Verwaltungsgericht München Urteil, 25. Feb. 2019 - M 17 K 18.494

25.02.2019

Gericht

Verwaltungsgericht München

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Der Kläger, der mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. beihilfeberechtigt ist, begehrt die Gewährung weiterer Beihilfeleistungen für zahnmedizinische Behandlungen.

Mit Formblatt vom 18. Oktober 2017 beantragte der Kläger die Gewährung von Beihilfe für eine Zahnarztrechnung der Zahnarztpraxis … und … vom …, ausgestellt durch die Abrechnungsgesellschaft …, über einen Betrag von insgesamt 6.064,48 € (4.655,06 € zahnärztliches Honorar, 1.409,42 € für Auslagen nach §§ 3 und 4 GOZ, 10 GOÄ).

Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 24. Oktober 2017 wurde seitens der Beihilfestelle von der Rechnungssumme ein Betrag in Höhe von insgesamt 3.825,12 € als beihilfefähig anerkannt (3.261,35 € zahnärztliches Honorar, 563,77 € für Auslagen nach §§ 3 und 4 GOZ, 10 GOÄ) und dem Kläger dementsprechend eine Beihilfe in Höhe von 2.677,58 € (70 v.H. von 3.825,12 €) gewährt. Begründet wurden die Kürzungen der Beihilfestelle in Bezug auf die Honorarforderung damit, dass der behandelnde Zahnarzt hinsichtlich der abgerechneten GOZ-Nrn. 9000, 0090, 0100, 9140, 9110, 9100, 9010 und GOÄ-Nr. 2675 das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes (sog. Schwellenwert) nicht ausreichend begründet habe. Die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach Anlage 1 Abschnitt C Nrn. 2150 bis 2320, Abschnitte F und K GOZ entstandenen Aufwendungen für Material- und Laborkosten nach § 9 GOZ (u.a. Edelmetalle und Keramik) sowie die nach § 4 Abs. 3 GOZ gesondert abrechenbaren Praxiskosten seien nur zu 40 v.H. beihilfefähig.

Die in der streitgegenständlichen zahnärztlichen Rechnung enthaltenen Begründungen der Schwellenwertüberschreitung lauten im Einzelnen wie folgt:

„1. GOZ-Nr. 9000 (Implantatbezogene Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer Auswertung von radiologischen Befundunterlagen, Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, ggf. mit Hilfe einer individuellen Schablone zur Diagnostik, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer)

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Umfangreiche Analyse - mehrere Implantatpositionen. Gefährdete Nachbarstrukturen. Mehrere notwendige Messungen. Schwierige anatomische Verhältnisse.

2. GOZ-Nr. 0090 (Intraorale Infiltrationsanästhesie)

Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes. Injektion palatinal/lingual. Zur Hämostase.

3. GOZ-Nr. 0100 (Intraorale Leitungsanästhesie)

Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes. Starker Muskeltonus. … zur absoluten Schmerzausschaltung notwendig …

4. GOZ-Nr. 9140 (Intraorale Entnahme von Knochen außerhalb des Aufbaugebietes ggf. einschließlich Aufbereitung des Knochenmaterials und/oder der Aufnahmeregion, einschließlich der notwendigen Versorgung der Entnahmestelle, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)

„Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich …Entnahmestelle crista zygomatica alveolaris … …Entnahmestelle linea obliqua mandibularis …

5. GOZ-Nr. 9110 (Geschlossene Sinusbodenelevation vom Kieferkamm aus (interner Sinuslift))

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Schwierige anatomische Verhältnisse. Starker Muskeltonus. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich.

6. GOZ-Nr. Z9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, neben 9110 nur zur Hälfte berechenbar (Region 24, 26)

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Diffizile Situation wegen Kieferhöhlennähe. Mehrere Maßnahmen notwendig. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich. Anlagerung von autogenen Bohrspänen zirkulär. Glättung des Alveolarfortsatzes …Lagerbildung bei schwacher und sehr dünner Knochenkompakta …

7. GOZ-Nr. 9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (Region 36,46))

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Mehrere Maßnahmen notwendig. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Anlagerung von autogenen Bohrspänen zirkulär. Glättung des Alveolarfortsatzes …Lagerbildung bei extrem harter und kompakter Knochenstruktur …

8. GOZ-Nr. 9010 (Implantatinsertion, je Implantat)

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Gefährdete Nachbarstruktur. Mehrere Implantatpositionen, schwierige Parallelitätsfindung. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich

9. GOÄ-Nr. Ä2675 (Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Gefährdete Nachbarstruktur. Schwierige anatomische Verhältnisse. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich Sichtbehinderung Blutung. …plastische Deckung nach Periostschlitzung - Mucoperiostlappen gebildet …

10. GOZ-Nr. 4020 (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung)

Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Mehrere Maßnahmen notwendig. Mehrfaches Spülen und Desinfizieren notwendig

11. GOÄ-Nr. 5004 (Panoramaschichtaufnahme der Kiefer)

Erhöhter Zeitaufwand aufgrund digitaler Röntgentechnik - Zeitaufwändige Auswertung der Aufnahme."

Dagegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 9. November 2017 Widerspruch und verwies zur Begründung auf eine Stellungnahme der Abrechnungsgesellschaft … … vom … … … Bei den einzelnen Begründungen würde es sich keinesfalls um Bemessungskriterien handeln, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden seien. Die Begründungen würden in vollem Umfang dem Wortlaut der GOZ entsprechen und seien absolut korrekt und verordnungskonform.

Mit Widerspruchsbescheid vom 28. Dezember 2017 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen.

Der Klägerbevollmächtigte erhob am 31. Januar 2018 Klage beim Bayerischen Verwaltungsgericht München und beantragte,

den Bescheid des Beklagten vom 24. Oktober 2017 in Form des Widerspruchsbescheides vom 28. Dezember 2017 dahingehend abzuändern, dass der Beklagte verpflichtet wird, dem Kläger weitere beihilfefähige Kosten für die Zahnarztrechnung vom … in Höhe von 1.567,56 € zu erstatten.

Zur Begründung wurde im Wesentlichen auf die Stellungnahme der Abrechnungsgesellschaft … vom … Bezug genommen.

Die Klagepartei verzichtete mit Schriftsatz vom 8. Februar 2018 auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung.

Der Beklagte beantragte mit Schreiben vom 21. Februar 2018,

die Klage abzuweisen.

Zugleich erklärte der Vertreter des Beklagten den Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass die Auslagen nach § 9 GOZ nur zu 40 v.H. beihilfefähig seien. Im Übrigen seien die vorgelegten Begründungen allesamt nicht geeignet, eine Überschreitung des Schwellenwerts von 2,3 entsprechend den Anforderungen des § 5 Abs. 2 GOZ zu rechtfertigen. Zur Begründung der Ungeeignetheit der Begründungen im Einzelnen, aufgeschlüsselt je nach abgerechneter GOZ-Ziffer, wird auf den Schriftsatz des Beklagten vom 21. Februar 2018 verwiesen.

Auf Anforderung des Beklagten nahm der Beratungsarzt … zu den einzelnen GOZ-Nrn. mit Schreiben vom 20. Mai 2018 und 19. Juni 2018 Stellung. Auf den Inhalt dieser Schreiben wird Bezug genommen.

Mit Beschluss des Verwaltungsgerichts vom 5. September 2018 wurde der Rechtsstreit zur Entscheidung auf den Einzelrichter übertragen.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die vorgelegte Behördenakten in den Verfahren M 17 K 18.494 und M 17 K 18.2000 Bezug genommen (§ 117 Abs. 3 Satz 2 VwGO).

Gründe

Die zulässige Klage, über die nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten vom 8. und 21. Februar 2018 im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat in der Sache keinen Erfolg.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe (§ 113 Abs. 5 VwGO); der Bescheid vom 24. Oktober 2017 und der Widerspruchsbescheid vom 28. Dezember 2017 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für die vorgenommene zahnärztliche Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juni 2018, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV). Bei der streitgegenständlichen Behandlung am 14. August 2017 bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500), zuletzt geändert durch Gesetz vom 12. Juli 2017 (GVBl S. 362), und der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung - BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 24. Juli 2017 (GVBl S. 418).

1. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 591,96 € (70 v.H. des bisher nicht als beihilfefähig anerkannten Betrags in Höhe von 845,65 €) für die nur zum Teil als beihilfefähig anerkannten Auslagen des behandelnden Zahnarztes nach §§ 3, 4 und 10 GOÄ.

Nach § 14 BayBhV, der mit höherrangigem Recht vereinbar ist (BayVGH, B. v. 7.2.2018 - 14 ZB 17.1297 - juris Rn. 8 ff.), sind die bei einer zahnärztlichen Behandlung nach Anlage 1 Abschnitt C Nrn. 2150 bis 2320, Abschnitte F und K GOZ entstandenen Aufwendungen für Material- und Laborkosten nach § 9 GOZ (u.a. Edelmetalle und Keramik) sowie die nach § 4 Abs. 3 GOZ gesondert abrechenbaren Praxiskosten nur zu 40 v.H. beihilfefähig. Vom Gesamtbetrag der von dem behandelnden Zahnarzt nach §§ 3, 4, 9 GOZ und 10 GOÄ gemachten Auslagen in Höhe von 1.409,42 € konnte daher nur ein Betrag in Höhe von 563,77 € (40% von 1.409,42 €) anerkannt werden. Dem Kläger wurde daher in Bezug auf diese Aufwendungen seitens der Beihilfestelle eine korrekt berechnete Beihilfe in Höhe von 394,64 € (70 v.H. von 563,77 €) gewährt. Ein Anspruch auf eine weitere Beihilfe besteht nicht.

2. Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in Höhe von 975,60 € (70 v.H. des bisher nicht als beihilfefähig anerkannten Betrags in Höhe von 1.393,71 €) für die nur zum Teil als beihilfefähig anerkannten Honorarforderungen des behandelnden Zahnarztes. Der Beklagte hat insoweit zu Recht darauf verwiesen, dass die Begründungen des behandelnden Zahnarztes hinsichtlich der abgerechneten GOZ-Nrn. 9000, 0090, 0100, 9140, 9110, 9100, 9010, 4020 und GOÄ-Nrn. 2675 die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes nicht rechtfertigen.

2.1. Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV insoweit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) soweit die GOÄ den Zahnärzten nach § 6 Abs. 2 GOZ zugänglich ist. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 3 BayBhV).

Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bildet für Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOZ der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten, das heißt die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung, dies rechtfertigen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ; ähnlich dazu § 5 Abs. 2 GOÄ und VV Nr. 5 und 6 zu § 7 Abs. 1 BayBhV i.d.F. der Bek. vom 26.7.2007, zuletzt geändert durch Bek. v. 07.08.2015, gültig ab 1.3.2016 bis 31.8.2017; FMBl 2015, 150 - StAnz 2015, Nr. 34). Das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes muss durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles gerechtfertigt sein (Amtl. Gesetzesbegründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 54).

Wenn die berechnete Gebühr das 2,3-fache des Gebührensatzes überschreitet, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ; § 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ). Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 48). § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe, die eine Besonderheit des jeweiligen Behandlungsfalls rechtfertigen sollen. Unzulässig sind damit verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der bisherigen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Zulässig sind nur solche Erwägungen, die an die bereits vorhandene Rechnungsbegründung ansetzen. Würde man zulassen, dass die behandelnden Ärzte zeitlich unbegrenzt solange neue Gründe für die vorgenommene Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3-fachen Satz hinaus anführen können, bis irgendwann eine insoweit tragfähige Begründung gefunden ist, liefe das darauf hinaus, dass eine abschließende Beurteilung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen immer wieder herausgeschoben würde. Für die Beihilfestellen wäre es praktisch nicht handhabbar, bei jeder nachträglich neu vorgebrachten Begründung ihren Beihilfebescheid wieder abändern zu müssen.

Zwar ist dem Zahnarzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. NdsOVG, B.v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; NdsOVG, B.v. 22.3.2018 - 5 LA 102/17 - juris).

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023; vgl. auch BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B.v. 15.04.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VG des Saarlandes, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21; VG Stuttgart, U.v. 3.1.2012 - 12 K 2580/11 - juris Rn. 37; VG München, U.v. 23.05.2013 - M 17 K 12.59 - BeckRS 2014, 56145, beck-online; a.A. noch: VGH BW U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48). Zwar sollte es nicht so sein, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können daher nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere, worin diese Besonderheit bestand (VG Hannover, GB v. 7.12.2009 - 13 A 2981/09 - juris Rn. 165). Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird (VG Saarlouis, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21). Allein wertende Schlussfolgerungen genügen grundsätzlich nicht, die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (vgl. OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41). Hierbei ist auch zu beachten, dass die Begründung allein vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden kann. Die Klagepartei ist dazu als Adressat der Begründung weder berechtigt noch im Stande (VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 64).

2.2. Unter Anwendung dieses Maßstabs auf den konkreten Fall ergibt sich, dass kein Anspruch auf Erstattung des den 2,3-fachen Schwellenwert übersteigenden Gebührensatzes der in der streitgegenständlichen Rechnung der Zahnarztpraxis vom … … … enthaltenen GOZ-Nrn. und GOÄ-Nr. besteht. Die im streitgegenständlichen Beihilfebescheid beanstandeten zahnärztlichen Begründungen sind allesamt nicht geeignet, den Anforderungen des § 5 Abs. 2 GOZ entsprechend eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.

1. GOZ-Nr. 9000 (Implantatbezogene Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer Auswertung von radiologischen Befundunterlagen, Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, ggf. mit Hilfe einer individuellen Schablone zur Diagnostik, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer)

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von:

Umfangreiche Analyse - mehrere Implantatpositionen. Gefährdete Nachbarstrukturen. Mehrere notwendige Messungen. Schwierige anatomische Verhältnisse.

Der pauschale Verweis auf eine umfangreiche Analyse und mehrere Implantatpositionen genügt als Begründung nicht, um einen den Schwellenwert übersteigenden Gebührensatz zu rechtfertigen. Dass bei einem zahnärztlichen Eingriff mehrere Implantate eingesetzt werden, ist kein außergewöhnlicher Umstand. Das Vorliegen von in der Person des Betroffenen liegenden Besonderheiten aufgrund dessen außergewöhnlicher Konstitution wird aus der Begründung nicht hinreichend deutlich. Besonders gefährdete Nachbarstrukturen, so die weitere Begründung, sind im gesamten Mundraum nachweisbar. Dass bei einer zahnärztlichen Behandlung die Schädigungen von Nachbarstrukturen vermieden werden sollten, versteht sich von selbst. Es entspricht dem zahnärztlichen Standard zum Wohle des Patienten, dass der Eingriff auf eine entsprechend schonende Art und Weise zu erfolgen hat, um eine Verletzung der anatomischen Nachbarstrukturen zu verhindern. Für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung kann dieser Umstand nicht herangezogen werden (VG München, U.v. 7.2.2019 - M 17 K 17.4947, UA Bl. 29). Mehrfache Messungen sind vom Leistungsinhalt der abgerechneten Gebührenziffer mitumfasst und können somit nicht für die Begründung der besonderen Erschwernis des Behandlungsfalles herangezogen werden. Dies begründet sich bereits daraus, dass entsprechend der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 9000 die Analyse und Vermessung, je Kiefer nur einmal berechenbar ist. Eine mehrfache Messung ist zudem nicht unüblich; jedenfalls gibt die Begründung keinerlei Hinweis auf patientenbezogene Umstände, warum etwa gerade bei dem Kläger aufgrund individueller Besonderheiten besonders häufig die Messung erfolgen musste. Die Begründung „schwierige anatomische Verhältnisse“ stellt eine lediglich wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern dar (OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 30). Die pauschale Formulierung wirkt in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Eine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, lässt die Begründung hingegen vermissen. Warum und inwiefern die anatomischen Verhältnisse sich gerade beim Kläger besonders schwierig darstellten, wird zudem nicht näher begründet und ist nicht nachvollziehbar, zumal die anatomischen Verhältnisse von Natur aus bei jedem Patienten zumindest geringfügig variieren dürften. Die Begründungen der Schwellenwertüberschreitung sind daher nicht ausreichend.

2. GOZ-Nr. 0090 (Intraorale Infiltrationsanästhesie)

Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes. Injektion palatinal/lingual. Zur Hämostase.

Der Kläger kann sich ebenfalls nicht mit Erfolg gegen die Herabsetzung des Steigerungssatzes von 3,5- auf den 2,3-fachen Satz betreffend die Leistungsziffer GOZ-Nr. 0090 wenden. Das langsame Injizieren bei einer Anästhesie zur Schonung des Gewebes stellt die übliche und vorgeschriebene Vorgehensweise dar. Ein schnelles Injizieren ist auf jeden Fall zu vermeiden, da es zu Gewebszerreißungen mit den entsprechenden Folgen kommen kann. Es handelt sich um eine vollständig übliche Injektionstechnik. Eine langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit entspricht damit zahnärztlichem Standard und kann nicht für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung herangezogen werden (so auch VG München, U.v. 7.2.2019 - M 17 K 17.4947, UA Bl. 25 ff.; U.v. 14.8.2018 - M 17 K 17.5996 zu GOZ-Nr. 0090; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 71 zu GOZ-Nr. 0100; VG Ansbach, U.v. 08.12.2010 - AN 15 K 09.01488 - juris Rn. 48 zu GOZ-Nr. 0090). Die bloße Angabe der Anwendung einer bestimmten (Behandlungs-) Technik ist zudem nicht ausreichend (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6); NdsOVG, U.v. 13.11.2012 - 5 LC 222/11 - juris). Auch bei der Angabe „palatinal/lingual“ handelt es sich lediglich um eine Lagebezeichnung bzw. Richtungsangabe im Mund. Dabei bedeutet „palatinal“ soviel wie „den Gaumen betreffend“ oder „gaumenwärts“ und „lingual“ soviel wie „zur Zunge hin“ oder „die Zunge betreffend“. Dass die Injektion zur Hämostase, also zur Blutstillung erfolgte, beschreibt zwar den Zweck, rechtfertigt jedoch mangels patientenbezogener Umstände ebenfalls keinen erhöhten 3,5-fachen Gebührensatz.

3. GOZ-Nr. 0100 (Intraorale Leitungsanästhesie)

Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes. Starker Muskeltonus. … zur absoluten Schmerzausschaltung notwendig … Hinsichtlich der Begründung „Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes“ wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nr. 0090 verwiesen. Die weitere Begründung „starker Muskeltonus“ ist für sich genommen keine überdurchschnittliche Schwierigkeit, sondern tritt in einer Vielzahl vergleichbarer Fälle auf (OVG Lüneburg, B.v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 34). Mit einem starken Muskeltonus ist aufgrund der Stresssituation und instinktiven Abwehrhaltung bei zahnmedizinischen Eingriffen und wegen der starken Ausprägung der Kaumuskulatur regelmäßig zu rechnen. Veränderungen in der Muskelspannung im Kieferbereich sind daher nicht außergewöhnlich (VG Düsseldorf, U.v. 21.1.2014 - 26 K 2479/13 - juris Rn. 32). Der Hinweis „zur absoluten Schmerzausschaltung notwendig“ beschreibt lediglich den aus sich heraus selbstverständlichen Zweck der Anästhesieleistung und ist daher ebenfalls nicht geeignet, einen erhöhten Gebührensatz zu bergründen.

4. GOZ-Nr. 9140 (Intraorale Entnahme von Knochen außerhalb des Aufbaugebietes ggf. einschließlich Aufbereitung des Knochenmaterials und/oder der Aufnahmeregion, einschließlich der notwendigen Versorgung der Entnahmestelle, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)

„Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von:

Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich …Entnahmestelle crista zygomatica alveolaris … …Entnahmestelle linea obliqua mandibularis … Hinsichtlich der Begründung „Gefährdete Nachbarstrukturen“, „schwierige anatomische Verhältnisse“ und „stark ausgeprägte Wangenmuskulatur“ wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nrn. 9000 und 0100 verwiesen.

Blutungen stellen bei zahnärztlichen Eingriffen aufgrund der stark durchbluteten Mundschleimhaut den Regelfall dar. Auch eine damit einhergehende Sichtbehinderung ist für gewöhnlich gegeben. Dem wird bei zahnärztlichen Eingriffen durch Absorption mittels entsprechender Absaugapparatur begegnet. Besonderheiten des Einzelfalls, die ihn von der Mehrzahl der Behandlungsfälle außergewöhnlich unterscheiden würden, sind mit dieser Begründung nicht dargetan.

Zudem wird in der Begründung darauf hingewiesen, dass die GOZ-Nr. 9140 die Entnahmestellen „crista zygomatica alveolaris“ und „linea obliqua mandibularis“ betraf. Bei Entnahmestellen im mittleren oder hinteren Mundbereich kann allein die Lage der Entnahmestellen kein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, begründen. Ließe man zu, dass bei sämtlichen zahnärztlichen Behandlungen in - naturgemäß schwerer zugänglichen - hinteren Mundbereichen ein, gegenüber der Behandlung von leicht zugänglichen vorderen Bereichen erhöhter Gebührensatz angesetzt werden kann, wäre, da ein großer Teil der Zähne und Behandlungsregionen im schwerer zugänglichen hinteren Seitenmundbereich liegt, der Ansatz eines über den 2,3-fachen Gebührenfaktors hinausgehenden Faktors die Regel. Dies soll sie aber, wie oben dargestellt, gerade nicht sein. Vielmehr bildet daher der 2,3-fache Gebührensatz der GOZ den durchschnittlichen Aufwand für jeden beliebigen behandelten Zahn, unabhängig von seiner Lage, pauschaliert ab (VG München, U.v. 17.10.2018 - M 17 K 17.6139; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 80). Regionen im hinteren Kieferbereich sind bei allen Patienten schwerer zugänglich als solche im vorderen Bereich. Individuell patientenbezogene Erschwernisse lassen sich dieser Begründung also nicht entnehmen, sie genügt daher nicht zu Rechtfertigung der Ansetzung eines erhöhten Gebührenfaktors.

5. GOZ-Nr. 9110 (Geschlossene Sinusbodenelevation vom Kieferkamm aus (interner Sinuslift))

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von:

Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Schwierige anatomische Verhältnisse. Starker Muskeltonus. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich Hierzu kann auf die obigen Ausführungen verwiesen werden.

6. GOZ-Nr. Z9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, neben 9110 nur zur Hälfte berechenbar (Region 24, 26))

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von:

Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Diffizile Situation wegen Kieferhöhlennähe. Mehrere Maßnahmen notwendig. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich. Anlagerung von autogenen Bohrspänen zirkulär. Glättung des Alveolarfortsatzes …Lagerbildung bei schwacher und sehr dünner Knochenkompakta* … Auch hinsichtlich dieser Begründungen wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nrn. 9000 und 9140 verwiesen. Allein die Lage der behandelten bzw. untersuchten Zähne in der Nähe zur Kieferhöhle kann nicht für die Begründung einer besonderen Schwierigkeit, welche die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigt, herangezogen werden, weil ansonsten alle zahnärztlichen Behandlungen in dieser Region patientenunabhängig den erhöhten Gebührensatz auslösen würden (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823).

Mit der Leistung nach der Nummer 9100 ist die Lagerbildung und Glättung des Alveolarfortsatzes abgegolten. Auch der Hinweis auf die „Anlagerung von autogenen Bohrspänen zirkulär“ ist nicht geeignet, den 3,5fachen Gebührensatz zu rechtfertigen, da dies lediglich eine Beschreibung der Leistungserbringung darstellt, die von der GOZ.Nr. 9100 abgedeckt ist, und keine patientenbezogene Besonderheit aufzeigt. Die unterschiedliche Knochenkompakta (schwach und sehr dünn) bzw. Knochenstruktur (extrem harte und kompakte, s.u. Nr. 7) rechtfertigt als Begründung ebenfalls keinen erhöhten Gebührensatz. Denn die GOZ-Nr. 9100 umfasst augmentative Maßnahmen größeren Umfangs am Alveolarfortsatz sowohl in horizontaler als auch in vertikaler Richtung, die eine Volumenvermehrung und Veränderung der Außenkontur des Alveolarfortsatzes bewirken. Naturgemäß können sich hinsichtlich der Knochenkompakta und -strukturen unterschiedliche Stärken und Härten ergeben. Inwieweit sich die Konstitution des Klägers erheblich von dem durchschnittlichen Patienten unterscheidet ist aus der Begründung nicht erkennbar.

7. GOZ-Nr. 9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (Region 36,46))

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von:

Sichtbehinderung Blutung. Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Mehrere Maßnahmen notwendig. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Anlagerung von autogenen Bohrspänen zirkulär. Glättung des Alveolarfortsatzes …Lagerbildung bei extrem harter und kompakter Knochenstruktur* … Auch hinsichtlich dieser Begründungen wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nrn. 9000, 9140 und 9100 verwiesen. Eine besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse versteht sich von selbst und entspricht zahnärztlichem Standard.

8. GOZ-Nr. 9010 (Implantatinsertion, je Implantat)

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Gefährdete Nachbarstrukturen. Mehrere Implantatpositionen, schwierige Parallelitätsfindung. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich.

Auf die Ausführungen zu GOZ-Nrn. 9000, 9140 und 9100 wird auch diesbezüglich verwiesen. Nicht ausreichend ist auch der Hinweis auf eine schwierige Parallelitätsfindung, da sie keinen Hinweis auf patientenspezifische Besonderheiten enthält (VG Köln, U.v. 19.7.2013 - 19 K 4076/12 - juris Rn. 58).

9. GOÄ-Nr. Ä2675 (Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)

Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von:

Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Gefährdete Nachbarstruktur. Schwierige anatomische Verhältnisse. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich. Sichtbehinderung Blutung. …plastische Deckung nach Periostschlitzung - Mucoperiostlappen gebildet … Auch hinsichtlich dieser Begründungen wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nrn. 9000, 9140 und 9100 verwiesen. Soweit zudem zur näheren Erläuterung der Hinweis erfolgt: „plastische Deckung nach Periostschlitzung - Mucoperiostlappen gebildet“ genügt dies gleichfalls nicht für einen 3,5fachen Gebührensatz, da dieser Hinweis lediglich eine Beschreibung der Leistungserbringung darstellt und keine pa-tientenbezogene Besonderheit aufzeigt.

10. GOZ-Nr. 4020 (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung)

Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Mehrere Maßnahmen notwendig. Mehrfaches Spülen und Desinfizieren notwendig.

Die mehrfach erforderliche oder wiederholte Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen, zum Beispiel mittels Aufbringen von Salben oder Spülen von Zahnfleischtaschen mit geeigneten Lösungen, ist vom Leistungsinhalt der abgerechneten Gebührenziffer mitumfasst und kann somit nicht für die Begründung der besonderen Erschwernis des Behandlungsfalles herangezogen werden. Dies begründet sich bereits daraus, dass entsprechend der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 4020 die Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung nur einmal berechenbar ist (VG München, U.v. 7.2.2019 - M 17 K 17.4947, UA Bl. 23). Die mehrfache und wiederholte Anwendung im Zuge der Lokalbehandlung ist darüber hinaus nicht unüblich; jedenfalls gibt die Begründung keinerlei Hinweis auf patientenbezogene Umstände, warum etwa gerade bei dem Kläger aufgrund individueller Besonderheiten besonders häufig die Behandlung erfolgen musste.

11. GOÄ-Nr. 5004 (Panoramaschichtaufnahme der Kiefer)

Erhöhter Zeitaufwand aufgrund digitaler Röntgentechnik - Zeitaufwändige Auswertung der Aufnahme.

Im streitgegenständlichen Bescheid vom 24. Oktober 2017 wurde der 2,5fache Gebührensatz angesetzt. In seinem Schriftsatz vom 21. Februar 2018 führt der Beklagtenvertreter hierzu aus, dass diese Position zu Unrecht nicht beanstandet worden sei und im Falle einer erforderlichen Neufestsetzung noch zu berücksichtigen wäre. Die Anfertigung digitaler Röntgenaufnahmen rechtfertigt die Überschreitung des Schwellenwerts nicht (VG München, U.v. 7.2.2019 - M 17 K 17.4947, UA Bl. 22). Die Besonderheiten, die gemäß des jeweiligen § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ein Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen, setzen wie dargelegt voraus, dass sie gerade bei der Behandlung des jeweiligen Patienten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - BVerwGE 95, 117-123 - juris). Die Anwendung der digitalen Radiografie ist jedoch unabhängig von den Besonderheiten der Behandlung gerade des Klägers (vgl. BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4). Die digitale Röntgentechnik unterscheidet sich von der herkömmlichen lediglich dadurch, dass die Röntgenbilder nicht mehr auf analogen Röntgenfilmen, sondern digital aufgenommen werden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Digitales_Röntgen). Inwiefern durch Verwendung dieser Technik ein zeitlicher Mehraufwand entstehen sollte, ist ohne weitere Erläuterung nicht nachvollziehbar, zumal die Verwendung dieser Technik mittlerweile allgemein üblich ist (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - Rn. 104).

Nach alledem war die Klage mit der Kostenfolge aus § 154 Abs. 1 VwGO abzuweisen.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.

Referenzen - Gesetze

Verwaltungsgericht München Urteil, 25. Feb. 2019 - M 17 K 18.494 zitiert 17 §§.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 167


(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs. (2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungskl

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 117


(1) Das Urteil ergeht "Im Namen des Volkes". Es ist schriftlich abzufassen und von den Richtern, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, zu unterzeichnen. Ist ein Richter verhindert, seine Unterschrift beizufügen, so wird dies mit dem Hinderungsgr

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113


(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag au

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 101


(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden. (2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, Rechnung


(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung ve

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 9 Ersatz von Auslagen für zahntechnische Leistungen


(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Besti

Bundesbeihilfeverordnung - BBhV | § 6 Beihilfefähigkeit von Aufwendungen


(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen 1. die Beihilfeberechtigung besteht oder2. die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.Die Aufwendungen gelten als zu dem Zeitpun

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 6 Gebühren für andere Leistungen


(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sof

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses


(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfac

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 4 Gebühren


(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen. (2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Auf

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 3 Vergütungen


Als Vergütungen stehen dem Zahnarzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.

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Verwaltungsgericht München Urteil, 25. Feb. 2019 - M 17 K 18.494 zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).

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Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 21. Sept. 2009 - 12 K 6383/07

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Als Vergütungen stehen dem Zahnarzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.

(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.

Als Vergütungen stehen dem Zahnarzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.

(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.

(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.

(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.

(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

(1) Das Urteil ergeht "Im Namen des Volkes". Es ist schriftlich abzufassen und von den Richtern, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, zu unterzeichnen. Ist ein Richter verhindert, seine Unterschrift beizufügen, so wird dies mit dem Hinderungsgrund vom Vorsitzenden oder, wenn er verhindert ist, vom dienstältesten beisitzenden Richter unter dem Urteil vermerkt. Der Unterschrift der ehrenamtlichen Richter bedarf es nicht.

(2) Das Urteil enthält

1.
die Bezeichnung der Beteiligten, ihrer gesetzlichen Vertreter und der Bevollmächtigten nach Namen, Beruf, Wohnort und ihrer Stellung im Verfahren,
2.
die Bezeichnung des Gerichts und die Namen der Mitglieder, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben,
3.
die Urteilsformel,
4.
den Tatbestand,
5.
die Entscheidungsgründe,
6.
die Rechtsmittelbelehrung.

(3) Im Tatbestand ist der Sach- und Streitstand unter Hervorhebung der gestellten Anträge seinem wesentlichen Inhalt nach gedrängt darzustellen. Wegen der Einzelheiten soll auf Schriftsätze, Protokolle und andere Unterlagen verwiesen werden, soweit sich aus ihnen der Sach- und Streitstand ausreichend ergibt.

(4) Ein Urteil, das bei der Verkündung noch nicht vollständig abgefaßt war, ist vor Ablauf von zwei Wochen, vom Tag der Verkündung an gerechnet, vollständig abgefaßt der Geschäftsstelle zu übermitteln. Kann dies ausnahmsweise nicht geschehen, so ist innerhalb dieser zwei Wochen das von den Richtern unterschriebene Urteil ohne Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung der Geschäftsstelle zu übermitteln; Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung sind alsbald nachträglich niederzulegen, von den Richtern besonders zu unterschreiben und der Geschäftsstelle zu übermitteln.

(5) Das Gericht kann von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Verwaltungsakts oder des Widerspruchsbescheids folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.

(6) Der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle hat auf dem Urteil den Tag der Zustellung und im Falle des § 116 Abs. 1 Satz 1 den Tag der Verkündung zu vermerken und diesen Vermerk zu unterschreiben. Werden die Akten elektronisch geführt, hat der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle den Vermerk in einem gesonderten Dokument festzuhalten. Das Dokument ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.

(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.

(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.

Als Vergütungen stehen dem Zahnarzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.

(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.

(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.

(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.

(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:

1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI,
2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird,
3.
E V und E VI,
4.
J,
5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX,
6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715,
7.
N unter der Nummer 4852 sowie
8.
O.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.

(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:

1.
das Datum der Erbringung der Leistung,
2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7,
4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen,
6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.

(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.

(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.

(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Verfahrens hat der Kläger zu tragen.

1.

Tatbestand

Streitig ist, ob bei Bearbeitung einer elektronisch übermittelten Einkommensteuererklärung eine fehlerhafte Dateneingabe eine offenbare Unrichtigkeit nach § 129 AO sein kann und im Streitfall tatsächlich war.

Der Kläger ist verheiratet. Die Ehegatten haben im Streitjahr getrennte Veranlagung beantragt. Der Kläger erzielte u.a. Einkünfte aus Kapitalvermögen.

Seine Einkommensteuererklärung 2010 reichte der Kläger elektronisch via Elster ein und übersandte außerdem die komprimierte Steuererklärung an das Finanzamt. Dabei erklärte er unter Kennziffer „210“ Kapitalerträge, die dem inländischen Steuerabzug unterliegen, i.H.v. 5.733 €. In der Kennziffer „201“, „Ich beantrage die Günstigerprüfung für sämtliche Kapitalerträge“, gab er die Zahl „1“ für „ja“ ein. Hinsichtlich der weiteren erklärten Kapitalerträge wird auf die Einkommensteuererklärung verwiesen.

Im Einkommensteuerbescheid 2010 vom 04.01.2012 legte das Finanzamt bei der Berechnung des zu versteuernden Einkommens Kapitalerträge i.H.v. 11 € anstatt der erklärten 5.733 € zugrunde. In der Verfügung am Ende der in Papierform übersandten Einkommensteuererklärung kreuzte der Bearbeiter an „4. Belege zurückgeben“. Die Nr. 5 („Änderung/Berichtigung vermerken“) wurde nicht angekreuzt, ebenso wenig Nr. 6, „Von der Steuererklärung wurde abgewichen: nein/ja“.

Mit Bescheid vom 11.09.2014 berichtigte das Finanzamt den inzwischen ergangenen Änderungsbescheid vom 12.12.2012 nach § 129 AO und erhöhte die Einkünfte aus Kapitalvermögen um 5.722 €. In den Erläuterungen zur Festsetzung führte es aus, die Änderung beruhe auf einer Berichtigung fehlerhafter Dateneingaben im Bereich der Einkünfte aus Kapitalvermögen. Die Einkünfte würden nunmehr mit den in der Steuererklärung angegebenen Werten der Besteuerung zugrunde gelegt.

Im Einspruchsverfahren führte der Kläger aus, die Daten der Einkommensteuererklärung hätten dem Finanzamt in elektronischer Form vorgelegen. Eine Änderung sei somit bewusst und aus rechtlichen Überlegungen erfolgt. Eine Berichtigung nach § 129 AO sei nicht möglich.

Es gebe keinen Grund, dass bei elektronisch übermittelten Daten noch manuelle Eingaben durch Bearbeiter beim Finanzamt vorgenommen würden. Hierzu bedürfe es rechtli cher Überlegungen, da ansonsten eine abweichende Eingabe keinen Sinn ergebe. Es hätte überhaupt keine Eingabe erfolgen müssen, die Erklärung hätte am Bildschirm durchgesehen werden können. Er gehe davon aus, dass diese Vorgehensweise so beim Finanzamt gelebt werde. Stelle sich bei der Durchsicht am Bildschirm heraus, dass z.B. Eingaben nicht wie erklärt berücksichtigt werden könnten, greife der Sachbearbeiter bewusst ein und korrigiere die Eingabe. Im vorliegenden Fall seien keine Änderungen erforderlich gewesen, um wie beantragt zu veranlagen.

Ähnlich gelagerte BFH-Urteile von 1986 bzw. 1974 seien zu einer Zeit ergangen, als noch die sogenannte Kennziffernwerterfassung unter MS-DOS der Standard gewesen sei. Bei dieser Erfassung habe der zuständige Beamte die in den Zeilen des Formulars erfassten Beträge manuell am Computer in einer Zeile mit einer Kennziffer und dem dazugehörigen Wert erfassen müssen. Heute müsse der Finanzbeamte aufgrund der elektronischen Datenübermittlung an das Finanzamt gar nichts mehr erfassen.

Der Kläger verweist auf einen Beschluss des Finanzgerichts Niedersachsen vom 28.07.2014 (Az. 3 V 226/14). Danach werde dem Bearbeiter bei Abweichung der Daten ein Hinweis gegeben. Die Hinweisbearbeitung erfolge dann im Rahmen des pflichtgemäßen Ermessens des Bearbeiters. Im Streitfall habe der Bearbeiter somit bewusst den Hinweis auf abweichende Daten hingenommen. Da nicht mehr nur ein mechanisches Versehen vorliegen könne, sei für eine Berichtigung nach § 129 AO kein Raum.

Das Finanzamt entgegnete, zwar hätte es zur Durchführung der Einkommensteuerveranlagung grundsätzlich keiner weiteren Eingabe durch den Sachbearbeiter bedurft. Der fehlerhafte Ansatz sei aber wie folgt zu erklären: Obwohl es - mangels Abweichung von der Erklärung - nicht nötig gewesen wäre, Daten einzugeben, sei vom Sachbearbeiter im Sachbereich 54 (Einkünfte aus Kapitalvermögen) die Kennziffer „201“ mit dem Wert „1“ erfasst worden (Günstigerprüfung). Bei dieser Dateneingabe sei - aus welchem Grund auch immer - nicht beachtet worden, dass die „2“ der Kennziffer „201“ bereits vorbelegt sei, sodass die Eingabe der vollständigen Kennziffer „201“ mit Wert „1“ dazu geführt habe, dass die Kennziffer „220“ („korrigierter Betrag“) mit dem Wert „11“ generiert worden sei; die Eingabe der Ziffern „2011“ ergebe bei einer Vorbelegung der Ziffer „2“ die Ziffern „22011“. Dies habe zur Folge gehabt, dass die Kapitaleinkünfte statt mit dem in der Kennziffer 210 erklärten Wert „5.733“ nur mit dem vermeintlich korrigierten Wert „11“ der Besteuerung zugrunde gelegt worden seien.

Nicht nachvollziehbar sei insbesondere, weshalb die Kapitalerträge mit inländischem Steuerabzug anstatt mit dem erklärten Betrag mit dem Wert „11“ hätten angesetzt werden sollen. Als einzig plausible Erklärung für diese Werteingabe komme nur eine versehentliche Dateneingabe in Betracht. So könne es beim Überprüfen der einzelnen Kennziffern am Bildschirm verhältnismäßig leicht zu einer ungewollten Eingabe von Werten kommen. Nach Prüfung einer Kennziffer könne - was bei zutreffenden Kennziffern eigentlich nicht erforderlich sei - mit „Enter“ bestätigt und die nächste Kennziffer eingegeben werden.

Anhaltspunkte für eine bewusste Korrektur des Wertes könnten der Akte nicht entnommen werden. Im Ausdruck der Elster-Erklärung seien vom Bearbeiter keinerlei handschriftliche Bemerkungen gemacht worden, die auf eine gewollte Nichterfassung der Kapitalerträge schließen ließen. Die Abweichung sei auch nicht im Bescheid erläutert worden. Schließlich sei bei jeder Eingabe einer Steuererklärung vom jeweiligen Bearbeiter zwingend eine interne Kennziffer über eventuelle Abweichungen von den erklärten bzw. überspielten Daten einzugeben. Im Streitfall sei die Kennziffer mit dem Text „gegenüber der Erklärung ergeben sich keine Abweichungen“ vom Bearbeiter eingegeben worden. Es sei somit zum Ausdruck gebracht worden, dass von den überspielten Daten nicht habe abgewichen werden sollen. Es handele sich um ein mechanisches Versehen (Tippfehler).

Mit seiner Einspruchsentscheidung wies das Finanzamt den Einspruch als unbegründet zurück. Das Finanzamt führte aus, nach § 129 Satz 1 AO könne die Finanzbehörde Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten, die beim Erlass eines Verwaltungsakts unterlaufen seien, jederzeit berichtigen. „Ähnliche offenbare Unrichtigkeiten“ seien einem Schreib- oder Rechenfehler ähnliche mechanische Versehen. Mechanisch in diesem Sinne sei ein Fehler, der aus einem bloßen Vertun bestehe, das auf Gedankenlosigkeit, Flüchtigkeit, Unachtsamkeit oder Abgelenktsein beruhe. Dabei sei eine solche Änderung nicht von Verschuldenserwägungen abhängig und könne auch dann erfolgen, wenn der Sachbearbeiter notwendige Überlegungen nicht anstelle und sein Versehen bei gehöriger Sorgfalt hätte erkennen können. So könne ein mechanisches Versehen insbesondere in der Eintragung oder Eingabe einer unrichtigen Kennziffer liegen. Keine mechanischen Fehler seien dagegen grundsätzlich solche, die das Denken, Sub-summieren und Schlussfolgern beträfen.

Die Rechtsprechungsgrundsätze zu § 129 AO gälten auch bei elektronischen Steuererklärungen. Danach sei im Streitfall eine einem Schreib- oder Rechenfehler ähnliche Unrichtigkeit i.S.d. § 129 Satz 1AO gegeben. Dies belege die bearbeitete Steuererklärung. Der Bearbeiter habe zum Ausdruck gebracht, dass von den überspielten Daten nicht habe abgewichen werden sollen.

In dem vom Kläger angeführten Beschluss des Finanzgerichts Niedersachsen sei im Gegensatz zum Streitfall bewusst eine Änderung der Daten vorgenommen worden. In der Kennziffer „220“ sei normalerweise der Korrekturbetrag zu den Kapitalerträgen der Kennziffer „210“ einzutragen. In der Anlage KAP werde darauf hingewiesen, dass zu diesem Korrekturbetrag zusätzliche Erläuterungen auf einem besonderen Blatt erforderlich seien. Die Beträge laut der Steuerbescheinigung könnten z.B. unzutreffend sein, weil die Anschaffungskosten veräußerter Aktien dem Anlageinstitut nicht bekannt seien. Hierfür gebe es im Streitfall keinerlei Anhaltspunkte. Die Eingabe der Kennziffer „220“ ergebe somit auch keinen Sinn. Da die Kennziffer „220“ somit versehentlich eingegeben worden sei, handele es sich um ein mechanisches Versehen.

Der Kläger hat gegen diese Einspruchsentscheidung Klage erhoben. Er wiederholt sein Vorbringen aus dem Einspruchsverfahren und betont nochmals, dass das System so gesteuert sei, dass der Bearbeiter einen Warnhinweis auf geänderte Daten erhalte, wenn er Daten ändere. Der Bearbeiter müsse sodann den Hinweis als zur Kenntnis genommen bestätigen. Hieraus werde offenkundig, dass der Bearbeiter im Streitfall bewusst die Datenänderung vorgenommen haben müsse.

Der Kläger beantragt, den Einkommensteuerbescheid vom 11.09.2014 in Gestalt der Einspruchsentscheidung vom 10.03.2016 dahin zu ändern, dass die Kapitaleinkünfte des Klägers mit einem um 5.722 € geminderten Betrag zu berücksichtigen sind.

Das Finanzamt beantragt, die Klage abzuweisen.

Das Finanzamt verweist auf seine Ausführungen in der Einspruchsentscheidung.

Gründe

Die Klage ist unbegründet.

Der Einkommensteuerbescheid für 2010 vom 11.09.2014 in Gestalt der Einspruchsentscheidung vom 10.03.2016 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seine Rechten. Das Finanzamt durfte den Einkommensteuerbescheid nach § 129 AO berichtigen.

I. Nach § 129 Satz 1 AO kann die Finanzbehörde Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten, die beim Erlass eines Verwaltungsakts unterlaufen sind, jederzeit berichtigen.

1. Solche offenbare Unrichtigkeiten sind insbesondere mechanische Versehen, beispielsweise Eingabe- oder Übertragungsfehler (ständige Rechtsprechung, z.B. BFH-Urteil vom 01.07.2010 IV R 56/07, BFH/NV 2010, 2004; BFH-Beschluss vom 28.05.2015 VI R 63/13, juris; FG Düsseldorf, Urteil vom 24.03.2015 13 K 553/14 E, juris). So können Fehler bei der Eingabe von Kennziffern oder Werten als rein mechanische Versehen ähnliche offenbare Unrichtigkeiten sein, etwa bei einem unbeabsichtigten, unrichtigen Ausfüllen der Kennziffern oder bei Verwendung falscher Kennziffern.

2. Dagegen zählen zu solchen offenbaren Unrichtigkeiten nicht Fehler bei der Auslegung oder Anwendung einer Rechtsnorm, eine unrichtige Tatsachenwürdigung, die unzutreffende Annahme eines in Wirklichkeit nicht vorliegenden Sachverhalts oder Fehler, die auf mangelnder Sachaufklärung bzw. Nichtbeachtung feststehender Tatsachen beruhen (ständige Rechtsprechung, vgl. z.B. BFH-Urteil vom 27.03.1987 VI R 63/84, BFH/NV 1987, 480; BFH-Beschluss vom 28.05.2015 VI R 63/13, juris).

3. Ob bei Eingabefehlern ein bloßes mechanisches Versehen oder aber ein die Berichtigung nach § 129 AO ausschließender Tatsachen- oder Rechtsirrtum des Sachbearbeiters vorliegt, muss nach den Verhältnissen des Einzelfalles beurteilt werden. Dabei handelt es sich um eine Tatfrage, die der revisionsgerichtlichen Prüfung nur in eingeschränktem Umfang unterliegt und nur auf Verstöße gegen Denkgesetze oder allgemeine Erfahrungssätze überprüft werden kann (vgl. BFH-Urteil vom 05.02.1998 IV R 17/97, BStBl II 1998, 535; BFH-Beschluss vom 10.05.2002 VII B 179/01, BFH/NV 2002, 1316; FG München, Urteil vom 06.08.2015 15 K 35/14, juris).

a) Sobald die Möglichkeit besteht, dass der Fehler auf Mängel bei der Ermittlung oder Würdigung des Sachverhalts zurückgeht, auf einem sonstigen sachver haltsbezogenen Denk- oder Überlegungsfehler gründet oder auf einem Rechtsirrtum beruht, kommt eine Berichtigung nach § 129 AO nicht in Betracht. Diese Möglichkeit darf allerdings nicht nur theoretischer Natur sein. Vielmehr muss sie sich durch vom Gericht festgestellte Tatsachen belegen lassen (BFH-Urteil vom 02.08.1974 VI R 137/71, BStBl II 1974, 727; BFH-Urteil vom 22.11.1974 VI R 138/72, BStBl II 1975, 350; BFH-Beschluss vom 05.01.2005 III B 79/04, BFH/NV 2005, 1013; FG München, Urteil vom 06.08.2015 15 K 35/14, juris).

b) Deuten die Gesamtumstände des Falles auf ein mechanisches Versehen hin und liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der Fehler auf rechtliche oder tatsächliche Erwägungen zurückzuführen ist, so kann berichtigt werden (ständige Rechtsprechung, BFH-Urteil vom 04.02.1972 III R 28/68, BStBl II 1972, 679; BFH-Urteil vom 27.05.2009 X R 47/08, BStBl II 2009, 946; BFH-Urteil vom 13.06.2012 VI R 85/10, BStBl II 2013, 5; zuletzt FG München, Urteil vom 06.08.2015 15 K 35/14, juris).

4. Offenbare Unrichtigkeiten, die dem Bearbeiter im Finanzamt bei der Bearbeitung von auf Papier eingereichten Steuererklärungen oder Steueranmeldungen unterlaufen, wie z.B. Rechen-, Eingabe- oder Übertragungsfehler, können auch bei der Bearbeitung elektronisch übermittelter Steuererklärungen vorkommen. Denn im ELSTER-Verfahren eingereichte Steuererklärungen werden wie solche auf Papier vom Sachbearbeiter geprüft (von Wedelstädt, AO-StB 2015, 99). Dementsprechend können Fehler bei Überprüfung einer elektronisch eingereichten Einkommensteuererklärung rein mechanische Versehen und also offenbare Unrichtigkeiten i.S. des § 129 Satz 1 AO sein. Es ist aber auch denkbar, dass fehlerhafte Eingaben auf einem Rechtsirrtum beruhen, denn durch die Zuordnung von Daten zu bestimmten Kennziffern wird auch der Wille zu einer bestimmten rechtlichen Behandlung dieser Daten durch das festgelegte Datenverarbeitungsprogramm dokumentiert (vgl. BFH-Beschluss vom 10.05.2002 VII B 179/01, BFH/NV 2002, 1316; BFH-Urteil vom 05.02.1998 IV R 17/97, BStBl II 1998, 535).

5. Da der Wortlaut des § 129 Satz 1 AO auf offenbare Unrichtigkeiten abstellt, die beim Erlass eines Verwaltungsakts unterlaufen sind, kommt es entscheidend auf die Umstände bei der Entscheidungsfindung und demzufolge vornehmlich auf den Akteninhalt an (vgl. BFH-Urteil vom 11.7.2007 XI R 17/05, BFH/NV 2007, 1810; zuletzt FG Düsseldorf, Urteil vom 24.03.2015 13 K 553/14 E, juris).

4. II. Nach Maßgabe dieser Grundsätze steht im Streitfall zur Überzeugung des Senats fest, dass der Fehler des Finanzamts, dessen Korrektur streitig ist, auf einer fehlerhaften manuellen Programmeingabe der Kennziffer „201“ und der dadurch ausgelösten Generierung der Kennziffer „220“, die an sich für einen korrigierten Betrag bei den Kapitalerträgen einzugeben ist, beruhte.

1. Zur Überzeugung des Gerichts liegt darin ein mechanisches Versehen i.S. des § 129 AO; ein Tatsachen- oder Rechtsirrtum kann ausgeschlossen werden.

a) Der Sachbearbeiter selbst konnte laut Auskunft des Finanzamts auf Nachfrage nicht erklären und sich auch nicht erinnern, aus welchem Grund er eine abweichende Zahl bei den Kapitalerträgen eingegeben hat. Er habe nichts ändern wollen.

b) Nach Würdigung aller Umstände des Einzelfalles kann zur Überzeugung des Senats die Fehlerursache im Streitfall nur darin liegen, dass der Bearbeiter im Veranlagungsbezirk bei der Überprüfung der elektronisch übermittelten Daten die Kennziffer „201“ und den Wert „1“ für die Günstigerprüfung trotz elektronischer Übermittlung erneut eingeben wollte und dabei übersah, dass die erste Ziffer der Kennzahl „201“, die „2“, bereits vorbelegt war, so dass er dadurch tatsächlich eine andere Kennziffer, nämlich die „220“ eingab. Dadurch rutschte die weitere Eingabe der letzten Ziffer der Kennziffer „201“, die „1“, bereits in das Feld für die Eingabe des Betrags und mit der zusätzlich (für die Günstigerprüfung) eingegebenen Zahl „1“ gab der Bearbeiter tatsächlich die Zahl „11“ ein.

Diese umfassende Erklärung des Amtes überzeugt den Senat. Denn allein mit diesem Geschehensablauf ist erklärbar, wieso der Sachbearbeiter gerade den Wert „11“ eingab. Es ist keine andere Ursache ersichtlich. Auch der Kläger hat nicht dargelegt, wieso es sonst zu dem eingegebenen Wert gekommen sein kann.

c) Dagegen lassen sich der Akte keinerlei Anhaltspunkte dafür entnehmen, dass der Fehler auf einem Rechtsirrtum oder auf einer unvollständigen Sachverhaltsaufklärung beruhte und das Finanzamt von den Angaben des Klägers in der Einkommensteuererklärung abweichen und einen niedrigeren Kapitalertrag als erklärt erfassen wollte. Insbesondere gibt es keine Hinweise darauf, dass der Sachbearbeiter im Veranlagungsbezirk einen Willen im Tatsachenoder Rechtsbereich dahingehend gebildet hätte, dass der zutreffende Wert der Kapitalerträge nur 11 € statt der erklärten 5.733 € beträgt. So weist die Steuererklärung keine Anzeichen einer Bearbeitung dergestalt auf, dass der Sachbearbeiter den eingetragenen Wert von 5.733 € gestrichen und durch den tatsächlich angesetzten Betrag von 11 € ersetzt hätte. Zudem hat er auf der Verfügung am Ende der papierenen Erklärung zwar handschriftlich eingegeben, dass er die Belege zurückgibt, nicht aber, dass von der Erklärung abgewichen wurde. Schließlich hat er die elektronisch zwingend erforderliche Kennziffer am Ende der Bearbeitung dahingehend eingegeben, dass er nicht von der Erklärung abgewichen ist.

Daher steht zur Überzeugung des Senats fest, dass der Bearbeiter unnötiger Weise die Kennziffer und den Wert erneut manuell eintippte, bei der Eingabe der Werte davon ausging, den vom Steuerpflichtigen elektronisch übermittelten Wert eingegeben zu haben, und so aufgrund der Vorbelegung der ersten Ziffer der Kennziffer „201“ eine neue Kennziffer, nämlich die für einen korrigierten Betrag, generierte. Dabei hat der Senat auch berücksichtigt, dass die Bearbeitung der elektronischen Einkommensteuererklärung erst seit noch nicht langer Zeit ohne manuelle Eingaben nur durch Kontrolle der Werte am Bildschirm erfolgen kann, aber eine Eingabe von Kennziffern und Werten weiterhin möglich ist. Für die Sachbearbeiter bedeutet das also eine Umstellung ihrer bisherigen Arbeitsweise. Gerade in einer Übergangsphase ist davon auszugehen, dass die Bearbeiter aus Gewohnheit tendenziell an der alten Eingabemethode festhalten.

Die Eingabe der Kennziffer „201“ ohne Beachtung der Vorbelegung der ersten Ziffer („2“) stellt damit eine offenbare Unrichtigkeit im Sinne eines Schreibfehlers dar. Die Tatsache, dass eine solche Eingabe bei der elektronischen Übermittlung der Einkommensteuererklärung nicht nötig gewesen wäre, führt zu keiner anderen Bewertung.

2. Eine offenbare Unrichtigkeit i.S.d. § 129 Satz 1 AO ist schließlich nicht dadurch ausgeschlossen, dass der Veranlagungsbeamte einen automatisierten Prüfhinweis unbeachtet gelassen hat (BFH-Beschluss vom 28.05.2015 VI R 63/13, ju ris). Denn auch bei einem eventuell ergangenen Prüfhinweis kann ein möglicher Rechtsanwendungsfehler ausgeschlossen werden.

a) Es entspricht ständiger Rechtsprechung, dass das Übersehen eines Prüfhinweises oder eine besonders oberflächliche Behandlung des Steuerfalls durch die Behörde unabhängig von Verschuldenserwägungen eine Berichtigung des Steuerbescheids nicht ausschließt, solange die diesbezügliche Überprüfung nicht zu einer neuen Willensbildung des zuständigen Veranlagungsbeamten im Tatsachen- oder Rechtsbereich geführt hat (BFH-Urteil vom 18.04.1986 VI R 4/83, BStBl II 1986, 541; BFH-Urteil vom 11.07.2007 XI R 17/05, BFH/NV 2007, 1810; BFH-Urteil vom 07.11.2013 IV R 13/11, BFH/NV 2014, 657). Bleibt ein Prüfhinweis unbeachtet, perpetuiert sich lediglich der Eingabefehler des Sachbearbeiters. Es bleibt eine offenbare Unrichtigkeit durch Versehen auch dann, wenn dem Beamten mehrmals die Flüchtigkeit unterlaufen ist (BFH-Urteil vom 18.04.1986 VI R 4/83, BStBl II 1986, 541). Die Frage, ob ein mechanisches Versehen oder ein die Berichtigung nach § 129 AO ausschließender Tatsachen- oder Rechtsirrtum vorliegt, beurteilt sich auch insoweit nach den Verhältnissen des Einzelfalls, insbesondere nach der Aktenlage (BFH-Urteil vom 07.11.2013 IV R 13/11, BFH/NV 2014, 657, m.w.N.).

b) Das Gericht ist der Überzeugung, dass auch nach Ergehen eines Prüfhinweises keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Willensbildung durch den Veranlagungsbeamten vorliegen. Auch wenn der Bearbeiter einen entsprechenden Prüfhinweis erhalten hat, sieht es der Senat als ausgeschlossen an, dass ein Sachbearbeiter im Veranlagungsbezirk bewusst einen entsprechenden Hinweis ignoriert, ohne dass er zumindest Gründe für die eigene entgegenstehende Rechtsauffassung dokumentiert. Zudem kann ein geschulter Veranlagungsbeamter nicht die unzutreffende Rechtsansicht entwickeln, bei erklärten Kapitalerträgen i.H.v. 5.733 € seien ohne weitere Anhaltspunkte tatsächlich nur 11 € zu berücksichtigten; dies liegt außerhalb des Vorstellbaren. Angesichts dessen sind die tatsächlich berücksichtigten Kapitalerträge i.H.v. 11 € nur erklärlich, wenn man davon ausgeht, dass der Veranlagungsbeamte entgegen einem entsprechenden Prüfhinweis die inhaltliche Kontrolle der geänderten Kapitalerträge pflichtwidrig unterlassen hat. Ein solches pflichtwidriges Unterlassen bedeutet aber nicht, dass der Veranlagungsbeamte die fehlerhafte Berücksichtigung auch rechtlich gebilligt hat. Vielmehr liegt in einem solchen Fall lediglich ein besonders nachlässiges Verhalten vor, das aber nicht die Annahme rechtfertigt, der Veranlagungsbeamte ist einem Rechtsirrtum unterlegen (vgl. BFH-Beschluss vom 28.05.2015 VI R 63/13, juris).

Nach alldem war die Klage mithin abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 135 Abs. 1 der Finanzgerichtsordnung.

Tenor

Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR zu gewähren.

Die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 4/5 und die Beklagte zu 1/5.

Tatbestand

 
Der Kläger ist A-Mitglied der Beklagten. Mitversichert ist sein Sohn A.
Am 06.04.2007 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der Zahnärzte Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 über 2.192,88 EUR für Behandlungen des Sohnes A.
Mit Bescheid vom 08.05.2007 gewährte die Beklagte hierfür Kassenleistungen von 1.087,71 EUR.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und legte hierzu Info-Blätter der Zahnärzte und ein Schreiben der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart vom 06.06.2005 vor.
Mit Bescheiden vom 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 gewährte die Beklagte weitere Kassenleistungen; insgesamt gewährte sie 1.269,06 EUR. Gegen diese Bescheide erhob der Kläger jeweils Widerspruch.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 gewährte die Beklagte weitere Kassenleistungen in Höhe von 133,56 EUR, d. h. nun von insgesamt 1.402,62 EUR. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie insbesondere aus, Portokosten gehörten zu den allgemeinen Praxiskosten. Schutzwachs gehöre zum Sprechstundenbedarf. Die Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen genügten nicht den rechtlichen Anforderungen. Im Übrigen äußerte sie sich zu einzelnen Nummern der GOZ und der GOÄ.
Am 21.12.2007 hat der Kläger Klage erhoben. Er beruft sich insbesondere darauf, die Portokosten könnten angesetzt werden, ebenso die Kosten für das Schutzwachs. Die Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen seien ausreichend. Leistungen der Nr. 203 GOZ seien nicht durch die Leistungen der Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst. Nr. 200 GOZ sei auch für die übrigen Zähne anzuerkennen, für die die Beklagte keine Leistungen gewährt habe. Das Kleben von Brackets sei nicht mit Nr. 610 GOZ abgegolten, sondern stelle eine eigene Leistung dar. Ebenso stellten die mit Nr. 2697 GOÄ abgerechneten Maßnahmen eine eigene Leistung dar. Das Ausmaß der kieferorthopädischen Behandlung mache die Einleitung und Koordinierung flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen notwendig.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verpflichten, ihm für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 weiter Kassenleistungen in Höhe von 923,81 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 26.11.2007 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
10 
Die Beklagte beantragt,
11 
die Klage abzuweisen.
12 
Sie beruft sich zusätzlich insbesondere darauf, § 4 Abs. 3 GOZ schließe den Ansatz von Portokosten und Schutzwachs aus. Der Ansatz der Nr. 102 GOZ erfolge unabhängig von der Zahl der behandelten Zähne. Nr. 203 GOZ sei nur in Verbindung mit Füllungen und Kronen ansetzbar. Die Nrn. 610 bis 617 GOZ enthielten alle Leistungen die für die Behandlung mit fest sitzenden Geräten erforderlich seien.
13 
Mit Beschluss vom 11.05.2009 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.
14 
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
15 
Die Klage ist zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet.
16 
Der Kläger hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR; insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Im Übrigen hat er keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten.
17 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Dabei ist jeweils die Fassung der Satzung einschlägig, die zu dem Zeitpunkt galt, in dem die ärztlichen Leistungen erbracht wurden. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.
18 
Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt sein (§ 32 Abs. 2 Satz 2 der Satzung).
19 
Die jetzt noch streitigen Positionen entsprechen nur zum Teil der Gebührenordnung für Zahnärzte.
20 
Nr. 200 GOZ analog
21 
Nr. 200 GOZ erfasst die Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen. Vorliegend wurde die Nr. 200 GOZ analog angesetzt, und zwar für die Versiegelung des Bracketumfeldes. Sie wurde 23 Mal, d. h. für 23 Zähne, angesetzt. Die Beklagte hat den Ansatz 12 Mal anerkannt, und zwar für die Versiegelung von drei Molaren je Kieferhälfte.
22 
Der Ansatz der Nr. 200 GOZ analog war zulässig. Dieser analoge Ansatz bietet sich für die durchgeführte Maßnahme an. Dabei kann offenbleiben, ob der Ansatz der Nr. 200 GOZ sich auf die Seitenzähne beschränkt (so Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Auflage [1990], S. 154) oder ob eine solche Einschränkung nicht gemacht wird (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ, S. 2.2-5). Denn diese Äußerungen beziehen sich auf den unmittelbaren Ansatz der Nr. 200 GOZ, nicht auf deren analogen Ansatz. Beim analogen Ansatz für die Versiegelung des Bracketumfeldes ist nicht ersichtlich, welchen Sinn eine Unterscheidung bei den behandelten Zähnen machen würde.
23 
Die Nr. 200 GOZ analog konnte auch neben der Nr. 610 GOZ angesetzt werden. Denn diese Nummer schließt nicht die Versorgung der Zahnoberfläche ein (Liebold, a.a.O., S. 7.1-129).
24 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 122,43 EUR (11 x 11,13 EUR).
25 
Nr. 203 GOZ analog
26 
Nr. 203 GOZ erfasst besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z. B. Separieren, ...).
27 
Der Kläger trägt hierzu vor, die mit dieser Nummer - analog -abgerechneten Leistungen seien nicht bereits von den Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst, sondern stellten eigene Leistungen dar. Sie seien auch nicht mit den unter die Nr. 203 GOZ fallenden Maßnahmen deckungsgleich. Die Beklagte beruft sich darauf, mit der Leistung nach Nr. 203 GOZ seien besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten erfasst. Dies stehe der Verwendung im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen entgegen. Die beim Anbringen von Klebebrackets und Bändern angewandten besonderen Maßnahmen seien mit den Gebühren nach den Nrn. 610 und 612 GOZ abgegolten.
28 
Vorliegend ist der Ansatz der Nr. 203 GOZ analog vertretbar. Ein Separieren kommt auch im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung mit festsitzenden Apparaturen in Betracht; dies wird bei der Nr. 203 GOZ erörtert (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 2.2-18). Es kann dabei als zusätzliche Maßnahme neben Nr. 610 GOZ abgerechnet werden (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-130). Demgegenüber wird allerdings auch vertreten, dass Nr. 203 GOZ nicht neben Nr. 610 GOZ angesetzt werden darf (Meurer, a.a.O., S. 203).
29 
Damit liegt eine zweifelhafte Auslegung der Gebührenordnung vor. Dies führt dazu, dass der Ansatz der Gebühr als angemessen anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 17.02.1994, ZBR 1994, 225). Dies hat das OVG Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 20.01.1995 (2 A 11206/94, juris) gerade zur vorliegenden Konstellation entschieden.
30 
Auch der Ansatz des Faktors 3,5 ist hier nicht zu beanstanden. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ muss die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes schriftlich begründet werden. Besonderheiten, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, liegen nur vor, wenn sie gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine solche Besonderheit angesehen würde (BVerwG, Urt. v. 30.05.1996, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 m.w.N.). Die vom Zahnarzt gegebene Begründung muss geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können. Dabei genügen grundsätzlich nicht allein wertende Schlussfolgerungen; die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 03.12.1999 - 12 A 2889/99 -, juris).
31 
Vorliegend genügt die bei Nr. 203 GOZ analog gegebene Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes diesen Anforderungen.
32 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 43,92 EUR.
33 
Nr. 0706 BEB
34 
Nr. 0706 BEB erfasst eine Foto- oder Videodokumentation. Diese Gebührennummer wurde angesetzt für "Foto oder Video Dokumentation einschließlich diagn. Auswertung".
35 
Der Ansatz dieser Nummer war zulässig. Zwar wurde in der Rechnung gleichzeitig die Nr. 610 GOZ angesetzt, in der grundsätzlich die Material- und Laborkosten enthalten sind (Anmerkung nach Nr. 617 GOZ). Bei der Foto- oder Videodokumentation handelt es sich aber nicht um eigentliche Laborkosten. Eine Foto- oder Videodokumentation wird vielmehr vor Beginn der eigentlichen Laborarbeiten erstellt. Darüber hinaus sind diagnostische Leistungen nicht in den Nrn. 610 bis 615 enthalten (Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-141). Nach den Angaben in den Info-Blättern der Zahnärzte beinhaltete die Foto- bzw. Videodokumentation aber gerade auch diagnostische Auswertungen. Dies ergibt sich auch aus dem Ansatz der Gebührennummer in der Rechnung.
36 
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann statt Nr. 0706 BEB nicht die - kosten-günstigere - Nr. 600 GOZ angesetzt werden. Denn es handelt sich um verschiedene Leistungsinhalte. Insbesondere fehlt es bei Nr. 600 GOZ an der in Nr. 0706 BEB vorausgesetzten Dokumentation.
37 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 11,12 EUR.
38 
Schutzwachs
39 
Schutzwachs fällt unter "Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen" im Sinne von § 33 Abs. 1 der Satzung der Beklagten. Aufwendungen hierfür sind erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Das Schutzwachs wurde nicht von den Zahnärzten verbraucht. Denn es war für die Selbstanwendung durch den Sohn des Klägers zu Hause bestimmt, wie sich aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen der Zahnärzte ergibt. Eine ärztliche Verordnung lag nicht vor.
40 
Die übrigen noch streitigen Positionen entsprechen nicht der Gebührenordnung für Zahnärzte.
41 
Porto/Versand/Telefongebühren
42 
Diese Kosten gehören zu den Praxiskosten (vgl. Meurer, a.a.O., S. 106). Sie sind mit den allgemeinen Gebühren abgegolten (§ 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ) und können nicht gesondert berechnet werden (§ 4 Abs. 4 GOZ).
43 
Nr. 15 GOÄ
44 
Nr. 15 GOÄ erfasst die Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken. Dabei gilt diese Nummer nicht für die kontinuierliche Betreuung selbst, sondern für die "Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen" (Dr. Dr. Schlüter, Der Kassenarzt vom 01.05.2008). Hierzu genügt nicht die fortlaufende Behandlung des Sohnes des Klägers. Soziale Maßnahmen sind vielmehr z. B. Tätigkeiten, die einen Kontakt zu sozialen Einrichtungen, Krankenversicherungen oder anderen Leistungsträgern beinhalten (vgl. Pieritz, Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (13): A-626). Solche "flankierenden therapeutischen und sozialen" Maßnahmen hat der Zahnarzt vorliegend nicht angegeben. Sie werden auch im Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009, der Ausführungen hierzu enthält, nicht näher benannt.
45 
Nr. 75 GOÄ
46 
Nr. 75 GOÄ erfasst einen ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundbericht zur epikritischen Bewertung und gegebenenfalls zur Therapie. Vorliegend wurde er für die Bearbeitung des Widerspruchsbescheides angesetzt.
47 
Die Bearbeitung des Widerspruchsbescheids ist keine medizinische Maßnahme eines Kieferorthopäden, für die eine Nummer der GOÄ angesetzt werden kann. Eine solche Begründung durch den Zahnarzt hatte die Beklagte auch nicht gefordert.
48 
Nr. 2697 GOÄ
49 
Nr. 2697 GOÄ erfasst das Anlegen von Drahtligaturen, Drahthäkchen oder dergleichen.
50 
Der Ansatz der Nr. 2697 GOÄ ist (nur) im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kieferbruchs zulässig (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl., S. 156). Aus den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt "L. Chirurgie, Orthopädie" der GOÄ, zu dem Nr. 2697 GOÄ gehört, ergibt sich darüber hinaus, dass die in diesem Abschnitt enthaltenen Nummern nur für operative Leistungen angesetzt werden können. Solche Leistungen wurden beim Sohn des Klägers aber nicht erbracht.
51 
Nr. 510 GOÄ
52 
Nr. 510 GOÄ umfasst eine Übungsbehandlung auch mit Anwendung mediko-mechanischer Apparate.
53 
Nr. 510 GOÄ gehört zu Abschnitt E. II. der GOÄ. Nach § 6 Abs. 1 GOZ können Gebühren aus diesem Teilabschnitt nicht berechnet werden. Nicht in § 6 Abs. 1 GOZ genannte Positionen der GOÄ darf der Zahnarzt nicht berechnen; die Aufzählung dort ist abschließend (vgl. Meurer, a.a.O., S. 119).
54 
Bracket Kleben, Konditionieren
55 
Diese Positionen wurden bei den Laborkosten angesetzt. Es handelt sich dabei um "echte" Laborarbeiten, nicht nur um Vorarbeiten wie bei der Foto- und Videodokumentation (siehe hierzu oben). Dies ergibt sich auch aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Info-Blättern der Zahnärzte, hier zu "Indirekte Klebetechnik".
56 
Material- und Laborkosten sind aber schon in den Nrn. 610 bis 615 GOZ enthalten, wie oben näher dargelegt worden ist. Dabei werden die "Laborkosten" insoweit nicht weiter differenziert. In der Rechnung vom 02.04.2007 wurden auch die Nrn. 610 und 615 GOZ angesetzt.
57 
Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes
58 
Soweit das Überschreitend es 2,3fachen des Gebührensatzes im Übrigen noch im Streit ist, genügen die hierfür gegebenen Begründungen nicht den Anforderungen des § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, wie sie oben näher dargelegt worden sind. Dies betrifft die Nrn. 102, 610, 615 GOZ.
59 
Bei Nr. 102 GOZ wurde die Überschreitung mit der hohen Anzahl der zu fluoridierenden Flächen begründet. Eine solche Begründung ist unzulässig. Denn die Gebühr wird unabhängig von der Zahl der behandelten Zähne vergütet (Meurer, a.a.O., S. 153). Die Anzahl der Flächen, die von der Anzahl der Zähne abhängt, kann daher nicht in der Gebührenhöhe Berücksichtigung finden.
60 
Bei Nr. 610 GOZ wurde die Überschreitung folgendermaßen begründet: "Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung u. 'indirekter Klebetechnik' und/oder Überkorrektur zur Erhöhung der Stabilität des Endergebnisses".
61 
Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird nicht klar, ob der Schwierigkeitsgrad oder der Zeitaufwand herangezogen werden soll. Ebenso wird wegen der Verwendung von "und/oder" nicht klar, ob die erste Alternative oder die zweite Alternative der Begründung oder gar beide einschlägig sein sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung.
62 
Darüber hinaus wurde zur Begründung eine allgemeine Behandlungsmethode (indirekte Klebetechnik) herangezogen, mit der das Überschreitens nicht begründet werden darf, wie ebenfalls oben ausgeführt worden ist. Das erkennende Gericht kann dabei diesen Teil der Begründung nicht einfach ausblenden. Denn es kann das nach § 5 Abs. 2 GOZ bei der Ausschöpfung des Gebührenrahmens auszuübende Ermessen nicht - auch nicht für einzelne (Teil-)Begründungen - anstelle des Zahnarztes ausüben.
63 
Diese Ausführungen gelten entsprechend für die Begründung, die bei Nr. 615 GOZ gegeben wurde: Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung und Verwendung von Metall-Ligaturen zur Verringerung der Reibung.
64 
Soweit der Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009 zur Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes Ausführungen enthält, kann er keine Berücksichtigung finden. Denn eine Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ kann nur der Zahnarzt selbst geben, sie muss überdies schriftlich erfolgen. Der Kläger kann sie nicht geben, er ist vielmehr Adressat der Begründung.
65 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
66 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
67 
Beschluss vom 21. September 2009
68 
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 GKG auf EUR 923,81 festgesetzt.

Gründe

 
15 
Die Klage ist zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet.
16 
Der Kläger hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR; insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Im Übrigen hat er keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten.
17 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Dabei ist jeweils die Fassung der Satzung einschlägig, die zu dem Zeitpunkt galt, in dem die ärztlichen Leistungen erbracht wurden. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.
18 
Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt sein (§ 32 Abs. 2 Satz 2 der Satzung).
19 
Die jetzt noch streitigen Positionen entsprechen nur zum Teil der Gebührenordnung für Zahnärzte.
20 
Nr. 200 GOZ analog
21 
Nr. 200 GOZ erfasst die Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen. Vorliegend wurde die Nr. 200 GOZ analog angesetzt, und zwar für die Versiegelung des Bracketumfeldes. Sie wurde 23 Mal, d. h. für 23 Zähne, angesetzt. Die Beklagte hat den Ansatz 12 Mal anerkannt, und zwar für die Versiegelung von drei Molaren je Kieferhälfte.
22 
Der Ansatz der Nr. 200 GOZ analog war zulässig. Dieser analoge Ansatz bietet sich für die durchgeführte Maßnahme an. Dabei kann offenbleiben, ob der Ansatz der Nr. 200 GOZ sich auf die Seitenzähne beschränkt (so Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Auflage [1990], S. 154) oder ob eine solche Einschränkung nicht gemacht wird (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ, S. 2.2-5). Denn diese Äußerungen beziehen sich auf den unmittelbaren Ansatz der Nr. 200 GOZ, nicht auf deren analogen Ansatz. Beim analogen Ansatz für die Versiegelung des Bracketumfeldes ist nicht ersichtlich, welchen Sinn eine Unterscheidung bei den behandelten Zähnen machen würde.
23 
Die Nr. 200 GOZ analog konnte auch neben der Nr. 610 GOZ angesetzt werden. Denn diese Nummer schließt nicht die Versorgung der Zahnoberfläche ein (Liebold, a.a.O., S. 7.1-129).
24 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 122,43 EUR (11 x 11,13 EUR).
25 
Nr. 203 GOZ analog
26 
Nr. 203 GOZ erfasst besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z. B. Separieren, ...).
27 
Der Kläger trägt hierzu vor, die mit dieser Nummer - analog -abgerechneten Leistungen seien nicht bereits von den Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst, sondern stellten eigene Leistungen dar. Sie seien auch nicht mit den unter die Nr. 203 GOZ fallenden Maßnahmen deckungsgleich. Die Beklagte beruft sich darauf, mit der Leistung nach Nr. 203 GOZ seien besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten erfasst. Dies stehe der Verwendung im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen entgegen. Die beim Anbringen von Klebebrackets und Bändern angewandten besonderen Maßnahmen seien mit den Gebühren nach den Nrn. 610 und 612 GOZ abgegolten.
28 
Vorliegend ist der Ansatz der Nr. 203 GOZ analog vertretbar. Ein Separieren kommt auch im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung mit festsitzenden Apparaturen in Betracht; dies wird bei der Nr. 203 GOZ erörtert (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 2.2-18). Es kann dabei als zusätzliche Maßnahme neben Nr. 610 GOZ abgerechnet werden (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-130). Demgegenüber wird allerdings auch vertreten, dass Nr. 203 GOZ nicht neben Nr. 610 GOZ angesetzt werden darf (Meurer, a.a.O., S. 203).
29 
Damit liegt eine zweifelhafte Auslegung der Gebührenordnung vor. Dies führt dazu, dass der Ansatz der Gebühr als angemessen anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 17.02.1994, ZBR 1994, 225). Dies hat das OVG Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 20.01.1995 (2 A 11206/94, juris) gerade zur vorliegenden Konstellation entschieden.
30 
Auch der Ansatz des Faktors 3,5 ist hier nicht zu beanstanden. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ muss die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes schriftlich begründet werden. Besonderheiten, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, liegen nur vor, wenn sie gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine solche Besonderheit angesehen würde (BVerwG, Urt. v. 30.05.1996, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 m.w.N.). Die vom Zahnarzt gegebene Begründung muss geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können. Dabei genügen grundsätzlich nicht allein wertende Schlussfolgerungen; die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 03.12.1999 - 12 A 2889/99 -, juris).
31 
Vorliegend genügt die bei Nr. 203 GOZ analog gegebene Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes diesen Anforderungen.
32 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 43,92 EUR.
33 
Nr. 0706 BEB
34 
Nr. 0706 BEB erfasst eine Foto- oder Videodokumentation. Diese Gebührennummer wurde angesetzt für "Foto oder Video Dokumentation einschließlich diagn. Auswertung".
35 
Der Ansatz dieser Nummer war zulässig. Zwar wurde in der Rechnung gleichzeitig die Nr. 610 GOZ angesetzt, in der grundsätzlich die Material- und Laborkosten enthalten sind (Anmerkung nach Nr. 617 GOZ). Bei der Foto- oder Videodokumentation handelt es sich aber nicht um eigentliche Laborkosten. Eine Foto- oder Videodokumentation wird vielmehr vor Beginn der eigentlichen Laborarbeiten erstellt. Darüber hinaus sind diagnostische Leistungen nicht in den Nrn. 610 bis 615 enthalten (Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-141). Nach den Angaben in den Info-Blättern der Zahnärzte beinhaltete die Foto- bzw. Videodokumentation aber gerade auch diagnostische Auswertungen. Dies ergibt sich auch aus dem Ansatz der Gebührennummer in der Rechnung.
36 
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann statt Nr. 0706 BEB nicht die - kosten-günstigere - Nr. 600 GOZ angesetzt werden. Denn es handelt sich um verschiedene Leistungsinhalte. Insbesondere fehlt es bei Nr. 600 GOZ an der in Nr. 0706 BEB vorausgesetzten Dokumentation.
37 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 11,12 EUR.
38 
Schutzwachs
39 
Schutzwachs fällt unter "Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen" im Sinne von § 33 Abs. 1 der Satzung der Beklagten. Aufwendungen hierfür sind erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Das Schutzwachs wurde nicht von den Zahnärzten verbraucht. Denn es war für die Selbstanwendung durch den Sohn des Klägers zu Hause bestimmt, wie sich aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen der Zahnärzte ergibt. Eine ärztliche Verordnung lag nicht vor.
40 
Die übrigen noch streitigen Positionen entsprechen nicht der Gebührenordnung für Zahnärzte.
41 
Porto/Versand/Telefongebühren
42 
Diese Kosten gehören zu den Praxiskosten (vgl. Meurer, a.a.O., S. 106). Sie sind mit den allgemeinen Gebühren abgegolten (§ 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ) und können nicht gesondert berechnet werden (§ 4 Abs. 4 GOZ).
43 
Nr. 15 GOÄ
44 
Nr. 15 GOÄ erfasst die Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken. Dabei gilt diese Nummer nicht für die kontinuierliche Betreuung selbst, sondern für die "Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen" (Dr. Dr. Schlüter, Der Kassenarzt vom 01.05.2008). Hierzu genügt nicht die fortlaufende Behandlung des Sohnes des Klägers. Soziale Maßnahmen sind vielmehr z. B. Tätigkeiten, die einen Kontakt zu sozialen Einrichtungen, Krankenversicherungen oder anderen Leistungsträgern beinhalten (vgl. Pieritz, Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (13): A-626). Solche "flankierenden therapeutischen und sozialen" Maßnahmen hat der Zahnarzt vorliegend nicht angegeben. Sie werden auch im Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009, der Ausführungen hierzu enthält, nicht näher benannt.
45 
Nr. 75 GOÄ
46 
Nr. 75 GOÄ erfasst einen ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundbericht zur epikritischen Bewertung und gegebenenfalls zur Therapie. Vorliegend wurde er für die Bearbeitung des Widerspruchsbescheides angesetzt.
47 
Die Bearbeitung des Widerspruchsbescheids ist keine medizinische Maßnahme eines Kieferorthopäden, für die eine Nummer der GOÄ angesetzt werden kann. Eine solche Begründung durch den Zahnarzt hatte die Beklagte auch nicht gefordert.
48 
Nr. 2697 GOÄ
49 
Nr. 2697 GOÄ erfasst das Anlegen von Drahtligaturen, Drahthäkchen oder dergleichen.
50 
Der Ansatz der Nr. 2697 GOÄ ist (nur) im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kieferbruchs zulässig (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl., S. 156). Aus den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt "L. Chirurgie, Orthopädie" der GOÄ, zu dem Nr. 2697 GOÄ gehört, ergibt sich darüber hinaus, dass die in diesem Abschnitt enthaltenen Nummern nur für operative Leistungen angesetzt werden können. Solche Leistungen wurden beim Sohn des Klägers aber nicht erbracht.
51 
Nr. 510 GOÄ
52 
Nr. 510 GOÄ umfasst eine Übungsbehandlung auch mit Anwendung mediko-mechanischer Apparate.
53 
Nr. 510 GOÄ gehört zu Abschnitt E. II. der GOÄ. Nach § 6 Abs. 1 GOZ können Gebühren aus diesem Teilabschnitt nicht berechnet werden. Nicht in § 6 Abs. 1 GOZ genannte Positionen der GOÄ darf der Zahnarzt nicht berechnen; die Aufzählung dort ist abschließend (vgl. Meurer, a.a.O., S. 119).
54 
Bracket Kleben, Konditionieren
55 
Diese Positionen wurden bei den Laborkosten angesetzt. Es handelt sich dabei um "echte" Laborarbeiten, nicht nur um Vorarbeiten wie bei der Foto- und Videodokumentation (siehe hierzu oben). Dies ergibt sich auch aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Info-Blättern der Zahnärzte, hier zu "Indirekte Klebetechnik".
56 
Material- und Laborkosten sind aber schon in den Nrn. 610 bis 615 GOZ enthalten, wie oben näher dargelegt worden ist. Dabei werden die "Laborkosten" insoweit nicht weiter differenziert. In der Rechnung vom 02.04.2007 wurden auch die Nrn. 610 und 615 GOZ angesetzt.
57 
Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes
58 
Soweit das Überschreitend es 2,3fachen des Gebührensatzes im Übrigen noch im Streit ist, genügen die hierfür gegebenen Begründungen nicht den Anforderungen des § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, wie sie oben näher dargelegt worden sind. Dies betrifft die Nrn. 102, 610, 615 GOZ.
59 
Bei Nr. 102 GOZ wurde die Überschreitung mit der hohen Anzahl der zu fluoridierenden Flächen begründet. Eine solche Begründung ist unzulässig. Denn die Gebühr wird unabhängig von der Zahl der behandelten Zähne vergütet (Meurer, a.a.O., S. 153). Die Anzahl der Flächen, die von der Anzahl der Zähne abhängt, kann daher nicht in der Gebührenhöhe Berücksichtigung finden.
60 
Bei Nr. 610 GOZ wurde die Überschreitung folgendermaßen begründet: "Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung u. 'indirekter Klebetechnik' und/oder Überkorrektur zur Erhöhung der Stabilität des Endergebnisses".
61 
Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird nicht klar, ob der Schwierigkeitsgrad oder der Zeitaufwand herangezogen werden soll. Ebenso wird wegen der Verwendung von "und/oder" nicht klar, ob die erste Alternative oder die zweite Alternative der Begründung oder gar beide einschlägig sein sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung.
62 
Darüber hinaus wurde zur Begründung eine allgemeine Behandlungsmethode (indirekte Klebetechnik) herangezogen, mit der das Überschreitens nicht begründet werden darf, wie ebenfalls oben ausgeführt worden ist. Das erkennende Gericht kann dabei diesen Teil der Begründung nicht einfach ausblenden. Denn es kann das nach § 5 Abs. 2 GOZ bei der Ausschöpfung des Gebührenrahmens auszuübende Ermessen nicht - auch nicht für einzelne (Teil-)Begründungen - anstelle des Zahnarztes ausüben.
63 
Diese Ausführungen gelten entsprechend für die Begründung, die bei Nr. 615 GOZ gegeben wurde: Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung und Verwendung von Metall-Ligaturen zur Verringerung der Reibung.
64 
Soweit der Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009 zur Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes Ausführungen enthält, kann er keine Berücksichtigung finden. Denn eine Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ kann nur der Zahnarzt selbst geben, sie muss überdies schriftlich erfolgen. Der Kläger kann sie nicht geben, er ist vielmehr Adressat der Begründung.
65 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
66 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
67 
Beschluss vom 21. September 2009
68 
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 GKG auf EUR 923,81 festgesetzt.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

Tenor

I. Unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 5. Mai 2017 und Nachberechnungsbescheides vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2017 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 18,11 € (70% von 25,87 €) zu gewähren sowie diesen Betrag ab Rechtshängigkeit (17.10.2017) mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen.

II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

III. Von den Kosten des Verfahrens hat die Klägerin 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen.

IV. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Die mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. beihilfeberechtigte Klägerin beantragte mit Formblatt vom 23. April 2017 die Gewährung von Beihilfe u.a. für die Liquidation des Zahnarztes und Spezialisten für Rekonstruktive Zahnmedizin (EDA) Univ.- … … … … … vom … … … (Bl. ... ff. der Behördenakte - BA), in der bei folgenden Rechnungsposten ein Steigerungsfaktor von 2,5 bzw. 3,5 angesetzt wurde:

Rechnungs-datum und -betrag in €

Behandlungsdatum

Gebühren-Ziff. und Leistung

Steigerungsfaktor

Betrag in €

Begründung des 2,5- bzw. 3,5-fachen Satzes

… über 1.646,88

Ä5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 0100 Intraorale Leitungsanästhesie 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä.

3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung

Ä0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Ä2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung

2,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

7,28

8,86

16,31

16,31

5,91

11,81

13,78

25,59

23,62

70,86

53,15

21,65

35,43

80,71

9,84

16,31

16,31

16,31

35,43

80,71

8,86

12,85

98,42

72,83

16,31

16,31

Nr. 1 (s.u.)

Nr. 2

Nr. 3

Nr. 3

Nr. 2

Nr. 4

Nr. 5

Nr. 6

Nr. 7

Nr. 8

Nr. 9

Nr. 10

Nr. 11

Nr. 12

Nr. 13

Nr. 14

Nr. 15

Nr. 15

Nr. 16

Nr. 17

Nr. 18

Nr. 19

Nr. 20

Nr. 21

Nr. 22

Nr. 22

Begründungen:

(Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand (U) = bes. Umstände bei der Ausführung (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall

Nr. 1 Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik und Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)

Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)

Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente; (Z); mehrfache Sulcusblutung; Mundspülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)

Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)

Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)

Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)

Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)

Nr. 11 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 9:45 Uhr

Nr. 12 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 11:00 Uhr

Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)

Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Nr. 16 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 15:45 Uhr

Nr. 17 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 16:15 Uhr

Nr. 18 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen (Z); (U)

Nr. 19 Besonders erschwerter Zugang (S), (Z), (U)

Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U) hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)

Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 5. Mai 2017 setzte die Beihilfestelle die beihilfefähigen Aufwendungen für diese Rechnung vom … … … in Höhe von 1.375,89 € fest und erstattete der Klägerin unter Berücksichtigung des Bemessungssatzes von 70 v.H. einen Betrag in Höhe von 963,12 €. Im Übrigen wurde die Gewährung von Beihilfe für alle Rechnungsposten, bei denen ein 3,5facher Steigerungsfaktor angesetzt war, mit der Begründung abgelehnt, dass ein Steigerungssatz von über 2,3 nur beihilfefähig sei, wenn der Zahnarzt dies mit einer speziell auf den jeweiligen Behandlungsfall bezogenen Begründung rechtfertige.

Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 15. Mai 2017 Widerspruch ein und legte eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes … … … … vom … … … vor. Nach der Rechtsprechung (VGH BW, U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91) enthalte die GOZ nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur personenbezogene Umstände als Bemessungskriterien in Betracht kämen.

Auf Anforderung der Beihilfestelle nahm der Beratungszahnarzt … … mit Schreiben vom … August 2017 zu den einzelnen Begründungen dezidiert Stellung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 gab die Beihilfestelle dem Widerspruch der Klagepartei insoweit statt, als weitere Honorarkosten in Höhe von 18,09 € als beihilfefähig anerkannt wurden. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die GOZ-Nrn. 7050 und 7060 wurden an beiden Behandlungstagen als beihilfefähig anerkannt. Daraus ergebe sich ein Betrag in Höhe von 79,64 €. Die bisher mit dem 2,3-fachen Schwellenwert anerkannten Gebühren gemäß GOZ-Nrn. 0100, 4075, 3050 und GOÄ-Nr. 0001 (2x) in Höhe von 61,55 € seien hingegen nicht beihilfefähig. Daraus ergebe sich ein erstattungsfähiger Betrag in Höhe von 12,66 € (70% von 18,09 €).

Dagegen erhob der Bevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 17. Oktober 2017 Klage und beantragte mit Schreiben vom 5. Februar 2018,

die Beklagte zu verpflichten, an die Klägerin weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 177,03 € zu zahlen sowie den Nachzahlungsbetrag mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen und den Beihilfebescheid vom 5. Mai 2017 und den Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2017 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgetragen, dass in den Begründungen der streitgegenständlichen zahnärztlichen Rechnung in kurzer aber ausreichender Art und Weise dargelegt worden sei, warum der höhere Schwellenwert zu Grunde zu legen sei. Übertriebene Anforderungen dürften an die Begründung nicht gestellt werden. Aus den Erklärungen in den Ziffern zur Begründung sei zweifelsfrei die besondere Problematik eines Krankheitsfalles (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ) durch mehrfachen Hinweis auf die hochgradige CMD ersichtlich. Diese nachgewiesene degenerative entzündliche Strukturveränderung des linken Kiefergelenks mit nahezu vollständiger Aufhebung des Knorpels und auch des Diskus etc. bedingten eine fortschreitende mehr als deutlich eingeschränkte Beweglichkeit. Die Ausführungen des Beratungszahnarztes hätten den Stellenwert einer privat- bzw. parteiärztlichen Stellungnahme. Es sei nicht ersichtlich, weshalb ein Beratungszahnarzt aus dem Saarland ausgewählt worden sei bzw. was diesen besonders auszeichne. In Teilen gehe der Gutachter auch nur von Vermutungen aus (Seite 5: „ich gehe davon aus“; Seite 6: „gehe ich nicht von einer erhöhten Schwierigkeit aus“).

Der Beklagte beantragte mit Schriftsatz vom 10. November 2017,

die Klage abzuweisen.

Zugleich wurde der Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung erklärt. Zur Begründung wurde mit Schreiben vom 8. März 2018 im Wesentlichen ausgeführt, dass das sachverständige Gutachten des Beratungszahnarztes in sich schlüssig und nachvollziehbar sei, fachliche Mängel der gutachterlichen Stellungnahme nicht erkennbar seien und es keine Anhaltspunkte oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Beratungszahnarztes gebe. Soweit dem Gutachter bloße Vermutungen unterstellt werden, handele es sich vielmehr um eine aus der Rechnungsstellung abgeleitete begründete Annahme und Schlussfolgerung. Schließlich seien auf dessen Anlass hin auch Honorarziffern mit dem berechneten 3,5-fachen Steigerungsfaktor als beihilfefähig anerkannt worden. Auf die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung (VG Ansbach, U.v. 8.12.2010 - AN 15 K 09.01488 - juris Rn. 48) werde verwiesen. Obwohl bei der Klägerin eine hochgradige CMD vorliege und die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles selbst begründet sein kann (§ 5 Abs. 2 GOZ) werde darauf hingewiesen, dass die Rechtsprechung (OLG Köln, B. V. 13.3.2015 - I- 5U 110/14,5 U 110/1 - juris) gleichwohl eine auf die einzelnen Leistungen bezogene Ermessensentscheidung zu der Bestimmung der Gebühren verlange und eine generelle Bewertung der Gesamtbehandlung als überdurchschnittlich schwierig und aufwendig nicht genügen lasse (der Begründungsansatz „hochgradige CMD“ finde sich zudem nur bei der Gebührenziffer Ä0005 „symptombezogene Untersuchung“ an den Behandlungstagen … und …*). Dies gelte schon deshalb, weil es auch bei einer insgesamt komplexen und schwierigen Behandlung einzelne Behandlungsmaßnahmen gebe, die als durchschnittlich oder auch als unterdurchschnittlich zu bewerten seien. Auf die Ausführungen des Beratungszahnarztes werde vollumfänglich Bezug genommen. Soweit der Vertreter des Beklagten darüber hinaus noch zu einzelnen Gebührenziffern Stellung genommen hat, wird auf dessen Schriftsatz vom 8. März 2018 verwiesen.

Der Klägerbevollmächtigte ergänzte seinen Vortrag mit Schriftsatz vom 3. August 2018, verwies auf die Ausführungen des behandelnden Arztes … … … … vom … … … und nahm zu den streitigen Gebührenziffern ausführlich Stellung. Den Angaben des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung. Wenn der Versicherer seine Leistungspflicht einschränke, sei er darlegungs- und beweispflichtig (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90). Diesem Erfordernis sei der Beratungszahnarzt in seiner Stellungnahme weitgehend nicht nachgekommen. So stelle der Beratungszahnarzt Angaben des behandelnden Arztes in der Begründung zur Rechnung vom … … … infrage (Position 4020 Mehrfachanwendung), bestätige Kürzungen, obwohl er noch weitere Erläuterungen für erforderlich halte (Position Ä0001 „muss auf jeden Fall genauer erläutert werden“) oder stelle mehrfach Aufwendungen als „nicht nachvollziehbar“ dar und gehe dabei von „einer eher geringen Schwierigkeit“ aus, obwohl zur Begründung der Zeitaufwand und besondere Umstände angeführt seien (Position 0080 „Mehrfachanwendungen“). Fehlende Erläuterungen nachzufordern, sei weder für den Beratungszahnarztes noch für die Beihilfestelle ein Thema gewesen. So stelle er zum Beispiel zur Position 3050 nicht dar, dass diese als selbständige Leistung zusätzlich berechenbar sei, wenn die Blutung derart stark sei und das typische Maß außergewöhnlich deutlich übersteige, so dass die eigentliche chirurgische Leistung unterbrochen werden müsse, um die Blutung zu stillen - dies sei bei den Behandlungen jedes Mal der Fall gewesen. Auch die Zusammenhänge verschiedener Behandlungs-/Abrechnungspositionen während einer Sitzung habe der Beratungszahnarzt nicht bzw. falsch gewertet. So könne einer Zahnextraktion durchaus auch eine parodontalchirurgische Behandlung vorausgehen, wie in den obigen Stellungnahmen zu den Positionen 4070, 0050, 2290 und 3020 im Behandlungstermin … … … mehr als deutlich ausgeführt sei. Die Kenntnis dieser anatomischen Strukturen im Kieferbereich sollte auch von einem Beratungszahnarzt erwartet werden dürfen. Sowohl die Beihilfestelle als auch der Beratungszahnarzt hätten die Probleme, die bei der Klägerin durch die diagnostizierte CMD ausgelöst werden, nicht ausreichend einfließen lassen.

Der Beklagte verwies mit Schriftsatz vom 6. November 2018 im Wesentlichen auf die jüngst ergangenen Entscheidungen des Verwaltungsgericht München (U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823; U.v. 3.8.2018 - M 17 K 17.5864 und U.v. 14.8.2018 - M 17 K 17.5996). Gemessen daran würden die Begründungen für einen 3,5-fachen Gebührensatz nicht ausreichen. Sie würden keine näheren Stellungnahmen zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten liefern, sondern sich mit pauschalen, beispielhaften Aufzählungen begnügen. Dies verwirke die Überzeugungskraft der Rechnungsbegründungen und lasse sie lediglich losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt wirken. Zur Begründung der Ungeeignetheit der Begründungen im Einzelnen, aufgeschlüsselt je nach abgerechneter GOZ-Ziffer, wird auf den Schriftsatz des Beklagten vom 6. November 2018 verwiesen. Der Hinweis der Klagepartei auf die Rechtsprechung des BGH (U.v. 25.5.1991 - IV ZR 151/90) sei verfehlt. Anhand des Leitsatzes dieser Entscheidung sei bereits ersichtlich, dass diese zu Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergangene Entscheidung nicht auf die Entscheidung über die Aufwendung von Beihilfe übertragen werden könne. Zudem habe der gemäß § 48 Abs. 7 BayBhV eingeschaltete Beratungszahnarzt eine gutachterliche Stellungnahme abgegeben und nehme insoweit selbst gar keine Leistungskürzung vor, sodass ihn das behauptete Erfordernis, er sei für die Leistungspflichteinschränkung darlegungs- und beweispflichtig von vorneherein nicht zutreffe. Auch der Vortrag, dass fehlende Erläuterungen nachzufordern gewesen wären, gehe fehl. Insoweit werde auf die Ausführungen des VG München (U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 51) verwiesen.

Mit Beschluss vom 30. Januar 2019 lehnte das Verwaltungsgericht München den Antrag auf Beiladung des behandelnden Zahnarztes … … … … … ab.

Mit Schreiben vom 1. Februar 2019 vertiefte und ergänzte der Klägerbevollmächtigte seine Ausführungen. Die in der Person der Klägerin liegende Besonderheit (u.a. CMD Erkrankung) könne dem zu einer Folgeabrechnung von Herrn … … … … erstellten und vorgelegten Befundbericht vom … … … entnommen werden. Mit dieser Stellungnahme würden keine neuen Gründe angeführt, sondern vielmehr die bei der Klägerin bestehende außergewöhnliche Konstitution näher und ausführlich erläutert. Die Begründung zur Gebührenposition 5170 sei auch von dem behandelnden Zahnarzt in seiner Stellungnahme … … … abgegeben wurden. Bei der Klägerin liege auch eine Kiefergelenks- und Muskelerkrankung vor. Die Schwierigkeit könne auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Zudem sei nicht verständlich, worin die Rechtfertigung für den Beklagten begründet sei, zu Behandlungsmaßnahmen und deren Notwendigkeit Stellung zu beziehen, wo dies nach dem Urteil des Verwaltungsgerichts München vom 1. August 2018 doch allein vom behandelnden Zahnarzt erfolgen könne. Im Übrigen wurde ergänzend ein weiteres Mal zu einzelnen GOZ-Ziffern Stellung genommen.

Die Klagepartei verzichtete mit Schreiben vom 5. Februar 2019 auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die vorgelegte Behördenakte Bezug genommen (§ 117 Abs. 3 Satz 2 VwGO).

Gründe

Die zulässige Klage, über die nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten vom 10. November 2017 bzw. 5. Februar 2019 im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat in der Sache (nur) in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang teilweise Erfolg.

1. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe (1.1.) in Höhe von 18,11 € (§ 113 Abs. 5 VwGO); der Bescheid vom 5. Mai 2017, der Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 und der Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 sind insoweit rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Darüber hinaus hat die Klägerin keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe, die streitgegenständlichen Bescheide sind insoweit rechtmäßig (1.2.; § 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO), so dass die Klage im Übrigen abzuweisen war.

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für die vorgenommene zahnärztliche Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juni 2018, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV). Bei den streitgegenständlichen Behandlungen am … … …, … … …17 und … … … bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500), zuletzt geändert durch Gesetz vom 13. Dezember 2016 (GVBl S. 354), und der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung - BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 29. Juli 2014 (GVBl S. 352, ber. S. 447).

Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV insoweit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) soweit die GOÄ den Zahnärzten nach § 6 Abs. 2 GOZ zugänglich ist. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 3 BayBhV).

Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bildet für Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOZ der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten, das heißt die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung, dies rechtfertigen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ; ähnlich dazu § 5 Abs. 2 GOÄ und VV Nr. 5 und 6 zu § 7 Abs. 1 BayBhV i.d.F. der Bek. vom 26.7.2007, zuletzt geändert durch Bek. v. 07.08.2015, gültig ab 1.3.2016 bis 31.8.2017; FMBl 2015, 150 - StAnz 2015, Nr. 34). Das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes muss durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles gerechtfertigt sein (Amtl. Gesetzesbegründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 54).

Wenn die berechnete Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitet, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ; § 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ). Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 48). § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe, die eine Besonderheit des jeweiligen Behandlungsfalls rechtfertigen sollen. Unzulässig sind damit verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der bisherigen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Zulässig sind nur solche Erwägungen, die an die bereits vorhandene Rechnungsbegründung ansetzen. Würde man zulassen, dass die behandelnden Ärzte zeitlich unbegrenzt solange neue Gründe für die vorgenommene Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3fachen Satz hinaus anführen können, bis irgendwann eine insoweit tragfähige Begründung gefunden ist, liefe das darauf hinaus, dass eine abschließende Beurteilung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen immer wieder herausgeschoben würde. Für die Beihilfestellen wäre es praktisch nicht handhabbar, bei jeder nachträglich neu vorgebrachten Begründung ihren Beihilfebescheid wieder abändern zu müssen.

Zwar ist dem Zahnarzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. NdsOVG, B.v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; NdsOVG, B.v. 22.3.2018 - 5 LA 102/17 - juris).

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023; vgl. auch BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B.v. 15.04.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VG des Saarlandes, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21; VG Stuttgart, U.v. 3.1.2012 - 12 K 2580/11 - juris Rn. 37; VG München, U.v. 23.05.2013 - M 17 K 12.59 - BeckRS 2014, 56145, beck-online; a.A. noch: VGH BW U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48). Zwar sollte es nicht so sein, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können daher nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere, worin diese Besonderheit bestand (VG Hannover, GB v. 7.12.2009 - 13 A 2981/09 - juris Rn. 165). Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird (VG Saarlouis, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21). Allein wertende Schlussfolgerungen genügen grundsätzlich nicht, die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (vgl. OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41). Hierbei ist auch zu beachten, dass die Begründung allein vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden kann. Die Klagepartei ist dazu als Adressat der Begründung weder berechtigt noch im Stande (VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 64).

1.1. Unter Anwendung dieses Maßstabs auf den konkreten Fall ergibt sich, dass kein Anspruch auf Erstattung des 3,5-fachen Gebührensatzes der in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom … … … enthaltenen GOZ-Nrn. besteht. Die streitgegenständlichen Bescheide sind jedoch insoweit rechtswidrig, als die Gewährung weiterer Beihilfe bezüglich des 2,3-fachen Gebührensatzes der GOZ-Nr. 0100 in Höhe von 6,34 € (70% von 9,05 €) und bezüglich der GOZ-Nr. 4075 (Behandlungsdatum jeweils 14.3.2017) in Höhe von 11,77 € (70% von 16,82 €), insgesamt also 18,11 €, versagt wurde.

GOZ-Nr. 0100 Intraorale Leitungsanästhesie

Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)

Nach den unbestrittenen Angaben des behandelnden Zahnarztes wurde bei der Klägerin am … … … eine Intraorale Leitungsanästhesie durchgeführt. Die medizinische Notwendigkeit dieser Leistung im Sinne des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV wurde weder von dem Beklagten noch von dem Beratungszahnarzt infrage gestellt. Deren Ausführungen beziehen sich lediglich auf die zu Recht monierte unzureichende Begründung des 3,5-fachen Gebührensatzes. Überzeugende Anhaltspunkte dafür, weshalb die GOZ-Nr. 0100, deren Abrechnung auch neben der GOZ-Nr. 0090 möglich ist, nicht mit dem 2,3-fachen Gebührensatz angesetzt werden könnte, ergeben sich daraus nicht.

Die von dem behandelnden Zahnarzt in der streitgegenständlichen Liquidation angegebene Begründung trägt hingegen nicht den Ansatz des 3,5-fachen Gebührensatzes. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … ausführt, dass die Lokalisation des Nervus alveolaris inferior mit mehreren Depots entlang des aufsteigenden Unterkieferastes aufgrund der anatomischen Situation der lingular und/oder anderer anatomischer Knochenstrukturen vor dem Eintritt des Nervs in den canalis mandibularis durchgeführt worden sei und eine besondere Schwierigkeit darstelle, weil es einen - gegenüber einem „einfachen“ Einstich mit Einfachdepotsetzung - besonderen Zeitaufwand erfordere, rechtfertigt dies nicht eine Überschreitung des Schwellenwertes. Daraus werden keine außergewöhnlichen patientenbezogenen Umstände deutlich. Unterschiedliche anatomische Situationen oder Knochenstrukturen liegen bei unterschiedlichen Patienten naturgemäß vor. Eine Nervlokalisation - unterstellt, eine solche wäre entgegen der Auffassung des Beratungszahnarztes überhaupt erforderlich - erscheint - auch wenn sie im Einzelfall etwas zeitaufwendiger erfolgen sollte - bei zahnärztlichen Eingriffen als durchaus üblich.

GOZ-Nr. 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat

Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente (Z); mehrfache Sulcusblutung und Spülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)

Zu Unrecht hat der Beklagte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens die GOZ-Nr. 4075 nicht dem Grunde nach (mit dem 2,3-fachen Gebührensatz) als beihilfefähig anerkannt, da diese Leistung zum Zeitpunkt der Behandlung (§ 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV) medizinisch notwendig war. Aufwendungen sind dem Grunde nach medizinisch notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dienen (BVerwG, B.v. 22.8.2018 - 5 B 3/18 - juris Rn. 8 m.w.N.). Zwar liegt aus retrospektiver Sicht keine Notwendigkeit einer parodontalchirurgischen Therapie vor, wenn anschließend der behandelte Zahn in gleicher Sitzung gezogen wird. Im maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung lag jedoch eine medizinische Notwendigkeit vor. Den Angaben des … … … … vom … … … zufolge sei die parodontalchirurgische Therapie zunächst mit dem Ziel durchgeführt worden, den Zahn zu erhalten. Die pathologischen Ablagerungen sowie das entzündete Gewebe im Bereich des Zahnhalteapparates hätten dementsprechend entfernt werden müssen. Bei der Entfernung habe sich aber herausgestellt, dass die Zerstörung der Zahnhartsubstanz bis zum knöchernen limbus alveolaris reiche und somit die kariösen Läsionen nicht vollständig hätte entfernt werden können. Dies habe bedeutet, dass der Zahn aufgrund der dadurch gegebenen fehlenden Restaurationsmöglichkeit habe entfernt werden müssen. Da die medizinische Notwendigkeit der parodontalchirurgischen Therapie demnach zum Zeitpunkt der Behandlung vorlag, besteht dem Grunde nach ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der GOZ-Nr. 4075 (2,3-facher Satz).

Aber auch hier genügt die angegebene Begründung nicht für eine Überschreitung des Schwellenwertes. Das Vorliegen von harten/alten/resistenten weit subgingivalen Konkrementen ist für eine Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOZ-Nr. 4075 unzureichend. Diese Begründung ist allgemein gehalten und bezüglich ihrer Auswirkungen auf die individuelle Behandlungssituation zu unspezifisch. Wären die Konkremente nicht hart oder resistent, wären sie leicht im Rahmen der üblichen Zahnreinigung durch den Patienten selbst entfernbar, sodass keine parodontalchirurgische Therapie erforderlich wäre. Entsprechend verhält es sich bei den weiteren Begründungen. Bei weit subgingivalen Konkrementen sind mehrfache Sulcusblutungen sowie Spülungen zur Absenkung der Keimbelastung nicht unüblich, sondern stellen den Regelfall dar. Behandlungen im subgingivalen, also unterhalb des Zahnfleisches liegenden und in der Regel aufgrund der Konkremente entzündlich veränderten Bereich lösen regelmäßig starke Blutungen aus, welche zu einer Sichterschwernis führen.

1.2. Im Übrigen sind die im streitgegenständlichen Beihilfebescheid beanstandeten Begründungen allesamt nicht geeignet sind, den Anforderungen des § 5 Abs. 2 GOZ entsprechend eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.

Zwar kann auch die Schwierigkeit der einzelnen Leistung durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Gleichwohl genügt der allgemeine Hinweis auf die hochgradige CMD (Craniomandibuläre Dysfunktion), die vorliegende Myo-Arthropathie (Störung des Kausystems, die ihren Ursprung in der Kaumuskulatur und in den Kiefergelenken hat) und der allgemeine Krankheitszustand der Klägerin (vgl. Befundberichte des Herrn … … … … vom … … … und … … …*) entgegen der Auffassung der Klagepartei im Allgemeinen nicht, um bei jeder zahnärztlichen Leistung den 3,5-fachen Gebührensatz in Ansatz zu bringen. Die Schwierigkeit einer Leistung ist individuell und leistungsbezogen auf die einzelne Gebühr zu begründen und kann nicht auf die gesamte Honorarforderung ausgedehnt werden. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 - I-5U 110/14 - juris Rn. 4). Der Beklagte geht daher zu Recht davon aus, dass es auch bei einer insgesamt komplexen und schwierigen Behandlung einzelne Behandlungsmaßnahmen geben kann, die als durchschnittlich oder auch als unterdurchschnittlich zu bewerten sind.

Die stereotype Auflistung von Pauschalbegründungen wie die Angabe der Abkürzungen (Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand, (U) = bes. Umstände bei der Ausführung und (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall, die vom theoretischen Ansatz her im Allgemeinen einen höheren Gebührensatz rechtfertigen könnten und die möglicherweise die Behandlung des jeweils betroffenen Patienten in ihrer Gesamtheit charakterisieren, reichen für eine Begründung für einen höheren als dem 2,3-fachen Gebührensatz im Sinne von § 10 Abs. 3 i.V.m. § 5 Abs. 2 GOZ ebenfalls nicht aus. Denn § 5 Abs. 2 GOZ stellt bei der Ermessensausübung und § 10 Abs. 3 GOZ bei der Begründungspflicht ausdrücklich auf die einzelnen Leistungen ab. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 - I-5 U 110/14 - juris Rn. 4; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6)). Pauschale und formelhafte Schlagworte ohne konkreten Patientenbezug genügen den Anforderungen nicht.

Die Klagepartei geht zudem fehl in der Annahme, dass es sich bei den Ausführungen des Beratungszahnarztes um eine privat- bzw. parteiärztliche Stellungnahme handele. Nach § 7 Abs. 1 Satz 6 BayBhV entscheidet die Festsetzungsstelle über die Notwendigkeit und Angemessenheit von geltend gemachten Aufwendungen. Obwohl Beihilfen nach § 48 Abs. 2 Satz 1 BayBhV grundsätzlich nur zu den Aufwendungen gewährt werden dürfen, die durch Belege nachgewiesen sind, kann die Festsetzungsstelle gemäß § 48 Abs. 7 Satz 1 BayBhV zur Überprüfung von Notwendigkeit und Angemessenheit einzelner geltend gemachter Aufwendungen Gutachterinnen bzw. Gutachter, Beratungsärztinnen bzw. Beratungsärzte und sonstige geeignete Stellen unter Übermittlung der erforderlichen Daten beteiligen. Damit ist bereits dem Wortlaut der Bayerischen Beihilfeverordnung zu entnehmen, dass eine amtsärztliche Stellungnahme grundsätzlich ein höherer Beweiswert zukommt als einem privatärztlichen Attest und die Festsetzungsstelle die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen trotz ärztlicher Verordnung oder Stellungnahme durch eigene Entscheidung verneinen kann (BayVGH, B.v. 06.12.2017 - 14 ZB 16.2202 - juris Rn. 18; BayVGH, B.v. 17.11.2015 - 14 ZB 15.1283 - juris Rn. 9 m.w.N.).

Der klägerische Einwand, der Stellungnahme des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung, da auch ein Versicherer nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90 - juris) darlegungs- und beweispflichtig sei, wenn er seine Leistungspflicht einschränke, geht ins Leere. In dem vom Bundesgerichtshof zu entscheidenden Verfahren ging der Streit der Parteien ausschließlich darüber, ob für die medizinisch notwendige Behandlung jeweils ein so langer Krankenhausaufenthalt erforderlich war, wie ihn die Klägerin in Anspruch nahm, oder ob diese Verweildauer das medizinisch notwendige Maß überstieg. Diese zu Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergangene Entscheidung kann nicht auf die Entscheidung über die Aufwendung von Beihilfe übertragen werden. Zudem führt der Beklagte zu Recht an, dass nicht der beauftragte Beratungszahnarzt, sondern die Beihilfestelle die Leistungskürzung vornimmt.

Zu den jeweiligen GOÄ-Nrn. bzw. GOZ-Nrn. im Einzelnen:

Behandlung am … … …

GOÄ-Nr. 5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion Begründung Nr. 1: Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik, Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)

Die Anfertigung digitaler Röntgenaufnahmen rechtfertigt die Überschreitung des Schwellenwerts nicht. Die Besonderheiten, die gemäß des jeweiligen § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ein Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen, setzen wie dargelegt voraus, dass sie gerade bei der Behandlung des jeweiligen Patienten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - BVerwGE 95, 117-123 - juris). Die Anwendung der digitalen Radiografie ist jedoch unabhängig von den Besonderheiten der Behandlung gerade der Klägerin (vgl. BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4). Aus der Begründung geht auch nicht hervor, was die Positionierung des Sensors patientenbezogen besonders schwierig gemacht hat. Die digitale Röntgentechnik unterscheidet sich von der herkömmlichen lediglich dadurch, dass die Röntgenbilder nicht mehr auf analogen Röntgenfilmen, sondern digital aufgenommen werden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Digitales_Röntgen). Inwiefern durch Verwendung dieser Technik ein zeitlicher Mehraufwand entstehen sollte, ist ohne weitere Erläuterung nicht nachvollziehbar, zumal die Verwendung dieser Technik mittlerweile allgemein üblich ist (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - Rn. 104). Auch in den weiteren Begründungen wurden keine patientenspezifischen Besonderheiten, die die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen, dargelegt. Ein komplexer Mehrfachbefund und der Vergleich mit Voraufnahmen sind nicht derart außergewöhnlich, dass eine von der Masse der bestehenden Fälle außergewöhnliche Besonderheit vorgelegen wäre. Zudem sind Alternativbegründungen („und/oder“) im Hinblick auf § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ unzulässig. Soweit der behandelnde Zahnarzt in seiner Stellungnahme vom … … … nunmehr die Diagnose „Verdacht auf geringgradig hypomineralisiertes Areal im Randbereich der Restauration distal“ als Ursache für eine besondere Schwierigkeit und einen besonders erhöhten Zeitaufwand nennt, entspricht dies nicht seinen Angaben in der Begründung „komplexer Mehrfachbefund“ und geht damit über eine Erläuterung im Sinne des § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ hinaus.

GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Die ggf. mehrfach erforderliche oder wiederholte Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen, zum Beispiel mittels Aufbringen von Salben oder Spülen von Zahnfleischtaschen mit geeigneten Lösungen, ist vom Leistungsinhalt der abgerechneten Gebührenziffer mitumfasst und kann somit nicht für die Begründung der besonderen Erschwernis des Behandlungsfalles herangezogen werden. Dies begründet sich bereits daraus, dass entsprechend der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 4020 die Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung nur einmal berechenbar ist.

Auch diese Begründung genügt im Übrigen nicht den Anforderungen an eine Schwellenwertüberschreitung. Die mehrfache und wiederholte Anwendung im Zuge der Lokalbehandlung ist nicht unüblich; jedenfalls gibt die Begründung keinerlei Hinweis auf patientenbezogene Umstände, warum etwa gerade bei der Klägerin aufgrund individueller Besonderheiten besonders häufig die Behandlung erfolgen musste.

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Auch die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOÄ-Nr. 0001 wurde nicht ausreichend begründet. Die besonderen Umstände müssen sich auf die abgerechneten Leistungen, hier die Beratung, beziehen. Soweit eine besonders schwierige Ätiologie (Suche nach der Ursache einer Krankheit) als Begründung herangezogen wurde, bezieht sich dieser Umstand nicht auf die Beratung, sondern auf die Untersuchung. Ferner ist diese Umschreibung in ihrer Art und Weise als bloße Worthülse zu allgemein, um hieraus einen patientenbezogenen Umstand zu folgern. Umfassende Krankheitsbilder sowie mehrere durchgeführte Behandlungsmaßnahmen rechtfertigen per se keinen besonders außergewöhnlichen Einzelfall. Zumal umfassende Maßnahmen auch nicht zwangsläufig eine umfassende und zeitaufwendige Beratung bedingen. Dem Leser der Begründung kann nicht zugemutet werden, eine ggf. vorliegende besondere Patientenbezogenheit aus weitergehenden Befundberichten zu folgern. Vielmehr hat die Begründung aus sich selbst heraus die individuellen Umstände des Einzelfalls hinreichend darzustellen. Zudem ist den Ausführungen des Beratungszahnarztes und des Beklagten zu folgen, dass die Behandlungsplanung nicht Teil der Beratung ist. Bei einer Beratung gibt ein Teilnehmer Informationen weiter, um damit das Wissen des Empfängers zu vergrößern. Die Behandlungsplanung im eigentlichen Sinne hingegen legt sich der Zahnarzt im jeweiligen Fall selbst zurecht. Mangels Zeitangabe in der Begründung besteht zudem kein Anhaltspunkt dafür, dass die Beratung überdurchschnittlich lange gedauert hätte. Hinweise auf sonstige außergewöhnliche Umstände, die die Kommunikation mit der Patientin gestört hätten, ergeben sich weder aus der Begründung noch wurden solche von Klägerseite vorgetragen. Worin bei der Beratungsabstimmung die Besonderheiten gerade bei der Behandlung der Klägerin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten ist, wird aus der Begründung nicht ersichtlich.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Auf die Ausführungen zu Ä0001, insbesondere der zu pauschalen Bezeichnung einer besonders schwierigen Ätiologie, wird entsprechend verwiesen. Der erforderliche Zusammenhang zwischen symptombezogener Untersuchung und Behandlungsplanung sowie -abstimmung wird in der Begründung zudem nicht hinreichend deutlich.

GOZ-Nr. 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Nach dem GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer (GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer, Stand Oktober 2018, zu Nr. 0080, S. 44; im Folgenden GOZ-Kommentar), werden im Rahmen der Oberflächenanästhesie auf die Mundschleimhaut Medikamente, z.B. in Form eines Sprays, Lösungen oder Gelen aufgebracht. Bei der Zahnbehandlung wird sie unter anderem zur Unterdrückung des Würgereizes eingesetzt. Die Gebühr ist je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich anzusetzen. Die Wiederholung einer Oberflächenanästhesie nach Wirkungsverlust löst unter Umständen zwar erneut den Ansatz der GOZ-Nr. 0080 aus, zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung ist die Begründung gleichwohl nicht geeignet. Die mehrfachen und wiederholten Anwendungen knüpfen nicht hinreichend an die Besonderheiten der betreffenden Klägerin an, sondern beschreiben vielmehr den verfahrenstechnischen Ablauf der Behandlung. Ein Wirkungsverlust bei länger andauernden zahnärztlichen Behandlungen dürfte unabhängig von der behandelnden Person ferner die Regel darstellen.

GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie

Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)

Die Klägerin kann sich ebenfalls nicht mit Erfolg gegen die Herabsetzung des Steigerungssatzes von 3,5- auf den 2,3-fachen Satz betreffend die Leistungsziffer GOZ-Nr. 0090 wenden. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes stellt das fraktionierte Injizieren bei einer Anästhesie die übliche und vorgeschriebene Vorgehensweise dar. Sie entspreche einer schonenden Erbringung der Leistung. Ein schnelles Injizieren sei auf jeden Fall zu vermeiden, da es zu Gewebszerreißungen kommen könne mit den entsprechenden Folgen. Es handele sich um eine vollständig übliche Injektionstechnik. Eine langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit entspricht damit zahnärztlichem Standard und kann nicht für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung herangezogen werden. Ein fraktioniertes Injizieren stellt keine individuelle gerade im Fall der Klägerin liegende Besonderheit dar (so auch VG München, U.v. 14.8.2018 - M 17 K 17.5996 zu GOZ-Nr. 0090; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 71 zu GOZ-Nr. 0100; VG Ansbach, U.v. 08.12.2010 - AN 15 K 09.01488 - juris Rn. 48 zu GOZ-Nr. 0090). Die bloße Angabe der Anwendung einer bestimmten (Behandlungs-)Technik ist zudem nicht ausreichend (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6); NdsOVG, U.v. 13.11.2012 - 5 LC 222/11 - juris). Wenn eine mehrfache Injektion erforderlich gewesen wäre („nachinjizieren“) rechtfertigt dies ggf. einen mehrfachen Ansatz der GOZ-Nr. 0090, allerdings mangels patientenbezogener Umstände keinen erhöhten 3,5-fachen Gebührensatz. Soweit der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 ausführt, dass die vorliegende CMD, die hochgradige Myo-/Arthropathie und die eingeschränkte Mundöffnung (vgl. dazu VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384) zu einer besondere Schwierigkeit und zusätzlichem Zeitaufwand geführt habe, stellen dies neue Gründe dar, die aufgrund § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ nicht zu berücksichtigen sind.

GOZ-Nr. 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell

Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)

Die Begründung Nr. 7 enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Die angegebene Begründung „Besonders schwierige Lagefixierung“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … hierzu ergänzend ausführt, dass die besonders schwierige Lagefixierung darauf zurückzuführen gewesen sei, dass durch eine entsprechende motorische Unruhe am Unterkiefer - bedingt durch die hochgradige Myo-/Arthropathie - ein Ablösen des Löffels bzw. des Abformmaterials habe verhindert werden müssen, kann dies keine Überschreitung des Schwellenwertes begründen. Zum einen weisen nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie - im Volksmund „Kiefergelenksyndrom“ - auf (OVG NW, B.v. 23.3.2009 - 3 A 407/07 - juris Rn. 11). Zum anderen wurde die Begründung einer hochgradigen Myo-/Arthropathie entgegen § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ als gänzlich neuer Grund von dem behandelnden Zahnarzt am … … … nachgereicht. Schließlich ist die Begründung „motorische Unruhe“ (Stellungnahme des … … … … vom … … …*) zu allgemein (BVerwG, U.v. 30.5.1996 - 2 C 10/95 - juris Rn. 24) und dürfte bei einer zahnärztlichen Behandlung eine nicht ungewöhnliche Verhaltensweise eines Patienten darstellen.

GOZ-Nr. 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä.

Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)

Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die besonders harte/dicke (Metall-)Wandung oder die zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61). Zum anderen stellt die Begründung auch hier nicht auf eine gerade bei der Behandlung der betreffenden Patientin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, vorliegende Besonderheit ab. Gemäß den nachvollziehbaren Ausführungen des Beratungszahnarztes entspricht die Verwendung extrem harter Dentallegierungen der Regel. Die extreme Härte sei notwendig wegen der besonders hohen Belastung und Mundraum durch den Kaudruck. Diese Dentallegierungen dürften sich nicht verformen und seien daher auch sehr widerstandsfähig. Die Begründung ist materialjedoch nicht patientenbezogen. Bei allen Patienten, bei denen metallkeramische Verblendungen verwendet werden, ist die Entfernung mit einem entsprechend höheren Aufwand verbunden, ohne dass eine spezifische Besonderheit bei der Klägerin erkennbar wäre. Worin die besonders schwierige Differenzierung vom Zahngewebe und besonders hoher Härte liegen würde, ergibt sich aus der Begründung nicht.

GOZ-Nr. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes

Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)

Das Vorliegen besonders gefährdeter Nachbarstrukturen ist im gesamten Mundraum nachweisbar. Dass bei der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes die Schädigungen von Nachbarstrukturen vermieden werden sollten, versteht sich von selbst. Der Vortrag des behandelnden Zahnarztes in seiner Stellungnahme vom … … …, dass der Eingriff auf eine entsprechend schonende Art und Weise zu erfolgen gehabt habe, um eine Verletzung der anatomischen Nachbarstrukturen zu verhindern, und eine derartig vorsichtige Arbeitsweise mit einem deutlich erhöhten Zeitaufwand verbunden gewesen sei, ist nachvollziehbar, entspricht aber dem zahnärztlichen Standard zum Wohle des Patienten. Für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung kann dieser Umstand nicht herangezogen werden.

GOZ-Nr. 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung

Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der GOZ-Nr. 3050. Soweit der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 diese GOZ-Nr. 3050 als nicht beihilfefähig festsetzte, ist dies rechtlich nicht zu beanstanden. Im Rahmen von chirurgischen Eingriffen kommt es zwangsläufig zu Blutungen, die in der Regel von selbst zum Stillstand kommen oder durch einfache unterstützende Maßnahmen gestillt werden können. Die Stillung einer Blutung, auch größeren Umfangs, die operationsspezifisch ist, ist mit der jeweiligen Gebühr für die chirurgische Leistung abgegolten. Nur eine Blutung, die das typische Maß deutlich übersteigt und deren Stillung eine Unterbrechung der eigentlichen chirurgischen Leistung erfordert oder nach chirurgischer Leistung auftritt, löst den Ansatz der GOZ-Nr. 3050 aus (GOZ-Kommentar zu Nr. 3050, S. 110). Eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief fraktionierten oder tief zerstörten Zahnes ist keine Seltenheit. Aus der Begründung ist bereits nicht erkennbar, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte. Soweit allein der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte, steht dies im Widerspruch zur Beschreibung einer „wiederholt rezidivierenden Sickerblutung“. Bei einer Sickerblutung handelt es sich lediglich um eine „leichte, flächige, nicht pulsierende arterielle bzw. venöse Blutung aus kleinen rupturierten Gefäßen der Endstrombahn, die nur zu einem geringen Blutverlust führen (https_//flexikon.doccheck.com/de/sickerblutung). Als nicht tragfähig erweist sich die Kritik der Klägerseite, dass fehlende Erläuterungen von Seiten der Beihilfestelle nachzufordern gewesen wären. Vielmehr ist es Sache des Arztes eine ausreichende, verständliche und nachvollziehbare Begründung seiner Rechnung zugrunde zu legen (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61; VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 51). Im Ansatz nicht weiterführend ist auch die klägerische Behauptung (Schriftsatz vom 1. Februar 2019), wonach das Bestreiten einer übermäßigen Blutung nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gewesen sei und ein nachträgliches Vorbringen des Beklagten für unzulässig gehalten werde. Unabhängig davon, dass der Beklagte in seinem Widerspruchsbescheid zur Begründung auf die Stellungnahme des Beratungszahnarztes verwies, der bereits darauf hinwies, dass eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes keine Seltenheit sei, wäre ein Nachschieben der Begründung hier entsprechend den in der Rechtsprechung nach dem allgemeinen Verwaltungsverfahrensrecht gebildeten Grundsätzen neue Gründe für einen Verwaltungsakt nicht zu beanstanden, da diese Begründung den Verwaltungsakt nicht in seinem Wesen verändert und der Betroffene dadurch nicht in seiner Rechtsverteidigung beeinträchtigt wurde (vgl. BVerwG, U.v. 20.6.2013 - 8 C 46.12 - juris Rn. 32 m.w.N.). Der Kläger nahm im Rahmen des Klageverfahrens die Gelegenheit wahr, sich zu diesen Ausführungen unter Vorlage mehrerer Stellungnahmen seines behandelnden Zahnarztes zu äußern.

GOZ-Nr. 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung

Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)

Auch diese Begründung genügt nicht den rechtlichen Anforderungen für den Ansatz eines 3,5fachen Gebührensatzes. Die Begründung Nr. 13 enthält wie Nr. 7 keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Auch die angegebene Begründung „Besonders schwierige Differenzialdiagnose“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Es wird nicht deutlich, inwieweit die Differenzialdiagnostik schwierig gewesen sei und in welchem Zusammenhang dies überhaupt bei der Vitalitätsprüfung steht, die der Überprüfung der Sensibilität eines Zahnes oder mehrerer Zähne bzw. der Vitalität der Pulpa (Zahnmark) dient. Zwar liegen hierfür Ausführungen des Klägerbevollmächtigten vor (Schriftsatz vom 3. August 2018), der behandelnde Zahnarzt lässt sich hierzu jedoch nicht ein. Der Umstand, dass sich die Vitalitätsprüfung auf die Zähne 11, 23 und 24 bezogen habe (Klagepartei vom 1. Februar 2019) rechtfertigt keine Überschreitung des Schwellenwertes, da die Vitalitätsprüfung mehrerer Zähne bereits von der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 0070 umfasst ist.

GOÄ-Nr. 0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion

Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)

Die medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion betraf die Zähne 11 (rechter oberer mittlerer Schneidezahn), 23 (linker oberer Eckzahn) und 24 (linker oberer vorderer Backenzahn - Prämolar). Da diese Zähne im Wesentlichen im vorderen, leicht zugänglichem Bereich liegen, kann die Begründung nicht nachvollzogen werden. Aber auch bei der Behandlung von Zähnen im mittleren oder hinteren Mundbereich kann allein die Lage der behandelten Zähne ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen. Ließe man zu, dass bei sämtlichen Behandlungen von - naturgemäß schwerer zugänglichen - hinteren Seitenzähnen ein, gegenüber der Behandlung von leicht zugänglichen Frontzähnen erhöhter Gebührensatz angesetzt werden kann, wäre, da ein großer Teil der Zähne im Mund im schwerer zugänglichen hinteren Seitenmundbereich liegt, die Ansetzung eines über den 2,3-fachen Gebührenfaktors hinausgehenden Faktors die Regel. Dies soll sie aber, wie oben dargestellt, gerade nicht sein. Vielmehr bildet daher der 2,3-fache Gebührensatz der GOZ den durchschnittlichen Aufwand für jeden beliebigen behandelten Zahn, unabhängig von seiner Lage, pauschaliert ab (VG München, U.v. 17.10.2018 - M 17 K 17.6139; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 80). Zähne im hinteren Kieferbereich sind bei allen Patienten schwerer zugänglich als solche im vorderen Bereich. Individuell patientenbezogene Erschwernisse lassen sich dieser Begründung also nicht entnehmen, sie genügt daher nicht zu Rechtfertigung der Ansetzung eines erhöhten Gebührenfaktors. Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei mit Schreiben vom 3. August 2018 das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und der Allgemeinerkrankung vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der ursprünglichen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Ein solches Nachschieben von Gründen ist unzulässig und kann eine Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

Behandlung am … … …

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), Erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Die GOÄ-Nr. 0001 kann nur einmal pro Monat und je Krankheitsfall angesetzt werden (vgl. Nr. 1 der Allgemeinen Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses für Ärzte). Da die Leistung einer Beratung bereits am … … … abgerechnet wurde, kann sie nicht noch einmal angesetzt werden. Laut Ausführungen des Beratungszahnarztes hätten sich die Behandlungen auf eine Extraktion sowie auf die Kontrolle der Schienen bezogen. Insofern sei bei einer Schienenkontrolle in Folgetermin kein neuer Behandlungsfall vorhanden. Soweit der Klägerbevollmächtigte mit Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass sich die Klägerin wegen neuer Beschwerden (u.a. Wundbehandlung und Mundschleimhauterkrankung) und im Rahmen der diagnostizierten CMD in der Praxis vorgestellt habe, stellt dies keinen neuen Krankheitsfall dar. Das Gericht folgt den insoweit überzeugenden Ausführungen des Beklagten, dass schon ausweislich der in der Zahnarztrechnung vom … … … aufgezählten und durchgeführten Behandlungen am … … … ersichtlich ist, dass sich die Behandlung vom … … …17 an die vom … … … angeschlossen und es sich um die gleiche Erkrankung bzw. Gruppe von Erkrankungen gehandelt hat. Die thematisierte Wundbehandlung resultiert von der Zahnextraktion vom … … …, die Mundschleimhauterkrankung hat ebenfalls bereits am … … … vorgelegen, weswegen bereits an diesem Tag schon die Leistungsposition GOZ-Nr. 4020 abgerechnet wurde, genauso wie die Kontrolle eines Aufbißbehelfs. Allenfalls traten damit neue Beschwerden im Rahmen der gleichen Erkrankung auf.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Auch diese Begründung rechtfertigt nicht den Ansatz einer 3,5-fachen Gebühr. Inwieweit die Untersuchung am … … … durch die Erkrankung an einer hochgradigen CMD besonders bei der Patientin erschwert gewesen sein soll, ergibt sich aus der Begründung nicht. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes erfolge zudem die Kontrolle des Aufbißbehelfs nach Ziff. 7050 und 7060 nicht ohne Untersuchung und sei damit inkludiert.

GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Nr. 18 Mehrfach Anwendungen und Wiederholungen (Z); (U)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nr. 4020 am … … … (s.o.) verwiesen.

GOÄ-Nr. 2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen

Nr. 19 Besonders erschwerte Zugang (S), (Z), (U)

Allein die Lage der behandelten Zähne kann ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen (s.o. zu GOÄ-Nr. 0267). Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei nachträglich das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und die Allgemeinerkrankung der Klägerin vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

Behandlung am 05. April 2017

GOZ-Nr. 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage

Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U); hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)

Die Begründung Nr. 7 („bes. schwierige Lagefixierung“) enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung (s.o. zu GOZ-Nr. 0050). Das Vorliegen einer hochgradigen Myo-/Arthropathie allein genügt zudem nicht um eine außergewöhnliche patientenbezogene Besonderheit zu begründen, da nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie aufzeigen (OVG NW, B.v. 23.3.2009 - 3 A 407/07 - juris Rn. 11; s.o.).

GOZ-Nr. 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs

Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr

Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die hochgradige Atrophie oder der Defekt des Alveolarknochens oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61). Bei dem vorgenommenen Eingriff ist weder der Defekt des Alveolarknochens noch das Vorliegen von entzündlichen, degenerativen Veränderungen des Kiefergelenks eine atypische Besonderheit, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen würde. Zur nachgeschobenen Begründung einer hochgradige Myo-/Arthropathie wird auch die Ausführungen zu GOZ-Nr. 0050 verwiesen.

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0001 am … … … (s.o.) verwiesen.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0005 am … … … (s.o.) verwiesen. Da es sich am … … … nicht um eine erstmalige Vorstellung der Patientin gehandelt hat, sondern dem behandelnden Zahnarzt die hochgradige CMD bei der Klägerin bereits bekannt war, ist nicht ersichtlich, worin im Rahmen der symptombezogenen eine erhöhte patientenbezogene Schwierigkeit vorliegen sollte. Neu auftretende Schmerzen genügen hierfür nicht.

2. Nach alledem hat die Klägerin im Ergebnis einen Anspruch auf Bewilligung weiterer Beihilfe in Höhe von 18,11 €. Bei GOZ-Nr. 0100 beträgt die Gebühr bei einem 2,3-fachen Faktor 9,05 €; bei GOZ-Nr. 4075 beträgt die Gebühr 16,82 €. Insgesamt ergibt sich daraus ein beihilfefähiger Betrag in Höhe von 25,87 €, was bei einem Bemessungssatz von 70% die zu erstattenden Aufwendungen in Höhe von 18,11 € ergibt. Hinsichtlich der übrigen Gebührenpositionen hat die Klägerin im Ergebnis die Kürzungen hinzunehmen.

3. Der Anspruch auf die Prozesszinsen ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 BGB i.V.m. § 90 VwGO (vgl. z.B. BVerwG, U.v. 15.6.2006 - 2 C 14/05 - ZBR 2006, 347- juris; U.v. 12.6.2002 - 9 C 6.01 - BVerwGE 116, 312 m.w.N - juris; BayVGH, U.v. 11.5.2010 - 14 B 09.1489 - juris Rn. 46).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.

5. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.

Tenor

Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR zu gewähren.

Die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 4/5 und die Beklagte zu 1/5.

Tatbestand

 
Der Kläger ist A-Mitglied der Beklagten. Mitversichert ist sein Sohn A.
Am 06.04.2007 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der Zahnärzte Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 über 2.192,88 EUR für Behandlungen des Sohnes A.
Mit Bescheid vom 08.05.2007 gewährte die Beklagte hierfür Kassenleistungen von 1.087,71 EUR.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und legte hierzu Info-Blätter der Zahnärzte und ein Schreiben der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart vom 06.06.2005 vor.
Mit Bescheiden vom 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 gewährte die Beklagte weitere Kassenleistungen; insgesamt gewährte sie 1.269,06 EUR. Gegen diese Bescheide erhob der Kläger jeweils Widerspruch.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 gewährte die Beklagte weitere Kassenleistungen in Höhe von 133,56 EUR, d. h. nun von insgesamt 1.402,62 EUR. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie insbesondere aus, Portokosten gehörten zu den allgemeinen Praxiskosten. Schutzwachs gehöre zum Sprechstundenbedarf. Die Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen genügten nicht den rechtlichen Anforderungen. Im Übrigen äußerte sie sich zu einzelnen Nummern der GOZ und der GOÄ.
Am 21.12.2007 hat der Kläger Klage erhoben. Er beruft sich insbesondere darauf, die Portokosten könnten angesetzt werden, ebenso die Kosten für das Schutzwachs. Die Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen seien ausreichend. Leistungen der Nr. 203 GOZ seien nicht durch die Leistungen der Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst. Nr. 200 GOZ sei auch für die übrigen Zähne anzuerkennen, für die die Beklagte keine Leistungen gewährt habe. Das Kleben von Brackets sei nicht mit Nr. 610 GOZ abgegolten, sondern stelle eine eigene Leistung dar. Ebenso stellten die mit Nr. 2697 GOÄ abgerechneten Maßnahmen eine eigene Leistung dar. Das Ausmaß der kieferorthopädischen Behandlung mache die Einleitung und Koordinierung flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen notwendig.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verpflichten, ihm für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 weiter Kassenleistungen in Höhe von 923,81 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 26.11.2007 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.
10 
Die Beklagte beantragt,
11 
die Klage abzuweisen.
12 
Sie beruft sich zusätzlich insbesondere darauf, § 4 Abs. 3 GOZ schließe den Ansatz von Portokosten und Schutzwachs aus. Der Ansatz der Nr. 102 GOZ erfolge unabhängig von der Zahl der behandelten Zähne. Nr. 203 GOZ sei nur in Verbindung mit Füllungen und Kronen ansetzbar. Die Nrn. 610 bis 617 GOZ enthielten alle Leistungen die für die Behandlung mit fest sitzenden Geräten erforderlich seien.
13 
Mit Beschluss vom 11.05.2009 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden.
14 
Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
15 
Die Klage ist zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet.
16 
Der Kläger hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR; insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Im Übrigen hat er keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten.
17 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Dabei ist jeweils die Fassung der Satzung einschlägig, die zu dem Zeitpunkt galt, in dem die ärztlichen Leistungen erbracht wurden. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.
18 
Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt sein (§ 32 Abs. 2 Satz 2 der Satzung).
19 
Die jetzt noch streitigen Positionen entsprechen nur zum Teil der Gebührenordnung für Zahnärzte.
20 
Nr. 200 GOZ analog
21 
Nr. 200 GOZ erfasst die Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen. Vorliegend wurde die Nr. 200 GOZ analog angesetzt, und zwar für die Versiegelung des Bracketumfeldes. Sie wurde 23 Mal, d. h. für 23 Zähne, angesetzt. Die Beklagte hat den Ansatz 12 Mal anerkannt, und zwar für die Versiegelung von drei Molaren je Kieferhälfte.
22 
Der Ansatz der Nr. 200 GOZ analog war zulässig. Dieser analoge Ansatz bietet sich für die durchgeführte Maßnahme an. Dabei kann offenbleiben, ob der Ansatz der Nr. 200 GOZ sich auf die Seitenzähne beschränkt (so Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Auflage [1990], S. 154) oder ob eine solche Einschränkung nicht gemacht wird (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ, S. 2.2-5). Denn diese Äußerungen beziehen sich auf den unmittelbaren Ansatz der Nr. 200 GOZ, nicht auf deren analogen Ansatz. Beim analogen Ansatz für die Versiegelung des Bracketumfeldes ist nicht ersichtlich, welchen Sinn eine Unterscheidung bei den behandelten Zähnen machen würde.
23 
Die Nr. 200 GOZ analog konnte auch neben der Nr. 610 GOZ angesetzt werden. Denn diese Nummer schließt nicht die Versorgung der Zahnoberfläche ein (Liebold, a.a.O., S. 7.1-129).
24 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 122,43 EUR (11 x 11,13 EUR).
25 
Nr. 203 GOZ analog
26 
Nr. 203 GOZ erfasst besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z. B. Separieren, ...).
27 
Der Kläger trägt hierzu vor, die mit dieser Nummer - analog -abgerechneten Leistungen seien nicht bereits von den Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst, sondern stellten eigene Leistungen dar. Sie seien auch nicht mit den unter die Nr. 203 GOZ fallenden Maßnahmen deckungsgleich. Die Beklagte beruft sich darauf, mit der Leistung nach Nr. 203 GOZ seien besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten erfasst. Dies stehe der Verwendung im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen entgegen. Die beim Anbringen von Klebebrackets und Bändern angewandten besonderen Maßnahmen seien mit den Gebühren nach den Nrn. 610 und 612 GOZ abgegolten.
28 
Vorliegend ist der Ansatz der Nr. 203 GOZ analog vertretbar. Ein Separieren kommt auch im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung mit festsitzenden Apparaturen in Betracht; dies wird bei der Nr. 203 GOZ erörtert (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 2.2-18). Es kann dabei als zusätzliche Maßnahme neben Nr. 610 GOZ abgerechnet werden (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-130). Demgegenüber wird allerdings auch vertreten, dass Nr. 203 GOZ nicht neben Nr. 610 GOZ angesetzt werden darf (Meurer, a.a.O., S. 203).
29 
Damit liegt eine zweifelhafte Auslegung der Gebührenordnung vor. Dies führt dazu, dass der Ansatz der Gebühr als angemessen anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 17.02.1994, ZBR 1994, 225). Dies hat das OVG Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 20.01.1995 (2 A 11206/94, juris) gerade zur vorliegenden Konstellation entschieden.
30 
Auch der Ansatz des Faktors 3,5 ist hier nicht zu beanstanden. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ muss die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes schriftlich begründet werden. Besonderheiten, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, liegen nur vor, wenn sie gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine solche Besonderheit angesehen würde (BVerwG, Urt. v. 30.05.1996, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 m.w.N.). Die vom Zahnarzt gegebene Begründung muss geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können. Dabei genügen grundsätzlich nicht allein wertende Schlussfolgerungen; die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 03.12.1999 - 12 A 2889/99 -, juris).
31 
Vorliegend genügt die bei Nr. 203 GOZ analog gegebene Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes diesen Anforderungen.
32 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 43,92 EUR.
33 
Nr. 0706 BEB
34 
Nr. 0706 BEB erfasst eine Foto- oder Videodokumentation. Diese Gebührennummer wurde angesetzt für "Foto oder Video Dokumentation einschließlich diagn. Auswertung".
35 
Der Ansatz dieser Nummer war zulässig. Zwar wurde in der Rechnung gleichzeitig die Nr. 610 GOZ angesetzt, in der grundsätzlich die Material- und Laborkosten enthalten sind (Anmerkung nach Nr. 617 GOZ). Bei der Foto- oder Videodokumentation handelt es sich aber nicht um eigentliche Laborkosten. Eine Foto- oder Videodokumentation wird vielmehr vor Beginn der eigentlichen Laborarbeiten erstellt. Darüber hinaus sind diagnostische Leistungen nicht in den Nrn. 610 bis 615 enthalten (Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-141). Nach den Angaben in den Info-Blättern der Zahnärzte beinhaltete die Foto- bzw. Videodokumentation aber gerade auch diagnostische Auswertungen. Dies ergibt sich auch aus dem Ansatz der Gebührennummer in der Rechnung.
36 
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann statt Nr. 0706 BEB nicht die - kosten-günstigere - Nr. 600 GOZ angesetzt werden. Denn es handelt sich um verschiedene Leistungsinhalte. Insbesondere fehlt es bei Nr. 600 GOZ an der in Nr. 0706 BEB vorausgesetzten Dokumentation.
37 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 11,12 EUR.
38 
Schutzwachs
39 
Schutzwachs fällt unter "Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen" im Sinne von § 33 Abs. 1 der Satzung der Beklagten. Aufwendungen hierfür sind erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Das Schutzwachs wurde nicht von den Zahnärzten verbraucht. Denn es war für die Selbstanwendung durch den Sohn des Klägers zu Hause bestimmt, wie sich aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen der Zahnärzte ergibt. Eine ärztliche Verordnung lag nicht vor.
40 
Die übrigen noch streitigen Positionen entsprechen nicht der Gebührenordnung für Zahnärzte.
41 
Porto/Versand/Telefongebühren
42 
Diese Kosten gehören zu den Praxiskosten (vgl. Meurer, a.a.O., S. 106). Sie sind mit den allgemeinen Gebühren abgegolten (§ 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ) und können nicht gesondert berechnet werden (§ 4 Abs. 4 GOZ).
43 
Nr. 15 GOÄ
44 
Nr. 15 GOÄ erfasst die Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken. Dabei gilt diese Nummer nicht für die kontinuierliche Betreuung selbst, sondern für die "Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen" (Dr. Dr. Schlüter, Der Kassenarzt vom 01.05.2008). Hierzu genügt nicht die fortlaufende Behandlung des Sohnes des Klägers. Soziale Maßnahmen sind vielmehr z. B. Tätigkeiten, die einen Kontakt zu sozialen Einrichtungen, Krankenversicherungen oder anderen Leistungsträgern beinhalten (vgl. Pieritz, Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (13): A-626). Solche "flankierenden therapeutischen und sozialen" Maßnahmen hat der Zahnarzt vorliegend nicht angegeben. Sie werden auch im Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009, der Ausführungen hierzu enthält, nicht näher benannt.
45 
Nr. 75 GOÄ
46 
Nr. 75 GOÄ erfasst einen ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundbericht zur epikritischen Bewertung und gegebenenfalls zur Therapie. Vorliegend wurde er für die Bearbeitung des Widerspruchsbescheides angesetzt.
47 
Die Bearbeitung des Widerspruchsbescheids ist keine medizinische Maßnahme eines Kieferorthopäden, für die eine Nummer der GOÄ angesetzt werden kann. Eine solche Begründung durch den Zahnarzt hatte die Beklagte auch nicht gefordert.
48 
Nr. 2697 GOÄ
49 
Nr. 2697 GOÄ erfasst das Anlegen von Drahtligaturen, Drahthäkchen oder dergleichen.
50 
Der Ansatz der Nr. 2697 GOÄ ist (nur) im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kieferbruchs zulässig (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl., S. 156). Aus den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt "L. Chirurgie, Orthopädie" der GOÄ, zu dem Nr. 2697 GOÄ gehört, ergibt sich darüber hinaus, dass die in diesem Abschnitt enthaltenen Nummern nur für operative Leistungen angesetzt werden können. Solche Leistungen wurden beim Sohn des Klägers aber nicht erbracht.
51 
Nr. 510 GOÄ
52 
Nr. 510 GOÄ umfasst eine Übungsbehandlung auch mit Anwendung mediko-mechanischer Apparate.
53 
Nr. 510 GOÄ gehört zu Abschnitt E. II. der GOÄ. Nach § 6 Abs. 1 GOZ können Gebühren aus diesem Teilabschnitt nicht berechnet werden. Nicht in § 6 Abs. 1 GOZ genannte Positionen der GOÄ darf der Zahnarzt nicht berechnen; die Aufzählung dort ist abschließend (vgl. Meurer, a.a.O., S. 119).
54 
Bracket Kleben, Konditionieren
55 
Diese Positionen wurden bei den Laborkosten angesetzt. Es handelt sich dabei um "echte" Laborarbeiten, nicht nur um Vorarbeiten wie bei der Foto- und Videodokumentation (siehe hierzu oben). Dies ergibt sich auch aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Info-Blättern der Zahnärzte, hier zu "Indirekte Klebetechnik".
56 
Material- und Laborkosten sind aber schon in den Nrn. 610 bis 615 GOZ enthalten, wie oben näher dargelegt worden ist. Dabei werden die "Laborkosten" insoweit nicht weiter differenziert. In der Rechnung vom 02.04.2007 wurden auch die Nrn. 610 und 615 GOZ angesetzt.
57 
Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes
58 
Soweit das Überschreitend es 2,3fachen des Gebührensatzes im Übrigen noch im Streit ist, genügen die hierfür gegebenen Begründungen nicht den Anforderungen des § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, wie sie oben näher dargelegt worden sind. Dies betrifft die Nrn. 102, 610, 615 GOZ.
59 
Bei Nr. 102 GOZ wurde die Überschreitung mit der hohen Anzahl der zu fluoridierenden Flächen begründet. Eine solche Begründung ist unzulässig. Denn die Gebühr wird unabhängig von der Zahl der behandelten Zähne vergütet (Meurer, a.a.O., S. 153). Die Anzahl der Flächen, die von der Anzahl der Zähne abhängt, kann daher nicht in der Gebührenhöhe Berücksichtigung finden.
60 
Bei Nr. 610 GOZ wurde die Überschreitung folgendermaßen begründet: "Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung u. 'indirekter Klebetechnik' und/oder Überkorrektur zur Erhöhung der Stabilität des Endergebnisses".
61 
Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird nicht klar, ob der Schwierigkeitsgrad oder der Zeitaufwand herangezogen werden soll. Ebenso wird wegen der Verwendung von "und/oder" nicht klar, ob die erste Alternative oder die zweite Alternative der Begründung oder gar beide einschlägig sein sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung.
62 
Darüber hinaus wurde zur Begründung eine allgemeine Behandlungsmethode (indirekte Klebetechnik) herangezogen, mit der das Überschreitens nicht begründet werden darf, wie ebenfalls oben ausgeführt worden ist. Das erkennende Gericht kann dabei diesen Teil der Begründung nicht einfach ausblenden. Denn es kann das nach § 5 Abs. 2 GOZ bei der Ausschöpfung des Gebührenrahmens auszuübende Ermessen nicht - auch nicht für einzelne (Teil-)Begründungen - anstelle des Zahnarztes ausüben.
63 
Diese Ausführungen gelten entsprechend für die Begründung, die bei Nr. 615 GOZ gegeben wurde: Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung und Verwendung von Metall-Ligaturen zur Verringerung der Reibung.
64 
Soweit der Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009 zur Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes Ausführungen enthält, kann er keine Berücksichtigung finden. Denn eine Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ kann nur der Zahnarzt selbst geben, sie muss überdies schriftlich erfolgen. Der Kläger kann sie nicht geben, er ist vielmehr Adressat der Begründung.
65 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
66 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
67 
Beschluss vom 21. September 2009
68 
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 GKG auf EUR 923,81 festgesetzt.

Gründe

 
15 
Die Klage ist zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet.
16 
Der Kläger hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR; insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Im Übrigen hat er keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten.
17 
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Dabei ist jeweils die Fassung der Satzung einschlägig, die zu dem Zeitpunkt galt, in dem die ärztlichen Leistungen erbracht wurden. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.
18 
Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt sein (§ 32 Abs. 2 Satz 2 der Satzung).
19 
Die jetzt noch streitigen Positionen entsprechen nur zum Teil der Gebührenordnung für Zahnärzte.
20 
Nr. 200 GOZ analog
21 
Nr. 200 GOZ erfasst die Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen. Vorliegend wurde die Nr. 200 GOZ analog angesetzt, und zwar für die Versiegelung des Bracketumfeldes. Sie wurde 23 Mal, d. h. für 23 Zähne, angesetzt. Die Beklagte hat den Ansatz 12 Mal anerkannt, und zwar für die Versiegelung von drei Molaren je Kieferhälfte.
22 
Der Ansatz der Nr. 200 GOZ analog war zulässig. Dieser analoge Ansatz bietet sich für die durchgeführte Maßnahme an. Dabei kann offenbleiben, ob der Ansatz der Nr. 200 GOZ sich auf die Seitenzähne beschränkt (so Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Auflage [1990], S. 154) oder ob eine solche Einschränkung nicht gemacht wird (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ, S. 2.2-5). Denn diese Äußerungen beziehen sich auf den unmittelbaren Ansatz der Nr. 200 GOZ, nicht auf deren analogen Ansatz. Beim analogen Ansatz für die Versiegelung des Bracketumfeldes ist nicht ersichtlich, welchen Sinn eine Unterscheidung bei den behandelten Zähnen machen würde.
23 
Die Nr. 200 GOZ analog konnte auch neben der Nr. 610 GOZ angesetzt werden. Denn diese Nummer schließt nicht die Versorgung der Zahnoberfläche ein (Liebold, a.a.O., S. 7.1-129).
24 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 122,43 EUR (11 x 11,13 EUR).
25 
Nr. 203 GOZ analog
26 
Nr. 203 GOZ erfasst besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z. B. Separieren, ...).
27 
Der Kläger trägt hierzu vor, die mit dieser Nummer - analog -abgerechneten Leistungen seien nicht bereits von den Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst, sondern stellten eigene Leistungen dar. Sie seien auch nicht mit den unter die Nr. 203 GOZ fallenden Maßnahmen deckungsgleich. Die Beklagte beruft sich darauf, mit der Leistung nach Nr. 203 GOZ seien besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten erfasst. Dies stehe der Verwendung im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen entgegen. Die beim Anbringen von Klebebrackets und Bändern angewandten besonderen Maßnahmen seien mit den Gebühren nach den Nrn. 610 und 612 GOZ abgegolten.
28 
Vorliegend ist der Ansatz der Nr. 203 GOZ analog vertretbar. Ein Separieren kommt auch im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung mit festsitzenden Apparaturen in Betracht; dies wird bei der Nr. 203 GOZ erörtert (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 2.2-18). Es kann dabei als zusätzliche Maßnahme neben Nr. 610 GOZ abgerechnet werden (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-130). Demgegenüber wird allerdings auch vertreten, dass Nr. 203 GOZ nicht neben Nr. 610 GOZ angesetzt werden darf (Meurer, a.a.O., S. 203).
29 
Damit liegt eine zweifelhafte Auslegung der Gebührenordnung vor. Dies führt dazu, dass der Ansatz der Gebühr als angemessen anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 17.02.1994, ZBR 1994, 225). Dies hat das OVG Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 20.01.1995 (2 A 11206/94, juris) gerade zur vorliegenden Konstellation entschieden.
30 
Auch der Ansatz des Faktors 3,5 ist hier nicht zu beanstanden. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ muss die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes schriftlich begründet werden. Besonderheiten, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, liegen nur vor, wenn sie gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine solche Besonderheit angesehen würde (BVerwG, Urt. v. 30.05.1996, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 m.w.N.). Die vom Zahnarzt gegebene Begründung muss geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können. Dabei genügen grundsätzlich nicht allein wertende Schlussfolgerungen; die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 03.12.1999 - 12 A 2889/99 -, juris).
31 
Vorliegend genügt die bei Nr. 203 GOZ analog gegebene Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes diesen Anforderungen.
32 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 43,92 EUR.
33 
Nr. 0706 BEB
34 
Nr. 0706 BEB erfasst eine Foto- oder Videodokumentation. Diese Gebührennummer wurde angesetzt für "Foto oder Video Dokumentation einschließlich diagn. Auswertung".
35 
Der Ansatz dieser Nummer war zulässig. Zwar wurde in der Rechnung gleichzeitig die Nr. 610 GOZ angesetzt, in der grundsätzlich die Material- und Laborkosten enthalten sind (Anmerkung nach Nr. 617 GOZ). Bei der Foto- oder Videodokumentation handelt es sich aber nicht um eigentliche Laborkosten. Eine Foto- oder Videodokumentation wird vielmehr vor Beginn der eigentlichen Laborarbeiten erstellt. Darüber hinaus sind diagnostische Leistungen nicht in den Nrn. 610 bis 615 enthalten (Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-141). Nach den Angaben in den Info-Blättern der Zahnärzte beinhaltete die Foto- bzw. Videodokumentation aber gerade auch diagnostische Auswertungen. Dies ergibt sich auch aus dem Ansatz der Gebührennummer in der Rechnung.
36 
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann statt Nr. 0706 BEB nicht die - kosten-günstigere - Nr. 600 GOZ angesetzt werden. Denn es handelt sich um verschiedene Leistungsinhalte. Insbesondere fehlt es bei Nr. 600 GOZ an der in Nr. 0706 BEB vorausgesetzten Dokumentation.
37 
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 11,12 EUR.
38 
Schutzwachs
39 
Schutzwachs fällt unter "Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen" im Sinne von § 33 Abs. 1 der Satzung der Beklagten. Aufwendungen hierfür sind erstattungsfähig, wenn sie vom Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker bei Leistungen nach den §§ 31 und 32 verbraucht oder nach Art und Umfang schriftlich verordnet worden sind. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Das Schutzwachs wurde nicht von den Zahnärzten verbraucht. Denn es war für die Selbstanwendung durch den Sohn des Klägers zu Hause bestimmt, wie sich aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Unterlagen der Zahnärzte ergibt. Eine ärztliche Verordnung lag nicht vor.
40 
Die übrigen noch streitigen Positionen entsprechen nicht der Gebührenordnung für Zahnärzte.
41 
Porto/Versand/Telefongebühren
42 
Diese Kosten gehören zu den Praxiskosten (vgl. Meurer, a.a.O., S. 106). Sie sind mit den allgemeinen Gebühren abgegolten (§ 4 Abs. 3 Satz 1 GOZ) und können nicht gesondert berechnet werden (§ 4 Abs. 4 GOZ).
43 
Nr. 15 GOÄ
44 
Nr. 15 GOÄ erfasst die Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen während der kontinuierlichen ambulanten Betreuung eines chronisch Kranken. Dabei gilt diese Nummer nicht für die kontinuierliche Betreuung selbst, sondern für die "Einleitung und Koordination flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen" (Dr. Dr. Schlüter, Der Kassenarzt vom 01.05.2008). Hierzu genügt nicht die fortlaufende Behandlung des Sohnes des Klägers. Soziale Maßnahmen sind vielmehr z. B. Tätigkeiten, die einen Kontakt zu sozialen Einrichtungen, Krankenversicherungen oder anderen Leistungsträgern beinhalten (vgl. Pieritz, Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (13): A-626). Solche "flankierenden therapeutischen und sozialen" Maßnahmen hat der Zahnarzt vorliegend nicht angegeben. Sie werden auch im Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009, der Ausführungen hierzu enthält, nicht näher benannt.
45 
Nr. 75 GOÄ
46 
Nr. 75 GOÄ erfasst einen ausführlichen schriftlichen Krankheits- und Befundbericht zur epikritischen Bewertung und gegebenenfalls zur Therapie. Vorliegend wurde er für die Bearbeitung des Widerspruchsbescheides angesetzt.
47 
Die Bearbeitung des Widerspruchsbescheids ist keine medizinische Maßnahme eines Kieferorthopäden, für die eine Nummer der GOÄ angesetzt werden kann. Eine solche Begründung durch den Zahnarzt hatte die Beklagte auch nicht gefordert.
48 
Nr. 2697 GOÄ
49 
Nr. 2697 GOÄ erfasst das Anlegen von Drahtligaturen, Drahthäkchen oder dergleichen.
50 
Der Ansatz der Nr. 2697 GOÄ ist (nur) im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kieferbruchs zulässig (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl., S. 156). Aus den Allgemeinen Bestimmungen zum Abschnitt "L. Chirurgie, Orthopädie" der GOÄ, zu dem Nr. 2697 GOÄ gehört, ergibt sich darüber hinaus, dass die in diesem Abschnitt enthaltenen Nummern nur für operative Leistungen angesetzt werden können. Solche Leistungen wurden beim Sohn des Klägers aber nicht erbracht.
51 
Nr. 510 GOÄ
52 
Nr. 510 GOÄ umfasst eine Übungsbehandlung auch mit Anwendung mediko-mechanischer Apparate.
53 
Nr. 510 GOÄ gehört zu Abschnitt E. II. der GOÄ. Nach § 6 Abs. 1 GOZ können Gebühren aus diesem Teilabschnitt nicht berechnet werden. Nicht in § 6 Abs. 1 GOZ genannte Positionen der GOÄ darf der Zahnarzt nicht berechnen; die Aufzählung dort ist abschließend (vgl. Meurer, a.a.O., S. 119).
54 
Bracket Kleben, Konditionieren
55 
Diese Positionen wurden bei den Laborkosten angesetzt. Es handelt sich dabei um "echte" Laborarbeiten, nicht nur um Vorarbeiten wie bei der Foto- und Videodokumentation (siehe hierzu oben). Dies ergibt sich auch aus den vom Kläger im Widerspruchsverfahren vorgelegten Info-Blättern der Zahnärzte, hier zu "Indirekte Klebetechnik".
56 
Material- und Laborkosten sind aber schon in den Nrn. 610 bis 615 GOZ enthalten, wie oben näher dargelegt worden ist. Dabei werden die "Laborkosten" insoweit nicht weiter differenziert. In der Rechnung vom 02.04.2007 wurden auch die Nrn. 610 und 615 GOZ angesetzt.
57 
Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes
58 
Soweit das Überschreitend es 2,3fachen des Gebührensatzes im Übrigen noch im Streit ist, genügen die hierfür gegebenen Begründungen nicht den Anforderungen des § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, wie sie oben näher dargelegt worden sind. Dies betrifft die Nrn. 102, 610, 615 GOZ.
59 
Bei Nr. 102 GOZ wurde die Überschreitung mit der hohen Anzahl der zu fluoridierenden Flächen begründet. Eine solche Begründung ist unzulässig. Denn die Gebühr wird unabhängig von der Zahl der behandelten Zähne vergütet (Meurer, a.a.O., S. 153). Die Anzahl der Flächen, die von der Anzahl der Zähne abhängt, kann daher nicht in der Gebührenhöhe Berücksichtigung finden.
60 
Bei Nr. 610 GOZ wurde die Überschreitung folgendermaßen begründet: "Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung u. 'indirekter Klebetechnik' und/oder Überkorrektur zur Erhöhung der Stabilität des Endergebnisses".
61 
Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird nicht klar, ob der Schwierigkeitsgrad oder der Zeitaufwand herangezogen werden soll. Ebenso wird wegen der Verwendung von "und/oder" nicht klar, ob die erste Alternative oder die zweite Alternative der Begründung oder gar beide einschlägig sein sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung.
62 
Darüber hinaus wurde zur Begründung eine allgemeine Behandlungsmethode (indirekte Klebetechnik) herangezogen, mit der das Überschreitens nicht begründet werden darf, wie ebenfalls oben ausgeführt worden ist. Das erkennende Gericht kann dabei diesen Teil der Begründung nicht einfach ausblenden. Denn es kann das nach § 5 Abs. 2 GOZ bei der Ausschöpfung des Gebührenrahmens auszuübende Ermessen nicht - auch nicht für einzelne (Teil-)Begründungen - anstelle des Zahnarztes ausüben.
63 
Diese Ausführungen gelten entsprechend für die Begründung, die bei Nr. 615 GOZ gegeben wurde: Patientenspezifischer, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad/Zeitaufwand bei ungünstiger Zahnstellung und Verwendung von Metall-Ligaturen zur Verringerung der Reibung.
64 
Soweit der Schriftsatz des Klägers vom 04.02.2009 zur Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes Ausführungen enthält, kann er keine Berücksichtigung finden. Denn eine Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ kann nur der Zahnarzt selbst geben, sie muss überdies schriftlich erfolgen. Der Kläger kann sie nicht geben, er ist vielmehr Adressat der Begründung.
65 
Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.
66 
Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.
67 
Beschluss vom 21. September 2009
68 
Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 GKG auf EUR 923,81 festgesetzt.

Tenor

I. Unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 5. Mai 2017 und Nachberechnungsbescheides vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2017 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 18,11 € (70% von 25,87 €) zu gewähren sowie diesen Betrag ab Rechtshängigkeit (17.10.2017) mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen.

II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

III. Von den Kosten des Verfahrens hat die Klägerin 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen.

IV. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Die mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. beihilfeberechtigte Klägerin beantragte mit Formblatt vom 23. April 2017 die Gewährung von Beihilfe u.a. für die Liquidation des Zahnarztes und Spezialisten für Rekonstruktive Zahnmedizin (EDA) Univ.- … … … … … vom … … … (Bl. ... ff. der Behördenakte - BA), in der bei folgenden Rechnungsposten ein Steigerungsfaktor von 2,5 bzw. 3,5 angesetzt wurde:

Rechnungs-datum und -betrag in €

Behandlungsdatum

Gebühren-Ziff. und Leistung

Steigerungsfaktor

Betrag in €

Begründung des 2,5- bzw. 3,5-fachen Satzes

… über 1.646,88

Ä5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 0100 Intraorale Leitungsanästhesie 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä.

3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung

Ä0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Ä2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung

2,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

7,28

8,86

16,31

16,31

5,91

11,81

13,78

25,59

23,62

70,86

53,15

21,65

35,43

80,71

9,84

16,31

16,31

16,31

35,43

80,71

8,86

12,85

98,42

72,83

16,31

16,31

Nr. 1 (s.u.)

Nr. 2

Nr. 3

Nr. 3

Nr. 2

Nr. 4

Nr. 5

Nr. 6

Nr. 7

Nr. 8

Nr. 9

Nr. 10

Nr. 11

Nr. 12

Nr. 13

Nr. 14

Nr. 15

Nr. 15

Nr. 16

Nr. 17

Nr. 18

Nr. 19

Nr. 20

Nr. 21

Nr. 22

Nr. 22

Begründungen:

(Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand (U) = bes. Umstände bei der Ausführung (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall

Nr. 1 Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik und Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)

Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)

Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente; (Z); mehrfache Sulcusblutung; Mundspülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)

Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)

Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)

Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)

Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)

Nr. 11 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 9:45 Uhr

Nr. 12 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 11:00 Uhr

Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)

Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Nr. 16 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 15:45 Uhr

Nr. 17 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 16:15 Uhr

Nr. 18 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen (Z); (U)

Nr. 19 Besonders erschwerter Zugang (S), (Z), (U)

Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U) hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)

Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 5. Mai 2017 setzte die Beihilfestelle die beihilfefähigen Aufwendungen für diese Rechnung vom … … … in Höhe von 1.375,89 € fest und erstattete der Klägerin unter Berücksichtigung des Bemessungssatzes von 70 v.H. einen Betrag in Höhe von 963,12 €. Im Übrigen wurde die Gewährung von Beihilfe für alle Rechnungsposten, bei denen ein 3,5facher Steigerungsfaktor angesetzt war, mit der Begründung abgelehnt, dass ein Steigerungssatz von über 2,3 nur beihilfefähig sei, wenn der Zahnarzt dies mit einer speziell auf den jeweiligen Behandlungsfall bezogenen Begründung rechtfertige.

Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 15. Mai 2017 Widerspruch ein und legte eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes … … … … vom … … … vor. Nach der Rechtsprechung (VGH BW, U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91) enthalte die GOZ nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur personenbezogene Umstände als Bemessungskriterien in Betracht kämen.

Auf Anforderung der Beihilfestelle nahm der Beratungszahnarzt … … mit Schreiben vom … August 2017 zu den einzelnen Begründungen dezidiert Stellung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 gab die Beihilfestelle dem Widerspruch der Klagepartei insoweit statt, als weitere Honorarkosten in Höhe von 18,09 € als beihilfefähig anerkannt wurden. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die GOZ-Nrn. 7050 und 7060 wurden an beiden Behandlungstagen als beihilfefähig anerkannt. Daraus ergebe sich ein Betrag in Höhe von 79,64 €. Die bisher mit dem 2,3-fachen Schwellenwert anerkannten Gebühren gemäß GOZ-Nrn. 0100, 4075, 3050 und GOÄ-Nr. 0001 (2x) in Höhe von 61,55 € seien hingegen nicht beihilfefähig. Daraus ergebe sich ein erstattungsfähiger Betrag in Höhe von 12,66 € (70% von 18,09 €).

Dagegen erhob der Bevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 17. Oktober 2017 Klage und beantragte mit Schreiben vom 5. Februar 2018,

die Beklagte zu verpflichten, an die Klägerin weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 177,03 € zu zahlen sowie den Nachzahlungsbetrag mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen und den Beihilfebescheid vom 5. Mai 2017 und den Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2017 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgetragen, dass in den Begründungen der streitgegenständlichen zahnärztlichen Rechnung in kurzer aber ausreichender Art und Weise dargelegt worden sei, warum der höhere Schwellenwert zu Grunde zu legen sei. Übertriebene Anforderungen dürften an die Begründung nicht gestellt werden. Aus den Erklärungen in den Ziffern zur Begründung sei zweifelsfrei die besondere Problematik eines Krankheitsfalles (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ) durch mehrfachen Hinweis auf die hochgradige CMD ersichtlich. Diese nachgewiesene degenerative entzündliche Strukturveränderung des linken Kiefergelenks mit nahezu vollständiger Aufhebung des Knorpels und auch des Diskus etc. bedingten eine fortschreitende mehr als deutlich eingeschränkte Beweglichkeit. Die Ausführungen des Beratungszahnarztes hätten den Stellenwert einer privat- bzw. parteiärztlichen Stellungnahme. Es sei nicht ersichtlich, weshalb ein Beratungszahnarzt aus dem Saarland ausgewählt worden sei bzw. was diesen besonders auszeichne. In Teilen gehe der Gutachter auch nur von Vermutungen aus (Seite 5: „ich gehe davon aus“; Seite 6: „gehe ich nicht von einer erhöhten Schwierigkeit aus“).

Der Beklagte beantragte mit Schriftsatz vom 10. November 2017,

die Klage abzuweisen.

Zugleich wurde der Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung erklärt. Zur Begründung wurde mit Schreiben vom 8. März 2018 im Wesentlichen ausgeführt, dass das sachverständige Gutachten des Beratungszahnarztes in sich schlüssig und nachvollziehbar sei, fachliche Mängel der gutachterlichen Stellungnahme nicht erkennbar seien und es keine Anhaltspunkte oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Beratungszahnarztes gebe. Soweit dem Gutachter bloße Vermutungen unterstellt werden, handele es sich vielmehr um eine aus der Rechnungsstellung abgeleitete begründete Annahme und Schlussfolgerung. Schließlich seien auf dessen Anlass hin auch Honorarziffern mit dem berechneten 3,5-fachen Steigerungsfaktor als beihilfefähig anerkannt worden. Auf die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung (VG Ansbach, U.v. 8.12.2010 - AN 15 K 09.01488 - juris Rn. 48) werde verwiesen. Obwohl bei der Klägerin eine hochgradige CMD vorliege und die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles selbst begründet sein kann (§ 5 Abs. 2 GOZ) werde darauf hingewiesen, dass die Rechtsprechung (OLG Köln, B. V. 13.3.2015 - I- 5U 110/14,5 U 110/1 - juris) gleichwohl eine auf die einzelnen Leistungen bezogene Ermessensentscheidung zu der Bestimmung der Gebühren verlange und eine generelle Bewertung der Gesamtbehandlung als überdurchschnittlich schwierig und aufwendig nicht genügen lasse (der Begründungsansatz „hochgradige CMD“ finde sich zudem nur bei der Gebührenziffer Ä0005 „symptombezogene Untersuchung“ an den Behandlungstagen … und …*). Dies gelte schon deshalb, weil es auch bei einer insgesamt komplexen und schwierigen Behandlung einzelne Behandlungsmaßnahmen gebe, die als durchschnittlich oder auch als unterdurchschnittlich zu bewerten seien. Auf die Ausführungen des Beratungszahnarztes werde vollumfänglich Bezug genommen. Soweit der Vertreter des Beklagten darüber hinaus noch zu einzelnen Gebührenziffern Stellung genommen hat, wird auf dessen Schriftsatz vom 8. März 2018 verwiesen.

Der Klägerbevollmächtigte ergänzte seinen Vortrag mit Schriftsatz vom 3. August 2018, verwies auf die Ausführungen des behandelnden Arztes … … … … vom … … … und nahm zu den streitigen Gebührenziffern ausführlich Stellung. Den Angaben des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung. Wenn der Versicherer seine Leistungspflicht einschränke, sei er darlegungs- und beweispflichtig (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90). Diesem Erfordernis sei der Beratungszahnarzt in seiner Stellungnahme weitgehend nicht nachgekommen. So stelle der Beratungszahnarzt Angaben des behandelnden Arztes in der Begründung zur Rechnung vom … … … infrage (Position 4020 Mehrfachanwendung), bestätige Kürzungen, obwohl er noch weitere Erläuterungen für erforderlich halte (Position Ä0001 „muss auf jeden Fall genauer erläutert werden“) oder stelle mehrfach Aufwendungen als „nicht nachvollziehbar“ dar und gehe dabei von „einer eher geringen Schwierigkeit“ aus, obwohl zur Begründung der Zeitaufwand und besondere Umstände angeführt seien (Position 0080 „Mehrfachanwendungen“). Fehlende Erläuterungen nachzufordern, sei weder für den Beratungszahnarztes noch für die Beihilfestelle ein Thema gewesen. So stelle er zum Beispiel zur Position 3050 nicht dar, dass diese als selbständige Leistung zusätzlich berechenbar sei, wenn die Blutung derart stark sei und das typische Maß außergewöhnlich deutlich übersteige, so dass die eigentliche chirurgische Leistung unterbrochen werden müsse, um die Blutung zu stillen - dies sei bei den Behandlungen jedes Mal der Fall gewesen. Auch die Zusammenhänge verschiedener Behandlungs-/Abrechnungspositionen während einer Sitzung habe der Beratungszahnarzt nicht bzw. falsch gewertet. So könne einer Zahnextraktion durchaus auch eine parodontalchirurgische Behandlung vorausgehen, wie in den obigen Stellungnahmen zu den Positionen 4070, 0050, 2290 und 3020 im Behandlungstermin … … … mehr als deutlich ausgeführt sei. Die Kenntnis dieser anatomischen Strukturen im Kieferbereich sollte auch von einem Beratungszahnarzt erwartet werden dürfen. Sowohl die Beihilfestelle als auch der Beratungszahnarzt hätten die Probleme, die bei der Klägerin durch die diagnostizierte CMD ausgelöst werden, nicht ausreichend einfließen lassen.

Der Beklagte verwies mit Schriftsatz vom 6. November 2018 im Wesentlichen auf die jüngst ergangenen Entscheidungen des Verwaltungsgericht München (U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823; U.v. 3.8.2018 - M 17 K 17.5864 und U.v. 14.8.2018 - M 17 K 17.5996). Gemessen daran würden die Begründungen für einen 3,5-fachen Gebührensatz nicht ausreichen. Sie würden keine näheren Stellungnahmen zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten liefern, sondern sich mit pauschalen, beispielhaften Aufzählungen begnügen. Dies verwirke die Überzeugungskraft der Rechnungsbegründungen und lasse sie lediglich losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt wirken. Zur Begründung der Ungeeignetheit der Begründungen im Einzelnen, aufgeschlüsselt je nach abgerechneter GOZ-Ziffer, wird auf den Schriftsatz des Beklagten vom 6. November 2018 verwiesen. Der Hinweis der Klagepartei auf die Rechtsprechung des BGH (U.v. 25.5.1991 - IV ZR 151/90) sei verfehlt. Anhand des Leitsatzes dieser Entscheidung sei bereits ersichtlich, dass diese zu Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergangene Entscheidung nicht auf die Entscheidung über die Aufwendung von Beihilfe übertragen werden könne. Zudem habe der gemäß § 48 Abs. 7 BayBhV eingeschaltete Beratungszahnarzt eine gutachterliche Stellungnahme abgegeben und nehme insoweit selbst gar keine Leistungskürzung vor, sodass ihn das behauptete Erfordernis, er sei für die Leistungspflichteinschränkung darlegungs- und beweispflichtig von vorneherein nicht zutreffe. Auch der Vortrag, dass fehlende Erläuterungen nachzufordern gewesen wären, gehe fehl. Insoweit werde auf die Ausführungen des VG München (U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 51) verwiesen.

Mit Beschluss vom 30. Januar 2019 lehnte das Verwaltungsgericht München den Antrag auf Beiladung des behandelnden Zahnarztes … … … … … ab.

Mit Schreiben vom 1. Februar 2019 vertiefte und ergänzte der Klägerbevollmächtigte seine Ausführungen. Die in der Person der Klägerin liegende Besonderheit (u.a. CMD Erkrankung) könne dem zu einer Folgeabrechnung von Herrn … … … … erstellten und vorgelegten Befundbericht vom … … … entnommen werden. Mit dieser Stellungnahme würden keine neuen Gründe angeführt, sondern vielmehr die bei der Klägerin bestehende außergewöhnliche Konstitution näher und ausführlich erläutert. Die Begründung zur Gebührenposition 5170 sei auch von dem behandelnden Zahnarzt in seiner Stellungnahme … … … abgegeben wurden. Bei der Klägerin liege auch eine Kiefergelenks- und Muskelerkrankung vor. Die Schwierigkeit könne auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Zudem sei nicht verständlich, worin die Rechtfertigung für den Beklagten begründet sei, zu Behandlungsmaßnahmen und deren Notwendigkeit Stellung zu beziehen, wo dies nach dem Urteil des Verwaltungsgerichts München vom 1. August 2018 doch allein vom behandelnden Zahnarzt erfolgen könne. Im Übrigen wurde ergänzend ein weiteres Mal zu einzelnen GOZ-Ziffern Stellung genommen.

Die Klagepartei verzichtete mit Schreiben vom 5. Februar 2019 auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die vorgelegte Behördenakte Bezug genommen (§ 117 Abs. 3 Satz 2 VwGO).

Gründe

Die zulässige Klage, über die nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten vom 10. November 2017 bzw. 5. Februar 2019 im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat in der Sache (nur) in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang teilweise Erfolg.

1. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe (1.1.) in Höhe von 18,11 € (§ 113 Abs. 5 VwGO); der Bescheid vom 5. Mai 2017, der Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 und der Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 sind insoweit rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Darüber hinaus hat die Klägerin keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe, die streitgegenständlichen Bescheide sind insoweit rechtmäßig (1.2.; § 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO), so dass die Klage im Übrigen abzuweisen war.

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für die vorgenommene zahnärztliche Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juni 2018, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV). Bei den streitgegenständlichen Behandlungen am … … …, … … …17 und … … … bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500), zuletzt geändert durch Gesetz vom 13. Dezember 2016 (GVBl S. 354), und der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung - BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 29. Juli 2014 (GVBl S. 352, ber. S. 447).

Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV insoweit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) soweit die GOÄ den Zahnärzten nach § 6 Abs. 2 GOZ zugänglich ist. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 3 BayBhV).

Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bildet für Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOZ der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten, das heißt die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung, dies rechtfertigen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ; ähnlich dazu § 5 Abs. 2 GOÄ und VV Nr. 5 und 6 zu § 7 Abs. 1 BayBhV i.d.F. der Bek. vom 26.7.2007, zuletzt geändert durch Bek. v. 07.08.2015, gültig ab 1.3.2016 bis 31.8.2017; FMBl 2015, 150 - StAnz 2015, Nr. 34). Das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes muss durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles gerechtfertigt sein (Amtl. Gesetzesbegründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 54).

Wenn die berechnete Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitet, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ; § 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ). Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 48). § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe, die eine Besonderheit des jeweiligen Behandlungsfalls rechtfertigen sollen. Unzulässig sind damit verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der bisherigen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Zulässig sind nur solche Erwägungen, die an die bereits vorhandene Rechnungsbegründung ansetzen. Würde man zulassen, dass die behandelnden Ärzte zeitlich unbegrenzt solange neue Gründe für die vorgenommene Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3fachen Satz hinaus anführen können, bis irgendwann eine insoweit tragfähige Begründung gefunden ist, liefe das darauf hinaus, dass eine abschließende Beurteilung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen immer wieder herausgeschoben würde. Für die Beihilfestellen wäre es praktisch nicht handhabbar, bei jeder nachträglich neu vorgebrachten Begründung ihren Beihilfebescheid wieder abändern zu müssen.

Zwar ist dem Zahnarzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. NdsOVG, B.v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; NdsOVG, B.v. 22.3.2018 - 5 LA 102/17 - juris).

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023; vgl. auch BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B.v. 15.04.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VG des Saarlandes, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21; VG Stuttgart, U.v. 3.1.2012 - 12 K 2580/11 - juris Rn. 37; VG München, U.v. 23.05.2013 - M 17 K 12.59 - BeckRS 2014, 56145, beck-online; a.A. noch: VGH BW U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48). Zwar sollte es nicht so sein, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können daher nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere, worin diese Besonderheit bestand (VG Hannover, GB v. 7.12.2009 - 13 A 2981/09 - juris Rn. 165). Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird (VG Saarlouis, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21). Allein wertende Schlussfolgerungen genügen grundsätzlich nicht, die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (vgl. OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41). Hierbei ist auch zu beachten, dass die Begründung allein vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden kann. Die Klagepartei ist dazu als Adressat der Begründung weder berechtigt noch im Stande (VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 64).

1.1. Unter Anwendung dieses Maßstabs auf den konkreten Fall ergibt sich, dass kein Anspruch auf Erstattung des 3,5-fachen Gebührensatzes der in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom … … … enthaltenen GOZ-Nrn. besteht. Die streitgegenständlichen Bescheide sind jedoch insoweit rechtswidrig, als die Gewährung weiterer Beihilfe bezüglich des 2,3-fachen Gebührensatzes der GOZ-Nr. 0100 in Höhe von 6,34 € (70% von 9,05 €) und bezüglich der GOZ-Nr. 4075 (Behandlungsdatum jeweils 14.3.2017) in Höhe von 11,77 € (70% von 16,82 €), insgesamt also 18,11 €, versagt wurde.

GOZ-Nr. 0100 Intraorale Leitungsanästhesie

Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)

Nach den unbestrittenen Angaben des behandelnden Zahnarztes wurde bei der Klägerin am … … … eine Intraorale Leitungsanästhesie durchgeführt. Die medizinische Notwendigkeit dieser Leistung im Sinne des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV wurde weder von dem Beklagten noch von dem Beratungszahnarzt infrage gestellt. Deren Ausführungen beziehen sich lediglich auf die zu Recht monierte unzureichende Begründung des 3,5-fachen Gebührensatzes. Überzeugende Anhaltspunkte dafür, weshalb die GOZ-Nr. 0100, deren Abrechnung auch neben der GOZ-Nr. 0090 möglich ist, nicht mit dem 2,3-fachen Gebührensatz angesetzt werden könnte, ergeben sich daraus nicht.

Die von dem behandelnden Zahnarzt in der streitgegenständlichen Liquidation angegebene Begründung trägt hingegen nicht den Ansatz des 3,5-fachen Gebührensatzes. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … ausführt, dass die Lokalisation des Nervus alveolaris inferior mit mehreren Depots entlang des aufsteigenden Unterkieferastes aufgrund der anatomischen Situation der lingular und/oder anderer anatomischer Knochenstrukturen vor dem Eintritt des Nervs in den canalis mandibularis durchgeführt worden sei und eine besondere Schwierigkeit darstelle, weil es einen - gegenüber einem „einfachen“ Einstich mit Einfachdepotsetzung - besonderen Zeitaufwand erfordere, rechtfertigt dies nicht eine Überschreitung des Schwellenwertes. Daraus werden keine außergewöhnlichen patientenbezogenen Umstände deutlich. Unterschiedliche anatomische Situationen oder Knochenstrukturen liegen bei unterschiedlichen Patienten naturgemäß vor. Eine Nervlokalisation - unterstellt, eine solche wäre entgegen der Auffassung des Beratungszahnarztes überhaupt erforderlich - erscheint - auch wenn sie im Einzelfall etwas zeitaufwendiger erfolgen sollte - bei zahnärztlichen Eingriffen als durchaus üblich.

GOZ-Nr. 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat

Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente (Z); mehrfache Sulcusblutung und Spülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)

Zu Unrecht hat der Beklagte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens die GOZ-Nr. 4075 nicht dem Grunde nach (mit dem 2,3-fachen Gebührensatz) als beihilfefähig anerkannt, da diese Leistung zum Zeitpunkt der Behandlung (§ 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV) medizinisch notwendig war. Aufwendungen sind dem Grunde nach medizinisch notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dienen (BVerwG, B.v. 22.8.2018 - 5 B 3/18 - juris Rn. 8 m.w.N.). Zwar liegt aus retrospektiver Sicht keine Notwendigkeit einer parodontalchirurgischen Therapie vor, wenn anschließend der behandelte Zahn in gleicher Sitzung gezogen wird. Im maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung lag jedoch eine medizinische Notwendigkeit vor. Den Angaben des … … … … vom … … … zufolge sei die parodontalchirurgische Therapie zunächst mit dem Ziel durchgeführt worden, den Zahn zu erhalten. Die pathologischen Ablagerungen sowie das entzündete Gewebe im Bereich des Zahnhalteapparates hätten dementsprechend entfernt werden müssen. Bei der Entfernung habe sich aber herausgestellt, dass die Zerstörung der Zahnhartsubstanz bis zum knöchernen limbus alveolaris reiche und somit die kariösen Läsionen nicht vollständig hätte entfernt werden können. Dies habe bedeutet, dass der Zahn aufgrund der dadurch gegebenen fehlenden Restaurationsmöglichkeit habe entfernt werden müssen. Da die medizinische Notwendigkeit der parodontalchirurgischen Therapie demnach zum Zeitpunkt der Behandlung vorlag, besteht dem Grunde nach ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der GOZ-Nr. 4075 (2,3-facher Satz).

Aber auch hier genügt die angegebene Begründung nicht für eine Überschreitung des Schwellenwertes. Das Vorliegen von harten/alten/resistenten weit subgingivalen Konkrementen ist für eine Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOZ-Nr. 4075 unzureichend. Diese Begründung ist allgemein gehalten und bezüglich ihrer Auswirkungen auf die individuelle Behandlungssituation zu unspezifisch. Wären die Konkremente nicht hart oder resistent, wären sie leicht im Rahmen der üblichen Zahnreinigung durch den Patienten selbst entfernbar, sodass keine parodontalchirurgische Therapie erforderlich wäre. Entsprechend verhält es sich bei den weiteren Begründungen. Bei weit subgingivalen Konkrementen sind mehrfache Sulcusblutungen sowie Spülungen zur Absenkung der Keimbelastung nicht unüblich, sondern stellen den Regelfall dar. Behandlungen im subgingivalen, also unterhalb des Zahnfleisches liegenden und in der Regel aufgrund der Konkremente entzündlich veränderten Bereich lösen regelmäßig starke Blutungen aus, welche zu einer Sichterschwernis führen.

1.2. Im Übrigen sind die im streitgegenständlichen Beihilfebescheid beanstandeten Begründungen allesamt nicht geeignet sind, den Anforderungen des § 5 Abs. 2 GOZ entsprechend eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.

Zwar kann auch die Schwierigkeit der einzelnen Leistung durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Gleichwohl genügt der allgemeine Hinweis auf die hochgradige CMD (Craniomandibuläre Dysfunktion), die vorliegende Myo-Arthropathie (Störung des Kausystems, die ihren Ursprung in der Kaumuskulatur und in den Kiefergelenken hat) und der allgemeine Krankheitszustand der Klägerin (vgl. Befundberichte des Herrn … … … … vom … … … und … … …*) entgegen der Auffassung der Klagepartei im Allgemeinen nicht, um bei jeder zahnärztlichen Leistung den 3,5-fachen Gebührensatz in Ansatz zu bringen. Die Schwierigkeit einer Leistung ist individuell und leistungsbezogen auf die einzelne Gebühr zu begründen und kann nicht auf die gesamte Honorarforderung ausgedehnt werden. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 - I-5U 110/14 - juris Rn. 4). Der Beklagte geht daher zu Recht davon aus, dass es auch bei einer insgesamt komplexen und schwierigen Behandlung einzelne Behandlungsmaßnahmen geben kann, die als durchschnittlich oder auch als unterdurchschnittlich zu bewerten sind.

Die stereotype Auflistung von Pauschalbegründungen wie die Angabe der Abkürzungen (Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand, (U) = bes. Umstände bei der Ausführung und (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall, die vom theoretischen Ansatz her im Allgemeinen einen höheren Gebührensatz rechtfertigen könnten und die möglicherweise die Behandlung des jeweils betroffenen Patienten in ihrer Gesamtheit charakterisieren, reichen für eine Begründung für einen höheren als dem 2,3-fachen Gebührensatz im Sinne von § 10 Abs. 3 i.V.m. § 5 Abs. 2 GOZ ebenfalls nicht aus. Denn § 5 Abs. 2 GOZ stellt bei der Ermessensausübung und § 10 Abs. 3 GOZ bei der Begründungspflicht ausdrücklich auf die einzelnen Leistungen ab. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 - I-5 U 110/14 - juris Rn. 4; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6)). Pauschale und formelhafte Schlagworte ohne konkreten Patientenbezug genügen den Anforderungen nicht.

Die Klagepartei geht zudem fehl in der Annahme, dass es sich bei den Ausführungen des Beratungszahnarztes um eine privat- bzw. parteiärztliche Stellungnahme handele. Nach § 7 Abs. 1 Satz 6 BayBhV entscheidet die Festsetzungsstelle über die Notwendigkeit und Angemessenheit von geltend gemachten Aufwendungen. Obwohl Beihilfen nach § 48 Abs. 2 Satz 1 BayBhV grundsätzlich nur zu den Aufwendungen gewährt werden dürfen, die durch Belege nachgewiesen sind, kann die Festsetzungsstelle gemäß § 48 Abs. 7 Satz 1 BayBhV zur Überprüfung von Notwendigkeit und Angemessenheit einzelner geltend gemachter Aufwendungen Gutachterinnen bzw. Gutachter, Beratungsärztinnen bzw. Beratungsärzte und sonstige geeignete Stellen unter Übermittlung der erforderlichen Daten beteiligen. Damit ist bereits dem Wortlaut der Bayerischen Beihilfeverordnung zu entnehmen, dass eine amtsärztliche Stellungnahme grundsätzlich ein höherer Beweiswert zukommt als einem privatärztlichen Attest und die Festsetzungsstelle die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen trotz ärztlicher Verordnung oder Stellungnahme durch eigene Entscheidung verneinen kann (BayVGH, B.v. 06.12.2017 - 14 ZB 16.2202 - juris Rn. 18; BayVGH, B.v. 17.11.2015 - 14 ZB 15.1283 - juris Rn. 9 m.w.N.).

Der klägerische Einwand, der Stellungnahme des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung, da auch ein Versicherer nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90 - juris) darlegungs- und beweispflichtig sei, wenn er seine Leistungspflicht einschränke, geht ins Leere. In dem vom Bundesgerichtshof zu entscheidenden Verfahren ging der Streit der Parteien ausschließlich darüber, ob für die medizinisch notwendige Behandlung jeweils ein so langer Krankenhausaufenthalt erforderlich war, wie ihn die Klägerin in Anspruch nahm, oder ob diese Verweildauer das medizinisch notwendige Maß überstieg. Diese zu Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergangene Entscheidung kann nicht auf die Entscheidung über die Aufwendung von Beihilfe übertragen werden. Zudem führt der Beklagte zu Recht an, dass nicht der beauftragte Beratungszahnarzt, sondern die Beihilfestelle die Leistungskürzung vornimmt.

Zu den jeweiligen GOÄ-Nrn. bzw. GOZ-Nrn. im Einzelnen:

Behandlung am … … …

GOÄ-Nr. 5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion Begründung Nr. 1: Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik, Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)

Die Anfertigung digitaler Röntgenaufnahmen rechtfertigt die Überschreitung des Schwellenwerts nicht. Die Besonderheiten, die gemäß des jeweiligen § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ein Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen, setzen wie dargelegt voraus, dass sie gerade bei der Behandlung des jeweiligen Patienten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - BVerwGE 95, 117-123 - juris). Die Anwendung der digitalen Radiografie ist jedoch unabhängig von den Besonderheiten der Behandlung gerade der Klägerin (vgl. BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4). Aus der Begründung geht auch nicht hervor, was die Positionierung des Sensors patientenbezogen besonders schwierig gemacht hat. Die digitale Röntgentechnik unterscheidet sich von der herkömmlichen lediglich dadurch, dass die Röntgenbilder nicht mehr auf analogen Röntgenfilmen, sondern digital aufgenommen werden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Digitales_Röntgen). Inwiefern durch Verwendung dieser Technik ein zeitlicher Mehraufwand entstehen sollte, ist ohne weitere Erläuterung nicht nachvollziehbar, zumal die Verwendung dieser Technik mittlerweile allgemein üblich ist (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - Rn. 104). Auch in den weiteren Begründungen wurden keine patientenspezifischen Besonderheiten, die die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen, dargelegt. Ein komplexer Mehrfachbefund und der Vergleich mit Voraufnahmen sind nicht derart außergewöhnlich, dass eine von der Masse der bestehenden Fälle außergewöhnliche Besonderheit vorgelegen wäre. Zudem sind Alternativbegründungen („und/oder“) im Hinblick auf § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ unzulässig. Soweit der behandelnde Zahnarzt in seiner Stellungnahme vom … … … nunmehr die Diagnose „Verdacht auf geringgradig hypomineralisiertes Areal im Randbereich der Restauration distal“ als Ursache für eine besondere Schwierigkeit und einen besonders erhöhten Zeitaufwand nennt, entspricht dies nicht seinen Angaben in der Begründung „komplexer Mehrfachbefund“ und geht damit über eine Erläuterung im Sinne des § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ hinaus.

GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Die ggf. mehrfach erforderliche oder wiederholte Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen, zum Beispiel mittels Aufbringen von Salben oder Spülen von Zahnfleischtaschen mit geeigneten Lösungen, ist vom Leistungsinhalt der abgerechneten Gebührenziffer mitumfasst und kann somit nicht für die Begründung der besonderen Erschwernis des Behandlungsfalles herangezogen werden. Dies begründet sich bereits daraus, dass entsprechend der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 4020 die Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung nur einmal berechenbar ist.

Auch diese Begründung genügt im Übrigen nicht den Anforderungen an eine Schwellenwertüberschreitung. Die mehrfache und wiederholte Anwendung im Zuge der Lokalbehandlung ist nicht unüblich; jedenfalls gibt die Begründung keinerlei Hinweis auf patientenbezogene Umstände, warum etwa gerade bei der Klägerin aufgrund individueller Besonderheiten besonders häufig die Behandlung erfolgen musste.

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Auch die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOÄ-Nr. 0001 wurde nicht ausreichend begründet. Die besonderen Umstände müssen sich auf die abgerechneten Leistungen, hier die Beratung, beziehen. Soweit eine besonders schwierige Ätiologie (Suche nach der Ursache einer Krankheit) als Begründung herangezogen wurde, bezieht sich dieser Umstand nicht auf die Beratung, sondern auf die Untersuchung. Ferner ist diese Umschreibung in ihrer Art und Weise als bloße Worthülse zu allgemein, um hieraus einen patientenbezogenen Umstand zu folgern. Umfassende Krankheitsbilder sowie mehrere durchgeführte Behandlungsmaßnahmen rechtfertigen per se keinen besonders außergewöhnlichen Einzelfall. Zumal umfassende Maßnahmen auch nicht zwangsläufig eine umfassende und zeitaufwendige Beratung bedingen. Dem Leser der Begründung kann nicht zugemutet werden, eine ggf. vorliegende besondere Patientenbezogenheit aus weitergehenden Befundberichten zu folgern. Vielmehr hat die Begründung aus sich selbst heraus die individuellen Umstände des Einzelfalls hinreichend darzustellen. Zudem ist den Ausführungen des Beratungszahnarztes und des Beklagten zu folgen, dass die Behandlungsplanung nicht Teil der Beratung ist. Bei einer Beratung gibt ein Teilnehmer Informationen weiter, um damit das Wissen des Empfängers zu vergrößern. Die Behandlungsplanung im eigentlichen Sinne hingegen legt sich der Zahnarzt im jeweiligen Fall selbst zurecht. Mangels Zeitangabe in der Begründung besteht zudem kein Anhaltspunkt dafür, dass die Beratung überdurchschnittlich lange gedauert hätte. Hinweise auf sonstige außergewöhnliche Umstände, die die Kommunikation mit der Patientin gestört hätten, ergeben sich weder aus der Begründung noch wurden solche von Klägerseite vorgetragen. Worin bei der Beratungsabstimmung die Besonderheiten gerade bei der Behandlung der Klägerin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten ist, wird aus der Begründung nicht ersichtlich.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Auf die Ausführungen zu Ä0001, insbesondere der zu pauschalen Bezeichnung einer besonders schwierigen Ätiologie, wird entsprechend verwiesen. Der erforderliche Zusammenhang zwischen symptombezogener Untersuchung und Behandlungsplanung sowie -abstimmung wird in der Begründung zudem nicht hinreichend deutlich.

GOZ-Nr. 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Nach dem GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer (GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer, Stand Oktober 2018, zu Nr. 0080, S. 44; im Folgenden GOZ-Kommentar), werden im Rahmen der Oberflächenanästhesie auf die Mundschleimhaut Medikamente, z.B. in Form eines Sprays, Lösungen oder Gelen aufgebracht. Bei der Zahnbehandlung wird sie unter anderem zur Unterdrückung des Würgereizes eingesetzt. Die Gebühr ist je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich anzusetzen. Die Wiederholung einer Oberflächenanästhesie nach Wirkungsverlust löst unter Umständen zwar erneut den Ansatz der GOZ-Nr. 0080 aus, zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung ist die Begründung gleichwohl nicht geeignet. Die mehrfachen und wiederholten Anwendungen knüpfen nicht hinreichend an die Besonderheiten der betreffenden Klägerin an, sondern beschreiben vielmehr den verfahrenstechnischen Ablauf der Behandlung. Ein Wirkungsverlust bei länger andauernden zahnärztlichen Behandlungen dürfte unabhängig von der behandelnden Person ferner die Regel darstellen.

GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie

Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)

Die Klägerin kann sich ebenfalls nicht mit Erfolg gegen die Herabsetzung des Steigerungssatzes von 3,5- auf den 2,3-fachen Satz betreffend die Leistungsziffer GOZ-Nr. 0090 wenden. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes stellt das fraktionierte Injizieren bei einer Anästhesie die übliche und vorgeschriebene Vorgehensweise dar. Sie entspreche einer schonenden Erbringung der Leistung. Ein schnelles Injizieren sei auf jeden Fall zu vermeiden, da es zu Gewebszerreißungen kommen könne mit den entsprechenden Folgen. Es handele sich um eine vollständig übliche Injektionstechnik. Eine langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit entspricht damit zahnärztlichem Standard und kann nicht für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung herangezogen werden. Ein fraktioniertes Injizieren stellt keine individuelle gerade im Fall der Klägerin liegende Besonderheit dar (so auch VG München, U.v. 14.8.2018 - M 17 K 17.5996 zu GOZ-Nr. 0090; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 71 zu GOZ-Nr. 0100; VG Ansbach, U.v. 08.12.2010 - AN 15 K 09.01488 - juris Rn. 48 zu GOZ-Nr. 0090). Die bloße Angabe der Anwendung einer bestimmten (Behandlungs-)Technik ist zudem nicht ausreichend (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6); NdsOVG, U.v. 13.11.2012 - 5 LC 222/11 - juris). Wenn eine mehrfache Injektion erforderlich gewesen wäre („nachinjizieren“) rechtfertigt dies ggf. einen mehrfachen Ansatz der GOZ-Nr. 0090, allerdings mangels patientenbezogener Umstände keinen erhöhten 3,5-fachen Gebührensatz. Soweit der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 ausführt, dass die vorliegende CMD, die hochgradige Myo-/Arthropathie und die eingeschränkte Mundöffnung (vgl. dazu VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384) zu einer besondere Schwierigkeit und zusätzlichem Zeitaufwand geführt habe, stellen dies neue Gründe dar, die aufgrund § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ nicht zu berücksichtigen sind.

GOZ-Nr. 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell

Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)

Die Begründung Nr. 7 enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Die angegebene Begründung „Besonders schwierige Lagefixierung“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … hierzu ergänzend ausführt, dass die besonders schwierige Lagefixierung darauf zurückzuführen gewesen sei, dass durch eine entsprechende motorische Unruhe am Unterkiefer - bedingt durch die hochgradige Myo-/Arthropathie - ein Ablösen des Löffels bzw. des Abformmaterials habe verhindert werden müssen, kann dies keine Überschreitung des Schwellenwertes begründen. Zum einen weisen nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie - im Volksmund „Kiefergelenksyndrom“ - auf (OVG NW, B.v. 23.3.2009 - 3 A 407/07 - juris Rn. 11). Zum anderen wurde die Begründung einer hochgradigen Myo-/Arthropathie entgegen § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ als gänzlich neuer Grund von dem behandelnden Zahnarzt am … … … nachgereicht. Schließlich ist die Begründung „motorische Unruhe“ (Stellungnahme des … … … … vom … … …*) zu allgemein (BVerwG, U.v. 30.5.1996 - 2 C 10/95 - juris Rn. 24) und dürfte bei einer zahnärztlichen Behandlung eine nicht ungewöhnliche Verhaltensweise eines Patienten darstellen.

GOZ-Nr. 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä.

Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)

Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die besonders harte/dicke (Metall-)Wandung oder die zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61). Zum anderen stellt die Begründung auch hier nicht auf eine gerade bei der Behandlung der betreffenden Patientin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, vorliegende Besonderheit ab. Gemäß den nachvollziehbaren Ausführungen des Beratungszahnarztes entspricht die Verwendung extrem harter Dentallegierungen der Regel. Die extreme Härte sei notwendig wegen der besonders hohen Belastung und Mundraum durch den Kaudruck. Diese Dentallegierungen dürften sich nicht verformen und seien daher auch sehr widerstandsfähig. Die Begründung ist materialjedoch nicht patientenbezogen. Bei allen Patienten, bei denen metallkeramische Verblendungen verwendet werden, ist die Entfernung mit einem entsprechend höheren Aufwand verbunden, ohne dass eine spezifische Besonderheit bei der Klägerin erkennbar wäre. Worin die besonders schwierige Differenzierung vom Zahngewebe und besonders hoher Härte liegen würde, ergibt sich aus der Begründung nicht.

GOZ-Nr. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes

Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)

Das Vorliegen besonders gefährdeter Nachbarstrukturen ist im gesamten Mundraum nachweisbar. Dass bei der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes die Schädigungen von Nachbarstrukturen vermieden werden sollten, versteht sich von selbst. Der Vortrag des behandelnden Zahnarztes in seiner Stellungnahme vom … … …, dass der Eingriff auf eine entsprechend schonende Art und Weise zu erfolgen gehabt habe, um eine Verletzung der anatomischen Nachbarstrukturen zu verhindern, und eine derartig vorsichtige Arbeitsweise mit einem deutlich erhöhten Zeitaufwand verbunden gewesen sei, ist nachvollziehbar, entspricht aber dem zahnärztlichen Standard zum Wohle des Patienten. Für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung kann dieser Umstand nicht herangezogen werden.

GOZ-Nr. 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung

Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der GOZ-Nr. 3050. Soweit der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 diese GOZ-Nr. 3050 als nicht beihilfefähig festsetzte, ist dies rechtlich nicht zu beanstanden. Im Rahmen von chirurgischen Eingriffen kommt es zwangsläufig zu Blutungen, die in der Regel von selbst zum Stillstand kommen oder durch einfache unterstützende Maßnahmen gestillt werden können. Die Stillung einer Blutung, auch größeren Umfangs, die operationsspezifisch ist, ist mit der jeweiligen Gebühr für die chirurgische Leistung abgegolten. Nur eine Blutung, die das typische Maß deutlich übersteigt und deren Stillung eine Unterbrechung der eigentlichen chirurgischen Leistung erfordert oder nach chirurgischer Leistung auftritt, löst den Ansatz der GOZ-Nr. 3050 aus (GOZ-Kommentar zu Nr. 3050, S. 110). Eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief fraktionierten oder tief zerstörten Zahnes ist keine Seltenheit. Aus der Begründung ist bereits nicht erkennbar, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte. Soweit allein der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte, steht dies im Widerspruch zur Beschreibung einer „wiederholt rezidivierenden Sickerblutung“. Bei einer Sickerblutung handelt es sich lediglich um eine „leichte, flächige, nicht pulsierende arterielle bzw. venöse Blutung aus kleinen rupturierten Gefäßen der Endstrombahn, die nur zu einem geringen Blutverlust führen (https_//flexikon.doccheck.com/de/sickerblutung). Als nicht tragfähig erweist sich die Kritik der Klägerseite, dass fehlende Erläuterungen von Seiten der Beihilfestelle nachzufordern gewesen wären. Vielmehr ist es Sache des Arztes eine ausreichende, verständliche und nachvollziehbare Begründung seiner Rechnung zugrunde zu legen (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61; VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 51). Im Ansatz nicht weiterführend ist auch die klägerische Behauptung (Schriftsatz vom 1. Februar 2019), wonach das Bestreiten einer übermäßigen Blutung nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gewesen sei und ein nachträgliches Vorbringen des Beklagten für unzulässig gehalten werde. Unabhängig davon, dass der Beklagte in seinem Widerspruchsbescheid zur Begründung auf die Stellungnahme des Beratungszahnarztes verwies, der bereits darauf hinwies, dass eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes keine Seltenheit sei, wäre ein Nachschieben der Begründung hier entsprechend den in der Rechtsprechung nach dem allgemeinen Verwaltungsverfahrensrecht gebildeten Grundsätzen neue Gründe für einen Verwaltungsakt nicht zu beanstanden, da diese Begründung den Verwaltungsakt nicht in seinem Wesen verändert und der Betroffene dadurch nicht in seiner Rechtsverteidigung beeinträchtigt wurde (vgl. BVerwG, U.v. 20.6.2013 - 8 C 46.12 - juris Rn. 32 m.w.N.). Der Kläger nahm im Rahmen des Klageverfahrens die Gelegenheit wahr, sich zu diesen Ausführungen unter Vorlage mehrerer Stellungnahmen seines behandelnden Zahnarztes zu äußern.

GOZ-Nr. 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung

Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)

Auch diese Begründung genügt nicht den rechtlichen Anforderungen für den Ansatz eines 3,5fachen Gebührensatzes. Die Begründung Nr. 13 enthält wie Nr. 7 keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Auch die angegebene Begründung „Besonders schwierige Differenzialdiagnose“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Es wird nicht deutlich, inwieweit die Differenzialdiagnostik schwierig gewesen sei und in welchem Zusammenhang dies überhaupt bei der Vitalitätsprüfung steht, die der Überprüfung der Sensibilität eines Zahnes oder mehrerer Zähne bzw. der Vitalität der Pulpa (Zahnmark) dient. Zwar liegen hierfür Ausführungen des Klägerbevollmächtigten vor (Schriftsatz vom 3. August 2018), der behandelnde Zahnarzt lässt sich hierzu jedoch nicht ein. Der Umstand, dass sich die Vitalitätsprüfung auf die Zähne 11, 23 und 24 bezogen habe (Klagepartei vom 1. Februar 2019) rechtfertigt keine Überschreitung des Schwellenwertes, da die Vitalitätsprüfung mehrerer Zähne bereits von der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 0070 umfasst ist.

GOÄ-Nr. 0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion

Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)

Die medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion betraf die Zähne 11 (rechter oberer mittlerer Schneidezahn), 23 (linker oberer Eckzahn) und 24 (linker oberer vorderer Backenzahn - Prämolar). Da diese Zähne im Wesentlichen im vorderen, leicht zugänglichem Bereich liegen, kann die Begründung nicht nachvollzogen werden. Aber auch bei der Behandlung von Zähnen im mittleren oder hinteren Mundbereich kann allein die Lage der behandelten Zähne ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen. Ließe man zu, dass bei sämtlichen Behandlungen von - naturgemäß schwerer zugänglichen - hinteren Seitenzähnen ein, gegenüber der Behandlung von leicht zugänglichen Frontzähnen erhöhter Gebührensatz angesetzt werden kann, wäre, da ein großer Teil der Zähne im Mund im schwerer zugänglichen hinteren Seitenmundbereich liegt, die Ansetzung eines über den 2,3-fachen Gebührenfaktors hinausgehenden Faktors die Regel. Dies soll sie aber, wie oben dargestellt, gerade nicht sein. Vielmehr bildet daher der 2,3-fache Gebührensatz der GOZ den durchschnittlichen Aufwand für jeden beliebigen behandelten Zahn, unabhängig von seiner Lage, pauschaliert ab (VG München, U.v. 17.10.2018 - M 17 K 17.6139; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 80). Zähne im hinteren Kieferbereich sind bei allen Patienten schwerer zugänglich als solche im vorderen Bereich. Individuell patientenbezogene Erschwernisse lassen sich dieser Begründung also nicht entnehmen, sie genügt daher nicht zu Rechtfertigung der Ansetzung eines erhöhten Gebührenfaktors. Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei mit Schreiben vom 3. August 2018 das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und der Allgemeinerkrankung vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der ursprünglichen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Ein solches Nachschieben von Gründen ist unzulässig und kann eine Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

Behandlung am … … …

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), Erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Die GOÄ-Nr. 0001 kann nur einmal pro Monat und je Krankheitsfall angesetzt werden (vgl. Nr. 1 der Allgemeinen Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses für Ärzte). Da die Leistung einer Beratung bereits am … … … abgerechnet wurde, kann sie nicht noch einmal angesetzt werden. Laut Ausführungen des Beratungszahnarztes hätten sich die Behandlungen auf eine Extraktion sowie auf die Kontrolle der Schienen bezogen. Insofern sei bei einer Schienenkontrolle in Folgetermin kein neuer Behandlungsfall vorhanden. Soweit der Klägerbevollmächtigte mit Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass sich die Klägerin wegen neuer Beschwerden (u.a. Wundbehandlung und Mundschleimhauterkrankung) und im Rahmen der diagnostizierten CMD in der Praxis vorgestellt habe, stellt dies keinen neuen Krankheitsfall dar. Das Gericht folgt den insoweit überzeugenden Ausführungen des Beklagten, dass schon ausweislich der in der Zahnarztrechnung vom … … … aufgezählten und durchgeführten Behandlungen am … … … ersichtlich ist, dass sich die Behandlung vom … … …17 an die vom … … … angeschlossen und es sich um die gleiche Erkrankung bzw. Gruppe von Erkrankungen gehandelt hat. Die thematisierte Wundbehandlung resultiert von der Zahnextraktion vom … … …, die Mundschleimhauterkrankung hat ebenfalls bereits am … … … vorgelegen, weswegen bereits an diesem Tag schon die Leistungsposition GOZ-Nr. 4020 abgerechnet wurde, genauso wie die Kontrolle eines Aufbißbehelfs. Allenfalls traten damit neue Beschwerden im Rahmen der gleichen Erkrankung auf.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Auch diese Begründung rechtfertigt nicht den Ansatz einer 3,5-fachen Gebühr. Inwieweit die Untersuchung am … … … durch die Erkrankung an einer hochgradigen CMD besonders bei der Patientin erschwert gewesen sein soll, ergibt sich aus der Begründung nicht. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes erfolge zudem die Kontrolle des Aufbißbehelfs nach Ziff. 7050 und 7060 nicht ohne Untersuchung und sei damit inkludiert.

GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Nr. 18 Mehrfach Anwendungen und Wiederholungen (Z); (U)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nr. 4020 am … … … (s.o.) verwiesen.

GOÄ-Nr. 2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen

Nr. 19 Besonders erschwerte Zugang (S), (Z), (U)

Allein die Lage der behandelten Zähne kann ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen (s.o. zu GOÄ-Nr. 0267). Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei nachträglich das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und die Allgemeinerkrankung der Klägerin vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

Behandlung am 05. April 2017

GOZ-Nr. 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage

Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U); hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)

Die Begründung Nr. 7 („bes. schwierige Lagefixierung“) enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung (s.o. zu GOZ-Nr. 0050). Das Vorliegen einer hochgradigen Myo-/Arthropathie allein genügt zudem nicht um eine außergewöhnliche patientenbezogene Besonderheit zu begründen, da nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie aufzeigen (OVG NW, B.v. 23.3.2009 - 3 A 407/07 - juris Rn. 11; s.o.).

GOZ-Nr. 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs

Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr

Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die hochgradige Atrophie oder der Defekt des Alveolarknochens oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61). Bei dem vorgenommenen Eingriff ist weder der Defekt des Alveolarknochens noch das Vorliegen von entzündlichen, degenerativen Veränderungen des Kiefergelenks eine atypische Besonderheit, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen würde. Zur nachgeschobenen Begründung einer hochgradige Myo-/Arthropathie wird auch die Ausführungen zu GOZ-Nr. 0050 verwiesen.

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0001 am … … … (s.o.) verwiesen.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0005 am … … … (s.o.) verwiesen. Da es sich am … … … nicht um eine erstmalige Vorstellung der Patientin gehandelt hat, sondern dem behandelnden Zahnarzt die hochgradige CMD bei der Klägerin bereits bekannt war, ist nicht ersichtlich, worin im Rahmen der symptombezogenen eine erhöhte patientenbezogene Schwierigkeit vorliegen sollte. Neu auftretende Schmerzen genügen hierfür nicht.

2. Nach alledem hat die Klägerin im Ergebnis einen Anspruch auf Bewilligung weiterer Beihilfe in Höhe von 18,11 €. Bei GOZ-Nr. 0100 beträgt die Gebühr bei einem 2,3-fachen Faktor 9,05 €; bei GOZ-Nr. 4075 beträgt die Gebühr 16,82 €. Insgesamt ergibt sich daraus ein beihilfefähiger Betrag in Höhe von 25,87 €, was bei einem Bemessungssatz von 70% die zu erstattenden Aufwendungen in Höhe von 18,11 € ergibt. Hinsichtlich der übrigen Gebührenpositionen hat die Klägerin im Ergebnis die Kürzungen hinzunehmen.

3. Der Anspruch auf die Prozesszinsen ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 BGB i.V.m. § 90 VwGO (vgl. z.B. BVerwG, U.v. 15.6.2006 - 2 C 14/05 - ZBR 2006, 347- juris; U.v. 12.6.2002 - 9 C 6.01 - BVerwGE 116, 312 m.w.N - juris; BayVGH, U.v. 11.5.2010 - 14 B 09.1489 - juris Rn. 46).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.

5. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.

(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen

1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder
2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
Die Aufwendungen gelten als zu dem Zeitpunkt entstanden, zu dem die sie begründende Leistung erbracht wird.

(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.

(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.

(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.

(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.

(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.

(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.

(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung des Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.


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Tenor

I. Unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 5. Mai 2017 und Nachberechnungsbescheides vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2017 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 18,11 € (70% von 25,87 €) zu gewähren sowie diesen Betrag ab Rechtshängigkeit (17.10.2017) mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen.

II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

III. Von den Kosten des Verfahrens hat die Klägerin 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen.

IV. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Die mit einem Bemessungssatz von 70 v.H. beihilfeberechtigte Klägerin beantragte mit Formblatt vom 23. April 2017 die Gewährung von Beihilfe u.a. für die Liquidation des Zahnarztes und Spezialisten für Rekonstruktive Zahnmedizin (EDA) Univ.- … … … … … vom … … … (Bl. ... ff. der Behördenakte - BA), in der bei folgenden Rechnungsposten ein Steigerungsfaktor von 2,5 bzw. 3,5 angesetzt wurde:

Rechnungs-datum und -betrag in €

Behandlungsdatum

Gebühren-Ziff. und Leistung

Steigerungsfaktor

Betrag in €

Begründung des 2,5- bzw. 3,5-fachen Satzes

… über 1.646,88

Ä5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 0100 Intraorale Leitungsanästhesie 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä.

3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung

Ä0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Ä2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs

Ä0001 Beratung

Ä0005 Symptombezogene Untersuchung

2,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

3,5

7,28

8,86

16,31

16,31

5,91

11,81

13,78

25,59

23,62

70,86

53,15

21,65

35,43

80,71

9,84

16,31

16,31

16,31

35,43

80,71

8,86

12,85

98,42

72,83

16,31

16,31

Nr. 1 (s.u.)

Nr. 2

Nr. 3

Nr. 3

Nr. 2

Nr. 4

Nr. 5

Nr. 6

Nr. 7

Nr. 8

Nr. 9

Nr. 10

Nr. 11

Nr. 12

Nr. 13

Nr. 14

Nr. 15

Nr. 15

Nr. 16

Nr. 17

Nr. 18

Nr. 19

Nr. 20

Nr. 21

Nr. 22

Nr. 22

Begründungen:

(Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand (U) = bes. Umstände bei der Ausführung (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall

Nr. 1 Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik und Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)

Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)

Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente; (Z); mehrfache Sulcusblutung; Mundspülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)

Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)

Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)

Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)

Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)

Nr. 11 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 9:45 Uhr

Nr. 12 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 11:00 Uhr

Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)

Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Nr. 16 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 15:45 Uhr

Nr. 17 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 16:15 Uhr

Nr. 18 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen (Z); (U)

Nr. 19 Besonders erschwerter Zugang (S), (Z), (U)

Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U) hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)

Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Mit streitgegenständlichem Bescheid vom 5. Mai 2017 setzte die Beihilfestelle die beihilfefähigen Aufwendungen für diese Rechnung vom … … … in Höhe von 1.375,89 € fest und erstattete der Klägerin unter Berücksichtigung des Bemessungssatzes von 70 v.H. einen Betrag in Höhe von 963,12 €. Im Übrigen wurde die Gewährung von Beihilfe für alle Rechnungsposten, bei denen ein 3,5facher Steigerungsfaktor angesetzt war, mit der Begründung abgelehnt, dass ein Steigerungssatz von über 2,3 nur beihilfefähig sei, wenn der Zahnarzt dies mit einer speziell auf den jeweiligen Behandlungsfall bezogenen Begründung rechtfertige.

Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 15. Mai 2017 Widerspruch ein und legte eine Stellungnahme des behandelnden Zahnarztes … … … … vom … … … vor. Nach der Rechtsprechung (VGH BW, U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91) enthalte die GOZ nach ihrem Wortlaut keinen Anhaltspunkt dafür, dass nur personenbezogene Umstände als Bemessungskriterien in Betracht kämen.

Auf Anforderung der Beihilfestelle nahm der Beratungszahnarzt … … mit Schreiben vom … August 2017 zu den einzelnen Begründungen dezidiert Stellung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 gab die Beihilfestelle dem Widerspruch der Klagepartei insoweit statt, als weitere Honorarkosten in Höhe von 18,09 € als beihilfefähig anerkannt wurden. Im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Die GOZ-Nrn. 7050 und 7060 wurden an beiden Behandlungstagen als beihilfefähig anerkannt. Daraus ergebe sich ein Betrag in Höhe von 79,64 €. Die bisher mit dem 2,3-fachen Schwellenwert anerkannten Gebühren gemäß GOZ-Nrn. 0100, 4075, 3050 und GOÄ-Nr. 0001 (2x) in Höhe von 61,55 € seien hingegen nicht beihilfefähig. Daraus ergebe sich ein erstattungsfähiger Betrag in Höhe von 12,66 € (70% von 18,09 €).

Dagegen erhob der Bevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 17. Oktober 2017 Klage und beantragte mit Schreiben vom 5. Februar 2018,

die Beklagte zu verpflichten, an die Klägerin weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 177,03 € zu zahlen sowie den Nachzahlungsbetrag mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen und den Beihilfebescheid vom 5. Mai 2017 und den Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2017 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.

Zur Begründung wurde im Wesentlichen vorgetragen, dass in den Begründungen der streitgegenständlichen zahnärztlichen Rechnung in kurzer aber ausreichender Art und Weise dargelegt worden sei, warum der höhere Schwellenwert zu Grunde zu legen sei. Übertriebene Anforderungen dürften an die Begründung nicht gestellt werden. Aus den Erklärungen in den Ziffern zur Begründung sei zweifelsfrei die besondere Problematik eines Krankheitsfalles (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ) durch mehrfachen Hinweis auf die hochgradige CMD ersichtlich. Diese nachgewiesene degenerative entzündliche Strukturveränderung des linken Kiefergelenks mit nahezu vollständiger Aufhebung des Knorpels und auch des Diskus etc. bedingten eine fortschreitende mehr als deutlich eingeschränkte Beweglichkeit. Die Ausführungen des Beratungszahnarztes hätten den Stellenwert einer privat- bzw. parteiärztlichen Stellungnahme. Es sei nicht ersichtlich, weshalb ein Beratungszahnarzt aus dem Saarland ausgewählt worden sei bzw. was diesen besonders auszeichne. In Teilen gehe der Gutachter auch nur von Vermutungen aus (Seite 5: „ich gehe davon aus“; Seite 6: „gehe ich nicht von einer erhöhten Schwierigkeit aus“).

Der Beklagte beantragte mit Schriftsatz vom 10. November 2017,

die Klage abzuweisen.

Zugleich wurde der Verzicht auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung erklärt. Zur Begründung wurde mit Schreiben vom 8. März 2018 im Wesentlichen ausgeführt, dass das sachverständige Gutachten des Beratungszahnarztes in sich schlüssig und nachvollziehbar sei, fachliche Mängel der gutachterlichen Stellungnahme nicht erkennbar seien und es keine Anhaltspunkte oder Anlass zu Zweifeln an der Sachkunde oder Unparteilichkeit des Beratungszahnarztes gebe. Soweit dem Gutachter bloße Vermutungen unterstellt werden, handele es sich vielmehr um eine aus der Rechnungsstellung abgeleitete begründete Annahme und Schlussfolgerung. Schließlich seien auf dessen Anlass hin auch Honorarziffern mit dem berechneten 3,5-fachen Steigerungsfaktor als beihilfefähig anerkannt worden. Auf die verwaltungsgerichtliche Rechtsprechung (VG Ansbach, U.v. 8.12.2010 - AN 15 K 09.01488 - juris Rn. 48) werde verwiesen. Obwohl bei der Klägerin eine hochgradige CMD vorliege und die Schwierigkeit der einzelnen Leistung auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles selbst begründet sein kann (§ 5 Abs. 2 GOZ) werde darauf hingewiesen, dass die Rechtsprechung (OLG Köln, B. V. 13.3.2015 - I- 5U 110/14,5 U 110/1 - juris) gleichwohl eine auf die einzelnen Leistungen bezogene Ermessensentscheidung zu der Bestimmung der Gebühren verlange und eine generelle Bewertung der Gesamtbehandlung als überdurchschnittlich schwierig und aufwendig nicht genügen lasse (der Begründungsansatz „hochgradige CMD“ finde sich zudem nur bei der Gebührenziffer Ä0005 „symptombezogene Untersuchung“ an den Behandlungstagen … und …*). Dies gelte schon deshalb, weil es auch bei einer insgesamt komplexen und schwierigen Behandlung einzelne Behandlungsmaßnahmen gebe, die als durchschnittlich oder auch als unterdurchschnittlich zu bewerten seien. Auf die Ausführungen des Beratungszahnarztes werde vollumfänglich Bezug genommen. Soweit der Vertreter des Beklagten darüber hinaus noch zu einzelnen Gebührenziffern Stellung genommen hat, wird auf dessen Schriftsatz vom 8. März 2018 verwiesen.

Der Klägerbevollmächtigte ergänzte seinen Vortrag mit Schriftsatz vom 3. August 2018, verwies auf die Ausführungen des behandelnden Arztes … … … … vom … … … und nahm zu den streitigen Gebührenziffern ausführlich Stellung. Den Angaben des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung. Wenn der Versicherer seine Leistungspflicht einschränke, sei er darlegungs- und beweispflichtig (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90). Diesem Erfordernis sei der Beratungszahnarzt in seiner Stellungnahme weitgehend nicht nachgekommen. So stelle der Beratungszahnarzt Angaben des behandelnden Arztes in der Begründung zur Rechnung vom … … … infrage (Position 4020 Mehrfachanwendung), bestätige Kürzungen, obwohl er noch weitere Erläuterungen für erforderlich halte (Position Ä0001 „muss auf jeden Fall genauer erläutert werden“) oder stelle mehrfach Aufwendungen als „nicht nachvollziehbar“ dar und gehe dabei von „einer eher geringen Schwierigkeit“ aus, obwohl zur Begründung der Zeitaufwand und besondere Umstände angeführt seien (Position 0080 „Mehrfachanwendungen“). Fehlende Erläuterungen nachzufordern, sei weder für den Beratungszahnarztes noch für die Beihilfestelle ein Thema gewesen. So stelle er zum Beispiel zur Position 3050 nicht dar, dass diese als selbständige Leistung zusätzlich berechenbar sei, wenn die Blutung derart stark sei und das typische Maß außergewöhnlich deutlich übersteige, so dass die eigentliche chirurgische Leistung unterbrochen werden müsse, um die Blutung zu stillen - dies sei bei den Behandlungen jedes Mal der Fall gewesen. Auch die Zusammenhänge verschiedener Behandlungs-/Abrechnungspositionen während einer Sitzung habe der Beratungszahnarzt nicht bzw. falsch gewertet. So könne einer Zahnextraktion durchaus auch eine parodontalchirurgische Behandlung vorausgehen, wie in den obigen Stellungnahmen zu den Positionen 4070, 0050, 2290 und 3020 im Behandlungstermin … … … mehr als deutlich ausgeführt sei. Die Kenntnis dieser anatomischen Strukturen im Kieferbereich sollte auch von einem Beratungszahnarzt erwartet werden dürfen. Sowohl die Beihilfestelle als auch der Beratungszahnarzt hätten die Probleme, die bei der Klägerin durch die diagnostizierte CMD ausgelöst werden, nicht ausreichend einfließen lassen.

Der Beklagte verwies mit Schriftsatz vom 6. November 2018 im Wesentlichen auf die jüngst ergangenen Entscheidungen des Verwaltungsgericht München (U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823; U.v. 3.8.2018 - M 17 K 17.5864 und U.v. 14.8.2018 - M 17 K 17.5996). Gemessen daran würden die Begründungen für einen 3,5-fachen Gebührensatz nicht ausreichen. Sie würden keine näheren Stellungnahmen zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten liefern, sondern sich mit pauschalen, beispielhaften Aufzählungen begnügen. Dies verwirke die Überzeugungskraft der Rechnungsbegründungen und lasse sie lediglich losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt wirken. Zur Begründung der Ungeeignetheit der Begründungen im Einzelnen, aufgeschlüsselt je nach abgerechneter GOZ-Ziffer, wird auf den Schriftsatz des Beklagten vom 6. November 2018 verwiesen. Der Hinweis der Klagepartei auf die Rechtsprechung des BGH (U.v. 25.5.1991 - IV ZR 151/90) sei verfehlt. Anhand des Leitsatzes dieser Entscheidung sei bereits ersichtlich, dass diese zu Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergangene Entscheidung nicht auf die Entscheidung über die Aufwendung von Beihilfe übertragen werden könne. Zudem habe der gemäß § 48 Abs. 7 BayBhV eingeschaltete Beratungszahnarzt eine gutachterliche Stellungnahme abgegeben und nehme insoweit selbst gar keine Leistungskürzung vor, sodass ihn das behauptete Erfordernis, er sei für die Leistungspflichteinschränkung darlegungs- und beweispflichtig von vorneherein nicht zutreffe. Auch der Vortrag, dass fehlende Erläuterungen nachzufordern gewesen wären, gehe fehl. Insoweit werde auf die Ausführungen des VG München (U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 51) verwiesen.

Mit Beschluss vom 30. Januar 2019 lehnte das Verwaltungsgericht München den Antrag auf Beiladung des behandelnden Zahnarztes … … … … … ab.

Mit Schreiben vom 1. Februar 2019 vertiefte und ergänzte der Klägerbevollmächtigte seine Ausführungen. Die in der Person der Klägerin liegende Besonderheit (u.a. CMD Erkrankung) könne dem zu einer Folgeabrechnung von Herrn … … … … erstellten und vorgelegten Befundbericht vom … … … entnommen werden. Mit dieser Stellungnahme würden keine neuen Gründe angeführt, sondern vielmehr die bei der Klägerin bestehende außergewöhnliche Konstitution näher und ausführlich erläutert. Die Begründung zur Gebührenposition 5170 sei auch von dem behandelnden Zahnarzt in seiner Stellungnahme … … … abgegeben wurden. Bei der Klägerin liege auch eine Kiefergelenks- und Muskelerkrankung vor. Die Schwierigkeit könne auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Zudem sei nicht verständlich, worin die Rechtfertigung für den Beklagten begründet sei, zu Behandlungsmaßnahmen und deren Notwendigkeit Stellung zu beziehen, wo dies nach dem Urteil des Verwaltungsgerichts München vom 1. August 2018 doch allein vom behandelnden Zahnarzt erfolgen könne. Im Übrigen wurde ergänzend ein weiteres Mal zu einzelnen GOZ-Ziffern Stellung genommen.

Die Klagepartei verzichtete mit Schreiben vom 5. Februar 2019 auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung.

Wegen der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Gerichtsakte und die vorgelegte Behördenakte Bezug genommen (§ 117 Abs. 3 Satz 2 VwGO).

Gründe

Die zulässige Klage, über die nach übereinstimmender Erklärung der Beteiligten vom 10. November 2017 bzw. 5. Februar 2019 im schriftlichen Verfahren nach § 101 Abs. 2 VwGO entschieden werden konnte, hat in der Sache (nur) in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang teilweise Erfolg.

1. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe (1.1.) in Höhe von 18,11 € (§ 113 Abs. 5 VwGO); der Bescheid vom 5. Mai 2017, der Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 und der Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 sind insoweit rechtswidrig und verletzen die Klägerin in ihren Rechten (vgl. § 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO).

Darüber hinaus hat die Klägerin keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe, die streitgegenständlichen Bescheide sind insoweit rechtmäßig (1.2.; § 113 Abs. 1 Satz 1, Abs. 5 VwGO), so dass die Klage im Übrigen abzuweisen war.

Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (stRspr, vgl. statt aller BVerwG, U.v. 2.4.2014 - 5 C 40.12 - NVwZ-RR 2014, 609 Rn. 9). Die Aufwendungen gelten nach § 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV in dem Zeitpunkt als entstanden, in dem die sie begründende Leistung erbracht wird. Für die vorgenommene zahnärztliche Untersuchung und Behandlung entstehen Aufwendungen mit jeder Inanspruchnahme des Arztes (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand Juni 2018, Bd. 2 Anm. 12 zu § 7 Absatz 2 BayBhV). Bei den streitgegenständlichen Behandlungen am … … …, … … …17 und … … … bestimmt sich die Beihilfefähigkeit daher nach Art. 96 Bayerisches Beamtengesetz (BayBG) in der Fassung der Bekanntmachung vom 29. Juli 2008 (GVBl S. 500), zuletzt geändert durch Gesetz vom 13. Dezember 2016 (GVBl S. 354), und der Verordnung über die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen in Krankheits-, Geburts-, Pflege- und sonstigen Fällen (Bayerische Beihilfeverordnung - BayBhV) vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung der Änderungsverordnung vom 29. Juli 2014 (GVBl S. 352, ber. S. 447).

Zahnärztliche Leistungen sind gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 BayBhV beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach medizinisch notwendig und der Höhe nach angemessen sind. Die Angemessenheit beurteilt sich gemäß § 7 Abs. 1 Satz 2 BayBhV insoweit ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) soweit die GOÄ den Zahnärzten nach § 6 Abs. 2 GOZ zugänglich ist. Soweit keine begründeten besonderen Umstände vorliegen, kann nur eine Gebühr, die den Schwellenwert des Gebührenrahmens nicht überschreitet, als angemessen angesehen werden (§ 7 Abs. 1 Satz 3 BayBhV).

Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ bildet für Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis der GOZ der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten, das heißt die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände bei der Ausführung, dies rechtfertigen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben (§ 5 Abs. 2 Satz 3 GOZ; ähnlich dazu § 5 Abs. 2 GOÄ und VV Nr. 5 und 6 zu § 7 Abs. 1 BayBhV i.d.F. der Bek. vom 26.7.2007, zuletzt geändert durch Bek. v. 07.08.2015, gültig ab 1.3.2016 bis 31.8.2017; FMBl 2015, 150 - StAnz 2015, Nr. 34). Das Überschreiten des 2,3fachen Gebührensatzes muss durch Besonderheiten des konkreten Behandlungsfalles gerechtfertigt sein (Amtl. Gesetzesbegründung, BR-Drs. 566/11 v. 21.9.2011, S. 54).

Wenn die berechnete Gebühr das 2,3fache des Gebührensatzes überschreitet, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern (§ 10 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOZ; § 12 Abs. 3 Satz 1 und 2 GOÄ). Ein Nachschieben von gänzlich neuen Gründen ist nicht zulässig (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 48). § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ sieht lediglich eine nähere Erläuterung der bereits in der Rechnung vorgebrachten schriftlichen Begründung für die Schwellenwertüberschreitung vor, nicht jedoch eine Ergänzung der Begründung um neue, bislang nicht vorgetragene Gründe, die eine Besonderheit des jeweiligen Behandlungsfalls rechtfertigen sollen. Unzulässig sind damit verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der bisherigen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Zulässig sind nur solche Erwägungen, die an die bereits vorhandene Rechnungsbegründung ansetzen. Würde man zulassen, dass die behandelnden Ärzte zeitlich unbegrenzt solange neue Gründe für die vorgenommene Erhöhung des Gebührensatzes über den 2,3fachen Satz hinaus anführen können, bis irgendwann eine insoweit tragfähige Begründung gefunden ist, liefe das darauf hinaus, dass eine abschließende Beurteilung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen immer wieder herausgeschoben würde. Für die Beihilfestellen wäre es praktisch nicht handhabbar, bei jeder nachträglich neu vorgebrachten Begründung ihren Beihilfebescheid wieder abändern zu müssen.

Zwar ist dem Zahnarzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. NdsOVG, B.v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; NdsOVG, B.v. 22.3.2018 - 5 LA 102/17 - juris).

Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023; vgl. auch BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 2,3-fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOZ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B.v. 15.04.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VG des Saarlandes, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21; VG Stuttgart, U.v. 3.1.2012 - 12 K 2580/11 - juris Rn. 37; VG München, U.v. 23.05.2013 - M 17 K 12.59 - BeckRS 2014, 56145, beck-online; a.A. noch: VGH BW U.v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48). Zwar sollte es nicht so sein, dass der Arzt bzw. Zahnarzt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung mehr Zeit aufwenden muss als für die eigentliche Behandlung. Ausführliche ärztliche Berichte oder gar Gutachten können daher nicht verlangt werden. Allerdings muss sich aus der gegebenen Begründung entnehmen lassen, weshalb bei dem Patienten eine von der Masse der behandelnden Fälle abweichende Besonderheit vorlag und insbesondere, worin diese Besonderheit bestand (VG Hannover, GB v. 7.12.2009 - 13 A 2981/09 - juris Rn. 165). Die Begründung darf dabei nicht allgemein gehalten sein, sondern muss genügend Anhaltspunkte für einen Vergleich enthalten, bei dem deutlich wird, dass die Behandlungsschritte einen ungewöhnlich hohen Schwierigkeitsgrad aufwiesen, der deutlich über demjenigen lag, der durch die Regelspanne abgegolten wird (VG Saarlouis, U.v. 26.5.2017 - 6 K 468/16 - juris Rn. 21). Allein wertende Schlussfolgerungen genügen grundsätzlich nicht, die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (vgl. OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41). Hierbei ist auch zu beachten, dass die Begründung allein vom behandelnden Zahnarzt selbst gegeben werden kann. Die Klagepartei ist dazu als Adressat der Begründung weder berechtigt noch im Stande (VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 64).

1.1. Unter Anwendung dieses Maßstabs auf den konkreten Fall ergibt sich, dass kein Anspruch auf Erstattung des 3,5-fachen Gebührensatzes der in der Rechnung der Zahnarztpraxis vom … … … enthaltenen GOZ-Nrn. besteht. Die streitgegenständlichen Bescheide sind jedoch insoweit rechtswidrig, als die Gewährung weiterer Beihilfe bezüglich des 2,3-fachen Gebührensatzes der GOZ-Nr. 0100 in Höhe von 6,34 € (70% von 9,05 €) und bezüglich der GOZ-Nr. 4075 (Behandlungsdatum jeweils 14.3.2017) in Höhe von 11,77 € (70% von 16,82 €), insgesamt also 18,11 €, versagt wurde.

GOZ-Nr. 0100 Intraorale Leitungsanästhesie

Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)

Nach den unbestrittenen Angaben des behandelnden Zahnarztes wurde bei der Klägerin am … … … eine Intraorale Leitungsanästhesie durchgeführt. Die medizinische Notwendigkeit dieser Leistung im Sinne des § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 BayBhV wurde weder von dem Beklagten noch von dem Beratungszahnarzt infrage gestellt. Deren Ausführungen beziehen sich lediglich auf die zu Recht monierte unzureichende Begründung des 3,5-fachen Gebührensatzes. Überzeugende Anhaltspunkte dafür, weshalb die GOZ-Nr. 0100, deren Abrechnung auch neben der GOZ-Nr. 0090 möglich ist, nicht mit dem 2,3-fachen Gebührensatz angesetzt werden könnte, ergeben sich daraus nicht.

Die von dem behandelnden Zahnarzt in der streitgegenständlichen Liquidation angegebene Begründung trägt hingegen nicht den Ansatz des 3,5-fachen Gebührensatzes. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … ausführt, dass die Lokalisation des Nervus alveolaris inferior mit mehreren Depots entlang des aufsteigenden Unterkieferastes aufgrund der anatomischen Situation der lingular und/oder anderer anatomischer Knochenstrukturen vor dem Eintritt des Nervs in den canalis mandibularis durchgeführt worden sei und eine besondere Schwierigkeit darstelle, weil es einen - gegenüber einem „einfachen“ Einstich mit Einfachdepotsetzung - besonderen Zeitaufwand erfordere, rechtfertigt dies nicht eine Überschreitung des Schwellenwertes. Daraus werden keine außergewöhnlichen patientenbezogenen Umstände deutlich. Unterschiedliche anatomische Situationen oder Knochenstrukturen liegen bei unterschiedlichen Patienten naturgemäß vor. Eine Nervlokalisation - unterstellt, eine solche wäre entgegen der Auffassung des Beratungszahnarztes überhaupt erforderlich - erscheint - auch wenn sie im Einzelfall etwas zeitaufwendiger erfolgen sollte - bei zahnärztlichen Eingriffen als durchaus üblich.

GOZ-Nr. 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat

Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente (Z); mehrfache Sulcusblutung und Spülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)

Zu Unrecht hat der Beklagte im Rahmen des Widerspruchsverfahrens die GOZ-Nr. 4075 nicht dem Grunde nach (mit dem 2,3-fachen Gebührensatz) als beihilfefähig anerkannt, da diese Leistung zum Zeitpunkt der Behandlung (§ 7 Abs. 2 Satz 2 BayBhV) medizinisch notwendig war. Aufwendungen sind dem Grunde nach medizinisch notwendig, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dienen (BVerwG, B.v. 22.8.2018 - 5 B 3/18 - juris Rn. 8 m.w.N.). Zwar liegt aus retrospektiver Sicht keine Notwendigkeit einer parodontalchirurgischen Therapie vor, wenn anschließend der behandelte Zahn in gleicher Sitzung gezogen wird. Im maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung lag jedoch eine medizinische Notwendigkeit vor. Den Angaben des … … … … vom … … … zufolge sei die parodontalchirurgische Therapie zunächst mit dem Ziel durchgeführt worden, den Zahn zu erhalten. Die pathologischen Ablagerungen sowie das entzündete Gewebe im Bereich des Zahnhalteapparates hätten dementsprechend entfernt werden müssen. Bei der Entfernung habe sich aber herausgestellt, dass die Zerstörung der Zahnhartsubstanz bis zum knöchernen limbus alveolaris reiche und somit die kariösen Läsionen nicht vollständig hätte entfernt werden können. Dies habe bedeutet, dass der Zahn aufgrund der dadurch gegebenen fehlenden Restaurationsmöglichkeit habe entfernt werden müssen. Da die medizinische Notwendigkeit der parodontalchirurgischen Therapie demnach zum Zeitpunkt der Behandlung vorlag, besteht dem Grunde nach ein Anspruch der Klägerin auf Erstattung der GOZ-Nr. 4075 (2,3-facher Satz).

Aber auch hier genügt die angegebene Begründung nicht für eine Überschreitung des Schwellenwertes. Das Vorliegen von harten/alten/resistenten weit subgingivalen Konkrementen ist für eine Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOZ-Nr. 4075 unzureichend. Diese Begründung ist allgemein gehalten und bezüglich ihrer Auswirkungen auf die individuelle Behandlungssituation zu unspezifisch. Wären die Konkremente nicht hart oder resistent, wären sie leicht im Rahmen der üblichen Zahnreinigung durch den Patienten selbst entfernbar, sodass keine parodontalchirurgische Therapie erforderlich wäre. Entsprechend verhält es sich bei den weiteren Begründungen. Bei weit subgingivalen Konkrementen sind mehrfache Sulcusblutungen sowie Spülungen zur Absenkung der Keimbelastung nicht unüblich, sondern stellen den Regelfall dar. Behandlungen im subgingivalen, also unterhalb des Zahnfleisches liegenden und in der Regel aufgrund der Konkremente entzündlich veränderten Bereich lösen regelmäßig starke Blutungen aus, welche zu einer Sichterschwernis führen.

1.2. Im Übrigen sind die im streitgegenständlichen Beihilfebescheid beanstandeten Begründungen allesamt nicht geeignet sind, den Anforderungen des § 5 Abs. 2 GOZ entsprechend eine Überschreitung des 2,3-fachen Gebührensatzes zu rechtfertigen.

Zwar kann auch die Schwierigkeit der einzelnen Leistung durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOZ). Gleichwohl genügt der allgemeine Hinweis auf die hochgradige CMD (Craniomandibuläre Dysfunktion), die vorliegende Myo-Arthropathie (Störung des Kausystems, die ihren Ursprung in der Kaumuskulatur und in den Kiefergelenken hat) und der allgemeine Krankheitszustand der Klägerin (vgl. Befundberichte des Herrn … … … … vom … … … und … … …*) entgegen der Auffassung der Klagepartei im Allgemeinen nicht, um bei jeder zahnärztlichen Leistung den 3,5-fachen Gebührensatz in Ansatz zu bringen. Die Schwierigkeit einer Leistung ist individuell und leistungsbezogen auf die einzelne Gebühr zu begründen und kann nicht auf die gesamte Honorarforderung ausgedehnt werden. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 - I-5U 110/14 - juris Rn. 4). Der Beklagte geht daher zu Recht davon aus, dass es auch bei einer insgesamt komplexen und schwierigen Behandlung einzelne Behandlungsmaßnahmen geben kann, die als durchschnittlich oder auch als unterdurchschnittlich zu bewerten sind.

Die stereotype Auflistung von Pauschalbegründungen wie die Angabe der Abkürzungen (Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand, (U) = bes. Umstände bei der Ausführung und (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall, die vom theoretischen Ansatz her im Allgemeinen einen höheren Gebührensatz rechtfertigen könnten und die möglicherweise die Behandlung des jeweils betroffenen Patienten in ihrer Gesamtheit charakterisieren, reichen für eine Begründung für einen höheren als dem 2,3-fachen Gebührensatz im Sinne von § 10 Abs. 3 i.V.m. § 5 Abs. 2 GOZ ebenfalls nicht aus. Denn § 5 Abs. 2 GOZ stellt bei der Ermessensausübung und § 10 Abs. 3 GOZ bei der Begründungspflicht ausdrücklich auf die einzelnen Leistungen ab. Nur dann, wenn sich bei einer konkreten Leistung eine überdurchschnittliche Erschwernis im Sinne von § 5 Abs. 2 GOZ ergibt bzw. eine generell bei der gesamten Behandlung gegebene Erschwernis konkret auswirkt, lässt § 5 Abs. 2 GOZ in Bezug auf diese konkrete Einzelleistung einen höheren als den 2,3-fachen Gebührensatz zu, wobei dies bezogen auf die Einzelleistung verständlich und nachvollziehbar zu begründen ist (OLG Köln, B.v. 13.3.2015 - I-5 U 110/14 - juris Rn. 4; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6)). Pauschale und formelhafte Schlagworte ohne konkreten Patientenbezug genügen den Anforderungen nicht.

Die Klagepartei geht zudem fehl in der Annahme, dass es sich bei den Ausführungen des Beratungszahnarztes um eine privat- bzw. parteiärztliche Stellungnahme handele. Nach § 7 Abs. 1 Satz 6 BayBhV entscheidet die Festsetzungsstelle über die Notwendigkeit und Angemessenheit von geltend gemachten Aufwendungen. Obwohl Beihilfen nach § 48 Abs. 2 Satz 1 BayBhV grundsätzlich nur zu den Aufwendungen gewährt werden dürfen, die durch Belege nachgewiesen sind, kann die Festsetzungsstelle gemäß § 48 Abs. 7 Satz 1 BayBhV zur Überprüfung von Notwendigkeit und Angemessenheit einzelner geltend gemachter Aufwendungen Gutachterinnen bzw. Gutachter, Beratungsärztinnen bzw. Beratungsärzte und sonstige geeignete Stellen unter Übermittlung der erforderlichen Daten beteiligen. Damit ist bereits dem Wortlaut der Bayerischen Beihilfeverordnung zu entnehmen, dass eine amtsärztliche Stellungnahme grundsätzlich ein höherer Beweiswert zukommt als einem privatärztlichen Attest und die Festsetzungsstelle die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit von Aufwendungen trotz ärztlicher Verordnung oder Stellungnahme durch eigene Entscheidung verneinen kann (BayVGH, B.v. 06.12.2017 - 14 ZB 16.2202 - juris Rn. 18; BayVGH, B.v. 17.11.2015 - 14 ZB 15.1283 - juris Rn. 9 m.w.N.).

Der klägerische Einwand, der Stellungnahme des Beratungszahnarztes fehle es weitgehend an einem höchstrichterlich geforderten substantiierten Vortrag bei der Leistungskürzung, da auch ein Versicherer nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, U.v. 29.5.1991 - IV ZR 151/90 - juris) darlegungs- und beweispflichtig sei, wenn er seine Leistungspflicht einschränke, geht ins Leere. In dem vom Bundesgerichtshof zu entscheidenden Verfahren ging der Streit der Parteien ausschließlich darüber, ob für die medizinisch notwendige Behandlung jeweils ein so langer Krankenhausaufenthalt erforderlich war, wie ihn die Klägerin in Anspruch nahm, oder ob diese Verweildauer das medizinisch notwendige Maß überstieg. Diese zu Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung ergangene Entscheidung kann nicht auf die Entscheidung über die Aufwendung von Beihilfe übertragen werden. Zudem führt der Beklagte zu Recht an, dass nicht der beauftragte Beratungszahnarzt, sondern die Beihilfestelle die Leistungskürzung vornimmt.

Zu den jeweiligen GOÄ-Nrn. bzw. GOZ-Nrn. im Einzelnen:

Behandlung am … … …

GOÄ-Nr. 5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion Begründung Nr. 1: Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik, Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)

Die Anfertigung digitaler Röntgenaufnahmen rechtfertigt die Überschreitung des Schwellenwerts nicht. Die Besonderheiten, die gemäß des jeweiligen § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ ein Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen, setzen wie dargelegt voraus, dass sie gerade bei der Behandlung des jeweiligen Patienten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind (BVerwG, U.v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - BVerwGE 95, 117-123 - juris). Die Anwendung der digitalen Radiografie ist jedoch unabhängig von den Besonderheiten der Behandlung gerade der Klägerin (vgl. BayVGH, B.v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4). Aus der Begründung geht auch nicht hervor, was die Positionierung des Sensors patientenbezogen besonders schwierig gemacht hat. Die digitale Röntgentechnik unterscheidet sich von der herkömmlichen lediglich dadurch, dass die Röntgenbilder nicht mehr auf analogen Röntgenfilmen, sondern digital aufgenommen werden (vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Digitales_Röntgen). Inwiefern durch Verwendung dieser Technik ein zeitlicher Mehraufwand entstehen sollte, ist ohne weitere Erläuterung nicht nachvollziehbar, zumal die Verwendung dieser Technik mittlerweile allgemein üblich ist (VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - Rn. 104). Auch in den weiteren Begründungen wurden keine patientenspezifischen Besonderheiten, die die Schwellenwertüberschreitung rechtfertigen, dargelegt. Ein komplexer Mehrfachbefund und der Vergleich mit Voraufnahmen sind nicht derart außergewöhnlich, dass eine von der Masse der bestehenden Fälle außergewöhnliche Besonderheit vorgelegen wäre. Zudem sind Alternativbegründungen („und/oder“) im Hinblick auf § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ unzulässig. Soweit der behandelnde Zahnarzt in seiner Stellungnahme vom … … … nunmehr die Diagnose „Verdacht auf geringgradig hypomineralisiertes Areal im Randbereich der Restauration distal“ als Ursache für eine besondere Schwierigkeit und einen besonders erhöhten Zeitaufwand nennt, entspricht dies nicht seinen Angaben in der Begründung „komplexer Mehrfachbefund“ und geht damit über eine Erläuterung im Sinne des § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ hinaus.

GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Die ggf. mehrfach erforderliche oder wiederholte Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen, zum Beispiel mittels Aufbringen von Salben oder Spülen von Zahnfleischtaschen mit geeigneten Lösungen, ist vom Leistungsinhalt der abgerechneten Gebührenziffer mitumfasst und kann somit nicht für die Begründung der besonderen Erschwernis des Behandlungsfalles herangezogen werden. Dies begründet sich bereits daraus, dass entsprechend der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 4020 die Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung nur einmal berechenbar ist.

Auch diese Begründung genügt im Übrigen nicht den Anforderungen an eine Schwellenwertüberschreitung. Die mehrfache und wiederholte Anwendung im Zuge der Lokalbehandlung ist nicht unüblich; jedenfalls gibt die Begründung keinerlei Hinweis auf patientenbezogene Umstände, warum etwa gerade bei der Klägerin aufgrund individueller Besonderheiten besonders häufig die Behandlung erfolgen musste.

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Auch die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der GOÄ-Nr. 0001 wurde nicht ausreichend begründet. Die besonderen Umstände müssen sich auf die abgerechneten Leistungen, hier die Beratung, beziehen. Soweit eine besonders schwierige Ätiologie (Suche nach der Ursache einer Krankheit) als Begründung herangezogen wurde, bezieht sich dieser Umstand nicht auf die Beratung, sondern auf die Untersuchung. Ferner ist diese Umschreibung in ihrer Art und Weise als bloße Worthülse zu allgemein, um hieraus einen patientenbezogenen Umstand zu folgern. Umfassende Krankheitsbilder sowie mehrere durchgeführte Behandlungsmaßnahmen rechtfertigen per se keinen besonders außergewöhnlichen Einzelfall. Zumal umfassende Maßnahmen auch nicht zwangsläufig eine umfassende und zeitaufwendige Beratung bedingen. Dem Leser der Begründung kann nicht zugemutet werden, eine ggf. vorliegende besondere Patientenbezogenheit aus weitergehenden Befundberichten zu folgern. Vielmehr hat die Begründung aus sich selbst heraus die individuellen Umstände des Einzelfalls hinreichend darzustellen. Zudem ist den Ausführungen des Beratungszahnarztes und des Beklagten zu folgen, dass die Behandlungsplanung nicht Teil der Beratung ist. Bei einer Beratung gibt ein Teilnehmer Informationen weiter, um damit das Wissen des Empfängers zu vergrößern. Die Behandlungsplanung im eigentlichen Sinne hingegen legt sich der Zahnarzt im jeweiligen Fall selbst zurecht. Mangels Zeitangabe in der Begründung besteht zudem kein Anhaltspunkt dafür, dass die Beratung überdurchschnittlich lange gedauert hätte. Hinweise auf sonstige außergewöhnliche Umstände, die die Kommunikation mit der Patientin gestört hätten, ergeben sich weder aus der Begründung noch wurden solche von Klägerseite vorgetragen. Worin bei der Beratungsabstimmung die Besonderheiten gerade bei der Behandlung der Klägerin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten ist, wird aus der Begründung nicht ersichtlich.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)

Auf die Ausführungen zu Ä0001, insbesondere der zu pauschalen Bezeichnung einer besonders schwierigen Ätiologie, wird entsprechend verwiesen. Der erforderliche Zusammenhang zwischen symptombezogener Untersuchung und Behandlungsplanung sowie -abstimmung wird in der Begründung zudem nicht hinreichend deutlich.

GOZ-Nr. 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)

Nach dem GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer (GOZ-Kommentar der Bundeszahnärztekammer, Stand Oktober 2018, zu Nr. 0080, S. 44; im Folgenden GOZ-Kommentar), werden im Rahmen der Oberflächenanästhesie auf die Mundschleimhaut Medikamente, z.B. in Form eines Sprays, Lösungen oder Gelen aufgebracht. Bei der Zahnbehandlung wird sie unter anderem zur Unterdrückung des Würgereizes eingesetzt. Die Gebühr ist je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich anzusetzen. Die Wiederholung einer Oberflächenanästhesie nach Wirkungsverlust löst unter Umständen zwar erneut den Ansatz der GOZ-Nr. 0080 aus, zur Rechtfertigung einer Schwellenwertüberschreitung ist die Begründung gleichwohl nicht geeignet. Die mehrfachen und wiederholten Anwendungen knüpfen nicht hinreichend an die Besonderheiten der betreffenden Klägerin an, sondern beschreiben vielmehr den verfahrenstechnischen Ablauf der Behandlung. Ein Wirkungsverlust bei länger andauernden zahnärztlichen Behandlungen dürfte unabhängig von der behandelnden Person ferner die Regel darstellen.

GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie

Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)

Die Klägerin kann sich ebenfalls nicht mit Erfolg gegen die Herabsetzung des Steigerungssatzes von 3,5- auf den 2,3-fachen Satz betreffend die Leistungsziffer GOZ-Nr. 0090 wenden. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes stellt das fraktionierte Injizieren bei einer Anästhesie die übliche und vorgeschriebene Vorgehensweise dar. Sie entspreche einer schonenden Erbringung der Leistung. Ein schnelles Injizieren sei auf jeden Fall zu vermeiden, da es zu Gewebszerreißungen kommen könne mit den entsprechenden Folgen. Es handele sich um eine vollständig übliche Injektionstechnik. Eine langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit entspricht damit zahnärztlichem Standard und kann nicht für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung herangezogen werden. Ein fraktioniertes Injizieren stellt keine individuelle gerade im Fall der Klägerin liegende Besonderheit dar (so auch VG München, U.v. 14.8.2018 - M 17 K 17.5996 zu GOZ-Nr. 0090; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 71 zu GOZ-Nr. 0100; VG Ansbach, U.v. 08.12.2010 - AN 15 K 09.01488 - juris Rn. 48 zu GOZ-Nr. 0090). Die bloße Angabe der Anwendung einer bestimmten (Behandlungs-)Technik ist zudem nicht ausreichend (Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Band 2, A III, Stand 1.11.2018, § 6 BBhV Anm. 11 (6); NdsOVG, U.v. 13.11.2012 - 5 LC 222/11 - juris). Wenn eine mehrfache Injektion erforderlich gewesen wäre („nachinjizieren“) rechtfertigt dies ggf. einen mehrfachen Ansatz der GOZ-Nr. 0090, allerdings mangels patientenbezogener Umstände keinen erhöhten 3,5-fachen Gebührensatz. Soweit der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 ausführt, dass die vorliegende CMD, die hochgradige Myo-/Arthropathie und die eingeschränkte Mundöffnung (vgl. dazu VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384) zu einer besondere Schwierigkeit und zusätzlichem Zeitaufwand geführt habe, stellen dies neue Gründe dar, die aufgrund § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ nicht zu berücksichtigen sind.

GOZ-Nr. 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell

Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)

Die Begründung Nr. 7 enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Die angegebene Begründung „Besonders schwierige Lagefixierung“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Soweit … … … … in seiner Stellungnahme vom … … … hierzu ergänzend ausführt, dass die besonders schwierige Lagefixierung darauf zurückzuführen gewesen sei, dass durch eine entsprechende motorische Unruhe am Unterkiefer - bedingt durch die hochgradige Myo-/Arthropathie - ein Ablösen des Löffels bzw. des Abformmaterials habe verhindert werden müssen, kann dies keine Überschreitung des Schwellenwertes begründen. Zum einen weisen nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie - im Volksmund „Kiefergelenksyndrom“ - auf (OVG NW, B.v. 23.3.2009 - 3 A 407/07 - juris Rn. 11). Zum anderen wurde die Begründung einer hochgradigen Myo-/Arthropathie entgegen § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ als gänzlich neuer Grund von dem behandelnden Zahnarzt am … … … nachgereicht. Schließlich ist die Begründung „motorische Unruhe“ (Stellungnahme des … … … … vom … … …*) zu allgemein (BVerwG, U.v. 30.5.1996 - 2 C 10/95 - juris Rn. 24) und dürfte bei einer zahnärztlichen Behandlung eine nicht ungewöhnliche Verhaltensweise eines Patienten darstellen.

GOZ-Nr. 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä.

Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)

Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die besonders harte/dicke (Metall-)Wandung oder die zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61). Zum anderen stellt die Begründung auch hier nicht auf eine gerade bei der Behandlung der betreffenden Patientin, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, vorliegende Besonderheit ab. Gemäß den nachvollziehbaren Ausführungen des Beratungszahnarztes entspricht die Verwendung extrem harter Dentallegierungen der Regel. Die extreme Härte sei notwendig wegen der besonders hohen Belastung und Mundraum durch den Kaudruck. Diese Dentallegierungen dürften sich nicht verformen und seien daher auch sehr widerstandsfähig. Die Begründung ist materialjedoch nicht patientenbezogen. Bei allen Patienten, bei denen metallkeramische Verblendungen verwendet werden, ist die Entfernung mit einem entsprechend höheren Aufwand verbunden, ohne dass eine spezifische Besonderheit bei der Klägerin erkennbar wäre. Worin die besonders schwierige Differenzierung vom Zahngewebe und besonders hoher Härte liegen würde, ergibt sich aus der Begründung nicht.

GOZ-Nr. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes

Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)

Das Vorliegen besonders gefährdeter Nachbarstrukturen ist im gesamten Mundraum nachweisbar. Dass bei der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes die Schädigungen von Nachbarstrukturen vermieden werden sollten, versteht sich von selbst. Der Vortrag des behandelnden Zahnarztes in seiner Stellungnahme vom … … …, dass der Eingriff auf eine entsprechend schonende Art und Weise zu erfolgen gehabt habe, um eine Verletzung der anatomischen Nachbarstrukturen zu verhindern, und eine derartig vorsichtige Arbeitsweise mit einem deutlich erhöhten Zeitaufwand verbunden gewesen sei, ist nachvollziehbar, entspricht aber dem zahnärztlichen Standard zum Wohle des Patienten. Für die Begründung eines besonderen Erschwernisses der konkreten Behandlung kann dieser Umstand nicht herangezogen werden.

GOZ-Nr. 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung

Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung der GOZ-Nr. 3050. Soweit der Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19. September 2017 diese GOZ-Nr. 3050 als nicht beihilfefähig festsetzte, ist dies rechtlich nicht zu beanstanden. Im Rahmen von chirurgischen Eingriffen kommt es zwangsläufig zu Blutungen, die in der Regel von selbst zum Stillstand kommen oder durch einfache unterstützende Maßnahmen gestillt werden können. Die Stillung einer Blutung, auch größeren Umfangs, die operationsspezifisch ist, ist mit der jeweiligen Gebühr für die chirurgische Leistung abgegolten. Nur eine Blutung, die das typische Maß deutlich übersteigt und deren Stillung eine Unterbrechung der eigentlichen chirurgischen Leistung erfordert oder nach chirurgischer Leistung auftritt, löst den Ansatz der GOZ-Nr. 3050 aus (GOZ-Kommentar zu Nr. 3050, S. 110). Eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief fraktionierten oder tief zerstörten Zahnes ist keine Seltenheit. Aus der Begründung ist bereits nicht erkennbar, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte. Soweit allein der Klägerbevollmächtigte in seinem Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass die Blutung das typische Maß deutlich überstiegen hätte, steht dies im Widerspruch zur Beschreibung einer „wiederholt rezidivierenden Sickerblutung“. Bei einer Sickerblutung handelt es sich lediglich um eine „leichte, flächige, nicht pulsierende arterielle bzw. venöse Blutung aus kleinen rupturierten Gefäßen der Endstrombahn, die nur zu einem geringen Blutverlust führen (https_//flexikon.doccheck.com/de/sickerblutung). Als nicht tragfähig erweist sich die Kritik der Klägerseite, dass fehlende Erläuterungen von Seiten der Beihilfestelle nachzufordern gewesen wären. Vielmehr ist es Sache des Arztes eine ausreichende, verständliche und nachvollziehbare Begründung seiner Rechnung zugrunde zu legen (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61; VG München, U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5384 - juris Rn. 51). Im Ansatz nicht weiterführend ist auch die klägerische Behauptung (Schriftsatz vom 1. Februar 2019), wonach das Bestreiten einer übermäßigen Blutung nicht Gegenstand des Widerspruchsverfahrens gewesen sei und ein nachträgliches Vorbringen des Beklagten für unzulässig gehalten werde. Unabhängig davon, dass der Beklagte in seinem Widerspruchsbescheid zur Begründung auf die Stellungnahme des Beratungszahnarztes verwies, der bereits darauf hinwies, dass eine Sickerblutung im Zusammenhang mit der Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes keine Seltenheit sei, wäre ein Nachschieben der Begründung hier entsprechend den in der Rechtsprechung nach dem allgemeinen Verwaltungsverfahrensrecht gebildeten Grundsätzen neue Gründe für einen Verwaltungsakt nicht zu beanstanden, da diese Begründung den Verwaltungsakt nicht in seinem Wesen verändert und der Betroffene dadurch nicht in seiner Rechtsverteidigung beeinträchtigt wurde (vgl. BVerwG, U.v. 20.6.2013 - 8 C 46.12 - juris Rn. 32 m.w.N.). Der Kläger nahm im Rahmen des Klageverfahrens die Gelegenheit wahr, sich zu diesen Ausführungen unter Vorlage mehrerer Stellungnahmen seines behandelnden Zahnarztes zu äußern.

GOZ-Nr. 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung

Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)

Auch diese Begründung genügt nicht den rechtlichen Anforderungen für den Ansatz eines 3,5fachen Gebührensatzes. Die Begründung Nr. 13 enthält wie Nr. 7 keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung. Auch die angegebene Begründung „Besonders schwierige Differenzialdiagnose“ reduziert sich auf eine allein wertende Schlussfolgerung ohne wesentlichen nachvollziehbaren Tatsachenkern (OVG NW, U.v. 3.12.1999 - 12 A 2889/99 - juris Rn. 41; VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 30). Zudem wirkt die Begründung in ihrer Abstraktheit losgelöst vom Einzelfall standardmäßig formelhaft aufgesagt. Es wird nicht deutlich, inwieweit die Differenzialdiagnostik schwierig gewesen sei und in welchem Zusammenhang dies überhaupt bei der Vitalitätsprüfung steht, die der Überprüfung der Sensibilität eines Zahnes oder mehrerer Zähne bzw. der Vitalität der Pulpa (Zahnmark) dient. Zwar liegen hierfür Ausführungen des Klägerbevollmächtigten vor (Schriftsatz vom 3. August 2018), der behandelnde Zahnarzt lässt sich hierzu jedoch nicht ein. Der Umstand, dass sich die Vitalitätsprüfung auf die Zähne 11, 23 und 24 bezogen habe (Klagepartei vom 1. Februar 2019) rechtfertigt keine Überschreitung des Schwellenwertes, da die Vitalitätsprüfung mehrerer Zähne bereits von der Leistungsbeschreibung der GOZ-Nr. 0070 umfasst ist.

GOÄ-Nr. 0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion

Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)

Die medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion betraf die Zähne 11 (rechter oberer mittlerer Schneidezahn), 23 (linker oberer Eckzahn) und 24 (linker oberer vorderer Backenzahn - Prämolar). Da diese Zähne im Wesentlichen im vorderen, leicht zugänglichem Bereich liegen, kann die Begründung nicht nachvollzogen werden. Aber auch bei der Behandlung von Zähnen im mittleren oder hinteren Mundbereich kann allein die Lage der behandelten Zähne ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen. Ließe man zu, dass bei sämtlichen Behandlungen von - naturgemäß schwerer zugänglichen - hinteren Seitenzähnen ein, gegenüber der Behandlung von leicht zugänglichen Frontzähnen erhöhter Gebührensatz angesetzt werden kann, wäre, da ein großer Teil der Zähne im Mund im schwerer zugänglichen hinteren Seitenmundbereich liegt, die Ansetzung eines über den 2,3-fachen Gebührenfaktors hinausgehenden Faktors die Regel. Dies soll sie aber, wie oben dargestellt, gerade nicht sein. Vielmehr bildet daher der 2,3-fache Gebührensatz der GOZ den durchschnittlichen Aufwand für jeden beliebigen behandelten Zahn, unabhängig von seiner Lage, pauschaliert ab (VG München, U.v. 17.10.2018 - M 17 K 17.6139; U.v. 1.8.2018 - M 17 K 17.5823 - juris Rn. 80). Zähne im hinteren Kieferbereich sind bei allen Patienten schwerer zugänglich als solche im vorderen Bereich. Individuell patientenbezogene Erschwernisse lassen sich dieser Begründung also nicht entnehmen, sie genügt daher nicht zu Rechtfertigung der Ansetzung eines erhöhten Gebührenfaktors. Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei mit Schreiben vom 3. August 2018 das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und der Allgemeinerkrankung vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen, die in der ursprünglichen, in der Rechnung enthaltenen Begründung keine Stütze finden. Ein solches Nachschieben von Gründen ist unzulässig und kann eine Schwellenwertüberschreitung nicht rechtfertigen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

Behandlung am … … …

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), Erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Die GOÄ-Nr. 0001 kann nur einmal pro Monat und je Krankheitsfall angesetzt werden (vgl. Nr. 1 der Allgemeinen Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses für Ärzte). Da die Leistung einer Beratung bereits am … … … abgerechnet wurde, kann sie nicht noch einmal angesetzt werden. Laut Ausführungen des Beratungszahnarztes hätten sich die Behandlungen auf eine Extraktion sowie auf die Kontrolle der Schienen bezogen. Insofern sei bei einer Schienenkontrolle in Folgetermin kein neuer Behandlungsfall vorhanden. Soweit der Klägerbevollmächtigte mit Schriftsatz vom 3. August 2018 vorträgt, dass sich die Klägerin wegen neuer Beschwerden (u.a. Wundbehandlung und Mundschleimhauterkrankung) und im Rahmen der diagnostizierten CMD in der Praxis vorgestellt habe, stellt dies keinen neuen Krankheitsfall dar. Das Gericht folgt den insoweit überzeugenden Ausführungen des Beklagten, dass schon ausweislich der in der Zahnarztrechnung vom … … … aufgezählten und durchgeführten Behandlungen am … … … ersichtlich ist, dass sich die Behandlung vom … … …17 an die vom … … … angeschlossen und es sich um die gleiche Erkrankung bzw. Gruppe von Erkrankungen gehandelt hat. Die thematisierte Wundbehandlung resultiert von der Zahnextraktion vom … … …, die Mundschleimhauterkrankung hat ebenfalls bereits am … … … vorgelegen, weswegen bereits an diesem Tag schon die Leistungsposition GOZ-Nr. 4020 abgerechnet wurde, genauso wie die Kontrolle eines Aufbißbehelfs. Allenfalls traten damit neue Beschwerden im Rahmen der gleichen Erkrankung auf.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund

Auch diese Begründung rechtfertigt nicht den Ansatz einer 3,5-fachen Gebühr. Inwieweit die Untersuchung am … … … durch die Erkrankung an einer hochgradigen CMD besonders bei der Patientin erschwert gewesen sein soll, ergibt sich aus der Begründung nicht. Nach den Ausführungen des Beratungszahnarztes erfolge zudem die Kontrolle des Aufbißbehelfs nach Ziff. 7050 und 7060 nicht ohne Untersuchung und sei damit inkludiert.

GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen

Nr. 18 Mehrfach Anwendungen und Wiederholungen (Z); (U)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOZ-Nr. 4020 am … … … (s.o.) verwiesen.

GOÄ-Nr. 2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen

Nr. 19 Besonders erschwerte Zugang (S), (Z), (U)

Allein die Lage der behandelten Zähne kann ein Erschwernis, das eine Überschreitung des Schwellenwerts rechtfertigen soll, nicht begründen (s.o. zu GOÄ-Nr. 0267). Soweit zur Begründung von Seiten der Klagepartei nachträglich das Vorliegen einer hochgradigen CMD, Myo-/Arthropathie und die Allgemeinerkrankung der Klägerin vorgetragen wurde, handelt es sich um verspätet vorgebrachte neue Erwägungen (s.o.; § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ).

Behandlung am 05. April 2017

GOZ-Nr. 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage

Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U); hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)

Die Begründung Nr. 7 („bes. schwierige Lagefixierung“) enthält keine nähere Stellungnahme zu der in der Person der Betroffenen liegenden Besonderheiten, sondern begnügt sich mit einer pauschalen Formulierung (s.o. zu GOZ-Nr. 0050). Das Vorliegen einer hochgradigen Myo-/Arthropathie allein genügt zudem nicht um eine außergewöhnliche patientenbezogene Besonderheit zu begründen, da nach Angabe der Gesellschaft für Zahngesundheit, Funktion und Ästhetik rund zwei Drittel der Bevölkerung Symptome von Myo-/Arthropathie aufzeigen (OVG NW, B.v. 23.3.2009 - 3 A 407/07 - juris Rn. 11; s.o.).

GOZ-Nr. 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs

Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr

Diese Begründung ist zum einen nicht eindeutig und nachvollziehbar. Denn es wird wegen der Verwendung von „und/oder“ nicht klar, ob die hochgradige Atrophie oder der Defekt des Alveolarknochens oder gar beide zur Begründung herangezogen werden sollen. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ verlangt aber - wie oben ausgeführt - eine für den Empfänger verständliche und nachvollziehbare Begründung (vgl. VG Stuttgart, U.v. 21.9.2009 - 12 K 6383/07 - juris Rn. 61). Bei dem vorgenommenen Eingriff ist weder der Defekt des Alveolarknochens noch das Vorliegen von entzündlichen, degenerativen Veränderungen des Kiefergelenks eine atypische Besonderheit, die eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen würde. Zur nachgeschobenen Begründung einer hochgradige Myo-/Arthropathie wird auch die Ausführungen zu GOZ-Nr. 0050 verwiesen.

GOÄ-Nr. 0001 Beratung

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0001 am … … … (s.o.) verwiesen.

GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung

Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)

Hierzu wird auf die Ausführungen zu GOÄ-Nr. 0005 am … … … (s.o.) verwiesen. Da es sich am … … … nicht um eine erstmalige Vorstellung der Patientin gehandelt hat, sondern dem behandelnden Zahnarzt die hochgradige CMD bei der Klägerin bereits bekannt war, ist nicht ersichtlich, worin im Rahmen der symptombezogenen eine erhöhte patientenbezogene Schwierigkeit vorliegen sollte. Neu auftretende Schmerzen genügen hierfür nicht.

2. Nach alledem hat die Klägerin im Ergebnis einen Anspruch auf Bewilligung weiterer Beihilfe in Höhe von 18,11 €. Bei GOZ-Nr. 0100 beträgt die Gebühr bei einem 2,3-fachen Faktor 9,05 €; bei GOZ-Nr. 4075 beträgt die Gebühr 16,82 €. Insgesamt ergibt sich daraus ein beihilfefähiger Betrag in Höhe von 25,87 €, was bei einem Bemessungssatz von 70% die zu erstattenden Aufwendungen in Höhe von 18,11 € ergibt. Hinsichtlich der übrigen Gebührenpositionen hat die Klägerin im Ergebnis die Kürzungen hinzunehmen.

3. Der Anspruch auf die Prozesszinsen ergibt sich aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 BGB i.V.m. § 90 VwGO (vgl. z.B. BVerwG, U.v. 15.6.2006 - 2 C 14/05 - ZBR 2006, 347- juris; U.v. 12.6.2002 - 9 C 6.01 - BVerwGE 116, 312 m.w.N - juris; BayVGH, U.v. 11.5.2010 - 14 B 09.1489 - juris Rn. 46).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.

5. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 ff. ZPO.

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.