Verwaltungsgericht München Urteil, 08. Dez. 2016 - M 17 K 16.483
Tenor
I.
Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung der Bescheide vom
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
II.
Von den Kosten des Verfahrens hat der Kläger 1/10, die Beklagte 9/10 zu tragen.
III.
Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Der Kläger, der beihilfeberechtigt ist mit einem Bemessungssatz von 70%, begehrt die Gewährung weiterer Beihilfe für laserassistierte Katarakt-Operationen, die am ... und ... September 2015 durchgeführt wurden.
Mit Schreiben vom
Der Kläger beantragte mit Formblatt vom 1. Oktober 2015 die Gewährung von Beihilfe u. a. für zwei Rechnungen der MVZ Augenärzte vom ... und ... September 2015 in Höhe von 4.406,52 € bzw. 4.388,82 €. Ein Schreiben der behandelnden Augenärzte vom ... August 2015, in dem die medizinische Notwendigkeit erläutert und auf ein Urteil des Amtsgerichts Köln
Mit Bescheid vom
Der hiergegen eingelegte Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom
Mit Schriftsatz vom 4. Februar 2016, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München eingegangen am selben Tag, erhoben die Prozessbevollmächtigten des Klägers hiergegen Klage und beantragten,
unter Abänderung des Bescheids vom
Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, dass streitig allein die Frage sei, ob die Laseranwendung über das Maß der notwendigen Versorgung bei der Behandlung eines Katarakts hinausgehe. Nach einhelliger Meinung handle es sich bei den laserassistierten Operationen um wissenschaftlich anerkannte und nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige und „richtige“ ärztliche Versorgung erforderliche Operationsmethode besonders im Hinblick auf den Grundsatz, bei der ärztlichen Methode den sichersten und dabei schonendsten Weg zu wählen. Dabei seien vor allem die individuellen anatomischen Verhältnisse beim Kläger zu berücksichtigen, die dessen Augenarzt im Schreiben vom 11. August 2015 dargestellt habe. Die beim Kläger gewählte Operationsmethode habe sich aufgrund neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse und infolge des rasanten technischen Fortschritts so zugunsten der Patienten entwickelt. Die Methode werde nach einhelliger Meinung daher mittelfristig zum allgemeinen Standard der ärztlichen Kunst werden. Es erschließe sich selbst einem Laien, dass Operationen unter Einsatz eines Lasers einer traditionellen manuell durchgeführten Operationsmethode deutlich überlegen seien, da sie präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden könnten. Der Lasereinsatz habe unstreitig einen medizinischen Mehrwert wegen der Unzulänglichkeiten eines jeden menschlichen Operateurs. Er ermögliche Manipulationen und Behandlungen am Auge, die so oder so präzise mit einem Skalpell nicht durchführbar seien, so dass eine höherwertige, wissenschaftlich anerkannte neuartige Leistung vorliege, die nichts damit zu tun habe, dass das Maß der notwendigen Versorgung überschritten werde. Die Femto-Laser-„Vorbehandlung“ erlaube mittels eines Vorschneidens/Vorbahnens der drei Hornhautschichten (ohne das Auge zu öffnen) eine größere Sicherheit bei den für die eigentliche Katarakt-Operation vorzunehmenden Zugangsschnitten. Sie würden einfacher und präziser. Zudem kompensiere ein Entlastungsschnitt an errechneter Stelle die durch die nachfolgende Operation möglicherweise eintretende Krümmung der Hornhautoberfläche, so dass eine bessere Sehfähigkeit postoperativ erreicht werde. Die Vorderkapsel der „alten“, sprich biologischen Linse, werde mittels Laser perforiert (auch hier ein Vorbahnen), was die Vorausberechenbarkeit der genauen Position sowie der Stärke der notwendigen Linse deutlich verbessere. Berechnungsfehler würden durch Standardisierung weitestgehend ausgeschlossen und durch die lasergestützte Fragmentierung des harten Linsenkerns vor der eigentlichen Operation würden mechanische Komplikationen vermieden. Weiter erlaube die durch Femto-Laser gestützte Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels, wodurch eine mögliche Hornhautquellung/Hornhauttrübung (durch Endothelzellverminderung) vermieden werde. Schließlich gewährleiste das eingesetzte Material, das Femto-Laser-Patienteninterface, eine effektive Fixation des Auges und damit eine wesentlich bessere Abbildungsqualität. Insbesondere aber werde dadurch jegliche Augenbewegung ausgeschlossen und damit irreversible Schnittschäden, wie sie bei manueller Operation auftreten könnten, vermieden. Die konventionelle Katarakt-Chirurgie werde durch den Einsatz des Femto-Lasers daher in notwendigem Umfang ergänzt und sei letztlich Ausfluss der dem Arzt obliegenden Pflicht, bei der ärztlichen Methodenwahl den sichersten und dabei schonendsten Weg für den Patienten zu wählen, um maximalen Heilungserfolg gewährleisten zu können.
Die Beklagte beantragte,
die Klage abzuweisen.
Die Femto-Lasik-Operation sei nur zur Korrektur der Kurzsichtigkeit (Myopie), der Hornhautverkrümmung (Astigmatismus) sowie der Weitsichtigkeit (Hyperopie) wissenschaftlich anerkannt. Diese Einstufung beruhe auf den Erkenntnissen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), die die Bewertung im Auftrag des Bundesverbandes der Augenärzte Deutschland e.V. (BVA) und der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (…) durchgeführt habe. Danach lasse sich den Erkenntnissen des fachkundigen Gremiums nicht entnehmen, dass die Anwendung des Femto-Lasers auch bei einer Katarakt-Operation als wissenschaftlich anerkannte Methode anzusehen sei. Vielmehr sei davon auszugehen, dass die Lasik-Operation nur eingeschränkt, in dem von der KRC empfohlenem Umfang wissenschaftlich anerkannt sei. Hinzu komme, dass die KRC bei Vorliegen einer symptomatischen Katarakt den Einsatz des Femto-Lasers verbiete oder nur unter strenger Abwägung sich dadurch ergebender Risiken zulasse. Solle also eine Femto-Laser-Operation im Falle einer Katarakt nur ausnahmsweise durchgeführt werden, müsse hier für diesen Fall erst recht die wissenschaftliche Anerkennung abgesprochen werden. Es sei rechtlich unbedenklich, zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung einer Behandlungsmethode zuvörderst auf die Erkenntnisse des Gemeinsamen Bundesausschusses abzustellen, so dass sich die Beklagte bei der Ausgestaltung der beihilferechtlichen Rahmenbedingungen am Rechtskreis der gesetzlichen Krankenversicherung orientieren und deren sachverständige Erkenntnisse nutzen könne. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-Lasik gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Jedenfalls indiziell könne daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Nach dem Beschluss des Ausschusses „Gebührenordnung“ der Bundesärztekammer vom 18. Januar 2002 solle die Excimer-Lasik, worunter auch die Femto-Lasik zu fassen sei, analog Nr. 5855 GOÄ abgerechnet werden. Weder in diesem Beschluss noch in der Entscheidung des Verwaltungsgericht Düsseldorf (B. v. 24.6.2015 - 26 K 4701/14 - juris Rn. 4) werde eine Aussage darüber getroffen, ob die Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt und damit beihilfefähig sei. In der Bekanntmachung der Bundesärztekammer werde vielmehr gerade darauf hingewiesen, dass es sich außer in wenigen Ausnahmefällen überwiegend um eine Leistung auf Verlangen des Patienten handle, die nicht in Gänze als kassenarztfähige Behandlung angesehen werden könne.
Soweit der Kläger die Beihilfefähigkeit unter Bezugnahme auf zivilgerichtliche Entscheidungen begründet wissen wolle, stehe dem bereits entgegen, dass die entschiedenen Konstellationen nicht vergleichbar seien. In den dortigen Verfahren hätten sich die Gerichte nicht mit der Beihilfefähigkeit, sondern mit privatrechtlichen Krankenversicherungsverträgen befasst und dort die Frage der medizinischen Notwendigkeit der Lasik entschieden.
Die Klägerseite entgegnete mit Schriftsatz vom 11. April 2016 im Wesentlichen, dass es Aufgabe der KRC sei, die Methoden der refraktiven Chirurgie zu bewerten, während es hier um die Behebung des Grauen Stars gehe. Im Übrigen werde auf eine beigefügte Stellungnahme eines Mitglieds der … vom … April 2016 Bezug genommen, in der unter anderem ausgeführt wird, dass hier keine Femto-Lasik-Methode durchgeführt worden sei und der Einsatz spezieller Femtosekundenlaser bei Katarakt-Operationen zweifelsfrei als wissenschaftlich anerkannt zu bezeichnen sei. Auch habe das Verwaltungsgericht Düsseldorf die wissenschaftliche Anerkennung des Einsatzes eines Femtosekundenlasers bei der Durchführung einer Katarakt-Operation nicht in Zweifel gezogen.
Mit Schreiben vom
Mit Beschluss vom 27. April 2016
In ihrem Gutachten vom ... August 2016 führten Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... insbesondere aus, dass sich die Katarakt-Operation in fünf Teilschritte gliedere, wobei der Femtosekundenlaser bei den ersten drei Teilschritten (Anlegen der Inzisionen, vordere Kapsulotomie, Kernaufarbeitung und -absaugung) eingesetzt werden könne. Der Laser fungiere als unterstützendes System und ersetze nicht die Ultraschalltechnik, sondern reduziere durch Vorfragmentierung des Linsenkerns die noch zu verwendende Ultraschallenergie. Die Methode sei wissenschaftlich allgemein anerkannt, es gebe jedoch derzeit keinen evidenzbasierten signifikanten Vorteil gegenüber der manuellen rein ultraschallbasierten Linsenchirurgie. Dennoch zeigten fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie, eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. Im Falle von anatomischen Besonderheiten, wie beim Kläger, könne der Laser eingesetzt werden. Die medizinische Indikation für den Laser sei gegeben, nicht jedoch eine medizinische Notwendigkeit.
Hierzu nahmen die Klägerseite mit Schreiben vom
In der mündlichen Verhandlung am
Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die vorgelegten Behördenakten sowie auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom
Gründe
Die Klage ist zulässig und begründet, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € abgelehnt hat, da der Kläger insoweit einen Anspruch auf weitere Beihilfe hat (§ 113 Abs. 5 VwGO). Die Bescheide vom 14. Oktober 2015 und 30. Dezember 2015 sind insoweit rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 1 Satz 1 VwGO). Die Klage ist lediglich insoweit unbegründet, als Aufwendungen aus den streitgegenständlichen Rechnungen geltend gemacht werden, die den 1,8fachen Steigerungssatz überschreiten.
1. Da beihilferechtliche Streitigkeiten grundsätzlich nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, für die Beihilfe beantragt wird, zu beurteilen sind (vgl. z. B. BVerwG, U. v. 8.11.2012 - 5 C 4.12 - juris Rn. 12), richtet sich die Beihilfefähigkeit hier nach der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung - BBhV) in der Fassung des Änderungsgesetzes vom 17. Juli 2015 (BGBl I S. 1368), weil die streitgegenständlichen Rechnungen vom 24. und
2. Nach § 6 Abs. 1 bis 3 BBhV in dieser Fassung sind beihilfefähig grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Wirtschaftlich angemessen sind grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen.
3. Die streitgegenständliche Behandlung mit einem Femtosekundenlaser ist wissenschaftlich allgemein anerkannt (s.u. 3.1), medizinisch notwendig (s.u. 3.2) und die entsprechenden Aufwendungen für die Rechnungen vom ... und ... September 2015 sind im Wesentlichen auch wirtschaftlich angemessen (s.u. 3.3).
3.1 Nach ständiger Rechtsprechung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs (vgl. z. B.
Im vorliegenden Fall haben die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 nachvollziehbar dargelegt, dass es sich bei einer Kataraktoperation auf Basis der unterstützenden Femtosekundenlasertechnologie um eine allgemein wissenschaftlich anerkannte Technik handelt (S. 3). Auch in der mündlichen Verhandlung bestätigte Herr Dr. ... dies noch einmal und letztendlich wird dies von der Beklagten laut ihren Schreiben vom 23. September 2016 und 3. November 2016 sowie ihren Ausführungen in der mündlichen Verhandlung auch nicht mehr bestritten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 27 ff;
3.2 Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist auch im Übrigen medizinisch notwendig im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV.
a) Medizinisch notwendig sind nach ständiger Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts Aufwendungen dann, wenn sie für eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden, der Beseitigung oder dem Ausgleich körperlicher oder geistiger Beeinträchtigungen dienen. Die Behandlung muss darauf gerichtet sein, die Krankheit zu therapieren. Allerdings ist nicht jede Therapie, die zur Behandlung einer Krankheit eingesetzt wird, medizinisch notwendig und beihilfefähig. Die Kosten lediglich nützlicher, aber nicht notwendiger Behandlungen muss der Beihilfeberechtigte selbst tragen. Ob eine Maßnahme, für die Beihilfe beansprucht wird, die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV erfüllt, bestimmt sich nach objektiv medizinischen Kriterien. In der Regel kann davon ausgegangen werden, dass das, was der Arzt durchgeführt oder angeordnet hat und damit auch in Rechnung gestellt wird, notwendig ist. Allerdings belegt eine ärztliche Verordnung nicht automatisch, dass jedwede Behandlung medizinisch indiziert wäre (vgl. BayVGH, B. v. 17.11.2015 - 14 ZB 15.1283 - juris Rn. 8, 9 m. w. N.; Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 2 (2), (3)).
b) Die streitgegenständliche Behandlung ist im Sinne dieser Rechtsprechung notwendig. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit die Sachverständigen in dem Gutachten vom ... August 2016 sowie in der mündlichen Verhandlung am 8. Dezember 2016 ausführten, die medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation als solche, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Denn dafür ist allein Voraussetzung, dass die in Rede stehenden Aufwendungen durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind, was hier der Fall ist. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist dagegen allenfalls eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit (vgl. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34;
c) Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser aufgrund der anatomischen Besonderheiten des Klägers. Laut Schreiben der behandelnden Ärzte vom ... August 2015 lag beim Kläger eine reduzierte Vorderkammertiefe, ein deutlich reduziertes Kammervolumen, ein deutlich fortgeschrittener Katarakt, eine schlecht erweiterbare Pupille, ein erhebliches „floppy iris“ Syndrom und Subluxation lentis, eine epiretinale Netzhautgliose und Zustand nach hornhautrefraktiver Behandlung vor. Der Sachverständige Dr. ... bestätigte in der mündlichen Verhandlung, dass diese Indikationen den Einsatz des Femtosekundenlasers durch einen erfahrenen Chirurgen rechtfertigten. Beim Kläger hätten anatomische Besonderheiten, und zwar eine Abschilferung von Linsenepithelzellen, die zu einer Schwächung des Halteapparats der Linse führen könnte, sowie eine Schwäche der Hornhaut aufgrund eines Zellmangels vorgelegen. Der Chirurg müsse darauf achten, dass der Linsenkapselsack bei der Eröffnung nicht weiter verletzt werde. Dies könne mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen. Zudem würden bei Einsatz des Femtosekundenlasers umliegende Strukturen des Auges geschont, da weniger Ultraschallenergie benötigt werde.
Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung des Auges medizinisch geboten (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 34 ff.;
3.3 Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind schließlich - soweit der Steigerungssatz von 1,8 nicht überschritten wird - auch wirtschaftlich angemessen im Sinne von § 6 Abs. 3 BBhV.
a) Nach dieser Vorschrift sind Aufwendungen grundsätzlich angemessen, wenn sie der jeweiligen Gebührenordnung entsprechen. Prüfungsmaßstab für die Angemessenheit ist somit der Gebührenrahmen der amtlichen Gebührenordnungen. Da die Abrechnung hier nach der Gebührenordnung für Ärzte erfolgte, ist die wirtschaftliche Angemessenheit auch grundsätzlich gegeben (vgl. a. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV, Anm. 10 (1), 11 (1)).
b) Selbst wenn man davon ausgeht, dass der Beihilfeberechtigte aufgrund der Treuepflicht gehalten ist, extrem hohe Kosten zulasten des Dienstherrn zu vermeiden, wenn andere, weniger kostenaufwändige, aber medizinisch gleichwertige Behandlungsmethoden möglich sind (vgl. Mildenberger, Beihilferecht in Bund, Ländern und Kommunen, Stand 1. Juli 2016, § 6 BBhV Anm. 2 (3)), stünde dies im vorliegenden Fall der wirtschaftlichen Angemessenheit nicht entgegen. Denn grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Wie die Sachverständigen Prof. Dr. ... und Priv.-Doz. Dr. ... in ihrem Gutachten vom ... August 2016 ausführten, zeigten fallkontrollierte Studien bei Einsatz des Femtosekundenlasers eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und -zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und -zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust. In der mündlichen Verhandlung ergänzte Herr Dr. ..., dass die Eröffnung des Linsenkapselsacks mit dem Laser präziser und besser reproduzierbar erfolgen könne und dass durch die geringere Ultraschallenergie umliegende Strukturen des Auges geschont würden. Auch wenn der Femtosekundenlaser im Hinblick auf die Gesamtoperation keine wesentlichen Vorteile bringe, bestünden jedoch in Teilbereichen, d. h. hinsichtlich der Schonung des Hornhautendothels und hinsichtlich der präziseren Öffnung der Linsenkapsel, signifikante Vorteile.
Im Übrigen stellt auch die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom ... November 2015 fest, dass beim Einsatz des Lasers Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Es wird lediglich deshalb kein wesentlicher Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers gesehen, weil Langzeitergebnisse sowie eine Bewertung durch Fachgesellschaften noch ausstünden.
Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation generell zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem
Nach alledem ist die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sicherere und schonendere Verfahren, so dass diese Operation auch wirtschaftlich angemessen ist (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 40 ff.;
c) Allerdings ist hier nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes abrechenbar. Denn die Abrechnung der Kataraktoperation mithilfe des Femtosekundenlasers erfolgte - rechtlich zulässig (vgl. a. VG Köln, U. v. 10.11.2016 - 1 K 4550/16 - juris Rn. 48 ff.;
Zwar ist dem Arzt bei der Bestimmung des Steigerungsfaktors durch § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen eingeräumt (vgl. z. B. OVG Lüneburg, B. v. 14.12.2011 - 5 LA 237/10 - juris Rn. 21). Dieses besteht jedoch nur auf der Rechtsfolgenseite. Das Vorliegen von „Besonderheiten“ im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 i. V. m. Satz 1 GOÄ auf der Tatbestandsseite unterliegt dagegen der vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit (BVerwG, U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023, 3024; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 11.4984).
Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (U. v. 17.2.1994 - 2 C 10/92 - NJW 1994, 3023) müssen Besonderheiten in diesem Sinn gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sein. Eine in jeder Hinsicht durchschnittliche Art und Weise der Behandlung kann ein Überschreiten des 1,8fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) nach § 5 Abs. 3 Satz 2 i. V. m. Abs. 2 Satz 4 Halbsatz 2 GOÄ nicht rechtfertigen. Die Vorschrift hat Ausnahmecharakter und ist dementsprechend eng auszulegen. Diesem Ausnahmecharakter widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegender Schwierigkeiten, angewandte Verfahrensweise bei einer Ausführung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistung das Überschreiten des Schwellenwerts rechtfertigen würde. Erforderlich ist somit eine gerade in der Person des Betroffenen liegende Besonderheit. Der den Ausschlag für die Schwellenwertüberschreitung gebende vermehrte Aufwand muss auf eine beim betreffenden Patienten bestehende außergewöhnliche Konstitution zurückzuführen sein; rein verfahrensbezogene Besonderheiten genügen dagegen nicht (vgl. BayVGH, B. v. 15.4.2011 - 14 ZB 10.1544 - juris Rn. 4; VGH BW, U. v. 17.9.1992 - 4 S 2084/91 - juris Rn. 48; VG Stuttgart, U. v. 28.1.2011 - 3 K 2870/10; VG München, U. v. 23.5.2013 - M 17 K 12.59;
Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt:
Der behandelnde Arzt hat das Überschreiten des 1,8-fachen Satzes in den Rechnungen vom 24. und 29. September 2015 lediglich mit „erhöhter Aufwand bei Behandlung multipler Strukturen (Hornhaut, Linsenkapsel und Linsenkern)“ begründet. Diese pauschale, schlagwortartige Behauptung ohne weitere Begründung betrifft aber lediglich den Einsatzbereich des Femtosekundenlasers, ihr ist dagegen nicht zu entnehmen, dass insoweit eine patientenbezogene Besonderheit vorlag, die einen erhöhten Aufwand bzw. eine längere Behandlung erforderte.
Statt der in den beiden Rechnungen für die GOÄ-Nr. A5855 angesetzten 925,02 € (Steigerungsfaktor 2,3) konnten daher jeweils nur 723,93 € (Steigerungsfaktor 1,8) als beihilfefähig anerkannt werden.
Nach alledem war der Klage hinsichtlich der Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 2.029,19 € stattzugeben, im Übrigen abzuweisen. Die Kostenfolge ergibt sich aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO.
Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. §§ 708 ff. ZPO.
Rechtsmittelbelehrung:
Nach §§ 124, 124 a Abs. 4 VwGO können die Beteiligten die Zulassung der Berufung gegen dieses Urteil innerhalb eines Monats nach Zustellung beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
Hausanschrift: Bayerstraße 30, 80335 München, oder
Postanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München
beantragen. In dem Antrag ist das angefochtene Urteil zu bezeichnen. Dem Antrag sollen vier Abschriften beigefügt werden.
Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils sind die Gründe darzulegen, aus denen die Berufung zuzulassen ist. Die Begründung ist bei dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof,
Hausanschrift in München: Ludwigstraße 23, 80539 München, oder
Postanschrift in München: Postfach 34 01 48, 80098 München
Hausanschrift in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach
einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.
Über die Zulassung der Berufung entscheidet der Bayerische Verwaltungsgerichtshof.
Vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof eingeleitet wird. Als Prozessbevollmächtigte zugelassen sind neben Rechtsanwälten und den in § 67 Abs. 2 Satz 1 VwGO genannten Rechtslehrern mit Befähigung zum Richteramt die in § 67 Abs. 4 Sätze 4 und 7 VwGO sowie in §§ 3, 5 RDGEG bezeichneten Personen und Organisationen.
Beschluss:
Der Streitwert wird auf Euro 2.311,29 festgesetzt (§ 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz - GKG).
Rechtsmittelbelehrung:
Gegen diesen Beschluss steht den Beteiligten die Beschwerde an den Bayerischen Verwaltungsgerichtshof zu, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes Euro 200,- übersteigt oder die Beschwerde zugelassen wurde. Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, beim Bayerischen Verwaltungsgericht München,
Hausanschrift: Bayerstraße 30, 80335 München, oder
Postanschrift: Postfach 20 05 43, 80005 München
einzulegen.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann die Beschwerde auch noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
Der Beschwerdeschrift eines Beteiligten sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht München Urteil, 08. Dez. 2016 - M 17 K 16.483
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(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden einen Gemeinsamen Bundesausschuss. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist rechtsfähig. Er wird durch den Vorsitzenden des Beschlussgremiums gerichtlich und außergerichtlich vertreten.
(2) Das Beschlussgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern, einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, jeweils zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft und fünf von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannten Mitgliedern. Für die Berufung des unparteiischen Vorsitzenden und der weiteren unparteiischen Mitglieder sowie jeweils zweier Stellvertreter einigen sich die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 jeweils auf einen Vorschlag und legen diese Vorschläge dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens zwölf Monate vor Ablauf der Amtszeit vor. Als unparteiische Mitglieder und deren Stellvertreter können nur Personen benannt werden, die im vorangegangenen Jahr nicht bei den Organisationen nach Absatz 1 Satz 1, bei deren Mitgliedern, bei Verbänden von deren Mitgliedern oder in einem Krankenhaus beschäftigt oder selbst als Vertragsarzt, Vertragszahnarzt oder Vertragspsychotherapeut tätig waren. Das Bundesministerium für Gesundheit übermittelt die Vorschläge an den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages. Der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages kann einem Vorschlag nach nichtöffentlicher Anhörung der jeweils vorgeschlagenen Person innerhalb von sechs Wochen mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner Mitglieder durch Beschluss widersprechen, sofern er die Unabhängigkeit oder die Unparteilichkeit der vorgeschlagenen Person als nicht gewährleistet ansieht. Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 legen innerhalb von sechs Wochen, nachdem das Bundesministerium für Gesundheit den Gemeinsamen Bundesausschuss über einen erfolgten Widerspruch unterrichtet hat, einen neuen Vorschlag vor. Widerspricht der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages nach Satz 5 auch dem neuen Vorschlag innerhalb von sechs Wochen oder haben die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 keinen neuen Vorschlag vorgelegt, erfolgt die Berufung durch das Bundesministerium für Gesundheit. Die Unparteiischen üben ihre Tätigkeit in der Regel hauptamtlich aus; eine ehrenamtliche Ausübung ist zulässig, soweit die Unparteiischen von ihren Arbeitgebern in dem für die Tätigkeit erforderlichen Umfang freigestellt werden. Die Stellvertreter der Unparteiischen sind ehrenamtlich tätig. Hauptamtliche Unparteiische stehen während ihrer Amtszeit in einem Dienstverhältnis zum Gemeinsamen Bundesausschuss. Zusätzlich zu ihren Aufgaben im Beschlussgremium übernehmen die einzelnen Unparteiischen den Vorsitz der Unterausschüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses. Der Vorsitzende nach Absatz 1 Satz 3 stellt übergreifend die Einhaltung aller dem Gemeinsamen Bundesausschuss auferlegten gesetzlichen Fristen sicher. Zur Erfüllung dieser Aufgabe nimmt er eine zeitliche Steuerungsverantwortung wahr und hat ein Antragsrecht an das Beschlussgremium nach Satz 1, er erstattet auch den nach Absatz 11 jährlich vorzulegenden Bericht. Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 schließen die Dienstvereinbarungen mit den hauptamtlichen Unparteiischen; § 35a Absatz 6 Satz 2 und Absatz 6a Satz 1 und 2 des Vierten Buches gilt entsprechend. Vergütungserhöhungen sind während der Dauer der Amtszeit der Unparteiischen unzulässig. Zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Unparteiischen kann eine über die zuletzt nach § 35a Absatz 6a Satz 1 des Vierten Buches gebilligte Vergütung der letzten Amtsperiode oder des Vorgängers im Amt hinausgehende höhere Vergütung nur durch einen Zuschlag auf die Grundvergütung nach Maßgabe der Entwicklung des Verbraucherpreisindexes vereinbart werden. Die Aufsichtsbehörde kann zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Unparteiischen eine niedrigere Vergütung anordnen. Die Art und die Höhe finanzieller Zuwendungen, die den Unparteiischen im Zusammenhang mit ihrer Tätigkeit als Unparteiische von Dritten gewährt werden, sind den Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 mitzuteilen und auf die Vergütung der Unparteiischen anzurechnen oder an den Gemeinsamen Bundesausschuss abzuführen. Vereinbarungen der Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 für die Zukunftssicherung der Unparteiischen sind nur auf der Grundlage von beitragsorientierten Zusagen zulässig. Die von den Organisationen benannten sonstigen Mitglieder des Beschlussgremiums üben ihre Tätigkeit ehrenamtlich aus; sie sind bei den Entscheidungen im Beschlussgremium an Weisungen nicht gebunden. Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 benennen für jedes von ihnen benannte Mitglied bis zu drei Stellvertreter. Die Amtszeit im Beschlussgremium beträgt ab der am 1. Juli 2012 beginnenden Amtszeit sechs Jahre.
(2a) Bei Beschlüssen, die allein einen der Leistungssektoren wesentlich betreffen, werden ab dem 1. Februar 2012 alle fünf Stimmen der Leistungserbringerseite anteilig auf diejenigen Mitglieder übertragen, die von der betroffenen Leistungserbringerorganisation nach Absatz 1 Satz 1 benannt worden sind. Bei Beschlüssen, die allein zwei der drei Leistungssektoren wesentlich betreffen, werden ab dem 1. Februar 2012 die Stimmen der von der nicht betroffenen Leistungserbringerorganisation benannten Mitglieder anteilig auf diejenigen Mitglieder übertragen, die von den betroffenen Leistungserbringerorganisationen benannt worden sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seiner Geschäftsordnung erstmals bis zum 31. Januar 2012 fest, welche Richtlinien und Entscheidungen allein einen oder allein zwei der Leistungssektoren wesentlich betreffen. Bei Beschlüssen zur Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird die Stimme des von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung benannten Mitglieds ab dem 1. Januar 2012 anteilig auf die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft benannten Mitglieder übertragen.
(3) Für die Tragung der Kosten des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Ausnahme der Kosten der von den Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 benannten Mitglieder gilt § 139c entsprechend. Im Übrigen gilt § 90 Abs. 3 Satz 4 entsprechend mit der Maßgabe, dass vor Erlass der Rechtsverordnung außerdem die Deutsche Krankenhausgesellschaft anzuhören ist.
(3a) Verletzen Mitglieder oder deren Stellvertreter, die von den in Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen benannt oder berufen werden, in der ihnen insoweit übertragenen Amtsführung die ihnen einem Dritten gegenüber obliegende Amtspflicht, gilt § 42 Absatz 1 bis 3 des Vierten Buches mit der Maßgabe entsprechend, dass die Verantwortlichkeit den Gemeinsamen Bundesausschuss, nicht aber die in Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen, trifft. Dies gilt auch im Falle einer Berufung der unparteiischen Mitglieder und deren Stellvertreter durch das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 2 Satz 7. Soweit von den in Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen für die Vorbereitung von Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses Personen für die nach seiner Geschäftsordnung bestehenden Gremien benannt werden und diese Personen zur Wahrung der Vertraulichkeit der für den Gemeinsamen Bundesausschuss geheimhaltungspflichtigen, ihnen zugänglichen Unterlagen und Informationen verpflichtet werden, gilt Satz 1 entsprechend. Das Gleiche gilt für nach § 140f Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz benannte sachkundige Personen, denen zur Ausübung ihres Mitberatungsrechts für den Gemeinsamen Bundesausschuss geheimhaltungspflichtige Unterlagen und Informationen zugänglich gemacht werden, wenn sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zur Wahrung der Vertraulichkeit dieser Unterlagen verpflichtet worden sind. Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Geschäftsordnung.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt
- 1.
eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere methodische Anforderungen an die wissenschaftliche sektorenübergreifende Bewertung des Nutzens, einschließlich Bewertungen nach den §§ 35a und 35b, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Maßnahmen als Grundlage für Beschlüsse sowie die Anforderungen an den Nachweis der fachlichen Unabhängigkeit von Sachverständigen und das Verfahren der Anhörung zu den jeweiligen Richtlinien, insbesondere die Feststellung der anzuhörenden Stellen, die Art und Weise der Anhörung und deren Auswertung, regelt, - 2.
eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Gemeinsamen Bundesausschusses insbesondere zur Geschäftsführung, zur Vorbereitung der Richtlinienbeschlüsse durch Einsetzung von in der Regel sektorenübergreifend gestalteten Unterausschüssen, zum Vorsitz der Unterausschüsse durch die Unparteiischen des Beschlussgremiums sowie zur Zusammenarbeit der Gremien und der Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses trifft; in der Geschäftsordnung sind Regelungen zu treffen zur Gewährleistung des Mitberatungsrechts der von den Organisationen nach § 140f Abs. 2 entsandten sachkundigen Personen.
(5) Bei Beschlüssen, deren Gegenstand die Berufsausübung der Ärzte, Psychotherapeuten oder Zahnärzte berührt, ist der jeweiligen Arbeitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 136 Absatz 3 und § 136b Absatz 1 Satz 3 bleiben unberührt.
(5a) Bei Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses, die die Verarbeitung personenbezogener Daten regeln oder voraussetzen, ist dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.
(6) Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Ausnahme der Beschlüsse zu Entscheidungen nach § 136d sind für die Träger nach Absatz 1 Satz 1, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich.
(7) Das Beschlussgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 Satz 1 fasst seine Beschlüsse mit der Mehrheit seiner Mitglieder, sofern die Geschäftsordnung nichts anderes bestimmt. Beschlüsse zur Arzneimittelversorgung und zur Qualitätssicherung sind in der Regel sektorenübergreifend zu fassen. Beschlüsse, die nicht allein einen der Leistungssektoren wesentlich betreffen und die zur Folge haben, dass eine bisher zulasten der Krankenkassen erbringbare Leistung zukünftig nicht mehr zu deren Lasten erbracht werden darf, bedürfen einer Mehrheit von neun Stimmen. Der unparteiische Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder können dem Beschlussgremium gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag zur Entscheidung vorlegen. Mit der Vorbereitung eines Beschlussvorschlags oder eines Antrags eines Unparteiischen nach § 135 Absatz 1 Satz 1 oder § 137c Absatz 1 Satz 1 können die Unparteiischen oder kann der Unparteiische die Geschäftsführung beauftragen. Die Sitzungen des Beschlussgremiums sind in der Regel öffentlich und werden zeitgleich als Live-Video-Übertragung im Internet angeboten sowie in einer Mediathek zum späteren Abruf verfügbar gehalten. Die nichtöffentlichen Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, insbesondere auch die Beratungen in den vorbereitenden Gremien, sind einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften vertraulich.
(8) (weggefallen)
(9) Jedem, der berechtigt ist, zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses Stellung zu nehmen und eine schriftliche oder elektronische Stellungnahme abgegeben hat, ist in der Regel auch Gelegenheit zu einer mündlichen Stellungnahme zu geben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Verfahrensordnung vorzusehen, dass die Teilnahme jeweils eines Vertreters einer zu einem Beschlussgegenstand stellungnahmeberechtigten Organisation an den Beratungen zu diesem Gegenstand in dem zuständigen Unterausschuss zugelassen werden kann.
(10) Der Gemeinsame Bundesausschuss ermittelt spätestens ab dem 1. September 2012 die infolge seiner Beschlüsse zu erwartenden Bürokratiekosten im Sinne des § 2 Absatz 2 des Gesetzes zur Einsetzung eines Nationalen Normenkontrollrates und stellt diese Kosten in der Begründung des jeweiligen Beschlusses nachvollziehbar dar. Bei der Ermittlung der Bürokratiekosten ist die Methodik nach § 2 Absatz 3 des Gesetzes zur Einsetzung eines Nationalen Normenkontrollrates anzuwenden. Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 30. Juni 2012 in seiner Verfahrensordnung.
(11) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages einmal jährlich zum 31. März über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über die Einhaltung der Fristen nach § 135 Absatz 1 Satz 4 und 5, § 136b Absatz 3 Satz 1, § 137c Absatz 1 Satz 5 und 6 sowie § 137h Absatz 4 Satz 9 vorzulegen, in dem im Falle von Überschreitungen der Fristen nach § 137c Absatz 1 Satz 5 und 6 sowie § 137h Absatz 4 Satz 9 auch die zur Straffung des Verfahrens unternommenen Maßnahmen und die besonderen Schwierigkeiten einer Bewertung, die zu einer Fristüberschreitung geführt haben können, im Einzelnen dargelegt werden müssen. Zudem sind in dem Bericht auch alle anderen Beratungsverfahren über Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses darzustellen, die seit förmlicher Einleitung des Beratungsverfahrens länger als drei Jahre andauern und in denen noch keine abschließende Beschlussfassung erfolgt ist.
(1) Das Urteil ergeht "Im Namen des Volkes". Es ist schriftlich abzufassen und von den Richtern, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, zu unterzeichnen. Ist ein Richter verhindert, seine Unterschrift beizufügen, so wird dies mit dem Hinderungsgrund vom Vorsitzenden oder, wenn er verhindert ist, vom dienstältesten beisitzenden Richter unter dem Urteil vermerkt. Der Unterschrift der ehrenamtlichen Richter bedarf es nicht.
(2) Das Urteil enthält
- 1.
die Bezeichnung der Beteiligten, ihrer gesetzlichen Vertreter und der Bevollmächtigten nach Namen, Beruf, Wohnort und ihrer Stellung im Verfahren, - 2.
die Bezeichnung des Gerichts und die Namen der Mitglieder, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, - 3.
die Urteilsformel, - 4.
den Tatbestand, - 5.
die Entscheidungsgründe, - 6.
die Rechtsmittelbelehrung.
(3) Im Tatbestand ist der Sach- und Streitstand unter Hervorhebung der gestellten Anträge seinem wesentlichen Inhalt nach gedrängt darzustellen. Wegen der Einzelheiten soll auf Schriftsätze, Protokolle und andere Unterlagen verwiesen werden, soweit sich aus ihnen der Sach- und Streitstand ausreichend ergibt.
(4) Ein Urteil, das bei der Verkündung noch nicht vollständig abgefaßt war, ist vor Ablauf von zwei Wochen, vom Tag der Verkündung an gerechnet, vollständig abgefaßt der Geschäftsstelle zu übermitteln. Kann dies ausnahmsweise nicht geschehen, so ist innerhalb dieser zwei Wochen das von den Richtern unterschriebene Urteil ohne Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung der Geschäftsstelle zu übermitteln; Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung sind alsbald nachträglich niederzulegen, von den Richtern besonders zu unterschreiben und der Geschäftsstelle zu übermitteln.
(5) Das Gericht kann von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Verwaltungsakts oder des Widerspruchsbescheids folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.
(6) Der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle hat auf dem Urteil den Tag der Zustellung und im Falle des § 116 Abs. 1 Satz 1 den Tag der Verkündung zu vermerken und diesen Vermerk zu unterschreiben. Werden die Akten elektronisch geführt, hat der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle den Vermerk in einem gesonderten Dokument festzuhalten. Das Dokument ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
Tenor
I.
Der Antrag auf Zulassung der Berufung wird abgelehnt.
II.
Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
III.
Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 149,10 Euro festgesetzt.
Gründe
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
4Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.
5Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.
6Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.
7Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
8Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
9Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
10Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
11Der Kläger beantragt,
12die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.
13Die Beklagte beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
16Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
17Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
18Rechtliche Würdigung
19Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
20Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
21Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
22Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
23Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
24Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
25Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
26Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
27vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
28nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
29Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
30Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
31vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
32Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
33Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
34Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
35Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
36Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
37Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.
38Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,
39veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
40Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
41Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.
42Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
43Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
44Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.
45Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
46Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
47Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
48Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
49Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
50Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
51Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
52Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
53vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,
54Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
55Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
56Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
Tenor
I.
Die Berufung wird zugelassen, soweit das Verwaltungsgericht die Verpflichtungsklage hinsichtlich der mit Anträgen vom 4. März 2013 und 28. Mai 2013 beantragten Beihilfeleistungen abgewiesen hat.
II.
Im Übrigen wird der Antrag des Klägers auf Zulassung der Berufung abgelehnt. Insoweit trägt der Kläger die Kosten des Zulassungsverfahrens.
III.
Der Streitwert für den erfolglosen Teil des Zulassungsverfahrens wird auf 448,35 Euro festgesetzt.
Gründe
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung der Berufung zu begründen. Die Begründung ist beim Bayerischen Verwaltungsgerichtshof (in München Hausanschrift: Ludwigstraße 23, 80539 München; Postfachanschrift: Postfach 34 01 48, 80098 München; in Ansbach: Montgelasplatz 1, 91522 Ansbach) einzureichen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden verlängert werden. Die Begründung muss einen bestimmten Antrag enthalten sowie die im Einzelnen anzuführenden Gründe der Anfechtung (Berufungsgründe). Wegen der Verpflichtung, sich im Berufungsverfahren vertreten zu lassen, wird auf die einschlägigen, jeweils geltenden Vorschriften Bezug genommen. Mangelt es an einem dieser Erfordernisse, so ist die Berufung unzulässig.
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
4Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.
5Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.
6Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.
7Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
8Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
9Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
10Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
11Der Kläger beantragt,
12die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.
13Die Beklagte beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
16Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
17Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
18Rechtliche Würdigung
19Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
20Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
21Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
22Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
23Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
24Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
25Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
26Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
27vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
28nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
29Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
30Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
31vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
32Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
33Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
34Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
35Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
36Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
37Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.
38Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,
39veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
40Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
41Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.
42Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
43Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
44Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.
45Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
46Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
47Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
48Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
49Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
50Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
51Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
52Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
53vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,
54Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
55Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
56Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
4Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.
5Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.
6Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.
7Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
8Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
9Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
10Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
11Der Kläger beantragt,
12die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.
13Die Beklagte beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
16Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
17Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
18Rechtliche Würdigung
19Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
20Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
21Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
22Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
23Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
24Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
25Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
26Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
27vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
28nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
29Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
30Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
31vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
32Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
33Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
34Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
35Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
36Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
37Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.
38Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,
39veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
40Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
41Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.
42Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
43Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
44Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.
45Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
46Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
47Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
48Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
49Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
50Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
51Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
52Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
53vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,
54Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
55Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
56Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
4Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.
5Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.
6Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.
7Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
8Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
9Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
10Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
11Der Kläger beantragt,
12die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.
13Die Beklagte beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
16Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
17Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
18Rechtliche Würdigung
19Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
20Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
21Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
22Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
23Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
24Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
25Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
26Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
27vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
28nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
29Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
30Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
31vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
32Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
33Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
34Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
35Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
36Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
37Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.
38Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,
39veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
40Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
41Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.
42Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
43Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
44Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.
45Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
46Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
47Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
48Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
49Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
50Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
51Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
52Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
53vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,
54Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
55Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
56Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im August 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge mittels Interface (ähnlich einem Saugring) fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern. Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
4Mit Beihilfeantrag vom 07.09.2015 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 01.09.2015 wurden für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz sowie das Interface mit 450,25 € pro Auge abgerechnet.
5Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 10.09.2015 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 2 x 1.005,45 € sowie für das Interface in Höhe von 2 x 450,25 € nicht an. Beihilfefähig seien von der Rechnung vom 01.09.2015 daher nur 2.770,56 €, von denen 70 %, d. h. 1.939,39 € erstattet würden.
6Der Kläger legte mit Schreiben vom 17.09.2015 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers (einschließlich Interface) nicht erstattet worden sind. Im Widerspruchsverfahren legte er ein Attest des Facharztes für Augenheilkunde Prof. Dr. L. vor, in dem ausgeführt wird, dass an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie bestünden, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Daher sei das schonendere Laserverfahren durchgeführt worden.
7Mit Widerspruchsbescheid vom 18.04.2016, zugestellt am 22.04.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
8Der Kläger hat am 17.05.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
9Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
10Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
11Der Kläger beantragt,
12die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 07.09.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 2.037,98 €.
13Die Beklagte beantragt,
14die Klage abzuweisen.
15Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Die für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
16Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Aufgrund der vorliegenden Rechnung sei davon auszugehen, dass der Kläger eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen habe, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
17Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
18Rechtliche Würdigung
19Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 10.09.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 1.656,44 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
20Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 01.09.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
21Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
22Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
23Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
24Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
25Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
26Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
27vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
28nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
29Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
30Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
31vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
32Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
33Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
34Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
35Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des Prof. Dr. N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
36Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
37Zudem besteht vorliegend eine medizinische Notwendigkeit gerade für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser. Laut ärztlichem Attest vom 15.10.21015 des Prof. Dr. L. bestehen an beiden Augen des Klägers Frühveränderungen an der Hornhautrückfläche mit Zellunregelmäßigkeiten und einzelnen Zellverlusten in der Endothelzellmikroskopie, aufgrund dessen die Reduktion des intraoperativen Ultraschalleinsatzes zur Verringerung einer zusätzlichen Schädigung des Hornhautendothels sinnvoll sei. Das Femtolaserverfahren ist nach der bestehenden Studienlage aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bei der Linsenzertrümmerung das die Hornhaut schonendere Verfahren. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten des Prof. Dr. med. Q. und des Priv.-Doz. Dr. med. N1. aus, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt hätten. Die ebenfalls von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 legt dar, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden. Auch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des Priv.-Doz. Dr. I. von der Uniklinik Köln vom 23.01.2014 bzw. dessen Ergänzungsgutachten vom 01.08.2014 führt aus, dass das Laserverfahren die Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit verringert.
38Ferner lässt sich der von dem Gutachter Priv.-Doz. Dr. I. in Bezug genommenen und ihm Internet zu findenden Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 entnehmen, dass bei der FSL-Katarakt-Operation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung festgestellt worden. Zu diesem Ergebnis kommt auch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al.,
39veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
40Bei der Operation mit dem Femtosekundenlaser zeige sich danach ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
41Im Fall des Klägers ist demnach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser bereits aufgrund der bestehenden Vorschädigung der Hornhaut medizinisch geboten.
42Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
43Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
44Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht, wie ausgeführt, fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschalleinsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist.
45Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen am Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt Priv.-Doz. Dr. I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des Prof. Dr. N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt Prof. Dr. X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ (Prof. N. ) bzw. „guter“ (Prof. X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
46Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
47Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
48Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
49Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
50Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
51Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
52Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
53vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –,
54Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
55Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Danach sind von 1005,46 € pro Auge nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 450,25 €, zusammen 1183,17 € pro Auge, insgesamt 2.366,34 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 1.656,44 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
56Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
Tenor
Die Beklagte wird unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 verpflichtet, dem Kläger eine weitere Beihilfe in Höhe von 798,29 € zu gewähren. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 1/5 und die Beklagte zu 4/5.
1
Tatbestand
2Der Kläger ist bei der Beklagten beihilfeberechtigt mit einem Beihilfebemessungssatz von 70 %.
3Im November 2015 unterzog sich der Kläger einer Kataraktoperation an beiden Augen. Die Operation wurde mittels Femtosekundenlaser durchgeführt. Dabei wird zunächst das Auge fixiert und mittels optischer Kohärenztomografie (OCT), einem bildgebenden Verfahren mit ultraschallähnlichen Bildern, Strukturen des Auges dreidimensional vermessen und abgebildet. Ausgehend von dieser dreidimensionalen Kartierung wird eine Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt. Es werden drei Hornhautschnitte für den Zugang zur Kataraktoperation sowie ein cornealer Entlastungsschnitt gesetzt, um die durch die Operation induzierten Verkrümmungen der Hornhautoberfläche zu kompensieren. Die Vorderkapsel der Linse wird an genau errechneter Stelle vorperforiert, um die Vorhersehbarkeit der genauen anatomischen Position der später implantierten Okularlinse und Vorausberechnung der nötigen Stärke der Intraokularlinse zu verbessern. Die vordere Kapsel der Linse wird mit dem Laser geöffnet (Kapsulotomie) und die getrübte Linse mit dem Laser vorfragmentiert. Bei der herkömmlichen Kataraktchirurgie erfolgen die Hornhautschnitte manuell mittels Stahl- oder Diamantmessern.
4Anschließend erfolgt bei beiden Operationsmethoden die Zertrümmerung der getrübten Linse durch Ultraschall (bei der Femtolaseroperation nur, soweit die Vorfragmentierung durch den Laser nicht hinreichend ist), das Absaugen der Fragmente und das manuelle Einsetzen der Kunstlinse.
5Mit Beihilfeantrag vom 03.01.2016 beantragte der Kläger Beihilfe für die durchgeführte Kataraktoperation mittels Femtosekundenlasers. Ausweislich der Rechnung vom 16.12.2015 wurde für die Behandlung mit dem Femtosekundenlaser die Gebühr nach Ziffer 5855 GOÄ zum 2,5 fachen Satz abgerechnet. Am 11.11.2015 hatte der Kläger eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen, mit der die Abrechnung der Femtosekundenlasergesteuerten Keratomie/Kapsulotomie nach Ziffer 5855 GOÄ mit dem 2,5 fachen Satz vereinbart worden war.
6Die Beklagte erkannte mit streitgegenständlichem Bescheid vom 14.01.2016 die Aufwendungen nach Ziffer 5855 GOÄ analog in Höhe von 1.421,96 € nicht an. Beihilfefähig seien daher nur 1.911,64 €, von denen 70 %, d. h. 1338,15 € erstattet würden.
7Der Kläger legte mit Schreiben vom 21.01.2016 Widerspruch gegen den Beihilfebescheid insoweit ein, als ihm die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers in Höhe von 1.421,96 € nicht erstattet worden sind.
8Mit Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016, zugestellt am 14.03.2016, wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Gemäß § 6 Abs. 1 BBhV seien nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Im vorliegenden Fall gehe der erbrachte Aufwand über das Notwendige und Übliche hinaus. Hinsichtlich der Kataraktoperation mit Femtosekundenlaser handele es sich um eine Weiterentwicklung der seit Jahren durchgeführten manuellen Kataraktoperationen, die einen sehr hochwertigen Standard aufwiesen. Die Operation mit dem Femtosekundenlaser verursache deutlich höhere Kosten als bei einem herkömmlichen Eingriff. Dies sei angesichts der minimalen Vorteile dieser Operationsmethode gegenüber der herkömmlichen Methode nicht gerechtfertigt. Der Aufwand gehe weit über das Notwendige und Übliche hinaus. Die Aufwendungen für die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser würden auch von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet. Dieser Regelung schließe sich die Beihilfe an.
9Der Kläger hat am 14.04.2016 Klage erhoben. Zur Begründung trägt er vor, die in Streit stehenden Aufwendungen seien in angemessenem Umfang zur Wiedererlangung der Sehleistung notwendig. Der Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation sei wissenschaftlich anerkannt. Bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser finde eine Reduzierung der manuellen Arbeit des Chirurgen im Auge statt, es könnten präzise standardisierte Laserschnitte gesetzt werden, die eine perfekte Eröffnung der Linsenkapsel und dadurch einen optimalen Linsensitz gewährleisteten.
10Daher komme es bei dieser Operationstechnik zu deutlich weniger Komplikationen und Nebenwirkungen, so dass sie erhebliche Vorteile gegenüber der herkömmlichen Methode biete. Im Vergleich zur konventionellen Kataraktchirurgie zeige sich eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung.
11Eine Abrechnung in analoger Anwendung der Ziffer 5855 GOÄ sei in medizinischen Kreisen wie bei der LASIK-Operation anerkannt, da die konventionelle Kataraktchirugie um die Laserbehandlung ergänzt werde.
12Eine Abrechnung oberhalb des Schwellenwertes sei gerechtfertigt, da die laserrefraktive Kataraktoperation vom ärztlichen Aufwand weit über das Maß der konventionellen Kataraktoperation ohne Laservorbehandlung nach Ziffer 1375 GOÄ hinausgehe. Dies gelte auch im Hinblick darauf, dass mittels videogestützter OCT zunächst der vordere Augenabschnitt visualisiert werde, was eine präzise Planung der Lasereinstellungen am generierten Computermodell ermögliche.
13Der Kläger beantragt,
14die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 zu verpflichten, auf den Antrag des Klägers vom 03.01.2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts die begehrte Beihilfeleistung in voller Höhe zu bewilligen, mithin in Höhe von 995,37 €.
15Die Beklagte beantragt,
16die Klage abzuweisen.
17Sie wiederholt und vertieft ihr Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren und trägt ergänzend vor, dem Kläger stehe kein weiterer Anspruch auf Beihilfe zu, da der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Kataraktoperationen nicht wissenschaftlich anerkannt und die medizinischen Aufwendungen nicht angemessen seien. Die Femto-LASIK-Operation sei nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt. Die Kommission Refraktive Chirurgie verbiete den Einsatz des Femtolasers bei Vorliegen eines symptomatischen Katarakts. Der für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung berufene Gemeinsame Bundesausschuss habe in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkassen erbracht werden dürfe. Aus der fehlenden Anerkennung als vertragsärztliche Leistung könne indiziell die fehlende wissenschaftliche Anerkennung einer medizinischen Behandlung gefolgert werden. Die Methode werde auch von der Ärzteschaft kritisch gesehen.
18Zudem sei die Methode nicht wirtschaftlich angemessen i. S. d. § 6 Abs. 3 BBhV. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV seien Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 GOÄ nicht als wirtschaftlich angemessen anzusehen. Der Kläger habe vorliegend eine Honorarvereinbarung gemäß § 2 GOÄ abgeschlossen, durch die ein von § 5 Abs. 3 Satz 2 GOÄ abweichender Steigerungsfaktor vereinbart worden sei. Es lasse sich der Rechnung auch keine Begründung entnehmen, warum von dem Schwellenwert von 1,8 nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ abgewichen worden sei. Eine schriftliche Begründung sei jedoch nach Ziffer 6.3.4 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zur BBhV (BBhVVVwV) erforderlich, um eine ausnahmsweise wirtschaftliche Angemessenheit prüfen zu können. Die erheblichen Mehrkosten gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation seien wirtschaftlich nicht angemessen.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe
21Die zulässige Klage ist teilweise begründet. Der Beihilfebescheid der Beklagten vom 14.01.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.04.2016 ist teilweise rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten, soweit die Beklagte die Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 798,29 € abgelehnt hat. Im Übrigen ist die Klage unbegründet.
22Der Kläger hat einen Anspruch auf Gewährung einer weiteren Beihilfe in dieser Höhe. Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers bei der Kataraktoperation nach GOÄ-Ziffer 5885 analog sind in der ärztlichen Liquidation vom 16.12.2015 zu Recht angesetzt worden und zu einem Gebührensatz von1,8 beihilfefähig.
23Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs sind die Beihilfevorschriften des Bundes, die zu dem Zeitpunkt galten, in dem die Aufwendungen entstanden sind, mithin vorliegend die Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (Bundesbeihilfeverordnung, im Folgenden: BBhV) vom 13.02.2009 (BGBl. I 326) in der vom Fassung vom 17.07.2015 (BGBl. I 1368).
24Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen beihilfefähig, die dem Grunde nach notwendig und wirtschaftlich angemessen sind.
25Aufwendungen sind dem Grund nach notwendig, wenn sie für eine medizinische gebotene Behandlung entstanden sind, die der Wiedererlangung der Gesundheit, der Besserung oder Linderung von Leiden sowie der Beseitigung oder zum Ausgleich körperlicher Beeinträchtigungen dient.
26Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
27Dabei setzt die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen gem. § 6 Abs. 2 Satz 1 BBhV grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten gem. § 6 Abs. 2 Satz 2 BBhV in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen sind.
28Die Femtolaserkataraktoperation ist nicht nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 als Laserbehandlung im Bereich der physikalischen Therapie ausgeschlossen. Darunter fallen, wie die Beklagte selbst ausführt, Behandlungen, die neben den chirurgischen Heilmethoden angewandt werden und mittels Bestrahlung körpereigene Regenerationsmechanismen aktivieren sollen,
29vgl. Schröder/Beckmann/ Weber, Bundeskommentar Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, § 6 BBhV Rdnr. 48,
30nicht jedoch chirurgische Laseroperationen. Daher ist auch die chirurgische Hornhautkorrektur durch Laserbehandlung nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 2 Ziffer 1 explizit teilweise ausgeschlossen. Ein solcher Ausschluss ist nicht notwendig, wenn die Laseroperation entsprechend der Ansicht der Beklagten bereits unter den gänzlichen Ausschluss nach Anlage 1 zu § 6 Abs. 2 BBhV Abschnitt 1 Ziffer 12.1 fällt.
31Die Beihilfefähigkeit ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil es sich bei der Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser nicht um eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode handelt.
32Eine Behandlungsmethode ist wissenschaftlich allgemein anerkannt, wenn sie von der herrschenden oder doch überwiegenden Mehrheit in der medizinischen Wissenschaft, namentlich den Wissenschaftlern der betreffenden medizinischen Fachrichtung, für die Behandlung der jeweiligen Krankheit, d. h. zu ihrer Heilung oder zur Linderung von Krankheitsfolgen, als geeignet und wirksam angesehen wird.
33vgl. BVerwG, Urteile vom 29.06.1995 - 2 C 15.94 -, ZBR 1996, 48 und vom 18.06.1998 - 2 C 24.97 -, juris, Rn. 11 m.w.N.; sowie Beschluss vom 24.11.2004 - 2 B 65.04 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 23.03.1995 - 6 A 3871/93 - , RiA 1996, 154, Beschlüsse vom 29.09.2003 - 6 A 1184/00 -, juris, und vom 29.09.2005 - 6 A 301/04 -, IÖD 2006, 189.
34Wissenschaftliche Behandlungsmethode ist vorliegend die wissenschaftlich anerkannte Behandlung des grauen Stars durch extrakapsuläre Operation und Einsetzung einer intraokularen Linse. Die Verwendung eines Femtosekundenlasers wandelt diese Behandlung nicht in eine eigenständige, hiervon zu unterscheidende Behandlungsmethode um, sondern dieser dient lediglich als Werkzeug bei der Operation. Zudem ist die Eignung und Wirksamkeit der Nutzung des Femtosekundenlasers als Werkzeug bei der Kataraktoperation wissenschaftlich anerkannt. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahmen. Soweit sich die Beklagte auf die Empfehlungen der Kommission Refraktive Chirurgie (KRC) vom November 2015 beruft, wonach die Femto-Lasik-Operation nur zur Korrektur von Kurz- und Weitsichtigkeit sowie Hornhautverkrümmung wissenschaftlich anerkannt sei, bezieht sich diese allein auf die hier nicht vorliegende Excimer-Laser-Korrektur von Brechkraftfehlern. Auch soweit sich die Beklagte darauf beruft, dass durch den für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 91 Abs. 1 SGB V berufene gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Verordnung (BAnz AT 15.05.2015 B 7) die refraktive Augenchirurgie, zu der auch die Femto-LASIK gehöre, als Methode klassifiziert werde, die nicht als vertragsärztliche Leistung der Krankenkasse erbracht werden dürfe und daraus die fehlende wissenschaftliche Anerkennung hergeleitet werden könne, ist dies hier nicht einschlägig. Unter refraktiver Chirurgie werden Augenoperationen verstanden, die die Gesamtbrechkraft des Auges verändern und so konventionelle optische Korrekturen wie Brillen oder Kontaktlinsen ersetzen.
35Vgl. https://de.wikipedia.org/wiki/Refraktive_Chirurgie, Stand 10.11.2016.
36Die vorgenommene Kataraktoperation mittels Femtolaser fällt gerade nicht unter die Operationen zur Brechkraftveränderung des Auges und ist damit nicht ausgeschlossen.
37Auch das mit Anlage B3 vorgelegte Gutachten des Sachverständigen B. U. stellt die wissenschaftliche Anerkennung nicht in Frage, sondern befasst sich allein mit den Kosten und somit der wirtschaftlichen Angemessenheit. Dies gilt ebenso für den Konferenzbeitrag vom 25.09.2014 des N. , der ausführt, dass der Femtosekundenlaser derzeit noch nicht ökonomisch sei und im Vergleich zu einem gut ausgebildeten und geübten manuellen Chirurgen keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses mit sich bringe. In dem von der Beklagten vorgelegten Gutachten des . Q. und des N1. vom 29.08.2016 (Q. /N1. ) wird sogar ausgeführt, die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser sei eine wissenschaftlich allgemein anerkannte Methode.
38Die Behandlung ist auch notwendig i. S. d. o. g. Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts. Sie dient der Beseitigung der Trübung der Augenlinse und Sehkraftminderung durch den Grauen Star. Soweit das o. g. Gutachten des Q. und des N1. ausführt, medizinische Notwendigkeit bestehe allein für die Operation, nicht aber für die Operationstechnik, so dass die Laseroperation nicht medizinisch notwendig sei, stellt dies die Notwendigkeit im beihilferechtlichen Sinne nicht in Frage. Dafür ist allein Voraussetzung, ob die in Rede stehenden Aufwendungen – was hier gegeben ist – durch eine medizinisch gebotene Behandlung entstanden sind. Die Frage, ob angesichts der höheren Kosten der Laseroperation eine andere Behandlungsmethode hätte gewählt werden sollen, ist eine Frage der wirtschaftlichen Angemessenheit.
39Die Aufwendungen für den Einsatz des Femtosekundenlasers sind auch wirtschaftlich angemessen. Aufwendungen sind der Höhe nach angemessen, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht.
40Vgl. BVerwG, Urteil vom 07.11.2006 – 2 C 11.06 –.
41Eine solche stellt die herkömmliche Kataraktoperation nicht dar. Grundsätzlich ist bei der ärztlichen Methodenwahl der sicherste und schonendste Weg zu wählen. Nach den der Kammer vorliegenden Studien steht fest, dass aufgrund des geringeren Ultraschall-einsatzes bzw. des gänzlichen Verzichts auf solchen im Rahmen der Zertrümmerung der Linse die Schädigung der Hornhaut bei der Laseroperation signifikant geringer ist. So führt das von der Beklagten vorgelegte Gutachten von Q. /N1. aus, Fallkontrollierte Studien hätten eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung), eine verringerte Ultraschallenergie und –zeit sowie einen verminderten endothelialen Zellverlust gezeigt. Die von der Beklagten vorgelegte Stellungnahme der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft vom 16.11.2015 stellt ebenso fest, dass Vorteile bei Operationen von Linsentrübungen mit fortgeschrittener Kernsklerose und Augen mit einer reduzierten Endothelzellzahl der Hornhaut beobachtet worden seien. Beide von der Beklagten vorgelegten Stellungnahmen sehen lediglich deshalb keinen wesentlichen Vorteil für den Einsatz des Femtosekundenlasers, weil es an Langzeitergebnissen fehle. Die in diesen Äußerungen festgestellten Vorteile der Lasertechnik hinsichtlich der Verringerung von Hornhautschäden wird jedoch bestätigt durch das in der mündlichen Verhandlung in das Verfahren eingeführte Gutachten des I. von der Uniklinik L. vom 23.01.2014 einschließlich des Ergänzungsgutachtens vom 01.08.2014. Danach diene der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse, um postoperativ einen möglichst geringen Berechnungsfehler zu erhalten und die Sehleistung des Patienten damit zu rehabilitieren. Die FSL-Laser-Katarakt-Chirurgie erlaube es, relevante medizinische Probleme der Kataraktchirurgie zu vermindern, hierzu zählten die Vermeidung von Verletzungen des Auges durch falsche Bewegungen des Operateurs oder des Patienten durch die Fixation des Augapfels mittels Interface und Durchführung der Operation mittels bildgeführtem FSL, die signifikante Verminderung der OP induzierten Hornhautverkrümmung durch standardisierte gezielte Schnittführung mit Entlastungsschnitten, die Verminderung der Reduktion der Endothelzellzahl zum Schutz der Hornhaut und der Makula durch verringerte Ultraschallzeit. Auch die im Internet zu findende Studie Studie „Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery“ von Mastropasqua et. al. vom Januar 2014 stellt bei Einsatz des Femtosekundenlasers gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation eine signifikant geringere Schädigung des Endothels und eine geringere Hornhautverkrümmung fest. Dieses Ergebnis wird durch die ebenfalls im Internet zu findende Metastudie „Efficacy and Safety of Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery Compared with Manual Cataract Surgery“ von Popovic et. al. bestätigt.
42Ebenfalls veröffentlicht in “Ophthalmology”, Oktober 2016.
43Danach zeige sich bei der Operation mit FSL ein signifikanter Vorteil hinsichtlich Hornhautdicke und Endothelzellenverringerung.
44Zudem ist davon auszugehen, dass der Einsatz der computergestützten Lasertechnik bei der Kataraktoperation zu einer Erhöhung der Operationssicherheit führt. Wie das Amtsgericht Reutlingen in seinem Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 – ausführte, erschließt sich auch mit der medizinischen Fachkunde eines Laien, dass Operationen B. Auge durch den Einsatz computergestützter Lasertechnik präziser, sicherer und medizinisch erfolgversprechender durchgeführt werden können. Insbesondere wird das Fehlerrisiko bei der Schnittführung notwendigerweise dadurch reduziert, dass das fixierte Auge zunächst dreidimensional abgebildet und anhand dieser Kartierung die Schnittführung errechnet und vom Laser durchgeführt wird. Dementsprechend führt I. in seinem o. g. Gutachten aus, dass der Lasereinsatz der Erhöhung der Sicherheit bei der folgenden Kataraktoperation durch Vorbahnung der Operationsschnitte im Hornhautgewebe und der Linse sowie der Standardisierung der OP-Schnitte und damit besseren Vorausberechenbarkeit der notwendigen Stärke der Intraokularlinse diene. Auch Q. /N1. konstatieren, dass fallkontrollierte Studien eine bessere Reproduzierbarkeit hinsichtlich der Zentrierung und des Durchmessers der Kapsulotomie (Linsenkapselsackeröffnung zur Linsenimplantation und –zentrierung) gezeigt hätten. Nach den von der Beklagten vorgelegten Ausführungen des N. erzeuge der Laser präzise Mikroschnitte und eigne sich daher besonders gut für Operationen an Hornhaut und Linse. Er bringe gegenüber dem gut ausgebildeten und geübten Chirurgen zwar keine substanziellen Verbesserungen des Ergebnisses, dies gelte aber nicht Vergleich zu einem nicht entsprechend ausgebildeten und geübten Chirurgen, den der Femtosekundenlaser bei seiner Tätigkeit durch das Anlegen exakter und reproduzierbarer Schnitte entscheidend ergänzen und unterstützen könne. Ebenso führt X. im von der Beklagten vorgelegten Deutschen Ärzteblatt vom 18.01.2013 aus, dass der Laser für einen mittelmäßigen Operateur hilfreich sein könne. Da nicht immer angenommen werden kann, dass notwendigerweise ein „entsprechend ausgebildeter und geübter“ ( N. ) bzw. „guter“ ( X. ) Kataraktoperateur die Operation vornimmt und auch dieser nicht vor Fehlern gefeit ist bzw. ausnahmslos eine entsprechende Leistung erbringen kann, lässt sich auch aus diesen Äußerungen ableiten, dass der Einsatz des Lasers das Risiko der Operation minimiert. Ist danach die Kataraktoperation mittels Femtosekundenlaser gegenüber der herkömmlichen Kataraktoperation das sichere und schonendere Verfahren, so ist die Operation mittels Laser dem Grunde nach wirtschaftlich angemessen.
45Nicht angemessen ist jedoch der angesetzte Gebührenrahmen mit dem Faktor 2,3.
46Wirtschaftlich angemessen sind nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BBhV grundsätzlich Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, wenn sie dem Gebührenrahmen der Gebührenordnungen für Ärzte, Zahnärzte sowie für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten entsprechen. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV Aufwendungen aufgrund einer Vereinbarung nach § 2 Abs. 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).
47Die Angemessenheit der Aufwendungen beurteilt sich damit bei ärztlichen Leistungen ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der GOÄ. Von der Ausnahme in § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV abgesehen umschreibt die BBhV den Begriff der Angemessenheit nicht, sondern verweist auf die Vorschriften der ärztlichen Gebührenordnung. Angemessen und demnach beihilfefähig sind Aufwendungen, die dem Arzt nach Maßgabe der GOÄ zustehen. Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche und nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnende Rechtsfrage, über die die Zivilgerichte letztverbindlich zu entscheiden haben. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist - wie hier - eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg indes nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind.
48Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 – Az. - 2 C 19.06 -.
49Der hier streitbefangene Honoraranspruch des behandelnden Arztes gegen den Kläger beruht vorliegend auf § 6 Abs. 2 GOÄ (i. V. m. Nr. 5855 GOÄ). Danach können selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Entscheidend für die Beantwortung der Frage, ob eine nach einer bestimmten GOÄ-Nummer abgerechnete ärztliche Leistung beihilfefähig ist, und damit zugleich für die Beurteilung der Angemessenheit von Aufwendungen ist mithin die - vorgreifliche - Auslegung des ärztlichen Gebührenrechtes durch die Zivilgerichte. Denn die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für eine ärztliche Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass der Arzt die Rechnungsbeträge auf der Basis einer zutreffenden Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt hat, das geforderte Honorar ihm also von Rechts wegen zusteht. Dabei muss nicht mit letzter Gewissheit feststehen, wie die Zivilgerichte insoweit entscheiden würden und dürfen Unklarheiten bei der Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung nicht zu Lasten des Beamten gehen. Dieser wäre sonst vor die Wahl gestellt, entweder auf sein Risiko eine rechtliche Auseinandersetzung über eine objektiv zweifelhafte Rechtsposition zu führen oder den an sich auf die Beihilfe entfallenden Anteil des zweifelhaften Rechnungsbetrages selbst zu tragen. Deshalb sind die Aufwendungen eines vom Arzt berechneten Betrages schon dann unter Zugrundelegung der Gebührenordnung beihilferechtlich als angemessen anzusehen, wenn sie einer vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entsprechen und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
50Vgl. u. a. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 – 2 C 79.08 –.
51Ausgehend von diesen Maßstäben ist die vorgenommene Analogabrechnung rechtlich zulässig. Sie entspricht zum einen einer vertretbaren und vertretenen,
52vgl. VG Düsseldorf, Beschluss vom 24.06.2015 – 26 K 4701/14 –; AG Reutlingen, Urteil vom 26.06.2015 – 5 C 1396/14 –
53Auslegung der GOÄ. Zum anderen hat die Beklagte nicht rechtzeitig, d.h. im vorliegenden Fall vor Durchführung der abgerechneten Katarakt-Operation, eindeutig klargestellt, dass sie bei Kataraktoperationen mittels Femtolaser eine Abrechnung nach der Position 5855 GOÄ für rechtlich unzulässig hält.
54Abrechenbar nach der GOÄ ist jedoch nur eine Gebühr bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 3 Satz 2, Abs. 2 Satz 4 GOÄ darf für Gebühren für die im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses benannten Leistungen in der Regel eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen bis 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden, es sei denn, es liegen Besonderheiten nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ vor. Hierfür fehlt es an einer Begründung gemäß § 12 Abs. 3 GOÄ. Nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BBhV ist die aufgrund der abgeschlossenen Honorarvereinbarung über den 1,8fachen Gebührenfaktor hinausgehende Forderung nicht erstattungsfähig. Danach sind von 1005,46 € nur 723,92 € (eine Gebühr = 402,18 € x 1,8) erstattungsfähig. Beihilfefähig sind danach Aufwendungen von 723,92 sowie die geltend gemachten Materialkosten in Höhe von 416,50 €, insgesamt 1140,42 €. Entsprechend seines Beihilfebemessungssatzes von 70 % sind dem Kläger somit 798,29 € zu erstatten. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.
55Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 VwGO.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.
(1) Die Beteiligten können vor dem Verwaltungsgericht den Rechtsstreit selbst führen.
(2) Die Beteiligten können sich durch einen Rechtsanwalt oder einen Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, der die Befähigung zum Richteramt besitzt, als Bevollmächtigten vertreten lassen. Darüber hinaus sind als Bevollmächtigte vor dem Verwaltungsgericht vertretungsbefugt nur
- 1.
Beschäftigte des Beteiligten oder eines mit ihm verbundenen Unternehmens (§ 15 des Aktiengesetzes); Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich auch durch Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen, - 2.
volljährige Familienangehörige (§ 15 der Abgabenordnung, § 11 des Lebenspartnerschaftsgesetzes), Personen mit Befähigung zum Richteramt und Streitgenossen, wenn die Vertretung nicht im Zusammenhang mit einer entgeltlichen Tätigkeit steht, - 3.
Steuerberater, Steuerbevollmächtigte, Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer, Personen und Vereinigungen im Sinne der §§ 3a und 3c des Steuerberatungsgesetzes im Rahmen ihrer Befugnisse nach § 3a des Steuerberatungsgesetzes, zu beschränkter geschäftsmäßiger Hilfeleistung in Steuersachen nach den §§ 3d und 3e des Steuerberatungsgesetzes berechtigte Personen im Rahmen dieser Befugnisse sowie Gesellschaften im Sinne des § 3 Satz 1 Nummer 2 und 3 des Steuerberatungsgesetzes, die durch Personen im Sinne des § 3 Satz 2 des Steuerberatungsgesetzes handeln, in Abgabenangelegenheiten, - 3a.
Steuerberater, Steuerbevollmächtigte, Wirtschaftsprüfer und vereidigte Buchprüfer, Personen und Vereinigungen im Sinne der §§ 3a und 3c des Steuerberatungsgesetzes im Rahmen ihrer Befugnisse nach § 3a des Steuerberatungsgesetzes, zu beschränkter geschäftsmäßiger Hilfeleistung in Steuersachen nach den §§ 3d und 3e des Steuerberatungsgesetzes berechtigte Personen im Rahmen dieser Befugnisse sowie Gesellschaften im Sinne des § 3 Satz 1 Nummer 2 und 3 des Steuerberatungsgesetzes, die durch Personen im Sinne des § 3 Satz 2 des Steuerberatungsgesetzes handeln, in Angelegenheiten finanzieller Hilfeleistungen im Rahmen staatlicher Hilfsprogramme zur Abmilderung der Folgen der COVID-19-Pandemie, wenn und soweit diese Hilfsprogramme eine Einbeziehung der Genannten als prüfende Dritte vorsehen, - 4.
berufsständische Vereinigungen der Landwirtschaft für ihre Mitglieder, - 5.
Gewerkschaften und Vereinigungen von Arbeitgebern sowie Zusammenschlüsse solcher Verbände für ihre Mitglieder oder für andere Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder, - 6.
Vereinigungen, deren satzungsgemäße Aufgaben die gemeinschaftliche Interessenvertretung, die Beratung und Vertretung der Leistungsempfänger nach dem sozialen Entschädigungsrecht oder der behinderten Menschen wesentlich umfassen und die unter Berücksichtigung von Art und Umfang ihrer Tätigkeit sowie ihres Mitgliederkreises die Gewähr für eine sachkundige Prozessvertretung bieten, für ihre Mitglieder in Angelegenheiten der Kriegsopferfürsorge und des Schwerbehindertenrechts sowie der damit im Zusammenhang stehenden Angelegenheiten, - 7.
juristische Personen, deren Anteile sämtlich im wirtschaftlichen Eigentum einer der in den Nummern 5 und 6 bezeichneten Organisationen stehen, wenn die juristische Person ausschließlich die Rechtsberatung und Prozessvertretung dieser Organisation und ihrer Mitglieder oder anderer Verbände oder Zusammenschlüsse mit vergleichbarer Ausrichtung und deren Mitglieder entsprechend deren Satzung durchführt, und wenn die Organisation für die Tätigkeit der Bevollmächtigten haftet.
(3) Das Gericht weist Bevollmächtigte, die nicht nach Maßgabe des Absatzes 2 vertretungsbefugt sind, durch unanfechtbaren Beschluss zurück. Prozesshandlungen eines nicht vertretungsbefugten Bevollmächtigten und Zustellungen oder Mitteilungen an diesen Bevollmächtigten sind bis zu seiner Zurückweisung wirksam. Das Gericht kann den in Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 bezeichneten Bevollmächtigten durch unanfechtbaren Beschluss die weitere Vertretung untersagen, wenn sie nicht in der Lage sind, das Sach- und Streitverhältnis sachgerecht darzustellen.
(4) Vor dem Bundesverwaltungsgericht und dem Oberverwaltungsgericht müssen sich die Beteiligten, außer im Prozesskostenhilfeverfahren, durch Prozessbevollmächtigte vertreten lassen. Dies gilt auch für Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Bundesverwaltungsgericht oder einem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird. Als Bevollmächtigte sind nur die in Absatz 2 Satz 1 bezeichneten Personen zugelassen. Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse können sich durch eigene Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt oder durch Beschäftigte mit Befähigung zum Richteramt anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihnen zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse vertreten lassen. Vor dem Bundesverwaltungsgericht sind auch die in Absatz 2 Satz 2 Nr. 5 bezeichneten Organisationen einschließlich der von ihnen gebildeten juristischen Personen gemäß Absatz 2 Satz 2 Nr. 7 als Bevollmächtigte zugelassen, jedoch nur in Angelegenheiten, die Rechtsverhältnisse im Sinne des § 52 Nr. 4 betreffen, in Personalvertretungsangelegenheiten und in Angelegenheiten, die in einem Zusammenhang mit einem gegenwärtigen oder früheren Arbeitsverhältnis von Arbeitnehmern im Sinne des § 5 des Arbeitsgerichtsgesetzes stehen, einschließlich Prüfungsangelegenheiten. Die in Satz 5 genannten Bevollmächtigten müssen durch Personen mit der Befähigung zum Richteramt handeln. Vor dem Oberverwaltungsgericht sind auch die in Absatz 2 Satz 2 Nr. 3 bis 7 bezeichneten Personen und Organisationen als Bevollmächtigte zugelassen. Ein Beteiligter, der nach Maßgabe der Sätze 3, 5 und 7 zur Vertretung berechtigt ist, kann sich selbst vertreten.
(5) Richter dürfen nicht als Bevollmächtigte vor dem Gericht auftreten, dem sie angehören. Ehrenamtliche Richter dürfen, außer in den Fällen des Absatzes 2 Satz 2 Nr. 1, nicht vor einem Spruchkörper auftreten, dem sie angehören. Absatz 3 Satz 1 und 2 gilt entsprechend.
(6) Die Vollmacht ist schriftlich zu den Gerichtsakten einzureichen. Sie kann nachgereicht werden; hierfür kann das Gericht eine Frist bestimmen. Der Mangel der Vollmacht kann in jeder Lage des Verfahrens geltend gemacht werden. Das Gericht hat den Mangel der Vollmacht von Amts wegen zu berücksichtigen, wenn nicht als Bevollmächtigter ein Rechtsanwalt auftritt. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, sind die Zustellungen oder Mitteilungen des Gerichts an ihn zu richten.
(7) In der Verhandlung können die Beteiligten mit Beiständen erscheinen. Beistand kann sein, wer in Verfahren, in denen die Beteiligten den Rechtsstreit selbst führen können, als Bevollmächtigter zur Vertretung in der Verhandlung befugt ist. Das Gericht kann andere Personen als Beistand zulassen, wenn dies sachdienlich ist und hierfür nach den Umständen des Einzelfalls ein Bedürfnis besteht. Absatz 3 Satz 1 und 3 und Absatz 5 gelten entsprechend. Das von dem Beistand Vorgetragene gilt als von dem Beteiligten vorgebracht, soweit es nicht von diesem sofort widerrufen oder berichtigt wird.
(1) Kammerrechtsbeistände stehen in den nachfolgenden Vorschriften einem Rechtsanwalt gleich:
- 1.
§ 79 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 Satz 1, § 88 Absatz 2, § 121 Absatz 2 bis 4, § 122 Absatz 1, den §§ 126, 130d und 133 Absatz 2, den §§ 135, 157 und 169 Absatz 2, den §§ 174, 195 und 317 Absatz 5 Satz 2, § 348 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 Buchstabe d, § 397 Absatz 2 und § 702 Absatz 2 Satz 2 der Zivilprozessordnung, - 2.
§ 10 Absatz 2 Satz 1, § 11 Satz 4, § 13 Absatz 4, den §§ 14b und 78 Absatz 2 bis 4 des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, - 3.
§ 11 Absatz 2 Satz 1 und § 46g des Arbeitsgerichtsgesetzes, - 4.
den §§ 65d und 73 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 6 Satz 5 des Sozialgerichtsgesetzes, wenn nicht die Erlaubnis das Sozial- und Sozialversicherungsrecht ausschließt, - 5.
den §§ 55d und 67 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 6 Satz 4 der Verwaltungsgerichtsordnung, - 6.
den §§ 52d und 62 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 6 Satz 4 der Finanzgerichtsordnung, wenn die Erlaubnis die geschäftsmäßige Hilfeleistung in Steuersachen umfasst.
(2) Registrierte Erlaubnisinhaber stehen im Sinn von § 79 Abs. 2 Satz 1 der Zivilprozessordnung, § 10 Abs. 2 Satz 1 des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, § 11 Abs. 2 Satz 1 des Arbeitsgerichtsgesetzes, § 73 Abs. 2 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes, § 67 Abs. 2 Satz 1 der Verwaltungsgerichtsordnung und § 62 Abs. 2 Satz 1 der Finanzgerichtsordnung einem Rechtsanwalt gleich, soweit ihnen die gerichtliche Vertretung oder das Auftreten in der Verhandlung
- 1.
nach dem Umfang ihrer bisherigen Erlaubnis, - 2.
als Prozessagent durch Anordnung der Justizverwaltung nach § 157 Abs. 3 der Zivilprozessordnung in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung, - 3.
durch eine für die Erteilung der Erlaubnis zum mündlichen Verhandeln vor den Sozialgerichten zuständige Stelle, - 4.
nach § 67 der Verwaltungsgerichtsordnung in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung oder - 5.
nach § 13 des Gesetzes über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden Fassung
(3) Das Gericht weist registrierte Erlaubnisinhaber, soweit sie nicht nach Maßgabe des Absatzes 2 zur gerichtlichen Vertretung oder zum Auftreten in der Verhandlung befugt sind, durch unanfechtbaren Beschluss zurück. Prozesshandlungen eines nicht vertretungsbefugten Bevollmächtigten und Zustellungen oder Mitteilungen an diesen Bevollmächtigten sind bis zu seiner Zurückweisung wirksam. Das Gericht kann registrierten Erlaubnisinhabern durch unanfechtbaren Beschluss die weitere Vertretung oder das weitere Auftreten in der Verhandlung untersagen, wenn sie nicht in der Lage sind, das Sach- und Streitverhältnis sachgerecht darzustellen.§ 335 Abs. 1 Nr. 5 der Zivilprozessordnung gilt entsprechend.
Personen, die bis zum 9. September 1996 die fachlichen Voraussetzungen für die Zulassung zur Rechtsanwaltschaft nach § 4 des Rechtsanwaltsgesetzes vom 13. September 1990 (GBl. I Nr. 61 S. 1504) erfüllt haben, stehen in den nachfolgenden Vorschriften einer Person mit Befähigung zum Richteramt gleich:
- 1.
§ 6 Abs. 2 Satz 1 und § 7 Abs. 2 Satz 1 des Rechtsdienstleistungsgesetzes, - 2.
§ 78 Absatz 2 und § 79 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 der Zivilprozessordnung, - 3.
§ 10 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Gesetzes über das Verfahren in Familiensachen und in den Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit, - 4.
§ 11 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 3 des Arbeitsgerichtsgesetzes, - 5.
§ 73 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 3 und 4 des Sozialgerichtsgesetzes, - 6.
§ 67 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 4 der Verwaltungsgerichtsordnung, - 7.
§ 62 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2, Abs. 4 Satz 4 der Finanzgerichtsordnung, - 8.
§ 97 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Patentgesetzes, - 9.
§ 81 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 des Markengesetzes.