1: Streitig ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen die Krankenkasse auf Zahlung einer Vergütung für ein an die Versicherte gelieferten Hilfsmittel.

2: Der FA für Orthopädie/Chirotherapie xxx verordnete seiner bei der Beklagten krankenversicherten Patientin xxx am 16. März 2009 unter Benennung der Diagnose „Zustand nach Verbrennung 3. Grades, Arm links mit Amputation der Finger und partiell der Mittelhand“ eine individuell angefertigte Silikon Prothese links. Die Patientin beantragte daraufhin unter Vorlage des Kostenvoranschlags der Klägerin (Nr. xxx) vom 9. April 2009 die Versorgung mit der verordneten individuell gefertigten Teilhandprothese gefertigt bei Silikonhouse xxx zu einem Preis nach Kostenangebot xxx in Höhe von 13.039,80 €. Der Kostenvoranschlag beinhaltete die Neulieferung eines Gips/Alginat-abdrucks und zweier Probeprothesen zur Teilhandprothese, einer Silicon-Teilhandprothesen Classic, Acrylnägel zur Teilhandprothese (Set) sowie die Anpassung und Aufbau. Sie enthielt bei der zweimal angesetzten Position „Probeprothese“ den Zusatz, „Position wird zur Sicherheit zweimal angesetzt, bei außergewöhnlichen Stumpfverhältnissen kann zur Sicherstellung der optimalen Passform die Anfertigung einer zweiten Probeprothese erforderlich sein, Berechnung nur wenn erforderlich“.

3: Nach Begutachtung der Versicherten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 23. Juli 2009 und Vorlage des Kostenvoranschlags Nr. xxx vom 9. September 2009 (2. Geänderte Version) zum Preis von 10.508,12 € über die Neulieferung eines Gips/Alginatabdrucks und zweier Probeprothese zur Teilhandprothese, einer Silicon-Teilhandprothesen Classic, Acrylnägel zur Teilhandprothese (Set), welche ebenfalls bei der zweimal angesetzten Position „Probeprothese“ den Zusatz „Position wird zur Sicherheit zweimal angesetzt, bei außergewöhnlichen Stumpfverhältnissen kann zur Sicherstellung der optimalen Passform die Anfertigung einer zweiten Probeprothese erforderlich sein, Berechnung nur wenn erforderlich“ enthielt, vermerkte der – zwischenzeitlich verstorbene - otop-Berater der Beklagten, Herr xxx, auf dem auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindlichen „Leitblatt-Hilfsmittelberatung“ unter dem Datum 24. September 2009, dass nach Aktenlage und Beratung mit dem Zeugen Herrn B. eine wirtschaftlichere Versorgung möglich sei und vermerkte unter Punkt Sonstiges: „Probeprothese nur einmal, eventuelle 2. nur nach Rücksprache und einen am 12. Oktober 2009 durch Herrn xxx geänderten Preis von 8.912,86 € (vorher war dort ein Preis von 8281,51 € vermerkt. Ausweislich des vorgenannten Leitblatts kam die Hilfsmittelsachbearbeiterin und Zeugin Frau C am 24. September 2009 zu dem Ergebnis, dass der Empfehlung gefolgt worden sei.

4: Mit Bescheid vom 16. Oktober 2009, welcher durch die Hilfsmittelsachbearbeiterin Frau C gefertigt worden ist, teilte die Beklagte der Versicherten mit, dass sich entsprechend des Kostenvoranschlags für eine individuell gefertigte Teilhandprothese (Schmuckarm) aufgrund der Verordnung vom 16. März 2009 Kosten in Höhe von 8.912,86 € entstehen würden. Nach Absprache mit dem Leistungserbringer hätten die vorgenannten Gesamtkosten für die Versorgung vereinbart werden können. Hierdurch würden der Versicherten keine zusätzlichen Kosten entstehen. Die Aufwendungen würden in voller Höhe übernommen.

5: Am 26. November 2009 ging bei der Beklagten der Kostenvoranschlag Nr. xxx vom 24. November 2009 (Nachtrag zu KV xxx vom 9. September 2009) für die Lieferung einer Probeprothese zur Teilhandprothese zu einem Preis von 1595,25 €. Berufend auf eine Telefonat mit Frau C am 19. Oktober 2009. Ursprünglich seien zwei Probeprothesen im Kostenvoranschlag vereinbart worden. Es sei nach Absprache nur eine Probeprothese genehmigt worden, mit der Option eine weitere zu bezahlen, wenn diese benötigt werden. Am zwölften und 13. November 2009 sei die Anfertigung bei xxx in xxx erfolgt. Der erste Probeschaft sei aus Silikon in zwei verschiedenen Shorhärten hergestellt worden, mit einem kurzen Schaft. Die Patientin habe diesen nicht alleine an- und ausziehen können. Der Schaft sei verworfen worden. Deshalb sei ein zweiter Schaft notwendig, dieser sei etwas länger und aus festerem Silikon hergestellt. Die Patientin komme damit sehr gut zurecht. Die Patientin würde die Testprothese für ca. drei Wochen tragen. Dann würde diese zur endgültigen Fertigstellung wieder zu Firma xxx gehen.

6: Mit Schreiben vom 18. März 2010 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Kosten der ersten Probeprothese – wie telefonisch besprochen – nicht übernommen würden. Vielmehr werde nochmals an gegebenenfalls mögliche Ansprüche gegenüber dem Hersteller verwiesen. Die Probeprothese hätte von der Versicherten nicht alleine angezogen und ausgezogen werden können und sei daher gleich verworfen worden. Aufgrund der nicht passgerechten Anfertigung seine Kostenübernahme nicht möglich.

7: Mit Schreiben vom 23 April 2010 machte die Klägerin einen Anspruch auf Genehmigung des Kostenvoranschlages und die entsprechende Bezahlung geltend. Zur Begründung führte sie aus, dass bereits im ersten Kostenvoranschlag vom 9. April 2009 darauf hingewiesen worden sei, dass es aus orthopädietechnischer und fachlicher Sicht notwendig sein könne, dass bei außergewöhnlichen Stumpfverhältnissen zur Sicherstellung der optimalen Passform die Anfertigung einer zweiten Probeprothese erforderlich werden kann. Vor diesem Hintergrund sei die Anfertigung einer zweiten Probeprothese als eine “ Wie-Position“ in den Kostenvoranschlag eingestellt worden. Auch der alternative Kostenvoranschlag vom 9. September 2009 enthalte ebenfalls die “Wie-Position“ für die Anfertigung einer zweiten Probeprothese. Nachdem es wiederum fernmündliche Diskussionen gegeben habe, habe sich am 19. Oktober 2009 ihr Mitarbeiter, der Zeuge Herr B. mit der Mitarbeiterin der Beklagten, der Zeugin Frau C in Verbindung gesetzt. Diese habe Herrn B. mitgeteilt, dass der Kostenvoranschlag in der zweiten Version “ Kostenvoranschlag vom 9. September 2009“ genehmigt werde und zwar mit einer Probeprothese, wenn die zweite Probeprothese jedoch benötigt werden würde, möge sie dies dokumentieren, dann würde die zweite Probeprothese auch bezahlt. Am 19. November 2009 habe sich die Versicherte zur Firma xxx begeben, um bei der Anfertigung eines Schaftes mitzuwirken. Sodann sei am 19. November 2009 bei der Firma xxx ein erster Probeschaft gefertigt worden. Nach Anprobe des Testliners habe die Versicherte festgestellt, dass es ihr ohne fremde Hilfe nicht möglich sei, in den Testschaft ein- bzw. auszusteigen. Der Testschaft sei nach genommenem Abdruck sehr eng und kurz gewesen. Nach den entsprechenden anatomischen Gegebenheiten habe sich dann die Firma xxx zur Anfertigung eines weiteren Schaftes entschieden, der länger sei als der erste anliegende Schaft, dafür aber nur lockerer angelegt worden sei. Es sei festgestellt worden, dass die Versicherte den Schaft alleine an- und ausziehen könne, nach kurzer Gewöhnungsphase habe die komplette Hand als Probeprothese aufgebaut werden können. Auch hierzu wurde die entsprechende Fotodokumentation vorliegen. Nachdem am zweiten Tag die Probeprothese gefertigt worden sei und die Patientin diese mit nach Hause genommen habe, sei von ihr unter Zugrundelegung der Dokumentation am 29. November 2009 einen Nachtrag zum Kostenvoranschlag vom 9. September 2009 gefertigt worden, wonach die Übernahme einer zweiten Probeprothese zur Teilhabeprothese begehrt worden sei. Durch das dokumentierte Telefonat der Mitarbeiterin Frau C mit Herrn B. habe die Beklagte eine verbindliche Kostenzusage bezüglich der Anfertigung eines zweiten Probeschaftes getätigt.

8: Ausweislich eines auf Blatt 29 der Verwaltungsakten der Beklagten befindlichen Vermerks vom 29. April 2010 sei die Anfertigung eines Probeschaftes gängige Praxis. Die Fertigung eines Probeschaftes sei bei den meisten prothetischen Versorgungen erforderlich, um letztendlich eine gute, passgerechte und funktionale Prothese fertigen zu können. Der Probeschaft werde von den Betroffenen getragen, um feststellen zu können, ob und wo Mängel auftreten, die dann beseitigt werden können. Es könne durchaus möglich sein, dass ein zweiter Probeschaft erforderlich werde, zum Beispiel, wenn sich in der Anpassphase Stumpfveränderungen einstellen würden. Erst wenn alle Beteiligten und besonders die Betroffene davon ausgehen können, dass optimale Versorgungsbedingungen vorliegen, werde eine Definitivversorgung angefertigt. In diesem Fall sei gleich nach Fertigung des ersten Probeschaftes festgestellt worden, dass dieser zu eng gewesen sei, die Versicherte ihn nicht nutzen konnte, er habe seinen Zweck zu keiner Zeit gedient. Um die Prothesenversorgung beginnen zu können, musste unmittelbar ein weiterer Probeschaft gefertigt werden. Es habe nicht an anatomischen Bedingungen oder Veränderungen der Stumpfverhältnisse gelegen. Der Probeschaft sei handwerklich mangelhaft und nicht entsprechend den Erfordernissen gefertigt worden. Es handele sich gegebenenfalls um eine Sachmängelhaftung. Eine Kostenübernahme zu Lasten der Krankenkasse könne hierfür nicht erfolgen.

9: Mit Schreiben vom 21. Juni 2010, welches mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen war, teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass eine Kostenübernahme für die zuerst angefertigte Probeprothese nicht in Betracht kommen würde. Zur Begründung führte sie die in dem vorgenannten Vermerk aufgeführten Argumente an. Ergänzend führte sie aus, dass die von der Klägerin geschilderte pauschale telefonische Kostenzusage durch sie nicht erfolgt sei.

10: Mit der am 30. August 2010 beim Sozialgericht eingegangenen Klage macht die Klägerin einen Anspruch auf die Zahlung von 1595,25 € geltend. Sie sei zugelassener Leistungserbringer der Gruppe 1 und versorge Versicherte der Beklagten unter anderem mit Prothesen. Bei der Anfertigung der Prothese für die Versicherte Frau xxx habe es sich um eine komplizierte orthopädietechnische Handwerksarbeit gehandelt. Die Versicherte habe beim schweren Verkehrsunfall schwerste Verbrennungsverletzungen erlitten. Die rechte Hand sei chirurgisch zum Greifen rekonstruiert, die Versorgung an der linken Hand sei mit einer myoelektrischen Prothese sowie einer Silikonprothese erfolgt. Die Silikonprothesen würden in Zusammenarbeit mit der Firma xxx angefertigt. Da auch auf den 2. Kostenvoranschlag eine Genehmigung der Eventualposition “ 2. Probeschaft“ nicht bewilligt worden sei, das Risiko der Erstellung eines 2. Probeschaftes jedoch bei der Fertigung des Prothesenschaftes bestanden habe, habe sich ihr Mitarbeiter Herr B. mit der Beklagten telefonischen Verbindung gesetzt. Nach einem Telefonat mit der Mitarbeiterin der Beklagten, Frau C, habe diese fernmündlich mitgeteilt, dass es selbstverständlich bei Notwendigkeit zur Versorgung mit einer 2. Probeprothese kommen könnte. Dieses Telefonat habe am 19. Oktober 2009 gegen 11:29 Uhr stattgefunden und habe genau die jetzt bestrittene Abrede zum Gegenstand gehabt. Laut Ihrer elektronischen Dokumentation sei durch Frau C mitgeteilt worden, dass der Kostenvoranschlag genehmigt werde mit nur einer Probeprothese, wenn eine 2. Probeprothese benötigt werde, solle sie dieses dokumentieren, dann würde auch die 2. Probeprothese bezahlt werden. Dass ein derartiges Gespräch bei der Beklagten nicht dokumentiert sei, sei keine notwendige Bedingung dafür dass ein Gespräch stattgefunden habe. Es sei bei derartig kommunizierten anatomischen Verhältnissen nicht unüblich, dass bei der Kalkulation entsprechen der Versorgungen “Wie“ bzw. Alternativpositionen in den Kostenvoranschlag aufgenommen würden. Dass bei der Versorgung der Versicherten derartige komplizierte Stummverhältnisse vorgelegen hätten, sei unstreitig.

11: Am 29. November 2009 sei bei der Firma xxx in xxx die Testprothese in Anwesenheit der Versicherten gefertigt worden. Am 1. Tag sei zunächst die Versorgungsabsprache und die Form der Schaftvariante der Testversorgung gesprochen worden. Für die optimale Versorgung der Versicherten seien die am Versorgungsprozess beteiligten Mitarbeiter sich darüber einig gewesen, eine möglichst kurze Schaftgestaltung zu erreichen. Es sei der Abdruck für den Testliner genommen worden. Dieser sei vom xxx gefertigt worden. Der Silikonliner sei mit dem kurzen Schaft sehr anliegend gestaltet worden. Dies habe den Vorteil, dass bei einer minimalen Schaftfläche maximale Stabilität der Prothesenversorgung vorgenommen werden können. Nach Erstellung des ersten Schaftes und Anprobe diese Schaftes sei festgestellt worden, dass die Versicherten den Schaft für die Prothese aufgrund der eng anliegenden Silikonversorgung nicht alleine an- und ausziehen könne. Dies habe daran gelegen, dass die nur mit Greiffunktion versehene andere Hand der Versicherten das Silikonmaterial nicht vom Arm mit der verbleibenden rechten Hand abziehen konnte. Daraufhin sei am 20. November 2009 ein zweiter Testliner hergestellt worden. Dieser beinhaltete einen längeren Prothesenschaft mit nur lockerer Anlage des Liners. Dieser zwar längere Liner habe aufgrund der lockeren Anlage von der Versicherten ohne Probleme gewechselt werden können. Die entsprechenden technischen Bestätigungen und Anfertigungsprotokolle der Firma xxx würden der Beklagten vorliegen. Außerdem werde auf die als Anlage beigefügte Fotodokumentation verwiesen. Aufgrund der besonderen anatomischen Gegebenheiten musste aus technischen Gründen ein zweiter Schaft hergestellt werden. Da der zweite Probeschaft notwendig gewesen sei, sei aufgrund der telefonischen Zusicherung der Beklagten die nachträgliche Genehmigung der zweiten Probeprothese zur Teilhabeprothese beantragt worden.

12: Die Beklagte habe überhaupt nicht die Kompetenz, die fachliche Arbeit zu verurteilen, noch habe seine Begutachtung durch den MDK gegeben, so dass die Behauptung der Beklagten, die Leistung sei handwerklich mangelhaft erbracht worden, eine Behauptung “ins Blaue hinein“ sei. Diese würde jeglicher sachlichen Grundlage entbehren. Hinzu würde kommen dass sie auf die Aussage der Beklagten, wonach ein zweiter Probeschaft handwerklicher Notwendigkeit genehmigt werde, vertrauen konnte. Der Verweis auf die Vorschriften des Werkvertragsrechtes, insbesondere auf die Gewährleistungsrechte, würde nicht weiterführen. Vom ursprünglichen Kostenvoranschlag sei die Versorgung mit einem zweiten Probeschaft umfasst gewesen, durch das Telefonat mit der Beklagten sei diese Position als Mehrposition in den Vertrag aufgenommen worden.

13: Die Klägerin beantragt,

14: die Beklagte zu verurteilen, an sie 1595,25 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

15: Die Beklagte beantragt,

16: die Klage abzuweisen.

17: Die Klägerin wurde gemäß §§ 631,633 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Herstellung und Verschaffung des versprochenen individuellen Werkes, hier der strittigen Probeprothese im Sinne des Kostenvoranschlages vom 9. September 2009 schulden. Diese Probeprothese habe die Klägerin frei von Mängeln zu verschaffen. Sei das Werk mangelhaft, könne der Besteller gemäß § 634 BGB verschiedene Mängelrechte nach seiner Wahl geltend machen, wobei er zunächst nur den Nacherfüllungsanspruch gemäß § 635 BGB habe. Vor dem Hintergrund dieser Rechtslage habe für sie keine Notwendigkeit bestanden, die Kostenübernahme für eine zweite Probeprothese zu erklären. Es würde der Klägerin vielmehr obliegen, eine ordnungsgemäße Probeprothese zu erstellen. Wenn ihr dies nicht gelingen würde, sei sie bereits von Gesetzes wegen verpflichtet, nachzubessern und gegebenenfalls eine zweite, passende Prothese herzustellen. Hierfür wurde sie jedoch keine gesonderte Vergütung erhalten, die Leistungserbringer Gegenstand der vertraglichen Vereinbarung auf der Grundlage des Kostenvoranschlages vom 9. September 2009.

18: Soweit die Klägerin vortragen würde, ihre Mitarbeiterin Frau C haben einem Telefonat mit Herrn B. am 19. Oktober 2010 (gemeint sei wohl der 19. Oktober 2009) mitgeteilt, “ dass der Kostenvoranschlag genehmigt wird mit nur einer Probeprothese, wenn eine zweite Probeprothese benötigt wird, dieses die Klägerin dokumentieren solle, dann würde auch die zweite Probeprothese bezahlt“, sei nicht zutreffend. Ihre Mitarbeiterin Frau C habe eine solche Aussage zu keiner Zeit getätigt. Es würde nicht zu ihren Gepflogenheiten gehören, Kostenvoranschläge telefonisch zu genehmigen. In ihren Verwaltungsakten würde sich keinerlei Telefonnotiz über ein Telefongespräch am 19. Oktober 2009 finden. Es würde noch alle weiteren Umstände dagegen sprechen, dass ein Telefonat mit solchem Inhalt jemals stattgefunden habe. Frau C habe mit Schreiben vom 26. November 2009 den Mitarbeiter Herrn xxx von der Firma otop, welche sie (ähnlich wie der MDK) im medizinischen Fragen beraten würde, mit einer Überprüfung der Notwendigkeit der Kostenübernahme einer zweiten Probeprothese beauftragt. Ein solcher Auftrag an einen externen Dienstleister zur Klärung der Kostenübernahme wäre nicht erforderlich gewesen, wenn Frau C eine Kostenübernahme bereits telefonisch zugesagt hätte. Darüber hinaus sei der Vortrag hinsichtlich einer – vermeintlich – telefonisch erteilten Kostenübernahme nicht schlüssig. Wäre es, wie die Gegenseite vortragen würde, für die Übernahme der Kosten einer zweiten Probeprothese lediglich erforderlich gewesen, dass die Klägerin die Notwendigkeit der Fertigung einer solchen dokumentiert, hätte eine zweite Probeprothese unter dem Vorbehalt einer Dokumentation gleich in den Kostenvoranschlag vom 9. September 2009 aufgenommen werden können. Der Umstand, dass die Klägerin Tatsachen dokumentieren sollte, wurde vielmehr versprechen, dass eine Überprüfung dieser Tatsachen durchlief eine Genehmigung der Kosten für eine zweite Prothese erfolgen sollte. Andernfalls wäre jede Dokumentation überflüssig.

19: Ob die Stumpfverhältnisse bei der Versicherten kompliziert gewesen seien oder nicht, sei für die Frage einer Kostenerstattung für eine zweite Probeprothese nicht relevant. Sie habe den Kostenvoranschlag der Klägerin vom 9. September 2009 lediglich für eine Probeprothese genehmigt. Mit Schreiben vom 18. März 2010 sei unter Bezugnahme auf den Kostenvoranschlag der Klägerin vom 24. November 2009 eine Kostenübernahme für eine zweite Probeprothese ebenfalls abgelehnt worden. Ansprüche in Höhe der Klageforderung würden danach nicht bestehen.

20: Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf sowie auf die Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen. Mit Schreiben vom 20. März 2012 hat die Kammer darauf hingewiesen, dass unter Berücksichtigung der Ausführungen des Bundessozialgerichts (BSG) in dem Urteil vom 18. Juli 2006 (B 1 KR 24/05 R) Bedenken an der Aktivlegitimation der Klägerin bestehen würden. Darüber hinaus hat die Kammer Beweis erhoben durch Vernehmung der beiden Zeugen Herrn B. und Frau C im Termin zur mündlichen Verhandlung am 13. Dezember 2013. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Niederschrift der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.

21: Hierzu führt die Klägerin aus, dass ihre Aktivlegitimation aus einem sozialrechtlichen Vertragsverhältnis zwischen ihr und der Beklagten resultieren würde. Davon würde auch die Beklagte offensichtlich selbst ausgehen, ansonsten hätte sie nicht mit Bescheid vom 21. Juni 2010 ihren Anspruch zurückgewiesen. Das Vertragsverhältnis würde sich darüber hinaus aus zwei weiteren Komponenten ergeben. Zum einen sei sie Mitglied der xxx AG, die Beklagte sei Mitglied des VDAK. Beide Gruppen hätten einen so genannten Prothesenvertrag geschlossen, der hier in den zumindest allgemeinen Bestimmungen Anwendung finden würde. Es sei richtig, dass kein Vertrag zur Versorgung mit Arm- bzw. Handprothesen geben würde, der von einem Verband der Leistungserbringer oder der Krankenkassen, in die Beteiligten angehören, geschlossen worden sei. Bisher sei es so gewesen, dass man sich bezüglich der Kalkulation am Beinprothesenvertrag VdEK orientiert habe. Sie habe jedoch zur Kenntnis genommen, dass die Beklagte diesem Vertrag nicht beigetreten sei.

22: Darüber hinaus hätten die Parteien auch einen individuellen Vertrag nach § 127 Abs. 3 des Fünften Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) geschlossen, durch Angebot und die Annahme durch die Beklagte, im Kontext mit dem Vortrag zur hier streitbefangenen zweiten Probeprothese sei unstreitig ein Vertragsschluss zu Stande gekommen. Über die Einzelheiten nämlich, was zwischen den Parteien konkret vereinbart worden war, sei Beweis zu erheben. Das Rechtsverhältnis gestatte ihr direkt auf Leistung zu klagen. Aufgrund des Sachleistungsprinzips habe sie keinen direkten Anspruch gegen die Versicherte, die Versicherte mache auch nicht etwa Kostenerstattungsansprüche im Sinne des § 13 SGB V geltend. Einzelfallvereinbarungen seien weit gehend frei im Hinblick auf die Versorgungsbedürfnisse einzelner Versicherter oder kleiner Gruppen von Versicherten gestaltet war. Selbstverständlich seien in Einzelfallvereinbarungen Preise individuell vereinbar. Ohne dass sich dies im Gesetzestext niedergeschlagen habe, würde die Gesetzesbegründung zu § 127 Abs. 3 SGB V davon ausgehen, dass Einzelvereinbarungen in der Regel auf der Grundlage eines Kostenvoranschlages zu erfolgen haben. Gerade dieser Fall sei hier einschlägig, nämlich dass die Parteien darüber streiten, was Gegenstand der Einzelpreisvereinbarung gewesen sei. Das Ergebnis der Beweisaufnahme würde bestätigen, dass ein Vertrag über die Lieferung und Bezahlung einer ggf. erforderlichen zweiten Probeprothese geschlossen worden sei.

23: Hierzu führt die Beklagte aus, dass zwischen den Parteien zu keinem Zeitpunkt Verträge über die Versorgung mit Arm- mit bzw. Handprothesen geschlossen worden seien. Gegenstand des von der Klägerin angesprochenen Vertrages zwischen der xxx AG und dem VDAK, dem die Klägerin aber nicht beigetreten sei, sei die Versorgung mit Beinprothesen. Die Klägerin mache nach alledem Rechte aus einer Einzelfallvereinbarung gemäß § 127 Abs. 3 SGB V geltend. Insofern sei zu berücksichtigen, dass die Versicherte Inhaberin des Anspruchs aus § 33 SGB V sei. Ihr gegenüber sei mit Bescheid vom 16. Oktober 2009 auf die Kostenübernahme für die Versorgung mit einer Teilhandprothese in Höhe von 8.912,86 € erklärt worden. Dass sie fälschlicherweise auch noch gegenüber der Klägerin per Verwaltungsakt über den geltend gemachten Anspruch entschieden habe, sei demgegenüber unbeachtlich. Anspruchsinhaberin würde die Versicherte xxx bleiben.

Entscheidungsgründe

24: Die zulässige Klage ist unbegründet.

: 1.

25: Gegenstand der hier statthaften (allgemeinen) Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ist ein Anspruch auf Zahlung einer Vergütung in Höhe von 1.595,25 € für die Lieferung einer zweiten Probeprothese an die bei der Beklagten krankenversicherte xxx. Es liegt auf der Hand und muss nicht näher dargelegt werden, dass der hier auf der Grundlage einer Einzelfallvereinbarung im Sinne des § 127 Abs. 3 SGB V resultierende Vergütungsanspruch nicht den vorherigen Erlass eines zusprechenden Verwaltungsaktes voraussetzt. Vielmehr besteht zwischen der Klägerin als Leistungserbringer und der hier beklagten Krankenkasse ein Gleichordnungsverhältnis. Dass die Beklagte fälschlicherweise gegenüber der Klägerin zunächst einen Verwaltungsakt erlassen hat, ist in diesem Zusammenhang nicht entscheidungserheblich. Die Klage ist hinreichend beziffert und auch ansonsten zulässig; insbesondere bestehen keine Bedenken im Hinblick auf die Aktivlegitimation der Klägerin, welche sich eines eigenen – durch Vertrag begründeten - Vergütungsanspruchs berühmt.

: 2.

26: Die Klage ist jedoch unbegründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf die Bezahlung der an die Versicherte xxx gelieferte zweite Probeprothese. Nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens (§ 128 Abs. 1 S. 1 SGG) ist vielmehr festzustellen, dass die Beklagte ihre aus der mit der Klägerin über die Versorgung der Versicherten mit einer Silicon-Teilhandprothese abgeschlossenen Einzelfallvereinbarung begründeten Vergütungsverpflichtungen vollständig erfüllt hat.

: a)

27: Die Versorgung der Versicherten mit der auch von der Beklagten für notwendig gehaltenen individuell angefertigten Silicon-Teilhandprothese erfolgte hier aufgrund einer zwischen der Klägerin und der Beklagten abgeschlossen Einzelfallvereinbarung im Sinne des § 127 Abs. 3 SGB V. Dieser regelt, dass die Krankenkasse, soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer trifft. In diesem Falle gilt Absatz 1 Satz 2 und 3 entsprechend. Dieser bestimmt, dass die Krankenkassen die Qualität der Hilfsmittel sowie die notwendige Beratung der Versicherten und sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen und für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen haben. Die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte sind zu beachten.

28: Bei der zwischen den Beteiligten geschlossenen Einzelfallvereinbarung handelt es sich der Sache nach um einen Werkvertrag im Sinne des § 631 Abs. 1 BGB, dessen Regelungen nach den Vorgaben des § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V u.a. für die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern entsprechend anzuwenden sind, soweit sie – was hier für den vorliegenden Fall allerdings nicht entscheidungsrelevant ist – mit den Vorgaben des § 70 SGB V und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach dem 4. Kapitel des SGB V (Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern) vereinbar sind. § 631 Abs. 1 BGB bestimmt, dass durch den Werkvertrag der Unternehmer zur Herstellung des versprochenen Werkes, der Besteller zur Entrichtung der vereinbarten Vergütung verpflichtet wird. Der Abschluss eines solchen – gegenseitigen – Vertrages setzt eine Einigung der Vertragspartner über die wesentlichen Inhalte des Vertrages voraus. Soweit - wie hier – die Höhe der vereinbarten Vergütung streitig ist, trägt der Unternehmer die Darlegungs- und objektive Beweislast für die von ihm geforderte Vergütung. In diesem Falle findet § 632 BGB keine Anwendung. Nach den allgemein im Sozialgerichtsprozess geltenden Grundsätzen sind die anspruchsbegründenden Tatsachen vom Anspruchsteller voll zu beweisen; d.h. dieser trägt das Risiko der Nichterweislichkeit solcher Tatsachen. Eine Tatsache ist jedoch nur dann in diesem Sinne erwiesen, wenn das Gericht von deren Vorliegen mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit überzeugt ist. Eine Tatsache ist danach bewiesen, wenn sie in so hohem Maße wahrscheinlich ist, dass alle Umstände des Falles nach vernünftiger Abwägung des Gesamtergebnisses des Verfahrens und nach allgemeiner Lebenserfahrung geeignet sind, die volle richterliche Überzeugung zu begründen (Keller in: Meyer-Ladewig, SGG-Kommentar, 9. Aufl., § 128 Rn. 3b).

: b)

29: Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist die Kammer nicht mit der erforderlichen Sicherheit davon überzeugt, dass sich die Beteiligten im Falle der Lieferung der Silikon-Teilhandprothese für die Versicherte xxx auch über die zusätzliche Bezahlung einer eventuell notwendigen weiteren (2.) Probeprothese geeinigt haben. Zwar hat die Zeugin C im Rahmen der Vernehmung durch die Kammer durchaus die Möglichkeit eingeräumt, dass sie mit dem Zeugen B. in einem Telefonat über die hier streitige Versorgungsangelegenheit der Versicherten xxx gesprochen hat. Trotz dieser grundsätzlich bestehenden Möglichkeit überwiegen jedoch bei der Kammer erhebliche Zweifel an dem von der Klägerin behaupteten Inhalt dieses Gesprächs bzw. an der behaupteten Einigung über die zusätzliche Bezahlung einer 2. Probeprothese. Vielmehr geht die Kammer nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens davon aus, dass sich die Vertragsbeteiligten nur darüber geeinigt haben, dass sich die Klägerin erstens entsprechend des geänderten Kostenvoranschlags Nr. xxx vom 9. September 2009 zur Neulieferung eines Gips/Alginatabdrucks, einer Probeprothese zur Teilhandprothese, einer Silicon-Teilhandprothesen Classic, Acrylnägel zur Teilhandprothese (Set) gegen die Bezahlung eines Gesamtpreises von 8.912,86 € verpflichtet hat, und zweitens die Bezahlung einer ggf. von der Klägerin für notwendig gehaltenen weiteren (2.) Probeprothese von einer nach Rücksprache und Dokumentation erfolgten späteren Genehmigung durch die Beklagte abhing. Vor der Anfertigung der 2. Probeprothese hat jedoch unstreitig weder eine Rücksprache stattgefunden noch ist eine solche Genehmigung tatsächlich erteilt worden.

30: Insoweit ist hier festzustellen, dass die Beklagte auf das Angebot der Klägerin auf den Abschluss eines Werkvertrages über die Lieferung einer Silikon-Teilhandprothese, welches zunächst in dem Kostenvoranschlag Nr. xxx vom 9. September 2009 verkörpert war (welcher wiederum den ersten Kostenvoranschlag Nr. xxx vom 9. April 2009 abgeändert hatte), offenbar nur mit einer abgeänderten Genehmigungserklärung reagiert hatte, indem die Beklagte nämlich der Klägerin nur ihre Bereitschaft erklärt hatte, für die Versorgung einen Betrag in Höhe von 8.912,86 € anstelle der im Kostenvoranschlag Nr. xxx geforderten 10.508,12 € zu zahlen. Durch die Vernehmung der beiden Zeugen B. und C konnte zwar durch die Kammer nicht zweifelsfrei geklärt werden, ob die Zeugin C die Klägerin in Form des wohl üblicherweise (von der EDV zur Verfügung gestellten) verwendeten Schreibens über die Genehmigung des Kostenvoranschlags in Höhe von lediglich 8.912,86 € informiert hatte, weil sich ein solches Schreiben nicht in den beigezogenen Verwaltungsakten befindet, die Zeugin C sich an die Fertigung eines solchen Schreibens nicht genau erinnern kann und der Zeuge B. bekundet hat, dass ein solches Schreiben sich nicht in seinen Unterlagen befinden würde. Mit wohl überwiegender Wahrscheinlichkeit ist jedoch davon auszugehen, dass der Zeuge B., nachdem er das Genehmigungsschreiben der Beklagten über die Übernahme von Kosten in Höhe von nur 8.912,86 € erhalten hatte, am 19. Oktober 2009 (oder aber jedenfalls in zeitlicher Nähe zu dem an diesem Tag von ihm gefertigten Telefonvermerk) ein Telefongespräch mit der Zeugin C geführt hat, um von ihr über die Gründe für die gegenüber dem Kostenvoranschlag nur eingeschränkte Kostenübernahme zu erfahren. Hierfür spricht, dass die Zeugin C bekundet hat, dass sie mit hoher Wahrscheinlichkeit den auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindliche Zusatz von Herrn xxx „Probeprothese nur einmal, eventuelle 2. nur nach Rücksprache“ nicht in das Genehmigungsschreiben an die Klägerin übernommen hat. Ausweislich des an die Versicherte adressierten Bescheides vom 16. Oktober 2009 ist dort ebenfalls nur von der Übernahme der entstehenden Kosten in Höhe von 8.912,86 € die Rede.

31: Unter Berücksichtigung des von der Klägerin als Anlage K 6 vorgelegten Telefonvermerkes sowie der Vernehmung des Zeugen B. steht damit für die Kammer fest, dass die Beklagte den Kostenvoranschlag zunächst lediglich ohne die Bezahlung einer 2. Probeprothese genehmigt hat. Gemäß § 150 Abs. 2 BGB gilt jedoch die Annahme eines Vertragsangebotes unter Einschränkungen oder sonstigen Änderungen als Ablehnung verbunden mit einem neuen Antrag. Die Annahme des neuen Angebotes der Beklagten ist hier gemäß § 151 S. 1 BGB durch Bewirken der Leistung durch die Klägerin erfolgt. Zwar behauptet die Klägerin das Vorliegen einer ergänzenden - mündlichen – Abrede im Rahmen eines von dem Zeugen B. mit der Zeugin C geführten Telefonats, in dem die Zeugin die Bezahlung einer weiteren Probeprothese durch die Beklagte für den Fall zugesagt habe, wenn diese benötigt werde. Das Vorliegen dieser Abrede ist zwar vom Zeugen B. auch im Rahmen seiner Vernehmung durch die Kammer bekräftigt worden. Bei der Kammer verbleiben jedoch nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens und der Tatsache, dass die Zeugin C im Rahmen ihrer Vernehmung das Vorliegen einer solchen Abrede bestritten hat, erhebliche Zweifel, dass die Beteiligten im Rahmen eines durchaus möglichen Telefonats tatsächlich die behauptete Vergütungsvereinbarung getroffen haben.

32: Diese Zweifel ergeben sich aus der Tatsache, dass dem auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindlichen – und von der Zeugin C am 24. September 2009 unterschriebenen - Verfügungsformular entnommen werden kann, dass sie der Empfehlung des otop-Beraters Herrn xxx gefolgt sei. Dieser hatte – auch dies steht zur Überzeugung der Kammer unter Berücksichtigung des auf Bl. 10 der Verwaltungsakten befindlichen Verfügungsformulars fest – ausdrücklich empfohlen, dass die Position „Probeprothese“ nur einmal genehmigt werde, und einen eventuelle 2. Probeprothese „nur nach Rücksprache“ bezahlt werde. Aus welchen Gründen die Zeugin C nunmehr im Rahmen des Telefonats mit dem Zeugen B. von dieser Empfehlung abweichen sollte, erschließt sich der Kammer nicht. Dies würde nach aller Lebenserfahrung wohl nur dann in Betracht kommen, wenn im Rahmen dieses Telefonats an die Zeugin C neue, bislang noch nicht berücksichtigte, Aspekte herangetragen worden wären. Solche sind hier jedoch nicht ersichtlich und auch im Rahmen der Vernehmung des Zeugen B. nicht zu Tage getreten. Dieser hat zwar für die Kammer durchaus glaubhaft dargelegt, dass im Falle der Versicherten xxx angesichts ihrer körperlichen Gegebenheiten aufgrund des Vorhandenseins einer nur chirurgisch unzureichend hergestellten Greiffähigkeit des rechten Armes und des erheblichen Narbengewebes des linken Armes um „außergewöhnliche Stumpfverhältnisse“ vorgelegen haben, die u.U. auch die Erforderlichkeit einer weiteren (2.) Probeprothese rechtfertigen konnten. Diese Tatsache dürfte jedoch der Zeugin C bereits aus der vorherigen Einholung einer medizinischen Stellungnahme des MDK bekannt gewesen sein. Auch die vom Zeugen B. genannte Tatsache, dass es der Versicherten nicht zumutbar gewesen wäre, zur Anfertigung einer 2. Probeprothese erneut zur Niederlassung der Firma xxx zu reisen, kommt letztlich keine entscheidungserhebliche Bedeutung zu. Zum Einen ist die Einschaltung der Firma xxx durch die Klägerin ihrem Risikobereich zuzurechnen. Zum anderen wäre auch im Falle der Notwendigkeit einer 2. Probeprothese eine kurzfristige telefonische Rücksprache mit der Beklagten vor der Entscheidung über die Anfertigung ggf. unter Übersendung von Fotos per Fax möglich gewesen.

33: Nach alledem erscheint die Behauptung der Klägerin, dass die Zeugin C nunmehr im Rahmen des Telefonats eine Vereinbarung abgeschlossen haben soll, welche letztlich wiederum dem Inhalt des unstreitig abgelehnten Kostenvoranschlags entsprochen und damit im Ergebnis abweichend von der Empfehlung des Herrn xxx und der mutmaßlichen bisherigen schriftlichen Erklärung der Zeugin C erfolgt wäre, auch angesichts des persönlichen Eindrucks, den die Kammer von der Zeugin anlässlich ihrer Vernehmung gewonnen hat, eher unwahrscheinlich. Wenn auch die Zeugin C durchaus glaubhaft bekundet hat, dass sie als Hilfsmittelsachbearbeiterin regelmäßig die abschließende Entscheidung über Art und Umfang der Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln trifft, hat die Kammer den Eindruck, dass den Empfehlungen der sog. otop-Berater, die nach den Vorgaben der Geschäftsführung der Beklagten offenbar in solchen Fällen wie dem vorliegenden zwingend zu beteiligen sind, eine ausschlaggebende Bedeutung zukommt. Die Bekundung der Zeugin C, dass eine derartige betragsmäßige Abweichung zu den Empfehlungen des Herrn xxx ihre internen Befugnisse überschritten hätten, erscheint durchaus glaubhaft. Hiergegen spricht auch, dass die Zeugin C ebenfalls glaubhaft versichert hat, dass sie im Falle einer Abweichung von den Empfehlungen des otop-Beraters (und im Übrigen ihrer bisherigen Entscheidung) diese Abweichung in den Verwaltungsakten dokumentiert hätte. Den Verwaltungsakten kann jedoch ein solcher Vermerk nicht entnommen werden. Zusammenfassend sprechen die vorliegenden Indizien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eher gegen als für die behauptete Einigung, dass die Anfertigung und Bezahlung einer 2. Probeprothese dann erfolgen sollte, wenn die Klägerin dies für erforderlich halten und dieses Erfordernis nachträglich dokumentieren würde. Vielmehr geht die Kammer davon aus, dass eine dem Grunde nach mögliche (spätere) Genehmigung nur für den Fall in Aussicht gestellt worden ist, dass im Rahmen einer Rücksprache die Erforderlichkeit der Anfertigung einer weiteren Probeprothese dokumentiert wurde. Dies ist aber ein entscheidender Unterschied, denn während im ersteren (für eher unwahrscheinlich gehaltenen) Falle eine Bezahlung „im Belieben“ der Klägerin als Leistungserbringers stehen würde, würde im zweiten (für eher wahrscheinlich gehaltenen) Falle die Bezahlung von einer dem Grunde nach möglichen, aber noch offenen Entscheidung (Genehmigung) durch die Beklagten als Leistungsverpflichtete abhängen; letzteres würde den ursprünglichen Empfehlungen des otop-Beraters entsprechen.

34: Der von der Klägerin angeführte Telefonvermerk des Zeugen B. vom 19. Oktober 2009 ist unter Berücksichtigung der vorgenannten Erwägungen nicht geeignet, die Kammer von dem tatsächlichen Vorliegen der behaupteten Abrede mit der erforderlichen Gewissheit zu überzeugen. Der Zeuge B. hat zwar ebenfalls glaubhaft bekundet, dass er den Telefonvermerk noch am gleichen Tag oder jedenfalls jedoch in zeitlicher Nähe zum tatsächlich mit der Zeugin C geführten Telefonat gefertigt hat. Ebenso hat der Zeuge B. glaubhaft bekundet, dass spätere Änderungen in dem EDV-System nur unter gleichzeitiger Angabe des späteren Änderungsdatums möglich sind. Der Wortlaut des Vermerkes „… dieses (d.h. die Notwendigkeit einer zweiten Probeprothese) dokumentieren, dann wird sie auch bezahlt.“ lässt jedoch völlig offen, ob die Beklagte tatsächlich bereits zu diesem Zeitpunkt die Bezahlung einer 2. Probeprothese in das Belieben der Klägerin stellen wollte; d.h. die Anfertigung und Bezahlung bereits zu diesem Zeitpunkt genehmigt hatte. Vielmehr lässt auch der Inhalt dieses Telefonvermerkes die bereits oben genannte (und unter Berücksichtigung der Empfehlungen des otop-Beraters xxx für wahrscheinlicher gehaltenen) Vereinbarung zu, dass die Bezahlung von einer dem Grunde nach möglichen, aber zu diesem Zeitpunkt noch offenen Entscheidung (Genehmigung) durch die Beklagten abhing. Dass zur Vorbereitung einer späteren Genehmigung im Rahmen einer Rücksprache eine vorherige Dokumentation erfolgen sollte, erscheint nicht ungewöhnlich, sondern sinnvoll und notwendig.

35: Die Klage war nach alledem als unbegründet abzuweisen.

: 2.

36: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO. Das Rechtsmittel der Berufung bedurfte hier gemäß §§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGG keiner ausdrücklichen Zulassung, weil der Gegenstand der Leistungsklage die dort genannte Wertgrenze von 750,00 € überschreitet.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

BGB

SGG

Annotations

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 634 Rechte des Bestellers bei Mängeln

Ist das Werk mangelhaft, kann der Besteller, wenn die Voraussetzungen der folgenden Vorschriften vorliegen und soweit nicht ein anderes bestimmt ist,

1.: nach § 635 Nacherfüllung verlangen,
2.: nach § 637 den Mangel selbst beseitigen und Ersatz der erforderlichen Aufwendungen verlangen,
3.: nach den §§ 636, 323 und 326 Abs. 5 von dem Vertrag zurücktreten oder nach § 638 die Vergütung mindern und
4.: nach den §§ 636, 280, 281, 283 und 311a Schadensersatz oder nach § 284 Ersatz vergeblicher Aufwendungen verlangen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 635 Nacherfüllung

(1) Verlangt der Besteller Nacherfüllung, so kann der Unternehmer nach seiner Wahl den Mangel beseitigen oder ein neues Werk herstellen.

(2) Der Unternehmer hat die zum Zwecke der Nacherfüllung erforderlichen Aufwendungen, insbesondere Transport-, Wege-, Arbeits- und Materialkosten zu tragen.

(3) Der Unternehmer kann die Nacherfüllung unbeschadet des § 275 Abs. 2 und 3 verweigern, wenn sie nur mit unverhältnismäßigen Kosten möglich ist.

(4) Stellt der Unternehmer ein neues Werk her, so kann er vom Besteller Rückgewähr des mangelhaften Werkes nach Maßgabe der §§ 346 bis 348 verlangen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(1) Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Darüber hinaus können die Vertragsparteien in den Verträgen nach Satz 1 auch einen Ausgleich der Kosten für erhöhte Hygienemaßnahmen infolge der COVID-19-Pandemie vereinbaren. Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer oder Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. In den Verträgen nach Satz 1 sind eine hinreichende Anzahl an mehrkostenfreien Hilfsmitteln, die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die sonstigen zusätzlichen Leistungen im Sinne des § 33 Absatz 1 Satz 5 sicherzustellen und ist für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Den Verträgen sind mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und Produkte zugrunde zu legen. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist auf einem geeigneten Portal der Europäischen Union oder mittels einem vergleichbaren unionsweit publizierenden Medium unionsweit öffentlich bekannt zu machen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt bis zum 30. September 2020 ein einheitliches, verbindliches Verfahren zur unionsweiten Bekanntmachung der Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, fest. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge einschließlich der Vertragspartner sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren. Werden nach Abschluss des Vertrages die Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte nach § 139 Absatz 2 durch Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses verändert, liegt darin eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, die die Vertragsparteien zur Vertragsanpassung oder Kündigung berechtigt.

(1a) Im Fall der Nichteinigung wird der streitige Inhalt der Verträge nach Absatz 1 auf Anruf einer der Verhandlungspartner durch eine von den jeweiligen Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten ab Bestimmung der Schiedsperson festgelegt. Eine Nichteinigung nach Satz 1 liegt vor, wenn mindestens einer der Vertragspartner intensive Bemühungen zur Erreichung eines Vertrages auf dem Verhandlungswege nachweisen kann. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt. Die Schiedsperson gilt als bestimmt, sobald sie sich gegenüber den Vertragspartnern zu ihrer Bestellung bereiterklärt hat. Der bisherige Vertrag und die bisherigen Preise gelten bis zur Entscheidung durch die Schiedsperson fort. Legt die Schiedsperson Preise fest, hat sie diese so festzusetzen, dass eine in der Qualität gesicherte, ausreichende, zweckmäßige sowie wirtschaftliche Versorgung gewährleistet ist. Zur Ermittlung hat die Schiedsperson insbesondere die Kalkulationsgrundlagen der jeweiligen Verhandlungspartner und die marktüblichen Preise zu berücksichtigen. Die Verhandlungspartner sind verpflichtet, der Schiedsperson auf Verlangen alle für die zu treffende Festlegung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts sind gegen den Vertragspartner zu richten. Der von der Schiedsperson festgelegte Vertragsinhalt oder von der Schiedsperson festgelegte einzelne Bestimmungen des Vertrages gelten bis zur gerichtlichen Ersetzung oder gerichtlichen Feststellung der Unbilligkeit weiter.

(2) Den Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Hierbei sind entsprechend Absatz 1 Satz 1 Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. § 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt.

(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2, 4 und 5 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 gilt Satz 1 entsprechend.

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

(5) Die Leistungserbringer haben die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen nach § 33 Absatz 1 Satz 1 und 5 für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Die Leistungserbringer haben die Beratung nach Satz 1 schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und sich durch Unterschrift der Versicherten bestätigen zu lassen. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 127 zu regeln. Im Falle des § 33 Absatz 1 Satz 9 sind die Versicherten vor der Wahl der Hilfsmittel oder zusätzlicher Leistungen auch über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten zu informieren. Satz 2 gilt entsprechend.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Abweichend von Satz 1 informieren die Krankenkassen ihre Versicherten auf Nachfrage, wenn diese bereits einen Leistungserbringer gewählt oder die Krankenkassen auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen haben die wesentlichen Inhalte der Verträge nach Satz 1 für Versicherte anderer Krankenkassen im Internet zu veröffentlichen.

(7) Die Krankenkassen überwachen die Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer nach diesem Gesetz. Zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung führen sie Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen auf Verlangen die für die Prüfungen nach Satz 1 erforderlichen einrichtungsbezogenen Informationen und Auskünfte zu erteilen und die von den Versicherten unterzeichnete Bestätigung über die Durchführung der Beratung nach Absatz 5 Satz 1 vorzulegen. Soweit es für Prüfungen nach Satz 1 erforderlich ist und der Versicherte schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat, können die Krankenkassen von den Leistungserbringern auch die personenbezogene Dokumentation über den Verlauf der Versorgung einzelner Versicherter anfordern. Die Leistungserbringer sind insoweit zur Datenübermittlung verpflichtet. Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße der Leistungserbringer gegen ihre vertraglichen und gesetzlichen Pflichten nach diesem Gesetz angemessen geahndet werden. Schwerwiegende Verstöße sind der Stelle, die das Zertifikat nach § 126 Absatz 1a Satz 2 erteilt hat, mitzuteilen.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung ab, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligkeiten anzunehmen sind.

(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben bis zum 31. Dezember 2017 gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. Kommt eine Einigung bis zum Ablauf der nach Satz 1 bestimmten Frist nicht zustande, wird der Empfehlungsinhalt durch eine von den Empfehlungspartnern nach Satz 1 gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Empfehlungspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene je zur Hälfte. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. § 139 Absatz 2 bleibt unberührt. In den Empfehlungen sind auch die notwendigen Regelungen für die Verwendung von Verordnungen von Leistungen nach § 33 in elektronischer Form zu treffen. Es ist festzulegen, dass für die Übermittlung der elektronischen Verordnung die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 Satz 2 genutzt werden, sobald diese Dienste zur Verfügung stehen. Die Regelungen müssen vereinbar sein mit den Festlegungen der Bundesmantelverträge nach § 86. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 zugrunde zu legen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 128

(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.

(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. In dem Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufzuführen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

(2) Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, sind im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festzulegen. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis sind auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen zu regeln.

(3) Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag des Herstellers. Über die Aufnahme entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen; er kann vom Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob die Voraussetzungen nach Absatz 4 erfüllt sind. Hält der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bei der Prüfung des Antrags eine Klärung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss für erforderlich, ob der Einsatz des Hilfsmittels untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, holt er hierzu unter Vorlage der ihm vorliegenden Unterlagen sowie einer Begründung seiner Einschätzung eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ein. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Auskunft innerhalb von sechs Monaten zu erteilen. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass das Hilfsmittel untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, beginnt unmittelbar das Verfahren zur Bewertung der Methode nach § 135 Absatz 1 Satz 1, wenn der Hersteller den Antrag auf Eintragung des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis nicht innerhalb eines Monats zurücknimmt, nachdem ihm der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das Ergebnis der Auskunft mitgeteilt hat.

(4) Das Hilfsmittel ist aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 2 und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und es mit den für eine ordnungsgemäße und sichere Handhabung erforderlichen Informationen in deutscher Sprache versehen ist. Auf Anfrage des Herstellers berät der Spitzenverband Bund der Krankenkassen den Hersteller im Rahmen eines Antragsverfahrens zur Aufnahme von neuartigen Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis über Qualität und Umfang der vorzulegenden Antragsunterlagen. Die Beratung erstreckt sich insbesondere auf die grundlegenden Anforderungen an den Nachweis des medizinischen Nutzens des Hilfsmittels. Sofern Produkte untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode sind, bezieht sich die Beratung nicht auf das Verfahren nach § 135 Absatz 1 Satz 1. Erfordert der Nachweis des medizinischen Nutzens klinische Studien, kann die Beratung unter Beteiligung der für die Durchführung der Studie vorgesehenen Institution erfolgen. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in der Verfahrensordnung nach Absatz 7 Satz 1. Für die Beratung kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren nach pauschalierten Gebührensätzen erheben. Hat der Hersteller Nachweise nach Satz 1 nur für bestimmte Indikationen erbracht, ist die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis auf diese Indikationen zu beschränken. Nimmt der Hersteller an Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, Änderungen vor, hat er diese dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unverzüglich mitzuteilen. Die Mitteilungspflicht gilt auch, wenn ein Hilfsmittel nicht mehr hergestellt wird.

(5) Für Medizinprodukte im Sinne des § 3 Nummer 1 des Medizinproduktegesetzes in der bis einschließlich 25. Mai 2021 geltenden Fassung gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vergewissert sich von der formalen Rechtmäßigkeit der CE-Kennzeichnung anhand der Konformitätserklärung und, soweit zutreffend, der Zertifikate der an der Konformitätsbewertung beteiligten Benannten Stelle. Aus begründetem Anlass können zusätzliche Prüfungen vorgenommen und hierfür erforderliche Nachweise verlangt werden. Prüfungen nach Satz 3 können nach erfolgter Aufnahme des Produkts auch auf der Grundlage von Stichproben vorgenommen werden. Ergeben sich bei den Prüfungen nach Satz 2 bis 4 Hinweise darauf, dass Vorschriften des Medizinprodukterechts nicht beachtet sind, sind unbeschadet sonstiger Konsequenzen die danach zuständigen Behörden hierüber zu informieren.

(6) Legt der Hersteller unvollständige Antragsunterlagen vor, ist ihm eine angemessene Frist, die insgesamt sechs Monate nicht übersteigen darf, zur Nachreichung fehlender Unterlagen einzuräumen. Wenn nach Ablauf der Frist die für die Entscheidung über den Antrag erforderlichen Unterlagen nicht vollständig vorliegen, ist der Antrag abzulehnen. Ansonsten entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen innerhalb von drei Monaten nach Vorlage der vollständigen Unterlagen. Bis zum Eingang einer im Einzelfall nach Absatz 3 Satz 3 angeforderten Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Lauf der Frist nach Satz 3 unterbrochen. Über die Entscheidung ist ein Bescheid zu erteilen. Die Aufnahme ist zu widerrufen, wenn die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht mehr erfüllt sind.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt bis zum 31. Dezember 2017 eine Verfahrensordnung, in der er nach Maßgabe der Absätze 3 bis 6, 8 und 9 das Nähere zum Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis, zu deren Streichung und zur Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses sowie das Nähere zum Verfahren der Auskunftseinholung beim Gemeinsamen Bundesausschuss regelt. Er kann dabei vorsehen, dass von der Erfüllung bestimmter Anforderungen ausgegangen wird, sofern Prüfzertifikate geeigneter Institutionen vorgelegt werden oder die Einhaltung einschlägiger Normen oder Standards in geeigneter Weise nachgewiesen wird. In der Verfahrensordnung legt er insbesondere Fristen für die regelmäßige Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses fest. Den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene ist vor Beschlussfassung innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Die Verfahrensordnung bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Für Änderungen der Verfahrensordnung gelten die Sätze 4 und 5 entsprechend. Sofern dies in einer Rechtsverordnung nach Absatz 8 vorgesehen ist, erhebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren zur Deckung seiner Verwaltungsausgaben nach Satz 1.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen, dass für das Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis Gebühren von den Herstellern zu erheben sind. Es legt die Höhe der Gebühren unter Berücksichtigung des Verwaltungsaufwandes und der Bedeutung der Angelegenheit für den Gebührenschuldner fest. In der Rechtsverordnung kann vorgesehen werden, dass die tatsächlich entstandenen Kosten auf der Grundlage pauschalierter Kostensätze zu berechnen sind.

(9) Das Hilfsmittelverzeichnis ist regelmäßig fortzuschreiben. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat bis zum 31. Dezember 2018 sämtliche Produktgruppen, die seit dem 30. Juni 2015 nicht mehr grundlegend aktualisiert wurden, einer systematischen Prüfung zu unterziehen und sie im erforderlichen Umfang fortzuschreiben. Er legt dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages über das Bundesministerium für Gesundheit einmal jährlich zum 1. März einen Bericht über die im Berichtszeitraum erfolgten sowie über die begonnenen, aber noch nicht abgeschlossenen Fortschreibungen vor. Die Fortschreibung umfasst die Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2, die Aufnahme neuer Hilfsmittel sowie die Streichung von Hilfsmitteln.

(10) Zum Zweck der Fortschreibung nach Absatz 9 Satz 1, 2 und 4 kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen von dem Hersteller für seine im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte innerhalb einer in der Verfahrensordnung festgelegten angemessenen Frist die zur Prüfung der Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 erforderlichen Unterlagen anfordern. Bringt der Hersteller die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß bei, verliert die Aufnahme des Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis ihre Wirksamkeit und das Produkt ist unmittelbar aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Ergibt die Prüfung, dass die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht oder nicht mehr erfüllt sind, ist die Aufnahme zurückzunehmen oder zu widerrufen. Nach Eintritt der Bestandskraft des Rücknahme- oder Widerrufsbescheids ist das Produkt aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Für die Prüfung, ob ein Hilfsmittel noch hergestellt wird, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Streichung auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen kann.

(11) Vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 ist den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann auch Stellungnahmen von medizinischen Fachgesellschaften sowie Sachverständigen aus Wissenschaft und Technik einholen. Soweit vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 mögliche Berührungspunkte des voraussichtlichen Fortschreibungsbedarfs mit digitalen oder technischen Assistenzsystemen festgestellt werden, ist zusätzlich mindestens eine Stellungnahme eines Sachverständigen oder unabhängigen Forschungsinstituts aus dem Bereich der Technik einzuholen; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 631 Vertragstypische Pflichten beim Werkvertrag

(1) Durch den Werkvertrag wird der Unternehmer zur Herstellung des versprochenen Werkes, der Besteller zur Entrichtung der vereinbarten Vergütung verpflichtet.

(2) Gegenstand des Werkvertrags kann sowohl die Herstellung oder Veränderung einer Sache als auch ein anderer durch Arbeit oder Dienstleistung herbeizuführender Erfolg sein.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 69 Anwendungsbereich

(1) Dieses Kapitel sowie die §§ 63 und 64 regeln abschließend die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten, Apotheken sowie sonstigen Leistungserbringern und ihren Verbänden, einschließlich der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses und der Landesausschüsse nach den §§ 90 bis 94. Die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden werden abschließend in diesem Kapitel, in den §§ 63, 64 und in dem Krankenhausfinanzierungsgesetz, dem Krankenhausentgeltgesetz sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Für die Rechtsbeziehungen nach den Sätzen 1 und 2 gelten im Übrigen die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit sie mit den Vorgaben des § 70 und den übrigen Aufgaben und Pflichten der Beteiligten nach diesem Kapitel vereinbar sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten auch, soweit durch diese Rechtsbeziehungen Rechte Dritter betroffen sind.

(2) Die §§ 1 bis 3 Absatz 1, die §§ 19 bis 21, 32 bis 34a, 48 bis 81 Absatz 2 Nummer 1, 2 Buchstabe a und Nummer 6 bis 11, Absatz 3 Nummer 1 und 2 sowie die §§ 81a bis 95 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen gelten für die in Absatz 1 genannten Rechtsbeziehungen entsprechend. Satz 1 gilt nicht für Verträge und sonstige Vereinbarungen von Krankenkassen oder deren Verbänden mit Leistungserbringern oder deren Verbänden, zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren Verbände gesetzlich verpflichtet sind. Satz 1 gilt auch nicht für Beschlüsse, Empfehlungen, Richtlinien oder sonstige Entscheidungen der Krankenkassen oder deren Verbände, zu denen sie gesetzlich verpflichtet sind, sowie für Beschlüsse, Richtlinien und sonstige Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, zu denen er gesetzlich verpflichtet ist.

(3) Auf öffentliche Aufträge nach diesem Buch sind die Vorschriften des Teils 4 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen anzuwenden.

(4) Bei der Vergabe öffentlicher Dienstleistungsaufträge nach den §§ 63 und 140a über soziale und andere besondere Dienstleistungen im Sinne des Anhangs XIV der Richtlinie 2014/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Februar 2014, die im Rahmen einer heilberuflichen Tätigkeit erbracht werden, kann der öffentliche Auftraggeber abweichend von § 119 Absatz 1 und § 130 Absatz 1 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen sowie von § 14 Absatz 1 bis 3 der Vergabeverordnung andere Verfahren vorsehen, die die Grundsätze der Transparenz und der Gleichbehandlung gewährleisten. Ein Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb und ohne vorherige Veröffentlichung nach § 66 der Vergabeverordnung darf der öffentliche Auftraggeber nur in den Fällen des § 14 Absatz 4 und 6 der Vergabeverordnung vorsehen. Von den Vorgaben der §§ 15 bis 36 und 42 bis 65 der Vergabeverordnung, mit Ausnahme der §§ 53, 58, 60 und 63, kann abgewichen werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 17. April 2019 über die Anwendung dieses Absatzes durch seine Mitglieder.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 631 Vertragstypische Pflichten beim Werkvertrag

(1) Durch den Werkvertrag wird der Unternehmer zur Herstellung des versprochenen Werkes, der Besteller zur Entrichtung der vereinbarten Vergütung verpflichtet.

(2) Gegenstand des Werkvertrags kann sowohl die Herstellung oder Veränderung einer Sache als auch ein anderer durch Arbeit oder Dienstleistung herbeizuführender Erfolg sein.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 632 Vergütung

(1) Eine Vergütung gilt als stillschweigend vereinbart, wenn die Herstellung des Werkes den Umständen nach nur gegen eine Vergütung zu erwarten ist.

(2) Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.

(3) Ein Kostenanschlag ist im Zweifel nicht zu vergüten.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 150 Verspätete und abändernde Annahme

(1) Die verspätete Annahme eines Antrags gilt als neuer Antrag.

(2) Eine Annahme unter Erweiterungen, Einschränkungen oder sonstigen Änderungen gilt als Ablehnung verbunden mit einem neuen Antrag.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 151 Annahme ohne Erklärung gegenüber dem Antragenden

Der Vertrag kommt durch die Annahme des Antrags zustande, ohne dass die Annahme dem Antragenden gegenüber erklärt zu werden braucht, wenn eine solche Erklärung nach der Verkehrssitte nicht zu erwarten ist oder der Antragende auf sie verzichtet hat. Der Zeitpunkt, in welchem der Antrag erlischt, bestimmt sich nach dem aus dem Antrag oder den Umständen zu entnehmenden Willen des Antragenden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 143

Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.