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Sozialgericht Nürnberg Urteil, 26. Jan. 2017 - S 11 KR 138/13

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26.01.2017

Sozialgericht Nürnberg Urteil, 26. Jan. 2017 - S 11 KR 138/13

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Gericht

Tenor

I. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 04.09.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.03.2013 verurteilt, den Kläger mit einem kontinuierlichen Glukosemonitoring-System (Dexcom G4 bzw. G5 Starterset) nebst dem hierfür erforderlichen Zubehör sowie dem notwendigen laufenden Verbrauchsmaterial (jeweils als Sachleistung) zu versorgen.

II. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligen ist streitig, ob die Beklagte verpflichtet ist, den Kläger mit einem kontinuierlichen Glukosemonitoring-System (DexCom G 4 bzw. G 5 ) nebst dem hierfür erforderlichen Zubehör sowie dem notwendigen laufenden Verbrauchsmaterial (jeweils als Sachleistung) zu versorgen.

Der 1959 geborene Kläger ist bei der Beklagen freiwillig krankenversichert. Für ihn beantragte der behandelnde Diabetologe Dr. F. unter Übersendung der ärztlichen Verordnung vom 27.08.2012, des Attestes vom gleichen Tag, des Arztbriefs des Diabeteszentrums B. M. vom 08.05.2012 sowie zweier Kostenvoranschläge der Fa. N. die Kostenübernahme für ein „Dexcom G 4 Standalone-System zur kontinuierlichen Gewebezuckermessung“. Mit Schreiben vom 04.09.2012, das nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung:versehen war, lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenübernahme mit der Begründung ab, dass mit dem System keine verlässliche Messung durchgeführt werde. Eine Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis sei daher noch nicht erfolgt. Mit Widerspruch vom 27.09.2012 hiergegen (Schriftsatz vom 24.09.2012) wandte der Bevollmächtigte des Klägers insbesondere ein, dass eine bereits im Mai durchgeführte Hyposchulung in der Diabetesklinik in B. M. bei ihm keine wesentliche Verbesserung seiner Wahrnehmung von Unterzuckerungen habe erreichen können. Nach Aussage seines Diabetologen liege bedingt durch die lange Diabetesdauer (28 Jahre) eine Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung vor. Durch entsprechend eingestellte Alarmmeldungen am Messgerät sei eine rechtzeitige Reaktion (Insulindosis richtig anzupassen oder rechtzeitig Kohlehydrate zu konsumieren) möglich. Dem Schreiben beigefügt war das Blutzuckerprotokoll über den Verlauf der letzten 90 Tage. Hierauf teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 01.10.2012, das nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung:versehen war, mit, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in seiner Sitzung vom 24.05.2012 die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) bei Diabetes mellitus rechtlich als Bestandteil einer neuen Therapieform eingestuft habe, die noch nicht beurteilt sei. Daher sei eine Kostenübernahme zurzeit nicht möglich. Mit Widerspruch vom 24.10.2012 hiergegen (Schreiben vom 23.10.2012) trug der Kläger vor, dass eine genaue Bestimmung des aktuellen Blutzuckerwertes mit den herkömmlichen Blutzuckermessgeräten nicht möglich sei. Die Informationen, die er durch die punktuellen Blutzuckermessungen erhalte, seien nicht ausreichend, um Hypo- und Hyperglykämien rechtzeitig zu erkennen. Die kontinuierliche Glukosemessung kompensiere diese Informationslücken. Bei schweren Unterzuckerungen, die durch einen Glukosesensor vermieden werden könnten, könne auch eine Gefährdung für ihn und seine Gesundheit auftreten. Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des MDK Bayern vom 22.01.2013 wies die Beklagte die Widersprüche vom 27.09.2012 und 23.10.2012 mit Widerspruchsbescheid vom 27.03.2013 insbesondere mit der Begründung zurück, dass die Fortführung ärztlicher Behandlung bei eingeschränkter Hypoglykämie-Wahrnehmung und Typ I-Diabetes unter Insulinpumpen-Therapie medizinisch erforderlich und mit anerkannten Methoden ausreichend sei. Der medizinische Nutzen der CGMS sei anhand wissenschaftlicher Studien ausreichender Evidenz gegenüber anerkannten Methoden nicht belegt.

Hiergegen richtet sich die am 10.04.2013 zum Sozialgericht N. (SG) erhobene Klage. Zur Klagebegründung trägt der Bevollmächtigte des Klägers mit Schriftsätzen vom 24.04.2013, 14.08.2013, 18.09.2013, 26.09.2013 und 28.04.2014 über sein bisheriges Vorbringen hinaus unter Übersendung des ärztlichen Attests des Dr. F. vom 27.08.2012 und des Noteinsatzprotokolls vom 18.04.2013 insbesondere vor, dass der Kläger zwar regelmäßig und mehrfach am Tag Blutzuckermessungen durchführe, in der Vergangenheit sich aber gezeigt habe, dass sich hierdurch Unterzuckerungen nicht immer rechtzeitig erkennen ließen; auch eine Erhöhung der Messfrequenz, also eine engmaschige Selbstkontrolle, habe diese Problematik nicht lösen können. Innerhalb eines kurzen Zeitraums sei es vermehrt zu unvorhergesehenen und fremdhilfebedürftigen Unterzuckerungen gekommen, die jeweils Notarzteinsätze erforderlich gemacht hätten, zuletzt am 16.04.2013. Ein CGMS sei aus ärztlicher Sicht beim Kläger notwendig, um hierdurch eine Stabilisierung der Stoffwechsellage zu erreichen und nächtliche Hypoglykämien durch die dort integrierten Alarmfunktionen zu vermeiden. Bei dem beantragten CGMS handele es sich um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), da es ein eigenständiges System sei, das vom Kläger als Leistungsempfänger getragen und in jeder Lebenssituation mitgeführt werden könne. Entgegen der Auffassung der Beklagten handele es sich bei dem CGMS nicht um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Das grundlegende medizinische Behandlungskonzept sei nicht betroffen, der Patient könne dieses aufgrund der kontinuierlich gelieferten Ergebnisse lediglich präziser und effizienter umsetzen. Daher sei schon der Anwendungsbereich des § 135 SGB V nicht eröffnet.

Aus dem - wie hier nicht - Fehlen einer Blutzuckerdokumentation könne nicht der Schluss gezogen werden, dass tatsächlich eine Therapie vorgenommen werde. Unter Bezugnahme auf die aktuellsten Ausführungen des BSG sei insoweit festzuhalten, dass einer Dokumentation allenfalls ein zusätzlicher Beweiswert zukomme, die Dokumentation für sich aber nicht entscheidungserheblich sein dürfe. Es sei zwar zutreffend, dass der Spitzenverband der GKV wie auch der G-BA ein CGM-System grundsätzlich und pauschal als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode ansehen. Allerdings werde dort - im Gegensatz zum hier vorliegenden Begehren - vorrangig auf die sich aus dem System ergebenden Analyse- und Auswertungsmöglichkeiten abgestellt. Im vorliegenden Fall werde jedoch ausschließlich und vorrangig die bloße Alarmierungsfunktion und somit eine ausschließliche Hilfsmittelfunktion benötigt. Zur Abgrenzung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Hilfsmitteln differenziere das BSG zwischen einer Behandlungsmethode und einer ärztlichen Behandlungsleistung (vgl. BSG, Urteil vom 12.08.2009, B 3 KR 10/07 R, Magnetodyn; BSG, Urteil vom 28.09.2006, B 3 KR 28/05 R - Vacopet). Ein bloßer Alarmhinweis auf eine bevorstehende Unterzuckerung eröffne keinerlei zusätzlichen therapeutischen oder diagnostischen Möglichkeiten, sondern sei lediglich eine Hilfe zur Vermeidung bzw. Erkennung einer potentiell lebensbedrohlichen Akutsituation. Auch werde in einer solchen Akutsituation dann keine - schon gar nicht eine „neue“ - ärztliche Behandlungsleistung eröffnet oder geleistet, sondern eine solche werde - übrigens auch zum wirtschaftlichen Vorteil der Beklagten - gerade verhindert. Nach der „Magnetodyn-Entscheidung“ des BSG unterfielen derartige Hilfsmittel von vornherein nicht der Sperrwirkung des § 135 SGB V (BSG, Urteil vom 12.08.2009, B 3 KR 10/07 R - Magnetodyn). Nach diesseitigem Wissen sei derzeit auch kein System erhältlich, das ausschließlich eine Alarmierungsfunktion leiste. In den meisten Fällen - wie hier nicht - sollten diese CGM-Systeme vorwiegend zur Therapieoptimierung und somit als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode eingesetzt werden. Allein aber die funktional zusätzlich offerierte Möglichkeit, mit dem begehrten Gerät - über die bloße Alarmierungsfunktion hinaus - auch weitere diagnostische oder therapeutische Maßnahmen im Sinne einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode durchzuführen, rechtfertige nicht, dem Kläger die benötigte Hilfsmittelfunktion insgesamt zu verweigern.

Die vom MDK angeregten Therapieänderungen (entsprechend häufige BZ-Kontrollen mit adäquater Therapieanpassung) könnten nicht zu einer Verbesserung der Unterzuckerungswahrnehmung beim Kläger führen. Es werde auch ausdrücklich klargestellt, dass mit dieser Klage von der Beklagten nur begehrt werde, ein CGMS bereitzustellen, das sich ausschließlich auf die benötigte Alarmfunktion beschränke. Es könne nicht zu Lasten des Klägers gehen, wenn die Beklagte nur Geräte beschaffen könne, die zusätzlich auch noch weitere, vom Kläger gar nicht benötigte Funktionalität mitbrächten.

Aber selbst bei anderer Annahme sei davon auszugehen, dass das vom Kläger begehrte CGMS den Erfolg der Krankenbehandlung im Sinne des § 33 Abs. 1 1 Alt. SGB V sichere. Das beantragte CGMS sei - wie auch eine Selbstmessung - für die beim Kläger vorliegende Insulinpumpentherapie geeignet. Der Einsatz des Hilfsmittels sei auch erforderlich, da die Instabilität der Stoffwechsellage des Klägers sowie die nächtlichen Hypoglykämien gravierende gesundheitliche Folgen für den Kläger hätten, insbesondere drohten aufgrund der auftretenden Unterzuckerungen erhebliche Folgeschäden wie Erblindung, Niereninsuffizienz und Amputationen.

Die bloße Möglichkeit zur Selbstmessung sei auch nicht ausreichend im Sinne des § 12 Abs. 1 SGB V. Zwar begründe die Tatsache, sich zur Blutzuckerbestimmung nicht mehr stechen zu müssen, per se noch keinen Versorgungsanspruch. Es sei dem Kläger aber nicht zumutbar, drei- bis viermal pro Nacht aufzustehen und den Blutzucker zu testen, was durch das entsprechende Alarmsystem des CGMS verhindert werde. Die fehlende Listung des CGMS im Hilfsmittelverzeichnis des Spitzenverbandes der Krankenkassen sei insoweit unbeachtlich, da es sich hierbei lediglich um eine unverbindliche Auslegungshilfe handele, die den Versorgungsanspruch des Versicherten nicht einschränken könne.

Das beantragte CGMS sei auch als Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung gemäß § 33 Abs. 1 3. Alt. SGB V anzusehen, denn der Verlust der beim Gesunden vorhandenen Fähigkeit zur rechtzeitigen Wahrnehmung von Unterzuckerungen stelle eine (erhebliche) Behinderung dar, die durch die Alarmfunktion eines CGMS weitgehend kompensiert werden könne.

Unterzuckerungen seien nicht nur mit einem erheblichen Risiko gravierender Folgeerkrankungen verbunden, sondern könnten auch - nicht zuletzt im Berufsleben oder Straßenverkehr - lebensbedrohliche Auswirkungen haben. Beim Diabetes handele es sich sehr wohl um eine lebensbedrohliche Krankheit, sofern die damit verbundenen Komplikationen und Risiken - insbesondere eine schwere Unterzuckerung - nicht adäquat behandelt oder vermieden werden. Mit Hilfe des streitgegenständlichen CGMS könne der Kläger solche Unterzuckerungen rechtzeitig erkennen und weitere gravierende Gesundheitsschäden vermeiden. Es dürfte daher naheliegend sein, dies als spürbare, positive Auswirkung auf den Krankheitsverlauf zu betrachten, so dass auch unter Berücksichtigung der Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98) eine Kostenübernahme in Betracht kommen müsse.

Zur Klageerwiderung trägt die Beklagte mit Schreiben vom 21.05.2013, 19.06.2013, 12.09.2013, 26.09.2013, 30.09.2013, in der nichtöffentlichen Sitzung vom 02.10.2013 und mit Schreiben vom 05.03.2014 insbesondere vor, dass es sich bei dem beantragten CGMS nicht um ein Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V handele. Unterstützt werde diese Auffassung durch die Beratung des G-BA über weitere Beratungsthemen zur Überprüfung gemäß § 135 Abs. 1 und § 137c Abs. 1 SGB V: Bewertung der kontinuierlichen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten zur Therapiesteuerung bei Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus vom 25.10.2012. Der MDK Bayern habe in seiner Stellungnahme vom 21.05.2013 ausgeführt, dass nicht ersichtlich sei, inwieweit und in welchem Umfang die vom Diabeteszentrum B. M. empfohlene Fortsetzung des Hypoglykämie-Wahrnehmungstrainings unter Alltagsbedingungen bei Einhaltung der therapeutischen Vorgaben stattgefunden habe. Ebenso könnten die im Schreiben des Bevollmächtigten des Klägers dargelegten engmaschigen BZ-Selbstkotrollen des Versicherten nicht nachvollzogen werden, da zu keinem Zeitpunkt eine adäquate, den Anforderungen an Patienten unter intensivierter Insulintherapie (hier: Pumpentherapie) entsprechende BZ-Dokumentation vorgelegt worden sei. Somit sei eine Aussage über die Häufigkeit der Messungen und der Gesamtumstände nicht möglich. Dass durch den Einsatz eines CGMS der Erfolg der Krankenbehandlung gesichert werde, könne aus medizinischer Sicht nicht bestätigt werden, da eine Beeinflussung konkreter patientenrelevanter therapeutischer Endpunkte für das CGMS bisher nicht nachgewiesen sei. Ebenso sei die Vermeidung von schweren Hypoglykämien durch den Einsatz eines CGMS bisher nicht durch anhand der Kriterien der evidenzbasierten Medizin als ausreichend tragfähig und methodisch als akzeptabel einzustufende Studien als belegt anzusehen. Diabetes mellitus sei im Sinne des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts nicht als regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung anzusehen, für die Hypoglykämien stünden Standardtherapien zur Verfügung. Des Weiteren beziehe sich der Bundesverfassungsgerichtsbeschluss ausschließlich auf therapeutische Maßnahmen, nicht auf die diagnostische wie das CGMS.

Nach dem Bericht der Diabetesklinik B. M. vom 08.05.2012 habe der Kläger seine Hypoglykämiewahrnehmung und die damit verbundene Optimierung der Insulintherapie zur Vermeidung von Unterzuckerung verbessern können. Dadurch sei es ihm möglich, Unterzuckerungen anhand neuroglykopenischer Symptome (wie z. B. Gedächtnis-, Konzentrationsstörungen) zunehmend besser wahrzunehmen und adäquat zu behandeln. Bei Fortführung der Hypoglykämiewahrnehmungs- und -vermeidungsstrategien sei eine weitere Verbesserung der Wahrnehmung zu erwarten. Die kontinuierliche Umsetzung sei im Klageverfahren ebenfalls nicht belegt worden. Der MDK Bayern sei in seiner Stellungnahme vom 26.02.2014 zu den vom Bevollmächtigten des Klägers übersandten Tagebuchaufzeichnungen und dem Entlassungsbericht der J. zu dem Ergebnis gekommen, dass aus den zur Verfügung gestellten Unterlagen ersichtlich sei, dass bei adäquater Dokumentation und bei entsprechend häufigen BZ-Kontrollen mit adäquater Therapieanpassung eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung mit Reduktion der Hypoglykämien erreicht werden könne.

Das Gericht hat Befundberichte des Augenarztes Dr. I. vom 29.10.2013, des Allgemeinarztes Dr. H. vom 27.11.2013, des Nieren- und Diabeteszentrums F-Stadt (Dr. F.) vom 07.11.2013 und 17.07.2013, Arztbriefe des Diabeteszentrums Mergentheim vom 08.05.2012 und des Internisten Dr. S. vom 13.09.2012 sowie den ärztlichen Entlassungsbericht des Reha-Zentrums M. Klinik bezüglich der stationären Reha-Maßnahme vom 13.09.2010 bis 11.10.2010 beigezogen. Mit Schreiben vom 26.09.2013 hat der Bevollmächtigte des Klägers den ärztlichen Entlassungsbericht der J. bezüglich des stationären Aufenthalts vom 15.11.2013 bis 06.12.2013 sowie Tagebuchaufzeichnungen des Klägers bezüglich des Zeitraums vom 01.11.2013 bis 30.11.2013 übersandt.

Gemäß Beweisanordnung vom 29.04.2014 hat der Internist und Arbeitsmediziner Dr. G. nach ambulanter Untersuchung des Klägers gemäß § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) am 21.06.2014 ein Gutachten erstattet und darin zusammenfassend die Auffassung vertreten, dass die kontinuierliche Gewebezuckermessung geeignet und medizinisch erforderlich sei, um den Erfolg der Krankenbehandlung der Diabeteseinstellung zu sichern und Komplikationen, z. B. durch hypoglykämiebedingte Stürze und Verletzungen, oder diabetischen Folgeschäden vorzubeugen.

Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens des MDK Bayern vom 03.11.2014 nach Aktenlage trägt die Beklagte mit Schreiben vom 05.11.2014 insbesondere vor, dass auch weiterhin aus den zur Verfügung gestellten Unterlagen eine medizinische Notwendigkeit für den Einsatz eines CGMS nicht abgeleitet werden könne. Die inzwischen deutlich verbesserte Blutzucker- und Therapiedokumentation lasse durchaus Optimierungspotenzial für weitere Verbesserungen der Therapieanpassung erkennen. Somit bestehe für den Kläger eine andere Möglichkeit der Versorgung/Verbesserung der Therapieanpassung, welche auch bei der Verwendung des beantragten Hilfsmittels weiterhin notwendig bleibe, als wirtschaftliche Alternative zur Verfügung.

Auf Veranlassung des Gerichts hat der gerichtliche Sachverständige Dr. G. am 13.01.2015, 17.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 und 29.11.2016 ergänzend Stellung genommen.

Hierzu äußert sich die Beklagte mit Schreiben vom 18.02.2015 und 24.07.2015 insbesondere dahingehend, dass das CGMS entbehrlich sein könne, da die Blutzuckermessungen unverändert weiterhin erfolgen müssten. Weiterhin sei für den MDK Bayern im Gutachten vom 09.02.2015 nicht nachvollziehbar - da alle bisher veröffentlichten Studien keinen klaren Beleg für Wirksamkeit und Nutzen des CGMS haben bringen können - warum ganz spezifisch im vorliegenden Einzelfall diese Methode geeignet und medizinisch erforderlich sein solle. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 09.07.2015 (B 3 KR 5/14 R) zwischenzeitlich entschieden, dass sich die kontinuierliche Messung des Zuckergehalts im Unterhautfettgewebe im Hinblick auf die diagnostische Vorgehensweise sowie mögliche Risiken und Aspekte der Wirtschaftlichkeit erheblich von der herkömmlichen Blutzuckermessung unterscheide und daher eine neue, bisher nicht anerkannte Untersuchungsmethode darstelle.

Hierauf erwidert der Bevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 23.11.2015 und 26.02.2016, dass der Gutachter zutreffend festgestellt habe, dass weder eine Erhöhung der Frequenz der Selbstmessungen noch ein Unterzuckerungswahrnehmungstraining erfolgreich gewesen seien. Im Gegensatz zu dem vom BSG zu entscheidenden Sachverhalt solle das hier beantragte System dem Kläger primär keine Therapieverbesserung bringen, sondern vorrangig der rechtzeitigen Erkennung und somit Verhinderung von lebensbedrohlichen Gefahrenzuständen dienen. Das BSG nehme in der genannten Entscheidung auch ausdrücklichen Bezug auf die Entscheidung vom 15.03.2012 (B 3 KR 2/11 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 38 Matratzen-Encasings). Ein Matratzen-Encasing gelte als Hilfsmittel, weil dort die Schutzfunktion im Vordergrund stehe. Auch Hüftprotektoren seien grundsätzlich Hilfsmittel, würden aber (nur deshalb) nicht als erstattungsfähig angesehen, weil sie nicht der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung dienten. Auch für andere Indikationslagen seien bloße Alarmsysteme als Hilfsmittel zugelassen, bspw. bei Epilepsie oder Inkontinenz. Für das hier beantragte System zur Alarmierung bei Unterzuckerungssituationen könne daher nichts anderes gelten wie für Frühwarnsysteme, die Epileptiker nachts vor bevorstehenden Anfällen warnen und zweifelsfrei als Hilfsmittel verordnungsfähig seien, ohne dass dafür ein Methodenbewertungsverfahren erforderlich gewesen wäre.

Auf Nachfrage des Gerichts (Schreiben vom 07.06.2016) hat Prof. Dr. von der AGDT (AG Diabetes und Technologie) am 02.08.2016 Stellung genommen. Hierzu hat sich auf Veranlassung des Gerichts der gerichtliche Sachverständige Dr. G. mit ergänzender Stellungnahme vom 19.09.2016 auseinandergesetzt.

Zur weiteren Klagebegründung nimmt der Bevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 15.09.2016, 04.10.2016, 24.10.2016 und 16.11.2016 unter Übersendung einer ärztlichen Stellungnahme des Diabetologen Dr. F. vom 21.10.2016 insbesondere dahingehend Stellung, dass seit 07.09.2016 die Versorgung mit dem streitgegenständlich beantragten Hilfsmittel offiziell als Kassenleistung anerkannt sei. Der G-BA habe in seinem diesbezüglichen Beschluss bestätigt, dass der Einsatz eines solchen Systems insbesondere für Fälle wie beim Kläger medizinisch nutzbringend sei. Im Falle des Klägers kämen weitere, zwingende Umstände hinzu, die eine Indikation des streitgegenständlichen Systems begründeten; insbesondere die Erforderlichkeit eines Systems zur Alarmierung bei Gefahrenzuständen. Dieser Aspekt sei im Methodenbewertungsverfahren des G-BA nicht thematisiert worden, sei ausweislich der Stellungnahme der Deutschen Diabetesgesellschaft aber offensichtlich tatsächlich praxisrelevant. Bei dem beantragten Hilfsmittel handele es sich nicht lediglich um ein Lifestyle-Produkt, sondern es sei von potentiell lebensrettender Bedeutung für den Kläger. Aus der Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. F. ergebe sich, dass die unzureichende Unterzuckerungswahrnehmung beim Kläger weiterhin bestehe. Nach der vom BSG entwickelten Rechtsprechung zur Abgrenzung zwischen Hilfsmittel und neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethode falle ein solches Alarmsystem, welches die ärztliche Therapie insoweit unverändert und unbeeinflusst lasse, eindeutig in den Bereich der Hilfsmittel. Die Entscheidung des BSG zu CGM habe einen solchen Einsatzzweck solcher Geräte insoweit aber nicht berücksichtigt, weil sich das Gericht dort mit einem individuell anderen Erfordernis bzw. einer vom vorliegenden Fall abweichenden Indikationslage zu befassen hatte.

Demgegenüber vertritt die Beklagte mit Schreiben vom 14.10.2016, 31.10.2016 und 08.11.2016 die Auffassung, dass unter Berücksichtigung der Anlage I der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Nr. 20) einer Kostenübernahme aufgrund der zur Verfügung stehenden Informationen laut Aktenlage nicht zugestimmt werden könne. Die ausschlaggebenden medizinischen Daten aus den Jahren 2012/2013 seien dafür unzureichend (siehe Gutachten des MDK vom 11.02.2015). Wiederholt sei auch die fehlende/unzureichende Dokumentation des Therapieziels bemängelt worden. Der Kläger habe sich nach den Unterlagen der Beklagten in der Zeit vom 18.01.2016 bis 23.01.2016 stationär in der Fachklinik für Diabetes in J-Stadt befunden. Aufgrund des Krankenhausaufenthalts haben sich möglicherweise andere Ziel- und Kontrollwerte ergeben. Darüber hinaus könnte sich auch die Compliance des Klägers verbessert haben. Bei den Ausführungen von Prof. H. handele es sich um eine Verbandsmeinung. Die GKV habe gemäß § 135 die Aussagen des G-BA zu beachten. Genauso verhalte es sich auch mit dessen Auffassung, dass keine zwingende ärztliche Therapieentscheidung mit dem rTCGM-Gerät verbunden sein müsse. Jedenfalls seien nach dem jüngsten Beschluss des G-BA die ärztliche Therapieentscheidung bzw. deren Therapieziele und ein diesbezüglicher Nutzen des rTCGM Grundlage für eine Kostenübernahme durch die GKV. Der alleinige Wunsch nach Befriedigung des Bedürfnisses nach einem Sicherheitsgefühlt mittels Alarmfunktion eines Gerätes reiche dagegen nicht aus.

Nach Beiziehung der ärztlichen Unterlagen der Fachklinik B.H. nimmt die Beklagte mit Schreiben vom 31.10.2016 insbesondere dahingehend Stellung, dass der Kläger gegen Ende des stationären Aufenthalts im Rahmen des Schulungsprogramms stabilere Blutzuckerverläufe unter Vermeidung von Hypoglykämien gezeigt habe. Dies habe durch eine Neueinstellung der Insulinpumpe erreicht werden können. Aktuelle Blutzuckertagebücher nach der Behandlung in der Fachklinik B.H. über drei Monate lägen weiterhin nicht vor. Das eingereichte Tagebuch bilde leider nur eine Momentaufnahme (eine Woche) ab. Daraus sei ersichtlich, dass für den Kläger insbesondere nach dem Mittagessen und vor dem Abendessen auffällige Werte dokumentiert seien. Diese nur kurze Momentaufnahme und der gute Allgemeinzustand des Klägers sprächen seitens der Beklagten dafür, dass - ohne dem Gutachten des MDK vorgreifen zu wollen - die Versorgung mit einem CGM nicht unbedingt erforderlich sei. CGM-Geräte dürften nach der Empfehlung des G-BA nur Patienten verordnet werden, die bereits eine intensivierte Insulintherapie anwendeten. Für die Beklagte sei derzeit das individuelle Therapieziel unter Nutzung des rtCGM-Gerätes nicht nachgewiesen. Der MDK (Gutachten vom 07.11.2016) vertrete weiterhin die medizinische Auffassung, dass eine Verbesserung der Situation des Klägers durch ein rtCGM-Gerät nicht erreicht werden könne (Schreiben vom 08.11.2016).

Hierzu nimmt der gerichtliche Sachverständige Dr. G. auf gerichtliche Nachfrage vom 14.11.2016 am 29.11.2016 ergänzend Stellung.

Der Bevollmächtigte des Klägers beantragt (Schreiben vom 11.01.2017),

„die Beklagte unter Aufhebung deren ablehnender Bescheide vom 04.09.2012 und 01.10.2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.03.2013 zu verurteilen, den Kläger mit einem kontinuierlichen Glukosemonitoring-System (Dexcom G 4 bzw. G 5 Starterset) nebst dem hierfür erforderlichen Zubehör sowie dem notwendigen laufenden Verbrauchsmaterial (jeweils als Sachleistung) zu versorgen.“

Die Beklagte beantragt (Schreiben vom 19.06.2013),

„die Klage abzuweisen.“

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung gemäß § 124 Abs. 2 SGG erklärt (Schriftsatz des Bevollmächtigten des Klägers vom 22.12.2016, Schriftsatz der Beklagten vom 15.12.2016).

Gründe

Das Gericht durfte ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 SGG entscheiden, weil die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben (Schreiben vom 22.12.2016 und 15.12.2016).

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist auch im Übrigen zulässig (§§ 51, 54, 57, 78, 87, 90 SGG).

Die Klage ist auch begründet.

Die Beklagte ist verpflichtet, den Kläger mit einem kontinuierlichen Glukosemonitoring-System (Dexcom G 4 bzw. G 5 Starterset) nebst dem hierfür erforderlichen Zubehör sowie dem notwendigen laufenden Verbrauchsmaterial im Rahmen der Sachleistung zu versorgen (§§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die angefochtenen Bescheide sind rechtswidrig und verletzten den Kläger in seinen Rechten, § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG.

Das Schreiben der Beklagten vom 01.10.2012 war nicht aufzuheben, weil es weder der äußeren Form nach einen Bescheid darstellt - es wurde nicht als Bescheid bezeichnet und war auch nicht mit einer Rechtsbehelfsbelehrung:versehen - noch enthält es einen anfechtbaren Verwaltungsakt im Sinne des § 31 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Denn in diesem Schreiben wurde lediglich der Verfügungssatz des Widerspruchsbescheids vom 04.09.2012, nämlich die Ablehnung der Kostenübernahme für das streitgegenständliche Hilfsmittel wiederholt und die Begründung des Bescheids vom 04.09.2012 ergänzt, ohne dass das Schreiben einen eigenständigen Regelungsgehalt enthält (siehe Engelmann in: von Wulffen/Schütze, SGB X, § 31 Rn. 32 m.w.N.). Es liegen auch nicht die Voraussetzungen für die Annahme vor, dass die Widerspruchsbehörde dem Schreiben der Ausgangsbehörde vom 01.10.2012 die „Gestalt eines Verwaltungsakts“ gegeben hat (siehe hierzu Engelmann in: von Wulffen/Schütze, a.a.O., § 31 Rn. 26 m.w.N.). Denn es existiert im vorliegenden Fall bereits ein Ausgangsbescheid und das Schreiben vom 01.10.2012 enthält keinen darüber hinausgehenden Regelungsgehalt. Eine „Aufhebung“ dieses Schreibens war daher nicht veranlasst und der klägerische Antrag gemäß § 123 SGG ohne Bindung an die Formulierung des Antrags entsprechend auszulegen.

Versicherte haben nach § 11 Abs. 1 Nr. 2 SGB V Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Krankheiten und deren Verschlimmerung. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben sie Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u. a. die Versorgung mit Hilfsmitteln (Satz 2 Nr. 3).

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind (§ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V).

Diese Voraussetzungen liegen im vorliegenden Fall vor. Zur Überzeugung des Gerichts steht fest, dass dem Kläger gegen die Beklagte ein Anspruch auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen CGMS zusteht. Denn die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel ist nämlich erforderlich, um beim Kläger den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Es ist nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens anzusehen und auch nicht § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen.

Dabei stützt sich das Gericht auf eine Gesamtwürdigung der in den Akten enthaltenen ärztlichen Unterlagen und Stellungnahmen, insbesondere auf das überzeugende und schlüssige Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen Dr. G. vom 21.06.2014 einschließlich ergänzender Stellungnahmen vom 13.01.2015, 27.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 und 29.11.2016.

Die Klage ist schon deshalb begründet, weil das streitgegenständliche Hilfsmittel medizinisch notwendig ist, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern (§ 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V).

Seit dem 07.09.2016 ist die Versorgung mit der kontinuierlichen interstitiellen Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zur Therapiesteuerung bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus offiziell als Kassenleistung anerkannt. In der Anlage I der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Methoden, die als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen) wurde die entsprechende Nr. 20 angefügt. Die Voraussetzungen der Indikation gemäß § 2 der Richtlinien liegen hier vor. Danach darf die kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden

1.bei Patientinnen und Patienten mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus,
2.die einer intensivierten Insulinbehandlung bedürfen, in dieser geschult sind und diese bereits anwenden,
3.insbesondere dann, wenn die zwischen Ärzten und Arzt und Patientin oder Patient festgelegten individuellen Therapieziele zur Stoffwechseleinstellung auch bei Beachtung der jeweiligen Lebenssituation der Patientin oder des Patienten nicht erreicht werden können
4.und wenn die Voraussetzungen des § 3 vorliegen.

Nach § 3 Abs. 2 sind zur Durchführung der Methode rtCGM im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt

1. Fachärzte für innere Medizin und Endokrinologie und der Diabetologie oder …

Diese Voraussetzungen liegen im vorliegenden Fall vor.

In seiner ärztlichen Stellungnahme vom 21.10.2016 hat der behandelnde Diabetologe Dr. F. schlüssig dargelegt, dass das Therapieziel, die Aufrechterhaltung der bisher erreichten normnahen Diabeteseinstellung bei Vermeidung schwerer Hypoglykämien, unter einer konventionellen Blutzuckerselbstmessung aus der Fingerkuppe mit vier bis sieben Messungen/Tag nicht mehr erreichbar sei. Trotz der Teilnahme an Hypoglykämie-Wahrnehmungsschulungen in den Jahren 2012, 2013 und 2016 sei die Hypoglykämieschwelle beim Kläger deutlich vermindert. Der Kläger sei ohne eine kontinuierliche Glukoseüberwachung mit einem CGMS erheblich durch das Auftreten schwerer Hypoglykämien vital gefährdet. Er entspreche genau dem Personenkreis, der nach der Nutzenbewertung für die kontinuierliche Glukosemessung (CGM) mit Real-Time-Geräten einen Zusatznutzen vom IQWIG zugesprochen bekommen habe.

Diese Beurteilung steht in Übereinstimmung mit den überzeugenden gutachterlichen Ausführungen des erfahrenen ärztlichen Sachverständigen Dr. G.. Nach ambulanter Untersuchung des Klägers hat er in seinem Gutachten vom 21.06.2014 folgende Gesundheitsstörungen festgestellt:

1. Diabetes mellitus Typ I (Erstdiagnose 1984) mit Hypoglykämiewahrnehmungsstörung, Insulinpumpentherapie.

2. Autonome diabetische Neuropathie.

3. Nicht proliferative diabetische Retinopathie.

4. Mediasklerose beidseits im Sinne einer beginnenden diabetischen Angiopathie.

Beim Kläger liegt ein Diabetes mellitus Typ I seit dem ca. 25. Lebensjahr vor. Im Befundbericht des Diabeteszentrums vom 17.07.2013 wird als Erstdiagnose 1984 genannt. Im Befundbericht des Diabeteszentrums B. M. vom 08.05.2012 wird angegeben, dass bei ihm seit 28 Jahren der Diabetes mellitus Typ I bekannt ist, der durch Polyurie, Polydypsie, Gewichtsverlust mit einem Blutzucker von 500 mg/dl festgestellt wurde. Seit 20 Jahren führt der Kläger eine Insulinpumpentherapie durch. Der Kläger stellte sich dort im April 2012 sowohl zur Pumpenkorrektureinstellung als auch zum Hypoglykämiewahrnehmungstraining bei Hypoglykämiewahrnehmungsstörung vor. Als Diabetes-assoziierte Folgeerkrankung hat sich - was im Übrigen zwischen den Beteiligten unstreitig ist - eine schwere Hypoglykämiewahrnehmungsstörung mit rezidivierenden schweren Hypoglykämien ca. zweimal pro Jahr entwickelt, was auch im Befundbericht der J. vom 28.01.2016 bestätigt wurde. Die auftretenden Hypoglykämien sind zum Teil dokumentiert. Im Entlassungsbericht des Diabeteszentrums vom 17.07.2013 wird eine schwere Hypoglykämie mit Notarzteinsatz im April 2013 dokumentiert sowie zwei Tage später nochmals eine Hypoglykämie. Im Befundbericht von 2012 werden auch drei hilfsbedürftige Hypoglykämien aus 2011 vor der stationären Aufnahme 2012 berichtet. Im Befundbericht der J. vom 18.01.2016 wird eine schwere Hypoglykämiewahrnehmungsstörung mit rezidivierenden schweren Hypoglykämien ca. zweimal pro Jahr beschrieben sowie die nicht proliferative diabetische Retinopathie. Grundlage der Wahrnehmungsstörung ist eine autonome diabetische Neuropathie, wie sie auch im Befundbericht der J. vom 28.01.2016 bestätigt wurde.

Diese rezidivierenden schweren Hypoglykämien sind trotz Teilnahme des Klägers an Hypoglykämiewahrnehmungstrainings aufgetreten. Während des Aufenthalts im Diabeteszentrum B. M. hat der Kläger im April 2012 an einer problemspezifischen Schulungs- und Behandlungsgruppe für Patienten mit Hypoglykämiewahrnehmungsproblemen teilgenommen. Es wurde beschrieben, dass der Kläger Übungen zur systematischen Überprüfung der körperlichen und kognitiven Anzeichen einer Hypoglykämie erlernte, die es erlauben können, den aktuellen Blutzuckerwert schnell abzuschätzen. Abschließend wurde ausgeführt, dass es dem Kläger durch die Verbesserung der Hypoglykämiewahrnehmung möglich war, Unterzuckerungen anhand neuroglykopenischer Symptome wie Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen zunehmend besser wahrzunehmen und adäquat zu behandeln. Bei Fortführung der Hypoglykämiewahrnehmungs- und -vermeidungsstrategien wurde eine weitere Verbesserung der Wahrnehmung erwartet. Dennoch kam es im April 2013 zu einer schweren Hypoglykämie mit Notarzteinsatz, nachdem eine Behandlung durch die Ehefrau des Klägers mit einer Glykagon-Injektion wegen Aggressivität nicht möglich war (Befundbericht des Diabeteszentrums F-Stadt vom 17.07.2013). Des weiteren berichtet der Kläger, dass er auch auf die Hilfe seiner Ehefrau mittels Glykagon-Spritze angewiesen war. Im Entlassungsbericht des Diabeteszentrums vom 17.07.2013 wird eine schwere Hypoglykämie mit Notarzteinsatz im April 2013 dokumentiert sowie zwei Tage später nochmals eine Hypoglykämie.

In Übereinstimmung mit den zutreffenden Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen Dr. G. in seinem Gutachten vom 21.06.2014 einschließlich ergänzender Stellungnahmen vom 13.01.2015, 27.06.2015, 01.06.2016, 19.09.2016 und 29.11.2016 ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass beim Kläger aufgrund der autonomen diabetischen Neuropathie eine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung vorliegt, der Kläger auch bei sachgerechtem Umgang mit seiner Krankheit dem Risiko der Hypoglykämie weiter ausgesetzt ist und derartige Hypoglykämien aller Voraussicht nach auch in Zukunft erneut auftreten werden. Das Wahrnehmungstraining ist keine geeignete und medizinisch ausreichende Alternative, die Hypoglykämien und hypoglykämiebedingte Folgeschäden zu vermeiden. Dies ist - worauf der gerichtliche Sachverständige Dr. G. zu Recht hinweist - bereits daraus ersichtlich, dass trotz dieser Maßnahme im Jahr 2012 Hypoglykämien wiederum aufgetreten sind, mit der Notwendigkeit von Fremdhilfe durch die Frau und einmal auch von Hilfe durch den Notarzt. Das Hypoglykämiewahrnehmungstraining ist somit nicht ausreichend, den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, insbesondere, Hypoglykämien zu vermeiden.

Die Einwendungen der Beklagten hiergegen sind allesamt unbegründet.

Soweit der MDK Bayern in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 03.11.2014 ausführt, „… ob und in welchem Ausmaß die bei der Entlassung empfohlene Fortsetzung des Hypoglykämiewahrnehmungstrainings unter Alltagsbedingungen bei Einhaltung der therapeutischen Vorgaben erfolgt ist, kann aus den Unterlagen nicht abgeleitet werden. Vorrangige Maßnahme wäre somit in jedem Fall eine erneute ggf. intensivierte Schulung zur Hypoglykämiewahrnehmung …“, und damit wohl Zweifel an der Umsetzung der Schulungsmaßnahmen durch den Kläger äußert, weist Dr. G. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 13.01.2015 zu Recht darauf hin, dass derartige Zweifel nicht begründet sind. Vielmehr konnte er bei der persönlichen Untersuchung des Klägers weder ein intellektuelles Defizit feststellen, welches die Schulungsmaßnahmen ineffektiv werden ließe, noch konnte er einen Motivationsmangel für die Durchführung der Maßnahmen feststellen. Im Gegenteil, der Kläger wirkte hoch motiviert, mit dem Diabetes mellitus und der Hypoglykämiewahrnehmungsstörung zurechtzukommen.

Nicht nachvollziehbar ist auch der von der Beklagten - gestützt auf den MDK Bayern -, wiederholt vorgetragene Einwand, dass die Blutzucker- und Therapiedokumentation unzureichend sei und eine Beurteilung erst nach Vorlage eines vierteljährlichen Blutzuckertagebuchs erfolgen könne (siehe Schriftsatz der Beklagten vom 14.10.2016 und sozialmedizinisches Gutachten des MDK Bayern vom 07.11.2016). Denn es liegt aufgrund der autonomen diabetischen Neuropathie eine schwere Hypoglykämiewahrnehmungsstörung vor, so dass aus der Vorlage eines weiteren vierteljährlichen Blutzuckertagesprofils keine neuen Erkenntnisse gewonnen werden können, die für die Beantwortung der streitentscheidenden Fragen erheblich wären. Vielmehr ist der medizinische Befund - worauf Dr. G. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29.11.2016 zutreffend hinweist - ausreichend gesichert. Entgegen der Auffassung der Beklagten und des MDK Bayern ist der Kläger auch bei sachgerechtem Umgang mit seiner Krankheit dem Risiko der Hypoglykämie weiter ausgesetzt und es ist davon auszugehen, dass derartige Hypoglykämien auch in Zukunft mit Wahrscheinlichkeit erneut auftreten.

Dass beim Kläger die Hypoglykämie-Wahrnehmungsschwelle weiterhin deutlich vermindert ist und er ohne eine kontinuierliche Glukose-Überwachung mit einem CGMS erheblich durch das Auftreten schwerer Hypoglykämien vital gefährdet ist, wird auch - wie bereits dargelegt - vom behandelnden Diabetologen Dr. F. in seiner Stellungnahme vom 21.10.2016 bestätigt.

Die Beklagte begnügt sich hingegen mit Schriftsatz vom 05.03.2014 - gestützt auf das sozialmedizinische Gutachten des MDK Bayern vom 05.03.2014 - damit, dass nach ihrer Prognose bei adäquater Dokumentation und bei entsprechend häufigen BZ-Kontrollen mit adäquater Therapieanpassung eine Verbesserung der Stoffwechseleinstellung mit Reduktion der Hypoglykämien erreicht werden könne. Demgegenüber ist das streitgegenständliche CGMS auch nach den zutreffenden Ausführungen des Diabetologen Prof. Dr. H. (AGDT) vom 02.08.2016 aufgrund seiner Alarmierungsfunktion in der Lage, den Patienten - so auch den Kläger - insbesondere im Schlaf vor lebensbedrohlichen Zuständen zu bewahren bzw. in die Lage zu versetzen, die vom Arzt für solche Fälle erhaltenen Therapieanweisungen überhaupt umsetzen zu können. Eine Alternative zu den Funktionen Alarmierung/Früherkennung/Verhinderung von (schweren) Hypoglykämien durch das CGMS ist nicht vorhanden. Vielmehr verkennt die Beklagte und der MDK Bayern mit ihrer - durch konkrete Anhaltspunkte nicht hinreichend gesicherten - Erwartung, dass durch eine Verbesserung des Wahrnehmungstrainings Hypoglykämien reduziert werden könnten, dass im Hinblick auf die in §§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3 SGB V normierte Zielsetzung, nämlich Erkennen einer Krankheit und Verhütung einer Krankheit und deren Verschlimmerung, eine bloße Reduktion der Hypoglykämien nicht ausreichend ist, wenn - wie hier das CGMS - ein Hilfsmittel zur Verfügung steht, das die Zielsetzung der genannten Vorschriften weitgehend verwirklicht.

Soweit der MDK Bayern im sozialmedizinischen Gutachten vom 07.11.2016 ausführt, „… eine strikte Vermeidung von Hypoglykämien, u. a. durch eine vorübergehende Erhöhung des Blutzuckerzielwertes, ist die beste Maßnahme zur Behandlung einer gestörten Hypoglykämiegegenregulation und -wahrnehmung. Hierfür müssen vorübergehend erhöhte Blutzuckerwerte in Kauf genommen werden …“, widerspricht dieser Vorschlag in eklatanter Weise der Verpflichtung der Beklagten gemäß §§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, eine Krankheit bzw. deren Verschlimmerung zu verhüten. Denn beim Kläger liegt bereits eine nicht proliferative diabetische Retinopathie der Augen vor, so dass - worauf der gerichtliche Sachverständige Dr. G. in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 29.11.2016 zu Recht hinweist - mit diesem Vorschlag eine Verschlechterung der Sehkraft bis hin zur Blindheit in Kauf genommen wird, um Hypoglykämien zu vermeiden. Sowohl aus sozialmedizinischer als auch aus allgemeinärztlicher Sicht ist es nicht nachvollziehbar, erhöhte Blutzuckerwerte in Kauf zu nehmen mit der Konsequenz der früher einsetzenden Blindheit des Klägers bei jetzt schon diabetisch vorgeschädigten Augen. Hingegen kann durch das beantragte Gerät das Risiko von Hypoglykämien ganz erheblich gesenkt werden, auch wenn eine qualitative Aussage zu einem Prozentsatz nicht möglich ist. Insoweit hat auch der behandelnde Diabetologe Dr. F. am 21.10.2016 bestätigt, dass die Aufrechterhaltung der bisher normnahen Diabeteseinstellung unter einer konventionellen Blutzuckerselbstmessung aus der Fingerkuppe mit vier bis sieben Messungen/Tag nicht mehr erreichbar ist. Aus Sicherheitsgründen müssten die Blutzucker-Ziel-Werte deutlich erhöht werden, so dass der bisher erreichte HbA1c-Bereich von 6 - 7% auf über 7,5% angehoben werden müsste. Dies würde aber das Risiko für ein Fortschreiten der Diabetesfolgeerkrankungen (Niereninsuffizienz, Blindheit und potentiell lebensgefährliche Stoffwechsellagen) erheblich erhöhen.

Schon aus den dargelegten Gründen sind die Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V („… um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern“) erfüllt und die Beklagte antragsgemäß zu verpflichten.

Darüber hinaus ist die Versorgung mit dem streitgegenständlichen CGMS medizinisch erforderlich, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen (§ 33 Abs. 1 Satz 1 2. Alt. SGB V) oder eine Behinderung auszugleichen (3. Alt.).

Menschen sind nach § 2 Abs. 1 Satz 1 Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist.

Solche Behinderungen sind hier die Hypoglykämiewahrnehmungsstörung des Klägers und der Bewusstseinsverlust, zu dem Hypoglykämien führen. Dieser Bewusstseinsverlust ist durchaus vom klinischen Bild her, aber auch aufgrund der sozialmedizinischen Bedeutung mit der Behinderung durch Epilepsie vergleichbar. Auch hier kommt es zu Bewusstseinsverlusten, die zu Hause, am Arbeitsplatz oder auf der Straße auftreten können und entsprechende soziale Folgen nach sich ziehen. Die mit dem CGMS verbundene Alarmfunktion warnt den Kläger akustisch vor bestehenden Unterzuckerungs- und Überzuckerungssituationen und beugt somit einer drohenden Behinderung, nämlich dem durch eine schwere Unterzuckerung eintretenden Bewusstseinsverlust und den damit verbundenen direkten und unmittelbaren Folgen, die für den Kläger lebensbedrohlich sein können, vor. Darüber hinaus gleicht es die Behinderung „Hypoglykämiewahrnehmungsstörung“ aus. Das streitgegenständliche CGMS ist auch insoweit medizinisch erforderlich, weil es im Hinblick auf die in den Alt. 2 und 3 des § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB genannten Zielsetzungen keine geeignete und gleichermaßen wirksame Alternative gibt. Zutreffend führt Prof. Dr. H. in seiner Stellungnahme vom 02.08.2016 insbesondere aus, dass es andere Möglichkeiten zur Alarmierung/Früherkennung/Verhinderung von (schweren) Hypoglykämien als das CGM nicht gibt. Selbst durch eine noch so hohe Messfrequenz mit konventioneller Blutzuckermessung kann eine Absicherung während der Nacht nicht erfolgen. Auch beeinträchtigen die genannten Behinderungen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.

Der Einwand der Beklagten, dass nach dem jüngsten Beschluss des G-BA die ärztliche Therapieentscheidung bzw. deren Therapieziele und ein diesbezüglicher Nutzen des rtCGM Grundlage für eine Kostenübernahme durch die GKV seien und der alleinige Wunsch nach Befriedigung des Bedürfnisses nach einem Sicherheitsgefühl mittels Alarmfunktion eines Gerätes dagegen nicht ausreichten, verkennt grundlegend die gesundheitliche Situation, in der sich der Kläger befindet, und die Gefahren, die aufgrund eines Bewusstseinsverlustes zu schweren gesundheitlichen Folgeschäden (Niereninsuffizienz, Blindheit und potentiell lebensgefährlichen Stoffwechsellagen) führen können.

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass die Beklagte nach den §§ 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V verpflichtet ist, den Kläger mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel im Rahmen der Sachleistung zu versorgen.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183, 193 SGG. Entsprechend dem Rechtsgedanken des § 93 Zivilprozessordnung (ZPO) ist die Beklagte auch nicht teilweise von den außergerichtlichen Kosten des Klägers freizustellen, weil sie auch nach dem Zeitpunkt (07.09.2016), zu dem die Versorgung mit einem rtCGM durch den Beschluss des G-BA Inhalt des Leistungskatalogs der GKV wurde, an ihrem Klageabweisungsantrag festgehalten hat und für die Beurteilung des vom Kläger geltend gemachten Sachleistungsanspruchs auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung abzustellen ist.

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Referenzen - Gesetze

Sozialgericht Nürnberg Urteil, 26. Jan. 2017 - S 11 KR 138/13 zitiert 26 §§.

SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

SGB X

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB IX

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt 1. Ärztliche Behandlung einsc

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(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen 1. bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),2. zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist in der Regel innerhalb von spätestens drei Jahren abzuschließen, es sei denn, dass auch bei Straffung des Verfahrens im Einzelfall eine längere Verfahrensdauer erforderlich ist.

(2) Wird eine Beanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 94 Abs. 1 Satz 2 nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium die Richtlinie erlassen. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 oder 4 darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt von einem Ausschluss nach Absatz 1 Satz 4 unberührt.

(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 124

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 51

(1) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten

1.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte,
2.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch), auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden; dies gilt nicht für Streitigkeiten in Angelegenheiten nach § 110 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aufgrund einer Kündigung von Versorgungsverträgen, die für Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser (§ 108 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) gelten,
3.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung,
4.: in Angelegenheiten der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit,
4a.: in Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende,
5.: in sonstigen Angelegenheiten der Sozialversicherung,
6.: in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der §§ 25 bis 27j des Bundesversorgungsgesetzes (Kriegsopferfürsorge), auch soweit andere Gesetze die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften vorsehen,
6a.: in Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes,
7.: bei der Feststellung von Behinderungen und ihrem Grad sowie weiterer gesundheitlicher Merkmale, ferner der Ausstellung, Verlängerung, Berichtigung und Einziehung von Ausweisen nach § 152 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,
8.: die aufgrund des Aufwendungsausgleichsgesetzes entstehen,
9.: (weggefallen)
10.: für die durch Gesetz der Rechtsweg vor diesen Gerichten eröffnet wird.

(2) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden auch über privatrechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der Zulassung von Trägern und Maßnahmen durch fachkundige Stellen nach dem Fünften Kapitel des Dritten Buches Sozialgesetzbuch und in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden. Satz 1 gilt für die soziale Pflegeversicherung und die private Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch) entsprechend.

(3) Von der Zuständigkeit der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit nach den Absätzen 1 und 2 ausgenommen sind Streitigkeiten in Verfahren nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, die Rechtsbeziehungen nach § 69 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 57

(1) Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat; steht er in einem Beschäftigungsverhältnis, so kann er auch vor dem für den Beschäftigungsort zuständigen Sozialgericht klagen. Klagt eine Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts, in Angelegenheiten nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ein Unternehmen der privaten Pflegeversicherung oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts oder des Schwerbehindertenrechts ein Land, so ist der Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort des Beklagten maßgebend, wenn dieser eine natürliche Person oder eine juristische Person des Privatrechts ist.

(2) Ist die erstmalige Bewilligung einer Hinterbliebenenrente streitig, so ist der Wohnsitz oder in Ermangelung dessen der Aufenthaltsort der Witwe oder des Witwers maßgebend. Ist eine Witwe oder ein Witwer nicht vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die jüngste Waise im Inland ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort hat; sind nur Eltern oder Großeltern vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Eltern oder Großeltern ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort haben. Bei verschiedenem Wohnsitz oder Aufenthaltsort der Eltern- oder Großelternteile gilt der im Inland gelegene Wohnsitz oder Aufenthaltsort des anspruchsberechtigten Ehemanns oder geschiedenen Mannes.

(3) Hat der Kläger seinen Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort im Ausland, so ist örtlich zuständig das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Beklagte seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.

(4) In Angelegenheiten des § 51 Abs. 1 Nr. 2, die auf Bundesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Bundesregierung ihren Sitz hat, in Angelegenheiten, die auf Landesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, das Sozialgericht, in dessen Bezirk die Landesregierung ihren Sitz hat.

(5) In Angelegenheiten nach § 130a Absatz 4 und 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die zur Entscheidung berufene Behörde ihren Sitz hat.

(6) Für Antragsverfahren nach § 55a ist das Landessozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Körperschaft, die die Rechtsvorschrift erlassen hat, ihren Sitz hat.

(7) In Angelegenheiten nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftraggeber seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz hat. Hat dieser seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz im Ausland, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftragnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 78

(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn

1.: ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder
2.: der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde, einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt, oder
3.: ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will.

(2) (weggefallen)

(3) Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend, wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts abgelehnt worden ist.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 87

(2) Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 90

Die Klage ist bei dem zuständigen Gericht der Sozialgerichtsbarkeit schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle zu erheben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 123

Das Gericht entscheidet über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 34 Ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.: versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.: versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.

Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:

1.: Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.: Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.: Abführmittel,
4.: Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 2 Begriffsbestimmungen

(1) Menschen mit Behinderungen sind Menschen, die körperliche, seelische, geistige oder Sinnesbeeinträchtigungen haben, die sie in Wechselwirkung mit einstellungs- und umweltbedingten Barrieren an der gleichberechtigten Teilhabe an der Gesellschaft mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate hindern können. Eine Beeinträchtigung nach Satz 1 liegt vor, wenn der Körper- und Gesundheitszustand von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht. Menschen sind von Behinderung bedroht, wenn eine Beeinträchtigung nach Satz 1 zu erwarten ist.

(2) Menschen sind im Sinne des Teils 3 schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 156 rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben.

(3) Schwerbehinderten Menschen gleichgestellt werden sollen Menschen mit Behinderungen mit einem Grad der Behinderung von weniger als 50, aber wenigstens 30, bei denen die übrigen Voraussetzungen des Absatzes 2 vorliegen, wenn sie infolge ihrer Behinderung ohne die Gleichstellung einen geeigneten Arbeitsplatz im Sinne des § 156 nicht erlangen oder nicht behalten können (gleichgestellte behinderte Menschen).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 183

Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 93 Kosten bei sofortigem Anerkenntnis

Hat der Beklagte nicht durch sein Verhalten zur Erhebung der Klage Veranlassung gegeben, so fallen dem Kläger die Prozesskosten zur Last, wenn der Beklagte den Anspruch sofort anerkennt.