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Sozialgericht München Urteil, 09. Mai 2018 - S 38 KA 341/17

published on 09/05/2018 00:00

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Gericht

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Tenor

I. Die Klagen werden abgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten der Verfahren.

Tatbestand

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klagen, die in der mündlichen Verhandlung am 09.05. 2018 verbunden wurden, sind die Absetzungen der Gebührenordnungsposition (GOP) 31108 EBM in den Quartalen 3/13 - 3/14 (fünf Quartale). Der Kläger, ein Mund-Kiefer-Gesichtschirurg mit doppelter Approbation und Zulassung (kassenärztliche Zulassung und kassenzahnärztliche Zulassung) hatte die GOP in mehreren Behandlungsfällen angesetzt. Nachdem sich der Prozessbevollmächtigte zunächst gegen die Absetzungen der GOP 31108 EBM wandte und insoweit eine Nachvergütung dieser GOP begehrte (Klageschrift vom 26.07.2017), richtete sich das Begehren in der Klagebegründung vom 12.10.2017 im Wesentlichen auf die Umsetzung der GOP 31108 EBM in die vom Kläger im Rahmen der Widerspruchsverfahren beantragten GOP´s. In der mündlichen Verhandlung am 09.05.2018 stellte der Kläger nunmehr einen Antrag auf Neuverbescheidung.

Zur Begründung wies die Beklagte auf die Präambel 2.1, Punkt 2 und 3 des Anhangs zum EBM und auf die Präambel 31.2.1 EBM Nr. 9 hin. Der Kläger habe für die Simultaneingriffe (GOP 31108) keine OPS-Codes bzw. den gleichen OPS-Code wie für die Haupteingriffe angegeben. Die vom Kläger erbetene Stellungnahme sei ausgeblieben. Deshalb sei die Leistungslegende der GOP 31108 als nicht erfüllt anzusehen. Soweit der Kläger die Zusetzung von Urzeiten, Änderungen der Gebührenordnungspositionen beim Haupteingriff, die Berechnung von Revisionen bzw. Zweiteingriffen anstelle von Simultaneingriffen sowie die zusätzliche Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe begehre, seien die Voraussetzungen nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB nicht erfüllt. Denn die Antragsfristen hätten am 07.03.2014, 23.06.2014, 22.09.2014, 22.12.2014 bzw. 20.03.2015 geendet. Die begehrten Änderungen seien erst mit den eingelegten Widersprüchen 2016 bzw. 2017 geltend gemacht worden. Eine nachträgliche Änderung bzw. Ergänzung wegen Überschreitung der Frist sei daher nicht mehr möglich.

Dagegen ließ der Kläger Klagen zum Sozialgericht München einlegen. In der Klagebegründung vom 12.10.2017 machte die Klägerseite geltend, dem Kläger gehe es im Wesentlichen um die nachträgliche Umsetzung der abgerechneten Leistungsziffern in die korrekten Ziffern aus Verhältnismäßigkeitsgründen. Der Kläger habe in dem Zusammenhang Listen mit seinen Widersprüchen eingereicht. Die Kürzungen seien erheblich und würden 10% der gesamten Abrechnungssumme ausmachen. Es handle sich in den meisten Fällen um Operationen bösartiger Tumore, die bei Streichung vollkommen unhonoriert blieben. Das Verhalten der Beklagten sei uneinheitlich und widersprüchlich; dies deshalb, weil Änderungen an Abrechnungsoder OPS-Nummern für zurückliegende Quartale ein bis zwei Jahre nach dem Honorarbescheid vorgenommen worden seien. Hinzuweisen sei in dem Zusammenhang auch auf zwei Schreiben der KVB, in denen auf die Möglichkeit einer nachträglichen Abrechnungskorrektur aufmerksam gemacht wurde. Im Quartal 3/16 habe der Kläger die Möglichkeit erhalten, den falschen OPS-Code richtig zu stellen. Die Klägerseite führte in die Verfahren außerdem eine Bestätigung der beiden Arzthelferinnen ein, wonach diese wiederholt wegen der Abrechnungsproblematik Kontakt zur Beklagten gehabt hätten mit dem Ziel, eine korrekte Abrechnung sicherzustellen.

In Erwiderung der Klagebegründung führte die KVB aus, Ausgangspunkt sei gewesen, dass die beigeladene AOK den Zuschlag zu Operationen/Anästhesieleistungen zurückgefordert habe. Eine Rückantwort zur erbetenen Stellungnahme sei durch den Kläger nicht erfolgt. Deshalb sei mit den angefochtenen Bescheiden den Anträgen der beigeladenen AOK stattgegeben und Korrekturen vorgenommen worden. In seinen Widerspruchsschreiben habe der Kläger selbst Abrechnungsfehler eingeräumt und die Umsetzung in die GOP´s 31104 G EBM bzw. 31504 EBM beantragt. Die Beklagte wiederholte ihren Hinweis auf § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB. Ein widersprüchliches oder fehlerhaftes Verhalten der KVB sei nicht erkennbar. Daraus lasse sich jedenfalls keine Unverhältnismäßigkeit ableiten und auch kein Anspruch auf Umsetzung. Im Übrigen bestehe kein Anspruch auf Umsetzung der Leistungen, für die die Krankenkasse eine sachlich-rechnerische Berichtigung beantragt habe.

Soweit der Kläger den Bescheid der Beklagten vom 17.08.2016, das Quartal 3/15 betreffend zitiere, sei es hier nur um einen Korrekturantrag im Sinne der Abrechnungsbestimmungen gegangen, der vom Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung durch die Krankenkasse zu unterscheiden sei. Im Übrigen bestehe für die Beklagte keine Pflicht, auf Abrechnungsfehler hinzuweisen. Wenn dies geschehe, handle es sich um eine reine Serviceleistung.

In der mündlichen Verhandlung schilderte der Prozessbevollmächtigte des Klägers auch nach telefonischer Rücksprache mit dem Kläger die Vorgehensweise. Zunächst habe eine örtliche Betäubung des Patienten stattgefunden. Dem habe sich ein Ersteingriff angeschlossen. Meistens sei Stunden später der Zweiteingriff nach Vorliegen des histologischen Ergebnisses vorgenommen worden. Es handle sich in der Hauptsache um Überweisungen von Dermatologen. Auch viele Diabetiker befänden sich unter dem Patientengut. Die Praxis habe viele Jahre den Zweiteingriff ohne Beanstandung als Simultaneingriff abgerechnet, obwohl die Möglichkeit bestanden habe, diesen Eingriff als Haupteingriff, verbunden mit einer höheren Vergütung abrechnen zu können. Erst mit dem Antrag der AOK im Jahr 2016 habe der Kläger davon erfahren, dass die Abrechnung nicht korrekt sei. Die Absetzung bzw. die Weigerung, eine Umsetzung vorzunehmen, führe letztendlich dazu, dass der Kläger für den Zweiteingriff keine Vergütung erhalte. Nochmals betonte der Prozessbevollmächtigte des Klägers, die Handhabung der Beklagten zur „Umsetzungsmöglichkeit“ einer Gebührenordnungsposition sei willkürlich, nicht nachvollziehbar und unverhältnismäßig, zumal sich der Kläger darauf verlassen habe. Im Übrigen habe nachweislich eine häufige Beratung durch die Beklagte stattgefunden. Diese sei offensichtlich falsch gewesen.

Die Vertreter der Beklagten widersprachen in der mündlichen Verhandlung der Behauptung des Prozessbevollmächtigten des Klägers, es habe mit der KVB eine Abstimmung hinsichtlich der Abrechnungsweise stattgefunden. Das System sehe auch keine Umsetzung vor. Die Abrechnungsbestimmungen seien eindeutig. Nur ausnahmsweise unter den Voraussetzungen des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB sei eine nachträgliche Berichtigung und Ergänzung eines bereits eingereichten Behandlungsfalls innerhalb bestimmter Fristen möglich. Ein „Nachliefern“ von Diagnosen, um einen „Angriff“ der Krankenkassen abzuwehren, sei möglich. Ein solcher Sachverhalt liege im streitgegenständlichen Fall jedoch nicht vor. Denn die Korrektur bzw. Ablehnung der Umsetzung sei aufgrund eines Kassenantrags erfolgt, weil die Beigeladene der Ansicht gewesen sei, es handle sich bei dem Zweiteingriff nicht um einen Simultaneingriff.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragte,

die Bescheide der KVB für die Quartale 3/13, 4/13, 1/14, 2/14 und 3/14 jeweils in der Fassung der Widerspruchsbescheide aufzuheben sowie die Beklagte zu verpflichten, erneut über die Widersprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragte,

die Klagen abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakten. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 09.05.2018 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegten Klagen sind zulässig, jedoch unbegründet. Denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.

Das klägerische Begehren war zunächst (Klageschrift vom 26.07.2017) auf Aufhebung der Bescheide über sachlich-rechnerische Richtigstellungen der GOP 31108 und Nachvergütung dieser Gebührenordnungsposition gerichtet. Streitgegenständlich ist nach der Klagebegründung vom 12.10.2017 die von der Beklagten verweigerte Umsetzung der GOP 31108 in die korrekte Gebührenordnungsposition sowie die zusätzliche Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe. Mit seinen neuen Anträgen begehrt der Prozessbevollmächtigte des Klägers (mündliche Verhandlung am 09.05.2018) die Aufhebung der Bescheide und Verpflichtung der Beklagten zur Neuverbescheidung entsprechend der Rechtsauffassung des Gerichts. Insofern handelt es sich aktuell um eine kombinierte Anfechtungs- und Verbescheidungsklage nach § 54 SGG, über die zu befinden war.

Vorab ist anzumerken, dass bis zum 01.01.2004 ausschließlich den Kassenärztlichen Vereinigungen die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit oblag (§ 45 Abs. 3 BMV-Ä, § 34 Abs. 4 EKV-Ä). Zum 01.01.2004 wurden mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenkassen vom 14.11.2003 (GMG, BGBl I 2190, 2217) die Krankenkassen in die Prüfung mit einbezogen. Mit der Einführung des § 106a SGB V a.F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) wurden die Zuständigkeiten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen neu festgelegt. In § 106a Abs. 2 SGB V (§ 106d Abs. 2 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 6,7,8 … zu § 106a SGB V hat der Gesetzgeber der Kassenärztlichen Vereinigung insbesondere die Prüfung nicht ordnungsgemäßer Abrechnungen bzw. der Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen zugewiesen. Für die Kassenärztliche Vereinigung besteht die Pflicht, die Verbände der Krankenkassen, sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse zu unterrichten. Eine wesentliche Neuerung im Vergleich zum bisherigen Rechtszustand ist, dass in § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 14 ff. zu § 106a SGB V den Krankenkassen eine eigene Prüfungszuständigkeit zugewiesen wurde. So besitzen die Krankenkassen beispielsweise eine Prüfungszuständigkeit hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht. Neben dieser Prüfungszuständigkeit hat die Krankenkasse nach § 106a Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 S. 2 SGB V n.F.) eine Unterrichtungspflicht gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. Die KVB ist an das Ergebnis der Prüfung gebunden. Sie besitzt kein eigenes materielles Prüfungsrecht (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 8/15 R), sondern ist - wie das Bundessozialgericht ausführt - auf die Prüfung beschränkt, ob der Umsetzung der Prüfergebnisse Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis (z.B. Ausschlussfristen, Vertrauensschutzgesichtspunkte) entgegenstehen. Liegen solche Begrenzungen der Abrechnungsprüfung nicht vor, obliegt ihr die verwaltungsmäßige Umsetzung im Wege eines Bescheides gegenüber dem geprüften Vertragsarzt. Im Verhältnis zur Krankenkasse besitzt der Bescheid lediglich deklaratorische Bedeutung.

Eine Prüfungskompetenz der Beigeladenen nach § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 14 ff. zu § 106a SGB V 106 liegt vor (§ 106a Abs. 3 Ziff. 2 SGB V).

Sowohl die Beigeladene, als auch die Beklagte sind zu Recht zu dem Ergebnis gekommen, dass die vom Kläger erbrachten Leistungen nicht den Leistungsinhalt der GOP 31108 EBM erfüllen. Wie die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid ausführt, sind die Präambel 2.1, Punkt 2 und 3 des Anhangs zum EBM und die Präambel 31.2.1 EBM Nr. 9 zu beachten. Ein Simultaneingriff als Voraussetzung für die Zuschlagsziffer 31108 ist entsprechend zu dokumentieren. Der Kläger hat hier aber keine OPS-Codes bzw. den gleichen OPS-Code wie für die Haupteingriffe angegeben. Somit war nicht erkennbar, um welche Art von Eingriffen es sich gehandelt hat. Die vom Kläger erbetenen Stellungnahmen sind ausgeblieben. Deshalb ist davon auszugehen, dass der Leistungsinhalt der Zuschlagsziffer nicht erfüllt ist. Hinzu kommt, dass selbst die Klägerseite nunmehr mit ihrem Vorbringen und dem Begehren auf Umsetzung der GOP 31108 einräumt, es handle sich nicht um Simultaneingriffe, sondern um eigenständige Zweit-(Haupt-)Eingriffe. Ob Letzteres abrechnungstechnisch der Fall ist, hängt davon ab, ob der Ersteingriff abgeschlossen ist. Ansonsten wäre lediglich der Ersteingriff abrechnungsfähig. Aufgrund der Schilderung der Behandlungsschritte durch den Prozessbevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung am 09.05.2018 ist zumindest fraglich, ob zwei eigenständige Eingriffe vorliegen. Zumindest fehlt es bislang an einer entsprechenden Nachweisführung im Einzelfall.

Unzureichend ist, wenn der Kläger jeweils erst im Widerspruchsverfahren OPS-Codes für den weiteren Eingriff angegeben hat. Denn hier sind die Ausschlussfristen des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB zu beachten. Die Abrechnungsbestimmungen einschließlich der darin enthaltenen Fristen sind rechtlich nicht zu beanstanden. Sie sind grundsätzlich zur zügigen, zeitgerechten und vollständigen Verteilung der Gesamtvergütung geeignet (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.03.2015, Az. L 12 KA 37/13).

Nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB ist eine nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung eines bereits eingereichten Behandlungsfalles unbeschadet der Abs. 1 und 2 durch den Vertragsarzt innerhalb eines Monats nach Ablauf der von der KVB zur Einreichung der Abrechnung festgesetzten Frist zulässig. Ausnahmsweise kann die Abrechnung noch nach dem Ende dieser Frist berichtigt oder ergänzt werden, wenn dies

– innerhalb eines Monats nach Erhalt des Honorarbescheides oder der Richtigstellung Mitteilung beantragt wird,

– die eingereichte Abrechnung objektiv erkennbar unzutreffend ist und

– die nicht Vergütung der betroffenen Leistungen einen Honorarverlust zur Folge hätte, der einen unverhältnismäßigen Eingriff in den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes darstellen würde.

Die erste Frist (Monatsfrist nach Ablauf der von der KVB zur Einreichung der Abrechnung festgesetzten Frist) ist bereits längst abgelaufen. Auch die Möglichkeit der ausnahmsweisen Berichtigung oder Ergänzung durch den Vertragsarzt (Monatsfrist nach Erhalt des Honorarbescheides) ist verstrichen. Der Kläger hat nämlich erst im Zusammenhang mit seinem Widerspruch gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung eine Änderung bzw. Ergänzung beantragt. Nähere Ausführungen hierzu sind entbehrlich, zumal dies auch vom Kläger nicht bestritten wird.

Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der Kläger einen Anspruch auf Abrechnung seiner Leistungen nach der GOP 31108 EBM nicht besitzt.

Ebenfalls kann er nicht beanspruchen, dass die von ihm angesetzte GOP 31108 EBM in eine andere GOP umgesetzt und vergütet wird sowie weitere GOP´s zugesetzt und ebenfalls vergütet werden (Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe).

Bei einer solchen Umsetzung handelt es sich abrechnungstechnisch um eine nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenordnungsziffer nach dem EBM (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.03.2015, Az. L 12 KA 37/13). Fraglich ist zunächst, ob überhaupt im Fall des § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) eine Umsetzungsmöglichkeit besteht, was von der Beklagten offensichtlich angezweifelt wird. Für die Umsetzungsmöglichkeit spricht aber, dass die vom Gesetzgeber vorgenommene Aufteilung der Prüfungskompetenz in § 106a SGB V a. F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) nicht zu einer Schlechterstellung des Vertragsarztes gegenüber dem bisherigen Rechtszustand führen darf. Ferner spricht dafür, dass die Abrechnungsbestimmungen der KVB generell gelten.

Somit ist hier auch § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB zu beachten. Dies bedeutet, dass zwar grundsätzlich eine Umsetzungsmöglichkeit besteht, jedoch hier wegen Verstreichen der Fristen eine Umsetzung der GOP 31108 EBM in andere GOP´s bzw. eine Zusetzung weiterer GOP´s ausgeschlossen ist.

Allerdings ist die Beklagte aus Gründen des Vertrauensschutzes der Vertragsärzte auch innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Erlass der betroffenen Honorarbescheide dann nicht zur Berichtigung befugt, wenn die von der Rechtsprechung aufgestellten Fallkonstellationen vorliegen (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 50/12 R). So hat die Rechtsprechung bei einer wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung die Auffassung vertreten, in diesem Fall sei aus Gründen des Vertrauensschutzes die Berichtigungsbefugnis verbraucht (vgl. BSGE 89,90,102 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S. 14). Nachdem es sich hier um eine sachlich rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs. 3 SGB V a.F.(inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) handelt (Prüfungsbefugnis der Kassen) ist zudem fraglich, ob die bisher von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zum Vertrauensschutz überhaupt gelten und wenn ja, auf welche Behörde (Kasse oder KVB) hinsichtlich des das Vertrauen begründenden Tatbestandes abzustellen ist und ob sich die Behörden das Handeln der anderen jeweils zuzurechnen lassen müssen. Auch hier darf die vom Gesetzgeber vorgenommene Aufteilung der Prüfungskompetenz in § 106a SGB V a.F.(inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) für den Vertragsarzt nicht zu einer Schlechterstellung gegenüber dem bisherigen Rechtszustand führen. Insofern sind auch auf die sachlich-rechnerische Richtigstellung auf der Basis des § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zum Vertrauensschutz anwendbar mit der Maßgabe, dass sich die Behörden das Handeln des jeweils anderen zurechnen lassen müssen.

Es stellt sich die Frage, ob hier eine wissentliche Duldung durch die Beklagte über einen längeren Zeitraum vorliegt oder, ob es sich lediglich um eine länger andauernde Verwaltungspraxis handelt, die für die Annahme eines Vertrauensschutzes als nicht ausreichend anzusehen wäre (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 50/12 R). Hintergrund für diese Differenzierung ist, dass - würde man eine länger andauernde Verwaltungspraxis ausreichen lassen - die 4-jährige Ausschlussfrist ansonsten „leer laufen“ würde.

Soweit der Kläger zumindest indirekt geltend macht, die Beklagte habe ihn falsch informiert, kommt dem für den Erfolg seiner Klagen keine Bedeutung zu. Denn damit wird der sog. „sozialrechtliche Herstellungsanspruch“ bemüht, der nach gefestigter Rechtsprechung im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Kassenärztlicher Vereinigung nicht anwendbar ist, da kein Sozialrechtsverhältnis besteht und die Kassenärztliche Vereinigung kein Leistungsträger im Sinne von § 12 SGB I ist (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.09.2013, Az. L 12 KA 2/12). Unbehelflich ist auch der Hinweis des Klägers, die Beklagte verhalte sich uneinheitlich und widersprüchlich, indem er in späteren Quartalen die Möglichkeit erhalten habe, seine Abrechnung zu korrigieren. Denn, wie sich aus dem Vortrag der Beklagten ergibt, handelt es sich um unterschiedliche Sachverhalte. Selbst wenn man als wahr unterstellen würde, dass zwischen der Praxis (Sprechstundenhilfen) und der Beklagten mehrfache Kontakte wegen der Abrechenbarkeit der GOP 31108 EBM bestanden, kann eine wissentliche Duldung durch die Beklagte nicht unterstellt werden. Im Übrigen bleibt unklar, mit wem die Klägerseite Kontakte aufgenommen haben will.

Was das Begehren des Klägers betrifft, die abgerechneten Leistungen nach der GOP 31108 EBM in eine andere GOP´s umzusetzen und nachzuvergüten, sowie postoperative Überwachungskomplexe zusätzlich zu berücksichtigen, können hierfür erst recht keine Vertrauensschutzgründe angeführt werden. Denn Vertrauensschutz kann allenfalls dadurch begründet werden, eine bisher unbeanstandete Leistung weiterhin abrechnen zu dürfen. Einen Vertrauensschutz auf Umsetzung bzw. Zuerkennung weiterer nachträglich geltend gemachter GOP´s (Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe) gibt es nicht. Hierfür fehlt ein vertrauensschutzbegründender Sachverhalt.

Etwas Anderes ergibt sich ebenfalls nicht aus dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, auf den sich der Prozessbevollmächtigte des Klägers wiederholt stützt. Es handelt sich hierbei um einen allgemeinen verfassungsrechtlichen Grundsatz, der auch ohne ausdrückliche Regelung gilt. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen der Verhältnismäßigkeit im weiteren Sinn und der Verhältnismäßigkeit im engeren Sinn. Verhältnismäßigkeit im weiteren Sinn besagt, dass alle Maßnahmen der öffentlichen Gewalt geeignet, erforderlich und verhältnismäßig (Verhältnismäßigkeit im engeren Sinn) sein müssen (vgl. Creifelds, Rechtswörterbuch, 21. Auflage 2014). Grundsätzlich steht einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz nicht entgegen. Dies ist nur ausnahmsweise der Fall, wenn die Kürzung selbst unverhältnismäßig, insbesondere mit dem nach Art. 12 Abs. 1 S. 2 Grundgesetz (GG) geschützten Recht der Vertragsärzte auf angemessene Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen unvereinbar wäre. Das Bayerische Landessozialgericht hat sich mehrfach mit der Frage der Unverhältnismäßigkeit befasst und eine solche erst bei einer Kürzung des Gesamthonorars von 50% angenommen (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.09.2013, Az. L 12 KA 65/11). In Anwendung dieser Rechtsprechung, der sich die 38. Kammer des Sozialgerichts München anschließt, reicht eine lediglich zehnprozentige Kürzung des Gesamthonorars, wie sie vom Prozessbevollmächtigten des Klägers geltend gemacht wird, bei weitem nicht aus. Hinzu kommt, dass der Kläger als MKG-Chirurg tätig ist, über eine Doppelzulassung verfügt und seine Leistungen überwiegend über die KzVB und zu einem wesentlich geringeren Teil über die KVB abrechnet. Bei dieser Sachlage sind als Einkünfte neben den Einkünften durch die KVB auch die aus der Abrechnung durch die KzVB zu berücksichtigen. Dies führt dazu, dass die Kürzungshöhe, gemessen an den Gesamteinkünften aus vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Tätigkeit noch weit unter 10% beträgt. Somit kann von einer Unverhältnismäßigkeit nicht die Rede sein.

Erst recht ergibt sich für den Kläger aus dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit kein Anspruch auf Umsetzung der Leistungen der GOP 31108 auf andere GOP´s.

Aus den genannten Gründen war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO

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published on 25/03/2015 00:00

Bayerisches Landessozialgericht

Tenor I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 12. März 2013, Az.: S 38 KA 387/12 abgeändert und die Klage auch insoweit abgewiesen, als das SG der Klage stattgegeben hat. II. Die Klägerin trägt

published on 23/03/2016 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 17. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

published on 28/08/2013 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24. Oktober 2012 wird zurückgewiesen.

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published on 13/02/2019 00:00

Sozialgericht München

Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. Tatbestand Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage richtet sich gegen den Ausgangsbescheid vom 20.06.2017 in der

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Annotations

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(2) Die Kassenärztliche Vereinigung stellt die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen fest; dazu gehört auch die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität, auf Einhaltung der Vorgaben nach § 295 Absatz 4 Satz 3 sowie die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes; Vertragsärzte und angestellte Ärzte sind entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln. Bei der Prüfung nach Satz 2 ist ein Zeitrahmen für das pro Tag höchstens abrechenbare Leistungsvolumen zu Grunde zu legen; zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens abrechenbaren Leistungsvolumina zu Grunde gelegt werden. Soweit Angaben zum Zeitaufwand nach § 87 Abs. 2 Satz 1 zweiter Halbsatz bestimmt sind, sind diese bei den Prüfungen nach Satz 2 zu Grunde zu legen. Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung. Bei den Prüfungen ist von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. Soweit es für den jeweiligen Prüfungsgegenstand erforderlich ist, sind die Abrechnungen vorangegangener Abrechnungszeiträume in die Prüfung einzubeziehen. Die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die in Absatz 5 genannten Verbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse. Satz 2 gilt auch für Verfahren, die am 31. Dezember 2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände können, sofern dazu Veranlassung besteht, gezielte Prüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung nach Absatz 2 beantragen. Die Kassenärztliche Vereinigung kann, sofern dazu Veranlassung besteht, Prüfungen durch die Krankenkassen nach Absatz 3 beantragen. Bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 3 Satz 1 Nr. 2 oder 3 kann die Krankenkasse oder ihr Verband eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen beantragen; dies gilt für die Kassenärztliche Vereinigung bei festgestellter Unplausibilität nach Absatz 2 entsprechend. Wird ein Antrag nach Satz 1 von der Kassenärztlichen Vereinigung nicht innerhalb von sechs Monaten bearbeitet, kann die Krankenkasse einen Betrag in Höhe der sich unter Zugrundelegung des Antrags ergebenden Honorarberichtigung auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen.

(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4. In den Vereinbarungen sind auch Maßnahmen für den Fall von Verstößen gegen Abrechnungsbestimmungen, einer Überschreitung der Zeitrahmen nach Absatz 2 Satz 3 sowie des Nichtbestehens einer Leistungspflicht der Krankenkassen, soweit dies dem Leistungserbringer bekannt sein musste, vorzusehen. Die Maßnahmen, die aus den Prüfungen nach den Absätzen 2 bis 4 folgen, müssen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides festgesetzt werden; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Der Inhalt der Richtlinien nach Absatz 6 ist Bestandteil der Vereinbarungen.

(6) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren Richtlinien zum Inhalt und zur Durchführung der Prüfungen nach den Absätzen 2 und 3 einschließlich der Voraussetzungen für die Einhaltung der Ausschlussfrist nach Absatz 5 Satz 3 und des Einsatzes eines elektronisch gestützten Regelwerks; die Richtlinien enthalten insbesondere Vorgaben zu den Kriterien nach Absatz 2 Satz 2 und 3. Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Kommen die Richtlinien nicht zu Stande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien erlassen.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

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(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen prüfen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung.

(3) Die Krankenkassen prüfen die Abrechnungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen insbesondere hinsichtlich

1.: des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht,
2.: der Plausibilität von Art und Umfang der für die Behandlung eines Versicherten abgerechneten Leistungen in Bezug auf die angegebene Diagnose, bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde,
3.: der Plausibilität der Zahl der vom Versicherten in Anspruch genommenen Ärzte, unter Berücksichtigung ihrer Fachgruppenzugehörigkeit.

Sie unterrichten die Kassenärztlichen Vereinigungen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse.

(7) § 106 Absatz 4 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 12 Leistungsträger

Zuständig für die Sozialleistungen sind die in den §§ 18 bis 29 genannten Körperschaften, Anstalten und Behörden (Leistungsträger). Die Abgrenzung ihrer Zuständigkeit ergibt sich aus den besonderen Teilen dieses Gesetzbuchs.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.