Sozialgericht München Urteil, 13. Feb. 2019 - S 38 KA 21/18

Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. März 2013 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

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I. Der 1940 geborene Kläger, der als Facharzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, wendet sich gegen eine Disziplinarmaßnahme wegen implausibler Honorarabrechnungen in den Quartale II/2005 bis IV/2006. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) hob die Honorarbescheide für diese Quartale teilweise auf, weil eine Prüfung mittels Quartals- und Tagesprofilen ergeben habe, dass der Kläger jeweils an mehreren Behandlungstagen (zwischen 3 im Quartal IV/2006 und 32 im Quartal I/2006) mehr als 12 Arbeitsstunden abgerechnet habe. Mit Beschluss vom 13.7.2009 verfügte der Disziplinarausschuss das Ruhen der Zulassung für die Dauer von sechs Wochen. Das SG hat auf die Klage diesen Bescheid aufgehoben (Urteil vom 31.10.2011). Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.3.2013).

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Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil richtet sich die Beschwerde des Klägers, zu deren Begründung er die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG)sowie einen Verfahrensfehler rügt (§ 160 Abs 1 Nr 3 SGG).

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II. Die Beschwerde des Klägers hat keinen Erfolg. Soweit sein Vorbringen den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG genügt, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet.

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1. Die Rechtssache hat keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG(vgl dazu BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f). Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3 ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5).

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a) Soweit der Kläger fragt:
	"Darf ein Disziplinarausschuss hinsichtlich der Frage, ob ein Vertragsarzt seine Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung verletzt hat, andere Zeitvorgaben als solche, welche im Anhang 3 zum EBM enthalten sind, heranziehen?",
ist dies jedenfalls nicht klärungsfähig. Der beklagte Disziplinarausschuss der beklagten KÄV ist hier nicht etwa entgegen § 8 Abs 1 Abrechnungsprüfungs-Richtlinien von Zeitvorgaben des Anhangs 3 des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) abgewichen. Er hat vielmehr die im EBM-Ä festgelegten Zeiten berücksichtigt. Nach der Anmerkung zu der Gesprächsleistung Nr 03120 EBM-Ä (Beratung, Erörterung und/oder Abklärung, Dauer mindestens 10 Minuten) ist bei einer Nebeneinanderabrechnung der Leistungen nach den Nr 03110 bis 03112 (Ordinationskomplex nach Lebensalter gestaffelt) und 03120 eine Dauer der Arzt-Patienten-Kontaktzeit von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Berechnung der Leistung nach der Nr 03120. Die Kombination einer Gesprächsleistung und des Ordinationskomplexes, die im Anhang 3 EBM-Ä nicht gesondert aufgeführt ist, kann nur anhand dieser Vorgaben überprüft werden. Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16 = Juris RdNr 22; SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff). Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass der Zeitaufwand von mindestens 20 Minuten Voraussetzung für die Abrechenbarkeit beider Leistungen nebeneinander und eine vom EBM-Ä abweichende Zeitbewertung ausgeschlossen ist.

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b) Die Frage:
	"Handelt ein Vertragsarzt hinsichtlich einer nicht peinlich genauen Abrechnung mit Eventualvorsatz, wenn er aufgrund vor Jahren getätigter Aussagen seiner Helferinnen, dass bei den Abrechnungen 'sicherlich vielleicht nicht alles richtig' sei, dass sie aber eher 'zu wenig als zu viel(e) Nummern aufgeschrieben' hätten, keine eigene Prüfung auf Plausibilität seiner Abrechnungen vornimmt?"
ist ebenfalls nicht von grundsätzlicher Bedeutung. Vom Vertragsarzt muss die Kenntnis der Gebührenordnung erwartet werden; er allein ist verantwortlich für die korrekte Abrechnung seiner Leistungen. Soweit er sich bei der Abrechnung personeller und/oder technischer Hilfe bedient, entlastet ihn dies nicht von seiner Verantwortung. Wird die Leistungsabrechnung delegiert, treffen den Vertragsarzt Organisations- und Überwachungspflichten. Dies gilt erst recht, soweit er auf Nachfragen von seinen Mitarbeiterinnen lediglich allgemeine Rückmeldungen erhält, die in ihrer Unbestimmtheit Anlass zu einer konkreten Überprüfung geben.

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c) Die Frage:
	"Ist es ermessensfehlerhaft, wenn ein Disziplinarausschuss bei seiner Ermessensentscheidung im Rahmen eines Disziplinarverfahrens wegen eines Verstoßes gegen die Pflicht zur peinlich genauen Abrechnung nicht zugunsten des Vertragsarztes berücksichtigt, dass ein Abrechnungsausschluss aus einer Anmerkung zu GOP 01320 EBM 2005 nicht durch sein EDV-Programm dem Vertragsarzt angezeigt wird?"
bezieht sich erkennbar allein auf den konkreten Einzelfall. Im Übrigen hat das SG - ihm insoweit folgend das LSG - zu Recht ausgeführt, dass die Ausgestaltung der Praxissoftware dem Arzt als Verwender zuzurechnen ist.

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d) Die Frage:
	"Schließt eine durch die KÄV nicht zeitnah durchgeführte Plausibilitätsprüfung und die damit verbundene Nichtinformation eines Vertragsarztes über eine implausible Abrechnung ein schuldhaft pflichtwidriges Handeln des Vertragsarztes im Hinblick auf die Nichtbeachtung eines Abrechnungsausschlusses aus?"
zielt ebenfalls auf die Beurteilung des konkreten Einzelfalles, die regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung ist. Im Übrigen besteht eine Pflicht der Beklagten zur Durchführung einer Plausibilitätsprüfung innerhalb einer bestimmten Zeit nicht. Eine zeitliche Grenze bildet insoweit nur die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung (vgl dazu zuletzt Urteile des Senats vom 28.8.2013 - B 6 KA 43/12 und 17/13 R - zur Veröffentlichung vorgesehen). Auch wenn die KÄV nicht in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Quartalsabrechnung auf Implausibilitäten hinweist, lässt das die unabhängig hiervon bestehende Pflicht des Vertragsarztes zur korrekten Abrechnung unberührt.

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e) Für die Frage:
	"Übt ein Disziplinarausschuss sein Auswahlermessen im Hinblick auf die Auswahl einer Disziplinarmaßnahme unverhältnismäßig und damit ermessensfehlerhaft aus, wenn er im Fall einer zu Unrecht erfolgten Nebeneinanderabrechnung von Ordinationskomplex und GOP 01320 EBM 2005 ein Ruhen der Zulassung beschließt, da der Vertragsarzt die Verantwortlichkeit für die Fehlerhaftigkeit seiner Abrechnung vornehmlich bei Dritten suche und hierzu auf Einlassungen des Vertragsarztes verweist, wonach er seine Abrechnung durch Helferinnen erledigen lasse und im Übrigen auf die Fehlerfreiheit seiner Abrechnungssoftware vertraut habe?"
zeigt der Kläger ebenfalls keine grundsätzliche Bedeutung auf. Das LSG hat im Übrigen insofern rechtsfehlerfrei die Einlassungen des Klägers im Sinne der angefochtenen Entscheidung als Hinweis auf eine fehlende Einsicht und ein unzulässiges Verschieben der Verantwortung auf die Mitarbeiterinnen gewürdigt.

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f) Die Frage:
	"Bedarf eine Ermessensentscheidung, welche als Ergebnis eine im Verhältnis zu anderen Fällen der fehlerhaften Nebeneinanderabrechnung von Ordinationskomplex und GOP 01320 EBM 2005 wesentlich weitergehende Disziplinarmaßnahme vorsieht, einer besonderen Begründung der Abweichung?"
betrifft ebenso die besonderen Umstände des Einzelfalles. Das LSG hat im Übrigen mit vertretbarer Begründung die Ausführungen der Beklagten für ausreichend erachtet und zutreffend als maßgeblich angesehen, dass die individuellen Umstände gewürdigt wurden. Dabei hat es zu Recht darauf hingewiesen, dass der Disziplinarausschuss den gesetzlichen Rahmen für das Ruhen von maximal zwei Jahren (§ 81 Abs 5 Satz 2 SGB V)nicht ansatzweise ausgeschöpft hat.

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2. Auch ein Verfahrensmangel liegt nicht vor. Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Wer eine Nichtzulassungsbeschwerde auf den Zulassungsgrund des Verfahrensfehlers stützt, muss zu seiner Bezeichnung (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dartun, also die Umstände schlüssig darlegen, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 14, 24, 36).

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Soweit der Kläger sich gegen die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs gegen die Richterin Dr. P. im Beschluss des LSG vom 8.3.2013 wendet, liegt ein Verfahrensmangel nicht vor. Im Hinblick auf § 557 Abs 2 ZPO(iVm § 202 SGG) unterliegen die dem Endurteil vorausgehenden Entscheidungen der Beurteilung des Revisionsgerichts grundsätzlich dann nicht, wenn sie ihrerseits unanfechtbar sind. Diese Einschränkung der Prüfungsbefugnis des Revisionsgerichts ist bei Beschlüssen, durch die ein Ablehnungsgesuch gemäß § 118 Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 406 Abs 5 ZPO zurückgewiesen wird, gegeben, wenn sie - wie hier - von einem LSG erlassen werden und deshalb gemäß § 177 SGG der Anfechtung mit der Beschwerde entzogen sind. Dies hat zur Folge, dass die Zurückweisung eines Befangenheitsantrags grundsätzlich auch nicht als Verfahrensfehler des angefochtenen Urteils iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG geltend gemacht werden kann. Die Bindung des Revisionsgerichts entfällt lediglich, wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs auf willkürlichen oder manipulativen Erwägungen beruht, die für die Fehlerhaftigkeit des als Mangel gerügten Vorgangs bestimmend gewesen sind, oder wenn die Zurückweisung des Ablehnungsgesuchs darauf hindeutet, dass das Gericht Bedeutung und Tragweite der Verfassungsgarantie des Art 101 Abs 1 Satz 2 GG grundlegend verkannt hat (vgl BSG SozR 4-1100 Art 101 Nr 3 RdNr 5 mwN). Das Ablehnungsgesuch des Klägers gegen die Richterin Dr. P. hat das LSG nicht willkürlich zurückgewiesen. Selbst wenn die Richterin im Zusammenhang mit der Beurteilung der Befangenheit der ehrenamtlichen Richterin T. sachlich fehlerhaft gehandelt haben sollte, begründet dies die Besorgnis einer Parteinahme noch nicht.

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3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO).

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4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG.

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 12. März 2013, Az.: S 38 KA 387/12 abgeändert und die Klage auch insoweit abgewiesen, als das SG der Klage stattgegeben hat.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen. Die Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Zwischen den Beteiligten ist die Umsetzung der diabetologischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 97272, 97350A, 97360A und 97360B (entsprechend der bis zum 31.12.2010 gültigen Diabetes-Vereinbarung) in die entsprechenden GOP nach der ab dem Quartal 1/2011 maßgeblichen Diabetes-Vereinbarung im Quartal 1/2011 streitig.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in A-Stadt mit im streitgegenständlichen Quartal insgesamt fünf Ärzten, davon drei Fachärzte für Innere Medizin, ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Endokrinologie und ein Facharzt für Allgemeinmedizin. Die Klägerin erbringt unter anderem diabetologische Leistungen, die bis zum Quartal 4/10 unter den GOP 97272, 97350A, 97360A und 97360B angesetzt wurden. Ab dem Quartal 1/11 traten neue Diabetesvereinbarungen in Kraft, durch die es unter anderem zu Neuerungen in den Abrechnungsnummern und in der Vergütung kam.

Mit Richtigstellungsbescheid vom 17.08.2011 wurden die GOP 97272, 97350A, 97360A und 97360B abgesetzt unter Hinweis darauf, dass diese Gebührenordnungsziffern zum 31.12.2010 beendet seien. Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 15.09.2011 eine Korrektur dieser Gebührenordnungsziffern in die seit dem 1. Januar 2011 geltenden neuen Gebührenordnungsziffern und fügte eine Liste mit den entsprechenden Patienten bei. Zur Begründung für die Umsetzung gab die Klägerin an, die alten GOP seien versehentlich eingetragen worden, da die Änderungsmitteilung seitens der Klägerin vermutlich im Zuge der vielfachen Änderungen nicht berücksichtigt worden sei. Die Beklagte wertete dies als Widerspruch und wies diesen mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2012 zurück. Nach den für das Quartal 1/11 geltenden Abrechnungsbestimmungen sei die nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung von fehlerhaft oder unvollständig durchgeführten Leistungen für bereits zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle durch den Arzt ausgeschlossen (A, Allgemeine Bestimmungen, 3. Abrechnungsfähige Leistungen, VII). Nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der KVB sei eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen. Im Übrigen könne auf die zum 2. April 2011 geänderten Abrechnungsbestimmungen nicht abgestellt werden, da diese Änderungen nicht das Quartal 1/11 umfassten. Die Beklagte verwies zudem auf ein Urteil des Senats vom 06.12.2006, L 12 KA 272/05, wonach eine nachträgliche Änderung einzelner Leistungen nicht möglich sei.

In ihrer dagegen zum Sozialgericht München eingelegten Klage macht die Klägerin geltend, es seien sämtliche Leistungen der genannten Diabetes-Ziffern mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 10.925 € von der Honoraranforderung für das Quartal 1/11 abgesetzt worden. Die Klägerin sei auch erst kurzfristig und nur unzureichend über den Wegfall der bisherigen Leistungsziffern informiert worden, so dass die Software bis zum 01.01.2011 nicht habe umgestellt werden können. Bereits aus Vertrauensschutzgesichtspunkten sei die Beklagte daher zur Umsetzung der genannten Ziffern, auch im Rahmen ihrer Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern, verpflichtet. Zudem würden nicht alle Gesellschafter der Klägerin diabetologische Leistungen erbringen, so dass es unzulässig sei, die abgesetzten Leistungen ins Verhältnis zur Gesamthonoraranforderung (305.196,45 €) zu setzen. Zudem sei die Umsetzung umgehend nach Zugang des Honorarbescheides beantragt worden. Die Beklagte verwies darauf, dass die Klägerin mit Rundschreiben bzw. KVB-Info Anfang Dezember 2010 über die Änderung der Diabetesvereinbarung informiert worden sei. Es sei dann Aufgabe der Ärzte, rechtzeitig ein sogenanntes Software-Update durchzuführen.

Das SG gab der Klage mit Urteil vom 12. März 2013 statt und verpflichtete den Beklagten bei Aufhebung der streitgegenständlichen Bescheide, die abgesetzten GOP 97272, 97350A, 97360A und 97360B in die ab dem 01.01.2011 geltenden neuen Gebührenordnungspositionen umzusetzen mit der Maßgabe, dass die Klägerin aufgrund der Namensliste vom 15.09.2011 in jedem Einzelfall der fälschlich angesetzten GOP die aufgrund der Diabetesvereinbarung neuen Abrechnungsziffern mit Angabe der Diagnosen zuordne. Zwar sei nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen a.F. eine nachträgliche Abrechnung von einzelnen Leistungspositionen nach Einreichung eines Behandlungsfalls ausgeschlossen. Im Hinblick auf den Anspruch des Vertragsarztes auf Honorierung seiner Leistungen als Ausfluss von Art. 12 GG sei aber eine verfassungskonforme Auslegung von Ausschlussfristen insbesondere unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit geboten (BSG, Urteil vom 10.12.2008, B 6 KA 45/07 R). Da für die Beklagte ersichtlich gewesen sei, dass die Klägerin die nach der alten Diabetesvereinbarung gültigen alten GOP angesetzt hätte, handle sich um einen offensichtlichen Fehler. Eine Korrektur der Klägerin sei auch umgehend erfolgt, nämlich am 15.09.2011, nachdem der Honorarbescheid, datierend vom 17.08.2011, versandt wurde. Gemessen am Honorar für das Quartal 1/11 in Höhe von 305.196,- € Euro habe der Kürzungsbetrag in Höhe von 10.925,- € zwar lediglich einen Anteil von 3,5 %. Jedoch sei zu berücksichtigen, dass nicht alle Ärzte der internistischen Gemeinschaftspraxis die strittigen Leistungen erbracht hätten und sämtliche Leistungen der strittigen Gebührenordnungspositionen gestrichen worden seien. Vor diesem Hintergrund wäre es unverhältnismäßig und nicht mit Art. 12 GG zu vereinbaren, die Umsetzung, sowie begehrt, nicht vorzunehmen. Allerdings sei es nicht möglich und könne von der Beklagten auch nicht erwartet werden, dass sie die Umsetzung ohne vorausgehende Zuordnung durch die Klägerin vornehme. Aus diesem Grunde sei die Verpflichtung der Beklagten mit der Maßgabe auszusprechen, dass die Klägerin aufgrund der bereits eingereichten Namensliste in jedem Einzelfall den fälschlich angesetzten GOP die neuen Abrechnungsziffern mit Angaben der Diagnosen zuordne.

Gegen das Urteil des SG hat die Beklagte Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt. Das BSG habe in ständiger Rechtsprechung sachliche Gründe für die Aufnahme von Abrechnungsfristen festgestellt. Danach sollten die für die Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge nach jedem Quartal möglichst schnell und zeitnah ausgekehrt werden. Eine Umsetzung und Änderung jeglicher Abrechnungsdaten nach Ablauf der Abrechnungsfristen würde immer zulasten der Ärzte gehen, da dies mit erheblichem zusätzlichen Personal- und Zeitaufwand sowie letztlich mit erhöhten Verwaltungskosten für die Ärzte verbunden sei. Der Umsetzung würden die im 1. Quartal 2011 geltenden Abrechnungsbestimmungen, § 3 Abs. 3, entgegenstehen, die eine gebundene Entscheidung darstellten, ohne dass der Beklagten ein Ermessensspielraum zustünde. Es läge auch kein unverhältnismäßiger Eingriff in Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG vor. Von einem offensichtlichen Fehler in der Honoraranforderung könne keine Rede sein, da die Klägerin neben den hier streitgegenständlichen Ziffern eine erhebliche Anzahl der Gebührenordnungspositionen entsprechend der im streitgegenständlichen Quartal maßgeblichen ("neuen") Diabetesvereinbarung zutreffend abgerechnet habe. Damit stehe unzweifelhaft fest, dass der Klägerin einerseits diese Vereinbarung bekannt gewesen sein musste und andererseits damit gerade kein offensichtlicher Fehler vorgelegen habe. Wegen der Pflicht der Vertragsärzte zur peinlich genauen Leistungsabrechnung würden die Angaben der Leistungserbringer grundsätzlich als zutreffend zu Grunde gelegt. Auch sei der Umfang der nicht umgesetzten Honorare nicht so groß, dass eine Unvereinbarkeit mit Art. 12 GG vorläge. Da die Klägerin eine BAG sei, seien alle Handlungen eines Vertragsarztes, der seine Tätigkeiten in einer BAG ausübe, Handlungen im Rechtssinne der BAG. Daher müsse das Gesamthonorar der BAG in Relation zu den abgesetzten Leistungen gesetzt werden. Die Streichung belaufe sich dann auf 3,58 % und stelle keinen unverhältnismäßigen Eingriff dar.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 12.03.2013, S 38 KA 387/12 insoweit aufzuheben, als der Klage stattgegeben wurde und die Klage auch insoweit abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hält das Urteil des SG für zutreffend und wiederholt ihre bereits vorgebrachten Argumente. Insbesondere sei der Abrechnungsfehler der Klägerin für die Beklagte offensichtlich gewesen. In der Vertreterversammlung der Beklagten am 02.04.2011 sei entschieden worden, dass bereits von Amts wegen die entsprechende Umsetzung von etwaigen falschen Leistungsziffern vorzunehmen sei. Dies sei allerdings erst ab dem Quartal 2/11, nicht für das streitgegenständliche Quartal geschehen. Bei der Softwareumsetzung der neuen Diabetes-Vereinbarung habe es Übergangsschwierigkeiten gegeben. Außerdem seien die Leistungen tatsächlich erbracht worden. Es gehe zudem um die Berufsausübungsfreiheit jedes einzelnen Arztes, so dass im Rahmen einer grundrechtsrelevanten Verhältnismäßigkeitsprüfung durchaus die konkreten Auswirkungen einer Kürzungsmaßnahme zu berücksichtigen seien.

Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert und auch keine Anträge gestellt.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des Sozialgerichts. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und auch begründet. Das Urteil des SG ist deshalb abzuändern und die Klage vollumfänglich abzuweisen.

Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin vom 15.09.2011 auf Umsetzung der abgesetzten Gebührenordnungspositionen zu Recht abgelehnt. Denn einer Umsetzung stehen die in dem streitbefangenen Quartal 1/11 geltenden Abrechnungsbestimmungen der Beklagten entgegen. Nach § 3 Abs. 1 dieser Abrechnungsbestimmungen (gültig ab dem 01.04.2005, geändert durch Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 17.03.2007 und für die Quartale ab 2/09 geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 14.07.2009) sind die Abrechnungen unter Beachtung der dafür geltenden Regelungen innerhalb der von der KVB festgesetzten Fristen einzureichen. Die Honoraranforderung für die im Quartal 1/11 erbrachten ärztlichen Leistungen waren durch die Klägerin bis zum 11.04.2011 bei der Beklagten geltend zu machen (§ 2 der Abrechnungsbestimmungen der KVB). Eine Fristverlängerung ist vor Fristablauf in begründeten Ausnahmefällen auf Antrag möglich. Einen Antrag auf Fristverlängerung hat die Klägerin nicht gestellt. § 3 Abs. 2 der Abrechnungsbestimmungen regelt, dass ein Vertragsarzt keinen Anspruch auf Bearbeitung im laufenden Quartal hat, wenn er seine Behandlungsfälle ganz oder teilweise später als nach den von der KVB gem. Abs. 1 Satz 1 festgesetzten Einreichungsfristen zur Abrechnung einreicht. Nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen ist nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der KVB unbeschadet der Absätze 1 und 2 eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen. Diese Abrechnungsbestimmungen verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht (vgl. hierzu Entscheidung des Senats vom 04.12.2013, L 12 KA 139/12). Dem nachträglichen Abrechnungsausschluss unterfällt auch die nachträgliche Umsetzung einzelner Gebührenordnungspositionen in bereits abgerechneten Behandlungsfällen. Denn eine Umsetzung von Gebührenordnungspositionen ist abrechnungstechnisch nicht anders zu bewerten als die nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenziffer nach dem EBM. Für diese gilt der Grundsatz, dass die vertragsärztlichen Leistungen von der für das jeweilige Quartal geleisteten Gesamtvergütung honoriert werden soll. Es besteht kein sachlicher Grund, die Umsetzung von Gebührenordnungspositionen gegenüber der nachträglichen Geltendmachung zu privilegieren.

Das BSG hat Abrechnungsfristen für grundsätzlich zulässig erachtet. Die Ausgestaltung von Abrechnungsfristen als materielle Ausschlussfrist ist zur Erreichung einer möglichst zügigen, zeitgerechten und vollständigen Verteilung der Gesamtvergütung grundsätzlich geeignet. Fristen für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen dienen umso mehr einer schnellen und umfassenden Honorarverteilung, je weniger Ausnahmen sie zulassen (vgl. BSG, Urteil vom 29.08.2007, B 6 KA 29/06 R). Auf der anderen Seite können Ausschlussfristen erhebliche Wirkung für den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes haben. Vertragsärzte, die aufgrund eines Versehenes oder einer möglicherweise nicht sofort erkennbaren Störung im elektronischen Übermittlungssystem oder in der praxiseigenen Software einen größeren Teil der Abrechnung nicht zu dem von der Kassenärztlichen Vereinigung gesetzten Termin vorlegen, laufen Gefahr, keinerlei Vergütungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen zu erhalten (vergleiche BSG, Urteil vom 22.06.2005, B 6 KA 19/04 R). Dies bedeutet, dass die Art und Weise der Anwendung des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen nicht außer Verhältnis zu dem der Regelung innewohnenden Zweck stehen darf.

Hier ist zunächst schon fraglich, ob die Abrechnung der GOP nach der Diabetes-Vereinbarung a.F. einen offensichtlichen Fehler darstellt. Denn die Klägerin hat unstreitig nicht nur die abgesetzten, im streitgegenständlichen Quartal 1/11 nicht mehr gültigen GOP nach der Diabetes-Vereinbarung a.F. abgerechnet, sondern zusätzlich in nicht unerheblichem Umfang die GOP nach der neuen, ab 1/11 geltenden Diabetes-Vereinbarung. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die Honorarabrechnung des Vertragsarztes unter Optimierungsgesichtspunkten zu überprüfen (Urteil des Senats vom 09.07.2014, L 12 KA 61/13). Doch selbst unterstellt, die unzutreffende Abrechnung der GOP, die es in der neuen Diabetesvereinbarung nicht mehr gab, hätte der Beklagten als mit den Umständen vertrauten, verständigen Beobachterin ohne weiteres ersichtlich sein müssen, wäre die Nichtumsetzung nicht unverhältnismäßig. Dies ist dann anzunehmen, wenn der Umfang des nicht umgesetzten Honorarvolumen zu groß ist, dass es unvereinbar mit dem nach Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG geschützten Rechtes der Vertragsärzte auf Honorierung ihrer Leistungen wäre, die Leistungen von der Vergütung auszuschließen. Unzumutbarkeit hat das Bundessozialgericht bei einem vollständigen Abrechnungsausschluss sowie bei Honorarkürzungen bzw. bei nicht Geltendmachung von Honorar in Höhe von 75 % des durchschnittlichen Honorars angenommen. Der Senat nimmt Unverhältnismäßigkeit zudem bei einer Kürzung des Gesamthonorars von 50 % an, während er eine zehnprozentige Kürzung als nicht unverhältnismäßig angesehen hat (Urteil vom 25.9.2013, L 12 KA 65/11). Vorliegend beträgt das Kürzungsvolumen jedoch nur 3,5 % des Gesamthonorarvolumens der BAG. Die Beklagte hat auch zutreffend auf das Gesamthonorarvolumen der BAG abgestellt und die Relation nicht nur zu den die entsprechenden Ziffern abrechnenden Ärzten hergestellt. Handlungen eines Vertragsarztes, der seine Tätigkeiten in einer BAG ausübt, sind Handlungen im Rechtssinne der BAG. Damit sind auch alle erbrachten Leistungen nicht den einzelnen Ärzten, sondern der Gemeinschaftspraxis zuzuordnen, da diese wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit auftritt (Urteile des BSG vom 20.10.2004, B 6 KA 41/03 R und 14.12.2011, B 6 KA 31/10 R). Eine Kürzung des Honorarvolumens von 3,5 % ist daher nicht unverhältnismäßig.

Soweit die Klägerin geltend macht, die Abrechnungsbestimmungen der Beklagten ab dem Quartal 2/11 sähen eine nachträgliche Berichtigung der Abrechnung vor, bezieht sich dies auf Abrechnungsbestimmungen der Beklagten gültig ab 01.07.2011, erstmals anwendbar auf Abrechnungsfälle ab Quartal 2/11 und damit auf einen Zeitraum nach dem hier streitgegenständlichen Quartal. Mit der Änderung ihrer Abrechnungsbestimmungen zum Quartal 2/11 hatte die Beklagte die vorgenannte Rechtsprechung des BSG zu Abrechnungsausschlüssen umgesetzt. Ein Nachvergütungsanspruch der Klägerin besteht aber selbst bei Zugrundelegung der neueren, hier nicht anzuwendenden Abrechnungsbestimmungen nicht. Denn nach den für die Quartale ab 2/11 geltenden Abrechnungsbestimmungen ist nach deren § 3 Abs. 3 eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung der Abrechnung u.a. nur dann zulässig, wenn die eingereichte Abrechnung objektiv erkennbar unzutreffend ist und die Nichtvergütung der betroffenen Leistungen einen Honorarverlust zur Folge hätte, der einen unverhältnismäßigen Eingriff in den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes darstellen würde. Diese Voraussetzungen liegen - wie oben ausgeführt - für das hier streitgegenständliche Quartal gerade nicht vor.

Die Entscheidung des SG ist daher abzuändern und die Klage auch im Übrigen abzuweisen.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).

I. Die Klagen werden abgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten der Verfahren.

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klagen, die in der mündlichen Verhandlung am 09.05. 2018 verbunden wurden, sind die Absetzungen der Gebührenordnungsposition (GOP) 31108 EBM in den Quartalen 3/13 - 3/14 (fünf Quartale). Der Kläger, ein Mund-Kiefer-Gesichtschirurg mit doppelter Approbation und Zulassung (kassenärztliche Zulassung und kassenzahnärztliche Zulassung) hatte die GOP in mehreren Behandlungsfällen angesetzt. Nachdem sich der Prozessbevollmächtigte zunächst gegen die Absetzungen der GOP 31108 EBM wandte und insoweit eine Nachvergütung dieser GOP begehrte (Klageschrift vom 26.07.2017), richtete sich das Begehren in der Klagebegründung vom 12.10.2017 im Wesentlichen auf die Umsetzung der GOP 31108 EBM in die vom Kläger im Rahmen der Widerspruchsverfahren beantragten GOP´s. In der mündlichen Verhandlung am 09.05.2018 stellte der Kläger nunmehr einen Antrag auf Neuverbescheidung.

Zur Begründung wies die Beklagte auf die Präambel 2.1, Punkt 2 und 3 des Anhangs zum EBM und auf die Präambel 31.2.1 EBM Nr. 9 hin. Der Kläger habe für die Simultaneingriffe (GOP 31108) keine OPS-Codes bzw. den gleichen OPS-Code wie für die Haupteingriffe angegeben. Die vom Kläger erbetene Stellungnahme sei ausgeblieben. Deshalb sei die Leistungslegende der GOP 31108 als nicht erfüllt anzusehen. Soweit der Kläger die Zusetzung von Urzeiten, Änderungen der Gebührenordnungspositionen beim Haupteingriff, die Berechnung von Revisionen bzw. Zweiteingriffen anstelle von Simultaneingriffen sowie die zusätzliche Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe begehre, seien die Voraussetzungen nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB nicht erfüllt. Denn die Antragsfristen hätten am 07.03.2014, 23.06.2014, 22.09.2014, 22.12.2014 bzw. 20.03.2015 geendet. Die begehrten Änderungen seien erst mit den eingelegten Widersprüchen 2016 bzw. 2017 geltend gemacht worden. Eine nachträgliche Änderung bzw. Ergänzung wegen Überschreitung der Frist sei daher nicht mehr möglich.

Dagegen ließ der Kläger Klagen zum Sozialgericht München einlegen. In der Klagebegründung vom 12.10.2017 machte die Klägerseite geltend, dem Kläger gehe es im Wesentlichen um die nachträgliche Umsetzung der abgerechneten Leistungsziffern in die korrekten Ziffern aus Verhältnismäßigkeitsgründen. Der Kläger habe in dem Zusammenhang Listen mit seinen Widersprüchen eingereicht. Die Kürzungen seien erheblich und würden 10% der gesamten Abrechnungssumme ausmachen. Es handle sich in den meisten Fällen um Operationen bösartiger Tumore, die bei Streichung vollkommen unhonoriert blieben. Das Verhalten der Beklagten sei uneinheitlich und widersprüchlich; dies deshalb, weil Änderungen an Abrechnungsoder OPS-Nummern für zurückliegende Quartale ein bis zwei Jahre nach dem Honorarbescheid vorgenommen worden seien. Hinzuweisen sei in dem Zusammenhang auch auf zwei Schreiben der KVB, in denen auf die Möglichkeit einer nachträglichen Abrechnungskorrektur aufmerksam gemacht wurde. Im Quartal 3/16 habe der Kläger die Möglichkeit erhalten, den falschen OPS-Code richtig zu stellen. Die Klägerseite führte in die Verfahren außerdem eine Bestätigung der beiden Arzthelferinnen ein, wonach diese wiederholt wegen der Abrechnungsproblematik Kontakt zur Beklagten gehabt hätten mit dem Ziel, eine korrekte Abrechnung sicherzustellen.

In Erwiderung der Klagebegründung führte die KVB aus, Ausgangspunkt sei gewesen, dass die beigeladene AOK den Zuschlag zu Operationen/Anästhesieleistungen zurückgefordert habe. Eine Rückantwort zur erbetenen Stellungnahme sei durch den Kläger nicht erfolgt. Deshalb sei mit den angefochtenen Bescheiden den Anträgen der beigeladenen AOK stattgegeben und Korrekturen vorgenommen worden. In seinen Widerspruchsschreiben habe der Kläger selbst Abrechnungsfehler eingeräumt und die Umsetzung in die GOP´s 31104 G EBM bzw. 31504 EBM beantragt. Die Beklagte wiederholte ihren Hinweis auf § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB. Ein widersprüchliches oder fehlerhaftes Verhalten der KVB sei nicht erkennbar. Daraus lasse sich jedenfalls keine Unverhältnismäßigkeit ableiten und auch kein Anspruch auf Umsetzung. Im Übrigen bestehe kein Anspruch auf Umsetzung der Leistungen, für die die Krankenkasse eine sachlich-rechnerische Berichtigung beantragt habe.

Soweit der Kläger den Bescheid der Beklagten vom 17.08.2016, das Quartal 3/15 betreffend zitiere, sei es hier nur um einen Korrekturantrag im Sinne der Abrechnungsbestimmungen gegangen, der vom Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung durch die Krankenkasse zu unterscheiden sei. Im Übrigen bestehe für die Beklagte keine Pflicht, auf Abrechnungsfehler hinzuweisen. Wenn dies geschehe, handle es sich um eine reine Serviceleistung.

In der mündlichen Verhandlung schilderte der Prozessbevollmächtigte des Klägers auch nach telefonischer Rücksprache mit dem Kläger die Vorgehensweise. Zunächst habe eine örtliche Betäubung des Patienten stattgefunden. Dem habe sich ein Ersteingriff angeschlossen. Meistens sei Stunden später der Zweiteingriff nach Vorliegen des histologischen Ergebnisses vorgenommen worden. Es handle sich in der Hauptsache um Überweisungen von Dermatologen. Auch viele Diabetiker befänden sich unter dem Patientengut. Die Praxis habe viele Jahre den Zweiteingriff ohne Beanstandung als Simultaneingriff abgerechnet, obwohl die Möglichkeit bestanden habe, diesen Eingriff als Haupteingriff, verbunden mit einer höheren Vergütung abrechnen zu können. Erst mit dem Antrag der AOK im Jahr 2016 habe der Kläger davon erfahren, dass die Abrechnung nicht korrekt sei. Die Absetzung bzw. die Weigerung, eine Umsetzung vorzunehmen, führe letztendlich dazu, dass der Kläger für den Zweiteingriff keine Vergütung erhalte. Nochmals betonte der Prozessbevollmächtigte des Klägers, die Handhabung der Beklagten zur „Umsetzungsmöglichkeit“ einer Gebührenordnungsposition sei willkürlich, nicht nachvollziehbar und unverhältnismäßig, zumal sich der Kläger darauf verlassen habe. Im Übrigen habe nachweislich eine häufige Beratung durch die Beklagte stattgefunden. Diese sei offensichtlich falsch gewesen.

Die Vertreter der Beklagten widersprachen in der mündlichen Verhandlung der Behauptung des Prozessbevollmächtigten des Klägers, es habe mit der KVB eine Abstimmung hinsichtlich der Abrechnungsweise stattgefunden. Das System sehe auch keine Umsetzung vor. Die Abrechnungsbestimmungen seien eindeutig. Nur ausnahmsweise unter den Voraussetzungen des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB sei eine nachträgliche Berichtigung und Ergänzung eines bereits eingereichten Behandlungsfalls innerhalb bestimmter Fristen möglich. Ein „Nachliefern“ von Diagnosen, um einen „Angriff“ der Krankenkassen abzuwehren, sei möglich. Ein solcher Sachverhalt liege im streitgegenständlichen Fall jedoch nicht vor. Denn die Korrektur bzw. Ablehnung der Umsetzung sei aufgrund eines Kassenantrags erfolgt, weil die Beigeladene der Ansicht gewesen sei, es handle sich bei dem Zweiteingriff nicht um einen Simultaneingriff.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragte,

die Bescheide der KVB für die Quartale 3/13, 4/13, 1/14, 2/14 und 3/14 jeweils in der Fassung der Widerspruchsbescheide aufzuheben sowie die Beklagte zu verpflichten, erneut über die Widersprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragte,

die Klagen abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakten. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 09.05.2018 verwiesen.

Die zum Sozialgericht München eingelegten Klagen sind zulässig, jedoch unbegründet. Denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.

Das klägerische Begehren war zunächst (Klageschrift vom 26.07.2017) auf Aufhebung der Bescheide über sachlich-rechnerische Richtigstellungen der GOP 31108 und Nachvergütung dieser Gebührenordnungsposition gerichtet. Streitgegenständlich ist nach der Klagebegründung vom 12.10.2017 die von der Beklagten verweigerte Umsetzung der GOP 31108 in die korrekte Gebührenordnungsposition sowie die zusätzliche Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe. Mit seinen neuen Anträgen begehrt der Prozessbevollmächtigte des Klägers (mündliche Verhandlung am 09.05.2018) die Aufhebung der Bescheide und Verpflichtung der Beklagten zur Neuverbescheidung entsprechend der Rechtsauffassung des Gerichts. Insofern handelt es sich aktuell um eine kombinierte Anfechtungs- und Verbescheidungsklage nach § 54 SGG, über die zu befinden war.

Vorab ist anzumerken, dass bis zum 01.01.2004 ausschließlich den Kassenärztlichen Vereinigungen die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit oblag (§ 45 Abs. 3 BMV-Ä, § 34 Abs. 4 EKV-Ä). Zum 01.01.2004 wurden mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenkassen vom 14.11.2003 (GMG, BGBl I 2190, 2217) die Krankenkassen in die Prüfung mit einbezogen. Mit der Einführung des § 106a SGB V a.F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) wurden die Zuständigkeiten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen neu festgelegt. In § 106a Abs. 2 SGB V (§ 106d Abs. 2 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 6,7,8 … zu § 106a SGB V hat der Gesetzgeber der Kassenärztlichen Vereinigung insbesondere die Prüfung nicht ordnungsgemäßer Abrechnungen bzw. der Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen zugewiesen. Für die Kassenärztliche Vereinigung besteht die Pflicht, die Verbände der Krankenkassen, sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse zu unterrichten. Eine wesentliche Neuerung im Vergleich zum bisherigen Rechtszustand ist, dass in § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 14 ff. zu § 106a SGB V den Krankenkassen eine eigene Prüfungszuständigkeit zugewiesen wurde. So besitzen die Krankenkassen beispielsweise eine Prüfungszuständigkeit hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht. Neben dieser Prüfungszuständigkeit hat die Krankenkasse nach § 106a Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 S. 2 SGB V n.F.) eine Unterrichtungspflicht gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. Die KVB ist an das Ergebnis der Prüfung gebunden. Sie besitzt kein eigenes materielles Prüfungsrecht (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 8/15 R), sondern ist - wie das Bundessozialgericht ausführt - auf die Prüfung beschränkt, ob der Umsetzung der Prüfergebnisse Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis (z.B. Ausschlussfristen, Vertrauensschutzgesichtspunkte) entgegenstehen. Liegen solche Begrenzungen der Abrechnungsprüfung nicht vor, obliegt ihr die verwaltungsmäßige Umsetzung im Wege eines Bescheides gegenüber dem geprüften Vertragsarzt. Im Verhältnis zur Krankenkasse besitzt der Bescheid lediglich deklaratorische Bedeutung.

Eine Prüfungskompetenz der Beigeladenen nach § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 14 ff. zu § 106a SGB V 106 liegt vor (§ 106a Abs. 3 Ziff. 2 SGB V).

Sowohl die Beigeladene, als auch die Beklagte sind zu Recht zu dem Ergebnis gekommen, dass die vom Kläger erbrachten Leistungen nicht den Leistungsinhalt der GOP 31108 EBM erfüllen. Wie die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid ausführt, sind die Präambel 2.1, Punkt 2 und 3 des Anhangs zum EBM und die Präambel 31.2.1 EBM Nr. 9 zu beachten. Ein Simultaneingriff als Voraussetzung für die Zuschlagsziffer 31108 ist entsprechend zu dokumentieren. Der Kläger hat hier aber keine OPS-Codes bzw. den gleichen OPS-Code wie für die Haupteingriffe angegeben. Somit war nicht erkennbar, um welche Art von Eingriffen es sich gehandelt hat. Die vom Kläger erbetenen Stellungnahmen sind ausgeblieben. Deshalb ist davon auszugehen, dass der Leistungsinhalt der Zuschlagsziffer nicht erfüllt ist. Hinzu kommt, dass selbst die Klägerseite nunmehr mit ihrem Vorbringen und dem Begehren auf Umsetzung der GOP 31108 einräumt, es handle sich nicht um Simultaneingriffe, sondern um eigenständige Zweit-(Haupt-)Eingriffe. Ob Letzteres abrechnungstechnisch der Fall ist, hängt davon ab, ob der Ersteingriff abgeschlossen ist. Ansonsten wäre lediglich der Ersteingriff abrechnungsfähig. Aufgrund der Schilderung der Behandlungsschritte durch den Prozessbevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung am 09.05.2018 ist zumindest fraglich, ob zwei eigenständige Eingriffe vorliegen. Zumindest fehlt es bislang an einer entsprechenden Nachweisführung im Einzelfall.

Unzureichend ist, wenn der Kläger jeweils erst im Widerspruchsverfahren OPS-Codes für den weiteren Eingriff angegeben hat. Denn hier sind die Ausschlussfristen des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB zu beachten. Die Abrechnungsbestimmungen einschließlich der darin enthaltenen Fristen sind rechtlich nicht zu beanstanden. Sie sind grundsätzlich zur zügigen, zeitgerechten und vollständigen Verteilung der Gesamtvergütung geeignet (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.03.2015, Az. L 12 KA 37/13).

Nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB ist eine nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung eines bereits eingereichten Behandlungsfalles unbeschadet der Abs. 1 und 2 durch den Vertragsarzt innerhalb eines Monats nach Ablauf der von der KVB zur Einreichung der Abrechnung festgesetzten Frist zulässig. Ausnahmsweise kann die Abrechnung noch nach dem Ende dieser Frist berichtigt oder ergänzt werden, wenn dies

– innerhalb eines Monats nach Erhalt des Honorarbescheides oder der Richtigstellung Mitteilung beantragt wird,

– die eingereichte Abrechnung objektiv erkennbar unzutreffend ist und

– die nicht Vergütung der betroffenen Leistungen einen Honorarverlust zur Folge hätte, der einen unverhältnismäßigen Eingriff in den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes darstellen würde.

Die erste Frist (Monatsfrist nach Ablauf der von der KVB zur Einreichung der Abrechnung festgesetzten Frist) ist bereits längst abgelaufen. Auch die Möglichkeit der ausnahmsweisen Berichtigung oder Ergänzung durch den Vertragsarzt (Monatsfrist nach Erhalt des Honorarbescheides) ist verstrichen. Der Kläger hat nämlich erst im Zusammenhang mit seinem Widerspruch gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung eine Änderung bzw. Ergänzung beantragt. Nähere Ausführungen hierzu sind entbehrlich, zumal dies auch vom Kläger nicht bestritten wird.

Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der Kläger einen Anspruch auf Abrechnung seiner Leistungen nach der GOP 31108 EBM nicht besitzt.

Ebenfalls kann er nicht beanspruchen, dass die von ihm angesetzte GOP 31108 EBM in eine andere GOP umgesetzt und vergütet wird sowie weitere GOP´s zugesetzt und ebenfalls vergütet werden (Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe).

Bei einer solchen Umsetzung handelt es sich abrechnungstechnisch um eine nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenordnungsziffer nach dem EBM (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.03.2015, Az. L 12 KA 37/13). Fraglich ist zunächst, ob überhaupt im Fall des § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) eine Umsetzungsmöglichkeit besteht, was von der Beklagten offensichtlich angezweifelt wird. Für die Umsetzungsmöglichkeit spricht aber, dass die vom Gesetzgeber vorgenommene Aufteilung der Prüfungskompetenz in § 106a SGB V a. F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) nicht zu einer Schlechterstellung des Vertragsarztes gegenüber dem bisherigen Rechtszustand führen darf. Ferner spricht dafür, dass die Abrechnungsbestimmungen der KVB generell gelten.

Somit ist hier auch § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB zu beachten. Dies bedeutet, dass zwar grundsätzlich eine Umsetzungsmöglichkeit besteht, jedoch hier wegen Verstreichen der Fristen eine Umsetzung der GOP 31108 EBM in andere GOP´s bzw. eine Zusetzung weiterer GOP´s ausgeschlossen ist.

Allerdings ist die Beklagte aus Gründen des Vertrauensschutzes der Vertragsärzte auch innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Erlass der betroffenen Honorarbescheide dann nicht zur Berichtigung befugt, wenn die von der Rechtsprechung aufgestellten Fallkonstellationen vorliegen (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 50/12 R). So hat die Rechtsprechung bei einer wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung die Auffassung vertreten, in diesem Fall sei aus Gründen des Vertrauensschutzes die Berichtigungsbefugnis verbraucht (vgl. BSGE 89,90,102 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S. 14). Nachdem es sich hier um eine sachlich rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs. 3 SGB V a.F.(inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) handelt (Prüfungsbefugnis der Kassen) ist zudem fraglich, ob die bisher von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zum Vertrauensschutz überhaupt gelten und wenn ja, auf welche Behörde (Kasse oder KVB) hinsichtlich des das Vertrauen begründenden Tatbestandes abzustellen ist und ob sich die Behörden das Handeln der anderen jeweils zuzurechnen lassen müssen. Auch hier darf die vom Gesetzgeber vorgenommene Aufteilung der Prüfungskompetenz in § 106a SGB V a.F.(inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) für den Vertragsarzt nicht zu einer Schlechterstellung gegenüber dem bisherigen Rechtszustand führen. Insofern sind auch auf die sachlich-rechnerische Richtigstellung auf der Basis des § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zum Vertrauensschutz anwendbar mit der Maßgabe, dass sich die Behörden das Handeln des jeweils anderen zurechnen lassen müssen.

Es stellt sich die Frage, ob hier eine wissentliche Duldung durch die Beklagte über einen längeren Zeitraum vorliegt oder, ob es sich lediglich um eine länger andauernde Verwaltungspraxis handelt, die für die Annahme eines Vertrauensschutzes als nicht ausreichend anzusehen wäre (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 50/12 R). Hintergrund für diese Differenzierung ist, dass - würde man eine länger andauernde Verwaltungspraxis ausreichen lassen - die 4-jährige Ausschlussfrist ansonsten „leer laufen“ würde.

Soweit der Kläger zumindest indirekt geltend macht, die Beklagte habe ihn falsch informiert, kommt dem für den Erfolg seiner Klagen keine Bedeutung zu. Denn damit wird der sog. „sozialrechtliche Herstellungsanspruch“ bemüht, der nach gefestigter Rechtsprechung im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Kassenärztlicher Vereinigung nicht anwendbar ist, da kein Sozialrechtsverhältnis besteht und die Kassenärztliche Vereinigung kein Leistungsträger im Sinne von § 12 SGB I ist (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.09.2013, Az. L 12 KA 2/12). Unbehelflich ist auch der Hinweis des Klägers, die Beklagte verhalte sich uneinheitlich und widersprüchlich, indem er in späteren Quartalen die Möglichkeit erhalten habe, seine Abrechnung zu korrigieren. Denn, wie sich aus dem Vortrag der Beklagten ergibt, handelt es sich um unterschiedliche Sachverhalte. Selbst wenn man als wahr unterstellen würde, dass zwischen der Praxis (Sprechstundenhilfen) und der Beklagten mehrfache Kontakte wegen der Abrechenbarkeit der GOP 31108 EBM bestanden, kann eine wissentliche Duldung durch die Beklagte nicht unterstellt werden. Im Übrigen bleibt unklar, mit wem die Klägerseite Kontakte aufgenommen haben will.

Was das Begehren des Klägers betrifft, die abgerechneten Leistungen nach der GOP 31108 EBM in eine andere GOP´s umzusetzen und nachzuvergüten, sowie postoperative Überwachungskomplexe zusätzlich zu berücksichtigen, können hierfür erst recht keine Vertrauensschutzgründe angeführt werden. Denn Vertrauensschutz kann allenfalls dadurch begründet werden, eine bisher unbeanstandete Leistung weiterhin abrechnen zu dürfen. Einen Vertrauensschutz auf Umsetzung bzw. Zuerkennung weiterer nachträglich geltend gemachter GOP´s (Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe) gibt es nicht. Hierfür fehlt ein vertrauensschutzbegründender Sachverhalt.

Etwas Anderes ergibt sich ebenfalls nicht aus dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, auf den sich der Prozessbevollmächtigte des Klägers wiederholt stützt. Es handelt sich hierbei um einen allgemeinen verfassungsrechtlichen Grundsatz, der auch ohne ausdrückliche Regelung gilt. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen der Verhältnismäßigkeit im weiteren Sinn und der Verhältnismäßigkeit im engeren Sinn. Verhältnismäßigkeit im weiteren Sinn besagt, dass alle Maßnahmen der öffentlichen Gewalt geeignet, erforderlich und verhältnismäßig (Verhältnismäßigkeit im engeren Sinn) sein müssen (vgl. Creifelds, Rechtswörterbuch, 21. Auflage 2014). Grundsätzlich steht einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz nicht entgegen. Dies ist nur ausnahmsweise der Fall, wenn die Kürzung selbst unverhältnismäßig, insbesondere mit dem nach Art. 12 Abs. 1 S. 2 Grundgesetz (GG) geschützten Recht der Vertragsärzte auf angemessene Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen unvereinbar wäre. Das Bayerische Landessozialgericht hat sich mehrfach mit der Frage der Unverhältnismäßigkeit befasst und eine solche erst bei einer Kürzung des Gesamthonorars von 50% angenommen (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.09.2013, Az. L 12 KA 65/11). In Anwendung dieser Rechtsprechung, der sich die 38. Kammer des Sozialgerichts München anschließt, reicht eine lediglich zehnprozentige Kürzung des Gesamthonorars, wie sie vom Prozessbevollmächtigten des Klägers geltend gemacht wird, bei weitem nicht aus. Hinzu kommt, dass der Kläger als MKG-Chirurg tätig ist, über eine Doppelzulassung verfügt und seine Leistungen überwiegend über die KzVB und zu einem wesentlich geringeren Teil über die KVB abrechnet. Bei dieser Sachlage sind als Einkünfte neben den Einkünften durch die KVB auch die aus der Abrechnung durch die KzVB zu berücksichtigen. Dies führt dazu, dass die Kürzungshöhe, gemessen an den Gesamteinkünften aus vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Tätigkeit noch weit unter 10% beträgt. Somit kann von einer Unverhältnismäßigkeit nicht die Rede sein.

Erst recht ergibt sich für den Kläger aus dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit kein Anspruch auf Umsetzung der Leistungen der GOP 31108 auf andere GOP´s.

Aus den genannten Gründen war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 12. März 2013, Az.: S 38 KA 387/12 abgeändert und die Klage auch insoweit abgewiesen, als das SG der Klage stattgegeben hat.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen. Die Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Zwischen den Beteiligten ist die Umsetzung der diabetologischen Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 97272, 97350A, 97360A und 97360B (entsprechend der bis zum 31.12.2010 gültigen Diabetes-Vereinbarung) in die entsprechenden GOP nach der ab dem Quartal 1/2011 maßgeblichen Diabetes-Vereinbarung im Quartal 1/2011 streitig.

Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) in A-Stadt mit im streitgegenständlichen Quartal insgesamt fünf Ärzten, davon drei Fachärzte für Innere Medizin, ein Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Endokrinologie und ein Facharzt für Allgemeinmedizin. Die Klägerin erbringt unter anderem diabetologische Leistungen, die bis zum Quartal 4/10 unter den GOP 97272, 97350A, 97360A und 97360B angesetzt wurden. Ab dem Quartal 1/11 traten neue Diabetesvereinbarungen in Kraft, durch die es unter anderem zu Neuerungen in den Abrechnungsnummern und in der Vergütung kam.

Mit Richtigstellungsbescheid vom 17.08.2011 wurden die GOP 97272, 97350A, 97360A und 97360B abgesetzt unter Hinweis darauf, dass diese Gebührenordnungsziffern zum 31.12.2010 beendet seien. Die Klägerin beantragte mit Schreiben vom 15.09.2011 eine Korrektur dieser Gebührenordnungsziffern in die seit dem 1. Januar 2011 geltenden neuen Gebührenordnungsziffern und fügte eine Liste mit den entsprechenden Patienten bei. Zur Begründung für die Umsetzung gab die Klägerin an, die alten GOP seien versehentlich eingetragen worden, da die Änderungsmitteilung seitens der Klägerin vermutlich im Zuge der vielfachen Änderungen nicht berücksichtigt worden sei. Die Beklagte wertete dies als Widerspruch und wies diesen mit Widerspruchsbescheid vom 14.03.2012 zurück. Nach den für das Quartal 1/11 geltenden Abrechnungsbestimmungen sei die nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung von fehlerhaft oder unvollständig durchgeführten Leistungen für bereits zur Abrechnung eingereichte Behandlungsfälle durch den Arzt ausgeschlossen (A, Allgemeine Bestimmungen, 3. Abrechnungsfähige Leistungen, VII). Nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der KVB sei eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen. Im Übrigen könne auf die zum 2. April 2011 geänderten Abrechnungsbestimmungen nicht abgestellt werden, da diese Änderungen nicht das Quartal 1/11 umfassten. Die Beklagte verwies zudem auf ein Urteil des Senats vom 06.12.2006, L 12 KA 272/05, wonach eine nachträgliche Änderung einzelner Leistungen nicht möglich sei.

In ihrer dagegen zum Sozialgericht München eingelegten Klage macht die Klägerin geltend, es seien sämtliche Leistungen der genannten Diabetes-Ziffern mit einem Gesamtbetrag in Höhe von 10.925 € von der Honoraranforderung für das Quartal 1/11 abgesetzt worden. Die Klägerin sei auch erst kurzfristig und nur unzureichend über den Wegfall der bisherigen Leistungsziffern informiert worden, so dass die Software bis zum 01.01.2011 nicht habe umgestellt werden können. Bereits aus Vertrauensschutzgesichtspunkten sei die Beklagte daher zur Umsetzung der genannten Ziffern, auch im Rahmen ihrer Fürsorgepflicht gegenüber ihren Mitgliedern, verpflichtet. Zudem würden nicht alle Gesellschafter der Klägerin diabetologische Leistungen erbringen, so dass es unzulässig sei, die abgesetzten Leistungen ins Verhältnis zur Gesamthonoraranforderung (305.196,45 €) zu setzen. Zudem sei die Umsetzung umgehend nach Zugang des Honorarbescheides beantragt worden. Die Beklagte verwies darauf, dass die Klägerin mit Rundschreiben bzw. KVB-Info Anfang Dezember 2010 über die Änderung der Diabetesvereinbarung informiert worden sei. Es sei dann Aufgabe der Ärzte, rechtzeitig ein sogenanntes Software-Update durchzuführen.

Das SG gab der Klage mit Urteil vom 12. März 2013 statt und verpflichtete den Beklagten bei Aufhebung der streitgegenständlichen Bescheide, die abgesetzten GOP 97272, 97350A, 97360A und 97360B in die ab dem 01.01.2011 geltenden neuen Gebührenordnungspositionen umzusetzen mit der Maßgabe, dass die Klägerin aufgrund der Namensliste vom 15.09.2011 in jedem Einzelfall der fälschlich angesetzten GOP die aufgrund der Diabetesvereinbarung neuen Abrechnungsziffern mit Angabe der Diagnosen zuordne. Zwar sei nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen a.F. eine nachträgliche Abrechnung von einzelnen Leistungspositionen nach Einreichung eines Behandlungsfalls ausgeschlossen. Im Hinblick auf den Anspruch des Vertragsarztes auf Honorierung seiner Leistungen als Ausfluss von Art. 12 GG sei aber eine verfassungskonforme Auslegung von Ausschlussfristen insbesondere unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit geboten (BSG, Urteil vom 10.12.2008, B 6 KA 45/07 R). Da für die Beklagte ersichtlich gewesen sei, dass die Klägerin die nach der alten Diabetesvereinbarung gültigen alten GOP angesetzt hätte, handle sich um einen offensichtlichen Fehler. Eine Korrektur der Klägerin sei auch umgehend erfolgt, nämlich am 15.09.2011, nachdem der Honorarbescheid, datierend vom 17.08.2011, versandt wurde. Gemessen am Honorar für das Quartal 1/11 in Höhe von 305.196,- € Euro habe der Kürzungsbetrag in Höhe von 10.925,- € zwar lediglich einen Anteil von 3,5 %. Jedoch sei zu berücksichtigen, dass nicht alle Ärzte der internistischen Gemeinschaftspraxis die strittigen Leistungen erbracht hätten und sämtliche Leistungen der strittigen Gebührenordnungspositionen gestrichen worden seien. Vor diesem Hintergrund wäre es unverhältnismäßig und nicht mit Art. 12 GG zu vereinbaren, die Umsetzung, sowie begehrt, nicht vorzunehmen. Allerdings sei es nicht möglich und könne von der Beklagten auch nicht erwartet werden, dass sie die Umsetzung ohne vorausgehende Zuordnung durch die Klägerin vornehme. Aus diesem Grunde sei die Verpflichtung der Beklagten mit der Maßgabe auszusprechen, dass die Klägerin aufgrund der bereits eingereichten Namensliste in jedem Einzelfall den fälschlich angesetzten GOP die neuen Abrechnungsziffern mit Angaben der Diagnosen zuordne.

Gegen das Urteil des SG hat die Beklagte Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt. Das BSG habe in ständiger Rechtsprechung sachliche Gründe für die Aufnahme von Abrechnungsfristen festgestellt. Danach sollten die für die Honorarverteilung zur Verfügung stehenden Beträge nach jedem Quartal möglichst schnell und zeitnah ausgekehrt werden. Eine Umsetzung und Änderung jeglicher Abrechnungsdaten nach Ablauf der Abrechnungsfristen würde immer zulasten der Ärzte gehen, da dies mit erheblichem zusätzlichen Personal- und Zeitaufwand sowie letztlich mit erhöhten Verwaltungskosten für die Ärzte verbunden sei. Der Umsetzung würden die im 1. Quartal 2011 geltenden Abrechnungsbestimmungen, § 3 Abs. 3, entgegenstehen, die eine gebundene Entscheidung darstellten, ohne dass der Beklagten ein Ermessensspielraum zustünde. Es läge auch kein unverhältnismäßiger Eingriff in Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG vor. Von einem offensichtlichen Fehler in der Honoraranforderung könne keine Rede sein, da die Klägerin neben den hier streitgegenständlichen Ziffern eine erhebliche Anzahl der Gebührenordnungspositionen entsprechend der im streitgegenständlichen Quartal maßgeblichen ("neuen") Diabetesvereinbarung zutreffend abgerechnet habe. Damit stehe unzweifelhaft fest, dass der Klägerin einerseits diese Vereinbarung bekannt gewesen sein musste und andererseits damit gerade kein offensichtlicher Fehler vorgelegen habe. Wegen der Pflicht der Vertragsärzte zur peinlich genauen Leistungsabrechnung würden die Angaben der Leistungserbringer grundsätzlich als zutreffend zu Grunde gelegt. Auch sei der Umfang der nicht umgesetzten Honorare nicht so groß, dass eine Unvereinbarkeit mit Art. 12 GG vorläge. Da die Klägerin eine BAG sei, seien alle Handlungen eines Vertragsarztes, der seine Tätigkeiten in einer BAG ausübe, Handlungen im Rechtssinne der BAG. Daher müsse das Gesamthonorar der BAG in Relation zu den abgesetzten Leistungen gesetzt werden. Die Streichung belaufe sich dann auf 3,58 % und stelle keinen unverhältnismäßigen Eingriff dar.

Die Beklagte und Berufungsklägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 12.03.2013, S 38 KA 387/12 insoweit aufzuheben, als der Klage stattgegeben wurde und die Klage auch insoweit abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hält das Urteil des SG für zutreffend und wiederholt ihre bereits vorgebrachten Argumente. Insbesondere sei der Abrechnungsfehler der Klägerin für die Beklagte offensichtlich gewesen. In der Vertreterversammlung der Beklagten am 02.04.2011 sei entschieden worden, dass bereits von Amts wegen die entsprechende Umsetzung von etwaigen falschen Leistungsziffern vorzunehmen sei. Dies sei allerdings erst ab dem Quartal 2/11, nicht für das streitgegenständliche Quartal geschehen. Bei der Softwareumsetzung der neuen Diabetes-Vereinbarung habe es Übergangsschwierigkeiten gegeben. Außerdem seien die Leistungen tatsächlich erbracht worden. Es gehe zudem um die Berufsausübungsfreiheit jedes einzelnen Arztes, so dass im Rahmen einer grundrechtsrelevanten Verhältnismäßigkeitsprüfung durchaus die konkreten Auswirkungen einer Kürzungsmaßnahme zu berücksichtigen seien.

Die Beigeladenen haben sich nicht geäußert und auch keine Anträge gestellt.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des Sozialgerichts. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und auch begründet. Das Urteil des SG ist deshalb abzuändern und die Klage vollumfänglich abzuweisen.

Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin vom 15.09.2011 auf Umsetzung der abgesetzten Gebührenordnungspositionen zu Recht abgelehnt. Denn einer Umsetzung stehen die in dem streitbefangenen Quartal 1/11 geltenden Abrechnungsbestimmungen der Beklagten entgegen. Nach § 3 Abs. 1 dieser Abrechnungsbestimmungen (gültig ab dem 01.04.2005, geändert durch Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 17.03.2007 und für die Quartale ab 2/09 geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung vom 14.07.2009) sind die Abrechnungen unter Beachtung der dafür geltenden Regelungen innerhalb der von der KVB festgesetzten Fristen einzureichen. Die Honoraranforderung für die im Quartal 1/11 erbrachten ärztlichen Leistungen waren durch die Klägerin bis zum 11.04.2011 bei der Beklagten geltend zu machen (§ 2 der Abrechnungsbestimmungen der KVB). Eine Fristverlängerung ist vor Fristablauf in begründeten Ausnahmefällen auf Antrag möglich. Einen Antrag auf Fristverlängerung hat die Klägerin nicht gestellt. § 3 Abs. 2 der Abrechnungsbestimmungen regelt, dass ein Vertragsarzt keinen Anspruch auf Bearbeitung im laufenden Quartal hat, wenn er seine Behandlungsfälle ganz oder teilweise später als nach den von der KVB gem. Abs. 1 Satz 1 festgesetzten Einreichungsfristen zur Abrechnung einreicht. Nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen ist nach Einreichung eines Behandlungsfalles zur Abrechnung bei der KVB unbeschadet der Absätze 1 und 2 eine Ergänzung dieser Abrechnung um noch nicht angesetzte Leistungspositionen oder ein Austausch angesetzter Leistungspositionen durch den Vertragsarzt ausgeschlossen. Diese Abrechnungsbestimmungen verstoßen nicht gegen höherrangiges Recht (vgl. hierzu Entscheidung des Senats vom 04.12.2013, L 12 KA 139/12). Dem nachträglichen Abrechnungsausschluss unterfällt auch die nachträgliche Umsetzung einzelner Gebührenordnungspositionen in bereits abgerechneten Behandlungsfällen. Denn eine Umsetzung von Gebührenordnungspositionen ist abrechnungstechnisch nicht anders zu bewerten als die nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenziffer nach dem EBM. Für diese gilt der Grundsatz, dass die vertragsärztlichen Leistungen von der für das jeweilige Quartal geleisteten Gesamtvergütung honoriert werden soll. Es besteht kein sachlicher Grund, die Umsetzung von Gebührenordnungspositionen gegenüber der nachträglichen Geltendmachung zu privilegieren.

Das BSG hat Abrechnungsfristen für grundsätzlich zulässig erachtet. Die Ausgestaltung von Abrechnungsfristen als materielle Ausschlussfrist ist zur Erreichung einer möglichst zügigen, zeitgerechten und vollständigen Verteilung der Gesamtvergütung grundsätzlich geeignet. Fristen für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen dienen umso mehr einer schnellen und umfassenden Honorarverteilung, je weniger Ausnahmen sie zulassen (vgl. BSG, Urteil vom 29.08.2007, B 6 KA 29/06 R). Auf der anderen Seite können Ausschlussfristen erhebliche Wirkung für den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes haben. Vertragsärzte, die aufgrund eines Versehenes oder einer möglicherweise nicht sofort erkennbaren Störung im elektronischen Übermittlungssystem oder in der praxiseigenen Software einen größeren Teil der Abrechnung nicht zu dem von der Kassenärztlichen Vereinigung gesetzten Termin vorlegen, laufen Gefahr, keinerlei Vergütungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen zu erhalten (vergleiche BSG, Urteil vom 22.06.2005, B 6 KA 19/04 R). Dies bedeutet, dass die Art und Weise der Anwendung des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen nicht außer Verhältnis zu dem der Regelung innewohnenden Zweck stehen darf.

Hier ist zunächst schon fraglich, ob die Abrechnung der GOP nach der Diabetes-Vereinbarung a.F. einen offensichtlichen Fehler darstellt. Denn die Klägerin hat unstreitig nicht nur die abgesetzten, im streitgegenständlichen Quartal 1/11 nicht mehr gültigen GOP nach der Diabetes-Vereinbarung a.F. abgerechnet, sondern zusätzlich in nicht unerheblichem Umfang die GOP nach der neuen, ab 1/11 geltenden Diabetes-Vereinbarung. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, die Honorarabrechnung des Vertragsarztes unter Optimierungsgesichtspunkten zu überprüfen (Urteil des Senats vom 09.07.2014, L 12 KA 61/13). Doch selbst unterstellt, die unzutreffende Abrechnung der GOP, die es in der neuen Diabetesvereinbarung nicht mehr gab, hätte der Beklagten als mit den Umständen vertrauten, verständigen Beobachterin ohne weiteres ersichtlich sein müssen, wäre die Nichtumsetzung nicht unverhältnismäßig. Dies ist dann anzunehmen, wenn der Umfang des nicht umgesetzten Honorarvolumen zu groß ist, dass es unvereinbar mit dem nach Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG geschützten Rechtes der Vertragsärzte auf Honorierung ihrer Leistungen wäre, die Leistungen von der Vergütung auszuschließen. Unzumutbarkeit hat das Bundessozialgericht bei einem vollständigen Abrechnungsausschluss sowie bei Honorarkürzungen bzw. bei nicht Geltendmachung von Honorar in Höhe von 75 % des durchschnittlichen Honorars angenommen. Der Senat nimmt Unverhältnismäßigkeit zudem bei einer Kürzung des Gesamthonorars von 50 % an, während er eine zehnprozentige Kürzung als nicht unverhältnismäßig angesehen hat (Urteil vom 25.9.2013, L 12 KA 65/11). Vorliegend beträgt das Kürzungsvolumen jedoch nur 3,5 % des Gesamthonorarvolumens der BAG. Die Beklagte hat auch zutreffend auf das Gesamthonorarvolumen der BAG abgestellt und die Relation nicht nur zu den die entsprechenden Ziffern abrechnenden Ärzten hergestellt. Handlungen eines Vertragsarztes, der seine Tätigkeiten in einer BAG ausübt, sind Handlungen im Rechtssinne der BAG. Damit sind auch alle erbrachten Leistungen nicht den einzelnen Ärzten, sondern der Gemeinschaftspraxis zuzuordnen, da diese wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit auftritt (Urteile des BSG vom 20.10.2004, B 6 KA 41/03 R und 14.12.2011, B 6 KA 31/10 R). Eine Kürzung des Honorarvolumens von 3,5 % ist daher nicht unverhältnismäßig.

Soweit die Klägerin geltend macht, die Abrechnungsbestimmungen der Beklagten ab dem Quartal 2/11 sähen eine nachträgliche Berichtigung der Abrechnung vor, bezieht sich dies auf Abrechnungsbestimmungen der Beklagten gültig ab 01.07.2011, erstmals anwendbar auf Abrechnungsfälle ab Quartal 2/11 und damit auf einen Zeitraum nach dem hier streitgegenständlichen Quartal. Mit der Änderung ihrer Abrechnungsbestimmungen zum Quartal 2/11 hatte die Beklagte die vorgenannte Rechtsprechung des BSG zu Abrechnungsausschlüssen umgesetzt. Ein Nachvergütungsanspruch der Klägerin besteht aber selbst bei Zugrundelegung der neueren, hier nicht anzuwendenden Abrechnungsbestimmungen nicht. Denn nach den für die Quartale ab 2/11 geltenden Abrechnungsbestimmungen ist nach deren § 3 Abs. 3 eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung der Abrechnung u.a. nur dann zulässig, wenn die eingereichte Abrechnung objektiv erkennbar unzutreffend ist und die Nichtvergütung der betroffenen Leistungen einen Honorarverlust zur Folge hätte, der einen unverhältnismäßigen Eingriff in den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes darstellen würde. Diese Voraussetzungen liegen - wie oben ausgeführt - für das hier streitgegenständliche Quartal gerade nicht vor.

Die Entscheidung des SG ist daher abzuändern und die Klage auch im Übrigen abzuweisen.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).

I. Die Klagen werden abgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten der Verfahren.

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klagen, die in der mündlichen Verhandlung am 09.05. 2018 verbunden wurden, sind die Absetzungen der Gebührenordnungsposition (GOP) 31108 EBM in den Quartalen 3/13 - 3/14 (fünf Quartale). Der Kläger, ein Mund-Kiefer-Gesichtschirurg mit doppelter Approbation und Zulassung (kassenärztliche Zulassung und kassenzahnärztliche Zulassung) hatte die GOP in mehreren Behandlungsfällen angesetzt. Nachdem sich der Prozessbevollmächtigte zunächst gegen die Absetzungen der GOP 31108 EBM wandte und insoweit eine Nachvergütung dieser GOP begehrte (Klageschrift vom 26.07.2017), richtete sich das Begehren in der Klagebegründung vom 12.10.2017 im Wesentlichen auf die Umsetzung der GOP 31108 EBM in die vom Kläger im Rahmen der Widerspruchsverfahren beantragten GOP´s. In der mündlichen Verhandlung am 09.05.2018 stellte der Kläger nunmehr einen Antrag auf Neuverbescheidung.

Zur Begründung wies die Beklagte auf die Präambel 2.1, Punkt 2 und 3 des Anhangs zum EBM und auf die Präambel 31.2.1 EBM Nr. 9 hin. Der Kläger habe für die Simultaneingriffe (GOP 31108) keine OPS-Codes bzw. den gleichen OPS-Code wie für die Haupteingriffe angegeben. Die vom Kläger erbetene Stellungnahme sei ausgeblieben. Deshalb sei die Leistungslegende der GOP 31108 als nicht erfüllt anzusehen. Soweit der Kläger die Zusetzung von Urzeiten, Änderungen der Gebührenordnungspositionen beim Haupteingriff, die Berechnung von Revisionen bzw. Zweiteingriffen anstelle von Simultaneingriffen sowie die zusätzliche Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe begehre, seien die Voraussetzungen nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB nicht erfüllt. Denn die Antragsfristen hätten am 07.03.2014, 23.06.2014, 22.09.2014, 22.12.2014 bzw. 20.03.2015 geendet. Die begehrten Änderungen seien erst mit den eingelegten Widersprüchen 2016 bzw. 2017 geltend gemacht worden. Eine nachträgliche Änderung bzw. Ergänzung wegen Überschreitung der Frist sei daher nicht mehr möglich.

Dagegen ließ der Kläger Klagen zum Sozialgericht München einlegen. In der Klagebegründung vom 12.10.2017 machte die Klägerseite geltend, dem Kläger gehe es im Wesentlichen um die nachträgliche Umsetzung der abgerechneten Leistungsziffern in die korrekten Ziffern aus Verhältnismäßigkeitsgründen. Der Kläger habe in dem Zusammenhang Listen mit seinen Widersprüchen eingereicht. Die Kürzungen seien erheblich und würden 10% der gesamten Abrechnungssumme ausmachen. Es handle sich in den meisten Fällen um Operationen bösartiger Tumore, die bei Streichung vollkommen unhonoriert blieben. Das Verhalten der Beklagten sei uneinheitlich und widersprüchlich; dies deshalb, weil Änderungen an Abrechnungsoder OPS-Nummern für zurückliegende Quartale ein bis zwei Jahre nach dem Honorarbescheid vorgenommen worden seien. Hinzuweisen sei in dem Zusammenhang auch auf zwei Schreiben der KVB, in denen auf die Möglichkeit einer nachträglichen Abrechnungskorrektur aufmerksam gemacht wurde. Im Quartal 3/16 habe der Kläger die Möglichkeit erhalten, den falschen OPS-Code richtig zu stellen. Die Klägerseite führte in die Verfahren außerdem eine Bestätigung der beiden Arzthelferinnen ein, wonach diese wiederholt wegen der Abrechnungsproblematik Kontakt zur Beklagten gehabt hätten mit dem Ziel, eine korrekte Abrechnung sicherzustellen.

In Erwiderung der Klagebegründung führte die KVB aus, Ausgangspunkt sei gewesen, dass die beigeladene AOK den Zuschlag zu Operationen/Anästhesieleistungen zurückgefordert habe. Eine Rückantwort zur erbetenen Stellungnahme sei durch den Kläger nicht erfolgt. Deshalb sei mit den angefochtenen Bescheiden den Anträgen der beigeladenen AOK stattgegeben und Korrekturen vorgenommen worden. In seinen Widerspruchsschreiben habe der Kläger selbst Abrechnungsfehler eingeräumt und die Umsetzung in die GOP´s 31104 G EBM bzw. 31504 EBM beantragt. Die Beklagte wiederholte ihren Hinweis auf § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB. Ein widersprüchliches oder fehlerhaftes Verhalten der KVB sei nicht erkennbar. Daraus lasse sich jedenfalls keine Unverhältnismäßigkeit ableiten und auch kein Anspruch auf Umsetzung. Im Übrigen bestehe kein Anspruch auf Umsetzung der Leistungen, für die die Krankenkasse eine sachlich-rechnerische Berichtigung beantragt habe.

Soweit der Kläger den Bescheid der Beklagten vom 17.08.2016, das Quartal 3/15 betreffend zitiere, sei es hier nur um einen Korrekturantrag im Sinne der Abrechnungsbestimmungen gegangen, der vom Antrag auf sachlich-rechnerische Richtigstellung durch die Krankenkasse zu unterscheiden sei. Im Übrigen bestehe für die Beklagte keine Pflicht, auf Abrechnungsfehler hinzuweisen. Wenn dies geschehe, handle es sich um eine reine Serviceleistung.

In der mündlichen Verhandlung schilderte der Prozessbevollmächtigte des Klägers auch nach telefonischer Rücksprache mit dem Kläger die Vorgehensweise. Zunächst habe eine örtliche Betäubung des Patienten stattgefunden. Dem habe sich ein Ersteingriff angeschlossen. Meistens sei Stunden später der Zweiteingriff nach Vorliegen des histologischen Ergebnisses vorgenommen worden. Es handle sich in der Hauptsache um Überweisungen von Dermatologen. Auch viele Diabetiker befänden sich unter dem Patientengut. Die Praxis habe viele Jahre den Zweiteingriff ohne Beanstandung als Simultaneingriff abgerechnet, obwohl die Möglichkeit bestanden habe, diesen Eingriff als Haupteingriff, verbunden mit einer höheren Vergütung abrechnen zu können. Erst mit dem Antrag der AOK im Jahr 2016 habe der Kläger davon erfahren, dass die Abrechnung nicht korrekt sei. Die Absetzung bzw. die Weigerung, eine Umsetzung vorzunehmen, führe letztendlich dazu, dass der Kläger für den Zweiteingriff keine Vergütung erhalte. Nochmals betonte der Prozessbevollmächtigte des Klägers, die Handhabung der Beklagten zur „Umsetzungsmöglichkeit“ einer Gebührenordnungsposition sei willkürlich, nicht nachvollziehbar und unverhältnismäßig, zumal sich der Kläger darauf verlassen habe. Im Übrigen habe nachweislich eine häufige Beratung durch die Beklagte stattgefunden. Diese sei offensichtlich falsch gewesen.

Die Vertreter der Beklagten widersprachen in der mündlichen Verhandlung der Behauptung des Prozessbevollmächtigten des Klägers, es habe mit der KVB eine Abstimmung hinsichtlich der Abrechnungsweise stattgefunden. Das System sehe auch keine Umsetzung vor. Die Abrechnungsbestimmungen seien eindeutig. Nur ausnahmsweise unter den Voraussetzungen des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB sei eine nachträgliche Berichtigung und Ergänzung eines bereits eingereichten Behandlungsfalls innerhalb bestimmter Fristen möglich. Ein „Nachliefern“ von Diagnosen, um einen „Angriff“ der Krankenkassen abzuwehren, sei möglich. Ein solcher Sachverhalt liege im streitgegenständlichen Fall jedoch nicht vor. Denn die Korrektur bzw. Ablehnung der Umsetzung sei aufgrund eines Kassenantrags erfolgt, weil die Beigeladene der Ansicht gewesen sei, es handle sich bei dem Zweiteingriff nicht um einen Simultaneingriff.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragte,

die Bescheide der KVB für die Quartale 3/13, 4/13, 1/14, 2/14 und 3/14 jeweils in der Fassung der Widerspruchsbescheide aufzuheben sowie die Beklagte zu verpflichten, erneut über die Widersprüche des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beklagte beantragte,

die Klagen abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Beklagtenakten. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 09.05.2018 verwiesen.

Die zum Sozialgericht München eingelegten Klagen sind zulässig, jedoch unbegründet. Denn die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten.

Das klägerische Begehren war zunächst (Klageschrift vom 26.07.2017) auf Aufhebung der Bescheide über sachlich-rechnerische Richtigstellungen der GOP 31108 und Nachvergütung dieser Gebührenordnungsposition gerichtet. Streitgegenständlich ist nach der Klagebegründung vom 12.10.2017 die von der Beklagten verweigerte Umsetzung der GOP 31108 in die korrekte Gebührenordnungsposition sowie die zusätzliche Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe. Mit seinen neuen Anträgen begehrt der Prozessbevollmächtigte des Klägers (mündliche Verhandlung am 09.05.2018) die Aufhebung der Bescheide und Verpflichtung der Beklagten zur Neuverbescheidung entsprechend der Rechtsauffassung des Gerichts. Insofern handelt es sich aktuell um eine kombinierte Anfechtungs- und Verbescheidungsklage nach § 54 SGG, über die zu befinden war.

Vorab ist anzumerken, dass bis zum 01.01.2004 ausschließlich den Kassenärztlichen Vereinigungen die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit oblag (§ 45 Abs. 3 BMV-Ä, § 34 Abs. 4 EKV-Ä). Zum 01.01.2004 wurden mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenkassen vom 14.11.2003 (GMG, BGBl I 2190, 2217) die Krankenkassen in die Prüfung mit einbezogen. Mit der Einführung des § 106a SGB V a.F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) wurden die Zuständigkeiten zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen neu festgelegt. In § 106a Abs. 2 SGB V (§ 106d Abs. 2 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 6,7,8 … zu § 106a SGB V hat der Gesetzgeber der Kassenärztlichen Vereinigung insbesondere die Prüfung nicht ordnungsgemäßer Abrechnungen bzw. der Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen zugewiesen. Für die Kassenärztliche Vereinigung besteht die Pflicht, die Verbände der Krankenkassen, sowie die Ersatzkassen unverzüglich über die Durchführung der Prüfungen und deren Ergebnisse zu unterrichten. Eine wesentliche Neuerung im Vergleich zum bisherigen Rechtszustand ist, dass in § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 14 ff. zu § 106a SGB V den Krankenkassen eine eigene Prüfungszuständigkeit zugewiesen wurde. So besitzen die Krankenkassen beispielsweise eine Prüfungszuständigkeit hinsichtlich des Bestehens und des Umfangs ihrer Leistungspflicht. Neben dieser Prüfungszuständigkeit hat die Krankenkasse nach § 106a Abs. 3 S. 2 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 S. 2 SGB V n.F.) eine Unterrichtungspflicht gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung. Die KVB ist an das Ergebnis der Prüfung gebunden. Sie besitzt kein eigenes materielles Prüfungsrecht (vgl. BSG, Urteil vom 23.03.2016, Az. B 6 KA 8/15 R), sondern ist - wie das Bundessozialgericht ausführt - auf die Prüfung beschränkt, ob der Umsetzung der Prüfergebnisse Begrenzungen der Richtigstellungsbefugnis (z.B. Ausschlussfristen, Vertrauensschutzgesichtspunkte) entgegenstehen. Liegen solche Begrenzungen der Abrechnungsprüfung nicht vor, obliegt ihr die verwaltungsmäßige Umsetzung im Wege eines Bescheides gegenüber dem geprüften Vertragsarzt. Im Verhältnis zur Krankenkasse besitzt der Bescheid lediglich deklaratorische Bedeutung.

Eine Prüfungskompetenz der Beigeladenen nach § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) i.V.m. RL §§ 14 ff. zu § 106a SGB V 106 liegt vor (§ 106a Abs. 3 Ziff. 2 SGB V).

Sowohl die Beigeladene, als auch die Beklagte sind zu Recht zu dem Ergebnis gekommen, dass die vom Kläger erbrachten Leistungen nicht den Leistungsinhalt der GOP 31108 EBM erfüllen. Wie die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid ausführt, sind die Präambel 2.1, Punkt 2 und 3 des Anhangs zum EBM und die Präambel 31.2.1 EBM Nr. 9 zu beachten. Ein Simultaneingriff als Voraussetzung für die Zuschlagsziffer 31108 ist entsprechend zu dokumentieren. Der Kläger hat hier aber keine OPS-Codes bzw. den gleichen OPS-Code wie für die Haupteingriffe angegeben. Somit war nicht erkennbar, um welche Art von Eingriffen es sich gehandelt hat. Die vom Kläger erbetenen Stellungnahmen sind ausgeblieben. Deshalb ist davon auszugehen, dass der Leistungsinhalt der Zuschlagsziffer nicht erfüllt ist. Hinzu kommt, dass selbst die Klägerseite nunmehr mit ihrem Vorbringen und dem Begehren auf Umsetzung der GOP 31108 einräumt, es handle sich nicht um Simultaneingriffe, sondern um eigenständige Zweit-(Haupt-)Eingriffe. Ob Letzteres abrechnungstechnisch der Fall ist, hängt davon ab, ob der Ersteingriff abgeschlossen ist. Ansonsten wäre lediglich der Ersteingriff abrechnungsfähig. Aufgrund der Schilderung der Behandlungsschritte durch den Prozessbevollmächtigten des Klägers in der mündlichen Verhandlung am 09.05.2018 ist zumindest fraglich, ob zwei eigenständige Eingriffe vorliegen. Zumindest fehlt es bislang an einer entsprechenden Nachweisführung im Einzelfall.

Unzureichend ist, wenn der Kläger jeweils erst im Widerspruchsverfahren OPS-Codes für den weiteren Eingriff angegeben hat. Denn hier sind die Ausschlussfristen des § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB zu beachten. Die Abrechnungsbestimmungen einschließlich der darin enthaltenen Fristen sind rechtlich nicht zu beanstanden. Sie sind grundsätzlich zur zügigen, zeitgerechten und vollständigen Verteilung der Gesamtvergütung geeignet (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.03.2015, Az. L 12 KA 37/13).

Nach § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB ist eine nachträgliche Berichtigung oder Ergänzung eines bereits eingereichten Behandlungsfalles unbeschadet der Abs. 1 und 2 durch den Vertragsarzt innerhalb eines Monats nach Ablauf der von der KVB zur Einreichung der Abrechnung festgesetzten Frist zulässig. Ausnahmsweise kann die Abrechnung noch nach dem Ende dieser Frist berichtigt oder ergänzt werden, wenn dies

– innerhalb eines Monats nach Erhalt des Honorarbescheides oder der Richtigstellung Mitteilung beantragt wird,

– die eingereichte Abrechnung objektiv erkennbar unzutreffend ist und

– die nicht Vergütung der betroffenen Leistungen einen Honorarverlust zur Folge hätte, der einen unverhältnismäßigen Eingriff in den Vergütungsanspruch des Vertragsarztes darstellen würde.

Die erste Frist (Monatsfrist nach Ablauf der von der KVB zur Einreichung der Abrechnung festgesetzten Frist) ist bereits längst abgelaufen. Auch die Möglichkeit der ausnahmsweisen Berichtigung oder Ergänzung durch den Vertragsarzt (Monatsfrist nach Erhalt des Honorarbescheides) ist verstrichen. Der Kläger hat nämlich erst im Zusammenhang mit seinem Widerspruch gegen die sachlich-rechnerische Richtigstellung eine Änderung bzw. Ergänzung beantragt. Nähere Ausführungen hierzu sind entbehrlich, zumal dies auch vom Kläger nicht bestritten wird.

Als Zwischenergebnis ist somit festzuhalten, dass der Kläger einen Anspruch auf Abrechnung seiner Leistungen nach der GOP 31108 EBM nicht besitzt.

Ebenfalls kann er nicht beanspruchen, dass die von ihm angesetzte GOP 31108 EBM in eine andere GOP umgesetzt und vergütet wird sowie weitere GOP´s zugesetzt und ebenfalls vergütet werden (Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe).

Bei einer solchen Umsetzung handelt es sich abrechnungstechnisch um eine nachträgliche Geltendmachung einer Gebührenordnungsziffer nach dem EBM (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.03.2015, Az. L 12 KA 37/13). Fraglich ist zunächst, ob überhaupt im Fall des § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (§ 106d Abs. 3 SGB V n.F.) eine Umsetzungsmöglichkeit besteht, was von der Beklagten offensichtlich angezweifelt wird. Für die Umsetzungsmöglichkeit spricht aber, dass die vom Gesetzgeber vorgenommene Aufteilung der Prüfungskompetenz in § 106a SGB V a. F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) nicht zu einer Schlechterstellung des Vertragsarztes gegenüber dem bisherigen Rechtszustand führen darf. Ferner spricht dafür, dass die Abrechnungsbestimmungen der KVB generell gelten.

Somit ist hier auch § 3 Abs. 3 der Abrechnungsbestimmungen der KVB zu beachten. Dies bedeutet, dass zwar grundsätzlich eine Umsetzungsmöglichkeit besteht, jedoch hier wegen Verstreichen der Fristen eine Umsetzung der GOP 31108 EBM in andere GOP´s bzw. eine Zusetzung weiterer GOP´s ausgeschlossen ist.

Allerdings ist die Beklagte aus Gründen des Vertrauensschutzes der Vertragsärzte auch innerhalb einer Frist von vier Jahren seit Erlass der betroffenen Honorarbescheide dann nicht zur Berichtigung befugt, wenn die von der Rechtsprechung aufgestellten Fallkonstellationen vorliegen (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 50/12 R). So hat die Rechtsprechung bei einer wissentlichen Duldung systematisch fachfremder Tätigkeit oder einer Leistungserbringung ohne die hierzu erforderliche Abrechnungsgenehmigung die Auffassung vertreten, in diesem Fall sei aus Gründen des Vertrauensschutzes die Berichtigungsbefugnis verbraucht (vgl. BSGE 89,90,102 = SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 S. 14). Nachdem es sich hier um eine sachlich rechnerische Richtigstellung nach § 106a Abs. 3 SGB V a.F.(inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) handelt (Prüfungsbefugnis der Kassen) ist zudem fraglich, ob die bisher von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zum Vertrauensschutz überhaupt gelten und wenn ja, auf welche Behörde (Kasse oder KVB) hinsichtlich des das Vertrauen begründenden Tatbestandes abzustellen ist und ob sich die Behörden das Handeln der anderen jeweils zuzurechnen lassen müssen. Auch hier darf die vom Gesetzgeber vorgenommene Aufteilung der Prüfungskompetenz in § 106a SGB V a.F.(inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) für den Vertragsarzt nicht zu einer Schlechterstellung gegenüber dem bisherigen Rechtszustand führen. Insofern sind auch auf die sachlich-rechnerische Richtigstellung auf der Basis des § 106a Abs. 3 SGB V a.F. (inhaltsgleich mit § 106d SGB V n.F.) die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zum Vertrauensschutz anwendbar mit der Maßgabe, dass sich die Behörden das Handeln des jeweils anderen zurechnen lassen müssen.

Es stellt sich die Frage, ob hier eine wissentliche Duldung durch die Beklagte über einen längeren Zeitraum vorliegt oder, ob es sich lediglich um eine länger andauernde Verwaltungspraxis handelt, die für die Annahme eines Vertrauensschutzes als nicht ausreichend anzusehen wäre (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2013, Az. B 6 KA 50/12 R). Hintergrund für diese Differenzierung ist, dass - würde man eine länger andauernde Verwaltungspraxis ausreichen lassen - die 4-jährige Ausschlussfrist ansonsten „leer laufen“ würde.

Soweit der Kläger zumindest indirekt geltend macht, die Beklagte habe ihn falsch informiert, kommt dem für den Erfolg seiner Klagen keine Bedeutung zu. Denn damit wird der sog. „sozialrechtliche Herstellungsanspruch“ bemüht, der nach gefestigter Rechtsprechung im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Kassenärztlicher Vereinigung nicht anwendbar ist, da kein Sozialrechtsverhältnis besteht und die Kassenärztliche Vereinigung kein Leistungsträger im Sinne von § 12 SGB I ist (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.09.2013, Az. L 12 KA 2/12). Unbehelflich ist auch der Hinweis des Klägers, die Beklagte verhalte sich uneinheitlich und widersprüchlich, indem er in späteren Quartalen die Möglichkeit erhalten habe, seine Abrechnung zu korrigieren. Denn, wie sich aus dem Vortrag der Beklagten ergibt, handelt es sich um unterschiedliche Sachverhalte. Selbst wenn man als wahr unterstellen würde, dass zwischen der Praxis (Sprechstundenhilfen) und der Beklagten mehrfache Kontakte wegen der Abrechenbarkeit der GOP 31108 EBM bestanden, kann eine wissentliche Duldung durch die Beklagte nicht unterstellt werden. Im Übrigen bleibt unklar, mit wem die Klägerseite Kontakte aufgenommen haben will.

Was das Begehren des Klägers betrifft, die abgerechneten Leistungen nach der GOP 31108 EBM in eine andere GOP´s umzusetzen und nachzuvergüten, sowie postoperative Überwachungskomplexe zusätzlich zu berücksichtigen, können hierfür erst recht keine Vertrauensschutzgründe angeführt werden. Denn Vertrauensschutz kann allenfalls dadurch begründet werden, eine bisher unbeanstandete Leistung weiterhin abrechnen zu dürfen. Einen Vertrauensschutz auf Umsetzung bzw. Zuerkennung weiterer nachträglich geltend gemachter GOP´s (Berücksichtigung postoperativer Überwachungskomplexe) gibt es nicht. Hierfür fehlt ein vertrauensschutzbegründender Sachverhalt.

Etwas Anderes ergibt sich ebenfalls nicht aus dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, auf den sich der Prozessbevollmächtigte des Klägers wiederholt stützt. Es handelt sich hierbei um einen allgemeinen verfassungsrechtlichen Grundsatz, der auch ohne ausdrückliche Regelung gilt. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen der Verhältnismäßigkeit im weiteren Sinn und der Verhältnismäßigkeit im engeren Sinn. Verhältnismäßigkeit im weiteren Sinn besagt, dass alle Maßnahmen der öffentlichen Gewalt geeignet, erforderlich und verhältnismäßig (Verhältnismäßigkeit im engeren Sinn) sein müssen (vgl. Creifelds, Rechtswörterbuch, 21. Auflage 2014). Grundsätzlich steht einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Verhältnismäßigkeitsgrundsatz nicht entgegen. Dies ist nur ausnahmsweise der Fall, wenn die Kürzung selbst unverhältnismäßig, insbesondere mit dem nach Art. 12 Abs. 1 S. 2 Grundgesetz (GG) geschützten Recht der Vertragsärzte auf angemessene Honorierung ihrer vertragsärztlichen Leistungen unvereinbar wäre. Das Bayerische Landessozialgericht hat sich mehrfach mit der Frage der Unverhältnismäßigkeit befasst und eine solche erst bei einer Kürzung des Gesamthonorars von 50% angenommen (vgl. BayLSG, Urteil vom 25.09.2013, Az. L 12 KA 65/11). In Anwendung dieser Rechtsprechung, der sich die 38. Kammer des Sozialgerichts München anschließt, reicht eine lediglich zehnprozentige Kürzung des Gesamthonorars, wie sie vom Prozessbevollmächtigten des Klägers geltend gemacht wird, bei weitem nicht aus. Hinzu kommt, dass der Kläger als MKG-Chirurg tätig ist, über eine Doppelzulassung verfügt und seine Leistungen überwiegend über die KzVB und zu einem wesentlich geringeren Teil über die KVB abrechnet. Bei dieser Sachlage sind als Einkünfte neben den Einkünften durch die KVB auch die aus der Abrechnung durch die KzVB zu berücksichtigen. Dies führt dazu, dass die Kürzungshöhe, gemessen an den Gesamteinkünften aus vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Tätigkeit noch weit unter 10% beträgt. Somit kann von einer Unverhältnismäßigkeit nicht die Rede sein.

Erst recht ergibt sich für den Kläger aus dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismäßigkeit kein Anspruch auf Umsetzung der Leistungen der GOP 31108 auf andere GOP´s.

Aus den genannten Gründen war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO