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Sozialgericht Magdeburg Urteil, 07. Okt. 2015 - S 13 KR 805/13

ECLI: ECLI:DE:SGMAGDE:2015:1007.S13KR805.13.0A

published on 07/10/2015 00:00

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Gericht

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Sozialrecht

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Tenor

: Der Bescheid der Beklagten vom 13. August 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2013 wird aufgehoben.

: Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für die stationäre Durchführung der Liposuktion der Oberschenkel zu übernehmen.

: Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.

Tatbestand

1: Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für die stationäre Durchführung einer Liposuktion streitig.

2: Die am ... geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin leidet an einem Lipödem der Arme und Beine. Die Beklagte übernahm in der Vergangenheit auf Antrag der P.- K. am S. mehrere Liposuktionen, zuletzt auf Antrag vom 14. Juli 2010 im Januar 2011 im Rahmen einer stationären Behandlung. Auf diesen seinerzeitigen Antrag erhielten sowohl die durchführende Klinik als auch die Klägerin eine Kostenübernahmeerklärung. In dem damaligen Schreiben hieß es ausdrücklich "Ihr Arzt, Herr Dr. med. H., hat eine letztmalige Verlängerung für Ihre Behandlung der Beine beantragt".

3: Mit Schreiben vom 17. Juni 2013 beantragte die Klinik für die Klägerin erneut die Kostenübernahme für eine wasserstrahlassistierte Lipokürettage entlang der Lymphbahnen bei wieder zunehmendem Lipödem der Oberschenkel. Zur Begründung führte sie aus, es sei zu einer lipödembedingten Größen- und Umfangszunahme von sechs bis sieben Zentimetern seit 2010 gekommen. Zudem bestünden glaubhaft geschilderte Beschwerden wie z. B. Druckgefühl und Schmerzhaftigkeit. Trotz einer erfolgten Gewichtsreduktion von sechs Kilogramm sei eine Liposuktion indiziert, so dass die eine stationäre Kostenübernahmeerklärung begehrt werde.

4: Mit Schreiben vom 2. Juli 2013 ausschließlich an die Klinik teilte die Beklagte mit, dass die Klägerin Anspruch auf medizinisch notwendige Leistungen habe, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich seien. Ob diese Voraussetzungen erfüllt seien, habe der Krankenhausarzt zu entscheiden. Eine vorherige Kostenübernahmebeantragung sei nicht vorgesehen, jedoch sei eine nachträgliche Prüfung der Abrechnung möglich. Die Klinik möge die Klägerin gemäß der medizinischen Notwendigkeit und den gesetzlichen Bestimmungen behandeln.

5: Am 12. Juli 2013 wandte sich die Klägerin erneut an die Beklagte und führte aus, dass ihr bekannt sei, dass Anträge auf stationäre Liposuktionen geprüft und beschieden werden würden. Das Schreiben an die Klinik könne lediglich als Information jedoch nicht als Bescheid angesehen werden. Nunmehr sei die gesetzliche Bearbeitungsfrist von drei Wochen abgelaufen, womit die beantragte Liposuktion als genehmigt gelte. Mit Schreiben vom 18. Juli 2013 reagierte die Beklagte hierauf. Nach ihrem Dafürhalten habe die Klinik die Durchführung der Leistung beantragt und die Beklagte habe der Klinik mitgeteilt, dass diese die Klägerin nach den gesetzlichen Bestimmungen behandeln solle. Das in § 13 Absatz 3 a Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) verankerte Patientenrecht erfasse genehmigungspflichtige Leistungen, die vom Versicherten beantragt werden müssten. Hierunter falle ein Schriftwechsel zwischen Krankenhaus und Krankenkasse nicht. Gleichwohl habe man nunmehr den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eingeschaltet. Der MDK gab in seinem Gutachten vom 30. Juli 2013 an, dass ausreichende und wissenschaftliche Belege des Nutzens und der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsmethode fehlen würden, obwohl aufgrund der Häufigkeit der Erkrankung Studien grundsätzlich durchführbar seien. Laut der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie zum Lipödem der Beine sei zurzeit keine gesicherte kausale Behandlung vorhanden, da die Ursache des Lipödems unbekannt sei. Durch körperliche Aktivität und Sport könnte zwar das Übergewicht reduziert werden, nicht jedoch die umschriebene Fettvermehrung. Ziel der Therapie seien eine Ödemreduzierung mittels Bewegungstherapie, Kompressionstherapie, intermittierende pneumatische Kompressionen und manuelle Lymphdrainage sowie eine Reduktion des Fettgewebes durch operative Therapie mittels Fettabsaugung (Liposuktion). Dabei handele es sich jedoch nicht um eine evidenzbasierte Leitlinie. Im Rahmen der vertraglichen Behandlungsmaßnahmen stünden eine manuelle Lymphdrainagentherapie als kontinuierliche Dauerbehandlungsmaßnahme sowie das regelmäßige Tragen einer maßangefertigten Kompressionsbestrumpfung (Klasse III) zur Verfügung. Zusätzlich könne ein lymphologischer Kompressionsverband zur Anwendung kommen. Es handele sich jedenfalls nicht um ein rein kosmetisches Anliegen. Im ambulanten Bereich dürfe die Liposuktion wegen der fehlenden positiven Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht durchgeführt werden. Für den stationären Bereich fehle es an einem hinreichenden Nutzenbeleg, so dass auch hier die Liposuktion nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden dürfe. Unter Verweis auf die Ausführungen des MDK lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 13. August 2013 die Kostenübernahme ab. Die Klägerin trat dem entgegen und führte aus, dass es sich nicht um eine nach § 137c SGB V ausgeschlossene Methode handele, so dass der Erlaubnisvorbehalt im stationären Bereich gelte. Dies sehe auch die Rechtsprechung in vergleichbaren Fällen so. Des Weiteren verwies sie auf ein MDK-Gutachten aus dem Jahr 2007, in dem es hieß, dass es sich bei der Liposuktion um eine sinnvolle und dauerhaft erfolgversprechende Behandlungsmöglichkeit handele und andere Therapiealternativen nicht zur Verfügung stünden. Sie fügte eine aktuelle Bescheinigung der Klinik bei, wonach bei dem bestehenden Lipödem im Rahmen der Liposuktion von einer Absaugmenge von über zwei Litern auszugehen sei.

6: Die Beklagte beauftragte erneut den MDK. In dessen Gutachten vom 11. September 2013 heißt es, dass weitere als die bereits angewandten Maßnahmen nicht zur Verfügung stünden. Diese müssten kontinuierlich und zwar lebenslang fortgesetzt werden. Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 2013 wies die Beklagte den Widerspruch der Kläger unter Verweis auf die MDK-Gutachten sowie vielfach ergangene ablehnende Urteile zurück.

7: Mit ihrer am 27. Dezember 2013 beim Sozialgericht Magdeburg erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie trägt umfassend zu der bei ihr vorliegenden gesundheitlichen Problematik vor und wiederholt ihre Auffassung zu § 13 Absatz 3a SGB V sowie den aus ihrer Sicht erfüllten Voraussetzungen der Kostenübernahme für die Durchführung einer stationären Liposuktion. Die Klägerin bemängelte zudem, dass keine erneute körperliche Untersuchung im Rahmen des Verwaltungsverfahrens durchgeführt, sondern lediglich nach Aktenlage und unter Verwendung von Textbausteinen entschieden worden sei. Sie verwies des Weiteren auf die Internetseite der Beklagten, auf welcher diese zur Behandlung des Lipödems die Liposuktion verstellt, ohne jedoch darauf zu verweisen, dass die Kosten hierfür von der Beklagten nicht übernommen werden.

8: Die Klägerin beantragt,

9: den Bescheid der Beklagten vom 13. August 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die beantragte stationäre Liposuktion der Oberschenkel zu übernehmen.

10: Die Beklagte beantragt,

11: die Klage abzuweisen.

12: Sie hält die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig und bezieht sich im Wesentlichen auf die Ausführungen aus dem Verwaltungsverfahren. Eine Auseinandersetzung mit § 13 Absatz 3a SGB V erfolgte nicht.

13: Das Gericht hat im Verlauf bei dem Gemeinsamen Bundesausschuss zum Stand der Methodenbewertung der Liposuktion bei Lipödem nachgefragt. Dieser hat hierzu mitgeteilt, dass ein Abschluss nicht vor 2017 zu erwarten sei.

14: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend verwiesen. Diese haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung.

Entscheidungsgründe

15: Die zulässige Klage ist vollumfänglich begründet.

16: Der Bescheid der Beklagten vom 13. August 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 2013 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Kostenübernahme der begehrten stationären Durchführung der Liposuktion bei unstreitig bestehendem Lipödem der Oberschenkel.

17: Der Anspruch der Klägerin hierauf ergibt sich bereits aus § 13 Absatz 3a SGB V. Hiernach hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und den Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

18: Die Tatbestandsvoraussetzungen dieser Norm sind im Hinblick auf die Überschreitung der Drei-Wochenfrist, die die Beklagte zwischen Antragseingang und Entscheidung hat, erfüllt. Der Antrag auf stationäre Durchführung der Liposuktion bei bestehendem Lipödem der Oberschenkel erfolgte mit Schreiben der P.- K. am S. vom 17. Juni 2013. Ein Eingangsdatum ist auf diesem Schreiben in der Verwaltungsakte der Beklagten nicht vermerkt. Unter Anwendung der Drei-Tages-Zugangsfiktion ist nach Auffassung des Gerichts der Antrag damit spätestens am 20. Juni 2013 bei der Beklagten eingegangen. Eine Entscheidung hätte demnach bis zum 11. Juli 2013 erfolgen müssen. Gegenüber der Klägerin jedoch reagierte die Beklagte erst am 18. Juli 2013. Hierin teilte sie mit, dass man den MDK beauftragt habe. Erst nach Vorlage des MDK-Gutachtens entschied die Beklagte mit Bescheid vom 13. August 2013 über das Leistungsbegehren der Klägerin. Damit waren seit Antragseingang 64 Tage, mithin über 9 Wochen vergangen, womit auch die Fünf-Wochenfrist nach § 13 Absatz 3a SGB V bei weitem überschritten ist. Eine vorherige Entscheidung der Beklagten kann auch nicht in der Mitteilung dieser an die P.- K. vom 2. Juli 2013 gesehen werden, da sie erstens nicht an die Klägerin gerichtet ist und auch keinen Verfügungssatz zur beantragten stationären Liposuktion enthält. Schließlich hat die Beklagte dies gegenüber der Klägerin mit Schreiben vom 18. Juli 2018 deutlich gemacht, in dem sie ausführte, dass das Patientenrecht des § 13 Absatz 3a SGB V nur Leistungen erfasse, die vom Versicherten beantragt werden, jedoch nicht den Schriftverkehr zwischen Krankenkasse und Krankenhaus. In diesem Zusammenhang kann sich die Beklagte allerdings nicht darauf berufen, es läge in dem Schreiben der P.- K. vom 17. Juni 2013 gar kein eigener Antrag der Klägerin. Die Klägerin konnte zum einen die Klinik wirksam zur Antragstellung bevollmächtigen und zum anderem hat die Beklagte nach eigenen Ausführungen das Schreiben als einen solchen Antrag selbst angesehen. So führte sie nämlich in ihrem Schreiben an die Klägerin vom 18. Juli 2013 wörtlich aus: "Die P.- K. hat mit Schreiben vom 17. Juni 2013 eine Kostenzusage für eine stationäre Krankenhausbehandlung für Sie beantragt."

19: Die Beklagte hat die Klägerin im Vorfeld nicht schriftlich unter Angabe von Gründen darüber informiert, dass sie die Frist nach § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V nicht einhalten konnte. Die bloße Mitteilung, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine Kostenbeteiligung nur in Zusammenarbeit mit dem MDK beurteilt werden können, der Antrag an den MDK weitergeleitet wurde und die Klägerin Geduld haben solle, erfüllt die Voraussetzungen des § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V nicht. Zunächst fordert die Norm eine schriftliche Information der Versicherten. Darüber hinaus muss die Benachrichtigung sich unter Darlegung von Gründen auf das Unvermögen beziehen, die Frist nach § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V einzuhalten. Ein derartiger Inhalt ist den Schreiben der Beklagten nicht zu entnehmen.

20: Nach dem klaren Wortlaut von § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V folgt hieraus die Genehmigung der Leistung, die die Klägerin auch beantragt hat (stationäre Liposuktionen der Oberschenkel).

21: § 13 Absatz 3a SGB V beschränkt den Anspruch nicht auf eine Kostenerstattung, sondern umfasst auch entsprechend beantragte Sachleistungen (vgl. hierzu Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen vom 23. Mai 2014 - L 5 KR 222/14 B ER).

22: Die beantragten Leistungen gelten damit als genehmigt. Der Verfügungssatz eines genehmigenden begünstigenden Verwaltungsakts regelt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung in Anspruch nehmen darf und sich die Kasse unter Ausschluss aller Einwendungen zur Leistung verpflichtet (BSG SozR 4-2500 § 125 Nr.4, Rz. 23); die Regelung wird mit der Bekanntgabe des Verwaltungsakts gemäß § 39 Abs. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) gegenüber dem Adressaten wirksam. Durch die Genehmigungsfiktion des § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V gilt die Genehmigung der beantragten Leistung durch einen fingierten Verwaltungsakt als erlassen. Fingierte Verwaltungsakte haben die gleichen Rechtswirkungen wie tatsächlich erlassene Verwaltungsakte (vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, aaO). Durch die Fiktion der Genehmigung ist die Leistungsberechtigung der Klägerin wirksam verfügt und die Beklagte mit allen Einwendungen (wie z. B. der Frage, ob es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt und hier der Frage, ob es sich bei den begehrten stationären Straffungsoperationen der Oberschenkel um im Sinne des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V erforderliche Leistungen handelt) ausgeschlossen. Die Prüfung medizinischer Notwendigkeit ist weder Voraussetzung des Sachleistungsanspruchs nach Satz 6 noch des Erstattungsanspruchs nach Satz 7. Nur auf diese Weise kann der Wunsch des Gesetzgebers, generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern, umgesetzt werden. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, könnte die Genehmigungsfiktion durch eine (außerhalb der Frist erfolgende) nachträgliche Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen wieder erlöschen (vgl. hierzu auch vgl. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, aaO, vgl. auch Sozialgericht Düsseldorf, Urteil vom 2. März 2015 - S 9 KR 903/14; Sozialgericht Gelsenkirchen, Urteil vom 5. Februar 2015 - S 17 KR 524/14 sowie Sozialgericht Lüneburg, Urteil vom 17. Februar 2015 - S 16 KR 96/14).

23: Nach alledem war, wie erkannt, zu entscheiden.

24: Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

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SGG

SGB X

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

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published on 02/03/2015 00:00

Sozialgericht Düsseldorf

Tenor Unter Aufhebung des Bescheides vom 27.08.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.01.2015 wird die Beklage verpflichtet, der Klägerin vier postbariatrische Wiederherstellungsoperationen als Sachleistung zu gewähren. Die Beklagte trägt

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 05/02/2015 00:00

Sozialgericht Gelsenkirchen

Tenor Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 02.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.08.2014 verurteilt, die Kosten für eine ambulante Liposuktion an den Beinen und Armen der Klägerin antragsgemäß zu übernehmen. Die

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist in der Regel innerhalb von spätestens drei Jahren abzuschließen, es sei denn, dass auch bei Straffung des Verfahrens im Einzelfall eine längere Verfahrensdauer erforderlich ist.

(2) Wird eine Beanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 94 Abs. 1 Satz 2 nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium die Richtlinie erlassen. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 oder 4 darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt von einem Ausschluss nach Absatz 1 Satz 4 unberührt.

(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 39 Wirksamkeit des Verwaltungsaktes

(1) Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.

(2) Ein Verwaltungsakt bleibt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.

(3) Ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.