1: Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Bescheides, mit dem die Beklagte die von ihr erteilte Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm – DMP) mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen hat.

2: Die Bkk S. schloss, dabei vertreten durch den BKK-L. O., am 2. Juni 2003 mit der beigeladenen K. V. S. einen Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach §§ 73a in Verbindung mit 137f SGB V Diabetes mellitus Typ 2 auf der Basis der Risikostrukturausgleichsverordnung (RSAV). Durch eine zum 1. April 2009 genehmigte Vereinigung ist die Klägerin Rechtsnachfolgerin der Bkk S. geworden. Der Vertrag galt für die Vertragsärzte im Bezirk der Beigeladenen, die ihre Teilnahme erklärt haben und für die Versicherten, die sich eingeschrieben haben.

3: Der Vertrag enthält u. a. folgende Regelungen:

: § 3

4: Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des hausärztlichen Versorgungssektors (koordinierender Vertragsarzt)

: ( )

5: (2) Teilnahmeberechtigt für den hausärztlichen Versorgungssektor sind Vertragsärzte (auch diabetologisch verantwortliche Ärzte), die gemäß § 73 SGB V an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen und die Anforderungen an die Strukturqualität nach Anlage 1.1 – Strukturqualität koordinierender Vertragsarzt – erfüllen. ( )

: ( )

6: (4) In Ausnahmefällen kann ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 einen diabetologisch besonders qualifizierten, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt auch zu Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behandlungsprogramm wählen, wenn der gewählte Arzt an dem Programm teilnimmt. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient bereits vor der Einschreibung von diesem Arzt dauerhaft betreut worden ist oder diese Betreuung aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Überweisungsregeln nach den Sätzen 2 und 3 sind vom gewählten Arzt zu beachten, wenn seine besondere Qualifikation für eine Behandlung des Patienten aus den dort genannten Überweisungsanlässen gemäß der Ziff. 1.8.1 der Anlage 1 der RSAV nicht ausreicht.

: § 4

7: Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des diabetologisch spezialisierten Versorgungssektors

: ( )

8: (2) Teilnahmeberechtigt für die diabetologisch spezialisierte Versorgung sind die Vertragsärzte mit der Anerkennung als diabetologisch verantwortlicher Arzt (diabetologische Schwerpunktpraxis), wenn sie die Qualifikationsvoraussetzungen nach Anlage 2 – Strukturqualität diabetologisch spezialisierter Versorgungssektor – erfüllen.

: ( )

: § 5

9: Teilnahmeerklärung

10: Der Vertragsarzt erklärt sich unter Angabe seiner Funktion als koordinierender Vertragsarzt nach § 3 und/oder im diabetologisch spezialisierten Versorgungssektor nach § 4 gegenüber der KVSA schriftlich auf der Teilnahmeerklärung gemäß der Anlage 5 – Teilnahmeerklärung Vertragsarzt – dieses Vertrages zur Teilnahme am Disease-Management-Programm bereit.

: § 6

11: Überprüfung der Teilnahmevoraussetzungen

12: Die KVSA prüft die Teilnahmevoraussetzungen entsprechend der jeweiligen Strukturqualität gemäß den §§ 3 und 4 und erteilt den Vertragsärzten die Abrechnungsgenehmigung für die in der Anlage 13 – Vergütung und Abrechnung – genannten Leistungen.

: § 7

13: Beginn und Ende der Teilnahme

14: (1) Die Teilnahme des Vertragsarztes am Programm beginnt mit dem Tag der Einschreibung gemäß der Anlage 5 – Teilnahmeerklärung Vertragsarzt –. Die Teilnahme wird schriftlich durch die KVSA bestätigt.

: ( )"

15: Nach § 8 des Vertrages erstellt die KVSA über die teilnehmenden und ausgeschiedenen Vertragsärzte gemäß den § 3 und 4 ein Verzeichnis, das sie u. a. der Klägerin und diese der Beklagten zur Verfügung stellt.

16: Die Anlage 5 des Vertrages enthält einen Vordruck der Teilnahmeerklärung des Vertragsarztes zum Behandlungsprogramm, auf welchem dieser ankreuzen muss, ob er als koordinierender Vertragsarzt gemäß § 3 des Vertrages, als diabetologisch verantwortlicher Arzt gemäß § 4 des Vertrages oder als koordinierender Vertragsarzt und diabetologisch verantwortlicher Arzt gemäß §§ 3 und 4 teilnehmen möchte.

17: Die Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) sind seit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der RSAV am 1. Juli 2002 in §§ 28b bis 28h RSAV einschließlich der Anlagen hierzu geregelt. Die RSAV enthält in der seit 1. Mai 2003 geltenden Fassung in der Anlage 1 "Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme für Diabetes mellitus Typ 2" unter Punkt 1. "Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors (§ 137f Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V)" den Unterpunkt 1.8 "Kooperation der Versorgungssektoren" sowie den weiteren Unterpunkt 1.8.1 "Überweisung vom Hausarzt zum jeweils qualifizierten Facharzt oder in eine diabetologische Schwerpunktpraxis bzw. diabetologisch spezialisierte Einrichtung" mit folgendem Wortlaut:

18: Die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms erfolgt grundsätzlich durch den Hausarzt im Rahmen seiner in § 73 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beschriebenen Aufgaben. Bei Vorliegen folgender Indikationen muss eine Überweisung des Patienten zum jeweils qualifizierten Facharzt und/oder in eine diabetologische Schwerpunktpraxis bzw. diabetologisch spezialisierte Einrichtung erfolgen: ( )

19: Im Übrigen entscheidet der Arzt nach pflichtgemäßem Ermessen über eine Überweisung. In Ausnahmefällen kann ein Patient mit Diabetes mellitus Typ 2 einen diabetologisch besonders qualifizierten, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt oder eine ärztlich geleitete, diabetologisch spezialisierte Einrichtung, die für die Erbringung dieser Leistungen zugelassen oder ermächtigt ist, auch zur Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behandlungsprogramm wählen, wenn der gewählte Arzt oder die gewählte Einrichtung an dem Programm teilnimmt. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Patient bereits vor der Einschreibung von diesem Arzt oder dieser Einrichtung dauerhaft betreut worden ist oder diese Betreuung aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Die Überweisungsregeln nach den Sätzen 2 und 3 sind vom gewählten Arzt oder der gewählten Einrichtung zu beachten, wenn ihre besondere Qualifikation für eine Behandlung des Patienten aus den dort genannten Überweisungsanlässen nicht ausreicht.

20: Am 10. September 2003 beantragte der BKK-L. O. bei der Beklagten die Zulassung des DMP Diabetes mellitus Typ 2 gemäß § 134g SGB V in Verbindung mit §§ 28b ff. RSAV in der Fassung vom 18. Februar 2004. Beigefügt war das Ärzteverzeichnis nach § 8 des Vertrages, in welchem die teilnehmenden Ärzte mit Teilnahmewunsch nach § 3 und/oder § 4 aufgeführt waren. Mit Bescheid vom 13. Mai 2004 ließ die Beklagte das DMP ab 10. September 2003 befristet bis zum 9. September 2006 und begrenzt auf die Region Sachsen-Anhalt unter Auflagen zu.

21: Mit Schreiben vom 14. Juni 2004 teilte das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung einem Facharzt für Innere Medizin aus M. mit, Voraussetzung zur Teilnahme fachärztlich tätiger Vertragsärzte im Ausnahmefall als koordinierender Arzt im DMP Diabetes mellitus Typ 2 sei die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene, also des diabetologisch qualifizierten Sektors. Nur wer bereits als "diabetologisch besonders qualifizierter" Facharzt bzw. Einrichtung als Vertragspartner in die zweite Versorgungsebene einbezogen sei und damit am DMP teilnehme, dürfe im Ausnahmefall auch als koordinierender Arzt tätig werden. Ansonsten sei dies den Hausärzten vorbehalten. Das Ministerium versandte das Schreiben nachrichtlich an die Beklagte.

22: Diese bat den BKK-L. O. mit Schreiben vom 16. Juni 2004 um eine Stellungnahme, ob in Sachsen-Anhalt fachärztliche Internisten, die nicht die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene erfüllen, in die Verträge zur Umsetzung eines DMP als koordinierende Ärzte der ersten Versorgungsebene eingebunden seien. Auch nach ihrer Auffassung sei Voraussetzung zur Teilnahme fachärztlich tätiger Vertragsärzte (z. B. fachärztlicher Internisten) im Ausnahmefall als koordinierender Arzt zunächst die Erfüllung der Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene, also des diabetologisch qualifizierten Sektors. Die grundsätzliche Zulassung fachärztlicher Internisten als koordinierende Ärzte, die nicht die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene erfüllen, widerspreche dem Wortlaut der RSAV und dem Sinn und Zweck der durch die 7. RSA-ÄndV eingeführten Ausnahmeregelung.

23: Der BKK-L. O. erwiderte darauf am 13. Juli 2004, er teile diese Auffassung nicht, da die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene länderspezifisch festzulegen seien und in Sachsen-Anhalt neben der besonderen diabetologischen Qualifikation des Arztes bewusst sehr hohe Strukturqualitäten von den Arztpraxen gefordert würden. Die im Rahmen der Ausnahmeregelung gemäß Ziffer 1.8.1 der Anlage 1 der RSVA in Sachsen-Anhalt teilnehmenden wenigen fachärztlich tätigen Vertragsärzte (weniger als 2 %) seien diabetologisch besonders qualifiziert und an der fachärztlichen Versorgung teilnehmend. Dies sei von der Beigeladenen geprüft worden. Nach dem Wortlaut RSAV werde die Erfüllung der Voraussetzungen der zweiten Versorgungsebene zur Teilnahme dieser fachärztlich tätigen Vertragsärzte nicht gefordert, so dass die in Sachsen-Anhalt als koordinierende Vertragsärzte teilnehmenden fachärztlich tätigen Internisten weiterhin als solche tätig sein könnten.

24: Mit Schreiben vom 26. August 2004 erläuterte die Beklagte u. a. dem BKK-L. O. nochmals ihre Rechtsauffassung und führte aus, die Verpflichtung zur Erfüllung der Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene ergebe sich unmittelbar und zwingend aus Ziff. 1.8.1 der Anlage 1 der RSAV. Nach dieser Regelung erfordere die Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination durch einen Facharzt nicht nur, dass es sich hierbei um einen diabetologisch besonders qualifizierten und an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt handele, vielmehr müsse dieser Facharzt bereits an dem Programm teilnehmen. An einem strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen könne jedoch nur derjenige, der als Vertragspartner wirksam in dessen Geltungsbereich einbezogen worden sei. Die Teilnahmevoraussetzungen für die Facharztebene – die so genannte zweite Versorgungsebene – seien aber andere als für die koordinierenden Ärzte. Nur wer die in der Anlage 2 geregelten Strukturanforderungen erfülle, werde als Arzt des diabetologisch qualifizierten Versorgungssektors wirksam in den Geltungsbereich des DMP einbezogen. Dies müsse erst recht dann gelten, wenn ein solcher Vertragsarzt – ausnahmsweise – nicht nur in seiner Funktion als Facharzt, sondern darüber hinaus auch als koordinierender Arzt tätig werde. Neben dem Wortlaut spreche auch Sinn und Zweck der RSAV für die dargelegte Auslegung. Mit der Änderung durch die 7. RSA-Änderungsverordnung sei die Koordination durch den fachärztlichen Internisten ausdrücklich als Ausnahmefall in den Verordnungstext aufgenommen worden. Der Verordnungsgeber habe den Grundsatz, dass die Langzeitbetreuung und Koordination durch den Hausarzt erfolgen solle, nicht aushöhlen und die generelle Einschreibung durch den Facharzt ermöglichen wollen. Diese Ansicht werde vom Ministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung geteilt. Die Beklagte habe diese Auffassung auch gegenüber allen anderen betroffenen Antragstellern vertreten. Sofern die Verträge davon abweichende Regelungen beinhaltet hätten, sei dies beanstandet und von den Vertragspartnern entsprechend korrigiert worden. Nicht zuletzt aus Gründen der Gleichbehandlung müsse die Beklagte daher auch gegenüber der Klägerin die Einhaltung der Vorgaben der RSAV sicherstellen. Die betroffenen Fachärzte seien aus dem Arztverzeichnis zu streichen und die von diesen eingeschriebenen Versicherten dürften zukünftig nicht mehr im Rahmen des Risikostrukturausgleichs (RSA) gemeldet werden. Bereits vorgenommene Meldungen zum RSA seien zu korrigieren. Zudem sei § 3 Abs. 4 des DMP- Vertrages dahin zu korrigieren, dass als koordinierende und einschreibende Ärzte nur solche Fachärzte teilnehmen dürften, die die Anforderungen an die Strukturqualität des diabetologisch qualifizierten Versorgungssektors (Anlage 2 des DMP-Vertrages) erfüllten.

25: Der BKK-L. O. übersandte eine Liste der betroffenen fachärztlichen Internisten und vereinbarte am 25. Oktober 2004 mit der Beigeladenen eine Änderung des DMP-Vertrages vom 2. Juni 2003. Danach wurde § 4 Abs. 2 wie folgt neu gefasst:

26: Teilnahmeberechtigt für die diabetologisch spezialisierte Versorgung sind

27: a) die Vertragsärzte mit der Anerkennung als diabetologisch verantwortlicher Arzt (diabetologische Schwerpunktpraxis), wenn sie die Qualifikationsvoraussetzungen nach Anlage 2 – Strukturqualität diabetologisch spezialisierter Versorgungssektor – erfüllen.

28: b) Vertragsärzte, die die Qualifikationsvoraussetzungen nach der Anlage 2a – Strukturqualität diabetologisch besonders qualifizierter Facharzt – erfüllen.

29: Der Vertrag wurde um die Anlage 2a – Strukturqualität diabetologisch besonders qualifizierter Facharzt – gemäß § 4 des Vertrages ergänzt und § 10 Satz 3 des Vertrages sowie die Anlagen 5 und 6 wurden angepasst.

30: Mit Schreiben vom 27. Oktober 2004 teilte der BKK-L. O. dies der Beklagten mit und führte aus, er halte an seiner Auffassung fest, dass der Vertragsarzt lediglich die Strukturqualitätsvoraussetzungen der ersten Versorgungsebene zu erfüllen und zusätzlich eine besondere diabetologische Qualifikation vorzuweisen habe. Da langzeitbetreuende und koordinierende Internisten in Sachsen-Anhalt einen verschwindend geringen Anteil stellten (weniger als 2 %), werde die ausdrücklich als Ausnahmefall deklarierte Regelung nicht ausgehöhlt. Somit sei das DMP Diabetes mellitus Typ 2 in der Region Sachsen-Anhalt RSAV-konform umgesetzt und die von den betroffenen fachärztlichen Internisten vorgenommenen Versicherteneinschreibungen seien wirksam. Hilfsweise werde für die Zeit ab 1. November 2004 auf die als Anlage 1 beigefügte Änderungsvereinbarung hingewiesen. Damit werde die zweite Versorgungsebene um die betroffenen fachärztlichen Internisten erweitert und der Rechtsauffassung der Beklagten entsprochen. Im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums hätten sich die Vertragspartner auf die dargelegte besondere diabetologische Qualifikation geeinigt.

31: Die Beklagte teilte dem BKK-L. O. mit Schreiben vom 26. Januar 2005 mit, die Prüfung habe ergeben, dass die zum 1. November 2004 in Kraft getretene Anpassung den Regelungen der RSAV nicht widerspreche. Bereits vorgenommene Meldungen von Versichertenzeiten zum RSA müssten dennoch berichtigt werden. Die in der Vergangenheit eingebundenen fachärztlichen Internisten seien in den aktuellen Vertragsarztlisten mit dem frühestmöglichen Beitrittsdatum (1. November 2004) zu führen. Es sei beabsichtigt, die Zulassung für die strukturierten Behandlungsprogramme teilweise zurückzunehmen, sofern die genannten Unterlagen nicht bis zum 20. Februar 2005 eingereicht würden.

32: Während andere Betriebskrankenkassen erklärten, die Versicherungszeiten bezüglich des DMP Diabetes mellitus Typ 2 in Sachsen-Anhalt entsprechend zu berichtigen, teilte die Klägerin mit, sie erwarte einen rechtsmittelfähigen Bescheid der Beklagten und behalte sich eine gerichtliche Klärung des Sachverhaltes vor.

33: Mit Schreiben vom 7. April 2005 teilte die Beklagte der Klägerin mit, es sei beabsichtigt, die mit Bescheid vom 13. Mai 2004 ab 10. September 2003 wirksam erteilte Zulassung des strukturierten Behandlungsprogramms Diabetes mellitus Typ 2 in Sachsen-Anhalt teilweise mit Wirkung für die Vergangenheit gemäß § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X) zurückzunehmen. Die Rücknahme erstrecke sich auf den Zeitraum vom 10. September 2003 bis zum 31. Oktober 2004. Die Zulassung werde zurückgenommen, soweit als koordinierende und einschreibende Ärzte auch fachärztlich tätige Vertragsärzte teilgenommen hätten, die nicht die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene, d.h. des diabetologisch besonders qualifizierten Sektors, erfüllten. Die betroffenen Ärzte ergäben sich aus der in der Anlage beigefügten Liste, die zum Gegenstand des Bescheides gemacht werde. Sie fügte einen entsprechenden Bescheidentwurf bei und gab der Klägerin Gelegenheit zur Stellungnahme innerhalb von 14 Tagen.

34: Im Bescheidentwurf ist ausgeführt, dass nach telefonischer Rücksprache mit der Klägerin tatsächlich in der Zeit vor dem 1. November 2004 Versicherte von fachärztlich tätigen Internisten, die nicht die Voraussetzungen der Strukturqualität der zweiten Versorgungsebene erfüllten, in das strukturierte Behandlungsprogramm Diabetes mellitus Typ 2 eingeschrieben worden seien. Dieses rechtswidrige Handeln der Vertragspartner sei für die Beklagte im Rahmen des Zulassungsverfahrens nicht erkennbar gewesen, da der dem DMP zu Grunde liegende Vertrag RSAV-konform gestaltet gewesen sei. Das Handeln der Vertragspartner habe insofern im Widerspruch zum Vertrag gestanden. Erst durch die ab 1. November 2004 geltende Vertragsänderung sei gewährleistet, dass die Teilnahme der fachärztlich tätigen Vertragsärzte als einschreibende und koordinierende Ärzte den Vorgaben der Ziff. 1.8.1 der Anlage 1 zur RSAV entspreche. Die Rücknahme der Zulassung sei daher auf den vorangegangenen Zulassungszeitraum zu beschränken. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei die Rücknahme eines Bescheides mit Wirkung für die Vergangenheit gegenüber Sozialleistungsträgern, die Aufgaben im öffentlichen Interesse wahrnehmen, zulässig, ohne dass Rücknahmegründe nach § 45 Abs. 4 Satz 1 SGB X vorliegen müssten. Die Entscheidung hierüber stehe im Ermessen der Beklagten. Für die Rücknahme spreche insbesondere die Gleichbehandlung aller Krankenkassen, die strukturierte Behandlungsprogramme durchführten und die Sicherstellung der einheitlichen Anwendung der RSAV im gesamten Bundesgebiet. Der Klägerin sei zudem die Möglichkeit eingeräumt worden, freiwillig durch entsprechende Erklärungen rechtmäßige Zustände herzustellen. Anders als andere Krankenkassen habe die Klägerin von diesem milderen Mittel keinen Gebrauch gemacht. Daher sei die teilweise Rücknahme mit Wirkung für die Vergangenheit geboten und ermessensgerecht.

35: Darauf entgegnete die Klägerin mit Schreiben vom 19. April 2005, der Beklagten hätten alle zum Antrag erforderlichen Unterlagen (einschließlich der Ärzteliste) seit September 2003 vorgelegen. Die Ärzteliste habe auch die fachärztlich tätigen Internisten enthalten und sei von der Beklagten nicht beanstandet worden. Die ambulante hausärztliche Versorgung sei in den neuen Bundesländern, insbesondere in der Region B/W äußerst unbefriedigend. Die Klägerin sei daher bemüht, ihren Versicherten trotz dieser Situation eine Teilnahme am Programm zu ermöglichen. Die fachärztlich tätigen Internisten arbeiteten eher wie Hausärzte und seien nach wie vor eingeschriebene DMP-Ärzte. Sie hätten die Versicherten entsprechend den Behandlungsleitlinien behandelt und hierfür eine Vergütung erhalten. Die Änderung des DMP-Vertrages vom 25. Oktober 2004 habe eine Klarstellung der Situation und keine inhaltliche Änderung gebracht. Da die Beklagte bereits im Juni 2004 Zweifel an der Rechtmäßigkeit gehabt habe, hätte sie unverzüglich handeln müssen. Die teilweise Rücknahme sei nicht akzeptabel, weil der Klägerin dadurch ein Schaden entstehe, den sie nicht zu vertreten habe.

36: Mit Bescheid vom 18. Mai 2005 setzte die Beklagte den Bescheidentwurf um. Dagegen hat die Klägerin am 6. Juni 2005 beim Sozialgericht Dessau (heute: Dessau-Roßlau) eine Anfechtungsklage erhoben. Sie hat ausgeführt: Die Qualifikation und Teilnahmefähigkeit der Vertragsärzte sei ausschließlich seitens der Beigeladenen zu prüfen. Die Klägerin habe nicht die Befugnis, auf die Teilnahme von Vertragsärzten Einfluss zu nehmen. Dies habe die Beklagte durch die Zulassung der entsprechenden vertraglichen Regelungen akzeptiert. Daher fehle es an einem abgrenzbaren Teil, der einer Rücknahme nach § 45 SGB X zugänglich sei. Die Beigeladene habe nach Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen entsprechende Abrechnungsgenehmigungen erteilt. Hierbei handele es sich um statusbildende Verwaltungsakte, die rückwirkend nicht entzogen werden könnten. Weder die Klägerin noch die Beigeladene könnten die von den teilnehmenden Ärzten vereinnahmten "Sondervergütungen" zurückfordern. Die Klägerin habe daher irreversible Aufwendungen gehabt, für die sie bei einer Korrektur der Versichertenzeiten im RSA keine Ausgleichszahlungen geltend machen könne. Dies sei der Versichertengemeinschaft nicht zuzumuten. Zudem hätten die Ärzte auch die entsprechenden Leistungen erbracht. Die in der Liste zum angefochtenen Bescheid vom 18. Mai 2005 aufgeführten Vertragsärzte verfügten jeweils über eine Qualifikation, die der RSAV entspreche, um die Langzeitbetreuung der Patienten und deren Dokumentation im Rahmen des DMP entsprechend den gesetzlichen Zielen durchzuführen. Mit der Einschreibung der Versicherten bei diesen Ärzten und der entsprechenden Betreuung sei genau dieses Ziel erreicht worden. Deshalb sei der Zulassungsbescheid nicht rechtswidrig. Mit der 12. Verordnung zur Änderung der RSAV vom 15. August 2005 (BGBl. I 2005 S. 2462) sei klargestellt worden, dass neben Hausärzten auch qualifizierte Fachärzte oder Einrichtungen auf der ersten Versorgungsebene tätig werden könnten.

37: Die Beklagte hat ausgeführt: Die an dem DMP teilnehmenden Ärzte, die nicht die Strukturvoraussetzungen der RSAV erfüllten und daher mit dem Rücknahmebescheid vom Programm ausgeschlossen worden seien, stellten einen abgrenzbaren Teil des Zulassungsbescheides dar, der einer Rücknahme nach § 45 SGB X zugänglich sei. Wenn die Beklagte feststelle, dass die Vertragsvoraussetzungen nicht eingehalten würden, müsse sie entsprechend – hier mit einer teilweisen Rücknahme des Zulassungsbescheides – dagegen vorgehen, um die Zulassung von Beginn an auf den Teil des Programms zu begrenzen, der den Vorgaben der RSAV entspreche. Der Zulassungsbescheid enthalte auch die Regelung, dass die dort aufgelisteten Ärzte an dem DMP teilnehmen könnten. Diese Regelung sei mit dem Rücknahmebescheid aufgehoben worden. Die Frage der Kostenabrechnung der betroffenen Ärzte gegenüber der Beigeladenen sei hiervon zu trennen. Ein gestuftes Verwaltungsverfahren unter Beteiligung der KV sei gesetzlich nicht vorgesehen, denn die Zulassung für ein Programm werde lediglich gegenüber der Krankenkasse erteilt. Diese könne die Programme auch ohne Einbeziehung der KV durchführen. Daher müsse sich die Klägerin im Rahmen der Zulassung das Verhalten der Beigeladenen zurechnen lassen. Zudem hätte die Klägerin mit der Beigeladenen vereinbaren können, dass sie die Einhaltung der Strukturvoraussetzungen selbst überprüfe. Fehlerhafte Abrechnungsgenehmigungen der Beigeladenen gegenüber den Ärzten könnten sich jedenfalls nicht zu Lasten der Beklagten auswirken. Die Möglichkeit zur Korrektur von Versichertenzeiten sei in der RSAV durchaus vorgesehen. Die sich aus der 12. RSA-Änderungsverordnung vom 15. August 2005 ergebende Regelung, nach der in Ausnahmefällen auch diabetologisch qualifizierte fachärztliche Internisten die Koordination für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 übernehmen könnten, die nicht den Anforderungen an die Strukturqualität der zweiten Versorgungsebene entsprächen, wirke erst seit dem 1. September 2005.

38: Das Sozialgericht hat die Anfechtungsklage mit Urteil vom 23. Juli 2008 abgewiesen. Es hat ausgeführt: Der Aufhebungsbescheid der Beklagten vom 18. Mai 2005 sei nach § 45 Abs. 1 Satz 1 SGB X rechtmäßig. Die Zulassung des DMP-Vertrages sei insoweit rechtswidrig gewesen, als in dem dazu gehörenden Verzeichnis der am Programm teilnehmenden Ärzte auch solche aufgeführt seien, die die in § 4 des DMP-Vertrages in der bis zum 31. Oktober 2004 geltenden Fassung geregelten Voraussetzungen nicht erfüllten und auch keine Hausärzte seien. Es handele sich hierbei um einen abgrenzbaren Sachverhalt, der eine teilweise Rücknahme der Zulassung rechtfertige. Die Voraussetzungen des § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X seien erfüllt und Ermessensfehler lägen nicht vor. Insbesondere der Gesichtspunkt der Gleichbehandlung der Krankenkassen erfordere eine anteilige Rücknahme der Zulassung des Programms.

39: Gegen das ihr am 5. September 2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23. September 2008 Berufung eingelegt und diese wie folgt begründet: Sie habe nach Zulassung des Programms Versicherte in geeigneten Fällen auf die Möglichkeit der Einschreibung in den im Vertrag aufgeführten Praxen hingewiesen. Den Versicherten seien die verbesserten Behandlungsmöglichkeiten zugute gekommen, die erbrachten Leistungen könnten nicht rückgängig gemacht werden und der von der Klägerin getragene zusätzliche finanzielle Aufwand – die erforderlichen Zahlungen an die Beigeladene und die Kosten für die Datenstelle – könne nicht rückabgewickelt werden. Dies spreche für den statusbegründenden Charakter der Zulassung. Für die Programme gelte Vertragsrecht. Verträge seien nur bei Nichtigkeit nicht gültig. Ein Verstoß gegen Rechtsvorschriften reiche für die Nichtigkeit nicht aus. Selbst wenn die Zulassung ein Verwaltungsakt sei, greife § 45 SGB X nicht, da die §§ 69 ff. SGB V als lex specialis vorgreiflich seien. Schließlich seien auch die Voraussetzungen des § 45 SGB X nicht gegeben, da die Klägerin die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes nicht kannte und nicht habe kennen müssen. Das Risiko eines formalen Fehlers könne nicht ausschließlich zu Lasten der Klägerin gehen.

40: Die Klägerin beantragt,

41: das Urteil des Sozialgerichts Dessau-Roßlau vom 23. Juli 2008 und den Bescheid der Beklagten vom 18. Mai 2005 aufzuheben.

42: Die Beklagte beantragt,

43: die Berufung zurückzuweisen.

44: Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und hat ausgeführt: Prüfungsmaßstab könne nicht ausschließlich Vertragsrecht nach § 53 ff. SGB V sein, da die Beklagte die Zulassung von Programmen nach §§ 137f, 137g SGB V zu erteilen habe, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die in der RSAV genannten Voraussetzungen erfüllten. Allein dies sei der Prüfungsmaßstab für die Erteilung der Zulassung. Für die Rücknahme gelte § 45 SGB X. Statuscharakter komme der Zulassung nicht zu, da sie nach den gesetzlichen Vorschriften auch rückwirkend erteilt werden könne und das DMP keine von der Krankenkasse persönlich zu erfüllender Pflicht enthalte. Wenn die Zulassungsvoraussetzungen nicht eingehalten würden, sei die Beklagte berechtigt mit einer teilweisen Rücknahme des Zulassungsbescheides gegen diesen Rechtsverstoß vorzugehen, um die Zulassung von Beginn an auf den Teil des Programms zu begrenzen, der den Vorgaben der RSAV entspreche. Die sich aus der Zulassung bzw. deren Rücknahme ergebenden Folgen seien nicht zu berücksichtigen. Bei Kenntnis der Sachlage hätte sie das strukturierte Behandlungsprogramm von vornherein erst ab dem späteren Zeitpunkt zugelassen. Sie habe jedoch zunächst keine Veranlassung gehabt, an den von der Klägerin übermittelten Unterlagen zu zweifeln. Die ausnahmsweise Zulassung eines Facharztes zur koordinierenden Versorgung sei bereits eine Durchbrechung des Grundsatzes der Aufteilung zwischen hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung, die im Rahmen eines DMP gerechtfertigt sei. Es sei kein sachlicher Grund ersichtlich, Fachärzte, die selbst nicht an der fachärztlichen Versorgung im Rahmen eines DMP teilnähmen, mit koordinierenden Aufgaben im DMP zu betrauen. Hierbei berufe sie sich auf eine Entscheidung des LSG Hessen vom 20. Dezember 2006, Aktenzeichen L 4 KR 44/06. Nach § 3 Abs. 3 RSAV könne eine RSA-wirksame Zuordnung und Berücksichtigung der DMP-Versicherten nicht vor dem Tag erfolgen, an dem alle in § 28d Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3 RSAV genannten Voraussetzungen erfüllt seien. Aufgrund der fehlerhaften Datenmeldung von insgesamt 62 Versicherten als DMP-Patienten sei die Klägerin bei der Durchführung des RSA um etwa 65.000 Euro besser gestellt worden als bei korrekter Datenmeldung. Die Klägerin verkenne ihre Verantwortung im Zulassungsverfahren, denn sie sei als Antrag stellende Krankenkasse für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Antragsunterlagen verantwortlich.

45: Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

46: Sie hält das Vorbringen der Klägerin für zutreffend.

47: Die Verwaltungsakte der Beklagten hat vorgelegen und ist Gegenstand des Verfahrens gewesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird ergänzend auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

48: 1. Die Berufung der Klägerin ist nach §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Sie ist auch form- und fristgerecht eingelegt worden (§ 151 SGG) und damit zulässig.

49: 2. Der nach dem Geschäftsverteilungsplan des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt mit den Streitigkeiten in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung betraute erkennende Senat ist für die Entscheidung in der Sache zuständig. Streitbefangen ist die Rücknahme der erteilten Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms. Die Sache betrifft damit lediglich Vorfragen des Risikostrukturausgleichs, welche ausschließlich Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, nicht des Vertragsarztrechts nach § 10 Abs. 2 SGG sind (vgl. BSG, Urt. v. 21. Juni 2011 – B 1 KR 14/10 R, Rn. 11, zitiert nach juris, sowie grundsätzlich zur Abgrenzung Krankenversicherung – Vertragsarztrecht: Zusammenfassender Standpunkt des 1.,3. und 6. Senats des BSG zu § 10 Abs. 2 SGG in SGb 2012, 495).

50: 3. Die Berufung ist auch begründet, denn die Beklagte durfte die erteilte Zulassung des strukturierten Behandlungsprogramms nicht durch den Bescheid vom 18. Mai 2005 mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen.

51: a) Die Klägerin konnte sich dagegen im Wege der Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG richten, da die Beklagte sowohl über die Zulassung eines DMP als auch über die Rücknahme der Zulassung durch Verwaltungsakt zu entscheiden hat (vgl. dazu b). Eines Vorverfahrens bedurfte es nach § 78 Abs. 1 Satz 2 Ziff. 3 SGG nicht.

52: Die Klägerin hat auch ein Rechtschutzbedürfnis, denn die Beklagte beabsichtigt, aufgrund des Aufhebungsbescheides die im Rahmen des RSA an die Klägerin geflossenen Beträge insoweit zurückzufordern, als sie auf den Patienteneinschreibungen bei den Ärzten beruhen, die in der dem Aufhebungsbescheid beigefügten Liste aufgeführt sind. Ein möglicher Rechtschutz gegen den Umsetzungsakt der Rückforderung reicht nicht aus, wenn dieser auf einem bestandskräftigen Aufhebungsbescheid beruht.

53: b) Rechtsgrundlage für die Rücknahme der Zulassung eines DMP ist § 45 SGB X. Nach § 137g Abs. 1 SGB V (hier anzuwenden in der Fassung vom 10. Dezember 2001, gültig ab 1. Januar 2002, BGBl. I S. 3465) ist die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f Abs. 1 SGB V auf Antrag einer oder mehrerer Krankenkassen oder eines Verbandes der Krankenkassen vom Bundesversicherungsamt zu erteilen, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Die Zulassung wird danach durch Verwaltungsakt erteilt, denn § 137g Abs. 1 Satz 8 SGB V sieht die Bescheiderteilung ausdrücklich vor (vgl. BSG, Urt. v. 21. Juni 2011, a. a. O., Rn. 12, 14). Wenn die Zulassung durch einen Verwaltungsakt erteilt wird, muss auch die Rücknahme der Zulassung durch Verwaltungsakt erfolgen.

54: Für die Rücknahme von Verwaltungsakten gelten die §§ 44 ff. SGB X, von denen als Rechtsgrundlage hier nur § 45 SGB X in Betracht kommt. Denn bei der mit Bescheid vom 13. Mai 2004 erteilten Zulassung handelt es sich um einen die Klägerin begünstigenden Verwaltungsakt, da die Zulassungsentscheidung Grundlage zur Bildung besonderer Versichertengruppen für den RSA ist. Offen bleiben kann, ob auf die vorliegende Fallkonstellation die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts anwendbar ist, nach der ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt, der einem Sozialleistungsträger erteilt wurde, ohne Vorliegen der besonderen Voraussetzungen des § 45 Abs. 4 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 3 SGB X zurückgenommen werden darf (so BSG, Urt. v. 10. August 1988 – 10 RAr 2/86 – zitiert nach juris). Denn jedenfalls setzt die Rücknahme nach § 45 SGB X die Rechtswidrigkeit des begünstigenden Verwaltungsaktes (hierzu aa) sowie die Ausübung pflichtgemäßen Ermessens voraus (hierzu bb). Beide Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Einer Entscheidung darüber, ob die Zulassung statusbildenden Charakter hat und daher nicht rückwirkend entzogen werden durfte oder ob die teilweise Rücknahme der Zulassung rechtswidrig gewesen ist, weil die Zulassung rechtlich in dieser Weise nicht teilbar gewesen ist (vgl. hierzu BSG, Urt. v. 21. Juni 2011 – B1 KR 14/10 R – Rn. 26, zitiert nach juris), bedurfte es daher nicht.

55: aa) Die Zulassung des strukturierten Behandlungsprogramms mit Bescheid vom 2. Mai 2004 war rechtmäßig, da sowohl das DMP selbst als auch die zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 SGB V, der Risikostrukturausgleichverordnung (RSAV, hier anzuwenden in der vom 1. März 2004 bis 31. Oktober 2004 gültigen Fassung), genannten Anforderungen erfüllen.

56: (1) Nach dem DMP-Vertrag müssen die im Ausnahmefall als koordinierende Ärzte tätig werdenden Fachärzte nicht notwendig die Anforderungen an die Strukturqualität der zweiten Versorgungsebene, des diabetologisch qualifizierten Versorgungssektors nach Anlage 2 des DMP-Vertrages erfüllen. Dies wird bereits aus den Regelungen des DMP-Vertrages selbst ersichtlich, einer Liste der teilnehmenden fachärztlich tätigen Vertragsärzte, die nicht die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene, d.h. des diabetologisch besonders qualifizierten Sektors, erfüllten, bedurfte es lediglich für die Abklärung, ob in der Praxis tatsächlich von dieser durch das DMP eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht worden ist.

57: Das DMP enthält keine gesonderten Voraussetzungen an die Strukturqualität für die in Ausnahmefällen zulässige Erbringung der Leistungen "Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen" durch einen "diabetologisch besonders qualifizierten, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt". Vielmehr gibt die diese Ausnahmefälle regelnde Vorschrift des § 3 Abs. 4 des DMP lediglich die Regelung des Punkt 1.8.1 Satz 4 der Anlage 1 zur RSAV wieder.

58: Aus der systematischen Zuordnung der Regelung zu § 3 des DMP ergibt sich eindeutig, dass die Vertragsparteien diese Ausnahmefälle dem hausärztlichen Versorgungssektor zugeordnet haben und nur die hierfür aufgestellten Anforderungen an die Strukturqualität fordern. Denn § 3 des DMP steht unter der Überschrift: "Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des hausärztlichen Versorgungssektors (koordinierender Vertragsarzt)". Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 des DMP sind für den hausärztlichen Versorgungssektor teilnahmeberechtigt Vertragsärzte (auch diabetologisch verantwortliche Ärzte), die gemäß § 73 SGB V an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen und die Anforderungen an die Strukturqualität nach Anlage 1.1 – Strukturqualität koordinierender Vertragsarzt – erfüllen. § 3 Abs. 3 des DMP bestimmt die hierzu gehörenden Aufgaben und § 3 Abs. 4 des DMP enthält die Ausnahmeregelung für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte entsprechend dem Wortlaut der Ziff. 1.8.1 der Anlage 1 der RSAV.

59: In § 4 des DMP sind demgegenüber die Teilnahmevoraussetzungen und Aufgaben des diabetologisch spezialisierten Versorgungssektors geregelt. Ausschließlich in § 4 Abs. 2 des DMP wird auf die Voraussetzungen der Strukturqualität nach Anlage 2 "Strukturqualität diabetologisch spezialisierter Versorgungssektor" Bezug genommen.

60: Aus der systematischen Stellung der Regelung für die Ausnahmefälle wird deutlich, dass die Vertragsparteien des DMP für die Ärzte, die im Rahmen von § 3 Abs. 4 des DMP am Programm teilnehmen, nicht die Qualifikationsvoraussetzungen aufgestellt haben, die sie für die Vertragsärzte voraussetzen, die nach § 4 des DMP an der diabetologisch spezialisierten Versorgung teilnehmen. Denn schon nach der Überschrift des § 3 des DMP gehören auch die in Ausnahmefällen als koordinierende Vertragsärzte tätigen Fachärzte zum hausärztlichen Versorgungssektor bzw. zu den koordinierenden Vertragsärzten.

61: Die konkreten Anforderungen an die Strukturqualität der koordinierenden Vertragsärzte sind in der Anlage 1 zum DMP festgelegt. Diese Anlage bezieht sich nach ihrer Überschrift auf den gesamten § 3 des Vertrages, wobei unter 1.2 lediglich besondere Anforderungen an Vertragsärzte mit Schulungsberechtigung gestellt werden. Eine Differenzierung für die in § 3 Abs. 4 des DMP geregelten Ausnahmefälle enthält die Anlage nicht. Anlage 2 des Vertrages enthält die Anforderungen an die Strukturqualität des diabetologisch spezialisierten Versorgungssektors ausschließlich gemäß § 4 des Vertrages, ohne eine Bezugnahme auf die Ausnahmefälle des § 3 Abs. 4 des DMP. Auch daraus ergibt sich eindeutig, dass die in den in § 3 Abs. 4 des DMP genannten Ausnahmefällen als koordinierende Ärzte tätigen Fachärzte ausschließlich die Anforderungen der Anlage 1 zum DMP erfüllen müssen. Dies ist schließlich auch daran erkennbar, dass die Anlage 1.1 "Strukturqualität koordinierender Vertragsarzt" gemäß § 3 des DMP für die dort aufgeführten Ärzte nicht deren Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung voraussetzt.

62: (2) Mit diesem Inhalt überschreitet das DMP nicht den Rahmen, der den Vertragspartnern durch die RSAV vorgegeben ist.

63: Denn nach den Regelungen der RSAV bleibt es den Vertragsparteien eines DMP überlassen, die Strukturqualität der einzelnen Versorgungsebenen sowie auch der im Ausnahmefall als koordinierende Ärzte tätig werdenden Fachärzte festzulegen. Weder aus dem Wortlaut, noch aus Sinn und Zweck der Regelungen der RSAV lässt sich die Vorgabe ableiten, dass die fachärztlich tätigen Vertragsärzte, die im Ausnahmefall als koordinierende Ärzte tätig werden dürfen, die Strukturqualitätsvoraussetzungen des diabetologisch spezialisierten Versorgungssektors erfüllen müssen. Insbesondere dürfen die Vertragsparteien eines DMP an den diabetologisch spezialisierten Versorgungssektor höhere Anforderungen stellen, als an die besonders qualifizierten, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, die nach der RSAV in Ausnahmefällen die Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behandlungsprogramm erbringen können.

64: Der Wortlaut der RSAV enthält lediglich die Vorgabe, dass es sich um "einen diabetologisch besonders qualifizierten, an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt" handeln muss, der "an dem Programm teilnimmt". Mit der Voraussetzung eines "an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes" wird ersichtlich an die durch § 73 Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung vom 15. Februar 2002, gültig ab 23. Februar 2002 bis 31. Dezember 2003) vorgegebene Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung angeknüpft, ohne dass damit weitere Qualifikationsvoraussetzungen verbunden wären. In § 73 Abs. 1a SGB V werden die Ärzte aufgeführt, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil (§ 73 Abs. 1a Satz 2 SGB V). Da Punkt 1.8.1 der Anlage 1 zur RSAV bereits in Satz 1 bezüglich der Aufgaben des Hausarztes auf § 73 SGB V Bezug nimmt, ist der hierzu die Ausnahmefälle regelnde Satz 4 ebenfalls unter Bezugnahme auf § 73 SGB V zu lesen.

65: Aus dem letzten Halbsatz der Ausnahmeregelung in Punkt 1.8.1 Satz 4 der Anlage 1 zur RSAV, "wenn der gewählte Arzt oder die gewählte Einrichtung an dem Programm teilnimmt", lässt sich – entgegen der Ansicht der Beklagten – ebenfalls nicht der Schluss ziehen, dass es sich hierbei um Ärzte handeln muss, die auf der zweiten Versorgungsebene am Programm teilnehmen und die dafür aufgestellten Anforderung erfüllen. Denn nicht nur die spezialisierte Versorgung, sondern auch die Langzeitbetreuung des Patienten und deren Dokumentation erfolgt im Rahmen des strukturierten Behandlungsprogramms. Sie kann daher auch von den grundsätzlich hierfür zuständigen Hausärzten nur erfolgen, wenn diese am DMP teilnehmen. Nur die teilnehmenden Ärzte erhalten die zur Erfüllung der konkreten Vorgaben des DMP notwendigen Informationen, Anweisungen, Formulare etc. (vgl. das umfangreiche Arzt-Manual, welches den teilnehmenden Ärzten im Rahmen des vorliegenden DMP zur Verfügung stellt wird, einschließlich der detaillierten Dokumentationsvorgaben). Es dürfte daher unzweifelhaft sein, dass bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen sowohl die koordinierenden Vertragsärzte als auch die Vertragsärzte des diabetologisch spezialisierten Versorgungssektors am DMP teilnehmen. Aus diesem Grund finden sich entsprechende Formulierungen bezüglich der Teilnahme der koordinierenden Ärzte auch im vorliegenden DMP: Nach § 2 Abs. 1 des DMP gilt der Vertrag für (alle) Vertragsärzte im Bereich der beigeladenen KV, die nach Maßgabe des Abschnitts II ihre Teilnahme erklärt haben. Nach Abschnitt II, § 5 des DMP erklärt sich der Vertragsarzt unter Angabe seiner Funktion als koordinierender Vertragsarzt nach § 3 und/oder im diabetologisch spezialisierten Versorgungssektor nach § 4 gegenüber der Beigeladenen schriftlich zur Teilnahme am DMP bereit. Die Beigeladene prüft nach § 6 des DMP die Teilnahmevoraussetzungen und erteilt den Vertragsärzten die entsprechende Abrechnungsgenehmigung. In § 7 des DMP ist Beginn und Ende der Teilnahme des Vertragsarztes geregelt.

66: Welche Voraussetzungen ein Arzt im Sinne des Punkt 1.8.1 Satz 4 der Anlage 1 zur RSAV erfüllen muss, um der Anforderung eines "diabetologisch besonders qualifizierten" an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes gerecht zu werden, gibt die RSAV selbst nicht vor. Ebenso wenig macht die RSAV Vorgaben bezüglich der Anforderungen an die Strukturqualität die Hausärzte, die als koordinierende Ärzte am Programm teilnehmen oder für die Fachärzte, die im Bereich des diabetologisch spezialisierten Versorgungssektors tätig werden. Hier sind den Vertragspartnern des DMP erhebliche Freiräume belassen worden.

67: Diese Auslegung der RSAV verstößt nicht gegen den Sinn und Zweck, den der Verordnungsgeber mit der Aufnahme der Ausnahmefälle nach Punkt 1.8.1 Satz 4 der Anlage 1 zur RSAV verfolgte. Es kann zur sachgerechten Erfüllung der genannten Aufgaben der Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination der weiteren Maßnahmen im strukturierten Behandlungsprogramm nicht erforderlich sein, an die Strukturqualität der in Ausnahmefällen als koordinierende Vertragsärzte tätig werdenden Fachärzte weitergehende Anforderungen zu stellen, als an die Strukturqualität der Hausärzte, die diese Aufgaben übernehmen. Die Ausnahmeregelung ist auch nicht auf Fälle beschränkt, in denen sie zu einer Einsparung von Überweisungen führt. Denn durch den Einsatz von Fachärzten in geeigneten Ausnahmefällen kann auf notwendige Überweisungen zum jeweils qualifizierten Facharzt nicht vollständig verzichtet werden. Aus diesem Grund regelt Punkt 1.8.1 Satz 6 der Anlage 1 zur RSAV, dass die Überweisungsregeln nach den Sätzen 2 und 3 vom gewählten Arzt zu beachten sind, wenn seine besondere Qualifikation für eine Behandlung des Patienten aus den dort genannten Überweisungsanlässen nicht ausreicht. Zudem macht Ziff. 1.8.1 Satz 5 der Anlage 1 zur RSAV deutlich, dass es dem Verordnungsgeber bei der Ausnahmeregelung in erster Linie darum ging, den betroffenen Patienten auch dann die Möglichkeit zur Teilnahme am Programm zu eröffnen, wenn ihre dauerhafte medizinische Betreuung nicht bei einem Hausarzt erfolgt, sondern bei einem diabetologisch besonders qualifizierten Facharzt. Denn in Ziff. 1.8.1 Satz 5 der Anlage 1 zur RSAV werden die Ausnahmefälle durch zwei Regelbeispiele näher umschrieben: Wenn der Patient bereits vor der Einschreibung von diesem Arzt dauerhaft betreut worden ist oder wenn diese Betreuung aus medizinischen Gründen erforderlich ist. Schließlich stellt auch der Wortlaut von Ziff. 1.8.1 Satz 4 der Anlage 1 zu RSAV die Wahl des Patienten in den Mittelpunkt. Der Verordnungsgeber hat damit zum Ausdruck gebracht, dass auch dann eine Teilnahme an einem DMP möglich sein soll, wenn dies allein durch die Hausärzte nicht flächendeckend zu erwarten ist.

68: Zwar wird durch die Ausnahmefälle die grundsätzlich durch § 73 Abs. 1 SGB V vorgegebene Gliederung in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung durchbrochen. Diese Durchbrechung ist aber durch die Ausnahmeregelung unter Punkt 1.8.1 Satz 4 der Anlage 1 zur RSAV vorgegeben, die eine Erbringung der hausärztlichen Aufgaben durch fachärztlich tätige Vertragsärzte ausdrücklich vorsieht. Sie wird auch unter Berücksichtigung des grundsätzlich gegliederten Systems durch die Regelungen im vorliegenden DMP nicht über Gebühr ausgeweitet, wie die Klägerin dargelegt hat. Zudem hängt das Ausmaß des Gebrauchs von der Ausnahmeregelung nicht davon ab, ob an die nach dieser Ausnahme tätig werdenden Fachärzte die Strukturvoraussetzungen der ersten oder der zweiten Versorgungsebene gestellt werden, sondern vielmehr von den konkreten Anforderungen, die mit den jeweiligen Strukturvoraussetzungen verbunden sind. Denn wenn die Voraussetzungen der zweiten Versorgungsebene relativ niedrig gestaltet werden, wird diese Versorgungsebene für viele Fachärzte zugänglich, die dann – auch nach Auffassung der Beklagen – die Möglichkeit haben, von der Ausnahmeregelung Gebrauch zu machen und im hausärztlichen Versorgungssektor tätig zu werden. Letztlich hat die Klägerin durch die Änderungsvereinbarung zum 1. November 2004 genau diesen Weg beschritten, damit die bis dahin eingeschriebenen Fachärzte auch weiterhin am Programm teilnehmen konnten. Eine übermäßige Ausdehnung der Ausnahmeregelung ist damit nicht verbunden.

69: Dadurch, dass es der Verordnungsgeber den Vertragsparteien des DMP bewusst überlassen hat, die Anforderungen an die Strukturqualität der in den verschiedenen Versorgungssektoren tätig werdenden Ärzte festzusetzen, hat er ihnen auch diesbezüglich einen Freiraum eingeräumt. Mit der 12. RSA-Änderungsverordnung vom 15. August 2005 ist mit Wirkung zum 1. September 2005 der letzte Halbsatz des die Ausnahmefälle regelnden Satzes der Ziff. 1.8.1 der Anlage 1 der RSAV ("wenn der gewählte Arzt oder die gewählte Einrichtung an dem Programm teilnimmt") weggefallen. Nach Ansicht der Beklagten müssen seitdem die in den Ausnahmefällen tätig werdenden Fachärzte nicht unbedingt die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene erfüllen. Dies zeigt, dass weder die Beklagte noch der Verordnungsgeber im Hinblick auf den Sinn und Zweck der RSAV oder in Bezug auf die Durchbrechung der Trennung zwischen dem hausärztlichen und dem fachärztlichen Versorgungssektor grundsätzliche Bedenken haben, wenn die in den Ausnahmefällen als koordinierende Ärzte tätig werdenden Fachärzte nicht die Anforderungen der zweiten Versorgungsebene erfüllen.

70: Die Entscheidungen des Sozialgerichts Marburg (Urt. v. 29. März 2006 – S 12 KA 889/05, zitiert nach juris) sowie des Hessischen Landessozialgerichts (Urt. v. 20. Dezember 2006 – L 4 KA 44/06, zitiert nach juris) beruhen lediglich auf der Auslegung des ihnen zu Grunde liegenden Strukturvertrages und stehen der hier vertretenen Auffassung nicht entgegen. Denn selbstverständlich eröffnet die RSAV den Partnern eines Strukturvertrages auch die Möglichkeit alle fachärztlich tätigen Vertragsärzte an die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene zu binden, wie es die Vertragspartner des vorliegenden DMP für die Zeit ab 1. November 2004 auch getan haben.

71: (3) Mit dem unter (1) dargestellten Inhalt des DMP-Vertrages erfüllen die Ärzte, die in der dem Rücknahmebescheid beigefügten Liste aufgeführt sind, die Teilnahmevoraussetzungen für das DMP, so dass auch die mit ihnen zur Durchführung geschlossenen Verträge insoweit rechtmäßig sind.

72: bb) Der Aufhebungsbescheid der Beklagten vom 18. Mai 2005 war aber nicht nur wegen der Rechtmäßigkeit der erteilten Zulassung für das DMP, sondern darüber hinaus auch wegen fehlerhaft ausgeübtem Ermessen rechtswidrig. Die Anfechtungsklage wäre daher selbst dann begründet, wenn der Auffassung des Senates bezüglich der Rechtmäßigkeit der erteilten Zulassung nicht zu folgen wäre.

73: Nach § 45 Abs. 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), soweit er rechtswidrig ist, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden. Auch wenn nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt, der einem Sozialleistungsträger erteilt wurde, ohne das Vorliegen der besonderen Voraussetzungen des § 45 Abs. 4 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 3 SGB X zurückgenommen werden darf (so BSG, Urt. v. 10. August 1988 – 10 RAr 2/86 – zitiert nach juris), setzt eine solche Rücknahme in jedem Fall die Ausübung pflichtgemäßen Ermessens voraus. Denn bei dem der Behörde obliegenden Ermessen handelt es sich nicht lediglich um ein auf Ausnahmefälle beschränktes "Soll-Ermessen". Aus dem Wortlaut ergibt sich vielmehr die Pflicht zur Ermessensausübung. Dabei steht es der Behörde in den Grenzen ihres Ermessens zwar in der Regel frei, auf welche Umstände sie abstellen will. Das Ermessen ist jedoch gerichtlich dahin zu überprüfen, ob die Verwaltung bei ihrer Entscheidung alle wesentlichen Umstände berücksichtigt hat. Welche Umstände wesentlich sind, ergibt sich aus Billigkeitsgesichtspunkten (vgl. hierzu Steinwedel in Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Bd. 2, § 45 SGB X, Rn. 51 ff., mit weiteren Nachweisen).

74: Die Beklagte hat zwar ihr Ermessen erkannt, sie hat jedoch die wesentlichen Umstände für die Ermessensausübung außer Betracht gelassen. Sie hat ihr Ermessen lediglich auf die Gleichbehandlung aller Krankenkassen, die strukturierte Behandlungsprogramme durchführen und die Sicherstellung der einheitlichen Anwendung im gesamten Bundesgebiet gestützt. Ob dies angesichts der vielen unterschiedlichen Strukturprogramme überhaupt ein sachgerechtes Kriterium darstellt, mag dahinstehen. Jedenfalls wären diese Ziele auch erreicht worden, wenn die Beklagte einheitlich gegenüber allen Kassen der Auffassung der Klägerin gefolgt wäre. Keine sachgerechte Erwägung ist das Argument der Beklagten, der Klägerin sei die Möglichkeit eingeräumt worden, freiwillig durch entsprechende Erklärungen – d. h. durch die Nichtberücksichtigung eingeschriebener Patienten im RSA – rechtmäßige Zustände herzustellen. Der freiwillige Verzicht auf eine (vermeintliche) Rechtsposition kann grundsätzlich nicht gefordert werden. Die Ausschöpfung der rechtsstaatlich zur Verfügung stehenden Rechtsmittel kann bei einer Interessenabwägung nicht gegen den Betroffenen sprechen.

75: Demgegenüber hat die Beklagte sachwidrig außer acht gelassen, dass die Rücknahme der Zulassung des Programms für die Vergangenheit für die Klägerin mit erheblichen wirtschaftlichen Folgen verbunden ist. Die Beklagte hat dabei die Bedeutung der Zulassungsentscheidung für die Betroffenen nicht hinreichend gewürdigt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urt. v. 21. Juni 2011 – B 1 KR 14/10 R – Rn. 15, zitiert nach juris) muss die Wirksamkeit der Zulassung eines DMP für alle Betroffenen zweifelsfrei feststehen, um – zusammen mit der Einschreibung der Versicherten in die DMP – verlässliche Grundlagen zur Bildung besonderer Versichertengruppen für den Risikostrukturausgleich zu haben. Insbesondere die Krankenkasse, die aus diesem Grunde die Zulassung solcher Programme nach § 137g Abs. 1 Satz 1 SGB V beantragen kann, muss sich auf eine einmal erteilte Zulassung zur Bildung besonderer Versichertengruppen für den Risikostrukturausgleich verlassen können. Es würde der sich daraus ergebenden Bedeutung der Zulassung für die Krankenkasse nicht gerecht, wenn diese – weil sie einem Sozialleistungsträger gegenüber erteilt wird – ohne weitere Voraussetzungen, jederzeit, auch mit Wirkung für die Vergangenheit zurücknehmbar wäre. Zumindest in diesem Rahmen vermitteln die Regelungen der §§ 137f und g SGB V einen gewissen Vertrauensschutz für die Krankenkasse; ob dies einem statusbegründenden Charakter entspricht, mag dahinstehen.

76: Aus diesem Grund gehörte es zu den wesentlichen Ermessensgesichtspunkten, dass der Klägerin aufgrund der erteilten Zulassung bereits erhebliche Aufwendungen entstanden waren, die bei einer Rücknahme der Zulassung für die Vergangenheit irreversibel bleiben. Die Sachwidrigkeit der Nichtberücksichtigung dieses Gesichtspunktes wird besonders vor dem Hintergrund deutlich, dass sich die irreversiblen Aufwendungen der Klägerin hätten vermeiden lassen, wenn die Beklagte bei der Zulassungsentscheidung mit der gebotenen Sorgfalt vorgegangen wäre. Sie hätte dann aus dem vorgelegten DMP-Vertrag, insbesondere wegen der systematischen Zuordnung der Ausnahmefälle zu § 3 DMP und der hierfür geltenden Anlage 1.1, von Anfang an erkennen können, dass an die in diesem Rahmen tätig werdenden Fachärzte nach dem DMP lediglich die Anforderungen der ersten Versorgungsebene gestellt werden. Hätte die Beklagte ihre Bedenken, dass dies nicht RSAV-konform sei, gleich nach der Antragstellung zum Ausdruck gebracht, hätte die am 25. Oktober 2004 vereinbarte Änderung des DMP zeitnah erfolgen können.

77: Darüber hinaus ist ein öffentliches Interesse an der Rücknahme der Zulassungsentscheidung nicht erkennbar. Den Vertragspartnern des DMP sind in Bezug auf die Anforderungen an die Strukturqualität der teilnehmenden Ärzte erhebliche Gestaltungsspielräume eingeräumt worden. Es war daher den Vertragspartnern des DMP möglich, diese Anforderungen so festzulegen, dass sie jedenfalls von den Ärzten erfüllt worden wären, die sich bis dahin bereits eingeschrieben hatten. So ist es durch die ab 1. November 2004 gültige Änderungsvereinbarung dann auch tatsächlich geschehen. Aus diesem Grund erstreckte die Beklagte die Rücknahme der Zulassung lediglich auf den Zeitraum bis zum 31. Oktober 2004. Die Beteiligten geben damit übereinstimmend zum Ausdruck, dass an der Qualitätssicherung auch unter Beteiligung der Fachärzte, die zuvor nicht die Strukturvoraussetzungen der zweiten Versorgungsebene erfüllten, keine Zweifel bestehen. Bei dieser Sachlage ist ein Grund für die Rücknahme der Zulassung mit Wirkung für die Vergangenheit nicht erkennbar.

78: Im Hinblick auf diese wesentlichen Ermessensgesichtspunkte ist möglicherweise sogar von einer Reduzierung des Ermessens auf Null zu Gunsten der Klägerin auszugehen. Jedenfalls ist aber die Nichtbeachtung dieser Gesichtspunkte ermessensfehlerhaft.

79: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG, da die Beteiligten nicht zu den in § 183 SGG genannten Personen gehören. Der Beklagten waren gemäß §§ 154 Abs. 1, 162 VwGO i. V. m. § 197a Abs. 1 SGG die Gerichtskosten und die außergerichtlichen Kosten der Klägerin aufzuerlegen. Die Kosten der Beigeladenen hat die Beklagte nicht zu tragen, da die Beigeladene keinen Antrag gestellt hat und damit kein Kostenrisiko eingegangen ist.

80: Die Revision war nicht zuzulassen. Insbesondere hat die Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG. Die maßgeblichen Regelungen sind inzwischen sowohl im zugrunde liegenden DMP als auch in der RSAV geändert worden. Im vorliegenden DMP ist die streitige Regelung seitens der Klägerin und der Beigeladenen bereits am 25. Oktober 2004 geändert worden; die maßgebliche Regelung der Ausnahmefälle in der RSVA ist durch die 12. RSA-Änderungsverordnung vom 15. August 2005 mit Wirkung zum 1. September 2005 geändert worden. Die aufgeworfenen Rechtsfragen beziehen sich daher ausnahmslos auf außer Kraft getretenes Recht, so dass eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung der Rechtsfragen nicht erkennbar ist. Parallelfälle sind nicht bekannt und aufgrund der zeitnahen Rechts- bzw. Vertragsänderungen auch nicht mehr zu erwarten.

81: Die endgültige Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. § 63 Abs. 2 Satz 1, § 47 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1, § 52 Abs. 1 GKG. Die Beteiligten haben die Bedeutung der Sache für die Klägerin übereinstimmend in dieser Höhe beziffert.

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bei uns veröffentlicht am 21.06.2011

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 25. März 2010 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

Referenzen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.: die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.: die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.: die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.: die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.: Allgemeinärzte,
2.: Kinder- und Jugendärzte,
3.: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.: Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.: Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,

teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.: Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.: Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.: Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.: Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.: ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Soziotherapie,
13.: Zweitmeinung nach § 27b,
14.: Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.: die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.: die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.: die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.: die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.: die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.: ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes

und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 legt in Richtlinien nach Maßgabe von Satz 2 geeignete chronische Krankheiten fest, für die strukturierte Behandlungsprogramme entwickelt werden sollen, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern. Bei der Auswahl der chronischen Krankheiten sind insbesondere die folgenden Kriterien zu berücksichtigen:

1.: Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,
2.: Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung,
3.: Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,
4.: sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,
5.: Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten und
6.: hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.

Bis zum 31. Juli 2023 erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere für die Behandlung von Adipositas Richtlinien nach Absatz 2.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 erlässt Richtlinien zu den Anforderungen an die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach Absatz 1. Zu regeln sind insbesondere Anforderungen an die

1.: Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
2.: durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3,
3.: Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm,
4.: Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
5.: Dokumentation einschließlich der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten und deren Aufbewahrungsfristen,
6.: Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation).

Soweit diese Anforderungen Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, schränken sie den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht ein. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat den Medizinischen Dienst Bund zu beteiligen. Den für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie den für die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen, soweit ihre Belange berührt sind, sowie dem Bundesamt für Soziale Sicherung und den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen mit einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 hat seine Richtlinien regelmäßig zu überprüfen.

(3) Für die Versicherten ist die Teilnahme an Programmen nach Absatz 1 freiwillig. Voraussetzung für die Einschreibung ist die nach umfassender Information durch die Krankenkasse erteilte schriftliche oder elektronische Einwilligung zur Teilnahme an dem Programm, zur Verarbeitung der in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 festgelegten Daten durch die Krankenkasse, die Sachverständigen nach Absatz 4 und die beteiligten Leistungserbringer sowie zur Übermittlung dieser Daten an die Krankenkasse. Die Einwilligung kann widerrufen werden.

(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände haben nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 eine externe Evaluation der für dieselbe Krankheit nach Absatz 1 zugelassenen Programme nach Absatz 1 durch einen vom Bundesamt für Soziale Sicherung im Benehmen mit der Krankenkasse oder dem Verband auf deren Kosten bestellten unabhängigen Sachverständigen auf der Grundlage allgemein anerkannter wissenschaftlicher Standards zu veranlassen, die zu veröffentlichen ist. Die Krankenkassen oder ihre Verbände erstellen für die Programme zudem für jedes volle Kalenderjahr Qualitätsberichte nach den Vorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2, die dem Bundesamt für Soziale Sicherung jeweils bis zum 1. Oktober des Folgejahres vorzulegen sind.

(5) Die Verbände der Krankenkassen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unterstützen ihre Mitglieder bei dem Aufbau und der Durchführung von Programmen nach Absatz 1; hierzu gehört auch, dass die in Satz 2 genannten Aufträge auch von diesen Verbänden erteilt werden können, soweit hierdurch bundes- oder landeseinheitliche Vorgaben umgesetzt werden sollen. Die Krankenkassen können ihre Aufgaben zur Durchführung von mit zugelassenen Leistungserbringern vertraglich vereinbarten Programmen nach Absatz 1 auf Dritte übertragen. § 80 des Zehnten Buches bleibt unberührt.

(6) (weggefallen)

(7) Die Krankenkassen oder ihre Landesverbände können mit zugelassenen Krankenhäusern, die an der Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms nach Absatz 1 teilnehmen, Verträge über ambulante ärztliche Behandlung schließen, soweit die Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung in den Verträgen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen dies erfordern. Für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses gelten als Mindestvoraussetzungen die Anforderungen nach § 135 entsprechend.

(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft bei der Erstfassung einer Richtlinie zu den Anforderungen nach Absatz 2 sowie bei jeder regelmäßigen Überprüfung seiner Richtlinien nach Absatz 2 Satz 6 die Aufnahme geeigneter digitaler medizinischer Anwendungen. Den für die Wahrnehmung der Interessen der Anbieter digitaler medizinischer Anwendungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidungen einzubeziehen. Die Krankenkassen oder ihre Landesverbände können den Einsatz digitaler medizinischer Anwendungen in den Programmen auch dann vorsehen, wenn sie bisher nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss in die Richtlinien zu den Anforderungen nach Absatz 2 aufgenommen wurden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.: die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.: die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.: die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.: die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.: Allgemeinärzte,
2.: Kinder- und Jugendärzte,
3.: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.: Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.: Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.: Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.: Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.: Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.: Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.: ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Soziotherapie,
13.: Zweitmeinung nach § 27b,
14.: Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

1.: die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.: die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.: die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.: die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.: die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.: ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten

1.: Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,
2.: Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung,
3.: Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,
4.: sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,
5.: Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten und
6.: hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.

Bis zum 31. Juli 2023 erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere für die Behandlung von Adipositas Richtlinien nach Absatz 2.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 erlässt Richtlinien zu den Anforderungen an die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach Absatz 1. Zu regeln sind insbesondere Anforderungen an die

1.: Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
2.: durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3,
3.: Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm,
4.: Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
5.: Dokumentation einschließlich der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten und deren Aufbewahrungsfristen,
6.: Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation).

(6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme

(1) Das Bundesamt für Soziale Sicherung hat auf Antrag einer oder mehrerer Krankenkassen oder eines Verbandes der Krankenkassen die Zulassung von Programmen nach § 137f Abs. 1 zu erteilen, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f und in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 genannten Anforderungen erfüllen. Dabei kann es wissenschaftliche Sachverständige hinzuziehen. Die Zulassung kann mit Auflagen und Bedingungen versehen werden. Die Zulassung ist innerhalb von drei Monaten zu erteilen. Die Frist nach Satz 4 gilt als gewahrt, wenn die Zulassung aus Gründen, die von der Krankenkasse zu vertreten sind, nicht innerhalb dieser Frist erteilt werden kann. Die Zulassung wird mit dem Tage wirksam, an dem die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f und in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 genannten Anforderungen erfüllt und die Verträge nach Satz 1 geschlossen sind, frühestens mit dem Tag der Antragstellung, nicht jedoch vor dem Inkrafttreten dieser Richtlinien und Verordnungsregelungen. Für die Bescheiderteilung sind Kosten deckende Gebühren zu erheben. Die Kosten werden nach dem tatsächlich entstandenen Personal- und Sachaufwand berechnet. Zusätzlich zu den Personalkosten entstehende Verwaltungsausgaben sind den Kosten in ihrer tatsächlichen Höhe hinzuzurechnen. Soweit dem Bundesamt für Soziale Sicherung im Zusammenhang mit der Zulassung von Programmen nach § 137f Abs. 1 notwendige Vorhaltekosten entstehen, die durch die Gebühren nach Satz 7 nicht gedeckt sind, sind diese aus dem Gesundheitsfonds zu finanzieren. Das Nähere über die Berechnung der Kosten nach den Sätzen 8 und 9 und über die Berücksichtigung der Kosten nach Satz 10 im Risikostrukturausgleich regelt das Bundesministerium für Gesundheit ohne Zustimmung des Bundesrates in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1. In der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 kann vorgesehen werden, dass die tatsächlich entstandenen Kosten nach den Sätzen 8 und 9 auf der Grundlage pauschalierter Kostensätze zu berechnen sind. Klagen gegen die Gebührenbescheide des Bundesamtes für Soziale Sicherung haben keine aufschiebende Wirkung.

(2) Die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge sind unverzüglich, spätestens innerhalb eines Jahres an Änderungen der in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f und der in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 genannten Anforderungen anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für Programme, deren Zulassung bei Inkrafttreten von Änderungen der in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f und der in der Rechtsverordnung nach § 266 Absatz 8 Satz 1 genannten Anforderungen bereits beantragt ist. Die Krankenkasse hat dem Bundesamt für Soziale Sicherung die angepassten Verträge unverzüglich vorzulegen und es über die Anpassung der Programme unverzüglich zu unterrichten. Abweichend von § 140a Absatz 1 Satz 4 müssen Verträge, die nach § 73a, § 73c oder § 140a in der jeweils am 22. Juli 2015 geltenden Fassung zur Durchführung der Programme geschlossen wurden, nicht bis zum 31. Dezember 2024 durch Verträge nach § 140a ersetzt oder beendet werden; wird ein solcher Vertrag durch einen Vertrag nach § 140a ersetzt, folgt daraus allein keine Pflicht zur Vorlage oder Unterrichtung nach Satz 3.

(3) Die Zulassung eines Programms ist mit Wirkung zum Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufzuheben, wenn das Programm und die zu seiner Durchführung geschlossenen Verträge die rechtlichen Anforderungen nicht mehr erfüllen. Die Zulassung ist mit Wirkung zum Beginn des Bewertungszeitraums aufzuheben, für den die Evaluation nach § 137f Absatz 4 Satz 1 nicht gemäß den Anforderungen nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f durchgeführt wurde. Sie ist mit Wirkung zum Beginn des Kalenderjahres aufzuheben, für das ein Qualitätsbericht nach § 137f Absatz 4 Satz 2 nicht fristgerecht vorgelegt worden ist.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Risikostruktur-Ausgleichsverordnung - RSAV | § 3 Versicherungszeiten

(2) Bei Versicherten nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch beginnt die Versicherungszeit mit dem Tag, an dem die Familienversicherung beginnt; der Zeitpunkt ist durch eine zeitnahe Meldung nach § 10 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder nach § 289 Satz 2 und 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zu belegen. Satz 1 gilt unbeschadet eines Leistungsanspruchs nach § 19 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Die Versicherungszeit nach Satz 1 endet mit dem Wegfall der Voraussetzungen oder mit dem Ausscheiden des Mitglieds aus der Mitgliedschaft.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 10

(1) Bei den Sozialgerichten werden Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit, für Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende, für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes sowie für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts (Recht der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden) und des Schwerbehindertenrechts gebildet. Für Angelegenheiten der Knappschaftsversicherung einschließlich der Unfallversicherung für den Bergbau können eigene Kammern gebildet werden.

(2) Für Streitigkeiten aufgrund der Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Vertragszahnärzten (Vertragsarztrecht) einschließlich ihrer Vereinigungen und Verbände sind eigene Kammern zu bilden. Zu diesen Streitigkeiten gehören auch

1.: Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, soweit diese Entscheidungen und die streitgegenständlichen Regelungen der Richtlinien die vertragsärztliche Versorgung betreffen,
2.: Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, denen die in Nummer 1 genannten Entscheidungen und Regelungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde liegen, und
3.: Klagen aufgrund von Verträgen nach § 73b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 73c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung sowie Klagen im Zusammenhang mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a und 117 bis 119c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Klagen wegen der Vergütung nach § 120 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geht.

(3) Der Bezirk einer Kammer kann auf Bezirke anderer Sozialgerichte erstreckt werden. Die beteiligten Länder können die Ausdehnung des Bezirks einer Kammer auf das Gebiet oder Gebietsteile mehrerer Länder vereinbaren.

Bundessozialgericht Urteil, 21. Juni 2011 - B 1 KR 14/10 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 25. März 2010 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über den Zeitpunkt der Wirksamkeit einer Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm ) für die Versorgung von Brustkrebspatientinnen in Bayern (DMP Curaplan Brustkrebs).

2: Die Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f Abs 2 SGB V sind seit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (4. RSA-ÄndV) am 1.7.2002 in § 28b bis § 28h Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) geregelt(Art 1 Nr 6 der 4. RSA-ÄndV vom 27.6.2002, BGBl I 2286). Ziffer 1.4.3.6 (operative Therapie der Axilla) der Anlage 3 zur 4. RSA-ÄndV bestimmt: "Die Axilladissektion sollte bei allen Patientinnen mit einem invasiven operablen Mammakarzinom durchgeführt werden. Aus Level I und II sollten hierbei insgesamt mindestens 10 Lymphknoten entfernt und untersucht werden. Nur bei klinischem Befall dieser Level sollte auch die Entfernung von Lymphknoten des Levels III erfolgen. Auf die axilläre Lymphonodektomie kann verzichtet werden bei mikroinvasiven Karzinomen (≤ 2 mm), bei tubulären Karzinomen, die kleiner als 1 cm sind sowie bei im Gesunden exstirpierten DCIS" (ductale Carcinoma in situ). Erst die 13. RSA-ÄndV (vom 23.1.2006, BGBl I 228) sieht ab 1.2.2006 die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (Sentinel-LK-Biopsie) als neue, DMP-konforme Behandlungsmethode vor. Die Sentinel-LK-Biopsie beruht auf der Annahme, dass Sentinel-Lymphknoten (Wächter-Lymphknoten) besonderen Aufschluss über einen Metastasenbefall geben. Erweisen sich diese Lymphknoten bei einer Untersuchung als gesund, soll sich eine Entfernung weiterer Lymphknoten erübrigen.

3: Die klagende AOK vereinbarte das strukturierte sektorenübergreifende Behandlungsprogramm Curaplan Brustkrebs am 1.4.2004 mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach § 137f SGB V Brustkrebs; im Folgenden: der KV-Vertrag) und am 18.6.2004 mit der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e.V. (Rahmenvereinbarung zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms Brustkrebs nach § 137f SGB V iVm § 137g SGB V; im Folgenden: Krankenhaus-Rahmenvertrag). § 1 Abs 1 Krankenhaus-Rahmenvertrag bestimmt, dass der am 1.4.2004 geschlossene KV-Vertrag Bestandteil des Vertrages ist. Er ist als Anlage 1 dem Krankenhaus-Rahmenvertrag beigefügt. Die Anlage 5 des KV-Vertrages stellt die Versorgungsinhalte dar. Sie entspricht der Anlage 3 der 4. RSA-ÄndV. Anlage 8 des KV-Vertrages und Anlage 5 des Krankenhaus-Rahmenvertrages regeln die Qualitätssicherung (QS). Der Abschnitt über die operative Therapie des Mammakarzinoms benennt als QS-Ziel die Sicherstellung einer ausreichenden Anzahl entfernter Lymphknoten, als QS-Kriterien Entfernung und Untersuchung von mindestens zehn Lymphknoten aus Level I und II, als QS-Maßnahme ua eine Auswertung durch die Gemeinsame Einrichtung (KV-Vertrag) bzw durch die Krankenkasse (Krankenhaus-Rahmenvereinbarung) und als QS-Indikatoren: "Möglichst viele Behandlungsfälle mit Entfernung von mindestens 10 LK bei Axilladissektion bei allen invasiven Karzinomen (außer Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie)."

4: Die Klägerin beantragte bei der beklagten Bundesrepublik (Bundesversicherungsamt ), das DMP Curaplan Brustkrebs zuzulassen (Schreiben vom 12.7.2004/Eingang 16.7.2004). Die Vertragspartner des KV-Vertrages vereinbarten ua die Streichung des Klammerzusatzes (Nachtrag zum KV-Vertrag vom 10.9.2004). Die Vertragspartner beider Verträge vollzogen das DMP bereits vor der Zulassung. Die Beklagte beanstandete Etliches (Schreiben vom 15.10.2004). Unter anderem sei die Ausnahmeregelung von der Mindestzahl der zu entnehmenden Lymphknoten im KV-Vertrag nach Maßgabe der Methode der Sentinel-LK-Biopsie rechtswidrig, da sie mit der Anlage 3 zur 4. RSA-ÄndV nicht übereinstimme. Die Mängel seien zum Teil so wesentlich, dass das DMP Curaplan Brustkrebs derzeit nicht zulassungsfähig sei und keine rückwirkende Heilung, sondern eine Zulassung frühestens ab dem Zeitpunkt einer künftigen Nachbesserung in Betracht komme. Die Vertragspartner änderten am 12.4.2005 den Krankenhaus-Rahmenvertrag: Es sollte die Anlage 8 (des in Bezug genommenen KV-Vertrages) in der Version vom 24.1.2005, die keine Ausnahme für Teilnehmerinnen an Sentinel-LK-Biopsie-Studien enthielt, anstelle der nun ungültigen Anlage 5 idF vom 18.6.2004 gelten, die eine solche Ausnahme vorsah. Auf die Sentinel-LK-Biopsie wurde ausdrücklich verzichtet. Die Klägerin berief sich ua darauf, sie habe bereits am 10.9.2004 durch eine erste Nachtragsvereinbarung zum KV-Vertrag die Sentinel-LK-Biopsie aus dessen Anlage 8 gestrichen. Hingegen habe die Beklagte in ihrem Schreiben vom 14.1.2005 nicht darauf hingewiesen, dass auch in der Anlage 5 zum Krankenhaus-Rahmenvertrag die Sentinel-LK-Biopsie zu streichen sei. Das DMP Curaplan Brustkrebs sei daher rückwirkend ab dem 10.9.2004 zuzulassen. Die Beklagte ließ das DMP Curaplan Brustkrebs für Bayern ab 12.4.2005 befristet bis zum 11.4.2008 mit der Auflage zu, bis zum 31.10.2006 einen über den 31.3.2007 hinausgehenden bis zum Ablauf der Zulassung gültigen KV-Vertrag nachzuweisen. Eine Zulassung für die vorangegangene Zeit lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 29.7.2005).

5: Das SG hat die Klage, mit der die Klägerin begehrt hat, unter Abänderung des entgegenstehenden Bescheides das DMP Curaplan Brustkrebs für die Region Bayern zum 12.7.2004 zuzulassen, abgewiesen (Urteil vom 22.2.2008). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Entscheidend sei nach § 137g Abs 1 Satz 7 SGB V, dass die mit den Leistungserbringern geschlossenen Verträge erst ab dem 12.4.2005 in Einklang mit den Anforderungen der RSAV gestanden hätten (Urteil vom 25.3.2010).

6: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 137f SGB V und des § 137g Abs 1 Satz 7 SGB V. Sie trägt vor, die Beklagte müsse das DMP Curaplan Brustkrebs bereits zum 12.7.2004 zulassen, da zu diesem Zeitpunkt alle gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt gewesen seien. Der Klammerzusatz, der bis zum 9.9.2004 in der Anlage 8 des KV-Vertrages und bis zum 11.4.2005 in der Anlage 5 des Krankenhaus-Rahmenvertrages enthalten gewesen sei, stelle keinen zulassungserheblichen Mangel dar, weil er die anzuwendende Operationsmethode nicht abweichend von Ziffer 1.4.3.6 der Anlage 3 zur 4. RSA-ÄndV regele.

7: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 25. März 2010 und des Sozialgerichts München vom 22. Februar 2008 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung ihres Bescheides vom 29. Juli 2005 zu verurteilen, das strukturierte Behandlungsprogramm "AOK Curaplan Brustkrebs" für die Region Bayern ab dem 12. Juli 2004 zuzulassen.

8: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

10: Die zulässige Revision der klagenden AOK ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG die Berufung gegen das die Klage abweisende SG-Urteil zurückgewiesen, denn die Klägerin hat gegen die beklagte Bundesrepublik keinen Anspruch auf Zulassung des DMP Curaplan Brustkrebs vor dem 12.4.2005.

11: 1. Der erkennende Senat ist geschäftsplanmäßig für die Sache zuständig, da es sich um einen Streit der gesetzlichen Krankenversicherung handelt, für den kein anderer Senat des BSG zuständig ist. Streitbefangen ist der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte, das DMP Curaplan Brustkrebs für die Region Bayern vor dem 12.4.2005 zuzulassen. Die Sache betrifft lediglich Vorfragen des Risikostrukturausgleichs.

12: Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Klägerin macht ihren Anspruch zu Recht mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geltend (§ 54 Abs 1 SGG). Über den Zeitpunkt der Wirksamkeit der Zulassung eines DMP hat die Beklagte nämlich durch Verwaltungsakt zu entscheiden (vgl dazu 2.).

13: 2. Rechtsgrundlage des Begehrens der Klägerin ist § 137g SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 204 Nr 1 Achte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 25.11.2003, BGBl I 2304 mWv 28.11.2003). Nach § 137g Abs 1 SGB V hat das BVA auf Antrag einer Krankenkasse (KK) oder eines Verbandes der KKn die Zulassung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V zu erteilen, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Dabei kann es wissenschaftliche Sachverständige hinzuziehen. Die Zulassung ist zu befristen. Sie kann mit Auflagen und Bedingungen versehen werden. Die Zulassung ist innerhalb von drei Monaten zu erteilen. Die Frist nach Satz 5 gilt als gewahrt, wenn die Zulassung aus Gründen, die von der KK zu vertreten sind, nicht innerhalb dieser Frist erteilt werden kann. Die Zulassung wird mit dem Tage wirksam, an dem die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V genannten Anforderungen erfüllt und die Verträge nach Satz 1 geschlossen sind, frühestens mit dem Tag der Antragstellung, nicht jedoch vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsregelungen. Für die Bescheiderteilung sind kostendeckende Gebühren zu erheben.

14: § 137g SGB V ist verfassungsgemäß(vgl BVerfGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8). § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V gibt den Antragsberechtigten nach dem klaren Wortlaut einen gebundenen Anspruch auf Zulassung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V durch Bescheid(§ 137g Abs 1 Satz 8 SGB V). Die Möglichkeit, wissenschaftliche Sachverständige hinzuziehen (§ 137g Abs 1 Satz 2 SGB V), begründet keinen Beurteilungsspielraum des BVA (aA Hess in: Kasseler Komm, Stand April 2011, § 137g SGB V RdNr 2; Wille in: jurisPK-SGB V, Stand: 26.01.2010, § 137g RdNr 27). Vielmehr sieht diese Regelung eine kostenrelevante Variante der Amtsermittlung vor, ohne die gerichtliche Prüftiefe zu mindern. Rechtssystematisch handelt es sich um eine Sonderregelung gegenüber dem SGB X, wie sie der Gesetzgeber auch im Rahmen der Bestimmungen unmittelbar zum RSA vorgesehen hat (vgl hierzu BSGE 90, 231, 244 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 41).

15: Das BVA hat bei einer Zulassung eines DMP auch den Tag festzusetzen, mit dem die Zulassung wirksam wird (§ 137g Abs 1 Satz 7 SGB V). Das Gesetz gibt die materiellen Kriterien für die Festsetzung vor, ohne eine Verwaltungsentscheidung zu erübrigen. Der Zeitpunkt der Wirksamkeit der Zulassung des DMP muss für alle Betroffenen zweifelsfrei aufgrund der Zulassungsentscheidung feststehen, um - zusammen mit der Einschreibung der Versicherten in die DMP - verlässliche Grundlagen zur Bildung besonderer Versichertengruppen für den Risikostrukturausgleich zu haben (vgl § 266 Abs 4 Satz 2 SGB V aF, § 266 Abs 7 Satz 1 Nr 3 SGB V).

16: Entgegen der Auffassung der Beklagten kann ein nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V Antragsbefugter gerichtlich geltend machen, sein DMP sei zu einem früheren Zeitpunkt als vom BVA festgesetzt zuzulassen, obwohl der Risikostrukturausgleich inzwischen für den betroffenen Zeitraum durchgeführt worden und der Zeitraum der höchstzulässigen Befristung abgelaufen ist(§ 137g Abs 1 Satz 3 SGB V, § 28g Abs 5 RSAV). Andernfalls unterläge die Zulassungsentscheidung über DMP keiner wirksamen gerichtlichen Kontrolle. Zudem kann die Zulassung eines Programms verlängert werden (§ 28g Abs 5 RSAV). Ergibt sich im Gerichtsverfahren, dass ein früherer Zulassungszeitpunkt festzusetzen ist, und sind bereits zu diesem früheren Zeitpunkt auch Versicherte in das Programm eingeschrieben gewesen, hat das BVA dies bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen zu berücksichtigen (vgl § 266 Abs 6 Satz 7 SGB V und hierzu BSGE 90, 231, 258 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 87 f).

17: 3. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs der Klägerin darauf, dass die Beklagte einen Wirksamkeitszeitpunkt vor dem 12.4.2005 für das DMP Curaplan Brustkrebs für die Region Bayern festsetzt, sind nicht erfüllt. Eine KK kann die Festsetzung der Wirksamkeit eines DMP zu einem früheren Zeitpunkt als vom BVA entschieden nur dann beanspruchen, wenn bereits zu einem vor dem vom BVA festgesetzten Wirksamkeitstermin des DMP die Zulassungsvoraussetzungen nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V unter Beachtung der Anforderungen des § 137g Abs 1 Satz 7 SGB V, mithin kumulativ folgende sieben Voraussetzungen erfüllt gewesen sind: (1.) Ein zulässiger Antrag muss gestellt worden sein. (2.) Der Antrag muss sich auf ein Programm nach § 137f Abs 1 SGB V (DMP) beziehen. (3.) Das im Antrag bezeichnete DMP muss die in der RSAV (Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V) genannten Anforderungen erfüllt haben. (4.) Das bezeichnete DMP muss verdeutlichen, welche Verträge zu seiner Durchführung abzuschließen sind. (5.) Die zur Durchführung des bezeichneten Programms erforderlichen Verträge müssen geschlossen worden sein. (6.) Diese geschlossenen Verträge müssen die in der RSAV genannten Anforderungen erfüllt haben. (7.) Die RSAV muss in Kraft getreten sein.

18: An den unter (6.) genannten Voraussetzungen fehlt es. Die zunächst zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs geschlossenen Verträge erfüllten nicht vollständig die in der RSAV genannten Anforderungen (dazu a). Die späteren Verträge zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs sind erst am 12.4.2005 geschlossen worden (dazu b).

19: a) Der am 18.6.2004 geschlossene Krankenhaus-Rahmenvertrag zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs widersprach jedenfalls insoweit den Anforderungen der RSAV, als er in seiner Anlage 5 (Qualitätssicherung) unter QS-Indikatoren den Absatz enthielt: "Möglichst viele Behandlungsfälle mit Entfernung von mindestens 10 LK bei Axilladissektion bei allen invasiven Karzinomen (außer Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie)." Denn Ziffer 1.4.3.6 (operative Therapie der Axilla) der Anlage 3 der 4. RSA-ÄndV enthält keine entsprechende Ausnahme. Sie fordert vielmehr die Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten der Level I und II bei Axilladissektion, ohne eine Ausnahme für Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie zu machen. § 28b Abs 1 Satz 2 RSAV sieht in allen seit 2004 geltenden Fassungen ua ausdrücklich vor, dass für die Zulassung eines Programms jeweils die Vorgaben in Ziffer 1 der Anlage 3 zur RSAV zu beachten sind.

20: Entgegen der Auffassung der Klägerin genügt es nicht, dass etwa Anlage 8 des KV-Vertrages von Anfang an in den Krankenhaus-Rahmenvertrag einbezogen war und (erst ab 10.9.2004) den Anforderungen der RSAV entsprach. Soweit infolgedessen ab dem 10.9.2004 bis 11.4.2005 die Bewertung der Sentinel-LK-Biopsie im Krankenhaus-Rahmenvertrag an zwei Stellen (in der Anlage 5 einerseits und in der in Bezug genommenen Anlage 8 des KV-Vertrags andererseits) unterschiedlich geregelt war, erfüllt dies auch ab 10.9.2004 nicht die RSAV-Vorgaben. Auch die Anforderungen an die Qualitätssicherung in Anlage 5 des Krankenhaus-Rahmenvertrages müssen vielmehr die Anforderungen der RSAV beachten.

21: Ebenso wenig kann sich die Klägerin mit Erfolg auf § 28b Abs 1 Satz 3 RSAV berufen. Die Norm regelt, dass, soweit die Vorgaben des § 28b Abs 1 Satz 2 RSAV Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, diese Vorgaben den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht einschränken. Mit der Ausnahme für "Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie" wird indes keine Fallgruppe umschrieben, bei welcher der zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlungsspielraum betroffen wäre. So läge es nur, wenn der betroffene Personenkreis aus anerkannten medizinischen Gründen von den Maßstäben der RSAV dispensiert werden müsste, um ordnungsgemäß ärztlich behandelt werden zu können. Die Teilnehmerinnen an einer Studie über eine ärztliche Behandlungsmethode sind indes zu Studienzwecken, nicht aber zur Ermöglichung der im Einzelfall erforderlichen ordnungsgemäßen Behandlung zusammengefasst.

22: b) Erst die am 12.4.2005 beschlossenen Änderungen des Krankenhaus-Rahmenvertrages zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs beseitigten den aufgezeigten Mangel. § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V setzt ausdrücklich geschlossene Verträge voraus(vgl näher BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 21/10 R, zur Veröffentlichung vorgesehen). Nachteile für die KKn erwachsen daraus nicht. Sie haben nämlich die Möglichkeit, sich die Übereinstimmung ihres Programms mit den in der RSAV geregelten Anforderungen vorab vom BVA bestätigen zu lassen, bevor sie auf dieser Grundlage in die Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern eintreten (vgl BT-Drucks 14/7395 S 6).

23: 4. Die Klägerin kann sich auch weder erfolgreich auf eine Fiktion der Zulassung noch darauf berufen, zu ihren Gunsten hätte die Beklagte eine Zulassung mit einer Nebenbestimmung oder eine teilweise Zulassung zu einem früheren Zeitpunkt erteilen müssen.

24: a) Überschreitungen der Frist von drei Monaten, binnen derer das BVA über einen Antrag auf Zulassung eines DMP zu entscheiden hat (§ 137g Abs 1 Satz 5 SGB V), führen nicht zu einer Zulassungsfiktion. Fiktive Zulassungen sieht das Gesetz ausdrücklich vor, wenn sie gewollt sind. Das belegt etwa § 135 Abs 1 Satz 5 SGB V. Danach darf eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der KK erbracht werden, obwohl der Gemeinsame Bundesausschuss keine Empfehlung ausgesprochen hat, wenn innerhalb der Frist des § 135 Abs 1 Satz 4 SGB V kein Beschluss zustande kommt. Schuldhafte Fristversäumnisse können - außerhalb solch ausdrücklich angeordneter Fiktionen - allenfalls Amtshaftungsansprüche auf Schadensersatz in Geld begründen.

25: b) Aus der Möglichkeit, die Zulassung mit Auflagen und Bedingungen zu versehen (§ 137g Abs 1 Satz 4 SGB V), ist ebenfalls nichts zugunsten der Klägerin abzuleiten. Die in Betracht kommende aufschiebende Bedingung, dass die geschlossenen Verträge (aufgrund genau bezeichneter Änderungen) den Anforderungen der RSAV genügen, hat eine Steuerungswirkung nur für die Zukunft, hilft aber nicht für die Vergangenheit, um die es vorliegend allein geht. Eine Zulassung unter der Auflage, die geschlossenen Verträge den Anforderungen der RSAV innerhalb einer bestimmten Frist anzupassen, widerspräche den dargelegten Anforderungen des § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V. Anpassungsfristen sieht die RSAV lediglich vor, wenn die geschlossenen Verträge an geänderte Bedingungen der RSAV anzupassen sind.

26: c) Auch eine teilweise Zulassung des DMP Curaplan Brustkrebs zu einem früheren Zeitpunkt ist nicht möglich. Zulassungen nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V sind Dauerverwaltungsakte, die in zeitlicher Hinsicht teilbar sind; sie sind zu befristen (§ 137g Abs 1 Satz 3 SGB V). Dagegen ist es rechtlich nicht möglich, eine sachliche Teilzulassung eines DMP mit Blick auf geschlossene Vertragsteile auszusprechen. Das SGG gibt selbst nicht vor, wann und unter welchen Voraussetzungen die Regelungen eines Verwaltungsaktes teilbar und damit der teilweisen Bestandskraft zugänglich sind. Vielmehr knüpft es an die nach materiell-rechtlichen Vorschriften zu beurteilende Teilbarkeit an (vgl § 54 Abs 1 Satz 1 iVm § 131 Abs 1 Satz 1 SGG und BSG Urteil vom 1.3.2011 - B 1 KR 10/10 R - SozR 4-2500 § 35 Nr 4 RdNr 17, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSGE 59, 137, 143 = SozR 2200 § 368a Nr 13 S 43; BVerwG Beschluss vom 2.1.1997 - 8 B 240/96; BVerwG Beschluss vom 30.7.2010 - 8 B 125/09; BFH Beschluss vom 24.3.2009 - III B 120/07; Hauck in: Zeihe, SGG, Stand 1.11.2010, § 131 Anm 3 mwN). Der für das materielle Recht maßgebliche § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V setzt für die DMP-Zulassung indes ua voraus, dass die zur Durchführung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V geschlossenen Verträge insgesamt die in der RSAV genannten Anforderungen erfüllen. Das ergibt sich nicht nur aus Wortlaut und Entstehungsgeschichte (vgl dazu bereits oben, II. 3. b), sondern auch aus dem Regelungszweck. Die Zulassung unter den genannten Voraussetzungen sichert, dass die für den RSA gebildeten Versichertengruppen klar und einfach zu ermitteln sind. Komplizierte Auslegungen der geschlossenen Verträge, wann und unter welchen Voraussetzungen Vertragsteile noch oder nicht mehr den Anforderungen in der RSAV entsprechen, lassen sich hiermit nicht vereinbaren.

27: 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 10

1.: Klagen gegen Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, soweit diese Entscheidungen und die streitgegenständlichen Regelungen der Richtlinien die vertragsärztliche Versorgung betreffen,
2.: Klagen in Aufsichtsangelegenheiten gegenüber dem Gemeinsamen Bundesausschuss, denen die in Nummer 1 genannten Entscheidungen und Regelungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zugrunde liegen, und
3.: Klagen aufgrund von Verträgen nach § 73b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und § 73c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung sowie Klagen im Zusammenhang mit der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Ermächtigungen nach den §§ 116, 116a und 117 bis 119c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, Klagen wegen der Vergütung nach § 120 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie Klagen aufgrund von Verträgen nach § 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, soweit es um die Bereinigung der Gesamtvergütung nach § 140d des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geht.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137f Strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten

1.: Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,
2.: Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung,
3.: Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,
4.: sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,
5.: Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative des Versicherten und
6.: hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.

Bis zum 31. Juli 2023 erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere für die Behandlung von Adipositas Richtlinien nach Absatz 2.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 erlässt Richtlinien zu den Anforderungen an die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach Absatz 1. Zu regeln sind insbesondere Anforderungen an die

1.: Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien oder nach der jeweils besten, verfügbaren Evidenz sowie unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors,
2.: durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen unter Berücksichtigung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3,
3.: Voraussetzungen für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm,
4.: Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
5.: Dokumentation einschließlich der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten und deren Aufbewahrungsfristen,
6.: Bewertung der Auswirkungen der Versorgung in den Programmen (Evaluation).

(6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung

(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (§ 271) zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale und risikoadjustierte Zu- und Abschläge zum Ausgleich der unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen für sonstige Ausgaben (§ 270). Mit den risikoadjustierten Zuweisungen wird jährlich ein Risikostrukturausgleich durchgeführt. Durch diesen werden die finanziellen Auswirkungen von Unterschieden zwischen den Krankenkassen ausgeglichen, die sich aus der Verteilung der Versicherten auf nach Risikomerkmalen getrennte Risikogruppen gemäß Absatz 2 ergeben.

(2) Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen erfolgt anhand der Risikomerkmale Alter, Geschlecht, Morbidität, regionalen Merkmalen und danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach § 44 haben. Die Morbidität der Versicherten wird auf der Grundlage von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen, Indikationengruppen, medizinischen Leistungen oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar berücksichtigt. Regionale Merkmale sind solche, die die unterschiedliche Ausgabenstruktur der Region beeinflussen können.

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.

(4) Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 orientiert sich an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspezifischen Leistungsausgaben der den Risikogruppen zugeordneten Versicherten. Dabei bleiben außer Betracht

1.: die von Dritten erstatteten Ausgaben,
2.: Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.

Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich

1.: Anreize zu Risikoselektion verringern und
2.: keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.

(6) Das Bundesamt für Soziale Sicherung ermittelt die Höhe der Zuweisungen und weist die entsprechenden Mittel den Krankenkassen zu. Es gibt für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 jährlich bekannt

1.: die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und
2.: die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung kann zum Zwecke der einheitlichen Zuordnung und Erfassung der für die Berechnung maßgeblichen Daten über die Vorlage der Geschäfts- und Rechnungsergebnisse hinaus weitere Auskünfte und Nachweise verlangen.

(7) Das Bundesamt für Soziale Sicherung stellt im Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach Absatz 6 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest. Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen Zuweisungen die Werte nach Satz 1 und die zuletzt erhobenen Versichertenzahlen der Krankenkassen je Risikogruppe nach Absatz 2 zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres ist die Höhe der Zuweisungen für jede Krankenkasse vom Bundesamt für Soziale Sicherung aus den für dieses Jahr erstellten Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und den für dieses Jahr erhobenen Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen zu ermitteln. Die nach Satz 2 erhaltenen Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen. Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr nach Satz 3 auszugleichen. Werden nach Abschluss der Ermittlung der Werte nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler in den Berechnungsgrundlagen festgestellt, hat das Bundesamt für Soziale Sicherung diese bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen nach den dafür geltenden Vorschriften zu berücksichtigen. Klagen gegen die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich einschließlich der hierauf entfallenden Nebenkosten haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

1.: die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,
2.: die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,
2a.: die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,
2b.: die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,
3.: die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,
4.: die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,
5.: die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,
6.: das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,
7.: die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,
8.: die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,
9.: die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.

Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.

(10) Die Wirkungen des Risikostrukturausgleichs insbesondere auf den Wettbewerb der Krankenkassen und die Manipulationsresistenz des Risikostrukturausgleichs sind regelmäßig, mindestens alle vier Jahre, durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung in einem Gutachten zu überprüfen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann den Gegenstand des Gutachtens näher bestimmen; im Jahr 2023 sind gesondert die Wirkungen der regionalen Merkmale als Risikomerkmal im Risikostrukturausgleich zu untersuchen. Die Wirkungen des Ausschlusses von Risikogruppen nach § 18 Absatz 1 Satz 4 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung insbesondere auf die Manipulationsresistenz und Zielgenauigkeit des Risikostrukturausgleichs einschließlich der Einhaltung der Vorgaben des § 266 Absatz 5 sind zusätzlich zu dem Gutachten nach Satz 2 zweiter Halbsatz durch den wissenschaftlichen Beirat zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung im Jahr 2023 zu untersuchen. Für den Zweck des Gutachtens nach Satz 3 ist auch die Veränderung der Häufigkeit der Diagnosen nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung der Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen zu untersuchen.

(11) Die Krankenkassen erhalten die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds für die Ausgleichsjahre 2019 und 2020 nach Maßgabe der §§ 266 bis 270 in der bis zum 31. März 2020 geltenden Fassung. Die Anpassung der Datenmeldung nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 7 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung gemäß § 7 Absatz 1 Satz 3 der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung ist ab dem Ausgleichsjahr 2021 bei den Zuweisungen nach Absatz 3 zu berücksichtigen. Die Zuordnung der Versicherten zu Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, erfolgt für das Ausgleichsjahr 2020 danach, ob die Mitglieder Anspruch auf Krankengeld nach den §§ 44 und 45 haben.

(12) Bei den Zuweisungen nach Absatz 3 werden die finanziellen Auswirkungen der Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen nach Absatz 2 durch Zu- und Abschläge im Ausgleichsjahr 2021 auf 75 Prozent begrenzt. Die Begrenzung erfolgt für alle Länder jeweils einheitlich für die Summe der Zuweisungen nach Absatz 3 für die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land. Durch die Zu- und Abschläge werden 25 Prozent der Differenz der hypothetischen Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 ohne Bildung von Risikogruppen anhand von regionalen Merkmalen und der Höhe der Zuweisungen nach Absatz 3 einheitlich auf die Versicherten mit Wohnsitz in einem Land verteilt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 266 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds (Risikostrukturausgleich), Verordnungsermächtigung

(3) Die Grundpauschale und die risikoadjustierten Zu- und Abschläge dienen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben der Krankenkassen.

1.: die von Dritten erstatteten Ausgaben,
2.: Aufwendungen für satzungsgemäße Mehr- und Erprobungsleistungen sowie für Leistungen, auf die kein Rechtsanspruch besteht.

Die Aufwendungen für die Leistungen der Knappschaftsärzte und -zahnärzte werden in der gleichen Weise berechnet wie für Vertragsärzte und -zahnärzte.

(5) Die Bildung der Risikogruppen nach Absatz 2 und die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben nach Absatz 3 erfolgt nach Kriterien, die zugleich

1.: Anreize zu Risikoselektion verringern und
2.: keine Anreize zu medizinisch nicht gerechtfertigten Leistungsausweitungen setzen.

1.: die Höhe der standardisierten Leistungsausgaben aller am Ausgleich beteiligten Krankenkassen je Versicherten, getrennt nach Risikogruppen nach Absatz 2, und
2.: die Höhe der risikoadjustierten Zu- und Abschläge.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über

1.: die Ermittlung der Höhe der Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1, der Werte nach Absatz 6 sowie die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der Bekanntmachung der für die Durchführung des Risikoausgleichsverfahrens erforderlichen Berechnungswerte,
2.: die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der Leistungsausgaben nach den Absätzen 3 bis 6; dabei können für Risikogruppen, die nach dem Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld zu bilden sind, besondere Standardisierungsverfahren und Abgrenzungen für die Berücksichtigung des Krankengeldes geregelt werden,
2a.: die Abgrenzung und die Verfahren der Standardisierung der sonstigen Ausgaben nach § 270, die Kriterien der Zuweisung der Mittel zur Deckung dieser Ausgaben sowie das Verfahren der Verarbeitung der nach § 270 Absatz 2 zu übermittelnden Daten,
2b.: die Abgrenzung der zu berücksichtigenden Risikogruppen nach Absatz 2 einschließlich der Altersabstände zwischen den Altersgruppen, auch abweichend von Absatz 2; hierzu gehört auch die Festlegung des Verfahrens zur Auswahl der regionalen Merkmale,
3.: die Festlegung der Anforderungen an die Zulassung der Programme nach § 137g hinsichtlich des Verfahrens der Einschreibung der Versicherten einschließlich der Dauer der Teilnahme und des Verfahrens der Verarbeitung der für die Durchführung der Programme erforderlichen personenbezogenen Daten,
4.: die Berechnungsverfahren sowie die Durchführung des Zahlungsverkehrs,
5.: die Fälligkeit der Beträge und die Erhebung von Säumniszuschlägen,
6.: das Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs einschließlich des Ausschlusses von Risikogruppen, die anhand der Morbidität der Versicherten gebildet werden, mit den höchsten relativen Steigerungsraten,
7.: die Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 5 und 12,
8.: die Vergütung des wissenschaftlichen Beirats zur Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs beim Bundesamt für Soziale Sicherung für die Erstellung von Gutachten nach Absatz 10,
9.: die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.

Abweichend von Satz 1 können die Verordnungsregelungen zu Satz 1 Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlassen werden.

(9) Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt am Risikostrukturausgleich nicht teil.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.: die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.: die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.: die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.: die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.: Allgemeinärzte,
2.: Kinder- und Jugendärzte,
3.: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.: Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.: Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.: Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.: Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.: Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.: Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.: ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Soziotherapie,
13.: Zweitmeinung nach § 27b,
14.: Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

1.: die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.: die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.: die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.: die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.: die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.: ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes

1.: er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.: der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.: er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

1.: die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.: der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

Bundessozialgericht Urteil, 21. Juni 2011 - B 1 KR 14/10 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 25. März 2010 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über den Zeitpunkt der Wirksamkeit einer Zulassung eines strukturierten Behandlungsprogramms (Disease-Management-Programm ) für die Versorgung von Brustkrebspatientinnen in Bayern (DMP Curaplan Brustkrebs).

2: Die Anforderungen an die Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f Abs 2 SGB V sind seit Inkrafttreten der Vierten Verordnung zur Änderung der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (4. RSA-ÄndV) am 1.7.2002 in § 28b bis § 28h Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) geregelt(Art 1 Nr 6 der 4. RSA-ÄndV vom 27.6.2002, BGBl I 2286). Ziffer 1.4.3.6 (operative Therapie der Axilla) der Anlage 3 zur 4. RSA-ÄndV bestimmt: "Die Axilladissektion sollte bei allen Patientinnen mit einem invasiven operablen Mammakarzinom durchgeführt werden. Aus Level I und II sollten hierbei insgesamt mindestens 10 Lymphknoten entfernt und untersucht werden. Nur bei klinischem Befall dieser Level sollte auch die Entfernung von Lymphknoten des Levels III erfolgen. Auf die axilläre Lymphonodektomie kann verzichtet werden bei mikroinvasiven Karzinomen (≤ 2 mm), bei tubulären Karzinomen, die kleiner als 1 cm sind sowie bei im Gesunden exstirpierten DCIS" (ductale Carcinoma in situ). Erst die 13. RSA-ÄndV (vom 23.1.2006, BGBl I 228) sieht ab 1.2.2006 die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (Sentinel-LK-Biopsie) als neue, DMP-konforme Behandlungsmethode vor. Die Sentinel-LK-Biopsie beruht auf der Annahme, dass Sentinel-Lymphknoten (Wächter-Lymphknoten) besonderen Aufschluss über einen Metastasenbefall geben. Erweisen sich diese Lymphknoten bei einer Untersuchung als gesund, soll sich eine Entfernung weiterer Lymphknoten erübrigen.

3: Die klagende AOK vereinbarte das strukturierte sektorenübergreifende Behandlungsprogramm Curaplan Brustkrebs am 1.4.2004 mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (Vertrag zur Durchführung des strukturierten Behandlungsprogramms nach § 137f SGB V Brustkrebs; im Folgenden: der KV-Vertrag) und am 18.6.2004 mit der Bayerischen Krankenhausgesellschaft e.V. (Rahmenvereinbarung zur Durchführung eines strukturierten Behandlungsprogramms Brustkrebs nach § 137f SGB V iVm § 137g SGB V; im Folgenden: Krankenhaus-Rahmenvertrag). § 1 Abs 1 Krankenhaus-Rahmenvertrag bestimmt, dass der am 1.4.2004 geschlossene KV-Vertrag Bestandteil des Vertrages ist. Er ist als Anlage 1 dem Krankenhaus-Rahmenvertrag beigefügt. Die Anlage 5 des KV-Vertrages stellt die Versorgungsinhalte dar. Sie entspricht der Anlage 3 der 4. RSA-ÄndV. Anlage 8 des KV-Vertrages und Anlage 5 des Krankenhaus-Rahmenvertrages regeln die Qualitätssicherung (QS). Der Abschnitt über die operative Therapie des Mammakarzinoms benennt als QS-Ziel die Sicherstellung einer ausreichenden Anzahl entfernter Lymphknoten, als QS-Kriterien Entfernung und Untersuchung von mindestens zehn Lymphknoten aus Level I und II, als QS-Maßnahme ua eine Auswertung durch die Gemeinsame Einrichtung (KV-Vertrag) bzw durch die Krankenkasse (Krankenhaus-Rahmenvereinbarung) und als QS-Indikatoren: "Möglichst viele Behandlungsfälle mit Entfernung von mindestens 10 LK bei Axilladissektion bei allen invasiven Karzinomen (außer Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie)."

4: Die Klägerin beantragte bei der beklagten Bundesrepublik (Bundesversicherungsamt ), das DMP Curaplan Brustkrebs zuzulassen (Schreiben vom 12.7.2004/Eingang 16.7.2004). Die Vertragspartner des KV-Vertrages vereinbarten ua die Streichung des Klammerzusatzes (Nachtrag zum KV-Vertrag vom 10.9.2004). Die Vertragspartner beider Verträge vollzogen das DMP bereits vor der Zulassung. Die Beklagte beanstandete Etliches (Schreiben vom 15.10.2004). Unter anderem sei die Ausnahmeregelung von der Mindestzahl der zu entnehmenden Lymphknoten im KV-Vertrag nach Maßgabe der Methode der Sentinel-LK-Biopsie rechtswidrig, da sie mit der Anlage 3 zur 4. RSA-ÄndV nicht übereinstimme. Die Mängel seien zum Teil so wesentlich, dass das DMP Curaplan Brustkrebs derzeit nicht zulassungsfähig sei und keine rückwirkende Heilung, sondern eine Zulassung frühestens ab dem Zeitpunkt einer künftigen Nachbesserung in Betracht komme. Die Vertragspartner änderten am 12.4.2005 den Krankenhaus-Rahmenvertrag: Es sollte die Anlage 8 (des in Bezug genommenen KV-Vertrages) in der Version vom 24.1.2005, die keine Ausnahme für Teilnehmerinnen an Sentinel-LK-Biopsie-Studien enthielt, anstelle der nun ungültigen Anlage 5 idF vom 18.6.2004 gelten, die eine solche Ausnahme vorsah. Auf die Sentinel-LK-Biopsie wurde ausdrücklich verzichtet. Die Klägerin berief sich ua darauf, sie habe bereits am 10.9.2004 durch eine erste Nachtragsvereinbarung zum KV-Vertrag die Sentinel-LK-Biopsie aus dessen Anlage 8 gestrichen. Hingegen habe die Beklagte in ihrem Schreiben vom 14.1.2005 nicht darauf hingewiesen, dass auch in der Anlage 5 zum Krankenhaus-Rahmenvertrag die Sentinel-LK-Biopsie zu streichen sei. Das DMP Curaplan Brustkrebs sei daher rückwirkend ab dem 10.9.2004 zuzulassen. Die Beklagte ließ das DMP Curaplan Brustkrebs für Bayern ab 12.4.2005 befristet bis zum 11.4.2008 mit der Auflage zu, bis zum 31.10.2006 einen über den 31.3.2007 hinausgehenden bis zum Ablauf der Zulassung gültigen KV-Vertrag nachzuweisen. Eine Zulassung für die vorangegangene Zeit lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 29.7.2005).

5: Das SG hat die Klage, mit der die Klägerin begehrt hat, unter Abänderung des entgegenstehenden Bescheides das DMP Curaplan Brustkrebs für die Region Bayern zum 12.7.2004 zuzulassen, abgewiesen (Urteil vom 22.2.2008). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Entscheidend sei nach § 137g Abs 1 Satz 7 SGB V, dass die mit den Leistungserbringern geschlossenen Verträge erst ab dem 12.4.2005 in Einklang mit den Anforderungen der RSAV gestanden hätten (Urteil vom 25.3.2010).

6: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 137f SGB V und des § 137g Abs 1 Satz 7 SGB V. Sie trägt vor, die Beklagte müsse das DMP Curaplan Brustkrebs bereits zum 12.7.2004 zulassen, da zu diesem Zeitpunkt alle gesetzlichen Zulassungsvoraussetzungen erfüllt gewesen seien. Der Klammerzusatz, der bis zum 9.9.2004 in der Anlage 8 des KV-Vertrages und bis zum 11.4.2005 in der Anlage 5 des Krankenhaus-Rahmenvertrages enthalten gewesen sei, stelle keinen zulassungserheblichen Mangel dar, weil er die anzuwendende Operationsmethode nicht abweichend von Ziffer 1.4.3.6 der Anlage 3 zur 4. RSA-ÄndV regele.

7: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 25. März 2010 und des Sozialgerichts München vom 22. Februar 2008 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung ihres Bescheides vom 29. Juli 2005 zu verurteilen, das strukturierte Behandlungsprogramm "AOK Curaplan Brustkrebs" für die Region Bayern ab dem 12. Juli 2004 zuzulassen.

8: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

10: Die zulässige Revision der klagenden AOK ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG die Berufung gegen das die Klage abweisende SG-Urteil zurückgewiesen, denn die Klägerin hat gegen die beklagte Bundesrepublik keinen Anspruch auf Zulassung des DMP Curaplan Brustkrebs vor dem 12.4.2005.

11: 1. Der erkennende Senat ist geschäftsplanmäßig für die Sache zuständig, da es sich um einen Streit der gesetzlichen Krankenversicherung handelt, für den kein anderer Senat des BSG zuständig ist. Streitbefangen ist der Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte, das DMP Curaplan Brustkrebs für die Region Bayern vor dem 12.4.2005 zuzulassen. Die Sache betrifft lediglich Vorfragen des Risikostrukturausgleichs.

12: Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Die Klägerin macht ihren Anspruch zu Recht mit der kombinierten Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geltend (§ 54 Abs 1 SGG). Über den Zeitpunkt der Wirksamkeit der Zulassung eines DMP hat die Beklagte nämlich durch Verwaltungsakt zu entscheiden (vgl dazu 2.).

13: 2. Rechtsgrundlage des Begehrens der Klägerin ist § 137g SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 204 Nr 1 Achte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 25.11.2003, BGBl I 2304 mWv 28.11.2003). Nach § 137g Abs 1 SGB V hat das BVA auf Antrag einer Krankenkasse (KK) oder eines Verbandes der KKn die Zulassung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V zu erteilen, wenn die Programme und die zu ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V genannten Anforderungen erfüllen. Dabei kann es wissenschaftliche Sachverständige hinzuziehen. Die Zulassung ist zu befristen. Sie kann mit Auflagen und Bedingungen versehen werden. Die Zulassung ist innerhalb von drei Monaten zu erteilen. Die Frist nach Satz 5 gilt als gewahrt, wenn die Zulassung aus Gründen, die von der KK zu vertreten sind, nicht innerhalb dieser Frist erteilt werden kann. Die Zulassung wird mit dem Tage wirksam, an dem die in der Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V genannten Anforderungen erfüllt und die Verträge nach Satz 1 geschlossen sind, frühestens mit dem Tag der Antragstellung, nicht jedoch vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungsregelungen. Für die Bescheiderteilung sind kostendeckende Gebühren zu erheben.

14: § 137g SGB V ist verfassungsgemäß(vgl BVerfGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8). § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V gibt den Antragsberechtigten nach dem klaren Wortlaut einen gebundenen Anspruch auf Zulassung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V durch Bescheid(§ 137g Abs 1 Satz 8 SGB V). Die Möglichkeit, wissenschaftliche Sachverständige hinzuziehen (§ 137g Abs 1 Satz 2 SGB V), begründet keinen Beurteilungsspielraum des BVA (aA Hess in: Kasseler Komm, Stand April 2011, § 137g SGB V RdNr 2; Wille in: jurisPK-SGB V, Stand: 26.01.2010, § 137g RdNr 27). Vielmehr sieht diese Regelung eine kostenrelevante Variante der Amtsermittlung vor, ohne die gerichtliche Prüftiefe zu mindern. Rechtssystematisch handelt es sich um eine Sonderregelung gegenüber dem SGB X, wie sie der Gesetzgeber auch im Rahmen der Bestimmungen unmittelbar zum RSA vorgesehen hat (vgl hierzu BSGE 90, 231, 244 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 41).

15: Das BVA hat bei einer Zulassung eines DMP auch den Tag festzusetzen, mit dem die Zulassung wirksam wird (§ 137g Abs 1 Satz 7 SGB V). Das Gesetz gibt die materiellen Kriterien für die Festsetzung vor, ohne eine Verwaltungsentscheidung zu erübrigen. Der Zeitpunkt der Wirksamkeit der Zulassung des DMP muss für alle Betroffenen zweifelsfrei aufgrund der Zulassungsentscheidung feststehen, um - zusammen mit der Einschreibung der Versicherten in die DMP - verlässliche Grundlagen zur Bildung besonderer Versichertengruppen für den Risikostrukturausgleich zu haben (vgl § 266 Abs 4 Satz 2 SGB V aF, § 266 Abs 7 Satz 1 Nr 3 SGB V).

16: Entgegen der Auffassung der Beklagten kann ein nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V Antragsbefugter gerichtlich geltend machen, sein DMP sei zu einem früheren Zeitpunkt als vom BVA festgesetzt zuzulassen, obwohl der Risikostrukturausgleich inzwischen für den betroffenen Zeitraum durchgeführt worden und der Zeitraum der höchstzulässigen Befristung abgelaufen ist(§ 137g Abs 1 Satz 3 SGB V, § 28g Abs 5 RSAV). Andernfalls unterläge die Zulassungsentscheidung über DMP keiner wirksamen gerichtlichen Kontrolle. Zudem kann die Zulassung eines Programms verlängert werden (§ 28g Abs 5 RSAV). Ergibt sich im Gerichtsverfahren, dass ein früherer Zulassungszeitpunkt festzusetzen ist, und sind bereits zu diesem früheren Zeitpunkt auch Versicherte in das Programm eingeschrieben gewesen, hat das BVA dies bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen zu berücksichtigen (vgl § 266 Abs 6 Satz 7 SGB V und hierzu BSGE 90, 231, 258 = SozR 4-2500 § 266 Nr 1 RdNr 87 f).

17: 3. Die Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs der Klägerin darauf, dass die Beklagte einen Wirksamkeitszeitpunkt vor dem 12.4.2005 für das DMP Curaplan Brustkrebs für die Region Bayern festsetzt, sind nicht erfüllt. Eine KK kann die Festsetzung der Wirksamkeit eines DMP zu einem früheren Zeitpunkt als vom BVA entschieden nur dann beanspruchen, wenn bereits zu einem vor dem vom BVA festgesetzten Wirksamkeitstermin des DMP die Zulassungsvoraussetzungen nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V unter Beachtung der Anforderungen des § 137g Abs 1 Satz 7 SGB V, mithin kumulativ folgende sieben Voraussetzungen erfüllt gewesen sind: (1.) Ein zulässiger Antrag muss gestellt worden sein. (2.) Der Antrag muss sich auf ein Programm nach § 137f Abs 1 SGB V (DMP) beziehen. (3.) Das im Antrag bezeichnete DMP muss die in der RSAV (Rechtsverordnung nach § 266 Abs 7 SGB V) genannten Anforderungen erfüllt haben. (4.) Das bezeichnete DMP muss verdeutlichen, welche Verträge zu seiner Durchführung abzuschließen sind. (5.) Die zur Durchführung des bezeichneten Programms erforderlichen Verträge müssen geschlossen worden sein. (6.) Diese geschlossenen Verträge müssen die in der RSAV genannten Anforderungen erfüllt haben. (7.) Die RSAV muss in Kraft getreten sein.

18: An den unter (6.) genannten Voraussetzungen fehlt es. Die zunächst zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs geschlossenen Verträge erfüllten nicht vollständig die in der RSAV genannten Anforderungen (dazu a). Die späteren Verträge zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs sind erst am 12.4.2005 geschlossen worden (dazu b).

19: a) Der am 18.6.2004 geschlossene Krankenhaus-Rahmenvertrag zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs widersprach jedenfalls insoweit den Anforderungen der RSAV, als er in seiner Anlage 5 (Qualitätssicherung) unter QS-Indikatoren den Absatz enthielt: "Möglichst viele Behandlungsfälle mit Entfernung von mindestens 10 LK bei Axilladissektion bei allen invasiven Karzinomen (außer Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie)." Denn Ziffer 1.4.3.6 (operative Therapie der Axilla) der Anlage 3 der 4. RSA-ÄndV enthält keine entsprechende Ausnahme. Sie fordert vielmehr die Entfernung von mindestens zehn Lymphknoten der Level I und II bei Axilladissektion, ohne eine Ausnahme für Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie zu machen. § 28b Abs 1 Satz 2 RSAV sieht in allen seit 2004 geltenden Fassungen ua ausdrücklich vor, dass für die Zulassung eines Programms jeweils die Vorgaben in Ziffer 1 der Anlage 3 zur RSAV zu beachten sind.

20: Entgegen der Auffassung der Klägerin genügt es nicht, dass etwa Anlage 8 des KV-Vertrages von Anfang an in den Krankenhaus-Rahmenvertrag einbezogen war und (erst ab 10.9.2004) den Anforderungen der RSAV entsprach. Soweit infolgedessen ab dem 10.9.2004 bis 11.4.2005 die Bewertung der Sentinel-LK-Biopsie im Krankenhaus-Rahmenvertrag an zwei Stellen (in der Anlage 5 einerseits und in der in Bezug genommenen Anlage 8 des KV-Vertrags andererseits) unterschiedlich geregelt war, erfüllt dies auch ab 10.9.2004 nicht die RSAV-Vorgaben. Auch die Anforderungen an die Qualitätssicherung in Anlage 5 des Krankenhaus-Rahmenvertrages müssen vielmehr die Anforderungen der RSAV beachten.

21: Ebenso wenig kann sich die Klägerin mit Erfolg auf § 28b Abs 1 Satz 3 RSAV berufen. Die Norm regelt, dass, soweit die Vorgaben des § 28b Abs 1 Satz 2 RSAV Inhalte der ärztlichen Therapie betreffen, diese Vorgaben den zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderlichen ärztlichen Behandlungsspielraum nicht einschränken. Mit der Ausnahme für "Patientinnen in Studien zur Sentinel-LK-Biopsie" wird indes keine Fallgruppe umschrieben, bei welcher der zur Erfüllung des ärztlichen Behandlungsauftrags im Einzelfall erforderliche ärztliche Behandlungsspielraum betroffen wäre. So läge es nur, wenn der betroffene Personenkreis aus anerkannten medizinischen Gründen von den Maßstäben der RSAV dispensiert werden müsste, um ordnungsgemäß ärztlich behandelt werden zu können. Die Teilnehmerinnen an einer Studie über eine ärztliche Behandlungsmethode sind indes zu Studienzwecken, nicht aber zur Ermöglichung der im Einzelfall erforderlichen ordnungsgemäßen Behandlung zusammengefasst.

22: b) Erst die am 12.4.2005 beschlossenen Änderungen des Krankenhaus-Rahmenvertrages zur Durchführung des DMP Curaplan Brustkrebs beseitigten den aufgezeigten Mangel. § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V setzt ausdrücklich geschlossene Verträge voraus(vgl näher BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 21/10 R, zur Veröffentlichung vorgesehen). Nachteile für die KKn erwachsen daraus nicht. Sie haben nämlich die Möglichkeit, sich die Übereinstimmung ihres Programms mit den in der RSAV geregelten Anforderungen vorab vom BVA bestätigen zu lassen, bevor sie auf dieser Grundlage in die Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern eintreten (vgl BT-Drucks 14/7395 S 6).

23: 4. Die Klägerin kann sich auch weder erfolgreich auf eine Fiktion der Zulassung noch darauf berufen, zu ihren Gunsten hätte die Beklagte eine Zulassung mit einer Nebenbestimmung oder eine teilweise Zulassung zu einem früheren Zeitpunkt erteilen müssen.

24: a) Überschreitungen der Frist von drei Monaten, binnen derer das BVA über einen Antrag auf Zulassung eines DMP zu entscheiden hat (§ 137g Abs 1 Satz 5 SGB V), führen nicht zu einer Zulassungsfiktion. Fiktive Zulassungen sieht das Gesetz ausdrücklich vor, wenn sie gewollt sind. Das belegt etwa § 135 Abs 1 Satz 5 SGB V. Danach darf eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen oder vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der KK erbracht werden, obwohl der Gemeinsame Bundesausschuss keine Empfehlung ausgesprochen hat, wenn innerhalb der Frist des § 135 Abs 1 Satz 4 SGB V kein Beschluss zustande kommt. Schuldhafte Fristversäumnisse können - außerhalb solch ausdrücklich angeordneter Fiktionen - allenfalls Amtshaftungsansprüche auf Schadensersatz in Geld begründen.

25: b) Aus der Möglichkeit, die Zulassung mit Auflagen und Bedingungen zu versehen (§ 137g Abs 1 Satz 4 SGB V), ist ebenfalls nichts zugunsten der Klägerin abzuleiten. Die in Betracht kommende aufschiebende Bedingung, dass die geschlossenen Verträge (aufgrund genau bezeichneter Änderungen) den Anforderungen der RSAV genügen, hat eine Steuerungswirkung nur für die Zukunft, hilft aber nicht für die Vergangenheit, um die es vorliegend allein geht. Eine Zulassung unter der Auflage, die geschlossenen Verträge den Anforderungen der RSAV innerhalb einer bestimmten Frist anzupassen, widerspräche den dargelegten Anforderungen des § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V. Anpassungsfristen sieht die RSAV lediglich vor, wenn die geschlossenen Verträge an geänderte Bedingungen der RSAV anzupassen sind.

26: c) Auch eine teilweise Zulassung des DMP Curaplan Brustkrebs zu einem früheren Zeitpunkt ist nicht möglich. Zulassungen nach § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V sind Dauerverwaltungsakte, die in zeitlicher Hinsicht teilbar sind; sie sind zu befristen (§ 137g Abs 1 Satz 3 SGB V). Dagegen ist es rechtlich nicht möglich, eine sachliche Teilzulassung eines DMP mit Blick auf geschlossene Vertragsteile auszusprechen. Das SGG gibt selbst nicht vor, wann und unter welchen Voraussetzungen die Regelungen eines Verwaltungsaktes teilbar und damit der teilweisen Bestandskraft zugänglich sind. Vielmehr knüpft es an die nach materiell-rechtlichen Vorschriften zu beurteilende Teilbarkeit an (vgl § 54 Abs 1 Satz 1 iVm § 131 Abs 1 Satz 1 SGG und BSG Urteil vom 1.3.2011 - B 1 KR 10/10 R - SozR 4-2500 § 35 Nr 4 RdNr 17, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; BSGE 59, 137, 143 = SozR 2200 § 368a Nr 13 S 43; BVerwG Beschluss vom 2.1.1997 - 8 B 240/96; BVerwG Beschluss vom 30.7.2010 - 8 B 125/09; BFH Beschluss vom 24.3.2009 - III B 120/07; Hauck in: Zeihe, SGG, Stand 1.11.2010, § 131 Anm 3 mwN). Der für das materielle Recht maßgebliche § 137g Abs 1 Satz 1 SGB V setzt für die DMP-Zulassung indes ua voraus, dass die zur Durchführung von Programmen nach § 137f Abs 1 SGB V geschlossenen Verträge insgesamt die in der RSAV genannten Anforderungen erfüllen. Das ergibt sich nicht nur aus Wortlaut und Entstehungsgeschichte (vgl dazu bereits oben, II. 3. b), sondern auch aus dem Regelungszweck. Die Zulassung unter den genannten Voraussetzungen sichert, dass die für den RSA gebildeten Versichertengruppen klar und einfach zu ermitteln sind. Komplizierte Auslegungen der geschlossenen Verträge, wann und unter welchen Voraussetzungen Vertragsteile noch oder nicht mehr den Anforderungen in der RSAV entsprechen, lassen sich hiermit nicht vereinbaren.

27: 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137g Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 183

Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.: von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.: von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.

Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.