Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 03. März 2016 - L 5 KA 21/15
Tenor
1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 28.1.2015 wird zurückgewiesen.
2. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Außergerichtliche Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.
3. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
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Umstritten ist die Erteilung einer Institutsermächtigung für die geburtshilfliche Abteilung des Krankenhauses der Klägerin.
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Die Klägerin, ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, beantragte im August 2011 bei dem zuständigen Zulassungsausschuss für ihre geburtshilfliche Abteilung die Erteilung einer Institutsermächtigung. Zur Begründung führte sie aus, um die Geburtsplanung unabhängig von einzelnen Krankenhausärzten sicherzustellen, sei es erforderlich, das Krankenhaus als Institut für diese Leistung zu öffnen. Im Zeitpunkt der Antragstellung waren zwei Ärzte des Klinikums persönlich zur Erbringung der Leistung nach der Gebührenordnungsposition (GOP) 01780 (Planung der Geburtsleitung durch den betreuenden Arzt der Entbindungsklinik gemäß den Mutterschafts-Richtlinien) ermächtigt. Der Versorgungsgrad im Planungsbereich Stadt L betrug 117,6 %; es waren Zulassungssperren angeordnet.
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Mit Bescheid vom 4.1.2012 lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag auf Erteilung einer Institutsermächtigung nach § 31 Abs 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte – Ärzte-ZV – iVm § 5 Abs 2 Nr 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte – BMV-Ä – ab, da eine Institutsermächtigung im Verhältnis zu den persönlichen Ermächtigungen der Krankenhausärzte nachrangig sei; einer Institutsermächtigung stehe ferner entgegen, dass die Durchführung und Berechnung der beantragten Leistung nach GOP 01780 die Genehmigung der beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) voraussetze. Zur Begründung ihres Widerspruchs machte die Klägerin geltend, § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä sei kein Vorrang-Nachrangverhältnis zugunsten persönlicher Ermächtigungen zu entnehmen; der Zulassungsausschuss habe verkannt, dass organisatorische Belange des Krankenhauses nicht nur zu berücksichtigen, sondern ausschlaggebend seien und anspruchsbegründend wirkten.
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Durch Bescheid vom 30.3.2012 (der Klägerin zugestellt am 2.4.2012) wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Zur Begründung führte er aus: Eine Institutsermächtigung nach § 31 Abs 1 Ärzte-ZV komme wegen Fehlens eines Versorgungsdefizits nicht in Betracht. Aber auch eine Ermächtigung nach § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä scheide aus, selbst wenn man davon ausgehe, dass § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä nicht von einem Vorrangverhältnis von Ermächtigungen für Krankenhausärzte gegenüber Institutsermächtigungen ausgehe. Die Erteilung einer Ermächtigung nach § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä stehe im pflichtgemäßen Ermessen der Zulassungsstelle. Einer Institutsermächtigung ohne jede Einschränkung stehe vorliegend von vornherein entgegen, dass die Abrechnung von Leistungen nach der GOP 01780 eine Genehmigung der KÄV nach der Ultraschallvereinbarung gemäß § 135 Abs 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erfordere. Solche Leistungen könnten nicht Gegenstand einer Institutsermächtigung sein (Hinweis auf Bundessozialgericht – BSG – 11.12.2002 – B 6 KA 32/01; BSG 1.7.1998 – B 6 KA 44/97 R). Das decke sich mit der Regelung in Nr 4 der Mutterschaftsrichtlinien in Verbindung mit deren Abschnitt A 6, wonach nur die Ärzte sonographische Untersuchungen ausführen dürften, die die Leistungen nach ihren Kenntnissen und Erfahrungen erbringen könnten. Anderenfalls sei nicht gewährleistet, dass die Qualitätserfordernisse, derentwegen die Abrechnungsberechtigung an eine Genehmigung geknüpft sei, in jedem Fall eingehalten würden. Zwar sei nicht zu verkennen, dass bei dieser Auslegung der einschlägigen Vorschriften eine uneingeschränkte Institutsermächtigung regelmäßig nicht in Betracht komme, obwohl § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä eine solche ausdrücklich vorsehe. Angesichts der überragenden Bedeutung der Qualitätssicherung zum Wohle der Patienten sei diese Auslegung dennoch geboten. Eine Ermächtigung unter der Bedingung der Leistungserbringung nur durch entsprechend qualifizierte Krankenhausärzte sehe der BMV-Ä für den hier zu entscheidenden Fall der Institutsermächtigung nicht vor. Selbst wenn man eine bedingte Ermächtigung analog § 11 Abs 2a BMV-Ä für zulässig halten würde, stünde die Entscheidung hierüber im pflichtgemäßen Ermessen der Zulassungsorgane. Die fehlende Ermessensprüfung des Zulassungsausschusses könne vom Berufungsausschuss nachgeholt werden. Insoweit sei von Bedeutung, dass bereits zwei von fünf Fachärzten der geburtshilflichen Abteilung der Klinik der Klägerin über eine persönliche Ermächtigung für Leistungen nach GOP 01780 verfügten. Rechtlich relevante Hindernisse, die einer Ermächtigung auch weiterer Fachärzte entgegenstünden, seien weder dargelegt noch sonst ersichtlich (Hinweis auf BSG 26.1.2000 – B 6 KA 51/98 R). Wenn aber bereits persönliche Ermächtigungen existierten und darüber hinaus die Möglichkeit bestehe, eine ausreichende Anzahl weiterer Fachärzte persönlich zu ermächtigen, seien keine überzeugenden Gründe für eine Institutsermächtigung ersichtlich. Auch organisatorische Gründe des Krankenhauses der Klägerin rechtfertigten die begehrte Ermächtigung nicht. Im Zusammenhang mit der Geburtsplanung könnten Termine in der Regel vorab geplant und organisiert werden. Zwar lasse sich nicht ausschließen, dass ein ermächtigter Arzt nicht immer zur Verfügung stehe. Es verblieben aber nur wenige Fälle, in denen ermächtigte Fachärzte zwar vorhanden, aber gerade unabkömmlich seien und stattdessen ein anderer Facharzt mit Abrechnungsgenehmigung, aber noch ohne Ermächtigung die Untersuchung vornehmen könnte. In einer großen Klinik mit fünf Facharztstellen könne diese Problematik mit einer entsprechenden Planung aufgefangen werden, ohne dass es einer Institutsermächtigung bedürfe. Keinesfalls wäre die Klägerin berechtigt, in solchen Fällen auch auf Ärzte anderer Fachrichtungen mit einer entsprechenden Genehmigung zurückzugreifen, da die GOP 01780 nur durch den betreuenden Arzt der Entbindungsklinik gemäß den Mutterschaftsrichtlinien abgerechnet werden dürfe.
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Mit ihrer am 2.5.2012 erhobenen Klage hat die Klägerin geltend gemacht, der Beklagte habe die Voraussetzungen des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä verkannt. Durch Urteil vom 28.1.2015 hat das Sozialgericht (SG) Mainz die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt: Soweit die Klägerin mit ihrem Hauptantrag auch die Aufhebung des Beschlusses des Zulassungsausschusses begehrt habe, habe die Klage keinen Erfolg, weil die Entscheidung des Zulassungsausschusses in dem Bescheid des Berufungsausschusses aufgehe, der alleiniger Klagegegenstand sei (Hinweis auf BSG 11.12.2013 – B 6 KA 49/12 R). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf eine Ermächtigung nach § 31 Abs 1 Ärzte-ZV, da es an einer Unterversorgung fehle. Sie könne sich auch nicht mit Erfolg auf § 31 Abs 2 Ärzte-ZV iVm § 5 Abs 2 BMV-Ä bzw. § 9 Abs 2 Arzt-/Ersatzkassen-Vertrag (EKV-Ä) stützen. Entgegen der Auffassung der Klägerin stehe den Zulassungsgremien ein Ermessensspielraum zu. Dies folge aus dem Wortlaut dieser Vorschriften, die ausdrücklich als „Kann-Bestimmungen“ formuliert seien. Die Klägerin habe auch keinen Anspruch entsprechend ihrem Hilfsantrag auf Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Der Beklagte habe die Erteilung der begehrten Institutsermächtigung im Rahmen des ihm zustehenden „Ermessens- und Beurteilungsspielraums“ rechtsfehlerfrei abgelehnt. Er habe zutreffend darauf abgestellt, dass die Abrechnung von Leistungen nach der GOP 01780 die Genehmigung der KÄV voraussetze. Solche qualifikationsgebundenen Leistungen könnten grundsätzlich nicht Gegenstand einer Institutsermächtigung sein (Hinweis auf BSG 11.10.2006 – B 6 KA 1/05 R). Unter Berücksichtigung des dem Beklagten zustehenden Ermessensspielraums sei es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung zum Wohle der Patienten höheres Gewicht als dem Interesse der Klägerin an der Erteilung der Institutsermächtigung beigemessen habe.
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Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 11.5.2015 zugestellte Urteil richtet sich die am 9.6.2015 eingelegte Berufung der Klägerin, die vorträgt: Zum üblichen und erforderlichen Ablauf einer Geburtsplanung gehörten: Erheben der Krankengeschichte, Herausarbeiten der Geburtsplanung und Zusammenstellung der Optionen für den Geburtsmodus, Festlegung und Durchführung weiterer, vor allem diagnostischer Maßnahmen (beispielhaft: vaginale Untersuchung, Kardiotokographie, Sonografie und Dopplersonografie des fetomaternalen Kreislaufsystems, Konsile durch andere Fachrichtungen), Beratung und Entscheidung. Bei § 5 Abs 2 Ziffer 2 BMV-Ä handele es sich nicht um eine Ermessensvorschrift, zumal eine Auswahlentscheidung nicht zu treffen sei. Selbst wenn man aber von einer Ermessensnorm ausgehen würde, wäre der angefochtene Bescheid rechtswidrig, da dem Beklagten ein Ermessensfehler in Form des Ermessensfehlgebrauches unterlaufen sei. Zwar treffe es zu, dass nach der Rechtsprechung des BSG eine Institutsermächtigung immer dort ausscheide, wo zur Leistungserbringung eine persönliche Genehmigung des erbringenden Arztes erforderlich sei. Keine der einschlägigen Entscheidungen des BSG (Hinweis auf BSG 1.7.1998 – B 6 KA 44/97 R, juris; 11.12.2002 – B 6 KA 32/01 R, juris) beziehe sich aber auf den Fall des § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä. Diese Vorschrift sei nicht mit anderen Ermächtigungstatbeständen vergleichbar. Denn zum einen sei die Ermächtigung nach dieser Vorschrift bedarfsunabhängig ausgestaltet und zum anderen ein Vorrangverhältnis einer persönlichen Ermächtigung gegenüber einer Institutsermächtigung ausdrücklich nicht vorgesehen. Eine Institutsermächtigung gemäß § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä setze, anders als andere Ermächtigungen, keinen Ausnahmefall voraus. Zum anderen sei zu berücksichtigen, dass die einschlägigen Urteile des BSG zu einer Zeit ergangen seien, als ein ganz anderes rechtliches Umfeld geherrscht habe als heute. Seit 2004 habe der Gesetzgeber die Möglichkeiten „arbeitsteiliger“ Medizin im ambulanten Sektor stetig erweitert. Die Rechtsauffassung des Beklagten würde dazu führen, dass überall dort, wo eine persönliche Abrechnungsgenehmigung erforderlich sei, trotz bestehender Unterversorgung auch eine Ermächtigung nach § 116a SGB V nicht in Betracht käme, was weder mit dem Zweck des Gesetzes noch mit dessen Wortlaut zu vereinbaren sei. Das Auseinanderfallen von Leistungserbringer und Inhaber der persönlichen Abrechnungsbefugnis sei Teil der Versorgungsrealität. Ausgehend von der Auffassung des SG würde § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä ohne Anwendungsbereich verbleiben, was nicht richtig sein könne. Wenn sich z.B. Krankenhausärzte weigerten, eine persönliche Ermächtigung zu beantragen, obwohl sie die Voraussetzungen erfüllten, könnten an dem betreffenden Ort keine Leistungen der Planung der Geburtsleitung erbracht werden. Dies könne der Normgeber nicht gewollt haben. Wenn dieser die Problematik gesehen hätte, hätte er eine dem § 11 Abs 2a BMV-Ä entsprechende Regelung geschaffen. Sachliche Gründe, die einer entsprechenden Anwendung dieser Norm im vorliegenden Zusammenhang entgegenstünden, gebe es nicht. Es treffe auch nicht zu, dass die Erteilung einer Institutsgenehmigung die Standards der gesetzlichen Krankenversicherung und die Patientensicherheit gefährden würde. Die Ermächtigung könnte notfalls mit der Auflage ausgesprochen werden, dass die Leistungen nur von bestimmten Ärzten erbracht werden dürften und dies ausreichend zu dokumentieren sei. Zu beachten sei auch der Schutz ihrer (der Klägerin) Interessen nach Art 12 Grundgesetz (GG). Zwar treffe es zu, dass die GOP 01780 von „einem betreuenden Arzt“ spreche. Hieraus sei aber nicht zu schlussfolgern, dass die Leistung nur durch einen „persönlich ermächtigten Arzt“ abgerechnet werden dürfe. Wäre der Bewertungsausschuss davon ausgegangen, dass eine Leistungserbringung im Rahmen der GOP 01780 allein durch einen (persönlich) ermächtigten Arzt zulässig wäre, hätte nichts näher gelegen, als dies ausdrücklich so zu formulieren. Das Tatbestandsmerkmal „betreuender Arzt“ sei deshalb statusbezogen zu verstehen; die Vorschrift regele die Abrechenbarkeit der ärztlichen Leistungen, die durch den Statusinhaber – im vorliegenden Fall durch das ermächtigte Institut – erbracht würden. Dieses Verständnis der Norm werde auch durch Ziffer 2.3 Satz 1 EBM (Ä) untermauert, wonach die Berechnung einer GOP durch einen ermächtigten Arzt bzw. durch ermächtigte Krankenhäuser oder ermächtigte Institute an das Fachgebiet und den Ermächtigungsauftrag gebunden seien. Hieraus gehe hervor, dass die Abrechenbarkeit der Leistung dem jeweiligen Status folge und nicht umgekehrt. Welche Haftungsfragen ungeklärt sein sollten, wenn die Schwangere im Rahmen einer Institutsermächtigung statt aufgrund einer persönlichen Ermächtigung behandelt werde, sei nicht ersichtlich.
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Die Klägerin beantragt,
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das Urteil des SG Mainz vom 28.1.2015 sowie den Bescheid des Beklagten vom 30.3.2012 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihr die Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen zur Planung der Geburtsleitung durch die geburtshilfliche Klinik des S - und A Krankenhauses in L zu erteilen,
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hilfsweise über ihren diesbezüglichen Antrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
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Der Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen.
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Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor: Eine Institutsermächtigung dürfe nicht erteilt werden, wenn die betreffende Leistung persönliche Qualifikationserfordernisse in Bezug auf den behandelnden Arzt voraussetze. Der Hinweis der Klägerin auf § 11 Abs 2a BMV-Ä überzeuge nicht. Schwerer wiege die Überlegung, dass ausgehend von seiner Auffassung sowohl in dem Fall des § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä als auch im Anwendungsbereich des § 116a SGB V eine Institutsermächtigung immer dann nicht zulässig wäre, wenn die Leistung eine persönliche Qualifikation des behandelnden Arztes voraussetze. Er, der Beklagte, habe dieses Dilemma durchaus gesehen, aber dem Gedanken der schutzwürdigen Patienteninteressen den Vorrang gegeben. Würde man anders entscheiden, bliebe es dem Institut unbenommen, auch solche Ärzte mit der Behandlung zu beauftragen, die nicht über die Kenntnisse und Fähigkeiten verfügten, die Voraussetzungen für eine persönliche Genehmigung seien. Es weise vieles darauf hin, dass die GOP 01780 nur abgerechnet werden könne, wenn die gesamte Planung der Geburtsleitung in der Hand eines betreuenden Arztes, der über die Genehmigung verfüge, stehe. Denn der EBM (Ä) spreche an dieser Stelle von „dem“ betreuenden Arzt und nicht von „den“ betreuenden Ärzten. Auch die Mutterschafts-Richtlinien könnten diese Auslegung nahelegen. Im ersten Abschnitt „Allgemeines“ dieser Richtlinien sei nämlich unter 4. normiert, dass in bestimmten Einzelfällen ein betreuender Arzt Maßnahmen nach den Abschnitten A. 6., B., C. und D., die er nicht selbst ausführen könne, durch andere berechtigte Ärzte ausführen lassen solle. Abschnitt A. 6., der für die hier erörterte Problematik einschlägig sei, sehe eine solche Ausnahme aber nur für Untersuchungen vor, die über das normale Ultraschallscreening hinausgingen und dann im Übrigen auch gesondert abgerechnet werden könnten. Das lege den Umkehrschluss nahe, dass normale Ultraschalluntersuchungen nicht an einen anderen Arzt delegiert werden dürften, sondern zusammen mit den sonstigen Untersuchungen in der Hand des einen betreuenden Krankenhausarztes verbleiben müssten. Das mache auch Sinn. Werde eine Ultraschalluntersuchung vorgenommen, was der Normalfall sei, diene diese der Prüfung, ob Anhaltspunkte für die Notwendigkeit einer ärztlichen Intervention bestünden. Würde man die Auswertung und Besprechung in die Hand eines Arztes geben, der sozusagen nur als Gehilfe des betreuenden Arztes tätig werde, bestünde keine Gesamtbetreuung in einer Hand mehr. Ferner wäre die Haftungsfrage ungeklärt und es wäre fraglich, ob die GOP einmal oder mehrfach abgerechnet werden könnte.
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Die Beigeladene zu 6 schließt sich der Auffassung des Beklagten an. Die übrigen Beteiligten haben sich nicht geäußert.
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Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Verwaltungsakte des Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
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Die nach §§ 143 f, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung der Klägerin hat weder mit ihrem Haupt- noch mit ihrem Hilfsantrag Erfolg. Der angefochtene Bescheid des Beklagten ist rechtmäßig.
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Die von der Klägerin begehrte Institutsermächtigung nach § 5 Abs 2 Nr.2 BMV-Ä bzw § 9 Abs 2 Nr 2 EKV-Ä steht nach dem Wortlaut dieser Bestimmungen („kann“) im Ermessen des Beklagten (vgl. zu Ermächtigungen nach § 119 SGB V BayLSG 15.10.2014 – L 12 KA 30/13, juris Rn 69). Die Kann-Bestimmung ist hier nicht im Sinne einer Befugnisnorm auszulegen. Der Gesetzgeber hat bei den gesetzlichen Ermächtigungsregelungen (z.B. „können“ in § 116 Satz 1 SGB V; „ist zu erteilen“ in § 116 Satz 2 SGB V; „muss“ in § 116a SGB V) deutlich zum Ausdruck gebracht, dass er bewusst zwischen einer gebundenen Entscheidung und einer Ermessensentscheidung differenzieren will. Soweit § 31 Ärzte-ZV und §§ 4 ff BMV-Ä bzw. §§ 8 ff EKV-Ä weitere Einzelheiten der Ermächtigung von Nicht-Vertragsärzten und Einrichtungen regeln, ist daher davon auszugehen, dass diese ebenfalls der gesetzlichen Differenzierung zwischen Ermessensentscheidungen und gebundenen Entscheidungen folgen und „Kann“-Bestimmungen als Ermessensentscheidungen gedacht sind. Gründe die für eine Ermessensreduzierung auf Null sprechen könnten, sind vorliegend nicht ersichtlich. Eine Verurteilung des Beklagten entsprechend dem Hauptantrag der Klägerin kommt daher nicht in Betracht.
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Der Beklagte ist auch nicht gemäß dem Hilfsantrag zur Neubescheidung zu verurteilen. Zwar ist eine Institutsermächtigung nicht von vornherein deshalb ausgeschlossen, weil es um qualifikationsgebundene Leistungen geht. Ungeachtet dessen hat der Beklagte jedoch mit seinen Hilfserwägungen eine rechtsfehlerfreie Ermessensentscheidung getroffen.
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Eine Institutsermächtigung nach § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä bzw § 9 Abs 2 Nr 2 EKV-Ä scheidet vorliegend nicht deshalb aus, weil die Abrechnung von Leistungen im Sinne der GOP 01780 nach deren Leistungsinhalt eine Genehmigung der KÄV nach der Ultraschallvereinbarung gemäß § 135 Abs 2 SGB V voraussetzt. Zwar ist nach der Rechtsprechung des BSG eine Institutsermächtigung bei qualifikationsgebundenen Leistungen grundsätzlich nicht möglich, weil anders nicht sichergestellt werden kann, dass die Qualitätsanforderungen in jedem einzelnen Behandlungsfall eingehalten werden (BSG 1.7.1998 – B 6 KA 44/97 R, juris Rn 22; BSG 11.12.2002 – B 6 KA 32/01 R, juris Rn 33). Diese Rechtsprechung kann jedoch für die Fälle des § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä bzw. § 9 Abs 2 Nr 2 EKV-Ä nicht uneingeschränkt gelten. Eine Bestimmung, auch vertraglicher Art, kann regelmäßig nicht so ausgelegt werden, dass sie keinen Anwendungsbereich mehr hat. Letzteres wäre jedoch, wovon auch der Beklagte ausgeht, der Fall, wenn eine Institutsermächtigung nach § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä bzw. § 9 Abs 2 Nr 2 EKV-Ä generell deshalb unmöglich wäre, weil die Durchführung der betreffenden Leistungen von einer qualifikationsgebundenen Genehmigung des Arztes nach der Ultraschallvereinbarung abhängt.
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Dies kann indes nicht zur Folge haben, dass im Rahmen der Entscheidung über die von der Klägerin begehrte Institutsermächtigung das Vorliegen einer Genehmigung nach der Ultraschallvereinbarung bedeutungslos wäre. Der Beklagte hatte vielmehr bei seiner Entscheidung über eine Institutsermächtigung zu beachten, dass nicht mit deren Hilfe das Genehmigungserfordernis nach § 135 Abs 2 SGB V unterlaufen werden kann. In diesem Sinne ist ein angemessener Ausgleich im Sinne praktischer Konkordanz (vgl BSG 19.7.2006 – B 6 KA 8/05 R, juris Rn 12) zwischen der Zielsetzung der Regelungen in § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä bzw. § 9 Abs 2 Nr 2 EKV-Ä einerseits und derjenigen des Genehmigungserfordernisses nach der Ultraschallvereinbarung andererseits notwendig und auch möglich. Diese praktische Konkordanz ist gewährleistet, wenn die Erteilung einer Institutsermächtigung nach § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä bzw. § 9 Abs 2 Nr 2 EKV-Ä zwar grundsätzlich zulässig ist, der mit dem Genehmigungserfordernis nach der Ultraschallvereinbarung bezweckte Schutz der Patienteninteressen jedoch gesichert und zu diesem Zweck die Institutsermächtigung nur unter einer entsprechenden Bedingung erteilt wird.
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Dabei haben die Zulassungsinstanzen zu beachten, dass nach der GOP 01780 der mit der Behandlung betraute Krankenhausarzt die gesamte Leistung im Rahmen der Planung der Geburtsleitung persönlich erbringen muss. Dies folgt aus dem Wortlaut der GOP 01780 („den betreuenden Arzt“; „den Arzt…, der die Schwangere ... betreut“). Das schließt eine arbeitsteilige Durchführung der Behandlung in dem Sinne, dass der Arzt, der über eine Genehmigung nach der Ultraschallvereinbarung verfügt, nur für einen Teil der Leistungen im Rahmen der Planung der Geburtsleitung verantwortlich ist, aus. Die Auffassung der Klägerin, der Wortlaut der GOP 01780 sei „statusbezogen“ zu interpretieren, trifft nicht zu. Ausgehend von der erforderlichen wortlautbezogenen Auslegung der GOP 01780 (zur Maßgeblichkeit des Wortlauts für Abrechnungsbestimmungen im Vertragsarztrecht vgl BSG 15.8.2012 – B 6 KA 34/11 R, juris Rn 13) gibt es hierfür keine rechtliche Grundlage. Die Bindung der Berechnung einer GOP an das Fachgebiet und den Ermächtigungsauftrag nach Ziffer 2.3 Satz 1 EBM(Ä) ändert daran nichts. Deshalb ist der Beklagte zu Recht davon ausgegangen, dass die Erteilung einer Institutsermächtigung für die Klägerin voraussetzt, dass der jeweils verantwortlich tätige Arzt über die Genehmigung nach der Ultraschallvereinbarung verfügt. Der im Rahmen einer Institutsermächtigung tätigwerdende Arzt hat deshalb keine weitergehenden Befugnisse, andere Ärzte in die Behandlung einzuschalten, als Ärzte mit persönliche Ermächtigung (zur Möglichkeit einer kurzzeitigen Vertretung ermächtigter Ärzte durch andere Ärzte vgl. Hannes in Hauck/Noftz, SGB V, K § 95 Rn 160).
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Im Übrigen gibt es durchaus Gründe dafür, dass auch im Rahmen von § 5 Abs 2 Nr 2 BMV-Ä bzw. § 9 Abs 2 Nr 2 EKV-Ä persönliche Ermächtigungen Vorrang gegenüber Institutsermächtigungen haben. Ein solches Vorrangverhältnis gibt es zwischen bedarfsabhängigen persönlichen Ermächtigungen und bedarfsabhängigen Institutsermächtigungen (BSG 26.1.2000 – B 6 KA 51/98 R, juris Rn 16). Im Verhältnis zu einer bedarfsunabhängigen Institutsermächtigung kommt ein Vorrangverhältnis einer persönlichen Ermächtigung jedenfalls dann in Betracht, wenn die persönliche Ermächtigung auf bedarfsunabhängiger Grundlage erteilt wurde oder zumindest hätte erteilt werden können (vgl. aber Hannes aaO Rn 45, 50: kein Vorrangverhältnis einer bedarfsabhängigen persönlichen Ermächtigung gegenüber einer bedarfsunabhängigen Institutsermächtigung). Darauf kommt es jedoch vorliegend im Ergebnis nicht entscheidend an, weil der Beklagte ausdrücklich nicht auf ein Vorrangverhältnis abgestellt hat. Jedenfalls im Rahmen seiner Ermessensentscheidung durfte der Beklagte das Vorhandensein persönlicher Ermächtigungen und die Möglichkeit der Erteilung weiterer persönlicher Ermächtigungen berücksichtigen.
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Der Beklagte hielt sich ausgehend hiervon im Rahmen seines Ermessensspielraums, indem er wegen der vorhandenen persönlichen Ermächtigungen von im Krankenhaus der Klägerin tätigen Ärzten und wegen möglicher weiterer persönlicher Ermächtigungen ein schutzwürdiges Interesse der Klägerin an der Erteilung einer Institutsermächtigung verneint hat. Die Erwägung des Beklagten im angefochtenen Bescheid, dass die Klinik mit entsprechender Planung etwa auftretende Schwierigkeiten weitgehend auffangen kann, erscheint vertretbar.
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Diese Wertung ist verfassungskonform und verstößt insbesondere nicht gegen Art 12 GG (zur Grundrechtsträgerschaft von juristischen Personen des Privatrechts in Bezug auf Art 12 GG vgl. Sachs, GG, 7. Auflage, Art 19 Rn 81). Denn der Schutz der Gesundheit der Patienten, der mit dem Genehmigungserfordernis nach der Ultraschallvereinbarung sichergestellt wird, rechtfertigt den mit der Ablehnung der Institutsermächtigung verbundenen Eingriff in die Freiheit der Klägerin, ein Gewerbe zu betreiben.
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Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG iVm §§ 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
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Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 03. März 2016 - L 5 KA 21/15
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Urteil einreichenLandessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 03. März 2016 - L 5 KA 21/15 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).
Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:
- 1.
Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, - 2.
Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder - 3.
Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Verzieht ein im Arztregister eingetragener nicht zugelassener Arzt aus dem bisherigen Zulassungsbezirk, so wird er auf seinen Antrag in das für den neuen Wohnort zuständige Arztregister umgeschrieben.
(2) Wird ein Arzt zugelassen, so wird er von Amts wegen in das Arztregister umgeschrieben, das für den Vertragsarztsitz geführt wird.
(3) Die bisher registerführende Stelle hat einen Registerauszug und die Registerakten des Arztes der zuständigen registerführenden Stelle zu übersenden.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Verzieht ein im Arztregister eingetragener nicht zugelassener Arzt aus dem bisherigen Zulassungsbezirk, so wird er auf seinen Antrag in das für den neuen Wohnort zuständige Arztregister umgeschrieben.
(2) Wird ein Arzt zugelassen, so wird er von Amts wegen in das Arztregister umgeschrieben, das für den Vertragsarztsitz geführt wird.
(3) Die bisher registerführende Stelle hat einen Registerauszug und die Registerakten des Arztes der zuständigen registerführenden Stelle zu übersenden.
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
- 1.
die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, - 2.
die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und - 3.
die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.
(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.
(3) bis (6) (weggefallen)
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Verzieht ein im Arztregister eingetragener nicht zugelassener Arzt aus dem bisherigen Zulassungsbezirk, so wird er auf seinen Antrag in das für den neuen Wohnort zuständige Arztregister umgeschrieben.
(2) Wird ein Arzt zugelassen, so wird er von Amts wegen in das Arztregister umgeschrieben, das für den Vertragsarztsitz geführt wird.
(3) Die bisher registerführende Stelle hat einen Registerauszug und die Registerakten des Arztes der zuständigen registerführenden Stelle zu übersenden.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Verzieht ein im Arztregister eingetragener nicht zugelassener Arzt aus dem bisherigen Zulassungsbezirk, so wird er auf seinen Antrag in das für den neuen Wohnort zuständige Arztregister umgeschrieben.
(2) Wird ein Arzt zugelassen, so wird er von Amts wegen in das Arztregister umgeschrieben, das für den Vertragsarztsitz geführt wird.
(3) Die bisher registerführende Stelle hat einen Registerauszug und die Registerakten des Arztes der zuständigen registerführenden Stelle zu übersenden.
Der Zulassungsausschuss muss zugelassene Krankenhäuser für das entsprechende Fachgebiet in den Planungsbereichen, in denen der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eingetretene Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf nach § 100 Absatz 3 festgestellt hat, auf deren Antrag zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit und solange dies zur Beseitigung der Unterversorgung oder zur Deckung des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Der Ermächtigungsbeschluss ist nach zwei Jahren zu überprüfen.
(1) Sozialpädiatrische Zentren, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, können vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicherzustellen.
(2) Die Behandlung durch sozialpädiatrische Zentren ist auf diejenigen Kinder auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können. Die Zentren sollen mit den Ärzten und den Frühförderstellen eng zusammenarbeiten.
Tenor
I.
Auf die Berufung der Beigeladenen zu 2) wird das Urteil des Sozialgerichts München
In Abänderung der Kostenentscheidung in Ziffer II. des Urteils trägt der Kläger die Kosten des Verfahrens S 38 KA 480/09 in vollem Umfang.
Die Berufungen des Klägers und der Beigeladenen zu 1) und 7) werden zurückgewiesen.
II.
Die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2) tragen der Kläger zu 3/4 und die Beigeladenen zu 1) und 7) zu je 1/8.
III.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
In dem Berufungsverfahren wenden sich die 4 Berufungskläger gegen die beiden Entscheidungen des Beklagten vom 24. November 2011 (Az.: 379/06 und 152/07). Mit dem Beschluss vom 24. November 2011 (Az.: 379/06) wurde der Antrag des Klägers (Verfahren S 38 KA 462/09 und S 38 KA 480/09, Kath. Jugendfürsorge der Diözese A-Stadt, J.) auf eine Ermächtigung nach § 119 SGB V abgewiesen, mit Beschluss des Beklagten vom 24.11.2011 (Az.: 152/07) wurde dem Antrag des Sozialpädiatrischen Zentrums an der H. Stiftung A-Stadt (Klägerin im Verfahren S 38 KA 70/12, Beigeladene in den Verfahren S 38 KA 462/09, S 38 KA 480/09 und S 38 KA 59/12) auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 119 SGB V stattgegeben, befristet auf 4 Jahre und eingeschränkt auf den Zuweiserkreis Ärzte für Kinder und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater.
Auf Antrag des J. vom 07.06.2005 hat der Zulassungsausschuss Ärzte ... mit Beschluss vom 27.09.2006 (Bescheid vom 13.10.2006) diesem eine Ermächtigung gemäß § 119 SGB V erteilt. Die H. Stiftung hat am 31.10.2006 ebenfalls eine Ermächtigung nach § 119 SGB V beantragt. Auf Widerspruch von drei Krankenkassen (Beigeladene zu 2), 4) und 6)) hin hat der Beklagte mit Bescheid vom 08.03.2007 den Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte ... vom 27.09.2006 (Bescheid vom 13.10.2006) aufgehoben. Dagegen hat das J. Klage zum Sozialgericht München (Az.: S 43 KA 413/07) eingelegt. Der Antrag der H. Stiftung auf Ermächtigung nach § 119 SGB V wurde vom Zulassungsausschuss mit Bescheid vom 20.06.2007 und dem Beklagten mit Bescheid vom 09.11.2007 abgelehnt. Hiergegen hat die H. Stiftung Klage zum Sozialgericht München erhoben (Az.: S 39 KA 1173/07). Im Verfahren S 43 KA 413/07 hat das Sozialgericht München mit Urteil vom 06.06.2008 den Bescheid vom 08.03.2007 aufgehoben und den Beklagten zur Neuverbescheidung verpflichtet. Das Verfahren mit dem Az.: S 39 KA 1173/07 wurde unter Bezugnahme auf das Verfahren S 43 KA 413/07 vergleichsweise erledigt.
In der Sitzung des Beklagten vom 26.03.2009 wurde über beide Anträge entschieden. Zum einen wurde auf den Widerspruch der H. Stiftung vom 24.07.2007 hin und in Ausführung des Vergleichs vor dem Sozialgericht München
Der Beklagte hat mit Verfügung vom 15.02.2011 beschlossen, dem Verwaltungsverfahren ungeachtet der Beschlüsse vom 26.03.2009 (Az.: 379/06 und 152/07 und der Klageverfahren S 38 KA 462/09 und S 38 KA 480/09) Fortgang zu geben.
Im Rahmen des Erörterungstermins des SG München
Vorstellbar wäre folgende zeitliche Abfolge:
1. Abermalige, endgültige Überarbeitung der jeweiligen Konzepte im Sinne einer letzten Feinabstimmung bis zum 01.06.2011. Dabei sollten die Träger auch dazu Stellung nehmen, ob und wie sie sich eine trägerübergreifende Konzeption vorstellen könnten; keine vorherige Herausgabe des Konzeptes nach Feinabstimmung an den anderen Träger.
2. In der Zwischenzeit Bestimmung eines Gutachters außerhalb Bayerns und Baden- Württembergs (z. B. Bestimmung des Gutachters über den Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin) einvernehmlich mit den Beteiligten.
3. Zeitliche Vorgabe zur Erstellung des Gutachtens bis 01.09.2011 (Inhalt des Gutachtens: Konzepte im Einzelnen und trägerübergreifende Konzeption).
4. Gelegenheit zur Äußerung für die beteiligten Träger bis zum 01.10.2011.
5. Gegebenenfalls Ergänzung des Gutachtens durch den Gutachter.
6. Entscheidungsfindung durch den Berufungsausschuss Ende des Jahres.
Der Beklagte hat den Beteiligten mit Schreiben vom 10.05.2011 mitgeteilt, dass er in Hinblick auf den Erörterungstermin vom 13.04.2011 davon ausgehe, dass sowohl die Katholische Jugendfürsorge e. V. wie auch die H. Stiftung jeweils ein nochmals und abschließend ergänztes Konzept längstens bis zum 01.06.2011 zu den Verwaltungsakten vorlegen. Nach dem genannten Datum werde der Beklagte über den Fortgang des Verwaltungsverfahrens auf der Grundlage der vom Sozialgericht München für den Fortgang des Verwaltungsverfahrens ausschließlich verfahrensfürsorglich gegebenen Anregungen beraten und entscheiden.
Mit Schreiben vom 26.05.2011/30.05.2011 hat der Beklagte den Beteiligten eine Liste von Personen übersandt, die nach einer Voranfrage zu einer Begutachtung von SPZ-Konzepten grundsätzlich bereit wären (Dr. B., Fachärztin für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Dr. K., Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin/SP Neuropädiatrie, lt. Arzt des Sozialpädiatrischen Zentrums im Städt. Krankenhaus D./N., Dr. M., Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin/SP Neuropädiatrie, ehemals Leiter des SPZ C.; Dr. S., Fachärztin für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, ehemals Leiterin des SPZ E. von 1998 bis 2009, steht nur zur Verfügung, wenn sich die Verfahrensbeteiligten auf sie als Gutachter einigen).
In der Verhandlung vor dem Beklagten haben die Vertreter des J. beantragt, Dr. K., die Vertreter der H. Stiftung haben vorgeschlagen, Dr. M. mit der Ausarbeitung der Begutachtung zu beauftragen. Der Beklagte hat beschlossen, Dr. M. mit der Erstellung eines Gutachtens zu beauftragen. In dem Gutachten vom 26.09.2011 hat der Gutachter Dr. M. seine Beurteilung auf der Grundlage der von ihm erstellten Kriterien abgegeben. Hinsichtlich des Kriteriums der Diagnosegruppen bzw. des Behandlungsspektrums hat er ausgeführt, dass die von den Bewerbern aufgeführten Patientengruppen bzw. Zielgruppen nahezu deckungsgleich seien und geeignet, den Gesamtbereich der Sozialpädiatrischen Zentren abzudecken, so dass sich daraus keine Vorzugswürdigkeit eines Bewerbers ergebe. Unterschiede würden sich jedoch in der Kompetenz bestimmter interdisziplinärer multiprofessionell zu betreuender Krankheitsbilder zeigen. Das HFZ verfüge schwerpunktmäßig langjährig über große Erfahrung in der Behandlung von Kindern mit Behinderungen und Mehrfachbehinderungen, darunter auch Cerebralparesen (wie z. B. spastische Bewegungsstörungen), die, soweit erforderlich, zusammen mit der Kinderorthopädie behandelt und zur Verbesserung der Eigenaktivität sowie Teilhabe der Kinder mit speziell auf die Erkrankung abgestimmten Medikamenten und Hilfsmitteln versorgt würden. Diese hoch spezialisierte Patientenversorgung gehöre zu den Kernaufgaben von SPZ. Das HFZ zähle diesbezüglich zu den größten Einrichtungen in Bayern. Diese fachliche Kompetenz begründe in dem Punkt eine Vorzugswürdigkeit für das HFZ. Das J. verfüge u. a. über große Kompetenz bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit psychosomatischen Erkrankungen unter stationären Bedingungen. Die ambulante interdisziplinäre Betreuung dieser Patienten nach sozialpädiatrischen Prinzipien sei derzeit wegen fehlender Strukturen noch nicht möglich. Das Kriterium Struktur des SPZ hat der Gutachter in die Kriterien Anforderungsprofil für den ärztlichen Leiter und Kriterium Raumkonzept unterteilt. Die als ärztliche Leiterin des SPZ HFZ vorgesehene Ärztin verfüge als Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin neben dem Schwerpunkt Neuropädiatrie über sechs Jahre SPZ-Erfahrung. Eine weitere Ärztin des HFZ habe drei Jahre SPZ-Erfahrung und auch ein Psychologe des HFZ habe drei Jahre SPZ-Erfahrung. Von den im Konzept des J. aufgeführten Ärzten verfüge bisher keiner über SPZ-Erfahrung. Dieses Faktum begründe eine Vorzugswürdigkeit für das HFZ. Hinsichtlich des Kriteriums Raumkonzept sah der Gutachter ebenfalls eine Vorzugswürdigkeit des HFZ. Die Konzeption von HFZ und des J. für ein SPZ würden hinsichtlich personeller Struktur, apparativer Ausstattung und Rahmenkonzept für Diagnostik, Behandlung und Therapieorganisation im Wesentlichen den Vorgaben des Altöttinger Papiers für die Arbeit in einem SPZ entsprechen. Diesbezüglich erscheine keiner der beiden Bewerber vorzugswürdig. Die Vorzugswürdigkeit für einen Bewerber ergebe sich wegen spezieller Kompetenz für Anteile des SPZ-Behandlungsspek-trums, bei langjähriger SPZ-Erfahrung und bezüglich des aktuellen Raumangebots. Beide Einrichtungen würden aber zum Teil unterschiedliche, sich ergänzende Versorgungsschwerpunkte und fachärztliche Erfahrungen haben, auch eine fachliche Differenzierung innerhalb des Schwerpunkts Neuropädiatrie. Dies alles seien Faktoren, die bei Zusammenarbeit zu Synergieeffekten führen und dazu beitragen, die gesamte breite Palette der fachlichen Anforderungen an ein SPZ vorzuhalten. Nach intensivem Studium der Konzepte von HFZ und J. sei er bei vergleichender Bewertung zu der Überzeugung gelangt, dass nicht eines der beiden Konzepte allein vorzugswürdig erscheine, sondern A-Stadt ein leistungsfähigeres trägerübergreifendes SPZ benötige.
Zu dem Gutachten von Dr. M. haben die H. Stiftung und das J. mit Schriftsätzen vom 07.11.2011 Stellung genommen. Die H. Stiftung ist mit Art und Durchführung des Gutachtens und den enthaltenen Schlussfolgerungen grundsätzlich einverstanden. Der Kläger hat mit Schriftsatz vom 07.11.2011 geltend gemacht, dass das Gutachten von Dr. M. erhebliche formale und inhaltliche Mängel aufweise. Die sich daraus ergebende defizitäre Begutachtung spiegle sich nicht nur in Falschaussagen, sondern auch in lückenhaften Begutachtungen, Widersprüchen und subjektiven Äußerungen wieder und lasse eine die Konzepte vergleichende Objektivität vermissen.
Zu der Stellungnahme des J. hat der Gutachter Dr. M. am 17.11.2011 eine ergänzende Stellungnahme abgegeben.
Zur Sitzung des Beklagten am 24.11.2011 zu den Verfahren 379/06 und 152/07 hat das J. am 24. November 2011 umfangreiche Unterlagen vorgelegt.
Die Verfahren 379/96 und 152/07 wurden zur gemeinsamen Verhandlung verbunden. Das J. hat den Arzt Dr. S. zur Verhandlung mitgebracht, der 1992 die Anerkennung als Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde erworben habe, im Jahr 2008 zudem die Schwerpunktbezeichnung Neuropädiatrie, zwischen 1992 und 2006 im Kinderzentrum B-Stadt tätig gewesen sei und dabei fortlaufend im Bereich der Sozialpädiatrie in ambulanter und stationärer Tätigkeit, ab 1994 als Oberarzt am Kinderzentrum. Dr. S. habe in der Zeit von 1994 bis 2006 die Position des ständigen Vertreters des SPZ-Leiters des Kinderzentrums in B-Stadt wahrgenommen. Das J. habe mit Dr. S. zum 15.11.2011 auf unbestimmte Zeit einen Arbeitsvertrag geschlossen.
Der Beklagte hat in dem Verfahren 379/06 den Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte ... vom 27.09.2006 aufgehoben und den Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung des J. gemäß § 119 SGB V zurückgewiesen. Der für die Beurteilung des Sachverhalts maßgebliche Zeitpunkt sei vorliegend ausnahmsweise nicht der Zeitpunkt der Widerspruchsverhandlung bzw. deren letzter Termin (24.11.2011), sondern der 31.05.2011 gewesen. Dies ergebe sich durch eine Regelung, der sich die H. Stiftung und das J. in rechtsverbindlicher Weise selbst unterworfen hätten. Ausweislich des Protokolls vom 13.04.2011 hätten sowohl das J. als auch die H. Stiftung die damals vom Gericht unterbreiteten Vorschläge ausdrücklich und zu gerichtlichem Protokoll gebilligt, wie sich aus dem gerichtlichen Protokollvermerk „vorgelesen und genehmigt“ ersehen lasse. Ausweislich des damals zustande gekommenen gerichtlichen Protokolls sei es um eine in abschließend ausgearbeiteter Form vorzulegende Schlussversion für ein Konzept für ein SPZ längstens bis zum Ende Mai 2011 gegangen. Damit unvereinbar sei gewesen, den Konzepterstellern Konzeptverbesserungen nach Ende Mai 2011 vorzubehalten und dauerhaft offen zu halten. Die Erklärung des J., die von ihr am 13.04.2011 zu gerichtlichem Protokoll gegebenen Erklärungen seien anzufechten im Termin am 24.11.2011 und/oder unwirksam, würden keine Veranlassung geben, die im Termin am 13.04.2011 zu gerichtlichem Protokoll tatsächlich gegebenen Erklärungen für rechtlich irrelevant oder rechtlich unwirksam anzusehen, dies aus Gründen des Sachverhalts wie auch aus Rechtsgründen. Prozessbezogene Erklärungen könnten weder angefochten noch widerrufen werden. Wegen der Maßgeblichkeit der Konzeptinhalte mit Stand Ende Mai 2011 komme es auf später gemachte Änderungen bzw. intendierte Verbesserungen gleich welcher Art nicht mehr an, ebenso auf die Tatsache, dass nun für das J. als verantwortlicher ärztlicher Leiter eines SPZ im Sinne von § 119 SGB V ein Kinder- und Jugendarzt zur Verfügung stehe, der umfangreiche Erfahrung im Bereich Sozialpädiatrie und SPZ vorweisen könne (Dr. S.). In seiner Entscheidung gegen das J. und zugunsten des Konzeptes von H. hat sich der Beklagte im Wesentlichen auf die in sich verständlichen und widerspruchsfreien Darlegungen des Sachverständigen Dr. M. gestützt.
In dem Verfahren 152/07 hat der Beklagte die H. Stiftung ermächtigt, mit einem Sozialpädiatrischen Zentrum gemäß § 119 SGB V unter ständiger ärztlicher Leitung von Dr. B. an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Der Umfang der Ermächtigung wurde beschränkt auf Überweisung von Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie von Kinder- und Jugendpsychiatern und auf die ambulante sozialpädiatrische Versorgung von Kindern, die wegen der Art, Schwere und Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können. Die sozialpädiatrische Betreuung umfasst die ärztlichen und nichtärztlichen Leistungen, insbesondere auch psychologische Leistungen sowie ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die erforderlich sind, um insbesondere auch eine Krankheit zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen, zu verhindern, zu heilen oder in ihren Auswirkungen zu mildern. Sie umfasst in der Regel sozialpädiatrische Diagnostik, neuropädiatrische Therapie, Psychotherapie, entwicklungs- und funktionstherapeutische Maßnahmen. Der Beklagte hat die sofortige Vollziehung der Ermächtigung angeordnet. In dem Beschluss befasst sich der Beklagte zunächst wie im Verfahren 379/06 mit dem für die Entscheidung maßgeblichen Zeitpunkt 31.05.2011 anstelle 24.11.2011. Hinsichtlich der zugunsten der H. Stiftung und zulasten des J. getroffenen Auswahlentscheidung stützt sich der Beklagte auch hier auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. M. Die Beschränkung des Umfangs der Ermächtigung in Ziffer II. des Beschlusses stützt der Beklagte zum einen auf die hierzu ergangene jüngere Rechtsprechung, zum anderen auf die konkrete vertragsärztliche Situation im räumlichen Umfeld des SPZ im konkreten Fall. In den Bescheiden zu den Verfahren 379/06 und 152/07 wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Beschlüsse vom 24.11.2011 die streitanlässlichen Beschlüsse vom 26.03.2009 ersetzen und Gegenstand der Gerichtsverfahren S 38 KA 462/09 und S 38 KA 480/09 gemäß § 96 SGG werden.
Gegen diese Bescheide haben die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns mit Schriftsatz vom 10.01.2012 und der Beigeladene zu 7) mit Schriftsatz vom 16.01.2012 (Az.: S 38 KA 59/12 und S 38 KA 70/12) Klage zum Sozialgericht München erhoben.
Das J. hat sich zu den Widerspruchsbescheiden vom 24.11.2011 mit Schriftsatz vom 01.02.2012 geäußert. Die Auffassung des Beklagten, der für die Beurteilung des Sachverhaltes maßgebliche Zeitpunkt sei im vorliegenden Widerspruchsverfahren ausnahmsweise nicht der Zeitpunkt der Widerspruchsverhandlung, insbesondere der letzte Termin vom 24.11.2011, sondern der 31.05.2011, sei falsch. Bei zutreffender Würdigung des Wortlauts von Ziffer 1) bis 6) des Protokolls über den Erörterungstermin vor dem Sozialgericht München
In den früheren Verfahren S 38 KA 59/12 und S 38 KA 70/12 ist Gegenstand des Rechtsstreits die Beschränkung des Zuweiserkreises. Die Beigeladene zu 1) hat mit Schriftsatz vom 06.02.2012 geltend gemacht, dass die in Ziffer II. des Beschlusses des Berufungsausschusses vom 24.11.2011 vorgenommene Beschränkung in Form des Überweisungsvorbehalts auf Ärzte bestimmter Facharztgruppen in rechtlicher Hinsicht nicht gerechtfertigt sei. Die in § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V enthalte Formulierung „geeignete Ärzte“ rücke nicht die Qualifikation der niedergelassenen Vertragsärzte in den Vordergrund, da das Wort „geeigneten“ vollkommen offen lasse, welche Ärzte als geeignet anzusehen seien und welche nicht. Auch der Gesetzgeber fordere in der Gesetzesbegründung nicht den Vorrang von Kassenärzten mit besonderer Gebietbezeichnung, sondern den „Vorrang der ambulanten Versorgung durch niedergelassene Kassenärzte“ ohne eine entsprechende Differenzierung nach etwaigen Gebietsbezeichnungen (BT-Drs. 11/2237, 103). Selbst wenn man eine besondere „Geeignetheit“ der niedergelassenen Vertragsärzte fordern würde, bedeute dies keineswegs, dass ausschließlich Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie geeignet wären, die besondere Schwere einer (drohenden) Krankheit zu erkennen, dagegen Fachärzte für Allgemeinmedizin faktisch nicht dazu in der Lage sein sollten. Die in der Weiterbildungsordnung formal geforderten Fähigkeiten der Kinder- und Jugendärzte würden keineswegs bedeuten, dass die Fachärzte für Allgemeinmedizin nicht auch geeignet sein könnten, die Schwere einer drohenden Krankheit eines Kindes und damit eine etwaige Behandlungsbedürftigkeit in einem SPZ einzuschätzen. Beispielsweise müsse auch der Facharzt für Allgemeinmedizin Verhaltensauffälligkeiten im Kinder- und Jugendalter erkennen und eine entsprechende Behandlung koordinieren. Für eine Einbeziehung der „Hausärzte“, zumindest der Hausärzte, in deren ständiger Behandlung sich das Kind befinde, in den Überweiserkreis spreche ferner deren gute Kenntnis des gesamten sozialen Umfelds, die es zum Vorteil des Kindes zu nutzen gelte. Dies gelte umso mehr, wenn - wie in Bayern der Fall - in der Vergangenheit sozialpädiatrische Zentren stets auf Überweisung durch alle Vertragsärzte hätten tätig werden können. Schließlich gebe es gerade in Bayern auch Fachärzte für Allgemeinmedizin, die nicht nur in freier Praxis, sondern auch in Frühförderstellen und Tagesstätten tätig seien. Nachdem der Planungsbereich Stadt A-Stadt im Gegensatz zu ländlichen Gebieten tatsächlich ausreichend mit Kinder- und Jugendärzten, Neurologen und Psychiatern sowie Kinder- und Jugendpsychiatern versorgt sei, sei eine vollständige Öffnung des Überweiserkreises auf alle Vertragsärzte nicht notwendig. Zusätzlich zu dem vom Beklagten aufgeführten Fachgruppen sollten allerdings auch HNO-Ärzte, Ärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie, Ärzte, die entweder über eine Genehmigung zur Teilnahme an der Frühförderung behinderter oder von Behinderung bedrohter Kinder in einer anerkannten Frühförderstelle verfügen oder zur Durchführung medizinischer Maßnahmen bei körperlich, geistig oder Mehrfachbehinderten im Vorschul- oder Schulalter in Tagesstätten berechtigt seien sowie Hausärzte, in deren ständiger Behandlung sich das Kind befinde, in den Überweiserkreis aufgenommen werden. Die Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 7) wenden sich mit Schriftsatz vom 16.05.2012 ebenfalls gegen die Beschränkung des Zuweiserkreises auf Überweisung. Geeignete Ärzte im Sinne von § 119 SGB V seien nicht nur Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater, sondern aufgrund ihrer speziellen fachlichen Kenntnisse gerade die hausärztlich tätigen Internisten, HNO-Ärzte und Ärzte für Kinderorthopädie, Ärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie, Ärzte, die entweder über eine Genehmigung zur Teilnahme an der Frühförderung behinderter oder von der Behinderung bedrohter Kinder in einer anerkannten Frühförderstelle verfügen oder zur Durchführung medizinischer Maßnahmen bei körperlich, geistig und mehrfach Behinderten im Vorschul- oder Schulalter und Tagesstätten berechtigt seien, sowie Hausärzte, in deren ständiger Behandlung sich das Kind befinde. Jedenfalls auf diese hätte somit der Zuweiserkreis erweitert werden müssen. Zudem auch auf alle Hausärzte, denn zu diesen würden die relevanten Patienten in der Regel zuerst kommen. Ermittlungen hinsichtlich des Versorgungsgebiets hätten folgende Einweiserstatistik ergeben: Der Zuweiserkreis bestehe aus ca. 70 Ärzten aus der Stadt und dem Landkreis A-Stadt, davon ca. 40 Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, der Rest seien Allgemein-/Hausärzte (knapp 30) oder Fachärzte (Orthopäden, HNO-Ärzte 3). Die Überweisungen würden zu ca. 80% durch Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin und zu ca. 20% durch Allgemein-/Hausärzte oder Fachärzte erfolgen. Anhand einer Tabelle wird dargelegt, dass ein deutlicher Unterschied in der Versorgung mit Kinder- und Jugendärzten pro 100.000 Einwohner zwischen der Stadt A-Stadt und den Landkreisen der Region Nord-... bestehe, während die Zahl der niedergelassenen Fachärzte für Allgemeinmedizin relativ konstant bleibe. Zudem sei bei der Einschränkung des Zuweiserkreises unberücksichtigt geblieben, dass die Wartezeiten für einen Termin beim Kinderarzt sehr lang seien und der besonderen Kompetenz der Ärzte für Kinderheilkunde durchaus andere wichtige Kriterien bei den Hausärzten gegenüber stehen würden, nämlich die dort enge Zusammenarbeit mit dem Sozialpädiatrischen Zentrum, eine Einschränkung und Kontrolle ohnehin stattfinde, da die Indikation für eine Behandlung im SPZ nach den Maßgaben des § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V gestellt und überprüft werde, die Einschränkung einen Eingriff in das Grundrecht der Kinder und der Jugendlichen auf Gesundheit bzw. körperliche Unversehrtheit darstelle, Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG, gesundheitliche Probleme in Hinblick auf Kinder und Jugendliche würden in der ländlichen Gegend um das SPZ H. Stiftung mit dem Hausarzt diskutiert, zudem sei der Hausarzt Vertrauensperson. Dem Hausarzt werde die Kompetenz zuerkannt, Entwicklungsauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter zu erkennen, beispielsweise aus §§ 4 Abs. 1 BayBO-Ärzte, 95d Abs. 1 SGB V, 18 Abs. 1 Heilberufekammergesetz, bislang habe die Zusammenarbeit mit den Hausärzten der Region reibungslos stattgefunden, würden örtliche Hausärzte von der Überweisungsmöglichkeit an ein SPZ ausgeschlossen, sei von einer Verschlechterung der Versorgung ausgerechnet der schwer- und chronisch kranken Kinder auszugehen.
Die Beigeladene zu 2) hat mit Schriftsatz vom 21.05.2012 vorgetragen, dass die Entscheidung des Beklagten hinsichtlich des Überweiserkreises rechtlich nicht zu beanstanden sei. Es gehe vorliegend nur um die Frage, ob es vom Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien umfasst und damit rechtmäßig gewesen sei, dass sie in den Überweiserkreis bestimmte Fachärzte aufgenommen hätten, die aus ihrer Sicht besonders gut für die ihnen zugedachte Aufgabe geeignet seien. Von daher spiele es auch keine Rolle, dass § 119 SGB V keine genauen Vorgaben zum Überweiserkreis mache bzw. dort die Allgemeinärzte nicht ausgeschlossen seien. Auch das Argument, dass in der Praxis über Jahre hinweg Überweisungen in SPZ auch durch Hausärzte vorgenommen worden seien, könne nicht tragen. Es habe sich gezeigt, dass in der Vergangenheit Allgemeinärzte dazu tendierten, bei unklaren und leichteren Diagnosen (Migräne, Konzentrationsprobleme, Hyperaktivität u. ä.) die Kinder nicht zum Facharzt, sondern gleich ins SPZ zu überweisen. Das SPZ stelle jedoch erst die dritte Stufe der Versorgung dar (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011, Az.: B 6 KA 34/10 R), die nur in schweren Fällen oder bei drohender Behinderung in Anspruch genommen werden sollte. Hinsichtlich des Ausbildungsinhaltes seien bei Allgemeinärzten im Unterschied zu den Kinderärzten sozialpädiatrische Inhalte kein Bestandteil der Aus- und Weiterbildung. Hier hätten Kinder- und Jugendärzte eine besondere Qualifikation und damit einen Wissensvorsprung im Vergleich zu den Allgemeinärzten. Die Beigeladene zu 2) hat mit Schriftsatz vom 08.06.2012 den Schriftsatz vom 26.03.2012 zum Az. S 38 KA 70/12 übersandt. Die Beigeladene zu 2) hat hier auf die Versorgungsstatistik der Beigeladenen zu 1) hingewiesen, aus der sich ergebe, dass in den Planungsbereichen A-Stadt-Stadt, Landkreis A., Landkreis A-Stadt, Landkreis D., Landkreis G. sowie Landkreis D. der Versorgungskreis mit Kinder- und Jugendärzten sowie mit Neurologen hoch sei. In diesem Zusammenhang wurde noch erwähnt, dass in M. auch schon ein SPZ existiere, so dass es fraglich sei, in wiefern der Landkreis U. vom SPZ A-Stadt überhaupt versorgt werde. Lange Wartezeiten seien der Beigeladenen zu 2) bei Kinderärzten nicht bekannt. Hierzu hat sich der Vertreter der H. Stiftung mit Schriftsatz vom 27.06.2012 geäußert. Zur Versorgungsstatistik sei auszuführen, dass die KVB und die Kassen den in der Versorgungsstatistik aufgeführten Versorgungsgrad an Kinder- und Jugendärzten in ihren Planungen für ausreichend halten, trotzdem bleibe die Tatsache, dass ein deutlicher Unterschied in der Versorgung mit Kinder- und Jugendärzten pro 100.000 Einwohner zwischen der Stadt A-Stadt und den Landkreisen der Region Nord-... (19 versus 4 bis 11/pro 100.000 Einwohner) bestehe, während die Zahl der niedergelassenen Fachärzte für Allgemeinmedizin relativ konstant bleibe. Ebenso verbleibe es dabei, dass die Kinder- und Jugendärzte sich in den Landkreisen überwiegend in einer oder in zwei größeren Städten niedergelassen haben, so dass die ländlichen Regionen weiter ohne wohnortnahe Versorgung mit einem Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde bleiben. Die Wartezeiten bei den Kinderärzten seien abhängig von der Dringlichkeit des Vorstellungsgrundes. Die Steuerung einer qualitativ guten Versorgung von Kindern und Jugendlichen von dafür explizit ausgebildeten Ärzten sollte nicht durch einen Facharztfilter erfolgen, sondern obliege einer guten Informationspolitik der Kassen und der Berufsverbände. Alles andere gehe ansonsten wieder einmal zulasten der betroffenen Patienten. Die Beigeladene zu 1) hat mit Schriftsatz vom 24.07.2012 eine Darstellung der Versorgung der relevanten Landkreise mit niedergelassenen Kinder- und Jugendärzten und Allgemeinärzten zum Stand 01.07.2012 übersandt. Es bestehe ein deutlicher Unterschied in der Versorgung mit Kinder- und Jugendärzten pro 100.000 Einwohner zwischen der Stadt A-Stadt und den Landkreisen der Region Nord-...
Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 10.10.2012 zu erkennen gegeben, dass er dem zweiten Hilfsantrag der H. Stiftung in modifizierter Weise zustimmen könnte, soweit anlässlich des Quartals, in dem eine erstmalige Inanspruchnahme des SPZ im Sinne von § 119 SGB V stattgefunden habe, eine dabei zugrunde liegende Überweisung durch Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater stattgefunden habe, auch eine Überweisung durch eine ganze Reihe näher aufgezählter Ärzte möglich sein sollte. Die Prozessbevollmächtigten des J. haben mit Schriftsatz vom 11.01.2013 (zu allen Verfahren) Stellung genommen. Die Prozessbevollmächtigten verweisen hier im Wesentlichen auf den Schriftsatz vom 01.02.2012. Die in den Verfahren S 38 KA 70/12 gewechselten Schriftsätze und Argumente entsprechen denjenigen im Verfahren S 38 KA 59/12 und befassen sich ebenfalls mit der Frage der Rechtmäßigkeit der Beschränkung des Zuweiserkreises.
In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht München
Das Sozialgericht München hat folgendes Urteil verkündet:
I. Der Beschluss des Beklagten vom 24.12.2011, Az.: 379/06, wird aufgehoben. Der Beklagte wird unter Aufhebung des Beschlusses verpflichtet, den Kläger (Verfahren S 38 KA 480/09) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu ver-bescheiden. Im Übrigen werden die Klagen abgewiesen.
II.
Im Verfahren S 38 KA 462/09 trägt der Kläger die Kosten in vollem Umfang. Im Verfahren S 38 KA 480/09 trägt der Kläger die Hälfte der Kosten des Verfahrens, der Beklagte ebenfalls die Hälfte der Kosten des Verfahrens. Im Verfahren S 38 KA 59/12 trägt die dortige Klägerin die Kosten des Verfahrens in vollem Umfang. Im Verfahren S 38 KA 70/12 trägt die dortige Klägerin die Kosten des Verfahrens in vollem Umfang.
Die Klage unter dem Az. S 38 KA 480/09 sei zulässig und erweise sich auch als begründet. Im Übrigen sei die Klage unbegründet. Gegenstand aller streitgegenständlichen Verfahren sei die Genehmigung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum in A-Stadt nach § 119 SGB V und die damit zusammenhängenden Fragestellungen.
Das SG handelt die einzelnen Klageverfahren der Reihe nach ab.
Der Bescheid des Beklagten (Verwaltungs-Az.: 152/07), der Gegenstand des Klageverfahrens S 38 KA 462/09 (Ermächtigung gemäß § 119 SGB V) sei, sei nach Auffassung des Gerichts rechtmäßig. Das Verwaltungsverfahren des Beklagten sei zunächst in formeller Hinsicht rechtlich nicht zu beanstanden. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Entscheidung sei nach Auffassung des Gerichts der 31.05.2011, allerdings nicht wegen einer etwaigen Bindungswirkung aufgrund der zu Protokoll vor dem Sozialgericht München abgegebenen Erklärungen (§ 122 SGG i. V. m. §§ 159 bis 164 ZPO). Bei dem im Protokoll angegebenen Zeitplan handle es sich um eine unverbindliche Zeitschiene. Maßgeblich bei Ermessensentscheidungen wie der streitigen Auswahlentscheidung sei generell der Zeitpunkt des Widerspruchsbescheides. Es sei jedoch durch den Beklagten eine behördliche Frist nach § 26 Abs. 2 SGB X gesetzt worden. Hier sei zu unterscheiden zwischen einer Ausschlussfrist und einer Ordnungsfrist. Eine Ausschlussfrist rechtfertige sich aus dem Bestehen eines öffentlichen Interesses, das selbst bei unverschuldeter Fristsäumnis keine Wiedereinsetzung stattfinden solle. Die Besonderheiten im vertragsärztlichen Zulassungsverfahren und Ermächtigungsverfahren würden es nahe legen, behördlich gesetzte Fristen dort als Ausschlussfristen anzusehen. Denn anders als bei den meisten behördlichen Verfahren und Entscheidungen würden über Anträge auf Zulassung/Ermächtigung paritätisch besetzte Gremien entscheiden. Wie das LSG NRW ausführe, würden diese justizförmig ausgestalteten Verfahrensvorgaben und die im Verfahren gebündelte Interessensgemengelage es ausschließen, Anträge noch bis zur Entscheidung des Zulassungsausschusses stellen zu können (LSG NRW, Beschluss vom 12.05.2010, Az.: L 11 KA 9/10 B ER). Dies habe erst recht bei einer Entscheidung über Anträge auf Genehmigung nach § 119 SGB V zu gelten, bei der die gesetzlichen Kriterien für eine Eignung nicht klar umrissen und die Kriterien für eine Auswahlentscheidung unter mehreren Bewerbern nicht geregelt seien und sich der Beklagte aus sachlich einleuchtenden Gründen und in Kenntnis der Bewerber der Beurteilung durch einen Gutachter bediene. Würde man eine Nachbesserung der Konzepte in der Sitzung des Beklagten zulassen, wäre es notwendig, zu vertagen, um den Beteiligten Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben und das Gutachten zu modifizieren. Dies berge die Gefahr in sich, dass die Entscheidungsfindung immer weiter prolongiert werde und dann nicht absehbar sei, wann überhaupt eine Entscheidungsfindung möglich sei. Ein Abstellen auf einen späteren Zeitpunkt als den 31.05.2011 wäre nicht vereinbar mit dem Interesse, möglichst zeitnah SPZ-Versorgungsmöglichkeiten in A-Stadt zu schaffen, auch nicht mit dem Interesse aller Bewerber an einem fairen und transparenten Verfahren. Die Frist sei den Beteiligten bekannt und für diese vorhersehbar gewesen, dass keine Nachbesserungen möglich seien. Selbst wenn man von einer Ordnungsfrist ausgehen würde, sei diese bindend, da kein Antrag auf Verlängerung gestellt worden sei. Was die Beauftragung eines Gutachters durch den Beklagten generell betreffe, finde diese ihre Rechtsgrundlage in § 21 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X und sei nicht zu beanstanden. Dies gelte auch im Besonderen bezüglich der Beauftragung von Dr. M. als Gutachter, obwohl - anders als in der Niederschrift über den Erörterungstermin vom 13.04.2011 - keine einvernehmliche Bestellung zustande gekommen sei. Um ein unverbindliches Eckpunkte-Papier habe es sich auch bezüglich der Vorstellung des Gerichts, es möge einvernehmlich ein Gutachter bestellt werden, gehandelt. Der Beklagte habe nach seinen Äußerungen alles versucht, um eine „Einvernehmlichkeit“ zu erzielen. Letztendlich sei dies daran gescheitert, dass nur ein sehr eingeschränkter Personenkreis überhaupt als Gutachter zur Verfügung gestanden habe, so dass sich die Bestellung letztendlich auf Dr. M. fokussiert habe. Da der Beklagte rechtlich an die „Einvernehmlichkeit“ nicht gebunden gewesen sei, sei eine Abweichung von der Niederschrift rechtlich nicht zu beanstanden. Bezüglich der Qualifikation des Gutachters Dr. M. seien ebenfalls keine Zweifel angezeigt. Zur Beurteilung der Konzepte sei der Gutachter Dr. M. aufgrund seiner langen Tätigkeit als ärztlicher Leiter eines SPZ geeignet gewesen. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, Dr. M. habe sich nicht auch nach seinem Ruhestand und im Zusammenhang mit der Beauftragung als Gutachter auf dem „Laufenden“ gehalten. Die Entscheidung des Beklagten in dem Verfahren 152/07 sei auch materiell rechtmäßig. Auch wenn das Gesetz in § 119 SGB V die Eignungskriterien nicht eindeutig und speziell nenne, sei dem Wortlaut zu entnehmen, dass das SPZ unter fachmedizinisch ständiger ärztlicher Leitung stehen solle, welches der von der Einrichtung zu versorgende Personenkreis sein solle, dass das SPZ Gewähr bieten solle für eine leistungsfähige sozialpädiatrische Behandlung und für eine wissenschaftliche sozialpädiatrische Behandlung. Bezüglich der vom Gesetzgeber verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe stehe den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum zu und zwar hinsichtlich der Auswahl, Anzahl und Gewichtung der Qualifikationsmerkmale, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar sei. Das Altöttinger Papier, das sich als Positionspapier verstehe und keine abschließende justiziable Kodifizierung der Arbeit in sozialpädiatrischen Zentren enthalten solle, greife die Vorgaben des Gesetzgebers auf und treffe die Aussage, dass das „SPZ“ besondere personelle und apparative Voraussetzungen zu erfüllen habe, um eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung zu gewährleisten. Die im A. Papier enthaltenen Eignungskriterien, die nicht verbindlich seien, seien jedoch generell geeignet und könnten von den Zulassungsgremien bei der Entscheidung nach § 119 SGB V zugrunde gelegt werden. Der Berufungsausschuss wie auch der Gutachter Dr. M. hätten sich am Altöttinger Papier orientiert und als Qualifikationskriterien insbesondere auf die personelle Ausstattung (ärztliche Leitung), die sozialpädiatrische Expertise und die räumliche Struktur abgestellt. Der Beklagte habe somit in zulässiger und rechtlich nicht zu beanstandender Weise von seinem Beurteilungsspielraum Gebrauch gemacht. Auch ein Ermessensfehler bei der Auswahlentscheidung zwischen den beiden Bewerbern sei nicht festzustellen. Ausschlaggebend für den Beklagten seien drei Kriterien, bei denen der Einrichtung der H. Stiftung gegenüber der Einrichtung des J. der Vorzug einzuräumen sei, nämlich der personellen Ausstattung bzw. der ärztlichen Leitung, der sozialpädiatrischen Expertise und der räumlichen Struktur. Soweit der Kläger auf die Begrifflichkeit „Konzept“ Bezug nehme und damit zum Ausdruck bringen wolle, es sei lediglich notwendig, abstrakt die Voraussetzungen zu nennen, könne dem nicht gefolgt werden. Konzept im Zusammenhang mit der Antragstellung nach § 119 SGB V sei eine Unterlage, die möglichst beurteilbar, vergleichbar und aussagekräftig sein müsse. Nachdem die Person des ärztlichen Leiters eines sozialpädiatrischen Zentrums zu den „Essentialia“ des Konzepts zähle, habe die Klägerseite damit rechnen müssen, dass eine konkrete Benennung einer Person als ärztliche/r Leiter/Leiterin zumindest auch insoweit, als sie sich aus der Konzeption insgesamt ergebe, einer abstrakten Nennung einer Person vorgezogen werde. Abgesehen davon würden beide für die ärztliche Leitung jetzt vorgesehenen und bekannten Personen über die zu fordernden ärztlichen Qualifikationen einschließlich der Leitungskompetenz verfügen. Ob bei Berücksichtigung von Dr. S. das Kriterium „Ärztliche Leitung“ allein deswegen zugunsten des J. zu bewerten gewesen wäre, weil dieser auch über die Zusatzqualifikation Psychiatrie und Psychotherapie des Kinder- und Jugendalters verfüge, erscheine offen, weil die Kriterien des Altöttinger Papiers nicht bindend seien und ggf. andere Kriterien, die für die ärztliche Leiterin der H. Stiftung sprechen könnten, wie unter Umständen die längere Erfahrung im Bereich der Neuropädiatrie mit in den Abwägungsprozess hätten einbezogen werden müssen. Selbst wenn man von einer annähernden Gleichwertigkeit der Eignung ausginge, seien die anderen Kriterien zu berücksichtigen, die beurteilungs- und ermessensfehlerfrei im Rahmen der Auswahlentscheidung für das SPZ der H. Stiftung sprechen würden. Zur Leistungsfähigkeit eines SPZ im Sinne von § 119 SGB V gehöre auch die Struktur, untergliedert in apparative Voraussetzungen und räumliche Voraussetzungen. Auch diesbezüglich seien keine Verstöße gegen den Beurteilungsspielraum und Ermessensfehler festzustellen. Hinsichtlich der apparativen Voraussetzungen möge zwar die Ausstattung durch die Anbindung an die stationäre Einrichtung und Nutzung der dort vorhandenen Geräte bei der Klägerin besser sein als bei der H. Stiftung. Andererseits handle es sich bei SPZen um ambulante Einrichtungen, die einen Grundstandard zur Erfüllung der ihnen durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben aufweisen müssen, weshalb daran keine all zu hohen Anforderungen zu stellen seien. Dabei genüge es, wenn bei besonders aufwändigen Leistungen auf Kooperationen mit Kliniken und Einrichtungen im niedergelassenen Bereich zurückgegriffen werden könne. Dieser Grundstandard sei in beiden Einrichtungen vorhanden. Als maßgeblich seien vom Beklagten die räumlichen Strukturen angesehen worden, wobei die Anbindung eines SPZ an eine Klinik für den Beklagten nicht entscheidend gewesen sei (vgl. Protokollaussage). Diese Anbindung möge zweckmäßig sein, insbesondere auch im Interesse des Trägers eines SPZ liegen, um die Ressourcen des stationären Bereichs zu nutzen, stelle aber kein „Muss“ für eine leistungsfähige SPZ-Struktur dar, wie zahlreiche Beispiele von SPZ in Deutschland zeigen. Dem entspreche auch die Rechtslage, indem § 119 SGB V eine solche Anbindung nicht fordere, sich vielmehr aus dem Wortlaut ergebe, dass es sich um eine eigenständige ambulante Einrichtung handle. Auch das Positionspapier „Altöttinger Papier“ fordere eine solche Anbindung nicht. Wenn der Gutachter Dr. M. und mit ihm der Beklagte das jeweilige Raumkonzept im Zusammenhang mit der Struktur des SPZ in den Vordergrund stellen, sei dies ebenfalls rechtlich nicht zu beanstanden. Der Sachverhalt stelle sich so dar, dass das SPZ der H. Stiftung auf bereits bestehende Räumlichkeiten, die nach dem Gutachten Dr. M. „in Anordnung, Größe, Funktionalität sehr gut als SPZ geeignet und bedarfsgerecht ausgestaltet seien und eine kindgerechte Atmosphäre haben“ zurückgreifen, dagegen könne das J. bis zur Fertigstellung des dritten Bauabschnitts ca. 2014 lediglich als Übergangslösung eine „frei gezogene Klinikallee im Erdgeschoss mit überwiegend kleinen Räumen“ zur Verfügung stellen, das auch erst in mehreren Monaten komplett renoviert werden müsse und nach der Aussage des Gutachters seiner Einschätzung nach ein bis zwei Teams Platz bieten könne. Für das Konzept der H. Stiftung spreche die zügigere Umsetzungsmöglichkeit im Interesse der raschen Schließung einer bestehenden Versorgungslücke. Eine spätere Optimierung und ein späterer Ausbau des Konzepts des J. unter erheblichen inhaltlichen, baulichen und finanziellen Anstrengungen könne im Rahmen der Auswahlentscheidung nicht berücksichtigt werden, auch wenn diese „weit über das von der H. Stiftung betriebene SPZ“ hinaus gehen sollten. Der Gutachter Dr. M. habe sich am 14.07.2011 und 15.07.2011 in A-Stadt befunden, um sich vor Ort einen Eindruck von der räumlichen Situation zu verschaffen und habe an die Bewerber insgesamt 60 Fragen gestellt. Damit sei eine außergewöhnliche Ermittlungsdichte erreicht worden, die ihres Gleichen suche, so dass sich ein eigener Augenschein durch den Beklagten erübrigt habe. Rechtlich nicht zu beanstanden sei außerdem, dass der Gutachter und der Beklagte das Kriterium „Gewähr bieten für eine wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung“ im Auswahlvorgang als ergebnisoffen ansehen und betont werde, es handle sich um eine Prognoseentscheidung und die Wirtschaftlichkeit hänge schließlich auch von den Vergütungsverhandlungen mit den Kassen ab. Soweit das J. bei der Auswahlentscheidung den Prioritätsaspekt berücksichtigt wissen wolle, sei dieser Auffassung nicht zu folgen. Die Regelung des § 119 SGB V enthalte keinen Prioritätsaspekt. Auch wenn das Prioritätsprinzip nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ein prinzipiell geeignetes Auswahlkriterium darstelle, gebe es keinen allgemeinen Grundsatz des Inhalts, dass eine frühere Antragstellung stets und vorrangig zu berücksichtigen wäre. Zu Recht weise der Beklagte auf die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 06.05.2005 (Az.: BvR 961/05) hin, das zum Prioritätsgrundsatz kritisch anmerke, dass eine Ausrichtung allein an diesem Grundsatz es ausschließen würde, gegenläufige Erwägungen zu berücksichtigen. Hinzu komme, dass eine frühere Antragstellung bei Verfahren eine Rolle spiele, bei denen Ausschreibungsfristen bestehen, was in den streitgegenständlichen Verfahren eben nicht der Fall sei. Die im konkreten Fall erfolgte Befristung der Ermächtigung auf vier Jahre hält das Gericht im konkreten Fall noch für vertretbar.
Dagegen sei die Klage unter dem Az. S 38 KA 480/09 begründet. Über den Antrag auf Ermächtigung nach § 119 SGB V (Verwaltungsentscheidung Az. 379/06) sei nochmals zu befinden, auch wenn die getroffene Auswahlentscheidung rechtlich nicht zu beanstanden sei. Denn wenn die Tatbestandsvoraussetzungen nach § 119 SGB V vorliegen, habe das J. einen Rechtsanspruch auf die von ihm beantragte Ermächtigung. Zu den Tatbestandskriterien zähle insbesondere der „Bedarf“. Dieser sei in dem ersten Bescheid des Beklagten gänzlich verneint worden, nach der Entscheidung durch das Sozialgericht München (Az.: S 43 KA 413/07) aber mit Bescheiden des Beklagten vom 26.03.2009 (Az.: 379/06; 152/07) bejaht worden. Die Bescheide des Beklagten vom 24.11.2011, die die Bescheide vom 26.03.2009 ersetzen und Gegenstand der Klageverfahren geworden sind, würden auf die Bescheide vom 26.03.2009 Bezug nehmen, soweit in ihnen die Bedarfsfrage angesprochen worden sei. Insofern sei vom Gericht zu beurteilen gewesen, ob evtl. sogar ein Bedarf für ein zweites SPZ in A-Stadt bestehe. Aus seinen Ermittlungen hat der Beklagte einen quantitativen Bedarf für ein SPZ abgeleitet. Was ein zweites SPZ in A-Stadt betreffe, werde im Bescheid vom 26.09.2009 ausgeführt, dass ein solcher nicht gesehen werde. Im Bescheid vom 24.11.2011 werde zum Ausdruck gebracht, es müsse sich erst über einen Erprobungszeitraum, der sich ggf. über zwei Jahre erstrecken könne, ergeben, in welcher Weise die SPZ-Angebote konkret angenommen würden. Dies alles schließe später einsetzende Überlegungen für ein zweites SPZ in A-Stadt nicht aus. Als Einzugsgebiet für die sozialpädiatrische Versorgung in A-Stadt würden die Stadt A-Stadt mit 262.992 Einwohnern, der Landkreis A-Stadt mit 240.976 Einwohnern und der Landkreis A. mit 127.785 Einwohnern, insgesamt also rund 630.000 Einwohnern mit 113.000 Kindern genannt. Das J. gehe von einer Einwohnerzahl von 1 Million in A-Stadt und Umgebung aus, die H. Stiftung von einem vermuteten Einzugsgebiet von ca. 1,5 Millionen Einwohnern und 267.000 Kindern. Dem folgend liege es nahe, als Einzugsgebiet für die sozialpädiatrische Versorgung in A-Stadt nicht nur auf die vom Beklagten genannten Städte bzw. Landkreise abzustellen. Mit dem Vorbringen hinsichtlich der Einzugsgebiete habe sich der Beklagte überhaupt nicht auseinander gesetzt. Sollte das Einzugsgebiet eindeutig über dem Zweifachen der Bedarfszahl (450.000 Einwohner = 1 SPZ; 900.000 Einwohner = 2 SPZ) liegen, sei der Bedarf für ein zweites SPZ aus Sicht des Gerichts nicht deshalb zu verneinen oder könne mit dem Hinweis dahingestellt werden, man müsse zunächst abwarten, in welcher Weise die SPZ-Angebote angenommen würden. Es liege daher ein Begründungsdefizit und ein Ermittlungsdefizit vor und der Beklagte werde deshalb über die Bedarfsfrage für ein zweites SPZ in A-Stadt zu entscheiden haben. In den Verfahren S 38 KA 70/12 und S 38 KA 59/12, in denen Gegenstand die Einschränkung des Überweiserkreises in das SPZ der H. Stiftung sei, seien die Klagen abzuweisen. Zu diesem Problemkreis würden bereits mehrere obergerichtliche Entscheidungen vorliegen, in denen übereinstimmend die Einschränkung des Überweiserkreises als rechtmäßig erachtet werde. Dieser Sichtweise schließe sich die 38. Kammer des Sozialgerichts München an und sehe auch aufgrund der von den Beteiligten vorgebrachten Argumente keine Veranlassung zur Änderung dieses Rechtsstandpunktes. Die Vorstellung des Gesetzgebers bei der Einführung des § 119 SGB V habe darin bestanden, zusätzliche Versorgungsangebote zu schaffen, in denen eine ganzheitliche Behandlung durch integrierte psychologische, pädagogische und soziale Maßnahmen gewährleistet sei. Diese multidisziplinäre Aufgabe sollte durch ein Team, bestehend aus Ärzten und nichtärztlichen Fachkräften, sichergestellt sein. Es handle sich um eine eigenständige Institutsermächtigung als dritte Säule einer dreistufigen sozialpädiatrischen Versorgung neben Kinderärzten und Frühförderstellen. Für die Beschränkung des Zuweiserkreises spreche der Wortlaut von § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V und die „ratio legis“. Dort sei die Rede von „geeigneten Ärzten“ und der Beschränkung auf bestimmte Krankheitsbilder. Gerade weil der Patientenkreis im Vordergrund stehe, liege es nahe, die Entscheidung, ob eine Inanspruchnahme des Leistungskatalogs eines SPZ geboten sei, denjenigen Ärzten im Sinne einer Lotsenfunktion zu überantworten, die für die Beurteilung pädiatrischer Krankheitsbilder primär zuständig seien und die über die entsprechenden qualifizierten Kenntnisse verfügen. Dies seien nach der Weiterbildungsordnung in erster Linie Ärzte für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie sowie Kinder- und Jugendpsychiater. Soweit der Beklagte seine eigene Entscheidung hinsichtlich der Beschränkung des Zuweiserkreises im Rahmen des Gerichtsverfahren in Frage stelle, indem er ausführe, es sei zu berücksichtigen, dass es überwiegend um Diagnose und Behandlung von langwierigen Erkrankungen gehe, was in den bisher bekannten Verwaltungs- und Gerichtsentscheidungen nie erörtert worden sei, spreche genau dieser Umstand, nämlich das Anbieten einer Spezialversorgung mit in der Regel einer längeren Dauer für eine Beschränkung des Zuweiserkreises. Etwas anderes könne gelten, wenn durch eine schlechte und unzureichende Versorgungssituation mit geeigneten Fachärzten, wie dies hauptsächlich in ländlich strukturierten Regionen der Fall sein könne, den Patienten der Zugang zu den multidisziplinären Versorgungsmöglichkeiten eines SPZ durch den Überweiserfilter faktisch deutlich erschwere oder sogar abgeschnitten würde. In diesen Fällen könne es im Interesse der Patienten geboten sein, den Zuweiserkreis auszudehnen oder sogar auf eine Beschränkung des Zuweiserkreises zu verzichten. Im Einzugsgebiet des SPZ der H. Stiftung sei jedoch eine Überversorgung mit Kinder- und Jugendärzten vorhanden, so dass eine faktische Zugangserschwerung oder gar ein „Abschneiden“ des Zugangs zu dieser Einrichtung nicht ersichtlich sei.
Gegen das Urteil des Sozialgerichts München
zu 1) mit Schriftsatz vom 03.04.2013, die Beigeladene zu 2) mit Schriftsatz vom 03.04.2013, der Kläger mit Schriftsatz vom 04.04.2013 und die Beigeladene zu 7) mit Schriftsatz vom 12.04.2013 jeweils Berufung zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt. In dem Berufungsverfahren hat sich zunächst der Beklagte mit Schriftsatz vom 26.04.2013 geäußert und angeregt, den Berufungsführern die Beantwortung der von ihm gestellten Fragen 2a bis h aufzugeben. Mit der Heranziehung einer bloßen Verhältniszahl (wie im Urteil des BSG
Die Beigeladene zu 7) hat die Berufung, die sich ebenfalls nur gegen die Beschränkung des Zuweiserkreises richtet, mit Schriftsatz vom 16.05.2013 näher begründet. Soweit § 119 SGB V auf „geeignete Ärzte“ abstelle, sei festzustellen, dass der Wortlaut dabei den Patientenkreis, der in einem SPZ behandelt werden solle, in den Vordergrund rücke und nicht die Qualifikation der niedergelassenen Vertragsärzte, die als Filter eingesetzt werden sollen. Darüber hinaus seien geeignet alle Ärzte, die erkennen können, ob eine Behandlung in einem SPZ notwendig oder förderlich sei. Warum dies nur bei Kinder- und Jugendärzten der Fall sein solle, erschließe sich nicht. Nach der Begründung des Gesetzgebers gehe es im Rahmen der Ermächtigung eines SPZs gerade darum, eine frühe Diagnostik zu erstellen, eine frühere Therapie einzuleiten und eine frühe soziale Eingliederung zu ermöglichen. Dem widerspreche eine Beschränkung des Zuweiserkreises. Zu Unrecht gehe das Erstgericht davon aus, dass im Einzugsgebiet des SPZ der H. Stiftung eine Überversorgung mit Kinder- und Jugendärzten vorhanden sei. Insbesondere habe das Erstgericht nicht die sowohl von der H. Stiftung als auch der KVB vorgetragenen strukturellen Unterschiede berücksichtigt. In A-Stadt Stadt bestehe ein gutes Verhältnis von Kinderärzten zu Patienten, in A., D., E., G., L. und P. gerade nicht (Tabelle hierzu). Zudem sei die Wartezeit für einen Termin beim Kinderarzt sehr lang, eine Einschränkung und Kontrolle finde ohnehin statt, da die Indikation für eine Behandlung im SPZ nach den Maßgaben des § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V überprüft werde. Gesundheitliche Probleme würden, auch was Kinder und Jugendliche angehe, in der ländlichen Gegend um das SPZ H. Stiftung mit dem Hausarzt diskutiert. Zudem sei der Hausarzt die Vertrauensperson. Dem Hausarzt sei die Kompetenz zuerkannt, Entwicklungsauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter zu erkennen (§ 4 Abs. 1 BayBO-Ärzte, § 95d Abs. 1 SGB V, § 18 Abs. 1 Heilberufekammergesetz). Bislang habe die Zusammenarbeit der Beigeladenen zu 7) mit den Hausärzten der Region reibungslos funktioniert.
Mit weiterem Schriftsatz vom 17.06.2013 hat die Beigeladene zu 7) zu den vom Beklagten aufgeworfenen Fragen Stellung genommen. Die nächstgelegenen SPZ zum Stadtkreis A-Stadt würden sich in B-Stadt (3 SPZ) sowie ein 1 SPZ in M., U. und E. befinden. Über die Vielzahl der dort behandelten Erkrankungen würden die jeweiligen Internetauftritte einen umfassenden Überblick geben. Die Wartezeit im Sozialpädiatrischen Zentrum an der H. Stiftung belaufe sich zur Zeit auf vier bis fünf Monate, es bestehe keine Differenzierung der Wartezeit in Bezug auf die Krankheitsbilder, wohl aber Dringlichkeitskriterien, u. a. Alter der Kinder, Schweregrad der Erkrankung und die bereits bestehende Versorgung des Kindes. Der Einzugsbereich stelle sich wie folgt dar: 38% Stadt A-Stadt, 40% Landkreis A-Stadt, 15% Landkreis A., 7% überregional aus den Landkreisen G., N., D., D., L., D., ... mit steigender Tendenz. Die Auslastung des SPZ an der H. Stiftung sei gut. Dort würden mittlerweile ca. 220 Kinder pro Quartal diagnostiziert und behandelt mit steigender Tendenz, was laut Gutachter der Auslastung eines Vollzeitteams entspreche. Im Moment würden zwei „halbe“ SPZ-Teams arbeiten, in der personellen und inhaltlichen Zusammensetzung gemäß Team 1 und 2 im Konzept, ergänzt durch Therapeuten mit spezialisierten Zusatzausbildungen aus dem H. Förderzentrum für die spezifische Behandlung der Kinder. Die für Team 3 vorgesehenen Krankheitsbilder würden im Moment auf beide bestehenden Teams verteilt. Zudem würden mehrfach im Quartal Sprechstunden mit Team 4 für Kinder mit chronischen Erkrankungen in Kooperation mit der Kinderklinik A-Stadt/Bunter Kreis stattfinden. Zur Zeit laufe der Aufbau eines dritten Vollzeitteams, eine Psychologin und ein Physiotherapeut seien bereits neu eingestellt. Für einen weiteren Kinder- und Jugendarzt mit Schwerpunkt Neuropädiatrie laufe das Bewerbungs- und Auswahlverfahren an. Für Team 4 (chronische Erkrankungen) sei eine Standorterweiterung mit Lokalisation an der Kinderklinik des Klinikums A-Stadt beim Zulassungsausschuss beantragt. Im Fall eines positiven Bescheides würden in den Räumlichkeiten der Kinderklinik das Team 4 bedarfsorientiert zum Einsatz kommen, laut bisheriger Schätzung für ca. 100 bis 150 Patienten pro Jahr nur über die Kinderklinik. Im ablehnenden Falle werde das Team 4 weiter am Standort M.Straße tätig sein. Für 2014 sei eine ergänzende Fortbildung der ärztlichen Leitung für eine psychotherapeutische Zusatzqualifikation in Planung, womit die noch ausstehende Qualifikation ergänzt werde. Es könnten bis Anfang 2014 600 bis 750 Kinder pro Quartal im SPZ an der H. Stiftung behandelt werden.
Die Beigeladene zu 2) hat ihre Berufung mit Schriftsatz vom 28.06.2013 begründet. Das Urteil des Sozialgerichts München
Der Kläger hat sich mit Schriftsatz vom 15.07.2013 geäußert. Zu den vom Beklagten unter Ziffern 2g) und h) gestellten Fragen verweise der Kläger auf seinen - neuen - Antrag auf Ermächtigung eines Sozialpädiatrischen Zentrums am J., Krankenhaus für Kinder und Jugendliche vom 29.05.2013, aus dem sich u. a. erkennen lasse, dass erhebliche Unterschiede in dem von der H. Stiftung angebotenen Diagnosespektrum einerseits und dem vom Kläger angegebenen Diagnosespektrum andererseits bestehen. Auch die Unterschiedlichkeit in der Personalausstattung sei aus diesem Antrag erkennbar und nicht unerheblich. Die H. Stiftung verfüge über die leitende Ärztin Dr. B. als Kinderärztin mit der Schwerpunktbezeichnung Neuropädiatrie und EEG-Zertifikat. Der Kläger demgegenüber über vier Neuropädiater, den leitenden Arzt Dr. S., Dr. U., Dr. K. und Dr. S. mit weit darüber hinausgehenden und viel umfassenderen Schwerpunkt- bzw. Zusatzbezeichnungen. Ferner verfüge die H. Stiftung lediglich über eine Psychologische Psychotherapeutin, während der Kläger über mehrere Psychologen und ausgebildete Psychotherapeuten verfüge. Auch die operative Ausstattung unterscheide sich nicht unerheblich. Während die H. Stiftung kein Sonographie-Gerät und nur ein EEG-Gerät aufweise, verfüge der Kläger über zwei Hochleistungs-Sonographie-Geräte, eine digitale Röntgenanlage, einen EEG-Ableitungsplatz, ein spezielles Früh- und Neugeborenen-EEG sowie zwei schlafmedizinische Messplätze. Auch was die angegebenen Behandlungszahlen angehe, seien die des Klägers - auch wenn sie derzeit nur potentiell erfasst werden könnten, weil keine Ermächtigung vorliege - signifikant höher als diejenigen in der H. Stiftung. Aus dem Gutachten von Dr. M. gehe hervor, dass bei der H. Stiftung im Jahr 2010 vor der Ermächtigung 450 Patienten mit SPZ-bezogenen Diagnosegruppen im Alter von 0 bis 6 Jahren vorgelegen hätten, beim Kläger jedoch 3.473 Patienten im Alter von 0 bis 18 Jahren. Die spezifische sozialpädiatrische Erfahrung bezüglich Patientenzahlen, Alters- und Diagnosespektrum bei dem Kläger sei daher signifikant höher als bei der H. Stiftung. Den Ausführungen des Beklagten sei dahingehend zuzustimmen, dass es fraglich sei, ob die H. Stiftung bereit und nachvollziehbar in der Lage sei, Behandlungsleistungen für den räumlichen Bereich einer Wohnbevölkerung von zwischen 600.000 bis zu ca. 1,5 Millionen Einwohnern anzubieten und praktisch durchzuführen. Bis einschließlich Ende 2012 seien von der H. Stiftung (Schriftsatz ... vom 28.06.2013) mit zwei Teams à 4,5 Ärzten nur ca. 250 Patienten pro Quartal versorgt worden. Eine mögliche Verdoppelung der Patientenzahlen wäre folglich mit dem vorhandenen Team der H. Stiftung ohne erhebliche Personalaufstockung und ohne zusätzliche erhebliche Raumausweitungen nicht zu leisten. Darüber hinaus würden derzeit mehr als 3.000 Patienten pro Jahr mit sozialpädiatrischen Diagnosen ambulant am Klinikum des Klägers behandelt. Allerdings sei die sozialpädiatrische Behandlung dort ambulant nicht im umfassenden Sinne möglich, da mangels Ermächtigung für ein SPZ insbesondere keine therapeutischen und psychologischen sozialpädiatrischen Leistungen erbracht werden dürften. Soweit die ... auf zwei weitere SPZ in B-Stadt, ein SPZ in M., ein SPZ in U. und ein SPZ in R. verweise, verkenne sie, dass diese SPZ in der Tat ihre dazugehörigen Landkreise versorgen. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 29.06.2011, Az.: B 6 KA 34/19 R) hänge die Frage, ob der Bedarf durch andere vorhandene SPZ abgedeckt werde davon ab, ob die betroffenen Leistungen anderweitig angeboten würden, ob die Entfernungen dorthin zumutbar seien sowie keine unzumutbaren Wartezeiten bestehen. Es sei realistischerweise nicht zu erwarten, dass Patienten, d. h. Kinder und Jugendliche aus dem Großraum A-Stadt von ihren Eltern nach B-Stadt, M., U. und/oder R. zur Behandlung durch die dortigen SPZ gefahren, d. h. hin- und in der Regel am gleichen Tag wieder zurückgefahren werden. Die Entfernungen dorthin seien zweifelsfrei unzumutbar. Soweit die ... auf die angeblich unterdurchschnittliche Auslastung des SPZ der H. Stiftung in dem Zeitraum der Quartal 1/2012 bis 1/2013 verweise, liege zum einen ein Rechenfehler vor. Ferner räume die ... selbst ein, dass dies auf die Anlaufphase im Quartal 1/2012 zurückzuführen sei, wobei richtigerweise von einer Anlaufphase von 4 Quartalen auszugehen sei. Im Übrigen dürften die derzeit noch nicht sehr hohen Fallzahlen darauf beruhen, dass das SPZ der H. Stiftung gerade nicht das umfassende Diagnosespektrum wie das SPZ des Klägers aufweisen könne. Hinsichtlich der Berufungen wegen der Beschränkung des Zuweiserkreises seien die Berufungen in Hinblick auf die vorliegende obergerichtliche Rechtsprechung zurückzuweisen.
Die Beigeladene zu 1) hat mit Schriftsatz vom 25.07.2013 den Bedarf für ein zweites SPZ in A-Stadt als fraglich angesehen. Der vom Beklagten in seiner Entscheidung vom 24.11.2011 genannte Erprobungszeitraum von zwei Jahren für die Entwicklung des SPZ an der H. Stiftung sei sachdienlich.
Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 29.08.2013 bemängelt, dass es nach wie vor an einer aufgrund von Belegmaterialien nachvollziehbaren Darstellung zum ganz konkreten beruflichen Werdegang der im SPZ nunmehr vorgesehenen Leitung durch Dr. S. fehle. Die Beigeladene zu 2) hat mit Schriftsatz vom 06.09.2013 klargestellt, dass sich die genannten 250 Fälle der ... auf die gesamten fünf Quartale und nicht auf ein Quartal beziehen. Daraus folge, dass die Auslastung des SPZ H. im Jahr 2012 noch geringer gewesen sei. Die Ausführungen zu den zumutbaren Entfernungen der Klägerin hinke insoweit, als als Ausgangspunkt der Kilometerangaben immer A-Stadt gewählt worden sei. Der Vortrag der Klägerin berücksichtige zudem nicht, dass das BSG (Urteil vom 29.06.2011, Az.: B 6 KA 34/10 R) gedankliche Ansätze zur Erreichbarkeit eines SPZ binnen 1 Stunde vom Wohnort des Patienten aus bzw. Vorgaben an eine bestimmte Kilometergrenze abgelehnt habe und zudem ausgeführt habe, dass desto längere Anfahrtswege zumutbar seien, je spezieller eine Leistung sei (vgl. BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 16 Rdnr. 35). Die Ermächtigung eines zweiten SPZ in A-Stadt würde lediglich das Vorhalten von unnötigen Doppelstrukturen bedeuten. Nachdem die Gründung eines trägerübergreifenden SPZs unter der Beteiligung von H. und KJF im Laufe der letzten Jahre und zahlreichen Verfahren nicht möglich gewesen sei, gehe die Beigeladene zu 2) davon aus, dass das Verfahren streitig beendet werden müsse.
Die Beigeladene zu 7) hat sich mit Schriftsatz vom 26.09.2013 geäußert. Die für das SPZ an der H. Stiftung gemachten Angaben seien zum wiederholten Male falsch, veraltet und unvollständig und damit zur Argumentation nicht verwendbar. Für aktuelle Angaben sei auf das Konzept der H. Stiftung 6/11 und den diesseitigen Schriftsatz vom 17.06.2013 verwiesen. Zusammenfassend sei erwähnt, dass die Möglichkeiten der H. Stiftung deutlich über das vom Kläger behauptete Spektrum hinaus gehen (z. B. Laboruntersuchungen im H. Labor, das in bestehender Kooperation mit dem Labor des Zentralklinikums das gesamte Spektrum eines großen Klinikums anbiete). In der Folge wird der aktuelle Stand des SPZ an der H. Stiftung dargestellt. Soweit die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin cum grano salis ein SPZ für ca. 400.000 bis 500.000 Einwohner empfehle, sei dies auf einen Flächenstaat wie Bayern nicht linear und schematisch übertragbar. Mit den bestehenden SPZ sei in Bayern grundsätzlich eine suffiziente Versorgung möglich, regional möge es jedoch noch Abstimmungsbedarf geben. Sowohl der Gutachter Dr. M. als auch Dr. W. (Bezirksobmann der Kinderärzte A-Stadt/...) würden ausdrücklich in erster Linie ein trägerübergreifendes SPZ, in dem die jeweiligen Einrichtungen gleichwertig ihre Kompetenzen zum Einsatz bringen, befürworten. Zur Etablierung eines solchen trägerübergreifenden SPZs hätten in der Vergangenheit über einen langen Zeitraum wiederholt gemeinsame Gespräche und Verhandlungen zwischen der Kath. Jugendfürsorge, dem Klinikum, dem Bunten Kreis und der H. Stiftung stattgefunden, die aber an der Haltung des Klägers, der ausschließlich die Möglichkeit eines SPZ unter eigener Trägerschaft verfolge, gescheitert sei. Die H. Stiftung befürworte und verfolge dagegen auch weiterhin die Idee des träger-übergreifenden SPZs. Mit ergänzendem Schriftsatz vom 11.10.2013 hat die Beigeladene zu 7) mitgeteilt, dass in den Quartalen 1/12 bis 1/13 insgesamt 772 Fälle an das SPZ der H. Stiftung überwiesen und entsprechend abgerechnet worden seien. Im Quartal 2/13 seien es 210 und im Quartal 3/13 214 Fälle gewesen.
Hierzu hat sich nochmals der Kläger mit Schriftsatz vom 08.10.2013 geäußert. Der Ansatz der beigeladenen KVB, den tatsächlichen Versorgungsbedarf für sozialpädiatrische Leistungen an den derzeitigen Behandlungszahlen der beigeladenen H. Stiftung festzumachen, sei verfehlt, da diese kapazitätsbedingt überhaupt nicht mehr als die von ihr derzeit behandelten ca. 750 bis 1.000 Patienten versorgen könne. Der tatsächliche Behandlungsbedarf belaufe sich jedoch auf mindestens ca. 3.000 weitere Patienten, so dass die Erteilung der Ermächtigung auch an den Kläger unabdingbar sei, um diesen Versorgungsbedarf zu decken. Der Antrag auf Ermächtigung eines SPZ vom 29.05.2013 sei von den verantwortlichen Herren Dr. H. und Dr. S. am 29.05.2013 unterzeichnet und beim Zulassungsausschuss als Neuantrag eingereicht worden, der allerdings zwischenzeitlich mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 12.06.2013 wegen fehlenden Rechtsschutzbedürfnisses aufgrund des derzeit hier noch laufenden Rechtsstreits zurückgewiesen worden sei. Zur gerügten Darlegung der beruflichen Qualifikation von Dr. S. werden umfangreiche weitere Unterlagen vorgelegt. Ergänzend wird ein persönliches Schreiben von Dr. S. an den Prozessbevollmächtigten vom 23.09.2013 vorgelegt. Dass die H. Stiftung lediglich 250 Patienten in den gesamten fünf Quartalen 1/2012 bis 1/2013 behandelt haben solle, werde bestritten. Hinsichtlich der zumutbaren Länge der Anfahrtswege sei darauf hinzuweisen, dass den Zulassungsausschüssen bei dieser Entscheidung insoweit ein Beurteilungsspielraum zur Bewertung der konkreten Gegebenheiten eingeräumt werde.
Der Kläger hat sich zuletzt mit Schriftsatz vom 8. Oktober 2014 geäußert. Aus der Übersicht 1 ergebe sich, dass in dem SPZ der H. Stiftung im Jahr 2012 dort insgesamt 136 Fälle sowie im Jahr 2013 insgesamt 252 Fälle behandelt worden seien. Beim Kläger seien im Fachbereich Neuropädiatrie/Sozialpädiatrie - ein SPZ sei bisher nicht genehmigt worden - in den Jahren 2012 und 2013 vier Ärzte tätig geworden (Dr. K., Dr. U., Dr. S., Dr. T.). Das J. habe im Jahr 2012 1.299 Patienten und im Jahr 2013 1.470 Patienten behandelt. Hieraus werde deutlich, dass im J. zahlreiche Kinder mit typischem sozialpädiatrischen Behandlungsbedarf betreut würden. Aus den Zahlen könne geschlossen werden, dass in beiden Einrichtungen (H. Stiftung und J.) steigende Patientenzahlen zu verzeichnen seien, die Anzahl der betreuten Patienten im J. deutlich höher seien als in der H. Stiftung, was auch und insbesondere für ...-Patienten gelte, die Versorgung bei beiden Einrichtungen eindeutig auf die Region A-Stadt und die umliegenden Landkreise konzentriert sei. Aus Sicht des Klägers werde daher einem Großteil von bedürftigen Kindern und Jugendlichen eine sozialpädiatrische Betreuung vorenthalten. Die Zahlen würden zeigen, dass in A-Stadt durchaus zwei Sozialpädiatrische Zentren mit komplementärem Versorgungsangebot notwendig seien. Eine Umfrage bei 675 Kinderärzten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten habe in A-Stadt - Stadt und Landkreis - trotz des laufenden Betriebes des jetzigen SPZ der H. Stiftung das Verhältnis von Ja- zu Nein-Stimmen von deutlich mehr als 4:1 ergeben. Aus diesen Zahlen sei also ein klares Votum der Kinderärzte und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten aus der Großregion A-Stadt abzuleiten, ein zweites SPZ am J. zu etablieren.
Die Beigeladene zu 1) hat mit Schriftsatz vom 14.10.2014 vorgetragen, dass der vom Beklagten festgelegte Kreis an Überweisern, aufgrund derer das SPZ der H. Stiftung A-Stadt von den Patienten in Anspruch genommen werden könne, nicht rechtmäßig sei. Insoweit habe der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum nicht ordnungsgemäß ausgefüllt, denn er habe seine Entscheidung im Wesentlichen nur mit dem Argument begründet, dass sozialgerichtliche Entscheidungen hierzu vorliegen würden. Die genannten Entscheidungen würden den Beklagten nicht dergestalt binden, dass SPZs regelhaft nur zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern auf Überweisung des o. g. eingeschränkten Überweiserkreises ermächtigt werden dürften. Der Gesetzgeber gehe von einem grundsätzlichen Bedarf für SPZs aus. Aus § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V ergebe sich der Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte bei der Behandlung von Kindern sowie die Beschränkung der SPZs auf die Behandlung bestimmter besonderer pädiatrischer Krankheitsbilder, wobei „geeignete Ärzte“ die Notwendigkeit der Inanspruchnahme zunächst festgestellt und - ggf. - eine entsprechende Überweisung getätigt haben müssen. Welche Anforderungen an die Qualifikation der Vertragsärzte, die zu beurteilen hätten, ob die Krankheit oder Behinderung eines Kindes eine Behandlung in einem SPZ erfordere, gestellt würden, sei jedoch nicht näher geregelt. Unbestreitbar sei bei Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie nach der Weiterbildungsordnung von der erforderlichem Kompetenz auszugehen, das bedeute aber nicht, dass ausschließlich die genannten Fachärzte geeignet wären, die besondere Schwere einer drohenden Krankheit und die Notwendigkeit deren weiterer Behandlung in einem SPZ zu erkennen, während insbesondere an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Fachärzte für Allgemeinmedizin und Innere Medizin hierzu nicht in der Lage sein sollen. Vielmehr seien vor allem Ärzte, die eine Familie in ihrem sozialen Kontext über viele Jahre begleiten, sehr wohl (oder sogar unmittelbar) in der Lage, Auffälligkeiten zu erkennen, die eine Behandlung in einem SPZ rechtfertigen bzw. notwendig machen können. Dies bestätige auch die bisherige Praxis, denn die bayerischen Zulassungsgremien hätten den Überweiserkreis früher nicht fachspezifisch beschränkt.
Schließlich hat sich der Beklagte mit Schriftsatz vom 13.10.2014 geäußert. Der zuständige Zulassungsausschuss habe eine Entscheidung betreffend die Erteilung einer Ermächtigung für ein SPZ am Standort N. (etwas westlich von I.) getroffen, so dass sich eine geänderte Versorgungssituation im nördlichen Halbkreis von A-Stadt ergebe.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers stellt den Antrag,
das Urteil des Sozialgerichts München
Die Beigeladene zu 1) stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 14.10.2014.
Die Beigeladene zu 2) stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 03.04.2013.
Die Beigeladene zu 7) stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 12.04.2013 und beantragt
die Zurückweisung der Berufung des Klägers.
Der Beklagte stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 13.10.2014.
Weitere Anträge werden nicht gestellt.
Dem Senat liegen die Akten des Zulassungsausschusses Ärzte-..., die Verwaltungsakten des Beklagten, die Akten des Sozialgerichts München mit den Az.: S 38 KA 462/09, S 38 KA 480/09, S 38 KA 59/12, S 38 KA 70/12, S 38 KA 720/09 ER, S 38 KA 160/12 ER, S 38 KA 69/13 ER sowie die Berufungsakte L 12 KA 30/13 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.
Gründe
Die Berufungen des Klägers, der Beigeladenen zu 1), 2) und 7) sind zulässig. Die Berufung der Beigeladenen zu 2) ist auch begründet. Daher war das Urteil des Sozialgerichts München
Die Berufungen des Klägers, der Beigeladenen zu 1) und 7) sind dagegen unbegründet und waren daher zurückzuweisen.
Gegenstand aller Berufungsverfahren ist die Genehmigung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum in A-Stadt nach § 119 SGB V zugunsten der Beigeladenen zu 7), gegen diese Ermächtigung wendet sich im Wesentlichen der Kläger, die Beigeladene zu 1) und die Beigeladene zu 7) wenden sich dagegen gegen den Facharztfilter, während sich die Beigeladene zu 2) dagegen wendet, dass das Sozialgericht den Beschluss des Beklagten vom 24.12.2011 (Az. 379/06) aufgehoben hat und der Beklagte verpflichtet wurde, über den Antrag des Klägers auf Ermächtigung für ein weiteres Sozialpädiatrisches Zentrum in A-Stadt unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Berufung des Klägers gegen die Entscheidung des Sozialgerichts München
Gemäß § 119 Abs. 1 Satz 1 SGB V können Sozialpädiatrische Zentren, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden. Gemäß § 119 Satz 2 SGB V ist die Ermächtigung zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicher zu stellen.
Die hierzu ergangene Entscheidung des Beklagten vom 24.11.2011 (Az.: 152/07) ist nicht zu beanstanden. Der Bescheid des Beklagten leidet nicht an formellen Fehlern. Dies gilt zunächst hinsichtlich des maßgeblichen Zeitpunkts für die Auswahlentscheidung des Beklagten gemäß § 119 SGB V, den dieser auf den 31.05.2011 und nicht auf den Tag der Verwaltungsentscheidung am 24.11.2011 festgesetzt hat. Diesbezüglich ist festzustellen, dass es sich bei dieser Frist nicht um eine gesetzliche Frist handelt, die durch Rechtsnormen festgelegt ist, sondern um eine behördliche Frist, die von der Behörde selbst gesetzt wurde, was in Hinblick auf ihre Herrschaft über das Verwaltungsverfahren unproblematisch ist. Die gesetzte behördliche Frist konnte nach Auffassung des Senats vorliegend auch mit Ausschlusscharakter verbunden werden. Hinsichtlich der Zulässigkeit einer Ausschlussfrist ist dabei zunächst zwischen materiell-rechtlichen und verfahrensrechtlichen Fristen zu unterscheiden. Kennzeichen der materiell-rechtlichen Fristen ist deren materiell-rechtliche Wirkung, d. h. der Verlust oder die Begründung einer materiell-rechtlichen Position bei Nichteinhaltung der Frist. Als verfahrensrechtliche Fristen werden dagegen solche bezeichnet, deren Bedeutung sich im Ablauf eines konkreten Verwaltungsverfahrens erschöpft. Sie berühren anders als die materiell-rechtliche Frist nicht unmittelbar die materiell-rechtliche Position der Beteiligten. Vorliegend hat der Beklagte den Beteiligten eine behördliche Verfahrensfrist gesetzt, die bei Nichteinhaltung nicht den Verlust des Anspruchs der Beteiligten auf Ermächtigung gemäß § 119 SGB V zur Folge haben sollte, sondern lediglich den Verlust der verfahrensrechtlichen Position, bis zum Schluss des Verwaltungsverfahrens noch eine erhebliche Änderung des Konzepts zum Betrieb einer sozialpädiatrischen Einrichtung vorzunehmen, etwa durch erstmalige Benennung und Anstellung eines ärztlichen Leiters für das SPZ. Die Zulässigkeit einer behördlich gesetzten verfahrensrechtlichen Ausschlussfrist ist vorliegend vor dem Hintergrund des Gegenstands des Verwaltungsverfahrens gerechtfertigt (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 19.10.2011, B 6 KA 20/11 R Rdnr. 25). Vorliegend war der Beklagte im Rahmen der Auswahlentscheidung über eine Ermächtigung für ein Sozialpädiatrisches Zentrum gemäß § 119 SGB V gehalten, die Konzepte der beiden Bewerber für ein Sozialpädiatrisches Zentrum zu bewerten, wozu wegen der erforderlichen Fachkompetenz die Einschaltung eines Gutachters notwendig war. Schon allein durch die Notwendigkeit der Einschaltung eines Gutachters ergibt sich eine gewisse Strukturierung des Verwaltungsverfahrens dergestalt, dass die dem Gutachter vorgelegten Konzepte zum Betrieb eines Sozialpädiatrisches Zentrums nach Erstellung des Gutachtens nicht mehr in ihren wesentlichen Bestandteilen verändert werden können. Hinzu kommt, dass der Beklagte die behördliche Ausschlussfrist gemäß § 26 SGB X gerade in Hinblick und wegen der von den Bewerbern im Termin vor dem Sozialgericht München
Der Bescheid des Beklagten vom 24.11.2011 (Az.: 152/07) ist auch nicht in Hinblick auf die Auswahl des Gutachters Dr. M. zu beanstanden. Das Recht, hinsichtlich der Beurteilung der konkurrierenden Konzepte einen Sachverständigen zu benennen, ergibt sich aus § 21 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB X und ist in Hinblick auf die vom Beklagten angenommene mangelnde eigene hinreichende Kompetenz zur Beurteilung der vorgelegten Konzepte nachvollziehbar. Auch gegen die erfolgte Auswahl von Dr. M. zum Sachverständigen bestehen keine durchgreifenden Einwendungen. Diesbezüglich ist zunächst zu berücksichtigen, dass von Anfang an nur eine geringe Anzahl möglicher Gutachter zur Verfügung standen, nämlich vier, wovon die Gutachterin Dr. S. nur bei Einverständnis beider Streitparteien mit ihrer Person zur Verfügung stand. Von daher war die Wahl zwischen den Gutachtern Dr. B., Dr. K. und Dr. M. zu treffen. Der Kläger hatte sich für Dr. K. ausgesprochenen, die Beigeladene zu 7) für Dr. M. Zwar hätte man vor diesem Hintergrund zunächst zu dem Ergebnis kommen können, dass nunmehr Frau Dr. B. als Gutachterin auszuwählen sei. Gegen Frau Dr. B. sprach aber offensichtlich, dass diese keine SPZ-Erfahrung hatte, während die Gutachter Dr. M. als ehemaliger Leiter des SPZ C. und Dr. K. als leitender Arzt des SPZ im Städt. Krankenhaus D./N. jeweils über langjährige SPZ-Erfahrung verfügen. Von daher war es naheliegend, die Auswahl zwischen den auch von den Bewerbern vorgeschlagenen Dr. M. und Dr. K. zu treffen, und es ist nicht zu beanstanden, wenn der Beklagte sich hier für Dr. M. entschieden hat. Gegen die Entscheidung für Dr. M. spricht auch nicht, dass das Sozialgericht München in seinem Vorschlag im Termin zur mündlichen Verhandlung am 13.04.2011 unter Ziffer 2 eine einvernehmliche Bestimmung eines Gutachters außerhalb ... und ... angeregt hatte. Denn während der Beklagte im Schreiben vom 10.05.2011 die Anregung des Sozialgerichts bezüglich einer abschließenden Vorlage der Konzepte bis 01.06.2011 uneingeschränkt übernommen hat, hat er bezüglich des weiteren Verwaltungsverfahrens im Schreiben vom 10.05.2011 klar zu erkennen gegeben, dass er diesbezüglich Herr des Verwaltungsverfahrens bleibt, wenngleich das weitere Verfahren „auf der Grundlage der vom Sozialgericht ausschließlich verfahrenfürsorglich gegebenen Anregungen“ erfolgen werde. Von daher bestehen keinerlei Bedenken, dass der Beklagte, da sich die beiden Bewerber nicht auf einen Gutachter einigen konnten, diesen sodann selbst ausgewählt hat.
Die Entscheidung des Beklagten vom 24.11.2011 (Az.: 152/07) ist auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden.
Rechtsgrundlage für das Begehren des Klägers bzw. der Beigeladenen zu 7) ist die Regelung des § 119 Abs. 1 SGB V, wonach SPZ, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden können (Satz 1). Nach dieser Regelung setzt der Anspruch auf eine Ermächtigung für ein SPZ also voraus, dass dort eine ständige ärztliche Leitung besteht und eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Versorgung von Kindern gewährleistet ist. Dafür werden dementsprechende Fachkräfte benötigt und der Einzugsbereich muss eine ausreichende Zahl an Patienten erwarten lassen. Bezüglich der vom Gesetzgeber verwendeten unbestimmten Rechtsbegriffe steht den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum hinsichtlich der Auswahl, Anzahl und Gewichtung der Qualifikationsmerkmale zu, der von den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbar ist. Eine ordnungsgemäße Beurteilungsbetätigung setzt voraus, dass die für maßgeblich gehaltenen Auswahlkriterien genannt und diese dann auf die Bewerber angewandt werden (vgl. BayLSG, Beschluss vom 21.07.2010, Az.: L 12 KA 65/09 B). Es ist dabei nicht zu beanstanden, dass sich der Beklagte wie auch der Gutachter Dr. M. gemäß dem ihm vom Beklagten erteilten Gutachtensauftrag am Altöttinger Papier orientiert haben. Das Altöttinger Papier versteht sich zwar nur als Positionspapier und enthält keine abschließende justiziable Kodifizierung der Arbeit in Sozialpädiatrischen Zentren, greift aber die Vorgaben des Gesetzgebers auf und benennt die von einem SPZ zu erfüllenden besonderen personellen und apparativen Voraussetzungen, nämlich eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung (1.1.2 Personalausstattung: sozialpädiatrisches Team (essentieller Personalbedarf); zusätzlich (ergänzender Personalbedarf); 1.1.3 apparative Ausstattung; 1.5 Anforderungsprofil für den ärztlichen Leiter des SPZ und Leitungskompetenz; 1.6 Anforderungsprofil für die Ärzte im SPZ;
1.7 Anforderungsprofil für die Psychologen im SPZ; 1.8 Anforderungsprofil für die therapeutischen Mitarbeiter (Dipl. Sozialpädagogen/Sozialarbeiter). Die im Altöttinger Papier enthaltenen nicht verbindlichen Eignungskriterien sind aus der Sicht des Senats sachgerecht und geeignet und können von den Zulassungsgremien bei der Entscheidung nach
§ 119 SGB V zugrunde gelegt werden.
Vor diesem Hintergrund hat der Beklagte in nicht zu beanstandender Weise bei seiner Auswahlentscheidung die Ermächtigung zugunsten der Beigeladenen zu 7) ausgesprochen.
Der Beklagte sieht auf der Grundlage der Begutachtung durch Dr. M. in nicht zu beanstandender Weise einen Vorzug der Beigeladenen zu 7) gegenüber dem Kläger bezüglich drei Kriterien, nämlich der personellen Ausstattung (ärztliche Leitung), der sozialpädiatrischen Expertise und der räumlichen Struktur. Bezüglich der ärztlichen Leitung für das SPZ hat der Beklagte die jeweiligen Angaben in den bis 31.05.2011 eingereichten Konzepten der Bewerber verglichen. Während das Konzept des Klägers dort abstrakt als ärztlichen Leiter einen Facharzt für Kinder- und Jugendliche mit Schwerpunkt Neuropädiatrie benennt, sieht das Konzept der Beigeladenen zu 7) eine Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin/Schwerpunktbezeichnung Neuropädiatrie mit EEG-Schein und sechsjähriger Tätigkeit an einem SPZ und MBA-Krankenhausmanagement als verantwortliche ärztliche Leiterin vor. Bei einem Vergleich sieht der Beklagte hier eine deutliche Vorzugswürdigkeit des Konzepts der Beigeladenen zu 7). Dies ist nachvollziehbar, da in dem ursprünglichen Konzepts des Klägers dem ärztlichen Leiter eine SPZ-Erfahrung fehlt. Dem klägerischen Einwand, wonach auch im Konzept der Beigeladenen zu 7) der ärztliche Leiter nur abstrakt beschrieben ist, ist entgegen zu halten, dass zwar in der Tat das Konzept der Beigeladenen zu 7) den ärztlichen Leiter ebenfalls nur abstrakt beschreibt, es sich hierbei aber um die Beschreibung einer bereits konkret vorhandenen Person (Frau Dr. B.) handelt, die im nicht öffentlichen Verhandlungstermin beim Beklagten am 09.06.2011 als ärztliche Leiterin der Beigeladenen zu 7) aufgetreten ist. Demgegenüber hat der Kläger die Stellung des ärztlichen Leiters für das SPZ erst am 15.11.2011 tatsächlich besetzt, mit dem im Termin am 24.11.2011 erstmalig präsentierten Dr. S.. Daher ist es nachvollziehbar, dass der Beklagte für seine Entscheidung auch die mangelnde Nachprüfbarkeit der Person des ärztlichen Leiters gegenüber der konkret bestimmbaren ärztlichen Leiterin der Beigeladenen zu 7) zugunsten der letzteren herausstellt. Der Beklagte ist des Weiteren unter Bezugnahme auf die Begutachtung durch Dr. M. zutreffend zu der Auffassung gelangt, dass auch die aktuelle und für die kommenden Monate und Jahre bestehende räumliche Situation zugunsten der Beigeladenen zu 7) spricht. Bezüglich der Beigeladenen zu 7) war festzustellen, dass das Raumangebot für ein SPZ mit zunächst zwei VK-Teams in Anordnung, Größe und Funktionalität sehr gut und barrierefrei und die Räume bedarfsgerecht ausgestattet sind und eine kindgemäße Atmosphäre haben. Zudem sind innerhalb der Therapiebereiche Team- und Funktionsräume, wie Therapieküche, Werkraum, Psychomotorikraum, Raum für Hilfsmittelanpassungen und Lagerung vorhanden. Nutzbar ist auch ein spieltherapeutisch gestaltetes Außengelände. Hinsichtlich des Klägers war dagegen festzustellen, dass bis zur Fertigstellung des geplanten SPZ-Neubaues in drei Jahren zur Inbetriebnahme für das SPZ derzeit ein barrierefreies Klinikkarree von 300 bis 350 qm zur Verfügung steht, bestehend aus 24 patientenwirksamen zum Teil kleinen Räumen, die variabel belegbar sind. Das Raumangebot gestattet maximal zwei VK-Teams Platz. Besonders der Wartebereich sowie die Sanitäreinrichtung erscheinen unzureichend. Da das vorgesehene Klinikareal derzeit ungenutzt ist, konnten Ausstattung und Arbeitsatmosphäre nicht beurteilt werden. Gemäß dieser Beurteilung durch den Gutachter ist die vom Beklagten gesehene diesbezüglich Vorzugswürdigkeit der Beigeladenen zu 7) unschwer nachzuvollziehen. Hinsichtlich der apparativen Voraussetzungen bezieht sich der Beklagte ebenfalls auf das Gutachten des Dr. M. Dieser hat die apparative Ausstattung in beiden Einrichtungen als dem derzeitigen Standard und der jeweiligen fachlichen Ausrichtung als entsprechend beurteilt. Die beim Kläger vorhandene Anbindung des SPZ an eine Klinik wurde dagegen nicht als entscheidend angesehen. Ein solches Erfordernis ist dem Gesetzestext des § 119 SGB V nicht zu entnehmen und wird auch im Altöttinger Papier nicht verlangt. Es ist schließlich auch nicht zu beanstanden, dass der Beklagte dem in § 119 SGB V enthaltenen Kriterium, wonach das SPZ Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten muss, keine entscheidende Bedeutung bei der Auswahlentscheidung zugemessen hat. Dies ist vor dem Hintergrund der diesbezüglichen Ausführungen des Gutachters Dr. M. hierzu verständlich, der eine Wirtschaftlichkeit auf Basis der durch die Konzepte vorgegebenen und nachvollziehbaren Daten einerseits für gegeben hält, aber andererseits eine tiefergehende Bewertung der Wirtschaftlichkeit vor den erst nach Ermächtigung sinnvollen Vergütungsverhandlungen des SPZ-Trägers mit den gesetzlichen Krankenkassen nicht für durchführbar hält.
Bei einer Gesamtbetrachtung der Auswahlentscheidung des Beklagten zugunsten der Beigeladenen zu 7) ist diese weder unter formellen noch materiellen Gründen zu beanstanden.
Die Entscheidung des Beklagten ist auch insoweit nicht zu beanstanden, als dieser einen Bedarf nur für ein SPZ in A-Stadt gesehen hat. Gemäß § 119 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist die Ermächtigung für ein SPZ zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Behandlung sicher zu stellen. Der Beklagte hat in dem angefochtenen Beschluss vom 24.11.2011 (Az.: 152/07) eine erneute Sachprüfung vorgenommen und festgestellt, dass hinsichtlich des Bedarfs für jedenfalls ein SPZ in A-Stadt sich gegenüber dem Ermittlungsergebnis im vorausgehenden Bescheid vom 26.03.2009 nichts geändert habe. Der Beklagte ist dort davon ausgegangen, dass der Einzugsbereich für ein SPZ in A-Stadt die Stadt A-Stadt (262.992 Einwohner), den Landkreis A-Stadt (240.976 Einwohner) und den Landkreis A. (127.785 Einwohner) umfasst, was insgesamt eine Einwohnerzahl von 631.753 Einwohner ergibt. Der Beklagte ist hier zu der Auffassung gelangt, dass dieser Einzugsbereich nicht (mehr) durch die SPZ in B-Stadt oder durch das SPZ in M. abgedeckt werde. Er hat dabei die durchschnittliche Wartezeit für einen Behandlungstermin im SPZ B-Stadt ermittelt (4,3 Monate) sowie beim SPZ in M. (4,5 Monate). Des Weiteren hat er die Fahrstrecken von A-Stadt nach B-Stadt (Entfernung 70 km) und die hierfür benötigte Zeit (Pkw 1 Std., Bahn 45 Min. ohne Umsteigen) und die Entfernung von A-Stadt nach M. (Entfernung 91,23 km) und die hierfür benötigte Zeit (Pkw 1,11 Std. und Bahn 1 Std. 30 Min. bis 2 Std. mit einmal Umsteigen) berücksichtigt. Damit ist der Beklagte ausgehend von einem Anhaltspunkt für die Bedarfsschätzung und Planung für die Einrichtung eines SPZ für ein Versorgungsgebiet von 450.000 Einwohnern (Deutsche Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin) oder von 400.000 Einwohnern (vgl. BSG, Urteil vom 29.06.2011, B 6 KA 34/10 R Rdnr. 22) zutreffend zu der Auffassung gelangt, dass in A-Stadt Bedarf für ein SPZ besteht. Mit dieser Entscheidung hat der Beklagte zugleich klar gestellt, dass die übrigen in Frage kommenden Landkreise um A-Stadt herum (D., D., E., G., L., N., P., U.) von den umliegenden SPZ noch ausreichend versorgt werden. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens sind keine Erkenntnisse zu Tage getreten, die eine weitergehende Prüfung durch den Beklagten erfordert hätten. Vielmehr teilt die H.-Stiftung in dem eingereichten Konzept (Stand: 6/11) mit, dass das Einzugsgebiet für das H.-Förderungszentrum bisher die Stadt A-Stadt mit den umliegenden Landkreisen A-Stadt und A./F. mit einer Gesamtbevölkerung von 631.324 Einwohnern umfasst habe. Soweit die H.-Stiftung für das künftige SPZ einen weit darüber hinausgehenden Einzugsbereich (mit 1.490.617 Einwohnern) vermutet, handelt es sich hierbei nur um eine Vermutung, die insbesondere die Einzugsbereiche der umliegenden SPZ u. a. in B-Stadt, M. und U. nicht berücksichtigt. Derselbe Einwand trifft die vom J. in ihrem Konzept völlig unsubstantiiert in den Raum gestellte Einwohnerzahl für ein SPZ in A-Stadt für Stadt und Landkreis in Höhe von 1 Million. Angesichts der im Berufungsverfahren vorgetragenen Zahlen ist die Sichtweise des Beklagten hinsichtlich des Einzugsbereichs für ein SPZ in A-Stadt bestätigt worden. Danach kommen die Patienten der Beigeladenen zu 7) zu 38% aus der Stadt A-Stadt, zu 40% aus dem Landkreis A-Stadt und zu 15% aus dem Landkreis A., insgesamt also zu 93% aus dem vom Beklagten angenommenen Einzugsbereich Stadt A-Stadt, Landkreis A-Stadt und Landkreis A. Die überregionalen Patienten machen demgegenüber nur 7% aus und verteilen sich der Häufigkeit nach auf die Landkreise G., N., D., D., L., D. und ... Die im Schreiben vom 17.06.2013 noch angenommene steigende Tendenz an überregionalen Fällen lässt sich auf der Grundlage der zuletzt mit Schreiben vom 26.09.2014 von der Beigeladenen zu 7) mitgeteilten Zahlen zum Einzugsbereich nicht bestätigen. Danach stellen sich die Fahlzahlen im Einzugsbereich für das Gesamtjahr 2013 wie folgt dar: A-Stadt: 40%, A-Stadt-Stadt: 41% und A.: 13%, überregionale Patienten 4%, im 1. Quartal 2014 stellen sich die Zahlen wie folgt dar: A-Stadt: 37%, A-Stadt-Stadt: 39% und A.: 17% und überregionale Patienten 6%. Der Beklagte hat daher zu Recht bei der Frage des Bedarfs und des dabei zu berücksichtigenden Einzugsbereichs die bereits bestehenden SPZ in seine Betrachtung miteinbezogen. Hinsichtlich der von der Beigeladenen zu 7) genannten Landkreise, aus denen Patienten zu ihr kommen würden ist festzustellen, dass die Landkreise G. und D. sowie D. vom SPZ am Univ. Klinikum U. versorgt werden können, die Landkreise L. und D. durch die zwei, mittlerweile drei SPZ in B-Stadt und die Patienten des gesamten ... durch das SPZ in M. Dies ist auch in Hinblick auf die Entfernungen nachvollziehbar. So ist etwa bezüglich des Landkreises G., aus dem nach Angaben der Beigeladenen zu 7) die meisten überregionalen Patienten stammen, festzustellen, dass z. B. die Entfernung zwischen G. und U. 37 km umfasst und mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Regionalexpress) in 18 Min. zu erreichen ist, während die Entfernung zwischen G. und A-Stadt 56 km beträgt und mit öffentlichen Verkehrsmitteln in 30 Min. (EC) und mit dem Regionalexpress in 51 Min. zu erreichen ist. Auch was die absoluten Patientenzahlen anbelangt, ist keine Überlastung der Beigeladenen zu 7) erkennbar, aus der sich die Notwendigkeit der Ermächtigung eines zweiten SPZ in A-Stadt ergeben würde. Die Beigeladene zu 7) ist seit dem 01.03.2012 zur sozialpädiatrischen Behandlung ermächtigt. Im Jahr 2013 wurden mit zwei halben Teams (entspricht einem Vollzeitteam) 858 Scheine abgerechnet (davon 265 ...), im 1. Quartal 2014 wurden 230 Scheine abgerechnet (... 59). Ab Juli 2014 steht ein zweites Vollzeitteam zur Verfügung, was einen Anstieg der abgerechnete Scheinzahl auf 1.700 bis 1.800 Scheine pro Jahr erwarten lässt.
Von daher ist insgesamt festzustellen, dass der Beklagte im Rahmen des ihm zukommenden Ermessens- und Beurteilungsspielraumes aufgrund ausreichender Tatsachenbasis und in Übereinstimmung mit den rechtlichen Vorgaben zu dem Ergebnis gekommen ist, dass in A-Stadt Bedarf für die Ermächtigung nur eines sozialpädiatrischen Zentrums besteht, nicht aber für deren zwei. Von daher war insoweit das Urteil des Sozialgerichts München
Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 7), die sich gegen die Einschränkung der Ermächtigung auf Überweisung von Ärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Neurologie und Psychiatrie sowie von Kinder- und Jugendpsychiatern richtet, waren zurückzuweisen. Der von dem Beklagten in seinem Bescheid vom 24.11.2011 (Az.: 152/07) vorgesehene Facharztfilter ist rechtlich und in tatsächlicher Hinsicht nicht zu beanstanden (zur Zulässigkeit eines Facharztfilters im Zusammenhang mit der Ermächtigung eines sozialpächiatrischen Zentrums gemäß § 119 SGB V vgl. BayLSG, Urteil vom 20.11.2013, Az.: L 12 KA 16/12). Rechtsgrundlage der Einschränkung ist zunächst § 31 Abs. 7 Sätze 1 und 2 Ärzte-ZV. Danach sind Ermächtigungen zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluss ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Zwar hat die Beigeladene zu 7), wie dargestellt, einen Anspruch auf Ermächtigung gemäß § 119 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Die Ermächtigung darf jedoch gemäß § 32 Abs. 1 SGB X mit einer Nebenbestimmung, dem Facharztfilter, versehen werden, da diese Nebenbestimmung in § 31 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-ZV durch Rechtsvorschrift zugelassen ist.
Es ist zunächst nicht zu beanstanden, dass der Beklagte bei seiner Entscheidung über den Umfang der Ermächtigung sich auf die hierzu ergangene Rechtsprechung stützt (Hinweis auf LSG NRW
Die grundsätzliche Rechtmäßigkeit eines Facharztfilters ist vom BSG wegen des Vorrangs der niedergelassenen Vertragsärzte in der ambulanten Krankenversorgung bestätigt worden. Bei Ermächtigungen, die nicht auf quantitative Versorgungsdefizite, sondern auf das spezielle Leistungsangebot des ermächtigten Krankenhausarztes gestützt werden, ist die Befugnis zur Überweisung an diesen den Gebiets- oder Teilgebietsärzten vorzubehalten, die aufgrund ihrer Ausbildung und der Ausrichtung ihrer Tätigkeit für die Behandlung der in Frage kommenden Krankheiten in erster Linie zuständig sind, da andernfalls der überweisende Arzt nach eigenem Gutdünken über die Notwendigkeit der Einschaltung des Krankenhausarztes befinden und den Gebietsarzt übergehen könnte und damit der Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte nicht gewahrt wäre (vgl. BSG, Urteil vom 27.06.2011, Az.: B 6 KA 39/00 R, Rdnr. 19). Nach der Rechtsprechung des BSG sollen SPZ nicht lediglich quantitative Versorgungsdefizite ausgleichen, sondern sie erbringen spezialisierte Leistungen auf der dritten Stufe des Versorgungssystems und sind auf Kinder spezialisiert, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können (BSG, Urteil vom 29.06.2011, Az.: B 6 KA 34/10 R, Rdnr. 11). Daher liegen die Voraussetzungen für einen Facharztfilter nach § 31 Abs. 7 Ärzte-ZV im Zusammenhang mit der Einschaltung eines SPZ grundsätzlich vor. Konkretisiert man die Ermächtigungsnorm für einen Facharztfilter (§ 31 Abs. 7 Satz 2 Ärzte-ZV) anhand der speziellen Vorgaben des § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V, so ergibt sich, dass mit einem Überweisungsfilter sichergestellt werden muss, dass die sozialpädiatrische Behandlung durch SPZ auf diejenigen Kinder ausgerichtet wird, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können. Der Überweisungsfilter muss also gewährleisten, dass eine Überweisung nur erfolgt, wenn die Behandlung durch geeignete Ärzte nicht ausreichend ist und spezielle Leistungen der dritten Versorgungsebene notwendig werden. Mit dem Hinweis auf § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V wird nicht nur der auch ansonsten geltende Vorrang niedergelassener Vertragsärzte wieder gegeben, wie er bereits in § 119 Abs. 1 Satz 2 SGB V formuliert ist. Mit dem Hinweis auf „geeignete Ärzte“ und der Beschränkung auf bestimmten Krankheitsbildern ist vielmehr noch einmal besonders hervorgehoben, dass die Behandlung primär durch Vertragsärzte erfolgen soll, die für die Behandlung von Art, Schwere und Dauer der Erkrankung eines Kindes kompetent sind. Gleichzeitig folgt daraus, dass nur bei bestimmten besonderen pädiatrischen Erkrankungen die Diagnostik und Therapie in einem Sozialpädiatrischen Zentrum erfolgen soll und die Entscheidung über die Erforderlichkeit einer solchen Behandlung nur von denjenigen Ärzten getroffen werden kann, die ansonsten selbst die sozialpädiatrische Versorgung sicherstellen (vgl. LSG für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 14.05.2014, Az.: L 11 KA 91/12, Rdnr. 41). Für die Beurteilung pädiatrischer Krankheitsbilder und des damit verbundenen Behandlungsbedarfs, insbesondere der Frage, ob die Inanspruchnahme der besonderen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten eines Sozialpädiatrischen Zentrums erforderlich sind, sind aber nicht alle Vertragsärzte qualifiziert. Nur der fachkundige Gebietsarzt kann beurteilen, ob Art und Schwere einer Störung eine Behandlung in einem SPZ erforderlich macht. Nach der zum Zeitpunkt der Ermächtigung geltenden Weiterbildungsordnung für die Ärzte ... in der Fassung vom 17.10.2010 können in erster Linie Kinder- und Jugendärzte die Erforderlichkeit einer sozialpädiatrischen Behandlung durch ein SPZ beurteilen, deren Fachgebiet bereits in der Definition die Sozialpädiatrie umfasst, zudem die Kinder- und Jugendpsychiater, die psychische, psychosomatische, entwicklungsbedingte und neurologische Erkrankungen oder Störungen sowie psychische und soziale Verhaltensauffälligkeiten unter Berücksichtigung des familiären und sozialen Lebensumfelds diagnostizieren und behandeln und sogar über ein den SPZ vergleichbares interdisziplinäres Team verfügen, soweit sie an der sozialpsychiatrischen Vereinbarung teilnehmen (Anlage 11 zum Bundesmantelvertrag). Sie sind aufgrund ihrer Ausbildung in der Lage festzustellen, ob Leistungen der dritten Versorgungsstufe in einem SPZ, die außerhalb der Gesamtvergütung von den Kassen getragen werden, im Einzelfall erforderlich sind. Der Beklagte hat auch hinsichtlich der Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie beurteilungsfehlerfrei diese als geeignete Gebietsärzte im Sinne von § 119 Abs. 2 Satz 1 SGB V angesehen. Zum Weiterbildungsinhalt des Gebiets Neurologie gehört neben dem Erkennen und Behandeln neurologischer Krankheitsbilder und Defektzustände insbesondere der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der interdisziplinären diagnostischen und therapeutischen Zusammenarbeit auch mit anderen Berufsgruppen der Gesundheitsversorgung wie der Krankengymnastik, der Logopädie, der Neuropsychologie und Ergotherapie einschließlich ihrer Indikationsstellung und Überwachung entsprechender Maßnahmen sowie die Indikationsstellung soziotherapeutischer Maßnahmen, zu dem Weiterbildungsinhalt des Gebietes der Psychiatrie und Psychotherapie die Erkennung und Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten im Kinder- und Jugendalter und die Grundlagen der Sozialpsychiatrie.
Der Beklagte hat seinen Beurteilungsspielraum auch insoweit nicht überschritten, als er eine Überweisung durch Fachärzte für Allgemeinmedizin und praktische Ärzte ausgeschlossen hat. Das Gebiet der Allgemeinmedizin (Hausarzt) umfasst als Weiterbildungsinhalt den Bereich der Sozialpädiatrie nicht. Auch in den „weiteren Inhalten“ ist lediglich die Erkennung und koordinierte Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten im Kinder- und Jugendalter enthalten, wobei die „koordinierte Behandlung“ die alleinige Behandlung durch den Hausarzt ausschließt. Bei praktischen Ärzten kann eine besondere Kompetenz im Bereich der Sozialpädiatrie nicht vorausgesetzt werden, da sie keine Facharztausbildung durchlaufen haben und lediglich aufgrund der Übergangsvorschrift in § 95a Abs. 4 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können. Aufgrund der in der Weiterbildungsordnung geregelten Weiterbildungsinhalte kann nicht darauf geschlossen werden, dass diese beiden Arztgruppen hinreichend qualifiziert zur Beurteilung der Frage sind, ob eine Behandlung des Kindes durch einen Vertragsarzt, regelmäßig einen Kinder- und Jugendarzt oder einen Kinder- und Jugendpsychiater, ausreichend ist oder ob spezialisierte Leistungen der dritten Versorgungsstufe erforderlich sind. Gleiches gilt nach der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns für alle anderen Vertragsärzte, auf die nach dem Antrag der Beigeladenen zu 7) der Überweiserkreis ausgedehnt werden soll bzw. auf die im Gerichtsverfahren erfolgte Beschränkung der Überweisung auf alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden hausärztlich tätigen Internisten, Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie mit Schwerpunktbezeichnung Kinderorthopädie, HNO-Ärzten, Ärzten für Phoniatrie und Pädaudiologie, Ärzten, die entweder über eine Genehmigung zur Teilnahme an der Frühförderung Behinderter oder von der Behinderung bedrohter Kinder in einer anerkannten Frühförderstelle verfügen oder zur Durchführung medizinischer Maßnahmen bei Körper-, Geistig- und Mehrfachbehinderten im Vorschulalter oder Schulalter und in Tagesstätten berechtigt sind sowie von Hausärzten, in deren ständiger Behandlung sich das Kind befindet, erteilt wird. Der Beklagte hat darüber hinaus überprüft, ob bei einer entsprechenden Beschränkung des Überweiserkreises „im konkreten Einzelfall im räumlichen Umfeld des SPZ-Standortes eine insoweit verträgliche Situation vorzufinden“ ist. Unter diesem Gesichtspunkt hat der Beklagte überprüft und festgestellt, dass im Planungsbereich A-Stadt-Stadt 21 Kinderärzte nach der Bedarfsplanung erforderlich, in freier Praxis aber 25,5 Kinderärzte tätig sind, was einem Versorgungsgrad in Höhe von 123% entspricht, im Landkreis A-Stadt 12 erforderliche und 14 in freier Praxis tätige Kinderärzte mit einem Versorgungsgrad in Höhe von 119%. Darüber hinaus gebe es in A-Stadt drei Kinderpsychiater und einen Kinderpsychiater in der Stadt B., welche durch die räumliche Situation und verkehrstechnische Anbindung wie ein Vorort von A-Stadt anzusehen sei. Der Beklagte schließt daraus in nicht zu beanstandender Weise, dass im Bereich A-Stadt nicht von einer Situation wie teilweise andernorts im ländlichen Bereich Bayerns ausgegangen werden könne, bei der in zureichender räumlicher Nähe eine ärztliche Begutachtung durch einen ambulant tätigen Arzt für Kinder- und Jugendheilkunde nicht erreichbar ist. Ergänzend ist festzustellen, dass auch in dem zum Einzugsbereich gehörenden Landkreis A. der Versorgungsstand an Kinder- und Jugendärzten bei plus 127,3% (Stand 30.06.2011) steht. Gleiches gilt im Übrigen für die Landkreise D. (Versorgungsgrad plus 178,7%), G. (plus 118,7%) und D. (plus 129,5%).
Nach alledem ist auch die Entscheidung des Beklagten zur Beschränkung des Zuweiserkreises nicht zu beanstanden.
Daher war zu entscheiden wie geschehen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG, § 154 Abs. 2, 3 VwGO.
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung in vollem Umfang zuzulassen.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
Der Zulassungsausschuss muss zugelassene Krankenhäuser für das entsprechende Fachgebiet in den Planungsbereichen, in denen der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eingetretene Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf nach § 100 Absatz 3 festgestellt hat, auf deren Antrag zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit und solange dies zur Beseitigung der Unterversorgung oder zur Deckung des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist. Der Ermächtigungsbeschluss ist nach zwei Jahren zu überprüfen.
(1) Die Zulassungsausschüsse können über den Kreis der zugelassenen Ärzte hinaus weitere Ärzte, insbesondere in Krankenhäusern, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, stationären Pflegeeinrichtungen und Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder in besonderen Fällen Einrichtungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ermächtigen, sofern dies notwendig ist, um
- 1.
eine bestehende oder unmittelbar drohende Unterversorgung nach § 100 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch abzuwenden oder einen nach § 100 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgestellten zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf zu decken oder - 2.
einen begrenzten Personenkreis zu versorgen, beispielsweise Rehabilitanden in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation oder Beschäftigte eines abgelegenen oder vorübergehenden Betriebes.
(2) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können im Bundesmantelvertrag Regelungen treffen, die über die Voraussetzungen des Absatzes 1 hinaus Ermächtigungen zur Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vorsehen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können unter den Voraussetzungen des Absatzes 1 auch Ärzte, die eine Approbation nach deutschen Rechtsvorschriften nicht besitzen, zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigen, soweit ihnen von der zuständigen deutschen Behörde eine Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs erteilt worden ist.
(4) (weggefallen)
(5) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen haben im Bundesmantelvertrag Regelungen über die Ermächtigung von Ärzten zu treffen, die als Staatsangehörige eines Mitgliedstaats der Europäischen Union oder eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder eines Vertragsstaates, dem Deutschland und die Europäische Gemeinschaft oder Deutschland und die Europäische Union vertraglich einen entsprechenden Rechtsanspruch eingeräumt haben, den ärztlichen Beruf im Inland zur vorübergehenden Erbringung von Dienstleistungen im Sinne des Artikels 50 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft oder des Artikels 37 des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ausüben dürfen.
(6) Der Antrag auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten. Ihm sind die Approbationsurkunde sowie die in § 18 Absatz 2 Nummer 5 und 6 genannten Erklärungen und Bescheinigungen beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(7) Die Ermächtigung ist zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. In dem Ermächtigungsbeschluß ist auch auszusprechen, ob der ermächtigte Arzt unmittelbar oder auf Überweisung in Anspruch genommen werden kann. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Ermächtigungen nach § 119b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.
(8) Ein Arzt darf nicht ermächtigt werden, wenn die in § 21 genannten Gründe ihn für die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ungeeignet erscheinen lassen. Die Ermächtigung ist zurückzunehmen, wenn nachträglich bekannt wird, daß bei ihrer Erteilung Versagungsgründe im Sinne des Satzes 1 vorgelegen haben. Sie ist zu widerrufen, wenn nachträglich durch einen in der Person des Arztes liegenden Grund der mit der Ermächtigung verfolgte Zweck nicht erreicht wird oder die Voraussetzungen des § 95e Absatz 5 in Verbindung mit Absatz 4 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt sind. Die Sätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn Einrichtungen ermächtigt werden.
(9) (weggefallen)
(10) Über die Ermächtigungen führt die Kassenärztliche Vereinigung (Registerstelle) ein besonderes Verzeichnis.
(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über
- 1.
die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, - 2.
die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und - 3.
die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.
(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.
(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.
(3) bis (6) (weggefallen)
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Mai 2011 wird zurückgewiesen.
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Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
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Streitig ist die Erstattung der Kosten für eine im Rahmen einer Polypenentfernung bei einem Versicherten der beklagten Krankenkasse verwendete Einmal-Polypektomieschlinge in Höhe von 11,95 Euro.
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Der Kläger nimmt als Facharzt für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung Gastroenterologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er legte im November 2008 der Beklagten ein Rezept über eine Einmal-Polypektomieschlinge vor, die er bei einem ihrer Versicherten im Rahmen einer Koloskopie verwendet hatte, und bat um Erstattung der Sachkosten in Höhe von 11,95 Euro nach den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä). Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab, weil die beantragten Kosten in den abrechnungsfähigen Leistungen im Rahmen einer Koloskopie bereits enthalten und mit dieser Vergütung abgegolten seien. Auf die Bitte des Klägers um Erteilung eines rechtsmittelfähigen Bescheides lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 27.4.2009 eine Kostenerstattung erneut ab.
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Das SG hat mit Urteil vom 21.4.2010 die Klage abgewiesen und zunächst ausgeführt, dass Kosten, die nicht in den Gebührenordnungspositionen enthalten seien und auch nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden könnten, bei der rechnungsbegleichenden Stelle geltend zu machen seien, die durch die Partner des Gesamtvertrages bestimmt werde. Da eine solche Bestimmung in Rheinland-Pfalz nicht vorgenommen worden sei, könnten die Ärzte ihre Ansprüche auf Erstattung von Sachkosten direkt bei der Krankenkasse geltend machen, für deren Versicherten die Kosten aufgewendet worden seien. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen bestehe jedoch nicht. Nach Nr 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä würden ua Materialien, die nach der Anwendung am Patienten verbraucht seien, nicht von den jeweiligen Gebührenordnungsziffern umfasst. Einmal-Polypektomieschlingen seien für den einmaligen Gebrauch gedacht, sodass davon auszugehen sei, dass die Kosten hierfür nicht in der Vergütung nach Nr 13423 EBM-Ä enthalten seien. Dem Gesamtzusammenhang der Regelungen sei jedoch zu entnehmen, dass die Vertragspartner des EBM-Ä davon ausgegangen seien, dass für Polypektomien Mehrfachschlingen verwendet werden könnten, deren Kosten bei Umlegung auf den Einzelfall minimal seien. Der Kläger habe auch bestätigt, dass nach der Ansicht des Robert-Koch-Instituts (RKI) ein verlässliches Verfahren für die Sterilisation von Mehrfachschlingen zur Verfügung stehe und daher deren Verwendung nicht ausgeschlossen sei. Die Vertragspartner des EBM-Ä hätten dementsprechend keinen Anlass gesehen, Regelungen zu den Sachkosten für Polypektomieschlingen zu treffen.
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Das LSG hat die Berufung mit dem angefochtenen Urteil vom 5.5.2011 zurückgewiesen. Gemäß Nr 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä idF vom 1.8.2007 seien in den Gebührenordnungspositionen - soweit nichts anderes bestimmt sei - ua Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht seien, nicht enthalten. Nach § 44 Abs 5 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) wähle der Vertragsarzt diese gesondert berechnungsfähigen Materialien unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der medizinischen Notwendigkeit. Bei der Einmal-Polypektomieschlinge handele es sich zwar um Material, das nicht in den Leistungen des EBM-Ä enthalten sei und auch nicht über Sprechstundenbedarf bezogen werden könne, die Verwendung der Einmal-Polypektomieschlinge entspreche jedoch nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Kostengünstiger sei die Verwendung von Mehrfachschlingen. Wie der Kläger selbst eingeräumt habe, stehe ein verlässliches Verfahren für die Sterilisation von Mehrfachschlingen zur Verfügung.
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Hiergegen richtet sich die Revision des Klägers. Bei den Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen handele es sich um gesondert abrechnungsfähige Kosten gemäß den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.3 EBM-Ä. Er könne nicht darauf verwiesen werden, mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen zu benutzen. Die Erstattungsfähigkeit von Einmalmaterialien hänge nicht davon ab, ob für deren Verwendung zwingende medizinische Gründe bestünden. Dies sei im Übrigen der Fall. In anderen europäischen Ländern sei aus Gründen der Hygiene die Verwendung von wiederaufbereiteten Polypektomieschlingen bereits untersagt. Die ordnungsgemäße Wiederaufbereitung mehrfach verwendbarer Polypektomieschlingen sei mit einem enormen organisatorischen und finanziellen Aufwand verbunden.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5.5.2011 und das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21.4.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn die Kosten für die Einmal-Polypektomieschlinge in Höhe von 11,95 Euro zu erstatten.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht die Erstattung der Kosten für die im Rahmen der Behandlung eines bei ihr Versicherten verwendete Einmal-Polypektomieschlinge versagt.
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1. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG zulässig. Der klagende Vertragsarzt begehrt von der beklagten Krankenkasse die unmittelbare Erstattung von Sachkosten, die im Zusammenhang mit der Behandlung eines ihrer Versicherten entstanden sind. Die Beteiligten stehen sich dabei in einem Gleichordnungsverhältnis gegenüber (vgl BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 1 RdNr 10 für das Verhältnis einer Krankenkasse zu einem freiberuflich tätigen Apotheker; BSGE 90, 1, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20 für das Verhältnis zu einem Krankenhaus). Besondere Gründe dafür, dass trotz der Gleichordnung etwa im Hinblick auf eine notwendig einheitliche und abschließende Entscheidung durch Verwaltungsakt zu entscheiden wäre (vgl BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 zur Entscheidung einer KZÄV über den Antrag einer Ersatzkasse auf Richtigstellung einer zahnärztlichen Abrechnung), sind nicht ersichtlich. Die Beklagte hat auch nicht in der Form eines Verwaltungsaktes gehandelt. Sie hat auf die Aufforderung zur Erteilung eines rechtsmittelfähigen Bescheides mit Schreiben vom 27.4.2009 lediglich ihre Rechtsauffassung bekräftigt und auf die Möglichkeit einer Leistungsklage hingewiesen.
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2. Die Vorinstanzen haben auch zu Recht entschieden, dass die Klage gegen den richtigen Anspruchsgegner gerichtet war. Gemäß § 44 Abs 5 BMV-Ä fordern Vertragsärzte Kosten, die nicht in den Gebührenordnungspositionen enthalten sind und auch nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden können, bei der rechnungsbegleichenden Stelle an, die von den Gesamtvertragspartnern bestimmt wird. Nach den Feststellungen des LSG ist eine solche Bestimmung für Rheinland-Pfalz nicht getroffen worden. Da somit eine zentrale Abrechnungsstelle nicht vorhanden ist, ist Anspruchsgegner die Krankenkasse, für deren Versicherten die Kosten entstanden sind.
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3. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die bei dem Versicherten B. verwendete Einmal-Polypektomieschlinge. Dies ergibt sich aus Abschnitt I Nr 7 iVm Nr 13423 des EBM-Ä.
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Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl zuletzt BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 SGB V ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände (vgl BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG MedR 2000, 201, 202; SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6). Bei Anwendung dieser Maßstäbe hat der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Einmal-Polypektomieschlinge.
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Nach den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.1 EBM-Ä sind in den berechnungsfähigen Leistungen - soweit nichts anderes bestimmt ist - ua enthalten:
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Allgemeine Praxiskosten,
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Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten und Apparaten entstanden sind,
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Kosten für Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmaltrachealtuben, Einmalabsaugkatheter, Einmalhandschuhe, Einmalrasierer, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula, Einmalküretten und (seit dem 1.10.2010) Einmal-Abdecksets.
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Nach den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.3 EBM-Ä sind in den berechnungsfähigen Leistungen - soweit nichts anderes bestimmt ist - nicht enthalten:
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Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht sind oder die der Kranke zur weiteren Verwendung behält,
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Kosten für Einmalinfusionsbestecke, Einmalinfusionskatheter, Einmalinfusionsnadeln und Einmalbiopsienadeln,
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Telefonkosten.
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Nach den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.4 EBM-Ä erfolgt die Abrechnung und Abgeltung der Kosten nach Nr 7.3 nach Maßgabe der Gesamtverträge.
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In der hier vom Kläger abgerechneten Nr 13423 EBM-Ä - Polypektomie von Polypen mit einer Größe > 5 mm mittels Hochfrequenzdiathermieschlinge - findet sich keine besondere Bestimmung zu den Kosten für die verwendete Schlinge. Die Kostenregelung richtet sich damit nach den genannten allgemeinen Vorschriften. Kosten für Polypektomieschlingen sind keine allgemeinen Praxiskosten iS der Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.1 erster Spiegelstrich EBM-Ä, weil sie nicht durch die ärztliche Tätigkeit allgemein entstehen, sondern speziell einzelnen Leistungen zugeordnet werden können. Polypektomieschlingen sind ärztliche Instrumente, die für die Erbringung bestimmter im EBM-Ä vorgesehener Leistungen benötigt werden. Für Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten entstanden sind, bestimmt Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä, dass sie in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind, soweit nichts anderes bestimmt ist. Instrumente, die nach der Anwendung verbraucht sind, sind hingegen nach der Regelung der Nr 7.3 erster Spiegelstrich in den berechnungsfähigen Leistungen nicht enthalten.
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Es kann offenbleiben, ob Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä nicht eine abschließende Regelung zu ärztlichen Instrumenten enthält. Eine streng am Wortlaut orientierte Auslegung legt eine Differenzierung zwischen "ärztlichen Instrumenten" (Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich) einerseits und "Instrumenten" (Nr 7.3 erster Spiegelstrich) andererseits nahe. Nimmt man hinzu, dass der Relativsatz in Nr 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä auch die Möglichkeit enthält, dass der Kranke die Instrumente zur weiteren Verwendung behält, spricht dies ebenfalls für eine solche Differenzierung. Polypektomieschlingen wären dann in jeglicher Verwendungsform - als Einmalartikel und als mehrfach verwendbare Artikel - infolge ihrer Eigenschaft als ärztliche Instrumente nicht gesondert berechnungsfähig. Das entspräche auch dem Wortlaut der Regelungen in der GOÄ, wo in § 4 Abs 3 vorgesehen ist, dass mit den Gebühren die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten sind. Nach § 10 Abs 1 Nr 1 GOÄ können gesondert nur berechnet werden die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Verwendung verbraucht sind. "Instrumente" und "Apparate" werden nicht mehr erwähnt.
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Jedenfalls folgt die mangelnde Erstattungsfähigkeit von Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen aus einer systematischen Auslegung der Bestimmungen der Nr 7 EBM-Ä. Wie sich bereits aus der Stellung der einzelnen Regelungen innerhalb der Norm ergibt, ist zunächst zu prüfen, ob Kosten für die für eine ärztliche Leistung benötigten Instrumente in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind. Ist dies der Fall, kommt eine weitere Prüfung, ob die Kosten für ein nur einmal verwendbares ärztliches Instrument nach Nr 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä in den berechnungsfähigen Leistungen nicht enthalten sind, nicht mehr in Betracht. So liegt der Fall hier. Da die Gebührenordnungsnummer 13423 EBM-Ä das zu verwendende Instrument ausdrücklich benennt und gleichzeitig keine Kostenregelung enthält, ist davon auszugehen, dass die Kosten für die benötigten ärztlichen Instrumente nach Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä in der Gebührenordnungsposition enthalten sind. Ob die Relation der Preise für Einmal-Polypektomieschlingen zur punktzahlmäßigen Bewertung der Leistung im EBM-Ä eine Verwendung von Einmal-Instrumenten unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausschließt, kann offenbleiben. Die vom Kläger vorgetragene zunehmende Verwendung von Einmal-Schlingen lässt eher eine Verbesserung der Kostensituation vermuten. Jedenfalls sind mangels anderweitiger Bestimmung die Kosten für mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen mit der Gebührenordnungsposition abgegolten. Hiervon gehen auch die Beteiligten übereinstimmend aus. Sind aber mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten, ist daneben die Erstattung von Kosten für eine Einmal-Polypektomieschlinge nicht mehr möglich. Dem Vertragsarzt ist die Verwendung von Einmal-Instrumenten zwar nicht verwehrt, er kann auf diese Weise aber keine gesonderte Erstattung von Kosten erlangen. Die Kostenregelung der Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä kann nicht dadurch umgangen werden, dass der Vertragsarzt statt mehrfach verwendbarer Instrumente nur einmal verwendbare Instrumente in der Leistungserbringung anwendet. Er würde sonst in unberechtigter Weise privilegiert, weil er die volle Vergütung für die Leistung einschließlich der kalkulatorisch enthaltenen Kostenanteile erhielte und zusätzlich die tatsächlichen Kosten erstattet bekäme.
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Im Gegensatz zu den Einmal-Polypektomieschlingen handelte es sich bei den Einmal-Abdecksets, deren Kosten Gegenstand der Entscheidung des LSG NRW vom 16.1.2008 (L 11 KA 44/06 - MedR 2010, 65) sowie des anschließenden Revisionsverfahrens B 6 KA 6/08 R waren, nicht um Instrumente, sondern um Materialien, die zur Gewährleistung der Hygiene im Zusammenhang mit der Anwendung ärztlicher Instrumente verwendet wurden. Sie fanden sich bis zum 30.9.2010 nicht in der Nr 7.1 EBM-Ä und waren damit nicht in den Gebührenordnungspositionen enthalten. Alle Einmal-Artikel, die nicht zugleich auch ärztliche Instrumente oder Apparaturen darstellen, sind grundsätzlich der allgemeinen Regelung der Nr 7.3 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä (bis zum 31.3.2005 Nr 4 zweiter Spiegelstrich) zuzuordnen mit der Folge, dass die Kosten gesondert zu erstatten sind, sofern die Einmal-Artikel nicht wiederum in Nr 7.1 dritter Spiegelstrich EBM-Ä (früher Nr 2 dritter Spiegelstrich) ausdrücklich genannt werden. Im Fall der Einmal-Abdecksets griff die allgemeine Regelung zu den Materialien, die nach ihrer Anwendung verbraucht sind und deren Kosten nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind.
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Es kann dahin stehen, ob eine andere Bewertung in Betracht käme, wenn nur noch die Verwendung von Einmal-Polypektomieschlingen medizinischem Standard entsprechen würde. Das ist jedenfalls selbst nach dem Vorbringen des Klägers nicht der Fall. Auch nach seinem Vortrag - und der Internet-Präsentation des Berufsverbandes Niedergelassener Gastroenterologen Deutschlands eV, deren Vorstandsmitglied der Kläger ist - kommen mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen bei der Leistungserbringung nach Nr 13423 EBM-Ä zulässiger Weise zum Einsatz. Ob dies medizinisch und/oder in Anbetracht des Aufwands für die erforderliche Resterilisierung wirtschaftlich sinnvoll ist, mag umstritten sein. Der Einsatz mehrfach verwendbarer Instrumente ist aber jedenfalls erlaubt und entspricht nach wie vor medizinischem Standard. Zu einer anderen Beurteilung führen einzelne Beanstandungen des Verfahrens der Wiederaufbereitung nicht. Da der Bewertungsausschuss in Kenntnis der medizinischen Möglichkeiten keine gesonderte Regelung getroffen hat, kann davon ausgegangen werden, dass er die Leistungserbringung mittels mehrfach verwendbarer Schlingen als hygienisch unbedenklich und wirtschaftlich vertretbar vorausgesetzt hat. Diese Wertung würde ausgehebelt, wenn bei der Leistungserbringung verwendete Einmal-Instrumente gesondert berechnungsfähig wären. Das Ergebnis, dass jedenfalls dann, wenn Kosten für mehrfach verwendbare ärztliche Instrumente als Kostenanteil in den Honoraren für die jeweils berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind, eine gesonderte Kostenerstattung für anstelle der mehrfach verwendbaren Instrumente eingesetzte Einmal-Artikel ausscheidet, entspricht auch den Vorgaben des § 72 Abs 2 SGB V einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse bei Gewährleistung einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistung, die auch bei der Auslegung der Abrechnungsbestimmungen des EBM-Ä zu berücksichtigen sind(vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 5 RdNr 19).
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Es kann offenbleiben, ob daneben - im Sinne der Auffassung des LSG - auch der seit dem 1.7.2001 geltende § 44 Abs 5 BMV-Ä das Ergebnis stützt. Nach § 44 Abs 5 Satz 2 BMV-Ä wählt der Vertragsarzt die gesondert berechnungsfähigen Materialien unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der medizinischen Notwendigkeit aus. Es ist aber nicht ersichtlich, dass damit unter Rückgriff auf das Wirtschaftlichkeitsgebot eine weitere Abgrenzung von gesondert berechenbaren und nicht berechenbaren Einmal-Instrumenten eingeführt wird. Diese Abgrenzung obliegt vielmehr allein dem Bewertungsausschuss. Nach dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des § 44 Abs 5 BMV-Ä, die sich insbesondere zur Preisgestaltung verhalten, bezieht sich das hierin nochmals erwähnte Wirtschaftlichkeitsgebot nur auf die Auswahl unter den gesondert berechnungsfähigen Materialien.
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Die Kostenentscheidung hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.