Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. Juni 2012 - L 11 KR 3457/10

bei uns veröffentlicht am26.06.2012

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 15.06.2010 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens beider Instanzen zu tragen.

Die Revision wird zugelassen.

Der Streitwert wird für beide Instanzen auf 5.725,94 EUR festgesetzt.

Tatbestand

 
Der klagende Jugendhilfeträger begehrt von der beklagten Krankenkasse die Erstattung der Kosten einer dem Beigeladenen gewährten Verhaltenstherapie in einer Privatpraxis.
Der Beigeladene wurde 1994 geboren und ist bei der Beklagten krankenversichert. Er leidet an einer hyperkinetischen Störung des Sozialverhaltens in Form eines Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätssyndrom (ADHS).
Bereits im Zeitraum von 2002 bis 2004 fand eine – vorliegend nicht streitgegenständliche – heilpädagogische Entwicklungsmaßnahme im Psychologischen Institut Sch. (PIA) statt. Der Kläger bewilligte dem Beigeladenen diese Maßnahme und übernahm die Kosten, nachdem die Beklagte eine Kostenübernahme mit dem Argument ablehnte, eine solche Maßnahme gehöre nicht zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).
Am 03.05.2005 beantragten die Eltern des Beigeladenen bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Verhaltenstherapie in der psychotherapeutischen Privatpraxis Dr. N. in Sch.. Zur Begründung gaben sie an, sie seien seit Ende 2004 – bislang ohne Erfolg – bemüht, einen Platz bei einem Verhaltenstherapeuten mit Kassenzulassung zu finden. Um einer Chronifizierung vorzubeugen, benötige der Beigeladene sobald wie möglich therapeutische Hilfe. Mit Schreiben vom 03.05.2005 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Die Kosten für eine Therapie außerhalb der geltenden Verträge sei nicht möglich. Die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) habe drei zugelassene Ärzte mit freien Therapieplätzen benannt. Dort könne eine Behandlung zulasten der Beklagten erfolgen. Nachdem die Eltern des Beigeladenen der Beklagten mitgeteilt hatten, dass sie einen Therapieplatz bei einem zugelassenen Therapeuten nicht bekommen könnten, leitete die Beklagte die Antragsunterlagen mit Schreiben vom 07.06.2005 an den Kläger weiter.
Der Kläger ließ den Beigeladenen daraufhin begutachten. Die Gutachter, Dipl. Psych. U. und Prof. d. B., gelangten im Gutachten vom 11.07.2005 zu dem Ergebnis, dass ein dringender Therapiebedarf bestünde. Verhaltenstherapie erscheine aufgrund des ausgeprägten ADHS besonders geeignet, wobei ein reines Verhaltens- und Strategietraining nicht ausreichend sei, sondern auch die familiäre Problematik wichtiger Therapieinhalt sein solle. Andere anerkannte Therapieverfahren für die Psychotherapie mit Kindern und Jugendlichen kämen ebenso in Frage, wobei die empfohlene Psychotherapie eine Leistung der Krankenkasse sei. Die Voraussetzungen für Leistungen der medizinischen Rehabilitation nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) iVm § 35a Sozialgesetzbuch Achtes Buch (SGB VIII) seien gegeben.
Am 22.07.2005 ging dem Kläger – auf seine Veranlassung hin – ein von den Eltern des Beigeladenen ausgefülltes Formular zur Beantragung von ambulanter Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII zu.
Mit Bescheid vom 26.07.2005 bewilligte der Kläger dem Beigeladenen die Kostenübernahme für eine Verhaltenstherapie bei Dr. N. als Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII. Der Kläger begrenzte die Kostenübernahme vorläufig auf 60 Therapieeinheiten. Der Therapeutin teilte der Kläger zugleich mit, es sei ein Antragsverfahren nach der Psychotherapie-Richtlinie erforderlich.
In der Zeit vom 02.08.2005 bis 04.10.2005 führte Dr. N. fünf probatorische Sitzungen mit dem Beigeladenen durch. Mit Rechnung vom 14.10.2005 forderte Dr. N. hierfür von dem Kläger einen Betrag in Höhe von insgesamt 231,15 EUR. Sie rechnete auf Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM) und der Punktwertermittlung der KVBW ab. Der Kläger zahlte diesen Betrag.
Mit Schreiben vom 21.10.2005 machte der Kläger gegenüber der Beklagten einen Erstattungsanspruch hinsichtlich der Kosten für die probatorischen Sitzungen geltend. Hierauf antwortete die Beklagte, dass sich ihre Auffassung zur außervertraglichen Psychotherapie nicht geändert habe. Sie schlug vor, die bereits anhängigen Gerichtsverfahren in parallelen Streitigkeiten abzuwarten.
10 
Am 25.10.2005 übermittelte Dr. N. der Beklagten einen Antrag nach Formblatt „PTV 2a“ der Psychotherapie-Richtlinie.
11 
Vom 11.10.2005 bis 18.07.2006 erbrachte Dr. N. insgesamt 31 verhaltenstherapeutische Einzelbehandlungen zu 50 min nach Gebührennummer (GNR) 35221 EBM und zwei Leistungen nach GNR 870 EBM (Einbeziehung von Bezugspersonen zu 50 min). Mit Rechnungen vom 10.01.2006, 03.03.2006, 01.05.2006, 08.07.2006 und 21.09.2006 machte sie insgesamt einen Betrag in Höhe von 2.726,79 EUR gegenüber dem Kläger geltend. Der Kläger zahlte diesen Betrag.
12 
Am 25.04.2006 wurde Dr. N. von der KVBW zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung mit Sitz in Ravensburg zugelassen. Die Privatpraxis in Sch. wurde von der Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeutin D. R. fortgeführt. Die Therapeutin führte vom 18.10.2006 bis 21.11.2008 insgesamt 41 psychotherapeutische Leistungen nach der GNR 35221 EBM (teilweise mit Bezugsperson) durch. Mit Rechnungen vom 20.12.2006, 02.04.2007, 30.06.2007, 10.01.2008, 27.03.2008, 03.06.2008, 10.10.2008 und 05.01.2009 machte sie insgesamt einen Betrag in Höhe von 2.987,00 EUR gegenüber dem Kläger geltend (73,00 EUR pro Leistung). Der Kläger zahlte diesen Betrag mit Ausnahme zweier Leistungen in Höhe von jeweils 73,00 EUR.
13 
Am 23.05.2007 hat der Kläger beim Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben und zuletzt beantragt, dem Kläger einen Betrag in Höhe von 5.725,94 EUR zu zahlen. Zur Begründung hat der Kläger vorgetragen, die Beklagte habe die Kosten für die Psychotherapie des Beigeladenen im Zeitraum vom 02.08.2005 bis 21.11.2008 in vollem Umfang zu erstatten. Es habe sich sowohl um eine Leistung der GKV als auch um eine Eingliederungsmaßnahme nach dem Kinder- und Jugendhilferecht gehandelt. Der Kläger sei jedoch nur nachrangig verpflichtet und hätte bei einer rechtzeitigen Leistung der Beklagten selbst keine Leistungen erbringen müssen. Trotz Leistungspflicht der Beklagten habe der Kläger als nachrangiger Träger von medizinischen Rehabilitationsleistungen seine entsprechende Leistung in eigener Zuständigkeit zu erbringen. Der Kläger sei insbesondere leistungsverpflichtet, wenn Leistungen der Krankenversicherung nicht oder zu spät erbracht werden. Dies sei der Fall, da es im Landkreis R.-M. keine niedergelassenen Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und keine Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten der verhaltenstherapeutischen Fachrichtung gäbe. In den angrenzenden Gebieten seien die Therapieplätze mit Wartezeiten von über sechs Monaten verbunden. Aufgrund des dringenden Therapiebedürfnisses des Beigeladenen sei der Kläger zur Leistungserbringung verpflichtet gewesen. Der Nachrang der Jugendhilfe könne dann nur über die Kostenerstattung wieder hergestellt werden. Die Beklagte könne dem Kostenerstattungsanspruch nicht entgegenhalten, dass sie die Maßnahme nicht rechtmäßig hätte erbringen dürfen, weil die Therapeutin keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung besitze. Außervertragliche Behandlungskosten seien nach § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zu erbringen, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht werden könne.
14 
Während des Klageverfahrens bewilligte der Kläger mit Bescheid vom 24.10.2007 die Weitergewährung der Eingliederungshilfe nach § 35a SGB VIII in Form von 15 weiteren psychotherapeutischen Einzelsitzungen und 4 Sitzungen mit Bezugsperson, nachdem ein weiteres Gutachten von Prof. d. B. und Dipl. Psych. Sch. vom 20.09.2007 ergeben hatte, dass weiterhin Bedarf für eine Psychotherapie bestand.
15 
Mit Urteil vom 15.06.2010 hat das SG der Klage in vollem Umfang stattgegeben und die Berufung zugelassen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, der Erstattungsanspruch des Klägers folge aus § 104 Abs 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Für einen solchen Erstattungsanspruch reiche es aus, dass die Leistung des nachrangigen Trägers rechtmäßig sei und die Leistung, die der vorrangige Träger hätte erbringen müssen, in gleichartiger Form und gleichzeitig hätte erbracht werden müssen. Es genüge, dass ein Anspruch dem Grunde nach gegen den vorrangig Verpflichteten bestanden habe. Es sei nicht maßgeblich, ob der vorrangige Träger die konkrete Leistung hätte erbringen dürfen. Das Bundessozialgericht (BSG) habe in einer ähnlichen Konstellation entschieden, ein Erstattungsanspruch dürfe nicht daran scheitern, dass die Maßnahme in einer Einrichtung durchgeführt worden sei, mit der die Krankenkasse keinen Versorgungsvertrag abgeschlossen habe, obwohl die Krankenkasse selbst nur eine Maßnahme in einer Vertragseinrichtung hätte erbringen dürfen (B 1 KR 36/06 R). Dem sei zuzustimmen, da letztlich dem Träger die Kosten zur Last fallen sollten, der im Allgemeinen zuständig gewesen sei. Ansonsten seien diesem Aufwendungen erspart geblieben. Der Beigeladene habe gegen die Beklagte im streitgegenständlichen Zeitraum Anspruch auf eine verhaltenstherapeutische Behandlung gehabt. Zugleich seien die Voraussetzungen eines Anspruchs auf Eingliederungshilfe erfüllt gewesen. Die durchgeführte Maßnahme sei zudem eine Krankenbehandlung gewesen, für die die Beklagte zuständig gewesen sei. Die Therapie habe schwerpunktmäßig einen medizinischen Charakter gehabt. Der Erstattungsanspruch scheitere auch nicht daran, dass die Behandlerinnen keine nach dem SGB V zugelassenen Leistungserbringer gewesen seien. Der Kläger habe die Leistung als nachrangig Verpflichteter in einer nach seinen Regelungen zugelassenen Einrichtung erbringen dürfen. Für das Jugendhilferecht reiche die Approbation als Kinder- und Jugendpsychotherapeut aus.
16 
Gegen das der Beklagten am 19.07.2010 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 22.07.2010 beim Landessozialgericht (LSG) Berufung eingelegt. Zur Begründung hat die Beklagte im Wesentlichen vorgetragen, der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe in der Psychotherapie-Richtlinie zwingende Vorgaben zur Durchführung einer Psychotherapie gemacht. Fänden diese Regelungen keine Anwendung, würden die Entscheidungen des GBA unterlaufen. Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bestünde ein Genehmigungsvorbehalt. Diese Bestimmungen könnten im Rahmen eines Erstattungsanspruchs nicht ignoriert werden. Bei den von der Einrichtung PIA erbrachten Leistungen handele es sich nicht um anerkannte Psychotherapieverfahren. Eine Gleichartigkeit der Leistungen sei daher nicht gegeben. § 104 SGB X finde zudem keine Anwendung, wenn der Gesetzgeber die Zuständigkeit unter mehreren konkurrierenden Leistungsträgern ausdrücklich bestimmt habe, also bereits dem Grunde nach nur einer der beteiligten Leistungsträger zuständig sein könne. Die Zuständigkeit sei im Fall der Eingliederungshilfe - hier in Form einer multimodalen Therapie des PIA - klar geregelt.
17 
Die Beklagte beantragt,
18 
das Urteil des Sozialgericht Stuttgart vom 15.06.2010 aufzuheben und die Klage abzu- weisen.
19 
Der Kläger beantragt,
20 
die Berufung zurückzuweisen.
21 
Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
22 
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Prozessakten erster und zweiter Instanz sowie die Verwaltungsakten des Klägers und der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

 
23 
Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten für die psychotherapeutische Behandlung des Beigeladenen im Zeitraum vom 02.08.2005 bis 21.11.2008.
24 
Die §§ 102 und 103 SGB X scheiden als Anspruchsgrundlagen von vornherein aus. Der Kläger erbrachte keine vorläufigen Leistungen aufgrund gesetzlicher Vorschriften (§ 102 SGB X). Seine Leistungsverpflichtung ist auch nicht nachträglich entfallen (§ 103 SGB X).
25 
Ein Erstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X. Danach ist, wenn ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit dieser Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis hat (Satz 1). Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre (Satz 2). Erläuternd führt § 104 Abs 1 Satz 3 SGB X zum Nachrangverhältnis aus, ein Erstattungsanspruch bestehe nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. Voraussetzung des Erstattungsanspruchs ist, dass vergleichbare und zeitlich kongruente Leistungspflichten des leistenden, Erstattung begehrenden Trägers einerseits und des als erstattungspflichtig in Anspruch genommenen Trägers andererseits bestanden haben (BSG 17.02.2010, B 1 KR 23/09 R, BSGE 105, 271 mwN).
26 
Ein Anspruch des Klägers aus § 104 SGB X scheitert schon daran, dass der Kläger hinsichtlich der dem Beigeladenen gewährten Verhaltenstherapie in einer Privatpraxis selbst nicht leistungsverpflichtet war.
27 
Nach § 35a Abs 1 Satz 1 SGB VIII haben Kinder und Jugendliche Anspruch auf Eingliederungshilfe, wenn ihre seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für ihr Lebensalter typischen Zustand abweicht (Nr 1), und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist oder eine solche Beeinträchtigung zu erwarten ist (Nr 2). Von einer seelischen Behinderung bedroht im Sinne dieses Buches sind Kinder oder Jugendliche, bei denen eine Beeinträchtigung ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (§ 35a Abs 1 Satz 2 SGB VIII). Die Beteiligten gehen übereinstimmend vom Vorliegen dieser Voraussetzungen, insbesondere einer seelischen Störung des Beigeladenen, aus. Bestätigt wird dies durch das Gutachten von Dipl. Psych. U. und Prof. du B. vom 11.07.2005, wonach eine seelische Störung vorlag, die ein solches Ausmaß erreichten, dass die Fähigkeiten zur Eingliederung in die Gesellschaft deutlich gefährdet waren. Der Beigeladene hatte unter Zugrundelegung dieser Feststellungen dem Grunde nach Anspruch auf Eingliederungshilfe. Eingliederungshilfe kann als medizinische Rehabilitationsleistung in Form einer Psychotherapie gewährt werden (§ 35a Abs 3 VIII iVm § 54 Abs 1 SGB XII iVm § 26 Abs 2 Nr 5 SGB IX).
28 
Die Leistungsverpflichtung des Klägers scheitert jedoch daran, dass nach § 54 Abs 1 Satz 2 SGB XII Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Eingliederungshilfe den Rehabilitationsleistungen der GKV entsprechen. Dies bedeutet, dass im Rahmen der Eingliederungshilfe keine geringeren, aber auch keine weitergehenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu erbringen sind als in der GKV (LSG Nordrhein-Westfalen 27.08.2009, L 9 SO 5/08, juris; vgl auch BSG 29.09.2009, B 8 SO 19/08 R, juris RdNr 20). Es soll eine Besserstellung der Empfänger der Eingliederungshilfe und ergänzender Leistungen der Eingliederungshilfe gegenüber Berechtigten der Krankenversicherung vermieden werden (Voelzke in Hauck/Noftz, SGB XII, § 54 RdNr 56;Wehrhahn in: jurisPK-SGB XII, § 54 RdNr 17; vgl BT-Drucks 14/5074, S 124 zu § 40). Damit dürfen medizinische Rehabilitationsleistungen nur von solchen Leistungserbringern erbracht werden, die auch von den gesetzlichen Krankenkassen zur Leistungserbringung zugelassen sind (Bieritz-Harder in LPK-SGB XII, § 54 RdNr 13). Der Träger der Kinder- und Jugendhilfe darf keine medizinischen Rehabilitationsleistungen bewilligen, die über den Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der GKV hinausgehen, also auch keine Leistungen in Privatpraxen.
29 
Damit setzt sich der Senat nicht in Widerspruch zu der Entscheidung des BSG vom 26.06.2007 (B 1 KR 36/06 R, BSGE 98, 277). Das BSG hat darin ausgeführt, dass ein Erstattungsanspruch nicht allein daran scheitere, dass der Erstattungspflichtige keinen Versorgungsvertrag mit dem Leistungserbringer habe, da der Erstattungsanspruch andernfalls zweckwidrig über Gebühr eingeschränkt würde. Dies gilt jedoch nur dann, wenn der Erstattung begehrende Träger keine Veranlassung für die Inanspruchnahme der Einrichtungen des ersatzpflichtigen Leistungsträgers hat (vgl BSG 30.05.1978, 1 RA 81/77, SozR 3100 § 18c Nr 9). Der dort nachrangig verpflichtete Rehabilitationsträger hatte keine Veranlassung die Einrichtungen des vorrangig Verpflichteten in Anspruch zu nehmen und erbrachte Leistungen in einer nach seinem Recht zugelassenen Einrichtung. Hiervon abweichend, war der Kläger vorliegend nach § 54 Abs 1 Satz 2 SGB XII verpflichtet, Leistungserbringer der GKV in Anspruch zu nehmen.
30 
Es bestand seitens des Klägers somit keine Leistungsverpflichtung für eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Psychotherapie in einer nicht nach dem Recht der GKV zugelassenen Praxis. Bereits aus diesem Grund scheidet ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X aus.
31 
Ein Erstattungsanspruch über § 104 SGB X besteht auch nicht für den Fall, dass der bewilligten Maßnahme vorrangig Ziele der sozialen Rehabilitation anhafteten. Denn für Eingliederungsmaßnahmen in Form von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 35a Abs 3 VIII iVm § 54 Abs 1 SGB XII iVm § 55 SGB IX) ist der Kläger ohnehin vorrangig zuständig. Eine kongruente Leistungsverpflichtung der Beklagten ergibt sich für derartige Maßnahmen nicht.
32 
Ein Erstattungsanspruch kann auch nicht auf § 14 Abs 4 SGB IX gestützt werden. Danach erstattet der nach materiellem Recht zuständige Rehabilitationsträger dem zweitangegangenen Rehabilitationsträger dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften. Denn ungeachtet der Frage, ob der Kläger hier überhaupt als zweitangegangener Rehabilitationsträger gehandelt hat (das aber wäre Voraussetzung, vgl BSG 26.06.2007, B 1 KR 34/06 R, juris RdNr 21), scheitert ein Erstattungsanspruch hier ebenfalls an dem Umstand, dass der Kläger Leistungen bei einem nicht nach dem Recht der GKV zugelassenen Leistungsträger bewilligt hat bzw die Beklagte nicht zuständiger Träger für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ist.
33 
Auch § 105 SGB X begründet keinen Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Psychotherapie gegen die Beklagte. Nach dieser Regelung ist der zuständige Leistungsträger erstattungspflichtig, wenn ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs 1 SGB X vorliegen, soweit der zuständige Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Voraussetzung von § 105 SGB X ist es, dass der erstattungsberechtigte Leistungsträger wegen Unzuständigkeit Leistungen rechtswidrig erbracht hat. Die Anwendung der Erstattungsnorm scheidet aus, wenn die Rechtswidrigkeit der Leistung nicht nur aus der Unzuständigkeit, sondern aus einem Widerspruch zum materiellen Recht folgt (Klattenhoff in Hauck/Noftz, § 105 SGB X RdNr 6). Dies ist vorliegend der Fall. Der Kläger hat Leistungen bewilligt, die nicht mit dem für ihn maßgeblichen Rechtsvorschriften vereinbar sind (vgl oben). Der zu Unrecht leistende Träger ist in einem solchen Fall darauf beschränkt, die Leistungen gemäß § 50 SGB X vom Empfänger zurückzufordern. Er kann sich nicht bei einem anderen Leistungsträger schadlos halten (vgl BSG 25.01.1994, 7 Rar 42/93, juris mwN).
34 
Ein Erstattungsanspruch ergibt sich schließlich auch nicht aus § 13 SGB V. Diese Regelung begründet keine Anspruchsgrundlage zwischen Leistungsträgern.
35 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
36 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der streitigen Rechtsfragen zugelassen.

Gründe

 
23 
Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Kosten für die psychotherapeutische Behandlung des Beigeladenen im Zeitraum vom 02.08.2005 bis 21.11.2008.
24 
Die §§ 102 und 103 SGB X scheiden als Anspruchsgrundlagen von vornherein aus. Der Kläger erbrachte keine vorläufigen Leistungen aufgrund gesetzlicher Vorschriften (§ 102 SGB X). Seine Leistungsverpflichtung ist auch nicht nachträglich entfallen (§ 103 SGB X).
25 
Ein Erstattungsanspruch ergibt sich auch nicht aus § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X. Danach ist, wenn ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit dieser Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis hat (Satz 1). Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre (Satz 2). Erläuternd führt § 104 Abs 1 Satz 3 SGB X zum Nachrangverhältnis aus, ein Erstattungsanspruch bestehe nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. Voraussetzung des Erstattungsanspruchs ist, dass vergleichbare und zeitlich kongruente Leistungspflichten des leistenden, Erstattung begehrenden Trägers einerseits und des als erstattungspflichtig in Anspruch genommenen Trägers andererseits bestanden haben (BSG 17.02.2010, B 1 KR 23/09 R, BSGE 105, 271 mwN).
26 
Ein Anspruch des Klägers aus § 104 SGB X scheitert schon daran, dass der Kläger hinsichtlich der dem Beigeladenen gewährten Verhaltenstherapie in einer Privatpraxis selbst nicht leistungsverpflichtet war.
27 
Nach § 35a Abs 1 Satz 1 SGB VIII haben Kinder und Jugendliche Anspruch auf Eingliederungshilfe, wenn ihre seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für ihr Lebensalter typischen Zustand abweicht (Nr 1), und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist oder eine solche Beeinträchtigung zu erwarten ist (Nr 2). Von einer seelischen Behinderung bedroht im Sinne dieses Buches sind Kinder oder Jugendliche, bei denen eine Beeinträchtigung ihrer Teilhabe am Leben in der Gesellschaft nach fachlicher Erkenntnis mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (§ 35a Abs 1 Satz 2 SGB VIII). Die Beteiligten gehen übereinstimmend vom Vorliegen dieser Voraussetzungen, insbesondere einer seelischen Störung des Beigeladenen, aus. Bestätigt wird dies durch das Gutachten von Dipl. Psych. U. und Prof. du B. vom 11.07.2005, wonach eine seelische Störung vorlag, die ein solches Ausmaß erreichten, dass die Fähigkeiten zur Eingliederung in die Gesellschaft deutlich gefährdet waren. Der Beigeladene hatte unter Zugrundelegung dieser Feststellungen dem Grunde nach Anspruch auf Eingliederungshilfe. Eingliederungshilfe kann als medizinische Rehabilitationsleistung in Form einer Psychotherapie gewährt werden (§ 35a Abs 3 VIII iVm § 54 Abs 1 SGB XII iVm § 26 Abs 2 Nr 5 SGB IX).
28 
Die Leistungsverpflichtung des Klägers scheitert jedoch daran, dass nach § 54 Abs 1 Satz 2 SGB XII Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Rahmen der Eingliederungshilfe den Rehabilitationsleistungen der GKV entsprechen. Dies bedeutet, dass im Rahmen der Eingliederungshilfe keine geringeren, aber auch keine weitergehenden Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu erbringen sind als in der GKV (LSG Nordrhein-Westfalen 27.08.2009, L 9 SO 5/08, juris; vgl auch BSG 29.09.2009, B 8 SO 19/08 R, juris RdNr 20). Es soll eine Besserstellung der Empfänger der Eingliederungshilfe und ergänzender Leistungen der Eingliederungshilfe gegenüber Berechtigten der Krankenversicherung vermieden werden (Voelzke in Hauck/Noftz, SGB XII, § 54 RdNr 56;Wehrhahn in: jurisPK-SGB XII, § 54 RdNr 17; vgl BT-Drucks 14/5074, S 124 zu § 40). Damit dürfen medizinische Rehabilitationsleistungen nur von solchen Leistungserbringern erbracht werden, die auch von den gesetzlichen Krankenkassen zur Leistungserbringung zugelassen sind (Bieritz-Harder in LPK-SGB XII, § 54 RdNr 13). Der Träger der Kinder- und Jugendhilfe darf keine medizinischen Rehabilitationsleistungen bewilligen, die über den Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der GKV hinausgehen, also auch keine Leistungen in Privatpraxen.
29 
Damit setzt sich der Senat nicht in Widerspruch zu der Entscheidung des BSG vom 26.06.2007 (B 1 KR 36/06 R, BSGE 98, 277). Das BSG hat darin ausgeführt, dass ein Erstattungsanspruch nicht allein daran scheitere, dass der Erstattungspflichtige keinen Versorgungsvertrag mit dem Leistungserbringer habe, da der Erstattungsanspruch andernfalls zweckwidrig über Gebühr eingeschränkt würde. Dies gilt jedoch nur dann, wenn der Erstattung begehrende Träger keine Veranlassung für die Inanspruchnahme der Einrichtungen des ersatzpflichtigen Leistungsträgers hat (vgl BSG 30.05.1978, 1 RA 81/77, SozR 3100 § 18c Nr 9). Der dort nachrangig verpflichtete Rehabilitationsträger hatte keine Veranlassung die Einrichtungen des vorrangig Verpflichteten in Anspruch zu nehmen und erbrachte Leistungen in einer nach seinem Recht zugelassenen Einrichtung. Hiervon abweichend, war der Kläger vorliegend nach § 54 Abs 1 Satz 2 SGB XII verpflichtet, Leistungserbringer der GKV in Anspruch zu nehmen.
30 
Es bestand seitens des Klägers somit keine Leistungsverpflichtung für eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Psychotherapie in einer nicht nach dem Recht der GKV zugelassenen Praxis. Bereits aus diesem Grund scheidet ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X aus.
31 
Ein Erstattungsanspruch über § 104 SGB X besteht auch nicht für den Fall, dass der bewilligten Maßnahme vorrangig Ziele der sozialen Rehabilitation anhafteten. Denn für Eingliederungsmaßnahmen in Form von Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 35a Abs 3 VIII iVm § 54 Abs 1 SGB XII iVm § 55 SGB IX) ist der Kläger ohnehin vorrangig zuständig. Eine kongruente Leistungsverpflichtung der Beklagten ergibt sich für derartige Maßnahmen nicht.
32 
Ein Erstattungsanspruch kann auch nicht auf § 14 Abs 4 SGB IX gestützt werden. Danach erstattet der nach materiellem Recht zuständige Rehabilitationsträger dem zweitangegangenen Rehabilitationsträger dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften. Denn ungeachtet der Frage, ob der Kläger hier überhaupt als zweitangegangener Rehabilitationsträger gehandelt hat (das aber wäre Voraussetzung, vgl BSG 26.06.2007, B 1 KR 34/06 R, juris RdNr 21), scheitert ein Erstattungsanspruch hier ebenfalls an dem Umstand, dass der Kläger Leistungen bei einem nicht nach dem Recht der GKV zugelassenen Leistungsträger bewilligt hat bzw die Beklagte nicht zuständiger Träger für Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft ist.
33 
Auch § 105 SGB X begründet keinen Anspruch des Klägers auf Erstattung der Kosten für die durchgeführte Psychotherapie gegen die Beklagte. Nach dieser Regelung ist der zuständige Leistungsträger erstattungspflichtig, wenn ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs 1 SGB X vorliegen, soweit der zuständige Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Voraussetzung von § 105 SGB X ist es, dass der erstattungsberechtigte Leistungsträger wegen Unzuständigkeit Leistungen rechtswidrig erbracht hat. Die Anwendung der Erstattungsnorm scheidet aus, wenn die Rechtswidrigkeit der Leistung nicht nur aus der Unzuständigkeit, sondern aus einem Widerspruch zum materiellen Recht folgt (Klattenhoff in Hauck/Noftz, § 105 SGB X RdNr 6). Dies ist vorliegend der Fall. Der Kläger hat Leistungen bewilligt, die nicht mit dem für ihn maßgeblichen Rechtsvorschriften vereinbar sind (vgl oben). Der zu Unrecht leistende Träger ist in einem solchen Fall darauf beschränkt, die Leistungen gemäß § 50 SGB X vom Empfänger zurückzufordern. Er kann sich nicht bei einem anderen Leistungsträger schadlos halten (vgl BSG 25.01.1994, 7 Rar 42/93, juris mwN).
34 
Ein Erstattungsanspruch ergibt sich schließlich auch nicht aus § 13 SGB V. Diese Regelung begründet keine Anspruchsgrundlage zwischen Leistungsträgern.
35 
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
36 
Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der streitigen Rechtsfragen zugelassen.

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. Juni 2012 - L 11 KR 3457/10 zitiert 14 §§.

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(1) Hat ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 vorliegen, ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst...

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Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. Juni 2012 - L 11 KR 3457/10 zitiert oder wird zitiert von 1 Urteil(en).

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. Juni 2012 - L 11 KR 3457/10 zitiert 1 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

Bundessozialgericht Urteil, 17. Feb. 2010 - B 1 KR 23/09 R

bei uns veröffentlicht am 17.02.2010

---------- Tatbestand ---------- 1 Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Erstattungsstreits über die Leistungszuständigkeit für "Erweiterte Ambulante Physiotherapie" (EAP), eine Kombination von Behandlungselementen der Krankengymnastik,...

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Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Erstattungsstreits über die Leistungszuständigkeit für "Erweiterte Ambulante Physiotherapie" (EAP), eine Kombination von Behandlungselementen der Krankengymnastik, physikalischer Therapie und medizinischer Trainingstherapie zur Beseitigung besonders schwerer Funktions- und Leistungsbeeinträchtigungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates.

2

Der 1962 geborene C. L. (im Folgenden: Versicherter) war als Straßenbauarbeiter bei der klagenden Berufsgenossenschaft in der gesetzlichen Unfallversicherung (UV) versichert, bei der beklagten Krankenkasse (KK) krankenversichert und bei der beigeladenen Trägerin in der gesetzlichen Rentenversicherung (RV) rentenversichert. Am 28.8.2001 erlitt der Versicherte bei einem Arbeitsunfall eine Prellung des linken Knies und war in der Folgezeit längere Zeit arbeitsunfähig krank. Die Klägerin leistete - ausgehend von Unfallfolgen - dem Versicherten ua am 16.1.2002 eine Arthroskopie; es erfolgten eine Teilresektion und Knorpelglättung bei Zustand nach Kreuzbandruptur und Lappeneinriss des medialen Meniskus mit Einklemmung und Knorpelläsion sowie am 1.3.2002 eine Kreuzbandplastik, an die sich ua physikalische Therapie und Krankengymnastik anschloss. Sie gewährte vom 16.4.2002 an EAP, wegen des Verdachts auf einen erneuten Riss des Kreuzbandes Ende Mai 2002 stationäre Behandlung und sodann wieder physiotherapeutische Übungsbehandlung. Der Versicherte erhielt von der Klägerin daran anschließend erneut EAP bis zum 24.7.2002.

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In der Folgezeit gelangte die Klägerin zu der Erkenntnis, dass der Kreuzbandriss keine Arbeitsunfallfolge sei und lehnte gegenüber dem Versicherten - inzwischen bestandskräftig - die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen UV über den 10.9.2001 hinaus ab. Die Klägerin meldete bei der Beklagten (KK) einen Erstattungsanspruch an (Schreiben vom 28.8.2002), welche später auf die Einrede der Verjährung verzichtete. Die Beklagte erstattete der Klägerin die Kosten der Krankenbehandlung, soweit sie nicht auf die Unfallfolgen zurückzuführen war; sie lehnte aber die Übernahme der Kosten der EAP ab, da es sich insoweit um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha) handele, für die die Beigeladene (RV-Trägerin) zuständig sei.

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Das Sozialgericht (SG) ist dem gefolgt und hat nicht die Beklagte, sondern die Beigeladene (RV-Trägerin) als vorrangig zuständige Leistungsträgerin - zur Zahlung in antragsgemäßer Höhe verurteilt; die EAP sei kein Bestandteil der hier bereits abgeschlossenen akuten Krankenbehandlung gewesen (Urteil vom 16.10.2008).

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Auf die (zugelassene) Berufung der Beigeladenen hat das Landessozialgericht (LSG) das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Beklagte (KK) zur Erstattung der EAP-Kosten verurteilt, weil es sich bei der EAP entgegen der Ansicht des SG um eine Akutbehandlung des Versicherten gehandelt habe. Mit der EAP habe nach den Operationen die Gebrauchsfähigkeit des Knies wiederhergestellt werden sollen, nicht aber sei der Versicherte im Sinne eines "psychosozialen umfassenden Ansatzes" im Rahmen einer Reha behandelt worden (Urteil vom 23.7.2009).

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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 105 SGB X sowie von §§ 27, 40 SGB V. Nicht sie, sondern die beigeladene RV-Trägerin habe dem Versicherten die EAP leisten müssen. Entgegen der Ansicht des LSG habe die EAP die akutmedizinische Behandlung nicht fortgesetzt, sondern sich eigenständig daran angeschlossen. EAP sei ambulante medizinische Reha-Maßnahme iS von § 40 Abs 1 SGB V, für die die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wegen § 40 Abs 4 SGB V hier nicht zuständig sei. Die Zugehörigkeit zum Bereich der Reha folge auch aus der allgemeinen Entwicklung der ambulanten Reha nach akuten orthopädischen oder traumatischen Erkrankungen.

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Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23. Juli 2009 aufzuheben und die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. Oktober 2008 zurückzuweisen.

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Die Beigeladene beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das LSG habe die EAP zu Recht als Fortsetzung der Akutbehandlung des Versicherten eingestuft. Der Geschehensablauf mache deutlich, dass die EAP vornehmlich das Ziel gehabt habe, die anhaltenden Bewegungs- und Belastungsschmerzen des Knies des Versicherten zu kurieren, welche akuten Behandlungsbedarf ausgelöst hätten.

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Die Klägerin schließt sich dem Antrag der Beigeladenen an und tritt ihrer Auffassung bei.

Entscheidungsgründe

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Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben und das erstinstanzliche Urteil unter Zurückweisung der Berufung der beigeladenen Trägerin der RV wiederherzustellen.

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Anders als das LSG entschieden hat, ist nicht die Beklagte (KK) gegenüber der klagenden Berufsgenossenschaft erstattungspflichtig, sondern die Beigeladene. Im vorliegenden Fall kommt - in Fortentwicklung der Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, jeweils RdNr 9 ff) - § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X als einzige Anspruchsgrundlage zugunsten der Klägerin in Betracht (dazu 1.). Dessen Voraussetzungen liegen in Bezug auf die Beklagte allerdings nicht vor, da es nicht um die Erstattung der Kosten für die ärztlich erbrachte oder angeordnete Versorgung mit Heilmitteln iS des SGB VII und des SGB V geht, sondern im Rechtssinne um Kosten für Leistungen der medizinischen Reha (dazu unter 2. und 3.).

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1. Erstattungsansprüche zwischen den Beteiligten aus Anlass der im Jahr 2002 von der Klägerin an den Versicherten geleisteten EAP bestimmen sich hier allein nach § 104 Abs 1 und 3 SGB X.

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Der Senat (aaO) hat diese Regelung als einzige Anspruchsgrundlage für den Fall herangezogen, dass ein Reha-Träger auf einen Reha-Antrag hin seine Zuständigkeit gegenüber einem Versicherten geprüft und bejaht hat (§ 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX), ohne dass eine Konstellation des § 103 SGB X vorlag. In solchen Fällen begründet § 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX für das Erstattungsverhältnis zwischen den Trägern eine nachrangige Zuständigkeit des erstangegangenen Trägers, wenn er nach den Zuständigkeitsregelungen außerhalb von § 14 SGB IX unzuständig, ein anderer Träger aber zuständig gewesen wäre. Dies ermöglicht es, dass der erstangegangene Reha-Träger im Rahmen eines Erstattungsstreits sich die Kosten der Reha-Maßnahme nach § 104 SGB X vom vorrangig zuständigen Reha-Träger erstatten lässt. Entsprechendes hat aber gleichermaßen nach § 14 Abs 3 SGB IX zu gelten, nämlich dann, wenn - wie vorliegend die Klägerin - der Reha-Träger derartige Leistungen nicht auf Antrag hin, sondern von Amts wegen erbringt. Nach dieser Regelung gelten dann nämlich die Absätze 1 und 2 (des § 14 SGB IX) sinngemäß. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Reha-Bedarfs. Die Klägerin hat die EAP dem Versicherten als - so zu qualifizierende - Leistung zur Teilhabe von Amts wegen erbracht, wie es § 19 Satz 2 SGB IV vorsieht.

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§ 104 Abs 1 Satz 1 SGB X regelt, dass dann, wenn ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, der Leistungsträger erstattungspflichtig ist, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Ein Fall des § 103 SGB X liegt hier nicht vor. Die Norm regelt den Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist. Der Anspruch auf die geleistete Reha-Maßnahme gegen die Klägerin ist aber nicht nachträglich entfallen. Die Klägerin beruft sich vielmehr im Kern darauf, zunächst in Unkenntnis des zutreffenden medizinischen Sachverhalts (irrtümlich) von ihrer Zuständigkeit im Rahmen ihrer an den Versicherten von Amts wegen erbrachten Leistung ausgegangen zu sein. Für solche Fälle kann in Bezug auf Reha-Leistungen, um die es bei der EAP geht, lediglich ein Anspruch aus § 104 SGB X eingreifen, der vorliegend gegen die Beigeladene, nicht aber gegen die Beklagte berechtigt ist. Die beigeladene RV-Trägerin war dafür zuständig, die EAP als Reha-Maßnahme zu erbringen. Diese Therapieform stellt keine ärztliche Behandlung und Versorgung mit Heilmitteln im Sinne der gesetzlichen UV (§ 27 Abs 1 Nr 2 und 4 SGB VII) und im Sinne der GKV (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 und 3 iVm § 32 SGB V) dar, sondern muss der ambulanten medizinischen Reha (§ 27 Abs 1 Nr 7 SGB VII iVm § 26 Abs 2 Nr 1 SGB IX, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 6, § 40 Abs 1 SGB V) zugeordnet werden. Daher ist die Berufung der beigeladenen Trägerin der gesetzlichen RV gegen das SG-Urteil, welches eine vorrangige Leistungspflicht der Beigeladenen angenommen hat (vgl § 40 Abs 4 SGB V), zurückzuweisen.

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2. Die Beklagte ist der Klägerin nicht nach § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X zur Erstattung verpflichtet, weil dessen Voraussetzungen im Verhältnis dieser beiden Leistungsträger zueinander nicht vorliegen.

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Die Beklagte war im Verhältnis zur Klägerin als UV-Trägerin kein iS von § 14 SGB IX vorrangig verpflichteter Leistungsträger, als sie dem Versicherten die EAP leistete. § 40 Abs 4 SGB V beruft eine KK nämlich nur zu Leistungen der medizinischen Reha nach § 40 Abs 1 SGB V, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden können. Daran fehlte es hier; denn auch wenn die Klägerin selbst im Erstattungsverhältnis nicht vorrangig, sondern lediglich nachrangig materiellrechtlich leistungspflichtig war, hatte letztlich nicht die Beklagte, sondern die beigeladene RV-Trägerin die Kosten für die ambulante Reha-Maßnahme des Versicherten nach den Bestimmungen des SGB VI zu tragen.

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Die klagende Trägerin der gesetzlichen UV hat zwar iS von § 104 Abs 1 SGB X Leistungen an den Versicherten erbracht. Es hat sich aber im Nachhinein aufgrund entsprechender medizinischer Ermittlungen ergeben, dass sie die bis zur endgültigen Klärung der UV-rechtlichen Leistungszuständigkeit erbrachte Behandlung mit Blick auf § 14 SGB IX tatsächlich (nur) als im Erstattungsverhältnis nachrangig verpflichteter Leistungsträger erbracht hat. Die Leistungsgewährung stand nicht in einem ursächlichen Zusammenhang zum Arbeitsunfall des Versicherten vom 28.8.2001, sodass eine UV-rechtliche Leistungspflicht der Klägerin für die erbrachte EAP grundsätzlich ausscheidet. Das wird von den Beteiligten nicht mit Revisionsrügen angegriffen und ist zwischen ihnen nicht im Streit. Die Klägerin hatte auch nicht bewusst eine vorläufige Leistung für einen anderen Träger erbracht (vgl hierzu allgemein Bundessozialgericht SozR 4-2500 § 39a Nr 1 RdNr 11 mwN; BSG SozR 1300 § 105 Nr 1 S 2; zuletzt BSG, Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 21/08 R, RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-1300 § 111 Nr 5 vorgesehen) , sondern dem Versicherten die EAP vielmehr in der Annahme der Möglichkeit ihrer eigenen Leistungspflicht zunächst nach den für sie geltenden Rechtsvorschriften gewährt und zukommen lassen. Es verhielt sich auch nicht iS von § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X so, dass die Beklagte oder die Beigeladene bereits selbst geleistet hatten. Die Klägerin wäre zudem iS von § 104 Abs 1 Satz 2 SGB X bei rechtzeitiger Erfüllung einer Leistungspflicht der Beklagten oder der Beigeladenen selbst nicht leistungspflichtig gewesen und hätte iS von § 104 Abs 1 Satz 3 SGB X auch nicht bei Leistung der Beigeladenen selbst Leistungen erbringen müssen.

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Für das Durchgreifen eines Erstattungsanspruchs nach § 104 SGB X gegen die Beklagte fehlt es indessen an der Voraussetzung, dass vergleichbare und zeitlich kongruente Leistungspflichten des leistenden, Erstattung begehrenden Trägers einerseits und des als erstattungspflichtig in Anspruch genommenen Trägers andererseits bestanden haben(vgl dazu allgemein in Bezug auf § 104 SGB X zB BSGE 57, 218, 219 = SozR 1300 § 104 Nr 3; BSGE 70, 186, 196 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4 mwN; Kater in: KassKomm, Stand 1.1.2009, § 104 SGB X RdNr 21, 22 mwN; Roos in: von Wulffen, SGB X, 6. Aufl 2008, § 104 RdNr 11 mwN) : Die Beklagte (KK) hätte dem Versicherten im Behandlungszeitraum von Januar bis Ende Juli 2002 allein nach ihrem Recht des SGB V keine EAP gewähren müssen. Sie ersparte durch die Leistungen der Klägerin daher keine an den Versicherten zu erbringenden eigenen Leistungen in persönlich, sachlich und zeitlich entsprechendem Umfang (kongruent), weil eine krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht in Bezug auf die EAP nicht bestand (dazu näher im Folgenden).

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3. Der Versicherten hätte von der Beklagten (KK) im Behandlungszeitraum bis 24.7.2002 keine EAP beanspruchen können, da EAP von vornherein nicht etwa ärztliche Behandlung, aber auch kein vom Leistungsumfang der GKV umfasstes Heilmittel ist (dazu a). Der allein in Betracht kommende Anspruch auf EAP als medizinische Reha-Leistung iS von § 40 Abs 1 SGB V schied dagegen wegen der Leistungspflicht der beigeladenen RV-Trägerin aus (dazu b).

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a) EAP ist kein vom Leistungsumfang der GKV umfasstes Heilmittel. Versicherte der GKV haben gegen ihre KK Anspruch auf erforderliche Krankenbehandlung, zu der nach § 11 Abs 1 Nr 4, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3, § 32 SGB V, § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 6 SGB V iVm den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen/Gemeinsamen Bundesausschusses (im Folgenden: Bundesausschuss) über die Versorgung mit Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung(Heilmittel-Richtlinien , hier noch anzuwenden in der am 1.7.2001 in Kraft getretenen Fassung vom 16.10.2000/6.2.2001, BAnz Nr 118a vom 29.6.2001) ua die Versorgung mit Heilmitteln gehört. Zur Versorgung mit Heilmitteln zählt bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems, insbesondere bei Störungen nach traumatischen Schädigungen und Operationen im Bereich der Gelenke, ua physiotherapeutische Behandlung in Form von Ergotherapie (vgl § 92 Abs 6 Satz 1 Nr 2 SGB V iVm III.1.2 und 1.3 Heilmittel-Katalog ). Da die EAP in den HMRL und im Heilmittelkatalog nicht als verordnungsfähige ambulant zu erbringende Leistung enthalten ist, zählt sie schon insoweit grundsätzlich nicht zu den Formen der zu Lasten der GKV erbringbaren Krankenbehandlung. Der Inhalt der Richtlinien des Bundesausschusses hatte bereits vor der gesetzlichen Regelung in § 91 Abs 9 SGB V zum 1.1.2004 - von hier nicht in Betracht kommenden und von keinem der Beteiligten geltend gemachten Ausnahmefällen abgesehen - grundsätzlich verbindlichen, abschließenden Charakter (vgl zuletzt zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 20 f mwN - Magenband; BSG, Urteil vom 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R, RdNr 33 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 2500 § 27 Nr 12 - LITT, jeweils RdNr 12 mwN; vgl ferner BSG<3. Senat> SozR 4-2500 § 37 Nr 7 RdNr 20 ff mwN) .

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b) Ein Anspruch des Versicherten gegen die Beklagte auf EAP als medizinische Reha-Leistung iS von § 40 Abs 1 SGB V schied letztlich wegen der Leistungspflicht der beigeladenen RV-Trägerin aus.

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aa) Grundsätzlich kommt ein Anspruch Versicherter gegen ihre KK auf Gewährung von EAP als medizinische Reha-Leistung (§ 40 Abs 1, 2 SGB V) allerdings in Betracht: Reicht bei Versicherten ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen (= Abwendung, Beseitigung, Minderung, Ausgleich, Verhinderung einer Verschlimmerung oder Beseitigung der Folgen einer Behinderung oder von Pflegebedürftigkeit), kann der Träger der GKV aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Reha-Leistungen in wohnortnahen Einrichtungen erbringen (§ 40 Abs 1 SGB V). Von dieser Reha-spezifischen Zielrichtung geht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - ebenfalls die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG aus (SozR 4-2500 § 40 Nr 2). Der 3. Senat hat zu Recht hierbei auch die"Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen der medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-RL)" vom 16.3.2004 (BAnz 2004 Nr 63, S 6769) einbezogen und betont, dass der Gesetzgeber in § 107 Abs 2 Nr 2 SGB V sowohl für stationäre als auch für ambulante Reha-Einrichtungen vorsieht, dass diese Einrichtungen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung stehen und ein ganzheitliches Gesundheitskonzept verfolgen müssen(BSG SozR 4-2500 § 40 Nr 2 RdNr 25; ebenso erkennender 1. Senat in BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, jeweils RdNr 16 ff, 18). Darum geht es.

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bb) Ein solcher, hier also seiner Art nach möglicher Anspruch auf EAP als Reha-Leistung gegen eine KK besteht allerdings nur dann, wenn diese Leistungen nach den für "andere" Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften nicht erbracht werden können (§ 40 Abs 4 SGB V). So verhält es sich im vorliegenden Fall, weil - wie in erster Instanz revisionsrechtlich beanstandungsfrei entschieden worden ist - der Versicherte EAP als eine Leistung der medizinischen Reha (§ 15 Abs 1 SGB VI) von der beigeladenen Trägerin der gesetzlichen RV hätte beanspruchen können.

25

Dass - abgesehen von der Problematik einer Leistungserbringung in der Phase der akuten Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit (vgl § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI, dazu sogleich näher) - im Falle des Versicherten die Voraussetzungen eines Anspruchs gegen die beigeladene RV-Trägerin auf EAP als Leistung der medizinischen Reha erfüllt waren, folgt aus den - insbesondere auch von der Beigeladenen - unangegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen; dies gilt sowohl in persönlicher (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlicher Hinsicht (§ 11 SGB VI) als auch in Bezug auf die übrigen sachlichen Voraussetzungen (§ 9 Abs 1; § 15 Abs 1 Satz 1; § 13 Abs 1 SGB V; kein Leistungsausschluss nach § 12 oder § 13 Abs 2 Nr 2 oder 3 SGB VI). Ohne dass dies zu beanstanden ist, hat das SG im Einzelnen die Reha-Bezogenheit der Leistungserbringung beim Versicherten, der sich noch in relativ jungem Alter befand, damit begründet, dass es nach seinem Berufsbild eines Straßenbauarbeiters einerseits und den vorliegenden Funktionsstörungen im Kniegelenksbereich (Gefahr einer dauerhaften arthrotischen Entwicklung) andererseits vorrangig galt, mit der EAP gerade der Gefährdung seiner Erwerbsfähigkeit mit spezifischen Mitteln entgegenzutreten.

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Einer Leistungspflicht der beigeladenen RV-Trägerin stand nicht entgegen, dass die RV-Trägerin die EAP nicht in einer Phase der akuten Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit erbringen darf (vgl § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI). Anders als das LSG rechtlich angenommen hat, stellte die beim Versicherten vom UV-Träger durchgeführte EAP keine zum Entfallen der Sperrwirkung des § 40 Abs 4 SGB V und zur Leistungspflicht der Beklagten führende Fortsetzung der akutmedizinischen Krankenbehandlung dar. Im Rechtssinne handelte es sich vielmehr um eine ambulante medizinische Reha-Maßnahme im Anschluss an die Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit in einer wohnortnahen Einrichtung iS von § 9 Abs 1, § 15 Abs 1 SGB VI. Das ergibt sich insbesondere daraus, dass (insoweit nach den LSG-Feststellungen) mit der EAP nach den durchgeführten Operationen im Anschluss an die geleistete Krankengymnastik die Gebrauchsfähigkeit des Knies wiederhergestellt werden sollte, dass EAP generell als Leistung im Anschluss an eine Akutbehandlung konzipiert ist (dazu sogleich) und dass für einen von dieser Zielrichtung abweichenden Einsatz der beim Versicherten konkret geleisteten EAP nichts vorliegt.

27

Die EAP ist aus dem Bedarf der gesetzlichen UV nach "intensivierter" Reha im Anschluss an die Akutbehandlung erwachsen. Das folgt auch schon aus ihrer Bezeichnung als gegenüber der allgemein vorgesehenen Heilmittelversorgung "erweiterte" Therapieform. Innerhalb des UV-Leistungssystems geht es darum, die dort maßgeblichen Behandlungsziele in möglichst effektiver Weise (vgl § 26 Abs 2 SGB VII: "mit allen geeigneten Mitteln") zu verfolgen. Dies ermöglicht es auch, beim Bestehen spezifischer Anforderungen über die von den KKn als Pflichtleistungen im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots zu erbringenden akuten Krankenbehandlungsmaßnahmen des SGB V hinauszugehen. Vor diesem Hintergrund erklärt sich, dass es sich bei der EAP nach dem im Internet verbreiteten Eigenverständnis der Leistungsträger der gesetzlichen UV (www.dguv.de/landesverbaende/de/med_reha/eap/index.jsp, recherchiert am 15.1.2010) um "eine von der gesetzlichen UV aufgrund der Ergebnisse der Reha von Leistungssportlern entwickelte ambulante Therapieform (handelt, bei der) wohnortnah eine intensivierte physiotherapeutische Behandlung durch ein muskuläres Aufbautraining unterstützt" wird. Die nachakute, Reha-bezogene Zielrichtung der EAP geht auch hervor aus der von den Trägern der deutschen gesetzlichen UV herausgegebenen "Handlungsanleitung zur Verordnung, Durchführung und Qualitätssicherung der Physiotherapie/Krankengymnastik - Physikalischen Therapie, EAP, Berufsgenossenschaftlichen Stationären Weiterbehandlung, sonstigen stationären Maßnahmen" (aktueller Stand 1.1.2008) . Danach ist EAP eine im Rahmen der Reha über Physiotherapie/Krankengymnastik, Massage und Elektrotherapie hinausgehende Maßnahme, eine um medizinische Trainingstherapie ergänzte Kombination von auf den Einzelfall abgestellten Leistungen, die der "Funktionswiederherstellung oder Funktionsverbesserung nach Unfallverletzungen mit Störungen ganzer Funktionsketten oder nach Berufskrankheiten" dient (aaO, unter 2.1) . EAP kann deshalb insbesondere indiziert sein, wenn mit Krankengymnastik und Physiotherapie das mögliche "Rehabilitationsergebnis nicht ausreichend oder nur verzögert erreicht wird", etwa wenn in der standardisierten Krankengymnastik/physikalischen Therapie nach Band- oder anderen Gelenkoperationen nach anfänglichem Funktionsgewinn ein Stillstand zu verzeichnen ist (aaO unter 2.2) . Sie kann dabei nicht etwa von jedem in der GKV zu konventioneller Heilmittelversorgung zugelassenen physiotherapeutischen Leistungserbringer verabreicht werden, sondern ist beschränkt auf die Erbringung in besonders geeigneten Reha-Zentren, die spezielle, von den UV-Trägern vorgegebene personelle, apparative und räumliche Anforderungen erfüllen.

28

Es spricht angesichts dieser Ausrichtung der EAP auf der Grundlage der unangegriffenen Feststellungen des LSG im Tatsächlichen nichts dafür, dass die Klägerin - abweichend von dem generellen Verständnis vom Zweck der spezifischen Leistung - dem Versicherten hier EAP leistete, um noch im Rahmen seiner "Akutversorgung" tätig zu werden. Die Leistungen der Klägerin zielten vielmehr darauf ab, im Anschluss an die Phase der Akutversorgung eine möglichst rasche und effektive Teilhabe des Versicherten am Leben in der Gesellschaft durch einen speziell dafür ausgebildeten und ausgewählten Leistungserbringer zu ermöglichen. Gleichermaßen scheidet eine irrtümliche, lediglich formal als "EAP" bezeichnete Leistungserbringung aus, die der Sache nach in Wirklichkeit akute physiotherapeutische Behandlung gewesen sein könnte. So belegt auch der vom LSG zitierte Bescheid der Klägerin vom 8.4.2002, dass dem Versicherten zehn Einheiten EAP gezielt in einem zugelassenen EAP-Zentrum bewilligt wurden. Nach der beschriebenen Begrenzung auf besonders sachkundige Leistungserbringer muss als ausgeschlossen gelten, dass dem Versicherten andere Leistungen als EAP im eng definierten Sinne erbracht worden sein könnten. Dies wird auch illustriert durch eine an die Beklagte gerichtete Leistungsabrechnung der Klägerin vom 15.10.2002, die ausdrücklich zwischen Kosten für "Physio" und für "EAP" differenziert.

29

Mit den vorstehend dargelegten Umständen ist die rechtliche Bewertung des LSG, EAP gehöre für sich genommen noch nicht zur medizinischen Reha, nicht vereinbar. Auch die Betonung einer "psychosozialen Komponente", wie sie dem die Behandlung von Suchtkrankheiten betreffenden BSG-Urteil vom 6.5.1998 - B 13 RJ 11/97 R (BSGE 82, 143 = SozR 3-2600 § 13 Nr 1) zugrunde lag, ist für die Bestimmung des Zeitpunkts, von dem an bei der Behandlung der Folgen einer Kniegelenkverletzung die Akutbehandlung beendet ist und medizinische Reha beginnt, nicht angebracht. Entscheidend ist in derartigen Fällen für eine Abgrenzung vielmehr in erster Linie die Orientierung daran, welche Zielrichtung der (vor)leistende Leistungsträger mit der konkret erbrachten Leistung verfolgte, wegen der er nun Erstattung verlangt.

30

c) Da nach alledem eine Leistungspflicht der Beklagten für die EAP an den Versicherten ausschied, kann die Beklagte von der Klägerin auch nicht mit Erfolg auf Erstattung in Anspruch genommen werden. Die deshalb erforderliche Aufhebung des dem entgegenstehenden LSG-Urteils führt zur Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils unter Zurückweisung der Berufung der vom SG verurteilten beigeladenen RV-Trägerin, weil die Sache insoweit insgesamt spruchreif ist.

31

Die Beigeladene hat im Revisionsverfahren keine Gegenrügen erhoben, die eine Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG zur weiteren Sachaufklärung nötig machen. Sie begründet ihre eigene fehlende Leistungszuständigkeit im Revisionsverfahren allein mit Ausführungen dazu, dass es sich bei der Gewährung von EAP um eine in die Zuständigkeit der beklagten KK fallende Akutbehandlung gehandelt habe; diese Ausführungen müssen - wie dargestellt - erfolglos bleiben. Die Beigeladene geht in ihrer Revisionserwiderung bezüglich der eigenen medizinischen Bewertung des Geschehensablaufs zudem über die vom LSG getroffenen Tatsachenfeststellungen hinaus, die für den Senat allein bindend sind (§ 163 SGG), weil diese Feststellungen nicht mit Revisionsgegenrügen angriffen werden; revisionsrechtlich bedeutsame Gesichtspunkte, die dazu führen könnten, dass der Senat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweist (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG), bringt die Beigeladene nicht vor und stellt auch keinen entsprechenden (Hilfs-)Antrag.

32

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 und 2 SGG iVm § 154 Abs 1 bis 3, § 159 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), die Festsetzung des Streitwerts aus § 52 Abs 3 Gerichtskostengesetz.

33

Der Senat hat die Kosten des Revisionsverfahrens nicht allein der erstattungspflichtigen und unterliegenden Beigeladenen auferlegt, sondern ihr und der klagenden UV-Trägerin jeweils zur Hälfte. Die Klägerin hat im Revisionsverfahren einen eigenen Antrag auf Zurückweisung der Revision gegen das LSG-Urteil gestellt und so die Position der revisionsbeklagten Beigeladenen unterstützt; sie ist auf diese Weise ebenfalls im Revisionsverfahren unterlegen und nach § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO kostentragungspflichtig(vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16) . Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beigeladene (mangels Antragstellung der Klägerin dort) allein, ebenso - wie vom SG bereits zutreffend tenoriert - die Kosten des Klageverfahrens.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(1) Hat ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht, ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(1) Hat ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht, ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(1) Hat ein Leistungsträger Sozialleistungen erbracht und ist der Anspruch auf diese nachträglich ganz oder teilweise entfallen, ist der für die entsprechende Leistung zuständige Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten gegenüber den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe nur von dem Zeitpunkt ab, von dem ihnen bekannt war, dass die Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht vorlagen.

(1) Hat ein Leistungsträger Sozialleistungen erbracht und ist der Anspruch auf diese nachträglich ganz oder teilweise entfallen, ist der für die entsprechende Leistung zuständige Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten gegenüber den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe nur von dem Zeitpunkt ab, von dem ihnen bekannt war, dass die Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht vorlagen.

(1) Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs. 1 vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Ein Erstattungsanspruch besteht nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. Satz 1 gilt entsprechend, wenn von den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe Aufwendungsersatz geltend gemacht oder ein Kostenbeitrag erhoben werden kann; Satz 3 gilt in diesen Fällen nicht.

(2) Absatz 1 gilt auch dann, wenn von einem nachrangig verpflichteten Leistungsträger für einen Angehörigen Sozialleistungen erbracht worden sind und ein anderer mit Rücksicht auf diesen Angehörigen einen Anspruch auf Sozialleistungen, auch auf besonders bezeichnete Leistungsteile, gegenüber einem vorrangig verpflichteten Leistungsträger hat oder hatte.

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(4) Sind mehrere Leistungsträger vorrangig verpflichtet, kann der Leistungsträger, der die Sozialleistung erbracht hat, Erstattung nur von dem Leistungsträger verlangen, für den er nach § 107 Abs. 2 mit befreiender Wirkung geleistet hat.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Erstattungsstreits über die Leistungszuständigkeit für "Erweiterte Ambulante Physiotherapie" (EAP), eine Kombination von Behandlungselementen der Krankengymnastik, physikalischer Therapie und medizinischer Trainingstherapie zur Beseitigung besonders schwerer Funktions- und Leistungsbeeinträchtigungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates.

2

Der 1962 geborene C. L. (im Folgenden: Versicherter) war als Straßenbauarbeiter bei der klagenden Berufsgenossenschaft in der gesetzlichen Unfallversicherung (UV) versichert, bei der beklagten Krankenkasse (KK) krankenversichert und bei der beigeladenen Trägerin in der gesetzlichen Rentenversicherung (RV) rentenversichert. Am 28.8.2001 erlitt der Versicherte bei einem Arbeitsunfall eine Prellung des linken Knies und war in der Folgezeit längere Zeit arbeitsunfähig krank. Die Klägerin leistete - ausgehend von Unfallfolgen - dem Versicherten ua am 16.1.2002 eine Arthroskopie; es erfolgten eine Teilresektion und Knorpelglättung bei Zustand nach Kreuzbandruptur und Lappeneinriss des medialen Meniskus mit Einklemmung und Knorpelläsion sowie am 1.3.2002 eine Kreuzbandplastik, an die sich ua physikalische Therapie und Krankengymnastik anschloss. Sie gewährte vom 16.4.2002 an EAP, wegen des Verdachts auf einen erneuten Riss des Kreuzbandes Ende Mai 2002 stationäre Behandlung und sodann wieder physiotherapeutische Übungsbehandlung. Der Versicherte erhielt von der Klägerin daran anschließend erneut EAP bis zum 24.7.2002.

3

In der Folgezeit gelangte die Klägerin zu der Erkenntnis, dass der Kreuzbandriss keine Arbeitsunfallfolge sei und lehnte gegenüber dem Versicherten - inzwischen bestandskräftig - die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen UV über den 10.9.2001 hinaus ab. Die Klägerin meldete bei der Beklagten (KK) einen Erstattungsanspruch an (Schreiben vom 28.8.2002), welche später auf die Einrede der Verjährung verzichtete. Die Beklagte erstattete der Klägerin die Kosten der Krankenbehandlung, soweit sie nicht auf die Unfallfolgen zurückzuführen war; sie lehnte aber die Übernahme der Kosten der EAP ab, da es sich insoweit um Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Reha) handele, für die die Beigeladene (RV-Trägerin) zuständig sei.

4

Das Sozialgericht (SG) ist dem gefolgt und hat nicht die Beklagte, sondern die Beigeladene (RV-Trägerin) als vorrangig zuständige Leistungsträgerin - zur Zahlung in antragsgemäßer Höhe verurteilt; die EAP sei kein Bestandteil der hier bereits abgeschlossenen akuten Krankenbehandlung gewesen (Urteil vom 16.10.2008).

5

Auf die (zugelassene) Berufung der Beigeladenen hat das Landessozialgericht (LSG) das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Beklagte (KK) zur Erstattung der EAP-Kosten verurteilt, weil es sich bei der EAP entgegen der Ansicht des SG um eine Akutbehandlung des Versicherten gehandelt habe. Mit der EAP habe nach den Operationen die Gebrauchsfähigkeit des Knies wiederhergestellt werden sollen, nicht aber sei der Versicherte im Sinne eines "psychosozialen umfassenden Ansatzes" im Rahmen einer Reha behandelt worden (Urteil vom 23.7.2009).

6

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 105 SGB X sowie von §§ 27, 40 SGB V. Nicht sie, sondern die beigeladene RV-Trägerin habe dem Versicherten die EAP leisten müssen. Entgegen der Ansicht des LSG habe die EAP die akutmedizinische Behandlung nicht fortgesetzt, sondern sich eigenständig daran angeschlossen. EAP sei ambulante medizinische Reha-Maßnahme iS von § 40 Abs 1 SGB V, für die die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) wegen § 40 Abs 4 SGB V hier nicht zuständig sei. Die Zugehörigkeit zum Bereich der Reha folge auch aus der allgemeinen Entwicklung der ambulanten Reha nach akuten orthopädischen oder traumatischen Erkrankungen.

7

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23. Juli 2009 aufzuheben und die Berufung der Beigeladenen gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 16. Oktober 2008 zurückzuweisen.

8

Die Beigeladene beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

9

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Das LSG habe die EAP zu Recht als Fortsetzung der Akutbehandlung des Versicherten eingestuft. Der Geschehensablauf mache deutlich, dass die EAP vornehmlich das Ziel gehabt habe, die anhaltenden Bewegungs- und Belastungsschmerzen des Knies des Versicherten zu kurieren, welche akuten Behandlungsbedarf ausgelöst hätten.

10

Die Klägerin schließt sich dem Antrag der Beigeladenen an und tritt ihrer Auffassung bei.

Entscheidungsgründe

11

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben und das erstinstanzliche Urteil unter Zurückweisung der Berufung der beigeladenen Trägerin der RV wiederherzustellen.

12

Anders als das LSG entschieden hat, ist nicht die Beklagte (KK) gegenüber der klagenden Berufsgenossenschaft erstattungspflichtig, sondern die Beigeladene. Im vorliegenden Fall kommt - in Fortentwicklung der Rechtsprechung des Senats (vgl BSGE 98, 267 = SozR 4-3250 § 14 Nr 4, jeweils RdNr 9 ff) - § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X als einzige Anspruchsgrundlage zugunsten der Klägerin in Betracht (dazu 1.). Dessen Voraussetzungen liegen in Bezug auf die Beklagte allerdings nicht vor, da es nicht um die Erstattung der Kosten für die ärztlich erbrachte oder angeordnete Versorgung mit Heilmitteln iS des SGB VII und des SGB V geht, sondern im Rechtssinne um Kosten für Leistungen der medizinischen Reha (dazu unter 2. und 3.).

13

1. Erstattungsansprüche zwischen den Beteiligten aus Anlass der im Jahr 2002 von der Klägerin an den Versicherten geleisteten EAP bestimmen sich hier allein nach § 104 Abs 1 und 3 SGB X.

14

Der Senat (aaO) hat diese Regelung als einzige Anspruchsgrundlage für den Fall herangezogen, dass ein Reha-Träger auf einen Reha-Antrag hin seine Zuständigkeit gegenüber einem Versicherten geprüft und bejaht hat (§ 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX), ohne dass eine Konstellation des § 103 SGB X vorlag. In solchen Fällen begründet § 14 Abs 1 Satz 1 iVm Abs 2 Satz 1 und 2 SGB IX für das Erstattungsverhältnis zwischen den Trägern eine nachrangige Zuständigkeit des erstangegangenen Trägers, wenn er nach den Zuständigkeitsregelungen außerhalb von § 14 SGB IX unzuständig, ein anderer Träger aber zuständig gewesen wäre. Dies ermöglicht es, dass der erstangegangene Reha-Träger im Rahmen eines Erstattungsstreits sich die Kosten der Reha-Maßnahme nach § 104 SGB X vom vorrangig zuständigen Reha-Träger erstatten lässt. Entsprechendes hat aber gleichermaßen nach § 14 Abs 3 SGB IX zu gelten, nämlich dann, wenn - wie vorliegend die Klägerin - der Reha-Träger derartige Leistungen nicht auf Antrag hin, sondern von Amts wegen erbringt. Nach dieser Regelung gelten dann nämlich die Absätze 1 und 2 (des § 14 SGB IX) sinngemäß. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Reha-Bedarfs. Die Klägerin hat die EAP dem Versicherten als - so zu qualifizierende - Leistung zur Teilhabe von Amts wegen erbracht, wie es § 19 Satz 2 SGB IV vorsieht.

15

§ 104 Abs 1 Satz 1 SGB X regelt, dass dann, wenn ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, der Leistungsträger erstattungspflichtig ist, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Ein Fall des § 103 SGB X liegt hier nicht vor. Die Norm regelt den Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist. Der Anspruch auf die geleistete Reha-Maßnahme gegen die Klägerin ist aber nicht nachträglich entfallen. Die Klägerin beruft sich vielmehr im Kern darauf, zunächst in Unkenntnis des zutreffenden medizinischen Sachverhalts (irrtümlich) von ihrer Zuständigkeit im Rahmen ihrer an den Versicherten von Amts wegen erbrachten Leistung ausgegangen zu sein. Für solche Fälle kann in Bezug auf Reha-Leistungen, um die es bei der EAP geht, lediglich ein Anspruch aus § 104 SGB X eingreifen, der vorliegend gegen die Beigeladene, nicht aber gegen die Beklagte berechtigt ist. Die beigeladene RV-Trägerin war dafür zuständig, die EAP als Reha-Maßnahme zu erbringen. Diese Therapieform stellt keine ärztliche Behandlung und Versorgung mit Heilmitteln im Sinne der gesetzlichen UV (§ 27 Abs 1 Nr 2 und 4 SGB VII) und im Sinne der GKV (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 und 3 iVm § 32 SGB V) dar, sondern muss der ambulanten medizinischen Reha (§ 27 Abs 1 Nr 7 SGB VII iVm § 26 Abs 2 Nr 1 SGB IX, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 6, § 40 Abs 1 SGB V) zugeordnet werden. Daher ist die Berufung der beigeladenen Trägerin der gesetzlichen RV gegen das SG-Urteil, welches eine vorrangige Leistungspflicht der Beigeladenen angenommen hat (vgl § 40 Abs 4 SGB V), zurückzuweisen.

16

2. Die Beklagte ist der Klägerin nicht nach § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X zur Erstattung verpflichtet, weil dessen Voraussetzungen im Verhältnis dieser beiden Leistungsträger zueinander nicht vorliegen.

17

Die Beklagte war im Verhältnis zur Klägerin als UV-Trägerin kein iS von § 14 SGB IX vorrangig verpflichteter Leistungsträger, als sie dem Versicherten die EAP leistete. § 40 Abs 4 SGB V beruft eine KK nämlich nur zu Leistungen der medizinischen Reha nach § 40 Abs 1 SGB V, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden können. Daran fehlte es hier; denn auch wenn die Klägerin selbst im Erstattungsverhältnis nicht vorrangig, sondern lediglich nachrangig materiellrechtlich leistungspflichtig war, hatte letztlich nicht die Beklagte, sondern die beigeladene RV-Trägerin die Kosten für die ambulante Reha-Maßnahme des Versicherten nach den Bestimmungen des SGB VI zu tragen.

18

Die klagende Trägerin der gesetzlichen UV hat zwar iS von § 104 Abs 1 SGB X Leistungen an den Versicherten erbracht. Es hat sich aber im Nachhinein aufgrund entsprechender medizinischer Ermittlungen ergeben, dass sie die bis zur endgültigen Klärung der UV-rechtlichen Leistungszuständigkeit erbrachte Behandlung mit Blick auf § 14 SGB IX tatsächlich (nur) als im Erstattungsverhältnis nachrangig verpflichteter Leistungsträger erbracht hat. Die Leistungsgewährung stand nicht in einem ursächlichen Zusammenhang zum Arbeitsunfall des Versicherten vom 28.8.2001, sodass eine UV-rechtliche Leistungspflicht der Klägerin für die erbrachte EAP grundsätzlich ausscheidet. Das wird von den Beteiligten nicht mit Revisionsrügen angegriffen und ist zwischen ihnen nicht im Streit. Die Klägerin hatte auch nicht bewusst eine vorläufige Leistung für einen anderen Träger erbracht (vgl hierzu allgemein Bundessozialgericht SozR 4-2500 § 39a Nr 1 RdNr 11 mwN; BSG SozR 1300 § 105 Nr 1 S 2; zuletzt BSG, Urteil vom 30.6.2009 - B 1 KR 21/08 R, RdNr 12 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4-1300 § 111 Nr 5 vorgesehen) , sondern dem Versicherten die EAP vielmehr in der Annahme der Möglichkeit ihrer eigenen Leistungspflicht zunächst nach den für sie geltenden Rechtsvorschriften gewährt und zukommen lassen. Es verhielt sich auch nicht iS von § 104 Abs 1 Satz 1 SGB X so, dass die Beklagte oder die Beigeladene bereits selbst geleistet hatten. Die Klägerin wäre zudem iS von § 104 Abs 1 Satz 2 SGB X bei rechtzeitiger Erfüllung einer Leistungspflicht der Beklagten oder der Beigeladenen selbst nicht leistungspflichtig gewesen und hätte iS von § 104 Abs 1 Satz 3 SGB X auch nicht bei Leistung der Beigeladenen selbst Leistungen erbringen müssen.

19

Für das Durchgreifen eines Erstattungsanspruchs nach § 104 SGB X gegen die Beklagte fehlt es indessen an der Voraussetzung, dass vergleichbare und zeitlich kongruente Leistungspflichten des leistenden, Erstattung begehrenden Trägers einerseits und des als erstattungspflichtig in Anspruch genommenen Trägers andererseits bestanden haben(vgl dazu allgemein in Bezug auf § 104 SGB X zB BSGE 57, 218, 219 = SozR 1300 § 104 Nr 3; BSGE 70, 186, 196 = SozR 3-1200 § 53 Nr 4 mwN; Kater in: KassKomm, Stand 1.1.2009, § 104 SGB X RdNr 21, 22 mwN; Roos in: von Wulffen, SGB X, 6. Aufl 2008, § 104 RdNr 11 mwN) : Die Beklagte (KK) hätte dem Versicherten im Behandlungszeitraum von Januar bis Ende Juli 2002 allein nach ihrem Recht des SGB V keine EAP gewähren müssen. Sie ersparte durch die Leistungen der Klägerin daher keine an den Versicherten zu erbringenden eigenen Leistungen in persönlich, sachlich und zeitlich entsprechendem Umfang (kongruent), weil eine krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht in Bezug auf die EAP nicht bestand (dazu näher im Folgenden).

20

3. Der Versicherten hätte von der Beklagten (KK) im Behandlungszeitraum bis 24.7.2002 keine EAP beanspruchen können, da EAP von vornherein nicht etwa ärztliche Behandlung, aber auch kein vom Leistungsumfang der GKV umfasstes Heilmittel ist (dazu a). Der allein in Betracht kommende Anspruch auf EAP als medizinische Reha-Leistung iS von § 40 Abs 1 SGB V schied dagegen wegen der Leistungspflicht der beigeladenen RV-Trägerin aus (dazu b).

21

a) EAP ist kein vom Leistungsumfang der GKV umfasstes Heilmittel. Versicherte der GKV haben gegen ihre KK Anspruch auf erforderliche Krankenbehandlung, zu der nach § 11 Abs 1 Nr 4, § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3, § 32 SGB V, § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 6 SGB V iVm den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen/Gemeinsamen Bundesausschusses (im Folgenden: Bundesausschuss) über die Versorgung mit Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung(Heilmittel-Richtlinien , hier noch anzuwenden in der am 1.7.2001 in Kraft getretenen Fassung vom 16.10.2000/6.2.2001, BAnz Nr 118a vom 29.6.2001) ua die Versorgung mit Heilmitteln gehört. Zur Versorgung mit Heilmitteln zählt bei Erkrankungen des Stütz- und Bewegungssystems, insbesondere bei Störungen nach traumatischen Schädigungen und Operationen im Bereich der Gelenke, ua physiotherapeutische Behandlung in Form von Ergotherapie (vgl § 92 Abs 6 Satz 1 Nr 2 SGB V iVm III.1.2 und 1.3 Heilmittel-Katalog ). Da die EAP in den HMRL und im Heilmittelkatalog nicht als verordnungsfähige ambulant zu erbringende Leistung enthalten ist, zählt sie schon insoweit grundsätzlich nicht zu den Formen der zu Lasten der GKV erbringbaren Krankenbehandlung. Der Inhalt der Richtlinien des Bundesausschusses hatte bereits vor der gesetzlichen Regelung in § 91 Abs 9 SGB V zum 1.1.2004 - von hier nicht in Betracht kommenden und von keinem der Beteiligten geltend gemachten Ausnahmefällen abgesehen - grundsätzlich verbindlichen, abschließenden Charakter (vgl zuletzt zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 20 f mwN - Magenband; BSG, Urteil vom 27.10.2009 - B 1 KR 4/09 R, RdNr 33 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 2500 § 27 Nr 12 - LITT, jeweils RdNr 12 mwN; vgl ferner BSG<3. Senat> SozR 4-2500 § 37 Nr 7 RdNr 20 ff mwN) .

22

b) Ein Anspruch des Versicherten gegen die Beklagte auf EAP als medizinische Reha-Leistung iS von § 40 Abs 1 SGB V schied letztlich wegen der Leistungspflicht der beigeladenen RV-Trägerin aus.

23

aa) Grundsätzlich kommt ein Anspruch Versicherter gegen ihre KK auf Gewährung von EAP als medizinische Reha-Leistung (§ 40 Abs 1, 2 SGB V) allerdings in Betracht: Reicht bei Versicherten ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs 2 SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen (= Abwendung, Beseitigung, Minderung, Ausgleich, Verhinderung einer Verschlimmerung oder Beseitigung der Folgen einer Behinderung oder von Pflegebedürftigkeit), kann der Träger der GKV aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Reha-Leistungen in wohnortnahen Einrichtungen erbringen (§ 40 Abs 1 SGB V). Von dieser Reha-spezifischen Zielrichtung geht - entgegen der Auffassung der Vorinstanz - ebenfalls die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG aus (SozR 4-2500 § 40 Nr 2). Der 3. Senat hat zu Recht hierbei auch die"Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen der medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-RL)" vom 16.3.2004 (BAnz 2004 Nr 63, S 6769) einbezogen und betont, dass der Gesetzgeber in § 107 Abs 2 Nr 2 SGB V sowohl für stationäre als auch für ambulante Reha-Einrichtungen vorsieht, dass diese Einrichtungen fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung stehen und ein ganzheitliches Gesundheitskonzept verfolgen müssen(BSG SozR 4-2500 § 40 Nr 2 RdNr 25; ebenso erkennender 1. Senat in BSGE 98, 277 = SozR 4-2500 § 40 Nr 4, jeweils RdNr 16 ff, 18). Darum geht es.

24

bb) Ein solcher, hier also seiner Art nach möglicher Anspruch auf EAP als Reha-Leistung gegen eine KK besteht allerdings nur dann, wenn diese Leistungen nach den für "andere" Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften nicht erbracht werden können (§ 40 Abs 4 SGB V). So verhält es sich im vorliegenden Fall, weil - wie in erster Instanz revisionsrechtlich beanstandungsfrei entschieden worden ist - der Versicherte EAP als eine Leistung der medizinischen Reha (§ 15 Abs 1 SGB VI) von der beigeladenen Trägerin der gesetzlichen RV hätte beanspruchen können.

25

Dass - abgesehen von der Problematik einer Leistungserbringung in der Phase der akuten Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit (vgl § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI, dazu sogleich näher) - im Falle des Versicherten die Voraussetzungen eines Anspruchs gegen die beigeladene RV-Trägerin auf EAP als Leistung der medizinischen Reha erfüllt waren, folgt aus den - insbesondere auch von der Beigeladenen - unangegriffenen Feststellungen der Vorinstanzen; dies gilt sowohl in persönlicher (§ 10 SGB VI) und versicherungsrechtlicher Hinsicht (§ 11 SGB VI) als auch in Bezug auf die übrigen sachlichen Voraussetzungen (§ 9 Abs 1; § 15 Abs 1 Satz 1; § 13 Abs 1 SGB V; kein Leistungsausschluss nach § 12 oder § 13 Abs 2 Nr 2 oder 3 SGB VI). Ohne dass dies zu beanstanden ist, hat das SG im Einzelnen die Reha-Bezogenheit der Leistungserbringung beim Versicherten, der sich noch in relativ jungem Alter befand, damit begründet, dass es nach seinem Berufsbild eines Straßenbauarbeiters einerseits und den vorliegenden Funktionsstörungen im Kniegelenksbereich (Gefahr einer dauerhaften arthrotischen Entwicklung) andererseits vorrangig galt, mit der EAP gerade der Gefährdung seiner Erwerbsfähigkeit mit spezifischen Mitteln entgegenzutreten.

26

Einer Leistungspflicht der beigeladenen RV-Trägerin stand nicht entgegen, dass die RV-Trägerin die EAP nicht in einer Phase der akuten Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit erbringen darf (vgl § 13 Abs 2 Nr 1 SGB VI). Anders als das LSG rechtlich angenommen hat, stellte die beim Versicherten vom UV-Träger durchgeführte EAP keine zum Entfallen der Sperrwirkung des § 40 Abs 4 SGB V und zur Leistungspflicht der Beklagten führende Fortsetzung der akutmedizinischen Krankenbehandlung dar. Im Rechtssinne handelte es sich vielmehr um eine ambulante medizinische Reha-Maßnahme im Anschluss an die Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit in einer wohnortnahen Einrichtung iS von § 9 Abs 1, § 15 Abs 1 SGB VI. Das ergibt sich insbesondere daraus, dass (insoweit nach den LSG-Feststellungen) mit der EAP nach den durchgeführten Operationen im Anschluss an die geleistete Krankengymnastik die Gebrauchsfähigkeit des Knies wiederhergestellt werden sollte, dass EAP generell als Leistung im Anschluss an eine Akutbehandlung konzipiert ist (dazu sogleich) und dass für einen von dieser Zielrichtung abweichenden Einsatz der beim Versicherten konkret geleisteten EAP nichts vorliegt.

27

Die EAP ist aus dem Bedarf der gesetzlichen UV nach "intensivierter" Reha im Anschluss an die Akutbehandlung erwachsen. Das folgt auch schon aus ihrer Bezeichnung als gegenüber der allgemein vorgesehenen Heilmittelversorgung "erweiterte" Therapieform. Innerhalb des UV-Leistungssystems geht es darum, die dort maßgeblichen Behandlungsziele in möglichst effektiver Weise (vgl § 26 Abs 2 SGB VII: "mit allen geeigneten Mitteln") zu verfolgen. Dies ermöglicht es auch, beim Bestehen spezifischer Anforderungen über die von den KKn als Pflichtleistungen im Rahmen des Wirtschaftlichkeitsgebots zu erbringenden akuten Krankenbehandlungsmaßnahmen des SGB V hinauszugehen. Vor diesem Hintergrund erklärt sich, dass es sich bei der EAP nach dem im Internet verbreiteten Eigenverständnis der Leistungsträger der gesetzlichen UV (www.dguv.de/landesverbaende/de/med_reha/eap/index.jsp, recherchiert am 15.1.2010) um "eine von der gesetzlichen UV aufgrund der Ergebnisse der Reha von Leistungssportlern entwickelte ambulante Therapieform (handelt, bei der) wohnortnah eine intensivierte physiotherapeutische Behandlung durch ein muskuläres Aufbautraining unterstützt" wird. Die nachakute, Reha-bezogene Zielrichtung der EAP geht auch hervor aus der von den Trägern der deutschen gesetzlichen UV herausgegebenen "Handlungsanleitung zur Verordnung, Durchführung und Qualitätssicherung der Physiotherapie/Krankengymnastik - Physikalischen Therapie, EAP, Berufsgenossenschaftlichen Stationären Weiterbehandlung, sonstigen stationären Maßnahmen" (aktueller Stand 1.1.2008) . Danach ist EAP eine im Rahmen der Reha über Physiotherapie/Krankengymnastik, Massage und Elektrotherapie hinausgehende Maßnahme, eine um medizinische Trainingstherapie ergänzte Kombination von auf den Einzelfall abgestellten Leistungen, die der "Funktionswiederherstellung oder Funktionsverbesserung nach Unfallverletzungen mit Störungen ganzer Funktionsketten oder nach Berufskrankheiten" dient (aaO, unter 2.1) . EAP kann deshalb insbesondere indiziert sein, wenn mit Krankengymnastik und Physiotherapie das mögliche "Rehabilitationsergebnis nicht ausreichend oder nur verzögert erreicht wird", etwa wenn in der standardisierten Krankengymnastik/physikalischen Therapie nach Band- oder anderen Gelenkoperationen nach anfänglichem Funktionsgewinn ein Stillstand zu verzeichnen ist (aaO unter 2.2) . Sie kann dabei nicht etwa von jedem in der GKV zu konventioneller Heilmittelversorgung zugelassenen physiotherapeutischen Leistungserbringer verabreicht werden, sondern ist beschränkt auf die Erbringung in besonders geeigneten Reha-Zentren, die spezielle, von den UV-Trägern vorgegebene personelle, apparative und räumliche Anforderungen erfüllen.

28

Es spricht angesichts dieser Ausrichtung der EAP auf der Grundlage der unangegriffenen Feststellungen des LSG im Tatsächlichen nichts dafür, dass die Klägerin - abweichend von dem generellen Verständnis vom Zweck der spezifischen Leistung - dem Versicherten hier EAP leistete, um noch im Rahmen seiner "Akutversorgung" tätig zu werden. Die Leistungen der Klägerin zielten vielmehr darauf ab, im Anschluss an die Phase der Akutversorgung eine möglichst rasche und effektive Teilhabe des Versicherten am Leben in der Gesellschaft durch einen speziell dafür ausgebildeten und ausgewählten Leistungserbringer zu ermöglichen. Gleichermaßen scheidet eine irrtümliche, lediglich formal als "EAP" bezeichnete Leistungserbringung aus, die der Sache nach in Wirklichkeit akute physiotherapeutische Behandlung gewesen sein könnte. So belegt auch der vom LSG zitierte Bescheid der Klägerin vom 8.4.2002, dass dem Versicherten zehn Einheiten EAP gezielt in einem zugelassenen EAP-Zentrum bewilligt wurden. Nach der beschriebenen Begrenzung auf besonders sachkundige Leistungserbringer muss als ausgeschlossen gelten, dass dem Versicherten andere Leistungen als EAP im eng definierten Sinne erbracht worden sein könnten. Dies wird auch illustriert durch eine an die Beklagte gerichtete Leistungsabrechnung der Klägerin vom 15.10.2002, die ausdrücklich zwischen Kosten für "Physio" und für "EAP" differenziert.

29

Mit den vorstehend dargelegten Umständen ist die rechtliche Bewertung des LSG, EAP gehöre für sich genommen noch nicht zur medizinischen Reha, nicht vereinbar. Auch die Betonung einer "psychosozialen Komponente", wie sie dem die Behandlung von Suchtkrankheiten betreffenden BSG-Urteil vom 6.5.1998 - B 13 RJ 11/97 R (BSGE 82, 143 = SozR 3-2600 § 13 Nr 1) zugrunde lag, ist für die Bestimmung des Zeitpunkts, von dem an bei der Behandlung der Folgen einer Kniegelenkverletzung die Akutbehandlung beendet ist und medizinische Reha beginnt, nicht angebracht. Entscheidend ist in derartigen Fällen für eine Abgrenzung vielmehr in erster Linie die Orientierung daran, welche Zielrichtung der (vor)leistende Leistungsträger mit der konkret erbrachten Leistung verfolgte, wegen der er nun Erstattung verlangt.

30

c) Da nach alledem eine Leistungspflicht der Beklagten für die EAP an den Versicherten ausschied, kann die Beklagte von der Klägerin auch nicht mit Erfolg auf Erstattung in Anspruch genommen werden. Die deshalb erforderliche Aufhebung des dem entgegenstehenden LSG-Urteils führt zur Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils unter Zurückweisung der Berufung der vom SG verurteilten beigeladenen RV-Trägerin, weil die Sache insoweit insgesamt spruchreif ist.

31

Die Beigeladene hat im Revisionsverfahren keine Gegenrügen erhoben, die eine Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG zur weiteren Sachaufklärung nötig machen. Sie begründet ihre eigene fehlende Leistungszuständigkeit im Revisionsverfahren allein mit Ausführungen dazu, dass es sich bei der Gewährung von EAP um eine in die Zuständigkeit der beklagten KK fallende Akutbehandlung gehandelt habe; diese Ausführungen müssen - wie dargestellt - erfolglos bleiben. Die Beigeladene geht in ihrer Revisionserwiderung bezüglich der eigenen medizinischen Bewertung des Geschehensablaufs zudem über die vom LSG getroffenen Tatsachenfeststellungen hinaus, die für den Senat allein bindend sind (§ 163 SGG), weil diese Feststellungen nicht mit Revisionsgegenrügen angriffen werden; revisionsrechtlich bedeutsame Gesichtspunkte, die dazu führen könnten, dass der Senat die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweist (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG), bringt die Beigeladene nicht vor und stellt auch keinen entsprechenden (Hilfs-)Antrag.

32

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 und 2 SGG iVm § 154 Abs 1 bis 3, § 159 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), die Festsetzung des Streitwerts aus § 52 Abs 3 Gerichtskostengesetz.

33

Der Senat hat die Kosten des Revisionsverfahrens nicht allein der erstattungspflichtigen und unterliegenden Beigeladenen auferlegt, sondern ihr und der klagenden UV-Trägerin jeweils zur Hälfte. Die Klägerin hat im Revisionsverfahren einen eigenen Antrag auf Zurückweisung der Revision gegen das LSG-Urteil gestellt und so die Position der revisionsbeklagten Beigeladenen unterstützt; sie ist auf diese Weise ebenfalls im Revisionsverfahren unterlegen und nach § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO kostentragungspflichtig(vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16) . Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beigeladene (mangels Antragstellung der Klägerin dort) allein, ebenso - wie vom SG bereits zutreffend tenoriert - die Kosten des Klageverfahrens.

(1) Hat ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 vorliegen, ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. § 104 Abs. 2 gilt entsprechend.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten gegenüber den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe nur von dem Zeitpunkt ab, von dem ihnen bekannt war, dass die Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht vorlagen.

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.

(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.

(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

(1) Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs. 1 vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Ein Erstattungsanspruch besteht nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. Satz 1 gilt entsprechend, wenn von den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe Aufwendungsersatz geltend gemacht oder ein Kostenbeitrag erhoben werden kann; Satz 3 gilt in diesen Fällen nicht.

(2) Absatz 1 gilt auch dann, wenn von einem nachrangig verpflichteten Leistungsträger für einen Angehörigen Sozialleistungen erbracht worden sind und ein anderer mit Rücksicht auf diesen Angehörigen einen Anspruch auf Sozialleistungen, auch auf besonders bezeichnete Leistungsteile, gegenüber einem vorrangig verpflichteten Leistungsträger hat oder hatte.

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(4) Sind mehrere Leistungsträger vorrangig verpflichtet, kann der Leistungsträger, der die Sozialleistung erbracht hat, Erstattung nur von dem Leistungsträger verlangen, für den er nach § 107 Abs. 2 mit befreiender Wirkung geleistet hat.