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Bundessozialgericht Urteil, 27. Juni 2012 - B 6 KA 35/11 R

published on 27/06/2012 00:00

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Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 13. April 2011 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Im Streit steht ein Schadensersatzanspruch wegen fehlerhafter prothetischer Versorgung.

2: Der Kläger nimmt als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der zu 2. beigeladenen Kassenzahnärztlichen Vereinigung teil. Am 29.4.2002 gliederte er der Patientin G.L. kombinierten Zahnersatz in den Oberkiefer ein; hierauf gewährte deren Krankenkasse, die Beigeladene zu 1., einen Zuschuss in Höhe von 60 % der veranschlagten Kosten (1271,15 Euro). Nachdem sich die Versicherte über den schlechten Sitz des Zahnersatzes beklagt hatte, holte die Beigeladene zu 1. ein Gutachten von Dr. G. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung ein. Dieser hielt - ebenso wie nachfolgend der Gutachter K. eine Neuanfertigung des Zahnersatzes für erforderlich. Mit Bescheid vom 30.6.2004 stellte der Prothetik-Einigungsausschuss I fest, dass der Kläger die entstandenen Kosten zurückzuerstatten habe. Aufgrund der von den Gutachtern festgestellten Mängel sei anzunehmen, dass weitere Nachbesserungsmaßnahmen nicht zum Erfolg führten. Widerspruch und Klage sind erfolglos geblieben (Bescheid des beklagten Prothetik-Einigungsausschusses II vom 6.10.2004, Urteil des SG vom 11.2.2009).

3: Das LSG hat auch die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 13.4.2011). Zur Begründung hat es ausgeführt, aus den Gutachten der Zahnärzte Dr. G. und K. ergebe sich, dass die prothetische Versorgung im Ergebnis nicht dem zahnärztlichen Standard genügt habe. Die Mängel seien dadurch entstanden, dass der Kläger seine Pflicht verletzt habe, die zahnärztliche Behandlung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zu erbringen. Diesen Regeln widerspreche es, wenn die Basis einer Prothese so geplant, hergestellt oder eingegliedert werde, dass sie sich nicht den anatomischen Verhältnissen im Oberkiefer anpasse, und wenn die Versorgung mit Teleskopkronen so erfolge, dass die Sekundärkrone so weit in die Gingiva hineinreiche, dass es dort zu einer Gingivitis komme. Die Feststellung einer Pflichtverletzung setze nicht voraus, dass dem Zahnarzt nachgewiesen werden könne, bei welchem konkreten Leistungsschritt er einen Fehler gemacht habe. Zwar sei der auf eine zahnprothetische Behandlung gerichtete Vertrag grundsätzlich Dienstvertrag (mit werkvertraglichen Elementen), sodass der Zahnarzt nicht den Erfolg einer gelungenen prothetischen Versorgung schulde. Nach den Regeln des Vertragsarztrechts übernehme der Zahnarzt jedoch gemäß § 137 Abs 4 Satz 3 SGB V - der § 136b Abs 2 Satz 3 SGB V in der bis zum 31.12.2003 geltenden Fassung entspreche - eine zweijährige Gewähr für die Versorgung mit Zahnersatz und habe in dieser Zeit kostenfrei Nachbesserungen vorzunehmen. In Fällen einer derartigen Garantiehaftung liege die Pflichtverletzung bereits in der Nicht- bzw Schlechterfüllung als solcher. Nichts anderes sei der Rechtsprechung des BSG zu entnehmen, wonach eine Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten bereits darin liegen könne, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genüge. Objektiv nachvollziehbare Umstände, die für eine (Mit-)Verantwortlichkeit der Versicherten für das Misslingen der prothetischen Versorgung sprächen, lägen nicht vor. Der Kläger habe die Regeln der vertragszahnärztlichen Kunst zu kennen, sodass ihm deren Missachtung als Fahrlässigkeit zuzurechnen sei. Die Möglichkeit einer Nachbesserung des fehlerhaften Zahnersatzes scheide aus. Eine Neuanfertigung durch den Kläger sei der Versicherten im Übrigen nicht zumutbar, nachdem es dem Kläger seit Juli 2002 in mehr als 30 Nachbehandlungen nicht gelungen sei, die mangelhafte Versorgung nachzubessern.

4: Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Da die einzelnen Voraussetzungen eines Regressanspruches in den bundesmantelvertraglichen Bestimmungen nicht geregelt seien, seien die Voraussetzungen des Schadensersatzanspruchs analog § 628 Abs 2 BGB maßgeblich. Danach bedürfe es eines schuldhaft vertragswidrigen Verhaltens des Vertragszahnarztes. Die Vorinstanzen stellten demgegenüber allein auf das Vorliegen von Mängeln ab; es fehlten Feststellungen zu einem etwaigen schuldhaften Vorgehen seinerseits. Das LSG nehme zudem in unzulässiger Weise einen Rückgriff auf das Mangelgewährleistungsrecht des SGB V vor. Die Einstandspflicht des Zahnarztes beurteile sich nach den Voraussetzungen des § 628 Abs 2 BGB. Ein Mangel, der eine Nachbesserungspflicht nach sich ziehe, begründe keinesfalls einen Schadensersatzanspruch nach § 628 BGB, denn im Gegensatz zur Mängelgewährleistung setze letzterer gerade ein schuldhaftes vertragswidriges Verhalten voraus. Im Übrigen seien die Probleme auf das Verhalten der Patientin zurückzuführen.

5: Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2011 und des SG Hannover vom 11.2.2009 sowie den Bescheid vom 30.6.2004 in der Fassung des Bescheides des Beklagten vom 6.10.2010 aufzuheben, hilfsweise,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 13.4.2011 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

6: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Das LSG habe die Berufung des Klägers im Ergebnis zu Recht zurückgewiesen. Da nach der Rechtsprechung des BSG dem SGB V der Vorrang zukomme, stehe auch beim Schadensregress einer Anwendung der Vorschriften des BGB die Einbindung in das öffentlich-rechtliche Gefüge entgegen. Öffentlich-rechtlich sei objektiv zu fragen, ob das Arbeitsergebnis des Zahnarztes vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar gewesen sei. Diese Voraussetzungen seien für den vorliegend zu beurteilenden Behandlungsfall gegeben. Die Gutachter hätten übereinstimmend umfangreiche Mängel festgestellt und seien zu dem Ergebnis gelangt, dass eine vollständige Neuanfertigung des Zahnersatzes erforderlich sei. Mit der Feststellung, dass der Zahnersatz den Regeln der Kunst nicht entspreche, stehe das Verschulden fest.

8: Die Beigeladene zu 2. schließt sich - ohne einen Antrag zu stellen - dem Vortrag des Beklagten an. Die Beigeladene zu 1. hat weder einen Antrag gestellt noch sich ansonsten geäußert.

Entscheidungsgründe

9: Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht den angefochtenen Bescheid des Beklagten als rechtmäßig angesehen.

10: 1. Streitgegenstand ist allein der das Verwaltungsverfahren abschließende Bescheid des beklagten Prothetik-Einigungsausschusses II, der hier als Widerspruchsbehörde entschieden hat (vgl § 2 Abs 2 der Zusatzvereinbarung zur Verfahrensordnung des Prothetik-Einigungsausschusses). Insoweit wendet der Senat die für die Wirtschaftlichkeitsprüfung geltenden Grund-sätze zum Streitgegenstand (vgl BSGE 74, 59, 60 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 22 S 118 f, mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 7 S 61; zuletzt bestätigt durch BSGE 108, 175 = SozR 4-2500 § 106 Nr 32, RdNr 16; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 11 sowie durch Urteile vom 21.3.2012 - B 6 KA 17/11 R und B 6 KA 18/11 R , beide zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) auf den Schadensersatz wegen mangelhafter Prothetik entsprechend an, weil dies sachgerecht ist. Ähnlich verfährt der Senat auch bei der gerichtlichen Überprüfung von Entscheidungen, die den Prüfgremien nicht gesetzlich, sondern durch bundesmantelvertragliche Regelungen zugewiesen worden sind, wie etwa der Festsetzung eines sogenannten "sonstigen Schadens" (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 10).

11: 2. Das LSG hat im Ergebnis zu Recht entschieden, dass der angefochtene Bescheid, mit dem der Kläger zur Zahlung von Schadensersatz wegen mangelhafter prothetischer Versorgung der Versicherten G im Jahre 2002 verpflichtet worden ist, rechtmäßig ist.

12: a. Rechtsgrundlage eines solchen Schadensersatzanspruchs gegen einen Vertragszahnarzt ist auch im hier betroffenen Primärkassenbereich der Gesamtzusammenhang der Vorschriften der §§ 23 ff Bundesmantelvertrag-Zahnärzte(BMV-Z) hinsichtlich der Pflichten der Vertragszahnärzte bei der prothetischen Versorgung der Versicherten. Nicht anders als im Ersatzkassenbereich, zu dem - bezogen auf die weitgehend gleichlautenden Regelungen des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z) - zahlreiche Entscheidungen des Senats ergangen sind (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 2; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 9; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 ff; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 15 Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 5 S 24; BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 RdNr 4; zuletzt BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 13), ergibt sich aus dieser Gesamtschau auch im Primärkassenbereich die öffentlich-rechtliche Pflicht des Vertragszahnarztes, der Krankenkasse den Schaden zu ersetzen, der dieser entsteht, wenn sie ihrem Versicherten erneut eine prothetische Versorgung gewähren muss, weil die prothetische Erstversorgung durch den Vertragszahnarzt mangelhaft war.

13: b. Die Voraussetzungen dieses Schadensersatzanspruchs liegen vor.

14: aa. Inhaltliche Voraussetzung der Ersatzpflicht ist eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die - wie hier - darin liegen kann, dass eine prothetische Versorgung dem zahnärztlichen Standard nicht genügt (vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 RdNr 4; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 16). Zudem muss eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar sein (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 10; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 6; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 16).

15: bb. Weitere Voraussetzungen bestehen nicht. Insbesondere finden entgegen der Ansicht des Klägers die Voraussetzungen des § 628 Abs 2 BGB weder unmittelbar noch entsprechend Anwendung. Bereits in seinem Urteil vom 29.11.2006 (BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17)hatte der Senat dargelegt, dass er nach erneuter Prüfung an den (vorstehend angeführten) Grundsätzen seiner bisherigen Rechtsprechung festhält und somit zivilrechtliche Grundsätze nicht heranzuziehen sind. Dies ist die Konsequenz daraus, dass das Behandlungsverhältnis zwischen Vertragszahnarzt und Versichertem öffentlich-rechtlich überlagert ist, weil des SGB V dem Versicherten besondere Rechte einräumt und dem Vertragszahnarzt besondere öffentlich-rechtliche Pflichten auferlegt (zum öffentlich-rechtlichen Pflichtenverhältnis s BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 14 ff; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17). Diese öffentlich-rechtliche Sichtweise steht einer zivilrechtlich ausgerichteten Sichtweise entgegen (BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 17). Dies gilt nicht allein für die im Urteil vom 29.11.2006 im Vordergrund stehende (und verneinte) Frage, ob es einer Kündigung des Behandlungsvertrages durch den Versicherten bedurfte, sondern auch und gerade für die Frage, welche Voraussetzungen die Schadensersatzpflicht hat. Eines Rückgriffs auf die in § 136b Abs 2 Satz 3 SGB V aF, § 137 Abs 4 Satz 3 SGB V nF normierte Gewährleistungsverpflichtung des Vertragszahnarztes bedarf es daher nicht.

16: cc. Die Voraussetzungen für die Festsetzung eines Schadensersatzanspruchs gegen den Kläger sind vorliegend erfüllt.

17: Wie das LSG mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 SGG), entsprach die vom Kläger bei der Patientin G. L. durchgeführte prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard. Dass die prothetische Versorgung im Ergebnis mangelbehaftet ist, bestreitet auch der Kläger nicht. Grundsätzlich ergibt sich die Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung daraus, dass der eingegliederte Zahnersatz solche Mängel aufweist, dass er vom Versicherten nicht oder nur mit unzumutbaren Einschränkungen getragen werden kann. Die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes indiziert den Fehler des Zahnarztes bei der Versorgung; entweder hat er in der Planungs- oder in der Eingliederungsphase Fehler gemacht.

18: Im Ergebnis zutreffend hat das LSG auch die Notwendigkeit verneint, dem betroffenen Zahnarzt im Einzelnen nachzuweisen, bei welchem konkreten Planungs- oder Behandlungsschritt er einen Fehler gemacht habe. Hierzu bedarf es allerdings - entgegen dem LSG - keines Rückgriffs auf die im SGB V normierte Gewährleistungspflicht des Vertragszahnarztes, sondern es genügt nach der Rechtsprechung des Senats die (pauschale) Feststellung, dass die prothetische Versorgung nicht dem zahnärztlichen Standard genügt.

19: Es liegen auch keine - den Zahnarzt ggf exkulpierende - Anhaltspunkte dafür vor, dass die fehlende Nutzbarkeit des Zahnersatzes auf einem unkooperativen Verhalten der Versicherten oder auf einer Fehlvorstellung von den Gebrauchsmöglichkeiten des Zahnersatzes beruht. Die Prüfgremien waren ohne entsprechendes konkretes Vorbringen des Zahnarztes oder sich aufdrängende Anhaltspunkte nicht verpflichtet, der Frage fehlender Compliance von sich aus nachzugehen. Auch der Kläger hat zeitnah - in seiner Stellungnahme gegenüber dem Prothetik-Einigungsausschuss I vom 23.2.2004 - lediglich als vage Möglichkeit in Betracht gezogen, dass sich der fehlende Behandlungserfolg "möglicherweise in nicht konsequentem Tragen der Prothese" begründe.

20: Nach den Feststellungen des LSG, die nicht mit zulässigen Revisionsrügen angegriffen und deshalb für das Revisionsgericht bindend sind (§ 163 SGG), liegt auch eine schuldhafte Pflichtverletzung des Vertragszahnarztes vor. Wenn die übrigen Voraussetzungen des Schadensregresses vorliegen, ist damit auch ein Verschulden des Vertragszahnarztes indiziert (vgl BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 6; BSG SozR 3-5555 § 9 Nr 1 S 6). Dabei gilt der Maßstab des Erkenntnisvermögens eines durchschnittlichen Vertragszahnarztes; der konkrete individuelle Erkenntnisstand ist nicht maßgeblich.

21: Erfüllt ist schließlich auch die Voraussetzung, dass eine Nachbesserung - wegen Unbrauchbarkeit des Arbeitsergebnisses - nicht möglich und/oder eine Nachbesserung bzw Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragszahnarzt nicht zumutbar ist. Die Unmöglichkeit einer Nachbesserung ergibt sich daraus, dass der vom Kläger eingegliederte Zahnersatz unbrauchbar war, wie das LSG mit bindender Wirkung für das Revisionsgericht festgestellt hat (§ 163 SGG). Diese Bewertung wird dadurch bestätigt, dass es dem Kläger in mehr als 30 Nachbesserungsversuchen nicht gelungen ist, die Mängel zu beseitigen. Dies begründet auch die Unzumutbarkeit einer Neuanfertigung durch denselben Zahnarzt für die Versicherte und die Zerstörung des Vertrauensverhältnisses zwischen ihr und dem behandelnden Zahnarzt.

22: Bedenken gegen die festgesetzte Schadenshöhe bestehen nicht; keiner der Beteiligten hat in Frage gestellt, dass die zu 1. beigeladene Krankenkasse (mindestens) den Betrag von 1271,15 Euro für die erneute prothetische Versorgung der Versicherten hat aufwenden müssen.

23: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

BGB

SGG

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published on 21/03/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revisionen des Klägers und der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31. August 2010 werden zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 21/03/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revisionen der Klägerin sowie der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 31. August 2010 werden zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Nutzungsuntersagung und -änderung, andere, Versicherungsrecht, Verwaltungsrecht

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published on 11/10/2017 00:00

Bayerisches Landessozialgericht

Tenor I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 4. Dezember 2014, S 43 KA 5115/12, wird zurückgewiesen. II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der Kosten der

published on 10/05/2017 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat zur Förderung der Qualität ein gestuftes System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c festzulegen. Er ist ermächtigt, neben Maßnahmen zur Beratung und Unterstützung bei der Qualitätsverbesserung je nach Art und Schwere von Verstößen gegen wesentliche Qualitätsanforderungen angemessene Durchsetzungsmaßnahmen vorzusehen. Solche Maßnahmen können insbesondere sein

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Die Maßnahmen sind verhältnismäßig zu gestalten und anzuwenden. Der Gemeinsame Bundesausschuss trifft die Festlegungen nach den Sätzen 1 bis 4 und zu den Stellen, denen die Durchsetzung der Maßnahmen obliegt, in grundsätzlicher Weise in einer Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13. Die Festlegungen nach Satz 5 sind vom Gemeinsamen Bundesausschuss in einzelnen Richtlinien und Beschlüssen jeweils für die in ihnen geregelten Qualitätsanforderungen zu konkretisieren. Bei wiederholten oder besonders schwerwiegenden Verstößen kann er von dem nach Satz 1 vorgegebenen gestuften Verfahren abweichen.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien über Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung eine Dokumentationsrate von 100 Prozent für dokumentationspflichtige Datensätze der Leistungserbringer fest. Er hat bei der Unterschreitung dieser Dokumentationsrate Vergütungsabschläge vorzusehen, es sei denn, der Leistungserbringer weist nach, dass die Unterschreitung unverschuldet ist.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in einer Richtlinie die Einzelheiten zu den Kontrollen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nach § 275a, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen,, die die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder § 136a Absatz 5 zum Gegenstand haben oder als Stichprobenprüfungen erforderlich sind. Er trifft insbesondere Festlegungen, welche Stellen die Kontrollen beauftragen, welche Anhaltspunkte Kontrollen auch unangemeldet rechtfertigen, zu Art, Umfang und zum Verfahren der Kontrollen sowie zum Umgang mit den Ergebnissen und zu deren Folgen. Die Krankenkassen und die die Kontrollen beauftragenden Stellen sind befugt und verpflichtet, die für das Verfahren zur Durchführung von Stichprobenprüfungen erforderlichen einrichtungsbezogenen Daten an die vom Gemeinsamen Bundesausschuss zur Auswahl der zu prüfenden Leistungserbringer bestimmte Stelle zu übermitteln, und diese Stelle ist befugt, die ihr übermittelten Daten zu diesem Zweck zu verarbeiten, soweit dies in der Richtlinie nach Satz 1 vorgesehen ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat bei den Festlegungen nach Satz 2 vorzusehen, dass die nach Absatz 1 Satz 5 für die Durchsetzung der Qualitätsanforderungen zuständigen Stellen zeitnah einrichtungsbezogen über die Prüfergebnisse informiert werden. Er legt fest, in welchen Fällen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung die Prüfergebnisse wegen erheblicher Verstöße gegen Qualitätsanforderungen unverzüglich einrichtungsbezogen an Dritte, insbesondere an jeweils zuständige Behörden der Länder zu übermitteln hat. Die Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den Sätzen 1 und 2 sollen eine möglichst aufwandsarme Durchführung der Kontrollen nach § 275a unterstützen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136b Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss fasst für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten auch Beschlüsse über

1.: die im Abstand von fünf Jahren zu erbringenden Nachweise über die Erfüllung der Fortbildungspflichten der Fachärzte und der Psychotherapeuten,
2.: einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses,
3.: Inhalt, Umfang und Datenformat eines jährlich zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser,
4.: vier Leistungen oder Leistungsbereiche, zu denen Verträge nach § 110a mit Anreizen für die Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen erprobt werden sollen; bis zum 31. Dezember 2023 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu weitere vier Leistungen oder Leistungsbereiche.

§ 136 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Der Verband der Privaten Krankenversicherung, die Bundesärztekammer sowie die Berufsorganisationen der Pflegeberufe sind bei den Beschlüssen nach den Nummern 1 bis 5 zu beteiligen; bei den Beschlüssen nach den Nummern 1 und 3 ist zusätzlich die Bundespsychotherapeutenkammer zu beteiligen.

(2) Die Beschlüsse nach Absatz 1 Satz 1 sind für zugelassene Krankenhäuser unmittelbar verbindlich. Sie haben Vorrang vor Verträgen nach § 112 Absatz 1, soweit diese keine ergänzenden Regelungen zur Qualitätssicherung enthalten. Verträge zur Qualitätssicherung nach § 112 Absatz 1 gelten bis zum Inkrafttreten von Beschlüssen nach Absatz 1 und Richtlinien nach § 136 Absatz 1 fort. Ergänzende Qualitätsanforderungen im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder sind zulässig.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss prüft kontinuierlich die Evidenz zu bereits festgelegten Mindestmengen sowie die Evidenz für die Festlegung weiterer Mindestmengen und fasst innerhalb von zwei Jahren nach Aufnahme der Beratungen Beschlüsse über die Festlegung einer neuen oder zur Anpassung oder Bestätigung einer bereits bestehenden Mindestmenge. In den Beschlüssen kann der Gemeinsame Bundesausschuss insbesondere

1.: vorsehen, dass Leistungen nur bewirkt werden dürfen, wenn gleichzeitig Mindestmengen weiterer Leistungen erfüllt sind, sowie
2.: gleichzeitig mit der Mindestmenge Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 festlegen.

Der Gemeinsame Bundesausschuss soll bei den Mindestmengenfestlegungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 Übergangsregelungen sowie Regelungen für die erstmalige und für die auf eine Unterbrechung folgende erneute Erbringung einer Leistung aus dem Katalog festgelegter Mindestmengen vorsehen. Er soll insbesondere die Auswirkungen von neu festgelegten Mindestmengen möglichst zeitnah evaluieren und die Festlegungen auf der Grundlage des Ergebnisses anpassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann beantragen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss die Festlegung einer Mindestmenge für bestimmte Leistungen prüft. Für die Beschlüsse nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2, zu denen das Beratungsverfahren vor dem 19. Juli 2022 begonnen hat, ist § 136b sowie die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung zugrunde zu legen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in seiner Verfahrensordnung mit Wirkung zum 19. Juli 2022 das Nähere insbesondere

1.: zur Auswahl einer planbaren Leistung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie zur Festlegung der Höhe einer Mindestmenge,
2.: zur Festlegung der Operationalisierung einer Leistung,
3.: zur Einbeziehung von Fachexperten und Fachgesellschaften,
4.: zur Umsetzung des Prüfauftrags und zur Einhaltung der Fristvorgabe nach Absatz 3 Satz 1 sowie
5.: zu den Voraussetzungen einer Festlegung von gleichzeitig mit der Mindestmenge zu erfüllenden Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.

(5) Wenn die nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 erforderliche Mindestmenge bei planbaren Leistungen voraussichtlich nicht erreicht wird, dürfen entsprechende Leistungen nicht bewirkt werden. Einem Krankenhaus, das die Leistungen dennoch bewirkt, steht kein Vergütungsanspruch zu. Für die Zulässigkeit der Leistungserbringung muss der Krankenhausträger gegenüber den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit jährlich darlegen, dass die erforderliche Mindestmenge im jeweils nächsten Kalenderjahr auf Grund berechtigter mengenmäßiger Erwartungen voraussichtlich erreicht wird (Prognose). Eine berechtigte mengenmäßige Erwartung liegt in der Regel vor, wenn das Krankenhaus im vorausgegangenen Kalenderjahr die maßgebliche Mindestmenge je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses erreicht hat. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 das Nähere zur Darlegung der Prognose. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen müssen für Krankenhausstandorte in ihrer Zuständigkeit ab der Prognose für das Kalenderjahr 2023 bei begründeten erheblichen Zweifeln an der Richtigkeit die vom Krankenhausträger getroffene Prognose durch Bescheid widerlegen (Entscheidung); der Gemeinsame Bundesausschuss legt im Beschluss nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 mit Wirkung zum 1. Januar 2022 Regelbeispiele für begründete erhebliche Zweifel fest. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen übermitteln dem Gemeinsamen Bundesausschuss einrichtungsbezogene Informationen der erfolgten Prognoseprüfungen, soweit dies für Zwecke der Qualitätssicherung und ihrer Weiterentwicklung erforderlich und in Beschlüssen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 vorgesehen ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss informiert die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden standortbezogen über das Prüfergebnis der abgegebenen Prognosen. Bei den Entscheidungen nach Satz 6 und den Übermittlungen nach Satz 7 und 8 handeln die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich. Gegen die Entscheidung nach Satz 6 ist der Rechtsweg vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; Klagen gegen die Entscheidungen nach Satz 6 haben ab der Prognose für das Jahr 2023 keine aufschiebende Wirkung. Bis zur Prognose für das Jahr 2022 sind § 136b sowie die Beschlüsse nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 und die Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in der bis zum 19. Juli 2021 geltenden Fassung zugrunde zu legen.

(5a) Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde kann Leistungen aus dem Katalog nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bestimmen, bei denen die Anwendung des Absatzes 5 Satz 1 und 2 die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung der Bevölkerung gefährden könnte. Die Landesbehörde entscheidet auf Antrag des Krankenhauses im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für diese Leistungen über die Nichtanwendung des Absatzes 5 Satz 1 und 2. Bei den Entscheidungen nach Satz 2 handeln die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich. Die Nichtanwendung des Absatzes 5 Satz 1 und 2 ist auf ein Kalenderjahr zu befristen, wiederholte Befristungen sind zulässig. Die Landesbehörde hat über die Bestimmung gemäß Satz 1 und über Entscheidungen zur Nichtanwendung gemäß Satz 2 den Gemeinsamen Bundesausschuss sowie das Bundesministerium für Gesundheit zu informieren und die Entscheidung zu begründen.

(6) In dem Bericht nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 ist der Stand der Qualitätssicherung insbesondere unter Berücksichtigung der Anforderungen nach § 136 Absatz 1 und § 136a sowie der Umsetzung der Regelungen nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 und 2 darzustellen. Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen sowie Informationen zu Nebendiagnosen, die mit wesentlichen Hauptdiagnosen häufig verbunden sind, zu enthalten. Ergebnisse von Patientenbefragungen, soweit diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss veranlasst werden, sind in den Qualitätsbericht aufzunehmen. Der Bericht ist in einem für die Abbildung aller Kriterien geeigneten standardisierten Datensatzformat zu erstellen. In dem Bericht sind die besonders patientenrelevanten Informationen darzustellen. Besonders patientenrelevant sind insbesondere Informationen zur Patientensicherheit und hier speziell zur Umsetzung des Risiko- und Fehlermanagements, zu Maßnahmen der Arzneimitteltherapiesicherheit, zur Einhaltung von Hygienestandards sowie zu Maßzahlen der Personalausstattung in den Fachabteilungen des jeweiligen Krankenhauses.

(7) Die Qualitätsberichte nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 sind über den in dem Beschluss festgelegten Empfängerkreis hinaus vom Gemeinsamen Bundesausschuss, von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen im Internet zu veröffentlichen. Zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung können die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten auf der Basis der Qualitätsberichte auch vergleichend über die Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen. Das Krankenhaus hat den Qualitätsbericht auf der eigenen Internetseite leicht auffindbar zu veröffentlichen.

(8) Der Gemeinsame Bundesauschuss hat das Institut nach § 137a bei den nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 4 ausgewählten Leistungen oder Leistungsbereichen mit einer Untersuchung zur Entwicklung der Versorgungsqualität während des Erprobungszeitraums zu beauftragen. Gegenstand der Untersuchung ist auch ein Vergleich der Versorgungsqualität von Krankenhäusern mit und ohne Vertrag nach § 110a. Auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse nach Satz 1, die bis zum 31. Dezember 2028 vorliegen, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Oktober 2029 Empfehlungen zum Nutzen der Qualitätsverträge zu den einzelnen Leistungen und Leistungsbereichen sowie Empfehlungen zu der Frage, ob und unter welchen Rahmenbedingungen Qualitätsverträge als Instrument der Qualitätsentwicklung weiter zur Verfügung stehen sollten. In dem Beschluss über die Empfehlungen nach Satz 3 hat der Gemeinsame Bundesausschuss darzustellen, inwieweit auf der Grundlage der Untersuchungsergebnisse erfolgreiche Maßnahmen aus den Qualitätsverträgen in Qualitätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 überführt werden sollen. Ab dem Jahr 2021 veröffentlicht der Gemeinsame Bundesausschuss auf seiner Internetseite regelmäßig eine aktuelle Übersicht der Krankenkassen und der Zusammenschlüsse von Krankenkassen, die Qualitätsverträge nach § 110a geschlossen haben, einschließlich der Angaben, mit welchen Krankenhäusern und zu welchen Leistungen oder Leistungsbereichen sowie über welche Zeiträume die Qualitätsverträge geschlossen wurden. Das Institut nach § 137a übermittelt dem Gemeinsamen Bundesausschuss die hierfür erforderlichen Informationen.

(9) (weggefallen)

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 628 Teilvergütung und Schadensersatz bei fristloser Kündigung

(1) Wird nach dem Beginn der Dienstleistung das Dienstverhältnis auf Grund des § 626 oder des § 627 gekündigt, so kann der Verpflichtete einen seinen bisherigen Leistungen entsprechenden Teil der Vergütung verlangen. Kündigt er, ohne durch vertragswidriges Verhalten des anderen Teiles dazu veranlasst zu sein, oder veranlasst er durch sein vertragswidriges Verhalten die Kündigung des anderen Teiles, so steht ihm ein Anspruch auf die Vergütung insoweit nicht zu, als seine bisherigen Leistungen infolge der Kündigung für den anderen Teil kein Interesse haben. Ist die Vergütung für eine spätere Zeit im Voraus entrichtet, so hat der Verpflichtete sie nach Maßgabe des § 346 oder, wenn die Kündigung wegen eines Umstands erfolgt, den er nicht zu vertreten hat, nach den Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung zurückzuerstatten.

(2) Wird die Kündigung durch vertragswidriges Verhalten des anderen Teiles veranlasst, so ist dieser zum Ersatz des durch die Aufhebung des Dienstverhältnisses entstehenden Schadens verpflichtet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136b Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss fasst für zugelassene Krankenhäuser grundsätzlich einheitlich für alle Patientinnen und Patienten auch Beschlüsse über

1.: die im Abstand von fünf Jahren zu erbringenden Nachweise über die Erfüllung der Fortbildungspflichten der Fachärzte und der Psychotherapeuten,
2.: einen Katalog planbarer Leistungen, bei denen die Qualität des Behandlungsergebnisses von der Menge der erbrachten Leistungen abhängig ist, sowie Mindestmengen für die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Standort eines Krankenhauses oder je Arzt und Standort eines Krankenhauses,
3.: Inhalt, Umfang und Datenformat eines jährlich zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen Krankenhäuser,
4.: vier Leistungen oder Leistungsbereiche, zu denen Verträge nach § 110a mit Anreizen für die Einhaltung besonderer Qualitätsanforderungen erprobt werden sollen; bis zum 31. Dezember 2023 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss hierzu weitere vier Leistungen oder Leistungsbereiche.

1.: vorsehen, dass Leistungen nur bewirkt werden dürfen, wenn gleichzeitig Mindestmengen weiterer Leistungen erfüllt sind, sowie
2.: gleichzeitig mit der Mindestmenge Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 festlegen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in seiner Verfahrensordnung mit Wirkung zum 19. Juli 2022 das Nähere insbesondere

1.: zur Auswahl einer planbaren Leistung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 sowie zur Festlegung der Höhe einer Mindestmenge,
2.: zur Festlegung der Operationalisierung einer Leistung,
3.: zur Einbeziehung von Fachexperten und Fachgesellschaften,
4.: zur Umsetzung des Prüfauftrags und zur Einhaltung der Fristvorgabe nach Absatz 3 Satz 1 sowie
5.: zu den Voraussetzungen einer Festlegung von gleichzeitig mit der Mindestmenge zu erfüllenden Mindestanforderungen an Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.

(9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137 Durchsetzung und Kontrolle der Qualitätsanforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses

1.: Vergütungsabschläge,
2.: der Wegfall des Vergütungsanspruchs für Leistungen, bei denen Mindestanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 nicht erfüllt sind,
3.: die Information Dritter über die Verstöße,
4.: die einrichtungsbezogene Veröffentlichung von Informationen zur Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163

Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 162

(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens.

(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.

(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.