Bundessozialgericht Beschluss, 02. Juli 2014 - B 6 KA 16/14 B
Tenor
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Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 15. Januar 2014 wird zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
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Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 39 734 Euro festgesetzt.
Gründe
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I. Die Beteiligten streiten über den Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen für die Finanzierung eines Vertrags zur integrierten Versorgung.
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Die beklagte Ersatzkasse schloss mit dem Verein "" einen zum 1.10.2004 in Kraft getretenen "Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140a SGB V für Versicherte der DAK zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD)". Zur Finanzierung der mit diesem Vertrag vereinbarten Vergütung behielt die Beklagte im Quartal IV/2004 einen Betrag in Höhe von 39 734,21 Euro aus der an die Klägerin zu zahlenden Gesamtvergütung ein.
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Das SG hat die Beklagte verurteilt, den streitgegenständlichen Betrag nebst Prozesszinsen an die Klägerin zu zahlen (Urteil vom 26.1.2012). Die dagegen eingelegte Berufung der Beklagten hat das LSG mit Urteil vom 15.1.2014 mit der Begründung zurückgewiesen, dass der COPD-Vertrag kein Vertrag zur integrierten Versorgung iS des § 140a Abs 1 Satz 1 SGB V sei. Es könne dahingestellt bleiben, ob der Vertrag als Leistungssektoren übergreifend zu qualifizieren sei. Jedenfalls würden durch den Vertrag keine Leistungen ersetzt, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien. Entsprechendes gelte im Wesentlichen für den Bereich der stationären Behandlung sowie den Bereich der stationären Rehabilitation.
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Gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG richtet sich die Beschwerde der Beklagten, zu deren Begründung sie eine Rechtsprechungsabweichung (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG).
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II. Die Beschwerde der Beklagten hat keinen Erfolg. Soweit ihr Vorbringen den Darlegungsanforderungen genügt, ist die Beschwerde jedenfalls unbegründet. Weder die geltend gemachte Rechtsprechungsabweichung noch die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung liegen vor.
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1. Für die Zulassung einer Revision wegen einer Rechtsprechungsabweichung ist Voraussetzung, dass ein Rechtssatz aus dem Urteil des LSG mit einer höchstrichterlichen Entscheidung des BSG, des GmSOGB oder des BVerfG unvereinbar ist und dass das Berufungsurteil auf dieser Abweichung beruht (vgl BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 10 RdNr 4, Nr 13 RdNr 17; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44).
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Die Beklagte trägt vor, dass die Entscheidung des LSG auf folgendem Rechtssatz beruhe:
"Ein Vertrag der Integrierten Versorgung im Sinne von § 140a Abs. 1 SGB V liegt nur vor, wenn der Vertrag entweder eine Leistungssektoren übergreifende oder interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung zum Gegenstand hat sowie wenn nach dem Vertragsinhalt weitere Leistungen, die zusätzlich als Alternative zur Regelversorgung erbracht werden müssen, vorliegen. Die Vermeidung von Schnittstellenproblemen allein reicht für eine Alternativversorgung durch IV-Vertrag nicht aus."
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Damit habe das LSG den Rechtssatz aufgestellt, dass ein wirksamer Integrationsvertrag nur vorliege, wenn dieser weitere Leistungen beinhalte, welche zusätzlich zur bestehenden Regelversorgung erbracht würden. Dieser Rechtssatz weiche maßgeblich von der Rechtsprechung des BSG ab, nach der durch einen Vertrag der integrierten Versorgung Leistungen der Regelversorgung "ersetzt" werden müssten. Das LSG stelle damit ein neues Kriterium für einen wirksamen Integrationsvertrag auf.
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Der Entscheidung des LSG ist der von der Beklagten formulierte Rechtssatz nicht zu entnehmen. Das LSG fordert nicht, dass der Umfang der Versorgung nach dem Integrationsvertrag den Umfang der Regelversorgung überschreiten müsse. Vielmehr verlangt das LSG unter ausdrücklichem Hinweis auf die auch von der Beklagten in Bezug genommenen Entscheidungen des Senats vom 6.2.2008 (B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1 und B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr 2), dass durch einen Vertrag zur integrierten Versorgung Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung waren, ersetzt werden. Etwas Anderes folgt auch nicht aus der von der Beklagten zitierten Formulierung im Urteil des LSG, nach der sich aus dem Integrationsvertrag nicht ergebe, "welche Leistungen im stationären Bereich zusätzlich erbracht werden, die über die Regelversorgung hinausgehen oder eine Alternative zu dieser bieten". Zum einen muss diese Formulierung im Zusammenhang mit den vorangegangenen eindeutigen Ausführungen gesehen werden, in denen das LSG darlegt, dass Verträge nur dann als solche zur integrierten Versorgung qualifiziert werden könnten, wenn damit Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzt werden (S 11 ff des Urteils). Zum anderen bringt das LSG auch in der von der Beklagten in Bezug genommenen Wendung ("oder eine Alternative zu dieser bieten") mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck, dass ein Vertrag zur integrierten Versorgung - abgesehen davon, dass er eine "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung regeln muss (vgl dazu 2.) - keine über die Regelversorgung hinausgehenden Leistungen voraussetzt, sondern dass die Voraussetzungen insoweit erfüllt werden, wenn im Rahmen der integrierten Versorgung im Sinne einer Alternative solche Leistungen erbracht werden, die sonst zur Regelversorgung gehören. Gerade daran fehlt es hier nach Auffassung des LSG. Nach den von der Beklagten nicht angegriffenen Feststellungen des LSG sieht der COPD-Vertrag lediglich die gesonderte Vergütung ergänzender Leistungen insbesondere organisatorischer Art vor, während die teilnehmenden Ärzte ihre Leistungen weiterhin über die KÄV abrechnen. Auch die stationären Leistungen würden nach den ohnehin bestehenden Pflegesatzvereinbarungen oder DRG-Fallpauschalen abgerechnet. Entsprechendes gelte für den Bereich der stationären Rehabilitation.
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Das LSG hat seiner Entscheidung danach den Rechtssatz zu Grunde gelegt, dass ein Vertrag zur integrierten Versorgung nicht im Wesentlichen auf die vertragsärztliche Regelversorgung aufsetzen darf, sondern die Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen muss. Dieser Rechtssatz steht in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des Senats, nach der Gegenstand von Integrationsverträgen zumindest ganz überwiegend Leistungen sein müssen, die bisher in der Regelversorgung erbracht wurden (vgl BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1, RdNr 24 ff).
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2. Die Rechtssache hat auch keine grundsätzliche Bedeutung iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG. Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtssache setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3 ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG
SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f; BVerfG .SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5)
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Die Beklagte fragt:
"Liegt ein Integrierter Versorgungsvertrag im Sinne von § 140a Abs. 1 SGB V nur dann vor, wenn der Vertrag weitere Leistungen, die zusätzlich als Alternative zur Regelversorgung erbracht werden müssen, zum Gegenstand hat oder ist es für das Vorliegen eines Vertrages der Integrierten Versorgung bereits ausreichend, wenn durch die in dem Vertrag getroffenen Regelungen Leistungen, die bislang Gegenstand der Regelversorgung sind, künftig ersetzt werden."
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Der Senat lässt offen, ob die Beklagte damit eine konkrete Rechtsfrage klar bezeichnet hat (zu dieser Anforderung vgl Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, Kap IX RdNr 181; Kummer, Die Nichtzulassungsbeschwerde, 2. Aufl 2010, RdNr 305 mwN), weil nicht ohne Weiteres verständlich ist, was mit den Leistungen, die "zusätzlich als Alternative" zur Regelversorgung erbracht werden, gemeint ist. Unter Berücksichtigung des Zusammenhangs und insbesondere des Inhalts des letzten Teilsatzes der formulierten Frage geht der Senat davon aus, dass an dieser Stelle weitere, zusätzliche Leistungen und gerade keine Alternativen zur Regelversorgung gemeint sind. Die von der Beklagten daran anschließend formulierte Frage, ob es ausreichend ist, wenn Leistungen der Regelversorgung durch die Leistungen nach dem Integrationsvertrag ersetzt werden, wäre in einem Revisionsverfahren jedenfalls nicht entscheidungserheblich, weil das LSG - wie oben dargelegt - in seiner Entscheidung davon ausgegangen ist, dass die Regelleistungen durch die Leistungen, die Gegenstand des COPD-Vertrags sind, gerade nicht ersetzt werden. Nach den von der Beklagten nicht angegriffenen Feststellungen des LSG sieht der Vertrag für den ambulanten Bereich ausschließlich Leistungen vor, die nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, während die Regelleistungen weiterhin über die KÄV abgerechnet werden. Vergleichbares gelte für die stationären Bereiche.
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Darüber hinaus ist die von der Beklagten aufgeworfene Frage nicht klärungsbedürftig. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob bereits der Umstand, dass sich die Rechtsfrage künftig nicht mehr in gleicher Weise stellen wird, weil sich die Anschubfinanzierung nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V in der Fassung des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz - VÄndG) vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) auf die Förderung der integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2008 beschränkte, der Klärungsbedürftigkeit entgegensteht. Jedenfalls ist die genannte Frage in der Rechtsprechung bereits geklärt. Wie oben dargelegt hat der Senat bereits entschieden, dass Behandlungsleistungen, die im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden, solche der Regelversorgung zumindest überwiegend ersetzen müssen (BSG Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr 2 RdNr 21; B 6 KA 6/07 R - Juris RdNr 21; B 6 KA 7/07 R - Juris RdNr 20; B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1, RdNr 14, 20 ff). Über die Regelversorgung "hinausreichen" (vgl zu dieser Formulierung: BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - USK 2010-166, RdNr 18) muss die in den Integrationsverträgen geregelte Versorgung nur insofern, als es sich nach § 140a Abs 1 Satz 1 SGB V um eine entweder "interdisziplinär-fachübergreifende" oder "verschiedene Leistungssektoren übergreifende" Versorgung handeln muss(vgl dazu im Einzelnen BSG Urteile vom 6.2.2008 - B 6 KA 5/07 R - SozR 4-2500 § 140a Nr 2 RdNr 16 ff; B 6 KA 6/07 R - Juris RdNr 16 ff; B 6 KA 7/07 R - Juris RdNr 15 ff; B 6 KA 27/07 R - BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1, RdNr 13, 15 ff).
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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).
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Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG.
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(1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Die Verträge können auch Regelungen enthalten, die die besondere Versorgung regional beschränken. Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, sind spätestens bis zum 31. Dezember 2024 durch Verträge nach dieser Vorschrift zu ersetzen oder zu beenden. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.
(2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Wenn Verträge über eine besondere Versorgung zur Durchführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen abgeschlossen werden, gelten die Anforderungen an eine besondere Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 und 2 und die Anforderungen nach Satz 4 als erfüllt. Das gilt auch für Verträge zur Fortführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen oder wesentlicher Teile daraus sowie für Verträge zur Übertragung solcher Versorgungsformen in andere Regionen. Für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Verträge gelten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Anforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der Verträge dürfen auch Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der Versorgung betreffen. Die Partner eines Vertrages nach Absatz 1 können sich darauf verständigen, dass Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte erbracht werden; § 11 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.
(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:
- 1.
nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, - 2.
Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, - 3.
Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches, - 3a.
anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind, - 3b.
privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen, - 4.
Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, - 5.
pharmazeutischen Unternehmern, - 6.
Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745, - 7.
Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen, - 8.
Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.
(3a) Gegenstand der Verträge kann sein
- 1.
die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder - 2.
die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.
(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein
- 1.
im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder - 2.
in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.
(4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.
(4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt handeln.
(5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten erfolgen.
(6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
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die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Die Verträge können auch Regelungen enthalten, die die besondere Versorgung regional beschränken. Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, sind spätestens bis zum 31. Dezember 2024 durch Verträge nach dieser Vorschrift zu ersetzen oder zu beenden. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.
(2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Wenn Verträge über eine besondere Versorgung zur Durchführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen abgeschlossen werden, gelten die Anforderungen an eine besondere Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 und 2 und die Anforderungen nach Satz 4 als erfüllt. Das gilt auch für Verträge zur Fortführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen oder wesentlicher Teile daraus sowie für Verträge zur Übertragung solcher Versorgungsformen in andere Regionen. Für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Verträge gelten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Anforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der Verträge dürfen auch Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der Versorgung betreffen. Die Partner eines Vertrages nach Absatz 1 können sich darauf verständigen, dass Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte erbracht werden; § 11 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.
(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:
- 1.
nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, - 2.
Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, - 3.
Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches, - 3a.
anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind, - 3b.
privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen, - 4.
Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, - 5.
pharmazeutischen Unternehmern, - 6.
Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745, - 7.
Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen, - 8.
Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.
(3a) Gegenstand der Verträge kann sein
- 1.
die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder - 2.
die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.
(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein
- 1.
im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder - 2.
in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.
(4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.
(4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt handeln.
(5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten erfolgen.
(6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Die Verträge können auch Regelungen enthalten, die die besondere Versorgung regional beschränken. Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, sind spätestens bis zum 31. Dezember 2024 durch Verträge nach dieser Vorschrift zu ersetzen oder zu beenden. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.
(2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Wenn Verträge über eine besondere Versorgung zur Durchführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen abgeschlossen werden, gelten die Anforderungen an eine besondere Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 und 2 und die Anforderungen nach Satz 4 als erfüllt. Das gilt auch für Verträge zur Fortführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen oder wesentlicher Teile daraus sowie für Verträge zur Übertragung solcher Versorgungsformen in andere Regionen. Für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Verträge gelten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Anforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der Verträge dürfen auch Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der Versorgung betreffen. Die Partner eines Vertrages nach Absatz 1 können sich darauf verständigen, dass Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte erbracht werden; § 11 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.
(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:
- 1.
nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, - 2.
Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, - 3.
Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches, - 3a.
anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind, - 3b.
privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen, - 4.
Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, - 5.
pharmazeutischen Unternehmern, - 6.
Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745, - 7.
Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen, - 8.
Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.
(3a) Gegenstand der Verträge kann sein
- 1.
die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder - 2.
die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.
(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein
- 1.
im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder - 2.
in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.
(4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.
(4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt handeln.
(5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten erfolgen.
(6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.
Tenor
-
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. März 2010 wird zurückgewiesen.
-
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.
-
Der Streitwert wird für alle Instanzen auf 48 897,33 Euro festgesetzt.
Tatbestand
- 1
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Streitig sind Einbehalte zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V(hier anzuwenden idF von Art 1 Nr 116 des GKV-Modernisierungsgesetzes
vom 14.11.2003, BGBl I 2190) .
- 2
-
Die Klägerin betreibt ein zur Versorgung von GKV-Versicherten zugelassenes Krankenhaus, in dem vom 1.1. bis 30.4.2004 ua auch Versicherte der beklagten Krankenkasse behandelt worden sind. Die hierfür abgerechneten Krankenhausvergütungen hatte die Beklagte zunächst vollständig beglichen. Erstmals mit Schreiben vom 7.4.2004 teilte sie der Klägerin mit, dass zwischenzeitlich die technischen Voraussetzungen für den Einbehalt von Geldern für die Anschubfinanzierung zur integrierten Versorgung vorlägen und deshalb für die Zukunft ein Abschlag auf die Abrechnungen in Höhe von jeweils 1 % vorgenommen werden solle. Die bereits bezahlten Rechnungen werde sie zu einem späteren Zeitpunkt rückwirkend kürzen. Diesen Kürzungsbetrag bezifferte sie mit Schreiben vom 15.2.2005 für den Zeitraum vom 1.1. bis 30.4.2004 auf 48 897,33 Euro und behielt diese Summe bei der Zahlung einer Sammelrechnung der Klägerin am 23.2.2005 ein. Im Jahre 2004 habe sie Verträge über integrierte Versorgung mit der Saaleklinik H., dem Diakonie-Krankenhaus H., dem Elisabeth-Krankenhaus H., der Praxisklinik S., dem Diakonissen-Krankenhaus D. sowie mit Haus- und Fachärzten abgeschlossen; dies rechtfertige insgesamt ein Abzugsvolumen von 1,03 %.
- 3
-
Die Klägerin hält den Abzug für unberechtigt. Ihm stehe bereits die verspätete Ankündigung erst im April 2004 bei im Übrigen vorbehaltloser Zahlung der Rechnungen des ersten Quartals 2004 entgegen. Hierdurch seien ihre Forderungen in voller Höhe anerkannt worden. Doch auch der Höhe nach sei der Abzug ungerechtfertigt. Die Beklagte selbst gehe für den Zeitraum von Januar bis April 2004 von einem möglichen Abzugsvolumen in Höhe von nur 0,51 % aus. Selbst dies sei nach einer Auskunft der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS, im Folgenden: Registrierungsstelle) über die gemeldeten Verträge zur integrierten Versorgung vom 8.3.2005 indes nicht nachzuvollziehen. Daraus ergebe sich vielmehr, dass für den Zeitraum vom Januar 2004 bis Dezember 2004 ein Abzug in Höhe von allenfalls 0,14 % zulässig gewesen wäre.
- 4
-
Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.4.2008). Der Abzug sei im Februar 2005 noch zulässig und auch in Höhe von 1 % berechtigt gewesen, denn ab Juli 2004 habe die Abzugsquote nach den bis dahin geschlossenen Verträgen zur integrierten Versorgung bei 1,03 % gelegen. Insoweit verbleibe den Krankenkassen eine Einschätzungsprärogative, die nach Maßgabe von § 140d Abs 1 Satz 5 SGB V erst im Rahmen der hiernach gebotenen abschließenden Abrechnung der vereinnahmten Mittel näher zu überprüfen sei. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG dieses Urteil geändert und die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 48 887,50 Euro nebst 4 % Zinsen ab 16.4.2005 verurteilt (Urteil vom 17.3.2010): Die Beklagte habe den Zahlbetrag nicht von Rechnungen der Klägerin "einbehalten", wozu sie allein berechtigt gewesen sei, sondern die Rechnungen zunächst vollständig beglichen und die Kürzung erst später ohne Rechtsgrundlage geltend gemacht. Sie habe zudem ermessensfehlerhaft Abzüge in Bezug auf Verträge über integrierte Versorgung vorgenommen, die sie noch gar nicht geschlossen, sondern deren Abschluss sie bloß geplant habe. Eine Teilung der einheitlichen Ermessensentscheidung komme aber nicht in Betracht.
- 5
-
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts. Sie habe die Rechnungseinbehalte für Krankenhausbehandlungen ab Anfang 2004 noch im Februar 2005 geltend machen dürfen. Dass die einschlägigen Verträge erst im Laufe des Jahres 2004 geschlossen worden seien, sei unschädlich. Es reiche aus, dass sie in jenem Jahr überhaupt Verträge über eine integrierte Versorgung abgeschlossen habe, die im Rahmen eines Dreijahreszeitraums die Höhe des Einbehalts von 1 % der Abrechnungen rechtfertige.
- 6
-
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Sachsen-Anhalt vom 17.3.2010 zu ändern und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Halle vom 30.4.2008 zurückzuweisen.
- 7
-
Die Klägerin verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
- 8
-
Die Revision ist unbegründet. Im Ergebnis zutreffend hat das LSG entschieden, dass dem restlichen Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Sammelrechnung vom Februar 2005 keine Ansprüche aus der Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung für Januar bis April 2004 entgegenstehen. Dabei kann offenbleiben, ob die Beklagte zur Geltendmachung solcher Ansprüche im Februar 2005 überhaupt noch berechtigt war (dazu unter 3.). Denn jedenfalls fehlt es an Verträgen, die einen solchen Einbehalt zu diesem Zeitpunkt hätten rechtfertigen können (dazu unter 4.).
- 9
-
1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten restlichen Vergütungsanspruchs(stRspr; vgl zB BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12 RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13 RdNr 9) ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V sowie - mangels landesvertraglicher Regelungen iS von § 112 Abs 2 Satz 1 Nr 1 und 2 SGB V über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung sowie die Überprüfung ihrer Notwendigkeit und Dauer im betroffenen Zeitraum - die Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für das Jahr 2004(vgl BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 7). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16, 17 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20). Hiernach hat die Klägerin nach den bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG - was zudem zwischen den Beteiligten nicht in Streit steht - für die mit der Sammelrechnung aus Februar 2005 abgerechneten Fälle Vergütungsansprüche auch in Höhe des von der Beklagten einbehaltenen Betrages in Höhe von 48 897,33 Euro erworben.
- 10
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2. Durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (vgl dazu BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 9 f; BSGE 69, 158, 160 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1) erloschen wäre dieser Vergütungsanspruch im Hinblick auf die Anschubfinanzierung nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V nur, wenn die an die Klägerin entrichteten Entgelte für Januar bis April 2004 insoweit überhöht waren und die Beklagte nach den dafür maßgeblichen Grundsätzen noch im Februar 2005 zu einer entsprechenden Abrechnungskorrektur befugt war(vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 sowie BSGE 105, 150 = BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Gemäß § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V hatte jede Krankenkasse zur Förderung der integrierten Versorgung in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils Mittel bis zu 1 % von der nach § 85 Abs 2 SGB V an die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung "einzubehalten", soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b SGB V geschlossenen Verträgen erforderlich waren. Diese Gesetzesnorm trägt die hier von der Beklagten vorgenommenen Vergütungskürzungen nicht. Soweit man einen solchen Einbehalt für den Zeitraum von Januar bis April 2004 im Februar 2005 überhaupt noch für zulässig erachtet, waren jedenfalls entsprechende Verträge bis zu diesem Zeitpunkt noch nicht geschlossen worden.
- 11
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3. Ob die Beklagte im Februar 2005 grundsätzlich noch Mittel zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung für Januar bis April 2004 einbehalten durfte, kann im Ergebnis offenbleiben.
- 12
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a) Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG konnten Mittel zur Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung grundsätzlich nur einbehalten werden, sofern die Krankenkasse spätestens bis zur vorbehaltlosen Erfüllung einer Krankenhausabrechnung eine entsprechende Erklärung abgegeben hatte. Das "Einbehalten" von Mitteln umschreibe den Vorgang, dass die Krankenkasse einen gegen sie gerichteten Anspruch als berechtigt ansehe, die hierfür geschuldeten Mittel in Höhe des Einbehalts aber nicht leiste, sondern mit einem Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur Anschubfinanzierung aufrechne und die auf diese Art und Weise "einbehaltenen Mittel" zur zweckgebundenen Verwendung verbuche. Mit dem "Einbehalten" von Mitteln sei nur abgekürzt ein äußerer Vorgang benannt, aber die dahinter stehenden rechtlichen Vorgänge nicht ausdrücklich qualifiziert. Die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Ansprüchen auf Vergütung von Krankenhausbehandlung erfolge analog §§ 387 ff BGB durch Aufrechnungserklärung. Dafür sei zwar kein Verwaltungsakt erforderlich, jedoch sei die Krankenkasse in der Ausübung dieses Einbehaltungsrechts zeitlich nicht frei. Vielmehr müsse sie entscheiden, ob sie eine ihr zugegangene, nach ihrer Überprüfung zu erfüllende Krankenhaus-Rechnung voll begleichen oder stattdessen hiervon Mittel zur Anschubfinanzierung für eine Maßnahme der integrierten Versorgung einbehalten wolle. Zur Einbehaltung sei sie zeitlich nur bis zur vorbehaltlosen Erfüllung der Krankenhausforderung befähigt. Spätere Aufrechnungserklärungen seien unwirksam, denn sie gingen bei bereits erfolgter Zahlung ins Leere (BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 14 ff).
- 13
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b) Ob sich dieser Auffassung in jeder Hinsicht anzuschließen ist, kann der Senat offenlassen. Hiergegen könnte sprechen, dass die Krankenhäuser nach der gesetzlichen Konzeption im Wege des Einbehalts nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V zwingend an der Finanzierung der integrierten Versorgung zu beteiligen waren und demzufolge die Vergütung einer Krankenhausleistung ohne entsprechenden Einbehalt fehlerhaft war. Dies könnte dafür sprechen, dass die Krankenkassen allein nach den allgemeinen Regeln - also auch unter Berücksichtigung der hierbei nach Treu und Glauben zu berücksichtigenden Grenzen - im Wege der nachträglichen Erhebung des Einbehalts zur Fehlerkorrektur befugt gewesen sein könnten (zu diesen Grenzen auf Krankenhausseite s zuletzt zusammenfassend BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20 mwN). Jedoch muss dies ebenso wenig entschieden werden wie die weitere Frage, ob eine solche Fehlerkorrektur gegebenenfalls noch nach Ablauf nahezu eines Jahres und außerhalb des laufenden Geschäftsjahrs möglich wäre. Denn es fehlt vorliegend jedenfalls an Verträgen, auf die sich der beanstandete Einbehalt hätte stützen können.
- 14
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4. Bis zum 30.4.2004 waren keine Integrationsverträge geschlossen worden, die einen Einbehalt iS von § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V hätten rechtfertigen können. Die bis dahin von der Beklagten ausgehandelten Verträge waren entweder noch nicht wirksam oder begründeten keine integrierte Versorgung im Rechtssinne.
- 15
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a) Wie der 1. Senat des BSG mit dem bereits zitierten Urteil vom 2.11.2010 entschieden hat, verlangt § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V schon nach seinem klaren Wortlaut, dass die Mittel für die Umsetzung "geschlossener" Verträge erforderlich sind, nicht etwa aber auch für Verträge, die sich erst noch im Planungs- oder Verhandlungsstadium befinden. Dem schließt sich der erkennende Senat an. Zutreffend hat der 1. Senat insoweit auch auf den Regelungszweck des § 140d SGB V verwiesen, Einbehalte nur zur Umsetzung von solchen Vorhaben der integrierten Versorgung zu gestatten, die auf rechtlich gesicherter Grundlage stehen. Es bedarf hierfür mehr als einer bloßen Planung künftig abzuschließender Verträge. Die Einbehaltung lässt die geltend gemachte Forderung des Krankenhauses erlöschen und bewirkt insoweit, dass die zur Tilgung vorgesehenen Mittel nicht dem Gläubiger zufließen. Die ihn mit der Einbehaltung treffende und finanziell belastende Erfüllungswirkung erfordert eine hinreichende Berechenbarkeit und Rechtsklarheit der Aktivitäten der betroffenen Krankenkasse in Bezug auf Maßnahmen der integrierten Versorgung. Beides ist nur gewährleistet, wenn bereits unzweifelhaft feststeht, wofür konkret der Mitteleinsatz auf Krankenkassen-Seite erfolgen soll (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 22).
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b) Hieran gemessen waren die Verträge "Hausärzte", "Fachärzte", "Praxisklinik S." und "Saaleklinik H." jedenfalls bis Ende April 2004 noch nicht in Kraft getreten. Auch insofern schließt sich der erkennende Senat der Entscheidung des 1. Senats des BSG vom 2.11.2010 an. Nach den Angaben der Beklagten sind zunächst der Hausärzte- und der Fachärztevertrag wirksam geworden, aber erst zum 1.7.2004. Auch der Vertrag mit der Saaleklinik H. ist nach dem vorgelegten Vertragsauszug später geschlossen worden, nämlich am 19.5.2004. Ebenso war der Vertrag mit der Praxisklinik S., der ausweislich der Vertragsurkunde am 27.4.2004 unterzeichnet worden war, im Rechtssinne noch nicht bis zum Ablauf des April 2004 geschlossen. Nach § 9 dieses Vertrages haben die Vertragspartner nämlich erst zum 30.4.2004 die Erstellung eines Dokumentationskonzepts vereinbart. Die darin enthaltene Dokumentation ist gemäß § 140b Abs 3 Satz 3 SGB V jedem Beteiligten im jeweils erforderlichen Umfang zugänglich zu machen. Dies verdeutlicht, dass das Dokumentationskonzept als gesetzlich vorgesehener, zwingender Bestandteil eines Vertrags zur integrierten Versorgung am 27.4.2004 noch nicht existiert hat, sodass unter Berücksichtigung des selbst gesetzten Datums erst frühestens für die Zeit ab 1.5.2004 Einbehaltungen hätten stattfinden dürfen. Auf eine weitere inhaltliche Überprüfung dieses Vertrages kommt es deshalb nicht an. Die rückwirkende Inkraftsetzung von Verträgen, wie im Vertrag mit der Praxisklinik S. vom 27.4.2004 zum 1.4.2004 vorgesehen, ist rechtlich unzulässig. Denn es handelt sich um Verträge, die einen Status begründen, insoweit vergleichbar etwa dem Abschluss eines Versorgungsvertrags mit einem Krankenhaus (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 23 mwN).
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c) Die Verträge mit dem Diakonissen-Krankenhaus D. und dem Diakonie-Krankenhaus H. waren zwar im Rechtssinne vor dem 30.4.2004 geschlossen, stellen aber keine Verträge nach § 140b SGB V dar, die eine Einbehaltung von Mitteln nach § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V hätten rechtfertigen können. Wie der 1. Senat des BSG erachtet zwar auch der erkennende 3. Senat insoweit eine bloß überschlägige, die Grundvoraussetzungen eines Vertrages über integrierte Versorgung einbeziehende Prüfung als ausreichend. Andernfalls würde jeder einzelne Rechtsstreit über die Einbehaltung von Mitteln zur Anschubfinanzierung einen Anreiz für Konkurrenten der integrierten Versorgung bieten, Verträge über die integrierte Versorgung im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung von Einbehaltungen zu Fall zu bringen. Um dies zu verhindern, begnügt sich § 140d Abs 1 Satz 1 SGB V damit, für Einbehalte lediglich zu verlangen, dass die einbehaltenen Mittel "zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen" erforderlich sind. Eine weitergehende Detailprüfung verlangt das Gesetz dagegen nicht (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 24).
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Auch unter Berücksichtigung dieses reduzierten Prüfmaßstabs sind die genannten Verträge der Beklagten mit dem Diakonissen-Krankenhaus D. und dem Diakonie-Krankenhaus H. nicht als integrierte Versorgungsverträge im Rechtssinne zu qualifizieren. Dies folgt bereits aus dem Integrationsansatz des § 140b Abs 1 SGB V. Danach können die Krankenkassen abweichend von den übrigen Regelungen dieses Kapitels Verträge über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung mit den in § 140b Abs 1 SGB V genannten Vertragspartnern abschließen. Das erfordert Verträge, die über die Regelversorgung hinausreichen (vgl BSGE 100, 52 = SozR 4-2500 § 140d Nr 1). Diesen Anforderungen genügten die Verträge mit den genannten Krankenhäusern jedenfalls in dem hier zu beurteilenden Zeitraum noch nicht. Wie der 1. Senat zutreffend ausgeführt hat, muss die Krankenkasse einen Vertrag über eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten mit solchen Vertragspartnern aus dem Kreis der abschließend in § 140b Abs 1 SGB V Aufgeführten "geschlossen", dh auf vertraglicher Grundlage sichergestellt haben, dass die Vertragspartner eine integrierte Versorgung auch rechtlich leisten können. Soll - wie hier - die integrative Zusammenarbeit von anderen Leistungserbringern mit einem Krankenhaus stattfinden, ist ein Vertrag von hinreichender Qualität daher erst "geschlossen", wenn tatsächlich auch die als potenzielle Vertragsteilnehmer angesprochenen Vertragsärzte vertraglich einbezogen worden sind. Daran fehlt es bei beiden Verträgen, weil Vertragspartner des Vertrages mit dem Diakonissen-Krankenhaus D. ausschließlich das Krankenhaus war, andere Leistungserbringer also schon im Ansatz noch nicht einbezogen waren, und beim Diakonie-Krankenhaus H. jedenfalls in der Anfangsphase lediglich Operationen im Krankenhaus vorgesehen waren, also auch der Bereich der Regelversorgung nicht verlassen war (ebenso BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 25 ff).
- 19
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5. Nicht zu beanstanden ist schließlich auch die vom LSG zuerkannte Forderung von Prozesszinsen (vgl BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen, RdNr 30).
- 20
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6. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.
(1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Die Verträge können auch Regelungen enthalten, die die besondere Versorgung regional beschränken. Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, sind spätestens bis zum 31. Dezember 2024 durch Verträge nach dieser Vorschrift zu ersetzen oder zu beenden. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.
(2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Wenn Verträge über eine besondere Versorgung zur Durchführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen abgeschlossen werden, gelten die Anforderungen an eine besondere Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 und 2 und die Anforderungen nach Satz 4 als erfüllt. Das gilt auch für Verträge zur Fortführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen oder wesentlicher Teile daraus sowie für Verträge zur Übertragung solcher Versorgungsformen in andere Regionen. Für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Verträge gelten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Anforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der Verträge dürfen auch Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der Versorgung betreffen. Die Partner eines Vertrages nach Absatz 1 können sich darauf verständigen, dass Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte erbracht werden; § 11 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.
(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:
- 1.
nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften, - 2.
Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten, - 3.
Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches, - 3a.
anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind, - 3b.
privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen, - 4.
Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1, - 5.
pharmazeutischen Unternehmern, - 6.
Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745, - 7.
Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen, - 8.
Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.
(3a) Gegenstand der Verträge kann sein
- 1.
die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder - 2.
die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.
(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein
- 1.
im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder - 2.
in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.
(4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.
(4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt handeln.
(5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten erfolgen.
(6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.
(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.
(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.
(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.
(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.
(4) In Verfahren
- 1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro, - 2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro, - 3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und - 4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.
(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert
- 1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist, - 2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.
(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.
(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.
(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.
(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.