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Bayerischer Verwaltungsgerichtshof Urteil, 22. Feb. 2019 - 14 BV 17.1251

published on 22/02/2019 00:00

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Verwaltungsgericht Bayreuth, B 5 K 15.971, 11/04/2017

Gericht

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Tenor

I. Das Urteil des Bayerischen Verwaltungsgerichts Bayreuth vom 11. April 2017 wird aufgehoben.

II. Der Beklagte wird verpflichtet, unter Abänderung des Bescheids des Landesamts für Finanzen vom 18. November 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. November 2015 über den Beihilfeantrag des Klägers vom 27. Oktober 2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs neu zu entscheiden.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

III. Die Berufung wird im Übrigen zurückgewiesen.

IV. Von den Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen tragen der Kläger 54% und der Beklagte 46%.

V. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des jeweils zu vollstreckenden Betrags abwenden, falls nicht der jeweilige Kostengläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

VI. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Gegenstand der Klage ist die Beihilfefähigkeit einer Rechnung vom 22. Oktober 2015 über 5.803,00 €, die eine private, nicht nach § 108 SGB V i.V.m. § 28 Abs. 1 BayBhV zugelassene Klinik dem Kläger - einem im Dienst des Beklagten stehenden Beamten, dessen Beihilfebemessungssatz im Zeitpunkt der Rechnungstellung 50% betrug - für eine psychosomatische Behandlung stellte, wobei die Privatklinik nicht nach DRG(diagnosis related group)-Fallpauschalen, sondern nach Pflegesätzen abgerechnet hat. Umstritten ist die Abgrenzung von § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 der Bayerischen Beihilfeverordnung vom 2. Januar 2007 (GVBl S. 15) in der Fassung, die sie mit der im Zeitpunkt der Rechnungstellung vom 22. Oktober 2015 letzten Änderung durch die Verordnung vom 29. Juli 2014 (GVBl S. 352, ber. S. 447) erhalten hatte (nachfolgend: BayBhV) einerseits und § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV andererseits. Im Kern geht es um die Frage, ob bei psychosomatischen Erkrankungen, für die eine DRG-Fallpauschale existiert, die Beihilfe zwingend gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV zu bestimmen ist (so der Beklagte) oder ob sich trotz der Existenz einer DRG-Fallpauschale gemäß § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV der Beihilfeanspruch nach den im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung für psychische Erkrankungen vorgesehenen „Pflegesätzen im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung“ bemisst (so der Kläger). Für den Fall, dass § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV maßgeblich sein sollte, geht es um die Folgefrage, ob die dort vorgesehene Verweisung auf Teil a) des Fallpauschalenkatalogs nur die auf Basis der mittleren Verweildauer ermittelte Bewertungsrelation für die Hauptabteilung erfasst (so der Beklagte) oder auch die übrigen Bewertungsrelationen für kürzere und längere Verweildauern einschließlich der sog. Langliegerzuschläge (so der Kläger). Dabei ist im DRG-Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2015 im Kapitel (Major Diagnostic Category - MDC) 19 (Psychische Krankheiten und Störungen) unter anderem die DRG „U64Z“ (Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störungen) vorgesehen.

Der Kläger wurde in der Privatklinik in der Zeit vom 18. August 2015 bis zum 1. September 2015 stationär behandelt. In der diesbezüglichen Rechnung vom 22. Oktober 2015 finden sich Diagnosen in folgender Reihenfolge: „Einschlafstörung [F51.0], Schwer einstellbare art. Hypertonie [I10.00], Tinnitus aurium links [H93.1], Chron. Fatigue-Syndrom [G93.3], Rez. Cephalgien [R51], Chronische Sinusitis frontalis [J32.1], Psoriasis vulgaris [L40.0], Allergische Rhinopathie [J30.1].“ Der Endbetrag der Rechnung vom 22. Oktober 2015 über 5.803,00 € setzt sich aus folgenden Teilbeträgen zusammen: 1.932,00 € Basispflegesatz (14 Tage x 138,00 €), 2.604,00 € Abteilungspflegesatz (14 Tage x 186,00 €), 1.267,00 € Einzelzimmerzuschlag (14 Tage x 90,50 €).

Mit Schreiben vom 27. Oktober 2015, eingegangen am 28. Oktober 2015, beantragte der Kläger für die Rechnung vom 22. Oktober 2015 beim Beklagten Beihilfe.

Im Rahmen des Verwaltungsverfahrens hat die Beihilfebehörde mittels eines Computerprogramms (sog. Grouper) eine (hypothetische) DRG-Fallgruppen-Berechnung vorgenommen. Als Gruppierungsergebnis zeigte der Grouper die DRG-Fallpauschale „U64Z“ (Angststörungen oder andere affektive und somatoforme Störung) als einschlägig an.

Mit Bescheid vom 18. November 2015 wurde dem Kläger eine Beihilfe i.H.v. 638,63 € bewilligt, und zwar auf der Grundlage von § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV. Im Beihilfebescheid wurde die in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV in Bezug genommene „Obere Korridorgrenze“ von 3.311,98 €, wie sie in der „Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 9 KHEntG für den Vereinbarungszeitraum 2015“ zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung - gemeinsam - und der Deutschen Krankenhausgesellschaft über den dort ebenfalls vorgesehenen „einheitlichen Basisfallwert“ von 3.231,20 € hinausgehend dargestellt ist, multipliziert mit der in Teil a) des Fallpauschalenkatalogs 2015 bei der DRG-Fallgruppe U64Z in Spalte 4 für die Hauptabteilung vorgesehenen Bewertungsrelation von 0,597, so dass beihilfefähige Aufwendungen i.H.v. 1.977,25 € (3.311,98 € x 0,597) angesetzt wurden. Langliegerzuschläge wegen Überschreitens der sog. oberen Grenzverweildauer (Spalte 10 zu U64Z) wurden dagegen nicht angesetzt. Auf den Betrag von 1.977,25 € wurde der damalige Beihilfesatz des Klägers von 50% angewandt und von dem sich so ergebenden Betrag von 988,63 € die Eigenbeteiligungspauschale des Art. 96 Abs. 2 Satz 7 Nr. 1 BayBG für 14 Tage Verweildauer i.H.v. zusammen 350,00 € (14 Tage x 25 €) abgezogen, was zu einer Beihilfeleistung von 638,63 € führte.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27. November 2015 wurde der gegen den Bescheid vom 18. November 2015 eingelegte Widerspruch des Klägers zurückgewiesen, wogegen am 14. Dezember 2015 Klage erhoben wurde. Das Klagebegehren war dabei auf eine Erstattung i.H.v. 1.901,50 € anstatt der festgesetzten 638,63 € gerichtet, wurde aber mit Schriftsatz vom 14. Januar 2016 auf Zahlung von 2.268,00 € anstatt der festgesetzten 638,63 € erweitert. In der mündlichen Verhandlung am 11. April 2017 wurde klägerseits beantragt, den Beklagten unter Aufhebung des Beihilfebescheids in Gestalt des Widerspruchsbescheids zu verpflichten, über den Beihilfeantrag unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Mit Urteil vom 11. April 2017 verpflichtete das Verwaltungsgericht den Beklagten antragsgemäß zur Neuverbescheidung. Das Verwaltungsgericht ging dabei von der Behandlung einer psychosomatischen Erkrankung aus und wandte darauf § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV an, während es § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV nicht für einschlägig hielt. Bei Behandlungen in somatischen Abteilungen finde das DRG-Fallpauschalensystem, bei Behandlungen in psychischen bzw. psychosomatischen Abteilungen das sog. PEPP-System (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) Anwendung. Dass auch DRG-Fallpauschalen für psychische bzw. psychosomatische Krankheitsbilder existieren würden, ändere daran nichts. Wäre die bloße Existenz einer DRG-Fallpauschale zu einer nach der ICD 10-Klassifikation diagnostizierten psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankung ausschlaggebend, würde weitgehend nur noch gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV abgerechnet und die Regelung des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, die gerade auf die Abrechnung psychischer bzw. psychosomatischer Erkrankungen abziele, hätte weitgehend keinen Anwendungsbereich mehr, was auch eine deutliche Diskrepanz bei der Beihilfebemessung zwischen Behandlungen in gemäß § 108 SGB V zugelassenen und nicht zugelassenen Krankenhäusern hervorrufen würde.

Der Beklagte hat am 16. Juni 2017 gegen das ihm am 1. Juni 2017 zugestellte Urteil vom 11. April 2017 die dort zugelassene Berufung eingelegt und beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts vom 11. April 2017 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wird zunächst im Wesentlichen vorgetragen, die Beihilfe bemesse sich vorliegend nach § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV. Nach der Diagnose des Arztes, der seinerzeit die Einweisung in die Klinik veranlasst habe, und nach Rechnungen des Klinikchefarztes, die neben der hier streitgegenständlichen Krankenhausrechnung angefallen seien, sei von einer somatischen Erkrankung auszugehen. Dabei stelle nicht nur § 28 Abs. 2 BayBhV, sondern auch der DRG-Fallpauschalenkatalog auf Indikationen ab, so dass eine Anwendung des § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV nicht schon deshalb scheitere und eine Anwendung des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV nicht schon deshalb zwingend sei, weil § 28 Abs. 2 BayBhV anstatt auf Diagnosen auf Indikationen abstelle. Die Änderung des früheren § 28 Abs. 2 Satz 2 (jetzt Satz 3) BayBhV zum 1. Januar 2019 sei zur Gewährleistung einer pragmatischen Anwendung erfolgt. Weil Krankenhäuser der Maximalversorgung ihre Leistungen unter anderem in den Bereichen Psychotherapie und Psychosomatik in zunehmendem Maß nicht mehr nach tagesgleichen Pflegesätzen abrechnen würden, sondern nach Fallpauschalen, deren Höhe in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer variiere, sei der bisherige Bezug auf das nächstgelegene geeignete Krankenhaus der Maximalversorgung nicht mehr praxisgerecht gewesen. Unabhängig davon sei die Klinik gemäß § 30 GewO vom Landratsamt als Privatkrankenanstalt, nicht aber als Privatnervenklinik genehmigt worden. Dabei sei der Klinikleiter Biochemiker und Arzt für Naturheilverfahren, verfüge aber nicht über die Qualifikation eines Facharztes für Psychosomatische Medizin, Psychiatrie oder Psychotherapie. Weil auch andere entsprechend qualifizierte Fachärzte in der Klinik nicht tätig seien, könne diese auch nicht als Privatnervenklinik eingestuft werden. Der Klinik fehle bereits die Fachkompetenz für die Durchführung der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie (Nr. 861 bis 865 GOÄ) sowie der Verhaltenstherapie (Nr. 870, 871 GOÄ), wobei §§ 11, 12 BayBhV auch im Rahmen des § 28 BayBhV anzuwenden seien. Eine Erstattung sei im Beihilfebescheid erfolgt, weil sich auf dem Grouper die Fallpauschale U64Z ergeben habe. Innerhalb des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV sei die mittlere Verweildauer anzusetzen. Das habe bereits ein finanzministerielles Schreiben vom 12. November 2013 vorgegeben und finde sich seit 1. September 2017 auch in der Neufassung des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a.E. BayBhV. Bei Behandlungen in Privatkliniken habe der Beihilfeberechtigte in der Regel einen Teil aus Eigenmitteln zu finanzieren. Eine Abschätzung dieses Eigenbehalts im Vorfeld der Behandlung sei nur bei Anwendung der mittleren Verweildauer möglich, weswegen weder „Kurzzeit-Lieger-Abschläge“ noch „Langzeit-Lieger-Zuschläge“ berücksichtigt würden. Erst dadurch werde die Entscheidung möglich, ob angesichts der verbleibenden Eigenfinanzierung dennoch eine Behandlung in der Privatklinik gewünscht oder einer Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus der Vorzug gegeben werde. Der Dienstherr sei nicht verpflichtet, die Beihilfevorgaben so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses für den Beihilfeberechtigten immer wirtschaftlich neutral ausfalle. Härten und Nachteile, die sich aus der zulässigen Pauschalierung ergäben, müssten hingenommen werden, ohne dass darin ein Verstoß gegen die Fürsorgepflicht läge, zumal durch die Wahl einer Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus die Nachteile der Pauschalierung vermieden werden könnten. Der Beihilfeverordnungsgeber habe einen weiten Gestaltungsspielraum, wenn die Ungleichbehandlung nicht an personenbezogene, also von den Betroffenen gar nicht oder nur schwer beeinflussbare Merkmale, sondern an Lebenssachverhalte anknüpfe oder von freiwilligen Entscheidungen der Betroffenen abhänge. Dies sei hier der Fall, weil es einem Beihilfeberechtigten freistehe, ob er sich für eine stationäre Behandlung in einem öffentlichen Krankenhaus oder einer Privatklinik entscheide. In diesem Fall käme es nur darauf an, ob das Unterscheidungskriterium willkürlich sei, wovon hier nicht auszugehen sei. Wegen des föderalen Charakters des Beihilferechts sei das Beihilferecht des Bundes und seine Anwendung durch Beihilfestellen des Bundes im Fall bayerischen Beihilferechts - wie vorliegend - nicht maßgebend.

Klägerseits wird beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung wird im Wesentlichen ausgeführt, das Verwaltungsgericht habe zutreffend auf die Hauptdiagnose und damit auf eine psychosomatische Erkrankung abgestellt. Auch die Chefarztrechnungen stünden dem nicht entgegen, weil in diesen der gesamte pflegerische Bereich keinen Niederschlag gefunden habe. Die Klinik sei gemäß § 30 GewO ohne jede Einschränkung zugelassen, was ein Schreiben des zuständigen Landratsamts vom 24. Oktober 2016 bestätige. Die GOÄ-Nummern (Nr. 861 bis 865, 870, 871 GOÄ), für die der Beklagte die Qualifikation der Klinik in Zweifel ziehe, seien von der Klinik nicht angeboten und auch nirgends abgerechnet worden. Trotzdem habe aus Sicht der Klinik eine psychosomatische Behandlung vorgelegen, die unter GOÄ-Nr. 847 abgerechnet worden sei. Der Umstand, dass der in § 28 Abs. 2 BayBhV verwendete Begriff der „Indikation“ von dem der „Diagnose“ zu unterscheiden sei, spreche dafür, die allgemeinen Krankenhausleistungen bis zur Höhe der entsprechenden tagesgleichen Pflegesätze im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung abzurechnen. Unabhängig davon habe das Verwaltungsgericht zu Recht zwischen einerseits somatischen und andererseits psychischen oder psychosomatischen Erkrankungen unterschieden und auf letztere zutreffend § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV angewandt. Die zum 1. Januar 2019 erfolgte Änderung des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, wo anstatt der bisherigen Pflegesätze des nächsten Krankenhauses der Maximalversorgung jetzt Tagespflegesätze festgelegt seien, spreche für die klägerische Auffassung, dass psychosomatische Erkrankungen nach Tagessätzen abzurechnen seien, auch wenn es eine DRG-Fallpauschale gebe, und zwar gleichgültig, ob das Krankenhaus nach § 108 SGB V zugelassen sei oder nicht, wovon auch die Verwaltungsgerichte bislang ausgegangen seien. Zu Unrecht sei im Beihilfebescheid nur die mittlere Verweildauer angesetzt worden. Diese vom Beklagten vorgenommene Deckelung finde in der zum Zeitpunkt der Behandlung des Klägers maßgeblichen Fassung der Bayerischen Beihilfeverordnung keine Grundlage. Ob sich nach Änderung der Bayerischen Beihilfeverordnung die Deckelung auf die mittlere Verweildauer aufrechterhalten lassen könne, werde gegebenenfalls in künftigen Verfahren zu entscheiden sein, wobei insoweit erhebliche Bedenken bestünden. Bei Beihilfeberechtigten, die eine stationäre Krankenhausbehandlung in einer Privatklinik wählten, entspreche es jahrzehntelanger bewährter Praxis, zur Bemessung der Obergrenze der Beihilfefähigkeit einen Vergleich mit den entsprechenden Krankenhauskosten im nächstgelegenen zugelassenen Krankenhaus der Maximalversorgung durchzuführen. Nach Einführung des Fallpauschalenkatalogs durch das Krankenhausentgeltgesetz sei davon auszugehen, welche Kosten bei einer Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus in Rechnung gestellt worden wären. Ein sachlicher Grund, hiervon für die nicht nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser abzuweichen, sei nicht ersichtlich. Vielmehr verstoße diese Verfahrensweise gegen den Gleichheitsgrundsatz. Eine Unterscheidung danach, ob ein Beihilfeberechtigter sich in einem öffentlichen Krankenhaus behandeln lasse oder in einer Privatklinik, sei nicht gerechtfertigt, und zwar auch nicht durch den Gesichtspunkt der Verwaltungsvereinfachung. Lediglich im bayerischen und im Bundesbeihilferecht würde auf die mittlere Verweildauer abgestellt. Die Unterstellung höherer Kosten in Privatkliniken sei nicht belegt und lasse sich durch eine ordnungsgemäße Vergleichsberechnung korrigieren.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge sowie auf die vorgelegte Beihilfeakte Bezug genommen.

Gründe

Die Berufung des Beklagten hat teilweise Erfolg. Zwar steht dem Kläger ein Beihilfeanspruch nicht in dem vom Verwaltungsgericht angenommenen, wohl aber in einem über den im Beihilfebescheid festgesetzten Betrag hinausgehenden Umfang zu, der seinerseits hinter dem klägerischen Begehren zurückbleibt. Das Urteil des Verwaltungsgerichts war daher aufzuheben und der Beklagte zu verpflichten, über den Beihilfeantrag des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs neu zu entscheiden. Im Übrigen war die Klage abzuweisen.

1. Der ursprüngliche Klageantrag der Klageschrift ist bereits in erster Instanz zulässig im Klagebegründungsschriftsatz erweitert und sodann in der verwaltungsgerichtlichen Verhandlung in einen Verbescheidungsantrag umgestellt worden (§ 264 Nr. 2 ZPO i.V.m. § 173 VwGO). Auch im Rahmen der umgestellten Klage betrifft das klägerische Begehren die Frage, ob der Kläger verlangen kann, ihm anstatt der im Beihilfebescheid festgesetzten 638,63 € eine Beihilfe i.H.v. 2.268,00 € zu bewilligen, so dass letztlich 1.629,37 € als Differenz dieser Beträge streitgegenständlich sind. Weil seitens des Klägers aber nur eine Verbescheidung beantragt ist, kommt auch nur eine Verbescheidung in Betracht (§ 125 Abs. 1 Satz 1, § 88 i.V.m. § 113 Abs. 5 VwGO).

Die Klage bezieht sich dabei ausschließlich auf die Rechnung vom 22. Oktober 2015, weshalb als Prüfungsmaßstab allein auf das im Zeitpunkt der Rechnungstellung in Kraft befindliche bayerische Beihilferecht abzustellen ist (vgl. BVerwG, U.v. 8.11.2012 - 5 C 4.12 - NVwZ-RR 2013, 192 Rn. 12 m.w.N.).

2. Der geltend gemachte Beihilfeanspruch nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV scheitert entgegen dem Einwand des Beklagten nicht daran, dass keine Genehmigung als Privatnervenklinik vorliegt. Denn durch das aktenkundige Schreiben des gewerberechtlich zuständigen Landratsamts vom 24. Oktober 2016 ist klargestellt, dass eine einschränkungslose gewerberechtliche Genehmigung vorliegt, die von der Einführung der vorliegend angewandten Behandlungsmethoden nicht betroffen ist. Es muss deshalb vorliegend nicht untersucht werden, inwieweit die Beihilfeverwaltung und die diese überprüfende Verwaltungsgerichtsbarkeit überhaupt befugt sind, die gewerberechtliche Wirksamkeit oder gar Rechtmäßigkeit gewerberechtlicher Genehmigungen für Krankenhäuser anlässlich eines beihilferechtlichen Verwaltungsverfahrens, an dem die Kliniken regelmäßig nicht beteiligt sind, zu überprüfen und Beihilfeansprüche davon abhängig zu machen.

3. Der genannte Beihilfeanspruch lässt sich auch nicht mit dem Argument des Beklagten verneinen, der Klinik fehle die gemäß §§ 11, 12 BayBhV erforderliche Qualifikation für die Abrechnung der GOÄ-Nummern 861 bis 865, 870 und 871. Denn diese Nummern sind - wie klägerseits zutreffend eingewandt - mit der vorliegend allein streitgegenständlichen Rechnung vom 22. Oktober 2015 nicht abgerechnet worden. Es kann deshalb vorliegend dahinstehen, ob §§ 11, 12 BayBhV im Zusammenhang mit Beihilfeansprüchen für stationäre Behandlungskosten überhaupt anwendbar sind, obwohl § 8 Satz 1 Nr. 2 BayBhV, der §§ 9 bis 13 BayBhV in Bezug nimmt, sich explizit nur auf „ambulante“ Leistungen bezieht.

4. Entgegen der vom Beklagten im Berufungsverfahren vertretenen Auffassung kommt es nach den Veröffentlichungen des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI), das gemäß § 295 Abs. 1 Satz 2 und 4 SGB V zur Formulierung der Klassifikation bei Diagnosen und Prozeduren berufen ist, und dessen Perspektive dem DRG-Fallpauschalenkatalog zugrunde liegt, auf den § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV gerade verweist, für die Subsumtion des § 28 Abs. 2 BayBhV nicht auf die Diagnose des einweisenden Arztes, sondern auf die Schlussdiagnose des behandelnden Klinikums an (DIMDI, Basiswissen Kodieren, Stand 2010, abrufbar auf www.dimdi.de, S. 26; vgl. zur sog. objektiven ex-post-Betrachtung auch BSG, U.v. 5.7.2016 - B 1 KR 40/15 R - NZS 2016, 903 Rn. 14 ff.). Es ist deshalb aufgrund der maßgeblichen Erkenntnisse der Klinik am Ende der Behandlung, und zwar entsprechend der Hauptdiagnose der Klinik von einer psychosomatischen Erkrankung auszugehen, wie sie auch die Beihilfeverwaltung im Verwaltungsverfahren bei der Bedienung des Groupers zugrunde gelegt hat, wobei keiner der Beteiligten in Frage gestellt hat, dass die Gruppierung fehlerfrei gehandhabt worden ist.

5. Hinsichtlich der somit anzunehmenden psychosomatischen Erkrankung und Behandlung richtet sich der Beihilfeanspruch des Klägers - anders als vom Verwaltungsgericht und der Klagepartei angenommen - nicht nach § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, sondern nach § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV, weil die Anwendung des dort in Bezug genommenen Teils a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs in der seinerzeit gültigen Fassung unter Verwendung des entsprechenden Groupers zur Einschlägigkeit der Fallpauschale U64Z führt.

5.1. Für diese Auslegung spricht zunächst der klare Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, der explizit nur „bei allen anderen Indikationen“ gilt, was sich von der systematischen Stellung her nur auf § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV beziehen kann. § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV ist also von seinem Wortlaut her nur anwendbar, wenn die jeweilige Indikation nicht von § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV umfasst ist. Deshalb ist stets zunächst zu klären, ob ein Fall von § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorliegt. Dieses schon vom Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV vorgezeichnete Auslegungsergebnis wird dadurch bestätigt, dass § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV auf alle Indikationen bezogen ist, die bei einer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 28 Abs. 1 BayBhV i.V.m. § 108 SGB V vom DRG-Fallpauschalenkatalog „erfasst wären“. Die Verwendung des Konjunktivs deutet darauf hin, dass der Verordnungsgeber insoweit gerade nicht auf die tatsächliche Abrechnungspraxis abstellt. Außerdem spricht auch § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV für die besagte Auslegung. Denn der Umstand, dass dort weder auf den einheitlichen Basisfallwert i.S.v. § 10 Abs. 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG), der im Jahr 2015 3.231,20 € betrug, noch auf die für die praktisch bei Krankenhäusern nach § 108 SGB V maßgeblichen Landesbasisfallwerte, sondern statt dessen auf die obere Korridorgrenze i.S.v. § 10 Abs. 9 KHEntgG, die im Jahr 2015 3.311,98 € betrug, Bezug genommen wird, zeigt, dass es sich um eine pauschalierende Regelung handelt. Gerade dieser deutlich erkennbare Wille des Beihilfeverordnungsgebers zur Pauschalierung würde relativiert, wenn statt dessen eine im Wortlaut der im Jahr 2015 gültigen Fassung des § 28 Abs. 2 BayBhV nicht angelegte Unterscheidung zwischen somatischen und psychischen/psychosomatischen Erkrankungen zum zentralen Abgrenzungskriterium zwischen Satz 1 und Satz 2 gemacht würde.

Dass sich durch eine solche Auslegung der Anwendungsbereich des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV verkleinert, ist vom bayerischen Beihilfeverordnungsgeber gerade so gewollt und deshalb - entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts und der Klagepartei - kein Argument für eine vom klaren Wortlaut des § 28 Abs. 2 BayBhV abweichende Auslegung.

An diesem Auslegungsergebnis ändert es entgegen der Auffassung der Klagepartei nichts, dass aufgrund von § 1 Nr. 15 i.V.m. § 2 der Änderungsverordnung vom 12. Oktober 2018 (GVBl S. 794) seit 1. Januar 2019 in § 28 Abs. 2 Satz 3 BayBhV auf den „Gesamtbetrag des Basis- und des Abteilungspflegesatzes“ abgestellt wird, während die in der Vorgängerregelung des § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV enthaltene Formulierung „…allgemeinen Krankenhausleistungen bis zur Höhe der entsprechenden tagesgleichen Pflegesätze im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus der Maximalversorgung…“ nicht mehr enthalten ist. Denn diese Änderung ist nicht mit Rückwirkung für den hier maßgeblichen Zeitpunkt der vorliegenden Rechnungstellung versehen worden. Hinzu kommt, dass auch die seit 1. Januar 2019 geltende Neufassung unverändert die einleitende Wendung „…bei allen anderen Indikationen…“ enthält. Es muss vorliegend nicht abschließend beurteilt werden, ob damit die besagte Spezialität des § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV unverändert fortbesteht. Jedenfalls sprechen die genannten Aspekte dagegen, die besagte Auslegung der im Jahr 2015 geltenden Fassung des § 28 Abs. 2 BayBhV angesichts der seit 1. Januar 2019 geltenden Änderung zu modifizieren.

5.2. Anders als vom Verwaltungsgericht angenommen ist nicht entscheidend, ob bei hypothetischer Betrachtung eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses eine Abrechnung nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) erfolgt wäre. Denn Ausgangspunkt der Auslegung ist die Eigenständigkeit des Beihilferechts gegenüber dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. auch § 6 Abs. 1 Nr. 2 SGB V). Allein der Beihilfegesetz- bzw. -verordnungsgeber entscheidet, ob und in welchem Umfang im Rahmen des Beihilferechts auf Vorschriften aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung Bezug genommen wird. Deshalb kommt dem Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV, der - wie auch die in § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV verwandte konjunktivische Formulierung „…erfasst wären…“ - klar für eine Vorrangigkeit des § 28 Abs. 2 Satz 1 BayBhV spricht (siehe Nr. 5.1.), größeres Gewicht zu als vom Verwaltungsgericht angenommen. Es ist deshalb nicht entscheidend, ob in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus nach Pflegesätzen im Sinne der Bundespflegesatzverordnung abgerechnet wird, wenn der bayerische Beihilfeverordnungsgeber dem kein maßgebliches Gewicht beimisst, wie es - wie gezeigt - jedenfalls nach der im Jahr 2015 gültigen Fassung der Bayerischen Beihilfeverordnung der Fall war. Es muss deshalb im vorliegenden Kontext auch nicht entschieden werden, ob entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts ein Rückgriff auf § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV bei psychischen oder psychosomatischen Behandlungen jedenfalls dann ausgeschlossen wäre, wenn die jeweilige Privatklinik - wie vorliegend - nicht unter § 1 Abs. 1 Satz 1 BPflV fällt und auch keine selbständige Abteilung i.S.v. § 1 Abs. 1 Satz 2 BPflV „für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen)“ oder „für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen)“ hat.

5.3. Auch Verfassungsrecht gebietet keine andere Auslegung des § 28 Abs. 2 BayBhV.

5.3.1. Art. 33 Abs. 5 GG ist nicht verletzt.

Ausgangspunkt ist dabei die Erkenntnis, dass die Beihilfe selbst in ihrer gegenwärtigen Gestalt nicht zu den hergebrachten Grundsätzen des Berufsbeamtentums gehört (BVerfG, B.v. 7.11.2002 - 2 BvR 1053/98 - BVerfGE 106, 225/232). Auch die zu den hergebrachten Grundsätzen gehörende Fürsorgepflicht des Dienstherrn gebietet nicht eine lückenlose Erstattung jeglicher Aufwendungen (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Dabei ist das zugehörige Alimentationsprinzip erst dann verletzt, wenn die Krankenversicherungsprämien, die zur Abwendung von krankheitsbedingten und nicht von der Beihilfe ausgeglichenen Belastungen erforderlich sind, einen solchen Umfang erreichen würden, dass der angemessene Lebensunterhalt nicht mehr gewährleistet wäre, wobei die Lösung insoweit allerdings nicht im Beihilfe-, sondern im Besoldungs- und Versorgungsrecht zu sehen wäre (BVerfG, B.v. 7.11.2002 a.a.O. S. 233). Inhaltlich darf zwar aus Fürsorgegesichtspunkten der Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschritten werden - eine lückenlose Erstattung aller Kosten ist aber nicht geboten (BVerwG, U.v. 13.12.2012 - 5 C 3.12 - ZBR 2013, 249 Rn. 19 f.). Insbesondere ist der Dienstherr nicht verpflichtet, die Beihilfevorschriften so auszugestalten, dass die Wahl des Krankenhauses durch den Beamten für diesen immer wirtschaftlich neutral ausfällt (BVerwG, B.v. 19.8.2009 - 2 B 19.09 - juris Rn. 7).

Dem wird § 28 BayBhV gerecht, weil er den Beihilfeberechtigten jedenfalls insoweit eine angemessene Kostenerstattung sichert, als diese sich in Krankenhäusern i.S.v. § 108 SGB V behandeln lassen können. Zwar sind nach dem gegenwärtigen System Aufwendungen nicht ausschließbar, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existenzieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können (BVerwG, U.v. 28.5.2008 - 2 C 1.07 - NVwZ 2008, 1380 Rn. 26 m.w.N.), so dass es unzulässig wäre, es bei der in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgesehenen Deckelung zu belassen, wenn im Einzelfall eine für eine beihilfeberechtigte Person medizinisch notwendige Behandlung ausschließlich in einer Privatklinik, nicht dagegen in einem Krankenhaus i.S.v. § 108 SGB V i.V.m. § 28 Abs. 1 BayBhV verfügbar sein sollte. Jedoch könnte dieser verfassungsrechtlichen Problematik über eine verfassungskonforme Auslegung des § 49 Abs. 2 BayBhV Rechnung getragen werden. Der vorliegende Fall gibt allerdings keinen Anlass, dem weiter nachzugehen, weil nicht ansatzweise vorgetragen oder ersichtlich ist, dass die Privatklinik eine medizinisch notwendige Leistung angeboten haben könnte, die in keinem der Krankenhäuser i.S.v. § 108 SGB V gleichwertig verfügbar gewesen wäre.

5.3.2. Auch der Gleichheitssatz steht der in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgesehenen Deckelung hinsichtlich der von Privatkliniken in Rechnung gestellten Kosten nicht entgegen.

Es ist zunächst zu sehen, dass die Deckelung der Erstattungsmöglichkeiten von Privatkliniken keines der in Art. 3 Abs. 2 GG (vgl. etwa BVerwG, U.v. 31.1.2002 - 2 C 1.01 - NJW 2002, 2045) oder Art. 3 Abs. 3 GG (vgl. etwa BVerwG, U.v. 13.12.2012 - 5 C 3.12 - ZBR 2013, 249) genannten Diskriminierungsverbote betrifft, sondern allein den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG).

Dabei ist im Beihilferecht - insoweit abweichend von der These des Beklagten, es finde eine bloße Willkürkontrolle statt - bei der Prüfung des Gleichheitssatzes auch die Fürsorgepflicht in ihrem Kernbereich zu beachten (BVerwG, U.v. 13.12.2012 - 5 C 3.12 - ZBR 2013, 249 Rn. 29), wobei aber bereits sachliche Gründe ausreichen können, um einen Ausschluss von Leistungen zu rechtfertigen (BVerwG, U.v. 13.12.2012 a.a.O. Rn. 30 ff.).

So liegt es hier, wobei der Beklagte vornehmlich Aspekte der Verwaltungsvereinfachung geltend gemacht hat. Dieses Motiv ist im Ausgangspunkt angesichts der Komplexität sowohl des DRG-Fallpauschalensystems als auch des Pflegesatzsystems nach der Bundespflegesatzverordnung legitim. Denn Privatkliniken sind im Ausgangspunkt gerade nicht verpflichtet, Leistungsdokumentationen und entsprechende Klassifikationen nach diesen Systemen vorzunehmen, was dazu führt, dass „hypothetische“ Vergleichsüberlegungen für die Beihilfestellen nicht nur mit erheblichem Verwaltungsaufwand, sondern auch mit erheblichen Unsicherheiten verbunden sein können. Demgegenüber bleibt bei Krankenhäusern i.S.v. § 108 SGB V diese Klassifikation und Dokumentation eben diesen Krankenhäusern überlassen. Darin liegt ein sachlicher Differenzierungsgrund für die - mit der in § 28 Abs. 2 BayBhV vorgesehenen Pauschalierung und Deckelung einhergehende - Ungleichbehandlung solcher Beihilfeberechtigter, die sich in nicht unter § 108 SGB V fallenden Privatkliniken behandeln lassen. Diese Ungleichbehandlung erscheint dabei im Ergebnis hinreichend sachlich gerechtfertigt, wobei mehrere Aspekte ineinandergreifen. Zunächst ist zu sehen, dass den Beihilfeberechtigten die Möglichkeit bleibt, durch Wahl eines Krankenhauses i.S.v. § 108 SGB V die pauschalierende Deckelungsregelung des § 28 Abs. 2 BayBhV zu vermeiden. Knüpft eine Ungleichbehandlung an freiwillige Entscheidungen der Betroffenen an, spricht dies für einen entsprechenden normgeberischen Spielraum (vgl. BVerwG, U.v. 17.4.2014 - 5 C 40.13 - BVerwGE 149, 279/282 Rn. 11). Dabei ist unter spezifisch gleichheitsbezogenem Blickwinkel zu berücksichtigen, dass § 28 Abs. 2 BayBhV nicht die Erstattung von Aufwendungen für eine stationäre medizinische Leistung als solche ausschließt (vgl. BVerwG, U.v. 13.12.2012 - 5 C 3.12 - ZBR 2013, 249), sondern lediglich einen Teil des Spektrums möglicher Anbieter solcher Leistungen für Beihilfeberechtigte unattraktiver macht. Denn im Bereich der Krankenhäuser i.S.v. § 108 SGB V i.V.m. § 28 Abs. 1 BayBhV findet anders als bei Privatkliniken keine Deckelung statt. Außerdem geht es selbst bei den nicht unter § 108 SGB V fallenden Privatkliniken nicht um einen kompletten Ausschluss, sondern nur um eine Deckelung der Beihilfefähigkeit. Damit wird die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit, dass notwendige und angemessene Aufwendungen beihilfefähig sind (BVerwG, U.v. 17.4.2014 - 5 C 40.13 - BVerwGE 149, 279/283 Rn. 11 a.E.), nicht verlassen. Außerdem wird für diejenigen Beihilfeberechtigten, die sich gleichwohl für eine Privatklinik entscheiden, die mit § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV verbundene Deckelung durch den Beihilfeverordnungsgeber in mehrfacher Hinsicht gemildert. Zu berücksichtigen ist zunächst, dass gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV nicht bloß der auf Landesebene vereinbarte Basisfallwert nach § 10 Abs. 1 Satz 1 KHEntG und auch nicht der bundesweit einheitliche Basisfallwert im Sinne der Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 9 Satz 1 KHEntgG, sondern die obere Korridorgrenze des bundesweit einheitlichen Basisfallwertkorridors (vgl. § 10 Abs. 9 Satz 1 und 5 KHEntgG) anzuwenden ist, worin eine zugunsten der Beihilfeberechtigten wirkende Pauschalierung zu sehen ist. Außerdem sind jedenfalls nach der vorliegend einschlägigen Fassung des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV gerade in den für die Beihilfeberechtigten wirtschaftlich belastenden Fällen überdurchschnittlich langer Verweildauern auch die Langliegerzuschläge nach Teil a) des Fallpauschalenkatalogs 2015 beihilfefähig (siehe unten Nr. 6).

5.3.3. Der Grundsatz der Vertrauensschutzes, der im Beamtenverhältnis seine eigene Ausprägung erfahren hat, wird trotz des klägerischen Hinweises auf jahrzehntelange bewährte Praxis des Vergleichs mit Krankenhauskosten im nächstgelegenen zugelassenen Krankenhaus durch § 28 Abs. 2 BayBhV in der besagten Auslegung nicht verletzt. Denn der Beamte darf insbesondere im Beihilferecht - angesichts der bloß ergänzenden Funktion der Beihilfe - nicht ohne weiteres auf den unveränderten Fortbestand einer ihm günstigen Regelung vertrauen (BVerfG, B.v. 7.11.2002 - 2 BvR 1053/98 - BVerfGE 106, 225/241 f.). Die in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV vorgesehene Deckelung erscheint unter Vertrauensgesichtspunkten nicht illegitim, zumal sie - wie gezeigt - durch den Aspekt der Verwaltungsvereinfachung gerechtfertigt, durch eine freie Entscheidung der Beihilfeberechtigten vermeidbar und in mehrfacher Hinsicht durch zugunsten der Beihilfeberechtigten wirkende Pauschalierungen abgemildert ist (siehe Nr. 5.3.2.).

5.4. Vor diesem Hintergrund scheidet vorliegend ein Rückgriff auf § 28 Abs. 2 Satz 2 BayBhV aus, weil für die in der umstrittenen Rechnung genannten Angaben die DRG-Fallpauschale U64Z vom Grouper angesteuert wurde und daher einschlägig ist.

Dabei ist zu sehen, dass dem als „Gruppierung“ bezeichneten Prozess der Fallgruppenzuordnung (sog. DRG-Zuordnung) nach der vom DIMDI aufgebauten Systematik ein festgelegter Gruppierungsalgorithmus zugrunde liegt, der mittels zertifizierter Software-Programme (sog. Grouper) anzuwenden ist (BSG, U.v. 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - BSGE 107, 140 Rn. 13; BSG, U.v. 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 Rn. 20). Welche DRG-Fallgruppe einschlägig (und daher abzurechnen) ist, ergibt sich allein daraus, welche DRG-Positionen der Grouper nach Eingabe der entsprechenden Daten ansteuert (vgl. BSG, U.v. 8.11.2011 a.a.O. Rn. 19 f.). Vorliegend hat die Beihilfeverwaltung eine derartige Gruppierung vorgenommen, wobei keiner der Beteiligten die Ansicht vertreten hat, die DRG-Fallpauschale sei aufgrund fehlerhafter Eingaben bestimmt worden.

6. Nach dem somit anzuwendenden § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV hat der Kläger über den im Beihilfebescheid bewilligten Betrag hinaus einen Beihilfeanspruch hinsichtlich der in Spalten 9 und 10 des Teils a) des Fallpauschalenkatalogs 2015 für die Fallpauschale U64Z vorgesehenen Zuschläge (sog. Langliegerzuschläge).

6.1. § 28 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 BayBhV spricht vom Produkt der oberen Korridorgrenze, die - ausweislich der Vereinbarung gemäß § 10 Abs. 9 KHEntgG zwischen dem GKV-Spitzenverband sowie dem Verband der Privaten Krankenversicherung einerseits und der Deutschen Krankenhausgesellschaft andererseits - für den Vereinbarungszeitraum 2015 einen Wert von 3.311,98 € hatte, „mit der Bewertungsrelation gemäß Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs“. Letzteres ist auslegungsbedürftig, weil in Teil a) des tabellenförmig aufgebauten DRG-Fallpauschalenkatalogs der Terminus „Bewertungsrelation“ in mehreren Spalten verwendet wird, nämlich in Spalte 4 als „Bewertungsrelation bei Hauptabteilung“, die mit der in Spalte 6 genannten „mittleren Verweildauer“ - also der Zahl derjenigen Belegungstage, die nach Fußnote 1 des Fallpauschalenkatalogs der Kalkulation der Fallpauschale zugrunde gelegt wurden - korrespondiert, sowie in Spalte 8 als Bewertungsrelation für Abschläge pro Tag i.S.v. Spalte 7 bei kürzerer als mittlerer Verweildauer, außerdem in Spalte 10 als Bewertungsrelation für Zuschläge pro Tag i.S.v. Spalte 9 bei längerer als mittlerer Verweildauer und schließlich in Spalte 11 für Abschläge pro Tag bei externer Verlegung.

Dabei enthält der Wortlaut des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV keine hinreichend bestimmte Formulierung, die darauf hindeuten könnte, dass - wie der Beklagte meint - nur auf Spalte 4 verwiesen sein sollte. Der bloße Umstand, dass § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV von „der Bewertungsrelation“, also im Singular, spricht, während der DRG-Fallpauschalenkatalog bei Teil a) den Plural wählt („Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilungen“), spricht jedenfalls nicht für die These des Beklagten, weil rein sprachlich jede der Spalten mit dem Terminus „Bewertungsrelation“ gemeint sein könnte. Vielmehr deutet gerade der Singular darauf hin, dass mit dem Begriff „Bewertungsrelation“, wie ihn die im Jahr 2015 geltende Fassung des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV verwendet, das jeweilige Gesamtergebnis gemeint ist, das sich bei Berücksichtigung von Zu- und Abschlägen nach Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs ergibt. Zwar wäre es rechnerisch einfacher, nur auf Spalte 4 abzustellen und auf Zu- und Abschläge vollständig zu verzichten. Allerdings findet dies im Verordnungswortlaut der 2015 geltenden Fassung keine hinreichende Stütze - vgl. hierzu auch § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 BayBhV, der einen ausdrücklichen Ausschluss verlangt - und wäre auch in Bezug auf Sinn und Zweck der Regelung, nämlich der Verwaltungsvereinfachung (s.o. Nr. 5), kein starkes Argument, weil es insoweit um einen rein arithmetischen Vorgang geht, der nicht mit komplizierteren Bewertungen oder Gruppierungen verbunden ist. Dass das finanzministerielle Schreiben vom 12. November 2013 - 25-P 1820-0500-41448/13 - eine andere Auffassung vertritt, ändert an dem beschriebenen Auslegungsbefund zur Tatbestandsseite des § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV, der insoweit vollständiger gerichtlicher Nachprüfung unterliegt, nichts (ebenso VG München, U.v. 27.10.2016 - M 17 K 15.4816 - juris Rn. 31 m.w.N.).

Unberührt bleibt dieses Auslegungsergebnis auch im Hinblick darauf, dass sich aufgrund von § 2 Nr. 13 i.V.m. § 3 Abs. 1 Satz 2 der Änderungsverordnung vom 24. Juli 2017 (GVBl S. 418) seit dem 1. September 2017 in § 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV die Formulierung findet: „…Teil a) des DRG-Fallpauschalenkatalogs unter Ansatz der jeweiligen mittleren Verweildauer…“. Denn diese Änderung ist nicht mit Rückwirkung für den hier maßgeblichen Zeitpunkt der vorliegenden Rechnungstellung versehen worden. Angesichts des geschilderten Auslegungsergebnisses zur alten Fassung kommt es auch nicht in Betracht, die Neufassung des Jahres 2017 nur als eine deklaratorische Klarstellung eines bereits zuvor geltenden Verordnungsstands zu interpretieren.

Es kann angesichts dieses eindeutigen Auslegungsergebnisses dahinstehen, inwieweit verfassungsrechtliche Aspekte, insbesondere solche der Gleichbehandlung, zusätzlich für eine derartige Auslegung sprechen (vgl. hierzu VG München, U.v. 27.10.2016 - M 17 K 15.4816 - juris Rn. 30).

6.2. Vor diesem Hintergrund hat der Kläger einen noch nicht erfüllten Beihilfeanspruch von 745,19 €.

§ 28 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 BayBhV führt zu insgesamt beihilfefähigen Aufwendungen i.H.v. 3.467,64 €. Zunächst verbleibt es bei der im Beihilfebescheid zutreffend ermittelten Fallpauschale nach Spalte 4 des DRG-Fallpauschalenkatalogs 2015 (Teil a) von 1.977,25 € (3.311,98 € x 0,597). Hinzu kommen aber Langliegerzuschläge gemäß Spalten 9 und 10 des DRG-Fallpauschalenkatalogs 2015 (Teil a) i.H.v. 1.490,39 €. Nachdem der Kläger vom 18. August 2015 bis zum 1. September 2015 stationär behandelt wurde, beträgt die Verweildauer nach § 1 Abs. 7 der Fallpauschalenvereinbarung 2015 (FPV 2015) 14 Belegungstage. Nach der in § 1 Abs. 2 Satz 3 FPV 2015 bezeichneten Formel sind 5 (14 + 1 - 10) Belegungstage für Langliegerzuschläge zusätzlich abrechenbar. Aus den bei der Fallpauschale U64Z in Spalten 9 und 10 des DRG-Fallpauschalenkatalogs 2015 (Teil a) genannten Werten ergibt sich daraus ein Langliegerzuschlag von 1.490,39 € (3.311,98 € x [0,09 x 5]). In der Summe führt dies zu beihilfefähigen Aufwendungen i.H.v. 3.467,64 € (1.977,25 € + 1.490,39 €).

Auf diesen Betrag ist der Beihilfesatz des Klägers (50%) anzuwenden, was zu einem Wert von 1.733,82 € führt.

Von diesen 1.733,82 € ist die in Art. 96 Abs. 2 Satz 7 Nr. 1 BayBG vorgesehene Eigenbeteiligung (25 € pro Tag) abzuziehen, bei 14 Belegungstagen also 350,00 € (14 x 25 €), was zu einem Betrag von 1.383,82 € (1.733,82 € - 350,00 €) führt.

Hiervon ist die bereits festgesetzte Beihilfe (638,38 €) abzuziehen, so dass ein unerfüllter Beihilfeanspruch von 745,19 € (1.383,82 € - 638,63 €) verbleibt.

7. Trotz des feststehenden Umfangs des Anspruchs kommt im Hinblick auf § 88 VwGO nur ein Verbescheidungsausspruch in Betracht, weil klägerseits nur Verbescheidung beantragt ist.

8. Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO. Dabei ist als Streitwert die Differenz zwischen dem begehrten Beihilfebetrag (2.268,00 €) und der bewilligten Beihilfe (638,63 €), also 1.629,37 € anzusetzen. Dass der klägerische Antrag nur auf Verbescheidung gerichtet ist, rechtfertigt keine Herabsetzung dieses Wertes, weil § 28 Abs. 2 BayBhV kein Ermessen einräumt und es bei der somit gebundenen Entscheidung in der Sache um vorgegebene Währungsbeträge geht. Der Kläger obsiegt mit 745,19 € von 1.629,37 €, also mit 45,73% (rund 46%). Er unterliegt deshalb entsprechend mit 54%, weshalb die Verfahrenskosten zu 54% vom Kläger und zu 46% vom Beklagten zu tragen sind.

9. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 2 VwGO i.V.m. § 708 Nr. 11 und § 711 ZPO.

10. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen hierfür nicht vorliegen (§ 132 VwGO, § 127 BRRG).

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(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs. (2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungskl

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich. (2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin. (3) Ni

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Verwaltungsgericht Würzburg

Tenor I. Der Bescheid vom 6. November 2018 und der Widerspruchsbescheid vom 21. Dezember 2018 werden insoweit aufgehoben, als dem Kläger die Zahlung von Beihilfe für die Wahlleistung Zweibettzimmer nicht gewährt worden ist. II. D

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Gewerbeordnung - GewO | § 30 Privatkrankenanstalten

(1) Unternehmer von Privatkranken- und Privatentbindungsanstalten sowie von Privatnervenkliniken bedürfen einer Konzession der zuständigen Behörde. Die Konzession ist nur dann zu versagen, wenn

1.: Tatsachen vorliegen, welche die Unzuverlässigkeit des Unternehmers in Beziehung auf die Leitung oder Verwaltung der Anstalt oder Klinik dartun,
1a.: Tatsachen vorliegen, welche die ausreichende medizinische und pflegerische Versorgung der Patienten als nicht gewährleistet erscheinen lassen,
2.: nach den von dem Unternehmer einzureichenden Beschreibungen und Plänen die baulichen und die sonstigen technischen Einrichtungen der Anstalt oder Klinik den gesundheitspolizeilichen Anforderungen nicht entsprechen,
3.: die Anstalt oder Klinik nur in einem Teil eines auch von anderen Personen bewohnten Gebäudes untergebracht werden soll und durch ihren Betrieb für die Mitbewohner dieses Gebäudes erhebliche Nachteile oder Gefahren hervorrufen kann oder
4.: die Anstalt oder Klinik zur Aufnahme von Personen mit ansteckenden Krankheiten oder von Geisteskranken bestimmt ist und durch ihre örtliche Lage für die Besitzer oder Bewohner der benachbarten Grundstücke erhebliche Nachteile oder Gefahren hervorrufen kann.

(2) Vor Erteilung der Konzession sind über die Fragen zu Absatz 1 Nr. 3 und 4 die Ortspolizei- und die Gemeindebehörden zu hören.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 264 Keine Klageänderung

Als eine Änderung der Klage ist es nicht anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrundes

1.: die tatsächlichen oder rechtlichen Anführungen ergänzt oder berichtigt werden;
2.: der Klageantrag in der Hauptsache oder in Bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird;
3.: statt des ursprünglich geforderten Gegenstandes wegen einer später eingetretenen Veränderung ein anderer Gegenstand oder das Interesse gefordert wird.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 173

Soweit dieses Gesetz keine Bestimmungen über das Verfahren enthält, sind das Gerichtsverfassungsgesetz und die Zivilprozeßordnung einschließlich § 278 Absatz 5 und § 278a entsprechend anzuwenden, wenn die grundsätzlichen Unterschiede der beiden Verfahrensarten dies nicht ausschließen; Buch 6 der Zivilprozessordnung ist nicht anzuwenden. Die Vorschriften des Siebzehnten Titels des Gerichtsverfassungsgesetzes sind mit der Maßgabe entsprechend anzuwenden, dass an die Stelle des Oberlandesgerichts das Oberverwaltungsgericht, an die Stelle des Bundesgerichtshofs das Bundesverwaltungsgericht und an die Stelle der Zivilprozessordnung die Verwaltungsgerichtsordnung tritt. Gericht im Sinne des § 1062 der Zivilprozeßordnung ist das zuständige Verwaltungsgericht, Gericht im Sinne des § 1065 der Zivilprozeßordnung das zuständige Oberverwaltungsgericht.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 295 Übermittlungspflichten und Abrechnung bei ärztlichen Leistungen

(1) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind verpflichtet,

1.: die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten,
2.: in den Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen die von ihnen erbrachten Leistungen einschließlich des Tages und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, der Uhrzeit der Behandlung, bei ärztlicher Behandlung mit Diagnosen, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
3.: in den Abrechnungsunterlagen sowie auf den Vordrucken für die vertragsärztliche Versorgung ihre Arztnummer, in Überweisungsfällen die Arztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde, sowie die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 maschinenlesbar

aufzuzeichnen und zu übermitteln. Die Diagnosen nach Satz 1 Nr. 1 und 2 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 2 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels zu ergänzen. Von Vertragsärzten durchgeführte Operationen und sonstige Prozeduren sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln. In dem Schlüssel nach Satz 4 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt des Inkrafttretens der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 2 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 4 im Bundesanzeiger bekannt. Von dem in Satz 6 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 2 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 4 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 2 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 4 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 2 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 4 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist. Die Angaben nach Satz 1 Nummer 1 sind unter Angabe der Diagnosen sowie unter Nutzung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur unmittelbar elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln; dies gilt nicht für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die nicht an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sind.

(1a) Für die Erfüllung der Aufgaben nach § 106d sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Kassenärztlichen Vereinigungen die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen.

(1b) Ärzte, Einrichtungen und medizinische Versorgungszentren, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge über Modellvorhaben nach § 64e, zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach den §§ 73b, 132e oder 132f abgeschlossen haben, psychiatrische Institutsambulanzen sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, übermitteln die in Absatz 1 genannten Angaben, bei Krankenhäusern einschließlich ihres Institutionskennzeichens, an die jeweiligen Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Ausnahme der Datenübermittlung der Leistungserbringer, die gemäß § 116b Absatz 2 an der ambulanten spezialärztlichen Versorgung teilnehmen, sowie der psychiatrischen Institutsambulanzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen übermitteln die Angaben nach Satz 1 zusätzlich an die Datenstelle nach § 21 Absatz 1 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren für die Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen nach Satz 1 sowie für die Durchführung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 101 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2b zu beschließenden Bestimmungen bis spätestens zum 1. Januar 2018 einen bundeseinheitlichen Katalog, der nach Art und Umfang der Leistung sowie der zur Leistungserbringung eingesetzten personellen Kapazitäten getrennt nach Berufsgruppen und Fachgebieten differenziert, sowie das Nähere zur Datenübermittlung nach Satz 3; für die Umsetzung des Prüfauftrags nach § 17d Absatz 1 Satz 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes vereinbaren sie dabei auch, ob und wie der Prüfauftrag auf der Grundlage der Daten einer Vollerhebung oder einer repräsentativen Stichprobe der Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen sachgerecht zu erfüllen ist. § 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes ist für die Vereinbarung zur Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. Für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Dokumentation der Leistungen der psychiatrischen Institutsambulanzen gilt § 21 Absatz 4 und 6 des Krankenhausentgeltgesetzes entsprechend mit der Maßgabe, dass die Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen entscheidet. Die Schiedsstelle entscheidet innerhalb von sechs Wochen nach Antrag einer Vertragspartei auch über die Tatbestände nach Satz 4 zweiter Halbsatz, zu denen keine Einigung zustande gekommen ist. In Fällen der Verträge nach den §§ 73b und 140a sind als zusätzliche Angabe je Diagnose auch die Vertragsnummern nach § 293a Absatz 1 Satz 4 zu übermitteln; Satz 1 gilt entsprechend.

(2) Für die Abrechnung der Vergütung übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern den Krankenkassen für jedes Quartal für jeden Behandlungsfall folgende Daten:

1.: Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1, 6 und 7,
2.: Arzt- oder Zahnarztnummer, in Überweisungsfällen die Arzt- oder Zahnarztnummer des überweisenden Arztes und bei der Abrechnung von Leistungen nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 die Arztnummer des Arztes, bei dem der Termin vermittelt wurde,
3.: Art der Inanspruchnahme,
4.: Art der Behandlung,
5.: Tag und, soweit für die Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung erforderlich, die Uhrzeit der Behandlung,
6.: abgerechnete Gebührenpositionen mit den Schlüsseln nach Absatz 1 Satz 5, bei zahnärztlicher Behandlung mit Zahnbezug und Befunden,
7.: Kosten der Behandlung,
8.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes,
9.: bei der Abrechnung von Leistungen im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b und 140a, an denen eine Kassenärztliche Vereinigung beteiligt ist, je Diagnose die Angabe der jeweiligen Vertragsnummer nach § 293a Absatz 1 Satz 4.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die Durchführung der Programme nach § 137g die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137f festgelegten Angaben versichertenbezogen an die Krankenkassen, soweit sie an der Durchführung dieser Programme beteiligt sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln den Krankenkassen die Angaben nach Satz 1 für Versicherte, die an den Programmen nach § 137f teilnehmen, versichertenbezogen. § 137f Abs. 3 Satz 2 bleibt unberührt.

(2a) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie Leistungserbringer, die ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden Verträge zu besonderen Versorgungsformen (§ 140a) oder zur Versorgung nach § 73b abgeschlossen haben, sowie Leistungserbringer, die gemäß § 116b Abs. 2 an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmen, sind verpflichtet, die Angaben gemäß § 292 aufzuzeichnen und den Krankenkassen zu übermitteln; vertragsärztliche Leistungserbringer können in den Fällen des § 116b die Angaben über die Kassenärztliche Vereinigung übermitteln.

(3) Die Vertragsparteien der Verträge nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren als Bestandteil dieser Verträge das Nähere über

1.: Form und Inhalt der Abrechnungsunterlagen für die vertragsärztlichen Leistungen,
2.: Form und Inhalt der im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Vordrucke,
3.: die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1,
4.: die Erfüllung der Pflichten der Kassenärztlichen Vereinigungen nach Absatz 2, insbesondere auch Form, Frist und Umfang der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen oder deren Verbände,
5.: Einzelheiten der Datenübermittlung einschließlich einer einheitlichen Datensatzstruktur und der Aufbereitung von Abrechnungsunterlagen nach den §§ 296 und 297.

Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren bis zum 30. September 2021 eine Verkürzung der Frist der Übermittlung der Abrechnungsunterlagen nach Satz 1 Nummer 4.

(4) Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen und medizinischen Versorgungszentren haben die für die Abrechnung der Leistungen notwendigen Angaben der Kassenärztlichen Vereinigung im Wege elektronischer Datenübertragung, die unter Anwendung des sicheren Übermittlungsverfahrens nach § 311 Absatz 6 über die Telematikinfrastruktur erfolgen kann, oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln. Das Nähere regelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung. Dies umfasst im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte für die Abrechnung und Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 sowie von Prüfmaßstäben erstmals bis zum 30. Juni 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2022. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind danach jährlich zu aktualisieren; die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat gegenüber den nach Satz 3 zu Beteiligenden das Verfahren nachvollziehbar und transparent zu begründen, Anforderungen für die Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten nach Satz 6 darzulegen und die Erläuterungen auf ihrer Internetseite zu veröffentlichen. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 gelten auch für Leistungserbringer nach § 27b Absatz 3, den §§ 73b, 76 Absatz 1a, den §§ 116, 116a, 116b Absatz 2, den §§ 117 bis 119, 119c, 120 Absatz 1a, den §§ 121a, 137f und 140a sowie für die Leistungserbringung nach § 115b. Die Regelungen und die Prüfmaßstäbe nach Satz 3 sind auch Gegenstand der durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung durchzuführenden Zertifizierung von Software, Softwareteilen und Komponenten, soweit diese außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung zur Anwendung kommen sollen; das Zertifizierungsverfahren hat zudem die Einhaltung der ärztlichen Pflicht zur Übermittlung der Vertragsnummer nach Absatz 1b Satz 8 in Verträgen nach den §§ 73b und 140a zu gewährleisten. Die Vorgabe von verbindlichen Regelungen zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel sowie von Prüfmaßstäben nach Satz 3 und die jährliche Aktualisierung nach Satz 4 sind im Einvernehmen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu beschließen, sofern Schlüssel nach Absatz 1 Satz 6 wesentlich von Leistungserbringern nach Satz 5, mit Ausnahme von Leistungserbringern nach den §§ 73b und 140a, vergeben werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 10 Vereinbarung auf Landesebene

(1) Zur Bestimmung der Höhe der Fallpauschalen nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 vereinbaren die in § 18 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes genannten Beteiligten (Vertragsparteien auf Landesebene) mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 jährlich einen landesweit geltenden Basisfallwert (Landesbasisfallwert) für das folgende Kalenderjahr. Dabei gehen sie von den Vereinbarungswerten der Krankenhäuser im Land für das laufende Kalenderjahr nach Anlage 1 Abschnitt B1 aus, insbesondere von der Summe der effektiven Bewertungsrelationen und der Erlössumme für Fallpauschalen (B1 laufende Nummer 3), und schätzen auf dieser Grundlage die voraussichtliche Entwicklung im folgenden Kalenderjahr; soweit Werte für einzelne Krankenhäuser noch nicht vorliegen, sind diese zu schätzen. Sie vereinbaren, dass Fehlschätzungen des Basisfallwerts bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr berichtigt werden. Die Vertragsparteien haben in der Vereinbarung festzulegen, zu welchen Tatbeständen und unter welchen Voraussetzungen im Folgejahr eine Verhandlung über eine Berichtigung aufgenommen wird. Bei einer Berichtigung ist zusätzlich zu der Berichtigung des vereinbarten Erlösvolumens (Basisberichtigung) ein entsprechender Ausgleich durchzuführen. Die Berichtigung nach den Sätzen 3 bis 5 ist nur durchzuführen, soweit im Rahmen der Vorgaben zur Beitragssatzstabilität bei der zu ändernden Vereinbarung des Vorjahres auch ohne eine Fehlschätzung eine Berücksichtigung des Betrags der Basisberichtigung zulässig gewesen wäre. Eine Veränderung der Summe der effektiven Bewertungsrelationen, die aus § 17b Absatz 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 6a entsteht, ist im Erlösvolumen entsprechend verändernd zu berücksichtigen, so dass hieraus keine Veränderung des zu vereinbarenden Landesbasisfallwerts entsteht.

(2) (weggefallen)

(3) Bei der Vereinbarung sind insbesondere zu berücksichtigen:

1.: der von den Vertragsparteien nach § 9 Absatz 1b Satz 2 vorgegebene Veränderungsbedarf auf Grund der jährlichen Kostenerhebung und Neukalkulation, der nicht mit den Bewertungsrelationen umgesetzt werden kann,
2.: voraussichtliche allgemeine Kostenentwicklungen,
3.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen erfasst worden sind,
4.: (weggefallen)
5.: (weggefallen)
6.: absenkend die Summe der Zuschläge nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 4, soweit die Leistungen bislang durch den Basisfallwert finanziert worden sind oder die Zuschläge auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes nach § 5 Absatz 2 Satz 2 beruhen; dabei werden die Zuschläge nach § 4 Absatz 8 und 9 und § 5 Absatz 3, 3b und 3c sowie Zuschläge für die Teilnahme an der Notfallversorgung nicht einbezogen,
7.: erhöhend die Summe der befristeten Zuschläge nach § 5 Absatz 3c, soweit diese nicht mehr krankenhausindividuell erhoben werden und nicht durch Zusatzentgelte vergütet werden.

Soweit infolge einer veränderten Kodierung der Diagnosen und Prozeduren Ausgabenerhöhungen entstehen, sind diese vollständig durch eine entsprechende Absenkung des Basisfallwerts auszugleichen.

(4) Die nach Absatz 3 vereinbarte Veränderung des Basisfallwerts darf die sich bei Anwendung des Veränderungswerts nach § 9 Absatz 1b Satz 1 ergebende Veränderung des Basisfallwerts nicht überschreiten. Satz 1 gilt nicht, soweit eine Erhöhung des Basisfallwerts infolge der Weiterentwicklung des DRG-Vergütungssystems oder der Abrechnungsregeln lediglich technisch bedingt ist und nicht zu einer Erhöhung der Gesamtausgaben für Krankenhausleistungen führt oder soweit eine Berichtigung von Fehlschätzungen nach Absatz 1 durchzuführen ist. Soweit eine Überschreitung des Veränderungswerts durch die erhöhende Berücksichtigung von befristeten Zuschlägen nach § 5 Absatz 3c im Rahmen von Absatz 3 Satz 1 Nummer 7 begründet ist, ist abweichend von Satz 1 ein höherer Basisfallwert zu vereinbaren. Satz 2 findet im Zusammenhang mit der Einführung und Weiterentwicklung des Pflegebudgets nach § 6a keine Anwendung.

(5) Bei der Vereinbarung des Basisfallwerts sind erstmals für das Jahr 2020 nach Maßgabe der folgenden Sätze Tariferhöhungen für Löhne und Gehälter über den Veränderungswert nach Absatz 4 Satz 1 hinaus zu berücksichtigen; eine Erhöhung wirkt als Basiserhöhung auch für die Folgejahre. Bezogen auf die Personalkosten werden für den Pflegedienst ohne Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen 100 Prozent sowie für den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und für den ärztlichen Personalbereich jeweils 50 Prozent des Unterschieds zwischen dem Veränderungswert und der Tarifrate berücksichtigt. Maßstab für die Ermittlung der Tarifrate ist für

1.: den Bereich des Pflegepersonals ohne Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen,
2.: den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und
3.: den ärztlichen Personalbereich

jeweils diejenige tarifvertragliche Vereinbarung, die in dem jeweiligen Bereich für die meisten Beschäftigten maßgeblich ist; maßgeblich dabei sind für den Bereich nach Nummer 1 die durchschnittlichen Auswirkungen der tarifvertraglich vereinbarten linearen und strukturellen Steigerungen sowie Einmalzahlungen und für die Bereiche nach den Nummern 2 und 3 jeweils die durchschnittlichen Auswirkungen der tarifvertraglich vereinbarten linearen Steigerungen und Einmalzahlungen. Die Vertragsparteien auf Bundesebene nach § 9 vereinbaren in Höhe des Unterschieds zwischen beiden Raten eine Erhöhungsrate. Der zu vereinbarende Basisfallwert ist unter Berücksichtigung des Zeitpunkts der erstmaligen Abrechnung von den Vertragsparteien auf Landesebene um die nach § 9 Absatz 1 Nummer 7 vereinbarte anteilige Erhöhungsrate zu erhöhen. Sofern der Basisfallwert bereits vereinbart oder festgesetzt ist, ist die anteilige Erhöhungsrate nach Satz 5 bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr erhöhend zu berücksichtigen. Neben der Berichtigung des Basisfallwerts des Vorjahres ist ein einmaliger Ausgleich infolge der verspäteten Anwendung der anteiligen Erhöhungsrate vorzunehmen.

(6) Das Statistische Bundesamt hat jährlich einen Orientierungswert, der die tatsächlichen Kostenentwicklungen der Krankenhäuser ohne die Kostenentwicklung des Pflegepersonals in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen wiedergibt, zu ermitteln und spätestens bis zum 30. September jeden Jahres zu veröffentlichen; die hierfür vom Statistischen Bundesamt zu erhebenden Daten werden vom Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates festgelegt. Unterschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, entspricht der Veränderungswert der Veränderungsrate. Überschreitet der Orientierungswert die Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, ermitteln die Vertragsparteien auf Bundesebene die Differenz zwischen beiden Werten und vereinbaren den Veränderungswert gemäß § 9 Absatz 1b Satz 1 und § 9 Absatz 1 Nummer 5 der Bundespflegesatzverordnung. Für die Zeit ab dem Jahr 2018 ist die Anwendung des vollen Orientierungswerts als Veränderungswert sowie die anteilige Finanzierung von Tarifsteigerungen, die den Veränderungswert übersteigen, zu prüfen.

(7) Soweit in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiet die Höhe der Vergütung nach dem Tarifvertrag für den öffentlichen Dienst (TVöD) unter der im übrigen Bundesgebiet geltenden Höhe liegt, ist dies bei der Vereinbarung des Basisfallwerts zu beachten. Die Veränderungsrate nach Absatz 4 darf überschritten werden, soweit eine Angleichung dieser Vergütung an die im übrigen Bundesgebiet geltende Höhe dies erforderlich macht.

(8) Zur schrittweisen Angleichung der unterschiedlichen Basisfallwerte der Länder wird ein einheitlicher Basisfallwertkorridor in Höhe von +2,5 Prozent bis -1,02 Prozent um den einheitlichen Basisfallwert nach Absatz 9 eingeführt. Jeweils zum 1. Januar der Jahre 2016 bis 2021 werden die Basisfallwerte oberhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors in sechs gleichen Schritten in Richtung auf den oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors angeglichen. Der für die Angleichung jeweils maßgebliche Angleichungsbetrag wird ermittelt, indem der nach den Absätzen 1 bis 7, 11 und 12 verhandelte Basisfallwert ohne Ausgleiche von dem oberen Grenzwert des einheitlichen Basisfallwertkorridors abgezogen wird, wenn der Basisfallwert höher ist, und von diesem Zwischenergebnis

1.: 16,67 Prozent im Jahr 2016,
2.: 20,00 Prozent im Jahr 2017,
3.: 25,00 Prozent im Jahr 2018,
4.: 33,34 Prozent im Jahr 2019,
5.: 50,00 Prozent im Jahr 2020,
6.: 100 Prozent im Jahr 2021

errechnet werden. Für das Jahr 2017 ist vor der Ermittlung des Angleichungsbetrags nach Satz 3 der Grenzwert nach Satz 3 um den Betrag zu erhöhen, der nach Maßgabe des Absatzes 12 beim Landesbasisfallwert zusätzlich berücksichtigt worden ist. Zur Ermittlung des Basisfallwerts werden für das jeweilige Kalenderjahr der verhandelte Basisfallwert und der entsprechende Angleichungsbetrag nach Satz 3 unter Beachtung des Vorzeichens addiert. Das Rechenergebnis ist von den Vertragsparteien auf Landesebene als Basisfallwert, der der Abrechnung der Fallpauschalen zu Grunde zu legen ist, zu vereinbaren. Basisfallwerte unterhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors nach Satz 1 werden ab dem 1. Januar 2016 jeweils an den unteren Grenzwert angeglichen; die nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 vorzunehmende absenkende Berücksichtigung von Sicherstellungszuschlägen, die auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes beruhen, bleibt hiervon unberührt. Nach der vollständigen Angleichung nach Satz 3 oder Satz 7 sind Verhandlungsergebnisse, die außerhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors nach Satz 1 liegen, jährlich in vollem Umfang an den jeweiligen Grenzwert dieser Bandbreite anzugleichen; Fehlschätzungen nach Absatz 1 Satz 3 sind nur insoweit umzusetzen, als dies der vollen Erreichung des jeweiligen Grenzwerts nicht entgegensteht. Die Vertragsparteien ermitteln die nach Absatz 9 Satz 3 zu meldenden Daten.

(9) Die Vertragsparteien auf Bundesebene beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einen einheitlichen Basisfallwert und einen einheitlichen Basisfallwertkorridor nach Maßgabe der folgenden Sätze auf der Grundlage der in den Ländern jeweils geltenden, abzurechnenden Basisfallwerte zu berechnen. Dabei werden die einzelnen Basisfallwerte einschließlich Berichtigungen und ohne Ausgleiche mit der Summe der effektiven Bewertungsrelationen, die bei ihrer Vereinbarung zu Grunde gelegt wurden, gewichtet. Für die Berechnung meldet die an der Vereinbarung des Basisfallwerts beteiligte Landeskrankenhausgesellschaft bis zum 28. Februar jeden Jahres den für das laufende Jahr vereinbarten oder festgesetzten Basisfallwert einschließlich Berichtigungen und ohne Ausgleiche, das bei seiner Vereinbarung zu Grunde gelegte Ausgabenvolumen und die Summe der effektiven Bewertungsrelationen an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Sind diese Werte für ein Land bis zu diesem Termin nicht vereinbart und übermittelt, berechnet das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus den einheitlichen Basisfallwert mit den Vorjahreswerten für dieses Land. Das Berechnungsergebnis des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist den Vertragsparteien auf Bundesebene spätestens bis zum 15. März jeden Jahres vorzulegen; die Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbaren das Berechnungsergebnis als einheitlichen Basisfallwert und davon ausgehend den einheitlichen Basisfallwertkorridor bis zum 31. März jeden Jahres. Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes.

(10) Die Vereinbarung des Basisfallwerts oder des angeglichenen Basisfallwerts nach Absatz 8 Satz 5 und 7 ist bis zum 30. November jeden Jahres zu schließen. Die Vertragsparteien auf Landesebene nehmen die Verhandlungen unverzüglich auf, nachdem eine Partei dazu schriftlich oder elektronisch aufgefordert hat. Die Vereinbarung kommt durch Einigung zwischen den Parteien zustande, die an der Verhandlung teilgenommen haben; sie ist schriftlich oder elektronisch abzuschließen und auf maschinenlesbaren Datenträgern zu dokumentieren. Kommt eine Vereinbarung bis zu diesem Zeitpunkt nicht zustande, setzt die Schiedsstelle nach § 13 den Basisfallwert auf Antrag einer Vertragspartei auf Landesebene unverzüglich fest. Abweichend von Satz 4 setzt ab dem 1. Januar 2020 die Schiedsstelle den Basisfallwert ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb der Frist gemäß § 13 Absatz 2 fest, wenn eine Vereinbarung bis zum 30. November nicht zustande kommt.

(11) Liegt der vereinbarte oder festgesetzte Basisfallwert nach Absatz 10 außerhalb des einheitlichen Basisfallwertkorridors nach Absatz 9 Satz 5, ermitteln die Vertragsparteien auf Landesebene unter Beachtung des Vorzeichens die Differenz zwischen der maßgeblichen Korridorgrenze nach Absatz 8 Satz 2 oder Satz 7 und dem Basisfallwert. Sie vereinbaren bis zum 30. April jeden Jahres einen Betrag zum Ausgleich der Differenz innerhalb des laufenden Jahres. Dieser Betrag ist von den Krankenhäusern unter Beachtung des Vorzeichens zusätzlich zu dem Basisfallwert abzurechnen; § 15 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Als Ausgangsgrundlage für die Vereinbarung des Basisfallwerts des Folgejahres ist der vereinbarte oder festgesetzte Basisfallwert des laufenden Jahres von den Vertragsparteien unter Beachtung des Vorzeichens um die Differenz nach Satz 1 zu verändern.

(12) Zur pauschalen Überführung der Mittel des Pflegezuschlags, die nicht für die pflegerische Versorgung von Patientinnen oder Patienten verwendet werden, ist für die Verhandlung des Basisfallwerts 2020 eine Erhöhung von 0,3 Prozent auf den vereinbarten oder festgesetzten Basisfallwert 2019 ohne Ausgleiche einzurechnen. In den Basisfallwert, der ab dem 1. Januar 2026 gilt, sind die Finanzierungsbeträge für die Neueinstellung, die interne Besetzung neu geschaffener Stellen oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen in Höhe der von den Krankenhäusern im Land insgesamt für das Jahr 2025 nach § 4 Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 und Satz 2 Nummer 1 abgerechneten Zuschläge einzurechnen; soweit die Finanzierungsbeträge noch nicht feststehen, sind diese zu schätzen und Fehlschätzungen sind bei der Vereinbarung des Basisfallwerts für das Folgejahr zu berichtigen. Absatz 4 gilt insoweit nicht.

(13) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 6 Versicherungsfreiheit

(1) Versicherungsfrei sind

1.: Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt,
1a.: nicht-deutsche Besatzungsmitglieder deutscher Seeschiffe, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt nicht in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz haben,
2.: Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes, eines Gemeindeverbandes, einer Gemeinde, von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen oder Verbänden öffentlich-rechtlicher Körperschaften oder deren Spitzenverbänden, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben,
3.: Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
4.: Geistliche der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben,
5.: Lehrer, die an privaten genehmigten Ersatzschulen hauptamtlich beschäftigt sind, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben,
6.: die in den Nummern 2, 4 und 5 genannten Personen, wenn ihnen ein Anspruch auf Ruhegehalt oder ähnliche Bezüge zuerkannt ist und sie Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben,
7.: satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnliche Personen, wenn sie sich aus überwiegend religiösen oder sittlichen Beweggründen mit Krankenpflege, Unterricht oder anderen gemeinnützigen Tätigkeiten beschäftigen und nicht mehr als freien Unterhalt oder ein geringes Entgelt beziehen, das nur zur Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen ausreicht,
8.: Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften bei Krankheit geschützt sind.

(2) Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtige Hinterbliebene der in Absatz 1 Nr. 2 und 4 bis 6 genannten Personen sind versicherungsfrei, wenn sie ihren Rentenanspruch nur aus der Versicherung dieser Personen ableiten und nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben.

(3) Die nach Absatz 1 oder anderen gesetzlichen Vorschriften mit Ausnahme von Absatz 2 und § 7 versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie eine der in § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5 bis 13 genannten Voraussetzungen erfüllen. Dies gilt nicht für die in Absatz 1 Nr. 3 genannten Personen, solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei sind.

(3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich. Satz 1 gilt nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sind.

(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.

(5) (weggefallen)

(6) Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 1 Nr. 1 beträgt im Jahr 2003 45 900 Euro. Sie ändert sich zum 1. Januar eines jeden Jahres in dem Verhältnis, in dem die Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer (§ 68 Abs. 2 Satz 1 des Sechsten Buches) im vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und -gehältern im vorvergangenen Kalenderjahr stehen. Die veränderten Beträge werden nur für das Kalenderjahr, für das die Jahresarbeitsentgeltgrenze bestimmt wird, auf das nächsthöhere Vielfache von 450 aufgerundet. Die Bundesregierung setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch fest.

(7) Abweichend von Absatz 6 Satz 1 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 41 400 Euro. Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend.

(8) (weggefallen)

(9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Bundespflegesatzverordnung - BPflV 1994 | § 1 Anwendungsbereich

(1) Nach dieser Verordnung werden die vollstationären, stationsäquivalenten und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie vergütet, die nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind. Krankenhaus im Sinne dieser Verordnung ist auch die Gesamtheit der selbstständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) und für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Einrichtungen) an einem somatischen Krankenhaus.

(2) Diese Verordnung gilt nicht für

1.: die Krankenhäuser, auf die das Krankenhausfinanzierungsgesetz nach seinem § 3 Satz 1 Nr. 1 bis 4 keine Anwendung findet,
2.: die Krankenhäuser, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2, 4 oder 7 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht gefördert werden.

(3) Die vor- und nachstationäre Behandlung wird für alle Benutzer einheitlich nach § 115a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vergütet.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 33

(1) Jeder Deutsche hat in jedem Lande die gleichen staatsbürgerlichen Rechte und Pflichten.

(2) Jeder Deutsche hat nach seiner Eignung, Befähigung und fachlichen Leistung gleichen Zugang zu jedem öffentlichen Amte.

(3) Der Genuß bürgerlicher und staatsbürgerlicher Rechte, die Zulassung zu öffentlichen Ämtern sowie die im öffentlichen Dienste erworbenen Rechte sind unabhängig von dem religiösen Bekenntnis. Niemandem darf aus seiner Zugehörigkeit oder Nichtzugehörigkeit zu einem Bekenntnisse oder einer Weltanschauung ein Nachteil erwachsen.

(4) Die Ausübung hoheitsrechtlicher Befugnisse ist als ständige Aufgabe in der Regel Angehörigen des öffentlichen Dienstes zu übertragen, die in einem öffentlich-rechtlichen Dienst- und Treueverhältnis stehen.

(5) Das Recht des öffentlichen Dienstes ist unter Berücksichtigung der hergebrachten Grundsätze des Berufsbeamtentums zu regeln und fortzuentwickeln.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 108 Zugelassene Krankenhäuser

Die Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch folgende Krankenhäuser (zugelassene Krankenhäuser) erbringen lassen:

1.: Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind,
2.: Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder
3.: Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 10 Vereinbarung auf Landesebene

(2) (weggefallen)

(3) Bei der Vereinbarung sind insbesondere zu berücksichtigen:

1.: der von den Vertragsparteien nach § 9 Absatz 1b Satz 2 vorgegebene Veränderungsbedarf auf Grund der jährlichen Kostenerhebung und Neukalkulation, der nicht mit den Bewertungsrelationen umgesetzt werden kann,
2.: voraussichtliche allgemeine Kostenentwicklungen,
3.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen erfasst worden sind,
4.: (weggefallen)
5.: (weggefallen)
6.: absenkend die Summe der Zuschläge nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 4, soweit die Leistungen bislang durch den Basisfallwert finanziert worden sind oder die Zuschläge auf ergänzenden oder abweichenden Vorgaben des Landes nach § 5 Absatz 2 Satz 2 beruhen; dabei werden die Zuschläge nach § 4 Absatz 8 und 9 und § 5 Absatz 3, 3b und 3c sowie Zuschläge für die Teilnahme an der Notfallversorgung nicht einbezogen,
7.: erhöhend die Summe der befristeten Zuschläge nach § 5 Absatz 3c, soweit diese nicht mehr krankenhausindividuell erhoben werden und nicht durch Zusatzentgelte vergütet werden.

Soweit infolge einer veränderten Kodierung der Diagnosen und Prozeduren Ausgabenerhöhungen entstehen, sind diese vollständig durch eine entsprechende Absenkung des Basisfallwerts auszugleichen.

1.: den Bereich des Pflegepersonals ohne Pflegepersonal in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen,
2.: den übrigen nichtärztlichen Personalbereich und
3.: den ärztlichen Personalbereich

1.: 16,67 Prozent im Jahr 2016,
2.: 20,00 Prozent im Jahr 2017,
3.: 25,00 Prozent im Jahr 2018,
4.: 33,34 Prozent im Jahr 2019,
5.: 50,00 Prozent im Jahr 2020,
6.: 100 Prozent im Jahr 2021

(13) (weggefallen)

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 88

Das Gericht darf über das Klagebegehren nicht hinausgehen, ist aber an die Fassung der Anträge nicht gebunden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 155

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 167

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 708 Vorläufige Vollstreckbarkeit ohne Sicherheitsleistung

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:

1.: Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;
2.: Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;
3.: Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird;
4.: Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden;
5.: Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären;
6.: Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden;
7.: Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen;
8.: Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht;
9.: Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung;
10.: Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist;
11.: andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 711 Abwendungsbefugnis

In den Fällen des § 708 Nr. 4 bis 11 hat das Gericht auszusprechen, dass der Schuldner die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung abwenden darf, wenn nicht der Gläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit leistet. § 709 Satz 2 gilt entsprechend, für den Schuldner jedoch mit der Maßgabe, dass Sicherheit in einem bestimmten Verhältnis zur Höhe des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages zu leisten ist. Für den Gläubiger gilt § 710 entsprechend.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 132

(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.

(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.

Beamtenrechtsrahmengesetz - BRRG | § 127

Für die Revision gegen das Urteil eines Oberverwaltungsgerichts über eine Klage aus dem Beamtenverhältnis gilt folgendes:

1.: Die Revision ist außer in den Fällen des § 132 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung zuzulassen, wenn das Urteil von der Entscheidung eines anderen Oberverwaltungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht, solange eine Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts in der Rechtsfrage nicht ergangen ist.
2.: Die Revision kann außer auf die Verletzung von Bundesrecht darauf gestützt werden, daß das angefochtene Urteil auf der Verletzung von Landesrecht beruht.