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Verwaltungsgericht München Urteil, 03. Apr. 2019 - M 9 K 16.1246

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03.04.2019

Verwaltungsgericht München Urteil, 03. Apr. 2019 - M 9 K 16.1246

ra.de-Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht München Urteil, 03. Apr. 2019 - M 9 K 16.1246

Gericht

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Die Kläger haben als Gesamtschuldner die Kosten des Verfahrens einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu tragen.

III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar.

Die jeweiligen Kostenschuldner dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.

Tatbestand

Die Klägerinnen wenden sich gegen die Feststellung mit Bescheid des Beklagten vom 15. Februar 2016, dass die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des Krankenhauses Z. des beigeladenen Trägers, heute A-kliniken, Kommunalunternehmen für den Zeitraum vom 7. Juli 2014 bis 31. Dezember 2014 vorliegen.

Die Beigeladene, damals Krankenhäuser Z.-V., Anstalt des öffentlichen Rechts, heute A-kliniken, A-klinik Z., Kommunalunternehmen, betreibt ein Krankenhaus (im Folgenden: Krankenhaus Z.), das als Krankenhaus der Versorgungsstufe 1 (Grundversorgung) mit 14 Betten für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern aufgenommen war. Im Zeitraum 1. Januar 2014 bis 6. Juli 2014 war die geburtshilfliche Abteilung wegen personeller Engpässe geschlossen; im Landkreis Regen kamen nach Angaben der Klägerseite 213 Kinder während dieses Zeitraumes zur Welt. Eine entsprechende Abteilung im Krankenhaus V., das ebenfalls zur Beigeladenen gehört, ist geschlossen.

Die Klägerinnen sind als gesetzliche Krankenkassen Vertragsparteien der Beigeladenen (§§ 5 Abs. 2, 11 Abs. 1 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG - i.V.m. § 18 Abs. 2 Krankenhausgesetz - KHG -) und die Verpflichteten nach dem hier verfahrensgegenständlichen Festsetzungsbescheid vom 15. Februar 2016.

Die beigeladenen A-kliniken beantragten am 3. Dezember 2014 beim Beklagten die Festsetzung eines Sicherstellungszuschlages für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des Krankenhauses Z. für den Zeitraum vom 7. Juli 2014 bis 31. Dezember 2014. Wegen des Rückgangs der Geburtenzahlen und wegen fehlender Beleghebammen sei in der Zeit vom 31. Dezember 2013 bis 7. Juli 2014 die Abteilung Geburtshilfe eingestellt worden. 2012 seien 281 Kinder und 2013 seien dort 266 Kinder geboren worden. Es handle sich um die einzige Geburtshilfeabteilung im Landkreis R. mit 14 Betten. Die nächste Klinik sei das Klinikum D.in einer Entfernung von 38 km. Im Krankenhaus V. gebe es keine Geburtshilfe. Auf Grund der Lage an der Grenze betrage z.B. die Fahrzeit von Eisenstein nach D. ca. 48 Minuten. Die Entgeltverhandlungen seien am 7. Oktober 2014 ohne Einigung diesbezüglich beendet worden. Es bestehe ein geringer Versorgungsbedarf im Sinne des § 5 Abs. 2 KHEntgG, da die Bevölkerung des Landkreises Regen kontinuierlich schrumpfe und die Geburtenzahlen zurückgingen. Eine kostendeckende Finanzierung durch Fallzahlen sei nicht möglich wegen des geringen Versorgungsbedarfes und der notwendigen Vorhaltekosten. Ausweislich des beigefügten Berichtes des kommunalen Prüfungsverbandes betrage die Unterdeckung in 2014 insgesamt 344.609,- Euro. Zur Vermeidung einer ernsthaften Gefährdung der Versorgung der Bevölkerung im Einzugsgebiet sei die Aufrechterhaltung notwendig, auf die geographische Analyse, Anlage 5 bis 7, des Berichtes des Prüfungsverbandes werde verwiesen. Die nächsten geeigneten Krankenhäuser seien D., Cham, Freyung und Bogen, die alle von den Gemeinden an der Grenze 38 bis 57 km entfernt lägen. Beigefügt ist ein Bericht des kommunalen Prüfungsverbandes (BkPV), Prüfung der Kosten- und Erlöskalkulation 2014. Danach hat 2013 der Nutzungsgrad 33,66% bei 266 Geburten, 1.720 Belegungstagen und einer Verweildauer von 3,67 Tagen betragen (BkPV, S. 3, Tabelle). Die Fehlbeträge seien nicht durch Eigenkapital zu decken. Die Kostenkalkulation des Krankenhauses sei mit Ausnahme der Haftpflichtversicherung zutreffend. Dies gelte auch für die Rufbereitschaftskosten und die Stundenentgelte aller ärztlichen Mitarbeiter in der Anästhesieabteilung (BkPV, S. 4). Ausweislich der Tabelle in Anlage 5 über die Geburtenzahlen 2009 bis 2013, aufgeschlüsselt nach Orten, sowie der Tabelle der Kliniken in einem 20-km-Radius stammen die meisten Geburten aus Regen und aus Z., wobei eine Überschneidung mit den Einzugsbereichen D. und Freyung besteht. Nach der Tabelle, Anlage 7, aufgeschlüsselt nach Wöchnerinnen und Wohnort mit den Entfernungen zu Z., D. und Freyung sind die nächstgelegenen Orte Regen und Z., mit einer Fahrzeit von 10 bis 15 Minuten, mit den meisten Geburten im verfahrensgegenständlichen Krankenhaus. Im Rahmen der Anhörung im Juli 2015 haben die Klägerinnen am 25. September 2015 die Ablehnung des Antrages im Rahmen ihrer Stellungnahme beantragt, darauf wird Bezug genommen.

Mit Bescheid des Bayerischen Staatsministeriums für Gesundheit und Pflege vom 15. Februar 2016 wurde festgestellt, dass die Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlages für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des Krankenhauses Z. des Trägers (damals) Krankenhäuser Z.-V., heute A-kliniken, für den Zeitraum vom 7. Juli 2014 bis 31. Dezember 2014 erfüllt sind. Unabhängig von den fehlenden bundeseinheitlichen Empfehlungen im Sinne des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG könne ein Sicherstellungszuschlag von den Vertragsparteien auch ohne Maßstäbe und Vorgaben der Bundesverbände vereinbart werden, da ansonsten durch bloße Untätigkeit gesetzliche Ansprüche unterlaufen werden könnten. Da in § 5 Abs. 2 KHEntgG die maßgeblichen Tatbestandsmerkmale dem Grunde nach gesetzlich geregelt seien, könne eine Entscheidung der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden über das Ob eines Sicherstellungszuschlages unabhängig von bundeseinheitlichen Empfehlungen getroffen werden. Die rechtlichen Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 9 KHG, § 5 Abs. 2 KHEntgG seien dem Grunde nach erfüllt. Im Einzugsbereich des Krankenhauses Z. bestehe ein geringer Versorgungsbedarf für die Leistungen Gynäkologie und Geburtshilfe. Die Auslastung der Fachabteilung habe 39% gegenüber der in Bayern angestrebten Auslastung von 80% betragen und sei Folge der geringen Inanspruchnahme und ein Indiz für den geringen Bedarf. Die Statistik, dass im Landkreis Regen jährlich im Schnitt 550 Neugeborene erfasst seien, aber im Jahr 2013 im Krankenhaus Z. nur 266 Kinder geboren worden seien, führe zu keinem anderen Ergebnis, da die 550 Geburten im Jahr als Patientenpotential zu hoch angesetzt seien. In Teilen des Landkreises sei der Weg zu einer anderen Geburtshilfeeinrichtung kürzer. Das Krankenhaus Z. habe keine pädiatrische Abteilung, sodass für einen Teil der Entbindungen Häuser mit höherer Versorgungsstufe notwendig und zuständig seien. Insgesamt nehme die Bevölkerung im Landkreis auch wegen Überalterung, Wegzug sowie der ohnehin geringen Siedlungsdichte weiterhin ab, wie ein Vergleich des Verhältnisses der lebend Geborenen zu Verstorbenen zeige. Auf Grund des geringen Versorgungsbedarfes sei die Vorhaltung der Abteilung mit Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar, § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Sonstige Erlöse seien nach dem Wortlaut des Gesetzes nicht zu berücksichtigen. Das Gutachten des Bayerischen kommunalen Prüfungsverbandes bestätige die Kalkulation; danach bestehe eine Kostenunterdeckung auch dann, wenn die Versicherungsprämie vollständig außer Acht bleibe. Die Vorhaltung sei zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig, § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG. Das Krankenhaus Z. sei als Krankenhaus der ersten Versorgungsstufe mit den Fachrichtungen Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde und innere Medizin mit insgesamt 157 Betten in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern aufgenommen worden, womit die Notwendigkeit der so umschriebenen Versorgung für die Bevölkerung festgestellt sei. Die gynäkologisch-geburtshilfliche Versorgung der Bevölkerung könne nicht in ausreichender Weise durch andere Krankenhäuser ohne Zuschlag übernommen werden. Zumutbar sei eine Fahrzeit von 30 Minuten mit der Folge, dass hier weite Teile des Versorgungsgebietes wegen größerer Entfernungen unversorgt blieben. Zu berücksichtigen sei, dass es sich um Leistungen der Grund- und Regelversorgung handle, die vor Ort bezogen und vorgehalten werden müssten. Nur ein Teil der Frauen des Landkreises R. könne durch die nächst gelegenen Krankenhäuser D., Freyung, Cham und Bogen mitversorgt werden.

Wegen der Einzelheiten wird zur Vermeidung von Wiederholungen auf den Bescheid Bezug genommen.

Mit Schriftsatz vom 15. März 2016 erhob der Bevollmächtigte der Klägerinnen Klage und beantragte,

Aufhebung des Bescheides des Beklagten vom 15. Februar 2016.

Mit Schriftsätzen vom 5. September 2016 und 19. März 2019 wurde zur Begründung ausgeführt, dass die Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag nicht vorlägen. Der Bescheid sei deshalb rechtswidrig, da er mit Datum 2016 rückwirkende Leistungen für einen zurückliegenden, abgeschlossenen Zeitraum festsetze. Voraussetzung sei nicht der ergebnislose Abschluss von Verhandlungen, sondern lediglich die Tatsache von Entgeltverhandlungen. Es fehle an einer in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG vorausgesetzten Bundesentgeltempfehlung, sodass der Beklagte oder die Beigeladene zunächst gegen die Vertragsparteien auf Normsetzung hätte klagen müssen. Es fehle die zwingend erforderliche Festlegung einzelfallunabhängiger Kriterien durch die Landesbehörde im Rahmen des Vollzuges des § 5 Abs. 2 KHEntgG; da ein Fall der Krankenhausplanung vorliege, sei eine Einzelfallentscheidung unzulässig. Die Tatbestandsmerkmale des § 5 Abs. 2 KHEntgG seien nicht rechtsfehlerfrei ausgelegt worden und die Ausübung des Beurteilungsspielraumes sei fehlerhaft. Falsch sei die Annahme eines geringen Versorgungsbedarfes, da hier ein Bedarf für 550 Geburten bestehe und trotz dieses vorhandenen Bedarfes die Nachfrage mit 266 Geburten gering sei. Eine Kostendeckung mit Fallpauschalen sei zu Unrecht verneint worden, da auch sonstige Einnahmen heranzuziehen seien und bei den Ausgaben, insbesondere für das Personal, anteilig herausgerechnet werden müssten. Fehlerhaft sei die Vermischung der Kosten nach der Kalkulation. Es fehle ein Kausalitätsnachweis für die Kostenunterdeckung, verursacht durch geringen Versorgungsbedarf, da z.B. zu hohe individuelle Personalkosten für Fachärzte angesetzt worden seien. Die Vorhaltung der Abteilung sei nicht notwendig zur Sicherstellung der Versorgung. Insbesondere sei der Krankenhausplan kein Kriterium, sondern lediglich Voraussetzung für die Zulässigkeit einer Abrechnung nach dem KHEntgG. Die Bedarfsnotwendigkeit bestehe nicht, da die Schließung der Abteilung im Krankenhaus Z. im ersten Halbjahr 2014 keine Versorgungsauswirkungen gehabt habe und da es andere geeignete Krankenhäuser im Radius von 30 km gebe. Mit Ausnahme einiger Dörfer an der tschechischen Grenze, in denen es nur fünf Geburten gegeben habe, gebe es keine längeren Wege zum nächsten Krankenhaus. Die von der Beigeladenen angestellten Ermittlungen seien methodisch falsch und unzureichend, z.B. fehlten die Geburten aus anderen angrenzenden Landkreisen. Insbesondere sei nach aktuellem Stand, Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 19. April 2018, für die Geburtshilfe und Gynäkologie ein höherer Versorgungsstandard wichtiger als die schnelle Erreichbarkeit eines Krankenhauses, weshalb eine Fahrzeit von mehr als 40 Minuten zur nächsten Geburtsklinik zu Grunde gelegt werde. Zu Unrecht habe der Bescheid sich nicht mit dem Umstand eines nicht ausgeschöpften Marktpotentials wegen Qualitätsdefiziten auseinander gesetzt; die Darlegungslast für die Ausnutzung des Patientenpotentiales liege bei der Beigeladenen. Der Beklagte habe diesbezüglich seine Amtsermittlungspflicht unzureichend erfüllt. Die Auswertung ihrer Zahlen habe ergeben, dass die Beigeladene methodisch falsch ihre Zahlen ermittelt und ausgewertet habe (S. 20 f. des Schriftsatzes vom 19.3.2019). Es bestehe keine Notwendigkeit des Vorhalts von Leistungen der Geburtshilfe durch Kleinstabteilungen wegen des erhöhten Risikos von Geburtenzahlen unter 500 Entbindungen im Jahr. Die Kosten für die Ärzte seien zu hoch. Unzutreffend sei die Ermittlung des Einzugsgebiets unter Berücksichtigung geeigneter Alternativkrankenhäuser, da nur die Orte berücksichtigt worden seien, nicht jedoch die Zahl der Geburten im Ort, die in einer Entfernung von länger als 40 Minuten Fahrzeit gelegen hätten.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Schriftsätze Bezug genommen.

Der Beklagte beantragte,

Klageabweisung.

Nach dem GKV-Kliniksimulator der Krankenkasse seien die Voraussetzungen für einen geringen Versorgungsbedarf wegen der geringen Bevölkerungszahl pro Quadratkilometer erfüllt; allerdings bemessen für innere Medizin und Chirurgie. Der Antrag auf Sicherstellungszuschlag sei fristgerecht gestellt worden, da die Entgeltverhandlungen für 2014 am 7. Oktober 2014 beendet waren und der Antrag noch im Jahr des Bewilligungszeitraumes gestellt worden sei. Die Entscheidung im Einzelfall sei mangels bundeseinheitlicher Empfehlung, die bindend wäre, zulässig, wie sich z.B. aus Art. 83 Grundgesetz (GG) ergäbe. Die Landesbehörde sei subsidiär (wieder) zuständig für die Konkretisierung und Auslegung des Gesetzes. Es liege eine Beurteilungsermächtigung nur für den konkreten Einzelfall vor. Eine Verpflichtung zur Festlegung einzelfallunabhängiger, genereller Kriterien bestehe nicht; die Landesbehörden hätten kein Normsetzungsermessen mangels Zuständigkeit. Im Krankenhaus V. gebe es seit 2012 keine Geburtshilfe mehr. Die Finanzierung von Kleinstabteilungen in Krankenhäusern sei auch durch Art. 20 GG im Bereich der Daseinsvorsorge geboten, vor allem da die Wirtschaftlichkeit nach dem System der Fallpauschalen wegen der davon unabhängigen Fixkosten erst bei Fachabteilungen mit ca. 50 Betten beginne. Die Höhe des Defizits sei nicht Gegenstand des Bescheids und der geringe Versorgungsbedarf bestehe wegen der geringen Bevölkerungsdichte unter 100 Personen pro Quadratkilometer, ermittelt durch den GKV-Kliniksimulator der Krankenkasse.

In der mündlichen Verhandlung ergänzten die Vertreter des Beklagten, dass eine Kostendeckung durch Fallzahlen nach dem Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) bei ca. 730 Fällen vorliege; dies seien Zahlen vergleichbarer Krankenhäuser.

Der Bevollmächtigte der Beigeladenen beantragte mit Schriftsatz vom 31. Januar 2018:

Klageabweisung.

Die von der Klägerseite benannten Alternativstandorte gebe es nicht in diesem Umfang. V. sei geschlossen und in Bogen gebe es seit September 2014 keine Geburtshilfe mehr. Das Krankenhaus St. scheide auf Grund der Entfernung wegen einer Fahrzeit von über einer Stunde ab Z. als Alternative aus. Über die Versorgung während der Schließungszeit sei der Beigeladenen keine Aussage möglich. Die Zahl der Beleghebammen sei seit der Betriebsaufnahme Mitte 2014 kontinuierlich gestiegen. Das Entgeltrecht verbiete es nicht, Regelungen nach Ablauf des Entgeltzeitraumes zu vereinbaren oder festzusetzen, da das Gesetz keine zeitliche Grenze in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG enthalte. Der Beklagte konnte erst ab dem 26. November 2015 entscheiden und tätig werden, da die vorläufige Entgeltvereinbarung für 2014 am 26. November 2015 abgeschlossen worden sei mit einer Regelung, dass über den Sicherstellungszuschlag keine Einigung getroffen worden sei. Es bestehe keine Verpflichtung zu einer einheitlichen Empfehlung losgelöst von der Regelung des Einzelfalls für das Jahr 2014; eine solche lasse weder der Wortlaut noch die systematische Auslegung des Gesetzes zu. Im Übrigen sei die Behörde nur für den Erlass von Verwaltungsakten im Einzelfall zuständig, da in § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG lediglich die Landesregierung zur Normsetzung ermächtigt werde und keine Delegation auf die obersten Landesbehörden vorläge. Die Bevölkerungsdichte habe zum 21. September 2016 bei 80,5 Einwohnern pro Quadratkilometer gelegen. Im Fahrzeitradius von 30 Minuten als Maßstab für das Versorgungsgebiet lägen auch Orte in den Landkreisen Regen, Freyung-Grafenau und D., die alle ebenfalls weniger als 100 Einwohner pro Quadratkilometer hätten. Es handle sich um eine reine Geburtsklinik mit dem niedrigsten Level IV der Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) gemäß § 136 Abs. 1 Nr. 2 SGB V i.V.m. § 52 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V (QFR-RL). Das Krankenhaus sei nicht berechtigt, erkannte Risikopatientinnen der Level I bis III mit Ausnahme von Notfällen aufzunehmen und erfülle die entsprechenden Qualitätsanforderungen. Die Auslastung sei mit 39% gering, was insbesondere auf die geringe Zahl von Geburten im Jahre 2014 in einem Radius von 30 Minuten Zeit, verbunden mit dem Abzug von Risikopatientinnen, seine Ursache habe. Nach Wortlaut, Systematik und Historie seien für die Kostenunterdeckung nur die Fallpauschalen maßgeblich. Andere, gleich geeignete Krankenhäuser gebe es in einer Entfernung von 30 Minuten für 33.995 Einwohner nicht. Insgesamt habe das Krankenhaus 2014 in sachlicher Hinsicht selbst die Kriterien des G-BA-Beschlusses für Sicherstellungszuschläge, der erst ab dem 1. Januar 2017 in Kraft sei, erfüllt.

In der mündlichen Verhandlung wurde nach Zwischenberatung durch die Kammer klargestellt, dass keine Veranlassung für weitere Ausführungen und Einräumung einer Schriftsatzfrist bestehe; unbedingte Anträge auf Schriftsatzfrist wurden daraufhin nicht gestellt.

Wegen der Einzelheiten wird auf die Gerichts- und die beigezogenen Behördenakten Bezug genommen.

Gründe

Die zulässige Klage hat keinen Erfolg.

Der Bescheid vom 15. Februar 2016 über die Feststellung der Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses für den Zeitraum vom 7. Juli 2014 bis 31. Dezember 2014 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerinnen nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Auch ohne eine bundesweite Empfehlung der Bundesverbände nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG ist § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. (Stand: 2014) eine ausreichende Rechtsgrundlage für den Verwaltungsakt (1). Ein geringer Versorgungsbedarf liegt vor (2). Eine kostendeckende Finanzierung mit den Fallpauschalen war für den verfahrensgegenständlichen Zeitraum im Jahr 2014 nicht gegeben, wobei die exakte Höhe des Defizits und die Ausführungen dazu nicht entscheidungserheblich sind (3). Die Vorhaltung der Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe war zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Ein anderes, gleich geeignetes Krankenhaus als Alternative war nicht vorhanden (5).

Maßgebliche Gesetzesregelung für den Sicherstellungszuschlag ist § 5 Abs. 2 KHEntgG (a.F.) i.V.m. § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG (a.F.) in der 2014 geltenden Fassung. § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 17. März 2009 bestimmt, dass für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfes mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind, die Vertragsparteien nach § 11 unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG Sicherstellungszuschläge vereinbaren (Satz 1). Dabei haben sie zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde entscheidet, wenn eine Einigung nicht zustande kommt (Satz 3), wobei die Vertragsparteien nach § 11 die Höhe des Zuschlages vereinbaren (Satz 4). § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG in der Fassung vom 20. Februar 2013 bestimmt in Abs. 1 Satz 6 bis 8, dass zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfes mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren sind, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt, sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind (Satz 6). Satz 7 enthält eine Ermächtigung für die Landesregierung, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten unter Berücksichtigung der Interessen anderer Krankenhäuser zu gewährleisten; durch Rechtsverordnung können die Landesregierungen diese Ermächtigung auf oberste Landesbehörden übertragen (Satz 7). Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind die Empfehlungen nach Satz 6 verbindlich anzuwenden (Satz 8). Bundeseinheitliche Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG gab es 2014 für den Bereich Gynäkologie und Geburtshilfe nicht. Die Entgelte nach Satz 1, auf die Satz 6 verweist, sind die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG vorgesehenen Fallpauschalen als pauschalierendes Vergütungssystem.

1. Rechtsgrundlage für eine Entscheidung im Einzelfall durch Verwaltungsakt ist § 5 Abs. 2 KHEntgG i.V.m. § 1b Abs. 1 Satz 6 KHG.

Einer Empfehlung der Bundesverbände bedarf es nicht, um einen entsprechenden Anspruch entstehen zu lassen. Dies folgt bereits daraus, dass das Gesetz alle maßgeblichen Tatbestandsvoraussetzungen und Merkmale für einen Sicherstellungszuschlag enthält, sodass bundeseinheitliche Empfehlungen bereits nach dem Wortlaut des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG nur tatbestandsausfüllenden Charakter haben können. Diese Empfehlungen sind beschränkt auf Maßstäbe für das Vorliegen der Voraussetzungen des Tatbestands einer notwendigen Vorhaltung und den grundsätzlichen Umfang zusätzlicher Zahlungen. Keine Empfehlungsbefugnis räumt das Gesetz hinsichtlich der einzelnen Tatbestände als solche ein, sondern gibt den Katalog der tatbestandlichen Voraussetzungen für einen Sicherstellungzuschlag abschließend und damit zwingend vor. Eine bundeseinheitliche Empfehlung kann nicht das Tatbestandsmerkmal der notwendigen Vorhaltung in Frage stellen, sondern dieses lediglich ausfüllen, indem zur Konkretisierung des unbestimmten Rechtsbegriffes einer notwendigen Vorhaltung Maßstäbe vereinbart werden. Ungeachtet dessen ist es im Interesse der flächendeckenden ausreichenden Versorgung mit Krankenhausleistungen, zu der eine gesetzliche Verpflichtung auf kommunaler Ebene in Bayern auch besteht, rechtlich nicht hinnehmbar, dass es die gesetzlichen Krankenversicherungen als Vertragsparteien in der Hand hätten, durch bloße Untätigkeit gesetzliche Ansprüche der Krankenhäuser zu unterlaufen (u.a. OVG Münster, U.v. 25.5.2012 - 13 A 469/11 -; VGH Hessen, U.v. 15.7.2015 - 5 A 1839/13 -; Behrends, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Auflage, Nr. 7.1.2; Ditz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz u.a., Band 2, Erläuterungen zu § 5 KHEntgG III.5).

Voraussetzung für eine Entscheidung im Einzelfall ist, dass bei den Entgeltverhandlungen keine Einigkeit über das Bestehen des Anspruchs dem Grunde nach erzielt wurde. Daraus folgt, dass maßgeblicher Zeitpunkt für die gerichtliche Entscheidung, wie bei allen Subventionen die Antragstellung ist, da die Voraussetzungen für den Antragszeitraum vorliegen müssen. Aus dem Umstand, dass tatbestandliche Voraussetzung ein Scheitern der Entgeltverhandlungen über diesen Anspruch ist, folgt, dass naturgemäß eine rückwirkende Beantragung bzw. Geltendmachung des Anspruchs für einen zurückliegenden, unter Umständen bereits abgeschlossenen Leistungszeitraum erfolgt, da Entgeltverhandlungen regelmäßig nicht kurzfristig abgeschlossen sind. Die rückwirkende Beantragung ist rechtlich unproblematisch zulässig, da es keine gesetzliche Anmeldefrist gibt (OVG Greifswald, U.v. 25.1.2017 - 2 L 2213 -; OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 - 7 A 10602/16 -).

2. Im Einzugs- und Versorgungsgebiet des Krankenhauses Z. besteht ein geringer Versorgungsbedarf für die Krankenhausleistungen Gynäkologie und Geburtshilfe, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.

Maßstab für die Bedarfsermittlung des Versorgungsbedarfes sind die tatsächlichen Gegebenheiten und die Bedarfsstrukturen des Einzugsbereichs, die gebietsbezogen und nicht krankenhausbezogen zu ermitteln sind (BVerwG, B.v. 28.8.2018 - 3 B 28.17). Ein geringer Versorgungsbedarf bei strukturellen Nachteilen des Einzugsgebiets liegt dann vor, wenn die das Defizit verursachenden geringen Fallzahlen ihre Ursache in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets (z.B. ländlicher Raum o.Ä.) bzw. in der Leistungsart (z.B. seltene oder unregelmäßige Behandlungsfälle) haben. Ein Sicherstellungszuschlag scheidet danach von vornherein aus, wenn die geringen Fallzahlen auf fehlender Nachfrage mangels ausreichender Qualität beruhen. Ein Indiz für ein mögliches Qualitätsdefizit der Abteilung kann ein nachweislich nicht ausgeschöpftes Marktpotential sein (BVerwG, B.v. 12.10.2016 - 3 D 66/15). Die Beurteilung, ob Fallzahlen gering sind, bedarf der Festlegung eines Maßstabes als Bezugsgröße, um den tatsächlichen Bedarf und die Fallzahlen in ein Verhältnis zu setzen. Dafür sachgerecht und geeignet sind die landesdurchschnittlichen Fallzahlen und der landesdurchschnittliche Auslastungsgrad von Krankenhäusern mit vergleichbar großen Abteilungen. Danach sind Fallzahlen weit unter dem Durchschnitt gering, während grundsätzlich kein geringer Versorgungsbedarf besteht, wenn sich die Zahl der Fälle im landesdurchschnittlichen Bereich bewegt (BVerwG, B.v. 12.10.2016 - 3 B 66/15; OVG Greifswald, U.v. 25.11.2017 - 2 L 225/13). Geboten ist jedoch eine Einzelfallprüfung. Maßstab muss deshalb darüber hinaus auch sein, ob die vergleichbaren Krankenhäuser auch in einem vergleichbaren Versorgungsgebiet liegen und ob unter Umständen landesweit die Auslastung der entsprechenden Abteilungen anderer Krankenhäuser generell zu niedrig ist und welche Ursache dies hat. Deshalb sind neben den landesdurchschnittlichen Fallzahlen und dem landesdurchschnittlichen Auslastungsgrad vergleichbarer Krankenhäuser die Gebietsstruktur, die vorzuhaltenden Leistungen, die Bettenzahl und das benötige Personal mit heranzuziehen.

Gemessen an diesen Grundsätzen ist der Beklagte im Bescheid vom 15. Februar 2016 zutreffend davon ausgegangen, dass für die Leistungen Gynäkologie und Geburtshilfe im Einzugsbereich des Krankenhauses Z. ein geringer Versorgungsbedarf besteht.

Vorab ist festzustellen, dass nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung auch aus Sicht der Krankenkassen als Klägerinnen kein Qualitätsdefizit besteht. Dies haben die Vertreter der Krankenkassen ausdrücklich bestätigt. Da die Krankenkassen dies fachlich beurteilen können, bestehen keinerlei Zweifel daran, dass das Krankenhaus Z., Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe, die Qualitätsstandards einer Geburtshilfeklinik, Level IV, zweifelsfrei erfüllt. Ungeachtet dessen, dass der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes vom 12. Oktober 2016 (3 B 66/15) ein anders gelagerter Einzelfall zu Grunde lag, stellt sich deshalb die Frage eines nicht ausgeschöpften Marktpotentials mangels Qualität hier deshalb nicht. Unter Berücksichtigung dessen, dass nach den vorgelegten Unterlagen die Zahl der Geburten in dem verfahrensgegenständlichen Krankenhaus in den Folgejahren gestiegen ist und im ersten Halbjahr 2014 keine Geburtshilfeabteilung bestand, liegen auch unter Berücksichtigung der Gesamtgeburtenzahl keine Anhaltspunkte dafür vor, dass aus sonstigen Gründen das Marktpotential nicht ausgeschöpft sein könnte. Nach den im Bescheid genannten Zahlen von 550 Neugeborenen im Landkreis Regen, von denen 266 Kinder im Krankenhaus Z. im Jahre 2013 geboren wurden, sowie der angegebenen Auslastung von rund 39% gegenüber einer in Bayern angestrebten Auslastung von 80% im Jahr 2014, folgt vielmehr, dass überhaupt im Landkreis Regen wenig Kinder geboren werden. Unter Berücksichtigung der Probleme personeller Art, die Ende des Jahres 2013 zur vorübergehenden Schließung der Geburtshilfeabteilung führten, hält die Kammer die Zahlen für 2013 nicht für aussagekräftig; die Anlage 5 zum Bericht des kommunalen Prüfungsverbandes über die Geburtenzahlen 2009 bis 2013 im Kreiskrankenhaus Z. mit Herkunft der Wöchnerinnen zeigt, dass die Zahlen von 329 Geburten im Jahr 2009 und 229 Geburten im Jahr 2010 stark schwanken, aber insgesamt gering sind. Unter Berücksichtigung des Leistungsspektrums und der Lage des Landkreises an der Grenze ist unter Berücksichtigung der Bevölkerungszahlen und der kleinen Abteilung mit lediglich 14 Betten nicht davon auszugehen, dass ein irgendwie geartetes Marktpotential überhaupt besteht. Feststeht, dass Qualitätsmängel aus fachlicher Sicht nicht die Ursache sind.

Der geringe Versorgungsbedarf hat strukturelle Gründe. Der Landkreis Regen ist dünn besiedelt und liegt im Osten an der Staatsgrenze. Er hat eine Fläche von 974,92 Quadratkilometer und zum Stand 31. Dezember 2017 insgesamt 77.489 Einwohner, d.h., 79 Einwohner je Quadratkilometer (Quelle: Statistisches Bundesamt). Vorliegend ist entsprechend der Bevölkerungszusammensetzung von ca. 50% Frauen auszugehen. Der GKV-Kliniksimulator der gesetzlichen Krankenversicherung kommt zu dem Ergebnis einer durchschnittlichen Einwohnerdichte von 80,8 pro Quadratkilometer, davon im 30-PKW-Minutenfahrzeitradius 59.022 Einwohner. Bei einer Schließung des Krankenhauses hätten danach 34.372 Einwohner eine längere Fahrzeit als 30 PKW-Minuten, um ein Krankenhaus der Grundversorgung zu erreichen (ermittelt nach Angaben der Beteiligten für Chirurgie und Innere Medizin); wobei sich diese durchschnittliche Einwohnerdichte auf den Einzugsbereich des Krankenhauses bezieht, der nicht deckungsgleich mit dem Landkreis ist. Zutreffend ist der Bescheid deshalb auch davon ausgegangen, dass unter Berücksichtigung der Grenzlandlage und des Zuschnitts des Landkreises für verschiedene Gemeinden des Landkreises Regen der Weg zu einer anderen Geburtshilfeeinrichtung kürzer ist und deshalb eine potentiell mögliche Zahl von 550 Geburten (d.h., alle Geburten im Landkreis) nicht zu Grunde gelegt werden kann. Im Hinblick auf die außerordentlich geringe Auslastung von 39% bei lediglich 14 Betten war bei Berücksichtigung der geringen Einwohnerdichte im Einzugsbereich des Krankenhauses eine weitergehende Differenzierung im Hinblick auf den Anteil der weiblichen Bevölkerung nicht rechtlich geboten, um die Feststellung zu belegen, dass strukturelle Gründe wegen der geringen Einwohnerdichte zu einem geringen Versorgungsbedarf führen.

Insgesamt stellt der Bescheid zutreffend nicht auf die gesamten Landkreiszahlen, sondern den tatsächlichen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses ab.

Ungeachtet dessen bestand im Jahr 2014 auch auf der Grundlage der heutigen Regelungen ein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses. Der Bundesausschuss hat ausweislich der Angaben der Beteiligten, insbesondere eines Gutachters der Beigeladenen in einem Parallelverfahren in seinen Erwägungen zur Geburtshilfe und Gynäkologie eine Zahl von 950 Frauen im gebärfähigen Alter (15 bis 49 Jahre) pro 5.000 Einwohner als Maßstab und Bezugsgröße, bezogen auf den Einzugsbereich eines Krankenhauses, zu Grunde gelegt. Unter Berücksichtigung des Ergebnisses des GKV-Kliniksimulators ist diese Zahl bei weitem unterschritten und hat wegen der dünnen Besiedelung aus strukturellen Gründen einen geringen Versorgungsbedarf für die vorgehaltenen Leistungen Geburtshilfe und Gynäkologie zur Folge.

Soweit die aktuelle Regelung des G-BA für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 136c Abs. 3 SGB V, zuletzt geändert am 19. April 2018 (BAnzAT 22.05.2018 B 1), in §§ 4 und 5 für die Fachabteilungen Geburtshilfe oder Gynäkologie und Geburtshilfe einen geringen Versorgungsbedarf erst bei einer durchschnittlichen Bevölkerungsdichte bei einer Zahl von Frauen zwischen 15 und 49 Jahren im Versorgungsgebiet des Krankenhauses unterhalb von 20 Frauen pro Quadratkilometer festlegt, ist dies kein geeigneter Maßstab für 2014 und berücksichtigt fälschlicherweise zumindest für die Gynäkologie nicht, dass ein erheblicher Anteil der weiblichen Bevölkerung älter als 49 Jahre ist. Da nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung eine Einwohnerdichte von ca. 40 weiblichen Einwohnern pro Quadratkilometer besteht, ist allerdings auch nach diesen Maßstäben von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen.

3. Eine kostendeckende Finanzierung mit Fallpauschalen war im Jahr 2013 nach den vorgelegten Unterlagen und dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung nicht gegeben, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.

Nach dem Gesetzeswortlaut und der Rechtsprechung zur Rechtslage 2013/2014 ist ausschließlich auf die Finanzierung mit Fallpauschalen abzustellen. Eine Auslegung dahingehend, dass auch sonstige Einnahmen der jeweiligen Abteilungen heranzuziehen sind, lässt der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG nicht zu. Auch wenn es sich dabei sehr wahrscheinlich um eine irrtümliche Regelung oder einen redaktionellen Fehler des Gesetzgebers handelt, ist einer Auslegung des Gesetzes nach Gesamtzusammenhang und Sinn und Zweck bei einem wie hier eindeutigen Wortlaut Grenzen gesetzt (vgl. auch OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 - 7 A 10602/16). Abzustellen ist als Maßstab auf die wirtschaftliche Lage der einzelnen Abteilung, hier der Gynäkologie und Geburtshilfe, und deren Defizit, gemessen an dem regionalen und länderspezifischen Durchschnitt (z.B. OVG Greifswald, U.v. 25.1.2017 - 2 L 225/13).

Weitere Voraussetzung ist, dass ein Defizit kausal wegen geringer Fallzahlen besteht, die ihre Ursache in der Versorgungsstruktur und/oder der Leistungsart haben und die deshalb nicht zur Kostendeckung ausreichen können. Das bedeutet, dass eine unwirtschaftliche Betriebsführung oder Qualitätsmängel der Abteilung als Ursache des entstandenen Defizites nicht durch einen Sicherstellungszuschlag ausgeglichen werden dürfen.

Unstrittig lag im Jahr 2014 in der Fachabteilung Geburtshilfe und Gynäkologie gemessen an den Fallzahlen ein Defizit vor, da die Fallpauschalen zur Deckung nicht ausgereicht haben. Nach den vorgelegten Unterlagen beruht das Defizit im Wesentlichen auf der Notwendigkeit, im Bereich der Geburtshilfe rund um die Uhr ausreichend Personal vorzuhalten. Sowohl die Klägerseite als auch die Beigeladene und der Beklagte haben als Minimalkonsens die Tatsache eines Defizits bestätigt und dargelegt, dass eine Kostendeckung nach den Erfahrungswerten vergleichbarer Einrichtungen Fallzahlen von 750 bis 800 Fällen erfordert.

Der Bescheid des Beklagten vom 15. Februar 2016 hat deshalb zutreffend angenommen, dass die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag wegen eines Defizits dem Grunde nach bestehen. Für die vorliegende Entscheidung ist unerheblich, wie hoch das Defizit tatsächlich ist, in welcher Höhe ggf. Unwirtschaftlichkeit die Ursache ist und welche Positionen ggf. rechnerisch anders zu bewerten sind. Das Gesetz regelt in § 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG ausdrücklich, dass die Vertragsparteien nach § 11 die Höhe des Zuschlages vereinbaren. Die Landesbehörde trifft nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG nur eine Entscheidung dem Grunde nach. Dies bedeutet, dass bei Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag dem Grunde nach ein entsprechender Feststellungsbescheid ungeachtet der Höhe des Defizits erlassen wird, wenn eine kostendeckende Finanzierung mit Fallpauschalen nachweislich nicht vorliegt. Wie hoch dann der Sicherstellungszuschlag tatsächlich ist, bleibt den Verhandlungen der Vertragsparteien überlassen und wird nicht durch den Beklagten entschieden. Im Rahmen dieser Verhandlungen über die Höhe ist Gegenstand auch die Berechtigung einzelner Positionen und ihrer Höhe. Deshalb ist es vorliegend unerheblich, ob einzelne Positionen, aus denen sich das Defizit zusammensetzt, tatsächlich auf unwirtschaftlichem Verhalten beruhen, wenn insgesamt ein Defizit vorhanden ist. Der Beklagte hat zutreffend angenommen, dass es sich dabei nach Aktenlage und Anhörung der Beteiligten um einen Betrag handelt, der bezogen auf das Gesamtdefizit nicht dazu führt, dass die tatbestandliche Voraussetzung für den Sicherstellungszuschlag, nämlich dass tatsächlich ein Defizit besteht, entfällt. Zweifel daran, dass im Bereich der Geburtshilfe die Notwendigkeit besteht, rund um die Uhr Personal vorzuhalten, da in diesem Bereich keine Planbarkeit besteht, haben die Beteiligten nicht geäußert. Inwieweit die Höhe der Haftpflichtversicherung Einfluss hat, bleibt den Verhandlungen der Vertragsparteien vorbehalten.

4. Die Vorhaltungen der Leistungen der Geburtshilfe und Gynäkologie sind zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig, § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG.

Maßstab ist, ob ohne das Angebot des Krankenhauses die Versorgung der Bevölkerung in seinem Einsatzbereich ernsthaft gefährdet wäre. Bei dem Tatbestandsmerkmal der „Notwendigkeit“ handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff. Wegen der krankenhausplanerischen Auswirkungen besteht dafür ein Beurteilungsspielraum, der gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbar ist. Dabei ist ebenso, wie bei der Bedarfsermittlung, ein Maßstab als Bezugsgröße festzulegen. Nicht ausreichend ist eine Aufnahme im Krankenhausplan, da dafür andere Kriterien bei der Ermittlung der zu versorgenden Bevölkerung gelten (§ 1 KHG). Der im Bescheid gewählte Maßstab einer wohnortnahen Versorgung, bemessen nach Entfernung und Fahrzeit mit dem PKW und der Berücksichtigung der zu versorgenden Einwohner bezogen auf die Einwohnerdichte im Einzugsbereich, ist ein geeigneter Maßstab (Behrend, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Aufl. Nr. 7.1.2). Ebenso wie die überwiegende Rechtsprechung hat der Beklagte eine maximal 30-minütige Fahrzeit vom Wohnort bis zum Krankenhaus zu Grunde gelegt (vgl. u.a. OVG Münster, U.v. 20.5.2012 - 13 A 46911). Unter Berücksichtigung dessen, dass bereits im Antrag eine umfangreiche Stellungnahme dazu, erstellt durch den kommunalen Prüfungsverband, vorgelegt wurde und die Unterlagen darüber ausweislich der Akten den Klägerinnen im Rahmen der Entgeltverhandlungen und im Rahmen der Anhörung zur Verfügung standen, war eine detailliertere Begründung unter Aufstellung der Zahlen und Wiedergabe der Tabellen im Bescheid nicht veranlasst. Hinsichtlich der tatbestandlichen Voraussetzungen wird im Bescheid nicht ausschließlich auf die Notwendigkeit einer Vorhaltung zur Sicherstellung der Versorgung auf die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern abgestellt, sondern der Bescheid zutreffend auch damit begründet, dass das Versorgungsgebiet nicht in ausreichender Weise durch andere vergleichbare Krankenhäuser ohne Zuschlag versorgt werden kann. Die Aufnahme in den Krankenhausplan ist kein ausreichendes Kriterium für einen Sicherstellungszuschlag, sondern Voraussetzung, kann jedoch als planerische Entscheidung der für die Landesplanung zuständigen Behörden als eines von mehreren Beurteilungskriterien herangezogen werden; auch der Aufnahme in den Krankenhausplan geht eine Ermittlung des Versorgungsbedarfs voraus.

Die Vorhaltung der hier angebotenen Leistung Gynäkologie und Geburtshilfe ist nur dann notwendig, wenn dies auch unter dem Gesichtspunkt des Qualitätsstandards und der Qualitätssicherung fachlich geboten ist. Nach dem Ergebnis der mündlichen Verhandlung und der Einlassung der Beteiligten hält das verfahrensgegenständliche Krankenhaus zweifelsfrei die Qualitätsstandards einer Level-IV-Geburtsklinik ein. Level-IV-Standard bedeutet einfache Geburtsklinik ohne Risikopatienten (§ 3 Abs. 3 der Richtlinie des G-BA über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Reifgeborenen gemäß § 137 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 SGB V - Qualitätssicherungsrichtlinie Früh- und Reifgeborene, Stand: 20. Juni 2013 BAnzAT 11.11.2013 B 3) - QFR-RL. Unstrittig erfüllt das Krankenhaus die Anforderungen dieser Versorgungsstufe und erfüllt die Aufnahme- und Zuweisungskriterien gemäß Anlage 1 der QFR-RL: Aufnahme von Schwangeren ab 36 + 0 SFW ohne zu erwartende Komplikationen. Anders als für die Versorgungsstufen Level I bis III ist das Kriterium eines Perinatalzentrums oder perinatalem Schwerpunktes für eine Geburtsklinik der Versorgungsstufe IV kein Qualitätsmerkmal. Sichergestellt werden muss, nach Anlage 2 IV QFR-RL, dass die Geburtsklinik im Rahmen ihres einrichtungsinternen Qualitätsmanagements als Prozessqualitätsmerkmal die Kriterien für eine Zuweisung in die höheren Versorgungsstufen beachtet.

Unter Berücksichtigung dieser Qualitätssicherungsrichtlinie ist die Vorhaltung der angebotenen Leistung als einfache Geburtsklinik unabhängig von der Zahl der Fälle im Jahr zu beurteilen. Soweit die Klägerseite vorträgt, dass im Bereich der Geburtshilfe 500 Fälle pro Jahr nach Angabe der Fachgesellschaft als Mindestmenge fachlich geboten ist und der Bescheid sich damit zu Unrecht nicht auseinander gesetzt hat (so z.B. OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 - 7 A 10602/16 - Rn. 50 f.), teilt die Kammer diese Auffassung nicht. Die Qualitätsrichtlinie sieht keine Mindestzahl für Entbindungen für eine einfache Geburtsklinik vor. Deshalb musste der Bescheid keine Begründung für eine entsprechende Abweichung davon vorsehen. Eine Mindestmenge von 500 Geburten im Jahr wird zwar in Teilen der Fachliteratur vertreten, regelmäßig jedoch im Zusammenhang mit Risikogeburten (Versorgungslevel I bis III) und der Situation von Krankenhäusern und Geburtshilfeeinrichtungen in anderen Ländern, die auf die Versorgungssituation im Bundesgebiet nicht unmittelbar übertragen werden können. Die tatsächliche und rechtliche Situation im Bundesgebiet ist, dass eine angemessene Versorgung durch Krankenhausleistungen durch ein im Vergleich zu anderen Ländern engmaschiges Netz von Krankenhäusern gewährleistet wird und die Existenz eines Krankenhauses in dünn besiedelten Gebieten im Jahr 2014 durch Sicherstellungszuschläge gewährleistet werden sollte. Ungeachtet dessen überzeugt die Einschätzung, dass eine Mindestmenge von 500 Geburten ein Qualitätskriterium für die Notwendigkeit einer Vorhaltung einer einfachen Geburtsklinik ist, bereits deshalb nicht, da eine Geburt im Regelfall keine Krankenbehandlung ist oder erfordert. Andere Maßstäbe gelten im Risikobereich der Versorgungsstufe Level I bis III. Eine Forderung nach Qualitätssicherung durch Mindestmengen übersieht, dass eine komplikationslose Geburt keine ärztliche Behandlung voraussetzt. Unter Berücksichtigung dessen sowie unter Berücksichtigung der Qualitätssicherungsrichtlinie QFR-RL kann die Notwendigkeit der Vorhaltung der Leistungen Geburtshilfe und Gynäkologie nicht davon abhängig gemacht werden, dass eine einfache Geburtsklinik mindestens 500 Fälle pro Jahr hat.

5. Ein anderes, gleich geeignetes Krankenhaus, das keinen Sicherstellungszuschlag benötigt, war nicht vorhanden. Der Beklagte hat zutreffend als entscheidenden Maßstab die Entfernung und die Verkehrsverbindung zu anderen Krankenhäusern, die gleich geeignet sind, zu Grunde gelegt, § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG. Ein anderes geeignetes Krankenhaus, das keinen Zuschlag benötigt, kann die gynäkologisch-geburtshilfliche Versorgung der Bevölkerung in ausreichender Weise übernehmen, wenn es in einer zumutbaren Entfernung zum Wohnort der potentiellen Patienten, die im ermittelten Einzugsbereich des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses dauerhaft wohnen, liegt. Ungeeignet als alleiniges Kriterium ist die Entfernung von Krankenhaus zu Krankenhaus, da der Einzugsbereich eines Krankenhauses von den Wohnorten abhängt. Ein geeigneter Maßstab ist nach überwiegender Auffassung in Literatur und Rechtsprechung eine Entfernung von 20 bis 30 km und/oder maximal 30 Minuten Fahrzeit zu einer wohnortnahen Alternative (Behrend, Praxishandbuch Krankenhausfinanzierung, 2. Auflage, Nr. 7.1.2, S. 217, OVG Rheinland-Pfalz, U.v. 25.4.2017 - 7 A 10602/16 - unter Bezugnahme auf das Landesentwicklungsprogramm Rheinland-Pfalz; OVG Münster, U.v. 25.5.2012 - 13 A 469/11). Nach den Vorgaben des Bundesausschusses - Sicherstellungszuschläge-Regelungen - wird in § 4 ebenfalls ein PKW-Fahrzeitradius von 30 Minuten für die heutige geltende Rechtslage zu Grunde gelegt; soweit für die Geburtshilfe ein 40-Minuten-Radius für ausreichend erachtet wird, bestehen dagegen ebenso wie gegen die darin enthaltene Sonderregelung für die Bevölkerungsdichte von Frauen zwischen 15 und 49 Jahren zur Feststellung des geringen Versorgungsbedarfs erhebliche rechtliche Bedenken. Ungeachtet dessen, dass zum Zeitpunkt des Bescheiderlasses keine Vorgabe des Bundesausschusses diesbezüglich existierte, durfte der Beklagte deshalb einen Radius von 30 Minuten als Maßstab zu Grunde legen. Eine für die Geburtshilfe abweichende Regelung von 40 Minuten ist sachlich nicht nachvollziehbar und unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten rechtlich zweifelhaft. Die Auflistung im Bescheid der Beklagten über die nächst gelegenen gynäkologisch-geburtshilflichen Krankenhäuser D., Freyung, Cham und Bogen unter Bezugnahme auf die Anlagen 6 bis 7 im Prüfbericht des Bayerischen kommunalen Prüfungsverbands zeigt, dass ein Teil der Frauen im Landkreis Regen in diesen Kliniken mitversorgt werden, ein Teil des Versorgungsgebiets allerdings unversorgt bliebe; dies beträfe auch die Städte mit den meisten Geburten, Regen und Z.. Danach steht für diese Gemeinden kein anderes geeignetes Krankenhaus, § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG zur Verfügung. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass dieses Ergebnis durch den GKV-Kliniksimulator bestätigt wird mit der Einschränkung, dass die dortigen Zahlen sich auf Chirurgie und Inneres beziehen.

Die Eignung eines anderen Krankenhauses als Alternative setzt darüber hinaus voraus, dass dieses über ausreichende Kapazitäten verfügt, um die potentiellen Patienten des verfahrensgegenständlichen Krankenhauses aufzunehmen, da es anderenfalls ebenfalls an der Eignung zur Leistungserbringung fehlt. Dies ist eine tatbestandliche Vorfrage, die bereits aus dem System der Krankenhausfinanzierung folgt. Unter Berücksichtigung der geringen Zahlen und des Zuschnittes des Landkreises Regen waren Ausführungen dazu im Bescheid nicht veranlasst, da zum einen bereits wegen der Entfernung zu alternativen Krankenhäusern in Teilen eine ausreichende gynäkologisch-geburtshilfliche Versorgung nicht durch andere Krankenhäuser übernommen werden kann und da zum anderen der Bescheid, gestützt auf die Untersuchung des kommunalen Prüfungsverbandes zu Grunde legt, dass ein Teil der Geburten aus Orten im Landkreis Regen näher an den alternativen Krankenhäusern liegen und die Kinder dort geboren werden und wurden.

Die Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag liegen nach alledem vor. Unter Berücksichtigung dessen, dass nach Angaben aller Beteiligten eine Kostendeckung erst ab Fallzahlen von 750 bis 800 Fällen eintritt, ist es unter Berücksichtigung aller vorgelegten Daten im Jahr 2014 für das Krankenhaus Z. nicht möglich gewesen, allein durch Fallpauschalen kostendeckend die Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe zu finanzieren. Eine Steigerung der Fallzahlen ist unter Berücksichtigung der Bevölkerungsdichte und Struktur in einem Einzugsbereich von 30 Minuten Fahrzeit nicht möglich gewesen. Alternative, gleich geeignete Krankenhäuser, standen auf Grund der Entfernung, der Grenzrandlage und des Einzugsbereiches nur für einen Teil der Patientinnen zur Verfügung.

Die Klage gegen den Bescheid des Beklagten vom 15. Februar 2016 war daher mit der Kostenfolge des § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO abzuweisen. Es entspricht der Billigkeit, den Klägerinnen die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen aufzuerlegen, da diese sich durch ihre Antragstellung einem Prozessrisiko ausgesetzt hat.

Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 Abs. 1 Satz 1 VwGO i.V.m. §§ 708 f. Zivilprozessordnung (ZPO).

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Verwaltungsgericht München Urteil, 03. Apr. 2019 - M 9 K 16.1246 zitiert 19 §§.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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Verwaltungsgericht München Urteil, 03. Apr. 2019 - M 9 K 16.1246 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).

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Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

(1) Die nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 vereinbarten Regelungen für bundeseinheitliche Zu- und Abschläge nach § 17b Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind für die Vertragsparteien nach § 11 verbindlich. Auf Antrag einer Vertragspartei ist zu prüfen, ob bei dem Krankenhaus die Voraussetzungen für einen Zu- oder Abschlag vorliegen. Wurde für einen Tatbestand ein bundeseinheitlicher Zu- oder Abschlagsbetrag festgelegt, der für die Zwecke der Berechnung gegenüber den Patienten oder den Kostenträgern auf eine krankenhausindividuelle Bezugsgröße, beispielsweise die Fallzahl oder eine Erlössumme, umgerechnet werden muss, so vereinbaren die Vertragsparteien gemäß den bundeseinheitlichen Vereinbarungen den sich daraus ergebenden krankenhausindividuellen Abrechnungsbetrag oder -prozentsatz.

(2) Zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den auf Bundesebene vereinbarten Fallpauschalen und Zusatzentgelten nicht kostendeckend finanzierbar ist, vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 bei Erfüllung der Vorgaben nach den Sätzen 2, 4 und 5 sowie der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136c Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch Sicherstellungszuschläge nach § 17b Absatz 1a Nummer 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu erlassen, insbesondere um regionalen Besonderheiten bei der Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten Rechnung zu tragen; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen. Die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Voraussetzung für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags ist zudem, dass das Krankenhaus für das Kalenderjahr vor der Vereinbarung ein Defizit in der Bilanz ausweist. Die zuständige Landesbehörde prüft auf Antrag einer Vertragspartei nach § 11, ob die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach Satz 1 erfüllt sind, und entscheidet, ob ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist; sie hat dabei auch zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Im Falle einer Krankenhausfusion erfolgt bei Krankenhäusern mit unterschiedlichen Betriebsstätten die Prüfung der Weitergewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die zuständige Landesbehörde betriebsstättenbezogen, sofern folgende Kriterien erfüllt sind:

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(2a) Ein Krankenhaus, das in die Liste nach § 9 Absatz 1a Nummer 6 aufgenommen wurde, hat für das der Auflistung folgende Jahr Anspruch auf eine zusätzliche Finanzierung in Höhe von 400 000 Euro jährlich; hält ein Krankenhaus mehr als zwei Fachabteilungen vor, die die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen, hat das Krankenhaus darüber hinaus Anspruch auf eine zusätzliche Finanzierung in Höhe von 200 000 Euro jährlich je weiterer vorgehaltener Fachabteilung, die die Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136c Absatz 3 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllt. Die Berechnung gegenüber den Patientinnen oder Patienten oder den Kostenträgern erfolgt, indem der jährliche Betrag nach Satz 1 durch die voraussichtliche Summe der voll- und teilstationären Fälle des Krankenhauses geteilt wird. Der Betrag nach Satz 2 ist erstmals bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die ab dem 1. Januar 2020 zur Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen wurden. Ist ein Krankenhaus nicht mehr in die Liste nach § 9 Absatz 1a Nummer 6 aufgenommen, so ist der Betrag nach Satz 2 letztmalig bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die vor dem 1. Januar des auf die letztmalige Auflistung folgenden Jahres zur Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen wurden.

(2b) Zur Förderung der geburtshilflichen Versorgung in Krankenhäusern erheben Krankenhäuser für ihre Standorte, für die die für Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach Satz 2 die Höhe eines standortindividuellen Förderbetrages festgelegt hat, in den Jahren 2023 und 2024 gegenüber den Patientinnen oder Patienten oder den Kostenträgern einen vom Krankenhausträger zu ermittelnden Zuschlag nach Absatz 2c. Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde legt bis zum 31. März der Jahre 2023 und 2024 jeweils die Höhe eines standortindividuellen Förderbetrages zur Förderung der geburtshilflichen Versorgung in Krankenhäusern für Krankenhausstandorte fest, die eine Fachabteilung für Geburtshilfe oder eine Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe vorhalten und die von der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde als bedarfsnotwendig bestimmt werden. Dabei sind für die Krankenhausstandorte im Gebiet des jeweiligen Landes für die Jahre 2023 und 2024 jeweils insgesamt Förderbeträge in folgender Höhe festzulegen:

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

Die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde hat den Vertragsparteien nach § 11 und dem Bundesministerium für Gesundheit die Höhe des aufgrund der Festlegung nach Satz 2 auf den einzelnen Krankenhausstandort entfallenden Förderbetrages und die Information, inwieweit die von ihr für die Festlegung des standortindividuellen Förderbetrages zugrunde gelegten Kriterien maßgeblich waren, jeweils bis zum 31. März der Jahre 2023 und 2024 mitzuteilen.

(2c) Die Abrechnung des nach Absatz 2b Satz 2 festgelegten standortindividuellen Förderbetrages erfolgt gegenüber den Patientinnen oder Patienten oder den Kostenträgern durch einen vom Krankenhausträger zu ermittelnden Zuschlag, der sich ergibt, indem die nach Absatz 2b Satz 2 für den jeweiligen Krankenhausstandort festgelegte Höhe des standortindividuellen Förderbetrages durch die Anzahl der voll- und teilstationären Fälle des Krankenhausstandortes in dem dem Jahr 2023 oder 2024 jeweils vorangegangenen Kalenderjahr geteilt wird. Der nach Satz 1 berechnete Zuschlag für das Jahr 2023 ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die zwischen dem 1. Januar 2023 und dem 31. Dezember 2023 zur Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden. Der nach Satz 1 berechnete Zuschlag für das Jahr 2024 ist bei Patientinnen oder Patienten abzurechnen, die zwischen dem 1. Januar 2024 und dem 31. Dezember 2024 zur Behandlung in das Krankenhaus aufgenommen werden. Abweichend von den Sätzen 2 und 3 sind Zuschläge, die auf die Fälle entfallen, die für das Jahr 2023 oder 2024 vor der jeweiligen Festlegung der Höhe des standortindividuellen Förderbetrages durch die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde abgerechnet worden sind, nicht für diese Fälle abzurechnen, sondern durch entsprechende Erhöhung des Zuschlags für die Fälle des verbleibenden Kalenderjahres abzurechnen; hierzu ermittelt der Krankenhausträger die Höhe des Zuschlags für die Fälle des verbleibenden Kalenderjahres, indem er den standortindividuellen Förderbetrag durch die erwartete Zahl der Fälle des verbleibenden Kalenderjahres teilt. Sofern die abgerechnete Summe der Zuschläge für das jeweilige Kalenderjahr von der nach Absatz 2b Satz 2 festgelegten Höhe des standortindividuellen Förderbetrages abweicht, werden die Mehr- oder Mindererlöse über den Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche nach Absatz 4 Satz 1 im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum vollständig ausgeglichen. Der nach Absatz 2b Satz 2 festgelegte standortindividuelle Förderbetrag ist zweckgebunden für die Finanzierung von voll- und teilstationären Leistungen der Geburtshilfe zu verwenden. Der Krankenhausträger hat den anderen Vertragsparteien nach § 11 bei Abschluss der nächsten nach Ablauf des Jahres 2023 oder 2024 jeweils zu treffenden Vereinbarung nach § 11 eine Bestätigung des Jahresabschlussprüfers vorzulegen, aus der hervorgeht oder für die das Krankenhaus glaubhaft dargelegt hat, inwieweit der nach Absatz 2b Satz 2 festgelegte standortindividuelle Förderbetrag zweckentsprechend verwendet wurde. Mittel, die nicht zweckentsprechend verwendet wurden, sind zurückzuzahlen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft bis zum 31. März 2023 das Nähere zur Abrechnung und zur Nachweisführung der zweckentsprechenden Mittelverwendung des nach Absatz 2b Satz 2 festgelegten standortindividuellen Förderbetrages.

(3) Die Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren die Zuschläge für besondere Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 auf der Grundlage der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136c Absatz 5 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(3a) (weggefallen)

(3b) Für klinische Sektionen ist bei Erfüllung der Anforderungen nach § 9 Absatz 1a Nummer 3 ein Zuschlag je voll- und teilstationären Fall zu vereinbaren; hierbei ist Absatz 1 Satz 3 anzuwenden. Bei der Ermittlung des durch den Zuschlag zu finanzierenden Betrages sind die für den Vereinbarungszeitraum vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nach § 9 Absatz 1a Nummer 3 kalkulierten Kosten einer klinischen Sektion in voller Höhe zugrunde zu legen.

(3c) Bis zu einer Berücksichtigung bei der Kalkulation der Fallpauschalen und Zusatzentgelte vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 unter Berücksichtigung der Vorgaben nach § 9 Absatz 1a Nummer 1 befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten, die durch Mindestanforderungen an die Struktur- oder Prozessqualität in Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 in Verbindung mit § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entstehen. Die Vereinbarung von Zuschlägen ist für Krankenhäuser, die die zusätzlichen Anforderungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nicht erfüllen, insoweit zulässig, als der Gemeinsame Bundesausschuss keine entsprechenden zeitlichen und inhaltlichen Einschränkungen vorgegeben hat. Zuschläge sind auch für Mehrkosten zu vereinbaren, wenn diese dem Krankenhaus ab dem 5. November 2015 auf Grund von Maßnahmen zur Erfüllung der zum 1. Januar 2014 in Kraft getretenen zusätzlichen Anforderungen der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene des Gemeinsamen Bundesausschusses entstehen und die Maßnahmen nach dem 1. Januar 2014 vorgenommen wurden. Die Finanzierung der in den Sätzen 1 und 3 genannten Mehrkosten erfolgt bei besonderen Einrichtungen nach § 17b Absatz 1 Satz 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes durch eine Berücksichtigung in den krankenhausindividuellen Entgelten. Die Begrenzung des Anstiegs der Erlössumme nach § 9 Absatz 1b Satz 1 in Verbindung mit § 6 Absatz 3 Satz 4 gilt insoweit nicht. Bei einer Vereinbarung von Zuschlägen auf Grund einer Rahmenvereinbarung nach § 137i Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind die Sätze 1, 4 und 5 entsprechend anzuwenden.

(3d) Für implantatbezogene Maßnahmen im Sinne des § 2 Nummer 4 des Implantateregistergesetzes vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 9 Absatz 1a Nummer 7 die Abrechnung eines Zuschlags.

(3e) Die Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren für die Zeit ab dem 1. Januar 2022 einen Abschlag in Höhe von 1 Prozent des Rechnungsbetrags für jeden voll- und teilstationären Fall, sofern ein Krankenhaus seiner Verpflichtung zum Anschluss an die Telematikinfrastruktur nach § 341 Absatz 7 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch nicht nachkommt; Zu- und Abschläge nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 4 sind bei der Berechnung des Abschlags nicht zu berücksichtigen. Das Nähere zur Umsetzung des Abschlages nach Satz 1 regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bis zum 30. September 2021 in der Vereinbarung nach § 377 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch.

(3f) Sind die Voraussetzungen für die nach § 9 Absatz 1a Nummer 8 vereinbarten Abschläge erfüllt, ist der Abschlagsbetrag vom Krankenhaus in der Rechnung mindernd auszuweisen oder, wenn keine Rechnungsminderung durch das Krankenhaus erfolgt, von der Krankenkasse einzubehalten.

(3g) Ein Krankenhaus hat für jeden voll- und jeden teilstationären Fall, für den es im Rahmen der Krankenhausbehandlung entstandene Daten in der elektronischen Patientenakte nach § 341 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch speichert, Anspruch auf einen Zuschlag in Höhe von 5 Euro. Ausschließlich im Jahr 2021 hat ein Krankenhaus einen Anspruch auf einen weiteren Zuschlag in Höhe von 10 Euro für jeden voll- oder teilstationären Fall, für den es eine Unterstützung des Versicherten leistet bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext gemäß § 346 Absatz 3 Satz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Zur Berechnung gegenüber den Patientinnen und Patienten oder anderen Kostenträgern vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 jährlich ein Zuschlagsvolumen und einen Zuschlagsbetrag. Das Zuschlagsvolumen ist die Summe aus

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Der Zuschlagsbetrag ist das Zuschlagsvolumen, dividiert durch die voraussichtliche Anzahl aller voll- und teilstationären Fälle in dem Krankenhaus für das Vereinbarungsjahr. Das Krankenhaus stellt den Zuschlagsbetrag in allen voll- und teilstationären Fällen in Rechnung.

(3h) Die Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren für die Zeit ab dem 1. Januar 2025 einen Abschlag in Höhe von bis zu 2 Prozent des Rechnungsbetrags für jeden voll- und teilstationären Fall, sofern ein Krankenhaus nicht sämtliche in § 19 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 6 der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung aufgezählten digitalen Dienste bereitstellt. Zu- und Abschläge nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 4 sind bei der Berechnung des Abschlags nicht zu berücksichtigen. Das Nähere zur Umsetzung des Abschlags nach Satz 1 regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bis zum 30. Juni 2023 in der Vereinbarung nach § 377 Absatz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch. Dabei haben sie auch Regelungen zu vereinbaren, die die konkrete Höhe des Abschlags danach festlegen, wie viele der in § 19 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 6 der Krankenhausstrukturfonds-Verordnung aufgezählten digitalen Dienste nicht bereitgestellt sind und wie oft die bereitgestellten digitalen Dienste tatsächlich genutzt werden. Kommt die Vereinbarung nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht fristgerecht zustande, legt die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ohne Antrag einer Vertragspartei innerhalb von zwölf Wochen den Inhalt der Vereinbarung fest.

(3i) Für die Finanzierung von nicht anderweitig finanzierten Mehrkosten, die auf Grund des Coronavirus SARS-CoV-2 im Rahmen der voll- oder teilstationären Behandlung von Patientinnen und Patienten entstehen, die vom 1. Oktober 2020 bis einschließlich 31. Dezember 2021 in das Krankenhaus aufgenommen werden, vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 unter Berücksichtigung der Vereinbarung nach § 9 Absatz 1a Nummer 9 einen Zuschlag je voll- oder teilstationären Fall.

(4) Die Erlösausgleiche nach § 4 Abs. 3 und § 15 Abs. 3 sowie ein Unterschiedsbetrag nach § 4 Abs. 5 werden über einen gemeinsamen Zu- und Abschlag auf die abgerechnete Höhe der DRG-Fallpauschalen und die Zusatzentgelte (§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2) sowie auf die sonstigen Entgelte nach § 6 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2a verrechnet und unter der Bezeichnung „Zu- oder Abschlag für Erlösausgleiche“ gesondert in der Rechnung ausgewiesen. Die Höhe des Zu- oder Abschlags ist anhand eines Prozentsatzes zu berechnen, der aus dem Verhältnis des zu verrechnenden Betrags einerseits sowie des Gesamtbetrags nach § 4 Abs. 3 Satz 1 andererseits zu ermitteln und von den Vertragsparteien zu vereinbaren ist; wird die Vereinbarung erst während des Kalenderjahres geschlossen, ist ein entsprechender Prozentsatz bezogen auf die im restlichen Kalenderjahr zu erhebenden Entgelte zu vereinbaren. Würden die voll- und teilstationären Entgelte durch einen Zuschlag nach Satz 1 insgesamt um mehr als 15 Prozent erhöht, sind übersteigende Beträge in nachfolgenden Vereinbarungszeiträumen mit Hilfe des Zu- oder Abschlags nach Satz 1 bis jeweils zu dieser Grenze zu verrechnen; für die Jahre 2020, 2021 und 2022 gilt abweichend eine Grenze von 30 Prozent. In seltenen Ausnahmefällen können die Vertragsparteien nach § 11 einen höheren Zuschlag vereinbaren, wenn dies erforderlich ist, um eine ansonsten hierdurch entstehende wirtschaftliche Gefährdung des Krankenhauses abzuwenden. Weicht die Summe der für das Kalenderjahr tatsächlich abgerechneten Zu- oder Abschlagsbeträge von dem zu verrechnenden Betrag nach Satz 2 ab, werden die Mehr- oder Mindererlöse vollständig ausgeglichen, indem sie über die Gesamtsumme und den Zu- oder Abschlag für das nächstmögliche Kalenderjahr verrechnet werden; dabei sind die Verrechnungen in die Grenze nach Satz 3 einzubeziehen.

(5) Kann ein Zu- oder Abschlag nach Absatz 4 wegen der Schließung des Krankenhauses nicht oder nicht im notwendigen Umfang abgerechnet werden, wird der auf die gesetzliche Krankenversicherung entfallende Anteil des noch auszugleichenden Betrags den gesetzlichen Krankenkassen, deren Versicherte im Vorjahr im Krankenhaus voll- und teilstationär behandelt wurden, gesondert in Rechnung gestellt oder an diese zurückgezahlt. Auf die einzelne Krankenkasse entfällt davon der Teilbetrag, der ihrem entsprechenden Anteil an der Summe der Entgelte im Vorjahr entspricht. Die Vertragsparteien nach § 11 können eine abweichende Vereinbarung schließen.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Zur sachgerechten Abbildung der Kosten von telekonsiliarärztlichen Leistungen haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus spätestens bis zum 30. September 2024 Entgelte zu vereinbaren.

(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.

(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kalkulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.

(3a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat für jede nicht erfolgte, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4 erforderlichen Daten einen Abschlag von den pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1 je Standort eines Krankenhauses festzulegen. Eine Übermittlung gilt als nicht vollständig, wenn die Daten von weniger als 95 Prozent der für den jeweiligen Standort eines Krankenhauses an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelten voll- und teilstationären Krankenhausfälle verwertbar sind. Der Abschlag nach Satz 1 ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der voll- und teilstationären Krankenhausfälle, deren Daten durch das Krankenhaus je Krankenhausstandort nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind, mit einem fallbezogenen Abschlagswert. Der fallbezogene Abschlagswert beträgt im ersten Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, 20 Euro je voll- und teilstationären Krankenhausfall, dessen Daten nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind. Für jedes weitere Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, erhöht sich der fallbezogene Abschlagswert nach Satz 4 um jeweils 10 Euro. Abweichend von den Sätzen 3 bis 5 beträgt der Abschlag nach Satz 1 mindestens 20 000 Euro und höchstens 500 000 Euro pro Jahr der Datenübermittlung. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unterrichtet jeweils die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 über Verstöße und die Höhe des jeweiligen Abschlags nach Satz 1. Die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 berücksichtigen den Abschlag nach Satz 1 bei der Vereinbarung nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 11 der Bundespflegesatzverordnung.

(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln; ab dem Jahr 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines angepassten Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen nach den Vorgaben des Absatzes 4a aus dem Vergütungssystem auszugliedern und die Pflegepersonalkostenvergütung weiterzuentwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Satz 1 erster Halbsatz und Satz 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden; für die Vereinbarungen ab dem Jahr 2025 haben die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2023 die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Absatz 4a für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 oder Absatz 4a Satz 1 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme- und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.

(4a) Für die Jahre ab 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 erstmals bis zum 31. Dezember 2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten nach Absatz 4 Satz 2 ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der folgenden Berufsgruppen zu berücksichtigen sind:

1.

als Pflegefachkräfte Personen, die über die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Pflegeberufegesetzes oder § 58 Absatz 1 oder Absatz 2 des Pflegeberufegesetzes verfügen oder deren Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung oder nach dem Altenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung nach § 64 des Pflegeberufegesetzes fortgilt,

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

In der Vereinbarung haben sie auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen oder in Kreißsälen tätig ist.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

Die Vertragsparteien vereinbaren pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation, die einen wesentlichen Teil der zusätzlich entstehenden Kosten umfassen sollen; sie sollen als fester Grundbetrag je Krankenhaus und ergänzend als Finanzierung in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze gezahlt werden. Über die Teilnahme des einzelnen Krankenhauses entscheiden prospektiv die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf Grund der Qualität des Rechnungswesens oder der Notwendigkeit der zu erhebenden Daten; ein Anspruch auf Teilnahme besteht nicht. Für die Vereinbarungen gilt Absatz 2 Satz 6 entsprechend. Ein Einsatz der Finanzmittel zur Deckung allgemeiner Haushalte der Vertragsparteien oder zur Finanzierung herkömmlicher Verbandsaufgaben im Zusammenhang mit dem Vergütungssystem ist unzulässig. Die vom Bundesministerium für Gesundheit zur Vorbereitung einer Rechtsverordnung nach Absatz 7 veranlassten Kosten für die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems sind von den Selbstverwaltungspartnern unverzüglich aus den Finanzmitteln nach Satz 1 zu begleichen; die Entscheidungen verantwortet das Bundesministerium. Der DRG-Systemzuschlag ist von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall dem selbstzahlenden Patienten oder dem jeweiligen Kostenträger zusätzlich zu den tagesgleichen Pflegesätzen oder einer Fallpauschale in Rechnung zu stellen; er ist an die Vertragsparteien oder eine von ihnen benannte Stelle abzuführen. Der Zuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Pflegesätze durch § 10 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 10 Absatz 3 der Bundespflegesatzverordnung; er geht nicht in den Gesamtbetrag und die Erlösausgleiche nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung ein.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

Von Vereinbarungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 kann abgewichen werden, soweit dies für Regelungen nach Satz 1 erforderlich ist. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist verpflichtet, dem Bundesministerium zur Vorbereitung von Regelungen nach Satz 1 unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium kann sich von unabhängigen Sachverständigen beraten lassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist auch im Falle einer Vereinbarung durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 verpflichtet, auf Anforderung des Bundesministeriums Auskunft insbesondere über den Entwicklungsstand des Vergütungssystems, die Entgelte und deren Veränderungen sowie über Problembereiche und mögliche Alternativen zu erteilen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 6 oder Absatz 3 Satz 4 nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6.

(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.

(9) (weggefallen)

(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 20

(1) Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.

(2) Alle Staatsgewalt geht vom Volke aus. Sie wird vom Volke in Wahlen und Abstimmungen und durch besondere Organe der Gesetzgebung, der vollziehenden Gewalt und der Rechtsprechung ausgeübt.

(3) Die Gesetzgebung ist an die verfassungsmäßige Ordnung, die vollziehende Gewalt und die Rechtsprechung sind an Gesetz und Recht gebunden.

(4) Gegen jeden, der es unternimmt, diese Ordnung zu beseitigen, haben alle Deutschen das Recht zum Widerstand, wenn andere Abhilfe nicht möglich ist.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung

1.: die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach § 135a Absatz 2, § 115b Absatz 1 Satz 3 und § 116b Absatz 4 Satz 4 unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a Absatz 3 sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement und
2.: Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändiger medizintechnischer Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität festzulegen.

Soweit erforderlich erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss die notwendigen Durchführungsbestimmungen. Er kann dabei die Finanzierung der notwendigen Strukturen zur Durchführung von Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung insbesondere über Qualitätssicherungszuschläge regeln.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 sind sektorenübergreifend zu erlassen, es sei denn, die Qualität der Leistungserbringung kann nur durch sektorbezogene Regelungen angemessen gesichert werden. Die Regelungen nach § 136a Absatz 4 und § 136b bleiben unberührt.

(3) Der Verband der Privaten Krankenversicherung, die Bundesärztekammer sowie die Berufsorganisationen der Pflegeberufe sind bei den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 zu beteiligen; die Bundespsychotherapeutenkammer und die Bundeszahnärztekammer sind, soweit jeweils die Berufsausübung der Psychotherapeuten oder der Zahnärzte berührt ist, zu beteiligen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

1.

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

(9) (weggefallen)

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 25. Apr. 2017 - 7 A 10602/16

Tenor

: Auf die Berufung der Kläger wird unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufgehoben.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) tragen die Verfahrenskosten beider Rechtszüge je zur Hälfte.

: Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Streitig ist zwischen den Beteiligten die Rechtmäßigkeit eines Bescheides des Beklagten, mit dem dieser festgestellt hat, dass die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik (im Folgenden H. Klinik), S., dessen Träger die Beigeladene zu 2) ist, die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags im Budgetjahr 2014 erfüllte.

2: Die H. Klinik ist im Landeskrankenhausplan 2010 (Krankenhausplan 2010) als Krankenhaus der Regelversorgung im Versorgungsgebiet M.-W. mit einem Bestand von 231 Planbetten am 7. August 2009 und einem Sollbestand von 249 Planbetten für den 31. Dezember 2016 aufgenommen; dabei entfielen im gesamten Planungszeitraum auf die Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe 25 Planbetten. Mit Feststellungsbescheid vom 14. Januar 2011 setzte der Beklagte den Krankenhausplan 2010 betreffend die H. Klinik gegenüber der Beigeladenen zu 2) um.

3: Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen über einen Sicherstellungszuschlag für das Budgetjahr 2014 für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik stellte die Beigeladene zu 2) am 9. September 2014 bei dem Beklagten den Antrag auf Feststellung, dass ein solcher zu vereinbaren sei. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Krankenhausleistungen der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe könnten nicht durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, welches diese Leistungsart bereits erbringe, erbracht werden. Eine deutliche Fallzahlmehrung zur Senkung der Strukturkostenanteile je Fall sei nicht zu erwarten. Bereits jetzt decke die Abteilung das erwartete Fallaufkommen. Anhand der Erlöse der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe, die über den Fallpauschalenkatalog erzielt würden, ergebe sich in Verbindung mit den nach gleicher Weise ermittelten Kosten eine Unterfinanzierung der Abteilung in Höhe von ca. 1 Mio. € im Jahr 2013 – bei gleicher Tendenz im Jahr 2014. Die Leistungsvorhaltung sei notwendig; ohne das Angebot am Standort S. sei die Bevölkerung im H. (ca. 70.000 Einwohner unmittelbar betroffen) nicht adäquat versorgt.

4: Im Rahmen der Anhörung vertraten die Kläger in ihrem Schreiben vom 10. Dezember 2014 die Auffassung, dass ein Sicherstellungszuschlag nicht gewährt werden könne, weil es an den gesetzlichen Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) a.F. fehle. Weiter wurde im Wesentlichen ausgeführt, aufgrund der fehlenden Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verfügten die Vertragsparteien formal gesehen über keine Rechtsgrundlage zur Verhandlung/Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags. Es sei auch kein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet des Krankenhauses festzustellen. Die H. Klinik weise im Vergleich mit anderen Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe und mit vergleichbarer Bettenzahl (25) der betroffenen Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe keine unterdurchschnittlichen Fallzahlen auf. Vielmehr liege die Fallzahl von 1.465 Fällen im Jahr 2013 im landesweiten Durchschnitt in Rheinland-Pfalz. Im Übrigen sei auch keine zwingende Erforderlichkeit der Abteilung dargelegt worden. Zudem sei nicht nachgewiesen worden, dass es zu einer Betriebsgefährdung des gesamten Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) komme.

5: Der Beigeladene zu 2) legte ein Gutachten der O. AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft (O. AG) vom 18. Dezember 2014 vor, das für das Jahr 2014 für die Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe im Ergebnis einen Fehlbetrag von 1.011.144,00 € ermittelte.

6: Mit Bescheid vom 22. Dezember 2014 stellte der Beklagte fest, dass die H. Klinik für die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe vom 1. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2014 die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. erfülle. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Untätigkeit der Selbstverwaltung auf Bundesebene könne im Ergebnis nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen. Die Entscheidung über das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags orientiere sich an fünf Kriterien. Die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe sei geeignet, den Gegenstand eines Sicherstellungszuschlags darzustellen (1), was sich bereits aus dem Krankenhausplan 2010 und dessen Ausführungen zu rein geburtshilflichen Abteilungen ergebe. Im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses bestehe ein geringer Versorgungsbedarf (2). Die Bevölkerungsdichte im R.-Kreis sei nach Angaben des Statistischen Landesamtes, Zensus 2011, fast durchweg als „gering besiedelt“ bewertet worden. Eine Ausnahme bilde die Stadt S. mit einer mittleren Besiedlungsdichte. Das Krankenhaus lege in seinem Antrag dar, dass auch das tatsächliche Einzugsgebiet von einer geringen Bevölkerungsdichte gekennzeichnet sei. Der R.-Kreis gehöre zudem zu den Verwaltungsbezirken mit einem Bevölkerungsrückgang. Auch die Prognosen des Statistischen Landesamtes über die Bevölkerungsentwicklung legten diesen Trend nahe. Die Geburtenquote habe nach dessen Angaben im Jahr 2011 bei 1,30 Kindern pro Frau gelegen. Hingegen verzeichneten die Landkreise in Rheinland-Pfalz eine durchschnittliche Geburtenrate von 1,40. Damit befinde sich das Krankenhaus in einer Region mit geringem Versorgungsbedarf. Die Geburtenzahl habe im Jahr 2012 bei 733 im entsprechenden Verwaltungsbezirk gelegen. Die vom Krankenhaus dargestellte Marktabdeckung seines Einzugsgebietes zeige eine hohe Ausschöpfung des Fallpotentials. Aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs sei eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich (3). Das gesamte Krankenhaus habe seit 2011 jährlich Defizite erwirtschaftet. Nach dem Vortrag des Krankenhauses sei hierfür im Wesentlichen die Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verantwortlich. Sie habe nach Angaben des Krankenhauses im Jahr 2013 bereits eine Unterdeckung von ca. 1 Mio. € erwirtschaftet. Für das hier zur Entscheidung stehende Entgeltjahr 2014 prognostiziere das Krankenhaus eine Unterdeckung von 1.011.144,00 €. Es sei auch in hohem Maße wahrscheinlich, dass das Defizit auf dem geringen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses resultiere. Die Vorhaltung der Leistung des Krankenhauses sei für die Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Es gebe kein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistung vorhalte und zuschlagsfrei erbringen könne (5). Geeignet sei ein Krankenhaus dann, wenn es die Leistungen bereits vorhalte und an dessen Stelle ein weitgehend wohnortnahes Angebot bieten könne. Hierfür sei eine Zusammenstellung vorgenommen worden. Die Angaben seien anhand eines Routenplaners (google.maps) ermittelt worden. Danach würden die aus der Tabelle ersichtlichen Krankenhäuser in der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe auch Leistungen der Geburtshilfe erbringen.

7: …

8: Wenn für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, so könne festgestellt werden, dass kein Krankenhaus hierfür in Frage komme. Eine Krankenhausplanung, die von den Minimalzeitenvorgaben der Routenplanung ausgehe, wäre für die Bürger nicht vermittelbar. Für sie zählten die tatsächlichen Fahrzeiten. Die Erfahrungswerte zu den nächstgelegenen Standorten gingen von bestenfalls 45 Minuten aus. Die Abteilungen in B. und T. seien als Belegabteilungen nicht geeignet, die Versorgung für den R.-Kreis zu übernehmen. Im Ergebnis komme damit weder ein Krankenhaus zur Übernahme der Leistungen in Betracht, das innerhalb von 20 km Fahrstrecke liege, noch ein Krankenhaus innerhalb einer Fahrstrecke von 30 km, da es in diesem Umkreis kein solches gebe außer der H. Klinik.

9: Der Beklagte ordnete am 19. Januar 2015 die sofortige Vollziehung des Bescheides vom 22. Dezember 2014 an.

10: Mit ihrer am 29. Januar 2015 erhobenen Klage haben die Kläger ihr Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen: Die Rechtswidrigkeit des Bescheides ergebe sich auch daraus, dass der Zeitraum, für den die Voraussetzungen des Sicherstellungszuschlags festgestellt worden seien, bei Erlass des Bescheides nahezu vollständig abgeschlossen gewesen sei. Das Krankenhaus habe im Übrigen durch Vorhaltung der Leistung ohne Zuschlag gezeigt, dass es dazu in der Lage sei. Die Klinik werde offensichtlich von Patientinnen gemieden. Von den 739 Geburten im Jahr 2013 im R.-Kreis entfielen lediglich 325 Geburten auf das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2).

11: Durch Urteil vom 7. Oktober 2015 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der angefochtene Bescheid des Beklagten erweise sich als rechtmäßig. Er finde seine Rechtsgrundlage in § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F.. Die Vertragsparteien hätten die Maßstäbe anzuwenden und die Vorgaben einzuhalten, die nach § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG a.F vereinbart oder von den Bundesländern erlassen worden seien. Die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlags scheitere nicht daran, dass es an den nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG a.F. erforderlichen bundeseinheitlichen Empfehlungen für die genannten Maßstäbe fehle. Es sei zudem nicht unzulässig, dass die für die Beigeladene zu 2) positive Entscheidung des Beklagten gegen Ende desjenigen Jahres ergangen sei, für das der Sicherstellungszuschlag begehrt worden sei. Der Bescheid sei auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden. Die engen Voraussetzungen für die Feststellung eines Sicherstellungszuschlags nach dem in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHEntgG a.F. normierten Mindestprüfprogramm lägen vor. Diese beschränkten sich im Wesentlichen auf drei Parameter: Zum Ersten müsse im Einzugsbereich des Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf für bestimmte Leistungen bestehen, was zweitens dazu führe, dass eine kostendeckende Finanzierung dieser Leistungen mit den Fallpauschalen nicht möglich sei; zuletzt müsse die Vorhaltung dieser Leistungen dieses Krankenhauses für die Bevölkerung notwendig sein. Alle drei Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Der Beklagte habe zu Recht festgestellt, dass für die von der Beigeladenen zu 2) vorgehaltenen bzw. zu erbringenden Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe ein geringer Bedarf bestehe. Die Auslastung der genannten Fachabteilung, die mit 56,46 % (gegenüber der angestrebten Auslastung von 75 %) angegeben werde, sei Folge der geringen Inanspruchnahme und ein Indiz für geringen Bedarf. Schließlich sei auch die Vorhaltung der Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Zu berücksichtigen sei hierbei zunächst, dass der Begriff der Notwendigkeit einen Beurteilungsspielraum beinhalte, der zuvörderst vom Träger der Krankenhausplanung ausgefüllt werden müsse und den das Gericht nur eingeschränkt überprüfe. Dies ergebe sich daraus, dass der Begriff der Notwendigkeit im Rahmen der Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verhandelbar sei. In Ausfüllung und Vollzug des Krankenhausplans 2010 habe der Beklagte nach wie vor von der Notwendigkeit der konkreten Versorgung mit der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) ausgehen können.

12: Auf Antrag der Kläger hat der Senat durch Beschluss vom 5. Juli 2016 die Berufung zugelassen.

13: Die Kläger wiederholen und vertiefen ihr bisheriges Vorbringen.

14: Sie beantragen,

15: unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 den Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben.

16: Der Beklagte beantragt,

17: die Berufung zurückzuweisen.

18: Er hält die getroffenen Entscheidungen für zutreffend und trägt im Wesentlichen vor, das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) habe gemäß seinem Versorgungsauftrag in der gesamten Abrechnungsperiode 2014 Leistungen in der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe vorgehalten und erbracht. Hierzu sei es auch verpflichtet gewesen. Die Auffassung der Kläger, dass Sicherstellungszuschläge für Zeiträume vor Antragstellung nicht berücksichtigt werden könnten, ignoriere das Primat der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien im Krankenhausentgeltrecht. Das Fehlen der notwendigen Bundesempfehlungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. stehe der Feststellung der Voraussetzung eines Sicherstellungszuschlages für ein einzelnes Krankenhaus nicht entgegen. Die Auffassung der Kläger werde dem Erfordernis der Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht gerecht. Das Fehlen einer einzelfallunabhängigen Festlegung der Kriterien zur Bestimmung der Leistungen, die auf dem Gebiet der Gynäkologie und Geburtshilfe für die Versorgung der Bevölkerung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. notwendig sein sollten, führe nicht zur Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 22. Dezember 2014. Es habe für ihn keine Verpflichtung bestanden, abstrakt generelle Kriterien für das Vorliegen der Voraussetzungen der Notwendigkeit eines Sicherstellungszuschlages in der Landeskrankenhausplanung zu definieren. Im Bescheid seien vor dem Hintergrund bisheriger Rechtsprechung Distanzen von 20 km und 30 km geprüft worden. Er, der Beklagte, sei – im Bescheid nicht dokumentiert – davon ausgegangen, dass in einem Flächenland mit zum Teil schwieriger Topografie eine Entfernung von 20 km zu einer eher hohen Anzahl möglicher Fälle der Festsetzung eines Sicherstellungszuschlags führen könnte. Ohne einer abschließenden Regelung vorzugreifen, habe er, der Beklagte, eine Position bezogen und sei mit der Benennung von 30 Minuten Fahrzeit und 30 km Fahrstrecke in der zugrunde liegenden Entscheidung hinter den Maßstäben der Entscheidungen in anderen Ländern zurückgeblieben. Er habe damit für seinen Planungsbereich inzident Maßstäbe für sein Bundesland aufgestellt, die er bei künftigen Entscheidungen auch zu berücksichtigen haben werde. Entgegen der Auffassung der Kläger sei von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen. Der R.-Kreis sei – im Landesdurchschnitt betrachtet – ein unterdurchschnittlich besiedeltes Gebiet, in dem entsprechend eine unterdurchschnittliche Nachfrage nach der Versorgung von Geburten herrsche. Tatsächlich bestehe keine formale Zuweisung des jeweiligen Kreisgebietes als Versorgungsgebiet an das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2). Denn es befinde sich im Versorgungsgebiet M.-W., Teilgebiet M.. Eine Anzahl von über 300 Geburten, die zudem in den Vorjahren mindestens seit 2012 weiter hätte gesteigert werden können, sei nicht als eine unzureichende Ausschöpfung des vorhandenen Versorgungspotentials zu werten. Im Krankenhausplan 2010 werde in der Geburtshilfe noch von einer wirtschaftlich sinnvollen Geburtenzahl von 300 Geburten für die Existenz einer geburtshilflichen/gynäkologischen Fachabteilung ausgegangen. Zähle man die Geburten der Bevölkerung des R.-Kreises im Jahre 2014 in den Krankenhäusern mit einem Level 1 Perinatalzentrum oder direktem Zugang zu diesem zusammen, so entfielen auf diese Krankenhäuser mit vollumfassender Versorgung für Risikogeburten 230 Geburten; im Jahr 2014 sei es zu insgesamt 240 Geburten bei Schwangeren aus dem R.-Kreis in (außerhalb des Kreises gelegenen) Kliniken mit einem Perinatalzentrum Level 1 gekommen. Es könne dabei nicht beanstandet werden, wenn Patientinnen mit erhöhtem medizinischen Risiko zur Entbindung Krankenhäuser mit Zugriff auf einen hohen Perinatallevel aufsuchen würden. Die medizinische Notwendigkeit des Aufsuchens eines Krankenhauses mit einem höheren Versorgungslevel bzw. einer höheren Versorgungsstufe sei weder plan- noch steuerbar. Dies könne auch nicht kritisiert werden. Entsprechendes sei auch bei der Ausschöpfung des „Marktpotentials“ der H. Klinik zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung der Zahlen ergäbe sich ein relevantes Marktpotential von höchstens (793 – 240 =) 553 Geburten; hiervon hätte die H. Klinik ein Potential von 62,75 % (gerundet) ausgeschöpft. Das Krankenhaus erziele in seinem relevanten Markt – unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten, insbesondere der Fahrwege und der nicht zu vernachlässigenden Patientenorientierung, die das Verwaltungsgericht zutreffend erkannt habe – auch einen erheblichen Marktanteil im gesamten R.-Kreis. Für das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) seien Entfernungsparameter und zeitliche Dimension für die Grundversorgung bzw. maximal der Regelversorgung zu berücksichtigen. Dass Patientinnen und Patienten aus medizinischen Gründen oder unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen auch andere Leistungserbringer aufsuchen könnten, sei nicht zu bestreiten. Daraus ergebe sich jedoch nicht die Ausweitung der von dem Beklagten bestimmten Zumutbarkeitsparameter bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Vorhaltung. Im Rahmen dieses Verfahrens seien von ihm, dem Beklagten, lediglich Erwägungen aus Entscheidungen der Verwaltungsgerichte anderer Bundesländer in die Betrachtung miteinbezogen worden, um sich zu den anhand dieses Falles festzulegenden Kriterien unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten des Bundeslandes Rheinland-Pfalz zu orientieren und als rechtswidrig beurteilte oder zu beurteilende Festlegungen zu vermeiden. Ungeeignet sei der Versuch der Kläger, durch Verweis auf die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, krankenhausplanerische Erwägungen in Frage zu stellen. Tatsächlich stehe dieser keine normative Festlegung hinsichtlich möglicher Entfernungen für die Inanspruchnahme eines geburtshilflichen Angebotes zu. Ob und inwieweit er, der Beklagte, sich im Rahmen seiner Krankenhausplanung (auch) auf die Auffassung von Fachgesellschaften stütze, sei allein ihm überlassen. Er, der Beklagte, habe sich in seiner Krankenhausplanung ausweislich des § 1 des Landeskrankenhausgesetzes auch für eine wohnortnahe Versorgung ausgesprochen.

19: Der Beigeladene zu 1) stellt keinen Antrag und äußert sich nicht zur Sache.

20: Die Beigeladene zu 2) beantragt,

21: die Berufung zurückzuweisen.

22: Sie trägt insbesondere vor, Sicherstellungszuschläge könnten auch für abgeschlossene Entgeltzeiträume und trotz fehlender Empfehlungen auf Bundesebene vereinbart werden. Eine einzelfallunabhängige Festlegung der Kriterien zur Gewährung eines Sicherstellungszuschlags bei Fehlen bundeseinheitlicher Empfehlungen sei nicht geboten. Im Übrigen habe der Beklagte, was sich aus dem streitgegenständlichen Bescheid ergebe, Kriterien festgelegt. Dem Bescheid sei zu entnehmen, dass kein Krankenhaus, das innerhalb einer Fahrzeit von 30 Minuten (Pkw) und/oder einer Fahrstrecke von 20 km oder 30 km liege, über eine entsprechende Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verfüge. Demnach habe der Beklagte anlässlich der Prüfung des Sicherstellungszuschlags erkennbar Kriterien zu Zeit und Entfernung aufgestellt. Von Bedeutung sei, dass es sich bei dem Einzugsgebiet des Krankenhauses um ein ländliches Gebiet mit geringer Bevölkerungsdichte handele. Beachtlich seien die weiteren von dem Beklagten und vom Verwaltungsgericht angesprochenen Gesichtspunkte zu den örtlichen und topografischen Gegebenheiten sowie zu der im Einzugsgebiet vorhandenen geringen Geburtenquote im Vergleich zum Landesdurchschnitt. Die Kläger übersähen, dass die H. Klinik nicht ausschließlich Patienten des R.-Kreises versorge. Das tatsächliche Einzugsgebiet des Krankenhauses sei nicht deckungsgleich mit dem Landkreis. Zu berücksichtigen sei auch die Leistungsart. Vorliegend gehe es insbesondere um Krankenhausleistungen im Bereich der Geburtshilfe, die nach den maßgeblichen vielfältigen Qualitätsvorgaben unterschiedlichen Versorgungsstufen zugeordnet seien. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass die Krankenhausleistungen in ihrem Krankenhaus in S. im Bereich der Geburtshilfe nicht im Rahmen eines Perinatalzentrums Level 1 erbracht würden. Da aber eine beträchtliche Anzahl der Geburten vor dem Hintergrund der anzutreffenden Stufenversorgung unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, könne zur Ermittlung des Marktpotentials von vornherein nicht auf die Gesamtzahl der Geburten im Einzugsgebiet abgestellt werden. Der Beklagte nehme unter Berücksichtigung dieses Sachverhalts dann ein relevantes Marktpotential von 553 Geburten an, wovon die Klinik gerundet 62,75 % ausschöpfe. Unter Abzug der Geburten, die aufgrund der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, sowie unter Berücksichtigung der örtlichen Lage des Krankenhauses im eher südlichen Teil des Landkreises und der anzutreffenden realen Verkehrsverbindungen in der Region ergebe sich ohne die Berücksichtigung der weiter entfernt liegenden Gemeinden A., E. und O. eine Ausschöpfung des – real anzutreffenden – Marktpotentials von nahezu 80 %. Es sei unzutreffend, dass der Beklagte im Verwaltungsverfahren nicht hinreichend geprüft habe, ob die Finanzierung der Leistungen mit Fallpauschalen kostendeckend möglich gewesen wäre. In diesem Zusammenhang werde verkannt, dass der Beklagte nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. im Rahmen eines gestuften Verfahrens entschieden habe. Über die Höhe des Zuschlags stehe der Landesbehörde keine Entscheidungskompetenz zu. Der Beklagte habe nach Vorlage des O.-Gutachtens ohne weiteres von einer ursächlichen Kostenunterdeckung im hier maßgeblichen Leistungsbereich ausgehen dürfen, da die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Rahmen ihrer substantiierten und nachvollziehbaren Stellungnahme ein Defizit in dem hier maßgeblichen Leistungsbereich in Höhe von voraussichtlich 1 Mio. € prognostiziert habe und diese Annahme auch im Einklang mit den sonst vorliegenden Kostendaten des Krankenhauses gestanden habe. Die Vorhaltung der Leistungen ihres Krankenhauses im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sei zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Der Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass im Bereich der H. Klinik kein anderes Krankenhaus verfügbar sei, welches die Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe erbringen könnte, wenn das Krankenhaus schließen müsste. Zutreffend habe das Verwaltungsgericht auf die krankenhausplanerischen Vorgaben des Beklagten im Bereich der Geburtshilfe hingewiesen. Es sei nach wie vor das Bestreben der Planungsbehörde, ein flächendeckendes und weitgehend wohnortnahes Angebot im Bereich der Geburtshilfe zu gewährleisten.

23: Die Kläger und die Beigeladene zu 2) haben in der mündlichen Verhandlung hilfsweise Beweisanträge gestellt; insoweit wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und die vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

24: Die Berufung der Kläger ist begründet.

25: Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist abzuändern und der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben, weil die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig ist und das Recht der Kläger auf fehlerfreie Entscheidung über die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. betreffend die Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) im Entgeltzeitraum 2014 verletzt.

26: Rechtsgrundlage für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags im Entgeltzeitraum 2014 ist § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) – a.F. – i.V.m. § 17b Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) – a.F. – .

27: Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei nach Satz 2 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zu prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach Satz 3 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 der Vorschrift nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden nach Satz 7 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 der Vorschrift zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewähren; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. die Empfehlungen nach Satz 6 der Regelung verbindlich anzuwenden.

28: I. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist sich der Bescheid des Beklagten nicht schon deshalb als rechtswidrig, weil die in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. vorgesehenen bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe bis zum Außerkrafttreten dieser Vorschrift am 31. Dezember 2015 nicht ergangen waren (so auch HessVGH, Urteil vom 15. Juli 2015 – 5 A 1839/13 –, juris; OVG NRW, Urteil vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris; Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris; a. A. VG Greifswald, Urteil vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 –, juris). Zwar sieht § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F. die verbindliche Anwendung der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach Satz 6 des § 17 b Abs. 1 KHG a.F. vor, sofern keine Landesverordnung nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. erlassen worden ist, gleichwohl führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen und einer entsprechenden Landesverordnung im hier streitigen Budgetjahr 2014 nicht dazu, dass allein aus diesem Grund ein Sicherstellungszuschlag nicht hätte vereinbart werden dürfen.

29: Den Ausführungen der Kläger, die sich auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Greifswald vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 – (juris, Rn. 21 f.) stützen, folgt der Senat nicht. Zutreffend führen die Kläger allerdings aus, der Gesetzgeber habe mit der Norm des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. zum Ausdruck gebracht, dass er die Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. für zwingend ausfüllungsbedürftig hält, und diese Aufgabe – mit einer Abweichungsbefugnis der Länder durch Rechtsverordnung – den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene übertragen. Gewollt ist eine Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG, wobei die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben hätte ergänzen oder ändern können. Damit ist nach Maßgabe des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Voraussetzung, dass über einen Sicherstellungszuschlag unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. zu entscheiden ist. Gleichwohl ergibt sich aus dem Regelungsauftrag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KGH a.F. zur Konkretisierung der Voraussetzungen einer notwendigen Vorhaltung von Leistungen, der die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nicht nachgekommen sind, keine Rechtsanwendungssperre hinsichtlich der auszufüllenden Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Der Gesetzgeber hat zwar zwingend die Ausfüllung der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene überantwortet bzw. die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. zu erlassen. Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris) bei fehlendem Erlass konkretisierenden Verordnungsrechts ergibt sich jedoch eine Anwendbarkeit der Vorschrift für das Budgetjahr 2014, obwohl die Empfehlungen fehlten (vgl. hierzu auch Schleswig-Holsteinisches VG Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 50 f.).

30: Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist es der Verwaltung und der Rechtsprechung nicht ausnahmslos verwehrt, die Vorschriften des Gesetzes unmittelbar anzuwenden, wenn der Gesetzgeber zwingend die Ausfüllung einer gesetzlichen Regelung durch eine Rechtsverordnung vorschreibt und der Verordnungsgeber gleichwohl untätig bleibt (BVerfG, Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris, Rn. 64). Eine Anwendbarkeit scheidet allerdings dann aus, wenn die gesetzliche Regelung ohne die ausstehende Rechtsverordnung nicht vollziehbar ist oder wenn sie dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot nicht genügt. Erlaubt die gesetzliche Regelung jedoch eine unmittelbare Anwendung auf den Einzelfall, so sind Verwaltung und Gerichte daran nur gehindert, wenn der Wille des Gesetzgebers, einen bestimmten Lebensbereich unter allen Umständen einer normativen Regelung durch Rechtsverordnung vorzubehalten, im Gesetz zum Ausdruck gekommen ist und die damit verbundene Rechtsanwendungssperre keine unerträglichen Auswirkungen auf die Verfolgung öffentlicher Belange oder den Schutz von Grundrechten hat.

31: Nach Maßgabe dieser Grundsätze, die vorliegend entsprechend Anwendung finden, führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. nicht zu einer Rechtsanwendungssperre. Zweck dieser Vorschrift war ungeachtet der Verwendung des Begriffs der „Empfehlungen“, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene abstrakt generelle Regeln aufstellen, die dann von den Vertragsparteien „vor Ort“ anzuwenden sind (BT-Drucks. 14/6893, S. 32). Zudem ergibt sich aus § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F., dass die Empfehlungen nach Satz 6 der Vorschrift verbindlich anzuwenden sind, soweit das Land keine Rechtsverordnung erlässt. Das heißt, die bundeeinheitlichen Empfehlungen sollten aufgrund der gesetzlichen Regelung einer Rechtsnorm gleichstehen, denn es bedarf einer Rechtsverordnung, um ihre Verbindlichkeit zu beschränken oder auszuschließen.

32: Auch ohne die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene erweist sich § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. als vollziehbar und genügt dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot. Die gesetzliche Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. knüpft allgemein an die Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung für die Versorgung der Bevölkerung an, wobei aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs diese Leistungen durch die Entgelte aufgrund der Einführung des leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems nach Satz 1 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. nicht kostendeckend finanzierbar sind. Dass insbesondere das Kriterium der Notwendigkeit auslegungsbedürftig ist, wovon der Gesetzgeber auch ausgegangen ist, da er die Schaffung von verbindlichen Empfehlungen durch die Vertragsparteien auf der Bundesebene vorgesehen hatte, nimmt der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. jedoch nicht die rechtsstaatlich gebotene Bestimmtheit. Die Regelung ist weder insgesamt noch in Teilen oder in einzelnen Tatbestandsmerkmalen (Begriffen) derart ungenau, dass sie für die Rechtsanwender – Vertragsparteien und die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde – zu einer unerträglichen Unsicherheit führen müsste und die Gerichte nicht in der Lage wären, das Gesetz in rechtsstaatlicher Weise anzuwenden. Denn es ist gerade Aufgabe der Rechtsanwendungsorgane, Zweifelsfragen zu klären (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Juli 1971 – 1 BvR 775/66 –, BVerfGE 31, 255 = juris, Rn. 31).

33: Dem Gesetz ist auch nicht der Wille des Gesetzgebers zu entnehmen, den Sicherstellungszuschlag davon abhängig zu machen, dass Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbart werden. Aus dem Gesetzeswortlaut ergibt sich nicht, dass der Gesetzgeber unter keinen Umständen einen unmittelbaren Zugriff auf § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gewollt hat, solange keine Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien auf Bundeseben bzw. eine Landesverordnung vorliegt. Allein der Verweis in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. reicht hierfür nicht aus.

34: Eine solche Intension des Gesetzgebers lässt sich auch nicht der Gesetzesbegründung entnehmen. Dem Gesetzgeber ging es infolge der mit Einführung des DRG-Fallpauschalensystems auftretenden Veränderungen und Optimierungen vielmehr darum, gleichwohl dafür Sorge zu tragen, dass an dem Grundsatz der flächendeckenden Versorgung festgehalten wird (vgl. BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Hierbei ist er davon ausgegangen, dass die für das DRG-System zuständigen Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene die Maßstäbe vereinbaren, in welchen Fällen Zuschläge gezahlt und wie die Höhe der Zuschläge grundsätzlich bemessen werden sollten. Der Gesetzgeber wollte sicherstellen, dass die konkretisierenden Empfehlungen auf dem von ihm vorgeschriebenen qualifizierten Weg gefunden werden. Nicht erkennbar ist jedoch, dass er in Betracht gezogen hat, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene dieser Verpflichtung nicht nachkommen werden, mit der Folge, dass im Fall einer Rechtsanwendungssperre ggf. schwerwiegende Folgen für das Gesundheitssystem entstehen. Gerade der Sicherstellungszuschlag soll nach seinem Willen ein flächendeckendes Versorgungsangebot gewährleisten. Im Fall der Nichtanwendbarkeit der Regelung besteht die Gefahr, dass die Versorgung der Bevölkerung mit notwendigen Krankenhausleistungen gefährdet wird. Die Krankenversorgung und damit auch die Krankenhausversorgung stellen ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut dar, für dessen Schutz der Staat auch im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG zu sorgen hat (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 8. April 1981 – 1 BvR 608/79 –, BVerfGE 57, 70 = juris, Rn. 92). Besteht allerdings die Gefahr einer nicht mehr flächendeckenden Versorgung mit notwendigen Krankenhausleistungen, ist damit zugleich eine Gefährdung des Schutzes der Gesundheit der Bevölkerung nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG – ungeachtet dessen, dass kein Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlung besteht – verbunden (vgl. Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 53).

35: II. Ein Anspruch der Beigeladenen zu 2) auf einen Sicherstellungszuschlag ist entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Beigeladene zu 2) erst während des Entgeltzeitraums 2014 im September 2014 einen entsprechenden Antrag gestellt hat.

36: Zutreffend gehen die Kläger davon aus, dass der Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zukunftsorientiert darauf gerichtet ist, die notwendige Versorgung der Bevölkerung durch ein Krankenhaus, das die notwendigen Leistungen vorhält, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind, zu gewährleisten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien vor Ort über einen Sicherstellungszuschlag der Krankenhausträger präkludiert wäre, für das noch laufende Budgetjahr eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde zu beantragen, dass für den gesamten Entgeltzeitraum ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist.

37: Der Wortlaut des Gesetzes enthält keinen Hinweis darauf, dass ein entsprechender Antrag vor dem Entgeltzeitraum, für den ein Sicherstellungszuschlag beantragt wird, zu stellen ist und für den Fall, dass ein Antrag nach dem Scheitern der Verhandlungen erst während des laufenden Entgeltzeitraums gestellt wird, dies zur Folge hat, dass lediglich ein Sicherstellungszuschlag für den Zeitraum ab Antragstellung vereinbart werden kann. Ein Leistungsausschluss für Zeiträume vor der Antragstellung im laufenden Entgeltzeitraum ergibt sich ferner nicht aus der Gesetzesbegründung. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist es sich zudem nicht als systemwidrig, wenn ein Sicherstellungszuschlag auch für Entgeltzeiträume vereinbart werden kann, die im Antragszeitpunkt bereits abgelaufen sind, weil sie unmittelbar vor dem Zeitpunkt der Antragstellung liegen. Zunächst ist darauf zu verweisen, dass nach der Regelung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. vorgesehen ist, dass die Vertragsparteien sich über das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag einigen sollen, was notwendigerweise einen gewissen Zeitraum in Anspruch nimmt. Hierbei wird in der Gesetzesbegründung ausdrücklich hervorgehoben, dass die Prüfung, ob ein entsprechender Tatbestand vorliegt und welche Zuschläge zu zahlen sind, Aufgabe der Vertragsparteien „vor Ort“ ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich hat der Gesetzgeber, was auch in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zum Ausdruck kommt, ein Stufenverhältnis vorgesehen. Eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde setzt gerade voraus, dass keine Einigung zustande gekommen ist. Insoweit geht das Argument der Kläger fehl, ein Krankenhausträger könne, ohne das Scheitern der Verhandlungen abzuwarten, jederzeit einen Antrag bei der zuständigen Landesbehörde auf Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. stellen. Der Zeitfaktor und auch Gründe der Praktikabilität machen es notwendig, in dem Fall, in dem während eines Entgeltzeitraums ein Antrag auf Entscheidung über die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags gestellt wird, auch den bereits abgelaufenen Entgeltzeitraum zu erfassen.

38: Soweit die Kläger vortragen, dass eine Sicherstellung im Nachhinein nicht möglich sei und daher für abgelaufene Zeiträume vor Antragstellung die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nicht in Betracht komme, überzeugt dies nicht. Ungeachtet dessen, dass Anhaltspunkte für die Auffassung der Kläger im Gesetz fehlen, ist festzustellen, dass die Situation nicht vergleichbar ist mit der im Bereich der Sozialhilfe und der dahingehenden Rechtsprechung, die die Kläger anführen. Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch die Vorhaltung von Krankenhausleistungen und nicht die davon unabhängige Verbesserung der wirtschaftlichen Situation eines Krankenhausträgers, der ein defizitäres Krankenhaus betreibt. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. kommt es auf eine zielgenaue finanzielle Förderung bedarfsnotwendiger Leistungen an, ohne dass es darauf ankommt, dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung zu einem Defizit des Krankenhauses geführt hat und vorübergehend durch den Einsatz anderer Mittel vom Krankenhausträger kompensiert werden kann.

39: III. Die Berufung der Kläger hat jedoch deshalb Erfolg, weil dem Beklagten bei seiner Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. über die Frage, ob für das Budgetjahr 2014 ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist, hinsichtlich der Frage der Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen und des geringen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, den der Beklagte nicht fehlerfrei ausgeübt hat.

40: Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG a.F. setzt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags voraus, dass erstens das Krankenhaus Leistungen vorhält, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind (notwendige Vorhaltung), zweitens diese notwendigen Vorhaltungen mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind (Defizite), drittens (Teil-)Ursache des Defizits ein geringer Versorgungsbedarf ist (Defizitursache) und viertens kein anderes geeignetes Krankenhaus vorhanden ist, das diese Leistungsart bereits erbringt (vgl. hierzu Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 47). Die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags kann sich daher nur auf Leistungen beziehen, die das Krankenhaus vorhält und die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind und ein geringer Versorgungsbedarf zumindest mitursächlich für das bestehende Defizit ist. Bei dem Begriff der Notwendigkeit handelt es sich – wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat – um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der dem Beklagten einen Beurteilungsspielraum bei seiner Entscheidung eröffnet, die einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt.

41: 1. Mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verbindet sich die grundsätzliche Verpflichtung der Gerichte, angefochtene Verwaltungsakte in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht vollständig und uneingeschränkt nachzuprüfen, was zur Folge hat, dass unbestimmte Rechtsbegriffe, auf deren Anwendung die angefochtene Entscheidung beruht, von den Gerichten verbindlich zu konkretisieren sind. Ausnahmen hiervon, in denen der Verwaltung Beurteilungsspielräume und damit von Gerichten nicht oder nur eingeschränkt überprüfbare letzte Entscheidungsbefugnisse eingeräumt sind, dürfen nur aufgrund eines Gesetzes zugestanden werden. Ob dies der Fall ist, muss sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ausdrücklich aus dem Gesetz ergeben oder durch Auslegung hinreichend deutlich zu ermitteln sein. Die Freistellung der Rechtsanwendung von gerichtlicher Kontrolle bedarf hierbei stets eines hinreichend gewichtigen, am Grundsatz eines wirksamen Rechtsschutzes ausgerichteten Sachgrundes (BVerfG, Beschlüsse vom 17. April 1991 – 1 BvR 419/81 u.a. –, BVerfGE 84, 34 = juris, Rn. 46 ff und vom 31. Mai 2011 – 1 BvR 857/07 –, BVerfGE 129, 1 = juris, Rn. 74 f.). Dies ist vorliegend der Fall.

42: Ungeachtet dessen, dass § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. an die Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. anknüpft, wird gleichwohl deutlich, dass jedenfalls für den Fall, dass solche Empfehlungen nicht vereinbart werden bzw. keine Rechtsverordnung erlassen wird, der zuständigen Landesbehörde bei einer Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist.

43: Sowohl der gesetzlichen Regelung als auch der Gesetzesbegründung lässt sich hinsichtlich des Begriffs der Notwendigkeit ein Beurteilungsspielraum des Beklagten entnehmen. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass es im Rahmen der Erstellung der Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene unter Berücksichtigung ihrer Sachkunde oblag, eine entsprechende Begriffsbestimmung vorzunehmen. Zum anderen wird durch die gesetzliche Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. den Ländern die Möglichkeit eingeräumt, durch Rechtsverordnung – also eine Rechtsnorm – ergänzende oder abweichende Vorgaben zu erlassen. Gerade diese Regelungen machen deutlich, dass im Gesetzgebungsverfahren die Belange der Krankenhausplanung der Länder, insbesondere auch im Hinblick auf die Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, Berücksichtigung gefunden haben. Denn durch die gesetzliche Regelung selbst konnten entsprechend einer Forderung des Bundesrates länderspezifische Belange der Krankenhausplanung eingebracht und berücksichtigt werden. Nach der Stellungnahme des Bundesrates ist im Gesetzgebungsverfahren § 17b Abs. 1 a.F. um den Satz 7 ergänzt worden, wonach die Landesregierungen ermächtigt werden, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (BT-Drucks. 14/7862, S. 7; BR-Drucks. 701/01, S. 11). Hierbei wurde den Landesregierungen eingeräumt, diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden zu übertragen. Im Übrigen hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass in dem Fall, dass sich die Vertragsparteien „vor Ort“ nicht einigen können, die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde darüber entscheidet, ob die Erbringung der Leistung bei diesem Krankenhaus erforderlich ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich ergibt sich damit für den Zeitraum, in dem es an den § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. konkretisierenden Regelungen fehlt, ein gewichtiger Sachgrund für die Freistellung der Rechtsanwendung des Beklagten von der umfassenden gerichtlichen Kontrolle. Der Planungshoheit der Länder Rechnung tragend bedurfte es grundsätzlich, um von den Empfehlungen abzuweichen, nach § 17b Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. einer Rechtsverordnung, wobei dem Verordnungsgeber ein Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Bei der Auslegung, welche Leistungen zu der notwendigen wohnortnahen Grundversorgung gehören, sind wesentliche Belange der Krankenhausplanung betroffen, mit der Folge, dass zugleich krankenhausplanerische Entscheidungen getroffen und das Angebot von Krankenhausleistungen sowie das Versorgungsangebot strukturiert werden. Die Konkretisierung der Anforderungen an die notwendige Vorhaltung von Leistungen hat, da nicht zuletzt auch Interessen der Krankenhäuser im Umfeld des Krankenhauses, für das einen Sicherstellungszuschlag beantragt wird, berührt werden, krankenhausplanungsrechtliche Auswirkungen. Damit ist bei der Einordnung der notwendigen Vorhalteleistungen das Gericht gehindert, die eigenen Maßstäbe an die der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu setzen. Zu beachten ist hierbei auch, dass die Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. die für die Krankenhausplanung zuständige Behörde – in Rheinland-Pfalz das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie – trifft.

44: 2. Der Sicherstellungszuschlag wird gewährt für die Vorhaltung von Leistungen, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind.

45: Da es sich bei dem Begriff der Notwendigkeit der Vorhaltung um einen unbestimmten Rechtsbegriff mit Beurteilungsspielraum handelt, ist dessen Ausübung auf der Tatbestandsseite nur darauf zu überprüfen, ob die Behörde die gültigen Verfahrensbestimmungen eingehalten hat, von einem richtigen Verständnis des anzuwendenden Gesetzesbegriffes ausgegangen ist, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermittelt hat und sich bei der eigentlichen Beurteilung an allgemeingültige Bewertungsmaßstäben gehalten, insbesondere das Willkürverbot nicht verletzt hat (vgl. hierzu u.a. BVerwG, Urteile vom 16. Mai 2007 – 3 C 8.06 –, BVerwGE 129,27 = juris, Rn 38 und vom 17. September 2015 – 1 C 37.14 –, juris, Rn. 21). Vorliegend hat der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum fehlerhaft ausgeübt.

46: Krankenhausleistungen dienen der medizinischen Daseinsvorsorge und es bedarf nach § 1 Abs. 1 KHG ihrer wirtschaftlichen Sicherung, damit eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern gewährleistet bleibt. Dem Begriff der Notwendigkeit kommt, da es sich bei dem Sicherstellungszuschlag um ein Instrument handelt, das den aufgrund regionaler Bedingungen eintretenden Besonderheiten bei der Erbringung von Leistungen durch Krankenhäuser Rechnung tragen soll, eine Begrenzungsfunktion zu. Anknüpfungspunkt kann damit nicht sein, dass Leistungen eines Krankenhauses von dessen Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan und dem Feststellungsbescheid ergibt, umfasst sind. Der Begriff der Notwendigkeit der Krankenhausleistung kann sich nicht allein darin erschöpfen, dass es sich um Leistungen handelt, die in einem Landeskrankenhausplan vorgesehen sind. § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. verweist ausdrücklich auf Leistungen, die mit Fallpauschalen vergütet werden. Somit ist es notwendige Voraussetzung für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags, dass die Leistungen überhaupt von dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses umfasst werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 – 3 C 6.15 –, juris, Rn. 20).

47: In der Gesetzesbegründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG –) vom 11. September 2001 wird ausdrücklich das Ziel formuliert, dass auch nach der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems eine flächendeckende medizinische Versorgung durch eine wohnortnahe stationäre Grundversorgung sichergestellt sein muss (BT-Drucks. 14/6893, S. 28). Zugleich wird damit als Voraussetzung zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen ein Bezugsrahmen für das Kriterium der Notwendigkeit vorgegeben. Im Übrigen enthält die Gesetzesbegründung selbst weitere Maßstäbe für die Notwendigkeit. Insoweit wird ausgeführt (S. 43): "Die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, wird sich nicht mehr auf ganze Abteilungen richten, sondern für einzelne Leistungen oder Leistungspakete gestellt werden. Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin werden immer bürgernah vorgehalten werden müssen. Dagegen stellt sich bei weniger häufigen, aufwändigen und komplikationsanfälligen Leistungen die Frage, ob diese Leistungen nicht besser schwerpunktmäßig an bestimmten Krankenhäusern zusammengefasst werden. So ist heute weitgehend unbestritten, dass auch aus Gründen der Qualitätssicherung bei vielen Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten." Aufgrund dieser Ausführungen wird deutlich, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit und dem zu bestimmenden Versorgungsangebot ein enger Maßstab anzuwenden ist. Dies entspricht auch dem Ausnahmecharakter des Sicherstellungszuschlags. Der Gesetzgeber hat hieran im Übrigen bei der Änderung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015 festgehalten. Durch die Zuweisung der Festlegung der Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag an den Gemeinsamen Bundesausschuss als dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) soll das Verfahren, nachdem die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachgekommen waren, stringenter geregelt werden (BT-Drucks. 18/5372, S. 63) und zugleich hat der G-BA nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers bei der Festlegung, welche Leistungen für die Versorgung der Bevölkerung notwendig vorzuhalten sind, einen engen Maßstab anzuwenden (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Der nunmehr zuständige G-BA hat in seinem Beschluss nach § 136c Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SBG V) vom 24. November 2014 (BAnz AT 21.122016 B 3) hieran orientiert die Regelung getroffen, dass notwendige Vorhaltungen lediglich die Fachabteilungen Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind, sind (§ 5 Abs. 1 Satz 1).

48: a) Bezugspunkt für die Frage der Notwendigkeit ist, da weder der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. noch die Gesetzesbegründung auf Abteilungen abstellt, zunächst, eine Leistung bzw. ein Leistungspaket (Leistungen) und nicht eine gesamte Abteilung. Es stellt sich damit die Frage, welches diagnostische und therapeutische Versorgungsangebot wohnortnah vorzuhalten ist. Die bedeutet nicht, dass letztlich nicht auch für Abteilungen Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbart werden können, wenn die Leistungen, die eine Fachabteilung – wie etwa im Bereich der Chirurgie oder Inneren Medizin – anbietet, immer bürgernah erbracht werden müssen. Notwendig ist daher eine Spezifizierung der konkreten Leistung.

49: Der Beklagte hat bei seiner Entscheidung nicht nach den einzelnen Leistungen und deren Zugehörigkeit zum Gebiet der Gynäkologie oder Geburtshilfe differenziert. Er ist in seinem Bescheid davon ausgegangen, dass die Gynäkologie/Geburtshilfe als Fachrichtung geeignet ist, Gegenstand eines Sicherstellungsauftrags zu sein. In dem angefochtenen Bescheid stellt er allerdings offensichtlich darauf ab, dass für ihn die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung im R.-Kreis mit Leistungen der Geburtshilfe von erheblicher Relevanz ist. Eine spezifische Begründung, die über die Ausführungen im vom Beklagten zitierten Krankenhausplan 2010 hinausgeht, enthält der Bescheid nicht. Angesichts dessen, dass der Gesetzgeber in seiner Begründung darauf abstellt, dass er Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin immer als bürgernah vorzuhalten ansieht, lassen die Ausführungen des Beklagten nicht erkennen, warum aus seiner Sicht für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Der Beklagte geht, ohne dies näher zu begründen, davon aus, dass es sich bei Leistungen der Geburtshilfe um basisversorgungsrelevante Leistungen handelt. Ausführungen zur basisrelevanten Versorgung im Bereich der Fachrichtung Gynäkologie fehlen vollständig. Ungeachtet dessen, dass der Beklagte darauf verweist, dass der Betrieb einer Abteilung der Fachrichtung Geburtshilfe unwirtschaftlich sei und die Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe bei der ärztlichen Weiterbildung zusammenfasse, ist gleichwohl darauf zu verweisen, dass dem Krankenhausplan 2010 zu entnehmen ist, dass im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe unterschiedliche Entwicklungen festzustellen und auch darstellbar sind (S. 126 ff.). So wird zur Prognose der bedarfsnotwendigen Kapazitäten und künftigen Entwicklung des Angebotes bis 2016 ausgeführt, die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe unterscheide sich in den Entwicklungsmöglichkeiten zwischen den Teilfachrichtungen Gynäkologie und Geburtshilfe. Daher würden diese auch separat dargestellt (S. 128). Es ist nicht zu erkennen, welche Überlegungen der Beklagte mit Ausnahme dessen, dass aus seiner Sicht in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot vorhanden sein müsse, bei seiner Entscheidung angestellt hat. Konkrete Feststellungen zu den Leistungen auch im Zusammenhang mit der Geburtshilfe trifft der Bescheid nicht. Eine nachvollziehbare Begründung, die sich mit den notwendig vorzuhaltenden Leistungen auseinandersetzt, ist auch nicht darin zu sehen, dass er in dem Bescheid Ausführungen der Kostenträger zur Aufteilung nach elektiven und Notfallleistungen zwar als nachvollziehbar ansieht, er jedoch davon ausgeht, dass diese lediglich im Rahmen der Höhe eines zu vereinbarenden Sicherstellungszuschlags von Relevanz seien.

50: b) Maßgebliches weiteres Kriterium ist sodann, wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, dass der Begriff der notwendigen Vorhaltung auch Anforderungen an die Qualität der vorgehaltenen Leistung einschließt. Wesentlich für eine wohnortnahe Versorgung ist damit auch die Prüfung, ob die vorgehaltenen Leistungen aufgrund der an die medizinische Versorgung zu stellenden fachlichen Anforderungen in dem Krankenhaus noch erbracht werden können. Die Gesetzesbegründung sieht insoweit ausdrücklich vor, dass aus Gründen der Qualitätssicherung, soweit bei Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten, diese in die Entscheidung einzubeziehen sind. Da dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zusteht, muss er zwar dieses Kriterium in seiner Entscheidung berücksichtigen; er kann aber ggf. von den Vorgaben bestimmter Mindestmengen bei der Frage der notwendigen Vorhaltung von Leistungen abweichen. Diese Abwägungsentscheidung muss aber erkennen lassen, welche Überlegungen bei der Entscheidung eingestellt worden sind und von welchen tragenden Gesichtspunkten bei der Entscheidung ausgegangen wurde.

51: Es ist aber dem Bescheid nicht zu entnehmen, dass sich der Beklagte bei seiner Entscheidung über die notwendige Vorhaltung mit nach dem Willen des Gesetzgebers auch bei der Gewährung des Sicherstellungszuschlags zu berücksichtigenden Qualitätsstandards befasst hat.

52: Der Beklagte hatte in seinem Anhörungsschreiben vom 5. November 2014 an die Kläger darauf hingewiesen, dass die Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe für eine Hauptfachabteilung 500 Geburten jährlich empfohlen habe. Entsprechendes ergibt sich auch aus dem von den Klägern vorgelegten Schreiben der D. e.V., der wissenschaftlichen Fachgesellschaft auf diesen medizinischen Gebieten, vom 26. November 2014. Danach sind insbesondere niedrige Geburtenzahlen mit unter 500 pro Jahr mit einer erhöhten neonatalen Mortalität assoziiert. Neugeborenentransporte müssten wegen des höheren Transportrisikos der Neugeborenen durch rechtzeitige präventive Verlegung von Risikoschwangeren soweit als möglich vermieden werden. Im Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) wurden jedoch im Jahr 2014 lediglich 325 Kinder geboren und auch in den vorangegangenen Jahren wurde die Geburtenzahl von 500 pro Jahr deutlich unterschritten. Eine Begründung dafür, warum eine Geburtenzahl von 300 Geburten trotz der Risiken als unbedenklich angesehen wird, enthält der Bescheid nicht. Dort ist lediglich ausgeführt, aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Die Empfehlung der Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe wird noch nicht einmal erwähnt. Damit fehlt eine nachvollziehbare Abwägung zwischen der wohnortnahen Versorgung einerseits und damit möglicherweise verbundener Risiken wegen der deutlichen Unterschreitung der von sachverständiger Seite genannten „Mindestmengen“ andererseits.

53: Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Heranziehung des Krankenhausplans 2010. Dieser enthält den Hinweis, dass für die Qualität der Versorgung auch die geburtshilfliche Routine von Bedeutung sei, sodass die in der Vergangenheit zugrunde gelegte Richtzahl von ungefähr mindestens 300 Geburten je Jahr auch in Zukunft einen Anhaltspunkt für die gewünschte Größenordnung kleiner geburtshilflicher Abteilungen ergebe (S. 131). Der Bescheid enthält jedoch insoweit weder einen Bezug zum Krankenhausplan 2010 noch setzt er sich mit der noch im Anhörungsschreiben formulierten Empfehlung einer Mindestzahl von jährlich 500 Geburten auseinander. Insoweit nicht nachvollziehbar und inhaltlich nicht widerspruchsfrei ist dann der Hinweis im Bescheid des Beklagten, dass in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot sein müsse, um den Vorgaben der D. e.V. zu entsprechen

54: c) Beurteilungsfehlerhaft sind auch die Ausführungen des Beklagten zu den notwendigen im Sinne von wohnortnah vorzuhaltenden Leistungen. Die von ihm vorgenommene Konkretisierung steht nicht in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Regelung, da deren Sinn und Zweck nicht berücksichtigt worden ist.

55: (1) Der Krankenhausplan 2010 enthält keine Bestimmungen dazu, was unter einem wohnortnahem Angebot zu verstehen ist. Zwar verwendet er an verschiedenen Stellen den Begriff wohnortnah und legt auch dar, dass ein wohnortnahes Angebot an stationärer Akutversorgung angestrebt wird (S. 29); Kriterien für dessen Bestimmung werden jedoch nicht genannt. Nach § 6 Abs. 2 des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) werden allerdings in den Krankhausplan unter Beachtung der Ziele und Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung alle gegenwärtig und zukünftig für die Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Versorgungsstufen und Versorgungsgebieten, aufgenommen. Dies bedeutet, dass Vorgaben aus dem Landesplanungsrecht als Kriterien für die Anforderungen an die Erreichbarkeit eines Krankenhauses herangezogen werden können. Das Landesentwicklungsprogramm (LEP IV vom 7. Oktober 2008), das gemäß § 8 Abs. 1 Satz 7 des Landesplanungsgesetzes durch Rechtsverordnung vom 14. Oktober 2008 für verbindlich erklärt worden ist, gibt als Zielwert für die Erreichbarkeit eines Krankenhauses der Grundversorgung einen Wert von 30 Minuten im motorisierten Individualverkehr an (S. 89).

56: Ungeachtet dessen, dass der Beklagte in seinem Bescheid vom 22. Dezember 2014 lediglich ausgeführt hat, dass für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, kann davon ausgegangen werden, dass er dies jedenfalls als eine Vorgabe ansieht, auch wenn andere Werte in Bezug auf Fahrstrecken von 20 km bzw. 30 km genannt werden.

57: (2) Nicht nachvollziehbar und auch nicht mit dem Begriff der Wohnortnähe vereinbar stellt der Beklagte sodann aber auf die Entfernungen zwischen dem Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) in S. und den umliegenden in Betracht kommenden anderen Krankenhäusern, die im Entgeltzeitraum 2014 eine Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe vorgehalten haben, ab. Nach der gesetzlichen Regelung und deren Sinn und Zweck kommt es aber darauf an, ob eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung bei dem Wegfall einer Krankenhausleistung bzw. eines -leistungspaketes als gefährdet einzustufen ist. Dies bedeutet, dass zunächst der regionale Bezugsraum festzulegen ist, für dessen Bevölkerung das Krankenhaus, das für die Vorhaltung von Leistungen einen Sicherstellungszuschlag begehrt, im motorisierten Individualverkehr das wohnortnächste ist und sodann ist das im motorisierten Individualverkehr nächste geeignete Krankenhaus zu ermitteln.

58: Die Frage, ob der Beklagte bereits fehlerhaft keinen regionalen Bezugsraum festgelegt hat, kann vorliegend offen bleiben. Der Beklagte hat – ungeachtet dessen – im Bescheid vom 22. Dezember 2014 schon nicht nachvollziehbar dargelegt, ob und in welchem Umfang die Sicherstellung der Bevölkerung mit geburtshilflichen Leistungen als gefährdet einzustufen wäre, wenn die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik geschlossen worden wäre.

59: Bezugspunkt für eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung können nicht die Entfernung und die Fahrzeit zwischen zwei Krankenhäusern sein. Sondern es kommt für die Frage der Notwendigkeit auf die Erreichbarkeit zwischen den Wohnorten der zu versorgenden Bevölkerung und einem Krankenhaus an. Der Auffassung der Beigeladenen zu 2), die von dem Beklagten angewendete Methode sei vertretbar, da sie auch Gegenstand des Urteils des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalens vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris, gewesen sei, denn auch dort seien Entfernungen zwischen Krankenhäusern als maßgebliches Kriterium angesehen worden, geht fehl. Kommt es bei § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf eine „wohnortnahe“ Versorgung an und geht es nach dem Willen des Gesetzgebers darum, dass die Erreichbarkeit für den betroffenen Bürger gewährleistet werden soll, kann das Abstellen auf Entfernungen zwischen zwei Krankenhäusern kein geeignetes Kriterium sein. Denn damit wird keine Aussage über die Erreichbarkeit eines Krankenhauses für die zu versorgende Wohnbevölkerung getroffen.

60: Da der Beklagte auch fehlerhaft nicht ermittelt hat, welches Krankenhaus für die betroffenen Bürger von ihrem Wohnort aus das im motorisierten Individualverkehr (Pkw) nächste geeignete Krankenhaus mit dem Angebot der Leistungen einer Fachabteilung für Gynäkologie/Geburtshilfe ist, ist zudem offen und von dem Beklagten nicht dargelegt, wie viele Personen bei der Schließung der Fachabteilung der H. Klinik unversorgt blieben (vgl. dazu § 3 des Beschlusses des G-BA vom 24. November 2016). Die Anzahl von Personen, deren Versorgung gefährdet wäre, hat der Beklagte nicht ermittelt.

61: Den Hilfsbeweisanträgen der Kläger ist nicht zu entsprechen, da die Klage auch ohne weitere Sachverhaltsaufklärung Erfolg hat und es auf die unter Beweis gestellten Tatsachenbehauptungen der Kläger deshalb nicht ankommt.

62: Die Hilfsbeweisanträge der Beigeladene zu 2) kann nicht gefolgt werden, weil es auf die Fragen, ob eine geringe Fallzahl in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus in S. im Vergleich zu anderen entsprechenden Fachabteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe in Rheinland-Pfalz anzutreffen war (Nr. 1), ob die Vorhaltung von Krankenhausleistungen in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus im Entgeltzeitraum 2014 eine kostendeckende Finanzierung durch Krankenhausentgelte ohne die Gewährung eines Sicherstellungszugschlags nicht möglich war (Nr. 2) sowie ob die das Defizit in ihrem Krankenhaus in der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe verursachende geringe Fallzahl im Entgeltzeitraum 2014 in der Versorgungsstruktur (ländliches Gebiet) und nicht in einer unzureichenden Ausschöpfung eines tatsächlich im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) anzutreffenden Markpotenzials begründet ist (Nr.3), nicht (mehr) entscheidungserheblich ankommt.

63: Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO.

64: Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.

65: Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen. Die Entscheidung beruht auf einer früheren Gesetzeslage (auslaufendes Recht).

: Beschluss

66: Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 500.000,00 € festgesetzt (§§ 47 Abs. 1 und 2, 52 Abs. 1 GKG).

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Bundesverwaltungsgericht Beschluss, 12. Okt. 2016 - 3 B 66/15

Gründe

: I

1: Die Klägerin begehrt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für das von ihr betriebene Kreiskrankenhaus S.-G. für das Budgetjahr 2008. Das Krankenhaus unterhält zwei Betriebsstätten (S. und G.). Es ist unter anderem mit den Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommen und nimmt an der Notfallversorgung teil. Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen mit den Beigeladenen über einen Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) beantragte die Klägerin im März 2009 bei dem Beklagten die Gewährung eines solchen Zuschlags. Der Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 16. Juli 2010 ab. Zwar sei das Krankenhaus zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig, soweit es um die Vorhaltung der Notfallversorgung in der Betriebsstätte S. gehe. Die Klägerin habe aber nicht nachweisen können, dass der geltend gemachte defizitäre Betrieb ihres Krankenhauses nicht durch die krankenhausplanerisch überflüssige Vorhaltung der zweiten Betriebsstätte in G. verursacht werde.

2: Die dagegen erhobene Klage ist in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Der Verwaltungsgerichtshof hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Klägerin habe nicht hinreichend dargelegt, dass die Vorhaltung der für die Notfallversorgung erforderlichen Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin in der Betriebsstätte S. auf Grund eines geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanzierbar sei. Das Erfordernis des geringen Versorgungsbedarfs sei bereits von der zuständigen Landesbehörde bei der Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zu prüfen und nicht erst im Rahmen der Verhandlungen der Vertragsparteien nach § 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG. Ein geringer Versorgungsbedarf im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG setze voraus, dass das von dem Krankenhaus vorgehaltene Leistungsangebot nur in geringem Umfang (niedrige Fallzahlen) oder unregelmäßig (z.B. Betten für Schwerbrandverletzte) nachgefragt werde. Es komme außerdem auf den Grund für die fehlende Nachfrage an. Beruhe sie etwa auf einer schlechten Qualität der vorgehaltenen Krankenhausleistungen, sei ein Sicherstellungszuschlag ausgeschlossen. Aus dem von der Klägerin vorgelegten "Kurzgutachten zum Marktpotenzial für das Kreiskrankenhaus S." der Firma A. vom 8. Juni 2009 ergebe sich bezogen auf das definierte Patienteneinzugsgebiet (Fahrtzeitzone 25 Minuten) ein nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial in Höhe von rund 1 930 Fällen im Bereich der Fachabteilung Chirurgie/Unfallchirurgie und von rund 3 770 Fällen im Bereich der Fachabteilung Innere Medizin. Dem Gutachten lasse sich zugleich entnehmen, dass die betreffenden Fachabteilungen des Krankenhauses der Klägerin unterdurchschnittlich ausgelastet seien (Betriebsstätte S.: Chirurgie = 73,7 %, Innere Medizin = 74,8 %). Danach könne nicht davon ausgegangen werden, dass die Kostenunterdeckung ihre Ursache in einem geringen Versorgungsbedarf habe.

: II

3: Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Berufungsurteil bleibt ohne Erfolg. Der Rechtssache kommt weder die geltend gemachte grundsätzliche Bedeutung im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu (1.), noch ergibt sich aus dem Beschwerdevorbringen ein Verfahrensmangel im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO (2.).

4: 1. a) Die von der Klägerin aufgeworfene Frage,

: ob sich die Entscheidungsbefugnis der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG auch auf die Feststellung des geringen Versorgungsbedarfs gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG bezieht,

: rechtfertigt nicht die Zulassung der Revision nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO. Ihre Beantwortung erfordert nicht die Durchführung eines Revisionsverfahrens. Sie lässt sich auf der Grundlage des Gesetzeswortlauts des § 5 Abs. 2 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) i.d.F. des Fallpauschalengesetzes vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412, im Folgenden: a.F.) mit Hilfe der anerkannten Regeln sachgerechter Auslegung ohne Weiteres bejahen.

5: Gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.) vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 für die Vorhaltung von Leistungen, die auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz 2). Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde (Satz 3). Die Vertragsparteien nach § 11 vereinbaren die Höhe des Zuschlags (Satz 4). Daraus ergibt sich klar, dass im Fall der Nichteinigung der Vertragsparteien über die in § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG (a.F.) genannten Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde zur Entscheidung berufen ist. Von der Entscheidungsbefugnis der zuständigen Landesbehörde ausgenommen ist nach der eindeutigen Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 4 KHEntgG (a.F.) lediglich die Höhe des Zuschlags. Dementsprechend ist der Verwaltungsgerichtshof zutreffend davon ausgegangen, dass sich die Entscheidungszuständigkeit nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG (a.F.) auch auf die Prüfung erstreckt, ob die Kostenunterdeckung auf einen geringen Versorgungsbedarf zurückzuführen ist. Hierbei handelt es sich nicht um eine Frage der Höhe des Sicherstellungszuschlags ("wie"), sondern um eine Voraussetzung, die über das Bestehen des Anspruchs dem Grunde nach bestimmt ("ob").

6: Der Normzweck bestätigt diese Auslegung. Über die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags ist gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.) anhand der Maßstäbe und Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG) i.d.F. des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378, im Folgenden: a.F.) zu entscheiden. § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG (a.F.) sieht die Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen für Maßstäbe vor, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG (a.F.) ermächtigt die Landesregierungen, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (Teilsatz 1). Dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen (Teilsatz 2). Die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen (Teilsatz 3). Diese Regelungen bezwecken, den Ländern ausreichend Möglichkeiten zu geben, die Besonderheiten ihrer Krankenhausplanung zur Geltung zu bringen sowie im Einzelfall sachgerechte Entscheidungen zu treffen. Demselben Ziel dient die Entscheidungsbefugnis der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG (a.F.; vgl. Gesetzesmaterialien, BT-Drs. 14/7862 S. 7 f.). Zu den Aufgaben der Krankenhausplanung gehört insbesondere die Feststellung des Versorgungsbedarfs (BVerwG, Urteile vom 25. September 2008 - 3 C 35.07 - BVerwGE 132, 64 Rn. 17 und vom 14. April 2011 - 3 C 17.10 - BVerwGE 139, 309 Rn. 13). Das weist darauf hin, dass sich die Zuständigkeit der Krankenhausplanungsbehörde nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG (a.F.) auch auf die Prüfung erstreckt, ob die Voraussetzung "auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs" nach Satz 1 erfüllt ist.

7: Schließlich wird das Auslegungsergebnis auch durch die mit Wirkung vom 1. Januar 2016 in Kraft getretene Neufassung des § 5 Abs. 2 KHEntgG bestätigt. Nach § 5 Abs. 2 Satz 5 KHEntgG i.d.F. des Krankenhausstrukturgesetzes vom 10. Dezember 2015 (BGBl. I S. 2229) prüft die zuständige Landesbehörde auf Antrag einer Vertragspartei nach § 11, ob die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach Satz 1 erfüllt sind, und entscheidet, ob ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Zu den Vorgaben nach Satz 1 gehört wie bei § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.), dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs nicht kostendeckend finanzierbar ist.

8: b) Die Klägerin hält des Weiteren für grundsätzlich klärungsbedürftig:

: „Ist für die Annahme eines geringen Versorgungsbedarfs nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG auf die Gründe der im Krankenhaus gegebenen geringen Nachfrage bzw. geringen Fallzahl in den maßgeblichen Fachabteilungen abzustellen oder ist vom geringen Versorgungsbedarf unabhängig von dessen Ursache auszugehen und dieser objektiv festzustellen, z.B. anhand der geringen Fallzahlen, deren Erlöse die Vorhaltekosten für die Mindestbesetzung in den jeweiligen Fachabteilungen nicht decken?“

9: Auch diese Frage lässt sich beantworten, ohne dass es dazu der Durchführung eines Revisionsverfahrens bedarf. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist geklärt, dass unter Versorgungsbedarf im Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts der in dem jeweiligen Versorgungsgebiet (Einzugsbereich) zu deckende Bedarf an Krankenhausleistungen zu verstehen ist. Die Bedarfsfeststellung ist an den tatsächlichen Gegebenheiten und Bedarfsstrukturen im jeweiligen Einzugsgebiet auszurichten (BVerwG, Beschluss vom 25. Oktober 2011 - 3 B 17.11 - Buchholz 451.74 § 6 KHG Nr. 7 Rn. 4 m.w.N.). Dieses Verständnis liegt auch dem Begriff des Versorgungsbedarfs in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.) zu Grunde. Der Zuschlag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG (a.F.) i.V.m. § 5 Abs. 2 KHEntgG (a.F.) bezweckt die Sicherstellung von Leistungsangeboten, deren Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung notwendig ist, die aber von einem Krankenhaus nicht wirtschaftlich erbracht werden können, weil die tatsächlichen Fallzahlen zu gering sind, um die Leistungen mit den Entgelten nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG (a.F.) kostendeckend finanzieren zu können. Der Sicherstellungszuschlag soll eine flächendeckende Versorgung mit den notwendigen Leistungen und, soweit es die Notfallversorgung oder häufig nachgefragte Leistungen betrifft, eine wohnortnahe Versorgung gewährleisten. Er darf aber nicht zu einer Wettbewerbsverzerrung zwischen Krankenhäusern führen. Dazu bestimmt § 5 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG (a.F.), dass ein Sicherstellungszuschlag ausscheidet, wenn die in Rede stehende Leistung durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Aber auch jenseits dessen sind bei der Entscheidung die Interessen anderer Krankenhäuser, die keinen Zuschlag erhalten, zu berücksichtigen (§ 17b Abs. 1 Satz 7 KHG; vgl. zum Regelungszweck des § 5 Abs. 2 KHEntgG: BT-Drs. 14/6893 S. 43; Tuschen/Trefz, KHEntgG, 2. Aufl. 2010, Erl. § 5 KHEntgG S. 261 ff.).

10: Ausgehend davon ist für die Feststellung, ob auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs die Vorhaltung von Leistungen nicht kostendeckend finanzierbar ist, auf die Gründe der geringen Fallzahlen abzustellen. Denn der Tatbestand des geringen Versorgungsbedarfs nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.) ist nicht gleichzusetzen mit dem Befund geringer Fallzahlen in einem Krankenhaus. Der Versorgungsbedarf ist, wie gezeigt, gebietsbezogen zu bestimmen, während die Tatbestandsvoraussetzung der Kostenunterdeckung nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.) krankenhausbezogen festzustellen ist. Danach hat der Verwaltungsgerichtshof zutreffend angenommen, dass es für die Darlegung der Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlags nicht ausreicht, dass die Vorhaltekosten für die betreffenden Leistungen mit den Entgelten nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht kostendeckend finanzierbar sind. Hinzukommen muss, dass die das Defizit verursachenden geringen Fallzahlen in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets (z.B. ländliches Gebiet) oder der Leistungsart (unregelmäßig oder selten auftretende Behandlungsfälle) begründet sind.

11: c) Mit der weiteren Frage,

: ob ein vorhandenes Marktpotenzial für die betreffenden Fachabteilungen im regionalen Einzugsgebiet, das vom Krankenhaus nicht ausgeschöpft wird bzw. werden kann, die Feststellung des geringen Versorgungsbedarfs nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG von vornherein ausschließt,

: zeigt die Klägerin ebenfalls keinen Klärungsbedarf auf, der die Zulassung der Revision nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO rechtfertigt. In dieser Allgemeinheit geht die Frage über den entscheidungserheblichen Sachverhalt hinaus und würde sich daher in einem Revisionsverfahren nicht stellen. Die Klägerin meint, der Verwaltungsgerichtshof sei davon ausgegangen, dass ein vorhandenes, nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial im regionalen Einzugsgebiet der Feststellung des geringen Versorgungsbedarfs von vornherein entgegenstehe. Das gibt die Entscheidungsgründe des angegriffenen Berufungsurteils jedoch nicht erschöpfend wieder. Der Verwaltungsgerichtshof hat angenommen, dass die Kostenunterdeckung der im Krankenhaus der Klägerin im Budgetjahr 2008 vorgehaltenen Leistungen der Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie und Innere Medizin ihre Ursache nicht in einem geringen Versorgungsbedarf habe. Zur Begründung hat er ausgeführt, die Fachabteilung Chirurgie/Unfallchirurgie habe nach dem Kurzgutachten der Firma A. bezogen auf das definierte Patienteneinzugsgebiet (Fahrtzeitzone 25 Minuten) lediglich einen Marktanteil von rund 45 %, was ein nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial in Höhe von rund 1 930 Behandlungsfällen bedeute. Für die Fachabteilung Innere Medizin weise das Gutachten einen Marktanteil von rund 33 % und ein nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial von 3 770 Fällen aus. Hieraus und aus dem weiteren Umstand, dass die in Rede stehenden Fachabteilungen des Krankenhauses der Klägerin unterdurchschnittlich ausgelastet seien, hat der Verwaltungsgerichtshof geschlossen, dass das Defizit der Klägerin nicht im Sinne des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.) auf den geringen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich der Fachabteilungen zurückzuführen sei. Er hat mithin auf die konkreten Umstände des Streitfalls abgestellt und dabei sowohl das regionale Gesamtpotenzial in den Blick genommen als auch die gemessen daran unterdurchschnittliche Auslastung im Krankenhaus der Klägerin (73,7 % für die Fachabteilung Chirurgie/Unfallchirurgie und 74,8 % für die Fachabteilung Innere Medizin in der Betriebsstätte S.). Die Klägerin zeigt nicht auf, dass sich ausgehend hiervon ein fallübergreifender Klärungsbedarf ergeben könnte. Ob ein vorhandenes Marktpotenzial die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags ausschließt, ist eine Frage des Einzelfalls, für deren Beantwortung es unter anderem auf die Art der vorgehaltenen Leistungen, den Umfang des (nicht ausgeschöpften) Marktpotenzials sowie den Auslastungsgrad des betreffenden Krankenhauses ankommt.

12: Eine grundsätzliche Bedeutung erhält die Rechtssache auch nicht durch den Einwand, das Kurzgutachten habe für das Krankenhaus ein zu hohes Marktpotenzial ausgewiesen. Die Klägerin hält die Berechnung des Marktpotenzials durch die Firma A. für fehlerhaft, weil für die Fachabteilungen Chirurgie und Innere Medizin eine Homogenität und Gleichmäßigkeit der Krankenhaushäufigkeit je 100 000 Einwohner unterstellt werde, die angesichts des unterschiedlichen Spezialisierungsgrads der Kliniken als Krankenhäuser der Grund-, Schwerpunkt- oder Maximalversorgung nicht der Realität entspreche. Sie meint daher, der Verwaltungsgerichtshof hätte sich nicht auf das Kurzgutachten stützen dürfen. Mit diesem Vorbringen rügt die Klägerin die berufungsgerichtliche Sachverhalts- und Beweiswürdigung, ohne darzulegen, dass sich hieraus zugleich ein über den Streitfall hinausreichender Klärungsbedarf ergeben könnte.

13: Dasselbe gilt für ihre weitere Rüge, dem Marktpotenzial könne nicht die ihm vom Verwaltungsgerichtshof beigemessene Bedeutung zukommen, da das Krankenhaus mit seinen krankenhausplanerisch zugewiesenen Planbetten nicht in der Lage sei, in der Fachabteilung Chirurgie weitere 1 930 Fälle und in der Fachabteilung Innere Medizin weitere 3 770 Fälle zusätzlich zu behandeln. Im Übrigen geht der Einwand an den Entscheidungsgründen des Berufungsurteils vorbei. Der Verwaltungsgerichtshof hat nicht darauf abgestellt, dass das Krankenhaus der Klägerin mit den vorhandenen Planbetten weitere 1 930 bzw. 3 770 Fälle versorgen könnte. Er hat in dem nicht ausgeschöpften Marktpotenzial in Verbindung mit der unterdurchschnittlichen Bettenauslastung in der Betriebsstätte S. lediglich einen Beleg dafür gesehen, dass der regionale Versorgungsbedarf höhere Fallzahlen im Krankenhaus der Klägerin ermöglichen würde.

14: 2. Der geltend gemachte Verfahrensmangel im Sinne des § 132 Abs. 2 Nr. 3 VwGO liegt nicht vor.

15: Die Klägerin sieht eine Verletzung der gerichtlichen Aufklärungspflicht nach § 86 Abs. 1 VwGO darin, dass der Verwaltungsgerichtshof die Angaben zum Marktpotenzial im Kurzgutachten der Firma A. ohne nähere Überprüfung als Tatsachenfeststellungen zu Grunde gelegt habe. Im Einzugsbereich gebe es aber weitere Krankenhäuser, mit denen sie im Wettbewerb stehe und sich den Markt teile; der Verwaltungsgerichtshof hätte daher die Gründe für den geringen Versorgungsbedarf aufklären und ermitteln müssen, wie sich das Marktpotenzial auf andere Mitbewerber verteile. Die Rüge greift nicht durch.

16: Ein Gericht verletzt seine Pflicht zur Sachverhaltsaufklärung nicht, wenn es von einer Beweiserhebung absieht, die ein anwaltlich vertretener Beteiligter nicht ausdrücklich beantragt hat und die sich nach den Umständen des Falls auch nicht aufdrängen musste (stRspr, vgl. BVerwG, Beschlüsse vom 2. November 2007 - 3 B 58.07 - Buchholz 310 § 108 Abs. 2 VwGO Nr. 70 Rn. 7 und vom 21. April 2016 - 3 B 45.15 - juris Rn. 9 m.w.N.). So verhält es sich hier. Einen förmlichen Beweisantrag hat die Klägerin nicht gestellt. Die von ihr vermisste Sachverhaltsaufklärung musste sich dem Verwaltungsgerichtshof auf der Grundlage seiner materiell-rechtlichen Auffassung auch nicht aufdrängen. Er hat - wie gezeigt - tragend darauf abgestellt, es sei angesichts des nicht ausgeschöpften Marktpotenzials im Patienteneinzugsbereich bei gleichzeitiger unterdurchschnittlicher Auslastung der in Rede stehenden Fachabteilungen des Krankenhauses der Klägerin nicht davon auszugehen, dass die Kostenunterdeckung ihre Ursache in einem geringen Versorgungsbedarf des Einzugsgebiets habe. Er hat damit die Gründe für die fehlende Nachfrage auf der Angebotsseite - im Bereich des Krankenhauses - gesehen und nicht in der Versorgungsstruktur des Einzugsgebiets oder der Leistungsart. Die dieser Annahme zu Grunde liegenden Tatsachenfeststellungen - nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial bei unterdurchschnittlicher Auslastung - hat der Verwaltungsgerichtshof verfahrensfehlerfrei dem von der Klägerin im Verwaltungsverfahren vorgelegten Kurzgutachten entnommen. Dessen Ausführungen werden im Berufungsurteil zutreffend wiedergegeben und vertretbar gewürdigt. Der Verwaltungsgerichtshof hatte keine Veranlassung, die gutachterliche Analyse des Marktpotenzials in Frage zu stellen. Das Gutachten berücksichtigt, dass es sich bei dem Kreiskrankenhaus S. um ein Krankenhaus der Grundversorgung handelt (S. 4). Die Erläuterungen zur Ermittlung des Marktpotenzials im definierten Patienteneinzugsbereich (S. 8) lassen ebenfalls nicht erkennen, dass die methodische Vorgehensweise ungeeignet wäre. Das gilt auch, soweit die Klägerin einwendet, das Gutachten habe bei der Analyse des Marktpotenzials fehlerhaft die Wettbewerbssituation ausgeblendet. Soweit das Gutachten für den definierten Einzugsbereich (Fahrtzeitzone 25 Minuten) ein nicht ausgeschöpftes Marktpotenzial ausweist (S. 9 und 10), stellt es damit weder ausdrücklich noch sinngemäß fest, dass das Krankenhaus der Klägerin in der Lage wäre, dieses Marktpotenzial ganz oder größtenteils selbst zu bedienen. Die Ausführungen erlauben aber den Schluss, dass sich dem Krankenhaus ausgehend von den Fallzahlen im Einzugsgebiet die Möglichkeit bietet, seine bisherigen Marktanteile von rund 45 % im Bereich der Fachabteilung Chirurgie und von rund 33 % im Bereich der Fachabteilung Innere Medizin auszubauen. Diesen Schluss hat offensichtlich auch die Klägerin gezogen; denn sie hat im Verwaltungsverfahren unter Bezugnahme auf das Gutachten vorgetragen, die Ausschöpfung des Marktpotenzials im Patienteneinzugsbereich (Fahrtzeitzone 25 Minuten) sei noch ausbaufähig, sobald sich die baulichen Voraussetzungen im Krankenhaus (zeitgemäße Ausstattung der Patientenzimmer) verbessert hätten (Schriftsatz der Klägerin vom 10. Juni 2009, Bl. 34 des Verwaltungsvorgangs des Beklagten). Vergleichbar hat sie sich im gerichtlichen Verfahren geäußert (z.B. Schriftsätze vom 21. Dezember 2010, Bl. 48, vom 24. August 2012, Bl. 312 f. und vom 26. September 2013, Bl. 572 der Gerichtsakte). Auch der angefochtene Bescheid des Beklagten vom 16. Juli 2010 nimmt Bezug auf das Kurzgutachten und weist auf die sich daraus ergebenden "relativ geringen Auslastungsquoten" des Krankenhauses hin. Zudem hebt er auf bauliche Defizite im Betten- und Funktionstrakt der Betriebsstätte S. ab, die zu der Kostenunterdeckung beigetragen haben könnten. Danach musste sich dem Verwaltungsgerichtshof keine weitere Sachaufklärung aufdrängen. Die Klägerin hat sowohl im erstinstanzlichen als auch im berufungsgerichtlichen Verfahren wiederholt auf das Kurzgutachten verwiesen, ohne dass sie hinsichtlich der gutachterlichen Analyse des Marktpotenzials methodische Fehler oder andere Unzulänglichkeiten geltend gemacht hat (z.B. Schriftsätze vom 21. Dezember 2010, Bl. 47 f., vom 15. März 2013, Bl. 417 und 448 und vom 26. September 2013, Bl. 572 der Gerichtsakte).

17: Sollte sie mit ihrer Beschwerdebegründung sinngemäß auch einen Verstoß gegen die gerichtliche Hinweispflicht (§ 86 Abs. 3 i.V.m. § 104 Abs. 1 VwGO) oder das Verbot einer Überraschungsentscheidung (§ 108 Abs. 2 VwGO) geltend machen wollen, wären diese Rügen ebenfalls unbegründet. Der Verwaltungsgerichtshof musste den Prozessbevollmächtigten der Klägerin nicht darauf hinweisen, dass es für das Tatbestandsmerkmal "auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs" in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG (a.F.) auf die Gründe für die fehlende Inanspruchnahme der Leistungen im Krankenhaus der Klägerin ankommen könnte und in diesem Zusammenhang das Kurzgutachten der Firma A. Berücksichtigung finden könnte. Damit mussten die Beteiligten nach dem Sach- und Streitstand im Berufungsverfahren ohne Weiteres rechnen.

18: Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2, § 162 Abs. 3 VwGO. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 47 Abs. 1 und 3 i.V.m. § 52 Abs. 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 136c Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Qualitätssicherung und Krankenhausplanung

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt Qualitätsindikatoren zur Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die als Grundlage für qualitätsorientierte Entscheidungen der Krankenhausplanung geeignet sind und nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes Bestandteil des Krankenhausplans werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss übermittelt die Beschlüsse zu diesen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren als Empfehlungen an die für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden; § 91 Absatz 6 bleibt unberührt.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss übermittelt den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden sowie den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen regelmäßig einrichtungsbezogen Auswertungsergebnisse der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung zu nach Absatz 1 Satz 1 beschlossenen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren sowie Maßstäbe und Kriterien zur Bewertung der Qualitätsergebnisse von Krankenhäusern. Die Maßstäbe und Kriterien müssen eine Bewertung der Qualitätsergebnisse von Krankenhäusern insbesondere im Hinblick darauf ermöglichen, ob eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität im Sinne von § 8 Absatz 1a Satz 1 und Absatz 1b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und § 109 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 vorliegt. Hierfür hat der Gemeinsame Bundesausschuss sicherzustellen, dass die Krankenhäuser dem Institut nach § 137a zu den planungsrelevanten Qualitätsindikatoren quartalsweise Daten der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung liefern. Er soll das Auswertungsverfahren einschließlich des strukturierten Dialogs für diese Indikatoren um sechs Monate verkürzen.

(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt erstmals bis zum 31. Dezember 2016 bundeseinheitliche Vorgaben für die Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen nach § 17b Absatz 1a Nummer 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes in Verbindung mit § 5 Absatz 2 des Krankenhausentgeltgesetzes. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat insbesondere Vorgaben zu beschließen

1.: zur Erreichbarkeit (Minutenwerte) für die Prüfung, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das die Leistungsart erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden können,
2.: zur Frage, wann ein geringer Versorgungsbedarf besteht, und
3.: zur Frage, für welche Leistungen die notwendige Vorhaltung für die Versorgung der Bevölkerung sicherzustellen ist.

Bei dem Beschluss sind die planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach Absatz 1 Satz 1 zu berücksichtigen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in dem Beschluss auch das Nähere über die Prüfung der Einhaltung der Vorgaben durch die zuständige Landesbehörde nach § 5 Absatz 2 Satz 5 des Krankenhausentgeltgesetzes fest. Den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2017 ein gestuftes System von Notfallstrukturen in Krankenhäusern, einschließlich einer Stufe für die Nichtteilnahme an der Notfallversorgung. Hierbei sind für jede Stufe der Notfallversorgung insbesondere Mindestvorgaben zur Art und Anzahl von Fachabteilungen, zur Anzahl und Qualifikation des vorzuhaltenden Fachpersonals sowie zum zeitlichen Umfang der Bereitstellung von Notfallleistungen differenziert festzulegen. Der Gemeinsame Bundesausschuss berücksichtigt bei diesen Festlegungen planungsrelevante Qualitätsindikatoren nach Absatz 1 Satz 1, soweit diese für die Notfallversorgung von Bedeutung sind. Den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen. Der Gemeinsame Bundesausschuss führt vor Beschlussfassung eine Folgenabschätzung durch und berücksichtigt deren Ergebnisse.

(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2019 Vorgaben zur Konkretisierung der besonderen Aufgaben von Zentren und Schwerpunkten nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes. Die besonderen Aufgaben können sich insbesondere ergeben aus

a): einer überörtlichen und krankenhausübergreifenden Aufgabenwahrnehmung,
b): der Erforderlichkeit von besonderen Vorhaltungen eines Krankenhauses, insbesondere in Zentren für seltene Erkrankungen, oder
c): der Notwendigkeit der Konzentration der Versorgung an einzelnen Standorten wegen außergewöhnlicher technischer und personeller Voraussetzungen.

Zu gewährleisten ist, dass es sich nicht um Aufgaben handelt, die bereits durch Entgelte nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder nach den Regelungen dieses Buches finanziert werden. § 17b Absatz 1 Satz 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleibt unberührt. Soweit dies für die Erfüllung der besonderen Aufgaben erforderlich ist, sind zu erfüllende Qualitätsanforderungen festzulegen, insbesondere Vorgaben zur Art und Anzahl von Fachabteilungen, zu einzuhaltenden Mindestfallzahlen oder zur Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen. Den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind bei der Beschlussfassung zu berücksichtigen.

(6) Für Beschlüsse nach den Absätzen 1 bis 5 gilt § 94 entsprechend.

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 25. Apr. 2017 - 7 A 10602/16

Tenor

: Auf die Berufung der Kläger wird unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufgehoben.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) tragen die Verfahrenskosten beider Rechtszüge je zur Hälfte.

: Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Streitig ist zwischen den Beteiligten die Rechtmäßigkeit eines Bescheides des Beklagten, mit dem dieser festgestellt hat, dass die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik (im Folgenden H. Klinik), S., dessen Träger die Beigeladene zu 2) ist, die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags im Budgetjahr 2014 erfüllte.

2: Die H. Klinik ist im Landeskrankenhausplan 2010 (Krankenhausplan 2010) als Krankenhaus der Regelversorgung im Versorgungsgebiet M.-W. mit einem Bestand von 231 Planbetten am 7. August 2009 und einem Sollbestand von 249 Planbetten für den 31. Dezember 2016 aufgenommen; dabei entfielen im gesamten Planungszeitraum auf die Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe 25 Planbetten. Mit Feststellungsbescheid vom 14. Januar 2011 setzte der Beklagte den Krankenhausplan 2010 betreffend die H. Klinik gegenüber der Beigeladenen zu 2) um.

3: Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen über einen Sicherstellungszuschlag für das Budgetjahr 2014 für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik stellte die Beigeladene zu 2) am 9. September 2014 bei dem Beklagten den Antrag auf Feststellung, dass ein solcher zu vereinbaren sei. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Krankenhausleistungen der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe könnten nicht durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, welches diese Leistungsart bereits erbringe, erbracht werden. Eine deutliche Fallzahlmehrung zur Senkung der Strukturkostenanteile je Fall sei nicht zu erwarten. Bereits jetzt decke die Abteilung das erwartete Fallaufkommen. Anhand der Erlöse der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe, die über den Fallpauschalenkatalog erzielt würden, ergebe sich in Verbindung mit den nach gleicher Weise ermittelten Kosten eine Unterfinanzierung der Abteilung in Höhe von ca. 1 Mio. € im Jahr 2013 – bei gleicher Tendenz im Jahr 2014. Die Leistungsvorhaltung sei notwendig; ohne das Angebot am Standort S. sei die Bevölkerung im H. (ca. 70.000 Einwohner unmittelbar betroffen) nicht adäquat versorgt.

4: Im Rahmen der Anhörung vertraten die Kläger in ihrem Schreiben vom 10. Dezember 2014 die Auffassung, dass ein Sicherstellungszuschlag nicht gewährt werden könne, weil es an den gesetzlichen Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) a.F. fehle. Weiter wurde im Wesentlichen ausgeführt, aufgrund der fehlenden Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verfügten die Vertragsparteien formal gesehen über keine Rechtsgrundlage zur Verhandlung/Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags. Es sei auch kein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet des Krankenhauses festzustellen. Die H. Klinik weise im Vergleich mit anderen Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe und mit vergleichbarer Bettenzahl (25) der betroffenen Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe keine unterdurchschnittlichen Fallzahlen auf. Vielmehr liege die Fallzahl von 1.465 Fällen im Jahr 2013 im landesweiten Durchschnitt in Rheinland-Pfalz. Im Übrigen sei auch keine zwingende Erforderlichkeit der Abteilung dargelegt worden. Zudem sei nicht nachgewiesen worden, dass es zu einer Betriebsgefährdung des gesamten Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) komme.

5: Der Beigeladene zu 2) legte ein Gutachten der O. AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft (O. AG) vom 18. Dezember 2014 vor, das für das Jahr 2014 für die Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe im Ergebnis einen Fehlbetrag von 1.011.144,00 € ermittelte.

6: Mit Bescheid vom 22. Dezember 2014 stellte der Beklagte fest, dass die H. Klinik für die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe vom 1. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2014 die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. erfülle. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Untätigkeit der Selbstverwaltung auf Bundesebene könne im Ergebnis nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen. Die Entscheidung über das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags orientiere sich an fünf Kriterien. Die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe sei geeignet, den Gegenstand eines Sicherstellungszuschlags darzustellen (1), was sich bereits aus dem Krankenhausplan 2010 und dessen Ausführungen zu rein geburtshilflichen Abteilungen ergebe. Im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses bestehe ein geringer Versorgungsbedarf (2). Die Bevölkerungsdichte im R.-Kreis sei nach Angaben des Statistischen Landesamtes, Zensus 2011, fast durchweg als „gering besiedelt“ bewertet worden. Eine Ausnahme bilde die Stadt S. mit einer mittleren Besiedlungsdichte. Das Krankenhaus lege in seinem Antrag dar, dass auch das tatsächliche Einzugsgebiet von einer geringen Bevölkerungsdichte gekennzeichnet sei. Der R.-Kreis gehöre zudem zu den Verwaltungsbezirken mit einem Bevölkerungsrückgang. Auch die Prognosen des Statistischen Landesamtes über die Bevölkerungsentwicklung legten diesen Trend nahe. Die Geburtenquote habe nach dessen Angaben im Jahr 2011 bei 1,30 Kindern pro Frau gelegen. Hingegen verzeichneten die Landkreise in Rheinland-Pfalz eine durchschnittliche Geburtenrate von 1,40. Damit befinde sich das Krankenhaus in einer Region mit geringem Versorgungsbedarf. Die Geburtenzahl habe im Jahr 2012 bei 733 im entsprechenden Verwaltungsbezirk gelegen. Die vom Krankenhaus dargestellte Marktabdeckung seines Einzugsgebietes zeige eine hohe Ausschöpfung des Fallpotentials. Aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs sei eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich (3). Das gesamte Krankenhaus habe seit 2011 jährlich Defizite erwirtschaftet. Nach dem Vortrag des Krankenhauses sei hierfür im Wesentlichen die Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verantwortlich. Sie habe nach Angaben des Krankenhauses im Jahr 2013 bereits eine Unterdeckung von ca. 1 Mio. € erwirtschaftet. Für das hier zur Entscheidung stehende Entgeltjahr 2014 prognostiziere das Krankenhaus eine Unterdeckung von 1.011.144,00 €. Es sei auch in hohem Maße wahrscheinlich, dass das Defizit auf dem geringen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses resultiere. Die Vorhaltung der Leistung des Krankenhauses sei für die Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Es gebe kein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistung vorhalte und zuschlagsfrei erbringen könne (5). Geeignet sei ein Krankenhaus dann, wenn es die Leistungen bereits vorhalte und an dessen Stelle ein weitgehend wohnortnahes Angebot bieten könne. Hierfür sei eine Zusammenstellung vorgenommen worden. Die Angaben seien anhand eines Routenplaners (google.maps) ermittelt worden. Danach würden die aus der Tabelle ersichtlichen Krankenhäuser in der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe auch Leistungen der Geburtshilfe erbringen.

7: …

8: Wenn für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, so könne festgestellt werden, dass kein Krankenhaus hierfür in Frage komme. Eine Krankenhausplanung, die von den Minimalzeitenvorgaben der Routenplanung ausgehe, wäre für die Bürger nicht vermittelbar. Für sie zählten die tatsächlichen Fahrzeiten. Die Erfahrungswerte zu den nächstgelegenen Standorten gingen von bestenfalls 45 Minuten aus. Die Abteilungen in B. und T. seien als Belegabteilungen nicht geeignet, die Versorgung für den R.-Kreis zu übernehmen. Im Ergebnis komme damit weder ein Krankenhaus zur Übernahme der Leistungen in Betracht, das innerhalb von 20 km Fahrstrecke liege, noch ein Krankenhaus innerhalb einer Fahrstrecke von 30 km, da es in diesem Umkreis kein solches gebe außer der H. Klinik.

9: Der Beklagte ordnete am 19. Januar 2015 die sofortige Vollziehung des Bescheides vom 22. Dezember 2014 an.

10: Mit ihrer am 29. Januar 2015 erhobenen Klage haben die Kläger ihr Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen: Die Rechtswidrigkeit des Bescheides ergebe sich auch daraus, dass der Zeitraum, für den die Voraussetzungen des Sicherstellungszuschlags festgestellt worden seien, bei Erlass des Bescheides nahezu vollständig abgeschlossen gewesen sei. Das Krankenhaus habe im Übrigen durch Vorhaltung der Leistung ohne Zuschlag gezeigt, dass es dazu in der Lage sei. Die Klinik werde offensichtlich von Patientinnen gemieden. Von den 739 Geburten im Jahr 2013 im R.-Kreis entfielen lediglich 325 Geburten auf das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2).

11: Durch Urteil vom 7. Oktober 2015 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der angefochtene Bescheid des Beklagten erweise sich als rechtmäßig. Er finde seine Rechtsgrundlage in § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F.. Die Vertragsparteien hätten die Maßstäbe anzuwenden und die Vorgaben einzuhalten, die nach § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG a.F vereinbart oder von den Bundesländern erlassen worden seien. Die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlags scheitere nicht daran, dass es an den nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG a.F. erforderlichen bundeseinheitlichen Empfehlungen für die genannten Maßstäbe fehle. Es sei zudem nicht unzulässig, dass die für die Beigeladene zu 2) positive Entscheidung des Beklagten gegen Ende desjenigen Jahres ergangen sei, für das der Sicherstellungszuschlag begehrt worden sei. Der Bescheid sei auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden. Die engen Voraussetzungen für die Feststellung eines Sicherstellungszuschlags nach dem in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHEntgG a.F. normierten Mindestprüfprogramm lägen vor. Diese beschränkten sich im Wesentlichen auf drei Parameter: Zum Ersten müsse im Einzugsbereich des Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf für bestimmte Leistungen bestehen, was zweitens dazu führe, dass eine kostendeckende Finanzierung dieser Leistungen mit den Fallpauschalen nicht möglich sei; zuletzt müsse die Vorhaltung dieser Leistungen dieses Krankenhauses für die Bevölkerung notwendig sein. Alle drei Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Der Beklagte habe zu Recht festgestellt, dass für die von der Beigeladenen zu 2) vorgehaltenen bzw. zu erbringenden Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe ein geringer Bedarf bestehe. Die Auslastung der genannten Fachabteilung, die mit 56,46 % (gegenüber der angestrebten Auslastung von 75 %) angegeben werde, sei Folge der geringen Inanspruchnahme und ein Indiz für geringen Bedarf. Schließlich sei auch die Vorhaltung der Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Zu berücksichtigen sei hierbei zunächst, dass der Begriff der Notwendigkeit einen Beurteilungsspielraum beinhalte, der zuvörderst vom Träger der Krankenhausplanung ausgefüllt werden müsse und den das Gericht nur eingeschränkt überprüfe. Dies ergebe sich daraus, dass der Begriff der Notwendigkeit im Rahmen der Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verhandelbar sei. In Ausfüllung und Vollzug des Krankenhausplans 2010 habe der Beklagte nach wie vor von der Notwendigkeit der konkreten Versorgung mit der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) ausgehen können.

12: Auf Antrag der Kläger hat der Senat durch Beschluss vom 5. Juli 2016 die Berufung zugelassen.

13: Die Kläger wiederholen und vertiefen ihr bisheriges Vorbringen.

14: Sie beantragen,

15: unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 den Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben.

16: Der Beklagte beantragt,

17: die Berufung zurückzuweisen.

18: Er hält die getroffenen Entscheidungen für zutreffend und trägt im Wesentlichen vor, das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) habe gemäß seinem Versorgungsauftrag in der gesamten Abrechnungsperiode 2014 Leistungen in der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe vorgehalten und erbracht. Hierzu sei es auch verpflichtet gewesen. Die Auffassung der Kläger, dass Sicherstellungszuschläge für Zeiträume vor Antragstellung nicht berücksichtigt werden könnten, ignoriere das Primat der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien im Krankenhausentgeltrecht. Das Fehlen der notwendigen Bundesempfehlungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. stehe der Feststellung der Voraussetzung eines Sicherstellungszuschlages für ein einzelnes Krankenhaus nicht entgegen. Die Auffassung der Kläger werde dem Erfordernis der Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht gerecht. Das Fehlen einer einzelfallunabhängigen Festlegung der Kriterien zur Bestimmung der Leistungen, die auf dem Gebiet der Gynäkologie und Geburtshilfe für die Versorgung der Bevölkerung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. notwendig sein sollten, führe nicht zur Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 22. Dezember 2014. Es habe für ihn keine Verpflichtung bestanden, abstrakt generelle Kriterien für das Vorliegen der Voraussetzungen der Notwendigkeit eines Sicherstellungszuschlages in der Landeskrankenhausplanung zu definieren. Im Bescheid seien vor dem Hintergrund bisheriger Rechtsprechung Distanzen von 20 km und 30 km geprüft worden. Er, der Beklagte, sei – im Bescheid nicht dokumentiert – davon ausgegangen, dass in einem Flächenland mit zum Teil schwieriger Topografie eine Entfernung von 20 km zu einer eher hohen Anzahl möglicher Fälle der Festsetzung eines Sicherstellungszuschlags führen könnte. Ohne einer abschließenden Regelung vorzugreifen, habe er, der Beklagte, eine Position bezogen und sei mit der Benennung von 30 Minuten Fahrzeit und 30 km Fahrstrecke in der zugrunde liegenden Entscheidung hinter den Maßstäben der Entscheidungen in anderen Ländern zurückgeblieben. Er habe damit für seinen Planungsbereich inzident Maßstäbe für sein Bundesland aufgestellt, die er bei künftigen Entscheidungen auch zu berücksichtigen haben werde. Entgegen der Auffassung der Kläger sei von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen. Der R.-Kreis sei – im Landesdurchschnitt betrachtet – ein unterdurchschnittlich besiedeltes Gebiet, in dem entsprechend eine unterdurchschnittliche Nachfrage nach der Versorgung von Geburten herrsche. Tatsächlich bestehe keine formale Zuweisung des jeweiligen Kreisgebietes als Versorgungsgebiet an das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2). Denn es befinde sich im Versorgungsgebiet M.-W., Teilgebiet M.. Eine Anzahl von über 300 Geburten, die zudem in den Vorjahren mindestens seit 2012 weiter hätte gesteigert werden können, sei nicht als eine unzureichende Ausschöpfung des vorhandenen Versorgungspotentials zu werten. Im Krankenhausplan 2010 werde in der Geburtshilfe noch von einer wirtschaftlich sinnvollen Geburtenzahl von 300 Geburten für die Existenz einer geburtshilflichen/gynäkologischen Fachabteilung ausgegangen. Zähle man die Geburten der Bevölkerung des R.-Kreises im Jahre 2014 in den Krankenhäusern mit einem Level 1 Perinatalzentrum oder direktem Zugang zu diesem zusammen, so entfielen auf diese Krankenhäuser mit vollumfassender Versorgung für Risikogeburten 230 Geburten; im Jahr 2014 sei es zu insgesamt 240 Geburten bei Schwangeren aus dem R.-Kreis in (außerhalb des Kreises gelegenen) Kliniken mit einem Perinatalzentrum Level 1 gekommen. Es könne dabei nicht beanstandet werden, wenn Patientinnen mit erhöhtem medizinischen Risiko zur Entbindung Krankenhäuser mit Zugriff auf einen hohen Perinatallevel aufsuchen würden. Die medizinische Notwendigkeit des Aufsuchens eines Krankenhauses mit einem höheren Versorgungslevel bzw. einer höheren Versorgungsstufe sei weder plan- noch steuerbar. Dies könne auch nicht kritisiert werden. Entsprechendes sei auch bei der Ausschöpfung des „Marktpotentials“ der H. Klinik zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung der Zahlen ergäbe sich ein relevantes Marktpotential von höchstens (793 – 240 =) 553 Geburten; hiervon hätte die H. Klinik ein Potential von 62,75 % (gerundet) ausgeschöpft. Das Krankenhaus erziele in seinem relevanten Markt – unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten, insbesondere der Fahrwege und der nicht zu vernachlässigenden Patientenorientierung, die das Verwaltungsgericht zutreffend erkannt habe – auch einen erheblichen Marktanteil im gesamten R.-Kreis. Für das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) seien Entfernungsparameter und zeitliche Dimension für die Grundversorgung bzw. maximal der Regelversorgung zu berücksichtigen. Dass Patientinnen und Patienten aus medizinischen Gründen oder unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen auch andere Leistungserbringer aufsuchen könnten, sei nicht zu bestreiten. Daraus ergebe sich jedoch nicht die Ausweitung der von dem Beklagten bestimmten Zumutbarkeitsparameter bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Vorhaltung. Im Rahmen dieses Verfahrens seien von ihm, dem Beklagten, lediglich Erwägungen aus Entscheidungen der Verwaltungsgerichte anderer Bundesländer in die Betrachtung miteinbezogen worden, um sich zu den anhand dieses Falles festzulegenden Kriterien unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten des Bundeslandes Rheinland-Pfalz zu orientieren und als rechtswidrig beurteilte oder zu beurteilende Festlegungen zu vermeiden. Ungeeignet sei der Versuch der Kläger, durch Verweis auf die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, krankenhausplanerische Erwägungen in Frage zu stellen. Tatsächlich stehe dieser keine normative Festlegung hinsichtlich möglicher Entfernungen für die Inanspruchnahme eines geburtshilflichen Angebotes zu. Ob und inwieweit er, der Beklagte, sich im Rahmen seiner Krankenhausplanung (auch) auf die Auffassung von Fachgesellschaften stütze, sei allein ihm überlassen. Er, der Beklagte, habe sich in seiner Krankenhausplanung ausweislich des § 1 des Landeskrankenhausgesetzes auch für eine wohnortnahe Versorgung ausgesprochen.

19: Der Beigeladene zu 1) stellt keinen Antrag und äußert sich nicht zur Sache.

20: Die Beigeladene zu 2) beantragt,

21: die Berufung zurückzuweisen.

22: Sie trägt insbesondere vor, Sicherstellungszuschläge könnten auch für abgeschlossene Entgeltzeiträume und trotz fehlender Empfehlungen auf Bundesebene vereinbart werden. Eine einzelfallunabhängige Festlegung der Kriterien zur Gewährung eines Sicherstellungszuschlags bei Fehlen bundeseinheitlicher Empfehlungen sei nicht geboten. Im Übrigen habe der Beklagte, was sich aus dem streitgegenständlichen Bescheid ergebe, Kriterien festgelegt. Dem Bescheid sei zu entnehmen, dass kein Krankenhaus, das innerhalb einer Fahrzeit von 30 Minuten (Pkw) und/oder einer Fahrstrecke von 20 km oder 30 km liege, über eine entsprechende Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verfüge. Demnach habe der Beklagte anlässlich der Prüfung des Sicherstellungszuschlags erkennbar Kriterien zu Zeit und Entfernung aufgestellt. Von Bedeutung sei, dass es sich bei dem Einzugsgebiet des Krankenhauses um ein ländliches Gebiet mit geringer Bevölkerungsdichte handele. Beachtlich seien die weiteren von dem Beklagten und vom Verwaltungsgericht angesprochenen Gesichtspunkte zu den örtlichen und topografischen Gegebenheiten sowie zu der im Einzugsgebiet vorhandenen geringen Geburtenquote im Vergleich zum Landesdurchschnitt. Die Kläger übersähen, dass die H. Klinik nicht ausschließlich Patienten des R.-Kreises versorge. Das tatsächliche Einzugsgebiet des Krankenhauses sei nicht deckungsgleich mit dem Landkreis. Zu berücksichtigen sei auch die Leistungsart. Vorliegend gehe es insbesondere um Krankenhausleistungen im Bereich der Geburtshilfe, die nach den maßgeblichen vielfältigen Qualitätsvorgaben unterschiedlichen Versorgungsstufen zugeordnet seien. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass die Krankenhausleistungen in ihrem Krankenhaus in S. im Bereich der Geburtshilfe nicht im Rahmen eines Perinatalzentrums Level 1 erbracht würden. Da aber eine beträchtliche Anzahl der Geburten vor dem Hintergrund der anzutreffenden Stufenversorgung unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, könne zur Ermittlung des Marktpotentials von vornherein nicht auf die Gesamtzahl der Geburten im Einzugsgebiet abgestellt werden. Der Beklagte nehme unter Berücksichtigung dieses Sachverhalts dann ein relevantes Marktpotential von 553 Geburten an, wovon die Klinik gerundet 62,75 % ausschöpfe. Unter Abzug der Geburten, die aufgrund der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, sowie unter Berücksichtigung der örtlichen Lage des Krankenhauses im eher südlichen Teil des Landkreises und der anzutreffenden realen Verkehrsverbindungen in der Region ergebe sich ohne die Berücksichtigung der weiter entfernt liegenden Gemeinden A., E. und O. eine Ausschöpfung des – real anzutreffenden – Marktpotentials von nahezu 80 %. Es sei unzutreffend, dass der Beklagte im Verwaltungsverfahren nicht hinreichend geprüft habe, ob die Finanzierung der Leistungen mit Fallpauschalen kostendeckend möglich gewesen wäre. In diesem Zusammenhang werde verkannt, dass der Beklagte nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. im Rahmen eines gestuften Verfahrens entschieden habe. Über die Höhe des Zuschlags stehe der Landesbehörde keine Entscheidungskompetenz zu. Der Beklagte habe nach Vorlage des O.-Gutachtens ohne weiteres von einer ursächlichen Kostenunterdeckung im hier maßgeblichen Leistungsbereich ausgehen dürfen, da die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Rahmen ihrer substantiierten und nachvollziehbaren Stellungnahme ein Defizit in dem hier maßgeblichen Leistungsbereich in Höhe von voraussichtlich 1 Mio. € prognostiziert habe und diese Annahme auch im Einklang mit den sonst vorliegenden Kostendaten des Krankenhauses gestanden habe. Die Vorhaltung der Leistungen ihres Krankenhauses im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sei zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Der Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass im Bereich der H. Klinik kein anderes Krankenhaus verfügbar sei, welches die Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe erbringen könnte, wenn das Krankenhaus schließen müsste. Zutreffend habe das Verwaltungsgericht auf die krankenhausplanerischen Vorgaben des Beklagten im Bereich der Geburtshilfe hingewiesen. Es sei nach wie vor das Bestreben der Planungsbehörde, ein flächendeckendes und weitgehend wohnortnahes Angebot im Bereich der Geburtshilfe zu gewährleisten.

23: Die Kläger und die Beigeladene zu 2) haben in der mündlichen Verhandlung hilfsweise Beweisanträge gestellt; insoweit wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und die vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

24: Die Berufung der Kläger ist begründet.

25: Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist abzuändern und der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben, weil die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig ist und das Recht der Kläger auf fehlerfreie Entscheidung über die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. betreffend die Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) im Entgeltzeitraum 2014 verletzt.

26: Rechtsgrundlage für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags im Entgeltzeitraum 2014 ist § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) – a.F. – i.V.m. § 17b Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) – a.F. – .

27: Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei nach Satz 2 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zu prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach Satz 3 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 der Vorschrift nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden nach Satz 7 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 der Vorschrift zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewähren; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. die Empfehlungen nach Satz 6 der Regelung verbindlich anzuwenden.

28: I. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist sich der Bescheid des Beklagten nicht schon deshalb als rechtswidrig, weil die in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. vorgesehenen bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe bis zum Außerkrafttreten dieser Vorschrift am 31. Dezember 2015 nicht ergangen waren (so auch HessVGH, Urteil vom 15. Juli 2015 – 5 A 1839/13 –, juris; OVG NRW, Urteil vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris; Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris; a. A. VG Greifswald, Urteil vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 –, juris). Zwar sieht § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F. die verbindliche Anwendung der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach Satz 6 des § 17 b Abs. 1 KHG a.F. vor, sofern keine Landesverordnung nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. erlassen worden ist, gleichwohl führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen und einer entsprechenden Landesverordnung im hier streitigen Budgetjahr 2014 nicht dazu, dass allein aus diesem Grund ein Sicherstellungszuschlag nicht hätte vereinbart werden dürfen.

29: Den Ausführungen der Kläger, die sich auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Greifswald vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 – (juris, Rn. 21 f.) stützen, folgt der Senat nicht. Zutreffend führen die Kläger allerdings aus, der Gesetzgeber habe mit der Norm des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. zum Ausdruck gebracht, dass er die Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. für zwingend ausfüllungsbedürftig hält, und diese Aufgabe – mit einer Abweichungsbefugnis der Länder durch Rechtsverordnung – den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene übertragen. Gewollt ist eine Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG, wobei die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben hätte ergänzen oder ändern können. Damit ist nach Maßgabe des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Voraussetzung, dass über einen Sicherstellungszuschlag unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. zu entscheiden ist. Gleichwohl ergibt sich aus dem Regelungsauftrag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KGH a.F. zur Konkretisierung der Voraussetzungen einer notwendigen Vorhaltung von Leistungen, der die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nicht nachgekommen sind, keine Rechtsanwendungssperre hinsichtlich der auszufüllenden Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Der Gesetzgeber hat zwar zwingend die Ausfüllung der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene überantwortet bzw. die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. zu erlassen. Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris) bei fehlendem Erlass konkretisierenden Verordnungsrechts ergibt sich jedoch eine Anwendbarkeit der Vorschrift für das Budgetjahr 2014, obwohl die Empfehlungen fehlten (vgl. hierzu auch Schleswig-Holsteinisches VG Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 50 f.).

30: Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist es der Verwaltung und der Rechtsprechung nicht ausnahmslos verwehrt, die Vorschriften des Gesetzes unmittelbar anzuwenden, wenn der Gesetzgeber zwingend die Ausfüllung einer gesetzlichen Regelung durch eine Rechtsverordnung vorschreibt und der Verordnungsgeber gleichwohl untätig bleibt (BVerfG, Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris, Rn. 64). Eine Anwendbarkeit scheidet allerdings dann aus, wenn die gesetzliche Regelung ohne die ausstehende Rechtsverordnung nicht vollziehbar ist oder wenn sie dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot nicht genügt. Erlaubt die gesetzliche Regelung jedoch eine unmittelbare Anwendung auf den Einzelfall, so sind Verwaltung und Gerichte daran nur gehindert, wenn der Wille des Gesetzgebers, einen bestimmten Lebensbereich unter allen Umständen einer normativen Regelung durch Rechtsverordnung vorzubehalten, im Gesetz zum Ausdruck gekommen ist und die damit verbundene Rechtsanwendungssperre keine unerträglichen Auswirkungen auf die Verfolgung öffentlicher Belange oder den Schutz von Grundrechten hat.

31: Nach Maßgabe dieser Grundsätze, die vorliegend entsprechend Anwendung finden, führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. nicht zu einer Rechtsanwendungssperre. Zweck dieser Vorschrift war ungeachtet der Verwendung des Begriffs der „Empfehlungen“, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene abstrakt generelle Regeln aufstellen, die dann von den Vertragsparteien „vor Ort“ anzuwenden sind (BT-Drucks. 14/6893, S. 32). Zudem ergibt sich aus § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F., dass die Empfehlungen nach Satz 6 der Vorschrift verbindlich anzuwenden sind, soweit das Land keine Rechtsverordnung erlässt. Das heißt, die bundeeinheitlichen Empfehlungen sollten aufgrund der gesetzlichen Regelung einer Rechtsnorm gleichstehen, denn es bedarf einer Rechtsverordnung, um ihre Verbindlichkeit zu beschränken oder auszuschließen.

32: Auch ohne die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene erweist sich § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. als vollziehbar und genügt dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot. Die gesetzliche Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. knüpft allgemein an die Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung für die Versorgung der Bevölkerung an, wobei aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs diese Leistungen durch die Entgelte aufgrund der Einführung des leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems nach Satz 1 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. nicht kostendeckend finanzierbar sind. Dass insbesondere das Kriterium der Notwendigkeit auslegungsbedürftig ist, wovon der Gesetzgeber auch ausgegangen ist, da er die Schaffung von verbindlichen Empfehlungen durch die Vertragsparteien auf der Bundesebene vorgesehen hatte, nimmt der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. jedoch nicht die rechtsstaatlich gebotene Bestimmtheit. Die Regelung ist weder insgesamt noch in Teilen oder in einzelnen Tatbestandsmerkmalen (Begriffen) derart ungenau, dass sie für die Rechtsanwender – Vertragsparteien und die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde – zu einer unerträglichen Unsicherheit führen müsste und die Gerichte nicht in der Lage wären, das Gesetz in rechtsstaatlicher Weise anzuwenden. Denn es ist gerade Aufgabe der Rechtsanwendungsorgane, Zweifelsfragen zu klären (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Juli 1971 – 1 BvR 775/66 –, BVerfGE 31, 255 = juris, Rn. 31).

33: Dem Gesetz ist auch nicht der Wille des Gesetzgebers zu entnehmen, den Sicherstellungszuschlag davon abhängig zu machen, dass Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbart werden. Aus dem Gesetzeswortlaut ergibt sich nicht, dass der Gesetzgeber unter keinen Umständen einen unmittelbaren Zugriff auf § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gewollt hat, solange keine Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien auf Bundeseben bzw. eine Landesverordnung vorliegt. Allein der Verweis in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. reicht hierfür nicht aus.

34: Eine solche Intension des Gesetzgebers lässt sich auch nicht der Gesetzesbegründung entnehmen. Dem Gesetzgeber ging es infolge der mit Einführung des DRG-Fallpauschalensystems auftretenden Veränderungen und Optimierungen vielmehr darum, gleichwohl dafür Sorge zu tragen, dass an dem Grundsatz der flächendeckenden Versorgung festgehalten wird (vgl. BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Hierbei ist er davon ausgegangen, dass die für das DRG-System zuständigen Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene die Maßstäbe vereinbaren, in welchen Fällen Zuschläge gezahlt und wie die Höhe der Zuschläge grundsätzlich bemessen werden sollten. Der Gesetzgeber wollte sicherstellen, dass die konkretisierenden Empfehlungen auf dem von ihm vorgeschriebenen qualifizierten Weg gefunden werden. Nicht erkennbar ist jedoch, dass er in Betracht gezogen hat, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene dieser Verpflichtung nicht nachkommen werden, mit der Folge, dass im Fall einer Rechtsanwendungssperre ggf. schwerwiegende Folgen für das Gesundheitssystem entstehen. Gerade der Sicherstellungszuschlag soll nach seinem Willen ein flächendeckendes Versorgungsangebot gewährleisten. Im Fall der Nichtanwendbarkeit der Regelung besteht die Gefahr, dass die Versorgung der Bevölkerung mit notwendigen Krankenhausleistungen gefährdet wird. Die Krankenversorgung und damit auch die Krankenhausversorgung stellen ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut dar, für dessen Schutz der Staat auch im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG zu sorgen hat (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 8. April 1981 – 1 BvR 608/79 –, BVerfGE 57, 70 = juris, Rn. 92). Besteht allerdings die Gefahr einer nicht mehr flächendeckenden Versorgung mit notwendigen Krankenhausleistungen, ist damit zugleich eine Gefährdung des Schutzes der Gesundheit der Bevölkerung nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG – ungeachtet dessen, dass kein Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlung besteht – verbunden (vgl. Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 53).

35: II. Ein Anspruch der Beigeladenen zu 2) auf einen Sicherstellungszuschlag ist entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Beigeladene zu 2) erst während des Entgeltzeitraums 2014 im September 2014 einen entsprechenden Antrag gestellt hat.

36: Zutreffend gehen die Kläger davon aus, dass der Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zukunftsorientiert darauf gerichtet ist, die notwendige Versorgung der Bevölkerung durch ein Krankenhaus, das die notwendigen Leistungen vorhält, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind, zu gewährleisten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien vor Ort über einen Sicherstellungszuschlag der Krankenhausträger präkludiert wäre, für das noch laufende Budgetjahr eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde zu beantragen, dass für den gesamten Entgeltzeitraum ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist.

37: Der Wortlaut des Gesetzes enthält keinen Hinweis darauf, dass ein entsprechender Antrag vor dem Entgeltzeitraum, für den ein Sicherstellungszuschlag beantragt wird, zu stellen ist und für den Fall, dass ein Antrag nach dem Scheitern der Verhandlungen erst während des laufenden Entgeltzeitraums gestellt wird, dies zur Folge hat, dass lediglich ein Sicherstellungszuschlag für den Zeitraum ab Antragstellung vereinbart werden kann. Ein Leistungsausschluss für Zeiträume vor der Antragstellung im laufenden Entgeltzeitraum ergibt sich ferner nicht aus der Gesetzesbegründung. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist es sich zudem nicht als systemwidrig, wenn ein Sicherstellungszuschlag auch für Entgeltzeiträume vereinbart werden kann, die im Antragszeitpunkt bereits abgelaufen sind, weil sie unmittelbar vor dem Zeitpunkt der Antragstellung liegen. Zunächst ist darauf zu verweisen, dass nach der Regelung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. vorgesehen ist, dass die Vertragsparteien sich über das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag einigen sollen, was notwendigerweise einen gewissen Zeitraum in Anspruch nimmt. Hierbei wird in der Gesetzesbegründung ausdrücklich hervorgehoben, dass die Prüfung, ob ein entsprechender Tatbestand vorliegt und welche Zuschläge zu zahlen sind, Aufgabe der Vertragsparteien „vor Ort“ ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich hat der Gesetzgeber, was auch in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zum Ausdruck kommt, ein Stufenverhältnis vorgesehen. Eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde setzt gerade voraus, dass keine Einigung zustande gekommen ist. Insoweit geht das Argument der Kläger fehl, ein Krankenhausträger könne, ohne das Scheitern der Verhandlungen abzuwarten, jederzeit einen Antrag bei der zuständigen Landesbehörde auf Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. stellen. Der Zeitfaktor und auch Gründe der Praktikabilität machen es notwendig, in dem Fall, in dem während eines Entgeltzeitraums ein Antrag auf Entscheidung über die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags gestellt wird, auch den bereits abgelaufenen Entgeltzeitraum zu erfassen.

38: Soweit die Kläger vortragen, dass eine Sicherstellung im Nachhinein nicht möglich sei und daher für abgelaufene Zeiträume vor Antragstellung die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nicht in Betracht komme, überzeugt dies nicht. Ungeachtet dessen, dass Anhaltspunkte für die Auffassung der Kläger im Gesetz fehlen, ist festzustellen, dass die Situation nicht vergleichbar ist mit der im Bereich der Sozialhilfe und der dahingehenden Rechtsprechung, die die Kläger anführen. Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch die Vorhaltung von Krankenhausleistungen und nicht die davon unabhängige Verbesserung der wirtschaftlichen Situation eines Krankenhausträgers, der ein defizitäres Krankenhaus betreibt. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. kommt es auf eine zielgenaue finanzielle Förderung bedarfsnotwendiger Leistungen an, ohne dass es darauf ankommt, dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung zu einem Defizit des Krankenhauses geführt hat und vorübergehend durch den Einsatz anderer Mittel vom Krankenhausträger kompensiert werden kann.

39: III. Die Berufung der Kläger hat jedoch deshalb Erfolg, weil dem Beklagten bei seiner Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. über die Frage, ob für das Budgetjahr 2014 ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist, hinsichtlich der Frage der Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen und des geringen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, den der Beklagte nicht fehlerfrei ausgeübt hat.

40: Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG a.F. setzt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags voraus, dass erstens das Krankenhaus Leistungen vorhält, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind (notwendige Vorhaltung), zweitens diese notwendigen Vorhaltungen mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind (Defizite), drittens (Teil-)Ursache des Defizits ein geringer Versorgungsbedarf ist (Defizitursache) und viertens kein anderes geeignetes Krankenhaus vorhanden ist, das diese Leistungsart bereits erbringt (vgl. hierzu Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 47). Die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags kann sich daher nur auf Leistungen beziehen, die das Krankenhaus vorhält und die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind und ein geringer Versorgungsbedarf zumindest mitursächlich für das bestehende Defizit ist. Bei dem Begriff der Notwendigkeit handelt es sich – wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat – um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der dem Beklagten einen Beurteilungsspielraum bei seiner Entscheidung eröffnet, die einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt.

41: 1. Mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verbindet sich die grundsätzliche Verpflichtung der Gerichte, angefochtene Verwaltungsakte in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht vollständig und uneingeschränkt nachzuprüfen, was zur Folge hat, dass unbestimmte Rechtsbegriffe, auf deren Anwendung die angefochtene Entscheidung beruht, von den Gerichten verbindlich zu konkretisieren sind. Ausnahmen hiervon, in denen der Verwaltung Beurteilungsspielräume und damit von Gerichten nicht oder nur eingeschränkt überprüfbare letzte Entscheidungsbefugnisse eingeräumt sind, dürfen nur aufgrund eines Gesetzes zugestanden werden. Ob dies der Fall ist, muss sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ausdrücklich aus dem Gesetz ergeben oder durch Auslegung hinreichend deutlich zu ermitteln sein. Die Freistellung der Rechtsanwendung von gerichtlicher Kontrolle bedarf hierbei stets eines hinreichend gewichtigen, am Grundsatz eines wirksamen Rechtsschutzes ausgerichteten Sachgrundes (BVerfG, Beschlüsse vom 17. April 1991 – 1 BvR 419/81 u.a. –, BVerfGE 84, 34 = juris, Rn. 46 ff und vom 31. Mai 2011 – 1 BvR 857/07 –, BVerfGE 129, 1 = juris, Rn. 74 f.). Dies ist vorliegend der Fall.

42: Ungeachtet dessen, dass § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. an die Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. anknüpft, wird gleichwohl deutlich, dass jedenfalls für den Fall, dass solche Empfehlungen nicht vereinbart werden bzw. keine Rechtsverordnung erlassen wird, der zuständigen Landesbehörde bei einer Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist.

43: Sowohl der gesetzlichen Regelung als auch der Gesetzesbegründung lässt sich hinsichtlich des Begriffs der Notwendigkeit ein Beurteilungsspielraum des Beklagten entnehmen. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass es im Rahmen der Erstellung der Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene unter Berücksichtigung ihrer Sachkunde oblag, eine entsprechende Begriffsbestimmung vorzunehmen. Zum anderen wird durch die gesetzliche Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. den Ländern die Möglichkeit eingeräumt, durch Rechtsverordnung – also eine Rechtsnorm – ergänzende oder abweichende Vorgaben zu erlassen. Gerade diese Regelungen machen deutlich, dass im Gesetzgebungsverfahren die Belange der Krankenhausplanung der Länder, insbesondere auch im Hinblick auf die Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, Berücksichtigung gefunden haben. Denn durch die gesetzliche Regelung selbst konnten entsprechend einer Forderung des Bundesrates länderspezifische Belange der Krankenhausplanung eingebracht und berücksichtigt werden. Nach der Stellungnahme des Bundesrates ist im Gesetzgebungsverfahren § 17b Abs. 1 a.F. um den Satz 7 ergänzt worden, wonach die Landesregierungen ermächtigt werden, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (BT-Drucks. 14/7862, S. 7; BR-Drucks. 701/01, S. 11). Hierbei wurde den Landesregierungen eingeräumt, diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden zu übertragen. Im Übrigen hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass in dem Fall, dass sich die Vertragsparteien „vor Ort“ nicht einigen können, die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde darüber entscheidet, ob die Erbringung der Leistung bei diesem Krankenhaus erforderlich ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich ergibt sich damit für den Zeitraum, in dem es an den § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. konkretisierenden Regelungen fehlt, ein gewichtiger Sachgrund für die Freistellung der Rechtsanwendung des Beklagten von der umfassenden gerichtlichen Kontrolle. Der Planungshoheit der Länder Rechnung tragend bedurfte es grundsätzlich, um von den Empfehlungen abzuweichen, nach § 17b Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. einer Rechtsverordnung, wobei dem Verordnungsgeber ein Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Bei der Auslegung, welche Leistungen zu der notwendigen wohnortnahen Grundversorgung gehören, sind wesentliche Belange der Krankenhausplanung betroffen, mit der Folge, dass zugleich krankenhausplanerische Entscheidungen getroffen und das Angebot von Krankenhausleistungen sowie das Versorgungsangebot strukturiert werden. Die Konkretisierung der Anforderungen an die notwendige Vorhaltung von Leistungen hat, da nicht zuletzt auch Interessen der Krankenhäuser im Umfeld des Krankenhauses, für das einen Sicherstellungszuschlag beantragt wird, berührt werden, krankenhausplanungsrechtliche Auswirkungen. Damit ist bei der Einordnung der notwendigen Vorhalteleistungen das Gericht gehindert, die eigenen Maßstäbe an die der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu setzen. Zu beachten ist hierbei auch, dass die Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. die für die Krankenhausplanung zuständige Behörde – in Rheinland-Pfalz das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie – trifft.

44: 2. Der Sicherstellungszuschlag wird gewährt für die Vorhaltung von Leistungen, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind.

45: Da es sich bei dem Begriff der Notwendigkeit der Vorhaltung um einen unbestimmten Rechtsbegriff mit Beurteilungsspielraum handelt, ist dessen Ausübung auf der Tatbestandsseite nur darauf zu überprüfen, ob die Behörde die gültigen Verfahrensbestimmungen eingehalten hat, von einem richtigen Verständnis des anzuwendenden Gesetzesbegriffes ausgegangen ist, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermittelt hat und sich bei der eigentlichen Beurteilung an allgemeingültige Bewertungsmaßstäben gehalten, insbesondere das Willkürverbot nicht verletzt hat (vgl. hierzu u.a. BVerwG, Urteile vom 16. Mai 2007 – 3 C 8.06 –, BVerwGE 129,27 = juris, Rn 38 und vom 17. September 2015 – 1 C 37.14 –, juris, Rn. 21). Vorliegend hat der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum fehlerhaft ausgeübt.

46: Krankenhausleistungen dienen der medizinischen Daseinsvorsorge und es bedarf nach § 1 Abs. 1 KHG ihrer wirtschaftlichen Sicherung, damit eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern gewährleistet bleibt. Dem Begriff der Notwendigkeit kommt, da es sich bei dem Sicherstellungszuschlag um ein Instrument handelt, das den aufgrund regionaler Bedingungen eintretenden Besonderheiten bei der Erbringung von Leistungen durch Krankenhäuser Rechnung tragen soll, eine Begrenzungsfunktion zu. Anknüpfungspunkt kann damit nicht sein, dass Leistungen eines Krankenhauses von dessen Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan und dem Feststellungsbescheid ergibt, umfasst sind. Der Begriff der Notwendigkeit der Krankenhausleistung kann sich nicht allein darin erschöpfen, dass es sich um Leistungen handelt, die in einem Landeskrankenhausplan vorgesehen sind. § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. verweist ausdrücklich auf Leistungen, die mit Fallpauschalen vergütet werden. Somit ist es notwendige Voraussetzung für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags, dass die Leistungen überhaupt von dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses umfasst werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 – 3 C 6.15 –, juris, Rn. 20).

47: In der Gesetzesbegründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG –) vom 11. September 2001 wird ausdrücklich das Ziel formuliert, dass auch nach der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems eine flächendeckende medizinische Versorgung durch eine wohnortnahe stationäre Grundversorgung sichergestellt sein muss (BT-Drucks. 14/6893, S. 28). Zugleich wird damit als Voraussetzung zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen ein Bezugsrahmen für das Kriterium der Notwendigkeit vorgegeben. Im Übrigen enthält die Gesetzesbegründung selbst weitere Maßstäbe für die Notwendigkeit. Insoweit wird ausgeführt (S. 43): "Die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, wird sich nicht mehr auf ganze Abteilungen richten, sondern für einzelne Leistungen oder Leistungspakete gestellt werden. Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin werden immer bürgernah vorgehalten werden müssen. Dagegen stellt sich bei weniger häufigen, aufwändigen und komplikationsanfälligen Leistungen die Frage, ob diese Leistungen nicht besser schwerpunktmäßig an bestimmten Krankenhäusern zusammengefasst werden. So ist heute weitgehend unbestritten, dass auch aus Gründen der Qualitätssicherung bei vielen Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten." Aufgrund dieser Ausführungen wird deutlich, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit und dem zu bestimmenden Versorgungsangebot ein enger Maßstab anzuwenden ist. Dies entspricht auch dem Ausnahmecharakter des Sicherstellungszuschlags. Der Gesetzgeber hat hieran im Übrigen bei der Änderung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015 festgehalten. Durch die Zuweisung der Festlegung der Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag an den Gemeinsamen Bundesausschuss als dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) soll das Verfahren, nachdem die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachgekommen waren, stringenter geregelt werden (BT-Drucks. 18/5372, S. 63) und zugleich hat der G-BA nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers bei der Festlegung, welche Leistungen für die Versorgung der Bevölkerung notwendig vorzuhalten sind, einen engen Maßstab anzuwenden (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Der nunmehr zuständige G-BA hat in seinem Beschluss nach § 136c Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SBG V) vom 24. November 2014 (BAnz AT 21.122016 B 3) hieran orientiert die Regelung getroffen, dass notwendige Vorhaltungen lediglich die Fachabteilungen Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind, sind (§ 5 Abs. 1 Satz 1).

48: a) Bezugspunkt für die Frage der Notwendigkeit ist, da weder der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. noch die Gesetzesbegründung auf Abteilungen abstellt, zunächst, eine Leistung bzw. ein Leistungspaket (Leistungen) und nicht eine gesamte Abteilung. Es stellt sich damit die Frage, welches diagnostische und therapeutische Versorgungsangebot wohnortnah vorzuhalten ist. Die bedeutet nicht, dass letztlich nicht auch für Abteilungen Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbart werden können, wenn die Leistungen, die eine Fachabteilung – wie etwa im Bereich der Chirurgie oder Inneren Medizin – anbietet, immer bürgernah erbracht werden müssen. Notwendig ist daher eine Spezifizierung der konkreten Leistung.

49: Der Beklagte hat bei seiner Entscheidung nicht nach den einzelnen Leistungen und deren Zugehörigkeit zum Gebiet der Gynäkologie oder Geburtshilfe differenziert. Er ist in seinem Bescheid davon ausgegangen, dass die Gynäkologie/Geburtshilfe als Fachrichtung geeignet ist, Gegenstand eines Sicherstellungsauftrags zu sein. In dem angefochtenen Bescheid stellt er allerdings offensichtlich darauf ab, dass für ihn die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung im R.-Kreis mit Leistungen der Geburtshilfe von erheblicher Relevanz ist. Eine spezifische Begründung, die über die Ausführungen im vom Beklagten zitierten Krankenhausplan 2010 hinausgeht, enthält der Bescheid nicht. Angesichts dessen, dass der Gesetzgeber in seiner Begründung darauf abstellt, dass er Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin immer als bürgernah vorzuhalten ansieht, lassen die Ausführungen des Beklagten nicht erkennen, warum aus seiner Sicht für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Der Beklagte geht, ohne dies näher zu begründen, davon aus, dass es sich bei Leistungen der Geburtshilfe um basisversorgungsrelevante Leistungen handelt. Ausführungen zur basisrelevanten Versorgung im Bereich der Fachrichtung Gynäkologie fehlen vollständig. Ungeachtet dessen, dass der Beklagte darauf verweist, dass der Betrieb einer Abteilung der Fachrichtung Geburtshilfe unwirtschaftlich sei und die Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe bei der ärztlichen Weiterbildung zusammenfasse, ist gleichwohl darauf zu verweisen, dass dem Krankenhausplan 2010 zu entnehmen ist, dass im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe unterschiedliche Entwicklungen festzustellen und auch darstellbar sind (S. 126 ff.). So wird zur Prognose der bedarfsnotwendigen Kapazitäten und künftigen Entwicklung des Angebotes bis 2016 ausgeführt, die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe unterscheide sich in den Entwicklungsmöglichkeiten zwischen den Teilfachrichtungen Gynäkologie und Geburtshilfe. Daher würden diese auch separat dargestellt (S. 128). Es ist nicht zu erkennen, welche Überlegungen der Beklagte mit Ausnahme dessen, dass aus seiner Sicht in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot vorhanden sein müsse, bei seiner Entscheidung angestellt hat. Konkrete Feststellungen zu den Leistungen auch im Zusammenhang mit der Geburtshilfe trifft der Bescheid nicht. Eine nachvollziehbare Begründung, die sich mit den notwendig vorzuhaltenden Leistungen auseinandersetzt, ist auch nicht darin zu sehen, dass er in dem Bescheid Ausführungen der Kostenträger zur Aufteilung nach elektiven und Notfallleistungen zwar als nachvollziehbar ansieht, er jedoch davon ausgeht, dass diese lediglich im Rahmen der Höhe eines zu vereinbarenden Sicherstellungszuschlags von Relevanz seien.

50: b) Maßgebliches weiteres Kriterium ist sodann, wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, dass der Begriff der notwendigen Vorhaltung auch Anforderungen an die Qualität der vorgehaltenen Leistung einschließt. Wesentlich für eine wohnortnahe Versorgung ist damit auch die Prüfung, ob die vorgehaltenen Leistungen aufgrund der an die medizinische Versorgung zu stellenden fachlichen Anforderungen in dem Krankenhaus noch erbracht werden können. Die Gesetzesbegründung sieht insoweit ausdrücklich vor, dass aus Gründen der Qualitätssicherung, soweit bei Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten, diese in die Entscheidung einzubeziehen sind. Da dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zusteht, muss er zwar dieses Kriterium in seiner Entscheidung berücksichtigen; er kann aber ggf. von den Vorgaben bestimmter Mindestmengen bei der Frage der notwendigen Vorhaltung von Leistungen abweichen. Diese Abwägungsentscheidung muss aber erkennen lassen, welche Überlegungen bei der Entscheidung eingestellt worden sind und von welchen tragenden Gesichtspunkten bei der Entscheidung ausgegangen wurde.

51: Es ist aber dem Bescheid nicht zu entnehmen, dass sich der Beklagte bei seiner Entscheidung über die notwendige Vorhaltung mit nach dem Willen des Gesetzgebers auch bei der Gewährung des Sicherstellungszuschlags zu berücksichtigenden Qualitätsstandards befasst hat.

52: Der Beklagte hatte in seinem Anhörungsschreiben vom 5. November 2014 an die Kläger darauf hingewiesen, dass die Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe für eine Hauptfachabteilung 500 Geburten jährlich empfohlen habe. Entsprechendes ergibt sich auch aus dem von den Klägern vorgelegten Schreiben der D. e.V., der wissenschaftlichen Fachgesellschaft auf diesen medizinischen Gebieten, vom 26. November 2014. Danach sind insbesondere niedrige Geburtenzahlen mit unter 500 pro Jahr mit einer erhöhten neonatalen Mortalität assoziiert. Neugeborenentransporte müssten wegen des höheren Transportrisikos der Neugeborenen durch rechtzeitige präventive Verlegung von Risikoschwangeren soweit als möglich vermieden werden. Im Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) wurden jedoch im Jahr 2014 lediglich 325 Kinder geboren und auch in den vorangegangenen Jahren wurde die Geburtenzahl von 500 pro Jahr deutlich unterschritten. Eine Begründung dafür, warum eine Geburtenzahl von 300 Geburten trotz der Risiken als unbedenklich angesehen wird, enthält der Bescheid nicht. Dort ist lediglich ausgeführt, aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Die Empfehlung der Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe wird noch nicht einmal erwähnt. Damit fehlt eine nachvollziehbare Abwägung zwischen der wohnortnahen Versorgung einerseits und damit möglicherweise verbundener Risiken wegen der deutlichen Unterschreitung der von sachverständiger Seite genannten „Mindestmengen“ andererseits.

53: Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Heranziehung des Krankenhausplans 2010. Dieser enthält den Hinweis, dass für die Qualität der Versorgung auch die geburtshilfliche Routine von Bedeutung sei, sodass die in der Vergangenheit zugrunde gelegte Richtzahl von ungefähr mindestens 300 Geburten je Jahr auch in Zukunft einen Anhaltspunkt für die gewünschte Größenordnung kleiner geburtshilflicher Abteilungen ergebe (S. 131). Der Bescheid enthält jedoch insoweit weder einen Bezug zum Krankenhausplan 2010 noch setzt er sich mit der noch im Anhörungsschreiben formulierten Empfehlung einer Mindestzahl von jährlich 500 Geburten auseinander. Insoweit nicht nachvollziehbar und inhaltlich nicht widerspruchsfrei ist dann der Hinweis im Bescheid des Beklagten, dass in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot sein müsse, um den Vorgaben der D. e.V. zu entsprechen

54: c) Beurteilungsfehlerhaft sind auch die Ausführungen des Beklagten zu den notwendigen im Sinne von wohnortnah vorzuhaltenden Leistungen. Die von ihm vorgenommene Konkretisierung steht nicht in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Regelung, da deren Sinn und Zweck nicht berücksichtigt worden ist.

55: (1) Der Krankenhausplan 2010 enthält keine Bestimmungen dazu, was unter einem wohnortnahem Angebot zu verstehen ist. Zwar verwendet er an verschiedenen Stellen den Begriff wohnortnah und legt auch dar, dass ein wohnortnahes Angebot an stationärer Akutversorgung angestrebt wird (S. 29); Kriterien für dessen Bestimmung werden jedoch nicht genannt. Nach § 6 Abs. 2 des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) werden allerdings in den Krankhausplan unter Beachtung der Ziele und Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung alle gegenwärtig und zukünftig für die Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Versorgungsstufen und Versorgungsgebieten, aufgenommen. Dies bedeutet, dass Vorgaben aus dem Landesplanungsrecht als Kriterien für die Anforderungen an die Erreichbarkeit eines Krankenhauses herangezogen werden können. Das Landesentwicklungsprogramm (LEP IV vom 7. Oktober 2008), das gemäß § 8 Abs. 1 Satz 7 des Landesplanungsgesetzes durch Rechtsverordnung vom 14. Oktober 2008 für verbindlich erklärt worden ist, gibt als Zielwert für die Erreichbarkeit eines Krankenhauses der Grundversorgung einen Wert von 30 Minuten im motorisierten Individualverkehr an (S. 89).

56: Ungeachtet dessen, dass der Beklagte in seinem Bescheid vom 22. Dezember 2014 lediglich ausgeführt hat, dass für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, kann davon ausgegangen werden, dass er dies jedenfalls als eine Vorgabe ansieht, auch wenn andere Werte in Bezug auf Fahrstrecken von 20 km bzw. 30 km genannt werden.

57: (2) Nicht nachvollziehbar und auch nicht mit dem Begriff der Wohnortnähe vereinbar stellt der Beklagte sodann aber auf die Entfernungen zwischen dem Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) in S. und den umliegenden in Betracht kommenden anderen Krankenhäusern, die im Entgeltzeitraum 2014 eine Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe vorgehalten haben, ab. Nach der gesetzlichen Regelung und deren Sinn und Zweck kommt es aber darauf an, ob eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung bei dem Wegfall einer Krankenhausleistung bzw. eines -leistungspaketes als gefährdet einzustufen ist. Dies bedeutet, dass zunächst der regionale Bezugsraum festzulegen ist, für dessen Bevölkerung das Krankenhaus, das für die Vorhaltung von Leistungen einen Sicherstellungszuschlag begehrt, im motorisierten Individualverkehr das wohnortnächste ist und sodann ist das im motorisierten Individualverkehr nächste geeignete Krankenhaus zu ermitteln.

58: Die Frage, ob der Beklagte bereits fehlerhaft keinen regionalen Bezugsraum festgelegt hat, kann vorliegend offen bleiben. Der Beklagte hat – ungeachtet dessen – im Bescheid vom 22. Dezember 2014 schon nicht nachvollziehbar dargelegt, ob und in welchem Umfang die Sicherstellung der Bevölkerung mit geburtshilflichen Leistungen als gefährdet einzustufen wäre, wenn die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik geschlossen worden wäre.

59: Bezugspunkt für eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung können nicht die Entfernung und die Fahrzeit zwischen zwei Krankenhäusern sein. Sondern es kommt für die Frage der Notwendigkeit auf die Erreichbarkeit zwischen den Wohnorten der zu versorgenden Bevölkerung und einem Krankenhaus an. Der Auffassung der Beigeladenen zu 2), die von dem Beklagten angewendete Methode sei vertretbar, da sie auch Gegenstand des Urteils des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalens vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris, gewesen sei, denn auch dort seien Entfernungen zwischen Krankenhäusern als maßgebliches Kriterium angesehen worden, geht fehl. Kommt es bei § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf eine „wohnortnahe“ Versorgung an und geht es nach dem Willen des Gesetzgebers darum, dass die Erreichbarkeit für den betroffenen Bürger gewährleistet werden soll, kann das Abstellen auf Entfernungen zwischen zwei Krankenhäusern kein geeignetes Kriterium sein. Denn damit wird keine Aussage über die Erreichbarkeit eines Krankenhauses für die zu versorgende Wohnbevölkerung getroffen.

60: Da der Beklagte auch fehlerhaft nicht ermittelt hat, welches Krankenhaus für die betroffenen Bürger von ihrem Wohnort aus das im motorisierten Individualverkehr (Pkw) nächste geeignete Krankenhaus mit dem Angebot der Leistungen einer Fachabteilung für Gynäkologie/Geburtshilfe ist, ist zudem offen und von dem Beklagten nicht dargelegt, wie viele Personen bei der Schließung der Fachabteilung der H. Klinik unversorgt blieben (vgl. dazu § 3 des Beschlusses des G-BA vom 24. November 2016). Die Anzahl von Personen, deren Versorgung gefährdet wäre, hat der Beklagte nicht ermittelt.

61: Den Hilfsbeweisanträgen der Kläger ist nicht zu entsprechen, da die Klage auch ohne weitere Sachverhaltsaufklärung Erfolg hat und es auf die unter Beweis gestellten Tatsachenbehauptungen der Kläger deshalb nicht ankommt.

62: Die Hilfsbeweisanträge der Beigeladene zu 2) kann nicht gefolgt werden, weil es auf die Fragen, ob eine geringe Fallzahl in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus in S. im Vergleich zu anderen entsprechenden Fachabteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe in Rheinland-Pfalz anzutreffen war (Nr. 1), ob die Vorhaltung von Krankenhausleistungen in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus im Entgeltzeitraum 2014 eine kostendeckende Finanzierung durch Krankenhausentgelte ohne die Gewährung eines Sicherstellungszugschlags nicht möglich war (Nr. 2) sowie ob die das Defizit in ihrem Krankenhaus in der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe verursachende geringe Fallzahl im Entgeltzeitraum 2014 in der Versorgungsstruktur (ländliches Gebiet) und nicht in einer unzureichenden Ausschöpfung eines tatsächlich im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) anzutreffenden Markpotenzials begründet ist (Nr.3), nicht (mehr) entscheidungserheblich ankommt.

63: Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO.

64: Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.

65: Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen. Die Entscheidung beruht auf einer früheren Gesetzeslage (auslaufendes Recht).

: Beschluss

66: Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 500.000,00 € festgesetzt (§§ 47 Abs. 1 und 2, 52 Abs. 1 GKG).

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 1 Grundsatz

(1) Zweck dieses Gesetzes ist die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser, um eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen digital ausgestatteten, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern zu gewährleisten und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beizutragen.

(2) Bei der Durchführung des Gesetzes ist die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Dabei ist nach Maßgabe des Landesrechts insbesondere die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten. Die Gewährung von Fördermitteln nach diesem Gesetz darf nicht mit Auflagen verbunden werden, durch die die Selbständigkeit und Unabhängigkeit von Krankenhäusern über die Erfordernisse der Krankenhausplanung und der wirtschaftlichen Betriebsführung hinaus beeinträchtigt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.: Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.: Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.: Bedarfsplanung,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.: Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Krankentransporten,
13.: Qualitätssicherung,
14.: spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.: Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.: Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.: Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.: Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.

Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.: die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.: das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.: Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In Ergänzung der nach Satz 1 beschlossenen Regelungen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Januar 2024 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten auch nach telefonischer Anamnese.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.: der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.: die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.: die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.: auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.: die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(6c) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2023 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann hierzu Regelungen treffen, die insbesondere eine interdisziplinäre und standardisierte Diagnostik und den zeitnahen Zugang zu einem multimodalen Therapieangebot sicherstellen. Er kann den Anwendungsbereich seiner Richtlinie auf die Versorgung von Versicherten erstrecken, bei denen ein Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht, die eine ähnliche Ursache oder eine ähnliche Krankheitsausprägung wie Long-COVID aufweist.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.: die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.: die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 25. Apr. 2017 - 7 A 10602/16

Tenor

: Auf die Berufung der Kläger wird unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufgehoben.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) tragen die Verfahrenskosten beider Rechtszüge je zur Hälfte.

: Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Streitig ist zwischen den Beteiligten die Rechtmäßigkeit eines Bescheides des Beklagten, mit dem dieser festgestellt hat, dass die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik (im Folgenden H. Klinik), S., dessen Träger die Beigeladene zu 2) ist, die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags im Budgetjahr 2014 erfüllte.

2: Die H. Klinik ist im Landeskrankenhausplan 2010 (Krankenhausplan 2010) als Krankenhaus der Regelversorgung im Versorgungsgebiet M.-W. mit einem Bestand von 231 Planbetten am 7. August 2009 und einem Sollbestand von 249 Planbetten für den 31. Dezember 2016 aufgenommen; dabei entfielen im gesamten Planungszeitraum auf die Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe 25 Planbetten. Mit Feststellungsbescheid vom 14. Januar 2011 setzte der Beklagte den Krankenhausplan 2010 betreffend die H. Klinik gegenüber der Beigeladenen zu 2) um.

3: Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen über einen Sicherstellungszuschlag für das Budgetjahr 2014 für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik stellte die Beigeladene zu 2) am 9. September 2014 bei dem Beklagten den Antrag auf Feststellung, dass ein solcher zu vereinbaren sei. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Krankenhausleistungen der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe könnten nicht durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, welches diese Leistungsart bereits erbringe, erbracht werden. Eine deutliche Fallzahlmehrung zur Senkung der Strukturkostenanteile je Fall sei nicht zu erwarten. Bereits jetzt decke die Abteilung das erwartete Fallaufkommen. Anhand der Erlöse der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe, die über den Fallpauschalenkatalog erzielt würden, ergebe sich in Verbindung mit den nach gleicher Weise ermittelten Kosten eine Unterfinanzierung der Abteilung in Höhe von ca. 1 Mio. € im Jahr 2013 – bei gleicher Tendenz im Jahr 2014. Die Leistungsvorhaltung sei notwendig; ohne das Angebot am Standort S. sei die Bevölkerung im H. (ca. 70.000 Einwohner unmittelbar betroffen) nicht adäquat versorgt.

4: Im Rahmen der Anhörung vertraten die Kläger in ihrem Schreiben vom 10. Dezember 2014 die Auffassung, dass ein Sicherstellungszuschlag nicht gewährt werden könne, weil es an den gesetzlichen Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) a.F. fehle. Weiter wurde im Wesentlichen ausgeführt, aufgrund der fehlenden Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verfügten die Vertragsparteien formal gesehen über keine Rechtsgrundlage zur Verhandlung/Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags. Es sei auch kein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet des Krankenhauses festzustellen. Die H. Klinik weise im Vergleich mit anderen Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe und mit vergleichbarer Bettenzahl (25) der betroffenen Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe keine unterdurchschnittlichen Fallzahlen auf. Vielmehr liege die Fallzahl von 1.465 Fällen im Jahr 2013 im landesweiten Durchschnitt in Rheinland-Pfalz. Im Übrigen sei auch keine zwingende Erforderlichkeit der Abteilung dargelegt worden. Zudem sei nicht nachgewiesen worden, dass es zu einer Betriebsgefährdung des gesamten Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) komme.

5: Der Beigeladene zu 2) legte ein Gutachten der O. AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft (O. AG) vom 18. Dezember 2014 vor, das für das Jahr 2014 für die Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe im Ergebnis einen Fehlbetrag von 1.011.144,00 € ermittelte.

6: Mit Bescheid vom 22. Dezember 2014 stellte der Beklagte fest, dass die H. Klinik für die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe vom 1. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2014 die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. erfülle. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Untätigkeit der Selbstverwaltung auf Bundesebene könne im Ergebnis nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen. Die Entscheidung über das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags orientiere sich an fünf Kriterien. Die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe sei geeignet, den Gegenstand eines Sicherstellungszuschlags darzustellen (1), was sich bereits aus dem Krankenhausplan 2010 und dessen Ausführungen zu rein geburtshilflichen Abteilungen ergebe. Im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses bestehe ein geringer Versorgungsbedarf (2). Die Bevölkerungsdichte im R.-Kreis sei nach Angaben des Statistischen Landesamtes, Zensus 2011, fast durchweg als „gering besiedelt“ bewertet worden. Eine Ausnahme bilde die Stadt S. mit einer mittleren Besiedlungsdichte. Das Krankenhaus lege in seinem Antrag dar, dass auch das tatsächliche Einzugsgebiet von einer geringen Bevölkerungsdichte gekennzeichnet sei. Der R.-Kreis gehöre zudem zu den Verwaltungsbezirken mit einem Bevölkerungsrückgang. Auch die Prognosen des Statistischen Landesamtes über die Bevölkerungsentwicklung legten diesen Trend nahe. Die Geburtenquote habe nach dessen Angaben im Jahr 2011 bei 1,30 Kindern pro Frau gelegen. Hingegen verzeichneten die Landkreise in Rheinland-Pfalz eine durchschnittliche Geburtenrate von 1,40. Damit befinde sich das Krankenhaus in einer Region mit geringem Versorgungsbedarf. Die Geburtenzahl habe im Jahr 2012 bei 733 im entsprechenden Verwaltungsbezirk gelegen. Die vom Krankenhaus dargestellte Marktabdeckung seines Einzugsgebietes zeige eine hohe Ausschöpfung des Fallpotentials. Aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs sei eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich (3). Das gesamte Krankenhaus habe seit 2011 jährlich Defizite erwirtschaftet. Nach dem Vortrag des Krankenhauses sei hierfür im Wesentlichen die Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verantwortlich. Sie habe nach Angaben des Krankenhauses im Jahr 2013 bereits eine Unterdeckung von ca. 1 Mio. € erwirtschaftet. Für das hier zur Entscheidung stehende Entgeltjahr 2014 prognostiziere das Krankenhaus eine Unterdeckung von 1.011.144,00 €. Es sei auch in hohem Maße wahrscheinlich, dass das Defizit auf dem geringen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses resultiere. Die Vorhaltung der Leistung des Krankenhauses sei für die Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Es gebe kein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistung vorhalte und zuschlagsfrei erbringen könne (5). Geeignet sei ein Krankenhaus dann, wenn es die Leistungen bereits vorhalte und an dessen Stelle ein weitgehend wohnortnahes Angebot bieten könne. Hierfür sei eine Zusammenstellung vorgenommen worden. Die Angaben seien anhand eines Routenplaners (google.maps) ermittelt worden. Danach würden die aus der Tabelle ersichtlichen Krankenhäuser in der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe auch Leistungen der Geburtshilfe erbringen.

7: …

8: Wenn für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, so könne festgestellt werden, dass kein Krankenhaus hierfür in Frage komme. Eine Krankenhausplanung, die von den Minimalzeitenvorgaben der Routenplanung ausgehe, wäre für die Bürger nicht vermittelbar. Für sie zählten die tatsächlichen Fahrzeiten. Die Erfahrungswerte zu den nächstgelegenen Standorten gingen von bestenfalls 45 Minuten aus. Die Abteilungen in B. und T. seien als Belegabteilungen nicht geeignet, die Versorgung für den R.-Kreis zu übernehmen. Im Ergebnis komme damit weder ein Krankenhaus zur Übernahme der Leistungen in Betracht, das innerhalb von 20 km Fahrstrecke liege, noch ein Krankenhaus innerhalb einer Fahrstrecke von 30 km, da es in diesem Umkreis kein solches gebe außer der H. Klinik.

9: Der Beklagte ordnete am 19. Januar 2015 die sofortige Vollziehung des Bescheides vom 22. Dezember 2014 an.

10: Mit ihrer am 29. Januar 2015 erhobenen Klage haben die Kläger ihr Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen: Die Rechtswidrigkeit des Bescheides ergebe sich auch daraus, dass der Zeitraum, für den die Voraussetzungen des Sicherstellungszuschlags festgestellt worden seien, bei Erlass des Bescheides nahezu vollständig abgeschlossen gewesen sei. Das Krankenhaus habe im Übrigen durch Vorhaltung der Leistung ohne Zuschlag gezeigt, dass es dazu in der Lage sei. Die Klinik werde offensichtlich von Patientinnen gemieden. Von den 739 Geburten im Jahr 2013 im R.-Kreis entfielen lediglich 325 Geburten auf das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2).

11: Durch Urteil vom 7. Oktober 2015 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der angefochtene Bescheid des Beklagten erweise sich als rechtmäßig. Er finde seine Rechtsgrundlage in § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F.. Die Vertragsparteien hätten die Maßstäbe anzuwenden und die Vorgaben einzuhalten, die nach § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG a.F vereinbart oder von den Bundesländern erlassen worden seien. Die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlags scheitere nicht daran, dass es an den nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG a.F. erforderlichen bundeseinheitlichen Empfehlungen für die genannten Maßstäbe fehle. Es sei zudem nicht unzulässig, dass die für die Beigeladene zu 2) positive Entscheidung des Beklagten gegen Ende desjenigen Jahres ergangen sei, für das der Sicherstellungszuschlag begehrt worden sei. Der Bescheid sei auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden. Die engen Voraussetzungen für die Feststellung eines Sicherstellungszuschlags nach dem in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHEntgG a.F. normierten Mindestprüfprogramm lägen vor. Diese beschränkten sich im Wesentlichen auf drei Parameter: Zum Ersten müsse im Einzugsbereich des Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf für bestimmte Leistungen bestehen, was zweitens dazu führe, dass eine kostendeckende Finanzierung dieser Leistungen mit den Fallpauschalen nicht möglich sei; zuletzt müsse die Vorhaltung dieser Leistungen dieses Krankenhauses für die Bevölkerung notwendig sein. Alle drei Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Der Beklagte habe zu Recht festgestellt, dass für die von der Beigeladenen zu 2) vorgehaltenen bzw. zu erbringenden Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe ein geringer Bedarf bestehe. Die Auslastung der genannten Fachabteilung, die mit 56,46 % (gegenüber der angestrebten Auslastung von 75 %) angegeben werde, sei Folge der geringen Inanspruchnahme und ein Indiz für geringen Bedarf. Schließlich sei auch die Vorhaltung der Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Zu berücksichtigen sei hierbei zunächst, dass der Begriff der Notwendigkeit einen Beurteilungsspielraum beinhalte, der zuvörderst vom Träger der Krankenhausplanung ausgefüllt werden müsse und den das Gericht nur eingeschränkt überprüfe. Dies ergebe sich daraus, dass der Begriff der Notwendigkeit im Rahmen der Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verhandelbar sei. In Ausfüllung und Vollzug des Krankenhausplans 2010 habe der Beklagte nach wie vor von der Notwendigkeit der konkreten Versorgung mit der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) ausgehen können.

12: Auf Antrag der Kläger hat der Senat durch Beschluss vom 5. Juli 2016 die Berufung zugelassen.

13: Die Kläger wiederholen und vertiefen ihr bisheriges Vorbringen.

14: Sie beantragen,

15: unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 den Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben.

16: Der Beklagte beantragt,

17: die Berufung zurückzuweisen.

18: Er hält die getroffenen Entscheidungen für zutreffend und trägt im Wesentlichen vor, das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) habe gemäß seinem Versorgungsauftrag in der gesamten Abrechnungsperiode 2014 Leistungen in der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe vorgehalten und erbracht. Hierzu sei es auch verpflichtet gewesen. Die Auffassung der Kläger, dass Sicherstellungszuschläge für Zeiträume vor Antragstellung nicht berücksichtigt werden könnten, ignoriere das Primat der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien im Krankenhausentgeltrecht. Das Fehlen der notwendigen Bundesempfehlungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. stehe der Feststellung der Voraussetzung eines Sicherstellungszuschlages für ein einzelnes Krankenhaus nicht entgegen. Die Auffassung der Kläger werde dem Erfordernis der Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht gerecht. Das Fehlen einer einzelfallunabhängigen Festlegung der Kriterien zur Bestimmung der Leistungen, die auf dem Gebiet der Gynäkologie und Geburtshilfe für die Versorgung der Bevölkerung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. notwendig sein sollten, führe nicht zur Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 22. Dezember 2014. Es habe für ihn keine Verpflichtung bestanden, abstrakt generelle Kriterien für das Vorliegen der Voraussetzungen der Notwendigkeit eines Sicherstellungszuschlages in der Landeskrankenhausplanung zu definieren. Im Bescheid seien vor dem Hintergrund bisheriger Rechtsprechung Distanzen von 20 km und 30 km geprüft worden. Er, der Beklagte, sei – im Bescheid nicht dokumentiert – davon ausgegangen, dass in einem Flächenland mit zum Teil schwieriger Topografie eine Entfernung von 20 km zu einer eher hohen Anzahl möglicher Fälle der Festsetzung eines Sicherstellungszuschlags führen könnte. Ohne einer abschließenden Regelung vorzugreifen, habe er, der Beklagte, eine Position bezogen und sei mit der Benennung von 30 Minuten Fahrzeit und 30 km Fahrstrecke in der zugrunde liegenden Entscheidung hinter den Maßstäben der Entscheidungen in anderen Ländern zurückgeblieben. Er habe damit für seinen Planungsbereich inzident Maßstäbe für sein Bundesland aufgestellt, die er bei künftigen Entscheidungen auch zu berücksichtigen haben werde. Entgegen der Auffassung der Kläger sei von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen. Der R.-Kreis sei – im Landesdurchschnitt betrachtet – ein unterdurchschnittlich besiedeltes Gebiet, in dem entsprechend eine unterdurchschnittliche Nachfrage nach der Versorgung von Geburten herrsche. Tatsächlich bestehe keine formale Zuweisung des jeweiligen Kreisgebietes als Versorgungsgebiet an das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2). Denn es befinde sich im Versorgungsgebiet M.-W., Teilgebiet M.. Eine Anzahl von über 300 Geburten, die zudem in den Vorjahren mindestens seit 2012 weiter hätte gesteigert werden können, sei nicht als eine unzureichende Ausschöpfung des vorhandenen Versorgungspotentials zu werten. Im Krankenhausplan 2010 werde in der Geburtshilfe noch von einer wirtschaftlich sinnvollen Geburtenzahl von 300 Geburten für die Existenz einer geburtshilflichen/gynäkologischen Fachabteilung ausgegangen. Zähle man die Geburten der Bevölkerung des R.-Kreises im Jahre 2014 in den Krankenhäusern mit einem Level 1 Perinatalzentrum oder direktem Zugang zu diesem zusammen, so entfielen auf diese Krankenhäuser mit vollumfassender Versorgung für Risikogeburten 230 Geburten; im Jahr 2014 sei es zu insgesamt 240 Geburten bei Schwangeren aus dem R.-Kreis in (außerhalb des Kreises gelegenen) Kliniken mit einem Perinatalzentrum Level 1 gekommen. Es könne dabei nicht beanstandet werden, wenn Patientinnen mit erhöhtem medizinischen Risiko zur Entbindung Krankenhäuser mit Zugriff auf einen hohen Perinatallevel aufsuchen würden. Die medizinische Notwendigkeit des Aufsuchens eines Krankenhauses mit einem höheren Versorgungslevel bzw. einer höheren Versorgungsstufe sei weder plan- noch steuerbar. Dies könne auch nicht kritisiert werden. Entsprechendes sei auch bei der Ausschöpfung des „Marktpotentials“ der H. Klinik zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung der Zahlen ergäbe sich ein relevantes Marktpotential von höchstens (793 – 240 =) 553 Geburten; hiervon hätte die H. Klinik ein Potential von 62,75 % (gerundet) ausgeschöpft. Das Krankenhaus erziele in seinem relevanten Markt – unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten, insbesondere der Fahrwege und der nicht zu vernachlässigenden Patientenorientierung, die das Verwaltungsgericht zutreffend erkannt habe – auch einen erheblichen Marktanteil im gesamten R.-Kreis. Für das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) seien Entfernungsparameter und zeitliche Dimension für die Grundversorgung bzw. maximal der Regelversorgung zu berücksichtigen. Dass Patientinnen und Patienten aus medizinischen Gründen oder unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen auch andere Leistungserbringer aufsuchen könnten, sei nicht zu bestreiten. Daraus ergebe sich jedoch nicht die Ausweitung der von dem Beklagten bestimmten Zumutbarkeitsparameter bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Vorhaltung. Im Rahmen dieses Verfahrens seien von ihm, dem Beklagten, lediglich Erwägungen aus Entscheidungen der Verwaltungsgerichte anderer Bundesländer in die Betrachtung miteinbezogen worden, um sich zu den anhand dieses Falles festzulegenden Kriterien unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten des Bundeslandes Rheinland-Pfalz zu orientieren und als rechtswidrig beurteilte oder zu beurteilende Festlegungen zu vermeiden. Ungeeignet sei der Versuch der Kläger, durch Verweis auf die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, krankenhausplanerische Erwägungen in Frage zu stellen. Tatsächlich stehe dieser keine normative Festlegung hinsichtlich möglicher Entfernungen für die Inanspruchnahme eines geburtshilflichen Angebotes zu. Ob und inwieweit er, der Beklagte, sich im Rahmen seiner Krankenhausplanung (auch) auf die Auffassung von Fachgesellschaften stütze, sei allein ihm überlassen. Er, der Beklagte, habe sich in seiner Krankenhausplanung ausweislich des § 1 des Landeskrankenhausgesetzes auch für eine wohnortnahe Versorgung ausgesprochen.

19: Der Beigeladene zu 1) stellt keinen Antrag und äußert sich nicht zur Sache.

20: Die Beigeladene zu 2) beantragt,

21: die Berufung zurückzuweisen.

22: Sie trägt insbesondere vor, Sicherstellungszuschläge könnten auch für abgeschlossene Entgeltzeiträume und trotz fehlender Empfehlungen auf Bundesebene vereinbart werden. Eine einzelfallunabhängige Festlegung der Kriterien zur Gewährung eines Sicherstellungszuschlags bei Fehlen bundeseinheitlicher Empfehlungen sei nicht geboten. Im Übrigen habe der Beklagte, was sich aus dem streitgegenständlichen Bescheid ergebe, Kriterien festgelegt. Dem Bescheid sei zu entnehmen, dass kein Krankenhaus, das innerhalb einer Fahrzeit von 30 Minuten (Pkw) und/oder einer Fahrstrecke von 20 km oder 30 km liege, über eine entsprechende Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verfüge. Demnach habe der Beklagte anlässlich der Prüfung des Sicherstellungszuschlags erkennbar Kriterien zu Zeit und Entfernung aufgestellt. Von Bedeutung sei, dass es sich bei dem Einzugsgebiet des Krankenhauses um ein ländliches Gebiet mit geringer Bevölkerungsdichte handele. Beachtlich seien die weiteren von dem Beklagten und vom Verwaltungsgericht angesprochenen Gesichtspunkte zu den örtlichen und topografischen Gegebenheiten sowie zu der im Einzugsgebiet vorhandenen geringen Geburtenquote im Vergleich zum Landesdurchschnitt. Die Kläger übersähen, dass die H. Klinik nicht ausschließlich Patienten des R.-Kreises versorge. Das tatsächliche Einzugsgebiet des Krankenhauses sei nicht deckungsgleich mit dem Landkreis. Zu berücksichtigen sei auch die Leistungsart. Vorliegend gehe es insbesondere um Krankenhausleistungen im Bereich der Geburtshilfe, die nach den maßgeblichen vielfältigen Qualitätsvorgaben unterschiedlichen Versorgungsstufen zugeordnet seien. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass die Krankenhausleistungen in ihrem Krankenhaus in S. im Bereich der Geburtshilfe nicht im Rahmen eines Perinatalzentrums Level 1 erbracht würden. Da aber eine beträchtliche Anzahl der Geburten vor dem Hintergrund der anzutreffenden Stufenversorgung unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, könne zur Ermittlung des Marktpotentials von vornherein nicht auf die Gesamtzahl der Geburten im Einzugsgebiet abgestellt werden. Der Beklagte nehme unter Berücksichtigung dieses Sachverhalts dann ein relevantes Marktpotential von 553 Geburten an, wovon die Klinik gerundet 62,75 % ausschöpfe. Unter Abzug der Geburten, die aufgrund der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, sowie unter Berücksichtigung der örtlichen Lage des Krankenhauses im eher südlichen Teil des Landkreises und der anzutreffenden realen Verkehrsverbindungen in der Region ergebe sich ohne die Berücksichtigung der weiter entfernt liegenden Gemeinden A., E. und O. eine Ausschöpfung des – real anzutreffenden – Marktpotentials von nahezu 80 %. Es sei unzutreffend, dass der Beklagte im Verwaltungsverfahren nicht hinreichend geprüft habe, ob die Finanzierung der Leistungen mit Fallpauschalen kostendeckend möglich gewesen wäre. In diesem Zusammenhang werde verkannt, dass der Beklagte nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. im Rahmen eines gestuften Verfahrens entschieden habe. Über die Höhe des Zuschlags stehe der Landesbehörde keine Entscheidungskompetenz zu. Der Beklagte habe nach Vorlage des O.-Gutachtens ohne weiteres von einer ursächlichen Kostenunterdeckung im hier maßgeblichen Leistungsbereich ausgehen dürfen, da die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Rahmen ihrer substantiierten und nachvollziehbaren Stellungnahme ein Defizit in dem hier maßgeblichen Leistungsbereich in Höhe von voraussichtlich 1 Mio. € prognostiziert habe und diese Annahme auch im Einklang mit den sonst vorliegenden Kostendaten des Krankenhauses gestanden habe. Die Vorhaltung der Leistungen ihres Krankenhauses im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sei zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Der Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass im Bereich der H. Klinik kein anderes Krankenhaus verfügbar sei, welches die Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe erbringen könnte, wenn das Krankenhaus schließen müsste. Zutreffend habe das Verwaltungsgericht auf die krankenhausplanerischen Vorgaben des Beklagten im Bereich der Geburtshilfe hingewiesen. Es sei nach wie vor das Bestreben der Planungsbehörde, ein flächendeckendes und weitgehend wohnortnahes Angebot im Bereich der Geburtshilfe zu gewährleisten.

23: Die Kläger und die Beigeladene zu 2) haben in der mündlichen Verhandlung hilfsweise Beweisanträge gestellt; insoweit wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und die vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

24: Die Berufung der Kläger ist begründet.

25: Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist abzuändern und der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben, weil die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig ist und das Recht der Kläger auf fehlerfreie Entscheidung über die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. betreffend die Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) im Entgeltzeitraum 2014 verletzt.

26: Rechtsgrundlage für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags im Entgeltzeitraum 2014 ist § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) – a.F. – i.V.m. § 17b Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) – a.F. – .

27: Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei nach Satz 2 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zu prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach Satz 3 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 der Vorschrift nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden nach Satz 7 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 der Vorschrift zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewähren; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. die Empfehlungen nach Satz 6 der Regelung verbindlich anzuwenden.

28: I. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist sich der Bescheid des Beklagten nicht schon deshalb als rechtswidrig, weil die in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. vorgesehenen bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe bis zum Außerkrafttreten dieser Vorschrift am 31. Dezember 2015 nicht ergangen waren (so auch HessVGH, Urteil vom 15. Juli 2015 – 5 A 1839/13 –, juris; OVG NRW, Urteil vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris; Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris; a. A. VG Greifswald, Urteil vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 –, juris). Zwar sieht § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F. die verbindliche Anwendung der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach Satz 6 des § 17 b Abs. 1 KHG a.F. vor, sofern keine Landesverordnung nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. erlassen worden ist, gleichwohl führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen und einer entsprechenden Landesverordnung im hier streitigen Budgetjahr 2014 nicht dazu, dass allein aus diesem Grund ein Sicherstellungszuschlag nicht hätte vereinbart werden dürfen.

29: Den Ausführungen der Kläger, die sich auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Greifswald vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 – (juris, Rn. 21 f.) stützen, folgt der Senat nicht. Zutreffend führen die Kläger allerdings aus, der Gesetzgeber habe mit der Norm des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. zum Ausdruck gebracht, dass er die Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. für zwingend ausfüllungsbedürftig hält, und diese Aufgabe – mit einer Abweichungsbefugnis der Länder durch Rechtsverordnung – den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene übertragen. Gewollt ist eine Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG, wobei die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben hätte ergänzen oder ändern können. Damit ist nach Maßgabe des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Voraussetzung, dass über einen Sicherstellungszuschlag unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. zu entscheiden ist. Gleichwohl ergibt sich aus dem Regelungsauftrag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KGH a.F. zur Konkretisierung der Voraussetzungen einer notwendigen Vorhaltung von Leistungen, der die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nicht nachgekommen sind, keine Rechtsanwendungssperre hinsichtlich der auszufüllenden Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Der Gesetzgeber hat zwar zwingend die Ausfüllung der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene überantwortet bzw. die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. zu erlassen. Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris) bei fehlendem Erlass konkretisierenden Verordnungsrechts ergibt sich jedoch eine Anwendbarkeit der Vorschrift für das Budgetjahr 2014, obwohl die Empfehlungen fehlten (vgl. hierzu auch Schleswig-Holsteinisches VG Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 50 f.).

30: Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist es der Verwaltung und der Rechtsprechung nicht ausnahmslos verwehrt, die Vorschriften des Gesetzes unmittelbar anzuwenden, wenn der Gesetzgeber zwingend die Ausfüllung einer gesetzlichen Regelung durch eine Rechtsverordnung vorschreibt und der Verordnungsgeber gleichwohl untätig bleibt (BVerfG, Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris, Rn. 64). Eine Anwendbarkeit scheidet allerdings dann aus, wenn die gesetzliche Regelung ohne die ausstehende Rechtsverordnung nicht vollziehbar ist oder wenn sie dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot nicht genügt. Erlaubt die gesetzliche Regelung jedoch eine unmittelbare Anwendung auf den Einzelfall, so sind Verwaltung und Gerichte daran nur gehindert, wenn der Wille des Gesetzgebers, einen bestimmten Lebensbereich unter allen Umständen einer normativen Regelung durch Rechtsverordnung vorzubehalten, im Gesetz zum Ausdruck gekommen ist und die damit verbundene Rechtsanwendungssperre keine unerträglichen Auswirkungen auf die Verfolgung öffentlicher Belange oder den Schutz von Grundrechten hat.

31: Nach Maßgabe dieser Grundsätze, die vorliegend entsprechend Anwendung finden, führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. nicht zu einer Rechtsanwendungssperre. Zweck dieser Vorschrift war ungeachtet der Verwendung des Begriffs der „Empfehlungen“, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene abstrakt generelle Regeln aufstellen, die dann von den Vertragsparteien „vor Ort“ anzuwenden sind (BT-Drucks. 14/6893, S. 32). Zudem ergibt sich aus § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F., dass die Empfehlungen nach Satz 6 der Vorschrift verbindlich anzuwenden sind, soweit das Land keine Rechtsverordnung erlässt. Das heißt, die bundeeinheitlichen Empfehlungen sollten aufgrund der gesetzlichen Regelung einer Rechtsnorm gleichstehen, denn es bedarf einer Rechtsverordnung, um ihre Verbindlichkeit zu beschränken oder auszuschließen.

32: Auch ohne die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene erweist sich § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. als vollziehbar und genügt dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot. Die gesetzliche Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. knüpft allgemein an die Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung für die Versorgung der Bevölkerung an, wobei aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs diese Leistungen durch die Entgelte aufgrund der Einführung des leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems nach Satz 1 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. nicht kostendeckend finanzierbar sind. Dass insbesondere das Kriterium der Notwendigkeit auslegungsbedürftig ist, wovon der Gesetzgeber auch ausgegangen ist, da er die Schaffung von verbindlichen Empfehlungen durch die Vertragsparteien auf der Bundesebene vorgesehen hatte, nimmt der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. jedoch nicht die rechtsstaatlich gebotene Bestimmtheit. Die Regelung ist weder insgesamt noch in Teilen oder in einzelnen Tatbestandsmerkmalen (Begriffen) derart ungenau, dass sie für die Rechtsanwender – Vertragsparteien und die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde – zu einer unerträglichen Unsicherheit führen müsste und die Gerichte nicht in der Lage wären, das Gesetz in rechtsstaatlicher Weise anzuwenden. Denn es ist gerade Aufgabe der Rechtsanwendungsorgane, Zweifelsfragen zu klären (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Juli 1971 – 1 BvR 775/66 –, BVerfGE 31, 255 = juris, Rn. 31).

33: Dem Gesetz ist auch nicht der Wille des Gesetzgebers zu entnehmen, den Sicherstellungszuschlag davon abhängig zu machen, dass Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbart werden. Aus dem Gesetzeswortlaut ergibt sich nicht, dass der Gesetzgeber unter keinen Umständen einen unmittelbaren Zugriff auf § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gewollt hat, solange keine Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien auf Bundeseben bzw. eine Landesverordnung vorliegt. Allein der Verweis in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. reicht hierfür nicht aus.

34: Eine solche Intension des Gesetzgebers lässt sich auch nicht der Gesetzesbegründung entnehmen. Dem Gesetzgeber ging es infolge der mit Einführung des DRG-Fallpauschalensystems auftretenden Veränderungen und Optimierungen vielmehr darum, gleichwohl dafür Sorge zu tragen, dass an dem Grundsatz der flächendeckenden Versorgung festgehalten wird (vgl. BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Hierbei ist er davon ausgegangen, dass die für das DRG-System zuständigen Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene die Maßstäbe vereinbaren, in welchen Fällen Zuschläge gezahlt und wie die Höhe der Zuschläge grundsätzlich bemessen werden sollten. Der Gesetzgeber wollte sicherstellen, dass die konkretisierenden Empfehlungen auf dem von ihm vorgeschriebenen qualifizierten Weg gefunden werden. Nicht erkennbar ist jedoch, dass er in Betracht gezogen hat, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene dieser Verpflichtung nicht nachkommen werden, mit der Folge, dass im Fall einer Rechtsanwendungssperre ggf. schwerwiegende Folgen für das Gesundheitssystem entstehen. Gerade der Sicherstellungszuschlag soll nach seinem Willen ein flächendeckendes Versorgungsangebot gewährleisten. Im Fall der Nichtanwendbarkeit der Regelung besteht die Gefahr, dass die Versorgung der Bevölkerung mit notwendigen Krankenhausleistungen gefährdet wird. Die Krankenversorgung und damit auch die Krankenhausversorgung stellen ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut dar, für dessen Schutz der Staat auch im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG zu sorgen hat (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 8. April 1981 – 1 BvR 608/79 –, BVerfGE 57, 70 = juris, Rn. 92). Besteht allerdings die Gefahr einer nicht mehr flächendeckenden Versorgung mit notwendigen Krankenhausleistungen, ist damit zugleich eine Gefährdung des Schutzes der Gesundheit der Bevölkerung nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG – ungeachtet dessen, dass kein Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlung besteht – verbunden (vgl. Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 53).

35: II. Ein Anspruch der Beigeladenen zu 2) auf einen Sicherstellungszuschlag ist entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Beigeladene zu 2) erst während des Entgeltzeitraums 2014 im September 2014 einen entsprechenden Antrag gestellt hat.

36: Zutreffend gehen die Kläger davon aus, dass der Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zukunftsorientiert darauf gerichtet ist, die notwendige Versorgung der Bevölkerung durch ein Krankenhaus, das die notwendigen Leistungen vorhält, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind, zu gewährleisten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien vor Ort über einen Sicherstellungszuschlag der Krankenhausträger präkludiert wäre, für das noch laufende Budgetjahr eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde zu beantragen, dass für den gesamten Entgeltzeitraum ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist.

37: Der Wortlaut des Gesetzes enthält keinen Hinweis darauf, dass ein entsprechender Antrag vor dem Entgeltzeitraum, für den ein Sicherstellungszuschlag beantragt wird, zu stellen ist und für den Fall, dass ein Antrag nach dem Scheitern der Verhandlungen erst während des laufenden Entgeltzeitraums gestellt wird, dies zur Folge hat, dass lediglich ein Sicherstellungszuschlag für den Zeitraum ab Antragstellung vereinbart werden kann. Ein Leistungsausschluss für Zeiträume vor der Antragstellung im laufenden Entgeltzeitraum ergibt sich ferner nicht aus der Gesetzesbegründung. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist es sich zudem nicht als systemwidrig, wenn ein Sicherstellungszuschlag auch für Entgeltzeiträume vereinbart werden kann, die im Antragszeitpunkt bereits abgelaufen sind, weil sie unmittelbar vor dem Zeitpunkt der Antragstellung liegen. Zunächst ist darauf zu verweisen, dass nach der Regelung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. vorgesehen ist, dass die Vertragsparteien sich über das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag einigen sollen, was notwendigerweise einen gewissen Zeitraum in Anspruch nimmt. Hierbei wird in der Gesetzesbegründung ausdrücklich hervorgehoben, dass die Prüfung, ob ein entsprechender Tatbestand vorliegt und welche Zuschläge zu zahlen sind, Aufgabe der Vertragsparteien „vor Ort“ ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich hat der Gesetzgeber, was auch in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zum Ausdruck kommt, ein Stufenverhältnis vorgesehen. Eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde setzt gerade voraus, dass keine Einigung zustande gekommen ist. Insoweit geht das Argument der Kläger fehl, ein Krankenhausträger könne, ohne das Scheitern der Verhandlungen abzuwarten, jederzeit einen Antrag bei der zuständigen Landesbehörde auf Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. stellen. Der Zeitfaktor und auch Gründe der Praktikabilität machen es notwendig, in dem Fall, in dem während eines Entgeltzeitraums ein Antrag auf Entscheidung über die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags gestellt wird, auch den bereits abgelaufenen Entgeltzeitraum zu erfassen.

38: Soweit die Kläger vortragen, dass eine Sicherstellung im Nachhinein nicht möglich sei und daher für abgelaufene Zeiträume vor Antragstellung die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nicht in Betracht komme, überzeugt dies nicht. Ungeachtet dessen, dass Anhaltspunkte für die Auffassung der Kläger im Gesetz fehlen, ist festzustellen, dass die Situation nicht vergleichbar ist mit der im Bereich der Sozialhilfe und der dahingehenden Rechtsprechung, die die Kläger anführen. Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch die Vorhaltung von Krankenhausleistungen und nicht die davon unabhängige Verbesserung der wirtschaftlichen Situation eines Krankenhausträgers, der ein defizitäres Krankenhaus betreibt. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. kommt es auf eine zielgenaue finanzielle Förderung bedarfsnotwendiger Leistungen an, ohne dass es darauf ankommt, dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung zu einem Defizit des Krankenhauses geführt hat und vorübergehend durch den Einsatz anderer Mittel vom Krankenhausträger kompensiert werden kann.

39: III. Die Berufung der Kläger hat jedoch deshalb Erfolg, weil dem Beklagten bei seiner Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. über die Frage, ob für das Budgetjahr 2014 ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist, hinsichtlich der Frage der Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen und des geringen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, den der Beklagte nicht fehlerfrei ausgeübt hat.

40: Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG a.F. setzt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags voraus, dass erstens das Krankenhaus Leistungen vorhält, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind (notwendige Vorhaltung), zweitens diese notwendigen Vorhaltungen mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind (Defizite), drittens (Teil-)Ursache des Defizits ein geringer Versorgungsbedarf ist (Defizitursache) und viertens kein anderes geeignetes Krankenhaus vorhanden ist, das diese Leistungsart bereits erbringt (vgl. hierzu Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 47). Die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags kann sich daher nur auf Leistungen beziehen, die das Krankenhaus vorhält und die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind und ein geringer Versorgungsbedarf zumindest mitursächlich für das bestehende Defizit ist. Bei dem Begriff der Notwendigkeit handelt es sich – wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat – um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der dem Beklagten einen Beurteilungsspielraum bei seiner Entscheidung eröffnet, die einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt.

41: 1. Mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verbindet sich die grundsätzliche Verpflichtung der Gerichte, angefochtene Verwaltungsakte in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht vollständig und uneingeschränkt nachzuprüfen, was zur Folge hat, dass unbestimmte Rechtsbegriffe, auf deren Anwendung die angefochtene Entscheidung beruht, von den Gerichten verbindlich zu konkretisieren sind. Ausnahmen hiervon, in denen der Verwaltung Beurteilungsspielräume und damit von Gerichten nicht oder nur eingeschränkt überprüfbare letzte Entscheidungsbefugnisse eingeräumt sind, dürfen nur aufgrund eines Gesetzes zugestanden werden. Ob dies der Fall ist, muss sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ausdrücklich aus dem Gesetz ergeben oder durch Auslegung hinreichend deutlich zu ermitteln sein. Die Freistellung der Rechtsanwendung von gerichtlicher Kontrolle bedarf hierbei stets eines hinreichend gewichtigen, am Grundsatz eines wirksamen Rechtsschutzes ausgerichteten Sachgrundes (BVerfG, Beschlüsse vom 17. April 1991 – 1 BvR 419/81 u.a. –, BVerfGE 84, 34 = juris, Rn. 46 ff und vom 31. Mai 2011 – 1 BvR 857/07 –, BVerfGE 129, 1 = juris, Rn. 74 f.). Dies ist vorliegend der Fall.

42: Ungeachtet dessen, dass § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. an die Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. anknüpft, wird gleichwohl deutlich, dass jedenfalls für den Fall, dass solche Empfehlungen nicht vereinbart werden bzw. keine Rechtsverordnung erlassen wird, der zuständigen Landesbehörde bei einer Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist.

43: Sowohl der gesetzlichen Regelung als auch der Gesetzesbegründung lässt sich hinsichtlich des Begriffs der Notwendigkeit ein Beurteilungsspielraum des Beklagten entnehmen. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass es im Rahmen der Erstellung der Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene unter Berücksichtigung ihrer Sachkunde oblag, eine entsprechende Begriffsbestimmung vorzunehmen. Zum anderen wird durch die gesetzliche Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. den Ländern die Möglichkeit eingeräumt, durch Rechtsverordnung – also eine Rechtsnorm – ergänzende oder abweichende Vorgaben zu erlassen. Gerade diese Regelungen machen deutlich, dass im Gesetzgebungsverfahren die Belange der Krankenhausplanung der Länder, insbesondere auch im Hinblick auf die Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, Berücksichtigung gefunden haben. Denn durch die gesetzliche Regelung selbst konnten entsprechend einer Forderung des Bundesrates länderspezifische Belange der Krankenhausplanung eingebracht und berücksichtigt werden. Nach der Stellungnahme des Bundesrates ist im Gesetzgebungsverfahren § 17b Abs. 1 a.F. um den Satz 7 ergänzt worden, wonach die Landesregierungen ermächtigt werden, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (BT-Drucks. 14/7862, S. 7; BR-Drucks. 701/01, S. 11). Hierbei wurde den Landesregierungen eingeräumt, diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden zu übertragen. Im Übrigen hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass in dem Fall, dass sich die Vertragsparteien „vor Ort“ nicht einigen können, die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde darüber entscheidet, ob die Erbringung der Leistung bei diesem Krankenhaus erforderlich ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich ergibt sich damit für den Zeitraum, in dem es an den § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. konkretisierenden Regelungen fehlt, ein gewichtiger Sachgrund für die Freistellung der Rechtsanwendung des Beklagten von der umfassenden gerichtlichen Kontrolle. Der Planungshoheit der Länder Rechnung tragend bedurfte es grundsätzlich, um von den Empfehlungen abzuweichen, nach § 17b Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. einer Rechtsverordnung, wobei dem Verordnungsgeber ein Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Bei der Auslegung, welche Leistungen zu der notwendigen wohnortnahen Grundversorgung gehören, sind wesentliche Belange der Krankenhausplanung betroffen, mit der Folge, dass zugleich krankenhausplanerische Entscheidungen getroffen und das Angebot von Krankenhausleistungen sowie das Versorgungsangebot strukturiert werden. Die Konkretisierung der Anforderungen an die notwendige Vorhaltung von Leistungen hat, da nicht zuletzt auch Interessen der Krankenhäuser im Umfeld des Krankenhauses, für das einen Sicherstellungszuschlag beantragt wird, berührt werden, krankenhausplanungsrechtliche Auswirkungen. Damit ist bei der Einordnung der notwendigen Vorhalteleistungen das Gericht gehindert, die eigenen Maßstäbe an die der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu setzen. Zu beachten ist hierbei auch, dass die Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. die für die Krankenhausplanung zuständige Behörde – in Rheinland-Pfalz das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie – trifft.

44: 2. Der Sicherstellungszuschlag wird gewährt für die Vorhaltung von Leistungen, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind.

45: Da es sich bei dem Begriff der Notwendigkeit der Vorhaltung um einen unbestimmten Rechtsbegriff mit Beurteilungsspielraum handelt, ist dessen Ausübung auf der Tatbestandsseite nur darauf zu überprüfen, ob die Behörde die gültigen Verfahrensbestimmungen eingehalten hat, von einem richtigen Verständnis des anzuwendenden Gesetzesbegriffes ausgegangen ist, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermittelt hat und sich bei der eigentlichen Beurteilung an allgemeingültige Bewertungsmaßstäben gehalten, insbesondere das Willkürverbot nicht verletzt hat (vgl. hierzu u.a. BVerwG, Urteile vom 16. Mai 2007 – 3 C 8.06 –, BVerwGE 129,27 = juris, Rn 38 und vom 17. September 2015 – 1 C 37.14 –, juris, Rn. 21). Vorliegend hat der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum fehlerhaft ausgeübt.

46: Krankenhausleistungen dienen der medizinischen Daseinsvorsorge und es bedarf nach § 1 Abs. 1 KHG ihrer wirtschaftlichen Sicherung, damit eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern gewährleistet bleibt. Dem Begriff der Notwendigkeit kommt, da es sich bei dem Sicherstellungszuschlag um ein Instrument handelt, das den aufgrund regionaler Bedingungen eintretenden Besonderheiten bei der Erbringung von Leistungen durch Krankenhäuser Rechnung tragen soll, eine Begrenzungsfunktion zu. Anknüpfungspunkt kann damit nicht sein, dass Leistungen eines Krankenhauses von dessen Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan und dem Feststellungsbescheid ergibt, umfasst sind. Der Begriff der Notwendigkeit der Krankenhausleistung kann sich nicht allein darin erschöpfen, dass es sich um Leistungen handelt, die in einem Landeskrankenhausplan vorgesehen sind. § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. verweist ausdrücklich auf Leistungen, die mit Fallpauschalen vergütet werden. Somit ist es notwendige Voraussetzung für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags, dass die Leistungen überhaupt von dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses umfasst werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 – 3 C 6.15 –, juris, Rn. 20).

47: In der Gesetzesbegründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG –) vom 11. September 2001 wird ausdrücklich das Ziel formuliert, dass auch nach der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems eine flächendeckende medizinische Versorgung durch eine wohnortnahe stationäre Grundversorgung sichergestellt sein muss (BT-Drucks. 14/6893, S. 28). Zugleich wird damit als Voraussetzung zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen ein Bezugsrahmen für das Kriterium der Notwendigkeit vorgegeben. Im Übrigen enthält die Gesetzesbegründung selbst weitere Maßstäbe für die Notwendigkeit. Insoweit wird ausgeführt (S. 43): "Die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, wird sich nicht mehr auf ganze Abteilungen richten, sondern für einzelne Leistungen oder Leistungspakete gestellt werden. Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin werden immer bürgernah vorgehalten werden müssen. Dagegen stellt sich bei weniger häufigen, aufwändigen und komplikationsanfälligen Leistungen die Frage, ob diese Leistungen nicht besser schwerpunktmäßig an bestimmten Krankenhäusern zusammengefasst werden. So ist heute weitgehend unbestritten, dass auch aus Gründen der Qualitätssicherung bei vielen Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten." Aufgrund dieser Ausführungen wird deutlich, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit und dem zu bestimmenden Versorgungsangebot ein enger Maßstab anzuwenden ist. Dies entspricht auch dem Ausnahmecharakter des Sicherstellungszuschlags. Der Gesetzgeber hat hieran im Übrigen bei der Änderung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015 festgehalten. Durch die Zuweisung der Festlegung der Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag an den Gemeinsamen Bundesausschuss als dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) soll das Verfahren, nachdem die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachgekommen waren, stringenter geregelt werden (BT-Drucks. 18/5372, S. 63) und zugleich hat der G-BA nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers bei der Festlegung, welche Leistungen für die Versorgung der Bevölkerung notwendig vorzuhalten sind, einen engen Maßstab anzuwenden (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Der nunmehr zuständige G-BA hat in seinem Beschluss nach § 136c Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SBG V) vom 24. November 2014 (BAnz AT 21.122016 B 3) hieran orientiert die Regelung getroffen, dass notwendige Vorhaltungen lediglich die Fachabteilungen Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind, sind (§ 5 Abs. 1 Satz 1).

48: a) Bezugspunkt für die Frage der Notwendigkeit ist, da weder der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. noch die Gesetzesbegründung auf Abteilungen abstellt, zunächst, eine Leistung bzw. ein Leistungspaket (Leistungen) und nicht eine gesamte Abteilung. Es stellt sich damit die Frage, welches diagnostische und therapeutische Versorgungsangebot wohnortnah vorzuhalten ist. Die bedeutet nicht, dass letztlich nicht auch für Abteilungen Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbart werden können, wenn die Leistungen, die eine Fachabteilung – wie etwa im Bereich der Chirurgie oder Inneren Medizin – anbietet, immer bürgernah erbracht werden müssen. Notwendig ist daher eine Spezifizierung der konkreten Leistung.

49: Der Beklagte hat bei seiner Entscheidung nicht nach den einzelnen Leistungen und deren Zugehörigkeit zum Gebiet der Gynäkologie oder Geburtshilfe differenziert. Er ist in seinem Bescheid davon ausgegangen, dass die Gynäkologie/Geburtshilfe als Fachrichtung geeignet ist, Gegenstand eines Sicherstellungsauftrags zu sein. In dem angefochtenen Bescheid stellt er allerdings offensichtlich darauf ab, dass für ihn die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung im R.-Kreis mit Leistungen der Geburtshilfe von erheblicher Relevanz ist. Eine spezifische Begründung, die über die Ausführungen im vom Beklagten zitierten Krankenhausplan 2010 hinausgeht, enthält der Bescheid nicht. Angesichts dessen, dass der Gesetzgeber in seiner Begründung darauf abstellt, dass er Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin immer als bürgernah vorzuhalten ansieht, lassen die Ausführungen des Beklagten nicht erkennen, warum aus seiner Sicht für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Der Beklagte geht, ohne dies näher zu begründen, davon aus, dass es sich bei Leistungen der Geburtshilfe um basisversorgungsrelevante Leistungen handelt. Ausführungen zur basisrelevanten Versorgung im Bereich der Fachrichtung Gynäkologie fehlen vollständig. Ungeachtet dessen, dass der Beklagte darauf verweist, dass der Betrieb einer Abteilung der Fachrichtung Geburtshilfe unwirtschaftlich sei und die Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe bei der ärztlichen Weiterbildung zusammenfasse, ist gleichwohl darauf zu verweisen, dass dem Krankenhausplan 2010 zu entnehmen ist, dass im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe unterschiedliche Entwicklungen festzustellen und auch darstellbar sind (S. 126 ff.). So wird zur Prognose der bedarfsnotwendigen Kapazitäten und künftigen Entwicklung des Angebotes bis 2016 ausgeführt, die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe unterscheide sich in den Entwicklungsmöglichkeiten zwischen den Teilfachrichtungen Gynäkologie und Geburtshilfe. Daher würden diese auch separat dargestellt (S. 128). Es ist nicht zu erkennen, welche Überlegungen der Beklagte mit Ausnahme dessen, dass aus seiner Sicht in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot vorhanden sein müsse, bei seiner Entscheidung angestellt hat. Konkrete Feststellungen zu den Leistungen auch im Zusammenhang mit der Geburtshilfe trifft der Bescheid nicht. Eine nachvollziehbare Begründung, die sich mit den notwendig vorzuhaltenden Leistungen auseinandersetzt, ist auch nicht darin zu sehen, dass er in dem Bescheid Ausführungen der Kostenträger zur Aufteilung nach elektiven und Notfallleistungen zwar als nachvollziehbar ansieht, er jedoch davon ausgeht, dass diese lediglich im Rahmen der Höhe eines zu vereinbarenden Sicherstellungszuschlags von Relevanz seien.

50: b) Maßgebliches weiteres Kriterium ist sodann, wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, dass der Begriff der notwendigen Vorhaltung auch Anforderungen an die Qualität der vorgehaltenen Leistung einschließt. Wesentlich für eine wohnortnahe Versorgung ist damit auch die Prüfung, ob die vorgehaltenen Leistungen aufgrund der an die medizinische Versorgung zu stellenden fachlichen Anforderungen in dem Krankenhaus noch erbracht werden können. Die Gesetzesbegründung sieht insoweit ausdrücklich vor, dass aus Gründen der Qualitätssicherung, soweit bei Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten, diese in die Entscheidung einzubeziehen sind. Da dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zusteht, muss er zwar dieses Kriterium in seiner Entscheidung berücksichtigen; er kann aber ggf. von den Vorgaben bestimmter Mindestmengen bei der Frage der notwendigen Vorhaltung von Leistungen abweichen. Diese Abwägungsentscheidung muss aber erkennen lassen, welche Überlegungen bei der Entscheidung eingestellt worden sind und von welchen tragenden Gesichtspunkten bei der Entscheidung ausgegangen wurde.

51: Es ist aber dem Bescheid nicht zu entnehmen, dass sich der Beklagte bei seiner Entscheidung über die notwendige Vorhaltung mit nach dem Willen des Gesetzgebers auch bei der Gewährung des Sicherstellungszuschlags zu berücksichtigenden Qualitätsstandards befasst hat.

52: Der Beklagte hatte in seinem Anhörungsschreiben vom 5. November 2014 an die Kläger darauf hingewiesen, dass die Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe für eine Hauptfachabteilung 500 Geburten jährlich empfohlen habe. Entsprechendes ergibt sich auch aus dem von den Klägern vorgelegten Schreiben der D. e.V., der wissenschaftlichen Fachgesellschaft auf diesen medizinischen Gebieten, vom 26. November 2014. Danach sind insbesondere niedrige Geburtenzahlen mit unter 500 pro Jahr mit einer erhöhten neonatalen Mortalität assoziiert. Neugeborenentransporte müssten wegen des höheren Transportrisikos der Neugeborenen durch rechtzeitige präventive Verlegung von Risikoschwangeren soweit als möglich vermieden werden. Im Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) wurden jedoch im Jahr 2014 lediglich 325 Kinder geboren und auch in den vorangegangenen Jahren wurde die Geburtenzahl von 500 pro Jahr deutlich unterschritten. Eine Begründung dafür, warum eine Geburtenzahl von 300 Geburten trotz der Risiken als unbedenklich angesehen wird, enthält der Bescheid nicht. Dort ist lediglich ausgeführt, aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Die Empfehlung der Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe wird noch nicht einmal erwähnt. Damit fehlt eine nachvollziehbare Abwägung zwischen der wohnortnahen Versorgung einerseits und damit möglicherweise verbundener Risiken wegen der deutlichen Unterschreitung der von sachverständiger Seite genannten „Mindestmengen“ andererseits.

53: Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Heranziehung des Krankenhausplans 2010. Dieser enthält den Hinweis, dass für die Qualität der Versorgung auch die geburtshilfliche Routine von Bedeutung sei, sodass die in der Vergangenheit zugrunde gelegte Richtzahl von ungefähr mindestens 300 Geburten je Jahr auch in Zukunft einen Anhaltspunkt für die gewünschte Größenordnung kleiner geburtshilflicher Abteilungen ergebe (S. 131). Der Bescheid enthält jedoch insoweit weder einen Bezug zum Krankenhausplan 2010 noch setzt er sich mit der noch im Anhörungsschreiben formulierten Empfehlung einer Mindestzahl von jährlich 500 Geburten auseinander. Insoweit nicht nachvollziehbar und inhaltlich nicht widerspruchsfrei ist dann der Hinweis im Bescheid des Beklagten, dass in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot sein müsse, um den Vorgaben der D. e.V. zu entsprechen

54: c) Beurteilungsfehlerhaft sind auch die Ausführungen des Beklagten zu den notwendigen im Sinne von wohnortnah vorzuhaltenden Leistungen. Die von ihm vorgenommene Konkretisierung steht nicht in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Regelung, da deren Sinn und Zweck nicht berücksichtigt worden ist.

55: (1) Der Krankenhausplan 2010 enthält keine Bestimmungen dazu, was unter einem wohnortnahem Angebot zu verstehen ist. Zwar verwendet er an verschiedenen Stellen den Begriff wohnortnah und legt auch dar, dass ein wohnortnahes Angebot an stationärer Akutversorgung angestrebt wird (S. 29); Kriterien für dessen Bestimmung werden jedoch nicht genannt. Nach § 6 Abs. 2 des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) werden allerdings in den Krankhausplan unter Beachtung der Ziele und Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung alle gegenwärtig und zukünftig für die Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Versorgungsstufen und Versorgungsgebieten, aufgenommen. Dies bedeutet, dass Vorgaben aus dem Landesplanungsrecht als Kriterien für die Anforderungen an die Erreichbarkeit eines Krankenhauses herangezogen werden können. Das Landesentwicklungsprogramm (LEP IV vom 7. Oktober 2008), das gemäß § 8 Abs. 1 Satz 7 des Landesplanungsgesetzes durch Rechtsverordnung vom 14. Oktober 2008 für verbindlich erklärt worden ist, gibt als Zielwert für die Erreichbarkeit eines Krankenhauses der Grundversorgung einen Wert von 30 Minuten im motorisierten Individualverkehr an (S. 89).

56: Ungeachtet dessen, dass der Beklagte in seinem Bescheid vom 22. Dezember 2014 lediglich ausgeführt hat, dass für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, kann davon ausgegangen werden, dass er dies jedenfalls als eine Vorgabe ansieht, auch wenn andere Werte in Bezug auf Fahrstrecken von 20 km bzw. 30 km genannt werden.

57: (2) Nicht nachvollziehbar und auch nicht mit dem Begriff der Wohnortnähe vereinbar stellt der Beklagte sodann aber auf die Entfernungen zwischen dem Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) in S. und den umliegenden in Betracht kommenden anderen Krankenhäusern, die im Entgeltzeitraum 2014 eine Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe vorgehalten haben, ab. Nach der gesetzlichen Regelung und deren Sinn und Zweck kommt es aber darauf an, ob eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung bei dem Wegfall einer Krankenhausleistung bzw. eines -leistungspaketes als gefährdet einzustufen ist. Dies bedeutet, dass zunächst der regionale Bezugsraum festzulegen ist, für dessen Bevölkerung das Krankenhaus, das für die Vorhaltung von Leistungen einen Sicherstellungszuschlag begehrt, im motorisierten Individualverkehr das wohnortnächste ist und sodann ist das im motorisierten Individualverkehr nächste geeignete Krankenhaus zu ermitteln.

58: Die Frage, ob der Beklagte bereits fehlerhaft keinen regionalen Bezugsraum festgelegt hat, kann vorliegend offen bleiben. Der Beklagte hat – ungeachtet dessen – im Bescheid vom 22. Dezember 2014 schon nicht nachvollziehbar dargelegt, ob und in welchem Umfang die Sicherstellung der Bevölkerung mit geburtshilflichen Leistungen als gefährdet einzustufen wäre, wenn die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik geschlossen worden wäre.

59: Bezugspunkt für eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung können nicht die Entfernung und die Fahrzeit zwischen zwei Krankenhäusern sein. Sondern es kommt für die Frage der Notwendigkeit auf die Erreichbarkeit zwischen den Wohnorten der zu versorgenden Bevölkerung und einem Krankenhaus an. Der Auffassung der Beigeladenen zu 2), die von dem Beklagten angewendete Methode sei vertretbar, da sie auch Gegenstand des Urteils des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalens vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris, gewesen sei, denn auch dort seien Entfernungen zwischen Krankenhäusern als maßgebliches Kriterium angesehen worden, geht fehl. Kommt es bei § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf eine „wohnortnahe“ Versorgung an und geht es nach dem Willen des Gesetzgebers darum, dass die Erreichbarkeit für den betroffenen Bürger gewährleistet werden soll, kann das Abstellen auf Entfernungen zwischen zwei Krankenhäusern kein geeignetes Kriterium sein. Denn damit wird keine Aussage über die Erreichbarkeit eines Krankenhauses für die zu versorgende Wohnbevölkerung getroffen.

60: Da der Beklagte auch fehlerhaft nicht ermittelt hat, welches Krankenhaus für die betroffenen Bürger von ihrem Wohnort aus das im motorisierten Individualverkehr (Pkw) nächste geeignete Krankenhaus mit dem Angebot der Leistungen einer Fachabteilung für Gynäkologie/Geburtshilfe ist, ist zudem offen und von dem Beklagten nicht dargelegt, wie viele Personen bei der Schließung der Fachabteilung der H. Klinik unversorgt blieben (vgl. dazu § 3 des Beschlusses des G-BA vom 24. November 2016). Die Anzahl von Personen, deren Versorgung gefährdet wäre, hat der Beklagte nicht ermittelt.

61: Den Hilfsbeweisanträgen der Kläger ist nicht zu entsprechen, da die Klage auch ohne weitere Sachverhaltsaufklärung Erfolg hat und es auf die unter Beweis gestellten Tatsachenbehauptungen der Kläger deshalb nicht ankommt.

62: Die Hilfsbeweisanträge der Beigeladene zu 2) kann nicht gefolgt werden, weil es auf die Fragen, ob eine geringe Fallzahl in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus in S. im Vergleich zu anderen entsprechenden Fachabteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe in Rheinland-Pfalz anzutreffen war (Nr. 1), ob die Vorhaltung von Krankenhausleistungen in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus im Entgeltzeitraum 2014 eine kostendeckende Finanzierung durch Krankenhausentgelte ohne die Gewährung eines Sicherstellungszugschlags nicht möglich war (Nr. 2) sowie ob die das Defizit in ihrem Krankenhaus in der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe verursachende geringe Fallzahl im Entgeltzeitraum 2014 in der Versorgungsstruktur (ländliches Gebiet) und nicht in einer unzureichenden Ausschöpfung eines tatsächlich im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) anzutreffenden Markpotenzials begründet ist (Nr.3), nicht (mehr) entscheidungserheblich ankommt.

63: Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO.

64: Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.

65: Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen. Die Entscheidung beruht auf einer früheren Gesetzeslage (auslaufendes Recht).

: Beschluss

66: Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 500.000,00 € festgesetzt (§§ 47 Abs. 1 und 2, 52 Abs. 1 GKG).

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Oberverwaltungsgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 25. Apr. 2017 - 7 A 10602/16

Tenor

: Auf die Berufung der Kläger wird unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufgehoben.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) tragen die Verfahrenskosten beider Rechtszüge je zur Hälfte.

: Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

: Der Beklagte und die Beigeladene zu 2) dürfen die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe des zu vollstreckenden Betrages abwenden, wenn nicht die Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leisten.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Streitig ist zwischen den Beteiligten die Rechtmäßigkeit eines Bescheides des Beklagten, mit dem dieser festgestellt hat, dass die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik (im Folgenden H. Klinik), S., dessen Träger die Beigeladene zu 2) ist, die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags im Budgetjahr 2014 erfüllte.

2: Die H. Klinik ist im Landeskrankenhausplan 2010 (Krankenhausplan 2010) als Krankenhaus der Regelversorgung im Versorgungsgebiet M.-W. mit einem Bestand von 231 Planbetten am 7. August 2009 und einem Sollbestand von 249 Planbetten für den 31. Dezember 2016 aufgenommen; dabei entfielen im gesamten Planungszeitraum auf die Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe 25 Planbetten. Mit Feststellungsbescheid vom 14. Januar 2011 setzte der Beklagte den Krankenhausplan 2010 betreffend die H. Klinik gegenüber der Beigeladenen zu 2) um.

3: Nach erfolglosen Entgeltverhandlungen über einen Sicherstellungszuschlag für das Budgetjahr 2014 für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik stellte die Beigeladene zu 2) am 9. September 2014 bei dem Beklagten den Antrag auf Feststellung, dass ein solcher zu vereinbaren sei. Zur Begründung wurde ausgeführt, die Krankenhausleistungen der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe könnten nicht durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, welches diese Leistungsart bereits erbringe, erbracht werden. Eine deutliche Fallzahlmehrung zur Senkung der Strukturkostenanteile je Fall sei nicht zu erwarten. Bereits jetzt decke die Abteilung das erwartete Fallaufkommen. Anhand der Erlöse der Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe, die über den Fallpauschalenkatalog erzielt würden, ergebe sich in Verbindung mit den nach gleicher Weise ermittelten Kosten eine Unterfinanzierung der Abteilung in Höhe von ca. 1 Mio. € im Jahr 2013 – bei gleicher Tendenz im Jahr 2014. Die Leistungsvorhaltung sei notwendig; ohne das Angebot am Standort S. sei die Bevölkerung im H. (ca. 70.000 Einwohner unmittelbar betroffen) nicht adäquat versorgt.

4: Im Rahmen der Anhörung vertraten die Kläger in ihrem Schreiben vom 10. Dezember 2014 die Auffassung, dass ein Sicherstellungszuschlag nicht gewährt werden könne, weil es an den gesetzlichen Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) a.F. fehle. Weiter wurde im Wesentlichen ausgeführt, aufgrund der fehlenden Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verfügten die Vertragsparteien formal gesehen über keine Rechtsgrundlage zur Verhandlung/Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags. Es sei auch kein geringer Versorgungsbedarf im Einzugsgebiet des Krankenhauses festzustellen. Die H. Klinik weise im Vergleich mit anderen Krankenhäusern der gleichen Versorgungsstufe und mit vergleichbarer Bettenzahl (25) der betroffenen Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe keine unterdurchschnittlichen Fallzahlen auf. Vielmehr liege die Fallzahl von 1.465 Fällen im Jahr 2013 im landesweiten Durchschnitt in Rheinland-Pfalz. Im Übrigen sei auch keine zwingende Erforderlichkeit der Abteilung dargelegt worden. Zudem sei nicht nachgewiesen worden, dass es zu einer Betriebsgefährdung des gesamten Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) komme.

5: Der Beigeladene zu 2) legte ein Gutachten der O. AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft (O. AG) vom 18. Dezember 2014 vor, das für das Jahr 2014 für die Abteilung Gynäkologie/Geburtshilfe im Ergebnis einen Fehlbetrag von 1.011.144,00 € ermittelte.

6: Mit Bescheid vom 22. Dezember 2014 stellte der Beklagte fest, dass die H. Klinik für die Hauptfachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe vom 1. Januar 2014 bis zum 31. Dezember 2014 die Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. erfülle. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Untätigkeit der Selbstverwaltung auf Bundesebene könne im Ergebnis nicht zu Lasten des Krankenhauses gehen. Die Entscheidung über das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags orientiere sich an fünf Kriterien. Die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe sei geeignet, den Gegenstand eines Sicherstellungszuschlags darzustellen (1), was sich bereits aus dem Krankenhausplan 2010 und dessen Ausführungen zu rein geburtshilflichen Abteilungen ergebe. Im Einzugsbereich des betreffenden Krankenhauses bestehe ein geringer Versorgungsbedarf (2). Die Bevölkerungsdichte im R.-Kreis sei nach Angaben des Statistischen Landesamtes, Zensus 2011, fast durchweg als „gering besiedelt“ bewertet worden. Eine Ausnahme bilde die Stadt S. mit einer mittleren Besiedlungsdichte. Das Krankenhaus lege in seinem Antrag dar, dass auch das tatsächliche Einzugsgebiet von einer geringen Bevölkerungsdichte gekennzeichnet sei. Der R.-Kreis gehöre zudem zu den Verwaltungsbezirken mit einem Bevölkerungsrückgang. Auch die Prognosen des Statistischen Landesamtes über die Bevölkerungsentwicklung legten diesen Trend nahe. Die Geburtenquote habe nach dessen Angaben im Jahr 2011 bei 1,30 Kindern pro Frau gelegen. Hingegen verzeichneten die Landkreise in Rheinland-Pfalz eine durchschnittliche Geburtenrate von 1,40. Damit befinde sich das Krankenhaus in einer Region mit geringem Versorgungsbedarf. Die Geburtenzahl habe im Jahr 2012 bei 733 im entsprechenden Verwaltungsbezirk gelegen. Die vom Krankenhaus dargestellte Marktabdeckung seines Einzugsgebietes zeige eine hohe Ausschöpfung des Fallpotentials. Aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs sei eine kostendeckende Finanzierung nicht möglich (3). Das gesamte Krankenhaus habe seit 2011 jährlich Defizite erwirtschaftet. Nach dem Vortrag des Krankenhauses sei hierfür im Wesentlichen die Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verantwortlich. Sie habe nach Angaben des Krankenhauses im Jahr 2013 bereits eine Unterdeckung von ca. 1 Mio. € erwirtschaftet. Für das hier zur Entscheidung stehende Entgeltjahr 2014 prognostiziere das Krankenhaus eine Unterdeckung von 1.011.144,00 €. Es sei auch in hohem Maße wahrscheinlich, dass das Defizit auf dem geringen Versorgungsbedarf im Einzugsbereich des Krankenhauses resultiere. Die Vorhaltung der Leistung des Krankenhauses sei für die Versorgung der Bevölkerung notwendig (4). Es gebe kein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistung vorhalte und zuschlagsfrei erbringen könne (5). Geeignet sei ein Krankenhaus dann, wenn es die Leistungen bereits vorhalte und an dessen Stelle ein weitgehend wohnortnahes Angebot bieten könne. Hierfür sei eine Zusammenstellung vorgenommen worden. Die Angaben seien anhand eines Routenplaners (google.maps) ermittelt worden. Danach würden die aus der Tabelle ersichtlichen Krankenhäuser in der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe auch Leistungen der Geburtshilfe erbringen.

7: …

8: Wenn für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, so könne festgestellt werden, dass kein Krankenhaus hierfür in Frage komme. Eine Krankenhausplanung, die von den Minimalzeitenvorgaben der Routenplanung ausgehe, wäre für die Bürger nicht vermittelbar. Für sie zählten die tatsächlichen Fahrzeiten. Die Erfahrungswerte zu den nächstgelegenen Standorten gingen von bestenfalls 45 Minuten aus. Die Abteilungen in B. und T. seien als Belegabteilungen nicht geeignet, die Versorgung für den R.-Kreis zu übernehmen. Im Ergebnis komme damit weder ein Krankenhaus zur Übernahme der Leistungen in Betracht, das innerhalb von 20 km Fahrstrecke liege, noch ein Krankenhaus innerhalb einer Fahrstrecke von 30 km, da es in diesem Umkreis kein solches gebe außer der H. Klinik.

9: Der Beklagte ordnete am 19. Januar 2015 die sofortige Vollziehung des Bescheides vom 22. Dezember 2014 an.

10: Mit ihrer am 29. Januar 2015 erhobenen Klage haben die Kläger ihr Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen: Die Rechtswidrigkeit des Bescheides ergebe sich auch daraus, dass der Zeitraum, für den die Voraussetzungen des Sicherstellungszuschlags festgestellt worden seien, bei Erlass des Bescheides nahezu vollständig abgeschlossen gewesen sei. Das Krankenhaus habe im Übrigen durch Vorhaltung der Leistung ohne Zuschlag gezeigt, dass es dazu in der Lage sei. Die Klinik werde offensichtlich von Patientinnen gemieden. Von den 739 Geburten im Jahr 2013 im R.-Kreis entfielen lediglich 325 Geburten auf das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2).

11: Durch Urteil vom 7. Oktober 2015 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, der angefochtene Bescheid des Beklagten erweise sich als rechtmäßig. Er finde seine Rechtsgrundlage in § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F.. Die Vertragsparteien hätten die Maßstäbe anzuwenden und die Vorgaben einzuhalten, die nach § 17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG a.F vereinbart oder von den Bundesländern erlassen worden seien. Die Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen eines Sicherstellungszuschlags scheitere nicht daran, dass es an den nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG a.F. erforderlichen bundeseinheitlichen Empfehlungen für die genannten Maßstäbe fehle. Es sei zudem nicht unzulässig, dass die für die Beigeladene zu 2) positive Entscheidung des Beklagten gegen Ende desjenigen Jahres ergangen sei, für das der Sicherstellungszuschlag begehrt worden sei. Der Bescheid sei auch materiell-rechtlich nicht zu beanstanden. Die engen Voraussetzungen für die Feststellung eines Sicherstellungszuschlags nach dem in § 5 Abs. 2 Sätze 1 und 2 KHEntgG a.F. normierten Mindestprüfprogramm lägen vor. Diese beschränkten sich im Wesentlichen auf drei Parameter: Zum Ersten müsse im Einzugsbereich des Krankenhauses ein geringer Versorgungsbedarf für bestimmte Leistungen bestehen, was zweitens dazu führe, dass eine kostendeckende Finanzierung dieser Leistungen mit den Fallpauschalen nicht möglich sei; zuletzt müsse die Vorhaltung dieser Leistungen dieses Krankenhauses für die Bevölkerung notwendig sein. Alle drei Voraussetzungen seien vorliegend erfüllt. Der Beklagte habe zu Recht festgestellt, dass für die von der Beigeladenen zu 2) vorgehaltenen bzw. zu erbringenden Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe ein geringer Bedarf bestehe. Die Auslastung der genannten Fachabteilung, die mit 56,46 % (gegenüber der angestrebten Auslastung von 75 %) angegeben werde, sei Folge der geringen Inanspruchnahme und ein Indiz für geringen Bedarf. Schließlich sei auch die Vorhaltung der Leistungen der Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Zu berücksichtigen sei hierbei zunächst, dass der Begriff der Notwendigkeit einen Beurteilungsspielraum beinhalte, der zuvörderst vom Träger der Krankenhausplanung ausgefüllt werden müsse und den das Gericht nur eingeschränkt überprüfe. Dies ergebe sich daraus, dass der Begriff der Notwendigkeit im Rahmen der Vereinbarung bundeseinheitlicher Empfehlungen verhandelbar sei. In Ausfüllung und Vollzug des Krankenhausplans 2010 habe der Beklagte nach wie vor von der Notwendigkeit der konkreten Versorgung mit der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe der Klinik der Beigeladenen zu 2) ausgehen können.

12: Auf Antrag der Kläger hat der Senat durch Beschluss vom 5. Juli 2016 die Berufung zugelassen.

13: Die Kläger wiederholen und vertiefen ihr bisheriges Vorbringen.

14: Sie beantragen,

15: unter Abänderung des Urteils des Verwaltungsgerichts Koblenz vom 7. Oktober 2015 den Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben.

16: Der Beklagte beantragt,

17: die Berufung zurückzuweisen.

18: Er hält die getroffenen Entscheidungen für zutreffend und trägt im Wesentlichen vor, das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) habe gemäß seinem Versorgungsauftrag in der gesamten Abrechnungsperiode 2014 Leistungen in der Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe vorgehalten und erbracht. Hierzu sei es auch verpflichtet gewesen. Die Auffassung der Kläger, dass Sicherstellungszuschläge für Zeiträume vor Antragstellung nicht berücksichtigt werden könnten, ignoriere das Primat der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien im Krankenhausentgeltrecht. Das Fehlen der notwendigen Bundesempfehlungen gemäß § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. stehe der Feststellung der Voraussetzung eines Sicherstellungszuschlages für ein einzelnes Krankenhaus nicht entgegen. Die Auffassung der Kläger werde dem Erfordernis der Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern nicht gerecht. Das Fehlen einer einzelfallunabhängigen Festlegung der Kriterien zur Bestimmung der Leistungen, die auf dem Gebiet der Gynäkologie und Geburtshilfe für die Versorgung der Bevölkerung gemäß § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. notwendig sein sollten, führe nicht zur Rechtswidrigkeit des Bescheides vom 22. Dezember 2014. Es habe für ihn keine Verpflichtung bestanden, abstrakt generelle Kriterien für das Vorliegen der Voraussetzungen der Notwendigkeit eines Sicherstellungszuschlages in der Landeskrankenhausplanung zu definieren. Im Bescheid seien vor dem Hintergrund bisheriger Rechtsprechung Distanzen von 20 km und 30 km geprüft worden. Er, der Beklagte, sei – im Bescheid nicht dokumentiert – davon ausgegangen, dass in einem Flächenland mit zum Teil schwieriger Topografie eine Entfernung von 20 km zu einer eher hohen Anzahl möglicher Fälle der Festsetzung eines Sicherstellungszuschlags führen könnte. Ohne einer abschließenden Regelung vorzugreifen, habe er, der Beklagte, eine Position bezogen und sei mit der Benennung von 30 Minuten Fahrzeit und 30 km Fahrstrecke in der zugrunde liegenden Entscheidung hinter den Maßstäben der Entscheidungen in anderen Ländern zurückgeblieben. Er habe damit für seinen Planungsbereich inzident Maßstäbe für sein Bundesland aufgestellt, die er bei künftigen Entscheidungen auch zu berücksichtigen haben werde. Entgegen der Auffassung der Kläger sei von einem geringen Versorgungsbedarf auszugehen. Der R.-Kreis sei – im Landesdurchschnitt betrachtet – ein unterdurchschnittlich besiedeltes Gebiet, in dem entsprechend eine unterdurchschnittliche Nachfrage nach der Versorgung von Geburten herrsche. Tatsächlich bestehe keine formale Zuweisung des jeweiligen Kreisgebietes als Versorgungsgebiet an das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2). Denn es befinde sich im Versorgungsgebiet M.-W., Teilgebiet M.. Eine Anzahl von über 300 Geburten, die zudem in den Vorjahren mindestens seit 2012 weiter hätte gesteigert werden können, sei nicht als eine unzureichende Ausschöpfung des vorhandenen Versorgungspotentials zu werten. Im Krankenhausplan 2010 werde in der Geburtshilfe noch von einer wirtschaftlich sinnvollen Geburtenzahl von 300 Geburten für die Existenz einer geburtshilflichen/gynäkologischen Fachabteilung ausgegangen. Zähle man die Geburten der Bevölkerung des R.-Kreises im Jahre 2014 in den Krankenhäusern mit einem Level 1 Perinatalzentrum oder direktem Zugang zu diesem zusammen, so entfielen auf diese Krankenhäuser mit vollumfassender Versorgung für Risikogeburten 230 Geburten; im Jahr 2014 sei es zu insgesamt 240 Geburten bei Schwangeren aus dem R.-Kreis in (außerhalb des Kreises gelegenen) Kliniken mit einem Perinatalzentrum Level 1 gekommen. Es könne dabei nicht beanstandet werden, wenn Patientinnen mit erhöhtem medizinischen Risiko zur Entbindung Krankenhäuser mit Zugriff auf einen hohen Perinatallevel aufsuchen würden. Die medizinische Notwendigkeit des Aufsuchens eines Krankenhauses mit einem höheren Versorgungslevel bzw. einer höheren Versorgungsstufe sei weder plan- noch steuerbar. Dies könne auch nicht kritisiert werden. Entsprechendes sei auch bei der Ausschöpfung des „Marktpotentials“ der H. Klinik zu berücksichtigen. Unter Berücksichtigung der Zahlen ergäbe sich ein relevantes Marktpotential von höchstens (793 – 240 =) 553 Geburten; hiervon hätte die H. Klinik ein Potential von 62,75 % (gerundet) ausgeschöpft. Das Krankenhaus erziele in seinem relevanten Markt – unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten, insbesondere der Fahrwege und der nicht zu vernachlässigenden Patientenorientierung, die das Verwaltungsgericht zutreffend erkannt habe – auch einen erheblichen Marktanteil im gesamten R.-Kreis. Für das Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) seien Entfernungsparameter und zeitliche Dimension für die Grundversorgung bzw. maximal der Regelversorgung zu berücksichtigen. Dass Patientinnen und Patienten aus medizinischen Gründen oder unter Berücksichtigung persönlicher Präferenzen auch andere Leistungserbringer aufsuchen könnten, sei nicht zu bestreiten. Daraus ergebe sich jedoch nicht die Ausweitung der von dem Beklagten bestimmten Zumutbarkeitsparameter bei der Beurteilung der Notwendigkeit der Vorhaltung. Im Rahmen dieses Verfahrens seien von ihm, dem Beklagten, lediglich Erwägungen aus Entscheidungen der Verwaltungsgerichte anderer Bundesländer in die Betrachtung miteinbezogen worden, um sich zu den anhand dieses Falles festzulegenden Kriterien unter Berücksichtigung der regionalen Besonderheiten des Bundeslandes Rheinland-Pfalz zu orientieren und als rechtswidrig beurteilte oder zu beurteilende Festlegungen zu vermeiden. Ungeeignet sei der Versuch der Kläger, durch Verweis auf die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, krankenhausplanerische Erwägungen in Frage zu stellen. Tatsächlich stehe dieser keine normative Festlegung hinsichtlich möglicher Entfernungen für die Inanspruchnahme eines geburtshilflichen Angebotes zu. Ob und inwieweit er, der Beklagte, sich im Rahmen seiner Krankenhausplanung (auch) auf die Auffassung von Fachgesellschaften stütze, sei allein ihm überlassen. Er, der Beklagte, habe sich in seiner Krankenhausplanung ausweislich des § 1 des Landeskrankenhausgesetzes auch für eine wohnortnahe Versorgung ausgesprochen.

19: Der Beigeladene zu 1) stellt keinen Antrag und äußert sich nicht zur Sache.

20: Die Beigeladene zu 2) beantragt,

21: die Berufung zurückzuweisen.

22: Sie trägt insbesondere vor, Sicherstellungszuschläge könnten auch für abgeschlossene Entgeltzeiträume und trotz fehlender Empfehlungen auf Bundesebene vereinbart werden. Eine einzelfallunabhängige Festlegung der Kriterien zur Gewährung eines Sicherstellungszuschlags bei Fehlen bundeseinheitlicher Empfehlungen sei nicht geboten. Im Übrigen habe der Beklagte, was sich aus dem streitgegenständlichen Bescheid ergebe, Kriterien festgelegt. Dem Bescheid sei zu entnehmen, dass kein Krankenhaus, das innerhalb einer Fahrzeit von 30 Minuten (Pkw) und/oder einer Fahrstrecke von 20 km oder 30 km liege, über eine entsprechende Fachabteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe verfüge. Demnach habe der Beklagte anlässlich der Prüfung des Sicherstellungszuschlags erkennbar Kriterien zu Zeit und Entfernung aufgestellt. Von Bedeutung sei, dass es sich bei dem Einzugsgebiet des Krankenhauses um ein ländliches Gebiet mit geringer Bevölkerungsdichte handele. Beachtlich seien die weiteren von dem Beklagten und vom Verwaltungsgericht angesprochenen Gesichtspunkte zu den örtlichen und topografischen Gegebenheiten sowie zu der im Einzugsgebiet vorhandenen geringen Geburtenquote im Vergleich zum Landesdurchschnitt. Die Kläger übersähen, dass die H. Klinik nicht ausschließlich Patienten des R.-Kreises versorge. Das tatsächliche Einzugsgebiet des Krankenhauses sei nicht deckungsgleich mit dem Landkreis. Zu berücksichtigen sei auch die Leistungsart. Vorliegend gehe es insbesondere um Krankenhausleistungen im Bereich der Geburtshilfe, die nach den maßgeblichen vielfältigen Qualitätsvorgaben unterschiedlichen Versorgungsstufen zugeordnet seien. Hierbei sei zu berücksichtigen, dass die Krankenhausleistungen in ihrem Krankenhaus in S. im Bereich der Geburtshilfe nicht im Rahmen eines Perinatalzentrums Level 1 erbracht würden. Da aber eine beträchtliche Anzahl der Geburten vor dem Hintergrund der anzutreffenden Stufenversorgung unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, könne zur Ermittlung des Marktpotentials von vornherein nicht auf die Gesamtzahl der Geburten im Einzugsgebiet abgestellt werden. Der Beklagte nehme unter Berücksichtigung dieses Sachverhalts dann ein relevantes Marktpotential von 553 Geburten an, wovon die Klinik gerundet 62,75 % ausschöpfe. Unter Abzug der Geburten, die aufgrund der Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses unmittelbar den Perinatalzentren Level 1 und 2 zugeordnet seien, sowie unter Berücksichtigung der örtlichen Lage des Krankenhauses im eher südlichen Teil des Landkreises und der anzutreffenden realen Verkehrsverbindungen in der Region ergebe sich ohne die Berücksichtigung der weiter entfernt liegenden Gemeinden A., E. und O. eine Ausschöpfung des – real anzutreffenden – Marktpotentials von nahezu 80 %. Es sei unzutreffend, dass der Beklagte im Verwaltungsverfahren nicht hinreichend geprüft habe, ob die Finanzierung der Leistungen mit Fallpauschalen kostendeckend möglich gewesen wäre. In diesem Zusammenhang werde verkannt, dass der Beklagte nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. im Rahmen eines gestuften Verfahrens entschieden habe. Über die Höhe des Zuschlags stehe der Landesbehörde keine Entscheidungskompetenz zu. Der Beklagte habe nach Vorlage des O.-Gutachtens ohne weiteres von einer ursächlichen Kostenunterdeckung im hier maßgeblichen Leistungsbereich ausgehen dürfen, da die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Rahmen ihrer substantiierten und nachvollziehbaren Stellungnahme ein Defizit in dem hier maßgeblichen Leistungsbereich in Höhe von voraussichtlich 1 Mio. € prognostiziert habe und diese Annahme auch im Einklang mit den sonst vorliegenden Kostendaten des Krankenhauses gestanden habe. Die Vorhaltung der Leistungen ihres Krankenhauses im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sei zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung notwendig. Der Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass im Bereich der H. Klinik kein anderes Krankenhaus verfügbar sei, welches die Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe erbringen könnte, wenn das Krankenhaus schließen müsste. Zutreffend habe das Verwaltungsgericht auf die krankenhausplanerischen Vorgaben des Beklagten im Bereich der Geburtshilfe hingewiesen. Es sei nach wie vor das Bestreben der Planungsbehörde, ein flächendeckendes und weitgehend wohnortnahes Angebot im Bereich der Geburtshilfe zu gewährleisten.

23: Die Kläger und die Beigeladene zu 2) haben in der mündlichen Verhandlung hilfsweise Beweisanträge gestellt; insoweit wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Schriftsätze der Beteiligten und die vorgelegten Verwaltungsakten Bezug genommen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

24: Die Berufung der Kläger ist begründet.

25: Das Urteil des Verwaltungsgerichts ist abzuändern und der Bescheid des Beklagten vom 22. Dezember 2014 aufzuheben, weil die Entscheidung des Beklagten rechtswidrig ist und das Recht der Kläger auf fehlerfreie Entscheidung über die Vorgaben für die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 Satz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) a.F. betreffend die Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) im Entgeltzeitraum 2014 verletzt.

26: Rechtsgrundlage für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags im Entgeltzeitraum 2014 ist § 5 Abs. 2 KHEntgG in der Fassung vom 23. April 2002 (BGBl. I S. 1412) – a.F. – i.V.m. § 17b Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) in der Fassung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes vom 26. März 2007 (BGBl. I S. 378) – a.F. – .

27: Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig ist, unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. Sicherstellungszuschläge. Sie haben dabei nach Satz 2 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zu prüfen, ob die Leistungen durch ein anderes geeignetes Krankenhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann. Kommt eine Einigung nicht zustande, entscheidet die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde nach Satz 3 des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. Nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 der Vorschrift nicht kostendeckend finanzierbar ist, bundeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Voraussetzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang grundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Die Landesregierungen werden nach Satz 7 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 der Vorschrift zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewähren; dabei sind die Interessen anderer Krankenhäuser zu berücksichtigen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen. Soweit das Land keine Vorgaben erlässt, sind nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. die Empfehlungen nach Satz 6 der Regelung verbindlich anzuwenden.

28: I. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist sich der Bescheid des Beklagten nicht schon deshalb als rechtswidrig, weil die in § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. vorgesehenen bundeseinheitlichen Empfehlungen für Maßstäbe bis zum Außerkrafttreten dieser Vorschrift am 31. Dezember 2015 nicht ergangen waren (so auch HessVGH, Urteil vom 15. Juli 2015 – 5 A 1839/13 –, juris; OVG NRW, Urteil vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris; Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris; a. A. VG Greifswald, Urteil vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 –, juris). Zwar sieht § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F. die verbindliche Anwendung der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach Satz 6 des § 17 b Abs. 1 KHG a.F. vor, sofern keine Landesverordnung nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. erlassen worden ist, gleichwohl führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen und einer entsprechenden Landesverordnung im hier streitigen Budgetjahr 2014 nicht dazu, dass allein aus diesem Grund ein Sicherstellungszuschlag nicht hätte vereinbart werden dürfen.

29: Den Ausführungen der Kläger, die sich auf das Urteil des Verwaltungsgerichts Greifswald vom 25. September 2013 – 3 A 1246/11 – (juris, Rn. 21 f.) stützen, folgt der Senat nicht. Zutreffend führen die Kläger allerdings aus, der Gesetzgeber habe mit der Norm des § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. zum Ausdruck gebracht, dass er die Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. für zwingend ausfüllungsbedürftig hält, und diese Aufgabe – mit einer Abweichungsbefugnis der Länder durch Rechtsverordnung – den Selbstverwaltungspartnern auf Bundesebene übertragen. Gewollt ist eine Konkretisierung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags durch die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG, wobei die jeweilige Landesregierung bzw. die von ihr ermächtigte oberste Landesbehörde die Maßstäbe der Empfehlungen durch eigene Vorgaben hätte ergänzen oder ändern können. Damit ist nach Maßgabe des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Voraussetzung, dass über einen Sicherstellungszuschlag unter Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. zu entscheiden ist. Gleichwohl ergibt sich aus dem Regelungsauftrag nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KGH a.F. zur Konkretisierung der Voraussetzungen einer notwendigen Vorhaltung von Leistungen, der die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nicht nachgekommen sind, keine Rechtsanwendungssperre hinsichtlich der auszufüllenden Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. Der Gesetzgeber hat zwar zwingend die Ausfüllung der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene überantwortet bzw. die Landesregierungen ermächtigt, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach § 17b Abs. 1 Satz 7 KHG a.F. zu erlassen. Auf der Grundlage der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris) bei fehlendem Erlass konkretisierenden Verordnungsrechts ergibt sich jedoch eine Anwendbarkeit der Vorschrift für das Budgetjahr 2014, obwohl die Empfehlungen fehlten (vgl. hierzu auch Schleswig-Holsteinisches VG Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 50 f.).

30: Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ist es der Verwaltung und der Rechtsprechung nicht ausnahmslos verwehrt, die Vorschriften des Gesetzes unmittelbar anzuwenden, wenn der Gesetzgeber zwingend die Ausfüllung einer gesetzlichen Regelung durch eine Rechtsverordnung vorschreibt und der Verordnungsgeber gleichwohl untätig bleibt (BVerfG, Urteil vom 30. November 1988 – 1 BvR 1301/84 –, BVerfGE 79, 174 = juris, Rn. 64). Eine Anwendbarkeit scheidet allerdings dann aus, wenn die gesetzliche Regelung ohne die ausstehende Rechtsverordnung nicht vollziehbar ist oder wenn sie dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot nicht genügt. Erlaubt die gesetzliche Regelung jedoch eine unmittelbare Anwendung auf den Einzelfall, so sind Verwaltung und Gerichte daran nur gehindert, wenn der Wille des Gesetzgebers, einen bestimmten Lebensbereich unter allen Umständen einer normativen Regelung durch Rechtsverordnung vorzubehalten, im Gesetz zum Ausdruck gekommen ist und die damit verbundene Rechtsanwendungssperre keine unerträglichen Auswirkungen auf die Verfolgung öffentlicher Belange oder den Schutz von Grundrechten hat.

31: Nach Maßgabe dieser Grundsätze, die vorliegend entsprechend Anwendung finden, führt das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. nicht zu einer Rechtsanwendungssperre. Zweck dieser Vorschrift war ungeachtet der Verwendung des Begriffs der „Empfehlungen“, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene abstrakt generelle Regeln aufstellen, die dann von den Vertragsparteien „vor Ort“ anzuwenden sind (BT-Drucks. 14/6893, S. 32). Zudem ergibt sich aus § 17b Abs. 1 Satz 8 KHG a.F., dass die Empfehlungen nach Satz 6 der Vorschrift verbindlich anzuwenden sind, soweit das Land keine Rechtsverordnung erlässt. Das heißt, die bundeeinheitlichen Empfehlungen sollten aufgrund der gesetzlichen Regelung einer Rechtsnorm gleichstehen, denn es bedarf einer Rechtsverordnung, um ihre Verbindlichkeit zu beschränken oder auszuschließen.

32: Auch ohne die Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene erweist sich § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. als vollziehbar und genügt dem verfassungsrechtlichen Bestimmtheitsgebot. Die gesetzliche Regelung des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. knüpft allgemein an die Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen zur Sicherstellung für die Versorgung der Bevölkerung an, wobei aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs diese Leistungen durch die Entgelte aufgrund der Einführung des leistungsorientierten und pauschalierten Vergütungssystems nach Satz 1 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. nicht kostendeckend finanzierbar sind. Dass insbesondere das Kriterium der Notwendigkeit auslegungsbedürftig ist, wovon der Gesetzgeber auch ausgegangen ist, da er die Schaffung von verbindlichen Empfehlungen durch die Vertragsparteien auf der Bundesebene vorgesehen hatte, nimmt der Vorschrift des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. jedoch nicht die rechtsstaatlich gebotene Bestimmtheit. Die Regelung ist weder insgesamt noch in Teilen oder in einzelnen Tatbestandsmerkmalen (Begriffen) derart ungenau, dass sie für die Rechtsanwender – Vertragsparteien und die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde – zu einer unerträglichen Unsicherheit führen müsste und die Gerichte nicht in der Lage wären, das Gesetz in rechtsstaatlicher Weise anzuwenden. Denn es ist gerade Aufgabe der Rechtsanwendungsorgane, Zweifelsfragen zu klären (vgl. BVerfG, Beschluss vom 7. Juli 1971 – 1 BvR 775/66 –, BVerfGE 31, 255 = juris, Rn. 31).

33: Dem Gesetz ist auch nicht der Wille des Gesetzgebers zu entnehmen, den Sicherstellungszuschlag davon abhängig zu machen, dass Empfehlungen der Vertragsparteien auf Bundesebene vereinbart werden. Aus dem Gesetzeswortlaut ergibt sich nicht, dass der Gesetzgeber unter keinen Umständen einen unmittelbaren Zugriff auf § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG gewollt hat, solange keine Vereinbarung der Selbstverwaltungsparteien auf Bundeseben bzw. eine Landesverordnung vorliegt. Allein der Verweis in § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. reicht hierfür nicht aus.

34: Eine solche Intension des Gesetzgebers lässt sich auch nicht der Gesetzesbegründung entnehmen. Dem Gesetzgeber ging es infolge der mit Einführung des DRG-Fallpauschalensystems auftretenden Veränderungen und Optimierungen vielmehr darum, gleichwohl dafür Sorge zu tragen, dass an dem Grundsatz der flächendeckenden Versorgung festgehalten wird (vgl. BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Hierbei ist er davon ausgegangen, dass die für das DRG-System zuständigen Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene die Maßstäbe vereinbaren, in welchen Fällen Zuschläge gezahlt und wie die Höhe der Zuschläge grundsätzlich bemessen werden sollten. Der Gesetzgeber wollte sicherstellen, dass die konkretisierenden Empfehlungen auf dem von ihm vorgeschriebenen qualifizierten Weg gefunden werden. Nicht erkennbar ist jedoch, dass er in Betracht gezogen hat, dass die Vertragsparteien auf Bundesebene dieser Verpflichtung nicht nachkommen werden, mit der Folge, dass im Fall einer Rechtsanwendungssperre ggf. schwerwiegende Folgen für das Gesundheitssystem entstehen. Gerade der Sicherstellungszuschlag soll nach seinem Willen ein flächendeckendes Versorgungsangebot gewährleisten. Im Fall der Nichtanwendbarkeit der Regelung besteht die Gefahr, dass die Versorgung der Bevölkerung mit notwendigen Krankenhausleistungen gefährdet wird. Die Krankenversorgung und damit auch die Krankenhausversorgung stellen ein überragend wichtiges Gemeinschaftsgut dar, für dessen Schutz der Staat auch im Hinblick auf das Sozialstaatsprinzip des Art. 20 Abs. 1 GG zu sorgen hat (vgl. hierzu BVerfG, Beschluss vom 8. April 1981 – 1 BvR 608/79 –, BVerfGE 57, 70 = juris, Rn. 92). Besteht allerdings die Gefahr einer nicht mehr flächendeckenden Versorgung mit notwendigen Krankenhausleistungen, ist damit zugleich eine Gefährdung des Schutzes der Gesundheit der Bevölkerung nach Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG – ungeachtet dessen, dass kein Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlung besteht – verbunden (vgl. Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 53).

35: II. Ein Anspruch der Beigeladenen zu 2) auf einen Sicherstellungszuschlag ist entgegen der Auffassung der Kläger auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Beigeladene zu 2) erst während des Entgeltzeitraums 2014 im September 2014 einen entsprechenden Antrag gestellt hat.

36: Zutreffend gehen die Kläger davon aus, dass der Sicherstellungszuschlag nach § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. zukunftsorientiert darauf gerichtet ist, die notwendige Versorgung der Bevölkerung durch ein Krankenhaus, das die notwendigen Leistungen vorhält, die aufgrund des geringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind, zu gewährleisten. Dies bedeutet jedoch nicht, dass nach dem Scheitern der Verhandlungen zwischen den Vertragsparteien vor Ort über einen Sicherstellungszuschlag der Krankenhausträger präkludiert wäre, für das noch laufende Budgetjahr eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde zu beantragen, dass für den gesamten Entgeltzeitraum ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist.

37: Der Wortlaut des Gesetzes enthält keinen Hinweis darauf, dass ein entsprechender Antrag vor dem Entgeltzeitraum, für den ein Sicherstellungszuschlag beantragt wird, zu stellen ist und für den Fall, dass ein Antrag nach dem Scheitern der Verhandlungen erst während des laufenden Entgeltzeitraums gestellt wird, dies zur Folge hat, dass lediglich ein Sicherstellungszuschlag für den Zeitraum ab Antragstellung vereinbart werden kann. Ein Leistungsausschluss für Zeiträume vor der Antragstellung im laufenden Entgeltzeitraum ergibt sich ferner nicht aus der Gesetzesbegründung. Entgegen der Auffassung der Kläger erweist es sich zudem nicht als systemwidrig, wenn ein Sicherstellungszuschlag auch für Entgeltzeiträume vereinbart werden kann, die im Antragszeitpunkt bereits abgelaufen sind, weil sie unmittelbar vor dem Zeitpunkt der Antragstellung liegen. Zunächst ist darauf zu verweisen, dass nach der Regelung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. vorgesehen ist, dass die Vertragsparteien sich über das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Sicherstellungszuschlag einigen sollen, was notwendigerweise einen gewissen Zeitraum in Anspruch nimmt. Hierbei wird in der Gesetzesbegründung ausdrücklich hervorgehoben, dass die Prüfung, ob ein entsprechender Tatbestand vorliegt und welche Zuschläge zu zahlen sind, Aufgabe der Vertragsparteien „vor Ort“ ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich hat der Gesetzgeber, was auch in § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG zum Ausdruck kommt, ein Stufenverhältnis vorgesehen. Eine Entscheidung der zuständigen Landesbehörde setzt gerade voraus, dass keine Einigung zustande gekommen ist. Insoweit geht das Argument der Kläger fehl, ein Krankenhausträger könne, ohne das Scheitern der Verhandlungen abzuwarten, jederzeit einen Antrag bei der zuständigen Landesbehörde auf Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. stellen. Der Zeitfaktor und auch Gründe der Praktikabilität machen es notwendig, in dem Fall, in dem während eines Entgeltzeitraums ein Antrag auf Entscheidung über die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags gestellt wird, auch den bereits abgelaufenen Entgeltzeitraum zu erfassen.

38: Soweit die Kläger vortragen, dass eine Sicherstellung im Nachhinein nicht möglich sei und daher für abgelaufene Zeiträume vor Antragstellung die Vereinbarung eines Sicherstellungszuschlags nicht in Betracht komme, überzeugt dies nicht. Ungeachtet dessen, dass Anhaltspunkte für die Auffassung der Kläger im Gesetz fehlen, ist festzustellen, dass die Situation nicht vergleichbar ist mit der im Bereich der Sozialhilfe und der dahingehenden Rechtsprechung, die die Kläger anführen. Sinn und Zweck der gesetzlichen Regelung ist die Sicherstellung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch die Vorhaltung von Krankenhausleistungen und nicht die davon unabhängige Verbesserung der wirtschaftlichen Situation eines Krankenhausträgers, der ein defizitäres Krankenhaus betreibt. Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. kommt es auf eine zielgenaue finanzielle Förderung bedarfsnotwendiger Leistungen an, ohne dass es darauf ankommt, dass die notwendige Vorhaltung von Leistungen für die Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung zu einem Defizit des Krankenhauses geführt hat und vorübergehend durch den Einsatz anderer Mittel vom Krankenhausträger kompensiert werden kann.

39: III. Die Berufung der Kläger hat jedoch deshalb Erfolg, weil dem Beklagten bei seiner Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. über die Frage, ob für das Budgetjahr 2014 ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist, hinsichtlich der Frage der Notwendigkeit der Vorhaltung von Leistungen und des geringen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, den der Beklagte nicht fehlerfrei ausgeübt hat.

40: Nach dem Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 und 2 KHEntgG a.F. setzt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags voraus, dass erstens das Krankenhaus Leistungen vorhält, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind (notwendige Vorhaltung), zweitens diese notwendigen Vorhaltungen mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar sind (Defizite), drittens (Teil-)Ursache des Defizits ein geringer Versorgungsbedarf ist (Defizitursache) und viertens kein anderes geeignetes Krankenhaus vorhanden ist, das diese Leistungsart bereits erbringt (vgl. hierzu Schleswig-Holsteinisches VG, Urteil vom 18. Juni 2015 – 1 A 27/12 –, juris, Rn. 47). Die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags kann sich daher nur auf Leistungen beziehen, die das Krankenhaus vorhält und die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind und ein geringer Versorgungsbedarf zumindest mitursächlich für das bestehende Defizit ist. Bei dem Begriff der Notwendigkeit handelt es sich – wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat – um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der dem Beklagten einen Beurteilungsspielraum bei seiner Entscheidung eröffnet, die einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung unterliegt.

41: 1. Mit der Garantie eines effektiven Rechtsschutzes nach Art. 19 Abs. 4 GG verbindet sich die grundsätzliche Verpflichtung der Gerichte, angefochtene Verwaltungsakte in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht vollständig und uneingeschränkt nachzuprüfen, was zur Folge hat, dass unbestimmte Rechtsbegriffe, auf deren Anwendung die angefochtene Entscheidung beruht, von den Gerichten verbindlich zu konkretisieren sind. Ausnahmen hiervon, in denen der Verwaltung Beurteilungsspielräume und damit von Gerichten nicht oder nur eingeschränkt überprüfbare letzte Entscheidungsbefugnisse eingeräumt sind, dürfen nur aufgrund eines Gesetzes zugestanden werden. Ob dies der Fall ist, muss sich nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts ausdrücklich aus dem Gesetz ergeben oder durch Auslegung hinreichend deutlich zu ermitteln sein. Die Freistellung der Rechtsanwendung von gerichtlicher Kontrolle bedarf hierbei stets eines hinreichend gewichtigen, am Grundsatz eines wirksamen Rechtsschutzes ausgerichteten Sachgrundes (BVerfG, Beschlüsse vom 17. April 1991 – 1 BvR 419/81 u.a. –, BVerfGE 84, 34 = juris, Rn. 46 ff und vom 31. Mai 2011 – 1 BvR 857/07 –, BVerfGE 129, 1 = juris, Rn. 74 f.). Dies ist vorliegend der Fall.

42: Ungeachtet dessen, dass § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. an die Anwendung der Maßstäbe und Einhaltung der Vorgaben nach § 17b Abs. 1 Satz 6 bis 8 KHG a.F. anknüpft, wird gleichwohl deutlich, dass jedenfalls für den Fall, dass solche Empfehlungen nicht vereinbart werden bzw. keine Rechtsverordnung erlassen wird, der zuständigen Landesbehörde bei einer Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist.

43: Sowohl der gesetzlichen Regelung als auch der Gesetzesbegründung lässt sich hinsichtlich des Begriffs der Notwendigkeit ein Beurteilungsspielraum des Beklagten entnehmen. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass es im Rahmen der Erstellung der Empfehlungen nach § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a.F. den Vertragsparteien auf Bundesebene unter Berücksichtigung ihrer Sachkunde oblag, eine entsprechende Begriffsbestimmung vorzunehmen. Zum anderen wird durch die gesetzliche Regelung des § 17 Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. den Ländern die Möglichkeit eingeräumt, durch Rechtsverordnung – also eine Rechtsnorm – ergänzende oder abweichende Vorgaben zu erlassen. Gerade diese Regelungen machen deutlich, dass im Gesetzgebungsverfahren die Belange der Krankenhausplanung der Länder, insbesondere auch im Hinblick auf die Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, Berücksichtigung gefunden haben. Denn durch die gesetzliche Regelung selbst konnten entsprechend einer Forderung des Bundesrates länderspezifische Belange der Krankenhausplanung eingebracht und berücksichtigt werden. Nach der Stellungnahme des Bundesrates ist im Gesetzgebungsverfahren § 17b Abs. 1 a.F. um den Satz 7 ergänzt worden, wonach die Landesregierungen ermächtigt werden, durch Rechtsverordnung ergänzende oder abweichende Vorgaben zu den Voraussetzungen nach Satz 6 des § 17b Abs. 1 KHG a.F. zu erlassen, insbesondere um die Vorhaltung der für die Versorgung notwendigen Leistungseinheiten zu gewährleisten (BT-Drucks. 14/7862, S. 7; BR-Drucks. 701/01, S. 11). Hierbei wurde den Landesregierungen eingeräumt, diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden zu übertragen. Im Übrigen hat der Gesetzgeber vorgesehen, dass in dem Fall, dass sich die Vertragsparteien „vor Ort“ nicht einigen können, die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde darüber entscheidet, ob die Erbringung der Leistung bei diesem Krankenhaus erforderlich ist (BT-Drucks. 14/6893, S. 43). Zugleich ergibt sich damit für den Zeitraum, in dem es an den § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. konkretisierenden Regelungen fehlt, ein gewichtiger Sachgrund für die Freistellung der Rechtsanwendung des Beklagten von der umfassenden gerichtlichen Kontrolle. Der Planungshoheit der Länder Rechnung tragend bedurfte es grundsätzlich, um von den Empfehlungen abzuweichen, nach § 17b Abs. 1 Satz 7 und 8 KHG a.F. einer Rechtsverordnung, wobei dem Verordnungsgeber ein Gestaltungsspielraum eingeräumt ist. Bei der Auslegung, welche Leistungen zu der notwendigen wohnortnahen Grundversorgung gehören, sind wesentliche Belange der Krankenhausplanung betroffen, mit der Folge, dass zugleich krankenhausplanerische Entscheidungen getroffen und das Angebot von Krankenhausleistungen sowie das Versorgungsangebot strukturiert werden. Die Konkretisierung der Anforderungen an die notwendige Vorhaltung von Leistungen hat, da nicht zuletzt auch Interessen der Krankenhäuser im Umfeld des Krankenhauses, für das einen Sicherstellungszuschlag beantragt wird, berührt werden, krankenhausplanungsrechtliche Auswirkungen. Damit ist bei der Einordnung der notwendigen Vorhalteleistungen das Gericht gehindert, die eigenen Maßstäbe an die der zuständigen Krankenhausplanungsbehörde zu setzen. Zu beachten ist hierbei auch, dass die Entscheidung nach § 5 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG a.F. die für die Krankenhausplanung zuständige Behörde – in Rheinland-Pfalz das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demografie – trifft.

44: 2. Der Sicherstellungszuschlag wird gewährt für die Vorhaltung von Leistungen, die zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig sind.

45: Da es sich bei dem Begriff der Notwendigkeit der Vorhaltung um einen unbestimmten Rechtsbegriff mit Beurteilungsspielraum handelt, ist dessen Ausübung auf der Tatbestandsseite nur darauf zu überprüfen, ob die Behörde die gültigen Verfahrensbestimmungen eingehalten hat, von einem richtigen Verständnis des anzuwendenden Gesetzesbegriffes ausgegangen ist, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermittelt hat und sich bei der eigentlichen Beurteilung an allgemeingültige Bewertungsmaßstäben gehalten, insbesondere das Willkürverbot nicht verletzt hat (vgl. hierzu u.a. BVerwG, Urteile vom 16. Mai 2007 – 3 C 8.06 –, BVerwGE 129,27 = juris, Rn 38 und vom 17. September 2015 – 1 C 37.14 –, juris, Rn. 21). Vorliegend hat der Beklagte den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum fehlerhaft ausgeübt.

46: Krankenhausleistungen dienen der medizinischen Daseinsvorsorge und es bedarf nach § 1 Abs. 1 KHG ihrer wirtschaftlichen Sicherung, damit eine qualitativ hochwertige, patienten- und bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen, qualitativ hochwertig und eigenverantwortlich wirtschaftenden Krankenhäusern gewährleistet bleibt. Dem Begriff der Notwendigkeit kommt, da es sich bei dem Sicherstellungszuschlag um ein Instrument handelt, das den aufgrund regionaler Bedingungen eintretenden Besonderheiten bei der Erbringung von Leistungen durch Krankenhäuser Rechnung tragen soll, eine Begrenzungsfunktion zu. Anknüpfungspunkt kann damit nicht sein, dass Leistungen eines Krankenhauses von dessen Versorgungsauftrag, wie er sich aus dem Krankenhausplan und dem Feststellungsbescheid ergibt, umfasst sind. Der Begriff der Notwendigkeit der Krankenhausleistung kann sich nicht allein darin erschöpfen, dass es sich um Leistungen handelt, die in einem Landeskrankenhausplan vorgesehen sind. § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. verweist ausdrücklich auf Leistungen, die mit Fallpauschalen vergütet werden. Somit ist es notwendige Voraussetzung für die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags, dass die Leistungen überhaupt von dem Versorgungsauftrag des betreffenden Krankenhauses umfasst werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 8. September 2016 – 3 C 6.15 –, juris, Rn. 20).

47: In der Gesetzesbegründung zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser (Fallpauschalengesetz – FPG –) vom 11. September 2001 wird ausdrücklich das Ziel formuliert, dass auch nach der Einführung des diagnoseorientierten Fallpauschalensystems eine flächendeckende medizinische Versorgung durch eine wohnortnahe stationäre Grundversorgung sichergestellt sein muss (BT-Drucks. 14/6893, S. 28). Zugleich wird damit als Voraussetzung zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen ein Bezugsrahmen für das Kriterium der Notwendigkeit vorgegeben. Im Übrigen enthält die Gesetzesbegründung selbst weitere Maßstäbe für die Notwendigkeit. Insoweit wird ausgeführt (S. 43): "Die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei geringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, wird sich nicht mehr auf ganze Abteilungen richten, sondern für einzelne Leistungen oder Leistungspakete gestellt werden. Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin werden immer bürgernah vorgehalten werden müssen. Dagegen stellt sich bei weniger häufigen, aufwändigen und komplikationsanfälligen Leistungen die Frage, ob diese Leistungen nicht besser schwerpunktmäßig an bestimmten Krankenhäusern zusammengefasst werden. So ist heute weitgehend unbestritten, dass auch aus Gründen der Qualitätssicherung bei vielen Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten." Aufgrund dieser Ausführungen wird deutlich, dass bei der Beurteilung der Notwendigkeit und dem zu bestimmenden Versorgungsangebot ein enger Maßstab anzuwenden ist. Dies entspricht auch dem Ausnahmecharakter des Sicherstellungszuschlags. Der Gesetzgeber hat hieran im Übrigen bei der Änderung des § 5 Abs. 2 KHEntgG a.F. durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) vom 10. Dezember 2015 festgehalten. Durch die Zuweisung der Festlegung der Voraussetzungen für den Sicherstellungszuschlag an den Gemeinsamen Bundesausschuss als dem obersten Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen (G-BA) soll das Verfahren, nachdem die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene ihrem gesetzlichen Auftrag nicht nachgekommen waren, stringenter geregelt werden (BT-Drucks. 18/5372, S. 63) und zugleich hat der G-BA nach dem ausdrücklichen Willen des Gesetzgebers bei der Festlegung, welche Leistungen für die Versorgung der Bevölkerung notwendig vorzuhalten sind, einen engen Maßstab anzuwenden (BT-Drucks. 18/5372, S. 91). Der nunmehr zuständige G-BA hat in seinem Beschluss nach § 136c Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SBG V) vom 24. November 2014 (BAnz AT 21.122016 B 3) hieran orientiert die Regelung getroffen, dass notwendige Vorhaltungen lediglich die Fachabteilungen Innere Medizin und eine chirurgische Fachabteilung, die zur Versorgung von Notfällen der Grund- und Regelversorgung geeignet sind, sind (§ 5 Abs. 1 Satz 1).

48: a) Bezugspunkt für die Frage der Notwendigkeit ist, da weder der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. noch die Gesetzesbegründung auf Abteilungen abstellt, zunächst, eine Leistung bzw. ein Leistungspaket (Leistungen) und nicht eine gesamte Abteilung. Es stellt sich damit die Frage, welches diagnostische und therapeutische Versorgungsangebot wohnortnah vorzuhalten ist. Die bedeutet nicht, dass letztlich nicht auch für Abteilungen Sicherstellungszuschläge nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. vereinbart werden können, wenn die Leistungen, die eine Fachabteilung – wie etwa im Bereich der Chirurgie oder Inneren Medizin – anbietet, immer bürgernah erbracht werden müssen. Notwendig ist daher eine Spezifizierung der konkreten Leistung.

49: Der Beklagte hat bei seiner Entscheidung nicht nach den einzelnen Leistungen und deren Zugehörigkeit zum Gebiet der Gynäkologie oder Geburtshilfe differenziert. Er ist in seinem Bescheid davon ausgegangen, dass die Gynäkologie/Geburtshilfe als Fachrichtung geeignet ist, Gegenstand eines Sicherstellungsauftrags zu sein. In dem angefochtenen Bescheid stellt er allerdings offensichtlich darauf ab, dass für ihn die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung im R.-Kreis mit Leistungen der Geburtshilfe von erheblicher Relevanz ist. Eine spezifische Begründung, die über die Ausführungen im vom Beklagten zitierten Krankenhausplan 2010 hinausgeht, enthält der Bescheid nicht. Angesichts dessen, dass der Gesetzgeber in seiner Begründung darauf abstellt, dass er Leistungen der Notfallversorgung sowie beispielsweise die häufigsten Leistungen der Chirurgie oder Inneren Medizin immer als bürgernah vorzuhalten ansieht, lassen die Ausführungen des Beklagten nicht erkennen, warum aus seiner Sicht für die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) ein Sicherstellungszuschlag zu vereinbaren ist. Der Beklagte geht, ohne dies näher zu begründen, davon aus, dass es sich bei Leistungen der Geburtshilfe um basisversorgungsrelevante Leistungen handelt. Ausführungen zur basisrelevanten Versorgung im Bereich der Fachrichtung Gynäkologie fehlen vollständig. Ungeachtet dessen, dass der Beklagte darauf verweist, dass der Betrieb einer Abteilung der Fachrichtung Geburtshilfe unwirtschaftlich sei und die Weiterbildungsordnung für die Ärztinnen und Ärzte in Rheinland-Pfalz die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe bei der ärztlichen Weiterbildung zusammenfasse, ist gleichwohl darauf zu verweisen, dass dem Krankenhausplan 2010 zu entnehmen ist, dass im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe unterschiedliche Entwicklungen festzustellen und auch darstellbar sind (S. 126 ff.). So wird zur Prognose der bedarfsnotwendigen Kapazitäten und künftigen Entwicklung des Angebotes bis 2016 ausgeführt, die Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe unterscheide sich in den Entwicklungsmöglichkeiten zwischen den Teilfachrichtungen Gynäkologie und Geburtshilfe. Daher würden diese auch separat dargestellt (S. 128). Es ist nicht zu erkennen, welche Überlegungen der Beklagte mit Ausnahme dessen, dass aus seiner Sicht in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot vorhanden sein müsse, bei seiner Entscheidung angestellt hat. Konkrete Feststellungen zu den Leistungen auch im Zusammenhang mit der Geburtshilfe trifft der Bescheid nicht. Eine nachvollziehbare Begründung, die sich mit den notwendig vorzuhaltenden Leistungen auseinandersetzt, ist auch nicht darin zu sehen, dass er in dem Bescheid Ausführungen der Kostenträger zur Aufteilung nach elektiven und Notfallleistungen zwar als nachvollziehbar ansieht, er jedoch davon ausgeht, dass diese lediglich im Rahmen der Höhe eines zu vereinbarenden Sicherstellungszuschlags von Relevanz seien.

50: b) Maßgebliches weiteres Kriterium ist sodann, wie der Gesetzesbegründung zu entnehmen ist, dass der Begriff der notwendigen Vorhaltung auch Anforderungen an die Qualität der vorgehaltenen Leistung einschließt. Wesentlich für eine wohnortnahe Versorgung ist damit auch die Prüfung, ob die vorgehaltenen Leistungen aufgrund der an die medizinische Versorgung zu stellenden fachlichen Anforderungen in dem Krankenhaus noch erbracht werden können. Die Gesetzesbegründung sieht insoweit ausdrücklich vor, dass aus Gründen der Qualitätssicherung, soweit bei Leistungen bestimmte Mindestmengen erbracht werden sollten, diese in die Entscheidung einzubeziehen sind. Da dem Beklagten ein Beurteilungsspielraum zusteht, muss er zwar dieses Kriterium in seiner Entscheidung berücksichtigen; er kann aber ggf. von den Vorgaben bestimmter Mindestmengen bei der Frage der notwendigen Vorhaltung von Leistungen abweichen. Diese Abwägungsentscheidung muss aber erkennen lassen, welche Überlegungen bei der Entscheidung eingestellt worden sind und von welchen tragenden Gesichtspunkten bei der Entscheidung ausgegangen wurde.

51: Es ist aber dem Bescheid nicht zu entnehmen, dass sich der Beklagte bei seiner Entscheidung über die notwendige Vorhaltung mit nach dem Willen des Gesetzgebers auch bei der Gewährung des Sicherstellungszuschlags zu berücksichtigenden Qualitätsstandards befasst hat.

52: Der Beklagte hatte in seinem Anhörungsschreiben vom 5. November 2014 an die Kläger darauf hingewiesen, dass die Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe für eine Hauptfachabteilung 500 Geburten jährlich empfohlen habe. Entsprechendes ergibt sich auch aus dem von den Klägern vorgelegten Schreiben der D. e.V., der wissenschaftlichen Fachgesellschaft auf diesen medizinischen Gebieten, vom 26. November 2014. Danach sind insbesondere niedrige Geburtenzahlen mit unter 500 pro Jahr mit einer erhöhten neonatalen Mortalität assoziiert. Neugeborenentransporte müssten wegen des höheren Transportrisikos der Neugeborenen durch rechtzeitige präventive Verlegung von Risikoschwangeren soweit als möglich vermieden werden. Im Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) wurden jedoch im Jahr 2014 lediglich 325 Kinder geboren und auch in den vorangegangenen Jahren wurde die Geburtenzahl von 500 pro Jahr deutlich unterschritten. Eine Begründung dafür, warum eine Geburtenzahl von 300 Geburten trotz der Risiken als unbedenklich angesehen wird, enthält der Bescheid nicht. Dort ist lediglich ausgeführt, aufgrund der stabilen Tendenz von deutlich über 300 Geburten am Standort S. stehe ausreichend Versorgungspotential zur Verfügung, um jungen Familien und Frauen weiterhin ein weitgehend wohnortnahes Angebot in der Geburtshilfe und in der Gynäkologie anbieten zu müssen. Die Empfehlung der Fachgesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe wird noch nicht einmal erwähnt. Damit fehlt eine nachvollziehbare Abwägung zwischen der wohnortnahen Versorgung einerseits und damit möglicherweise verbundener Risiken wegen der deutlichen Unterschreitung der von sachverständiger Seite genannten „Mindestmengen“ andererseits.

53: Etwas anderes ergibt sich auch nicht unter Heranziehung des Krankenhausplans 2010. Dieser enthält den Hinweis, dass für die Qualität der Versorgung auch die geburtshilfliche Routine von Bedeutung sei, sodass die in der Vergangenheit zugrunde gelegte Richtzahl von ungefähr mindestens 300 Geburten je Jahr auch in Zukunft einen Anhaltspunkt für die gewünschte Größenordnung kleiner geburtshilflicher Abteilungen ergebe (S. 131). Der Bescheid enthält jedoch insoweit weder einen Bezug zum Krankenhausplan 2010 noch setzt er sich mit der noch im Anhörungsschreiben formulierten Empfehlung einer Mindestzahl von jährlich 500 Geburten auseinander. Insoweit nicht nachvollziehbar und inhaltlich nicht widerspruchsfrei ist dann der Hinweis im Bescheid des Beklagten, dass in der Geburtshilfe ein gut erreichbares sowie qualitativ hochwertiges Angebot sein müsse, um den Vorgaben der D. e.V. zu entsprechen

54: c) Beurteilungsfehlerhaft sind auch die Ausführungen des Beklagten zu den notwendigen im Sinne von wohnortnah vorzuhaltenden Leistungen. Die von ihm vorgenommene Konkretisierung steht nicht in Übereinstimmung mit der gesetzlichen Regelung, da deren Sinn und Zweck nicht berücksichtigt worden ist.

55: (1) Der Krankenhausplan 2010 enthält keine Bestimmungen dazu, was unter einem wohnortnahem Angebot zu verstehen ist. Zwar verwendet er an verschiedenen Stellen den Begriff wohnortnah und legt auch dar, dass ein wohnortnahes Angebot an stationärer Akutversorgung angestrebt wird (S. 29); Kriterien für dessen Bestimmung werden jedoch nicht genannt. Nach § 6 Abs. 2 des Landeskrankenhausgesetzes (LKG) werden allerdings in den Krankhausplan unter Beachtung der Ziele und Erfordernisse der Raumordnung und Landesplanung alle gegenwärtig und zukünftig für die Versorgung der Bevölkerung erforderlichen Krankenhäuser, gegliedert nach Versorgungsstufen und Versorgungsgebieten, aufgenommen. Dies bedeutet, dass Vorgaben aus dem Landesplanungsrecht als Kriterien für die Anforderungen an die Erreichbarkeit eines Krankenhauses herangezogen werden können. Das Landesentwicklungsprogramm (LEP IV vom 7. Oktober 2008), das gemäß § 8 Abs. 1 Satz 7 des Landesplanungsgesetzes durch Rechtsverordnung vom 14. Oktober 2008 für verbindlich erklärt worden ist, gibt als Zielwert für die Erreichbarkeit eines Krankenhauses der Grundversorgung einen Wert von 30 Minuten im motorisierten Individualverkehr an (S. 89).

56: Ungeachtet dessen, dass der Beklagte in seinem Bescheid vom 22. Dezember 2014 lediglich ausgeführt hat, dass für ein weitgehend wohnortnahes Angebot eine Fahrzeit von 30 Minuten anzustreben sei, kann davon ausgegangen werden, dass er dies jedenfalls als eine Vorgabe ansieht, auch wenn andere Werte in Bezug auf Fahrstrecken von 20 km bzw. 30 km genannt werden.

57: (2) Nicht nachvollziehbar und auch nicht mit dem Begriff der Wohnortnähe vereinbar stellt der Beklagte sodann aber auf die Entfernungen zwischen dem Krankenhaus der Beigeladenen zu 2) in S. und den umliegenden in Betracht kommenden anderen Krankenhäusern, die im Entgeltzeitraum 2014 eine Abteilung der Fachrichtung Gynäkologie/Geburtshilfe vorgehalten haben, ab. Nach der gesetzlichen Regelung und deren Sinn und Zweck kommt es aber darauf an, ob eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung bei dem Wegfall einer Krankenhausleistung bzw. eines -leistungspaketes als gefährdet einzustufen ist. Dies bedeutet, dass zunächst der regionale Bezugsraum festzulegen ist, für dessen Bevölkerung das Krankenhaus, das für die Vorhaltung von Leistungen einen Sicherstellungszuschlag begehrt, im motorisierten Individualverkehr das wohnortnächste ist und sodann ist das im motorisierten Individualverkehr nächste geeignete Krankenhaus zu ermitteln.

58: Die Frage, ob der Beklagte bereits fehlerhaft keinen regionalen Bezugsraum festgelegt hat, kann vorliegend offen bleiben. Der Beklagte hat – ungeachtet dessen – im Bescheid vom 22. Dezember 2014 schon nicht nachvollziehbar dargelegt, ob und in welchem Umfang die Sicherstellung der Bevölkerung mit geburtshilflichen Leistungen als gefährdet einzustufen wäre, wenn die Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe der H. Klinik geschlossen worden wäre.

59: Bezugspunkt für eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung können nicht die Entfernung und die Fahrzeit zwischen zwei Krankenhäusern sein. Sondern es kommt für die Frage der Notwendigkeit auf die Erreichbarkeit zwischen den Wohnorten der zu versorgenden Bevölkerung und einem Krankenhaus an. Der Auffassung der Beigeladenen zu 2), die von dem Beklagten angewendete Methode sei vertretbar, da sie auch Gegenstand des Urteils des Oberverwaltungsgerichts Nordrhein-Westfalens vom 25. Mai 2012 – 13 A 469/11 –, juris, gewesen sei, denn auch dort seien Entfernungen zwischen Krankenhäusern als maßgebliches Kriterium angesehen worden, geht fehl. Kommt es bei § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a.F. auf eine „wohnortnahe“ Versorgung an und geht es nach dem Willen des Gesetzgebers darum, dass die Erreichbarkeit für den betroffenen Bürger gewährleistet werden soll, kann das Abstellen auf Entfernungen zwischen zwei Krankenhäusern kein geeignetes Kriterium sein. Denn damit wird keine Aussage über die Erreichbarkeit eines Krankenhauses für die zu versorgende Wohnbevölkerung getroffen.

60: Da der Beklagte auch fehlerhaft nicht ermittelt hat, welches Krankenhaus für die betroffenen Bürger von ihrem Wohnort aus das im motorisierten Individualverkehr (Pkw) nächste geeignete Krankenhaus mit dem Angebot der Leistungen einer Fachabteilung für Gynäkologie/Geburtshilfe ist, ist zudem offen und von dem Beklagten nicht dargelegt, wie viele Personen bei der Schließung der Fachabteilung der H. Klinik unversorgt blieben (vgl. dazu § 3 des Beschlusses des G-BA vom 24. November 2016). Die Anzahl von Personen, deren Versorgung gefährdet wäre, hat der Beklagte nicht ermittelt.

61: Den Hilfsbeweisanträgen der Kläger ist nicht zu entsprechen, da die Klage auch ohne weitere Sachverhaltsaufklärung Erfolg hat und es auf die unter Beweis gestellten Tatsachenbehauptungen der Kläger deshalb nicht ankommt.

62: Die Hilfsbeweisanträge der Beigeladene zu 2) kann nicht gefolgt werden, weil es auf die Fragen, ob eine geringe Fallzahl in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus in S. im Vergleich zu anderen entsprechenden Fachabteilungen Gynäkologie/Geburtshilfe in Rheinland-Pfalz anzutreffen war (Nr. 1), ob die Vorhaltung von Krankenhausleistungen in der Fachabteilung Gynäkologie/Geburtshilfe in ihrem Krankenhaus im Entgeltzeitraum 2014 eine kostendeckende Finanzierung durch Krankenhausentgelte ohne die Gewährung eines Sicherstellungszugschlags nicht möglich war (Nr. 2) sowie ob die das Defizit in ihrem Krankenhaus in der Fachabteilung Gynäkologie/ Geburtshilfe verursachende geringe Fallzahl im Entgeltzeitraum 2014 in der Versorgungsstruktur (ländliches Gebiet) und nicht in einer unzureichenden Ausschöpfung eines tatsächlich im Einzugsgebiet des Krankenhauses der Beigeladenen zu 2) anzutreffenden Markpotenzials begründet ist (Nr.3), nicht (mehr) entscheidungserheblich ankommt.

63: Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1, § 162 Abs. 3 VwGO.

64: Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 10, 711 Satz 1 und 2, 709 Satz 2 ZPO.

65: Die Revision wird nicht zugelassen, weil die Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO nicht vorliegen. Die Entscheidung beruht auf einer früheren Gesetzeslage (auslaufendes Recht).

: Beschluss

66: Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Berufungsverfahren auf 500.000,00 € festgesetzt (§§ 47 Abs. 1 und 2, 52 Abs. 1 GKG).

Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG | § 5 Vereinbarung und Abrechnung von Zu- und Abschlägen

1.: die Betriebsstätte ist im Krankenhausplan als gesonderter Standort ausgewiesen,
2.: an diesem gesonderten Standort werden mindestens drei im Krankenhausplan ausgewiesene, organisatorisch selbständig bettenführende Fachgebiete betrieben und
3.: das negative wirtschaftliche Ergebnis der Betriebsstätte ist aus der Bilanz des Krankenhauses eindeutig ersichtlich und wird von einem Jahresabschlussprüfer im Auftrag der Krankenkassen bestätigt;

der Sicherstellungszuschlag kann in diesem Fall für bis zu drei Jahre weiter vereinbart werden. Klagen gegen das Ergebnis der Prüfung nach den Sätzen 5 oder 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

Baden-Württemberg	15 648 732 Euro
Bayern	18 672 864 Euro
Berlin	6 227 940 Euro
Brandenburg	3 635 844 Euro
Bremen	1 144 548 Euro
Hamburg	3 124 116 Euro
Hessen	8 924 508 Euro
Mecklenburg-Vorpommern	2 376 540 Euro
Niedersachsen	11 274 396 Euro
Nordrhein-Westfalen	25 291 104 Euro
Rheinland-Pfalz	5 782 176 Euro
Saarland	1 437 924 Euro
Sachsen	5 978 496 Euro
Sachsen-Anhalt	3 235 344 Euro
Schleswig-Holstein	4 086 936 Euro
Thüringen	3 158 532 Euro.
Bei der Festlegung nach Satz 2 sind zu berücksichtigen:

1.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Pädiatrie am jeweiligen Krankenhausstandort,
2.: die Vorhaltung einer Fachabteilung für Neonatologie am jeweiligen Krankenhausstandort,
3.: der Anteil vaginaler Geburten am jeweiligen Krankenhausstandort,
4.: die Geburtenanzahl am jeweiligen Krankenhausstandort,
5.: die Durchführung von Praxiseinsätzen im Rahmen des berufspraktischen Teils des Hebammenstudiums am jeweiligen Krankenhausstandort.

(3a) (weggefallen)

1.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 1 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 1 für das Vereinbarungsjahr und

2.

der Multiplikation

a): der Höhe des Zuschlags nach Satz 2 und
b): der voraussichtlichen Anzahl der Zuschläge nach Satz 2 für das Vereinbarungsjahr.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 162

(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.

(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 167

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.