Sozialgericht Würzburg Urteil, 10. März 2016 - S 11 KR 427/15

bei uns veröffentlicht am10.03.2016

Gericht

Sozialgericht Würzburg

Tenor

I.

Der Bescheid der Beklagten vom 03.03.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.08.2015 wird aufgehoben. Es wird festgestellt, dass die Belastungsgrenze des Klägers für das Jahr 2014 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beträgt.

II.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

III.

Die Berufung wird zugelassen.

T a t b e s t a n d :

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Belastungsgrenze, bis zu welcher der Kläger im Jahr 2014 Zuzahlungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung zu leisten hatte.

Der am 18. Januar 1961 geborene Kläger ist wegen eines Beschäftigungsverhältnisses bei der Beklagten krankenversichert.

Am 06. Februar 2015 stellte er bei der Beklagten einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen über der Belastungsgrenze für das Jahr 2014. Neben einem Formblatt der Beklagten reichte er Rechnungen über Zuzahlungen bei der Beklagten ein.

Mit Bescheid vom 09. Februar 2015 regelte die Beklagte, dass die Belastungsgrenze des Klägers 2 vom Hundert der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betrage, was einem tatsächlichen Betrag in Höhe von 348,91 Euro entspreche, dass er insgesamt für das Kalenderjahr 2014 299,59 Euro an Zuzahlung geleistet habe und sich somit kein erstattungsfähiger Betrag ergebe. Am 27. Februar 2015 beantragte der Kläger daraufhin unter Vorlage des von ihm und seinem behandelnden Arzt Dr. med. Rolf Plattner ausgefüllten Formblattes der Beklagten „Bescheinigung zum Erreichen der Belastungsgrenze bei Feststellung einer schwerwiegenden chronischen Krankheit im Sinne des § 62 SGB V“ die Feststellung der Belastungsgrenze von 1 vom Hundert. Es wurde insbesondere ausgeführt, dass der Kläger seit 2014 wegen der „Dauerdiagnosen“ F44.56, F32.26 und F41.16 mindestens einmal im Quartal in ärztlicher Behandlung gewesen sei.

Im Auftrag der Beklagten nahm der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) durch Ankreuzen auf einem Formblatt zu den medizinischen Voraussetzungen der reduzierten Belastungsgrenze Stellung. Beim Kläger liege eine schwerwiegende chronische Erkrankung nicht vor.

Mit Bescheid vom 03. März 2015 lehnte die Beklagte die Absenkung der Belastungsgrenze von 2 vom Hundert auf 1 vom Hundert ab. Beim Kläger liege eine schwerwiegende chronische Erkrankung nicht vor.

Hiergegen erhob der Kläger am 17. März 2015 Widerspruch. Zur Begründung des Widerspruchs verwies er auf ein Schreiben des Hausarztes.

In einer weiteren Stellungnahme vom 06. Mai 2015 kommt der MDK wiederum zu dem Ergebnis, dass eine schwerwiegende chronische Erkrankung nicht vorliege. Zwar sei es unbestritten, dass es sich bei den attestierten Diagnosen um chronische Erkrankungen handle, die auf jeden Fall auch einer kontinuierlichen Behandlung bedürften, um eine unter Umständen sogar lebensbedrohliche Verschlimmerung zu vermeiden. Es sei jedoch ein erheblicher Schweregrad der Erkrankung zu fordern. Dieser sei bei den derzeit zur Verfügung stehenden Informationen nicht ersichtlich.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. August 2015 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers daraufhin zurück. Die Voraussetzungen des § 62 Abs. 1 SGB V für die Anwendung der reduzierten Belastungsgrenze seien nicht erfüllt. Hierbei berief sich die Beklagte auf die medizinische Einschätzung durch den MDK.

Am 15. September 2015 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Er ist der Auffassung, dass bei ihm eine schwerwiegende chronische Erkrankung im Jahr 2014 vorgelegen habe. Die Erkrankung des Klägers sei schwerwiegend und beeinträchtige seine Lebensqualität nachhaltig. Zudem weise die Erkrankung lebensgefährliche Elemente auf, was sich durch die im MDK-Gutachten aufgeführten medizinischen Unterlagen - insbesondere ein Notarzteinsatzprotokoll vom 05. April 2014 - zeige. Wegen der weiteren Begründung des Klägers wird auf Blatt 8 bis 10 der Gerichtsakte verwiesen.

Der Kläger beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 03.03.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.08.2015 aufzuheben und festzustellen, dass für das Jahr 2014 die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt beträgt.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen und die Berufung zuzulassen.

Die Beklagte beruft sich zunächst auf die Ausführungen in den angegriffenen Bescheiden. Weiterhin trägt sie vor, dass die Feststellung der reduzierten Belastungsgrenze erst zum zweiten Jahr einer chronischen Erkrankung möglich sei.

Das Gericht hat Beweis erhoben. Es wurden Befundberichten der behandelnden Ärzte eingeholt, ärztliche Unterlagen aus dem Schwerbehindertenverfahren vor dem Sozialgericht Würzburg (S 14 SB 40/15) beigezogen und ein ärztliches Sachverständigengutachten des Facharztes für Neurologie Dr. C. in Auftrag gegeben, das er am 25. Januar 2016 nach Aktenlage erstattet hat.

Wegen des weiteren Sachvortrags der Beteiligten und wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Verfahrensakte und den Inhalt der Beklagtenakte verwiesen. Der Inhalt dieser Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Gründe

Die Klage ist zulässig und begründet.

Streitgegenstand ist der Bescheid der Beklagten vom 03. März 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. August 2015, sowie die Höhe der Belastungsgrenze bis zu der durch den Kläger im Jahr 2014 in der gesetzlichen Krankenversicherung Zuzahlungen zu leisten waren.

1.

Die Klage ist zulässig.

Insbesondere wurde sie zum örtlich (§ 57 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz - SGG) und

sachlich (§ 51 Abs. 1 Nr. 2 SGG) zuständigen Sozialgericht Würzburg erhoben. Der Kläger verfolgt sein Begehren zulässigerweise mit der kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§§ 54 Abs. 1, 55 Abs. 1 Nr. 1, 56 SGG). Die Sachentscheidungsvoraussetzungen der Anfechtungsklage sind erfüllt. Insbesondere wurden das Vorverfahren durchgeführt (§§ 78 ff. SGG) und die Klagefrist eingehalten (§§ 87, 89, 91 SGG). Der Subsidiaritätsgrundsatz steht der Zulässigkeit der Feststellungsklage nicht entgegen.

In der Regel ist eine Feststellungsklage jedoch unzulässig, wenn der Kläger seine

Rechte mit einer Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann, obwohl dies nicht ausdrücklich im SGG geregelt ist (vgl. BSG, Urteil vom 22.05.1985, 12 RK 30/84, juris; BSG, Urteil vom 24.01.2003, B 12 KR 19/01 R, juris). Handelt es ich bei der beklagten Partei - wie hier - um eine juristische Person des öffentlichen Rechts, kann jedoch angenommen werden, dass sie aufgrund ihrer Bindung an Gesetz und Recht den Kläger auch ohne Leistungsurteil mit Vollstreckungsdruck befriedigen wird (BSG, Urteil vom 22.07.2004, B 3 KR 12/04 R, juris m. w. N.). Hier ist es zu erwarten, dass die beklagte Krankenkasse der Feststellung in einem rechtskräftigen Urteil folgt und der Rechtsstreit damit endgültig geklärt ist.

2.

Die Klage ist begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 03. März 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. August 2015 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger hat einen Anspruch auf Anwendung der Belastungsgrenze von 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für das Jahr 2014.

a.

Gemäß § 62 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) haben Versicherte während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind (§ 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (§ 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die weitere Dauer der Dauerbehandlung im Sinne von § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom MDK, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen (§ 62 Abs. 1 Satz 6 SGB V). Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in den Richtlinien nach § 92 SGB V62 Abs. 1 Satz 8 SGB V). In Umsetzung der zuletzt genannten Vorschrift hat der GBA die Richtlinie „zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte (‚Chroniker-Richtlinie')“ erlassen.

b.

Unter Berücksichtigung dessen betrug die Belastungsgrenze des Klägers für das Jahr 2014 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

aa.

Der Kläger war im Jahr 2014 als chronisch Kranker wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung.

Die beim Kläger jedenfalls seit dem ersten Quartal des Jahres 2014 vorliegenden psychischen Erkrankungen, insbesondere die schwere depressive Episode (gem. ICD-10: F32.2), sind als schwerwiegend chronisch zu qualifizieren. Die Definition der schwerwiegenden chronischen Erkrankung ergibt sich aus § 62 Abs. 1 Satz 8 SGB V in Verbindung mit § 92 SGB V und § 2 Abs. 2 der Chroniker-Richtlinie. Die zuletzt genannte Norm lautet:

„(2) Eine Krankheit ist schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang, mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (Dauerbehandlung) und eines der folgenden Merkmale vorhanden ist:

a) Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.

b) Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60% vor, wobei der GdB oder die MdE nach den Maßstäben des § 30 Abs. 1 BVG oder des § 56 Abs. 2 SGB VII festgestellt und zumindest auch durch die Krankheit nach Satz 1 begründet sein muss.

c) Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psycho-therapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.“

Die Kriterien der Definition sind in der Variante des Unterabschnitts c) der Norm erfüllt. Bei dieser Einschätzung stützt sich die Kammer auf das Ergebnis der Beweisaufnahme, insbesondere auf das überzeugende und nachvollziehbar begründete Gutachten des ärztlichen Sachverständigen Dr. med. C. vom 25. Januar 2016. Danach wurde der Kläger insbesondere in jedem Quartal des Jahres 2014 mindestens einmal wegen der bei ihm bestehenden chronischen, seelisch-körperlichen Funktionsstörungen ärztlich behandelt. Weiterhin ist - jedenfalls in Bezug auf das Jahr 2014 - davon auszugehen, dass diese chronische psychiatrische Erkrankung des Klägers schwerwiegend ist. Dies hat auch die Beklagte im Termin zur mündlichen Behandlung nicht mehr bestritten.

bb.

Entgegen der Auffassung der Beklagten ist die reduzierte Belastungsgrenze nicht erst nach einem Jahr ärztlicher Behandlung anzuwenden. Vielmehr erfüllt ein Versicherter bereits in dem Kalenderjahr in dem er als chronisch Kranker wegen derselben schwerwiegenden Krankheit erstmalig ärztlichen behandelt wurde - also mit dem Beginn der Dauerbehandlung - die Voraussetzungen der reduzierten Belastungsgrenze (ähnlich: Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 89. EL August 2015, SGB V, § 62 Rn. 13; Kraftberger in: Lehr- und Praxiskommentar SGB V, 4. Auflage 2012, § 62 Rn. 15; Albers in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 62 SGB V, Rn. 28). Dies ergibt sich insbesondere aus dem Wortlaut der Regelung des § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V unter Berücksichtigung ihrer Historie.

(1)

Zunächst spricht hierfür der Wortlaut des § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Danach ist die reduzierte Belastungsgrenze dann anzuwenden, wenn die Versicherten in Dauerbehandlung „sind“. Da nach dem Wortlaut der Norm - im Gegensatz zu früheren Gesetzesfassungen - nicht gefordert wird, dass sie bereits für eine bestimmte Dauer in Behandlung waren, kommt damit die reduzierte Belastungsgrenze bereits mit dem Beginn der Dauerbehandlung zur Anwendung. Die Dauerbehandlung beginnt wiederum nicht erst nach einem bestimmten Zeitraum, sondern mit der ersten ärztlichen Behandlung der schwerwiegenden chronischen Erkrankung (vgl. BT-Drucksache 13/5724, Seite 5).

(2)

Dass die Reduzierung der Belastungsgrenze nicht erst nach einer einjährigen Behandlung bzw. im zweiten Jahr der Dauerbehandlung anzuwenden ist, wird durch die Regelungsgeschichte bestätigt.

(2.1)

In der bis zum 30. Juni 1997 geltenden Gesetzesfassung vom 21. Dezember 1992 lautete § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V:

„[Die Belastungsgrenze] beträgt bei jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt bis zur Höhe der Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 1 Nr. 1) 2 vom Hundert, bei höheren Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt 4 vom Hundert dieser Einnahmen.“

Nach Maßgabe von § 61 SGB V (in der bis zum30. Juni 1997 geltenden Fassung) hatte die Krankenkasse den Versicherten bei unzumutbarer Belastung von bestimmten Zuzahlen zu befreien.

(2.2)

Mit dem 1. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23. Juni 1997 bezweckte der Gesetzgeber, „eine unzumutbare Belastung chronisch kranker Patienten durch Zuzahlungen zu vermeiden“ (vgl. BT-Drucksache 13/5724, S. 4), durch Absenkung der „maximalen von den Versicherten zu erbringenden einkommensabhängigen Zuzahlungsbeträge im Rahmen der ‚Überforderungsklausel'.“ Daher sollte sich für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und mindestens ein Jahr lang Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze aufbringen mussten, nach diesem Jahr die Obergrenze der „Überforderungsklausel“ von 2 vom Hundert auf 1 vom Hundert der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt reduzieren (vgl. BT-Drucksache 13/5724, S. 5). Da eine Dauerbehandlung nach der Vorstellung des Gesetzgebers bereits mit der ärztlichen Behandlung der schwerwiegenden chronischen Krankheit beginnt (vgl. BT-Drucksache 13/5724, Seite 5), der Gesetzgeber zum damaligen Zeitpunkt jedoch bezweckte, dass die Belastungsgrenze erst nach einem Jahr der Dauerbehandlung reduziert werden sollte, wurde eine entsprechende Formulierung in den Gesetzestext aufgenommen. Ab dem 01. Juli 1997 lautete § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V:

„Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Jahr lang Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze aufbringen mussten, beträgt sie nach Ablauf des ersten Jahres für die weitere Dauer dieser Behandlung 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.“

Für die Inanspruchnahme der bisherigen Zuzahlungsgrenze von 1 vom Hundert war damit Voraussetzung, dass die Versicherten bereits ein Jahr lang Zuzahlungen bis zu einer Belastungsgrenze von 2 vom Hundert erbracht hatten. Erst nach diesem Zeitraum sollte die reduzierte Belastungsgrenze Anwendung finden.

(2.3)

Mit dem GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz vom 19. Dezember 1998 wurden die Anforderungen an die Reduzierung der Belastungsgrenze mit Wirkung zum 01. Januar 1999 nochmals gesenkt (vgl. BSG, Urteil vom 19.02.2002, B 1 KR 20/00 R, juris). Danach mussten chronisch kranke Versicherte zwar noch ein Jahr lang Zuzahlungen bis zu einer Belastungsgrenze leisten, jedoch nur noch bis zur Rechnungsgröße von 1 vom Hundert der Jahresbruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Die reduzierte Belastungsgrenze fand somit für „Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind“ bereits im ersten Jahr Anwendung. Nach diesem Jahr erfolgte eine vollständig Freistellung von Zuzahlungen zu notwendigen Fahrkosten sowie zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln (vgl. BT-Drucksache 14/24, S. 18). Die Vorschrift lautete bis zum 31. Dezember 2003:

„[...] für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und ein Jahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt geleistet haben, entfallen die in Satz 1 genannten Zuzahlungen nach Ablauf des ersten Jahres für die weitere Dauer dieser Behandlung [...].“

(2.4)

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 14. November 2003 hat sich der Gesetzgeber dafür entschieden die bisherige „Überforderungsklausel“ abzulösen und eine vollständige Neureglung zu treffen (vgl. Drucksache 15/1525, S. 95). Insbesondere die Zuzahlungsregelungen und die Befreiungstatbestände wurden neu gestaltet (vgl. Drucksache 15/1525, S. 1 und 71). Nach der Begründung des Gesetzesentwurfs sollte alle Versicherten eine angemessene Beteiligung an ihren Krankheitskosten tragen. Die neuen Überforderungsregelungen sollten sie dabei vor unzumutbaren finanziellen Belastungen schützen. Chronisch Kranke würden besonders geschützt (vgl. Drucksache 15/1525, S. 1 und 71). Eine vollständige Befreiung der chronisch kranken Versicherten wurde nicht mehr vorgesehen. Für alle Versicherten einschließlich der Sozialhilfeempfänger wurde für alle Zuzahlungen gleichermaßen eine Belastungsobergrenze in Höhe von 2 vom Hundert des Bruttoeinkommens geregelt. Den besonderen Bedürfnissen chronisch Kranker sollte durch eine Überforderungsklausel von 1 vom Hundert des Bruttoeinkommens im Jahr Rechnung getragen werden (vgl. Drucksache 15/1525, S. 77).

Die frühere Regelung, nach der die (vollständige) Befreiung von den weiteren Zuzahlungen erst nach einer Behandlungsdauer von einem Jahr erfolgte, hat der Gesetzgeber mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 14. November 2003 nicht mehr erhalten. Die Formulierungen „und ein Jahr lang Zuzahlungen [...] aufbringen mussten“ (Gesetzesfassung vom 23. Juni 1997) bzw. „und ein Jahr lang Zuzahlungen [...] geleistet haben“ (Gesetzesfassung vom 19. Dezember 1998) aus den Vorgängerregelungen wurden nicht übernommen. Der Gesetzgeber hat auch nicht an sie angeknüpft (Kraftberger in Lehr- und Praxiskommentar SGB V. 4. Auflage 2012, § 62 Rn. 15; Orlowski/Rau/Wasem u. a., SGB V-Kommentar - Gesetzliche Krankenversicherung - GKV, 41. Auflage 01.07.2006, § 62 Rn. 32 ff.).

Dies bestätigt, dass die reduzierte Belastungsgrenze nicht erst im zweiten Jahr der Dauerbehandlung anzuwenden ist.

(3)

Die „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen

in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte (‚Chroniker-Richtlinie')“ nach § 62 Abs. 1 Satz 8 SGB V steht dieser Auslegung nicht entgegen.

(3.1)

Die Kammer kann insbesondere der Regelung in § 2 Abs. 2 der Chroniker-Richtlinie nicht entnehmen, dass die Reduzierung der Belastungsgrenze erst nach einem Jahr erfolgen soll. Lediglich in der Definition der Dauerbehandlung wird ausgeführt, dass eine solche dann vorliegt, wenn eine Erkrankung mindestens ein Jahr lang ärztlich behandelt wurde. Damit ist jedoch nichts über den Zeitpunkt der erstmaligen Anwendung der reduzierten Belastungsgrenze gesagt. Die Regelung steht der Anwendung der reduzierten Belastungsgrenze ab dem Beginn dieser Dauerbehandlung nicht entgegen.

(3.2)

Soweit die Chroniker-Richtlinie jedoch davon ausgehen sollte, dass die Dauerbehandlung erst nach einem Jahr der ärztlichen Behandlung beginnt und erst ab diesem Zeitpunkt die reduzierte Belastungsgrenze anzuwenden wäre, stünde sie in Widerspruch zur gesetzlichen Regelung. Eine solche einschränkende Aussage kann § 62 Abs. 1 Satz 2 und Satz 8 SGB V nicht entnommen werden (Albers in: Schlegel/Voelzke, juris PK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 62 SGB V, Rn. 28; Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 89. EL August 2015, SGB V,§ 62 Rn. 13; Kraftberger in: Lehr- und Praxiskommentar SGB V, 4. Auflage 2012, § 62 Rn. 15). Die höherrangige gesetzliche Regelung ist insoweit maßgebend. Der GBA wurde nicht durch Gesetz ermächtigt eine von § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V abweichende Regelung zu treffen.

Im Übrigen wurde der GBA nur ermächtigt „das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung“ in den „Richtlinien nach § 92“ zu regeln. Eine Kompetenz zur Definition des Begriffs und insbesondere zur Festlegung des Beginns der „Dauerbehandlung“ verleiht § 62 Abs. 1 Satz 8 SGB V dem GBA dagegen nicht (Kraftberger in: Lehr- und Praxiskommentar SGB V, 4. Auflage 2012, § 62 Rn. 47 Seite 15; vgl. auch Gerlach in: Hauck/Nofz SGB V, Oktober 2014, § 62 Rn. 32 a. F.).

Wie jede unterrangige Rechtsquelle unterliegen auch die Richtlinien des GBA den Grundsätzen der Normenhierarchie. Sie müssen somit insbesondere mit höherrangigem Recht vereinbar sein (vgl. Joussen in: Beck'scher Onlinekommentar Sozialrecht, SGB V, § 92 Rn. 1-7, beck-online). Andernfalls - insbesondere, wenn sie nicht durch die gesetzliche Ermächtigung gedeckt wird - sind sie unwirksam (vgl. BSG, Urteil vom 12.09.2012, B 3 KR 17/11 R, juris).

(4)

Der Anwendung der reduzierten Belastungsgrenze ab dem Zeitpunkt des Beginns der Dauerbehandlung steht nicht entgegen, dass naturgemäß in diesem Moment nicht feststehen kann, dass die Behandlung tatsächlich ununterbrochen über längere Zeit erfolgen wird. Es genügt jedoch insoweit, dass feststeht, dass die Erkrankung dauerhafter Behandlung bedarf (vgl. Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 90.EL, Dezember 2015, SGB V, § 62 Rn. 13; Kraftberger in: Lehr- und Praxiskommentar SGB V, 4. Auflage 2012, § 62 Rn. 15). Insbesondere zeigt der Umstand der künftigen Befreiung bis zum Jahresende und die Nachweispflicht in Bezug auf die weitere Dauer nach Satz 6 der Vorschrift, dass dem Begriff der Dauerbehandlung eine vorausschauende Betrachtungsweise geradezu immanent ist (vgl. Kraftberger a. a. O.). Im Übrigen kann das Vorliegen der Dauerbehandlung - wie vorliegend - auch nachträglich festgestellt werden.

(5)

Soweit in Ziffer 5.1 (3) der „Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V vom 17./18.09.2014 - Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V -“ des Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) bestimmt wird, dass die Absenkung der Belastungsgrenze auf 1 vom Hundert erst ab dem 1.1. des Kalenderjahres vorzunehmen ist, in dem die Behandlung der chronischen Erkrankung ein Jahr andauert, ist dies nicht gegenüber dem Versicherten verbindlich. Es handelt sich um eine bloße Verwaltungsvorschrift ohne Außenwirkung (vgl. auch SG Aachen, Urteil vom 14.02.2012, S 13 KR 316/11, juris). Im Übrigen widerspricht sie höherrangigem Recht.

(6)

Die Belastungsgrenze reduziert sich beim Vorliegen der Voraussetzungen nach § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V bereits kraft Gesetzes auf 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Erbringt der Versicherte über die Belastungsgrenze hinaus Zuzahlungen, hat er einen Erstattungsanspruch gegen seine Krankenkasse. Zwar enthält § 62 SGB V nicht ausdrücklich eine derartige Erstattungsregelung; der Anspruch des Versicherten ergibt sich jedoch daraus, dass die Zuzahlungspflicht nur bis zur Belastungsgrenze reicht. Zu viel geleistete Zuzahlungen begründen einen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegen die Krankenkasse (BSGE 75, 167; Gerlach in: Hauck/Noftz, SGB, 10/14, § 62 SGB V, Rn. 104).

3.

Die Kostenentscheidung beruht auf den §§ 183 und 193 SGG. Die Berufung war gemäß

§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG zuzulassen, da die Frage nach dem Zeitpunkt zu dem die reduzierte Belastungsgrenze erstmals anzuwenden ist, grundsätzliche Bedeutung hat.

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Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. April 2011 wird zurückgewiesen.

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(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1.
die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.
bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) (weggefallen)

(5) (weggefallen)

(1) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten

1.
in Angelegenheiten der gesetzlichen Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte,
2.
in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch), auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden; dies gilt nicht für Streitigkeiten in Angelegenheiten nach § 110 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aufgrund einer Kündigung von Versorgungsverträgen, die für Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser (§ 108 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) gelten,
3.
in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung,
4.
in Angelegenheiten der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit,
4a.
in Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende,
5.
in sonstigen Angelegenheiten der Sozialversicherung,
6.
in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der §§ 25 bis 27j des Bundesversorgungsgesetzes (Kriegsopferfürsorge), auch soweit andere Gesetze die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften vorsehen,
6a.
in Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes,
7.
bei der Feststellung von Behinderungen und ihrem Grad sowie weiterer gesundheitlicher Merkmale, ferner der Ausstellung, Verlängerung, Berichtigung und Einziehung von Ausweisen nach § 152 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,
8.
die aufgrund des Aufwendungsausgleichsgesetzes entstehen,
9.
(weggefallen)
10.
für die durch Gesetz der Rechtsweg vor diesen Gerichten eröffnet wird.

(2) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden auch über privatrechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der Zulassung von Trägern und Maßnahmen durch fachkundige Stellen nach dem Fünften Kapitel des Dritten Buches Sozialgesetzbuch und in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden. Satz 1 gilt für die soziale Pflegeversicherung und die private Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch) entsprechend.

(3) Von der Zuständigkeit der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit nach den Absätzen 1 und 2 ausgenommen sind Streitigkeiten in Verfahren nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, die Rechtsbeziehungen nach § 69 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen.

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

(1) Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts zu erheben. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate. Bei einer öffentlichen Bekanntgabe nach § 85 Abs. 4 beträgt die Frist ein Jahr. Die Frist beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem seit dem Tag der letzten Veröffentlichung zwei Wochen verstrichen sind.

(2) Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.

Die Klage ist an keine Frist gebunden, wenn die Feststellung der Nichtigkeit eines Verwaltungsakts oder die Feststellung des zuständigen Versicherungsträgers oder die Vornahme eines unterlassenen Verwaltungsakts begehrt wird.

(1) Die Frist für die Erhebung der Klage gilt auch dann als gewahrt, wenn die Klageschrift innerhalb der Frist statt bei dem zuständigen Gericht der Sozialgerichtsbarkeit bei einer anderen inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger oder bei einer deutschen Konsularbehörde oder, soweit es sich um die Versicherung von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen Seemannsamt im Ausland eingegangen ist.

(2) Die Klageschrift ist unverzüglich an das zuständige Gericht der Sozialgerichtsbarkeit abzugeben.

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1.
die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.
bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) (weggefallen)

(5) (weggefallen)

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.
Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.
Bedarfsplanung,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.
Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Krankentransporten,
13.
Qualitätssicherung,
14.
spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.
Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.
Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.
Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.
Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.
Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.
die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.
das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.
Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.
der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.
die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.
die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.
auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.
die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.
Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.
die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.
die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.
Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.
Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.
Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1.
die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.
bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) (weggefallen)

(5) (weggefallen)

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.
Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.
Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.
Bedarfsplanung,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.
Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Krankentransporten,
13.
Qualitätssicherung,
14.
spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.
Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.
Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.
Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.
Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.
Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.
die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.
das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.
Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.
der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.
die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.
die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.
auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.
die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.
Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.
die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.
Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.
die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.
Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.
Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.
Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

(1) Der Grad der Schädigungsfolgen ist nach den allgemeinen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigungen, die durch die als Schädigungsfolge anerkannten körperlichen, geistigen oder seelischen Gesundheitsstörungen bedingt sind, in allen Lebensbereichen zu beurteilen. Der Grad der Schädigungsfolgen ist nach Zehnergraden von 10 bis 100 zu bemessen; ein bis zu fünf Grad geringerer Grad der Schädigungsfolgen wird vom höheren Zehnergrad mit umfasst. Vorübergehende Gesundheitsstörungen sind nicht zu berücksichtigen; als vorübergehend gilt ein Zeitraum bis zu sechs Monaten. Bei beschädigten Kindern und Jugendlichen ist der Grad der Schädigungsfolgen nach dem Grad zu bemessen, der sich bei Erwachsenen mit gleicher Gesundheitsstörung ergibt, soweit damit keine Schlechterstellung der Kinder und Jugendlichen verbunden ist. Für erhebliche äußere Gesundheitsschäden können Mindestgrade festgesetzt werden.

(2) Der Grad der Schädigungsfolgen ist höher zu bewerten, wenn Beschädigte durch die Art der Schädigungsfolgen im vor der Schädigung ausgeübten oder begonnenen Beruf, im nachweisbar angestrebten oder in dem Beruf besonders betroffen sind, der nach Eintritt der Schädigung ausgeübt wurde oder noch ausgeübt wird. Das ist insbesondere der Fall, wenn

1.
auf Grund der Schädigung weder der bisher ausgeübte, begonnene oder nachweisbar angestrebte noch ein sozial gleichwertiger Beruf ausgeübt werden kann,
2.
zwar der vor der Schädigung ausgeübte oder begonnene Beruf weiter ausgeübt wird oder der nachweisbar angestrebte Beruf erreicht wurde, Beschädigte jedoch in diesem Beruf durch die Art der Schädigungsfolgen in einem wesentlich höheren Ausmaß als im allgemeinen Erwerbsleben erwerbsgemindert sind, oder
3.
die Schädigung nachweisbar den weiteren Aufstieg im Beruf gehindert hat.

(3) Rentenberechtigte Beschädigte, deren Einkommen aus gegenwärtiger oder früherer Tätigkeit durch die Schädigungsfolgen gemindert ist, erhalten nach Anwendung des Absatzes 2 einen Berufsschadensausgleich in Höhe von 42,5 vom Hundert des auf volle Euro aufgerundeten Einkommensverlustes (Absatz 4) oder, falls dies günstiger ist, einen Berufsschadensausgleich nach Absatz 6.

(4) Einkommensverlust ist der Unterschiedsbetrag zwischen dem derzeitigen Bruttoeinkommen aus gegenwärtiger oder früherer Tätigkeit zuzüglich der Ausgleichsrente (derzeitiges Einkommen) und dem höheren Vergleichseinkommen. Haben Beschädigte Anspruch auf eine in der Höhe vom Einkommen beeinflußte Rente wegen Todes nach den Vorschriften anderer Sozialleistungsbereiche, ist abweichend von Satz 1 der Berechnung des Einkommensverlustes die Ausgleichsrente zugrunde zu legen, die sich ohne Berücksichtigung dieser Rente wegen Todes ergäbe. Ist die Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung gemindert, weil das Erwerbseinkommen in einem in der Vergangenheit liegenden Zeitraum, der nicht mehr als die Hälfte des Erwerbslebens umfaßt, schädigungsbedingt gemindert war, so ist die Rentenminderung abweichend von Satz 1 der Einkommensverlust. Das Ausmaß der Minderung wird ermittelt, indem der Rentenberechnung für Beschädigte Entgeltpunkte zugrunde gelegt werden, die sich ohne Berücksichtigung der Zeiten ergäben, in denen das Erwerbseinkommen der Beschädigten schädigungsbedingt gemindert ist.

(5) Das Vergleichseinkommen errechnet sich nach den Sätzen 2 bis 5. Zur Ermittlung des Durchschnittseinkommens sind die Grundgehälter der Besoldungsgruppen der Bundesbesoldungsordnung A aus den vorletzten drei der Anpassung vorangegangenen Kalenderjahren heranzuziehen. Beträge des Durchschnittseinkommens bis 0,49 Euro sind auf volle Euro abzurunden und von 0,50 Euro an auf volle Euro aufzurunden. Der Mittelwert aus den drei Jahren ist um den Prozentsatz anzupassen, der sich aus der Summe der für die Rentenanpassung des laufenden Jahres sowie des Vorjahres maßgebenden Veränderungsraten der Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer (§ 68 Absatz 2 in Verbindung mit § 228b des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch) ergibt; die Veränderungsraten werden jeweils bestimmt, indem der Faktor für die Veränderung der Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer um eins vermindert und durch Vervielfältigung mit 100 in einen Prozentsatz umgerechnet wird. Das Vergleichseinkommen wird zum 1. Juli eines jeden Jahres neu festgesetzt; wenn das nach den Sätzen 1 bis 6 errechnete Vergleichseinkommen geringer ist, als das bisherige Vergleichseinkommen, bleibt es unverändert. Es ist durch das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu ermitteln und im Bundesanzeiger bekanntzugeben; die Beträge sind auf volle Euro aufzurunden. Abweichend von den Sätzen 1 bis 5 sind die Vergleichseinkommen der Tabellen 1 bis 4 der Bekanntmachung vom 14. Mai 1996 (BAnz. S. 6419) für die Zeit vom 1. Juli 1997 bis 30. Juni 1998 durch Anpassung der dort veröffentlichten Werte mit dem Vomhundertsatz zu ermitteln, der in § 56 Absatz 1 Satz 1 bestimmt ist; Satz 6 zweiter Halbsatz gilt entsprechend.

(6) Berufsschadensausgleich nach Absatz 3 letzter Satzteil ist der Nettobetrag des Vergleicheinkommens (Absatz 7) abzüglich des Nettoeinkommens aus gegenwärtiger oder früherer Erwerbstätigkeit (Absatz 8), der Ausgleichsrente (§§ 32, 33) und des Ehegattenzuschlages (§ 33a). Absatz 4 Satz 2 gilt entsprechend.

(7) Der Nettobetrag des Vergleichseinkommens wird bei Beschädigten, die nach dem 30. Juni 1927 geboren sind, für die Zeit bis zum Ablauf des Monats, in dem sie auch ohne die Schädigung aus dem Erwerbsleben ausgeschieden wären, längstens jedoch bis zum Ablauf des Monats, in dem der Beschädigte die Regelaltersgrenze nach dem Sechsten Buch Sozialgesetzbuch erreicht, pauschal ermittelt, indem das Vergleichseinkommen

1.
bei verheirateten Beschädigten um 18 vom Hundert, der 716 Euro übersteigende Teil um 36 vom Hundert und der 1 790 Euro übersteigende Teil um 40 vom Hundert,
2.
bei nicht verheirateten Beschädigten um 18 vom Hundert, der 460 Euro übersteigende Teil um 40 vom Hundert und der 1 380 Euro übersteigende Teil um 49 vom Hundert
gemindert wird. Im übrigen gelten 50 vom Hundert des Vergleichseinkommens als dessen Nettobetrag.

(8) Das Nettoeinkommen aus gegenwärtiger oder früherer Erwerbstätigkeit wird pauschal aus dem derzeitigen Bruttoeinkommen ermittelt, indem

1.
das Bruttoeinkommen aus gegenwärtiger Erwerbstätigkeit um die in Absatz 7 Satz 1 Nr. 1 und 2 genannten Vomhundertsätze gemindert wird,
2.
Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung sowie Renten wegen Alters, Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit und Landabgaberenten nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte um den Vomhundertsatz gemindert werden, der für die Bemessung des Beitrags der sozialen Pflegeversicherung (§ 55 des Elften Buches Sozialgesetzbuch) gilt, und um die Hälfte des Vomhundertsatzes des allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen (§ 241 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch); die zum 1. Januar festgestellten Beitragssätze gelten insoweit jeweils vom 1. Juli des laufenden Kalenderjahres bis zum 30. Juni des folgenden Kalenderjahres,
3.
sonstige Geldleistungen von Leistungsträgern (§ 12 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch) mit dem Nettobetrag berücksichtigt werden und
4.
das übrige Bruttoeinkommen um die in Nummer 2 genannten Vomhundertsätze und zusätzlich um 19 vom Hundert des 562 Euro übersteigenden Betrages gemindert wird; Nummer 2 letzter Halbsatz gilt entsprechend.
In den Fällen des Absatzes 11 tritt an die Stelle des Nettoeinkommens im Sinne des Satzes 1 der nach Absatz 7 ermittelte Nettobetrag des Durchschnittseinkommens.

(9) Berufsschadensausgleich nach Absatz 6 wird in den Fällen einer Rentenminderung im Sinne des Absatzes 4 Satz 3 nur gezahlt, wenn die Zeiten des Erwerbslebens, in denen das Erwerbseinkommen nicht schädigungsbedingt gemindert war, von einem gesetzlichen oder einem gleichwertigen Alterssicherungssystem erfaßt sind.

(10) Der Berufsschadensausgleich wird ausschließlich nach Absatz 6 berechnet, wenn der Antrag erstmalig nach dem 21. Dezember 2007 gestellt wird. Im Übrigen trifft die zuständige Behörde letztmalig zum Stichtag nach Satz 1 die Günstigkeitsfeststellung nach Absatz 3 und legt damit die für die Zukunft anzuwendende Berechnungsart fest.

(11) Wird durch nachträgliche schädigungsunabhängige Einwirkungen oder Ereignisse, insbesondere durch das Hinzutreten einer schädigungsunabhängigen Gesundheitsstörung das Bruttoeinkommen aus gegenwärtiger Tätigkeit voraussichtlich auf Dauer gemindert (Nachschaden), gilt statt dessen als Einkommen das Grundgehalt der Besoldungsgruppe der Bundesbesoldungsordnung A, der der oder die Beschädigte ohne den Nachschaden zugeordnet würde; Arbeitslosigkeit oder altersbedingtes Ausscheiden aus dem Erwerbsleben gilt grundsätzlich nicht als Nachschaden. Tritt nach dem Nachschaden ein weiterer schädigungsbedingter Einkommensverlust ein, ist dieses Durchschnittseinkommen entsprechend zu mindern. Scheidet dagegen der oder die Beschädigte schädigungsbedingt aus dem Erwerbsleben aus, wird der Berufsschadensausgleich nach den Absätzen 3 bis 8 errechnet.

(12) Rentenberechtigte Beschädigte, die einen gemeinsamen Haushalt mit ihrem Ehegatten oder Lebenspartners, einem Verwandten oder einem Stief- oder Pflegekind führen oder ohne die Schädigung zu führen hätten, erhalten als Berufsschadensausgleich einen Betrag in Höhe der Hälfte der wegen der Folgen der Schädigung notwendigen Mehraufwendungen bei der Führung des gemeinsamen Haushalts.

(13) Ist die Grundrente wegen besonderen beruflichen Betroffenseins erhöht worden, so ruht der Anspruch auf Berufsschadensausgleich in Höhe des durch die Erhöhung der Grundrente nach § 31 Abs. 1 Satz 1 erzielten Mehrbetrags. Entsprechendes gilt, wenn die Grundrente nach § 31 Abs. 4 Satz 2 erhöht worden ist.

(14) Die Bundesregierung wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates zu bestimmen:

a)
welche Vergleichsgrundlage und in welcher Weise sie zur Ermittlung des Einkommensverlustes heranzuziehen ist,
b)
wie der Einkommensverlust bei einer vor Abschluß der Schulausbildung oder vor Beginn der Berufsausbildung erlittenen Schädigung zu ermitteln ist,
c)
wie der Berufsschadensausgleich festzustellen ist, wenn der Beschädigte ohne die Schädigung neben einer beruflichen Tätigkeit weitere berufliche Tätigkeiten ausgeübt oder einen gemeinsamen Haushalt im Sinne des Absatzes 12 geführt hätte,
d)
was als derzeitiges Bruttoeinkommen oder als Durchschnittseinkommen im Sinne des Absatzes 11 und des § 64c Abs. 2 Satz 2 und 3 gilt und welche Einkünfte bei der Ermittlung des Einkommensverlustes nicht berücksichtigt werden,
e)
wie in besonderen Fällen das Nettoeinkommen abweichend von Absatz 8 Satz 1 Nr. 3 und 4 zu ermitteln ist.

(15) Ist vor dem 1. Juli 1989 bereits über den Anspruch auf Berufsschadensausgleich für die Zeit nach dem Ausscheiden aus dem Erwerbsleben entschieden worden, so verbleibt es hinsichtlich der Frage, ob Absatz 4 Satz 1 oder 3 anzuwenden ist, bei der getroffenen Entscheidung.

(16) Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales wird ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Verteidigung und mit Zustimmung des Bundesrates durch Rechtsverordnung die Grundsätze aufzustellen, die für die medizinische Bewertung von Schädigungsfolgen und die Feststellung des Grades der Schädigungsfolgen im Sinne des Absatzes 1 maßgebend sind, sowie die für die Anerkennung einer Gesundheitsstörung nach § 1 Abs. 3 maßgebenden Grundsätze und die Kriterien für die Bewertung der Hilflosigkeit und der Stufen der Pflegezulage nach § 35 Abs. 1 aufzustellen und das Verfahren für deren Ermittlung und Fortentwicklung zu regeln.

(1) Versicherte, deren Erwerbsfähigkeit infolge eines Versicherungsfalls über die 26. Woche nach dem Versicherungsfall hinaus um wenigstens 20 vom Hundert gemindert ist, haben Anspruch auf eine Rente. Ist die Erwerbsfähigkeit infolge mehrerer Versicherungsfälle gemindert und erreichen die Vomhundertsätze zusammen wenigstens die Zahl 20, besteht für jeden, auch für einen früheren Versicherungsfall, Anspruch auf Rente. Die Folgen eines Versicherungsfalls sind nur zu berücksichtigen, wenn sie die Erwerbsfähigkeit um wenigstens 10 vom Hundert mindern. Den Versicherungsfällen stehen gleich Unfälle oder Entschädigungsfälle nach den Beamtengesetzen, dem Bundesversorgungsgesetz, dem Soldatenversorgungsgesetz, dem Gesetz über den zivilen Ersatzdienst, dem Gesetz über die Abgeltung von Besatzungsschäden, dem Häftlingshilfegesetz und den entsprechenden Gesetzen, die Entschädigung für Unfälle oder Beschädigungen gewähren.

(2) Die Minderung der Erwerbsfähigkeit richtet sich nach dem Umfang der sich aus der Beeinträchtigung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens ergebenden verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens. Bei jugendlichen Versicherten wird die Minderung der Erwerbsfähigkeit nach den Auswirkungen bemessen, die sich bei Erwachsenen mit gleichem Gesundheitsschaden ergeben würden. Bei der Bemessung der Minderung der Erwerbsfähigkeit werden Nachteile berücksichtigt, die die Versicherten dadurch erleiden, daß sie bestimmte von ihnen erworbene besondere berufliche Kenntnisse und Erfahrungen infolge des Versicherungsfalls nicht mehr oder nur noch in vermindertem Umfang nutzen können, soweit solche Nachteile nicht durch sonstige Fähigkeiten, deren Nutzung ihnen zugemutet werden kann, ausgeglichen werden.

(3) Bei Verlust der Erwerbsfähigkeit wird Vollrente geleistet; sie beträgt zwei Drittel des Jahresarbeitsverdienstes. Bei einer Minderung der Erwerbsfähigkeit wird Teilrente geleistet; sie wird in der Höhe des Vomhundertsatzes der Vollrente festgesetzt, der dem Grad der Minderung der Erwerbsfähigkeit entspricht.

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1.
die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.
bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) (weggefallen)

(5) (weggefallen)

Zuzahlungen, die Versicherte zu leisten haben, betragen 10 vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro; allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Als Zuzahlungen zu stationären Maßnahmen und zur außerklinischen Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen, in Einrichtungen oder Räumlichkeiten im Sinne des § 43a des Elften Buches in Verbindung mit § 71 Absatz 4 des Elften Buches sowie in Wohneinheiten nach § 132l Absatz 5 Nummer 1 werden je Kalendertag 10 Euro erhoben. Bei Heilmitteln, häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege an den in § 37c Absatz 2 Satz 1 Nummer 4 genannten Orten beträgt die Zuzahlung 10 vom Hundert der Kosten sowie 10 Euro je Verordnung. Geleistete Zuzahlungen sind von dem zum Einzug Verpflichteten gegenüber dem Versicherten zu quittieren; ein Vergütungsanspruch hierfür besteht nicht.

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1.
die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.
bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) (weggefallen)

(5) (weggefallen)

Tenor

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. April 2011 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Revisionsverfahrens tragen die Beteiligten jeweils zur Hälfte.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1629,18 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1

Ursprünglich ging es im vorliegenden Rechtsstreit um einen Anspruch des Klägers (Inhaber eines einzelkaufmännisch geführten Krankentransportunternehmens) gegen die beklagte Krankenkasse auf Zahlung der restlichen Vergütung in Höhe von 1629,18 Euro für Beförderungsleistungen mit einem Krankentransportwagen (KTW). Nach der vorbehaltlosen Erfüllung der Forderung war im Revisionsverfahren zuletzt nur noch streitig, ob der Kläger die gerichtliche Feststellung verlangen konnte, dass die Weigerung der Beklagten, die Forderung zu begleichen, rechtswidrig gewesen ist.

2

Die im Jahre 1929 geborene, in Berlin wohnende und an einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz leidende Versicherte R. muss sich regelmäßig montags, mittwochs und freitags einer Dialyse unterziehen, die in einer nephrologischen Praxis ("Dialysezentrum Berlin", DZB) durchgeführt wird. Der behandelnde Vertragsarzt verordnete am 24.1.2005 für die Hin- und Rückfahrten zwischen Wohnung und DZB den Transport der Versicherten mit einem KTW, ohne dies auf dem Verordnungsblatt näher zu begründen. Dem noch am selben Tag per Telefax gestellten Leistungsantrag gab die Beklagte nach Einholung einer Stellungnahme des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) vom 25.1.2005 mit der Maßgabe statt, sie werde die Kosten für diese Fahrten für die Zeit vom 1.1.2005 bis zum 31.12.2005 übernehmen, medizinisch notwendig seien jedoch nur Fahrten mit Taxi oder Mietwagen (Bescheid vom 26.1.2005). Der SMD hatte die Transporte mit dem KTW allein aufgrund der Dialysepflichtigkeit der Versicherten als nicht erforderlich erachtet. Am 28.1., 15.2. und 28.2.2005 verordneten die Ärzte des DZB erneut Transporte der Versicherten mit dem KTW, kreuzten bei der medizinisch-technischen Ausstattung das Feld "Tragestuhl" an und gaben als Begründung für die Notwendigkeit des KTW-Transports die Infektion der Versicherten mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) an. Der SMD hielt in Stellungnahmen vom 5. und 20.4.2005 auch angesichts der MRSA-Infektion Fahrten mit Taxi oder Mietwagen für medizinisch ausreichend. Seit dem 16.3.2005 erfolgten nur noch Verordnungen für Taxi- bzw Mietwagentransporte, nachdem die MRSA-Infektion beendet war.

3

Aufgrund der ärztlichen Verordnungen transportierte der - durch den Versorgungsvertrag vom 20./23.9.2004 zur Leistungserbringung nach § 133 SGB V zugelassene - Kläger die Versicherte in dem Zeitraum vom 26.1. bis zum 14.3.2005 an 21 Tagen im KTW von ihrer Wohnung zum DZB und zurück und stellte für die 42 Fahrten insgesamt 2075,64 Euro (42 x 49,42 Euro) in Rechnung, wovon noch ein Restbetrag von 1629,18 Euro offen stand, nachdem die Beklagte während des Klageverfahrens vor dem SG mit Blick auf die genehmigten Mietwagenfahrten den dafür zu zahlenden Betrag von 446,46 Euro (42 x 10,63 Euro) anerkannt und bezahlt hatte. Weitergehende Zahlungen auf die Rechnungen vom 2.2.2005 (für 3 Hin- und Rückfahrten im Januar), 2.3.2005 (für 12 Hin- und Rückfahrten im Februar) und 24.3.2005 (für 6 Hin- und Rückfahrten im März) lehnte die Beklagte ab. Sie verwies auf den von der Versicherten nicht angefochtenen Bescheid vom 26.1.2005, mit dem nur die Beförderungen mit Taxi oder Mietwagen genehmigt, die beantragten Transporte mit dem KTW also abgelehnt worden seien, und auf die ärztlichen Verordnungen, die auf der Rückseite zwar die notwendigen Eintragungen des Klägers, jedoch gerade keinen Genehmigungsvermerk der Beklagten enthielten.

4

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung weiterer 1629,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.6.2005 verurteilt (Urteil vom 28.2.2008): Auf die fehlende Genehmigung der Transporte mit dem KTW könne sich die Beklagte nach Treu und Glauben (§ 242 BGB) nicht berufen, weil die der Versicherten gegenüber erklärte Ablehnung dieser Beförderungsform rechtswidrig gewesen sei; aufgrund der hohen Ansteckungsgefahr der MRSA-Infektion sei der Transport mit dem KTW medizinisch erforderlich gewesen. Zur Abwendung der Zwangsvollstreckung aus dem Urteil des SG überwies die Beklagte im September 2008 den streitigen Betrag von 1629,18 Euro nebst den bis dahin angefallenen Zinsen an den Kläger, jedoch unter dem ausdrücklichen Vorbehalt der Rückforderung im Falle einer rechtskräftigen Abweisung der Klage. Das LSG hat das Urteil des SG auf die Berufung der Beklagten aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.4.2011): Der Vergütungsanspruch des Klägers nach § 133 Abs 1 S 1 SGB V sei von vornherein auf Taxi- bzw Mietwagenentgelte beschränkt gewesen, weil durch den bestandskräftig gewordenen Bescheid vom 26.1.2005 nur Fahrten mit Taxi oder Mietwagen genehmigt worden seien. Der Vergütungsanspruch des Krankentransportunternehmers gegenüber der Krankenkasse für die Erbringung einer Sachleistung könne grundsätzlich nicht weiter reichen als der Sachleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenbeförderung nach § 60 SGB V. Befördere ein Unternehmer einen Versicherten, ohne dass die ärztliche Verordnung den entsprechenden Genehmigungsvermerk der Krankenkasse trage, unterliege er dem Risiko von Einwendungen der Krankenkasse aus dem Versicherungsverhältnis. Die Genehmigung der verordneten KTW-Transporte sei auch nicht entbehrlich gewesen, weil der Genehmigungsvorbehalt aus § 60 Abs 1 S 3 SGB V alle Fahrten zu ambulanten Behandlungen erfasse, also auch derartige Transporte mit dem KTW nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V.

5

Mit der vom erkennenden Senat zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 60 SGB V. Der verordnende Arzt entscheide abschließend, ob ein Transport mit dem KTW medizinisch-technisch erforderlich sei, weil der Genehmigungsvorbehalt des § 60 Abs 1 S 3 SGB V für Fahrten zu ambulanten Behandlungen auf die dort genannten, vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nach fachlichen Gesichtspunkten festzulegenden "besonderen Ausnahmefälle" beschränkt sei, also nicht die vom Gesetzgeber selbst geregelten Kostenübernahmefälle des § 60 Abs 2 SGB V erfasse. Die entgegenstehende Bestimmung des § 6 Abs 3 S 1 der Krankentransport-Richtlinien sei mangels Ermächtigungsgrundlage unwirksam. Die Verordnungen der Ärzte des DZB hätten daher gar keiner Genehmigung durch die Beklagte bedurft. Zudem hätten die Krankenkassen in der Entgeltvereinbarung vom 20./23.9.2004 für Transporte mit dem KTW innerhalb der Stadtgrenzen Berlins auf einen Genehmigungsvorbehalt generell verzichtet (§ 1 Abs 3 Tarifvereinbarung 002 - KTW Standard). Der Bescheid der Beklagten vom 26.1.2005 sei deshalb rechtswidrig und zudem allenfalls im Versicherungsverhältnis zwischen der Versicherten und der Beklagten von Bedeutung, jedoch im Leistungserbringungs- und Abrechnungsverhältnis zwischen ihm und der Beklagten unbeachtlich, zumal er von diesem Bescheid erst durch das Schreiben der Beklagten vom 14.4.2005 erfahren habe, in dem die Bezahlung seiner Rechnungen abgelehnt worden sei.

6

Während des Revisionsverfahrens hat die Beklagte den streitigen Anspruch anerkannt und sich zugleich bereit erklärt, die bis dahin angefallenen notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu übernehmen, jedoch mit Ausnahme der durch das Mahnverfahren entstandenen Mehrkosten (Schriftsatz vom 30.8.2012). Nach nochmaliger Prüfung sehe sie die Forderung gemäß § 1 Abs 3 Tarifvereinbarung 002 als berechtigt an, weil die Krankenkassen für vertragsärztlich verordnete KTW-Transporte von Versicherten innerhalb Berlins generell auf einen Genehmigungsvorbehalt verzichtet hätten.

7

Der Kläger hat die Annahme des Anerkenntnisses abgelehnt, weil er mit der Beklagten und weiteren Krankenkassen nach wie vor über die Frage streite, ob der Genehmigungsvorbehalt für die Krankenbeförderung zu ambulanten Behandlungen nach § 60 Abs 1 S 3 SGB V auch für KTW-Transporte nach § 60 Abs 2 Nr 3 SGB V gelte und ein Krankentransportunternehmen an einen dem Versicherten erteilten Ablehnungsbescheid gebunden sei, wenn der behandelnde Arzt einen KTW-Transport nach § 60 Abs 2 Nr 3 SGB V mit medizinischer Begründung verordnet, die Krankenkasse aber nur Fahrten mit Taxi oder Mietwagen bewilligt habe. Da die Forderung zwar im vorliegenden Einzelfall erfüllt worden sei, die streitigen Rechtsfragen aber ungeklärt seien, bestehe ein entsprechendes Feststellungsinteresse (Schriftsatz vom 4.9.2012).

8

Der Kläger beantragt,
festzustellen, dass die Weigerung der Beklagten zur Zahlung von 1629,18 Euro rechtswidrig gewesen ist.

9

Die Beklagte wiederholt ihr Anerkenntnis, tritt dem geltend gemachten Feststellungsinteresse unter Hinweis auf die vom Kläger mit Wirkung ab 1.10.2010 ausgesprochene Kündigung der Vereinbarungen vom 20./23.9.2004 entgegen und beantragt,

        

die Revision zurückzuweisen, soweit sie über das Anerkenntnis aus dem Schriftsatz vom 30.8.2012 hinausgeht.

Entscheidungsgründe

10

Die Revision des Klägers ist zulässig, jedoch in der Sache unbegründet. Die nach der Umstellung des Klagebegehrens zuletzt nur noch anhängige Fortsetzungsfeststellungsklage ist bereits unzulässig, weil sich der Kläger insoweit nicht auf ein dafür erforderliches "berechtigtes Interesse" (§ 131 Abs 1 S 3 SGG) stützen kann.

11

1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens war ursprünglich ein Anspruch auf Zahlung einer restlichen Vergütung über 1629,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 21.6.2005 für 42 KTW-Transporte einer Versicherten der Beklagten zur Dialyse (21 Hinfahrten und 21 Rückfahrten zwischen Wohnung und Arztpraxis) in der Zeit vom 26.1. bis zum 14.3.2005. Das SG hat der Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) stattgegeben (Urteil vom 28.2.2008), während das LSG auf die Berufung der Beklagten dieses Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen hat (Urteil vom 13.4.2011).

12

a) Im Revisionsverfahren hat der Kläger dann nicht nur die Wiederherstellung des der Klage stattgebenden erstinstanzlichen Urteils angestrebt, sondern zusätzlich einen erhöhten Zinssatz von 8 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 21.6.2005 begehrt. Dabei handelte es sich um eine "Erweiterung des Klageantrages in Bezug auf Nebenforderungen" ohne gleichzeitige Änderung des Klagegrundes, die gemäß § 99 Abs 3 Nr 2 SGG nicht als Klageänderung anzusehen ist. Daher war diese Erweiterung des Klageantrages zum Zinsanspruch nach § 168 S 1 SGG auch im Revisionsverfahren zulässig.

13

b) Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs war § 133 Abs 1 SGB V iVm § 1 Abs 1 und § 6 der "Vereinbarung gemäß § 133 SGB V über Krankentransporte mit Krankentransportwagen (KTW)" vom 20./23.9.2004 (Versorgungsvertrag nach § 133 SGB V, abgeschlossen zwischen den in Berlin tätigen Krankenkassen bzw ihren Landesverbänden und dem Kläger). Die Höhe der Vergütung ergab sich aus der auf § 3 Abs 1 und 2 Versorgungsvertrag beruhenden Tarifvereinbarung 002 "KTW Standard" vom 20./23.9.2004 und deren Anlage 1. Beide Vertragswerke waren am 1.10.2004 in Kraft getreten und galten bis zum 30.9.2010; sie waren daher für die im 1. Quartal 2005 durchgeführten KTW-Transporte maßgebend. Die Beklagte war als Rechtsnachfolgerin der früheren Bundesknappschaft an diese Vereinbarungen gebunden, weil sich die Bundesknappschaft in beiden Fällen durch die AOK Berlin hatte vertreten lassen und dieses Vertretungsverhältnis auch in die Verträge aufgenommen worden war.

14

2. Während des Revisionsverfahrens hat sich das Leistungsbegehren erledigt und der Kläger hat in der Folge seine Leistungsklage in eine Fortsetzungsfeststellungsklage umgewandelt, gerichtet auf die Feststellung, die Weigerung der Beklagten zur Zahlung von 1629,18 Euro sei rechtswidrig gewesen. Dieses Feststellungsbegehren war zuletzt alleiniger Streitgegenstand des Revisionsverfahrens.

15

a) Die Erledigung des ursprünglichen Leistungsbegehrens ist allerdings nicht durch das Anerkenntnis der Beklagten vom 30.8.2012 herbeigeführt worden, weil der Kläger die Annahme des Anerkenntnisses verweigert hat; denn nur ein angenommenes Anerkenntnis bewirkt gemäß § 101 Abs 2 SGG die Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache.

16

b) Die Erledigung des Leistungsbegehrens ist vielmehr dadurch eingetreten, dass der vom SG zuerkannte Anspruch auf Zahlung von 1629,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 21.6.2005 von der Beklagten durch Zahlung erfüllt worden und dadurch erloschen ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Die Beklagte hatte im September 2008 den Betrag nebst Zinsen zur Abwendung der Zwangsvollstreckung aus dem SG-Urteil an den Kläger gezahlt und mit dem Vorbehalt der Rückforderung im Falle der rechtskräftigen Abweisung der Klage versehen. Durch das Anerkenntnis vom 30.8.2012 und dessen Wiederholung in der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat am 12.9.2012 (Antrag auf Zurückweisung der Revision, "soweit sie über das Anerkenntnis … hinausgeht") hat die Beklagte eindeutig zum Ausdruck gebracht, dass der im September 2008 erklärte Rückforderungs-Vorbehalt zurückgenommen wird und die damalige Zahlung der Erfüllung eines nicht mehr bestrittenen Vergütungsanspruchs nach § 133 SGB V dient.

17

c) Durch die nunmehr vorbehaltlose Erfüllung des Anspruchs war insoweit die Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache eingetreten und der Erlass eines Anerkenntnisurteils (§ 202 SGG iVm § 307 ZPO) daher ausgeschlossen. Der Kläger hätte lediglich die Möglichkeit gehabt, das Leistungsbegehren wegen des durch die Erfüllung nicht erledigten Teils, nämlich dem Anspruch auf Zahlung weiterer Zinsen in Höhe von 3 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 21.6.2005, weiterzuverfolgen. Einen derartigen Leistungsantrag hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung am 12.9.2012 jedoch nicht gestellt. Vielmehr ist er ohne jede Einschränkung auf die Fortsetzungsfeststellungsklage (§ 131 Abs 1 S 3 SGG) übergegangen. Darin ist eine konkludente Rücknahme der Leistungsklage hinsichtlich des noch nicht erfüllten Zinsanspruchs zu sehen (vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 102 RdNr 7b mwN). Einer Zustimmung der Beklagten zur Klagerücknahme bedurfte es nach § 102 Abs 1 SGG nicht.

18

3. Die Fortsetzungsfeststellungsklage nach § 131 Abs 1 S 3 SGG ist in der gegebenen Situation die richtige Klageart. Nach dieser Vorschrift kann mit der Klage die Feststellung der Rechtswidrigkeit eines zurückgenommenen oder auf andere Weise erledigten Verwaltungsaktes begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat. Diese Regelung gilt nicht nur - wie nach ihrem Wortlaut zu vermuten wäre - für reine Anfechtungsklagen, sondern auch bei anderen Klagearten, zB bei kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklagen (BSGE 78, 243, 249 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2 S 18; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 131 RdNr 7c) und - in entsprechender Anwendung - im Einzelfall sogar bei Klagen, deren primäres Rechtsschutzbegehren nicht auf einen Verwaltungsakt bezogen war (BSG SozR 3-2500 § 207 Nr 1; BSG SozR 4-3300 § 71 Nr 2 RdNr 33), wie zB bei der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG. Die Umstellung einer Anfechtungsklage oder einer allgemeinen Leistungsklage in eine Fortsetzungsfeststellungsklage ist keine Klageänderung und daher auch im Revisionsverfahren statthaft (§ 99 Abs 3 Nr 3 iVm § 168 S 1 Alt 1 SGG, vgl dazu BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 14 mwN).

19

4. Die Fortsetzungsfeststellungsklage ist unzulässig, weil dem Kläger das "besondere Interesse" an der Feststellung der Rechtswidrigkeit der Zahlungsverweigerung fehlt.

20

a) Ein solches Fortsetzungsfeststellungsinteresse kann im hier maßgeblichen Rahmen öffentlich-rechtlicher Vertragsverhältnisse zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen (§ 69 Abs 1 S 1 SGB V) unter dem Gesichtspunkt der Präjudizialität und der Wiederholungsgefahr bestehen (BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, jeweils RdNr 21, 22; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 131 RdNr 10 bis 10 f). Auf diese Aspekte kann ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse gestützt werden, wenn die begehrte Feststellung unmittelbar bindend für ein anderes gerichtliches oder behördliches Verfahren ist (rechtliche Präjudizialität, vgl dazu Kopp/Schenke, VwGO, 7. Aufl 2011, § 113 RdNr 139) bzw ihr eine natürliche Autorität für ein anderes Rechtsverhältnis zukommt (tatsächliche Präjudizialität, vgl BFHE 108, 92, 95; Kopp/Schenke, aaO, RdNr 140) oder wenn die hinreichend bestimmte Gefahr besteht, dass unter im Wesentlichen unveränderten tatsächlichen und rechtlichen Umständen eine gleichartige Entscheidung ergeht (Wiederholungsgefahr, vgl BSG SozR 4-4200 § 22 Nr 4 RdNr 7 mwN). Auf diese Weise sollen erreichte Verfahrensergebnisse gesichert und Folgeprozesse vermieden werden (BSGE 108, 206 = SozR 4-2500 § 33 Nr 34, jeweils RdNr 22; Kopp/Schenke, aaO, RdNr 96). Im vorliegenden Fall ist ein derartiges Fortsetzungsfeststellungsinteresse nicht ersichtlich.

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b) Die Beklagte hat das Anerkenntnis ausschließlich mit dem Argument begründet, ihr sei erst im Zuge der Vorbereitung auf die Revisionsverhandlung aufgefallen, dass bei vertragsärztlich verordneten, der ambulanten Behandlung der Versicherten dienenden Krankentransporten im KTW eine Sonderregelung in Berlin bestanden habe, die auch den mit dem Kläger geschlossenen und bis zum 30.9.2010 gültigen Vereinbarungen vom 20./23.9.2004 zugrunde gelegen habe. Auf diese Sonderregelung habe der Kläger in seinem Schriftsatz vom 18.4.2012 zu Recht hingewiesen. Danach seien alle derartigen KTW-Transporte von vornherein genehmigungsfrei gewesen, sofern der Abholort und der Zielort innerhalb der Stadtgrenzen Berlins gelegen habe (vgl § 3 Abs 3 Versorgungsvertrag iVm § 1 Abs 3 Tarifvereinbarung 002). Das sei hier bei allen 42 Fahrten der Fall gewesen.

22

Diese Begründung des Anerkenntnisses hätte nur dann zu "einem berechtigten Interesse" an der begehrten Feststellung führen können, wenn die Vereinbarungen vom 20./23.9.2004 für das Leistungserbringungsverhältnis (§ 133 SGB V) zwischen dem Kläger und der Beklagten auch gegenwärtig, dh im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem erkennenden Senat am 12.9.2012 (vgl BSG SozR 4-2500 § 266 Nr 10; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 131 RdNr 10), noch bestimmend gewesen wären. Da die Vereinbarungen aber infolge der Kündigung durch den Kläger seit dem 1.10.2010 für das Leistungserbringungsverhältnis ohne Bedeutung sind, besteht kein "berechtigtes Interesse" mehr an der gerichtlichen Feststellung der Rechtswidrigkeit der früheren Zahlungsverweigerung; denn dieser Feststellung käme weder eine präjudizielle Wirkung zu noch diente sie der Vorbeugung einer Wiederholungsgefahr. Soweit es weitere Fälle von der Beklagten nicht vergüteter KTW-Transporte innerhalb Berlins aus der Zeit vor dem 1.10.2010 geben sollte, was aber nicht einmal behauptet worden ist, könnte sich der Kläger ohne Weiteres auf das Anerkenntnis der Beklagten berufen, mit dem diese inzident auch die Rechtswidrigkeit der Zahlungsverweigerung anerkannt hat.

23

c) Da die Vereinbarungen vom 20./23.9.2004 für künftige KTW-Transporte keine rechtliche Bedeutung mehr haben, brauchte nicht entschieden zu werden, ob die von den Beteiligten vertretene Rechtsauffassung zur Auslegung der vertraglichen Regelungen zum Genehmigungsvorbehalt bzw zum Verzicht auf diesen Vorbehalt (§ 3 Abs 3 Versorgungsvertrag iVm § 1 Abs 3 Tarifvereinbarung 002) überhaupt zutrifft. Der Senat hegt insoweit deutliche Zweifel.

24

5. Unabhängig von der Unzulässigkeit der Fortsetzungsfeststellungsklage gibt der Fall jedoch Anlass, zu den zwischen den Beteiligten weiterhin streitigen Fragen zu den Genehmigungspflichten nach § 60 SGB V und den Krankentransport-Richtlinien (Krankentransport-RL), die auch Grund für die Zulassung der Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache(§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) waren, einige Hinweise zu geben.

25

a) Die Beklagte konnte sich zur Stützung ihrer Zahlungsverweigerung nicht auf ihren Bescheid vom 26.1.2005 berufen, mit dem sie die Krankenbeförderung mit Taxi bzw Mietwagen für das gesamte Jahr 2005 genehmigt, den am 24.1.2005 von dem behandelnden Vertragsarzt namens und im Auftrag der Versicherten beantragten Krankentransport per KTW aber abgelehnt hat. Eine Bindungswirkung dieses Bescheides konnte im Verhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten nicht eintreten. Die Beschränkung der Sachleistungsgewährung auf die Beförderung mit Taxi oder Mietwagen ist nur der Versicherten persönlich bekannt gegeben worden, indem ihr der Bescheid vom 26.1.2005 zugesandt worden ist, und auch die Ärzte des DZB haben offensichtlich - entweder durch die Versicherte selbst oder durch eine entsprechende Nachricht der Beklagten - davon erfahren, weil sonst nicht zu erklären wäre, weshalb sie schon am 28.1.2005 eine weitere, diesmal aber die Notwendigkeit des KTW-Transports erläuternde Verordnung ausgestellt haben. Der Kläger ist über den Inhalt des Bescheides vom 26.1.2005 in der hier fraglichen Zeit (26.1. bis 14.3.2005) jedoch nicht in Kenntnis gesetzt worden. Er ist von der Beklagten erstmals mit Schreiben vom 14.4.2005 im Zuge der Ablehnung der Vergütungszahlung von der gegenüber der Versicherten erklärten Leistungsbeschränkung auf Taxi und Mietwagen unterrichtet worden. Die Leistungsbeschränkung war aus den 4 vertragsärztlichen Verordnungen vom 24.1., 28.1., 15.2. und 28.2.2005 nicht zu ersehen, weil sie der Beklagten gar nicht zur Genehmigung vorgelegt worden waren und deshalb auch nicht den auf der Rückseite der Verordnungsblätter anzubringenden Bearbeitungsvermerk (Genehmigung oder Ablehnung) der Beklagten enthielten. Auch die erste Verordnung vom 24.1.2005 war der Beklagten nur per Telefax übermittelt worden; das Original verblieb bei der Versicherten und ist dem Kläger beim ersten Transport am 26.1.2005 übergeben worden. Die 4 Verordnungen sind ohne Genehmigungs- oder Ablehnungsvermerk zusammen mit den Sammelrechnungen vom 2.2., 2.3. und 24.3.2005 (zur Zulässigkeit solcher Sammelrechnungen vgl § 7 Abs 1 Versorgungsvertrag) der Beklagten übersandt worden, ohne dass die Beklagte vor dem 14.4.2005 einen Anlass gesehen hat, den Kläger über den Bescheid vom 26.1.2005 zu informieren. Wie die Rechtslage zu beurteilen gewesen wäre, wenn der Kläger bei der Leistungserbringung Kenntnis von der - rechtswidrigen - Ablehnungsentscheidung der Beklagten gehabt hätte, lässt der Senat offen.

26

b) Weder die Versicherte noch der Kläger waren hier gehalten, für die vertragsärztlich verordneten KTW-Fahrten überhaupt eine Genehmigung der Beklagten einzuholen. Der allgemeine Genehmigungsvorbehalt für Fahrten zu ambulanten Behandlungen in § 60 Abs 1 S 3 SGB V gilt nur für die vom GBA in den nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 12 SGB V erlassenen Krankentransport-RL(vgl BAnz Nr 18 S 1342, in Kraft ab 1.1.2004) selbst definierten Ausnahmefällen für Fahrten mit Taxi oder Mietwagen, nicht aber für Krankenbeförderungen nach § 60 Abs 2 S 1 SGB V, mithin auch nicht für die hier gemäß § 73 Abs 2 S 1 Nr 7 SGB V als Kassenleistung verordneten KTW-Transporte nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V, die der GBA in § 6 Abs 1 Krankentransport-RL aufgenommen und um einem - hier einschlägigen - Gleichstellungssachverhalt in § 6 Abs 2 Krankentransport-RL ergänzt hat: "Der Krankentransport soll auch dann verordnet werden, wenn dadurch die Übertragung schwerer, ansteckender Krankheiten der Versicherten vermieden werden kann".

27

aa) § 60 SGB V regelt zwei grundlegend verschiedene Fälle der Kostenübernahme für Fahrkosten, zum einen in Abs 1 S 1 iVm den gesetzlichen Katalogfällen des Abs 2, zum anderen in Abs 1 S 3 iVm den Richtlinien des GBA. Hierbei unterscheidet die Norm bereits hinsichtlich der gesetzlichen Regelungsdichte eindeutig zwischen den beiden Fallgruppen. Zu den Katalogfällen des Abs 2 trifft das Gesetz selbst bereits eine abschließende und detaillierte Regelung derjenigen Fahrten, für die die Krankenkasse die entstehenden Kosten stets übernimmt. Sowohl der einleitende Abs 1 S 1 als auch der dort in Bezug genommene Abs 2 ordnet die Kostenübernahme verbindlich an, ohne dass es der näheren Ausgestaltung durch untergesetzliche Normen bedürfte ("Die Krankenkasse übernimmt …"). Welche Voraussetzungen hierfür im Einzelnen vorliegen müssen, regelt das Gesetz in jeder der vier Ziffern des Abs 2 S 1 in Verbindung mit den bereits in Abs 1 S 1 vorausgesetzten zwingenden medizinischen Gründen selbst und abschließend. Hierbei betreffen die Ziffern 2 bis 4 ausschließlich Fahrten zu ambulanten Behandlungen, weil die Fahrten zur stationären Behandlung schon in Ziffer 1 abschließend geregelt sind. Dagegen stellt Abs 1 S 3 eine über die Katalogfälle des Abs 2 S 1 hinausgehende Öffnungsklausel für solche Fälle dar, die vom Gesetz selbst grundsätzlich von der Kostenübernahme ausgeschlossen werden und lediglich im Wege einer vom GBA in Form von Richtlinien vorzunehmenden Konkretisierung ("in besonderen Ausnahmefällen") entgegen dem Regelfall zu einem "Kostenübernahmeanspruch" des Versicherten führen sollen.

28

bb) Der GBA und die Beklagte sind also zu Unrecht der Auffassung, dass die Genehmigungspflicht gemäß § 60 Abs 1 S 3 SGB V auch für KTW-Transporte nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V gilt. Die diese Rechtsauffassung umsetzende Regelung in § 6 Abs 3 S 1 Krankentransport-RL ist mangels Ermächtigungsnorm rechtswidrig(so auch Hasfeld in juris-PK, SGB V, § 60 RdNr 64; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 60 RdNr 19; Höfler in Kasseler Kommentar, SGB V, § 60 RdNr 19; Krauskopf/Baier, SGB V, § 60 RdNr 19; Hauck/Gerlach, SGB V, § 60 RdNr 24a; aA Kruse in Hänlein/Kruse/Schuler, LKP-SGB V, 4. Aufl 2012, § 60 RdNr 3). Da die Regelung in § 3 Abs 3 S 4 Versorgungsvertrag zur allgemeinen Genehmigungspflicht von KTW-Transporten zu ambulanten Behandlungen nur deklaratorischen Charakter hat, war auch sie wegen der Unanwendbarkeit des § 6 Abs 3 S 1 Krankentransport-RL hinfällig.

29

c) Wegen der Genehmigungsfreiheit der KTW-Transporte nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V unterliegt der verordnende Arzt der Verpflichtung, auf dem Verordnungsblatt die medizinische Notwendigkeit des KTW-Transports näher zu begründen(vgl § 2 Abs 1 Krankentransport-RL sowie deren Anlage 1), und der Krankentransportunternehmer hat die Verpflichtung, darauf zu achten, dass die medizinische Notwendigkeit des KTW-Transports auf dem Verordnungsblatt vollständig und nachvollziehbar begründet worden ist. Erforderlichenfalls muss er bei dem verordnenden Arzt nachfragen und um eine entsprechende Ergänzung der Verordnung bitten, die von dem Arzt auch abzuzeichnen und zu datieren ist, um zu verdeutlichen, dass die Änderung von ihm veranlasst und verantwortet wird (Grundsatz der "Formstrenge"). Nur unter solchen Voraussetzungen kann ein Krankentransportunternehmer aus einer genehmigungsfreien vertragsärztlichen Verordnung nach § 60 Abs 2 S 1 Nr 3 SGB V Rechte gegenüber der Krankenkasse herleiten.

30

Im vorliegenden Fall erfüllten nur die Verordnungen vom 28.1., 15.2. und 28.2.2005 diese Voraussetzungen. Die medizinische Notwendigkeit des KTW-Transports der Versicherten war auf den Verordnungsblättern mit "MRSA" begründet worden. Dies reicht aus. Auf die - vom SMD und der Beklagten verneinte - Frage, ob bei einer MRSA-Infektion ein KTW-Transport nach § 6 Abs 2 Krankentransport-RL fachlich geboten ist, kam es hier nicht an, weil ein Krankentransportunternehmer keine vertieften medizinischen Kenntnisse haben muss und er deshalb nur verpflichtet sein kann, die Verordnung auf Vollständigkeit und Plausibilität hin zu überprüfen. Ein ärztlicher Meinungsstreit kann nicht zu seinen Lasten gehen und muss ggf im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zum Verordnungsverhalten des Arztes geklärt werden, um ihn ggf in Regress zu nehmen. Keinen Vertrauensschutz für den Kläger konnte allerdings die Verordnung vom 24.1.2005 erzeugen, weil der verordnende Arzt die Notwendigkeit des KTW-Transports nicht begründet und der Kläger auch keine Ergänzung herbeigeführt hat. Wegen der vorbehaltlosen Erfüllung der Klageforderung durch die Beklagte war dieser zur Unwirksamkeit der Verordnung führende Formmangel allerdings letztlich unschädlich.

31

6. Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 155 Abs 1 S 1 VwGO. Der vom Kläger gewünschte zusätzliche Ausspruch, dass die vorprozessuale Zuziehung seiner früheren anwaltlichen Bevollmächtigten für notwendig erklärt wird, kam nicht in Betracht. Eine solche Erklärung sieht das Gesetz (vgl § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 162 Abs 2 S 2 VwGO) nur vor, wenn es um die Anfechtung eines Verwaltungsaktes geht und deshalb ein Vorverfahren iS des § 78 SGG durchgeführt worden ist.

32

7. Die Kosten des Rechtsstreits in erster und zweiter Instanz trägt gemäß § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO die Beklagte. In den Urteilstenor brauchte diese Kostenregelung nicht gesondert aufgenommen zu werden, weil sie der Kostenübernahmeerklärung der Beklagten vom 30.8.2012 entspricht, die zudem in der mündlichen Verhandlung am 12.9.2012 wiederholt worden ist.

33

a) Zur Klarstellung sei darauf hingewiesen, dass dem nicht der Umstand entgegensteht, dass im Urteilstenor die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 13.4.2011 zurückgewiesen worden ist. Dieser Ausspruch ist unmittelbare Folge der Anordnung des Gesetzgebers in § 99 Abs 3 Nr 3 SGG, den Übergang von der Leistungsklage zur Fortsetzungsfeststellungsklage nicht als Klageänderung, sondern nur als Modifikation des alten Klagebegehrens einzustufen, sodass ausschließlich über das Rechtsmittel gegen das Berufungsurteil und nicht über eine neue Klage zu entscheiden war. Mit der durch die vorbehaltlose Erfüllung bewirkten Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache ist die Kostenentscheidung des LSG ebenfalls hinfällig geworden.

34

b) Über die Kosten des der Klageerhebung vorausgegangenen Mahnverfahrens 05-1180730-0-8 vor dem Amtsgericht Wedding (Mahnbescheid vom 5.4.2006 über 2075,64 Euro, Widerspruch der Beklagten vom 20.4.2006) war nicht zu entscheiden, weil es sich um ein gesondertes Verfahren gehandelt hat. Der vorliegende Rechtsstreit ist nicht aus dem Mahnverfahren hervorgegangen (§§ 696, 281 Abs 1 ZPO), sondern unmittelbar durch Einreichung einer Klageschrift eingeleitet worden. Der Vorbehalt der Beklagten, nicht zur Übernahme der durch das Mahnverfahren verursachten Mehrkosten bereit zu sein (§ 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 155 Abs 4 VwGO und § 281 Abs 3 ZPO), war daher im vorliegenden Verfahren gegenstandslos.

35

8. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 GKG.

(1) Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt; für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze 2 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die in § 25 Absatz 1 genannten Gesundheitsuntersuchungen vor der Erkrankung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben. Für Versicherte nach Satz 3, die an einem für ihre Erkrankung bestehenden strukturierten Behandlungsprogramm teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seinen Richtlinien fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend durchgeführt werden müssen. Die weitere Dauer der in Satz 2 genannten Behandlung ist der Krankenkasse jeweils spätestens nach Ablauf eines Kalenderjahres nachzuweisen und vom Medizinischen Dienst, soweit erforderlich, zu prüfen; die Krankenkasse kann auf den jährlichen Nachweis verzichten, wenn bereits die notwendigen Feststellungen getroffen worden sind und im Einzelfall keine Anhaltspunkte für einen Wegfall der chronischen Erkrankung vorliegen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn eines Kalenderjahres auf die für sie in diesem Kalenderjahr maßgeblichen Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 hinzuweisen. Das Nähere zur Definition einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92.

(2) Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen nach Absatz 1 werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners, der minderjährigen oder nach § 10 versicherten Kinder des Versicherten, seines Ehegatten oder Lebenspartners sowie der Angehörigen im Sinne des § 8 Absatz 4 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte jeweils zusammengerechnet, soweit sie im gemeinsamen Haushalt leben. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu vermindern. Für jedes Kind des Versicherten und des Lebenspartners sind die jährlichen Bruttoeinnahmen um den sich aus den Freibeträgen nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 des Einkommensteuergesetzes ergebenden Betrag zu vermindern; die nach Satz 2 bei der Ermittlung der Belastungsgrenze vorgesehene Berücksichtigung entfällt. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Abweichend von den Sätzen 1 bis 3 ist bei Versicherten,

1.
die Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Zwölften Buch oder die ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt, erhalten,
2.
bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden
sowie für den in § 264 genannten Personenkreis als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz für die Regelbedarfsstufe 1 nach der Anlage zu § 28 des Zwölften Buches maßgeblich. Bei Versicherten, die Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch erhalten, ist abweichend von den Sätzen 1 bis 3 als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelbedarf nach § 20 Absatz 2 Satz 1 des Zweiten Buches maßgeblich. Bei Ehegatten und Lebenspartnern ist ein gemeinsamer Haushalt im Sinne des Satzes 1 auch dann anzunehmen, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in eine vollstationäre Einrichtung aufgenommen wurde, in der Leistungen gemäß § 43 oder § 43a des Elften Buches erbracht werden.

(3) Die Krankenkasse stellt dem Versicherten eine Bescheinigung über die Befreiung nach Absatz 1 aus. Diese darf keine Angaben über das Einkommen des Versicherten oder anderer zu berücksichtigender Personen enthalten.

(4) (weggefallen)

(5) (weggefallen)

Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.