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Sozialgericht Regensburg Urteil, 12. Apr. 2017 - S 2 KR 654/16

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12.04.2017

Sozialgericht Regensburg Urteil, 12. Apr. 2017 - S 2 KR 654/16

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Regensburg Urteil, 12. Apr. 2017 - S 2 KR 654/16

Gericht

Tenor

I. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.573,40 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 09.04.2016 zu bezahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Höhe des Vergütungsanspruches der Klägerin aus der vollstationären Behandlung eines bei der Beklagten versicherten Mitglieds streitig.

Das bei der Beklagten versicherte Mitglied J. G. (Versicherter) war im Krankenhaus B. in A-Stadt in der Zeit vom 31.08.2012 bis zum 05.09.2012 in vollstationärer Behandlung. Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses. Der Versicherte war mit V. a. einen Schlaganfall aus einem Pflegeheim in das Krankenhaus eingeliefert und dort in der Stroke Unit behandelt worden. Über seine Leistungen erstellte das Krankenhaus die Rechnung vom 10.09.2012. Der Rechnung lag die Diagnosis Related Group (DRG) B70B (= Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, > 72 h, ohne komplizierende Diagnose oder mit komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus) in der Version 2012 zu Grunde. Beim Grouping hatte das Krankenhaus auch den für diese DRG richtunggebenden Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-981.-1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mehr als 72 Stunden) kodiert. Die Beklagte wies den Rechnungsbetrag innerhalb der dafür vorgesehenen vertraglichen Frist an.

Unter Vorlage einer Liste über sechzehn Einzelfälle wandte sich die Beklagte mit Schreiben vom 29.12.2015 an die Klägerin. Der Beklagten zufolge war in den aufgelisteten Fällen Folgendes zu beanstanden: „Gemäß § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V i. V. m. § 301 Abs. 3 SGB V sind Sie dazu verpflichtet, uns Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu übermitteln. In der Vereinbarung zum § 301 SGB V finden sich Angaben, die zur korrekten und gesetzeskonformen Übermittlung des Abrechnungssatzes hätten gemeldet werden müssen. Nach den uns vorliegenden Unterlagen wurden die entsprechenden Daten zur medizinischen Rehabilitation nicht gemeldet.“ Daran schloss sich die Bitte der Beklagten an, an der Aufklärung des Sachverhaltes mitzuwirken und die „angeforderten Unterlagen“ bis zum 08.02.2016 an den SMD zu übersenden.

Die im Schreiben vom 29.12.2015 vertretene Auffassung, dass die „Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder“ das „Krankenhaus seine primären Informationspflichten nicht erfüllt hat“, wurde von der Beklagten im vorgenannten Schreiben mit den Urteilen des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13) und vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R u. B 1 KR 26/13 R) begründet.

Mit Schreiben vom 06.01.2016 zeigte der SMD dem Krankenhaus die Prüfung über den stationären Aufenthalt des Versicherten vom 31.08.2012 bis 05.09.2012 an. Als benötigte Unterlagen wurden genannt:

– Entlassungsbericht (mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf)

– OP-Bericht / histologischer Befund

– Pflegebericht

– Ärztliche Anamnese- und Aufnahmebefund

– Kurvenplan / Fieberkurve

– Arztverlaufsdokumentation.

Im Antwortschreiben des Medizincontrolling des Krankenhauses an die Beklagte vom 13.01.2016 wurde die Auffassung vertreten, dass das Krankenhaus gem. § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V i. V. m. Abs. 3 SGB V nicht verpflichtet sei, bei palliativen oder neurologischen Komplexbehandlungen, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu übermitteln. Zugleich wurde angeboten, bei Patienten, welche in die frührehabilitive Komplexbehandlung eingebunden seien, das RGB-Segment des § 301 SGB V bei der Abrechnung per Post zu senden.

Die Klägerin übersandte dem SMD nicht die angeforderten Unterlagen. Einem Fallbogen der Beklagten vom 23.03.2016 ist zu entnehmen, dass die Beklagte ein erneutes Grouping durchführte und nunmehr die DRG B70F (= Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose, ohne systemische Thrombolyse) ermittelte. Aus dem Schreiben der Beklagten vom 23.03.2016 an die Klägerin ergibt sich, dass die Beklagte den OPS 8-981.-1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mehr als 72 Stunden) auf Grund der vorstehend geschilderten Umstände nicht für nachgewiesen hielt.

Die Beklagte verrechnete einen Betrag in Höhe der Erlösdifferenz zwischen der DRG B70B und der DRG B70F mit unstreitig bestehenden Vergütungsansprüchen der Klägerin.

Diese Verrechnung in Höhe von 3.573,40 Euro wurde bei der Klägerin am 08.04.2016 verbucht.

Am 16.08.2016 ging bei Gericht die Klage ein.

Die Klägerin ist der Auffassung, dass der mit der Klage verfolgte Anspruch nicht durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erloschen ist. Die Verrechnung ohne entsprechendes Gutachten durch den SMD sei unzulässig. Der Behandlungsfall des im Rubrum genannten Versicherten könne nicht mehr durch den SMD geprüft werden, weil die 6-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V bereits abgelaufen sei. Auch habe die Klägerin keine Informationsobliegenheiten verletzt. Der OPS 8-981.1 sehe den Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich nur bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsbedürftigkeit vor. Bereits aus dem Wortlaut ergebe sich, dass die dort genannten Maßnahmen nicht in jedem Fall durchzuführen seien. Somit könne aus der fehlenden Übermittlung von Daten der medizinischen Rehabilitation nicht geschlossen werden, dass der OPS 8-981.1 nicht vollständig erfüllt worden sei. Zudem handele es sich bei den vorgenannten Maßnahmen nicht um Leistungen der medizinischen Rehabilitation i. S. d. § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V. Die Klägerin verweist darauf, dass das BSG über die OPS zur geriatrischen frührehabilitiven Komplexbehandlung entschieden habe und es nicht abzusehen sei, ob die Rechtsprechung auf andere Komplexcodes übertragen werden könne. Im Übrigen würde die Anwendung der Rechtsprechung des BSG im vorliegenden Fall einer „echten Rückwirkung“ gleichkommen. Auch stehe das Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme, das zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern gelte, dem Verhalten der Beklagten entgegen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 3.573,40 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinnsatz seit dem 09.04.2016 zu bezahlen und der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.

Die Beklagte hat mit Schriftsatz vom 30.09.2016 beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass ein fälliger Anspruch der Klägerin für die stationäre Behandlung nicht besteht. Bei einer entsprechenden Verletzung der Mitwirkungspflicht trotz Aufforderung der Beklagten könne die Beklagte den Vergütungsanspruch ohne Weiteres als nicht erwiesen ansehen. Dogmatischer Anknüpfungspunkt sei § 66 Abs. 1 Satz 1 SGB I. Die Klageforderung sei bislang nicht fällig geworden. Die Beklagte sei jederzeit berechtigt, eine sachlich-rechnerische Prüfung vorzunehmen. Die Beklagte habe Anhaltspunkte für die Verletzung von Informationsobliegenheiten der Klägerin gehabt. Denn die Klägerin habe keine Angaben gem. § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 SGB V gemacht. Hierbei wird insbesondere auf die Entscheidung des BSG vom 14.10.2014, B 1 KR 26/13 R verwiesen. Es stehe vorliegend für die Beklagte außer Frage, dass bei „dem kodierten OPS-Kode davon auszugehen“ sei, „dass Rehabilitationsmaßnahmen aus dem Katalog, der als Anlage zur Vereinbarung nach § 301 SGB V gehört, durchgeführt worden sind“.

Zur weiteren Ergänzung des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagte und auf den Inhalt der gerichtlichen Verfahrensakte Bezug genommen.

Gründe

Die Klage ist zulässig. Insbesondere ist für die Leistungsklage der Rechtsweg zum Sozialgericht eröffnet (vgl. § 51 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG). Es handelt sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakte nicht in Betracht kommt (vgl. BSG SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).

Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gem. § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i. V. m. § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und der von den Beteiligten gem. § 112 SGB V herangezogenen vertraglichen Vereinbarung über die Voraussetzungen und Modalitäten der Zahlungspflicht Anspruch auf die in diesem Verfahren geltend gemachte Vergütung in Höhe von 3.573,40 Euro.

Die Beklagten verrechnete mit Wirkung zum 08.04.2016 unstreitige Vergütungsforderungen der Klägerin aus anderen Behandlungsfällen mit einem von ihr geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 3.573,40 Euro.

Die Beklagte ist zu Unrecht der Auffassung, dass der Klägerin aus der vollstationären Behandlung des Versicherten vom 31.08.2012 bis zum 05.09.2012 eine Vergütung nur auf der Grundlage der DRG B70F zusteht. Es besteht daher aus der Vergütungsdifferenz zwischen dieser DRG und der von der Klägerin zur Grunde gelegten DRG B70B kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch.

Die sich aus der Erbringung von Leistungen nach dem SGB V ergebenden Rechtsbeziehungen zwischen den Krankenkassen und den als Leistungserbringern zugelassenen Krankenhäusern sind öffentlich-rechtlicher Natur. Bei diesen öffentlich-rechtlich geprägten Rechtsbeziehungen tritt an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruches nach § 812 BGB der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch. Dieser ist auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannt. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruches. Es scheidet aber ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. grundlegend BSG SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn 9 ff. m. N.). Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt u. a. voraus, dass der Berechtigte Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014, B 1 KR 27/13 R, Rn 9). Die Zahlung der Beklagten auf die Schlussrechnung in Höhe von 6.613,82 Euro erfolgte im vorliegenden Fall aber zu Recht.

Mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rn 11). Der Beklagten ist eine Prüfung der Krankenhausbehandlung nach den gesetzlichen Vorgaben möglich. Nach der Rechtsprechung ist zwischen der Abrechnungsprüfung im engeren Sinne (Wirtschaftlichkeitsprüfung) und der sachlich-rechnerischen Prüfung zu unterscheiden (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn 20 ff.). Für Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit gilt weder die Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V noch die Pflicht zur Entrichtung einer Aufwandspauschale nach § 275c Satz 3 SGB V.

Nur für die Fälle der Wirtschaftlichkeitsprüfung / Auffälligkeitsprüfung gilt die 6-wöchige Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V. Die 6-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den MDK stellt eine auch im sozialgerichtlichen Verfahren zu beachtende Ausschlussfrist dar (vgl. BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 24, insbes. Rn 22/23).

Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass der SMD im vorliegenden Fall innerhalb der v. g. 6-Wochen-Frist nicht mit der Prüfung des vollstationären Aufenthaltes der Versicherten vom 31.08.2012 bis 05.09.2012 beauftragt wurde. Anlass für die Prüfung im Jahr 2015 durch die Beklagte war eine mittlerweile ergangene Rechtsprechung des BSG zu den Mitteilungspflichten nach § 301 SGB V. Die Beklagte hat in ihrem Schreiben an die Klägerin vom 29.12.2015 die Urteile des BSG vom 01.07.2014 (B 1 KR 29/13 R) und vom 14.10.2014 (B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R) zitiert. Die Entscheidungen hatten Verletzungen der Informationspflicht durch die Leistungserbringer zum Gegenstand. Konkret war es im Verfahren B 1 KR 26/13 R (= SozR 4-2500 § 301 Nr. 3) um einen Fall gegangen, in dem das Krankenhaus eine Vergütung für eine geriatrisch frührehabilitive Komplexbehandlung eines Versicherten beanspruchte, aber die Krankenkasse nicht über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation informiert hatte. Aus dieser Bezugnahme erklärt sich auch der Umstand, dass die Beklagte in ihrem Schreiben vom 29.12.2015 an die Klägerin auf die Verpflichtung gem. § 301 Abs. 1 Nr. 8 SGB V i. V. m. § 301 Abs. 3 SGB V verwiesen hat. Die Beklagte führte im v. g. Schreiben aus: „Nach den uns vorliegenden Unterlagen wurden die entsprechenden Daten zur medizinischen Rehabilitation nicht gemeldet.“ Aus welchen konkreten Gründen die Beklagte die Verletzung der Informationspflicht vor dem Hintergrund der von ihr zitierten Rechtsprechung herleitete, ist nicht ersichtlich.

Die Annahme der unvollständigen Meldung führte seitens der Beklagten zur Aufforderung, die vom SMD angeforderten Unterlagen zu übersenden. Der Prüfauftrag an den SMD liegt dem Gericht nicht vor. Dem Schreiben des SMD, datiert vom 06.01.2016, ist zu entnehmen, dass insbesondere der Entlassungsbericht (mit datumsbezogenen Angaben über Therapie und Verlauf), der Operationsbericht und histologische Befund, der Pflegebericht, der ärztliche Anamnese- und Aufnahmebefund, der Kurvenplan/die Fieberkurve und die Arztverlaufsdokumentation benötigt wurden.

Die Klägerin hat es zu Recht abgelehnt, dem SMD die angeforderten Patientenunterlagen zu übersenden. Dies war im vorliegenden Fall aber keine Frage der 6-wöchigen Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V. Die Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass sachlich-rechnerische Überprüfungen nicht dieser Frist unterliegen. Trotz dieser Möglichkeit einer sachlich-rechnerischen Prüfung der Krankenhausrechnung vom 10.09.2012 hat die Beklagte im vorliegenden Fall keine ordnungsgemäße Prüfung durchgeführt, so dass die Klägerin auch keine Pflicht traf, durch Übersendung der angeforderten Patientenunterlagen an dieser Prüfung mitzuwirken.

Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die Krankenkassen die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und Krankenkasse Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtsmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die Krankenkasse zu beurteilen, während die Krankenkasse hierüber nur eingeschränkt Informationen erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte auf Grund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und Krankenkasse durch die Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausrechnung ab (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 16/16 R, Rn 18).

Zwingend sind die Angaben nach § 301 SGB V. Danach besteht die Pflicht des Krankenhauses, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten auf jeden Fall zu melden sind (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 19 unter Verweis auf BT-Drucks 12/3608 S. 124).

Die Notwendigkeit der Kontrolle der vom Krankenhaus der Krankenkasse übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass Krankenkassen und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) -Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben.

Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM, OPS, DKR, FPV und Groupierung. Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zu Grunde gelegt hat (vgl. BSG, Urteil vom 25.10.2016, B 1 KR 16/16 R).

Wenn sich auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist, und/oder das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der Krankenkasse zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhaltes mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben (vgl. BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 5 Rn 22). Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in den Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind (vgl. BSG SozR 4-2500 § 301 Nr. 3 Rn 17).

Auch wenn diese vorgenannten Grundsätze zu Grunde gelegt werden, kann im vorliegenden Fall nicht von einer ordnungsgemäßen sachlich-rechnerischen Prüfung der Beklagten ausgegangen werden. Die Beklagte hat nicht den konkreten Einzelfall geprüft. Sie hat, insbesondere nach dem Vorliegen des Urteils des BSG vom 14.10.2014 (B 1 KR 26/13 R), über die Datenverarbeitung Fälle mit bestimmten kodierten OPS-Schlüsseln aufgerufen, in denen Komplexbehandlungen abgebildet sind. Daraus erklären sich auch die weitgehend inhaltsgleichen Schreiben, welche die Beklagte an die Krankenhäuser versandt hat und die als Anlage verschiede Fälle zum Gegenstand hatten, in denen ein bestimmter OPS dem Grouping des Krankenhauses zu Grunde lag.

Ausgangspunkt für die Einleitung dieser Massenprüfungen war somit eine bestimmte Rechtsprechung des BSG. Diese haben mit der vom 1. Senat des BSG entwickelten Rechtsprechung zur sachlich-rechnerischen Überprüfung nichts zu tun. Die Prüfung ist anhand der konkreten übermittelten Daten vorzunehmen.

Davon kann vorliegend keine Rede sein. Das Krankenhaus hatte anlässlich der Behandlung der Versicherten die OPS 8-981.1 (neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mehr als 72 Stunden) kodiert. Diese Kodierung wurde von der Beklagten 2015 in Zweifel gezogen. Dies hat die Beklagte in ihrem Schreiben vom 29.12.2015 aber nicht direkt ausgeführt, sondern es bei der Bezugnahme auf verschiedene BSG Urteile aus dem Jahr 2014 belassen. Mit ihrem Schreiben vom 21.03.2016 an die Klägerin hat sich die Beklagte dann bereit gefunden, nähere Ausführungen zu machen, so dass erst zu diesem Zeitpunkt eindeutig dargelegt wurde, dass die Beklagte die Auffassung vertrat, dass auch im vorliegenden Fall Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu übermitteln sind.

Erst im Klageverfahren wurde dies im Schriftsatz der Beklagten vom 30.09.2016 weiter konkretisiert. Darin wurde ausgeführt, dass es zu den Mindestmerkmalen des OPS 8-981.0 der „Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich“ gehört. Dieses Zitat der OPS 8-981 (Version 2012) ist unvollständig. Der unter den Hinweisen zum vorgenannten OPS-Schlüssel aufgeführte Text hierzu lautet vollständig: „Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit.“ Die Annahme, dass immer eine der genannten Leistungen zur Erfüllung der Voraussetzungen des OPS-Schlüssels vorliegen muss, entspricht somit nicht den Vorgaben.

Auch wenn sich die Beklagte auf den Standpunkt stellen sollte, dass damit „geringste Anhaltspunkte“ für rehabilitive Maßnahmen gegeben sein könnten, rechtfertigt dies nicht, von vorne herein eine Verletzung der Meldepflicht zu beanstanden. Im Schreiben vom 29.12.2015 führt die Beklagte ausdrücklich an, dass „nach den vorliegenden Unterlagen…die entsprechenden Daten zur medizinischen Rehabilitation nicht gemeldet“ worden seien. Diese Annahme konnte die Beklagte nur auf Grund der bis zur Rechtsprechung des BSG im Jahr 2014 üblichen Praxis treffen. Sie musste dazu nicht die Einzelfälle betrachten. Dies hatte auch die inhaltsgleichen Schreiben an die Klägerin im Zusammenhang mit dem OPS-Schlüssel zur neurologischen Komplexbehandlung zur Folge.

Ist eine Krankenkasse im Einzelfall der Auffassung, dass eine Mitteilungspflicht nicht oder nicht vollständig erfüllt wurde, hat sie dem Krankenhaus bei Beginn der Prüfung konkret darzulegen, worin sie die Nichterfüllung der Mitteilungspflicht sieht. Dies ist für das Krankenhaus von besonderer Bedeutung, da ohne die Mindestangaben nach § 301 SGB V keine Fälligkeit des Vergütungsanspruchs eintritt (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 19). Diese Verknüpfung der Mitteilung der Mindestangaben nach § 301 SGB V mit der Fälligkeit des Vergütungsanspruches ist ja gerade der Grund dafür, dass die Krankenkassen bei Zweifeln oder Unklarheiten in Bezug auf die gemäß § 301 SGB V übermittelten Daten durch nicht-medizinische Nachfragen beim Krankenhaus selbst eine Klärung herbeiführen können (vgl. BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 24 Rn 19). Eine solche Klärung war aber von der Beklagten auf Grund der Massenbeanstandung nicht beabsichtigt, was auch in den regelhaft zugleich veranlassten Prüfaufträgen an den SMD zum Ausdruck kommt. Es widerspricht dem Gebot der gegenseitigen Rücksichtnahme, wenn die Beklagte rückwirkend Prüfungen in der vorliegenden Art und Weise vornimmt. Sie kann dann aus diesen Prüfungen heraus unter der Behauptung der Verletzung von Mitwirkungspflichten der Krankenhäuser keine öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche generieren.

Die Kostenfolge ergibt sich aus § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.

(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.

(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.

(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie Angaben nach Satz 1 Nr. 6 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nr. 3 und 5 gilt Absatz 2 entsprechend. Absatz 3 gilt entsprechend.

(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Die Übermittlung erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nummer 3 gilt Absatz 2 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Satz 1 und das Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Rehabilitationseinrichtungen nach dem Sozialgesetzbuch maßgeblichen Bundesverbänden.

(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.

Bundessozialgericht Urteil, 14. Okt. 2014 - B 1 KR 25/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2652,14 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in S behandelte die 1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Rosa P. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15.9. bis 4.10.2007 ua wegen Oberschenkelbruchs (Hauptdiagnose ICD-10: S72.10 Femurfraktur trochantär, nicht näher bezeichnet; weitere vielfältige Nebendiagnosen). Die Versicherte wurde zwecks Frührehabilitation in das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin in G
verlegt und bis 20.10.2007 weiterbehandelt. Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10 537,37 Euro; 25.10.2007). Sie übermittelte der Beklagten keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn sie die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 7781,57 Euro bezahlt (23.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G sei vom 4. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der Teamkonferenz teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 zu zahlen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

8: 1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

9: Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten P. einen Rechnungsbetrag von 7781,57 Euro berechnen, nicht aber 10 537,37 Euro für die I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe).

10: Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG I34Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

11: Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

12: Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

13: Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

14: Voraussetzung der DRG I34Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für SozR vorgesehen). Daran fehlt es nach den Feststellungen des SG. Die im Krankenhaus der Klägerin allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G war vom 4. bis 12.10.2007 abwesend. Sie leitete auch am 15.10.2007 nicht die Teamkonferenz, sondern nahm hieran nicht teil, obwohl die zitierten Mindestmerkmale der OPS 8-550 ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele fordern.

15: Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

16: Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17: Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

18: Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

19: 2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Bundessozialgericht Urteil, 14. Okt. 2014 - B 1 KR 26/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3267,47 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in G behandelte den 1927 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten Kurt F. (im Folgenden: Versicherter) vollstationär vom 12.10. bis 2.11.2007 ua wegen Kraftschwäche der rechten Hand und globaler kardialer Dekompensation. Die Klägerin berechnete die Fallpauschale (DRG) F48Z - (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems; kodiert: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; 6338,15 Euro; 7.11.2007). Sie ging von frührehabilitativer Komplexbehandlung ab 17.10.2007 aus, übermittelte der Beklagten aber keine Angaben über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn die Klägerin die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 3009,72 Euro bezahlt (DRG F62C - Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC; 24.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 3267,47 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 6338,15 Euro vom 6.12.2007 bis 24.10.2008 und auf 3267,47 Euro ab 25.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine aktivierend-therapeutische Pflege erbracht. Sie habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 3267,47 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 6338,15 Euro vom 6.12.2007 bis 24.10.2008 und auf 3267,47 Euro ab 25.10.2008 zu zahlen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 3267,47 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

8: 1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

9: Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung des Versicherten die DRG F62C mit einem Rechnungsbetrag von 3009,72 Euro berechnen, nicht aber 6338,15 Euro für die DRG F48Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems).

10: Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG F48Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

11: Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

12: Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

13: Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

14: Voraussetzung der DRG F48Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal voraus (zu den Anforderungen an die Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 25/13 R - Juris ). Daran fehlte es nach den Feststellungen des SG. Der Versicherte hatte weder einen Bedarf nach aktivierend-therapeutischer Pflege, denn er war völlig selbstständig und konnte sich uneingeschränkt selbstständig versorgen, noch ergab die Pflegedokumentation Nachweise einer Leistung aktivierend-therapeutischer Pflege.

15: Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

16: Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17: Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

18: Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

19: 2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen. Die Regelungen des § 87 Absatz 1c zu dem im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenen Gutachterverfahren bleiben unberührt.

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

Die Prüfung hat unverzüglich nach Vorlage der ärztlichen Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit zu erfolgen. Der Arbeitgeber kann verlangen, daß die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit einholt. Die Krankenkasse kann von einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes absehen, wenn sich die medizinischen Voraussetzungen der Arbeitsunfähigkeit eindeutig aus den der Krankenkasse vorliegenden ärztlichen Unterlagen ergeben.

(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

Die Krankenkassen dürfen die Angaben nach Satz 2 bei den Versicherten grundsätzlich nur schriftlich oder elektronisch erheben. Abweichend von Satz 3 ist eine telefonische Erhebung zulässig, wenn die Versicherten in die telefonische Erhebung zuvor schriftlich oder elektronisch eingewilligt haben. Die Krankenkassen haben jede telefonische Erhebung beim Versicherten zu protokollieren; die Versicherten sind hierauf sowie insbesondere auf das Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Verordnung (EU) 2016/679 hinzuweisen. Versichertenanfragen der Krankenkassen im Rahmen der Durchführung der individuellen Beratung und Hilfestellung nach § 44 Absatz 4 bleiben unberührt. Abweichend von Satz 1 dürfen die Krankenkassen zu dem in Satz 1 bezeichneten Zweck im Rahmen einer Anfrage bei dem die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausstellenden Leistungserbringer weitere Angaben erheben und verarbeiten. Den Umfang der Datenerhebung nach Satz 7 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 unter der Voraussetzung, dass diese Angaben erforderlich sind

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

Die nach diesem Absatz erhobenen und verarbeiteten versichertenbezogenen Daten dürfen von den Krankenkassen nicht mit anderen Daten zu einem anderen Zweck zusammengeführt werden und sind zu löschen, sobald sie nicht mehr für die Entscheidung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, benötigt werden.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Der Medizinische Dienst hat den Krankenkassen das Ergebnis seiner Prüfung nach Satz 1 Nummer 4 durch eine gutachterliche Stellungnahme mitzuteilen, die auch in den Fällen nachvollziehbar zu begründen ist, in denen gutachterlich kein Behandlungsfehler festgestellt wird, wenn dies zur angemessenen Unterrichtung des Versicherten im Einzelfall erforderlich ist.

(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.

(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.

(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.

(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 66 Folgen fehlender Mitwirkung

(1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlungen die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert.

(2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit, anerkannten Schädigungsfolgen oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den §§ 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, daß deshalb die Fähigkeit zur selbständigen Lebensführung, die Arbeits-, Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen.

(3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 109 Abschluß von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern

(1) Der Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 kommt durch Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und dem Krankenhausträger zustande; er bedarf der Schriftform. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung nach den landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausbedarfsplan nach § 8 Abs. 1 Satz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Dieser ist für alle Krankenkassen im Inland unmittelbar verbindlich. Die Vertragsparteien nach Satz 1 können im Einvernehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde eine gegenüber dem Krankenhausplan geringere Bettenzahl vereinbaren, soweit die Leistungsstruktur des Krankenhauses nicht verändert wird; die Vereinbarung kann befristet werden. Enthält der Krankenhausplan keine oder keine abschließende Festlegung der Bettenzahl oder der Leistungsstruktur des Krankenhauses, werden diese durch die Vertragsparteien nach Satz 1 im Benehmen mit der für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörde ergänzend vereinbart.

(2) Ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrags nach § 108 Nr. 3 besteht nicht. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern, die sich um den Abschluß eines Versorgungsvertrags bewerben, entscheiden die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen, welches Krankenhaus den Erfordernissen einer qualitativ hochwertigen, patienten- und bedarfsgerechten sowie leistungsfähigen und wirtschaftlichen Krankenhausbehandlung am besten gerecht wird.

(3) Ein Versorgungsvertrag nach § 108 Nr. 3 darf nicht abgeschlossen werden, wenn das Krankenhaus

1.: nicht die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Krankenhausbehandlung bietet,
2.: bei den maßgeblichen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nach § 6 Absatz 1a des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf der Grundlage der vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 136c Absatz 2 übermittelten Maßstäbe und Bewertungskriterien nicht nur vorübergehend eine in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweist, die im jeweiligen Landesrecht vorgesehenen Qualitätsanforderungen nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß nicht erfüllt, höchstens drei Jahre in Folge Qualitätsabschlägen nach § 5 Absatz 3a des Krankenhausentgeltgesetzes unterliegt oder
3.: für eine bedarfsgerechte Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht erforderlich ist.

Abschluß und Ablehnung des Versorgungsvertrags werden mit der Genehmigung durch die zuständigen Landesbehörden wirksam. Verträge, die vor dem 1. Januar 1989 nach § 371 Abs. 2 der Reichsversicherungsordnung abgeschlossen worden sind, gelten bis zu ihrer Kündigung nach § 110 weiter.

(4) Mit einem Versorgungsvertrag nach Absatz 1 wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten zugelassen. Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften dieses Gesetzbuchs mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung zu führen.

(5) Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Dies gilt auch für Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Satz 1 gilt nicht für Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen, die vor dem 1. Januar 2019 entstanden sind. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend.

(6) Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.

(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 812 Herausgabeanspruch

(2) Als Leistung gilt auch die durch Vertrag erfolgte Anerkennung des Bestehens oder des Nichtbestehens eines Schuldverhältnisses.

Bundessozialgericht Urteil, 14. Okt. 2014 - B 1 KR 27/13 R

Tenor

: Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 26. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Beklagte trägt 95/100 der Kosten des Verfahrens, die Klägerin 5/100.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 36 369,78 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Krankenhausvergütung für stationäre Behandlungen mit der extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT) in den Jahren 2001 bis 2003.

2: Die Beklagte betreibt ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Vom 25.1.2001 bis 18.6.2003 behandelte sie 20 Versicherte der klagenden Krankenkasse (KK) im Rahmen von Tagesbehandlungen mit der ESWT auf der Grundlage der Diagnose induratio penis plastica (IPP; ICD-10-GM "N 48.6"; Peyronie-Krankheit). Die IPP ist eine durch Vernarbung im Schwellkörper des Penis verursachte Penisverkrümmung, die mit Schmerzen insbesondere bei Erektion verbunden ist. Die ESWT bei IPP erfordert regelhaft keine stationären medizinischen Akutmaßnahmen oder unter stationären Bedingungen durchzuführende Beobachtungen oder Überwachungen. Sie kann regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht werden, ist für den ambulanten Bereich vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) aber nicht empfohlen worden. Die Klägerin erhielt von der Beklagten bei Aufnahme der Versicherten neben deren Daten jeweils den Diagnosekode der ICD-10-GM "N 48.6" ohne Hinweis auf die konkrete Behandlung mittels ESWT. Die Klägerin wies die jeweils geforderten Beträge fristgerecht ohne Vorbehalt an. Sie stellte erst im Rahmen einer Überprüfung der sog "Kurzliegerfälle" im Jahr 2003 aufgrund einer gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) fest, dass die Beklagte die genannten Versicherten mit der ESWT behandelt hatte. Sie forderte Erstattung der gezahlten Vergütung, weil die ESWT im vertragsärztlichen Bereich nicht abrechnungsfähig sei und die Behandlung grundsätzlich ambulant erfolgen könne. Die Beklagte verzichtete ausdrücklich darauf, bis zum 31.12.2006 für die Behandlungsfälle aus dem Jahr 2001 die Einrede der Verjährung zu erheben (1.12.2005). Die Klägerin hat zunächst Klage auf Zahlung von 26 771,34 Euro nebst Zinsen erhoben (21.12.2006), die Forderung später wegen Behandlung der Versicherten T. und O. auf 23 713,53 Euro reduziert (15.6.2007) und sodann wegen weiterer Behandlungsfälle aus dem Jahr 2003 um 10 870,20 Euro erhöht (29.11.2007). Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 34 583,73 Euro nebst Zinsen in Höhe von 4 vH auf 23 713,53 Euro seit dem 21.12.2006 und auf 10 870,20 Euro seit dem 29.11.2007 verurteilt (Urteil vom 31.8.2011). Im Berufungsverfahren hat die Klägerin erneut Erstattung der Behandlungskosten iH von 1786,05 Euro für den Versicherten T. gefordert. Das LSG hat die Beklagte daraufhin zur Zahlung von 36 369,78 Euro nebst Zinsen verurteilt: Die Klägerin habe diesen Betrag der Beklagten "ohne Rechtsgrund" gezahlt. Vollstationäre Behandlungen der Versicherten seien nicht notwendig gewesen. Die ESWT sei bei der Behandlung der IPP regelmäßig nicht stationär, sondern ambulant vorzunehmen. Es sei nicht erweislich, dass es sich um atypische Ausnahmefälle gehandelt habe. Zudem führe die Vernichtung der Patientenakten durch die Beklagte im laufenden Verfahren zu einer Beweiserleichterung zugunsten der Klägerin (Urteil vom 26.6.2013).

3: Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 275 Abs 1 Nr 1 und § 301 Abs 1 SGB V und sinngemäß von § 39 Abs 1 S 2 SGB V. Weder seien die Voraussetzungen eines Anscheinsbeweises noch - wegen der Vernichtung der Patientenunterlagen - einer Beweiserleichterung zugunsten der Klägerin gegeben. Die Klägerin habe auch nicht die von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V geforderte Einzelfallprüfung vorgenommen und das Beschleunigungsgebot verletzt. Ein möglicher Erstattungsanspruch sei verwirkt.

4: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 26. Juni 2013 abzuändern, das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 31. August 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hat ihre Klage iH von 1786,05 Euro betreffend den Vergütungsanspruch des Versicherten T. zurückgenommen. Sie hält die angefochtene Entscheidung im Übrigen für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die Revision des beklagten Krankenhausträgers ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG dessen Berufung gegen das SG-Urteil zurückgewiesen. Das SG hat die Beklagte rechtmäßig verurteilt, der klagenden KK 34 583,73 Euro nebst Prozesszinsen zu zahlen. Die Klägerin hat nämlich Anspruch auf Erstattung der ohne Rechtsgrund gezahlten Vergütung für die Krankenhausbehandlung (dazu 1.). Einwendungen und Einreden gegen den Anspruch greifen nicht durch (dazu 2.). Die Klägerin hat auch einen Anspruch auf Prozesszinsen (dazu 3.).

8: 1. Rechtsgrundlage für den Zahlungsanspruch, den die Klägerin zulässig im Wege der (echten) Leistungsklage iS des § 54 Abs 5 SGG geltend macht(stRspr, vgl nur BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN), ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch (zur Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung stRspr, vgl zB BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 9; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN).

9: Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt ua voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht hat (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15). So liegt es hier. Die Klägerin zahlte der Beklagten 34 583,73 Euro ohne Rechtsgrund. Die Klägerin hatte nämlich keinen Anspruch auf Krankenhausvergütung für die Behandlung der Versicherten mit der ESWT. Der Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung Versicherter setzt ua voraus, dass die Behandlung erforderlich war (dazu a). Das LSG hat ohne Verstoß gegen revisibles Recht festgestellt, dass die betroffene Krankenhausbehandlung der Versicherten nicht notwendig war (dazu b - d).

10: a) Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK - hier: der Klägerin - entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9). Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs der Beklagten ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 64 Buchst b Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992, BGBl I 2266 mWv 1.1.1993 und idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412).

11: Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18 ff; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt (BSGE 59, 116, 117 = SozR 2200 § 184 Nr 27; BSG SozR 2200 § 184 Nr 28; BSGE 83, 254, 259 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1; BSG SozR 3-2500 § 109 Nr 9). Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18; BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2, RdNr 16; BSGE 94, 161 = SozR 4-2500 § 39 Nr 4, RdNr 14). Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre Behandlung und damit auch kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses.

12: Ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15; BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 23). Die Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung ist nicht schon wegen des Fehlens einer positiven Empfehlung des GBA zu verneinen oder deshalb zu bejahen, weil der GBA kein Negativvotum nach § 137c SGB V ausgesprochen hat und der GBA die Methode für die vertragsärztliche Behandlung nicht empfohlen hat(vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 19; vgl zu Ausnahmefällen auch E. Hauck, NZS 2007, 461, 464, bei Fn 43 und 44 mwN). In jedem Fall bedarf es neben der generellen auch der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall (vgl BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 19 mwN; BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 28 und 37 f mwN).

13: Das LSG ist zutreffend von diesen Rechtsmaßstäben für die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung und deren gerichtlicher Überprüfung ausgegangen. Es hat rechtmäßig die Erfüllung dieser Voraussetzung eines Vergütungsanspruchs der Beklagten verneint. Krankenhausbehandlung war in den 20 abgerechneten Fällen bei den in den Jahren 2001 bis 2003 mit der ESWT behandelten Versicherten unter Beachtung des maßgeblichen Rechtsmaßstabs nicht im Rechtssinne erforderlich (§ 12 Abs 1, § 27 Abs 1 S 1, § 39 Abs 1 S 2 SGB V). Das Behandlungsziel hätte durch ambulante Behandlung erreicht werden können.

14: Es ist im Ergebnis unschädlich, dass das LSG keine Feststellungen dazu getroffen hat, dass die stationäre Behandlung der IPP der Versicherten mit ESWT überhaupt dem Qualitätsgebot entsprach. Die vollstationäre Krankenhausbehandlung muss nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats grundsätzlich dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) genügen, um überhaupt zulasten der GKV abrechenbar zu sein (stRspr, vgl grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 52 f unter Aufgabe von BSGE 90, 289 = SozR 4-2500 § 137c Nr 1, auch zur Berücksichtigung grundrechtskonformer Auslegung; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 23; BSG SozR 4-2500 § 2 Nr 4 RdNr 15 ff mwN; zustimmend 3. BSG-Senat, vgl BSGE 113, 167 = SozR 4-2500 § 137c Nr 6, RdNr 24). Der erkennende Senat unterstellt dies im Folgenden, obwohl alle hierzu eingeholten medizinischen Beurteilungen dagegen sprechen. Ein Negativvotum des GBA nach § 137c SGB V, welches generell der Abrechenbarkeit dieser Methode zulasten der GKV entgegenstünde, existiert für die stationäre ESWT nicht.

15: Nach den aufgezeigten Grundsätzen und den hierzu getroffenen Feststellungen des LSG ist die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung bei der ESWT zu verneinen. Denn die Behandlung einer IPP Versicherter mit ESWT bedarf regelmäßig nicht der besonderen Mittel des Krankenhauses (dazu b). Es ist zudem nicht erweislich, dass bei den behandelten Versicherten atypische Konstellationen bestanden, die ausnahmsweise die Erforderlichkeit von Krankenhausbehandlung begründeten. Die Beklagte trägt hierfür die Beweislast (dazu c). Schließlich kann der Beklagten die Vernichtung der Krankengeschichten der Versicherten im eigenen Bestand im Rahmen der Beweiswürdigung nicht zum Vorteil gereichen (dazu d).

16: b) Die Feststellung der generellen Tatsache (vgl dazu BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 47; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8 RdNr 31), dass die Behandlung einer IPP mit ESWT regelmäßig nicht der besonderen Mittel des Krankenhauses bedarf, begegnet keinen Bedenken. Die ESWT soll eine Zerstörung des Plaques sowie eine Verbesserung der Gewebeelastizität, der erektilen Funktion und der Schmerzsymptomatik erreichen. Sie wird ohne Schnitt und ohne Narkose durchgeführt und ist komplikationslos sowie risikoarm. Weder bedarf es hierzu der apparativen Mindestausstattung eines Krankenhauses noch eines geschulten Pflegepersonals oder - jenseits der ambulanten ärztlichen Behandlung - eines jederzeit präsenten oder rufbereiten Arztes. Die ESWT wird - ebenso wie bei chirurgischen oder orthopädischen Indikationen (etwa bei Epikondylitis) - regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht. Die vom LSG herangezogenen Unterlagen lassen hieran keinen Zweifel aufkommen.

17: c) Bei der im angefochtenen Urteil niedergelegten Überzeugung, dass sich rückblickend nicht mehr beurteilen lasse, ob bei den Versicherten atypische Konstellationen bestanden, die ausnahmsweise Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit begründeten, handelt es sich um eine Tatsachenfeststellung, an die das Revisionsgericht gebunden ist, da die Beteiligten dagegen keine zulässigen und begründeten Verfahrensrügen erhoben haben (§ 163 SGG). Die Beklagte zieht selbst nicht in Zweifel, dass das LSG keine positiven Feststellungen dazu treffen konnte, dass bei den behandelten Versicherten keine atypischen Konstellationen vorlagen, die ausnahmsweise Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit der Versicherten begründeten. Sie meint aber, die Nichterweislichkeit atypischer Konstellationen gehe zulasten der Klägerin. Damit irrt sie. Zu Recht hat das LSG die objektive Beweislast für das Bestehen atypischer Konstellationen bei den Versicherten der Beklagten zugeordnet.

18: Der erkennende Senat folgt den Grundsätzen der Verteilung der objektiven Beweislast, die die Rechtsprechung des BSG entwickelt hat (stRspr, vgl BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 30 mit Hinweis auf BSGE 71, 256, 258 ff = SozR 3-4100 § 119 Nr 7 mwN; zustimmend Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/ders, SGG, 11. Aufl 2014, § 103 RdNr 19 ff; Hauck in Zeihe, SGG, Stand 1.7.2014, Vor § 103 Anm 3 mwN). Allgemein gilt danach, dass die Unerweislichkeit einer Tatsache im Zweifel zulasten des Beteiligten geht, der aus ihr eine ihm günstige Rechtsfolge herleitet (BSGE 6, 70; 43, 110, 112 = SozR 2200 § 548 Nr 27). Wer ein Recht in Anspruch nimmt, trägt danach im Zweifel die Beweislast für die rechtsbegründende Tatsache, wer ein Recht leugnet, die Beweislast für die rechtshindernden, rechtsvernichtenden oder rechtshemmenden Tatsachen (BSG aaO). Wie sich die objektive Beweislast verteilt, also welche Tatbestandsmerkmale rechtsbegründend und welche rechtshindernd sind, ist der für den Rechtsstreit maßgeblichen Norm, in der Regel einer Norm des materiellen Rechts zu entnehmen (vgl BSGE 6, 70, 72 f; 15, 112, 114 = SozR Nr 46 zu § 542 RVO; 19, 52, 53 = SozR Nr 62 zu § 542 RVO aF; BSGE 30, 121, 123 = SozR Nr 83 zu § 128 SGG). Ist die objektive Beweislast nicht unmittelbar selbst und eindeutig vom Gesetz bestimmt, ist letztlich maßgeblich, welche Seite nach dem Plan des Gesetzgebers, hilfsweise nach allgemeinen Rechtsgrundsätzen, mit dem potentiellen Unrecht belastet werden kann (Berg JuS 1977, 23, 26; Baader, Vom richterlichen Urteil, 1989, S 21 ff; vgl BVerfGE 52, 131, 143, 146 f). Es sind dabei nicht nur der Zweck der Norm, sondern auch ihre Stellung sowie Erfordernisse wirksamen Rechtsschutzes zu berücksichtigen. Anhaltspunkte für die Abgrenzung bieten so unterschiedliche Kriterien wie Regel und Ausnahme (BVerwGE 3, 267, 273; 12, 247, 250; Berg JuS 1977, 23, 27), die Zumutbarkeit der Belastung mit einem Beweisnachteil (vgl BVerfG aaO; BGH LM Nr 56 zu § 3 UWG = NJW 1962, 2149; BGH LM Nr 92 zu § 48 Abs 2 EheG = NJW 1968, 1825; BGH NJW 1971, 241, 242 f; BGHZ 72, 132, 136) und die Zurechenbarkeit der Ungewissheit bzw Unaufklärbarkeit zur Verantwortungssphäre der einen oder anderen Seite (BVerwGE 44, 265, 271; 55, 288, 297).

19: Danach trägt die Klägerin zwar - nach wie hier erfolgter, vorbehaltloser Bezahlung berechneter Krankenhausvergütung - grundsätzlich das Risiko der Nichterweislichkeit der Tatsachen, aus denen sich das behauptete Nichtbestehen eines Rechtsgrundes der erbrachten Leistungen ableitet. Dieser Grundsatz erfährt aber Durchbrechungen unter Berücksichtigung der aufgezeigten Wertungsgesichtspunkte, insbesondere des Zwecks des Erstattungsanspruchs bei Auffälligkeiten, der Erfordernisse wirksamen Rechtsschutzes gegen Unwirtschaftlichkeit, dem Verhältnis von Regel und Ausnahme, der Zumutbarkeit der Belastung mit einem Beweisnachteil und des Gesamtgefüges der Informationslasten bei der Abrechnung von Krankenhausvergütung.

20: Erfordert eine tatsächlich erfolgte stationäre Behandlung - wie hier die ESWT bei IPP - regelhaft keine stationäre Krankenhausbehandlung, sondern kann sie regelmäßig nach den Regeln der ärztlichen Kunst ambulant erbracht werden, kann sich die KK auch im Erstattungsstreit wegen vorbehaltlos gezahlter Vergütung regelmäßig darauf beschränken, die vom Krankenhaus vor der Bezahlung mitgeteilten Rechtsgründe auszuräumen (vgl entsprechend zur Darlegungslast im Zivilprozess: BGH Urteil vom 6.10.1994 - III ZR 165/93, ZIP 1995, 456, 457 mwN). Anderes gilt nur, wenn Umstände erweislich vorliegen, die der indiziellen Bedeutung regelhaft ambulant durchzuführender Behandlungen die Grundlage entziehen. Daran fehlt es hier.

21: Grundsätzlich fällt es in die Verantwortungssphäre des Krankenhauses, die KK über das Vorliegen eines atypischen Falles zu informieren, der entgegen der Regel Behandlungsbedürftigkeit im Krankenhaus rechtfertigt. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK auszugleichen durch Informationsgebote (zB §§ 301, 276 Abs 2 SGB V) und die Ablehnung einer Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20-22 mwN; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 48/12 R - Juris RdNr 20 mwN, für BSGE und SozR vorgesehen). Der erkennende 1. Senat des BSG sieht wie der 3. Senat des BSG die ordnungsgemäße Information der KK über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen als verfahrensrechtliches Gegenstück an zur Verantwortung der KKn für die beschleunigte Prüfung und Bezahlung der Krankenhausrechnungen. Eine ordnungsgemäße Information der KK ist unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung (BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31). Zur hiernach gebotenen Information gehört, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können (vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34). Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine KK für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (§ 301 Abs 1 Nr 3 SGB V).

22: Unterlässt das Krankenhaus solche gebotenen Angaben und bezahlt die KK deshalb zunächst in Unkenntnis der vollständigen Krankheitssituation ihres Versicherten die geforderte Vergütung, verbleibt es dennoch bei der fortbestehenden Informationslast oder -pflicht des behandelnden Krankenhauses. Es verfügt weiterhin allein über die notwendigen Informationen. Die Bezahlung geforderter Vergütung durch die KK kann das Krankenhaus nicht als Verzicht auf die diesbezüglichen Rechte der KK verstehen. Die KK zahlt - für das Krankenhaus offensichtlich - auch nicht etwa in voller Kenntnis ihrer Nichtschuld (§ 814 BGB). Das Krankenhaus hat ihr ja gerade die erforderlichen Informationen vorenthalten.

23: Das Fortbestehen der Informationslast oder -pflicht des behandelnden Krankenhauses hinsichtlich atypischer Fälle auch nach Bezahlung geforderter Vergütung für die Krankenhausbehandlung entspricht auch dem Zweck der Auffälligkeitsprüfung. Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1 SGB V)Acht zu geben, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl zB BSGE 105, 271 = SozR 4-2500 § 40 Nr 5, RdNr 27; BSGE 113, 231 = SozR 4-2500 § 40 Nr 7, RdNr 16). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab (vgl auch BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 19).

24: Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 3/08 R - USK 2009-14 = Juris RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; vgl zum Ganzen auch BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 31 f). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung erforderlich und wirtschaftlich war(vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten(vgl zum Ganzen BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 32 mwN). Dieser Regelungszweck würde unterlaufen, wenn man trotz Verschweigens der gebotenen Informationen über atypische Verhältnisse bei Versicherten durch das Krankenhaus allein wegen der Bezahlung geforderter Vergütung durch die KK einen Wechsel der diesbezüglichen objektiven Beweislast annehmen wollte.

25: Es käme hinzu, dass man damit die KK mit der objektiven Beweislast für eine Ausnahme beschweren würde, obwohl das Krankenhaus selbst zuvor nur über den Tatbestand der Regel informierte (vgl entsprechend zur Darlegungslast im Zivilprozess: BGH Urteil vom 6.10.1994 - III ZR 165/93, ZIP 1995, 456, 457 mwN).

26: Die Klägerin trägt dementsprechend nicht die objektive Beweislast dafür, dass bei den Versicherten, deren Behandlung sie bezahlte, jeder nur erdenkliche Grund nicht vorlag, der im Einzelfall eine ambulante Behandlung mittels ESWT ausschloss und deshalb eine stationäre Behandlung erforderte.

27: d) Die Beklagte kann schließlich nichts daraus herleiten, dass sie inzwischen die Behandlungsunterlagen vernichtet hat. Begibt sich ein objektiv Beweisbelasteter - wie hier die Beklagte - freiwillig seiner Beweismittel, treffen ihn die Folgen der Beweislast.

28: 2. Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Die Klägerin leistete nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld (dazu a). Es liegt kein Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot vor (dazu b). § 275 Abs 1 Nr 1 Fall 2 SGB V(dazu c) und § 275 Abs 1c SGB V(dazu d) sind nicht verletzt. Die Forderung der Klägerin war weder verjährt (dazu e) noch verwirkt (dazu f).

29: a) Die Erstattung ohne Rechtsgrund gezahlter Krankenhausvergütung ist nicht in entsprechender Anwendung des § 814 BGB ausgeschlossen. Danach kann das zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit Geleistete ua nicht zurückgefordert werden, wenn der Leistende gewusst hat, dass er zur Leistung nicht verpflichtet war. Zahlt eine KK vorbehaltlos auf eine Krankenhausrechnung, kann sie deshalb mit der Rückforderung - und damit auch mit dem späteren Bestreiten ihrer Zahlungspflicht - ganz ausgeschlossen sein, wenn sie (positiv) gewusst hat, dass sie zur Leistung nicht verpflichtet war (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 30; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 47; zustimmend Wahl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 109 RdNr 170). Daran fehlte es indes. Die Klägerin zahlte die Krankenhausvergütung nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)nicht in Kenntnis ihrer Nichtschuld.

30: b) Die Beklagte kann sich nicht darauf berufen, die Klägerin habe das Beschleunigungsgebot verletzt. Landesvertragliche Regelungen, die ein solches vorsehen, hat das LSG für die hier betroffene Zeit der Jahre 2001 bis 2003 nicht festgestellt - ungeachtet der Frage nach ihrer Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht. Die von der Klägerin beabsichtigte Überprüfung kann auch noch geraume Zeit nach Abschluss der jeweiligen stationären Behandlungen anhand vorliegender Unterlagen und Dokumentationen sachgerecht vorgenommen werden, ohne dass die Gefahr einer Verschlechterung der Beweislage des Krankenhausträgers besteht (BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 35, 38; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 20).

31: c) Der Hinweis der Beklagten auf einen Verstoß gegen die durch § 275 Abs 1 Nr 1 Fall 2 SGB V vorgegebene Einzelfallprüfung durch Überprüfung aller "Kurzliegerfälle" geht ins Leere. Massenhaft auftretende Unwirtschaftlichkeit bei der Krankenhausbehandlung kann - wie hier - in einer Vielzahl von Fällen Auffälligkeiten die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots betreffend begründen, die alle jeweils Auffälligkeitsprüfungen rechtfertigen (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 36 RdNr 13, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen). Hierzu ist es aber nicht erforderlich, in jedem Einzelfall den MDK mit einer gutachtlichen Stellungnahme zu beauftragen. Zwar sieht § 275 Abs 1 SGB V vor, dass die medizinischen Voraussetzungen der Notwendigkeit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit sowie der Qualität der Leistungen im Einzelfall zu prüfen sind. Erstellt der MDK jedoch - wie hier zur ESWT - ein Grundsatzgutachten, das auch die nicht von dem Auftrag erfassten Einzelfälle in der Sache umfasst, weil sie vom Typus her identisch sind, bedarf es keiner erneuten - gleichlautenden - Stellungnahme zu den darauf folgenden Einzelfällen, weil die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK die Frage der Wirtschaftlichkeit selbst beantworten kann. Folgen die weiteren Einzelfälle dem gleichen Verhaltensmuster, ist es danach legitim, nicht jedes Verfahren einzeln aufzugreifen und durch den MDK bewerten zu lassen. In jedem Einzelfall eine gutachtliche Stellungnahme zu fordern, wäre reine Förmelei.

32: d) Die Beklagte kann ihre Auffassung auch nicht auf § 275 Abs 1c SGB V ("prüfrechtliches Beschleunigungsgebot") stützen, der mit Wirkung vom 1.4.2007 (Art 1 Nr 185 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) Einzelheiten und besondere Pflichten sowie eine sechswöchige Ausschlussfrist für die Einleitung einer Einzelfallprüfung normiert. Die Regelung galt im hier betroffenen Zeitraum noch nicht. Der erkennende Senat hat hierzu entschieden, dass sich der zeitliche Anwendungsbereich der Regelung nach den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen bestimmt. Er ergreift nur Behandlungen, die nach dem 31.3.2007 begonnen haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13).

33: e) Die Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auch nicht die Verjährung der Erstattungsforderung entgegenhalten. Der Anspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger auf Erstattung einer zu Unrecht gezahlten Vergütung unterliegt einer vierjährigen Verjährung (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25). Für die das Jahr 2001 betreffenden Erstattungsansprüche hat die Beklagte auf die Einrede der Verjährung verzichtet. Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung für die Zeit ab 2002 begann nach Ablauf des Jahres 2006. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f), hier also mit der vollständigen Begleichung der Rechnungen ab 2002. Die Klägerin hat vor Eintritt der Verjährung im Dezember 2006 Klage erhoben und damit den Eintritt der Verjährung der Forderung gehemmt (§ 45 Abs 2 SGB I analog iVm § 204 Abs 1 Nr 1 BGB).

34: Zwar endete die Hemmung anders als bei der Aussetzung nach § 114 SGG(vgl zu den §§ 148 f ZPO BGHZ 106, 295)durch das angeordnete Ruhen des Verfahrens mit Beschluss vom 1.10.2007. Denn das Ruhen des Verfahrens - auch das hier gerichtlich angeordnete Ruhen gemäß § 202 SGG iVm § 251 ZPO - führt zum Stillstand des Prozesses iS des § 204 Abs 2 S 2 BGB und beendet damit die durch die Klageerhebung eingetretene Hemmung der Verjährung(zur beendeten Unterbrechung der Verjährung nach § 211 Abs 2 S 1 BGB aF vgl BGH Urteile vom 20.10.1987 - VI ZR 104/87 - Juris RdNr 11; vom 21.2.1983 - VIII ZR 4/82 = NJW 1983, 2496, 2497 und vom 17.1.1968 - VIII ZR 207/65 = NJW 1968, 692, 694). Die Hemmung endet aber erst sechs Monate nach dem Ruhensbeschluss (§ 204 Abs 2 S 1 BGB)und beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt. Die Klägerin hat das Verfahren bereits am 27.11.2007 durch die Erweiterung der Klage um 10 870,20 Euro weiter betrieben. Nach neuerlichem Ruhensbeschluss vom 9.9.2008 hat die Klägerin am 20.1.2009 die Wiederaufnahme des Verfahrens beantragt und damit das Verfahren ebenfalls vor Ablauf von sechs Monaten weiter betrieben.

35: f) Der Anspruch ist auch nicht verwirkt. Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG Urteil vom 12.11.2013 - B 1 KR 56/12 R - Juris RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 264 Nr 4 vorgesehen; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN), etwa wenn eine Nachforderung eines Krankenhauses nach vorbehaltlos erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK und später als ein ganzes Rechnungsjahr erfolgt (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 14, 21). Ein solcher Fall liegt indes nicht vor.

36: Die Verwirkung als Ausprägung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) ist auch für das Sozialversicherungsrecht und insbesondere für die Nachforderung von Beiträgen zur Sozialversicherung anerkannt. Sie setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage) und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand) und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147 ff, 167 f).

37: An solchen die Verwirkung auslösenden Umständen fehlt es vorliegend. Allein der Zeitablauf stellt ein solches Verwirkungsverhalten noch nicht dar. Denn die Verwirkung unterscheidet sich von der Verjährung dadurch, dass der bloße Zeitablauf nicht genügt, um die Ausübung des Rechts als unzulässig anzusehen (s ferner ergänzend zu den bereits oben genannten Entscheidungen BSGE 51, 260, 262 = SozR 2200 § 730 Nr 2 S 4; BSG Urteil vom 30.10.1969 - 8 RV 53/68 - USK 6983 S 345 = Juris RdNr 23; BSGE 38, 187, 194 = SozR 2200 § 664 Nr 1 S 9; BSGE 34, 211, 214 = SozR Nr 14 zu § 242 BGB; BSGE 7, 199, 200 f; vgl auch BGH NJW 2011, 445, 446). Nichtstun, also Unterlassen, kann ein schutzwürdiges Vertrauen in Ausnahmefällen allenfalls dann begründen und zur Verwirkung des Rechts führen, wenn der Schuldner dieses als bewusst und planmäßig erachten darf (vgl BSG Urteil vom 19.6.1980 - 7 RAr 14/79 - USK 80292 S 1312 = Juris RdNr 32; BSGE 47, 194, 197 f = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 17; BSGE 45, 38, 48 = SozR 4100 § 40 Nr 17 S 55). Hiervon kann bei unterlassener Prüfung innerhalb der kurzen, vierjährigen Verjährungsfrist nicht ausgegangen werden (vgl zum Ganzen BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 38 f). Aus dem Umstand, dass die Klägerin die Rechnung ohne Erklärung eines Vorbehalts zahlte, ergibt sich nichts anderes.

38: Der erkennende Senat weicht damit nicht in einer Weise von Rechtsprechung des 3. Senats des BSG ab, die eine Vorlage an den Großen Senat (§ 41 Abs 3 SGG) erfordert (vgl BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 22).

39: 3. Die vom LSG zuerkannte Forderung von Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit der jeweiligen Teilforderung (4 % Zinsen auf 23 713,53 Euro seit 21.12.2006 und auf 10 870,20 Euro seit 29.11.2007) ist entsprechend der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14; vgl auch BSGE 96, 133 = SozR 4-7610 § 291 Nr 3) aufgrund der unangegriffenen, bindenden (§ 163 SGG)Feststellungen des LSG begründet, zumal die Klägerin lediglich einen an der Pflegesatzvereinbarung orientierten Zinssatz von 4 % geltend macht.

40: 4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm §§ 154 Abs 2, 155 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275c Durchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst

(1) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung der Rechnung des Krankenhauses spätestens vier Monate nach deren Eingang bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme nach § 275 Absatz 1 Nummer 1 beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert. Die Prüfungen nach Satz 1 sind, soweit in den Richtlinien nach § 283 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1 und 2 nichts Abweichendes bestimmt ist, bei dem Medizinischen Dienst einzuleiten, der örtlich für das zu prüfende Krankenhaus zuständig ist.

(2) Im Jahr 2020 darf eine Krankenkasse in jedem Quartal von den nach Absatz 1 Satz 1 prüfbaren Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bis zu 5 Prozent der Anzahl der bei ihr im vorvergangenen Quartal eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung eines Krankenhauses nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen (quartalsbezogene Prüfquote); im Jahr 2021 gilt eine quartalsbezogene Prüfquote von bis zu 12,5 Prozent. Ab dem Jahr 2022 gilt für eine Krankenkasse bei der Prüfung von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst eine quartalsbezogene Prüfquote je Krankenhaus in Abhängigkeit von dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen je Krankenhaus nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 2. Maßgeblich für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote ist das Datum der Einleitung der Prüfung. Die quartalsbezogene Prüfquote nach Satz 2 wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals ermittelt und beträgt:

1.: bis zu 5 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung bei 60 Prozent oder mehr liegt,
2.: bis zu 10 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung zwischen 40 Prozent und unterhalb von 60 Prozent liegt,
3.: bis zu 15 Prozent für ein Krankenhaus, wenn der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen an allen durch den Medizinischen Dienst geprüften Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung unterhalb von 40 Prozent liegt.

Der Medizinische Dienst hat eine nach Absatz 1 Satz 3 eingeleitete Prüfung einer Schlussrechnung für vollstationäre Krankenhausbehandlung abzulehnen, wenn die nach Satz 1 oder Satz 4 zulässige quartalsbezogene Prüfquote eines Krankenhauses von der Krankenkasse überschritten wird; dafür ist die nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 4 veröffentlichte Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die die einzelne Krankenkasse vom einzelnen Krankenhaus im vorvergangenen Quartal erhalten hat, heranzuziehen. Liegt der Anteil unbeanstandeter Abrechnungen eines Krankenhauses unterhalb von 20 Prozent oder besteht ein begründeter Verdacht einer systematisch überhöhten Abrechnung, ist die Krankenkasse bei diesem Krankenhaus ab dem Jahr 2022 auch nach Erreichen der Prüfquote vor Ende eines Quartals zu weiteren Prüfungen nach Absatz 1 befugt. Die anderen Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 Nummer 1 und 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes haben das Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 6 unter Angabe der Gründe vor der Einleitung der Prüfung bei der für die Krankenhausversorgung zuständigen Landesbehörde gemeinsam anzuzeigen. Krankenkassen, die in einem Quartal von einem Krankenhaus weniger als 20 Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung erhalten, können mindestens eine Schlussrechnung und höchstens die aus der quartalsbezogenen Prüfquote resultierende Anzahl an Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen; die Übermittlung und Auswertung der Daten nach Absatz 4 bleibt davon unberührt. Die Prüfung von Rechnungen im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes unterliegt nicht der quartalsbezogenen Prüfquote.

(3) Ab dem Jahr 2022 haben die Krankenhäuser bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt

1.: 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,
2.: 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6,

jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben. Die Geltendmachung des Aufschlags erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung; das Nähere vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft.

(4) Zur Umsetzung der Einzelfallprüfung nach den Vorgaben der Absätze 1 bis 3 wird der Spitzenverband Bund der Krankenkassen verpflichtet, bundeseinheitliche quartalsbezogene Auswertungen zu erstellen. Die Krankenkassen übermitteln dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zum Ende des ersten Monats, der auf ein Quartal folgt, die folgenden Daten je Krankenhaus:

1.: Anzahl der eingegangenen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
2.: Anzahl der beim Medizinischen Dienst eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung nach Absatz 1,
3.: Anzahl der nach Absatz 1 durch den Medizinischen Dienst abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
4.: Anzahl der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die nach der Prüfung gemäß Absatz 1 nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt haben und insoweit unbeanstandet geblieben sind.

Ab dem Jahr 2020 sind vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf der Grundlage der nach Satz 2 übermittelten Daten bis jeweils zum Ende des zweiten Monats, der auf das Ende des jeweiligen betrachteten Quartals folgt, für das einzelne Krankenhaus insbesondere auszuweisen und zu veröffentlichen:

1.: Anteil der beim Medizinischen Dienst in dem betrachteten Quartal eingeleiteten Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung an allen Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die, ausgehend vom betrachteten Quartal, im vorvergangenen Quartal eingegangen sind,
2.: Anteil der Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung, die nach der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages in dem betrachteten Quartal führen und insoweit durch den Medizinischen Dienst unbeanstandet geblieben sind, an allen in dem betrachteten Quartal abgeschlossenen Prüfungen von Schlussrechnungen für vollstationäre Krankenhausbehandlung,
3.: zulässige Prüfquote nach Absatz 2 und die Höhe des Aufschlags nach Absatz 3, die sich aus dem Ergebnis nach Nummer 2 des betrachteten Quartals ergibt,
4.: Werte nach Satz 2 Nummer 1, die nach den einzelnen Krankenkassen zu gliedern sind.

Die Ergebnisse sind auch in zusammengefasster Form, bundesweit und gegliedert nach Medizinischen Diensten, zu veröffentlichen. Die näheren Einzelheiten, insbesondere zu den zu übermittelnden Daten, deren Lieferung, deren Veröffentlichung sowie zu den Konsequenzen, sofern Daten nicht oder nicht fristgerecht übermittelt werden, legt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bis zum 31. März 2020 fest. Bei der Festlegung sind die Stellungnahmen der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Medizinischen Dienste einzubeziehen.

(5) Widerspruch und Klage gegen die Ermittlung der Prüfquote nach Absatz 4 haben keine aufschiebende Wirkung. Einwendungen gegen die Ergebnisse einzelner Prüfungen nach Absatz 1 sind bei der Ermittlung der Prüfquote nicht zu berücksichtigen. Behördliche oder gerichtliche Feststellungen zu einzelnen Prüfungen nach Absatz 1 lassen die für das jeweilige betrachtete Quartal ermittelte Prüfquote nach Absatz 2 unberührt.

(6) Eine einzelfallbezogene Prüfung nach Absatz 1 Satz 1 ist nicht zulässig

1.: bei der Abrechnung von tagesbezogenen Pflegeentgelten nach § 7 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6a des Krankenhausentgeltgesetzes; Prüfergebnisse aus anderweitigen Prüfanlässen werden insoweit umgesetzt, dass in Fällen, in denen es nach einer Prüfung bei der Abrechnung von voll- oder teilstationären Entgelten verbleibt, für die Ermittlung der tagesbezogenen Pflegeentgelte die ursprünglich berücksichtigten Belegungstage beibehalten werden und in Fällen, in denen eine Prüfung zur Abrechnung einer ambulanten oder vorstationären Vergütung nach § 8 Absatz 3 des Krankenhausentgeltgesetzes führt, die Abrechnung tagesbezogener Pflegeentgelte entfällt,
2.: bei der Prüfung der Einhaltung von Strukturmerkmalen, die nach § 275d geprüft wurden.

(7) Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern über pauschale Abschläge auf die Abrechnung geltender Entgelte für Krankenhausleistungen zur Abbedingung der Prüfung der Wirtschaftlichkeit erbrachter Krankenhausleistungen oder der Rechtmäßigkeit der Krankenhausabrechnung sind nicht zulässig. Vereinbarungen auf Grundlage von § 17c Absatz 2 Satz 1 und 2 Nummer 3 und 7 sowie Absatz 2b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes bleiben unberührt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Bundessozialgericht Urteil, 01. Juli 2014 - B 1 KR 29/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. September 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 832,94 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung und die Zahlung einer Aufwandspauschale.

2: Die klagende Krankenhausträgerin behandelte in der Frauenklinik ihres nach § 108 SGB V zugelassenen Klinikums die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, 1994 geborene A S (im Folgenden: Versicherte) vom 25. bis 28.3.2010 stationär wegen Unterleibsschmerzen, deren Lokalisation zwischen den Beteiligten streitig ist. Die Klägerin führte eine Laparoskopie durch, kodierte als Hauptdiagnose ICD-10-GM R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) und berechnete die Fallpauschale DRG G12C mit 2850,44 Euro (9.4.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Notwendigkeit und Dauer stationärer Behandlungsbedürftigkeit zu überprüfen (Prüfauftrag vom 18.5.2010, MDK-Prüfanzeige vom 21.5.2010). Der MDK ging von einer keine Rechnungskürzung bewirkenden, nur zweitägig notwendigen Behandlungsdauer aus (Krankenhausbegehung und Gutachten vom 19.7.2010). Die Beklagte wandte sich erneut an den MDK zwecks Überprüfung der Hauptdiagnose (20.7.2010) und zahlte 2317,50 Euro an die Klägerin (27.7.2010) unter der Annahme, die Klägerin hätte ICD-10-GM N94.4 (Primäre Dysmenorrhoe) kodieren und DRG N25Z berechnen müssen. Der MDK meinte, die Klägerin hätte - ebenfalls DRG N25Z ansteuernd - ICD-10-GM R10.2 (Schmerzen im Becken und am Damm) kodieren müssen (11.8.2010), was die Klägerin bestritt. Die von der Klägerin in Rechnung gestellte Aufwandspauschale (26.7.2010) bezahlte die Beklagte unter Hinweis auf die Rechnungskürzung nicht. Die Klägerin ist mit ihrer Klage, die Beklagte zur Zahlung von 832,94 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 532,94 Euro seit 28.8.2010 sowie aus 300 Euro seit 11.8.2010 zu verurteilen, beim SG erfolglos geblieben (Urteil vom 6.11.2012). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin trage die objektive Beweislast dafür, dass die Voraussetzungen für die Kodierung von ICD-10-GM R10.3 als Hauptdiagnose vorgelegen hätten. Der Sachverhalt sei nicht weiter aufklärbar, weil die Klägerin sich geweigert habe, die Behandlungsunterlagen erneut zu Ermittlungszwecken zur Verfügung zu stellen (Urteil vom 19.9.2013).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 275 ff SGB V und des § 242 BGB. Das ursprüngliche Prüfverfahren sei beendet gewesen. Eine Erweiterung des ersten Prüfauftrags sei nach Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V ausgeschlossen. Das zweite, die Hauptdiagnose betreffende Prüfverfahren habe die Beklagte nicht einleiten dürfen. Sie habe schon keine Auffälligkeit aufgezeigt und zudem das Prüfverfahren weder fristgemäß eingeleitet noch überhaupt angezeigt. Da das erste Prüfverfahren zu keiner Rechnungskürzung geführt habe, sei auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale begründet.

4: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. September 2013 und des Sozialgerichts Mainz vom 6. November 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 832,94 Euro nebst Zinsen von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 532,94 Euro seit 28. August 2010 und aus 300 Euro seit 11. August 2010 zu zahlen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die klagende Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK keinen Anspruch auf Zahlung von 832,94 Euro hat. Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der Anspruch der Klägerin auf Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) übersteigt die von der Beklagten gezahlten 2317,50 Euro nicht (dazu 2.). Die dagegen von der Klägerin vorgebrachten Einwendungen greifen nicht durch (dazu 3.). Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro (dazu 4.).

8: 1. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 25. bis 28.3.2010 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG erfüllt.

9: 2. Der Klägerin stehen keine weiteren 532,94 Euro Vergütung als Differenzbetrag zwischen vergüteter DRG N25Z und abgerechneter DRG G12C zu. Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG sind die tatsächlichen Voraussetzungen der von der Klägerin abgerechneten DRG G12C (Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen ohne komplexe oder mäßig komplexe OR-Prozedur) nicht erwiesen (dazu a). Dafür trägt die Klägerin die objektive Beweislast. Es liegt nichts dafür vor, dass der Anspruch der Klägerin aus anderen Gründen höher ist als der von der Beklagten gezahlte Betrag von 2317,50 Euro (dazu b).

10: a) Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -(idF durch Art 2 Nr 7 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG; idF durch Art 1 Nr 4 KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 (Fallpauschalenvereinbarung 2010 - FPV 2010) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2010) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2010 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2010 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

11: Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2010 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

12: Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff, stRspr).

13: Aus den mit zulässigen und begründeten Revisionsrügen (§ 163 SGG)von der Klägerin nicht angegriffenen Feststellungen des LSG ergibt sich nicht, dass die tatsächlichen Voraussetzungen des ICD-10-GM R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) vorgelegen haben, der im Verbund mit OPS 2010 1-694 (Diagnostische Laparoskopie) nach den aufgezeigten rechtlichen Grundlagen DRG G12C ansteuert. Die symptombezogene Diagnose ICD-10-GM R10.3 ist nach DKR 2010 D002f dann als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn keine die Symptomatik erklärende, definitive Diagnose ermittelt wurde oder bei bekannter Diagnose die Behandlung ausschließlich wegen der Symptomatik erfolgte. Den Ausführungen des LSG ist insoweit noch hinreichend die Feststellung zu entnehmen, dass das Klinikum trotz der zu diagnostischen Zwecken durchgeführten Laparoskopie auch bei Entlassung der Versicherten keine die Symptomatik erklärende Diagnose angeben konnte. Hingegen hat das LSG ausgehend von den ihm allein zur Verfügung stehenden MDK-Gutachten vom 11.8.2010 und 24.9.2010 sich nicht die Überzeugung bilden können, wo die Unterleibsschmerzen bei der Versicherten genau zu lokalisieren waren. Es begegnet keinen revisionsrechtlichen Bedenken, dass das LSG hierfür weitere, ihm durch die Weigerung der Klägerin nicht mögliche Sachverhaltsermittlungen für erforderlich gehalten hat.

14: b) Zu Recht hat das LSG das Risiko der Nichterweislichkeit der tatsächlichen Voraussetzungen des ICD-10-GM R10.3 nach den Grundsätzen über die objektive Feststellungslast der Klägerin zugeordnet. Das entspricht den allgemeinen Grundsätzen: Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen werden, geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast (Feststellungslast) zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet, hier also der Klägerin (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 19 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 28 mwN). Die Klägerin trägt in diesem Sinne den rechtlichen Nachteil der Beweislosigkeit des von ihr lediglich behaupteten Sachverhalts, der zu einem Vergütungsanspruch nach DRG G12C führt. Es ist hierfür ohne Belang, dass die Beklagte nicht von der ihr vertraglich eröffneten Möglichkeit Gebrauch machte, zunächst einen Kurzbericht anzufordern (§ 2 Abs 1 Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der KKn mit Wirkung vom 1.4.1991). Dies lässt die Beweislastverteilung unberührt. Für andere Vergütungsansprüche, die höher als 2317,50 Euro sind, liegt nichts vor.

15: 3. Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch, weder diejenigen aus den Anforderungen an Auffälligkeitsprüfungen (vgl § 275 Abs 1c und Abs 1 SGB V, dazu a) noch jene aus dem kompensatorischen Beschleunigungsgebot (dazu b).

16: a) Die Klägerin kann aus der Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nichts für sich herleiten. Unerheblich ist, ob die von der Beklagten zunächst veranlasste Auffälligkeitsprüfung mit dem MDK-Gutachten vom 19.7.2010 abgeschlossen war oder ob ein Fall vorliegt, in dem der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und der Krankenhausbegehung weitere, der Beklagten zunächst verborgene Auffälligkeiten feststellte, sodass der ursprüngliche Prüfauftrag keine Sperrwirkung entfaltete (vgl dazu BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Juris RdNr 13, vorgesehen für SozR 4-2500 § 275 Nr 15). Denn die Beklagte durfte die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung nach allgemeinen Grundsätzen überprüfen (dazu aa). Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (dazu bb).

17: aa) Das Überprüfungsrecht der KKn von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime. Die gesetzliche Regelung der Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK (vgl § 301 SGB V)korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Hierbei kann es keinerlei Obliegenheit oder gar Pflicht der KK geben, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 28 mwN). Denn nach der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, jeweils RdNr 28 f) obliegt die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre Krankenhausbehandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31).

18: Andererseits wäre es rechtsmissbräuchlich, wenn KKn flächendeckend ohne irgendeinen Anhaltspunkt jede Krankenhausabrechnung beanstandeten (vgl zur routinemäßigen und pauschalen Weigerung einer KK, Krankenhausrechnungen zu bezahlen, zB BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f). Dafür liegt hier aber nichts vor. Jedenfalls dann, wenn sich demgegenüber auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben.

19: Die Beklagte beachtete die genannten Anforderungen an die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Im vorliegenden Fall bestanden mehr als nur geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit. Denn der MDK ging in seiner gutachtlichen Stellungnahme (11.8.2010) kurz nach Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen und einer Krankenhausbegehung (19.7.2010) davon aus, die Behandlung sei mit ICD-10-GM R10.2 zu kodieren. Die im Gerichtsverfahren urkundsbeweislich verwertbare Stellungnahme des MDK ließ sogar ganz erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Klägerin nach § 301 SGB V mitgeteilten Daten zur Hauptdiagnose und damit an der Richtigkeit ihrer Abrechnung aufkommen.

20: bb) Die Klägerin kann sich demgegenüber nicht auf die Verletzung der Anforderungen an Auffälligkeitsprüfungen, insbesondere des prüfrechtlichen Beschleunigungsgebots berufen. Anders als die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung unterliegt die Überprüfung von Auffälligkeiten der Abrechnung nach § 275 Abs 1c SGB V einem speziellen prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot. § 275 Abs 1c S 1 SGB V ordnet in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 11). Leitet die KK die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24,RdNr 30; SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 28). Die abschließende, abgestufte Regelung des § 275 Abs 1c SGB V sanktioniert in diesem Sinne lediglich die kurze Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 33 ff; dem folgend auch BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24).

21: Die Überprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V setzt eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mW v 1.1.2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18 mwN).

22: Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). Sie begründet in den Fällen, in denen es zu keiner Abrechnungsminderung kommt, einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V).

23: Soweit das Krankenhaus dagegen dem MDK lediglich im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend seinen bestehenden Mitwirkungsobliegenheiten oder -pflichten die Möglichkeit eröffnet, die Behandlungsunterlagen einzusehen und/oder eine Krankenhausbegehung durchzuführen, findet § 275 Abs 1c S 3 SGB V keine Anwendung. Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw eventuellen - hier möglicherweise aus § 12 LV abzuleitenden - Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die KK sachlich-rechnerische Auffälligkeiten zum Anlass nimmt, von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einzuleiten.

24: b) Die Klägerin kann aus einer Verletzung des "kompensatorischen Beschleunigungsgebots" vorliegend nichts für sich herleiten. Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser erwächst ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl zB § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG; siehe vorliegend § 9 Abs 6 LV - Landesvertrag: Vertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - geschlossen zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz eV einerseits und der Beklagten und den übrigen Krankenkassenverbänden im Land Rheinland-Pfalz andererseits mit dem durch Schiedsspruch vom 19.11.1999 festgesetzten Inhalt). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern (vgl zum Ganzen zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 34).

25: Das kompensatorische Beschleunigungsgebots kann sich dementsprechend nicht mehr auswirken, wenn es nicht mehr um Abschlagszahlungen geht, sondern die genaue Vergütungshöhe feststeht. So liegt es hier (vgl oben II. 2).

26: 4. Der Klägerin steht kein Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 300 Euro zu. Führen - wie hier - berechtigte Zweifel an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erst im Gefolge eines zunächst keine Abrechnungsminderung begründenden MDK-Gutachtens für eine Auffälligkeitsprüfung dazu, dass die geltend gemachte Vergütungsforderung nicht oder nur zum Teil durchsetzbar ist, handelt es sich ebenfalls um eine Minderung des Abrechnungsbetrags im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Dies gilt selbst dann, wenn der MDK die vom Prüfauftrag umfassten Fragen beantwortet hat und der Prüfauftrag insoweit abgeschlossen war.

27: Nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF durch Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009) hat die KK, falls die Prüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags, entfällt die Aufwandspauschale (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100 S 171). Hierin manifestiert sich nämlich, dass die KK die Prüfung gezielt durchgeführt hat. Es genügt dabei, dass die Auffälligkeitsprüfung eine der Bedingungen dafür ist, dass letztlich die KK im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung einen zunächst nicht beglichenen Teil der Abrechnung auch weiterhin nicht bezahlen muss oder berechtigt ist, eine Erstattungsforderung geltend zu machen. So verhält es sich hier.

28: Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die mit abgerechnete Restvergütung von 532,94 Euro. Dies beruht darauf, dass die Beklagte aufgrund der Auffälligkeitsprüfung am 19.7.2010 durch den MDK-Sachverständigen Kenntnis von Behandlungsunterlagen erhielt. Dieser konnte - wie bereits ausgeführt - aus eigener Anschauung der Beklagten über den seiner Auffassung nach unzutreffend kodierten, weil sich anders darstellenden Sachverhalt (Lokalisation der Schmerzen der Versicherten) berichten. Dadurch hatte die Beklagte Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Abrechnung, die die Klägerin - mit der Folge einer Abrechnungsminderung - nicht ausräumte.

29: 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Bundessozialgericht Urteil, 14. Okt. 2014 - B 1 KR 25/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2652,14 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in S behandelte die 1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Rosa P. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15.9. bis 4.10.2007 ua wegen Oberschenkelbruchs (Hauptdiagnose ICD-10: S72.10 Femurfraktur trochantär, nicht näher bezeichnet; weitere vielfältige Nebendiagnosen). Die Versicherte wurde zwecks Frührehabilitation in das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin in G
verlegt und bis 20.10.2007 weiterbehandelt. Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10 537,37 Euro; 25.10.2007). Sie übermittelte der Beklagten keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn sie die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 7781,57 Euro bezahlt (23.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G sei vom 4. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der Teamkonferenz teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 zu zahlen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

8: 1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

9: Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten P. einen Rechnungsbetrag von 7781,57 Euro berechnen, nicht aber 10 537,37 Euro für die I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe).

10: Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG I34Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

11: Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

12: Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

13: Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

14: Voraussetzung der DRG I34Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für SozR vorgesehen). Daran fehlt es nach den Feststellungen des SG. Die im Krankenhaus der Klägerin allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G war vom 4. bis 12.10.2007 abwesend. Sie leitete auch am 15.10.2007 nicht die Teamkonferenz, sondern nahm hieran nicht teil, obwohl die zitierten Mindestmerkmale der OPS 8-550 ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele fordern.

15: Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

16: Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17: Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

18: Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

19: 2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Bundessozialgericht Urteil, 14. Okt. 2014 - B 1 KR 26/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3267,47 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in G behandelte den 1927 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten Kurt F. (im Folgenden: Versicherter) vollstationär vom 12.10. bis 2.11.2007 ua wegen Kraftschwäche der rechten Hand und globaler kardialer Dekompensation. Die Klägerin berechnete die Fallpauschale (DRG) F48Z - (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems; kodiert: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; 6338,15 Euro; 7.11.2007). Sie ging von frührehabilitativer Komplexbehandlung ab 17.10.2007 aus, übermittelte der Beklagten aber keine Angaben über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn die Klägerin die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 3009,72 Euro bezahlt (DRG F62C - Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC; 24.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 3267,47 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 6338,15 Euro vom 6.12.2007 bis 24.10.2008 und auf 3267,47 Euro ab 25.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine aktivierend-therapeutische Pflege erbracht. Sie habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 3267,47 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 6338,15 Euro vom 6.12.2007 bis 24.10.2008 und auf 3267,47 Euro ab 25.10.2008 zu zahlen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 3267,47 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

8: 1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

9: Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung des Versicherten die DRG F62C mit einem Rechnungsbetrag von 3009,72 Euro berechnen, nicht aber 6338,15 Euro für die DRG F48Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems).

10: Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG F48Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

11: Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

12: Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

13: Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

14: Voraussetzung der DRG F48Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal voraus (zu den Anforderungen an die Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 25/13 R - Juris ). Daran fehlte es nach den Feststellungen des SG. Der Versicherte hatte weder einen Bedarf nach aktivierend-therapeutischer Pflege, denn er war völlig selbstständig und konnte sich uneingeschränkt selbstständig versorgen, noch ergab die Pflegedokumentation Nachweise einer Leistung aktivierend-therapeutischer Pflege.

15: Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

16: Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17: Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

18: Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

19: 2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,

1.

bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung,

2.

zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,

3.

bei Arbeitsunfähigkeit

a): zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder
b): zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit

(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen

a): Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder
b): die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.

1.: Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und
2.: Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.

1.: zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen,
2.: zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind,
3.: zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder
4.: bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.

(1c) (weggefallen)

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen

1.: die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung),
2.: bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18),
3.: ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1),
4.: ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2),
5.: den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen

1.: vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,
2.: bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist,
3.: die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4.: ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Bundessozialgericht Urteil, 25. Okt. 2016 - B 1 KR 16/16 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31. März 2016 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro.

2: Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort stationär vom 14. bis 17.10.2014 den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten K. (im Folgenden: Versicherter). Sie berechnete hierfür der Beklagten 3794,85 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2014 - R11B, 29.10.2014). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die angegebenen Prozeduren korrekt kodiert seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungs- und OP-Bericht an und sah die Prozeduren als korrekt an. Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte. Schließlich habe der MDK in seiner Prüfanzeige ausdrücklich auf diese Vorschrift Bezug genommen (Urteil vom 31.3.2016).

3: Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision eine Verletzung der §§ 275 Abs 1c, 301 SGB V. Das SG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.

4: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31. März 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die Revision der beklagten KK ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des vom SG als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).

8: Die Sprungrevision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf den Fall der Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).

9: 1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Der erkennende Senat gibt die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats auf (Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 20 f). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

10: a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V(mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

11: b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu dient, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der RVO. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 SGB V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V in erster Linie um die Einflussnahme auf das Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

12: Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf(vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht(vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde(vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

13: Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann(vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (vgl BSGE 70, 20, 24 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 = Juris RdNr 20).

14: Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

15: c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

16: 2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V)behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung(dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V(dazu f) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu g) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

17: a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des Fallpauschalen-(DRG-)Systems durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 S 1 Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750; dazu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 10), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung.

18: Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf Normenverträge zwingend vor, dass von DRG-Krankenhäusern Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die KKn die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben(vgl § 17c Abs 5 S 2 KHG eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art 7 Abs 1 FPG mWv 30.4.2002). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 S 1 KHG). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21).

19: Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der KK übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass KKn und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)-Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 15 ff), OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 14), Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 15 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG(idF durch Art 2 Nr 5 FPG). Danach können die KKn bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren (zB Operationen) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende Hauptdiagnosen oder unzutreffend angegebene Nebendiagnosen können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte DRG-Fallgruppe oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 2 von § 17c KHG). Dringlich ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange Zeit nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem FPG 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von allen professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

20: b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 BGB enthaltenen Begriff der Rechnung BGH Urteil vom 16.7.2009 - III ZR 299/08 - NJW 2009, 3227 = Juris RdNr 11; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl BGHZ 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris RdNr 23). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht. Das verkennt die Vorinstanz.

21: Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu BGHZ 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris RdNr 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte)sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die KKn als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V)in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend systemgerecht ist § 301 SGB V von einem Ring anderer Regelungen zu Abrechnungsprüfungen umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf(vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 SGB V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345; BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30; s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 24).

22: Die Regelung des § 301 SGB V ist allerdings nicht mit "Abrechnungsprüfung Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

23: c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind"(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

24: Schon unter Geltung der RVO bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen Behandlungsgeschehens (vgl zB BSGE 61, 197 = SozR 7323 § 9 Nr 1). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 RVO und hierzu zB BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 247 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach SGB V vgl auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

25: d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Sozialdaten den KKn zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KKn über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen(vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V)zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen(§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

26: Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Um eine Vertretbarkeitsprüfung geht es nicht. Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18).

27: Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die DRG-Abrechnung und die hierzu gebotene Information der KKn nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende Senat in stRspr, dass eine ordnungsgemäße Information der KK unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31).

28: Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).

29: e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen(vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38).

30: f) Entgegen der Auffassung des SG kann aus dem Inhalt der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V(Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) nicht abgeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ebenfalls von § 275 Abs 1c SGB V erfasst ist. Die PrüfvV ist aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 KHG(idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) mit Wirkung zum 1.9.2014 in Kraft getreten (§ 12 Abs 1 S 1 PrüfvV). § 17c Abs 2 S 1 KHG ermächtigt die Vertragsparteien dazu, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV haben kann, wird somit durch § 275 Abs 1c SGB V vorgegeben. Anlass zur Schaffung einer PrüfvV hatte der Gesetzgeber gesehen, weil die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung geschlossen haben (vgl § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Nr 2 SGB V)und weil bestehende Regelungsinhalte - nach Auffassung des Gesetzgebers - nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38). Die im Schrifttum (vgl Knispel, GesR 2015, 200, 206) vertretene Auffassung, es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (Bezugnahme auf BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, sodass § 275 Abs 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG keine Grundlage. Ausführungen zu Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen können den Gesetzesmaterialien nur im Zusammenhang mit der in § 17c Abs 3 KHG geschaffenen Ermächtigung zur Schaffung eines Schlichtungsausschusses auf Bundesebene für Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung entnommen werden(BT-Drucks 17/13947 S 38 f). Die Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG lassen keinen Rückschluss auf den Inhalt des § 275 Abs 1c SGB V zu.

31: g) Die Vorinstanz leitet rechtsirrig aus der Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) ab, dass er als maßgebliche Auslegungshilfe für das zuvor geltende Recht herangezogen werde könne. Dies findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).

32: 3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die KK unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der KKn verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als Subsumtionsvorgang darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code - an die KK liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des DRG-Systems in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

33: Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1)durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V)zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

34: "Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

35: Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben(BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).

36: Jedenfalls die bis zum 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

37: Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).

38: 4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung ("Ist die DRG korrekt?" und "Ist / sind die Prozedur korrekt?"). Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB)lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angreifbaren Feststellungen (§ 161 Abs 4 SGG) zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit ("Ist / sind die Prozedur korrekt?"). Hieran ändert sich auch nichts dadurch, dass der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt hat. Es ist unschädlich, dass der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.

39: 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Bundessozialgericht Urteil, 25. Okt. 2016 - B 1 KR 16/16 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31. März 2016 aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 300 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro.

2: Die Klägerin, Trägerin eines für die Behandlung Versicherter zugelassenen Krankenhauses, behandelte dort stationär vom 14. bis 17.10.2014 den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten K. (im Folgenden: Versicherter). Sie berechnete hierfür der Beklagten 3794,85 Euro (Fallpauschale - Diagnosis Related Group 2014 - R11B, 29.10.2014). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu prüfen, ob die angegebenen Prozeduren korrekt kodiert seien. Der MDK forderte von der Klägerin den ausführlichen Entlassungs- und OP-Bericht an und sah die Prozeduren als korrekt an. Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich 300 Euro Aufwandspauschale. Das SG hat die Beklagte hierzu verurteilt. Die Voraussetzungen des Anspruchs aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V seien erfüllt. Entgegen der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG (BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4) gebe es kein Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung, für das die Anspruchsgrundlage nicht gelte. Schließlich habe der MDK in seiner Prüfanzeige ausdrücklich auf diese Vorschrift Bezug genommen (Urteil vom 31.3.2016).

3: Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision eine Verletzung der §§ 275 Abs 1c, 301 SGB V. Das SG verkenne, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausrechnung keinen Anspruch auf eine Aufwandspauschale auslöse.

4: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 31. März 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

5: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die Entscheidung des SG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die Revision der beklagten KK ist zulässig. Dies gilt auch bezüglich des vom SG als Nebenforderung zuerkannten Zinsanspruchs. Zwar erstreckt sich die Revisionsbegründung (§ 164 Abs 2 S 1 SGG) nicht auf den Zinsanspruch (zum Begründungserfordernis für jeden Streitgegenstand: Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 9d; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand April 2016, § 164 Anm 21a Buchst bb mwN). Das fehlende Vorbringen zur Nebenforderung ist aber unschädlich, weil die mit der Revision auch insoweit angestrebte kassatorische Entscheidung nach der Revisionsbegründung denknotwendig von der Entscheidung über den Hauptanspruch abhängt (stRspr, zB BSG Urteil vom 31.5.2016 - B 1 KR 38/15 R - Juris RdNr 7, für BSGE und SozR vorgesehen; BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 24/14 R - Juris RdNr 7; BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 8; Leitherer aaO; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand August 2016, § 164 Anm 27e Buchst bb).

8: Die Sprungrevision der beklagten KK ist auch begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr, zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12). Die Klage ist jedoch unbegründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung von 300 Euro nebst Zinsen verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V sind nicht erfüllt. Denn das Gesetz begrenzt den Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale auf den Fall der Abrechnungsprüfung bei Auffälligkeit wegen Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfung der Auffälligkeit (dazu 1.) ist von der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu unterscheiden (dazu 2.). Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird nicht durch jenes der Auffälligkeitsprüfung verdrängt (dazu 3.). Ein Fall der Auffälligkeitsprüfung liegt hier nicht vor (dazu 4.).

9: 1. Der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist eine eng auszulegende Ausnahmeregelung. Sie zielt nur auf die Einschränkung von solchen Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber zB auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 21). Der erkennende Senat gibt die weitergehende Auffassung des früher auch zuständigen 3. Senats auf (Aufgabe von BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 20 f). Hierbei muss die KK den MDK wegen einer Auffälligkeit gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13). Die Gesetzeskonzeption der Auffälligkeitsprüfungen von Unwirtschaftlichkeit folgt aus dem Wortlaut (dazu a) in Einklang mit der Entwicklungsgeschichte der Norm (dazu b) und dem Zweck der Prüfung (dazu c).

10: a) Nach dem Gesetzeswortlaut sind die KKn gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mWv 1.1.2003) verpflichtet, "(…) in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist (…), bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung (…) eine gutachtliche Stellungnahme" des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet § 275 Abs 1c S 1 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen ist. Die Zeitnähe wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V(mWv 1.4.2007 eingefügt durch Art 1 Nr 185 Buchst a GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) dahin präzisiert, dass die Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF des Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten."

11: b) Die Entwicklungsgeschichte des Gesetzes unterstreicht, dass die Auffälligkeitsprüfung dazu dient, die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) zu sichern. So lag es bereits unter Geltung der RVO. Auch bei der Regelung des § 275 Abs 1 SGB V ging und geht es im Falle der Leistungen von Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V in erster Linie um die Einflussnahme auf das Behandlungsgeschehen vor und während der Leistungserbringung. Der MDK soll prüfen, ob das Krankenhaus Leistungen erbringt und abrechnet, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 Abs 1 SGB V).

12: Der Einleitungssatz des § 275 Abs 1 SGB V bezeichnet als Voraussetzung für die Einschaltung des MDK zunächst die gesetzlich bestimmten Fälle und sodann als Anhaltspunkte für die Auswahl der erforderlichen Fälle, in denen eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen ist, die Art, Schwere, Dauer, Häufigkeit der Erkrankung oder den Krankheitsverlauf(vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen der Fraktionen der CDU/CSU und der FDP, BT-Drucks 11/2237 S 231 f = Gesetzentwurf der BReg, BR-Drucks 200/88 S 231 f, jeweils zu Art 1 § 283). Die Begründung zu § 283 Abs 1 SGB V des Entwurfs, der als § 275 Abs 1 SGB V unverändert Gesetz wurde, geht davon aus, dass diese Regelung zusammen mit den anderen Regelungen des Abs 1 inhaltlich der Vorschrift des § 369b Abs 1 RVO und den Richtlinien der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO entspricht(vgl Begründung zum Entwurf eines GRG, BT-Drucks 11/2237 S 231 = BR-Drucks 200/88 S 231). Gegenstand der Regelung des § 369b Abs 1 Nr 1 RVO war es, die Verordnung von Versicherungsleistungen in den erforderlichen Fällen durch einen Arzt (Vertrauensarzt) "rechtzeitig" nachprüfen zu lassen. Für die Krankenhausbehandlung bedeutete dies die beratende Mitwirkung bei der Gewährung oder Weitergewährung der Leistung (vgl Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, Stand Juli 1987, § 369b RVO Anm 7). Ergänzend sollten Richtlinien über die Zusammenarbeit der KKn mit dem Vertrauensärztlichen Dienst nach § 369b Abs 5 RVO dazu beitragen, dass die den KKn aufgrund der Aufgaben nach § 369b Abs 1 RVO obliegende Prüfung vor allem der Verweildauer im Krankenhaus verbessert werde(vgl BT-Drucks 9/2074 S 100). Die oben aufgezeigten Anhaltspunkte für die Fallauswahl knüpfen nach Auffassung der Gesetzesmaterialien des GRG an diese Richtlinien an (vgl aaO, BT-Drucks 11/2237 = BR-Drucks 200/88 S 231). Dies findet seinen unmissverständlichen Niederschlag auch in der ersten Alternative der Nr 1 des § 275 Abs 1 SGB V. Dort ist von der "Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung" die Rede.

13: Die zweite Alternative "Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung" (eingefügt durch Art 1 Nr 6b FPG mWv 1.1.2003 in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) schließt an den durch den Einleitungssatz vorgegebenen Regelungskontext der Anhaltspunkte für die Fallauswahl an, nicht etwa an eine eigenständige abweichende Regelung. Die Auffälligkeiten, die zu Abrechnungsprüfungen verpflichten, ergeben sich aus der Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder dem Krankheitsverlauf. Sie folgen letztlich daraus, dass das Krankenhaus die Versicherten nicht wirtschaftlich iS von § 12 Abs 1 SGB V behandelt und deswegen die Abrechnung nicht ordnungsgemäß ist. Der Gesetzgeber des FPG stellte entsprechend der vom Ausschuss für Gesundheit vorgeschlagenen Ergänzung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V klar, dass "in Einzelfällen bei Auffälligkeiten auch die Rechnungslegung" durch den MDK geprüft werden kann(vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6). Der Ausschuss erläuterte den Anwendungsbereich der Auffälligkeitsprüfung dahingehend, dass sie "z. B. für Leistungen, die vor der Behandlung genehmigt wurden oder für die eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben wurde, aber auch für Leistungen, die nicht genehmigungsbedürftig sind" (vgl Begründung im Ausschussbericht, BT-Drucks 14/7862 S 6) gelte. Die Rechtsprechung sah dementsprechend kontinuierlich - schon unter Geltung der RVO - die Prüfung der Erforderlichkeit der Verweildauer als Ausdruck der Prüfung des Gebots der Wirtschaftlichkeit durch den MDK/Vertrauensärztlichen Dienst an (vgl BSGE 70, 20, 24 = SozR 3-2500 § 39 Nr 1 = Juris RdNr 20).

14: Das GKV-WSG änderte die Grundkonzeption der Auffälligkeitsprüfungen der Wirtschaftlichkeit nicht. Es sah von einer Änderung des § 275 Abs 1 SGB V ab, führte aber Einschränkungen der Auffälligkeitsprüfungen mit den Regelungen des § 275 Abs 1c SGB V ein. Soweit die Gesetzesmaterialien hierbei die Vorstellung aufscheinen lassen, dass Fehlabrechnungen "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln" in den Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V fallen sollen(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171), bleiben sie in ihren rechtlichen Grundannahmen diffus. Der in der Norm zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, wie er sich aus dem Wortlaut der Vorschrift und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den sie hineingestellt ist (vgl BVerfGE 1, 299, 312; 11, 126, 130 f; 105, 135, 157; stRspr), lässt eine solche Vorstellung nicht erkennen.

15: c) Das Gesetz gibt dem MDK bei Auffälligkeitsprüfungen in ihrem aufgezeigten Anwendungsbereich zweckentsprechend weitgehende Informationsrechte. Er bedarf dieser regelmäßig zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten bei erforderlicher Krankenhausbehandlung in unwirtschaftlichem Umfang, hat es allenfalls Anspruch auf die Vergütung, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten anfiele (stRspr, vgl zB BSGE 118, 155 = SozR 4-2500 § 39 Nr 23, RdNr 14 mwN; BSG Urteil vom 10.3.2015 - B 1 KR 3/15 R - Juris RdNr 27; BSGE 118, 219 = SozR 4-2500 § 109 Nr 43, RdNr 11 mwN; BSGE 116, 138 = SozR 4-2500 § 12 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 52 RdNr 18). So sind etwa in Fällen, in denen die Verweildauer teilweise nicht erforderlich ist, die nicht erforderlichen Tage der Krankenhausbehandlung bei der Vergütung nicht zu berücksichtigen. Die Prüfung erfordert regelmäßig individuelle Daten über den Behandlungsverlauf des Versicherten, die der KK und damit auch dem MDK nicht vorliegen. Deshalb darf der MDK Sozialdaten nach § 276 Abs 2 SGB V erheben und speichern, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach § 275 SGB V erforderlich ist. Haben die KKn oder der MDK für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Abs 1 bis 3 SGB V erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in § 275 SGB V genannten Zwecke verarbeitet oder genutzt werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des SGB angeordnet oder erlaubt ist. Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind gemäß § 276 Abs 4 SGB V die Ärzte des MDK befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können.

16: 2. Das Gesetz unterscheidet nach der Gesamtrechtssystematik die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit von den vorgenannten Prüfungen bei Auffälligkeit. Es überantwortet den KKn die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung, wenn Krankenhäuser GKV-Versicherte pflichtgemäß (vgl § 39, § 109 Abs 4 S 2 SGB V)behandeln. Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (§ 275 SGB V; stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 mwN). Es unterliegt einem eigenen Prüfregime (stRspr, vgl zB BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 17). Es dient dazu, die Einhaltung der Abrechnungs- und Informationspflichten der Krankenhäuser zu überwachen (dazu a). Es beruht auf § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm mit den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Grundsätzen der Rechnungslegung(dazu b) in Einklang mit der historischen Gesetzesentwicklung (dazu c). Das Gesetz lässt die erforderliche Übermittlung der Sozialdaten an die KK für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zweckgerecht zu (dazu d). Weder die Regelungen der Stichprobenprüfung (dazu e) noch die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V(dazu f) noch die Gesetzesänderungen zum 1.1.2016 (dazu g) schließen die Anwendung der Grundsätze der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung bis zum 31.12.2015 aus.

17: a) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung betrifft die Erfüllung der gesetzlichen und untergesetzlichen Informations- und Abrechnungs-Vorgaben für das Krankenhaus durch zutreffende tatsächliche Angaben und rechtmäßige Abrechnung auf dieser Grundlage. Das Krankenhaus verschafft damit der KK Kenntnis vom abrechnungsrelevanten Behandlungsgeschehen und der Anwendung der hierauf bezogenen Abrechnungsregelungen. Dieser Prüfung kommt seit Einführung des Fallpauschalen-(DRG-)Systems durch § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) eine besondere Bedeutung zu. Während vor Einführung der Fallpauschalen Gegenstand der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit im Wesentlichen - abgesehen von Besonderheiten bei Sonder- und Zusatzentgelten - die zutreffende Anzahl der Pflegesatztage (vgl § 14 Abs 2 S 1 Bundespflegesatzverordnung idF der VO zur Neuordnung des Pflegesatzrechts vom 26.9.1994, BGBl I 2750; dazu BSG SozR 4-2500 § 39 Nr 5 RdNr 10), die generelle Abrechnungsfähigkeit und die anderweitig bestimmte Höhe der einschlägigen Pflegesätze war, umfasst die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bei DRG-Krankenhäusern seit Einführung der Fallpauschalen die viel umfassenderen und differenzierteren Grundlagen und Vorgaben der DRG-Abrechnung.

18: Nach der Gesetzeskonzeption geben die Regeln des Krankenhausentgeltgesetzes teilweise selbst und teilweise durch Verweis auf Normenverträge zwingend vor, dass von DRG-Krankenhäusern Fallpauschalen und wie diese abzurechnen sind. Für die Abrechnungsprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Fallpauschalen erhalten die KKn die Daten nach § 301 SGB V. Der Gesetzgeber hat die zu übermittelnden Daten mit Einführung des DRG-Systems an den hierdurch geänderten Bedarf angepasst. Er hat wegen ihrer wesentlichen Bedeutung für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bestimmt, dass, wenn Versicherte der privaten Krankenversicherung von der Möglichkeit einer direkten Abrechnung zwischen dem Krankenhaus und dem privaten Krankenversicherungsunternehmen Gebrauch machen, die Daten entsprechend § 301 SGB V im Wege des elektronischen Datenaustausches an das private Krankenversicherungsunternehmen zu übermitteln sind, wenn die Versicherten hierzu schriftlich ihre Einwilligung, die jederzeit widerrufen werden kann, erklärt haben(vgl § 17c Abs 5 S 2 KHG eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412, gemäß Art 7 Abs 1 FPG mWv 30.4.2002). Funktionell entsprechen die Angaben weitgehend jenen, die das Krankenhaus selbstzahlenden Patienten zur Rechnungsprüfung zu machen hat. Dies sind die für die Abrechnung der Fallpauschalen und Zusatzentgelte erforderlichen Diagnosen, Prozeduren und sonstigen Angaben, die es mit der Rechnung zu übersenden hat (vgl § 17c Abs 5 S 1 KHG). Das Gesetz trägt damit der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK Rechnung. Denn das Krankenhaus verfügt umfassend über alle erforderlichen Informationen, um die Rechtmäßigkeit seiner Vergütungsforderung gegen die KK zu beurteilen, während die KK nur eingeschränkt Informationen hierüber erhält. Das Gesetz zielt darauf ab, bestehende Ungleichgewichte aufgrund des Informationsgefälles zwischen Krankenhaus und KK durch diese Informationsgebote auszugleichen, und lehnt zudem die Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung ab (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 bis 22 mwN; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 20 mwN; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21).

19: Die Notwendigkeit einer Kontrolle der vom Krankenhaus der KK übermittelten Abrechnungen und Informationen erwächst auch und gerade daraus, dass KKn und private Krankenversicherungsunternehmen mit den ICD-10-GM und Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)-Angaben regelmäßig keine Informationen erhalten, die den Behandlungsfall in seinen konkreten Einzelheiten unmittelbar abbilden und den medizinischen Sachverhalt vollständig wiedergeben. Maßgebliche nach § 301 SGB V zu übermittelnde Behandlungsdaten sind keine Fakten, sondern Ergebnisse rechtlicher Subsumtion vornehmlich nach Maßgabe von ICD-10-GM(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 15 ff), OPS (vgl zB BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 7 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 14), Deutschen Kodierrichtlinien (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 15 f), Fallpauschalenvereinbarung und Groupierung (ausführlich zum Zusammenspiel der einzelnen Berechnungselemente BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Die verschlüsselten Angaben lassen aus sich heraus vielfach nicht erkennen, welchen konkreten Sachverhalt das Krankenhaus seiner Subsumtion zugrunde gelegt hat. Das belegen auch die Erkenntnisse in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG(idF durch Art 2 Nr 5 FPG). Danach können die KKn bei Eingang der Rechnung zwar formal prüfen, ob für die vom Krankenhaus angegebenen Haupt- und Nebendiagnosen und Prozeduren (zB Operationen) die entsprechende DRG-Fallpauschale abgerechnet wird. Sie können jedoch nicht prüfen, ob die angegebenen Diagnosen dem tatsächlichen Behandlungsfall entsprechen. Schon geringfügig abweichende Hauptdiagnosen oder unzutreffend angegebene Nebendiagnosen können zur Eingruppierung in eine höher bezahlte DRG-Fallgruppe oder einen höher vergüteten Schweregrad führen. Dabei sind Abrechnungsunterschiede von mehreren Tausend Euro möglich (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 2 von § 17c KHG). Dringlich ist eine gesetzeskonforme Kontrollmöglichkeit auch vor dem Hintergrund, dass es schon lange Zeit nicht mehr um Anfängerfehler bei Neueinführung eines komplexen Abrechnungssystems geht, wie es mit dem FPG 2002 in Rede stand, sondern um mittlerweile seit über zehn Jahren etablierte Abrechnungsverfahren, bei denen von allen professionell Beteiligten hochspezialisierte Fachkräfte zur Überprüfung eingesetzt werden.

20: b) Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung entspricht dem von § 69 Abs 1 S 3 SGB V berufenen Regelungssystem des Bürgerlichen Rechts. Schon nach allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts dient eine Rechnung der textlichen Fixierung einer vom Gläubiger geltend gemachten Entgeltforderung und muss erkennen lassen, in welcher Höhe der jeweilige Betrag für welche Leistung verlangt wird, um eine sachgerechte Überprüfung zu ermöglichen (vgl zB zum in der Regelung des § 286 Abs 3 BGB enthaltenen Begriff der Rechnung BGH Urteil vom 16.7.2009 - III ZR 299/08 - NJW 2009, 3227 = Juris RdNr 11; zur erforderlichen näheren Spezifizierung einer Detektivrechnung vgl BGHZ 111, 168 = NJW 1990, 2060 = Juris RdNr 23). Die Berechtigung des Schuldners, die Rechnung zu überprüfen und die Bezahlung von sachlich-rechnerisch Unrichtigem zu verweigern, ist der Rechtsordnung immanent. Wer sich auf eine Ausnahme von dieser Regel beruft, muss sich auf eine Rechtsgrundlage stützen können. Eine solche Ausnahmeregel für die Krankenhausvergütung Versicherter besteht nicht. Das verkennt die Vorinstanz.

21: Diese Grundsätze gelten erst recht, wenn die Rechtsordnung besondere Anforderungen an die Abrechnung stellt, wie es bei Fallpauschalen für Krankenhausvergütung der Fall ist. Wie beim Erfordernis der Prüffähigkeit einer Architektenschlussrechnung (vgl hierzu BGHZ 139, 111 = NJW 1998, 3123 = Juris RdNr 7 mwN; Entsprechendes gilt zB nach § 12 Gebührenordnung für Ärzte)sollen die zwingenden Abrechnungserfordernisse für die Fallpauschalen die KKn als Auftraggeber der Krankenhäuser im Rechtssinne (§ 109 Abs 4 S 2 SGB V)in die Lage versetzen, die Rechnungen zu prüfen und die Richtigkeit der einzelnen Ansätze zu beurteilen. Dementsprechend systemgerecht ist § 301 SGB V von einem Ring anderer Regelungen zu Abrechnungsprüfungen umgeben, deren es zur Transparenz von Datentransfer und -nutzung unter Achtung des Gebots der informationellen Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf(vgl §§ 295 bis 300, §§ 301a bis 303 SGB V). Denn die hierin liegende Beschränkung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung der versicherten Patienten bedarf nach Art 2 Abs 1 GG einer verfassungsmäßigen gesetzlichen Grundlage, aus der sich die Voraussetzungen und der Umfang der Beschränkungen klar erkennbar ergeben. Sie muss dem rechtsstaatlichen Gebot der Normenklarheit entsprechen (stRspr, vgl BVerfGE 65, 1, 43 f; BVerfGE 115, 320, 345; BVerfG SozR 4-1300 § 25 Nr 1 RdNr 20; BVerfG Beschluss vom 2.12.2014 - 1 BvR 3106/09 - Juris RdNr 30; s auch BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 20 ff) und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit beachten (BVerfGE 65, 1, 44 mwN; BSGE 98, 129 = SozR 4-2400 § 35a Nr 1, RdNr 23; vgl zum Ganzen auch BSGE 117, 224 = SozR 4-2500 § 291a Nr 1, RdNr 24).

22: Die Regelung des § 301 SGB V ist allerdings nicht mit "Abrechnungsprüfung Krankenhaus" überschrieben. Denn sie betrifft nicht ausschließlich die Zurverfügungstellung von Daten zur Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung, weil die Regelung auch bei Abrechnung tagesgleicher Pflegesätze gilt. Dort ist der Anwendungsbereich der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung - wie dargelegt - beschränkt, weil regelmäßig lediglich die tatsächliche Verweildauer, die generelle Abrechnungsfähigkeit und die Höhe der Pflegesätze hierfür maßgeblich sind.

23: c) Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit findet ihre Verankerung auch in den Gesetzesmaterialien und der Entwicklungsgeschichte. So führt die Gesetzesbegründung zum FPG aus, durch die Regelung des § 17c Abs 5 S 2 KHG "wird dem Tatbestand Rechnung getragen, dass die Daten nach § 301 SGB V, die für die Entwicklung des DRG-Vergütungssystems nach § 17b KHG maßgeblich sind, zukünftig grundsätzlich sowohl für private wie gesetzliche KKn von entscheidender Bedeutung für die Rechnungsprüfung sind"(vgl Gesetzentwurf der Fraktionen SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines FPG, BT-Drucks 14/6893 S 34 zu Abs 5 von § 17c KHG). Die KKn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sollen nicht etwa hinter den Befugnissen privater Krankenversicherer zurückstehen. Vielmehr bilden ihre Rechte der Rechnungsprüfung auf der Grundlage der Daten nach § 301 SGB V den Maßstab für die Rechte privater Krankenversicherer.

24: Schon unter Geltung der RVO bestand in der Sache die normativ vorgegebene Prüfung der korrekten Abrechnung des tatsächlichen Behandlungsgeschehens (vgl zB BSGE 61, 197 = SozR 7323 § 9 Nr 1). Sie umfasste insbesondere etwa die zutreffende Zahl der Behandlungstage, den Abschluss eines öffentlich-rechtlichen statusbegründenden Vertrags, durch den der Krankenhausträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird (vgl § 371 RVO und hierzu zB BSGE 78, 233 = SozR 3-2500 § 109 Nr 1; BSGE 78, 243, 247 = SozR 3-2500 § 109 Nr 2; zum konstitutiven Charakter entsprechender Verträge nach SGB V vgl auch BSG Urteil vom 21.2.2006 - B 1 KR 22/05 R - USK 2006-14), und die richtige Veranschlagung der anderweit festgelegten Höhe der Pflegesatzvergütung pro Tag.

25: d) Das Gesetz erlaubt es den Krankenhäusern, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erforderlichen Sozialdaten den KKn zu übermitteln (vgl § 301 SGB V). Das Gesetz geht hierbei von dem Regelfall aus, dass die in der Abrechnung und Datenübermittlung enthaltenen Angaben zutreffend und vollständig sind. Denn § 301 SGB V gebietet, wahre Angaben zum Behandlungsgeschehen zu machen, die Fehlvorstellungen der KKn über das konkrete, abrechnungsrelevante Behandlungsgeschehen ausschließen. Das Krankenhaus, das die erforderlichen Behandlungsdaten nicht unmittelbar der KK nach § 301 SGB V zur Verfügung stellt, darf sich in entsprechender Anwendung des § 276 Abs 2 SGB V wie bei Auffälligkeitsprüfungen(vgl § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V)zur Erfüllung dieser Verpflichtungen des MDK bedienen. Denn es ist rechtlich, auch datenschutzrechtlich unerheblich, ob das Krankenhaus die - vollständigen - Daten nach § 301 SGB V an die KK weiterleitet, die ihrerseits verpflichtet ist, dem MDK "die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen" zur Verfügung zu stellen(§ 276 Abs 1 S 1 SGB V) oder ob das Krankenhaus im Einverständnis mit der KK die Daten direkt dem MDK zur Verfügung stellt. Das Krankenhaus ist nicht etwa aus datenschutzrechtlichen Gründen zur irreführenden Falschabrechnung gezwungen.

26: Die Gesetzeskonzeption einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung durch die KKn entspricht vielmehr dem gesetzlichen Regelungsziel der Einführung von Fallpauschalen: Das Leistungsgeschehen im Krankenhausbereich transparenter zu machen, die Wirtschaftlichkeit zu fördern und die im System tagesgleicher Pflegesätze angelegten Fehlanreize insbesondere zur Verlängerung der Verweildauer zu beseitigen. Die direkte Verknüpfung der erbrachten Leistungen mit der Vergütung soll dazu beitragen, dass die Ressourcen krankenhausintern wie auch krankenhausübergreifend bedarfsgerechter und effizienter eingesetzt werden (vgl Gesetzentwurf eines FPG, aaO, BT-Drucks 14/6893 S 26, Ziele). Das zwingende Abrechnungssystem der Fallpauschalen mit dem hierauf abgestimmten Gebot an die Krankenhäuser, die KKn über die gesetzlich bestimmten Abrechnungsgrundlagen zu informieren, zielt gerade auf das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. KKn haben nur die Leistungen zu vergüten, die Krankenhäuser tatsächlich erbracht haben. Hierfür genügt es nicht, dass das Krankenhaus eine Leistung bloß abrechnet. Es muss sie tatsächlich bewirkt haben. Das Gesetz schützt Krankenhäuser nicht, wenn sie unvollständige oder unzutreffende Angaben über das tatsächliche Behandlungsgeschehen machen. Insoweit gilt keine Abweichung gegenüber der allgemeinen Rechtsordnung, die dies sogar als strafrechtsrelevant ansehen kann. Um eine Vertretbarkeitsprüfung geht es nicht. Die abweichende Auffassung des früher auch zuständigen 3. BSG-Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25)gibt der erkennende Senat vollständig auf (vgl auch bereits BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18).

27: Die Zweckgerechtigkeit des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit wird umso deutlicher, wenn man sich vergegenwärtigt, dass die DRG-Abrechnung und die hierzu gebotene Information der KKn nur dann die vom Gesetz erstrebte Steuerungsfunktion einnehmen können, wenn sie wahrheitsgemäß und hinreichend vollständig erfolgen. Dies steht in Einklang mit den allgemeinen Grundsätzen des Bürgerlichen Rechts, die ergänzend heranzuziehen sind. Das Gebot wahrer Tatsachenangaben für die Abrechnung steht zugleich auch in Harmonie mit der Werteordnung des Grundgesetzes, ohne dass dies hier weiterer Ableitung bedarf. In diesem Sinne betont der erkennende Senat in stRspr, dass eine ordnungsgemäße Information der KK unverzichtbare Grundlage und Bestandteil einer ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 31).

28: Es entspricht nicht nur den aufgezeigten gesetzlichen Vorgaben, sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis (vgl zum Ganzen BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 16 ff; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5 RdNr 20).

29: e) Die gesetzlichen Regelungen der Stichprobenprüfung stehen der Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung nicht entgegen. Weder die Ursprungsfassung zur Stichprobenprüfung des § 17c Abs 2 KHG - eingefügt durch Art 2 Nr 5 FPG - noch ihre Änderung durch Art 18 Nr 5 Buchst a GKV-WSG schließt eine verdachtsbezogene Prüfung im Einzelfall aus. Das belegen auch die oben beschriebenen Änderungen des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und des § 301 SGB V bei Einführung der Fallpauschalen. Wie bereits dargelegt, wollte das FPG die effektive Durchsetzung des Rechnungsprüfungsanspruchs der KKn im Einzelfall ermöglichen, nicht etwa verhindern. Die Änderung der Regelung des § 17c Abs 1 S 2 KHG(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst b Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) war rein redaktionell (unzutreffend SG Speyer ua Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris RdNr 21). Der sich anschließende neu gefasste § 17c Abs 2 KHG beauftragt den Spitzenverband Bund der KKn und die Deutsche Krankenhausgesellschaft lediglich damit, die nähere Ausgestaltung des Prüfverfahrens nach § 275 Abs 1c SGB V vorzunehmen(vgl dazu auch Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss>, BT-Drucks 17/13947 S 38).

30: f) Entgegen der Auffassung des SG kann aus dem Inhalt der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft geschlossenen Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V(Prüfverfahrensvereinbarung - PrüfvV) nicht abgeleitet werden, dass die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit ebenfalls von § 275 Abs 1c SGB V erfasst ist. Die PrüfvV ist aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 KHG(idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) mit Wirkung zum 1.9.2014 in Kraft getreten (§ 12 Abs 1 S 1 PrüfvV). § 17c Abs 2 S 1 KHG ermächtigt die Vertragsparteien dazu, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V zu regeln. Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV haben kann, wird somit durch § 275 Abs 1c SGB V vorgegeben. Anlass zur Schaffung einer PrüfvV hatte der Gesetzgeber gesehen, weil die Vertragsparteien auf Landesebene nicht in allen Bundesländern Verträge insbesondere zur Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung geschlossen haben (vgl § 112 Abs 1 iVm Abs 2 Nr 2 SGB V)und weil bestehende Regelungsinhalte - nach Auffassung des Gesetzgebers - nur sehr allgemein gehalten und oft veraltet seien (vgl BT-Drucks 17/13947 S 38). Die im Schrifttum (vgl Knispel, GesR 2015, 200, 206) vertretene Auffassung, es entspreche dem Willen des Gesetzgebers, "Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen" (Bezugnahme auf BT-Drucks 17/13947 S 38 f) ebenfalls der PrüfvV zu unterstellen, sodass § 275 Abs 1c SGB V auch Prüfungen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit erfassen müsse, findet im Gesetz und in den Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG keine Grundlage. Ausführungen zu Meinungsverschiedenheiten über Kodier- und Abrechnungsfragen können den Gesetzesmaterialien nur im Zusammenhang mit der in § 17c Abs 3 KHG geschaffenen Ermächtigung zur Schaffung eines Schlichtungsausschusses auf Bundesebene für Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung entnommen werden(BT-Drucks 17/13947 S 38 f). Die Gesetzesmaterialien zu § 17c Abs 2 KHG lassen keinen Rückschluss auf den Inhalt des § 275 Abs 1c SGB V zu.

31: g) Die Vorinstanz leitet rechtsirrig aus der Anfügung eines Satzes 4 an § 275 Abs 1c SGB V durch Art 6 Nr 21a Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) vom 10.12.2015 (BGBl I 2229) ab, dass er als maßgebliche Auslegungshilfe für das zuvor geltende Recht herangezogen werde könne. Dies findet in Wortlaut, Entstehungsgeschichte, Regelungssystem und Regelungszweck keine Stütze. Nach dem Wortlaut ist als Prüfung nach Satz 1 "jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses" anzusehen, mit der die KK den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert. Die Regelung ist "am 1. Januar 2016 in Kraft" getreten (vgl Art 6 Nr 21a, Art 9 Abs 1 KHSG). Die Gesetzesmaterialien führen hierzu aus, mit der "Neuregelung" des § 275 Abs 1c S 4 SGB V werde "nunmehr" bestimmt, dass sich die Fristen- und Anzeigeregelung des Satzes 2 und die Regelung zur Aufwandspauschale in Satz 3 auf jede Prüfung der Abrechnung einer stationären Behandlung beziehe, mit der eine KK den MDK beauftrage und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordere. Dies gelte "sowohl für die vom 1. Senat des BSG angesprochenen Auffälligkeitsprüfungen als auch für die Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit" (vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit <14. Ausschuss> zu dem Gesetzentwurf eines KHSG, BT-Drucks 18/6586 S 110).

32: 3. Das Prüfregime der sachlich-rechnerischen Richtigkeitskontrolle wird nicht dadurch verlassen, dass die KK unter Mitwirkung des MDK überprüft, ob ihr das Krankenhaus für die Abrechnung pflichtgemäß zutreffende Tatsachen mitgeteilt hat. Die Pflicht zur Angabe zutreffender Tatsachen bei der Abrechnung ist nicht etwa deshalb eingeschränkt, weil die gebotene Information der KKn verschlüsselt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgt und sich zum Teil als Subsumtionsvorgang darstellt, der die zugrunde liegenden Fakten verdeckt. In der Übermittlung der nach den Abrechnungsbestimmungen verschlüsselten Information - etwa der Diagnose nach ICD-10 oder dem OPS-Code - an die KK liegt zugleich die implizite Tatsachenbehauptung des Krankenhauses, es habe beim Versicherten die Befunde erhoben, die die angegebene Diagnose als rechtlich relevanter Abrechnungsbegriff rechtfertigen, und die medizinischen Behandlungen im weiteren Sinne durchgeführt, die die tatbestandlichen Voraussetzungen der nach dem OPS kodierten Operation oder Prozedur erfüllen. Die Verschlüsselung hindert das Krankenhaus nicht, zutreffende Angaben in tatsächlicher Hinsicht zu machen. Aus einem Hinweis auf mögliche Abrechnungsfehler nach Einführung des DRG-Systems in einer Gesetzesbegründung ist nicht abzuleiten, der Gesetzgeber habe unzutreffende Tatsachenangaben des Krankenhauses gebilligt. Bei Zweifeln an der richtigen Kodierung ist das Krankenhaus weder gezwungen, von vornherein die ihm ungünstige Kodierungsvariante zu wählen ("defensive Kodierung"), noch dazu berechtigt, implizit das sichere Vorliegen der tatsächlichen Voraussetzungen für die günstigere Variante zu behaupten. Es ist berechtigt, unter Angabe des tatsächlichen Behandlungsgeschehens seine Auslegungsvorstellungen geltend zu machen und ggf gerichtlich überprüfen zu lassen.

33: Faktische Überschneidungen zwischen beiden Prüfregimen können sich daraus ergeben, dass sachlich-rechnerische Unrichtigkeit "Auffälligkeiten" im Rechtssinne bewirken kann. Sie führen indes nicht dazu, den Rechtsbereich des Prüfregimes der sachlich-rechnerischen Richtigkeit zu beschränken. Dies hätte eine vom Regelungszweck nicht gedeckte beweisrechtliche Privilegierung von in tatsächlicher Hinsicht irreführenden Abrechnungen (vgl zB evident in Widerspruch zu geltenden Kodierrichtlinien erfolgte Abrechnung einer im Krankenhaus entstandenen Wirbelkörper-Fraktur als Hauptdiagnose mit zusätzlich 8921,15 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 5; Abrechnung einer Transplantation von Niere und Pankreas mit angeblicher Transplantatabstoßung im Falle nur vorübergehender Funktionsstörung mit zusätzlich 23 711,50 Euro Vergütung, BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1)durch das Eingreifen der Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V)zur Folge, die der Rechtsordnung jedenfalls bis zum Ablauf des 31.12.2015 fremd ist.

34: "Auffälligkeiten" im Rechtssinne verpflichten wie oben dargelegt KKn, den MDK mit der Prüfung der Krankenhausabrechnung zu beauftragen. Der Prüfanlass der Auffälligkeit ist weit zu verstehen, um zweckgerecht der asymmetrischen Informationslage zwischen Krankenhaus und KK unter Gesamtschau der einschlägigen Regelungen Rechnung zu tragen. Er kann nicht im Vorhinein mit Blick auf das Ziel der Auffälligkeitsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit eines im Tatsächlichen korrekt kodierten Behandlungsgeschehens reduziert werden. Vor Einschaltung des MDK und dessen Einsicht in die Behandlungsunterlagen ist oft nicht ersichtlich, ob die Auffälligkeit auf Unwirtschaftlichkeit oder unzutreffender Sachverhaltsangabe oder fehlerhafter Subsumtion beruht. Dem trägt die Begriffsdefinition des erkennenden Senats systemgerecht Rechnung. Danach bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 21 mwN). Soweit der erkennende Senat in seinem Urteil vom 13.11.2012 auch die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit als möglichen Prüfungsgegenstand einer Auffälligkeitsprüfung - nach vollständiger Mitteilung der zur ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlichen Behandlungsdaten - angesehen hat (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), handelt es sich um einen jener Fälle, in denen die vom Krankenhaus - ggf auch noch nachträglich - mitgeteilten Behandlungsdaten, ihre Richtigkeit unterstellt, die Auffälligkeit einer unwirtschaftlichen Behandlung begründen, aber auch weiterhin geringste Anhaltspunkte dafür bestehen, dass das Krankenhaus unzutreffende Angaben gemacht hat. Hierbei muss aus dem Prüfauftrag das konkrete Prüfungsziel und die Beschreibung der Auffälligkeit zu ersehen sein. Dies gibt dem Krankenhaus die Möglichkeit, die Aufforderung zur Mitteilung weiterer Informationen als Schritt in einem Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung oder der Auffälligkeitsprüfung iS der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 275 Abs 1c iVm Abs 1 Nr 1 SGB V einordnen zu können.

35: Auch wenn die KK die Abrechnung nicht nachvollziehen kann, weil das Krankenhaus die KK nicht ordnungsgemäß informiert hat, kann die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit Anlass zu einer Einschaltung des MDK geben. Dies führt jedoch nicht zu einer Änderung des Prüfregimes und löst die Pflicht zur Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht aus. Dies würde bedeuten, dass das Krankenhaus aus der Verletzung seiner Informationspflichten Vorteile ziehen könnte. Jedenfalls wenn sich nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben(BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4, RdNr 18).

36: Jedenfalls die bis zum 1.1.2016 geltende Gesetzes- und Rechtslage kennt demgegenüber keine Begünstigung unzutreffender Tatsachenangaben in Krankenhausabrechnungen durch eine Prüfeinschränkung der Beweismittel. Alle zulässigen Beweismittel stehen zur Prüfung dieses Teilbereichs der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Krankenhausabrechnung zur Verfügung, auch die Überprüfung durch den MDK. Es gibt keinen rechtlich tragfähigen Grund, für diesen Prüfbereich Beweisverwertungsverbote mit der Folge zu postulieren, dass Zahlungen aufgrund etwa von solchen Abrechnungen des Krankenhauses, die auf unzutreffenden Tatsachenangaben beruhen, ab sechs Wochen nach Rechnungslegung ohne Prüfantrag mangels Verwertbarkeit der Behandlungsunterlagen des Krankenhauses regelmäßig unkorrigiert bleiben. Gleiches gilt für die weiteren Folgen der Auffälligkeitsprüfungen, die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

37: Der erkennende Senat sieht sich bei seiner Entscheidung in Einklang mit obergerichtlicher Rechtsprechung (vgl zB LSG Hamburg Urteil vom 19.2.2015 - L 1 KR 70/14 - Juris RdNr 21 ff; LSG Sachsen-Anhalt Urteil vom 3.9.2015 - L 6 KR 21/13 - Juris RdNr 39; ausführlich LSG Nordrhein-Westfalen Urteile vom 6.9.2016 - L 1 KR 187/16 und L 1 KR 459/16 - Juris). Er vermag den hiervon abweichenden, das Gesamtsystem unter Nutzung aller Auslegungsmethoden nur unzureichend würdigenden Ansichten nicht zu folgen (vgl zB SG Aachen Urteil vom 13.9.2016 - S 13 KR 410/15 - Juris; SG Marburg Urteil vom 8.8.2016 - S 6 KR 93/16 - Juris; SG Osnabrück Urteil vom 21.7.2016 - S 13 KR 601/15 - Juris; SG Darmstadt Urteil vom 23.5.2016 - S 8 KR 408/15 - Juris, nachfolgend BSG Urteil vom 25.10.2016 - B 1 KR 19/16 R -; SG Speyer Urteil vom 20.5.2016 - S 19 KR 107/15 - Juris, beim BSG bis zur Klagerücknahme unter - B 1 KR 20/16 R - anhängig gewesen; SG Mainz Urteil vom 18.4.2016 - S 3 KR 580/15 - Juris = KHE 2016/12; SG Würzburg Urteil vom 24.3.2016 - S 11 KR 628/15 - Juris = KHE 2016/25; Knispel, GesR 2015, 200, 205 ff; Leber, KH 2016, 312; Strack in jurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 275 RdNr 3; Hambüchen, Rechtsgutachten für die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen e.V. vom 4.1.2016, abrufbar unter www.westphalmanagement.de/aktuelles.html).

38: 4. Die Beklagte wandte sich mit einer Frage nach der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung an den MDK, nämlich nach der richtigen Kodierung ("Ist die DRG korrekt?" und "Ist / sind die Prozedur korrekt?"). Ob eine KK einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung iS des § 275 Abs 1c S 3 SGB V oder der sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung erteilt, bestimmt sich nach den Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen(§ 69 Abs 1 S 3 SGB V, hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426, mWv 18.12.2008; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 18). Der nach der Rspr des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 15 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 29 RdNr 19) für die Auslegung des Auftrags maßgebliche wirkliche Wille (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 133 BGB)lässt sich den nicht mit Verfahrensrügen angreifbaren Feststellungen (§ 161 Abs 4 SGG) zum Prüfauftrag - auch aus dem relevanten Empfängerhorizont zunächst des MDK - unschwer entnehmen: Der Beklagten ging es um die Klärung, ob die Klägerin die Vorgaben der Kodierrichtlinien beachtet hatte. Der MDK teilte dies auch der Klägerin mit ("Ist / sind die Prozedur korrekt?"). Hieran ändert sich auch nichts dadurch, dass der MDK unter Bezugnahme auf § 275 Abs 1c SGB V dem Krankenhaus den Prüfauftrag mitgeteilt hat. Es ist unschädlich, dass der MDK hierbei zusätzlich die im Ergebnis nicht zutreffende Rechtsansicht äußerte, Rechtsgrundlage sei § 275 Abs 1c SGB V. Denn die konkrete Zielrichtung des Prüfauftrags war klar.

39: 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 112 Zweiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen über Krankenhausbehandlung

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der

a): Aufnahme und Entlassung der Versicherten,
b): Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,

2.

die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können,

3.

Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen,

4.

die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus,

5.

den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege,

6.

das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.

Sie sind für die Krankenkassen und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

Bundessozialgericht Urteil, 14. Okt. 2014 - B 1 KR 26/13 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3267,47 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

2: Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in G behandelte den 1927 geborenen, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten Kurt F. (im Folgenden: Versicherter) vollstationär vom 12.10. bis 2.11.2007 ua wegen Kraftschwäche der rechten Hand und globaler kardialer Dekompensation. Die Klägerin berechnete die Fallpauschale (DRG) F48Z - (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems; kodiert: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; 6338,15 Euro; 7.11.2007). Sie ging von frührehabilitativer Komplexbehandlung ab 17.10.2007 aus, übermittelte der Beklagten aber keine Angaben über durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn die Klägerin die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 3009,72 Euro bezahlt (DRG F62C - Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC; 24.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 3267,47 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 6338,15 Euro vom 6.12.2007 bis 24.10.2008 und auf 3267,47 Euro ab 25.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine aktivierend-therapeutische Pflege erbracht. Sie habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 3267,47 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 6338,15 Euro vom 6.12.2007 bis 24.10.2008 und auf 3267,47 Euro ab 25.10.2008 zu zahlen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 3267,47 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

8: 1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

9: Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung des Versicherten die DRG F62C mit einem Rechnungsbetrag von 3009,72 Euro berechnen, nicht aber 6338,15 Euro für die DRG F48Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems).

10: Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG F48Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

11: Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

12: Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

13: Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

14: Voraussetzung der DRG F48Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal voraus (zu den Anforderungen an die Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 25/13 R - Juris ). Daran fehlte es nach den Feststellungen des SG. Der Versicherte hatte weder einen Bedarf nach aktivierend-therapeutischer Pflege, denn er war völlig selbstständig und konnte sich uneingeschränkt selbstständig versorgen, noch ergab die Pflegedokumentation Nachweise einer Leistung aktivierend-therapeutischer Pflege.

15: Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

16: Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

17: Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

18: Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

19: 2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.