Sozialgericht München Endurteil, 11. Okt. 2017 - S 38 KA 721/16

Die Revision der Beigeladenen zu 1. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27. April 2016 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte die Rechtsauffassung des Senats zu berücksichtigen hat.

Die Beigeladene zu 1. trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 7., die sie selbst tragen.

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Im Streit steht eine Sonderbedarfszulassung des Klägers zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in dem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich B.

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Der Kläger ist psychologischer Psychotherapeut. Er arbeitet seit 2009 ohne eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung freiberuflich in eigener Praxis im B. Bezirk F.-K. (Ortsteil F.). Gesetzlich versicherte Patienten behandelt er dort im Kostenerstattungsverfahren. Der Planungsbereich B. ist für die Gruppe der Psychotherapeuten wegen Überversorgung gesperrt.

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Im Mai 2011 beantragte der Kläger, der psychotherapeutische Leistungen im Bereich der Verhaltenstherapie anbietet, eine Sonderbedarfszulassung als psychologischer Psychotherapeut. Die Bewilligung von Psychotherapien im Kostenerstattungsverfahren durch die Krankenkassen belege eine generelle wohnortnahe Unterversorgung mit Psychotherapie und eine b. weite Unterversorgung mit speziellen psychotherapeutischen Angeboten. Es bestehe sowohl ein lokaler wie ein qualitativer Versorgungsbedarf. Zwar sei B. unter Berücksichtigung der Vorgaben der Bedarfsplanungs-Richtlinie (Bedarfsplanungs-RL) überversorgt. Dem liege jedoch der Umstand zugrunde, dass sich die Bedarfsplanung auf die Zahl der gegen Anfang der 1990er zugelassenen Psychotherapeuten beziehe und den damaligen Status festschreibe, damit jedoch in keiner Weise den realen Versorgungsbedarf in der Stadt widerspiegele. Ein besonderes Problem stelle die sexualtherapeutische Versorgung dar, die er im Schwerpunkt durchführe. Forschungsergebnisse bestätigten hier die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Behandlungskonzepte. Ein weiterer Tätigkeitsschwerpunkt sei die psychotherapeutische Behandlung onkologischer Patienten, die einen besonderen Kenntnisstand bezogen auf onkologische Erkrankungen voraussetze. Zur weiteren Begründung bezog sich der Kläger ua auf zahlreiche Bescheide, in denen Patienten die Durchführung psychotherapeutischer Behandlungen durch ihn im Wege der Kostenerstattung durch die Krankenkassen bewilligt worden waren. Ferner verwies der Kläger auf die Schreiben von Patienten, die erfolglose Anfragen bei Psychotherapeuten aufgelistet hatten, um damit gegenüber ihren Krankenkassen die Notwendigkeit einer Kostenerstattung zu begründen. Weiterhin waren dem Antrag Stellungnahmen ua von Kollegen beigefügt, in denen lange Wartezeiten für die ambulante psychotherapeutische Versorgung von Erwachsenen in F.-K. bescheinigt wurden.

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Mit Beschluss vom 10.8.2011/Bescheid vom 21.10.2011 lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten (ZA) den Antrag des Klägers ab. Den dagegen eingelegten Widerspruch einschließlich eines Antrags auf reguläre Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung wies der Beklagte mit Beschluss vom 22.2.2012/Bescheid vom 16.4.2012 zurück und führte zur Begründung im Wesentlichen aus: Der Antrag auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung werde abgelehnt, weil für psychologische Psychotherapeuten Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet seien. Die Voraussetzungen für eine ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Psychotherapeutensitzes (Sonderbedarfszulassung) seien ebenfalls nicht gegeben. Für einen lokalen Bedarf im Bezirk F.-K. sei auch unter Berücksichtigung des Vorbringens des Klägers nichts ersichtlich. Selbst wenn es zutreffend wäre, dass es zu längeren Wartezeiten für die Aufnahme psychotherapeutischer Behandlungen gekommen sei, ergebe sich daraus kein lokaler Sonderbedarf, denn ein solcher folge nicht aus Anfragen an bestimmte Behandler, sondern aus objektiven Gegebenheiten. Angesichts einer Überversorgung von 158 % im Bezirk F.-K. spreche nichts für einen lokalen Sonderbedarf. Die bloße Behauptung eines Sonderbedarfs ohne konkrete entsprechende Anhaltspunkte gebe keinen Anlass zu weiteren Ermittlungen.

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Ein besonderer Versorgungsbedarf iS des § 24 Buchst b Bedarfsplan-RL-Ärzte scheide bereits deshalb aus, weil kein durch den Inhalt eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Fachgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschriebener besonderer Versorgungsbedarf vorliege. Als Gründe für einen besonderen Versorgungsbedarf kämen allenfalls innerhalb eines Planungsbereichs bestehende Versorgungsdefizite hinsichtlich der in den Psychotherapie-Richtlinien beschriebenen Behandlungsformen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie in Frage. Dass ein solches Defizit im Bereich der verhaltenstherapeutischen Behandlung bestehe, habe der Kläger nicht behauptet und auch nicht belegt. Die Behandlung des von ihm beschriebenen Klientenkreises mit sexuellen Funktionsstörungen bzw Störungen der sexuellen Präferenz könnte zwar ein besonderes Betätigungsfeld des Klägers darstellen; sie sei aber nicht Gegenstand einer besonderen Fachkunde, wie sie durch ein Richtlinien-Verfahren beschrieben werde. Auch die Voraussetzungen einer Ermächtigung nach § 31 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) seien nicht erfüllt, weil weder eine Unterversorgung bestehe oder drohe noch ein zu deckender zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf feststellbar sei.

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Das SG hat den Beschluss des Beklagten aufgehoben und diesen verpflichtet, über den Antrag des Klägers auf Sonderbedarfszulassung unter Beachtung seiner Rechtsauffassung erneut zu entscheiden (SG-Urteil vom 23.4.2014). Zwar bestehe ein lokaler Sonderbedarf nicht. Bei der Prüfung des besonderen Versorgungsbedarfs nach § 24 Abs 1 Buchst b Bedarfsplanungs-RL sei der Beschluss des Beklagten jedoch beurteilungsfehlerhaft, weil der Sachverhalt bezogen auf die Versorgungssituation bezüglich des Richtlinienverfahrens Verhaltenstherapie in B. hätte ermittelt werden müssen. Insbesondere hätte eine repräsentative Befragung von Vertragspsychotherapeuten mit diesem Richtlinienverfahren erfolgen müssen.

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Die dagegen eingelegte Berufung der zu 1. beigeladenen Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) hat das LSG Berlin (Urteil vom 27.4.2016) mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte die Rechtsauffassung des Senats zu berücksichtigen habe. Streitgegenstand sei nur noch ein Anspruch des Klägers auf Neubescheidung im Hinblick auf einen möglichen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf. Soweit das SG einen lokalen Sonderbedarf ausgeschlossen habe, habe der hierdurch belastete Kläger kein Rechtsmittel eingelegt. Insoweit sei das Urteil des SG rechtskräftig. Der Beschluss des Beklagten entspreche nicht den in der Rechtsprechung zur Prüfung eines Sonderbedarfs entwickelten Vorgaben. Danach müssten die Zulassungsgremien ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierte Ermittlungen gründen. Ihnen obliege es, diejenigen Ärzte bzw Praxen, die solche Leistungen bereits erbringen bzw erbringen können, zu befragen und ihre Angaben, da diese interessenorientiert sein könnten, zu verifizieren. Zur Klärung, ob ein ungedeckter Versorgungsbedarf bestehe, stünden den Zulassungsgremien verschiedene Methoden zur Verfügung. Sie könnten die Zahl der im jeweiligen Spezialbereich tätigen Ärzte und die Anzahl ihrer Behandlungsfälle ermitteln, um daraus Schlüsse zu ziehen. So könne eine zu kleine Zahl an Ärzten oder eine zu große Zahl an Behandlungsfällen die Schlussfolgerung rechtfertigen, dass ein ungedeckter Versorgungsbedarf bestehe. Die hierfür erforderlichen Befragungen der Ärzte könnten auch auf die bei den Ärzten bestehende Wartezeiten ausgerichtet sein. Wenn die Zulassungsgremien zu dem Ergebnis kämen, dass in dem Spezialbereich ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf gegeben sei, so bedürfe es noch der Bewertung, ob der Versorgungsbedarf auch dauerhaft erscheine sowie, ob er sich auf die gesamte Breite des jeweiligen Spezialbereichs erstrecke und auch für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreiche. Diesen Vorgaben werde der angefochtene Beschluss des Beklagten nicht gerecht. Ein besonderer Versorgungsbedarf im Bereich des Richtlinienverfahrens Verhaltenstherapie lasse sich für den Zulassungsbezirk und Planungsbereich B. nach dem derzeitigen Sachstand nicht ausschließen. Der Beklagte habe zu Unrecht angenommen, dass es wegen des hohen Versorgungsgrades in B. keiner weiteren Ermittlungen zur Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfs im Bereich der Verhaltenstherapie bedürfe. Der zum Teil außerordentlich hohe Anteil von psychotherapeutischen Praxen in B. mit unterdurchschnittlicher Fallzahl, wie er sich aus der Antwort der Bundesregierung auf eine kleine Anfrage vom 17.4.2012 ergebe (BT-Drucks 17/9329 S 12 ff), belege den vom Senat aus einer Reihe von Verfahren gewonnenen Eindruck, dass gerade in dieser Fachgruppe zahlreiche zugelassene Leistungserbringer ihrem Versorgungsauftrag nicht in vollem Umfang entsprächen. Anlass zu weiteren Ermittlungen des Beklagten gebe auch die hohe Zahl der in Form von Kostenerstattungsverfahren bewilligten, vom Kläger zu erbringenden Verhaltenstherapien.

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Dagegen wendet sich die zu 1. beigeladene KÄV mit ihrer Revision. Das LSG verkenne, dass auch die Sachverhaltsermittlung unter die ausschließliche Beurteilungsprärogative der handelnden Behörde falle. Der Beklagte verfüge auf der Basis vorangegangener Verfahren und der bekannten Versorgungsgrade über eine hinreichende Kenntnis der ambulanten Versorgungssituation. Angesichts eines eklatant hohen Versorgungsgrades im Planungsbereich B. von rechnerisch mehr als 180 % habe keine Notwendigkeit für weitergehende Sachverhaltsermittlungen mehr bestanden. Eine ergänzende Amtsermittlung wäre unter diesen Umständen reine Förmelei. Das LSG habe auch die Bedeutung der Antragsbegründung für den Umfang der Amtsermittlung verkannt. Aufgabe der Zulassungsgremien sei es, den behaupteten Sachverhalt zu überprüfen. Der Antragsteller habe den ungedeckten Bedarf an Psychotherapieleistungen im Richtlinienverfahren Verhaltenstherapie schlicht behauptet, ohne dies hinreichend zu begründen. Im Übrigen habe der Gesetzgeber zuletzt mit der Änderung des § 103 SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz zum Ausdruck gebracht, dass ab einem Versorgungsgrad von mehr als 140 % ein Abbau der Versorgung zu erfolgen habe. Deshalb solle ein Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens bei Überschreitung eines Versorgungsgrades von 140 % grundsätzlich abgelehnt werden. Die Zulassungsgremien dürften darauf vertrauen, dass die Bedarfsplanung mit den ihr zugrundeliegenden Grundsätzen und Verhältniszahlen hinreichend Auskunft über die Versorgungslage gebe. Es sei nicht Aufgabe der Zulassungsgremien, losgelöst von der tatsächlichen Versorgungssituation und losgelöst von der Begründung des jeweiligen Antrags in Sonderbedarfszulassungsverfahren nach potentiellen Versorgungslücken zu forschen.

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Die Beigeladene zu 1. beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27. April 2016 und des Sozialgerichts Berlin vom 23. April 2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

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Der Beklagte trägt - ohne einen Antrag zu stellen - vor, dass mit der Auffassung der Beigeladenen zu 1. davon auszugehen sei, dass aufgrund des Regel-Ausnahme-Verhältnisses zwischen der regulären Zulassung und der Sonderbedarfszulassung aus dem entsprechenden Zulassungsantrag hervorgehen müsse, weshalb und wo eine Versorgungslücke bestehe, die durch Zulassung des Antragstellers geschlossen werden könne. Ein ohne nähere Begründung gestellter Antrag ziele letztlich darauf ab, den Zulassungsgremien die Prüfung zu übertragen, ob die in der Bedarfspl-RL vorgegebenen Verhältniszahlen zutreffend seien. Eine derartige Prüfung sei den Zulassungsgremien jedoch weder zugewiesen noch möglich. Die Richtlinien-Verfahren zur Behandlung von psychischen Störungen seien grundsätzlich als gleichwertig anzusehen. Ein Psychotherapeut mit dem Richtlinien-Verfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie könne die vom Kläger in den Vordergrund gestellten sexuellen Präferenzstörungen ebenso erfolgreich behandeln. Deshalb könnten dem Zulassungsantrag keine konkreten Anhaltspunkte zur Ermittlung des Versorgungsbedarfs entnommen werden. Angesichts des hohen Grades der Überversorgung habe sich dem Beklagten auch nicht "aufgedrängt", dass es einen Personenkreis gebe, der gerade und ausschließlich durch Verhaltenstherapie therapiert werden möchte und der keinen entsprechenden Therapieplatz erhalte. Feststellungen zum Bedarf an psychotherapeutischen Leistungen im Sinne der verschiedenen Richtlinie-Verfahren ließen sich kaum treffen, weil die Unterschiede regelmäßig auf der Anbieterseite, weniger aber auf der Nachfrageseite bestünden. Patienten suchten eher therapeutische Hilfe und weniger ein bestimmtes Verfahren. Der Behandlung sexueller Präferenzstörungen entspreche keine spezifischen Qualifikation, wie sie in § 37 Bedarfspl-RL beschrieben sei. Es sei grundsätzlich Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) bzw der entsprechenden Landesgremien, die Versorgungsnotwendigkeiten allgemein zu definieren und insbesondere auf Landesebene in den einzelnen Zulassungsbezirken zu beschreiben. Eine allgemeine Kontrolle der dabei erzielten Ergebnisse stehe den Zulassungsgremien nicht zu. Ihre Aufgabe sei es lediglich, im Einzelfall auf der Grundlage von §§ 36, 37 BedarfsplRL von diesen Planungen nicht erfasste einzelne Versorgungslücken zu schließen.

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Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

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Dem Gesetz sei kein statistischer Versorgungsgrad zu entnehmen, bei dessen Überschreitung Sonderbedarfszulassungen nicht mehr möglich wären. Mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz habe der Gesetzgeber die Möglichkeiten zur Sonderbedarfszulassung gestärkt. Ausschlaggebend für die Entscheidung über den Antrag auf Sonderbedarfszulassung sei nicht der generelle Versorgungsgrad, sondern das Ergebnis der Ermittlungen zur tatsächlichen Versorgungslage. Angaben über die Zahl der im Planungsbereich zugelassenen Vertragsärzte könne unter diesen Umständen allenfalls indizielle Bedeutung zukommen. Ausschlaggebend könne nicht ein potenzielles, sondern nur ein reales Versorgungsangebot sein. Der Beklagte habe seine Entscheidung letztlich ausschließlich auf den statistischen Versorgungsgrad in B. gestützt und keinerlei tatsächliche Feststellungen getroffen, anhand derer er sich ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betreffenden Planungsbereich hätte machen können. Die Auffassung des Beklagten, dass er keinen hinreichend substantiierten Antrag gestellt habe, sei unzutreffend. Der Beklagte überspanne die Begründungsanforderungen.

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Die Revision der beigeladenen KÄV hat keinen Erfolg. Das LSG hat den beklagten Berufungsausschuss zu Recht zur Neubescheidung verurteilt. Der Bescheid des Beklagten, mit dem der Antrag des klagenden Psychotherapeuten auf Sonderbedarfszulassung abgelehnt worden ist, ist rechtswidrig. Der beklagte Berufungsausschuss hätte vor seiner Entscheidung Ermittlungen zu der Frage durchführen müssen, ob in B. (Planungsbereich) ein Versorgungsdefizit bezogen auf das vom Antragsteller angebotene Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie besteht.

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1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist allein der vom Kläger geltend gemachte Anspruch auf eine qualifikationsbezogene (Sonderbedarfs-)Zulassung nach § 37 BedarfsplRL(entsprechend § 24 Buchst b BedarfsplRL aF). Das SG hat die Entscheidung des Beklagten mit der Maßgabe aufgehoben, dass ein lokaler Sonderbedarf nach § 36 Abs 4 Satz 3 BedarfsplRL(§ 24 Buchst a BedarfsplRL aF)nicht bestehe und dass der Beklagte deshalb allein über das Bestehen eines besonderen Versorgungsbedarfs bezogen auf Therapieangebote im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie neu zu entscheiden habe. Dies hat der Kläger hingenommen. Das LSG hat diese Maßgabe aus dem Urteil des SG auch nicht geändert. Diese ist damit bindend geworden (vgl BSG Urteil vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 15; BSG Urteil vom 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R - SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22 f, jeweils mwN; allgemein zur Bindungswirkung bei Bescheidungsurteilen vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, 12. Aufl 2017, § 141 RdNr 11a).

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2. Gesetzliche Grundlage für die vom Kläger begehrte ausnahmsweise Zulassung von Ärzten in Planungsbereichen, für die der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs 1 und 2 SGB V wegen Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, ist § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V in der seit dem 1.1.2012 geltenden Fassung des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983). Danach beschließt der GBA in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken. Die Ausnahmeregelung gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren die Berufsausübung nicht unverhältnismäßig beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt (vgl BVerfG Beschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99, Juris RdNr 10).

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Die konkreten Voraussetzungen für eine solche ausnahmsweise Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze hat gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V der GBA festzulegen. Gegen diese Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den GBA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (stRspr, vgl BSGE 86, 242, 250 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 33; BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 14 mwN; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 13 RdNr 15; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 33/13 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 16 RdNr 19; BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 19 RdNr 25, auch zur Veröffentlichung für BSGE vorgesehen).

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a) Der GBA ist der ihm übertragenen Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V durch die BedarfsplRL nachgekommen. Maßgebend sind hier die §§ 36, 37 BedarfsplRL in der seit dem 4.7.2013 geltenden Neufassung (vgl Abschnitt V des Beschlusses des GBA vom 16.5.2013, BAnz AT 3.7.2013 B5) und nicht mehr § 24 Buchst a und b BedarfsplRL in der bis zum 31.12.2012 geltenden Fassung, welcher - bei geänderter Bezifferung als § 36 Abs 1 Buchst a und b BedarfsplRL - bis zum 3.7.2013 unverändert fortgalt.

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Die Anwendung der genannten Neufassung der BedarfsplRL folgt daraus, dass für das Zulassungsbegehren des Klägers die Grundsätze über Vornahmeklagen anzuwenden sind. Danach sind grundsätzlich alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen (BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 21/08 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 25 mwN; BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 26 mwN). Der Senat geht dabei - abweichend vom LSG - davon aus, dass die mit Beschluss des GBA vom 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B7) eingeführte Übergangsregelung nach § 63 Abs 5 Satz 1 BedarfsplRL hier keine Anwendung findet. § 63 Abs 5 Satz 1 BedarfsplRL bestimmt, dass für entsprechend der Ärzte-ZV ordnungsgemäß und vollständig gestellte Zulassungsanträge der Arztgruppen nach §§ 11, 12 und 13 Abs 1 Nr 1, 2 und 4, die vor den Beschlüssen des Landesausschusses nach § 63 Abs 2 und 3 BedarfsplRL gestellt worden sind, die BedarfsplRL 2007 weiter gilt. Die in Bezug genommenen Abs 2 und 3 des § 63 BedarfsplRL betreffen Beschlüsse, die der Landesausschuss nach § 103 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V zur Frage des Vorliegens von Überversorgung im Zusammenhang mit dem Inkrafttreten der durch das GKV-VStG geänderten Vorschriften zur Bedarfsplanung(geänderte Vorgaben zur Bildung von Planungsbereichen, Einführung eines Demographiefaktors, ua; vgl dazu auch die Tragenden Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie: Bedarfsplanung gemäß GKV-VStG vom 20.12.2012, geändert am 18.2.2013 und am 18.6.2013, S 26) erlässt. Sonderbedarfszulassungen sind nicht Gegenstand dieser Beschlüsse der Landesausschüsse. Die Voraussetzungen für Sonderbedarfszulassungen waren mit Beschluss des GBA vom 20.12.2012 auch noch nicht neu geregelt worden, sondern zunächst inhaltlich unverändert geblieben, sodass es einer Übergangsregelung nicht bedurfte. Dass die in § 63 Abs 5 BedarfsplRL getroffene Übergangsregelung zur Fortgeltung der BedarfsplRL 2007 nicht auf die Regelungen zur Sonderbedarfszulassung bezogen werden kann, sondern dass insoweit die zum Zeitpunkt der Entscheidung jeweils geltende Fassung der BedarfsplRL maßgebend ist, wird schließlich durch die Präambel zum 8. Abschnitt der BedarfsplRL (vor § 36) aus dem Beschluss des GBA vom 20.12.2012 bestätigt. Danach gelten die hier (§§ 36 ff) eingefügten mit der BedarfsplRL 2007 inhaltsgleichen Regelungen zur Sonderbedarfszulassung "bis zur Neuregelung". Daraus kann im Umkehrschluss gefolgert werden, dass nach der Neuregelung zur Sonderbedarfszulassung, die erst mit Beschluss des GBA vom 16.5.2013 erfolgt ist, die neuen Vorschriften anzuwenden sind. Eine die Vorschriften zur Sonderbedarfszulassung betreffende Übergangsregelung ist auch in dem Beschluss vom 16.5.2013 nicht enthalten und eine solche war auch nicht erforderlich, weil damit keine Änderungen zum Nachteil der Antragsteller bezogen auf Sonderbedarfszulassungen eingetreten sind. Die Neuregelung mit Beschluss des GBA diente schließlich einer Umsetzung der Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V durch das GKV-VStG, mit der die Regelungen zur Sonderbedarfszulassungen sprachlich präziser gefasst und erweitert werden sollten(BT-Drucks 17/6906 S 73 f; zu der Frage, ob damit überhaupt eine inhaltliche Änderung verbunden war vgl BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 33/13 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 16 RdNr 33; kritisch dazu Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 101 RdNr 68; vgl auch ders, KrV 2014, 229, 239).

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b) Nach § 37 Abs 1, Abs 2 BedarfsplRL(in der ab dem 4.7.2013 geltenden Fassung) erfordert die Anerkennung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs die Prüfung und Feststellung einer bestimmten Qualifikation und die Prüfung und Feststellung eines entsprechenden besonderen Versorgungsbedarfs in einer Region durch den Zulassungsausschuss. Gemäß § 37 Abs 2 BedarfsplRL ist eine besondere Qualifikation iS von Abs 1 anzunehmen, wie sie durch den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung beschrieben ist. Auch eine Zusatzweiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung kann einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf begründen, wenn sie den vorgenannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichsteht. Ein besonderer qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf kann auch bei einer Facharztbezeichnung vorliegen, wenn die Arztgruppe gemäß §§ 11 bis 14 BedarfsplRL mehrere unterschiedliche Facharztbezeichnungen umfasst.

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Der für eine qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung maßgebliche "Versorgungsbedarf" wird damit maßgeblich von einer besonderen, nachgewiesenen Befähigung des Arztes bzw Psychotherapeuten her definiert. Dieser muss über eine Befähigung verfügen, wie sie durch die ärztlichen Weiterbildungsordnungen als "Schwerpunkt", "fakultative Weiterbildung" bzw "besondere Fachkunde" definiert wird. Wie der Senat bereits zu § 24 Buchst b BedarfsplRL 2007 entschieden hat, handelt es sich bei den psychoanalytisch begründeten Verfahren einerseits und der Verhaltenstherapie andererseits um unterschiedliche Versorgungsbereiche, für die im Falle eines Antrags auf Sonderbedarfszulassung eigenständig eine Bedarfsprüfung vorzunehmen ist(BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 30). Daran hat sich durch die Neufassung mit der Bedarfsplanungsrichtlinie nichts geändert. § 37 BedarfsplRL in der seit dem 4.7.2013 geltenden Fassung des Beschlusses des GBA vom 16.5.2013 richtet die besondere Qualifikation (nicht anders als § 24 Satz 1 Buchst b Satz 1 BedarfsplRL 2007) eng an den Subspezialisierungen des ärztlichen Weiterbildungsrechts und - bei Psychotherapeuten - an den drei Richtlinienverfahren aus. Von seiner Ermächtigung in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V hat der GBA damit sachgerechten Gebrauch gemacht(BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 33/13 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 16 RdNr 24).

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c) Bei der Konkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines Sonderbedarfs maßgeblichen Tatbestandsmerkmale steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (stRspr des Senats, vgl BSG Urteil vom 28.6.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242, 250 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 34; BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15; BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 15 ff; BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18; BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 33/13 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 16 RdNr 19). Ausschlaggebend für die Zuerkennung dieses Beurteilungsspielraums ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs- und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben (vgl BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 16, 18).

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d) Auch bei Beachtung der nur eingeschränkten gerichtlichen Nachprüfbarkeit von Entscheidungen über Anträge auf Sonderbedarfszulassung kann der angefochtene Bescheid des Beklagten keinen Bestand haben, weil die erforderlichen Feststellungen zur Bedarfslage nicht getroffen worden sind und weil es deshalb an der erforderlichen Grundlage für die sachgerechte Ausfüllung des ihm zukommenden Beurteilungsspielraums gefehlt hat. Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, dh sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (§ 21 Abs 1 Satz 1 SGB X, § 36 Abs 4 Satz 1 BedarfsplRL, vgl BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 19; BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 16 mwN).

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Nach ständiger Rechtsprechung müssen sich die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über Sonderbedarfszulassungen ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht angeboten werden(BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 18; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R - SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 38, jeweils mwN). Danach trifft die Zulassungsgremien die Pflicht zur umfassenden Ermittlung aller entscheidungserheblichen Tatsachen (§ 36 Abs 4 Satz 1 BedarfsplRL). Zur Ermittlung der konkreten Bedarfssituation ist es nach ständiger Rechtsprechung regelmäßig geboten, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen (vgl BSG Urteil vom 19.3.1997 - 6 RKa 43/96 - SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 6). Diese Befragung hat sich mit Rücksicht auf § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V entsprechend der Zielrichtung von Sonderbedarfszulassungen grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs (hier: Psychotherapie im Bereich Verhaltenstherapie) und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu erstrecken(vgl BSG Urteil vom 19.3.1997 - 6 RKa 43/96 - SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 6).

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Dabei dürfen sich die Sachverhaltsermittlungen typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich tätigen Vertragsärzte erschöpfen, weil die Gefahr besteht, dass die Äußerungen der befragten Ärzte in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage beeinflusst sein können (BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 19). Daher fordert der Senat in ständiger Rechtsprechung, dass die Zulassungsgremien die Antworten kritisch würdigen und sie objektivieren und verifizieren (vgl BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 19, 22, 28; BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15, 31; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 34/10 R - SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 28 mwN); auf jeden Fall sind die Aussagen der befragten Ärzte nicht ohne Weiteres als Entscheidungsgrundlage ausreichend (BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 19).

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Zu berücksichtigen sind nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote, die tatsächlich nicht zur Verfügung stehen, weil Leistungserbringer (evtl trotz freier Kapazitäten und nur wegen nicht vollständiger Erfüllung des Versorgungsauftrags) nicht zur Erbringung weiterer Leistungen bereit (BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 32; vgl auch SG Marburg Beschluss vom 10.11.2011 - S 12 KA 790/11 ER - Juris RdNr 37 f; für Ermächtigungen vgl: BSG SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 7 f; BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 17 und 18)oder tatsächlich nicht in der Lage sind (vgl BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R - SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 38 mwN).

26

e) Der Beklagte hat das Vorliegen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs in dem angefochtenen Bescheid mit der Begründung verneint, dass der Kläger ein Defizit bezogen auf das Versorgungsangebot im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie nicht behauptet und auch nicht belegt habe. Es werde nicht in Zweifel gezogen, dass die Behandlung des vom Kläger beschriebenen Klientenkreises mit sexuellen Funktionsstörungen bzw Störungen der sexuellen Präferenz ein besonderes Betätigungsfeld des Klägers darstelle. Bei der Qualifikation des Klägers in diesem Betätigungsfeld handele es sich aber nicht um eine besondere Fachkunde, wie sie durch ein Richtlinienverfahren beschrieben sei. Richtig an dieser Argumentation der Beklagten ist, dass sich § 37 Abs 2 BedarfsplRL bei der Definition der besonderen Qualifikation an den Subspezialisierungen des ärztlichen Weiterbildungsrechts und bei entsprechender Anwendung auf Psychotherapeuten(vgl § 1 Abs 3 BedarfsplRL) an den drei Richtlinienverfahren ausrichtet. Daraus folgt, dass besondere Qualifikationen, die nicht in Form einer speziellen Weiterbildung oder Subspezialisierung nach der Weiterbildungsordnung ihren Niederschlag gefunden haben, außer Betracht bleiben (BSG Urteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 33/13 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 16; kritisch dazu: Pawlita in JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 101 RdNr 68). Das hat der im gerichtlichen Verfahren anwaltlich vertretene Kläger auch nicht mehr in Zweifel gezogen. Im Verwaltungsverfahren hat er zwar den nach seiner Auffassung bestehenden besonderen Bedarf im Bereich der Behandlung sexueller Funktionsstörungen bzw Störungen der sexuellen Präferenz sowie der psychoonkologischen Versorgung in den Vordergrund gestellt. Er hat jedoch bereits dort einen Bezug zu dem von ihm angebotenen Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie hergestellt, und geltend gemacht, dass dieses besonders geeignet zur Behandlung der genannten Störungen sei. Einen ungedeckten Bedarf hat der Kläger ausdrücklich nicht nur im Bereich seiner Spezialisierung, sondern auch darüber hinaus insbesondere bezogen auf das Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie geltend gemacht und zum Beleg auf zahlreiche Bescheide verschiedener Krankenkassen verwiesen, in denen Patienten die Durchführung psychotherapeutischer Behandlungen durch ihn im Wege der Kostenerstattung bewilligt worden waren. Ferner hat er auf Schreiben von Patienten verwiesen, die erfolglose Anfragen bei Psychotherapeuten aufgelistet hatten, um damit gegenüber ihren Krankenkassen die Notwendigkeit einer Kostenerstattung zu begründen. Weiterhin waren seinem Antrag Stellungnahmen anderer Leistungserbringer beigefügt, in denen lange Wartezeiten von teilweise mehr als 6 Monaten für die ambulante psychotherapeutische Versorgung von Erwachsenen in F.-K. bescheinigt wurden.

27

Zwar trifft die Auffassung des Beklagten grundsätzlich zu, dass der Umfang der Ermittlungen auch durch die Begründung des Antrags auf Sonderbedarfszulassung beeinflusst werden kann, weil der Antragsteller nach § 21 Abs 2 Satz 1 und 2 SGB X an der Ermittlung des Sachverhalts mitwirken soll, insbesondere indem er ihm bekannte Tatsachen angibt. Die Zulassungsgremien sind also nicht verpflichtet, ohne konkrete Anhaltspunkte für einen möglichen Sonderbedarf "ins Blaue" zu ermitteln. Hier überspannt der Beklagte die an die Antragsbegründung zu stellenden Anforderungen jedoch erheblich. Die eingehende Antragsbegründung des Klägers bietet ausreichend Ansatzpunkte für Ermittlungen zum Vorliegen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs. Allein der Umstand, dass der im Verwaltungsverfahren noch nicht anwaltlich vertretene Kläger die Begründung des Antrags auf Sonderbedarfszulassung erkennbar in der Annahme formuliert hat, dass ein Sonderbedarf auch mit einem ungedeckten Bedarf speziell im Bereich sexualtherapeutischer und psychoonkologischer Behandlungsangebote begründet werden könne, entbindet den Beklagten nicht von seiner Pflicht zur Aufklärung des entscheidungserheblichen Sachverhalts von Amts wegen.

28

f) Soweit die Beigeladene zu 1. in der Revisionsbegründung geltend macht, dass angesichts eines "eklatant hohen Versorgungsgrades" im Planungsbereich B. von rechnerisch "mehr als 180 %" bzw "nahezu 200 %" keine Notwendigkeit für weitergehende Sachverhaltsermittlungen mehr bestanden habe, so ist darauf hinzuweisen, dass der Beklagte seine Entscheidung bezogen auf den qualifikationsbezogenen Sonderbedarf nicht unter Hinweis auf den hohen Versorgungsgrad, sondern allein unter Hinweis auf die aus seiner Sicht unzureichende Antragsbegründung abgelehnt hat. Auf den Versorgungsgrad ist der Beklagte in der Begründung des angefochtenen Bescheides allein im Zusammenhang mit der Frage eines "lokalen Versorgungsbedarfs" - und hier auch nur bezogen auf den Bezirk F.-K. eingegangen. Der Versorgungsgrad im Planungsbereich B. wird in der Begründung des Bescheides nicht genannt, sodass jedenfalls nicht erkennbar wird, ob und ggfs mit welcher Gewichtung der Beklagte diesen Gesichtspunkt bezogen auf die Frage des Vorliegens eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs berücksichtigt hat. Außerdem könnte aus einem bestimmten Grad der Überversorgung nicht ohne Weiteres auf das Fehlen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs geschlossen werden. Das gilt auch bei Überschreitung der - für die Frage der Ausschreibung von Arztsitzen im Wege der Praxisnachfolge bedeutsame (§ 103 Abs 3a Satz 7 iVm Abs 1 Satz 3 SGB V) - Grenze von 140 %. Im Übrigen geht die zu 1. beigeladene KÄV nach dem Inhalt einer vom Kläger vorgelegten Mitteilung in Bezirken, in denen der regionale Versorgungsgrad unter dem Durchschnitt des Planungsbereichs B. liegt, auch bei einem Versorgungsgrad von über 140 % von einer zu geringen Arztdichte aus und führt dementsprechend Nachbesetzungsverfahren durch. Das wird auch von dem Beklagten nicht in Zweifel gezogen. Im Bezirk F.-K., für den der Kläger die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung begehrt, liegt der Versorgungsgrad unter dem Durchschnitt des gesamten Planungsbereichs.

29

Schließlich ist das Vorliegen von Überversorgung Voraussetzung dafür, dass die Regelungen zur Sonderbedarfszulassung überhaupt zur Anwendung kommen. Ausschlaggebend ist die Versorgung speziell im Bereich der besonderen Qualifikation (hier: Verhaltenstherapie), über die der Antragsteller verfügt. Deshalb kann allein aus einem bestimmten Grad der Überversorgung nicht unmittelbar auf das Fehlen eines Sonderbedarfs geschlossen werden (so ausdrücklich auch Wahrendorf, KrV 2014, 241, 244). Zu der hier maßgebenden Versorgung im Bereich der Verhaltenstherapie hat der Beklagte nach dem Inhalt des angefochtenen Bescheides keine Ermittlungen durchgeführt und keine Feststellungen getroffen.

30

g) Ermittlungen zum Bedarf bezogen gerade auf das Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie sind entgegen der Auffassung des Beklagten auch nicht deshalb verzichtbar, weil die Richtlinienverfahren zur Behandlung psychischer Störungen grundsätzlich als gleichwertig anzusehen seien und weil ein Psychotherapeut mit dem Richtlinienverfahren tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie die vom Kläger in den Vordergrund gestellten sexuellen Präferenzstörungen ebenso erfolgreich behandeln könne wie ein Verhaltenstherapeut. Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 23.6.2010 (B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 29 ff) im Einzelnen dargelegt, dass es sich bei den psychoanalytisch begründeten und dem verhaltenstherapeutischen Verfahren um unterschiedliche Versorgungsangebote handelt. Daran hält der Senat fest. Das schließt nicht aus, dass für dieselbe Art von Erkrankungen oder Störungen unterschiedliche Behandlungsansätze denkbar sind und dass in der Praxis für den gewählten Behandlungsansatz neben der Art der Erkrankung auch die Qualifikation des Behandlers Bedeutung gewinnt. Dies gilt indes nicht allein für unterschiedliche Behandlungsangebote im Bereich der Psychotherapie, sondern auch für die Behandlung somatischer Erkrankungen durch Ärzte mit unterschiedlicher Qualifikation. Daraus folgt jedoch nicht, dass Feststellungen zum Bedarf nicht getroffen werden könnten, weil die Unterschiede - wie der Beklagte meint - auf der "Anbieterseite" und nicht auf der "Nachfrageseite" bestünden. Hinweise zum Bedarf können insbesondere Wartezeiten für die Behandlung bei Ärzten oder Psychotherapeuten mit der entsprechenden Qualifikation entnommen werden (vgl zB BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 20; BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 21/08 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 23 f; BSG Urteil vom 17.8.2011 - B 6 KA 26/10 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 41; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 34/10 R - SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 17). Gerade im Bereich der psychotherapeutischen Behandlungen kann zudem - wovon auch das LSG zutreffend ausgegangen ist - die Zahl bzw der Anteil der bewilligten Kostenerstattungen von Krankenkassen für bestimmte Richtlinienverfahren Hinweise auf einen ungedeckten Bedarf geben.

31

h) Danach wird der Beklagte zur Umsetzung der og Vorgaben die niedergelassenen Psychotherapeuten im Planungsbereich B. bzw in der maßgeblichen Region, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll (vgl § 36 Abs 3 Nr 1 BedarfsplRL), vor einer erneuten Entscheidung unter Mithilfe der beigeladenen KÄV zu den bei ihnen für eine Verhaltenstherapie bestehenden Wartezeiten befragen müssen. Ferner wird die KÄV mitzuteilen haben, in welchem Umfang die niedergelassenen Psychotherapeuten ihren vollen oder (nach Maßgabe des § 19a Ärzte-ZV) hälftigen Versorgungsauftrag wahrnehmen, weil nur auf diese Weise das tatsächlich bestehende Versorgungsangebot im Bereich der Verhaltenstherapie ermittelt werden kann. Nur soweit die Psychotherapeuten auch tatsächlich psychotherapeutische Leistungen im Bereich des entsprechenden Richtlinienverfahrens (hier: Verhaltenstherapie) im Umfang ihres (vollen oder halben) Zulassungsstatus anbieten, können aus dem Versorgungsgrad zuverlässige Hinweise auf die für den Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung maßgebende tatsächliche Versorgungslage abgeleitet werden.

32

Weil auch die Zahl bzw der Anteil der im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB V von den Krankenkassen übernommenen Psychotherapien wichtige Hinweise auf die tatsächliche Versorgungslage gibt, werden die beigeladenen Krankenkassenverbände dem Beklagten mitzuteilen haben, in welchem Umfang sie gegenüber Psychotherapeuten mit Sitz im Planungsbereich B. bzw in der maßgeblichen Region Kosten für Behandlungen im Richtlinienverfahren der Verhaltenstherapie nach § 13 Abs 3 SGB V erstatten.

33

Maßgebend für die Beurteilung, ob die Voraussetzungen für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung erfüllt werden, ist die Versorgungslage im Bereich gerade des Richtlinienverfahrens, das der Kläger anbietet und damit hier der Verhaltenstherapie. Den Regelungen zur Sonderbedarfszulassung liegt erkennbar die Vorstellung zugrunde, dass der Bedarf in einem überversorgten Planungsbereich bezogen auf die jeweilige Arztgruppe iS des § 6 BedarfsplRL gedeckt ist und dass deshalb ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf nur bezogen auf einzelne besondere Qualifikationen bestehen kann, die ihren Niederschlag in einer speziellen Weiterbildung oder Subspezialisierung nach der Weiterbildungsordnung gefunden haben. Das Instrument der Sonderbedarfszulassung zielt also nicht auf die Lösung systematischer Defizite in der Versorgung einer Region (so auch ausdrücklich die im Internet veröffentlichten Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der BedarfsplRL vom 16.5.2013 S 8). Dem entsprechend geht der Senat in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass bei der Prüfung der Frage, ob im jeweiligen Planungsbereich eine ausreichende Anzahl von Ärzten einer bestimmten Arztgruppe für die ambulante Versorgung zur Verfügung stehen, die Angaben des Bedarfsplans zugrunde zu legen sind (bezogen auf die Erteilung einer Ermächtigung vgl BSG Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 14/05 R - SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 17; BSG Urteil vom 25.11.1998 - B 6 KA 81/97 R - SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 6 f mwN). Deshalb kann einem Antrag auf Sonderbedarfszulassung in einem wegen Überversorgung gesperrten Planungsbereich nicht mit der Begründung entsprochen werden, dass die Versorgung - hier bezogen auf Psychotherapien - generell und bezogen auf die gesamte Arztgruppe in quantitativ-allgemeiner Hinsicht nicht gedeckt sei.

34

Andererseits kann der Anspruch auf die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung - auch unter Berücksichtigung der verfassungsrechtlichen Anforderungen, die an Einschränkungen der Berufsfreiheit nach Art 12 Abs 1 GG zu stellen sind - nicht von vornherein ausgeschlossen sein, wenn die vom Landesausschuss festgestellte Überversorgung die aktuelle Versorgungsrealität bezogen auf die für die Bedarfsplanung maßgebende Arztgruppe nicht in jeder Hinsicht zutreffend widerspiegeln sollte. Deshalb ist unerheblich, ob der ungedeckte Versorgungsbedarf auf den Bereich einer speziellen Qualifikation begrenzt werden kann. Schließlich sind die Regelungen zu Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung vom BVerfG auch deshalb als verhältnismäßig beurteilt worden, weil in gesperrten Planungsbereichen bei Vorliegen eines Sonderbedarfs ausnahmsweise Zulassungen erteilt werden können (vgl BVerfG Beschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99 - MedR 2001, 639, Juris RdNr 10). Bezogen auf die Gruppe der Psychotherapeuten ist dabei die Besonderheit zu berücksichtigen, dass dem GBA mit der Einfügung eines § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V durch das GKV-Versorgungsstrukturgesetz aufgegeben worden ist, "mit Wirkung zum 1. Januar 2017 die erforderlichen Anpassungen für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Prüfung der Verhältniszahlen gemäß Absatz 2 Nummer 3 und unter Berücksichtigung der Möglichkeit zu einer kleinräumigen Planung, insbesondere für die Arztgruppe nach Absatz 4" (Gruppe der Psychotherapeuten) zu treffen. Dieser Auftrag des Gesetzgebers ist bisher nicht umgesetzt worden. Zudem gibt es nach den Darlegungen des Klägers in der Begründung seines Antrags auf Sonderbedarfszulassung konkrete Hinweise nicht nur auf längere Wartezeiten, sondern auch auf die Übernahme psychotherapeutischer Behandlungen durch Krankenkassen im Wege der Kostenerstattung in einer nicht geringen Zahl von Fällen. Wenn sich diese Angaben als Ergebnis der durchzuführenden Ermittlungen bestätigen sollten, würde dies darauf hinweisen, dass der Bedarf in der gesetzlich vorgesehenen Form als Sachleistung nicht mehr vollständig gedeckt werden kann und dass deshalb eine teilweise Verlagerung hin zu einem System der Kostenerstattung stattfindet. Unter diesen besonderen Umständen wäre - unter Berücksichtigung des Vorrangs der Sachleistung vor der Kostenerstattung - die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung im Bereich eines Richtlinienverfahrens (hier: Verhaltenstherapie) auch dann nicht ausgeschlossen, wenn im Bereich anderer Richtlinienverfahren ein vergleichbarer ungedeckter Bedarf bestünde.

35

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Kostenpflicht des Beigeladenen zu 1. als erfolglosem Rechtsmittelführer beruht auf § 154 Abs 2 VwGO. Diese Regelung ist im Falle eines erfolglosen Rechtsmittels die allein maßgebliche Kostenvorschrift; § 154 Abs 1 VwGO findet daneben keine Anwendung(vgl BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 2/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 24). Daher ist in einem solchen Fall kein Raum für eine Kostenpflicht auch des Beklagten, der selbst kein Rechtsmittel eingelegt hat.

I.

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. Januar 2016 wird zurückgewiesen.

II.

Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Kläger ist Facharzt für Diagnostische Radiologie und in Gemeinschaftspraxis mit Herrn Dr. S. H. (Facharzt für Diagnostische Radiologie) in A-Stadt tätig. Der Kläger verfügt seit dem 15.12.2013 über eine Genehmigung zur Filialtätigkeit in B-Stadt. Mit Schreiben vom 11.02.2014 hat der Kläger die Genehmigung zur Anstellung von Herrn C. Facharzt für Diagnostische Radiologie, für 40 Stunden im Rahmen eines Sonderbedarfs, hilfsweise für 20 Wochenstunden, zur ausschließlichen Tätigkeit in der Filiale in B-Stadt, Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt, beantragt. Es werde ein besonderer lokaler Versorgungsbedarf unter Bezugnahme auf § 36 Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 8 der Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 01.07.2013 geltend gemacht. Die Anstellung werde zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs für radiologische Leistungen in der Region B-Stadt beantragt, da die Versorgung der Bevölkerung in einem Radius von 40 Kilometern um die Stadt B-Stadt nicht sichergestellt sei. Die Stadt B-Stadt liege im oberbayerischen Landkreis E. und weise eine Bevölkerung von 8.652 Einwohnern auf (Stand: Dezember 2008). Insgesamt würden im Einzugsbereich der Gemeinde B-Stadt im 25-Kilometer-Radius 35.000 Menschen wohnen, die radiologisch nicht zumutbar versorgt seien. In B-Stadt sei kein Radiologe niedergelassen. Die Antragsteller hätten in B-Stadt eine Filiale beantragt. Bei der Kostenkalkulation für die Einrichtung dieser Filiale im Hinblick auf die apparative Ausstattung und die Einrichtung der Abschirmtechnik sei schnell Folgendes deutlich geworden: Der Bedarf für eine Versorgung sei mit Sicherheit da, im Rahmen einer Filialtätigkeit ohne weiteres Budget wirtschaftlich jedoch nicht darstellbar. Vielmehr sei zum Betrieb die Zuerkennung eines Radiologenbudgets, hilfsweise des hälftigen Budgets, erforderlich. Der nächste befinde sich in E. in einer Entfernung, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln geringstenfalls in einer Stunde und 28 Minuten, mit dem Auto in 40 Minuten, erreichbar sei. Die Entfernung betrage auf der schnellsten Strecke 38,3 Kilometer. Die nächstgelegene Praxis sei diejenige des Klägers in A-Stadt, diese sei mit dem Auto in 36 Minuten erreichbar und befinde sich 40 Kilometer entfernt von dem Stadtzentrum B-Stadt. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln sei diese Strecke lediglich mit Taxi, Zug und weiterem Taxi zu bewältigen und nehme immer noch 32 Minuten in Anspruch. Diese Entfernung gelte auch für die Praxis der Radiologen aus dem Diagnostikum A-Stadt, die in unmittelbarer Nähe zur Praxis des Klägers tätig seien. Eine weitere Praxis befinde sich in C-Stadt. Diese Praxis sei mit öffentlichen Verkehrsmitteln lediglich in einem Zeitraum von zwei Stunden und zehn Minuten erreichbar. Mit privatem Pkw benötige man für die 31,2 Kilometer 31 Minuten. Des Weiteren sei eine Praxis in D-Stadt zu berücksichtigen. Sie befinde sich 53,8 Kilometer vom Stadtzentrum in B-Stadt entfernt. Die Praxis sei mit dem privaten Pkw in 38 Minuten erreichbar. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln benötige man eine Stunde und 25 Minuten. Des Weiteren existiere eine Anbindung an eine weitere Praxis, die gleichfalls in C-Stadt offensichtlich eine Filiale betreibe. Diese Filiale sei mit öffentlichen Verkehrsmitteln in zwei Stunden und fünf Minuten erreichbar, mit dem privaten Pkw je nach Ortsteil in 31 bis 42 Minuten. Im vorliegenden Fall seien sämtliche Versorgungsangebote der bestehenden Radiologenpraxis erheblich weiter als 25 Kilometer entfernt und darüber hinaus wegen der geographischen Besonderheiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln größtenteils in klar nicht mehr zumutbaren Fahrtzeiten von weit über einer halben Stunde erreichbar. Dieses Versorgungsdefizit könnte durch die beantragte Sonderbedarfszulassung behoben werden.

Der Zulassungsausschuss Ärzte Oberbayern hat mit Bescheid vom 17.09.2014 (Sitzung vom 17.09.2014) den Antrag des Klägers abgelehnt. Er kam zu dem Ergebnis, dass keine Versorgungslücke für radiologische Leistungen im Umkreis von B-Stadt sowie der Raumordnungsregion A-Stadt bestehe. Die radiologischen Angebote würden in zumutbarer Entfernung liegen. Daher sei die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung mit hälftigem wie auch mit vollem Versorgungsauftrag für den Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt aufgrund der festgestellten vertragsärztlichen Versorgung und den rechtlichen Vorgaben nicht möglich.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 22.12.2014, der mit Schreiben vom 18.03.2015 näher begründet wurde. Am Ort der beantragten Anstellung B-Stadt liege ein besonderer lokaler Versorgungsbedarf vor. Das nächste Versorgungsangebot für Patienten aus B-Stadt sei die Betriebsstätte der Kollegen Dres. K. in E., welche 31 Kilometer mit 35 Minuten Fahrtzeit entfernt liege. Die Praxis habe auf Nachfragen angegeben, in der Betriebsstätte in E. noch Behandlungskapazitäten vorzuhalten. Es bestünden für CT-Leistungen Wartezeiten von fünf Tagen, für MRT lägen die Wartezeiten bei zwei bis drei Wochen. Der Antragsteller habe in der radiologischen Praxis in E. nach Behandlungskapazitäten nachfragen lassen und folgende Auskünfte erhalten: Für eine CT-Leistung sei am 18.03.2015 als nächster freier Termin der 08.04.2015 angegeben worden, zur Erbringung einer MR-Leistung sei als nächster freier Termin der 23.04.2015 angegeben worden. Vor allem aber entspreche die Ablehnung des Antrags des Klägers nicht der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Az.: B 6 KA 22/09 R) zu den Voraussetzungen einer Sonderbedarfszulassung wegen lokalen Sonderbedarfs. In dem genannten Urteil zu § 24a Bedarfsplanungs-Richtlinie a. F. heiße es, eine Sonderbedarfszulassung zur Vermeidung von Versorgungsdefiziten in Teilen eines „großräumigen Landkreises“ sei im Regelfall zu erteilen, wenn die Versicherten andernfalls bei allgemeinen Leistungen auf Versorgungsangebote in einer Entfernung von mehr als 25 Kilometern angewiesen seien. Diese grundsätzlichen Ausführungen zum Anspruch der Versicherten auf Vorhaltung der allgemeinen Leistungen in zumutbarer Erreichbarkeit seien durch das Inkrafttreten der Bedarfsplanung in der Fassung vom 20.12.2012 (in Kraft getreten am 01.01.2013), insbesondere durch die Neugliederung der Bedarfsräume, nicht automatisch obsolet geworden. Denn das Merkmal der „Großräumigkeit“ sei gerade in die neue Bedarfsplanung nicht übernommen worden. So gehe die Rechtsprechung auch zu Fällen im Anwendungsbereich des § 36 BPL-RL n. F. davon aus, dass Patienten bei „allgemeinen Leistungen“ nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürften, die mehr als 25 Kilometer entfernt seien (vgl. Urteil SG Marburg vom 05.07.2013, S 12 KA 382/13 ER). Hinsichtlich des räumlichen Bezugsrahmens seien die Feststellungen des Zulassungsausschusses, dass ein Teil der Bewohner des Landkreises E. das Versorgungsangebot der radiologischen Praxis in E. in weniger als 31 Kilometer erreichen könne, zwar richtig, jedoch nicht entscheidungsrelevant. Denn der Versorgungsanspruch bestehe individuell. Dies sei gerade vorliegend wesentlich. Von B-Stadt komme man lediglich mit einem Pkw über die J. Straße in 31 Kilometern/35 Minuten nach E … Mit öffentlichen Verkehrsmitteln benötige der Patient dafür eine Stunde und 36 Minuten, wobei er noch nicht einmal die gesamte Strecke mit öffentlichen Verkehrsmitteln absolvieren könne. Von B-Stadt zum Klinikum A-Stadt, in dessen unmittelbarer Nähe die beiden radiologischen Praxen in A-Stadt liegen, seien es bei normaler Verkehrslage mit dem Pkw 40 Minuten Wegstrecke. Auch hier gebe es keine Verbindung mit öffentlichen Verkehrsmitteln in vertretbarem zeitlichem Aufwand. Der Patient benötige zunächst ein Auto oder Taxi, um von B-Stadt bis an den Bahnhof K-Stadt (A.) zu gelangen, anschließend müsse er die Regionalbahn benutzen, um zum Hauptbahnhof I-Stadt zu gelangen, anschließend sei in die Regionalbahn Richtung N-Stadt umzusteigen, um nach G-Stadt zu fahren, schließlich müsse er von dort mit dem Auto oder Taxi an die Klinikum A-Stadt GmbH gelangen. Hierfür benötige er eine Stunde und 21 Minuten. Eine Direktverbindung mit dem Bahnbus gebe es nicht. Für die Bewohner des Ortes K. gelte übrigens Vergleichbares. Die Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln sei jedoch der Grund gewesen, weshalb das BSG eine Entfernung von 25 Kilometern als Obergrenze dafür angesehen habe, was einem Patienten an Anreise Weg zugemutet werden könne. Denn es könne gerade bei älteren Menschen nicht davon ausgegangen werden, dass sie selbst mit dem Pkw anreisen. Zum Leistungsangebot habe der Kläger auf Nachfrage in der Sitzung des ZA klar und ausdrücklich erläutert, dass er MRT und CT nur deshalb in seiner Filiale noch nicht angeschafft habe, weil dies ohne ein durch eine Anstellungsgenehmigung generiertes drittes Budget schlicht nicht refinanzierbar sei.

Der Beklagte hat den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 17.04.2015 (Sitzung vom 26.03.2015) zurückgewiesen. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Bayern habe für die Raumordnungsregion A-Stadt und für die Arztgruppe der Radiologen bei einer Gesamtzahl von 11,5 Radiologen eine Überversorgung festgestellt und eine Zulassungsbeschränkung angeordnet. Der derzeitige Versorgungsgrad betrage 122,9% (LA-Sitzung vom 30.01.2015). Ein Anspruch des Klägers auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung für Herrn M. ergebe sich auch nicht im Wege eines qualitätsbezogenen Sonderbedarfs nach §§ 36, 37 i. V. m. § 53 Abs. 1 der Bedarfsplanungs-Richtlinie. Gemäß § 36 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie dürfe der Zulassungsausschuss, unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss, dem Zulassungsantrag eines Vertragsarztes entsprechen, wenn die Voraussetzungen der §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-RL erfüllt seien und die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich sei, um die vertragsärztliche Versorgung im entsprechenden Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf zu decken. Gemäß § 36 Abs. 4 Satz 3 Bedarfsplanungs-RL setze ein lokaler oder qualifikationsbezogener Sonderbedarf voraus, dass aufgrund von durch den Zulassungsausschuss festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (Struktur, Zuschnitt, Lage, Infrastruktur, geographische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet sei oder aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen. Beim lokalen Versorgungsbedarf komme es nur auf die Gewährleistung einer ausreichenden Versorgung durch die jeweilige Arztgruppe an, nicht aber auf eine spezialisierte Versorgung. B-Stadt sei mit allen Verkehrsmitteln gut erreichbar und weise keine Enklavenlage auf, die den Versicherten den Zugang zu radiologischen Versorgungsangeboten unzumutbar machen würde. Nach der neuen Bedarfsplanung sei die Planungsbereichsebene für Radiologen wesentlich vergrößert worden (Raumordnungsregion), so dass für die Patienten nunmehr weitere Anfahrtswege zu radiologischen Untersuchungen für zumutbar erachtet würden. Im Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt würden insgesamt 18 zugelassene bzw. angestellte Radiologen in vier Praxen bzw. MVZ radiologische Leistungen anbieten. Dabei handle es sich um die Praxis des Klägers in A-Stadt mit Filiale in B-Stadt, an der bislang jedoch noch keine Leistungen abgerechnet worden seien. In einem MVZ in N-Stadt (Entfernung 51 Kilometer, Fahrtzeit Pkw 52 Minuten) sei ein mit hälftigem Versorgungsauftrag zugelassen und ein mit 20 Wochenstunden angestellt. In einer großen radiologischen Praxis mit Betriebsstätten in A-Stadt (Entfernung 35 Kilometer, Fahrtzeit Pkw 32 Minuten), E-Stadt (Entfernung 31 Kilometer, Fahrtzeit Pkw 30 Minuten) und M-Stadt (Entfernung 43 Kilometer, Fahrtzeit Pkw 33 Minuten) seien insgesamt sieben Radiologen zugelassen und zwei Radiologen (mit 20 bzw. 32 Wochenstunden) angestellt. Des Weiteren gebe es eine Praxis mit fünf Radiologen in P-Stadt (Entfernung 70 Kilometer, Fahrtzeit Pkw 52 Minuten) und eine Filiale in S-Stadt (Entfernung 73 Kilometer, Fahrtzeit Pkw 56 Minuten). Die vom BA beigezogenen Häufigkeitsstatistiken würden belegen, dass in der Raumordnungsregion A-Stadt sämtliche radiologische Leistungen erbracht würden, insbesondere auch CT- und MRT-Leistungen. Anlässlich einer Befragung habe die Praxis mit Betriebsstätten unter anderem in E. und A-Stadt einen Bedarf für eine Sonderbedarfsanstellung in B-Stadt verneint. Sie erbringe sämtliche radiologischen Leistungen. Es bestünden noch zusätzliche Behandlungskapazitäten. Im Falle einer Sonderbedarfsanstellung würden Patienten an den unterschiedlichen Standorten verlorengehen. Die Fallzahlen würden belegen, dass die Angabe freier Behandlungsplätze nachvollziehbar sei. Von B-Stadt aus betrachtet seien die nächsten Versorgungsangebote für MRT- und CT-Leistungen 31 bzw. 35 Kilometer entfernt. Diese Entfernung sei für die Patienten auch aufgrund der neuen und nunmehr wesentlich größeren Versorgungsebene (Raumordnungsregion) zumutbar. Von den an B-Stadt angrenzenden Orten K., D. und A. betrage die Entfernung lediglich 22, 21 und 26 Kilometer nach E. bzw. A-Stadt. Der BA sei der Auffassung, dass eine Sonderbedarfsanstellung in Anbetracht der geringen Einwohnerzahl von B-Stadt nicht gerechtfertigt sei. Darüber hinaus müsse die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes gemäß § 36 Abs. 1 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie unerlässlich sein, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Im Bereich des lokalen Versorgungsbedarfs komme es nicht auf ein spezialisiertes Versorgungsangebot an, sondern lediglich auf die Gewährleistung eines ausreichenden allgemeinen Versorgungsspektrums der jeweiligen Arztgruppe, hier der Radiologen. Lokale Besonderheiten, wie z. B. eine Enklavenlage oder örtliche Krankheitshäufungen, die die Zulassung eines weiteren Radiologen rechtfertigen, seien nicht festzustellen. Ein Versorgungsdefizit, wie es für eine lokale Sonderbedarfszulassung zwingend erforderlich sei, liege damit nicht vor. Eine Sonderbedarfszulassung sei nur zu erteilen, wenn hierfür ein Bedarf bestehe, nicht aber, um teure Gerätschaften zu finanzieren oder um die Einhaltung von Obergrenzen, an die alle Vertragsärzte gebunden seien, zu umgehen.

Hiergegen richtet sich die Klage des Klägers vom 15.05.2015 zum Sozialgericht München, die mit Schriftsatz vom 08.01.2016 näher begründet wurde. Der Beklagte habe keine ausreichenden Sachverhaltsermittlungen durchgeführt. Der Beklagte habe die Zahlengrundlage für die Entscheidung der Frage, für wie viele Einwohner in der Umgebung B-Stadt das Leistungsangebot in E. oder A-Stadt aus lokalen Gesichtspunkten unzumutbar sei, unzutreffend ermittelt. Es seien bereits jetzt knapp 10.000 Einwohner (9.711 Einwohner zum 30.06.2015). Auch die Entwicklung der Einwohnerzahlen in B-Stadt, nämlich die Teilhabe an einer seit Jahren anhaltenden Zuzugsbewegung, die den gesamten Großraum A-Stadt betreffe, wäre zu berücksichtigen gewesen. Da das Gericht alle bedarfsrelevanten Tatsachen bis zur Entscheidung über die Klage zu berücksichtigen habe, sei nun auch die absehbare verstärkte Bedarfslage auf der Grundlage der Statistiken für die Flüchtlingsverteilung in Bayern zu berücksichtigen: Von den schon jetzt knapp 100.000 Flüchtlingen, die seit September 2015 in Bayern zu verteilen seien und die täglich weiter ansteigen, seien nach Presseinformationen ca. 15.000 Personen im Landkreis E. dezentral verteilt. Selbstverständlich seien diese für die Inanspruchnahme von Ärzten auf die öffentlichen Verkehrsmittel angewiesen, genauso wie viele der älteren und alleinstehenden Bundesbürger auch. Im Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt seien insgesamt vier radiologische Praxen tätig. Insgesamt sei - so auch der Berufungsausschuss in dem angegriffenen Bescheid - das nächste Versorgungsangebot für MRT- und CT-Leistungen in E. oder A-Stadt in einer Entfernung von 31 bzw. 35 Kilometern erreichbar. Diese Versorgungslage hätten der Zulassungsausschuss und auch der Beklagte als „noch zumutbar“ angesehen. Weder der Zulassungsausschuss noch der Beklagte hätten ermittelt, wie der Patient die Wegstrecke zwischen B-Stadt und E. oder A-Stadt bzw. den umliegenden - kilometermäßig weniger weit entfernten kleinen - Orten technisch bewältigen solle, wenn er nicht den eigenen Pkw benutze. Hätte der Beklagte dies getan, hätte er festgestellt, dass von den Orten K., D. und A. die Entfernung nach E. und A-Stadt zwar „lediglich 22, 21 und 26 Kilometer betrage“, dass von diesen Orten E. oder A-Stadt indes mit öffentlichen Verkehrsmitteln nur mit unzumutbaren Zeiten erreichbar sei. So sei beispielsweise E. von K. nur mit einem Aufwand von einer Stunde und 19 Minuten über den Bahnhof A-Stadt-Nord zu erreichen, wobei die Unterzeichnerin hier lediglich die Entfernung vom Bahnhof K. zum Bahnhof E. berechnen könne. Die Tatsache, dass der Bahnhof E. sich außerhalb E.s befinde und weitere Zeit in Anspruch genommen werden müsse, müsse noch hinzugerechnet werden. Genau dasselbe gelte für den Bahnhof A-Stadt-Nord oder den Hauptbahnhof A-Stadt. Der Beklagte habe die Frage, ob der vorhandene Versorgungsbereich in zumutbarer Weise von Patienten erreicht werden könne, nur eingeschränkt, nämlich nur für Patienten überprüft, die mit dem privaten Pkw anfahren. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 23.06.2010 (B 6 KA 22/09 R) ausgeführt, dass Patienten bei solchen allgemeinen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürften, die mehr als 25 Kilometer entfernt seien. Diese Rechtsprechung sei auch unter Geltung der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie anwendbar (vgl. SG Marburg, Beschluss vom 05.07.2013, S 12 KA 382/13 ER). Soweit der Beklagte meine, der besondere lokale Versorgungsbedarf sei auch deshalb abzulehnen, weil „nur“ die Versicherten aus dem Raum B-Stadt eine „unzumutbare Entfernung“ zu überwinden hätten, so sei auch dies nicht richtig. Denn das BSG habe in seiner Entscheidung vom 23.06.2010 ausdrücklich festgestellt, dass der Anspruch auf die medizinisch notwendige Versorgung in zumutbarer Entfernung für den Versicherten individuell bestehe. Der Anspruch des Versicherten auf ein mit zumutbarem Aufwand erreichbares Versorgungsangebot an allgemeinen ärztlichen Leistungen bestehe individuell und unmittelbar kraft Gesetzes. Die Bedarfsplanungs-Richtlinie könne ihn nicht einschränken, da sie als untergesetzliche Rechtsnorm nicht contra legem gegen das SGB V wirken könne. Es sei auch nicht richtig, dass der Anspruch des Klägers daran scheitere, dass die zu versorgende Patientenzahl eine „dauerhaft tragfähige Praxisführung“ nicht ermögliche. Das Argument sei ohnehin unter Berücksichtigung der Tatsache, dass der Gesetzgeber 0,5 Sonderbedarfsanstellungen zugelassen habe, nicht tragfähig. Denn eine 0,5-Anstellung sei von vorneherein nicht zur nachhaltigen Sicherung eines Praxisbetriebs ausreichend. Das erstrebte Budget aus einer hilfsweise beantragten Anstellung mit 20 Wochenstunden wäre für sich genommen nicht ausreichend, um eine Filiale gewinnbringend zu führen. Da die Praxis des Klägers in A-Stadt in den vergangenen Quartalen jeweils weit überdurchschnittlich ausgelastet gewesen sei, seien auch keine Budgetkapazitäten „übrig“, die der angestellte Kollege in B-Stadt „abarbeiten“ könnte. Aber das hilfsweise beantragte 0,5-Budget könnte dazu beitragen, dass die Filiale, in der auch Patienten behandelt werden könnten, die zwischen B-Stadt und A-Stadt wohnen und die bisher in der Praxis des Antragstellers in A-Stadt versorgt worden seien, durch die so entstehende Mischkalkulation tragfähig geführt werden könnte.

Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 13.01.2016 die Klage abgewiesen. Auch wenn die von Klägerseite genannte Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 23.06.2010 (B 6 KA 22/09 R) auf der Grundlage der vorangegangenen Bedarfsplanungs-Richtlinie erfolgt sei, habe die Kammer keine rechtlichen Bedenken, dass diese Erwägungen grundsätzlich auch nach Einführung der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie Geltung besitzen. Dies gelte insbesondere, soweit eine Konkretisierung der Ausnahmen auf den GBA übertragen worden sei, dieser die Ausnahmen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie konkretisiert habe und den Zulassungsgremien ein Beurteilungsspielraum zustehe, der sachgerecht ausgefüllt werden müsse. Neu sei allerdings, dass in der jetzt gültigen Bedarfsplanungs-Richtlinie die Grundstrukturen der Bedarfsplanung abweichend von der bisher geltenden Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelt worden seien, indem nach vier Versorgungsebenen, nämlich nach der hausärztlichen Versorgung, der allgemeinen fachärztlichen Versorgung, der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der gesonderten fachärztlichen Versorgung differenziert werde (§ 5 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Je nach Versorgungsebene gebe es unterschiedliche Planungsbereiche. So sei Planungsbereich für die hausärztliche Versorgung der Mittelbereich in Abgrenzung des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (§ 11 Abs. 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie), für die allgemeine fachärztliche Versorgung die kreisfreie Stadt, der Landkreis und die Kreisregion (§ 12 Bedarfsplanungs-Richtlinie), für die spezialisierte fachärztliche Versorgung die Raumordnungsregion in der Zuordnung des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie) und für die gesonderte fachärztliche Versorgung der Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 14 Abs. 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Den Versorgungsbereichen zugeordnet und differenziert nach Fachbereichen seien auch die jeweiligen Verhältniszahlen (Arzt/Patienten). Der Kläger begehre eine Sonderbedarfszulassung für radiologische Leistungen (CT und MRT) in B-Stadt, wo er bereits eine Genehmigung für eine Filialpraxis besitze. Nach der Bedarfsplanungs-Richtlinie (§ 13 Abs. 1 Ziffer 4) habe der Gemeinsame Bundesausschuss die Radiologen der Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“ zugeordnet. Nach Auffassung des Gerichts sei die Unterteilung in Versorgungsebenen rechtlich nicht zu beanstanden. Denn die Differenzierung nach Versorgungsebenen sei mit der Rechtsgrundlage des § 101 Abs. 1 SGB V vereinbar. Dies gelte auch für die Zuordnung der Radiologen zur Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“. Zwar habe das Bundessozialgericht bisher radiologische Leistungen (CT, MRT) als allgemeinärztliche Leistungen angesehen und deshalb die Auffassung vertreten, Patienten dürften bei solchen allgemeinen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden, die mehr als 25 Kilometer entfernt seien. Wenn nunmehr der Gemeinsame Bundesausschuss in der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie radiologische Leistungen nicht mehr als allgemeinärztliche Leistungen verstehe und diese der Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“ zuordne, handle er damit im Rahmen seines ihm zustehenden Beurteilungs- und Konkretisierungsspielraums. Bei den radiologischen Leistungen handle es sich um die diagnostischen Leistungen, die in der Regel einmalig, jedenfalls nicht über einen längeren Zeitraum und auch nicht in regelmäßigen und kurzen Abständen erbracht würden. Daraus folge, dass als Planungsbereich die Raumordnungsregion (hier: Raumordnungsregion A-Stadt) maßgeblich sei. Im Planungsbereich habe der Landesausschuss bei 18 zugelassenen Radiologen eine Überversorgung in Höhe von 122,9% festgestellt und aus diesem Grund eine Zulassungssperre angeordnet. In diesem Zusammenhang sei es nicht zu beanstanden, dass künftige mutmaßliche Entwicklungen der Einwohnerzahl, beispielsweise eine Zunahme der Einwohnerzahlen aufgrund der Aufnahme von Flüchtlingen, nicht berücksichtigt worden seien. Denn maßgeblich sei zunächst die aktuelle Einwohnerzahl zum Zeitpunkt der letzten Behördenentscheidung (Zahl der Einwohner nach der Wohnbevölkerung nach dem letzten amtlichen Stand: § 17 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie), dann zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht. Es gebe keine hinreichenden Anhaltspunkte, dass zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung die Versorgungssituation anders zu beurteilen wäre. Abgesehen davon sei durch § 32 Bedarfsplanungs-Richtlinie sichergestellt, dass bei einer Unterversorgung bzw. drohender Unterversorgung der Landesauschuss von der Kassenärztlichen Vereinigung, den Landesverband der Krankenkassen oder für die Ersatzkassen benachrichtigt werde, der dann seinerseits innerhalb angemessener Frist, die drei Monate nicht überschreiten dürfe, prüfen müsse, ob in dem betreffenden Planungsbereich eine ärztliche Unterversorgung bestehe oder unmittelbar drohe (§ 33 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Im Hinblick auf die sachgerechte Zuordnung radiologischer Leistungen zur Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“, der Raumordnungsregion als Planungsbereich, gelte die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach Patienten auch bei radiologischen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürften, die mehr als 25 Kilometer entfernt seien, nach der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie für radiologische Leistungen nicht mehr. Vielmehr sei entsprechend der Zuordnung und der Maßgeblichkeit der Raumordnungsregion als Planungsbereich von weit größeren zumutbaren Entfernungen auszugehen. Entfernungen zu den nächstgelegenen radiologischen Einrichtungen in E. bzw. A-Stadt von 31 bzw. 35 Kilometer mit Fahrzeiten (Pkw) von jeweils ca. 30 bis 32 Minuten seien daher den Patienten zumutbar. Dafür spreche auch die Regelung in § 36 Abs. 4 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie, wonach bei der Beurteilung den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 Rechnung zu tragen sei. Ein Widerspruch zu der von der Klägerseite zitierten Entscheidung des Sozialgerichts Marburg sei nicht erkennbar. Denn dort sei Gegenstand des Beschlusses ein Sonderbedarf im Bereich der Chirurgie gewesen. Das Fachgebiet der Chirurgie sei nach der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie der allgemeinen fachärztlichen Versorgung zugeordnet (§ 12 Abs. 1 Ziffer 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Gegen die Auffassung des Gerichts zur Frage der zumutbaren Entfernung für radiologische Leistungen könne nicht eingewandt werden, die Fahrtzeiten mit öffentlichen Verkehrsmitteln (Bahn, Bus) seien wesentlich höher, nämlich bei mindestens einer Stunde und 19 Minuten. Denn selbst bei Angewiesensein einzelner Patienten auf öffentliche Verkehrsmittel erscheinen solche Fahrtzeiten im Hinblick auf die vergleichsweise geringe Häufigkeit der Inanspruchnahme solcher spezialisierten fachärztlichen Leistungen zumutbar. Eine ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes, um die vertragsärztliche Versorgung in dem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf für eine lokale Versorgungssituation zu decken, sei daher nicht unerlässlich im Sinne von § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. § 36 Abs. 1 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie.

Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers zum Bayer. Landessozialgericht vom 29.02.2016. Der Kläger habe einen Anspruch auf Neubescheidung. Denn der Beklagte habe eine ermessensfehlerhafte Entscheidung getroffen im Sinne einer Verkennung des eigenen Ermessensspielraums. Ursache dafür sei seine Rechtsauffassung, bei „MRT-Leistungen“ handle es sich bei der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie um „spezialisierte Leistungen“, für die der Patient Anfahrzeiten von über 25 Kilometer regelmäßig in Kauf nehmen müsse. MRT- und CT-Leistungen seien als bildgebende Verfahren routinemäßig und in ständig steigender Zahl von Ärzten anderer Fachrichtungen bei Radiologen nachgefragt worden, so dass es sich um „allgemeine Leistungen“ handle. Der Beklagte hätte sich durch Nachfrage bei der Kassenärztlichen Vereinigung darüber informieren können, dass die MRT- und CT-Zahlen in den letzten zehn Jahren rasant angestiegen seien. In diesem Zusammenhang wird die Einholung eines Sachverständigengutachtens gefordert. Die Zulassungsgremien hätten bei der Frage, wie weit sie ihre Ermittlungen erstrecken, keinen Beurteilungsspielraum. Der Beklagte hätte die Fallzahlen im MRT- und CT-Bereich deshalb recherchieren müssen, um sich ein Bild davon zu machen, ob sich an deren Häufigkeit etwas geändert habe oder ob es sich weiterhin um „allgemeine Leistungen“ im Sinne des BSG handle. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 23.06.2010 (Az.: B 6 KA 22/09 R) zu der Frage, wann ein „besonderer lokaler Versorgungsbedarf“ für psychotherapeutische Leistungen gegeben sein könnte, auf eine frühere Entscheidung Bezug genommen und zu MRT-Leistungen ausgeführt, dass Patienten bei solchen allgemeinen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürften, die mehr als 25 Kilometer entfernt seien. Weil die Bedarfsplanungs-Richtlinie den individuellen Versorgungsanspruch des Versicherten nicht normiere, sei die Rechtsprechung des BSG auch unter der Geltung der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie anwendbar. Das BSG nenne MRT-Leistungen ausdrücklich „allgemeine Versorgungsangebote“ und stelle ausdrücklich fest, dass der Gemeinsame Bundesausschuss den Versorgungsanspruch des Versicherten nicht einschränken dürfe, weil er in § 2 ff. SGB V gesetzlich normiert sei. Der Beklagte habe sich über diese Erwägungen des Bundessozialgerichts schlicht hinweggesetzt. Es sei auch augenfällig, dass sich die für den Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt planerisch festgesetzte Radiologenzahl tatsächlich im südlichen Teil des Planungsbereichs konzentriere (P-Stadt: fünf Zulassungen; A-Stadt, N-Stadt und M-Stadt: sieben Zulassungen), während die Bevölkerung in der geographisch nördlichen Hälfte nur mit einem Budget, nämlich dem geteilten Sitz in E., ausreichend versorgt sein solle. Bei dieser Verteilung der Arztsitze in der bayerischen Boomregion A-Stadt hätte der Beklagte die Ablehnung einer Sonderbedarfszulassung wegen lokalen Sonderbedarfs nicht pauschal mit fehlenden geographischen Besonderheiten der „ROR“ ablehnen dürfen. Denn auch eine asymmetrische Verteilung der Arztsitze sei ein Grund für die Feststellung eines „lokalen Sonderbedarfs“. Gerade wenn es um die spezialisierte fachärztliche Versorgung gehe, können diesem Gesichtspunkt starke Bedeutung zukommen. Denn in einer ROR seien es von Norden nach Süden wie hier bis zu 80 Kilometer, die der Patient zu überwinden habe, um den Facharzt aufzusuchen. In § 36 Abs. 4 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie sei jedoch normiert, die unterschiedlichen Versorgungsbereiche seien zu berücksichtigen. Wenn der Beklagte schon meine, der Patient habe für Leistungen spezialisierter fachärztlicher Versorgung größere Anfahrtswege in Kauf zu nehmen, dann müsse er besonders sensibel prüfen, ob aufgrund der räumlichen Verteilung der Arztsitze dem Anspruch des Patienten auf einen zumutbaren Zugang zu ambulanten Versorgungsleistungen noch Genüge getan sei, soweit auch „allgemeine Leistungen“ von Ärzten der betroffenen Fachgruppen erbracht würden. Auch das SG Marburg (Beschluss vom 05.07.2013, S 12 KA 382/13 ER) sei der Auffassung, dass MRT-Leistungen auch unter der Geltung der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie als „allgemeine Leistungen“ anzusehen seien, die der Patient in einem Umkreis von 25 Kilometern vorfinden müsse. Auch zur „Erreichbarkeit der Versorgungsangebote in A-Stadt“ seien die Ermittlungen unzureichend. Weder der Zulassungsausschuss noch der Beklagte, der die Begründung des ablehnenden Bescheides des Zulassungsausschusses übernommen habe, hätten ermittelt, wie der Patient die Wegstrecke zwischen B-Stadt und E. oder A-Stadt bzw. den umliegenden - „nur zwischen 20 und 25 Kilometer entfernten Orten“ - technisch bewältigen solle, wenn er nicht den eigenen Pkw benutze.

Die Prozessbevollmächtigte des Klägers stellt den Antrag aus dem Schriftsatz vom 29.02.2016.

Die Vertreterin des Beklagten stellt den Antrag, die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 27.05.2015 vorgetragen, dass die Radiologen nach der neuen Bedarfsplanungs-Richtlinie nunmehr auf Raumordnungsebene beplant werden. Es handle sich hier um eine großräumige Beplanung, der Rechnung getragen werden müsse. Radiologische Leistungen würden nunmehr der Versorgungsebene „spezialisierte fachärztliche Versorgung“ zugeordnet und nicht der Versorgungsebene „allgemeine fachärztliche Versorgung“. Folglich seien größere Distanzen zumutbar. Entfernungen zu den nächstgelegenen radiologischen Praxen in E. bzw. A-Stadt von 31 bzw. 35 Kilometer mit Fahrtzeiten von ca. 30 Minuten mit dem Pkw seien daher dem Versicherten zuzumuten. Aber auch wenn der Patient auf öffentliche Verkehrsmittel angewiesen wäre und eine längere Fahrzeit in Kauf nehmen müsste, z. B. eine Stunde und 19 Minuten, seien solche Fahrzeiten aufgrund der geringen Häufigkeit der Inanspruchnahme solcher spezialisierter fachärztlicher Leistungen zumutbar. Die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach Patienten auch bei radiologischen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürften, die mehr als 25 Kilometer entfernt seien, gelte nicht mehr. Es bestehe aber auch kein Bedarf für eine lokale Sonderbedarfszulassung bzw. -anstellung. Bei einer Gesamtzahl von 11,50 Radiologen bestehe im Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt derzeit ein Versorgungsgrad von 121,4% (LA-Sitzung vom 02.02.2016).

Dem Senat liegen die Akten des Zulassungsausschusses Ärzte Oberbayern, die Verwaltungsakte des Beklagten, die Akte des Sozialgerichts München S 38 KA 525/15 sowie die Berufungsakte L 12 KA 20/16 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet. Das Sozialgericht München hat mit dem angefochtenen Urteil vom 13.01.2016 die Klage des Klägers gegen den Bescheid des Beklagten vom 17.04.2015 (Sitzung vom 26.03.2015) in nicht zu beanstandender Weise abgewiesen. Der Beklagte hat es mit dem Bescheid vom 17.04.2015 zu Recht abgelehnt, dem Kläger eine Genehmigung zur Anstellung von Herrn M. im Rahmen des Sonderbedarfs für 40 Wochenstunden, hilfsweise für 20 Wochenstunden, zur ausschließlichen Tätigkeit in der Filiale B-Stadt zu erteilen. Die Voraussetzungen für die Gewährung einer Sonderbedarfsanstellung gemäß § 101 Abs. 1 Ziffer 3 SGB V i. V. m. § 36 Bedarfsplanungs-Richtlinie (die Bedarfsplanungs-Richtlinien wurden seit der Antragstellung im Februar 2014 mehrfach geändert, nicht aber § 36) liegen nicht vor.

In Planungsbereichen, für die der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs. 1 und 2 SGB V wegen Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, sind Zulassungen für die hiervon betroffenen Arztgruppen nur ausnahmsweise möglich. Im Planungsbereich Raumordnungsregion A-Stadt bestand für die Arztgruppe der Radiologie durchgehend eine Überversorgung, zuletzt bei einer Gesamtzahl von 11,50 Radiologen mit einem Versorgungsgrad von 121,4% (LA-Sitzung vom 02.02.2016). Rechtsgrundlage für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ist § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. der Bedarfsplanungs-Richtlinie Ärzte. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V bestimmt, dass der GBA in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze zu beschließen hat, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V a. F.) bzw. soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V n. F.). Der GBA ist der ihm übertragenen Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V durch die ab 04.07.2013 geltenden (vgl. Abschnitt V des Beschlusses des GBA vom 16.05.2013, Bundesanzeiger vom 03.07.2013) Regelungen in den §§ 36, 37 Bedarfsplanungs-Richtlinien n. F. nachgekommen. Diese ersetzen die Regelungen in § 24 Buchstabe a und b Bedarfsplanungs-Richtlinien in der bis zum 31.12.2012 geltenden Fassung. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V gewährleistet in Planungsbereichen, in denen wie vorliegend die Zulassung von Radiologen wegen Überversorgung beschränkt ist, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren hat der Gesetzgeber in § 101 Abs. 1 Satz 1 SGB V dem GBA übertragen, der dementsprechend in der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Zulassungen festgelegt hat. Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den GBA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (vgl. zum Ganzen BSG, Urteil vom 13.08.2014, B 6 KA 33/13 R, Rdnrn. 17 bis 19). Bei der Konkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines Sonderbedarfs maßgeblichen Tatbestandsmerkmale steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (vgl. BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr. 9 Rdnr. 18). Bei Zulassungsbegehren sind die Grundsätze über Vornahmeklagen anzuwenden. Dies bedeutet, dass alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen sind. Die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung wegen eines lokalen Sonderbedarfs sind vorliegend nicht gegeben. Gemäß § 36 Abs. 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie darf der Zulassungsausschuss unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe auf Sonderbedarf nach Prüfung entsprechen, wenn die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes unerlässlich ist, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Nach § 36 Abs. 8 Bedarfsplanungs-Richtlinie kann die Deckung des Sonderbedarfes auch durch Anstellung eines weiteren Arztes in der Vertragsarztpraxis des Antrag stellenden Vertragsarztes unter Angabe der vertraglich vereinbarten Arbeitszeit erfolgen. Ein lokaler Sonderbedarf setzt voraus, dass aufgrund der von durch den Zulassungsausschuss festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (z. B. Struktur, Zuschnitt, Lage, Infrastruktur, geographische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen. Bei der Beurteilung ist den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen der §§ 11 bis 14 Bedarfsplanungs-Richtlinie Rechnung zu tragen (§ 36 Abs. 4 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Als Grundstruktur der neuen Bedarfsplanung gemäß dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz vom 22.12.2011 (BGBl. I S. 2983, BT-Drucks. 17/6096, 17/7274) werden vier Versorgungsebenen bestimmt, welche für die Zuordnung der Arztgruppen, den Zuschnitt der Planungsbereiche und dementsprechend für die Versorgungsgradfeststellung mittels Verhältniszahlen maßgeblich sind (§ 5 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Die Planungsbereiche knüpfen an die Zuordnung des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) bzw. der KV-Bezirke an (§ 7 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Unterschieden werden die hausärztliche und die fachärztliche Versorgungsebene. Die fachärztliche Versorgung wiederum wird untergliedert in eine allgemeine, spezialisierte und gesonderte fachärztliche Versorgung. Die Zuordnung zu den Versorgungsebenen und damit unterschiedlich großen Planungsbereichen erfolgt nach dem GBA grundsätzlich nach der Größe des Einzugsgebiets der jeweiligen Fachgruppe. Die Aufgabe der Bindung der Planungsbereiche an die Stadt- und Landkreise ist die wesentliche Änderung durch das GKV-VStG. Mit der Flexibilisierung der Planungsbereiche wird auch eine Differenzierung nach Arztgruppen ermöglicht (vgl. BT-Drucks. 17/6906, S. 74). Die Arztgruppenspezifik der Bedarfsplanung folgt auch aus verschiedenen Regelungen des § 101 (Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, Satz 5, Abs. 2 Nr. 1 und 2, Abs. 4 Satz 1 und 2, Abs. 5 Satz 1 und 2) sowie aus § 103 Abs. 2 Satz 3 SGB V (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 09.02.2011, B 6 KA 1/10 R, Rdnr. 19). Die Neudefinition der Planungsbereiche ist nunmehr auch bei der Definition einer zumutbaren Wegstrecke zu berücksichtigen. Aus der Begründung des GBA zur Zuordnung zu den Versorgungsebenen und damit unterschiedlich großen Planungsbereichen (vgl. Tragende Gründe S. 11, www.g-ba.de) folgt, dass in der Zuordnung zu den Versorgungsebenen, abgesehen von den dort genannten Ausnahmen, auch eine Definition des Bedarfs zu sehen ist. Insofern liegt es gerade innerhalb der vom Gesetzgeber dem GBA eingeräumten Konkretisierungsbefugnis, Vorgaben für die erwünschte Versorgungsdichte zu machen, was insofern auch mit der Entwurfsbegründung zum GKV-VStG übereinstimmt. Danach soll aufgrund der unterschiedlichen Bedeutung der Wohnortnähe für verschiedene ärztliche Angebote ermöglicht werden, bei der Größe der Planungsbereiche nach Arztgruppen zu differenzieren (vgl. BT-Drucks. 17/6906, S. 74). Auch wenn nach der unterschiedlichen Gestaltung der Planungsbereiche zwar grundsätzlich am Bezug auf den gesamten Planungsbereich festzuhalten ist, ist mit dem Absehen von Landkreisen als Planungsbereich für alle Arztgruppen vom Gesetzgeber eine unterschiedliche Versorgungsdichte intendiert. Gerade im spezialisierten fachärztlichen Versorgungsbereich sind damit wesentlich größere Wegstrecken in Kauf zu nehmen (vgl. Pawlita in juris Praxiskommentar, SGB V § 101 Rdnr. 78). Daher ist eine Modifizierung der bisherigen Rechtsprechung zur Zumutbarkeit der Wegstrecken im Hinblick auf die Zuordnung zu den Versorgungsbereichen veranlasst, die die Zumutbarkeit einer Wegstrecke auch an den Begriff des Bedarfs knüpft.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in § 13 Abs. 1 Nr. 4 Bedarfspl-RL die Fachgruppe der Radiologen der spezialisierten fachärztlichen Versorgung und nicht der allgemeinen fachärztlichen Versorgung (§ 12 Bedarfspl-RL) zugeordnet. Maßgeblicher Planungsbereich ist damit die Raumordnungsregion (Raumordnungsregion 907 A-Stadt) und nicht die kreisfreie Stadt, der Landkreis bzw. die Kreisregion. Diese Zuordnung, die der Gemeinsame Bundesausschuss in nicht zu beanstandender Umsetzung der Aufgabe der Konkretisierung der gesetzlichen Vorgaben in § 101 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB vorgenommen hat, ist bei der Prüfung des Vorliegens der Voraussetzungen für die Anerkennung eines Sonderbedarfes zu berücksichtigen (vgl. § 36 Abs. 4 Satz 4 Bedarfspl-RL).

Ausgehend von diesen Grundsätzen hält sich die Entscheidung des Beklagten vom 17.04.2015 zur Ablehnung einer Anstellungsgenehmigung des Beigeladenen zu 8) im Rahmen eines Sonderbedarfes noch im Rahmen des dem Beklagten zustehenden Beurteilungsspielraums.

Die Beklagte hat zunächst die Versorgung in der Raumordnungsregion A-Stadt mit 18 zugelassenen bzw. angestellten Radiologen in 4 Praxen bzw. MVZ festgestellt, wobei diese Radiologen - wie sich aus den Häufigkeitsstatistiken ergibt - sämtliche radiologischen Untersuchungen, insbesondere auch CT- und MRT-Leistungen erbringen. Die Befragung u. a. der am nächsten gelegenen radiologischen Praxen bzw. Betriebsstätten in E. und A-Stadt ergab auch eine dort bestehende ausreichende Behandlungskapazität (5 Tage Wartezeit für CT-Leistungen, 2 bis 3 Wochen für MRT-Leistungen). Die Beklagte hat diese Angaben bzw. freien Behandlungskapazitäten auch hinterfragt und hat diese anhand der Fallzahlen zu Recht als für nachvollziehbar gehalten. Es ist aber auch nicht zu beanstanden, dass der Beklagte eine Entfernung für die nächstgelegenen CT- und MRT-Angebote von B-Stadt aus in E. mit 31 km und in A-Stadt mit 35 km für die Patienten noch als zumutbar angesehen hat. Zwar hat das BSG bisher (vgl. Urteil vom 23.06.2010, B 6 KA 22/09 R, juris Rdnr. 23) MRT-Leistungen als allgemeine Leistungen angesehen, für die eine Verweisung auf Versorgungsangebote in mehr als 25 km Entfernung ausgeschlossen sei. Diese Rechtsprechung gilt auch nach Änderung der Richtlinie über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Sonderbedarfszulassung mit Wirkung ab 04.07.2013 durch Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 16.05.2013, BAnZ AT 03.07.2013 im Grundsatz fort, wobei aber gewisse Modifikationen im Hinblick auf die Zuordnung der Fachgruppe der Radiologen zur spezialisierten fachärztlichen Versorgung und der damit bezweckten differenzierten Versorgungsdichte unter Wahrung des Anspruchs jedes Versicherten auf Realisierbarkeit möglich sind. Dem wird die Entscheidung des Beklagten gerecht. Die gegenüber der Grenze von 25 km leicht erhöhten Entfernungen nach E. (31 km), nach A-Stadt (35 km) werden zunächst dadurch relativiert, dass wegen der sehr günstigen Anbindung von B-Stadt die Fahrzeiten mit dem Pkw nur 30 bzw. 32 Minuten betragen. Aber auch bei Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel ergibt sich keine für Versicherte unzumutbare Wegstrecke. Zwischen B-Stadt und E. besteht eine direkte Busverbindung mit einer Hinfahrzeit von 58 Minuten und einer Rückfahrzeit ab 1 Stunde und 6 Minuten. Auch zwischen B-Stadt und A-Stadt besteht eine direkte Busverbindung mit einer Fahrzeit von 54 Minuten. Hinsichtlich der von Klägerseite ergänzend angesprochenen Orten K., D. und A. ist festzustellen, dass diese Orte schon unter dem Gesichtspunkt der bloßen Entfernung mit 22,21 und 26 Kilometern zu den nächsten Radiologieangeboten in E. und A-Stadt nicht als unzumutbare Wegstrecke anzusehen ist. Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass es neben den von Klägerseite dargestellten Zugverbindungen auch direkte Busverbindungen mit Fahrzeiten von 29 Minuten (K.-E.), 1 Stunde und 1 Minute (A.-A-Stadt) und 33 Minuten (D.-E.) gibt. Schließlich ist bei den streitgegenständlichen CT- und MRT-Leistungen zu berücksichtigen, dass diese in der Regel etwa bei einer Ausschlussdiagnostik nur einmal und im Übrigen etwa bei einer Tumornachsorge nur zeitlich begrenzt und nicht in kurzen Abständen anfallen.

Nach alledem war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG).