Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 11. Jan. 2017 - L 12 KA 20/16

Streitig ist der Anspruch einer Psychologischen Psychotherapeutin auf Erteilung einer Zulassung wegen Sonderbedarfs für analytische Psychotherapie.

Die Klägerin, geboren 1964, studierte in der Schweiz und erwarb dort im Jahr 2002 ihr Diplom in analytischer Psychologie und wurde im selben Jahr vom Regierungspräsidium S. als Psychologische Psychotherapeutin approbiert sowie von der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KÄV) - Bezirksdirektion Freiburg - in das Psychotherapeutenregister eingetragen. Sie wohnt in der Stadt S. (Landkreis L.) und ist dort freiberuflich psychotherapeutisch tätig, vielfach im Wege sogenannter Kostenerstattungsverfahren gemäß § 13 Abs 3 SGB V. Im Jahr 2003 beantragte sie zum ersten Mal, wegen Sonderbedarfs zur vertragsärztlichen bzw psychotherapeutischen Versorgung mit Sitz in der Stadt S. zugelassen zu werden. Dieser Antrag war erfolglos (letztinstanzlich LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.5.2006 - L 5 KA 5224/05) . Im Dezember 2004 stellte sie erneut den Antrag auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung, hatte damit indessen gleichfalls keinen Erfolg (zwar Stattgabe durch den Zulassungsausschuss vom 1.4.2005, aber Aufhebung und Antragsablehnung durch den beklagten Berufungsausschuss vom 15.8.2005; Klageabweisung durch das SG vom 18.4.2007; Berufungszurückweisung durch das LSG vom 29.10.2008).

In dem Urteil des LSG ist ausgeführt, die Klägerin könne eine reguläre Zulassung nicht erhalten, weil eine Zulassungssperre wegen Überversorgung aufgrund der Berechnungen gemäß dem Bedarfsplanungsrecht bestehe (Versorgungsgrad ca 140 %). Auch eine Sonderbedarfszulassung komme nicht in Betracht. Hierbei bedürfe es eines näheren Eingehens nur auf § 24 Buchst a der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Fassung vom 15.2.2007, in Kraft seit dem 1.4.2007, veröffentlicht im BAnz Nr 64 vom 31.3.2007, S 3491, mit späteren Änderungen, zuletzt vom 18.3.2010, veröffentlicht im BAnz Nr 89 vom 18.6.2010, S 2133 und im DÄ 2010, A 1422). Die anderen Sonderbedarfstatbestände des § 24 BedarfsplRL kämen ersichtlich nicht in Betracht; ein qualitativ-spezieller Bedarf im Sinne von § 24 Buchst b BedarfsplRL könne aus der Befähigung für ein einzelnes psychotherapeutisches Behandlungsverfahren nicht begründet werden. Die Entscheidung des Beklagten, den Sonderbedarfstatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL zu verneinen, sei bei Beachtung des den Zulassungsgremien eingeräumten Beurteilungsspielraums nicht zu beanstanden. Der Landkreis L. sei mit einer Nord-Süd-Länge von unter 40 km und einer Ost-West-Breite von 20 bis 30 km schon kein "großräumiger Landkreis". Daneben sei in dem Bescheid hilfsweise auch das Vorliegen "lokalen Sonderbedarfs" verneint worden, ohne dass Beurteilungsfehler feststellbar seien. Dieses Ergebnis finde seine Bestätigung in den durchschnittlichen täglichen Arbeitszeiten einzelner Psychotherapeuten von nur knapp zwei bis unter vier Stunden; dies sei ein Beleg für noch bestehende freie Behandlungskapazitäten.

Mit ihrer Revision beanstandet die Klägerin, das LSG qualifiziere den Landkreis L. zu Unrecht nicht als großräumig im Sinne des § 24 Buchst a BedarfsplRL. Insoweit fielen dem LSG sowohl Verfahrensmängel als auch inhaltliche Fehler zur Last. Es fehle schon an tragfähigen Tatsachenfeststellungen. Die Annahme einer Nord-Süd-Länge von weniger als 40 km und einer Ost-West-Breite von 20 bis 30 km widerspreche ihrem - der Klägerin - unbestrittenen Tatsachenvortrag einer Nord-Süd-Länge von ca 60 km und einer Ost-West-Breite von ca 45 km. Auch die Ausführungen des LSG zu den Verkehrsbedingungen und zur Infrastruktur des Landkreises seien unzutreffend. Die Stadt S., für die sie die Sonderbedarfszulassung begehre, habe ca 19 000 Einwohner und sei ein Zentrum - insbesondere nach Norden hin - für mehr als 35 000 Einwohner. Dies habe das LSG nicht gewürdigt. Es sei in seiner mündlichen Verhandlung nicht bereit gewesen, die dies belegenden Unterlagen entgegenzunehmen und die aus seinem früheren Urteil vom 17.5.2006 übernommenen Annahmen zu überprüfen. Die einschränkende Auslegung des Begriffs großräumig sei auch inhaltlich fehlerhaft, nämlich nicht vereinbar mit dem Sicherstellungsauftrag des § 72 Abs 2 SGB V und der hieraus resultierenden Notwendigkeit, bei nachgewiesenem lokalem oder qualitativem Versorgungsbedarf durch Erteilung von Sonderbedarfszulassungen Versorgungslücken zu schließen. Vor diesem Hintergrund könne das Merkmal Großräumigkeit des Landkreises nur als Klarstellung verstanden werden, dass in einem atypisch kleinen Landkreis ein lokaler Versorgungsbedarf überhaupt nicht vorstellbar sei. Die Problematik zeige sich auch im Vergleich mit §§ 6 ff BedarfsplRL, worin das Merkmal nicht verwendet werde, vielmehr die Einteilung der Landkreise nach der Zahl der Einwohner je Quadratkilometer erfolge. Es wäre sachwidrig, in einem Landkreis mit gleich großer Einwohnerzahl wie in einem großstädtischen Planungsbereich und erheblich größerer Ausdehnung einen lokalen Versorgungsbedarf mit der Begründung ungedeckt zu lassen, der Landkreis sei nicht großräumig. Diese so auszulegende Bestimmung des § 24 Buchst a BedarfsplRL werde durch die 2007 in Kraft getretenen Neuregelungen in §§ 100 Abs 3, 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3a, 105 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V iVm § 34a BedarfsplRL lediglich ergänzt, aber nicht eingeschränkt.

Die Klägerin beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. Oktober 2008 und des Sozialgerichts Freiburg vom 18. April 2007 aufzuheben sowie den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 15. August 2005 zu verpflichten, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1. gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1. April 2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Der beklagte Berufungsausschuss beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe den Tatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL zu Recht verneint. Der Landkreis L. sei nicht großräumig; auch könne nicht von einem unzureichend versorgten besonderen "Teil" eines großräumigen Landkreises gesprochen werden. Es komme nicht entscheidend auf dessen Ausdehnung an. Maßgeblich sei vielmehr, dass es sich hier weitgehend um dünn besiedeltes und gebirgiges Waldgebiet mit überwiegend landwirtschaftlichen Flächen handele, in dem die Stadt S. raumplanerisch lediglich ein wirtschaftliches Kleinzentrum darstelle, auf das die übrigen Städte und Gemeinden des W. ausgerichtet seien. Von der geringen Bevölkerungsdichte her und unter Berücksichtigung der Bedarfs-Messzahl sei die Zulassung eines weiteren Psychotherapeuten nicht vertretbar; eine getrennte Bedarfsanalyse in den Bereichen psychoanalytische oder Verhaltenstherapie sei nicht geboten. Jedenfalls im Erwachsenenbereich bestehe kein entsprechender Bedarf. Die Stadt S. sei nur 10 bis 15 km von der Stadt L. entfernt, Infrastruktur und Wirtschaftsströme beider Städte griffen ineinander und ergäben zusammen einen einheitlichen Ballungsraum im Sinne eines Teils des Landkreises.

Die zu 1. beigeladene KÄV verteidigt ebenfalls, ohne selbst einen Antrag zu stellen, das Urteil des LSG. Schon die Zulässigkeit der Revision sei zweifelhaft; denn das LSG habe seinem Urteil mehrere Begründungen zugrunde gelegt, von denen die Klägerin nur eine angreife. Das LSG habe die Anwendbarkeit des § 24 Buchst a BedarfsplRL zum einen wegen Fehlens der Großräumigkeit des Landkreises und zum anderen wegen Fehlens eines Versorgungsbedarfs verneint. Mit dieser zweiten Begründung befasse sich die Klägerin in ihrer Revisionsbegründung nicht. Die Revision sei auch unbegründet. Weder liege eine ordnungsgemäß erhobene Verfahrensrüge vor, noch griffen die inhaltlichen Argumente der Klägerin gegen die Verneinung der Großräumigkeit des Landkreises durch. Weder habe der von ihr gezogene Vergleich zu großstädtischen Planungsbereichen Erfolg noch der Gesichtspunkt, Versorgungslücken dürften nicht ungedeckt bleiben. Die zum 1.1.2007 in Kraft getretenen Neuregelungen in §§ 100 Abs 3, 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3a und 105 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V iVm § 34a BedarfsplRL seien nicht einschlägig, weil der Landesausschuss keinen zusätzlichen lokalen Sonderbedarf für den Raum S. festgestellt habe.

Die Beigeladenen zu 2. bis 6. äußern sich nicht zur Sache und stellen auch keine Anträge.

Die Revision der Klägerin, die die Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung begehrt, hat Erfolg. Die vorinstanzlichen Urteile und der Bescheid des Beklagten sind aufzuheben. Dieser ist verpflichtet, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1. gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1.4.2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Der Beklagte hat seine Beurteilung, dass keine ausreichende Grundlage für eine Zulassung der Klägerin als Psychologische Psychotherapeutin mit der Therapierichtung Psychoanalyse wegen Sonderbedarfs in der Stadt S. bestehe, nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet.

Ausgangspunkt ist, dass - wie im Urteil des LSG festgestellt - der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs 1 und 2 SGB V für den Planungsbereich, für den die Klägerin ihre Zulassung begehrt, für (nichtärztliche) Psychotherapeuten Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet hat(vgl die Feststellungen im LSG-Urteil : Versorgungsgrad ca 140 %; siehe dazu Beschluss des Landesausschusses vom 14.10.2009, ÄrzteBl Baden-Württemberg 2009 S 484, 486 betreffend Psychotherapeuten im Landkreis L.). Die dem zugrunde liegenden Berechnungen der Überversorgung und das dafür in der BedarfsplRL festgelegte Verfahren sind rechtlich nicht zu beanstanden, wie das BSG mit Urteil vom 5.11.2003 entschieden hat (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 10 ff; Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen: BVerfG , Beschluss vom 4.5.2004 - 1 BvR 749/04 -; vgl §§ 9 ff BedarfsplRL). Ein Anlass, vorliegend nochmals auf die Kritik einzugehen, die gelegentlich gegen das Bedarfsberechnungsverfahren vorgebracht wird (vgl die Wiedergabe bei Krauskopf/Clemens in Laufs/Kern , Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 29 RdNr 164), und die allgemein gefassten schematisierenden Vorgaben im Gesetz und in den BedarfsplRL in Frage zu stellen, besteht nicht. Die Beteiligten haben im Revisionsverfahren die Verfassungsmäßigkeit der Bedarfsplanungsregelungen nicht in Frage gestellt.

In Planungsbereichen, für die der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs 1 und 2 SGB V wegen Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, sind Zulassungen für die davon betroffenen Arztgruppen nur ausnahmsweise möglich, nämlich nach Maßgabe der Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3, Nr 4, Nr 5 und des § 103 Abs 4 und 7 SGB V. Durch diese Ausnahmeregelungen wird gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken oder die Verwertung der Arztpraxis hindern und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren, hat der Gesetzgeber gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 SGB V dem G-BA übertragen, der dementsprechend in der BedarfsplRL die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze festgelegt hat(§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst a bis e, § 25, § 26 BedarfsplRL). Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den G-BA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (vgl zu alledem zB BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3 RdNr 14 mwN; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7 RdNr 11) . Auf der Grundlage der Regelungen von Gesetzgeber und Bundesausschuss sind dem Zulassungsinteressenten verschiedene Möglichkeiten eröffnet, trotz Zulassungsbeschränkungen eine Zulassung zu erlangen, insbesondere im Wege der Praxisnachfolge (§ 103 Abs 4 SGB V), der Sonderzulassung zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeit (§ 103 Abs 7 SGB V), der Zulassung aufgrund besonderen Versorgungsbedarfs (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm §§ 24 bis 26 BedarfsplRL) oder im Wege eines sogenannten Job-Sharings (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V iVm §§ 23a bis 23h BedarfsplRL; - zu diesen Möglichkeiten vgl zB BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 18, und BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 10).

Von diesen Tatbeständen kommt vorliegend eine (Sonderbedarfs-)Zulassung gemäß § 24 BedarfsplRL sowohl nach Buchst a(unten 1.) als auch nach Buchst b (unten 2.) in Betracht.

1. Die Anerkennung eines Sonderbedarfs gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst a BedarfsplRL erfordert die Prüfung und Feststellung, dass "in Teilen" eines "großstädtischen Planungsbereichs oder eines großräumigen Landkreises" ein "lokaler Versorgungsbedarf" besteht.

a) Bei der Konkretisierung und Anwendung dieser Tatbestandsmerkmale - "lokaler Versorgungsbedarf" in einem "Teil" eines "großräumigen" Landkreises - verfügen die Zulassungsgremien über einen Beurteilungsspielraum. Dies entspricht der bisherigen Rechtsprechung des Senats und steht in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte zur Anerkennung von Beurteilungsspielräumen bei Anwendung und Auslegung von unbestimmten Rechtsbegriffen.

Der Senat hat in seinem Urteil vom 5.11.2008 (BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3) zu dem Merkmal besonderer Versorgungsbedarf (§ 24 Buchst b BedarfsplRL) ausgeführt, dass dessen Vorliegen "nur ungefähr [zu] entscheiden" ist, weil "eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen" ist: In einem solchen Fall ist den "ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen" ein Beurteilungsspielraum zuzuerkennen (BSG aaO RdNr 16; ebenso BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15: "durch das Zusammenspiel einer Vielzahl von Faktoren geprägt"). Dies hat der Senat im Urteil vom 17.6.2009 (SozR 4-2500 § 101 Nr 5) im Zusammenhang mit § 24 Buchst a BedarfsplRL aufgegriffen und auf das Merkmal "lokaler Sonderbedarf" übertragen. Auch insoweit hat der Senat den Zulassungsgremien einen (weiten) Beurteilungsspielraum zuerkannt, nämlich bei der Frage, "welche Versorgungsdichte in großstädtischen Bereichen und in großräumigen Landkreisen anzustreben ist". Dabei ist zu entscheiden, "ob in einem großräumigen Landkreis möglichst in jedem einigermaßen abgegrenzten Bereich die wichtigsten Facharztgebiete vertreten sein sollen, zB ob in jeder eigenständigen größeren Stadt unabhängig davon, ob sie inmitten naher anderer Städte mit entsprechenden Ärzten gelegen ist, ein fachärztlicher Internist zur Verfügung stehen soll" (BSG aaO RdNr 26).

Nichts anderes gilt im Rahmen des § 24 Buchst a BedarfsplRL bei dem Merkmal "in Teilen … eines großräumigen Landkreises". Hier ist zu beurteilen, ob ein Landkreis "großräumig" ist und was als ein "Teil" eines Landkreises angesehen werden kann. Diese beiden Fragen hängen von "Struktur, Verkehrsanbindung und Lage" ab (zu dieser Begriffe-Trias s BSG aaO RdNr 26), wie sich aus dem Sinn des Sonderbedarfstatbestandes in § 24 Buchst a BedarfsplRL ergibt: Bestehen in einem Landkreis gute und schnelle Verkehrsanbindungen aus allen Richtungen auf ein Zentrum hin, so reicht die in diesem Zentrum anzutreffende Vielfalt an Ärzten und Psychotherapeuten zur Versorgung des gesamten Landkreises typischerweise aus. In einem anderen Landkreis dagegen, mag dieser auch in seiner Ausdehnung viel kleiner sein, kann die Situation ungünstiger sein: Sind die Ärzte und Psychotherapeuten zB aufgrund der gebirgigen Struktur und schlechten Verkehrsanbindungen von einigen Teilen des Landkreises aus nur unter Aufwendung erheblicher Zeit und Mühe erreichbar, so kann hier der Tatbestand "lokaler Versorgungsbedarf … in Teilen … eines großräumigen Landkreises" gegeben sein. Die Beurteilung, ob solche speziellen Strukturen gegeben sind, können in sachgerechter Weise aber nur die ortsnahen fachkundigen Zulassungsgremien vornehmen. Dementsprechend ist diesen für die Merkmale "Teil" und "großräumig" ein Beurteilungsspielraum zuzuerkennen.

Die Anerkennung solcher Beurteilungsspielräume steht nicht in Widerspruch zur Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte: Diese gehen zwar im Grundsatz davon aus, dass bei unbestimmten Rechtsbegriffen die Subsumtion der Behörden gerichtlich voll überprüfbar ist. Sie erkennen aber auch Ausnahmen an, bei der Beurteilung von Prüfungsleistungen, bei der beamtenrechtlichen Leistungsbeurteilung für Einstellung und Beförderung (Art 33 Abs 2 GG), bei der erforderlichen Gewichtung und Abwägung widerstreitender Belange im Rahmen von Planungsentscheidungen sowie bei Bewertungen durch unabhängige sachverständige Gremien mit gruppenpluraler Zusammensetzung (zu Letzterem zB BVerwGE 39, 197, 203 f, 209; BVerwGE 72, 195, 200 f; BVerwGE 77, 75, 77 f; BVerwGE 91, 211, 215 bis 217; BVerwGE 91, 223, 227, sowie grundsätzlich zusammenfassend BVerwGE 129, 27, 33 RdNr 26 und 27; vgl auch BVerfGE 83, 130, 148;- zu den Fallgruppen insgesamt vgl zB Hoffmann-Riem in: Hoffmann-Riem/Schmidt-Aßmann/Voßkuhle , Grundlagen des Verwaltungsrechts, Bd I, 2006, § 10 unter G, RdNr 89 ff, 91 f; Wolff/Bachof/Stober/Kluth, Verwaltungsrecht I, 12. Aufl 2007, § 31 RdNr 15 ff, 26; Gerhardt in: Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner , VwGO, Stand Juli 2009, § 114 RdNr 28 ff, 55 ff, 59 f, 70). Sektorspezifische, gruppenplural gebildete Gremien stellen auch die Zulassungsgremien dar, sodass die Zuweisung von Beurteilungsspielräumen an diese in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte steht.

b) Die Beurteilungsspielräume, die nach diesen Grundsätzen den Zulassungsgremien bei der Subsumtion unter die Begriffe "lokaler Sonderbedarf … in Teilen … eines großräumigen Landkreises" eingeräumt sind, hat der Beklagte indessen nicht in sachgerechter Weise ausgefüllt. Die vom Beklagten bisher zu diesen Merkmalen vorgenommene Subsumtion (Bescheid vom 15.8.2005) stellt sich nicht als unbedenkliche Ausfüllung dieser Begriffe dar. Dies gilt sowohl für die Frage, ob die Stadt S., für die die Klägerin die Zulassung begehrt, (aa) in einem "Teil" eines "großräumigen" Landkreises gelegen ist, als auch für die Frage des (bb) Vorliegens eines "lokalen Sonderbedarfs".

aa) Der Beklagte hat das Merkmal der Großräumigkeit deshalb verneint, weil der Landkreis nur eine Nord-Süd-Länge von weniger als 40 km und eine Ost-West-Breite von ca 20-30 km aufweise und daher nicht in verschiedene Leistungsräume aufge"teil"t werden könne. Die überwiegende Zahl der Einwohner wohne im Süden des Landkreises in einer der nur ca 15 km voneinander entfernten Städte S., R., L. und W. ; der Norden mit Ausnahme der Stadt S. sei weniger stark besiedelt. Diese Entfernungen seien durchschnittlich und für die Patienten zumutbar.

Mit diesen Ausführungen ist der Beklagte von einer unzutreffenden Grundlage ausgegangen. Sein Ausgangspunkt, der Landkreis - der Beklagte hat auf den Landkreis selbst und nicht auf nur den Abstand der äußersten Ortschaften voneinander abgestellt - habe eine Nord-Süd-Länge von weniger als 40 km und eine Ost-West-Breite von ca 20 bis 30 km, ist nicht tragfähig. Letztere Angabe trifft zwar zu, wenn man die Breite, wie es nahe liegt, von Westen nach Ostsüdost misst (während eine Messung von Westen horizontal nach Osten deutlich mehr als ca 35 km ergäbe). Misst man dann aber im rechten Winkel hierzu die Länge des Landkreises von Südsüdwest nach Nordnordost, so ergeben sich hier deutlich mehr als 40 km, zum Teil sogar Entfernungen von mehr als 70 km. Ist mithin der Ausgangspunkt des Beklagten - und zugleich auch des LSG, das die vom Beklagten angegebenen Maße in seinem Urteil wiederholt hat - nicht tragfähig, so fehlt es an der erforderlichen Grundlage für die vom Beklagten vorgenommene Beurteilung, wie die Klägerin zutreffend beanstandet.

Für die vom Beklagten vorzunehmende Neubeurteilung der Frage der Großräumigkeit des Landkreises L. weist der Senat darauf hin, dass manches dafür spricht, ihn als großräumig zu beurteilen, womit dann die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen gemäß § 24 Buchst a BedarfsplRL möglich wird. Die Erteilung solcher Sonderbedarfszulassungen ist immer dann zu ermöglichen, wenn dies zur Realisierung des Versorgungsanspruchs der Versicherten erforderlich ist, dh wenn sonst unter Umständen inakzeptable Versorgungslücken festgeschrieben würden:

Der Senat hat im Rahmen eines Rechtsstreits um die Erteilung einer Ermächtigung für MRT-Leistungen ausgeführt, dass Patienten bei solchen allgemeinen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürfen, die mehr als 25 km entfernt sind (BSG vom 19.7.2006, SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19; - anders bei sog spezialisierten Leistungen: "spezielle Leistungen mit geringer Nachfrage", was auf psychotherapeutische Leistungen nicht zutrifft, aaO RdNr 19 am Ende). In diesem Zusammenhang ist auch von Bedeutung, dass der Senat bei einer Entfernung von 30 km zwischen zwei Praxen die Prüfung für erforderlich gehalten hat, ob eine Überschneidung der Einzugsbereiche möglich ist: Dies impliziert, dass das Leistungsangebot einer Praxis nicht ohne Weiteres 30 km weit reicht (siehe BSG vom 17.10.2007, BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 2 iVm 22, 24). Ferner ist zu beachten, dass nach der Rechtsprechung des Senats (Instituts-)Ermächtigungen nur eine begrenzte örtliche Reichweite haben, nämlich die Leistungserbringung nur solcher weiteren Einrichtungen mitabdecken, die mit dem (Zentral-)Institut hinreichend räumlich verbunden sind; wofür eine Entfernung von 35 bis 40 km zu groß ist (so BSG vom 21.6.1995, SozR 3-2500 § 118 Nr 2 S 8 f betreffend Außenstelle in R. mit organisatorischer Anbindung an Klinik in L.).

Insbesondere in Anknüpfung an die Entscheidung, dass Patienten im Bereich allgemeiner Leistungen - dazu gehören gleichermaßen MRT- wie psychotherapeutische Leistungen - nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürfen, die mehr als 25 km entfernt sind (so zur Ermächtigung: BSG vom 19.7.2006, SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19), muss dann, wenn Versorgungsangebote unter Umständen mehr als 25 km entfernt sind, die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen möglich sein: Damit wäre es unvereinbar, bei dem allgemeinen Sonderbedarfstatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL eine Großräumigkeit zB erst bei einer Ausdehnung des Landkreises von 80 km anzuerkennen. Denn dann könnten in Landkreisen geringerer Ausdehnung keine Sonderbedarfszulassungen nach § 24 Buchst a BedarfsplRL erteilt werden. Dadurch bestünde die Gefahr, Versorgungslücken etwa im allgemein-medizinischen Bereich nicht beheben zu können. Das Belassen derart ausgedehnter Versorgungsdefizite wäre damit unvereinbar, dass der Versorgungsanspruch der Versicherten es grundsätzlich erfordert, Versorgungslücken ggf durch Sonderbedarfszulassungen zu schließen (vgl dazu BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 17; siehe aber auch die Begrenzungen gemäß BSG aaO RdNr 19 bis 22, ua mit dem Hinweis auf die Alternative der Erteilung von Ermächtigungen an Krankenhausärzte).

Diese Vorgaben sind bei der Beurteilung der Großräumigkeit zu beachten. Sie dienen der Realisierung des Versorgungsanspruchs der Versicherten und sind somit vorrangig gegenüber anderen Auslegungsgesichtspunkten. So ist nicht entscheidend, was der G-BA bzw sein Rechtsvorgänger - der Bundesausschuss der Ärzte und KKn - sich möglicherweise bei Schaffung des Sonderbedarfstatbestandes des § 24 Buchst a BedarfsplRL unter dem Merkmal großräumig vorgestellt hatte. Unmaßgeblich ist auch ein Durchschnittsvergleich dahingehend, ob die Ausdehnung des Landkreises größer oder kleiner als der Durchschnitt der Landkreise des Bundeslandes oder der Bundesrepublik Deutschland ist. Sollten die dargestellten Vorgaben zum Ergebnis führen, dass in einem Bundesland eine Vielzahl von Landkreisen als großräumig zu qualifizieren ist, so ist das hinzunehmen. Das entspricht auch den Tendenzen der kommunalen Neugliederung vor allem in dünn besiedelten Flächenländern; das Land Mecklenburg-Vorpommern weist heute nur noch sechs Landkreise auf.

bb) Der Beklagte hat des Weiteren auch bei der Subsumtion unter den Begriff "lokaler Sonderbedarf" den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum nicht in der gebotenen Weise ausgefüllt. Der lokale Sonderbedarf muss nach dem Kontext des § 24 Buchst a BedarfsplRL in einem Teil des großräumigen Landkreises bestehen. Hierzu enthält der angefochtene Bescheid - insoweit folgerichtig, da der Beklagte die Großräumigkeit des Landkreises verneinte - keine Ausführungen. Ist aber die Großräumigkeit des Landkreises zu bejahen, so ist das Vorliegen eines lokalen Sonderbedarfs zu prüfen. Hierzu ist auf Folgendes hinzuweisen:

Nicht tragfähig wäre es, einen lokalen Versorgungsbedarf mit der globalen Erwägung zu verneinen, die überwiegende Zahl der Einwohner habe nur relativ kurze Entfernungen - nämlich deutlich weniger als die oben angesprochenen 25 km - bis zu einer Stadt mit umfassender ärztlicher und psychotherapeutischer Versorgung. Eine Verweisung auf eine (angeblich) umfassende Versorgung ist auch im Falle größerer Zentren zu pauschal. Ein Erfahrungssatz, jede der vom Beklagten benannten Städte halte für jeden Versorgungsbereich Versorgungsangebote vor und jeder Versicherte könne in zumutbarer Weise dorthin gelangen, besteht nicht. Vielmehr muss das Vorliegen ausreichender und zumutbar erreichbarer Versorgungsangebote konkret ermittelt und festgestellt werden, dabei ist zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen zu differenzieren. So ist im vorliegenden Fall zu klären, ob und inwieweit für die Einwohner im Einzugsbereich von S. ausreichende und ausreichend nahe Versorgungsangebote im Psychotherapiebereich vorhanden sind oder ob Versorgungslücken bestehen. Dabei ist es den Zulassungsgremien überlassen, ob sie - zugunsten von mehr Sonderbedarfszulassungen - über das notwendige Minimum an Versorgung hinausgehen wollen und auch dann, wenn in einer anderen, ausreichend nah gelegenen Stadt ein an sich gerade noch ausreichendes Versorgungsangebot besteht und in zumutbarer Weise erreichbar ist, in jeder weiteren größeren Stadt die wichtigsten Fachgebiete eigenständig vertreten sehen wollen (zu diesem Beurteilungsspielraum vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 26).

Nicht tragfähig wäre es auch, die Ermittlungen und Feststellungen zum Versorgungsbedarf nur auf die "überwiegende" Zahl der Einwohner auszurichten (so aber die Diktion im Bescheid aaO). Dem Versorgungsanspruch der Versicherten ist nicht schon dann Genüge getan, wenn deren überwiegende Anzahl ihn realisieren kann. Vielmehr steht der Versorgungsanspruch jedem einzelnen Versicherten zu.

Bei dem dargestellten Gebot, zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen zu differenzieren und für den konkret betroffenen Versorgungsbereich das Vorliegen ausreichender Versorgungsangebote zu ermitteln und festzustellen, ist zu beachten, dass es sich bei den psychoanalytisch begründeten und den verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren um unterschiedliche Versorgungsangebote handelt. Dies entspricht der unterschiedlichen Wesensart dieser Verfahren, die sich in ihrer unterschiedlichen Ausrichtung und Indikation ausdrückt (zB bei spezifischen Phobien im Regelfall Verhaltenstherapie und nicht analytische Psychotherapie; dagegen bei umfassenderen Störungen vor dem Hintergrund frühkindlicher Belastungen, wie zB Persönlichkeitsstörungen, bevorzugt analytische Psychotherapie). Das Vorliegen verschiedener Versorgungsangebote ergibt sich aber auch aus den einschlägigen rechtlichen Regelungen der §§ 13 ff Psychotherapie-Richtlinie(Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie idF vom 19.2.2009, in Kraft seit dem 18.4.2009, veröffentlicht im BAnz Nr 58 vom 17.4.2009, S 1399 ). In diesen Bestimmungen wird unterschieden zwischen einerseits den Behandlungsformen analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, die als psychoanalytisch begründete Verfahren zusammengefasst sind (s § 13 Satz 2 Nr 1 und § 14 iVm §§ 14a, 14b PsychThRL), und andererseits der Verhaltenstherapie (§ 15 PsychThRL). In § 16 PsychThRL ist zudem bestimmt, dass psychoanalytisch begründete Verfahren und Verhaltenstherapie nicht kombinierbar sind. Diese Trennung wird dadurch vervollständigt, dass eine gegenseitige Behandlungsergänzung durch die Möglichkeit, im Bedarfsfall einen Patienten an einen anderen Behandler zu überweisen, weder in den PsychThRL noch in der Psychotherapie-Vereinbarung (zuletzt geändert am 30.10.2007, DÄ 2007, A 3431) vorgesehen ist (insoweit anders im ärztlichen und im zahnärztlichen Bereich: § 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte, § 27 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen, § 10 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte und § 14 Abs 8 Bundesmantelvertrag-Ersatzkassen-Zahnärzte). Handelt es sich mithin bei den psychoanalytischen und den verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren um unterschiedliche Versorgungsangebote, so ist bei einem Antrag auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung der dementsprechende spezifische Bedarf zu ermitteln: So sind im Falle eines psychoanalytisch ausgerichteten Bewerbers um eine Sonderbedarfszulassung die Versorgungsangebote speziell im Bereich der psychoanalytisch begründeten Verfahren festzustellen; Angebote für Verhaltenstherapie sind außer Betracht zu lassen.

Mit dieser Aufgliederung in einen Versorgungssektor psychoanalytisch begründeter Verfahren und einen davon getrennten Bereich Verhaltenstherapie wird das aufgegriffen und fortgeführt, was der G-BA bereits ausdrücklich für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie klargestellt hat: Er hat diesen als gesonderten Versorgungsbereich qualifiziert. Hierzu finden sich in der PsychThRL allerdings nur schwach ausgeprägte Ansätze (s § 18 Nr 3 und 4 im Gegensatz zu Nr 1 und 2 PsychThRL). Der G-BA hat aber § 24 Buchst b BedarfsplRL im Jahr 2007 neugefasst und dabei einen Satz 3(heute: Satz 4) eingefügt, nach dem die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit einer Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung gleichgestellt ist (Änderung der BedarfsplRL vom 13.9.2007, BAnz Nr 239 vom 21.12.2007, S 8326, und DÄ 2008, A 415). Infolgedessen stellt der Bereich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie einen eigenen Versorgungsbereich dar, für den im Falle eines Antrags auf Sonderbedarfszulassung eigenständig eine Bedarfsprüfung vorzunehmen ist. Einem solchen Sonderbedarfsantrag können nur Versorgungsangebote speziell im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie entgegengehalten werden.

Die Herausstellung einerseits der psychoanalytisch begründeten Verfahren und andererseits der Verhaltenstherapie - und ebenso der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie - als jeweils gesonderte Versorgungsbereiche spiegelt das hohe Gewicht wider, das der Senat bereits in seinen Urteilen vom 28.10.2009 diesen Basis-Behandlungsformen beigemessen hat. In diesen Entscheidungen ist ausgeführt, dass diese Behandlungsverfahren ein zentrales Element im Rahmen der Integration der psychotherapeutischen Versorgung in das System des Vertragsarztrechts zum 1.1.1999 waren: Der Gesetzgeber hat zugrunde gelegt, dass sie theoretisch fundiert und in der Praxis hinreichend bewährt sind; sie sind kraft Gesetzes seit 1999 als Gegenstand der psychotherapeutischen Versorgung anerkannt. Ihre Qualität und Wirksamkeit ist nicht (erneut) rechtfertigungsbedürftig, bei ihnen ist auch kein Raum für eine Überprüfung anhand der Anforderungen der §§ 8 ff der Verfahrensordnung des G-BA(vgl zu alledem Urteile vom 28.10.2009, BSG SozR 4-2500 § 92 Nr 8, RdNr 25 f, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen, und BSG SozR 4-2500 § 95c Nr 3 RdNr 33 f; - vgl § 17 PsychThRL zur Bewertung neuer Psychotherapieverfahren und -methoden).

Bei der Prüfung, ob in dem einschlägigen Versorgungsbereich - hier: psychoanalytisch begründete Verfahren in der Erwachsenentherapie - ausreichende Versorgungsangebote vorliegen oder ein Sonderbedarf besteht, ist schließlich zu beachten, dass die Patienten entgegen der Annahme des LSG nicht ohne Weiteres darauf verwiesen werden können, andere Psychotherapeuten leisteten in ihrer Praxis täglich nur zwischen zwei und vier Therapiestunden und hätten also noch freie Behandlungskapazitäten (so aber das LSG-Urteil). Diese sind ohne Bedeutung, wenn es sich lediglich um potenzielle, nicht aber um reale Versorgungsangebote handelt. Solange diese Leistungserbringer nicht tatsächlich zu weiteren Versorgungsleistungen bereit sind, kann auf sie nicht verwiesen werden (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 17, und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 17). Ein reales Versorgungsangebot ergibt sich schließlich auch nicht aus der Einrichtung eines Anrufcenters, wie dies zB in Baden-Württemberg besteht und bei dem freie Therapieplätze abgefragt werden können; diese Einrichtung dient nur dem leichteren Auffinden etwaiger freier Therapieplätze, sie impliziert nicht automatisch, dass es auch solche Plätze gibt.

Verwiesen werden könnte dagegen auf etwaige im dortigen Einzugsgebiet befindliche Institute gemäß § 117 Abs 2 SGB V, soweit diese zur Erbringung von Leistungen analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie ermächtigt sind(BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 18 am Ende und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 19 am Ende). Dabei muss aber konkret ermittelt und festgestellt werden, dass noch freie Versorgungskapazitäten im Bereich psychoanalytisch begründeter Verfahren bestehen.

Die hier dargestellten Maßgaben sind allesamt bei der Prüfung des Vorliegens eines lokalen Sonderbedarfs zu beachten. Zu dessen Prüfung besteht allerdings nur dann Anlass, wenn die Großräumigkeit des Landkreises zu bejahen ist (hierzu oben aa). Dabei muss dann auch allen übrigen Anforderungen an die Bedarfsermittlung Rechnung getragen werden, wie diese in der bisherigen Rechtsprechung herausgestellt worden sind. Dies bedeutet, dass die Psychotherapeuten im Einzugsbereich, die die Kompetenz zu psychoanalytisch begründeten Verfahren haben, nach ihren Leistungsangeboten, freien Kapazitäten und Wartezeiten zu fragen sind, und deren Angaben anhand von Anzahlstatistiken verifiziert werden müssen (zu den Ermittlungsanforderungen einschließlich der Bestimmung des Einzugsbereichs anhand der Frage, welche Wege zum Erreichen eines Versorgungsangebots zumutbar sind, siehe BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7 RdNr 15 f und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 15 f iVm 18).

c) Schließlich ist der Sonderbedarfstatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL zum lokalen Sonderbedarf nicht etwa seit den Änderungen des SGB V vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) und der BedarfsplRL vom 13.3.2008 (BAnz Nr 80 vom 3.6.2008 S 1950 und DÄ 2008, A-1518, in Kraft seit 4.6.2008) gegenstandslos oder funktionslos geworden. Der Auftrag in § 100 Abs 3 SGB V an die Landesausschüsse ist darauf gerichtet, in nicht bzw noch nicht unterversorgten Planungsbereichen die Anerkennung "zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs" zu ermöglichen, wobei die gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3a SGB V vom G-BA festgelegten allgemeinen Voraussetzungen(hierzu siehe § 34a - insbes Abs 6 - BedarfsplRL) zu prüfen sind. Es ist kein Anhaltspunkt dafür erkennbar, dass diese Neuregelungen, durch welche die Möglichkeit der Anerkennung eines zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs in einem nicht unterversorgten Planungsbereich geschaffen worden ist, das Weiterbestehen des - unveränderten - Tatbestandes des § 24 Buchst a BedarfsplRL in Frage gestellt haben könnten. Der lokale Sonderbedarf und der zusätzliche lokale Sonderbedarf sind auf unterschiedliche Konstellationen ausgerichtet. Der lokale Sonderbedarf ist darauf gerichtet, in Bereichen überversorgter und für weitere Zulassungen gesperrter Planungsbereiche, im Falle lokaler Unterversorgung weitere Zulassungen zu ermöglichen. Die Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs soll ermöglichen, Instrumentarien wie zB die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 105 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V, die sonst nur in Bereichen zur Anwendung kommen, die nach den Bedarfsberechnungen insgesamt gesehen unterversorgt sind, auch in einem nicht insgesamt unterversorgten Planungsbereich anzuwenden(s hierzu BT-Drucks 16/2474 S 23 f). Insofern trifft die im Gesetzgebungsverfahren erfolgte Beschreibung zu, dass das bereits bestehende Instrument der Sonderbedarfszulassung zur Deckung eines lokalen Versorgungsbedarfs durch die Regelungen über die Behebung eines zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs ergänzt wird (so BT-Drucks 16/2474 S 24). Im Übrigen hat der G-BA den Fall zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs - nach dem übereinstimmenden Vorbringen der Beteiligten - für den Bereich S. im Landkreis L. bisher auch nicht festgestellt.

2. Das Begehren der Klägerin, als Psychologische Psychotherapeutin mit Sitz in der Stadt S. zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen zu werden, ist auch mit Blick auf den weiteren Sonderbedarfstatbestand des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst b BedarfsplRL näher zu überprüfen. Hiernach ist ein besonderer Versorgungsbedarf in einem Bereich erforderlich, "wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist" (§ 24 Buchst b Satz 1 BedarfsplRL).

In § 24 Buchst b Satz 3 BedarfsplRL ist als (nähere) Voraussetzung normiert, "dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen [dürfen] und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation nachweist". Eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern bleibt dabei außer Betracht (früher Buchst b Satz 3, bzw Satz 4 seit dem 22.12.2007, BAnz Nr 239 vom 21.12.2007, S 8326 = DÄ 2008, A 415, bzw Satz 5 seit dem 19.6.2010, BAnz Nr 89 vom 18.6.2010, S 2133 = DÄ 2010, A 1422).

Wie der Senat in seinen Urteilen vom 17.10.2007 und vom 2.9.2009 ausgeführt hat, kann die Subsumtion unter das Erfordernis einer besonderen Qualifikation, das in § 24 Buchst b BedarfsplRL mit den Begriffen Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung, besondere Fachkunde näher umschrieben wird, Schwierigkeiten bereiten. Der Senat hat dies für den ärztlichen Bereich bereits ausgeführt: Diese Begriffe des § 24 Buchst b BedarfsplRL entsprechen nicht mehr bzw jedenfalls nicht mehr durchgängig denen der heutigen Weiterbildungsordnungen (WBOen) der Landesärztekammern, seitdem diese ihre WBOen an die Neufassung der Muster-WBO vom 20. bis 23.5.2003 (106. Deutschen Ärztetag) angepasst haben (zur Muster-WBO s DÄ 2003, A 1516). So sind zB nach der Neufassung der WBO Nordrhein außer Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen auch Zusatzbezeichnungen vorgesehen (vgl dazu BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 14). Die Subsumtion unter das Erfordernis einer besonderen Qualifikation, das in § 24 Buchst b BedarfsplRL mit den Begriffen Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde umschrieben wird, ist auch (erst recht) im Bereich der Psychotherapie nicht einfach. Die Begriffsbildungen der BedarfsplRL, die auf den ärztlichen Bereich zugeschnitten sind (vgl BSG USK 2007-95 S 602), können auf Psychotherapeuten von vornherein nur entsprechend angewendet werden (vgl § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V und § 1 Abs 3 Nr 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte). Eine entsprechende Anwendung hat der Senat bereits früher im Falle von "Versorgungsdefizite[n] hinsichtlich der in den PsychThRL beschriebenen Behandlungsformen" in Betracht gezogen - ohne dies damals entscheiden zu müssen - (so BSG USK 2007-95 S 602). Dies aufgreifend und fortführend - zugleich anknüpfend an obige Ausführungen (oben RdNr 29) - misst der Senat den psychoanalytisch begründeten und den verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren je eigenständige Bedeutung entsprechend einem Schwerpunkt im Sinne des § 24 Buchst b BedarfsplRL zu, wie dies durch die im Jahr 2007 eingefügte Regelung(damals Satz 3, heute Satz 4) bereits für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie normiert hat (hierzu vgl oben RdNr 30).

Hiervon ausgehend ist auch der Tatbestand des § 24 Buchst b BedarfsplRL näher zu überprüfen. Da die analytisch begründete Psychotherapie einem Schwerpunkt im Sinne dieses Sonderbedarfstatbestandes gleichsteht, sind speziell bezogen auf diesen Versorgungsbereich die Angebote für psychotherapeutische Verfahren im Raum S. festzustellen, und dem Bedarf an solchen Behandlungen ist die Nachfrage gegenüberzustellen. Dabei sind auch alle weiteren Maßgaben zu beachten, die oben dargestellt worden sind, wie zB auch die Überprüfung eventueller Wartezeiten usw (vgl oben RdNr 32 bis 34).

3. Führt die sonach erforderliche neue Überprüfung dazu, dass ein lokaler Versorgungsbedarf im Sinne von § 24 Buchst a und/oder ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne von § 24 Buchst b BedarfsplRL gegeben ist, so bedarf es noch der Bewertung, ob der Versorgungsbedarf auch dauerhaft erscheint und für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht. Hierzu wird wegen der weiteren Einzelheiten auf die Urteile des Senats vom 2.9.2009 verwiesen (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 19 bis 22 und 33, und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 26). Sollte zur Bedarfsdeckung eine dieser Anforderungen nicht erfüllt sein, könnte zur Bedarfsdeckung nur die Erteilung von Ermächtigungen in Betracht kommen (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 33).

4. Nach alledem hat der Beklagte, dem in mehrfacher Hinsicht ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, über die Erteilung der Sonderbedarfszulassung an die Klägerin neu zu entscheiden, wofür - wie ausgeführt - weitere Ermittlungen erforderlich sind. Deshalb werden die vorinstanzlichen Urteile und der Bescheid des Beklagten aufgehoben und dieser verpflichtet, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1. gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 iVm § 162 Abs 3 VwGO. Der Beklagte trägt als Unterlegener die Kosten des Verfahrens (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten von Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 12. September 2012 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.

Im Streit steht eine Sonderbedarfszulassung des Klägers zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in dem - wegen Überversorgung gesperrten - Planungsbereich B

Der in den USA geborene Kläger ist Diplompsychologe und Diplomsoziologe; er ist als Psychologischer Psychotherapeut sowie als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut approbiert und in das Arztregister eingetragen. Seit 1.2.2011 ist der Kläger als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut in C zu- und niedergelassen; er hat erklärt, auf diese Zulassung verzichten zu wollen, sobald er die begehrte Sonderbedarfszulassung im Land Berlin erhalten habe. Seinen Antrag, ihm dort eine Sonderbedarfszulassung für die Behandlung von Patienten zu erteilen, die nicht sprechen können bzw eine massive Sprachstörung haben, lehnte der Zulassungsausschuss wegen nicht gegebener Unterversorgung ab. Widerspruch, Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid des beklagten Berufungsausschusses vom 25.3.2009, Urteil des SG vom 5.5.2010, Urteil des LSG vom 12.9.2012).

Das LSG hat ausgeführt, es bestehe weder ein lokaler Versorgungsbedarf noch ein qualitätsbezogener Sonderbedarf. Defizite bei der lokalen Versorgung bestünden in B nicht, weil die Stadt über einen flächendeckenden öffentlichen Personennahverkehr verfüge und der Kläger seine Praxis im Zentrum der Stadt führe. An einem qualitätsbezogenen Sonderbedarf fehle es bereits deswegen, weil dies einen besonderen Versorgungsbedarf voraussetze, wie er durch den Inhalt eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben sei. Bei Psychologischen Psychotherapeuten kämen als Gründe lediglich innerhalb eines Planungsbereichs bestehende Versorgungsdefizite hinsichtlich der in den Psychotherapie-Richtlinien beschriebenen Behandlungsformen der psychoanalytisch begründeten Verfahren oder der Verhaltenstherapie in Frage.

Auch im Rahmen der Versorgung mit Leistungen der Psychotherapie gehöre die Gewährleistung einer Verständigung aller Versicherten mit den an der Versorgung beteiligten Leistungserbringern in ihrer jeweiligen (nichtdeutschen) Muttersprache nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Mit dieser Fallgruppe sei das Begehren des Klägers unmittelbar vergleichbar: Ihm gehe es ausdrücklich nur um ein "Vehikel der Verständigung" mit der Gruppe der sprachbehinderten Patienten in Gestalt der Kommunikationsmethode der "Augmentative and Alternative Communication" (; die deutsche Bezeichnung lautet "unterstützte Kommunikation"). Begehrt werde nicht die Zulassung aufgrund besonderen Versorgungsbedarfs für eine relevante Behandlungsmethode, sondern aufgrund der Beherrschung einer besonderen Verständigungsmethode. Behauptete qualitative Unterschiede bei der Leistungserbringung begründeten keinen Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung. Aus den zum 1.1.2012 in Kraft getretenen Neuregelungen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG), mit denen die gesetzliche Regelungsermächtigung für den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) modifiziert worden sei, ergebe sich insoweit keine wesentliche Änderung.

Mit seiner Revision rügt der Kläger in verfahrensrechtlicher Hinsicht die Nichtberücksichtigung bzw -würdigung der spezifischen Lebensumstände lautsprachlich behinderter bzw nicht sprechender Versicherter durch das LSG. Insbesondere habe dieses die Bescheinigung des Behindertenbeauftragten der B Psychotherapeutenkammer vollkommen ignoriert sowie irrig angenommen, er - der Kläger - habe die AAC selbst entwickelt. In der Sache habe das LSG § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V deswegen verletzt, weil es davon ausgegangen sei, dass der Gesetzgeber des GKV-VStG bezüglich dieser Norm lediglich eine redaktionelle Klarstellung vorgenommen habe. Das habe der GBA selbst anders gesehen, da er die Voraussetzungen der Sonderbedarfszulassung mit Beschluss vom 16.5.2013 umfassend neu geregelt und dabei die beiden Tatbestände der Sonderbedarfszulassung deutlich - sowohl hinsichtlich ihrer Voraussetzungen als auch hinsichtlich des Verfahrens - ausdifferenziert habe. Selbst dann, wenn das LSG die Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) in der Übergangszeit als lückenhaft hätte ansehen wollen, hätte es diese Lücke im Wege gesetzeskonformer Auslegung schließen können.

Bezüglich des lokalen Sonderbedarfs habe sich das LSG mit denklogisch abwegigen Erwägungen allein zur Ausstattung B mit öffentlicher Verkehrsinfrastruktur begnügt. Zudem setzten beide Tatbestände eines Sonderbedarfs voraus, dass aufgrund von Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet sei. Eine Besonderheit in diesem Sinne könne auch die hohe Zahl nicht versorgter Versicherter sein.

Soweit es den qualifikationsbezogenen Sonderbedarf betreffe, habe das LSG verkannt, dass dieser nicht allein auf Versorgungskonstellationen beschränkt sei, in denen zu wenige Therapeuten eines der derzeit drei Richtlinienverfahren anbieten. Denn nach § 92 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V sei der GBA verpflichtet, den besonderen Erfordernissen behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen. Daher müssten im Rahmen von Sonderbedarfszulassungen solche Qualifikationen berücksichtigt werden, die - wie die AAC - für die Behandlung dieser Personengruppe unerlässlich seien. Außerdem bemesse sich die Erbringung und Verordnung von Leistungen und Maßnahmen nach § 92 Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGB V allein nach dem Stand der medizinischen Erkenntnisse, wozu Möglichkeit und Umfang der Verständigung mittels universeller Kommunikationshilfen von vornherein nicht gehören könnten. Selbst dann also, wenn man dem GBA einen Genehmigungsvorbehalt hinsichtlich dieser universellen Kommunikationshilfen zubilligte, könnte seine Beschlussfassung nicht deren Ausschluss als Ergebnis haben. Indes scheide ein solcher Genehmigungsvorbehalt schon wegen der hohen Suizidalität in der Patientengruppe der lautsprachlich behinderten bzw nicht sprechenden Versicherten einerseits und der Grundsätze der Entscheidung des BVerfG vom 6.12.2005 (1 BvR 347/98) andererseits aus. Aus diesen Gründen sei auch unschädlich, dass die Neuregelung der BedarfsplRL nach wie vor keinen einschlägigen Tatbestand benenne, unter den seine Qualifikation für die AAC subsumiert werden könne, weil selbst bei Annahme einer Lücke die Möglichkeit einer gesetzeskonformen Auslegung bestünde. Die Auffassung des LSG, dass in typisierender Betrachtungsweise davon auszugehen sei, dass die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten dem Versorgungsanspruch der Versicherten in qualitativer Hinsicht voll entsprächen, werde den besonderen Gegebenheiten der lautsprachlich behinderten bzw nicht sprechenden Versicherten nicht gerecht.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 12.9.2012 und das Urteil des SG Berlin vom 5.5.2010 sowie den Bescheid des Beklagten vom 25.3.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Antrag des Klägers auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung für die psychotherapeutische Behandlung Versicherter mit den in der Widerspruchsbegründung des Klägers beschriebenen Sprachstörungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Ein lokaler Versorgungsbedarf erfordere, dass es innerhalb eines Zulassungsbezirks einen abgegrenzten oder abgrenzbaren Bereich geben müsse, für den eine Versorgungslücke bestehe; der Kläger mache den lokalen Sonderbedarf jedoch für den gesamten Zulassungsbezirk B geltend. Auch ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf liege nicht vor, da es insoweit um die ärztliche bzw psychotherapeutische Qualifikation gehe, nicht aber um außerhalb dieser Qualifikation erworbene besondere Kenntnisse und Fähigkeiten. Von daher unterscheide sich die Kommunikationsform AAC nicht von besonderen Fremdsprachenkenntnissen eines Therapeuten, denn auch ein nicht deutschsprachiger Patient bedürfe zur ärztlichen oder psychotherapeutischen Therapie eines Sprachmittlers.

Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) schließt sich den Ausführungen des Beklagten an; nicht jede Erleichterung des Zugangs zur Behandlung begründe einen Sonderbedarf.

Die übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich geäußert.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung hat, weil er die hierfür aufgestellten Voraussetzungen nicht erfüllt.

1. Die Entscheidung des Berufungsgerichts ist nicht verfahrensfehlerhaft ergangen. Eine Verletzung des Grundsatzes der freien Beweiswürdigung (§ 128 Abs 1 Satz 1 SGG)ist nicht gegeben. Ein Verstoß hiergegen läge nur dann vor, wenn das LSG im Rahmen der Beweiswürdigung gegen allgemeine Erfahrungssätze oder Denkgesetze verstoßen oder wenn es das Gesamtergebnis des Verfahrens nicht ausreichend und umfassend berücksichtigt hätte (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 128 RdNr 10). Dies ist jedoch nicht der Fall. Soweit der Kläger beanstandet, dass das LSG im Tatbestand seines Urteils dargestellt hat, der Kläger habe in seinem an den Zulassungsausschuss gerichteten Antrag angegeben, die AAC-Therapie "entwickelt" zu haben, gibt das LSG lediglich wieder, was der Kläger auf Seite 2 seiner Antragsschrift vom 24.6.2008 selbst ausgeführt hat: "Im Rahmen meiner Ausbildung … sowie während meiner Tätigkeit als wissenschaftlicher Mitarbeiter dort habe ich unter Anleitung von Prof. Dr. S eine psychologisch-psychotherapeutische Interventionsmethode, die AAC-Therapie, entwickelt." Soweit der Kläger vorträgt, das LSG habe die "Bescheinigung" des Behindertenbeauftragten der Psychotherapeutenkammer B vollkommen ignoriert, ist zwar zutreffend, dass das Berufungsgericht dessen Stellungnahme weder im Tatbestand noch in den (knappen) Entscheidungsgründen erwähnt. Nach der vom LSG vertretenen Rechtsauffassung war die Stellungnahme des Behindertenbeauftragten jedoch ohne Bedeutung für die Entscheidungsfindung, denn am Fehlen einer rechtlichen Grundlage für eine auf die Kenntnis der AAC-Methode gestützte Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ändert die Einschätzung, dass im Tatsächlichen ein dringender Bedarf für die Zulassung entsprechend qualifizierter Behandler bestehe, nichts.

Versteht man das Vorbringen des Klägers dahingehend, dass er eine Verletzung des Rechts auf Gewährung rechtlichen Gehörs (§ 62 SGG)rügen will, ergibt sich nichts anderes. Das Recht auf rechtliches Gehör ist nur dann verletzt, wenn sich aus den Umständen des Einzelfalls ergibt, dass wesentlicher Vortrag nicht zur Kenntnis genommen und nicht erwogen worden ist (BVerfG Beschluss vom 27.5.2009 - 1 BvR 512/09 - Juris RdNr 9, unter Hinweis auf BVerfGE 96, 206, 216; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 20 mwN). Dies ist jedoch nicht der Fall. Das LSG hat lediglich Ausführungen des Klägers unberücksichtigt gelassen, die es nach der dem Urteil zugrunde liegenden Rechtsauffassung zur Auslegung des Bedarfsplanungsrechts als unbeachtlich unberücksichtigt lassen durfte.

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung.

a. Rechtsgrundlage für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ist § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm der BedarfsplRL Ärzte. § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V bestimmt, dass der GBA in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze zu beschließen hat, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind(§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V aF)bzw soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V nF).

Der GBA ist der ihm übertragenen Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V durch die ab 4.7.2013 geltenden (vgl Abschnitt V des Beschlusses des GBA vom 16.5.2013, BAnz vom 3.7.2013) Regelungen in den §§ 36, 37 BedarfsplRL nF nachgekommen. Diese ersetzen die Regelungen in § 24 Buchst a und b BedarfsplRL in der bis zum 31.12.2012 geltenden Fassung, welche - bei geänderter Bezifferung als § 36 Abs 1 BedarfsplRL - bis zum 3.7.2013 unverändert fortgalten.

b. § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V gewährleistet in Planungsbereichen, in denen - wie vorliegend - die Zulassung von Ärzten bzw Psychologischen Psychotherapeuten wegen Überversorgung beschränkt ist, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken und dass die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt(BSGE 86, 242, 250 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 32 f; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 14; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 13 RdNr 15). Dies im Einzelnen zu konkretisieren hat der Gesetzgeber in § 101 Abs 1 Satz 1 SGB V dem GBA übertragen, der dementsprechend in der BedarfsplRL die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Zulassungen festgelegt hat. Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den GBA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (stRspr, vgl BSGE 86, 242, 250 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 33; BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 14 mwN; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 13 RdNr 15 ). Bei der Konkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines Sonderbedarfs maßgeblichen Tatbestandsmerkmale steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (stRspr des Senats, vgl BSGE 86, 242, 250 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 34; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 15; BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 18).

Bei Zulassungsbegehren sind die Grundsätze über Vornahmeklagen anzuwenden; dh, dass alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen sind (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 25 mwN; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 26 mwN). Mithin sind die durch das GKV-VStG (vom 22.12.2011, BGBl I 2983) mit Wirkung zum 1.1.2012 erfolgten Änderungen des § 101 SGB V wie auch die nachfolgenden Änderungen der BedarfsplRL zu berücksichtigen.

c. Die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung wegen eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs liegen nicht vor.

aa. Nach § 37 Abs 1 BedarfsplRL(in der ab dem 4.7.2013 geltenden Fassung) erfordert die Anerkennung eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs die Prüfung und Feststellung einer bestimmten Qualifikation nach Abs 2 aaO und die Prüfung und Feststellung eines entsprechenden besonderen Versorgungsbedarfs in einer Region durch den Zulassungsausschuss. Gemäß § 37 Abs 2 BedarfsplRL ist eine besondere Qualifikation iS von Abs 1 anzunehmen, wie sie durch den Inhalt des Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung beschrieben ist. Auch eine Zusatzweiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung kann einen qualifikationsbezogenen Sonderbedarf begründen, wenn sie den vorgenannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichsteht. Ein besonderer qualifikationsbezogener Versorgungsbedarf kann auch bei einer Facharztbezeichnung vorliegen, wenn die Arztgruppe gemäß §§ 11 bis 14 BedarfsplRL mehrere unterschiedliche Facharztbezeichnungen umfasst.

Der für eine qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung maßgebliche "Versorgungsbedarf" wird damit maßgeblich von einer besonderen, nachgewiesenen Befähigung des Arztes oder Psychotherapeuten her definiert. Dieser muss über eine Befähigung verfügen, wie sie durch die ärztlichen Weiterbildungsordnungen als "Schwerpunkt", "fakultative Weiterbildung" bzw "besondere Fachkunde" definiert wird. Diese auf den Leistungserbringer ausgerichteten Voraussetzungen des Sonderbedarfs sind in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V angelegt, in dem von einem "qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe" die Rede ist. Schon der Sachzusammenhang spricht insoweit dafür, dass sich dies auf die ärztliche - dh die medizinische - Qualifikation bezieht. Ohne die Bezugnahme auf feststellbare und nachweisbare Qualifikationen des Arztes ließe sich das Instrument der Sonderbedarfszulassung nicht handhaben, weil nicht ermittelbar wäre, wo qualitative Versorgungslücken bestehen.

Indem der GBA in § 37 BedarfsplRL(nicht anders als bislang in § 24 Satz 1 Buchst b Satz 1 BedarfsplRL bzw § 36 Abs 1 Buchst b BedarfsplRL) die besondere Qualifikation ganz eng an den Subspezialisierungen des ärztlichen Weiterbildungsrechts und - bei Psychotherapeuten - an den drei Richtlinienverfahren ausgerichtet hat, hat er von seiner Ermächtigung in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V sachgerechten Gebrauch gemacht. Besondere Qualifikationen, denen sich ein Arzt berühmt, die aber nicht in Form einer speziellen Weiterbildung oder Subspezialisierung nach der Weiterbildungsordnung ihren Niederschlag gefunden haben, bleiben damit außer Betracht. Das gilt für fachliche Kompetenzen wie - selbstverständlich - auch für Kenntnisse, die sich außerhalb der Fachkunde bewegen, aber für die Ausübung der Heilkunde von Bedeutung oder zumindest hilfreich sein können. Solche Fähigkeiten sind etwa Sprachkenntnisse, Kenntnisse der Gebärdensprache und auch - was hier von Bedeutung ist - Kenntnisse der AAC für kommunikationsgestörte Patienten.

bb. Ein weitergehendes Verständnis des qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs iS des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V ist im Hinblick auf besondere sprachliche und/oder kommunikative Kompetenzen des Arztes auch nicht deshalb geboten, weil andernfalls der Heilbehandlungsanspruch der Versicherten nach § 27 Abs 1 SGB V, der in der Wendung "Versorgungsbedarf" in § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V mittelbar angesprochen ist, nicht erfüllt werden könnte.

(1) Als Methode der Kommunikation verstanden, die sprachbehinderten Menschen den Austausch mit einem Therapeuten im Rahmen der Behandlung in einem der Richtlinienverfahren ermöglichen soll, ist die AAC der Gebärdensprache vergleichbar: Denn lautsprachlich behinderte bzw nicht sprechende Versicherte müssen - nicht anders als hörbehinderte Menschen - einen entsprechend qualifizierten Sprachmittler hinzuziehen, um sich mit einem Arzt oder Therapeuten verständigen zu können.

Wann die Krankenkassen die Kosten für solche Kommunikationsmittler übernehmen müssen, ist gesetzlich vorgegeben. Dies kommt hinsichtlich der Gebärdensprache exemplarisch in § 17 Abs 2 SGB I zum Ausdruck. Danach haben hörbehinderte Menschen das Recht, bei der Ausführung von Sozialleistungen, insbesondere auch bei ärztlichen Untersuchungen und Behandlungen, Gebärdensprache zu verwenden (Satz 1 aaO); die für die Sozialleistung zuständigen Leistungsträger sind nach Satz 2 Halbsatz 1 aaO verpflichtet, die durch die Verwendung der Gebärdensprache und anderer Kommunikationshilfen entstehenden Kosten zu tragen. Eine vergleichbare Regelung enthält § 19 Abs 1 Satz 2 SGB X für das Verwaltungsverfahren. Es liegt - nicht zuletzt mit Blick auf die Gleichstellung hörbehinderter Menschen und behinderten Menschen mit besonderer Beeinträchtigung der Sprachfähigkeit in § 57 SGB IX - nahe, dass diese Regelungen in Bezug auf andere geeignete Kommunikationsmethoden entsprechende Anwendung finden. Der rechtliche Gehalt des § 17 Abs 2 SGB I ist jedoch auf ein Recht zur Verwendung bzw Benutzung der Gebärdensprache als Kommunikationsmethode(vgl auch Mrozynski, SGB I, 3. Aufl 2003, § 17 RdNr 24)und zur Übernahme von Dolmetscherkosten beschränkt. Darüber hinausgehende Folgerungen, wie etwa eine besondere Qualifikation von Leistungserbringern oder gar die Schaffung eines speziell auf Gehörlose ausgerichteten Versorgungsangebots lassen sich hieraus nicht entnehmen.

Aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber die Ansprüche kommunikationsgeminderter Patienten auf das Recht zur Benutzung spezieller Kommunikationsmethoden bzw zur Einschaltung von Kommunikationsmittlern und die Übernahme der hieraus resultierenden Kosten beschränkt hat, ist abzuleiten, dass Krankenkassen und KÄVen nicht verpflichtet sind, ein speziell auf sprach- und kommunikationsbehinderte Menschen ausgerichtetes flächendeckendes Versorgungsangebot in jedem Fachgebiet zur Verfügung zu stellen. Dass es der Gesetzgeber in Bezug auf Gehörlose (oder vergleichbare Personengruppen) nicht für möglich und erforderlich gehalten hat, zugleich die Schaffung spezieller Leistungsangebote vorzuschreiben, lässt sich indiziell auch auf die psychotherapeutische Behandlung von lautsprachlich Behinderten übertragen. Der Gesetzgeber sah das Problem ganz offensichtlich in der Kommunikation an sich, nicht hingegen in der spezifischen Qualifikation der Leistungserbringer. Nichts anderes gilt für die AAC: Unterstellt, diese Kommunikationsmethode entspräche in ihrer Funktion der Gebärdensprache bei Gehörlosen, ergäbe sich daraus die Konsequenz, dass - auf Kosten der Krankenkassen - entsprechende Dolmetscher zum Einsatz kommen müssten, nicht aber, dass die Leistungserbringer selbst Kenntnisse dieser Kommunikationsmethode haben müssten oder aus dieser Kenntnis Ansprüche auf eine Sonderbedarfszulassung herleiten könnten.

Dem steht nicht entgegen, dass der Versorgungsanspruch jedem einzelnen Versicherten zusteht (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 28). Der Gesichtspunkt, dass die Patientengruppe der lautsprachlich behinderten bzw nicht sprechenden Versicherten ohne die Anwendung der AAC besondere Hürden überwinden muss, um ihren Leistungsanspruch auf eine psychotherapeutische Behandlung wahrzunehmen, gilt gleichermaßen für andere in ihrer Kommunikationsfähigkeit eingeschränkte Patientengruppen, zB für Gehörlose, die auf die Nutzung der Gebärdensprache angewiesen sind. Damit wird nicht in Frage gestellt, dass es für die betroffenen Patienten günstig sein kann, von Ärzten bzw Therapeuten behandelt zu werden, die jenseits ihrer medizinisch-fachlichen Qualifikation etwa über zusätzliche Sprachkenntnisse oder Kenntnisse der Gebärdensprache verfügen. Ein Anspruch darauf, dass jedem Versicherten an jedem Ort solche Therapeuten tatsächlich zur Verfügung stehen, besteht aber nicht. Deshalb kann auf die Fähigkeit eines Arztes oder Psychotherapeuten, mit einem Patienten in der Gebärdensprache oder - die Eignung der Methode unterstellt - mittels der AAC zu kommunizieren, keine Sonderbedarfszulassung gestützt werden.

Soweit sich der Kläger auf § 92 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V beruft, wonach der GBA bei Erlass seiner Richtlinien "den besonderen Erfordernissen der Versorgung behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker" Rechnung zu tragen hat, folgt auch hieraus kein Anspruch auf Berücksichtigung besonderer Kommunikationsmethoden im Rahmen des Sonderbedarfs. Unmittelbare Auswirkungen auf das Leistungsrecht hat diese Vorschrift nicht, da die leistungsrechtlichen Vorschriften zur Krankenbehandlung aus finanziellen Erwägungen heraus nicht erweitert wurden (Roters in Kasseler Komm, § 92 SGB V RdNr 17 unter Hinweis auf den Ausschussbericht zum Gesundheits-Refomgesetz, BT-Drucks 11/3480 S 37). Nichts anderes gilt für § 2a SGB V, welcher bestimmt, dass den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen ist. Auch dieser allgemeinen Verpflichtung ist innerhalb des geltenden Rechts Rechnung zu tragen. Besteht aber im Hinblick auf bestimmte Formen der Behinderung kein spezifischer Leistungsanspruch, kann dies auch keinen Sonderbedarf begründen, dem durch entsprechende Zulassungen Rechnung zu tragen wäre. Es wäre Sache des Gesetzgebers, weitergehende Leistungsansprüche (und ggf ihre Auswirkungen auf das Leistungserbringungsrecht) ausdrücklich zu normieren.

Auch aus dem Beschluss des BVerfG vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5)lässt sich kein Anspruch auf eine von den gesetzlichen bzw untergesetzlichen Vorgaben abweichende Sonderbedarfszulassung herleiten. Zwar gehört danach die Vorsorge in Fällen einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung - unter den dort genannten Voraussetzungen - zum Kernbereich der Leistungspflicht der GKV. Jedoch ist nicht erkennbar, dass diese Voraussetzungen auf den hier in Rede stehenden Personenkreis der lautsprachlich Behinderten zutreffen.

(2) Sähe man - was eher fernliegt und auch vom Kläger nicht geltend gemacht wird - in der AAC eine besondere Behandlungsmethode, die speziell für eine psychotherapeutische Behandlung von sprachgestörten Patienten geeignet ist, würde schon der Methodenvorbehalt des § 135 Abs 1 SGB V und - bezogen auf die Psychotherapie - die Begrenzung des Versorgungsanspruchs der Versicherten auf die drei Richtlinienverfahren einer entsprechenden Ausweitung des Begriffs "Versorgungsbedarf" entgegenstehen. Für eine Anerkennung als eigenständige Behandlungsmethode fehlte es bereits an der Einleitung eines entsprechenden Prüfverfahrens, erst recht am Vorliegen entsprechender Empfehlungen.

cc. Durch die zum 1.1.2012 erfolgte Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V ist - anders als der Kläger meint - keine grundlegende Änderung der an eine qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung zu stellenden Anforderungen eingetreten; insbesondere ergeben sich hieraus keine Auswirkungen auf den vom Kläger geltend gemachten Anspruch. Für die - die Gesetzesänderung nachvollziehende - Änderung der BedarfsplRL gilt nichts anderes. Zwar dient die Änderung des § 101 Abs 1 Satz 1 SGB V nach der Gesetzesbegründung zum GKV-VStG(BT-Drucks 17/6906 S 43 unter Allgemeiner Teil sowie S 73 f zu Nr 35 Buchst a Doppelbuchst aa) auch einer Erweiterung der Möglichkeit zur Erteilung von Sonderbedarfszulassungen, insbesondere aber der Präzisierung der Vorgaben: Anlass hierfür sieht der Gesetzgeber (aaO S 74) darin, dass die Zulassungsgremien von der Möglichkeit der Erteilung von Sonderbedarfszulassungen in sehr unterschiedlicher Weise Gebrauch gemacht hätten und die Umsetzung der gesetzlichen und untergesetzlichen Vorgaben der Praxis offenbar Probleme bereite. Namentlich an der grundlegenden Orientierung am ärztlichen Weiterbildungsrecht hat sich durch die Neuregelung indessen nichts geändert.

d. Erst recht kommt keine Sonderbedarfszulassung wegen eines lokalen Sonderbedarfs in Betracht. Der lokale Sonderbedarf ist darauf ausgerichtet, in Bereichen überversorgter und für weitere Zulassungen gesperrter Planungsbereiche im Falle lokaler Unterversorgung weitere Zulassungen zu ermöglichen (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 35). Nach § 36 Abs 4 Satz 3 BedarfsplRL(in der ab dem 4.7.2013 geltenden Fassung, vgl Abschnitt V des Beschlusses des GBA vom 16.5.2013, BAnz vom 3.7.2013) setzt ein lokaler Sonderbedarf voraus, dass "aufgrund von … Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (z.B. in Struktur, Zuschnitt, Lage, Infrastruktur, geografische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen". Selbst wenn man unterstellte, dass ohne die Kommunikationsmethode AAC in Bezug auf den Personenkreis der lautsprachlich behinderten bzw nicht sprechenden Versicherten Versorgungsdefizite bestünden, beruhte dies jedenfalls nicht auf den "Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs" iS des § 36 Abs 4 Satz 3 BedarfsplRL nF; entsprechender Bedarf bestünde dann vielmehr in allen Planungsbereichen.

3. Auch eine Ermächtigung des Klägers kommt nicht in Betracht, denn nach der Rechtsprechung des Senats können Leistungen, die nicht Gegenstand des Leistungsumfangs der GKV sind, von vornherein weder Grundlage einer Sonderbedarfszulassung noch einer Ermächtigung sein (BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R - Juris RdNr 27 = USK 2007-95). Wie dargelegt, ist die Gewährleistung einer unmittelbaren Verständigungsmöglichkeit von sprachbehinderten Patienten mit ihren Ärzten und Therapeuten nicht in dem Sinne von der Krankenkasse geschuldet, dass sie jedem Patienten ein entsprechendes Angebot zur Verfügung stellen müsste.

4. Ob es Konstellationen gibt, in denen Patienten trotz ihrer fehlenden sprachlichen Artikulationsfähigkeit mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eines Behandlungserfolges von einer Verhaltenstherapie oder einer Psychoanalyse profitieren können, ist in diesem Verfahren ebenso wenig zu klären wie die Frage, ob es - bei Bejahung der vorangestellten Frage - darunter wiederum Konstellationen gibt, in denen der Behandlungserfolg nicht gewährleistet wäre, wenn ein Kommunikationsmittler eingeschaltet wird, sondern nur dann, wenn der Therapeut selbst neben dem Richtlinienverfahren auch die AAC-Methode beherrscht. Sollte beides in ganz besonders gelagerten Fällen gegeben sein, hätte das nicht zur Folge, dass einem Therapeuten eine Sonderbedarfszulassung (oder eine Ermächtigung) zu erteilen wäre, sondern es käme insoweit - wie dies der Senat im Fall der Angewiesenheit eines Patienten auf Leistungen der Gesprächstherapie angenommen hat (s BSGE 105, 26 = SozR 4-2500 § 92 Nr 8, RdNr 37 ff)- nur eine Versorgung auf der Grundlage eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V in Betracht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6. ist nicht veranlasst, da diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 23. September 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Im Streit steht die Verpflichtung des beklagten Berufungsausschusses, der Klägerin die Anstellung des Beigeladenen zu 1. zu genehmigen.

Die Klägerin betreibt in Form einer BGB-Gesellschaft ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmendes medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). In diesem sind Chirurgen, Plastische Chirurgen und Orthopäden tätig, die zum Teil die Zusatzbezeichnung Handchirurgie führen. Seinen Sitz hat das MVZ im Planungsbereich N. Stadt, für den durch Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in Bayern (Landesausschuss) vom 28.6.1993 (Bayerisches Ärzteblatt 7/93 S 1, 2) für die Arztgruppe der Chirurgen eine Überversorgung bei einem Versorgungsgrad von 159,9 % festgestellt worden ist und Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden sind.

Mit Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) vom 21.12.2004 - in Kraft getreten zum 15.5.2005 - wurden die "Richtlinien über die Bedarfsplanung und die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte - ÄBedarfsplRL - vom 9.3.1993, BAnz Nr 110a vom 18.6.1993, mit späteren Änderungen) um eine Regelung des Inhalts ergänzt, dass zur Arztgruppe der Chirurgen nach Nr 7 ÄBedarfsplRL (ua) auch die Fachärzte für Plastische Chirurgie gehören.

Am 18.8.2005 beantragte die Klägerin, ihr die Anstellung des Beigeladenen zu 1. im MVZ zu genehmigen. Der Beigeladene zu 1. ist Facharzt für Plastische Chirurgie; seit 2006 ist er zudem zum Führen der Zusatzbezeichnung Handchirurgie berechtigt. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag - wie auch einen zusätzlich gestellten Antrag auf Genehmigung der Anstellung wegen Sonderbedarfs - unter Hinweis auf die Zulassungssperre sowie bestehende freie Kapazitäten bei den niedergelassenen Chirurgen ab. Widerspruch (Bescheid des Beklagten vom 24.8.2006) und Klage (Urteil des SG vom 18.4.2007) sind erfolglos geblieben. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG den Beklagten verpflichtet, über den Antrag auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung im Wege des Sonderbedarfs erneut zu entscheiden; im Übrigen - bezüglich des im Revisionsverfahren allein noch streitgegenständlichen Antrags auf Genehmigung der Anstellung nach allgemeinen Grundsätzen - hat es die Berufung zurückgewiesen (Urteil vom 23.9.2009).

Zur Begründung hat es ausgeführt, das SG habe zu Recht entschieden, dass dem Antrag auf Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 1. die Sperrung des Planungsbereichs für die Gruppe der Chirurgen entgegenstehe. Die Entscheidungen des Landesausschusses knüpften an die Arztgruppen des Bedarfsplanungsrechts und nicht an die Facharztbezeichnungen der berufsrechtlichen Weiterbildungsordnungen an. Die hier einschlägige Zulassungsbeschränkung beziehe sich damit nicht auf die weiterbildungsrechtliche Fachgebietsabgrenzung der Fachärzte für Chirurgie, sondern auf die Arztgruppe der Chirurgen im Sinne der Nr 7 ÄBedarfsplRL, so wie diese - unter Einbeziehung von Novellierungen - jeweils bedarfsplanungsrechtlich zugeschnitten sei. Die Norm erfasse damit auch berufsrechtlich abgrenzbare Gruppen, die erst später durch die Neukonturierung des bedarfsplanungsrechtlichen Zuschnitts einbezogen würden. Da mit Wirkung zum 15.5.2005 die ÄBedarfsplRL dahingehend geändert worden seien, dass zur bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe der Chirurgen auch die Fachärzte für Plastische Chirurgie gehörten, erstrecke sich der Regelungsgehalt der (Sperr-)Entscheidung des Landesausschusses für ab diesem Zeitpunkt gestellte Anträge ohne weiteren Regelungsakt auch auf diese.

Die Neufassung der Nr 7 Satz 2 ÄBedarfsplRL sei durch die vorangegangene Veränderung des beruflichen Weiterbildungsrechts sachlich gerechtfertigt. Infolge der Verabschiedung der neuen Muster-Weiterbildungsordnung 2003 der Bundesärztekammer (M-WBO-Ä) habe sich eine tiefgreifende Änderung der beruflichen Strukturen ergeben. Dem Gebiet der Chirurgie seien nunmehr mehrere Facharztkompetenzen zuzurechnen; der Plastische Chirurg (alten Rechts) gehöre hierzu. Strukturell stelle das jeweilige Gebiet einen definierten Teil in einer Fachrichtung der Medizin dar. Die Facharztkompetenz beschränke nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit im Gebiet (§ 2 Abs 2 Satz 2 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns in der ab 1.8.2004 gültigen Fassung vom 24.4.2004 - Bayerisches Ärzteblatt SPEZIAL 2004). Damit seien die Gebietsgrenzen zwischen den einzelnen chirurgischen Fächern entfallen. Nunmehr sei der Plastische Chirurg berechtigt, alle - somit auch allgemeinchirurgische - Leistungen abzurechnen. Diese strukturelle Änderung in der weiterbildungsrechtlichen Gebietsbegrenzung habe in der Folge zwingend eine Einbeziehung aller Facharztgruppen, die dem chirurgischen Gebiet zugeteilt gewesen seien, geboten.

Eine Änderung der allgemeinen Verhältniszahlen sei nicht erforderlich gewesen. Es seien vorwiegend die bisherigen Schwerpunkte des Facharztes für Chirurgie zu Facharztkompetenzen aufgewertet worden; eine echte Ausweitung sei - neben den Kinderchirurgen - nur bezüglich der Plastischen Chirurgen bzw der Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie erfolgt. Angesichts des verhältnismäßig geringen Bedürfnisses der Bevölkerung an plastisch-chirurgischen Leistungen im ambulanten vertragsärztlichen Bereich, nämlich solchen, die nicht der Schönheitschirurgie zuzuordnen seien, sowie angesichts des Umstandes, dass das ambulante Leistungsspektrum der Plastischen Chirurgie hinsichtlich der nicht plastisch-ästhetischen bzw der nichtkosmetischen Chirurgie - letztlich die Leistungen der Hand- und Fußchirurgie - weitgehende Übereinstimmung mit dem vor 2004 geltenden Gebietszuschnitt der Allgemeinchirurgie aufweise, habe es einer Anpassung nicht bedurft.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Es habe zum Zeitpunkt der Antragstellung keine wirksame Sperrung des Planungsbereichs N. Stadt für Ärzte mit der Facharztbezeichnung "Plastische Chirurgie" bestanden. Zulassungssperren würden wirksam, sobald der Landesausschuss sie angeordnet habe; allein dieser könne über die Feststellung der Überversorgung entscheiden. Erst die Anordnung der Sperrung für eine bereits bestimmte Planungsgruppe bewirke eine Bindung des Zulassungsausschusses und beschränke das Recht des Antragstellers auf Zulassung bzw Genehmigung der Anstellung. Die bestehende Anordnung des Landesausschusses treffe die Plastischen Chirurgen daher nicht, da sie zum Zeitpunkt der Anordnung (noch) nicht der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe der Chirurgen angehört hätten. Das Zusammenspiel von Bundes- und Länderkompetenzen erfordere ein zweistufiges System, in dem die Gebietssperren an den tatsächlichen Umsetzungen der Weiterbildungsordnung zu orientieren seien. Der G-BA könne nur die ÄBedarfsplRL aufstellen, welche aber keine Bindungswirkung hätten und das Recht auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung unberührt ließen.

Es sei nach der Einbeziehung der Ärzte für Plastische Chirurgie in die Gruppe der Chirurgen weder eine Anpassung der Verhältniszahlen noch eine Erhebung zur Ermittlung der Verhältniszahlen bei Plastischen Chirurgen vorgenommen worden. Dies wäre jedoch - wie auch der G-BA in der Begründung seines Beschlusses vom 21.12.2004 zu erkennen gegeben habe - erforderlich gewesen, zumal die Arztgruppe nicht nur hinsichtlich der Plastischen Chirurgen, sondern auch hinsichtlich der Kinderchirurgen, Herzchirurgen und Orthopäden geändert worden sei. Eine Anpassung der Verhältniszahlen sei im Falle des § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V im Übrigen immer erforderlich, da ein Arzt, der bislang keiner gesperrten Arztgruppe angehört habe, Anspruch auf die Einhaltung der formalen Vorgaben zur Ermittlung der Verhältniszahlen habe.

Die Klägerin beantragt,
unter Abänderung des Urteils des Bayerischen Landessozialgerichts vom 23.9.2009 das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 18.4.2007 sowie den Bescheid des Beklagten vom 24.8.2006 aus der Sitzung vom 31.5.2006 in vollem Umfang aufzuheben, und den Beklagten zu verpflichten, die Beschäftigung des Beigeladenen zu 1. bei der Klägerin zu genehmigen.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für rechtmäßig. Die Einbeziehung der Fachärzte für Plastische Chirurgie in die bedarfsplanerische Arztgruppe der Chirurgen sei rechtmäßig. Es habe keine neue Arztgruppe gegeben, sondern eine bestehende sei ergänzt worden. Eine klarstellende Ergänzung sei nicht als Änderung der fachlichen Ordnung der Bedarfsgruppen zu werten, weshalb auch keine neuen Verhältniszahlen zu bestimmen gewesen seien. Im Übrigen sei der Planungsbereich wegen Überversorgung bei einem Versorgungsgrad von 159,9 % gesperrt gewesen; angesichts der marginalen Zahl von zusätzlichen Leistungserbringern und dem geringen Leistungsspektrum der Plastischen Chirurgie hätten sich die Verhältniszahlen nicht so drastisch verändern können, dass es zu einer Entsperrung gekommen wäre. Der Antragsteller habe keinen subjektiven Anspruch auf Durchführung eines formalen Verfahrens, das absehbar wiederum zum selben Ergebnis führe.

Die zu 2. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung, die keinen Antrag stellt, hält das angefochtene Urteil ebenfalls für richtig. Zulassungsbeschränkungen hätten solange Bestand, bis der Landesausschuss diese aufhebe. Die Änderung der bedarfsplanungsrechtlichen Arztgruppe der Chirurgen sei für den Fortbestand der Zulassungsbeschränkungen irrelevant. Der Landesausschuss habe die Prüfung der Versorgungssituation auf der Grundlage und nach Maßgabe der für ihn in der jeweils geltenden Fassung verbindlichen ÄBedarfsplRL durchzuführen und in der Folge seine Entscheidung zu treffen. Eines Beschlusses der Art, dass die bereits angeordnete Zulassungsbeschränkung für die Arztgruppe der Chirurgen nunmehr für alle nach den ÄBedarfsplRL zur Arztgruppe der Chirurgen gehörenden Fachärzte gelte, habe es nicht bedurft. Eine Anpassung bzw Neufestlegung der Verhältniszahlen sei nicht erforderlich gewesen, da sich keine gravierende Veränderung ergeben habe.

Die übrigen Beigeladenen haben sich weder geäußert noch Anträge gestellt.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht nicht beanstandet, dass der Beklagte der Klägerin die Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 1. versagt hat. Dieser Genehmigung steht entgegen, dass im maßgeblichen Planungsbezirk N. Stadt für die Arztgruppe der Chirurgen Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet waren (1.), die auch den Beigeladenen zu 1. erfassen, da er dieser Gruppe im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne angehört (2.). Die mit Beschluss des G-BA vom 21.12.2004 erfolgte Änderung der ÄBedarfsplRL erforderte weder eine Anpassung der Verhältniszahlen (3.) noch eine erneute Beschlussfassung des Landesausschusses (4.). Soweit der beklagte Berufungsausschuss verpflichtet worden ist, über den Antrag der Klägerin unter dem Gesichtspunkt des Sonderbedarfs neu zu entscheiden, hat der Beklagte keine Revision eingelegt; insoweit ist das Urteil des LSG rechtskräftig.

1. Gemäß § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V bedarf die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist nach § 95 Abs 2 Satz 8 SGB V zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des § 95 Abs 2 Satz 5 SGB V erfüllt sind. Einschränkend bestimmt § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V, dass (ua) Anträge auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ (gleichwohl) abzulehnen sind, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet sind. Dies ist vorliegend der Fall, denn zum Zeitpunkt der Antragstellung war der Planungsbereich N. Stadt infolge des Beschlusses des Landesausschusses vom 28.6.1993 (bzw den nachfolgenden Bestätigungsbeschlüssen) bereits für die bedarfsplanungsrechtliche Arztgruppe der Chirurgen gesperrt.

a) Die Regelungen über Zulassungsbeschränkungen und die ihr zugrunde liegende Bedarfsplanung ergeben sich aus den §§ 99 ff SGB V iVm §§ 12 ff der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und aus den auf Grund der § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9, § 101 Abs 1 und 2 SGB V erlassenen Richtlinien des G-BA (bzw seines Rechtsvorgängers, des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen). Die Vorschriften der §§ 101, 103 und 104 SGB V über die Bedarfsplanung und die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in überversorgten Gebieten sind mit dem Grundgesetz vereinbar(stRspr des BSG, vgl BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 15 ff; BSGE 82, 41, 43 ff = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 12 ff). Nach § 103 Abs 1 Satz 1 SGB V(in der ab 1.1.1993 geltenden und seither unveränderten Fassung) stellen die Landesausschüsse fest, ob eine Überversorgung vorliegt. Wenn dies der Fall ist, hat der Landesausschuss nach den Vorschriften der Zulassungsverordnungen und unter Berücksichtigung der Richtlinien des G-BA Zulassungsbeschränkungen anzuordnen (§ 103 Abs 1 Satz 2 SGB V idF ab 1.1.2004). Die Anordnung hat arztgruppenbezogen zu erfolgen (§ 103 Abs 2 Satz 3 SGB V idF ab 1.1.1989). Die Zulassungsverordnungen bestimmen nach Maßgabe des § 101 SGB V das Nähere über das Verfahren bei Anordnung von Zulassungsbeschränkungen bei vertragsärztlicher Überversorgung(§ 104 Abs 2 in der ab 1.7.1997 geltenden und seither unveränderten Fassung).

Überversorgung ist nach § 101 Abs 1 Satz 2 SGB V(idF bis 31.12.2006, Satz 3 nF; vgl auch § 16b Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV)anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad (siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 5)um 10 vH überschritten ist. Hierzu hat der G-BA nach § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V(in insoweit seit 1.1.1993 unveränderter Fassung) in Richtlinien (ua) Bestimmungen über einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung zu beschließen.

b) Diese Verhältniszahlen sind - auch wenn sich dies nicht unmittelbar aus der Norm ergibt, vielmehr deren Wortlaut ("einheitliche" Verhältniszahlen) eher das Gegenteil erwarten ließe - arztgruppenspezifisch festzulegen (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 15; BSGE 82, 41 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 10; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 15). Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass auch die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss arztgruppenbezogen zu erfolgen hat (§ 103 Abs 2 Satz 3 SGB V idF ab 1.1.1989). Im Übrigen setzt das Gesetz an verschiedenen Stellen eine arztgruppenspezifische Festlegung voraus: So ist bei der Ermittlung des Versorgungsgrades die Entwicklung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung seit dem 31.12.1980 arztgruppenspezifisch angemessen zu berücksichtigen (§ 101 Abs 1 Satz 4 aF, Satz 5 nF). Auch die Vorschriften über einen allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V),über mehrere Facharztbezeichnungen innerhalb desselben Fachgebiets (Satz 2 aaO) und über die Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen (Abs 2 Satz 1 Nr 1 aaO) lassen erkennen, dass der Gesetzgeber von der klaren Vorstellung einer nach ärztlichen Fachgebieten gegliederten ambulanten ärztlichen Tätigkeit ausgegangen ist und sich insoweit auf die landesrechtlichen Vorschriften zur Abgrenzung der Arztgruppen stützt (BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 25, unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 17). Die sich aus § 101 SGB V ergebenden verschiedenen Kompetenzen des G-BA sind mithin auf die einzelnen Arztgruppen ausgerichtet(BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 25).

Die Arztgruppe im Sinne des Bedarfsplanungsrechts muss allerdings nicht notwendig mit den Fach- bzw Teilgebiet im Sinne des landesrechtlich geregelten Weiterbildungsrechts identisch sein (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 17; so auch Wenner, GesR 2002, 1, 3). Abweichungen sind etwa dann möglich und sogar geboten, wenn mit dem bedarfsplanungsrechtlichen Begriff der "Arztgruppe" im Hinblick auf bestimmte Arztgruppen kein bundeseinheitlich verwendeter Begriff des Fachgebiets korrespondiert (BSG aaO zum "Nervenarzt"), denn die Auslegung und Anwendung des planungsrechtlichen Begriffs einer bestimmten Arztgruppe kann nicht von Bundesland zu Bundesland variieren (BSG aaO S 18).

2. Die Zulassungsgremien sind zu Recht davon ausgegangen, dass die für die Arztgruppe der Chirurgen bestehenden Zulassungsbeschränkungen auch den als Facharzt für Plastische Chirurgie in das Arztregister eingetragenen Beigeladenen zu 1. erfassen. Die ÄBedarfsplRL stellen in ihrer jeweils geltenden Fassung für die Landesausschüsse wie auch für die Zulassungsausschüsse verbindliches Recht dar. Die für den Beigeladenen zu 1. maßgebliche Gruppe der Fachärzte für Plastische Chirurgie ist in den ÄBedarfsplRL in der ab dem 15.5.2005 geltenden Fassung konkretisierend als (Unter-)Gruppe der Gruppe der "Chirurgen" aufgeführt, für die Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind.

a) Für welche Arztgruppen im bedarfsplanungsrechtlichen Sinne allgemeine Verhältniszahlen bestimmt werden, ergab sich zum Zeitpunkt der Antragstellung aus (3. Abschnitt) Nr 7 ÄBedarfsplRL (jetzt Abschnitt 3 § 4 ÄBedarfsplRL idF vom 15.2.2007, BAnz Nr 64 S 3491 vom 31.3.2007). Über die Auflistung der betroffenen Arztgruppen hinaus definiert die Regelung auch die Zusammensetzung der einzelnen Arztgruppen, indem sie die ihr zugehörigen Untergruppen aufführt.

Während die Nr 7 ÄBedarfsplRL in der bis zum 14.5.2005 geltenden Fassung hinsichtlich der Arztgruppe der Chirurgen keine derartigen Konkretisierungen enthielt, wurde diese Vorschrift durch Beschluss des G-BA vom 21.12.2004 (BAnz Nr 90 S 7485 vom 14.5.2005) mit Wirkung ab dem 15.5.2005 (ua) in Satz 2 durch Einfügung eines sechsten Spiegelstrichs ergänzt. Dort ist bestimmt, dass zur Arztgruppe der Chirurgen die Fachärzte für Chirurgie, die Fachärzte für Allgemeine Chirurgie, die Fachärzte für Kinderchirurgie, die Fachärzte für Plastische Chirurgie, die Fachärzte für Gefäßchirurgie, die Fachärzte für Thoraxchirurgie sowie die Fachärzte für Visceralchirurgie gehören; ausdrücklich ausgenommen sind die Fachärzte für Herzchirurgie und die Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie (nachfolgend - mit Beschlüssen vom 19.7.2005 sowie vom 18.10.2005 wurde die Regelung dahingehend modifiziert, dass auch die Fachärzte für Plastische und Ästhetische Chirurgie miteinbezogen, die Ärzte für Thoraxchirurgie hingegen ausdrücklich ausgenommen wurden). Durch die Einfügungen in Nr 7 ÄBedarfsplRL sollen "diejenigen - im Vergleich zur M-WBO 'gemischten' - Arztgruppen eine nähere Konkretisierung" erfahren (Begründung zum Beschluss des G-BA vom 21.12.2004, http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/201/). Speziell die Beschreibung der Arztgruppe "Chirurgen" beinhaltet "klarstellende Ergänzungen" der neuen Facharztkompetenzen (Begründung aaO).

b) Diese Ergänzung der ÄBedarfsplRL ist durch die dem G-BA übertragenen Kompetenzen gedeckt.

Die Festlegung von arztgruppenspezifischen Verhältniszahlen (siehe oben unter 1. b) setzt voraus, dass zuvor entsprechende Arztgruppen bestimmt worden sind. Da das Gesetz hierzu keine Vorgaben enthält, obliegt deren Bestimmung dem G-BA als Normgeber der ÄBedarfsplRL. Dessen Befugnis zur Normkonkretisierung - auch gerade im Bereich der Bedarfsplanung - hat das BSG in ständiger Rechtsprechung anerkannt (vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 15 sowie das weitere Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R = USK 2007-95; BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 9; BSGE 82, 41, 47 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 17 mwN; siehe auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 5 ff). Eine funktionelle Zuständigkeit des G-BA gemäß § 101 SGB V ist jedenfalls dann begründet, soweit es sich um Regelungen handelt, die bundeseinheitlich getroffen werden müssen(BSGE 86, 242, 246 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 30; BSG Urteil vom 28.6.2000 - B 6 KA 27/99 R = MedR 2001, 265 = USK 2000-161). Dies hat das BSG (aaO) etwa für die Festlegung der Planungsbereiche angenommen und ausgeführt, die Festlegung der Planungsbereiche und die Berechnung der Überversorgung, die Grundlage für die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen seien, bezweckten bundesweit einheitlich, den durch Art 12 Abs 1 GG geschützten Zugang von Ärzten in die vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten (BSG aaO). Nichts anderes gilt für die Bestimmung der Arztgruppen und ihrer Zusammensetzung; auch die Bestimmung der Arztgruppen, für die Verhältniszahlen festgelegt werden, gehört zu den Grundlagen, die einer bundeseinheitlichen Festlegung bedürfen (in diesem Sinne wohl schon BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 15 ff).

Der G-BA kann vor dem Hintergrund seiner auf einzelne Arztgruppen ausgerichteten Kompetenzen (siehe oben unter 1. b) die ihm übertragene Aufgabe der Bedarfsplanung nur wahrnehmen, wenn er die Arztgruppen im planungsrechtlichen Sinne festlegt und diesen die Arztgruppen im Sinne des Weiterbildungsrechts, wie sie in § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V angesprochen sind, zuordnet(so schon BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 26). Aus den ÄBedarfsplRL ergibt sich, welcher Arztgruppe im planungsrechtlichen Sinne ein Zulassungsbewerber zuzuordnen ist; nur dann können die Zulassungsgremien beurteilen, ob Zulassungsbeschränkungen der begehrten Zulassung (bzw - wie hier - einer Anstellungsgenehmigung) entgegenstehen (BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 16).

c) Ob bestimmte Gruppen (etwa) planungsrechtlich zu den Chirurgen zählen, bestimmt der G-BA somit im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung des § 101 SGB V(BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 26). Insoweit kann seine Entscheidung gerichtlich nur nach den Maßstäben überprüft werden, die die Rechtsprechung zur gerichtlichen Kontrolle der Richtlinien des G-BA entwickelt hat (BSG aaO unter Hinweis auf BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 67 ff). Die Einbeziehung der Plastischen Chirurgen ist danach nicht zu beanstanden, da sie - wie das LSG überzeugend dargelegt hat - durch die Änderungen des Weiterbildungsrechts bedingt war. Nach Abschnitt A § 2 Abs 1 Satz 1 BayWBO(in der ab 1.8.2004 gültigen Fassung) führt der erfolgreiche Abschluss der Weiterbildung (ua) zu einer Facharztbezeichnung in einem Gebiet. Die Facharztkompetenz "Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie" gehört zum Gebiet Chirurgie (Abschnitt B Nr 4 4.6 BayWBO). Gemäß § 2 Abs 2 Satz 2 BayWBO bestimmt die Gebietsdefinition die Grenzen für die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit; die in der Facharztkompetenz vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte beschränken nicht die Ausübung der fachärztlichen Tätigkeit im Gebiet (Satz 3 aaO). Im Übrigen hat sich die Plastische Chirurgie aus der Allgemeinen Chirurgie als Mutterfach entwickelt (s hierzu BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 5 RdNr 16).

d) Schutzwürdiges Vertrauen der Klägerin ist nicht betroffen. Wie der Senat bereits entschieden hat, wird schutzwürdiges Vertrauen potentieller Zulassungsbewerber, die bis zum Zeitpunkt der Bekanntmachung der Änderung der ÄBedarfsplRL noch keinen konkret und hinreichend verbindlich vorbereiteten Niederlassungswunsch durch Abgabe eines vollständigen Zulassungsantrags dokumentiert haben, dadurch nicht beeinträchtigt (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 23-24, sowie das weitere Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R = USK 2007-95; vgl auch BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 22). Nichts anderes gilt sinngemäß für Antragsteller, die die Genehmigung der Anstellung eines Arztes begehren. Denn die allgemeine Erwartung, dass sich die bestehende Rechtslage hinsichtlich der Möglichkeiten einer Vertragsarztzulassung (bzw einer Anstellungsgenehmigung) nicht verändern werde, ist nicht Gegenstand des von der Verfassung gewährten Vertrauensschutzes (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 23-24 unter Hinweis auf BVerfG, NZS 2008, 34 RdNr 6 mwN; ebenso BSG USK 2007-95). Zulassungsbewerber müssen - ebenso wie sonstige von der Bedarfsplanung unmittelbar oder mittelbar betroffene Antragsteller - unter dem Regime der Bedarfsplanung stets damit rechnen, dass in bestimmten Bereichen bislang noch bestehende Zulassungsmöglichkeiten (oä) aufgrund neuer Entwicklungen wegfallen (BSG aaO).

3. Der G-BA war im Zusammenhang mit der Konkretisierung der Arztgruppe der Chirurgen in den ÄBedarfsplRL auch nicht verpflichtet, die Verhältniszahlen anzupassen. Allerdings bestimmt § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V(in der ab 1.7.1997 und seither unverändert geltenden Fassung), dass der G-BA verpflichtet ist, die auf der Grundlage des § 101 Abs 1 "Satz 3 und 4 SGB V"(ab 1.1.2007: Satz 4 und 5) ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies wegen der "Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen" erforderlich ist. Hierunter fallen insbesondere Änderungen des Weiterbildungsrechts, mit denen neue Arztgruppen eingeführt oder bestehende in ihrem Versorgungsauftrag wesentlich verändert werden (Hess, Kasseler Kommentar, SGB V, Stand Januar 2009, § 101 SGB V RdNr 12; Sproll in Krauskopf, SGB V, Stand November 2008, § 101 SGB V RdNr 24; Flint in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juni 2007, K § 101 RdNr 69; vgl auch Pawlita in jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 101 RdNr 35).

Dass durch die neue M-WBO-Ä eine Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen eingetreten ist, ist nicht zweifelhaft. Grund für die hier in Rede stehenden Änderung der ÄBedarfsplRL war nach der Begründung des Beschlusses des G-BA vom 21.12.2004 (http://www.g-ba.de/informationen/beschluesse/201/) die im Mai 2003 von den Delegierten des 106. Deutschen Ärztetages verabschiedete Novelle der M-WBO-Ä. Deren wesentlicher Inhalt stellt die Differenzierung zwischen Gebietsdefinitionen und Kompetenzen dar, die innerhalb der Gebietsgrenzen durch Weiterbildung zu erwerben sind; so erhält die Chirurgie als Gebiet acht Gebiets- oder Facharztqualifikationen, die eine dreijährige, allen Qualifikationen gemeinsame Weiterbildung einschließt (Begründung aaO; siehe hierzu auch DÄ 2003, A 1478 ff).

Allerdings bedarf es auch im Falle einer Änderung der Anpassung bzw Neufestlegung der allgemeinen Verhältniszahlen nur dann, wenn dies "erforderlich" ist. Der Begriff der Erforderlichkeit setzt voraus, dass sich die Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen dergestalt auf die einheitlichen Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad der betroffenen Arztgruppe dergestalt auswirkt, dass sich diese mehr als nur geringfügig verändern. Dies ist zB dann nicht der Fall, wenn die geänderte Zusammensetzung der Arztgruppe (nahezu) ohne Auswirkungen auf den Versorgungsgrad ist, weil die neu einbezogenen (Unter-)Gruppen zahlenmäßig sehr klein und/oder ein sehr begrenztes Leistungsspektrum innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung aufweisen. Beides trifft auf die neu in die bedarfsplanungsrechtliche Arztgruppe der Chirurgen einbezogenen (Unter-)Gruppen zu, wie das LSG zutreffend dargelegt hat.

4. Einer Versagung der Anstellungsgenehmigung steht schließlich auch nicht § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV entgegen. Nach § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV kann eine Zulassungssperre einem Zulassungsbegehren nur dann entgegengehalten werden, wenn sie bereits bei Stellung des Antrags auf Zulassung (bzw Genehmigung) angeordnet war. Dies war vorliegend entgegen der Auffassung der Klägerin der Fall. Denn die rechtliche Wirksamkeit der durch den zuständigen Landesausschuss bereits seit 1993 angeordneten (und in nachfolgenden Überprüfungsentscheidungen regelmäßig bestätigten) Zulassungsbeschränkungen für die Arztgruppe der Chirurgen ist durch die nachfolgende Ergänzung der ÄBedarfsplRL nicht tangiert worden.

a) Es bedurfte hierzu keiner erneuten - die Änderungen der ÄBedarfsplRL nachvollziehenden - Beschlussfassung durch den Landesausschuss. Die für die Fachgruppe der Chirurgen angeordneten Zulassungsbeschränkungen erfassen vielmehr ab dem 15.5.2005 ohne weiteren Umsetzungsakt auch die Fachärzte für Plastische Chirurgie. Denn die ÄBedarfsplRL wirken in dem Sinne auf die Entscheidung des Landesausschusses ein, dass sich die von ihm für eine bestimmte Arztgruppe angeordneten Zulassungsbeschränkungen auf die (bedarfsplanungsrechtliche) Arztgruppe in der Zusammensetzung bzw Konkretisierung beziehen, wie sie durch die ÄBedarfsplRL in der jeweils geltenden Fassung vorgegeben wird.

Dies folgt bereits daraus, dass es sich bei den ÄBedarfsplRL um eine Rechtsnorm in Form einer untergesetzlichen Norm des Bundesrechts handelt (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 13; BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R = USK 2007-95; BSGE 86, 242, 247 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 30; vgl schon BSGE 82, 41, 47 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 16 f mwN; zur Normqualität der Richtlinien des G-BA siehe auch BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 28 mwN). Rechtsnormen ist eigen, dass sie Wirkung und Verbindlichkeit in ihrer jeweils geltenden Fassung entfalten.

Für eine auf die Anordnungen der Landesausschüsse "durchgreifende" Wirkung der ÄBedarfsplRL in ihrer jeweils geltenden Fassung spricht weiter, dass der Landesausschuss sowohl bei der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen (§ 103 Abs 1 Satz 2 SGB V) als auch bei der von ihm vorzunehmenden Prüfung, ob Überversorgung besteht (§ 16b Abs 1 Satz 3 Ärzte-ZV), die Richtlinien des G-BA zu berücksichtigen hat. Ungeachtet des insoweit offenen Wortlauts ist "berücksichtigen" nicht im Sinne von (lediglich) "in die Überlegungen einbeziehen" oder "in Betracht ziehen" zu verstehen, sondern vielmehr im Sinne einer verbindlichen rechtlichen Vorgabe. Die Richtlinien des G-BA bilden den rechtlichen Rahmen, innerhalb dessen der Landesausschuss - unter Berücksichtigung der örtlichen Verhältnisse - seine Entscheidung zu treffen hat. Durch § 103 Abs 1 SGB V ist den Landesausschüssen zwar die Aufgabe übertragen worden, Überversorgung festzustellen und Zulassungssperren anzuordnen, jedoch liegt hierin lediglich eine normvollziehende Kompetenz.

b) Die vom Landesausschuss angeordneten Zulassungsbeschränkungen bleiben solange in Kraft, bis sie von ihm aufgehoben werden. Dies folgt im Umkehrschluss aus § 103 Abs 3 SGB V sowie aus § 16b Abs 3 Satz 2 Ärzte-ZV, die bestimmen, dass der Landesausschuss dann, wenn die Voraussetzungen für eine Überversorgung entfallen sind, die Zulassungsbeschränkungen (unverzüglich) aufzuheben hat. Welche Rechtsfolgen sich ergeben, wenn der Landesausschuss nicht in eine Beschlussfassung eintritt, obwohl sich aufdrängt, dass die Voraussetzungen für Zulassungsbeschränkungen entfallen sind, bedarf hier keiner Entscheidung, da eine derartige Konstellation hier nicht gegeben ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 und 3 VwGO). Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3 RdNr 16).

Streitig ist der Anspruch einer Psychologischen Psychotherapeutin auf Erteilung einer Zulassung wegen Sonderbedarfs für analytische Psychotherapie.

Die Klägerin, geboren 1964, studierte in der Schweiz und erwarb dort im Jahr 2002 ihr Diplom in analytischer Psychologie und wurde im selben Jahr vom Regierungspräsidium S. als Psychologische Psychotherapeutin approbiert sowie von der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KÄV) - Bezirksdirektion Freiburg - in das Psychotherapeutenregister eingetragen. Sie wohnt in der Stadt S. (Landkreis L.) und ist dort freiberuflich psychotherapeutisch tätig, vielfach im Wege sogenannter Kostenerstattungsverfahren gemäß § 13 Abs 3 SGB V. Im Jahr 2003 beantragte sie zum ersten Mal, wegen Sonderbedarfs zur vertragsärztlichen bzw psychotherapeutischen Versorgung mit Sitz in der Stadt S. zugelassen zu werden. Dieser Antrag war erfolglos (letztinstanzlich LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 17.5.2006 - L 5 KA 5224/05) . Im Dezember 2004 stellte sie erneut den Antrag auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung, hatte damit indessen gleichfalls keinen Erfolg (zwar Stattgabe durch den Zulassungsausschuss vom 1.4.2005, aber Aufhebung und Antragsablehnung durch den beklagten Berufungsausschuss vom 15.8.2005; Klageabweisung durch das SG vom 18.4.2007; Berufungszurückweisung durch das LSG vom 29.10.2008).

In dem Urteil des LSG ist ausgeführt, die Klägerin könne eine reguläre Zulassung nicht erhalten, weil eine Zulassungssperre wegen Überversorgung aufgrund der Berechnungen gemäß dem Bedarfsplanungsrecht bestehe (Versorgungsgrad ca 140 %). Auch eine Sonderbedarfszulassung komme nicht in Betracht. Hierbei bedürfe es eines näheren Eingehens nur auf § 24 Buchst a der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Fassung vom 15.2.2007, in Kraft seit dem 1.4.2007, veröffentlicht im BAnz Nr 64 vom 31.3.2007, S 3491, mit späteren Änderungen, zuletzt vom 18.3.2010, veröffentlicht im BAnz Nr 89 vom 18.6.2010, S 2133 und im DÄ 2010, A 1422). Die anderen Sonderbedarfstatbestände des § 24 BedarfsplRL kämen ersichtlich nicht in Betracht; ein qualitativ-spezieller Bedarf im Sinne von § 24 Buchst b BedarfsplRL könne aus der Befähigung für ein einzelnes psychotherapeutisches Behandlungsverfahren nicht begründet werden. Die Entscheidung des Beklagten, den Sonderbedarfstatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL zu verneinen, sei bei Beachtung des den Zulassungsgremien eingeräumten Beurteilungsspielraums nicht zu beanstanden. Der Landkreis L. sei mit einer Nord-Süd-Länge von unter 40 km und einer Ost-West-Breite von 20 bis 30 km schon kein "großräumiger Landkreis". Daneben sei in dem Bescheid hilfsweise auch das Vorliegen "lokalen Sonderbedarfs" verneint worden, ohne dass Beurteilungsfehler feststellbar seien. Dieses Ergebnis finde seine Bestätigung in den durchschnittlichen täglichen Arbeitszeiten einzelner Psychotherapeuten von nur knapp zwei bis unter vier Stunden; dies sei ein Beleg für noch bestehende freie Behandlungskapazitäten.

Mit ihrer Revision beanstandet die Klägerin, das LSG qualifiziere den Landkreis L. zu Unrecht nicht als großräumig im Sinne des § 24 Buchst a BedarfsplRL. Insoweit fielen dem LSG sowohl Verfahrensmängel als auch inhaltliche Fehler zur Last. Es fehle schon an tragfähigen Tatsachenfeststellungen. Die Annahme einer Nord-Süd-Länge von weniger als 40 km und einer Ost-West-Breite von 20 bis 30 km widerspreche ihrem - der Klägerin - unbestrittenen Tatsachenvortrag einer Nord-Süd-Länge von ca 60 km und einer Ost-West-Breite von ca 45 km. Auch die Ausführungen des LSG zu den Verkehrsbedingungen und zur Infrastruktur des Landkreises seien unzutreffend. Die Stadt S., für die sie die Sonderbedarfszulassung begehre, habe ca 19 000 Einwohner und sei ein Zentrum - insbesondere nach Norden hin - für mehr als 35 000 Einwohner. Dies habe das LSG nicht gewürdigt. Es sei in seiner mündlichen Verhandlung nicht bereit gewesen, die dies belegenden Unterlagen entgegenzunehmen und die aus seinem früheren Urteil vom 17.5.2006 übernommenen Annahmen zu überprüfen. Die einschränkende Auslegung des Begriffs großräumig sei auch inhaltlich fehlerhaft, nämlich nicht vereinbar mit dem Sicherstellungsauftrag des § 72 Abs 2 SGB V und der hieraus resultierenden Notwendigkeit, bei nachgewiesenem lokalem oder qualitativem Versorgungsbedarf durch Erteilung von Sonderbedarfszulassungen Versorgungslücken zu schließen. Vor diesem Hintergrund könne das Merkmal Großräumigkeit des Landkreises nur als Klarstellung verstanden werden, dass in einem atypisch kleinen Landkreis ein lokaler Versorgungsbedarf überhaupt nicht vorstellbar sei. Die Problematik zeige sich auch im Vergleich mit §§ 6 ff BedarfsplRL, worin das Merkmal nicht verwendet werde, vielmehr die Einteilung der Landkreise nach der Zahl der Einwohner je Quadratkilometer erfolge. Es wäre sachwidrig, in einem Landkreis mit gleich großer Einwohnerzahl wie in einem großstädtischen Planungsbereich und erheblich größerer Ausdehnung einen lokalen Versorgungsbedarf mit der Begründung ungedeckt zu lassen, der Landkreis sei nicht großräumig. Diese so auszulegende Bestimmung des § 24 Buchst a BedarfsplRL werde durch die 2007 in Kraft getretenen Neuregelungen in §§ 100 Abs 3, 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3a, 105 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V iVm § 34a BedarfsplRL lediglich ergänzt, aber nicht eingeschränkt.

Die Klägerin beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 29. Oktober 2008 und des Sozialgerichts Freiburg vom 18. April 2007 aufzuheben sowie den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 15. August 2005 zu verpflichten, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1. gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1. April 2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Der beklagte Berufungsausschuss beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Er verteidigt das Urteil des LSG. Dieses habe den Tatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL zu Recht verneint. Der Landkreis L. sei nicht großräumig; auch könne nicht von einem unzureichend versorgten besonderen "Teil" eines großräumigen Landkreises gesprochen werden. Es komme nicht entscheidend auf dessen Ausdehnung an. Maßgeblich sei vielmehr, dass es sich hier weitgehend um dünn besiedeltes und gebirgiges Waldgebiet mit überwiegend landwirtschaftlichen Flächen handele, in dem die Stadt S. raumplanerisch lediglich ein wirtschaftliches Kleinzentrum darstelle, auf das die übrigen Städte und Gemeinden des W. ausgerichtet seien. Von der geringen Bevölkerungsdichte her und unter Berücksichtigung der Bedarfs-Messzahl sei die Zulassung eines weiteren Psychotherapeuten nicht vertretbar; eine getrennte Bedarfsanalyse in den Bereichen psychoanalytische oder Verhaltenstherapie sei nicht geboten. Jedenfalls im Erwachsenenbereich bestehe kein entsprechender Bedarf. Die Stadt S. sei nur 10 bis 15 km von der Stadt L. entfernt, Infrastruktur und Wirtschaftsströme beider Städte griffen ineinander und ergäben zusammen einen einheitlichen Ballungsraum im Sinne eines Teils des Landkreises.

Die zu 1. beigeladene KÄV verteidigt ebenfalls, ohne selbst einen Antrag zu stellen, das Urteil des LSG. Schon die Zulässigkeit der Revision sei zweifelhaft; denn das LSG habe seinem Urteil mehrere Begründungen zugrunde gelegt, von denen die Klägerin nur eine angreife. Das LSG habe die Anwendbarkeit des § 24 Buchst a BedarfsplRL zum einen wegen Fehlens der Großräumigkeit des Landkreises und zum anderen wegen Fehlens eines Versorgungsbedarfs verneint. Mit dieser zweiten Begründung befasse sich die Klägerin in ihrer Revisionsbegründung nicht. Die Revision sei auch unbegründet. Weder liege eine ordnungsgemäß erhobene Verfahrensrüge vor, noch griffen die inhaltlichen Argumente der Klägerin gegen die Verneinung der Großräumigkeit des Landkreises durch. Weder habe der von ihr gezogene Vergleich zu großstädtischen Planungsbereichen Erfolg noch der Gesichtspunkt, Versorgungslücken dürften nicht ungedeckt bleiben. Die zum 1.1.2007 in Kraft getretenen Neuregelungen in §§ 100 Abs 3, 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3a und 105 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V iVm § 34a BedarfsplRL seien nicht einschlägig, weil der Landesausschuss keinen zusätzlichen lokalen Sonderbedarf für den Raum S. festgestellt habe.

Die Beigeladenen zu 2. bis 6. äußern sich nicht zur Sache und stellen auch keine Anträge.

Die Revision der Klägerin, die die Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung begehrt, hat Erfolg. Die vorinstanzlichen Urteile und der Bescheid des Beklagten sind aufzuheben. Dieser ist verpflichtet, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1. gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 1.4.2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Der Beklagte hat seine Beurteilung, dass keine ausreichende Grundlage für eine Zulassung der Klägerin als Psychologische Psychotherapeutin mit der Therapierichtung Psychoanalyse wegen Sonderbedarfs in der Stadt S. bestehe, nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet.

Ausgangspunkt ist, dass - wie im Urteil des LSG festgestellt - der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs 1 und 2 SGB V für den Planungsbereich, für den die Klägerin ihre Zulassung begehrt, für (nichtärztliche) Psychotherapeuten Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet hat(vgl die Feststellungen im LSG-Urteil : Versorgungsgrad ca 140 %; siehe dazu Beschluss des Landesausschusses vom 14.10.2009, ÄrzteBl Baden-Württemberg 2009 S 484, 486 betreffend Psychotherapeuten im Landkreis L.). Die dem zugrunde liegenden Berechnungen der Überversorgung und das dafür in der BedarfsplRL festgelegte Verfahren sind rechtlich nicht zu beanstanden, wie das BSG mit Urteil vom 5.11.2003 entschieden hat (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 10 ff; Verfassungsbeschwerde nicht zur Entscheidung angenommen: BVerfG , Beschluss vom 4.5.2004 - 1 BvR 749/04 -; vgl §§ 9 ff BedarfsplRL). Ein Anlass, vorliegend nochmals auf die Kritik einzugehen, die gelegentlich gegen das Bedarfsberechnungsverfahren vorgebracht wird (vgl die Wiedergabe bei Krauskopf/Clemens in Laufs/Kern , Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 29 RdNr 164), und die allgemein gefassten schematisierenden Vorgaben im Gesetz und in den BedarfsplRL in Frage zu stellen, besteht nicht. Die Beteiligten haben im Revisionsverfahren die Verfassungsmäßigkeit der Bedarfsplanungsregelungen nicht in Frage gestellt.

In Planungsbereichen, für die der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs 1 und 2 SGB V wegen Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet hat, sind Zulassungen für die davon betroffenen Arztgruppen nur ausnahmsweise möglich, nämlich nach Maßgabe der Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3, Nr 4, Nr 5 und des § 103 Abs 4 und 7 SGB V. Durch diese Ausnahmeregelungen wird gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken oder die Verwertung der Arztpraxis hindern und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren, hat der Gesetzgeber gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 SGB V dem G-BA übertragen, der dementsprechend in der BedarfsplRL die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze festgelegt hat(§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst a bis e, § 25, § 26 BedarfsplRL). Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den G-BA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (vgl zu alledem zB BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3 RdNr 14 mwN; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7 RdNr 11) . Auf der Grundlage der Regelungen von Gesetzgeber und Bundesausschuss sind dem Zulassungsinteressenten verschiedene Möglichkeiten eröffnet, trotz Zulassungsbeschränkungen eine Zulassung zu erlangen, insbesondere im Wege der Praxisnachfolge (§ 103 Abs 4 SGB V), der Sonderzulassung zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeit (§ 103 Abs 7 SGB V), der Zulassung aufgrund besonderen Versorgungsbedarfs (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm §§ 24 bis 26 BedarfsplRL) oder im Wege eines sogenannten Job-Sharings (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V iVm §§ 23a bis 23h BedarfsplRL; - zu diesen Möglichkeiten vgl zB BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 18, und BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 10).

Von diesen Tatbeständen kommt vorliegend eine (Sonderbedarfs-)Zulassung gemäß § 24 BedarfsplRL sowohl nach Buchst a(unten 1.) als auch nach Buchst b (unten 2.) in Betracht.

1. Die Anerkennung eines Sonderbedarfs gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst a BedarfsplRL erfordert die Prüfung und Feststellung, dass "in Teilen" eines "großstädtischen Planungsbereichs oder eines großräumigen Landkreises" ein "lokaler Versorgungsbedarf" besteht.

a) Bei der Konkretisierung und Anwendung dieser Tatbestandsmerkmale - "lokaler Versorgungsbedarf" in einem "Teil" eines "großräumigen" Landkreises - verfügen die Zulassungsgremien über einen Beurteilungsspielraum. Dies entspricht der bisherigen Rechtsprechung des Senats und steht in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte zur Anerkennung von Beurteilungsspielräumen bei Anwendung und Auslegung von unbestimmten Rechtsbegriffen.

Der Senat hat in seinem Urteil vom 5.11.2008 (BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3) zu dem Merkmal besonderer Versorgungsbedarf (§ 24 Buchst b BedarfsplRL) ausgeführt, dass dessen Vorliegen "nur ungefähr [zu] entscheiden" ist, weil "eine Vielzahl von Faktoren in die Entscheidung einzubeziehen" ist: In einem solchen Fall ist den "ortsnahen fachkundigen Zulassungsinstanzen" ein Beurteilungsspielraum zuzuerkennen (BSG aaO RdNr 16; ebenso BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15: "durch das Zusammenspiel einer Vielzahl von Faktoren geprägt"). Dies hat der Senat im Urteil vom 17.6.2009 (SozR 4-2500 § 101 Nr 5) im Zusammenhang mit § 24 Buchst a BedarfsplRL aufgegriffen und auf das Merkmal "lokaler Sonderbedarf" übertragen. Auch insoweit hat der Senat den Zulassungsgremien einen (weiten) Beurteilungsspielraum zuerkannt, nämlich bei der Frage, "welche Versorgungsdichte in großstädtischen Bereichen und in großräumigen Landkreisen anzustreben ist". Dabei ist zu entscheiden, "ob in einem großräumigen Landkreis möglichst in jedem einigermaßen abgegrenzten Bereich die wichtigsten Facharztgebiete vertreten sein sollen, zB ob in jeder eigenständigen größeren Stadt unabhängig davon, ob sie inmitten naher anderer Städte mit entsprechenden Ärzten gelegen ist, ein fachärztlicher Internist zur Verfügung stehen soll" (BSG aaO RdNr 26).

Nichts anderes gilt im Rahmen des § 24 Buchst a BedarfsplRL bei dem Merkmal "in Teilen … eines großräumigen Landkreises". Hier ist zu beurteilen, ob ein Landkreis "großräumig" ist und was als ein "Teil" eines Landkreises angesehen werden kann. Diese beiden Fragen hängen von "Struktur, Verkehrsanbindung und Lage" ab (zu dieser Begriffe-Trias s BSG aaO RdNr 26), wie sich aus dem Sinn des Sonderbedarfstatbestandes in § 24 Buchst a BedarfsplRL ergibt: Bestehen in einem Landkreis gute und schnelle Verkehrsanbindungen aus allen Richtungen auf ein Zentrum hin, so reicht die in diesem Zentrum anzutreffende Vielfalt an Ärzten und Psychotherapeuten zur Versorgung des gesamten Landkreises typischerweise aus. In einem anderen Landkreis dagegen, mag dieser auch in seiner Ausdehnung viel kleiner sein, kann die Situation ungünstiger sein: Sind die Ärzte und Psychotherapeuten zB aufgrund der gebirgigen Struktur und schlechten Verkehrsanbindungen von einigen Teilen des Landkreises aus nur unter Aufwendung erheblicher Zeit und Mühe erreichbar, so kann hier der Tatbestand "lokaler Versorgungsbedarf … in Teilen … eines großräumigen Landkreises" gegeben sein. Die Beurteilung, ob solche speziellen Strukturen gegeben sind, können in sachgerechter Weise aber nur die ortsnahen fachkundigen Zulassungsgremien vornehmen. Dementsprechend ist diesen für die Merkmale "Teil" und "großräumig" ein Beurteilungsspielraum zuzuerkennen.

Die Anerkennung solcher Beurteilungsspielräume steht nicht in Widerspruch zur Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte: Diese gehen zwar im Grundsatz davon aus, dass bei unbestimmten Rechtsbegriffen die Subsumtion der Behörden gerichtlich voll überprüfbar ist. Sie erkennen aber auch Ausnahmen an, bei der Beurteilung von Prüfungsleistungen, bei der beamtenrechtlichen Leistungsbeurteilung für Einstellung und Beförderung (Art 33 Abs 2 GG), bei der erforderlichen Gewichtung und Abwägung widerstreitender Belange im Rahmen von Planungsentscheidungen sowie bei Bewertungen durch unabhängige sachverständige Gremien mit gruppenpluraler Zusammensetzung (zu Letzterem zB BVerwGE 39, 197, 203 f, 209; BVerwGE 72, 195, 200 f; BVerwGE 77, 75, 77 f; BVerwGE 91, 211, 215 bis 217; BVerwGE 91, 223, 227, sowie grundsätzlich zusammenfassend BVerwGE 129, 27, 33 RdNr 26 und 27; vgl auch BVerfGE 83, 130, 148;- zu den Fallgruppen insgesamt vgl zB Hoffmann-Riem in: Hoffmann-Riem/Schmidt-Aßmann/Voßkuhle , Grundlagen des Verwaltungsrechts, Bd I, 2006, § 10 unter G, RdNr 89 ff, 91 f; Wolff/Bachof/Stober/Kluth, Verwaltungsrecht I, 12. Aufl 2007, § 31 RdNr 15 ff, 26; Gerhardt in: Schoch/Schmidt-Aßmann/Pietzner , VwGO, Stand Juli 2009, § 114 RdNr 28 ff, 55 ff, 59 f, 70). Sektorspezifische, gruppenplural gebildete Gremien stellen auch die Zulassungsgremien dar, sodass die Zuweisung von Beurteilungsspielräumen an diese in Übereinstimmung mit den Grundsätzen der Rechtsprechung der Verwaltungsgerichte steht.

b) Die Beurteilungsspielräume, die nach diesen Grundsätzen den Zulassungsgremien bei der Subsumtion unter die Begriffe "lokaler Sonderbedarf … in Teilen … eines großräumigen Landkreises" eingeräumt sind, hat der Beklagte indessen nicht in sachgerechter Weise ausgefüllt. Die vom Beklagten bisher zu diesen Merkmalen vorgenommene Subsumtion (Bescheid vom 15.8.2005) stellt sich nicht als unbedenkliche Ausfüllung dieser Begriffe dar. Dies gilt sowohl für die Frage, ob die Stadt S., für die die Klägerin die Zulassung begehrt, (aa) in einem "Teil" eines "großräumigen" Landkreises gelegen ist, als auch für die Frage des (bb) Vorliegens eines "lokalen Sonderbedarfs".

aa) Der Beklagte hat das Merkmal der Großräumigkeit deshalb verneint, weil der Landkreis nur eine Nord-Süd-Länge von weniger als 40 km und eine Ost-West-Breite von ca 20-30 km aufweise und daher nicht in verschiedene Leistungsräume aufge"teil"t werden könne. Die überwiegende Zahl der Einwohner wohne im Süden des Landkreises in einer der nur ca 15 km voneinander entfernten Städte S., R., L. und W. ; der Norden mit Ausnahme der Stadt S. sei weniger stark besiedelt. Diese Entfernungen seien durchschnittlich und für die Patienten zumutbar.

Mit diesen Ausführungen ist der Beklagte von einer unzutreffenden Grundlage ausgegangen. Sein Ausgangspunkt, der Landkreis - der Beklagte hat auf den Landkreis selbst und nicht auf nur den Abstand der äußersten Ortschaften voneinander abgestellt - habe eine Nord-Süd-Länge von weniger als 40 km und eine Ost-West-Breite von ca 20 bis 30 km, ist nicht tragfähig. Letztere Angabe trifft zwar zu, wenn man die Breite, wie es nahe liegt, von Westen nach Ostsüdost misst (während eine Messung von Westen horizontal nach Osten deutlich mehr als ca 35 km ergäbe). Misst man dann aber im rechten Winkel hierzu die Länge des Landkreises von Südsüdwest nach Nordnordost, so ergeben sich hier deutlich mehr als 40 km, zum Teil sogar Entfernungen von mehr als 70 km. Ist mithin der Ausgangspunkt des Beklagten - und zugleich auch des LSG, das die vom Beklagten angegebenen Maße in seinem Urteil wiederholt hat - nicht tragfähig, so fehlt es an der erforderlichen Grundlage für die vom Beklagten vorgenommene Beurteilung, wie die Klägerin zutreffend beanstandet.

Für die vom Beklagten vorzunehmende Neubeurteilung der Frage der Großräumigkeit des Landkreises L. weist der Senat darauf hin, dass manches dafür spricht, ihn als großräumig zu beurteilen, womit dann die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen gemäß § 24 Buchst a BedarfsplRL möglich wird. Die Erteilung solcher Sonderbedarfszulassungen ist immer dann zu ermöglichen, wenn dies zur Realisierung des Versorgungsanspruchs der Versicherten erforderlich ist, dh wenn sonst unter Umständen inakzeptable Versorgungslücken festgeschrieben würden:

Der Senat hat im Rahmen eines Rechtsstreits um die Erteilung einer Ermächtigung für MRT-Leistungen ausgeführt, dass Patienten bei solchen allgemeinen Leistungen nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürfen, die mehr als 25 km entfernt sind (BSG vom 19.7.2006, SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19; - anders bei sog spezialisierten Leistungen: "spezielle Leistungen mit geringer Nachfrage", was auf psychotherapeutische Leistungen nicht zutrifft, aaO RdNr 19 am Ende). In diesem Zusammenhang ist auch von Bedeutung, dass der Senat bei einer Entfernung von 30 km zwischen zwei Praxen die Prüfung für erforderlich gehalten hat, ob eine Überschneidung der Einzugsbereiche möglich ist: Dies impliziert, dass das Leistungsangebot einer Praxis nicht ohne Weiteres 30 km weit reicht (siehe BSG vom 17.10.2007, BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 2 iVm 22, 24). Ferner ist zu beachten, dass nach der Rechtsprechung des Senats (Instituts-)Ermächtigungen nur eine begrenzte örtliche Reichweite haben, nämlich die Leistungserbringung nur solcher weiteren Einrichtungen mitabdecken, die mit dem (Zentral-)Institut hinreichend räumlich verbunden sind; wofür eine Entfernung von 35 bis 40 km zu groß ist (so BSG vom 21.6.1995, SozR 3-2500 § 118 Nr 2 S 8 f betreffend Außenstelle in R. mit organisatorischer Anbindung an Klinik in L.).

Insbesondere in Anknüpfung an die Entscheidung, dass Patienten im Bereich allgemeiner Leistungen - dazu gehören gleichermaßen MRT- wie psychotherapeutische Leistungen - nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürfen, die mehr als 25 km entfernt sind (so zur Ermächtigung: BSG vom 19.7.2006, SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19), muss dann, wenn Versorgungsangebote unter Umständen mehr als 25 km entfernt sind, die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen möglich sein: Damit wäre es unvereinbar, bei dem allgemeinen Sonderbedarfstatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL eine Großräumigkeit zB erst bei einer Ausdehnung des Landkreises von 80 km anzuerkennen. Denn dann könnten in Landkreisen geringerer Ausdehnung keine Sonderbedarfszulassungen nach § 24 Buchst a BedarfsplRL erteilt werden. Dadurch bestünde die Gefahr, Versorgungslücken etwa im allgemein-medizinischen Bereich nicht beheben zu können. Das Belassen derart ausgedehnter Versorgungsdefizite wäre damit unvereinbar, dass der Versorgungsanspruch der Versicherten es grundsätzlich erfordert, Versorgungslücken ggf durch Sonderbedarfszulassungen zu schließen (vgl dazu BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 17; siehe aber auch die Begrenzungen gemäß BSG aaO RdNr 19 bis 22, ua mit dem Hinweis auf die Alternative der Erteilung von Ermächtigungen an Krankenhausärzte).

Diese Vorgaben sind bei der Beurteilung der Großräumigkeit zu beachten. Sie dienen der Realisierung des Versorgungsanspruchs der Versicherten und sind somit vorrangig gegenüber anderen Auslegungsgesichtspunkten. So ist nicht entscheidend, was der G-BA bzw sein Rechtsvorgänger - der Bundesausschuss der Ärzte und KKn - sich möglicherweise bei Schaffung des Sonderbedarfstatbestandes des § 24 Buchst a BedarfsplRL unter dem Merkmal großräumig vorgestellt hatte. Unmaßgeblich ist auch ein Durchschnittsvergleich dahingehend, ob die Ausdehnung des Landkreises größer oder kleiner als der Durchschnitt der Landkreise des Bundeslandes oder der Bundesrepublik Deutschland ist. Sollten die dargestellten Vorgaben zum Ergebnis führen, dass in einem Bundesland eine Vielzahl von Landkreisen als großräumig zu qualifizieren ist, so ist das hinzunehmen. Das entspricht auch den Tendenzen der kommunalen Neugliederung vor allem in dünn besiedelten Flächenländern; das Land Mecklenburg-Vorpommern weist heute nur noch sechs Landkreise auf.

bb) Der Beklagte hat des Weiteren auch bei der Subsumtion unter den Begriff "lokaler Sonderbedarf" den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum nicht in der gebotenen Weise ausgefüllt. Der lokale Sonderbedarf muss nach dem Kontext des § 24 Buchst a BedarfsplRL in einem Teil des großräumigen Landkreises bestehen. Hierzu enthält der angefochtene Bescheid - insoweit folgerichtig, da der Beklagte die Großräumigkeit des Landkreises verneinte - keine Ausführungen. Ist aber die Großräumigkeit des Landkreises zu bejahen, so ist das Vorliegen eines lokalen Sonderbedarfs zu prüfen. Hierzu ist auf Folgendes hinzuweisen:

Nicht tragfähig wäre es, einen lokalen Versorgungsbedarf mit der globalen Erwägung zu verneinen, die überwiegende Zahl der Einwohner habe nur relativ kurze Entfernungen - nämlich deutlich weniger als die oben angesprochenen 25 km - bis zu einer Stadt mit umfassender ärztlicher und psychotherapeutischer Versorgung. Eine Verweisung auf eine (angeblich) umfassende Versorgung ist auch im Falle größerer Zentren zu pauschal. Ein Erfahrungssatz, jede der vom Beklagten benannten Städte halte für jeden Versorgungsbereich Versorgungsangebote vor und jeder Versicherte könne in zumutbarer Weise dorthin gelangen, besteht nicht. Vielmehr muss das Vorliegen ausreichender und zumutbar erreichbarer Versorgungsangebote konkret ermittelt und festgestellt werden, dabei ist zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen zu differenzieren. So ist im vorliegenden Fall zu klären, ob und inwieweit für die Einwohner im Einzugsbereich von S. ausreichende und ausreichend nahe Versorgungsangebote im Psychotherapiebereich vorhanden sind oder ob Versorgungslücken bestehen. Dabei ist es den Zulassungsgremien überlassen, ob sie - zugunsten von mehr Sonderbedarfszulassungen - über das notwendige Minimum an Versorgung hinausgehen wollen und auch dann, wenn in einer anderen, ausreichend nah gelegenen Stadt ein an sich gerade noch ausreichendes Versorgungsangebot besteht und in zumutbarer Weise erreichbar ist, in jeder weiteren größeren Stadt die wichtigsten Fachgebiete eigenständig vertreten sehen wollen (zu diesem Beurteilungsspielraum vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 26).

Nicht tragfähig wäre es auch, die Ermittlungen und Feststellungen zum Versorgungsbedarf nur auf die "überwiegende" Zahl der Einwohner auszurichten (so aber die Diktion im Bescheid aaO). Dem Versorgungsanspruch der Versicherten ist nicht schon dann Genüge getan, wenn deren überwiegende Anzahl ihn realisieren kann. Vielmehr steht der Versorgungsanspruch jedem einzelnen Versicherten zu.

Bei dem dargestellten Gebot, zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen zu differenzieren und für den konkret betroffenen Versorgungsbereich das Vorliegen ausreichender Versorgungsangebote zu ermitteln und festzustellen, ist zu beachten, dass es sich bei den psychoanalytisch begründeten und den verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren um unterschiedliche Versorgungsangebote handelt. Dies entspricht der unterschiedlichen Wesensart dieser Verfahren, die sich in ihrer unterschiedlichen Ausrichtung und Indikation ausdrückt (zB bei spezifischen Phobien im Regelfall Verhaltenstherapie und nicht analytische Psychotherapie; dagegen bei umfassenderen Störungen vor dem Hintergrund frühkindlicher Belastungen, wie zB Persönlichkeitsstörungen, bevorzugt analytische Psychotherapie). Das Vorliegen verschiedener Versorgungsangebote ergibt sich aber auch aus den einschlägigen rechtlichen Regelungen der §§ 13 ff Psychotherapie-Richtlinie(Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie idF vom 19.2.2009, in Kraft seit dem 18.4.2009, veröffentlicht im BAnz Nr 58 vom 17.4.2009, S 1399 ). In diesen Bestimmungen wird unterschieden zwischen einerseits den Behandlungsformen analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, die als psychoanalytisch begründete Verfahren zusammengefasst sind (s § 13 Satz 2 Nr 1 und § 14 iVm §§ 14a, 14b PsychThRL), und andererseits der Verhaltenstherapie (§ 15 PsychThRL). In § 16 PsychThRL ist zudem bestimmt, dass psychoanalytisch begründete Verfahren und Verhaltenstherapie nicht kombinierbar sind. Diese Trennung wird dadurch vervollständigt, dass eine gegenseitige Behandlungsergänzung durch die Möglichkeit, im Bedarfsfall einen Patienten an einen anderen Behandler zu überweisen, weder in den PsychThRL noch in der Psychotherapie-Vereinbarung (zuletzt geändert am 30.10.2007, DÄ 2007, A 3431) vorgesehen ist (insoweit anders im ärztlichen und im zahnärztlichen Bereich: § 24 Bundesmantelvertrag-Ärzte, § 27 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen, § 10 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte und § 14 Abs 8 Bundesmantelvertrag-Ersatzkassen-Zahnärzte). Handelt es sich mithin bei den psychoanalytischen und den verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren um unterschiedliche Versorgungsangebote, so ist bei einem Antrag auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung der dementsprechende spezifische Bedarf zu ermitteln: So sind im Falle eines psychoanalytisch ausgerichteten Bewerbers um eine Sonderbedarfszulassung die Versorgungsangebote speziell im Bereich der psychoanalytisch begründeten Verfahren festzustellen; Angebote für Verhaltenstherapie sind außer Betracht zu lassen.

Mit dieser Aufgliederung in einen Versorgungssektor psychoanalytisch begründeter Verfahren und einen davon getrennten Bereich Verhaltenstherapie wird das aufgegriffen und fortgeführt, was der G-BA bereits ausdrücklich für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie klargestellt hat: Er hat diesen als gesonderten Versorgungsbereich qualifiziert. Hierzu finden sich in der PsychThRL allerdings nur schwach ausgeprägte Ansätze (s § 18 Nr 3 und 4 im Gegensatz zu Nr 1 und 2 PsychThRL). Der G-BA hat aber § 24 Buchst b BedarfsplRL im Jahr 2007 neugefasst und dabei einen Satz 3(heute: Satz 4) eingefügt, nach dem die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut mit einer Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung gleichgestellt ist (Änderung der BedarfsplRL vom 13.9.2007, BAnz Nr 239 vom 21.12.2007, S 8326, und DÄ 2008, A 415). Infolgedessen stellt der Bereich Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie einen eigenen Versorgungsbereich dar, für den im Falle eines Antrags auf Sonderbedarfszulassung eigenständig eine Bedarfsprüfung vorzunehmen ist. Einem solchen Sonderbedarfsantrag können nur Versorgungsangebote speziell im Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie entgegengehalten werden.

Die Herausstellung einerseits der psychoanalytisch begründeten Verfahren und andererseits der Verhaltenstherapie - und ebenso der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie - als jeweils gesonderte Versorgungsbereiche spiegelt das hohe Gewicht wider, das der Senat bereits in seinen Urteilen vom 28.10.2009 diesen Basis-Behandlungsformen beigemessen hat. In diesen Entscheidungen ist ausgeführt, dass diese Behandlungsverfahren ein zentrales Element im Rahmen der Integration der psychotherapeutischen Versorgung in das System des Vertragsarztrechts zum 1.1.1999 waren: Der Gesetzgeber hat zugrunde gelegt, dass sie theoretisch fundiert und in der Praxis hinreichend bewährt sind; sie sind kraft Gesetzes seit 1999 als Gegenstand der psychotherapeutischen Versorgung anerkannt. Ihre Qualität und Wirksamkeit ist nicht (erneut) rechtfertigungsbedürftig, bei ihnen ist auch kein Raum für eine Überprüfung anhand der Anforderungen der §§ 8 ff der Verfahrensordnung des G-BA(vgl zu alledem Urteile vom 28.10.2009, BSG SozR 4-2500 § 92 Nr 8, RdNr 25 f, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen, und BSG SozR 4-2500 § 95c Nr 3 RdNr 33 f; - vgl § 17 PsychThRL zur Bewertung neuer Psychotherapieverfahren und -methoden).

Bei der Prüfung, ob in dem einschlägigen Versorgungsbereich - hier: psychoanalytisch begründete Verfahren in der Erwachsenentherapie - ausreichende Versorgungsangebote vorliegen oder ein Sonderbedarf besteht, ist schließlich zu beachten, dass die Patienten entgegen der Annahme des LSG nicht ohne Weiteres darauf verwiesen werden können, andere Psychotherapeuten leisteten in ihrer Praxis täglich nur zwischen zwei und vier Therapiestunden und hätten also noch freie Behandlungskapazitäten (so aber das LSG-Urteil). Diese sind ohne Bedeutung, wenn es sich lediglich um potenzielle, nicht aber um reale Versorgungsangebote handelt. Solange diese Leistungserbringer nicht tatsächlich zu weiteren Versorgungsleistungen bereit sind, kann auf sie nicht verwiesen werden (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 17, und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 17). Ein reales Versorgungsangebot ergibt sich schließlich auch nicht aus der Einrichtung eines Anrufcenters, wie dies zB in Baden-Württemberg besteht und bei dem freie Therapieplätze abgefragt werden können; diese Einrichtung dient nur dem leichteren Auffinden etwaiger freier Therapieplätze, sie impliziert nicht automatisch, dass es auch solche Plätze gibt.

Verwiesen werden könnte dagegen auf etwaige im dortigen Einzugsgebiet befindliche Institute gemäß § 117 Abs 2 SGB V, soweit diese zur Erbringung von Leistungen analytischer oder tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie ermächtigt sind(BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 18 am Ende und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 19 am Ende). Dabei muss aber konkret ermittelt und festgestellt werden, dass noch freie Versorgungskapazitäten im Bereich psychoanalytisch begründeter Verfahren bestehen.

Die hier dargestellten Maßgaben sind allesamt bei der Prüfung des Vorliegens eines lokalen Sonderbedarfs zu beachten. Zu dessen Prüfung besteht allerdings nur dann Anlass, wenn die Großräumigkeit des Landkreises zu bejahen ist (hierzu oben aa). Dabei muss dann auch allen übrigen Anforderungen an die Bedarfsermittlung Rechnung getragen werden, wie diese in der bisherigen Rechtsprechung herausgestellt worden sind. Dies bedeutet, dass die Psychotherapeuten im Einzugsbereich, die die Kompetenz zu psychoanalytisch begründeten Verfahren haben, nach ihren Leistungsangeboten, freien Kapazitäten und Wartezeiten zu fragen sind, und deren Angaben anhand von Anzahlstatistiken verifiziert werden müssen (zu den Ermittlungsanforderungen einschließlich der Bestimmung des Einzugsbereichs anhand der Frage, welche Wege zum Erreichen eines Versorgungsangebots zumutbar sind, siehe BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7 RdNr 15 f und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 15 f iVm 18).

c) Schließlich ist der Sonderbedarfstatbestand des § 24 Buchst a BedarfsplRL zum lokalen Sonderbedarf nicht etwa seit den Änderungen des SGB V vom 22.12.2006 (BGBl I 3439) und der BedarfsplRL vom 13.3.2008 (BAnz Nr 80 vom 3.6.2008 S 1950 und DÄ 2008, A-1518, in Kraft seit 4.6.2008) gegenstandslos oder funktionslos geworden. Der Auftrag in § 100 Abs 3 SGB V an die Landesausschüsse ist darauf gerichtet, in nicht bzw noch nicht unterversorgten Planungsbereichen die Anerkennung "zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs" zu ermöglichen, wobei die gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3a SGB V vom G-BA festgelegten allgemeinen Voraussetzungen(hierzu siehe § 34a - insbes Abs 6 - BedarfsplRL) zu prüfen sind. Es ist kein Anhaltspunkt dafür erkennbar, dass diese Neuregelungen, durch welche die Möglichkeit der Anerkennung eines zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs in einem nicht unterversorgten Planungsbereich geschaffen worden ist, das Weiterbestehen des - unveränderten - Tatbestandes des § 24 Buchst a BedarfsplRL in Frage gestellt haben könnten. Der lokale Sonderbedarf und der zusätzliche lokale Sonderbedarf sind auf unterschiedliche Konstellationen ausgerichtet. Der lokale Sonderbedarf ist darauf gerichtet, in Bereichen überversorgter und für weitere Zulassungen gesperrter Planungsbereiche, im Falle lokaler Unterversorgung weitere Zulassungen zu ermöglichen. Die Feststellung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs soll ermöglichen, Instrumentarien wie zB die Zahlung von Sicherstellungszuschlägen gemäß § 105 Abs 1 Satz 1 Halbs 2 SGB V, die sonst nur in Bereichen zur Anwendung kommen, die nach den Bedarfsberechnungen insgesamt gesehen unterversorgt sind, auch in einem nicht insgesamt unterversorgten Planungsbereich anzuwenden(s hierzu BT-Drucks 16/2474 S 23 f). Insofern trifft die im Gesetzgebungsverfahren erfolgte Beschreibung zu, dass das bereits bestehende Instrument der Sonderbedarfszulassung zur Deckung eines lokalen Versorgungsbedarfs durch die Regelungen über die Behebung eines zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs ergänzt wird (so BT-Drucks 16/2474 S 24). Im Übrigen hat der G-BA den Fall zusätzlichen lokalen Sonderbedarfs - nach dem übereinstimmenden Vorbringen der Beteiligten - für den Bereich S. im Landkreis L. bisher auch nicht festgestellt.

2. Das Begehren der Klägerin, als Psychologische Psychotherapeutin mit Sitz in der Stadt S. zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zugelassen zu werden, ist auch mit Blick auf den weiteren Sonderbedarfstatbestand des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst b BedarfsplRL näher zu überprüfen. Hiernach ist ein besonderer Versorgungsbedarf in einem Bereich erforderlich, "wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist" (§ 24 Buchst b Satz 1 BedarfsplRL).

In § 24 Buchst b Satz 3 BedarfsplRL ist als (nähere) Voraussetzung normiert, "dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen [dürfen] und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation nachweist". Eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern bleibt dabei außer Betracht (früher Buchst b Satz 3, bzw Satz 4 seit dem 22.12.2007, BAnz Nr 239 vom 21.12.2007, S 8326 = DÄ 2008, A 415, bzw Satz 5 seit dem 19.6.2010, BAnz Nr 89 vom 18.6.2010, S 2133 = DÄ 2010, A 1422).

Wie der Senat in seinen Urteilen vom 17.10.2007 und vom 2.9.2009 ausgeführt hat, kann die Subsumtion unter das Erfordernis einer besonderen Qualifikation, das in § 24 Buchst b BedarfsplRL mit den Begriffen Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung, besondere Fachkunde näher umschrieben wird, Schwierigkeiten bereiten. Der Senat hat dies für den ärztlichen Bereich bereits ausgeführt: Diese Begriffe des § 24 Buchst b BedarfsplRL entsprechen nicht mehr bzw jedenfalls nicht mehr durchgängig denen der heutigen Weiterbildungsordnungen (WBOen) der Landesärztekammern, seitdem diese ihre WBOen an die Neufassung der Muster-WBO vom 20. bis 23.5.2003 (106. Deutschen Ärztetag) angepasst haben (zur Muster-WBO s DÄ 2003, A 1516). So sind zB nach der Neufassung der WBO Nordrhein außer Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen auch Zusatzbezeichnungen vorgesehen (vgl dazu BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 14). Die Subsumtion unter das Erfordernis einer besonderen Qualifikation, das in § 24 Buchst b BedarfsplRL mit den Begriffen Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde umschrieben wird, ist auch (erst recht) im Bereich der Psychotherapie nicht einfach. Die Begriffsbildungen der BedarfsplRL, die auf den ärztlichen Bereich zugeschnitten sind (vgl BSG USK 2007-95 S 602), können auf Psychotherapeuten von vornherein nur entsprechend angewendet werden (vgl § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V und § 1 Abs 3 Nr 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte). Eine entsprechende Anwendung hat der Senat bereits früher im Falle von "Versorgungsdefizite[n] hinsichtlich der in den PsychThRL beschriebenen Behandlungsformen" in Betracht gezogen - ohne dies damals entscheiden zu müssen - (so BSG USK 2007-95 S 602). Dies aufgreifend und fortführend - zugleich anknüpfend an obige Ausführungen (oben RdNr 29) - misst der Senat den psychoanalytisch begründeten und den verhaltenstherapeutischen Behandlungsverfahren je eigenständige Bedeutung entsprechend einem Schwerpunkt im Sinne des § 24 Buchst b BedarfsplRL zu, wie dies durch die im Jahr 2007 eingefügte Regelung(damals Satz 3, heute Satz 4) bereits für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie normiert hat (hierzu vgl oben RdNr 30).

Hiervon ausgehend ist auch der Tatbestand des § 24 Buchst b BedarfsplRL näher zu überprüfen. Da die analytisch begründete Psychotherapie einem Schwerpunkt im Sinne dieses Sonderbedarfstatbestandes gleichsteht, sind speziell bezogen auf diesen Versorgungsbereich die Angebote für psychotherapeutische Verfahren im Raum S. festzustellen, und dem Bedarf an solchen Behandlungen ist die Nachfrage gegenüberzustellen. Dabei sind auch alle weiteren Maßgaben zu beachten, die oben dargestellt worden sind, wie zB auch die Überprüfung eventueller Wartezeiten usw (vgl oben RdNr 32 bis 34).

3. Führt die sonach erforderliche neue Überprüfung dazu, dass ein lokaler Versorgungsbedarf im Sinne von § 24 Buchst a und/oder ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne von § 24 Buchst b BedarfsplRL gegeben ist, so bedarf es noch der Bewertung, ob der Versorgungsbedarf auch dauerhaft erscheint und für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht. Hierzu wird wegen der weiteren Einzelheiten auf die Urteile des Senats vom 2.9.2009 verwiesen (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 19 bis 22 und 33, und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 26). Sollte zur Bedarfsdeckung eine dieser Anforderungen nicht erfüllt sein, könnte zur Bedarfsdeckung nur die Erteilung von Ermächtigungen in Betracht kommen (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 33).

4. Nach alledem hat der Beklagte, dem in mehrfacher Hinsicht ein Beurteilungsspielraum eingeräumt ist, über die Erteilung der Sonderbedarfszulassung an die Klägerin neu zu entscheiden, wofür - wie ausgeführt - weitere Ermittlungen erforderlich sind. Deshalb werden die vorinstanzlichen Urteile und der Bescheid des Beklagten aufgehoben und dieser verpflichtet, über den Widerspruch der Beigeladenen zu 1. gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 iVm § 162 Abs 3 VwGO. Der Beklagte trägt als Unterlegener die Kosten des Verfahrens (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten von Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).