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Sozialgericht München Beschluss, 27. Feb. 2015 - S 38 KA 111/15 ER

published on 27/02/2015 00:00

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Tenor

1. Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die im Rahmen des zwischen den Parteien bestehenden Vertrages zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V („HzV-Vertrag“) mit Rechnung vom 7.1.2015 von der HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG im Namen und für Rechnung des Bayerischen Hausärzteverbandes e.V. für den Abschlagszeitraum 2015-1 angeforderte Abschlagszahlung „Abschlag 1“ in Höhe von € 6.105.016,50, die am 1.2.2015 fällig war, in vollständiger Höhe an den Antragsteller auszuzahlen und die einbehaltene Differenz in Höhe von € 2.001.336,87 auf das Konto des Antragstellers, IBAN DEXX bei der D-Bank auszukehren.

2. Die Antragsgegnerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Gründe

I.

Der Antragsteller, der Bayerische Hausärzteverband e.V. stellte am 6.2.2015 einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung gemäß § 86 b Abs. 2 SGG gegen die AOK Bayern – die Gesundheitskasse. Gegenstand des Verfahrens ist die vollständige Auszahlung der Abschlagszahlung für den Abschlagszeitraum 2015-1 (Abschlag 1) in Höhe von € 6.105.016,50, die nach den Ausführungen des Antragstellers am 1.2.2015 fällig war, von der aber die Antragsgegnerin € 2.001.386,87 einbehielt. Zwischen den Beteiligten besteht seit dem 13.2.2012 ein durch Schiedsspruch festgesetzter hausarztzentrierter Versorgungsvertrag gemäß § 73b SGB V (im folgenden HzV Vertrag), der mit Wirkung zum 1.7.2012 finanzwirksam und zum 30. 06.2014 durch die Antragsgegnerin gekündigt wurde. Dieser HzV-Vertrag ist aufgrund eines weiteren Teil-Schiedsspruchs vom 5.5.2014 (1.) bis zur Finanzwirksamkeit eines neuen HzV-Vertrages unverändert gültig.

Der Antragsteller ließ vortragen, ein erforderlicher Anordnungsanspruch liege vor. Die Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG (HÄVG) habe im Namen und für Rechnung des Antragstellers mit Honorarabrechnung vom 7.1.2015 (Nr. 4150001) die vertraglich vorgesehenen monatlichen Abschlagszahlungen in Höhe von jeweils 6.105.016,50 € für den Abschlagszeitraum 2015-1 (1. Quartal 2015) gegenüber der Antragsgegnerin in Rechnung gestellt. Die Abschläge seien nach § 10 Abs. 3 Satz 3 HzV-Vertrag jeweils zum ersten Kalendertag für den Vormonat fällig. Die Auszahlung erfolge spätestens zum 15. Kalendertag des Monats gemäß § 8 Abs. 3 Satz 2 a.E. der Anlage 3 zum HzV- Vertrag. Die Ärzte kalkulierten diese Liquidität fest ein. Die zum 1.2.2015 fällige Abschlagszahlung (Abschlag 1) sei von der Antragsgegnerin um Euro 2.001.336,87 € gekürzt worden.

Im Vorfeld habe sich die Antragsgegnerin mit Schreiben vom 15.12.2014 an ca. 2.700 Hausärzte in Bayern gewandt und diese zur Erstattung eines Gesamtbetrages von 12.500.000.--€ wegen angeblicher Falschabrechnungen aufgefordert. Die Hausärzte seien an keiner Stelle des Schreibens darauf hingewiesen worden, dass sie die Möglichkeit hätten, Einwände oder Beanstandungen gegen die behaupteten Ansprüche vorzubringen. Auch eine Rechtsbehelfsbelehrung erfolge nicht. Erst am 17.12.2014 habe die Antragsgegnerin den Antragsteller im Nachhinein über diese Abrechnungsprüfung und aus ihrer Sicht vertragswidrige Geltendmachung gegenüber einzelnen Ärzten informiert und die Verrechnung mit den HzV-Vergütungsansprüchen (und nicht mit den Abschlagszahlungen) der Hausärzte angekündigt.

Der Antragsteller habe Anspruch auf die gemäß § 11 Abs. 3 HzV- Vertrag vereinbarte Abschlagszahlung und zwar ungekürzt. Der Antragsgegnerin stehe nicht zu, angebliche Ansprüche im Wege der „kalten Vollstreckung“ durchzusetzen. Ansprüche aus sachlich-rechnerischer Berichtigung könnten nur mit dem HzV-Vergütungsanspruch des Arztes im Wege der vertraglich vorgesehenen Abrechnungskorrektur verrechnet werden. Es gebe keinen Grund, dieses vertraglich vorgesehene Prüfungs-und Korrekturverfahren nicht einzuhalten.

Mit Schreiben der Antragsgegnerin vom 2.2.2015 an den Antragsteller wurde darüber informiert, es seien Daten zu den betroffenen Hausärzten mit den jeweiligen Kürzungsbeträgen zum Abruf zur Verfügung gestellt worden. Insgesamt handle es sich um Kürzungen bei 1.800 Hausärzten, bei denen die Einwände bereits abschließend geprüft worden seien. Dies erstaune, weil den Hausärzten keine Gelegenheit eingeräumt worden sei, hierzu Stellung zu nehmen. Im Übrigen entspreche die Datenlieferung per pdf-Datei nicht der zwingend vorgeschriebenen Form des Datenaustausches nach § 295a SGB V. Darüber hinaus sei nicht ersichtlich, in welcher Höhe angebliche Forderungen der Antragsgegnerin gegenüber den einzelnen Ärzten bestünden und in welcher Höhe bereits von Ärzten auf die Zahlungsaufforderungen hin geleistet wurde. Vielmehr gebe die Liste nur bekannt, in welcher Höhe die Antragsgegnerin den gekürzten Betrag in Höhe von 2.001.336,87 € auf die dort genannten Hausärzte verteilt haben möchte. Bei einer Kürzung des Gesamtbetrages über alle Ärzte würden von der Kürzung auch Ärzte betroffen, für die eine Kürzung von der Antragsgegnerin bis jetzt nicht vorgenommen worden sei.

Der Anordnungsanspruch auf vollständige und ungekürzte Auszahlung der Abschlagszahlungen ergebe sich aus §§ 13 Abs. 1, Abs. 2, 10 Abs. 3 und 11 Abs. 3 HzV-Vertrag. Die vorgenommene Verrechnung von angeblich bestehenden Erstattungsansprüchen aus sachlich-rechnerischer Korrektur sei vertragswidrig. Eine Verrechnung könne nur nach Maßgabe des HzV-Vertrages nach Feststellung des HzV-Vergütungsanspruchs des Arztes bei Feststellung einer Überzahlung erfolgen (§ 12 Abs. 2 und 3 i.V.m. Anlage 3 HzV-Vertrag). Der HzV-Vergütungsanspruch (§ 10 Abs. 1 HzV-Vertrag) berechne sich nach den vom Hausarzt vertragsgemäß erbrachten und ordnungsgemäß abgerechneten hausärztlichen Leistungen. Die Höhe des HzV- Vergütungsanspruchs werde erst nach Ablauf des Quartals ermittelt. Liege eine Überzahlung vor, erfolge eine Abrechnungskorrektur nach § 12 HzV- Vertrag nach Maßgabe von Anlage 3. Dagegen sei eine Verrechnung mit den Abschlagszahlungen vertragswidrig. Eine Erstattungspflicht trete also erst ein, wenn die Auszahlung der Krankenkasse den HzV-Vergütungsanspruch des Hausarztes übersteige. Der HzV-Vergütungsanspruch sei nicht mit der Abschlagszahlung gleichzusetzen. Dies ergebe sich aus § 10 Abs. 3 HzV-Vertrag, wonach sich die Abschlagszahlung unabhängig von den erbrachten ärztlichen Leistungen nach der Zahl der beim Hausarzt eingeschriebenen Versicherten und dem für die Versorgung dieser Versicherten im laufenden Quartal anfallenden Versorgungsbedarf errechne.

Eine Abrechnungskorrektur sei nach Maßgabe von § 12 Abs. 2 Satz 1 HzV-Vertrag i.V.m. § 5 Abs. 6 Satz 3 Anlage 3 möglich. Überzahlungen würden mit dem individuellen, jeweils aktuellen HzV- Vergütungsanspruchs des Hausarztes verrechnet und zwar seien die Korrekturen gegenüber dem einzelnen teilnehmenden Hausarzt durch Erstellung eines nachvollziehbaren Abrechnungskorrekturnachweises vom Rechenzentrum auszuweisen. Nach § 6 Abs. 2 der Anlage 3 zumgeschiedsten HzV-Vertrag habe die Krankenkasse beim Hausärzteverband eine sogenannte Abrechnungsrüge vorzunehmen (einschließlich schriftlicher Begründung des konkreten Mangels). Auf dieser Grundlage erstelle die HÄVG RZ GmbH für die Antragsgegnerin die Abrechnungsdatei.

Ein Anspruch der Antragsgegnerin zur Verrechnung der Abschlagszahlungen mit Ansprüchen gegenüber Hausärzten ergebe sich auch nicht aus § 6 Abs. 4 der Anlage 3 HzV-Vertrag. Es handle sich lediglich um eine Verlängerung der Krankenkassen-Prüffrist von 20 Arbeitstagen auf 36 Monate. Die Geltendmachung gegenüber dem Hausarzt bedeute jedoch in diesem Zusammenhang nicht, dass die Antragsgegnerin den Hausarzt zur direkten Zahlung auffordern dürfe, ohne dass Überzahlungen im Sinne des § 12 HzV-Vertrag feststünden. Korrekturen könnten gemäß den Vorgaben der Anlage 3 des HzV-Vertrages gegenüber dem beauftragten Rechenzentrum geltend gemacht werden. Diese könnten im Rahmen der Abrechnungskorrektur gegenüber dem Hausarzt im Abrechnungsnachweis ausgewiesen werden und der Hausarzt könne berechtigte Einwände vorbringen. Letztendlich stelle die Verrechnung angeblicher Zahlungsaufforderungen mit den Abschlagszahlungen eine Umgehung dieser vertraglichen Vorgaben zur Abrechnungskorrektur dar. Dies sei weder rechts- noch vertragskonform. Es gebe auch keine direkten Vertragsbeziehungen zwischen den Hausärzten und der AOK Bayern, sondern lediglich Leistungsbeziehungen.

Auch aus dem Umstand, dass die Antragsgegnerin den HzV-Vertrag gekündigt habe, ergebe sich keine Berechtigung zur Verrechnung der angeblichen Forderungen mit den Abschlagszahlungen. Denn zum einen würden die Regelungen des HzV-Vertrages durch den Teil-Schiedsspruch fortgelten. Zum andern handle es sich um Forderungen seit dem Quartal 3/2012. Es sei der Antragsgegnerin möglich und zumutbar gewesen, die angeblichen Rückforderungen früher vorzubringen. In dem Zusammenhang dürfe nicht unerwähnt bleiben, dass die Antragsgegnerin Erstattungsforderungen aus dem Quartal 3/2014 im Quartal 4/2014 bereits geltend gemacht habe.

Abgesehen davon bestehe keine Überzahlung. Bei den strittigen HzV-Vergütungspositionen gehe es unter anderem um die Abrechnungspositionen „AMTHO“ (Arzneimitteltherapieoptimierung nach Anlage 3 HzV-Vertrag; Ziff. 2006 und 2007) und deren Auslegung. Die Antragsgegnerin fordere für die Dokumentation der Leistungen plötzlich Angaben, die weder in der Leistungslegende enthalten noch jemals kommuniziert worden seien. So behaupte die Antragsgegnerin in ihrem Schreiben vom 29.1.2015 unter Ziff. 1 a) beispielsweise, eine langfristige dauerhafte Verordnung liege nicht vor, wenn in den vorangehenden vier Quartalen vor der Arzneimittelberatung weniger als sechs Wirkstoffe verordnet worden seien. Dabei sei in Anlage 3 von einer Einnahme über die vorangegangenen vier Quartale nicht die Rede. Ferner gebe es eine klare Trennung zwischen Arzneimitteln einerseits und Wirkstoffen andererseits. Des Weiteren gehe die Antragsgegnerin zum Beispiel von einem Aufgreifkriterium definierter Tagesdosen (DDD) als Prüf-Aufgreifkriterium aus. Ziel der Leistung „AMTHO“ sei die Steuerung von Polymedikation und die Vermeidung von Medikamenteninteraktionen anhand des Aufgreifkriteriums von sechs verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Nachdem regelhaft in der Praxis auch verschreibungspflichtige Arzneimittel auf Privatrezepten verordnet würden, was vom Datenbestand der Antragsgegnerin nicht erfasst werde, könnten diese im Prüfprozess der Krankenkasse nicht berücksichtigt werden, obwohl es sich um direkte Anwendungsfälle der „AMTHO“- Leistung handle. Eine Information darüber, dass die Abrechnung der „AMTHO“- Leistung und anderer Leistungen aus der Sicht der Antragsgegnerin nicht vertragskonform wäre, sei weder an die Antragstellerin, noch an die Hausärzte erfolgt. Die Antragsgegnerin habe daher ihre aus § 242 BGB herzuleitende Pflicht zur Information und Beratung verletzt, indem sie angeblich systematische Abrechnungsfehler mehr als zwei Jahre auflaufen ließ.

Es bestehe auch keine Aufrechnungslage, zumal der Antragsteller Anspruch auf Abschlagszahlung gemäß § 13 Abs. 1 HzV-Vertrag habe, während die Antragsgegnerin ihre Ansprüche, die ihr angeblich gegen die Hausärzte zustehen, verrechnen will. Insofern fehle die Gegenseitigkeit der Forderungen. Davon abgesehen seien die Erstattungsansprüche auch nicht fällig, da sie nicht ordnungsgemäß festgestellt worden seien.

Ein Anordnungsgrund sei ebenfalls gegeben. An diesen seien im Hinblick auf die überwiegende Wahrscheinlichkeit des Bestehens eines Anordnungsanspruchs nur geringe Anforderungen zu stellen. Ein Abwarten einer Hauptsacheentscheidung sei nicht zumutbar. Immerhin handle es sich um einen erheblichen Teil der von der Antragsgegnerin geschuldeten Abschlagszahlungen. Die vollständige Zahlung der Abschlagszahlungen bedeute für die Ärzte eine Planungssicherheit. Die vollständigen Abschlagszahlungen seien zur Aufrechterhaltung der Praxisbetriebe und zur Versorgung der Versicherten notwendig. Dagegen sei ein wesentlicher Nachteil für die Antragsgegnerin bei Erlass der einstweiligen Anordnung nicht zu befürchten.

Eine Vorwegnahme der Hauptsache sei nicht ersichtlich. Denn wirksamer Rechtsschutz gegen eine einseitige und sogar rückwirkende Verrechnung wäre nicht gegeben, wenn man eine entsprechende Anordnung als unzulässige Vorwegnahme der Hauptsache ansehen würde.

Es sei zu befürchten, dass es zu einer Doppelforderung komme, die weder von Hausärzten, noch vom Antragsteller kontrolliert werden könne.

In ihrer Antragserwiderung trug die Prozessbevollmächtigte der Antragsgegnerin allgemein vor, die Ausführungen in der Antragsschrift ließen befürchten, dass es dem Antragsteller allein darum gehe, eine effektive Durchsetzung der berechtigten Korrekturforderungen der Antragsgegnerin generell zu verhindern. Es sei darauf hinzuweisen, dass der streitgegenständliche HzV-Vertrag zum 30.6.2014 gekündigt sei, jedoch solange fortgelte, bis ein neuer HzV-Vertrag in Kraft trete. Dann sei aber eine Verrechnung von Korrekturforderungen auf der Grundlage des streitgegenständlichen Vertrages nicht mehr möglich. Was den Hinweis des Antragstellers betreffe, die Antragsgegnerin habe genügend Zeit gehabt, Korrekturen geltend zu machen, sei darauf aufmerksam zu machen, dass der Antragsgegnerin für das dritte Quartal 2012 die erforderlichen Abrechnungsdaten erst im Mai 2014 vorgelegen hätten.

Die Antragsgegnerin handle vertragskonform. Anders als im alten, zum 31. Dezember 2010 wirksam gekündigten HzV-Vertrag, der eine Abwicklung von Korrekturforderungen über den Antragsteller ausdrücklich vorgesehen habe, sei die Antragsgegnerin nach dem streitgegenständlichen HzV-Vertrag verpflichtet, sachlich-rechnerische Berichtigungen gegenüber dem Hausarzt geltend zu machen (§ 6 Abs. 4 der Anlage 3 HzV-Vertrag 2012). Auch sei ihr das Recht eingeräumt, ihren Erstattungsanspruch mit dem HzV-Vergütungsanspruch zu verrechnen (§ 12 Abs. 3 Hzv-Vertrag). Die Antragsgegnerin habe im Dezember 2014 ihre Ansprüche gegenüber den Hausärzten angemeldet und entsprechende Zahlungsaufforderungen versandt, um eine Verrechnungsmöglichkeit zu erhalten. Der Antragsgegnerin gehe es allein darum, ihre berechtigten Korrekturforderungen effektiv umzusetzen. Sie gehe nämlich davon aus, dass die in der Schlussabrechnung des ersten Quartals 2015 ausgewiesen Abrechnungspositionen (Anm.: offenbar letztes Quartal mit Geltung des aktuellen HzV-Vertrages) als „Haftungsmasse“ nicht ausreichten, um die Korrekturforderungen im Wege der Verrechnung zu befriedigen. Der Vertrag sehe nirgends vor, dass eine Verrechnung erst nach Prüfung und Anerkennung durch den Antragsteller möglich wäre. „Denn dann stünde es im Belieben des Antragstellers, die effektive Durchsetzung berechtigter Korrekturforderungen der Antragsgegnerin zu erschweren und zu verzögern.“

Die Eilanträge seien unzulässig. Denn dem Antragsteller fehle die Prozessführungsbefugnis. Auch ein Fall der gewillkürten Prozessstandschaft, die einer ausdrücklichen rechtsgeschäftlichen Vereinbarung bedürfe, wie sie zum Beispiel im HzV-Vertrag mit der TKK enthalten sei (dort: § 6 Abs. 10 der Anlage 3 des HzV-Vertrages), liege nicht vor.

Es bestehe kein Anordnungsanspruch. Denn der Antragsteller habe kein eigenes Recht auf vollständige Auszahlung der streitgegenständlichen Abschlagszahlungen. Es fehle bereits an der Aktivlegitimation des Antragstellers. Dieser stelle das Abrechnungs-und Korrekturverfahren falsch dar. Vielmehr habe die Antragsgegnerin gemäß § 6 Abs. 4 der Anlage 3 HzV-Vertrag ein Aufrechnungsrecht gegenüber dem HzV-Vergütungsanspruch des jeweiligen Hausarztes. Ein etabliertes Abrechnungskorrekturverfahren, wie vom Antragsteller behauptet, zur Korrektur von Abrechnungsfehlern nach erfolgter Schlussabrechnung gebe es gerade nicht. Die Antragsgegnerin stellte das vertragliche Abrechnungsverfahren bis zur Erstellung der Schlussabrechnung aus ihrer Sicht dar. Nach Übermittlung der Abrechnungsdatei durch den Antragsteller (§ 6 Abs. 1 HzV-Vertrag 2012) prüfe die Antragsgegnerin innerhalb einer Frist von 20 Arbeitstagen die Abrechnungsdatei entsprechend den Prüfkriterien nach § 7 Abs. 2 der Anlage 3 HzV-Vertrag auf ihre Plausibilität. Abrechnungsrügen habe die Antragsgegnerin dem Antragsteller mitzuteilen (§ 6 Abs. 2 der Anlage 3 HzV-Vertrag). Die Abrechnungsrüge führe dazu, dass eine Zahlungspflicht der Antragstellerin insoweit entfalle. Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung von Überzahlungen nach der Schlussabrechnung, wie sie hier streitgegenständlich sei, sei davon zu unterscheiden und bleibe von diesem Verfahren unberührt. Wie sich aus § 12 HzV-Vertrag ergebe, erfolgten die geleisteten Zahlungen der Antragsgegnerin unter dem Vorbehalt einer Abrechnungskorrektur. Überzahlungen könnten im Wege der Verrechnung nach § 12 Abs. 3 HzV-Vertrag verrechnet werden. Dies stehe der Antragsgegnerin auch hinsichtlich der Abschlagszahlungen für das Quartal 1/2015 zu. Denn die Abschlagszahlungen seien zum einen Bestandteil des HzV-Vergütungsanspruchs (§ 10 Abs. 3 HzV-Vertrag). Zum andern seien Schlusszahlungen für die Quartale 3/2012 - 3/2014 bereits erfolgt. Es habe sich nachträglich herausgestellt, dass die ausgekehrte HzV-Vergütung zu hoch gewesen sei.

Der streitgegenständliche HzV-Vertrag sehe anders als der HzV-Vertrag mit der TKK kein inhaltliches Prüfungsrecht oder Feststellungsrecht des Antragstellers vor. Eine Analogie zu den vertraglichen Regelungen, betreffend die Abrechnungsrüge sei nicht möglich. Selbst wenn man diese Regelungen anwenden würde, habe der Antragsteller kein vertragliches Recht, eine Honorarkürzung zu verhindern.

Die Rückforderungen seien auch inhaltlich berechtigt. Es gehe in der Hauptsache um die fehlerhafte Abrechnung der Abrechnungspositionen Ziff. 2006 und 2007 der Anlage 3 HzV-Vertrag. Die Leistungen stellten ein Novum dar, da sie bislang in keinem andern HzV-Vertrag in Bayern angeboten würden. Eine Abrechenbarkeit bestehe nur für „Versicherte mit dauerhafter langfristiger Einnahme mehrerer Medikamente (mindestens sechs verschreibungspflichtigen Arzneimitteln)“. Der Hausarzt dokumentiere das Beratungsgespräch auf einem sog. AMTHO-Prüfbogen. Darin werde auch eine Pharmazentralnummer (PZN) angegeben. Ob die vom Hausarzt betreuten Versicherten tatsächlich dauerhaft 6 verschreibungspflichtige Medikamente einnähmen, könne nicht anhand des Prüfbogens erfolgen. Eine solche Prüfung sei lediglich der Antragsgegnerin über die Arzneimittelabrechnung mit den Apotheken möglich. Auch sog. „Wunscharzneimittel“ gegen Kostenerstattung nach § 129 Abs. 1 Satz 5 SGB V würden von der Antragsgegnerin im Datenbestand erfasst. Darüber hinaus seien schwerlich Fälle denkbar, in denen ein gesetzlich versicherter Patient verschreibungspflichtige Medikamente auf Privatrezept erhalte. Aus medizinischer Sicht sei es sinnvoll und völlig sachgerecht, nicht auf die PZN, sondern auf die Wirkstoffe abzustellen. Dies sei möglich mit dem sog. „ATC-Code“. Eine dauerhafte Einnahme von mindestens sechs verschreibungspflichtigen Arzneimitteln habe die Antragsgegnerin bei ihrer Prüfung dann angenommen, wenn die Summe der durchschnittlichen Tagesdosen (defined daily dose, sog. „DDD“) in den letzten vier Quartalen vor dem Quartal, in dem die AMTHO zur Abrechnung gebracht wurde, mindestens 100 DDD betrage. Diese Auslegung gehe auf das Aufgreifkriterium des Bundesversicherungsamtes für ein chronisches Krankheitsgeschehen zurück, das bei einer Mindestmenge von 183 DDD angenommen wird. Dieses Aufgreifkriterium sei auf 100 DDD abgesenkt worden.

Ferner liege auch kein Anordnungsgrund vor. Immerhin habe die Antragsgegnerin die Abschlagszahlungen maximal in Höhe von 5,75 € pro eingeschriebenen Versicherten (50 % der nach § 10 Abs. 3 HzV-Vertrag zu leistenden versichertenbezogenen Abschlagszahlung) gekürzt. Damit betrage die Kürzung durchschnittlich 1.100 €. In ca. 57 % aller Fälle handle es sich um Beträge von bis zu 1.000 €. Insofern sei die Behauptung einer Gefährdung der Liquidität der betroffenen Hausärzte oder gar der hausärztlichen Versorgung insgesamt abwegig.

Letztendlich handle es sich auch um eine Vorwegnahme der Hauptsache. Denn der Antragsteller wolle mit seinem Eilantrag die Antragsgegnerin generell ihres Rechtes zur Verrechnung berauben, das in § 12 Abs. 3 HzV-Vertrag vertraglich vorgesehenen sei. Sobald ein neuer HzV-Vertrag wirksam werde, sei eine Verrechnung nicht mehr möglich.

Im Rahmen des Antragsverfahrens wurde den Beteiligten nochmals Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt, wovon diese auch Gebrauch machten.

Ergänzend zu dem Antragsschriftsatz ließ die Antragstellerin vortragen, der Antrag sei zulässig, insbesondere sei der Antragsteller im Wege der gewillkürten Prozessstandschaft über die ihm rechtsgeschäftlich erteilte Einzugsermächtigung (§ 2 Abs. 3 i.V.m. § 10 – 15 HzV-Vertrag sowie der Anlage 3 i.V.m. der Teilnahmeerklärung Hausarzt (Anlage 5 zum HzV-Vertrag, dort Ziffer 3. Und Unterpunkt 7 auf S. 2) prozessführungsbefugt. Nach allgemeiner Ansicht umfasse eine Einziehungsermächtigung grundsätzlich auch die Ermächtigung zur gerichtlichen Geltendmachung. Der Antragsteller sei nicht nur berechtigt, sondern gegenüber den Hausärzten auch vertraglich verpflichtet, die HzV-Vergütung bei der Antragsgegnerin einzuziehen. Auch die Ausführungen der Antragsgegnerin zu § 5 Abs. 8 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag gingen fehl. Denn der dort geregelte Fall betreffe ersichtlich nur die Situation, in der einzelne Hausärzte bestimmte Abrechnungspositionen im eigenen Interesse durchsetzen möchten. Einer ausdrücklichen Vereinbarung der gewillkürten Prozessstandschaft im HzV-Vertrag bedürfe es nicht. Ferner verfüge der Antragsteller über ein eigenes rechtsschutzwürdiges Interesse. Denn die Antragsgegnerin gefährde mit ihrem eigenmächtigen Vorgehen“ das Vertrauen in die Funktionsfähigkeit des Vertragspartners auf der Leistungserbringerseite. Zudem erhalte der Antragsteller für den Abrechnungsauftrag eine Vergütung. Nachdem die Prozessführungsbefugnis und die Aktivlegitimation regelmäßig zusammenfielen, sei auch Letztere zu bejahen.

Zur Begründetheit wies die Prozessbevollmächtigte darauf hin, es sei sowohl im Kollektivvertrag, als auch im Selektivvertrag ein berechtigter Korrekturbedarf festzustellen und zwar durch gemeinsame Prüfung der Vertragspartner (§ 106a Abs. 1 SGB V und § 7 Abs. 1 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag). Nur ein auf dieser Grundlage gemeinsam festgestellter Korrekturbedarf könne im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung geltend gemacht und im Rahmen von § 12 Abs. 3 HzV-Vertrag verrechnet werden. Auch aus § 6 Abs. 4 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag lasse sich nicht die Berechtigung für die Antragsgegnerin entnehmen, ein eigenes „Abrechnungsprüfverfahren“ unter Verstoß gegen die vertraglichen Regelungen installieren zu können.

In der abschließenden Stellungnahme der Antragsgegnerin wiederholte diese ihre Auffassung, der Antragsteller sei nicht prozessführungsbefugt. Denn in der Teilnahmeerklärung hätten die Hausärzte den Antragsteller nur mit der „Entgegennahme“ der HzV-Vergütung nicht aber mit der „Geltendmachung“ beauftragt. Im Übrigen sei aus einem vermeintlich drohenden Reputationsschaden des Antragstellers keine gewillkürten Prozessstandschaft zu fingieren. Ebenfalls sei zu bekräftigen, dass es dem Antragsteller lediglich allein darum gehe, eine Durchsetzung der berechtigten Korrekturforderungen der Antragsgegnerin generell zu verhindern. Das Verrechnungsrecht sei auch nicht von einer gemeinsamen Feststellung des Korrekturbedarfs durch die Vertragspartner oder von einer Anerkennung der Berechtigung der Korrekturforderung durch den Antragsteller abhängig. Ein entsprechendes Verfahren sei im HzV-Vertrag nicht vorgesehen. Außerdem werde darauf hingewiesen, dass die Schlusszahlung unter dem Vorbehalt einer späteren Abrechnungskorrektur stehe (§ 13 Abs. 2 S. 1 HzV-Vertrag). Es wäre Aufgabe des Antragstellers, ein alternatives vertragskonformes Verfahren aufzuzeigen. Dann könne die Antragsgegnerin auch von ihrem Recht auf eine weitere Kürzung der Abschlagszahlungen im Wege der Verrechnung Abstand nehmen.

Die Prozessbevollmächtigte des Antragstellers stellte folgenden Antrag:

Die Antragsgegnerin wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, die im Rahmen des zwischen den Parteien bestehenden Vertrages zur Durchführung einer hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V („HzV-Vertrag“) mit Rechnung vom 7.1.2015 von der HÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AG im Namen und für Rechnung des Bayerischen Hausärzteverbandes e.V. für den Abschlagszeitraum 2015-1 angeforderte Abschlagszahlung „Abschlag 1“ in Höhe von € 6.105.016,50, die am 1.2.2015 fällig war, in vollständiger Höhe an den Antragsteller auszuzahlen und die einbehaltene Differenz in Höhe von € 2.001.336,87 auf das Konto des Antragstellers, IBAN DEXX bei der D-Bank auszukehren.

Die Prozessbevollmächtigten der Antragsgegnerin beantragten,

den Eilantrag abzuweisen.

Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die sehr umfangreichen Schriftsätze der Beteiligten einschließlich der beigefügten Unterlagen verwiesen.

II.

Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung ist zulässig und erweist sich auch als begründet. Es handelt sich um eine Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG. Danach sind einstweilige Anordnungen auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Die einstweilige Anordnung darf die Hauptsache allerdings nicht vorwegnehmen. Dies ist jedoch nur der Fall, wenn die Maßnahme nachträglich nicht mehr für die Vergangenheit korrigierbar ist ( Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, Komment. zum SGG, Rn 31 zu § 86b). Nachdem Gegenstand des Antragsverfahrens die Gewährung von Geldleistungen ist und eine spätere Rückforderung im Falle des Unterliegens des Antragstellers im Hauptsacheverfahren nicht ausgeschlossen ist, handelt es sich entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin um keine echte Vorwegnahme der Hauptsache. Zuständig für die Entscheidung über den Antrag ist das Gericht der Hauptsache.

Der Antragsteller begehrt die volle Auszahlung der Abschlagszahlung (Abschlag 1 für das Quartal 1/2015), nachdem diese von der Antragsgegnerin in Höhe von 2.001.386,87€ gekürzt wurde. Insofern ist die sog. Regelungsanordnung nach § 86b Abs. 2 S. 2 SGG grundsätzlich der zutreffende Rechtsbehelf. Allerdings ist die Anordnung nur dann zulässig, wenn die allgemeinen Prozessvoraussetzungen vorliegen.

Die Antragsgegnerin macht geltend, der Antragsteller besitze keine Prozessführungsbefugnis. Unter Prozessführungsbefugnis ist das Recht zu verstehen, einen Prozess als richtiger Kläger/Antragsteller in eigenem Namen zu führen (aktive Prozessführungsbefugnis) oder als richtiger Beklagter/Antragsgegner (passive Prozessführungsbefugnis) verklagt zu werden (Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, Komment. zum SGG, Rn 11 zu § 54). Rechte eines Dritten können bei gewillkürter oder gesetzlicher Prozessstandschaft verfolgt werden.

Nach summarischer Prüfung des HzV-Vertrages ist wiederholt und in großem Umfang die Rede von Rechten und Pflichten des Hausarztes, so auch im Zusammenhang mit dessen Anspruch auf die HzV-Vergütung (§ 10 Abs. 1 Satz 3 HzV-Vertrag). Der Hausarzt ist mit Zugang der Teilnahmeberechtigung neben der Krankenkasse und dem Hausärzteverband sog. „HzV-Partner“ (§ 1 VIII, § 4 Abs. 3 Satz 3 HzV-Vertrag). Die Funktion des Antragstellers beschränkt sich nach Auffassung des Gerichts – anders als die Antragsgegnerin meint – allerdings nicht auf die eines bloßen Erfüllungsgehilfen nach § 278 BGB. Die Funktion des Antragstellers ist eine andere. Er ist nicht weisungsgebunden und wird im HzV-Vertrag als einer der „HzV-Partner“ bezeichnet. Seine Aufgaben ergeben sich insbesondere aus § 2 Abs. 3 HzV-Vertrag. Danach organisiert er die Teilnahme des jeweiligen Hausarztes an der HzV und nimmt für ihn die Abrechnung der HzV-Vergütung … nach den §§ 10 bis 15 sowie der Anlage 3 gegenüber der Krankenkasse vor. Dazu gehört auch die Prüfung der HzV-Abrechnung auf die Vertragsgemäßheit und Plausibilität (§ 5 Abs. 4 Anlage 3 zum HzV-Vertrag). Ebenfalls ist der Antragsteller an dem sogenannten „Rügeverfahren“ nach § 6 Abs. 2 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag beteiligt. Nach § 13 Abs. 1 HzV-Vertrag zahlt die Antragsgegnerin die HzV-Vergütung mit befreiender Wirkung an den Hausärzteverband. Dieser ist auch zur „Entgegennahme“ der HzV-Vergütung beauftragt. Auch besitzt er nach § 5 Abs. 3 HzV-Vertrag ein Kündigungsrecht gegenüber der Antragsgegnerin.

Aufgrund dieser Aufgaben- und Pflichtenzuweisung auf der Basis des HzV-Vertrages, insbesondere im Hinblick auf die Einziehungsermächtigung, die grundsätzlich auch die Ermächtigung zur gerichtlichen Geltendmachung bei Vorhandensein eines eigenen rechtlichen Interesses mit einschließt, drängt sich nach Auffassung des Gerichts eine Prozessführungsbefugnis des Antragstellers im Wege der gewillkürten Prozessstandschaft nahezu auf (vgl. BGH, Urteil vom 11.11.1981, Az VIII ZR 269/80). Dagegen ist -anders als die Antragsgegnerin meint – nicht einzuwenden, der Antragsteller sei nach § 13 Abs. 1 Satz 2 HzV-Vertrag i.V.m. Satz 2 Unterpunkt 7 der Anlage 5 zum HzV-Vertrag lediglich berechtigt zur „Entgegennahme“ der HzV-Vergütung und nicht zur „Geltendmachung“ derselben. Denn, selbst wenn man losgelöst von der Funktion des Antragstellers einzig und allein auf den Wortlaut abstellen würde, setzt die „Entgegennahme“ denklogisch eine vorherige „Geltendmachung“ voraus. Somit erstreckt sich die Beauftragung zur „Entgegennahme“ auch auf die „Geltendmachung“. Das eigene rechtliche Interesse des Antragstellers besteht, wie von Antragstellerseite zutreffend ausgeführt, darin, dass ansonsten das Vertrauen in die Funktionsfähigkeit des Antragstellers gefährdet würde. Einer ausdrücklichen Regelung der Prozessstandschaft im HzV-Vertrag, wie dies beispielsweise im HzV-Vertrag mit der TKK (dort: § 6 Abs. 10 der Anlage 3 HzV-Vertrag) der Fall ist, bedarf es nicht. Derartiges ist auch der von der Antragsgegnerin zitierten Kommentierung nicht zu entnehmen.

Vorab ist anzumerken, dass der streitgegenständliche geschiedste HzV-Vertrag samt seiner Anlagen, ein Regelwerk enthält, das auf einem früheren HzV-Vertrag und den daraus gewonnenen Erkenntnissen aufbaut. Wie sich das Gericht nach summarischer Prüfung überzeugen konnte und wie sich aus dem Antragsverfahren ergibt, bedeutet dies jedoch offensichtlich nicht, dass der streitgegenständliche HzV-Vertrag so perfektioniert ist, dass die Klärungsbedürftigkeit strittiger Fragen abgenommen hat.

Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 S.2 SGG ist dann begründet, wenn sowohl ein Anordnungsanspruch, als auch ein Anordnungsgrund vorliegen. Beide Voraussetzungen sind nicht separat zu betrachten, sondern stehen zueinander in Wechselwirkung. Dies bedeutet für den Fall, dass eine Hauptsacheklage offensichtlich unzulässig und unbegründet wäre, der Antrag auch dann abzulehnen ist, wenn ein Anordnungsgrund vorhanden wäre. Falls die Hauptsacheklage als offensichtlich zulässig und offensichtlich begründet anzusehen wäre, ist gleichwohl zu prüfen, ob ein Anordnungsgrund vorliegt. An diesen sind jedoch weniger strenge Anforderungen zu stellen. Bei offenem Ausgang des Hauptsacheverfahrens ist eine Interessenabwägung vorzunehmen. Ein Erlass einer einstweiligen Anordnung kommt in diesem Fall nur dann in Betracht, wenn dem Antragsteller unter Berücksichtigung aller Interessen der Beteiligten nicht zuzumuten ist, die Hauptsacheentscheidung abzuwarten (Meyer-Ladewig, Keller, Leitherer, Komment. zum SGG Rd 29 zu § 86b).

Die Anwendung der Grundsätze zum Antrag nach § 86b Abs. 2 SGG auf das vorliegende Antragsverfahren bedeutet folgendes:

Nach summarischer Prüfung, die im Rahmen der beantragten Eil-Entscheidung vorzunehmen ist, ist der Antragsteller berechtigt, von der Antragsgegnerin die ungekürzte Auszahlung der Abschlagszahlungen zu verlangen (Anordnungsanspruch). Die Antragsgegnerin ihrerseits ist nicht berechtigt, etwaige Rückforderungen mit den Abschlagszahlungen zu verrechnen.

Entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin besitzt der Antragsteller auch eine Aktivlegitimation. Zwar steht die Abschlagszahlung als Bestandteil der HzV-Vergütung nach § 10 Abs. 1, 3 HzV-Vertrag dem Hausarzt gegen die Krankenkasse zu. Nach § 2 Abs. 3 Satz 4 HzV-Vertrag ist der Antragsteller aber zur Durchführung des HzV-Vertrages bevollmächtigt. Die Aktivlegitimation folgt hier der Prozessführungsbefugnis.

Strittig zwischen den Beteiligten ist das Korrekturverfahren im Zusammenhang mit der von der Antragsgegnerin geltend gemachten sachlich-rechnerischen Berichtigung. Nur, wenn das Korrekturverfahren formell und materiell korrekt durchgeführt wurde, steht der Antragsgegnerin eine Gegenforderung zu, die sie zur Verrechnung nach § 12 Abs. 3 HzV-Vertrag berechtigen würde. Das Korrekturverfahren, betreffend die HzV-Abrechnungen ist nach Auffassung des Gerichts im HzV-Vertrag nur rudimentär geregelt. So kann die Krankenkasse innerhalb einer Frist von 20 Arbeitstagen (Krankenkassen-Prüffrist) nach Zusendung der Abrechnungsdatei durch den Hausärzteverband eine sog. Abrechnungsrüge (Begründung unter Angabe eines konkreten Mangels) gegenüber dem Hausärzteverband erheben (§ 6 Abs. 2 Anlage 3 zum HzV-Vertrag). Eine unbegründete Mitteilung gilt nicht als Abrechnungsrüge. Folge einer entsprechend begründeten Abrechnungsrüge ist, dass die Krankenkasse nur zur Zahlung des unbeanstandeten Teils der Abrechnung verpflichtet ist. Nach § 6 Abs. 4 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag kann die Krankenkasse innerhalb von 36 Monaten gegenüber dem Hausarzt sachlich-rechnerische Berichtigungen geltend machen. Näheres hierzu wurde nicht geregelt. So beschreibt der Wortlaut des § 6 Abs. 4 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag keinerlei Anforderungen an die Begründung der Geltendmachung, wie dies bei der Abrechnungsrüge nach § 6 Abs. 2 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag der Fall ist. Eine Verweisung auf Abs. 2 enthält § 6 Abs. 4 der Anlage 3 zum HvZ-Vertrag ebenfalls nicht, was dafür sprechen könnte, dass hier nicht das in Abs. 2 genannte Korrekturverfahren einzuhalten ist. Der Wortlaut lässt jedenfalls nach Auffassung des Gerichts keinen Raum für die vom Antragssteller vorgenommene Interpretation, bei der Vorschrift des § 6 Abs. 4 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag handle es sich lediglich um eine Verlängerung der Krankenkassen-Prüffrist von 20 Arbeitstagen auf 36 Monate. Soweit der Antragsteller der Auffassung ist, Anlage 8 zum HzV-Vertrag regele das Korrekturverfahren generell, ist darauf hinzuweisen, dass dem Wortlaut jedenfalls eine Geltung für „sachlich-rechnerische“ Berichtigungen nicht zu entnehmen ist. Einzig § 2 der Anlage 8 zum HzV-Vertrag, der auch von der Geltung des § 106a SGB V spricht, soweit gesetzlich anwendbar, könnte darauf hindeuten. Das Gericht geht daher von einer erheblichen Regelungslücke aus, was das Korrekturverfahren betrifft. Diese ist als ausfüllungsbedürftig im Wege der ergänzenden Vertragsauslegung anzusehen. In dem Zusammenhang weist das Gericht allerdings darauf hin, dass es angesichts der erheblichen Regelungslücke nicht Aufgabe des Gerichts sein kann, seinerseits eine abschließende ergänzende Vertragsauslegung vorzunehmen und den Beteiligten ein bestimmtes detailliertes Korrekturverfahren vorzuschreiben.

Zu den „essentialia“ eines solchen Hausarztvertrages gehören zwingend Regelungen zur Korrektur der HzV-Vergütung, nicht nur zur Zuständigkeit, sondern insbesondere auch Verfahrensregelungen. Wenn beispielweise § 6 Abs. 4 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag vorsieht, die Krankenkasse könne sachlich-rechnerische Berichtigungen gegenüber dem Hausarzt geltend machen, bleiben detaillierte Verfahrensschritte im „Dunkeln“. So wird nicht deutlich, wie diese „Geltendmachung“ aussehen soll, insbesondere, ob, wie evtl. aus § 7 Abs. 1 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag herzuleiten ist, dem eine gemeinsame Prüfung von Antragsteller und Antragsgegnerin vorausgehen muss, ob und in welchem Umfang die „Geltendmachung“ einer Begründung bedarf, wer - der einzelne Arzt und/oder der Antragsteller - Einwendungen vorbringen kann und wie mit den Einwendungen zu verfahren ist. In dem Zusammenhang darf daran erinnert werden, dass im Rahmen des Kollektivvertragsrechts im BMV-Ä, EKV-Ä und in Prüfvereinbarungen Korrekturverfahren (Plausibilitätsprüfung, sachlich-rechnerische Berichtigung, Wirtschaftlichkeitsprüfung) ungleich detaillierter geregelt sind.

In den Schlussbestimmungen wird eingeräumt, es könne nicht alles erschöpfend geregelt werden. Dem sei nach den allgemeinen Grundsätzen von Treu und Glauben Rechnung zu tragen (§ 23 Abs. 2 S. 3 HzV-Vertrag). Unter Beachtung des Grundsatzes von Treu und Glauben (§ 242 BGB) könnten der Antragsteller und die Antragsgegnerin gehalten sein, den Vertrag im o.g. Sinne ergänzend auszulegen, beispielweise dahingehend, dass auch bei einer sachlich-rechnerischen Berichtigung nach § 6 Abs. 4 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag ein Rügeverfahren i.S.v. § 6 Abs. 2 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag stattfindet und dem Antragsteller gemeinsam mit der Antragsgegnerin ( § 7 Abs. 1 der Anlage 3 zum HzV-Vertrag ein inhaltliches Prüfrecht zusteht und wie mit Einwendungen zu verfahren ist. Ebenfalls muss dem Umstand Rechnung getragen werden, dass die hausärztliche Versorgung auf der Grundlage des Hausarztvertrages Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist. Es handelt sich nicht um keinen rein privatrechtlichen Vertrag, der den Vertragspartnern einen weiten Gestaltungsspielraum eröffnet. Bei diesem Verständnis ist es geboten, Korrekturen hinreichend zu begründen. Dies gilt für die Antragsgegnerin als Körperschaft des öffentlichen Rechts in besonderem Maße.

Dass es alleinige Aufgabe des Antragstellers ist, ein alternatives vertragskonformes Verfahren aufzuzeigen - wie die Antragsgegnerin meint –, dann könne auf die Verrechnung mit den Abschlagszahlungen verzichtet werden, ist dem HzV-Vertrag nicht zu entnehmen. Denn Adressaten zur Ausfüllung von Lücken unter Beachtung des Grundsatzes von Treu und Glauben nach § 242 BGB sind beide Vertragspartner.

In Anwendung der Überlegungen zur Begründungspflicht der Korrekturen ist festzustellen, dass -so das bei den in der Antragsakte befindliche Schreiben der AOK, betreffend die „Geltendmachung“ gegenüber dem Hausarzt- zum Teil als Berichtigungsmangel unter dem Kürzel BY35E bzw. BY35F aufgeführt wird, es liege keine begründete gesicherte Diagnose vor. Hierbei könnte es sich um einen Tatbestand handeln, der nicht im Wege einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung, sondern im Wege einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu beurteilen ist. Unter den Berichtigungskürzeln „BY40Z“, „BY40Y“, „BY41Z“ und „BY41Y“ erfolgten auch Berichtigungen, weil „nicht mindestens 6 verschreibungspflichtige Arzneimittel“ vorgelegen hätten. In dem Zusammenhang spielt eine große Rolle die Auslegung der Ziffern 2006 und 2007 durch die Antragsgegnerin, die auf die Wirkstoffe und auf die Summe der durchschnittlichen Tagesdosen (defined daily dose, mind. 100 sog. „DDD“) in den letzten vier Quartalen vor dem Quartal, in dem die AMTHO zur Abrechnung gebracht wurde, abstellen möchte. Diese Auslegung wurde offensichtlich weder den teilnehmenden Hausärzten, noch dem Antragsteller mitgeteilt. Selbst wenn eine Analogie zu § 6 Abs. 2 der Anlage 3 HzV-Vertrag nicht herzustellen wäre, ergibt sich eine hinreichende Begründungspflicht allein aus dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB), aber auch aus dem Umstand, dass der Antragsteller, die Antragsgegnerin und der Hausarzt HzV-Partner sind. Somit erscheint es äußerst fraglich, ob die den Hausärzten mitgeteilte standardisierte Begründung einer solchen Begründungspflicht genügt mit der Folge, dass eine solche „Geltendmachung“ unwirksam wäre. Insgesamt ist zu bezweifeln, dass das Korrekturverfahren formell korrekt durchgeführt wurde.

Unabhängig davon ist fraglich, ob die Auslegung der Antragsgegnerin zu den Abrechnungspositionen Ziff. 2006 und 2007 der Anlage 3 HzV-Vertrag zutreffend ist. Diese hält es aus medizinischer Sicht für sinnvoll und völlig sachgerecht, nicht auf die PZN, sondern auf die Wirkstoffe anhand des sog. „ATC-Code“ abzustellen. Auch nimmt sie eine dauerhafte Einnahme von mindestens sechs verschreibungspflichtigen Arzneimitteln erst an, wenn die Summe der durchschnittlichen Tagesdosen (defined daily dose, sog. „DDD“) in den letzten vier Quartalen vor dem Quartal, in dem die AMTHO zur Abrechnung gebracht wurde, mindestens 100 DDD betrage. Eine solche Auslegung ist zumindest vom Wortlaut der Abrechnungspositionen nicht gedeckt. Es bestehen aber auch keine sachlichen Gründe, anders als bei der Auslegung von EBM-Ziffern nicht in erster Linie auf den Wortlaut der Leistungslegenden abzustellen (vgl. BSG, Beschluss vom 12.12.2012, Az B 6 KA 31/12 B). Daran wird sich auch die Antragsgegnerin zu halten haben. Sie kann nicht einseitig dem anderen HzV-Partner eine ihr genehme Auslegung oktroyieren. Folglich ist fraglich, ob die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Berichtigung in materiell-rechtlicher Hinsicht vorliegen.

Einer abschließenden Klärung dieser Fragestellungen bedarf es jedoch im Rahmen des Antragsverfahrens - eines summarischen Verfahrens - nicht. Nach Auffassung des Gerichts kommt es darauf außerdem nicht an. Denn es liegen bereits die allgemeinen Voraussetzungen für eine Verrechnung nach § 12 Abs. 3 HzV-Vertrag nicht vor. Danach ist die Krankenkasse gegenüber dem Hausarzt berechtigt, den Betrag der Überzahlung bzw. einen Erstattungsanspruch nach dem vorstehenden Abs. 2 Satz 3 mit dem HzV-Vergütungsanspruch des jeweiligen Hausarztes in den auf die Zahlungsaufforderung folgenden Abrechnungszeitraum zu verrechnen. Sie weist außerdem darauf hin, gemäß § 10 Abs. 3 HzV-Vertrag seien Abschlagszahlungen Bestandteil der HzV-Vergütung. Die Schlussfolgerung, deshalb sei die Antragsgegnerin berechtigt, Überzahlungen und Erstattungsansprüche mit den Abschlagszahlungen zu verrechnen, wird seitens des Gerichts nicht geteilt. Denn aus § 10 Abs. 1 Satz 1 HzV-Vertrag ergibt sich, dass es sich bei dem HzV-Vergütungsanspruch um vertragsgemäß für HzV-Versicherte erbrachte und ordnungsgemäß abgerechnete hausärztliche Leistungen handelt. Eine Verrechnung nach § 12 Abs. 3 HzV-Vertrag erscheint danach lediglich mit den quartalsmäßigen Schlusszahlungen grundsätzlich möglich zu sein. Allein dadurch, dass die monatliche Abschlagszahlung nach § 10 Abs, 3 HzV-Vertrag Bestandteil der HzV-Vergütung ist, ergibt sich nicht die Berechtigung zur Aufrechnung von behaupteten Überzahlungen bzw. Erstattungsansprüchen mit den Abschlagszahlungen. Davon abgesehen darf nicht übersehen werden, dass die Abschlagszahlungen pauschaler Natur sind, deren Höhe feststeht, indem sich diese aus dem Produkt der beim jeweiligen Hausarzt eingeschriebenen HzV-Versicherten und der Pauschale von 11,50 € pro Versicherten berechnen lassen. Die Abschlagszahlung stellt außerdem grundsätzlich eine Minimalzahlung dar, losgelöst von der eigentlichen HzV-Vergütung. Auch insofern ist zweifelhaft, ob eine Aufrechnung überhaupt zulässig ist.

Zudem davon ist fraglich, ob eine Aufrechnungslage gegeben ist, wenn man die Vorschriften und Rechtsgedanken des Bürgerlichen Gesetzbuches (§§ 387 ff.) zur Aufrechnung heranzieht. Danach muss die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung voll wirksam und fällig sein, d.h. es muss sich um eine Forderung handeln, deren Erfüllung erzwungen werden kann und der keine Einrede entgegensteht ( Palandt, Komment. zum Bürgerlichen Gesetzbuch, Rn 11 zu § 387). Denn, wie oben ausgeführt, bestehen erhebliche Zweifel, ob das Korrekturverfahren formell und/oder materiell korrekt durchgeführt wurde. Somit ist fraglich, ob die von der Antragstellerin behaupteten Überzahlungen in den Quartalen ab 3/2012 bis 3/2014 überhaupt wirksam und fällig sind, sowie in der geltend gemachten Höhe vorliegen.

Aus den genannten Gründen spricht viel dafür, dass ein Anspruch auf vollständige Auszahlung der Abschlagszahlung (Abschlag 1) und damit ein Anordnungsanspruch besteht.

Insofern sind bei Anwendung der generellen Grundsätze an den Anordnungsgrund keine allzu strengen Anforderungen zu stellen. Deshalb spielt es keine entscheidende Rolle, dass nach den Angaben der Antragsgegnerin die Abschlagszahlungen lediglich maximal in Höhe von 5,75 € pro eingeschriebenen Versicherten (50 % der nach § 10 Abs. 3 HzV-Vertrag zu leistenden versichertenbezogenen Abschlagszahlung) gekürzt wurden, die Kürzung durchschnittlich 1.100 € beträgt, es sich in ca. 57 % aller Fälle um Beträge von bis zu 1.000 € handelt und deshalb nach Meinung der Antragsgegnerin die Behauptung einer Gefährdung der Liquidität der betroffenen Hausärzte oder gar der hausärztlichen Versorgung insgesamt abwegig ist. Dennoch ist darauf hinzuweisen, dass sich die Kürzung auf immerhin die Hälfte der Abschlagszahlung und hochgerechnet auf ein Quartal damit auf 3.300 € pro Arzt beläuft. Bekanntlich sind das Leistungsprofil und die Ertragsstärke der Praxen unterschiedlich, auch regional verschieden. Darunter befinden sich auch Praxen, deren Liquidität selbst bei Kürzung relativ geringer Beträge gefährdet ist. Die rein pauschale statistische Betrachtungsweise der Antragsgegnerin erscheint hier deshalb nicht sachdienlich.

Für die mehrfach geäußerte Befürchtung der Antragsgegnerin, sie sehe sich ohne jetzige Verrechnung an einer effektiven Durchsetzung ihrer berechtigten Korrekturforderungen gehindert, zumal der jetzige HzV-Vertrag zum 30.6.2014 gekündigt sei und eine Verrechnung nach Inkrafttreten des neuen HzV-Vertrages dann nicht mehr möglich sei, gibt es nach Auffassung des Gerichts keinen Anlass. Denn zum einen sieht § 12 Abs. 4 HzV- Vertrag einen Sicherheitseinbehalt von 5 % vor. Zum anderen bestimmt § 12 Abs. 5 HzV-Vertrag ausdrücklich, dass die §§ 10 bis 15 in Verbindung mit der Anlage 3 auch nach Beendigung des HzV-Vertrages mit Wirkung für die HzV-Partner fortgelten, bis die HzV- Vergütung des Hausarztes vollständig abgerechnet und ausgezahlt ist. Somit ist es ohne Bedeutung, dass – wie die Antragsgegnerin behauptet – die in der Schlussabrechnung des ersten Quartals 2015 ausgewiesenen Abrechnungspositionen (Anm.: Offenbar letztes Quartal mit Geltung des aktuellen HzV-Vertrages) als „Haftungsmasse“ nicht ausreichen, um die Korrekturforderungen im Wege der Verrechnung zu befriedigen. Die Befürchtung der Antragsgegnerin findet daher keine Stütze im HzV- Vertrag.

Insofern liegt auch ein Anordnungsgrund vor. Einer Interessenabwägung bedarf es im Hinblick auf den nach Ansicht des Gerichts keineswegs offenen Ausgang eines Hauptsacheverfahrens nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

SGG

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

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published on 12/12/2012 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 29. Mai 2012 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73b Hausarztzentrierte Versorgung

(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte Versorgung insbesondere folgenden Anforderungen genügt, die über die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen an die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen:

1.: Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
2.: Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
3.: Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,
4.: Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

(3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer verpflichten sich schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse, nur einen von ihnen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen sowie ambulante fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung; die direkte Inanspruchnahme eines Kinder- und Jugendarztes bleibt unberührt. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Wird das Widerrufsrecht nicht ausgeübt, ist der Versicherte an seine Teilnahmeerklärung und an die Wahl seines Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur Bindung an den gewählten Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem Überweisungsgebot und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärung zu enthalten; die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.

(4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen spätestens bis zum 30. Juni 2009 Verträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte des Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung vertreten. Können sich die Vertragsparteien nicht einigen, kann die Gemeinschaft die Einleitung eines Schiedsverfahrens nach Absatz 4a beantragen. Ist ein Vertrag nach Satz 1 zustande gekommen oder soll ein Vertrag zur Versorgung von Kindern und Jugendlichen geschlossen werden, können Verträge auch abgeschlossen werden mit

1.: vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen,
2.: Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
3.: Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, anbieten,
4.: Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt haben.

Finden die Krankenkassen in dem Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung keinen Vertragspartner, der die Voraussetzungen nach Satz 1 erfüllt, haben sie zur flächendeckenden Sicherstellung des Angebots nach Absatz 1 Verträge mit einem oder mehreren der in Satz 3 genannten Vertragspartner zu schließen. In den Fällen der Sätze 3 und 4 besteht kein Anspruch auf Vertragsabschluss; die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien auszuschreiben. Soweit die hausärztliche Versorgung der Versicherten durch Verträge nach diesem Absatz durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt. Satz 6 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.

(4a) Beantragt eine Gemeinschaft gemäß Absatz 4 Satz 2 die Einleitung eines Schiedsverfahrens, haben sich die Parteien auf eine unabhängige Schiedsperson zu verständigen, die den Inhalt des Vertrages nach Absatz 4 Satz 1 festlegt. Einigen sich die Parteien nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Klagen gegen die Bestimmung der Schiedsperson haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts richten sich gegen eine der beiden Vertragsparteien, nicht gegen die Schiedsperson.

(5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das Nähere über den Inhalt und die Durchführung der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere die Ausgestaltung der Anforderungen nach Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln; in Verträgen, die nach dem 31. März 2014 zustande kommen, sind zudem Wirtschaftlichkeitskriterien und Maßnahmen bei Nichteinhaltung der vereinbarten Wirtschaftlichkeitskriterien sowie Regelungen zur Qualitätssicherung zu vereinbaren. Eine Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung bei der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen nach Absatz 2 ist möglich. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die Einzelverträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen regeln. § 106d Absatz 3 gilt hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend. Zugelassene strukturierte Behandlungsprogramme nach §§ 137f und 137g sind, soweit sie die hausärztliche Versorgung betreffen, Bestandteil der Verträge nach Absatz 4. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.

(5a) Kündigt die Krankenkasse einen Vertrag nach Absatz 4 und kommt bis zum Ablauf dieses Vertrages kein neuer Vertrag zustande, gelten die Bestimmungen des bisherigen Vertrages vorläufig bis zum Zustandekommen eines neuen Vertrages weiter. Dies gilt nicht bei einer außerordentlichen Kündigung nach § 71 Absatz 6 Satz 3.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten in geeigneter Weise umfassend über Inhalt und Ziele der hausarztzentrierten Versorgung sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden Hausärzte zu informieren.

(7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge haben den Behandlungsbedarf nach § 87a Absatz 3 Satz 2 zu bereinigen. Die Bereinigung erfolgt rechtzeitig zu dem Kalendervierteljahr, für welches die Gesamtvergütung bereinigt werden soll, entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur der für dieses Kalendervierteljahr eingeschriebenen Versicherten sowie dem vertraglich vereinbarten Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung nach Maßgabe der Vorgaben des Bewertungsausschusses nach § 87a Absatz 5 Satz 7. Dabei können die Bereinigungsbeträge unter Beachtung der Maßgaben nach Satz 2 auch pauschaliert ermittelt werden. Kommt eine rechtzeitige Einigung über die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nicht zustande, können auch die Vertragspartner der Verträge über eine hausarztzentrierte Versorgung das Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen arzt- und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen den zuständigen Gesamtvertragspartnern bis spätestens drei Wochen vor dem Kalendervierteljahr, für welches die Gesamtvergütung für die in diesem Kalendervierteljahr eingeschriebenen Versicherten bereinigt werden soll. Die Krankenkasse kann, falls eine rechtzeitige Bereinigung nicht festgesetzt worden ist, den Behandlungsbedarf unter Beachtung der Maßgaben nach Satz 2 vorläufig bereinigen. Sie kann auch die Anerkennung und Umsetzung des geltenden Bereinigungsverfahrens für die Bereinigung der Gesamtvergütung für an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmende Versicherte mit Wohnort im Bezirk anderer Kassenärztlichen Vereinigungen von diesen Kassenärztlichen Vereinigungen verlangen. Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach Satz 7 sowie für den Fall der Rückführung von Bereinigungsbeträgen bei Beendigung der Teilnahme eines Versicherten sind die Verfahren gemäß § 87a Absatz 5 Satz 9 anzuwenden. Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben die zur Bereinigung erforderlichen Vorgaben im Rahmen ihrer gesetzlichen Aufgaben umzusetzen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4 erzielt werden, finanziert werden.

(9) Die Einhaltung der nach Absatz 5 Satz 1 vereinbarten Wirtschaftlichkeitskriterien muss spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrunde liegenden Verträge nachweisbar sein; § 88 Absatz 2 des Vierten Buches gilt entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 295a Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach § 73b, § 132e, § 132f und § 140a sowie vom Krankenhaus im Notfall erbrachten Leistungen

(1) Für die Abrechnung der im Rahmen von Verträgen nach den §§ 73b, 132e, 132f und 140a erbrachten Leistungen sind die an diesen Versorgungsformen teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die nach den Vorschriften dieses Kapitels erforderlichen Angaben an den Vertragspartner auf Leistungserbringerseite als Verantwortlichen oder an eine nach Absatz 2 beauftragte andere Stelle zu übermitteln; für den Vertragspartner auf Leistungserbringerseite gilt § 35 des Ersten Buches entsprechend. Voraussetzung ist, dass der Versicherte vor Abgabe der Teilnahmeerklärung an der Versorgungsform umfassend über die vorgesehene Datenübermittlung informiert worden ist und mit der Einwilligung in die Teilnahme zugleich in die damit verbundene Datenübermittlung schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat. Der Vertragspartner auf Leistungserbringerseite oder die beauftragte andere Stelle dürfen die übermittelten Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten; sie übermitteln die Daten im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern an den jeweiligen Vertragspartner auf Krankenkassenseite.

(2) Der Vertragspartner auf Leistungserbringerseite darf eine andere Stelle mit der Verarbeitung der für die Abrechnung der in Absatz 1 genannten Leistungen erforderlichen personenbezogenen Daten beauftragen; die Vorschriften des Fünften Abschnitts bleiben unberührt. § 80 des Zehnten Buches ist anzuwenden mit der weiteren Maßgabe, dass Unterauftragsverhältnisse ausgeschlossen sind. Für Auftraggeber und Auftragsverarbeiter, die nicht zu den in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen gehören, gilt diese Vorschrift entsprechend; sie haben insbesondere die technischen und organisatorischen Maßnahmen nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 zu treffen.

(3) Für die Abrechnung von im Notfall erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen darf das Krankenhaus eine andere Stelle mit der Verarbeitung der erforderlichen personenbezogenen Daten beauftragen, sofern der Versicherte schriftlich oder elektronisch in die Datenübermittlung eingewilligt hat; § 334 bleibt unberührt. Der Auftragsverarbeiter darf diese Daten nur zu Abrechnungszwecken verarbeiten. Absatz 2 Satz 2 und 3 gilt entsprechend.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 129 Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die Apotheken sind bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte nach Maßgabe des Rahmenvertrages nach Absatz 2 verpflichtet zur

1.

Abgabe eines preisgünstigen Arzneimittels in den Fällen, in denen der verordnende Arzt

a): ein Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder
b): die Ersetzung des Arzneimittels durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat,

2.

Abgabe von preisgünstigen importierten Arzneimitteln, wenn deren für den Versicherten maßgeblicher Abgabepreis unter Berücksichtigung der Abschläge nach § 130a Absatz 1, 1a, 1b, 2, 3a und 3b um den folgenden Prozentwert oder Betrag niedriger ist als der Abgabepreis des Bezugsarzneimittels:

a): bei Bezugsarzneimitteln mit einem Abgabepreis bis einschließlich 100 Euro: mindestens 15 Prozent niedriger,
b): bei Bezugsarzneimitteln mit einem Abgabepreis von über 100 Euro bis einschließlich 300 Euro: mindestens 15 Euro niedriger,
c): bei Bezugsarzneimitteln mit einem Abgabepreis von über 300 Euro: mindestens 5 Prozent niedriger;

in dem Rahmenvertrag nach Absatz 2 können Regelungen vereinbart werden, die zusätzliche Wirtschaftlichkeitsreserven erschließen,

3.

Abgabe von wirtschaftlichen Einzelmengen und

4.

Angabe des Apothekenabgabepreises auf der Arzneimittelpackung.

Bei der Abgabe eines Arzneimittels nach Satz 1 Nummer 1 haben die Apotheken ein Arzneimittel abzugeben, das mit dem verordneten in Wirkstärke und Packungsgröße identisch ist, für ein gleiches Anwendungsgebiet zugelassen ist und die gleiche oder eine austauschbare Darreichungsform besitzt; als identisch gelten dabei Packungsgrößen mit dem gleichen Packungsgrößenkennzeichen nach der in § 31 Absatz 4 genannten Rechtsverordnung. Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorzunehmen, für das eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht, soweit hierzu in Verträgen nach Absatz 5 nichts anderes vereinbart ist; die Abgabe eines nach § 130a Absatz 8a Satz 3 rabattierten Arzneimittels ist der Abgabe eines nach § 130a Absatz 8a Satz 6 rabattierten Arzneimittels gleichgestellt. Eine Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ist auch bei Fertigarzneimitteln vorzunehmen, die für in Apotheken hergestellte parenterale Zubereitungen verwendet werden, wenn für das wirkstoffgleiche Arzneimittel eine Vereinbarung nach § 130a Absatz 8c mit Wirkung für die Krankenkasse besteht und sofern in Verträgen nach Absatz 5 nichts anderes vereinbart ist. Besteht keine entsprechende Vereinbarung nach § 130a Abs. 8, hat die Apotheke die Ersetzung durch ein preisgünstigeres Arzneimittel nach Maßgabe des Rahmenvertrages vorzunehmen. Abweichend von den Sätzen 3 und 5 können Versicherte gegen Kostenerstattung ein anderes Arzneimittel erhalten, wenn die Voraussetzungen nach Satz 2 erfüllt sind. § 13 Absatz 2 Satz 2 und 12 findet keine Anwendung. Bei der Abgabe von importierten Arzneimitteln und ihren Bezugsarzneimitteln gelten die Sätze 3 und 5 entsprechend; dabei hat die Abgabe eines Arzneimittels, für das eine Vereinbarung nach § 130a Absatz 8 besteht, Vorrang vor der Abgabe nach Satz 1 Nummer 2. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht für biotechnologisch hergestellte Arzneimittel und antineoplatische Arzneimittel zur parenteralen Anwendung. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2021 einen Bericht über die Auswirkungen von Satz 1 Nummer 2 vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet diesen Bericht an den Deutschen Bundestag weiter mit einer eigenen Bewertung zur Beschlussfassung, ob eine Regelung nach Satz 1 Nummer 2 unter Berücksichtigung des Berichts weiterhin notwendig ist. Die Regelungen für preisgünstige Arzneimittel nach Satz 1 Nummer 1 und den Sätzen 2 bis 7 gelten entsprechend für im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel, für die der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 eine Austauschbarkeit in Bezug auf ein biologisches Referenzarzneimittel festgestellt hat.

(1a) Der Gemeinsame Bundesausschuss gibt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 unverzüglich Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen Vergleichbarkeit. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 die Arzneimittel, bei denen die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b ausgeschlossen ist; dabei sollen insbesondere Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite berücksichtigt werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss gibt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 für die ärztliche Verordnung Hinweise zur Austauschbarkeit von biologischen Referenzarzneimitteln durch im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen Vergleichbarkeit. Die Hinweise sind erstmals bis zum 16. August 2020 zu bestimmen. Spätestens bis zum 16. August 2023 gibt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ebenfalls Hinweise zur Austauschbarkeit von biologischen Referenzarzneimitteln durch Apotheken. Dabei soll der Gemeinsame Bundesausschuss zunächst Hinweise zur Austauschbarkeit von parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patientinnen und Patienten geben. Zur Umsetzung des Regelungsauftrags erhält der Gemeinsame Bundesausschuss auf Verlangen Einsicht in die Zulassungsunterlagen bei der zuständigen Bundesoberbehörde. Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker regeln in einem gemeinsamen Rahmenvertrag das Nähere.

(2a) Abweichend von Absatz 1 Satz 1 bis 5 und 8 und dem Rahmenvertrag nach Absatz 2 können Apotheken bei Nichtverfügbarkeit eines nach Maßgabe des Rahmenvertrags nach Absatz 2 abzugebenden Arzneimittels dieses gegen ein verfügbares wirkstoffgleiches Arzneimittel austauschen. Eine Nichtverfügbarkeit liegt vor, wenn das Arzneimittel innerhalb einer angemessenen Zeit durch zwei unterschiedliche Verfügbarkeitsanfragen bei vollversorgenden Arzneimittelgroßhandlungen im Sinne des § 52b Absatz 2 Satz 2 erster Halbsatz des Arzneimittelgesetzes nicht beschafft werden kann. Werden Apotheken nur von einer vollversorgenden Arzneimittelgroßhandlung beliefert, liegt abweichend von Satz 2 eine Nichtverfügbarkeit vor, wenn das Arzneimittel innerhalb einer angemessenen Frist durch eine Verfügbarkeitsanfrage bei dieser vollversorgenden Arzneimittelgroßhandlung im Sinne des § 52b Absatz 2 Satz 2 erster Halbsatz des Arzneimittelgesetzes nicht beschafft werden kann. Apotheken dürfen ohne Rücksprache mit dem verordnenden Arzt von der ärztlichen Verordnung im Hinblick auf Folgendes abweichen, sofern hierdurch die verordnete Gesamtmenge des Wirkstoffs nicht überschritten wird:

1.: die Packungsgröße, auch mit einer Überschreitung der nach der Packungsgrößenverordnung maßgeblichen Messzahl,
2.: die Packungsanzahl,
3.: die Abgabe von Teilmengen aus der Packung eines Fertigarzneimittels, soweit die verordnete Packungsgröße nicht lieferbar ist, und
4.: die Wirkstärke, sofern keine pharmazeutischen Bedenken bestehen.

(3) Der Rahmenvertrag nach Absatz 2 hat Rechtswirkung für Apotheken, wenn sie

1.: einem Mitgliedsverband der Spitzenorganisation angehören und die Satzung des Verbandes vorsieht, daß von der Spitzenorganisation abgeschlossene Verträge dieser Art Rechtswirkung für die dem Verband angehörenden Apotheken haben, oder
2.: dem Rahmenvertrag beitreten.

Apotheken dürfen verordnete Arzneimittel an Versicherte als Sachleistungen nur abgeben und können unmittelbar mit den Krankenkassen nur abrechnen, wenn der Rahmenvertrag für sie Rechtswirkung hat. Bei der Abgabe verordneter Arzneimittel an Versicherte als Sachleistungen sind Apotheken, für die der Rahmenvertrag Rechtswirkungen hat, zur Einhaltung der in der nach § 78 des Arzneimittelgesetzes erlassenen Rechtsverordnung festgesetzten Preisspannen und Preise verpflichtet und dürfen Versicherten keine Zuwendungen gewähren.

(4) Im Rahmenvertrag nach Absatz 2 ist zu regeln, welche Maßnahmen die Vertragspartner auf Landesebene ergreifen können, wenn Apotheken gegen ihre Verpflichtungen nach Absatz 1, 2 oder 5 verstoßen. In dem Rahmenvertrag ist zu regeln, in welchen Fällen einer Beanstandung der Abrechnung durch Krankenkassen, insbesondere bei Formfehlern, eine Retaxation vollständig oder teilweise unterbleibt; kommt eine Regelung nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach Absatz 8. Bei gröblichen und wiederholten Verstößen ist vorzusehen, daß Apotheken von der Versorgung der Versicherten bis zur Dauer von zwei Jahren ausgeschlossen werden können. Ferner ist vorzusehen, dass Apotheken bei einem gröblichen oder einem wiederholten Verstoß gegen Absatz 3 Satz 3 Vertragsstrafen von bis zu 50 000 Euro für jeden Verstoß erhalten, wobei die Gesamtvertragsstrafe für gleichgeartete und in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang begangene Verstöße 250 000 Euro nicht überschreiten darf. Wird eine Vertragsstrafe nach Satz 4 ausgesprochen, kann vorgesehen werden, dass die Berechtigung zur weiteren Versorgung bis zur vollständigen Begleichung der Vertragsstrafe ausgesetzt wird. Die Vertragspartner bestimmen im Rahmenvertrag die für die Ahndung von Verstößen gegen ihre Verpflichtungen nach Absatz 1, 2 oder 5 oder gegen Absatz 3 Satz 3 zuständige Stelle oder die zuständigen Stellen und regeln das Nähere zur Einleitung und Durchführung des Verfahrens, einschließlich der Verwendung der vereinnahmten Vertragsstrafen. Kommt eine Regelung nach Satz 4 oder Satz 6 nicht bis zum 30. Juni 2021 zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach Absatz 8.

(4a) Im Rahmenvertrag nach Absatz 2 sind bis zum 31. März 2020 die notwendigen Regelungen für die Verwendung von Verschreibungen von Leistungen nach § 31 in elektronischer Form zu treffen. Es ist festzulegen, dass für die Übermittlung der elektronischen Verordnung die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 Satz 2 genutzt werden, sobald diese zur Verfügung stehen. Die Regelungen müssen vereinbar sein mit den Festlegungen der Bundesmantelverträge nach § 86.

(4b) Im Rahmenvertrag nach Absatz 2 ist ebenfalls das Nähere zur erneuten Abgabe und Abrechnung eines mangelfreien Arzneimittels für versicherte Personen im Fall des § 31 Absatz 3 Satz 7 zu vereinbaren, insbesondere zur Kennzeichnung entsprechender Ersatzverordnungen und zur Mitwirkungspflicht der Apotheken nach § 131a Absatz 1 Satz 3.

(4c) Eine bedarfsgerechte Versorgung der Versicherten mit rabattierten Arzneimitteln ist von den Vertragspartnern nach Absatz 2 sicherzustellen. Ist ein rabattiertes Arzneimittel bei Vorlage der ärztlichen Verordnung nicht verfügbar, ist die Apotheke unmittelbar zur Abgabe eines lieferbaren wirkstoffgleichen Arzneimittels nach Maßgabe des § 129 Absatz 1 Satz 2 berechtigt. Ist bei einer Abgabe nach Satz 2 kein Arzneimittel zum Festbetrag verfügbar, trägt die Krankenkasse abweichend von § 31 Absatz 2 Satz 1 die Mehrkosten. Das Nähere zur unmittelbaren Abgabe nach den Sätzen 2 und 3 und zur Abrechnung ist im Rahmenvertrag nach Absatz 2 festzulegen.

(4d) Unabhängig von den nach Absatz 4 Satz 2 erster Halbsatz in dem Rahmenvertrag nach Absatz 2 getroffenen Regelungen ist eine Retaxation ausgeschlossen, wenn

1.: die Dosierangabe auf der Verordnung fehlt,
2.: das Ausstellungsdatum der Verordnung fehlt oder nicht lesbar ist,
3.: die vom Gemeinsamen Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 festgelegte Belieferungsfrist von Verordnungen um bis zu drei Tage überschritten wird, es sei denn, es handelt sich um Verordnungen nach § 39 Absatz 1a, Verordnungen von Betäubungsmitteln oder Verordnungen von Wirkstoffen, für die kürzere Belieferungsfristen festgelegt sind,
4.: die Abgabe des Arzneimittels vor der Vorlage der ärztlichen Verordnung erfolgt oder
5.: die Genehmigung der zuständigen Krankenkasse bei Abgabe des Arzneimittels fehlt und diese nachträglich erteilt wird.

Sofern entgegen Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 oder Satz 3 eine Ersetzung des verordneten Arzneimittels nicht erfolgt oder die nach Absatz 2a Satz 2 vorgesehenen Verfügbarkeitsanfragen ganz oder teilweise nicht vorgenommen wurden, ist eine Retaxation des abgegebenen Arzneimittels ausgeschlossen; in diesen Fällen besteht kein Anspruch der abgebenden Apotheke auf die Vergütung nach § 3 Absatz 1 Satz 1 der Arzneimittelpreisverordnung.

(4e) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 31. Dezember 2024 einen Bericht zu den Auswirkungen der Regelungen des Absatzes 4d und zur Einhaltung der Vorgaben nach Absatz 2a vorzulegen.

(5) Die Krankenkassen oder ihre Verbände können mit der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Organisation der Apotheker auf Landesebene ergänzende Verträge schließen. Absatz 3 gilt entsprechend. In dem Vertrag nach Satz 1 kann abweichend vom Rahmenvertrag nach Absatz 2 vereinbart werden, dass die Apotheke die Ersetzung wirkstoffgleicher Arzneimittel so vorzunehmen hat, dass der Krankenkasse Kosten nur in Höhe eines zu vereinbarenden durchschnittlichen Betrags je Arzneimittel entstehen. Verträge nach Satz 3 in der bis zum 12. Mai 2017 geltenden Fassung werden mit Ablauf des 31. August 2017 unwirksam.

(5a) Bei Abgabe eines nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittels gilt bei Abrechnung nach § 300 ein für die Versicherten maßgeblicher Arzneimittelabgabepreis in Höhe des Abgabepreises des pharmazeutischen Unternehmens zuzüglich der Zuschläge nach den §§ 2 und 3 der Arzneimittelpreisverordnung in der am 31. Dezember 2003 gültigen Fassung.

(5b) Apotheken können an vertraglich vereinbarten Versorgungsformen beteiligt werden; die Angebote sind öffentlich auszuschreiben. In Verträgen nach Satz 1 sollen auch Maßnahmen zur qualitätsgesicherten Beratung des Versicherten durch die Apotheke vereinbart werden. In der besonderen Versorgung kann in Verträgen nach Satz 1 das Nähere über Qualität und Struktur der Arzneimittelversorgung für die an der besonderen Versorgung teilnehmenden Versicherten auch abweichend von Vorschriften dieses Buches vereinbart werden.

(5c) Für Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln gelten die Preise, die zwischen der mit der Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf Grund von Vorschriften nach dem Arzneimittelgesetz vereinbart sind. Für parenterale Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie haben die Vertragspartner nach Satz 1 die Höhe der Preise nach Satz 1 neu zu vereinbaren. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 oder 2 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach Absatz 8. Die Vereinbarung nach Satz 2 ist bis zum 31. August 2017 zu treffen. Die Vereinbarung oder der Schiedsspruch gilt bis zum Wirksamwerden einer neuen Vereinbarung fort. Gelten für Fertigarzneimittel in parenteralen Zubereitungen keine Vereinbarungen über die zu berechnenden Einkaufspreise nach Satz 1, berechnet die Apotheke ihre tatsächlich vereinbarten Einkaufspreise, höchstens jedoch die Apothekeneinkaufspreise, die bei Abgabe an Verbraucher auf Grund der Preisvorschriften nach dem Arzneimittelgesetz, nach Absatz 3 Satz 3 oder auf Grund von Satz 1 gelten, jeweils abzüglich der Abschläge nach § 130a Absatz 1. Kostenvorteile durch die Verwendung von Teilmengen von Fertigarzneimitteln sind zu berücksichtigen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Krankenkasse können von der Apotheke Nachweise über Bezugsquellen und verarbeitete Mengen sowie die tatsächlich vereinbarten Einkaufspreise und vom pharmazeutischen Unternehmer über die Abnehmer, die abgegebenen Mengen und die vereinbarten Preise für Fertigarzneimittel in parenteralen Zubereitungen verlangen. Sofern eine Apotheke bei der parenteralen Zubereitung aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie einen Betrieb, der nach § 21 Absatz 2 Nummer 1b Buchstabe a erste Alternative des Arzneimittelgesetzes tätig wird, beauftragt, können der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Krankenkasse von der Apotheke auch einen Nachweis über den tatsächlichen Einkaufspreis dieses Betriebs verlangen. Der Anspruch nach Satz 8 umfasst jeweils auch die auf das Fertigarzneimittel und den Gesamtumsatz bezogenen Rabatte. Klagen über den Auskunftsanspruch haben keine aufschiebende Wirkung; ein Vorverfahren findet nicht statt. Die Krankenkasse kann ihren Landesverband mit der Prüfung beauftragen. Abweichend von den Sätzen 1 bis 5 gelten in den Fällen, in denen ein Wirkstoff zu dem nach den Sätzen 1 bis 5 vereinbarten oder festgesetzten Preis nicht verfügbar ist, die Sätze 6 bis 12 entsprechend.

(5d) Für Leistungen nach § 31 Absatz 6 vereinbaren die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen die Apothekenzuschläge für die Abgabe als Stoff und für Zubereitungen aus Stoffen gemäß der auf Grund des § 78 des Arzneimittelgesetzes erlassenen Rechtsverordnung. Die Vereinbarung nach Satz 1 ist bis zum 29. Februar 2020 zu treffen. Kommt eine Vereinbarung nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach Absatz 8. Die Vereinbarung oder der Schiedsspruch gilt bis zum Wirksamwerden einer neuen Vereinbarung fort. Absatz 5c Satz 8 und 10 bis 12 gilt entsprechend. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Krankassen können auch von Arzneimittelgroßhändlern und Arzneimittelimporteuren Nachweise über die Abnehmer, die abgegebenen Mengen und die vereinbarten Preise für Leistungen nach § 31 Absatz 6 verlangen.

(5e) Versicherte haben Anspruch auf pharmazeutische Dienstleistungen durch Apotheken, die über die Verpflichtung zur Information und Beratung gemäß § 20 der Apothekenbetriebsordnung hinausgehen und die die Versorgung der Versicherten verbessern. Diese pharmazeutischen Dienstleistungen umfassen insbesondere Maßnahmen der Apotheken zur Verbesserung der Sicherheit und Wirksamkeit einer Arzneimitteltherapie, insbesondere bei

1.: der Anwendung bestimmter Wirkstoffe, die nur in besonderen Therapiesituationen verordnet werden,
2.: der Behandlung chronischer schwerwiegender Erkrankungen,
3.: der Behandlung von Patienten mit Mehrfacherkrankungen und Mehrfachmedikation und
4.: der Behandlung bestimmter Patientengruppen, die besondere Aufmerksamkeit und fachliche Unterstützung bei der Arzneimitteltherapie benötigen.

Diese pharmazeutischen Dienstleistungen können auch Maßnahmen der Apotheken zur Vermeidung von Krankheiten und deren Verschlimmerung sein und sollen insbesondere die pharmazeutische Betreuung von Patientinnen und Patienten in Gebieten mit geringer Apothekendichte berücksichtigen. Die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker vereinbart mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung die pharmazeutischen Dienstleistungen nach den Sätzen 1 bis 3 sowie das Nähere zu den jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen, zur Vergütung der erbrachten Dienstleistungen und zu deren Abrechnung. Die Vereinbarung nach Satz 4 ist bis zum 30. Juni 2021 zu treffen. Kommt eine Vereinbarung bis zu diesem Zeitpunkt ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach Absatz 8. Die Vereinbarung oder der Schiedsspruch gilt bis zum Wirksamwerden einer neuen Vereinbarung fort.

(5f) Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Wirtschaft und Energie bis zum 31. Dezember 2023 die Auswirkungen der Regelung des Absatzes 3 Satz 2 und 3 auf die Marktanteile von Apotheken und des Versandhandels mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln.

(5g) Apotheken können bei der Abgabe verschreibungspflichtiger Arzneimittel im Wege des Botendienstes je Lieferort und Tag einen zusätzlichen Zuschlag in Höhe von 2,50 Euro zuzüglich Umsatzsteuer erheben.

(6) Die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker ist verpflichtet, die zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz 1 Satz 4 und Absatz 1a, die zur Herstellung einer pharmakologisch-therapeutischen und preislichen Transparenz im Rahmen der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und die zur Festsetzung von Festbeträgen nach § 35 Abs. 1 und 2 oder zur Erfüllung der Aufgaben nach § 35a Abs. 1 Satz 2 und Abs. 5 erforderlichen Daten dem Gemeinsamen Bundesausschuss sowie dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu übermitteln und auf Verlangen notwendige Auskünfte zu erteilen. Das Nähere regelt der Rahmenvertrag nach Absatz 2.

(7) Kommt der Rahmenvertrag nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit bestimmten Frist zustande, wird der Vertragsinhalt durch die Schiedsstelle nach Absatz 8 festgesetzt.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildete maßgebliche Spitzenorganisation der Apotheker bilden eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Krankenkassen und der Apotheker in gleicher Zahl sowie aus einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Über den Vorsitzenden und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragspartner einigen. Kommt eine Einigung nicht zustande, gilt § 89 Absatz 6 Satz 3 entsprechend.

(9) Die Schiedsstelle gibt sich eine Geschäftsordnung. Die Mitglieder der Schiedsstelle führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen. Ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Klagen gegen Festsetzungen der Schiedsstelle haben keine aufschiebende Wirkung.

(10) Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium für Gesundheit. Es kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Zahl und die Bestellung der Mitglieder, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder, das Verfahren, sein Teilnahmerecht an den Sitzungen sowie über die Verteilung der Kosten regeln.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 7 Versicherungsfreiheit bei geringfügiger Beschäftigung

(1) Wer eine geringfügige Beschäftigung nach §§ 8, 8a des Vierten Buches ausübt, ist in dieser Beschäftigung versicherungsfrei; dies gilt nicht für eine Beschäftigung

1.: im Rahmen betrieblicher Berufsbildung,
2.: nach dem Jugendfreiwilligendienstegesetz,
3.: nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz.

§ 8 Abs. 2 des Vierten Buches ist mit der Maßgabe anzuwenden, daß eine Zusammenrechnung mit einer nicht geringfügigen Beschäftigung nur erfolgt, wenn diese Versicherungspflicht begründet.

(2) Personen, die am 30. September 2022 in einer mehr als geringfügigen Beschäftigung versicherungspflichtig waren, welche die Merkmale einer geringfügigen Beschäftigung nach § 8 oder § 8a des Vierten Buches in Verbindung mit § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches in der ab dem 1. Oktober 2022 geltenden Fassung erfüllt, bleiben in dieser Beschäftigung längstens bis zum 31. Dezember 2023 versicherungspflichtig, sofern sie nicht die Voraussetzungen für eine Versicherung nach § 10 erfüllen und solange ihr Arbeitsentgelt 450 Euro monatlich übersteigt. Sie werden auf ihren Antrag von der Versicherungspflicht nach Satz 1 befreit. § 8 Absatz 2 gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass an die Stelle des Zeitpunkts des Beginns der Versicherungspflicht der 1. Oktober 2022 tritt.

(3) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73b Hausarztzentrierte Versorgung

(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

1.: Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
2.: Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
3.: Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,
4.: Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.

1.: vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen,
2.: Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
3.: Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen, anbieten,
4.: Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit Gemeinschaften nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt haben.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86b

(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.: in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.

Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag die Maßnahmen jederzeit ändern oder aufheben.

(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 278 Verantwortlichkeit des Schuldners für Dritte

Der Schuldner hat ein Verschulden seines gesetzlichen Vertreters und der Personen, deren er sich zur Erfüllung seiner Verbindlichkeit bedient, in gleichem Umfang zu vertreten wie eigenes Verschulden. Die Vorschrift des § 276 Abs. 3 findet keine Anwendung.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86b

(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.: in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 242 Leistung nach Treu und Glauben

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.