Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 12.6.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.9.2014 verurteilt, der Klägerin entsprechend dem Kostenvoranschlag vom 14.4.2014 zur Entfernung der Gesichtsbehaarung eine Elektroepilation durch Frau S.H. (BodyHairKiller, ...) zu erbringen.

2. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Klageverfahrens zu erstatten.

Tatbestand

 
Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer Elektroepilation zur Entfernung der Gesichtsbehaarung.
Die am … geborene Klägerin, die bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, gehört aufgrund des Beschlusses des Amtsgerichts Mannheim vom 4.10.2013  (Ber 10 UR III 6/13) nach dem Transsexuellengesetz (TSG) nunmehr dem weiblichen Geschlecht an.
Am 24.4.2014 beantragte sie bei der Beklagten die Durchführung einer Elektroepilation zur Entfernung des Haarwuchses im Gesicht (Bartentfernung). Sie wolle diese Behandlung bei Frau  S.H. („BodyHairKiller“, ...) durchführen, weil sie schon vielfach  „Transfrauen“ erfolgreich behandelt habe und dies von einigen Krankenkassen im Rahmen einer Einzelfall-entscheidung akzeptiert worden sei. Zur weiteren Begründung ihres Antrages legte die Klägerin Atteste von Dr. E., Fachärztin für Innere Medizin und Endokrinologie, Mannheim sowie von Diplom-Psychologe K., Heidelberg) und einen Kostenvorschlag von Frau S.H. vom 14.4.2014 über 9.000,00  EUR bei (etwa 150 Stunden zu jeweils 60,00 EUR).
In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 3.6.2014 bestätigte der MDK, dass die Entfernung der Barthaare im Gesicht eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sei und über die Versichertenkarte abgerechnet werden könne. Einschränkend müsse allerdings angemerkt werden, dass diese Leistung aufgrund der über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegten Vergütung von den kassenärztlichen Leistungserbringern (in der Regel Dermatologen) praktisch nicht mehr angeboten werde.  Gleichwohl sei eine Abrechnung durch  Frau  S.H. nicht statthaft, denn das von ihr betriebene Studio sei keine Vertragseinrichtung der Krankenkassen.
Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit dem Bescheid vom 12.6.2014 mit, dass eine Kostenübernahme für die beantragte Epilationsbehandlung durch Frau S.H. abgelehnt werde. Zur Begründung nahm die Beklagte auf die Ausführungen des MDK Bezug.
Gegen diese Entscheidung erhob die Klägerin am 24.6.2014 Widerspruch und machte später ergänzend noch auf  einen vor dem Sozialgericht Berlin in einem vergleichbaren Klageverfahren geschlossenen Vergleich vom 26.9.2013  (S 72 KR 1400/12) aufmerksam.
In einer ersten Beratung  empfahl der Widerspruchsausschuss der Beklagten am 27.8.2014, der Klägerin für eine gütliche Beilegung der Angelegenheit zur Durchführung der Epilations-behandlung bei einem Arzt einem Betrag von 4.500,00 EUR anzubieten. Diesen Vorschlag wies die Klägerin Anfang  September 2014 zurück, da sie keinen behandlungsbereiten Arzt finde.
Daraufhin ist der Widerspruch erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 24.9.2014): Im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung dürften Leistungen nur durch Vertragsärzte erbracht werden. In diesem System bestehe folglich kein Anspruch auf eine Kostenübernahme für die Behandlung bei Frau S.H..
Am 16.10.2014 hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht erhoben und strebt weiterhin im Rahmen einer Einzelfallentscheidung die Durchführung der Epilationsbehandlung bei Frau S.H. an. Denn die von der Beklagten angeführte Behandlungsmöglichkeit im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung werde schlechterdings nicht angeboten.
10 
Sinngemäß gefasst beantragt die Klägerin somit,
11 
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 12.6.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.9.2014 zu verurteilen, die beantragte Epilations-behandlung bei Frau S.H. (...) durchzuführen bzw. sie von den entsprechenden Behandlungskosten freizustellen.
12 
Die Beklagte tritt der Klage entgegen und beantragt,
13 
die Klage abzuweisen.
14 
Zu den gerichtlichen Hinweisen vom 19.12.2014 und vom 14.1.2015 weist sie darauf hin, die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V erweitere den Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht. Vielmehr greife sie nur bei notwendigen und wirtschaftlichen Leistungen, die innerhalb des gewöhnlichen Leistungsrahmens der gesetzlichen Krankenver-sicherung zu bringen seien, ein. Dies gelte auch „ungeachtet der nicht möglichen Sicherstellung der Nadelepilationsbehandlung durch Vertragsärzte“. Dies ergebe sich aus dem bereits im Widerspruchsbescheid angeführten zwingenden „Arztvorbehalt“. Die Beklagte sehe sich zudem  in ihrer Auffassung durch das LSG Baden-Württemberg gestützt  (Entscheidung vom 27.1.2009 - L 11 KR 3126/08).
15 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten (ein Band) und auf die Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
16 
Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz - SGG) zulässig. Denn die auf § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V beruhende Genehmigungsfiktion steht dem angefochtenen Ablehnungsbescheid vom 12.6.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.9.2014 entgegen; zugleich führt sie dazu, dass die Klägerin die streitige Leistung nach Fristablauf ohne Erteilung eines weiteren Verwaltungsakts unmittelbar beanspruchen kann. Das für die Anfechtungsklage notwendige Vorverfahren (§ 78 SGG) ist durchgeführt worden, insoweit wahrt die Klage vom 16.10.2014 nach Erteilung des Widerspruchsbescheides vom 24.9.2014 auch die einmonatige Klagefrist (§ 87 SGG). Die Leistungsklage ist nicht fristgebunden.
II.
(1.)
17 
Die Klage ist zudem begründet.
18 
Denn die Klägerin kann sich auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Hiernach gilt die streitige Krankenbehandlung  wie von der Klägerin beantragt als genehmigt.
19 
Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a).  Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, online-Ausgabe, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht,  SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu  fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
20 
Im Einzelnen (hierzu bereits Urteil der Kammer vom 3.6.2014 - S 9 KR 3174/13):
21 
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).
22 
Ausgehend von der Antragstellung am 24.4.2014 ist vorliegend die zur Anwendung kommende Fünfwochenfrist nicht eingehalten worden, denn Fristablauf ist hier am Freitag, dem 30.5.2014 eingetreten (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den maßgeblichen Bescheid erst am  12.6.2014 abgefasst.
23 
Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:
24 
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
25 
Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber bspw. SG Würzburg, Urteil vom 15.1.2015 - S 11 KR 100/14, offengelassen durch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4.2.2015 - L 9 KR 99/14, SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.7.2014 - S 40 KR 742/14 ER und vom 31.1.2014 - S 28 KR 1/14 ER, LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER und L 16 KR 155/14 B). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, online-Ausgabe, § 13 Rdnr. 58l).  Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, online-Ausgabe, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden. Die Voraussetzungen einer Umdeutung nach § 43 SGB X liegen nämlich nicht vor (so auch zu der entsprechenden Parallelvorschrift des allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts: Kopp/Ramsauer, VwVfG, § 42a, Rdnr.  14). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung der Klägerin abgesehen (§ 24 SGB X).
26 
Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass die Klägerin aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.
27 
Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:
28 
Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
29 
Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f. sowie SG Augsburg, Urteil vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 und LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Im Übrigen ist zu der Parallelvorschrift des allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts (§ 42a VwVfG) in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass die Rechtsfolgen der Genehmigungsfiktion unabhängig von der materiellen Rechtslage eintreten. Eine Grenze kann insoweit allenfalls erreicht werden, wenn ein entsprechender ausdrücklich erteilter Verwaltungsakt nichtig wäre (vgl. hierzu Kopp/Ramsauer, VwVfG, 15. Auflage 2014, § 42a Rdnrn. 3 und 16 und Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, online-Ausgabe, § 42a, Rdnr. 51). So betont auch das BVerwG (Urteil vom 12.7.2012 - 5 C 16/11), dass die fingierte Genehmigung gegenüber dem an sich gebotenen ausdrücklich zu erteilenden Verwaltungsakt einen „Surrogatscharakter“ hat und leitet hieraus ab, dass für die fingierte Genehmigung sämtliche Vorschriften und Grundsätze, die für Verwaltungsakte maßgeblich sind, gelten. Für Verwaltungsakte ist jedoch anerkannt, dass Wirksamkeit und Bestandskraft auch dann eintreten, wenn die hierin ausgesprochene Regelung rechtswidrig ist und mit der materiellen Rechtslage nicht in Einklang steht (vgl. bspw. nur juris-PK, § 39 SGB X, Rdnr. 13). Hieraus folgt, dass auch für die fingierte Genehmigung die Regelungen über die Bestandskraft eines Verwaltungsaktes gelten und sich die betreffende Verwaltungsbehörde von den aus der fingierten Genehmigung abgeleiteten Rechtsfolgen nur nach den allgemeinen Vorschriften über die Aufhebung bzw. Rücknahme eines Verwaltungsaktes lösen kann (Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, online-Ausgabe, § 42a, Rdnrn 50 ff.).
30 
Vor diesem Hintergrund kann sich die Beklagte nicht darauf berufen, der Durchführung der Nadelepilation in einem Kosmetikstudio stehe der „Arztvorbehalt“ der gesetzlichen Krankenversicherung entgegen.
31 
Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maß-nahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13).  Denn die Entfernung der Barthaare im Gesicht stellt – was von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen wird – bei einer „Mann-zu-Frau-Transsexualität“ zweifelsohne eine Maßnahme der Krankenbehandlung,  nicht aber eine solche der medizinischen Rehabilitation,  dar.
32 
Unerheblich ist in zuletzt auch, dass die Klägerin den Beschluss des Amtsgerichts Mannheim vom 4.10.2013 zur Änderung des Personenstandes (B 10 UR III 6/13)  sowie das zugehörige sexualmedizinische Gutachten vom 15.7.2013 der Kasse erst am 9.5.2014 vorgelegt hat. Zwar setzt der Eintritt der Genehmigungsfiktion voraus, dass ein vollständiger, hinreichend bestimmter Leistungsantrag gestellt worden ist. Dieser Antrag muss, damit die maßgebliche Frist ausgelöst wird, hinsichtlich der in die Sphäre des Antragstellers fallenden Gesichtspunkte entscheidungsreif sein  (vgl. hierzu Kopp/Ramsauer, VwVfG, 15. Auflage 2014, § 42a, Rdnr. 11 und Stelken/Bonk/Sachs, VwVfG, online-Ausgabe, § 42a, Rdnr. 35). Dieser Anforderung wird der bei der Beklagten am 24.4.2014 eingereichte Antrag jedoch nach Auffassung des Gerichts in vollem Umfange gerecht. Denn die Klägerin hat diesem Antrag aussagekräftige Atteste von Dr. E. (Fachärztin für Innere Medizin und Endokrinologie, Mannheim) vom 16.4.2014 sowie von Dipl.-Psych. K. (Heidelberg) vom 23.1.2014 sowie ein ausführliches Begleitschreiben von Frau S.H. mit Kostenvoranschlag vom 14.4.2014 beigefügt. Zudem hat sie ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Änderung ihres Vornamens und ihres Personenstandes „seit dem 25.10.2013 rechtskräftig“ war. Vor diesem Hintergrund war die Beiziehung des entsprechenden Gerichtsbeschlusses und des zugehörigen sexualmedizinischen Gutachtens nach Auffassung des Gerichts streng genommen nicht geboten. Im Übrigen wäre es für die Beklagte unschwer möglich gewesen, die entsprechenden Unterlagen bei der Klägerin schriftlich anzufordern und diese zugleich darauf hinzuweisen, dass die Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V erst nach Vorlage dieser Unterlagen beginnen werde bzw. dass einer Bearbeitung des Antrags innerhalb der maßgeblichen Fristen ein hinreichender Grund entgegenstehe. Da die Beklagte hiervon abgesehen hat, verbleibt es nach Auffassung des Gerichts bei dem oben dargestellten Fristablauf. Das erstmals in der mündlichen Verhandlung geäußerte Vorbringen, die Klägerin sei vor Erteilung des Bescheides vom 12.6.2014 telefonisch „auf dem Laufenden gehalten“ worden, kann hieran nichts ändern. Denn die entsprechenden Telefonate sind nicht dokumentiert, zudem hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung auch nur bestätigt, sie sei im Vorfeld von der zuständigen Sachbearbeiterin (Frau Schmidt) lediglich einmal angerufen und um Vorlage des genannten Amtsgerichtsbeschlusses und des sexualmedizinischen Gutachtens gebeten worden. Vor diesem Hintergrund kann das Gericht nicht feststellen, dass die Beklagte der Klägerin tatsächlich in der gehörigen Deutlichkeit einen für eine Fristüberschreitung hinreichenden Grund mitgeteilt hätte. Dies geht zu Lasten der Beklagten, da dieser Umstand einen Ausnahmetatbestand zu dem Eintritt der Genehmigungsfiktion darstellen würde und eine ordnungsgemäße Aktenführung bzw. Dokumentation des Verwaltungsverfahrens ohnehin in die Sphäre der Beklagten fällt.
(2.)
33 
Nur hilfsweise merkt das Gericht an, dass es auch in Kenntnis der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 27.1.2009 (L 11 KR 3126/08) an seiner dem Urteil vom 8.5.2008 (S 9 KR 2777/07) zugrunde liegenden Rechtsauffassung festhält. Denn aufgrund der unzureichenden Vergütung der Nadelepilation auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) findet sich kein Kassenarzt, der bereit und in der Lage wäre, die Entfernung der Barthaare der Klägerin in angemessener Zeit durchzuführen. Dies wird dadurch bestätigt, dass die Beklagte trotz der gerichtlichen Aufforderung (Verfügung vom 14.1.2015) nicht im Stande war, einen entsprechenden Arzt zu benennen (Schriftsatz vom 22.1.2015). In einer solchen Situation liegt ein „Systemversagen“ vor, das die Beklagte verpflichtet, die der Klägerin bei Selbstbeschaffung der Leistung entstehenden Kosten auszugleichen.
(III.)
34 
Somit ist die Klage erfolgreich, was die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung berücksichtigt.

Gründe

 
I.
16 
Die Klage ist als Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz - SGG) zulässig. Denn die auf § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V beruhende Genehmigungsfiktion steht dem angefochtenen Ablehnungsbescheid vom 12.6.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.9.2014 entgegen; zugleich führt sie dazu, dass die Klägerin die streitige Leistung nach Fristablauf ohne Erteilung eines weiteren Verwaltungsakts unmittelbar beanspruchen kann. Das für die Anfechtungsklage notwendige Vorverfahren (§ 78 SGG) ist durchgeführt worden, insoweit wahrt die Klage vom 16.10.2014 nach Erteilung des Widerspruchsbescheides vom 24.9.2014 auch die einmonatige Klagefrist (§ 87 SGG). Die Leistungsklage ist nicht fristgebunden.
II.
(1.)
17 
Die Klage ist zudem begründet.
18 
Denn die Klägerin kann sich auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Hiernach gilt die streitige Krankenbehandlung  wie von der Klägerin beantragt als genehmigt.
19 
Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a).  Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, online-Ausgabe, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht,  SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu  fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
20 
Im Einzelnen (hierzu bereits Urteil der Kammer vom 3.6.2014 - S 9 KR 3174/13):
21 
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).
22 
Ausgehend von der Antragstellung am 24.4.2014 ist vorliegend die zur Anwendung kommende Fünfwochenfrist nicht eingehalten worden, denn Fristablauf ist hier am Freitag, dem 30.5.2014 eingetreten (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den maßgeblichen Bescheid erst am  12.6.2014 abgefasst.
23 
Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:
24 
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
25 
Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber bspw. SG Würzburg, Urteil vom 15.1.2015 - S 11 KR 100/14, offengelassen durch LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 4.2.2015 - L 9 KR 99/14, SG Dortmund, Beschlüsse vom 16.7.2014 - S 40 KR 742/14 ER und vom 31.1.2014 - S 28 KR 1/14 ER, LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.5.2014 - L 16 KR 154/14 B ER und L 16 KR 155/14 B). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, online-Ausgabe, § 13 Rdnr. 58l).  Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, online-Ausgabe, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden. Die Voraussetzungen einer Umdeutung nach § 43 SGB X liegen nämlich nicht vor (so auch zu der entsprechenden Parallelvorschrift des allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts: Kopp/Ramsauer, VwVfG, § 42a, Rdnr.  14). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung der Klägerin abgesehen (§ 24 SGB X).
26 
Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass die Klägerin aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.
27 
Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:
28 
Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
29 
Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f. sowie SG Augsburg, Urteil vom 27.11.2014 - S 12 KR 183/14 und LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.5.2014 - L 5 KR 222/14 B ER). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Im Übrigen ist zu der Parallelvorschrift des allgemeinen Verwaltungsverfahrensrechts (§ 42a VwVfG) in Rechtsprechung und Literatur anerkannt, dass die Rechtsfolgen der Genehmigungsfiktion unabhängig von der materiellen Rechtslage eintreten. Eine Grenze kann insoweit allenfalls erreicht werden, wenn ein entsprechender ausdrücklich erteilter Verwaltungsakt nichtig wäre (vgl. hierzu Kopp/Ramsauer, VwVfG, 15. Auflage 2014, § 42a Rdnrn. 3 und 16 und Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, online-Ausgabe, § 42a, Rdnr. 51). So betont auch das BVerwG (Urteil vom 12.7.2012 - 5 C 16/11), dass die fingierte Genehmigung gegenüber dem an sich gebotenen ausdrücklich zu erteilenden Verwaltungsakt einen „Surrogatscharakter“ hat und leitet hieraus ab, dass für die fingierte Genehmigung sämtliche Vorschriften und Grundsätze, die für Verwaltungsakte maßgeblich sind, gelten. Für Verwaltungsakte ist jedoch anerkannt, dass Wirksamkeit und Bestandskraft auch dann eintreten, wenn die hierin ausgesprochene Regelung rechtswidrig ist und mit der materiellen Rechtslage nicht in Einklang steht (vgl. bspw. nur juris-PK, § 39 SGB X, Rdnr. 13). Hieraus folgt, dass auch für die fingierte Genehmigung die Regelungen über die Bestandskraft eines Verwaltungsaktes gelten und sich die betreffende Verwaltungsbehörde von den aus der fingierten Genehmigung abgeleiteten Rechtsfolgen nur nach den allgemeinen Vorschriften über die Aufhebung bzw. Rücknahme eines Verwaltungsaktes lösen kann (Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, online-Ausgabe, § 42a, Rdnrn 50 ff.).
30 
Vor diesem Hintergrund kann sich die Beklagte nicht darauf berufen, der Durchführung der Nadelepilation in einem Kosmetikstudio stehe der „Arztvorbehalt“ der gesetzlichen Krankenversicherung entgegen.
31 
Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maß-nahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13).  Denn die Entfernung der Barthaare im Gesicht stellt – was von der Beklagten nicht in Zweifel gezogen wird – bei einer „Mann-zu-Frau-Transsexualität“ zweifelsohne eine Maßnahme der Krankenbehandlung,  nicht aber eine solche der medizinischen Rehabilitation,  dar.
32 
Unerheblich ist in zuletzt auch, dass die Klägerin den Beschluss des Amtsgerichts Mannheim vom 4.10.2013 zur Änderung des Personenstandes (B 10 UR III 6/13)  sowie das zugehörige sexualmedizinische Gutachten vom 15.7.2013 der Kasse erst am 9.5.2014 vorgelegt hat. Zwar setzt der Eintritt der Genehmigungsfiktion voraus, dass ein vollständiger, hinreichend bestimmter Leistungsantrag gestellt worden ist. Dieser Antrag muss, damit die maßgebliche Frist ausgelöst wird, hinsichtlich der in die Sphäre des Antragstellers fallenden Gesichtspunkte entscheidungsreif sein  (vgl. hierzu Kopp/Ramsauer, VwVfG, 15. Auflage 2014, § 42a, Rdnr. 11 und Stelken/Bonk/Sachs, VwVfG, online-Ausgabe, § 42a, Rdnr. 35). Dieser Anforderung wird der bei der Beklagten am 24.4.2014 eingereichte Antrag jedoch nach Auffassung des Gerichts in vollem Umfange gerecht. Denn die Klägerin hat diesem Antrag aussagekräftige Atteste von Dr. E. (Fachärztin für Innere Medizin und Endokrinologie, Mannheim) vom 16.4.2014 sowie von Dipl.-Psych. K. (Heidelberg) vom 23.1.2014 sowie ein ausführliches Begleitschreiben von Frau S.H. mit Kostenvoranschlag vom 14.4.2014 beigefügt. Zudem hat sie ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Änderung ihres Vornamens und ihres Personenstandes „seit dem 25.10.2013 rechtskräftig“ war. Vor diesem Hintergrund war die Beiziehung des entsprechenden Gerichtsbeschlusses und des zugehörigen sexualmedizinischen Gutachtens nach Auffassung des Gerichts streng genommen nicht geboten. Im Übrigen wäre es für die Beklagte unschwer möglich gewesen, die entsprechenden Unterlagen bei der Klägerin schriftlich anzufordern und diese zugleich darauf hinzuweisen, dass die Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V erst nach Vorlage dieser Unterlagen beginnen werde bzw. dass einer Bearbeitung des Antrags innerhalb der maßgeblichen Fristen ein hinreichender Grund entgegenstehe. Da die Beklagte hiervon abgesehen hat, verbleibt es nach Auffassung des Gerichts bei dem oben dargestellten Fristablauf. Das erstmals in der mündlichen Verhandlung geäußerte Vorbringen, die Klägerin sei vor Erteilung des Bescheides vom 12.6.2014 telefonisch „auf dem Laufenden gehalten“ worden, kann hieran nichts ändern. Denn die entsprechenden Telefonate sind nicht dokumentiert, zudem hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung auch nur bestätigt, sie sei im Vorfeld von der zuständigen Sachbearbeiterin (Frau Schmidt) lediglich einmal angerufen und um Vorlage des genannten Amtsgerichtsbeschlusses und des sexualmedizinischen Gutachtens gebeten worden. Vor diesem Hintergrund kann das Gericht nicht feststellen, dass die Beklagte der Klägerin tatsächlich in der gehörigen Deutlichkeit einen für eine Fristüberschreitung hinreichenden Grund mitgeteilt hätte. Dies geht zu Lasten der Beklagten, da dieser Umstand einen Ausnahmetatbestand zu dem Eintritt der Genehmigungsfiktion darstellen würde und eine ordnungsgemäße Aktenführung bzw. Dokumentation des Verwaltungsverfahrens ohnehin in die Sphäre der Beklagten fällt.
(2.)
33 
Nur hilfsweise merkt das Gericht an, dass es auch in Kenntnis der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 27.1.2009 (L 11 KR 3126/08) an seiner dem Urteil vom 8.5.2008 (S 9 KR 2777/07) zugrunde liegenden Rechtsauffassung festhält. Denn aufgrund der unzureichenden Vergütung der Nadelepilation auf Basis des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) findet sich kein Kassenarzt, der bereit und in der Lage wäre, die Entfernung der Barthaare der Klägerin in angemessener Zeit durchzuführen. Dies wird dadurch bestätigt, dass die Beklagte trotz der gerichtlichen Aufforderung (Verfügung vom 14.1.2015) nicht im Stande war, einen entsprechenden Arzt zu benennen (Schriftsatz vom 22.1.2015). In einer solchen Situation liegt ein „Systemversagen“ vor, das die Beklagte verpflichtet, die der Klägerin bei Selbstbeschaffung der Leistung entstehenden Kosten auszugleichen.
(III.)
34 
Somit ist die Klage erfolgreich, was die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung berücksichtigt.

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Sozialgericht Mannheim Urteil, 25. März 2015 - S 9 KR 3123/14 zitiert 18 §§.

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Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 45 Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes


(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen de

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung


(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 39 Wirksamkeit des Verwaltungsaktes


(1) Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 24 Anhörung Beteiligter


(1) Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern. (2) Von der Anhörung kann abgesehen werden, wenn 1. eine sof

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(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn 1. ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder2. der Verwaltungsakt v

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 87


(1) Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts zu erheben. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate. Bei einer öffentlichen Bekanntgabe nach § 85 Abs. 4 beträgt die Frist ein Jahr. Die Frist beginnt mit dem

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 43 Umdeutung eines fehlerhaften Verwaltungsaktes


(1) Ein fehlerhafter Verwaltungsakt kann in einen anderen Verwaltungsakt umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist, von der erlassenden Behörde in der geschehenen Verfahrensweise und Form rechtmäßig hätte erlassen werden können un

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 42a Genehmigungsfiktion


(1) Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Die Vorschriften über die Bestandsk

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(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn

1.
ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder
2.
der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde, einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt, oder
3.
ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will.

(2) (weggefallen)

(3) Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend, wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts abgelehnt worden ist.

(1) Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts zu erheben. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate. Bei einer öffentlichen Bekanntgabe nach § 85 Abs. 4 beträgt die Frist ein Jahr. Die Frist beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem seit dem Tag der letzten Veröffentlichung zwei Wochen verstrichen sind.

(2) Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

1. Der Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 wird aufgehoben.

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte dem Kläger als Sachleistung zur Behandlung seines Schlafapnoesyndroms eine ambulante Radiofrequenztherapie sowie eine Laseroperation und eine Bissschiene zur Verfügung zu stellen hat.

3. Die Beklagte hat dem Kläger seine außergerichtlichen Kosten dem Grunde nach in voller Höhe zu erstatten.

Tatbestand

 
Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer ambulanten Radiofrequenztherapie und einer Laseroperation sowie um die Bereitstellung einer Bissschiene.
Der am 10.3.1968 geborene – somit 46jährige – Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, leidet an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom.
Unter Vorlage eines hals-nasen-ohren-ärztlichen Attests vom 2.4.2013 (Dr. Erhardt, Mannheim) beantragte er wegen einer CPAP-Incompliance die Durchführung einer Radio-frequenztherapie des Zungengrundes und die Durchführung einer lasergesteuerten Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls in Kombination mit einer progenierenden thermolabilen Bissschiene.
Hierzu führte der MDK am 22.5.2013 aus, die genannten therapeutischen Maßnahmen gehörten zu den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechneten. Der vertragsärztliche Therapiestandard bei dem Krankheitsbild des Klägers sei die nasale Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät (Empfehlungsgrad A), gegebenenfalls eine Unterkieferprotrusionsschiene (Empfehlungsgrad B). Auch wenn der Kläger dies ablehne, seien die zur Verfügung stehenden anerkannten Therapiemethoden somit „nicht ausgeschöpft“. Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) liege nicht vor, denn es handele sich nicht um eine lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung.
Am 3.6.2013 teilte die Beklagte dem Kläger telefonisch mit, dass seinem Antrag nicht entsprochen werden könne. Dies bestätigte die Beklagte dem Kläger am 11.6.2013 nochmals schriftlich.
Gegen diese Entscheidung erhob der Kläger am 5.6.2013 Widerspruch: Er habe große Probleme mit dem Atemgerät. Es sei allgemein bekannt, dass die CPAP-Therapie für Patienten mit schwergradigem Schlafapnoesyndrom die einzige erfolgversprechende Lösung sei. Bei ihm verlaufe die Erkrankung jedoch nur „mittelmäßig“, so dass nach Auskunft seiner Ärzte die „Radio-frequenztherapie“ eine effektive Alternativlösung darstelle. Daher verstehe er die Ablehnung nicht, denn mit dieser Alternative wäre es für die Krankenkasse „auf lange Sicht ... viel billiger“.
Der Widerspruch ist jedoch erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 4.9.2013): Die Prüfung und Feststellung, ob eine neue Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse genüge, obliege nicht der einzelnen Krankenkasse, sondern dem Gemeinsamen Bundesausschuss. Solange eine neue Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht befürwortet werde, sei eine Abrechnung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Somit scheide eine Kostenübernahme für die streitige Therapie vorliegend schon aus grundsätzlichen Erwägungen aus. Gleichwohl habe sich die Kasse beratend an den MDK gewandt. Dieser habe nachvollziehbar ausgeführt, dass als vertragsärztliche Alternative die nasale Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät zur Verfügung stehen. Da das Schlafapnoesyndrom keine schwere, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung darstelle, scheide auch eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG (vgl. § 2 Abs. 1a SGB V) aus. Daher habe auch der Widerspruchsausschuss keine Möglichkeit, dem Wunsch des Klägers zu entsprechen.
Am 17.9.2013 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht erhoben und beruft sich auf seine Ausführungen im Widerspruchsverfahren: Im Jahre 2008 sei das Schlafapnoesyndrom festgestellt worden. Diese Diagnose sei im Schlaflabor des Klinikums Mannheim bestätigt worden. Die verordnete Schlafmaske könne er wegen häufiger Erkältungen jedoch nicht benutzen. Deshalb verspreche er sich von der beantragten Therapie eine „Verbesserung bzw. Erleichterung“ seiner Erkrankung.
Sinngemäß gefasst beantragt der Kläger somit,
10 
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 zu verurteilen, zur Behandlung seines Schlafapnoesyndroms eine ambulante Radiofrequenztherapie sowie eine Laseroperation durchzuführen und ihm eine Bissschiene zur Verfügung zu stellen bzw. die hierfür anfallenden Kosten zu übernehmen.
11 
Die Beklagte tritt der Klage entgegen und beantragt,
12 
die Klage abzuweisen.
13 
Sie verweist zunächst auf ihre Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid. Auf den gerichtlichen Hinweis vom 7.10.2013 führt die Beklagte sodann zum Ablauf des Verwaltungsverfahrens und zu § 13 Abs. 3a SGB V folgendes aus: Der Antrag auf Übernahme der Kosten für die Radiofrequenztherapie sei bei ihr am 17.4.2013 eingegangen. Da die Einholung einer gutachterlichen Beurteilung erforderlich gewesen sei, habe sie den Kläger hierüber unterrichtet. Das betreffende Gutachten des MDK sei bei der Kasse erst am 24.5.2013 eingegangen. Die mündliche Ablehnung des Antrages sei sodann erst am 3.6.2013 (Montag) erfolgt, denn die zuständige Sachbearbeiterin sei vom 15.5.2013 bis zum 30.5.2013 erkrankt gewesen. Zwar gelte die Leistung nach Ablauf einer Fünfwochenfrist als genehmigt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt sei. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe in einer solchen Situation aber nur dann, wenn sich der Versicherte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst beschafft habe. Mit anderen Worten: Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand der nicht fristgerechten Leistungsentscheidung und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) müsse ein Ursachenzusammenhang bestehen. Dies sei nach bisheriger Kenntnis nicht der Fall. Im Übrigen sehe § 13 Abs. 3a SGB V einen Kostenerstattungsanspruch nur für eine „erforderliche“ Leistung vor. Nach den Gesetzesmaterialien sollten die Versicherten durch § 13 Abs. 3a SGB V so gestellt werden, als hätte die Kasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Hierdurch werde lediglich eine Beschleunigung des Verwaltungsverfahrens, nicht aber eine Ausweitung des Leistungsspektrums bezweckt. Nach Abschluss der gerichtlichen Beweisaufnahme ergänzt die Beklagte ihre Ausführungen zum Schluss wie folgt: Dr. Erhardt habe bei den Diagnosen nicht angegeben, dass eine CPAP- Therapie beim Kläger nicht durchgeführt werden könne. Seine diesbezüglichen Ausführungen zur CPAP-Therapie seien lediglich „allgemeiner Natur“. Im Übrigen ergebe sich aus dem Befundbericht des Universitätsklinikums Mannheim vom 4.1.2013, dass der Kläger bereits seit Januar 2008 eine CPAP-Therapie durchführe und dass das Gerät, mit dem er seit 2009 versorgt sei, 5.412 Betriebsstunden aufweise. Der Kläger habe selbst angegeben, das Gerät „täglich“ zu nutzen, von einer „Incompliance“ sei in dem Bericht „keine Rede“. Vielmehr heiße es dort, dass der Kläger eine „Heilung“ der obstruktiven Schlafapnoe wünsche und dass er Angst habe, „von dem CPAP-Gerät abhängig zu werden“ und deshalb nach Alternativen suche. In dem angeführten Bericht sei auch von der Universitätsklinik Mannheim weiterhin die Nutzung der CPAP-Therapie „als Goldstandard“ empfohlen worden.
14 
Mit Schreiben vom 18.11.2013 berichtet Dr. Erhardt als sachverständiger Zeuge über die regelmäßige hals-nasen-ohren-ärztliche Behandlung des Klägers (erstmals November 2008, zuletzt April 2013): Im Rahmen einer polygraphischen Untersuchung habe sich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom gezeigt. Darüber hinaus bestehe eine Septumdeviation mit deutlicher Einschränkung der Nasenatmung. Über die HNO-Klinik Mannheim sei eine CPAP-Therapie eingeleitet worden. Darüber hinaus sei im Juli 2011 eine submuskulöse Septumresektionsplastik durchgeführt worden. Dr. Erhardt merkt an, eine „CPAP-Unverträglichkeit“ sei „nichts Ungewöhnliches. Zirka 40% aller Schlafapnoe-Patienten“ litten „unter einer sogenannten CPAP-Incompliance“, seien also „nicht in der Lage, das Gerät zu verwenden“. Auch wenn die „CPAP-Therapie ... zweifelsohne als Goldstandardtherapie der obstruktiven Schlafapnoe“ angesehen werde, könne es doch ohne weiteres nachvollzogen werden, „dass das ‚Aufschnallen einer Maske‘ über das Gesicht in der Nacht nicht von allen Patient toleriert“ werde. „Das Wesen der obstruktiven Schlafapnoe“ liege darin, dass „mit zunehmender Schlaftiefe“ nicht mehr genügend sauerstoffreiche Luft eingeatmet werden und nicht mehr in ausreichendem Maße verbrauchte CO2-haltige Atemluft ausgeatmet werden könne. Durch die Überdruckbeatmung mit einem CPAP-Gerät werde dieser Effekt verhindert. Die gesundheitlichen Nachteile bzw. Risiken des Schlafapnoesyndroms bestünden in der „nächtlichen Hypoxie“, also in einem Sauerstoffabfall. Langfristig ergäben sich hieraus schwerwiegende internistische Erkrankungen wie Bluthochdruck oder ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Hirnschlag etc. Sämtliche Alternativtherapien versuchten, durch eine Umstellung der Anatomie den dargestellten Effekt zu verhindern. Insbesondere bei Patienten mit CPAP-Incomliance sei es aufgrund der geschilderten Risiken geboten, solche Alternativen in Erwägungen zu ziehen. Für den Kläger komme mithin eine Radiofrequenztherapie des Zungengrundes und des Weichgaumens zur schonenden Gewebesreduktion in Kombination mit einer laserassistierten Uvulopalatoplastik zur Straffung des Weichgaumensegels in Betracht. Falls dies nicht ausreichen sollte, könnte ergänzend noch eine progenierende Unterkieferprotrusionsschiene zum Einsatz kommen. Hierdurch würden Kosten von etwa 1.300 EUR entstehen.
15 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten (ein Band) und auf die Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
16 
Obwohl die streitgegenständlichen Leistungen bei materieller Betrachtung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (II.), hat der Kläger nach § 13 Abs. 3a SGB V einen Anspruch auf Durchführung derselben (III.), so dass die Klage als allgemeine Feststellungsklage zulässig (IV.) und begründet ist (V.).
II.
17 
Im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungskataloges (vergleiche hierzu § 27 SGB V) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss - GBA (vgl. hierzu § 91 SGB V) hierzu zuvor in den entsprechenden Richtlinien eine positive Empfehlung abgegeben hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierdurch wird in formalisierter Weise dem Grundsatz Rechnung getragen, dass die krankenversicherungsrechtlichen Leistungen in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Darüber hinaus wird hierdurch auch sichergestellt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) gewahrt wird. Dies hat letztlich zur Konsequenz, dass sich das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Schulmedizin bewegt und nur solche Leistungen erfasst, die in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen worden sind. Alle sonstigen Leistungen sind im Rahmen der ambulanten Behandlung von vorneherein aus dem Leistungskatalog ausgenommen. Die hierin liegende Beschränkung der kassenärztlichen Leistungen ist vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) – von besonderen Ausnahmen abgesehen (hierzu später) – ausdrücklich gebilligt worden (BVerfG, Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98).
18 
Gemessen an diesen rechtlichen Vorgaben ergibt sich, dass die vom Kläger angestrebte Therapie (ambulante Radiofrequenztherapie, lasergesteuerte Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls zusätzlich noch eine progenierende thermolabile Bissschiene) als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Denn diese Therapie hat bislang keinen Eingang in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab gefunden. Da eine positive Empfehlung des GBA nicht vorliegt, kann der Kläger somit die Durchführung dieser Therapie im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nicht beanspruchen. Vielmehr muss er sich auf den kassenärztlichen „Goldstandard“ der Schlafapnoe-Behandlung, nämlich auf die nächtliche Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät, verweisen lassen.
19 
Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG liegt nicht vor. Das BVerfG hat nämlich in seiner zitierten Entscheidung vom 6.12.2005 eine den schulmedizinischen Leistungskatalog überschreitende Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur zugelassen, wenn es um die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die nicht ganz entfernt liegende Aussicht gerechtfertigt ist, dass es durch die Außenseitermethode zu einer Heilung oder wenigstens zu einer spürbaren positiven Einwirkung auf den Gesundheitszustand kommen kann (vgl. hierzu jetzt auch § 2 Abs.1a SGB V). Insoweit teilt das Gericht jedoch die Einschätzung der Beklagten, dass das Krankheitsbild des Klägers (Schlafapnoesyndrom) trotz der weitreichenden langfristigen gesundheitlichen Risiken nicht als lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend qualifiziert werden kann.
III.
20 
Unabhängig von den vorstehenden Ausführungen kann sich der Kläger jedoch auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Antragsteller bzw. Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
21 
Im einzelnen:
22 
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).
23 
Diese Frist ist vorliegend zweifelsohne nicht eingehalten worden, denn der dem Klageverfahren zugrunde liegende Antrag ist bei der Beklagten (spätestens) am 17.4.2013 eingegangen. Somit ist die hier maßgebliche fünfwöchige Entscheidungsfrist (spätestens) am 22.5.2013 (Mittwoch) abgelaufen (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den Kläger erst am 3.6.2013 (telefonisch) bzw. am 11.6.2013 (schriftlich) mitgeteilt.
24 
Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Fristüberschreitung auf einer Erkrankung der zuständigen Sachbearbeiterin beruht, denn die Beklagte hat den Kläger nicht über die krankheitsbedingte Verzögerung der Angelegenheit informiert (vgl. hierzu § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).
25 
Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:
26 
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
27 
Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber wohl SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014 S 28 KR 1/14 ER). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden (zur Umdeutung vergleiche § 43 SGB X). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung des Klägers abgesehen (§ 24 SGB X). Mittlerweile dürfte auch die einjährige Rücknahmefrist nicht mehr offen sein (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X).
28 
Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass der Kläger aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte ihm die beantragten Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.
29 
Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:
30 
Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
31 
Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.
32 
Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maßnahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13). Nach Auffassung des Gerichts sind die dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Leistungen nämlich vorrangig der ärztlichen Krankenbehandlung (Durchführung einer ambulanten Laseroperation) bzw. der Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung (ambulante Radiofrequenztherapie bzw. Bissschiene) nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und 3 SGB V zuzuordnen. Denn die angeführten Maßnahmen zielen in erster Linie auf eine kausale Beseitigung bzw. Linderung der auf dem Schlafapnoesyndrom beruhenden Krankheitserscheinungen ab. Somit tritt der Umstand, dass zumindest das nächtlich überdruckbeatmungspflichtige Schlafapnoesyndrom auch eine Behinderung darstellt (vgl. § 2 SGB IX in Verbindung mit Abschnitt B.8.7 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze), in den Hintergrund. Denn eine in besonderer Weise auf die Teilhabeziele ausgerichtete finale Zwecksetzung der angeführten therapeutischen Maßnahmen ist nicht ersichtlich (zur Abgrenzung zwischen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der medizinischen Rehabilitation nach § 26 SGB IX, vgl. juris-PK, § 26 SGB IX Rdnrn. 19 ff.). Darüber hinaus ist es nach Auffassung des Gerichts im Sinne einer „Meistbegünstigung“ der Versicherten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – SGB I) geboten, bei therapeutischen Maßnahmen, die sowohl Bezüge zu einer Krankenbehandlung als auch Bezüge zu einer medizinischen Rehabilitation aufweisen, jeweils diejenigen bereichsspezifischen Sondervorschriften anzuwenden, die den Gesundheitsschutz der Versicherten umfassender bzw. besser sicherstellen können. Anderenfalls würde nämlich das der jeweiligen gesetzlichen Privilegierung zugrunde liegende Ziel einer Besserstellung verfehlt.
IV.
33 
In prozessualer Hinsicht folgt aus dem Vorstehenden folgendes:
34 
Bei sachdienlicher Auslegung des Klagebegehrens (vgl. § 123 SGG) beinhaltet die Klage vom 17.9.2013 in Bezug auf den Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Denn mit dem genannten Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der angeführten medizinischen Leistungen hinweg. Dies verletzt den Kläger in seinen Rechten.
35 
Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die tatsächliche Durchführung der angesprochenen Leistungen durchsetzen möchte, scheidet ein (kombinierter) Leistungsantrag nach § 54 Abs. 4 oder Abs. 5 SGG aus, denn es liegt bereits eine – wenn auch nur fingierte – Genehmigung vor. Somit legt das Gericht den Klageantrag des Klägers als Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG aus (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
V.
36 
Daher ist die Klage erfolgreich. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung.

Gründe

 
I.
16 
Obwohl die streitgegenständlichen Leistungen bei materieller Betrachtung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (II.), hat der Kläger nach § 13 Abs. 3a SGB V einen Anspruch auf Durchführung derselben (III.), so dass die Klage als allgemeine Feststellungsklage zulässig (IV.) und begründet ist (V.).
II.
17 
Im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungskataloges (vergleiche hierzu § 27 SGB V) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss - GBA (vgl. hierzu § 91 SGB V) hierzu zuvor in den entsprechenden Richtlinien eine positive Empfehlung abgegeben hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierdurch wird in formalisierter Weise dem Grundsatz Rechnung getragen, dass die krankenversicherungsrechtlichen Leistungen in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Darüber hinaus wird hierdurch auch sichergestellt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) gewahrt wird. Dies hat letztlich zur Konsequenz, dass sich das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Schulmedizin bewegt und nur solche Leistungen erfasst, die in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen worden sind. Alle sonstigen Leistungen sind im Rahmen der ambulanten Behandlung von vorneherein aus dem Leistungskatalog ausgenommen. Die hierin liegende Beschränkung der kassenärztlichen Leistungen ist vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) – von besonderen Ausnahmen abgesehen (hierzu später) – ausdrücklich gebilligt worden (BVerfG, Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98).
18 
Gemessen an diesen rechtlichen Vorgaben ergibt sich, dass die vom Kläger angestrebte Therapie (ambulante Radiofrequenztherapie, lasergesteuerte Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls zusätzlich noch eine progenierende thermolabile Bissschiene) als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Denn diese Therapie hat bislang keinen Eingang in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab gefunden. Da eine positive Empfehlung des GBA nicht vorliegt, kann der Kläger somit die Durchführung dieser Therapie im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nicht beanspruchen. Vielmehr muss er sich auf den kassenärztlichen „Goldstandard“ der Schlafapnoe-Behandlung, nämlich auf die nächtliche Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät, verweisen lassen.
19 
Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG liegt nicht vor. Das BVerfG hat nämlich in seiner zitierten Entscheidung vom 6.12.2005 eine den schulmedizinischen Leistungskatalog überschreitende Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur zugelassen, wenn es um die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die nicht ganz entfernt liegende Aussicht gerechtfertigt ist, dass es durch die Außenseitermethode zu einer Heilung oder wenigstens zu einer spürbaren positiven Einwirkung auf den Gesundheitszustand kommen kann (vgl. hierzu jetzt auch § 2 Abs.1a SGB V). Insoweit teilt das Gericht jedoch die Einschätzung der Beklagten, dass das Krankheitsbild des Klägers (Schlafapnoesyndrom) trotz der weitreichenden langfristigen gesundheitlichen Risiken nicht als lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend qualifiziert werden kann.
III.
20 
Unabhängig von den vorstehenden Ausführungen kann sich der Kläger jedoch auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Antragsteller bzw. Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
21 
Im einzelnen:
22 
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).
23 
Diese Frist ist vorliegend zweifelsohne nicht eingehalten worden, denn der dem Klageverfahren zugrunde liegende Antrag ist bei der Beklagten (spätestens) am 17.4.2013 eingegangen. Somit ist die hier maßgebliche fünfwöchige Entscheidungsfrist (spätestens) am 22.5.2013 (Mittwoch) abgelaufen (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den Kläger erst am 3.6.2013 (telefonisch) bzw. am 11.6.2013 (schriftlich) mitgeteilt.
24 
Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Fristüberschreitung auf einer Erkrankung der zuständigen Sachbearbeiterin beruht, denn die Beklagte hat den Kläger nicht über die krankheitsbedingte Verzögerung der Angelegenheit informiert (vgl. hierzu § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).
25 
Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:
26 
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
27 
Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber wohl SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014 S 28 KR 1/14 ER). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden (zur Umdeutung vergleiche § 43 SGB X). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung des Klägers abgesehen (§ 24 SGB X). Mittlerweile dürfte auch die einjährige Rücknahmefrist nicht mehr offen sein (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X).
28 
Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass der Kläger aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte ihm die beantragten Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.
29 
Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:
30 
Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
31 
Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.
32 
Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maßnahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13). Nach Auffassung des Gerichts sind die dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Leistungen nämlich vorrangig der ärztlichen Krankenbehandlung (Durchführung einer ambulanten Laseroperation) bzw. der Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung (ambulante Radiofrequenztherapie bzw. Bissschiene) nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und 3 SGB V zuzuordnen. Denn die angeführten Maßnahmen zielen in erster Linie auf eine kausale Beseitigung bzw. Linderung der auf dem Schlafapnoesyndrom beruhenden Krankheitserscheinungen ab. Somit tritt der Umstand, dass zumindest das nächtlich überdruckbeatmungspflichtige Schlafapnoesyndrom auch eine Behinderung darstellt (vgl. § 2 SGB IX in Verbindung mit Abschnitt B.8.7 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze), in den Hintergrund. Denn eine in besonderer Weise auf die Teilhabeziele ausgerichtete finale Zwecksetzung der angeführten therapeutischen Maßnahmen ist nicht ersichtlich (zur Abgrenzung zwischen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der medizinischen Rehabilitation nach § 26 SGB IX, vgl. juris-PK, § 26 SGB IX Rdnrn. 19 ff.). Darüber hinaus ist es nach Auffassung des Gerichts im Sinne einer „Meistbegünstigung“ der Versicherten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – SGB I) geboten, bei therapeutischen Maßnahmen, die sowohl Bezüge zu einer Krankenbehandlung als auch Bezüge zu einer medizinischen Rehabilitation aufweisen, jeweils diejenigen bereichsspezifischen Sondervorschriften anzuwenden, die den Gesundheitsschutz der Versicherten umfassender bzw. besser sicherstellen können. Anderenfalls würde nämlich das der jeweiligen gesetzlichen Privilegierung zugrunde liegende Ziel einer Besserstellung verfehlt.
IV.
33 
In prozessualer Hinsicht folgt aus dem Vorstehenden folgendes:
34 
Bei sachdienlicher Auslegung des Klagebegehrens (vgl. § 123 SGG) beinhaltet die Klage vom 17.9.2013 in Bezug auf den Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Denn mit dem genannten Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der angeführten medizinischen Leistungen hinweg. Dies verletzt den Kläger in seinen Rechten.
35 
Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die tatsächliche Durchführung der angesprochenen Leistungen durchsetzen möchte, scheidet ein (kombinierter) Leistungsantrag nach § 54 Abs. 4 oder Abs. 5 SGG aus, denn es liegt bereits eine – wenn auch nur fingierte – Genehmigung vor. Somit legt das Gericht den Klageantrag des Klägers als Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG aus (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
V.
36 
Daher ist die Klage erfolgreich. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einer elektrischen Handheizung für den vorhandenen Elektrorollstuhl.

Der am 28. Mai 1991 geborene Kläger leidet an einer progressiven Muskeldystrophie vom Typ Duchenne. Er ist tracheotomiert und beatmet. Er kann weder gehen noch stehen. Deshalb wurde er mit einem Elektrorollstuhl versorgt. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 05. Dezember 2013 und einem Kostenvoranschlag, der einen Betrag in Höhe von insgesamt 2.118,49 Euro für die Anschaffung einer Handheizung ausweist, beantragte der Kläger am 09. Dezember 2013 die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel.

Mit Schreiben vom 10. Dezember 2013 forderte die Beklagte eine medizinische Begründung des Hausarztes des Klägers an. Am 23. Dezember 2013 antwortete der Hausarzt des Klägers, der Facharzt für Allgemeinmedizin T., dass der Kläger wegen der geringen Menge an Muskelmasse nur sehr wenig Körperwärme produzieren könne. Bei Temperaturen unter 10 Grad Celsius könne er die Hände zur Steuerung des vorhandenen Elektrorollstuhls nicht mehr adäquat einsetzen.

Die Beklagte teilte dem Kläger in einem Schreiben vom 02. Januar 2014 mit, dass sie die Einholung einer ärztlichen Einschätzung für erforderlich hält und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) deshalb eingeschaltet hat.

In seinem Gutachten vom 10. Januar 2014 kommt der ärztliche Sachverständige des MDK S. zu dem Ergebnis, dass die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel nicht zweckmäßig sei. Die bei dem Kläger vorhandene Erkrankung bewirke eine Beeinträchtigung im Bereich des Grundbedürfnisses Mobilität. Jedoch bewirke das begehrte Hilfsmittel keinen wesentlichen Behinderungsausgleich. Ebenso wenig bewirke es eine wesentliche Pflegeerleichterung. Der Versicherte habe aufgrund seiner Erkrankung ein Mobilitätsdefizit, welches die Krankenkasse im Rahmen einer Basisversorgung ausgleichen müsse. In diesem Rahmen müsse es die Krankenkasse ermöglichen, dass der Versicherte das Haus für einen kurzen Spaziergang verlassen kann. Für die Durchführung einer kurzen Spazierfahrt im Nahbereich des Wohnhauses sei die Versorgung mit einer Handheizung nicht erforderlich. Für das Zurücklegen längerer Wegstrecken, mit der Gefahr des Auskühlens der Hände, bestehe keine Zuständigkeit der Krankenversicherung mehr. Die Notwendigkeit der Handheizung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung könne daher nicht bestätigt werden.

Mit Bescheid vom 13. Januar 2014, den die Beklagte per Post an den Kläger übermittelte, lehnte sie den Antrag des Klägers auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel ab. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen die Ausführungen des ärztlichen Sachverständigen des MDK, in dessen Gutachten.

Hiergegen erhob der Kläger am 11. Februar 2014 Widerspruch. Wegen seiner Grunderkrankung könne er keine eigene Körperwärme produzieren. Die hierzu notwendige Muskelmasse fehle fast vollständig. Die Temperatur der Umgebungsluft, insbesondere in den Wintermonaten, beeinflusse wesentlich die Beweglichkeit seiner Gliedmaßen, insbesondere der Finger. Hierdurch sei seine Beweglichkeit außerhalb temperierter Räume maßgeblich eingeschränkt. Ab einer Lufttemperatur von circa 10 Grad Celsius könne er die verbliebene geringe Restmobilität - vor allem in den Fingern - nicht mehr adäquat einsetzen. Die Beweglichkeit der Finger sei jedoch notwendig um den Elektrorollstuhl zu steuern. Handschuhe würden die verbliebene Restmobilität massiv einschränken und zudem keine Wärme produzieren. Hierdurch könne die Steuerung nicht mehr sicher bzw. gar nicht mehr bedient werden. Es sei auch eine Frage der Sicherheit, da der Rollstuhl von Dritten nicht geschoben werden könne, denn er wiege über 180 kg. Auf abschüssiger Straße könne er dann nicht mehr gehalten werden. Folglich müsse er vom Kläger selbst gefahren werden können. Ohne die begehrte Handheizung seien Praxisbesuche im Rahmen der fachärztlichen Versorgung in den späten Herbstmonaten, Wintermonaten und frühen Frühlingsmonaten letztlich nicht mehr möglich.

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12. März 2014 zurück. Zur Begründung wiederholte sie im Wesentlichen die Argumente aus dem Ablehnungsbescheid vom 13. Januar 2014.

Am 28. März 2014 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Zusätzlich zu den Ausführungen im Verwaltungsverfahren - auf die er sich weiterhin beruft - trägt er vor, dass sich ein Anspruch auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel bereits aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ergebe. Danach gelte eine beantragte Leistung nach fünf Wochen, da im vorliegenden Fall ein Gutachten des MDK eingeholt wurde, als genehmigt. Diese Fünf-Wochen-Frist sei am 13. Januar 2014 ausgelaufen. Zwar trage der Bescheid der Beklagten dieses Datum, jedoch setze eine Entscheidung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ihre rechtliche Wirksamkeit voraus. Dafür sei gemäß § 37 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) die Bekanntgabe notwendig. Da der Bescheid per Post an den Kläger übermittelt wurde gelte er erst am dritten Tage nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben. Aus Gründen der Rechtssicherheit könne nicht auf einen früheren Zeitpunkt als den der Bekanntgabe abgestellt werden, insbesondere nicht auf den Zeitpunkt der Erstellung des Bescheides. In diesem Fall wäre der Leistungsberechtigte im Unklaren, ob die Frist eingehalten worden sei oder nicht. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V setze nicht die Erforderlichkeit des Hilfsmittels bzw. der Leistung voraus. Dies ergebe sich sowohl aus dem Wortlaut der Vorschrift sowie der Gesetzeshistorie. Voraussetzung sei lediglich, was sich aus der Systematik des Gesetzes ergebe, dass es sich um eine Leistung handeln müsse, die grundsätzlich in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse fällt. Dies sei vorliegend erfüllt, da es hier um ein Hilfsmittel ginge. Nach alledem sei der Klage stattzugeben.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen unter Abänderung des Bescheides vom 13.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.03.2014, den Kläger mit einer Handheizung zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte widersetzt sich dem klägerischen Vorbringen, zunächst unter Hinweis auf die aus ihrer Sicht zutreffenden Gründe der angegriffenen Bescheide. Weiterhin weist die Beklagte darauf hin, dass die beantragte elektrische Handheizung als Applikationshilfe für Wärme und Kälte gemäß § 34 SGB V vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sei. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, da diese Vorschrift lediglich solche Leistungen umfasse, auf die der Leistungsberechtigte einen Anspruch habe, die also notwendig und erforderlich seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Beklagtenakte und der Gerichtsakte verwiesen. Der Inhalt dieser Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

Die zum sachlich (§ 51 Sozialgerichtsgesetz - SGG - ) und örtlich (§ 57 SGG) zuständigen Sozialgericht Würzburg erhobene Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als nicht begründet.

1.

Der Kläger verfolgt mit seiner zulässigen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 4 SGG einen Anspruch auf Versorgung mit einer elektrischen Handheizung für den vorhandenen Elektrorollstuhl im Wege der Sachleistung.

2.

Der Bescheid der Beklagten vom 13. Januar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. März 2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel. Die Beklagte hat den Antrag des Klägers daher zu Recht abgelehnt.

3.

Ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel ergibt sich zunächst nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

a)

Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Für den Fall, dass die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 des § 13 Abs. 3a SGB V nicht einhalten kann, bestimmt Satz 5 der Vorschrift, dass die Krankenkasse dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen muss. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes - dies regelt, Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V - gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 6). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten gemäß § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V die §§ 14, 15 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 7).

b)

Ob ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bereits deshalb ausscheidet, weil diese Vorschrift nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zu denen auch das hier beanspruchte Hilfsmittel zählt, gemäß § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V keine Anwendung findet (so SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 07.04.2014, S 3 KR 112/13, Juris; SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, S 40 KR 742/14 ER, Juris; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Auflage 2014, § 13 Rn. 28; Knispel, SGb 2014, 374, 376; a.A. SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, S 21 KR 282/13, Juris), kann vorliegend dahinstehen, denn der Anspruch scheitert jedenfalls daran, dass die hier einschlägige Frist von fünf Wochen durch die Beklagte eingehalten wurde und die Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zudem nur solche Leistungen erfasst, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, das begehrte Hilfsmittel diesen Anforderungen jedoch nicht entspricht.

aa)

Die Beklagte hat innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V entschieden.

Da die Beklagte vorliegend eine Stellungnahme des MDK eingeholt hatte, musste sie fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden. Dies hat sie durch den Bescheid vom 13. Januar 2014 getan. Der Antrag wurde ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten am 09. Dezember 2013 schriftlich bei der Beklagten beantragt. Die Frist von fünf Wochen endete daher am 13. Januar 2014. Indem die Beklagte an diesem Tag ihre behördeninterne Entscheidungsfindung nachweislich durch Erstellung des Bescheides, den sie alsbald per Post auf den Weg zum Kläger brachte, abschloss, hat sie im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V über den Antrag auf Leistung "entschieden". Entgegen der Auffassung des Klägers musste die Bekanntgabe nicht innerhalb der Frist erfolgen.

(1)

Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist diesbezüglich nicht eindeutig. Die Verwendung des Wortes "entscheiden" bedeutet nicht zwangsläufig, dass dafür ein Verwaltungsakt bekanntgegeben werden muss. Der Begriff der "Entscheidung" findet sich im Gesetzt auch in anderen Normen, beispielsweise in § 31 Satz 1 SGB X, der Vorschrift, welche die Legaldefinition des Verwaltungsaktes enthält. Danach ist ein Verwaltungsakt "jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde [...] trifft [...]". Hiernach ist die Entscheidung ein Wesensmerkmal des Verwaltungsaktes und liegt nicht erst mit dessen Bekanntgabe vor.

Bis zur äußeren Wirksamkeit durchläuft ein Verwaltungsakt in der Regel mehrere Stufen. Soll ein Verwaltungsakt durch Übersendung eines Schriftstückes durch die Post bekannt gegeben werden, erfolgt zunächst der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung, die in einem Schriftstück festgehalten wird. Hierauf folgt der Erlass des Verwaltungsaktes, der bereits mit der Aufgabe zur Post oder mit dem Verlassen des Machtbereichs der Behörde auf andere Weise abgeschlossen ist, und schließlich die Bekanntgabe des Verwaltungsaktes mit dem Zugang der Sendung beim Adressaten oder nach Ablauf einer festgelegten Frist (vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 12. Auflage 2011, § 41 Rn. 18).

Mit dem Terminus "entschieden" gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V kann vor diesem Hintergrund jede der drei Stufen gemeint sein. Der Wortlaut der Vorschrift trifft keine eindeutige Regelung.

(2)

Jedoch ergeben die historische Auslegung, der Regelungszusammenhang, sowie der Sinn und Zweck der Vorschrift, dass der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung ausreichend für eine "Entscheidung" im Sinne der Norm ist.

(2.1)

Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass die Frist von drei bzw. fünf Wochen als Entscheidungsfindungsfrist ausgestaltet ist; sie soll der Krankenkasse vollständig (abzüglich der für den MDK vorgesehenen Zeit) für die Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen. Es wird ausgeführt: "Den Krankenkassen sollen im Falle eines vertraglich vereinbarten zahnärztlichen Gutachterverfahrens - wie bei der Einschaltung des Medizinischen Dienstes - für ihre eigene Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit insgesamt weitere zwei Wochen zur Verfügung stehen" (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30).

Im Falle der Frist von fünf Wochen (bei Einschaltung des MDK) stehen der Krankenkasse jedoch nur dann zwei Wochen für die Entscheidungsfindung zur Verfügung (drei Wochen entfallen auf die Tätigkeit des MDK, vgl. § 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V), wenn es nicht auf die Bekanntgabe ankommt, sondern der Abschluss des behördeninternen Entscheidungsprozesses ausreichend ist. Käme es auf die Bekanntgabe an, stünde der Krankenkasse grundsätzlich - entgegen der Intention des Gesetzgebers - nicht die vollständige Frist für die Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit zur Verfügung, da Zeiten der Übermittlung einzukalkulieren und in Abzug zu bringen sind.

(2.2)

Dafür, dass der Krankenkasse die vollständige Frist (bzw. der ihr nach dem Gesetz zugewiesene Anteil) für die Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit zur Verfügung stehen soll, kommt auch in der Kürze der Frist zum Ausdruck, die sehr knapp bemessen ist.

(2.3)

Auch Sinn und Zweck der Vorschrift sprechen für dieses Ergebnis. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V bezweckt die Beschleunigung des Verfahrens durch die Krankenkasse, die die Leistungsansprüche binnen angemessener Frist klären soll. Kommt sie dem nicht nach, so soll sie dafür sanktioniert werden. Sie kann die Sanktion jedoch dadurch abwenden, indem sie dem Versicherten rechtzeitig einen "hinreichenden Grund" mitteilt (vgl. Bundestag-Drucksache Nr. 17/10488, S. 32; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris).

Die Bekanntgabe ist mit einem Übermittlungsrisiko verbunden. Realisiert es sich, liegt es in der Natur der Sache, dass eine Mitteilung an den Versicherten nicht ergehen kann. Die Sanktion würde greifen, ohne die Möglichkeit der Abwendung durch eine Mitteilung. Dies widerspricht jedoch der Intention des Gesetzes. Hieraus folgt, dass ein verspäteter Abschluss des Verfahrens durch die Krankenkasse nur dann sanktioniert werden soll, wenn dies aus Gründen geschieht, die im Verantwortungsbereich der Krankenkasse liegen. Alle anderen Gründe sind "hinreichend" im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (vgl. Bundestag-Drucksache Nr. 17/10488, S. 32). Die Realisierung des Übermittlungsrisikos stellt einen Umstand dar, der nicht sanktioniert werden soll, denn er liegt außerhalb der Sphäre der Krankenkasse. Dies spricht wiederum dafür, dass es nicht aus die Bekanntgabe der Entscheidung ankommen soll.

(3)

Dafür, dass bereits der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung ausreichend ist, spricht auch ein Vergleich mit § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX. Diese Vorschrift regelt die Zustimmung der Behörde zu einer außerordentlichen Kündigung des Arbeitgebers. Ungeachtet der unterschiedlichen Regelungsmaterien ordnet auch diese Vorschrift eine Genehmigungsfiktion für den Fall an, dass binnen einer bestimmten Frist eine "Entscheidung" nicht getroffen wurde. Insoweit sind die Vorschriften vergleichbar. In Bezug auf diese Vorschrift geht die Rechtsprechung ebenfalls davon aus, dass bereits der behördeninterne Abschluss des Verfahrens ausreichend ist (vgl. BAG, Urteil vom 16.03.1983, 7 AZR 96/81, Juris; BAG, Urteil vom 13.05.1981, 7 AZR 144/79, Juris, zur Vorgängerregelung in § 18 Abs. 3 Satz 2 SchwbG).

(4)

Der Einwand des Klägers, dass der Versicherte im Unklaren darüber sein könnte, ob die Frist eingehalten wurde, oder nicht, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Denn dem Versicherten obliegt es, diese Unsicherheit dadurch zu beseitigen, dass er Rücksprache mit der Krankenkasse hält und sich Gewissheit verschafft.

(5)

Indem die Beklagte am 13. Januar 2014 den Bescheid erstellte und damit nachweislich den behördeninternen Entscheidungsvorgang abschloss und den Bescheid alsbald auf den Weg zum Kläger brachte, hat sie über dessen Antrag im Sinne von § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V entschieden.

Die Genehmigungsfiktion ist daher nicht eingetreten.

bb)

Ungeachtet dessen, scheitert der Anspruch des Klägers nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auch daran, dass das Hilfsmittel gemäß § 34 SGB V in Verbindung mit § 1 Nr. 4 der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung von dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Entgegen der Auffassung des Klägers erfasst § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB nur solche Leistungen, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Dies folgt aus dem Regelungszusammenhang und dem Sinn und Zweck des Gesetzes.

(1)

Zunächst regelt der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB nicht eindeutig, ob alle Leistungen oder nur solche auf die der Versicherte (nach dem Leistungsgerecht der Gesetzlichen Krankenversicherung) einen Anspruch hat, von der Genehmigungsfiktion erfasst sind (so aber wohl: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014, L 5 KR 222/14 B ER, Juris).

(2)

Die Gesetzeshistorie spricht jedoch dagegen, dass die Genehmigungsfiktion jegliche Leistung erfasst (vgl. zum Ganzen Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris; Knispel, SgB 2014, 374). Die ursprüngliche Gesetzesfassung des Satz 6 sah eine an § 15 Abs. 1 SGB IX orientierte Regelung vor (Bundestag Drucksache Nr. 17/10488, S. 32). Unterblieb die Mitteilung eines hinreichenden Grundes, konnte der Versicherte der Kasse eine angemessene Frist für die Entscheidung setzen und darauf hinweisen, dass er sich nach Fristablauf die erforderliche Leistung selbst beschaffen werde, während die Kostenerstattungsregelung in Satz 7 im Wesentlichen den gleichen Inhalt hatte wie die jetzige. In der Gesetzesbegründung wurde dazu unter anderem ausgeführt, bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung könne sich der Versicherte die erforderliche Leistung selbst beschaffen, diese Ausnahme vom Sachleistungsprinzip sei eine Sanktion für die Verzögerung der Verwaltungsentscheidung. Der Versicherte sei so zu stellen, als habe die Kasse die Leistung rechtzeitig erbracht (Bundestag Drucksache Nr. 17/10488, S. 32 unter Hinweis auf § 13 Abs. 3 SGB V). Im Zuge der Gesetzesberatung erhielt Satz 6 die jetzige Fassung. Begründet wurde die Änderung damit, Satz 6 sehe nunmehr vor, dass die Leistung nach Fristablauf ohne Nennung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist als genehmigt gelte. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung sei nicht mehr als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung vorgesehen, "dies erleichtert es dem Versicherten, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen" (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30). Die Genese der jetzigen Regelung zeigt, dass der Gesetzgeber selbstverständlich davon ausgegangen ist, dass sie nur innerhalb der Systemgrenzen der Gesetzlichen Krankenversicherung gelten soll, wie das Abstellen auf die "erforderliche" und "ihm zustehende" Leistung und der Bezug zum Sachleistungsanspruch belegt. Die Genehmigungsfiktion sollte nur die Beschaffung der zustehenden Leistung einfacher machen, der Gesetzgeber verband mit ihr offenkundig nicht die Vorstellung, dass insoweit künftig auch "nicht zustehende" Leistungen fiktiv bewilligt werden sollten. Satz 6 hatte in der ursprünglichen Fassung ausschließlich die Funktion der Vorbereitung des in Satz 7 eingeräumten Kostenerstattungsanspruchs. Der Versicherte musste der Krankenkasse nochmals Gelegenheit zur Entscheidung geben, bevor er sich die Leistung selbst beschaffen und die Kosten von der Kasse fordern konnte. Diese zusätzliche eigene Fristsetzung sollte als Voraussetzung entfallen, die Genehmigungsfiktion sollte allein die Geltendmachung der Kostenerstattung erleichtern (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30). Unverändert ist der Gesetzgeber aber davon ausgegangen, dass die Genehmigungsfiktion nur die Verfolgung eines Kostenerstattungsanspruchs vorbereiten soll. Satz 6 ist also zusammen mit Satz 7 zu lesen, dem Versicherten soll einfacher (und rascher) ermöglicht werden, sich eine "erforderliche" (ihm zustehende) Leistung selbst zu besorgen. Der Gesetzesbegründung lässt sich aber an keiner Stelle entnehmen, dass mit der Neufassung ein weitergehender Zweck wie etwa die Entlastung der Versicherten von dem Risiko einer Fehlbeurteilung der Leistungsberechtigung verfolgt worden wäre und der Gesetzgeber den Willen gehabt hätte, über Satz 6 auch die Einstandspflicht der Krankenkassen für nicht vom Leistungskatalog der GKV umfasste Leistungen begründen zu wollen (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris; Knispel, SgB 2014, 374).

(3)

Weiterhin spricht der Regelungszusammenhang des Gesetzes gegen ein Verständnis des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als Genehmigungsfiktion die jegliche Leistungen erfasst.

(3.1)

Zunächst reichen sämtliche Kostenerstattungsregelungen des SGB V und SGB IX nicht weiter als der jeweilige Naturalleistungsanspruch (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris). Nach dem Regelungssystem des SGB V kann ein Versicherter nur solche Leistungen verlangen, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Bereits zu § 13 Abs. 3 SGB V hat das Bundessozialgericht ausgeführt, dass dies - ungeachtet des Wortlautes der Vorschrift - daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle der Sachleistung tritt, die ihrerseits nur dann geschuldet wird, wenn sie notwendig ist (vgl. BSG, Urteil vom 24.09.1996, 1 RK 33/95, Juris).

(3.2)

Aus dem gesamten Regelungssystem des SGB V folgt, dass Leistungen, die insbesondere nicht notwendig und nicht wirtschaftlich sind, nicht von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt werden dürfen. Gemäß § 12 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

§ 2 Abs. 1 SGB V regelt, dass die Krankenkassen den Versicherten Leistungen nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung stellen dürfen, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Zudem müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Diese Vorschrift zeigt auf, dass nicht ausreichend erprobte Verfahren oder Außenseitermethoden, die sich nicht bewährt haben, keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung sind und medizinische Forschung - insbesondere mit Ausnahme von § 2 Abs. 1a SGB V - nicht finanziert wird (Bundestag Drucksache Nr. 11/2237, S. 157). Das soll die Versicherten schützen und sichert die Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Scholz in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Auflage 2014, § 2 Rn. 3). Würde die Genehmigungsfiktion jegliche Leistungen umfassen, so müsste die Krankenkasse den Versicherten auch mit nicht ausreichend erprobten Behandlungsmethoden versorgen, obwohl dies nach dem Willen des Gesetzgebers nicht zuletzt zum Schutz der Versicherten ausgeschlossen sein soll. Weiterhin würde die Genehmigungsfiktion auch Leistungen erfassen die nicht ausreichend sind und der Versicherte eigentlich Anspruch auf eine weitergehende Leistung hätte. Diese Umstände sprechen für eine einschränke Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V im Einklang mit dem Regelungssystem des SGB V. Dass der Gesetzgeber eine Abkehr von diesen Grundsätzen wollte, ist nicht ersichtlich. Aus der Gesetzesbegründung lässt sich an keiner Stelle entnehmen, dass der Gesetzgeber den Willen gehabt hätte, über Satz 6 eine Einstandspflicht der Krankenkassen für nicht vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasste Leistungen (insbesondere nicht ausreichende erprobte Behandlungen oder nicht ausreichende Hilfsmittel) einführen wollte (vgl. Knispel, SgB 2014, 374, 376). Ebenso wenig gibt es Hinweise darauf, dass der Schutz der Versicherten vor nicht ausreichend erprobten Methoden und der Schutz der Finanzierbarkeit der Krankenversicherung - in Form des Ausschlusses nicht wirksamer und nicht notwendiger Leistungen - mit dem Zweck der Sanktionierung der Krankenkasse punktuell aufgegeben werden sollte.

(3.3)

Wie bereits aufgezeigt, spricht auch § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V dafür, dass insbesondere nur "erforderliche" Leistungen von der Genehmigungsfiktion erfasst werden. Danach ist die Krankenkasse zur Erstattung der kausal entstandenen Kosten verpflichtet, wenn sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine "erforderliche" Leistung selbst beschaffen. Nach dem Wortlaut folgt nur für die "erforderliche" Leistung ein Kostenerstattungsanspruch. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist im Zusammenhang mit diesem Satz 7 zu lesen. Dem Versicherten soll lediglich einfacher (und rascher) ermöglicht werden, sich eine "erforderliche" (ihm zustehende) Leistung selbst zu besorgen (vgl. Knispel, SgB 2014, 374, 376). Würde sich die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V auch auf an sich nicht geschuldete Leistungen erstrecken (so wohl Nofz in Hauck/Noftz, SGB V K § 13 Rn. 58l, der ausführt, das die Fiktionswirkung in diesem Fall die Erforderlichkeit der Leistung nach Art und Umfang einschließt), wäre dieser Kostenerstattungsanspruch ein Fremdkörper innerhalb der übrigen Erstattungsregelungen. Der Begriff der Erforderlichkeit in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V hätte dann einen anderen Inhalt als der in § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX, obwohl sich der Gesetzgeber bei Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V an § 15 Abs. 1 SGB IX orientiert hat (vgl. Knispel, SGb 2014, 374-376).

(4)

Schließlich läuft die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bei dem hiesigen Verständnis auch nicht leer. Einerseits verhindert die Vorschrift gleichwohl, dass sich die Krankenkasse auf die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges berufen kann. Andererseits kann sich der Versicherte bereits nach Ablauf von nur drei bzw. fünf Wochen die Leistung selbst besorgen bzw. von der Kasse die Versorgung verlangen, soweit ein entsprechender Sachleistungsanspruch bestünde. Genau diese beiden Umstände waren aber Anlass für die Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V (vgl. SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, S 40 KR 742/14 ER, Juris). Dagegen sollte kein Anspruch auf nicht notwendige Leistungen geschaffen werden.

4.

Ein Anspruch auf Versorgung nach § 33 SGB V scheitert, da die elektrische Handheizung als Applikationshilfe für Wärme nach § 34 SGB V in Verbindung mit § 1 Nr. 4 der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung von dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist.

Die Klage war daher vollumfänglich abzuweisen.

5.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Tenor

1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.


1 2 3

Tenor

1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. 3. Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe wird abgelehnt.


1 2

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Oktober 2011 und des Sozialgerichts Aachen vom 29. September 2009 sowie der Bescheid der Beklagten vom 8. Mai 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Juli 2009 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von den Kosten der ambulant durchgeführten hyperbaren Sauerstofftherapie in Höhe von 6994,44 Euro freizustellen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Freistellung von Kosten einer ambulant durchgeführten hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO-Therapie).

2

Die am 1.5.1960 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet unter Diabetes mellitus Typ I mit Verschluss aller originären Unterschenkelgefäße im Bereich des oberen Sprunggelenks. Deshalb bildeten sich bei ihr im Februar 2009 trockene Nekrosen an Zehen des linken Fußes (pAVK im Stadium IV links, ischämisches diabetisches Fußsyndrom). Die Klinik für Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Aachen diagnostizierte massive arteriosklerotische Veränderungen. Eine geplante Bypassimplantation fand daraufhin nicht statt. Eine Wunde im OP-Bereich tendierte auch nach Antibiotikagabe nicht zur Heilung. Die Klägerin beantragte über das nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene HBO-Zentrum E (HBO-Zentrum), die Kosten für eine HBO-Therapie im Rahmen ambulanter Behandlung zu übernehmen (ärztliches Schreiben vom 2.5.2009). Die HBO-Therapie (Einatmung von 100 % medizinisch reinem Sauerstoff unter erhöhtem Umgebungsdruck für definierte Zeiträume und Intervalle) erfolgt in der Regel in HBO-Zentren mit erforderlichen Druckkammern und ärztlich geleitetem Behandlungsteam. Die Klägerin führte aus, die HBO-Therapie stelle für sie - nach Ausschöpfung aller gefäßchirurgischen Möglichkeiten - die letzte Chance dar, eine Abheilung der OP-Wunde zu erreichen und eine Amputation im Unterschenkelbereich zu vermeiden. Das diabetische Fußsyndrom befinde sich im Übergang zum Stadium Wagner III, wobei lediglich die begleitende Knochenbeteiligung für das Stadium III noch nicht radiologisch nachgewiesen sei, sich aber innerhalb der nächsten Tage einstellen werde. Sie bedürfe keiner stationären Behandlung, da sie sich in einem guten Allgemeinzustand befinde und noch relativ jung sei. Die Beklagte lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 8.5.2009; Widerspruchsbescheid vom 3.7.2009). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe entschieden, dass die HBO-Therapie nicht als ambulante vertragsärztliche Leistung erbracht werden dürfe. Die Klägerin unterzog sich 20 ambulanten HBO-Behandlungen im HBO-Zentrum (25.5.2009 bis 22.6.2009, Rechnung vom 10.7.2009 über 3885,80 Euro). Die Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie des Universitätsklinikums Aachen behandelte die Klägerin wegen zweier nekrotisierender Zehenglieder stationär (23.6.2009 bis 6.7.2009). Sie führte die HBO-Therapie in 9 Sitzungen im HBO-Zentrum als Teil der stationären Behandlung fort. Die Klägerin ließ anschließend im HBO-Zentrum 16 weitere Behandlungen ambulant durchführen (7.7.2009 bis 31.7.2009, Rechnung vom 15.8.2009 über 3108,64 Euro). Das HBO-Zentrum stundet ihr seitdem die Rechnungsbeträge bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über den Freistellungsanspruch.

3

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.9.2009). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die ambulante HBO-Therapie gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der GBA habe sie nicht für die vertragsärztliche Versorgung empfohlen. Er habe die HBO-Therapie im Krankenhaus nur unter einschränkenden Kriterien als zu Lasten der GKV erbringbare Leistung qualifiziert (Beschluss vom 13.3.2008). Die erneute Einleitung eines Prüfverfahrens sei nicht rechtswidrig unterblieben (Urteil vom 6.10.2011).

4

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip und des Grundsatzes der Einheit der Rechtsordnung aus Art 20 Abs 3 GG. Eine stationäre Behandlung sei in ihrem Falle nicht medizinisch notwendig. Ihr sei auch ein Abwarten nicht zuzumuten, bis eine Verschlimmerung eingetreten sei, die eine stationäre Behandlung erfordere. § 226 Abs 1 StGB belege, dass der drohende Verlust eines Fußes - als wichtiges Körperglied - wertungsmäßig mit einer drohenden Erblindung gleichzustellen sei, die zu einer grundrechtsorientierten Auslegung führe.

5

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Oktober 2011 und des Sozialgerichts Aachen vom 29. September 2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. Mai 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Juli 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin von den Kosten der ambulant durchgeführten hyperbaren Sauerstofftherapie in Höhe von 6994,44 Euro freizustellen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Oktober 2011 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

8

Der Senat hat Beweis erhoben durch eine Auskunft des GBA. Der GBA hat ausgeführt, die in Rede stehende Ausnahme von einem Verbot nach § 137c SGB V für die adjuvante Anwendung der HBO-Therapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Stadium größer/gleich Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie führe nach § 137c SGB V zur Erlaubnis im stationären Bereich, nicht aber nach § 135 SGB V für die vertragsärztliche Versorgung. Dies sei Folge des gesetzlichen Regelungsansatzes.

Entscheidungsgründe

9

Die zulässige Revision der Klägerin ist begründet. Die Urteile des LSG und des SG sowie die Bescheide der beklagten KK sind aufzuheben. Die Vorinstanzen haben die - zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG)verfolgte - Klage auf Freistellung zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Freistellung von 6994,44 Euro Kosten der in der Zeit vom 25.5. bis 22.6.2009 und vom 7. bis 31.7.2009 ambulant im HBO-Zentrum durchgeführten adjuvanten HBO-Therapie.

10

Rechtsgrundlage des Kostenfreistellungsanspruchs ist § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 5 Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, BGBl I 2266). Die Rechtsnorm bestimmt: "Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (vgl zum Ganzen: BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 25; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff): Bestehen eines Primärleistungs-(Naturalleistungs-)anspruchs der Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die KK (dazu insgesamt 1.), Selbstbeschaffung einer entsprechenden Leistung durch die Versicherte (dazu 2.), Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung (dazu insgesamt 3.) und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (dazu 4.).

11

1. Der Kostenfreistellungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 15; vgl zum Ganzen: E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, 78. Lfg, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff). Die Klägerin hatte 2009 Anspruch gegen die Beklagte auf eine ambulante Behandlung ihres diabetischen Fußsyndroms im Stadium Wagner III mit HBO (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 53 f).

12

a) Die Beklagte war nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V der Klägerin zur Gewährung ärztlicher Behandlung verpflichtet, die vom Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst ist. Versicherte wie die Klägerin haben gemäß § 27 Abs 1 S 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit - hier das diabetische Fußsyndrom im Stadium Wagner III - zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

13

Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch einer Versicherten unterliegt allerdings den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die KKn sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach eigener Einschätzung der Klägerin oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der GKV umfasst sein. Dies ist bei - wie hier - neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 17 RdNr 14; BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN). Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der KKn erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 12 - LITT; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 16, stRspr).

14

Die Richtlinien des GBA sind in der Rechtsprechung des BSG seit Langem als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt. Ihre Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten steht außer Frage (vgl § 91 Abs 9 SGB V idF des Art 1 Nr 70 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; jetzt § 91 Abs 6 SGB V idF des Art 2 Nr 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel. Es behält sich aber vor, die vom GBA erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu aufgrund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (stRspr; vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 14 ff mwN - LITT; siehe auch zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr 5, RdNr 26 mwN).

15

Die Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff beim diabetischen Fußsyndrom ist eine ärztliche "Behandlungsmethode" im Sinne der GKV. Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind nämlich medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl zB BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr 5 - Jomol; vgl auch BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr 2 mwN; BSG SozR 3-5533 Nr 2449 Nr 2 S 9 f; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 21 mwN). Die Methode ist auch "neu", weil sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten war (vgl zum Merkmal "neu" BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 21 mwN). Als nicht vom GBA empfohlene neue - sogar durch Beschluss vom 10.4.2000 (BAnz Nr 128 vom 12.7.2000, S 13396, und BAnz Nr 22 vom 1.2.2001, S 1505) explizit von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossene - Methode ist die ambulante HBO-Therapie grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der GKV (vgl Anlage II Nr 16 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung in der seinerzeit geltenden Fassung vom 17.1.2006, BAnz Nr 48 vom 9.3.2006, S 1523, geändert am 19.6.2008/1.12.2008, BAnz Nr 124 vom 19.8.2008, S 3018 und Nr 197 vom 30.12.2008, S 4749).

16

b) Die ambulante adjuvante Behandlung des diabetischen Fußsyndroms im Stadium ab Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie mit HBO im Jahre 2009 ist aber als Ausnahmefall wegen Systemversagens in den GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des GBA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedarf. Der GBA verstieß gegen höherrangiges Recht (vgl zu dieser Voraussetzung zB BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 3), weil er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren 2008 nicht auf eine Empfehlung dieser Methode bei der genannten Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte. In solchen Fällen gibt § 13 Abs 3 S 1 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist(vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 3; Hauck, NZS 2007, 461, 464). Die Grundsätze, die die Rechtsprechung für ein Systemversagen entwickelt hat, greifen ergänzend zur gesetzlichen Regelung bei verzögerter Bearbeitung eines Antrags auf Empfehlung einer neuen Methode ein (vgl § 135 Abs 1 S 4 und 5 SGB V idF des Art 1 Nr 105 Buchst b GKV-WSG, BGBl I 378; Hauck, NZS 2007, 461, 464). Der erkennende Senat weicht mit dieser Entscheidung nicht von der Rechtsprechung des 6. Senats des BSG zur HBO ab (vgl hierzu BSGE 110, 245 = SozR 4-1500 § 55 Nr 12, unzulässige Klage betreffend die Aufnahme der HBO-Therapie in die Anlage I der RL Methoden vertragsärztliche Behandlung des GBA für die Indikationen "akutes Knalltrauma" und "Hörsturz mit/ohne Tinnitus").

17

aa) Eine Leistungspflicht der KK wegen Systemversagens kann nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats ausnahmsweise ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden(vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses"; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 10 RdNr 24 - Neuropsychologische Therapie; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 18 f mwN - LITT).

18

Zu einem Systemversagen kann es kommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 - Immunbiologische Therapie; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 10 RdNr 24 - Neuropsychologische Therapie; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 16 RdNr 12 - ICL, jeweils mwN). In einem derartigen Fall widersprechen die einschlägigen RL einer den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)genügenden Krankenbehandlung. Es fordert, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben, welche sich wiederum in zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben, und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 18 f mwN - LITT).

19

bb) Ein solcher Fall des Systemversagens liegt hier vor. Der GBA führte das Prüfverfahren 2008 mit Wirkung vom 13.11.2008 objektiv willkürlich nicht zu einer Empfehlung der ambulanten adjuvanten HBO-Therapie als neue Methode für die vertragsärztliche Versorgung bei diabetischem Fußsyndrom im Stadium ab Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie.

20

Der Bundesausschuss überprüfte rechtmäßig auf Antrag der Spitzenverbände der KK (5.11.2001) zunächst im Ausschuss Krankenhaus gemäß § 137c SGB V und ab 2004 als GBA die HBO-Therapie. Rechtmäßig ließ der GBA den Nutzen und die medizinische Notwendigkeit der HBO-Therapie sektorenübergreifend von der Themengruppe "HBO" bewerten (vgl zur Entwicklung § 7 Verfahrensordnung GBA idF vom 20.9.2005, BAnz Nr 244 vom 24.12.2005, S 16998, geändert mit Beschluss vom 18.4.2006, BAnz Nr 124 vom 6.7.2006, S 4876; Kap 1 § 7 und Kap 2 § 7 Abs 1 Buchst a VerfO GBA idF vom 18.12.2008, BAnz Nr 84a vom 10.6.2009, zuletzt geändert am 18.10.2012, BAnz AT 5.12.2012 B3). Im Ergebnis beschloss er rechtmäßig, § 4 der RL zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus(RL Methoden Krankenhausbehandlung) zu ergänzen. Die Regelung bestimmt Methoden, die von der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen von Krankenhausbehandlung grundsätzlich ausgeschlossen sind. Der GBA fügte folgende Nummer 2.6 an (Beschluss des GBA vom 13.3.2008, BAnz Nr 172 vom 12.11.2008 S 4072, mit Wirkung vom 13.11.2008): "Hyperbare Sauerstofftherapie beim diabetischen Fußsyndrom als alleinige Therapie oder in Kombination. Unberührt von diesem Ausschluss bleibt die adjuvante Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom in Stadium Wagner ≥ III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie."

21

Der Beschluss erfolgte auf der Grundlage eines ordnungsgemäßen Verfahrens und einer umfassenden Recherche und Auswertung der wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Er stützte sich vertretbar auf die Beurteilung, dass eine HBO bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom bis zum Stadium Wagner kleiner oder gleich II nicht erforderlich ist, aber nach Ausschöpfung der Standardtherapie ab einem höheren, über Wagner II hinausgehenden Stadium ohne angemessene Heilungstendenz in der adjuvanten Anwendung zu Lasten der GKV angemessen ist. Vergleichbar entschied für die USA das Center for Medicare & Medicaid Services (vgl zum Ganzen die zusammenfassende Dokumentation des GBA vom 13.11.2008, S A-4). Der Beschluss besagt nach seinem objektiven Gehalt, dass die adjuvante HBO-Anwendung nach generellen Kriterien im genannten Indikationsbereich dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)genügt. Der Aussagegehalt des Beschlusses ergibt sich insbesondere aus dem Zusammenspiel des Qualitätsgebots mit § 137c Abs 1 SGB V und der Dokumentation des GBA.

22

Nach der Regelung in § 137c Abs 1 SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 106 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv vom 1.1.2004 und idF durch Art 1 Nr 112 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.7.2008; seit 1.1.2012 idF durch Art 1 Nr 54 Buchst a DBuchst aa Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) überprüft der GBA nach § 91 SGB V auf Antrag Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der KKn im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, erlässt der GBA eine entsprechende Richtlinie. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der KKn erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt (vgl § 137c Abs 2 S 2 SGB V).

23

Diese Regelung des § 137c SGB V darf nicht über ihren Wortlaut hinaus im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus bis zum Erlass eines Verbots nach § 137c SGB V ausgelegt werden. Sie normiert vielmehr einen bloßen Verbotsvorbehalt (stRspr, vgl unter Berücksichtigung aller Auslegungsmethoden grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 51 ff; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 23; BSG Urteil vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - RdNr 34 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137 Nr 2 vorgesehen; Clemens, MedR 2012, 769; aA Felix, SGb 2009, 367 und öfter, zB NZS 2012, 1, 7 mwN in Fn 91; dieselbe/Deister, NZS 2013, 81, 87 f). Sie setzt die Geltung des alle Naturalleistungsbereiche erfassenden Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. Gegenteiliges bedeutete, unter Missachtung des Zwecks der GKV (vgl § 1 S 1 SGB V)die Einheit der Rechtsordnung zu gefährden. Eine Krankenhausbehandlung, die nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt und deshalb für den Patienten Schadensersatzansprüche sowie für den Krankenhausarzt strafrechtliche Konsequenzen nach sich zieht, muss nicht von den KKn bezahlt werden (vgl näher Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff; rechtspolitisch kritisch zum Regelungskonzept der §§ 135, 137c SGB V: GBA, Stellungnahme zum GKV-WSG, 14. BT-Ausschuss, Ausschuss-Drucks 0129(9), S 9; Hess, KrV 2005, 64, 66 f).

24

§ 137c SGB V bewirkt vor diesem Hintergrund lediglich, dass - anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Leistungen - der GBA nicht in einem generalisierten, zentralisierten formalisierten Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft. Die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus erfolgt vielmehr bis zu einer Entscheidung des GBA nach § 137c SGB V individuell, grundsätzlich also zunächst präventiv im Rahmen einer Binnenkontrolle durch das Krankenhaus selbst, sodann retrospektiv im Wege der Außenkontrolle lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post durch die KK und anschließender Prüfung durch die Gerichte. Erst ein generalisiertes, zentralisiertes und formalisiertes Verfahren nach § 137c SGB V schafft über den Einzelfall hinaus Regelungsklarheit im Interesse der Gleichbehandlung der Versicherten. Das GKV-VStG hat an dieser Grundkonzeption, die der Senat in ständiger Rechtsprechung anwendet, nichts geändert. Es schafft lediglich Raum für den GBA, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der GBA eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der KKn erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach § 137c Abs 1 S 1 SGB V entspricht(vgl § 137c Abs 1 S 4 SGB V). Abgesehen von der speziell geregelten, vorübergehenden Modifizierung durch die Erprobung (§ 137e SGB V)verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V; aA Felix/Deister, NZS 2013, 81, 87 f).

25

Die Erkenntnisse aus Verfahren nach § 135 und § 137c SGB V können geeignet sein, sektorenübergreifend zu wirken. So hat der erkennende Senat bereits betont, dass es keinen durchgreifenden Bedenken begegnet, Beurteilungen des GBA aus dem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des § 135 Abs 1 SGB V auch für die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Bereich der stationären Behandlung heranzuziehen, wenn diese Beurteilungen gebietsübergreifende Aussagen beinhalten. Sie sind mithin zu berücksichtigen, wenn sie sachliche Geltung nicht nur für die Behandlung in ambulanter, sondern auch in stationärer Form beanspruchen, etwa weil das aufbereitete wissenschaftliche Material generelle Bewertungen enthält (vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 50). Das muss naturgemäß auch in umgekehrter Richtung gelten: Einschlägige Erkenntnisse aus einem Verfahren nach § 137c SGB V sind auch im Rahmen des § 135 Abs 1 SGB V zu nutzen.

26

Die Erkenntnisse aus dem Verfahren des GBA nach § 137c SGB V zur HBO - mündend in dessen Beschluss vom 13.3.2008 - haben in diesem Sinne zunächst zur Folge, dass gegenüber dem Vergütungsanspruch der Krankenhäuser, die die HBO-Therapie adjuvant bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom in Stadium Wagner größer oder gleich III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie bei Versicherten anwenden, jedenfalls bei unveränderter Erkenntnislage der medizinischen Wissenschaft nicht mehr der Einwand durchgreift, sie hätten das Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)verletzt. Zweifel an der Erfüllung der Voraussetzungen des Qualitätsgebots hätten im Zeitpunkt der Entscheidung des GBA im Jahr 2008 nach § 137c SGB V zum vollständigen Ausschluss der Methode aus dem stationären Sektor führen müssen. Stattdessen hat der GBA die Ausnahmebestimmung in § 4 Nr 2.6 S 2 RL Methoden Krankenhausbehandlung aufgenommen und damit eine Übereinstimmung mit den Anforderungen des Qualitätsgebots insoweit generell bejaht. Entsprechendes gilt für das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V).

27

Diese Erkenntnisse aus dem Verfahren nach § 137c SGB V sind zusätzlich auch im Rahmen des § 135 Abs 1 SGB V zu nutzen. Der GBA hätte insoweit folgerichtig eine Empfehlung nach § 135 Abs 1 SGB V aussprechen müssen. Er hätte berücksichtigen müssen, dass es nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft keine durchgreifenden Gründe dafür gibt, die HBO bei dem genannten Indikationsspektrum lediglich stationär anzuwenden (vgl Auskunft des GBA im Revisionsverfahren). Zugleich hätte er in den Blick nehmen müssen, dass er ohne die Empfehlung nach § 135 Abs 1 SGB V eine mit dem Qualitätsgebot unvereinbare Therapielücke schafft. Denn Krankenhausbehandlung ist nicht bereits deshalb erforderlich iS von § 39 SGB V, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des GBA nicht zu Lasten der GKV geleistet werden darf(vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 19).

28

Das Unterlassen der Empfehlung nach § 135 Abs 1 SGB V mit Inkrafttreten der Änderung der RL Methoden Krankenhausbehandlung am 13.11.2008 widerspricht höherrangigem Recht, nämlich dem Willkürverbot (Art 3 Abs 1 GG). Der GBA handelt willkürlich, wenn er grundlos untätig bleibt und jede andere Entscheidung als die des Tätigwerdens unvertretbar wäre (vgl BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr 21, RdNr 29). Weder der medizinische Forschungsstand noch das gesetzliche Regelungssystem rechtfertigen die Beschränkung des HBO-Einsatzes bei der betroffenen Indikation auf den Krankenhaussektor. Vielmehr ist es im Rahmen des Freistellungsanspruchs nach den aufgezeigten Grundsätzen geboten, die Klägerin so zu stellen, als sei die adjuvante HBO-Therapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Stadium Wagner größer oder gleich III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie in den EBM aufgenommen worden. Die Beklagte lehnte mit den angegriffenen Bescheiden den hieraus erwachsenden Primärleistungsanspruch der Klägerin rechtswidrig ab und leistete das danach Gebotene nicht.

29

2. Die Klägerin beschaffte sich eine der geschuldeten entsprechende Leistung selbst. Sie litt nach den nicht angegriffenen Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG)an einem diabetischen Fußsyndrom im Stadium Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz und ließ sich nach Ausschöpfung der Standardtherapie im betroffenen Zeitraum 2009 adjuvant ambulant privatärztlich mit der HBO versorgen.

30

3. Die Klägerin beschaffte sich die HBO-Therapie auch wesentlich deshalb privatärztlich selbst, weil die Beklagte zuvor die Leistung abgelehnt hatte. Es handelte sich nach den dargelegten generellen Kriterien und den individuellen ärztlichen Zeugnissen um eine indikationsgerechte, notwendige Leistung. Das HBO-Zentrum war das für die Klägerin praktikabel erreichbare. Es behandelte sie dementsprechend auch während ihrer stationären Aufnahme. Es stellte den Leistungsantrag nach den Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) namens und in Vollmacht der Klägerin (vgl § 13 Abs 1 S 1 SGB X; vgl auch BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr 1, RdNr 12 f). Darüber hinaus bedurfte es auch keines weiteren Leistungsantrags vor dem zweiten Behandlungsintervall. Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, beantragte die Klägerin Kostenübernahme "initial" (dh anfänglich) für 25 Behandlungen. Sie beschränkte ihren Antrag nicht auf 25 Behandlungen (zur Auslegung von Willenserklärungen und zur revisionsrechtlichen Überprüfung vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 36). Nach dem Gesamtablauf war es für die Klägerin auch mit Blick auf die GBA-Beschlüsse sinnvoll und zweckmäßig, ihren Antrag ärztlich fachkundig vom HBO-Zentrum untermauern zu lassen. Das LSG hat im Übrigen keine Tatsachen im Sinne einer Vorfestlegung der Klägerin festgestellt, die den ursächlichen Zusammenhang zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung in Zweifel ziehen.

31

4. Die Klägerin ist aufgrund der Selbstbeschaffung der ambulanten HBO-Leistungen auch einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt (vgl zur Notwendigkeit zB BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 24 mwN; Hauck, Brennpunkte des Sozialrechts 2009, 1, 24 f, 26). Beide ihr für die betroffene Behandlung gestellten Rechnungen entsprechen den Anforderungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ neugefasst durch Bekanntmachung vom 9.2.1996, BGBl I 210; zuletzt geändert durch Art 17 des Gesetzes über den Beruf der Podologin und des Podologen und zur Änderung anderer Gesetze vom 4.12.2001, BGBl I 3320 mWv 2.1.2002) als für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 20 mwN).

32

Angesichts der dem Informationsbedürfnis der Klägerin Rechnung tragenden detaillierten Auflistung der einzelnen Positionen nach der GOÄ liegt kein unzulässiges Pauschalhonorar vor (vgl hierzu BVerfG Beschluss vom 19.4.1991 - 1 BvR 1301/89 - NJW 1992, 737 = Juris RdNr 4 f; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 22; BGH Urteil vom 23.3.2006 - III ZR 223/05 - NJW 2006, 1879, 1880 f = Juris RdNr 15).

33

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Tenor

Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 19.03.2013 auf Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenkspassteil genehmigt ist.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

1

Streitig ist, ob ein Antrag der Klägerin auf Versorgung mit einem Hilfsmittel als genehmigt gilt.

2

Der 1951 geborenen Klägerin musste 1962 nach einem Knochentumor das linke Bein im Oberschenkel amputiert werden. Seitdem trägt sie eine Beinprothese. Zuletzt wurde sie durch die beklagte Krankenkasse, deren Mitglied sie ist, mit einer C-Leg Beinprothese versorgt.

3

Am 05.03.2013 verordnete der Facharzt für Orthopädie Dr. W. der Klägerin "1 OS-Prothese in HTV Silikontechnik und Silikon Liner, M.A.S. Schafttechnik mit Genium Kniegelenksystem bei MOB 3". Mit Schreiben vom 14.03.2013 reichte die Fa. Orthopädie + V. Zentrum P. GmbH die Verordnung und einen Kostenvoranschlag bei der Beklagten ein. Die in der beigezogenen Akte der Beklagten enthaltenen Unterlagen weisen keinen Eingangsstempel auf. Nach einem Aktenvermerk vom 26.04.2013 (Blatt 48 der Kassenakte der Beklagten) gingen die in dem Vermerk als Antrag bezeichneten Unterlagen am 19.03.2013 bei der Beklagten ein.

4

Mit Schriftsatz vom 24.04.2013 wandte sich die Bevollmächtigte der Klägerin per Telefax an die Beklagte. Sie trug vor, die Klägerin habe am 21.03.2013 über das Sanitätshaus X. die Kostenübernahme für eine Oberschenkelprothese mit Genium Kniegelenk beantragt. Auf den Antrag habe die Beklagte nicht reagiert. Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V sei die Beklagte verpflichtet gewesen, den Antrag innerhalb von drei Wochen zu bearbeiten. Zureichende Gründe für eine Überschreitung der Frist seien nicht mitgeteilt. Damit gelte der Antrag als genehmigt. Die Beklagte - so die Bevollmächtigte - werde aufgefordert, binnen einer Woche die Kostenzusage gegenüber dem Sanitätshaus zu erklären, damit mit der medizinisch notwendigen Versorgung begonnen werden könne. Am 30.04.2013 erfolgte ein Hausbesuch bei der Klägerin. Mit Bescheid vom 03.05.2013 lehnte die Beklagte sinngemäß den Antrag auf Versorgung mit der verordneten Prothese ab. Zur Begründung führte sie aus, ein eine Neuversorgung rechtfertigender Mehrwert des Genium-Kniegelenks gegenüber der derzeitigen Prothesenversorgung sei nicht eindeutig dargelegt worden. Die Klägerin legte Widerspruch ein und wies auf Gebrauchsvorteile der verordneten Prothese hin. Der Facharzt für Orthopädie Dr. W. erstattete den Bericht vom 03.07.2013 und teilte mit, die verordnete Prothese weise gegenüber anderen Modellen erhebliche Gebrauchsvorteile auf.

5

Nach Anhörung der Klägerin nahm die Beklagte mit Bescheid vom 26.09.2013 die "fiktive Genehmigung" nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die auf rein formellen Erwägungen basierende fiktive Genehmigung sei rechtswidrig. Die sozialrechtlichen Voraussetzungen für die beantragte Versorgung seien nicht nachgewiesen. Die Klägerin legte durch ihre Bevollmächtigte Widerspruch ein, über den noch nicht entschieden ist.

6

Bereits am 24.09.2013 hat die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigte Feststellungsklage erhoben. Sie trägt vor, da es sich um ein hochpreisiges Hilfsmittel handele, benötige sie die Bestätigung der Genehmigungsfiktion, um den Auftrag zur Auslieferung des Hilfsmittels zu erteilen. Es bestehe damit ein Feststellungsinteresse.

7

Sie beantragt,

8

1. Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 21.03.2013 auf Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenkspassteil genehmigt ist.

9

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

10

Die Beklagte beantragt,

11

die Klage abzuweisen.

12

Sie hält die Klage für unzulässig. Obwohl - so die Beklagte - das Sozialgerichtsgesetz die Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber den anderen Klagearten nicht ausdrücklich postuliere, sei sie grundsätzlich auch im sozialgerichtlichen Verfahren nur zulässig, wenn die Klägerin ihr Begehren nicht mit einer Anfechtungs-, Verpflichtungs- oder Leistungsklage verfolgen könne, anderenfalls fehle das Rechtsschutzbedürfnis.

13

In der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 ist die Frage der Zulässigkeit der erhobenen Feststellungsklage, die Frage der Anwendbarkeit des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch auf eine gesetzliche Genehmigungsfiktion sowie die Frage, ob § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einen Sachleistungsanspruch oder lediglich einen Kostenerstattungsanspruch regelt, erörtert worden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

14

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

15

Die Klage ist zulässig. Die allgemeinen Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Klägerin begehrt mit der Feststellungsklage auch im Sinne des § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses und sie hat ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung des behaupteten Eintritts der Genehmigung der Versorgung mit einem Hilfsmittel. Es liegt kein Fall des Ausschlusses einer Feststellungsklage vor. Insbesondere ist die Feststellungsklage nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Klägerin ihr Ziel durch eine Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen könnte. Zwar ist ein Grundsatz der Subsidiarität/Nachrangigkeit der Feststellungsklage im Sozialgerichtsgesetz nicht ausdrücklich niedergelegt. Die Beklagte weist aber zu Recht darauf hin, dass nach allgemeiner Meinung (Nachweise bei Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 10. Auflage 2012, § 55 Randnr. 19) eine Feststellung nicht begehrt werden kann, soweit der Kläger seine Rechte durch eine Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann oder hätte verfolgen können. Dieser Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage soll der Vermeidung überflüssiger Klagen dienen. Der Vorrang der Gestaltungs- oder Leistungsklage gilt aber nur dann, wenn im konkreten Fall eine solche Klage zulässig ist bzw. wäre (ebenda, Randnr. 19a). Dies ist hier nicht der Fall: Der Zulässigkeit einer auf Versorgung mit dem verordneten Hilfsmittel gerichteten (reinen) Leistungsklage steht entgegen, dass die Beklagte ihre Leistungspflicht durch Verwaltungsakt abgelehnt hat. Der ablehnende Verwaltungsakt müsste im Wege der mit der Leistungsklage kombinierten Anfechtungsklage angefochten werden, um seine Aufhebung zu erreichen. Eine solche kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage wäre aber derzeit nicht zulässig, weil zunächst das bereits eingeleitete Widerspruchsverfahren durchgeführt werden muss. Daher gilt hier der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage nicht. Zudem gilt dieser Grundsatz nach wohl herrschender Meinung (Nachweise ebenda, Randnr. 19c) ohnehin im Grundsatz dann nicht, wenn auf Beklagtenseite eine juristische Person des öffentlichen Rechts steht. In solchen Fällen ist davon auszugehen, dass die an Recht und Gesetz gebundene Verwaltung auch ohne den Druck der Vollstreckung aus einem Leistungsurteil den festgestellten Anspruch des Klägers befriedigt.

16

Zudem spricht auch der Grundsatz der Prozessökonomie hier für die Annahme der Zulässigkeit der Feststellungsklage. Denn die Klägerin müsste sonst - bei noch "laufendem" Widerspruchsverfahren - zur Erlangung effektiven Rechtsschutzes einstweiligen Rechtsschutz beantragen. Ein solches zusätzliches Verfahren kann durch eine Feststellungsklage vermieden werden.

17

Die Klage ist auch begründet. Die beantragte Hilfsmittelversorgung gilt von Gesetzes wegen als genehmigt. Grundlage hierfür ist § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der seit dem 26.02.2013 geltenden Fassung vom 20.02.2013 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten", Bundesgesetzblatt I 2013, S. 277). Die Regelung lautet: "Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt." Die Regelung ist nur im Zusammenhang mit § 13 Abs. 3a Sätze 1 bis 5 SGB V verständlich. Diese lauten: "Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit."

18

Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist eingetreten, weil die Voraussetzungen dieser Rechtsnorm erfüllt sind: Bei der Beklagten ist am 19.03.2013 ein Antrag der Klägerin auf Versorgung mit der ärztlich verordneten Prothese eingegangen. Jedenfalls mit dem Eingang des Kostenvoranschlags des Sanitätshauses bei der Beklagten lag dieser ein Leistungsbegehren und damit ein Antrag der Klägerin im Sinne des § 19 Abs. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch vor (vgl. zum Zeitpunkt der Antragstellung bei der im Rahmen der Hilfsmittelversorgung üblichen Verfahrensweise Bundessozialgericht – BSG -, Urteil vom 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, veröffentlicht bei Juris). Über diesen Antrag hätte die Beklagte innerhalb von drei Wochen entscheiden müssen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V) oder der Klägerin unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten kann (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Weder das Eine noch das Andere ist geschehen. Eine Fristsetzung durch die Klägerin ist nach der in Kraft getretenen Gesetzesfassung nicht erforderlich. Demnach gilt die beantragte Leistung gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. Die Vorschrift ist auf das verordnete Hilfsmittel auch anwendbar. Dieses war "die beantragte Leistung". Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist entgegen der in der mündlichen Verhandlung geäußerten Ansicht der Beklagten nicht auf eine Kostenerstattung beschränkt. Angesichts des klaren Wortlauts ("die beantragte Leistung") besteht kein Auslegungsbedarf. Auch steht der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auf das beantragte Hilfsmittel nicht die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V entgegen. Diese verweist lediglich hinsichtlich der Zuständigkeitserklärung des Leistungsträgers und der Erstattung auf die besonderen Regelungen der §§ 14 und 15 des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch und erklärt diese für anwendbar. Ein Ausschluss der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auf die durch die Klägerin beantragte Leistung lässt sich dem nicht entnehmen.

19

Auch die Beklagte geht davon aus, dass die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten ist. Denn sonst ergäbe die mit Bescheid vom 26.09.2013 ausgesprochene und auf § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) gestützte Rücknahme der "fiktiven Genehmigung" keinen Sinn. Diese Rücknahme hat allerdings keinen Einfluss auf die Begründetheit der erhobenen Feststellungsklage. Denn zum Einen ist der Rücknahmebescheid vom 26.09.2013 wegen des eingelegten Widerspruchs bislang zwischen den Beteiligten nicht bindend geworden (§ 77 SGG). Zum Anderen sind die Regelungen der §§ 44 ff. SGB X über die Rücknahme, den Widerruf und die Aufhebung von Verwaltungsakten auf die hier eingetretene gesetzliche Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht anwendbar. Denn diese ist kein Verwaltungsakt. Ein Verwaltungsakt ist nach § 31 Satz 1 SGB X jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist keine Verfügung oder Entscheidung einer Behörde; sie tritt von Gesetzes wegen ein, weil die Behörde gerade nicht entscheidet. Eine analoge Anwendung der §§ 44 ff. SGB X kommt nicht in Betracht, weil keine planwidrige Regelungslücke zu erkennen ist. Zudem würde eine solche analoge Anwendung der §§ 44 ff. SGB X die Absicht, die der Gesetzgeber mit der Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V verfolgte ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten") geradezu unterlaufen. Sie entspräche folglich auch nicht dem Willen des Gesetzgebers, dem es offenkundig um eine Beschleunigung der Antragsbearbeitung ging. Diese Auffassung wird durch die von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung angeführte Regelung des § 42a Verwaltungsverfahrensgesetz des Bundes (VwVfG-Bund) nicht erschüttert, sondern bestätigt. Gemeint ist § 42a Absatz 1 Satz 2 VwVfG-Bund. § 42a Abs. 1 VwVfG-Bund lautet: "Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Die Vorschriften über die Bestandskraft von Verwaltungsakten und über das Rechtsbehelfsverfahren gelten entsprechend." Die durch den Gesetzgeber im Verwaltungsverfahrensgesetz des Bundes getroffene Anordnung einer entsprechenden Regelung bedeutet, dass die Vorschriften über die Bestandskraft von Verwaltungsakten bei gesetzlichen Genehmigungsfiktionen nicht unmittelbar anwendbar sind und auch nicht im Wege der Analogie herangezogen werden können. Ansonsten wäre die Anordnung des Gesetzgebers überflüssig. In den Verfahrensregelungen des hier maßgeblichen Sozialgesetzbuch (Fünftes oder Zehntes Buch) fehlt eine vergleichbare Regelung. Aus Sicht der Sozialleistungsträger mag eine Regelungslücke bestehen. Voraussetzung für eine analoge Anwendung des § 42a Abs. 1 VwVfG-Bund (und in der Folge der §§ 44 ff. SGB X) wäre aber eine Planwidrigkeit der Regelungslücke, mithin eine unbeabsichtigte, versehentliche Unterlassung des Gesetzgebers. Hierfür sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Wenn der Gesetzgeber für einen bestimmten Regelungsbereich (hier das VwVfG-Bund) eine Rechtsfolge (die entsprechende Geltung der Vorschriften über die Rücknahme und Aufhebung von Verwaltungsakten) anordnet, für einen anderen Regelungsbereich (das SGB X) aber nicht, so kann ihm nicht einfach unterstellt werden, er habe es vergessen, die für den einen Regelungsbereich geltende Rechtsfolge auch in dem anderen Regelungsbereich anzuordnen. Vielmehr gibt es auch aus Sicht des Gesetzgebers gute Gründe dafür, die Verfahrensregeln für Fälle, in denen es um die Versorgung mit Leistungen der Sozialversicherung geht, anders zu regeln als die Verfahrensregeln für Fälle, in denen es etwa um die Errichtung von Bauwerken oder Tiergehegen geht (z. B. Oberverwaltungsgericht des Saarlandes, Beschluss vom 14.01.2013, 2 A 130/12, veröffentlicht bei Juris). Es besteht daher kein Grund, von den Vorgaben des Gesetzgebers abzuweichen. Die § 44 ff. SGB X sind vorliegend nicht anwendbar.

20

Aus den dargelegten Gründen war der Klage antragsgemäß stattzugeben. Die Kammer ist von dem gestellten Klageantrag geringfügig abgewichen, weil nach der beigezogenen Akte der Beklagten der Antrag der Klägerin auf Versorgung mit dem verordneten Hilfsmittel schon am 19.03.2013 bei der Beklagten eingegangen ist. Für den geltend gemachten Anspruch ergibt sich hieraus keine Änderung.

21

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Da die Klägerin obsiegt, hat ihr die Beklagte die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten. Das Gerichtsverfahren als solches ist für die Klägerin gemäß § 183 Abs. 1 Satz 1 SGG kostenfrei.


(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

(1) Ein fehlerhafter Verwaltungsakt kann in einen anderen Verwaltungsakt umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist, von der erlassenden Behörde in der geschehenen Verfahrensweise und Form rechtmäßig hätte erlassen werden können und wenn die Voraussetzungen für dessen Erlass erfüllt sind.

(2) Absatz 1 gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt, in den der fehlerhafte Verwaltungsakt umzudeuten wäre, der erkennbaren Absicht der erlassenden Behörde widerspräche oder seine Rechtsfolgen für den Betroffenen ungünstiger wären als die des fehlerhaften Verwaltungsaktes. Eine Umdeutung ist ferner unzulässig, wenn der fehlerhafte Verwaltungsakt nicht zurückgenommen werden dürfte.

(3) Eine Entscheidung, die nur als gesetzlich gebundene Entscheidung ergehen kann, kann nicht in eine Ermessensentscheidung umgedeutet werden.

(4) § 24 ist entsprechend anzuwenden.

(1) Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.

(2) Von der Anhörung kann abgesehen werden, wenn

1.
eine sofortige Entscheidung wegen Gefahr im Verzug oder im öffentlichen Interesse notwendig erscheint,
2.
durch die Anhörung die Einhaltung einer für die Entscheidung maßgeblichen Frist in Frage gestellt würde,
3.
von den tatsächlichen Angaben eines Beteiligten, die dieser in einem Antrag oder einer Erklärung gemacht hat, nicht zu seinen Ungunsten abgewichen werden soll,
4.
Allgemeinverfügungen oder gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl erlassen werden sollen,
5.
einkommensabhängige Leistungen den geänderten Verhältnissen angepasst werden sollen,
6.
Maßnahmen in der Verwaltungsvollstreckung getroffen werden sollen oder
7.
gegen Ansprüche oder mit Ansprüchen von weniger als 70 Euro aufgerechnet oder verrechnet werden soll; Nummer 5 bleibt unberührt.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Die Vorschriften über die Bestandskraft von Verwaltungsakten und über das Rechtsbehelfsverfahren gelten entsprechend.

(2) Die Frist nach Absatz 1 Satz 1 beträgt drei Monate, soweit durch Rechtsvorschrift nichts Abweichendes bestimmt ist. Die Frist beginnt mit Eingang der vollständigen Unterlagen. Sie kann einmal angemessen verlängert werden, wenn dies wegen der Schwierigkeit der Angelegenheit gerechtfertigt ist. Die Fristverlängerung ist zu begründen und rechtzeitig mitzuteilen.

(3) Auf Verlangen ist demjenigen, dem der Verwaltungsakt nach § 41 Abs. 1 hätte bekannt gegeben werden müssen, der Eintritt der Genehmigungsfiktion schriftlich zu bescheinigen.

Tatbestand

1

Gegenstand des Verfahrens ist die Rechtmäßigkeit der Zustimmung des Beklagten zur außerordentlichen Kündigung des Arbeitsverhältnisses zwischen der Beigeladenen und dem Kläger.

2

Der im November 1954 geborene Kläger ist seit April 1985 bei der Beigeladenen beschäftigt. Zuletzt war er als Erdbaugeräteführer im Tagebau eingesetzt. Auf seinen Antrag hin erkannte die Versorgungsverwaltung mit Bescheid vom 25. Mai 1994 wegen der "Krohn'schen Erkrankung" und Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke auf einen Grad der Behinderung von 60.

3

Am 4. Mai 2008 nahm der Kläger gelegentlich einer Fahrradtour einen neben einem Feldweg abgestellten Bagger der Beklagten wahr, dessen Kraftstofftank nicht mit einem Schloss gesichert war. In den späten Abendstunden des gleichen Tages fuhr er mit seinem PKW zu dem Bagger, deckte den Heckbereich seines PKW mit einer Decke ab und leitete aus dem unverschlossenen Tank des Baggers ca. 80 l Dieselkraftstoff in von ihm mitgeführte Kanister ab.

4

Wegen dieses Vergehens beantragte die Beigeladene am 8. Mai 2008 bei dem Beklagten die Zustimmung zur fristlosen Kündigung des Arbeitsverhältnisses mit dem Kläger. Mit Bescheid vom 23. Mai 2008 stellte der Beklagte fest, dass die Zustimmung zu der außerordentlichen Kündigung als erteilt gelte. Daraufhin kündigte die Beigeladene mit dem Kläger am 26. Mai 2008 zugegangenem Schreiben vom Vortag das Arbeitsverhältnis fristlos. Mit Bescheid vom 3. März 2009 erkannte die Versorgungsverwaltung in Bezug auf dessen Person rückwirkend auf den Zeitpunkt der Antragstellung, dem 2. Oktober 2008, auf einen Grad der Behinderung von 100. Als Beeinträchtigungen stellte sie eine Depression, eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn) und Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke fest.

5

Das Verwaltungsgericht hat der nach erfolglosem Widerspruchsverfahren gegen den Bescheid vom 23. Mai 2008 erhobenen Anfechtungsklage stattgegeben. Der angefochtene Bescheid sei aufzuheben, da ein mittelbarer Zusammenhang zwischen dem Kündigungsgrund und der Behinderung nicht ausgeschlossen werden könne; der Beklagte trage insoweit die Feststellungslast.

6

Auf die Kündigungsschutzklage des Klägers hat das Arbeitsgericht festgestellt, das Arbeitsverhältnis der Parteien sei durch die Kündigung der Beigeladenen nicht aufgelöst worden. Deren Berufung hat das Landesarbeitsgericht zurückgewiesen. Beide Gerichte haben ihre Entscheidung allein auf die verwaltungsgerichtliche Aufhebung der Zustimmung des Beklagten gestützt.

7

Das Berufungsgericht hat das verwaltungsgerichtliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Die fingierte Zustimmung des Beklagten zur außerordentlichen Kündigung sei rechtmäßig. Das behördliche Ermessen sei gebunden gewesen. In den Fällen einer verhaltensbedingten Kündigung sei ein Zusammenhang zwischen der Behinderung und dem Kündigungsgrund erst gegeben, wenn die jeweilige Behinderung unmittelbar oder mittelbar zu Defiziten in der Einsichtsfähigkeit und/oder Verhaltenssteuerung des schwerbehinderten Arbeitnehmers geführt habe, denen behinderungsbedingt nicht habe entgegengewirkt werden können, und wenn das einer Kündigung aus wichtigem Grund zugrunde liegende Verhalten des schwerbehinderten Arbeitnehmers gerade auf diese behinderungsbedingte, mangelhafte Verhaltenssteuerung zurückzuführen sei. Das Verhalten des schwerbehinderten Menschen müsse sich dafür zumindest zwanglos aus der Behinderung ergeben und der Zusammenhang dürfe nicht nur ein entfernter sein. Solcher Art zwanglos ergebe sich die von dem Kläger begangene Diebstahlstat weder aus dem Morbus Crohn noch aus den Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke, die der Feststellung eines Grades der Behinderung von 60 zugrunde gelegen hätten. Maßgeblich seien grundsätzlich nur die Beeinträchtigungen, die der im Bescheid der Versorgungsverwaltung getroffenen Feststellung der Behinderung bzw. deren Grades zugrunde liegen. Das ergebe sich aus Existenz und Funktion des versorgungsbehördlichen Feststellungsverfahrens. Es sei nicht Aufgabe des Integrationsamtes, in diese Feststellungen einer Behinderung durch die Versorgungsverwaltung nicht eingeflossene Erkrankungen auf einen Zusammenhang mit dem Kündigungsgrund zu untersuchen. Dahinstehen könne, ob sich aus der der Festsetzung eines Grades der Behinderung von 100 zugrunde liegenden Depression das Verhalten des Klägers zwanglos ergebe, da diese Feststellung zwar rückwirkend, jedoch erst mit Wirkung ab dem 2. Oktober 2008 und damit für einen auf das Verhalten des Klägers folgenden Zeitraum ausgesprochen worden sei.

8

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, das Berufungsgericht sei zu Unrecht davon ausgegangen, die fingierte Zustimmung zur Kündigung sei rechtmäßig. Die behördliche Ermessensentscheidung gründe auf einer unzureichend ermittelten Tatsachengrundlage. Ein mittelbarer Zusammenhang zwischen der ihm vorgeworfenen Pflichtverletzung und der Behinderung könne zumindest nicht ausgeschlossen werden. Ein solcher sei wenn nicht in Bezug auf den Morbus Crohn, dessen Folge oftmals psychische Erkrankungen seien, so doch in Bezug auf eine zusätzliche, im maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht förmlich anerkannte seelische Behinderung anzunehmen. Es könne hierbei nicht darauf ankommen, ob sämtliche Folgen der Schwerbehinderung bereits durch Bescheid festgestellt worden seien. Der Beklagte sei verpflichtet gewesen aufzuklären, ob zwischen der psychischen Beeinträchtigung und dem Kündigungsgrund ein Zusammenhang bestanden habe.

9

Der Beklagte und die Beigeladene verteidigen das Urteil des Berufungsgerichts.

Entscheidungsgründe

10

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der angefochtene Beschluss verletzt nicht Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Ohne Rechtsfehler ist das Berufungsgericht von der Zulässigkeit der Klage ausgegangen (1.). Mit Bundesrecht im Einklang steht zudem die Annahme, die Zustimmung der Beklagten zur außerordentlichen Kündigung des Arbeitsverhältnisses des Klägers mit der Beigeladenen sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten (2.).

11

1. Die Klage ist als Anfechtungsklage statthaft (§ 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO) (a). Der Kläger verfügt über das erforderliche Rechtsschutzinteresse (b).

12

a) Sein Rechtsschutz richtet sich nach den für die Anfechtung von Verwaltungsakten geltenden Vorschriften. Gemäß § 91 Abs. 3 Satz 1 des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch (Art. 1 des Gesetzes vom 19. Juni 2001, BGBl I S. 1046), zuletzt geändert durch Gesetz vom 18. Dezember 2007 (BGBl I S. 2984), - SGB IX - trifft das Integrationsamt die Entscheidung über die Zustimmung zu der außerordentlichen Kündigung des Arbeitsverhältnisses innerhalb von zwei Wochen vom Tage des Eingangs des Antrages an. Wird innerhalb dieser Frist eine Entscheidung nicht getroffen, gilt die Zustimmung gemäß § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX als erteilt. Der Surrogatscharakter der Zustimmungsfiktion führt zur Anwendung sämtlicher Vorschriften und Grundsätze, die maßgebend wären, wenn das Integrationsamt die Zustimmung ausdrücklich erteilt hätte (Urteile vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 - BVerwGE 81, 84 <90 f.> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 2 S. 4 f. und vom 10. September 1992 - BVerwG 5 C 39.88 - BVerwGE 91, 7 <10> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 5 S. 14 m.w.N.).

13

b) Der Kläger hat ein schutzwürdiges Interesse an einer Sachentscheidung des Gerichts, weil im Fall der Erfolglosigkeit der Revision die Beigeladene Restitutionsklage nach § 79 ArbGG i.V.m. § 580 Nr. 6 ZPO mit dem Ziel der Abweisung der Kündigungsschutzklage des Klägers erheben könnte (vgl. BAG, Urteile vom 25. November 1980 - 6 AZR 210/80 - BAGE 34, 275 <277> und vom 17. Juni 1998 - 2 AZR 519/97 - juris Rn. 15).

14

2. Gemäß § 85 SGB IX bedarf die Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines schwerbehinderten Menschen durch den Arbeitgeber der vorherigen Zustimmung des Integrationsamtes. Nach § 91 Abs. 4 SGB IX soll das Integrationsamt die Zustimmung erteilen, wenn die Kündigung aus einem Grunde erfolgt, der nicht im Zusammenhang mit der Behinderung steht. Maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Zustimmungsentscheidung ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Zugangs der arbeitgeberseitigen Kündigung des Arbeitsverhältnisses bei dem schwerbehinderten Menschen, der hier am 26. Mai 2008 erfolgte (vgl. Beschlüsse vom 7. März 1991 - BVerwG 5 B 114.89 - Buchholz 436.61 § 12 SchwbG Nr. 3 S. 2 und vom 22. Januar 1993 - BVerwG 5 B 80.92 - Buchholz 436.61 § 15 SchwbG 1986 Nr. 7 S. 18).

15

Das Berufungsgericht ist bei seiner Entscheidung von einem mit Bundesrecht in Einklang stehenden Prüfungsmaßstab ausgegangen (a). Seine auf der Grundlage dieses Maßstabs getroffene Sachverhaltswürdigung ist revisionsgerichtlich nicht zu beanstanden (b).

16

a) Ohne Verstoß gegen Bundesrecht nimmt das Berufungsgericht an, für die Entscheidung, ob der Kündigungsgrund im Zusammenhang mit der Behinderung stehe, sei von dem Kündigungsgrund, den der Arbeitgeber angegeben hat, (aa) und von den der Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigungen (bb) auszugehen. Keinen Bedenken begegnet die weitere Annahme, ein solcher Zusammenhang sei in den Fällen einer verhaltensbedingten Kündigung gegeben, wenn sich das Verhalten des schwerbehinderten Arbeitnehmers zwanglos aus der Behinderung ergebe und der Zusammenhang nicht nur ein entfernter sei (cc).

17

aa) Maßgeblich für die Entscheidung, ob der Kündigungsgrund im Zusammenhang mit der Behinderung steht, ist der von dem Arbeitgeber geltend gemachte Kündigungsgrund.

18

Die Kündigung muss auf bestimmte, nachprüfbare und sozial zu würdigende Gründe gestützt werden (§ 1 Abs. 2 des Kündigungsschutzgesetzes - KSchG - in der Fassung der Bekanntmachung vom 25. August 1969 , zuletzt geändert durch Art. 3 des Gesetzes vom 26. März 2008 ). Arbeitsrechtlich ist der der Kündigung zugrunde liegende Sachverhalt auf die von dem Arbeitgeber vorgegebenen Kündigungsgründe und den dahinterstehenden Lebenssachverhalt eingegrenzt. Die Zustimmung des Integrationsamtes zu dieser Kündigung ist öffentlich-rechtliche Voraussetzung für deren Wirksamkeit. Dies setzt zwingend voraus, dass der Gegenstand der öffentlich-rechtlichen Prüfung demjenigen der arbeitsrechtlichen Prüfung entspricht (Urteil vom 2. Juli 1992 - BVerwG 5 C 39.90 - BVerwGE 90, 275 <281> = Buchholz 436.61 § 21 SchwbG 1986 Nr. 3 S. 8; Beschlüsse vom 7. März 1991 a.a.O. S. 2 f. und vom 18. September 1996 - BVerwG 5 B 109.96 - Buchholz 436.61 § 21 SchwbG Nr. 8 S. 3).

19

bb) Für die Beurteilung des Bestehens eines Zusammenhangs im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX sind dem Kündigungsgrund die der Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigungen gegenüberzustellen. Dabei ist grundsätzlich von der in dem Verfahren nach § 69 SGB IX nachgewiesenen Behinderung auszugehen (1). Einzubeziehen ist darüber hinaus eine Behinderung, hinsichtlich derer eine versorgungsbehördliche Feststellung trotz Antragstellung ohne Vertretenmüssen des Antragstellers noch nicht getroffen ist. Gleiches gilt für eine offenkundige Behinderung (2).

20

(1) Die §§ 85 ff. SGB IX knüpfen den öffentlich-rechtlichen Sonderkündigungsschutz schwerbehinderter Menschen allein an das Bestehen der Schwerbehinderteneigenschaft. Diese gründet auf der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 und 2 SGB IX. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Nach § 2 Abs. 2 SGB IX sind sie schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 73 SGB IX rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben. Für die Frage, ob ein Mensch diese Voraussetzungen erfüllt, bedarf es keiner behördlichen Anerkennung (Urteile vom 17. September 1981 - BVerwG 2 C 4.79 - Buchholz 232 § 32 BBG Nr. 29 S. 5 und vom 11. Juli 1985 - BVerwG 7 C 44.83 - BVerwGE 72, 8 <9 f.> = Buchholz 422.2 Rundfunkrecht Nr. 11 S. 14; BAG, Urteil vom 25. Mai 1972 - 2 AZR 302/71 - BAGE 24, 264 <266>). Der Status als schwerbehinderter Mensch beginnt grundsätzlich im Zeitpunkt der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen (stRspr, vgl. BSG, Urteil vom 7. November 2001 - B 9 SB 3/01 R - BSGE 89, 79 <81> m.w.N.).

21

Der Schutz des Schwerbehindertenrechts greift nicht von Amts wegen, sondern erst dann ein, wenn der schwerbehinderte Mensch ihn in Anspruch nimmt. Grundsätzlich obliegt es ihm, den Nachweis seiner Schwerbehinderteneigenschaft durch eine behördliche Feststellung zu führen. Die Befugnis, die Statusfeststellung zu beantragen, ist allein dem schwerbehinderten Menschen vorbehalten. Mit der Beschreitung des in § 69 SGB IX vorgesehen Feststellungsverfahrens gibt der schwerbehinderte Mensch zu erkennen, dass er sich auf die gesetzlichen Schutzrechte berufen will (Urteile vom 17. September 1981 a.a.O. und vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 - BVerwGE 81, 84 <86 f.> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 2 S. 3; BSG, Urteile vom 6. Dezember 1989 - 9 RVs 4/89 - BSGE 66, 120 <123 f.> und vom 7. April 2011 - B 9 SB 3/10 R - SozR 4-3250 § 69 Nr. 13 = juris Rn. 20). Die in diesem Verfahren von den zuständigen Behörden getroffenen Statusentscheidungen nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX über das Vorliegen und den Grad einer Behinderung sowie über weitere gesundheitliche Merkmale im Sinne des § 69 Abs. 4 SGB IX sind für andere Behörden bei der Prüfung inhaltsgleicher Tatbestandsvoraussetzungen für die Gewährung von Vergünstigungen und Nachteilsausgleichen bindend (vgl. Urteile vom 17. Dezember 1982 - BVerwG 7 C 11.81 - BVerwGE 66, 315 <319 ff.> = Buchholz 422.2 Rundfunkrecht Nr. 8 S. 7 ff., vom 11. Juli 1985 a.a.O. S. 13 f. und vom 27. Februar 1992 - BVerwG 5 C 48.88 - BVerwGE 90, 65 <69 f.> m.w.N. aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesfinanzhofs). Von dieser Bindungswirkung nicht erfasst sind hingegen die den Feststellungen zugrunde liegenden Beeinträchtigungen, die in der Begründung des entsprechenden Bescheids darzulegen sind (BSG, Urteile vom 6. Dezember 1989 - 9 RVs 3/89 - juris Rn. 13, vom 5. Mai 1993 - 9/9a RVs 2/92 - SozR 3-3870 § 4 Nr. 5 S. 26 f. und vom 28. April 1999 - B 9 SB 5/98 R - SozR 3-1300 § 24 Nr. 15 S. 44). Diese Beeinträchtigungen sind aber maßgeblich für die Beantwortung der Frage, ob im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX ein Zusammenhang zwischen dem Kündigungsgrund und der Behinderung auszuschließen ist. Dies folgt insbesondere aus dem systematischen Verhältnis zwischen dem Verfahren der Statusfeststellung nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX und dem besonderen Kündigungsschutz für Schwerbehinderte.

22

Ob der in Rede stehende Zusammenhang nicht besteht, erschließt sich nicht aus dem Verhältnis des (konkreten) Kündigungsgrundes zu der Statusfeststellung über das Vorliegen einer unbenannten Behinderung nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX. Abzustellen ist vielmehr auf eine konkrete Beeinträchtigung. Da der besondere Kündigungsschutz in der Regel die Feststellung des Vorliegens einer Behinderung voraussetzt, ist aus systematischen Gründen die Beeinträchtigung maßgeblich, die dieser auch für das Integrationsamt mit Blick auf den Sonderkündigungsschutz bindenden Feststellung zugrunde liegt. Die hiermit einhergehende Eingrenzung des Kreises der für die Zusammenhangsbeurteilung zu berücksichtigenden Beeinträchtigungen gewährleistet für den Regelfall die Symmetrie der Prüfungsgegenstände des Feststellungsverfahrens einerseits und des Zustimmungsverfahren andererseits und vermeidet, dass im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Sonderkündigungsschutzes Beeinträchtigungen zu berücksichtigen sind, deren Nachweis nicht zuvor in dem hierfür vorgesehenen Verfahren nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX geführt wurde.

23

Die grundsätzliche Beschränkung der Zusammenhangsprüfung auf die der festgestellten Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigungen korreliert mit der gesetzgeberischen Konzeption, dem Interesse insbesondere des Arbeitgebers an einer schnellen Klärung der Rechtslage Rechnung zu tragen (BTDrucks 7/656 S. 30). Ausdruck des Beschleunigungsgebotes ist sowohl die zweiwöchige Entscheidungsfrist des § 91 Abs. 3 Satz 1 SGB IX als auch die Zustimmungsfiktion des § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX. Diesem gesetzgeberischen Ziel liefe es zuwider, wenn das Integrationsamt gemäß § 91 Abs. 4 SGB IX im Regelfall verpflichtet wäre, die zeitlich eng begrenzte Prüfung des Zusammenhangs grundsätzlich auch auf solche Beeinträchtigungen zu erstrecken, die bislang nicht Grundlage einer Feststellung im Verfahren des § 69 SGB IX waren. Dagegen spricht auch, dass der Gesetzgeber die Statusfeststellungen nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX aus Gründen der besonderen Sachkunde bei der dafür zuständigen Behörde konzentriert hat (vgl. Urteile vom 17. Dezember 1982 a.a.O. <319> und vom 15. Dezember 1988 a.a.O. <89>).

24

Sinn und Zweck des § 91 Abs. 4 SGB IX und des Sonderkündigungsschutzes insgesamt laufen der Beschränkung auf die der festgestellten Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigung nicht zuwider. Die gesetzliche Regel, dass die Zustimmung zu erteilen ist, wenn die Kündigung aus einem Grunde erfolgt, der nicht im Zusammenhang mit der Behinderung steht, ist Ausdruck des Umstands, dass der öffentlich-rechtliche Sonderkündigungsschutz nicht darauf zielt, den schwerbehinderten Menschen gegenüber nichtbehinderten Menschen besserzustellen, sondern allein bezweckt, diesen vor spezifisch behinderungsbedingten Gefahren zu bewahren und sicherzustellen, dass er gegenüber gesunden Arbeitnehmern nicht ins Hintertreffen gerät. Diese fürsorgerische Prägung hat grundsätzlich Leitlinie bei der Ermessensentscheidung des Integrationsamtes zu sein, ob der Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines schwerbehinderten Menschen zuzustimmen ist (vgl. Urteile vom 28. Februar 1968 - BVerwG 5 C 33.66 - BVerwGE 29, 140 <141> = Buchholz 436.6 § 14 SchwbG Nr. 5 S. 19, vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 - BVerwGE 81, 84 <89> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 2 S. 6, vom 2. Juli 1992 - BVerwG 5 C 39.90 - BVerwGE 90, 275 <282> = Buchholz 436.61 § 21 SchwbG 1986 Nr. 3 S. 9 f. und vom 10. September 1992 - BVerwG 5 C 39.88 - BVerwGE 91, 7 <9 f.> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 5 S. 14 und - BVerwG 5 C 80.88 - Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 6 S. 23, Beschlüsse vom 12. Juni 1978 - BVerwG 5 B 79.77 - Buchholz 436.6 § 33 SchwbG Nr. 9 S. 8, vom 11. Mai 2006 - BVerwG 5 B 24.06 - BR 2007, 107 und vom 31. Juli 2007 - BVerwG 5 B 81.06 - juris Rn. 5). Des besonderen Kündigungsschutzes bedarf es typischerweise nicht, wenn ein Zusammenhang zwischen dem Kündigungsgrund und der Behinderung ausgeschlossen ist. Daran gemessen wahrt die hier in Rede stehende Beschränkung auf die der festgestellten Behinderung zugrunde liegende Beeinträchtigung die von Sinn und Zweck des § 91 Abs. 4 SGB IX und des Sonderkündigungsschutzes gezogene Grenze.

25

(2) Der festgestellten Behinderung steht diejenige Behinderung gleich, hinsichtlich derer eine Feststellung trotz Antragstellung ohne Vertretenmüssen des Antragstellers noch nicht getroffen wurde. Der Erbringung des Nachweises der Behinderung im Wege behördlicher Feststellung bedarf es zudem ausnahmsweise nicht, wenn diese entbehrlich ist, weil sie sich gleichsam aufdrängt. Dies ist der Fall, wenn die Schwerbehinderung im Zeitpunkt des Zugangs der Kündigungserklärung offensichtlich ist (BTDrucks 15/2357 S. 24; vgl. Urteil vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 a.a.O.; BAG, Urteile vom 27. Februar 1987- 7 AZR 632/85 - NZA 1988, 429 <430>, vom 28. Juni 1995 - 7 AZR 555/94 - NZA 1996, 374 <376>, vom 7. März 2002 - 2 AZR 612/00 - BAGE 100, 355 <361>, vom 24. November 2005 - 2 AZR 514/04 - NZA 2006, 665 <667> und vom 13. Februar 2008 - 2 AZR 864/06 - BAGE 125, 345 Rn. 17; ferner VGH München, Beschluss vom 8. Juni 2011 - 12 ZB 10.1727 - juris Rn. 6).

26

cc) Das Berufungsgericht geht im Einklang mit Bundesrecht davon aus, dass im Rahmen des § 91 Abs. 4 SGB IX nicht jedweder Einfluss der Behinderung auf das Verhalten des schwerbehinderten Menschen genügt, insbesondere ein Zusammenhang im Sinne einer conditio sine qua non nicht ausreicht.

27

Gemessen an der § 91 Abs. 4 SGB IX zugrunde liegenden gesetzgeberischen Wertung, den schwerbehinderten Menschen vor einer nichtbehinderungsbedingten außerordentlichen Kündigung nicht stärker zu schützen als nichtbehinderte Menschen (vgl. bb) (1)), ist der Begriff des Zusammenhangs zwischen der Behinderung und dem Kündigungsgrund im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX im Lichte der Zielsetzungen des Fürsorgeprinzips auszulegen. Die Auslegung hat zum einen dem Umstand Rechnung zu tragen, dass der öffentlich-rechtliche Sonderkündigungsschutz gerade im Bereich der außerordentlichen Kündigung nicht dazu zu dienen bestimmt ist, den schwerbehinderten Menschen zu bevorzugen, sondern allein auf den Ausgleich behinderungsbedingter Nachteile gerichtet ist. Zum anderen muss der unmittelbare Zusammenhang bei natürlicher Betrachtung gegeben sein. Im Falle von durch die Behinderung begründeten Defiziten in der Einsichtsfähigkeit oder Verhaltenssteuerung muss das einer Kündigung aus wichtigem Grund zugrunde liegende Verhalten des schwerbehinderten Arbeitnehmers nachvollziehbar gerade auf diese behinderungsbedingten Defizite zurückzuführen sein, ohne dass für seine Herleitung etwa auf Mutmaßungen zurückgegriffen werden muss. Maßgeblich ist, ob sich das Verhalten des schwerbehinderten Menschen zwanglos aus der Behinderung ergibt und der Zusammenhang nicht nur ein entfernter ist (vgl. BAG, Urteil vom 25. Februar 1963 - 2 AZR 313/62 -, AP Nr. 4 zu § 19 SchwbG Bl. 532).

28

b) Nach diesen Maßstäben ist die Würdigung des Berufungsgerichts, die Diebstahlstat ergebe sich solchermaßen zwanglos weder aus dem Morbus Crohn (aa) noch aus den Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und den Hüftgelenken (bb) und es sei nicht Aufgabe des Integrationsamtes, nicht in die Statusentscheidung der Versorgungsverwaltung eingeflossene Erkrankungen auf einen Zusammenhang mit dem Kündigungsgrund zu untersuchen (cc), revisionsgerichtlich nicht zu beanstanden.

29

aa) Dies gilt insbesondere für die Würdigung, die der außerordentlichen Kündigung zugrunde liegende Diebstahlstat sei nicht gerade auf eine etwaige in dem Morbus Crohn wurzelnde mangelhafte Verhaltenssteuerung zurückzuführen, da sich das entsprechende Verhalten des Klägers nicht zwanglos aus der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ergebe, solches nehme auch nicht das im arbeitsgerichtlichen Verfahren eingeholte fachärztliche Gutachten an.

30

Die Sachverhalts- und Beweiswürdigung des Tatgerichts ist gemäß § 137 Abs. 2 VwGO der Überprüfung im Revisionsverfahren grundsätzlich entzogen. Sie ist vom Revisionsgericht nur auf die Verletzung allgemeinverbindlicher Beweiswürdigungsgrundsätze zu überprüfen, zu denen die allgemeinen Auslegungsgrundsätze (§§ 133, 157 BGB), die gesetzlichen Beweisregeln, die Denkgesetze und die allgemeinen Erfahrungssätze zählen (vgl. Urteile vom 6. Februar 1975 - BVerwG 2 C 68.73 - BVerwGE 47, 330 <361> = Buchholz 232 § 7 BBG Nr. 3 S. 29 f., vom 27. November 1980 - BVerwG 2 C 38.79 = BVerwGE 61, 176 <188> = Buchholz 237.1 Art. 9 BayBG Nr. 2 S. 39, vom 13. Dezember 1988 - BVerwG 1 C 44.86 - BVerwGE 81, 74 <76> und vom 17. Mai 1995 - BVerwG 5 C 20.93 - BVerwGE 98, 203 <209>). Derartige Verstöße sind hier nicht erkennbar. Die Revision zieht aus vorliegenden medizinischen Erkenntnissen anders als das Oberverwaltungsgericht den Schluss, der Morbus Crohn habe zu psychischen Auffälligkeiten geführt, die wiederum bewirkt hätten, dass der Kläger zeitweise, so auch im Zeitpunkt der Tatbegehung, seine Einsichts- und Steuerungsfähigkeit eingebüßt habe, weshalb ein mittelbarer Zusammenhang zwischen der der anerkannten Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigung "Morbus Crohn" und dem den Kündigungsgrund ausmachenden Tatverhalten bestehe. Damit beschränkt sie sich auf Angriffe gegen die Richtigkeit der vorinstanzlichen Sachverhaltswürdigung, ohne revisionsrechtlich beachtliche Fehler dieser Sachverhaltswürdigung aufzuzeigen.

31

Der Kläger hat die Sachverhaltswürdigung auch nicht mit zulässigen und begründeten Revisionsrügen angegriffen. Soweit sich die Revision auf ein Ermittlungsdefizit im Verwaltungsverfahren beruft, weil der Beklagte trotz der verschiedenen in das Verfahren eingeführten medizinischen Erkenntnisse die Einholung eines medizinischen Gutachtens zu der Frage unterlassen habe, ob die Diebstahlstat gerade auf eine durch Morbus Crohn verursachte psychische Erkrankung des Klägers zurückzuführen sei, bezeichnet sie keinen revisionsrechtlich beachtlichen Verstoß gegen die gerichtliche Aufklärungspflicht nach § 86 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 VwGO. Hierfür müsste dargelegt werden, dass das Oberverwaltungsgericht in dem anschließenden Gerichtsverfahren nicht der ihm obliegenden Verpflichtung nachgekommen ist zu prüfen, ob die behördliche Ermessensentscheidung im Ergebnis auf einer zutreffenden, insbesondere ausreichend ermittelten Tatsachengrundlage beruht (Urteil vom 1. Dezember 1987 - BVerwG 1 C 29.85 - BVerwGE 78, 285 <295 f.> = Buchholz 402.24 § 10 AuslG Nr. 114 S. 13). Daran fehlt es hier.

32

bb) Nicht in erheblicher Weise entgegengetreten ist die Revision der Würdigung des Berufungsgerichts, die Diebstahlshandlung ergebe sich nicht zwanglos aus den Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke.

33

cc) Im Einklang mit Bundesrecht ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass von den im Verfahren nach § 69 SGB IX getroffenen Feststellungen der Versorgungsverwaltung nicht erfasste (Folge-)Erkrankungen im Rahmen der Prüfung des Bestehens eines Zusammenhangs im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX grundsätzlich nicht zu berücksichtigen sind. Dementsprechend war die mit Wirkung vom 2. Oktober 2008 seitens der Versorgungsverwaltung festgestellte Depression nicht in die Zusammenhangsbeurteilung einzubeziehen, da sie im maßgeblichen Zeitpunkt des Zugangs der Kündigungserklärung, hier am 26. Mai 2008, weder im Verfahren nach § 69 SGB IX festgestellt noch offenkundig war noch deren Feststellung beantragt war.

(1) Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.

(2) Ein Verwaltungsakt bleibt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.

(3) Ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Streitig ist die Feststellung eines Anspruchs auf Versorgung mit einem Hilfsmittel.

2

Der am … Juni 1972 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte, Kläger ist als Skipper/Hafenmeister berufstätig. Er ist seit 1984 aufgrund einer Kniegelenksexartikulierung mit einer Beinprothese, zuletzt seit 2012 mit einer sog. C-Leg - Beinprothese (Computerized Leg = computergesteuertes Bein), versorgt. Am 27. März 2013 verordneten die behandelnden FÄ für Allgemeinmedizin Dres. ... die zukünftige Versorgung mit einer „Knieexporthese mit Genium-Kniegelenk, Tirton-Fuß in Linertechnik“ mit der Begründung, dass der Kläger mit dieser Prothese das Gleichgewicht besser halten könne, ein flüssiger Laufgang erreicht und Hindernisse besser überwunden werden könnten. Der Patient sei somit besser arbeitsfähig.

3

Mit dem am 3. Mai 2013 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben beantragte die Firma Orthopädie-Technik ... unter Beifügung der vorgenannten Verordnung, eines vom Kläger ausgefüllten Fragebogens für Anwender, eines Dokumentationsblatt über die Testversorgung mit einem Genium-Bionc Prosthetic-System sowie eines Kostenvoranschlags in Höhe von 45.569,75 € die Versorgung des Versicherten mit einem Genium-Kniegelenksystem.

4

Die Beklagte veranlasste daraufhin mit Schreiben vom 16. Mai 2013 eine Stellungnahme des MDK und teilte dem Kläger nach Eingang der Stellungnahme des Gutachters Dr. ... vom 30. Mai 2013 mit Bescheid vom 6. Juni 2013 mit, dass der Antrag auf Versorgung mit dem beanspruchten Hilfsmittel unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK abgelehnt werde, weil das Genium-Kniegelenk unter Wertung aller Unterlagen einschließlich der aktuell vorliegenden DVD keinen wesentlichen Gebrauchsvorteil haben und somit keine medizinische Indikation bestehen würde.

5

Hiergegen erhob der Kläger mit der am 3. Juli 2013 eingegangenen E-Mail Widerspruch. Mit dem am 5. Juli 2013 bei der Beklagten eingegangenen Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten beantragte der Kläger unter Hinweis auf die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V in der Fassung des Patientenrechtegesetzes eine Bestätigung der Genehmigung. Innerhalb der dortigen Frist von 3 Wochen sei keine Mitteilung erfolgt. Die Leistung sei daher durch Fristablauf genehmigt. Weiter erhob der Kläger hilfsweise vorsorglich Widerspruch und machte mit diesem einen Anspruch auf die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel gemäß §§ 27, 33 SGB V geltend. Zur Begründung verwies er darauf, dass die grundsätzliche Kostenübernahmefähigkeit seit dem Urteil des BSG vom 6. Juni 2002 (B 3 KR 68/01 R) feststehen würde. Die Ablehnung des Hilfsmittels würde unter Hinweis auf die entsprechende ärztliche Verordnung einen Eingriff in die ärztliche Verordnungshoheit darstellen. Das streitbefangene Prothesenknie würde folgende Gebrauchsvorteile aufweisen:

6

- Möglichkeit des alternierenden Treppaufgehens
- Möglichkeit mit der Prothese auf Bodenerhöhungen zu treten (z.B. Bordsteinkanten)
- Sicheres Stehen mit Prothese
- Sicheres Treppabgehen sowie Hinauf- und Herabgehen von Schrägen
- Möglichkeit Hindernisse zu übersteigen
- Möglichkeit Rückwärtsschritte zu machen
- Längeres Stehen auf schrägen und unebenem Untergrund
- bessere Möglichkeit der Schrittlängenanpassung, Trippelschritte seien möglich
- belastungsunabhängiges Auslösen der Schwungphase
- physiologisches Gangbild führt zu belastungsfreierem Laufen und weniger Folgeschäden an Rücken und Hüfte

7

Eine Kosten/Nutzen-Erwägung sei hier nicht anzustellen.

8

Die Beklagte holte daraufhin eine Stellungnahme des FA für Allgemeinmedizin Dr. ... vom 19. Juli 2013 ein und holte eine weitere Stellungnahme des MDK ein. Nach Eingang des Gutachtens des DM ... vom 7. August 2013 teilte die Beklagte dem Prozessbevollmächtigten des Klägers mit Schreiben vom 14. August 2013 mit, dass der geltend gemachte Anspruch nicht nach § 13 Abs. 3a SGB V automatisch entstanden sei, weil der Klägers sich bis zur verspäteten Leistungsentscheidung am 6. Juni 2013 die beantragte Knieexartikulationsprothese nicht selbst beschafft habe. Demnach sei eine Erstattung der Leistung nicht möglich. Als weitere Voraussetzung zur Erstattung entstandener Kosten bei selbstbeschaffter Leistung sei im Übrigen vorgesehen, dass es sich um eine „erforderliche“ Leistung handeln würde. Der Gutachter des MDK sei unter Wertung aller vorliegenden Unterlagen zu dem Ergebnis gekommen, dass keine neuen medizinischen Gesichtspunkte ergeben hätten, die die beantragte Versorgung mit der Genium-Prothese begründen würden. Es würde kein verbesserter Ausgleich der Behinderung mit der Genium-Prothese im Vergleich mit dem C-Leg gesehen, mit dem der Kläger erst im März 2012 neu versorgt worden sei; die beantragte Neuversorgung würde keine signifikante Verbesserung zur vorhandenen prothetischen Versorgung bringen. Unter Hinweis darauf, dass an der Ablehnungsentscheidung festgehalten werde, bat sie um Mitteilung, ob der Widerspruch unter Berücksichtigung ihrer Ausführungen aufrecht erhalten werde.

9

Mit Schreiben vom 22. August 2013 teilte der Prozessbevollmächtigte mit, dass der Widerspruch aufrecht erhalten werde. Gleichzeitig erhob der Kläger am 22. August 2013 beim Sozialgericht Klage mit dem Ziel der Feststellung, dass der Kläger einen Anspruch auf die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel habe. Zur Begründung macht er geltend, dass er unter dem 30. April 2013 bei der Beklagen die Kostenübernahme mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel beantragt habe. Eine Entscheidung oder Mitteilung eines hinreichenden Grundes, warum über den Leistungsantrag nicht entschieden werden könne, sei nicht erfolgt. Auch habe die Beklagte ihm nicht in ausreichender Weise mitgeteilt, dass die Einschaltung des MDK erfolgen sollte. Ein Widerspruchsverfahren sei für den Fall der Genehmigungsfiktion nicht vorgesehen, da ein rechtsmittelfähiger Bescheid gerade nicht vorliegen würde. Eine Feststellungsklage sei daher zulässig (siehe bereits SG Dessau, Urteil vom 18. Dezember 2013 – S 21 KR 282/13). Die Genehmigung würde die Versorgung mit dem streitigen Hilfsmittel als solchem sowie den Inhalt des Kostenvoranschlages und die Versorgung durch den ausgewählten Leistungserbringer umfassen. Der sozialrechtliche Leistungsantrag würde sowohl verfahrensrechtliche als auch materiell-rechtliche Wirkung entfalten. Dabei würde ein vom Versicherten selbst gestellter Antrag einem durch den Leistungserbringer gestellten Antrag gleichstehen.

10

Der Kläger beantragt,

11

es wird festgestellt, dass er gegen die Beklagte Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel des Typs Genium gemäß Kostenvoranschlag vom 30. April 2013 des Sanitätshauses Orthopädietechnik ... habe.

12

Die Beklagte beantragt,

13

die Klage abzuweisen.

14

Sie macht geltend, dass § 13 Abs. 3a SGB V keine Anwendung finden würde, wenn sich der Versicherte bis zur Bekanntgabe der Leistungsentscheidung (hier am 6. Juni 2013) die beantragte Leistung nicht selbst beschafft habe. Dies sei hier der Fall. Der Kläger würde keinen Kostenerstattungsanspruch geltend machen.

15

Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

16

Die Klage ist unzulässig.

1.

17

Die Kammer hat über die Klage gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entschieden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten haben hiergegen innerhalb der vom Gericht eingeräumten Stellungnahmefrist keine Einwände erhoben.

2.

18

Gegenstand des Verfahrens ist die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a S. 7 des 5. Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), welcher mit Wirkung vom 26. Februar 2013 durch Artikel 2 Nr. 1 i.V.m. Artikel 5 des Patientenrechtegesetzes vom 20. Februar 2013 (BGBl. I, S. 277 – 282, S. 279) eingefügt worden ist. Das Patientenrechtegesetz, welches eine Verbesserung der Rechtsposition des sozialversicherten Patienten zum Gegenstand hat (vgl. hierzu den Überblick von Prof. Dr. Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht - Zum Inkrafttreten des neuen Patientenrechtegesetzes: Sachlicher Fortschritt oder bürokratische Antworten auf alte Fragen, Die Sozialgerichtsbarkeit 2013, S. 162 – 169), sieht u.a. mit der neuen Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V eine Einstandspflicht der Krankenkasse bei verzögerter Leistungsentscheidung vor. Im Einzelnen wird in § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V zunächst geregelt, dass eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat. Für den Fall, dass die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten kann, sieht die Neuregelung weiter vor, dass die Krankenkasse dies dem Versicherten „unter Darlegung der Gründe“ rechtzeitig schriftlich mitteilt. Wird kein „hinreichender Grund“ mitgeteilt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Abs. 3a S. 6). Rechtsfolge ist nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V, dass die Krankenkasse, wenn sich der Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschafft, zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet ist.

19

Der Kläger hat zwar nach dem Wortlaut seiner Klage „die Feststellung eines Anspruchs gegen die Beklagte auf Versorgung mit dem Hilfsmittel des Typs Genium entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma ...“ beantragt. Der Sache nach würde es sich damit um eine - in einen Feststellungsantrag „gekleidete“ – echte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG handeln. Eine solche Klage wäre hier jedoch nicht statthaft, weil der mit der Klage geltend gemachte Sachleistungsanspruch auf die zukünftige Versorgung mit einem Hilfsmittel gemäß § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V regelmäßig den Erlass eines Verwaltungsakt voraussetzt; dies gilt im Übrigen auch für einen Erstattungs- wie auch für einen (Kosten-)Freistellungsanspruch, welche ebenfalls nur im Rahmen einer kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 und 4 SGG geltend gemacht werden könnte. Der Zulässigkeit einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage stünde hier jedoch entgegen, dass das zwingend vorgeschriebene Vorverfahren (§ 78 SGG) ersichtlich noch nicht abgeschlossen ist.

20

Im Rahmen der nach § 123 SGG dem Sozialgericht obliegenden Feststellung des „erhobenen Anspruchs“ ist jedoch zu berücksichtigen, dass der Kläger und wohl auch die Beklagte ersichtlich davon ausgehen, dass es in Fällen wie dem Vorliegenden statthaft sei, vor der Beschaffung der beanspruchten Leistungen im Wege einer vorgeschalteten Feststellungsklage die auf der Grundlage von § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V behaupte Erstattungsverpflichtung gerichtlich klären zu lassen. Die so verstandene Feststellungsklage ist jedoch unzulässig.

21

Mit einer Feststellungsklage kann zwar gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat; möglich ist hier auch nur die Feststellung einzelner Rechte und Pflichten. Es wäre daher dem Grunde nach auch möglich, ein - auf der Grundlage von § 13 Abs. 3 a S. 7 SGB V in Betracht kommendes - Recht des Klägers auf Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Leistung (hier in Form eines Hilfsmittels) feststellen zu lassen. Hier fehlt es jedoch unter Hinweis auf den sog. Subsidiaritätsgrundsatz an dem erforderlichen Feststellungsinteresse.

a)

22

Das Bundessozialgericht hat bereits mit Urteil vom 9. Oktober 2001 (B 1 KR 6/01 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 25, Leitsatz 1 und Orientierungssatz sowie Rn. 22) unter Aufgabe früherer Entscheidungen klargestellt, dass gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse über den Leistungsanspruch nur in zwei Konstellationen denkbar sind: Entweder der Versicherte klagt auf Gewährung einer noch ausstehenden Behandlung als Sachleistung oder er hat sich die Behandlung zunächst privat auf eigene Rechnung beschafft und verlangt von der Krankenkasse die Erstattung der Kosten. Das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 3 SGB V würde keine Handhabe bieten, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im Interesse des Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen und diesem damit einen eigenen Prozess zu ersparen. Ein Kostenerstattungsanspruch für die Zukunft kommt regelmäßig nicht in Betracht; noch ausstehende Behandlungen können vom Versicherten lediglich als Sach- oder Dienstleistung beansprucht werden (Helbig in: jurisPK-SGB V, 2. Auflage 2012, § 13 SGB V, Stand: 9. April 2013, Rn. 86). Allenfalls in Ausnahmefällen (nämlich beim Fehlen systemnäherer Korrekturmöglichkeiten) hat das BSG einen Anspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse für möglich gehalten, die Kosten der Bereitstellung einer von der Krankenkasse geschuldeten, bisher noch nicht durchgeführten Behandlung vorab zu übernehmen und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen (BSG, Urteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 40/00 R = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3, Rn. 32; vgl. auch Urteil vom 21. Juni 2011 – B 1 KR 17/10 R – SozR 4-2500 § 28 Nr. 4, Rn. 11, beide zitiert nach juris). Diese Ausnahmevoraussetzungen sind hier jedoch nicht erfüllt.

b)

23

Für die Kammer besteht keine Veranlassung hiervon in Fällen des § 13 Abs. 3a SGB V abzuweichen. Dies gebietet weder die Tatsache, dass die beanspruchte Leistung mit einem Preis von 45.569,75 € ersichtlich die finanzielle Leistungsfähigkeit des Klägers überschreitet, noch die Tatsache, dass die in § 13 Abs. 3a SGB V geregelten Fristen die ansonsten bei der Untätigkeitsklage in § 88 SGG vorgesehenen Fristen bei weitem unterschreiten, so dass mit Blick auf die Rechtsweggarantie des Artikel 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) in diesen Fällen eine Klagemöglichkeit in Form der Feststellungsklage eröffnet sei (so Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V – ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, Neue Zeitschrift für Sozialrecht 2014, S. 201 – 211, S. 211 unter III. Die prozessuale Geltendmachung). Ein Systemversagen bzw. eine Vorenthaltung von Rechtsschutz kann hier nicht festgestellt werden. Dem Kläger wird auch in den Fällen des § 13 Abs. 3a SGB V bei Fristablauf ausreichend Rechtsschutz dadurch gewährt, dass er unter Verweis auf das inzwischen anstelle eines (feststellenden) Verwaltungsaktes nunmehr durch Genehmigungsfiktion abgeschlossenen Vorabverfahrens (ausführlich hierzu Noftz in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch – Gesamtkommentar, SGB V, § 13 SGB V, Stand März 2014, Rn. 58l) gegen die Beklagten einen Sachleistungsanspruch auf tatsächliche Verschaffung der beanspruchten Leistung im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend machen kann. Dieser Anspruch könnte ggf. im Falle einer Eilbedürftigkeit mit Hilfe einer auf der Grundlage von § 86b Abs. 2 SGG zu erlassenden Regelungsanordnung durchgesetzt werden.

c)

24

Dem steht auch nicht entgegen, dass die Beklagte den Versorgungsantrag bereits mit Bescheid vom 6. Juni 2013 abgelehnt hat (SG Dessau-Roßlau in dem Urteil vom 18. Dezember 2013 - S 21 KR 282/13, Rn. 15, welches in diesem Falle eine Ausnahme von dem Subsidiaritätsgrundsatz annimmt; zitiert nach juris). Denn auch in diesem Falle ist erstens über die hier streitigen Sach- und Rechtsfragen bereits im Rahmen des anhängigen Vorverfahrens zu entscheiden, und ist zweitens kein weitergehendes Feststellungsinteresse des Klägers ersichtlich bzw. wird von ihm auch nicht geltend gemacht. Dass der Zulässigkeit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage derzeit noch der Abschluss des bereits eingeleiteten – aber ausweislich der Verwaltungsakten noch nicht abgeschlossenen – Widerspruchsverfahrens entgegensteht, rechtfertigt nicht die vom Sozialgericht Dessau-Roßlau angenommene Ausnahme vom Subsidiaritätsgrundsatz. Der Vorrang der Gestaltungs- oder Leistungsklage gilt nämlich nicht nur dann, wenn eine solche Klage zulässig ist, sondern auch schon dann, wenn eine solche (wie hier) nach Abschluss des Vorverfahrens zulässig wäre bzw. der Kläger eine Gestaltungs- oder Leistungsklage erheben könnte (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG Kommentar, 10. Aufl., § 55 Rn. 19a, der beide Alternativen anführt). Es wäre schlechterdings wenig nachvollziehbar, das Eingreifen des Subsidiaritätsgrundsatzes in das Belieben der Beteiligten zu stellen, in einem solchen Falle das grundsätzlich vorrangige Verfahren nicht oder nur nachlässig zu betreiben.

d)

25

Schließlich rechtfertigt sich die Ausnahme von dem Subsidiaritätsgrundsatz auch nicht unter Hinweis auf die Tatsache, dass es sich bei der Beklagten um eine juristische Person des öffentlichen Rechts handelt (so SG Dessau-Roßlau, a.a.O., Rn. 15; allgemein hierzu Keller, a.a.O., Rn. 19c).

26

Dies wird zwar nachvollziehbar mit der Annahme begründet, dass der Beklagte den Kläger angesichts seiner in der Verfassung verankerten Bindung an Gesetz und Recht auch ohne Leistungsurteil mit Vollstreckungsdruck befriedigt, wofür auch prozessökonomische Gründe sprechen würden. Eine solche Erwartung ist hier jedoch unbegründet. Zum einen fehlt es bereits deshalb an dem Vorliegen prozessökonomischer Gründe, weil bereits ein Vorverfahren anhängig ist, welches nach Meinung der Beteiligten (siehe hierzu das Schreiben der Beklagten vom 14. August 2013 und des Prozessbevollmächtigten vom 22. August 2013) und unter Hinweis auf die Regelung des § 88 Abs. 2 SGG ersichtlich entscheidungsreif ist. Zum anderen ist nicht zu erwarten, dass der Streitfall mit der gerichtlichen Feststellung endgültig geklärt ist, sondern es ist davon auszugehen, dass das Sozialgericht auch nach Abschluss des vorliegenden Verfahrens im Rahmen einer weiteren Leistungsklage noch einmal mit der Sache befasst werden müsste, weil über weitere streitige Punkte zu entscheiden ist, die von der begehrten Feststellung nicht erfasst werden. Dies beruht darauf, dass die von dem Kläger in Anspruch genommene Regelungen des § 13 Abs. 3a S. 1 bis 7 SGB V auf einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V nicht anwendbar sind. Vielmehr erklärt § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V für – die hier streitigen - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die speziellen Sonderregelungen der §§ 14, 15 des 9. Sozialgesetzbuches – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) für anwendbar.

27

Maßgebliche Rechtsgrundlagen für den geltend gemachten Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel sind § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 in Verbindung mit § 33 SGB V sowie § 26 Abs. 2 Nr. 6 in Verbindung mit § 31 SGB IX. Bei der beanspruchten Kniegelenksprothese der Marke Genium handelt es sich nämlich um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation (so z.B. BSG, Urteil vom 23. Januar 2003 - B 3 KR 7/02 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 1, Rn. 18 bei einem Anspruch auf die Versorgung mit einem Hörgerät; vgl. auch Urteil vom 26. März 2003 - B 3 KR 23/02 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 zur Versorgung mit einem Rollstuhl-Ladeboy; beide zitiert nach juris). Für Leistungen der medizinischen Rehabilitation gelten gemäß § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen und nicht die Bestimmungen der Sätze 1 bis 7 des § 13 Abs. 3a SGB VI (ebenso Christina Manthey, Hörhilfen - Versicherte zwischen Anspruch und Wirklichkeit, ASR 2013, S. 259 – 265, S. 263). Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG und der allgemeinen Auffassung im Schrifttum, dass im Falle der Selbstbeschaffung von medizinischen Rehabilitationsleistungen, zu denen auch selbst beschaffte Hilfsmittel zählen, die Zuständigkeits- und Erstattungsregelungen der §§ 14, 15 SGB IX über die über die bisherige Verweisungsnorm des § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V als spezielle Regelung zur Anwendung kam (vgl. Brandts in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 80 El. 2013, § 13 SGB V, Rn. 92 bzw. Manthey, a.a.O., in Anm. 25 m.w.N.). Die ausdrücklich in § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aufgenommene Sonderregelung entspricht dem in § 11 Abs. 2 S. 3 SGB V und § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V geregelten Anwendungsvorbehalt (Noftz, a.a.O., § 13 SGB V, Rn. 58q).

28

Da nach alledem bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation keine Genehmigungsfiktion im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V eintritt, ist vorliegend auch nicht zu erwarten, dass mit der offenbar von beiden Beteiligten übereinstimmend erstrebten gerichtlichen Entscheidung über den streitigen Eintritt der Genehmigungsfiktion der Streitfall endgültig geklärt ist. Vielmehr hängt der geltend gemachten Anspruch von der Erforderlichkeit der beanspruchten Leistung im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V und deren Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 Abs 1 SGB V ab. Bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere wie hier durch Prothesen ist deshalb u.a. erforderlich, dass die behauptete Innovation dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet, und nicht nur in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betrifft bzw. nicht ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen bzw. einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R = SozR 4-3250 § 14 Nr.19, Rn. 34 m.w.N.; zitiert nach juris). Im Übrigen hätte die Beklagte, weil sie den Antrag nicht innerhalb der Frist des § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX an einen anderen Rehabilitationsträger weitergeleitet hat, im Falle einer Ablehnung eines Anspruchs auf das Hilfsmittel auf der Grundlage der Regelungen des Krankenversicherungsrechts darüber hinaus zu prüfen, ob der Anspruch ggf. unter Heranziehung des Teilhaberechts anderer Rehabilitationsträger begründet wäre. Hier käme beispielsweise unter Hinweis auf die beruflichte Tätigkeit des Klägers als Skipper/Hafenmeister dem Grunde nach eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen der §§ 9 ff des 6. Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) i.V.m. §§ 6 Abs. 1 Nr. 4, 26 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 Nr. 6, 31, 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX in Betracht. Die Hausärzte des Klägers hatten nämlich die Verordnung des Hilfsmittels u.a. auch damit begründet, dass der Kläger mit dem Genium-Kniegelenk „besser arbeitsfähig werde“.

3.

29

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Das Rechtsmittel der Berufung ist hier gemäß §§ 105 Abs. 2, 143, 144 Abs. 1 SGG auch ohne ausdrückliche Zulassung durch das Sozialgericht statthaft.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Vor Erhebung der Anfechtungsklage sind Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts in einem Vorverfahren nachzuprüfen. Eines Vorverfahrens bedarf es nicht, wenn

1.
ein Gesetz dies für besondere Fälle bestimmt oder
2.
der Verwaltungsakt von einer obersten Bundesbehörde, einer obersten Landesbehörde oder von dem Vorstand der Bundesagentur für Arbeit erlassen worden ist, außer wenn ein Gesetz die Nachprüfung vorschreibt, oder
3.
ein Land, ein Versicherungsträger oder einer seiner Verbände klagen will.

(2) (weggefallen)

(3) Für die Verpflichtungsklage gilt Absatz 1 entsprechend, wenn der Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts abgelehnt worden ist.

(1) Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts zu erheben. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate. Bei einer öffentlichen Bekanntgabe nach § 85 Abs. 4 beträgt die Frist ein Jahr. Die Frist beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem seit dem Tag der letzten Veröffentlichung zwei Wochen verstrichen sind.

(2) Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

1. Der Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 wird aufgehoben.

2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte dem Kläger als Sachleistung zur Behandlung seines Schlafapnoesyndroms eine ambulante Radiofrequenztherapie sowie eine Laseroperation und eine Bissschiene zur Verfügung zu stellen hat.

3. Die Beklagte hat dem Kläger seine außergerichtlichen Kosten dem Grunde nach in voller Höhe zu erstatten.

Tatbestand

 
Die Beteiligten streiten im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch V (SGB V) um die Durchführung einer ambulanten Radiofrequenztherapie und einer Laseroperation sowie um die Bereitstellung einer Bissschiene.
Der am 10.3.1968 geborene – somit 46jährige – Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, leidet an einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom.
Unter Vorlage eines hals-nasen-ohren-ärztlichen Attests vom 2.4.2013 (Dr. Erhardt, Mannheim) beantragte er wegen einer CPAP-Incompliance die Durchführung einer Radio-frequenztherapie des Zungengrundes und die Durchführung einer lasergesteuerten Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls in Kombination mit einer progenierenden thermolabilen Bissschiene.
Hierzu führte der MDK am 22.5.2013 aus, die genannten therapeutischen Maßnahmen gehörten zu den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechneten. Der vertragsärztliche Therapiestandard bei dem Krankheitsbild des Klägers sei die nasale Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät (Empfehlungsgrad A), gegebenenfalls eine Unterkieferprotrusionsschiene (Empfehlungsgrad B). Auch wenn der Kläger dies ablehne, seien die zur Verfügung stehenden anerkannten Therapiemethoden somit „nicht ausgeschöpft“. Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) liege nicht vor, denn es handele sich nicht um eine lebensbedrohliche bzw. regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung.
Am 3.6.2013 teilte die Beklagte dem Kläger telefonisch mit, dass seinem Antrag nicht entsprochen werden könne. Dies bestätigte die Beklagte dem Kläger am 11.6.2013 nochmals schriftlich.
Gegen diese Entscheidung erhob der Kläger am 5.6.2013 Widerspruch: Er habe große Probleme mit dem Atemgerät. Es sei allgemein bekannt, dass die CPAP-Therapie für Patienten mit schwergradigem Schlafapnoesyndrom die einzige erfolgversprechende Lösung sei. Bei ihm verlaufe die Erkrankung jedoch nur „mittelmäßig“, so dass nach Auskunft seiner Ärzte die „Radio-frequenztherapie“ eine effektive Alternativlösung darstelle. Daher verstehe er die Ablehnung nicht, denn mit dieser Alternative wäre es für die Krankenkasse „auf lange Sicht ... viel billiger“.
Der Widerspruch ist jedoch erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 4.9.2013): Die Prüfung und Feststellung, ob eine neue Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse genüge, obliege nicht der einzelnen Krankenkasse, sondern dem Gemeinsamen Bundesausschuss. Solange eine neue Behandlungsmethode vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht befürwortet werde, sei eine Abrechnung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen. Somit scheide eine Kostenübernahme für die streitige Therapie vorliegend schon aus grundsätzlichen Erwägungen aus. Gleichwohl habe sich die Kasse beratend an den MDK gewandt. Dieser habe nachvollziehbar ausgeführt, dass als vertragsärztliche Alternative die nasale Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät zur Verfügung stehen. Da das Schlafapnoesyndrom keine schwere, regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung darstelle, scheide auch eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG (vgl. § 2 Abs. 1a SGB V) aus. Daher habe auch der Widerspruchsausschuss keine Möglichkeit, dem Wunsch des Klägers zu entsprechen.
Am 17.9.2013 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht erhoben und beruft sich auf seine Ausführungen im Widerspruchsverfahren: Im Jahre 2008 sei das Schlafapnoesyndrom festgestellt worden. Diese Diagnose sei im Schlaflabor des Klinikums Mannheim bestätigt worden. Die verordnete Schlafmaske könne er wegen häufiger Erkältungen jedoch nicht benutzen. Deshalb verspreche er sich von der beantragten Therapie eine „Verbesserung bzw. Erleichterung“ seiner Erkrankung.
Sinngemäß gefasst beantragt der Kläger somit,
10 
die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 zu verurteilen, zur Behandlung seines Schlafapnoesyndroms eine ambulante Radiofrequenztherapie sowie eine Laseroperation durchzuführen und ihm eine Bissschiene zur Verfügung zu stellen bzw. die hierfür anfallenden Kosten zu übernehmen.
11 
Die Beklagte tritt der Klage entgegen und beantragt,
12 
die Klage abzuweisen.
13 
Sie verweist zunächst auf ihre Ausführungen in dem angefochtenen Widerspruchsbescheid. Auf den gerichtlichen Hinweis vom 7.10.2013 führt die Beklagte sodann zum Ablauf des Verwaltungsverfahrens und zu § 13 Abs. 3a SGB V folgendes aus: Der Antrag auf Übernahme der Kosten für die Radiofrequenztherapie sei bei ihr am 17.4.2013 eingegangen. Da die Einholung einer gutachterlichen Beurteilung erforderlich gewesen sei, habe sie den Kläger hierüber unterrichtet. Das betreffende Gutachten des MDK sei bei der Kasse erst am 24.5.2013 eingegangen. Die mündliche Ablehnung des Antrages sei sodann erst am 3.6.2013 (Montag) erfolgt, denn die zuständige Sachbearbeiterin sei vom 15.5.2013 bis zum 30.5.2013 erkrankt gewesen. Zwar gelte die Leistung nach Ablauf einer Fünfwochenfrist als genehmigt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgt sei. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bestehe in einer solchen Situation aber nur dann, wenn sich der Versicherte nach Ablauf der Frist die Leistung selbst beschafft habe. Mit anderen Worten: Zwischen dem die Haftung der Krankenkasse begründenden Umstand der nicht fristgerechten Leistungsentscheidung und dem Nachteil des Versicherten (Kostenlast) müsse ein Ursachenzusammenhang bestehen. Dies sei nach bisheriger Kenntnis nicht der Fall. Im Übrigen sehe § 13 Abs. 3a SGB V einen Kostenerstattungsanspruch nur für eine „erforderliche“ Leistung vor. Nach den Gesetzesmaterialien sollten die Versicherten durch § 13 Abs. 3a SGB V so gestellt werden, als hätte die Kasse die Sachleistung rechtzeitig zur Verfügung gestellt. Hierdurch werde lediglich eine Beschleunigung des Verwaltungsverfahrens, nicht aber eine Ausweitung des Leistungsspektrums bezweckt. Nach Abschluss der gerichtlichen Beweisaufnahme ergänzt die Beklagte ihre Ausführungen zum Schluss wie folgt: Dr. Erhardt habe bei den Diagnosen nicht angegeben, dass eine CPAP- Therapie beim Kläger nicht durchgeführt werden könne. Seine diesbezüglichen Ausführungen zur CPAP-Therapie seien lediglich „allgemeiner Natur“. Im Übrigen ergebe sich aus dem Befundbericht des Universitätsklinikums Mannheim vom 4.1.2013, dass der Kläger bereits seit Januar 2008 eine CPAP-Therapie durchführe und dass das Gerät, mit dem er seit 2009 versorgt sei, 5.412 Betriebsstunden aufweise. Der Kläger habe selbst angegeben, das Gerät „täglich“ zu nutzen, von einer „Incompliance“ sei in dem Bericht „keine Rede“. Vielmehr heiße es dort, dass der Kläger eine „Heilung“ der obstruktiven Schlafapnoe wünsche und dass er Angst habe, „von dem CPAP-Gerät abhängig zu werden“ und deshalb nach Alternativen suche. In dem angeführten Bericht sei auch von der Universitätsklinik Mannheim weiterhin die Nutzung der CPAP-Therapie „als Goldstandard“ empfohlen worden.
14 
Mit Schreiben vom 18.11.2013 berichtet Dr. Erhardt als sachverständiger Zeuge über die regelmäßige hals-nasen-ohren-ärztliche Behandlung des Klägers (erstmals November 2008, zuletzt April 2013): Im Rahmen einer polygraphischen Untersuchung habe sich ein obstruktives Schlafapnoesyndrom gezeigt. Darüber hinaus bestehe eine Septumdeviation mit deutlicher Einschränkung der Nasenatmung. Über die HNO-Klinik Mannheim sei eine CPAP-Therapie eingeleitet worden. Darüber hinaus sei im Juli 2011 eine submuskulöse Septumresektionsplastik durchgeführt worden. Dr. Erhardt merkt an, eine „CPAP-Unverträglichkeit“ sei „nichts Ungewöhnliches. Zirka 40% aller Schlafapnoe-Patienten“ litten „unter einer sogenannten CPAP-Incompliance“, seien also „nicht in der Lage, das Gerät zu verwenden“. Auch wenn die „CPAP-Therapie ... zweifelsohne als Goldstandardtherapie der obstruktiven Schlafapnoe“ angesehen werde, könne es doch ohne weiteres nachvollzogen werden, „dass das ‚Aufschnallen einer Maske‘ über das Gesicht in der Nacht nicht von allen Patient toleriert“ werde. „Das Wesen der obstruktiven Schlafapnoe“ liege darin, dass „mit zunehmender Schlaftiefe“ nicht mehr genügend sauerstoffreiche Luft eingeatmet werden und nicht mehr in ausreichendem Maße verbrauchte CO2-haltige Atemluft ausgeatmet werden könne. Durch die Überdruckbeatmung mit einem CPAP-Gerät werde dieser Effekt verhindert. Die gesundheitlichen Nachteile bzw. Risiken des Schlafapnoesyndroms bestünden in der „nächtlichen Hypoxie“, also in einem Sauerstoffabfall. Langfristig ergäben sich hieraus schwerwiegende internistische Erkrankungen wie Bluthochdruck oder ein erhöhtes Risiko für Herzinfarkt, Hirnschlag etc. Sämtliche Alternativtherapien versuchten, durch eine Umstellung der Anatomie den dargestellten Effekt zu verhindern. Insbesondere bei Patienten mit CPAP-Incomliance sei es aufgrund der geschilderten Risiken geboten, solche Alternativen in Erwägungen zu ziehen. Für den Kläger komme mithin eine Radiofrequenztherapie des Zungengrundes und des Weichgaumens zur schonenden Gewebesreduktion in Kombination mit einer laserassistierten Uvulopalatoplastik zur Straffung des Weichgaumensegels in Betracht. Falls dies nicht ausreichen sollte, könnte ergänzend noch eine progenierende Unterkieferprotrusionsschiene zum Einsatz kommen. Hierdurch würden Kosten von etwa 1.300 EUR entstehen.
15 
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die dem Gericht vorliegende Verwaltungsakte der Beklagten (ein Band) und auf die Prozessakte Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

 
I.
16 
Obwohl die streitgegenständlichen Leistungen bei materieller Betrachtung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (II.), hat der Kläger nach § 13 Abs. 3a SGB V einen Anspruch auf Durchführung derselben (III.), so dass die Klage als allgemeine Feststellungsklage zulässig (IV.) und begründet ist (V.).
II.
17 
Im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungskataloges (vergleiche hierzu § 27 SGB V) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss - GBA (vgl. hierzu § 91 SGB V) hierzu zuvor in den entsprechenden Richtlinien eine positive Empfehlung abgegeben hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierdurch wird in formalisierter Weise dem Grundsatz Rechnung getragen, dass die krankenversicherungsrechtlichen Leistungen in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Darüber hinaus wird hierdurch auch sichergestellt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) gewahrt wird. Dies hat letztlich zur Konsequenz, dass sich das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Schulmedizin bewegt und nur solche Leistungen erfasst, die in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen worden sind. Alle sonstigen Leistungen sind im Rahmen der ambulanten Behandlung von vorneherein aus dem Leistungskatalog ausgenommen. Die hierin liegende Beschränkung der kassenärztlichen Leistungen ist vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) – von besonderen Ausnahmen abgesehen (hierzu später) – ausdrücklich gebilligt worden (BVerfG, Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98).
18 
Gemessen an diesen rechtlichen Vorgaben ergibt sich, dass die vom Kläger angestrebte Therapie (ambulante Radiofrequenztherapie, lasergesteuerte Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls zusätzlich noch eine progenierende thermolabile Bissschiene) als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Denn diese Therapie hat bislang keinen Eingang in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab gefunden. Da eine positive Empfehlung des GBA nicht vorliegt, kann der Kläger somit die Durchführung dieser Therapie im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nicht beanspruchen. Vielmehr muss er sich auf den kassenärztlichen „Goldstandard“ der Schlafapnoe-Behandlung, nämlich auf die nächtliche Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät, verweisen lassen.
19 
Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG liegt nicht vor. Das BVerfG hat nämlich in seiner zitierten Entscheidung vom 6.12.2005 eine den schulmedizinischen Leistungskatalog überschreitende Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur zugelassen, wenn es um die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die nicht ganz entfernt liegende Aussicht gerechtfertigt ist, dass es durch die Außenseitermethode zu einer Heilung oder wenigstens zu einer spürbaren positiven Einwirkung auf den Gesundheitszustand kommen kann (vgl. hierzu jetzt auch § 2 Abs.1a SGB V). Insoweit teilt das Gericht jedoch die Einschätzung der Beklagten, dass das Krankheitsbild des Klägers (Schlafapnoesyndrom) trotz der weitreichenden langfristigen gesundheitlichen Risiken nicht als lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend qualifiziert werden kann.
III.
20 
Unabhängig von den vorstehenden Ausführungen kann sich der Kläger jedoch auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Antragsteller bzw. Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
21 
Im einzelnen:
22 
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).
23 
Diese Frist ist vorliegend zweifelsohne nicht eingehalten worden, denn der dem Klageverfahren zugrunde liegende Antrag ist bei der Beklagten (spätestens) am 17.4.2013 eingegangen. Somit ist die hier maßgebliche fünfwöchige Entscheidungsfrist (spätestens) am 22.5.2013 (Mittwoch) abgelaufen (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den Kläger erst am 3.6.2013 (telefonisch) bzw. am 11.6.2013 (schriftlich) mitgeteilt.
24 
Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Fristüberschreitung auf einer Erkrankung der zuständigen Sachbearbeiterin beruht, denn die Beklagte hat den Kläger nicht über die krankheitsbedingte Verzögerung der Angelegenheit informiert (vgl. hierzu § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).
25 
Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:
26 
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
27 
Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber wohl SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014 S 28 KR 1/14 ER). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden (zur Umdeutung vergleiche § 43 SGB X). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung des Klägers abgesehen (§ 24 SGB X). Mittlerweile dürfte auch die einjährige Rücknahmefrist nicht mehr offen sein (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X).
28 
Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass der Kläger aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte ihm die beantragten Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.
29 
Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:
30 
Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
31 
Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.
32 
Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maßnahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13). Nach Auffassung des Gerichts sind die dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Leistungen nämlich vorrangig der ärztlichen Krankenbehandlung (Durchführung einer ambulanten Laseroperation) bzw. der Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung (ambulante Radiofrequenztherapie bzw. Bissschiene) nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und 3 SGB V zuzuordnen. Denn die angeführten Maßnahmen zielen in erster Linie auf eine kausale Beseitigung bzw. Linderung der auf dem Schlafapnoesyndrom beruhenden Krankheitserscheinungen ab. Somit tritt der Umstand, dass zumindest das nächtlich überdruckbeatmungspflichtige Schlafapnoesyndrom auch eine Behinderung darstellt (vgl. § 2 SGB IX in Verbindung mit Abschnitt B.8.7 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze), in den Hintergrund. Denn eine in besonderer Weise auf die Teilhabeziele ausgerichtete finale Zwecksetzung der angeführten therapeutischen Maßnahmen ist nicht ersichtlich (zur Abgrenzung zwischen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der medizinischen Rehabilitation nach § 26 SGB IX, vgl. juris-PK, § 26 SGB IX Rdnrn. 19 ff.). Darüber hinaus ist es nach Auffassung des Gerichts im Sinne einer „Meistbegünstigung“ der Versicherten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – SGB I) geboten, bei therapeutischen Maßnahmen, die sowohl Bezüge zu einer Krankenbehandlung als auch Bezüge zu einer medizinischen Rehabilitation aufweisen, jeweils diejenigen bereichsspezifischen Sondervorschriften anzuwenden, die den Gesundheitsschutz der Versicherten umfassender bzw. besser sicherstellen können. Anderenfalls würde nämlich das der jeweiligen gesetzlichen Privilegierung zugrunde liegende Ziel einer Besserstellung verfehlt.
IV.
33 
In prozessualer Hinsicht folgt aus dem Vorstehenden folgendes:
34 
Bei sachdienlicher Auslegung des Klagebegehrens (vgl. § 123 SGG) beinhaltet die Klage vom 17.9.2013 in Bezug auf den Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Denn mit dem genannten Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der angeführten medizinischen Leistungen hinweg. Dies verletzt den Kläger in seinen Rechten.
35 
Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die tatsächliche Durchführung der angesprochenen Leistungen durchsetzen möchte, scheidet ein (kombinierter) Leistungsantrag nach § 54 Abs. 4 oder Abs. 5 SGG aus, denn es liegt bereits eine – wenn auch nur fingierte – Genehmigung vor. Somit legt das Gericht den Klageantrag des Klägers als Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG aus (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
V.
36 
Daher ist die Klage erfolgreich. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung.

Gründe

 
I.
16 
Obwohl die streitgegenständlichen Leistungen bei materieller Betrachtung nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (II.), hat der Kläger nach § 13 Abs. 3a SGB V einen Anspruch auf Durchführung derselben (III.), so dass die Klage als allgemeine Feststellungsklage zulässig (IV.) und begründet ist (V.).
II.
17 
Im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungskataloges (vergleiche hierzu § 27 SGB V) dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss - GBA (vgl. hierzu § 91 SGB V) hierzu zuvor in den entsprechenden Richtlinien eine positive Empfehlung abgegeben hat (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Hierdurch wird in formalisierter Weise dem Grundsatz Rechnung getragen, dass die krankenversicherungsrechtlichen Leistungen in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Darüber hinaus wird hierdurch auch sichergestellt, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 SGB V) gewahrt wird. Dies hat letztlich zur Konsequenz, dass sich das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Schulmedizin bewegt und nur solche Leistungen erfasst, die in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab aufgenommen worden sind. Alle sonstigen Leistungen sind im Rahmen der ambulanten Behandlung von vorneherein aus dem Leistungskatalog ausgenommen. Die hierin liegende Beschränkung der kassenärztlichen Leistungen ist vom Bundesverfassungsgericht (BVerfG) – von besonderen Ausnahmen abgesehen (hierzu später) – ausdrücklich gebilligt worden (BVerfG, Beschluss vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98).
18 
Gemessen an diesen rechtlichen Vorgaben ergibt sich, dass die vom Kläger angestrebte Therapie (ambulante Radiofrequenztherapie, lasergesteuerte Uvulo-Palatopharyngoplastik, gegebenenfalls zusätzlich noch eine progenierende thermolabile Bissschiene) als neue Behandlungsmethode zu qualifizieren ist. Denn diese Therapie hat bislang keinen Eingang in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab gefunden. Da eine positive Empfehlung des GBA nicht vorliegt, kann der Kläger somit die Durchführung dieser Therapie im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung nicht beanspruchen. Vielmehr muss er sich auf den kassenärztlichen „Goldstandard“ der Schlafapnoe-Behandlung, nämlich auf die nächtliche Beatmungstherapie mit einem CPAP-Gerät, verweisen lassen.
19 
Eine Ausnahmeindikation nach den Vorgaben des BVerfG liegt nicht vor. Das BVerfG hat nämlich in seiner zitierten Entscheidung vom 6.12.2005 eine den schulmedizinischen Leistungskatalog überschreitende Therapie im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nur zugelassen, wenn es um die Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung, für die eine dem allgemein anerkannten medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht (mehr) zur Verfügung steht und wenn die nicht ganz entfernt liegende Aussicht gerechtfertigt ist, dass es durch die Außenseitermethode zu einer Heilung oder wenigstens zu einer spürbaren positiven Einwirkung auf den Gesundheitszustand kommen kann (vgl. hierzu jetzt auch § 2 Abs.1a SGB V). Insoweit teilt das Gericht jedoch die Einschätzung der Beklagten, dass das Krankheitsbild des Klägers (Schlafapnoesyndrom) trotz der weitreichenden langfristigen gesundheitlichen Risiken nicht als lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufend qualifiziert werden kann.
III.
20 
Unabhängig von den vorstehenden Ausführungen kann sich der Kläger jedoch auf § 13 Abs. 3a SGB V berufen. Diese Vorschrift beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.2.2013 und ist zum 26.2.2013 in Kraft getreten. Sie zielt darauf ab, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden der Krankenkasse durch diese Vorschrift im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rdnr. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt also darin, Antragsteller bzw. Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz - GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Prof. Ulrich Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb, 2013, Seiten 162 ff.). Zusammenfassend sollen durch die neu eingeführte Vorschrift somit aufgrund des „Schutzguts der Gesundheit“ zu lange Verwaltungsverfahren vermieden werden. Als angemessene Grenze definiert der Gesetzgeber pauschal eine Dauer von bis zu fünf Wochen und nimmt nach Ablauf dieser Frist in Kauf, dass „zur Vermeidung bleibender Gesundheitsschäden“ durch verzögerte Sachbearbeitung seitens der Krankenkasse im Zweifel „lieber eine unwirtschaftliche Methode“ bezahlt bzw. durchgeführt werden soll (so ausdrücklich Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
21 
Im einzelnen:
22 
Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V).
23 
Diese Frist ist vorliegend zweifelsohne nicht eingehalten worden, denn der dem Klageverfahren zugrunde liegende Antrag ist bei der Beklagten (spätestens) am 17.4.2013 eingegangen. Somit ist die hier maßgebliche fünfwöchige Entscheidungsfrist (spätestens) am 22.5.2013 (Mittwoch) abgelaufen (zur Fristberechnung vgl. § 26 Abs. 2 und 3 Sozialgesetzbuch X - SGB X). Tatsächlich hat die Beklagte ihre Entscheidung jedoch erst nach Ablauf dieser Frist getroffen und den Kläger erst am 3.6.2013 (telefonisch) bzw. am 11.6.2013 (schriftlich) mitgeteilt.
24 
Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Fristüberschreitung auf einer Erkrankung der zuständigen Sachbearbeiterin beruht, denn die Beklagte hat den Kläger nicht über die krankheitsbedingte Verzögerung der Angelegenheit informiert (vgl. hierzu § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V).
25 
Folglich kommt vorliegend § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zum Tragen. Diese Vorschrift lautet:
26 
Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.
27 
Nach Auffassung des Sozialgerichts bieten weder der Wortlaut, noch der Sinn und Zweck der zitierten Gesetzesvorschriften eine Grundlage für eine einschränkende Auslegung. Daher scheidet es aus, die Wirkung der fiktiven Genehmigung nur auf solche Leistungen zu erstrecken, die die Krankenkasse bei materieller Betrachtung als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (so aber wohl SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014 S 28 KR 1/14 ER). Denn das Patientenrechtsgesetz zielt wie eingangs erläutert gerade darauf ab, die Rechte der Versicherten gegenüber ihrer Krankenkasse zu stärken und die Entscheidungsprozesse zur Gewährleistung eines umfassenden Gesundheitsschutzes zu beschleunigen. Nach Fristablauf soll zugunsten der Versicherten Klarheit darüber herrschen, welche Leistung von der Krankenkasse zu erbringen ist. Dieses Ziel wird ausgehend von dem klaren Wortlaut des Gesetzes dadurch erreicht, dass im Sinne einer „selbstvollziehenden Automatik“ die beantragte Leistung ohne weitere Handlungen des Versicherten (wie bspw. Setzung einer Nachfrist oder ähnliches mehr) als genehmigt gilt. Diese fingierte Genehmigung hat alle Rechtswirkungen eines tatsächlich erteilten und bekanntgegebenen Verwaltungsakts. Sie begründet somit nicht nur eine verfahrensrechtliche Position, die der Krankenkasse den Einwand abschneidet, der Versicherte habe die vorherige Entscheidung der Krankenkasse nicht abgewartet, so dass die für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V notwendige Kausalität zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung der Leistung durch den Versicherten fehle (vgl. zu diesem Erfordernis bspw. BSG, Urteil vom 7.5.2013 - B 1 KR 44/12 R). Vielmehr folgt aus ihr für den Antragsteller auch eine auf die beantragte Leistung bezogene materiell-rechtliche Position (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l). Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Die Krankenkasse kann sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rdnr. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13). Hierauf kommt es vorliegend letztlich aber nicht an, denn der angefochtene Bescheid kann nicht in einen Rücknahmebescheid nach § 45 SGB X umgedeutet werden (zur Umdeutung vergleiche § 43 SGB X). Denn einerseits fehlt insoweit das notwendige Rücknahmeermessen, darüber hinaus hat die Beklagte auch von der für eine Rücknahme zwingend erforderlichen vorherigen Anhörung des Klägers abgesehen (§ 24 SGB X). Mittlerweile dürfte auch die einjährige Rücknahmefrist nicht mehr offen sein (§ 45 Abs. 4 Satz 2 SGB X).
28 
Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass der Kläger aufgrund fiktiver Genehmigung einen Rechtsanspruch darauf hat, dass die Beklagte ihm die beantragten Leistungen im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung erbringt.
29 
Hieran ändern auch die Einwände der Beklagten nichts. Denn die sprachliche Gestaltung von § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V steht der oben dargestellten Gesetzesauslegung nicht entgegen. Die zuletzt zitierte Vorschrift lautet:
30 
Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
31 
Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.
32 
Unerheblich ist vorliegend ferner, dass der Eintritt der fingierten Genehmigung auf reine Maßnahmen der Krankenbehandlung beschränkt ist und bei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die besonderen (im vorliegenden Zusammenhang weniger weitgehenden) Vorschriften der §§ 14 und 15 Sozialgesetzbuch IX (SGB IX) vorgehen (§ 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V - vgl. hierzu SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 7.4.2014 - S 3 KR 112/13). Nach Auffassung des Gerichts sind die dem Rechtsstreit zugrunde liegenden Leistungen nämlich vorrangig der ärztlichen Krankenbehandlung (Durchführung einer ambulanten Laseroperation) bzw. der Heilmittel- und Hilfsmittelversorgung (ambulante Radiofrequenztherapie bzw. Bissschiene) nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nrn. 1 und 3 SGB V zuzuordnen. Denn die angeführten Maßnahmen zielen in erster Linie auf eine kausale Beseitigung bzw. Linderung der auf dem Schlafapnoesyndrom beruhenden Krankheitserscheinungen ab. Somit tritt der Umstand, dass zumindest das nächtlich überdruckbeatmungspflichtige Schlafapnoesyndrom auch eine Behinderung darstellt (vgl. § 2 SGB IX in Verbindung mit Abschnitt B.8.7 der Versorgungsmedizinischen Grundsätze), in den Hintergrund. Denn eine in besonderer Weise auf die Teilhabeziele ausgerichtete finale Zwecksetzung der angeführten therapeutischen Maßnahmen ist nicht ersichtlich (zur Abgrenzung zwischen der Krankenbehandlung nach § 27 SGB V und der medizinischen Rehabilitation nach § 26 SGB IX, vgl. juris-PK, § 26 SGB IX Rdnrn. 19 ff.). Darüber hinaus ist es nach Auffassung des Gerichts im Sinne einer „Meistbegünstigung“ der Versicherten (§ 17 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – SGB I) geboten, bei therapeutischen Maßnahmen, die sowohl Bezüge zu einer Krankenbehandlung als auch Bezüge zu einer medizinischen Rehabilitation aufweisen, jeweils diejenigen bereichsspezifischen Sondervorschriften anzuwenden, die den Gesundheitsschutz der Versicherten umfassender bzw. besser sicherstellen können. Anderenfalls würde nämlich das der jeweiligen gesetzlichen Privilegierung zugrunde liegende Ziel einer Besserstellung verfehlt.
IV.
33 
In prozessualer Hinsicht folgt aus dem Vorstehenden folgendes:
34 
Bei sachdienlicher Auslegung des Klagebegehrens (vgl. § 123 SGG) beinhaltet die Klage vom 17.9.2013 in Bezug auf den Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 eine reine Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz). Denn mit dem genannten Bescheid setzt sich die Beklagte über die fingierte Genehmigung der angeführten medizinischen Leistungen hinweg. Dies verletzt den Kläger in seinen Rechten.
35 
Soweit der Kläger mit seiner Klage auch die tatsächliche Durchführung der angesprochenen Leistungen durchsetzen möchte, scheidet ein (kombinierter) Leistungsantrag nach § 54 Abs. 4 oder Abs. 5 SGG aus, denn es liegt bereits eine – wenn auch nur fingierte – Genehmigung vor. Somit legt das Gericht den Klageantrag des Klägers als Feststellungsantrag nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG aus (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, Seiten 210f.).
V.
36 
Daher ist die Klage erfolgreich. Dies berücksichtigt die auf § 193 SGG beruhende Kostenentscheidung.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einer elektrischen Handheizung für den vorhandenen Elektrorollstuhl.

Der am 28. Mai 1991 geborene Kläger leidet an einer progressiven Muskeldystrophie vom Typ Duchenne. Er ist tracheotomiert und beatmet. Er kann weder gehen noch stehen. Deshalb wurde er mit einem Elektrorollstuhl versorgt. Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung vom 05. Dezember 2013 und einem Kostenvoranschlag, der einen Betrag in Höhe von insgesamt 2.118,49 Euro für die Anschaffung einer Handheizung ausweist, beantragte der Kläger am 09. Dezember 2013 die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel.

Mit Schreiben vom 10. Dezember 2013 forderte die Beklagte eine medizinische Begründung des Hausarztes des Klägers an. Am 23. Dezember 2013 antwortete der Hausarzt des Klägers, der Facharzt für Allgemeinmedizin T., dass der Kläger wegen der geringen Menge an Muskelmasse nur sehr wenig Körperwärme produzieren könne. Bei Temperaturen unter 10 Grad Celsius könne er die Hände zur Steuerung des vorhandenen Elektrorollstuhls nicht mehr adäquat einsetzen.

Die Beklagte teilte dem Kläger in einem Schreiben vom 02. Januar 2014 mit, dass sie die Einholung einer ärztlichen Einschätzung für erforderlich hält und den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) deshalb eingeschaltet hat.

In seinem Gutachten vom 10. Januar 2014 kommt der ärztliche Sachverständige des MDK S. zu dem Ergebnis, dass die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel nicht zweckmäßig sei. Die bei dem Kläger vorhandene Erkrankung bewirke eine Beeinträchtigung im Bereich des Grundbedürfnisses Mobilität. Jedoch bewirke das begehrte Hilfsmittel keinen wesentlichen Behinderungsausgleich. Ebenso wenig bewirke es eine wesentliche Pflegeerleichterung. Der Versicherte habe aufgrund seiner Erkrankung ein Mobilitätsdefizit, welches die Krankenkasse im Rahmen einer Basisversorgung ausgleichen müsse. In diesem Rahmen müsse es die Krankenkasse ermöglichen, dass der Versicherte das Haus für einen kurzen Spaziergang verlassen kann. Für die Durchführung einer kurzen Spazierfahrt im Nahbereich des Wohnhauses sei die Versorgung mit einer Handheizung nicht erforderlich. Für das Zurücklegen längerer Wegstrecken, mit der Gefahr des Auskühlens der Hände, bestehe keine Zuständigkeit der Krankenversicherung mehr. Die Notwendigkeit der Handheizung zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung könne daher nicht bestätigt werden.

Mit Bescheid vom 13. Januar 2014, den die Beklagte per Post an den Kläger übermittelte, lehnte sie den Antrag des Klägers auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel ab. Zur Begründung wiederholt sie im Wesentlichen die Ausführungen des ärztlichen Sachverständigen des MDK, in dessen Gutachten.

Hiergegen erhob der Kläger am 11. Februar 2014 Widerspruch. Wegen seiner Grunderkrankung könne er keine eigene Körperwärme produzieren. Die hierzu notwendige Muskelmasse fehle fast vollständig. Die Temperatur der Umgebungsluft, insbesondere in den Wintermonaten, beeinflusse wesentlich die Beweglichkeit seiner Gliedmaßen, insbesondere der Finger. Hierdurch sei seine Beweglichkeit außerhalb temperierter Räume maßgeblich eingeschränkt. Ab einer Lufttemperatur von circa 10 Grad Celsius könne er die verbliebene geringe Restmobilität - vor allem in den Fingern - nicht mehr adäquat einsetzen. Die Beweglichkeit der Finger sei jedoch notwendig um den Elektrorollstuhl zu steuern. Handschuhe würden die verbliebene Restmobilität massiv einschränken und zudem keine Wärme produzieren. Hierdurch könne die Steuerung nicht mehr sicher bzw. gar nicht mehr bedient werden. Es sei auch eine Frage der Sicherheit, da der Rollstuhl von Dritten nicht geschoben werden könne, denn er wiege über 180 kg. Auf abschüssiger Straße könne er dann nicht mehr gehalten werden. Folglich müsse er vom Kläger selbst gefahren werden können. Ohne die begehrte Handheizung seien Praxisbesuche im Rahmen der fachärztlichen Versorgung in den späten Herbstmonaten, Wintermonaten und frühen Frühlingsmonaten letztlich nicht mehr möglich.

Den Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12. März 2014 zurück. Zur Begründung wiederholte sie im Wesentlichen die Argumente aus dem Ablehnungsbescheid vom 13. Januar 2014.

Am 28. März 2014 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Zusätzlich zu den Ausführungen im Verwaltungsverfahren - auf die er sich weiterhin beruft - trägt er vor, dass sich ein Anspruch auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel bereits aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ergebe. Danach gelte eine beantragte Leistung nach fünf Wochen, da im vorliegenden Fall ein Gutachten des MDK eingeholt wurde, als genehmigt. Diese Fünf-Wochen-Frist sei am 13. Januar 2014 ausgelaufen. Zwar trage der Bescheid der Beklagten dieses Datum, jedoch setze eine Entscheidung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ihre rechtliche Wirksamkeit voraus. Dafür sei gemäß § 37 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) die Bekanntgabe notwendig. Da der Bescheid per Post an den Kläger übermittelt wurde gelte er erst am dritten Tage nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben. Aus Gründen der Rechtssicherheit könne nicht auf einen früheren Zeitpunkt als den der Bekanntgabe abgestellt werden, insbesondere nicht auf den Zeitpunkt der Erstellung des Bescheides. In diesem Fall wäre der Leistungsberechtigte im Unklaren, ob die Frist eingehalten worden sei oder nicht. Die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V setze nicht die Erforderlichkeit des Hilfsmittels bzw. der Leistung voraus. Dies ergebe sich sowohl aus dem Wortlaut der Vorschrift sowie der Gesetzeshistorie. Voraussetzung sei lediglich, was sich aus der Systematik des Gesetzes ergebe, dass es sich um eine Leistung handeln müsse, die grundsätzlich in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkasse fällt. Dies sei vorliegend erfüllt, da es hier um ein Hilfsmittel ginge. Nach alledem sei der Klage stattzugeben.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen unter Abänderung des Bescheides vom 13.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.03.2014, den Kläger mit einer Handheizung zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte widersetzt sich dem klägerischen Vorbringen, zunächst unter Hinweis auf die aus ihrer Sicht zutreffenden Gründe der angegriffenen Bescheide. Weiterhin weist die Beklagte darauf hin, dass die beantragte elektrische Handheizung als Applikationshilfe für Wärme und Kälte gemäß § 34 SGB V vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sei. Ein Anspruch ergebe sich auch nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, da diese Vorschrift lediglich solche Leistungen umfasse, auf die der Leistungsberechtigte einen Anspruch habe, die also notwendig und erforderlich seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Beklagtenakte und der Gerichtsakte verwiesen. Der Inhalt dieser Akten ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

Die zum sachlich (§ 51 Sozialgerichtsgesetz - SGG - ) und örtlich (§ 57 SGG) zuständigen Sozialgericht Würzburg erhobene Klage ist zulässig, erweist sich jedoch als nicht begründet.

1.

Der Kläger verfolgt mit seiner zulässigen kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 4 SGG einen Anspruch auf Versorgung mit einer elektrischen Handheizung für den vorhandenen Elektrorollstuhl im Wege der Sachleistung.

2.

Der Bescheid der Beklagten vom 13. Januar 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. März 2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel. Die Beklagte hat den Antrag des Klägers daher zu Recht abgelehnt.

3.

Ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel ergibt sich zunächst nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V).

a)

Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Für den Fall, dass die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 des § 13 Abs. 3a SGB V nicht einhalten kann, bestimmt Satz 5 der Vorschrift, dass die Krankenkasse dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen muss. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes - dies regelt, Satz 6 des § 13 Abs. 3a SGB V - gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 6). Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten gemäß § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V die §§ 14, 15 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen (Satz 7).

b)

Ob ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bereits deshalb ausscheidet, weil diese Vorschrift nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zu denen auch das hier beanspruchte Hilfsmittel zählt, gemäß § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V keine Anwendung findet (so SG Stralsund, Gerichtsbescheid vom 07.04.2014, S 3 KR 112/13, Juris; SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, S 40 KR 742/14 ER, Juris; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Auflage 2014, § 13 Rn. 28; Knispel, SGb 2014, 374, 376; a.A. SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, S 21 KR 282/13, Juris), kann vorliegend dahinstehen, denn der Anspruch scheitert jedenfalls daran, dass die hier einschlägige Frist von fünf Wochen durch die Beklagte eingehalten wurde und die Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V zudem nur solche Leistungen erfasst, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen, das begehrte Hilfsmittel diesen Anforderungen jedoch nicht entspricht.

aa)

Die Beklagte hat innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V entschieden.

Da die Beklagte vorliegend eine Stellungnahme des MDK eingeholt hatte, musste sie fünf Wochen nach Antragseingang entscheiden. Dies hat sie durch den Bescheid vom 13. Januar 2014 getan. Der Antrag wurde ausweislich der Verwaltungsakte der Beklagten am 09. Dezember 2013 schriftlich bei der Beklagten beantragt. Die Frist von fünf Wochen endete daher am 13. Januar 2014. Indem die Beklagte an diesem Tag ihre behördeninterne Entscheidungsfindung nachweislich durch Erstellung des Bescheides, den sie alsbald per Post auf den Weg zum Kläger brachte, abschloss, hat sie im Sinne von § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V über den Antrag auf Leistung "entschieden". Entgegen der Auffassung des Klägers musste die Bekanntgabe nicht innerhalb der Frist erfolgen.

(1)

Der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist diesbezüglich nicht eindeutig. Die Verwendung des Wortes "entscheiden" bedeutet nicht zwangsläufig, dass dafür ein Verwaltungsakt bekanntgegeben werden muss. Der Begriff der "Entscheidung" findet sich im Gesetzt auch in anderen Normen, beispielsweise in § 31 Satz 1 SGB X, der Vorschrift, welche die Legaldefinition des Verwaltungsaktes enthält. Danach ist ein Verwaltungsakt "jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde [...] trifft [...]". Hiernach ist die Entscheidung ein Wesensmerkmal des Verwaltungsaktes und liegt nicht erst mit dessen Bekanntgabe vor.

Bis zur äußeren Wirksamkeit durchläuft ein Verwaltungsakt in der Regel mehrere Stufen. Soll ein Verwaltungsakt durch Übersendung eines Schriftstückes durch die Post bekannt gegeben werden, erfolgt zunächst der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung, die in einem Schriftstück festgehalten wird. Hierauf folgt der Erlass des Verwaltungsaktes, der bereits mit der Aufgabe zur Post oder mit dem Verlassen des Machtbereichs der Behörde auf andere Weise abgeschlossen ist, und schließlich die Bekanntgabe des Verwaltungsaktes mit dem Zugang der Sendung beim Adressaten oder nach Ablauf einer festgelegten Frist (vgl. Kopp/Ramsauer, VwVfG, 12. Auflage 2011, § 41 Rn. 18).

Mit dem Terminus "entschieden" gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V kann vor diesem Hintergrund jede der drei Stufen gemeint sein. Der Wortlaut der Vorschrift trifft keine eindeutige Regelung.

(2)

Jedoch ergeben die historische Auslegung, der Regelungszusammenhang, sowie der Sinn und Zweck der Vorschrift, dass der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung ausreichend für eine "Entscheidung" im Sinne der Norm ist.

(2.1)

Aus der Gesetzesbegründung geht hervor, dass die Frist von drei bzw. fünf Wochen als Entscheidungsfindungsfrist ausgestaltet ist; sie soll der Krankenkasse vollständig (abzüglich der für den MDK vorgesehenen Zeit) für die Entscheidungsfindung zur Verfügung stehen. Es wird ausgeführt: "Den Krankenkassen sollen im Falle eines vertraglich vereinbarten zahnärztlichen Gutachterverfahrens - wie bei der Einschaltung des Medizinischen Dienstes - für ihre eigene Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit insgesamt weitere zwei Wochen zur Verfügung stehen" (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30).

Im Falle der Frist von fünf Wochen (bei Einschaltung des MDK) stehen der Krankenkasse jedoch nur dann zwei Wochen für die Entscheidungsfindung zur Verfügung (drei Wochen entfallen auf die Tätigkeit des MDK, vgl. § 13 Abs. 3a Satz 3 SGB V), wenn es nicht auf die Bekanntgabe ankommt, sondern der Abschluss des behördeninternen Entscheidungsprozesses ausreichend ist. Käme es auf die Bekanntgabe an, stünde der Krankenkasse grundsätzlich - entgegen der Intention des Gesetzgebers - nicht die vollständige Frist für die Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit zur Verfügung, da Zeiten der Übermittlung einzukalkulieren und in Abzug zu bringen sind.

(2.2)

Dafür, dass der Krankenkasse die vollständige Frist (bzw. der ihr nach dem Gesetz zugewiesene Anteil) für die Prüfungs- und Entscheidungstätigkeit zur Verfügung stehen soll, kommt auch in der Kürze der Frist zum Ausdruck, die sehr knapp bemessen ist.

(2.3)

Auch Sinn und Zweck der Vorschrift sprechen für dieses Ergebnis. § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V bezweckt die Beschleunigung des Verfahrens durch die Krankenkasse, die die Leistungsansprüche binnen angemessener Frist klären soll. Kommt sie dem nicht nach, so soll sie dafür sanktioniert werden. Sie kann die Sanktion jedoch dadurch abwenden, indem sie dem Versicherten rechtzeitig einen "hinreichenden Grund" mitteilt (vgl. Bundestag-Drucksache Nr. 17/10488, S. 32; Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris).

Die Bekanntgabe ist mit einem Übermittlungsrisiko verbunden. Realisiert es sich, liegt es in der Natur der Sache, dass eine Mitteilung an den Versicherten nicht ergehen kann. Die Sanktion würde greifen, ohne die Möglichkeit der Abwendung durch eine Mitteilung. Dies widerspricht jedoch der Intention des Gesetzes. Hieraus folgt, dass ein verspäteter Abschluss des Verfahrens durch die Krankenkasse nur dann sanktioniert werden soll, wenn dies aus Gründen geschieht, die im Verantwortungsbereich der Krankenkasse liegen. Alle anderen Gründe sind "hinreichend" im Sinne des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V (vgl. Bundestag-Drucksache Nr. 17/10488, S. 32). Die Realisierung des Übermittlungsrisikos stellt einen Umstand dar, der nicht sanktioniert werden soll, denn er liegt außerhalb der Sphäre der Krankenkasse. Dies spricht wiederum dafür, dass es nicht aus die Bekanntgabe der Entscheidung ankommen soll.

(3)

Dafür, dass bereits der Abschluss der behördeninternen Entscheidungsfindung ausreichend ist, spricht auch ein Vergleich mit § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX. Diese Vorschrift regelt die Zustimmung der Behörde zu einer außerordentlichen Kündigung des Arbeitgebers. Ungeachtet der unterschiedlichen Regelungsmaterien ordnet auch diese Vorschrift eine Genehmigungsfiktion für den Fall an, dass binnen einer bestimmten Frist eine "Entscheidung" nicht getroffen wurde. Insoweit sind die Vorschriften vergleichbar. In Bezug auf diese Vorschrift geht die Rechtsprechung ebenfalls davon aus, dass bereits der behördeninterne Abschluss des Verfahrens ausreichend ist (vgl. BAG, Urteil vom 16.03.1983, 7 AZR 96/81, Juris; BAG, Urteil vom 13.05.1981, 7 AZR 144/79, Juris, zur Vorgängerregelung in § 18 Abs. 3 Satz 2 SchwbG).

(4)

Der Einwand des Klägers, dass der Versicherte im Unklaren darüber sein könnte, ob die Frist eingehalten wurde, oder nicht, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Denn dem Versicherten obliegt es, diese Unsicherheit dadurch zu beseitigen, dass er Rücksprache mit der Krankenkasse hält und sich Gewissheit verschafft.

(5)

Indem die Beklagte am 13. Januar 2014 den Bescheid erstellte und damit nachweislich den behördeninternen Entscheidungsvorgang abschloss und den Bescheid alsbald auf den Weg zum Kläger brachte, hat sie über dessen Antrag im Sinne von § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V entschieden.

Die Genehmigungsfiktion ist daher nicht eingetreten.

bb)

Ungeachtet dessen, scheitert der Anspruch des Klägers nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auch daran, dass das Hilfsmittel gemäß § 34 SGB V in Verbindung mit § 1 Nr. 4 der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung von dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist. Entgegen der Auffassung des Klägers erfasst § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB nur solche Leistungen, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Dies folgt aus dem Regelungszusammenhang und dem Sinn und Zweck des Gesetzes.

(1)

Zunächst regelt der Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB nicht eindeutig, ob alle Leistungen oder nur solche auf die der Versicherte (nach dem Leistungsgerecht der Gesetzlichen Krankenversicherung) einen Anspruch hat, von der Genehmigungsfiktion erfasst sind (so aber wohl: Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014, L 5 KR 222/14 B ER, Juris).

(2)

Die Gesetzeshistorie spricht jedoch dagegen, dass die Genehmigungsfiktion jegliche Leistung erfasst (vgl. zum Ganzen Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris; Knispel, SgB 2014, 374). Die ursprüngliche Gesetzesfassung des Satz 6 sah eine an § 15 Abs. 1 SGB IX orientierte Regelung vor (Bundestag Drucksache Nr. 17/10488, S. 32). Unterblieb die Mitteilung eines hinreichenden Grundes, konnte der Versicherte der Kasse eine angemessene Frist für die Entscheidung setzen und darauf hinweisen, dass er sich nach Fristablauf die erforderliche Leistung selbst beschaffen werde, während die Kostenerstattungsregelung in Satz 7 im Wesentlichen den gleichen Inhalt hatte wie die jetzige. In der Gesetzesbegründung wurde dazu unter anderem ausgeführt, bei nicht rechtzeitiger Leistungserbringung könne sich der Versicherte die erforderliche Leistung selbst beschaffen, diese Ausnahme vom Sachleistungsprinzip sei eine Sanktion für die Verzögerung der Verwaltungsentscheidung. Der Versicherte sei so zu stellen, als habe die Kasse die Leistung rechtzeitig erbracht (Bundestag Drucksache Nr. 17/10488, S. 32 unter Hinweis auf § 13 Abs. 3 SGB V). Im Zuge der Gesetzesberatung erhielt Satz 6 die jetzige Fassung. Begründet wurde die Änderung damit, Satz 6 sehe nunmehr vor, dass die Leistung nach Fristablauf ohne Nennung eines hinreichenden Grundes für die Nichteinhaltung der Frist als genehmigt gelte. Eine zusätzliche eigene Fristsetzung sei nicht mehr als Voraussetzung für eine Selbstbeschaffung vorgesehen, "dies erleichtert es dem Versicherten, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen" (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30). Die Genese der jetzigen Regelung zeigt, dass der Gesetzgeber selbstverständlich davon ausgegangen ist, dass sie nur innerhalb der Systemgrenzen der Gesetzlichen Krankenversicherung gelten soll, wie das Abstellen auf die "erforderliche" und "ihm zustehende" Leistung und der Bezug zum Sachleistungsanspruch belegt. Die Genehmigungsfiktion sollte nur die Beschaffung der zustehenden Leistung einfacher machen, der Gesetzgeber verband mit ihr offenkundig nicht die Vorstellung, dass insoweit künftig auch "nicht zustehende" Leistungen fiktiv bewilligt werden sollten. Satz 6 hatte in der ursprünglichen Fassung ausschließlich die Funktion der Vorbereitung des in Satz 7 eingeräumten Kostenerstattungsanspruchs. Der Versicherte musste der Krankenkasse nochmals Gelegenheit zur Entscheidung geben, bevor er sich die Leistung selbst beschaffen und die Kosten von der Kasse fordern konnte. Diese zusätzliche eigene Fristsetzung sollte als Voraussetzung entfallen, die Genehmigungsfiktion sollte allein die Geltendmachung der Kostenerstattung erleichtern (Bundestag Drucksache Nr. 17/11710, S. 30). Unverändert ist der Gesetzgeber aber davon ausgegangen, dass die Genehmigungsfiktion nur die Verfolgung eines Kostenerstattungsanspruchs vorbereiten soll. Satz 6 ist also zusammen mit Satz 7 zu lesen, dem Versicherten soll einfacher (und rascher) ermöglicht werden, sich eine "erforderliche" (ihm zustehende) Leistung selbst zu besorgen. Der Gesetzesbegründung lässt sich aber an keiner Stelle entnehmen, dass mit der Neufassung ein weitergehender Zweck wie etwa die Entlastung der Versicherten von dem Risiko einer Fehlbeurteilung der Leistungsberechtigung verfolgt worden wäre und der Gesetzgeber den Willen gehabt hätte, über Satz 6 auch die Einstandspflicht der Krankenkassen für nicht vom Leistungskatalog der GKV umfasste Leistungen begründen zu wollen (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris; Knispel, SgB 2014, 374).

(3)

Weiterhin spricht der Regelungszusammenhang des Gesetzes gegen ein Verständnis des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als Genehmigungsfiktion die jegliche Leistungen erfasst.

(3.1)

Zunächst reichen sämtliche Kostenerstattungsregelungen des SGB V und SGB IX nicht weiter als der jeweilige Naturalleistungsanspruch (vgl. Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 26.05.2014, L 16 KR 154/14 B ER, Juris). Nach dem Regelungssystem des SGB V kann ein Versicherter nur solche Leistungen verlangen, die notwendig, geeignet und ausreichend sind, sowie dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen. Bereits zu § 13 Abs. 3 SGB V hat das Bundessozialgericht ausgeführt, dass dies - ungeachtet des Wortlautes der Vorschrift - daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch an die Stelle der Sachleistung tritt, die ihrerseits nur dann geschuldet wird, wenn sie notwendig ist (vgl. BSG, Urteil vom 24.09.1996, 1 RK 33/95, Juris).

(3.2)

Aus dem gesamten Regelungssystem des SGB V folgt, dass Leistungen, die insbesondere nicht notwendig und nicht wirtschaftlich sind, nicht von der Krankenkasse zur Verfügung gestellt werden dürfen. Gemäß § 12 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

§ 2 Abs. 1 SGB V regelt, dass die Krankenkassen den Versicherten Leistungen nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung stellen dürfen, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Zudem müssen Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Diese Vorschrift zeigt auf, dass nicht ausreichend erprobte Verfahren oder Außenseitermethoden, die sich nicht bewährt haben, keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung sind und medizinische Forschung - insbesondere mit Ausnahme von § 2 Abs. 1a SGB V - nicht finanziert wird (Bundestag Drucksache Nr. 11/2237, S. 157). Das soll die Versicherten schützen und sichert die Finanzierbarkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. Scholz in Becker/Kingreen, SGB V, 4. Auflage 2014, § 2 Rn. 3). Würde die Genehmigungsfiktion jegliche Leistungen umfassen, so müsste die Krankenkasse den Versicherten auch mit nicht ausreichend erprobten Behandlungsmethoden versorgen, obwohl dies nach dem Willen des Gesetzgebers nicht zuletzt zum Schutz der Versicherten ausgeschlossen sein soll. Weiterhin würde die Genehmigungsfiktion auch Leistungen erfassen die nicht ausreichend sind und der Versicherte eigentlich Anspruch auf eine weitergehende Leistung hätte. Diese Umstände sprechen für eine einschränke Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V im Einklang mit dem Regelungssystem des SGB V. Dass der Gesetzgeber eine Abkehr von diesen Grundsätzen wollte, ist nicht ersichtlich. Aus der Gesetzesbegründung lässt sich an keiner Stelle entnehmen, dass der Gesetzgeber den Willen gehabt hätte, über Satz 6 eine Einstandspflicht der Krankenkassen für nicht vom Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung umfasste Leistungen (insbesondere nicht ausreichende erprobte Behandlungen oder nicht ausreichende Hilfsmittel) einführen wollte (vgl. Knispel, SgB 2014, 374, 376). Ebenso wenig gibt es Hinweise darauf, dass der Schutz der Versicherten vor nicht ausreichend erprobten Methoden und der Schutz der Finanzierbarkeit der Krankenversicherung - in Form des Ausschlusses nicht wirksamer und nicht notwendiger Leistungen - mit dem Zweck der Sanktionierung der Krankenkasse punktuell aufgegeben werden sollte.

(3.3)

Wie bereits aufgezeigt, spricht auch § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V dafür, dass insbesondere nur "erforderliche" Leistungen von der Genehmigungsfiktion erfasst werden. Danach ist die Krankenkasse zur Erstattung der kausal entstandenen Kosten verpflichtet, wenn sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine "erforderliche" Leistung selbst beschaffen. Nach dem Wortlaut folgt nur für die "erforderliche" Leistung ein Kostenerstattungsanspruch. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist im Zusammenhang mit diesem Satz 7 zu lesen. Dem Versicherten soll lediglich einfacher (und rascher) ermöglicht werden, sich eine "erforderliche" (ihm zustehende) Leistung selbst zu besorgen (vgl. Knispel, SgB 2014, 374, 376). Würde sich die Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V auch auf an sich nicht geschuldete Leistungen erstrecken (so wohl Nofz in Hauck/Noftz, SGB V K § 13 Rn. 58l, der ausführt, das die Fiktionswirkung in diesem Fall die Erforderlichkeit der Leistung nach Art und Umfang einschließt), wäre dieser Kostenerstattungsanspruch ein Fremdkörper innerhalb der übrigen Erstattungsregelungen. Der Begriff der Erforderlichkeit in § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V hätte dann einen anderen Inhalt als der in § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX, obwohl sich der Gesetzgeber bei Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V an § 15 Abs. 1 SGB IX orientiert hat (vgl. Knispel, SGb 2014, 374-376).

(4)

Schließlich läuft die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V bei dem hiesigen Verständnis auch nicht leer. Einerseits verhindert die Vorschrift gleichwohl, dass sich die Krankenkasse auf die Nichteinhaltung des Beschaffungsweges berufen kann. Andererseits kann sich der Versicherte bereits nach Ablauf von nur drei bzw. fünf Wochen die Leistung selbst besorgen bzw. von der Kasse die Versorgung verlangen, soweit ein entsprechender Sachleistungsanspruch bestünde. Genau diese beiden Umstände waren aber Anlass für die Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V (vgl. SG Dortmund, Beschluss vom 16.07.2014, S 40 KR 742/14 ER, Juris). Dagegen sollte kein Anspruch auf nicht notwendige Leistungen geschaffen werden.

4.

Ein Anspruch auf Versorgung nach § 33 SGB V scheitert, da die elektrische Handheizung als Applikationshilfe für Wärme nach § 34 SGB V in Verbindung mit § 1 Nr. 4 der Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis in der Gesetzlichen Krankenversicherung von dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen ist.

Die Klage war daher vollumfänglich abzuweisen.

5.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Tenor

1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.


1 2 3

Tenor

1. Der Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung wird abgelehnt. 2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. 3. Der Antrag auf Bewilligung von Prozesskostenhilfe wird abgelehnt.


1 2

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Oktober 2011 und des Sozialgerichts Aachen vom 29. September 2009 sowie der Bescheid der Beklagten vom 8. Mai 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Juli 2009 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von den Kosten der ambulant durchgeführten hyperbaren Sauerstofftherapie in Höhe von 6994,44 Euro freizustellen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über die Freistellung von Kosten einer ambulant durchgeführten hyperbaren Sauerstofftherapie (HBO-Therapie).

2

Die am 1.5.1960 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin leidet unter Diabetes mellitus Typ I mit Verschluss aller originären Unterschenkelgefäße im Bereich des oberen Sprunggelenks. Deshalb bildeten sich bei ihr im Februar 2009 trockene Nekrosen an Zehen des linken Fußes (pAVK im Stadium IV links, ischämisches diabetisches Fußsyndrom). Die Klinik für Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Aachen diagnostizierte massive arteriosklerotische Veränderungen. Eine geplante Bypassimplantation fand daraufhin nicht statt. Eine Wunde im OP-Bereich tendierte auch nach Antibiotikagabe nicht zur Heilung. Die Klägerin beantragte über das nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene HBO-Zentrum E (HBO-Zentrum), die Kosten für eine HBO-Therapie im Rahmen ambulanter Behandlung zu übernehmen (ärztliches Schreiben vom 2.5.2009). Die HBO-Therapie (Einatmung von 100 % medizinisch reinem Sauerstoff unter erhöhtem Umgebungsdruck für definierte Zeiträume und Intervalle) erfolgt in der Regel in HBO-Zentren mit erforderlichen Druckkammern und ärztlich geleitetem Behandlungsteam. Die Klägerin führte aus, die HBO-Therapie stelle für sie - nach Ausschöpfung aller gefäßchirurgischen Möglichkeiten - die letzte Chance dar, eine Abheilung der OP-Wunde zu erreichen und eine Amputation im Unterschenkelbereich zu vermeiden. Das diabetische Fußsyndrom befinde sich im Übergang zum Stadium Wagner III, wobei lediglich die begleitende Knochenbeteiligung für das Stadium III noch nicht radiologisch nachgewiesen sei, sich aber innerhalb der nächsten Tage einstellen werde. Sie bedürfe keiner stationären Behandlung, da sie sich in einem guten Allgemeinzustand befinde und noch relativ jung sei. Die Beklagte lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 8.5.2009; Widerspruchsbescheid vom 3.7.2009). Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe entschieden, dass die HBO-Therapie nicht als ambulante vertragsärztliche Leistung erbracht werden dürfe. Die Klägerin unterzog sich 20 ambulanten HBO-Behandlungen im HBO-Zentrum (25.5.2009 bis 22.6.2009, Rechnung vom 10.7.2009 über 3885,80 Euro). Die Klinik für Plastische Chirurgie, Hand- und Verbrennungschirurgie des Universitätsklinikums Aachen behandelte die Klägerin wegen zweier nekrotisierender Zehenglieder stationär (23.6.2009 bis 6.7.2009). Sie führte die HBO-Therapie in 9 Sitzungen im HBO-Zentrum als Teil der stationären Behandlung fort. Die Klägerin ließ anschließend im HBO-Zentrum 16 weitere Behandlungen ambulant durchführen (7.7.2009 bis 31.7.2009, Rechnung vom 15.8.2009 über 3108,64 Euro). Das HBO-Zentrum stundet ihr seitdem die Rechnungsbeträge bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über den Freistellungsanspruch.

3

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 29.9.2009). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die ambulante HBO-Therapie gehöre nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der GBA habe sie nicht für die vertragsärztliche Versorgung empfohlen. Er habe die HBO-Therapie im Krankenhaus nur unter einschränkenden Kriterien als zu Lasten der GKV erbringbare Leistung qualifiziert (Beschluss vom 13.3.2008). Die erneute Einleitung eines Prüfverfahrens sei nicht rechtswidrig unterblieben (Urteil vom 6.10.2011).

4

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung des Art 2 Abs 1 GG iVm dem Sozialstaatsprinzip und des Grundsatzes der Einheit der Rechtsordnung aus Art 20 Abs 3 GG. Eine stationäre Behandlung sei in ihrem Falle nicht medizinisch notwendig. Ihr sei auch ein Abwarten nicht zuzumuten, bis eine Verschlimmerung eingetreten sei, die eine stationäre Behandlung erfordere. § 226 Abs 1 StGB belege, dass der drohende Verlust eines Fußes - als wichtiges Körperglied - wertungsmäßig mit einer drohenden Erblindung gleichzustellen sei, die zu einer grundrechtsorientierten Auslegung führe.

5

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Oktober 2011 und des Sozialgerichts Aachen vom 29. September 2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 8. Mai 2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Juli 2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin von den Kosten der ambulant durchgeführten hyperbaren Sauerstofftherapie in Höhe von 6994,44 Euro freizustellen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Oktober 2011 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.

6

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

8

Der Senat hat Beweis erhoben durch eine Auskunft des GBA. Der GBA hat ausgeführt, die in Rede stehende Ausnahme von einem Verbot nach § 137c SGB V für die adjuvante Anwendung der HBO-Therapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Stadium größer/gleich Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie führe nach § 137c SGB V zur Erlaubnis im stationären Bereich, nicht aber nach § 135 SGB V für die vertragsärztliche Versorgung. Dies sei Folge des gesetzlichen Regelungsansatzes.

Entscheidungsgründe

9

Die zulässige Revision der Klägerin ist begründet. Die Urteile des LSG und des SG sowie die Bescheide der beklagten KK sind aufzuheben. Die Vorinstanzen haben die - zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG)verfolgte - Klage auf Freistellung zu Unrecht abgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte Anspruch auf Freistellung von 6994,44 Euro Kosten der in der Zeit vom 25.5. bis 22.6.2009 und vom 7. bis 31.7.2009 ambulant im HBO-Zentrum durchgeführten adjuvanten HBO-Therapie.

10

Rechtsgrundlage des Kostenfreistellungsanspruchs ist § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 5 Buchst b Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, BGBl I 2266). Die Rechtsnorm bestimmt: "Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war." Ein Anspruch auf Kostenerstattung ist demnach nur gegeben, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind (vgl zum Ganzen: BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 25; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff): Bestehen eines Primärleistungs-(Naturalleistungs-)anspruchs der Versicherten und dessen rechtswidrige Nichterfüllung, Ablehnung der Naturalleistung durch die KK (dazu insgesamt 1.), Selbstbeschaffung einer entsprechenden Leistung durch die Versicherte (dazu 2.), Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung, Notwendigkeit der selbst beschafften Leistung (dazu insgesamt 3.) und (rechtlich wirksame) Kostenbelastung durch die Selbstbeschaffung (dazu 4.).

11

1. Der Kostenfreistellungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 Fall 2 SGB V reicht nicht weiter als ein entsprechender Naturalleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die KKn allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 11 mwN - LITT; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 15; vgl zum Ganzen: E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, 78. Lfg, Stand: 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 233 ff). Die Klägerin hatte 2009 Anspruch gegen die Beklagte auf eine ambulante Behandlung ihres diabetischen Fußsyndroms im Stadium Wagner III mit HBO (zum Individualanspruch Versicherter vgl BSG Beschluss vom 7.11.2006 - B 1 KR 32/04 R - RdNr 54, GesR 2007, 276; E. Hauck in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 1, 19. Aufl, Stand 1.1.2012, § 13 SGB V RdNr 53 f).

12

a) Die Beklagte war nach § 27 Abs 1 S 2 Nr 1 SGB V der Klägerin zur Gewährung ärztlicher Behandlung verpflichtet, die vom Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst ist. Versicherte wie die Klägerin haben gemäß § 27 Abs 1 S 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit - hier das diabetische Fußsyndrom im Stadium Wagner III - zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

13

Der Behandlungs- und Versorgungsanspruch einer Versicherten unterliegt allerdings den sich aus § 2 Abs 1 und § 12 Abs 1 SGB V ergebenden Einschränkungen. Er umfasst nur solche Leistungen, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Die KKn sind nicht bereits dann leistungspflichtig, wenn eine begehrte Therapie nach eigener Einschätzung der Klägerin oder des behandelnden Arztes positiv verlaufen ist oder einzelne Ärzte die Therapie befürwortet haben. Vielmehr muss die betreffende Therapie rechtlich von der Leistungspflicht der GKV umfasst sein. Dies ist bei - wie hier - neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 135 Abs 1 S 1 SGB V grundsätzlich nur dann der Fall, wenn zunächst der GBA in Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 SGB V eine positive Empfehlung über den diagnostischen und therapeutischen Nutzen der Methode abgegeben hat und der Bewertungsausschuss sie zudem zum Gegenstand des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) gemacht hat(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 17 RdNr 14; BSGE 88, 126, 128 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29; Hauck, NZS 2007, 461, 464 mwN). Durch Richtlinien nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 5 iVm § 135 Abs 1 SGB V wird nicht nur geregelt, unter welchen Voraussetzungen die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer (Ärzte, Zahnärzte usw) neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu Lasten der KKn erbringen und abrechnen dürfen. Vielmehr wird durch diese Richtlinien auch der Umfang der den Versicherten von den KKn geschuldeten ambulanten Leistungen verbindlich festgelegt (vgl BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 12 - LITT; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 16, stRspr).

14

Die Richtlinien des GBA sind in der Rechtsprechung des BSG seit Langem als untergesetzliche Rechtsnormen anerkannt. Ihre Bindungswirkung gegenüber allen Systembeteiligten steht außer Frage (vgl § 91 Abs 9 SGB V idF des Art 1 Nr 70 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190; jetzt § 91 Abs 6 SGB V idF des Art 2 Nr 14 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel. Es behält sich aber vor, die vom GBA erlassenen, im Rang unterhalb des einfachen Gesetzesrechts stehenden normativen Regelungen formell und auch inhaltlich in der Weise zu prüfen, wie wenn der Bundesgesetzgeber derartige Regelungen in Form einer untergesetzlichen Norm - etwa einer Rechtsverordnung - selbst erlassen hätte, wenn und soweit hierzu aufgrund hinreichend substantiierten Beteiligtenvorbringens konkreter Anlass besteht (stRspr; vgl grundlegend BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 14 ff mwN - LITT; siehe auch zB BSGE 107, 261 = SozR 4-2500 § 35 Nr 5, RdNr 26 mwN).

15

Die Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff beim diabetischen Fußsyndrom ist eine ärztliche "Behandlungsmethode" im Sinne der GKV. Ärztliche "Behandlungsmethoden" im Sinne der GKV sind nämlich medizinische Vorgehensweisen, denen ein eigenes theoretisch-wissenschaftliches Konzept zugrunde liegt, das sie von anderen Therapieverfahren unterscheidet und das ihre systematische Anwendung in der Behandlung bestimmter Krankheiten rechtfertigen soll (vgl zB BSGE 82, 233, 237 = SozR 3-2500 § 31 Nr 5 - Jomol; vgl auch BSGE 88, 51, 60 = SozR 3-2500 § 27a Nr 2 mwN; BSG SozR 3-5533 Nr 2449 Nr 2 S 9 f; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 8 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 21 mwN). Die Methode ist auch "neu", weil sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistung im EBM enthalten war (vgl zum Merkmal "neu" BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 21 mwN). Als nicht vom GBA empfohlene neue - sogar durch Beschluss vom 10.4.2000 (BAnz Nr 128 vom 12.7.2000, S 13396, und BAnz Nr 22 vom 1.2.2001, S 1505) explizit von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossene - Methode ist die ambulante HBO-Therapie grundsätzlich kein Leistungsgegenstand der GKV (vgl Anlage II Nr 16 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung in der seinerzeit geltenden Fassung vom 17.1.2006, BAnz Nr 48 vom 9.3.2006, S 1523, geändert am 19.6.2008/1.12.2008, BAnz Nr 124 vom 19.8.2008, S 3018 und Nr 197 vom 30.12.2008, S 4749).

16

b) Die ambulante adjuvante Behandlung des diabetischen Fußsyndroms im Stadium ab Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie mit HBO im Jahre 2009 ist aber als Ausnahmefall wegen Systemversagens in den GKV-Leistungskatalog einbezogen, ohne dass es einer positiven Empfehlung des GBA und einer Aufnahme der Methode in den EBM bedarf. Der GBA verstieß gegen höherrangiges Recht (vgl zu dieser Voraussetzung zB BSGE 88, 62, 67 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 3), weil er objektiv willkürlich das sektorenübergreifende Prüfverfahren 2008 nicht auf eine Empfehlung dieser Methode bei der genannten Indikation für die vertragsärztliche Versorgung erstreckte. In solchen Fällen gibt § 13 Abs 3 S 1 SGB V Versicherten ua das Recht, von ihrer KK zu verlangen, von den Kosten der betreffenden Leistung freigestellt zu werden, wenn sie notwendig ist(vgl dazu BSGE 88, 62, 74 f = SozR 3-2500 § 27a Nr 3; Hauck, NZS 2007, 461, 464). Die Grundsätze, die die Rechtsprechung für ein Systemversagen entwickelt hat, greifen ergänzend zur gesetzlichen Regelung bei verzögerter Bearbeitung eines Antrags auf Empfehlung einer neuen Methode ein (vgl § 135 Abs 1 S 4 und 5 SGB V idF des Art 1 Nr 105 Buchst b GKV-WSG, BGBl I 378; Hauck, NZS 2007, 461, 464). Der erkennende Senat weicht mit dieser Entscheidung nicht von der Rechtsprechung des 6. Senats des BSG zur HBO ab (vgl hierzu BSGE 110, 245 = SozR 4-1500 § 55 Nr 12, unzulässige Klage betreffend die Aufnahme der HBO-Therapie in die Anlage I der RL Methoden vertragsärztliche Behandlung des GBA für die Indikationen "akutes Knalltrauma" und "Hörsturz mit/ohne Tinnitus").

17

aa) Eine Leistungspflicht der KK wegen Systemversagens kann nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats ausnahmsweise ungeachtet des in § 135 Abs 1 SGB V aufgestellten Verbots mit Erlaubnisvorbehalt dann bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Diese Durchbrechung beruht darauf, dass in solchen Fällen die in § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzte Aktualisierung der Richtlinien rechtswidrig unterblieben ist und deshalb die Möglichkeit bestehen muss, das Anwendungsverbot erforderlichenfalls auf andere Weise zu überwinden(vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 S 21; BSG SozR 3-2500 § 92 Nr 12 S 70: "rechtswidrige Untätigkeit des Bundesausschusses"; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 10 RdNr 24 - Neuropsychologische Therapie; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 18 f mwN - LITT).

18

Zu einem Systemversagen kann es kommen, wenn das Verfahren vor dem GBA von den antragsberechtigten Stellen oder dem GBA selbst überhaupt nicht, nicht zeitgerecht oder nicht ordnungsgemäß betrieben wird und dies auf eine willkürliche oder sachfremde Untätigkeit oder Verfahrensverzögerung zurückzuführen ist (vgl BSGE 81, 54, 65 f = SozR 3-2500 § 135 Nr 4 - Immunbiologische Therapie; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 10 RdNr 24 - Neuropsychologische Therapie; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 16 RdNr 12 - ICL, jeweils mwN). In einem derartigen Fall widersprechen die einschlägigen RL einer den Anforderungen des Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)genügenden Krankenbehandlung. Es fordert, dass Qualität und Wirksamkeit der Leistungen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen haben, welche sich wiederum in zuverlässigen, wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen niedergeschlagen haben, und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen müssen (stRspr, vgl zB BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 18 f mwN - LITT).

19

bb) Ein solcher Fall des Systemversagens liegt hier vor. Der GBA führte das Prüfverfahren 2008 mit Wirkung vom 13.11.2008 objektiv willkürlich nicht zu einer Empfehlung der ambulanten adjuvanten HBO-Therapie als neue Methode für die vertragsärztliche Versorgung bei diabetischem Fußsyndrom im Stadium ab Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie.

20

Der Bundesausschuss überprüfte rechtmäßig auf Antrag der Spitzenverbände der KK (5.11.2001) zunächst im Ausschuss Krankenhaus gemäß § 137c SGB V und ab 2004 als GBA die HBO-Therapie. Rechtmäßig ließ der GBA den Nutzen und die medizinische Notwendigkeit der HBO-Therapie sektorenübergreifend von der Themengruppe "HBO" bewerten (vgl zur Entwicklung § 7 Verfahrensordnung GBA idF vom 20.9.2005, BAnz Nr 244 vom 24.12.2005, S 16998, geändert mit Beschluss vom 18.4.2006, BAnz Nr 124 vom 6.7.2006, S 4876; Kap 1 § 7 und Kap 2 § 7 Abs 1 Buchst a VerfO GBA idF vom 18.12.2008, BAnz Nr 84a vom 10.6.2009, zuletzt geändert am 18.10.2012, BAnz AT 5.12.2012 B3). Im Ergebnis beschloss er rechtmäßig, § 4 der RL zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus(RL Methoden Krankenhausbehandlung) zu ergänzen. Die Regelung bestimmt Methoden, die von der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen von Krankenhausbehandlung grundsätzlich ausgeschlossen sind. Der GBA fügte folgende Nummer 2.6 an (Beschluss des GBA vom 13.3.2008, BAnz Nr 172 vom 12.11.2008 S 4072, mit Wirkung vom 13.11.2008): "Hyperbare Sauerstofftherapie beim diabetischen Fußsyndrom als alleinige Therapie oder in Kombination. Unberührt von diesem Ausschluss bleibt die adjuvante Anwendung der hyperbaren Sauerstofftherapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom in Stadium Wagner ≥ III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie."

21

Der Beschluss erfolgte auf der Grundlage eines ordnungsgemäßen Verfahrens und einer umfassenden Recherche und Auswertung der wissenschaftlichen Veröffentlichungen. Er stützte sich vertretbar auf die Beurteilung, dass eine HBO bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom bis zum Stadium Wagner kleiner oder gleich II nicht erforderlich ist, aber nach Ausschöpfung der Standardtherapie ab einem höheren, über Wagner II hinausgehenden Stadium ohne angemessene Heilungstendenz in der adjuvanten Anwendung zu Lasten der GKV angemessen ist. Vergleichbar entschied für die USA das Center for Medicare & Medicaid Services (vgl zum Ganzen die zusammenfassende Dokumentation des GBA vom 13.11.2008, S A-4). Der Beschluss besagt nach seinem objektiven Gehalt, dass die adjuvante HBO-Anwendung nach generellen Kriterien im genannten Indikationsbereich dem Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)genügt. Der Aussagegehalt des Beschlusses ergibt sich insbesondere aus dem Zusammenspiel des Qualitätsgebots mit § 137c Abs 1 SGB V und der Dokumentation des GBA.

22

Nach der Regelung in § 137c Abs 1 SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 106 GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190 mWv vom 1.1.2004 und idF durch Art 1 Nr 112 GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378 mWv 1.7.2008; seit 1.1.2012 idF durch Art 1 Nr 54 Buchst a DBuchst aa Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2011, BGBl I 2983) überprüft der GBA nach § 91 SGB V auf Antrag Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der KKn im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht, erlässt der GBA eine entsprechende Richtlinie. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der KKn erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt unberührt (vgl § 137c Abs 2 S 2 SGB V).

23

Diese Regelung des § 137c SGB V darf nicht über ihren Wortlaut hinaus im Sinne einer generellen Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus bis zum Erlass eines Verbots nach § 137c SGB V ausgelegt werden. Sie normiert vielmehr einen bloßen Verbotsvorbehalt (stRspr, vgl unter Berücksichtigung aller Auslegungsmethoden grundlegend BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 51 ff; BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 RdNr 23; BSG Urteil vom 18.12.2012 - B 1 KR 34/12 R - RdNr 34 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-2500 § 137 Nr 2 vorgesehen; Clemens, MedR 2012, 769; aA Felix, SGb 2009, 367 und öfter, zB NZS 2012, 1, 7 mwN in Fn 91; dieselbe/Deister, NZS 2013, 81, 87 f). Sie setzt die Geltung des alle Naturalleistungsbereiche erfassenden Qualitätsgebots (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V) auch im stationären Bereich nicht außer Kraft. Gegenteiliges bedeutete, unter Missachtung des Zwecks der GKV (vgl § 1 S 1 SGB V)die Einheit der Rechtsordnung zu gefährden. Eine Krankenhausbehandlung, die nicht nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt und deshalb für den Patienten Schadensersatzansprüche sowie für den Krankenhausarzt strafrechtliche Konsequenzen nach sich zieht, muss nicht von den KKn bezahlt werden (vgl näher Hauck, NZS 2007, 461, 466 ff; rechtspolitisch kritisch zum Regelungskonzept der §§ 135, 137c SGB V: GBA, Stellungnahme zum GKV-WSG, 14. BT-Ausschuss, Ausschuss-Drucks 0129(9), S 9; Hess, KrV 2005, 64, 66 f).

24

§ 137c SGB V bewirkt vor diesem Hintergrund lediglich, dass - anders als für den Bereich der vertragsärztlichen Leistungen - der GBA nicht in einem generalisierten, zentralisierten formalisierten Prüfverfahren vor Einführung neuer Behandlungsmethoden im Krankenhaus deren Eignung, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit überprüft. Die Prüfung der eingesetzten Methoden im zugelassenen Krankenhaus erfolgt vielmehr bis zu einer Entscheidung des GBA nach § 137c SGB V individuell, grundsätzlich also zunächst präventiv im Rahmen einer Binnenkontrolle durch das Krankenhaus selbst, sodann retrospektiv im Wege der Außenkontrolle lediglich im Einzelfall anlässlich von Beanstandungen ex post durch die KK und anschließender Prüfung durch die Gerichte. Erst ein generalisiertes, zentralisiertes und formalisiertes Verfahren nach § 137c SGB V schafft über den Einzelfall hinaus Regelungsklarheit im Interesse der Gleichbehandlung der Versicherten. Das GKV-VStG hat an dieser Grundkonzeption, die der Senat in ständiger Rechtsprechung anwendet, nichts geändert. Es schafft lediglich Raum für den GBA, Richtlinien zur Erprobung nach § 137e SGB V zu beschließen, wenn die Überprüfung im Rahmen des § 137c SGB V ergibt, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der GBA eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der KKn erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach § 137c Abs 1 S 1 SGB V entspricht(vgl § 137c Abs 1 S 4 SGB V). Abgesehen von der speziell geregelten, vorübergehenden Modifizierung durch die Erprobung (§ 137e SGB V)verbleibt es auch im stationären Sektor beim Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V; aA Felix/Deister, NZS 2013, 81, 87 f).

25

Die Erkenntnisse aus Verfahren nach § 135 und § 137c SGB V können geeignet sein, sektorenübergreifend zu wirken. So hat der erkennende Senat bereits betont, dass es keinen durchgreifenden Bedenken begegnet, Beurteilungen des GBA aus dem Bereich der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen des § 135 Abs 1 SGB V auch für die Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Bereich der stationären Behandlung heranzuziehen, wenn diese Beurteilungen gebietsübergreifende Aussagen beinhalten. Sie sind mithin zu berücksichtigen, wenn sie sachliche Geltung nicht nur für die Behandlung in ambulanter, sondern auch in stationärer Form beanspruchen, etwa weil das aufbereitete wissenschaftliche Material generelle Bewertungen enthält (vgl BSGE 101, 177 = SozR 4-2500 § 109 Nr 6, RdNr 50). Das muss naturgemäß auch in umgekehrter Richtung gelten: Einschlägige Erkenntnisse aus einem Verfahren nach § 137c SGB V sind auch im Rahmen des § 135 Abs 1 SGB V zu nutzen.

26

Die Erkenntnisse aus dem Verfahren des GBA nach § 137c SGB V zur HBO - mündend in dessen Beschluss vom 13.3.2008 - haben in diesem Sinne zunächst zur Folge, dass gegenüber dem Vergütungsanspruch der Krankenhäuser, die die HBO-Therapie adjuvant bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom in Stadium Wagner größer oder gleich III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie bei Versicherten anwenden, jedenfalls bei unveränderter Erkenntnislage der medizinischen Wissenschaft nicht mehr der Einwand durchgreift, sie hätten das Qualitätsgebot (§ 2 Abs 1 S 3 SGB V)verletzt. Zweifel an der Erfüllung der Voraussetzungen des Qualitätsgebots hätten im Zeitpunkt der Entscheidung des GBA im Jahr 2008 nach § 137c SGB V zum vollständigen Ausschluss der Methode aus dem stationären Sektor führen müssen. Stattdessen hat der GBA die Ausnahmebestimmung in § 4 Nr 2.6 S 2 RL Methoden Krankenhausbehandlung aufgenommen und damit eine Übereinstimmung mit den Anforderungen des Qualitätsgebots insoweit generell bejaht. Entsprechendes gilt für das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V).

27

Diese Erkenntnisse aus dem Verfahren nach § 137c SGB V sind zusätzlich auch im Rahmen des § 135 Abs 1 SGB V zu nutzen. Der GBA hätte insoweit folgerichtig eine Empfehlung nach § 135 Abs 1 SGB V aussprechen müssen. Er hätte berücksichtigen müssen, dass es nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft keine durchgreifenden Gründe dafür gibt, die HBO bei dem genannten Indikationsspektrum lediglich stationär anzuwenden (vgl Auskunft des GBA im Revisionsverfahren). Zugleich hätte er in den Blick nehmen müssen, dass er ohne die Empfehlung nach § 135 Abs 1 SGB V eine mit dem Qualitätsgebot unvereinbare Therapielücke schafft. Denn Krankenhausbehandlung ist nicht bereits deshalb erforderlich iS von § 39 SGB V, weil eine bestimmte Leistung nach den Regeln der ärztlichen Kunst zwar ambulant erbracht werden kann, vertragsärztlich aber mangels positiver Empfehlung des GBA nicht zu Lasten der GKV geleistet werden darf(vgl BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 19).

28

Das Unterlassen der Empfehlung nach § 135 Abs 1 SGB V mit Inkrafttreten der Änderung der RL Methoden Krankenhausbehandlung am 13.11.2008 widerspricht höherrangigem Recht, nämlich dem Willkürverbot (Art 3 Abs 1 GG). Der GBA handelt willkürlich, wenn er grundlos untätig bleibt und jede andere Entscheidung als die des Tätigwerdens unvertretbar wäre (vgl BSGE 111, 155 = SozR 4-2500 § 31 Nr 21, RdNr 29). Weder der medizinische Forschungsstand noch das gesetzliche Regelungssystem rechtfertigen die Beschränkung des HBO-Einsatzes bei der betroffenen Indikation auf den Krankenhaussektor. Vielmehr ist es im Rahmen des Freistellungsanspruchs nach den aufgezeigten Grundsätzen geboten, die Klägerin so zu stellen, als sei die adjuvante HBO-Therapie bei Patienten mit diabetischem Fußsyndrom im Stadium Wagner größer oder gleich III ohne angemessene Heilungstendenz nach Ausschöpfung der Standardtherapie in den EBM aufgenommen worden. Die Beklagte lehnte mit den angegriffenen Bescheiden den hieraus erwachsenden Primärleistungsanspruch der Klägerin rechtswidrig ab und leistete das danach Gebotene nicht.

29

2. Die Klägerin beschaffte sich eine der geschuldeten entsprechende Leistung selbst. Sie litt nach den nicht angegriffenen Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG)an einem diabetischen Fußsyndrom im Stadium Wagner III ohne angemessene Heilungstendenz und ließ sich nach Ausschöpfung der Standardtherapie im betroffenen Zeitraum 2009 adjuvant ambulant privatärztlich mit der HBO versorgen.

30

3. Die Klägerin beschaffte sich die HBO-Therapie auch wesentlich deshalb privatärztlich selbst, weil die Beklagte zuvor die Leistung abgelehnt hatte. Es handelte sich nach den dargelegten generellen Kriterien und den individuellen ärztlichen Zeugnissen um eine indikationsgerechte, notwendige Leistung. Das HBO-Zentrum war das für die Klägerin praktikabel erreichbare. Es behandelte sie dementsprechend auch während ihrer stationären Aufnahme. Es stellte den Leistungsantrag nach den Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) namens und in Vollmacht der Klägerin (vgl § 13 Abs 1 S 1 SGB X; vgl auch BSGE 109, 122 = SozR 4-2500 § 42 Nr 1, RdNr 12 f). Darüber hinaus bedurfte es auch keines weiteren Leistungsantrags vor dem zweiten Behandlungsintervall. Wie das LSG zutreffend ausgeführt hat, beantragte die Klägerin Kostenübernahme "initial" (dh anfänglich) für 25 Behandlungen. Sie beschränkte ihren Antrag nicht auf 25 Behandlungen (zur Auslegung von Willenserklärungen und zur revisionsrechtlichen Überprüfung vgl zB BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 12 ff; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 133 Nr 6 RdNr 36). Nach dem Gesamtablauf war es für die Klägerin auch mit Blick auf die GBA-Beschlüsse sinnvoll und zweckmäßig, ihren Antrag ärztlich fachkundig vom HBO-Zentrum untermauern zu lassen. Das LSG hat im Übrigen keine Tatsachen im Sinne einer Vorfestlegung der Klägerin festgestellt, die den ursächlichen Zusammenhang zwischen der Leistungsablehnung und der Selbstbeschaffung in Zweifel ziehen.

31

4. Die Klägerin ist aufgrund der Selbstbeschaffung der ambulanten HBO-Leistungen auch einer rechtsgültigen Zahlungsverpflichtung ausgesetzt (vgl zur Notwendigkeit zB BSGE 97, 6 = SozR 4-2500 § 13 Nr 9, RdNr 24 mwN; Hauck, Brennpunkte des Sozialrechts 2009, 1, 24 f, 26). Beide ihr für die betroffene Behandlung gestellten Rechnungen entsprechen den Anforderungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ neugefasst durch Bekanntmachung vom 9.2.1996, BGBl I 210; zuletzt geändert durch Art 17 des Gesetzes über den Beruf der Podologin und des Podologen und zur Änderung anderer Gesetze vom 4.12.2001, BGBl I 3320 mWv 2.1.2002) als für alle Ärzte geltendes zwingendes Preisrecht (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 20 mwN).

32

Angesichts der dem Informationsbedürfnis der Klägerin Rechnung tragenden detaillierten Auflistung der einzelnen Positionen nach der GOÄ liegt kein unzulässiges Pauschalhonorar vor (vgl hierzu BVerfG Beschluss vom 19.4.1991 - 1 BvR 1301/89 - NJW 1992, 737 = Juris RdNr 4 f; BSG SozR 4-2500 § 116b Nr 1 RdNr 22; BGH Urteil vom 23.3.2006 - III ZR 223/05 - NJW 2006, 1879, 1880 f = Juris RdNr 15).

33

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Tenor

Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 19.03.2013 auf Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenkspassteil genehmigt ist.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

1

Streitig ist, ob ein Antrag der Klägerin auf Versorgung mit einem Hilfsmittel als genehmigt gilt.

2

Der 1951 geborenen Klägerin musste 1962 nach einem Knochentumor das linke Bein im Oberschenkel amputiert werden. Seitdem trägt sie eine Beinprothese. Zuletzt wurde sie durch die beklagte Krankenkasse, deren Mitglied sie ist, mit einer C-Leg Beinprothese versorgt.

3

Am 05.03.2013 verordnete der Facharzt für Orthopädie Dr. W. der Klägerin "1 OS-Prothese in HTV Silikontechnik und Silikon Liner, M.A.S. Schafttechnik mit Genium Kniegelenksystem bei MOB 3". Mit Schreiben vom 14.03.2013 reichte die Fa. Orthopädie + V. Zentrum P. GmbH die Verordnung und einen Kostenvoranschlag bei der Beklagten ein. Die in der beigezogenen Akte der Beklagten enthaltenen Unterlagen weisen keinen Eingangsstempel auf. Nach einem Aktenvermerk vom 26.04.2013 (Blatt 48 der Kassenakte der Beklagten) gingen die in dem Vermerk als Antrag bezeichneten Unterlagen am 19.03.2013 bei der Beklagten ein.

4

Mit Schriftsatz vom 24.04.2013 wandte sich die Bevollmächtigte der Klägerin per Telefax an die Beklagte. Sie trug vor, die Klägerin habe am 21.03.2013 über das Sanitätshaus X. die Kostenübernahme für eine Oberschenkelprothese mit Genium Kniegelenk beantragt. Auf den Antrag habe die Beklagte nicht reagiert. Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V sei die Beklagte verpflichtet gewesen, den Antrag innerhalb von drei Wochen zu bearbeiten. Zureichende Gründe für eine Überschreitung der Frist seien nicht mitgeteilt. Damit gelte der Antrag als genehmigt. Die Beklagte - so die Bevollmächtigte - werde aufgefordert, binnen einer Woche die Kostenzusage gegenüber dem Sanitätshaus zu erklären, damit mit der medizinisch notwendigen Versorgung begonnen werden könne. Am 30.04.2013 erfolgte ein Hausbesuch bei der Klägerin. Mit Bescheid vom 03.05.2013 lehnte die Beklagte sinngemäß den Antrag auf Versorgung mit der verordneten Prothese ab. Zur Begründung führte sie aus, ein eine Neuversorgung rechtfertigender Mehrwert des Genium-Kniegelenks gegenüber der derzeitigen Prothesenversorgung sei nicht eindeutig dargelegt worden. Die Klägerin legte Widerspruch ein und wies auf Gebrauchsvorteile der verordneten Prothese hin. Der Facharzt für Orthopädie Dr. W. erstattete den Bericht vom 03.07.2013 und teilte mit, die verordnete Prothese weise gegenüber anderen Modellen erhebliche Gebrauchsvorteile auf.

5

Nach Anhörung der Klägerin nahm die Beklagte mit Bescheid vom 26.09.2013 die "fiktive Genehmigung" nach § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch zurück. Zur Begründung führte sie aus, die auf rein formellen Erwägungen basierende fiktive Genehmigung sei rechtswidrig. Die sozialrechtlichen Voraussetzungen für die beantragte Versorgung seien nicht nachgewiesen. Die Klägerin legte durch ihre Bevollmächtigte Widerspruch ein, über den noch nicht entschieden ist.

6

Bereits am 24.09.2013 hat die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigte Feststellungsklage erhoben. Sie trägt vor, da es sich um ein hochpreisiges Hilfsmittel handele, benötige sie die Bestätigung der Genehmigungsfiktion, um den Auftrag zur Auslieferung des Hilfsmittels zu erteilen. Es bestehe damit ein Feststellungsinteresse.

7

Sie beantragt,

8

1. Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 21.03.2013 auf Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenkspassteil genehmigt ist.

9

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.

10

Die Beklagte beantragt,

11

die Klage abzuweisen.

12

Sie hält die Klage für unzulässig. Obwohl - so die Beklagte - das Sozialgerichtsgesetz die Subsidiarität der Feststellungsklage gegenüber den anderen Klagearten nicht ausdrücklich postuliere, sei sie grundsätzlich auch im sozialgerichtlichen Verfahren nur zulässig, wenn die Klägerin ihr Begehren nicht mit einer Anfechtungs-, Verpflichtungs- oder Leistungsklage verfolgen könne, anderenfalls fehle das Rechtsschutzbedürfnis.

13

In der mündlichen Verhandlung vom 18.12.2013 ist die Frage der Zulässigkeit der erhobenen Feststellungsklage, die Frage der Anwendbarkeit des § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch auf eine gesetzliche Genehmigungsfiktion sowie die Frage, ob § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V einen Sachleistungsanspruch oder lediglich einen Kostenerstattungsanspruch regelt, erörtert worden. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

14

Die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten haben vorgelegen und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Sachvortrages der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

15

Die Klage ist zulässig. Die allgemeinen Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die Klägerin begehrt mit der Feststellungsklage auch im Sinne des § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) die Feststellung des Bestehens eines Rechtsverhältnisses und sie hat ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung des behaupteten Eintritts der Genehmigung der Versorgung mit einem Hilfsmittel. Es liegt kein Fall des Ausschlusses einer Feststellungsklage vor. Insbesondere ist die Feststellungsklage nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Klägerin ihr Ziel durch eine Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen könnte. Zwar ist ein Grundsatz der Subsidiarität/Nachrangigkeit der Feststellungsklage im Sozialgerichtsgesetz nicht ausdrücklich niedergelegt. Die Beklagte weist aber zu Recht darauf hin, dass nach allgemeiner Meinung (Nachweise bei Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, Sozialgerichtsgesetz, 10. Auflage 2012, § 55 Randnr. 19) eine Feststellung nicht begehrt werden kann, soweit der Kläger seine Rechte durch eine Gestaltungs- oder Leistungsklage verfolgen kann oder hätte verfolgen können. Dieser Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage soll der Vermeidung überflüssiger Klagen dienen. Der Vorrang der Gestaltungs- oder Leistungsklage gilt aber nur dann, wenn im konkreten Fall eine solche Klage zulässig ist bzw. wäre (ebenda, Randnr. 19a). Dies ist hier nicht der Fall: Der Zulässigkeit einer auf Versorgung mit dem verordneten Hilfsmittel gerichteten (reinen) Leistungsklage steht entgegen, dass die Beklagte ihre Leistungspflicht durch Verwaltungsakt abgelehnt hat. Der ablehnende Verwaltungsakt müsste im Wege der mit der Leistungsklage kombinierten Anfechtungsklage angefochten werden, um seine Aufhebung zu erreichen. Eine solche kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage wäre aber derzeit nicht zulässig, weil zunächst das bereits eingeleitete Widerspruchsverfahren durchgeführt werden muss. Daher gilt hier der Grundsatz der Subsidiarität der Feststellungsklage nicht. Zudem gilt dieser Grundsatz nach wohl herrschender Meinung (Nachweise ebenda, Randnr. 19c) ohnehin im Grundsatz dann nicht, wenn auf Beklagtenseite eine juristische Person des öffentlichen Rechts steht. In solchen Fällen ist davon auszugehen, dass die an Recht und Gesetz gebundene Verwaltung auch ohne den Druck der Vollstreckung aus einem Leistungsurteil den festgestellten Anspruch des Klägers befriedigt.

16

Zudem spricht auch der Grundsatz der Prozessökonomie hier für die Annahme der Zulässigkeit der Feststellungsklage. Denn die Klägerin müsste sonst - bei noch "laufendem" Widerspruchsverfahren - zur Erlangung effektiven Rechtsschutzes einstweiligen Rechtsschutz beantragen. Ein solches zusätzliches Verfahren kann durch eine Feststellungsklage vermieden werden.

17

Die Klage ist auch begründet. Die beantragte Hilfsmittelversorgung gilt von Gesetzes wegen als genehmigt. Grundlage hierfür ist § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der seit dem 26.02.2013 geltenden Fassung vom 20.02.2013 ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten", Bundesgesetzblatt I 2013, S. 277). Die Regelung lautet: "Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt." Die Regelung ist nur im Zusammenhang mit § 13 Abs. 3a Sätze 1 bis 5 SGB V verständlich. Diese lauten: "Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit."

18

Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist eingetreten, weil die Voraussetzungen dieser Rechtsnorm erfüllt sind: Bei der Beklagten ist am 19.03.2013 ein Antrag der Klägerin auf Versorgung mit der ärztlich verordneten Prothese eingegangen. Jedenfalls mit dem Eingang des Kostenvoranschlags des Sanitätshauses bei der Beklagten lag dieser ein Leistungsbegehren und damit ein Antrag der Klägerin im Sinne des § 19 Abs. 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch vor (vgl. zum Zeitpunkt der Antragstellung bei der im Rahmen der Hilfsmittelversorgung üblichen Verfahrensweise Bundessozialgericht – BSG -, Urteil vom 24.01.2013, B 3 KR 5/12 R, veröffentlicht bei Juris). Über diesen Antrag hätte die Beklagte innerhalb von drei Wochen entscheiden müssen (§ 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V) oder der Klägerin unter Darlegung der Gründe schriftlich mitteilen müssen, dass sie die Frist nicht einhalten kann (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Weder das Eine noch das Andere ist geschehen. Eine Fristsetzung durch die Klägerin ist nach der in Kraft getretenen Gesetzesfassung nicht erforderlich. Demnach gilt die beantragte Leistung gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. Die Vorschrift ist auf das verordnete Hilfsmittel auch anwendbar. Dieses war "die beantragte Leistung". Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist entgegen der in der mündlichen Verhandlung geäußerten Ansicht der Beklagten nicht auf eine Kostenerstattung beschränkt. Angesichts des klaren Wortlauts ("die beantragte Leistung") besteht kein Auslegungsbedarf. Auch steht der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auf das beantragte Hilfsmittel nicht die Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V entgegen. Diese verweist lediglich hinsichtlich der Zuständigkeitserklärung des Leistungsträgers und der Erstattung auf die besonderen Regelungen der §§ 14 und 15 des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch und erklärt diese für anwendbar. Ein Ausschluss der Anwendbarkeit des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V auf die durch die Klägerin beantragte Leistung lässt sich dem nicht entnehmen.

19

Auch die Beklagte geht davon aus, dass die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten ist. Denn sonst ergäbe die mit Bescheid vom 26.09.2013 ausgesprochene und auf § 45 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) gestützte Rücknahme der "fiktiven Genehmigung" keinen Sinn. Diese Rücknahme hat allerdings keinen Einfluss auf die Begründetheit der erhobenen Feststellungsklage. Denn zum Einen ist der Rücknahmebescheid vom 26.09.2013 wegen des eingelegten Widerspruchs bislang zwischen den Beteiligten nicht bindend geworden (§ 77 SGG). Zum Anderen sind die Regelungen der §§ 44 ff. SGB X über die Rücknahme, den Widerruf und die Aufhebung von Verwaltungsakten auf die hier eingetretene gesetzliche Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht anwendbar. Denn diese ist kein Verwaltungsakt. Ein Verwaltungsakt ist nach § 31 Satz 1 SGB X jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Die Rechtsfolge des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ist keine Verfügung oder Entscheidung einer Behörde; sie tritt von Gesetzes wegen ein, weil die Behörde gerade nicht entscheidet. Eine analoge Anwendung der §§ 44 ff. SGB X kommt nicht in Betracht, weil keine planwidrige Regelungslücke zu erkennen ist. Zudem würde eine solche analoge Anwendung der §§ 44 ff. SGB X die Absicht, die der Gesetzgeber mit der Schaffung des § 13 Abs. 3a SGB V verfolgte ("Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten") geradezu unterlaufen. Sie entspräche folglich auch nicht dem Willen des Gesetzgebers, dem es offenkundig um eine Beschleunigung der Antragsbearbeitung ging. Diese Auffassung wird durch die von der Beklagten in der mündlichen Verhandlung angeführte Regelung des § 42a Verwaltungsverfahrensgesetz des Bundes (VwVfG-Bund) nicht erschüttert, sondern bestätigt. Gemeint ist § 42a Absatz 1 Satz 2 VwVfG-Bund. § 42a Abs. 1 VwVfG-Bund lautet: "Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Die Vorschriften über die Bestandskraft von Verwaltungsakten und über das Rechtsbehelfsverfahren gelten entsprechend." Die durch den Gesetzgeber im Verwaltungsverfahrensgesetz des Bundes getroffene Anordnung einer entsprechenden Regelung bedeutet, dass die Vorschriften über die Bestandskraft von Verwaltungsakten bei gesetzlichen Genehmigungsfiktionen nicht unmittelbar anwendbar sind und auch nicht im Wege der Analogie herangezogen werden können. Ansonsten wäre die Anordnung des Gesetzgebers überflüssig. In den Verfahrensregelungen des hier maßgeblichen Sozialgesetzbuch (Fünftes oder Zehntes Buch) fehlt eine vergleichbare Regelung. Aus Sicht der Sozialleistungsträger mag eine Regelungslücke bestehen. Voraussetzung für eine analoge Anwendung des § 42a Abs. 1 VwVfG-Bund (und in der Folge der §§ 44 ff. SGB X) wäre aber eine Planwidrigkeit der Regelungslücke, mithin eine unbeabsichtigte, versehentliche Unterlassung des Gesetzgebers. Hierfür sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Wenn der Gesetzgeber für einen bestimmten Regelungsbereich (hier das VwVfG-Bund) eine Rechtsfolge (die entsprechende Geltung der Vorschriften über die Rücknahme und Aufhebung von Verwaltungsakten) anordnet, für einen anderen Regelungsbereich (das SGB X) aber nicht, so kann ihm nicht einfach unterstellt werden, er habe es vergessen, die für den einen Regelungsbereich geltende Rechtsfolge auch in dem anderen Regelungsbereich anzuordnen. Vielmehr gibt es auch aus Sicht des Gesetzgebers gute Gründe dafür, die Verfahrensregeln für Fälle, in denen es um die Versorgung mit Leistungen der Sozialversicherung geht, anders zu regeln als die Verfahrensregeln für Fälle, in denen es etwa um die Errichtung von Bauwerken oder Tiergehegen geht (z. B. Oberverwaltungsgericht des Saarlandes, Beschluss vom 14.01.2013, 2 A 130/12, veröffentlicht bei Juris). Es besteht daher kein Grund, von den Vorgaben des Gesetzgebers abzuweichen. Die § 44 ff. SGB X sind vorliegend nicht anwendbar.

20

Aus den dargelegten Gründen war der Klage antragsgemäß stattzugeben. Die Kammer ist von dem gestellten Klageantrag geringfügig abgewichen, weil nach der beigezogenen Akte der Beklagten der Antrag der Klägerin auf Versorgung mit dem verordneten Hilfsmittel schon am 19.03.2013 bei der Beklagten eingegangen ist. Für den geltend gemachten Anspruch ergibt sich hieraus keine Änderung.

21

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Da die Klägerin obsiegt, hat ihr die Beklagte die außergerichtlichen Kosten des Verfahrens zu erstatten. Das Gerichtsverfahren als solches ist für die Klägerin gemäß § 183 Abs. 1 Satz 1 SGG kostenfrei.


(1) Soweit ein Verwaltungsakt, der ein Recht oder einen rechtlich erheblichen Vorteil begründet oder bestätigt hat (begünstigender Verwaltungsakt), rechtswidrig ist, darf er, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, nur unter den Einschränkungen der Absätze 2 bis 4 ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft oder für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(2) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt darf nicht zurückgenommen werden, soweit der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut hat und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig ist. Das Vertrauen ist in der Regel schutzwürdig, wenn der Begünstigte erbrachte Leistungen verbraucht oder eine Vermögensdisposition getroffen hat, die er nicht mehr oder nur unter unzumutbaren Nachteilen rückgängig machen kann. Auf Vertrauen kann sich der Begünstigte nicht berufen, soweit

1.
er den Verwaltungsakt durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt hat,
2.
der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Begünstigte vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat, oder
3.
er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht kannte; grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

(3) Ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung kann nach Absatz 2 nur bis zum Ablauf von zwei Jahren nach seiner Bekanntgabe zurückgenommen werden. Satz 1 gilt nicht, wenn Wiederaufnahmegründe entsprechend § 580 der Zivilprozessordnung vorliegen. Bis zum Ablauf von zehn Jahren nach seiner Bekanntgabe kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nach Absatz 2 zurückgenommen werden, wenn

1.
die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 3 Nr. 2 oder 3 gegeben sind oder
2.
der Verwaltungsakt mit einem zulässigen Vorbehalt des Widerrufs erlassen wurde.
In den Fällen des Satzes 3 kann ein Verwaltungsakt über eine laufende Geldleistung auch nach Ablauf der Frist von zehn Jahren zurückgenommen werden, wenn diese Geldleistung mindestens bis zum Beginn des Verwaltungsverfahrens über die Rücknahme gezahlt wurde. War die Frist von zehn Jahren am 15. April 1998 bereits abgelaufen, gilt Satz 4 mit der Maßgabe, dass der Verwaltungsakt nur mit Wirkung für die Zukunft aufgehoben wird.

(4) Nur in den Fällen von Absatz 2 Satz 3 und Absatz 3 Satz 2 wird der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen. Die Behörde muss dies innerhalb eines Jahres seit Kenntnis der Tatsachen tun, welche die Rücknahme eines rechtswidrigen begünstigenden Verwaltungsaktes für die Vergangenheit rechtfertigen.

(5) § 44 Abs. 3 gilt entsprechend.

(1) Ein fehlerhafter Verwaltungsakt kann in einen anderen Verwaltungsakt umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist, von der erlassenden Behörde in der geschehenen Verfahrensweise und Form rechtmäßig hätte erlassen werden können und wenn die Voraussetzungen für dessen Erlass erfüllt sind.

(2) Absatz 1 gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt, in den der fehlerhafte Verwaltungsakt umzudeuten wäre, der erkennbaren Absicht der erlassenden Behörde widerspräche oder seine Rechtsfolgen für den Betroffenen ungünstiger wären als die des fehlerhaften Verwaltungsaktes. Eine Umdeutung ist ferner unzulässig, wenn der fehlerhafte Verwaltungsakt nicht zurückgenommen werden dürfte.

(3) Eine Entscheidung, die nur als gesetzlich gebundene Entscheidung ergehen kann, kann nicht in eine Ermessensentscheidung umgedeutet werden.

(4) § 24 ist entsprechend anzuwenden.

(1) Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.

(2) Von der Anhörung kann abgesehen werden, wenn

1.
eine sofortige Entscheidung wegen Gefahr im Verzug oder im öffentlichen Interesse notwendig erscheint,
2.
durch die Anhörung die Einhaltung einer für die Entscheidung maßgeblichen Frist in Frage gestellt würde,
3.
von den tatsächlichen Angaben eines Beteiligten, die dieser in einem Antrag oder einer Erklärung gemacht hat, nicht zu seinen Ungunsten abgewichen werden soll,
4.
Allgemeinverfügungen oder gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl erlassen werden sollen,
5.
einkommensabhängige Leistungen den geänderten Verhältnissen angepasst werden sollen,
6.
Maßnahmen in der Verwaltungsvollstreckung getroffen werden sollen oder
7.
gegen Ansprüche oder mit Ansprüchen von weniger als 70 Euro aufgerechnet oder verrechnet werden soll; Nummer 5 bleibt unberührt.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Die Vorschriften über die Bestandskraft von Verwaltungsakten und über das Rechtsbehelfsverfahren gelten entsprechend.

(2) Die Frist nach Absatz 1 Satz 1 beträgt drei Monate, soweit durch Rechtsvorschrift nichts Abweichendes bestimmt ist. Die Frist beginnt mit Eingang der vollständigen Unterlagen. Sie kann einmal angemessen verlängert werden, wenn dies wegen der Schwierigkeit der Angelegenheit gerechtfertigt ist. Die Fristverlängerung ist zu begründen und rechtzeitig mitzuteilen.

(3) Auf Verlangen ist demjenigen, dem der Verwaltungsakt nach § 41 Abs. 1 hätte bekannt gegeben werden müssen, der Eintritt der Genehmigungsfiktion schriftlich zu bescheinigen.

Tatbestand

1

Gegenstand des Verfahrens ist die Rechtmäßigkeit der Zustimmung des Beklagten zur außerordentlichen Kündigung des Arbeitsverhältnisses zwischen der Beigeladenen und dem Kläger.

2

Der im November 1954 geborene Kläger ist seit April 1985 bei der Beigeladenen beschäftigt. Zuletzt war er als Erdbaugeräteführer im Tagebau eingesetzt. Auf seinen Antrag hin erkannte die Versorgungsverwaltung mit Bescheid vom 25. Mai 1994 wegen der "Krohn'schen Erkrankung" und Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke auf einen Grad der Behinderung von 60.

3

Am 4. Mai 2008 nahm der Kläger gelegentlich einer Fahrradtour einen neben einem Feldweg abgestellten Bagger der Beklagten wahr, dessen Kraftstofftank nicht mit einem Schloss gesichert war. In den späten Abendstunden des gleichen Tages fuhr er mit seinem PKW zu dem Bagger, deckte den Heckbereich seines PKW mit einer Decke ab und leitete aus dem unverschlossenen Tank des Baggers ca. 80 l Dieselkraftstoff in von ihm mitgeführte Kanister ab.

4

Wegen dieses Vergehens beantragte die Beigeladene am 8. Mai 2008 bei dem Beklagten die Zustimmung zur fristlosen Kündigung des Arbeitsverhältnisses mit dem Kläger. Mit Bescheid vom 23. Mai 2008 stellte der Beklagte fest, dass die Zustimmung zu der außerordentlichen Kündigung als erteilt gelte. Daraufhin kündigte die Beigeladene mit dem Kläger am 26. Mai 2008 zugegangenem Schreiben vom Vortag das Arbeitsverhältnis fristlos. Mit Bescheid vom 3. März 2009 erkannte die Versorgungsverwaltung in Bezug auf dessen Person rückwirkend auf den Zeitpunkt der Antragstellung, dem 2. Oktober 2008, auf einen Grad der Behinderung von 100. Als Beeinträchtigungen stellte sie eine Depression, eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung (Morbus Crohn) und Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke fest.

5

Das Verwaltungsgericht hat der nach erfolglosem Widerspruchsverfahren gegen den Bescheid vom 23. Mai 2008 erhobenen Anfechtungsklage stattgegeben. Der angefochtene Bescheid sei aufzuheben, da ein mittelbarer Zusammenhang zwischen dem Kündigungsgrund und der Behinderung nicht ausgeschlossen werden könne; der Beklagte trage insoweit die Feststellungslast.

6

Auf die Kündigungsschutzklage des Klägers hat das Arbeitsgericht festgestellt, das Arbeitsverhältnis der Parteien sei durch die Kündigung der Beigeladenen nicht aufgelöst worden. Deren Berufung hat das Landesarbeitsgericht zurückgewiesen. Beide Gerichte haben ihre Entscheidung allein auf die verwaltungsgerichtliche Aufhebung der Zustimmung des Beklagten gestützt.

7

Das Berufungsgericht hat das verwaltungsgerichtliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Die fingierte Zustimmung des Beklagten zur außerordentlichen Kündigung sei rechtmäßig. Das behördliche Ermessen sei gebunden gewesen. In den Fällen einer verhaltensbedingten Kündigung sei ein Zusammenhang zwischen der Behinderung und dem Kündigungsgrund erst gegeben, wenn die jeweilige Behinderung unmittelbar oder mittelbar zu Defiziten in der Einsichtsfähigkeit und/oder Verhaltenssteuerung des schwerbehinderten Arbeitnehmers geführt habe, denen behinderungsbedingt nicht habe entgegengewirkt werden können, und wenn das einer Kündigung aus wichtigem Grund zugrunde liegende Verhalten des schwerbehinderten Arbeitnehmers gerade auf diese behinderungsbedingte, mangelhafte Verhaltenssteuerung zurückzuführen sei. Das Verhalten des schwerbehinderten Menschen müsse sich dafür zumindest zwanglos aus der Behinderung ergeben und der Zusammenhang dürfe nicht nur ein entfernter sein. Solcher Art zwanglos ergebe sich die von dem Kläger begangene Diebstahlstat weder aus dem Morbus Crohn noch aus den Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke, die der Feststellung eines Grades der Behinderung von 60 zugrunde gelegen hätten. Maßgeblich seien grundsätzlich nur die Beeinträchtigungen, die der im Bescheid der Versorgungsverwaltung getroffenen Feststellung der Behinderung bzw. deren Grades zugrunde liegen. Das ergebe sich aus Existenz und Funktion des versorgungsbehördlichen Feststellungsverfahrens. Es sei nicht Aufgabe des Integrationsamtes, in diese Feststellungen einer Behinderung durch die Versorgungsverwaltung nicht eingeflossene Erkrankungen auf einen Zusammenhang mit dem Kündigungsgrund zu untersuchen. Dahinstehen könne, ob sich aus der der Festsetzung eines Grades der Behinderung von 100 zugrunde liegenden Depression das Verhalten des Klägers zwanglos ergebe, da diese Feststellung zwar rückwirkend, jedoch erst mit Wirkung ab dem 2. Oktober 2008 und damit für einen auf das Verhalten des Klägers folgenden Zeitraum ausgesprochen worden sei.

8

Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, das Berufungsgericht sei zu Unrecht davon ausgegangen, die fingierte Zustimmung zur Kündigung sei rechtmäßig. Die behördliche Ermessensentscheidung gründe auf einer unzureichend ermittelten Tatsachengrundlage. Ein mittelbarer Zusammenhang zwischen der ihm vorgeworfenen Pflichtverletzung und der Behinderung könne zumindest nicht ausgeschlossen werden. Ein solcher sei wenn nicht in Bezug auf den Morbus Crohn, dessen Folge oftmals psychische Erkrankungen seien, so doch in Bezug auf eine zusätzliche, im maßgeblichen Zeitpunkt noch nicht förmlich anerkannte seelische Behinderung anzunehmen. Es könne hierbei nicht darauf ankommen, ob sämtliche Folgen der Schwerbehinderung bereits durch Bescheid festgestellt worden seien. Der Beklagte sei verpflichtet gewesen aufzuklären, ob zwischen der psychischen Beeinträchtigung und dem Kündigungsgrund ein Zusammenhang bestanden habe.

9

Der Beklagte und die Beigeladene verteidigen das Urteil des Berufungsgerichts.

Entscheidungsgründe

10

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der angefochtene Beschluss verletzt nicht Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Ohne Rechtsfehler ist das Berufungsgericht von der Zulässigkeit der Klage ausgegangen (1.). Mit Bundesrecht im Einklang steht zudem die Annahme, die Zustimmung der Beklagten zur außerordentlichen Kündigung des Arbeitsverhältnisses des Klägers mit der Beigeladenen sei rechtmäßig und verletze den Kläger nicht in seinen Rechten (2.).

11

1. Die Klage ist als Anfechtungsklage statthaft (§ 42 Abs. 1 Alt. 1 VwGO) (a). Der Kläger verfügt über das erforderliche Rechtsschutzinteresse (b).

12

a) Sein Rechtsschutz richtet sich nach den für die Anfechtung von Verwaltungsakten geltenden Vorschriften. Gemäß § 91 Abs. 3 Satz 1 des Neunten Buchs Sozialgesetzbuch (Art. 1 des Gesetzes vom 19. Juni 2001, BGBl I S. 1046), zuletzt geändert durch Gesetz vom 18. Dezember 2007 (BGBl I S. 2984), - SGB IX - trifft das Integrationsamt die Entscheidung über die Zustimmung zu der außerordentlichen Kündigung des Arbeitsverhältnisses innerhalb von zwei Wochen vom Tage des Eingangs des Antrages an. Wird innerhalb dieser Frist eine Entscheidung nicht getroffen, gilt die Zustimmung gemäß § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX als erteilt. Der Surrogatscharakter der Zustimmungsfiktion führt zur Anwendung sämtlicher Vorschriften und Grundsätze, die maßgebend wären, wenn das Integrationsamt die Zustimmung ausdrücklich erteilt hätte (Urteile vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 - BVerwGE 81, 84 <90 f.> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 2 S. 4 f. und vom 10. September 1992 - BVerwG 5 C 39.88 - BVerwGE 91, 7 <10> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 5 S. 14 m.w.N.).

13

b) Der Kläger hat ein schutzwürdiges Interesse an einer Sachentscheidung des Gerichts, weil im Fall der Erfolglosigkeit der Revision die Beigeladene Restitutionsklage nach § 79 ArbGG i.V.m. § 580 Nr. 6 ZPO mit dem Ziel der Abweisung der Kündigungsschutzklage des Klägers erheben könnte (vgl. BAG, Urteile vom 25. November 1980 - 6 AZR 210/80 - BAGE 34, 275 <277> und vom 17. Juni 1998 - 2 AZR 519/97 - juris Rn. 15).

14

2. Gemäß § 85 SGB IX bedarf die Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines schwerbehinderten Menschen durch den Arbeitgeber der vorherigen Zustimmung des Integrationsamtes. Nach § 91 Abs. 4 SGB IX soll das Integrationsamt die Zustimmung erteilen, wenn die Kündigung aus einem Grunde erfolgt, der nicht im Zusammenhang mit der Behinderung steht. Maßgeblich für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit der Zustimmungsentscheidung ist die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt des Zugangs der arbeitgeberseitigen Kündigung des Arbeitsverhältnisses bei dem schwerbehinderten Menschen, der hier am 26. Mai 2008 erfolgte (vgl. Beschlüsse vom 7. März 1991 - BVerwG 5 B 114.89 - Buchholz 436.61 § 12 SchwbG Nr. 3 S. 2 und vom 22. Januar 1993 - BVerwG 5 B 80.92 - Buchholz 436.61 § 15 SchwbG 1986 Nr. 7 S. 18).

15

Das Berufungsgericht ist bei seiner Entscheidung von einem mit Bundesrecht in Einklang stehenden Prüfungsmaßstab ausgegangen (a). Seine auf der Grundlage dieses Maßstabs getroffene Sachverhaltswürdigung ist revisionsgerichtlich nicht zu beanstanden (b).

16

a) Ohne Verstoß gegen Bundesrecht nimmt das Berufungsgericht an, für die Entscheidung, ob der Kündigungsgrund im Zusammenhang mit der Behinderung stehe, sei von dem Kündigungsgrund, den der Arbeitgeber angegeben hat, (aa) und von den der Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigungen (bb) auszugehen. Keinen Bedenken begegnet die weitere Annahme, ein solcher Zusammenhang sei in den Fällen einer verhaltensbedingten Kündigung gegeben, wenn sich das Verhalten des schwerbehinderten Arbeitnehmers zwanglos aus der Behinderung ergebe und der Zusammenhang nicht nur ein entfernter sei (cc).

17

aa) Maßgeblich für die Entscheidung, ob der Kündigungsgrund im Zusammenhang mit der Behinderung steht, ist der von dem Arbeitgeber geltend gemachte Kündigungsgrund.

18

Die Kündigung muss auf bestimmte, nachprüfbare und sozial zu würdigende Gründe gestützt werden (§ 1 Abs. 2 des Kündigungsschutzgesetzes - KSchG - in der Fassung der Bekanntmachung vom 25. August 1969 , zuletzt geändert durch Art. 3 des Gesetzes vom 26. März 2008 ). Arbeitsrechtlich ist der der Kündigung zugrunde liegende Sachverhalt auf die von dem Arbeitgeber vorgegebenen Kündigungsgründe und den dahinterstehenden Lebenssachverhalt eingegrenzt. Die Zustimmung des Integrationsamtes zu dieser Kündigung ist öffentlich-rechtliche Voraussetzung für deren Wirksamkeit. Dies setzt zwingend voraus, dass der Gegenstand der öffentlich-rechtlichen Prüfung demjenigen der arbeitsrechtlichen Prüfung entspricht (Urteil vom 2. Juli 1992 - BVerwG 5 C 39.90 - BVerwGE 90, 275 <281> = Buchholz 436.61 § 21 SchwbG 1986 Nr. 3 S. 8; Beschlüsse vom 7. März 1991 a.a.O. S. 2 f. und vom 18. September 1996 - BVerwG 5 B 109.96 - Buchholz 436.61 § 21 SchwbG Nr. 8 S. 3).

19

bb) Für die Beurteilung des Bestehens eines Zusammenhangs im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX sind dem Kündigungsgrund die der Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigungen gegenüberzustellen. Dabei ist grundsätzlich von der in dem Verfahren nach § 69 SGB IX nachgewiesenen Behinderung auszugehen (1). Einzubeziehen ist darüber hinaus eine Behinderung, hinsichtlich derer eine versorgungsbehördliche Feststellung trotz Antragstellung ohne Vertretenmüssen des Antragstellers noch nicht getroffen ist. Gleiches gilt für eine offenkundige Behinderung (2).

20

(1) Die §§ 85 ff. SGB IX knüpfen den öffentlich-rechtlichen Sonderkündigungsschutz schwerbehinderter Menschen allein an das Bestehen der Schwerbehinderteneigenschaft. Diese gründet auf der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 und 2 SGB IX. Gemäß § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Nach § 2 Abs. 2 SGB IX sind sie schwerbehindert, wenn bei ihnen ein Grad der Behinderung von wenigstens 50 vorliegt und sie ihren Wohnsitz, ihren gewöhnlichen Aufenthalt oder ihre Beschäftigung auf einem Arbeitsplatz im Sinne des § 73 SGB IX rechtmäßig im Geltungsbereich dieses Gesetzbuches haben. Für die Frage, ob ein Mensch diese Voraussetzungen erfüllt, bedarf es keiner behördlichen Anerkennung (Urteile vom 17. September 1981 - BVerwG 2 C 4.79 - Buchholz 232 § 32 BBG Nr. 29 S. 5 und vom 11. Juli 1985 - BVerwG 7 C 44.83 - BVerwGE 72, 8 <9 f.> = Buchholz 422.2 Rundfunkrecht Nr. 11 S. 14; BAG, Urteil vom 25. Mai 1972 - 2 AZR 302/71 - BAGE 24, 264 <266>). Der Status als schwerbehinderter Mensch beginnt grundsätzlich im Zeitpunkt der Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen (stRspr, vgl. BSG, Urteil vom 7. November 2001 - B 9 SB 3/01 R - BSGE 89, 79 <81> m.w.N.).

21

Der Schutz des Schwerbehindertenrechts greift nicht von Amts wegen, sondern erst dann ein, wenn der schwerbehinderte Mensch ihn in Anspruch nimmt. Grundsätzlich obliegt es ihm, den Nachweis seiner Schwerbehinderteneigenschaft durch eine behördliche Feststellung zu führen. Die Befugnis, die Statusfeststellung zu beantragen, ist allein dem schwerbehinderten Menschen vorbehalten. Mit der Beschreitung des in § 69 SGB IX vorgesehen Feststellungsverfahrens gibt der schwerbehinderte Mensch zu erkennen, dass er sich auf die gesetzlichen Schutzrechte berufen will (Urteile vom 17. September 1981 a.a.O. und vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 - BVerwGE 81, 84 <86 f.> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 2 S. 3; BSG, Urteile vom 6. Dezember 1989 - 9 RVs 4/89 - BSGE 66, 120 <123 f.> und vom 7. April 2011 - B 9 SB 3/10 R - SozR 4-3250 § 69 Nr. 13 = juris Rn. 20). Die in diesem Verfahren von den zuständigen Behörden getroffenen Statusentscheidungen nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX über das Vorliegen und den Grad einer Behinderung sowie über weitere gesundheitliche Merkmale im Sinne des § 69 Abs. 4 SGB IX sind für andere Behörden bei der Prüfung inhaltsgleicher Tatbestandsvoraussetzungen für die Gewährung von Vergünstigungen und Nachteilsausgleichen bindend (vgl. Urteile vom 17. Dezember 1982 - BVerwG 7 C 11.81 - BVerwGE 66, 315 <319 ff.> = Buchholz 422.2 Rundfunkrecht Nr. 8 S. 7 ff., vom 11. Juli 1985 a.a.O. S. 13 f. und vom 27. Februar 1992 - BVerwG 5 C 48.88 - BVerwGE 90, 65 <69 f.> m.w.N. aus der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesfinanzhofs). Von dieser Bindungswirkung nicht erfasst sind hingegen die den Feststellungen zugrunde liegenden Beeinträchtigungen, die in der Begründung des entsprechenden Bescheids darzulegen sind (BSG, Urteile vom 6. Dezember 1989 - 9 RVs 3/89 - juris Rn. 13, vom 5. Mai 1993 - 9/9a RVs 2/92 - SozR 3-3870 § 4 Nr. 5 S. 26 f. und vom 28. April 1999 - B 9 SB 5/98 R - SozR 3-1300 § 24 Nr. 15 S. 44). Diese Beeinträchtigungen sind aber maßgeblich für die Beantwortung der Frage, ob im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX ein Zusammenhang zwischen dem Kündigungsgrund und der Behinderung auszuschließen ist. Dies folgt insbesondere aus dem systematischen Verhältnis zwischen dem Verfahren der Statusfeststellung nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX und dem besonderen Kündigungsschutz für Schwerbehinderte.

22

Ob der in Rede stehende Zusammenhang nicht besteht, erschließt sich nicht aus dem Verhältnis des (konkreten) Kündigungsgrundes zu der Statusfeststellung über das Vorliegen einer unbenannten Behinderung nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX. Abzustellen ist vielmehr auf eine konkrete Beeinträchtigung. Da der besondere Kündigungsschutz in der Regel die Feststellung des Vorliegens einer Behinderung voraussetzt, ist aus systematischen Gründen die Beeinträchtigung maßgeblich, die dieser auch für das Integrationsamt mit Blick auf den Sonderkündigungsschutz bindenden Feststellung zugrunde liegt. Die hiermit einhergehende Eingrenzung des Kreises der für die Zusammenhangsbeurteilung zu berücksichtigenden Beeinträchtigungen gewährleistet für den Regelfall die Symmetrie der Prüfungsgegenstände des Feststellungsverfahrens einerseits und des Zustimmungsverfahren andererseits und vermeidet, dass im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Sonderkündigungsschutzes Beeinträchtigungen zu berücksichtigen sind, deren Nachweis nicht zuvor in dem hierfür vorgesehenen Verfahren nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX geführt wurde.

23

Die grundsätzliche Beschränkung der Zusammenhangsprüfung auf die der festgestellten Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigungen korreliert mit der gesetzgeberischen Konzeption, dem Interesse insbesondere des Arbeitgebers an einer schnellen Klärung der Rechtslage Rechnung zu tragen (BTDrucks 7/656 S. 30). Ausdruck des Beschleunigungsgebotes ist sowohl die zweiwöchige Entscheidungsfrist des § 91 Abs. 3 Satz 1 SGB IX als auch die Zustimmungsfiktion des § 91 Abs. 3 Satz 2 SGB IX. Diesem gesetzgeberischen Ziel liefe es zuwider, wenn das Integrationsamt gemäß § 91 Abs. 4 SGB IX im Regelfall verpflichtet wäre, die zeitlich eng begrenzte Prüfung des Zusammenhangs grundsätzlich auch auf solche Beeinträchtigungen zu erstrecken, die bislang nicht Grundlage einer Feststellung im Verfahren des § 69 SGB IX waren. Dagegen spricht auch, dass der Gesetzgeber die Statusfeststellungen nach § 69 Abs. 1 Satz 1 SGB IX aus Gründen der besonderen Sachkunde bei der dafür zuständigen Behörde konzentriert hat (vgl. Urteile vom 17. Dezember 1982 a.a.O. <319> und vom 15. Dezember 1988 a.a.O. <89>).

24

Sinn und Zweck des § 91 Abs. 4 SGB IX und des Sonderkündigungsschutzes insgesamt laufen der Beschränkung auf die der festgestellten Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigung nicht zuwider. Die gesetzliche Regel, dass die Zustimmung zu erteilen ist, wenn die Kündigung aus einem Grunde erfolgt, der nicht im Zusammenhang mit der Behinderung steht, ist Ausdruck des Umstands, dass der öffentlich-rechtliche Sonderkündigungsschutz nicht darauf zielt, den schwerbehinderten Menschen gegenüber nichtbehinderten Menschen besserzustellen, sondern allein bezweckt, diesen vor spezifisch behinderungsbedingten Gefahren zu bewahren und sicherzustellen, dass er gegenüber gesunden Arbeitnehmern nicht ins Hintertreffen gerät. Diese fürsorgerische Prägung hat grundsätzlich Leitlinie bei der Ermessensentscheidung des Integrationsamtes zu sein, ob der Kündigung des Arbeitsverhältnisses eines schwerbehinderten Menschen zuzustimmen ist (vgl. Urteile vom 28. Februar 1968 - BVerwG 5 C 33.66 - BVerwGE 29, 140 <141> = Buchholz 436.6 § 14 SchwbG Nr. 5 S. 19, vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 - BVerwGE 81, 84 <89> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 2 S. 6, vom 2. Juli 1992 - BVerwG 5 C 39.90 - BVerwGE 90, 275 <282> = Buchholz 436.61 § 21 SchwbG 1986 Nr. 3 S. 9 f. und vom 10. September 1992 - BVerwG 5 C 39.88 - BVerwGE 91, 7 <9 f.> = Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 5 S. 14 und - BVerwG 5 C 80.88 - Buchholz 436.61 § 18 SchwbG Nr. 6 S. 23, Beschlüsse vom 12. Juni 1978 - BVerwG 5 B 79.77 - Buchholz 436.6 § 33 SchwbG Nr. 9 S. 8, vom 11. Mai 2006 - BVerwG 5 B 24.06 - BR 2007, 107 und vom 31. Juli 2007 - BVerwG 5 B 81.06 - juris Rn. 5). Des besonderen Kündigungsschutzes bedarf es typischerweise nicht, wenn ein Zusammenhang zwischen dem Kündigungsgrund und der Behinderung ausgeschlossen ist. Daran gemessen wahrt die hier in Rede stehende Beschränkung auf die der festgestellten Behinderung zugrunde liegende Beeinträchtigung die von Sinn und Zweck des § 91 Abs. 4 SGB IX und des Sonderkündigungsschutzes gezogene Grenze.

25

(2) Der festgestellten Behinderung steht diejenige Behinderung gleich, hinsichtlich derer eine Feststellung trotz Antragstellung ohne Vertretenmüssen des Antragstellers noch nicht getroffen wurde. Der Erbringung des Nachweises der Behinderung im Wege behördlicher Feststellung bedarf es zudem ausnahmsweise nicht, wenn diese entbehrlich ist, weil sie sich gleichsam aufdrängt. Dies ist der Fall, wenn die Schwerbehinderung im Zeitpunkt des Zugangs der Kündigungserklärung offensichtlich ist (BTDrucks 15/2357 S. 24; vgl. Urteil vom 15. Dezember 1988 - BVerwG 5 C 67.85 a.a.O.; BAG, Urteile vom 27. Februar 1987- 7 AZR 632/85 - NZA 1988, 429 <430>, vom 28. Juni 1995 - 7 AZR 555/94 - NZA 1996, 374 <376>, vom 7. März 2002 - 2 AZR 612/00 - BAGE 100, 355 <361>, vom 24. November 2005 - 2 AZR 514/04 - NZA 2006, 665 <667> und vom 13. Februar 2008 - 2 AZR 864/06 - BAGE 125, 345 Rn. 17; ferner VGH München, Beschluss vom 8. Juni 2011 - 12 ZB 10.1727 - juris Rn. 6).

26

cc) Das Berufungsgericht geht im Einklang mit Bundesrecht davon aus, dass im Rahmen des § 91 Abs. 4 SGB IX nicht jedweder Einfluss der Behinderung auf das Verhalten des schwerbehinderten Menschen genügt, insbesondere ein Zusammenhang im Sinne einer conditio sine qua non nicht ausreicht.

27

Gemessen an der § 91 Abs. 4 SGB IX zugrunde liegenden gesetzgeberischen Wertung, den schwerbehinderten Menschen vor einer nichtbehinderungsbedingten außerordentlichen Kündigung nicht stärker zu schützen als nichtbehinderte Menschen (vgl. bb) (1)), ist der Begriff des Zusammenhangs zwischen der Behinderung und dem Kündigungsgrund im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX im Lichte der Zielsetzungen des Fürsorgeprinzips auszulegen. Die Auslegung hat zum einen dem Umstand Rechnung zu tragen, dass der öffentlich-rechtliche Sonderkündigungsschutz gerade im Bereich der außerordentlichen Kündigung nicht dazu zu dienen bestimmt ist, den schwerbehinderten Menschen zu bevorzugen, sondern allein auf den Ausgleich behinderungsbedingter Nachteile gerichtet ist. Zum anderen muss der unmittelbare Zusammenhang bei natürlicher Betrachtung gegeben sein. Im Falle von durch die Behinderung begründeten Defiziten in der Einsichtsfähigkeit oder Verhaltenssteuerung muss das einer Kündigung aus wichtigem Grund zugrunde liegende Verhalten des schwerbehinderten Arbeitnehmers nachvollziehbar gerade auf diese behinderungsbedingten Defizite zurückzuführen sein, ohne dass für seine Herleitung etwa auf Mutmaßungen zurückgegriffen werden muss. Maßgeblich ist, ob sich das Verhalten des schwerbehinderten Menschen zwanglos aus der Behinderung ergibt und der Zusammenhang nicht nur ein entfernter ist (vgl. BAG, Urteil vom 25. Februar 1963 - 2 AZR 313/62 -, AP Nr. 4 zu § 19 SchwbG Bl. 532).

28

b) Nach diesen Maßstäben ist die Würdigung des Berufungsgerichts, die Diebstahlstat ergebe sich solchermaßen zwanglos weder aus dem Morbus Crohn (aa) noch aus den Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und den Hüftgelenken (bb) und es sei nicht Aufgabe des Integrationsamtes, nicht in die Statusentscheidung der Versorgungsverwaltung eingeflossene Erkrankungen auf einen Zusammenhang mit dem Kündigungsgrund zu untersuchen (cc), revisionsgerichtlich nicht zu beanstanden.

29

aa) Dies gilt insbesondere für die Würdigung, die der außerordentlichen Kündigung zugrunde liegende Diebstahlstat sei nicht gerade auf eine etwaige in dem Morbus Crohn wurzelnde mangelhafte Verhaltenssteuerung zurückzuführen, da sich das entsprechende Verhalten des Klägers nicht zwanglos aus der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung ergebe, solches nehme auch nicht das im arbeitsgerichtlichen Verfahren eingeholte fachärztliche Gutachten an.

30

Die Sachverhalts- und Beweiswürdigung des Tatgerichts ist gemäß § 137 Abs. 2 VwGO der Überprüfung im Revisionsverfahren grundsätzlich entzogen. Sie ist vom Revisionsgericht nur auf die Verletzung allgemeinverbindlicher Beweiswürdigungsgrundsätze zu überprüfen, zu denen die allgemeinen Auslegungsgrundsätze (§§ 133, 157 BGB), die gesetzlichen Beweisregeln, die Denkgesetze und die allgemeinen Erfahrungssätze zählen (vgl. Urteile vom 6. Februar 1975 - BVerwG 2 C 68.73 - BVerwGE 47, 330 <361> = Buchholz 232 § 7 BBG Nr. 3 S. 29 f., vom 27. November 1980 - BVerwG 2 C 38.79 = BVerwGE 61, 176 <188> = Buchholz 237.1 Art. 9 BayBG Nr. 2 S. 39, vom 13. Dezember 1988 - BVerwG 1 C 44.86 - BVerwGE 81, 74 <76> und vom 17. Mai 1995 - BVerwG 5 C 20.93 - BVerwGE 98, 203 <209>). Derartige Verstöße sind hier nicht erkennbar. Die Revision zieht aus vorliegenden medizinischen Erkenntnissen anders als das Oberverwaltungsgericht den Schluss, der Morbus Crohn habe zu psychischen Auffälligkeiten geführt, die wiederum bewirkt hätten, dass der Kläger zeitweise, so auch im Zeitpunkt der Tatbegehung, seine Einsichts- und Steuerungsfähigkeit eingebüßt habe, weshalb ein mittelbarer Zusammenhang zwischen der der anerkannten Behinderung zugrunde liegenden Beeinträchtigung "Morbus Crohn" und dem den Kündigungsgrund ausmachenden Tatverhalten bestehe. Damit beschränkt sie sich auf Angriffe gegen die Richtigkeit der vorinstanzlichen Sachverhaltswürdigung, ohne revisionsrechtlich beachtliche Fehler dieser Sachverhaltswürdigung aufzuzeigen.

31

Der Kläger hat die Sachverhaltswürdigung auch nicht mit zulässigen und begründeten Revisionsrügen angegriffen. Soweit sich die Revision auf ein Ermittlungsdefizit im Verwaltungsverfahren beruft, weil der Beklagte trotz der verschiedenen in das Verfahren eingeführten medizinischen Erkenntnisse die Einholung eines medizinischen Gutachtens zu der Frage unterlassen habe, ob die Diebstahlstat gerade auf eine durch Morbus Crohn verursachte psychische Erkrankung des Klägers zurückzuführen sei, bezeichnet sie keinen revisionsrechtlich beachtlichen Verstoß gegen die gerichtliche Aufklärungspflicht nach § 86 Abs. 1 Satz 1 Halbs. 1 VwGO. Hierfür müsste dargelegt werden, dass das Oberverwaltungsgericht in dem anschließenden Gerichtsverfahren nicht der ihm obliegenden Verpflichtung nachgekommen ist zu prüfen, ob die behördliche Ermessensentscheidung im Ergebnis auf einer zutreffenden, insbesondere ausreichend ermittelten Tatsachengrundlage beruht (Urteil vom 1. Dezember 1987 - BVerwG 1 C 29.85 - BVerwGE 78, 285 <295 f.> = Buchholz 402.24 § 10 AuslG Nr. 114 S. 13). Daran fehlt es hier.

32

bb) Nicht in erheblicher Weise entgegengetreten ist die Revision der Würdigung des Berufungsgerichts, die Diebstahlshandlung ergebe sich nicht zwanglos aus den Verschleißerscheinungen der Wirbelsäule und Hüftgelenke.

33

cc) Im Einklang mit Bundesrecht ist das Berufungsgericht davon ausgegangen, dass von den im Verfahren nach § 69 SGB IX getroffenen Feststellungen der Versorgungsverwaltung nicht erfasste (Folge-)Erkrankungen im Rahmen der Prüfung des Bestehens eines Zusammenhangs im Sinne des § 91 Abs. 4 SGB IX grundsätzlich nicht zu berücksichtigen sind. Dementsprechend war die mit Wirkung vom 2. Oktober 2008 seitens der Versorgungsverwaltung festgestellte Depression nicht in die Zusammenhangsbeurteilung einzubeziehen, da sie im maßgeblichen Zeitpunkt des Zugangs der Kündigungserklärung, hier am 26. Mai 2008, weder im Verfahren nach § 69 SGB IX festgestellt noch offenkundig war noch deren Feststellung beantragt war.

(1) Ein Verwaltungsakt wird gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Der Verwaltungsakt wird mit dem Inhalt wirksam, mit dem er bekannt gegeben wird.

(2) Ein Verwaltungsakt bleibt wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist.

(3) Ein nichtiger Verwaltungsakt ist unwirksam.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Streitig ist die Feststellung eines Anspruchs auf Versorgung mit einem Hilfsmittel.

2

Der am … Juni 1972 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte, Kläger ist als Skipper/Hafenmeister berufstätig. Er ist seit 1984 aufgrund einer Kniegelenksexartikulierung mit einer Beinprothese, zuletzt seit 2012 mit einer sog. C-Leg - Beinprothese (Computerized Leg = computergesteuertes Bein), versorgt. Am 27. März 2013 verordneten die behandelnden FÄ für Allgemeinmedizin Dres. ... die zukünftige Versorgung mit einer „Knieexporthese mit Genium-Kniegelenk, Tirton-Fuß in Linertechnik“ mit der Begründung, dass der Kläger mit dieser Prothese das Gleichgewicht besser halten könne, ein flüssiger Laufgang erreicht und Hindernisse besser überwunden werden könnten. Der Patient sei somit besser arbeitsfähig.

3

Mit dem am 3. Mai 2013 bei der Beklagten eingegangenen Schreiben beantragte die Firma Orthopädie-Technik ... unter Beifügung der vorgenannten Verordnung, eines vom Kläger ausgefüllten Fragebogens für Anwender, eines Dokumentationsblatt über die Testversorgung mit einem Genium-Bionc Prosthetic-System sowie eines Kostenvoranschlags in Höhe von 45.569,75 € die Versorgung des Versicherten mit einem Genium-Kniegelenksystem.

4

Die Beklagte veranlasste daraufhin mit Schreiben vom 16. Mai 2013 eine Stellungnahme des MDK und teilte dem Kläger nach Eingang der Stellungnahme des Gutachters Dr. ... vom 30. Mai 2013 mit Bescheid vom 6. Juni 2013 mit, dass der Antrag auf Versorgung mit dem beanspruchten Hilfsmittel unter Hinweis auf die Stellungnahme des MDK abgelehnt werde, weil das Genium-Kniegelenk unter Wertung aller Unterlagen einschließlich der aktuell vorliegenden DVD keinen wesentlichen Gebrauchsvorteil haben und somit keine medizinische Indikation bestehen würde.

5

Hiergegen erhob der Kläger mit der am 3. Juli 2013 eingegangenen E-Mail Widerspruch. Mit dem am 5. Juli 2013 bei der Beklagten eingegangenen Schriftsatz seines Prozessbevollmächtigten beantragte der Kläger unter Hinweis auf die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V in der Fassung des Patientenrechtegesetzes eine Bestätigung der Genehmigung. Innerhalb der dortigen Frist von 3 Wochen sei keine Mitteilung erfolgt. Die Leistung sei daher durch Fristablauf genehmigt. Weiter erhob der Kläger hilfsweise vorsorglich Widerspruch und machte mit diesem einen Anspruch auf die Versorgung mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel gemäß §§ 27, 33 SGB V geltend. Zur Begründung verwies er darauf, dass die grundsätzliche Kostenübernahmefähigkeit seit dem Urteil des BSG vom 6. Juni 2002 (B 3 KR 68/01 R) feststehen würde. Die Ablehnung des Hilfsmittels würde unter Hinweis auf die entsprechende ärztliche Verordnung einen Eingriff in die ärztliche Verordnungshoheit darstellen. Das streitbefangene Prothesenknie würde folgende Gebrauchsvorteile aufweisen:

6

- Möglichkeit des alternierenden Treppaufgehens
- Möglichkeit mit der Prothese auf Bodenerhöhungen zu treten (z.B. Bordsteinkanten)
- Sicheres Stehen mit Prothese
- Sicheres Treppabgehen sowie Hinauf- und Herabgehen von Schrägen
- Möglichkeit Hindernisse zu übersteigen
- Möglichkeit Rückwärtsschritte zu machen
- Längeres Stehen auf schrägen und unebenem Untergrund
- bessere Möglichkeit der Schrittlängenanpassung, Trippelschritte seien möglich
- belastungsunabhängiges Auslösen der Schwungphase
- physiologisches Gangbild führt zu belastungsfreierem Laufen und weniger Folgeschäden an Rücken und Hüfte

7

Eine Kosten/Nutzen-Erwägung sei hier nicht anzustellen.

8

Die Beklagte holte daraufhin eine Stellungnahme des FA für Allgemeinmedizin Dr. ... vom 19. Juli 2013 ein und holte eine weitere Stellungnahme des MDK ein. Nach Eingang des Gutachtens des DM ... vom 7. August 2013 teilte die Beklagte dem Prozessbevollmächtigten des Klägers mit Schreiben vom 14. August 2013 mit, dass der geltend gemachte Anspruch nicht nach § 13 Abs. 3a SGB V automatisch entstanden sei, weil der Klägers sich bis zur verspäteten Leistungsentscheidung am 6. Juni 2013 die beantragte Knieexartikulationsprothese nicht selbst beschafft habe. Demnach sei eine Erstattung der Leistung nicht möglich. Als weitere Voraussetzung zur Erstattung entstandener Kosten bei selbstbeschaffter Leistung sei im Übrigen vorgesehen, dass es sich um eine „erforderliche“ Leistung handeln würde. Der Gutachter des MDK sei unter Wertung aller vorliegenden Unterlagen zu dem Ergebnis gekommen, dass keine neuen medizinischen Gesichtspunkte ergeben hätten, die die beantragte Versorgung mit der Genium-Prothese begründen würden. Es würde kein verbesserter Ausgleich der Behinderung mit der Genium-Prothese im Vergleich mit dem C-Leg gesehen, mit dem der Kläger erst im März 2012 neu versorgt worden sei; die beantragte Neuversorgung würde keine signifikante Verbesserung zur vorhandenen prothetischen Versorgung bringen. Unter Hinweis darauf, dass an der Ablehnungsentscheidung festgehalten werde, bat sie um Mitteilung, ob der Widerspruch unter Berücksichtigung ihrer Ausführungen aufrecht erhalten werde.

9

Mit Schreiben vom 22. August 2013 teilte der Prozessbevollmächtigte mit, dass der Widerspruch aufrecht erhalten werde. Gleichzeitig erhob der Kläger am 22. August 2013 beim Sozialgericht Klage mit dem Ziel der Feststellung, dass der Kläger einen Anspruch auf die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel habe. Zur Begründung macht er geltend, dass er unter dem 30. April 2013 bei der Beklagen die Kostenübernahme mit dem streitgegenständlichen Hilfsmittel beantragt habe. Eine Entscheidung oder Mitteilung eines hinreichenden Grundes, warum über den Leistungsantrag nicht entschieden werden könne, sei nicht erfolgt. Auch habe die Beklagte ihm nicht in ausreichender Weise mitgeteilt, dass die Einschaltung des MDK erfolgen sollte. Ein Widerspruchsverfahren sei für den Fall der Genehmigungsfiktion nicht vorgesehen, da ein rechtsmittelfähiger Bescheid gerade nicht vorliegen würde. Eine Feststellungsklage sei daher zulässig (siehe bereits SG Dessau, Urteil vom 18. Dezember 2013 – S 21 KR 282/13). Die Genehmigung würde die Versorgung mit dem streitigen Hilfsmittel als solchem sowie den Inhalt des Kostenvoranschlages und die Versorgung durch den ausgewählten Leistungserbringer umfassen. Der sozialrechtliche Leistungsantrag würde sowohl verfahrensrechtliche als auch materiell-rechtliche Wirkung entfalten. Dabei würde ein vom Versicherten selbst gestellter Antrag einem durch den Leistungserbringer gestellten Antrag gleichstehen.

10

Der Kläger beantragt,

11

es wird festgestellt, dass er gegen die Beklagte Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel des Typs Genium gemäß Kostenvoranschlag vom 30. April 2013 des Sanitätshauses Orthopädietechnik ... habe.

12

Die Beklagte beantragt,

13

die Klage abzuweisen.

14

Sie macht geltend, dass § 13 Abs. 3a SGB V keine Anwendung finden würde, wenn sich der Versicherte bis zur Bekanntgabe der Leistungsentscheidung (hier am 6. Juni 2013) die beantragte Leistung nicht selbst beschafft habe. Dies sei hier der Fall. Der Kläger würde keinen Kostenerstattungsanspruch geltend machen.

15

Die Kammer hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird hierauf ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

16

Die Klage ist unzulässig.

1.

17

Die Kammer hat über die Klage gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entschieden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten haben hiergegen innerhalb der vom Gericht eingeräumten Stellungnahmefrist keine Einwände erhoben.

2.

18

Gegenstand des Verfahrens ist die Feststellung der Anspruchsvoraussetzungen des § 13 Abs. 3a S. 7 des 5. Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), welcher mit Wirkung vom 26. Februar 2013 durch Artikel 2 Nr. 1 i.V.m. Artikel 5 des Patientenrechtegesetzes vom 20. Februar 2013 (BGBl. I, S. 277 – 282, S. 279) eingefügt worden ist. Das Patientenrechtegesetz, welches eine Verbesserung der Rechtsposition des sozialversicherten Patienten zum Gegenstand hat (vgl. hierzu den Überblick von Prof. Dr. Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht - Zum Inkrafttreten des neuen Patientenrechtegesetzes: Sachlicher Fortschritt oder bürokratische Antworten auf alte Fragen, Die Sozialgerichtsbarkeit 2013, S. 162 – 169), sieht u.a. mit der neuen Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V eine Einstandspflicht der Krankenkasse bei verzögerter Leistungsentscheidung vor. Im Einzelnen wird in § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V zunächst geregelt, dass eine Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden hat. Für den Fall, dass die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten kann, sieht die Neuregelung weiter vor, dass die Krankenkasse dies dem Versicherten „unter Darlegung der Gründe“ rechtzeitig schriftlich mitteilt. Wird kein „hinreichender Grund“ mitgeteilt, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Abs. 3a S. 6). Rechtsfolge ist nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V, dass die Krankenkasse, wenn sich der Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschafft, zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet ist.

19

Der Kläger hat zwar nach dem Wortlaut seiner Klage „die Feststellung eines Anspruchs gegen die Beklagte auf Versorgung mit dem Hilfsmittel des Typs Genium entsprechend dem Kostenvoranschlag der Firma ...“ beantragt. Der Sache nach würde es sich damit um eine - in einen Feststellungsantrag „gekleidete“ – echte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG handeln. Eine solche Klage wäre hier jedoch nicht statthaft, weil der mit der Klage geltend gemachte Sachleistungsanspruch auf die zukünftige Versorgung mit einem Hilfsmittel gemäß § 31 Abs. 1 S. 1 SGB V regelmäßig den Erlass eines Verwaltungsakt voraussetzt; dies gilt im Übrigen auch für einen Erstattungs- wie auch für einen (Kosten-)Freistellungsanspruch, welche ebenfalls nur im Rahmen einer kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 und 4 SGG geltend gemacht werden könnte. Der Zulässigkeit einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage stünde hier jedoch entgegen, dass das zwingend vorgeschriebene Vorverfahren (§ 78 SGG) ersichtlich noch nicht abgeschlossen ist.

20

Im Rahmen der nach § 123 SGG dem Sozialgericht obliegenden Feststellung des „erhobenen Anspruchs“ ist jedoch zu berücksichtigen, dass der Kläger und wohl auch die Beklagte ersichtlich davon ausgehen, dass es in Fällen wie dem Vorliegenden statthaft sei, vor der Beschaffung der beanspruchten Leistungen im Wege einer vorgeschalteten Feststellungsklage die auf der Grundlage von § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V behaupte Erstattungsverpflichtung gerichtlich klären zu lassen. Die so verstandene Feststellungsklage ist jedoch unzulässig.

21

Mit einer Feststellungsklage kann zwar gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat; möglich ist hier auch nur die Feststellung einzelner Rechte und Pflichten. Es wäre daher dem Grunde nach auch möglich, ein - auf der Grundlage von § 13 Abs. 3 a S. 7 SGB V in Betracht kommendes - Recht des Klägers auf Erstattung der Kosten für eine selbst beschaffte Leistung (hier in Form eines Hilfsmittels) feststellen zu lassen. Hier fehlt es jedoch unter Hinweis auf den sog. Subsidiaritätsgrundsatz an dem erforderlichen Feststellungsinteresse.

a)

22

Das Bundessozialgericht hat bereits mit Urteil vom 9. Oktober 2001 (B 1 KR 6/01 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 25, Leitsatz 1 und Orientierungssatz sowie Rn. 22) unter Aufgabe früherer Entscheidungen klargestellt, dass gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherten und seiner Krankenkasse über den Leistungsanspruch nur in zwei Konstellationen denkbar sind: Entweder der Versicherte klagt auf Gewährung einer noch ausstehenden Behandlung als Sachleistung oder er hat sich die Behandlung zunächst privat auf eigene Rechnung beschafft und verlangt von der Krankenkasse die Erstattung der Kosten. Das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 3 SGB V würde keine Handhabe bieten, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im Interesse des Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen und diesem damit einen eigenen Prozess zu ersparen. Ein Kostenerstattungsanspruch für die Zukunft kommt regelmäßig nicht in Betracht; noch ausstehende Behandlungen können vom Versicherten lediglich als Sach- oder Dienstleistung beansprucht werden (Helbig in: jurisPK-SGB V, 2. Auflage 2012, § 13 SGB V, Stand: 9. April 2013, Rn. 86). Allenfalls in Ausnahmefällen (nämlich beim Fehlen systemnäherer Korrekturmöglichkeiten) hat das BSG einen Anspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse für möglich gehalten, die Kosten der Bereitstellung einer von der Krankenkasse geschuldeten, bisher noch nicht durchgeführten Behandlung vorab zu übernehmen und unmittelbar mit dem Leistungserbringer abzurechnen (BSG, Urteil vom 3. April 2001 - B 1 KR 40/00 R = SozR 3-2500 § 27a Nr. 3, Rn. 32; vgl. auch Urteil vom 21. Juni 2011 – B 1 KR 17/10 R – SozR 4-2500 § 28 Nr. 4, Rn. 11, beide zitiert nach juris). Diese Ausnahmevoraussetzungen sind hier jedoch nicht erfüllt.

b)

23

Für die Kammer besteht keine Veranlassung hiervon in Fällen des § 13 Abs. 3a SGB V abzuweichen. Dies gebietet weder die Tatsache, dass die beanspruchte Leistung mit einem Preis von 45.569,75 € ersichtlich die finanzielle Leistungsfähigkeit des Klägers überschreitet, noch die Tatsache, dass die in § 13 Abs. 3a SGB V geregelten Fristen die ansonsten bei der Untätigkeitsklage in § 88 SGG vorgesehenen Fristen bei weitem unterschreiten, so dass mit Blick auf die Rechtsweggarantie des Artikel 19 Abs. 4 Grundgesetz (GG) in diesen Fällen eine Klagemöglichkeit in Form der Feststellungsklage eröffnet sei (so Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V – ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, Neue Zeitschrift für Sozialrecht 2014, S. 201 – 211, S. 211 unter III. Die prozessuale Geltendmachung). Ein Systemversagen bzw. eine Vorenthaltung von Rechtsschutz kann hier nicht festgestellt werden. Dem Kläger wird auch in den Fällen des § 13 Abs. 3a SGB V bei Fristablauf ausreichend Rechtsschutz dadurch gewährt, dass er unter Verweis auf das inzwischen anstelle eines (feststellenden) Verwaltungsaktes nunmehr durch Genehmigungsfiktion abgeschlossenen Vorabverfahrens (ausführlich hierzu Noftz in: Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch – Gesamtkommentar, SGB V, § 13 SGB V, Stand März 2014, Rn. 58l) gegen die Beklagten einen Sachleistungsanspruch auf tatsächliche Verschaffung der beanspruchten Leistung im Wege einer kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend machen kann. Dieser Anspruch könnte ggf. im Falle einer Eilbedürftigkeit mit Hilfe einer auf der Grundlage von § 86b Abs. 2 SGG zu erlassenden Regelungsanordnung durchgesetzt werden.

c)

24

Dem steht auch nicht entgegen, dass die Beklagte den Versorgungsantrag bereits mit Bescheid vom 6. Juni 2013 abgelehnt hat (SG Dessau-Roßlau in dem Urteil vom 18. Dezember 2013 - S 21 KR 282/13, Rn. 15, welches in diesem Falle eine Ausnahme von dem Subsidiaritätsgrundsatz annimmt; zitiert nach juris). Denn auch in diesem Falle ist erstens über die hier streitigen Sach- und Rechtsfragen bereits im Rahmen des anhängigen Vorverfahrens zu entscheiden, und ist zweitens kein weitergehendes Feststellungsinteresse des Klägers ersichtlich bzw. wird von ihm auch nicht geltend gemacht. Dass der Zulässigkeit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage derzeit noch der Abschluss des bereits eingeleiteten – aber ausweislich der Verwaltungsakten noch nicht abgeschlossenen – Widerspruchsverfahrens entgegensteht, rechtfertigt nicht die vom Sozialgericht Dessau-Roßlau angenommene Ausnahme vom Subsidiaritätsgrundsatz. Der Vorrang der Gestaltungs- oder Leistungsklage gilt nämlich nicht nur dann, wenn eine solche Klage zulässig ist, sondern auch schon dann, wenn eine solche (wie hier) nach Abschluss des Vorverfahrens zulässig wäre bzw. der Kläger eine Gestaltungs- oder Leistungsklage erheben könnte (vgl. Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG Kommentar, 10. Aufl., § 55 Rn. 19a, der beide Alternativen anführt). Es wäre schlechterdings wenig nachvollziehbar, das Eingreifen des Subsidiaritätsgrundsatzes in das Belieben der Beteiligten zu stellen, in einem solchen Falle das grundsätzlich vorrangige Verfahren nicht oder nur nachlässig zu betreiben.

d)

25

Schließlich rechtfertigt sich die Ausnahme von dem Subsidiaritätsgrundsatz auch nicht unter Hinweis auf die Tatsache, dass es sich bei der Beklagten um eine juristische Person des öffentlichen Rechts handelt (so SG Dessau-Roßlau, a.a.O., Rn. 15; allgemein hierzu Keller, a.a.O., Rn. 19c).

26

Dies wird zwar nachvollziehbar mit der Annahme begründet, dass der Beklagte den Kläger angesichts seiner in der Verfassung verankerten Bindung an Gesetz und Recht auch ohne Leistungsurteil mit Vollstreckungsdruck befriedigt, wofür auch prozessökonomische Gründe sprechen würden. Eine solche Erwartung ist hier jedoch unbegründet. Zum einen fehlt es bereits deshalb an dem Vorliegen prozessökonomischer Gründe, weil bereits ein Vorverfahren anhängig ist, welches nach Meinung der Beteiligten (siehe hierzu das Schreiben der Beklagten vom 14. August 2013 und des Prozessbevollmächtigten vom 22. August 2013) und unter Hinweis auf die Regelung des § 88 Abs. 2 SGG ersichtlich entscheidungsreif ist. Zum anderen ist nicht zu erwarten, dass der Streitfall mit der gerichtlichen Feststellung endgültig geklärt ist, sondern es ist davon auszugehen, dass das Sozialgericht auch nach Abschluss des vorliegenden Verfahrens im Rahmen einer weiteren Leistungsklage noch einmal mit der Sache befasst werden müsste, weil über weitere streitige Punkte zu entscheiden ist, die von der begehrten Feststellung nicht erfasst werden. Dies beruht darauf, dass die von dem Kläger in Anspruch genommene Regelungen des § 13 Abs. 3a S. 1 bis 7 SGB V auf einen Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V nicht anwendbar sind. Vielmehr erklärt § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V für – die hier streitigen - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die speziellen Sonderregelungen der §§ 14, 15 des 9. Sozialgesetzbuches – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) für anwendbar.

27

Maßgebliche Rechtsgrundlagen für den geltend gemachten Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel sind § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 in Verbindung mit § 33 SGB V sowie § 26 Abs. 2 Nr. 6 in Verbindung mit § 31 SGB IX. Bei der beanspruchten Kniegelenksprothese der Marke Genium handelt es sich nämlich um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation (so z.B. BSG, Urteil vom 23. Januar 2003 - B 3 KR 7/02 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 1, Rn. 18 bei einem Anspruch auf die Versorgung mit einem Hörgerät; vgl. auch Urteil vom 26. März 2003 - B 3 KR 23/02 R = SozR 4-2500 § 33 Nr. 3 zur Versorgung mit einem Rollstuhl-Ladeboy; beide zitiert nach juris). Für Leistungen der medizinischen Rehabilitation gelten gemäß § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V die §§ 14, 15 SGB IX zur Zuständigkeitsklärung und Erstattung selbst beschaffter Leistungen und nicht die Bestimmungen der Sätze 1 bis 7 des § 13 Abs. 3a SGB VI (ebenso Christina Manthey, Hörhilfen - Versicherte zwischen Anspruch und Wirklichkeit, ASR 2013, S. 259 – 265, S. 263). Es entspricht der ständigen Rechtsprechung des BSG und der allgemeinen Auffassung im Schrifttum, dass im Falle der Selbstbeschaffung von medizinischen Rehabilitationsleistungen, zu denen auch selbst beschaffte Hilfsmittel zählen, die Zuständigkeits- und Erstattungsregelungen der §§ 14, 15 SGB IX über die über die bisherige Verweisungsnorm des § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V als spezielle Regelung zur Anwendung kam (vgl. Brandts in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand 80 El. 2013, § 13 SGB V, Rn. 92 bzw. Manthey, a.a.O., in Anm. 25 m.w.N.). Die ausdrücklich in § 13 Abs. 3a S. 9 SGB V für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation aufgenommene Sonderregelung entspricht dem in § 11 Abs. 2 S. 3 SGB V und § 13 Abs. 3 S. 2 SGB V geregelten Anwendungsvorbehalt (Noftz, a.a.O., § 13 SGB V, Rn. 58q).

28

Da nach alledem bei Leistungen der medizinischen Rehabilitation keine Genehmigungsfiktion im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V eintritt, ist vorliegend auch nicht zu erwarten, dass mit der offenbar von beiden Beteiligten übereinstimmend erstrebten gerichtlichen Entscheidung über den streitigen Eintritt der Genehmigungsfiktion der Streitfall endgültig geklärt ist. Vielmehr hängt der geltend gemachten Anspruch von der Erforderlichkeit der beanspruchten Leistung im Sinne des § 33 Abs. 1 S. 1 SGB V und deren Wirtschaftlichkeit im Sinne des § 12 Abs 1 SGB V ab. Bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich insbesondere wie hier durch Prothesen ist deshalb u.a. erforderlich, dass die behauptete Innovation dem Versicherten in seinem Alltagsleben deutliche Gebrauchsvorteile bietet, und nicht nur in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betrifft bzw. nicht ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen bzw. einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (st. Rspr., vgl. z.B. BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R = SozR 4-3250 § 14 Nr.19, Rn. 34 m.w.N.; zitiert nach juris). Im Übrigen hätte die Beklagte, weil sie den Antrag nicht innerhalb der Frist des § 14 Abs. 1 S. 1 SGB IX an einen anderen Rehabilitationsträger weitergeleitet hat, im Falle einer Ablehnung eines Anspruchs auf das Hilfsmittel auf der Grundlage der Regelungen des Krankenversicherungsrechts darüber hinaus zu prüfen, ob der Anspruch ggf. unter Heranziehung des Teilhaberechts anderer Rehabilitationsträger begründet wäre. Hier käme beispielsweise unter Hinweis auf die beruflichte Tätigkeit des Klägers als Skipper/Hafenmeister dem Grunde nach eine Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen der §§ 9 ff des 6. Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) i.V.m. §§ 6 Abs. 1 Nr. 4, 26 Abs. 1 Nr. 2 und Abs. 2 Nr. 6, 31, 33 Abs. 8 Nr. 4 SGB IX in Betracht. Die Hausärzte des Klägers hatten nämlich die Verordnung des Hilfsmittels u.a. auch damit begründet, dass der Kläger mit dem Genium-Kniegelenk „besser arbeitsfähig werde“.

3.

29

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG; sie entspricht dem Ergebnis der Hauptsache. Das Rechtsmittel der Berufung ist hier gemäß §§ 105 Abs. 2, 143, 144 Abs. 1 SGG auch ohne ausdrückliche Zulassung durch das Sozialgericht statthaft.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.