AOK Rheinland/Hamburg Die Gesundheitskasse, vertreten durch den Vorstand, dieser vertreten durch den Vorsitzenden, Herrn Günter Wältermann, dieser vertreten durch den Regionaldirektor der AOK Rheinland/Hamburg Regionaldirektion Köln, Machabäerstraße 19-27, 50668 Köln

Beklagte

A GmbH

Beigeladene

hat die 23. Kammer des Sozialgerichts Köln auf die mündliche Verhandlung vom 26.02.2016 durch den Vorsitzenden, den Richter am Sozialgericht Specker, sowie den ehrenamtlichen Richter Dr. Rütten und die ehrenamtliche Richterin Mandt für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind durch die Beklagte nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Streitig ist die Freistellung des Klägers von Mietkosten in Höhe von 6.176,10 € für eine LifeVest als tragbarer Kardioverter-Defibrillator über die Dauer von zwei Monaten.

Der am 00.00.1959 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er wurde am 17.05.2013 notfallmäßig in die H Kliniken C2 wegen eines ST-Hebungsinfarkts der Vorderwand mit beginnender kardiogener Schocksymptomatik eingeliefert und dort in der Zeit vom 17.05.2013 bis 25.05.2013 stationär behandelt. Die am 17.05.2013 notfallmäßig durchgeführte Koronarangiographie zeigte eine schwere Dreigefäßerkrankung mit chronisch proximal verschlossener RCA. Es erfolgte die PTCA mit Rekanalisation mit 2 beschichteten Stents in die proximale LAD.

Mit Verordnung vom 23.05.2015 wurde durch den behandelnden Krankenhausarzt eine LifeVest als tragbarer Kardioverter-Defibrillator (im Folgenden Life-Vest) verordnet. Auf dem Formular zur Verordnung wurde als Grund für die Verordnung „MI oder dilative Kardiomyopathie mit einer EF < 35 %“ angekreuzt. Zudem waren unter der vorgegebenen Ziff. 2 „ICD Implantation derzeit nicht indiziert“ die Kästchen „Kürzlich MI (40 Tage Wartezeit bis zur ICD Implantation)“, „Geplante oder kürzlich durchgeführte PTCA (90 Tage Wartezeit bis zur ICD Implantation)“ und „Kürzlich diagnostizierte Nicht-Ischiämische Kardiomyopathie (90 Tage+ Wartezeit bis zur ICD Implantation)“ angekreuzt.

Ebenfalls am 23.05.2013 erfolgte die Versorgung des Klägers mit einer LifeVest über die Beigeladene. Hierzu gab der Kläger auf dem offenbar von der Beigeladenen vorbereiteten Formular am 23.05.2015 die folgende „Patientenerklärung und Vereinbarung zur Kostenübernahme eines Kardioverter-Defibrillators (WCD) LifeVest“ ab:

„Ich wurde von der Firma A GmbH darüber aufgeklärt, dass die Hilfsmittelversorgung grundsätzlich erst nach der Genehmigung meiner Krankenkasse erfolgen kann. Die Versorgung mit einer LifeVest wird/wurde bereits bei meiner Krankenkasse beantragt. Eine Genehmigung der beantragten Versorgung mit einer LifeVest durch meine Krankenkasse liegt bisher nicht vor. Da in meinem Fall die Gefahr eines plötzlichen Herzstillstandes besteht und daher auf ärztliche Verordnung eine dringende Versorgung mit der LifeVest notwendig ist, wünsche die die sofortige Versorgung mit der LifeVest.

Für den Fall, dass meine Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt, verpflichte ich mich, die Mietkostenpauschale für die verordnete LifeVest selbst zu tragen.

Diese beträgt […]

□ für 2 Monate € 5.190,-- Netto / € 6.176,10 Brutto […]

Die Firma A GmbH erklärt sich bereit, mir die Zahlung des Rechnungsbetrages bis zu einer abschließenden Klärung der Leistungsverpflichtung meiner Krankenkasse zu stunden.

Stellt sich im Nachhinein heraus, dass die Versorgung medizinisch nicht notwendig war und meine Krankenkasse daher die Kostenübernahme aus diesem Grund zu Recht abgelehnt hat, verzichtet die Firma A auf die Durchsetzung ihres Zahlungsanspruchs. Die endgültige Klärung der medizinischen Notwendigkeit obliegt im Zweifel der Sozialgerichtsbarkeit.

Darüber hinaus wurde der Kläger am 23.05.2013 in die Bedienung der LifeVest durch einen Mitarbeiter der Beigeladenen eingewiesen und bestätigte den Empfang der LifeVest. Der Kläger wurde sodann am 25.05.2013 aus dem Krankenhaus entlassen.

Am 10.06.2013 beantragte die Beigeladene für den Kläger bei der Beklagten unter Vorlage der o.g. ärztlichen Verordnung vom 23.05.2013 die Übernahme der Mietkosten für eine LifeVest für zwei Monate in Höhe von 6.176,10 €.

Die Beklagte bat am 11.06.2013 den MDK um die Begutachtung der beantragten Versorgung. Nach der Übersendung der vom MDK angeforderten Krankenhausentlassungsberichte am 21.06.2013 führte der MDK in seiner Stellungnahme vom 03.07.2013 aus, dass eine medizinische Notwendigkeit der LifeVest nicht vorliege und damit eine Kostenübernahmepflicht nicht bestehe. Bei der LifeVest handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V. Für die LifeVest würde lediglich dann ein Indikationsgebiet gesehen, wenn bei Risikopatienten eine Implantation eines intracardialen Defibrillators (ICD) nicht möglich sei oder dieser wegen einer Fehlfunktion oder Infektion vorübergehend explantiert werden müsse. In Bezug auf die hier vorliegende Indikation würden jedoch ausreichende Nutzungsbelege zur Verordnung der LifeVest fehlen, zumal auch ein ICD-Einsatz erst 40 Tage nach Myokardinfarkt als primär prophylaktische Standardindikation gelte. Zusammenfassend könne die Kostenübernahmepflicht der Krankenkasse für die Hilfsmittelversorgung LifeVest im Sinne einer Neuen Methode nicht gesehen werden.

Mit Bescheid vom 30.07.2013 lehnte die Beklagte die Kostübernahme der Mietkosten für eine LifeVest für die Dauer von 2 Monaten ab und informierte hierüber auch die Beigeladene.

Hiergegen erhob der Kläger am 05.08.2013 den Widerspruch und bat um die Übersendung der entscheidungsbegründenden Unterlagen. Zur weiteren Begründung verwies der Kläger auf die Ausführungen im Entlassungsbericht der H Kliniken vom 27.05.2015 sowie auf eine ergänzende Stellungnahme der H Kliniken C2 vom 18.09.2013. Darin wurde ausgeführt, dass der Kläger nach seinem schweren Herzinfarkt einem hohen Risiko unterlegen habe, am plötzlichen Herztod zu versterben. Insofern stelle der Gutachter des MDK zwar zutreffend dar, dass eine Indikation für eine ICD Versorgung erst 40 Tage nach dem Infarkt bestehe. Hierbei gehe der Gutachter des MDK jedoch nicht darauf ein, wie denn mit einem Hochrisikopatienten, wie dem Kläger, in der rund 40 tägigen Wartezeit nach dem Infarkt zu verfahren sei. Zudem hätten umfangreiche Untersuchungen mit der LifeVest mit jeweils mehreren tausend Patienten gezeigt, dass diese nachgewiesenermaßen die Patienten in der Frühphase nach einem Myocardinfarkt mit LVEF < 36 % erfolgreich und zuverlässig reanimiert hätten. Bis heute seien 100.000 Patienten mit der LifeVest, versorgt worden, die meisten in den USA unter den Augen der als kritisch bekannten „Food und Drug Administration“ (FDA).

Die Beklagte forderte nach diesen Ausführungen der H Kliniken C2 eine erneute Stellungnahme des MDK an. Der MDK verwies in seiner Stellungnahme vom 23.10.2013 erneut auf die bereits im ersten Gutachten ausgeführten Gründe, erläuterte jedoch darüber hinaus, dass über einen Nutzen der Methode „LifeVest“ keine hinreichenden Belege vorliegen würden. Auch habe die LifeVest potentiell wirkungs- und sicherheitsrelevante Risiken, wie die erheblich höhere Störungsanfälligkeit aufgrund der externen Ableitung. Aus diesem Grund sei eine Versorgung mit der LifeVest nur indiziert, wenn eine Versorgung mit einem Herzschrittmacher nach ICD nicht möglich sei, andernfalls müsse eine Überwachung als Hochrisikopatient erfolgen.

Über das Ergebnis der Begutachtung durch den MDK informierte die Beklagte den Kläger am 14.11.2013.

Mit Widerspruchsbescheid vom 08.05.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und stellte fest, dass die Kosten für die Versorgung mit einer LifeVest für 2 Monate durch die Beklagte nicht übernommen werden könnten. Die beantragte Kostenübernahme sei nach Empfehlung des MDK abgelehnt worden. Die Inzidenz des plötzlichen Herztodes betrage bei der Gesamtbevölkerung zwischen 0,1% und 0,2% pro Jahr. Nach einem Myokardinfarkt steige das Risiko, einen plötzlichen Herztod zu erleiden an und sei am höchsten in den ersten Stunden nach Eintritt des Myokardinfarkts. Die Inzidenz eines plötzlichen Herztodes betrage im ersten Monat einem Myokardinfarkt 1,4 % pro Monat und falle dann ab bis zu 0,14 % pro Monat nach zwei Jahren. Wesentliche Indikationsgebiete für die beantragte LifeVest würden insbesondere dann gesehen, wenn bei Hochrisikopatienten eine Implantation eines intracardialen Defibrillators (ICD) nicht möglich sei oder dieser wegen Fehlfunktion/Infektion vorübergehend explantiert werden müsse. Zudem seien die bisher publizierten Ergebnisse und Auswertungen zur LifeVest aufgrund von erheblichen methodischen Mängeln prinzipiell ungeeignet als Beleg des Nutzens im Sinne der §§ 2 und 12 SGB V. Mithin sei eine ausreichende Wirksamkeit und Unbedenklichkeit der Anwendung der LifeVest durch Studien nicht annähernd belegt. Auch würden sich in den vorliegenden Unterlagen zusätzlich keinerlei Hinweise auf bedrohliche Tachykardien mit entsprechender klinischer Symptomatik (Synkopen oder Kammerflimmern) finden.

Hiergegen erhob der Kläger über seinen Prozessbevollmächtigten am 21.05.2014 die Klage vor dem Sozialgericht Köln.

Der Kläger trägt vor, dass sich ein Anspruch auf Kostenerstattung aus § 13 Abs. 3 SGB V i. V. m. § 33 SGB V ergebe. Die LifeVest sei als Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis unter der Hilfsmittelpositionsnummer 99.99.03.0001 und 99.99.03.0002 gelistet und falle damit grundsätzlich unter die Leistungspflicht der Beklagten. Insofern handele es sich auch nicht um eine neuartige Behandlungsmethode, da Hilfsmittel erst dann in das Verzeichnis aufgenommen würden, wenn sie als Behandlungsmethode anerkannt seien. Insbesondere sei die Behandlung mit der LifeVest im Fall des Klägers dringend erforderlich gewesen, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern. Bei dem Kläger habe unstreitig das Risiko eines plötzlichen Herztodes bestanden. Die LifeVest umfasse eine kleine Defibrillatoreinheit, die an eine vom Patienten getragene Weste und den um den Brustkorb des Patienten verlaufenden Elektrodengürtel angeschlossen werde. Das Gerät überwache kontinuierlich den Herzrhythmus und werte durch die in das LifeVest integrierte Steuerelektronik die Signale aus. Sobald behandlungsbedürftige Unregelmäßigkeiten erkannt und die vom behandelnden Arzt individuell einstellbaren Alarmgrenzen überschritten würden, mache die LifeVest den Patienten mittels Alarm und gesprochenen Meldungen hierauf aufmerksam und forderte ihn auf, die Reaktionstasten am Gerät zu drücken und ggf. Therapiemaßnahmen einzuleiten. Werde dieser Alarm innerhalb von 60 Sekunden nicht bestätigt, gehe das Gerät davon aus, dass der Patient das Bewusstsein verloren habe und sich in einem lebensbedrohlichen Zustand befinde. Es werde dann ein individuell dosierter Stromstoß zur Behandlung des abnormalen Zustandes verabreicht und das Herz so wieder in einen regelmäßigen Rhythmus gebracht. Die Versorgung mit der LifeVest sei bei dem Kläger aufgrund der bestehenden Erkrankungen indiziert gewesen. Auch gebe es kein funktionsgleiches Hilfsmittel oder eine kostengünstigere, ausreichende und zweckmäßige Leistung. Wegen der unstreitig vorhandenen Gefahr des plötzlichen Herztodes sei die Versorgung des Klägers mit der LifeVest somit dringend indiziert gewesen. Darüber hinaus bestehe ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V, da die Frist nach § 13 Abs. 3a SGB V abgelaufen sei. So sei der Antrag des Klägers am 10.06.2013 bei der Beklagten eingegangen. Über den Antrag habe die Beklagte erst am 30.07.2013, mithin erst nach sieben Wochen nach Antragstellung entschieden. Nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V gelte die beantragte Leistung daher als genehmigt.

Der Kläger beantragt,

den Bescheides vom 31.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 08.05.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Kläger von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LifeVest für zwei Monate i. H. v. 6.176,10 € freizustellen.

Ergänzend dazu hat der Kläger im Rahmen der mündlichen Verhandlung ergänzend beantragt,

die mündliche Verhandlung nochmals zu vertagen, um weitere Ermittlungen zur medizinischen Notwendigkeit der Behandlung bzw. zur Unaufschiebbarkeit der vorliegenden Behandlung vorzunehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist zur Begründung zunächst auf die Ausführungen im Bescheid vom 31.07.2013 sowie im Widerspruchbescheid vom 08.05.2014. Hiernach habe schon keine Indikation für die Versorgung des Klägers mit einer LifeVest bestanden. Ergänzend führt die Beklagte zur Klagebegründung aus, dass der Kläger erst am 10.06.2014 die Kostenübernahme beantragt habe, die Versorgung des Klägers jedoch schon am 23.05.2014 erfolgt sei. Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V komme somit schon wegen des Verlassens des gesetzlich vorgesehenen Beschaffungsweges nicht in Betracht. Auch sei die beantragte Leistung schon nicht unaufschiebbar gewesen. Vorliegend habe insbesondere keine Notfallsituation bestanden, da ansonsten eine Entlassung aus dem Krankenhaus schon nicht möglich gewesen sei (§ 13 Abs. 3 1. Alt). Auch habe der Kläger die Leistung nicht einmal vor der tatsächlichen Inanspruchnahme beantragt. Vielmehr sei die Leistung schon vor Antragstellung erbracht bzw. in Anspruch genommen und die Leistungsentscheidung der Beklagten nicht abgewartet worden (§ 13 Abs. 3, 2. Alt). Darüber hinaus komme ein Anspruch nach § 13 Abs. 3a SGB V nicht in Betracht, da auch hierfür die beantragte Versorgung mit einer LifeVest aus Sicht der Beklagten hätte „erforderlich“ sein müssen.

Mit Beschluss vom 11.05.2015 hat die Kammer die A GmbH nach §§ 75 Abs. 1, 106 Abs. 3 Nr. 6 SGG beigeladenen.

Die Beigeladene hat in Bezug auf die mit dem Kläger getroffene Vereinbarung ausgeführt, dass ein Verzicht der Beigeladenen dann in Betracht kommt, wenn die Entscheidung des Arztes, dass der Patient wegen der Gefahr eines plötzlichen Herztodes mit der LifeVest versorgt werden musste, sich im Nachhinein als falsch herausstelle. Ein Verzicht aus anderen Gründen, wie z.B. die Nichteinhaltung einer Klagefrist, sei mit der vorliegenden Erklärung nicht gemeint. Bei dem Vorliegen anderer Gründe würde die Beigeladene über einen Verzicht je nach Fall entscheiden. Gleichzeitig sei der Beigeladenen bewusst, dass der bei der Versorgung mit dem Hilfsmittel LifeVest gegangene Weg (nicht zeitgleiche oder sogar frühere Information des Kostenträgers, sondern nachträgliche Benachrichtigung mit zur Entscheidung befähigenden Dokumenten) ungewöhnlich sei. Jedoch sei der Zeitraum zwischen dem Wissen des Arztes über die Notwendigkeit der Versorgung mit einer LifeVest und der akute Notwendigkeit der Ausstattung des Patienten hiermit so kurz, dass kein Leistungserbringer innerhalb dieser wenigen Tage eine fundierte Entscheidung über die Kostenübernahme treffen könne. Dies sei von den Kostenträgern der Beigeladenen gegenüber auch immer so gespiegelt worden. So habe die Beklagte in der Vergangenheit seit dem Jahr 2010 insgesamt 395 Fälle genehmigt. Dies wäre sicherlich nicht der Fall gewesen, wenn die Krankenkasse den Beschaffungsweg grundsätzlich nicht anerkennen würde.

Die Beigeladene hat im Rahmen der mündlichen Verhandlung keinen Antrag gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Streit- und die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie die darin befindlichen gewechselten Schriftsätze, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Bescheid vom 31.07.2013 in der Gestalt des Widerspruchbescheides vom 08.05.2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG -). Der Kläger hat gegenüber der Beklagten keinen Anspruch auf Freistellung von den Mietkosten für einen tragbaren Kardioverter-Defibrillator LifeVest für zwei Monate i. H. v. 6.176,10 €.

Ein Kostenerstattungsanspruch folgt weder aus § 13 Abs. 2 SGB V, noch aus § 13 Abs. 3 S. 1, 1. Alt, noch aus § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. noch aus § 13 Abs. 3a SGB V.

I. Eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 Satz 1 SGB V scheidet aus, da der Kläger – unstreitig – von der Möglichkeit, anstelle von Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung zu wählen, keinen Gebrauch gemacht hat.

II. Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 SGB V sind ebenfalls nicht erfüllt. Insbesondere hat es sich bei der streitigen Behandlung nicht um eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V gehandelt.

Eine Leistung ist danach unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand. In Betracht kommen dringliche Bedarfslagen, wie z.B. Systemversagen oder Versorgungslücken. Indessen ist die medizinische Dringlichkeit nicht allein ausschlaggebend, um einen dringenden Versorgungsbedarf annehmen zu können. Im Hinblick auf das Merkmal "Unaufschiebbarkeit" wird für den Anspruch vorausgesetzt, dass die Krankenkasse die im Streit stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur dann ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat (zum Vorstehenden: Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW), Urteil vom 23.02.2012, L 5 KR 115/09, juris m. w. N.)

Daher ist der Versicherte ist vor Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Systems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Gewährung zu beantragen. Ein kausaler Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (ständige Rechtsprechung des BSG, vergleiche Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.) Vor der Selbstbeschaffung ist zwingend eine die Leistung ablehnende Entscheidung der Krankenkasse notwendig (Brandts in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Band I, 74. Ergänzungslieferung 2012, § 13 Rn. 85 m. w. N., Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 27. März 2014 – L 16 KR 82/13 –, Rn. 34, juris).

Auch in der von dem Kläger zuletzt angeführten Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 25.09.2000, Az: B 1 KR 5/99 führt zu keiner anderen Beurteilung der Rechtslage. Vielmehr heißt es in Übereinstimmung mit den schon dargestellten Grundsätzen darin:

„Insofern kann dahingestellt bleiben, ob die umstrittenen Behandlungen unaufschiebbar im Sinne der gesetzlichen Regelung gewesen sind, ob sie also im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich waren, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (siehe dazu Noftz in: Hauck, SGB V, 43. Lfg 1999, § 13 Rd. Nr. 49). Das ist nicht von vornherein ausgeschlossen, denn die erste Fallgruppe erfasst nicht nur Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V, bei denen ein unvermittelt aufgetretener Behandlungsbedarf sofort befriedigt werden muss. Unaufschiebbar kann auch eine zunächst nicht eilbedürftige Behandlung werden, wenn mit der Ausführung so lange gewartet wird, bis die Leistung zwingend erbracht werden muss damit der mit ihr angestrebte Erfolg noch erreicht werden kann (BSGE 73, 271, 287 = SozR 3-2500 § 13 Nr 4 S 26). Die medizinische Dringlichkeit ist indessen nicht allein ausschlaggebend. Denn für die erste Fallgruppe wird neben der Unaufschiebbarkeit vorausgesetzt, dass die Krankenkasse die in Rede stehenden Leistungen nicht rechtzeitig erbringen konnte. Davon kann im Regelfall nur ausgegangen werden, wenn sie mit dem Leistungsbegehren konfrontiert war und sich dabei ihr Unvermögen herausgestellt hat. Nur da, wo eine vorherige Einschaltung der Krankenkasse vom Versicherten nach den Umständen des Falles nicht verlangt werden konnte, darf die Unfähigkeit zur rechtzeitigen Leistungserbringung unterstellt werden. § 13 Abs. 3 SGB V will lückenlos alle Sachverhalte der berechtigten Selbstbeschaffung von Leistungen in Fällen des Systemversagens erfassen. Bei seiner Auslegung müssen deshalb die Merkmale der beiden Fallgruppen so aufeinander abgestimmt werden, dass dieser Zweck erreicht wird. Daraus folgt, dass der Kostenerstattungsanspruch mit dem Unvermögen der Krankenkasse zur rechtzeitigen Erbringung einer unaufschiebbaren Leistung nur begründet werden kann, wenn es dem Versicherten - aus medizinischen oder anderen Gründen - nicht möglich oder nicht zuzumuten war, vor der Beschaffung die Krankenkasse einzuschalten. Ohne dass es in den damaligen Fällen auf nähere Einzelheiten ankam, hat der Senat den Anspruch aus § 13 Abs. 3 SGB V bereits in früheren Urteilen in diesem Sinne geprüft (vgl. BSGE 83, 285, 286 = SozR 3-2500 § 60 Nr. 3 S 13; BSGE 81, 54, 56 f = SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S 11). Die Verknüpfung zwischen den beiden Fallgruppen der Vorschrift ist auch vom 4. Senat des BSG im Urteil vom 16. Dezember 1993 in ähnlicher Weise gesehen worden (vgl. nochmals BSGE 73, 271, 285 ff = SozR 3-2500 § 13 Nr. 4 S 25 ff).“

(BSG, Urteil vom 25. September 2000 – B 1 KR 5/99 R –, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22, Rn. 16)

Vorliegend hat der Kläger bereits am 23.05.2013 die Kostenübernahmeerklärung auf dem entsprechenden Formular unterschrieben und sich somit zur Kostenübernahme verpflichtet. Die ärztliche Verordnung der LifeVest datiert ebenfalls vom 23.05.2013. Der diesbezügliche Antrag auf Kostenübernahme ist bei der Beklagten jedoch erst am 10.06.2013, mithin mehr als zwei Wochen nach der erklärten Kostenübernahme bzw. Verordnung, gestellt worden. Die Beklagte ist somit bei der Durchführung der Versorgung bzw. der Erklärung der Kostenübernahme durch den Kläger am 23.05.2015 mit einer etwaigen Leistungsverpflichtung noch nicht einmal konfrontiert gewesen. Zudem ist die grundsätzliche Notwendigkeit der (vorherigen) Beantragung mit dem Hilfsmittel der LifeVest sowohl dem Kläger als auch der Beigeladenen bewusst gewesen, da in der Patientenerklärung zur Kostenübernahme ausdrücklich auf dieses Erfordernis hingewiesen bzw. dieses Erfordernis zum Inhalt der Erklärung gemacht worden ist. So wird in der Erklärung ausgeführt, dass „die Versorgung mit der LifeVest bereits bei meiner Krankenkasse beantragt wird/wurde“. Tatsächlich war jedoch am 23.05.2013 ein solcher Antrag noch nicht gestellt bzw. ist nicht einmal zeitnah gestellt worden. So ist der entsprechende Antrag und somit die Konfrontation der Beklagte mit einer etwaigen Leistungspflicht mehr als zwei Wochen später, d.h. am 10.06.2013 erfolgt. Daher kommt somit unter Berücksichtigung der dargelegten Voraussetzungen - unabhängig von einer etwaigen medizinische Dringlichkeit der begehrten Versorgung mit einer LifeVest - eine Kostenerstattung bzw. Freistellung von den geltend gemachten Kosten nach § 13 Abs. 3 S. 1 1. Alt. nicht in Betracht.

In diesem Zusammenhang ist auch nicht erkennbar, dass zumindest eine entsprechende Antragstellung durch den Kläger selbst oder über die Beigeladene unzumutbar gewesen wäre. So ist dem Kläger und der Beigeladenen einerseits bewusst gewesen, dass grundsätzlich vor eine Hilfsmittelversorgung grundsätzlich erst nach der Genehmigung durch die Krankenkasse erfolgen kann und diese Genehmigung bislang nicht vorliegt. Mithin hat der Kläger, aber auch die Beigeladene bewusst auf die vorherige Antragstellung bei der Beklagten verzichtet und der Kläger hat auf der vorbereiteten Erklärung ausdrücklich die sofortige Versorgung gewünscht. Darüber hinaus hat sich der Klägerin zum Zeitpunkt dieser Erklärung noch in stationärer Krankenhausbehandlung befunden, so dass die bestehende Erkrankung auch mit den Mitteln eines Krankenhauses zumindest bis zum Zeitpunkt der Entlassung am 25.05.2013 hätte weiter behandelt und überwacht werden können. Somit hätte nach der Verordnung der LifeVest am 23.05.2013 bis zur Entlassung am 25.05.2013 hinreichend Zeit bestanden, zumindest den entsprechenden Antrag auf Versorgung bzw. Kostenübernahme bei der Beklagten zu stellen.

Vor diesem Hintergrund war aus Sicht der Kammer auch dem Antrag der Klägerbevollmächtigten in der mündlichen Verhandlung vom 26.02.2016, gerichtet auf Vertagung der mündlichen Verhandlung und auf die Durchführung weiterer Ermittlungen in Bezug auf medizinische Notwendigkeit der Behandlung sowie auf die Unaufschiebbarkeit, nicht nachzukommen. Denn neben einer (etwaigen) Unaufschiebbarkeit der Leistung ist in jedem Fall der gesetzlich vorgesehene Beschaffungsweg für eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 1. Alt. nicht eingehalten worden, so dass der allein geltend gemachte Anspruch auf Freistellung bzw. Kostenerstattung nicht besteht. Lediglich ergänzend dazu vermag die Kammer nach dem zeitlichen Ablauf in der Versorgung mit einer LifeVest keine Anhaltspunkte für eine tatsächlich bestehende medizinische Dringlichkeit der Krankenbehandlung zu sehen. So ist der Kläger bereits am 23.05.2013 mit der LifeVest versorgt worden bzw. hat hierzu die Übernahme der diesbezüglichen Kosten erklärt. Zu diesem Zeitpunkt hat sich der Kläger noch in stationärer Krankenhausbehandlung befunden. Mithin wäre jedenfalls bis zum 25.05.2013 noch eine weitere Überwachung des Klägers mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich gewesen bzw. ist eine stationäre Krankenhausversorgung des Klägers auch noch erfolgt. Darüber hinaus sind im Rahmen der notwendigen Krankenhausbehandlung bis zum 23.05.2013 zumindest die notwendigen Überwachungsmaßnahmen im Rahmen der stationären Behandlung auch durchgeführt worden. Insofern sind keine Anhaltspunkte dafür ersichtlich, dass der Kläger gerade am 23.05.2013 „notfallmäßig“ mit einer LifeVest hätte versorgt werden müssen.

III. Ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. auf Freistellung von der entstandenen Kosten folgt nicht aus § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt. SGB V.

So ist nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V ("dadurch") und aus der nach dem Sinn und Zweck der Vorschrift entwickelten ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Beschaffungsweg nicht eingehalten und damit ein Kostenerstattung nach § 13 SGB V nicht geltend zu machen ist, wenn der Versicherte entweder (1.) die Leistung in Anspruch nimmt oder (2.) von vornherein auf die (später) in Anspruch genommene Leistung rechtlich bindend festgelegt war, bevor er sich mit der Krankenkasse ins Benehmen gesetzt und deren Entscheidung abgewartet hat (vgl. BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R = BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr. 2).

Dabei ist es nicht ausreichend, wenn der Versicherte sich - vor der rechtlichen Bindung oder vor der Inanspruchnahme - lediglich in irgendeiner Weise bei der gesetzlichen Krankenkasse gemeldet und ihr die beabsichtigte Beschaffung mitgeteilt hat. Erforderlich ist vielmehr, dass sich der Versicherte vor der Beschaffung/rechtlichen Verpflichtung mit der Krankenkasse ins Benehmen setzt und deren Entscheidung abwartet (ständige Rechtsprechung des BSG; vgl. BSG vom 15.4.1997 - 1 BK 31/96 = SozR 3-2500 § 13 Nr 15). Der gesetzliche Beschaffungsweg wird verlassen, wenn der Versicherte bereits vor der Entscheidung der Krankenkasse eine endgültige rechtliche Verpflichtung eingeht. Anspruchshindernd ist ein unbedingtes Verpflichtungsgeschäft im Verhältnis zwischen Versichertem und Leistungserbringer (vgl. BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 10 RdNr 22). Ergänzend weist das BSG in seiner Entscheidung vom 17.12.2009 (Az.: B 3 KR 20/08 R) klarstellend darauf hin, dass Ansprüche nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V nur gegeben sind, wenn die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten "dadurch" Kosten für die selbst beschaffte Leistung entstanden sind. Dazu muss die Kostenbelastung des Versicherten der ständigen Rechtsprechung des BSG zufolge wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (vgl. etwa BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 8, jeweils Rd. Nr. 24). Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 N. 15 S 74 m. w. N; BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 13 Nr. 12, jeweils Rd. Nr. 10; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr. 16 Rd. Nr. 13 m. w. N) , oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (st. Rspr.; vgl. zuletzt BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 20 RdNr 29).

Bei Zugrundelegung dieser Kriterien ist für den geltend gemachten Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt vorliegend kein Raum. So stellte der Kläger über die Beigeladene nach den vorliegenden Unterlagen am 10.06.2013 den Antrag auf Kostenübernahme durch die Beklagte. Die hierzu eingereichte Kostenerklärung datiert – wie bereits dargelegt – hingegen schon vom 23.05.2013. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten ist jedoch nach dem Antrag vom 10.06.2013 erst am 30.07.2015 ergangen. Bei dieser Sachlage fehlt es an dem erforderlichen Kausalzusammenhang zwischen Leistungsverweigerung und Kostenentstehung im Sinne des § 13 Abs. 3 S. 1 2. Alt., da der Kläger sich bereits am 23.05.2013 für entsprechende Kostenübernahme verpflichtet bzw. für die Inanspruchnahme der hier streitigen Versorgung entschieden hatte

IV. Der Anspruch auf Kostenerstattung kann zudem nicht aus § 13 Abs. 3a S. 1 oder § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V hergeleitet werden.

Nach § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse die Frist nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

Vorliegend ist jedoch ein Antrag auf die eigentliche Sachleistung bzw. Versorgung mit der LifeVest erst gestellt worden, nachdem der Kläger sich diese Sachleistung bereits selbst beschafft hatte bzw. sich selbst zur Kostenübernahme verpflichtet hatte. Der formlos gestellte Antrag konnte sich somit allein noch auf eine Erstattung bzw. Freistellung der von dem Kläger eingegangenen Kostenübernahme beziehen. Im Gegensatz dazu erfasst die Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V jedoch bereits seinem Wortlaut nach allein einen „Antrag auf Leistungen“ und kann somit nach Auffassung der Kammer allein auf eine Sachleistung der Beklagten gerichtet sein. Dies wird insbesondere dadurch deutlich, dass in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V eine spezielle Regelung für die Kostenerstattung vorgesehen ist. So wird in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V ausdrücklich auf die Kostenerstattung für eine erforderliche „Leistung“ Bezug genommen, so dass die Regelung in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V jedenfalls eine speziellere Kostenerstattungsregelung im Vergleich zu § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V enthält. Daher kann in § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V allein der Antrag auf die Versorgung mit einer Sachleistung gemeint gewesen ist, da anderenfalls die Regelung in § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V entbehrlich gewesen wäre. Mithin kommt eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V nicht in Betracht.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung folgt darüber hinaus auch nicht aus § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V. Insofern fehlt es vorliegend schon an einer Selbstbeschaffung der Leistung „nach Ablauf der Frist“. So hat sich der Kläger die aus seiner Sicht erforderliche Leistung bereits beschafft, bevor die in § 13 Abs. 3a SGB V vorgesehene Frist zu laufen begonnen hatte. Eine Selbstbeschaffung „nach Ablauf der Frist“ im Sinne des § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V hat somit nicht stattgefunden, so dass ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3a S. 7 SGB V nicht gegeben ist.

V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 183, 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht

Nordrhein-Westfalen,

Zweigertstraße 54,

45130 Essen,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Köln,

An den Dominikanern 2,

50668 Köln,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die Einreichung in elektronischer Form erfolgt durch die Übertragung des elektronischen Dokuments in die elektronische Poststelle. Diese ist über die Internetseite www.sg-koeln.nrw.de erreichbar. Die elektronische Form wird nur gewahrt durch eine qualifiziert signierte Datei, die den Maßgaben der Verordnung über den elektronischen Rechtsverkehr bei den Sozialgerichten im Lande Nordrhein-Westfalen (ERVVO sg) vom 07.11.2012 (GV.NRW, 551) entspricht. Hierzu sind die elektronischen Dokumente mit einer qualifizierten Signatur nach § 2 Nummer 3 des Signaturgesetzes vom 16.05.2001 (BGBl. I, 876) in der jeweils geltenden Fassung zu versehen. Die qualifizierte elektronische Signatur und das ihr zugrunde liegende Zertifikat müssen durch das Gericht überprüfbar sein. Auf der Internetseite www.justiz.nrw.de sind die Bearbeitungsvoraussetzungen bekanntgegeben.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Köln schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Specker

Richter am Sozialgericht

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Köln Urteil, 26. Feb. 2016 - S 23 KR 455/14

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Sozialgericht Köln Urteil, 26. Feb. 2016 - S 23 KR 455/14 zitiert 13 §§.

Wohnungseigentumsgesetz - WEG

SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungs

(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.

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bei uns veröffentlicht am 27.03.2014

Landessozialgericht NRW

Tenor Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 04.01.2013 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. 1Tatbestand: 2Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten für eine Kopforthese in Höhe von 1.8

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Wirtschaftsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 75

(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.

(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.

(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.

(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.

(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.

(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Landessozialgericht NRW Urteil, 27. März 2014 - L 16 KR 82/13

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 04.01.2013 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten für eine Kopforthese in Höhe von 1.819,00 Euro.

Mit am 22.11.2011 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben vom 15.11.2011 beantragte die Praxisklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Dr. Dr. S und Dr. Dr. N die Übernahme der Kosten für eine Kopforthesenbehandlung des am 00.00.2011 geborenen Klägers, der bei der Beklagten familienversichert ist. Aufgrund einer allgemeinen Einschränkung der Kopfbeweglichkeit habe sich eine Vorzugshaltung und in der Folge eine starke Abflachung des rechten Hinterkopfes mit Beteiligung der rechten Stirn entwickelt. Es sei nach klinischer Befunderhebung und Scan des Köpfchens die Diagnose eines Plagiocephalus gestellt worden. Eine operative Korrektur sei nicht indiziert, da es sich um eine lagerungsbedingte Kopfverformung handele. Allerdings sei eine Indikation für eine Helmbehandlung gegeben. Die Gesamtkosten der Behandlung bezifferte die Praxisklinik mit einem Betrag von 2.475,01 Euro, wobei die Kosten für den Helm mit 1.819,00 Euro und die ärztliche Leistung mit 656,01 Euro angegeben wurden. Als Nachweis der Kosten für den Helm war dem Schreiben ein Kostenvoranschlag der Firma C GmbH vom 14.11.2011 beigefügt.

Nach Einholung eines sozialmedizinischen Gutachtens vom 01.12.2011, in dem die medizinische Notwendigkeit für die Kostenübernahme der Kopforthesentherapie zu Lasten der GKV verneint wurde, lehnte die Beklagte nach vorangegangener telefonischer Mitteilung am 07.12.2011 mit schriftlichem Bescheid vom 26.01.2012 die Kostenübernahme für eine Kopforthese ab. Es handele sich bei dieser Therapie um eine außervertragliche Behandlungsmethode, die grundsätzlich nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden könne. Nach dem Grundsatzgutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 29.10.2010 liege bei nicht-synostotischer Schädelasymmetrie keine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne vor. Es gebe auch keine wissenschaftlich gesicherten Belege, dass eine solche Schädelasymmetrie im frühen Kindesalter im späteren Leben zu strukturellen oder funktionellen Schädigungen oder gar lebenslangen Behinderungen führe. Primäres Behandlungsziel sei nicht die Korrektur der Schädelasymmetrie, sondern die Behandlung der zugrunde liegenden Störungen, wie z.B. Muskelverkürzungen im Bereich des Halses und Koordinationsstörungen. Richtige Lagerung und krankengymnastische Behandlung seien geeignete Behandlungsmaßnahmen.

Zuvor war die Beklagte unter dem 13.01.2012 um eine schriftliche Kostenzusage zur Übernahme der Kosten für die Kopforthesenbehandlung des Klägers gebeten worden. In diesem Zusammenhang wurde eine Rechnung der C GmbH vom 11.01.2012 bezüglich der Kopforthese in Höhe von 1.819,00 Euro eingereicht; ausweislich der Rechnung erfolgte die Auslieferung der individuell für den Kläger angefertigten Kopforthese aus Kunststoff am 28.11.2011.

Der gegen den Bescheid vom 26.01.2012 eingelegte Widerspruch wurde damit begründet, dass es sich um eine Krankheit im krankenversicherungsrechtlichen Sinne handele. Alternative Behandlungsmethoden würden krankenversicherungsrechtlich anerkannt.

Nach Einholung eines weiteren sozialmedizinischen Gutachtens vom 04.04.2012, nach dem sozialmedizinisch keine Empfehlung in den engen Grenzen der sozialrechtlichen Rechtsprechung für eine Behandlung mit einer Kopforthese erfolgen könne, wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 09.05.2012 zurück. Gemessen an den Bewertungskriterien der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) erscheine der Nutzen und die Notwendigkeit einer konservativen Behandlung von nicht-synostotischen Schädelasymmetrien mit Kopforthesen noch immer nicht ausreichend belegt. Der Nachweis, dass der Einsatz von Kopforthesen zur Behandlung der Schädeldeformität der Lagerungstherapie gleichwertig oder überlegen sei, habe in gut geplanten und einwandfrei durchgeführten Studien immer noch nicht geführt werden können. Es werde insoweit auf die Ausführungen in dem Urteil des Landessozialgerichts Hessen vom 15.09.2011 (L 1 KR 178/10) verwiesen.

Gegen diese Entscheidung hat die Mutter des Klägers am 11.06.2012 (Montag) Klage beim Sozialgericht (SG) Münster erhoben. Sämtliche Versuche der Umlagerung seien fehlgeschlagen. Es habe sich um eine außergewöhnlich starke Schädelverformung, die innerhalb von nur vier Monaten entstanden sei, gehandelt. Um Gesundheitsschäden abzuwenden, habe schnell etwas passieren müssen. Der behandelnde Arzt habe zur Kopforthese geraten. Seit dem 18.05.2012 sei ein Helm nicht mehr erforderlich und die Schädelsymmetrie normal. Zahlreiche andere Krankenversicherer übernähmen die Kosten für die Helmtherapie anstandslos. Es könne nicht sein, dass jede Krankenkasse nach eigenem Ermessen oder Budget entscheide, ob sie die Therapie bezahle oder nicht.

Der Kläger hat sinngemäß beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.01.2012 in der Fassung des Widerspruchbescheides vom 09.05.2012 zu verurteilen, die Kosten für die Kopforthese zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an der von ihr im Vorverfahren vertretenen Auffassung fest. Es bestünden keine Anhaltspunkte dafür, dass der GBA die Helmtherapie demnächst anerkennen werde. Nach dem Beschluss des LSG NRW vom 09.05.2012 (L 11 KR 14/12 B ER) seien keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen eine solche nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden sei.

Das SG hat von der Praxisklinik für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie einen Befundbericht vom 10.09.2012 eingeholt.

Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 04.01.2013 abgewiesen. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die Beklagte habe zu Recht die Erstattung der Kosten für die Kopforthese abgelehnt. Als Rechtsgrundlage für den geltend gemachten Erstattungsanspruch komme nur § 13 Abs. 3 SGB V (SGB V) in Betracht. Danach habe die Krankenkasse, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen könne oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe, dem Versicherten die für die selbstbeschaffte Leistung aufgewendeten Kosten zu erstatten, soweit die Leistung notwendig gewesen sei. Die Beklagte habe die beantragte Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Bei der Kopforthesenbehandlung handele es sich nicht um eine Therapie, die im Wege des Sachleistungsanspruchs gegenüber der Beklagten geltend gemacht werden könne.

Die Kopforthesenbehandlung stelle eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode gemäß § 135 Abs. 1 SGB V dar. Derartige Behandlungsmethoden, die nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien, dürften zu Lasten der Krankenkassen in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der GBA eine Empfehlung abgegeben habe. Eine solche Empfehlung des GBA zur Kopforthesen-Therapie liege nicht vor. Die Erbringung dieser Therapie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung sei damit grundsätzlich ausgeschlossen.

Ein Ausnahmefall, in dem trotz fehlender Empfehlung des GBA eine neue Therapie beansprucht werden könne, sei nicht gegeben. Die Voraussetzungen des sogenannten Systemversagens seien nicht erfüllt (Hinweis auf LSG NRW, Beschluss vom 09.05.2012, L 11 KR 14/12 B ER). Anhaltspunkte dafür, dass die fehlende Anerkennung der Helmtherapie darauf zurückzuführen sei, dass das Verfahren vor dem GBA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt worden sei, seien im vorliegenden Fall nicht ersichtlich.

Anhaltspunkte für eine gebotene grundrechtsorientierte Auslegung (Hinweis auf Bundesverfassungsgericht -BVerfG-, Beschlüsse vom 06.12.2005, 1 BvR 347/98 und vom 06.02.2007, 1 BvR 3101/06) lägen nicht vor. Bei dem Kläger bestehe keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, medizinischen Standard entsprechende medizinische Behandlung nicht zur Verfügung stehe.

Da ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Kopforthesenhandlung aus den oben aufgeführten Gründen nicht bestehe, könne dahingestellt bleiben, ob die von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V geforderte Kausalität zwischen der ablehnenden Entscheidung der Beklagten und den aufgewandten Kosten vorliege.

Gegen den der Mutter des Klägers am 08.01.2013 zugestellten Gerichtsbescheid hat diese für den Kläger am 04.02.2013 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt die Klägerseite vor, das SG habe die Krankheit des Klägers überhaupt nicht berücksichtigt. Es habe auf die angeblich fehlende Empfehlung des GBA hingewiesen. Im Oktober hätten sie den Hinweis auf Abflachung des Hinterkopfes bekommen. Am 09.11. seien sie dann zum ersten Mal in C bei Dr. Dr. N gewesen. Dieser habe ausgeführt, dass aufgrund der hohen Abflachung des Hinterkopfes eine Helm-Therapie am besten anschlagen würde. Der Arzt habe ihnen bezüglich der Helmtherapie einen Kostenvoranschlag mitgegeben, der am 22.11. an die AOK geschickt worden sei. Am 28.11. hätten sie den ersten Helm in C abgeholt. Schon bei der ersten Vorstellung sei ein 3D-Scan gefertigt und daraufhin ein Helm angefertigt worden, auch auf die Gefahr hin, dass die Kasse dies nicht bezahlen würde. Ihnen sei vom Arzt dringend geraten worden, mit der Therapie sofort zu beginnen, weil die Knochen des Klägers immer härter würden und es dann umso schwerer werde, die Verformung zu behandeln. Die Verformung des Kopfes sei besonders gravierend gewesen. Ohne Behandlung hätte der Kläger z.B. später im Falle einer Brille einen um 2 ½ Zentimeter längeren Bügel haben müssen. Mit dem Ergebnis der Therapie seien sie sehr zufrieden. Der Kopf des Klägers sei wieder rund.

Die Notwendigkeit der Behandlung habe die Klinik von Dr. Dr. S und Dr. Dr. N dem SG erklärt. Es habe keine andere Behandlungsmöglichkeit für den Kläger bestanden. Die unzulängliche Behandlung der Krankheit könne zu Gesundheitsschäden und Spätfolgen führen, die aus ihrer Sicht nicht einfach hingenommen werden könnten, weil die Behandlung nicht im "Katalog" stehe. Die Klägerseite könne nicht wissen, ob die empfohlene Behandlung nötig oder unnötig sei. Es sei immer darauf hingewiesen worden, dass es bei dem Kläger um eine besonders schwere Krankheit gehe, die nicht ohne weiteres mit anderen Fällen vergleichbar sei; zahlreiche Krankenversicherer hätten die Kosten einer solchen Behandlung übernommen. Auch die AOK habe in anderen Fällen die Kosten übernommen. Aus diesen Gründen seien die Kosten der Kopforthese zu übernehmen.

Auch wenn die Helmtherapie derzeit die Kriterien für die Kostenübernahme nicht erfüllten sollte, habe die Krankenkasse jedenfalls die Kosten für Krankengymnastik oder Physiotherapie gespart. Eine Gleichbehandlung müsse nicht Unrecht sein, wenn zumindest der Teil der Kosten der Helmtherapie übernommen werde, den die Kasse an anderer Stelle eingespart habe.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Münster vom 04.01.2013 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 26.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.05.2012 zu verurteilen, die Kosten für die Kopforthese in Höhe von 1.819,00 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Es sei zwar richtig, dass die AOK in Neumünster die Kosten für die dort begehrte Kopforthese übernommen habe. Diese Entscheidung sei aber rechtsfehlerhaft; ein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht bestehe nicht. Sie haben diesen Vorgang aber schon vor geraumer Zeit zum Anlass genommen, den Mitarbeitern die bestehende Rechtslage hinsichtlich der Helmtherapie zu erläutern und dafür Sorge zu tragen, dass sie stringent umgesetzt werde.

Die Eltern des Klägers haben im Erörterungstermin vom 20.03.2013 eine Reihe von Bewilligungen anderer Krankenkassen zu den Akten gereicht, die nach ihrer Angabe die Bewilligung einer Kopforthese betreffen. Der Vater des Klägers (ebenfalls gesetzlicher Vertreter des Klägers) hat auf Nachfrage des Senats mit Schreiben vom 11.03.2014 sein Einverständnis mit der Durchführung des Streitverfahrens erklärt.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Prozessakte und der Verwaltungsakte der Beklagten, der Gegenstand der Beratung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden (§ 124 Abs. 2 SGG).

Die Berufung des Klägers ist zulässig. Der nicht selbst prozessfähige Kläger wird im anhängigen Streitverfahren durch seine Eltern gesetzlich vertreten. Dementsprechend war das Rubrum zu korrigieren.

Die Berufung des Klägers ist unbegründet. Zu Recht hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 04.01.2013 die Klage abgewiesen. Die Beklagte ist nicht verpflichtet, dem Kläger die Kosten für eine Kopforthese zu erstatten.

Die Voraussetzungen des Kostenerstattungsanspruchs aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind nicht erfüllt. Zutreffend hat das SG ausgeführt, dass der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse reicht. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- und Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.). In der Rechtsprechung wird überwiegend die Auffassung vertreten, dass die sog. Helmtherapie nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehört (vgl. SG Detmold, Urteil vom 16.01.2014, S 3 KR 130/13, Rn. 28, juris, m.w.N.).

Letztlich kann jedoch dahingestellt bleiben, ob das SG zur Recht einen Sachleistungsanspruch des Klägers gegen die Krankenkasse verneint hat. Jedenfalls wurde der sogenannte Beschaffungsweg nicht eingehalten. Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind dem Versicherten Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, wenn sie dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (erste Fallgruppe) oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (zweite Fallgruppe). Die Krankenkasse hat nur für solche Leistungen aufzukommen, die sie auch bei rechtzeitiger bzw. ordnungsgemäßer Bereitstellung der geschuldeten Behandlung hätte gewähren müssen. Zum anderen bedeutet es, dass Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit diese nicht ausnahmsweise unaufschiebbar gewesen ist, nur zu ersetzen sind, wenn die Krankenkasse die Leistungsgewährung vorher abgelehnt hat. Wegen des Ausnahmecharakters der Kostenerstattung muss der Krankenkasse zur Vermeidung von Missbräuchen vorab die Prüfung ermöglicht werden, ob die beanspruchte Behandlung im Rahmen des vertragsärztlichen Versorgungssystems bereit gestellt werden kann und, falls dies nicht möglich ist, ob sie zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, insbesondere den Anforderungen der Geeignetheit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung genügt. Der Versicherte ist deshalb vor Inanspruchnahme einer Behandlung außerhalb des Systems grundsätzlich gehalten, sich an seine Krankenkasse zu wenden und die Gewährung zu beantragen. Ein kausaler Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (ständige Rechtsprechung des BSG, vergleiche Urteil vom 28.02.2008, B 1 KR 15/07 R m.w.N.) Vor der Selbstbeschaffung ist zwingend eine die Leistung ablehnende Entscheidung der Krankenkasse notwendig (Brandts in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Band I, 74. Ergänzungslieferung 2012, § 13 Rn. 85 m.w.N.).

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Zwar hat die Beklagte mit Bescheid vom 26.01.2012 die Kostenübernahme für eine Kopforthese abgelehnt. Es fehlt jedoch an der Kausalität zwischen der ablehnenden Entscheidung der Beklagten und dem Kostenaufwand des Klägers. Die Aufwendungen des Klägers sind nicht ursächlich auf eine Leistungsablehnung der Beklagten zurückzuführen. Die ärztliche Therapie des Klägers wurde bereits vor Antragstellung, jedenfalls vor Erlass des ablehnenden Bescheides vom 26.01.2012 begonnen. Nach der eingereichten Rechnung vom 11.01.2012 war als Leistungsdatum der 28.11.2011 angegeben. An diesem Tag wurde nach Angaben der Eltern des Klägers auch der Helm ausgeliefert. Nach den Ausführungen der Eltern des Klägers sind diese am 09.11. zum ersten Mal in C bei Dr. Dr. N gewesen. Bereits bei der ersten Vorstellung sei ein 3D-Scan gefertigt und daraufhin ein Helm angefertigt worden. Dies sei auch auf die Gefahr hin erfolgt, dass die Kasse die Kosten nicht übernimmt.

Eine Unaufschiebbarkeit im Sinne der ersten Fallgruppe des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V lag ebenfalls nicht vor. Die Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie sofort, ohne die Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs, zu erbringen ist. Die Behandlung muss so dringlich sein, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit besteht, die Entscheidung der Krankenkasse einzuholen (Brandts in: Kasseler Kommentar, a.a.O., § 13 Rn. 75 m.w.N.). Diese Voraussetzungen sind nicht gegeben. Bei einem Plagiocephalus liegt eine solche Dringlichkeit nicht vor, zumal noch andere Behandlungsalternativen (Lagerung, Heilmitteltherapie) zur Verfügung standen.

Das SG hat auch den so genannten "Nikolausbeschluss" des BVerfG (Beschluss vom 06.12.2005, 1 BvR 347/97) zutreffend interpretiert. Insoweit ist auf § 2 Abs. 1a SGB V zu verweisen. Mit dieser Vorschrift hat der Gesetzgeber den gesetzlichen Leistungsanspruch schwer Erkrankter im Hinblick auf die genannte Entscheidung des BVerfG erweitert. Verlangt wird dort eine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Der Plagiocephalus stellt weder eine lebensbedrohliche noch eine regelmäßig tödliche oder wertungsmäßig damit vergleichbare Erkrankung dar.

Dass die Beklagte in der Vergangenheit verschiedentlich Kosten von Helmtherapien getragen hat, rechtfertigt keine andere Beurteilung. Es handelt sich nach den Ausführungen der Beklagten im Schreiben vom 24.04.2013 um eine rechtsfehlerhafte Entscheidung, die vorliegend keine andere Entscheidung rechtfertigt. Es besteht kein Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht.

Schließlich kann der Kläger auch keinen Ersatz der Kosten verlangen, die die Krankenkasse für Krankengymnastik oder Physiotherapie eingespart hat. Insoweit fehlt es an einer Anspruchsgrundlage.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein Anlass zur Zulassung der Revision hat nicht bestanden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 76 Freie Arztwahl

(1) Die Versicherten können unter den zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten, den medizinischen Versorgungszentren, den ermächtigten Ärzten, den ermächtigten oder nach § 116b an der ambulanten Versorgung teilnehmenden Einrichtungen, den Zahnkliniken der Krankenkassen, den Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 2 Satz 2, den nach § 72a Abs. 3 vertraglich zur ärztlichen Behandlung verpflichteten Ärzten und Zahnärzten, den zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäusern sowie den Einrichtungen nach § 75 Abs. 9 frei wählen. Andere Ärzte dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Inanspruchnahme der Eigeneinrichtungen der Krankenkassen nach § 140 Abs. 1 und 2 Satz 1 richtet sich nach den hierüber abgeschlossenen Verträgen. Die Zahl der Eigeneinrichtungen darf auf Grund vertraglicher Vereinbarung vermehrt werden, wenn die Voraussetzungen des § 140 Abs. 2 Satz 1 erfüllt sind.

(1a) In den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 7 können Versicherte auch zugelassene Krankenhäuser in Anspruch nehmen, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen; dies gilt auch, wenn die Terminservicestelle Versicherte in den Fällen des § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 in eine Notfallambulanz vermittelt. Die Inanspruchnahme umfasst auch weitere auf den Termin folgende notwendige Behandlungen, die dazu dienen, den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen.

(2) Wird ohne zwingenden Grund ein anderer als einer der nächsterreichbaren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte, Einrichtungen oder medizinische Versorgungszentren in Anspruch genommen, hat der Versicherte die Mehrkosten zu tragen.

(3) Die Versicherten sollen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt innerhalb eines Kalendervierteljahres nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln. Der Versicherte wählt einen Hausarzt. Der Arzt hat den Versicherten vorab über Inhalt und Umfang der hausärztlichen Versorgung (§ 73) zu unterrichten; eine Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung hat er auf seinem Praxisschild anzugeben.

(3a) Die Partner der Verträge nach § 82 Abs. 1 haben geeignete Maßnahmen zu vereinbaren, die einer unkoordinierten Mehrfachinanspruchnahme von Vertragsärzten entgegenwirken und den Informationsaustausch zwischen vor- und nachbehandelnden Ärzten gewährleisten.

(4) Die Übernahme der Behandlung verpflichtet die in Absatz 1 genannten Personen oder Einrichtungen dem Versicherten gegenüber zur Sorgfalt nach den Vorschriften des bürgerlichen Vertragsrechts.

(5) Die Versicherten der knappschaftlichen Krankenversicherung können unter den Knappschaftsärzten und den in Absatz 1 genannten Personen und Einrichtungen frei wählen. Die Absätze 2 bis 4 gelten entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 183

Das Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist für Versicherte, Leistungsempfänger einschließlich Hinterbliebenenleistungsempfänger, behinderte Menschen oder deren Sonderrechtsnachfolger nach § 56 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch kostenfrei, soweit sie in dieser jeweiligen Eigenschaft als Kläger oder Beklagte beteiligt sind. Nimmt ein sonstiger Rechtsnachfolger das Verfahren auf, bleibt das Verfahren in dem Rechtszug kostenfrei. Den in Satz 1 und 2 genannten Personen steht gleich, wer im Falle des Obsiegens zu diesen Personen gehören würde. Leistungsempfängern nach Satz 1 stehen Antragsteller nach § 55a Absatz 2 Satz 1 zweite Alternative gleich. § 93 Satz 3, § 109 Abs. 1 Satz 2, § 120 Absatz 1 Satz 2 und § 192 bleiben unberührt. Die Kostenfreiheit nach dieser Vorschrift gilt nicht in einem Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.