Sozialgericht Gelsenkirchen Urteil, 23. Okt. 2014 - S 16 KA 1/12
Tenor
Der Beschluss des Beklagten vom 22.02.2012 wird aufgehoben. Der Beklagte wird verurteilt, über den Antrag der Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes neu zu entscheiden. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen, diese tragen die Beigeladenen selbst.
1
Tatbestand:
2Die Klägerin wendet sich mit ihrer Klage gegen die Ablehnung ihres Antrages auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen eines Sonderbedarfes.
3Die Klägerin ist Fachärztin für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie und der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin. Sie ist seit dem 01.03.2008 im Rahmen des sog. Jobsharing in der internistischen Praxis des Herrn X (Schwerpunkt Pneumologie) in I tätig.
4Mit Schriftsatz vom 14.09.2010 beantragte die Klägerin eine vollzeitige Zulassung als Fachärztin für Innere Medizin/Nephrologie mit der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin für den Vertragsarztsitz in I. Es sei beabsichtigt, nach erfolgter Zulassung die Praxis des Herrn X mit ihr gemeinsam in Berufsausübungsgemeinschaft zu führen. Es bestünden in dem Planungsbereich I ein lokaler Versorgungsbedarf sowie ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie; BedarfsplRL). Zudem könne der Antrag gestützt werden auf § 24 c BedarfsplRL, da auch eine qualitätsbezogene Ausnahme zu gestatten sei, da mit Bildung der Berufsausübungsgemeinschaft eine spezialistische Versorgungsaufgabe ermöglicht werde. Die Wartezeit in der Praxis von Herrn X betrage mehr als drei Monate, was nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes nicht zumutbar sei.
5Im Rahmen des Zulassungsverfahrens nahm die Beigeladene zu 7) unter anderem mit Schreiben vom 28.02.2011 zu dem Antrag auf Sonderbedarfszulassung gegenüber dem Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg II Stellung. Sie sehe keinen Bedarf für eine Sonderbedarfszulassung. Die kreisfreie Stadt I weise für die Fachgruppe der fachärztlich tätigen Internisten einen Versorgungsgrad von derzeit 251,1 % auf. Die Pneumologen in Westfalen-Lippe hätten im Quartal I/2010 durchschnittlich 1.363 Fälle abgerechnet; in diesem Rahmen bewege sich auch die weitere als Fachärztin für Innere Medizin/Pneumologie zugelassene Ärztin in I. Herr X rechne mit 1.605 Fällen überdurchschnittlich ab. In I verfüge lediglich Herr X über die Genehmigung zur Erbringung der GOP 30901 (kardiorispiratorische Polysonographie). In den an I angrenzenden Städten würden weitere 8 Praxen die Gebührenziffer abrechnen. Fünf diesen Praxen hätten in dem Quartal I/2010 die GOP 30901 für 31 Patienten aus I erbracht. Entsprechend seien für die Patienten aus I die angrenzenden Städte zu erreichen. Des Weiteren sei die berufsgenossenschaftliche Universitätsklinik C in C gem. § 117 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch –Gesetzliche Krankenversicherung- (SGB V) zur Untersuchung und Behandlung von Personen in dem für Forsch und Lehrung erforderlichen Umfang bei einer Fallzahlbegrenzung von 1.000 Fällen pro Jahr ermächtigt.
6Im weiteren Zulassungsverfahren nahm die Klägerin zu dem Schreiben der Beigeladenen zu 7) vom 28.02.2011 Stellung, welches ihr in Kopie von dem Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirks Arnsberg II zur Verfügung gestellt worden war. Insbesondere hätten Ermächtigungen und Zulassungen zur Versorgung gem. § 117 SGB V bei der Beurteilung der Bedarfslage außen vor zu bleiben. Zudem könnten die Zahlen ohne Vergleichsübersicht nicht korrekt gedeutet werden. Es werde vorsorglich und hilfsweise beantragt, der Klägerin einen hälftigen Vorsorgungsauftrag im Rahmen des Sonderbedarfs zuzuerkennen.
7Nachdem die Beigeladene zu 7) mit Schreiben vom 06.04.2011 erklärt hatte, dass sie auch für einen hälftigen Sonderbedarf keinen Bedarf sehe, lehnte der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg II mit Beschluss vom 13.04.2011 den Antrag der Klägerin ab. Der Beschluss zitiert zur Begründung im Wesentlichen die Stellungnahme der Beigeladenen zu 7) vom 28.02.2011. Darüber hinausgehende Ausführungen enthält der Beschluss nicht.
8Mit Schreiben vom 16.05.2011 legte die Klägerin Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.04.2011 – zugestellt am 26.04.2011 – ein. Zudem werde Akteneinsicht zum Zwecke der Begründung des Widerspruches beantragt.
9Mit Schreiben vom 07.06.2011 überließ der Beklagte den Prozessbevollmächtigten der Klägerin die Kopie der Verwaltungsakte des Zulassungsauschusses.
10Nach Akteneinsicht begründete die Klägerin den Widerspruch mit Schreiben vom 05.09.2011 unter anderem damit, dass die Feststellungen des Zulassungsausschusses zu den Versorgungsverhältnissen unzureichend seien. Sie sei damit in ihren Rechten auf ermessensgemäße zutreffende Entscheidung auf Grundlage einer ausreichend vorgenommenen Bedarfsermittlung verletzt. Es sei insbesondere nicht ermittelt worden, in welchem Umfang die in zur Beurteilung herangezogenen Ärzte von den erteilten Genehmigungen Gebrach machen würden. Die Klägerin gehe davon aus, dass dies in unterschiedlichem Maße - wenn überhaupt – der Fall sei. Die Patientenströme in die anliegenden Städte sprechen eher für einen Sonderbedarf in I. Es werde nochmals darauf hingewiesen, dass die Wartezeiten in der Praxis X 4 Monate betragen. Die Praxis X liege ca. 25 % über dem von dem Zulassungsausschuss genannten 1.363 durchschnittlichen Fällen. Die Feststellungen des Zulassungsausschusses seien jedoch nicht abschließend, da sich aus dem angefochtenen Bescheid nicht ergebe, was die Pneumologen an Leistungsvolumen abrechnen bzw. ob das Spektrum gleichgelagert sei. Insbesondere seien Frequenztabellen nicht beigezogen worden.
11Die Beigeladene zu 7) nahm mit Schreiben vom 05.01.2012 zu der Widerspruchsbegründung der Klägerin Stellung. Neben dem Vortrag aus dem Zulassungsverfahren wird dort ergänzend ausgeführt, dass die Beigeladene zu 7) sich mit den 8 Praxen, die an das Stadtgebiet I angrenzen, in Verbindung gesetzt habe, um Aussagen bezüglich der Anzahl der bei diesen Ärzten vorgehaltenen Schlafplätze und eventuell bestehende Wartezeiten treffen zu können. Nach Kenntnisnahme der entsprechenden Rückäußerungen sei festzuhalten, dass sich die betroffenen Ärzte gegen eine Sonderbedarfszulassung für den Bereich der Schlafmedizin in I aussprechen würden. Die Ärzte würden zum Einen auf die abschließend geklärte Vergütungsregelung für schlafmedizinische Leistungen hinweisen, womit sich die Wartezeiten erklären ließen, zum Anderen hätten die Ärzte erklärt, dass noch Aufnahmekapazitäten bestünden. Nach rechtlicher Klärung der Vergütungsfrage für schlafmedizinische Leistungen ließen sich somit sowohl die Anzahl der Schlafplätze steigern als auch die Wartezeiten reduzieren.
12Mit Beschluss vom 23.02.2012 wies der Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg II vom 13.04.2011 zurück. Nach Feststellungen des Beklagten bestünden zum Zeitpunkt der Entscheidung in I und Umgebung ausreichende Kapazitäten zur Versorgung der Versicherten mit der GOP 30901, so dass keine Versorgungslücke bestehe. Die Praxis des Herrn X halte mit 11 Schlaflaborplätzen genug Kapazitäten vor. Soweit Wartezeiten von mehr als drei Monaten unzumutbar lang sein sollten, könnten die Patienten auf die 8 weiteren Praxen, die die Beigeladene zu 7) in ihrem Schriftsatz vom 05.01.2012 genannt habe, verwiesen werden. Fahrzeiten in die Städte C, H, D und S seien innerhalb der Entfernung von 25 km (ohne konkrete nähere Prüfung der Verkehrsanbindung) auf jeden Fall zur Überzeugung des Beklagten zumutbar, zumal es sich nicht um alltägliche vertragsärztliche Leistung für Versicherte handele, die die Versicherten nur in seltenen Ausnahmefällen in Anspruch nehmen müssten. Die acht befragten Praxen (namentlich Dres. I und C, Dres. M und F, Dr. B1, Dr. X2 und B2) hätten der Beigeladenen zu 7) mitgeteilt, dass z.B. Kapazitäten steigbar seien und Wartezeiten zwischen 0 bis 5 Tagen bzw. 2 Wochen für Akutfälle bestünden. Der Beklagte könne die eingeholten Stellungnahmen der Beigeladenen zu 7) verwerten. Zwar habe der Beklagte nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zur Bedarfsermittlung selbst die für die streitigen Leistungen in Betracht kommenden Leistungserbringer zu befragen und zusätzlich deren Angaben zu objektivieren und zu verifizieren. Das betreffe jedoch in der Regel Fälle, in denen die Angaben von vorn herein zweifelhaft erscheinen oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben würden. Vorliegend stelle sich die Sachlage anders dar, da sowohl der Beklagte als auch die Beteiligten keinen Anlass geäußert haben, an der Richtigkeit der ihnen vorgelegten Angaben der niedergelassenen Pneumologen zu zweifeln. Soweit die Klägerin ihren Antrag auf Sonderbedarfszulassung auch darauf zurückführe, dass zugelassenen Pneumologen die Leistungserbringung aufgrund der als unzureichend empfundenen Vergütungssituation verweigern, folge der Beklagte diesem Argument ausdrücklich nicht. Er schließe sich vielmehr der Auffassung einer befragten Arztpraxis an, die äußert habe, dass zunächst die bestehenden schlafmedizinischen Kapazitäten durch eine hinreichende Vergütungsregelung erhalten werden sollten, bevor Sonderbedarfszulassungen ausgesprochen werden würden. Dieses treffe den Kern der Entscheidung des Beklagten, insbesondere, da Zulassungen und Zulassungen wegen Sonderbedarf grundsätzlich langfristig in der Person dessen gelten, dem sie als höchstpersönlicher Rechtsstatus verliehen worden seien. Dem entgegenstehend sei das Honorarsystem in der vertragsärztlichen Versorgung nach Einschätzung und der persönlichen Erfahrungen aller Mitglieder des Beklagten einem ständigen Wandel und Wechsel unterzogen und reiche nicht an eine Geltungsdauer wie dem des Rechtsinstitutes der Zulassungen heran. Es komme hinzu, dass die Honorierung der Polysonographie bisher nicht bestandskräftig geworden oder rechtskräftig geklärt sei. Es könne durch eine durch Dauer geltende Statusverleihung nicht in aktuelle Honorarsystematiken eingegriffen werden. Dies gelte auch für die nunmehr hilfsweise beantragte Ermächtigung.
13Die Klägerin hat gegen den am 15.05.2012 zugestellten Beschluss am 14.06.2012 bei dem hiesigen Gericht Klage erhoben. Sie führt im Wesentlichen aus, dass die Stellungnahmen der verschiedenen Praxen, auf die der Beklagte Bezug nimmt, nicht bekannt gegeben worden seien. Mit der Einführung in das Verfahren, ohne diesen den Verfahrensbevollmächtigten zum Zwecke der Einsichtnahme und Stellungnahme zuzuleiten, habe der Beklagte das der Klägerin zustehende rechtliche Gehör verletzt. Zudem wäre es erforderlich gewesen, die den befragen Praxen gestellten Fragen zur Kenntnis zu geben. Zudem sei der Beklagte seiner Aufklärungspflicht im Rahmen der ihm obliegenden Sachverhaltsaufklärung nicht nachgekommen. Es sei die Beiziehung aktueller Anzahlstatistiken oder die Feststellung des Auslastungsgrades der jeweiligen Individualbudgets unterblieben. Die Feststellungen zu den Praxen der räumlich angrenzenden Gebiete seien derart allgemein gehalten, dass sich eine Ablehnung des Bedarfes in dem Planungsbereich I nicht stützen lasse. Der Beklagte habe sich mit den Ausführungen der Klägerin, dass die Wartezeiten länger als 2 Monate betragen würden, nicht näher befasst. Der Auffassung des Beklagten, dass kurze Wartezeiten für Akutfälle die Versorgungslage maßgeblich beeinflussen würden, werde ausdrücklich widersprochen. Soweit der Beklagte ausführe, dass Praxen ihren Versorgungsauftrag aufgrund der fraglichen Vergütungssituation nicht wahrnehmen würden, so werde darauf hingewiesen, dass der Sicherstellungsauftrag eben und gerade nicht erfüllt werde, so dass zwangsläufig eine Bedarfslücke entstehe, die durch anderweitige Zulassungen bzw. Ermächtigungen geschlossen werden müsste. Ob sich die Honorarsystematik ändern werde, ist für eine Entscheidung über den Antrag auf Sonderbedarf unmaßgeblich. Es komme nach Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes sowie des Landessozialgerichtes auf die tatsächliche Versorgungssituation an, nicht jedoch auf eine theoretische, von honorarpolitischen Überlegungen abhängige, Versorgungslage.
14Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
15den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Arnsberg II (ZAAII 190/2011 Te) vom 13.04.2011 in der Fassung des Beschlusses des Beklagten vom 22.02.2012 (BA-Nr. 53/2011) aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Antrag der Klägerin auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Sonderbedarf,
16hilfsweise
17über den Antrag auf hälftigen Versorgungsantrag,
18äußerst hilfsweise
19über den Antrag auf Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung neu zu entscheiden.
20Der Beklagte beantragt schriftsätzlich,
21die Klage abzuweisen.
22Er habe den Sachverhalt hinreichend und umfassend aufgeklärt, dies gelte insbesondere im Hinblick auf die Stellungnahme der Beigeladenen zu 7) vom 05.01.2012, die inhaltlich nicht bestritten worden sei. Es werde hierzu verwiesen auf den angefochtenen Beschluss des Beklagten, und den Ausführungen dazu, dass deswegen keine weiteren Ermittlungen des Beklagten notwendig gewesen seien. Der Beklagte vertrete die Auffassung, dass Wege von Versicherten aus I zu umliegenden Leistungserbringern in nahegelegene Städte zumutbar seien. Zudem führten akute Leistungseinschränkungen von Leistungserbringern aus aktuellen Honorarsituationen nicht zu einem Anspruch auf Sonderbedarf. Allenfalls könne bei akutem kurzfristigem Leistungsversagen eine Ermächtigung in Betracht kommen.
23Das Gericht hat mit Beiladungsbeschluss vom 29.10.2012 die Beigeladenen zu 1) bis 7) zu dem Verfahren gemäß § 75 Abs. 2, § 106 Abs. 3 Nr. 6 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beigeladen. Die Beigeladenen haben keinen Antrag gestellt.
24Das Gericht hat mit richterlichem Hinweis vom 24.01.2013 sämtliche Beteiligte darauf hingewiesen, dass weder in den dem Gericht zur Verfügung gestellten Verwaltungsakten des Zulassungsausschusses noch in den Akten des Beklagten die Stellungnahmen der befragten Ärzte zu finden sind. Der Beklagte teilte dem Gericht daraufhin mit Schreiben vom 20.02.2013 mit, dass er die ihm vorliegenden Befragungsergebnisse nunmehr zur Verfügung stelle, die bedauerlicherweise noch nicht zu den Akten genommen worden seien. Die Beigeladene zu 7) werde gebeten, die Unterlagen zur vervollständigen. Die von dem Beklagten eingereichten Unterlagen trafen 6 befragte Praxen. Die Beigeladene zu 7) stellte mit Schreiben vom 15.03.2013 das Anschreiben nebst Anlagen an die befragten Praxen zur Verfügung und teilte gleichzeitig mit, dass es von einer Praxis keine Rückmeldung gebe. Eine weitere Rückmeldung werde mit gleichem Schreiben zur Verfügung gestellt.
25Die Beigeladene zu 7) erklärte in dem Verfahren, dass sie sich der Auffassung des Beklagten anschließe. Es sei bei Subspezialisierungen einzelner Fachgebiete nicht ausgeschlossen, auch Auskünfte außerhalb des Planungsbereiches einzubeziehen. Zudem weise sie darauf hin, dass in Verfahren, welche die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zum Gegenstand haben, grundsätzlich alle Änderungen der Sachlage bis zur mündlichen Verhandlung in der letzten Tatsacheninstanz, sowie alle Rechtsänderungen, auch soweit sie erst in der Revisionsinstanz eintreten, zu berücksichtigen seien. Entsprechend weise sie auf die grundlegende Neufassung der BedarfsplRL hin (20.12.2012). Es stelle sich daher die Frage, ob die bisherigen Maßstäbe der Rechtsprechung aufrecht erhalten bleiben könnten, wenn Zuschnitte der Planungsbereiche hier deutlich vergrößert worden seien. Zudem werde die Abrechnungsstatistik der entsprechenden Ärzte überreicht.
26Die Klägerin sowie der Beklagte haben sich in dem Erörterungstermin am 15.05.2014 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Sämtliche Beigeladenen haben sich sodann schriftsätzlich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
27Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte- und der Verwaltungsakten des Beklagten sowie des Zulassungsausschusses zum hiesigen Verfahren, insbesondere auf den Inhalt der näher bezeichneten Schriftstücke, Bezug genommen.
28Entscheidungsgründe:
29Die Kammer konnte durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben, § 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG).
30Die zulässige Anfechtungs- und Verpflichtungsklage ist begründet.
31Die Klägerin wird durch die Entscheidung des Beklagten in ihren Rechten gemäß § 54 Abs. 2 SGG verletzt. Der Bescheid des Beklagten ist bereits formell rechtswidrig (hierzu unter a), im Übrigen auch in der Sache nicht rechtmäßig (hierzu unter b).
32a) Der Bescheid des Beklagten vom 23.02.2012 ist formell fehlerhaft zustande gekommen. Bereits dies rechtfertigt es, ihn aufzuheben: Der Beklagte hat den Anspruch der Klägerin auf rechtliches Gehör verletzt, indem er der Klägerin die mit Schreiben vom 16.05.2011 beantragte Akteneinsicht nicht in vollem Umfang mit den vollständigen, zur Entscheidung herangezogenen, Unterlagen gewährt hat.
33Nach § 25 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch – Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz – (SGB X) hat die Behörde den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffende Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. Die Klägerin ist Beteiligte des Verwaltungsverfahrens (§12 Abs. 1 Nr. 1 SGB X). Verfahrensakten im Sinne des § 25 SGB X sind alle Unterlagen, die den Gegenstand des Verwaltungsverfahrens betreffen, und zwar unabhängig davon, ob die Behörde sie zu den Verwaltungsakten im engeren Sinne nimmt. Was zu den das Verwaltungsverfahren betreffenden Akten rechnet, ist überdies objektiv zu beurteilen und nicht vom Willen der Behörde abhängig (siehe Urteil des Landessozialgerichtes Nordrhein-Westfalen vom 30.11.2005, Az.: L 10 KA 29/05 m.w.N.). Die das Verfahren betreffenden Akten sind die Gesamtheit der Schriftstücke, die die Behörde für das jeweilige konkrete Verfahren angefertigt und beigezogen hat (Siefert, in v. Wulffen/Schütze, SGB X, § 25, Rn. 12).
34Entsprechend der vorstehenden Ausführungen sind sowohl die an die befragten 8 Praxen gestellten Anfragen im Wortlaut als auch die darauf erfolgten Antworten der 7 Praxen Schriftstücke, die unmittelbar das Verfahren betreffen, in dem sich der Zulassungsausschuss und letztlich der Beklagte auf die Ergebnisse dieser Befragung in erster Linie berufen.
35Der Rechtsanspruch auf Akteneinsicht steht unter dem Vorbehalt, dass die Akteneinsicht zur Geltendmachung oder Verteidigung der rechtlichen Interessen notwendig ist (Siefert, in v. Wulffen/Schütze, §SGB X, § 25, Rn. 21). Dies entscheidet sich nicht nur nach der Rechtsauffassung der Behörden; maßgebend ist vielmehr, ob aufgrund einer anderen Rechtsauffassung oder Würdigung der tatsächlichen Vorgänge die Akteneinsicht für die Wahrung der rechtlichen Interessen dienlich sein kann. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nach Auffassung des Gerichtes gegeben: Hätte die Klägerin Kenntnis von den einzelnen Antworten der befragten Praxen sowie den der Befragung zugrunde liegenden Fragestellungen gehabt, so hätte sie die Möglichkeit gehabt, die konkrete Sach- und Rechtslage zu beurteilen, ob die daraus erfolgte Ablehnung ihres Antrages auf Sonderbedarfszulassung insb. auf zutreffende tatsächliche und rechtliche Grundlagen gestützt ist. Hierbei ist ausdrücklich darauf hinzuweisen, dass die der Klägerin nicht zur Verfügung gestellten ärztlichen Stellungnahmen, die auch das Gericht erst auf Anforderung erhalten hat, in den Stellungnahmen der Beigeladenen zu 7) in dem Zulassungsverfahren und in dem Verfahren vor dem Beklagten, nicht in der Vollständigkeit zitiert worden sind. Nahezu alle befragten Ärzte äußern sich dahingehend, dass sie letztlich nicht genug Kapazitäten zur Verfügung stellen, da die Vergütungssituation für sie nicht befriedigend ist. Lediglich exemplarisch sei hier angeführt die Stellungnahme der Dres. M/F vom 30.11.2011, die angeben, sie verfügten über 4 Schlafplätze, die sie hätten auf 8 erweitern können. zudem wird ausgeführt, dass aus vorübergehenden Gründen derzeit keine neuen GKV-Patienten zur Durchführung der kardiorispiratorischen Polysonographie mehr angenommen würden, was sich jedoch ändern werde, wenn die Praxis mehr Patienten und PSG bezahlt bekommen würde. In ähnlicher Form haben sich auch die Praxen Dres. I/C am 05.12.2011 und Praxis Dr. X2 vom 04.12.2011 geäußert. Die Praxis B2 gab sogar Wartezeiten von 22 Wochen an und erklärte, dass er für Akutpatienten keine freien Kontingente mehr vorhalten könne. Aus den vorstehenden Ausführungen wird deutlich, dass nur mit Kenntnis des genauen Wortlautes der Antworten der befragten Ärzte eine effektive Geltendmachung bzw. Verteidigung der rechtlichen Interessen für die Klägerin möglich gewesen wäre.
36Weiterhin weist das Gericht darauf hin, dass der Beklagte auch auf Nachfrage nicht in der Lage war, dem Gericht die vollständigen Ergebnisse der Befragung einzureichen, woraus das Gericht schließen muss, dass diese dem Beklagten nicht zur Verfügung standen. Da sämtliche Befragungen auch nicht Inhalt der Verwaltungsakte des Beklagten waren, kann sich das Gericht nur erklären, dass der Beklagte ohne weitere Nachforschungen und Anfragen der Stellungnahme der Beigeladenen zu 7) gefolgt ist.
37Die in § 25 Abs. 3 SGB X erwähnten Einschränkungen der Akteneinsicht sind vorliegend nicht ersichtlich und wurden auch nicht vorgetragen.
38Demnach steht zur Überzeugung des Gerichtes fest, dass der Beklagte die beantrage Akteneinsicht zu Unrecht nicht gewährt hat. Der Klägerin, die notwendigen Unterlagen, auf die der Beklagte letztlich seine Entscheidung gestützt hat, nicht zur Verfügung zu stellen, kommt einer Verweigerung der Akteneinsicht nach Überzeugung des Gerichtes gleich. Hieraus folgt ein Verfahrensfehler, der den Beschluss nicht nichtig, jedoch formell fehlerhaft macht. Die Möglichkeit der Heilung des Verfahrensfehlers besteht angesichts des abschließenden Charakters des § 41 SGB X nicht. Da ein Verstoß gegen § 25 SGB X einem Verstoß gegen § 24 SGB X gleichzusetzen ist, kann die fehlerhafte Handlung nicht bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozial- oder verwaltungsgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden (siehe hierzu LSG NRW a.a.O.).
39Der Beschluss des Beklagten ist allein wegen dieses Verfahrensfehlers aufzuheben.
40Zwar kann sich die Klägerin nicht auf § 42 Satz 2 SGB X berufen, da dieser nur Anhörungsdefizite betrifft und als Ausnahmetatbestand einer ausdehnenden Auslegung nicht zugänglich ist. Es gilt entsprechend § 42 Satz 1 SGB X, wonach die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 SGB X nichtig ist, nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form und die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn keine andere Entscheidung in der Sache hätte getroffen werden können (sogenannte "faktische Alternativlosigkeit").
41Vorliegend ist der Bescheid entsprechend unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form und die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen. Der Formmangel ist hier auch nicht gemäß § 42 Satz 1 SGB X wegen eines offensichtlich fehlenden Einflusses auf das Ergebnis des Beschlusses unbeachtlich. Eine solche Unbeachtlichkeit von Verfahrensfehlern kann bei faktischer Alternativlosigkeit der Entscheidung zwar angenommen werden. Diese Alternativlosigkeit muss sich allerdings auf den Bereich beschränken, der für den jeweiligen Kläger eine Verbesserung seiner Rechtsposition eröffnet, da ansonsten keine Rechtsverletzung gegeben wäre. Eine Alternativlosigkeit liegt dem entsprechend in einem Zulassungsverfahren dann vor, wenn eine günstigere Entscheidung für den Antragsteller ausgeschlossen ist. Diese Vorschrift gilt nach Auffassung des Gerichtes auch für Ermessensentscheidungen. Maßgeblich ist hier der Gang des Entscheidungsprozesses und der Einfluss des Verfahrensfehlers auf diesen Gang und somit die Kausalitätsbeziehung zwischen Fehler und Verfahrensergebnis (Schütze, in v. Wulffen/Schütze, SGB X, § 42, Rn. 12)
42Nach Überzeugung des Gerichtes hat die faktische Verweigerung der vollständigen Akteneinsicht den Lauf des Verfahrens maßgeblich beeinflusst. Soweit der Klägerin die Möglichkeit gegeben worden wäre, in die vollständigen Unterlagen Einsicht zu nehmen, hätte die Rechtsverteidigung wesentlich effektiver und auch fundierter gestaltet werden können. Hierbei ist wahrscheinlich, dass, hätte die Klägerin den Beklagten in dem Vorverfahren auf die Widersprüchlichkeit der Darstellung hingewiesen, eine andere Entscheidung, zumindest ggfs. für die Hilfsanträge, hätte erwarten können. Insbesondere wäre es der Klägerin dann möglich gewesen, entsprechende Rechtsprechung zu zitieren, die der Beklagte offensichtlich außer Acht gelassen hat (hierzu sodann unter b).
43b) Der Beschluss des Beklagten erweist sich auch in der Sache als unrechtmäßig. Auch unter Beachtung der nur eingeschränkten gerichtlichen Nachprüfbarkeit von Sonderbedarfszulassung ist die Entscheidung des Beklagten unrechtmäßig, da die unzureichenden Ermittlungen des Beklagten dessen Schlussfolgerungen zu Lasten des Antrages auf Sonderbedarf nicht tragen; weitere Ermittlungen waren angezeigt.
44Bei der Beurteilung, ob, bzw. inwieweit die bereits zugelassenen Ärzte eine ausreichende Versorgung gewährleisten oder ob in diesem Versorgungsbereich der Versorgungsbedarf nicht gedeckt ist, verfügen die Zulassungsgremien in weitem Umfang über einen gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbaren Beurteilungsspielraum. Ihre Beurteilung ist durch das Zusammenspiel einer Vielzahl von Faktoren geprägt. Einen Beurteilungsspielraum haben die Zulassungsgremien zunächst bei der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen. Sie haben einen Beurteilungsspielraum, aber auch – und vor allem-, bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht.
45Soweit die Zulassungsgremien den Umfang der Leistungserbringung durch die bereits zugelassenen Ärzte entscheidende Bedeutung beimessen, muss ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierter Ermittlung gegründet sein. Ihnen obliegt es, diejenigen Ärzte und Praxen, die solche Leistungen möglicherweise bereits erbringen bzw. erbringen können, zu befragen und deren Angaben, da diese interesseorientiert sein können, anhand ihnen zugänglicher weiterer Unterlagen – insbesondere der sogenannten Anzahlstatistiken – zu verifizieren (s. Bundessozialgericht, Urteil vom 29.06.2011, Az.: B 6 KA 34/10 R). Einem Beurteilungsspielraum bezüglich der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen konkreten Einzelfall steht gegenüber, dass die Zulassungsgremien keinen Beurteilungsspielraum haben bei der Frage, wie weit sie ihre Ermittlungen erstrecken. Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, das heißt so weit gehen, wie sich weitere Ermittlungen als erforderlich aufdrängen. In diesem Bereich ist kein Raum für die Annahme eines Beurteilungsspielraums.
46Entsprechend der obigen Ausführungen hätte sich aufgrund der Aussagen der 7 von 8 befragen Ärzten eine weitere Ermittlung aufgedrängt. Diese haben explizit erklärt, dass sie ihren Versorgungsauftrag gerade deshalb nicht vollumfänglich wahrnehmen, weil die Vergütungssituation bezüglich der angefragten Leistung nicht geklärt bzw. unzureichend ist. Diese Aussagen weisen gerade auf einen ggfs. bestehenden weiteren Bedarf hin. Nicht hingegen kann daraus bei Anwendung des pflichtgemäßen Ermessens geschlossen werden, dass ein weiterer Bedarf gerade nicht besteht. Die Ermittlungen der Zulassungsgremien zur Bedarfsdeckung müssen sich entsprechend der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes an der Versorgungsrealität ausrichten (siehe Urteil des Bundessozialgerichtes vom 02.09.2009, Az.: B 6 KA 34/08 R). Soweit Ärzte ggfs. unter Anwendung statistischer Fallzahlenvergleiche bzw. auch unter Berücksichtigung ihrer eigenen Aussagen nicht ausgelastet sind, zusätzliche Patienten aber nicht versorgen wollen, besteht lediglich ein potentielles, nicht aber ein reales Versorgungsangebot. Nur eine Versorgung, die den Versicherten tatsächlich zur Verfügung steht, kann ihren Versorgungsbedarf decken. Solange die Versorgung nicht real gewährt wird oder jedenfalls eine Bereitschaft dazu besteht, ist eine Versorgungslücke gegeben, die der Deckung durch Sonderbedarfszulassung – oder notfalls durch Ermächtigung – zugänglich ist.
47So verhält es sich vorliegend. Den Stellungnahmen der befragten Ärzte ist zu entnehmen, dass sie weitere Patienten nicht aufnehmen, da die Vergütungssituation für sie unbefriedigend ist. Entsprechend haben diese Praxen nur potentiell die Möglichkeit, weitere Patienten zu behandeln, die sie jedoch real aufgrund der Vergütungssituation nicht zur Verfügung stellen. Dies hätte zu weiteren Prüfungen führen müssen und ggfs. zu der Annahme, dass ein Sonderbedarf eben gerade wegen der realen Versorgungslücke besteht. Hier auf die ggfs. weitere Honorarentwicklung zu verweisen, die eine Besserung erhoffen lassen würde, ist nicht zielführend. Entsprechend könnten auf diese Art sämtliche Anträge auf Sonderbedarfszulassung abgewehrt werden, soweit in der Zukunft liegende ggfs. durchzuführende Honorarreformen, Berücksichtigung finden würden.
48Lediglich der guten Ordnung halber weist das Gericht darauf hin, dass die von dem Beklagten aufgeführten Ermächtigungen anderer Ärzte nach ständiger Rechtsprechung der Landes- und Bundessozialgerichte außer Betracht zu bleiben haben (siehe Urteil des Bundessozialgerichtes vom 02.09.2009, Az.: B 6 KA 34/08 R).
49Die während des Verfahrens von der Beigeladenen zu 7) eingebrachten Unterlagen bezüglich der Versorgungssituation im Hinblick auf die neue BedarfsplRL sind unbeachtlich. Das Gericht verweist insoweit auf die Übergangsvorschrift der BedarfsplRL, § 63 Abs. 5 BedarfsplRL.
50Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1 und 3, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung. Die Kosten waren dem Beklagten aufzuerlegen, da er mit seinem Antrag unterlegen ist (§ 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung). Den Beigeladenen waren keine Kosten aufzuerlegen, da sie keine Anträge gestellt haben (§ 154 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung). Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen waren auch nicht dem Beklagten oder der Staatskasse aufzuerlegen. Gründe für eine solche Billigkeitsentscheidung (§ 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung) waren weder vorgetragen noch sonst ersichtlich.
ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Gelsenkirchen Urteil, 23. Okt. 2014 - S 16 KA 1/12
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Referenzen - Gesetze
Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154
Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 162
Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54
Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 124
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 24 Anhörung Beteiligter
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 41 Heilung von Verfahrens- und Formfehlern
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 40 Nichtigkeit des Verwaltungsaktes
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 42 Folgen von Verfahrens- und Formfehlern
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 12 Beteiligte
Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 25 Akteneinsicht durch Beteiligte
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 117 Hochschulambulanzen
Gesetz zur Sicherstellung von Postdienstleistungen in besonderen Fällen
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(1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen
- 1.
in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie - 2.
für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen,
(2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Ermächtigung der Hochschulambulanzen
- 1.
an Psychologischen Universitätsinstituten und - 2.
an Universitätsinstituten, an denen das für die Erteilung einer Approbation als Psychotherapeut notwendige Studium absolviert werden kann,
(3) Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 des Psychotherapeutengesetzes sind zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, ermächtigt, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3a) Die folgenden Ambulanzen im Sinne des Absatzes 3 bedürfen abweichend von Absatz 3 einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss:
- 1.
Ambulanzen, die vor dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt wurden, aber noch keine Behandlungsleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht haben, weil das von ihnen angewandte psychotherapeutische Behandlungsverfahren noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt war, oder - 2.
Ambulanzen, die nach dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt werden.
- 1.
soweit sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3b) Ambulanzen an Einrichtungen, die nach Landesrecht für die Weiterbildung von Psychotherapeuten oder Ärzten in psychotherapeutischen Fachgebieten zugelassen sind, sind vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, zu ermächtigen,
- 1.
soweit die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung der Versicherten sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3c) Für die Vergütung der in den Ambulanzen nach den Absätzen 3 bis 3b erbrachten Leistungen gilt § 120 Absatz 2 Satz 1 und 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass dabei eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll. § 120 Absatz 3 Satz 2 und 3 und Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend. Die Ambulanzen sind verpflichtet, von der Vergütung, die sie von den Krankenkassen für die durch einen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden erbrachte Leistung erhalten, jeweils einen Anteil in Höhe von mindestens 40 Prozent an den jeweiligen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden auszuzahlen. Sie haben die Auszahlung des Vergütungsanteils den Krankenkassen nachzuweisen. Die Ambulanzen haben der Bundespsychotherapeutenkammer die jeweils aktuelle Höhe der von den Aus- oder Weiterbildungsteilnehmern zu zahlenden Ausbildungskosten sowie des auszuzahlenden Vergütungsanteils, erstmalig bis zum 31. Juli 2021, mitzuteilen. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat eine bundesweite Übersicht der nach Satz 5 mitgeteilten Angaben zu veröffentlichen.
(4) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs der Hochschulambulanzen nach den Absätzen 1 und 2 sein, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. § 137c Absatz 3 gilt entsprechend.
(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung.
(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden.
(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.
(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.
(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.
(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.
(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.
(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.
(1) Beteiligte sind
- 1.
Antragsteller und Antragsgegner, - 2.
diejenigen, an die die Behörde den Verwaltungsakt richten will oder gerichtet hat, - 3.
diejenigen, mit denen die Behörde einen öffentlich-rechtlichen Vertrag schließen will oder geschlossen hat, - 4.
diejenigen, die nach Absatz 2 von der Behörde zu dem Verfahren hinzugezogen worden sind.
(2) Die Behörde kann von Amts wegen oder auf Antrag diejenigen, deren rechtliche Interessen durch den Ausgang des Verfahrens berührt werden können, als Beteiligte hinzuziehen. Hat der Ausgang des Verfahrens rechtsgestaltende Wirkung für einen Dritten, ist dieser auf Antrag als Beteiligter zu dem Verfahren hinzuzuziehen; soweit er der Behörde bekannt ist, hat diese ihn von der Einleitung des Verfahrens zu benachrichtigen.
(3) Wer anzuhören ist, ohne dass die Voraussetzungen des Absatzes 1 vorliegen, wird dadurch nicht Beteiligter.
(1) Die Behörde hat den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. Satz 1 gilt bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens nicht für Entwürfe zu Entscheidungen sowie die Arbeiten zu ihrer unmittelbaren Vorbereitung.
(2) Soweit die Akten Angaben über gesundheitliche Verhältnisse eines Beteiligten enthalten, kann die Behörde statt dessen den Inhalt der Akten dem Beteiligten durch einen Arzt vermitteln lassen. Sie soll den Inhalt der Akten durch einen Arzt vermitteln lassen, soweit zu befürchten ist, dass die Akteneinsicht dem Beteiligten einen unverhältnismäßigen Nachteil, insbesondere an der Gesundheit, zufügen würde. Soweit die Akten Angaben enthalten, die die Entwicklung und Entfaltung der Persönlichkeit des Beteiligten beeinträchtigen können, gelten die Sätze 1 und 2 mit der Maßgabe entsprechend, dass der Inhalt der Akten auch durch einen Bediensteten der Behörde vermittelt werden kann, der durch Vorbildung sowie Lebens- und Berufserfahrung dazu geeignet und befähigt ist. Das Recht nach Absatz 1 wird nicht beschränkt.
(3) Die Behörde ist zur Gestattung der Akteneinsicht nicht verpflichtet, soweit die Vorgänge wegen der berechtigten Interessen der Beteiligten oder dritter Personen geheim gehalten werden müssen.
(4) Die Akteneinsicht erfolgt bei der Behörde, die die Akten führt. Im Einzelfall kann die Einsicht auch bei einer anderen Behörde oder bei einer diplomatischen oder berufskonsularischen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland erfolgen; weitere Ausnahmen kann die Behörde, die die Akten führt, gestatten.
(5) Soweit die Akteneinsicht zu gestatten ist, können die Beteiligten Auszüge oder Abschriften selbst fertigen oder sich Ablichtungen durch die Behörde erteilen lassen. Soweit die Akteneinsicht in eine elektronische Akte zu gestatten ist, kann die Behörde Akteneinsicht gewähren, indem sie Unterlagen ganz oder teilweise ausdruckt, elektronische Dokumente auf einem Bildschirm wiedergibt, elektronische Dokumente zur Verfügung stellt oder den elektronischen Zugriff auf den Inhalt der Akte gestattet. Die Behörde kann Ersatz ihrer Aufwendungen in angemessenem Umfang verlangen.
(1) Eine Verletzung von Verfahrens- oder Formvorschriften, die nicht den Verwaltungsakt nach § 40 nichtig macht, ist unbeachtlich, wenn
- 1.
der für den Erlass des Verwaltungsaktes erforderliche Antrag nachträglich gestellt wird, - 2.
die erforderliche Begründung nachträglich gegeben wird, - 3.
die erforderliche Anhörung eines Beteiligten nachgeholt wird, - 4.
der Beschluss eines Ausschusses, dessen Mitwirkung für den Erlass des Verwaltungsaktes erforderlich ist, nachträglich gefasst wird, - 5.
die erforderliche Mitwirkung einer anderen Behörde nachgeholt wird, - 6.
die erforderliche Hinzuziehung eines Beteiligten nachgeholt wird.
(2) Handlungen nach Absatz 1 Nr. 2 bis 6 können bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozial- oder verwaltungsgerichtlichen Verfahrens nachgeholt werden.
(3) Fehlt einem Verwaltungsakt die erforderliche Begründung oder ist die erforderliche Anhörung eines Beteiligten vor Erlass des Verwaltungsaktes unterblieben und ist dadurch die rechtzeitige Anfechtung des Verwaltungsaktes versäumt worden, gilt die Versäumung der Rechtsbehelfsfrist als nicht verschuldet. Das für die Wiedereinsetzungsfrist maßgebende Ereignis tritt im Zeitpunkt der Nachholung der unterlassenen Verfahrenshandlung ein.
(1) Die Behörde hat den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gestatten, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist. Satz 1 gilt bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens nicht für Entwürfe zu Entscheidungen sowie die Arbeiten zu ihrer unmittelbaren Vorbereitung.
(2) Soweit die Akten Angaben über gesundheitliche Verhältnisse eines Beteiligten enthalten, kann die Behörde statt dessen den Inhalt der Akten dem Beteiligten durch einen Arzt vermitteln lassen. Sie soll den Inhalt der Akten durch einen Arzt vermitteln lassen, soweit zu befürchten ist, dass die Akteneinsicht dem Beteiligten einen unverhältnismäßigen Nachteil, insbesondere an der Gesundheit, zufügen würde. Soweit die Akten Angaben enthalten, die die Entwicklung und Entfaltung der Persönlichkeit des Beteiligten beeinträchtigen können, gelten die Sätze 1 und 2 mit der Maßgabe entsprechend, dass der Inhalt der Akten auch durch einen Bediensteten der Behörde vermittelt werden kann, der durch Vorbildung sowie Lebens- und Berufserfahrung dazu geeignet und befähigt ist. Das Recht nach Absatz 1 wird nicht beschränkt.
(3) Die Behörde ist zur Gestattung der Akteneinsicht nicht verpflichtet, soweit die Vorgänge wegen der berechtigten Interessen der Beteiligten oder dritter Personen geheim gehalten werden müssen.
(4) Die Akteneinsicht erfolgt bei der Behörde, die die Akten führt. Im Einzelfall kann die Einsicht auch bei einer anderen Behörde oder bei einer diplomatischen oder berufskonsularischen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland erfolgen; weitere Ausnahmen kann die Behörde, die die Akten führt, gestatten.
(5) Soweit die Akteneinsicht zu gestatten ist, können die Beteiligten Auszüge oder Abschriften selbst fertigen oder sich Ablichtungen durch die Behörde erteilen lassen. Soweit die Akteneinsicht in eine elektronische Akte zu gestatten ist, kann die Behörde Akteneinsicht gewähren, indem sie Unterlagen ganz oder teilweise ausdruckt, elektronische Dokumente auf einem Bildschirm wiedergibt, elektronische Dokumente zur Verfügung stellt oder den elektronischen Zugriff auf den Inhalt der Akte gestattet. Die Behörde kann Ersatz ihrer Aufwendungen in angemessenem Umfang verlangen.
(1) Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern.
(2) Von der Anhörung kann abgesehen werden, wenn
- 1.
eine sofortige Entscheidung wegen Gefahr im Verzug oder im öffentlichen Interesse notwendig erscheint, - 2.
durch die Anhörung die Einhaltung einer für die Entscheidung maßgeblichen Frist in Frage gestellt würde, - 3.
von den tatsächlichen Angaben eines Beteiligten, die dieser in einem Antrag oder einer Erklärung gemacht hat, nicht zu seinen Ungunsten abgewichen werden soll, - 4.
Allgemeinverfügungen oder gleichartige Verwaltungsakte in größerer Zahl erlassen werden sollen, - 5.
einkommensabhängige Leistungen den geänderten Verhältnissen angepasst werden sollen, - 6.
Maßnahmen in der Verwaltungsvollstreckung getroffen werden sollen oder - 7.
gegen Ansprüche oder mit Ansprüchen von weniger als 70 Euro aufgerechnet oder verrechnet werden soll; Nummer 5 bleibt unberührt.
Die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 nichtig ist, kann nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Satz 1 gilt nicht, wenn die erforderliche Anhörung unterblieben oder nicht wirksam nachgeholt ist.
(1) Ein Verwaltungsakt ist nichtig, soweit er an einem besonders schwerwiegenden Fehler leidet und dies bei verständiger Würdigung aller in Betracht kommenden Umstände offensichtlich ist.
(2) Ohne Rücksicht auf das Vorliegen der Voraussetzungen des Absatzes 1 ist ein Verwaltungsakt nichtig,
- 1.
der schriftlich oder elektronisch erlassen worden ist, die erlassende Behörde aber nicht erkennen lässt, - 2.
der nach einer Rechtsvorschrift nur durch die Aushändigung einer Urkunde erlassen werden kann, aber dieser Form nicht genügt, - 3.
den aus tatsächlichen Gründen niemand ausführen kann, - 4.
der die Begehung einer rechtswidrigen Tat verlangt, die einen Straf- oder Bußgeldtatbestand verwirklicht, - 5.
der gegen die guten Sitten verstößt.
(3) Ein Verwaltungsakt ist nicht schon deshalb nichtig, weil
- 1.
Vorschriften über die örtliche Zuständigkeit nicht eingehalten worden sind, - 2.
eine nach § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 bis 6 ausgeschlossene Person mitgewirkt hat, - 3.
ein durch Rechtsvorschrift zur Mitwirkung berufener Ausschuss den für den Erlass des Verwaltungsaktes vorgeschriebenen Beschluss nicht gefasst hat oder nicht beschlussfähig war, - 4.
die nach einer Rechtsvorschrift erforderliche Mitwirkung einer anderen Behörde unterblieben ist.
(4) Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Verwaltungsaktes, ist er im Ganzen nichtig, wenn der nichtige Teil so wesentlich ist, dass die Behörde den Verwaltungsakt ohne den nichtigen Teil nicht erlassen hätte.
(5) Die Behörde kann die Nichtigkeit jederzeit von Amts wegen feststellen; auf Antrag ist sie festzustellen, wenn der Antragsteller hieran ein berechtigtes Interesse hat.
Die Aufhebung eines Verwaltungsaktes, der nicht nach § 40 nichtig ist, kann nicht allein deshalb beansprucht werden, weil er unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Satz 1 gilt nicht, wenn die erforderliche Anhörung unterblieben oder nicht wirksam nachgeholt ist.
Tenor
-
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. September 2010 wird zurückgewiesen.
-
Die Klägerin trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.
Tatbestand
- 1
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Streitig ist die Ermächtigung eines sozialpädiatrischen Zentrums (SPZ).
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-
Die klagende Klinikum GmbH betreibt das Klinikum der Stadt H., zu dem eine Klinik für Kinder- und Jugendmedizin gehört. Die Klägerin beantragte beim Zulassungsausschuss, diese Klinik gemäß § 119 SGB V zum Betreiben eines SPZ zu ermächtigen. Nach Ablehnung ihres Antrags erhob sie Widerspruch. Diesen wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss/Bescheid vom 30.5./9.8.2007): Das SPZ sei nicht gemäß § 119 Abs 1 Satz 2 SGB V notwendig, um eine ausreichende sozialpädiatrische Versorgung sicherzustellen. Auch SPZ, die sich außerhalb des Planungsbereichs befänden, in dem das Klinikum der Klägerin gelegen sei, seien bei der Bedarfsprüfung zu berücksichtigen, soweit sie mit öffentlichen und privaten Verkehrsmitteln in zumutbarer Weise erreichbar seien. Der Versorgungsbedarf werde hier durch drei SPZ in O., in F. und in F. gedeckt. Diese hätten insgesamt noch freie Kapazitäten für ca 275 Behandlungsfälle; dasjenige in O. habe unstreitig noch freie Kapazitäten für ca 150 Behandlungsfälle, es versorge schon bisher mit einer Zahl von ca 250 Behandlungsfällen auch Patienten aus dem M.-Kreis. Die Entfernung zwischen H. und O. betrage 18 km; sowohl straßenmäßig als auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln bestünden gute Verbindungen.
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Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben (Urteile des SG vom 30.4.2008 und des LSG vom 29.9.2010). Das LSG hat ausgeführt, die Zulassungsgremien verfügten bei der Bewertung der Versorgungssituation über einen gerichtlich nur begrenzt überprüfbaren Beurteilungsspielraum. Bei der Frage, ob ein Versorgungsbedarf bestehe, könnten auch SPZ in benachbarten Planungsbereichen berücksichtigt werden; für SPZ sehe das Gesetz keine Bedarfsplanung vor. Der Beklagte habe darauf abstellen dürfen, dass sich im Großraum F. mit seinen guten Verkehrsanbindungen mehrere SPZ auf engem Raum befänden; ein striktes Abstellen nur auf den M.-Kreis würde der tatsächlichen Situation nicht gerecht. Die Äußerungen der niedergelassenen Kinderärzte und der Frühförderstellen, die einen Versorgungsbedarf sähen, würden durch die Aussagen der SPZ nicht bestätigt, die vielmehr - über die im SPZ in O. bereits behandelten Patienten aus dem M.-Kreis hinaus - noch freie Kapazitäten für 150 und 125 Behandlungsfälle hätten. Später - im Widerspruchsverfahren - habe die Beigeladene zu 1. noch höhere freie Kapazitäten - für insgesamt bis zu 370 Behandlungsfälle - ermittelt (150-200 im SPZ in O., 100 im SPZ in F. und 70 in dem in neue Räumlichkeiten umgezogenen SPZ in F.). Greifbare Anhaltspunkte für Zweifel an der Richtigkeit der von der Beigeladenen zu 1. erhobenen Angaben über freie Behandlungskapazitäten oder Wartezeiten bestünden nicht. Es sei auch kein hinreichend substantiierter Vortrag durch die Klägerin zur Unrichtigkeit der Ermittlungsergebnisse der Beigeladenen zu 1. erfolgt. Eine Sachlage, wonach die Angaben durch weitere Ermittlungen objektiviert werden müssten, habe hier nicht vorgelegen. Es ergebe sich nachvollziehbar, dass in akuten Fällen eine kurzfristige sozialpädiatrische Behandlung möglich sei und keine unüblichen Wartezeiten bestünden. Dies in Verbindung mit den guten Verkehrsanbindungen ergebe, dass den Versicherten das Aufsuchen der SPZ in den benachbarten Planungsbereichen zumutbar sei. Das angestrebte SPZ in H. läge kaum näher als die bestehenden SPZ.
- 4
-
Mit ihrer Revision rügt die Klägerin, dem Urteil des LSG und dem ihm zugrunde liegenden Bescheid des Beklagten lägen ein fehlerhafter Rechtsmaßstab und unzureichende Sachverhaltsermittlungen zugrunde. Versorgungsangebote in anderen Planungsbereichen könnten nach der Rechtsprechung des BSG in Ermächtigungsfällen gemäß § 116 SGB V nur in Ausnahmefällen berücksichtigt werden. Auch die Ausrichtung des § 119 SGB V auf die Kooperation mit den niedergelassenen Ärzten und den Frühförderstellen sowie weiteren örtlichen Institutionen wie Kindergärten, Schulen und Ämtern ergebe, dass grundsätzlich auf den betroffenen Planungsbereich abzustellen und die sozialpädiatrische Versorgung wohnortnah zu gewährleisten sei. Die Frage laute nicht dahin, ob es noch zumutbar sei, ein schon bestehendes anderes SPZ aufzusuchen, sondern maßgebend müsse sein, was wünschenswert sei und was der gesetzgeberischen Intention entspreche. Die Verweisung auf die SPZ in den benachbarten Planungsbereichen könne nicht damit gerechtfertigt werden, dass - wie es der Beklagte in seinem Bescheid formuliert habe - die Versicherten bei so speziellen Leistungen "nach der Verkehrssitte" und im Hinblick auf finanzielle Erwägungen eine wohnortnahe Versorgung nicht erwarten könnten. Der Bescheid weise weiterhin insofern einen Widerspruch auf, als er einerseits zugrunde lege, dass in allen drei SPZ in den benachbarten Planungsbereichen noch freie Kapazitäten bestünden, andererseits bezogen auf das SPZ F. davon ausgehe, dass dieses über keine freien Kapazitäten verfüge. Zu beanstanden sei ferner - auch gegenüber dem LSG -, dass das Ergebnis noch freier Kapazitäten auf Befragungen gestützt werde, die die Beigeladene zu 1. bei den SPZ durchgeführt habe. Zum einen habe es sich um Angaben der potentiellen Konkurrenten gehandelt. Zum anderen erscheine die Steigerung der freien Kapazitäten um ca 100 Behandlungsfälle problematisch, die sich nach der Befragung von Anfang 2007 - freie Kapazitäten für bis zu 275 weitere Fälle - bei der Befragung von Anfang 2008 - freie Kapazitäten für bis zu 370 weitere Fälle - ergeben habe. Das sei nur bei starkem Rückgang der Behandlungszahlen plausibel; hiergegen sprächen die genannten Wartezeiten, die zumindest gleichgeblieben, zum Teil sogar gestiegen seien. Die bestehenden SPZ müssten die Zahl ihrer Behandlungsteams erhöht haben. Die Angaben über freie Versorgungsangebote hätte das LSG näher überprüfen müssen. Dies gelte insbesondere deshalb, weil die von der Beigeladenen zu 1. zunächst durchgeführte Befragung niedergelassener Kinderärzte und der Frühförderstellen eine dringende Nachfrage nach einem SPZ in H. ergeben habe. Das LSG lege nicht ausreichend dar, warum es den Angaben der SPZ Glauben schenke, nicht aber den von der Beigeladenen zu 1. eingeholten anderen Auskünften. Es wäre seinerseits zur Erforschung des Sachverhalts von Amts wegen verpflichtet gewesen.
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen LSG vom 29. September 2010 und des SG Marburg vom 30. April 2008 aufzuheben und den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheids vom 9. August 2007 zu verpflichten, über ihren Widerspruch gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 4. Oktober 2006 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
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Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Er verteidigt seinen Bescheid und das Urteil des LSG gegen die Einwendungen der Klägerin. Würde der Bedarf begrenzt auf den Planungsbereich geprüft, so würde das dazu führen, dass für jeden Planungsbereich der Bedarf für ein SPZ anerkannt werden müsste. Hier habe insbesondere das SPZ in O . berücksichtigt werden können, das unstreitig über freie Kapazitäten für 150 Behandlungsfälle verfügt habe und verfüge. Dies sei auch plausibel, denn die Stadt O. habe ca 120 000 Einwohner, ein SPZ sei aber typischerweise auf 400 000 Einwohner ausgelegt, wie auch die Klägerin selbst vortrage. Die drei SPZ in O. und F. deckten insgesamt den Versorgungsbedarf für die weniger als 1,2 Mio Einwohner in den Städten F. und O. sowie im M.-Kreis. Die SPZ in O., in F. und in F. lägen auch so nahe an H., dass auf die dortigen Versorgungsmöglichkeiten verwiesen werden könne.
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Die Beigeladenen zu 1., 2. bis 6. und 8. schließen sich den Ausführungen des Beklagten vollumfänglich an, ohne selbst Anträge zu stellen. Sie fassen ihre Ansicht dahin zusammen, dass die erforderliche sozialpädiatrische Versorgung durch die SPZ in O. und F. sichergestellt werde; diese hätten noch ausreichend freie Kapazitäten für weitere Behandlungsfälle; dies erfasse auch die Versicherten im M.-Kreis; die längeren Wegstrecken zum SPZ in O. seien sowohl mit öffentlichen als auch mit privaten Verkehrsmitteln zumutbar.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist unbegründet. Der Beklagte sowie das SG und das LSG sind von zutreffenden Rechtsmaßstäben ausgegangen; der Beklagte hat den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum eingehalten (unten 1. bis 3.), und die vom Beklagten vorgenommene Beurteilung des Versorgungsbedarfs kann auch nicht wegen unzureichender Ermittlungen beanstandet werden (unten 4.).
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1. Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist die Regelung des § 119 Abs 1 SGB V, wonach SPZ, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Behandlung bieten, vom Zulassungsausschuss zur ambulanten sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern ermächtigt werden können(Satz 1 aaO). Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende sozialpädiatrische Versorgung sicherzustellen (Satz 2 aaO). Diese Bestimmung wird durch § 43a SGB V ergänzt; dieser statuiert den Behandlungsanspruch der Versicherten und stellt klar - auch für das von § 119 SGB V nicht erfasste Verhältnis zu Vertragsärzten und Frühförderstellen -, dass die nicht-ärztlichen Leistungen, insbesondere psychologischer, heilpädagogischer und psychosozialer Art, im Rahmen der Diagnostik und der Aufstellung eines Behandlungsplans mitumfasst sind, sofern sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden(vgl dazu BT-Drucks 12/1154 S 6 und 12/1526 S 2). Für die Vergütung der sozialpädiatrischen Leistungen, die von Vertragsärzten und Frühförderstellen verantwortet werden, gilt § 85 Abs 2 Satz 4 SGB V, während für die ärztlichen und nicht-ärztlichen sozialpädiatrischen Leistungen der SPZ bei Diagnostik, Beratung, Förderung und Therapie die Regelungen des § 120 Abs 2 ff SGB V maßgebend sind(vgl Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand April 2011, K § 85 RdNr 106a).
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Nach den Regelungen des § 119 SGB V setzt der Anspruch auf eine Ermächtigung für ein SPZ voraus, dass dort eine ständige ärztliche Leitung besteht und eine leistungsfähige und wirtschaftliche sozialpädiatrische Versorgung von Kindern gewährleistet ist. Dafür werden dementsprechende Fachkräfte benötigt und der Einzugsbereich muss eine ausreichende Zahl an Patienten erwarten lassen (vgl dazu zB LSG Nordrhein-Westfalen vom 2.4.2009 - L 11 KA 2/09 ER - MedR 2009, 625, 627
; ausführlicher im Einzelnen: LSG Baden-Württemberg vom 15.9.1993 - L 5 Ka 2058/92 - MedR 1994, 119, 120 f, und vom 12.7.1995 - L 5 Ka 644/94 - MedR 1996, 89, 90 f unter 1. und 2.; zu den - rechtlich unverbindlichen - "Gemeinsamen Empfehlungen" der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesverbände der Krankenkassen von 1989 und ebenso zu dem "Altöttinger Papier" von 2002 vgl auch zB Köhler-Hohmann in Schlegel/Voelzke/ Engelmann, jurisPraxisKommentar SGB V, 2008, § 119 RdNr 3 und 4; s ferner Clemens in Orlowski/ Rau/Schermer/Wasem/Zipperer, GKV-Kommentar SGB V, Stand April 2011, § 120 RdNr 37) . Der Ermächtigungsanspruch ist aber ausgeschlossen, wenn eine ausreichende sozialpädiatrische Versorgung anderweitig sichergestellt ist (vgl § 119 Abs 1 Satz 2 SGB V). Bei der Prüfung, ob die Versorgung anderweitig sichergestellt ist, kommt es auf eine gleichwertige Versorgung an, dh darauf, ob andere SPZ die Versorgung bereits in ausreichendem Maße gewährleisten. Deshalb ergibt sich kein Ausschluss allein schon durch Angebote allgemein-kinderärztlicher Versorgung und durch das Bestehen von Frühförderstellen; nach der Bestimmung des § 119 Abs 2 SGB V soll die Versorgung derjenigen Kinder sichergestellt werden, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können und deshalb auf die Leistungen gerade eines SPZ angewiesen sind (sog dreistufiges Versorgungssystem Kinderärzte - Frühförderstellen - SPZ). Die SPZ sind spezialisiert auf Kinder, die in der genannten Weise erkrankt oder von Krankheit bedroht sind; ihre spezifische Aufgabe und Versorgungsfunktion liegt in der gleichzeitigen integrierten multidisziplinären Arbeit von ärztlichen und nichtärztlichen Fachkräften; dies betrifft die gesamte Behandlung, also Diagnostik, Beratung, Förderung und Therapie, wobei der Erstellung der Diagnose und der Aufstellung eines Behandlungsplanes ein besonderer Stellenwert zukommt (vgl auch LSG Baden-Württemberg MedR 1996, 89, 91 unter 3 a mit näheren Ausführungen).
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2. Die Prüfung, ob andere SPZ die Versorgung bereits in ausreichendem Maße gewährleisten, hat umfassend zu erfolgen. Diese Prüfung ist nicht auf den Planungsbereich, in dem das SPZ eingerichtet werden soll, zu beschränken.
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Dies wird bereits daran deutlich, dass für SPZ keine Regelungen über eine auf Planungsbereiche bezogene Bedarfsfeststellung bestehen; weder im SGB V noch in der Bedarfsplanungs-Richtlinie ist eine regionale Bedarfsplanung für SPZ vorgesehen. Insofern können die Ausführungen im Senatsurteil vom 19.7.2006 (SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 17 ff; vgl auch BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 21) zur Ausrichtung auf den Planungsbereich und zur ausnahmsweisen Möglichkeit einer planungsbereichsübergreifenden Beurteilung nicht für die Entscheidung über die Ermächtigung von SPZ herangezogen werden (ebenso LSG Niedersachsen-Bremen vom 9.12.2009 - L 3 KA 29/08 - Juris RdNr 38; vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2009, 625, 628
) .
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Für das Hinausgreifen über den Planungsbereich hinaus spricht weiterhin, dass den Versicherten auch sonst bei sogenannten spezialisierten Leistungen größere Entfernungen zugemutet werden können (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f). Als allgemeine Leistungen hat der Senat MRT-Untersuchungen und psychotherapeutische Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19 und BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f), als spezialisierte Leistungen dagegen kieferorthopädische Leistungen angesehen (BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - SozR 4-5525 § 24 Nr 2 RdNr 25, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Diese Zuordnungen weiterführend sind sozialpädiatrische Leistungen als spezialisierte Leistungen anzusehen.
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Im Übrigen geht der Senat ohnehin davon aus, dass nicht alle Grundsätze, die er zu § 116 SGB V entwickelt hat, auf Institutsermächtigungen übertragen werden können: So passt zB der Grundsatz einer im Regelfall zweijährigen Befristung nicht für Ermächtigungen größerer Einrichtungen, die aufgrund hoher Investitionskosten und größerer Mitarbeiterstäbe auf Planungssicherheit für längere Zeiträume angewiesen sind(zur Befristungsdauer bei SPZ vgl zB LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2009, 625, 627
; zuvor ebenso LSG Baden-Württemberg MedR 1996, 89, 90 .; zu einer Zehn-Jahres-Befristung bei Dialyseermächtigungen s § 9 Abs 6 Satz 1 und 2 der Anlage 9.1 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte und zum Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen; zur Unzulässigkeit jeglicher Befristung bei Genehmigungen zur Durchführung künstlicher Befruchtungen vgl BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 20 ff, 23)
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3. Die Überprüfung des Versorgungsbedarfs unterliegt allerdings im Falle des § 119 SGB V - ebenso wie in sonstigen Fällen der Überprüfung einer Versorgungslücke - insofern einer regionalen Beschränkung, als die Annahme, eine ausreichende Versorgung sei bereits anderweitig sichergestellt, nur insoweit gerechtfertigt sein kann, als zumutbar erreichbare Versorgungsangebote bestehen.
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Nach der insoweit heranzuziehenden Rechtsprechung des Senats zur Erteilung von Sonderbedarfszulassungen ist zu prüfen, ob die betroffenen Leistungen anderweitig angeboten werden und ob die Entfernungen dorthin zumutbar sind sowie ob keine unzumutbaren Wartezeiten bestehen (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 23 f; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f, 27; vgl auch BSG vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 9 RdNr 20, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Welche Entfernungen zumutbar sind, hängt davon ab, ob es sich um allgemeine Leistungen oder um spezialisierte Leistungen handelt; je spezieller die Leistungen sind, desto größere Entfernungen können den Betroffenen zugemutet werden (vgl BSG SozR aaO Nr 8 RdNr 23 f). Da bei der sozialpädiatrischen Versorgung spezialisierte Leistungen in Frage stehen (vgl oben RdNr 14), besteht kein Anspruch darauf, eine solche Versorgung binnen 25 km erreichen zu können (s dazu BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f). Vielmehr können für spezialisierte Leistungen auch größere Entfernungen zumutbar sein, wie der Senat bereits am Beispiel kieferorthopädischer Leistungen ausgeführt hat (BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 3/10 R - SozR 4-5525 § 24 Nr 2 RdNr 25, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).
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Bei der Beurteilung der Zumutbarkeit von Entfernungen haben die Zulassungs- und Berufungsausschüsse als fachkundig-sachverständige Gremien, die die konkreten Gegebenheiten zu bewerten haben, einen Beurteilungsspielraum, in den einzugreifen den Gerichten nur in engem Maße gestattet ist (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 9 RdNr 18, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen; im Anschluss an BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 15-18). Ihnen obliegt bis an die Grenzen der Vertretbarkeit die Beurteilung, welche Entfernungen im konkreten Fall noch zuzumuten sind (zu weitgehend die Ableitung konkreter Höchstentfernungen unter Heranziehung des SGB IX - so indessen LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2009, 625, 627
; anders BSG SozR 4-2500 § 33 Nr 25 RdNr 25-27) . Solange den Versicherten keine unzumutbaren Entfernungen angesonnen werden, ist ihr Anspruch gewahrt; Anspruch auf eine an ihren Wünschen ausgerichtete - optimale - Versorgung haben sie nicht (stRspr, vgl dazu zB BVerfGE 115, 25, 46 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 RdNr 27 mwN; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 35 am Ende; BSGE 102, 90 = SozR 4-2500 § 33 Nr 21, RdNr 28; BSGE 105, 170 = SozR 4-2500 § 36 Nr 2, RdNr 21, 41; BSG SozR 4-2500 § 13 Nr 24 RdNr 27; BSG vom 10.3.2011 - B 3 KR 9/10 R - SozR 4-2500 § 33 Nr 33 RdNr 29).
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Diesen Rahmen hat der Beklagte in dem angefochtenen Bescheid eingehalten.
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a) Die Annahme des Beklagten, den Versicherten des M.-Kreis sei es zuzumuten, für die Erlangung sozialpädiatrischer Versorgung statt nur bis H. weiter zu fahren zum SPZ in O. oder nötigenfalls auch bis zu einem der beiden SPZ in F. (F. bzw F.), ist nicht zu beanstanden. Die Entfernung von H. zum SPZ in O. beträgt nur 18 km; somit würde das angestrebte SPZ in H. für die Einwohner des von O. weiter entfernt gelegenen Teils des M.-Kreis nur wenig näher liegen. Nach O. bestehen, wie im Bescheid des Beklagten und auch im Urteil des LSG festgestellt worden ist, sowohl straßenmäßig als auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln gute Verbindungen. Auch unter Berücksichtigung dessen, dass erkrankte und von Krankheit bedrohte Kinder und Jugendliche betroffen sind - und mit ihnen auch Familien, die sich durch die organisatorischen Anforderungen des täglichen Lebens stark belastet fühlen -, hält sich die Bewertung als zumutbar im Rahmen des dem Beklagten zustehenden Beurteilungsspielraums.
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b) Der Beklagte hat den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum auch nicht mit seiner Bewertung, es bestünden keine unzumutbaren Wartezeiten, überschritten (zur Problematik von Wartezeiten vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 23 f). Nach den Ermittlungen der Beigeladenen zu 1., die diese in das Verfahren eingebracht hat, bestehen für akute Fälle sozialpädiatrischen Versorgungsbedarfs überhaupt keine Wartezeiten. Die Wartezeiten sind - wie sich aus den Angaben weiter ergibt - im Übrigen flexibel, sie werden an dem Alter des Patienten und der Indikation ausgerichtet. Vor diesem Hintergrund besteht keine ausreichende Grundlage für den Vorhalt der Klägerin, der Beklagte hätte wegen unzumutbarer Wartezeiten die sozialpädiatrische Versorgung durch die bestehenden SPZ als unzureichend ansehen müssen.
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c) Der Beklagte ist auch unter dem Aspekt des Umfanges noch freier Kapazitäten der anderen SPZ beurteilungsfehlerfrei von einer Bedarfsdeckung ausgegangen. Dabei können die Angaben der Klägerin zugrunde gelegt werden, dass der M.-Kreis ca 400 000 Einwohner und jährlich ca 3500 Geburten habe und sich schon hieraus - auf der Grundlage einer Quote von ca 15 % - ca 500 SPZ-Behandlungsfälle ergäben. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass deren Versorgung unzureichend, dh durch die vorhandenen SPZ nicht sichergestellt, sein könnte. Im angefochtenen Bescheid wird als unstreitig angeführt, dass das SPZ in O. schon bisher mit einer Zahl von ca 250 Behandlungsfällen auch Patienten aus dem M.-Kreis versorgt und noch freie Kapazitäten für ca 150 Behandlungsfälle hat. Der Beklagte hat noch weitere freie Kapazitäten für ca 125 Behandlungsfälle festgestellt; diese Zahl könnte nach der im sozialgerichtlichen Verfahren von der Beigeladenen zu 1. durchgeführten weiteren Umfrage sogar noch höher liegen (insgesamt freie Kapazitäten für nicht mehr nur ca 275, sondern nunmehr ca 370 Behandlungsfälle). Diese Zahlen bieten keine greifbaren Anhaltspunkte dafür, dass die Annahme des Beklagten, eine ausreichende sozialpädiatrische Versorgung sei bereits durch die vorhandenen SPZ sichergestellt, fehlerhaft sein könnte.
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Nichts anderes ergibt sich bei Berücksichtigung der Angaben der Frühförderstellen, die die Zahl der von ihnen betreuten Kinder auf jährlich insgesamt 650 Kinder beziffert haben. Nicht alle Kinder, die in Frühförderstellen betreut werden, haben auch Bedarf nach einer Versorgung in einem SPZ (vgl RdNr 11).
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Der angefochtene Bescheid des Beklagten ist auch nicht deshalb zu beanstanden, weil darin einerseits ausgeführt wird, dass in den benachbarten Planungsbereichen "drei weitere sozialpädiatrische Zentren" mit zusammen "freien Behandlungskapazitäten von 275 Plätzen" vorhanden sind, und andererseits die Auskunft der Beigeladenen zu 1. von Anfang 2007 für das eine SPZ - SPZ F. damals keine freien Kapazitäten ausgewiesen hatte. Diese Gesamtaussage ist entgegen der Ansicht der Klägerin nicht widersprüchlich. Nach dem Kontext handelt es sich um eine Aussage mit zwei Elementen, nämlich dass in regionaler Nähe drei SPZ vorhanden sind und dass diese insgesamt freie Kapazitäten für weitere 275 Behandlungsfälle haben. Jeder dieser beiden Aussagen ist - auf der Grundlage der damals vorliegenden Umfrage der Beigeladenen zu 1. - zutreffend. Dem steht nicht entgegen, dass eines der drei SPZ nach dem damaligen Stand keine freien Kapazitäten hatte.
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Ein Widerspruch ergibt sich entgegen der Ansicht der Klägerin ferner nicht aus der Angabe freier Kapazitäten für zusätzliche Behandlungsfälle einerseits und der Angabe von Wartezeiten andererseits. Es können freie Kapazitäten für bestimmte Krankheitsfälle bzw für bestimmte Behandlungen bestehen, während gleichzeitig für andere Krankheitsfälle bzw andere Behandlungen keine Kapazitäten frei, sondern Wartezeiten erforderlich sind. Dies gilt auch in SPZ, deren Behandlungsauftrag sehr unterschiedliche Arten von Erkrankungen umfasst und auf Kinder sehr verschiedenen Alters ausgerichtet ist: Nicht alle Patienten erfordern dieselben Fachkräfte im SPZ, dh dieselbe multidisziplinäre Kooperation zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Fachkräften. So können sich für bestimmte sozialpädiatrische Behandlungen freie Kapazitäten und zugleich Wartezeiten für andere ergeben.
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Bedenken mussten sich dem Beklagten schließlich auch nicht deshalb aufdrängen, weil die Umfragen der Beigeladenen zu 1. zunächst (Schreiben vom 7.2.2007) freie Kapazitäten für ca 275 Behandlungsfälle und ca ein Jahr später (Schreiben vom 31.1.2008) freie Kapazitäten für ca 370 Behandlungsfälle ergaben. Diese Erhöhung um insgesamt knapp 100 Behandlungsfälle ist keineswegs implausibel, wie die Klägerin geltend macht. Sie erklärt sich im Wesentlichen daraus, dass - ausweislich der Auskunft der Beigeladenen zu 1. - das SPZ in F. nach seinem Umzug in neue Räumlichkeiten über zusätzliche Kapazitäten für ca 70 Behandlungsfälle verfügt hat.
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4. Der Beklagte hat den von der Beigeladenen zu 1. eingebrachten Angaben, aus denen sich die Schlussfolgerung ergab, dass die Versorgung bereits durch die SPZ in O., F. und F. in ausreichendem Maße gewährleistet sei, - entgegen der Ansicht der Klägerin - auch vertrauen dürfen.
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a) In seiner Rechtsprechung hat der Senat allerdings hervorgehoben, dass zur Bedarfsermittlung die Befragung der bisherigen für solche Leistungen in Betracht kommenden Leistungserbringer erforderlich ist, und zusätzlich, dass diese Angaben ggf auch objektiviert und verifiziert werden müssen, z.B. anhand von Anzahlstatistiken (vgl BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 18, 19, 28; BSG MedR 2009, 560 RdNr 18, 19, 26, mit Urteilsanmerkung Dahm; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 16, 31; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 16, 24, in Fortführung des von der Klägerin angeführten Urteils BSG vom 28.6.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242, 251 f = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 35 f). Dies betraf jeweils Fälle, in denen die Angaben von vornherein zweifelhaft erschienen (so zB in den Fällen BSGE 86 aaO; BSGE 102 aaO RdNr 19-22; BSGE 104 aaO RdNr 31; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 24; BSG MedR aaO RdNr 19 f) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 17 ff, 24). An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest.
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Anders stellt sich die Sachlage dar, wenn eine Situation vorliegt, in der die Zulassungsgremien keinen Anlass haben müssen, an der Richtigkeit der ihnen vorgelegten Angaben zu zweifeln. Sofern sich aus der Gesamtlage des Falles keine Bedenken aufdrängen, muss die Behörde einem Tatumstand nicht durch weitere Ermittlungen nachgehen (vgl zB Rixen/Waschull in Diering/Timme/Waschull, SGB X, 3. Aufl 2011, § 20 RdNr 5 mwN). Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe kann im vorliegenden Fall nicht festgestellt werden, dass die Sachverhaltsermittlungen der Zulassungsgremien unzureichend gewesen wären.
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Hier lagen zwar zunächst von Seiten der Beigeladenen zu 1. eingeholte (summarische) Angaben von Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin aus dem M.-Kreis vor, wonach aus ihrer Sicht ein Engpass in der Versorgung durch die Entfernungen zu den bestehenden SPZ bzw zu lange Wartezeiten bestanden habe. Diese allgemeinen Angaben wurden aber im weiteren Verfahrensablauf durch die konkreten Auskünfte relativiert. Die Beigeladene zu 1. holte - alsbald nach dem Widerspruch der Klägerin gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses - Auskünfte von SPZ über deren freie Kapazitäten und über die bei ihnen bestehenden Wartezeiten ein; sie brachte dieses Umfrageergebnis in das Verfahren vor dem Beklagten ein. Zentrale Bedeutung kam dabei der Mitteilung zu, das SPZ in O. behandele bereits viele Patienten aus dem M.-Kreis und habe überdies noch viele freie Kapazitäten für weitere Patienten aus diesem Bereich. Diese Angaben waren durchaus inhaltlich plausibel, sodass kein Anlass bestand, an ihrer Richtigkeit zu zweifeln. Ein SPZ ist typischerweise auf so viele Behandlungsfälle ausgelegt, wie sich aus einem Umfeld von 400 000 Einwohnern ergeben; davon geht auch die Klägerin aus. Danach kann das SPZ in O. nicht allein durch Behandlungsfälle aus dem Bereich der Stadt O. mit ihren ca 120 000 Einwohnern ausgelastet sein. Seine Kapazitäten können auch sonst kaum ausgelastet sein, denn unmittelbar (nord-)westlich bestehen die SPZ in F. und F. Aufgrund dieser Umstände ist es plausibel, dass das SPZ in O. noch erhebliche Kapazitäten für Behandlungsfälle aus dem (nord-)östlich gelegenen M.-Kreis haben muss. Ein Indiz dafür, dass die Angaben über die freien Behandlungskapazitäten und die Wartezeiten zutreffen, durfte der Beklagte auch daraus entnehmen, dass die Klägerin nach den Feststellungen des LSG - an die das Revisionsgericht grundsätzlich gebunden ist (§ 163 SGG) - keine hinreichend substantiierten Zweifel gegenüber diesen Ermittlungsergebnissen vorbrachte bzw diese - so die Feststellung im angefochtenen Bescheid (S 10) - unstreitig waren. Beschwerden von Patienten bei Krankenkassen über unzumutbare Wartezeiten im SPZ in O. waren ebenfalls nicht bekannt.
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In dieser konkreten Situation durfte der Beklagte darauf verzichten, sich die von der Beigeladenen zu 1. eingeholten Antworten im Original vorlegen zu lassen.
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b) Konnten mithin dem Beklagten unzureichende Sachverhaltsermittlungen nicht angelastet werden - und war daher seine Beurteilung des Bedarfs (vgl oben RdNr 18) nicht zu beanstanden -, so hat auch die Forderung der Klägerin im anschließenden Gerichtsverfahren nach weiteren Ermittlungen keinen Erfolg haben können. Diese hätten die Rechtmäßigkeit der Bedarfsbeurteilung des Beklagten nicht (mehr) in Frage stellen können.
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5. Schließlich greift auch nicht die Rüge der Klägerin durch, sie habe jedenfalls aus Gründen der Gleichbehandlung mit der erfolgten Erteilung der Ermächtigung für das SPZ in O. Anspruch auf die von ihr begehrte Ermächtigung. Einen solchen Anspruch hat die Klägerin nicht. Wurde die Ermächtigung für das SPZ in O. rechtmäßig erteilt, weil der Fall anders lag, so kann die Klägerin unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung ohnehin keine Ermächtigung beanspruchen. Einen solchen Anspruch könnte sie aber auch dann nicht haben, wenn die Sach- und Rechtslage in O. vergleichbar gewesen und die Ermächtigung dort rechtswidrigerweise erteilt worden sein sollte: Wegen der vorrangigen Bindung der Verwaltung an Gesetz und Recht (Rechtsstaatsprinzip des Art 20 Abs 3 GG) besteht kein Anspruch darauf, dass bei gleicher Sachlage künftig wieder in gleicher Weise falsch entschieden werden müsste. Einen "Anspruch auf Gleichbehandlung im Unrecht" kennt die Rechtsordnung nicht (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 20, mit BVerfG-Nachweisen; ebenso zB BSG SozR 4-5533 Nr 40 Nr 2 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 3 RdNr 22).
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6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 Abs 2, 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung der Kosten für Beigeladene ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Sachanträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens.
(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.
(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.