Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 11. Nov. 2015 - S 2 KA 445/13

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Schleswig-Holstein vom 17. Juni 2014 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Klägerin, eine radiologische Gemeinschaftspraxis, wendet sich gegen die mit den Honorarabrechnungen für die Quartale IV/2005 und I/2006 vorgenommene Neuberechnung ihrer Honorare für die Kalenderjahre 2000 bis 2003 unter Einbehalt von Honoraranteilen zur Finanzierung der Nachvergütung für ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten in diesem Zeitraum.

Die Honorarabrechnungen der Klägerin für die Jahre 2000 bis 2003 enthielten folgenden Hinweis: "Diese Honorarabrechnung steht unter dem Vorbehalt, dass aufgrund einer für Schleswig-Holstein verbindlichen letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung eine Neuberechnung der psychotherapeutischen Vergütungsanteile mit belastenden Auswirkungen auf die Punktwerte anderer Arztgruppen durchzuführen ist".

Hintergrund hierfür war die Rechtsprechung des BSG, insbesondere das Urteil vom 20.1.1999 (B 6 KA 46/97 R), wonach zunächst für den Zeitraum 1993 bis 1998 ein Mindestpunktwert für die strikt zeitabhängigen Leistungen der Psychotherapie in Höhe von zehn Pfennig (= 5,11 Cent) zu zahlen war. Für den Folgezeitraum machte der Bewertungsausschuss (BewA) Vorgaben zur Berechnung des Punktwertes für psychotherapeutische Gesprächsleistungen, die das BSG mit einem weiteren Urteil vom 28.1.2004 (B 6 KA 52/03 R) erneut beanstandete. Nachdem der BewA im Oktober 2004 neue Vorgaben formuliert hatte, erfolgte für den Zeitraum vom Quartal I/2000 bis IV/2003 eine Neuberechnung. Diese führte im Zuständigkeitsbereich der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zu einem Nachvergütungsbetrag in Höhe von insgesamt 12,47 Millionen Euro. Die Beklagte schloss in der Folgezeit Vereinbarungen mit den gesetzlichen Krankenkassen (KKn) über eine Beteiligung an der Nachvergütung, zuletzt am 30.1.2006 mit dem Verband der Betriebskrankenkassen. Im Ergebnis dieser Verhandlungen verblieb ein von der KÄV zu tragender Anteil an der Gesamtnachvergütung in Höhe von 5,86 Millionen Euro. Mit diesem Betrag belastete die Beklagte ihre Mitglieder über Honorareinbehalte in den Jahren 2005 und 2006.

Der Honorarbescheid vom 11.4.2006 wies für die Leistungen der klägerischen Praxis im Quartal IV/05 ein Gesamthonorar in Höhe von 444 854,70 Euro und im Hinblick auf die Neuberechnung des Mindestpunktwertes für psychotherapeutische Leistungen eine Belastung in Höhe von 2987,55 Euro aus. Die Beklagte kündigte in einem Begleitschreiben an, dass die aus der Neuberechnung folgende Belastung der fachärztlichen Honorare auf etwa acht Quartale verteilt werde.

Den Honoraranspruch der Klägerin für das Quartal I/06 setzte die Beklagte mit Honorarbescheid vom 11.7.2006 auf 415 646,74 Euro fest. Gleichzeitig bezifferte sie die Gesamtbelastung der Klägerin für die Nachvergütung antragsgebundener psychotherapeutischer Leistungen auf 23 900,37 Euro. Der Gesamtbetrag entspreche 0,47575779 % der Gesamtsumme des kontingentrelevanten Honorars der Klägerin in den Jahren 2000 bis 2003 im Umfang von 5 023 642,32 Euro.

Mit Widerspruchsbescheid vom 9.4.2008 wies die Beklagte die Widersprüche hiergegen zusammen mit anderen Widersprüchen gegen die Honorarabrechnungen für den Zeitraum II/05 bis II/07 zurück. Zur Begründung führte sie aus, sie habe Vorsorge für die eventuellen Nachzahlungen treffen müssen. Dabei habe sie sich für den Weg der Auszahlung des gesamten Honorars unter Vorbehalt für die Jahre 2000 bis 2003 entschieden und sehe sich bei dieser Verfahrensweise in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung des BSG. Die Ausschlussfrist von vier Jahren hindere die Neuberechnung des Honorars infolge der Vorbehalte in den Honorarbescheiden nicht. Bei der Berechnung der Rückforderung sei sie so vorgegangen, dass sie alle kontingentrelevanten Honorare der Facharztpraxen, die im Zeitraum 2000 bis 2003 abgerechnet hätten, summiert habe. Dabei seien auch im Bereich der Kosten nur die kontingentrelevanten Bestandteile herangezogen worden. Diese Summe sei dem Defizitbetrag von 5,68 Millionen Euro gegenübergestellt und in ein prozentuales Verhältnis gesetzt worden. Das Defizit entspreche 0,47575779 % der ermittelten Honorarsumme. Dieser Faktor sei dann an die individuellen kontingentrelevanten Honorare gelegt worden. Im Falle der Klägerin ergebe dies einen Bruttorückforderungsbetrag von 23 900,37 Euro. Der Rückforderungsbetrag sei grundsätzlich auf acht Quartale aufgeteilt worden. Da sich die Praxiskonstellation der Klägerin zum 31.3.2006 aber geändert und die Gemeinschaftspraxis im Quartal I/06 somit letztmalig bestanden habe, sei die gesamte restliche Rückforderung zu Lasten des Praxiskontos der Kläger im Quartal I/06 vorgenommen worden.

Das SG hat mit Urteil vom 6.7.2011 die Klage abgewiesen, das LSG hat mit Urteil vom 17.6.2014 die Berufung zurückgewiesen. Es lägen die Voraussetzungen für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nach § 106 a Abs 2 Satz 1 SGB V vor, denn die Verteilung des Gesamthonorars für die vertragsärztlichen Leistungen in den Quartalen I/00 bis IV/03 habe sich infolge der Neubewertung der psychotherapeutischen Leistungen durch den BewA geändert mit der Folge, dass weniger Mittel für die Vergütung der anderen vertragsärztlichen Leistungen zur Verfügung gestanden hätten als bei Erlass der ursprünglichen Honorarbescheide zugrunde gelegt worden seien. Vertrauensschutzgesichtspunkte stünden der Rechtmäßigkeit der mit den angefochtenen Bescheiden erfolgten nachträglichen Korrektur nicht entgegen. Die Beklagte habe unter Berücksichtigung der Gesamtumstände durch den Vorbehalt in den Honorarabrechnungen hinreichend bestimmt auf ihr bekannte Ungewissheiten hinsichtlich der Höhe der Honorierung hingewiesen. Eine ungefähre Quantifizierung des gesamten Honorarrückforderungsvolumens sei erst nach Kenntnis des Urteils des BSG vom 28.1.2004 möglich gewesen. Allerdings habe das BSG in dem Urteil ausdrücklich nicht die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen mit einem festen Punktwert von 10 Pfennigen bzw 5,11 Cent verlangt, sondern "lediglich" die Gewährleistung einer angemessenen Vergütung psychotherapeutischer Leistungen je Zeiteinheit. Insoweit habe es noch einer Bewertungsentscheidung des BewA bedurft, die im Oktober 2004 ergangen sei. Zu diesem Zeitpunkt habe zwar der gesamte Nachzahlungsbetrag in Höhe von 12,47 Millionen Euro für die Jahre 2000 bis 2003 bestimmt werden können, es habe aber auf der Hand gelegen, dass die KKn sich an der Gesamtforderung mit einem noch unbestimmten Anteil beteiligen würden. Feste Konturen habe die Honorarrückforderung erst durch die Vereinbarung mit den KKn bekommen, die bis zum 30.1.2006 abgeschlossen worden sei.

Die Honorarrückforderung sei auch nicht wegen Zeitablaufs ausgeschlossen gewesen. Die Ausschlussfrist von vier Jahren für eine rückwirkende Minderung des vertragsärztlichen Honorars könne nicht ablaufen, bevor verbindlich feststehe, welche Gesamtvergütung eine KÄV verteilen könne. Die vierjährige Ausschlussfrist sei hier jedenfalls ab der Verkündung des Urteils des BSG vom 28.1.2004 während der Verhandlungen der Beklagten mit den KKn über die anteilige Übernahme der Nachvergütung für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen bis zum endgültigen Abschluss dieser Verhandlungen am 30.1.2006 gehemmt gewesen, denn erst zu diesem Zeitpunkt habe der durch die Ärzteschaft zu tragende Defizitanteil von 5,86 Millionen Euro festgestanden. Die Ärzteschaft sei über die Verhandlungen der Beklagten mit den KKn über deren Beteiligung an der Nachvergütung auch informiert gewesen, denn die Beklagte habe in ihrer Mitgliederzeitschrift "Nordlicht" mehrfach über das Urteil des BSG vom 28.1.2004, die Entscheidung des BewA vom Oktober 2004 und die Verhandlungen mit den Kassenverbänden berichtet.

Die Beklagte sei nicht verpflichtet gewesen, vorsorgliche Korrekturbescheide im Umfang der größtmöglichen Rückforderung zu erlassen und deren Vollzug bis zum Ende der Verhandlungen mit den KKn auszusetzen. Sie habe das Recht zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung auch nicht dadurch verbraucht, dass sie Rückstellungen für "Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01" im Rahmen der Honorarabrechnung für II/02 ausgekehrt habe. Dem habe keine vollständige sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorare bis IV/01 auch unter Berücksichtigung eventuell höherer Leistungen für psychotherapeutische Leistungen zugrunde gelegen, sondern lediglich die Nachzahlung eines zuvor vorläufig einbehaltenen Honoraranteils.

Es bestünden auch keine durchgreifenden Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der Berechnung der Rückforderung. Die Verteilung des nach den Verhandlungen mit den KKn verbliebenen Defizits lediglich auf die Fachärzte sei nicht zu beanstanden, denn sie folge den Grundsätzen der Gesamthonorarverteilung, wonach die Gesamtvergütung getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung zu erfolgen habe. Zur fachärztlichen Versorgung gehörten auch psychotherapeutische Gesprächsleistungen. Nachträgliche Veränderungen innerhalb der Versorgungsbereiche könnten nur im Rahmen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der einzelnen Bereiche vorgenommen werden. Es erscheine sachgerecht und trage dem Prinzip der solidarischen Honorarverteilung innerhalb der Fachärzteschaft Rechnung, dass die Beklagte das verbliebene Defizit gleichmäßig auf die kontingentrelevanten Honoraranteile der einzelnen Fachärzte verteilt habe. Folgerichtig habe die Beklagte daher fachärztliche Leistungen, die im Wege des Vorwegabzuges nicht kontingentrelevant waren, von der Honorarrichtigstellung ausgenommen. Dies betreffe die Nichteinbeziehung der ermächtigten Krankenhausärzte, für die ein Vorwegabzug gebildet worden sei, wobei eine besondere Berechnung (Fallzahl mal Fallwert 1999) zur Anwendung gekommen sei. Wäre die höhere Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen in den streitigen Quartalen schon bekannt gewesen, so hätte dies wegen der besonderen Berechnungsweise auf das Honorarkontingent der ermächtigten Ärzte keine Auswirkungen gehabt.

Sachgerecht sei es auch, die diagnostischen Leistungen der Radiologen, die nach einem Abstaffelungssystem und dabei in den ersten beiden Abstaffelungsstufen nach festen Punktwerten vergütet worden seien, in die Neuberechnung mit einzubeziehen. Auch wenn die psychotherapeutischen Leistungen von vornherein höher bewertet worden wären, hätten Radiologen in den ersten beiden Abstaffelungsstufen eine Vergütung in Höhe der festen Punktwerte erhalten, jedoch wäre diese in den relativ zueinander bestimmten weiteren Abstaffelungsstufen entsprechend niedriger ausgefallen. Lediglich innerhalb der Arztgruppe hätte es je nach Anteil der Abstaffelungsstufen zu Verschiebungen kommen können. Auch die in allen Quartalen durchgeführte Punktwertstützung für therapeutische radiologische Leistungen stehe der Rechtmäßigkeit der Rückforderung in Höhe des aus dem Gesamthonorar errechneten prozentualen Anteils nicht entgegen.

In Hinblick auf das mit der Honorarberichtigung verfolgte Ziel sowie auf die Höhe des Eingriffs in die vorläufige Honorarverteilung und die Begrenzung des Verwaltungsaufwands bei der Beklagten halte der Senat die pauschalierende Ermittlung der Rückforderungssumme für rechtmäßig. Die von der Beklagten gewählte Methode habe die gleichmäßige solidarische Belastung aller Facharztgruppen zugunsten der Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte vorgesehen. Sie sei mit noch überschaubarem Verwaltungsaufwand zu bewerkstelligen gewesen, wobei sie im Ergebnis zu einer in Bezug auf das Gesamthonorar äußerst geringen Belastung der einzelnen Praxis geführt habe. Eine individuelle Berechnung der Rückforderung unter Berücksichtigung einzelner, nur wenige Arztgruppen betreffender HVM-Regelungen hätte demgegenüber dazu geführt, dass ein wesentlich höherer Verwaltungsaufwand erforderlich gewesen wäre und dass der Anteil des zurückgeforderten Honorars je nach Fachgruppe unterschiedlich ausgefallen wäre. Dies wäre aber angesichts der geringen Höhe der Rückforderung unverhältnismäßig und nicht erforderlich gewesen. Das Ziel der Stützungsregelungen des HVM, nämlich die Sicherstellung einer relativen Mindestvergütung der auf Überweisung tätigen Ärzte im Vergleich zu der Vergütung aller anderen Fachärzte durch die Honorarberichtigung, sei nicht beeinträchtigt worden. Zu einer Diskrepanz gelange man zwar, wenn man die psychotherapeutischen Leistungserbringer in die Betrachtung mit einbeziehe. Bei der Bildung des durchschnittlichen Punktwertes sei aber einschränkend nur die Fachärzteschaft ohne die Psychotherapeuten und psychotherapeutisch tätigen Ärzte zu berücksichtigen. Anders könne das Ziel, das Honorar der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologen auf Kosten der übrigen Fachärzteschaft zu erhöhen, nicht erreicht werden. Ansonsten müssten die übrigen Fachärzte nicht nur einen solidarischen Honorarverzicht zugunsten der Psychotherapeuten leisten, sondern noch eine weitere Mehrbelastung zugunsten der Radiologen in Kauf nehmen. Stelle man hingegen auf die relative Vergütung der Radiologen zu den anderen (nichtpsychotherapeutischen) Facharztgruppen ab, so ergebe sich kein weiteres relatives Absinken des durchschnittlichen Honorars, denn insoweit hätten alle Facharztgruppen ein Absinken des Honorars um 0,4726 % hinzunehmen gehabt.

Zur Begründung ihrer hiergegen gerichteten Revision trägt die Klägerin vor, in Bezug auf die Honorarbescheide bis einschließlich I/2002 sei die Ausschlussfrist im Juli 2006 bereits abgelaufen gewesen. Eine Hemmung der Frist sei nicht eingetreten. Eine Ungewissheit über die Höhe der Gesamtvergütung habe nicht bestanden. Die Honorarbescheide hätten keinen hinreichend konkreten Vorbehalt enthalten, der sich auf die besondere Situation späterer Verhandlungen über die finanzielle Beteiligung der KKn an Nachvergütungen für psychotherapeutische Leistungen bezogen hätte. Sie - die Klägerin - habe daher nicht mit Honorarrückforderungen rechnen müssen. Das gelte vor allem vor dem Hintergrund der Stützungsregelungen für die Honorargruppe der Radiologen. Das LSG bleibe auch die Begründung schuldig, weshalb die Auskehrung von Rückstellungen für "Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01" keinen Vertrauensschutz begründeten. Die Beklagte sei nicht berechtigt gewesen, eine pauschalierende Berechnung vorzunehmen. Die Behauptung, eine konkrete Neuberechnung hätte einen unverhältnismäßigen Verwaltungsaufwand erfordert, habe das LSG nicht durch Feststellungen untermauert. Da mit Ausnahme der Anteile der Honorarkontingente alle anderen Berechnungsparameter für die Honorarverteilung gleich geblieben seien, sei nicht ersichtlich, dass eine konkrete Neuberechnung einen nennenswert höheren Verwaltungsaufwand erfordert hätte. Sie dürfe nicht schlechter gestellt werden als sie bei einer von Anfang an richtigen Honorarverteilung gestanden hätte. Genau dieses Ergebnis trete aber durch die pauschalierende Berechnungsweise der Beklagten ein.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 17.6.2014 und des SG Kiel vom 6.7.2011 aufzuheben sowie die Honorarbescheide vom 11.4.2006 und 11.7.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 9.4.2008 insoweit zu ändern, als darin die Honorarbescheide für die Quartale I/2000 bis IV/2003 geändert und Honorar in Höhe von 23 900,37 Euro zurückgefordert wurde.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Die Fallgestaltung sei mit derjenigen vergleichbar, in der die Höhe der Gesamtvergütung nicht feststehe. Nach der Entscheidung des BSG vom 28.1.2004 habe sie in verschiedenen Ausgaben des "Nordlicht aktuell" über die vorzunehmende Nachberechnung und die Verhandlungen mit den KKn informiert. Die Ausschüttung von Geldern für "Prozessrisiken I/98 bis IV/2001" habe in keinem Zusammenhang mit der Nachvergütung für psychotherapeutische Leistungen gestanden. Für die nachträgliche Erstellung einer Vielzahl neuer Honorarabrechnungen hätte eine zusätzliche EDV-Abrechnungsumgebung angeschafft werden müssen und Personal wäre in erheblichem Umfang gebunden gewesen.

Die Revision der Klägerin ist unbegründet. SG und LSG haben zu Recht angenommen, dass die angefochtenen Honorarberichtigungen rechtmäßig sind.

1. Rechtsgrundlage der sachlich-rechnerischen Richtigstellung und Rückforderung ist, wie das LSG zu Recht angenommen hat, § 106a Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert). Danach obliegt es den KÄVen, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor.

a) Der Vertragsarzt kann nach der Rechtsprechung des Senats auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit erteilten Honorarbescheides grundsätzlich nicht vertrauen (stRspr vgl zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 23 mwN). Die KÄV erlässt nämlich in Auskehrung der Gesamtvergütungsanteile quartalsmäßig Honorarbescheide, ohne dass sie - aus rechtlichen und/oder tatsächlichen Gründen - die Rechtmäßigkeit der Honoraranforderungen hinsichtlich ihrer sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Leistungserbringung bereits umfassend überprüfen konnte. Die Berechtigung der KÄV zur Rücknahme rechtswidriger Honorarbescheide ist nicht auf die Berichtigung von Fehlern aus der Sphäre des Vertragsarztes beschränkt, sondern besteht unabhängig davon, in wessen Verantwortungsbereich die allein maßgebliche sachlich-rechnerische Unrichtigkeit fällt (BSG aaO). Die mit der sachlich-rechnerischen Richtigstellung verbundene (Teil)Rücknahme des Honorarbescheides führt nach § 50 Abs 1 Satz 1 SGB X zu einer Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers(BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 13, jeweils mwN).

Die Fehlerhaftigkeit der Honorarbescheide für die Quartale I/00 bis IV/03 ergab sich hier daraus, dass der Klägerin bei Zugrundelegung der tatsächlich für diesen Zeitraum gezahlten Gesamtvergütungen einerseits und unter Berücksichtigung der für die psychotherapeutischen Leistungen zu zahlenden Punktwerte andererseits ein niedrigeres als das ursprünglich ausgewiesene und ausgezahlte Honorar zustand. Hieraus resultierte die Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide, die allein Tatbestandsvoraussetzung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 18; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 14, jeweils mwN).

b) Die Befugnis der Beklagten zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der fehlerhaften Honorarbescheide war auch nicht unter Vertrauensschutzgesichtspunkten eingeschränkt. Insbesondere wurde die vierjährige Ausschlussfrist, innerhalb der eine Richtigstellung vorzunehmen ist, gewahrt.

Die im Hinblick auf die Besonderheiten und Erfordernisse der Honorarverteilung umfassende Berichtigungsbefugnis der KÄV ist im Hinblick auf den gebotenen Vertrauensschutz der Vertragsärzte zu begrenzen. Das gilt nach der Rechtsprechung des Senats sowohl für Unrichtigkeiten, die ihre Ursache in der Sphäre des Vertragsarztes finden, als auch bei anderen Fehlern, etwa der Unwirksamkeit der generellen Grundlagen der Honorarverteilung. Insbesondere im letztgenannten Fall müssen die Interessen des einzelnen Arztes an der Kalkulierbarkeit seiner Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit einerseits und die Angewiesenheit der KÄV auf die Weitergabe nachträglicher Änderungen der rechtlichen Grundlagen der Honorarverteilung an alle Vertragsärzte andererseits zu einem sachgerechten Ausgleich gebracht werden (vgl BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 24 unter Hinweis auf BSGE 93, 69, 72 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 9 mwN). Zur generellen Sicherstellung dieses Interessenausgleichs und damit zur Beurteilung der Frage, in welchen Konstellationen das Vertrauen des Vertragsarztes auf den Bestand eines rechtswidrigen, ihn begünstigenden Verwaltungsaktes schutzwürdig ist, hat der Senat Fallgruppen herausgearbeitet, in denen die Befugnis zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen aus Gründen des Vertrauensschutzes begrenzt ist (zusammenfassend BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14 ff mwN; zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 24 ff; Nr 12 RdNr 23 ff). Eine solche Konstellation liegt nicht vor.

aa) Die nachträgliche Korrektur eines Honorarbescheides nach den Vorschriften über die sachlich-rechnerische Richtigstellung ist nicht mehr möglich, wenn die Frist von vier Jahren seit Erlass des betroffenen Honorarbescheides bereits abgelaufen ist (BSGE 89, 90, 103 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 16 mwN; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 14; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60; zuletzt BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12 RdNr 24). Den maßgebenden Zeitpunkt für den Beginn der Vier-Jahres-Frist markiert in Fällen sachlich-rechnerischer Prüfung ebenso wie bei degressionsbedingter Honorarminderung und bei der Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise der Erlass des Honorarbescheides (s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31 mwN; vgl auch BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 17; BSGE 114, 170 = SozR 4-2500 § 106a Nr 11, RdNr 25; anders für den Verordnungsregress: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 29 ff). Eine Rücknahme des Honorarbescheides ist nach Ablauf der Frist nur noch unter Berücksichtigung der Vertrauensausschlusstatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 iVm Abs 4 Satz 1 SGB X möglich. Die Vorinstanzen haben zu Recht entschieden, dass mit den Bescheiden vom 11.4.2006 und 11.7.2006 die Ausschlussfrist gewahrt wurde.

(1) Die Vier-Jahres-Frist war ohne Weiteres eingehalten für die Quartale I/02 bis IV/03. Bei der rückwirkenden Korrektur des Honorars und der Teilaufhebung der jeweiligen Quartalshonorarbescheide ist, auch soweit das Honorar eines gesamten Jahres betroffen ist, für den Beginn der Ausschlussfrist auf die Bekanntgabe der einzelnen Honorarbescheide abzustellen (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 28 iVm 31; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 60). Dass die Beklagte die Richtigstellung nicht konkret für jedes Quartal berechnet, sondern pauschal für den Zeitraum von 16 Quartalen ausgewiesen und die Rückforderung der Summe grundsätzlich auf acht Quartale verteilt hat, rechtfertigt keine abweichende Beurteilung. Da Honorarbescheide üblicherweise, wie auch für die hier streitbefangenen Quartale, im ersten Monat nach Ablauf des Folgequartals erlassen werden (vgl BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 26), ist davon auszugehen, dass jedenfalls der Honorarbescheid für das Quartal I/2002 nicht vor dem 11.4.2002 ergangen ist. Der Honorarbescheid für das Quartal IV/2005 vom 11.4.2006, mit dem erstmals eine Richtigstellung wegen der Neuberechnung der Punktwerte für psychotherapeutische Leistungen erfolgte, wahrte damit die Frist für die Richtigstellung für das Quartal I/2002 und die Folgequartale. Zwar nannte er noch nicht ausdrücklich den konkreten Gesamtbetrag, mit dem die klägerische Praxis belastet wurde. Erst mit dem Bescheid vom 11.7.2006, bei dem wiederum davon auszugehen ist, dass er innerhalb von vier Jahren seit Bekanntgabe des Honorarbescheides für das Quartal II/2002 ergangen ist, wurde der Klägerin die Gesamtsumme mitgeteilt. In dem Begleitschreiben zum Honorarbescheid vom 11.4.2006 war aber bereits ausgeführt, dass die Gesamtsumme auf acht Quartale verteilt werde. Damit war klar, dass der für das Quartal IV/2005 vorgenommene Abzug nur die erste "Rate" darstellte, der sieben weitere in gleicher Höhe folgen würden. Dass die Beklagte hier ausnahmsweise - im Hinblick auf eine Veränderung in der Zusammensetzung der Berufsausübungsgemeinschaft und insofern von der Klägerin nicht beanstandet - die gesamte Restsumme im Quartal I/06 in Abzug gebracht hat, ist in diesem Zusammenhang unerheblich. Die Richtigstellung und Rückforderung hat die Beklagte jedenfalls für die Quartale I/02 bis IV/03 innerhalb von vier Jahren nach Erlass der Honorarbescheide vorgenommen.

(2) Die Richtigstellung und Rückforderung erfolgte aber auch für die Quartale I/00 bis IV/01 fristgerecht. Zwar war für diese Quartale die Vier-Jahres-Frist am 11.4.2006 bereits abgelaufen. Der Lauf der Frist war in der Zwischenzeit aber gehemmt. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung anerkannt, dass die Ausschlussfristen für sachlich-rechnerische Richtigstellungen und Maßnahmen im Zuge von Wirtschaftlichkeitsprüfungen gehemmt werden können. Eine solche Wirkung hat der Senat etwa Prüfanträgen der KKn beigemessen, sofern diese Voraussetzung einer Prüfung sind und auch der betroffene Arzt von dem Prüfantrag Kenntnis erlangt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 40 ff; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 33 - 35 iVm 39 f; zur Rechtslage nach der Änderung des § 106 Abs 5 SGB V durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz vom 22.12.1999 vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 25). Zur Richtigstellung fehlerhafter Degressionsbescheide hat der Senat ausgeführt, die K(Z)ÄV könne den Ablauf der Frist dadurch beeinflussen, dass sie den Bescheid mit hinreichend bestimmten Vorbehalten und Vorläufigkeitshinweisen versehe. Daneben bestehe die Möglichkeit, Korrekturbescheide mit einem Hinweis zu verbinden, dass die K(Z)ÄV den Bescheid aus Gründen der Vorsorge erlasse und die ihm zugrundeliegende Rechtsauffassung zunächst im Streit mit den KKn gerichtlich geklärt werden solle (BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28). In einem Verfahren zur nachträglichen Korrektur der vertrags(zahn)ärztlichen Vergütung für ein bestimmtes Quartal hat der Senat entschieden, dass die vierjährige Ausschlussfrist für den Erlass eines Bescheides zur Korrektur von Honorarbescheiden gehemmt ist, solange ein Schiedsverfahren bzw Klageverfahren gegen die Entscheidung des Schiedsamtes über die Höhe der Gesamtvergütung anhängig ist (Beschluss vom 27.4.2005 - B 6 KA 46/04 B - Juris RdNr 12). Er hat in diesem Zusammenhang auf den Rechtsgedanken des § 203 Satz 1 BGB Bezug genommen, wonach eine Verjährungsfrist gehemmt ist, solange Schuldner und Gläubiger über den Anspruch verhandeln. Anders als für die Handlungen des Arztes und der antragstellenden KK im Regressverfahren (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 39) könne diese Vorschrift in Bezug auf die besonderen zwischen den Vertrags(zahn)ärzten und der K(Z)ÄV einerseits sowie zwischen der K(Z)ÄV und den KKn andererseits bestehenden Rechtsbeziehungen herangezogen werden (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 14). Eine vergleichbare Konstellation hat der Senat für den Fall bejaht, dass eine Prüfung nach Durchschnittswerten nicht durchgeführt werden kann, weil nicht klar war, ob eine - gesetzlich ausdrücklich als vorrangig bezeichnete - Richtgrößenprüfung durchzuführen war (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37). Eine mit den genannten Fallgestaltungen vergleichbare Konstellation war auch hier gegeben.

(aa) Nach dem Senatsurteil vom 20.1.1999 (B 6 KA 46/97 R - BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; vgl auch Urteile vom 25.8.1999, ua BSGE 84, 235 = SozR 3-2500 § 85 Nr 33 sowie vom 12.9.2001, BSGE 89, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41), in dem Grundsätze für die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entwickelt worden waren, war klar, dass die strikt zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen mit einem höheren Punktwert als bisher zu vergüten waren. Es stand allerdings nicht fest, in welchem Umfang eine Anhebung des Punktwertes stattzufinden hatte. Zwar waren die Forderungen der Psychotherapeuten - 10 Pfennig bzw 5,1 Cent (wie vom Senat entschieden ) - bekannt. Unklar war aber bereits, ob tatsächlich diese Forderung in vollem Umfang befriedigt werden musste. Der Senat hat stets betont, dass den psychotherapeutischen Leistungserbringern ein Punktwert von 5,1 Cent nicht unabhängig von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen Bereich garantiert werden kann (BSG aaO, 10 = SozR aaO S 336; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 18). Dementsprechend haben im Zuständigkeitsbereich der Beklagten die schließlich ausgezahlten Punktwerte für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen in den Jahren 2000 bis 2003 durchweg weniger als 5,1 Cent betragen (2000: 4,8071 Cent; 2001: 4,7903 Cent; 2002 bis Juni 2003 4,7662 Cent). Die Unsicherheit wurde durch den Beschluss des BewA vom 16.2.2000 (DÄ 2000, A-555 für das Jahr 2000 und Nachfolgeregelungen ua für die Zeit vom 1.1.2001 bis zum 30.6.2001, DÄ 2000, A-3291) zur angemessenen Höhe der Vergütung ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Vertragsärzte und -therapeuten nicht geringer. Dieser Beschluss wurde vom Senat für rechtswidrig erachtet (Urteile vom 28.1.2004 - BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 und B 6 KA 53/03 R). In Reaktion auf die zum Beschluss des BewA vom 16.2.2000 ergangenen Urteile des Senats hat der BewA mit einem Beschluss vom 29.10.2004 (aktualisiert um den Änderungsbeschluss aus der 96. Sitzung ) die Vorgaben für die Berechnung der Psychotherapie-Punktwerte geändert. Wie der Senat in mehreren Urteilen vom 28.5.2008 (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, ua) entschieden hat, war dieser Beschluss nur noch insoweit zu beanstanden, als er eine Honorarbereinigung hinsichtlich der Leistungen nach den Kapiteln O und U EBM-Ä aF auch für die Jahre 2000 und 2001 vorsah, in denen gemäß Nr 2.3 und 2.4 des Beschlusses für die Bestimmung des Vergleichsertrags ausschließlich die Umsätze der Fachärzte für Allgemeinmedizin im hausärztlichen Versorgungsbereich maßgeblich waren. Im Hinblick auf diese Rechtsprechung hat der BewA rückwirkend für die Vergütung in den Jahren 2000 und 2001 beschlossen, dass die beanstandete Bereinigung nicht vorzunehmen ist (DÄ 2009, A-212).

War demnach zumindest bis Oktober 2004 ungewiss, wie der Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen ab dem Quartal I/2000 zu berechnen war, war danach ebenso ungewiss, in welchem Umfang die KKn die daraus resultierenden Belastungen mittragen würden. Damit war weder die Höhe der für die nachträgliche Punktwertanhebung zur Verfügung stehenden Gesamtvergütungen bestimmbar, noch bestand Sicherheit hinsichtlich des von den anderen Facharztgruppen zu tragenden Anteils. Es schwebten vielmehr noch Verhandlungen zwischen KÄV und KKn über die Verteilung der Lasten. Das ist eine Fallgestaltung, die derjenigen einer Unsicherheit hinsichtlich der Höhe des Gesamtvergütungsvolumens insgesamt vergleichbar ist.

(bb) Auf diese Ungewissheit, die einer endgültigen Entscheidung über die Höhe des Honorars entgegenstand, hat die Beklagte hinreichend hingewiesen. Die allgemeinen Formulierungen in Honorarbescheiden, dass nachträgliche Berichtigungen zB aufgrund sachlich-rechnerischer Richtigstellungen sowie aufgrund nachträglicher Änderungen des HVM und Ähnlichem vorbehalten seien, sieht der Senat als nicht ausreichend bestimmt an, um den vorläufigen Charakter eines Honorarbescheides zu verdeutlichen (BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 20; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 15). Erforderlich ist vielmehr, dass die K(Z)ÄV gegenüber den betroffenen Vertrags(zahn)ärzten hinreichend deutlich macht, dass im Hinblick auf eine noch bestehende Ungewissheit derzeit keine Richtigstellung des Honorarbescheides durchgeführt wird, damit aber nach Beseitigung der Unsicherheit zu rechnen ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 18 für den Fall noch schwebender gerichtlicher Verfahren). Die Forderung des Senats für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung, dass der Hemmungsgrund den betroffenen Ärzten hinreichend präzise bekanntgegeben wird, damit sie wissen können, warum derzeit keine Bescheiderteilung erfolgt und auch klären können, wann die Hemmung endet (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 37 RdNr 28 und SozR 4-2500 § 106 Nr 36 RdNr 27 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 46), gilt in gleichem Maße für sachlich-rechnerische Richtigstellungen (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 10 RdNr 18).

Die Honorarbescheide der Beklagten für die streitbefangenen Quartale enthielten einen hinreichend konkreten Vorbehalt hinsichtlich der Schwebelage infolge der noch nicht abschließend geklärten Pflicht zur höheren Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen. Dass es um die mögliche Neuberechnung der psychotherapeutischen Vergütungsanteile und die Auswirkungen dieser Berechnung auf die Punktwerte der anderen Arztgruppen ging, war ausdrücklich formuliert. Es wurde darin deutlich, dass die rechtlichen Verpflichtungen aus einer letztinstanzlichen Gerichtsentscheidung abgewartet werden sollten. Nicht zuletzt vor dem Hintergrund der anhaltenden Diskussionen in der vertragsärztlichen Selbstverwaltung um die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen und deren wirtschaftlichen Folgen für die übrigen fachärztlichen Leistungserbringer war für jeden Vertragsarzt erkennbar, dass er mit etwaigen Minderungen seines Honorars zugunsten der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten rechnen musste. Zwar war der Umfang einer möglichen Rückforderung nicht konkretisiert. Dies konnte jedoch wegen der auch für die KÄV selbst bestehenden Unsicherheit nicht verlangt werden. Angesichts der Größenordnung der relativen Belastung der fachärztlich tätigen Vertragsärzte ist auch nicht erkennbar, dass ein schützenswertes Vertrauen auf eine noch geringere Honorarminderung entstanden sein könnte. Die Schwebelage, der dieser Vorbehalt Rechnung tragen wollte, bestand noch bis zum 30.1.2006. Der für die Nachvergütung aufzuwendende Betrag von 12,47 Millionen Euro war zwar bereits vorher bekannt. Er konnte nach den Vorgaben des Beschlusses des BewA vom 29.10.2004 berechnet werden. Erst nach Abschluss der Verhandlungen mit allen KKn stand aber die konkrete Höhe der für die Nachvergütung der psychotherapeutischen Leistungen von der KÄV durch Umverteilung aufzubringenden Mittel fest, sodass einer Schlussabrechnung unter diesem Gesichtspunkt nichts mehr entgegenstand.

Die Beklagte hat die Vertragsärzte auch ausreichend über den Stand der Auseinandersetzungen über die Nachvergütung und die Verhandlungen mit den KKn informiert. Nachdem das BSG im Januar 2004 erneut über die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen entschieden hatte, hat die Beklagte in ihrem Mitteilungsblatt "Nordlicht aktuell" 7/2004 die Entwicklung der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen dargestellt und auch darauf hingewiesen, dass die Vorbehalte nunmehr "aktiviert" werden müssten. Gleichzeitig wurde deutlich gemacht, dass die Beklagte eine Vereinbarung über die Finanzierung mit den KKn anstrebte. Hierzu fanden sich im "Nordlicht aktuell" in der Folgezeit weitere Artikel. In der Ausgabe 3/2005 wurde über den erfolgreichen Abschluss mit der AOK und die Verhandlungen mit den übrigen KKn berichtet.

bb) Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass die Beklagte nicht aus Rechtsgründen gehindert war, die Honorarbescheide mit einem Vorbehalt zu versehen. Zwar hätte sie auch durch Honorareinbehalte in den Jahren 2000 bis 2003 Rücklagen bilden können. Die vom BSG im Urteil vom 28.3.2007 (B 6 KA 22/06 R - BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 28) aufgezeigte Möglichkeit, "vorsorgliche" Korrekturbescheide mit dem Hinweis zu erlassen, dass deren Durchsetzung bis zur Klärung der Rechtslage unterlassen werde, steht - wie sich auch aus der Formulierung "daneben" in der genannten Entscheidung ergibt - aber nur neben der Möglichkeit des Erlasses der Honorarbescheide mit hinreichend bestimmten Vorbehalten. Hier hätte dieser Vorgehensweise schon entgegengestanden, dass eine Bezifferung der erforderlichen Korrektur beim Erlass der Honorarbescheide nicht möglich gewesen wäre. Die Beklagte hätte sich allenfalls an den Maximalforderungen der psychotherapeutischen Leistungserbringer orientieren oder eine Schätzung vornehmen können. Die Höhe der Beteiligung der KKn hätte sie dann wiederum nur schätzen können. Für die Vertragsärzte hatte das Vorgehen der Beklagten, wie das SG richtig ausgeführt hat, den Vorteil, dass ihnen ihr Honorar zunächst in voller Höhe ausgezahlt und ihnen ggf ein Liquiditäts- bzw ein Zinsgewinn verschafft wurde. Eine rechtliche Verpflichtung, anders zu verfahren, bestand nicht.

cc) Ebenfalls zu Recht hat das LSG auch entschieden, dass die Beklagte ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung nicht dadurch verbraucht hat (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 12, RdNr 25 mwN), dass sie im Quartal II/2002 Rückstellungen für "Prozessrisiken EBM I/98 bis IV/01" aufgelöst und ausgekehrt hat. Wie sich bereits aus der Kennzeichnung "Prozessrisiken EBM", deutlich aber auch aus dem an die Klägerin gerichteten Schreiben vom 26.8.2002 ergab, handelte es sich um die Auflösung der Rückstellung zur Abdeckung von Prozessrisiken im Zusammenhang mit den im EBM festgesetzten Betriebskostenanteilen. Dies stand in keinem Zusammenhang mit der (Höher)Vergütung psychotherapeutischer Leistungen.

2. Auch die Berechnung der Beklagten ist nicht zu beanstanden.

a) Dem LSG ist zuzustimmen, dass die Belastung alleine der Fachärzte mit dem von der KÄV zu tragenden Teil der Nachvergütung rechtmäßig war. Dies entsprach § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V in der 2006 geltenden Fassung(des zum 1.1.2000 in Kraft getretenen Art 1 Nr 36 Buchst d des GKV-Gesundheitsreformgesetzes 2000 vom 22.12.1999 - BGBl I 2626), wonach die KÄV die Gesamtvergütungen an die Vertragsärzte getrennt für die Bereiche der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung iS des § 73 Abs 1 Satz 1 SGB V zu verteilen hatte. Daraus folgte auch, dass zur Stützung fachärztlicher Leistungen nur Beträge aus dem Honorarkontingent der Fachärzte, zur Stützung hausärztlicher Leistungen nur Beträge aus dem Vergütungskontingent der Hausärzte verwandt werden dürfen. Punktwertausgleichende Stützungsmaßnahmen zwischen beiden Versorgungsbereichen waren rechtlich nicht zulässig (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 15). Da die psychotherapeutischen Leistungen dem fachärztlichen Bereich zuzuordnen sind, konnte eine Höherbewertung dieser Leistungen auch nur zu Lasten der übrigen Gruppen innerhalb des fachärztlichen Bereiches gehen.

Dass dabei die ermächtigten Ärzte nicht berücksichtigt wurden, ist im Hinblick auf die Besonderheiten ihrer Vergütung nicht zu beanstanden. Ihre Vergütung erfolgte nach § 12.3 Abs 1 Buchst d des ab dem 1.7.2003 geltenden HVM im Wege der Bildung eines Vorwegabzugs. Dieser bemaß sich nach der aktuellen Fallzahl multipliziert mit dem durchschnittlichen fachgebietsbezogenen Auszahlungsfallwert aus dem Jahr 1999. Als Obergrenze war das Honorarvolumen des Vorjahresquartals zuzüglich der Veränderungsrate der Gesamtvergütung festgelegt. Bis Juli 2003 wurden nach § 12 Abs 6 d HVM zwar Honorarkontingente auch für die ermächtigten Ärzte gebildet, das Kontingent berechnete sich aber nach der gleichen Methode wie der später gebildete Vorwegabzug. Das LSG hat richtig gesehen, dass bei dieser Berechnungsweise anhand fester Größen ein Einfluss der Höhervergütung der psychotherapeutischen Leistungen auf die Vergütung der ermächtigten Ärzte ausgeschlossen war. Es war daher nicht geboten, auch die Gruppe der ermächtigten Ärzte bei der Neuberechnung zu berücksichtigen.

b) Die Beklagte durfte hier ausnahmsweise eine pauschale Umlage auf alle kontingentrelevanten Honoraranteile vornehmen. Bei diesem Vorgehen handelt es sich nicht um eine Schätzung, wie der Senat sie im Fall einer grob fahrlässig unrichtig abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung (SozR 3-5550 § 35 Nr 1 S 6, 8) und im Fall einer nur pro forma bestehenden Gemeinschaftspraxis (BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 69) für zulässig gehalten hat. Angesichts des feststehenden Defizits infolge der gebotenen Punktwertanhebungen für die zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen geht es vielmehr um die Methode der Berechnung des individuellen Anteils der Einzelnen daran. Im Grundsatz ist im Rahmen einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung stets eine konkrete Berechnung vorzunehmen. Das gilt auch, wenn der zu korrigierende Fehler die allgemeine Honorarverteilung betrifft. In einem solchen Fall hat eine Nachberechnung unter Zugrundelegung der im jeweiligen Quartal geltenden Honorarverteilungsregelungen zu erfolgen. Mit der nachträglichen Berechnung verbundene technische Schwierigkeiten und Kosten können dem Anspruch des Vertragsarztes auf das Honorar, das ihm unter Zugrundelegung der von ihm erbrachten Leistungen und der konkret geltenden Honorarverteilungsregelungen zusteht, grundsätzlich nicht entgegenhalten werden.

Der Senat hat bereits entschieden und hält hieran ausdrücklich fest, dass ein mit der Korrektur rechtswidrigen Verwaltungshandelns verbundener Arbeitsaufwand das Absehen von einer rechtmäßigen Vorgehensweise nur in extremen Konstellationen rechtfertigen kann. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Vertragsärzte von ihren Honoraren auch Verwaltungskostenbeiträge zu entrichten haben. Sie können deshalb als Gegenleistung von ihrer Körperschaft erwarten, dass der Aufwand für Honorarneuberechnungen und Bescheidkorrekturen infolge nachträglicher Änderungen nicht nur zu ihren Lasten, sondern gegebenenfalls auch zu ihren Gunsten betrieben wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 28). Nur unter ganz engen Voraussetzungen kann hiervon abgewichen werden. In Ausnahmefällen kann der mit der Berichtigung sämtlicher Honorarbescheide über eine Vielzahl von Quartalen verbundene Aufwand eine pauschalierende Berechnung rechtfertigen. Das kommt insbesondere dann in Betracht, wenn bei einem erheblichen Aufwand nur ein geringer potentieller Vorteil für den einzelnen Vertragsarzt zu erwarten ist, Aufwand und möglicher Ertrag mithin in keinem wirtschaftlich sinnvollen Verhältnis mehr stehen. Zusätzlich muss der im Rahmen der Pauschalierung gewählte Weg dem Ziel einer praxisindividuell richtigen Belastung so nahe wie möglich kommen. Beide Voraussetzungen sieht der Senat hier noch als gegeben an.

aa) Für die Jahre 2000 bis 2003 musste die Beklagte knapp 6 Millionen Euro für die Nachvergütung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen aufbringen. Das entsprach 0,47575779 % der Summe aller Honorare, die auf die Kontingente der Facharztgruppen entfielen. Um diesen Anteil hat die Beklagte für jedes der betroffenen 16 Quartale das Bruttohonorar jeder Praxis rechnerisch reduziert und die sich ergebende Summe auf acht Quartale verteilt. Ausgehend davon, dass alle fachärztlichen Praxen eine Honorarminderung hinnehmen mussten, ist nicht erkennbar, inwieweit die pauschale Honorarminderung zu wesentlich anderen Ergebnissen geführt hat als der Erlass individueller Honorarbescheide. Die Klägerin selbst zeigt nicht auf, aufgrund welcher HVM-Bestimmungen sich für sie bei einer konkreten Berechnung eine günstigere Quote ergeben sollte, sondern äußert nur Vermutungen, weshalb sie bei der individualisierten Berechnung besser gestellt wäre. Soweit sie meint, es hätte ihre Fachgruppe nicht belastet werden dürfen, weil es zu ihren Gunsten Stützungsmaßnahmen gegeben habe, trifft dies nicht zu (s 2c). Eine Belastung für die Klägerin hätte sich in jedem Fall ergeben, der absolute Betrag wäre auch immer relativ hoch gewesen, weil die Klägerin ein durchschnittliches Quartalshonorar von 450 000 Euro erhält. Der Möglichkeit einer Verringerung der prozentual nur geringen Belastung von weniger als 0,5 % stand der Aufwand für die komplette Neuberechnung aller fachärztlichen Honorare für 16 Quartale entgegen. Auch wenn der Senat Zweifel hegt, ob tatsächlich, wie die Beklagte vorträgt, ihr IT-System in diesem Fall an seine Grenzen stoßen würde, ist nachvollziehbar, dass die konkrete Neuberechnung mit den kompletten Parametern der jeweiligen Honorarverteilung einen erheblichen Aufwand verursachen würde, der in keinem Verhältnis zu dem möglicherweise "falsch" verteilten Betrag der Gesamtvergütungen stehen würde.

bb) Die pauschale Berechnung gewährleistete eine gleichmäßige Belastung aller Facharztgruppen. Eine Umverteilung zwischen den Fachgruppen infolge der besseren Vergütung psychotherapeutischer Leistungen war weder intendiert noch sachgerecht. Das LSG hat zutreffend herausgestellt, dass eine individuelle Berechnung lediglich zu einer passgenaueren Verteilung der Belastung innerhalb einer Fachgruppe geführt hätte. Innerhalb der Fachgruppe ist eine Individualisierung durch die prozentuale Berechnung gegeben. Anders als bei einem absolutem Betrag, besteht bei einer prozentualen Heranziehung ein Bezug zum konkret erzielten Honorar. Bei der Entscheidung, ob auch noch die weitere Stufe der Individualisierung, die konkrete Berechnung des auf die Praxis entfallenden Anteils, vorgenommen werden sollte, durfte die Beklagte eine Abwägung vornehmen zwischen dem Zugewinn an Einzelfallgerechtigkeit und dem dafür erforderlichen Aufwand. Die Belastung sollte zudem auf acht Quartale verteilt werden und erfolgte lediglich im Fall der Klägerin wegen Veränderungen in der Zusammensetzung der Berufsausübungsgemeinschaft ausnahmsweise in nur zwei Quartalsabrechnungen. Die bei einer Quote von unter einem halben Prozent gemessen am ursprünglichen Honorar durch eine individuelle Berechnung noch zu erwartende Verbesserung lässt eine vollständige Individualisierung der Honorarminderung noch nicht geboten erscheinen.

c) Konnte mithin die Nachvergütung der zeitgebundenen psychotherapeutischen Leistungen durch pauschale Rückforderungen kontingentrelevanter Honoraranteile im fachärztlichen Bereich finanziert werden, waren davon auch die radiologischen Leistungen erfasst, die nach dem HVM gestützt wurden.

aa) Im diagnostischen Bereich, in dem der radiologische Punktwert in drei der streitbefangenen Quartale nach § 12.3 Abs 3 Buchst d (ab 1.7.2003) bzw § 12 Abs 6 Buchst f (bis zum 30.6.2003) iVm der jeweiligen Anlage 4 zum HVM gestützt wurde, war die Vergütung fallwert- und fallzahlbezogen abgestaffelt. Ab der dritten Abstaffelungsstufe wurden die Punktwerte dem zur Verfügung stehenden Vergütungsvolumen entsprechend angepasst. Die Belastung durch die Neuberechnung führte insofern lediglich dazu, dass außerhalb der ersten beiden Abstaffelungsstufen, in denen ein fester Punktwert gezahlt wurde, der Punktwert geringfügig absank. Abgesehen von der Frage, ob bei einem von vornherein geringeren Kontingent der Radiologen nicht auch die in den ersten beiden Stufen gezahlten festen Punktwerte entsprechend geringer gewesen wären, wie die Beklagte meint, wurden jedenfalls in der dritten Abstaffelungsstufe nur noch floatende Punktwerte gezahlt. Bei einem entsprechend niedrigeren Vergütungsvolumen waren mithin auch die Punktwerte geringer. Dieser Effekt wäre auch eingetreten, wenn die Höhervergütung der psychotherapeutischen Leistungen bereits in den Jahren 2000 bis 2003 erfolgt wäre. Dabei kann dahinstehen, welche Folgerungen sich für die Klägerin aus der mit der Beklagten im März 2007 geschlossenen Vereinbarung ergaben, wonach in den Quartalen bis II/2003 die Leistungen ohne Berücksichtigung der Abstaffelungsregelung vergütet wurden, wenn eine Vergleichsberechnung ergab, dass dies gegenüber der Anwendung der Regelung günstiger war.

bb) Soweit die Leistungen der Radiologen in den Jahren 2000 bis 2003 gestützt wurden, weil sie mehr als 15 % unter dem durchschnittlichen Punktwert der nicht nach dem EBM budgetierten Arztgruppen (bis zum 30.6.2003 § 12 Abs 6 Buchst j HVM) bzw unterhalb des fachärztlichen Quartalspunktwertes nach § 12.3 Abs 1 Buchst c HVM (ab dem 1.7.2003 § 12.3 Abs 3 Buchst e) lagen, ist eine Richtigstellung und Rückforderung ebenfalls nicht ausgeschlossen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass die sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht nur bei der Klägerin, sondern bei allen Fachärzten zu einem geringeren Durchschnittspunktwert führte, sodass auch die Stützung des Punktwertes geringer ausfallen konnte. Abgesehen davon, dass sich der Punktwert nur sehr geringfügig geändert hätte, blieb die Relation des Durchschnittspunktwertes zum gestützten Punktwert dabei gleich. Das LSG hat ebenfalls zu Recht dargelegt, dass die Berechnung des fachärztlichen Durchschnitts ohne Berücksichtigung der erhöhten Vergütung für die Gruppen der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten zu erfolgen hat. Der von den KKn übernommene Teil der Nachvergütung - nur dieser zusätzliche Betrag, nicht die Umverteilung innerhalb der Gruppe der Fachärzte, konnte effektiv den Durchschnittspunktwert beeinflussen - sollte nur die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen erhöhen, nicht aber die Punktwerte der übrigen Fachgruppen verändern. Zwar wurde durch die Erhöhung des Punktwertes für die psychotherapeutischen Leistungen auch der Durchschnittspunktwert angehoben. Das konnte aber keine Anhebung des gestützten Punktwertes für die Leistungen der Radiologen bewirken. Dies war nicht Sinn und Zweck der Nachvergütung. Dementsprechend erfolgte die nachträgliche Erhöhung der Gesamtvergütungen seitens der KKn zweckgebunden für die Honorierung der psychotherapeutischen Leistungen. Lässt man die erhöhte Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen außer Acht, sinkt durch die Belastung mit der Nachvergütung der Durchschnittswert der Fachgruppen mit der Folge, dass auch nur ein geringerer Stützungspunktwert beansprucht werden kann. Das entspricht der Situation, die entstanden wäre, wenn die Vergütung der Psychotherapeuten von vornherein mit festen Punktwerten erfolgt wäre. Insofern wäre ein Vorwegabzug oder eine Kontingentbildung zugunsten der psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Psychologischen Psychotherapeuten erfolgt, der die Punktwerte in den Kontingenten der übrigen Facharztgruppen insgesamt geschmälert hätte.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu tragen, weil ihr Rechtsmittel keinen Erfolg hatte (§ 154 Abs 2 VwGO).

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Juni 2011 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.

Der Streitwert wird für die erste Instanz auf 29 738,27 Euro und für das Berufungs- und Revisionsverfahren auf 22 753,84 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung des Erhöhungsanteils des Herstellerrabatts für das Fertigarzneimittel Pamidronat M. in der Zeit vom 1.7. bis 30.11.2003.

Die klagende GmbH, ein von Landesapothekerverbänden getragenes Rechenzentrum, rechnet im Auftrag von Apotheken (im Folgenden: angeschlossene Apotheken) gegenüber Kostenträgern Rezepte ab. Die beklagte GmbH, die bei Klageerhebung noch als M. Pharma (Deutschland) GmbH firmierte (im Folgenden: Beklagte), ist ein pharmazeutisches Unternehmen. Sie vertreibt das apotheken- und verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel Pamidronat M. mit den Wirkstoffmengen 30 mg, 60 mg und 90 mg je 10 ml. Die Beigeladenen zu 1. bis 3. sind gesetzliche Krankenkassen (KKn). Deren Versicherte und weitere Versicherte anderer KKn erhielten in der Zeit vom 1.7. bis 30.11.2003 auf vertragsärztliches Rezept Pamidronat M. 90 mg von angeschlossenen Apotheken. Die Beklagte wollte für das - bis Juli 2003 noch als Pamidronat F. bezeichnete - Arzneimittel als Herstellerabgabepreis 307,29 Euro für die Wirkstoffmenge 30 mg und 915,68 Euro für die Wirkstoffmenge 90 mg an die Informationsstelle für Arzneimittelspezialitäten GmbH (IFA) melden. Die Firma P.
Dr. M. (im Folgenden: P.) meldete im Auftrag der Beklagten am 21.5.2003 der IFA fehlerhaft den Herstellerabgabepreis für Pamidronat M. Sie vertauschte irrtümlich die Preise für die 30 mg- und die 90 mg-Packung. Die Beklagte erhielt hiervon am 4.6.2003 Kenntnis und ersuchte IFA über P. um Korrektur, die IFA aus technischen Gründen erst mit der übernächsten, im Zwei-Wochen-Rhythmus erfolgenden Aktualisierung einpflegte. ABDATA Pharma-Daten-Service (im Folgenden: ABDATA), ein Unternehmensbereich der Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbH, veröffentlichte mit Gültigkeitsdatum 15.6.2003 in der Lauer-Taxe die fehlerhaft gemeldeten Daten und stellte dort zum 1.7.2003 die korrigierten Preisangaben ein. Der falsch gemeldete Markteinführungspreis verblieb in der Lauer-Taxe. Deren Verwender gingen deshalb von einer Preiserhöhung für Pamidronat M. 90 mg zum 1.7.2003 aus. Sie errechneten einen entsprechend erhöhten Herstellerrabatt, den die Klägerin den Beigeladenen zu 1. bis 3. und ua der M. BKK bei Abgabe von Pamidronat M. 90 mg aufgrund von vertragsärztlichen Rezepten an deren Versicherte zahlte. Die Beklagte erstattete der Klägerin auf Aufforderung den erhöhten Herstellerrabatt für im Juli 2003 abgegebene 90 mg-Packungen, lehnte aber eine Erstattung des von der Klägerin an die KKn gezahlten Erhöhungsanteils des Herstellerrabatts ab August 2003 ab. IFA meldete am 10.11.2003 rückwirkend geänderte Markteinführungspreise für Pamidronat M. 90 mg an ABDATA, die diese zum 1.12.2003 in der Lauer-Taxe berücksichtigte. Neben anderen KKn waren die Beigeladenen zu 1. bis 3. nach Hinweis auf die Informationsfehler nicht bereit, der Klägerin den von ihr gezahlten Erhöhungsanteil zurückzuzahlen.

Die Klägerin hat, nachdem sie der Beklagten vergeblich eine Frist bis 15.11.2004 gesetzt hatte, den von ihr bezifferten Erhöhungsanteil des Herstellerrabatts nebst vorprozessualen Anwaltskosten zu zahlen, Klage erhoben. Die zunächst geltend gemachte Forderung von 22 875,60 Euro hat sie - nach teilweiser übereinstimmender Erledigungserklärung - auf 15 891,17 Euro reduziert. Das SG hat die Beklagte zur Erstattung der Erhöhungsanteile des Herstellerrabatts von 15 897,17 Euro für von August bis November 2003 abgegebene 90 mg-Packungen nebst Zinsen hierauf von 8 vH über dem Basiszinssatz seit 16.11.2004 sowie Zahlung weiterer 387,90 Euro vorprozessualer Anwaltskosten verurteilt und die Widerklage der Beklagten auf Rückzahlung für Juli 2013 gezahlter Erhöhungsanteile von 6862,67 Euro abgewiesen (Urteil vom 9.5.2008). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Der Klägerin stehe gegen die Beklagte ein Anspruch auf die noch nicht geleistete Erstattung der Erhöhungsanteile des Herstellerrabatts aus § 130a Abs 1 S 2 iVm Abs 2 SGB V zu. Die Beklagte habe den erhöhten Herstellerrabatt für Juli 2003 mit Rechtsgrund geleistet. Für die Berechnung sei der in der Lauer-Taxe ausgewiesene Herstellerabgabepreis maßgeblich (Urteil vom 30.6.2011).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung des § 130a SGB V, des § 129 SGB V, der Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) sowie des Art 12 GG und des Art 14 GG. Sie habe den Preis für Pamidronat M. 90 mg zum 1.7.2003 nicht erhöht, sondern das Fertigarzneimittel erst an diesem Tag in den Markt eingeführt. Nicht der in der Lauer-Taxe ausgewiesene, sondern der von der Beklagten gewollte Herstellerabgabepreis sei dem Herstellerrabatt zugrunde zu legen. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem nach § 130a Abs 6 S 4 SGB V geschlossenen Rahmenvertrag. Die spätestens seit 24.10.2003 über das tatsächliche Geschehen informierte Klägerin verhalte sich rechtsmissbräuchlich, wenn sie sich auf die Preisangaben der Lauer-Taxe berufe.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Juni 2011 und des Sozialgerichts Darmstadt vom 9. Mai 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen sowie die Klägerin zu verurteilen, an die Beklagte 6862,67 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 13. September 2005 zu zahlen,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Juni 2011 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen,
ganz hilfsweise,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Juni 2011 und des Sozialgerichts Darmstadt vom 9. Mai 2008 mit der Maßgabe zu ändern, dass die Beklagte verurteilt wird, an die Klägerin 23 x 571,89 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 16. November 2004 sowie weitere 387,90 Euro zu zahlen Zug-um-Zug gegen Abtretung der Erstattungsansprüche der Klägerin gegen die Beigeladene zu 3. auf Zahlung von 22 x 571,89 Euro entsprechend den Angaben Blatt 284 der Revisionsakte und gegen Abtretung des Erstattungsanspruchs gegen die M. BKK (571,89 Euro) entsprechend den Angaben Blatt 284 der Revisionsakte nebst Zinsen jeweils hierauf in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 16. November 2004 sowie Zug-um-Zug gegen Abtretung des Anspruchs auf Zahlung weiterer 387,90 Euro, und auf die Widerklage hin die Klägerin zu verurteilen, ihren Erstattungsanspruch gegen die Beigeladenen zu 1. bis 3. und gegebenenfalls gegen weitere Krankenkassen auf Zahlung von insgesamt 6862,67 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 8 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab 13. September 2005 der Beklagten abzutreten.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Beigeladenen zu 1. bis 3. stellen keine Anträge.

Die zulässige Revision der Beklagten ist im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung des § 75 Abs 2 SGG und des Rechtsgedankens des § 75 Abs 2 SGG iVm Art 19 Abs 4 GG beruht. Die Klägerin macht einen Anspruch auf Erstattung des Erhöhungsanteils (571,89 Euro je abgegebener 90 mg-Packung) des erhöhten Herstellerrabatts für die Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte zulässig mit der echten Leistungsklage in Prozessstandschaft geltend (vgl dazu 1.). Über die Klage kann der erkennende Senat aus prozessualen Gründen nicht abschließend entscheiden. Es kommt die notwendige Beiladung einer betroffenen KK in Betracht (dazu 2.). Im Übrigen hätte das LSG P. und IFA - entsprechend dem schon beim SG gestellten Antrag der Beklagten - sowie die Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbH als Rechtsträger von ABDATA beiladen müssen (dazu 3.). Nach den gebotenen Beiladungen spricht viel dafür, dass die Klägerin einen Anspruch auf Zahlung von lediglich 13 153,47 Euro Erstattung des erhöhten Herstellerrabatts für die Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte der dann vollständig beigeladenen KKn zulässig und begründet einklagt (dazu 4.) und auch der Anspruch auf Verzugsschaden teilweise berechtigt ist (dazu 5.), während die Widerklage dagegen unbegründet sein dürfte (dazu 6.).

1. Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG)statthaft. Die Klägerin ist auch prozessführungsbefugt. Die Prozessführungsbefugnis ist das Recht, einen bestimmten Prozess als richtige Partei zu führen (vgl zB BSGE 37, 33, 34 = SozR Nr 4 zu § 69 SGG; BSG SozR 3-3300 § 72 Nr 2 S 3 f; BVerwGE 3, 150, 154). Sie ist ohne Weiteres gegeben, wenn der Kläger einen nach seinem Vortrag ihm zustehenden sachlichen Anspruch im eigenen Namen geltend macht. Dagegen bedarf die Prozessführungsbefugnis besonderer Feststellung und Begründung, wenn der Kläger einen fremden materiell-rechtlichen Anspruch im eigenen Namen verfolgt. Der Kläger ist in solchen Fällen nur dann prozessführungsbefugt, wenn entweder das Gesetz dies ausdrücklich anordnet (gesetzliche Prozessstandschaft) oder er aufgrund einer rechtsgeschäftlichen Befugnis ("Prozessgeschäftsführung") handelt und ein eigenes rechtliches (und nicht nur ein wirtschaftliches) Interesse an der Geltendmachung des fremden materiell-rechtlichen Anspruchs hat (gewillkürte Prozessstandschaft; vgl BSGE 10, 131, 134; 37, 33, 35 = SozR Nr 4 zu § 69 SGG; BGHZ 94, 117, 121 f; BAGE 41, 209, 225; BFHE 125, 138; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 54 RdNr 11a mwN; Zeihe, SGb 2002, 714, 715; tendenziell enger - zu hier nicht betroffenen Konstellationen - BSG SozR 3-8120 Kap VIII H III Nr 6 Nr 2 S 23 f; Castendiek in Lüdtke, SGG, 4. Aufl 2012, § 54 RdNr 87 f).

Die Klägerin macht keine eigenen Rechte, sondern fremde Rechte der betroffenen Apotheker im eigenen Namen geltend (vgl § 130a Abs 1 S 2 SGB V idF durch Art 1 Nr 8 Gesetz zur Sicherung der Beitragssätze in der gesetzlichen Krankenversicherung und in der gesetzlichen Rentenversicherung vom 23.12.2002, BGBl I 4637; zu dessen Verfassungsmäßigkeit vgl BVerfGE 114, 196 ff = SozR 4-2500 § 266 Nr 9; vgl auch BSGE 101, 161 = SozR 4-2500 § 130a Nr 3, RdNr 14). Die betroffenen Apotheker ermächtigten die Klägerin rechtmäßig zur Prozessführung. Die Klägerin hat dies bereits in der Klageschrift offengelegt (zur Notwendigkeit der Offenlegung gewillkürter Prozessstandschaft vgl BSG SozR 3-1500 § 55 Nr 34 S 67 mwN; BGH Urteil vom 23.3.1999 - VI ZR 101/98 - NJW 1999, 2110, 2111 mwN). Dies wird von den übrigen Beteiligten auch nicht in Zweifel gezogen.

Die Klägerin hat auch ein eigenes schutzwürdiges Interesse an der Rechtsverfolgung. Sie trat vertragskonform mit den Beträgen in Vorleistung, die die Apotheker - nach der hier umstrittenen Auffassung der Klägerin und der KKn - gemäß § 130a Abs 1 S 1 SGB V den KKn schulden. Nach § 31 Abs 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 BSSichG) trägt die KK für ein Arzneimittel, für das kein Festbetrag festgesetzt ist, die vollen Kosten jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung und der Abschläge nach den §§ 130, 130a SGB V und dem Gesetz zur Einführung von Abschlägen der pharmazeutischen Großhändler(Art 11 BSSichG). Gemäß § 300 Abs 1 Nr 2 SGB V(idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom 20.12.1988, BGBl I 2477) sind die Apotheker und weitere Anbieter von Arzneimitteln verpflichtet, die Verordnungsblätter an die KKn weiterzuleiten und diesen die nach Maßgabe der nach § 300 Abs 3 Nr 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 78 Buchst c Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626) getroffenen Vereinbarungen erforderlichen Abrechnungsdaten zu übermitteln. Zur Erfüllung dieser Verpflichtung dürfen sie Rechenzentren in Anspruch nehmen (§ 300 Abs 2 S 1 SGB V idF durch Art 1 GRG; vgl dazu auch § 8 der zwischen den Spitzenverbänden der KKn und dem Deutschen Apothekerverband eV aufgrund § 300 Abs 3 SGB V geschlossenen Vereinbarung über die Übermittlung von Daten im Rahmen der Arzneimittelabrechnung gemäß § 300 SGB V vom 4.11.1994; siehe zur Inanspruchnahme von Rechenzentren auch BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 29). Die KKn rechnen die Arzneimittel und damit auch den Abschlag nach § 130a Abs 1 und Abs 2 SGB V(idF durch Art 1 Nr 8 BSSichG vom 23.12.2002, BGBl I 4637) mit schuldbefreiender Wirkung mit den Rechenzentren ab (vgl § 18 Abs 4 S 1, § 20 Abs 4 Arzneilieferungsvertrag zwischen dem Hessischen Apothekerverband eV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 1.1.2002; § 18 Abs 3, § 21 Abs 3 ALV zwischen dem Apothekerverband Rheinland-Pfalz eV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 26.2.1996; Anl 9 Nr 3 Abs 7 S 1 Arznei- und Hilfsmittellieferungsvertrag zwischen dem Thüringer Apothekerverband eV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 1.9.2003). Die sich daran anschließende Abwicklung des Anspruchs auf Erstattung des Herstellerrabatts der Apotheker gegen die pharmazeutischen Unternehmen (vgl § 130a Abs 1 S 2 SGB V) hat ausschließlich über die Abrechnungsstellen zu erfolgen, sofern die jeweilige Apotheke und das pharmazeutische Unternehmen - wie hier - dem aufgrund § 130a Abs 6 S 4 SGB V(idF durch Art 1 Nr 8 BSSichG vom 23.12.2002, BGBl I 4637) geschlossenen Rahmenvertrag beigetreten sind (vgl § 1 Abs 2 S 8 des zwischen den Herstellerverbänden und dem Deutschen Apothekerverband geschlossenen Rahmenvertrages nach § 130a Abs 6 S 4 SGB V in der ab dem 1.1.2003 geltenden Fassung).

2. Das LSG hätte alle KKn notwendig beiladen müssen (vgl § 75 Abs 2 SGG), die weiterhin den erhöhten Herstellerrabatt wegen Abgabe von Pamidronat M. 90 mg an ihre Versicherten in der Zeit von Juli bis November 2003 beanspruchen, soweit die Klägerin Erhöhungsanteile solcher konkreten Herstellerrabattforderungen von der Beklagten noch begehrt. Denn die Entscheidung über die Pflicht der Beklagten, der Klägerin im Interesse der betroffenen Apotheken den Erhöhungsanteil des Herstellerrabatts zu erstatten, kann gegenüber den KKn, deren Versicherte die Arzneimittel als Leistungsgegenstand der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erhielten, nur einheitlich ergehen. Die Apotheken haben kein eigenes wirtschaftliches Interesse an der Reichweite der Regelung des Herstellerrabatts. Sie werden lediglich für dessen technische Abwicklung als Bindeglied zu Gunsten der KKn in Dienst genommen (vgl BVerfGE 114, 196, 246 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 135; BSGE 101, 161 = SozR 4-2500 § 130a Nr 3, RdNr 31; zur Problematik der Indienstnahme vgl Schlegel in von Wulffen/Krasney, Festschrift 50 Jahre Bundessozialgericht, 2004, S 265, 268 f).

Die von der Klägerin auf Nachfrage des Senats im Revisionsverfahren zur Untermauerung der Zulässigkeit der Klage vorgelegten Aufstellungen über die betroffenen einzelnen Arzneimittelabgaben, die der Klageforderung zugrunde liegen, weisen aus, dass eine Arzneimittelabgabe der F.-Apotheke am 2.10.2003 an eine Versicherte der M. BKK einbezogen ist. Da die M. BKK bisher nicht beigeladen ist, aber ihre Beiladung - wie dargelegt - notwendig ist, wenn sie den Erhöhungsanteil weiterhin für sich beansprucht, wird das LSG die Beiladung der M. BKK zu prüfen und gegebenenfalls nachzuholen haben.

3. Das LSG hätte auch die Unternehmen notwendig beiladen müssen, die als Haftungsschuldner der Beklagten für fehlerhafte Angaben in der Lauer-Taxe (auch bezeichnet als "Große Deutsche Spezialitätentaxe" und "ABDA-Artikelstamm") in Betracht kommen, nämlich die Firmen P., IFA und Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbH (als Rechtsträgerin von ABDATA). Dazu zählen nicht weitere Dritte, die die Lauer-Taxe nur fehlerhaft verwenden. Die Beiladungspflicht beruht auf dem Rechtsgedanken des § 75 Abs 2 SGG iVm Art 19 Abs 4 und Art 20 Abs 3 iVm Art 2 Abs 1 GG. Der Gesetzgeber hat § 75 Abs 2 SGG unbewusst lückenhaft geregelt(dazu a). Die weitgehende Bindung Dritter an die in der Lauer-Taxe veröffentlichten Informationen zu Lasten der mit dem Herstellerrabatt belasteten pharmazeutischen Unternehmen erfordert, dass potentiell für Schäden aufgrund der Bindungswirkung Verantwortliche nicht nur materiell-rechtlich Schadensersatzansprüchen ausgesetzt sind, sondern dass die Durchsetzung dieser Ansprüche auch prozessual wirksam möglich ist (dazu b). Die Regelungslücke ist durch eine von Art 19 Abs 4 und Art 20 Abs 3 GG iVm Art 2 Abs 1 GG gebotene teleologische Erstreckung der notwendigen Beiladung entsprechend der Rechtsfolge des § 75 Abs 2 SGG zu schließen. Beruft sich ein pharmazeutisches Unternehmen bei Inanspruchnahme durch eine Apotheke auf den Herstellerrabatt für ein von der Apotheke an Versicherte abgegebenes, vom pharmazeutischen Unternehmen in Verkehr gebrachtes Arzneimittel darauf, seine Angaben zu dem betroffenen Arzneimittel seien in der Lauer-Taxe fehlerhaft veröffentlicht und nicht rechtzeitig korrigiert worden, muss das Gericht diejenigen notwendig beiladen, die als dem pharmazeutischen Unternehmen im Innenverhältnis Haftende für fehlerhafte Angaben in der Lauer-Taxe in Betracht kommen (dazu c). Ein Fall, in dem sich die Bindungswirkung Dritter an die Inhalte der Lauer-Taxe entscheidungserheblich auswirkt, liegt hier vor (dazu d).

a) § 75 Abs 2 SGG regelt bei seiner unmittelbaren Anwendung nicht die notwendige Beiladung derjenigen, die gegenüber einem pharmazeutischen Unternehmen im Innenverhältnis als Haftende für fehlerhafte Angaben in der Lauer-Taxe in Betracht kommen (dazu aa). Der Gesetzgeber des SGG hat solche Konstellationen nicht bedacht, wie sie sich durch die Einführung des § 130a SGB V ergeben können(dazu bb).

aa) § 75 Abs 2 SGG fordert nach seinem Wortlaut eine notwendige Beiladung lediglich, wenn an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder wenn sich im Verfahren ergibt, dass bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt. Das Institut der Beiladung soll es einerseits einem Dritten ermöglichen, in einem anhängigen Rechtsstreit für den Kläger oder Beklagten mitzustreiten und durch eigene Prozesshandlungen auf die Entscheidung des Gerichts Einfluss zu nehmen, weil seine berechtigten Interessen durch die Entscheidung berührt werden oder die Entscheidung auch ihm gegenüber nur einheitlich ergehen kann (vgl BSGE 2, 289, 290; BSG SozR 1500 § 75 Nr 49 S 56). Die Beiladung dient zugleich der Prozessökonomie. Würde der Dritte nicht am Rechtsstreit beteiligt werden, so würde die Rechtskraft der Entscheidung ihn nicht binden (§ 141 Abs 1 SGG), und es könnte ihm gegenüber später anders entschieden werden. Um dies zu vermeiden, ist er zum Rechtsstreit beizuladen (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-1500 § 75 Nr 2 S 2 f mwN).

bb) Der Gesetzgeber des SGG übernahm nicht die Rechtsinstitute, die andere Prozessordnungen für die eingangs aufgezeigte Konfliktlage vorsehen, weil sie nicht von Anbeginn an im Anwendungsbereich des SGG auftrat. Ursprünglich regelte das SGG Gerichtsverfahren im Wesentlichen in besonderen öffentlich-rechtlichen Streitigkeiten, die insbesondere geprägt waren durch Streitigkeiten zwischen Sozialleistungsberechtigten und Sozialleistungsträgern sowie zwischen Sozialleistungsträgern untereinander. Spezielle Problemlagen fielen nicht an, wie sie bei der Bindungswirkung der Lauer-Taxe für den Herstellerrabatt und ihren haftungsrechtlichen Folgen auftreten.

Grundsätzlich geeignete spezielle Prozessrechtsinstitute, die eine über die Rechtskraftwirkung eines Urteils hinausgehende Bindung der Beteiligten bewirken, kennt etwa der Zivilprozess in Form der Nebenintervention (§§ 66 ff ZPO) oder einer Streitverkündung (§§ 72 ff ZPO). Beide Gestaltungsmöglichkeiten gibt es im sozialgerichtlichen Verfahren aus den aufgezeigten Gründen nicht (vgl BSG SozR 4-4200 § 22 Nr 53 RdNr 21 mwN). Das Gericht kann aber - funktional grundsätzlich gleichwertig - beiladen, um eine Bindungswirkung seiner Entscheidung zu erreichen (vgl BSGE 40, 130, 132 = SozR 1750 § 41 Nr 1; BSGE 111, 137 = SozR 4-2500 § 13 Nr 25, RdNr 20 mwN). In der Regel ist eine solche Beiladung nicht eine notwendige, sondern lediglich eine einfache Beiladung (vgl § 75 Abs 1 SGG). Sie steht als solche im Ermessen des Gerichts, ihr Unterlassen begründet keinen Verfahrensfehler (vgl BSG SozR 3-5520 § 32b Nr 3; BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 75 RdNr 8b mwN). Unterbleibt die lediglich einfache Beiladung, sind Betroffene aber nicht in gleicher Weise wie bei Nebenintervention (§§ 66 ff ZPO) oder Streitverkündung (§§ 72 ff ZPO)gesichert. Sie können nicht durch eigene Anträge effizienten Rechtsschutz erzwingen, obwohl sie dessen uU bei Fällen arbeitsteiligen Zusammenwirkens bedürfen: Sie laufen Gefahr, mangels hinreichender prozessualer Sicherung durch Rechtskrafterstreckung wegen der Relativität der Prozessrechtsverhältnisse trotz bestehender Schadensersatzansprüche den Schädiger nicht belangen zu können, der bei ihnen aufgrund der Bindung an veröffentlichte Informationen in der Lauer-Taxe erhebliche Schäden verursacht hat (vgl dazu b, sogleich).

b) Das besonders hohe Risiko, dem pharmazeutische Unternehmen bei Veröffentlichung von Informationen über ihre Arzneimittel in der Lauer-Taxe ausgesetzt sind, beruht auf der weitgehenden, nur mit Zukunftswirkung korrigierbaren Bindungswirkung für Dritte auch bei fehlerhaften Angaben in der Lauer-Taxe, die nicht rechtzeitig korrigiert werden. Pharmazeutische Unternehmen wie die Beklagte tragen gegenüber Apothekern, Ärzten und KKn nach der gesetzlichen und ergänzenden normenvertraglichen Regelungskonzeption das Risiko falscher Angaben in der Lauer-Taxe. Die in der Lauer-Taxe veröffentlichten Informationen gelten im genannten Außenverhältnis der pharmazeutischen Unternehmen insbesondere für die Arzneimittelpreise (dazu aa), die Vergütung der Apotheker für die von ihnen an Versicherte der KKn abgegebenen Arzneimittel (dazu bb) sowie den Apotheker- und sog Herstellerrabatt (dazu cc) einschließlich des nicht rückwirkend korrigierbaren Tatbestands einer Preiserhöhung (dazu dd). Dieses Risiko trifft sie im genannten Außenverhältnis auch dann, wenn fehlerhafte Meldungen ohne ihr eigenes Verschulden nicht zeitgerecht korrigiert werden.

aa) Die Geltung der in der Lauer-Taxe veröffentlichten Informationen für Arzneimittelpreise beruht auf den Normen des Arzneimittelpreisrechts. Es fußt auf der verbindlichen Festlegung des Herstellerabgabepreises durch den pharmazeutischen Unternehmer. Nach dem Preisrecht des Arzneimittelgesetzes (AMG) konnten die Arzneimittelhersteller im Jahr 2003 jeden Preis verlangen, den sie für angemessen hielten (vgl zB Francke, MedR 2006, 683). Der Abgabepreis an den Endverbraucher wurde durch Hinzurechnung der Handelsspannen für Großhandel und Apotheken bestimmt. Seit Inkrafttreten des Vierten Gesetzes zur Änderung des AMG war ein - für den Endverbraucher maßgeblicher - einheitlicher Apothekenabgabepreis für solche Arzneimittel zu gewährleisten, die vom Verkehr außerhalb der Apotheken ausgeschlossen, also apothekenpflichtig sind (§ 78 Abs 2 S 2 AMG, eingefügt durch Art 1 Nr 44 Viertes Gesetz zur Änderung des AMG vom 11.4.1990, BGBl I 717, mit Wirkung vom 20.4.1990). Der Gesetzgeber sah damit in Abkehr von früherer Rechtsprechung (BGH Urteil vom 22.2.1984 - I ZR 13/82 - NJW 1986, 1544 ff) einen einheitlichen Apothekenabgabepreis für Arzneimittel als erforderlich an, um die im öffentlichen Interesse gebotene flächendeckende und gleichmäßige Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln sicherzustellen (vgl Stellungnahme des Bundesrates zum Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Vierten Gesetzes zur Änderung des AMG, BT-Drucks 11/5373 S 27 Nr 31 zu Art 1 nach Nr 34 - § 78 Abs 2 -). Einzelheiten regelte auf der Grundlage des § 78 Abs 1 AMG die AMPreisV(idF durch Art 2 § 12 des Gesetzes vom 20.7.2000, BGBl I 1045 mit Wirkung vom 1.1.2001 nebst späteren, hier nicht einschlägigen Änderungen). Sie legte zwingend (vgl § 1 Abs 1 Nr 1 und 2 AMPreisV) ua für Fertigarzneimittel, deren Abgabe nach § 43 Abs 1 AMG den Apotheken vorbehalten ist, die Preisspannen des Großhandels bei der Abgabe im Wiederverkauf an Apotheken(vgl § 2 AMPreisV) sowie die Preisspannen der Apotheken bei der Abgabe im Wiederverkauf fest (§ 3 AMPreisV; vgl zum Ganzen auch BSG SozR 4-1500 § 51 Nr 4 RdNr 3).

Die später in Kraft getretene Regelung des § 78 Abs 3 AMG(idF durch Art 30 Nr 5 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378) stellte insoweit die Rechtslage zusammenfassend klar (vgl Bericht des Ausschusses für Gesundheit/14. Ausschuss zum Gesetzentwurf eines GKV-WSG ua der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/4247 S 65 f zu Art 30 Nr 5). Danach ist ein einheitlicher Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers für alle Arzneimittel zu gewährleisten, soweit für diese verbindliche Preise und Preisspannen durch die AMPreisV bestimmt sind. Erst hierdurch ergibt sich in Verbindung mit den Handelszuschlägen, die die AMPreisV festlegt, ein einheitlicher, bei der Abgabe an den Endverbraucher verbindlicher Apothekenabgabepreis. Pharmazeutische Unternehmer dürfen Rabatte auf den von ihnen festgelegten Abgabepreis nur an die Kostenträger (KKn) gewähren, nicht aber an die Handelsstufen (Großhändler; Apotheken). Diese Verpflichtung des pharmazeutischen Unternehmers gilt inzwischen allerdings grundsätzlich nur noch für verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel, die der AMPreisV unterliegen.

Um die für die Markteinführung und das Abrechnen von Arzneimitteln vorgesehenen, verbindlichen Angaben des pharmazeutischen Unternehmers rechtstechnisch ordnungsgemäß den Betroffenen bekannt zu geben, gründeten die Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA), der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie eV (BPI) sowie der Bundesverband des pharmazeutischen Großhandels eV (PHAGRO) im Jahre 1988 die IFA, deren Gesellschafter sie sind. Aufgabe der IFA ist es ua, Informationen über die geltenden Herstellerabgabepreise für Arzneimittel einzuholen und zu überprüfen sowie die Pharmazentralnummer zu vergeben (§ 3 GmbH-Gesellschaftsvertrag). Zum Aufgabenbereich gehört die rechtzeitige Weitergabe der Daten in Form von Artikelstammsätzen und Änderungsdiensten an die berechtigten Bezieher (§ 4 Abs 3 GmbH-Gesellschaftsvertrag). Die Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbH ist berechtigter Bezieher der von IFA verarbeiteten Daten und hat das ausschließliche Recht, diese Daten direkt oder durch Dritte an Apotheken zu übermitteln und zu diesem Zweck weiterzuverarbeiten (§ 4 Abs 4 GmbH-Gesellschaftsvertrag). Aufgrund des gemeldeten Herstellerabgabepreises wird der einheitliche Apothekenverkaufspreis berechnet und in der Lauer-Taxe ausgewiesen. Neben den Namen aller in Deutschland zugelassenen Fertigarzneimittel enthält die Lauer-Taxe weitere Informationen. Dazu gehören nicht nur Preisinformationen (wie GEP , AEP , AVP ), sondern auch Artikelgrunddaten (wie die von IFA vergebene Pharmazentralnummer , Darreichungsformen), Rechtsinformationen, Vertriebsinformationen, Name und Anschrift des Anbieters sowie ergänzende Produktinformationen (vgl auch Anl 1 des zwischen IFA, Werbe- und Vertriebsgesellschaft Deutscher Apotheker mbH und dem Bundesverband der Betriebskrankenkassen geschlossenen Vertrages über die Bereitstellung eines Produktverzeichnisses Arzneimittel vom 17.12.2004 ; zur nachträglichen gesetzgeberischen Billigung der durch den Bereitstellungsvertrag begründeten Verfahrensweise zur Übermittlung von Produktinformationen an die KKn vgl auch § 131 Abs 4 S 2 SGB V idF des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung vom 26.4.2006, BGBl I 984, und Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung, BT-Drucks 16/194 S 11, Zu Nummer 8 <§ 131>; vgl auch § 131 Abs 4 S 6 SGB V idF des Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 22.12.2010, BGBl I 2262, wonach die nach § 131 Abs 4 S 2 SGB V übermittelten Angaben oder, im Falle einer Korrektur nach § 131 Abs 4 S 5 SGB V, die korrigierten Angaben "verbindlich" sind; vgl auch Burk, Die Funktionen der unabhängigen Apotheke für die Arzneimittelversorgung der GKV und das Fremd- und Mehrbesitzverbot, 2008, S 42; zum heutigen Rechtszustand vgl § 2 und § 3 des Rahmenvertrages nach § 131 SGB V über das bundeseinheitliche Arzneimittelkennzeichen sowie Preis- und Produktinformationen pharmazeutischer Unternehmer vom 14.5.2012, der den ab dem 1.3.1991 geltenden Vertrag ablöst; § 8b Abs 1 des zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband eV geschlossenen Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs 2 SGB V in der derzeit geltenden Fassung vom 15.6.2012).

bb) Auch die Vergütung der Apotheker für die von ihnen an Versicherte der KKn abgegebenen Arzneimittel beruht auf den in der Lauer-Taxe veröffentlichten Angaben. Ansprüche der Apotheker auf Vergütung für die von ihnen an Versicherte der Beigeladenen abgegebenen Arzneimittel ergeben sich aus § 129 SGB V(hier anzuwenden zunächst idF durch Art 1 Nr 92 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003, BGBl I 2190, iVm der Bekanntmachung über das Inkrafttreten von Vorschriften des GMG vom 15.3.2004, BGBl I 452, mit Wirkung vom 2.4.2004; geändert durch Art 256 Nr 1 Neunte Zuständigkeitsanpassungsverordnung vom 31.10.2006, BGBl I 2407 mit Wirkung vom 8.11.2006) in Verbindung mit den hierfür geltenden vertraglichen Regelungen des Leistungserbringungsrechts. Nach § 129 SGB V geben die Apotheker nach Maßgabe der ergänzenden Rahmenvereinbarungen und Landesverträge(§ 129 Abs 2 und Abs 5 S 1 SGB V, vgl auch § 2 Abs 2 S 3 SGB V) vertragsärztlich verordnete Arzneimittel an Versicherte der GKV ab. Diese Vorschrift begründet im Zusammenspiel mit den konkretisierenden vertraglichen Vereinbarungen eine öffentlich-rechtliche Leistungsberechtigung und -verpflichtung für die Apotheker, vertragsärztlich verordnete Arzneimittel an die Versicherten abzugeben. Die Apotheker erwerben im Gegenzug für die Erfüllung ihrer öffentlich-rechtlichen Leistungspflicht einen durch Normenverträge näher ausgestalteten gesetzlichen Anspruch auf Vergütung gegen die KKn, der schon in § 129 SGB V vorausgesetzt wird(stRspr, vgl zum Ganzen zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2; ausführlich BSGE 106, 303 = SozR 4-2500 § 129 Nr 6, RdNr 12 f; BSGE 105, 157 = SozR 4-2500 § 129 Nr 5, RdNr 15). Die auf § 129 Abs 5 SGB V basierenden Normenverträge verweisen einheitlich jedenfalls für Arzneimittel, die der AMPreisV unterfallen, auf die Preise der Lauer-Taxe. Sie stellen damit zugleich sicher, dass das zwingende Preisrecht der AMPreisV Beachtung findet. Liegt eine Abgabe von Arzneimitteln vor, für die das Preisbildungssystem des § 1 Abs 1 AMPreisV maßgeblich ist, muss dem nämlich in der Weise Rechnung getragen werden, dass bei der Berechnung der vom Arzneimittelhersteller bekannt gemachte und in der Lauer-Taxe ausgewiesene Herstellerabgabepreis zugrunde zu legen ist(BSG SozR 4-2500 § 130a Nr 4 RdNr 20; dem folgend BSG SozR 4-2500 § 130a Nr 6 RdNr 21).

cc) Die Angaben in der Lauer-Taxe sind ebenfalls für den Apotheker- und sog Herstellerrabatt maßgeblich. § 130a SGB V(in der hier maßgeblichen, durch BSSichG in das SGB V eingefügten Fassung) bestimmt nämlich: "(1) Die Krankenkassen erhalten von Apotheken für ab dem 1. Januar 2003 zu ihren Lasten abgegebene Arzneimittel einen Abschlag in Höhe von 6 vom Hundert des Herstellerabgabepreises. Pharmazeutische Unternehmen sind verpflichtet, den Apotheken den Abschlag zu erstatten. … Der Abschlag ist den Apotheken … innerhalb von zehn Tagen nach Geltendmachung des Anspruches zu erstatten. (2) Ab dem 1. Januar 2003 bis zum 31. Dezember 2004 erhöht sich der Abschlag um den Betrag einer Erhöhung des Herstellerabgabepreises gegenüber dem Preisstand vom 1. Oktober 2002. Für Arzneimittel, die nach dem 1. Oktober 2002 erstmals in den Markt eingeführt werden, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass der Preisstand der Markteinführung Anwendung findet. … (6) Zum Nachweis des Abschlags übermitteln die Apotheken die Arzneimittelkennzeichen über die abgegebenen Arzneimittel sowie deren Abgabedatum auf der Grundlage der den Krankenkassen nach § 300 Abs 1 SGB V übermittelten Angaben maschinenlesbar an die pharmazeutischen Unternehmen … Die pharmazeutischen Unternehmen sind verpflichtet, die erforderlichen Angaben zur Bestimmung des Abschlags an die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Apotheker sowie die Spitzenverbände der Krankenkassen zur Erfüllung ihrer gesetzlichen Aufgaben auf maschinell lesbaren Datenträgern zu übermitteln. Die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Apotheker, der pharmazeutischen Großhändler und der pharmazeutischen Unternehmen können in einem gemeinsamen Rahmenvertrag das Nähere regeln." Aufgrund des gemeldeten Herstellerabgabepreises wird der Apothekenverkaufspreis berechnet und in der Lauer-Taxe ausgewiesen.

Mit diesem Verfahren wird die rechtliche Verpflichtung der pharmazeutischen Hersteller und des Deutschen Apothekerverbandes nicht nur aus § 130a Abs 6 S 3 SGB V, sondern auch aus § 131 Abs 4 und § 129 Abs 6 SGB V zur Übermittlung der notwendigen Produktinformationen an die KKn und ihre Verbände für deren Aufgabenerfüllung nachvollzogen und die entsprechende praktische Grundlage geschaffen(vgl auch Präambel Abs 1 S 1 des genannten Vertrages über die Bereitstellung eines Produktverzeichnisses Arzneimittel; zur nachträglichen gesetzgeberischen Billigung dieser Verfahrensweise der Praxis vgl auch § 131 Abs 4 S 2 SGB V idF des Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung vom 26.4.2006, BGBl I 984, und Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, Entwurf eines Gesetzes zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit in der Arzneimittelversorgung, BT-Drucks 16/194 S 11, Zu Nummer 8 <§ 131>; vgl auch § 131 Abs 4 S 6 SGB V idF AMNOG vom 22.12.2010, BGBl I 2262, wonach die nach § 131 Abs 4 S 2 SGB V übermittelten Angaben oder, im Falle einer Korrektur nach § 131 Abs 4 S 5 SGB V, die korrigierten Angaben "verbindlich" sind; vgl auch Burk, Die Funktionen der unabhängigen Apotheke für die Arzneimittelversorgung der GKV und das Fremd- und Mehrbesitzverbot, 2008, S 42; zum heutigen Rechtszustand vgl § 2 und § 3 des Rahmenvertrages nach § 131 SGB V über das bundeseinheitliche Arzneimittelkennzeichen sowie Preis- und Produktinformationen pharmazeutischer Unternehmer vom 14.5.2012, der den ab dem 1.3.1991 geltenden Vertrag ablöst; § 8b Abs 1 des zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Deutschen Apothekerverband eV geschlossenen Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs 2 SGB V in der derzeit geltenden Fassung vom 15.6.2012).

Dementsprechend regelt der aufgrund von § 130a Abs 6 S 4 SGB V geschlossene Rahmenvertrag(in der hier anzuwendenden ab dem 1.1.2003 geltenden Fassung) die Abrechnung und Erfüllung des Erstattungsanspruchs der Apotheken (hinsichtlich des Herstellerrabattes, vgl § 130a Abs 1 S 2 SGB V) gegen die pharmazeutischen Unternehmen (vgl Präambel des genannten Vertrages).

dd) Die Angaben in der Lauer-Taxe sind ebenfalls im Rahmen des sog Herstellerrabatts für den Tatbestand einer Preiserhöhung (siehe § 130a Abs 2 SGB V)maßgeblich, ohne dass eine rückwirkende Korrektur möglich ist. Ob sich ein Preis eines Arzneimittels im Rechtssinne "erhöht", ist rein objektiv nach dem Inhalt der Lauer-Taxe zu den dort genannten Preisangaben zu bestimmen. Wie bereits oben dargelegt, ist für die Abrechnung der an Versicherte der GKV abgegebenen Arzneimittel der Inhalt der Lauer-Taxe aus Rechtsgründen maßgeblich. Nur das, was den Systembeteiligten aus diesen Daten - in der Regel maschinenlesbar - verfügbar ist, ist Grundlage der Arzneimittelvergütung und der Arzneimittelrabatte. Eine Korrektur ist lediglich mit Wirkung für die Zukunft möglich. Das folgt vor allem aus dem Regelungssystem und Regelungszweck und steht in Einklang mit den vertraglichen Grundlagen der Ausgestaltung der Meldungen zur Lauer-Taxe.

Die in der eingeschränkten Korrekturmöglichkeit liegende Risikozuordnung ist in § 130a Abs 6 S 4 SGB V angelegt: Die für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Apotheker, der pharmazeutischen Großhändler und der pharmazeutischen Unternehmen haben nicht nur die Möglichkeit, das Nähere in einem gemeinsamen Rahmenvertrag zu regeln. Sie tragen hierfür auch im Interesse ihrer Mitglieder oder Repräsentierten die Verantwortung. Diese Organisationen haben sich in einem Rahmenvertrag auf das beschriebene Verfahren mit der Maßgeblichkeit der Datensätze in der Lauer-Taxe verständigt (zur Einschaltung von Apothekenrechenzentren - wie die Klägerin - siehe § 1 Abs 2 S 8 und § 2 des Rahmenvertrages nach § 130a Abs 6 SGB V in der hier anzuwendenden ab dem 1.1.2003 geltenden Fassung). Es wäre wenig systemgerecht, die nicht in die Gestaltung eingebundenen KKn mit Fehlerfolgen zu belasten, denen sie nicht nahe stehen.

Die Meldung von Preisen von Arzneimitteln für Versicherte der GKV an IFA hat für pharmazeutische Unternehmer die Bedeutung, dass sie hierbei nicht rückwirkend korrigierbare einseitige Gestaltungserklärungen abgeben mit einem nicht rückholbaren Informationsgehalt sowie erheblichem Schadenspotential. Dem entspricht die Praxis, dass sich pharmazeutische Unternehmen bei den erforderlichen Meldungen professioneller Hilfe bedienen, wie es die Beklagte auch gemacht hat. Sie decken Risiken von Fehlern durch Versicherung ab.

Wie das LSG zutreffend hervorgehoben hat, verschafft allein die Lauer-Taxe zuverlässige Informationen über den Herstellerabgabepreis und ggf weitere Arzneimittelpreise, PZN uÄ. Denn es gibt außerhalb der Meldung des Herstellerabgabepreises über IFA an die die Lauer-Taxe herausgebende ABDATA kein anderes formalisiertes Meldeverfahren für den vom pharmazeutischen Unternehmen für sein Medikament grundsätzlich frei bestimmbaren Herstellerabgabepreis. Es fehlt an alternativen gesicherten Informationsquellen, welche eine Abgleichung der Preisangaben zuließen.

Das mit der Lauer-Taxe verfügbare Informationskonvolut wirkt zugleich mit dem Markteintritt eines jeden dort aufgeführten Arzneimittels steuernd. Versicherter Patient, Vertragsarzt und Apotheker müssen ihre am Wirtschaftlichkeitsgebot ausgerichteten Auswahlentscheidungen (vgl § 12 Abs 1 SGB V)auf eine verlässliche Informationsquelle über die Preise von Therapiealternativen stützen. Die Vergütungsansprüche der Apotheker gegen KKn für die Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte basieren - wie dargelegt - auf den taggenauen Preisangaben der Lauer-Taxe. Die nachträgliche Kontrolle des Verordnungsverhaltens der Vertragsärzte durch die Prüfgremien (§ 106 SGB V)und die nachträgliche Kontrolle des Abgabeverhaltens der Apotheker bei der Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte durch die KKn ist darauf angewiesen, die Preisangaben der Lauer-Taxe zugrunde zu legen. Die Vorwirkung der Preisinformation auf die Entscheidungsprozesse, die absolute Notwendigkeit der Verlässlichkeit der Preisinformation und das äußerst umfangreiche betroffene Entscheidungsvolumen, die Massenhaftigkeit der betroffenen Vorgänge schließen aus, Preisangaben in der Lauer-Taxe nachträglich rückwirkend zu ändern.

Die in den Rahmenverträgen vorgesehenen Korrekturmöglichkeiten müssen die genannten Strukturprinzipien beachten. Sie schließen Rückabwicklungen aus und müssen sicherstellen, dass Fehler-Korrekturen nicht in der Vergangenheit veröffentlichte Informationen der Lauer-Taxe beseitigen, sondern die unterlaufenen Fehler mit Zukunftswirkung durch ergänzende Informationen unschädlich machen. In diesem Sinne verfuhr ABDATA auch mit der Korrekturmeldung der Beklagten. Sie stellte durch begleitende Angaben zum Herstellerrabatt ab 1.12.2003 sicher, dass die Nutzer - gerade und auch der elektronischen Datei - hierdurch ohne Veränderung der zum 15.6. und 1.7.2003 erfolgten Informationen über Pamidronat M. 90 mg erkennen konnten, dass den Angaben vom 15.6. und 1.7.2003 keine willentliche Preiserhöhung vom pharmazeutischen Unternehmen zugrunde lag, sondern ein Zahlendreher bei der Übermittlung der Preise für die Arzneimittelpackungsgrößen von 30 mg und 90 mg.

Die nur mit Zukunftswirkung korrigierbare Maßgeblichkeit der Angaben in der Lauer-Taxe für die Berechnung und Abwicklung des Herstellerrabatts hat nicht zur Folge, dass pharmazeutische Unternehmen unzumutbar, in einer der Berufsfreiheit (Art 12 Abs 1 GG) widersprechenden Weise belastet werden. Vielmehr greift der Grundsatz, dass derjenige die Folgen von Fehlern zu tragen hat, der sie verursacht. Haben IFA oder ABDATA bei der Information der Öffentlichkeit trotz korrekter Angaben des pharmazeutischen Unternehmens und zutreffender umgehender Beanstandung der Kontrollmitteilung einen Fehler gemacht und unzutreffende Informationen in die Lauer-Taxe eingestellt, müssen sie hierfür gegenüber den pharmazeutischen Unternehmen haften. Haben unkorrekte Angaben des pharmazeutischen Unternehmens einen Fehler verursacht, trägt es selbst die Folgen. Die drohende Haftung begründet bei demjenigen, der die Steuerungskompetenz besitzt, einen Anreiz, Fehler zu vermeiden. Ihm bleibt die Möglichkeit verschlossen, die Kosten der Fehlervermeidung durch Rückabwicklung von Geschäften Dritter zu externalisieren.

c) Das Grundrecht des Art 19 Abs 4 S 1 GG garantiert jedem den Rechtsweg, der geltend macht, durch die öffentliche Gewalt in eigenen Rechten verletzt zu sein. Damit wird sowohl der Zugang zu den Gerichten als auch die Wirksamkeit des Rechtsschutzes gewährleistet. Der Bürger hat einen Anspruch auf eine möglichst wirksame gerichtliche Kontrolle in allen ihm von der Prozessordnung zur Verfügung gestellten Instanzen (BVerfGE 129, 1, 20 mwN). Für bürgerlich-rechtliche Streitigkeiten ist vorrangig das Rechtsstaatsprinzip iVm Art 2 Abs 1 GG, aus dem die Gewährleistung eines wirkungsvollen Rechtsschutzes abzuleiten ist (BVerfGE 85, 337, 345; BVerfGE 93, 99, 107), heranzuziehen. Der auch das SGG erfassende spezifische Justizgewährleistungsanspruch des Art 19 Abs 4 GG und der den zivilrechtlichen Haftungsprozess des pharmazeutischen Unternehmens erfassende allgemeine Justizgewährleistungsanspruch des Art 20 Abs 3 GG iVm Art 2 Abs 1 GG gebieten, zur Wahrung effektiven Rechtsschutzes die aufgezeigte Lücke in der Regelung der notwendigen Beiladung im Wege entsprechender Anwendung des § 75 Abs 2 SGG zu schließen, damit das pharmazeutische Unternehmen auch auf der Ebene des Zivilprozesses effektiven Rechtsschutz erlangen kann. Das besondere prozessuale Erfordernis einer notwendigen Beiladung der potentiell haftenden Unternehmen erwächst aus dem Bedürfnis nach Rechtskrafterstreckung vor dem Hintergrund der aufgezeigten weitgehenden Folgen, die sich aus unzutreffenden Angaben in der Lauer-Taxe ergeben, und die lediglich mit Wirkung für die Zukunft korrigierbar sind. Nur dieser Weg sichert, dass die als Ausgleich für diese strikte Bindung der pharmazeutischen Unternehmen an ihre in der Lauer-Taxe veröffentlichten Angaben vorgesehenen Schadensersatzansprüche nicht leerzulaufen drohen, und verhindert, dass die Betroffenen mehrere Prozesse mit dem Risiko führen müssen, dass ihnen die Prozessführung - mangels Bindungswirkung für die verantwortlichen Dritten - im Ergebnis nichts nutzt.

d) Ein solcher Fall, in dem sich die weitgehende Bindungswirkung Dritter an die Inhalte der Lauer-Taxe mit nur eingeschränkten Korrekturmöglichkeiten entscheidungserheblich auswirkt, liegt hier vor. Es geht in diesem Rechtsstreit im Kern um die Frage, ob die Beklagte der Klägerin den an die beizuladenden KKn gewährten erhöhten Herstellerrabatt zu erstatten hat. Soweit die Klageforderung zulässig geltend gemacht ist, weil sie hinreichend spezifiziert ist, kommt es darauf an, dass Pamidronat M. 90 mg als ein apotheken- und verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel, das dem Herstellerrabatt unterfällt, nach dem 1.10.2002 in den Markt eingeführt wurde und sich sein Preis danach erhöhte (vgl § 130a Abs 2 SGB V). Diese Voraussetzungen sind wegen der Bindungswirkung der in der Lauer-Taxe veröffentlichten Angaben auch für den Herstellerrabatt erfüllt. Soweit die Klage zulässig ist, ist nach den für den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)davon auszugehen, dass die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs aus § 130a Abs 1 S 2 SGB V im Umfang gemäß § 130a Abs 2 SGB V erfüllt sind. Die Beigeladenen erhielten rechtmäßig (vgl zum Erfordernis zutreffend 3. Senat BSG SozR 4-2500 § 130a Nr 6 RdNr 13)von Apotheken, für die die Klägerin in Prozessstandschaft handelt, für zwischen dem 1.7. und 30.11.2003 zu ihren Lasten abgegebene Arzneimittel Pamidronat M. 90 mg einen über den Abschlag in Höhe von 6 vH des Herstellerabgabepreises hinausgehenden, erhöhten Abschlag wegen Erhöhung des Herstellerabgabepreises vom 15.6. zum 1.7.2003.

aa) Das Arzneimittel Pamidronat M. 90 mg unterfällt der Regelung des § 130a Abs 1 SGB V. Der in § 130a Abs 1 SGB V geregelte Rabatt der pharmazeutischen Unternehmer gilt nur für Fertigarzneimittel(zu Impfstoffen s § 130a Abs 2 SGB V), deren Apothekenabgabepreise aufgrund der Preisvorschriften nach dem AMG bestimmt sind (vgl zu § 130a Abs 1 SGB V bereits vgl BSGE 101, 161 = SozR 4-2500 § 130a Nr 3, RdNr 15 ff mwN). Die betroffenen Fertigarzneimittel Pamidronat M. 90 mg, die die Beklagte an GKV-Versicherte der Beigeladenen abgab, unterlagen den Preisregelungen der AMPreisV, die nach dem AMG bestimmt sind.

Pamidronat M. 90 mg wurde 2003 von § 1 Abs 1 Nr 2 AMPreisV erfasst, weil es ein apotheken- und verschreibungspflichtiges Fertigarzneimittel ist. Nach § 1 Abs 1 Nr 1 und 2 AMPreisV werden ua für Arzneimittel, die im Voraus hergestellt und in einer zur Abgabe an den Verbraucher bestimmten Packung in den Verkehr gebracht werden (Fertigarzneimittel) und deren Abgabe nach § 43 AMG den Apotheken vorbehalten ist, die Preisspannen des Großhandels bei der Abgabe im Wiederverkauf an Apotheken sowie die Preisspannen der Apotheken bei der Abgabe im Wiederverkauf festgelegt. Gemäß § 43 Abs 1 AMG dürfen Arzneimittel im Sinne des § 2 Abs 1 oder Abs 2 Nr 1 AMG, die nicht durch die Vorschriften des § 44 AMG oder der nach § 45 Abs 1 AMG erlassenen Rechtsverordnung für den Verkehr außerhalb der Apotheken freigegeben sind, außer in den Fällen des § 47 AMG berufs- oder gewerbsmäßig für den Endverbrauch nur in Apotheken und ohne behördliche Erlaubnis nicht im Wege des Versandes in den Verkehr gebracht werden; das Nähere regelt das Apothekengesetz. Pamidronat M. 90 mg ist ein Arzneimittel im Sinne des § 2 Abs 1 Nr 1 AMG. Es ist nicht durch die Vorschriften des § 44 AMG oder der nach § 45 Abs 1 AMG erlassenen Rechtsverordnung für den Verkehr außerhalb der Apotheken freigegeben(vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 130a Nr 4 RdNr 16).

Liegt - wie hier - eine Abgabe von Arzneimitteln vor, für die das Preisbildungssystem des § 1 Abs 1 AMPreisV maßgeblich ist, ist bei der Berechnung - wie oben dargelegt - der vom Arzneimittelhersteller bekannt gemachte und in der Lauer-Taxe ausgewiesene Herstellerabgabepreis zugrunde zu legen(BSG SozR 4-2500 § 130a Nr 4 RdNr 20; dem folgend BSG SozR 4-2500 § 130a Nr 6 RdNr 21). Dementsprechend ergibt sich aus § 5 S 1 und § 12 Abs 1 S 2 ALV zwischen dem Hessischen Apothekerverband eV und den Landesverbänden der Krankenkassen idF vom 1.1.2002, § 5 Abs 2 ALV zwischen dem Apothekerverband Rheinland-Pfalz eV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 26.2.1996 und Nr 2.8 Abs 3 ALV zwischen dem Thüringer Apothekerverband eV und den Landesverbänden der Krankenkassen vom 1.9.2003 für den betroffenen Zeitraum entsprechend der revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Auslegung des LSG, dass der Preisberechnung apothekenpflichtiger Fertigarzneimittel der im ABDA-Artikelstamm aufgeführte Herstellerabgabepreis zugrunde zu legen ist.

bb) Pamidronat M. 90 mg erfüllte ab Juli 2003 auch die Voraussetzungen für einen erhöhten Abschlag nach § 130a Abs 2 SGB V. Die Beklagte führte das Arzneimittel Pamidronat M. nach dem 1.10.2002 erstmals in den Markt ein, nämlich am 15.6.2003, und erhöhte den Preis zum 1.7.2003.

Ein pharmazeutisches Unternehmen führt ein Fertigarzneimittel iS von § 130a Abs 2 S 2 SGB V in den Markt ein, indem es dafür sorgt, dass die rechtlichen Voraussetzungen zur Abgabe des Fertigarzneimittels an Versicherte erfüllt sind. Die Markteinführung ist abgeschlossen, wenn das arzneimittelrechtlich verkehrsfähige Arzneimittel mit PZN und Herstellerabgabepreis in der Lauer-Taxe gelistet ist. Das entspricht dem Regelungszweck des § 130a Abs 2 S 2 SGB V, zu verhindern, dass sich der pharmazeutische Unternehmer durch Preisaufschläge seinen Rabattverpflichtungen entzieht(vgl hierzu zB Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II - SGB V, Stand 1.1.2013, § 130a RdNr 9 zu § 130a Abs 3b S 2; Luthe in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juni 2013, § 130a RdNr 3a; Schneider in Engelmann/Schlegel, jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 130a RdNr 19). Es harmoniert mit dem Regelungssystem, das in den ALV nach § 129 SGB V, den Rabattregelungen des § 130 SGB V(vgl dazu BSGE 104, 160 = SozR 4-2500 § 13 Nr 22, RdNr 25)und des § 130a SGB V sowie den Abrechnungsregelungen(vgl § 300 SGB V und die hierauf fußenden Normenverträge)an das Preisbildungssystem der AMPreisV und speziell die in der Lauer-Taxe veröffentlichten Daten anknüpft. Der Gesetzgeber stellt nicht etwa auf den Begriff des "Inverkehrbringens" der Arzneimittel (vgl § 4 Abs 17 AMG)ab, der in Zusammenhang mit einem anderen Schutzzweck (demjenigen gemäß § 1 AMG)steht (vgl auch Dettling, A&R 2010, 99, 105). Wortlaut und Entstehungsgeschichte stehen dem Auslegungsergebnis nicht entgegen.

In diesem Sinne stellte ABDATA nach den den Senat bindenden unangegriffenen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) die für die Markteinführung erforderlichen, gemeldeten Daten des Arzneimittels einschließlich des Herstellerabgabepreises mit "Gültigkeitsdatum 15.06.2003" in die Datenbank der Lauer-Taxe ein. Das zieht die Revisionsführerin nicht in Zweifel.

Der Herstellerabgabepreis für das Arzneimittel Pamidronat M. 90 mg "erhöhte" sich auch gegenüber dem Preisstand vom 15.6.2003 zum 1.7.2003: Der Preis stieg nach dem Inhalt der Lauer-Taxe von 307,29 Euro am 15.6.2003 auf 915,68 Euro am 1.7.2003. Ob sich ein Preis eines Arzneimittels im Rechtssinne "erhöht", ist - wie oben dargelegt - rein objektiv nach dem Inhalt der Lauer-Taxe zu den dort genannten Preisangaben zu bestimmen. Nur das, was den Systembeteiligten aus diesen Daten - in der Regel maschinenlesbar - verfügbar ist, ist Grundlage der Arzneimittelvergütung und der Arzneimittelrabatte. Eine Korrektur ist lediglich mit Wirkung für die Zukunft möglich.

4. Nach Nachholung der gebotenen Beiladungen und Anhörung der Beigeladenen spricht viel dafür, dass die Klägerin einen Anspruch auf Zahlung von lediglich 13 153,47 Euro Erstattung des erhöhten Herstellerrabatts für die Abgabe von Arzneimitteln an Versicherte der dann vollständig beigeladenen KKn zulässig und begründet einklagt. Denn die Klägerin kann lediglich 23 Arzneimittelabgaben bezogen auf die betroffenen Versicherten, Apotheken sowie die Beigeladene zu 3. und die M. BKK spezifiziert belegen. Soweit sie drei weitere Vorgänge aus dem Zeitraum Juli 2003 einbezieht, lässt sie außer Acht, dass diese Gegenstand der Widerklage sind, weil die Beklagte für diesen Zeitraum den erhöhten Herstellerrabatt gezahlt hat und nun dessen Rückerstattung fordert. Aus den vorgelegten Unterlagen ergibt sich nicht, dass die Klägerin (noch) bestimmbare Forderungen wegen Arzneimittelabgaben an Versicherte der Beigeladenen zu 1. und 2. geltend machen kann.

Rechtmäßig konnten - die Feststellungen des LSG zugrunde gelegt - die Beizuladenden aus dem maßgeblichen Inhalt der Lauer-Taxe vom 1.7. bis 30.11.2003 ableiten, dass die Beklagte den Preis von Pamidronat M. 90 mg von 307,29 Euro am 15.6.2003 auf 915,68 Euro am 1.7.2003 erhöhte. Sie durften deshalb nach § 130a Abs 2 S 2 SGB V den Abschlag von 6 vH gemäß § 130a Abs 1 SGB V um den Betrag der Erhöhung des Herstellerabgabepreises erhöhen. Der Erhöhungsbetrag multipliziert mit der Zahl der betroffenen Fälle ergibt unter Anrechnung des bereits geleisteten sog Herstellerrabatts die nach derzeitigem Sachstand begründete Klageforderung von 13 153,47 Euro (23 x 571,89 Euro).

Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass Aktionen der Fehlerbeseitigung in der Lauer-Taxe, die über klarstellende ergänzende Informationen hinausgehen, insbesondere eine spezifische Auslegung des Rechts voraussetzen, unproblematisch nur im Einverständnis aller Betroffenen erfolgen können.

5. Die Klägerin kann - die Feststellungen des LSG zugrunde gelegt - auch die geltend gemachten Verzugszinsen und grundsätzlich auch einen weitergehenden Verzugsschaden für Rechtsanwaltskosten beanspruchen. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats können - übereinstimmend mit der Rechtsprechung des 3. Senats des BSG - bei Leistungsbeschaffungsbeziehungen von KKn nach § 69 S 3 SGB V aF grundsätzlich Verzinsungsansprüche in entsprechender Anwendung zivilrechtlicher Vorschriften bestehen(vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14 mwN). Die Voraussetzungen eines Verzugs der Beklagten (vgl § 286 Abs 1 BGB)liegen ab 16.11.2004 vor. Die Klägerin hatte sie mit Schreiben vom 5.11.2004 - allerdings mit einer der Höhe nach - wie dargelegt - wohl nicht berechtigten Hauptforderung von 15 440,96 Euro gemahnt. Die Prüfung, ob eine Zuvielforderung zur Unwirksamkeit einer Mahnung führt, erfordert entsprechend der Rechtsprechung des BGH eine unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls nach Treu und Glauben vorzunehmende Würdigung, ob der Schuldner die Erklärung als Aufforderung zur Bewirkung der tatsächlich geschuldeten Leistung verstehen muss und der Gläubiger auch zur Annahme der gegenüber seinen Vorstellungen geringeren Leistung bereit ist (vgl zB BGHZ 146, 24, 35; BGH Urteil vom 25.6.1999 - V ZR 190/98 - NJW 1999, 3115, 3116 mwN). Diese Voraussetzungen waren - die Feststellungen des LSG zugrunde gelegt - seinerzeit erfüllt.

Die Klägerin hat insoweit auch - ausgehend von dem niedrigeren Betrag von 13 153,47 Euro - der Höhe nach Anspruch auf die zuerkannte Zinsforderung. Denn bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen acht Prozentpunkte über dem Basiszinssatz (§ 288 Abs 2 BGB). Der Begriff der "Rechtsgeschäfte" erfasst auch den Erstattungsanspruch nach § 130a Abs 1 S 2 SGB V, denn er ist richtlinienkonform auszulegen. Der deutsche Gesetzgeber wollte mit der Verwendung des Begriffs "Entgeltforderung" in § 286 Abs 3 und § 288 Abs 2 BGB die Richtlinie 2000/35/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29.6.2000 (EG RL 2000/35, ABl EG L 200, 35) in das modernisierte Schuldrecht umsetzen. Während er zunächst eine weiterreichende Regelung vorsah, beschränkte er sie im Verlauf des Gesetzgebungsverfahrens auf den Anwendungsbereich der Zahlungsverzugsrichtlinie (vgl Gegenäußerung der Bundesregierung zum Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts, BT-Drucks 14/6857 S 51, Zu Nr 34 bis 36, und Bericht des Rechtsausschusses, BT-Drucks 14/7052 S 186, Zu § 286; anders noch Entwurf eines Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts, BT-Drucks 14/6040 S 147). Ziel der EG RL 2000/35 ist die Bekämpfung des Zahlungsverzugs im Geschäftsverkehr, der als Ursache für Verwaltungs- und Finanzlasten der Unternehmen, für Insolvenzen von Unternehmen und den damit verbundenen Verlust von Arbeitsplätzen angesehen wird (Erwägungsgrund 7 EG RL 2000/35). Die EG RL 2000/35 ist auf die als "Entgelt für Handelsgeschäfte" geleisteten Zahlungen beschränkt und umfasst weder Geschäfte mit Verbrauchern noch die Zahlung von Zinsen im Zusammenhang mit anderen Zahlungen, zB unter das Scheck- und Wechselrecht fallende Zahlungen oder Schadensersatzzahlungen einschließlich Zahlungen von Versicherungsgesellschaften (Erwägungsgrund 13 EG RL 2000/35). Nach Art 1 betrifft sie Zahlungen, die als Entgelt im Geschäftsverkehr zu leisten sind. Art 2 Nr 1 EG RL 2000/35 definiert den Begriff des Geschäftsverkehrs dahin, dass es um Geschäftsvorgänge zwischen Unternehmen oder zwischen Unternehmen und öffentlichen Stellen geht, die zu einer Lieferung von Gütern oder Erbringung von Dienstleistungen gegen Entgelt führen (vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 19 mwN). Dies erfasst bei einer hier zweckentsprechenden weiten Auslegung sinngemäß auch den streitbefangenen Erstattungsanspruch des sog Herstellerrabatts der Apotheker gegen pharmazeutische Unternehmen (vgl im Ergebnis ebenso BSG SozR 4-2500 § 130a Nr 6 RdNr 26). Grundsätzlich ist auch ein weitergehender Anspruch auf Erstattung vorgerichtlicher Rechtsanwaltskosten wegen des Schuldnerverzugs als Verzugsschaden begründet (vgl auch BSGE 99, 208 = SozR 4-2500 § 69 Nr 3, RdNr 22 ff mwN). Die Klägerin durfte es für erforderlich halten, sich vorprozessual durch einen Rechtsanwalt unterstützen zu lassen, da schwierige Sach- und Rechtsfragen eine Rolle spielten.

6. Das SG hat die Widerklage (vgl § 100 SGG) - die Feststellungen des LSG zugrunde gelegt - zu Recht abgewiesen und das LSG die diesbezügliche Berufung rechtmäßig zurückgewiesen. Die Beklagte musste aus den dargelegten Gründen im betroffenen Zeitraum für das genannte Mittel den erhöhten Rabatt bezahlen. Zudem fehlte der Klägerin insoweit die passive Prozessführungsbefugnis. Im Rahmen der Abrechnung und Erfüllung des Erstattungsanspruchs der Apotheken gegen die pharmazeutischen Unternehmen (vgl § 130a Abs 1 S 2 SGB V) fungieren die Apothekenrechenzentren - wie die Klägerin - als bloße Zahlstellen, über die das Rabattinkasso mit schuldbefreiender Wirkung für die pharmazeutischen Unternehmen abzuwickeln ist (vgl § 1 Abs 2 S 8, § 2 Abs 4 des Rahmenvertrages nach § 130a Abs 6 SGB V in der hier anzuwendenden ab dem 1.1.2003 geltenden Fassung). Damit wird lediglich der Anspruch der Apotheken gegen die pharmazeutischen Unternehmen erfüllt (vgl auch § 130a Abs 1 S 2 SGB V). Macht dagegen ein pharmazeutisches Unternehmen eine rechtsgrundlose Überzahlung auf einen Anspruch nach § 130a Abs 1 S 2 SGB V geltend, sind insoweit ausschließlich die betroffenen Apotheken selbst insoweit passiv legitimiert. Ein eigener Anspruch des pharmazeutisches Unternehmens gegen ein Apothekenrechenzentrum besteht - vorbehaltlich anderer, hier nicht existierender vertraglicher Regelungen - dagegen nicht.

7. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung für alle Instanzen beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 und 3, § 52 Abs 3, § 45 Abs 1 S 1, § 47 Abs 1 S 1, Abs 2 S 1 GKG. Entgegen der Rechtsauffassung des LSG sind die Streitwerte aus der Klage (15 891,17 Euro) und der Widerklage (6862,67 Euro) zusammenzurechnen, weil es sich um eine Mehrzahl rechtlich eigenständiger Forderungen handelt, die Anträge sich also nicht gegenseitig ausschließen (vgl hierzu BGH Beschluss vom 28.9.2011 - IV ZR 146/10 - Juris RdNr 4 mwN; BGH Beschluss vom 6.10.2004 - IV ZR 287/03 - NJW-RR 2005, 506, unter III; Hartmann, Kostengesetze, 42. Aufl 2012, § 45 GKG RdNr 10; Dörndorfer in Binz/Dörndorfer/Petzold/Zimmermann, GKG, 2. Aufl 2009, § 45 RdNr 4 ff, 15 f). Dagegen sind die mit der Klage ebenfalls geltend gemachten 387,90 Euro Rechtsanwaltskosten als Verzugsschaden entgegen der Ansicht des LSG nicht streitwerterhöhend zu berücksichtigen, weil es sich dabei um eine Nebenforderung handelt (vgl § 43 Abs 1 GKG und hierzu zB BGH Beschluss vom 9.2.2012 - I ZR 142/11 - Juris RdNr 5).

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 17. November 2010 geändert, soweit die Beklagte verurteilt worden ist, an die Klägerin 48 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen. Die Beklagte hat über die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts der Höhe nach unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Die weitergehende Revision der Beklagten wird zurückgewiesen.

Von den Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen trägt die Beklagte 2/3 und die Klägerin 1/3.

Im Streit steht die Berechtigung der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV), Honorarzahlungen wegen des unterbliebenen Einzugs der von den Versicherten nach § 28 Abs 4 SGB V zu entrichtenden Zuzahlung (sogenannte "Praxisgebühr") in den Quartalen I/2005 bis III/2005 zurückzuhalten.

Die Klägerin betreibt als Krankenhausträger in Berlin ua das vorliegend betroffene Klinikum S., welches in einer Notfallambulanz (örtlich als "Rettungsstelle" bzw "Erste-Hilfe-Stelle" bezeichnet) ambulante vertragsärztliche Leistungen erbringt. Mit undatierten, den jeweiligen Honorarbescheiden beigefügten Bescheiden machte die Beklagte ein Zurückbehaltungsrecht bezüglich der der Klägerin für erbrachte Notfallleistungen in den streitigen Quartalen zustehenden Honorare in Höhe der nicht einbehaltenen Zuzahlungen nach § 28 Abs 4 SGB V geltend und hielt insgesamt (nach Teilabhilfe) 48 350 Euro zurück. Die Nichteinzugs- bzw Nichtzahlerquote im Klinikum S. betrug nach den Feststellungen des LSG im Quartal I/2005 59,55 % (1628 Fälle bei einer Gesamtfallzahl von 2734 zahlungspflichtigen Patienten), im Quartal II/2005 68,80 % (1912 Fälle bei einer Gesamtfallzahl von 2779) und im Quartal III/2005 55,60 % (1652 Fälle bei einer Gesamtfallzahl von 2971).

Widersprüche und Klage sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 13.6.2006, Urteil des SG vom 13.5.2009). Im Laufe des Klageverfahrens hat die von der Beklagten angerufene Schlichtungsstelle nach § 49 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte( bzw § 45 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen) mit Bescheiden vom 13.5.2008 festgestellt, dass die Klägerin wegen des Nichteinzugs der "Praxisgebühr" in ihren Notfallambulanzen in den Quartalen I/2005 bis II/2007 zum Ersatz des hieraus resultierenden Schadens in Höhe der nicht eingezogenen Zuzahlungen verpflichtet sei; die Widersprüche der Klägerin wurden mit Widerspruchsbescheid vom 16.12.2008 zurückgewiesen. Hiergegen hat die Klägerin Klage beim SG Berlin erhoben; das unter dem Az S 79 KA 18/09 anhängige Verfahren ruht.

Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das Urteil des SG vom 13.5.2009 sowie die angefochtenen Bescheide der Beklagten aufgehoben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 48 350 Euro nebst Zinsen ab Rechtshängigkeit zu zahlen (Urteil vom 17.11.2010). Zur Begründung hat es ausgeführt, die von der Beklagten vorgenommene Zurückbehaltung von Honorar habe in § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) eine als solche nicht zu beanstandende Rechtsgrundlage; diese wiederum beruhe auf einer hinreichenden Ermächtigungsgrundlage in § 43b Abs 2 Satz 4 SGB V aF und § 43b Abs 2 Satz 8 SGB V nF. Das zwischenzeitliche Außerkrafttreten von § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) führe nicht zur Rechtswidrigkeit der Zurückbehaltung. Die Vertragsparteien hätten eine Verlängerung der - ursprünglich bis zum 31.12.2006 bestimmten - Befristung der Vorschriften bis zum 30.6.2007 vereinbart und die Befristung am 30.8.2010 mit Wirkung ab 1.7.2007 vollständig aufgehoben. Die rückwirkende Entfristung sei statthaft. Zudem seien die streitigen Widerspruchsbescheide noch während des ursprünglichen Geltungszeitraums ergangen. Der Tatbestand des § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) sei erfüllt.

Jedoch habe die Beklagte das Ermessen, das ihr bei der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts hinsichtlich der Entschließung, nicht aber in Bezug auf die Höhe des Einbehalts zustehe, nicht dem Zweck der Ermächtigung entsprechend ausgeübt. Das in § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) normierte Zurückbehaltungsrecht der KÄV diene nur der Sicherung eines im Schlichtungsverfahren nach § 49 BMV-Ä(bzw § 45 EKV-Ä) festzustellenden Schadensersatzanspruchs wegen nicht einbehaltener Zuzahlungen und habe keinen eigenen Sanktionscharakter. Der zeitnahe Weg der Zurückbehaltung der mutmaßlichen Schadenssumme biete Schutz gegen die Insolvenz des betroffenen Leistungserbringers. Notwendig sei die Sicherung einer Schadensersatzforderung nur dann, wenn fraglich erscheine, ob sie in Zukunft realisiert werden könne. Hierbei sei die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des potentiellen Schuldners in den Blick zu nehmen. Daneben habe die Ermessensentscheidung zu prognostizieren, wie erfolgreich das Regressverfahren nach § 49 BMV-Ä(bzw § 45 EKV-Ä) voraussichtlich sein werde. Die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts sei nur zulässig, wenn eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten im Zusammenhang mit der Nichteinbehaltung der Zuzahlung wahrscheinlich sei.

Die Beklagte habe keine Erwägungen zum Sicherungszweck der Zurückbehaltung von Honorar sowie zur Notwendigkeit der Einbehaltung angestellt. Der Sicherungszweck hätte ganz besonders der Erwägung bedurft, weil es sich bei der Klägerin um Deutschlands größten kommunalen Krankenhauskonzern handele. Entscheidend sei, dass die Besonderheiten von Erste-Hilfe- bzw Rettungsstellen in einem Krankenhaus nicht hinreichend erwogen worden seien; diese unterschieden sich maßgeblich von einer herkömmlichen vertragsärztlichen Praxis. Nach den Vorgaben in § 18 Abs 3 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 3 EKV-Ä) könne die Zuzahlung bei akuter Behandlungsbedürftigkeit auch nach der Inanspruchnahme erhoben werden; in diesem Fall ziehe der Leistungserbringer den Betrag nachträglich ein und quittiere die geleisteten Zuzahlungen. Die Beklagte verkenne, dass bei Versicherten, die Erste-Hilfe- bzw Rettungsstellen aufsuchten, dem ersten Anschein nach zumeist "akute Behandlungsbedürftigkeit" in diesem Sinne bestehen dürfte. Deshalb spreche einiges für das Vorbringen der Klägerin, dass die Besonderheiten der Notfallbehandlung eine Einziehung der Praxisgebühr vor der Behandlung im Regelfall nicht zuließen. Schließlich komme auch den von der Beklagten angeführten Nichteinzugsquoten nur dann eine "Indizwirkung" zu, wenn die Beklagte die tatsächlichen Nichteinzugsquoten der Klägerin zu denen vergleichbarer Rettungsstellen ins Verhältnis gesetzt und plausibel gemacht hätte, dass und warum die Klägerin den Begriff der akuten Behandlungsbedürftigkeit fehlinterpretiert habe. Der Anspruch auf Prozesszinsen ergebe sich aus einer entsprechenden Anwendung der § 288 Abs 1, § 291 BGB.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von Bundesrecht. Das Berufungsgericht habe die Entstehungsgeschichte der bundesmantelvertraglichen Bestimmungen (§ 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) nicht berücksichtigt und deren Sinn und Zweck weitgehend verkannt. In der vom LSG vorgenommenen Auslegung seien die Bestimmungen praktisch obsolet, da kaum ein Fall denkbar sei, in dem diese noch zur Anwendung gelangen könnten. Grund für die Einführung der Bestimmungen sei eine Ende des Jahres 2004 durchgeführte Bestandsaufnahme der Bundesmantelvertragspartner gewesen, die ergeben habe, dass die Nichtzahlerquote in den Praxen niedergelassener Ärzte bei rund 1 %, in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser jedoch weitaus höher gelegen habe. Das Zurückbehaltungsrecht sei keine Sanktion, aber auch kein reines Sicherungsmittel. Durch die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts solle Druck auf den Leistungserbringer ausgeübt werden, seiner Verpflichtung zum Einzug der Praxisgebühr nachzukommen und sich an dem nachfolgenden Verfahren vor der Schlichtungsstelle aktiv zu beteiligen. Die Vertragspartner der Bundesmantelverträge hätten unterstellt, dass eine Nichteinzugsquote von mehr als 10 % - dem zehnfachen des Durchschnitts in Arztpraxen - ein Indiz dafür sei, dass ein Leistungserbringer seiner Verpflichtung zum ordnungsgemäßen Einzug der Praxisgebühr nicht nachgekommen sei.

Die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts setze nicht notwendiger Weise den Erlass eines Verwaltungsaktes voraus, denn sie lasse die Honorarfestsetzung unberührt und setze beim banktechnischen Vorgang der Überweisung an; zudem handele es sich um eine vorbereitende Maßnahme für die Durchführung des Schlichtungsverfahrens. Auch bei der Ausübung des Ermessens seien nur die für schlicht-hoheitliches Verwaltungshandeln geltenden Anforderungen zu beachten. Weder sei eine Prognose hinsichtlich des Ausgangs des Schlichtungsverfahrens zu stellen noch sei die Bonität der Klägerin zu berücksichtigen gewesen. Maßgeblich sei vielmehr die besonders hohe Nichteinzugsquote in den von dieser betriebenen Erste-Hilfe-Stellen gewesen. So habe im Jahr 2005 die durchschnittliche Nichtzahlerquote bei Krankenhäusern, die die 10 %-Marke überschritten hätten, bei ca 30 % gelegen; in den Erste-Hilfe-Stellen der Klägerin habe sie deutlich darüber und berlinweit (mit) an der Spitze gelegen. Insofern habe eine Ermessensreduzierung auf Null vorgelegen; hätte sie - die Beklagte - das Zurückbehaltungsrecht im Falle der Klägerin nicht ausgeübt, hätte sie es in keinem Fall ausüben können. Fehlerhaft sei auch die vom LSG ausgesprochene Zahlungsverpflichtung. Da die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts in ihrem - der Beklagten - Ermessen gestanden habe, hätte eine Verurteilung zur Auszahlung nur erfolgen dürfen, wenn eine ermessensfehlerfreie Ausübung des Zurückbehaltungsrechts schlechterdings ausgeschlossen gewesen sei; dies sei jedoch nicht der Fall.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 17.11.2010 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des SG Berlin vom 13.5.2009 zurückzuweisen,
hilfsweise, das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 17.11.2010 insoweit abzuändern, als die Beklagte verurteilt worden ist, an die Klägerin 48 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen, und insoweit die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie - die Klägerin - sei der größte Anbieter von Notfallmedizin in Berlin und versorge - zusammen mit der Charité - rund 50 % aller Notfallpatienten. Die Krankenhausambulanzen seien insbesondere an Wochenenden, nachts und an Feiertagen "erste Anlaufstelle" für Patienten, die ihren Hausarzt dann nicht erreichen könnten. Notfallambulanzen seien außerdem Anlaufstellen der Polizei- und Ordnungsbehörden; häufig würden bewusstlose, alkoholisierte oder aus anderen Gründen nicht ansprechbare Patienten in die Rettungsstellen verbracht. Die Erledigung der Formalitäten könne in diesen Fällen häufig aus tatsächlichen Gründen erst nach Erstellung der Diagnose und der medizinischen Erstbehandlung erfolgen. Viele Patienten - gerade Unfallopfer - führten weder Papiere noch Zahlungsmittel bei sich. Rein technisch sei die Begleichung der Praxisgebühr in bar oder an ec-Zahlungsautomaten in den Krankenhäusern möglich. Bargeldautomaten seien bis 2007 nach und nach flächendeckend eingeführt worden; zuvor sei die Barzahlung an den zentralen Kassen des Krankenhauses möglich gewesen, dies aber nur zu den (eingeschränkten) Öffnungszeiten der Kassen. Die Patienten seien immer auf ihre Verpflichtung zur Zahlung hingewiesen worden. In den Notfallambulanzen der Krankenhäuser seien bis heute auffallend hohe Nichtzahlerquoten feststellbar; sie betrügen noch heute in den meisten großen Rettungsambulanzen jedenfalls mehr als 20 %.

Die Beklagte handele bereits seit dem 1.1.2007 ohne Rechtsgrundlage, denn die maßgeblichen Vorschriften der Bundesmantelverträge seien zum 31.12.2006 außer Kraft getreten; anschließende Verlängerungen bzw mit Rückwirkung erlassene Änderungen seien nicht wirksam geworden. Die rückwirkend in Kraft getretene Änderung sei als "echte Rückwirkung" aus verfassungsrechtlichen Gründen unwirksam gewesen. Auch während des Geltungszeitraums der Ermächtigungsgrundlage seien die Zurückbehaltungen rechtswidrig gewesen. Das Zurückbehaltungsrecht sei ein Sicherungsmittel; es solle einen fälligen Anspruch dagegen absichern, infolge der Zahlungsunfähigkeit eines Vertragspartners nicht mehr durchsetzbar zu sein. Es gestatte nicht, quasi "vorsorglich" Beträge einzubehalten, um so das Risiko des fehlgeschlagenen Zahlungseinzugs auf die Leistungserbringer zu verlagern.

Die Beklagte dürfe das Zurückbehaltungsrecht nicht pauschal bei jedem Überschreiten der mehr oder weniger zufällig festgesetzten Quote von 10 % ausüben, sondern nur in den Fällen, in denen offensichtlich sei, dass der Leistungserbringer schuldhaft gehandelt und möglicherweise sogar mutwillig die Eintreibung der Praxisgebühr bei seinen Patienten boykottiert habe. Die hohen Nichtzahlerquoten in Notfallambulanzen seien jedoch den Notfallbehandlungen immanent. Diese unterschieden sich ganz erheblich von Behandlungen in den Praxen niedergelassener Ärzte. Es fehle die enge Arzt-Patienten-Beziehung. Zudem würden Patienten, die Notfallambulanzen aufsuchten, von einem unerwarteten, unvorhersehbaren Krankheitsverlauf überrascht und seien deshalb nicht imstande, den Arztbesuch "vorzubereiten". Soweit ein Einzug der Praxisgebühr nicht vor der Behandlung erfolge, liege dies daran, dass die Patienten entweder akut behandlungsbedürftig oder nicht kommunikationsfähig seien. Die ärztliche Verpflichtung, die Patienten zu untersuchen und überhaupt festzustellen, ob ein Notfall vorliegt, gehe der Verpflichtung zum Einzug der Zuzahlung stets vor. Der Leistungserbringer schulde im Verfahren der Einziehung der Praxisgebühr das ordnungsgemäße Bemühen der Einziehung, nicht aber deren Erfolg. Die besonderen Umstände der Notfallbehandlung verböten eine pauschale Übertragung von Vorgaben, die ursprünglich für den vertragsärztlichen Bereich konzipiert worden seien. Die Quote von 10 % Nichtzahlern würde im Bereich der niedergelassenen Ärzte nur selten erreicht oder überschritten, sodass ihr Überschreiten dort den Verdacht eines schadensersatzpflichtigen Verschuldens des Arztes nahelege. Demgegenüber stelle der Einzug der Praxisgebühr in Notfallambulanzen ein systemimmanentes Problem dar. Somit hätte der Normgeber den besonderen Gegebenheiten durch eine den Besonderheiten dieses Bereichs angepasste Quote entsprechen müssen.

Die Beigeladenen zu 6. und zu 7. schließen sich - ohne Anträge zu stellen - den Ausführungen der Beklagten an. Die Beigeladene zu 7. führt ergänzend aus, es bleibe unerklärlich, warum die Praxisgebühr nicht während der Wartezeiten bzw bei Erledigung der Formalitäten von begleitenden Angehörigen erhoben worden sei. Soweit die Patienten sich nicht in Begleitung befänden und nicht ansprechbar seien, schließe sich in der Regel eine stationäre Behandlung an. Die übrigen Beigeladenen haben sich weder geäußert noch Anträge gestellt.

Die Revision der Beklagten hat nur teilweise Erfolg. Das vorinstanzliche Urteil ist zu ändern, soweit die Beklagte zur Auszahlung des einbehaltenen Betrages nebst Zinsen verurteilt worden ist. Die Beklagte ist vielmehr nur verpflichtet, über die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts der Höhe nach unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden. Soweit die Beklagte weitergehend die vollständige Zurückweisung der Berufung der Klägerin begehrt, bleibt ihre Revision ohne Erfolg.

Das LSG hat zutreffend angenommen, dass für die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts durch die Beklagte eine den rechtlichen Anforderungen entsprechende Rechtsgrundlage besteht, diese auf einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage beruht und deren tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Ebenso hat es im Ergebnis zutreffend entschieden, dass die Beklagte das ihr zustehende Ermessen fehlerhaft ausgeübt hat. Allerdings hat das LSG die Beklagte zu Unrecht zur Zahlung statt zur Neubescheidung verurteilt.

1. Gemäß § 28 Abs 4 SGB V(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes ) leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, je Kalendervierteljahr für jede erste Inanspruchnahme eines an der ambulanten ärztlichen, zahnärztlichen oder psychotherapeutischen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers, die nicht auf Überweisung aus demselben Kalendervierteljahr erfolgt, als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 2 SGB V ergebenden Betrag an den Leistungserbringer. Die durch § 28 Abs 4 SGB V normierte Verpflichtung, Zuzahlungen zur ambulanten ärztlichen Behandlung zu leisten, ist verfassungsgemäß(vgl BSGE 103, 275 = SozR 4-2500 § 28 Nr 3, RdNr 18 ff). Sie gilt auch für ambulante ärztliche Behandlungen, die auf der Grundlage des § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V in Notfällen von "anderen Ärzten" - vorliegend von der Notfallambulanz eines Krankenhauses - erbracht werden, da diese an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer iS des § 28 Abs 4 SGB V sind(vgl § 18 Abs 1 Satz 3 letzter Spiegelstrich BMV-Ä; s auch Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2011, K § 43b RdNr 24).

Der für den Einzug der "Praxisgebühr" maßgebliche Zahlungsweg wird durch § 43b SGB V(idF des GMG) bestimmt. Danach hat der Leistungserbringer Zuzahlungen, die Versicherte nach § 28 Abs 4 SGB V zu entrichten haben, einzubehalten; sein Vergütungsanspruch gegenüber der Krankenkasse, der KÄV oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV) verringert sich entsprechend (Abs 2 Satz 1 aaO). Die nach § 83 SGB V von der Krankenkasse zu entrichtenden Vergütungen verringern sich in Höhe der Summe der von den mit der KÄV oder KZÄV abrechnenden Leistungserbringern nach Satz 1 einbehaltenen Zuzahlungen(Abs 2 Satz 2 aaO). Absatz 1 Satz 2 - dh die dort normierte Verpflichtung der Krankenkasse zum Zahlungseinzug, wenn der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht zahlt - gilt nicht im Falle der Leistungserbringung und Abrechnung im Rahmen von Gesamtverträgen nach den §§ 82 und 83 SGB V(Abs 2 Satz 3 aaO). Mit Wirkung vom 1.1.2007 (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, BGBl I S 3439) wurde die Vorschrift dahingehend ergänzt, dass in den Fällen des § 43b Abs 2 Satz 3 SGB V die KÄV (oder KZÄV) im Auftrag der Krankenkasse die Einziehung der Zuzahlung zu übernehmen hat, wenn der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht zahlt(Abs 2 Satz 4 aaO nF). Sie kann hierzu Verwaltungsakte gegenüber den Versicherten erlassen (Abs 2 Satz 5 aaO nF). Klagen gegen Verwaltungsakte nach Satz 5 haben keine aufschiebende Wirkung (Abs 2 Satz 6 aaO nF). Ein Vorverfahren findet nicht statt (Abs 2 Satz 7 aaO nF). Das Nähere zum Verfahren nach den Sätzen 1 und 2 - ab 1.1.2007: nach den Sätzen 1, 2 und 4 bis 7 - ist in den Bundesmantelverträgen zu vereinbaren (§ 43b Abs 2 Satz 4 SGB V aF, § 43b Abs 2 Satz 8 Halbsatz 2 SGB V nF). In den Bundesmantelverträgen kann ein von Satz 4 abweichendes Verfahren vereinbart werden (§ 43b Abs 2 Satz 8 Halbsatz 1 SGB V nF).

Gläubigerin des Anspruchs auf Zuzahlung ist damit die Krankenkasse, während die Vertragsärzte lediglich als Einzugs- bzw Inkassostelle fungieren (BSGE 103, 275 = SozR 4-2500 § 28 Nr 3, RdNr 16); für sonstige Leistungserbringer und für die an der Einziehung beteiligten KÄVen gilt dies entsprechend. Ausfälle gehen somit letztlich zu Lasten der Krankenkasse (BSG aaO RdNr 17). Der Vertragsarzt hat einen Versicherten, der die Praxisgebühr anlässlich einer ärztlichen Behandlung nicht zahlt, lediglich schriftlich zur Nachentrichtung aufzufordern (§ 43b Abs 2 Satz 4 Halbsatz 2 SGB V nF; s auch BSG aaO RdNr 17); bleibt diese Mahnung erfolglos, hat die KÄV im Auftrag der Krankenkasse die Einziehung der Zuzahlung zu übernehmen (§ 43b Abs 2 Satz 4 Halbsatz 1 SGB V nF).

2. Da die Leistungserbringer an der Einziehung der Praxisgebühr nicht notwendig ein eigenes wirtschaftliches Interesse haben, haben die Vertragspartner der Bundesmantelverträge vereinbart, dass die KÄVen unter bestimmten Voraussetzungen Teile der geschuldeten Vergütung zurückbehalten dürfen. Dieses Zurückbehaltungsrecht findet seine Rechtsgrundlage in § 18 Abs 7a BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a EKV-Ä). Diese Normen beruhen ihrerseits auf einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage und sind auch im Übrigen nicht zu beanstanden.

a. Nach § 18 Abs 7a BMV-Ä (bzw § 21 Abs 7a EKV-Ä) kann die KÄV die Differenz zwischen einzubehaltender und einbehaltener Zuzahlung zurückbehalten, wenn sich aus der Abrechnung ergibt, dass ein Leistungserbringer in einem Quartal in 10 von Hundert oder einem höheren Anteil der Behandlungsfälle, in denen die Zuzahlung nach § 28 Abs 4 SGB V zu erheben ist, die Zuzahlung nicht erhoben hat(jeweils Satz 1 aaO). In den Fällen, in denen die KÄV von dem Zurückbehaltungsrecht nach Satz 1 Gebrauch macht, informiert sie die betroffenen Landesverbände der Krankenkassen bzw die Landesvertretungen der "Ersatzkassenverbände" (jeweils Satz 2 aaO). Gleichzeitig leitet die KÄV in Abstimmung mit der zuständigen Krankenkasse ein Verfahren nach § 49 BMV-Ä (bzw § 45 EKV-Ä) ein(jeweils Satz 3 aaO).

b. Die zitierten bundesmantelvertraglichen Regelungen haben in § 43b Abs 2 Satz 4 SGB V aF bzw in § 43b Abs 2 Satz 8 SGB V nF eine nach Inhalt, Zweck und Ausmaß hinreichende Ermächtigungsgrundlage. Die dort geregelte Ermächtigung, das "Nähere zum Verfahren" zu regeln, umfasst auch die Berechtigung, Bestimmungen für den Fall zu treffen, dass die Leistungserbringer ihren Verpflichtungen nicht in ausreichendem Umfang nachkommen (vgl auch Sichert in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 43b RdNr 14). Nach der Gesetzesbegründung soll durch die den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge übertragene Aufgabe, "die Einzelheiten" bundeseinheitlich zu regeln, ein reibungsloses Verfahren zum Einzug der Praxisgebühr gewährleistet werden (Ausschussbericht zum GMG, BT-Drucks 15/1600 S 13 zu § 43b Abs 2 Satz 4 SGB V aF). Zu diesem Zweck bedarf es auch rechtlicher bzw tatsächlicher Möglichkeiten der Vertragspartner zur Durchsetzung der die Leistungserbringer treffenden Einzugsverpflichtung.

c. Die bundesmantelvertraglichen Regelungen über das Zurückbehaltungsrecht sind nicht allein für Vertragsärzte verbindlich, sondern gelten auch für andere Leistungserbringer, die vertragsärztliche Leistungen erbringen. Hierzu zählen nach der Rechtsprechung des Senats auch Krankenhäuser, die Versicherte gemäß § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V in Notfällen wie Vertragsärzte ambulant behandeln. Krankenhäuser sind bei der Durchführung von Notfallbehandlungen nicht allein hinsichtlich der Honorierung den Vertragsärzten gleichgestellt (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18), sondern unterliegen insoweit auch im Übrigen den für die ambulante vertragsärztliche Versorgung geltenden Vorschriften. Ungeachtet ihrer Erbringung durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte sind auch die in Notfällen ambulant ausgeführten ärztlichen Leistungen Teil der vertragsärztlichen Versorgung (so ausdrücklich § 2 Abs 2 Nr 4 BMV-Ä und § 2 Abs 2 Nr 4 EKV-Ä). Zu den für die ambulante vertragsärztliche Versorgung geltenden Vorschriften gehören auch die Bundesmantelverträge nach § 82 Abs 1 SGB V, die die gesetzliche Verpflichtung umsetzen, die vertragsärztliche Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Partner der gemeinsamen Selbstverwaltung aus Ärzten und Krankenkassen zu regeln(§ 72 Abs 2 iVm Abs 1 Satz 1 SGB V).

Einer Beteiligung der Krankenhäuser an der Vereinbarung eines Zurückbehaltungsrechts bedurfte es insoweit nicht. Der Gesetzgeber hat die Ausgestaltung des Verfahrens zum Einzug der Zuzahlungen nach § 28 Abs 4 SGB V ausdrücklich den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge übertragen(vgl § 43b Abs 2 Satz 4 aF, Satz 8 nF SGB V). Dabei hat er in Kenntnis des Umstandes, dass auch Krankenhausambulanzen - in begrenztem Umfang - an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, keine Beteiligung der Krankenhäuser an der Normsetzung vorgesehen (zur Zulässigkeit der Geltungserstreckung auf Dritte zur Abrundung eines Normanwendungsbereichs vgl BSG SozR 3-2500 § 88 Nr 3 S 24 mwN). Dass die Partner der Bundesmantelverträge gehindert wären, ein Zurückbehaltungsrecht der KÄVen auch zu Lasten der Krankenhäuser zu vereinbaren, ergibt sich auch nicht aus der von den (damaligen) Spitzenverbänden der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung geschlossenen "Rahmenempfehlung zum Erheben der Zuzahlung nach § 28 Abs. 4 SGB V (Praxisgebühr) bei ambulanten Leistungen im Krankenhaus" vom 18.12.2003, welche nach ihrem § 1 Abs 2 auf alle Fälle ambulanter Behandlung im Krankenhaus - einschließlich der ausdrücklich genannten ambulanten Notfallbehandlungen gemäß § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V - Anwendung findet. Wie die ausdrückliche Inbezugnahme der Bundesmantelverträge in § 1 Abs 2 Satz 1 der Rahmenempfehlung verdeutlicht, wollten die Vertragspartner der dreiseitigen Rahmenempfehlungen keine hiervon abweichenden Regelungen für den Einzug der Zuzahlungen nach § 28 Abs 4 SGB V treffen.

d. Der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts steht auch nicht entgegen, dass der Geltungszeitraum der Regelungen in § 18 Abs 7a BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a EKV-Ä) zunächst begrenzt war und erst nachträglich auf unbestimmte Zeit verlängert wurde.

§ 18 Abs 7a BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a EKV-Ä) wurde mit Wirkung vom 1.1.2005 in die Bundesmantelverträge eingefügt (vgl Teil I Nr 4 und 8 der Vereinbarung vom 29.6.2005, DÄ 2005, A 2117). Die Regelung galt zunächst bis zum 31.12.2006 (vgl Teil I Nr 8 der Vereinbarung aaO). Durch die - am 1.1.2007 in Kraft getretene - Vereinbarung vom 13.12.2006 wurde "die Befristung" sodann bis zum 30.6.2007 verlängert (DÄ 2007, A 73). Durch die rückwirkend zum 1.7.2007 in Kraft getretene Vereinbarung vom 30.8.2010 wurden "die Befristungen" in den Vereinbarungen vom 29.6.2005 und vom 13.12.2006 aufgehoben (DÄ 2010, A 1828).

Der Einwand der Klägerin, die rückwirkende Aufhebung der Befristung stelle eine verfassungsrechtlich unzulässige "echte" Rückwirkung dar, greift nicht durch. Das grundsätzliche Verbot einer rückwirkenden - bereits für einen Zeitpunkt vor ihrer Bekanntgabe Wirksamkeit beanspruchenden - Änderung von Normen gilt prinzipiell auch für die Bundesmantelverträge als untergesetzliche Normsetzungsverträge. Zu unterscheiden ist zwischen einer echten (retroaktiven) Rückwirkung, die nur in Ausnahmefällen zulässig ist, und einer unechten Rückwirkung, die rechtmäßig ist, wenn ausreichende Gemeinwohlgründe sie erfordern und das schutzwürdige Vertrauen der Betroffenen auf den Fortbestand der bisherigen Rechtslage nicht überwiegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 19 mwN). Ein echte Rückwirkung liegt (nur dann) vor, wenn eine Norm nachträglich ändernd in abgewickelte, der Vergangenheit angehörende Sachverhalte eingreift, eine unechte Rückwirkung dann, wenn eine Rechtsnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet (BSGE 81, 86, 89 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 18, S 84 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 10; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 14; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 22). Bei dieser Abgrenzung ist auf den Zeitpunkt der Bekanntgabe der Norm abzustellen (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 46; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 30 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 22).

Ob die rückwirkende Aufhebung der "Befristung" bezüglich der Quartale ab III/2007 in abgeschlossene Sachverhalte eingreift, kann vorliegend ebenso dahingestellt bleiben wie der Einwand der Klägerin, dass die ursprüngliche Regelung mit Ende ihres vorgegebenen Geltungszeitraums am 31.12.2006 um 24 Uhr außer Kraft getreten und daher eine Verlängerung der "Befristung" - präzise: des Geltungszeitraums - ab dem 1.1.2007 um null Uhr nicht mehr in Betracht gekommen sei. Denn die hier allein strittigen Einbehalte für die Quartale I bis III/2005 sind auf der Grundlage der seinerzeit geltenden Ermächtigung erfolgt. Ein (Zurückbehaltungs-)Recht, welches auf der Grundlage einer gültigen Rechtsgrundlage ausgeübt wurde, entfällt nicht nachträglich, wenn die Rechtsgrundlage später - mit Wirkung für die Zukunft - ihre Geltung verliert. Das Zurückbehaltungsrecht stellt ein Leistungsverweigerungsrecht dar, welches dem Schuldner, der seinerseits einen fälligen Anspruch gegen den Gläubiger hat, bis zur Erbringung der ihm gebührenden Leistung eine aufschiebende Einrede verschafft (vgl Kerwer in jurisPK-BGB, 5. Aufl 2010, § 273 RdNr 1). Die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts hat rechtsgestaltende Wirkung (BGH NJW-RR 1986, 991 mwN; Grüneberg in Palandt, BGB, 71. Aufl 2012, § 273 RdNr 20). Ein Zurückbehaltungsrecht entfaltet Rechtswirkungen bereits mit seiner (erstmaligen) Ausübung und muss nicht für jeden Tag der Zurückbehaltung neu ausgeübt werden.

e. Die bundesmantelvertraglichen Regelungen sind auch im Übrigen rechtmäßig. Der Rechtmäßigkeit des § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) steht insbesondere nicht entgegen, dass die Normen sowohl auf der Tatbestandsseite als auch auf der Rechtsfolgenseite sehr weit gefasst sind. So besteht auf der Tatbestandsseite ein Zurückbehaltungsrecht bereits dann, wenn die Zuzahlungen - aus welchen Gründen auch immer - in einem bestimmten Prozentsatz der Behandlungsfälle nicht eingezogen werden. Die gesetzlich normierten Zurückbehaltungsrechte (§ 75 Abs 1 Satz 3 SGB V aF, in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, jetzt Satz 5; § 85 Abs 4f Satz 1 SGB V) setzen hingegen voraus, dass die K(Z)ÄV "ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach(kommt)" (§ 75 Abs 1 Satz 3 SGB V aF) bzw "ihren Pflichten … nicht nachkommt" (§ 85 Abs 4f Satz 1 SGB V). Erforderlich ist also das Vorliegen einer Pflichtverletzung, im Falle des § 75 Abs 1 Satz 3 SGB V aF darüber hinaus auch ein Verschulden. Demgegenüber setzen die hier in Rede stehenden bundesmantelvertraglichen Regelungen keine (nachgewiesene) Pflichtverletzung voraus, sondern lassen ein bestimmtes Ausmaß an nicht eingezogenen Zuzahlungen genügen. Auch auf der Rechtsfolgenseite lassen die bundesmantelvertraglichen Regelungen den KÄVen einen weiten Spielraum. Während § 75 Abs 1 Satz 3 SGB V aF eine "teilweise" Zurückbehaltung der vereinbarten Gesamtvergütungen und § 85 Abs 4f Satz 1 SGB V ein auf 10 % der Forderungen begrenztes Zurückbehaltungsrecht normieren, erlauben § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä (maximal) die Zurückhaltung der vollen Differenz zwischen den einzubehaltenden und den tatsächlich einbehaltenen Zuzahlungen. Der tatbestandlichen Weite der Norm kann jedoch durch die gebotene Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles im Rahmen der Ermessensausübung angemessen Rechnung getragen werden (s dazu unter 4.a. und 4.b.cc.).

3. Die Tatbestandsvoraussetzungen der bundesmantelvertraglichen Regelungen sind erfüllt. In der Notfallambulanz der Klägerin wurden die Zuzahlungen unstrittig in weitaus mehr als 10 % der Behandlungsfälle - nach den Feststellungen des LSG lag die Nichteinzugsquote im Klinikum S. in den strittigen Quartalen zwischen 55,60 % und 68,80 % - "nicht erhoben". Mit "Erheben" ist hier das erfolgreiche Einziehen iS der tatsächlichen Realisierung der Praxisgebühr durch Zahlung gemeint (so auch Sichert in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 43b RdNr 14). Weitere Tatbestandsvoraussetzungen bestehen nicht.

Insbesondere setzt § 18 Abs 7a BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a EKV-Ä) weder nach seinem Wortlaut noch nach seinem Zweck eine schuldhafte Pflichtverletzung voraus. Zwar ist die Beklagte bei Ausübung des Zurückbehaltungsrechts zugleich verpflichtet, das - auf Feststellung des Anspruchs auf Ersatz eines durch schuldhafte Pflichtverletzung verursachten Schadens gerichtete - Schlichtungsverfahren nach § 49 BMV-Ä(bzw § 45 EKV-Ä) einzuleiten (§ 18 Abs 7a Satz 3 BMV-Ä bzw § 21 Abs 7a Satz 3 EKV-Ä); jedoch dient das Zurückbehaltungsrecht nicht der Sicherung dieses Verfahrens, sondern dazu, die Leistungserbringer zur Erfüllung ihrer hinsichtlich des Einzugs der Praxisgebühr bestehenden Pflichten anzuhalten (s hierzu unter 4. b.bb). Ob diesen ein Verschulden zur Last fällt, soll gerade in dem sich an die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts anschließenden Schlichtungsverfahren geklärt werden.

4. Die Beklagte hat jedoch das ihr bei der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts zustehende Ermessen fehlerhaft ausgeübt, wie das LSG im Ergebnis zutreffend festgestellt hat.

a. Der Beklagten steht bei der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts ein Ermessen zu ("kann … zurückbehalten"), dh es wird ihr die Freiheit eingeräumt, zwischen mehreren vom Normgeber als rechtmäßig angesehenen Entscheidungen zu wählen (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 54 RdNr 25 - zu Ermessensentscheidungen). Entgegen der Auffassung des LSG beinhaltet § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) nicht allein ein Entschließungsermessen dahingehend, ob die KÄV ihr Zurückbehaltungsrecht überhaupt ausübt, sondern das Ermessen der KÄV umfasst auch die Entscheidung darüber, in welchem Umfang sie von diesem Recht Gebrauch macht. Dies ergibt sich aus dem Zweck der Regelung.

Einer Ermessenausübung gerade auch in Bezug auf den Umfang der zurückbehaltenen Honorare bedarf es - wie bereits unter 2.e. dargelegt - schon deswegen, weil die Rechtsgrundlage (auch) auf der Rechtsfolgenseite sehr weit gefasst ist. § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) gestattet es dem Grunde nach, die Differenz zwischen einzubehaltender und einbehaltener Zuzahlung in vollem Umfang zurückzubehalten. Damit erfasst das Zurückbehaltungsrecht auch Fälle, in denen die Nichtzahlung der Praxisgebühr nicht mehr in den Verantwortungsbereich des Leistungserbringers fällt und in denen sich - sofern auch eine Vollstreckung erfolglos bleibt - das Inkassorisiko der Krankenkassen realisiert. Das Gesetz sieht nicht vor, dass die Leistungserbringer die Zuzahlung "erfolgreich" einziehen müssen, sondern ihre Verpflichtung besteht lediglich darin, die Zuzahlung vom Versicherten einzufordern; sie endet, wenn der Versicherte trotz einer gesonderten schriftlichen Aufforderung durch den Leistungserbringer nicht zahlt (§ 43b Abs 2 Satz 4 SGB V nF). Die Regelungen (insbesondere § 43b Abs 2 Satz 4 bis 7 SGB V nF)belegen, dass auch der Gesetzgeber davon ausgeht, dass ein gewisser Teil der Patienten seiner Zahlungspflicht nicht freiwillig nachkommt. Zu diesem Personenkreis gehören schon diejenigen Patienten, die - selbst bei pflichtgemäßen Einzugsversuchen durch den Leistungserbringer - weder im unmittelbaren Zusammenhang mit der Behandlung noch nach schriftlicher Aufforderung durch den Leistungserbringer zu einer Zahlung bereit sind. Ein undifferenziert ausgeübtes Zurückbehaltungsrecht würde dazu führen, dass Honorarzahlungen auch in Fällen zurückgehalten werden dürften, in denen (auch) einen korrekt handelnden Leistungserbringer nach erfolgloser Mahnung keine weiteren Pflichten träfen.

Hinzu kommt, dass die bundesmantelvertragliche Regelung erkennbar auf die Leistungserbringung bei niedergelassenen Vertragsärzten zugeschnitten ist. Sie unterstellt, dass eine Überschreitung der 10 %-Grenze ohne Weiteres eine Zurückbehaltung rechtfertigt, weil ein Nichteinzug in dieser Höhe nur in extremen Ausnahmefällen zu erwarten ist. Dies trifft jedoch für die Leistungserbringung in Notfallambulanzen (s hierzu unter 4.b.cc.) nicht zu.

Die Notwendigkeit einer differenzierten Ausübung des Zurückbehaltungsrechts bzw einer pflichtgemäßen Ermessensausübung auch in Bezug auf die Höhe des Einbehalts zeigt sich schließlich daran, dass andernfalls die Gefahr besteht, dass die KÄVen sich auf die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts beschränken und von der ihnen obliegenden Aufgabe der Einleitung eines Verwaltungsverfahrens gegen säumige Zahler absehen. Auch die Beklagte hat es offenbar dabei bewenden lassen, Honorare im Umfang der nicht von der Klägerin eingezogenen Zuzahlungen zurückzuhalten und in dieser Höhe einen Schaden bei der Schlichtungsstelle geltend zu machen, wobei die Anrufung der Schlichtungsstelle bezüglich der vorliegend relevanten Quartale erst Ende 2007/Anfang 2008 erfolgt ist. Die Anwendung des § 18 Abs 7a Satz 1 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a Satz 1 EKV-Ä) darf jedoch die gesetzlich vorgegebene Aufgaben- und Risikoverteilung (§ 28 Abs 4, § 43b Abs 2 SGB V)nicht unterlaufen. Eine KÄV ist daher nicht berechtigt, unter Hinweis auf einen ggf insuffizienten Einzug der Praxisgebühr durch den Leistungserbringer die gesetzlich vorgegebenen Maßnahmen zu unterlassen und stattdessen ohne Weiteres die (volle) Differenz als Schaden geltend zu machen.

b. Die Beklagte hat das ihr eingeräumte Ermessen fehlerhaft ausgeübt.

aa. Nach § 39 Abs 1 SGB I haben Leistungsträger, die ermächtigt sind, bei der Entscheidung über Sozialleistungen nach ihrem Ermessen zu handeln, ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung auszuüben und die gesetzlichen Grenzen des Ermessens einzuhalten (Satz 1 aaO). Auf die pflichtgemäße Ausübung des Ermessens besteht ein Anspruch (Satz 2 aaO). § 39 SGB I gilt zwar unmittelbar nur für Sozialleistungen, findet aber auf Ermessensentscheidungen im Vertragsarztrecht entsprechende Anwendung(zur entsprechenden Anwendung leistungsrechtlicher Bestimmungen des SGB I vgl BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 48 mwN).

Dabei kann es vorliegend dahingestellt bleiben, ob die Ausübung eines Zurückbehaltungsrechts in Form eines Verwaltungsakts erfolgt. Denn § 39 SGB I enthält allgemeine Rechtsgrundsätze des Verwaltungsrechts für jegliche Ermessensbetätigung(Seewald in Kasseler Komm, Stand März 2005, § 39 SGB I RdNr 20)und findet daher unabhängig von der Rechtsnatur der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts Anwendung. Dem entspricht auch die ganz herrschende Meinung im Verwaltungsrecht, die die Parallelvorschrift des § 40 Verwaltungsverfahrensgesetz (VwVfG) als Ausdruck eines allgemeinen Rechtsgedankens versteht und auch auf das Verwaltungshandeln außerhalb konkreter Verwaltungsverfahren anwendet(Ramsauer in Kopp/Ramsauer, VwVfG, 12. Aufl 2011, § 40 RdNr 4a; Sachs in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 7. Aufl 2008, § 40 RdNr 47), nicht zuletzt auf die Entscheidung, ob ein öffentlich-rechtliches Zurückbehaltungsrecht ausgeübt werden soll (OVG NRW, DVBl 1983, 1074; Ramsauer aaO; vgl auch Hamburgisches OVG, NJW 2007, 3513).

bb. Der Senat teilt allerdings nicht die Auffassung des LSG, die Beklagte habe von ihrem Ermessen, ob sie § 18 Abs 7a BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a EKV-Ä) anwenden will, schon dem Grunde nach unzureichend Gebrauch gemacht, weil in deren Entscheidung keine Erwägungen zum Sicherungszweck des Honorareinbehalts eingeflossen seien und ihre Prognose hinsichtlich der Erfolgsaussichten des Schadensersatzverfahrens einem Abwägungsmangel unterliege. Entgegen der Auffassung des LSG (in diesem Sinne auch Sichert in Becker/Kingreen, SGB V, 2. Aufl 2010, § 43b RdNr 14) dient das bundesmantelvertragliche Zurückbehaltungsrecht weder ausschließlich noch vorrangig der Sicherung von Schadensersatzansprüchen der Krankenkassen, die aus einem von der Schlichtungsstelle nach § 49 BMV-Ä(bzw § 45 EKV-Ä) festgestellten schuldhaften Nichteinbehalt der Zuzahlungen durch den Leistungserbringer resultieren, sondern dem Ziel, Druck auf die Leistungserbringer auszuüben, auf eine möglichst vollständige Zahlung der Zuzahlungen durch die Versicherten hinzuwirken und ggf anschließend den Weg für ein Schlichtungsverfahren nach § 49 BMV-Ä(bzw § 45 EKV-Ä) zu öffnen. Es besteht ein sachliches Bedürfnis für Regelungen, welche die den Leistungserbringern gesetzlich auferlegte Verpflichtung zur Einziehung der Praxisgebühr absichern. Denn es steht außer Frage, dass die Leistungserbringer kein originäres Interesse an der Einziehung haben, weil sich ihre Vergütungsansprüche nur im Umfang der tatsächlich eingezogenen Zuzahlungen verringern (vgl § 43b Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Daher liegt die Annahme nahe, dass es gewisser "Druckmittel" bedarf, um der gesetzlichen Verpflichtung Nachdruck zu verleihen. Dient das Zurückbehaltungsrecht aber als Druckmittel, besteht daher keine Notwendigkeit, die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit des potentiellen Schuldners in die Ermessenserwägungen einzubeziehen.

Für die Annahme, dass Sicherungsaspekte für die Ausübung des Zurückbehaltungsrechts ohne Bedeutung sind, spricht bereits die inhaltliche Nähe zu den gesetzlichen Regelungen in § 85 Abs 4f Satz 1 SGB V und § 75 Abs 1 SGB V. Das Zurückbehaltungsrecht nach § 85 Abs 4f Satz 1 SGB V stellt eine Sanktionsmöglichkeit zur Sicherung der Durchführung des Degressionsverfahrens und zur Weitergabe der Einsparungen an die Krankenkassen dar(BSG Urteil vom 28.8.1996 - 6 RKa 41/95 - USK 96150); das Zurückbehaltungsrecht nach § 75 Abs 1 Satz 3 SGB V aF wird als Druckmittel verstanden, um eine KÄV dazu zu zwingen, ihrem Sicherstellungsauftrag nachzukommen(Sproll in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand September 2010, § 75 RdNr 17). Vergleichbar geht der Wille der Vertragspartner der Bundesmantelverträge bei der Regelung des Zurückbehaltungsrechts dahin, Druck auf die Leistungserbringer auszuüben, damit diese ihren Pflichten zur Einziehung der Praxisgebühr nachkommen. Es gibt keinen Anhalt dafür, dass die Vertragspartner die Gefahr eines Forderungsausfalls in den Blick genommen haben. Hierfür bestand angesichts der grundsätzlich zu unterstellenden Solvenz der Leistungserbringer auch keine Veranlassung. Im Übrigen hat die Beklagte zu Recht darauf hingewiesen, dass das Zurückbehaltungsrecht weitestgehend ins Leere ginge, wenn seine Ausübung nur im Falle einer zu besorgenden Insolvenz des Leistungserbringers in Betracht käme. Dient das Zurückbehaltungsrecht keinem Sicherungszweck, nimmt es also entgegen der Auffassung des LSG die Folge des Schadensregresses nicht zeitweise vorweg, bedarf es für seine rechtmäßige Ausübung auch keiner Prognose, ob ein Schadensregress Erfolg haben wird.

cc. Ungeachtet dessen hat die Beklagte jedoch deswegen fehlerhaft gehandelt, weil sie das ihr auch hinsichtlich der Höhe des vorgenommenen Einbehalts zustehende Ermessen weder erkannt noch dieses Ermessen entsprechend dem Zweck der bundesmantelvertraglichen Regelungen ausgeübt hat.

Die Entscheidung der Beklagten lässt bereits nicht erkennen, dass sie sich ihres auch in Bezug auf den Umfang der Zurückbehaltung zustehenden Ermessens bewusst gewesen ist; sie ist bereits aus diesem Grunde fehlerhaft. Darüber hinaus hat die Beklagte ihr Ermessen nicht - bzw nicht in vollem Umfang - dem Zweck der Ermächtigung entsprechend ausgeübt. Ausgehend von der Zielsetzung des in den Bundesmantelverträgen normierten Zurückbehaltungsrechts als Druckmittel hat die KÄV im Rahmen ihrer Ermessenentscheidung zu prüfen, ob und in welchem Umfang es in Bezug auf den konkret betroffenen Leistungserbringer dieses Drucks auch tatsächlich bedarf. § 18 Abs 7a BMV-Ä(bzw § 21 Abs 7a EKV-Ä) berechtigt die KÄV zur Einbehaltung von Honorar maximal in Höhe der Differenz zwischen den tatsächlich einbehaltenen Zuzahlungen der Versicherten und der vollen Summe der angefallenen Zuzahlungen. Ob die KÄV diesen Rahmen ausschöpft, liegt in ihrem Ermessen, von dem sie sachgerechten Gebrauch machen muss. Das hat zur Folge, dass sie sich je nach Art der Leistungserbringung daran orientieren muss, welche Ausfallquote tatsächlich unvermeidbar ist.

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass ein vollständiger Einbehalt des Differenzbetrages nur in Extremfällen in Betracht kommt. Dies ist etwa dann der Fall, wenn ein Einzug der Zuzahlung grundsätzlich verweigert wird. Dasselbe gilt, wenn die Nichteinzugsquote auch nach Ablauf einer gewissen Eingewöhnungszeit nach Einführung der "Praxisgebühr" unverändert hoch bleibt, obwohl in einem Schiedsverfahren nach § 49 BMV-Ä(bzw § 45 EKV-Ä) bestandskräftig festgestellt worden ist, dass die Höhe des Nichteinbehalts ganz wesentlich auf eine schuldhafte Verletzung der dem Leistungserbringer obliegenden Pflichten zurückzuführen ist. Liegen derartige Fälle hingegen nicht vor, verstößt ein über das Maß des Erforderlichen hinausgehender Einbehalt gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit.

Bei der Ermessensausübung ist zunächst in Betracht zu ziehen, dass es eine gewisse Quote von Patienten geben wird, die bei der Inanspruchnahme des Notfalldienstes die Zahlung der Praxisgebühr generell verweigern und für deren Verhalten die Leistungserbringer keine Verantwortung trifft. Hinzu kommen die Fälle, in denen eine unmittelbare Zahlung an den Leistungserbringer an tatsächlichen Gegebenheiten scheitert. Um entscheiden zu können, ob es bzw - hiervon nicht zu trennen - in welchem Umfang es der Ausübung des Druckmittels gegenüber einem Leistungserbringer bedarf, ist daher vorab zu klären, inwieweit die konkreten Umstände der Leistungserbringung Einfluss auf den "erfolgreichen" Einzug der Zuzahlung durch den Leistungserbringer haben.

Wie dargelegt, wurde die einen "Verdacht" begründende 10 %-Grenze offenbar anhand der im Bereich der niedergelassenen Vertragsärzte gesammelten Erfahrungen entwickelt und unterstellt, dass jeder korrekt handelnde Vertragsarzt diese Grenze unterschreitet. Im Umkehrschluss mag man für diesen Bereich angenommen haben, dass eine Überschreitung des Werts gröbliches Fehlverhalten und zugleich die Notwendigkeit maximalen Drucks indiziert. Dies ist auf den Bereich der Notfallambulanzen aber nicht ohne Weiteres übertragbar, da nach allen vorliegenden Daten signifikante Unterschiede zwischen Arztpraxen und Notfallambulanzen von Krankenhäusern bestehen. So wird - mit einer Ausnahme - in keiner von der Klägerin betriebenen Notfallambulanzen eine Zahlungsquote von 50 % erreicht. Ob dazu das Verhalten der Klägerin beigetragen hat, zumindest bis Ende 2006 nicht einmal die technische Möglichkeit der Entrichtung der Zuzahlung in bar in unmittelbarem Zusammenhang mit der Notfallbehandlung zu schaffen - wofür manches spricht -, wird abschließend im Schlichtungsverfahren zu klären sein.

Schon die Lebenserfahrung spricht allerdings dafür, dass die Nichtzahlerquote in Arztpraxen angesichts einer mehr oder weniger starken Arzt-Patienten-Bindung gering ist, während sie in Notfallambulanzen aus einer Vielzahl von Gründen typischerweise größer sein wird. Eine Arzt--Patienten-Bindung wird dort in aller Regel fehlen. Es liegt weiter nahe, dass ein größerer Anteil an Patienten "unvorbereitet" in die Notfallambulanz kommt; dies gilt zumindest für die "echten" Notfälle. Ein gewisser Teil der Patienten wird also ggf keine Zahlungsmittel dabei haben. Zu berücksichtigen ist auch, dass ein gewisser Teil der Patienten nicht ansprechbar ist und den Patienten auch keine Angehörigen begleiten.

Bei der Prüfung, in welchem Umfang ein Einzug der Zuzahlung auch bei Beachtung der gebotenen Sorgfalt überhaupt möglich bzw realistisch ist, ist zudem zu berücksichtigen, dass nach § 18 Abs 3 BMV-Ä(bzw § 21 Abs 3 EKV-Ä) der Einzug der Praxisgebühr bei "akuter Behandlungsbedürftigkeit" auch nachträglich - dh nach der Behandlung bzw Diagnosestellung - erhoben werden kann. Mit "akuter Behandlungsbedürftigkeit" sind Konstellationen gemeint, die eine sofortige, "von Zuzahlungsbemühungen nicht verzögerte", Behandlung erforderlich machen (Rixen, SGb 2004, 2, 6; ebenso Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Juli 2011, K § 43b RdNr 33). Dass sich an die Erstbehandlung eine stationäre Aufnahme anschließt, ist nicht erforderlich und auch keineswegs regelhaft zu erwarten. Hierbei ist ausnahmslos auf die Person des Versicherten abzustellen; ob Begleitpersonen die Zuzahlung erbringen können, ist ohne Bedeutung (Rixen aaO S 6/7). Damit ist der Begriff weitgehend deckungsgleich mit dem Begriff des "Notfalls" in § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V. "Akute Behandlungsbedürftigkeit" in diesem Sinne dürfte in Notfallambulanzen in deutlich höherem Ausmaß gegeben sein als in den Praxen niedergelassener Ärzte, auch wenn anzunehmen ist, dass die Notfallambulanzen der Krankenhäuser abends und am Wochenende auch von zahlreichen Patienten aufgesucht werden, die die Voraussetzungen für einen "Notfall" nicht erfüllen. Zwar hat die Beklagte zutreffend darauf hingewiesen, dass auch in Fällen akuter Behandlungsbedürftigkeit die Möglichkeit zur Einziehung jedenfalls nach Durchführung der Behandlung besteht; jedoch dürfte sich der Druck auf den Patienten, die Praxisgebühr zu entrichten, nach Durchführung der Behandlung deutlich vermindert haben. Dies exkulpiert zwar den Leistungserbringer nicht, der unzureichende Versuche zur Einziehung der Praxisgebühr unternommen hat, stützt aber die Annahme, dass die Zahl der Nichtzahler in Notfallambulanzen naturgemäß deutlich höher ist als in Arztpraxen.

Es liegt nach alledem nahe, dass die 10 %-Grenze in Notfallambulanzen regelhaft überschritten wird, ohne dass dies den Leistungserbringern angelastet werden kann. Diese Annahme wird auch durch das tatsächliche Vorbringen der Beteiligten gestützt, wonach - jedenfalls im streitigen Zeitraum - keine der Notfallambulanzen an Berliner Krankenhäusern auch nur annähernd 90 % der an sich anfallenden Zuzahlungen eingezogen hat, sondern vielmehr die Nichteinzugsquoten in allen Notfallambulanzen ein erhebliches Ausmaß - nach den Angaben der Beklagten im Durchschnitt rund 30 % - erreicht haben. Sofern keine Erkenntnisse dafür vorliegen, dass die Notfallambulanzen aller Berliner Krankenhäuser systematisch und flächendeckend den Einzug der Zuzahlungen unterlaufen, ist davon auszugehen, dass die durchschnittliche Nichteinzugsquote aus den speziellen Umständen der Leistungserbringung resultiert.

Zumindest bis ein erstes Schlichtungsverfahren nach § 49 BMV-Ä (bzw § 45 EKV-Ä) bestandskräftig abgeschlossen ist, muss sich die Höhe der Ausfallquote, auf die eine KÄV ihr Zurückbehaltungsrecht bei pflichtgemäßer Ermessensausübung erstreckt, daher an dem orientieren, was in Notfallambulanzen von Krankenhäusern leistbar ist. Die Beklagte muss den Umfang der typischerweise "unvermeidbaren" Nichtzahlungen nicht exakt ermitteln, aber doch der Größenordnung nach berücksichtigen. Sie hat daher vor der Zurückbehaltung einer bestimmten Summe die Frage zu klären, welche Ausfall- bzw Nichteinzugsquoten sich in vergleichbaren Einrichtungen ergeben. Es ist insoweit sachgerecht, wenn die Beklagte ermittelt, wie hoch die Ausfallquote in vertragsärztlichen Notfalleinrichtungen ist, also bei Patienten, die einen ihnen fremden Arzt im Quartal nur wegen einer Notfallversorgung aufgesucht haben.Aussagekräftig können auch die Werte von anderen Klinikträgern im Bereich der Beklagten (zB Universitätsmedizin Berlin, kirchliche Krankenhäuser) sowie aus anderen KÄV-Bezirken sein. Wenn diese Ermittlungen ergeben, dass die Nichteinzugsquote auch bei sachgerechter Organisation generell im Notfalldienst wegen der Besonderheiten des Patientenklientels und der Art der Behandlungen Werte von zB 30 % oder 35 % erreicht, darf die Beklagte (jedenfalls vor bestandskräftigem Abschluss des ersten Schlichtungsverfahrens) nicht einfach unterstellen, die Klägerin hätte eine Ausfallquote von mehr als 10 % verhindern können und müssen. Als Druck für Eigenbemühungen und als Voraussetzung für die Einleitung der Schlichtung reicht es aus, lediglich Honorarzahlungen im Umfang der die durchschnittlichen Werte übersteigenden Nichtzahlungen zurückzubehalten; dann kann auch nicht der Eindruck entstehen, die KÄV verlagere faktisch das Einzugsrisiko auf die Leistungserbringer.

5. Das LSG hat die Beklagte jedoch zu Unrecht weitergehend zur Auskehrung der zurückbehaltenen Vergütungen verpflichtet. Das Berufungsgericht hat mit seiner Entscheidung in das der Beklagten bei der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts zustehende Ermessen eingegriffen. Dies wäre nur dann zulässig, wenn keine andere Entscheidung als ein Absehen von der Ausübung des Zurückbehaltungsrechts - iS einer Ermessensreduzierung auf Null - in Betracht kommt; dass ein derartiger Fall gegeben ist, ist jedoch weder vom Berufungsgericht festgestellt worden noch sonst erkennbar. Daher war das Urteil entsprechend - wie tenoriert - zu ändern. Die Beklagte wird nach alledem erneut entscheiden müssen, in welcher Höhe sie von ihrem Zurückbehaltungsrecht Gebrauch macht, und in diesem Zusammenhang die unterlassenen Ermessenserwägungen und die hierzu erforderlichen Feststellungen nachholen. Eventuell zu viel einbehaltene Beträge sind auch schon vor rechtskräftigem Abschluss des Schlichtungsverfahrens an die Klägerin auszukehren.

Klarzustellen ist, dass eine eventuelle Rückzahlung nicht zu verzinsen ist. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats haben Vertragsärzte keinen Anspruch auf Verzinsung rückständiger Honorarzahlungen (BSGE 56, 116 = SozR 1200 § 44 Nr 10; BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 32 ff; BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - juris RdNr 26; BSGE 108, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 62, RdNr 30; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 64 RdNr 22). Auch ein Anspruch (zumindest) auf Prozesszinsen steht nach der Senatsrechtsprechung nur einer KÄV im Falle verspäteter Zahlung von Gesamtvergütungen zu (BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 30 ff); diese Rechtsprechung ist auf die Nachzahlung vertragsärztlichen Honorars nicht übertragbar. Soweit Krankenhäuser gemäß § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V in Notfällen wie Vertragsärzte in Anspruch genommen werden, sind sie bei der Honorierung dieser Leistungen den Vertragsärzten gleichgestellt(vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18)und somit auch hinsichtlich der Verzinsung ihrer Vergütungsansprüche wie Vertragsärzte zu behandeln.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Beklagte und die Klägerin die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens entsprechend dem Umfang ihres Unterliegens zu 2/3 bzw 1/3 zu tragen (§ 154 Abs 1 und 2, § 155 Abs 1 Satz 1 VwGO). Dem liegt die Erwägung zu Grunde, dass das Obsiegen der Klägerin überwiegt, obwohl diese nur hinsichtlich der Höhe erfolgreich war, in der die Beklagte Honorar einbehalten darf; dass sie im Ergebnis keine oder nur eine ganz unbedeutende Rückzahlung erreichen wird, scheint nach dem jetzigen Sachstand auf der anderen Seite wenig wahrscheinlich.Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, weil diese im Verfahren keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3 RdNr 16).