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Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Feb. 2012 - L 5 KR 52/11

ECLI:

ECLI:DE:LSGSH:2012:0209.L5KR52.11.0A

bei uns veröffentlicht am

09.02.2012

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Feb. 2012 - L 5 KR 52/11

ra.de-Urteilsbesprechung zu Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 09. Feb. 2012 - L 5 KR 52/11

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

: Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 29. März 2011 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

: Die Revision wird zugelassen.

: Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 147,25 EUR festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin Anspruch auf Vergütung einer vorstationären Krankenhausbehandlung hat.

2: Die Klägerin behandelte den 1938 geborenen und bei der Beklagten versicherten E. S. am 13. August 2003. Der einweisende Allgemeinarzt Dr. H. hatte auf seiner Verordnung von Krankenhausbehandlung vermerkt: „Non Hodgkin Lymphom, Rezidiv, stationäre Therapie“. Beigefügt waren ein CT-Befund und ein Blutbild. Nachdem sich der Versicherte bei der Klägerin vorgestellt hatte, wurde weder eine erneute Chemotherapie noch eine weitere Operation veranlasst. Im Brief an den einweisenden Arzt teilte die Klägerin diesem mit, dass kein weiterer Krankheitsprogress seit Frühsommer 2003 vorläge. Es habe völlige subjektive Beschwerdefreiheit und keine Indikation zur Wiederaufnahme einer aggressiven Chemotherapie bestanden.

3: Am 19. August 2003 stellte die Klägerin der Beklagten einen Betrag von 147,25 EUR für vorstationäre Krankenhausbehandlung in Rechnung. Am 27. August 2003 verfasste der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Stellungnahme, wonach ambulante Chemotherapie möglich gewesen sei. Die Beklagte beglich die Rechnung daraufhin nicht.

4: Am 29. Dezember 2008 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Kiel erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass die vorstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich gewesen sei. Sie habe mit der Beklagten einen Verjährungsverzicht vereinbart.

5: Die Klägerin hat beantragt,

6: die Beklagte zu verurteilen, an sie 147,25 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 %-Punkten über dem Basissatz ab dem 3. September 2003 zu zahlen.

7: Die Beklagte hat beantragt,

8: die Klage abzuweisen.

9: Zur Begründung hat sie darauf verwiesen, dass eine ambulante Behandlungsmöglichkeit bestanden habe.

10: Das Sozialgericht hat in der mündlichen Verhandlung vom 29. März 2011 Beweis erhoben durch Vernehmung des Arztes für innere Medizin Dr. K. aus Ka. als medizinischen Sachverständigen.

11: Mit Urteil vom selben Tage, in dem die Berufung zugelassen wurde, hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung der strittigen Behandlung gemäß § 115a SGB V habe. Danach reiche es für den Vergütungsanspruch einer vorstationären Krankenhausbehandlung nicht aus, dass eine Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen Arzt vorliege. Tatbestandsvoraussetzung für vorstationäre Krankenhausbehandlung sei neben einer Verordnung nämlich das Vorliegen eines medizinisch geeigneten Falls. Ein medizinisch geeigneter Fall könne sich letztlich nur dann ergeben, wenn der Vorrang ambulanter Behandlung nicht eingreife. Dies folge insbesondere aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Medizinisch geeignete Fälle im Sinne des § 115a SGB V seien solche, die im zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit vollstationärer Krankenhausbehandlung stünden. Problematisch bei der Abgrenzung von vorstationärer Krankenhausbehandlung zu ambulanter Behandlung sei, dass grundsätzlich jede ärztliche Untersuchung im Krankenhaus zu einer medizinisch erforderlichen stationären Krankenhausbehandlung führen könne und deshalb zunächst der Wortlaut des § 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alternative SGB V (Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung) erfüllt sei. Wenn aber die medizinische Geeignetheit des Behandlungsfalls für vorstationäre Behandlung nicht weiter geprüft werde und letztlich das bloße Vorliegen einer Verordnung für stationäre Krankenhausbehandlung zur Auslösung des Vergütungsanspruchs ausreiche, bestünde die Gefahr, dass das oben beschriebene Stufenverhältnis ausgehöhlt werde. Es sei deshalb die gewisse Wahrscheinlichkeit einer Notwendigkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung erforderlich. Hier sei zum Zeitpunkt der Vorstellung des Versicherten bei der Klägerin stationäre Krankenhausbehandlung nicht wahrscheinlich gewesen. Die Behandlung stünde deshalb nicht im Zusammenhang mit einer zu erfolgenden stationären Krankenhausbehandlung und es handele sich nicht um einen medizinisch geeigneten Fall im Sinne des § 115a Abs. 1 Halbsatz 1 SGB V. Diese medizinische Einschätzung beruhe auf dem überzeugenden Gutachten des medizinischen Sachverständigen Dr. K.. Zum Zeitpunkt des Erscheinens des Versicherten bei der Klägerin habe dieser unter einem CBCC-Lymphom, das erstmals im Juli 1999 diagnostiziert worden sei, gelitten. Er habe sich im Zustand nach Polychemotherapie mit sechs Zyklen nach einem CHOP-Schema befunden ohne Hinweis auf ein Voranschreiten oder ein Rezidiv der Erkrankung. Die medizinische Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung sei für den aufnehmenden Arzt sehr unwahrscheinlich gewesen. An dieser Einschätzung hätte auch die weitere Diagnostik nichts geändert. Zum Zeitpunkt der Untersuchung hätten die Ergebnisse der entscheidenden CT-Untersuchung vorgelegen. Der Patient sei völlig beschwerdefrei gewesen. Eine vollstationäre Krankenhausbehandlung wäre medizinisch bei einem eindeutigen Rezidiv mit typischer B-Symptomatik oder bei sekundären Komplikationen z. B. in Form von fieberhaften Infekten erforderlich gewesen. Derartiges habe aber nicht vorgelegen. Aus diesen Umständen ergebe sich, dass der die Verordnung ausstellende Arzt insoweit eine Fehleinschätzung getroffen habe. Insbesondere wegen des fehlenden Krankheitsprogresses wie auch fehlender Komplikationen sei es nicht notwendig gewesen, den Versicherten in ein Krankenhaus zu überweisen. Es sei zwar nachvollziehbar, dass der Hausarzt den Versicherten zur weiteren Abklärung an Fachärzte habe abgeben wollen. Es hätten jedoch im niedergelassenen Bereich ambulant weitere Informationen von diesen eingeholt werden können, bevor der Schritt zur Einweisung bzw. zur Verordnung von stationärer Krankenhausbehandlung erfolgt sei. Es sei deshalb nicht medizinisch erforderlich gewesen, den Versicherten ins Krankenhaus zu schicken.

12: Gegen dieses den Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 21. April 2011 zugestellte Urteil richtet sich ihre Berufung, die am 19. Mai 2011 bei dem Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist.

13: Die Klägerin ist weiterhin der Auffassung, dass sie zu Recht eine vorstationäre Leistungserbringung gemäß § 115a SGB V abgerechnet habe. Die Argumentation des Sozialgerichts sei schon deshalb nicht richtig, weil ein Stufenverhältnis zwischen ambulanter und vorstationärer Behandlung nicht vorliege. Die vorstationäre Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115a SGB V diene dazu, die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten. Voraussetzung für eine vorstationäre Behandlung im Krankenhaus sei lediglich die Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen Vertragsarzt. Diese Verordnung begründe auch rechtlich die Einordnung der vorstationären Behandlung als Bestandteil der Krankenhausbehandlung, da aus der Sicht des einweisenden Vertragsarztes die Möglichkeiten der ambulanten Versorgung ausgeschöpft seien. Nach Abs. 2 Satz 3 solle die notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses auch während der vorstationären Behandlung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte nach wie vor gewährleistet werden. Der behandelnde Vertragsarzt solle daher trotz Krankenhauseinweisung die Verantwortung für die Behandlung interkurrenter Erkrankungen und vor allem für eine Behandlung im Notfall behalten. Deswegen schreibe Abs. 2 Satz 5 die Pflicht des Krankenhauses zur unverzüglichen Unterrichtung des einweisenden Arztes über die Durchführung einer vorstationären Behandlung ausdrücklich vor. Anders als nach altem Recht führe daher die Verordnung von Krankenhausbehandlung nicht zu einer scharfen Trennung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, sondern zu einer Überschneidung beider Leistungsbereiche bei Durchführung einer vorstationären Diagnostik. Es handele sich damit gerade nicht um ein Stufenverhältnis. Die Regelungen in § 115a SGB V dienten – ebenso wie die Voraussetzungen der ärztlichen Verordnung – dazu, den Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte sicherzustellen und die ambulante Versorgung mit der vorstationären Versorgung zu verzahnen. Die Regelung des § 115a SGB V richte sich ersichtlich an Krankenhäuser. Ihnen gestatte der Gesetzgeber, nicht nur vollstationäre, sondern auch vorstationäre Leistungen zu erbringen. Da es sich dabei um eine Behandlung ohne Unterkunft und Verpflegung handele, werde den Krankenhäusern durch diese Regelung in begrenztem Ausmaß gestattet, an der ambulanten Versorgung teilzunehmen. Die Entscheidung über die Aufnahme einer vorstationären Behandlung gemäß § 115a SGB V obliege allein dem Krankenhaus, das dazu durch seinen zuständigen Krankenhausarzt die medizinischen Voraussetzungen zu prüfen habe. Unerheblich sei dabei, ob man dem Krankenhaus wegen der gesetzgeberischen Formulierung „kann“ einen Ermessensspielraum für die Entscheidung zubilligen möchte oder ob man den Wortlaut der Norm als reines „Kompetenz-Kann“ verstehe und davon ausgehe, dass das Krankenhaus bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen vorstationäre Behandlungen zu erbringen habe. Der Wortlaut der Bestimmung dürfe nicht dahingehend ausgedehnt werden, dass das Krankenhaus nur tätig werden dürfe, wenn zusätzlich eine gewisse Wahrscheinlichkeit einer Notwendigkeit eine vollstationäre Krankenhausbehandlung erforderlich mache.

14: Die Klägerin beantragt,

15: das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 29. März 2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 147,25 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 3. September 2003 zu zahlen,
hilfsweise die Revision zuzulassen.

16: Die Beklagte beantragt,

17: die Berufung zurückzuweisen.

18: Sie weist darauf hin, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V regele die Prüfung des Krankenhauses, welche Behandlung zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich sei. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung sei hier mit einem Hodgkin-Lymphom-Rezidiv begründet worden. Diese Leistung sei eine ambulante Behandlung, die – wie im Gerichtsgutachten festgestellt und von der Klägerin unwidersprochen – im niedergelassenen Bereich zu erbringen sei. Mithin könne es sich bei der erbrachten Leistung nicht um eine vorstationäre Behandlung handeln, da die in § 115a SGB V genannten Voraussetzungen nicht vorlägen. Auch wenn eine Verordnung von Krankenhausbehandlung ausgestellt worden sei, so fehle es an einem medizinisch geeigneten Fall, der behandelt werde, um eine vollstationäre Behandlung abzuklären oder eine vollstationäre Behandlung vorzubereiten. Wenn die Prüfung des Krankenhauses bei Aufnahme ergebe, dass eine ambulante Behandlung ausreichend sei, lägen damit die Voraussetzungen der Abrechenbarkeit einer vorstationären Behandlung, auch unter Berücksichtigung des § 12 Abs. 1 SGB V, nicht vor.

19: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

20: Die Berufung ist nach §§ 143, 144 Abs. 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft, weil das Sozialgericht die Berufung zugelassen hat und sie form- und fristgerecht erhoben wurde. Sie ist jedoch nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung einer vorstationären Krankenhausbehandlung hat.

21: Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne von § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt, denn sie begehrt die Verurteilung der Beklagten zu einer Leistung, auf die grundsätzlich bei Vorliegen der Leistungsvoraussetzungen ein Rechtsanspruch besteht. Ein Verwaltungsakt konnte nicht ergehen, weil sich die Klägerin als Krankenhausträgerin und die Beklagte als Krankenkasse gleichgeordnet gegenüber stehen (Bundessozialgericht – BSG -, Urteil vom 10. April 2008, B 3 KR 14/07 R m. w. N.). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten. Seitens der Klägerin ist auch die bei Zahlungsklagen grundsätzlich erforderliche Bezifferung des Anspruchs (vgl. BSGE 83, 254, 263) erfolgt.

22: Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs für eine vorstationäre Behandlung ist § 115a Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB V in Verbindung mit § 1 und Anlage 1 der Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V vom 30. Dezember 1996, da auf Landesebene eine Vereinbarung gemäß § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V zwischen den dort genannten Trägern in Schleswig-Holstein nicht geschlossen worden ist und die Vertragsparteien auch nicht von der Möglichkeit nach § 115a Abs. 3 Satz 5 SGB V Gebrauch gemacht haben, die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) anzurufen.

23: § 115a SGB V wurde durch Art. 1 Nr. 71 GSG mit Wirkung vom 1. Januar 1993 eingeführt. Zweck der Vorschrift ist es, vollstationäre Krankenhausbehandlungen nach Möglichkeit zu vermeiden oder zu verkürzen und dadurch zum Abbau von Krankenhausbetten und allgemein zu Kosteneinsparungen im Krankenhaus beizutragen (BT-Drucks. 12/3608 Seite 102). Da dreiseitige Verträge über die Durchführung und Vergütung einer zeitlich begrenzten vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus gemäß § 115 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 in der am 31. Dezember 1992 geltenden Fassung nur in Bayern, Hessen und Niedersachsen zu Stande gekommen waren, sah sich der Gesetzgeber veranlasst, eine weitergehende gesetzliche Regelung vorzunehmen.

24: Die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten nach § 115a SGB V ist gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung (§ 115a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V), handelt es sich der Sache nach zwar um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, die aber nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden darf und im Vorfeld bzw. im Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden muss (§ 115a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V). Insoweit geht es bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine „Leistungserbringung eigener Art“ als „Annex“ zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um „stationäre“ Behandlung im weiteren Sinne (BSG, Urteil vom 10. März 2010, B 3 KR 15/08 R Rdn. 10 m. w. N.), die in § 115a Abs. 3 SGB V über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt.

25: Voraussetzung für diesen Vergütungsanspruch ist nach der gesetzlichen Vorgabe in § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V, ob die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären (Alternative 1) oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten war (Alternative 2). Unerheblich ist dabei, ob die strittige Behandlung sowohl ambulant als auch vorstationär möglich war. Eine solche Abgrenzung ist vom Gesetz nicht vorgesehen (Landessozialgericht – LSG – Sachsen-Anhalt, Urteil vom 27. Januar 2011, L 4 KR 62/05; LSG für das Saarland, Urteil vom 14. Dezember 2011, L 2 KR 122/09). Die Nutzung krankenhausspezifischer Strukturen wird bei der vorstationären Behandlung nicht vorausgesetzt. Die Befugnis zur vorstationären Behandlung setzt auch nicht stets voraus, dass sie im Vorfeld zu einer stationären Behandlung stattfindet, was schon aus der Legaldefinition in § 115a Abs. 1 Nr. 1 Alternative 1 SGB V folgt. Die Prüfung durch einen Krankenhausarzt kann gerade auch zu dem Ergebnis führen, dass - anders als es der Vertragsarzt gesehen hat – eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist. Dies entspricht dem gesetzlichen Klärungsauftrag der vorstationären Behandlung in § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V.

26: Tatbestandsvoraussetzungen der Behandlung durch Krankenhäuser nach § 115a SGB V sind die Verordnung von Krankenhausbehandlung und das Vorliegen eines medizinisch geeigneten Falls (juris PK-SGB V/Köhler-Hohmann § 115a Rdn. 10; Knittel in Hauck/Noftz, SGB V § 115a Rdn. 4; anderer Ansicht Sozialgericht Kiel, Urteil vom 12. August 2011, S 3 KR 142/09 nicht rechtskräftig; nicht eindeutig Kasseler Kommentar-Hess § 115a SGB V Rdn. 3, wonach Voraussetzung für eine vorstationäre Behandlung die Verordnung von Krankenhausbehandlung ist).

27: Die Verordnung von Krankenhausbehandlung richtet sich nach § 73 Abs. 2 Nr. 7 i. V. m. Abs. 4 SGB V sowie § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V i. V. m. § 7 der Krankenhausbehandlungsrichtlinien i. d. F. vom 24. März 2003. Sie setzt voraus, dass eine ambulante Versorgung des gesetzlich Versicherten zur Erzielung des Heil- und/oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Hat sich der vertragsärztliche Leistungserbringer vom Zustand des Patienten überzeugt und die Notwendigkeit einer stationären Behandlung festgestellt, so hat er unter Angabe der Haupt- und Nebendiagnose einschließlich der Gründe für die stationäre Behandlung die Krankenhausbehandlung zu verordnen. Die Verordnung bezieht sich mithin auf eine stationäre Behandlung und nicht einschränkend lediglich auf eine vorstationäre Behandlung.

28: Der unbestimmte Rechtsbegriff „medizinisch geeignete Fälle“ wird konkretisiert durch die gesetzlich genannten Varianten der vorstationären (Nr. 1) und nachstationären (Nr. 2) Krankenhausbehandlung. Zu beiden Fallkonstellationen liefert die Norm die entsprechende Legaldefinition, wobei es im hier strittigen Fall allein um eine vorstationäre Behandlung im Sinne von § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V geht, die auf die Abklärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung gerichtet ist (1. Alternative).

29: Die vorstationäre Behandlung kann schon deshalb nicht gänzlich losgelöst von einer vollstationären Behandlung gesehen werden. Bei der im engen Kontext mit der vorstationären Behandlung ebenfalls in § 115a SGB V geregelten nachstationären Behandlung ist dies evident, da hier immer eine vollstationäre Behandlung vorausgegangen sein muss. Auch bei der vorstationären Behandlung gibt es zum Zeitpunkt der Behandlung eine Beziehung zu einer vollstationären Behandlung. Das bedeutet – wie bereits ausgeführt – zwar nicht, dass die vollstationäre Behandlung anschließend auch tatsächlich erfolgen muss, denn die Prüfung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung kann auch zu dem Ergebnis führen, dass die vollstationäre Behandlung gerade nicht erforderlich ist. Es geht jedoch immer um Fälle, in denen nach Einschätzung des behandelnden und die Krankenhausbehandlung verordnenden Vertragsarztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes eine vollstationäre Behandlung erforderlich sein könnte. Wenn sich dann im Rahmen der vorbereitenden Diagnostik herausstellt, dass ein vollstationärer Aufenthalt doch nicht erforderlich ist, soll eine Abrechnung dieser Diagnostik als vorstationäre Behandlung erfolgen. Mit der Einführung des § 115a SGB V sollten aber nicht typische ambulante Behandlungen, die nicht mit einer stationären Behandlung im Zusammenhang stehen, in die Krankenhäuser verlagert werden. Dessen muss sich auch der Krankenhausarzt bei der Aufnahmeuntersuchung auch wegen des Wirtschaftlichkeitsgebots des § 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V bewusst sein. Die Prüfungspflicht der Krankenhausärzte kann deshalb nicht darauf reduziert sein, dass sie sich nur auf das Vorliegen einer Verordnung bezieht. Das gilt für die vorstationäre Behandlung ebenso wie für die nachstationäre Behandlung. Ohne eine weitergehende Prüfungspflicht der Krankenhausärzte würde der gesetzgeberische Zweck der Kosteneinsparung (s. o.) in sein Gegenteil verkehrt werden, weil eine große Missbrauchsgefahr gegeben wäre. Wenn das Budget des Vertragsarztes erschöpft ist, könnte er sonst ungeprüft und nicht justiziabel einzelne (insbesondere teure) Untersuchungen ins Krankenhaus verlagern, die er ebenfalls erbringen aber nicht abrechnen könnte oder die von vornherein ambulant nicht abrechenbar wären.

30: Allein die Verordnung des Vertragsarztes ausreichend sein zu lassen, um einen Vergütungsanspruch des Krankenhauses auszulösen, wäre dem SGB V auch systemfremd. Grundsätzlich sind nämlich ärztliche Verordnungen und Bescheinigungen auf ihre Richtigkeit hin überprüfbar und führen nicht unkontrollierbar zu einem Leistungsanspruch. Dies gilt beispielsweise bei der Verordnung von Hilfsmitteln oder häuslicher Krankenpflege ebenso wie bei Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (vgl. BSG vom 24. September 2002 – B 3 KR 2/02 R). Bei der Verordnung von Krankenhausbehandlung haben zunächst die Krankenhausärzte zu prüfen, ob die Voraussetzungen für eine Krankenhausbehandlung tatsächlich vorliegen. In § 39 SGB V ist dies in Bezug auf die vollstationäre Behandlung ausdrücklich geregelt. Hinsichtlich der vorstationären Behandlung gilt schon im eigenen Interesse des Krankenhauses nichts anderes, weil das Krankenhaus spätestens, wenn es zum Streit über die Vergütung kommt, das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Vergütungsanspruch für diese Behandlung als Anspruchssteller beweisen muss.

31: Dass der Gesetzgeber die Missbrauchsgefahr gesehen, sie aber nicht in Kauf nehmen wollte, verdeutlicht § 115 Abs. 1, Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V. Kommen jedoch keine Verträge zur Ausgestaltung der Wirtschaftlichkeit und Verhinderung von Missbrauch zu Stande, ist es Aufgabe der Gerichte, für eine Auslegung der Norm zu sorgen, die Missbrauch verhindert. Die Festlegung der Anforderungen, die an die Krankenhausärzte bei der Prüfung, ob ein „medizinisch geeigneter Fall“ vorliegt, zu stellen sind, muss dabei berücksichtigen, dass die Abgrenzung von ambulanter, vorstationärer und vollstationärer Behandlung im konkreten Einzelfall vielfach schwierig ist und die Krankenhausärzte bei ihren Entscheidungen einem zivil- und strafrechtlichen Haftungsrisiko ausgesetzt sind.

32: Es muss daher ein Prüfungsmaßstab für die Krankenhausärzte gefunden werden, der diese einerseits nicht überfordert, der aber andererseits Missbrauch verhindert und dem Wirtschaftlichkeitsgebot Rechnung trägt. Grundlage der Prüfung des medizinisch geeigneten Falles ist, wie § 115a Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Alternative 1 SGB V verdeutlicht, der Grad der Möglichkeit einer vollstationären Behandlung. Welcher Grad maßgeblich ist, lässt sich aus dem Gesetz nicht ableiten. Die Kategorien „sicher“ und „möglich“ scheiden dabei von vornherein aus. Würde eine vollstationäre Behandlung wie in der 2. Alternative (Vorbereitung einer vollstationären Krankenhausbehandlung) aus Sicht des Krankenhausarztes „sicher“ folgen, bedürfte es keiner vorstationären Behandlung, die Alternative 1 liefe leer. Dass eine Untersuchung möglicherweise zu einer anschließenden vollstationären Krankenhausbehandlung führt, ist abstrakt nie auszuschließen, also immer zumindest „möglich“. Eine Wahrscheinlichkeit der stationären Behandlung ist nach Auffassung des Senats ebenfalls nicht zu fordern. Wahrscheinlich ist etwas, wenn mehr dafür als dagegen spricht. Dies würde insbesondere in Grenzfällen den Krankenhausärzten eine kaum leistbare Abwägungsentscheidung abfordern. Den Vergütungsanspruch für eine vorstationäre Behandlung auf die Fälle zu reduzieren, in denen eine anschließende vollstationäre Behandlung wahrscheinlich ist, ist auch mit den Tatbestandsvoraussetzungen des § 115a SGB V nicht vereinbar, weil die vorstationäre Krankenhausbehandlung die Erforderlichkeit der vollstationären Krankenhausbehandlung ja erst abklären soll. Wenn von vornherein nur die Fälle erfasst würden, in denen mehr für als gegen eine anschließende vollstationäre Krankenhausbehandlung spricht, würde die Norm weitgehend ihren Sinn verlieren. Da die vorstationäre Behandlung aus oben genannten Gründen nicht losgelöst von der vollstationären Behandlung gesehen werden kann, muss aber die gute Möglichkeit bestehen, dass die vorstationäre Krankenhausbehandlung in eine vollstationäre Krankenhausbehandlung mündet, d. h. diese muss konkret und ernsthaft im Raume stehen. Dem Gesetzeszweck (Kostenersparnis, Wirtschaftlichkeitsgebot, Verhinderung von Missbrauch) wird dadurch angemessen Rechnung getragen, in dem das Krankenhaus in diesen Fällen einen Anspruch auf Vergütung nach § 115a SGB V auch dann hat, wenn es anschließend nicht zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung kommt, wohingegen bei der Prüfung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung durch die Krankenhausärzte nach § 39 SGB V in dieser Konstellation kein Vergütungsanspruch gegeben wäre.

33: Nach den auf dem Gutachten des Arztes für innere Medizin Dr. K. beruhenden medizinischen Feststellungen des Sozialgerichts, die von den Beteiligten im Berufungsverfahren nicht in Zweifel gezogen wurden, war im Anschluss an die hier strittige Krankenhausbehandlung eine vollstationäre Behandlung von vornherein „sehr unwahrscheinlich“. Der Senat nimmt auf die überzeugenden Ausführungen des Sozialgerichts insoweit gemäß § 153 Abs. 2 SGG Bezug und schließt sich denen in vollem Umfang an. Danach stand hier objektiv keine vollstationäre Behandlung als konkrete Möglichkeit ernsthaft im Raum. Die Verordnung von Krankenhausbehandlung beruhte auf einer Interpretation der medizinischen Befunde durch den Hausarzt, die von den Krankenhausärzten als unzutreffend erkannt wurden. Es bestand kein Hinweis auf ein Voranschreiten oder ein Rezidiv der Krebserkrankung. Mithin sind die Tatbestandsvoraussetzungen für einen Vergütungsanspruch nach § 115a SGB V nicht gegeben, weil kein „medizinisch geeigneter Fall“ vorlag. Deshalb hat die Berufung der Klägerin keinen Erfolg.

34: Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

35: Der Senat lässt die Revision gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu. Der Abgrenzung zu ambulanter, vorstationärer und vollstationärer Behandlung kommt grundsätzliche Bedeutung zu.

36: Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 Gerichtskostengesetz.

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2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Das Krankenhaus kann die Behandlung nach Satz 1 auch durch hierzu ausdrücklich beauftragte niedergelassene Vertragsärzte in den Räumen des Krankenhauses oder der Arztpraxis erbringen. Absatz 2 Satz 5 findet insoweit keine Anwendung.

(2) Die vorstationäre Behandlung ist auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Die nachstationäre Behandlung darf sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen, bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist von 14 Tagen oder drei Monaten kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Kontrolluntersuchungen bei Organübertragungen nach § 9 Absatz 2 des Transplantationsgesetzes dürfen vom Krankenhaus auch nach Beendigung der nachstationären Behandlung fortgeführt werden, um die weitere Krankenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich zu begleiten oder zu unterstützen. Eine notwendige ärztliche Behandlung außerhalb des Krankenhauses während der vor- und nachstationären Behandlung wird im Rahmen des Sicherstellungsauftrags durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte gewährleistet. Das Krankenhaus hat den einweisenden Arzt über die vor- oder nachstationäre Behandlung sowie diesen und die an der weiteren Krankenbehandlung jeweils beteiligten Ärzte über die Kontrolluntersuchungen und deren Ergebnis unverzüglich zu unterrichten. Die Sätze 2 bis 6 gelten für die Nachbetreuung von Organspendern nach § 8 Abs. 3 Satz 1 des Transplantationsgesetzes entsprechend.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und der Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung ab. Diese gelten bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach Satz 1. Kommt eine Vereinbarung über die Vergütung innerhalb von drei Monaten nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zur Aufnahme der Verhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes auf Antrag einer Vertragspartei oder der zuständigen Landesbehörde die Vergütung fest.

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(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Gesundheitsstrukturgesetz - GSG | Art 1 bis 11

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 10. März 2010 - B 3 KR 15/08 R

Tatbestand

1: Streitig sind Entgelte für vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlungen mit einem Magnet-Resonanz-Tomographen.

2: Die klagende Gesellschaft betreibt in B. ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen aufgenommen worden ist. Im Dezember 1999 beschaffte sich das Krankenhaus einen Magnet-Resonanz-Tomographen, der seit Januar 2000 in ständigem Einsatz ist. Im Jahre 2001 führte das Krankenhaus bei verschiedenen Versicherten der beklagten Krankenkasse mit diesem Großgerät in sieben Fällen Magnet-Resonanz-Tomographien (MRT) im Rahmen vor- und nachstationärer Behandlungen durch. Die Beklagte kürzte die erteilten Rechnungen jeweils um den auf die MRT entfallenden Anteil von 432 DM (= 220,88 Euro) bei vorstationärer bzw 336 DM (= 171,79 Euro) bei nachstationärer Behandlung, sodass sich ein offener Restbetrag von 1.497,07 Euro ergab. Zur Begründung führte sie aus, dass nach dem Wegfall der Großgeräteplanung durch das Land die Anschaffung und der Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte einen abstimmungspflichtigen Tatbestand gemäß § 17 Abs 6 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) darstelle, es eine Abstimmung über die Abrechenbarkeit von Leistungen dieses Geräts jedoch nicht gegeben habe. Die Klägerin habe sich das Gerät ohne Abstimmung mit den Krankenkassen beschafft. MRT-Leistungen hätten in Kooperation mit einer am Ort niedergelassenen Radiologin erbracht werden können, die bereits einen solchen Tomographen einsetze.

3: Mit ihrer Klage hat die Klägerin geltend gemacht, seit dem 1.7.1997 fehle es an einer Abstimmungspflicht für medizinisch-technische Großgeräte. Zu diesem Zeitpunkt habe der Gesetzgeber die Großgeräteplanung ersatzlos gestrichen. Soweit in § 3 Abs 2 der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V" vom 30.12.1996 eine Vergütung für Leistungen mit "abgestimmten" Großgeräten geregelt sei, spiegele dies nur die bis zum 30.6.1997 geltende Rechtslage wider. Nach dem Wegfall der Großgeräteplanung zum 1.7.1997 komme dem Tatbestandsmerkmal "abgestimmt" keine eigenständige Bedeutung mehr zu.

4: Das Sozialgericht (SG) hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 8.2.2006). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 29.5.2008) : Vom Sinn und Zweck her sei § 3 Abs 2 der Gemeinsamen Empfehlung so auszulegen, dass auch nach dem Wegfall der Großgeräteplanung eine Abstimmung über den Einsatz von MRT-Geräten zu erfolgen habe, und zwar durch die Parteien der Pflegesatzvereinbarung. An einer solchen Abstimmung fehle es.

5: Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts (§§ 39 Abs 1 und 109 Abs 4 SGB V, § 3 Abs 2 der Gemeinsamen Empfehlung) . Seit dem 1.7.1997 fehle jegliche Rechtsgrundlage für die Pflicht zur Abstimmung des Einsatzes von MRT-Geräten mit den Krankenkassen. Das Gerät sei in zulässiger Weise im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses eingesetzt worden, das internistische und neurologische Erkrankungen umfasse.

6: Die Klägerin beantragt,

: die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 29.5.2008 und des SG Münster vom 8.2.2006 zu ändern und die Beklagte zur verurteilen, an sie 1.497,07 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz auf jeweils 220,88 Euro seit dem 25.5.2001, 2.6.2001, 21.9.2001, 21.11.2001, 1.12.2001 und 3.1.2002 sowie auf 171,79 Euro seit dem 5.7.2001 zu zahlen.

7: Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,

: die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

8: Die Revision ist - bis auf einen Teil des Zinsanspruches - begründet. Die geltend gemachten Vergütungsansprüche sind gerechtfertigt, weil es seit dem 1.7.1997 keiner Abstimmung mit den Krankenkassen über die Anschaffung und den Einsatz medizinisch-technischer Großgeräte mehr bedarf. Für die geltend gemachte Abstimmungspflicht bei der vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung mit MRT-Geräten gibt es weder eine gesetzliche noch eine vertragliche Grundlage. Das MRT-Gerät ist in zulässiger Weise im Rahmen des Versorgungsauftrags der Klägerin eingesetzt worden.

9: 1) Rechtsgrundlage des hier geltend gemachten Vergütungsanspruchs für die im Jahre 2001 im Krankenhaus der Klägerin für Versicherte erbrachten sieben MRT-Leistungen (sechs vorstationär und eine nachstationär) ist § 115a Abs 3 Satz 3 und 4 SGB V idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) iVm § 3 Abs 2 und Anlage 3 der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V" vom 30.12.1996. Keine eigenständige Rechtsgrundlage für die Vergütung vor- und nachstationärer Leistungen enthält der "Vertrag nach § 115 Abs 2 Nr 4 SGB V über die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus" für das Land Nordrhein-Westfalen vom 22.3.1994. In dessen § 9 wird hinsichtlich der Vergütung auf die gesondert abzuschließenden Vereinbarungen nach § 115a Abs 3 SGB V verwiesen.

10: a) Die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten nach § 115a SGB V ist gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung (§ 115a Abs 1 Halbs 1 SGB V) , handelt es sich der Sache nach zwar um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, die aber nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden darf und im Vorfeld bzw im Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden muss (§ 115a Abs 1 Halbs 2 SGB V) . Insoweit geht bei es bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne (BSG Urteil vom 19.6.1996 - 6 RKa 15/95 - SozR 3-2500 § 116 Nr 13; Köhler-Hohmann in juris PK-SGB V, 1.7.2008, § 115a RdNr 21; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung (SGB V), Stand 1.7.2009, § 115a RdNr 2) , die aber von der vollstationären, der teilstationären und der ambulanten (§ 115b SGB V) Krankenhausbehandlung zu trennen ist (Köhler-Hohmann, aaO, § 115a RdNr 21) und dementsprechend auch über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt (§ 115a Abs 3 SGB V) .

11: b) Nach § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen (ab 1.7.2008: die Ersatzkassen) und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen für die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen (§ 115a Abs 3 Satz 2 SGB V) . Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam (ab 1.7.2008: der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung ab (§ 115a Abs 3 Satz 3 SGB V). Diese gelten gemäß § 115a Abs 3 Satz 4 SGB V bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V.

12: Da eine Vereinbarung gemäß § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V zwischen den dort genannten Trägern im Land Nordrhein-Westfalen bis heute nicht geschlossen worden ist und die Vertragsparteien auch nicht die Schiedsstelle nach § 18a Abs 1 KHG angerufen haben, was gemäß § 115a Abs 3 Satz 5 SGB V möglich gewesen wäre, bestimmen sich die Vergütungsansprüche der Krankenhausträger für vor- und nachstationäre Behandlungen nach "Empfehlungen" gemäß § 115a Abs 3 Satz 3 SGB V. Diese "Empfehlungen" sind zusammengefasst in der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V", die von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen im Benehmen mit der KBV am 30.12.1996 mit Wirkung ab 1.1.1997 vereinbart worden ist und als "Bundesempfehlung" (Präambel Abs 2) bundesweit gilt (im Folgenden: Gemeinsame Empfehlung). Kraft ausdrücklicher gesetzlicher Regelung ist sie für die Zeit bis zum Abschluss der jeweiligen Vereinbarung auf Landesebene nach § 115a Abs 3 Satz 1 SGB V verbindlich. Sie gilt damit als Vergütungsregelung (vgl Knittel in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung, Stand 5/2009, § 115a SGB V RdNr 17; Hess in: Kasseler Kommentar, Stand Juni 2005, § 115a SGB V RdNr 6; Genzel in: Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts, 3. Aufl 2002, § 86 RdNr 225).

13: 2) Gemäß § 3 Abs 2 Gemeinsame Empfehlung wird als Vergütung für die Leistung mit "abgestimmten" medizinisch-technischen Großgeräten nach Abs 1 (ua Magnet-Resonanz-Geräte gemäß Abs 1 Nr 2) vom Krankenhaus gegenüber der jeweiligen Krankenkasse eine Pauschale nach der Anlage 3 zu dieser Empfehlung abgerechnet. Diese Fassung des § 3 Abs 2 Gemeinsame Empfehlung gilt jedoch nur für Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten, die bis zum 30.6.1997 erbracht worden sind. Für ab 1.7.1997 erbrachte Leistungen dieser Art kommt dem Tatbestandsmerkmal "abgestimmt" keine eigenständige Bedeutung mehr zu, weil durch die Streichung der §§ 122 SGB V, 10 KHG durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-NOG) vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) mit Wirkung zum 1.7.1997 die gemeinsame Großgeräteplanung durch den Großgeräteausschuss (§ 122 SGB V) und deren Umsetzung durch die zuständige Landesbehörde (§ 10 KHG) ersatzlos abgeschafft worden ist. Das LSG ist zu Unrecht davon ausgegangen, dass § 3 Abs 2 Gemeinsame Empfehlung nunmehr so auszulegen sei, dass auch nach dem Wegfall der Großgeräteplanung eine Abstimmung über die Anschaffung medizinisch-technischer Großgeräte und deren Nutzung bei der stationären sowie vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung zu erfolgen habe, und zwar jetzt unter den Parteien der Pflegesatzvereinbarung.

14: a) Die Großgeräteplanung war eingeführt worden, um angesichts zu befürchtender Überkapazitäten eine in jeder Hinsicht wirtschaftliche Nutzung von Großgeräten zu ermöglichen. Ausweislich des Entwurfs des 2. GKV-NOG vom 12.11.1996 ist der Gesetzgeber aber davon ausgegangen, dass die gesetzliche Regelung über die gemeinsame Großgeräteplanung durch die Selbstverwaltung für den ambulanten und den stationären Bereich die Entstehung von Überkapazitäten nicht habe verhindern können (vgl BT-Drucks 13/6087, S 29 zu § 122 SGB V) . Deshalb sei die Großgeräteplanung zu streichen. Der Grundgedanke der wirtschaftlichen Durchführung diagnostischer Maßnahmen mit Großgeräten sollte jedoch - in anderer Form - auch nach dem Wegfall der Großgeräteplanung zum 1.7.1997 weiterverfolgt werden. In der Begründung zum 2. GKV-NOG zur Streichung des § 122 SGB V heißt es dazu: "Es ist Aufgabe der Selbstverwaltungspartner, den wirtschaftlichen Einsatz von medizinisch-technischen Großgeräten insbesondere über Vergütungsregelungen sicherzustellen." Damit war jedoch - entgegen der Ansicht des LSG - nicht die Möglichkeit eröffnet, nunmehr auf vertraglicher Ebene Abstimmungserfordernisse für den Einsatz von Großgeräten einzuführen. Vielmehr waren die Krankenhäuser ab 1.7.1997 frei, im Rahmen ihres jeweiligen Versorgungsauftrages als Hochschulklinik (§ 108 Nr 1 SGB V), als Plankrankenhaus (§ 108 Nr 2 SGB V) oder als Vertragskrankenhaus (§ 108 Nr 3 iVm § 109 SGB V) Großgeräte anzuschaffen und einzusetzen, wenn sie es für medizinisch geboten und wirtschaftlich sinnvoll hielten. Die Steuerung des wirtschaftlichen Einsatzes von Großgeräten sollte ab 1.7.1997 nur noch über Vergütungsvereinbarungen, also über die Höhe der Vergütung für die diversen Leistungen mit Großgeräten erfolgen.

15: Dies ergibt sich nicht nur aus der ersatzlosen Streichung des § 122 SGB V und des § 10 KHG selbst, sondern auch aus der Streichung aller sonstigen Vorschriften, die sich mit der Leistungserbringung durch nicht abgestimmte Großgeräte befassten. Zum 1.7.1997 gestrichen worden ist durch das 2. GKV-NOG ebenfalls § 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV in der Fassung vom 26.9.1994 (BGBl I 2750) : "Von den nach Blatt K 3 der Leistungs- und Kalkulationsaufstellung vereinbarten Gesamtbeträgen sind die nicht pflegesatzfähigen Kosten insbesondere folgender Leistungen abzuziehen: Leistungen mit nicht abgestimmten medizinisch-technischen Großgeräten nach § 17 Abs 3 Nr 3 und § 29 Abs 3 KHG". Nach § 17 Abs 3 Nr 3 KHG in der Fassung vom 10.4.1991 (BGBl I 886) waren bis zum 30.6.1997 Kosten für den Betrieb von medizinisch-technischen Großgeräten, deren Anschaffung, Nutzung oder Mitbenutzung entgegen § 10 KHG nicht abgestimmt war, im Pflegesatz nicht zu berücksichtigen. Gemäß § 29 Abs 3 KHG galt für medizinisch-technische Großgeräte, die vor dem 1.8.1984 angeschafft, genutzt oder mitbenutzt worden sind, § 17 Abs 3 Satz 2 KHG in der bis zum 31.12.1984 geltenden Fassung weiter. § 17 Abs 3 Nr 3 KHG ist gleichfalls durch das 2. GKV-NOG aufgehoben worden. Der für "Altgeräte" geltende § 29 Abs 3 KHG behielt auch nach dem 30.6.1997 seine Bedeutung, weil diese Geräte weiterhin im Einsatz waren und Bestandsschutz gemäß der bis Ende 1984 geltenden Rechtslage genossen. Diese Vorschrift ist erst im Zuge der Neuordnung des Vergütungswesens für Krankenhausbehandlungen durch das Fallpauschalen-Gesetz vom 23.4.2002 (BGBl I 1412) entbehrlich geworden und deshalb aufgehoben worden.

16: b) Hätte es die Möglichkeit vertraglicher Abstimmungserfordernisse für die Anschaffung und Nutzung von Großgeräten in Krankenhäusern gegeben, wie das LSG meint, wäre die Streichung des § 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV unverständlich, der seinen Sinn behalten hätte. In § 17 Abs 3 Nr 3 KHG hätten darüber hinaus nur die Worte "entgegen § 10 KHG" gestrichen werden dürfen, nicht aber die gesamte Nr 3. Außerdem hätte der Gesetzgeber eine eigene Rechtsgrundlage für die Möglichkeit vertraglicher Abstimmungserfordernisse schaffen müssen, weil durch eine solche Abstimmungsregelung in die durch das Grundrecht der Berufsausübungsfreiheit (Art 12 GG) geschützte wirtschaftliche Betätigungsfreiheit der Krankenhäuser eingegriffen wird und die Vergütungsvorschriften des SGB V eine völlige Versagung der Vergütung für eine vom Versorgungsauftrag des Krankenhauses umfasste Leistung nicht erlauben.

17: c) Die Beklagte kann sich auch nicht auf die Regelung des § 17 Abs 6 Satz 1 BPflV stützen. Danach sind die Vertragsparteien der Pflegeersatzvereinbarung verpflichtet, wesentliche Fragen zum Versorgungsauftrag und zur Leistungsstruktur des Krankenhauses sowie zur Höhe der medizinisch leistungsgerechten Vergütung eines Krankenhauses so frühzeitig gemeinsam vorzuklären, dass die Pflegesatzverhandlung zügig durchgeführt werden kann. Diese Regelung betrifft ausschließlich den - von der Pflegesatzvereinbarung erfassten - voll- und teilstationären Versorgungsbereich (§ 1 Abs 1 BPflV) , während gemäß § 1 Abs 3 BPflV die vor- und nachstationäre Behandlung für alle Benutzer einheitlich nach § 115a SGB V vergütet wird. § 1 Abs 3 BPflV stellt klar, dass die durch das GSG zum 1.1.1993 eingeführte vor- und nachstationäre Behandlung zwar zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) gehört, jedoch nicht nach der BPflV vergütet wird (vgl Tuschen/Quaas, BPflV, 5. Aufl 2001, S 173) .

18: d) Die - auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellte - Streichung des gesetzlichen Abstimmungserfordernisses für den stationären Bereich (§ 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV, § 17 Abs 3 Nr 3 KHG) hatte zur Folge, dass das Krankenhaus der Klägerin dieses Gerät ohne vorherige Abstimmung im stationären Bereich einsetzen durfte und die stationären Leistungen entsprechend zu vergüten waren, was sich in der Pflegesatzvereinbarung niederschlagen musste. Vor diesem Hintergrund wäre es wirtschaftlich sinnlos gewesen, das Gerät im vor- und nachstationären Bereich nicht ebenfalls einzusetzen. Dies kann durch das Tatbestandsmerkmal "abgestimmt" in § 3 Abs 2 der Gemeinsamen Empfehlung nicht gemeint gewesen sein.

19: e) Aus alledem ergibt sich, dass dieses Tatbestandsmerkmal bei Erlass der Gemeinsamen Empfehlung am 30.12.1996 und in der Folgezeit bis zum 30.6.1997 lediglich deklaratorischen Charakter hatte, weil nach der Gesetzeslage (§ 122 SGB V, §§ 10 und 17 Abs 3 Nr 3 KHG, § 7 Abs 2 Satz 2 Nr 2 BPflV) nur Leistungen mit "abgestimmten" Großgeräten überhaupt vergütungsfähig waren. Mit der Streichung der Großgeräteplanung und der vergütungsrechtlichen Folgen der Verstöße der Leistungserbringer gegen die Abstimmungspflicht hat dieses Tatbestandsmerkmal des § 3 Abs 2 seinen rechtlichen Anknüpfungspunkt verloren und ist gegenstandslos geworden. Es ist hingegen nicht von einem rein deklaratorischen Merkmal zu einer Tatbestandsvoraussetzung mit konstitutiven Charakter "erstarkt". Die Partner der Gemeinsamen Empfehlung haben es lediglich versäumt, den Wortlaut des § 3 Abs 2 zum 1.7.1997 durch die Streichung dieses unzutreffend gewordenen deklaratorischen Tatbestandsmerkmals an die geänderte Gesetzeslage anzupassen. Mangels Rechtsgrundlage wären sie auch nicht befugt gewesen, den unveränderten Fortbestand der zum 30.12.1996 getroffenen Regelung über den 30.6.1997 hinaus ausdrücklich anzuordnen, was auch nicht geschehen ist.

20: 3) Der Höhe nach hat die Beklagte gegen die noch offenen Rechnungsbeträge keine Einwände erhoben. Sie entsprechen den Ansätzen der Anlage 3 der Gemeinsamen Empfehlung.

21: 4) Der Zinsanspruch folgt aus § 15 Abs 1 der für das Land Nordrhein-Westfalen geltenden Vertrages nach § 112 Abs 2 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - (KBV) vom 6.12.1996, der für die Klägerin als Mitglied der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und für die Beklagte gültig ist und nach § 1 Abs 1 KBV auch die vor- und nachstationäre Behandlung erfasst.

22: a) Der in § 15 Abs 1 Satz 4 KBV geregelte Anspruch auf Verzugszinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank ist von Gesetzes wegen durch § 1 Diskontsatz-Überleitungs-Gesetz (DÜG = Art 1 Euro-Einführungsgesetz vom 9.6.1998, BGBl I 1242) zum 1.1.1999 in einen Zinsanspruch in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz (vgl dazu jetzt § 247 BGB) umgewandelt worden.

23: b) Abstriche zu machen waren jedoch beim jeweiligen Verzinsungsbeginn für die sieben Teilbeträge. Nach § 15 Abs 1 Satz 1 KBV sind Rechnungen innerhalb von 15 Kalendertagen "nach Eingang" zu begleichen. Den 15. Kalendertag nach Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse bezeichnen die Parteien als "Fälligkeitstag" (vgl § 15 Abs 1 Satz 1, 3 und 4 KBV) . Ist der "Fälligkeitstag" ein Samstag, Sonntag oder gesetzlicher Feiertag, verschiebt er sich auf den nächstfolgenden Arbeitstag (§ 15 Abs 1 Satz 3 KBV) . Bei Überschreitung des Zahlungsziels kann das Krankenhaus gemäß § 15 Abs 1 Satz 4 KBV "nach Maßgabe der §§ 284, 285, 288 Abs 1 BGB" Verzugszinsen verlangen. Diese Paragraphenkette spiegelt die Rechtslage des Jahres 1996 wider. Inhaltlich finden sich die entsprechenden Regelungen zu den Verzugszinsen nunmehr in den §§ 286 und 288 BGB in der Fassung des Gesetzes zur Modernisierung des Schuldrechts vom 26.11.2001 (BGBl I 3138) . Die Frist von 15 Tagen begann jeweils am Tag nach dem Eingang der Rechnung bei der Krankenkasse (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 187 Abs 1 BGB) . Das - von den Vertragsparteien als "Fälligkeitstag" bezeichnete - Fristende war somit nach dem Kalender berechenbar (§ 286 Abs 2 Nr 2 BGB) und führte mit Beginn des auf den "Fälligkeitstag" folgenden Tages (§ 15 Abs 1 Satz 4 KBV) , also grundsätzlich dem 16. Tag nach dem Eingang der Rechnung (und bei Fristende an Samstagen, Sonntagen oder gesetzlichen Feiertagen entsprechend später), ohne Mahnung zum Verzug (§ 69 Abs 1 Satz 3 SGB V iVm § 286 Abs 2 Nr 2 BGB) . Die Klägerin hat die Fristen zu Unrecht nach dem Rechnungsdatum bemessen und dadurch den Verzinsungsbeginn jeweils zu früh angesetzt. Insoweit war ihre Revision unbegründet.

24: 5) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO.

25: 6) Die Höhe des Streitwerts ergibt sich aus § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 1 SGG iVm §§ 63 Abs 2, 52 Abs 3, 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Landessozialgericht für das Saarland Urteil, 14. Dez. 2011 - L 2 KR 122/09

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 16.11.2009 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 147,25 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 28.4.2009 zu zahlen.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits für beide Instanzen zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin für eine vorstationäre Behandlung eines Versicherten der Beklagten eine Vergütung verlangen kann.

Dem bei der Beklagten krankenversicherten W. Sch. wurde wegen Verdachts auf Ulcus, Gastroskopie prästationär vertragsärztlich eine Krankenhausbehandlung verordnet. Am 8.5.2007 wurde der Patient in der Klinik der Klägerin in der Abteilung Innere Medizin untersucht (Fragebogen – Anamnese, Aufklärungsgespräch, Labor). Am 10.5.2007 fand eine ambulante Gastroskopie statt. Die Gastroskopie wurde von der Klägerin nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet und von der Beklagten bezahlt.

Für die vorstationäre Untersuchung stellte die Klägerin am 6.6.2007 147,25 EUR als Vergütung in Rechnung. Die Beklagte beglich diese zunächst, rechnete aber am 27.4.2009 den gezahlten Betrag mit einer weiteren Forderung auf.

Am 22.5.2009 hat die Klägerin Klage erhoben.

Sie hat vorgetragen, ihr stehe eine Vergütung nach § 115 a SGB V zu. Es habe sich um eine vorstationäre Behandlung gehandelt, die gesondert zu vergüten sei. Zudem sei die Beklagte mit ihren Einwendungen ausgeschlossen, weil sie das Überprüfungsverfahren nicht innerhalb von sechs Wochen eingeleitet habe.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, diese präoperative Leistung sei nicht gesondert zu vergüten gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 des Vertrags nach § 115 b Abs. 1 SGB V - ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag). Die vorstationären Untersuchungen seien mit der Vergütung der ambulanten Operation abgegolten. Einen Einwendungsausschluss gebe es allenfalls bei der Notwendigkeit der Einleitung eines sozialmedizinischen Prüfverfahrens, was aber hier nicht geboten gewesen sei, weil lediglich die Richtigkeit der Abrechnung der Leistungen infrage stehe.

Mit Gerichtsbescheid vom 28.7.2009 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Klage abgewiesen und die Berufung nicht zugelassen.

Die Klägerin hat gegen den am 31.7.2009 zugestellten Gerichtsbescheid am 28.8.2009 die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragt.

Sie hat im Wesentlichen geltend gemacht, maßgeblich sei alleine, dass eine vorstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt worden sei. Ein Anspruch auf Vergütung folge aus § 115 a Abs. 3 SGB V und weder der AOP-Vertrag noch sonstige gesetzliche Regelungen schlössen eine solche Vergütung aus.

Die Beklagte hat an ihrer Rechtsauffassung festgehalten und dargelegt, in § 4 AOP-Vertrag werde klargestellt, dass eine präoperative Leistung im Sinne des AOP-Vertrags auch vorstationäre Behandlungen nach § 115 a SGB V umfasse.

Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 16.11.2009 hat das SG die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Eine Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin sei nicht zu erkennen. Ein Vergütungsanspruch könne nur entstehen, wenn die stationäre Aufnahme des Patienten tatsächlich erforderlich gewesen sei. Die Einweisung sei nach den Angaben der Klägerin lediglich wegen einer Gastroskopie erfolgt und auch niedergelassene Ärzte hätten dies durchführen können. Die besonderen Mittel eines Krankenhauses seien nicht erforderlich gewesen. Auch ein Einwendungsausschluss bestehe nicht, denn § 275 Abs.1 c S.2 SGB V enthalte keinen generellen Ausschluss von Einwendungen, wenn die darin genannte Frist zur Überprüfung nicht eingehalten worden sei. Auch betreffe diese Prüfung ausschließlich die Überprüfung durch den medizinischen Dienst und damit die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung. Vorliegend sei es jedoch im Wesentlichen um eine Rechtsfrage und nicht um die Überprüfung eines medizinischen Sachverhalts gegangen.

Die Klägerin hat gegen das am 20.11.2009 zugestellte Urteil am 7.12.2009 Berufung eingelegt.

Im Wesentlichen führt sie aus, die vorstationäre Behandlung diene gerade erst der Abklärung, ob die stationäre Krankenhausbehandlung überhaupt notwendig sei, die der Vertragsarzt verordnet habe.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 16.11.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr 147,25 EUR nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 28.4.2009 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf das ihres Erachtens zutreffende Urteil des SG und führt weiter aus, hier sei eine ambulante Behandlung ausreichend gewesen und eine gesonderte Vergütung der vorstationären Behandlung schließe § 7 iVm. § 4 AOP-Vertrag aus.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren einverstanden erklärt.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Patientenakte der Klägerin verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin, über die mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entschieden werden konnte (§ 124 Abs. 2 SGG), hat Erfolg, denn zu Unrecht hat das SG einen Anspruch der Klägerin auf Vergütung der vorstationären Behandlung des bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten Patienten verneint.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs für die im Jahre 2007 im Krankenhaus der Klägerin für einen Versicherten der Beklagten erbrachte Leistung ist § 115a Abs. 3 Satz 3 und 4 SGB iVm. der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs 3 SGB V" vom 30.12.1996 nebst anhängender Vergütungstabelle sowie der saarländische Vertrag gemäß § 112 Abs. 1 SGB V zu § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V – Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - KBV.

Die vor- und nachstationäre Behandlung eines Versicherten nach § 115a SGB V ist gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V Teil der Krankenhausbehandlung. Da bei der vor- und nachstationären Behandlung nur medizinische Leistungen des Krankenhauses erbracht werden, nicht aber Unterkunft und Verpflegung (§ 115a Abs. 1 HS. 1 SGB V), handelt es sich der Sache nach zwar um eine Sonderform der ambulanten Versorgung der Versicherten, die aber nur bei vertragsärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung erbracht werden darf und im Vorfeld bzw. im Nachgang zu einer vollstationären Krankenhausbehandlung stattfinden muss (§ 115a Abs. 1 HS. 2 SGB V). Insoweit geht es bei der vor- und nachstationären Behandlung um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne (BSG, Urteil vom 10.3.2010, B 3 KR 15/08 R Rdnr.10 mwN.), die aber von der vollstationären, der teilstationären und der ambulanten (§ 115b SGB V) Krankenhausbehandlung zu trennen ist und dementsprechend in § 115a Abs. 3 SGB V auch über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt (BSG aaO.).

Sinn und Zweck der Einführung des § 115a SGB V war es, durch die Verlagerung von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in die vor- und nachstationäre Phase den Bedarf an Krankenhausbehandlung mit Unterkunft und Verpflegung zu reduzieren. Eine solche Behandlung führt zu einer verminderten Nutzung der Betten und reduziert den Bettenbedarf. Diese Regelung sollte die Rahmenbedingungen schaffen, die notwendig sind, um die Kostenvorteile der vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus auszuschöpfen (BT-Drs. 12/3608 S. 102 zu § 115a).

Nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V vereinbaren die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen (ab 1.7.2008: die Ersatzkassen) und der Landesausschuss des Verbandes der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam und im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung die Vergütung der Leistungen für die vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 18 Abs. 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG). Die Vergütung soll pauschaliert werden und geeignet sein, eine Verminderung der stationären Kosten herbeizuführen (§ 115a Abs. 3 Satz 2 SGB V). Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam (ab 1.7.2008: der Spitzenverband Bund der Krankenkassen) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam geben im Benehmen mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Empfehlungen zur Vergütung ab (§ 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V). Diese gelten gemäß § 115a Abs. 3 Satz 4 SGB V bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V.

Da eine Vereinbarung gemäß § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V zwischen den dort genannten Trägern im Saarland bis heute nicht geschlossen worden ist und die Vertragsparteien auch nicht die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 1 KHG angerufen haben, was gemäß § 115a Abs. 3 Satz 5 SGB V möglich gewesen wäre, bestimmen sich die Vergütungsansprüche der Krankenhausträger für vor- und nachstationäre Behandlungen nach den "Empfehlungen" gemäß § 115a Abs. 3 Satz 3 SGB V. Diese "Empfehlungen" sind zusammengefasst in der "Gemeinsamen Empfehlung über die Vergütung für vor- und nachstationäre Behandlung nach § 115a Abs. 3 SGB V", die von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und den damaligen Spitzenverbänden der Krankenkassen im Benehmen mit der KBV am 30.12.1996 mit Wirkung ab 1.1.1997 vereinbart worden ist und als "Bundesempfehlung" (Präambel Abs. 2) bundesweit gilt (im Folgenden: Empfehlung). Kraft ausdrücklicher gesetzlicher Regelung ist sie für die Zeit bis zum Abschluss der jeweiligen Vereinbarung auf Landesebene nach § 115a Abs. 3 Satz 1 SGB V verbindlich. Sie gilt damit als Vergütungsregelung (BSG aaO. Rdnr. 12 mwN.).

Bei der Anwendung des § 115a SGB V kommt es weder auf die Abgrenzung zwischen ambulantem und stationärem Sektor noch darauf an, ob die vorstationär erbrachte Leistung auch ambulant von Ärzten im niedergelassenen Bereich hätte erbracht werden können (LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 27.1.2011, L 4 KR 62/05 Rdnr. 22). Entscheidend ist nach der gesetzlichen Vorgabe in § 115a Abs. 1 Nr.1 SGB V allein, ob die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten war. Für den speziellen Vergütungsanspruch aus § 115a Abs. 3 SGB V ist es unerheblich, ob die Behandlung sowohl ambulant als auch vorstationär möglich war. Eine solche Abgrenzung ist vom Gesetz nicht vorgesehen (LSG Sachsen-Anhalt a.a.0.) Die Nutzung krankenhausspezifischer Strukturen wird bei der vorstationären Behandlung nicht vorausgesetzt. Der Art nach sind vorstationäre Behandlungsmaßnahmen in der Regel sogar auch außerhalb des Krankenhauses ambulant durchführbar (SG Berlin, Urteil vom 23.2.2011, S 112 KR 464/10, Rdnr. 17). Auch gibt es keine Subsidiarität zur ambulanten Behandlung, was nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V nur für die vollstationäre, nicht aber für die vorstationäre Behandlung gilt (SG Berlin aaO mwN.).

Die Befugnis zur vorstationären Behandlung setzt auch nicht stets voraus, dass sie im Vorfeld zu einer stationären Behandlung stattfindet, was schon aus der Legaldefinition in § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V folgt. Die Prüfung durch einen Krankenhausarzt kann gerade auch zum Ergebnis führen, dass – anders als es der Vertragsarzt gesehen hat - eine stationäre Behandlung nicht erforderlich ist (SG Berlin aaO. Rdnr. 18), was dem gesetzlichen Klärungsauftrag der vorstationären Behandlung in § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V entspricht.

Zur Beantwortung der Frage, ob eine vorstationäre Behandlung iSv. § 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt SGB V begrifflich gegeben ist, kommt es nicht darauf an, wann eine nachfolgende ambulante Operation stattfindet. § 115a Abs. 2 Satz 1 SGB V definiert zwar eine Frist von längstens drei Behandlungstagen innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der nachfolgenden Krankenhausbehandlung, begrenzt dies aber ausdrücklich auf die stationäre Behandlung und somit nicht auf die ambulante Operation im Krankenhaus nach § 115b SGB V. Diese Frist kann daher nur auf die 2. Alt. des § 115a Abs. 1 Nr. 1 SGB V Anwendung finden, also auf den Fall, dass eine vollstationäre Behandlung vorbereitet wird. Davon abgesehen hat nach den Patientenunterlagen die Behandlung innerhalb dieser Frist stattgefunden.

Liegen damit die Voraussetzungen einer vorstationären Behandlung vor, greift dem Grunde nach auch die Vergütungsregel des § 115a Abs. 3 SGB V. Die Vergütung enthält die im Einzelfall erforderlichen ärztlichen und pflegerischen Leistungen (diagnostische und therapeutische Maßnahmen) und die Versorgung mit Arzneimitteln, jedoch nicht die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (BT-Drucks. 12/3608 S. 103 zu § 115 a Absatz 3).

Eine gesonderte Abrechnung hierfür neben der Vergütung für die nachfolgende ambulante Operation ist dabei rechtlich nicht zu beanstanden. Weder gesetzlich noch vertraglich ist dies ausgeschlossen. Insbesondere enthält § 4 des AOP-Vertrags in der hier maßgeblichen Fassung vom 17.8.2006 keine Regelung über die Vergütung vorstationärer Leistungen des § 115a SGB V gerade für den Fall der Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung (LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 6.5.2010, L 5 KR 167/09 S. 7, nicht veröffentlicht – vorgelegt von der Klägerin), sondern lediglich für sonstige präoperative Leistungen wie – so in § 4 AOP-Vertrag geregelt - Vorlage von Unterlagen, Behandlung diagnostischer Maßnahmen und Definitionsaufträge. Den Fall der Überprüfung, ob eine vom Vertragsarzt verordnete Krankenhausbehandlung ambulant oder stationär zu erbringen ist, regelt § 4 AOP-Vertrag gerade nicht, worauf schon die unterschiedliche Begrifflichkeit mit „präoperativen Leistungen“ im AOP-Vertrag einerseits und der „vorstationären Behandlung“ in § 115a SGB V andererseits hindeutet. Zudem ist zu beachten, dass der AOP-Vertrag auf der Grundlage des § 115b SGB V geschlossen wurde und daher – isoliert betrachtet – eine Vergütungsregel nach § 115a SGB V unmittelbar nicht getroffen hat und treffen darf. § 7 AOP-Vertrag als Vergütungsregel mit der Verweisung auf §§ 4-6 des AOP-Vertrags findet daher ebenfalls keine Anwendung.

Auch § 4 der Empfehlung, in dem ausgeführt ist, dass die Vergütung für eine ambulante Operation eine andere Vergütungsform ist, durch die die Vergütung für vorstationäre Behandlungen abgegolten werden kann, steht durch diese – mittelbare - Bezugnahme auf den AOP-Vertrag dem Anspruch der Klägerin nicht entgegen. Zwar haben die dortigen Vertragsparteien auf Bundesebene mit den Regelungen der Empfehlung eine nach § 115a Abs. 3 Sätze 3 und 4 verbindliche Kostenregelung getroffen, solange auf Landesebene entsprechende Vergütungsverträge noch nicht vorliegen. Der Inhalt dieser verbindlichen Empfehlungsregelung sieht aber eine Bedingung vor: „Die Vergütungen für vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus sind nur dann abrechenbar, wenn (Anm.: Hervorhebung durch den Senat) die durchgeführten Leistungen nicht über die Vergütung anderer Behandlungsformen abgegolten werden“. Dies könnte nur dann der Fall sein, wenn eine solche Abgeltung ausdrücklich im AOP-Vertrag geregelt wäre. Wie gerade ausgeführt, ist dies für den Bereich des § 115a Abs. 1 Nr. 1 1. Alt. SGB V der Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung gerade nicht der Fall .

Schließlich regelt § 8 Abs. 2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG in der zum maßgeblichen Zeitpunkt der Behandlung geltenden Fassung des Art. 15 Nr. 4 b des Gesetzes vom 14.11.2003, BGBl. I S. 2190, keinen Vergütungsausschluss. Hiernach ist zwar eine vorstationäre Behandlung neben der Fallpauschale nicht gesondert berechenbar. Diese Regelung betrifft die Fallpauschalen für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen, die nach dem KHEntgG vergütet werden (§ 1 Abs.1 KHEntgG). Sie bezieht sich nicht auf ambulante Operationen, die nach § 115 b SGB V und dem AOP-Vertrag zu vergüten sind (§ 1 Abs.3 KHEntgG). Die Berechnung der vorstationären Behandlung neben der Vergütung für die ambulante Operation ist daher durch § 8 Abs.2 Satz 3 Nr. 4 KHEntgG nicht ausgeschlossen.

Im vorliegenden Fall liegt es auf der Hand und wird auch von der Beklagten nicht in Abrede gestellt, dass Motiv für die vorstationäre Krankenhausbehandlung des Patienten die Prüfung war, ob der geplante operative Eingriff stationär oder ambulant erfolgen soll. Eine entsprechende ärztliche Verordnung zur stationären Behandlung im Sinne von § 115a Abs. 1 SGB V hat vorgelegen. Dem Grunde nach hat die Klägerin damit gegen die Beklagte einen Vergütungsanspruch.

Bezüglich der Höhe regelt die Empfehlung für den hier gegebenen Fall in § 1 Satz 3, dass für die Berechnung der Vergütung die Pauschale der Fachabteilung maßgeblich ist, die die vorstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt hat. Die der Empfehlung anhängende Tabelle enthält für den hier tätigen Fachbereich Innere Medizin unter Nr. 1 die Angabe des eingeklagten Betrags.

Damit hat die Klage im Gegensatz zur Rechtsansicht des SG Erfolg, ohne dass es darauf ankommt, ob auf Seiten der Beklagten ein Einwendungsausschluss gegeben ist.

Der Zinsanspruch folgt aus § 14 Abs. 5 KBV; nach § 3 Abs. 1 KBV ist die vorstationäre Behandlung in diesem Vertrag mit geregelt worden. Der Anspruch besteht ab dem Tag nach der (ungerechtfertigten) Aufrechnung durch die Beklagte am 28.4.2009.

Die Berufung der Klägerin ist daher erfolgreich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm. § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

Damit hat die Klage im Gegensatz zur Rechtsansicht des SG Erfolg, ohne dass es darauf ankommt, ob auf Seiten der Beklagten ein Einwendungsausschluss gegeben ist.

Die Berufung der Klägerin ist daher erfolgreich.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG iVm. § 154 Abs. 1 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten; dabei ist den besonderen Erfordernissen der Versorgung von Kindern und Jugendlichen sowie behinderter oder von Behinderung bedrohter Menschen und psychisch Kranker Rechnung zu tragen, vor allem bei den Leistungen zur Belastungserprobung und Arbeitstherapie; er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind; er kann die Verordnung von Arzneimitteln einschränken oder ausschließen, wenn die Unzweckmäßigkeit erwiesen oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist. Er soll insbesondere Richtlinien beschließen über die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädische Behandlung,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten und zur Qualitätssicherung der Früherkennungsuntersuchungen sowie zur Durchführung organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a einschließlich der systematischen Erfassung, Überwachung und Verbesserung der Qualität dieser Programme,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden,
6.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege, Soziotherapie und außerklinischer Intensivpflege sowie zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes,
7.: Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit einschließlich der Arbeitsunfähigkeit nach § 44a Satz 1 sowie der nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherten erwerbsfähigen Hilfebedürftigen im Sinne des Zweiten Buches,
8.: Verordnung von im Einzelfall gebotenen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und die Beratung über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation,
9.: Bedarfsplanung,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1 sowie die Kryokonservierung nach § 27a Absatz 4,
11.: Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Krankentransporten,
13.: Qualitätssicherung,
14.: spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15.: Schutzimpfungen.

(1a) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 sind auf eine ursachengerechte, zahnsubstanzschonende und präventionsorientierte zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung auszurichten. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Richtlinien auf der Grundlage auch von externem, umfassendem zahnmedizinisch-wissenschaftlichem Sachverstand zu beschließen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann dem Gemeinsamen Bundesausschuss vorgeben, einen Beschluss zu einzelnen dem Bundesausschuss durch Gesetz zugewiesenen Aufgaben zu fassen oder zu überprüfen und hierzu eine angemessene Frist setzen. Bei Nichteinhaltung der Frist fasst eine aus den Mitgliedern des Bundesausschusses zu bildende Schiedsstelle innerhalb von 30 Tagen den erforderlichen Beschluss. Die Schiedsstelle besteht aus dem unparteiischen Vorsitzenden, den zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern des Bundesausschusses und je einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmten Vertreter. Vor der Entscheidung des Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 ist den für die Wahrnehmung der Interessen von Zahntechnikern maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(1b) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 4 ist den in § 134a Absatz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 haben Arznei- und Heilmittel unter Berücksichtigung der Bewertungen nach den §§ 35a und 35b so zusammenzustellen, daß dem Arzt die wirtschaftliche und zweckmäßige Auswahl der Arzneimitteltherapie ermöglicht wird. Die Zusammenstellung der Arzneimittel ist nach Indikationsgebieten und Stoffgruppen zu gliedern. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, sind zu den einzelnen Indikationsgebieten Hinweise aufzunehmen, aus denen sich für Arzneimittel mit pharmakologisch vergleichbaren Wirkstoffen oder therapeutisch vergleichbarer Wirkung eine Bewertung des therapeutischen Nutzens auch im Verhältnis zu den Therapiekosten und damit zur Wirtschaftlichkeit der Verordnung ergibt; § 73 Abs. 8 Satz 3 bis 6 gilt entsprechend. Um dem Arzt eine therapie- und preisgerechte Auswahl der Arzneimittel zu ermöglichen, können ferner für die einzelnen Indikationsgebiete die Arzneimittel in folgenden Gruppen zusammengefaßt werden:

1.: Mittel, die allgemein zur Behandlung geeignet sind,
2.: Mittel, die nur bei einem Teil der Patienten oder in besonderen Fällen zur Behandlung geeignet sind,
3.: Mittel, bei deren Verordnung wegen bekannter Risiken oder zweifelhafter therapeutischer Zweckmäßigkeit besondere Aufmerksamkeit geboten ist.

Absatz 3a gilt entsprechend. In den Therapiehinweisen nach den Sätzen 1 und 7 können Anforderungen an die qualitätsgesicherte Anwendung von Arzneimitteln festgestellt werden, insbesondere bezogen auf die Qualifikation des Arztes oder auf die zu behandelnden Patientengruppen. In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 können auch Therapiehinweise zu Arzneimitteln außerhalb von Zusammenstellungen gegeben werden; die Sätze 3 und 4 sowie Absatz 1 Satz 1 dritter Halbsatz gelten entsprechend. Die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 können Empfehlungen zu den Anteilen einzelner Wirkstoffe an den Verordnungen im Indikationsgebiet vorsehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt die Grundsätze für die Therapiehinweise nach den Sätzen 1 und 7 in seiner Verfahrensordnung. Verordnungseinschränkungen oder Verordnungsausschlüsse nach Absatz 1 für Arzneimittel beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss gesondert in Richtlinien außerhalb von Therapiehinweisen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann die Verordnung eines Arzneimittels nur einschränken oder ausschließen, wenn die Wirtschaftlichkeit nicht durch einen Festbetrag nach § 35 hergestellt werden kann. Verordnungseinschränkungen oder -ausschlüsse eines Arzneimittels wegen Unzweckmäßigkeit nach Absatz 1 Satz 1 dürfen den Feststellungen der Zulassungsbehörde über Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit eines Arzneimittels nicht widersprechen.

(2a) Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft vom pharmazeutischen Unternehmer im Benehmen mit der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte oder dem Paul-Ehrlich-Institut innerhalb einer angemessenen Frist ergänzende versorgungsrelevante Studien zur Bewertung der Zweckmäßigkeit eines Arzneimittels fordern. Absatz 3a gilt für die Forderung nach Satz 1 entsprechend. Das Nähere zu den Voraussetzungen, zu der Forderung ergänzender Studien, zu Fristen sowie zu den Anforderungen an die Studien regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Werden die Studien nach Satz 1 nicht oder nicht rechtzeitig vorgelegt, kann der Gemeinsame Bundesausschuss das Arzneimittel abweichend von Absatz 1 Satz 1 von der Verordnungsfähigkeit ausschließen. Eine gesonderte Klage gegen die Forderung ergänzender Studien ist ausgeschlossen.

(3) Für Klagen gegen die Zusammenstellung der Arzneimittel nach Absatz 2 gelten die Vorschriften über die Anfechtungsklage entsprechend. Die Klagen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet nicht statt. Eine gesonderte Klage gegen die Gliederung nach Indikationsgebieten oder Stoffgruppen nach Absatz 2 Satz 2, die Zusammenfassung der Arzneimittel in Gruppen nach Absatz 2 Satz 4 oder gegen sonstige Bestandteile der Zusammenstellung nach Absatz 2 ist unzulässig.

(3a) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes und Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 ist den Sachverständigen der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaft und Praxis sowie den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Unternehmer, den betroffenen pharmazeutischen Unternehmern, den Berufsvertretungen der Apotheker und den maßgeblichen Dachverbänden der Ärztegesellschaften der besonderen Therapierichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat unter Wahrung der Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse Gutachten oder Empfehlungen von Sachverständigen, die er bei Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zur Verordnung von Arzneimitteln und zur Anwendung von Arzneimitteln für neuartige Therapien im Sinne von § 4 Absatz 9 des Arzneimittelgesetzes sowie bei Therapiehinweisen nach Absatz 2 Satz 7 zu Grunde legt, bei Einleitung des Stellungnahmeverfahrens zu benennen und zu veröffentlichen sowie in den tragenden Gründen der Beschlüsse zu benennen.

(4) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 3 sind insbesondere zu regeln

1.: die Anwendung wirtschaftlicher Verfahren und die Voraussetzungen, unter denen mehrere Maßnahmen zur Früherkennung zusammenzufassen sind,
2.: das Nähere über die Bescheinigungen und Aufzeichnungen bei Durchführung der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
3.: Einzelheiten zum Verfahren und zur Durchführung von Auswertungen der Aufzeichnungen sowie der Evaluation der Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten einschließlich der organisierten Krebsfrüherkennungsprogramme nach § 25a.

(4a) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis zum 31. Dezember 2021 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung in geeigneten Fällen. Bei der Festlegung der Regelungen nach Satz 1 ist zu beachten, dass im Falle der erstmaligen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der ausschließlichen Fernbehandlung diese nicht über einen Zeitraum von bis zu drei Kalendertagen hinausgehen und ihr keine Feststellung des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit folgen soll. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen nach Satz 1 über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über deren Umsetzung vorzulegen. Bei der Erstellung des Berichtes ist den Spitzenorganisationen der Arbeitgeber und der Arbeitnehmer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. In Ergänzung der nach Satz 1 beschlossenen Regelungen beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. Januar 2024 in den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 Regelungen zur Feststellung der Arbeitsunfähigkeit bei Erkrankungen, die keine schwere Symptomatik vorweisen sowie ausschließlich bezogen auf in der jeweiligen ärztlichen Praxis bekannte Patientinnen und Patienten auch nach telefonischer Anamnese.

(5) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 8 ist den in § 111b Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer, den Rehabilitationsträgern (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 bis 7 des Neunten Buches) sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. In den Richtlinien ist zu regeln, bei welchen Behinderungen, unter welchen Voraussetzungen und nach welchen Verfahren die Vertragsärzte die Krankenkassen über die Behinderungen von Versicherten zu unterrichten haben.

(6) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist insbesondere zu regeln

1.: der Katalog verordnungsfähiger Heilmittel,
2.: die Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen,
3.: die indikationsbezogenen orientierenden Behandlungsmengen und die Zahl der Behandlungseinheiten je Verordnung,
4.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Heilmittelerbringer,
5.: auf welche Angaben bei Verordnungen nach § 73 Absatz 11 Satz 1 verzichtet werden kann sowie
6.: die Dauer der Gültigkeit einer Verordnung nach § 73 Absatz 11 Satz 1.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Heilmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 125 Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(6a) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln; der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. Sofern sich nach einer Krankenhausbehandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung anschließen soll, können erforderliche probatorische Sitzungen frühzeitig, bereits während der Krankenhausbehandlung sowohl in der vertragsärztlichen Praxis als auch in den Räumen des Krankenhauses durchgeführt werden; das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach Satz 1 und nach Absatz 6b. Die Richtlinien nach Satz 1 haben darüber hinaus Regelungen zu treffen über die inhaltlichen Anforderungen an den Konsiliarbericht und an die fachlichen Anforderungen des den Konsiliarbericht (§ 28 Abs. 3) abgebenden Vertragsarztes. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in den Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur Flexibilisierung des Therapieangebotes, insbesondere zur Einrichtung von psychotherapeutischen Sprechstunden, zur Förderung der frühzeitigen diagnostischen Abklärung und der Akutversorgung, zur Förderung von Gruppentherapien und der Rezidivprophylaxe sowie zur Vereinfachung des Antrags- und Gutachterverfahrens. Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Ergänzung der Richtlinien nach Satz 1 Regelungen zur weiteren Förderung der Gruppentherapie und der weiteren Vereinfachung des Gutachterverfahrens; für Gruppentherapien findet ab dem 23. November 2019 kein Gutachterverfahren mehr statt. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat sämtliche Regelungen zum Antrags- und Gutachterverfahren aufzuheben, sobald er ein Verfahren zur Qualitätssicherung nach § 136a Absatz 2a eingeführt hat.

(6b) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2020 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung, insbesondere für schwer psychisch kranke Versicherte mit einem komplexen psychiatrischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann dabei Regelungen treffen, die diagnoseorientiert und leitliniengerecht den Behandlungsbedarf konkretisieren. In der Richtlinie sind auch Regelungen zur Erleichterung des Übergangs von der stationären in die ambulante Versorgung zu treffen.

(6c) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt bis spätestens zum 31. Dezember 2023 in einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 Regelungen für eine berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung für Versicherte mit Verdacht auf Long-COVID. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann hierzu Regelungen treffen, die insbesondere eine interdisziplinäre und standardisierte Diagnostik und den zeitnahen Zugang zu einem multimodalen Therapieangebot sicherstellen. Er kann den Anwendungsbereich seiner Richtlinie auf die Versorgung von Versicherten erstrecken, bei denen ein Verdacht auf eine andere Erkrankung besteht, die eine ähnliche Ursache oder eine ähnliche Krankheitsausprägung wie Long-COVID aufweist.

(7) In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 sind insbesondere zu regeln

1.: die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und deren ärztliche Zielsetzung,
2.: Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des verordnenden Vertragsarztes mit dem jeweiligen Leistungserbringer und dem Krankenhaus,
3.: die Voraussetzungen für die Verordnung häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe von Arzneimitteln im Krankenhaus im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt,
4.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur Dekolonisation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA),
5.: Näheres zur Verordnung häuslicher Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung.

Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Leistungserbringern und zu den Regelungen gemäß Satz 1 Nummer 5 zusätzlich den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7a) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Richtlinien zur Verordnung von Hilfsmitteln nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den in § 127 Absatz 9 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer und den Spitzenorganisationen der betroffenen Hilfsmittelhersteller auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen der Hospizarbeit und der Palliativversorgung sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1 genannten Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung von Soziotherapie nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen Organisationen der Leistungserbringer der Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7d) Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach den §§ 135, 137c und § 137e ist den jeweils einschlägigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; bei Methoden, deren technische Anwendung maßgeblich auf dem Einsatz eines Medizinprodukts beruht, ist auch den für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Medizinproduktehersteller und den jeweils betroffenen Medizinprodukteherstellern Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Bei Methoden, bei denen radioaktive Stoffe oder ionisierende Strahlung am Menschen angewandt werden, ist auch der Strahlenschutzkommission Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(7e) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 9 erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht. Es wird durch zwei Vertreter der Länder ausgeübt, die von der Gesundheitsministerkonferenz der Länder benannt werden. Die Mitberatung umfasst auch das Recht, Beratungsgegenstände auf die Tagesordnung setzen zu lassen und das Recht zur Anwesenheit bei der Beschlussfassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über Anträge der Länder in der nächsten Sitzung des jeweiligen Gremiums zu beraten. Wenn über einen Antrag nicht entschieden werden kann, soll in der Sitzung das Verfahren hinsichtlich der weiteren Beratung und Entscheidung festgelegt werden. Entscheidungen über die Einrichtung einer Arbeitsgruppe und die Bestellung von Sachverständigen durch den zuständigen Unterausschuss sind nur im Einvernehmen mit den beiden Vertretern der Länder zu treffen. Dabei haben diese ihr Votum einheitlich abzugeben.

(7f) Bei den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 13 und den Beschlüssen nach den §§ 136b und 136c erhalten die Länder ein Antrags- und Mitberatungsrecht; Absatz 7e Satz 2 bis 7 gilt entsprechend. Vor der Entscheidung über die Richtlinien nach § 136 Absatz 1 in Verbindung mit § 136a Absatz 1 Satz 1 bis 3 ist dem Robert Koch-Institut Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Robert Koch-Institut hat die Stellungnahme mit den wissenschaftlichen Kommissionen am Robert Koch-Institut nach § 23 des Infektionsschutzgesetzes abzustimmen. Die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.

(7g) Vor der Entscheidung über die Richtlinien zur Verordnung außerklinischer Intensivpflege nach Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 ist den in § 132l Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer sowie den für die Wahrnehmung der Interessen der betroffenen Versicherten maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(8) Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses sind Bestandteil der Bundesmantelverträge.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115 Dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten.

(2) Die Verträge regeln insbesondere

1.: die Förderung des Belegarztwesens und der Behandlung in Einrichtungen, in denen die Versicherten durch Zusammenarbeit mehrerer Vertragsärzte ambulant und stationär versorgt werden (Praxiskliniken),
2.: die gegenseitige Unterrichtung über die Behandlung der Patienten sowie über die Überlassung und Verwendung von Krankenunterlagen,
3.: die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes; darüber hinaus können auf Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ergänzende Regelungen zur Vergütung vereinbart werden,
4.: die Durchführung einer vor- und nachstationären Behandlung im Krankenhaus nach § 115a einschließlich der Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Verhinderung von Mißbrauch; in den Verträgen können von § 115a Abs. 2 Satz 1 bis 3 abweichende Regelungen vereinbart werden,
5.: die allgemeinen Bedingungen der ambulanten Behandlung im Krankenhaus,
6.: ergänzende Vereinbarungen zu Voraussetzungen, Art und Umfang des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a.

Sie sind für die Krankenkassen, die Vertragsärzte und die zugelassenen Krankenhäuser im Land unmittelbar verbindlich.

(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das zuständige sektorenübergreifende Schiedsgremium gemäß § 89a.

(3a) (weggefallen)

(4) Kommt eine Regelung nach Absatz 1 bis 3 bis zum 31. Dezember 1990 ganz oder teilweise nicht zustande, wird ihr Inhalt durch Rechtsverordnung der Landesregierung bestimmt. Eine Regelung nach den Absätzen 1 bis 3 ist zulässig, solange und soweit die Landesregierung eine Rechtsverordnung nicht erlassen hat.

(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(5) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 153

(2) Das Landessozialgericht kann in dem Urteil über die Berufung von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es die Berufung aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Das Urteil ist von den Mitgliedern des Senats zu unterschreiben. Ist ein Mitglied verhindert, so vermerkt der Vorsitzende, bei dessen Verhinderung der dienstälteste beisitzende Berufsrichter, dies unter dem Urteil mit Angabe des Hinderungsgrunds.

(4) Das Landessozialgericht kann, außer in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1, die Berufung durch Beschluß zurückweisen, wenn es sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält. Die Beteiligten sind vorher zu hören. § 158 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

(5) Der Senat kann in den Fällen des § 105 Abs. 2 Satz 1 durch Beschluss die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entscheidet.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 115a Vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

(1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um

1.: die Erforderlichkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zu klären oder die vollstationäre Krankenhausbehandlung vorzubereiten (vorstationäre Behandlung) oder
2.: im Anschluß an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (nachstationäre Behandlung).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.