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Bundessozialgericht Beschluss, 25. Jan. 2017 - B 6 KA 22/16 B

ECLI:

ECLI:DE:BSG:2017:250117BB6KA2216B0

25.01.2017

Bundessozialgericht Beschluss, 25. Jan. 2017 - B 6 KA 22/16 B

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Beschluss, 25. Jan. 2017 - B 6 KA 22/16 B

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

: Die Beschwerde des Klägers gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 24. Februar 2016 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

: Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 78 319 Euro festgesetzt.

Gründe

1: I. Im Streit steht ein Richtgrößenregress.

2: Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nimmt im Bezirk der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) an der hausärztlichen Versorgung teil. Im Jahr 2003 überschritt er mit seinen Arzneimittelverordnungen in Höhe von (brutto) 695 047,48 Euro das Richtgrößenvolumen um 92,43 %. Mit Bescheid vom 13.11.2007 setzte der Prüfungsausschuss für 2003 einen Arzneimittelregress in Höhe von 95 805,44 Euro fest. Dabei korrigierte er unrichtige Daten und berücksichtigte durch Praxisbesonderheiten begründete Verordnungen im Umfang von 85 751,60 Euro; zudem erkannte er vier Versicherte mit besonderem Versorgungsbedarf (mit einem Verordnungsvolumen von 9 996,13 Euro) an. Der beklagte Beschwerdeausschuss half dem Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 7.10.2010 (aus der Sitzung vom 6.9.2010) teilweise ab und reduzierte den Regress auf 78 319 Euro; im Übrigen wies er den Widerspruch zurück, weil weitere Praxisbesonderheiten nicht anzuerkennen seien. Das SG hat der Klage stattgegeben und den angefochtenen Bescheid des Beklagten wegen nicht ausreichender Darlegungen zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten aufgehoben, weil er nicht erkennen lasse, warum nicht alle 25 als besonders verordnungs- und kostenintensiv geltend gemachten Patienten als Praxisbesonderheit anerkannt worden seien (Urteil vom 18.2.2015).

3: Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG geändert und die Klage insgesamt abgewiesen (Urteil vom 24.2.2016). Das LSG hat ausgeführt, die Festlegung der Richtgrößen sei - auch hinsichtlich der Datengrundlage - nicht zu beanstanden. Weitere Praxisbesonderheiten habe der Beklagte zu Recht nicht berücksichtigt. Zur Erfüllung der ihnen obliegenden Begründungspflicht sei es nicht erforderlich, dass die Prüfgremien näher auf die vom Arzt geltend gemachten Praxisbesonderheiten eingingen, für deren Vorliegen sich im Prüfverfahren keine konkreten Anhaltspunkte ergeben hätten und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt seien. Der Kläger habe weder eine besondere Struktur seiner Praxis noch einen besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft dargelegt, sondern lediglich 25 Patienten nebst den auf sie als Praxisbesonderheit entfallenden Beträgen aufgelistet. Der Senat teile auch nicht die Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg, wonach die Prüfgremien im Klageverfahren (generell) nicht damit gehört werden könnten, das Vorbringen des Arztes sei unsubstantiiert gewesen, wenn sie auf der Grundlage des Vortrags im Verwaltungsverfahren bereits in eine Sachprüfung über das Vorliegen bestimmter Praxisbesonderheiten (hier: hinsichtlich des besonderen Verordnungsbedarfs von einem Patienten) eingestiegen seien. Die Prüfgremien seien auch nicht verpflichtet, den Kläger näher darüber zu informieren, unter welchen Voraussetzungen Praxisbesonderheiten anerkannt werden könnten.

4: Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht der Kläger die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

5: II. Die Beschwerde des Klägers bleibt ohne Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet.

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1. Bezüglich der Rechtsfrage,
	ob die Richtgrößenprüfung auf der Grundlage der §§ 106 Abs 5a, 84 Abs 6 SGB V gegen Verfassungsrecht (Art 3, 12 GG) verstößt,
ist die Beschwerde unzulässig, weil sie nicht den Darlegungsanforderungen entspricht. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss nach § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet(vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG , DVBl 1995, 35). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die zitierte BVerfG-Rspr und zB BVerfG , SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14).

7: Diesen Anforderungen genügt die Beschwerdebegründung nicht. Es fehlt bereits an einer näheren Auseinandersetzung mit der Rechtsprechung des BVerfG sowie des BSG zur Reichweite des Art 12 Abs 1 GG insbesondere in Bezug auf die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Der Senat hat wiederholt darauf hingewiesen, dass Art 12 Abs 1 GG einem Gesetzesvorbehalt unterliegt, also durch Gesetz eingeschränkt werden darf; dies ist durch die §§ 106, 84 SGB V geschehen(vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 48; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 30 RdNr 43). Ebenso hat der Senat festgestellt, dass ein Regress wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens grundsätzlich keinen unzulässigen Eingriff in das Grundrecht des Vertragsarztes aus Art 12 Abs 1 GG darstellt (BSG Beschluss vom 15.8.2012 - B 6 KA 94/11 B - RdNr 10 - Juris).

8: Für Art 3 Abs 1 GG gilt nichts anderes. Soweit der Kläger regionale Abweichungen in den für die Richtgrößenprüfung geltenden Maßstäben - namentlich unterschiedlich hohe Richtgrößen in Bayern und Niedersachsen - kritisiert, setzt er sich weder mit der gesetzlichen Vorgabe auseinander, dass Richtgrößenvereinbarungen auf regionaler Ebene und als (regionale) Durchschnittswerte zu treffen sind (§ 84 Abs 6 Satz 1 SGB V)noch legt er substantiiert dar, dass in Bezug auf die tatsächlichen Grundlagen, insbesondere die Morbidität, in Bayern und Niedersachsen identische Verhältnisse herrschen.

9: Das Vorbringen in dem nach der Beschlussfassung und außerhalb der Begründungsfrist des § 160a SGG eingegangenen Schriftsatz vom 20.2.2017, das damit als eigenständige, tragende Begründung ohnehin nicht mehr zu berücksichtigen war (vgl BSG Beschluss vom 1.11.2010 - B 14 AS 3/10 C - RdNr 5 - Juris, mwN), führt auch als Verdeutlichung des bislang Vorgebrachten zu keinem anderen Ergebnis.

10: 2. Im Übrigen ist die Beschwerde - ihre Zulässigkeit unterstellt - jedenfalls unbegründet. Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BVerfG , SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14; s auch BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 19 S 34 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 30 S 57 f mwN). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt, falls die Rechtsfrage schon beantwortet ist, ebenso dann, wenn Rechtsprechung zu dieser Konstellation zwar noch nicht vorliegt, sich aber die Antwort auf die Rechtsfrage ohne Weiteres ergibt (zur Verneinung der Klärungsbedürftigkeit im Falle klarer Antwort s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38). Diese Voraussetzungen werden nicht erfüllt.

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a. Soweit der Kläger die Rechtsfragen aufwirft, ob
	die Prüfgremien im Rahmen der Richtgrößenprüfung gemäß § 106 Abs 5a SGB V ohne Datengrundlage für den erforderlichen Vergleich mit der Fachgruppe des geprüften Arztes bei vorgetragenen Praxisbesonderheiten Maßnahmen im Rahmen der Richtgrößenprüfung festsetzen dürfen, sowie, ob die Begründung eines Regressbescheides ausreichend ist, wenn keine nachvollziehbare Darlegung der Datengrundlage für den erforderlichen Vergleich mit der Fachgruppe des geprüften Arztes erfolgt, insbesondere bei der Ablehnung von Praxisbesonderheiten,
ist die Beschwerde unbegründet, weil die vom Kläger aufgeworfenen Fragen nicht der Klärung in einem Revisionsverfahren bedürfen. Vielmehr liegt auf der Hand, dass das (etwaige) Fehlen von Daten, die Aufschluss über das Verordnungsverhalten der Ärzte der Fachgruppe des geprüften Arztes geben, die Prüfgremien nicht an der Regressfestsetzung hindern, weil diese für die vorzunehmende Prüfung ohne Belang sind; dementsprechend bedarf es auch keiner Ausführungen hierzu im Regressbescheid.

12: Der Kläger macht bereits nicht deutlich, warum die aufgeworfenen Fragen klärungsbedürftig sind. Die Richtgrößenprüfung wird auf der Grundlage eines Vergleiches zwischen dem tatsächlichen Verordnungsvolumen des geprüften Arztes und dem sich aus der Richtgrößenvereinbarung nach § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V ergebenden Richtgrößenvolumen durchgeführt. Nach § 84 Abs 6 Satz 1 SGB V haben die KÄV sowie die Krankenkassen(-Verbände) für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der je Arzt verordneten Leistungen nach § 31 SGB V (Richtgrößenvolumen) arztgruppenspezifische fallbezogene Richtgrößen als Durchschnittswerte unter Berücksichtigung der nach Absatz 1 getroffenen Arzneimittelvereinbarung zu vereinbaren. Anders als bei der statistischen Vergleichsprüfung kommt es bei der Richtgrößenprüfung also nicht darauf an, wie sich das Verordnungsverhalten des geprüften Arztes zu dem der Vergleichsgruppe im Prüfungszeitraum verhält, sondern darauf, ob er das vorgegebene Richtgrößenvolumen einhält.

13: Überschreitet der Vertragsarzt sein Richtgrößenvolumen um mehr als 25 vH, hat er den sich daraus ergebenden Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist (§ 106 Abs 5a Satz 3 SGB V). Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass der Begriff der Praxisbesonderheiten bei der Richtgrößenprüfung nicht anders zu verstehen ist als im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 53 RdNr 32). Danach sind Praxisbesonderheiten anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 10 RdNr 35; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 53 RdNr 32). Es obliegt dem geprüften Arzt, etwaige Besonderheiten seiner Praxis darzulegen.

14: Der Kläger macht nicht deutlich, wieso die Prüfgremien zur Prüfung vorgetragener Praxisbesonderheiten die Vergleichsdaten der Fachgruppe benötigen. Für die Regressfestsetzung bedarf es allein der Feststellung einer Überschreitung der Richtgröße sowie der fehlenden Rechtfertigung der Überschreitung durch Praxisbesonderheiten. Ob Praxisbesonderheiten anzuerkennen sind, lässt sich nicht anhand statistischer Erwägungen feststellen. Dies ergibt sich vielmehr aus einer wertenden Betrachtung, welche zum einen zum Gegenstand hat, ob die vorgetragenen spezifischen Besonderheiten des Patientenklientels im Vergleich zur Fachgruppe tatsächlich bestehen und zum anderen, ob diese Besonderheiten die Annahme rechtfertigen, dass sich diese auf das Verordnungsverhalten ausgewirkt haben. Bei der Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten steht den Prüfgremien ein Beurteilungsspielraum zu (BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 38; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 41 RdNr 16), nicht zuletzt, weil sich Praxisbesonderheiten nicht anhand eines Vergleichs statistischer Daten ermitteln lassen, sondern es hierzu einer fachkundigen Beurteilung bedarf (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 36).

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b. Die Rechtsfrage,
	ob die Prüfgremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung im Klageverfahren damit gehört werden können, das Vorbringen des geprüften Arztes im Vorverfahren sei unsubstantiiert gewesen, wenn sie aufgrund dieses Vortrags im Vorverfahren bereits in eine Sachprüfung über das Vorliegen bestimmter Praxisbesonderheiten eingestiegen sind,
ist jedenfalls nicht klärungsbedürftig. Es liegt auf der Hand, dass sich einerseits der Beschwerdeausschuss im Gerichtsverfahren nicht darauf berufen kann, das Vorbringen des Klägers im Verwaltungsverfahren sei in toto unsubstantiiert gewesen, wenn er sich in seinem Bescheid mit diesem Vorbringen in der Sache auseinandergesetzt hat. Andererseits ist weder der Beschwerdeausschuss noch - ihm nachfolgend - das Gericht daran gehindert, den Vortrag zu einzelnen Praxisbesonderheiten als unsubstantiiert zu bezeichnen, selbst wenn andere Praxisbesonderheiten im Verwaltungsverfahren anerkannt worden sind.

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c. Die Rechtsfrage,
	ob die Beurteilungsspielräume der Prüfgremien im Hinblick auf die Beurteilung von Praxisbesonderheiten im Rahmen der Richtgrößenprüfung offengelegt werden müssen,
ist - dahingehend präzisiert, dass es um die Offenlegung der "Beurteilungsmaßstäbe" geht - ebenfalls nicht klärungsbedürftig.

17: Einschlägige Beurteilungsmaßstäbe sind zunächst neben den in der Rechtsprechung entwickelten solche, die von den regionalen Vertragspartnern auf der Grundlage des (vorliegend noch nicht einschlägigen) § 106 Abs 5a Satz 5 SGB V vereinbart worden sind. Da sich diese Maßstäbe aus der Rechtsprechung oder aus der Prüfvereinbarung ergeben, sind sie bekannt, sodass es insoweit keiner "Offenlegung" bedarf.

18: Soweit es um Beurteilungsmaßstäbe geht, die sich in der Praxis der Prüfgremien herausgebildet haben, ist wiederum durch die Rechtsprechung des Senats geklärt, welche Anforderungen an die Begründung der Prüfbescheide zu stellen sind:
Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - in Folge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58, 61; zuletzt BSG Urteil vom 30.11.2016 - B 6 KA 29/15 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 61; s schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 41 S 225).

19: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Danach hat der Kläger auch die Kosten des von ihm ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

20: Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 24.2.2016, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz).

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

Kommt eine Vereinbarung bis zum Ablauf der in Satz 1 genannten Frist nicht zustande, gilt die bisherige Vereinbarung bis zum Abschluss einer neuen Vereinbarung oder einer Entscheidung durch das Schiedsamt weiter. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen teilen das nach Satz 2 Nr. 1 vereinbarte oder schiedsamtlich festgelegte Ausgabenvolumen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit. Die Krankenkasse kann mit Ärzten abweichende oder über die Regelungen nach Satz 2 hinausgehende Vereinbarungen treffen.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

(3) Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5 Satz 1 bis 3 festgestellte Ausgabenvolumen für Leistungen nach § 31 das nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung Gegenstand der Gesamtverträge. Die Vertragsparteien haben dabei die Ursachen der Überschreitung, insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 zu berücksichtigen. Bei Unterschreitung des nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarten Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung Gegenstand der Gesamtverträge werden.

(4) Werden die Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2 erfüllt, entrichten die beteiligten Krankenkassen auf Grund einer Regelung der Parteien der Gesamtverträge auch unabhängig von der Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 einen vereinbarten Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.

(4a) Die Vorstände der Krankenkassenverbände sowie der Ersatzkassen, soweit sie Vertragspartei nach Absatz 1 sind und der Kassenärztlichen Vereinigungen haften für eine ordnungsgemäße Umsetzung der vorgenannten Maßnahmen.

(5) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens nach Absatz 3 erfassen die Krankenkassen die während der Geltungsdauer der Arzneimittelvereinbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten kassenartenübergreifend zusammenführt und jeweils der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt, der die Ärzte, welche die Ausgaben veranlasst haben, angehören; zugleich übermittelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen diese Daten den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen, die Vertragspartner der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nach Absatz 1 sind. Ausgaben nach Satz 1 sind auch Ausgaben für Leistungen nach § 31, die durch Kostenerstattung vergütet worden sind. Zudem erstellt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jede Kassenärztliche Vereinigung monatliche Berichte über die Entwicklung der Ausgaben von Leistungen nach § 31 und übermitteln diese Berichte als Schnellinformationen den Vertragspartnern nach Absatz 1 insbesondere für Abschluss und Durchführung der Arzneimittelvereinbarung sowie für die Informationen nach § 73 Abs. 8. Für diese Berichte gelten Satz 1 und 2 entsprechend; Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Angaben vor Durchführung der Abrechnungsprüfung zu übermitteln sind. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung erhält für die Vereinbarung der Rahmenvorgaben nach Absatz 7 und für die Informationen nach § 73 Abs. 8 eine Auswertung dieser Berichte. Die Krankenkassen sowie der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können eine Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchführung der vorgenannten Aufgaben beauftragen. § 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.

(6) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. September für das jeweils folgende Kalenderjahr Rahmenvorgaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen nach Absatz 1 sowie für die Inhalte der Informationen und Hinweise nach § 73 Abs. 8. Die Rahmenvorgaben haben die Arzneimittelverordnungen zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu vergleichen und zu bewerten; dabei ist auf Unterschiede in der Versorgungsqualität und Wirtschaftlichkeit hinzuweisen. Von den Rahmenvorgaben dürfen die Vertragspartner der Arzneimittelvereinbarung nur abweichen, soweit dies durch die regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.

(7) Die Absätze 1 bis 6 sind für Heilmittel unter Berücksichtigung der besonderen Versorgungs- und Abrechnungsbedingungen im Heilmittelbereich entsprechend anzuwenden. Veranlasste Ausgaben im Sinne des Absatzes 5 Satz 1 betreffen die während der Geltungsdauer der Heilmittelvereinbarung mit den Krankenkassen abgerechneten Leistungen. Die in Absatz 5 geregelte Datenübermittlung erfolgt für die Heilmittel in arztbezogener Form sowie versichertenbezogen in pseudonymisierter Form. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann bei Ereignissen mit erheblicher Folgewirkung für die medizinische Versorgung zur Gewährleistung der notwendigen Versorgung mit Leistungen nach § 31 die Ausgabenvolumen nach Absatz 1 Nr. 1 durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates erhöhen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160a

(1) Die Nichtzulassung der Revision kann selbständig durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils einzulegen. Der Beschwerdeschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des Urteils, gegen das die Revision eingelegt werden soll, beigefügt werden. Satz 3 gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.

(2) Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils zu begründen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden einmal bis zu einem Monat verlängert werden. In der Begründung muß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung, von der das Urteil des Landessozialgerichts abweicht, oder der Verfahrensmangel bezeichnet werden.

(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.

(4) Das Bundessozialgericht entscheidet unter Zuziehung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss; § 169 gilt entsprechend. Dem Beschluß soll eine kurze Begründung beigefügt werden; von einer Begründung kann abgesehen werden, wenn sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen. Mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Bundessozialgericht wird das Urteil rechtskräftig. Wird der Beschwerde stattgegeben, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.

(5) Liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 3 vor, kann das Bundessozialgericht in dem Beschluss das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

Bundessozialgericht Beschluss, 15. Aug. 2012 - B 6 KA 94/11 B

Tenor

: Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Juli 2011 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

: Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird festgesetzt auf 10 163 Euro.

Gründe

1: I. Umstritten ist ein Regress wegen Überschreitung der Richtgröße des Jahres 2000 für Verordnungen.

2: Die Klägerin, eine Gemeinschaftspraxis aus zwei Hautärzten, nahm zum 1.10.1999 ihre vertragsärztliche Tätigkeit auf. Die Richtgrößen für das Jahr 2000 für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie von Sprechstundenbedarf wurden erst im Januar 2002 vereinbart und dann bekannt gemacht (Saarländisches Ärzteblatt 6/02). Im September 2003 informierte der Prüfungsausschuss die Klägerin davon, dass ein Verfahren der Richtgrößenprüfung eingeleitet werde und sie Gelegenheit zur Darlegung von Praxisbesonderheiten habe. Sie habe die für das Jahr 2000 festgelegte Richtgröße um ca 75 % bzw bei bereinigter Berechnung um ca 60 % = ca 200 000 DM überschritten.

3: Der Prüfungsausschuss setzte - unter teilweiser Anerkennung der zahlreichen geltend gemachten Praxisbesonderheiten - einen Regress in Höhe von 10 163,26 Euro fest (Beschluss vom 27.2.2004). Der beklagte Beschwerdeausschuss wies den Widerspruch der Klägerin zurück (Beschluss vom 5.3.2007).

4: Das SG und das LSG haben ihre Klage und ihre Berufung ab- bzw zurückgewiesen (Urteile vom 27.5.2009 und vom 1.7.2011). Das LSG hat unter ergänzender Bezugnahme auf die Ausführungen des SG unter anderem ausgeführt: Die Richtgrößen für 1999 seien jedenfalls durch deren Bekanntgabe im Saarländischen Ärzteblatt 8/99 wirksam geworden und hätten über das Jahr 1999 hinaus - mangels sofortigen Vorliegens einer Richtgrößenvereinbarung für 2000 - einstweilen weitergegolten. Die Richtgrößen für 2000 seien schließlich im Ärzteblatt 06/02 bekannt gemacht worden und dadurch in Kraft getreten; diese seien, weil sie für die Klägerin günstiger als diejenigen für 1999 gewesen seien, rückwirkend zum 1.1.2000 anwendbar gewesen (LSG-Urteil S 17). Im Übrigen hätte bei Fehlen einer wirksamen Richtgrößenvereinbarung das Verordnungsverhalten der Klägerin anhand von Durchschnittswerten überprüft werden müssen, was einen viel höheren Regress (von ca 45 000 Euro) ergäbe, sodass die Klägerin durch den festgesetzten Regress von ca 10 000 Euro jedenfalls nicht in ihren Rechten verletzt sei (aaO S 16). Der Ansatz der Klägerin, die die Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses am Vorliegen eines Schadens bei den Krankenkassen messen wolle, beruhe auf unzureichender Unterscheidung zwischen den verschiedenen Rechtsinstituten Wirtschaftlichkeitsprüfung und Schadensregress (aaO S 19 mit Hinweis auf BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 20 ff). Schließlich sei zur Verfristung darauf hinzuweisen, dass die seit 2008 geltende Zwei-Jahresfrist des § 106(Abs 2 Satz 7 Halbsatz 2) SGB V nicht auf den vorliegenden, das Jahr 2000 betreffenden Richtgrößenregress Anwendung finde, vielmehr insoweit die Ausschlussfrist von vier Jahren gelte; diese sei durch den Prüfantrag und das Anhörungsschreiben im Jahr 2003 gewahrt und gehemmt bzw unterbrochen worden (aaO S 19 f).

5: Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Sie macht zum einen geltend, es lägen Verfahrensmängel - nicht ausreichende Erwägungen von SG und LSG sowie das Fehlen von Urteilsgründen gemäß § 202 SGG iVm § 547 Nr 6 ZPO - vor, und zum anderen habe die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung.

6: II. Die von der Klägerin erhobene Beschwerde ist zurückzuweisen. Ihre Darlegungen entsprechen zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG; aber weder eine grundsätzliche Bedeutung (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) noch ein Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) ist gegeben.

7: 1. Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; s auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

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a) Die von der Klägerin als grundsätzlich bedeutsam aufgeworfene Frage,
	ob ein Normwiderspruch zwischen den gesetzlichen Kriterien der Wirtschaftlichkeit gemäß § 12 Abs 1 SGB V und den durch die untergesetzlichen Normen über die Richtgrößen definierten Kriterien der Wirtschaftlichkeit in der Richtgrößenprüfung gemäß § 106 Abs 5a Satz 3 SGB V bestehe(hier zusammengefasst wiedergegeben, vgl Beschwerdebegründung S 50 mit näheren Ausführungen S 50-57),
ist nicht klärungsbedürftig; denn diese Frage lässt sich aus den Rechtsvorschriften und aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung ohne Weiteres klar beantworten.

9: Die Vorschriften über die Prüfung der Wirtschaftlichkeit vertragsärztlicher Verordnungen anhand von Richtgrößen (§ 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 SGB V) dienen der Durchsetzung des Gebots der Wirtschaftlichkeit, das für die gesamte gesetzliche Krankenversicherung gilt (§ 2 Abs 1 Satz 1 iVm § 12 Abs 1 SGB V). Prüfungsmaßstab für einzelne Maßnahmen im Zusammenhang mit Richtgrößenprüfungen sind die speziellen Vorschriften des § 106 Abs 2 Satz 1 Nr 1 und Abs 5a iVm § 84 SGB V und nicht das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot. Dieses kann ggf bei der Auslegung der Regelungen des § 106 Abs 2 SGB V bzw der maßgeblichen Richtgrößenvereinbarung herangezogen werden(vgl hierzu zB BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62 und BSG vom 21.3.2012 - B 6 KA 18/11 R - RdNr 33 f, Zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen), ist aber selbst weder Prüfungsmaßstab für § 106 Abs 2 und Abs 5a SGB V noch für die zu deren Durchführung vereinbarten gesamtvertraglichen Regelungen.

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b) Die Klärungsbedürftigkeit fehlt auch bei den weiteren von der Klägerin aufgeworfenen Fragen,
	ob die Regelungen über die Richtgrößenprüfung sich eignen, einen rechtswidrigen, durch Arzneimittelverordnungen des Vertragsarztes verursachten Vermögensschaden festzustellen, und weiter: ob deshalb ein festgesetzter Richtgrößenregress einen unzulässigen Eingriff in die Grundrechte des Art 12 Abs 1 und Art 14 Abs 1 GG darstellt (hier sinngemäß wiedergegeben, vgl Beschwerdebegründung S 40 mit näheren Ausführungen S 38-48).
Diese Fragen liegt die unzutreffende Annahme zugrunde, dass ein Arzneimittelregress einen fassbaren Bezug zu einem konkreten Schaden der Krankenkassen haben müsse. Dieser Ansatz trifft nicht zu. Bereits das LSG hat die Klägerin darauf hingewiesen, dass ihre Vorstellung auf einer unzureichenden Unterscheidung zwischen den verschiedenen Rechtsinstituten Wirtschaftlichkeitsprüfung und Schadensregress beruht (LSG-Urteil S 19). In der Rechtsprechung des BSG ist geklärt, dass Regresse auf der Grundlage des § 106 SGB V keinen konkreten Schaden der Krankenkassen voraussetzen(vgl beispielhaft BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 18 ff; vgl BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 21 ff). Damit ist der von der Klägerin aufgeworfenen Frage der Boden entzogen und zugleich geklärt, dass ein Regress wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens grundsätzlich keinen unzulässigen Eingriff in die Grundrechte des Vertragsarztes aus Art 12 Abs 1 und Art 14 Abs 1 GG darstellt (Beschwerdebegründung S 45 f). Ob das für die Klägerin zugrunde gelegte Richtgrößenvolumen im Einzelnen richtig berechnet worden ist, hat keine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung.

11: Auch im Zusammenhang mit der Vereinbarung von Richtgrößen zeigt die Klägerin keine Rechtsfragen auf, die im Hinblick auf das Senatsurteil vom 2.11.2005 (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11) noch klärungsbedürftig sind. Die von ihr als "spekulativ" bewertete Vorabfestlegung des Ausgabenvolumens für Arzneimittel entspricht der gesetzlichen Vorgabe des § 84 SGB V. Die Rechtsfolgen bei verspätet vereinbarten Richtgrößen sind ebenfalls durch das Senatsurteil vom 2.11.2005 geklärt (BSG aaO RdNr 45-58). Diesen Grundsätzen entsprechend haben der Beklagte sowie das SG und das LSG allen Verordnungen der Klägerin die im Vergleich zu 1999 günstigere Richtgrößenvereinbarung für 2000 rückwirkend ab dem 1.1.2000 zugrunde gelegt (vgl BSG aaO RdNr 45 iVm 55).

12: 2. Die Rügen der Klägerin, die Verfahrensweise des LSG sei fehlerhaft gewesen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG), sind ebenfalls ohne Erfolg. Verfahrensmängel liegen nicht vor. Weder hat das LSG den Anspruch der Klägerin auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt, noch leidet dessen Urteilsbegründung an Defiziten im Sinne von § 202 SGG iVm § 547 Nr 6 ZPO(vgl die Verfahrensrügen in der Beschwerdebegründung S 6-37). Der Ansicht der Klägerin, die Entscheidungsbegründung des LSG sei unzureichend, kann nicht gefolgt werden.

13: a) Bei dem Ausmaß, in dem ein Gericht verpflichtet ist, in seinen Entscheidungsgründen auf das Vorbringen der Beteiligten einzugehen, ist zu differenzieren, wie auch die Klägerin selbst erkennt (Beschwerdebegründung insbesondere S 15, 16, 18/19, 31 unten): Unzureichend ist es, wenn ein Gericht sich mit lediglich pauschalen Ausführungen begnügt; jedenfalls die wesentlichen Gesichtspunkte seiner Überzeugungsbildung muss das Gericht nachvollziehbar darstellen; es braucht allerdings nicht jedes unbedeutende Vorbringen der Beteiligten zu erörtern (zu diesen Grundsätzen vgl die stRspr des BSG und des BVerfG, vgl zB BSG vom 2.7.2012 - B 6 KA 1/12 C - RdNr 4; BVerfG BVerfGK 7, 485, 488; 13, 303, 305).

14: b) Diesen Maßstäben genügt die Urteilsbegründung des LSG.

15: Zu den Einwendungen der Klägerin gegen das Vorliegen wirksamer Richtgrößenfestlegungen hat das LSG ausgeführt, die Richtgrößen für 1999 seien jedenfalls durch deren Bekanntgabe im Saarländischen Ärzteblatt 8/99 wirksam geworden und hätten über das Jahr 1999 hinaus - mangels sofortigen Vorliegens einer Richtgrößenvereinbarung für 2000 - einstweilen weitergegolten; die Richtgrößen für 2000 seien schließlich im Saarländischen Ärzteblatt 6/02 bekannt gemacht worden und dadurch in Kraft getreten; diese seien, weil sie für die Klägerin günstiger gewesen seien, rückwirkend an die Stelle der Richtgrößen 1999 getreten (LSG-Urteil S 17 mit Hinweis auf BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 55). Diese Ausführungen mögen zwar aus der Sicht der Klägerin knapp sein; sie sind aber ausreichend, dies zumal deshalb, weil das LSG ergänzend auf die Ausführungen des SG Bezug nimmt und das SG-Urteil zu diesem Punkt umfängliche Ausführungen enthält (SG-Urteil S 18 ff).

16: Dies gilt auch bei Berücksichtigung dessen, dass das LSG nicht auf die Argumentation der Klägerin eingegangen ist, eine Bekanntmachung der Vereinbarung erst nach dem 31.3.1999 keine Rechtswirkung mehr entfalte, weil die in Art 17 GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz (vom 19.12.1998, BGBl I 3853) normierte Frist bis zum 31.3.1999 eine absolute Grenze für die Bekanntmachung einer Richtgrößenvereinbarung für 1999 sei. Es reicht aus, dass das LSG allgemein zu den Rechtsfolgen erst verspäteter Richtgrößenvereinbarungen Stellung genommen hat. Dies schließt von der Sache auch die Fälle einer Überschreitung der Sonderfrist zum 31.3.1999 ein; durchgreifende Gründe, dass das nicht auch hier gelten könnte bzw sollte, sind nicht ersichtlich.

17: Das LSG hat sich auch nicht mit der Frage wirksamer Bekanntmachung durch das Sonderrundschreiben der Kassenärztlichen Vereinigung vom 30.3.1999 befassen müssen (so aber Beschwerdebegründung S 8-10, 17). Das LSG hat maßgeblich - und zu Recht - auf die Bekanntmachung der Richtgrößen für 1999 im Saarländischen Ärzteblatt 8/99 abgestellt. Aufgrund dieser Veröffentlichung war und ist die Frage der Wirksamkeit einer zusätzlichen früheren Bekanntmachung im Sonderrundschreiben ohne rechtliche Bedeutung und bedarf daher keiner Erörterung.

18: Das LSG hat schließlich auch nicht ausdrücklich auf die weiteren Argumente der Klägerin eingehen müssen, die Richtgrößen für 1999 hätten nicht über das Jahr 1999 hinaus und noch weiter bis zur Bekanntmachung von Richtgrößen für 2000 im Saarländischen Ärzteblatt 6/02 fortgelten können: Die Klägerin hat dafür angeführt, die Annahme solcher Fortgeltung könne nicht auf § 84 Abs 4 SGB V(damaliger Fassung) gegründet werden, da diese Regelung nur eine Fortgeltung bis in das nächste Jahr erlaubt habe, und zudem mit Ablauf des Jahres 2001 außer Kraft getreten sei. Der Annahme einer Fortgeltung über das Jahr 1999 hinaus stünden auch § 1 und § 7 der Richtgrößenvereinbarung entgegen, aus denen nämlich der Wille ersichtlich sei, diese Vereinbarung nur bis zum 31.12.1999 gelten zu lassen (Beschwerdebegründung S 12 f). Indessen hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 2.11.2005 deutlich gemacht, dass auch bei zeitlich begrenzten Verträgen die Fortgeltung eingreift (BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 45: "auch die Fortgeltung eines an sich auf das Vorjahr begrenzten … Vertrags"). Dieses Urteil, das insoweit einen allgemeinen Grundsatz formuliert hat, hat das LSG in seinem Urteil mehrfach in Bezug genommen. Das LSG hat nicht jede von der Linie der Senatsrechtsprechung abweichende Argumentation der Klägerin ausdrücklich erörtern müssen.

19: Nichts anderes gilt für den Einwand der Klägerin, die Richtgrößen für 2000 seien auch deshalb unwirksam, weil im Jahr 2002 keine gesetzliche Ermächtigung bestanden habe, jetzt noch Richtgrößen für 2000 bekanntzumachen (Beschwerdebegründung S 13/14). Diese Argumentation der Klägerin greift nicht durch: Die gesetzlichen Ermächtigungen zur Festsetzung der Richtgrößen enthalten keine Begrenzung rückwirkender Richtgrößenfestlegung; das Ausmaß zulässiger Rückwirkung bestimmt sich allein nach den Grundsätzen über die Zulässigkeit echter und unechter Rückwirkungen.

20: Ebenso wenig hat sich das LSG ausdrücklich mit dem Vorbringen der Klägerin befassen müssen, Richtgrößen könnten nicht einfach im Laufe eines Jahres - und jedenfalls nicht erst im übernächsten Jahr - in Kraft gesetzt werden (Beschwerdebegründung S 17 f und S 18).

21: Das LSG hat schließlich auch nicht näher auf die Frage eingehen müssen, nach welcher Prüfvereinbarung die Richtgrößenprüfung für das Jahr 2000 habe durchgeführt werden müssen (vgl Beschwerdebegründung S 20-25). Inwiefern die Frage der Geltung welcher Prüfvereinbarung Bedeutung hatte, erschließt sich aus der Beschwerdebegründung nicht; die Klägerin zeigt nicht etwa auf, dass die verschiedenen Prüfvereinbarungen inhaltlich unterschiedlich gewesen seien oder dass eine Zeit lang keinerlei Prüfvereinbarung in Kraft gewesen sei. Ohne Erkennbarkeit der Relevanz der Frage nach der Geltung welcher Prüfvereinbarung kann nicht angenommen werden, das LSG hätte sich mit der Frage befassen müssen.

22: Schließlich hat sich das LSG auch nicht näher mit der Frage der Geltung einer zwei- oder vierjährigen Ausschlussfrist für die Regressfestsetzung befassen müssen (so aber Beschwerdebegründung S 26-32). Der Hinweis darauf, dass die gesetzliche Regelung des § 106 Abs 2 Satz 7 Halbsatz 2 SGB V erst seit 2008 gilt(LSG-Urteil S 20), reicht aus. Eines Eingehens auf die von der Klägerin angeführten Grundsätze des intertemporalen Rechts und dessen durchgreifende Wirkungen im Verfahrensrecht bedurfte es zumal deshalb nicht, weil die Unterschiede zwischen Verjährungsfristen, an deren Wesen die Klägerin ihre Argumentation orientiert hat, und Ausschlussfristen bekannt sein müssten und auch bereits vom BSG klargestellt worden sind (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 25 und 32).

23: Das LSG hat im Übrigen auch nicht die - ohnehin nur hilfsweise - Frage erörtern müssen, wie sich die Berechnung zusammensetze, dass bei Unwirksamkeit einer Richtgrößenprüfung die ersatzweise Durchführung einer Durchschnittsprüfung einen viel höheren Regressbetrag, nämlich ca 45 000 Euro, ergäbe (vgl Beschwerdebegründung S 33-37). Dies ist sowohl in den Verwaltungs- als auch in den Gerichtsentscheidungen nur eine Hilfserwägung gewesen, die "nicht tragend" ist und aus deren etwaiger Fehlerhaftigkeit sich deshalb auch kein entscheidungserheblicher Fehler ergeben könne.

24: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten von Beigeladenen ist nicht veranlasst; keiner von ihnen hat einen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R, BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

25: Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG. Seine Bemessung erfolgt entsprechend dem streitigen Regressbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160a

(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.

Bundessozialgericht Beschluss, 01. Nov. 2010 - B 14 AS 3/10 C

Tenor

: Die Anhörungsrüge der Kläger gegen den Beschluss des Bundessozialgerichts vom 17. Juni 2010 - B 14 AS 145/09 B - wird als unzulässig verworfen.

: Die Beteiligten haben für das Verfahren der Anhörungsrüge einander keine Kosten zu erstatten.

Gründe

1: Der Senat hat mit Beschluss vom 17.6.2010 - B 14 AS 145/09 B - die Beschwerde der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Mecklenburg-Vorpommern vom 24.9.2009 teils als unbegründet und im Übrigen als unzulässig zurückgewiesen. Gegen den ihnen am 6.7.2010 zugestellten Beschluss wenden sich die Kläger mit einem am 16.7.2010 eingegangenen Schriftsatz vom selben Tage und rügen die Verletzung des rechtlichen Gehörs.

2: Die Zurückweisung der Anhörungsrüge erfolgt gemäß § 40 Satz 1, § 33 Satz 2, § 12 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter(BSG SozR 4-1500 § 178a Nr 4 RdNr 11 und Nr 6 RdNr 7).

3: Die Rüge ist unzulässig, weil das Vorliegen der in § 178a Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGG genannten Gehörsverletzung nicht ausreichend dargelegt ist(vgl § 178a Abs 2 Satz 5 SGG).

4: Der Grundsatz auf Gewährung rechtlichen Gehörs gemäß Art 103 Abs 1 Grundgesetz (GG) verpflichtet das Gericht, den Vortrag der Beteiligten zur Kenntnis zu nehmen und in Erwägung zu ziehen. Ein Verstoß gegen diesen Grundsatz kann unter Umständen dann vorliegen, wenn das Gericht auf einen wesentlichen Tatsachenvortrag eines Beteiligten nicht eingeht, der für das Verfahren von zentraler Bedeutung und nach dem Rechtsstandpunkt des Gerichts weder unerheblich noch offensichtlich unsubstantiiert ist. Das rechtliche Gehör wird indes nicht verletzt, wenn das Gericht dem Vortrag eines Beteiligten nicht die aus seiner Sicht richtige Bedeutung beimisst. Ausgehend von diesen Grundsätzen ist ein entscheidungserheblicher Gehörsverstoß nicht dargelegt.

5: Im Hinblick auf die geltend gemachte Verfassungswidrigkeit der Regelleistung hat der Senat die Beschwerde als unbegründet und nicht als unzulässig zurückgewiesen, weil mit Erlass des Urteils des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 9.2.2010 feststeht, dass der mit der Beschwerde vorgetragene Verstoß gegen Art 1 GG in Verbindung mit Art 20 GG zwar vorliegt, für die Vergangenheit aber eine Erhöhung der Regelleistung ausscheidet. Das BVerfG hat in seinem Urteil, das den Beteiligten bekannt ist, diese Fragen im Einzelnen umfassend verfassungsrechtlich gewürdigt. Die Notwendigkeit der weitergehenden Auseinandersetzung durch den Senat mit dem Vorbringen der Kläger im Hinblick auf die Verfassungswidrigkeit der Regelleistung ist vor diesem Hintergrund nicht erkennbar. Mit der Anhörungsrüge haben die Kläger lediglich erneut zum Ausdruck gebracht, dass sie insoweit die Entscheidung des BVerfG für falsch halten. Sie übersehen im Übrigen, dass vom Senat eine inhaltliche Stellungnahme zum Urteil des BVerfG nicht angefordert worden war. Es war lediglich angefragt worden, inwieweit die Nichtzulassungsbeschwerde nach Bekanntwerden dieses Urteils aufrechterhalten bleiben soll und für die hierzu klägerseits angekündigte Stellungnahme eine Frist gesetzt worden. Das Vorbringen in dem dann außerhalb der Begründungsfrist des § 160a SGG eingegangenen Schriftsatz vom 7.5.2010 war damit lediglich geeignet, das bis dahin Vorgebrachte noch zu verdeutlichen. Als eigenständige, tragende Begründung war das Vorbringen nicht mehr zu berücksichtigen (vgl Bundessozialgericht Beschluss vom 13.6.2001 - B 10/14 EG 4/00 B).

6: Mit dem Hinweis auf Blatt 22 bis 24 der Beschwerdebegründung in dem Schriftsatz vom 16.7.2010 haben die Kläger einen Gehörsverstoß nicht ausreichend dargelegt. Der Senat hat - wie aus Randziffer 8 des Beschlusses vom 17.6.2010 deutlich wird - insoweit das klägerische Vorbringen durchaus dahin zur Kenntnis genommen, dass diese davon ausgehen, ihnen stünde eine Beihilfe zur Deckung der im Einzelnen bezifferten Kosten der Rechtsverfolgung zu. Es wird mit der Gehörsrüge nicht deutlich, inwieweit dieser Vortrag übergangen worden sein sollte. Weitergehende Darlegungen, weshalb sich neben dem von den Klägern selbst genannten Institut der Prozesskostenhilfe eine Anspruchsgrundlage aus dem Sozialgesetzbuch Zweites Buch ergeben sollte, ergeben sich aus dem Beschwerdeschriftsatz und auch aus den ergänzenden Ausführungen vom 7.5.2010 nicht.

7: Mit ihrer Gehörsrüge haben die Kläger schließlich nicht dargelegt, auf Grundlage welchen individuellen Sachverhalts, den der Senat bei seiner Entscheidung vom 17.6.2010 übergangen haben sollte, sich unter Zugrundelegung des Rechtsstandpunkts des Revisionsgerichts (den der 4. Senat des BSG teilt, vgl BSGE 104, 179 = SozR 4-4200 § 22 Nr 24) die Notwendigkeit einer erneuten Auseinandersetzung mit der Frage des Abzugs einer Warmwasserpauschale hätte ergeben sollen. Allein die Behauptung, die bisherigen Entscheidungen des BSG seien falsch, der Senat habe insoweit "zum Nachdenken gebracht werden sollen", genügt für die Darlegung der Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ebenso wenig wie sie eine Gehörsverletzung nachvollziehbar macht.

8: Auch mit dem Vortrag der Kläger hinsichtlich der streitigen Kabelgebühren hat sich der Senat auseinandergesetzt und ausgeführt, weshalb von seinem Rechtsstandpunkt aus eine klärungsbedürftige Rechtsfrage nicht ausreichend dargelegt war. Mit der Gehörsrüge wird nichts vorgetragen, was der Senat dabei im Einzelnen übergangen haben sollte, sondern lediglich eine von der Entscheidung des LSG abweichende Würdigung des Sachverhalts und eine abweichende Rechtsauffassung formuliert.

9: Im Hinblick auf die Ausführungen des Senats zur Verfahrensrüge ist von den Klägern mit der Rüge ebenfalls nicht dargetan, inwieweit ihr Vortrag übergangen worden sein sollte. Insoweit wird lediglich die Würdigung des Senats angegriffen, die Verletzung von Verfahrensrechten durch das LSG sei nicht ausreichend dargelegt. Die Gehörsrüge kann jedoch nicht Mittel einer erneuten inhaltlichen Auseinandersetzung mit der angegriffenen Entscheidung sein.

10: Die Kostenentscheidung beruht auf der entsprechenden Anwendung des § 193 Abs 1 SGG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung

1.: ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2.: Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele ausgerichtete Maßnahmen, insbesondere Verordnungsanteile für Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen im jeweiligen Anwendungsgebiet, Verordnungsanteile für Generika und im Wesentlichen gleiche biotechnologisch hergestellte biologische Arzneimittel im Sinne des Artikels 10 Absatz 4 der Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 zur Schaffung eines Gemeinschaftskodexes für Humanarzneimittel (ABl. L 311 vom 28.11.2001, S. 67), die zuletzt durch die Verordnung (EU) 2019/5 (ABl. L 4 vom 7.1.2019, S. 24) geändert worden ist, auch zur Verordnung wirtschaftlicher Einzelmengen (Zielvereinbarungen), insbesondere zur Information und Beratung und
3.: Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des laufenden Kalenderjahres.

(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berücksichtigen

1.: Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der Versicherten,
2.: Veränderungen der Preise der Leistungen nach § 31,
3.: Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht der Krankenkassen,
4.: Änderungen der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5.: der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz innovativer Arzneimittel,
6.: Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7.: Veränderungen des Verordnungsumfangs von Leistungen nach § 31 auf Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
8.: Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 31 Arznei- und Verbandmittel, Verordnungsermächtigung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 oder durch Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit Verbandmitteln, Harn- und Blutteststreifen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 festzulegen, in welchen medizinisch notwendigen Fällen Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die als Medizinprodukte nach § 3 Nr. 1 oder Nr. 2 des Medizinproduktegesetzes in der bis einschließlich 25. Mai 2021 geltenden Fassung zur Anwendung am oder im menschlichen Körper bestimmt sind, ausnahmsweise in die Arzneimittelversorgung einbezogen werden; § 34 Abs. 1 Satz 5, 7 und 8 und Abs. 6 sowie § 35 und die §§ 126 und 127 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung gelten entsprechend. Für verschreibungspflichtige und nicht verschreibungspflichtige Medizinprodukte nach Satz 2 gilt § 34 Abs. 1 Satz 6 entsprechend. Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen. Für die Versorgung nach Satz 1 können die Versicherten unter den Apotheken, für die der Rahmenvertrag nach § 129 Abs. 2 Geltung hat, frei wählen. Vertragsärzte und Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einer bestimmten Apotheke oder einem sonstigen Leistungserbringer einzulösen, noch unmittelbar oder mittelbar Verordnungen bestimmten Apotheken oder sonstigen Leistungserbringern zuweisen. Die Sätze 5 und 6 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(1a) Verbandmittel sind Gegenstände einschließlich Fixiermaterial, deren Hauptwirkung darin besteht, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken, Körperflüssigkeiten von oberflächengeschädigten Körperteilen aufzusaugen oder beides zu erfüllen. Die Eigenschaft als Verbandmittel entfällt nicht, wenn ein Gegenstand ergänzend weitere Wirkungen entfaltet, die ohne pharmakologische, immunologische oder metabolische Wirkungsweise im menschlichen Körper der Wundheilung dienen, beispielsweise, indem er eine Wunde feucht hält, reinigt, geruchsbindend, antimikrobiell oder metallbeschichtet ist. Erfasst sind auch Gegenstände, die zur individuellen Erstellung von einmaligen Verbänden an Körperteilen, die nicht oberflächengeschädigt sind, gegebenenfalls mehrfach verwendet werden, um Körperteile zu stabilisieren, zu immobilisieren oder zu komprimieren. Das Nähere zur Abgrenzung von Verbandmitteln zu sonstigen Produkten zur Wundbehandlung regelt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 31. August 2020 in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6; Absatz 1 Satz 2 gilt für diese sonstigen Produkte entsprechend. Bis 48 Monate nach dem Wirksamwerden der Regelungen nach Satz 4 sind solche Gegenstände weiterhin zu Lasten der Krankenkassen zu erbringen, die vor dem Wirksamwerden der Regelungen nach Satz 4 erbracht wurden. Der Gemeinsame Bundesausschuss berät Hersteller von sonstigen Produkten zur Wundbehandlung im Rahmen eines Antragsverfahrens insbesondere zu konkreten Inhalten der vorzulegenden Unterlagen und Studien. § 34 Absatz 6 gilt entsprechend. Für die Beratung sind Gebühren zu erheben. Das Nähere zur Beratung und zu den Gebühren regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung.

(1b) Für Versicherte, die eine kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel benötigen, können Vertragsärzte Verordnungen ausstellen, nach denen eine nach der Erstabgabe bis zu dreimal sich wiederholende Abgabe erlaubt ist. Die Verordnungen sind besonders zu kennzeichnen. Sie dürfen bis zu einem Jahr nach Ausstellungsdatum zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse durch Apotheken beliefert werden.

(2) Für ein Arznei- oder Verbandmittel, für das ein Festbetrag nach § 35 festgesetzt ist, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrages, für andere Arznei- oder Verbandmittel die vollen Kosten, jeweils abzüglich der vom Versicherten zu leistenden Zuzahlung und der Abschläge nach den §§ 130, 130a und dem Gesetz zur Einführung von Abschlägen der pharmazeutischen Großhändler. Hat die Krankenkasse mit einem pharmazeutischen Unternehmen, das ein Festbetragsarzneimittel anbietet, eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 abgeschlossen, trägt die Krankenkasse abweichend von Satz 1 den Apothekenverkaufspreis dieses Mittels abzüglich der Zuzahlungen und Abschläge nach den §§ 130 und 130a Absatz 1, 1b, 3a und 3b. Diese Vereinbarung ist nur zulässig, wenn hierdurch die Mehrkosten der Überschreitung des Festbetrages ausgeglichen werden. Die Krankenkasse übermittelt die erforderlichen Angaben einschließlich des Arzneimittel- und des Institutionskennzeichens der Krankenkasse an die Vertragspartner nach § 129 Abs. 2; das Nähere ist in den Verträgen nach § 129 Abs. 2 und 5 zu vereinbaren. Versicherte und Apotheken sind nicht verpflichtet, Mehrkosten an die Krankenkasse zurückzuzahlen, wenn die von der Krankenkasse abgeschlossene Vereinbarung den gesetzlichen Anforderungen nicht entspricht.

(2a) (weggefallen)

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, leisten an die abgebende Stelle zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Arznei- und Verbandmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag, jedoch jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels. Satz 1 findet keine Anwendung bei Harn- und Blutteststreifen. Satz 1 gilt auch für Medizinprodukte, die nach Absatz 1 Satz 2 und 3 in die Versorgung mit Arzneimitteln einbezogen worden sind. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann Arzneimittel, deren Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmers ohne Mehrwertsteuer mindestens um 20 vom Hundert niedriger als der jeweils gültige Festbetrag ist, der diesem Preis zugrunde liegt, von der Zuzahlung freistellen, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Für andere Arzneimittel, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 besteht, kann die Krankenkasse die Zuzahlung um die Hälfte ermäßigen oder aufheben, wenn hieraus Einsparungen zu erwarten sind. Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. Muss für ein Arzneimittel auf Grund eines Arzneimittelrückrufs oder einer von der zuständigen Behörde bekannt gemachten Einschränkung der Verwendbarkeit erneut ein Arzneimittel verordnet werden, so ist die erneute Verordnung zuzahlungsfrei. Eine bereits geleistete Zuzahlung für die erneute Verordnung ist dem Versicherten auf Antrag von der Krankenkasse zu erstatten.

(4) Das Nähere zu therapiegerechten und wirtschaftlichen Packungsgrößen bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates. Ein Fertigarzneimittel, dessen Packungsgröße die größte der auf Grund der Verordnung nach Satz 1 bestimmte Packungsgröße übersteigt, ist nicht Gegenstand der Versorgung nach Absatz 1 und darf nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden.

(5) Versicherte haben Anspruch auf bilanzierte Diäten zur enteralen Ernährung nach Maßgabe der Arzneimittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in der jeweils geltenden und gemäß § 94 Absatz 2 im Bundesanzeiger bekannt gemachten Fassung. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Entwicklung der Leistungen, auf die Versicherte nach Satz 1 Anspruch haben, zu evaluieren und über das Ergebnis der Evaluation dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre, erstmals zwei Jahre nach dem Inkrafttreten der Regelungen in der Verfahrensordnung nach Satz 5, zu berichten. Stellt der Gemeinsame Bundesausschuss in dem Bericht nach Satz 2 fest, dass zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung Anpassungen der Leistungen, auf die Versicherte nach Satz 1 Anspruch haben, erforderlich sind, regelt er diese Anpassungen spätestens zwei Jahre nach Übersendung des Berichts in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Der Gemeinsame Bundesausschuss berücksichtigt bei der Evaluation nach Satz 2 und bei der Regelung nach Satz 3 Angaben von Herstellern von Produkten zu bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung zur medizinischen Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit ihrer Produkte sowie Angaben zur Versorgung mit Produkten zu bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung der wissenschaftlich-medizinischen Fachgesellschaften, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Das Nähere zum Verfahren der Evaluation nach Satz 2 und der Regelung nach Satz 3 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Verfahrensordnung. Für die Zuzahlung gilt Absatz 3 Satz 1 entsprechend. Für die Abgabe von bilanzierten Diäten zur enteralen Ernährung gelten die §§ 126 und 127 in der bis zum 10. Mai 2019 geltenden Fassung entsprechend. Bei Vereinbarungen nach § 84 Absatz 1 Satz 2 Nummer 1 sind Leistungen nach Satz 1 zu berücksichtigen.

(6) Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung haben Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn

1.

eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung

a): nicht zur Verfügung steht oder
b): im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung der behandelnden Vertragsärztin oder des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes der oder des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann,

2.

eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht.

Die Leistung bedarf bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist. Verordnet die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt die Leistung nach Satz 1 im Rahmen der Versorgung nach § 37b oder im unmittelbaren Anschluss an eine Behandlung mit einer Leistung nach Satz 1 im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts, ist über den Antrag auf Genehmigung nach Satz 2 abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 innerhalb von drei Tagen nach Antragseingang zu entscheiden. Leistungen, die auf der Grundlage einer Verordnung einer Vertragsärztin oder eines Vertragsarztes zu erbringen sind, bei denen allein die Dosierung eines Arzneimittels nach Satz 1 angepasst wird oder die einen Wechsel zu anderen getrockneten Blüten oder zu anderen Extrakten in standardisierter Qualität anordnen, bedürfen keiner erneuten Genehmigung nach Satz 2. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte wird mit einer bis zum 31. März 2022 laufenden nichtinterventionellen Begleiterhebung zum Einsatz der Leistungen nach Satz 1 beauftragt.Die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt, die oder der die Leistung nach Satz 1 verordnet, übermittelt die für die Begleiterhebung erforderlichen Daten dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte in anonymisierter Form; über diese Übermittlung ist die oder der Versicherte vor Verordnung der Leistung von der Vertragsärztin oder dem Vertragsarzt zu informieren.Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte darf die nach Satz 6 übermittelten Daten nur in anonymisierter Form und nur zum Zweck der wissenschaftlichen Begleiterhebung verarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, den Umfang der zu übermittelnden Daten, das Verfahren zur Durchführung der Begleiterhebung einschließlich der anonymisierten Datenübermittlung sowie das Format des Studienberichts nach Satz 9 zu regeln. Auf der Grundlage der Ergebnisse der Begleiterhebung nach Satz 5 regelt der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb von sechs Monaten nach der Übermittlung der Ergebnisse der Begleiterhebung in Form eines Studienberichts das Nähere zur Leistungsgewährung in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Der Studienbericht wird vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf seiner Internetseite veröffentlicht. Abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 ist über den Antrag auf Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Sofern eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, ist abweichend von § 13 Absatz 3a Satz 1 über den Antrag auf Genehmigung innerhalb von vier Wochen nach Antragseingang zu entscheiden; der Medizinische Dienst nimmt, sofern eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von zwei Wochen Stellung.

(7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt bis zum 1. Oktober 2023 in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Nummer 6 das Nähere zu einzelnen Facharztgruppen und den erforderlichen ärztlichen Qualifikationen, bei denen der Genehmigungsvorbehalt nach Absatz 6 Satz 2 entfällt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Bundessozialgericht Urteil, 30. Nov. 2016 - B 6 KA 29/15 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2014 aufgehoben und die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 3. April 2013 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.

: Der Beklagte trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sowie die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 6.

Tatbestand

1: Im Streit steht die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen aufgrund von Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Behandlungsweise in den Quartalen III/2005, IV/2005 und IV/2006 in Höhe von insgesamt 3263,75 Euro.

2: Die zu 1. beigeladene Fachärztin für Allgemeinmedizin nimmt seit dem 1.7.1997 im Bezirk der klagenden KÄV an der vertragsärztlichen Versorgung teil; sie führt die Zusatzbezeichnung Diabetologie. Mit Bescheid vom 19.10.2009 setzte die Prüfungsstelle nach Durchführung einer - auf einzelne Gebührenordnungspositionen (GOP) des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä, hier in der Fassung des bis Ende 2007 geltenden "EBM 2000 plus") bezogenen - statistischen Vergleichsprüfung Honorarkürzungen für die Quartale III/2005 und IV/2005 fest: Bei Leistungen nach der Nr 03311 EBM-Ä ("Ganzkörperstatus") sowie der Nr 03320 EBM-Ä ("Elektrokardiographische Untersuchung") erfolgte eine Kürzung auf das Doppelte des gewichteten Vergleichsgruppendurchschnitts (+ 100 %). Hiergegen legte die Beigeladene zu 1. Widerspruch ein. Mit weiterem Bescheid vom 23.8.2010 setzte die Prüfungsstelle Honorarkürzungen bezüglich des Quartals IV/2006 fest: Leistungen nach Nr 03120 EBM-Ä ("Beratung, Erörterung und/oder Abklärung") wurden bis auf eine Überschreitung des gewichteten Vergleichsgruppendurchschnitts um + 60 % (einschließlich eines Bonus von 10 % für Praxisbesonderheiten) gekürzt. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch.

3: Mit Widerspruchsbescheid vom 30.8.2011 (aus der Sitzung vom 4.5.2011) gab der beklagte Beschwerdeausschuss dem Widerspruch gegen den Bescheid vom 19.10.2009 (Quartale III/2005 und IV/2005) - unter Zurückweisung im Übrigen - teilweise statt. Der Beklagte bestätigte die Kürzungen bei den GOP Nr 03320 und 03311 EBM-Ä auf die - beim Doppelten des Vergleichsgruppendurchschnitts angenommene - Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis, bereinigte allerdings bei der GOP Nr 03311 EBM-Ä vorab die Überschreitungswerte um einen als Praxisbesonderheit anerkannten Mehraufwand für Kinder bis fünf Jahren. Bezüglich der Nr 03120 EBM-Ä bestätigte der Beklagte die Entscheidung der Prüfungsstelle, insoweit das "offensichtliche Missverhältnis" bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um 50 % anzusetzen, ebenso deren Entscheidung, für die Quartale III und IV/2005 "das Kürzungsmaß" wegen der Einführung des neuen EBM-Ä um einen "Bonus" von 50 % anzuheben. Zugleich wies der Beklagte (im Ergebnis) den Widerspruch gegen den Bescheid vom 23.8.2010 (Quartal IV/2006) zurück und bestätigte die Kürzung bei der GOP Nr 03120 EBM-Ä auf eine Überschreitung um 50 %; allerdings erkannte er vorab in jedem "Diabetikerfall", in dem keine internistische "Chronikerziffer" (3210) abgerechnet wurde, je ein Gespräch nach der Nr 03120 EBM-Ä zu.

4: Auf die Klage der KÄV hat das SG den Bescheid des Beklagten aufgehoben und diesen verurteilt, erneut über die gegen die Bescheide der Prüfungsstelle erhobenen Widersprüche der Klägerin und der Beigeladenen zu 1. zu entscheiden (Urteil vom 3.4.2013). Der Bescheid vom 30.8.2011 enthalte keine ausreichende Begründung dazu, weshalb der Beklagte bei den von ihm beanstandeten GOP unterschiedliche Grenzen zum Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses angesetzt und entsprechende Kürzungen vorgenommen habe. Die - von der Klägerin in Zweifel gezogene - statistische Vergleichbarkeit der Nr 03311 EBM-Ä sei hingegen gegeben, weil entscheidend sei, dass der obligate Leistungsinhalt erbracht werde; allein hieraus entstehe bereits eine Aussagekraft hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.

5: Auf die Berufung des Beklagten hat das LSG das Urteil des SG geändert, die Klage abgewiesen und die Anschlussberufung der Beigeladenen zu 1. zurückgewiesen (Urteil vom 18.12.2014). Zur Begründung hat das LSG - unter teilweiser Inbezugnahme der erstinstanzlichen Entscheidung - ausgeführt, entgegen der Auffassung des SG seien die Prüfgremien nicht verpflichtet, bei ihrer Entscheidung über die Grenze des offensichtlichen Missverhältnisses und über die Höhe des Regresses die Entscheidungen zu einzelnen GOP zueinander in Beziehung zu setzen und Unterschiede zu begründen, weil die Entscheidungen zur Wirtschaftlichkeit hinsichtlich einzelner GOP nicht von der Entscheidung zu anderen GOP abhingen. Einer zusätzlichen Begründung im angefochtenen Bescheid habe es auch ansonsten nicht bedurft. Der Beklagte habe nachvollziehbar dargelegt, dass ein Mehraufwand hinsichtlich der GOP Nr 03120 EBM-Ä durch die Betreuung von Heimpatienten nicht begründbar sei, da die von der Beigeladenen zu 1. abgerechnete GOP Nr 03002 EBM-Ä eine kontinuierliche Betreuung beinhalte; hinsichtlich der GOP Nr 03311 EBM-Ä habe der Beklagte in nicht zu beanstandender Weise dargelegt, dass der routinemäßige Ansatz unwirtschaftlich gewesen sei.

6: Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Wenn nach der Rechtsprechung des BSG bei unterschiedlichen Voraussetzungen Kürzungen in gleicher Höhe eine weitergehende Begründung erforderten, um die Korrektheit der durchgeführten Ermessensentscheidung überprüfen zu können, bedürfe eine unterschiedliche Festsetzung des "offensichtlichen Missverhältnisses" bei identischen Voraussetzungen ebenfalls einer weitergehenden Begründung. Mit Recht habe das SG entschieden, dass hier auch für den sachkundigen Adressaten nicht erkennbar sei, warum der Beklagte das offensichtliche Missverhältnis in unterschiedlicher Höhe festgesetzt habe. Es liege daher ein Begründungsmangel vor.

7: Bei seiner erneuten Entscheidung werde der Beklagte auch seine Entscheidung zur Kürzung der Nr 03311 EBM-Ä korrigieren müssen, da insoweit die Voraussetzungen für eine statistische Vergleichsprüfung nicht vorlägen. Aus der Abrechnung der Nr 03311 EBM-Ä ergebe sich kein eindeutiger Leistungsinhalt, weil die GOP neben einem obligaten noch einen fakultativen Leistungsinhalt habe. Solange nicht klar sei, in welchem Umfang der geprüfte Arzt auf der einen und die zum Vergleich herangezogenen Kollegen auf der anderen Seite tatsächlich auch die fakultative Leistungsalternative erbracht hätten, sei der Schluss von der Überschreitung des Durchschnitts der Fallwerte auf eine Unwirtschaftlichkeit logisch nicht nachvollziehbar, da die wesentlichen Bedingungen der abgerechneten GOP möglicherweise nicht identisch seien. Betreue ein Arzt - wie die Beigeladene zu 1. - einen überdurchschnittlichen Anteil von Patienten in beschützenden Wohnheimen oder Pflege- und Altenheimen, sei nachvollziehbar, dass bei der Betreuung eines in seiner Kommunikationsfähigkeit eingeschränkten Personenkreises häufiger "eingehende Untersuchungen" erforderlich sein könnten. Die fakultative Leistungsalternative werde dabei weniger zum Einsatz kommen als bei Patienten, die dem Arzt bisher nicht bekannt seien. In der gleichen Zeit könne ein Arzt mehr Leistungen (allein mit dem obligaten Leistungsinhalt) erbringen als die Vergleichsgruppe.

8: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 aufzuheben und das Urteil des SG Mainz vom 3.4.2013 mit der Maßgabe abzuändern, dass der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des BSG zu beachten hat.

9: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

10: Bereits aus dem Tenor der angefochtenen Verwaltungsentscheidung gehe ausreichend hervor, warum er - der Beklagte - unterschiedliche Grenzen zum offensichtlichen Missverhältnis bei den verschiedenen Einzelleistungen gezogen habe, da er dort auf die Berücksichtigung der Einführung eines neuen EBM-Ä sowie eines Mehranteils für Kinder hingewiesen habe. Zudem hätten sämtliche Kürzungen über der von der Rechtsprechung des BSG als vertretbar angesehenen Überschreitungstoleranz von 40 % gelegen. Die Entscheidung der Prüfgremien zur Wirtschaftlichkeit einzelner GOP hänge nicht von der Entscheidung zu anderen GOP ab, da bereits die Leistungslegenden der einzelnen GOP grundsätzlich unterschiedlich und schon deshalb nicht miteinander vergleichbar seien. Auch bezüglich der GOP Nr 03311 EBM-Ä sei die Entscheidung nicht zu beanstanden: Ob eine GOP einen obligaten und fakultativen Leistungsinhalt aufweise, habe keine Auswirkung auf die statistische Aussagekraft einer Vergleichsprüfung.

11: Die Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision der KÄV ist zulässig (stRspr des BSG zur Rechtsmittelbefugnis und Aktivlegitimation der KÄVen in Angelegenheiten der Wirtschaftlichkeitsprüfung, vgl zB BSGE 92, 283, 289 = SozR 4-2500 § 106 Nr 5, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 12 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 16) und auch begründet. Der angefochtene Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses, der alleiniger Gegenstand des Verfahrens ist (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 15 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 11 mwN), ist nicht rechtmäßig. Der Beklagte wird daher erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats über die Widersprüche der Klägerin gegen die Bescheide der Prüfungsstelle vom 19.10.2009 und vom 23.8.2010 zu entscheiden haben.

13: 1. Rechtsgrundlage der Honorarkürzung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ist § 106 Abs 2 SGB V(hier zugrunde zu legen idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190, 2214, die in den Quartalen III/2005 bis IV/2006 galt; zur Maßgeblichkeit des im jeweiligen Prüfzeitraum geltenden Rechts siehe BSGE 117, 149 = SozR 4-2500 § 106 Nr 48, RdNr 37 ff). Danach wird die Wirtschaftlichkeit der Versorgung unter anderem durch arztbezogene Prüfungen ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben (aaO Satz 1 Nr 2) geprüft. Über diese in Satz 1 aaO vorgesehenen Prüfungsarten hinaus können die Landesverbände der Krankenkassen mit den KÄVen gemäß § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V Prüfungen ärztlicher oder ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Nach den Feststellungen des SG waren nach § 10 Abs 1 Nr 3 der hier einschlägigen Prüfvereinbarung arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten vorgesehen.

14: Bei dieser Prüfmethode wird der Aufwand des geprüften Arztes je Fall mit dem durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe - im Regelfall der Arztgruppe, der der Arzt angehört - verglichen. Dem liegt die Annahme zugrunde, dass die Vergleichsgruppe im Durchschnitt insgesamt wirtschaftlich handelt (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 303; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 14, 15; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17). Ergibt die Prüfung, dass der Behandlungs- oder Verordnungsaufwand des geprüften Arztes - beim Gesamtfallwert, bei Sparten- oder bei Einzelleistungswerten - in offensichtlichem Missverhältnis zum durchschnittlichen Aufwand der Vergleichsgruppe steht, diesen nämlich in einem Ausmaß überschreitet, das sich nicht mehr durch Unterschiede in der Praxisstruktur wie Praxisbesonderheiten und/oder sog kompensierende Einsparungen erklären lässt, so ist die Folgerung der Unwirtschaftlichkeit gerechtfertigt (stRspr, s dazu zB BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 57 S 319; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 19; BSGE 101, 130 = SozR 4-2500 § 106 Nr 19, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 17).

15: 2. Es ist grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass der Beklagte die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise im Wege einer auf Einzelleistungen bezogenen Prüfung nach Durchschnittswerten untersucht hat.

16: a. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats kann eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten auch auf Einzelleistungswerte - also auf einzelne GOP des EBM-Ä - bezogen werden (vgl zB BSGE 76, 53, 57 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 13). Eine derartige, auf Teilbereiche der ärztlichen Tätigkeit beschränkte Gegenüberstellung von Fallkosten ist unter der Voraussetzung einer hinreichenden Vergleichbarkeit zulässig, da der Vertragsarzt verpflichtet ist, in dem Sinne umfassend wirtschaftlich zu behandeln, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot auch in jedem Teilbereich seiner Tätigkeit gewahrt ist (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 17 RdNr 15). Voraussetzung eines Einzelleistungsvergleichs ist es, dass es sich bei der geprüften GOP um eine fachgruppentypische Leistung handelt, also um eine solche, die für die Vergleichsgruppe prägend ist und zumindest von einem größeren Teil der Fach- bzw Vergleichsgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird (stRspr, vgl zB BSGE 76, 53, 57 = SozR 3-2500 § 106 Nr 26 S 148 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 9 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 24). Eine fachgruppentypische Leistung liegt insbesondere dann vor, wenn sie von über 50 % der Mitglieder der Fach- bzw Vergleichsgruppe erbracht wird (BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 24). Diese Voraussetzungen sind vorliegend nach den - nicht von den Beteiligten angegriffenen - Feststellungen des SG erfüllt.

17: b. Entgegen der Auffassung der Klägerin ist eine hinreichende Vergleichbarkeit auch in Bezug auf die GOP Nr 03311 EBM-Ä ("Ganzkörperstatus") gegeben, auch wenn diese sowohl einen obligatorischen als auch einen fakultativen Leistungsinhalt hat.

18: Obligater Leistungsinhalt der GOP ist die Erhebung des Ganzkörperstatus (dh eine Untersuchung "von Kopf bis Fuß" - vgl Kölner Kommentar zum EBM, Stand 1.4.2016, zu Nr 27310 EBM-Ä nF); fakultativer Inhalt ist die Leistung nach der Nr 03312 EBM-Ä, dh die "klinisch-neurologische Basisdiagnostik", wobei die Nr 03312 EBM-Ä ihrerseits "obligate" Leistungsinhalte - Erhebung des Reflexstatus sowie Prüfung der Motorik und der Sensibilität - und fakultative Leistungsinhalte hat. Die Nr 03312 EBM-Ä ist nicht neben der Nr 03311 EBM-Ä berechnungsfähig. Eine GOP ist nach Nr 2.1 Abs 1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden ist. Die Vollständigkeit der Leistungserbringung ist nach Abs 2 aaO gegeben, wenn die "obligaten" Leistungsinhalte erbracht worden sind. Der "fakultative" Leistungsinhalt tritt daher nicht - quasi als "aliud" - an die Stelle des obligatorischen, sondern vielmehr hinzu. Erbringt ein Arzt neben dem Ganzkörperstatus auch die klinisch-neurologische Basisdiagnostik, erhält er diese - isoliert mit 175 Punkten bewertete - Leistung nicht gesondert vergütet, sondern nur insgesamt 300 Punkte für die Nr 03311 EBM-Ä.

19: Dass eine GOP auch fakultative Leistungsbestandteile hat, steht einer statistischen Vergleichsprüfung nicht entgegen. Maßgeblich ist allein, dass es sich um eine fachgruppentypische Leistung handelt, die von der großen Mehrzahl der Ärzte der Fachgruppe regelmäßig erbracht wird. Wenn ein Arzt eine GOP signifikant häufiger erbringt und abrechnet als die Vergleichsgruppe, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten erklärbar ist, begründet allein dies die Annahme der Unwirtschaftlichkeit. Daran vermag auch der Umstand nichts zu ändern, dass entweder der geprüfte Arzt oder die Vergleichsgruppe in größerem oder geringerem Umfang zusätzlich fakultative Leistungsbestandteile erbringen.

20: Soweit die Klägerin vorträgt, dass ein Arzt, der lediglich den obligatorischen Teil der Leistung erbringe, gegenüber einem Arzt, der zusätzlich den fakultativen Leistungsbestandteil erbringe, einen Zeitvorteil besitze, also insgesamt mehr Leistungen erbringen könne, ohne dass dies unwirtschaftlich sei, legt sie nicht schlüssig dar, wieso dies auch in Bezug auf die Beigeladene zu 1. gelten soll. So wird zum einen vorgetragen, dass diese wegen der Betreuung von Heimbewohnern weniger fakultative Leistungsbestandteile als der Durchschnitt der Vergleichsgruppe erbringe, weil die Patienten bekannt seien, zum anderen, dass gerade die Betreuung von Demenzkranken vermehrt Leistungen nach der Nr 03311 EBM-Ä erforderten, weil sich diese nur eingeschränkt artikulieren könnten. Dabei bleibt zum einen offen, wieso sich der Umstand, dass die Patienten dem Arzt bekannt sind, allein auf die Erbringung der fakultativen Leistungsteile und nicht auch auf deren obligatorischen Leistungsinhalt auswirken soll. Zum anderen läge es in Bezug auf kommunikationsgestörte Patienten nahe, dass dann, wenn dieser Umstand dem Grunde nach zu einem erhöhten Untersuchungsbedarf führte, sowohl von einem erhöhten Bedarf nach einer (obligatorischen) Erhebung des Ganzkörperstatus als auch nach einer (fakultativen) klinisch-neurologischen Basisdiagnostik auszugehen wäre.

21: Unabhängig davon verdeutlicht die Argumentation, dass etwaige Unterschiede in Bezug auf die Leistungserbringung bei derartigen Leistungen ggf bei der Prüfung von Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen wären - sowie möglicherweise im Rahmen von Plausibilitätsprüfungen nach § 106a SGB V -, dies jedoch die Vergleichbarkeit der Leistungserbringung nicht dem Grunde nach infrage stellt.

22: 3. Es ist auch - im Grundsatz - nicht beanstanden, wenn Prüfgremien im Rahmen einer Einzelleistungsprüfung die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis teilweise bei einer Überschreitung des Durchschnitts der Vergleichsgruppe um 100 %, teilweise hingegen bereits bei einer Überschreitung von zB 50 % festsetzen.

23: Die Prüfgremien sind zum einen nicht gehalten, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei allen geprüften GOP einheitlich festzusetzen. So steht ihnen bei der Festlegung des für das offensichtliche Missverhältnis maßgeblichen Grenzwertes ein - gerichtlich nur beschränkt überprüfbarer - Beurteilungsspielraum zu (stRspr, zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 34 RdNr 41-42; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 35 RdNr 36), weil die Festlegung auch bei Berücksichtigung aller relevanten Umstände eine wertende Entscheidung erfordert (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139). Schon damit ist die Annahme nicht vereinbar, dass zwischen einzelnen GOP nicht aus Sachgründen differenziert werden dürfe. Zudem hängt die Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis von einer Vielzahl von Faktoren - etwa von der Homogenität und der Streubreite - ab, die es geradezu bedingen, dass die Grenzwerte je nach GOP unterschiedlich hoch angesetzt werden.

24: Die Prüfgremien sind zum anderen auch bei einer Einzelleistungsprüfung grundsätzlich berechtigt, Grenzwerte festzulegen, die das Doppelte des Vergleichsgruppendurchschnitts unterschreiten. Zwar liegt es bei einem Einzelleistungsvergleich grundsätzlich nahe, bei der Festlegung der Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis höhere Grenzwerte als bei einem Gesamtvergleich in Betracht zu ziehen, weil die Aussagekraft des Vergleichs tendenziell geringer und die Gefahr von Fehlinterpretationen größer ist, da sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte hier naturgemäß stärker auswirken (stRspr, vgl BSGE 62, 24, 30 = SozR 2200 § 368n Nr 48 S 162; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 57 f; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 33 RdNr 24). Daher hat der Senat in ständiger Rechtsprechung ausgeführt, dass bei einer Einzelleistungsprüfung ein "offensichtliches Missverhältnis" - typisierend - jedenfalls dann angenommen werden kann, wenn der entsprechende Wert der Vergleichsgruppe um mehr als 100 % überschritten wird (siehe zB BSGE 74, 70, 76 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16), um die verbleibenden Unwägbarkeiten einer statistischen Vergleichsprüfung zu erfassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12).

25: Dieser Wert stellt allerdings keine absolute Untergrenze dar (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 17), sondern kann unterschritten werden. Nach der Senatsrechtsprechung kommt ein niedrigerer Grenzwert in besonderen Fällen in Betracht, etwa bei Einzelleistungen mit einer sehr homogenen Kostenverteilung und nur geringer Streuung (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 11 S 58), bei einer homogenen Vergleichsgruppenzusammensetzung und vergleichsgruppentypischen Leistungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 12; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293), bei Arztgruppen mit einem engen Leistungsspektrum (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16)und bei genau umrissenen, nicht anders ersetzbaren Einzelleistungen innerhalb einer hinreichend homogenen Vergleichsgruppe (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 16; BSG Urteil vom 23.2.2005 - B 6 KA 79/03 R - RdNr 22, Juris = ArztR 2005, 291, 293). Dies gilt insbesondere für typische Grundleistungen, die nur in bestimmten, genau umschriebenen Krankheitszuständen zum Einsatz kommen (BSGE 74, 70, 74 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128). Es müssen also Besonderheiten vorliegen, welche die Annahme rechtfertigen, dass nur geringe Unsicherheiten in Bezug auf den durch den statistischen Vergleich begründeten Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit bestehen.

26: Soweit sich in einigen Entscheidungen des Senats im Anschluss an die vorstehend genannten Umstände die Wendung findet, dass selbst gegen Grenzwerte von unter 40 % keine Bedenken bestünden, wenn die Prüfgremien Besonderheiten der Praxis von vornherein mitberücksichtigt haben, es also um eine Grenzwertfestlegung geht, die erfolgt, nachdem der statistische Vergleich bereits um anerkennenswerte individuelle Umstände des Arztes bereinigt worden ist (so BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 3 RdNr 17; BSG ArztR 2005, 291, 293), stellt der Senat klar, dass diese Aussage nicht in dem Sinne zu verstehen ist, dass bei einem Vergleich derart bereinigter Werte auch bei einer Einzelleistungsprüfung ohne Weiteres niedrigere Grenzwerte zulässig sind. Dies würde eine Gleichstellung der Einzelleistungsprüfung mit einem Gesamtfallwertvergleich bedeuten, die angesichts der bereits dargelegten Besonderheiten einer auf einzelne GOP beschränkten Prüfung nicht gerechtfertigt wäre. Der Senat hält daran fest, dass ein das Doppelte des Vergleichsgruppendurchschnitts unterschreitender Grenzwert nur dann in Betracht kommt, wenn einer der genannten besonderen Umstände vorliegt.

27: 4. Ob der Beklagte nach diesen Maßstäben berechtigt war, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei der GOP Nr 03120 EBM-Ä ("Beratung, Erörterung und/oder Abklärung") unterhalb des Doppelten des Vergleichsgruppendurchschnitts festzusetzen, vermag der Senat nicht abschließend zu beurteilen, weil sich der Begründung des Bescheides nicht entnehmen lässt, aufgrund welcher besonderen Umstände sich der Beklagte dazu berechtigt gesehen hat, den Grenzwert bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um 50 % anzusetzen. Die Entscheidung des Beklagten leidet daher jedenfalls unter einem Begründungsmangel. Auf diesem Begründungsmangel beruht der Bescheid, sodass er keinen Bestand haben kann.

28: a. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats müssen die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen eingeschränkten - gerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - jeweils unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58, 61). Die Begründungspflicht des § 35 Abs 1 SGB X dient als Korrektiv zu den weitgehenden Spielräumen und der nur eingeschränkt möglichen Überprüfung der Prüfbescheide durch die Gerichte(BSGE 69, 138, 142 = SozR 3-2500 § 106 Nr 6 S 25) und damit dem Interesse eines effektiven Rechtsschutzes (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58; zur Bedeutung der Begründungsanforderungen im Hinblick auf Art 19 Abs 4 GG vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 21). Durch entsprechende Begründungsanforderungen wird daher die Überprüfbarkeit der Prüfbescheide gewährleistet (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 58).

29: Diese Anforderungen dürfen zwar nicht überspannt werden, da sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten, sodass sich die Begründung auf die Angabe der maßgebend tragenden Erwägungen beschränken kann (vgl BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 129; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11); jedoch müssen die Ausführungen erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten des Arztes bewertet wurde und auf welchen Erwägungen die betroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 49 RdNr 61; siehe schon BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 41 S 225).

30: Damit sie auf ihre sachliche Richtigkeit und Plausibilität hin überprüft werden können, müssen grundsätzlich auch die zur Festlegung des offensichtlichen Missverhältnisses und des entsprechenden Grenzwerts angestellten Erwägungen im Bescheid genannt werden oder zumindest für die Beteiligten und das Gericht erkennbar sein (BSGE 74, 70, 71 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 125; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 25 S 139). Soweit Prüfgremien die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis "typisierend" bei 100 % festlegen, bedarf es keiner vertieften Begründung (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 1 RdNr 14). Setzen sie die Grenze hingegen bei einem Einzelleistungsvergleich niedriger an, ist es geboten, dass sie die hierfür maßgeblichen Gründe im Bescheid verdeutlichen, weil sich damit die Rechtfertigung der Grenzziehung nicht mehr aus der vom Senat gebilligten "Typisierung" ergibt. Zumindest für den fachkundigen Arzt muss erkennbar sein, warum die Prüfgremien sich dazu entschlossen haben, den Grenzwert niedriger festzusetzen.

31: b. Dem Bescheid des Beklagten lässt sich nicht entnehmen, aus welchem Grund dieser sich dazu berechtigt gesehen hat, bei der GOP Nr 03120 EBM-Ä die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei lediglich 50 % anzusetzen. Auf Seite 12 der Bescheidbegründung wird diesbezüglich allein darauf verwiesen, dass diese Gesprächsleistung von fast allen Praxen der Fachgruppe in großem Umfang ebenfalls erbracht werde, sodass es sich hierbei um eine absolut fachgruppentypische Leistung handele. Auf Seite 14 des Bescheides heißt es sodann: "Das offensichtliche Missverhältnis wird bei dieser fachgruppentypischen GOP beim gewichteten Vergleichsgruppendurchschnitt + 50 % angesiedelt."

32: Vergleicht man die im Bescheid des Beklagten verwendete Formulierung mit den vom Senat aufgestellten Anforderungen an einen Einzelleistungsvergleich ("fachgruppentypische Leistung, die zumindest von einem größeren Teil der Fachgruppenmitglieder regelmäßig in nennenswerter Zahl erbracht wird"), verbleibt nichts an eigenständiger Aussage, um die niedrigere Grenzwertfestsetzung zu erklären. Zudem verwendet der Beklagte die Begründung "fachgruppentypische GOP" zB auch bei der Nr 03311 EBM-Ä, bei der er jedoch die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei + 100 % ansetzt. Eine weitergehende Begründung für die deutliche Differenzierung zwischen den geprüften GOP enthält der Bescheid nicht.

33: Soweit der Beklagte darauf verweist, dass bereits aus dem Tenor seiner Entscheidung ausreichend hervorgehe, warum er die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei den verschiedenen Einzelleistungen unterschiedlich bestimmt habe, ist diese Argumentation nicht nachvollziehbar. Dem dortigen Hinweis auf den wegen der Einführung des neuen EBM-Ä gewährten "Bonus" lässt sich nichts dafür entnehmen, warum der Beklagte die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts um 50 % angesetzt hat. Der Hinweis auf die Berücksichtigung eines "Mehranteils" für Kinder bis zu fünf Jahren bezieht sich auf die GOP Nr 03311 EBM-Ä, bei der die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis ohnehin (typisierend) bei 100 % angesetzt wurde.

34: Nach alledem wird der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung näher darzulegen haben, welche bei der Erbringung und Abrechnung der GOP Nr 03120 EBM-Ä bestehenden Besonderheiten es rechtfertigen, die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei dieser GOP bei einer Überschreitung des Vergleichsgruppendurchschnitts von 50 % anzunehmen.

35: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO.

36: Danach hat der Beklagte die Kosten des Revisionsverfahrens sowie des Berufungsverfahrens zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen im Revisionsverfahren bzw der Beigeladenen zu 2. bis 6. im Berufungsverfahren ist nicht veranlasst.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 63

(2) Zugestellt wird von Amts wegen nach den Vorschriften der Zivilprozessordnung. §§ 173, 175 und 178 Abs. 1 Nr. 2 der Zivilprozessordnung sind entsprechend anzuwenden auf die nach § 73 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 bis 9 zur Prozessvertretung zugelassenen Personen.

(3) Wer nicht im Inland wohnt, hat auf Verlangen einen Zustellungsbevollmächtigten zu bestellen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 52

(weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 47

Die ehrenamtlichen Richter am Bundessozialgericht müssen das fünfunddreißigste Lebensjahr vollendet haben; sie sollen mindestens fünf Jahre ehrenamtliche Richter an einem Sozialgericht oder Landessozialgericht gewesen sein. Im übrigen gelten die §§ 16 bis 23 entsprechend mit der Maßgabe, daß in den Fällen des § 18 Abs. 4, der §§ 21 und 22 Abs. 2 der vom Präsidium für jedes Geschäftsjahr im voraus bestimmte Senat des Bundessozialgerichts entscheidet.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 3

Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit werden mit Berufsrichtern und ehrenamtlichen Richtern besetzt.