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Bundessozialgericht Urteil, 20. Apr. 2016 - B 3 P 4/14 R

bei uns veröffentlicht am

20.04.2016

Bundessozialgericht Urteil, 20. Apr. 2016 - B 3 P 4/14 R

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 20. Apr. 2016 - B 3 P 4/14 R

Rechtsgebiete

Arbeitnehmerüberlassung

Verkehrssicherungspflicht

Sozialrecht

Strafrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

: Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. Juli 2014 und des Sozialgerichts Reutlingen vom 25. Oktober 2011 sowie die Bescheide der Beklagten vom 21. Januar 2010 und 2. Februar 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26. Mai 2010 aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Aufwendungen der häuslichen Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson für die Zeit vom 3. bis 8. Januar 2009 in Höhe von 279 Euro zu erstatten.

: Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers in allen Instanzen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Aufwendungen in Höhe von 279 Euro, die dem Kläger bei Verhinderung der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege in der Schweiz entstanden sind.

2: Der 1995 geborene, bei der Beklagten versicherte Kläger ist pflegebedürftig, bezieht Pflegegeld nach der Pflegestufe II und wird von seiner Mutter gepflegt. Während eines Kurzurlaubs der Familie in der Schweiz vom 3. bis 8.1.2009 übernahm der mitreisende, in Deutschland wohnhafte Großvater des Klägers stundenweise die Pflege, damit seine Mutter Skifahren konnte. Der Kläger beantragte unter Vorlage entsprechender Belege die Erstattung von Fahrt- und Unterkunftskosten des Großvaters in Höhe von 279 Euro. Das Pflegegeld wurde während des Auslandsaufenthalts weitergezahlt.

3: Die Erstattung von Aufwendungen lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, Ersatzpflege komme grundsätzlich nur im Rahmen des über- bzw zwischenstaatlichen Rechts in Betracht, sofern eine solche Leistung nach den Rechtsvorschriften des aushelfenden Trägers vorgesehen sei. Dies sei in der Schweiz nicht der Fall. Darüber hinaus bestehe auch dann ein Anspruch auf Ersatzpflege, wenn eine professionelle Pflegeersatzkraft bereits aus Deutschland organisiert werde. Für die vom Großvater erbrachte Ersatzpflege könnten Kosten nicht übernommen werden (Bescheide vom 21.1.2010 und 2.2.2010). Der Widerspruch des Klägers blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 26.5.2010).

4: Das SG hat die dagegen erhobene Klage abgewiesen (Urteil vom 25.10.2011); das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 18.7.2014). Es hat ausgeführt, die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 39 SGB XI seien zwar erfüllt, die Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson sei jedoch während eines Aufenthalts in der Schweiz durchgeführt worden, sodass der Leistungsanspruch nach § 34 Abs 1 Nr 1 S 1 SGB XI geruht habe. Im Rahmen dieser Vorschrift sei die Verhinderungspflege als Sachleistung einzuordnen, deren Kontrolle im Ausland nicht hinreichend gewährleistet sei. Anderes gelte lediglich dann, wenn ein in Deutschland ansässiger Pflegedienst im Ausland in Anspruch genommen werde.

5: Mit der dagegen gerichteten Revision macht der Kläger geltend, den Regelungen des § 34 Abs 1 Nr 1 SGB XI sei eine Unterscheidung zwischen Geld- und Sachleistung nicht zu entnehmen. Eine abschließende Klärung des Verhältnisses der Verhinderungspflege zu den Geldleistungen nach §§ 37, 38 SGB XI oder zu den Sachleistungen nach § 36 SGB XI sei bisher nicht erfolgt. Sowohl die UN-Behindertenrechts- als auch die UN-Kinderrechtskonvention betonten das Recht junger Menschen mit Behinderung auf Teilhabe, Gleichstellung und Chancengleichheit in den Bereichen Familie, Erziehung, Kultur, Freizeit und Erholung. Der zum Zeitpunkt des Familienurlaubs 14-jährige Kläger habe das Recht gehabt, am Urlaub der Familie teilzunehmen, angemessen und zumutbar in bekanntem familiären Zusammenhang und durch eine bekannte Pflegeperson gefördert und gepflegt zu werden.

6: Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. Juli 2014 und das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 25. Oktober 2011 sowie die Bescheide der Beklagten vom 21. Januar 2010 und 2. Februar 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 26. Mai 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Aufwendungen der häuslichen Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson in Höhe von 279 Euro zu erstatten.

7: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8: Sie schließt sich den Ausführungen der Instanzgerichte an, nach denen die Leistungen der Verhinderungspflege unter Berücksichtigung des europäischen Rechts den Sachleistungen zuzurechnen seien, auf die während eines Auslandsaufenthalts nur dann ein Anspruch bestehe, wenn eine professionelle Pflegekraft aus Deutschland den Pflegebedürftigen ins Ausland begleite. Für dieses Verständnis spreche auch die Kommentarliteratur sowie ein Gemeinsames Rundschreiben der Spitzenverbände der Pflegekassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung zu Leistungen der Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalten vom 13.9.2006.

Entscheidungsgründe

9: Die zulässige Revision ist begründet. Der Kläger hat Anspruch auf Erstattung seiner Aufwendungen für die Fahrt- und Unterkunftskosten der Ersatzpflegekraft in Höhe von 279 Euro. Die Voraussetzungen zum Bezug von Leistungen der Verhinderungspflege lagen vor (hierzu 1.), und die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen sind nach Art und Umfang erstattungsfähig (hierzu 2.). Der Urlaubsaufenthalt des Klägers in der Schweiz führte nicht zum Ruhen des Anspruchs (hierzu 3.).

10: 1. Nach § 39 Satz 1 SGB XI(in der bis zum 31.12.2014 geltenden Fassung durch Art 1 Nr 19 des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung - PflegeWEG - vom 28.5.2008, BGBl I S 874, im Folgenden: aF) übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr, wenn eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert ist. Voraussetzung dafür ist gemäß Satz 2 dieser Vorschrift, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Pflegepersonen iS des SGB XI sind nach § 19 SGB XI Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen iS des § 14 SGB XI in seiner häuslichen Umgebung pflegen.

11: Der pflegebedürftige Kläger wurde seit mehr als sechs Monaten von seiner Mutter in seiner häuslichen Umgebung gepflegt, bevor sie in der Zeit vom 3. bis 8.1.2009 hieran wegen des Skifahrens stundenweise gehindert war.

12: Die Verhinderung der Pflegeperson iS des § 39 Satz 1 SGB XI ist nicht an eine bestimmte Dauer oder einen bestimmten Grund der Verhinderung gebunden(vgl zB Richter in Klie/Krahmer/Plantholz , LPK-SGB XI, 4. Aufl 2014, § 39 RdNr 6; Reimer in Hauck/Noftz, Stand März 2015, § 39 SGB XI, RdNr 3). Deshalb kann auch eine nur stundenweise Verhinderung der Pflegeperson den Anspruch auslösen. Nach der Rechtsprechung des Senats ist innerhalb der gesetzlichen Höchstgrenzen jeder nachgewiesene Pflegeaufwand zu erstatten, der durch den Ausfall der Pflegeperson erforderlich geworden ist (BSG SozR 3-3300 § 39 Nr 2 S 6 f). Eine Spezifizierung des Pflegeaufwandes insbesondere im Hinblick auf die täglichen Verrichtungen iS des § 14 Abs 4 SGB XI ist nicht notwendig; vielmehr sind auch Aufwendungen zur Beaufsichtigung oder Betreuung erstattungsfähig. Aus diesem Grund werden von den Pflegekassen regelmäßig auch bei nur stundenweiser Verhinderung der Pflegeperson Leistungen nach § 39 SGB XI gewährt, ohne dass es einer Überprüfung bedarf, ob in dieser Zeit verrichtungsbezogene Pflegeleistungen durchgeführt wurden(vgl auf S 67 der PDF-Datei - Nr 1.(1) zu § 39 SGB XI des Gemeinsamen Rundschreibens des Spitzenverbands Bund der Pflegekassen und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 15.7.2008; S 3 ff zu § 39 SGB XI des entsprechenden Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Spitzenverbands Bund der Pflegekassen und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 17.4.2013, Stand 18.12.2015). Für Tage, an denen die Ersatzpflege nicht mindestens acht Stunden erbracht wird, erfolgt nach diesem Rundschreiben keine Anrechnung auf die nach Tagen bemessene Höchstbezugsdauer. Nachgewiesene Aufwendungen für die Ersatzpflege werden unter Anrechnung auf den Höchstbetrag erstattet; daneben wird das Pflegegeld ungekürzt weitergezahlt.

13: Es ist sachgerecht, die zeitlich und der Höhe nach begrenzten Leistungen der Verhinderungspflege auch dann zu gewähren, wenn die Pflegeperson nur weniger als acht Stunden verhindert ist und das Pflegegeld in diesem Fall ungekürzt weitergewährt wird (s dazu auch unten 3. a)). Denn trotz des an solchen Tagen lediglich geringen Anteils an Ersatzpflege liegen die Leistungsvoraussetzungen vor. Der Anspruch auf Verhinderungspflege bietet dem Pflegebedürftigen im Vergleich zum Pflegegeld zusätzliche Leistungen, denen nach der Vorstellung des Gesetzgebers bei einem vorübergehenden Ausfall der Pflegeperson eine Überbrückungsfunktion zukommt (BT-Drucks 11/2237, S 184 zu § 55 SGB V idF des Regierungsentwurfs; BT-Drucks 12/5262, S 113 zu § 35 SGB XI idF des Regierungsentwurfs). Sie sollen die durch die Einschaltung einer Ersatzpflegeperson, eines ambulanten Pflegedienstes oder durch einen vorübergehenden Aufenthalt in einem Pflegeheim entstehenden zusätzlichen Aufwendungen ausgleichen und so in erster Linie verhindern, dass der Pflegebedürftige wegen kurzfristiger Verhinderungen seiner Pflegeperson auf Dauer stationäre Pflege in Anspruch nehmen muss (vgl BSG SozR 3-2500 § 56 Nr 2). Solche zusätzlichen Aufwendungen für die Organisation einer Ersatzpflege können auch dann entstehen, wenn die Verhinderung der Pflegeperson nur wenige Stunden am Tag beträgt. Zu einem übermäßigen Leistungsbezug kann es nicht kommen, weil die Leistungen der Verhinderungspflege einer zweifachen Beschränkung unterliegen: sie sind auf eine Anspruchshöchstdauer und einen Anspruchshöchstbetrag begrenzt. Bei einer weniger als acht Stunden dauernden Verhinderungspflege liegt zudem eine Begrenzung schon in der Natur der Sache.

14: 2. Die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen für die Fahrt- und Unterkunftskosten der Ersatzpflegekraft waren nach Art und Umfang im Rahmen der Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 Satz 5 SGB XI aF erstattungsfähig.

15: Die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege übernimmt die Pflegekasse für längstens vier Wochen je Kalenderjahr (§ 39 Satz 1 SGB XI aF; heute für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr, § 39 Abs 1 Satz 1 SGB XI) und begrenzt auf einen bestimmten Höchstbetrag je Kalenderjahr. Dieser entspricht dem Wert der Pflegesätze, die Pflegebedürftige der Pflegestufe III als Sachleistung von der Pflegekasse erhalten können (§ 36 Abs 3 Nr 3 SGB XI); das waren im Kalenderjahr 2009 1470 Euro (§ 39 Satz 3 SGB XI aF; heute sind das nach § 39 Abs 1 Satz 3 SGB XI 1612 Euro). Die Kostenerstattung ist auf diesen Höchstbetrag begrenzt, wenn die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. Andernfalls, dh bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, werden nach § 39 Satz 4 SGB XI aF Aufwendungen begrenzt auf den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Abs 1 SGB XI übernommen, es sei denn, die Ersatzpflege wird erwerbsmäßig ausgeübt; in diesen Fällen findet der Leistungsbetrag nach Satz 3 aF Anwendung (entsprechende Regelung heute in § 39 Abs 2 Satz 1 SGB XI). "Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden" (§ 39 Satz 5 SGB XI aF; heute in § 39 Abs 2 Satz 2 SGB XI). Die Aufwendungen der Pflegekassen nach den Sätzen 4 und 5 dürfen zusammen den in Satz 3 genannten Betrag nicht übersteigen (§ 39 Satz 6 SGB XI aF; heute entsprechend in § 39 Abs 2 Satz 3 SGB XI).

16: a) Die Ersatzpflege wurde vom Großvater des Klägers und damit von einer Pflegeperson erbracht, die mit dem Pflegebedürftigen im zweiten Grad verwandt ist. Deshalb können für die von der Pflegeersatzkraft erbrachten Pflegeleistungen Aufwendungen in Höhe des Pflegegeldes nach § 37 Abs 1 SGB XI geltend gemacht werden, und die Pflegekasse kann die notwendigen Aufwendungen übernehmen, die der Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind. Letzteres umfasst ua Fahrt- und Unterkunftskosten (vgl zB Behrend in jurisPK-SGB XI 2014, § 39 RdNr 36; Richter in LPK-SGB XI, (aaO), § 39 RdNr 20), wie sie vom Kläger geltend gemacht werden.

17: b) Dem Anspruch steht nicht entgegen, dass der Kläger für die Ersatzpflege durch seinen Großvater keine Leistungen der Verhinderungspflege in Höhe des Pflegegeldes bezogen oder geltend gemacht hat. Trotz des Wortlauts der Regelung des § 39 Satz 5 SGB XI aF: "Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes" setzt die Erstattung von Mehraufwendungen keine tatsächliche Inanspruchnahme der Leistungen der Verhinderungspflege in Höhe des Pflegegeldes voraus. Der Gesetzgeber hat durch diese Formulierung lediglich deutlich gemacht, dass die Mehraufwendungen nach § 39 Satz 5 SGB XI aF ausschließlich als Annexleistung zum Verhinderungspflegegeld in Höhe des Pflegegeldes nach § 39 Satz 4 SGB XI aF gewährt werden können. Dürfen sich hingegen die zu erstattenden Aufwendungen für die Ersatzpflege nach § 39 Satz 3 SGB XI aF auf den Wert der Pflegesachleistung für Pflegebedürftige der Pflegestufe III belaufen, weil die Ersatzpflegeperson nicht in dem beschriebenen Näheverhältnis zum Pflegebedürftigen steht, können Mehraufwendungen nicht erstattet werden. Auch die Mehraufwendungen unterliegen aber nach § 39 Satz 6 SGB XI aF zusammen mit dem Verhinderungspflegegeld in Höhe des Pflegegeldes der Höchstbetragsbegrenzung nach § 39 Satz 3 SGB XI aF, dh einer Begrenzung auf den Wert der Pflegesachleistung für Pflegebedürftige der Pflegestufe III. Die Erstattung von Mehraufwendungen zu versagen, nur weil der Pflegebedürftige für die von der Ersatzpflegekraft erbrachte Pflegeleistung keine Kostenerstattung verlangt, widerspricht der Gesetzesintention. Die gesamte Vorschrift gewährt lediglich Kostenerstattungsansprüche, dh die Kosten sind dem versicherten Pflegebedürftigen in der Regel bereits tatsächlich entstanden, bevor sie von der Pflegekasse erstattet werden. Die Formulierung in § 39 Satz 5 SGB XI aF: "Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes" bezieht sich daher allein auf die Rechtsposition, die es dem Versicherten grundsätzlich in einem zeitlich und der Höhe nach begrenzten Rahmen erlaubt, entsprechende Aufwendungen im berechtigten Vertrauen auf die Erstattung durch die Pflegekasse zu tätigen. Das Verhinderungspflegegeld muss aber nicht bereits in Höhe des Pflegegeldes bezogen worden sein. Vielmehr kann der Anspruch bis zum Höchstbetrag in einem Kalenderjahr beispielsweise auch in mehreren Teilbeträgen geltend gemacht werden. Es würde dem Sinn der Vorschrift nicht gerecht werden, wenn die Mehraufwendungen § 39 Satz 5 SGB XI aF nur oder erst dann geltend gemacht werden könnten, wenn im buchstäblichen Sinn der Formulierung die "Leistung in Höhe des Pflegegeldes" bezogen wird.

18: c) Die vom Kläger geltend gemachten Fahrt- und Unterkunftskosten in Höhe von 279 Euro sind notwendige Aufwendungen, die dem Großvater als Ersatzpflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind (§ 39 Satz 5 SGB XI aF). Als solche kommen nur Aufwendungen in Betracht, die vornehmlich der Durchführung der Ersatzpflege dienen. Demgegenüber ist der Anspruch zu versagen, wenn die geltend gemachten Kosten überwiegend der Ersatzpflegeperson selbst zur Teilnahme an einem gemeinsamen Familienurlaub dienen und unter dem Anschein der Übernahme von Leistungen der Verhinderungspflege eine Urlaubsfinanzierung für die Ersatzpflegeperson beabsichtigt ist. Das liegt insbesondere bei Angehörigen nahe, die dem Pflegebedürftigen die Leistungen der Verhinderungspflege aufgrund gesetzlicher Unterhaltspflichten ohnehin in einem gewissen Rahmen schulden, wie beispielsweise die Eltern minderjähriger Pflegebedürftiger. Für eine solche missbräuchliche Gestaltung liegen hier jedoch keine Anhaltspunkte vor.

19: d) Die Übernahme von Mehraufwendungen im Rahmen der Verhinderungspflege steht nach § 39 Satz 5 SGB XI aF bis zum Erreichen des Höchstbetrages von im Kalenderjahr 2009 1470 Euro im Ermessen der Pflegekasse. Die Beklagte war dennoch nicht zur Neubescheidung zu verurteilen (§ 131 Abs 3 SGG), weil ihr kein Ermessensspielraum mehr verblieb. Die Ermessensreduzierung auf null ist in erster Linie den Umständen geschuldet, dass die Beklagte solche Kosten regelmäßig übernimmt und damit insoweit eine Selbstbindung der Verwaltung eingetreten ist, und dass der Kläger für die Fahrt- und Unterkunftskosten nur einen verhältnismäßig geringen Betrag geltend macht. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass der Kläger im Jahr 2009 bereits vor den für die Zeit vom 3. bis 8.1.2009 geltend gemachten Fahrt- und Unterkunftskosten in Höhe von 279 Euro Leistungen der Verhinderungspflege in Anspruch genommen hat, sodass die Höchstbetragsgrenze bei weitem nicht erreicht ist. Die Beklagte hat die Kostenübernahme hier lediglich wegen des Auslandsaufenthalts in der Schweiz abgelehnt. Die Sache war deshalb zur Leistungsverurteilung spruchreif (vgl hierzu Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 131 RdNr 12 ff).

20: 3. Entgegen der Auffassung der Beklagten und der Vorinstanzen führte der Urlaubsaufenthalt des Klägers in der Schweiz nicht zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen der Verhinderungspflege. Das ergibt die Auslegung der nationalen Regelungen des § 34 Abs 1 Nr 1 SGB XI(hierzu a) im Lichte der Rechtsprechung des EuGH (hierzu b).

21: a) Nach § 34 Abs 1 Nr 1 Satz 1 SGB XI(idF des Art 1 Nr 12 lit a) des Ersten Gesetzes zur Änderung des SGB XI <1. SGB XI-ÄndG> vom 14.6.1996, BGBl I S 830) ruht der Anspruch auf Leistungen, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Von diesem Grundsatz sehen die Sätze 2 und 3 der Vorschrift jeweils eine Ausnahme vor: Nach § 34 Abs 1 Nr 1 Satz 2 SGB XI ist bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Nach Satz 3 gilt dies für Pflegesachleistungen nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleitet.

22: Der lediglich sechs Tage währende Auslandsaufenthalt des Klägers führte daher nicht zum Ruhen seines Anspruchs auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI. Das Gleiche gilt auch für die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 Satz 4 SGB XI aF einschließlich des dazu gehörigen Annexanspruchs bezüglich der Mehraufwendungen nach § 39 Satz 5 SGB XI aF.

23: aa) Das Verhinderungspflegegeld nach § 39 SGB XI ersetzt für die Zeit der Verhinderung der Pflegeperson grundsätzlich das Pflegegeld. Dies gilt sowohl für den Anspruch nach § 39 Satz 3 SGB XI aF in Höhe der Pflegesachleistung nach der Pflegestufe III, als auch für den hier relevanten Anspruch nach § 39 Satz 4 und 5 SGB XI aF in Höhe des Pflegegeldes zuzüglich der Mehraufwendungen. Die Ersatzpflege ist darauf gerichtet, den Ausfall der selbstbeschafften nicht erwerbsmäßigen Pflegeperson zu kompensieren (vgl hierzu Udsching, in ders SGB XI, 4. Aufl 2015, § 39 RdNr 13). Deshalb schließt ein Anspruch auf Verhinderungspflege in der Regel einen Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 Abs 1 SGB XI für denselben Zeitraum aus(hierzu BSG SozR 3-2500 § 56 Nr 2). An dieser Rechtsprechung hält der Senat grundsätzlich fest (vgl hierzu kritisch Leitherer in KassKomm, Stand März 2016, § 39 SGB XI RdNr 20), auch wenn das Kumulationsverbot beider Zahlungsansprüche für Pflegeleistungen im Falle einer Ersatzpflege von weniger als acht Stunden keine Anwendung findet. Der Anspruch auf Pflegegeld setzt nach § 37 Abs 1 Satz 2 SGB XI voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Werden wegen einer mindestens achtstündigen Verhinderung der Pflegeperson Leistungen einer "notwendigen" Ersatzpflege geltend gemacht, gibt der Pflegebedürftige damit zu erkennen, dass seine Pflege ohne die Ersatzpflege nicht sichergestellt ist. Daher scheidet ein Anspruch auf Pflegegeld in diesen Fällen grundsätzlich aus und die Pflege wird mit den Leistungen der Verhinderungspflege sichergestellt (BSG SozR 3-2500 § 56 Nr 2; sinngemäß ebenso BSG SozR 3-2600 § 3 Nr 5). An Tagen, an denen allerdings die Pflege ganz überwiegend noch von der regelmäßig tätigen Pflegeperson und nur für wenige Stunden von der Ersatzpflegeperson erbracht wird, wird die Pflege durch das Zusammenspiel der üblichen Pflege und der Ersatzpflege sichergestellt, sodass in diesem Ausnahmefall auch eine Kumulation der Leistungen gerechtfertigt ist. Trotz des an diesen Tagen geringen Anteils an Ersatzpflege können auch für deren Organisation zusätzliche Aufwendungen entstehen, und die gedeckelten Leistungen der Verhinderungspflege lassen einen übermäßigen Leistungsbezug nicht zu. Die von den Pflegekassen insoweit in Bezug genommene Acht-Stunden-Grenze ist dabei sachgerecht.

24: Dieses lediglich den Ausnahmefall einer weniger als acht Stunden dauernden Verhinderungspflege betreffende Nebeneinander von Pflegegeld und Leistungen der Verhinderungspflege spricht aber nicht gegen das grundsätzliche Kumulationsverbot bei länger währender Verhinderungspflege. Das Gesetz selbst verwendet den Begriff der "Ersatzpflege" und betont damit die Surrogatsfunktion der Verhinderungspflege. Schließlich entspricht die Höhe der Leistungen der Verhinderungspflege bei einer Pflege durch nicht erwerbsmäßig Pflegende, die in dem beschriebenen Näheverhältnis zum Pflegebedürftigen stehen, im Hinblick auf die erbrachte Pflegeleistung der Höhe des Pflegegeldes; zusätzlich können Mehraufwendungen für die Ersatzpflege geltend gemacht werden, die den durch die Überbrückungsfunktion entstehenden zusätzlichen Aufwendungen bei vorübergehendem Ausfall der Pflegeperson gerecht werden sollen. Letztlich hat der Gesetzgeber mit der zum 30.10.2012 eingeführten Regelung, während einer Verhinderungspflege die Hälfte des Pflegegeldes für bis zu vier Wochen je Kalenderjahr weiter zu gewähren (§ 37 Abs 2 Satz 2 SGB XI idF durch das Pflege-Neuausrichtungsgesetz - PNG - vom 23.10.2012, BGBl I 2246), den Ausschluss des gleichzeitigen Bezugs beider Leistungen dem Grundsatz nach bestätigt. Denn diese Fortzahlung dient - anders als das Pflegegeld und das Verhinderungspflegegeld - nicht unmittelbar der Sicherstellung der Pflege, sondern nach der Gesetzesbegründung der Aufrechterhaltung der Beziehung zwischen dem Pflegebedürftigen und der ihn pflegenden Person über die kurzzeitige Unterbrechung hinaus (BT-Drucks 17/9369, S 40). Zudem ist der Gesetzgeber in der Begründung ausdrücklich von einer Fortsetzung der Praxis der Pflegekassen ausgegangen, bei einer lediglich stundenweisen Verhinderungspflege das Pflegegeld in vollem Umfang weiter zu gewähren (BT-Drucks 17/9369, S 40).

25: Wenn es aufgrund dieser Surrogatsfunktion und zum Schutz vor ungerechtfertigten Doppelleistungen einerseits geboten ist, im Falle der Verhinderung der Pflegeperson grundsätzlich kein Pflegegeld, sondern ausschließlich die Leistungen der Verhinderungspflege zu gewähren, muss andererseits aber diese Surrogatsfunktion auch im Falle eines Auslandsaufenthalts berücksichtigt werden. Bei einem vorübergehenden Auslandsaufenthalt des Pflegebedürftigen von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist es ungeachtet des Wortlauts des § 34 Abs 1 Nr 1 Satz 2 SGB XI, der ausdrücklich nur das Pflegegeld nach § 37 SGB XI sowie das anteilige Pflegegeld nach § 38 SGB XI erfasst, nicht gerechtfertigt, wegen Verhinderung der Pflegeperson das Pflegegeld zu versagen und zusätzlich auch die dieses ersetzenden Leistungen der Verhinderungspflege auszuschließen.

26: bb) Ein Ausschluss der Leistungen der Verhinderungspflege für kurzzeitige Auslandsaufenthalte entspricht nicht dem Regelungszweck des § 34 Abs 1 Nr 1 SGB XI.

27: Der grundsätzliche Leistungsausschluss nach § 34 Abs 1 Nr 1 Satz 1 SGB XI ist vor allem den mangelnden Umsetzungs- und Kontrollmöglichkeiten der Leistungsträger im Ausland geschuldet (vgl Höfer in LPK-SGB XI, (aaO), § 34 RdNr 6 sowie allgemein schon für die Zeit vor Einführung der Pflegeversicherung BSGE 33, 280, 284 = SozR Nr 13 zu § 1302 RVO). Das Territorialitätsprinzip wird demgegenüber nicht berührt. Als völkerrechtlicher Grundsatz basiert das Territorialitätsprinzip auf den grundsätzlich auf das eigene Staatsgebiet beschränkten hoheitlichen Wirkungsmöglichkeiten eines Staates (BSGE 33, 280, 285 = SozR Nr 13 zu § 1302 RVO; BSGE 35, 70, 72 ff = SozR Nr 36 zu § 539 RVO; BSGE 53, 150, 152 f = SozR 2200 § 222 Nr 1; vgl Wortmann, DOK 1981, 967 mwN). Allerdings verbietet dieses allgemeine Prinzip nicht die Regelung jeglicher Sachverhalte mit Auslandsberührung, soweit damit nicht die Ausübung von Staatsgewalt im Ausland verbunden ist. Deshalb begrenzt der völkerrechtliche Territorialitätsgrundsatz weder den Versicherungsschutz der gesetzlichen Sozialversicherung auf das Inland, noch verbietet er den Transfer von Leistungen ins Ausland, soweit dadurch die Interessen des ausländischen Staates nicht berührt werden (BSGE 27, 129, 132 = SozR Nr 15 zu § 381 RVO; BSGE 31, 228, 290 = SozR Nr 24 zu § 381 RVO; BSGE 40, 57, 59 = SozR 2200 § 539 RVO Nr 8; BSGE 53, 150, 152 f = SozR 2200 § 222 Nr 1). Konkretisiert wird das Territorialitätsprinzip für das Sozialgesetzbuch in § 30 SGB I. Danach gelten die Vorschriften des Sozialgesetzbuches - und damit auch die des SGB XI - für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in seinem Geltungsbereich haben. Sie gelten für diese Personen also auch, wenn sie sich vorübergehend im Ausland aufhalten. Deshalb wird ein rechtswirksam begründeter Versicherungsschutz nicht durch einen vorübergehenden Auslandsaufenthalt beendet oder unterbrochen. Vielmehr gilt auch für Zeiten eines vorübergehenden Auslandsaufenthalts der Grundsatz, dass derjenige, welcher in der Sozialversicherung versichert ist, im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung ein Recht auf die entsprechenden Versicherungsleistungen hat (§ 4 Abs 2 SGB I).

28: Deshalb hat der Gesetzgeber in § 34 Abs 1 Nr 1 Satz 2 und 3 SGB XI für vorübergehende Auslandsaufenthalte von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr die Weitergewährung von Pflegegeld und Pflegesachleistung angeordnet; für die Pflegesachleistung allerdings nur unter der Einschränkung, dass die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleitet. Deutlich wird daran der Wille des Gesetzgebers, die Leistungen bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von wenigen Wochen nur wegen der Schwierigkeiten der Gewährung der Sachleistung im Ausland einzuschränken. Denn die Pflegesachleistung wird nach § 36 Abs 1 Satz 3, 4 SGB XI als häusliche Pflegehilfe durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder mit der Pflegekasse einen entsprechenden Versorgungsvertrag abgeschlossen haben oder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Da solche Pflegekräfte im Ausland in der Regel nicht zur Verfügung stehen, kann die Pflegekasse die Pflegesachleistung im Ausland nur erbringen, wenn die in Deutschland tätige Pflegekraft den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleitet. Bei lediglich kurzen Auslandsaufenthalten ist der Grund für das Ruhen des Sachleistungsanspruchs daher in erster Linie diese fehlende praktische Umsetzbarkeit.

29: Die Leistungen der Verhinderungspflege können ohne Einschränkung der Qualitätskontrolle und ohne Umsetzungsschwierigkeiten im Ausland in gleicher Weise in Anspruch genommen werden, wie in Deutschland. Leistungen der Verhinderungspflege werden grundsätzlich nur bei Verhinderung einer Pflegeperson iS des § 19 Satz 1 SGB XI gewährt. Bei Verhinderung von im Rahmen des § 36 SGB XI tätigen Pflegekräften hat die Pflegekasse für die Erbringung der Sachleistung durch andere Pflegekräfte zu sorgen(vgl zB Reimer in Hauck/Noftz, Stand März 2015, § 39 SGB XI RdNr 3; Richter in LPK-SGB XI, (aaO), § 39 RdNr 5). Die Leistungen der Verhinderungspflege ersetzen daher grundsätzlich nur das Pflegegeld, keine Pflegesachleistungen. Die Verhinderungspflege kann auch unter keinem sonstigen Gesichtspunkt dem Begriff der Pflegesachleistung zugeordnet werden, der für das deutsche Pflegeversicherungsrecht in § 36 SGB XI gesetzlich definiert ist. Die Verhinderungspflege ist vielmehr in allen Varianten jeweils als Kostenerstattungsanspruch konzipiert, dh der Versicherte verschafft sich die Leistung selbst und stellt der Pflegekasse die Aufwendungen in Rechnung.

30: Im Rahmen der Verhinderungspflege wird der in der Überbrückungssituation oft schwierigen Organisation einer kurzfristigen Ersatzpflege durch erleichterte Bedingungen und höhere Leistungen Rechnung getragen. Kosten in Höhe des Wertes der Pflegesätze, die Pflegebedürftige der Pflegestufe III als Sachleistung von der Pflegekasse erhalten, können im Rahmen der Verhinderungspflege auch dann geltend gemacht werden, wenn die Ersatzpflege von nicht zugelassenen Leistungserbringern durchgeführt wird. Zudem sind im Rahmen der gelockerten Spezifizierung der Ersatzpflege nicht nur verrichtungsbezogene Pflegeleistungen, sondern auch Aufwendungen zur Beaufsichtigung und Betreuung erstattungsfähig (vgl BSG SozR 3-3300 § 39 Nr 2 S 6 f). Die Qualitätssicherung der Verhinderungspflege ist im Ausland keinen Einschränkungen ausgesetzt. Dies erschließt sich ohne Weiteres bei einer Ersatzpflege durch nicht erwerbmäßig tätige Angehörige des Pflegebedürftigen, gilt aber in gleicher Weise auch für andere Ersatzpflegekräfte. Denn Qualitätskontrollen der Pflegekassen sind aufgrund der kurzen Dauer auch im Inland nur beschränkt möglich und gesetzlich nicht vorgesehen. Mit diesen gelockerten Anforderungen kann die Verhinderungspflege uneingeschränkt auch im Ausland umgesetzt werden.

31: Ein Grund, Leistungen der Verhinderungspflege bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr zum Ruhen zu bringen, ist insgesamt nicht ersichtlich. Die Pflegekassen übernehmen im Anschluss an ein Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 11.5.2007 (L 4 P 2828/06 - Juris) bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten von bis zu sechs Wochen bereits die Kosten der Verhinderungspflege für den Fall, dass eine aus Deutschland heraus organisierte, professionelle Pflegekraft den Pflegebedürftigen ins Ausland begleitet (vgl auf S 41 der PDF-Datei - Nr 1.(1) zu § 34 SGB XI des Gemeinsamen Rundschreibens des Spitzenverbands Bund der Pflegekassen und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 15.7.2008; S 2 zu § 34 SGB XI des entsprechenden Gemeinsamen Rundschreibens zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Spitzenverbands Bund der Pflegekassen und der Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene vom 17.4.2013, Stand 18.12.2015). Dann ist es aber nicht gerechtfertigt, Erstattungsansprüche aus anderen Formen der Verhinderungspflege bei vorübergehenden Auslandsaufenthalten zum Ruhen zu bringen.

32: Das gilt auch für die als Annexleistung nach § 39 Satz 5 SGB XI aF zu erstattenden notwendigen Aufwendungen, die im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind. Es ist zwar möglich, dass insbesondere die in diesem Rahmen zu erstattenden Fahrt- oder Unterkunftskosten dem Grunde oder der Höhe nach gerade wegen des Aufenthalts im Ausland entstanden sind und in Deutschland nicht oder nicht in dieser Höhe angefallen wären. Zu einer übermäßigen oder unverhältnismäßigen Inanspruchnahme dieser Leistung kann es jedoch aufgrund der Höchstbetragsbegrenzung und dem der Pflegekasse eingeräumten Ermessen nicht kommen. Es ist Aufgabe der Pflegekasse nicht nur unverhältnismäßig überhöhten Kostenerstattungsbegehren, sondern auch etwaigen missbräuchlichen Gestaltungen im Rahmen von Ermessenserwägungen Rechnung zu tragen.

33: b) Bei dieser Auslegung des deutschen Rechts lässt sich der Senat auch von der Rechtsprechung des EuGH zu Art 19 und 22 der Verordnung (EWG) 1408/71 (jetzt: Verordnung Nr 883/2004) und Art 49 EG (jetzt: Art 56 AEUV) leiten.

34: Das Gemeinschaftsrecht hat auf dem Gebiet der sozialen Sicherheit die Aufgabe, die unterschiedlichen nationalen Gesundheitssysteme zu koordinieren. Unionsbürger sollen bei Ausübung ihrer Freizügigkeitsrechte keine Nachteile aufgrund der unterschiedlichen nationalen Systeme der sozialen Sicherheit erleiden, die sie von der Geltendmachung der Freizügigkeit abhalten könnten. Allerdings dürfen die nationalen Systeme der sozialen Sicherheit formelle und materielle Unterschiede aufweisen, da Art 42 EG als Ermächtigungsgrundlage für die Verordnung (EWG) 1408/71 lediglich eine Koordinierung, nicht eine Harmonisierung der nationalen Sozialsysteme vorsieht (vgl EuGH Urteil vom 16.7.2009 - Rs C-208/07 - von Chamier-Glisczinski - SozR 4-6050 Art 19 Nr 3 RdNr 84).

35: Vor diesem Hintergrund hängt die Exportfähigkeit einer Leistung der sozialen Sicherheit nach Art 19 und 22 Verordnung (EWG) 1408/71 von der Unterscheidung zwischen Sach- und Geldleistung ab. Sachleistungen können nur in solchen Ländern erbracht werden, deren nationales Recht der sozialen Sicherheit ebenfalls Sachleistungen vorsieht, weil der zuständige Versicherungsträger dann auf die so genannte Sachleistungsaushilfe zurückgreifen kann. Ohne diese Sachleistungsaushilfe können lediglich Geldleistungen exportiert werden. Mit diesem System wird der Mitgliedstaat, in dem sich der Versicherte aufhält, davor geschützt, Sachleistungen erbringen zu müssen, obwohl er kein entsprechendes (aufwendiges) Sachleistungssystem für seine eigenen Bürger geschaffen hat. Bei Geldleistungen besteht kein derartiges Schutzbedürfnis. Ein Geldtransfer vom zuständigen Träger an den bei ihm Versicherten in den Mitgliedstaat, in dem sich der Versicherte aufhält, berührt die Interessen dieses Mitgliedstaates nicht (vgl zum Ganzen Bassen, NZS 2010, 479, 480). In Übereinstimmung mit dem völkerrechtlichen Territorialitätsgrundsatz steht der Weitergewährung von Geldleistungen bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt somit auch EU-Recht nicht entgegen; die Regelungsbefugnis des nationalen Gesetzgebers ist insoweit nicht eingeschränkt.

36: Zur Gewährung der Leistungen der Verhinderungspflege ist die Schaffung eines aufwändigen Sachleistungssystems nicht erforderlich. Die Ersatzpflege kann ohne Einschränkungen sowohl von Angehörigen als auch von jeder anderen erwerbsmäßig oder nicht erwerbsmäßig pflegenden Person erbracht werden. Als zeitlich und der Höhe nach begrenztes Surrogat für das Pflegegeld zeigt sich vielmehr die Nähe zum Pflegegeld, dessen Ruhen nach ständiger Rechtsprechung des EuGH (SozR 3-3300 § 34 Nr 2 - Molenaar; zuletzt EuGH Urteil vom 12.7.2012 - C-562/10 - Juris) bei länger dauernden Aufenthalten in einem Mitgliedstaat nicht mit den Regelungen aus Art 19 Abs 1 Buchstabe b, 25 Abs 1 Buchstabe b und 28 Abs 1 Buchstabe b Verordnung (EWG) 1408/71 vereinbar ist. Ob die hierfür vom EuGH aufgeführten Kriterien im Einzelnen auch beim Verhinderungspflegegeld erfüllt sind, kann dahinstehen. Denn hier geht es nicht um die Auslegung europäischen Rechts, sondern um nationales Recht, das die Interessen anderer Staaten nicht berührt.

37: Bezüglich der hier geltend gemachten Fahrt- und Unterkunftskosten, die nach § 39 Satz 5 SGB XI aF in der vorliegenden Konstellation als Annex zu den Leistungen der Verhinderungspflege gehören, wird die vorliegende Auslegung durch die Rechtsprechung des EuGH gestützt. In der Rechtssache Watts (EuGH Urteil vom 16.5.2006 - C-372/04 - Juris) hat der EuGH zu den mit einer genehmigten Krankenhausbehandlung im Ausland verbundenen Reisekosten und Kosten einer etwaigen Unterbringung ausgeführt, die Übernahme solcher Nebenkosten könne nach Art 49 EG insoweit verlangt werden, als die Rechtsvorschriften des zuständigen Mitgliedstaats eine entsprechende Kostenübernahmepflicht vorsähen. Die sich aus den Art 49 EG und 22 Verordnung (EWG) 1408/71 ergebenden Anforderungen dienten dem Bemühen um einen Ausgleich zwischen dem Ziel der Freizügigkeit der Patienten einerseits und den nationalen Zwängen der Planung der verfügbaren Kapazitäten des Leistungsangebots sowie im Hinblick auf die Gesundheitskosten und das finanzielle Gleichgewicht der Systeme der sozialen Sicherheit andererseits. Dies verdeutlicht den hohen Wert der Freizügigkeit, die möglichst uneingeschränkt zu gewährleisten ist, soweit dem nationale Zwänge nicht entgegenstehen. Auch dieser Rechtsgedanke ist auf die nach deutschem Recht exportierbaren Leistungen der Verhinderungspflege bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt übertragbar.

38: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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Bundessozialgericht Urteil, 20. Apr. 2016 - B 3 P 4/14 R zitiert 17 §§.

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Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Die Vorschriften dieses Gesetzbuchs gelten für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in seinem Geltungsbereich haben. (2) Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts bleiben unberührt. (3) Einen Wohnsitz hat jem

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(1) Jeder hat im Rahmen dieses Gesetzbuchs ein Recht auf Zugang zur Sozialversicherung. (2) Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Alterssi

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Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 27. April 2006 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 05. April 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09. Juni 2005 verurteilt,

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

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bei uns veröffentlicht am 15.02.2019

Sozialgericht Nürnberg

Tenor I. Die Klage wird abgewiesen. II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Tatbestand Der Kläger begehrt die Erstattung von Aufwendungen für Verhinderungspflege im Zeitraum vom 20.12.2017 bi

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Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Die Aufwendungen der Pflegekasse können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1 612 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch andere Pflegepersonen sichergestellt wird als solche, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

(2) Der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet.

(3) Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Wird die Ersatzpflege von den in Satz 1 genannten Personen erwerbsmäßig ausgeübt, können sich die Aufwendungen der Pflegekasse abweichend von Satz 1 auf den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 belaufen; Absatz 2 findet Anwendung. Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 3 dürfen zusammen den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 nicht übersteigen; Absatz 2 findet Anwendung.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.: solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.: soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

(1a) Der Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ruht nicht bei pflegebedürftigen Versicherten, die sich in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz aufhalten.

(2) Der Anspruch auf Leistungen bei häuslicher Pflege ruht darüber hinaus, soweit im Rahmen des Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (§ 37 des Fünften Buches) auch Anspruch auf Leistungen besteht, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, sowie für die Dauer des stationären Aufenthalts in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4, soweit § 39 nichts Abweichendes bestimmt. Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer häuslichen Krankenpflege mit Anspruch auf Leistungen, deren Inhalt den Leistungen nach § 36 entspricht, oder einer Aufnahme in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Absatz 2 des Fünften Buches weiter zu zahlen; bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches Anwendung findet, wird das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 auch über die ersten vier Wochen hinaus weiter gezahlt.

(3) Die Leistungen zur sozialen Sicherung nach den §§ 44 und 44a ruhen nicht für die Dauer der häuslichen Krankenpflege, bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt des Versicherten oder Erholungsurlaub der Pflegeperson von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr sowie in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(2) Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. § 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn für die Zeit nach dem Monat, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist, Pflegegeld überwiesen wurde.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben Anspruch, halbjährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen. Beziehen Pflegebedürftige von einem ambulanten Pflegedienst Pflegesachleistungen, können sie ebenfalls halbjährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit in Anspruch nehmen. Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person erfolgt im Zeitraum vom 1. Juli 2022 bis einschließlich 30. Juni 2024 jede zweite Beratung abweichend von den Sätzen 1 bis 3 per Videokonferenz. Bei der Durchführung der Videokonferenz sind die nach § 365 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches vereinbarten Anforderungen an die technischen Verfahren zu Videosprechstunden einzuhalten. Die erstmalige Beratung nach den Sätzen 1 bis 3 hat in der eigenen Häuslichkeit zu erfolgen.

(3a) Die Beratung nach Absatz 3 dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Pflegebedürftigen und die häuslich Pflegenden sind bei der Beratung auch auf die Auskunfts-, Beratungs- und Unterstützungsangebote des für sie zuständigen Pflegestützpunktes sowie auf die Pflegeberatung nach § 7a hinzuweisen.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

(3c) Die Vergütung für die Beratung nach Absatz 3 ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von dem zuständigen Beihilfeträger. Die Höhe der Vergütung für die Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst oder durch eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft vereinbaren die Pflegekassen oder deren Arbeitsgemeinschaften in entsprechender Anwendung des § 89 Absatz 1 und 3 mit dem Träger des zugelassenen Pflegedienstes oder mit der von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkraft unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5. Die Vergütung kann nach Pflegegraden gestaffelt werden. Über die Höhe der Vergütung anerkannter Beratungsstellen und von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen unter Zugrundelegung der im jeweiligen Land nach den Sätzen 2 und 4 vereinbarten Vergütungssätze jeweils für die Dauer eines Jahres. Die Landesverbände haben die jeweilige Festlegung der Vergütungshöhe in geeigneter Weise zu veröffentlichen.

(4) Die Pflegedienste und die anerkannten Beratungsstellen sowie die beauftragten Pflegefachkräfte haben die Durchführung der Beratungseinsätze gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestätigen sowie die bei dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen stellen ihnen für diese Mitteilung ein einheitliches Formular zur Verfügung. Erteilt die pflegebedürftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, übermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese Einschätzung über die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen. Diese haben eine weitergehende Beratung nach § 7a anzubieten. Der beauftragte Pflegedienst und die anerkannte Beratungsstelle haben dafür Sorge zu tragen, dass für einen Beratungsbesuch im häuslichen Bereich Pflegekräfte eingesetzt werden, die spezifisches Wissen zu dem Krankheits- und Behinderungsbild sowie des sich daraus ergebenden Hilfebedarfs des Pflegebedürftigen mitbringen und über besondere Beratungskompetenz verfügen. Zudem soll bei der Planung für die Beratungsbesuche weitestgehend sichergestellt werden, dass der Beratungsbesuch bei einem Pflegebedürftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegekraft durchgeführt wird.

(5) Die Vertragsparteien nach § 113 beschließen gemäß § 113b bis zum 1. Januar 2018 unter Beachtung der in Absatz 4 festgelegten Anforderungen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 3. Die Empfehlungen enthalten Ausführungen wenigstens

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

Fordert das Bundesministerium für Gesundheit oder eine Vertragspartei nach § 113 im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit die Vertragsparteien schriftlich zum Beschluss neuer Empfehlungen nach Satz 1 auf, sind diese innerhalb von sechs Monaten nach Eingang der Aufforderung neu zu beschließen. Die Empfehlungen gelten für die anerkannten Beratungsstellen entsprechend.

(5a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. bis zum 1. Januar 2020 Richtlinien zur Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

(6) Rufen Pflegebedürftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.

(7) Die Landesverbände der Pflegekassen haben neutrale und unabhängige Beratungsstellen zur Durchführung der Beratung nach den Absätzen 3 bis 4 anzuerkennen. Dem Antrag auf Anerkennung ist ein Nachweis über die erforderliche pflegefachliche Kompetenz der Beratungsstelle und ein Konzept zur Qualitätssicherung des Beratungsangebotes beizufügen. Die Landesverbände der Pflegekassen regeln das Nähere zur Anerkennung der Beratungsstellen.

(8) Die Beratungsbesuche nach Absatz 3 können auch von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern im Sinne des § 7a oder von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweisen, durchgeführt werden. Absatz 4 findet entsprechende Anwendung. Die Inhalte der Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 5 sind zu beachten.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Absatz 3 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewährt. Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a) haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

(2) Häusliche Pflegehilfe wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

(4) Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 19 Begriff der Pflegepersonen

Pflegepersonen im Sinne dieses Buches sind Personen, die nicht erwerbsmäßig einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 in seiner häuslichen Umgebung pflegen. Leistungen zur sozialen Sicherung nach § 44 erhält eine Pflegeperson nur dann, wenn sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, pflegt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

3.

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

4.

Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

3.

4.

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 55 Leistungsanspruch

(1) Versicherte haben nach den Vorgaben in den Sätzen 2 bis 7 Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen) in den Fällen, in denen eine zahnprothetische Versorgung notwendig ist und die geplante Versorgung einer Methode entspricht, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist. Die Festzuschüsse umfassen 60 Prozent der nach § 57 Abs. 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 70 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und der Versicherte während der letzten fünf Jahre vor Beginn der Behandlung

1.: die Untersuchungen nach § 22 Abs. 1 nicht in jedem Kalenderhalbjahr in Anspruch genommen hat und
2.: sich nach Vollendung des 18. Lebensjahres nicht wenigstens einmal in jedem Kalenderjahr hat zahnärztlich untersuchen lassen.

Die Festzuschüsse nach Satz 2 erhöhen sich auf 75 Prozent, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung die Untersuchungen nach Satz 4 Nr. 1 und 2 ohne Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Abweichend von den Sätzen 4 und 5 entfällt die Erhöhung der Festzuschüsse nicht aufgrund einer Nichtinanspruchnahme der Untersuchungen nach Satz 4 im Kalenderjahr 2020. In begründeten Ausnahmefällen können die Krankenkassen abweichend von Satz 5 und unabhängig von Satz 6 die Festzuschüsse nach Satz 2 auf 75 Prozent erhöhen, wenn der Versicherte seine Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlungen die Untersuchungen nach Satz 4 Nummer 1 und 2 nur mit einer einmaligen Unterbrechung in Anspruch genommen hat. Dies gilt nicht in den Fällen des Absatzes 2. Bei allen vor dem 20. Juli 2021 bewilligten Festzuschüssen, die sich durch die Anwendung des Satzes 6 rückwirkend erhöhen, ist die Krankenkasse gegenüber dem Versicherten zur Erstattung des Betrages verpflichtet, um den sich der Festzuschuss nach Satz 6 erhöht; dies gilt auch in den Fällen, in denen die von der Krankenkasse genehmigte Versorgung mit zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zwar begonnen, aber noch nicht beendet worden ist. Das Nähere zur Erstattung regeln die Bundesmantelvertragspartner.

(2) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung, angepasst an die Höhe der für die Regelversorgungsleistungen tatsächlich anfallenden Kosten, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden; wählen Versicherte, die unzumutbar belastet würden, nach Absatz 4 oder 5 einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz, leisten die Krankenkassen nur den Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und den Betrag in Höhe von 40 Prozent der nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung. Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

1.: die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2.: der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
3.: die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.

(3) Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines Gesamtbetrages aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe eines Gesamtbetrages bestehend aus dem Festzuschuss nach Absatz 1 Satz 2 und des zusätzlichen Betrages nach Absatz 2 Satz 1, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.

(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.

(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 35 Erlöschen der Leistungsansprüche

Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Buch nichts Abweichendes bestimmt ist. § 19 Absatz 1a des Fünften Buches gilt entsprechend. Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erlöschen Ansprüche auf Kostenerstattung nach diesem Buch abweichend von § 59 des Ersten Buches nicht, wenn sie innerhalb von zwölf Monaten nach dem Tod des Berechtigten geltend gemacht werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 131

(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.

(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.

(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.: solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.: soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.: solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.: soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.: solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.: soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 30 Geltungsbereich

(1) Die Vorschriften dieses Gesetzbuchs gelten für alle Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in seinem Geltungsbereich haben.

(2) Regelungen des über- und zwischenstaatlichen Rechts bleiben unberührt.

(3) Einen Wohnsitz hat jemand dort, wo er eine Wohnung unter Umständen innehat, die darauf schließen lassen, daß er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Den gewöhnlichen Aufenthalt hat jemand dort, wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, daß er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 4 Sozialversicherung

(1) Jeder hat im Rahmen dieses Gesetzbuchs ein Recht auf Zugang zur Sozialversicherung.

(2) Wer in der Sozialversicherung versichert ist, hat im Rahmen der gesetzlichen Kranken-, Pflege-, Unfall- und Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte ein Recht auf

1.: die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Erhaltung, zur Besserung und zur Wiederherstellung der Gesundheit und der Leistungsfähigkeit und
2.: wirtschaftliche Sicherung bei Krankheit, Mutterschaft, Minderung der Erwerbsfähigkeit und Alter.

Ein Recht auf wirtschaftliche Sicherung haben auch die Hinterbliebenen eines Versicherten.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.: solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.: soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 19 Begriff der Pflegepersonen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 11. Mai 2007 - L 4 P 2828/06

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 27. April 2006 aufgehoben. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 05. April 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09. Juni 2005 verurteilt, die Klägerin von Kosten in Höhe von EUR 360,00 für die Verhinderungspflege vom 04. bis 08. Mai 2005 freizustellen.

Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten in beiden Rechtszügen zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte die Klägerin von den Kosten in Höhe von EUR 360,00 für die Teilnahme an einer Behindertenfreizeit in Österreich vom 04. bis 08. Mai 2005 freizustellen hat.

Die am 1972 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie bezieht von der Beklagten Pflegegeld nach Pflegestufe II (monatlich EUR 410,00). Sie wird von ihrer Mutter L. S. (L.S.) in der gemeinsamen Wohnung in O. gepflegt. Am 14. April 2005 hatte die Klägerin bei der Beklagten Kurzzeitpflege nach § 42 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) in der Vertragseinrichtung des Clubs 82 (Freizeitclub mit behinderten Menschen, im Folgenden Club) in H. für die Zeit vom 30. April bis 04. Mai sowie vom 08. bis 13. Mai 2005 beantragt, und zwar mit dem Hinweis, dass die Kurzzeitpflege durch die Teilnahme an einer Freizeit vom 04. bis 08. Mai 2005 unterbrochen werde. Ihre Mutter sei nervlich im Moment nicht in der Lage, die häusliche Pflege durchzuführen. L.S. befand sich vom 04. bis 11. Mai 2005 im Urlaub in Ägypten. Die Kurzzeitpflege fand bei der Klägerin vom 30. April bis 04. Mai sowie vom 08. bis 13. Mai 2005 in der mit Versorgungsvertrag zugelassenen Pflegeeinrichtung „Wohnen am Kreisel“ des Clubs statt. Für diese Kurzzeitpflege zahlte die Beklagte an den Club insgesamt EUR 691,20 (= EUR 307,20 + EUR 384,00). Ferner gewährte sie der Klägerin - aufgrund einer während des Berufungsverfahrens durchgeführten Nachberechnung - insgesamt restliches Pflegegeld für Mai 2005 (24 Tage) von EUR 328,08.

Vom 04. bis 08. Mai 2005 nahm die Klägerin dann an einer vom Club durchgeführten Behindertenfreizeit in Schwarzach in Österreich teil. Diese Freizeit fand im Selbstversorgerhaus „Ingrüne“ statt, das dafür angemietet worden war. An der Freizeit nahmen insgesamt 20 behinderte Personen teil. Als Betreuer und Pfleger standen insgesamt sechs Begleitpersonen zur Verfügung. Die Verrichtungen der Grundpflege und der häuslichen Versorgung wurden bei den Pflegebedürftigen, die Pflegegeldbezieher waren, von einem Diplompädagogen, einer Altenpflegerin, einer Physiotherapeutin, einem Erzieher, einer Familienpflegerin und einem ehemaligen Zivildienstleistenden als haupt- und nebenamtliche Mitarbeiter des Clubs ausgeführt. Für die pflegebedingten Aufwendungen während der Freizeit wurden für die Klägerin, ausgehend von einem Tagespflegesatz von EUR 63,00 für Pflegestufe I, zunächst EUR 315,00 berechnet (Antrag auf Kostenzusage vom 24. Februar 2005), dann aber im Hinblick auf einen Tagespflegesatz von EUR 72,00 für die Pflegestufe II auf EUR 360,00 erhöht (Rechnung vom 10. Mai 2005). Zusätzlich wurden der Klägerin Sachkosten für die Teilnahme an der Freizeit in Höhe von EUR 83,20 (Rechnung vom 13. Mai 2005) in Rechnung gestellt, die sie bezahlte. Den Antrag auf eine Kostenzusage für die pflegebedingten Aufwendungen während der Freizeit als Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI hatte die Beklagte bereits mit Bescheid vom 05. April 2005 gegenüber der Klägerin abgelehnt, wovon auch der Club unterrichtet wurde. Die Leistung werde im Rahmen der Ersatzpflege bei Verhinderung der Pflegeperson beantragt. Nach den gesetzlichen Bestimmungen des § 34 SGB XI ruhe jedoch der Leistungsanspruch, solange sich der Versicherte im Ausland aufhalte. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt bis zu sechs Wochen bestehe ein Anspruch auf Pflegegeld. Dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Der Betrag von EUR 1.432,00 für Verhinderungspflege sei auch dann maßgebend, wenn die Zeitgrenze noch nicht ausgeschöpft sei. Gemäß § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 SGB XI sei bei vorübergehendem Aufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalendermonat die Pflegesachleistung dann weiterzugewähren, soweit die Pflegekräfte, die ansonsten die Pflegesachleistung erbrächten, die pflegebedürftige Person ins Ausland begleiten würden. Dies sei durch die Mitarbeiter des Clubs der Fall; somit liege im eigentlichen Sinne kein Export von Leistungen vor, weil die Pflegekraft des Clubs sie ins Ausland begleite. Im Übrigen verstoße der Ausschluss des Exports der Leistung Verhinderungspflege nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH) gegen die EWG-Verordnung Nr. 1408/71. Im Übrigen sei durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz der Ort der Pflege in § 39 SGB XI in den Hintergrund gerückt. Die Voraussetzungen der Verhinderungspflege könnten auch dann erfüllt sein, wenn die pflegebedürftige Person in Urlaub fahre. Auch solle es nicht darauf ankommen, ob die Pflegeperson sie begleite. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Gesetzgeber angesichts dieser klaren Regelung die Verhinderungspflege auf einen Urlaubsort in Deutschland habe begrenzen wollen. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten gebildeten Widerspruchsausschusses vom 09. Juni 2005).

Am 01. Juli 2005 erhob die Klägerin deswegen Klage beim Sozialgericht (SG) Freiburg, mit der sie die Übernahme der Kosten für die Freizeit in Höhe von EUR 315,00 begehrte. Sie wiederholte ihre Widerspruchsbegründung. Die Beklagte trat der Klage unter Vorlage ihrer Verwaltungsakten entgegen.

Das SG wies mit Urteil vom 27. April 2006, das dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin gegen Empfangsbekenntnis am 12. Mai 2006 zugestellt wurde, die Klage ab. Das SG ließ die Berufung zu und führte aus, bei den in § 39 Satz 1 SGB XI genannten anderen Gründen müsse es sich um solche von einigem Gewicht handeln, die in ihrer Wertigkeit mit der Notwendigkeit eines Erholungsurlaubs und der Notwendigkeit der Freistellung der Pflegeperson wegen eigener Krankheit vergleichbar seien. Im Falle der Klägerin seien diese tatbestandlichen Voraussetzungen nicht erfüllt. Die Mutter der Klägerin als ihre Pflegeperson sei in der Zeit, in welcher die Behindertenfreizeit stattgefunden habe, weder krank gewesen noch durch Erschöpfungszustände an einer weiteren Pflege gehindert gewesen. Auch im Vorfeld der Behindertenfreizeit sei niemals vorgetragen worden, die Mutter habe einen Erholungsurlaub wegen pflegerischer Überlastung dringend nötig gehabt und habe deshalb für die Behindertenfreizeit ihrer Tochter gesorgt, um sich während deren Abwesenheit selbst regenerieren zu können. Es sei in der mündlichen Verhandlung lediglich vorgetragen worden, dass bei einer derartigen kürzeren Behindertenfreizeit natürlicherweise immer eine Regeneration der zu Hause bleibenden und dann nicht belasteten Pflegeperson stattfinde. Dies könne jedoch nach Überzeugung der Kammer nicht ausreichen, um die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 39 Satz 1 SGB XI zu erfüllen. Wäre es anders, so stünde es völlig im Belieben der Pflegeperson, jederzeit Leistungen der Verhinderungspflege für den zu pflegenden Versicherten in Anspruch nehmen zu lassen. Einen so weitgehenden Spielraum räume jedoch das Gesetz der Pflegeperson und dem anspruchsberechtigten Pflegling gerade nicht ein.

Gegen dieses Urteil hat die Klägerin am 02. Juni 2006 schriftlich Berufung beim Landessozialgericht (LSG) eingelegt. Sie trägt vor, die Beklagte habe den Antrag nicht mit der Begründung abgelehnt, dass die Voraussetzungen des § 39 Satz 1 SGB XI nicht vorlägen. Die Beklagte habe vielmehr inzident bestätigt, dass ihrer Ansicht nach die Voraussetzungen des § 39 Satz 1 SGB XI vorlägen. Daher hätte auch das SG unterstellen müssen, dass der Tatbestand, auf den sie den Anspruch gestützt habe, erfüllt sei. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass sich ihre Mutter in dem Zeitraum vom 04. bis 08. Mai 2005 im Urlaub befunden habe, weshalb sie zur Pflege nicht in der Lage gewesen sei. Mithin habe ein Fall der Verhinderungspflege vorgelegen. Dazu hat die Klägerin eine Bestätigung ihrer Mutter vom 14. Juli 2006, deren weiteres Schreiben vom 28. August 2006 sowie eine Buchungsbestätigung über eine Ferienreise nach Ägypten vom 04. bis 11. Mai 2005 vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 27. April 2006 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 05. April 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09. Juni 2005 zu verurteilen, sie von den Kosten für die Verhinderungspflege vom 04. bis 08. Mai 2005 in Höhe von EUR 360,00 freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie trägt vor, im Fall der dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) SozR 3-3300 § 39 Nr. 3 zugrunde liege, habe es sich um Verhinderungspflege im Inland gehandelt. Die Klägerin habe sich jedoch im Ausland aufgehalten, sodass gemäß § 34 SGB XI die Leistungen der Pflegeversicherung, hier die Leistungen wegen Verhinderungspflege, geruht hätten. Die Beklagte hat auch Unterlagen zur Gewährung von Leistungen für die Kurzzeitpflege vom 30. April bis 04. Mai sowie vom 08. bis 13. Mai 2005 vorgelegt. Nach ihrem Schriftsatz vom 03. März 2007 hat der Klägerin für Mai 2005 Anspruch auf anteiliges Pflegegeld für 24 Tage in Höhe von EUR 328,08 zugestanden.

Der Berichterstatter des Senats hat Auskünfte des Clubs vom 05. und 20. Februar 2007 eingeholt, auf die Bezug genommen wird.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist aufgrund der Zulassung durch das SG im Urteil statthaft. Sie ist auch nach § 151 Abs. 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) form- und fristgerecht eingelegt und damit zulässig. Sie ist auch begründet. Die Beklagte hat zu Unrecht den hier streitigen Anspruch der Klägerin auf Freistellung von den Kosten in Höhe von EUR 360,00 für die Verhinderungspflege vom 04. bis 08. Mai 2006 als pflegebedingte Aufwendungen im Rahmen der vom Club in Schwarzach/Österreich durchgeführten Behindertenfreizeit abgelehnt. Der Bescheid der Beklagten vom 5. April 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 09. Juni 2005 ist insoweit rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten.

Die Klägerin, die von ihrer Mutter in der gemeinsamen Wohnung gepflegt wird, bezieht Pflegegeld nach Pflegestufe II. Im Hinblick auf den Antrag der Klägerin vom 14. April 2005 hat die Beklagte ihr, weil ihre Mutter damals nervlich nicht in der Lage war, die häusliche Pflege durchzuführen, vom 30. April bis 04. Mai sowie vom 08. bis 13. Mai 2005 Leistungen bei Verhinderung der häuslichen Pflege in Form von Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in der vom Club betriebenen zugelassenen Pflegeeinrichtung gewährt, und zwar in Höhe des auf 80 vom Hundert (v.H.) gekürzten Tagespflegesatzes von EUR 96,--. Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson nach § 39 SGB XI stehen der Klägerin auch für die Zeit vom 04. bis 08. Mai 2005 zu.

Insoweit bestimmt § 39 SGB XI: Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens vier Wochen je Kalenderjahr; § 34 Abs. 2 Satz 1 SGB XI gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens zwölf Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall EUR 1.432,-- im Kalenderjahr nicht überschreiten. Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, wird vermutet, dass die Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig ausgeübt wird; in diesen Fällen dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nach § 37 Abs. 1 SGB XI nicht überschreiten. Zusätzlich können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 4 und 5 dürfen zusammen den in Satz 3 genannten Betrag nicht übersteigen. Die Voraussetzungen des § 39 Satz 1 SGB XI sind entgegen der Annahme des SG erfüllt. Der Senat stellt fest, dass in der streitigen Zeit die Mutter der Klägerin als Pflegeperson, die die Klägerin zuvor, d.h. vor dem 30. April 2005 bzw. vor dem 04. Mai 2005 auch in erforderlichem Umfang nach § 39 Satz 2 SGB XI in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt hatte, wegen Erholungsurlaubs an der häuslichen Pflege der Klägerin gehindert war. Diese Urlaubsreise nach Ägypten ist durch die von der Klägerin im Berufungsverfahren vorgelegten Unterlagen, insbesondere die Buchungsbestätigung über die Ferienreise vom 04. bis 11. Mai 2005 nachgewiesen. Insoweit will die gesetzliche Vorschrift gerade den Pflegepersonen die Möglichkeit zum „Urlaub von der Pflege“ eröffnen, ohne die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen zu beeinträchtigen. Die Bestimmung des § 39 Satz 1 SGB XI trägt der Tatsache Rechnung, dass den Pflegepersonen ein hohes Maß an psychischer und physischer Anstrengung abverlangt wird und sich viele Pflegepersonen selbst schon in einem fortgeschrittenen Alter befinden, in dem es häufig zu gesundheitlichen Ausfällen der Pflegefähigkeit kommt oder jedenfalls regelmäßige Erholungsphasen erforderlich sind. Entscheidend ist allein, dass die Pflegeperson in einem bestimmten Zeitraum urlaubsbedingt die Pflege tatsächlich nicht ausführen kann (BSG SozR 3-3300 § 39 Nr. 3 Bl. 13). Bei den hier streitigen Kosten von EUR 360,00 handelt es sich auch um Kosten einer notwendigen Ersatzpflege im Sinne des § 39 Satz 1 SGB XI. Der Club betreibt eine Pflegeeinrichtung „Wohnen am Kreisel“, für die ein Versorgungsvertrag besteht und in der die Klägerin im Rahmen der Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI sowohl vor dem 04. Mai als auch nach dem 08. Mai 2005 unter Kostenübernahme durch die Beklagte untergebracht war. In der hier streitigen Zeit wurde die Ersatzpflege im Rahmen der vom Club in Schwarzach in Österreich organisierten und mittels Pflegekräften ihrer zugelassenen Einrichtung, nämlich Diplompädagogen, Altenpflegerinnen, Physiotherapeuten, Erzieher, Familienpflegerin und Zivildienstleistende, durchgeführten Behindertenfreizeit erbracht. Soweit die Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson im häuslichen Bereich nicht sichergestellt werden konnte, kam bis zum 24. Juni 1996 die Leistungspflicht der Pflegekassen nur unter den Voraussetzungen der teilstationären Pflege nach § 41 SGB XI oder durch Kurzzeitpflege nach § 42 SGB XI in zugelassenen Pflegeheimen (§ 71 Abs. 2 SGB XI) in Betracht. Mit dem Änderungen zum 25. Juni 1996 durch das Erste SGB XI-Änderungsgesetz hat der Gesetzgeber für den Bereich der Verhinderungspflege zum Ausdruck gebracht, dass die Kostenübernahme bei Verhinderung der Pflegeperson nunmehr unabhängig davon beansprucht werden kann, ob die Pflege in einem Privathaushalt oder auf - nicht von den Regelungen der §§ 41, 42 oder 43 SGB XI erfasste - andere geeignete Weise, also beispielsweise auch in einer Behinderteneinrichtung (§§ 43a, 71 Abs. 4 SGB XI) erfolgt. Verhinderungspflege kann somit auch in Feriencamps oder Ferienheimen erfolgen, die von einer Behinderteneinrichtung unterhalten werden (BSG, a.a.O., Bl. 12/13). Mithin stellen hier die vom Club für die Behindertenfreizeit in Rechnung gestellten EUR 360,00 Kosten einer notwendigen Ersatzpflege im Sinne des § 39 Satz 1 SGB XI dar.

Entgegen der Ansicht der Beklagten steht dem Freistellungsanspruch nicht entgegen, dass die Verhinderungspflege hier im Rahmen der Behindertenfreizeit in Österreich, d.h. im Bereich der Europäischen Union (EU), durchgeführt wurde. § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 1 SGB XI bestimmt, dass der Anspruch auf Leistungen ruht, solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist nach § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB XI das Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 SGB XI weiter zu gewähren. § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB XI bezieht sich also auf die in § 37 und § 38 SGB XI genannten Geldleistungen wegen Pflege. Im Übrigen hat auch der EuGH entschieden, dass es sich bei den Geldleistungen wegen Pflege, wie dem Pflegegeld, aber auch den Rentenversicherungsbeiträgen für Personen, von denen sich ein Pflegebedürftiger Leistungen der häuslichen Pflege erbringen lässt, um Geldleistungen der Krankenversicherung im Sinne der EWG-Verordnung Nr. 1408/71 handelt, die auch ins EU-Ausland zu exportieren sind, also beim Aufenthalt im EU-Ausland generell nicht ruhen (vgl. EuGH, Urteil vom 05. März 1998 - C-160/96 - = NZS 1998, 240 = SozR 3-3300 § 34 Nr. 2; Urteil vom 08. Juli 2004 - C-502/01 und C-31/01 - = NZS 2005, 88). Danach gehören zu den Geldleistungen nicht Leistungen, die die häusliche oder stationäre Pflege des Versicherten, den Kauf von Pflegehilfsmitteln und bestimmte Maßnahmen decken sollen; sie fallen unter den Begriff der „Sachleistungen“, die in das EU-Ausland nicht exportierbar sind. Für die Pflegesachleistung gilt § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB XI nur, soweit die Pflegefachkraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleitet (Satz 3).

Die Klägerin hatte bis zum Beginn der Kurzzeitpflege am 30. April 2005 Anspruch auf Pflegegeld, dieses auch wieder ab 04. Mai 2005, als sie sich nicht mehr in der Kurzzeitpflege im Sinne des § 42 SGB XI befand. Mithin hatte sie ab diesem Tag nach § 37 SGB XI Anspruch auf Pflegegeld. Pflegegeld nach § 37 SGB XI setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Hatte die Klägerin demnach grundsätzlich auch während ihres Auslandsaufenthalts Anspruch auf Pflegegeld nach § 37 SGB XI, so ergäbe sich daraus, dass auch ein Anspruch auf Kostenübernahme bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson nach § 39 SGB XI bestünde. Die Leistungen bei Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI setzten nämlich gerade voraus, dass nicht etwa häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht wird, sondern dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst in eigener Weise sicherstellt. Die Verhinderungspflege stellte sich deshalb als Surrogat für Pflegegeld nach § 37 SGB XI dar. Wenn danach im Rahmen des § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB XI Ansprüche auf Pflegegeld während eines Auslandsaufenthalts nicht ruhen würden, so könnten deshalb auch Ansprüche auf Verhinderungspflege bei einem Auslandsaufenthalt nicht ruhen. Der Anspruch auf Verhinderungspflege würde insoweit das rechtliche Schicksal des Anspruchs auf Pflegegeld teilen. Allerdings werden nach Nr. 1.2 Abs. 6 Buchst. b des Gemeinsamen Rundschreibens der Spitzenverbände der Pflegekassen und der Deutschen Verbindungsstelle Krankenversicherung - Ausland zu Leistungen der Pflegeversicherung bei Auslandsaufenthalt vom 06. September 2005 die Leistungen der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI den Sachleistungen zugerechnet. Gegen diese Zuordnung als Sachleistung könnten jedoch Bedenken bestehen, zumal sie den systematischen Zusammenhang der Verhinderungspflege mit anderen Leistungen der Pflegeversicherung vernachlässigen könnte. Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI kommt nur in Betracht, wenn der Pflegebedürftige Pflegegeld nach § 37 SGB XI in Anspruch nimmt. In Fällen, in denen statt des Pflegegelds die Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI beansprucht wird, ist ein Fall der Verhinderung der Pflegeperson nicht denkbar. In dieser Fallkonstellation beauftragt der Pflegebedürftige nämlich einen zugelassenen Leistungserbringer mit der Durchführung der Grundpflege und der häuslichen Versorgung. Dieser Leistungserbringer hat dann jeweils dafür Sorge zu tragen, dass bei Urlaub, Krankheit oder anderen Umständen die von ihm vertragliche übernommene Verpflichtung zur Durchführung der Pflege nicht gefährdet wird (Leitherer in Kasseler Kommentar, § 39 SGB XI Rdnr. 9; Schiffer in SGB V - Ergänzungsband XI Soziale Pflegeversicherung, Kommentar, § 39 SGB XI Rdnr. 9; Udsching, SGB XI, 2. Aufl., § 39 Rdnr. 3; Vogel in LPK-SGB XI, § 39 Rdnr. 6). Der Anwendungsfall der Verhinderungspflege betrifft deshalb nur solche Pflegebedürftige, die anstelle der Pflegesachleistung Pflegegeld beziehen. Nur diese Gruppe der Pflegebedürftigen kann in die Lage kommen, dass die Durchführung der Pflege nicht mehr sichergestellt ist, weil die Pflegeperson verhindert ist.

Der Senat braucht jedoch nicht abschließend zu entscheiden, ob es sich bei der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI um eine Geldleistung im Sinne des § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 2 SGB XI handelt, denn auch bei Bejahung der Verhinderungspflege als Sachleistung, wobei sich ein Anspruch auf eine solche Pflegesachleistung nach dem österreichischen Recht nicht feststellen lässt, ist ein Ruhen des Anspruchs auf Leistungen bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson nach § 39 Satz 1 SGB XI wegen des vorübergehenden, urlaubsbedingten Aufenthalts der Klägerin und der Durchführung der Behindertenfreizeit im Sinne eines Feriencamps oder Familienheims im EU-Ausland nicht gerechtfertigt. Der Senat hat schon Bedenken, dass es im Rahmen des § 39 Satz 1 SGB XI gerechtfertigt sein könnte, danach zu unterscheiden, ob die Behindertenfreizeit in einem Feriencamp oder Ferienheim im Inland oder im EU-Ausland durchgeführt wird. Dieses hat das BSG im Urteil vom 17. Juni 1999 (B 3 P 1/98 R) für die bis zum 24. Juni 1996 geltende Regelung des § 39 SGB XI offen gelassen. Jedoch berücksichtigt der Senat, dass den Unionsbürgern das allgemeine Freizügigkeitsrecht des Art. 18 des EG-Vertrags zusteht. Die Wahrnehmung dieses Rechts auf Freizügigkeit wäre insbesondere dann in Frage gestellt, wenn Unionsbürger befürchten müssten, bei einem Urlaub im EU-Ausland bestimmte Sozialleistungen nicht zu erhalten (vgl. dazu BSG, Urteil vom 28. September 2006 - B 3 P 3/05 R). Jedenfalls ergibt sich aus § 34 Abs. 1 Nr. 1 Satz 3 SGB XI, dass hier der Anspruch auf Verhinderungspflege nach § 39 Satz 1 SGB XI trotz ihrer Durchführung im Ausland nicht geruht hat. Denn daraus folgt, dass der Anspruch auf Pflegesachleistung für einen Auslandsaufenthalt bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr besteht, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthalts begleitet. Eine derartige Situation bejaht der Senat für die hier durchgeführte Verhinderungspflege. Der Senat berücksichtigt nämlich, dass bei der Klägerin die Kurzzeitpflege (als Form der Verhinderungspflege) bis zum 04. Mai und dann wieder ab 08. Mai 2005 im Inland in der zugelassenen Pflegeeinrichtung des Clubs durchgeführt worden war. Diese Kurzzeitpflege war lediglich durch die hier streitige Behindertenfreizeit unterbrochen worden. Dabei entnimmt der Senat den Auskünften des Clubs, dass während der Behindertenfreizeit in Österreich die Pflege der Klägerin, d.h. die notwendigen Verrichtungen der Grundpflege und der häuslichen Versorgung, durch qualifizierte Pflegepersonen als haupt- bzw. nebenamtliche Mitarbeiter des Clubs, die sonst in der zugelassenen Einrichtung der Kurzzeitpflege tätig waren, verrichtet wurde, die insbesondere auch keine österreichischen Ortskräfte waren. Mithin geht der Senat davon aus, dass hier die notwendige Pflege bei der Klägerin in qualitativ gleicher Form durch solche Personen verrichtet wurde, die jedenfalls die Kurzzeitpflege vor und nach dieser Freizeit im Inland durchgeführt haben. Hier bejaht der Senat mithin, dass die Klägerin als Pflegebedürftige während des Auslandsaufenthalts durch die Pflegekräfte, die ansonsten zunächst bis zum 04. Mai 2005 die Kurzzeitpflege als Pflegesachleistung erbracht haben, begleitet wurde. Daher erscheint es nicht gerechtfertigt, einen Anspruch auf Verhinderungspflege während der vom Club organisierten Behindertenfreizeit in Österreich zu verneinen. Dem Ort der Pflege kommt damit keine entscheidende Bedeutung zu. Die Klägerin konnte auch nicht auf die Fortführung der Kurzzeitpflege im Inland verwiesen werden. Im Übrigen berücksichtigt der Senat auch, dass der Pflegesatz für die Verhinderungspflege im Ausland EUR 72,00 pro Tag betrug, während die Beklagte für die Kurzzeitpflege im Inland vor und nach der Behindertenfreizeit jeweils einen Pflegesatz von EUR 77,00 pro Tag erbracht hat. Mithin sind für die Beklagte bei kurzzeitiger Fortführung der Pflege bei Verhinderung der häuslichen Pflegeperson im EU-Ausland auch keine höheren, sondern niedrigere Kosten für die Pflege im Vergleich zu einer ununterbrochenen Durchführung der Kurzzeitpflege im Inland entstanden. Da im Jahre 2005 die zweite Grenze von längstens vier Wochen nach § 39 Satz 1 SGB XI ebenso wenig ausgeschöpft war wie der Höchstbetrag von EUR 1.432,00 nach § 39 Satz 3 SGB XI, ist hier der Freistellungsanspruch begründet.

Gegen die Höhe des Betrags von EUR 360,00, von der die Klägerin für die Durchführung der Verhinderungspflege auch vom 04. bis 08. Mai 2005 freizustellen ist, vermag die Beklagte nicht einzuwenden, dass sie der Klägerin für den 05. und 08. Mai 2005 noch anteiliges Pflegegeld bezahlt hat, das die Klägerin bei durchgehender Pflege wegen Verhinderung der häuslichen Pflegeperson bzw. auch bei durchgehender Kurzzeitpflege vom 30. April bis 13. Mai 2005 nicht zu beanspruchen hätte. Tatsächlich zuviel bezahltes Pflegegeld könnte nicht mit dem Anspruch auf Kostenfreistellung für die Verhinderungspflege saldiert werden.

Die (notwendige) Beiladung des Clubs war hier nicht geboten.

Danach erwies sich die Berufung als begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Senat lässt die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu.

Gründe

Die (notwendige) Beiladung des Clubs war hier nicht geboten.

Danach erwies sich die Berufung als begründet.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Der Senat lässt die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zu.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 34 Ruhen der Leistungsansprüche

(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1.: solange sich der Versicherte im Ausland aufhält. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38 weiter zu gewähren. Für die Pflegesachleistung gilt dies nur, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflegesachleistung erbringt, den Pflegebedürftigen während des Auslandsaufenthaltes begleitet,
2.: soweit Versicherte Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 des Bundesversorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.