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Sozialgericht Nürnberg Urteil, 15. Feb. 2019 - S 21 P 144/18

published on 15/02/2019 00:00

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Tenor

I. Die Klage wird abgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Erstattung von Aufwendungen für Verhinderungspflege im Zeitraum vom 20.12.2017 bis 04.01.2018 in Höhe von 365,30 € und im Zeitraum vom 02.05.2018 bis 28.05.2018 in Höhe der gesetzlichen Höchstgrenze für das Jahr 2018 von 2418 EUR zuzüglich Verzugszinsen.

Streitgegenstand sind die Bescheide vom 04.05.2018 und vom 13.06.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.09.2018. Die zunächst auch gegen die Ablehnung der Erstattung der Aufwendungen für Verhinderungspflege in dem Zeitraum vom 20.07. bis 04.08.2017 gerichtete Klage wurde im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 15.02.2019 zurückgenommen und ist daher nicht mehr Streitgegenstand.

Der 1949 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert. Der Kläger erhielt seit dem 09.01.2014 Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz nach der bis zum 31.12.2016 geltenden Rechtslage und wurde dementsprechend ab 01.01.2017 übergeleitet in den Pflegegrad 2. Die Gewährung von Leistungen bei eingeschränkter Alltagskompetenz beruht auf einem sozialgerichtlichen Verfahren mit dem Aktenzeichen S 21 P 117/14 und einem anschließenden Berufungsverfahren mit dem Aktenzeichen L 2 P 51/16. In diesem Verfahren beauftragte das Sozialgericht Nürnberg den Sachverständigen Herrn Dr. W. mit einem Gutachten im Wege des Hausbesuchs. Herr Dr. W. kam in seinem Gutachten vom 14.03.2015 zu dem Ergebnis, dass Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung in Form der Pflegestufe I nicht in Betracht kämen, aber eine eingeschränkte Alltagskompetenz bestehe, die im Rahmen der Begutachtung habe festgestellt werden können. Der Gutachter schätzte den täglichen Zeitaufwand für die Grundpflege mit 19 min (Körperpflege 9 min/Tag, Ernährung 0 min/Tag; Mobilität 10 min/Tag) ein und für die hauswirtschaftliche Versorgung mit 45 min. Im Rahmen der Prüfung der eingeschränkten Alltagskompetenz stellte der Gutachter fest, dass nach der damals geltenden Rechtslage die Items 8 (Störung der höheren Hirnfunktionen) und 13 (Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression) erfüllt seien. Im Dezember 2016 stellt der Kläger erneut einen Antrag auf Zuerkennung der Pflegestufe I. Nach einem ablehnenden Widerspruchsbescheid erhob der Kläger auch insoweit Klage vor dem Sozialgericht Nürnberg, die unter dem Aktenzeichen S 21 P 126/16 geführt wurde. Es erfolgte eine Begutachtung durch den Neurologen und Psychiater Herrn Dr. H. Die Begutachtung durch Herrn Dr. H. ergab einen ähnlichen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege, wie ihn bereits Herr Dr. W. festgestellt hatte, so dass die Voraussetzungen für Pflegestufe I nicht erfüllt waren. Das Gericht wies die Klage mit Urteil vom 15.12.2017 ab. Der Kläger legte gegen das Urteil Berufung ein, die unter dem Aktenzeichen L 4 P 21/18 geführt wird und bisher noch nicht entschieden wurde.

Anfang 2017 stellte der Kläger einen Antrag auf Höherstufung in einen höheren Pflegegrad als 2. Eine Überprüfung durch den MDK ergab, dass bei dem Kläger allenfalls die Voraussetzungen eines Pflegegrades 1 erfüllt seien. Die Beklagte lehnte eine Höherstufung ab. Gegen die Ablehnung der Höherstufung erhob der Kläger Klage, die unter dem Aktenzeichen S 21 P 1/18 geführt wurde. Es erfolgte eine Begutachtung durch Frau Dr. K.. Die gerichtliche Sachverständige Frau Dr. K. konnte in ihrem Gutachten jedoch lediglich einen Punktwert von 13,75 gewichteten Punkten feststellen, der den für den Pflegegrad 1 notwendigen Grenzwert (12,5 gewichtete Punkte) minimal überschreitet. Die gerichtliche Sachverständige hat in dem Modul 3 „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ einen seltenen Hilfebedarf bei Ängsten anerkannt, was zu 3,75 gewichteten Punkten führte. Im Modul 4 „Selbstversorgung“ sah die Sachverständige die Fähigkeiten des Klägers beim Waschen des Intimbereichs als „überwiegend selbstständig“, das Duschen und Baden einschließlich des Waschens der Haare als „überwiegend unselbstständig“ an. Das An- und Auskleiden des Unterkörpers schätzte die Sachverständige als „überwiegend selbstständig“ und das Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls ebenso als „überwiegend selbstständig“ ein. Aus dieser Einschätzung resultieren 6 Einzelpunkte und 10 gewichtete Punkte, so dass sich insgesamt ein Hilfebedarf von 13,75 gewichteten Punkten und damit der Pflegegrad 1 ergibt. Im Rahmen der Begutachtung gab der Kläger an, dass seine private Pflegeperson zu dem Zeitpunkt der Begutachtung bereits seit acht Tagen nicht bei dem Kläger gewesen sei. Die Sachverständige konnte jedoch bei ihrem Hausbesuch nicht feststellen, dass die Körperpflege unzureichend war. Der Kläger befand sich in einem gepflegten Zustand. Aufgrund der Überleitung zum 01.01.2017 genießt der Kläger Bestandschutz im Rahmen des Pflegegrades 2 und erhält daher weiterhin Leistungen nach dem Pflegegrad 2.

Der Kläger bezog in den streitigen Zeiträumen Kombinationsleistungen gemäß § 38 SGB XI. Der Kläger erhielt zum streitigen Zeitraum ambulante Pflegesachleistungen über die C. Sozialstation, die im ersten streitigen Zeitraum von Frau O. und im zweiten streitigen von Frau E. erbracht wurden. Des Weiteren stand Herr T.H. als private Pflegeperson des Klägers zur Verfügung.

In dem Zeitraum vom 20.12.2017 - 04.01.2018 begehrt der Kläger eine Erstattung von Aufwendungen in Höhe von 365,30 EUR. Diese setzen sich zusammen aus einer Zahlung an die Ersatzpflegeperson Frau I. in Höhe von 260 EUR für Verdienstausfall, Mehrkosten für Unterbringung und Verpflegung pauschal 100 EUR und eine Busfahrt in T. in Höhe von 5,30 EUR. Bei der Pflegeperson handelt es sich um die spätere Ehefrau des Klägers.

Der Kläger machte zunächst gegenüber der Beklagten geltend, dass in der Zeit vom 20.12.2017 bis 04.01.2018 seine Pflegeperson Herr H. nicht zur Verfügung stehe und auch keine ambulanten Pflegesachleistungen durch den C. Sozialdienst erbracht werden konnten. Es sei daher seine spätere Ehefrau Frau S. I. aus T. angereist und habe die Pflege übernommen. Mit Bescheid vom 08.01.2018 erstattete die Beklagte dem Kläger die Anreisekosten (Flug und Bahn) der Frau I. in Höhe von 823,14 EUR.

Mit Schreiben vom 11.06.2018 machte der Kläger über diesen Betrag hinaus die hier streitgegenständliche Nachforderung in Höhe von 365,30 EUR geltend. Diese setzt sich zusammen aus einer Abgeltung für Verdienstausfall der Ersatzpflegeperson Frau I. in Höhe von 260,00 €, Mehrkosten für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 100 EUR und eine Busfahrt in T.. Zum Beweis legte der Kläger eine Überweisungsbestätigung vom 07.02.2018 über 260 EUR an Frau I. vor, worin als Referenz „Bildungsausgaben“ angegeben worden ist. Mit Bescheid vom 13.06.2018 lehnte die Beklagte eine Erstattung der Kosten ab. Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom 19.06.2018 Widerspruch ein. Die Überweisung betreffe die Abgeltung für den Verdienstausfall, er habe nur irrtümlich angegeben, dass es sich um Bildungsausgaben handle. Frau I. sei in T. verbeamtet, eine Gehaltsbescheinigung liege der Beklagten bereits vor. Bereits am 23.04.2018 hatte der Kläger eine Gehaltsbescheinigung des Gemeindeverwaltungsamtes K. vom 10.11.2017 vorgelegt, wonach Frau I. monatliche Bezüge in Höhe von 33.270 Baht beziehe.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.09.2018 lehnte die Beklagte eine Erstattung ab. Die Anerkennung eines Verdienstausfalls sei nicht möglich, da kein Nachweis des Arbeitgebers hierüber vorgelegt worden sei. Allein die Angabe der Ersatzpflegeperson sei kein hinreichender Beleg für einen durch die Übernahme der ihrer Pflege entstandenen Verdienstausfall. Die Bescheinigung vom 10.11.2017 könne als Bestätigung für einen Verdienstausfall nicht berücksichtigt werden, da darin nur bestätigt werde, dass die Ersatzpflegeperson bis zum Ausstellungsdatum im Gemeindeverwaltungsamt beschäftigt gewesen sei und wie hoch der monatliche Verdienst ist/war. Ob die Anstellung auch noch im späteren Zeitraum vom 20.12.2017 bis 04.01.2018 bestanden habe, sei nicht erkennbar. Unerklärlich sei diesem Zusammenhang auch die Angabe auf der Überweisungsbestätigung, dass es sich bei dem ausgewiesenen Betrag um Bildungsausgaben handle. Bei dem übersandten Beleg, den der Kläger als Fahrkostennachweis deklariere, könne weder der Inhalt noch der Zahlbetrag nachvollzogen werden. Es handelt sich insofern nicht um nachgewiesene Kosten. Dasselbe gelte für die pauschal in Rechnung gestellten 100 € Mehrkosten für Unterkunft und Verpflegung.

In dem Zeitraum vom 02.05. - 28.05.2018 begehrt der Kläger eine Erstattung von Aufwendungen in Höhe des Höchstbetrags von 2418 EUR. Die geltend gemachten Kosten setzen sich zusammen aus einer Zahlung an die Ersatzpflegeperson in Höhe von 1018,68 EUR und diverse Flüge, Bahnfahrten etc. des Klägers und der Ersatzpflegeperson in bzw. nach T. 1727,77 EUR.

Mit Schreiben vom 20.04.2018 beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten für Verhinderungspflege in der Zeit vom 02.05.2018 bis 28.05.2018. Er werde sich in dieser Zeit in T. aufhalten und dort heiraten. In der Zeit des Aufenthalts werde der Kläger von seiner zukünftigen Ehefrau betreut und gepflegt. Mit Bescheid vom 04.05.2018 lehnte die Beklagte eine Übernahme der Verhinderungspflege in dem Zeitraum vom 02.05.2018 bis 28.05.2018 ab. Es liege schon keine Verhinderung der regulären Pflegeperson vor.

Mit Schreiben vom 12.06.2018 konkretisierte der Kläger seinen Vortrag hinsichtlich der Verhinderungspflege vom 02.05.2018 bis zum 28.05.2018. Er teilte mit, dass seine Pflegepersonen, Herr T.H. und Frau E. im Monat Mai 2018 berufsbedingt bzw. urlaubsbedingt an der Pflege gehindert gewesen seien. Der Kläger legte Bestätigungen von Frau E. und Herrn T.H. vor, wonach beide im Mai 2018 an der Pflege verhindert gewesen sein sollten. Des Weiteren hätten in seiner Wohnung lärmintensive Bauarbeiten stattgefunden. Der Kläger sei deshalb nach T. geflogen und sei in der Zeit vom 03.05. bis 28.05.2018 von seiner jetzigen Ehefrau ganztägig gepflegt und betreut worden. Der Kläger hat in dieser Zeit in verschiedenen Hotels in B. gewohnt. Seine Ersatzpflegeperson Frau I. sei von ihrem Wohnort in U. nach B. gekommen und habe mit ihm im Hotel gewohnt und seine Pflege übernommen. Am 25.05.2018 habe er Frau I. geheiratet, die jetzt Frau A. hieße. Der Kläger beantrage nachträglich Verhinderungspflege und mache die Fahrt-, Flug- und Unterbringungskosten sowie Verpflegungskosten und eine Reiserücktrittsversicherung für ihn selbst und für Frau I. geltend. Es sein Kosten in Höhe von 1.727,77 EUR entstanden. Des Weiteren macht der Kläger eine Entschädigung für einen Verdienstausfall in Höhe von 1018,68 € geltend, die er an Frau I. gezahlt habe. Dem Schreiben lag eine Bestätigung der Frau I. bei, wonach sie insgesamt 18.450 Baht als Verdienstausfall vom Kläger erhalten habe sowie ein Notebook im Wert von 20.000 Baht. Der Kläger bitte um Erstattung des Höchstbetrags von 2418 € für das Jahr 2018.

Dieses Schreiben legte die Beklagte als Widerspruch gegen den ablehnenden Bescheid vom 04.05.2018 aus. Mit Schreiben vom 19.07.2018 wies der Kläger darauf hin, dass seine Reise nach T. nicht vorrangig durch die dort stattgehabte Hochzeit bedingt gewesen sei, sondern durch die Flucht aus seiner Wohnung aufgrund massiver Lärmbelästigungen. Des Weiteren berichtigte er seine Kostenaufstellung und machte weitere 53 EUR geltend.

Mit Widerspruchsbescheid vom 20.09.2018 lehnte die Beklagte auch eine Erstattung der Kosten der Verhinderungspflege im Zeitraum vom 02.05.2018 bis 28.05.2018 ab. Die Ablehnung vom 04.05.2018 sei rechtmäßig. Ein Anspruch auf Verhinderungspflege bestehe nicht. Alleiniger Zweck der Reise nach T. sei die Eheschließung mit Frau I. gewesen, nicht jedoch die Abwesenheit der Pflegepersonen. Es sei nicht Intention des Gesetzgebers gewesen indirekt Urlaubsreisen pflegebedürftiger Personen aus den Mitteln der Solidargemeinschaft zu finanzieren. Primärer Zweck der Reise sei nicht die Durchführung der Ersatzpflege, sondern gemeinsam mit der Ehefrau innerhalb T.s zu verreisen. Von einer notwendigen Ersatzpflege sei nicht auszugehen. Im Übrigen seien weder eine Auslandskrankenversicherung noch ein Notebook über die Verhinderungspflege nach § 39 Abs. 1 SGB XI abrechenbar.

Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Klage 12.10.2018.

Der Kläger beantragt,

Die Beklagte wird unter Abänderung des Bescheides vom 13.06.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.09.2018 verurteilt, dem Kläger die Aufwendungen der Verhinderungspflege im Zeitraum 20.12.2017 bis 04.01.2018 in Höhe der Nachforderung von 365,30 Euro samt Verzugszinsen gem. § 44 SGB I zu erstatten.

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 04.05.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.09.2018 verurteilt, dem Kläger die Aufwendungen der Verhinderungspflege im Zeitraum 02.05. bis 28.05.2018 in Höhe der gesetzlichen Höchstgrenze für das Jahr 2018 von 2.418 Euro samt Verzugszinsen gem. § 44 SGB I zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung nahm der Kläger seine Klage bezüglich der Erstattung von Kosten in der Zeit vom 20.07.2017 bis 04.08.2017 zurück.

Der Kammer haben die Verwaltungsvorgänge der Beklagten vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Schriftsätze sowie die Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Akten in den Verfahren S 21 P 117/14 und S 21 P 126/16.

Gründe

Die Klage auf Erstattung von Kosten der Verhinderungspflege gem. § 39 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) ist zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben, jedoch nicht begründet. Die ablehnenden Bescheide der Beklagten vom 13.06.2018 und vom 04.05.2018 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20.09.2018 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger kann die begehrte Kostenerstattung mangels Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen nicht beanspruchen.

1. Zunächst steht einer Entscheidung in der Sache nicht eine etwaige Bestandskraft des Bescheides vom 04.05.2018 entgegen. Zwar hat das Gericht Zweifel ob der Widerspruch vom 12.06.2018 nach § 84 Abs. 1 Satz 1 SGG form- und fristgerecht erhoben wurde, da die Widerspruchsfrist von einem Monat vermutlich bereits abgelaufen war und das Schreiben vom 12.06.2018 als Antrag formuliert ist und nicht als Widerspruch. Diese Mängel wurde allerdings durch die sachliche Bescheidung des Widerspruchs durch die Beklagte geheilt (vgl. BSG, Urteil vom 12. Oktober 1979 - 12 RK 19/78 -, BSGE 49, 85-92, SozR 2200 § 1422 Nr. 1, SozR 1500 § 84 Nr. 3, Rn. 23; Landessozialgericht Hamburg, Urteil vom 13. Dezember 2017 - L 2 AL 43/17 -, Rn. 17, juris). Es wäre bloße Förmelei, eine solche Heilungsmöglichkeit nach Ermessen der Behörde als „Herrin des Vorverfahrens“ in Fällen ohne Drittbetroffene nicht zuzulassen, weil über die Wiedereinsetzung oder einen Überprüfungsantrag nach § 44 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) jederzeit eine neue Sachprüfung eröffnet wäre.

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Ersatzpflege im Zeitraum vom 20.12.2017 - 04.01.2018 und vom 02.05.2018 - 28.05.2018 nach § 39 SGB XI. Es handelt sich nicht um erstattungsfähige Kosten und es liegt keine notwendige Ersatzpflege vor.

Gemäß § 39 SGB XI übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr, wenn die Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist.

Der Leistungsumfang hängt von der Pflegeperson ab, die die Ersatzpflege übernimmt. § 39 SGB XI nennt drei Personenkreise: Bei Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm zusammenleben (Fremdpflege), richtet sich der Leistungsumfang nach § 39 Absatz 1 Satz 1 und 3 SGB XI. Nachgewiesene Kosten einer notwendigen Ersatzpflege werden für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr (§ 39 Abs. 1 Satz1 SGB XI) und bis maximal 1.612 Euro und unter Beachtung der Voraussetzungen des Abs. 2 bis maximal 2418 Euro erstattet. Die Beschränkungen des § 39 Abs. 3 SGB XI gelten für die Fremdpflege nicht. Anders als bei der Angehörigenpflege gem. § 39 Abs. 3 SGB XI wird bei der Pflege durch Nicht-Angehörige folglich die Höhe der durch die Pflegekassen erstattungsfähigen Aufwendungen nicht auf den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 SGB XI begrenzt.

In beiden streitigen Zeiträumen wurde die Ersatzpflege durch Frau I., (seit 25.05.2018 Ehefrau des Klägers) erbracht. Bis zu der Hochzeit am 25.05.2018 handelte es sich bei Frau A. um eine Pflegeperson, die mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Grad verwandt oder verschwägert ist und nicht mit ihm zusammenlebte. Eine eventuell bestehende Verlobung ist von der Regelung nicht erfasst, so dass auch der/die Verlobte unter § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI fällt und nicht unter den Begriff der Angehörigenpflege nach § 39 Abs. 3 SGB XI.

Zur Überzeugung der Kammer liegen die Voraussetzungen des § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB XI sowohl in dem Zeitraum vom 20.12.2017 bis 04.01.2018 als auch vom 02.05.2018 bis 28.05.2018 nicht vor. Zum einen geht das Gericht davon aus, dass die Ersatzpflege in der durchgeführten Art und Weise nicht notwendig war, zum anderen sind die Kosten nicht erstattungsfähig.

a) Der Kläger war in dem streitigen Zeitraum pflegebedürftig entsprechend des Pflegegrades 2 und erhielt Kombinationsleistungen. Grundsätzlich ist jedoch auch bei Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI eine Verhinderungspflege möglich (vgl. Reimer in: Hauck/Noftz, SGB, 02/18, § 39 SGB XI, Rn. 5).

Das Gesetz geht davon aus, dass ein neben dem Bezug von Pflegesachleistungen bestehender weitergehender Bedarf an Pflegeleistungen in erster Linie von Familienangehörigen oder anderen ehrenamtlich tätigen Pflegepersonen abgedeckt wird. Beim Ausfall dieser Pflegepersonen steht dem Pflegebedürftigen in gleicher Weise wie in den Fällen, in denen er die häusliche Pflege ausschließlich durch ehrenamtlich tätige Pflegepersonen sicherstellt, ein Anspruch auf die zusätzlichen Leistungen nach § 39 SGB V zu. Maßgebend ist nach der Vorstellung des Gesetzgebers, dass die Notwendigkeit der Beschaffung einer Ersatzpflege für den von der Pflegesachleistung nicht abgedeckten Bereich bei typisierender Betrachtung in gleicher Weise zusätzliche Kosten verursacht. (BSG vom 17.01.1996, 3 RK 4/95).

b) Die private Pflegeperson des Klägers Herr H. war in den beiden oben genannten Zeiträumen nach Angabe des Klägers verhindert.

Auf die Verhinderung der für die C. tätigen Pflegekräfte Frau O. und Frau E. kommt es nicht an, da nach dem Zweck der Vorschrift professionelle Pflegekräfte im Sinne der §§ 36, 71, 77 SGB XI nicht verhinderte Pflegepersonen im Sinne des § 39 sein können. Bei der Pflege nach § 36 durch eine zugelassene Pflegeeinrichtung ist es Sache dieser Einrichtung, einen urlaubs- oder krankheitsbedingten Ausfall von Pflegekräften abzudecken. Fällt also eine im Rahmen von § 36 tätige Pflegeperson - auch aus den in § 39 genannten Gründen - zeitweise aus, ist die Pflege auch in dieser Zeit nach § 36 und nicht nach § 39 zu erbringen (vgl. BSG, Urteil vom 20. April 2016 - B 3 P 4/14 R -, BSGE 121, 108-119, SozR 4-3300 § 34 Nr. 3, Rn. 29; KassKomm/Leitherer, 101. EL September 2018, SGB XI § 39 Rn. 7-13; Reimer in: Hauck/Noftz, SGB, 02/18, § 39 SGB XI, Rn. 3). Es ist daher grundsätzlich davon auszugehen, dass in dem streitigen Zeitraum Pflegesachleistungen für den Kläger verfügbar waren.

c) Das Gericht ist jedoch davon überzeugt, dass die Inanspruchnahme von Ersatzpflege in der stattgehabten Art und Weise sowohl im Zeitraum vom 20.12.2017-04.01.2018 als auch im Zeitraum vom 02.05.2018-28.05.2018 nicht notwendig war.

An der in § 39 Satz 1 SGB XI vorausgesetzten „Notwendigkeit“ der Ersatzpflege wegen Verhinderung der Pflegeperson kann es fehlen, wenn dem Pflegebedürftigen eine Umdisposition zumutbar gewesen ist (vgl. BSG, Urteil vom 6. 6. 2002 - B 3 P 2/02 R, NZS 2003, 213) oder wenn ein Fall evidenten Missbrauchs (vgl. Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, SGB XI § 39 Rn. 15, BAYERN.RECHT) vorliegt. Zwar ist es dem Pflegebedürftigen - anders als bei der Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI - überlassen, in welcher Art und Weise und zu welchem Preis er seine Verhinderungspflege sicherstellt. Der Pflegebedürftige ist auch nicht verpflichtet, aus dem vielfältigen Angebot die kostengünstigste Möglichkeit zu wählen. Nach der Rechtsprechung des BSG hat der Gesetzgeber unwirtschaftlichem Verhalten schon durch den nur begrenzten zeitlichen Rahmen und die Beschränkung auf Höchstbeträge vorgebeugt (Wiegand in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, 2. Aufl. 2017, § 39 SGB XI, Rn. 31). Die Inanspruchnahme von Verhinderungspflege besteht aber nicht unbegrenzt und ohne Prüfungsmöglichkeit hinsichtlich des Einzelfalls. Auch wenn es den Pflegebedürftigen frei steht auf welche Art und Weise sie ihre Pflege organisieren, so setzen dennoch die §§ 4 Abs. 3 und 9 Abs. 1 SGB XI Grenzen. Auch im Pflegeversicherungsrecht gilt, dass die Leistungen wirksam und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht übersteigen dürfen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen, dürfen die Pflegekassen nicht bewilligen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken. Die Gesetzesbegründung (BT-Drs. 12/5262, S. 91) formuliert dies so: „Die Vorschrift macht deutlich, daß der notwendige Standard pflegerischer Leistungen gewährleistet wird, Leistungen im Übermaß jedoch ausgeschlossen sind.“.

Nach Auffassung der Kammer kann die Frage, wann ein Übermaß an Leistungen vorliegt nur anhand der konkreten, individuellen Situation des Pflegebedürftigen und seinem Hilfebedarf geprüft werden. Bezüglich der Pflegebedürftigkeit des Klägers ist dabei ausweislich des Sachverständigengutachtens der Frau Dr. K. in dem Verfahren S 21 P 1/18 von einem Hilfebedarf des Klägers in dem Bereich Selbstversorgung und wegen seiner Ängste auszugehen. Bei der Begutachtung durch Frau Dr. K. hat der Kläger jedoch angegeben, dass seine Pflegeperson Herr H. bereits seit acht Tagen nicht bei ihm war. Dennoch befand der Kläger sich bei dem Hausbesuch in einem gepflegten Zustand. Der Kläger war außerdem in der Lage die Reise von A-Stadt nach B. allein zu bewältigen. Seinen Hilfebedarf deckt der Kläger durch Kombinationsleistungen, d.h. er deckt einen Teil seines Hilfebedarfs über einen Pflegedienst ab. Bezüglich der ambulanten Hilfeleistungen durch einen Pflegedienst kommt ein Anspruch auf Verhinderungspflege nicht in Betracht, da es Sache des Pflegedienstes ist einen Ausfall der Pflegeperson aufzufangen und eine andere Pflegeperson zu schicken (vgl. dazu oben unter b)).

aa) Dies zugrunde gelegt handelt es sich nach Auffassung des Gerichts in dem Zeitraum vom 20.12.2017-04.01.2018 nicht um notwendige Ersatzpflege.

Nach Auffassung der Kammer durfte der Kläger die in diesem Zeitraum ausgefallene Hilfe des Herrn T.H. nicht dadurch überbrücken, dass er eine Ersatzpflegeperson aus T. einfliegen ließ. Die Kammer sieht hier ein Übermaß an Leistungen als gegeben an, welches die durch §§ 4 Abs. 3 und 9 Abs. 1 SGB XI gezogenen Grenzen überschreitet und daher von der Pflegekasse nicht erstattet werden muss.

Es erscheint dem Gericht zumutbar, dass der Kläger für die Zeit der Verhinderung seiner privaten Pflegeperson umdisponiert und in dieser Zeit entweder erhöhte Pflegesachleistungen durch den Pflegedienst in Anspruch nimmt oder mit seinen durchaus vorhandenen eigenen Ressourcen diese Zeit überbrückt. Ausgefallen ist in dem Zeitraum vom 20.12.2017-04.01.2018 nur die Hilfe, die der Kläger von seiner privaten Pflegeperson Herrn T.H. erhielt. Von der gesetzlichen Konzeption her kann die Leistung eines ambulanten Pflegedienstes nicht unter den Begriff der „Verhinderungspflege“ fallen, da es bei Ausfall einer professionellen Pflegekraft Aufgabe des Pflegedienstes ist, einen Ersatz zur Verfügung zu stellen. Der Kläger kam auch in anderen Zeiträumen allein bzw. mit Hilfe des Pflegedienstes ohne seine private Pflegeperson zurecht. Der Kläger konnte ausweislich des Gutachtens der Frau Dr. K. beispielsweise einen Zeitraum von acht Tagen ohne seine private Pflegperson ohne Pflegedefizite überwinden. Der Kläger war ebenso in der Lage ohne Hilfe den Flug nach T. zu bewältigen und sich in T. zurechtzufinden.

Darüber hinaus erscheint dem Gericht die Anreise einer Pflegeperson aus T. zur Überwindung eines Pflegedefizites von 15 Tagen auf keinen Fall notwendig, geboten und vertretbar. Zwar enthält das Gesetz keine Einschränkung dahingehend, dass die Verhinderungspflege durch einen inländischen Anbieter/inländische Pflegeperson erbracht werden muss. Es steht für das Gericht jedoch außer Frage, dass es keinesfalls Wille und Zweck des Gesetzes war, die ausgefallene Hilfeleistung durch Anreise einer Pflegeperson über mehrere tausend Kilometer mit dem Flugzeug zu ermöglichen. Nach Auffassung des Gerichts bewegt sich der Kläger mit seinem Vorgehen außerhalb des rechtlich zulässigen Rahmens und hat Leistungen im Übermaß in Anspruch genommen, die nicht von der Pflegekasse zu übernehmen sind. Dies gilt im vorliegenden Fall im Besonderen, da es sich bei der Pflegeperson um seine spätere Ehefrau handelte und daher nach Auffassung der Kammer der private Zweck der Reise im Vordergrund stand und nicht die Pflege.

Dem steht auch nicht entgegen, dass die Beklagte tatsächlich bereits die Flugkosten der Ersatzpflegeperson übernommen und dem Kläger erstattet hat. Diese Bewilligung ist bestandkräftig geworden und steht nicht zu einer Überprüfung an. In dem hiesigen Klageverfahren bezüglich der Nachforderung ist die Frage der Notwendigkeit der Ersatzpflege für die vom Kläger geltende gemachte Nachforderung jedoch erneut zu prüfen und das Gericht kommt vorliegend zu einer anderen Einschätzung als die Beklagte.

bb) Auch bei dem für den Zeitraum vom 02.05.-28.05.2018 geltend gemachten Erstattungsanspruch, handelt es sich nach Auffassung der Kammer nicht um notwendige Ersatzpflege.

Keinesfalls kann der Kläger die eigenen Flug-, Taxi- und Unterbringungskosten in B. und Kosten für eine Reiserücktrittsversicherung etc. von der Pflegekasse erstattet bekommen. Diese Kosten sind von § 39 SGB XI nicht erfasst, denn es handelt sich nicht um Kosten, die bei der Ersatzpflegeperson entstanden sind, sondern um eigene Aufwendungen des Klägers für private Zwecke. Diese sind offensichtlich nicht erstattungsfähig nach § 39 SGB XI.

Ausgeschlossen ist auch die Übernahme der Kosten für das Notebook, das der Kläger der Ersatzpflegeperson und späteren Ehefrau übergeben hat und dessen Kosten er von der Pflegekasse ersetzt bekommen haben möchte. Bei den Kosten für ein Notebook handelt es sich nicht um erstattungsfähige Kosten seitens der Pflegekasse.

Aber auch die Kosten für den Flug und die Taxifahrten der Ersatzpflegeperson Frau I. von ihrem Wohnort in T. nach B., ihr Verdienstausfall und die sonstigen von ihr geltend gemachten Forderungen sind von der Beklagten nicht gem. § 39 Abs. 1 SGB XI zu erstatten. Die geltend gemachten Kosten sind nicht durch den Ausfall des Herrn H. bedingt, sondern private Aufwendungen für eine Urlaubsreise/Hochzeit, die nicht von der Pflegekasse zu erstatten sind.

Der Anspruch nach § 39 SGB XI ist grundsätzlich auf Fälle beschränkt, in denen die Verhinderung der Pflegeperson darauf beruht, dass die Pflegeperson Erholungsurlaub benötigt. Dies bedeutet jedoch nach der Rechtsprechung des Bundsozialgerichts nicht, dass allein die Urlaubspläne der Pflegeperson die Notwendigkeit, sich um eine Verhinderungspflege zu kümmern, ausgelöst haben müssen. Es ist nicht danach zu unterscheiden, ob im Einzelfall die Reisepläne des Pflegebedürftigen Folge der Reisepläne der Pflegeperson waren oder umgekehrt (BSG, Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 P 9/99 R -, SozR 3-3300 § 39 Nr. 3, Rn. 26). Allein entscheidend ist, dass die Pflegeperson - wie hier Herr H. - an der Pflege verhindert ist. Es steht dem Anspruch auf Verhinderungspflege daher nicht entgegen, dass der Kläger sich selbst auf einer Urlaubsreise befand. Bei einem bis zu sechswöchigen Auslandsaufenthalt können Versicherte auch im Ausland Leistungen der Verhinderungspflege in Anspruch nehmen (BSG, Urteil vom 20. April 2016 - B 3 P 4/14 R -, BSGE 121, 108-119, SozR 4-3300 § 34 Nr. 3).

Dennoch sind nach Auffassung der Kammer auch die von der Ersatzpflegeperson geltend gemachten Kosten nicht erstattungsfähig. Erklärtes Ziel dieser Reise des Klägers war es - wie dieser selbst vorträgt - den lärmintensiven Baumaßnahmen zu entkommen und Frau I. zu heiraten. Diese Ziele stehen außerhalb des Leistungsbereichs der gesetzlichen Pflegeversicherung. Der private Zweck der Reise zeigt sich im Besonderen daran, dass der Kläger nicht an den Wohnort seiner späteren Ehefrau geflogen ist, wo die Pflege ja auch hätte stattfinden können, sondern lediglich nach B.. Dort hat er in verschiedenen Hotels übernachtet. Seine Ehefrau flog dann ebenfalls mit dem Flugzeug nach B.. Dies zeigt deutlich, dass im Vordergrund der Reise die Eheschließung und ein privater Urlaub stand und nicht die Organisation der Pflege. Diese Ziele hat der Kläger mit seinen eigenen Mitteln zu erreichen und kann keinesfalls mit Mitteln der Pflegeversicherung gezahlt werden.

Dies gilt ebenso für die Kosten der Ersatzpflegeperson. Nach Auffassung der Kammer handelt es sich um einen Fall evidenten Missbrauchs der Leistungen. Der Kläger begehrt die Anreise seiner zukünftigen Ehefrau nach B. zum Zweck der Eheschließung von der Pflegekasse ersetzt zu bekommen, da diese ihn pflegen müsse. Zum einen gilt auch hier, dass nach Auffassung der Kammer der individuelle Pflegebedarf des Klägers keinen pflegerischen Einsatz über 24 h pro Tag erfordert - eine solche Pflegemöglichkeit steht dem Kläger auch zu Hause in seinem Alltag nicht zu. Zum anderen tritt angesichts der Bedeutung einer Eheschließung nach Auffassung der Kammer die Pflege als Zweck der Reise zurück. Es war Sinn und Zweck der Reise - auch auf Seiten der Ersatzpflegeperson - die Ehe mit dem Kläger zu schließen. Diese Kosten können jedoch nicht von der Pflegekasse übernommen werden, sondern müssen privat finanziert werden.

Die Klage war daher abzuweisen.

3. Die Kostenfolge ergibt sich aus § 193 SGG.

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Lastenausgleichsgesetz - LAG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

SGB X

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published on 20/04/2016 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 18. Juli 2014 und des Sozialgerichts Reutlingen vom 25. Oktober 2011 sowie die Bescheide der Bek

SubjectsArbeitnehmerüberlassung, Verkehrssicherungspflicht, Sozialrecht, Strafrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Absatz 3 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Anteiliges Pflegegeld wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr in Höhe der Hälfte der vor Beginn der Kurzzeit- oder Verhinderungspflege geleisteten Höhe fortgewährt. Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a) haben Anspruch auf ungekürztes Pflegegeld anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

(1) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr; § 34 Absatz 2 Satz 1 gilt nicht. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat und der Pflegebedürftige zum Zeitpunkt der Verhinderung mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft ist. Die Aufwendungen der Pflegekasse können sich im Kalenderjahr auf bis zu 1 612 Euro belaufen, wenn die Ersatzpflege durch andere Pflegepersonen sichergestellt wird als solche, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

(2) Der Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 kann um bis zu 806 Euro aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 auf insgesamt bis zu 2 418 Euro im Kalenderjahr erhöht werden. Der für die Verhinderungspflege in Anspruch genommene Erhöhungsbetrag wird auf den Leistungsbetrag für eine Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 2 Satz 2 angerechnet.

(3) Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse regelmäßig den Betrag des Pflegegeldes nach § 37 Absatz 1 Satz 3 für bis zu sechs Wochen nicht überschreiten. Wird die Ersatzpflege von den in Satz 1 genannten Personen erwerbsmäßig ausgeübt, können sich die Aufwendungen der Pflegekasse abweichend von Satz 1 auf den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 belaufen; Absatz 2 findet Anwendung. Bei Bezug der Leistung in Höhe des Pflegegeldes für eine Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit dem Pflegebedürftigen bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben, können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse nach den Sätzen 1 und 3 dürfen zusammen den Leistungsbetrag nach Absatz 1 Satz 3 nicht übersteigen; Absatz 2 findet Anwendung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 44 Verzinsung

(1) Ansprüche auf Geldleistungen sind nach Ablauf eines Kalendermonats nach dem Eintritt ihrer Fälligkeit bis zum Ablauf des Kalendermonats vor der Zahlung mit vier vom Hundert zu verzinsen.

(2) Die Verzinsung beginnt frühestens nach Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrags beim zuständigen Leistungsträger, beim Fehlen eines Antrags nach Ablauf eines Kalendermonats nach der Bekanntgabe der Entscheidung über die Leistung.

(3) Verzinst werden volle Euro-Beträge. Dabei ist der Kalendermonat mit dreißig Tagen zugrunde zu legen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 84

(1) Der Widerspruch ist binnen eines Monats, nachdem der Verwaltungsakt dem Beschwerten bekanntgegeben worden ist, schriftlich, in elektronischer Form nach § 36a Absatz 2 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch oder zur Niederschrift bei der Stelle einzureichen, die den Verwaltungsakt erlassen hat. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate.

(2) Die Frist zur Erhebung des Widerspruchs gilt auch dann als gewahrt, wenn die Widerspruchsschrift bei einer anderen inländischen Behörde oder bei einem Versicherungsträger oder bei einer deutschen Konsularbehörde oder, soweit es sich um die Versicherung von Seeleuten handelt, auch bei einem deutschen Seemannsamt eingegangen ist. Die Widerspruchsschrift ist unverzüglich der zuständigen Behörde oder dem zuständigen Versicherungsträger zuzuleiten, der sie der für die Entscheidung zuständigen Stelle vorzulegen hat. Im übrigen gelten die §§ 66 und 67 entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 44 Rücknahme eines rechtswidrigen nicht begünstigenden Verwaltungsaktes

(1) Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erhoben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt auf Angaben beruht, die der Betroffene vorsätzlich in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht hat.

(2) Im Übrigen ist ein rechtswidriger nicht begünstigender Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft zurückzunehmen. Er kann auch für die Vergangenheit zurückgenommen werden.

(3) Über die Rücknahme entscheidet nach Unanfechtbarkeit des Verwaltungsaktes die zuständige Behörde; dies gilt auch dann, wenn der zurückzunehmende Verwaltungsakt von einer anderen Behörde erlassen worden ist.

(4) Ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen worden, werden Sozialleistungen nach den Vorschriften der besonderen Teile dieses Gesetzbuches längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren vor der Rücknahme erbracht. Dabei wird der Zeitpunkt der Rücknahme von Beginn des Jahres an gerechnet, in dem der Verwaltungsakt zurückgenommen wird. Erfolgt die Rücknahme auf Antrag, tritt bei der Berechnung des Zeitraumes, für den rückwirkend Leistungen zu erbringen sind, anstelle der Rücknahme der Antrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 können anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat

1.: 316 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 545 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 728 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 901 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

(2) Besteht der Anspruch nach Absatz 1 nicht für den vollen Kalendermonat, ist der Geldbetrag entsprechend zu kürzen; dabei ist der Kalendermonat mit 30 Tagen anzusetzen. Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Kurzzeitpflege nach § 42 für bis zu acht Wochen und während einer Verhinderungspflege nach § 39 für bis zu sechs Wochen je Kalenderjahr fortgewährt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist. § 118 Abs. 3 und 4 des Sechsten Buches gilt entsprechend, wenn für die Zeit nach dem Monat, in dem der Pflegebedürftige verstorben ist, Pflegegeld überwiesen wurde.

(3) Pflegebedürftige, die Pflegegeld nach Absatz 1 beziehen, haben in folgenden Intervallen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen:

1.: bei den Pflegegraden 2 und 3 halbjährlich einmal,
2.: bei den Pflegegraden 4 und 5 vierteljährlich einmal.

Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 haben Anspruch, halbjährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit abzurufen. Beziehen Pflegebedürftige von einem ambulanten Pflegedienst Pflegesachleistungen, können sie ebenfalls halbjährlich einmal eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit in Anspruch nehmen. Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person erfolgt im Zeitraum vom 1. Juli 2022 bis einschließlich 30. Juni 2024 jede zweite Beratung abweichend von den Sätzen 1 bis 3 per Videokonferenz. Bei der Durchführung der Videokonferenz sind die nach § 365 Absatz 1 Satz 1 des Fünften Buches vereinbarten Anforderungen an die technischen Verfahren zu Videosprechstunden einzuhalten. Die erstmalige Beratung nach den Sätzen 1 bis 3 hat in der eigenen Häuslichkeit zu erfolgen.

(3a) Die Beratung nach Absatz 3 dient der Sicherung der Qualität der häuslichen Pflege und der regelmäßigen Hilfestellung und praktischen pflegefachlichen Unterstützung der häuslich Pflegenden. Die Pflegebedürftigen und die häuslich Pflegenden sind bei der Beratung auch auf die Auskunfts-, Beratungs- und Unterstützungsangebote des für sie zuständigen Pflegestützpunktes sowie auf die Pflegeberatung nach § 7a hinzuweisen.

(3b) Die Beratung nach Absatz 3 kann durchgeführt werden durch

1.: einen zugelassenen Pflegedienst,
2.: eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz oder
3.: eine von der Pflegekasse beauftragte, jedoch von ihr nicht beschäftigte Pflegefachkraft, sofern die Durchführung der Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort oder eine von den Landesverbänden der Pflegekassen nach Absatz 7 anerkannte Beratungsstelle mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz nicht gewährleistet werden kann.

(3c) Die Vergütung für die Beratung nach Absatz 3 ist von der zuständigen Pflegekasse, bei privat Pflegeversicherten von dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen zu tragen, im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von dem zuständigen Beihilfeträger. Die Höhe der Vergütung für die Beratung durch einen zugelassenen Pflegedienst oder durch eine von der Pflegekasse beauftragte Pflegefachkraft vereinbaren die Pflegekassen oder deren Arbeitsgemeinschaften in entsprechender Anwendung des § 89 Absatz 1 und 3 mit dem Träger des zugelassenen Pflegedienstes oder mit der von der Pflegekasse beauftragten Pflegefachkraft unter Berücksichtigung der Empfehlungen nach Absatz 5. Die Vergütung kann nach Pflegegraden gestaffelt werden. Über die Höhe der Vergütung anerkannter Beratungsstellen und von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen unter Zugrundelegung der im jeweiligen Land nach den Sätzen 2 und 4 vereinbarten Vergütungssätze jeweils für die Dauer eines Jahres. Die Landesverbände haben die jeweilige Festlegung der Vergütungshöhe in geeigneter Weise zu veröffentlichen.

(4) Die Pflegedienste und die anerkannten Beratungsstellen sowie die beauftragten Pflegefachkräfte haben die Durchführung der Beratungseinsätze gegenüber der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen zu bestätigen sowie die bei dem Beratungsbesuch gewonnenen Erkenntnisse über die Möglichkeiten der Verbesserung der häuslichen Pflegesituation dem Pflegebedürftigen und mit dessen Einwilligung der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen mitzuteilen, im Fall der Beihilfeberechtigung auch der zuständigen Beihilfefestsetzungsstelle. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen stellen ihnen für diese Mitteilung ein einheitliches Formular zur Verfügung. Erteilt die pflegebedürftige Person die Einwilligung nicht, ist jedoch nach Überzeugung der Beratungsperson eine weitergehende Beratung angezeigt, übermittelt die jeweilige Beratungsstelle diese Einschätzung über die Erforderlichkeit einer weitergehenden Beratung der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen. Diese haben eine weitergehende Beratung nach § 7a anzubieten. Der beauftragte Pflegedienst und die anerkannte Beratungsstelle haben dafür Sorge zu tragen, dass für einen Beratungsbesuch im häuslichen Bereich Pflegekräfte eingesetzt werden, die spezifisches Wissen zu dem Krankheits- und Behinderungsbild sowie des sich daraus ergebenden Hilfebedarfs des Pflegebedürftigen mitbringen und über besondere Beratungskompetenz verfügen. Zudem soll bei der Planung für die Beratungsbesuche weitestgehend sichergestellt werden, dass der Beratungsbesuch bei einem Pflegebedürftigen möglichst auf Dauer von derselben Pflegekraft durchgeführt wird.

(5) Die Vertragsparteien nach § 113 beschließen gemäß § 113b bis zum 1. Januar 2018 unter Beachtung der in Absatz 4 festgelegten Anforderungen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 3. Die Empfehlungen enthalten Ausführungen wenigstens

1.: zu Beratungsstandards,
2.: zur erforderlichen Qualifikation der Beratungspersonen sowie
3.: zu erforderlichenfalls einzuleitenden Maßnahmen im Einzelfall.

Fordert das Bundesministerium für Gesundheit oder eine Vertragspartei nach § 113 im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit die Vertragsparteien schriftlich zum Beschluss neuer Empfehlungen nach Satz 1 auf, sind diese innerhalb von sechs Monaten nach Eingang der Aufforderung neu zu beschließen. Die Empfehlungen gelten für die anerkannten Beratungsstellen entsprechend.

(5a) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. bis zum 1. Januar 2020 Richtlinien zur Aufbereitung, Bewertung und standardisierten Dokumentation der Erkenntnisse aus dem jeweiligen Beratungsbesuch durch die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie genehmigt. Die Genehmigung gilt als erteilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben.

(6) Rufen Pflegebedürftige die Beratung nach Absatz 3 Satz 1 nicht ab, hat die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen das Pflegegeld angemessen zu kürzen und im Wiederholungsfall zu entziehen.

(7) Die Landesverbände der Pflegekassen haben neutrale und unabhängige Beratungsstellen zur Durchführung der Beratung nach den Absätzen 3 bis 4 anzuerkennen. Dem Antrag auf Anerkennung ist ein Nachweis über die erforderliche pflegefachliche Kompetenz der Beratungsstelle und ein Konzept zur Qualitätssicherung des Beratungsangebotes beizufügen. Die Landesverbände der Pflegekassen regeln das Nähere zur Anerkennung der Beratungsstellen.

(8) Die Beratungsbesuche nach Absatz 3 können auch von Pflegeberaterinnen und Pflegeberatern im Sinne des § 7a oder von Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweisen, durchgeführt werden. Absatz 4 findet entsprechende Anwendung. Die Inhalte der Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach Absatz 5 sind zu beachten.

(9) Beratungsbesuche nach Absatz 3 dürfen von Betreuungsdiensten im Sinne des § 71 Absatz 1a nicht durchgeführt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 38 Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

(2) Häusliche Pflegehilfe wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

(4) Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 71 Pflegeeinrichtungen

(1) Ambulante Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft Pflegebedürftige in ihrer Wohnung mit Leistungen der häuslichen Pflegehilfe im Sinne des § 36 versorgen.

(1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende Regelung bestimmt ist.

(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:

1.: unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.: ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.: Pflegefachfrau oder Pflegefachmann,
2.: Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
3.: Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
4.: Altenpflegerin oder Altenpfleger

eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die überwiegend behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachkraft. Bei Betreuungsdiensten kann anstelle der verantwortlichen Pflegefachkraft eine entsprechend qualifizierte, fachlich geeignete und zuverlässige Fachkraft mit praktischer Berufserfahrung im erlernten Beruf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre (verantwortliche Fachkraft) eingesetzt werden. Die Rahmenfrist nach den Sätzen 1, 2 oder 3 beginnt acht Jahre vor dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ist ferner Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll, erfolgreich durchgeführt wurde. Anerkennungen als verantwortliche Fachkraft, die im Rahmen der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste erfolgt sind, gelten fort. Für die Anerkennung einer verantwortlichen Fachkraft ist ferner ab dem 1. Januar 2023 ebenfalls Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme im Sinne von Satz 5 durchgeführt wurde.

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1.

stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen,

2.

Krankenhäuser sowie

3.

Räumlichkeiten,

a): in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,
b): auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und
c): in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

(5) Mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, erlässt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen spätestens bis zum 1. Juli 2019 Richtlinien zur näheren Abgrenzung, wann die in Absatz 4 Nummer 3 Buchstabe c in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung genannten Merkmale vorliegen und welche Kriterien bei der Prüfung dieser Merkmale mindestens heranzuziehen sind. Die Richtlinien nach Satz 1 sind im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den kommunalen Spitzenverbänden auf Bundesebene zu beschließen; die Länder, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege sowie die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sind zu beteiligen. Für die Richtlinien nach Satz 1 gilt § 17 Absatz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass das Bundesministerium für Gesundheit die Genehmigung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales erteilt und die Genehmigung als erteilt gilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen

(1) Zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der Haushaltsführung im Sinne des § 36 soll die Pflegekasse Verträge mit einzelnen geeigneten Pflegekräften schließen, um dem Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen oder dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen; Verträge mit Verwandten oder Verschwägerten des Pflegebedürftigen bis zum dritten Grad sowie mit Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben, sind unzulässig. In dem Vertrag sind Inhalt, Umfang, Qualität, Qualitätssicherung, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln; § 112 ist entsprechend anzuwenden. Die Vergütungen sind für Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 Absatz 1 zu vereinbaren. In dem Vertrag ist weiter zu regeln, dass die Pflegekräfte mit dem Pflegebedürftigen, dem sie Leistungen der häuslichen Pflegehilfe erbringen, kein Beschäftigungsverhältnis eingehen dürfen. Soweit davon abweichend Verträge geschlossen sind, sind sie zu kündigen. Die Sätze 4 und 5 gelten nicht, wenn

1.: das Beschäftigungsverhältnis vor dem 1. Mai 1996 bestanden hat und
2.: die vor dem 1. Mai 1996 erbrachten Pflegeleistungen von der zuständigen Pflegekasse aufgrund eines von ihr mit der Pflegekraft abgeschlossenen Vertrages vergütet worden sind.

In den Pflegeverträgen zwischen den Pflegebedürftigen und den Pflegekräften sind mindestens Art, Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür mit den Kostenträgern vereinbarten Vergütungen zu beschreiben. § 120 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2) Die Pflegekassen können bei Bedarf einzelne Pflegekräfte zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der Haushaltsführung im Sinne des § 36 anstellen, für die hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit und Qualität ihrer Leistungen die gleichen Anforderungen wie für die zugelassenen Pflegedienste nach diesem Buch gelten.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 4 Art und Umfang der Leistungen

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sind Dienst-, Sach- und Geldleistungen für den Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegerischen Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung sowie Kostenerstattung, soweit es dieses Buch vorsieht. Art und Umfang der Leistungen richten sich nach der Schwere der Pflegebedürftigkeit und danach, ob häusliche, teilstationäre oder vollstationäre Pflege in Anspruch genommen wird.

(2) Bei häuslicher und teilstationärer Pflege ergänzen die Leistungen der Pflegeversicherung die familiäre, nachbarschaftliche oder sonstige ehrenamtliche Pflege und Betreuung. Bei teil- und vollstationärer Pflege werden die Pflegebedürftigen von Aufwendungen entlastet, die für ihre Versorgung nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (pflegebedingte Aufwendungen), die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung tragen die Pflegebedürftigen selbst.

(3) Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen und Pflegebedürftige haben darauf hinzuwirken, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 39 Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.