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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 17. Jan. 2017 - L 5 KR 472/14

bei uns veröffentlicht am17.01.2017

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 17. Jan. 2017 - L 5 KR 472/14

ra.de-Urteilsbesprechung zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 17. Jan. 2017 - L 5 KR 472/14

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vorgehend
Sozialgericht München, S 29 KR 477/12, 25.09.2014
nachgehend
Bundessozialgericht, B 3 KR 15/17 B, 30.03.2017

Gericht

Bayerisches Landessozialgericht

Ludwigstraße 15, 80539 München
089 2367-1

Tenor

I.

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 25.09.2014 wird zurückgewiesen.

II.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Weiterbewilligung von Krankengeld über den 27.2.2012 hinaus.

1. Die 1954 in A./Türkei geborene Klägerin war aufgrund Beschäftigung gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten. Im letzten - im Laufe des Jahres 2012 beendeten - Arbeitsverhältnis mit der Firma C. GmbH, B-Stadt-Flughafen, war sie als Teilzeitkraft 7 Stunden/Tag mit Reinigungsarbeiten wie z. B. der Sanitäranalgen sowie mit Geschirrspülarbeiten jeweils im Innenbereich des Flughafens B-Stadt betraut. An die hier strittige Zeit, während welcher sie der Arbeitgeber freigestellt hatte, schlossen sich im Wechsel Krankenversicherungstatbestände der Familienversicherung und der Rentenantragstellung an.

2. Wegen einer Innenmeniskusoperation am 3.11.2011 bestand zunächst ärztlich attestierte Arbeitsunfähigkeit bis 13.12.2011. Vom 14.12.2011 bis 13.1.2012 durchlief die Klägerin eine ambulante orthopädische Rehabilitationsmaßnahme im Therapiezentrum L. der Fachärztin für Orthopädie Dr. W. in A-Stadt, welches Arbeitsfähigkeit im Zeitpunkt der Entlassung attestierte, zugleich aber empfahl, ein IRENA-Programm zur Nachbehandlung und Stabilisierung des Rehabilitationsergebnisses empfahl. In der Folgezeit bezog die Klägerin Krankengeld zunächst aufgrund Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AUB) des Allgemeinarztes Dr. K., welcher eine orthopädische Vorstellung am 18.1.2012 vermerkte. Mit AUB des Orthopäden und Schmerztherapeuten Dr. G. vom 20.1.2012 wurde Arbeitsunfähigkeit bis 27.1.2012 attestiert, zugleich vermerkte Dr. G. „bitte rasch MDK“. Dr. G. erstellte in der Folge AUBen bis 27.2.2012 und zwar gem. Formblattantwort vom 6.2.2012 wegen des IRENA-Programmes, danach bestehe Arbeitsfähigkeit. Diese Einschätzung teilte Dr. K. vom MDK in seiner von der Beklagten eingeholten, handschriftlichen Stellungnahme vom 13.2.2012 wie folgt: „AF ab 27.2.“. Mit Bescheid vom 14.2.2012 lehnte die Beklagte daraufhin die Weiterbewilligung von Krankengeld über den 27.2.2012 hinaus ab.

Mit AUB vom 27.2.2012 bescheinigte der Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin Dr. (T. Univ.) E. I. Arbeitsunfähigkeit bis 9.3.2012 sowie daran anschließend am 8.3.2012 bis 23.3.2012 und am 22.3.2012 bis 6.4.2012. Die darauf folgende AUB erstellte der Allgemeinmediziner Dr. K. als Erstbescheinigung am 3.4.2012 bis 15.4.2012. Daran schloss sich eine AUB an des Dr. I. vom 16.4.2012, welcher eine Folgebescheinigung zur erstmaligen AUB vom 27.2.2012 ausstellte.

Gegen die Beendigung der Krankengeldleistung erhob die Klägerin am 12.3.2012 Widerspruch, weil sie an Armen und Beinen, am Steißbein und im Nacken unter Schmerzen leide, weil ihre Körpertemperatur stark schwanke, die Meniskus-Operation sowie die Rehabilitation kaum positive Resultate gezeigt hätten und ihr tägliches Leben durch Kraftlosigkeit der Arme, durch Aufenthalte an der frischen Luft bedingte Kälteschmerzen mit Unruhe und Schlaflosigkeit führten sowie weil sie ohne vorheriges warmes Duschen nicht Einschlafen könne. Die Bedienstete S. der Privatkundenstelle der Beklagten am Wohnort der Klägerin vermerkte hierzu erweiternd, Dr. I. habe die Schmerzen als psychosomatisch bedingt bezeichnet, weshalb die Psychiaterin Dr. E. C. in die Behandlung eingetreten sei. Diesen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 4.4.2012 zurück, weil fortbestehende Arbeitsunfähigkeit nicht anzunehmen sei.

3. Dagegen hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht München erhoben und beantragt, ihr Krankengeld über den 27.2.2012 hinaus bis zum noch nicht absehbaren Ende der Arbeitsunfähigkeit zu bewilligen. Dazu hat sie zusätzlich zu Attesten namentlich eine psychologische Stellungnahme der Dipl.-Psych T. M. vom 25.5.2012, bei welcher die Klägerin von 2008 bis 2011 in psychotherapeutischer Behandlung war. Diese attestierte zuletzt einen Zusammenbruch der Klägerin u.a. infolge Krankgengeldversagung. Zudem hat die Klägerin insbesondere ein fachärztliches Attest der Dr. E. C. vom 18.5.2012 vorgelegt. Diese hat eine rezidivierende depressive Störung, derzeit mittelgradig, eine Somatisierungsstörung, ein HWS- und LWS-Syndrom sowie Verdacht auf Fibromyalgie diagnostiziert. Deshalb sei die Klägerin krank, behandlungsbedürftig, es sei derzeit nicht von einer Leistungsfähigkeit auszugehen.

Das Sozialgericht hat ein fachchirurgisch-orthopädisches Gutachten des Dr. L. vom 13.9.2012 auf Grund persönlicher Untersuchung der Klägerin vom gleichen Tag eingeholt. Dr. L. hat ein leichtgradiges HWS-LWS-Syndrom unter Ausschluss eines sensomotorischen Defizits bei weitgehend freier Funktion, Gonalgieen, O-Bein-Fehlstellung, Senk-/Spreizfüße mit leichtgradig verminderter Geh- und Stehfähigkeit diagnostiziert. Diese rechtfertigten aus seiner Sicht Arbeitsunfähigkeit im fraglichen Zeitraum nicht. Auf Anregung des Dr. L. in Bezug auf eine mögliche Fibromyalgie sowie Schmerzerkrankung hat das Sozialgericht ein nervenärztliches Gutachten des Neurologen und Psychiaters Dr. K. (28.1.2013) auf Grund Untersuchung der Klägerin vom 17.1.2013 eingeholt. Dieser hat eine depressive Symptomatik verneint. Die Klägerin sei im Affekt ausgeglichen und schwingungsfähig, eine Somatisierungsstörung, wie von der behandelnden Ärztin attestiert, sei unübersehbar. Der von Dr. C. [richtig: C.] mitgeteilte psychiatrische Befund signalisiere nicht, dass daraus Arbeitsunfähigkeit anzunehmen wäre. Arbeitsunfähigkeit sei über den 27.2.2012 hinaus jedoch nervenärztlich nicht mehr zu begründen. Auf Antrag der Klägerin hat das Sozialgericht ein Gutachten nach § 109 SGG der Dr. E. C. am 5.6.2013 angeordnet. Diese hat den Gutachtensauftrag am 22.10.2013 zurückgegeben. Mit Beschluss vom 18.11.2013 hat das Sozialgericht auf Antrag der Klägerin Dr. L. mit der Gutachtenserstellung beauftragt. Dieser hat in seinem Gutachten vom 6.6.2014 auf Grund Untersuchung der Klägerin vom 17.1.2014 [im Gutachten offenkundig schreibfehlerhaft angegeben mit 17.1.2013] Arbeitsunfähigkeit über den 27.2.2012 hinaus angenommen. Seit mindestens vier Jahren bestehe eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung. Diese liege auch über den 27.2.2012 hinaus bis zum Gegenwärtigen Zeitpunkt vor und begründe Arbeitsunfähigkeit im strittigen Zeitraum.

Mit Gerichtsbescheid vom 25.9.2014 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und ist in der Einschätzung fehlender Arbeitsunfähigkeit Dr. K. und Dr. L. gefolgt. Hingegen überzeuge die Einschätzung des Dr. L. nicht, weil dessen Gutachten keine differenzierenden Angaben enthalte, warum er nach 2 1/4 Jahren rückblickend auf Arbeitsunfähigkeit als Reinigungskraft schließe.

4. Dagegen hat die Klägerin Berufung eingelegt und sich zur Begründung im Wesentlichen auf die Einschätzung der behandelnden Ärzte bezogen. Ergänzend hat sie einen Entlassungsbericht der A. Klinik S. zu einem stationären Aufenthalt vom 20.11.2014 bis 8.1.2015 vorgelegt, welcher die Diagnosen einer Rezidivierenden depressiven Störung, derzeit schwere Episode sowie Rückenschmerzen im HWS- und LWS-Bereich, Meniskusschaden, Hörminderung, Tinnitus und Eisenmangelanämie enthalten hat. Im Erörterungstermin vom 10.10.2016 hat die Beklagte auf eine Lücke in den AUBen am 15.4.2012 hingewiesen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgericht München vom 25.9.2014 sowie den Bescheid vom 14.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 4.4.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin Krankengeld über den 27.2.2012 hinaus zu bewilligen, hilfsweise ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen, hilfsweise die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Verwaltungsakten der Beklagten. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 151 SGG), aber unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht im streitgegenständlichen Bescheid vom 14.2.2012 in der Gestalt des Widerspruchbescheids vom 4.4.2012 die Bewilligung von Krankengeld über den 27.2.2012 hinaus abgelehnt. Denn Arbeitsunfähigkeit ist wie im angegriffenen Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 25.9.2014 zutreffend ausgeführt über diesen Zeitpunkt hinaus nicht nachgewiesen, so dass die Klägerin nicht in ihren Rechten verletzt ist. Auf den Entfall des Versicherungsschutzes mit Krankengeldanspruch infolge einsetzender Familienversicherung bei einer AUB-Lücke ab 15.4.2012 kommt es damit nicht mehr an.

1. Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben gesetzlich Krankenversicherte wie der Kläger Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Arbeitsunfähigkeit liegt nach der Begriffskonkretisierung der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urt. v. 14.2.2001 - B 1 KR 30/00 R; 4.4.2006 - B 1 KR 21/05 R) vor, wenn der Betroffene seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles aus dem Krankengeld-Schutz resultierenden Versicherungsverhältnis konkret ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 7.6.2016 - L 5 KR 200/13, Rn. 15 - zitiert nach juris). Der Maßstab für die AU ergibt sich aus dem Umfang des Versicherungsschutzes im jeweils konkret bestehenden Versicherungsverhältnis (BSG, Urteil vom 4.4.2006 - B 1 KR 21/05 R, Rn. 12 mwN - zitiert nach juris).

In Anwendung dieser Grundsätze ist dazu festzustellen, dass die Klägerin nach dem Akteninhalt sowie nach ihren eigenen Angaben zuletzt in einer Beschäftigtenversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V stand als Reinigungskraft im Innenbereich des Flughafens B-Stadt und dort mit Arbeiten als Spülerin von Geschirr oder Hygienekraft der Sanitäranlagen betraut war bei 35 Stunden Arbeitszeit pro Woche. Damit schuldete sie leichte Arbeiten in gleichbleibend vollklimatisierten Räumlichkeiten.

2. Diese Arbeiten konnte sie auf Grund orthopädischer Erkrankung nach der Meniskusoperation am 3.11.2011 sowie der nachfolgenden ambulanten orthopädischen Rehabilitation 14.12.2011 bis 13.1.2012 im Therapiezentrum L./A-Stadt der Fachärztin für Orthopädie Dr. W. nicht ausüben. Im Anschluss hieran bestand - obgleich seither Dr. W. bereits Arbeitsfähigkeit angenommen hatte - während des IRENA-Programmes zur Nachbehandlung und Stabilisierung der Rehabilitation krankengeldberechtigende Arbeitsunfähigkeit u.a. wegen einer somatoformen Schmerzerkrankung der Klägerin. Insoweit ist der überzeugenden Einschätzung des Orthopäden und Schmerztherapeuten Dr. G. zu folgen, an welchen der eine AUB ausstellende Allgemeinarzt Dr. K. die Klägerin weitergeleitet hatte. Dessen Einschätzung ist auch zu folgen, wonach ein Ende der Arbeitsunfähigkeit mit dem Ablauf des IRENA-Programmes eingetreten ist. Denn seiner fachärztlichen Kompetenz als Orthopäde sowie als Schmerztherapeut kommt wegen der somatoformen Schmerzerkrankung der Klägerin höherer Beweiswert zu, als der AUB des Dr. (T. Univ.) E. I., welcher als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin nicht die Kompetenz auf dem im Falle der Klägerin bedeutsamen algesiologischem Gebiet zukommt. Insofern ist es nicht entscheidend, dass der Stellungnahme des MDK-Arztes Dr. K. vom 13.2.2012 wegen der Kürze und Substanzlosigkeit der handschriftlichen Bemerkung „AF ab 27.2.“ keinerlei Beweiswert zukommt.

Die fehlende Arbeitsunfähigkeit über den 27.2.2012 hinaus beweisen auch die überzeugenden gerichtlichen Sachverständigengutachten der Dres. L. und K … Dr. L. hat die Klägerin nur rund ein halbes Jahr nach Ende des Krankengeldbezuges am 13.9.2012 persönlich eingehend untersucht und unter Einbezug der Befund- und Behandlungsberichte der Klägerin bei dieser ein leichtgradiges HWS-LWS-Syndrom unter Ausschluss eines sensomotorischen Defizits bei weitgehend freier Funktion, Gonalgieen, O-Bein-Fehlstellung, Senk-/Spreizfüße mit leichtgradig verminderter Geh- und Stehfähigkeit festgestellt. In diesen Diagnosen besteht Übereinstimmung mit den übrigen Krankenunterlagen, so dass diese als fachorthopädisch zutreffend anzusehen sind. Hieraus resultierend hat Dr. L. Arbeitsunfähigkeit im fraglichen Zeitraum aus seiner fachorthopädischen Sicht verneint. Dem ist zu folgen, weil sich diese Facheinschätzung mit der Einschätzung der behandelnden Orthopäden deckt, welche Arbeitsunfähigkeit nach operativem Eingriff mit nachfolgender ambulanter Rehabilitation sowie Nachsorgeprogramm IRENA nur bis 27.2.2012 betätigt haben. Hieran ändert nichts, dass Dr. L. wegen des von ihm festgestellten medizinischen Zustandes der Klägerin wegen der Inkongruenz geklagter Schmerzen (Fibromyalgie) und subjektiven Leistungsvermögens einerseits und fachorthopädischen Einschätzungen andererseits das Einholen eines weiteren Fachgutachtens als erforderlich angesehen hat. Denn das darauf hin vom Sozialgericht eingeholte zusätzliche nervenärztliche Gutachten des Neurologen und Psychiater Dr. K. vom 28.1.2013 auf Grund persönlicher Untersuchung der Klägerin vom 17.1.2013 hat ebenso Arbeitsunfähigkeit über den 27.2.2012 hinaus verneint. Dr K. hat eine depressive Symptomatik verneint, festgestellt, dass die Klägerin im Affekt ausgeglichen und schwingungsfähig ist und eine Somatisierungsstörung, wie von der behandelnden Ärztin attestiert, gesehen. Darauf basierend hat Dr. K. in Würdigung der Feststellungen der behandelnden Ärztin Arbeitsunfähigkeit nervenärztlich überzeugend verneint. Er hat insoweit zutreffend den maßgeblichen Unterschied betont zwischen psychotherapeutischer Behandlungsbedürftigkeit und sozialmedizinischer Bedeutung für die Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit als - wie von Dr. K. in seiner Sozialanamnese beschrieben - Reinigungskraft am Flughafen.

3. Nicht gefolgt werden kann hingegen dem nach § 109 SGG auf Antrag der Klägerin eingeholten Gutachten des Dr. L. und dessen Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit. Denn dieser hat von seiner gegenwärtigen Einschätzung der Arbeitsunfähigkeit infolge depressiver Störung sowie somatoformer Schmerzstörung zurückgeschlossen, dass die Klägerin über den Zeitpunkt 27.2.2012 hinaus arbeitsunfähig war. Für diesen Rückschluss über einen Zeitraum von fast zwei Jahren von der Untersuchung Mitte Januar 2014 auf den Streitzeitraum Ende Februar 2012 (Seite 26 des Gutachtens) fehlt es an einer überzeugenden Begründung, zumal Dr. L. selbst auf Seite 23 seines Gutachtens der depressiven Störung einen episodenhaften Verlauf mit Schwankungen zugeschrieben hat. Es kommt hinzu, dass Dr. L. den Widerspruch zur Einschätzung des Dr. K., welcher rund ein Jahr näher am Streitgeschehen liegend Arbeitsunfähigkeit auf psychiatrischem Fachgebiet aufgrund persönlicher Untersuchung verneint hatte, nicht aufgegriffen und begründet hat. Damit ist zugleich erläutert, dass der Rückschluss des Dr. L. von seinen Einschätzungen aus dem Jahr 2014 auf den medizinischen Leistungsstatus im Jahr 2012 nicht zu überzeugen vermag, was umso mehr Bedeutung erhält, als Arbeitsunfähigkeit über den 27.2.2012 hinaus nicht von psychiatrischer Seite aus attestiert wurde, sondern von Dr. I.k, also von rehabilitativ-medizinischer und physiotherapeutischer Seite. Schließlich fehlt es an einer Begründung dafür, dass die Klägerin aus auf psychiatrischem Fachgebiet liegenden Gründen entgegen der fachlichen Einschätzung auf schmerztherapeutischem Gebiet des Dr. G. nicht in der Lage war, in leichten Reinigungsarbeiten wie Geschirrspülen im stets gleichbleibend warm klimatisierten, von äußeren Einflüssen freien Innenbereich Flughafens sieben Stunden täglich tätig zu sein.

Etwas anderes ergibt sich nicht aus der Beschreibung der Dipl. Psych. M., welche erst am 25.5.2012 erstellt wurde und zudem einen „Zusammenbruch“ ausgelöst u.a. durch die Krankgengeldverweigerung trotz Krankschreibung durch ihren Arzt beschreibt, also einen Vorgang, welcher erst durch den hier strittigen Vorgang ins Rollen gebracht wurde und somit nach dem 27.2.2012 liegt. Darüber hinaus hat Dr. K. dieses Attest ebenso wie das Attest der Dr. C. vom 18.5.2012 in seine Beurteilung einbezogen und gewürdigt. Im Ergebnis muss auch für den hier strittigen Zeitraum ohne Berücksichtigung bleiben, dass dem stationären Aufenthalt der Klägerin vom 20.11.2014 bis 8.1.2015 in der A. Klinik eine schwere Episode einer depressive Störung sowie Rückenschmerzen zu Grunde gelegen hatte.

4. Anhaltspunkte für eine fehlende Wegefähigkeit der Klägerin, welche nur eine kurze, mit öffentlichen Verkehrsmitteln bestens angebundene Wegtrecke von ihrem Wohnort in A-Stadt zum Flughafen B-Stadt zurückzulegen hatte, sind nicht vorhanden.

5. Zu weiterer Sachaufklärung, insbesondere zur Einholung eines weiteren Gutachtens besteht vor dem Hintergrund der so beschriebenen Sachlage kein Anlass, so dass auch dem Beweisbegehren der Klägerin in der mündlichen Verhandlung nicht zu entsprechen war. Dem „Beweisantrag“ musste auch deshalb nicht nachgekommen werden, weil er das Beweisthema nicht konkret angegeben hat und nicht wenigstens umrissen hat, was die Beweisaufnahme ergeben soll (zu den Anforderungen an einen Beweisantrag vgl. Leitherer, in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl., § 160 Rn. 18a).

6. Auf die Tatsache, dass die Klägerin wegen der nur bis 15.4.2012 reichenden AUB des Dr. K. vom 3.14.2012 und der erst am 16.4.2012 ausgestellten nächsten AUB des Dr. I. am 16.4.2012 familienversichertes Mitglied der Beklagten war (§ 10 SGB V mit Vorrang vor § 19 Abs. 2 SGB V) und damit ab 16.4.2012 ohnehin keinen Anspruch auf Krankengeld mehr hatte gem. § 44 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (BSG, Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 25/14 R) kommt es somit nicht mehr an. Ebenso wenig ist maßgeblich, dass die Klägerin insoweit mittlerweile einen „Wiedereinsetzungsantrag“ gestellt hat, da Anhaltspunkte für eine ausnahmsweise Rückwirkung nicht bestehen und Wiedereinsetzung oder Herstellung in Lückenfällen nicht möglich sind (BSG, aaO, Rn. 14 ff - zitiert nach juris).

Der Berufung bleibt somit vollumfänglich der Erfolg versagt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe zur Revisionszulassung sind nicht zu verneinen, § 160 Abs. 2 SGG.

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(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bu

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(1) Versicherungspflichtig sind1.Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,2.Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht be

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(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen 1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,2. nicht nach § 5 Abs.

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(2) Das Gericht kann einen Antrag ablehnen, wenn durch die Zulassung die Erledigung des Rechtsstreits verzögert werden würde und der Antrag nach der freien Überzeugung des Gerichts in der Absicht, das Verfahren zu verschleppen, oder aus grober Nachlässigkeit nicht früher vorgebracht worden ist.

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(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

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(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.

(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben

1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, sofern sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind oder sofern sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und eine Wahlerklärung nach Nummer 2 abgegeben haben,
2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung),
3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben,
4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
Für die Wahlerklärung nach Satz 1 Nummer 2 und 3 gilt § 53 Absatz 8 Satz 1 entsprechend. Für die nach Nummer 2 und 3 aufgeführten Versicherten bleibt § 53 Abs. 6 unberührt. Geht der Krankenkasse die Wahlerklärung nach Satz 1 Nummer 2 und 3 zum Zeitpunkt einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu, wirkt die Wahlerklärung erst zu dem Tag, der auf das Ende dieser Arbeitsunfähigkeit folgt.

(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.

(4) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen.

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Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die Versagung der Weiterzahlung von Krankengeld über den 03.10.2010 hinaus.

1. Der 1961 geborene Kläger ist gesetzlich krankenversichertes Mitglied der Beklagten bei Begründung der Mitgliedschaft aufgrund Beschäftigung gemäß Arbeitsvertrag vom 22.03.2009 für die Zeit ab 01.04.2009 (bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses im Probezeitraum zum 30.09.2009), aufgrund Verletztengeldbezuges bis 18.11.2009 infolge Arbeitsunfalls vom 26.06.2009 sowie ab 19.11.2009 aufgrund Bezuges von Arbeitslosengeld I. Die Bewilligung von Verletztengeld bis 18.11.2009 sowie die Ablehnung weiterer Leistungen über dieses Datum hinaus durch die für den Arbeitsunfall vom 26.06.2009 zuständige D. ist bestandskräftig gemäß rechtskräftigem Urteil des Bayer. LSG vom 22.05.2012 - Az.: L 3 U 195/11.

2. Ab 19.2.2010 bestand bei dem Kläger infolge stationärer Behandlung der rechten Schulter in der Stiftsklinik W. Anspruch auf Krankengeld und über den Klinikaufenthalt hinaus wegen fortdauernder Arbeitsunfähigkeit. Nach Ende des Leistungsfortzahlungszeitraumes beendete die Bundesagentur für Arbeit den Bezug von Arbeitslosengeld zum 04.04.2010 und die Beklagte bewilligte im Anschluss Krankengeld. Vom 28.07. - 06.08.2010 unterzog sich der Kläger einer stationären Rehabilitationsmaßnahme in der Unfallklinik M ... In der Folgezeit holte die Beklagte eine Stellungnahme des MDK zur Frage des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit ein. Dieser stellte mit Sozialmedizinischem Gutachten vom 23.09.2010 fest, das beim Kläger ein Impingement-Syndrom der Schulter vorliege sowie ein Zustand nach Fingerfraktur links, Zustand nach knöcherner Absplitterung am Fersenbein und Adipositas. In Bezug auf die maßgebliche Versicherung bei Arbeitslosigkeit seit 19.11.2009 sei der Kläger nicht mehr arbeitsunfähig. Er könne leichte Tätigkeiten vollschichtig im Wechselrhythmus ohne Überkopfarbeiten sowie ohne erhöhte Anforderungen an die Geschicklichkeit der linken Hand ausüben. Dem folgend stellte die Beklagte den Krankengeldbezug mit Bescheid vom 28.09.2010 zum 03.10.2010 ein.

Im anschließenden Widerspruchsverfahren attestierte der MDK im von der Beklagten eingeholten sozialmedizinischen Gutachten vom 19.11.2010 in Bezug auf den allgemeinen Arbeitsmarkt ein vollschichtiges Leistungsvermögen (leichte Arbeiten im Sitzen ohne Überkopfarbeiten, ohne erhöhte Anforderungen an die linke Hand, ohne Klettern und Steigen sowie ohne Anmarschwege, ohne Gefährdung durch Hitze ohne übermäßige Anforderungen an das Reaktionsvermögen). Dementsprechend entschied die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.11.2010 für den Kläger abschlägig.

3. Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht Augsburg (SG) hat der Kläger sein Begehren auf Fortzahlung des Krankengeldes weiterverfolgt. Nach Beiziehung der einschlägigen Befund- und Behandlungsberichte hat das SG ein nervenärztliches Gutachten der Dr. A. (09.01.2013) eingeholt. Diese hat eine Schmerzerkrankung diagnostiziert, welche den Kläger nicht über den 03.10.2010 hinaus außerstande gesetzt hatte, körperlich und geistig leichte Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt vollschichtig zu verrichten. Ab dem 04.10.2010 können leichte Tätigkeiten verrichtet werden ohne besondere Anforderung an die nervliche Belastbarkeit sowie an die Umstellungs- und Anpassungsfähigkeit, ohne Verantwortung für Mensch und Maschine.

Mit Urteil vom 09.04.2013 hat das SG die Klage abgewiesen. Das SG ist dabei im Wesentlichen der Einschätzung der gerichtlich bestellten Sachverständigen gefolgt bei weiterer Berücksichtigung des Umstandes, dass der Kläger ab 04.10.2010 Arbeitslosengeld ohne die Besonderheiten der Nahtlosigkeitsregelung bezogen hat.

4. Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt. Nach Beiziehung der Akten der D. sowie der Gerichtsakten beider Instanzen des Klageverfahrens gegen diese Berufsgenossenschaft hat der Senat ein Sachverständigengutachten des Dr. C. (28.12.2015) eingeholt. Dieser hat für den Zeitraum ab 04.10.2010 diagnostiziert: Einsteifende Fingerbewegungseinschränkungen links, bewegungsschmerzen ohne Funktionsbehinderung der rechten Schulter bei Riss der körpernahen Bizepssehne, Belastungsminderung der Hand rechts, chronische Belastungsschmerzen mit Gangstörung Ferse rechts, Wirbelsäulenabhängige Beschwerden ohne Funktionsstörung sowie Chronische Schmerzstörung sowie weitere, vor oder nach dem strittigen Zeitraum liegende Erkrankungen. Der Kläger sei über den 03.10.2010 hinaus imstande gewesen, auf den allgemeinen Arbeitsmarkt leichte körperliche Tätigkeiten im Wechsel ohne Zwangshaltungen der Wirbelsäule ohne Anforderungen besonderer Art an die linke Hand, ohne längere grobe Grifftätigkeiten der rechten Hand, ohne längere Überkopfarbeiten, ohne inhalativer Reizstoffe, Zugluft, Nässe sowie ohne besondere Wärmeexposition der rechten Hand.

Das Gutachten wurde dem Kläger zur Stellungnahme binnen zweier Wochen übersandt. sowie unter dringendem Anraten, die Rücknahme der Berufung zu prüfen. Innerhalb verlängerter Stellungnahmefrist hat der Kläger im Wesentlichen dargestellt, dass der Arbeitsunfall vom 26.06.2009 und dessen Folgen bis hin zur Rehabilitation in der Unfallklinik M. medizinisch unzutreffend eingeschätzt und behandelt worden sei. Hierauf hat der Senat den Hinweis erteilt, dass vorliegend die Arbeitsunfähigkeit ab 03.10.2010 streitentscheidend sei, so dass erneut die Rücknahme der Berufung empfohlen wurde. Nach Ladung zur mündlichen Verhandlung am 12.05.2016 (Zustellung gemäß Empfangsbekenntnis am 17.05.2016) hat der Kläger mit Schriftsatz vom 19.05.2016 die Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG beantragt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 09.04.2013 sowie den Bescheid vom 28.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheid vom 30.11.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld wegen der zum 19.02.2010 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit über den 03.10.2010 hinaus zu bewilligen, hilfsweise Dr. P. nach § 109 SGG anzuhören.

Die Beklagte lehnt wegen fehlender Arbeitsunfähigkeit über den 03.10.2010 hinaus die Bewilligung von Krankgeld ab und beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Verwaltungsakten der Beklagten ebenso wie die Akten der D. und der Verfahren S 5 U 180/10 (SG Augsburg) und Bayer. LSG Az.: L 3 U 195/11. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Gründe

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig (§§ 143, 144, 151 SGG), aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der streitgegenständliche Bescheid der Beklagten vom 28.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.11.2010 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hatte über den 03.10.2010 hinaus keinen Anspruch auf Krankengeld wegen der zum 19.02.2010 eingetretenen Arbeitsunfähigkeit, weil ab diesem Datum Arbeitsunfähigkeit nicht mehr bestanden hatte.

1. Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben gesetzlich Krankenversicherte wie der Kläger Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Arbeitsunfähigkeit liegt nach der Begriffskonkretisierung der ständigen Rechtsprechung des BSG (vgl. BSG, Urt. v. 14.02.2001 - B 1 KR 30/00 R; 04.04. 2006 - B 1 KR 21/05 R), die auch in die Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien übernommen, dann vor, wenn der Betroffene seine zuletzt vor Eintritt des Versicherungsfalles aus dem Krankengeld-Schutz resultierenden Versicherungsverhältnis konkret ausgeübte Tätigkeit nicht mehr oder nur auf die Gefahr hin, seinen Zustand zu verschlimmern, verrichten kann. Ist der Versicherte bereits bei Eintritt der Arbeitsunfähigkeit arbeitslos, so besteht nicht mehr der Bezugspunkt einer vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit unmittelbar ausgeübten Beschäftigung. Denn ein Krankengeld-Schutz vermittelndes Beschäftigungsverhältnis nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V besteht nicht mehr, sondern ein Krankenversicherungsverhältnis aus der Krankenversicherung der Arbeitslosen, § 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V.

Dann sind Maßstab der Arbeitsunfähigkeit auch in den ersten sechs Monaten der Arbeitslosigkeit alle Beschäftigungen, für welche sich die Versicherten der Arbeitsverwaltung zwecks Vermittlung zur Verfügung gestellt haben und welche ihnen arbeitslosenversicherungsrechtlich zumutbar sind. Einen darüber hinausgehenden krankenversicherungsrechtlichen „Berufsschutz“ gibt es auch insoweit nicht (BSG, Urt. v. 04. 04.2006 - B 1 KR 21/05 R, BeckRS 2006, 41945).

2. In Anwendung dieser Rechtsgrundsätze auf den hier zu entscheidenden Fall ist zunächst festzustellen, dass nach dem Vorbringen und dem Antrag des Klägers sowie nach dem gesamten Akteninhalt maßgeblich ist die zum 19.02.2010 eingetretene Arbeitsunfähigkeit aus Anlass der stationären Behandlung der rechten Schulter in der Stiftsklinik W. gem. § 45 Abs. 1, Alt. 2 SGB V. Diese hatte nach der Beendigung der stationären Behandlung fortgedauert iSd § 45 Abs. 1, Alt. 1 SGB V entsprechend fortlaufender ärztlicher Bescheinigungen. Ein medizinisch-relevanter Zusammenhang in Bezug auf den Arbeitsunfähigkeitsbegriff mit dem unfallversicherungsrechtlichen Geschehen vom 26.06.2009 ist nicht herzustellen. Denn deswegen hatte der Kläger gemäß rechtskräftigem Urteil des Bayer. LSG vom 22.05.2012 - Az.: L 3 U 195/11 Anspruch auf Verletztengeld nur bis einschließlich 18.11.2009, weitere Leistungen über dieses Datum hinaus waren nicht zu erbringen, weil Arbeitsunfähigkeit (hier gem. § 45 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII bei völliger Begriffs-Identität mit der krankenversicherungsrechtlichen Arbeitsunfähigkeit nach § 44 SGB V - BSG, Urt. v. 30. 10. 2007 - B 2 U 31/06 R, BeckRS 2008, 51884) nicht mehr bestanden hatte. Dementsprechend hatte der Kläger auch infolge Erfüllung der Voraussetzung der Vermittelbarkeit iSd § 138 Abs. 1 Nr. 3 SGB III Anspruch auf Arbeitslosengeld gem. § 136 Abs. 1 SGB III und diese Leistung ohne Anwendung von Sondernormen zur Verfügbarkeit auch bezogen. Der Kläger hatte sich also uneingeschränkt der Vermittlung in Arbeit zur Verfügung gestellt.

3. In der Folge sind Maßstab für das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit über den 03.10.2010 hinaus alle Tätigkeiten, die der allgemeine Arbeitsmarkt zur Verfügung stellt. Die (in der Probezeit beendete) Tätigkeit gem. Arbeitsvertrag vom 22.03.2010 als „Leiter Lager und Produktion“ ist nicht maßgeblich.

Auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt war der Kläger vermittelbar mit den folgenden medizinisch bedingten Einschränkungen, welche aber ein vollschichtiges Leistungsvermögen mit nur leicht vermittlungseinschränkendem, aber nicht vermittlungshinderndem Effekt ermöglicht haben.

a) In Würdigung der beigezogenen Befund- und Behandlungsberichte einschließlich der Reha-Entlassungsberichte, der medizinischen Unterlagen aus dem unfallversicherungsrechtlichen Verfahren sowie der überzeugenden erstinstanzlichen Feststellungen der Sachverständigen Dr. A. und der ebenso überzeugenden Feststellungen des Sachverständigen Dr. C. ist festzustellen, dass bei dem Kläger im gegenständlichen Zeitraum folgende Erkrankungen vorgelegen hatten: Einsteifende Fingerbewegungseinschränkungen links, Bewegungsschmerzen ohne Funktionsbehinderung der rechten Schulter bei Riss der körpernahen Bizepssehne (gem. Arthroskopie der rechten Schulter in Rosenheim 2007), Belastungsminderung der Hand rechts, chronische Belastungsschmerzen mit Gangstörung Ferse rechts, Wirbelsäulenabhängige Beschwerden ohne Funktionsstörung, Adipositas sowie Chronische Schmerzstörung. Die weiteren von Dr. C. angeführten Erkrankungen wie z. B. Husten oder Perianalekzem sind auf andere Zeiträume zu beziehen oder wie namentlich der festgestellten „Zustand nach“ morbus sudeck für die Vermittelbarkeit im strittigen Zeitraum nicht relevant; dies gilt auch für die weiteren von Dr. C. festgehaltenen vor oder nach dem strittigen Zeitraum liegenden Erkrankungen.

b) Bei diesen Erkrankungen ist der Kläger nach den insoweit ebenfalls überzeugenden Einschätzungen der Sachverständigen Dr. A. und Dr. C. jedenfalls ab dem den 04.10.2010 imstande gewesen, auf den allgemeinen Arbeitsmarkt leichte körperliche Tätigkeiten vollschichtig auszuüben. Zwar waren diese Tätigkeiten nur im Sitzen mit der Möglichkeit des Wechsels mit Gehen und Stehen, ohne Zwangshaltungen der Wirbelsäule, ohne Anforderungen besonderer Art an die linke Hand, ohne längere grobe Grifftätigkeiten der rechten Hand, ohne längere Überkopfarbeiten, ohne inhalativer Reizstoffe, Zugluft, Nässe sowie ohne besondere Wärmeexposition der rechten Hand zumutbar. Diese Einschränkungen qualitativer Art jedoch haben die Vermittelbarkeit des Klägers in den allgemeinen Arbeitsmarkt der Bundesrepublik Deutschland nicht relevant beschränkt, weil eine Vielzahl von Tätigkeiten in ausreichender Zahl zur Verfügung steht, in welchen diese Einschränkungen ohne weiteres Berücksichtigung finden können.

c) Diesen Diagnosen sowie Leistungseinschätzungen der Dr. A. und C. folgt der Senat. Denn beide verfügen über die Sachkunde iSd § 199 SGG, § 407a Abs. 1 ZPO, sie haben den gesamten Akteninhalt, also sämtliche Vorgutachten, Befundberichte und weitere ärztliche Unterlagen vollständig aufgenommen und in ihrer Beurteilung gewürdigt, alle angegebenen Leiden und Leidensangaben des Klägers zur Kenntnis genommen, die Anknüpfungstatsachen - hier die Arbeitsunfähigkeit in Bezug auf den allgemeinen Arbeitsmarkt in der Zeit ab 04.10.2010 - zutreffend berücksichtigt, alle Beweisfragen überzeugend und zugleich verständlich beantwortet. Sie sind dabei jeweils zu einer schlüssigen, in sich widerspruchsfreien Einschätzung gelangt.

3. Dem Antrag des Klägers nach § 109 SGG auf Anhörung eines bestimmten Arztes, hier des Dr. P., war nicht zu entsprechen.

Der Antrag ist aus grober Nachlässigkeit nicht rechtzeitig gestellt worden und seine Zulassung hätte die Erledigung des Rechtsstreits verzögert. Bereits mit der Übersendung des Gutachten Dr. C. unter dem 13.01.2016 hatte der Senat zur Stellungnahme unter Fristsetzung aufgefordert und eine Prüfung der Berufungsrücknahme dringend geraten. Erneut wurde dem Kläger mit Schreiben des Senates vom 14.03.2016 wegen der Beweislage empfohlen, die Berufung für erledigt zu erklären. Dem anwaltlich vertretenen Kläger war damit unmissverständlich klar dargetan, dass der Senat die Beweislage für eindeutig zu Ungunsten des Klägers bestehend ansieht und keine weitere Sachverhaltsaufklärung durchzuführen beabsichtigt. Erst nachdem die Ladung zur mündlichen Verhandlung zugestellt war (dem Kläger gem. Postzustellungsurkunde am 14.05.2016, dem Klägerbevollmächtigten gem. Empfangsbekenntnis am 17.05.2016) wurde mit Schriftsatz vom 19.05.2016 der Antrag nach § 109 SGG gestellt. Hieraus ergibt sich, dass die Antragstellung weder nach dem gerichtlichen Schreiben vom 13.01.2016 noch vom 14.03.2016 innerhalb angemessener Frist erfolgt ist, obwohl der Kläger erkennen musste, dass der Senat die Sache als abweisungsreif erachtet und keine (weiteren) Erhebungen von Amts wegen durchführen wird. Die Einholung eines weiteren Gutachtens nach Ladung hätte zur Absetzung des Termins geführt und damit den Rechtsstreit erheblich verzögert.

Der zuletzt in der mündlichen Verhandlung gestellte Antrag ist zudem mangels Bezeichnung eines Beweisthemas zu unbestimmt. Dies folgt daraus, dass der Kläger in seinem zeitlich nach der Erstellung des Gutachtens des Dr. C. eingereichten Vorbringen medizinisches Vorgehen angegriffen hat, welches mit dem hier strittigen Zeitraum nichts zu tun hat. Es ist damit durchaus möglich, dass der Antrag, „Dr. P. nach § 109 SGG anzuhören“ zu Bereichen erfolgen sollte, welche nicht streitgegenständlich sind. Ein Hinwirken auf einen entsprechenden Antrag war gegenüber dem anwaltlich vertretenen Kläger nicht veranlasst, weil der Senat bereits mit Schreiben vom 14.03.2016 die entsprechenden Hinweise deutlich erteilt hatte.

Die Berufung des Klägers bleibt damit vollumfänglich ohne Erfolg.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

5. Gründe zur Zulassung der Revision iSd § 160 SGG sind nicht zu erkennen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 5 Versicherungspflicht

(1) Versicherungspflichtig sind

1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,
4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind,
8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,
9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen,
10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren,
11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend,
11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch
a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
erfüllen und diese beantragt haben; dies gilt nicht für Personen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder die Voraussetzungen der Nummer 11,
12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben,
13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für

1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.

(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.

(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.

(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.

(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.

(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.

(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.

(10) nicht belegt

(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 109

(1) Auf Antrag des Versicherten, des behinderten Menschen, des Versorgungsberechtigten oder Hinterbliebenen muß ein bestimmter Arzt gutachtlich gehört werden. Die Anhörung kann davon abhängig gemacht werden, daß der Antragsteller die Kosten vorschießt und vorbehaltlich einer anderen Entscheidung des Gerichts endgültig trägt.

(2) Das Gericht kann einen Antrag ablehnen, wenn durch die Zulassung die Erledigung des Rechtsstreits verzögert werden würde und der Antrag nach der freien Überzeugung des Gerichts in der Absicht, das Verfahren zu verschleppen, oder aus grober Nachlässigkeit nicht früher vorgebracht worden ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 10 Familienversicherung

(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen

1.
ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
2.
nicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, 2, 2a, 3 bis 8, 11 bis 12 oder nicht freiwillig versichert sind,
3.
nicht versicherungsfrei oder nicht von der Versicherungspflicht befreit sind; dabei bleibt die Versicherungsfreiheit nach § 7 außer Betracht,
4.
nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und
5.
kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für Familienangehörige, die eine geringfügige Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 oder § 8a des Vierten Buches in Verbindung mit § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches ausüben, ist ein regelmäßiges monatliches Gesamteinkommen bis zur Geringfügigkeitsgrenze zulässig.
Eine hauptberufliche selbständige Tätigkeit im Sinne des Satzes 1 Nr. 4 ist nicht deshalb anzunehmen, weil eine Versicherung nach § 1 Abs. 3 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte vom 29. Juli 1994 (BGBl. I S. 1890, 1891) besteht. Ehegatten und Lebenspartner sind für die Dauer der Schutzfristen nach § 3 des Mutterschutzgesetzes sowie der Elternzeit nicht versichert, wenn sie zuletzt vor diesen Zeiträumen nicht gesetzlich krankenversichert waren.

(2) Kinder sind versichert

1.
bis zur Vollendung des achtzehnten Lebensjahres,
2.
bis zur Vollendung des dreiundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,
3.
bis zur Vollendung des fünfundzwanzigsten Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das fünfundzwanzigste Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbrechung oder Verzögerung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten; wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, besteht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters fort, längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres; § 186 Absatz 7 Satz 2 und 3 gilt entsprechend,
4.
ohne Altersgrenze, wenn sie als Menschen mit Behinderungen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach den Nummern 1, 2 oder 3 familienversichert war oder die Familienversicherung nur wegen einer Vorrangversicherung nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 ausgeschlossen war.

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nicht Mitglied einer Krankenkasse ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

(4) Als Kinder im Sinne der Absätze 1 bis 3 gelten auch Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend unterhält oder in seinen Haushalt aufgenommen hat, sowie Pflegekinder (§ 56 Abs. 2 Nr. 2 des Ersten Buches). Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht mehr als Kinder der leiblichen Eltern. Stiefkinder im Sinne des Satzes 1 sind auch die Kinder des Lebenspartners eines Mitglieds.

(5) Sind die Voraussetzungen der Absätze 1 bis 4 mehrfach erfüllt, wählt das Mitglied die Krankenkasse.

(6) Das Mitglied hat die nach den Absätzen 1 bis 4 Versicherten mit den für die Durchführung der Familienversicherung notwendigen Angaben sowie die Änderung dieser Angaben an die zuständige Krankenkasse zu melden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt für die Meldung nach Satz 1 ein einheitliches Verfahren und einheitliche Meldevordrucke fest.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.

(1a) Endet die Mitgliedschaft durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse fort. Hiervon ausgenommen sind Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen. Beim Abschluss von Wahltarifen, die ein Mitglied zum Zeitpunkt der Schließung in vergleichbarer Form bei der bisherigen Krankenkasse abgeschlossen hatte, dürfen von der aufnehmenden Krankenkasse keine Wartezeiten geltend gemacht werden. Die Vorschriften des Zehnten Buches, insbesondere zur Rücknahme von Leistungsentscheidungen, bleiben hiervon unberührt.

(2) Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Versicherung nach § 10 hat Vorrang vor dem Leistungsanspruch nach Satz 1.

(3) Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die nach § 10 versicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 44 Krankengeld

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.

(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben

1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, sofern sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind oder sofern sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und eine Wahlerklärung nach Nummer 2 abgegeben haben,
2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung),
3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben,
4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
Für die Wahlerklärung nach Satz 1 Nummer 2 und 3 gilt § 53 Absatz 8 Satz 1 entsprechend. Für die nach Nummer 2 und 3 aufgeführten Versicherten bleibt § 53 Abs. 6 unberührt. Geht der Krankenkasse die Wahlerklärung nach Satz 1 Nummer 2 und 3 zum Zeitpunkt einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit zu, wirkt die Wahlerklärung erst zu dem Tag, der auf das Ende dieser Arbeitsunfähigkeit folgt.

(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.

(4) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen.

Bundessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2014 - B 1 KR 25/14 R

Tenor

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2013 aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 22. November 2012 zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungs- und Revisionsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

1

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld (Krg) über den 9.3.2012 hinaus.

2

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin war nach vorausgegangener Kündigung bis zum 29.2.2012 als Bürokraft bei dem E.
e.V. beschäftigt. Internist Dr. K. stellte bei der Klägerin erstmals am 2.2.2012 wegen ICD-10-GM (2012) R53 (Unwohlsein und Ermüdung) Arbeitsunfähigkeit (AU) voraussichtlich bis 8.2.2012 fest (weitere Bescheinigungen vom 7.2.2012 - AU bis 10.2.2012; vom 13.2.2012 - AU bis 26.2.2012, jetzt auch wegen ICD-10-GM <2012> F32.9 ). Am 27.2.2012 stellte Dr. K. AU bis voraussichtlich 9.3.2012 wiederum wegen ICD-10-GM (2012) R53 fest. Am 28.2.2012 erhielt die Klägerin im Rahmen eines Beratungsgesprächs mit einer Mitarbeiterin der Beklagten "Wichtige Hinweise zum Nachweis der Arbeitsunfähigkeit und zur mitgliedschaftserhaltenden Wirkung des Bezuges von Krankengeld" als Merkblatt ausgehändigt. Die Klägerin erhielt Entgeltfortzahlung bis zum 29.2.2012. Am 5.3.2012 führte die Klägerin mit Dr. K. ein Telefonat, in dem er ihr mitteilte, er werde am 9.3.2012, einem Freitag, nicht in der Praxis sein. Sie solle die auf diesen Tag zurückdatierte Folge-AU-Bescheinigung am 12.3.2012 "abholen". Die Klägerin begab sich am 9.3.2012 in die Praxis von Dr. K. und Dr. B., ohne dass eine ärztliche Feststellung erfolgte. Der am 12.3.2012 ausgestellte Krg-Auszahlungsschein wies AU wegen ICD-10-GM (2012) F32.9 und R53 bis voraussichtlich 26.3.2012 aus und enthielt die Angabe, die Klägerin habe sich zuletzt am 12.3.2012 vorgestellt. Dr. K. stellte sodann eine diese ersetzende, auf den 9.3.2012 datierende AU-Bescheinigung aus, wonach sich die Klägerin zuletzt am 9.3.2012 vorgestellt habe, korrigierte sich aber gegenüber der Beklagten mit Telefax vom 19.3.2012 dergestalt, dass an diesem Tag kein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden habe. Die Klägerin war danach fortlaufend wegen ICD-10-GM (2012) F 32.1 (Mittelgradige depressive Episode) arbeitsunfähig. Die Beklagte gewährte der Klägerin Krg bis 9.3.2012, lehnte jedoch für die Zeit danach Krg ab (Bescheid vom 16.3.2012, Widerspruchsbescheid vom 25.4.2012), weil ein Krg-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 12.3.2012, entstehen könne. Zu diesem Zeitpunkt habe aber keine Versicherung mit Krg-Berechtigung mehr bestanden. Die Klägerin ist seit 10.3.2012 freiwillig versichertes Mitglied der Beklagten ohne Anspruch auf Krg. Das SG hat die auf Krg-Weitergewährung gerichtete Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 22.11.2012). Das LSG hat den Gerichtsbescheid aufgehoben und die Beklagte verurteilt, der Klägerin über den 9.3.2012 hinaus Krg zu gewähren: Der Krg-Anspruch entstehe zwar erst an dem Tag, der dem Tag nach der AU-Feststellung folge, hier am 13.3.2012. Zu diesem Zeitpunkt habe keine Versicherung mit Anspruch auf Krg mehr bestanden. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU nach höchstrichterlicher Rechtsprechung rückwirkend nachgeholt werden könne, weil die Klägerin alles in ihrer Macht Stehende getan habe, um ihren Mitwirkungsobliegenheiten nachzukommen. Es sei ihr nicht zumutbar gewesen, einen anderen Arzt aufzusuchen (Urteil vom 11.12.2013).

3

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung die AU erneut ärztlich festgestellt werden. Unterbleibe dies, ende die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Die am 12.3.2012 erfolgte ärztliche AU-Feststellung habe hier auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können.

4

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 11. Dezember 2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Heilbronn vom 22. November 2012 zurückzuweisen.

5

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung der Klägerin zurückzuweisen. Der Klägerin steht für die Zeit nach dem 9.3.2012 kein Krg-Anspruch nach § 44 Abs 1 SGB V aus der Beschäftigtenversicherung zu. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 9.3.2012 (dazu 1.). Die Klägerin kann einen Anspruch auf Krg für die Zeit bis zum 9.4.2012 auch nicht ganz oder teilweise auf § 19 Abs 2 SGB V stützen(dazu 2.).

8

1. Die Klägerin war ab 10.3.2012 nicht mehr beruhend auf ihrer bis 29.2.2012 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b).

9

a) Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krg vorliegt (vgl BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 12 = USK 2007-33).

10

Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11). Wie der Senat bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN).

11

Die - hier durch die Beschäftigtenversicherung begründete - Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger besteht unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - Juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen (vgl BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5 LS 1; ablehnend Hammann, NZS 2014, 729, der aber den Auslegungsspielraum zu Gunsten der Versicherten vernachlässigt). Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 12). Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, RdNr 15).

12

Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527). Ausgehend von der - nicht mit Verfahrensrügen wirksam angegriffenen (dazu sogleich) - den Senat bindenden Feststellung des LSG (§ 163 SGG), dass nach dem 27.2.2012 und vor dem 12.3.2012 keine ärztliche AU-Feststellung getroffen worden sei, sind diese Voraussetzungen nicht erfüllt. Die den Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete hiernach mit Ablauf des 9.3.2012, des letzten Tages der von Dr. K. am 27.2.2012 vorgenommenen befristeten AU-Feststellung. Als die Klägerin am 12.3.2012 erneut Dr. K. aufsuchte, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Krg versichert. Dabei kann der Senat offenlassen, ob Dr. K. am 12.3.2012 im Rechtssinne überhaupt eine ärztliche AU-Feststellung traf. Ein bloßes "Abholen" der AU-Bescheinigung, wie von Dr. K. als Zeuge in seiner schriftlichen Befragung (§ 118 Abs 1 SGG iVm § 377 Abs 3 ZPO)vom 24.7.2013 angegeben, genügt dafür jedenfalls nicht.

13

Soweit die Revisionserwiderung die Verfahrensrüge erhebt (zu den Darlegungsvoraussetzungen vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG; näher BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff, insoweit in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1 nicht abgedruckt; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 f mwN; ausführlich zu den Anforderungen s ferner BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 8/13 R - RdNr 21 f mwN; zur Anwendung auf eine Verfahrensrüge des Revisionsbeklagten vgl BSG Urteil vom 24.5.1966 - 1 RA 281/64 - Juris RdNr 15 = AP Nr 12 zu § 554 ZPO; BSG SozR 1500 § 164 Nr 24; Zeihe, SGG, Stand Juli 2014, § 164 RdNr 32a) und geltend macht, das LSG hätte sich gedrängt fühlen müssen, durch die zeugenschaftliche Vernehmung von Dr. K. aufzuklären, dass er im Rahmen des Telefonats am 5.3.2012 eine AU-Feststellung getroffen habe, muss der Verfahrensrüge wegen fehlender Entscheidungserheblichkeit des Beweisthemas der Erfolg versagt bleiben. § 46 S 1 Nr 2 SGB V setzt unabdingbar sowohl bei der Erstfeststellung der AU als auch bei nachfolgenden Feststellungen die persönliche Untersuchung des Versicherten durch einen Arzt voraus(vgl BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 22 unter Hinweis auf § 31 S 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte; vgl ferner § 4 Abs 1 S 2 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 7 SGB V; Kummer in Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd 1 Krankenversicherungsrecht, 1994, § 23 RdNr 53). Eine telefonische Befragung genügt nicht (vgl Schmidt in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II, SGB V, Stand 1. Juli 2014, § 46 RdNr 31a; Kummer, MedSach 1986, 86, 88). Dies folgt schon aus der durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs 1 SGB V vorgegebenen Notwendigkeit, Krg nur auf der Grundlage einer bestmöglich fundierten ärztlichen Einschätzung zu gewähren. Unter den realen Bedingungen und Erschwernissen (vertrags-)ärztlichen Versorgungsgeschehens im Praxisalltag sind AU-Feststellungen nicht selten auf unsicherer Grundlage und zudem schnell vorzunehmen. Auch sind die KKn im Verwaltungsvollzug angesichts der Krg-Fälle als Massenphänomen mit faktisch nur eingeschränkten Prüfmöglichkeiten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in besonderer Weise auf eine sorgfältige ärztliche Begutachtung angewiesen, um rechtswidrige Krg-Bewilligungen zu vermeiden. Eine ausreichende Bewältigung dieser aus tatsächlichen Gegebenheiten resultierenden Schwierigkeiten vermag nur eine unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten durch den Arzt zu gewährleisten. Bei den Fällen, bei denen der Arzt aufgrund sorgfältiger Untersuchung des Versicherten absehen kann, dass dessen AU längere Zeit andauern wird, kann er dem insbesondere durch eine entsprechend längere Befristung der voraussichtlichen AU-Dauer Rechnung tragen. Macht der Arzt von dieser Möglichkeit nicht Gebrauch, muss er sich bei jeder (Folge-)AU-Feststellung erneut durch eine unmittelbare persönliche Untersuchung des Versicherten die Gewissheit verschaffen, dass und gegebenenfalls wie lange die AU voraussichtlich noch andauern wird. Hier behauptet die Klägerin selbst nicht, dass Dr. K. sie am 5.3.2012 persönlich untersucht und gestützt darauf AU festgestellt habe.

14

b) Ausgehend von den bindenden Feststellungen des LSG ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der KKn fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff, zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO, zur Falschberatung durch die KK vgl BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 37/14 R - RdNr 25 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

15

Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Der erkennende Senat hat bereits in seinem Urteil vom 10.5.2012 (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5)die Auffassung als rechtsfehlerhaft verworfen, dass auch unzutreffende ärztliche Meinungsäußerungen und Handlungsempfehlungen gegenüber Versicherten zu rechtlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs der KK des Versicherten zuzurechnen sind. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (aaO RdNr 24 f; bestätigt durch BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 18). Von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten können zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen (vgl BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27; bestätigt durch BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 20; s ferner BSG Urteil vom 16.12.2014 - B 1 KR 19/14 R - RdNr 16, 18). Hieran hält der Senat fest. Die Klägerin kann sich danach gegenüber der Beklagten nicht wirksam darauf berufen, sie habe sich auf die Äußerung von Dr. K.
verlassen, zur Aufrechterhaltung des Anspruchs auf Krg genüge - wie geschehen - die Ausstellung einer AU-Bescheinigung mit Rückdatierung der AU-Feststellung auf den 9.3.2012. Der Senat muss daher nicht der Frage nachgehen, ob das Verhalten von Dr. K. schon den objektiven Tatbestand des § 278 StGB (Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse) erfüllt(vgl auch BGH Urteil vom 8.11.2006 - 2 StR 384/06 - MedR 2007, 248).

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Auch ist es nicht Sache der KK, den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen. KKn sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen. Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 19). Hier erläuterte die Beklagte aber der Klägerin mit einem am 28.2.2012 ihr ausgehändigten, klar verständlichen und inhaltlich zutreffenden Merkblatt ihre Obliegenheit zur Aufrechterhaltung der Versicherung mit Anspruch auf Krg. Wie das Verhalten der Klägerin zeigt, war ihr die Obliegenheit der rechtzeitigen weiteren AU-Feststellung bewusst, als sie sich am 5.3.2012 telefonisch mit diesem Anliegen an Dr. K. wandte und am 9.3.2012 sogar zum Zwecke der AU-Feststellung die Praxis der Dres. K. und B. aufsuchte. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits in den Tagen vom 5. bis 8.3.2012 Dr. K. oder jedenfalls am 9.3.2012 einen anderen Arzt zur Feststellung der AU aufzusuchen. Soweit Dr. K. von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben hat, stehen der Klägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diesen, nicht aber ein Krg-Anspruch gegen die Beklagte zu (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 6 RdNr 20).

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2. Der Klägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch (§ 19 Abs 2 SGB V) für die Zeit ab dem 10.3. bis zum 9.4.2012 zu. In diesem Zeitraum war die Klägerin freiwillig versichert (§ 9 Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V), sodass ein Krg-Anspruch nicht auf § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden kann.

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Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der Konkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V sowie hierzu BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 30 ff)- lediglich in Betracht, falls die Klägerin ab 10.3.2012 nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 25). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt(stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 5 mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 20 - USK 2007-33; aA Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand November 2014, K § 19 RdNr 61, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es, wie bereits ausgeführt.

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3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.