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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 13. Okt. 2015 - L 5 KR 274/11

bei uns veröffentlicht am

13.10.2015

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 13. Okt. 2015 - L 5 KR 274/11

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nachgehend

Bundessozialgericht, B 3 KR 10/16 B, 21.07.2016

Gericht

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 17. März 2011 wird zurückgewiesen.

II.

Die Klägerin trägt die Kosten auch der Berufung.

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist ein Erstattungsanspruch unter Leistungsträgern in Höhe von 283.690,00 EUR für kosten einer Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben der 1983 geborenen und bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten A. (im Folgenden: Versicherte).

1. Die Versicherte war wegen Frühgeburt über längere Zeit künstlich beatmet worden, mit der Folge von Fehlentwicklungen der Luftröhre, so dass ihr bis zum Alter von sechs Jahren eine Trachealkanüle eingesetzt war. In der Folgezeit prägten sich wegen einer Luftröhren-Engstelle rezidivierende Infektionen sowie Störungen bei Belastungen aus, so dass die Luftröhre der Versicherten im Juli 2001 operativ behandelt wurde. Dabei kam es zu einer Ödembildung im Rückenmark. Seither leidet die Versicherte an einer inkompletten Querschnittslähmung unterhalb des Halswirbelkörpers C5 mit Blasen- und Mastdarmlähmung, zudem ist sie wegen einer Luftröhrenöffnung (Tracheostoma) auf Behandlungspflege 24 Stunden/Tag angewiesen mit mehrfacher (auch nachts) durch Fremdhilfe durchzuführende Absaugmaßnahmen wegen akuter Erstickungsgefahr. Den entsprechenden medizinischen Versorgungsbedarf stellt die Beklagte sicher insbesondere durch Einsatz examinierten Pflegepersonals - abzüglich der von der Pflegeversicherung getragenen Sachleistungen (Grundpflege 7,5 h/Tag bei Pflegestufe III).

Nach Abschluss der Hauptschule im Sommer 2003 durchlief die Versicherte im Herbst Maßnahmen der Arbeitserprobung und Berufsfindung zur Teilhabe am Arbeitsleben unter Trägerschaft die Klägerin. Daraus resultierte eine positive Prognose für eine kaufmännische Ausbildung der Versicherten. Dafür bewilligte die Klägerin mit bestandskräftigem Bescheid vom 15.12.2003 einen einjährigen berufsvorbereitenden Förderlehrgang mit kaufmännischem Schwerpunkt im vom Wohnort der Klägerin über 200 km entfernt liegenden beruflichen Rehabilitationszentrum L., einer speziell für schwerstkörperbehinderte pflegeabhängige Menschen zur Durchführung berufsvorbereitender Bildungsmaßnahmen und Erstausbildungen ausgestatteten Einrichtung. Weil diese nicht über das für die Versicherte wegen ihres Tracheostomas notwendige besondere Behandlungspflegepersonal verfügt, stellt die Einrichtung die Behandlungspflege in Zusammenarbeit mit der örtlichen Diakoniestation sicher.

Aufgrund des individuell erforderlichen Pflegeaufwands der Versicherten sah sich das Rehabilitationszentrum L. zu einer Aufnahme der Versicherten nur gegen individuelle, die vertraglichen Regelungen zwischen der Klägerin und dem Berufsbildungswerk L. e.V. ergänzende Kostenübernahme in der Lage. Es mussten mehrere zusätzliche Pflegekräfte (mit Personal-Sonderkosten von 35,39 EUR pro Stunde gemäß späterem Schreiben vom 24.5.2004) arbeitsrechtlich wirksam angestellt werden, um den Betreuungsbedarf (Grund- und Behandlungspflege) abzudecken. Die Übernahme dieser Sonder-Kosten lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23.2.2004 ab, weil während der wohnortfern durchgeführten beruflichen Rehabilitationsmaßnahme kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege zur Sicherung der ärztlichen Behandlung bestünde, da diese nicht im Haushalt der Versicherten anfalle. Auf Eilantrag der Versicherten verpflichtete das Sozialgericht Hannover die Klägerin mit Beschluss vom 7.7.2004 (S 9 AL 993/04 ER), bestätigt durch Beschluss des LSG Celle vom 21.7.2004 (L 8 AL 311/04 ER) vorläufig, die Versicherte zur Rehabilitation im Rehabilitationszentrum L. anzumelden und sämtliche Kosten für eine berufsvorbereitende Bildungsmaßnahme ab dem 1.9.2004 zu übernehmen; die endgültige Kostentragung wurde dort einem Hauptsacheverfahren zugewiesen.

Die Klägerin bewilligte daraufhin der Versicherten mit Bescheid vom 22.9.2004 Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Maßnahmekosten monatlich 2.737,97 EUR und Kosten der medizinischen Grundversorgung monatlich 25.790,00 EUR) und wies zugleich darauf hin, dass die Kosten der medizinischen Versorgung im Reha-Zentrum vorleistungsmäßig erbracht werden. Die Versicherte durchlief in der Folge die Maßnahme, zu welcher die Kostenträgerschaft für Ausbildungsgeld, Fahrtkosten und reine Maßnahmekosten unstreitig der Klägerin zukommt. In gleicher Weise ist die Beklagte bei zwischenzeitlichen Aufenthalten der Versicherten zu Hause für die Behandlungspflege unstreitig kostenpflichtig. Geltend gemacht wird von der Klägerin die endgültige Kostenlast für die Behandlungspflege während der beruflichen Rehabilitation der Versicherten und zwar hiervon vorliegend ausschließlich der Anteil, der auf die Zeit vom 1.9.2004 bis 31.7.2005 entfällt. Die Versicherte hat zwar auch in der Folgezeit im Rehabilitationszentrum L. weitere Maßnahmen durchlaufen und dafür Leistungen der Klägerin erhalten. Jedoch ist dieser Zeitraum, der sich bis zum Januar 2009 erstreckt, nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Deshalb sind auch Rechtsänderungen, die in diesen Folgezeitraum fallen, vorliegend nicht Grundlage der Entscheidung. Zum Ausgang eines von der Klägerin gegen den Klinikträger angestrengten Regressverfahrens vor dem Landgericht Mönchengladbach (6 O 90/07) konnte die Klägerin keine näheren Angaben machen; die Beteiligten haben sich insoweit verständigt, dass dort von der Klägerin eventuell realisierte Ansprüche nicht zulasten der Beklagten gehen.

2. Mit Schreiben vom 16.9.2004 meldete die Klägerin bei der Beklagten einen Erstattungsanspruch für die im Vorleistungswege voraussichtlich im Zeitraum 1.9.2004 - 31.7.2004 zu erbringenden Kosten der medizinischen Grundversorgung der Versicherten iHv monatlich 25.790,00 EUR an. Dies wies die Beklagte unter dem 22.10.2004 zurück. Erneut machte die Klägerin den Erstattungsanspruch unter dem 2.12.2004 geltend. Auch hier wies die Beklagte das Begehren zurück (Schreiben vom 29.3.2005). Sie machte geltend, dass sie die notwendigen medizinischen Leistungen erbringe für die Zeit, in denen sich die Versicherte an Wochenenden sowie in den Ferien im eigenen Haushalt aufhalte. Die im Rehabilitationszentrum L. notwendigen medizinischen Leistungen hingegen zählten zur beruflichen Rehabilitationsmaßnahme, welche der Klägerin zugewiesen seien, da die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ausdrücklich auch medizinische Hilfen umfassten, soweit diese erforderlich sind, um die Ziele der Maßnahme zu erreichen.

3. Mit der am 29.6.2005 zum Sozialgericht Nürnberg erhobenen Leistungsklage hat die Klägerin ihren Erstattungsanspruch weiterverfolgt im Wesentlichen mit der Begründung, der Beklagten sei die medizinische Grundversorgung gesetzlich zugeteilt. Die Kosten für notwendige Maßnahmen der Behandlungssicherungspflege der Versicherten stellten keine besonderen Kosten dar, die (nur) im Rahmen der Teilnahme an der Bildungsmaßnahme entstünden, sondern existenzsichernde Hilfeleistungen, die unabhängig vom Aufenthaltsort anfielen. Demgegenüber hat die Beklagte betont, anders als bei einem Aufenthalt am Wohnort sei sie für die Beatmungspflege während einer auswärtigen Maßnahme zur Teilhabe am Berufsleben nicht der gesetzliche Träger.

Mit Urteil vom 17.3.2011 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, entsprechend dem zutreffenden Grund-Bewilligungsbescheid der Klägerin vom 15.12.2003 habe die Versicherte eine Maßnahme der aktiven Arbeitsförderung durchlaufen in Gestalt eines Förderlehrgangs mit kaufmännischem Schwerpunkt, für welche die Klägerin zuständiger Träger sei, so dass keine vorläufige Sozialleistungsverpflichtung vorliege. Die Leistungsverpflichtung sei auch nicht nachträglich entfallen oder von der Klägerin als nur nachrangig verpflichteter oder unzuständiger Leistungsträger erbracht worden. Der Beklagten seien lediglich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation oder unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen zugewiesen. Vorliegend seien berufsfördernde und medizinische Elemente der Teilhabeleistungen nicht zu trennen, so dass eine ganzheitliche Leistungsträger-Zuständigkeit bestehe. Als Besondere Leistungen zur Förderung der Teilnahme behinderter Menschen am Arbeitsleben habe die Klägerin auch weitere Aufwendungen zu tragen, die nach Art und Schwere der Behinderung unvermeidbar entstehen. Die Versicherte habe zwar von der Beklagten neben der ärztlichen Behandlung für die erforderliche Überwachung und Absaugen des Tracheostomas auch Behandlungspflege durch geeignete Pflegekräfte beanspruchen können. Diesen Sozialleistungsanspruch habe aber die Beklagte erfüllt während der Aufenthalte der Versicherten an Wochenenden und maßnahmefreien Tagen. Während des Aufenthalts im Berufsbildungswerk L. habe ein entsprechender Anspruch aber nicht bestanden, weil die Versicherte keine häusliche Krankenpflege erhalten habe in ihrem Haushalt oder in ihrer Familie, sondern während ihrer internatsmäßigen Unterbringung zur Durchführung der berufsfördernden Teilhabeleistung ohne eigenem Haushalt am Maßnahmeort. Gesetzliche Änderungen hierzu seien erst 2007 in Kraft getreten und mangels Rückwirkung vorliegend nicht einschlägig.

4. Dagegen hat die Klägerin Berufung eingelegt und zusätzlich zur Wiederholung ihres bisherigen Vorbringens betont, die tracheostomabedingte Pflege der Versicherten sei als Behandlungspflege gesetzlich der Beklagten als Trägerin der Krankenversicherung zugewiesen. Es lägen somit krankheitsbedingte Leistungen vor, die unabhängig von der Maßnahme der Teilhabe am Berufsleben zu erbringen und nur medizinisch bedingt seien, so dass der Aufenthalt im Berufsbildungswerk L. nicht zu einem Trägerwechsel führen dürfe. Die haushaltsbezogene Begründung des erstinstanzlichen Urteiles sei unzutreffend und finde keine Grundlage im Gesetz.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Nürnberg vom 17.03.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der medizinischen Grundversorgung für die Versicherte A. während deren Teilnahme an der Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben vom 1.9.2004 bis 31.7.2005 im Rehabilitationszentrum L. in Höhe von 283.690,00 EUR zu erstatten.

Der Beklagte hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend und beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren die Verwaltungsankten der Klägerin sowie der Beklagten. Darauf sowie auf die Gerichtsakten beider Rechtszüge wird zur Ergänzung des Tatbestandes Bezug genommen.

Gründe

Die nach §§ 143, 144, 151 Abs. 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin ist zulässig aber unbegründet. Die Klägerin hat keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte, weil sie im gegenständlichen Zeitraum als zuständiger Leistungsträger auch die Beatmungs-/Behandlungspflege der Versicherten zu erbringen hatte.

1. Streitgegenstand des vorliegenden Berufungsverfahrens ist im Rahmen einer Leistungsklage, ob die Beklagte der Klägerin Kosten iHv 283.690,00 EUR zu erstatten hat, die vom 1.9.2004 bis 31.7.2005 für die im Rehabilitationszentrum L. während des dortigen Maßnahmeaufenthaltes der Versicherten durchgeführte Behandlungspflege in Gestalt der rund um die Uhr erforderlichen Beatmungspflege angefallen sind. Die Forderungshöhe steht fest aufgrund der überstimmenden Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vom 13.10.2015. Eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z. B. BSG Urt. v. 21.4.2015 - B 1 KR 8/15 R; BSG SozR 4-2500 § 129 Nr. 7 RdNr. 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr. 2 RdNr. 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr. 4 RdNr. 8); im Übrigen sind Anhaltspunkte für eine unzutreffende Leistungsabrechnung vom 1.9.2004 bis 31.7.2005 im Rehabilitationszentrum L. nicht ersichtlich. In gleicher Weise ist wegen der Erklärungen der Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vom 13.10.2015 keine weitere Schaufklärung veranlasst, inwieweit die Klägerin im Regressverfahren vor dem Landgericht Mönchengladbach (6 O 90/07) Zahlungsansprüche gegen den Klinikträger mit Relevanz für das vorliegende Verfahren erstritten hatte; zudem ist der Klägerin nicht zu unterstellen, dass sie ihr nicht zustehende oder bereits von anderer Seite erfüllte Ansprüche gegenüber der Beklagten geltend machte.

2. Entsprechend dem zutreffenden und bestandskräftigen Bewilligungsbescheid der Klägerin vom 15.12.2003 sowie entsprechend dem in der mündlichen Verhandlung gestellten Antrag der Klägerin ist die von der Versicherten in der Zeit vom 1.9.2004 bis 31.7.2005 im Rehabilitationszentrum L. durchlaufene Maßnahme der aktiven Arbeitsförderung zur Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben gem. §§ 97 ff SGB III (in der Fassung vor der zum 1.4.2012 in Kraft getretenen Änderung durch G v. 20.12.2011, BGBl. I S. 2854) zuzuordnen. Die vom 1.9.2004 bis 31.7.2005 durchgeführte Maßnahme zur Teilhabe am Arbeitsleben gemäß § 97, § 98 Abs. 1 Nr. 1, § 100 SGB III i. V. m. § 33 SGB IX zielte darauf ab, die Erwerbsfähigkeit der schwerbehinderten und dauerpflegebedürftigen Versicherten entsprechend ihrer Leistungsfähigkeit herzustellen und die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend ihrer Neigungen und Fähigkeiten gem. § 4 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX auf Dauer zu sichern. Damit zählt die Maßnahme des berufsvorbereitenden Förderlehrgangs mit kaufmännischem Schwerpunkt zum genuin per legem der Klägerin zugewiesenen Leistungsbereich. Die Beklagte ist dagegen nicht zuständiger Rehabilitationsträger nach § 5 Nr. 2, § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB IX, weil dieser nur Leistungen der medizinischen Rehabilitation oder unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen zugewiesen sind. Die insoweit grundsätzlich bestehende Trägerschaft der Klägerin ist unter den Beteiligten auch nicht strittig.

3. Als zuständigem Träger ist damit der Klägerin zugewiesen, für die Versicherte die Sozialleistungen zur Teilhabe zu erbringen, die wegen Art und Schwere der Behinderung der Versicherten erforderlich sind, um das Maßnahmeziel zu erreichen. Bei der rollstuhlpflichtigen, körperlich massivst bewegungsbeeinträchtigten und aufgrund des Tracheastomas ständig beatmungspflege- und beatmungsüberwachungsbedürftigen Versicherten war nach der gesamten medizinischen Dokumentation einschließlich der von den Beteiligten eingeholten ärztlichen Stellungnahmen eine gefahrlose Teilnahmemöglichkeit und damit Durchführung der Maßnahme nur durch die Bereitstellung entsprechender medizinischer Hilfen und Pflegekräfte erreichbar. Denn die Dauerüberwachung und die Hilfestellungen bei der Säuberung des Tracheastomas waren aus medizinischen Gründen erforderlich. Als Besondere Leistung nach § 102 SGB III hatte damit die Klägerin die entsprechenden Kosten als zur Förderung der Teilnahme behinderter Menschen am Arbeitsleben gehörig zu tragen. Denn zu diesen zählen neben den Teilnahmekosten gem. § 103 SGB III auch die weiteren Aufwendungen, die nach Art und Schwere der Behinderung unvermeidbar - wie vorliegend - unerlässlich sind gem. § 109 SGB III.

Zwar ist die Beklagte nach §§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 37 Abs. 2 SGB V verpflichtet, der Versicherten die tracheastoma-bedingten Leistungen der krankenpflegerischen Dauerüberwachung und Hilfestellungen als erforderliche Behandlungspflege zu erbringen. Und nach § 4 Abs. 2 S. 1 SGB IX sind Leistungen zur Teilhabe nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden besonderen Vorschriften neben anderen Sozialleistungen zu erbringen. Aber nach dem unmissverständlichen Wortlaut des § 37 SGB V (in der hier anzuwendenden Fassung vor der Änderung durch Art. 1 Nr. 22, Art. 46 GKV-WSG vom 26.3.2007) sind die entsprechenden Pflegeleistungen der Versicherten "in ihrem Haushalt oder ihrer Familie" zu gewähren. In der hier gegenständlichen Zeit war dies während der Freizeit-Aufenthalte der Versicherten zu Hause der Fall, nicht aber während ihrer Unterbringung im Rehabilitationszentrum L ... Insoweit ist übereinstimmend mit der erstinstanzlichen Entscheidung festzustellen, dass der Versicherten dort kein eigener Haushalt zukam im Sinne einer wohnungsmäßige familienhaften Wirtschaftsführung und eigenständigen Lebensführung (BSG vom 21.11.2002 - B 3 KR 13/02 R; vom 01.09.2005 - B 3 KR 19/04 R). Weil der gesetzlich durch das GKV-WSG vom 26.3.2007 erweiterte Haushaltsbegriff (vgl. dazu BT-Drs. 16/3100 S. 104) vorliegend keine Anwendung findet, ist insoweit ein Anspruch auf Krankenpflege gegenüber der Beklagten zu verneinen. Zwar ist die Überlegung der Klägerin im Grundsatz zutreffend, Behandlungsbedürftigkeit dürfe nicht dadurch zu einer Einschränkung der Mobilität und Freiheit Behinderter führen, dass ein Wechsel der Kostenträgerschaft von der gesetzlichen Krankenversicherung weg hin zu einem neuen Träger und die damit verbundene neue Kostenlast eher hinderlich bis abschreckend wirkt. Auch sollte die für die Versicherte existenziell notwendige medizinische Behandlungspflegeversorgung grundsätzlich der typischen Risikoabsicherung der gesetzlichen Krankenversicherung zugewiesen sein. Jedoch findet sich dafür im hier anzuwendenden Gesetz keine Stütze, die es rechtfertigen würden, die oben dargelegten Zuweisungen außer Acht zu lassen.

Damit bestand für die gesamte Dauer der Maßnahme eine originäre Leistungszuständigkeit der Klägerin. Eine Aufteilung in berufsfördernde und medizinische Elemente ist nicht möglich, weil eine einheitliche berufsfördernde Leistung festzustellen ist, innerhalb welcher die zur Durchführung erforderlichen Maßnahmen auch in der vorliegenden medizinischen Hinsicht ganzheitlich der Klägerin zugewiesen sind.

Damit liegt in der streitigen Kostenübernahme durch die Klägerin keine lediglich vorläufige Sozialleistungsverpflichtung gem. § 102 SGB X vor. Die Leistungsverpflichtung der Klägerin ist auch nicht nachträglich entfallen nach § 103 SGB X. Die Leistung ist auch nicht von der Klägerin als nachrangig verpflichteter oder unzuständiger Leistungsträger iSd § 104 SGB X oder § 105 SGB X erbracht worden. Insoweit scheidet auch ein Anspruch nach § 23 Abs. 2 SGB III aus.

Aus diesen Gründen ist die Berufung zurückzuweisen.

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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 13. Okt. 2015 - L 5 KR 274/11 zitiert 22 §§.

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Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 25. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Vertragsarztrecht Krankenhausfinanzierung Krankenhausrecht Sozialrecht

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Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 143

Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Bundessozialgericht Urteil, 21. Apr. 2015 - B 1 KR 8/15 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 25. Juni 2013 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1374,01 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung.

2: Das Krankenhaus der Klägerin in G./O. unterhält eine Station zur Erstbehandlung von Schlaganfallpatienten (stroke unit), die telemetrisch mit ihrem Kooperationspartner, dem H. Klinikum in E., verbunden ist. Das Krankenhaus behandelte dort die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte P.M. (im Folgenden: Versicherte) vom 18. bis 22.6.2007 stationär wegen Verdachts auf Hirninfarkt. Die Klägerin kodierte dies ua mit Schlüsselnummer 8-981.0 des 2007 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mindestens 24 bis höchstens 72 Stunden), die die diagnoseorientierte Fallpauschale - Diagnosis Related Group - (DRG) B70c (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, bis 72 Stunden, ohne intrakranielle Blutung, mehr als ein Belegungstag) ansteuert, und berechnete hierfür 4692,94 Euro (24.6.2007). Die Beklagte bezahlte hierauf 4654,84 Euro und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die DRG und die Hauptdiagnose zu prüfen (26.6.2007). Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung an (28.6.2007). Er hielt nur die DRG B70E (Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne intrakranielle Blutung, mehr als ein Belegungstag oder Delirium mit äußerst schweren CC) für zutreffend. Die von der Klägerin angegebene Prozedur 8-981.0 könne er nicht bestätigen, weil die im OPS als Mindestvoraussetzung geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes für Neurologie nicht gewährleistet gewesen sei. Die Beklagte teilte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des MDK ein Rechnungsbetrag von lediglich 3280,83 Euro ergebe (10.9.2007) und verrechnete den Betrag von 1374,01 Euro mit einer anderen Forderung der Klägerin. Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1374,01 Euro nebst 5 % Zinsen hierauf über dem Basiszinssatz seit dem 15.9.2007 zu zahlen (Urteil vom 23.11.2009). Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Voraussetzungen des OPS (2007) 8-981 seien nicht erfüllt. Ob die geforderte 24-stündige ärztliche Anwesenheit eines Facharztes bzw eines Assistenzarztes in der Ausbildung zum Facharzt zwingend durch einen Facharzt für Neurologie bzw einen entsprechenden Assistenzarzt gewährleistet sein müsse, könne offenbleiben. Jedenfalls fehle es an der weiteren Mindestvoraussetzung des OPS (2007) 8-981, einem unmittelbaren Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen. Diese würden nur im H.-Klinikum E. angeboten, das sich aber nicht - wie es der OPS (2007) 8-981 voraussetze - in höchstens halbstündiger Transportentfernung unabhängig vom Transportmittel befinde.

3: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 109 Abs 4 S 3 SGB V, § 8 Abs 2 S 1 KHEntgG, § 17b Abs 1 KHG und der Abrechnungsbestimmungen. Die Mindestvoraussetzung des OPS (2007) 8-981 seien erfüllt.

4: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 25. Juni 2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Gotha vom 23. November 2009 zurückzuweisen.

5: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 S 1 SGG). Das LSG hat im Ergebnis zu Recht das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen über 3280,83 Euro hinausgehenden Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten vom 18. bis 22.6.2007. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG) ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der ursprünglich entstandene Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung von Krankenhausbehandlungsleistungen für andere Versicherte (dazu 1.) erlosch dadurch in Höhe von 1374,01 Euro, dass die Beklagte wirksam mit ihrem Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten aufrechnete. Der Klägerin stand wegen der stationären Behandlung der Versicherten neben den von der Beklagten gezahlten und nicht zurückgeforderten 3280,83 Euro jedenfalls kein weitergehender Vergütungsanspruch in Höhe der darüber hinaus gezahlten 1374,01 Euro und damit auch kein Zinsanspruch zu (dazu 2. bis 4.). Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich wegen der Abrechnung der Krankenhausbehandlung auf die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit zu berufen (dazu 5.).

8: 1. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass der Klägerin aufgrund stationärer Behandlungen anderer Versicherter der Beklagten zunächst Anspruch auf die abgerechnete Vergütung in Höhe von 1374,01 Euro zustand; eine nähere Prüfung des erkennenden Senats erübrigt sich insoweit (vgl zur Zulässigkeit dieses Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 4 RdNr 8).

9: 2. Der anderweitige Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erlosch dadurch, dass die Beklagte wirksam mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten analog § 387 BGB die Aufrechnung erklärte(zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Der Vergütungsanspruch der Klägerin und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch waren gegenseitig und gleichartig (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 16), der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch war fällig und der Vergütungsanspruch der Klägerin erfüllbar. Die Voraussetzungen des Gegenanspruchs aus öffentlich-rechtlicher Erstattung in Höhe von 1374,01 Euro waren erfüllt. Die Beklagte konnte Erstattung in Höhe von 1374,01 Euro beanspruchen, weil die von ihr bezahlten Rechnungen über die Behandlung der Versicherten jedenfalls um diesen Betrag überhöht waren.

10: 3. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 18. bis 22.6.2007 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)erfüllt.

11: 4. Der Vergütungsanspruch für die stationäre Behandlung der Versicherten überstieg jedenfalls nicht 3280,83 Euro. Die Beklagte erkannte den Anspruch nach Überprüfung in dieser Höhe an, er steht insoweit außer Streit. Die Voraussetzungen der um 1374,01 Euro höheren, von der Klägerin berechneten Vergütung waren dagegen nicht erfüllt. Zu Recht sind die Beteiligten darüber einig, dass der Anspruch auf die höhere Vergütung voraussetzt, dass die DRG B70C abzurechnen war. Die Voraussetzungen der DRG B70C lagen aber nicht vor.

12: Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Juni 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15).

13: Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarung ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (heute der Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF vom 23.4.2002) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF vom 23.4.2002). Vorliegend sind die am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2007 (FPV 2007) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2007) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene am 19.9.2006 getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2007 (Ergänzungsvereinbarung 2007 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG, zuletzt geändert durch die Ergänzungsvereinbarung 2006) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

14: Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

15: Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

16


Die DRG B70C wird nur dann im Groupierungsvorgang angesteuert, wenn Prozeduren nach OPS (2007) 8-981 zu kodieren sind. Dies war vorliegend nicht der Fall. OPS (2007) 8-981 setzt eine Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls mit folgenden Mindestmerkmalen voraus: Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie ua mit:
	24-stündiger ärztlicher Anwesenheit (Von Montag bis Freitag wird tagsüber eine mindestens 12-stündige ärztliche Anwesenheit gefordert, bei der sich der jeweilige Arzt auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von der Spezialstation entfernen, um Schlaganfallpatienten zum Beispiel zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen ärztlichen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Spezialstation noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in räumlicher Nähe befinden, sodass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Spezialeinheit zur Verfügung steht.),
	unmittelbarem Zugang zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen (jeweils eigene Abteilung im Hause oder Kooperationspartner in höchstens halbstündiger Transportentfernung unabhängig vom Transportmittel).

17: Bei gebotener Auslegung muss die 24-stündige Anwesenheit eines "Facharztes oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt" durch einen Facharzt für Neurologie oder einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie gewährleistet sein. Dies war bei der Klägerin nicht der Fall.

18: Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Sie sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl allgemein bereits BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 17; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 14; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - Juris RdNr 12 - für SozR vorgesehen; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff, stRspr). Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 18 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

19: Schon der Wortlaut legt es nahe, dass der in den Mindestanforderungen des OPS 8-981 bezeichnete Facharzt oder Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt ein Facharzt für Neurologie oder ein Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt für Neurologie sein muss. Zwar enthält erst der seit 2012 geltende OPS die Einschränkung auf einen Facharzt bzw einen Assistenzarzt in der Weiterbildung zum Facharzt "für Neurologie". Die Mindestmerkmale einer Neurologischen Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls wurden insoweit aber lediglich klarstellend konkretisiert, ohne eine inhaltliche Änderung zu erfahren. Dies ist dem bei der Auslegung des OPS ergänzend heranzuziehenden Regelungssystem innerhalb des OPS (2007) 8-981 zu entnehmen. Die Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls setzt voraus eine Behandlung auf einer spezialisierten Einheit durch ein multidisziplinäres, auf die Schlaganfallbehandlung spezialisiertes Team unter fachlicher Behandlungsleitung durch einen Facharzt für Neurologie. Soweit dabei die Anwesenheit eines Facharztes oder eines Assistenzarztes in der Weiterbildung zum Facharzt erforderlich ist, kann mangels erforderlicher Spezialisierung ein Arzt einer anderen Fachrichtung diese Mindestanforderung nicht erfüllen; denn der jeweilige Arzt muss sich ausweislich des OPS (2007) 8-981 auf der Spezialeinheit für Schlaganfallpatienten ausschließlich um diese Patienten kümmern und hat keine zusätzlichen Aufgaben zu erfüllen. Er darf sich in dieser Zeit nur von der Spezialstation entfernen, um Schlaganfallpatienten zum Beispiel zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während seiner 12-stündigen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Spezialstation noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in räumlicher Nähe befinden, sodass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Spezialeinheit zur Verfügung steht. Eine angemessene und ausreichende Behandlung und Versorgung solcher Patienten durch einen Arzt einer anderen Fachrichtung als Neurologie ist nicht gewährleistet. Es war deshalb auch nicht erforderlich, bei jeder Erwähnung des Arztes innerhalb des Schlüssels den ohnehin selbstverständlichen Zusatz auf die Fachrichtung zu wiederholen, sondern dies nur eingangs konkret zu bezeichnen, weil die von dem Arzt - auch notfallmäßig - zu erbringenden Behandlungsmaßnahmen die entsprechende Facharztausbildung voraussetzen.

20: Ob die Mindestvoraussetzung eines unmittelbaren Zugangs zu neurochirurgischen Notfalleingriffen sowie zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungsmaßnahmen zum Kooperationspartner der Klägerin in höchstens halbstündiger Transportentfernung erfüllt waren, kann der Senat hingegen nicht abschließend beurteilen. Dem LSG ist insoweit zu folgen, dass die halbstündige Transportentfernung nach dem Wortlaut des OPS (2007) 8-981 nicht auf das schnellste Transportmittel abstellt, sondern unabhängig vom Transportmittel gewährleistet sein muss. Erst der OPS 2014 sieht dieses Strukturmerkmal als erfüllt an, wenn die halbstündige Transportentfernung unter Verwendung des schnellstmöglichen Transportmittels (zB Hubschrauber) grundsätzlich erfüllbar ist. Die weitere Annahme des LSG, dass die Voraussetzungen des OPS nicht erfüllt sind, wenn die Entfernung nur unter Verwendung von Sondersignalen unter 30 Minuten zurückgelegt werden kann, ist dem Wortlaut hingegen nicht zu entnehmen. Zwar sind - wie das LSG zu Recht ausführt - nicht nur Transporte zwecks Notfallbehandlungen erfasst, sondern auch Transporte, die zu gefäßchirurgischen und interventionell-neuroradiologischen Behandlungen durch den Kooperationspartner durchgeführt werden, die keinen Einsatz von Sondersignalen erfordern bzw rechtfertigen. Der Wortlaut stellt aber nur auf das Transportmittel ab, nicht jedoch auf den Einsatz technischer Hilfsmittel zur Beschleunigung des Transports. Hierzu schweigt der OPS. Ob der Transport nur bei Einsatz von Sondersignalen unter 30 Minuten zu bewältigen ist, ist deshalb ebenso wenig von Bedeutung wie die konkreten Witterungs- oder Verkehrsbedingungen bei dem jeweiligen Transport. Ist folglich - unabhängig vom Transportmittel - der Kooperationspartner bei Einsatz von Sondersignalen innerhalb von 30 Minuten erreichbar, ist diese Mindestvoraussetzung erfüllt. Feststellungen des LSG hierzu fehlen. Einer Zurückverweisung an das LSG bedarf es aber nicht, weil bereits aus den oben genannten Gründen die Mindestvoraussetzungen des OPS (2007) 8-981 nicht vorliegen.

21: 5. Der Beklagten war es nicht verwehrt, sich wegen der Abrechnung auf die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit zu berufen. Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V; vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

22: 6. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 97 Betriebliche Voraussetzungen

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 98 Persönliche Voraussetzungen

(1) Die persönlichen Voraussetzungen sind erfüllt, wenn

1.

die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer nach Beginn des Arbeitsausfalls eine versicherungspflichtige Beschäftigung

a): fortsetzt,
b): aus zwingenden Gründen aufnimmt oder
c): im Anschluss an die Beendigung eines Berufsausbildungsverhältnisses aufnimmt,

2.

das Arbeitsverhältnis nicht gekündigt oder durch Aufhebungsvertrag aufgelöst ist und

3.

die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer nicht vom Kurzarbeitergeldbezug ausgeschlossen ist.

(2) Die persönlichen Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer während des Bezugs von Kurzarbeitergeld arbeitsunfähig wird, solange Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts im Krankheitsfall besteht oder ohne den Arbeitsausfall bestehen würde.

(3) Die persönlichen Voraussetzungen sind nicht erfüllt bei Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern

1.: während der Teilnahme an einer beruflichen Weiterbildungsmaßnahme mit Bezug von Arbeitslosengeld oder Übergangsgeld, wenn diese Leistung nicht für eine neben der Beschäftigung durchgeführte Teilzeitmaßnahme gezahlt wird,
2.: während des Bezugs von Krankengeld sowie
3.: während der Zeit, in der sie von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen.

(4) Die persönlichen Voraussetzungen sind auch nicht erfüllt, wenn und solange Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer bei einer Vermittlung nicht in der von der Agentur für Arbeit verlangten und gebotenen Weise mitwirken. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die von einem erheblichen Arbeitsausfall mit Entgeltausfall betroffen sind, sind in die Vermittlungsbemühungen der Agentur für Arbeit einzubeziehen. Hat die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer trotz Belehrung über die Rechtsfolgen eine von der Agentur für Arbeit angebotene zumutbare Beschäftigung nicht angenommen oder nicht angetreten, ohne für dieses Verhalten einen wichtigen Grund zu haben, sind die Vorschriften über die Sperrzeit beim Arbeitslosengeld entsprechend anzuwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 100 Kurzarbeitergeld bei Arbeitskämpfen

(2) Macht der Arbeitgeber geltend, der Arbeitsausfall sei die Folge eines Arbeitskampfes, so hat er dies darzulegen und glaubhaft zu machen. Der Erklärung ist eine Stellungnahme der Betriebsvertretung beizufügen. Der Arbeitgeber hat der Betriebsvertretung die für die Stellungnahme erforderlichen Angaben zu machen. Bei der Feststellung des Sachverhalts kann die Agentur für Arbeit insbesondere auch Feststellungen im Betrieb treffen.

(3) Stellt die Agentur für Arbeit fest, dass ein Arbeitsausfall entgegen der Erklärung des Arbeitgebers nicht Folge eines Arbeitskampfes ist, und liegen die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Kurzarbeitergeld allein deshalb nicht vor, weil der Arbeitsausfall vermeidbar ist, wird das Kurzarbeitergeld insoweit geleistet, als die Arbeitnehmerin oder der Arbeitnehmer Arbeitsentgelt (Arbeitsentgelt im Sinne des § 115 des Zehnten Buches) tatsächlich nicht erhält. Bei der Feststellung nach Satz 1 hat die Agentur für Arbeit auch die wirtschaftliche Vertretbarkeit einer Fortführung der Arbeit zu berücksichtigen. Hat der Arbeitgeber das Arbeitsentgelt trotz des Rechtsübergangs mit befreiender Wirkung an die Arbeitnehmerin oder den Arbeitnehmer oder an einen Dritten gezahlt, hat die Empfängerin oder der Empfänger des Kurzarbeitergeldes dieses insoweit zu erstatten.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 33 Pflichten der Personensorgeberechtigten

Eltern, Vormünder, Pfleger und Betreuer, die bei den ihnen anvertrauten Personen Beeinträchtigungen (§ 2 Absatz 1) wahrnehmen oder durch die in § 34 genannten Personen hierauf hingewiesen werden, sollen im Rahmen ihres Erziehungs- oder Betreuungsauftrags diese Personen einer Beratungsstelle nach § 32 oder einer sonstigen Beratungsstelle für Rehabilitation zur Beratung über die geeigneten Leistungen zur Teilhabe vorstellen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 4 Leistungen zur Teilhabe

(1) Die Leistungen zur Teilhabe umfassen die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung

1.: die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern,
2.: Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern,
3.: die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern oder
4.: die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.

(2) Die Leistungen zur Teilhabe werden zur Erreichung der in Absatz 1 genannten Ziele nach Maßgabe dieses Buches und der für die zuständigen Leistungsträger geltenden besonderen Vorschriften neben anderen Sozialleistungen erbracht. Die Leistungsträger erbringen die Leistungen im Rahmen der für sie geltenden Rechtsvorschriften nach Lage des Einzelfalles so vollständig, umfassend und in gleicher Qualität, dass Leistungen eines anderen Trägers möglichst nicht erforderlich werden.

(3) Leistungen für Kinder mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohte Kinder werden so geplant und gestaltet, dass nach Möglichkeit Kinder nicht von ihrem sozialen Umfeld getrennt und gemeinsam mit Kindern ohne Behinderungen betreut werden können. Dabei werden Kinder mit Behinderungen alters- und entwicklungsentsprechend an der Planung und Ausgestaltung der einzelnen Hilfen beteiligt und ihre Sorgeberechtigten intensiv in Planung und Gestaltung der Hilfen einbezogen.

(4) Leistungen für Mütter und Väter mit Behinderungen werden gewährt, um diese bei der Versorgung und Betreuung ihrer Kinder zu unterstützen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 5 Leistungsgruppen

Zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht:

1.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
2.: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
3.: unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen,
4.: Leistungen zur Teilhabe an Bildung und
5.: Leistungen zur sozialen Teilhabe.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 6 Rehabilitationsträger

(1) Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsträger) können sein:

1.: die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3,
2.: die Bundesagentur für Arbeit für Leistungen nach § 5 Nummer 2 und 3,
3.: die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3 und 5; für Versicherte nach § 2 Absatz 1 Nummer 8 des Siebten Buches die für diese zuständigen Unfallversicherungsträger für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5,
4.: die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3, der Träger der Alterssicherung der Landwirte für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3,
5.: die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5,
6.: die Träger der öffentlichen Jugendhilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5 sowie
7.: die Träger der Eingliederungshilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5.

(2) Die Rehabilitationsträger nehmen ihre Aufgaben selbständig und eigenverantwortlich wahr.

(3) Die Bundesagentur für Arbeit ist auch Rehabilitationsträger für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben für erwerbsfähige Leistungsberechtigte mit Behinderungen im Sinne des Zweiten Buches, sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger zuständig ist. Die Zuständigkeit der Jobcenter nach § 6d des Zweiten Buches für die Leistungen zur beruflichen Teilhabe von Menschen mit Behinderungen nach § 16 Absatz 1 des Zweiten Buches bleibt unberührt. Die Bundesagentur für Arbeit stellt den Rehabilitationsbedarf fest. Sie beteiligt das zuständige Jobcenter nach § 19 Absatz 1 Satz 2 und berät das Jobcenter zu den von ihm zu erbringenden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 16 Absatz 1 Satz 3 des Zweiten Buches. Das Jobcenter entscheidet über diese Leistungen innerhalb der in Kapitel 4 genannten Fristen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 102 Ergänzende Leistungen

(2) Zuschuss-Wintergeld wird in Höhe von bis zu 2,50 Euro je ausgefallener Arbeitsstunde gezahlt, wenn zu deren Ausgleich Arbeitszeitguthaben aufgelöst und die Inanspruchnahme des Saison-Kurzarbeitergeldes vermieden wird.

(3) Mehraufwands-Wintergeld wird in Höhe von 1,00 Euro für jede in der Zeit vom 15. Dezember bis zum letzten Kalendertag des Monats Februar geleistete berücksichtigungsfähige Arbeitsstunde an Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer gezahlt, die auf einem witterungsabhängigen Arbeitsplatz beschäftigt sind. Berücksichtigungsfähig sind im Dezember bis zu 90 Arbeitsstunden, im Januar und Februar jeweils bis zu 180 Arbeitsstunden.

(4) Die von den Arbeitgebern allein zu tragenden Beiträge zur Sozialversicherung für Bezieherinnen und Bezieher von Saison-Kurzarbeitergeld werden auf Antrag erstattet.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten im Baugewerbe ausschließlich für solche Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Arbeitsverhältnis in der Schlechtwetterzeit nicht aus witterungsbedingten Gründen gekündigt werden kann.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 103 Kurzarbeitergeld für
Heimarbeiterinnen und Heimarbeiter

(2) An die Stelle der im Betrieb beschäftigten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer treten die für den Auftraggeber beschäftigten Heimarbeiterinnen und Heimarbeiter. Im Übrigen tritt an die Stelle des erheblichen Arbeitsausfalls mit Entgeltausfall der erhebliche Entgeltausfall und an die Stelle des Betriebs und des Arbeitgebers der Auftraggeber; Auftraggeber kann eine Gewerbetreibende oder ein Gewerbetreibender oder eine Zwischenmeisterin oder ein Zwischenmeister sein. Ein Entgeltausfall ist erheblich, wenn das Entgelt der Heimarbeiterin oder des Heimarbeiters im Anspruchszeitraum um mehr als 20 Prozent gegenüber dem durchschnittlichen monatlichen Bruttoentgelt der letzten sechs Kalendermonate vermindert ist.

(3) Eine versicherungspflichtige Beschäftigung als Heimarbeiterin oder Heimarbeiter gilt während des Entgeltausfalls als fortbestehend, solange

1.: der Auftraggeber bereit ist, der Heimarbeiterin oder dem Heimarbeiter so bald wie möglich Aufträge in dem vor Eintritt der Kurzarbeit üblichen Umfang zu erteilen, und
2.: die Heimarbeiterin oder der Heimarbeiter bereit ist, Aufträge im Sinne der Nummer 1 zu übernehmen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 109 Verordnungsermächtigung

(1) Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, die Wirtschaftszweige nach § 101 Absatz 1 Nummer 1 festzulegen. In der Regel sollen hierbei der fachliche Geltungsbereich tarifvertraglicher Regelungen berücksichtigt und die Tarifvertragsparteien vorher angehört werden.

(2) Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales wird ermächtigt, auf Grundlage von Vereinbarungen der Tarifvertragsparteien durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, festzulegen, ob, in welcher Höhe und für welche Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer die ergänzenden Leistungen nach § 102 Absatz 2 bis 4 in den Zweigen des Baugewerbes und den einzelnen Wirtschaftszweigen erbracht werden.

(3) Bei den Festlegungen nach den Absätzen 1 und 2 ist zu berücksichtigen, ob diese voraussichtlich in besonderem Maße dazu beitragen, die wirtschaftliche Tätigkeit in der Schlechtwetterzeit zu beleben oder die Beschäftigungsverhältnisse der von saisonbedingten Arbeitsausfällen betroffenen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer zu stabilisieren.

(4) Die Bundesregierung wird ermächtigt, für den Fall außergewöhnlicher Verhältnisse auf dem Arbeitsmarkt durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, die Bezugsdauer für das Kurzarbeitergeld über die gesetzliche Bezugsdauer hinaus bis zur Dauer von 24 Monaten zu verlängern. Die Rechtsverordnung ist zeitlich zu befristen.

(5) Die Bundesregierung wird ermächtigt, für den Fall außergewöhnlicher Verhältnisse auf dem Arbeitsmarkt durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf,

1.: abweichend von § 96 Absatz 1 Satz 1 Nummer 4 den Anteil der in dem Betrieb beschäftigten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die von einem Entgeltausfall von jeweils mehr als 10 Prozent ihres monatlichen Bruttoentgelts betroffen sein müssen, auf bis zu 10 Prozent herabzusetzen,
2.: abweichend von § 96 Absatz 4 Satz 2 Nummer 2 die Vermeidbarkeit eines Arbeitsausfalls zu regeln, indem auf den vollständigen oder teilweisen Einsatz von Erholungsurlaub verzichtet wird,
3.: abweichend von § 96 Absatz 4 Satz 2 Nummer 3 die Vermeidbarkeit eines Arbeitsausfalls zu regeln, indem auf den Einsatz von Arbeitszeitguthaben und negativen Arbeitszeitsalden vollständig oder teilweise verzichtet wird.

Die Rechtsverordnung ist zeitlich zu befristen. Die Ermächtigungen nach Satz 1 treten mit Ablauf des 30. Juni 2023 außer Kraft.

(6) Die Bundesregierung wird ermächtigt, für den Fall außergewöhnlicher Verhältnisse auf dem Arbeitsmarkt durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, eine vollständige oder teilweise Erstattung der von den Arbeitgebern allein zu tragenden Beiträge zur Sozialversicherung für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Kurzarbeitergeld beziehen, einzuführen. Die Rechtsverordnung ist zeitlich zu befristen. Die Ermächtigung nach Satz 1 tritt mit Ablauf des 30. Juni 2023 außer Kraft.

(7) Die Bundesregierung wird ermächtigt, für den Fall außergewöhnlicher Verhältnisse auf dem Arbeitsmarkt durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, abweichend von § 99 Absatz 2 Satz 1 zu bestimmen, dass die Anzeige über den Arbeitsausfall auch dann als rechtzeitig erstattet gilt, wenn die Anzeige im Folgemonat erstattet wird. Die Rechtsverordnung ist zeitlich zu befristen. Die Ermächtigung nach Satz 1 tritt mit Ablauf des 30. Juni 2023 außer Kraft.

(8) Die Bundesregierung wird ermächtigt, für den Fall außergewöhnlicher Verhältnisse auf dem Arbeitsmarkt durch Rechtsverordnung, die nicht der Zustimmung des Bundesrates bedarf, festzulegen, dass Entgelt aus einer geringfügigen Beschäftigung nach § 8 Absatz 1 Nummer 1 des Vierten Buches, die während des Bezuges von Kurzarbeitergeld aufgenommen worden ist, abweichend von § 106 Absatz 3 dem Ist-Entgelt nicht hinzugerechnet wird. Die Rechtsverordnung ist zeitlich zu befristen. Die Ermächtigung nach Satz 1 tritt mit Ablauf des 30. Juni 2023 außer Kraft.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 11 Leistungsarten

(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen

1.: bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i),
2.: zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b),
3.: zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26),
4.: zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52),
5.: des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.

(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.

(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.

(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.

(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.

(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 4 Leistungen zur Teilhabe

(1) Die Leistungen zur Teilhabe umfassen die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung

1.: die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern,
2.: Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern,
3.: die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern oder
4.: die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.

(4) Leistungen für Mütter und Väter mit Behinderungen werden gewährt, um diese bei der Versorgung und Betreuung ihrer Kinder zu unterstützen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 37 Häusliche Krankenpflege

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben; § 37c Absatz 3 gilt entsprechend. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.

(2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.

(7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden. Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versicherten erfolgen.

(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 verordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen Pflegefachkräfte, die die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 7 geregelten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderliche Häufigkeit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontaktes und zur Information der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes durch den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen.

(9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leistungen pseudonymisieren die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzuführenden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt und diese Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten übermittelt. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der beauftragte unabhängige Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 übermittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss der Evaluierung zu löschen.

(10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 übermittelten Daten insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 verbundenen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Absatz 8 sowie die Auswirkungen auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung hat durch einen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauftragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 102 Anspruch des vorläufig leistenden Leistungsträgers

(1) Hat ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht, ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 103 Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten gegenüber den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe nur von dem Zeitpunkt ab, von dem ihnen bekannt war, dass die Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht vorlagen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(1) Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs. 1 vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Ein Erstattungsanspruch besteht nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. Satz 1 gilt entsprechend, wenn von den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe Aufwendungsersatz geltend gemacht oder ein Kostenbeitrag erhoben werden kann; Satz 3 gilt in diesen Fällen nicht.

(2) Absatz 1 gilt auch dann, wenn von einem nachrangig verpflichteten Leistungsträger für einen Angehörigen Sozialleistungen erbracht worden sind und ein anderer mit Rücksicht auf diesen Angehörigen einen Anspruch auf Sozialleistungen, auch auf besonders bezeichnete Leistungsteile, gegenüber einem vorrangig verpflichteten Leistungsträger hat oder hatte.

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(4) Sind mehrere Leistungsträger vorrangig verpflichtet, kann der Leistungsträger, der die Sozialleistung erbracht hat, Erstattung nur von dem Leistungsträger verlangen, für den er nach § 107 Abs. 2 mit befreiender Wirkung geleistet hat.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 105 Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers

(1) Hat ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 vorliegen, ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. § 104 Abs. 2 gilt entsprechend.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 23 Vorleistungspflicht der Arbeitsförderung

(1) Solange und soweit eine vorrangige Stelle Leistungen nicht gewährt, sind Leistungen der aktiven Arbeitsförderung so zu erbringen, als wenn die Verpflichtung dieser Stelle nicht bestünde.

(2) Hat die Agentur für Arbeit für eine andere öffentlich-rechtliche Stelle vorgeleistet, ist die zur Leistung verpflichtete öffentlich-rechtliche Stelle der Bundesagentur erstattungspflichtig. Für diese Erstattungsansprüche gelten die Vorschriften des Zehnten Buches über die Erstattungsansprüche der Sozialleistungsträger untereinander entsprechend.