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Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 15. Jan. 2014 - L 12 KA 57/12

published on 15/01/2014 00:00

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Gericht

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Tatbestand

Die Beteiligten streiten um einen Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen des Quartals 4/04 in Höhe von 39.734,21 Euro. Der Einbehalt basiert auf dem als „Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140a SGB V für Versicherte der DAK zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD I)“ bezeichneten Vertrag (im Folgenden „COPD-Vertrag“).

Die Beklagte hat nach Auskunft der Gemeinsamen Registrierungsstelle BQS (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung) mit dem Pneumologischen Netzwerk Südbayern e. V. zum 01.10.2004 einen Vertrag über eine integrierte Versorgung nach § 140a SGB V für DAK-Versicherte zur Verbesserung der Versorgung von Patienten mit Chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD I) abgeschlossen (BQS Nr. 00089). Vertragsgegenstand ist danach die Indikation Chronisch obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Der Vertrag sieht als Vergütungsform eine leistungsabhängige Modulvergütung vor. Der Auskunft der BQS ist ein geschätztes Vergütungsvolumen für die Klägerin i. H. v. 116.930,00 Euro zu entnehmen sowie eine geschätzte Anzahl von 75 teilnehmenden Versicherten für den Zeitraum 01.10.2004 bis 31.12.2004. Zur Anschubfinanzierung hatte die Beklagte im Quartal 4/04 den streitgegenständlichen Betrag einbehalten.

Am 23.12.2008 erhob die Klägerin wegen dieses Einbehalts Klage zum Sozialgericht München (SG). Die Voraussetzungen für den Einbehalt seien nicht erfüllt, da es sich bei dem streitgegenständlichen Vertrag nicht um einen Vertrag zur integrierten Versorgung im Sinne von §§ 140a ff. SGB V handle. Der Vertrag beinhalte weder eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung noch eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung. Die ambulanten Behandlungsmodule stellten im Vergleich zur Regelversorgung Add-on Leistungen dar, die zusätzlich erbracht, aber nicht die Regelversorgung ersetzen würden. Darüber hinaus würden die ambulanten Module nicht vollständig über den Vertrag vergütet. Die neben den Modulen notwendigen Behandlungsmaßnahmen der Fachärzte für Lungen- und Bronchialheilkunde würden wie üblich über die Klägerin im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung vergütet. Dies entspräche nicht den Vergütungsvorgaben in § 140 c SGB V. Die Beklagte habe es versäumt, ausreichend geeignete Vertragsauszüge vorzulegen, die den vereinbarten Versorgungsauftrag und die Kriterien eines IV-Vertrages belegten.

Die Beklagte wandte ein, sie sei ihrer Nachweispflicht dadurch nachgekommen, dass sie die für die Prüfung notwendigen Daten an die BQS übersandt habe, zudem habe sie Teile des streitgegenständlichen Vertrages im Laufe des gerichtlichen Verfahrens vorgelegt. Sie sei auch aus datenschutzrechtlichen Gründen sowie aus Gründen des Konkurrenzschutzes nicht verpflichtet, den vollständigen COPD-Vertrag gegenüber der Klägerin offenzulegen. Zur Behebung von Versorgungsdefiziten im südbayerischen Raum habe die Beklagte den streitgegenständlichen Vertrag mit dem Pneumologischen Netzwerk geschlossen. Leistungserbringer seien - zum Vertragsbeginn - 15 niedergelassene Vertragsärzte für den ambulanten Bereich, die A. Fachklinik A-Stadt und das Krankenhaus R. für den akutstationären Bereich sowie die Fachklinik A. in B-Stadt und das Klinikum B., C-Stadt für den rehabilitativen Sektor gewesen. Die Leistungserbringer seien Mitglieder in dem als eingetragener Verein organisierten Pneumologischen Netzwerk Südbayern e.V. Ziel des streitgegenständlichen Vertrages sei die sektorenübergreifende Vernetzung akutstationärer, rehabilitativer und ambulanter Leistungen im Rahmen einer integrativen Zusammenarbeit im Sinne der §§ 140a ff. SGB V. Darüber hinaus solle durch eine interdisziplinäre Zusammenarbeit eine effektive und effiziente Versorgung der DAK-Versicherten erfolgen. Im Rahmen des Vertrages würden daher Leistungssektoren miteinander verknüpft, die in der traditionellen Versorgung inhaltlich und institutionell typischerweise getrennt seien. Abweichend von der Regelversorgung seien im Rahmen des Vertrages insbesondere folgende Leistungsmodule vereinbart worden: Raucherentwöhnung, COPD-Schulung, PneumoFit-Trainingstherapie, Bewegungstraining/Lungensport, Shared-decision-making, leitliniengerechte Behandlung/GOLD-Standard, Netzwerkmanager/Koordinator, interne Fortbildungsveranstaltungen, akutstationäre Behandlung, stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (Direkteinweisung), Nachuntersuchungen, Telefon-Hotline, Qualitätsmessung. Es werde durch die Leistungsmodule ein umfassendes und besonderes Angebot geschaffen, das die Regelversorgung ersetze und erhebliche Abweichungen zur traditionellen Versorgung enthalte. Die vereinbarten Leistungen würden mittels innovativer Pauschalen, teilweise differenziert nach Schweregrad, in Rechnung gestellt und vergütet. Es sei die Vergütung aller Vertragsbestandteile festgelegt worden.

Das SG verurteilte die Beklagte mit Urteil vom 26.01.2012, an die Klägerin 39.734,21 Euro an rückständiger Gesamtvergütung für das Quartal 4/04 nebst Prozesszinsen zu zahlen. Die Frage, ob ein Vertrag vorliege, der die Voraussetzungen nach § 140a ff. SGB V erfüllt und damit den Einbehalt von Gesamtvergütungsanteilen rechtfertigt, unterliege der vollen gerichtlichen Kontrolle. Sofern das Vorliegen eines Vertrages zur integrierten Versorgung substantiiert bestritten werde beziehungsweise sich aus der Auskunft der Registrierungsstelle selbst Zweifel an der rechtlichen Qualität des Vertrages ergeben würden, sei die Beklagte nach den allgemeinen Regeln hinsichtlich des Nachweises der Erfüllung der Voraussetzungen der §§ 140a ff. SGB V beweispflichtig und habe den streitigen Vertrag vorzulegen. Im vorliegenden Fall bestünden Zweifel an der rechtlichen Qualität des streitgegenständlichen Vertrages. Den im Laufe des Gerichtsverfahrens vorgelegten Vertragsteilen könne nicht entnommen werden, ob die Voraussetzungen für einen IV-Vertrag erfüllt seien. Die Kammer gehe zwar davon aus, dass der Vertrag eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung zum Gegenstand habe, indem er Leistungen des ambulanten, des akutstationären und des medizinischen Rehabilitationsbereichs regle. Allerdings fehle es an einer weiteren Voraussetzung, denn essenzielle ambulante Leistungen, die in dem Vertrag näher geregelt seien, würden nach Überzeugung der Kammer im Rahmen der bisherigen Regelversorgung vorgenommen. § 2 des streitgegenständlichen Vertrages, der dem Gericht vorliege, regelt, welche Leistungen Vertragsgegenstand sind. Zu diesen zählten u. a., dass die Behandlungsziele dem Erkrankungsschweregrad angemessen zu definieren seien. Dafür ist für jeden Patienten eine Bewertung nach GOLD (Global Initiative of Chronic Obstructive Lung Disease) durch den Erstbehandler dieses Versorgungsvertrages vorzunehmen und zu dokumentieren (§ 2 Abs. 6). Gem. § 2 Abs. 9 des Vertrages sind die Leistungen (Diagnostik und Therapie) an den Leitlinien und Empfehlungen nach GOLD auszurichten. § 2 Abs. 11 des COPD-Vertrags schreibt vor, dass regelmäßig Nachuntersuchungen der eingeschriebenen Versicherten zu erfolgen haben, um den Behandlungsprozess im Rahmen der Zielsetzung weiter zu verbessern. Die Nachuntersuchungen finden 6 Monate nach einer stationären Behandlung und/oder nach dem Ende einer PneumoFIT-Schulung statt. Vorrangig erfolge diese durch die niedergelassenen Pneumologen. Für die in § 2 Abs. 6, 9 und 11 des Vertrages geregelten (zumeist) ambulanten Leistungen enthielten die dem Gericht offen gelegten Vertragsteile keine Vergütungsregelung. Vergütungsregelungen für „Ambulante Behandlungsmodule“ seien zwar in der dem Gericht vorliegenden Anlage A 2 aufgeführt. Diese bezögen sich jedoch nur auf die „Module“ Raucherentwöhnung, COPD-Schulung, Pneumo-FIT (incl. COPD-Schulung) und Lungensport, also auf Leistungen, die nur teilweise ärztlicher Natur seien. Da eine darüber hinaus gehende Vergütungsregelung für ambulante Leistungen fehle bzw. nicht vorgelegt worden sei, gehe die Kammer davon aus, dass die in § 2 Abs. 6, 9 und 11 des Vertrages geregelten (zumeist) ambulanten Leistungen im Rahmen der Regelversorgung erbracht und vergütet würden. Auch durch die zusätzlichen Leistungen, die nur zum Teil ärztlicher Natur seien und vollständig auf die vertragsärztliche Regelversorgung aufsetzten, finde ein Wettbewerb um Versorgungsmodelle, wie er vom Gesetzgeber im Rahmen der §§ 140a ff. SGB V beabsichtigt sei, nicht statt. Da nicht sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen des vertraglichen Versorgungsauftrages in Anspruch genommen würden, aus der Vergütung für die integrierte Versorgung vergütet würden, entspreche der Vertrag nicht den Vorgaben für einen IV-Vertrag. Würde man im Übrigen die nicht Regelversorgung ersetzenden ambulanten Leistungen ausblenden und lediglich die (soweit dem Gericht vorliegend) vertraglich vereinbarten akutstationären Leistungen analysieren, wäre nicht ersichtlich, welches alternative Versorgungsmodell nach dem streitgegenständlichen Vertrag die Regelversorgung in der stationären Versorgung (überwiegend) ersetzen sollte. Offen lassen könne die Kammer die Frage, ob die Beklagte aufgrund des Vertrages überhaupt in der Lage wäre, den insoweit auf sie übergegangenen Sicherstellungsauftrag zu gewährleisten, denn es sei nicht ersichtlich, wie die einzelnen Leistungserbringer vertraglich verpflichtet würden und welche Pflichten sie übernähmen.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten vom 01.03.2012, die sie wie folgt begründet: Das Sozialgericht habe bereits einen falschen Prüfungsmaßstab angelegt. Für die Einbehaltung der Anschubfinanzierung sei nach § 140d SGB V nach Auffassung des BSG lediglich zu verlangen, dass die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140 b geschlossenen Verträgen erforderlich sei. Eine weitergehende Detailprüfung verlange das Gesetz nicht. Unter Berücksichtigung des vom Gesetzgeber angestrebten Wettbewerbs sowohl zwischen den Krankenkassen als auch zwischen den Leistungserbringern reduziere sich der Prüfungsmaßstab demnach auf die Zielrichtung und den tatsächlichen Abschluss eines IV-Vertrages. Eine weitergehende Analyse und Interpretation des Vertrages - wie vom SG vorgenommen - sei nicht zulässig. Die integrierte Versorgung sei zudem schon dadurch gegeben, dass durch den Vertrag eine Verknüpfung der beteiligten Leistungserbringer sektorenübergreifend erfolgt sei. Im stationären Bereich sei die akutstationäre Behandlung sowie stationäre Rehabilitationsmaßnahmen vereinbart worden. Bei der Vorbereitung auf die Reha-Maßnahmen profitiere der Patient von den Absprachen der beteiligten Leistungserbringer untereinander und der Vermeidung von Doppeluntersuchungen durch den Austausch der Informationen über den Patienten unter Nutzung der Internetplattform „healthbase“. Im ambulanten Bereich habe das SG zu Unrecht nur auf Add-on-Leistungen erkannt. Es seien vielmehr eine Vielzahl von zusätzlichen Leistungsmodulen vereinbart worden, nämlich zum Beispiel Raucherentwöhnung, COPD-Schulung, PneumoFit-Trainingstherapie, Bewegungstraining/Lungensport usw. Außerdem sei diesem Zusammenhang bereits fraglich, wann ein Vertrag als Add-on-Vertrag zu bewerten sei, da der Begriff rechtlich nicht definiert sei. Im streitgegenständlichen Vertrag würden mehrere Sektoren miteinander verzahnt und eine Vielzahl von Mehrleistungen aufgenommen, so dass die Regelversorgung in den Hintergrund träte, mithin ein alternatives Versorgungskonzept vereinbart worden sei. Zentraler Inhalt des Vertrages sei eine Komplettversorgung des Patienten sowie den für ihn entstehenden Mehrnutzen. Von Bedeutung seien insbesondere das seitens des Pneumologen entworfene individuelle Versorgungskonzept sowie die Vernetzung von einzelnen Sektoren durch das Zusammenwirken der beteiligten Leistungserbringer. Hinsichtlich der Vergütungsregelung stelle die Beklagte nicht in Abrede, dass im Rahmen der Vergütungsregelung hinsichtlich der ambulanten Leistungen nicht sämtliche Module über eine gesonderte IV-Vergütung pauschal abgerechnet würden. Dennoch sei eine genaue Abgrenzung der Vergütungen vorgenommen worden. Auch die Kommentarliteratur (Hess im Kassler-Kommentar und auch Orlowski) vertrete die Auffassung, dass eine Vergütungsvereinbarung eines IV-Vertrages die mit den Gesamtvergütungen vergüteten ärztlichen Leistungen als gegeben voraussetze und im Integrationsvertrag diese ambulanten ärztlichen Leistungen nur durch zusätzliche Leistungen ergänzt würden. Aus der Integrationsvergütung seien in dieser Konstellation nur die zusätzlich zu dem mit der Gesamtvergütung abgegoltenen zusätzlich vereinbarten Integrationsleistungen zu vergüten.

Die Beklagte und Berufungsklägerin stellt den Antrag, das Urteil des Sozialgerichts München vom 26.01.2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin und Berufungsbeklagte stellt den Antrag, die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin hält das Urteil des SG für zutreffend. Das SG sei zu Recht von einer vollen gerichtlichen Überprüfbarkeit des Vertrages ausgegangen. Die Auffassung des Beklagten, der Begriff „regelversorgungersetzend“ sei im angefochtenen Urteil zu eng ausgelegt worden, sei nicht tragfähig. Nach der Rechtsprechung des BSG sei vielmehr die Integrationsversorgung als Alternative zur Regelversorgung konzipiert. Bleibe der Vertrag mit seinen integrativen Elementen im Wesentlichen innerhalb der Versorgung, erfülle er damit nicht die aus Zielsetzung und gesetzlicher Ausgestaltung der integrierten Versorgung abzuleitenden Voraussetzungen, dass Leistungen der Regelversorgung ersetzt würden. Im vorliegenden Fall träten die integrativen Elemente des Vertrages in den Hintergrund beziehungsweise würden die entsprechenden Leistungen im Rahmen der Regelversorgung erbracht. Die Beklagte selbst trage in ihrer Berufungsbegründung vor, dass zentraler Inhalt des Vertrages die Komplettversorgung des Patienten sowie der für ihn entstehende Mehrnutzen sei. Insoweit hätten alle diese Leistungen auch über den Vertrag vergütet werden müssen.

Im Rahmen des Berufungsverfahrens legte die Beklagte auf Bitte des Gerichts den Vertragstext mit den Anlagen A, B und C vor.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Instanzen verwiesen.

Gründe

Die Berufung ist zulässig, §§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG), aber nicht begründet. Das SG hat die Beklagte zutreffend zur Zahlung des einbehaltenen Betrages in Höhe von 39.734,21 Euro nebst Prozesszinsen verurteilt, da die Beklagte nicht berechtigt war, den streitigen Betrag auf der Grundlage von § 140 d Abs. 1 SGB V in der hier maßgeblichen Fassung des Gesetzes vom 14.11.2003 von der an die Klägerin zu zahlenden Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 1 SGB V einzubehalten.

Anspruchsgrundlage für das Zahlungsbegehren ist § 85 Abs. 1 SGB V i. V. m. dem zwischen den Beteiligten geschlossenen Gesamtvertrag. Die Beklagte hat Einbehalte von dem der Klägerin zustehenden Anspruch auf Zahlung der Gesamtvergütung nach § 85 Abs. 2 SGB V vorgenommen. Das „Einbehalten“ von Mitteln umschreibt dabei den Vorgang, dass die Krankenkasse einen gegen sie gerichteten Anspruch - sei es aus nach § 85 Abs. 2 SGB V an die KÄV zu entrichtender Gesamtvergütung, sei es aus abgerechneter Krankenhausbehandlungsvergütung - als berechtigt ansieht, die hierfür geschuldeten Mittel in Höhe des Einbehalts aber nicht leistet, sondern mit einem Gegenrecht auf Mitteleinbehaltung zur Anschubfinanzierung aufrechnet und die auf diese Art und Weise „einbehaltenen Mittel“ zur zweckgebundenen Verwendung verbucht (vgl. BSG, Urteil vom 02.11.2010, B 1 KR 11/10 R). Die von einer Krankenkasse nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V (in der Fassung des GMG vom 14.11.2003, BGBl 2190) einbehaltenen Mittel dürfen gemäß Satz 3 ausschließlich zur Finanzierung der nach § 140c Abs. 1 Satz 1 SGB V vereinbarten Vergütungen verwendet werden. Nach dieser Vorschrift legen die Verträge zur integrierten Versorgung die Vergütung der in diesem Rahmen erbrachten Leistungen fest. Die Beklagte und Berufungsklägerin war damit nach den allgemeinen Beweisregeln beweispflichtig im Hinblick auf das Vorliegen von Verträgen nach § 140 a bis c SGB V sowie das Erfordernis des Einbehalts nach § 140 d Abs. 1 SGB V.

Ob Verträge die Voraussetzungen von § 140d SGB V (hier in der Fassung des GMG, a. a. O.) erfüllen, unterliegt der gerichtlichen Kontrolle. Die Beklagte kann sich daher nur bei entsprechender Offenlegung der Verträge erfolgreich auf diese berufen. Denn gemäß § 140b Abs. 1 Satz 1 SGB V sind Krankenkassen nur zur Finanzierung konkreter Integrationsverträge berechtigt, Vergütungsanteile einzubehalten. Mit dieser Regelung wäre es nicht vereinbar, dass Krankenkassen pauschal und ohne näheren Hinweis auf Inhalt und finanzielles Volumen von Integrationsverträgen zunächst Vergütungsbestandteile einbehielten und allenfalls auf der Grundlage des § 140d Abs. 1 Satz 5 SGB V nach drei Jahren (ganz oder anteilig) zurückerstatteten. Die gemeinsame Registrierungsstelle (BQS) prüft weder, noch stellt sie verbindlich fest, dass ein Vertrag im Sinne des § 140a Abs. 1 SGB V vorliegt (vgl. BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 27/07 R). Daher sind im Streitfall die Verträge daraufhin zu überprüfen, ob ein Vertrag vorliegt, der eine integrierte Versorgung zum Gegenstand hat (vgl. LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 15.04.2010, L 5 KR 12/08; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 09.09.2009, L 9 KR 470/08; LSG Hessen, Urteil vom 05.02.2013, L 1 KR 222/10; a. A. Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 24.06.2009, L 1 KR 76/08). Da aufgrund der Angaben der BQS die rechtliche Qualität des Vertrages als rechtskonformer Integrationsvertrag nach § 140 b SGB V nicht zweifelsfrei geprüft werden kann, umfasst der Prüfungsmaßstab des Gerichts die Prüfung des gesamten Vertrages. Der Prüfungsmaßstab ist insoweit nicht auf die Angaben der Krankenkasse gegenüber der BQS beschränkt. Der streitgegenständliche COPD-Vertrag ist kein Vertrag zur integrierten Versorgung im Sinne des § 140a Abs. 1 S. 1 SGB V. Verträge zur integrierten Versorgung i. S. des § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V können nur über eine „interdisziplinär-fachübergreifende“ oder über eine „verschiedene Leistungssektoren übergreifende“ Versorgung geschlossen werden. Der Begriff der interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung setzt eine Kooperation von Hausärzten und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete voraus. Die Kooperationen müssen die Fachgebietsgrenzen des ärztlichen Weiterbildungsrechts überschreiten. Sie müssen zudem im ambulanten Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit durch Überweisungen an Ärzte eines anderen Fachgebiets bzw. im stationären Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit der Abteilungen der unterschiedlichen Fachgebiete innerhalb eines Krankenhauses hinausgehen. Hierfür unzureichend ist insbesondere die Zusammenarbeit zwischen dem Arzt bzw. der Abteilung des operierenden Fachgebiets und dem Anästhesisten bzw. seinem Fachgebiet, wie sie traditionellerweise ohnehin in jeder Einrichtung stattfindet. Erforderlich ist vielmehr ein Konzept längerfristiger, gemeinsam aufeinander abgestimmter Behandlungen von Haus- und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete. Das Vorliegen einer dieser Formen interdisziplinär-fachübergreifender Versorgung ist für den COPD-Vertrag zu verneinen. Welcher Fachrichtung die nach Anlage A 1 innerhalb des ambulanten Sektors beteiligten Vertragsärzte angehören, lässt sich dem Vertrag nicht entnehmen. Auch ist eine ggf. fachübergreifende Zusammenarbeit der Vertragsärzte nicht vertraglich geregelt. Nach der Präambel des Vertrages ist Ziel der Vereinbarung vielmehr die sektorübergreifende Vernetzung akutstationärer, rehabilitativer und ambulanter Leistungen. Auf das Vorliegen einer interdisziplinär-fachübergreifenden Versorgung beruft sich auch die Beklagte nicht. Zu den Voraussetzungen eines leistungssektoren-übergreifenden Integrationsvertrages hat sich das Bundessozialgericht ebenfalls mit Urteilen vom 06.02.2008, B 6 KA 27/07 R und B 6 KA 5/07 R geäußert: „Der Begriff der Leistungssektoren i. S. des § 140a Abs. 1 Satz 1 SGB V ist gesetzlich nicht definiert (so Senatsurteil, a. a. O., RdNr. 15 mit Hinweis auch auf die Begr. des Gesetzentwurfs zum GMG, BT-Drucks. 15/1525, S. 129, Zu Nr. 113, Zu Buchst. a). Sein Inhalt ist deshalb nur durch eine am Zweck der integrierten Versorgung orientierte Auslegung zu bestimmen (Beule, Rechtsfragen der integrierten Versorgung, 2003, S 25). Die Zielrichtung dieser Versorgungsform besteht vor allem darin, die starren Grenzen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu durchbrechen und den Krankenkassen die Möglichkeit zu eröffnen, außerhalb der bisherigen Regelversorgung eine alternative Versorgungsstruktur zu entwickeln. Es soll eine Verzahnung der verschiedenen Leistungssektoren stattfinden, zum einen, um eine wirtschaftlichere Versorgung zu ermöglichen, zum anderen aber auch, um für die Versicherten die medizinischen Behandlungsabläufe zu verbessern, z. B. Wartezeiten, Doppeluntersuchungen und Behandlungsdiskontinuitäten zu vermeiden (vgl. Baumann, jurisPK-SGB V, § 140a RdNr. 2). Ausgehend von dieser allgemeinen Zielsetzung des Gesetzes ist der Begriff der „leistungssektorenübergreifenden Versorgung“ funktionell zu bestimmen. Ausgangspunkt ist jeweils das Leistungsgeschehen und dessen inhaltlicher Schwerpunkt. „Übergreifend“ ist dementsprechend eine Versorgung, die Leistungsprozesse, die in der traditionellen Versorgung inhaltlich und institutionell getrennt sind, nunmehr verknüpft. Behandlungsansatz und Ausrichtung des einzelnen Leistungsprozesses (z. B. hausärztliche Versorgung, ambulante Versorgung insgesamt, operative Behandlung, medizinische Rehabilitation) geben den entscheidenden Hinweis darauf, ob einzelne Behandlungsmaßnahmen Teil desselben Leistungssektors sind oder unterschiedlichen Sektoren angehören. Eine Operation (z. B. Implantation eines neuen Gelenks) und die anschließende Rehabilitation (z. B. Mobilisierung) dienen unterschiedlichen medizinischen Zwecken und sind in der Regelversorgung auch institutionell getrennt. Insoweit betreffen sie (auch) verschiedene Leistungssektoren i. S. des § 140a Abs. 1 SGB V.

Wichtigster Anwendungsfall einer Versorgung, die verschiedene Leistungssektoren miteinander verknüpft, ist die Verzahnung von ambulanten und stationären Behandlungen (vgl. Senatsurteil vom 6.2.2008, a. a. O., RdNr. 17). Diese Art von Verknüpfungen wird bei der Erläuterung der Ziele der Integrationsversorgung bereits in der Überschrift besonders hervorgehoben (Gesetzentwurf der Regierungsfraktionen zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000, BT-Drucks. 14/1245 S 55). Diese Versorgungsstruktur soll „Brücken über die Gräben der Versorgung schlagen“. Neben das mehr als 100 Jahre bestehende Versorgungssystem alter Art soll eine Innovation gestellt werden, in der eine bessere, effektivere, die Angebote der Sektoren integrierende und die Ressourcen schonende Versorgung der Versicherten bewirkt wird (von Schwanenflügel, NZS 2006, 285, 287).

Daraus kann allerdings nicht abgeleitet werden, nur solche Verträge seien von § 140a Abs. 1 SGB V erfasst, die Leistungen aus den beiden „Hauptsektoren“ anbieten (vgl. Senatsurteil vom 6.2.2008, a. a. O., RdNr. 18). Vielmehr sind unter Zugrundelegung eines funktionellen Ansatzes sowohl innerhalb des ambulanten als auch innerhalb des stationären Hauptsektors weitere Leistungssektoren zu unterscheiden, die Gegenstand von Integrationsverträgen sein können. Beispiel für ein integriertes Versorgungsangebot ohne Einbeziehung des stationären Sektors ist etwa die Verzahnung von ambulanten Operationen und anschließender Versorgung der Patienten in ambulanten Rehabilitationseinrichtungen. Die Ziele der integrierten Versorgung, nämlich ua die Vermeidung unnötiger Doppeluntersuchungen, von Koordinationsproblemen im Behandlungsablauf und von Wartezeiten, können durch ein derartiges Angebot erreicht werden. Auch innerhalb des stationären Behandlungsbereichs ist eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung möglich und bisweilen vom Regelungszweck der Vorschriften für die integrierte Versorgung geboten. So kann etwa die Verknüpfung der Akutbehandlung in einem Krankenhaus - z. B. Durchführung einer Operation oder Behandlung eines Schlaganfalls - mit der anschließenden medizinischen Rehabilitation in stationären Einrichtungen Gegenstand eines Integrationsvertrages sein. Auch zwischen dem Akutkrankenhaus und dem Träger einer stationären Rehabilitationseinrichtung bestehen im traditionellen Versorgungssystem Schnittstellenprobleme, die im Interesse der betroffenen Patienten durch ein Versorgungsangebot aus einer Hand überwunden werden können.“

Unter Zugrundelegung dieser Grundsätze ist der COPD-Vertrag grundsätzlich ein leistungssektoren-übergreifender Vertrag. Dies hat das SG bereits zutreffend anhand der ihm vorliegenden Vertragsbestandteile festgestellt. Denn die Verzahnung des ambulanten und des stationären Sektors über das Informationssystem „Healthcare“ mit dem Ziel, medizinische Behandlungsabläufe zu verbessern und Doppeluntersuchungen zu vermeiden, ist grundsätzlich geeignet, eine neue Versorgungsstruktur aufzubauen, die „Brücken über die Gräben der Versorgung schlägt“. Ob der Austausch der Informationen über das Informationssystem „Healthcare“ diesen Anforderungen tatsächlich gerecht wird, kann der Senat mangels Vorlage entsprechender näherer vertraglicher Regelungen nicht abschließend beurteilen. Dem vorgelegten Vertrag ist hierzu nur in § 12 Abs. 6 zu entnehmen, dass diese webbasierte Kommunikationsform bereits innerhalb des Universitätsklinikums G. sowie projektmäßig an mehreren Standorten eingesetzt wird. Sie besteht aus einer multimedialen Patientenakte sowie einer Kommunikationsinfrastruktur. Die Ausstattung und Schulung aller am Vertrag teilnehmenden Mitglieder des Netzwerks regelt § 12 Abs. 7 des COPD-Vertrages. Nähere Angaben zum Umfang der gesammelten Daten macht der Vertrag nicht. Einer abschließenden Beurteilung der Frage, ob bereits diese Vernetzung allein ausreicht, um den Vertrag als sektorenübergreifend zu qualifizieren, bedarf es aber nicht. Denn entgegen der Auffassung der Beklagten reicht allein die Einbeziehung verschiedener Leistungssektoren in einen Vertrag nicht, um diesen als IV-Vertrag zu qualifizieren.

Über das Erfordernis einer verschiedene Leistungssektoren übergreifenden Versorgung hinaus sind Verträge der in § 140b Abs. 1 SGB V genannten Vertragspartner nur dann solche der integrierten Versorgung, wenn durch sie auch Leistungen, die bislang Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzt werden. Das ergibt sich aus der Konzeption der Integrationsversorgung als einer Alternative zur Regelversorgung, wie sie den Vorschriften der §§ 140a bis 140d SGB V seit ihrer Neufassung durch das GMG zugrunde liegt (vgl. umfassend BSG, Urteil vom 06.02.2008, B 6 KA 27/07 R). Der Versicherte, der von einer Erkrankung bedroht oder betroffen ist, soll alternativ zur - regelmäßig in einzelne Sektoren unterteilten - Regelversorgung von seiner Krankenkasse ein Versorgungsangebot erhalten, in dem seine Behandlung unabhängig „vom sektorenabhängigen Denken“ organisiert wird. An die Stelle einer vom Vertragsarzt auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) gegenüber der KÄV abzurechnenden ambulanten Behandlung, die im Bedarfsfall (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V) durch eine auf der Grundlage des Krankenhausentgeltgesetzes von der Krankenkasse zu vergütende stationäre Behandlung ergänzt wird, soll fakultativ ein einheitliches Versorgungsangebot treten können, das insgesamt auf der Grundlage des § 140c Abs. 1 SGB V nach vertraglichen Vereinbarungen vergütet wird. Dieses alternative Versorgungs- und Vergütungskonzept beruht begrifflich wie systematisch auf dem Prinzip der Substitution: Vertragsärztliche Leistungen, die in der Regelversorgung aus der Gesamtvergütung i. S. des § 85 Abs. 1 SGB V zu honorieren sind, werden durch Leistungen (auch, aber nicht notwendig) von Vertragsärzten im Rahmen eines vertraglich gesteuerten Versorgungsmanagements ersetzt und nicht mehr aus der Gesamtvergütung, sondern ausschließlich einzelvertraglich honoriert. Finden die Behandlungsleistungen, die vertraglich näher geregelt werden, weiterhin im Rahmen der bisherigen Regelversorgung statt, ergibt sich im Gegenschluss daraus, das kein Fall der integrierten Versorgung vorliegt. Wie das SG auch hier zu Recht ausgeführt hat, werden die wesentlichen ambulanten Leistungen weiterhin im Rahmen der Regelversorgung vorgenommen. Eine andere Bewertung ergibt auch nicht die Prüfung des vorliegenden Vertrages samt der Anlagen A bis C. Insbesondere ergibt sich aus § 3 Abs. 2 S. 2 des Vertrages, dass lediglich die in diesem Vertrag geregelten besonderen Leistungen von der Beklagten gesondert vergütet werden, die bisherigen Leistungen jedoch im Rahmen der Regelversorgung über die Klägerin abgerechnet werden. Auch bestimmt § 7 des Vertrages ausdrücklich, dass die niedergelassenen beziehungsweise KV-ermächtigten Ärzte, die an der Versorgung teilnehmen, wie bisher ihre üblichen Leistungen über die zuständige KV abrechnen. Der Vertrag ist damit im ambulanten Bereich keine Alternative zur Regelversorgung, sondern setzt nur die in Anlage A 2 genannten ambulanten Behandlungsmodule Raucherentwöhnung, COPD-Schulung, Pneumo-FIT und Lungensport auf die Regelversorgung auf. Auch aus den in Anlage A3 genannten ergänzenden Leistungen sind keine die Regelversorgung ersetzenden Leistungen ersichtlich. Die ergänzenden Leistungen betreffen lediglich organisatorische Leistungen (Netzwerkmanagement), eine Telefonhotline sowie eine Dokumentation zur Qualitätssicherung. Weitere ärztliche Leistungen, insbesondere solche der Regelversorgung, werden nicht angeboten. Der Patient kann sich daher nicht zwischen der Regelversorgung und der integrierten Versorgung als Alternative zur Regelversorgung entscheiden. Denn im ambulanten Bereich bietet der Vertrag nur Leistungen, die bisher nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind.

Gleiches gilt für den stationären Sektor. Nach Anlage B 1 versorgen die beiden Akutkliniken die in den Vertrag eingeschriebenen Patienten mit leitlinienkonformer Diagnostik und Therapie im Rahmen des geltenden Versorgungsauftrages. Die Vergütung erfolgt entsprechend der jeweils geltenden Regelungen (entweder nach Pflegesatzvereinbarung oder DRG-Fallpauschalen). Inhaltlich erfolgt eine Vernetzung mit den übrigen Leistungserbringern des Vertrages durch „besondere Vernetzung“ nach § 2 Abs. 5 des Vertrages sowie Dokumentationen, die weiteren Leistungserbringern für den gleichen Patienten zur Verfügung gestellt werden. Über die - sicherlich zu begrüßende - Vernetzung der einzelnen Sektoren untereinander ergibt sich jedoch aus dem Vertrag nicht, welche Leistungen insbesondere im stationären Bereich zusätzlich erbracht werden, die über die Regelversorgung hinausgehen oder eine Alternative zu dieser bieten. Ein Konzept gemeinsam aufeinander abgestimmter Behandlungen zwischen den verschiedenen Leistungssektoren ist dem Vertrag über die Dokumentation und Vernetzung hinaus nicht zu entnehmen.

Auch im Bereich der stationären Rehabilitation lässt sich dem Vertrag nicht entnehmen, welche alternativen Versorgungsleistungen erbracht werden sollen. Zwar erfolgt hier eine pauschalierte Vergütung entsprechend der Vergütungsvereinbarung Anlage C2 abhängig vom Schweregrad nach Leistungsdifferenzierung nach GOLD mit einem Verweildauerkorridor, jedoch sind auch hier weitergehende Leistungen bis auf einen eigenständigen Transport bezüglich Verlegung und Abholung des Patienten sowie unentgeltliche Serviceleistungen wie TV Nutzung nicht ersichtlich. Die Beklagte selbst verweist auch lediglich darauf, das bei der Vorbereitung auf die Rehabilitation der Patient von den Absprachen der beteiligten Leistungserbringer untereinander und der Vermeidung von Doppeluntersuchungen durch den Austausch von Informationen über den Patienten unter Nutzung der Internet Plattform „healthcare“ sowie die Vermeidung des Drehtüreffektes profitiert. Dies allein reicht für eine Alternativversorgung durch IV-Vertrag nicht aus. Aus dem Vertrag ergibt sich vielmehr, dass zum Beispiel nach § 2 Abs. 10 zur Durchbrechung des Drehtüreffekt zwar eine direkte Zuweisung des Facharztes zur Reha-Klinik möglich ist, jedoch ist nach wie vor eine Antragstellung des Versicherten und eine leistungsrechtliche Entscheidung der Beklagten im Sinne des § 40 SGB V unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots nach § 12 SGB V erforderlich. Auch findet insgesamt eine Abrechnung der jeweiligen Leistungen jeweils getrennt für den ambulanten, den stationären sowie den rehabilitativen Sektor statt, Komplexpauschalen für alle im Rahmen des Vertrages erbrachten Leistungen sind nicht vorgesehen.

Zu beachten ist in diesem Zusammenhang auch, dass nach § 140 a Abs. 1 S. 2 SGB V der Sicherstellungsauftrag der KÄV nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt ist, soweit die Versorgung der Versicherten nach IV-Verträgen durchgeführt und in Bezug auf welche Versorgung konkret der Sicherstellungsauftrag eingeschränkt ist, ist im Vertrag nicht geregelt.

Zudem kann der Senat nicht erkennen, auf welche Weise die Leistungserbringer in den Vertrag einbezogen werden. Entsprechende „Kooperationsvereinbarungen“ werden von der Beklagten behauptet, aber nicht vorgelegt, so dass nicht nachvollziehbar ist, wie die einzelnen Leistungserbringer vertraglich verpflichtet werden und welche Pflichten sie konkret übernehmen. Auch aus den im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegten Anträgen auf Mitgliedschaft im Pneumologischen Netzwerk Südbayern ergeben sich außer einer Zahlungsverpflichtung keine weiteren Erkenntnisse.

Der COPD- Vertrag entspricht damit nicht den Anforderungen an eine integrierte Versorgung im Sinne der §§ 140 a ff SGB V.

Der Anspruch auf Prozesszinsen ergibt sich aus der analogen Anwendung des § 291 BGB i. V. m. § 288 Abs. 1 BGB. Die hier streitige Gesamtvergütung beruht auf einem öffentlich-rechtlichen Vertragsverhältnis. Da sich weder aus den §§ 53 bis 60 SGB X noch den sonstigen Vorschriften des SGB X eine ausdrückliche Regelung über Prozesszinsen ergibt (§ 61 Satz 1 SGB X), gelten gemäß § 61 Satz 2 SGB X ergänzend die Bestimmungen des BGB (vgl. BSG, Urteil vom 28.09.2005, B 6 KA 71/04 R).

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO. Der unterliegende Teil trägt die Kosten.

Gründe für die Zulassung der Revision sind nicht erkennbar (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG). Das BSG hat sich zu IV-Verträgen umfassend in den Urteilen vom 6.2.2008 geäußert.

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

BGB

SGG

Soldatengesetz - SG

2 Referenzen - Urteile

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published on 02/11/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 17. März 2010 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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published on 08/02/2017 00:00

Bayerisches Landessozialgericht

Tenor I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 04.06.2014 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass Prozesszinsen lediglich in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen sind.

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 140a Besondere Versorgung

(1) Die Krankenkassen können Verträge mit den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern über eine besondere Versorgung der Versicherten abschließen. Die Verträge ermöglichen eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende oder eine interdisziplinär fachübergreifende Versorgung (integrierte Versorgung) sowie besondere Versorgungsaufträge unter Beteiligung der Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften. Die Verträge können auch Regelungen enthalten, die die besondere Versorgung regional beschränken. Verträge, die nach den §§ 73a, 73c und 140a in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurden, sind spätestens bis zum 31. Dezember 2024 durch Verträge nach dieser Vorschrift zu ersetzen oder zu beenden. Soweit die Versorgung der Versicherten nach diesen Verträgen durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Absatz 1 eingeschränkt. Satz 4 gilt nicht für die Organisation der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten.

(2) Die Verträge können Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes, des Krankenhausentgeltgesetzes sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen beinhalten. Die Verträge können auch Abweichendes von den im Dritten Kapitel benannten Leistungen beinhalten, soweit sie die in § 11 Absatz 6 genannten Leistungen, Leistungen nach den §§ 20i, 25, 26, 27b, 37a und 37b sowie ärztliche Leistungen einschließlich neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen. Die Sätze 1 und 2 gelten insoweit, als über die Eignung der Vertragsinhalte als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 oder im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c Absatz 1 keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Die abweichende Regelung muss dem Sinn und der Eigenart der besonderen Versorgung entsprechen, sie muss insbesondere darauf ausgerichtet sein, die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit der Versorgung zu verbessern. Wenn Verträge über eine besondere Versorgung zur Durchführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen abgeschlossen werden, gelten die Anforderungen an eine besondere Versorgung nach Absatz 1 Satz 1 und 2 und die Anforderungen nach Satz 4 als erfüllt. Das gilt auch für Verträge zur Fortführung von nach § 92a Absatz 1 Satz 1 und 2 geförderten neuen Versorgungsformen oder wesentlicher Teile daraus sowie für Verträge zur Übertragung solcher Versorgungsformen in andere Regionen. Für die Qualitätsanforderungen zur Durchführung der Verträge gelten die vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie die in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung in der vertragsärztlichen Versorgung beschlossenen Anforderungen als Mindestvoraussetzungen entsprechend. Gegenstand der Verträge dürfen auch Vereinbarungen sein, die allein die Organisation der Versorgung betreffen. Die Partner eines Vertrages nach Absatz 1 können sich darauf verständigen, dass Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen der Leistungserbringer und der Krankenkassen zur Versorgung der Versicherten im Rahmen der besonderen Versorgung durch die Vertragspartner oder Dritte erbracht werden; § 11 Absatz 4 Satz 5 gilt entsprechend. Vereinbarungen über zusätzliche Vergütungen für Diagnosen können nicht Gegenstand der Verträge sein.

(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:

1.: nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2.: Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
3.: Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
3a.: anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind,
3b.: privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen,
4.: Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1,
5.: pharmazeutischen Unternehmern,
6.: Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745,
7.: Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen,
8.: Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.

Die Partner eines Vertrages über eine besondere Versorgung nach Absatz 1 können sich auf der Grundlage ihres jeweiligen Zulassungsstatus für die Durchführung der besonderen Versorgung darauf verständigen, dass Leistungen auch dann erbracht werden können, wenn die Erbringung dieser Leistungen vom Zulassungs-, Ermächtigungs- oder Berechtigungsstatus des jeweiligen Leistungserbringers nicht gedeckt ist. Bei Verträgen mit Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach Nummer 8 sind die Zugänglichkeitskriterien für Menschen mit Behinderungen zu berücksichtigen.

(3a) Gegenstand der Verträge kann sein

1.: die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder
2.: die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.

Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen.

(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein

1.: im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder
2.: in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.

Verträge nach Satz 1 können auch mit nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringern geschlossen werden, wenn eine dem Versorgungsniveau in der gesetzlichen Krankenversicherung gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

(4) Die Versicherten erklären ihre freiwillige Teilnahme an der besonderen Versorgung schriftlich oder elektronisch gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Versicherten können die Teilnahmeerklärung innerhalb von zwei Wochen nach deren Abgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse ohne Angabe von Gründen widerrufen. Zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung der Widerrufserklärung an die Krankenkasse. Die Widerrufsfrist beginnt, wenn die Krankenkasse dem Versicherten eine Belehrung über sein Widerrufsrecht schriftlich oder elektronisch mitgeteilt hat, frühestens jedoch mit der Abgabe der Teilnahmeerklärung. Das Nähere zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten, insbesondere zur zeitlichen Bindung an die Teilnahmeerklärung, zur Bindung an die vertraglich gebundenen Leistungserbringer und zu den Folgen bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die Krankenkassen in den Teilnahmeerklärungen. Die Satzung der Krankenkasse hat Regelungen zur Abgabe der Teilnahmeerklärungen zu enthalten. Die Regelungen sind auf der Grundlage der Richtlinie nach § 217f Absatz 4a zu treffen.

(4a) Krankenkassen können Verträge auch mit Herstellern von Medizinprodukten nach Absatz 3 Satz 1 Nummer 6 über die besondere Versorgung der Versicherten mit digitalen Versorgungsangeboten schließen. Absatz 1 Satz 2 ist nicht anzuwenden. In den Verträgen ist sicherzustellen, dass über eine individualisierte medizinische Beratung einschließlich von Therapievorschlägen hinausgehende diagnostische Feststellungen durch einen Arzt zu treffen sind. Bei dem einzubeziehenden Arzt muss es sich in der Regel um einen an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt handeln.

(5) Die Verarbeitung der für die Durchführung der Verträge nach Absatz 1 erforderlichen personenbezogenen Daten durch die Vertragspartner nach Absatz 1 darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information der Versicherten erfolgen.

(6) Für die Bereinigung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Absatz 3 Satz 2 gilt § 73b Absatz 7 entsprechend; falls eine Vorabeinschreibung der teilnehmenden Versicherten nicht möglich ist, kann eine rückwirkende Bereinigung vereinbart werden. Die Krankenkasse kann bei Verträgen nach Absatz 1 auf die Bereinigung verzichten, wenn das voraussichtliche Bereinigungsvolumen einer Krankenkasse für einen Vertrag nach Absatz 1 geringer ist als der Aufwand für die Durchführung dieser Bereinigung. Der Bewertungsausschuss hat in seinen Vorgaben gemäß § 87a Absatz 5 Satz 7 zur Bereinigung und zur Ermittlung der kassenspezifischen Aufsatzwerte des Behandlungsbedarfs auch Vorgaben zur Höhe des Schwellenwertes für das voraussichtliche Bereinigungsvolumen, unterhalb dessen von einer basiswirksamen Bereinigung abgesehen werden kann, zu der pauschalen Ermittlung und Übermittlung des voraussichtlichen Bereinigungsvolumens an die Vertragspartner nach § 73b Absatz 7 Satz 1 sowie zu dessen Anrechnung beim Aufsatzwert der betroffenen Krankenkasse zu machen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(1) Die Krankenkasse entrichtet nach Maßgabe der Gesamtverträge an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung eine Gesamtvergütung für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen.

(2) Die Höhe der Gesamtvergütung wird im Gesamtvertrag vereinbart; die Landesverbände der Krankenkassen treffen die Vereinbarung mit Wirkung für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart. Die Gesamtvergütung ist das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragsärztlichen Leistungen; sie kann als Festbetrag oder auf der Grundlage des Bewertungsmaßstabes nach Einzelleistungen, nach einer Kopfpauschale, nach einer Fallpauschale oder nach einem System berechnet werden, das sich aus der Verbindung dieser oder weiterer Berechnungsarten ergibt. Die Vereinbarung unterschiedlicher Vergütungen für die Versorgung verschiedener Gruppen von Versicherten ist nicht zulässig. Die Vertragsparteien haben auch eine angemessene Vergütung für nichtärztliche Leistungen im Rahmen sozialpädiatrischer und psychiatrischer Tätigkeit und für eine besonders qualifizierte onkologische Versorgung zu vereinbaren; das Nähere ist jeweils im Bundesmantelvertrag zu vereinbaren. Die Vergütungen der Untersuchungen nach den §§ 22, 25 Abs. 1 und 2, § 26 werden als Pauschalen vereinbart. Beim Zahnersatz sind Vergütungen für die Aufstellung eines Heil- und Kostenplans nicht zulässig. Soweit die Gesamtvergütung auf der Grundlage von Einzelleistungen vereinbart wird, ist der Betrag des Ausgabenvolumens nach Satz 2 zu bestimmen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 und nach § 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen nach § 13 Abs. 2 Satz 6 und Ausgaben auf Grund der Mehrkostenregelung nach § 28 Abs. 2 Satz 3 sind auf das Ausgabenvolumen nach Satz 2 anzurechnen.

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

(2c) Die Vertragspartner nach § 82 Abs. 1 können vereinbaren, daß für die Gesamtvergütungen getrennte Vergütungsanteile für die an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen zugrunde gelegt werden; sie können auch die Grundlagen für die Bemessung der Vergütungsanteile regeln. § 89 Abs. 1 gilt nicht.

(2d) Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Punktwerte für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz dürfen im Jahr 2024 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Punktwerte nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(3) In der vertragszahnärztlichen Versorgung vereinbaren die Vertragsparteien des Gesamtvertrages die Veränderungen der Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Zahl und Struktur der Versicherten, der Morbiditätsentwicklung, der Kosten- und Versorgungsstruktur, der für die vertragszahnärztliche Tätigkeit aufzuwendenden Arbeitszeit sowie der Art und des Umfangs der zahnärztlichen Leistungen, soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs beruhen. Bei der Vereinbarung der Veränderungen der Gesamtvergütungen ist der Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71) in Bezug auf das Ausgabenvolumen für die Gesamtheit der zu vergütenden vertragszahnärztlichen Leistungen ohne Zahnersatz neben den Kriterien nach Satz 1 zu berücksichtigen. Absatz 2 Satz 2 bleibt unberührt. Die Krankenkassen haben den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen die Zahl ihrer Versicherten vom 1. Juli eines Jahres, die ihren Wohnsitz im Bezirk der jeweiligen Kassenzahnärztlichen Vereinigung haben, gegliedert nach den Altersgruppen des Vordrucks KM 6 der Statistik über die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung bis zum 1. Oktober des Jahres mitzuteilen.

(3a) Die Gesamtvergütungen nach Absatz 3 dürfen im Jahr 2023 gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 0,75 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Im Jahr 2024 dürfen die Gesamtvergütungen für zahnärztliche Leistungen ohne Zahnersatz gegenüber dem Vorjahr höchstens um die um 1,5 Prozentpunkte verminderte durchschnittliche Veränderungsrate nach § 71 Absatz 3 angehoben werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für Leistungen nach den §§ 22, 22a, 26 Absatz 1 Satz 5, § 87 Absatz 2i und 2j sowie Leistungen zur Behandlung von Parodontitis für Versicherte, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind oder in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert bis zum 30. September 2023 die Auswirkungen der Begrenzung der Anhebungen der Gesamtvergütungen nach Satz 1 auf den Umfang der Versorgung der Versicherten mit Leistungen zur Behandlung von Parodontitis.

(4) Die Kassenzahnärztliche Vereinigung verteilt die Gesamtvergütungen an die Vertragszahnärzte. Sie wendet dabei in der vertragszahnärztlichen Versorgung den im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung der Gesamtvergütungen sind Art und Umfang der Leistungen der Vertragszahnärzte zugrunde zu legen; dabei ist jeweils für die von den Krankenkassen einer Kassenart gezahlten Vergütungsbeträge ein Punktwert in gleicher Höhe zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab hat sicherzustellen, dass die Gesamtvergütungen gleichmäßig auf das gesamte Jahr verteilt werden. Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragszahnarztes entsprechend seinem Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 Satz 1 vorzusehen. Widerspruch und Klage gegen die Honorarfestsetzung sowie ihre Änderung oder Aufhebung haben keine aufschiebende Wirkung.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 140a Besondere Versorgung

(3) Die Krankenkassen können nach Maßgabe von Absatz 1 Satz 2 Verträge abschließen mit:

1.: nach diesem Kapitel zur Versorgung der Versicherten berechtigten Leistungserbringern oder deren Gemeinschaften,
2.: Trägern von Einrichtungen, die eine besondere Versorgung durch zur Versorgung der Versicherten nach dem Vierten Kapitel berechtigte Leistungserbringer anbieten,
3.: Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen auf der Grundlage des § 92b des Elften Buches,
3a.: anderen Leistungsträgern nach § 12 des Ersten Buches und den Leistungserbringern, die nach den für diese Leistungsträger geltenden Bestimmungen zur Versorgung berechtigt sind,
3b.: privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, um Angebote der besonderen Versorgung für Versicherte in der gesetzlichen und in der privaten Krankenversicherung zu ermöglichen,
4.: Praxiskliniken nach § 115 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1,
5.: pharmazeutischen Unternehmern,
6.: Herstellern von Medizinprodukten im Sinne der Verordnung (EU) 2017/745,
7.: Kassenärztlichen Vereinigungen oder Berufs- und Interessenverbänden der Leistungserbringer nach Nummer 1 zur Unterstützung von Mitgliedern, die an der besonderen Versorgung teilnehmen,
8.: Anbietern von digitalen Diensten und Anwendungen nach § 68a Absatz 3 Satz 2 Nummer 2 und 3.

(3a) Gegenstand der Verträge kann sein

1.: die Förderung einer besonderen Versorgung, die von den in Absatz 3 genannten Leistungserbringern selbständig durchgeführt wird, oder
2.: die Beteiligung an Versorgungsaufträgen anderer Leistungsträger nach § 12 des Ersten Buches.

Die Förderung und Beteiligung nach Satz 1 dürfen erfolgen, soweit sie dem Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung dienen.

(3b) Gegenstand der Verträge kann eine besondere Versorgung im Wege der Sach- oder Dienstleistung sein

1.: im Einzelfall, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen, oder
2.: in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für eine Kostenerstattung der vom Versicherten selbst beschafften Leistungen vorliegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 85 Gesamtvergütung

(2a) (weggefallen)

(2b) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 40 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht; dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen ein. Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen.

(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Für pflegende Angehörige erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation unabhängig davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht. Die Krankenkasse kann für pflegende Angehörige diese stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. § 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind. Kommt der Rahmenvertrag ganz oder teilweise nicht zustande oder wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a auf Antrag einer Vertragspartei. Abweichend von § 89a Absatz 5 Satz 1 und 4 besteht das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene in diesem Fall aus je zwei Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. Die Vertreter und Stellvertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen werden durch die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bestellt.

(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Von der Krankenkasse wird bei einer vertragsärztlich verordneten geriatrischen Rehabilitation nicht überprüft, ob diese medizinisch erforderlich ist, sofern die geriatrische Indikation durch dafür geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. Bei der Übermittlung der Verordnung an die Krankenkasse ist die Anwendung der geeigneten Abschätzungsinstrumente nachzuweisen und das Ergebnis der Abschätzung beizufügen. Von der vertragsärztlichen Verordnung anderer Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 darf die Krankenkasse hinsichtlich der medizinischen Erforderlichkeit nur dann abweichen, wenn eine von der Verordnung abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. Die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist den Versicherten und mit deren Einwilligung in Textform auch den verordnenden Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkasse teilt den Versicherten und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten das Ergebnis ihrer Entscheidung in schriftlicher oder elektronischer Form mit und begründet die Abweichungen von der Verordnung. Mit Einwilligung der Versicherten in Textform übermittelt die Krankenkasse ihre Entscheidung schriftlich oder elektronisch den Angehörigen und Vertrauenspersonen der Versicherten sowie Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die Versicherten versorgen. Vor der Verordnung informieren die Ärztinnen und Ärzte die Versicherten über die Möglichkeit, eine Einwilligung nach Satz 5 zu erteilen, fragen die Versicherten, ob sie in eine Übermittlung der Krankenkassenentscheidung durch die Krankenkasse an die in Satz 7 genannten Personen oder Einrichtungen einwilligen und teilen der Krankenkasse anschließend den Inhalt einer abgegebenen Einwilligung mit. Die Aufgaben der Krankenkasse als Rehabilitationsträger nach dem Neunten Buch bleiben von den Sätzen 1 bis 4 unberührt. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 bis zum 31. Dezember 2021 das Nähere zu Auswahl und Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente im Sinne des Satzes 2 und zum erforderlichen Nachweis von deren Anwendung nach Satz 3 und legt fest, in welchen Fällen Anschlussrehabilitationen nach Absatz 6 Satz 1 ohne vorherige Überprüfung der Krankenkasse erbracht werden können. Bei einer stationären Rehabilitation haben pflegende Angehörige auch Anspruch auf die Versorgung der Pflegebedürftigen, wenn diese in derselben Einrichtung aufgenommen werden. Sollen die Pflegebedürftigen in einer anderen als in der Einrichtung der pflegenden Angehörigen aufgenommen werden, koordiniert die Krankenkasse mit der Pflegekasse der Pflegebedürftigen deren Versorgung auf Wunsch der pflegenden Angehörigen und mit Einwilligung der Pflegebedürftigen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, mit Ausnahme von Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, die als ambulante Leistungen nach Absatz 1 in der Regel für 20 Behandlungstage oder als stationäre Leistungen nach Absatz 2 in der Regel für drei Wochen erbracht werden sollen. Eine Verlängerung der Leistungen nach Satz 13 ist möglich, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Satz 13 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Satz 18 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag für das Jahr 2021 bis zum 30. Juni 2022, für das Jahr 2022 bis zum 30. September 2023 und für das Jahr 2023 bis zum 30. September 2024 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen Rehabilitationen wiedergegeben werden.

(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme der §§ 14, 15a, 17 und 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.

(5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluß an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlußrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluß auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne daß es sich um Anschlußrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 291 Prozesszinsen

Eine Geldschuld hat der Schuldner von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist; wird die Schuld erst später fällig, so ist sie von der Fälligkeit an zu verzinsen. Die Vorschriften des § 288 Abs. 1 Satz 2, Abs. 2, Abs. 3 und des § 289 Satz 1 finden entsprechende Anwendung.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 288 Verzugszinsen und sonstiger Verzugsschaden

(1) Eine Geldschuld ist während des Verzugs zu verzinsen. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(2) Bei Rechtsgeschäften, an denen ein Verbraucher nicht beteiligt ist, beträgt der Zinssatz für Entgeltforderungen neun Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

(3) Der Gläubiger kann aus einem anderen Rechtsgrund höhere Zinsen verlangen.

(4) Die Geltendmachung eines weiteren Schadens ist nicht ausgeschlossen.

(5) Der Gläubiger einer Entgeltforderung hat bei Verzug des Schuldners, wenn dieser kein Verbraucher ist, außerdem einen Anspruch auf Zahlung einer Pauschale in Höhe von 40 Euro. Dies gilt auch, wenn es sich bei der Entgeltforderung um eine Abschlagszahlung oder sonstige Ratenzahlung handelt. Die Pauschale nach Satz 1 ist auf einen geschuldeten Schadensersatz anzurechnen, soweit der Schaden in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist.

(6) Eine im Voraus getroffene Vereinbarung, die den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf Verzugszinsen ausschließt, ist unwirksam. Gleiches gilt für eine Vereinbarung, die diesen Anspruch beschränkt oder den Anspruch des Gläubigers einer Entgeltforderung auf die Pauschale nach Absatz 5 oder auf Ersatz des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ausschließt oder beschränkt, wenn sie im Hinblick auf die Belange des Gläubigers grob unbillig ist. Eine Vereinbarung über den Ausschluss der Pauschale nach Absatz 5 oder des Ersatzes des Schadens, der in Kosten der Rechtsverfolgung begründet ist, ist im Zweifel als grob unbillig anzusehen. Die Sätze 1 bis 3 sind nicht anzuwenden, wenn sich der Anspruch gegen einen Verbraucher richtet.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 61 Ergänzende Anwendung von Vorschriften

Soweit sich aus den §§ 53 bis 60 nichts Abweichendes ergibt, gelten die übrigen Vorschriften dieses Gesetzbuches. Ergänzend gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.