Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 09. Juli 2014 - L 12 KA 15/14
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 19.09.2013 wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens, einschließlich der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 7) und 8).
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
T a t b e s t a n d :
Die Klägerin begehrt mit ihrer Klage die Feststellung, dass die Erteilung der Sonderbedarfszulassung für den Beigeladenen zu 8) durch den Beklagten rechtswidrig war und sie in ihren Rechten verletzt.
Die Klägerin, die Beigeladene zu 7) und der Beigeladene zu 8) sind Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie. Die Klägerin und die Beigeladene zu 7) waren bis zum 30.06.2011 Gemeinschaftspraxispartnerinnen und betrieben gemeinsam eine onkologische Schwerpunktpraxis in A-Stadt mit weit überdurchschnittlicher Fallzahl. Die Klägerin kündigte ihre Beteiligung an der Gemeinschaftspraxis zum 30.06.2011 und betreibt seither eine eigene onkologische Praxis in A-Stadt sowie eine Filiale in C-Stadt gemeinsam mit einer anderen Ärztin (Dr. R.) mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag.
Der Beigeladene zu 8) hat mit Formularantrag vom 19.04.2011 Antrag auf Sonderbedarfszulassung zur vertragsärztlichen Versorgung als Internist mit der Schwerpunktbezeichnung Hämatologie und internistische Onkologie für den Vertragsarztsitz C-Stadt, Planungsbereich Landkreis C-Stadt, beantragt.
Die Prozessbevollmächtigten des Beigeladenen zu 8) haben mit Schriftsatz vom 20.04.2011 geltend gemacht, dass im Planungsbereich Landkreis C-Stadt bislang kein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie/Onkologie zugelassen sei. Es bestehe daher in diesem Planungsbereich eine Unterversorgung hinsichtlich fachärztlich-internistischer Leistungen im Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie. Infolge dessen sei ein lokaler bzw. besonderer Versorgungsbedarf im Sinne des § 24a bzw. b Bedarfsplanungs-Richtlinie gegeben. Auf die erteilte Sonderbedarfszulassung verzichte der Beigeladene zu 8) sogleich wieder, um anschließend in der Nebenbetriebsstätte der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt als angestellter Arzt tätig zu werden (§ 103 Abs. 4b SGB V).
Hierzu hat sich die Beigeladene zu 1) mit Schriftsatz vom 01.06.2011 geäußert. Der Ausnahmetatbestand gemäß § 24b Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte setze das Bestehen eines besonderen Versorgungsbedarfes voraus, wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben sei. Voraussetzung für eine qualitätsbezogene Sonderbedarfszulassung sei weiter, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation nachweise. Die durchgeführte Bedarfsanalyse habe ergeben, dass im Planungsbereich Landkreis C-Stadt kein Facharztinternist mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie niedergelassen sei. Die nächst gelegenen Internisten mit diesem Schwerpunkt seien in A-Stadt (Entfernung 39 km, Pkw 36 Min.), D-Stadt (Entfernung 44 km, Pkw 35 Min.), E-Stadt (Entfernung 58 km, Pkw 58 Min.) und F-Stadt (Entfernung 76 km, Pkw 49 Min.) tätig. An der Onkologievereinbarung nehme eine in C-Stadt tätige Urologin teil, die über die Zusatzbezeichnung medikamentöse Tumortherapie verfüge. Von den befragten Ärzten hätten sechs Praxen geantwortet (drei Praxen Befürwortung, drei Praxen Ablehnung der Sonderbedarfszulassung). Als Zwischenergebnis der Bedarfsumfrage sei festzustellen, dass ein Teil des beantragten Leistungsspektrums auf dem Gebiet der Urologie und im Bereich der medikamentösen Tumortherapie von den Praxen in C-Stadt und B-Stadt sichergestellt werden könnte, die noch ausreichend freie Behandlungsplätze zur Verfügung stellen könnten. Im Übrigen könne das beantragte Leistungsspektrum von den niedergelassenen Vertragsärzten nicht abgedeckt werden. Die nächst gelegenen Facharztinternisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie würden sich in A-Stadt, D-Stadt und G-Stadt befinden. An das Versorgungsgebiet angrenzende Planungsbereiche könnten jedoch nach der Rechtsprechung nur in Ausnahmefällen bei der Bedarfsanalyse berücksichtigt werden. Ein solcher Ausnahmefall, z.B. aufgrund leichterer Erreichbarkeit angrenzender Leistungsangebote, liege bei den angegebenen Entfernungen hier nicht vor. Von daher zeige sich, dass die vorhandenen Kapazitäten im eigenen Planungsbereich nicht ausreichen, um die Versorgung im Bereich Hämatologie und der Internistischen Onkologie sicher zu stellen. Im Planungsbereich könnten lediglich einzelne spezielle Leistungen des beantragten Leistungsspektrums auf dem Gebiet der Urologie und im Bereich der medikamentösen Tumortherapie von den im Planungsbereich bereits zugelassenen Leistungserbringern abgedeckt werden, so dass der komplette Versorgungsbereich hier nicht ausreichend gesichert erscheine. Zusammenfassend sei festzustellen, dass grundsätzlich ein Bedarf für eine Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) zu erkennen sei, allerdings nur in eingeschränktem Umfang, da eine Sonderbedarfszulassung gemäß § 24 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinien a.F. voraussetze, dass der Versorgungsbedarf "dauerhaft" erscheine. Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28.06.2000, Az.: B 6 KA 35/99 R) bedinge dies, dass eine entsprechende Praxis wirtschaftlich tragfähig sein müsse. Betrachte man den Fachgruppendurchschnitt bei fachärztlich tätigen Internisten von 700 Patienten/Quartal (Quartal 4/2010) und die durchschnittliche RLV-Fallzahl eines Hämato-Onkologen von 522 Fällen/Quartal (2/2011), zeige sich, dass die derzeit behandelten Patientenzahlen bei den nächstgelegenen Hämato-/Onkologen nicht ausreichen, um einen vollen Versorgungsauftrag im Wege des Sonderbedarfs zu rechtfertigen. Eine zu schätzende Patientenzahl von 362 Patienten reiche nicht aus, um eine wirtschaftlich tragfähige Praxis zu gewährleisten. Allerdings sei die wirtschaftliche Tragfähigkeit einer Praxis mit hälftiger Sonderbedarfszulassung zu bejahen.
Hierzu haben sich die Prozessbevollmächtigten des Beigeladenen zu 8) mit Schriftsatz vom 06.06.2011 geäußert. Für die von der Beigeladenen zu 1) postulierte Bedingung einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis fehle es an einer gesetzlichen Grundlage. Soweit das BSG auf eine solche Bedingung in dem genannten Urteil des BSG vom 28.06.2000
(Az.: B 6 KA 35/99 R) abstelle, sei dies spätestens seit den Gesetzesänderungen durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 überholt. Seitdem ergebe sich insbesondere aus § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V, dass die Frage, ob und inwieweit eine Praxis im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung wirtschaftlich geführt werden könne, grundsätzlich irrelevant sei (Hinweis auf LSG Nordrhein-Westfalen
barplanungsbereich A-Stadt verzichten, um im Rahmen einer Filiale in C-Stadt tätig zu sein. Der Beigeladene zu 8) würde somit keine neue und unabhängige Praxis eröffnen, sondern als Außenstelle einer bereits in A-Stadt bestehenden und sehr gut ausgelasteten Praxis fungieren. Er müsse als angestellter Arzt die Patienten versorgen, die ihm von der Hauptpraxis der Beigeladenen zu 7) in A-Stadt zugewiesen würden. Dies könnten bei Kapazitätsengpässen in der Hauptpraxis in A-Stadt auch oder ggf. so gar vor allem Patienten aus A-Stadt und dem Landkreis A-Stadt sein. Diese Gefahr sehe der Zulassungsausschuss vor allem auch deshalb, da die bisher in Gemeinschaftspraxis in A-Stadt mit der Beigeladenen zu 7) tätige Hämato-/Onkologin ab 01.07.2011 eine neue Einzelpraxis im Planungsbereich A-Stadt eröffnen werde. Alle Patienten der bisherigen Gemeinschaftspraxis könnten ab 01.07.2011 nicht mehr von der Beigeladenen zu 7) betreut werden, da dies für sie alleine nicht zu bewältigen sein werde. Sollte jedoch der Zulassungsausschuss die Anstellung des Beigeladenen zu 8) genehmigen, so könne ein weitaus größerer Anteil an Patienten aus der Praxis der Beigeladenen zu 7) unter Mitwirkung des Beigeladenen zu 8) weiterbehandelt werden. Der Zulassungsausschuss könne auch nicht nachvollziehen, warum die Beigeladene zu 7) eine dringend benötigte Filiale in H-Stadt aufgebe, um eine nicht unbedingt notwendige in C-Stadt zu eröffnen. Dem Zulassungsausschuss dränge sich der Verdacht auf, dass für den Antrag nicht die bedarfsgerechte Versorgung der jeweiligen Planungsbereiche ausschlaggebend sei, sondern die Filiale in H-Stadt aufgegeben werde, um eine weitere Zulassung in C-Stadt und einen weiteren Leistungserbringer für die Praxis in A-Stadt zu erhalten. Anders wäre dies zu beurteilen, wenn der Beigeladene zu 8) seine Zulassung als gleichberechtigter Partner in eine überörtliche Gemeinschaftspraxis einbringen würde. Grundsätzlich möge ein Bedarf für eine hälftige Sonderbedarfszulassung für den Planungsbereich C-Stadt gegeben sein. Der Zulassungsausschuss gehe aber nicht davon aus, dass er durch eine hälftige Zulassung für den Beigeladenen zu 8) in seiner gesamten Breite gedeckt werde. Möglicherweise wäre dies bei einer vollen Sonderbedarfszulassung eher der Fall, jedoch bestehe für diese kein Raum.
Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Beigeladenen zu 8) vom 22.07.2011, der mit Schriftsatz vom 25.07.2011 näher begründet wurde. Die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung ergäben sich neben § 24a Bedarfsplanungs-Richtlinie auch insbesondere aus § 24b der Bedarfsplanungs-Richtlinie. Der Beigeladene zu 8) besitze als Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie im Sinne des Abschnitts B Nr. 10.3.4 der Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns eine Qualifikation im Sinne des § 24b Bedarfplanungs-Richtlinie. Die ärztlichen Leistungen dieser Qualifikation würden im Planungsbereich Landkreis C-Stadt bislang nicht ausreichend angeboten, weil dort kein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie zugelassen sei und die bereits niedergelassenen Ärzte nur in geringem Umfang hämatologische/onkologische Leistungen erbringen würden, so dass ein besonderer Versorgungsbedarf bestehe. Die gegenteilige Ansicht des Zulassungsausschusses sei in sich widersprüchlich und von sachfremden und spekulativen Erwägungen getragen. Der Zulassungsausschuss habe zwar einen Bedarf für eine hälftige Sonderbedarfszulassung für den Planungsbereich C-Stadt gesehen, gleichwohl den Antrag des Beigeladenen zu 8) vollständig abgelehnt. Die hierfür maßgebliche Annahme des Zulassungsausschusses, dass die Patienten aus dem Landkreis C-Stadt durch die Anstellung des Beigeladenen zu 8) nicht wirklich bei diesem versorgt bzw. betreut würden, sei falsch und entbehre jeder Grundlage. Zwar stehe der Beigeladenen zu 7) im Rahmen der geplanten (Sonderbedarfs-) Anstellung ein Weisungsrecht gegenüber dem Beigeladenen zu 8) zu, dessen Ausübung aber unter Beachtung des ärztlichen Berufsrechts und des Vertragsarztrechts (vgl. § 2 Ziffer 1 des vorgelegten Anstellungsvertrages vom 19.04.2011) zu erfolgen habe. Die Beigeladene zu 7) könne den Beigeladenen zu 8) gar nicht anweisen, ausschließlich Patienten aus der Stadt bzw. dem Landkreis A-Stadt zu behandeln bzw. eine Behandlung von Patienten aus dem Landkreis C-Stadt zu unterlassen, weil dies dem von beiden Ärzten zu beachtenden Sicherstellungsauftrag gemäß § 75 SGB V widerspreche. Der Beigeladenen zu 7) sei gerade an einer wohn-/heimatnahen Patientenversorgung gelegen und sie will gerade weite Anreisen zur Praxis ersparen. Es werde ignoriert, dass die Beigeladene zu 7) zuletzt weit über 200 Patienten aus dem Planungsbereich Landkreis C-Stadt betreut habe. Die Abwegigkeit der Überlegungen des Zulassungsausschusses zeige sich auch daran, dass er dem Sonderbedarfszulassungsantrag des Beigeladenen zu 8) stattgegeben hätte, wenn dieser sodann nicht als angestellter Arzt, sondern in einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft mit der Beigeladenen zu 7) tätig würde. Die weitergehenden Begründungsbemühungen des Zulassungsausschusses für die vollständige Antragsablehnung würden sich in haltlosen Vorwürfen erschöpfen. Hinsichtlich der Aufgabe der Filiale in H-Stadt durch die Beigeladene zu 7) werde außer Acht gelassen, dass diese Filialgenehmigung von vorne herein bis zum 30.06.2011 befristet gewesen sei, eine verlängerte bzw. unbefristete Filialgenehmigung für H-Stadt nach den Auskünften der Beigeladenen zu 1) ausgeschlossen gewesen sei und die Filiale in H-Stadt nur ein äußerst geringfügiges Patientenaufkommen gehabt habe. Demgegenüber bestehe im Planungsbereich Landkreis C-Stadt unzweifelhaft ein onkologisch/hämatologischer Versorgungsbedarf und dieser könne und solle durch den Beigeladenen zu 8) im Rahmen der beantragten Sonderbedarfszulassung/-anstellung gedeckt werden. Der vorhandene Versorgungsbedarf erstrecke sich dabei nicht nur auf die gesamte Breite der Onkologie/Hämatologie, sondern reiche für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis aus. Ein Versorgungsbedarf in der gesamten Breite der Hämatologie/Onkologie sei deswegen vorhanden, weil die dort niedergelassenen Ärzte nur einen Teil an onkologischen/hämatologischen Leistungen anbieten können. Insbesondere könnten diese Ärzte nicht die in den hämatologischen/onkologischen GOP des Abschnitts 13.3.4 des EBM niedergelegten Leistungen erbringen, weil deren Abrechnungen ausschließlich Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie vorbehalten sei und solche Fachärzte im Landkreis C-Stadt nicht zugelassen seien. Ebenso wenig würden die im Landkreis C-Stadt niedergelassenen Ärzte die Leistungen nach der Onkologie-Vereinbarung umfassend anbieten, weil die hiernach abrechenbaren Leistungen für Patienten aus dem Landkreis C-Stadt nach den Angaben des Zulassungsausschusses überwiegend durch onkologische Schwerpunktpraxen aus anderen Planungsbereichen erfolgen. Der Versorgungsbedarf genüge unzweifelhaft für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis, weil sich das onkologische/hämatologische Patientenaufkommen im Planungsbereich Landkreis C-Stadt auf weit über 500 Fälle belaufe und die Praxis der Beigeladenen zu 7) bereits weit über 200 Patienten aus diesem Planungsbereich hämatologisch/onkologisch versorge. Unabhängig davon spiele das Kriterium einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis in der vorliegenden Konstellation letztlich keine Rolle, weil der Beigeladene zu 8) nach Erhalt der Sonderbedarfszulassung nicht den Betrieb einer eigenen Praxis, sondern eine Anstellung in der Praxis der Beigeladenen zu 7) beabsichtige. Diese Frage wäre allenfalls an die Beigeladene zu 7) zu richten, die seit mehreren Jahren eine wirtschaftlich tragfähige Praxis führe.
Mit Schriftsatz vom 29.06.2011 hat sich die Prozessbevollmächtigte der Klägerin an den Beklagten gewandt und um Akteneinsicht gebeten.
Die Klägerin wurde vom Beklagten zum Verfahren hinzugezogen. Die Prozessbevollmächtigten des Beigeladenen zu 8) haben sich mit Schriftsatz vom 12.10.2011 nochmals geäußert. Der Klägerin stehe schon keine Drittanfechtungsbefugnis zu. Die Beigeladene zu 7) betreibe seit Juli 2011 eine Nebenbetriebsstätte im Sinne des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV in C-Stadt, welche die Beigeladene zu 1) mit Bescheid vom 01.07.2011 genehmigt habe. In dieser Nebenbetriebsstätte habe die Beigeladene zu 7) im Quartal 3/2011 insgesamt 160 Patienten behandelt, hiervon hätten sich 42 Patienten nicht in der vormaligen, am 30.06.2011 beendeten Gemeinschaftspraxis in Behandlung befunden. Die von der Klägerin reklamierte "Drittanfechtungsbefugnis" sei weder gegeben noch substantiiert dargelegt. Insbesondere sehe sie davon ab, ihre hämatologischen/onkologischen Fallzahlen - gerade von Patienten aus dem Landkreis C-Stadt - offen zu legen. Von entsprechenden Darlegungen sei sie auch keinesfalls befreit, weil die vom BSG geforderten "ins Gewicht fallenden Überschneidungen" nicht ohne weiteres auf der Hand liegen. Es möge zwar sein, dass die Klägerin im Rahmen einer Nebenbetriebsstättengenehmigung hämatologische/onkologische Leistungen in C-Stadt theoretisch anbiete. Es müsse jedoch mit Nichtwissen bestritten werden, dass sie dort in signifikantem Umfang hämatologische/onkologische Patienten tatsächlich behandle, also ein faktisches Konkurrenzverhältnis existiere. Hierfür spreche insbesondere, dass sich die in der vormaligen Gemeinschaftspraxis Dres. C., A. behandelten hämatologischen/onkologischen Patienten aus dem Landkreis C-Stadt überwiegend in der Nebenbetriebsstätte von Frau Dr. C. zur weiteren Behandlung vorstellen. Demgegenüber halte die Klägerin vermeintliche Sprechstunden in C-Stadt nicht wie im Anwaltsschreiben vom 04.08.2011 behauptet "Donnerstags Nachmittag", "Samstags Vormittag" und an einem "weiteren Nachmittag" vor, sondern vergebe Termine nur nach Vereinbarung über ihren C-Stadt Standort (Hinweis auf Anlage 13, Zeitungsinserat vom 01.10.2011). Die Nebenbetriebsstättengenehmigung der Klägerin sei nur bis zum 31.12.2011 befristet. Diese Genehmigung werde nicht verlängert, wenn dem Sonderbedarfszulassungsantrag des Beigeladenen zu 8) stattgegeben werde (telefonische Auskunft von Frau S., Berufungsausschuss).
Hierzu hat sich die Prozessbevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 14.10.2011 geäußert. Der Beigeladene zu 8) sei bereits 70 Jahre alt und seit fünf Jahren im Ruhestand, er arbeite offensichtlich lediglich 8 Std. in der Woche an der B-Klinik als "freier Mitarbeiter". Die Klägerin, ehemalige Gemeinschaftspraxispartnerin der Beigeladenen zu 7) habe ihre Beteiligung an der Gemeinschaftspraxis fristgerecht zum 30.06.2011 gekündigt und betreibe seit 01.07.2011 in A-Stadt eine Einzelpraxis, mit Wirkung zum 01.10.2011 eine Gemeinschaftspraxis mit Frau Dr. R.. Mit Wirkung zum 01.10.2011 habe die Klägerin zu Gunsten von Frau Dr. R. auf eine hälftige Zulassung verzichtet, so dass beide Ärztinnen auf hälftigen Zulassungen arbeiten. Auf Antrag wurde ihr ebenfalls mit Wirkung zum 01.07.2011 eine Filiale in C-Stadt genehmigt, wo sie Donnerstag nachmittags und seit 01.10.2011 bei Bedarf auch Mittwoch nachmittags tätig sei. Die Zeiten in der Filiale könnten noch ausgeweitet werden, da seit 01.10.2011 in der Hauptpraxis mit Dr. R. eine durchgehende Versorgung gesichert werden könne. Die Klägerin habe seit 01.07.2011 bis 30.09.2011 ein ernüchterndes 1. Quartal in der eigenen Praxis zu verkraften gehabt, zumal sogar wechselwillige Patienten in der Praxis der Beigeladenen zu 7) mit allen möglichen Argumenten zum Bleiben bewogen worden seien bzw. auf Nachfragen die neue Adresse der Klägerin trotz berufsrechtlicher Verpflichtung nicht herausgegeben worden sei. Erwartungsgemäß hätten deshalb die Patientenzahlen in der neuen Praxis der Klägerin im 1. Quartal mit knapp 200 noch weit unter dem Fachgruppendurchschnitt gelegen. Für das 4. Quartal 2011 sei hier aufgrund der aggressiven Steuerungspolitik der Beigeladenen zu 7) keine grundsätzliche Änderung zu erwarten. Die Klägerin habe deshalb erhebliche Kapazitäten, die für die Versorgung von Patienten aus dem Landkreis C-Stadt am Filialort zur Verfügung stehen genau so wie weitere Patienten in A-Stadt versorgt werden könnten, wenn sie sich dort hin begeben. Das primäre Interesse an der Sonderbedarfszulassung bestehe deshalb mit Sicherheit nicht darin, mit einem in sehr vorgerücktem Alter befindlichen Kollegen eine Filialtätigkeit zu verrichten, sondern für die nun übergroße Stammpraxis in A-Stadt eine weitere Abrechnungsgrundlage zu schaffen, um so das um jeden Preis gehaltene Klientel dauerhaft versorgen zu können und die ausgeschiedene Gemeinschaftspraxispartnerin auch wirtschaftlich am Aufbau einer eigenen Praxis zu hindern. Bei der Entscheidung über einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung seien grundsätzlich alle bis zur letzten mündlichen Verhandlung im gerichtlichen Verfahren eingetretenen Tatsachen und Rechtsänderungen zu berücksichtigen. Im Hinblick auf die Beurteilung des Bedarfs hätte der Zulassungsausschuss die Frage zu klären gehabt, ob die Filiale Dr. A. und seit 01.10.2011 A./R. in der Lage sei, einen etwaig vorhandenen Bedarf abzuarbeiten. Dies sei zweifelsfrei möglich, da Dr. R. nunmehr in Abwesenheitszeiten der Klägerin die Stammpraxis versorgen könne, die Klägerin könnte bei entsprechendem Bedarf ihre Sprechzeiten in der Filialpraxis noch erheblich ausweiten. Bisher sei allerdings "der Bedarf" gar nicht so groß. Zwar habe die Klägerin ihre Filialtätigkeit erst im Laufe des Augusts 2011 regelmäßig aufgenommen, da sie zuvor die Einarbeitung in der Stammpraxis habe vorantreiben müssen, dennoch seien die Patientenzahlen in der Filialpraxis nicht überbordend worden, es seien nicht einmal 20 Patienten in der Filialpraxis versorgt worden. Die Tatsache, dass zur Versorgung der Patienten aus dem Raum C-Stadt auf Seiten der Beigeladenen zu 7) neben der Filiale auch die Stammpraxis in A-Stadt und die ausgelagerten Praxisräume D-Stadt zur Verfügung stehen, bedeute zugleich, dass die Beigeladene zu 7) den Bedarf steuern könne. Die von ihr vorgelegten Behandlungszahlen aus der Filiale in C-Stadt seien deshalb zum Beweis eines Bedarfs nur eingeschränkt tauglich. Von einem fehlenden faktischen Konkurrenzverhältnis im Planungsbereich C-Stadt könne keine Rede sein. Ein existenzielleres faktisches Konkurrenzverhältnis lasse sich kaum denken. Hämato-/onkologische Leistungen könnten nunmehr für den Planungsbereich C-Stadt in zwei Filialen erbracht werden. Vor diesem Hintergrund sei auch die Befürwortung der Erteilung einer (hälftigen) Sonderbedarfszulassung durch die Beigeladene zu 1) obsolet geworden. Es gehe bei dem Antrag auf Sonderbedarfszulassung mitnichten um eine wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung aus C-Stadt, sondern um den Erhalt und Ausbau der Praxisinfrastruktur, die nach den Kenntnissen der Klägerin schon im Zeitraum ihrer eigenen Zugehörigkeit zu der Praxis eigentlich kaum darstellbar gewesen sei. Die Genehmigung einer Sonderbedarfszulassung würde also nicht zur Deckung eines zusätzlichen Bedarfs in dem Planungsbereich C-Stadt führen, sondern zu einer Kannibalisierung der Versorgungsverhältnisse in A-Stadt zu Lasten der Praxis der Klägerin mit Dr. R.. Es fehle an einem Sonderbedarf, der nicht durch die vorhandenen Versorger gedeckt werden könnte. Hierzu hat sich nochmals der Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen zu 8) geäußert. Die Ausführungen der Klägerin würden noch immer nicht den dargelegten Anforderungen des BSG an die plausible Geltendmachung einer Anfechtungsberechtigung erfüllen. Die Klägerin gebe zwar nunmehr Fallzahlen an, verschweige aber den Wohnort der von ihr behandelten Patienten. Es lasse sich daher nicht feststellen, ob sich der Einzugsbereich ihrer Praxis tatsächlich mit dem Einzugsbereich der von dem Beigeladenen zu 8) beantragten Sonderbedarfszulassung überschneide. Selbst wenn eine Überschneidung vorläge, falle diese offenbar nicht ins Gewicht. Die Klägerin berühme sich, an ihrem Vertragsarztsitz in A-Stadt "knapp 200" Patienten und in ihrer seit dem 01.07.2011 genehmigten Filiale in C-Stadt "nicht einmal 20 Patienten" im abgelaufenen Quartal 3/2011 versorgt zu haben. Ein derartig geringes Patientenaufkommen vermittle jedoch augenscheinlich kein faktisches Konkurrenzverhältnis. Die Erklärungsversuche für ihr eher unterdurchschnittliches Patientenaufkommen seien untauglich. Richtig sei vielmehr, dass die Klägerin keine Mühen und Kosten scheue, um einerseits ihre neue Praxis zu bewerben und andererseits Patienten der Beigeladenen zu 7) abzuwerben. Angesichts der mannigfaltigen, teilweise unlauteren Werbeaktionen sei die Behauptung der Beigeladenen zu 7), wonach ihr Versorgungsangebot noch unbekannt sei, offenbar wahrheitswidrig. Nachdem das Patientenaufkommen der Klägerin in der neuen Praxis geringfügig geblieben sei, dränge sich der Verdacht auf, dass hierfür vornehmlich ein gestörtes Arzt-Patientenverhältnis maßgeblich sei. Die Klägerin stelle nicht in Abrede, dass im Planungsbereich Landkreis C-Stadt weit über 500 hämatologische/onkologische Patienten zu versorgen seien. Sie räume demnach ein, dass ein Versorgungsbedarf bestehe. Dies gelte um so mehr, als die Klägerin in C-Stadt mittlerweile eine Filiale betreibe, also gegenüber der KVB sicherlich einen Versorgungsbedarf reklamiere, da eine Filialgenehmigung eine Versorgungsverbesserung voraussetze. Die Behauptung der Klägerin, dass sie in der Lage sei, den vorhandenen Bedarf abzuarbeiten, sei offensichtlich falsch. Dies schon deswegen, weil die Klägerin und ihre neue Gemeinschaftspraxispartnerin Dr. R. jeweils nur über einen hälftigen Versorgungsauftrag verfügen. Sie würden daher Abrechnungsbeschränkungen und zeitlichen Tätigkeitsbeschränkungen unterliegen. Infolge dessen könne weder Dr. R. die Stammpraxis allein versorgen noch die Klägerin die Sprechzeiten in der Filialpraxis erheblich ausweiten. Hiergegen spreche zudem, dass die Dres. A./R. gemäß § 17 Abs. 1a BMV-Ä verpflichtet seien, jeweils mindestens 10 Wochenstunden an ihrem Vertragsarztsitz in A-Stadt für Sprechstunden zur Verfügung zu stehen. Unter Berücksichtigung der oben aufgezeigten zeitlichen Tätigkeitsbeschränkung könnten die Dres. A. und R. also jeweils nicht mehr als 10 Wochenstunden für Sprechzeiten in ihrer Filialpraxis anbieten, da ihre Tätigkeit am Vertragsarztsitz in A-Stadt gemäß § 17 Abs. 1a BMV-Ä zeitlich überwiegen müsse. Vor diesem Hintergrund seien die bisherigen Bedarfsermittlungen nicht obsolet, da die Klägerin den bestehenden Versorgungsbedarf in keinem signifikanten Umfang abzudecken vermöge. Hinzu komme, dass ihre Filialgenehmigung für C-Stadt nach Auskunft der KVB entfalle, soweit dem Sonderbedarfszulassungsantrag des Beigeladenen zu 8) stattgegeben werde.
Der Beklagte hat mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) auf den Widerspruch des Beigeladenen zu 8) hin den Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte-Niederbayern vom 08.06.2011 aufgehoben und den Beigeladenen zu 8) gemäß § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. § 24b der Bedarfsplanungs-Richtlinie als Internist/Hämatologe und Internistische Onkologie für den Vertragsarztsitz in C-Stadt zugelassen. Der Widerspruch sei zulässig und auch begründet. Für den Planungsbereich Landkreis C-Stadt seien für die Arztgruppe der fachärztlich tätigen Internisten wegen Überversorgung von 127,6 % (LA-Sitzung vom 12.07.2011) Zulassungsbeschränkungen angeordnet. Für diesen Planungsbereich seien vier fachärztlich tätige Internisten erforderlich, in freier Praxis tätig bzw. angestellt seien fünf fachärztlich tätige Internisten. Ein Anspruch des Beigeladenen zu 8) auf Zulassung ergebe sich aber im Wege eines qualitätsbezogenen Sonderbedarfs nach § 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinie. Die Zulassung könne unter dem Gesichtspunkt des § 24b erfolgen. Nach dieser Vorschrift liege ein besonderer Versorgungsbedarf vor, wie er durch den Inhalt eines Schwerpunktes, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben sei. Voraussetzung für eine qualitätsbezogene Sonderbedarfszulassung sei weiter, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation (die Subspezialisierung muss Leistungen beinhalten, die die gesamte Breite des spezialisierten Versorgungsbereichs ausfüllen) nachweise. Eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern bleibe außer Betracht. Im Planungsbereich Landkreis C-Stadt sei kein fachärztlich tätiger Internist niedergelassen, der diese Schwerpunktbezeichnung führe. Die nächst erreichbaren Internisten, die über den Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie verfügen, würden sich in A-Stadt (Entfernung 34,51 km, Fahrzeit Pkw 28 Min.), D-Stadt (Entfernung 43,84 km, Fahrzeit Pkw 35 Min.), E-Stadt (Entfernung 57,62 km, Fahrzeit Pkw 58 Min.) und F-Stadt (Entfernung 75,77 km, Fahrzeit Pkw 49 Min) befinden. Es handle sich hier um Entfernungen und Fahrzeiten, die an Tumor erkrankten Patienten zum Aufsuchen eines Facharztes nicht mehr zuzumuten seien. Zwar würden im Planungsbereich Landkreis C-Stadt niedergelassene Ärzte einen Teil des beantragten Leistungsspektrums auf dem Gebiet der Urologie und im Bereich der medikamentösen Tumortherapie erbringen, jedoch könnten die hier relevanten Leistungen des Abschnitts 13.3.4 (Nrn. 13500, 13501 und 13502) EBM nur von Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie berechnet werden. Auch Vertragsärzte mit der Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt dürften die spezifischen Leistungen des Abschnitts 13.3.4 EBM nicht erbringen. Außerdem könnten onkologisch verantwortliche Ärzte nur jeweils organbezogen tätig sein und deckten somit nicht die gesamte Bandbreite der Hämatologie und Internistischen Onkologie ab. Auch eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern habe außer Betracht zu bleiben
(§ 24b Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Allerdings würden in der Stadt C-Stadt von zwei in A-Stadt niedergelassenen Internistinnen Hämatologie und Internistische Onkologie, Frau Dr. A. (zusammen mit Frau Dr. R.) und der Beigeladenen zu 7) zwei Filialen betrieben. Diese Filialgenehmigungen seien wegen des anhängigen Widerspruchsverfahrens des Beigeladenen zu 8) lediglich befristet bis 31.12.2011 erteilt. Das BSG habe mit Urteil vom 08.12.2010 (Az.: B 6 KA 36/09 R) entschieden, dass im Rahmen der Prüfung, ob bzw. in welchem Umfang der Versorgungsbedarf bereits gedeckt sei, die durch Zweigpraxen erfolgende Versorgung zu berücksichtigen sei und dass Zweigpraxen die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung hindern könnten. Sei eine Zweigpraxis genehmigt worden und werde sie auch tatsächlich betrieben, handle es sich um eine Bedarfsdeckung, die real vorhanden und nicht nachrangig sei. Der Zweigpraxis komme im Kollisionsfall sogar ein gewisser Vorrang zu. Wenn zwei Bewerber, der eine mit dem Antrag auf eine Zweigpraxisgenehmigung und der andere mit dem Antrag auf eine Sonderbedarfszulassung um die Deckung desselben Versorgungsbedarfs konkurrierten, sei dem Zweigpraxisbewerber - vorausgesetzt, die Zweigpraxis entspreche auch den Anforderungen des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV - der Vorzug zu geben, soweit der Bedarf gedeckt werden könne. Es sei jedoch zu bezweifeln, dass diese Filialen den Sonderbedarf für einen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Internistische Onkologie im Planungsbereich C-Stadt gänzlich abzudecken vermögen, zumal diese Vertragsärztinnen ihre Hauptpraxen in A-Stadt betreiben. Ein qualitatives Versorgungsdefizit an hämatologischen und onkologischen Leistungen könne zwar nur dann die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes rechtfertigen, wenn eine solche Maßnahme nach § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V unerlässlich sei. Eine Versorgungslücke müsse in der gesamten Breite eines Versorgungsbereiches (hier des Schwerpunkts der Hämatologie und Internistischen Onkologie) bestehen. Würden lediglich einzelne spezielle Leistungen, die eine Vertragsarztpraxis in freier Niederlassung nicht sinnvoll auszufüllen vermögen, von den im Planungsbereich bereits niedergelassenen Vertragsärzten nicht erbracht, so komme anstelle einer Sonderbedarfszulassung ggf. die Erteilung einer Ermächtigung eines Krankenhausarztes in Betracht, da der von den niedergelassenen Vertragsärzten nicht abgedeckte Sonderbedarf den Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarztpraxis nicht erreiche. Zur Überzeugung des Beklagten sei die Versorgung der Versicherten im Planungsbereich Landkreis C-Stadt mit Leistungen im Bereich des Schwerpunkts Hämatologie und Internistische Onkologie nicht in ausreichendem Maße durch die niedergelassenen fachärztlich tätigen Internisten gewährleistet, zumal kein Internist mit diesem Schwerpunkt zugelassen sei, so dass ein besonderer Versorgungsbedarf vorliege, der auch dauerhaft sei. Der besondere Versorgungsbedarf bestehe auch in seiner gesamten Breite, weil die niedergelassenen Vertragsärzte nur einen kleinen Teil an onkologischen/ hämatologischen Leistungen erbringen. Er erreiche auch den Umfang einer wirtschaftlich ertragfähigen Vertragsarztpraxis, wenn die Tumorpatienten, die derzeit noch in A-Stadt oder D-Stadt behandelt werden müssten, in C-Stadt behandelt werden, so dass es letztendlich dahin gestellt bleiben könne, ob die wirtschaftliche Tragfähigkeit im Falle einer Sonderbedarfsanstellung, wie vorliegend beabsichtigt, überhaupt erforderlich sei. Es bestehe auch ein Bedarf für einen vollzeitigen Versorgungsauftrag. Es sei die sofortige Vollziehung anzuordnen, da die Versorgung der Versicherten im Planungsbereich Landkreis C-Stadt mit Leistungen im Bereich des Schwerpunktes Hämatologie und Internistische Onkologie nicht in ausreichendem Maß gesichert sei.
Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 19.12.2011 zum Sozialgericht München (SG). Der Beschluss sei rechtswidrig und verletzte die Klägerin in ihren Rechten. In Betracht komme lediglich die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung nach § 24b der Bedarfsplanungs-Richtlinie. Im vorliegenden Fall komme die Erteilung einer hälftigen oder vollen Sonderbedarfszulassung für den Schwerpunkt "Hämatologie und Internistische Onkologie" nicht in Betracht. Richtigerweise liege nämlich zweifelsfrei kein entsprechender Bedarf vor und zwar selbst dann, wenn man die Schwerpunktpraxen, die in der Vergangenheit von der Bevölkerung C-Stadt zur Tumorbehandlung aufgesucht worden seien, nämlich die Gemeinschaftspraxis der Klägerin und der Ärztin Dr. C. in A-Stadt und der Schwerpunktpraxis in D-Stadt außer Betracht lasse. Der Zulassungsausschuss habe die Fallzahlen sämtlicher Praxen im Landkreis C-Stadt für hämato-/onkologische Leistungen ausgewertet. Ein Teil der zu erbringenden Leistungen werde danach von den Praxen in C-Stadt und B-Stadt selbst sichergestellt und dort seien auch noch ausreichend freie Behandlungsplätze vorhanden. In den beiden onkologischen Schwerpunktpraxen seien im Quartal 1/2011 folgende Fallzahlen erbracht worden: Die onkologische Schwerpunktpraxis in D-Stadt habe 121 Patienten behandelt, die C-Stadt Schwerpunktpraxis C./A. 241 Patienten. Bei dieser Auswertung seien alle Orte des Planungsbereichs C-Stadt berücksichtigt worden, also auch Orte, von denen aus die Praxen in D-Stadt bzw. A-Stadt schneller und einfacher zu erreichen gewesen wären. Selbst wenn man die unrealistische Annahme mache, dass sämtliche Patienten, die vor Erteilung der Sonderbedarfszulassung sich nach D-Stadt oder A-Stadt in eine der Schwerpunktpraxen gewandt hätten, weil diese näher am eigenen Wohnort liegen, sich nunmehr ausschließlich in C-Stadt behandeln ließen, so kämen allenfalls 362 Patienten im Durchschnitt pro Quartal in C-Stadt zur Behandlung. Der Beklagte habe es unterlassen, sich mit diesen Fallzahlen auch nur auseinander zu setzen und zu begründen, weshalb eine Fallzahl von 362 Patienten bei einem kassenärztlichen Durchschnittsbudget von 522 Fällen für Fachinternisten mit dem Schwerpunkt Hämato-/Onkologie, mehr als die Erteilung einer halben Sonderbedarfszulassung rechtfertigen solle, selbst man die wechselunwilligen Patienten mitzähle. Es bleibe festzuhalten, dass lediglich die Erteilung einer hälftigen Sonderbedarfszulassung überhaupt hätte in Betracht hätte gezogen werden dürfen, der Bescheid sei bereits deshalb rechtswidrig. Selbst für eine hälftige Sonderbedarfszulassung fehle es jedoch am erforderlichen Bedarf. Im Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsausschusses seien zwei Filialen in C-Stadt betrieben worden und zwar aufgrund bestandskräftiger Filialgenehmigungen, die Filiale der Klägerin sowie die Filiale von Dr. C.. Das BSG habe mit Urteil vom 08.12.2010 (Az.: B 6 KA 36/09 R) entschieden, dass bei der Ermittlung eines besonderen Versorgungsbedarfs im Sinne der Bedarfsplanungs-Richtlinie eine bestandskräftige Zweitpraxis zu berücksichtigen sei und dass es an einem besonderen Versorgungsbedarf fehle, soweit eine Zweitpraxis, die genehmigt sei und tatsächlich betrieben werde, dazu in der Lage sei, den Bedarf zu decken. In Anwendung dieser Rechtsprechung hätte der Beklagte folglich die Frage konkret überprüfen müssen, inwieweit die beiden genehmigten Filialen nicht in der Lage sein sollen, den Bedarf von ca. 362 Fällen pro Quartal abzudecken. Hierbei hätte er wiederum die Fallzahlen der Klägerin berücksichtigen müssen. Diese habe vorgetragen und unter Beweis gestellt, dass sie in ihrer Filiale Donnerstag nachmittags und seit dem 01.10.2011 bei Bedarf auch Mittwoch nachmittags tätig sei. Des Weiteren habe sie vorgetragen, dass in der Filiale die Zeiten noch ausgeweitet werden könnten, da seit 01.10.2011 in der Hauptpraxis mit Frau Dr. R. eine durchgehende Versorgung gesichert werden könne. Die Scheinzahl der Klägerin habe im 1. Quartal der Selbständigkeit (3. Quartal 2011) mit 163 Scheinen noch weit unter dem mit 522 Scheinen angegebenen Fachgruppendurchschnitt gelegen, hiervon seien 9 Patienten in der Filiale in C-Stadt versorgt worden. Hätte der Beklagte die vom BSG in langjähriger Rechtsprechung entwickelte und geforderte konkrete Bedarfsprüfung durchgeführt und die zur Behandlung stehenden Fälle im Planungsbereich C-Stadt stehenden Fälle mit den Fallzahlen verglichen, welche die Praxis der Klägerin und Dr. R. benötige, um den Fachgruppendurchschnitt zu erreichen und die auch in der eingerichteten Filiale abgearbeitet werden können, so hätte er das Vorliegen eines Sonderbedarfs verneinen müssen. Auch im 2. Quartal der Selbständigkeit (4. Quartal 2011) sei in der Praxis der Klägerin lediglich eine Scheinzahl von 257 Patienten erreicht worden, davon 237 Kassenpatienten. In der Filiale in C-Stadt seien nunmehr 20 Patienten versorgt worden. Die Klägerin und deren Gemeinschaftspraxispartnerin Dr. R. könnten noch ca. 282 Patienten pro Quartal in A-Stadt und/oder in der Filiale in C-Stadt behandeln, um überhaupt den Fachgruppendurchschnitt zu erreichen. Die Praxis könnte darüber hinaus bis zum 1,5-fachen Fachgruppendurchschnitt steigern, mithin 783 Patienten insgesamt behandeln, ohne in die Abstaffelung zu geraten. Der Beklagte habe die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt seiner Entscheidung zugrunde legen müssen.
Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 23.04.2013 in Hinblick auf das Urteil des BSG vom 17.10.2012 (Az.: B 6 KA 39/11 R) den Verpflichtungsantrag in einen Fortsetzungsfeststellungsantrag umgestellt.
Die Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 7) und 8) haben sich mit Schriftsatz vom 12.06.2013 geäußert. Die Klage sei bereits unzulässig, da der Klägerin ein berechtigtes Interesse gemäß § 131 Abs. 1 SGG nicht zustehe. Der Antrag sei auch unbegründet, weil der Klägerin die erforderliche Anfechtungsberechtigung fehle. Eine Anfechtungsberechtigung setze nach der ständigen Rechtsprechung des BSG voraus, dass die Klägerin und der von der Beigeladenen zu 7) nunmehr angestellte Beigeladene zu 8) im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten. Es müsse also ein faktisches Konkurrenzverhältnis bestehen. Die Klägerin habe weder ihr Leistungsspektrum noch ihr Aufkommen von hämatologischen/onkologischen Patienten, vor allem aus dem streitgegenständlichen Landkreis C-Stadt substantiiert dargelegt, geschweige denn glaubhaft gemacht. Die Klägerin sei von entsprechenden Darlegungen keineswegs befreit, weil das vom BSG geforderte "faktische Konkurrenzverhältnis" gerade nicht ohne weiteres auf der Hand liege, sondern offenbar ausscheide. Dies schon deswegen, weil sich der Vertragsarztsitz der Klägerin in A-Stadt befinde, so dass ihre Patienten vornehmlich aus der Stadt bzw. dem Landkreis A-Stadt kommen. Demgegenüber sei die vormalige Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) und seine anschließende Anstellungsgenehmigung für C-Stadt erfolgt, weshalb er vornehmlich Patienten aus dem Landkreis C-Stadt versorge. Hinzu komme, dass das von der Klägerin behaupte Patientenaufkommen in ihrer Filiale in C-Stadt augenscheinlich vernachlässigenswert sei. Denn sie habe dort lediglich 9 Patienten im Quartal 3/2011, 20 Patienten im Quartal 4/2011 und
8 Patienten im Quartal 2/2011 behandelt. Eine ins Gewicht fallende Überschneidung im Sinne der BSG-Rechtsprechung sei daher zu verneinen. Dies gelte umso mehr, als die Klägerin verschweige, ob und ggf. wie viele hämatologische/onkologische Patienten sie aktuell in den Folgequartalen 3/2012 bis 2/2013 in C-Stadt betreue. Der Beklagte habe dem Beigeladenen zu 8) mit Beschluss vom 18.10.2011 rechtskonform die vormalige Sonderbedarfszulassung gemäß § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. § 24b (a.F.) Bedarfsplanungs-Richtlinie erteilt. Aus dem Schreiben der KVB vom 12.07.2012, auf das die Klägerin pauschal verweise, folge nichts Gegenteiliges, da sich die KVB von sachfremden Erwägungen habe leiten lassen. Infolge dessen habe die KVB ihre Ausführungen im Schriftsatz vom 06.09.2012 korrigiert. Auch aus Sicht der im Landskreis C-Stadt niedergelassenen Hausärzte bestehe dort ein hämatolgischer/onkologischer Versorgungsbedarf. Vorsorglich sei darauf hinzuweisen, dass der vorhandene Bedarf durch das Patientenaufkommen in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt bestätigt werde. Die Filiale der Beigeladenen zu 7) behandle mittlerweile über 300 Patienten pro Quartal, wobei es sich ausschließlich um hämatologische/ onkologische Patienten aus dem Landkreis C-Stadt handle. Sie weise mehr als 20 neue Patienten pro Quartal auf, die in der vormaligen Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 7) mit der Klägerin nicht in Behandlung gewesen seien. Der Prozessbevollmächtigte stellt in der Folge die entsprechenden Zahlen zu den Quartalen 3/2011 bis 2/2013 (bis 31.05.2013) dar. Von einem weitergehenden Patientenanstieg und damit einer Verfestigung des Versorgungsbedarfs sei unter Berücksichtigung der onkologischen Abrechnungsdaten der KVB und den Daten des Bayer. Krebsregisters und des Statistischen Bundesamtes zur Häufigkeit von Krebserkrankungen ohne Weiteres auszugehen. Aus der Abrechnungsanalyse hinsichtlich der GOP's 86510, 86512, 86518 ergebe sich, dass weit über 500 hämatologische/onkologische Patienten im Landkreis C-Stadt zu versorgen seien. Die Beklagte habe zutreffend festgestellt, dass eine Filialtätigkeit der Klägerin in C-Stadt den dortigen Versorgungsbedarf nicht abzudecken vermöge. Das hämatologische/onko-logische Patientenaufkommen im Landkreis C-Stadt belaufe sich nach den Ermittlungen des Beklagten auf wenigstens 362 Patienten und tatsächlich auf weit über 500 Patienten. Die Klägerin habe demgegenüber nur einen vernachlässigenswerten Bruchteil des hämatologischen/onkologischen Patientenaufkommens aus dem Landkreis C-Stadt versorgt. Die Feststellung des Beklagten, dass eine Versorgungsabdeckung durch die Klägerin in C-Stadt ausscheide, werde durch ihre dortigen Patientenzahlen also eindrucksvoll bestätigt. Vorsorglich sei hervor zu heben, dass der Klägerin eine signifikante Ausdehnung ihrer Filialtätigkeit in C-Stadt und damit eine Erhöhung ihres dortigen Patientenaufkommens schon deswegen nicht möglich sei, weil sie und ihre neue Gemeinschaftspraxispartnerin Dr. R. jeweils nur über einen hälftigen Versorgungsauftrag verfügen. Sie würden daher nicht nur Abrechnungsbeschränkungen, sondern auch zeitlichen Tätigkeitsbeschränkungen unterliegen. Insbesondere seien die Klägerin und Dr. R. gemäß § 17 Abs. 1a BMV-Ä jeweils verpflichtet, mindestens 10 Wochenstunden an ihrem Vertragsarztsitz in A-Stadt für Sprechstunden zur Verfügung zu stehen, wobei ihre Tätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten in etwaigen Filialen zeitlich überwiegen müsse. Darüber hinaus ergebe sich die zeitliche Limitierung der Klägerin und Dr. R. daraus, dass ihnen aufgrund ihres hälftigen Versorgungsauftrages (20 Std. wöchentlich) gemäß § 8a Abs. 5 Abrechnungsprüfungs-Richtlinie nur eine Quartalsarbeitszeit von jeweils maximal 390 Std. zustehe. Sie könnten also nicht - wie von der Klägerin im Schriftsatz vom 19.06.2012 gegenüber dem BayLSG (Az.: L 12 KA 76/12 B ER) angegeben - jeweils 90,5 Std. pro Woche, also über 1.000 Std. pro Quartal arbeiten. Für den Fall, dass sie dennoch jeweils über 1.000 Std. pro Quartal arbeiten, sei ihr Honorar nicht nur sachlich-rechnerisch zu berichtigen, sondern es drohe auch der Entzug des hälftigen Versorgungsauftrages. Im Übrigen scheide eine wesentliche Ausdehnung der Filialtätigkeit der Klägerin und Dr. R. in C-Stadt auch deswegen aus, weil sie eine weitere Filiale in R-Stadt betreiben und die Belegabteilung des Klinikums A-Stadt versorgen. Folgerichtig bieten die Klägerin und Dr. R. in C-Stadt wöchentlich lediglich an zwei Nachmittagen mit 4 Std. (Mittwoch und Donnerstag von 15.00 bis 19.00 Uhr) Sprechstunden an. Mit diesem beschränkten Sprechstundenangebot lasse sich jedoch keine umfassende und ordnungsgemäße Versorgung von hämatologischen/onkologischen Patienten in C-Stadt gewährleisten. Vielmehr seien hierfür Sprechstunden an fünf Tagen pro Woche - wie in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt - notwendig. Grund hierfür sei u.a., dass bei Chemotherapien in der Regel über mehrere aufeinanderfolgende Tage die Infusion zu applizieren sei, Palliativpatienten mit Schmerzpumpen oftmals kurzfristige Dosisänderungen benötigen, die sich nicht planen lassen, hämatologischen/onkologischen Akutpatienten keine weiten Reisezeiten zumutbar seien, bei Chemotherapie- und Leukämiepatienten die Möglichkeit zur täglichen Blutbildkontrolle mit sofortigem Laborergebnis notwendig sei. Ferner stehe einer Bedarfsdeckung durch die Klägerin entgegen, dass bei ihr augenscheinlich ein gestörtes Arzt-Patientenverhältnis vorliege. Schließlich komme eine Bedarfsdeckung durch die Klägerin auch deswegen nicht in Betracht, weil rund 50 % der in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt betreuten Patienten einer palliativ-medizinischen Versorgung bedürfen. Eine solche habe die Klägerin jedoch während der vormaligen Gemeinschaftspraxiszeit mit der Beigeladenen zu 7) verweigert.
Hierzu hat sich nochmals die Prozessbevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 18.06.2013 geäußert. Entscheidend sei im Falle eines Fortsetzungsfeststellungsantrags die Rechtswidrigkeit des angegriffenen Beschlusses im Zeitpunkt des Eintritts des erledigenden Ereignisses. Das erledigende Ereignis sei mit Genehmigung und Sofortvollzug der Anstellungsgenehmigung des Beigeladenen zu 8) eingetreten, also in der Sitzung des Beklagten vom 08.06.2011. Zu diesem Zeitpunkt sei die Klägerin im Besitz einer am 01.07.2011 genehmigten Filiale in C-Stadt gewesen. Die Beigeladene zu 1) habe die Filialgenehmigungen der Klägerin und ihrer Gemeinschaftspraxispartnerin rechtswidrig befristet. Befristungsgründe hätten nicht vorgelegen. Insbesondere die Beantragung einer Sonderbedarfszulassung sei kein Grund für die Befristung einer zuvor beantragten Filiale eines bereits niedergelassenen Facharztes derselben Fachrichtung. Vielmehr habe die Beigeladene zu 1) eine Filialgenehmigung zu erteilen, wenn der beantragende Arzt die Voraussetzungen für die ordnungsgemäße Führung einer Filiale nachweise. Der Beklagte habe diese Rechtslage in der Entscheidung über die Sonderbedarfszulassung schlicht verkannt. Im Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten seien allenfalls 322 Patienten im Durchschnitt zu versorgen gewesen. Damit hätten ausreichende Fallzahlen zur Genehmigung einer 1,0 Sonderbedarfszulassung zweifelsfrei nicht vorgelegen. Der kassenärztliche Durchschnitt habe bei 522 Patienten pro Quartal gelegen, mithin um gut ein Drittel höher. Vor allem hätte der Beklagte in einem zweiten Schritt prüfen müssen, ob dieser Bedarf in den genehmigten Filialen der Beigeladenen zu 7), der Klägerin und deren Gemeinschaftspraxispartnerin gedeckt werden könne. Hierzu würden dem angegriffenen Bescheid sämtliche Ausführungen fehlen und darin liege die ermessenfehlerhafte Bedarfsprüfung. Gerade weil die genehmigte und betriebene Filiale der Klägerin vorrangig zu berücksichtigen gewesen wäre und weil die Klägerin bereits im Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten geltend gemacht habe, auch ihre eigene Praxis sei noch nicht wirtschaftlich abgesichert, hätte der Beklagte sich mit der Frage der Bedarfsdeckung durch drei Filialen eingehend auseinander setzen müssen, gerade weil die Vertreterin der Beigeladenen zu 1) die Entfristung der Filialen ja in der Verhandlung in Aussicht gestellt habe. Angesichts der Deutlichkeit, mit der die Klägerin bereits im Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten den Fallzahldurchschnitt eines kassenärztlich tätigen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämato-/Onkologie verfehlt habe, liege auch insoweit eine rechtswidrige Verkennung des Umfangs der erforderlichen Bedarfsermittlung vor. Der Beklagte hätte die 1,0 Sonderbedarfszulassung darüber hinaus schon deshalb nicht genehmigen dürfen, weil eine Scheinzahl von 362 Patienten pro Quartal die selbständige Führung einer Praxis durch den Sonderbedarfszugelassenen nicht ermögliche, völlig unabhängig davon, ob auf diese anschließend verzichtet werde.
Hierzu hat sich nochmals der Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen zu 7) und 8) mit Schriftsatz vom 13.09.2013 geäußert. Der Beklagte habe zutreffend festgestellt, dass für die vormalige Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) der notwendige Versorgungsbedarf bestehe. Dessen Vorhandensein belege das Patientenaufkommen der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7), in welcher der Beigeladene zu 8) nunmehr als angestellter Hämatologe/Onkologe arbeite. Denn die dortigen Patientenzahlen würden kontinuierlich steigen und sich mittlerweile auf weit über 300 Behandlungsfälle pro Quartal belaufen. Dem existierenden Versorgungsbedarf stehe nicht die vermeintliche Durchschnittsfallzahl eines Hämatologen/Onkologen von 546,5 entgegen. Dies schon deswegen, weil es sich nur um "anteilige Behandlungsfälle" handle, bei denen nicht jeder Versicherte mit dem Faktor erfasst werde. Unabhängig davon genüge das Patientenaufkommen in der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) von zuletzt 350 GKV-Patienten pro Quartal unzweifelhaft für einen vollen Versorgungsbedarf. Das Patientenaufkommen der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) steige seit deren Eröffnung im Quartal 3/2011 um durchschnittlich 28 Patienten pro Quartal. Zudem sei hervorzuheben, dass nach den Ermittlungen des Beklagten für die Patienten aus dem Landkreis C-Stadt onkologische/ hämatologische Versorgungsangebote weit mehr als 30 km und mehr als 30 Pkw-Min. entfernt seien, was in der Regel schwerkranken Krebspatienten offensichtlich nicht zumutbar sei. Eine reale Bedarfsdeckung durch die Klägerin scheide offenkundig aus. Nach den Angaben der KVB im Schreiben vom 24.06.2013 behandle die Klägerin mit ihrer Gemeinschaftspraxispartnerin seit Beginn ihrer Filialtätigkeit in C-Stadt im Quartal 3/2011 dort regelmäßig weit weniger als 30 Patienten pro Quartal. Dies verwundere um so mehr, als die Klägerin mehr als zwei Jahre Zeit gehabt habe, ihr Versorgungsangebot in der seit dem Quartal 3/2011 betriebenen Filiale in C-Stadt auszubauen und signifikant zur Patientenversorgung beizutragen. Gegen eine zukünftige Bedarfsdeckung durch die Klägerin spreche ferner, dass bei ihr offenbar ein gestörtes Arzt-Patientenverhältnis vorliege. Im Übrigen seien nach der Rechtsprechung nicht zukünftige, sondern allein bereits vorhandene Versorgungsangebote maßgeblich.
Den Antrag der Klägerin auf Gewährung einer Schriftsatzfrist auf den Schriftsatz des Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 7) und 8) vom 13.09.2013, eingegangen bei der Prozessbevollmächtigten am 18.09.2013, wurde vom SG im Termin am 19. September 2013 abgewiesen. Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat vorgetragen, dass die Klägerin einen Amtshaftungsprozess gegen den Beklagten wegen rechtswidriger Erteilung der Sonderbedarfszulassung erwäge.
Das SG hat mit Urteil vom 19.09.2013 die Klage abgewiesen. Die Klage sei unzulässig. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung des Feststellungsinteresses sei der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung. Die Klägerin treffe bezüglich des Fortsetzungsfeststellungsinteresses eine Substantiierungspflicht. Dieser Pflicht sei die Klägerin nicht ansatzweise nachgekommen. Umstände, die ein berechtigtes Interesse der Klägerin an der Feststellung der Rechtswidrigkeit begründen, seien nicht vorgetragen worden. Soweit die Prozessbevollmächtigte der Klägerin in der mündlichen Verhandlung auf Frage darauf hingewiesen habe, dass die Klägerin einen Amtshaftungsprozess erwäge, genüge diese Mitteilung in der letzten mündlichen Verhandlung sicher nicht, um ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse zu begründen. Ein Amtshaftungsprozess müsste bereits anhängig sein bzw. mit hinreichender Sicherheit zur erwarten sein bzw. wenigstens mit gewisser Wahrscheinlichkeit gegeben sein und nicht offensichtlich aussichtslos, um ein berechtigtes Interesse an der Feststellung zu begründen. Dies treffe hier nicht zu.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 30.01.2014 zum Bayer. Landessozialgericht. Die beantragte Feststellung sei zulässig. Die Klägerin habe in der mündlichen Verhandlung vorgetragen, dass sie Amtshaftungsansprüche gegen den Beklagten erwäge, da dieser in offensichtlicher Vorbeeinflussung und ohne jede tragfähige Begründung eine 1,0-Sonderbedarfszulassung zuerkannt habe und diese auch noch für sofort vollziehbar erklärt habe. Im anhängigen Parallelverfahren gegen die Anstellungsgenehmigung werde die Rechtswidrigkeit des Bescheids über die Sonderbedarfszulassung nicht rechtskräftig festgestellt. Nur im Rahmen der hier beantragten Feststellung könne die Rechtswidrigkeit der erteilten Sonderbedarfszulassung im Zeitpunkt der Erledigung gerichtlich festgestellt werden. Das Feststellungsinteresse sei auch nicht dadurch entfallen, dass nunmehr im Rahmen des Rechtsmittels gegen die Anstellungsgenehmigung das Bestehen eines Sonderbedarfs überprüft werde. Denn dort sei möglicherweise der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung entscheidend. Die beantragte Feststellung sei auch begründet, weil die Entscheidung des Beklagten an schweren Rechtsfehlern einerseits in Hinblick auf eine ordnungsgemäße Bedarfsprüfung sowie die Begründung derselben leide und andererseits im Hinblick auf die fehlende Voraussetzung für die Anordnung der sofortigen Vollziehung.
Der Beklagte hat mit Schriftsatz vom 19.03.2014 auf die Gründe des erstinstanzlichen Urteils verwiesen.
Der Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen zu 7) und 8) hat mit Schriftsatz vom 10.04.2014 vorgetragen, dass der Klägerin schon das erforderliche Feststellungsinteresse fehle und im Übrigen die vormalige Sonderbedarfszulassung rechtmäßig erteilt worden sei. Ein berechtigtes Feststellungsinteresse setzte voraus, dass der Rechtssuchende Tatsachen vortrage, die ein solches Interesse begründen. Dem sei die Klägerin nicht nachgekommen. Die Klägerin behaupte lediglich pauschal einen Amtshaftungsprozess gegen die Beklagten zu erwägen, was vorsorglich mit Nichtwissen bestritten werde. Weiter sei unbeachtlich, dass die Prozessbevollmächtigte der Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem SG reklamiert habe, dass sich möglicherweise die Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8) bei der Beigeladenen zu 7) als fehlerfrei herausstellen könnte, die nur unter dem Gesichtspunkt eines Vollzugsfolgenbeseitigungsanspruchs der Klägerin angegriffen werden könne. Allein in dem Parallelverfahren L 12 KA 16/14 sei zu prüfen, ob die von der Klägerin begehrte Aufhebung der Anstellungsgenehmigung zu erfolgen habe. Für den Fall, dass nach Ansicht des Senats die pauschalen Amtshaftungsprozesserwägungen der Klägerin einer substantiierten Darlegung genügen, sei vorsorglich darauf hinzuweisen, dass sich hierauf gleichwohl kein berechtigtes Interesse stützen lasse, weil sich die vormalige Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) bereits vor Klageerhebung erledigt habe und etwaige Amtshaftungsansprüche offensichtlich ausscheiden. Rein vorsorglich werde zur Unbegründetheit der Klage Stellung genommen. Der Klägerin fehle bereits die Anfechtungsberechtigung mangels substantiierter Darlegung seitens der Klägerin. Die Klägerin habe bislang weder ihr Leistungsspektrum noch ihr Aufkommen von hämatologischen/onkologischen Patienten aus dem streitgegenständlichen Landkreis C-Stadt substantiiert dargelegt. Die Klägerin sei von entsprechenden Darlegungen keinesfalls befreit, weil das vom BSG geforderte "faktische Konkurrenzverhältnis" mit "ins Gewicht fallenden Überschneidungen" vorliegend gerade nicht ohne weiteres auf der Hand liege, sondern offenbar ausscheide. Sie betreue in der Filiale in C-Stadt ausweislich des Schreibens der KVB vom 24.06.2013 weit weniger als 30 Patienten pro Quartal. Der Beklagte habe den gemäß § 24b (a.F.) Bedarfsplanungs-Richtlinie erforderlichen Versorgungsbedarf zu Recht festgestellt, weil im Landkreis C-Stadt kein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie zugelassen sei, die dort bereits niedergelassenen Ärzte einerseits nur einen Bruchteil des onkologischen/hämatologischen Leistungsspektrums vorhalten und andererseits nicht berechtigt seien, gerade die in den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 13.3.4 EBM niedergelegten hämatologischen/onkologischen Leistungen zu erbringen und die onkologischen/hämatologischen Versorgungsangebote für die Patienten aus dem Landkreis C-Stadt weit mehr als 30 km und mehr als 30 Pkw-Min. entfernt seien. Der vom Beklagten gesehene Versorgungsbedarf werde durch das Patientenaufkommen in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt bestätigt. Vom Gericht sei dies zu beachten, da es bei seiner Beurteilung nicht auf den Zeitpunkt der Verzichtserklärung des Beigeladenen zu 8) abzustellen habe, sondern "alle" Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu berücksichtigen seien (vgl. Urteil des BSG
sche Patientenaufkommen im Landkreis C-Stadt belaufe sich nach den Ermittlungen des Beklagten auf wenigstens 362 Patienten und tatsächlich auf über 500 Patienten. Gleichwohl behandle die Klägerin in C-Stadt weniger als 30 Patienten pro Quartal. Die Klägerin habe mehr als zwei Jahre Zeit gehabt, ihr Versorgungsangebot in der von ihr seit dem Quartal 3/2011 betriebenen Filiale in C-Stadt auszubauen und signifikant zur Patientenversorgung beizutragen. Hinzu komme, dass die Klägerin - nach dem Kenntnisstand der Beigeladenen zu 7) - in C-Stadt bislang keine Chemotherapien anbiete. Sie erbringe also dort nicht die für Krebspatienten zentrale Leistung eines Hämatologen/Onkologen. Hingegen führe die C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) täglich Chemotherapien durch. Der bereits mehrjährige Ausfall der Klägerin bei der Bedarfsdeckung zeige, dass von ihr auch zukünftig keine Ausdehnung der C-Stadt Filialtätigkeit zu erwarten sei, dass sie hierzu offenbar schon tatsächlich nicht in der Lage sei. Die Klägerin sei an einer signifikanten Ausdehnung der Filialtätigkeit in C-Stadt unter Berücksichtigung von § 17 Abs. 1a BMV-Ä und § 8a Abs. 5 Abrechnungsprüfungs-Richtlinie auch rechtlich gehindert. Darüber hinaus spreche gegen eine zukünftige Bedarfsdeckung durch die Klägerin ihr offenbar gestörtes Arzt-Patientenverhältnis. Nach der Rechtsprechung seien maßgeblich nicht zukünftige, sondern allein bereits vorhandene Versorgungsangebote. Die Beigeladene zu 7) habe ebenfalls im Quartal 3/2011 die Filialtätigkeit in C-Stadt aufgenommen, so dass auch ihre Filiale noch eine Aufbauphase gehabt habe. Gleichwohl stelle sich das Patientenaufkommen der beiden C-Stadt Filialen vollkommen unterschiedlich dar (Hinweis auf Schreiben der KVB vom 24.06.2013).
Die Beigeladene zu 1) hat auf Aufforderung des Senats mit Schriftsatz vom 16.06.2014 eine Übersicht über das Versorgungsangebot der Klägerin und ihrer Praxispartnerin sowie der Beigeladenen zu 7) und 8) bezüglich der Quartale 3/2011 bis 1/2014 übersandt.
Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat sich hierzu mit Schriftsatz vom 04.07.2014 geäußert. Eine Fortsetzungsfeststellungsklage sei auch dann zulässig, wenn sich der angegriffene Verwaltungsakt wie hier vor Klageerhebung erledige. Die Klägerin habe auch ein berechtigtes Feststellungsinteresse im Sinne von § 131 Abs. 1 Satz 3 SGG. Die Klägerin habe Amtshaftungsansprüche gegenüber dem Beklagten und der Beigeladenen zu 1) im Verfahren mehrfach angemeldet. Es sei nicht erforderlich, dass bereits Amtshaftungsansprüche rechtshängig gemacht worden seien, vielmehr reiche es, dass ein Amtshaftungsanspruch "mit einer gewissen Sicherheit zu erwarten" sei. Dies sei gegeben. Die Fortsetzungsfeststellungsklage sei auch begründet. Die Klägerin sei drittanfechtungsberechtigt. Es liege ein faktisches Konkurrenzverhältnis um genau die Leistungen vor, für die die Sonderbedarfszulassung habe erteilt werden sollen. In der Gemeinschaftspraxis der Klägerin würden kontinuierlich mehr als 5 % der Patienten aus dem Landkreis C-Stadt/B-Stadt stammen. Ergänzend sei darauf hinzuweisen, dass die Klägerin vor ihrem Ausscheiden aus der Gemeinschaftspraxis Dres. C./A. einen zeitweise sogar höheren Anteil an der Versorgung der Gemeinschaftspraxisklientel gehabt habe als die Beigeladene zu 7). Die beiden anderen Voraussetzungen für das Drittanfechtungsrecht, nämlich die Eröffnung eines Status für den Beigeladenen zu 8) und die Vorrangigkeit des Status der Klägerin vor dem der Beigeladenen zu 7) würden zweifelsfrei vorliegen. Die materielle Rechtswidrigkeit der Entscheidung über die Sonderbedarfszulassung (Az.: 125/11) ergebe sich daraus, dass der Beklagte gegen die Grundsätze des Urteils des Bundessozialgerichts vom 02.09.2009, Az.: B 6 KA 34/08 R) verstoßen habe. Er habe das zu prognostizierende Leistungsangebot der Klägerin in ihrer Hauptbetriebsstätte sowie in der bereits genehmigten Filiale genauso wenig wie das Leistungsangebot der Praxispartnerin Dr. R. in Hauptpraxis und Filiale quantifiziert. Mit Frau Dr. R. sei nach Kenntnis des Beklagten im Zeitraum seiner Entscheidung bereits eine dritte Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatom-Onkologie in die Versorgung hineingelangt, welche einen Teil der ehemaligen Praxisklientel der Gemeinschaftspraxis Dres. C. mitzuversorgen in der Lage gewesen wäre. Wie diese veränderten Verhältnisse und die Filialversorgung durch nunmehr drei Filialbetriebsstätten - die Filiale der Klägerin, die Filialbetriebsstätte der Praxispartnerin und die Filialbetriebsstätte der Beigeladenen zu 7) - sich quantitativ auswirken, sei von dem Beklagten nicht ermittelt worden.
Hierzu haben sich die Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 7) und 8) mit Schriftsatz vom 08.07.2014 nochmals geäußert. Es bleibe dabei, dass der Klägerin das erforderliche Feststellungsinteresse fehle. Unabhängig davon würden die Ausführungen der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 belegen, dass, wie vom Beklagten zutreffend gesehen, nicht nur ein Versorgungsbedarf existiere, sondern eine Bedarfsdeckung gerade durch die Klägerin seit nunmehr drei Jahren ausscheide. Zudem würden die Angaben der KVB verdeutlichen, dass der Klägerin keine Anfechtungsberechtigung zukomme, da es an dem erforderlichen faktischen Konkurrenzverhältnis fehle. Zum Feststellungsinteresse trage die Klägerin noch immer keine substantiellen Tatsachen vor, die den von ihr reklamierten Amtshaftungsanspruch plausibel machen würden. Insbesondere verschweige sie weiterhin, wie ihr aufgrund der vormaligen Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) ein vermeintlicher Schaden entstanden sein solle. Zum vorhandenen Versorgungsbedarf sei festzustellen, dass dieses Patientenaufkommen durch die Angaben der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 zur Entwicklung des Patientenaufkommens in der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) bestätigt würden. Aus diesem Schreiben gehe ferner hervor, dass die in der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) betreuten Patienten hämatologische/onkologische Krankheitsbilder vorweisen und auch umfassend behandelt würden. Dies würden auch die angegebenen abgerechneten Gebührenordnungspositionen in der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) in den Quartalen 3/2011 bis 1/2014 belegen. Eine Bedarfsdeckung durch die Klägerin bzw. andere Ärzte sei zu verneinen. Die Richtigkeit dieser schon im Schriftsatz vom 10.04.2014 dargelegten Auffassung würden durch die Ausführungen der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 eindrucksvoll bestätigt. Die Klägerin bestätige durch ihr eigenes Verhalten, dass sie zu einer Ausdehnung der C-Stadt Filiale bzw. zu einer dortigen Bedarfsdeckung offenbar weder willens noch in der Lage sei, weil sie in C-Stadt seit annähernd drei Jahren stagnierende Fallzahlen vorweise, die sich lediglich auf 8 bis 22 Patienten pro Quartal belaufen, davon absehe, ihr Sprechstundenangebot in C-Stadt auszudehnen und kein qualifiziertes Pflegepersonal beschäftige. Weiter stehe der Klägerin keine Anfechtungsberechtigung zu, weil sie in C-Stadt nur ein äußerst geringfügiges Patientenaufkommen vorweise (8 bis 22 Patienten pro Quartal) und zentrale Leistungen eines Hämatologen/Onkologen nicht erbringe (wie z.B. zeitaufwendige Chemotherapien).
Hierzu hat sich die Prozessbevollmächtigte der Klägerin nochmals mit Schriftsatz vom 09.07.2014 geäußert. Der Schaden lasse sich im Rahmen des Amtshaftungsanspruchs beziffern. Er belaufe sich bei einem durchschnittlichen Fallwert von 210,00 EUR pro Patient und Fehlpatientenzahlen von durchschnittlich 130 Patienten pro Quartal auf 27.300,00 EUR pro Quartal. Zum vorhandenen Versorgungsbedarf sei festzustellen, dass die Beigeladene zu 1) nach wie vor keinen Versorgungsbedarf für eine Sonderbedarfszulassung, weder im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrags und erst recht im Umfang einer 1,0-Sonderbedarfszulassung ehe. Die Aufstellung der Patientenliste zeige lediglich, dass die Beigeladene zu 7) und der Beigeladene zu 8) eine Filialversorgung betreiben, nicht, woher die Patienten kämen.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten des Beklagten, die Akte des Sozialgerichts München,
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
Die zulässige Berufung der Klägerin ist nicht begründet.
Das SG hat mit dem angefochtenen Urteil vom 19.09.2013 die Klage der Klägerin auf Feststellung, dass die Erteilung der Sonderbedarfszulassung für den Beigeladenen zu 8) durch den Beklagten rechtswidrig war, im Ergebnis zu Recht bereits als unzulässig abgewiesen.
Die Absicht, Amtshaftungsklage zu erheben, begründet kein berechtigtes Interesse für eine Fortsetzungsfeststellungsklage, wenn sich der Verwaltungsakt vor Erhebung der Klage erledigt hat (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.01.1989, Az.: 8 C 30/87, BVerwGE 81, 226 sowie BVerwG, Beschluss vom 26.07.1996, Az.: 1 B 121/96, ebenso Verwaltungsgericht E-Stadt, Urteil vom 27.01.2011, Az.: M 10 K 10.1299; vgl. auch SG Marburg, Urteil vom 14.11.2012, Az.. S 12 KA 834/11; LSG Berlin-Brandenburg
Eine andere "Sichtweise" ergibt sich auch nicht aus dem von der Klägerseite angeführten Urteil des BSG
Eine Ausnahme zu dem vorgenannten Grundsatz rechtfertigt sich schließlich auch nicht aus dem Umstand, dass sich der Senat in dem Verfahren L 12 KA 16/14 inzident mit der Frage der Rechtmäßigkeit der dem Beigeladenen zu 8) mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011, Az.: 125/11) erteilten Sonderbedarfszulassung befasst hat. Aus Gründen der Rechtssicherheit kann es für die Frage der Zulässigkeit der Fortsetzungsfeststellungsklage nicht darauf ankommen, ob und in welchem Umfang in einem anderen Verfahren Ausführungen zum Streitgegenstand des auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage umgestellten Verfahrens gemacht werden.
Damit bleibt es bei dem Grundsatz, dass ein berechtigtes Interesse an einer Fortsetzungsfeststellungsklage im Hinblick auf einen beabsichtigten Amtshaftungsprozess (Art. 34 GG, § 839 BGB) nur dann gegeben ist, wenn sich der Verwaltungsakt nach Klageerhebung erledigt hat.
Da vorliegend sich der Verwaltungsakt vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011,
Az.: 125/11) mit Wirksamwerden des Verzichts auf die Sonderbedarfszulassung zum 31.10.2011 erledigt hat und die Klage am 22.12.2011 (S 43 KA 1490/11) erhoben wurde, ist der Fortsetzungsfeststellungsantrag unzulässig und die Berufung der Klägerin ist zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe
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(1) Die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen stellen fest, ob eine Überversorgung vorliegt; die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, sind bei der Feststellung einer Überversorgung nicht zu berücksichtigen. Wenn dies der Fall ist, hat der Landesausschuß nach den Vorschriften der Zulassungsverordnungen und unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses Zulassungsbeschränkungen anzuordnen. Darüber hinaus treffen die Landesausschüsse eine Feststellung, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 40 Prozent überschritten ist.
(2) Die Zulassungsbeschränkungen sind räumlich zu begrenzen. Sie können einen oder mehrere Planungsbereiche einer Kassenärztlichen Vereinigung umfassen. Sie sind arztgruppenbezogen unter angemessener Berücksichtigung der Besonderheiten bei den Kassenarten anzuordnen. Die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörden können ländliche oder strukturschwache Teilgebiete eines Planungsbereichs bestimmen, die auf ihren Antrag für einzelne Arztgruppen oder Fachrichtungen von den Zulassungsbeschränkungen auszunehmen sind; in dem Antrag ist die Anzahl der zusätzlichen Zulassungsmöglichkeiten arztgruppenbezogen festzulegen. Die zusätzlichen Zulassungsmöglichkeiten sind an das nach Satz 4 bestimmte Teilgebiet gebunden. Für die Bestimmung der ländlichen und strukturschwachen Teilgebiete stellt der Landesausschuss im Einvernehmen mit der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Landesbehörde allgemeingültige Kriterien auf, die den jeweiligen Entscheidungen zugrunde zu legen sind. Der Landesausschuss hat sich dabei an den laufenden Raumbeobachtungen und Raumabgrenzungen des Bundesinstituts für Bau-, Stadt- und Raumforschung zu orientieren oder eine vergleichbare Abgrenzung ländlicher Gebiete durch die für die Landesplanung zuständigen Stellen zugrunde zu legen. Die zusätzlichen Arztsitze sind in den von den Kassenärztlichen Vereinigungen im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemäß § 99 aufzustellenden Bedarfsplänen auszuweisen.
(3) Die Zulassungsbeschränkungen sind aufzuheben, wenn die Voraussetzungen für eine Überversorgung entfallen sind.
(3a) Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet und die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, entscheidet der Zulassungsausschuss auf Antrag des Vertragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben, ob ein Nachbesetzungsverfahren nach Absatz 4 für den Vertragsarztsitz durchgeführt werden soll. Satz 1 gilt auch bei Verzicht auf die Hälfte oder eines Viertels der Zulassung oder bei Entziehung der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung; Satz 1 gilt nicht, wenn ein Vertragsarzt, dessen Zulassung befristet ist, vor Ablauf der Frist auf seine Zulassung verzichtet. Der Zulassungsausschuss kann den Antrag ablehnen, wenn eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist; dies gilt nicht, sofern die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, der dem in Absatz 4 Satz 5 Nummer 4, 5 und 6 bezeichneten Personenkreis angehört oder der sich verpflichtet, die Praxis in ein anderes Gebiet des Planungsbereichs zu verlegen, in dem nach Mitteilung der Kassenärztlichen Vereinigung aufgrund einer zu geringen Ärztedichte ein Versorgungsbedarf besteht oder sofern mit der Nachbesetzung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für einen Nachfolger, der dem in Absatz 4 Satz 5 Nummer 4 bezeichneten Personenkreis angehört, gilt Satz 3 zweiter Halbsatz mit der Maßgabe, dass dieser Nachfolger die vertragsärztliche Tätigkeit in einem Gebiet, in dem der Landesausschuss nach § 100 Absatz 1 das Bestehen von Unterversorgung festgestellt hat, nach dem 23. Juli 2015 erstmals aufgenommen hat. Für einen Nachfolger, der dem in Absatz 4 Satz 5 Nummer 6 bezeichneten Personenkreis angehört, gilt Satz 3 zweiter Halbsatz mit der Maßgabe, dass das Anstellungsverhältnis oder der gemeinschaftliche Betrieb der Praxis mindestens drei Jahre lang angedauert haben muss. Satz 5 gilt nicht, wenn das Anstellungsverhältnis oder der gemeinschaftliche Praxisbetrieb vor dem 5. März 2015 begründet wurde. Hat der Landesausschuss eine Feststellung nach Absatz 1 Satz 3 getroffen, soll der Zulassungsausschuss den Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens ablehnen, wenn eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungsgründen nicht erforderlich ist. Im Fall des Satzes 7 gelten Satz 3 zweiter Halbsatz sowie die Sätze 4 bis 6 entsprechend; Absatz 4 Satz 9 gilt mit der Maßgabe, dass die Nachbesetzung abgelehnt werden soll. Der Zulassungsausschuss beschließt mit einfacher Stimmenmehrheit; bei Stimmengleichheit ist dem Antrag abweichend von § 96 Absatz 2 Satz 6 zu entsprechen. § 96 Absatz 4 findet keine Anwendung. Ein Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes) findet nicht statt. Klagen gegen einen Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem einem Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens entsprochen wird, haben keine aufschiebende Wirkung. Hat der Zulassungsausschuss den Antrag abgelehnt, hat die Kassenärztliche Vereinigung dem Vertragsarzt oder seinen zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben eine Entschädigung in der Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis zu zahlen. Bei der Ermittlung des Verkehrswertes ist auf den Verkehrswert abzustellen, der nach Absatz 4 Satz 8 bei Fortführung der Praxis maßgeblich wäre.
(4) Hat der Zulassungsausschuss in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, nach Absatz 3a einem Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens entsprochen, hat die Kassenärztliche Vereinigung den Vertragsarztsitz in den für ihre amtlichen Bekanntmachungen vorgesehenen Blättern unverzüglich auszuschreiben und eine Liste der eingehenden Bewerbungen zu erstellen. Satz 1 gilt auch bei hälftigem Verzicht oder bei hälftiger Entziehung der Zulassung oder bei der Festlegung zusätzlicher Zulassungsmöglichkeiten nach Absatz 2 Satz 4. Dem Zulassungsausschuß sowie dem Vertragsarzt oder seinen Erben ist eine Liste der eingehenden Bewerbungen zur Verfügung zu stellen. Unter mehreren Bewerbern, die die ausgeschriebene Praxis als Nachfolger des bisherigen Vertragsarztes fortführen wollen, hat der Zulassungsausschuß den Nachfolger nach pflichtgemäßem Ermessen auszuwählen. Bei der Auswahl der Bewerber sind folgende Kriterien zu berücksichtigen:
- 1.
die berufliche Eignung, - 2.
das Approbationsalter, - 3.
die Dauer der ärztlichen Tätigkeit, - 4.
eine mindestens fünf Jahre dauernde vertragsärztliche Tätigkeit in einem Gebiet, in dem der Landesausschuss nach § 100 Absatz 1 das Bestehen von Unterversorgung festgestellt hat, - 5.
ob der Bewerber Ehegatte, Lebenspartner oder ein Kind des bisherigen Vertragsarztes ist, - 6.
ob der Bewerber ein angestellter Arzt des bisherigen Vertragsarztes oder ein Vertragsarzt ist, mit dem die Praxis bisher gemeinschaftlich betrieben wurde, - 7.
ob der Bewerber bereit ist, besondere Versorgungsbedürfnisse, die in der Ausschreibung der Kassenärztlichen Vereinigung definiert worden sind, zu erfüllen, - 8.
Belange von Menschen mit Behinderung beim Zugang zur Versorgung, - 9.
bei medizinischen Versorgungszentren die Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots; dies gilt entsprechend für Vertragsärzte und Berufsausübungsgemeinschaften mit einem besonderen Versorgungsangebot.
(4a) Verzichtet ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung, um in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig zu werden, so hat der Zulassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen; eine Fortführung der Praxis nach Absatz 4 ist nicht möglich. Bei der Prüfung, ob der Anstellung Gründe der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehen, ist die Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots des medizinischen Versorgungszentrums durch den Arzt zu berücksichtigen. Der Arzt kann in dem Planungsbereich, für den er zugelassen war, weiter tätig sein, auch wenn der Sitz des anstellenden medizinischen Versorgungszentrums in einem anderen Planungsbereich liegt. Nach einer Tätigkeit von mindestens fünf Jahren in einem medizinischen Versorgungszentrum, dessen Sitz in einem Planungsbereich liegt, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, erhält ein Arzt unbeschadet der Zulassungsbeschränkungen auf Antrag eine Zulassung in diesem Planungsbereich; dies gilt nicht für Ärzte, die auf Grund einer Nachbesetzung nach Satz 5 oder erst seit dem 1. Januar 2007 in einem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind. Medizinischen Versorgungszentren ist die Nachbesetzung einer Arztstelle möglich, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind; dies gilt nicht, soweit der Nachbesetzung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. § 95 Absatz 9b gilt entsprechend.
(4b) Verzichtet ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung, um bei einem Vertragsarzt als nach § 95 Abs. 9 Satz 1 angestellter Arzt tätig zu werden, so hat der Zulassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen; eine Fortführung der Praxis nach Absatz 4 ist nicht möglich. Bei der Prüfung, ob der Anstellung Gründe der vertragsärztlichen Versorgung entgegenstehen, ist die Ergänzung des besonderen Versorgungsangebots des anstellenden Vertragsarztes durch den anzustellenden Arzt zu berücksichtigen. Im Fall des Satzes 1 kann der angestellte Arzt in dem Planungsbereich, für den er zugelassen war, weiter tätig sein, auch wenn der Sitz des anstellenden Vertragsarztes in einem anderen Planungsbereich liegt. Soll die vertragsärztliche Tätigkeit in den Fällen der Beendigung der Zulassung durch Tod, Verzicht oder Entziehung von einem Praxisnachfolger weitergeführt werden, kann die Praxis auch in der Form weitergeführt werden, dass ein Vertragsarzt den Vertragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in seiner Praxis weiterführt, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Die Nachbesetzung der Stelle eines nach § 95 Abs. 9 Satz 1 angestellten Arztes ist möglich, auch wenn Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind; dies gilt nicht, soweit der Nachbesetzung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. § 95 Absatz 9b gilt entsprechend.
(4c) Soll die vertragsärztliche Tätigkeit in den Fällen der Beendigung der Zulassung durch Tod, Verzicht oder Entziehung von einem Praxisnachfolger weitergeführt werden, kann die Praxis auch in der Form weitergeführt werden, dass ein medizinisches Versorgungszentrum den Vertragsarztsitz übernimmt und die vertragsärztliche Tätigkeit durch einen angestellten Arzt in der Einrichtung weiterführt, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Die Absätze 3a, 4 und 5 gelten entsprechend. Absatz 4 gilt mit der Maßgabe, dass bei der Auswahl des Praxisnachfolgers ein medizinisches Versorgungszentrum, bei dem die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte nicht bei Ärzten liegt, die in dem medizinischen Versorgungszentrum als Vertragsärzte tätig sind, gegenüber den übrigen Bewerbern nachrangig zu berücksichtigen ist. Dieser Nachrang gilt nicht für ein medizinisches Versorgungszentrum, das am 31. Dezember 2011 zugelassen war und bei dem die Mehrheit der Geschäftsanteile und der Stimmrechte bereits zu diesem Zeitpunkt nicht bei den dort tätigen Vertragsärzten lag.
(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen (Registerstelle) führen für jeden Planungsbereich eine Warteliste. In die Warteliste werden auf Antrag die Ärzte, die sich um einen Vertragsarztsitz bewerben und in das Arztregister eingetragen sind, aufgenommen. Bei der Auswahl der Bewerber für die Übernahme einer Vertragsarztpraxis nach Absatz 4 ist die Dauer der Eintragung in die Warteliste zu berücksichtigen.
(6) Endet die Zulassung eines Vertragsarztes, der die Praxis bisher mit einem oder mehreren Vertragsärzten gemeinschaftlich ausgeübt hat, so gelten die Absätze 4 und 5 entsprechend. Die Interessen des oder der in der Praxis verbleibenden Vertragsärzte sind bei der Bewerberauswahl angemessen zu berücksichtigen.
(7) In einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, haben Krankenhausträger das Angebot zum Abschluß von Belegarztverträgen auszuschreiben. Kommt ein Belegarztvertrag mit einem im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsarzt nicht zustande, kann der Krankenhausträger mit einem bisher im Planungsbereich nicht niedergelassenen geeigneten Arzt einen Belegarztvertrag schließen. Dieser erhält eine auf die Dauer der belegärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung; die Beschränkung entfällt bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach Absatz 3, spätestens nach Ablauf von zehn Jahren.
(8) Die Absätze 1 bis 7 gelten nicht für Zahnärzte.
(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).
(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.
(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:
- 1.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet, - 2.
in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.
(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag
- 1.
nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten, - 2.
nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.
(2a) (weggefallen)
(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.
(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.
(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.
(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.
(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.
(8) (weggefallen)
(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.
(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.
(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.
(10) (weggefallen)
(11) (weggefallen)
(11a) (weggefallen)
(11b) (weggefallen)
(12) (weggefallen)
(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.
(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat
- 1.
Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln, - 2.
Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten, - 3.
Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und - 4.
Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.
- 1.
von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt, - 2.
der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und - 3.
der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4
- 1.
zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung, - 2.
zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf, - 3.
zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen, - 4.
über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8, - 5.
zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.
(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.
(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.
(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.
(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt
- 1.
den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht, - 2.
die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und - 3.
die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.
(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.
(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.
(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.
(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.
(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben
- 1.
die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen, - 2.
in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind, - 3.
Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen, - 3a.
bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen, - 4.
Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen, - 5.
Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und - 6.
Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.
(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.
(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.
(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.
(10) (weggefallen)
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über
- 1.
einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung, - 2.
Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur, - 2a.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden, - 2b.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12, - 3.
Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken, - 3a.
allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können, - 4.
Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen, - 5.
Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen, - 6.
Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
- 1.
wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen, - 2.
weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder - 3.
zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.
(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.
(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.
(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.
(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.
(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.
Tenor
-
Die Revision der Beigeladenen zu 7. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. Dezember 2008 wird mit der Maßgabe zurückge-wiesen, dass der Beklagte bei seiner Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.
-
Der Beklagte und die Beigeladene zu 7. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 6. sowie 8. und 9.
Tatbestand
- 1
-
Streitig ist die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung.
- 2
-
Der Kläger zu 1., der frühere Kläger zu 2. sowie die Beigeladenen zu 9. und 10. (Fachärzte für Allgemeine Chirurgie bzw für Gefäßchirurgie bzw für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung bzw Zusatz-Weiterbildung Phlebologie) beantragten im September 2006 bzw im Februar 2007 jeweils, aufgrund Sonderbedarfs für Vertragsarztsitze in M. zugelassen zu werden. Der Kläger zu 2. war mit seinem auf den Bereich der Gefäßchirurgie gerichteten Antrag erfolgreich, ebenso der Beigeladene zu 9. mit seinem auf das Gebiet der Angiologie gerichteten Antrag. Die Beigeladene zu 10. ist ebenfalls teilweise erfolgreich gewesen; sie hat beim LSG die Verpflichtung des Beklagten erreicht, dass dieser über ihren Antrag auf Erteilung der Zulassung neu entscheiden muss; die hiergegen zunächst von der zu 7. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) eingelegte Revision - B 6 KA 37/09 R - hat diese in der Revisionsverhandlung am 8.12.2010 zurückgenommen.
- 3
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Anhängig geblieben ist nur noch das Verfahren betreffend den Kläger zu 1., über das der Senat daher allein noch hat entscheiden müssen.
- 4
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Der Zulassungsausschuss und der Beklagte hatten den Antrag des Klägers zu 1. mit der Begründung abgelehnt, dass kein von ihm zu deckender Versorgungsbedarf bestehe. Es habe Bedarf nur für die Zulassung eines gefäßchirurgisch und eines phlebologisch tätigen Arztes gegeben. Nach den Auswahlkriterien berufliche Eignung, Approbationsalter und Dauer der bisherigen ärztlichen Tätigkeit sei der Kläger zu 1. nachrangig gewesen.
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Vor dem SG, das der Kläger zu 1. - und zunächst auch der Kläger zu 2. sowie in einem gesonderten Verfahren außerdem die Beigeladene zu 10. - angerufen hatte, sind die Beteiligten übereingekommen, die dem Kläger zu 2. und dem Beigeladenen zu 9. erteilten Sonderbedarfszulassungen nicht länger in Frage zu stellen (vgl Sitzungsniederschrift des SG vom 28.2.2008, S 3/4, woraufhin der Kläger zu 2., der sich zunächst noch gegen die Sonderbedarfszulassung für den Beigeladenen zu 9. gewandt hatte, sein Rechtsbegehren nicht weiter verfolgt hat). Der Kläger zu 1. - und ebenso die Beigeladene zu 10. - hat sein Begehren nach eigener Zulassung wegen Sonderbedarfs weiter verfolgt, ist aber beim SG erfolglos gewesen (Urteil vom 28.2.2008). Der Beklagte habe mit seiner Annahme, dass ein ungedeckter Bedarf lediglich für eine Sonderbedarfszulassung für gefäßchirurgische Tätigkeit bestehe, den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Die Bewertung der Bedarfslage durch den Beklagten sei nicht zu beanstanden. Das vom Kläger zu 1. angerufene LSG hat dagegen den Beklagten zur Neubescheidung verurteilt (Urteil vom 10.12.2008, MedR 2009, 361; ebenso Urteil vom selben Tag betreffend die Beigeladene zu 10.: MedR 2009, 367). Es hat ausgeführt, die Verneinung eines weiteren, noch ungedeckten Versorgungsbedarfs durch den Beklagten beruhe auf unzureichenden Ermittlungen und auf unzutreffenden Rechtsauffassungen. Nicht tragfähig sei vor allem die Ansicht, der Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung setze die wirtschaftliche Tragfähigkeit der Praxis voraus. Auch die Meinung des Beklagten, dass Raum nur für eine Sonderbedarfszulassung sei, sei nicht haltbar. In Betracht zu ziehen sei ferner, Sonderbedarfszulassungen nicht nur als Vollzulassungen, sondern auch als Teilzulassungen zu erteilen. Unzureichend sei auch die Bedarfsberechnung des Beklagten. Für einen noch ungedeckten weiteren Versorgungsbedarf spreche, dass die Kläger zu 1. und 2. bisher als Krankenhausärzte ermächtigt gewesen seien, sowie, dass einem phlebologisch tätigen E. Arzt die Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in M. erteilt worden sei. Die Bedarfsberechnung sei auch deshalb fehlerhaft, weil der Beklagte den Versorgungsumfang, der sich aus Behandlungen von Patienten mit Wohnsitz außerhalb von M. durch die ermächtigten Krankenhausärzte ergebe, herausgerechnet habe. Bei solcher Vorgehensweise müsste der Beklagte konsequenterweise die aus M. auspendelnden Versicherten hinzurechnen, was er jedoch nicht getan habe. Schließlich hätte der Beklagte auch die Sondertatbestände für Gemeinschaftspraxen und für ambulantes Operieren - § 24 Buchst c und d Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) - prüfen müssen.
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Mit ihrer Revision gegen dieses Urteil macht die Beigeladene zu 7. geltend, das LSG hätte die ablehnende Entscheidung des Beklagten nicht aufheben dürfen. Der Beklagte habe zu Recht die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung des Klägers zu 1. gemäß § 24 Buchst b BedarfsplRL verneint und dabei den Sachverhalt vollständig ermittelt. Durch die an den E. Chirurgen erteilte Zweigpraxisgenehmigung und durch die Sonderbedarfszulassung des Klägers zu 2. sei der Versorgungsbedarf gedeckt. Der Kläger zu 2. habe zuvor als ermächtigter Arzt eines Krankenhauses je Quartal schon eine Fallzahl von ungefähr 550 gehabt und diese in der Zeit vom 28.5.2008 bis Mitte 2009 auf ca 1100 je Quartal gesteigert; er habe damit annähernd den Durchschnitt der Fachgruppe erreicht. Er habe damit offenbar diejenigen Versicherten mitversorgt, die bisher der Kläger zu 1. im Rahmen seiner Ermächtigung behandelt habe. Ein weitergehender Bedarf sei nicht ersichtlich. Bei alledem seien sowohl die Versorgung von Patienten mit Wohnsitz außerhalb von M. durch die ermächtigten Krankenhausärzte als auch die auspendelnden Patienten außer Betracht gelassen. Ein Bedarf im Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarztpraxis - an diesem Kriterium sei festzuhalten - bestehe nicht. Durch die dem E. Chirurgen erteilte Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis werde ein Teil des Bedarfs abgedeckt. Einer weiteren Sonderbedarfszulassung stehe auch entgegen, dass dies einen Anspruch auf ein zusätzliches Budget bzw Regelleistungsvolumen begründen würde, was die finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung gefährden könnte. Schließlich hätten entgegen der Auffassung des LSG § 24 Buchst c und d BedarfsplRL nicht geprüft werden müssen, denn der Kläger zu 1. habe sich für sein Klagebegehren nur auf Buchst b aaO berufen.
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Der Beklagte schließt sich diesen Ausführungen an.
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Der Beklagte und die zu 7. beigeladene KÄV beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10.12.2008 zu ändern und die Berufung des Klägers zu 1. gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.2.2008 zurückzuweisen.
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Der Kläger zu 1. und die Beigeladene zu 10. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie verteidigen das Urteil des LSG. Es habe den Bescheid des Beklagten zu Recht aufgehoben und ihn zur Neubescheidung verpflichtet. Dieser habe den Sachverhalt nicht vollständig ermittelt; er habe zu Unrecht den gesamten gefäßchirurgischen Versorgungsbedarf als gedeckt angesehen. Im Übrigen hätte er in Betracht ziehen müssen, statt einer Vollzulassung zwei Sonderbedarfszulassungen für je einen hälftigen Versorgungsauftrag zu erteilen. Zweifelhaft sei schon, ob es ausreichen könne, dass der Beklagte für alles Nähere - statt eigene Bewertungen vorzunehmen - auf die Ausführungen des Zulassungsausschusses Bezug nehme. Aber auch wenn man eine solche Bezugnahme ausreichen lasse, fehle es jedenfalls an den vom BSG geforderten Ermittlungen (Befragung der Ärzte und Beiziehung der Anzahlstatistiken). Zur Berechnung des nicht gedeckten Versorgungsbedarfs hätte der Beklagte bei den Krankenkassen Angaben über den Umfang der gefäßchirurgischen Leistungen aufgrund des hier relevanten § 115a SGB V anfordern müssen. Erforderlich wäre die Ermittlung der tatsächlichen Leistungsbereitschaft der bereits niedergelassenen Ärzte. Nicht ausreichend fundiert seien ferner die von der Beigeladenen zu 7. in ihrer Revisionsbegründung angeführten Zahlen über den Leistungsumfang der verschiedenen Ärzte (Frequenztabellen). Unklar bleibe schon, welche Arztgruppe sie bei ihrer Annahme einer durchschnittlichen Fallzahl von ca 1100 herangezogen habe; möglicherweise habe sie die Gesamtgruppe der Chirurgen zugrunde gelegt, der unter anderem auch die Unfallchirurgen zugeordnet seien, während sie allein auf die gefäßchirurgisch tätigen Ärzte hätte abstellen müssen. Ein an den Kläger zu 2. gerichteter Bescheid vom 8.12.2009 weise für die gefäßchirurgisch tätigen Ärzte im Quartal IV/2009 eine "durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der RLV-Fachgruppe" von 702 aus. Lege man diese Zahl zugrunde und berücksichtige zudem, dass die Beigeladene zu 7. mit dem Bescheid vom 8.12.2009 dem Kläger zu 2. für sein Regelleistungsvolumen (RLV) die Fallzahl von 994 auf 1317 erhöht habe und dass dieser aber anstrebe, seine Leistungsmenge auf den Durchschnitt der Fachgruppe zurückzuführen, so ergebe sich, dass durchaus noch Raum für eine zweite Sonderbedarfszulassung sei. Die Beigeladene zu 7. hätte ferner zu den 1000 Behandlungsfällen, die die Kläger zu 1. und 2. im Rahmen ihrer Ermächtigung gehabt hätten, noch die Fälle hinzurechnen müssen, die das Krankenhaus gemäß § 115a SGB V abrechne. Schließlich hätte sie die Zahl der im Rahmen der Ermächtigungen behandelten Fälle deshalb weiter hochrechnen müssen, weil ein ermächtigter Krankenhausarzt wegen des großen Umfangs seines Krankenhausdienstes nur in geringerem Umfang ambulant tätig sein könne als ein aufgrund einer Sonderbedarfszulassung behandelnder niedergelassener Arzt. Ferner hätte der Versorgungsbedarf für die von außerhalb der Stadt einpendelnden Patienten hinzugerechnet werden müssen. Denn es sei, wie vom LSG ausgeführt, auf den Ort der Inanspruchnahme abzustellen, also auf den Ort der Berufstätigkeit. Im Übrigen müssten im Falle der Herausrechnung der einpendelnden Patienten konsequenterweise die auspendelnden hinzugerechnet werden; richtig sei es aber, weder die einpendelnden heraus- noch die auspendelnden hinzuzurechnen. Das Begehren des Klägers zu 1. nach einer Sonderbedarfszulassung scheitere ferner nicht am Erfordernis wirtschaftlicher Tragfähigkeit einer Vertragsarztpraxis. Hätte der Beklagte hierzu Ermittlungen angestellt, so hätte sich gezeigt, dass die Jahresumsätze ca 100 000 Euro betrügen, was ausreiche, zumal noch Einnahmen aus ambulanten Operationen im Krankenhaus gemäß § 115a SGB V hinzukämen. Einer Sonderbedarfszulassung könnten schließlich auch nicht die Kapazitäten der in M. betriebenen Zweigpraxis entgegengehalten werden, weil diese ebenso wie in Krankenhäusern erbrachte Leistungen außer Betracht zu bleiben hätten. Die Teilnahmeform Zweigpraxis stehe gewissermaßen "an letzter Stelle", sodass eine Sonderbedarfszulassung vorrangig sei.
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Die Beigeladenen zu 1. bis 6. sowie 8. und 9. stellen keine Anträge.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Beigeladenen zu 7. hat keinen Erfolg. Der Beklagte ist verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers zu 1., mit dem dieser den Erhalt einer Sonderbedarfszulassung begehrt, unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats neu zu entscheiden. Zur Beurteilung, ob der Kläger zu 1. Anspruch auf eine Zulassung wegen Sonderbedarfs im gefäßchirurgischen Tätigkeitsbereich in der Stadt M. hat, bedarf es ergänzender Feststellungen und einer erneuten Beurteilung durch den Beklagten.
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1. In dem Planungsbereich, für den der Kläger seine Zulassung begehrt, bestehen für die Arztgruppe der Fachärzte für Chirurgie, der sowohl die Fachärzte für Allgemeine Chirurgie als auch die Fachärzte für Gefäßchirurgie zugeordnet sind, Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung. Diese sind vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs 1 und 2 SGB V angeordnet worden(siehe Beschlüsse des Landesausschusses seit dem Stichtag 31.12.2006, Rheinisches Ärzteblatt 9/2007 S 75; 1/2008, S 52; 1/2009, S 57; 8/2009, S 61; 7/2010 S 55 f). Die dem zugrunde liegenden Berechnungen der Überversorgung und das dafür in §§ 9 ff BedarfsplRL festgelegte Verfahren sind rechtlich nicht zu beanstanden, wie das BSG mehrfach entschieden hat(vgl zB - betr Psychotherapeuten - BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 10 ff
, Beschluss vom 4.5.2004 - 1 BvR 749/04 -> und BSG, Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 8 vorgesehen, so im Folgenden zitiert).
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In solchen Planungsbereichen, in denen die Zulassung von Ärzten wegen Überversorgung beschränkt ist, sind Zulassungen für die davon betroffenen Arztgruppen nur ausnahmsweise möglich, nämlich nach Maßgabe der Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3, Nr 4, Nr 5 und des § 103 Abs 4, Abs 4a Satz 5 und Abs 7 SGB V. Durch diese Ausnahmeregelungen wird gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken oder die Verwertung der Arztpraxen hindern und dass die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren, hat der Gesetzgeber gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) übertragen, der dementsprechend in der BedarfsplRL die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze festgelegt hat(§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst a bis e, § 25, § 26 BedarfsplRL). Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den GBA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (vgl zu alledem zB BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 14 mwN; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 11) . Auf der Grundlage der Regelungen von Gesetzgeber und GBA sind dem Zulassungsinteressenten verschiedene Möglichkeiten eröffnet, trotz Beschränkungen eine Zulassung zu erlangen, insbesondere im Wege der Praxisnachfolge (§ 103 Abs 4 SGB V), der Sonderzulassung zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeit (§ 103 Abs 7 SGB V), der Zulassung aufgrund besonderen Versorgungsbedarfs (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm §§ 24 bis 26 BedarfsplRL) oder im Wege eines sog Job-Sharings (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V iVm §§ 23a bis 23h BedarfsplRL; - zu diesen Möglichkeiten vgl zB BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 18; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 12).
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Von diesen Tatbeständen kommt im vorliegenden Fall eine (Sonderbedarfs-)Zulassung gemäß § 24 Buchst b BedarfsplRL in Betracht. Zulassungen nach Buchst a und/oder Buchst e stehen offensichtlich nicht in Frage. Dafür, dass ein Fall der Sonderbedarfszulassung nach Buchst c (Gemeinschaftspraxis mit spezialisierten Versorgungsaufgaben) oder Buchst d (ambulantes Operieren) in Betracht kommen könnte, gibt es zwar möglicherweise Anhaltspunkte, zumal das LSG diese Tatbestände ausdrücklich benannt hat (siehe LSG aaO MedR 2009, 361, 367 unter h und i). Für eine diesbezügliche nähere Prüfung ist aber im Revisionsverfahren kein Raum, weil dafür Tatsachenfeststellungen erforderlich wären. Im Übrigen hat der Kläger zu 1. den Hinweis des LSG auch bisher nicht aufgegriffen. Falls allerdings der Kläger in dem aufgrund der Neubescheidungsverpflichtung neu durchzuführenden Widerspruchsverfahren - oder in einem eventuellen erneuten Klageverfahren - das Vorliegen jener Tatbestände geltend macht, obliegt es dem Beklagten, sich mit diesen Tatbeständen zu befassen (zu Antragsänderungen in Zulassungsverfahren und zu deren Zulässigkeit auch noch im Berufungs- und Revisionsverfahren vgl BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 38).
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2. Ein Sonderbedarf gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst b BedarfsplRL erfordert die Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfs, der in einem Bereich bestehen muss, wie er in der Weiterbildungsordnung durch den Inhalt eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde beschrieben ist(vgl hierzu zuletzt - zur Psychotherapie - BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 38 mwN). Dieser Bedarf kann zB durch eine phlebologische oder gefäßchirurgische Qualifikation erfüllt werden, wie sie nach den Feststellungen des LSG beim Kläger zu 1. besteht.
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Die Frage, ob in dem betroffenen Spezialbereich ein Versorgungsbedarf gegeben war oder ist bzw genauer: ob in diesem Bereich auch noch nach der Erteilung der Sonderbedarfszulassung an den Kläger zu 2. ein ungedeckter Versorgungsbedarf verblieben ist, kann von den Gerichten auf der Grundlage der bisher vom Beklagten durchgeführten Ermittlungen und Feststellungen nicht beurteilt werden. Die Gerichte haben nicht die Kompetenz, ggf fehlende Ermittlungen und Feststellungen nachzuholen. Dies obliegt vielmehr dem Beklagten, weil er einen Beurteilungsspielraum bei der anstehenden inhaltlichen Beurteilung des Vorliegens oder Nichtvorliegens eines ungedeckten Versorgungsbedarfs hat; deshalb hat das LSG zu Recht ihn zu erneuter Entscheidung über den Widerspruch des Klägers zu 1. verpflichtet.
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a) Den Zulassungsgremien steht bei der Beurteilung, ob bzw inwieweit die bereits zugelassenen Ärzte eine ausreichende Versorgung gewährleisten oder ob in diesem Versorgungsbereich der Versorgungsbedarf nicht gedeckt ist, ein Beurteilungsspielraum zu, in den einzugreifen den Gerichten nur in engem Maße gestattet ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 16; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 mit näheren Ausführungen; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 16, hier auch RdNr 18 zur Übereinstimmung mit Rspr und Lehre im Verwaltungsrecht). Einen Beurteilungsspielraum haben die Zulassungsgremien zum einen bei der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 und 16). Sie haben einen Beurteilungsspielraum zum anderen - und vor allem - bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (BSG aaO RdNr 15 mwN). Liegen Leistungsangebote von Ärzten vor, so ist bei der Prüfung der Deckung des Versorgungsangebots deren geographische Erreichbarkeit mitzuberücksichtigen; den Versicherten sind weitere Wege umso eher zuzumuten, je spezieller die erforderliche Qualifikation ist (vgl hierzu BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 35; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15).
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b) Soweit die Zulassungsgremien dem Umfang der Leistungserbringung durch die bereits zugelassenen Ärzte oder ihrer Kapazität entscheidende Bedeutung beimessen, muss ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet sein (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 16). Ihnen obliegt es, diejenigen Ärzte bzw Praxen, die solche Leistungen bereits erbringen bzw erbringen können, zu befragen und deren Angaben, da diese interessenorientiert sein könnten, anhand ihnen zugänglicher weiterer Unterlagen - insbesondere der sog Anzahlstatistiken - zu verifizieren. Soweit ein Versorgungsbedarf auch Bereiche umfasst, in denen die Leistungserbringung eine medizinisch-technische Ausstattung und/oder zusätzliche persönliche Qualifikationen erfordert, ist zu ermitteln, ob der Bewerber darüber verfügt. Einen Beurteilungsspielraum haben sie allerdings nicht bei der Frage, wie weit sie ihre Ermittlungen erstrecken; der Umfang ihrer Ermittlungen ist durch § 21 SGB X vorgegeben: Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, dh sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen(s § 21 Abs 1 Satz 1 SGB X, vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 16 mwN).
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Zur Klärung, ob ein ungedeckter Versorgungsbedarf besteht, stehen den Zulassungsgremien verschiedene Methoden zur Verfügung. Sie können die Zahl der im jeweiligen Spezialbereich tätigen Ärzte und die Anzahl ihrer Behandlungsfälle ermitteln, um daraus Schlüsse zu ziehen: So könnte eine zu kleine Zahl an Ärzten oder eine zu große Zahl an Behandlungsfällen die Schlussfolgerung rechtfertigen, dass ein ungedeckter Versorgungsbedarf besteht (vgl zu deren Befragung: BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 18, 19, 28; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 17; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 18 f, 25). Die hierfür erforderlichen Befragungen der Ärzte können auch auf die bei den Ärzten bestehenden Wartezeiten ausgerichtet sein (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 23 f). Bei allgemeinen Leistungen werden Versorgungsangebote, die mehr als 25 km entfernt sind, grundsätzlich nicht berücksichtigt (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 24, 27). Schließlich kann sich ein Indiz für das Vorliegen eines Sonderbedarfs daraus ergeben, dass der Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einen Abschnitt mit Leistungen ausweist, die nur von dafür speziell qualifizierten Ärzten abgerechnet werden dürfen, die sich bisher nicht unter den bereits zugelassenen Ärzten finden (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 26 iVm 29; - anders bei der Neueinführung zB eines Schwerpunkts durch Neufassung der Weiterbildungsordnung: BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 16).
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c) Kommen die Zulassungsgremien zu dem Ergebnis, dass in dem Spezialbereich ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf gegeben ist, so bedarf es noch der Bewertung, ob der Versorgungsbedarf auch dauerhaft erscheint sowie ob er sich auf die gesamte Breite des jeweiligen Spezialbereichs (Schwerpunkts usw, hier: gefäßchirurgischer Tätigkeitsbereich) erstreckt und auch für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 19 bis 22; s auch BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 25, 29; s ferner noch unten RdNr 37). Sofern keine Anhaltspunkte für Zweifel am Vorliegen dieser Voraussetzungen bestehen, bedarf es insoweit keiner näheren Ermittlungen (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 26). Die Dauerhaftigkeit eines Versorgungsbedarfs kann etwa dann zweifelhaft sein, wenn andere bereits zugelassene Versorger in absehbarer Zeit den Versorgungsbedarf decken werden, weil sie zB in Kürze eine entsprechende zusätzliche Schwerpunktqualifikation erlangt haben werden oder weil sie ihr bisher nur geringes Versorgungsangebot ersichtlich aufstocken (vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 32). Die Bewertung der Frage wirtschaftlicher Tragfähigkeit obliegt vorrangig den Zulassungsgremien, die auch insoweit einen Beurteilungsspielraum haben (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 19-22 und 33; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 40). Sollte eine dieser Anforderungen - dauerhafter Versorgungsbedarf im Spezialbereich, Deckung seiner gesamten Breite, wirtschaftliche Tragfähigkeit - nicht erfüllt sein, könnte zur Bedarfsdeckung die Erteilung einer Ermächtigung in Betracht kommen (gemäß § 116 SGB V iVm § 31a Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte<Ärzte-ZV> an entsprechend qualifizierte Krankenhausärzte oder - bei Unterversorgung - gemäß § 31 Abs 1 Ärzte-ZV auch an andere Ärztinnen bzw Ärzte; vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 33; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 40 mwN), evtl auch die Genehmigung einer Zweigpraxis (gemäß § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 Satz 1 ff Ärzte-ZV).
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3. Bei Anwendung der vorgenannten Maßstäbe auf den Bescheid des Beklagten vom 4.7.2007 ergibt sich, dass dieser seine Beurteilung, es bestehe keine ausreichende Grundlage für eine Zulassung des Klägers zu 1. wegen Sonderbedarfs, nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet und teilweise unzutreffende Rechtsmaßstäbe zugrunde gelegt hat.
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a) Zu Recht hat das LSG in Frage gestellt, ob in M. nur für eine - bereits an den Kläger zu 2. erteilte - Sonderbedarfszulassung Raum sei. Es gibt Anzeichen dafür, dass ein weitergehender ungedeckter Versorgungsbedarf bestehen könnte, wenn nämlich der Kläger zu 2. als gefäßchirurgisch tätiger Vertragsarzt in M. überlastet ist. Soweit bei dieser Überprüfung eine durchschnittliche Fallzahl als Vergleichsmaßstab herangezogen wird, ist auf die Gruppe der gefäßchirurgisch tätigen Fachärzte abzustellen. Ob der Beklagte so verfahren ist, hat der Kläger zu 1. mit Hinweis darauf in Zweifel gezogen, dass die Beigeladene zu 7. dem Kläger zu 2. mit Bescheid vom 8.12.2009 eine Erhöhung seiner individuellen RLV-relevanten Fallzahl von 994 auf 1317 bewilligt und dabei eine "durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der RLV-Fachgruppe" von 702 genannt habe. Ob dieser Einwand zutrifft und tatsächlich eine deutliche Überlast bei dem Kläger zu 2. vorliegt, die sachgerechterweise Anlass zur Erteilung einer weiteren Sonderbedarfszulassung geben müsste, wird der Beklagte zu überprüfen und ggf eine neue Beurteilung vorzunehmen haben.
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Wie im Urteil des LSG ebenfalls zutreffend ausgeführt ist, ist zur Deckung eines etwaigen Versorgungsbedarfs die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen auch mit einer Beschränkung auf einen hälftigen Versorgungsauftrag in Betracht zu ziehen. Es besteht kein Rechtssatz, dass Sonderbedarfszulassungen nur als Vollzulassungen erteilt werden könnten. Vielmehr kann, wie in § 19a Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV vorgesehen ist und der Senat auch bereits ausgeführt hat, der Bewerber seinen Zulassungsantrag auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränken(BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 22; dies in Bezug nehmend auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 40). Im Falle des Begehrens nach einem nur hälftigen Versorgungsauftrag braucht die wirtschaftliche Tragfähigkeit der Praxis (s oben RdNr 21) nur in entsprechend geringerem Umfang gegeben zu sein (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 22). Der Bewerber, der eine Sonderbedarfszulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag begehrt, muss dies - jedenfalls zukünftig, ab dem Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Urteils - gegenüber den Zulassungsgremien, also spätestens vor dem Berufungsausschuss, deutlich zum Ausdruck bringen; denn diese benötigen diese Information für ihre Beurteilung, in welchem Umfang ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht und ob für dessen Deckung die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag in Betracht kommt (zu Fragen der Bewerberauswahl s unten RdNr 38 bis 40). Dies ist tunlichst schon mit dem Zulassungsantrag an den Zulassungsausschuss geltend zu machen; der Zulassungsausschuss hat auf die Möglichkeit solcher Beschränkung hinzuweisen. Der Antrag kann auch in Form eines gestaffelten Antrags auf Zulassung - zB vorzugsweise mit vollem, aber hilfsweise mit hälftigem Versorgungsauftrag - gestellt werden.
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b) Im Rahmen der Prüfung, ob bzw in welchem Umfang der Versorgungsbedarf bereits gedeckt ist, ist die durch Zweigpraxen erfolgende Versorgung zu berücksichtigen. Es liegt insofern anders als bei der Leistungserbringung in Krankenhäusern, die in bestimmten Fällen gemäß § 24 Buchst b Satz 5 BedarfsplRL außer Betracht bleibt.
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aa) Zu der Bestimmung des § 24 Buchst b Satz 5 BedarfsplRL, wonach eine "Leistungserbringung in Krankenhäusern … außer Betracht" bleibt, hat der Senat bereits früher Stellung genommen. Nach dieser Vorschrift sind nicht nur die stationären Leistungen der Krankenhäuser unberücksichtigt zu lassen. Vielmehr müssen auch die dort erbrachten ambulanten Leistungen außer Betracht bleiben, dies allerdings nur insoweit, als diese Leistungserbringung gegenüber derjenigen der niedergelassenen Vertragsärzte nachrangig ist (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 18). So müssen Versorgungsangebote von Krankenhausärzten, die gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV ermächtigt wurden, unberücksichtigt bleiben, weil die Versorgung aufgrund solcher Ermächtigungen nachrangig gegenüber der durch niedergelassene Vertragsärzte ist. Aus dem gleichen Grund der Nachrangigkeit sind auch Versorgungsangebote aufgrund von Ermächtigungen zB gemäß § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte-ZV, § 116a, § 119a SGB V unberücksichtigt zu lassen(BSG aaO RdNr 18, 32 mwN).
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Dagegen sind Leistungen aufgrund von Ermächtigungen, die nicht nachrangig sind, sondern bedarfsunabhängig erteilt werden, als erfolgte Bedarfsdeckung zu berücksichtigen: Dies gilt zB für Leistungen auf der Grundlage von § 117 SGB V, wonach Hochschulambulanzen nach Maßgabe der Erfordernisse von Forschung und Lehre - unabhängig von einem durch die Vertragsärzte gedeckten oder nicht gedeckten Versorgungsbedarf - zur Erbringung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen ermächtigt werden. Die hierdurch erfolgende Bedarfsdeckung ist zu berücksichtigen und kann bei der Prüfung und Feststellung, ob ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht, zur Ablehnung einer Sonderbedarfszulassung führen (BSG aaO RdNr 18 am Ende; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 33).
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Diesem Falltypus ist auch die Erbringung ambulanter Leistungen auf der Grundlage von §§ 115a, 115b SGB V zuzuordnen. Hierbei handelt es sich um Leistungen im Krankenhaus, die gegenüber denen der Vertragsärzte nicht nachrangig sind. Die gemäß § 115a SGB V erbrachten Leistungen sind daher zu Lasten des Bewerbers um eine Sonderbedarfszulassung als erfolgte Bedarfsdeckung zu berücksichtigen.
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bb) In gleicher Weise sind die in Zweigpraxen erbrachten Leistungen als Bedarfsdeckung zu berücksichtigen, sie können also die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung hindern. Ist eine Zweigpraxis genehmigt worden und wird sie auch tatsächlich betrieben, so handelt es sich um eine Bedarfsdeckung, die real vorhanden und nicht nachrangig ist (zu Letzterem siehe BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 18 bis 40).
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Den Ausführungen des LSG, dass die Zweigpraxisgenehmigung zwar nicht im Sinne einer Drittanfechtungsberechtigung nachrangig sei, aber gegenüber der Vollzulassung als Vertragsarzt, die an der "Spitze der Teilnahmehierarchie" stehe, doch subsidiär sei - jedenfalls dann, wenn sie in einem anderen Planungsbereich als dem des Vertragsarztsitzes betrieben werden solle - (LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2009, 361, 366 unter 3. d bb), vermag der erkennende Senat nicht zu folgen. Das LSG verkennt insoweit das Verhältnis von Zweigpraxisgenehmigung und Sonderbedarfszulassung. Während die Sonderbedarfszulassung gegenüber sog regulären Zulassungen nachrangig ist (vgl BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 21), ist die Zweigpraxisgenehmigung Ausfluss einer regulären Zulassung; sie nimmt am Status der regulären Zulassung teil (vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 29). Dies gilt auch dann, wenn eine Zweigpraxis von einem Arzt aus einem anderen KÄV-Bezirk betrieben wird und deshalb der Zulassungsausschuss gemäß § 24 Abs 3 Satz 3 Ärzte-ZV eine Ermächtigung erteilt hat.
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Mithin kann die Zweigpraxis, anders als das LSG meint, nicht als nachrangig gegenüber Sonderbedarfszulassungen angesehen werden. Vielmehr kommt ihr im Kollisionsfall sogar ein gewisser Vorrang zu: Wenn zwei Bewerber, der eine mit dem Antrag auf eine Zweigpraxisgenehmigung oder -ermächtigung und der andere mit dem Antrag auf eine Sonderbedarfszulassung, um die Deckung desselben Versorgungsbedarfs konkurrieren (Situation einer sog offensiven Bewerberkonkurrenz), ist dem Zweigpraxisbewerber - vorausgesetzt, die Zweigpraxis entspricht auch den Anforderungen des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV - der Vorzug zu geben, soweit damit der Bedarf gedeckt werden kann.
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Dies gilt auch dann, wenn die Genehmigung der Zweigpraxis noch nicht bestandskräftig ist. Entgegen der Ansicht des LSG (MedR aaO unter 3.d aa und bb) kann die Existenz der Zweigpraxisgenehmigung nicht deshalb ignoriert werden, weil sie noch keine Bestandskraft erlangt hat. Denn die Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung als solche bewirkt bereits durch ihre Bekanntgabe an den Begünstigten, dass sie wirksam (§ 37 Abs 1 iVm § 39 Abs 1 Satz 1 SGB X) und deshalb zu beachten ist (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 96 Nr 1 RdNr 23 zu einer noch nicht bestandskräftigen Ermächtigung).
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Etwas anderes käme allenfalls dann in Betracht - ohne dass dies hier näher zu erörtern ist -, wenn eine substantiierte Drittanfechtung durch einen anderen Vertragsarzt vorläge: Dies würde allerdings erfordern, dass die Genehmigungserteilung auf gravierenden Rechtsverstößen beruht und den anderen Vertragsarzt schwer beeinträchtigt (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 43). Sollte der Fall so gelagert sein - was von den Zulassungsgremien zu prüfen ist -, so wäre das Verfahren auf Erteilung der Sonderbedarfszulassung auszusetzen und abzuwarten, ob die Zweigpraxisgenehmigung bestandskräftig wird.
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c) Zutreffend ist die Auffassung des LSG, dass bei der Berechnung des Versorgungsbedarfs auch die Versorgung solcher Patienten einzurechnen ist, die die ermächtigten Krankenhausärzte von außerhalb der Stadt aufsuchen (sog einpendelnde Patienten). Die gegenteilige Ansicht des Beklagten und der Beigeladenen zu 7. widerspricht dem Normenkonzept der BedarfsplRL.
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In den BedarfsplRL wird sowohl für das Bestehen einer Unterversorgung (§ 31 Abs 1 Nr 2 BedarfsplRL) als auch für das Vorliegen eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs (§ 34a Abs 6 Nr 2 BedarfsplRL, eingefügt durch Beschluss des GBA vom 13.3.2008, BAnz Nr 80 vom 3.6.2008 = DÄ 2008, A 1518) auf den "Ort der tatsächlichen Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen" abgestellt. Diese Regelungen zur Berechnung des Versorgungsbedarfs berücksichtigen die faktische, von den Versicherten vorgenommene Wahl des Arztes; die Versicherten haben das Recht der freien Arztwahl, was bedeutet, an jedem ihnen genehmen Ort einen Vertragsarzt aufsuchen zu dürfen (vgl zur freien Arztwahl: § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V; vgl dazu BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 26 und 50 mwN).
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Dementsprechend ist auch sonst für die Ermittlung und Quantifizierung des Versorgungsbedarfs auf die tatsächliche Inanspruchnahme abzustellen. Daraus folgt, dass kein Raum für ein Herausrechnen "einpendelnder" Patienten ist. Ebenso wenig ist Raum für eine Hinzurechnung solcher Patienten, die "zu Unrecht auspendeln", dh ihren Wohnsitz im Planungsbereich haben, aber ärztliche Leistungen in einem anderen Planungsbereich in Anspruch nehmen.
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d) Ergeben die Ermittlungen und Bewertungen der Zulassungsgremien einen noch nicht gedeckten Versorgungsbedarf, so haben sie ferner zu beurteilen, ob das Versorgungsdefizit in dem Spezialbereich als Basis für eine wirtschaftlich tragfähige Vertragsarztpraxis ausreicht. An diesem Erfordernis ist, wie ausgeführt, entgegen der Auffassung des LSG festzuhalten (vgl oben RdNr 21). Reicht der von den Zulassungsgremien festgestellte Versorgungsbedarf im Umfang nicht einmal für einen hälftigen Versorgungsauftrag aus, so ist kein Raum für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung; dann kann zur Bedarfsdeckung die Erteilung einer Ermächtigung oder die Genehmigung einer Zweigpraxis in Betracht kommen (vgl oben RdNr 21 am Ende).
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e) Liegt nach den dargestellten Maßstäben ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf vor, der sich für eine Sonderbedarfszulassung eignet, bewerben sich aber mehrere Ärzte, so haben die Zulassungsgremien eine Auswahlentscheidung zu treffen. Die Erforderlichkeit einer Auswahl stellt sich nicht nur im Fall mehrerer zeitgleicher Anträge auf Sonderbedarfszulassung, sondern auch dann, falls in der Zeit, bevor der Zulassungsausschuss einen Beschluss über die ersteingegangene Bewerbung gefasst hat, weitere Anträge eingehen.
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Die Auswahlentscheidung ist in erster Linie daran auszurichten, welcher Bewerber von seiner Qualifikation, seinem Leistungsspektrum und vom geplanten Praxisstandort her den Versorgungsbedarf am besten deckt, was zu beurteilen den Zulassungsgremien obliegt. Bei insoweit gleicher Eignung sind die Kriterien anzuwenden, die der Gesetzgeber für die Praxisnachfolge und für die Öffnung eines bisher wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrten Planungsbereichs normiert hat (so zutreffend LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2009, 367, 368): berufliche Eignung, Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit (vgl § 103 Abs 4 Satz 5 SGB V) sowie Dauer der Eintragung in die Warteliste (§ 103 Abs 5 Satz 3 SGB V). Dazu ist ergänzend darauf hinzuweisen, dass die Kriterien Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit darauf abzielen, einen gewissen Erfahrungsstand und den dadurch erworbenen Standard zu berücksichtigen; dieser dürfte in den meisten ärztlichen Bereichen nach ca fünf Jahren in vollem Ausmaß erreicht sein, sodass das darüber hinausgehende höhere Alter eines Bewerbers und eine noch längere ärztliche Tätigkeit keinen zusätzlichen Vorzug mehr begründen.
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Grundsätzlich stellt es kein Ausschlusskriterium dar, wenn ein Bewerber eine Zulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag begehrt, wie bereits ausgeführt worden ist (vgl oben RdNr 24). Dieser Umstand kann aber bei der Bewerberauswahl bedeutsam sein. Die Zulassungsgremien haben die Auswahl nicht nur daran auszurichten, welcher Bewerber den Versorgungsbedarf - von seiner Qualifikation, seinem Leistungsspektrum und dem geplanten Praxisstandort her - besser deckt und welcher von ihnen nach den Kriterien des § 103 Abs 4 Satz 5, Abs 5 Satz 3 SGB V geeigneter ist. Vielmehr dürfen sie auch berücksichtigen, welcher Bewerber den bestehenden Versorgungsbedarf von seinem Einsatzvolumen her vollständiger decken kann. So dürfen die Zulassungsgremien, wenn ein Bewerber eine Vollzulassung und ein anderer nur eine Zulassung für einen hälftigen Versorgungsauftrag begehrt, aber Versorgungsbedarf im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags besteht, dem zu voller Tätigkeit bereiten Arzt den Vorzug geben. Gibt es allerdings zwei Bewerber um einen nur hälftigen Versorgungsauftrag, so sind diese vom angebotenen Versorgungsumfang her gleichrangig mit einem Bewerber, der einen vollen Versorgungsauftrag auszufüllen bereit ist. Kann der Versorgungsbedarf durch einen hälftigen Versorgungsauftrag gedeckt werden, so darf nicht zum Nachteil des Bewerbers gewertet werden, dass er sein Zulassungsbegehren nur hilfsweise dementsprechend reduziert hat.
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4. Nach alledem hat der Beklagte, dem in mehrfacher Hinsicht Beurteilungsspielräume eingeräumt sind, über die Erteilung der Sonderbedarfszulassung an den Kläger zu 1. neu zu entscheiden, wofür - wie ausgeführt - weitere Ermittlungen erforderlich sind. Deshalb hat das LSG im Ergebnis zu Recht das Urteil des SG und den Bescheid des Beklagten aufgehoben sowie diesen zur Neubescheidung verpflichtet.
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5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 und 3 iVm §§ 159, 162 Abs 3 VwGO. Der Beklagte ist zusammen mit der Beigeladenen zu 7. zur Kostentragung verpflichtet (§ 154 Abs 1 und 3 iVm § 159 Satz 1 VwGO); sie sind beide unterlegen. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 6. sowie 8. und 9. ist nicht veranlasst, weil sie im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).
(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.
(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit
- 1.
dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und - 2.
die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.
(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.
(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.
(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.
(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über
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einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung, - 2.
Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur, - 2a.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden, - 2b.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12, - 3.
Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken, - 3a.
allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können, - 4.
Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen, - 5.
Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen, - 6.
Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
- 1.
wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen, - 2.
weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder - 3.
zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.
(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.
(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.
(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.
(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.
(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.
Tenor
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Die Revision der Beigeladenen zu 7. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10. Dezember 2008 wird mit der Maßgabe zurückge-wiesen, dass der Beklagte bei seiner Neubescheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 7. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 6. sowie 8. und 9.
Tatbestand
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Streitig ist die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung.
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Der Kläger zu 1., der frühere Kläger zu 2. sowie die Beigeladenen zu 9. und 10. (Fachärzte für Allgemeine Chirurgie bzw für Gefäßchirurgie bzw für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung bzw Zusatz-Weiterbildung Phlebologie) beantragten im September 2006 bzw im Februar 2007 jeweils, aufgrund Sonderbedarfs für Vertragsarztsitze in M. zugelassen zu werden. Der Kläger zu 2. war mit seinem auf den Bereich der Gefäßchirurgie gerichteten Antrag erfolgreich, ebenso der Beigeladene zu 9. mit seinem auf das Gebiet der Angiologie gerichteten Antrag. Die Beigeladene zu 10. ist ebenfalls teilweise erfolgreich gewesen; sie hat beim LSG die Verpflichtung des Beklagten erreicht, dass dieser über ihren Antrag auf Erteilung der Zulassung neu entscheiden muss; die hiergegen zunächst von der zu 7. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) eingelegte Revision - B 6 KA 37/09 R - hat diese in der Revisionsverhandlung am 8.12.2010 zurückgenommen.
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Anhängig geblieben ist nur noch das Verfahren betreffend den Kläger zu 1., über das der Senat daher allein noch hat entscheiden müssen.
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Der Zulassungsausschuss und der Beklagte hatten den Antrag des Klägers zu 1. mit der Begründung abgelehnt, dass kein von ihm zu deckender Versorgungsbedarf bestehe. Es habe Bedarf nur für die Zulassung eines gefäßchirurgisch und eines phlebologisch tätigen Arztes gegeben. Nach den Auswahlkriterien berufliche Eignung, Approbationsalter und Dauer der bisherigen ärztlichen Tätigkeit sei der Kläger zu 1. nachrangig gewesen.
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Vor dem SG, das der Kläger zu 1. - und zunächst auch der Kläger zu 2. sowie in einem gesonderten Verfahren außerdem die Beigeladene zu 10. - angerufen hatte, sind die Beteiligten übereingekommen, die dem Kläger zu 2. und dem Beigeladenen zu 9. erteilten Sonderbedarfszulassungen nicht länger in Frage zu stellen (vgl Sitzungsniederschrift des SG vom 28.2.2008, S 3/4, woraufhin der Kläger zu 2., der sich zunächst noch gegen die Sonderbedarfszulassung für den Beigeladenen zu 9. gewandt hatte, sein Rechtsbegehren nicht weiter verfolgt hat). Der Kläger zu 1. - und ebenso die Beigeladene zu 10. - hat sein Begehren nach eigener Zulassung wegen Sonderbedarfs weiter verfolgt, ist aber beim SG erfolglos gewesen (Urteil vom 28.2.2008). Der Beklagte habe mit seiner Annahme, dass ein ungedeckter Bedarf lediglich für eine Sonderbedarfszulassung für gefäßchirurgische Tätigkeit bestehe, den ihm zustehenden Beurteilungsspielraum nicht überschritten. Die Bewertung der Bedarfslage durch den Beklagten sei nicht zu beanstanden. Das vom Kläger zu 1. angerufene LSG hat dagegen den Beklagten zur Neubescheidung verurteilt (Urteil vom 10.12.2008, MedR 2009, 361; ebenso Urteil vom selben Tag betreffend die Beigeladene zu 10.: MedR 2009, 367). Es hat ausgeführt, die Verneinung eines weiteren, noch ungedeckten Versorgungsbedarfs durch den Beklagten beruhe auf unzureichenden Ermittlungen und auf unzutreffenden Rechtsauffassungen. Nicht tragfähig sei vor allem die Ansicht, der Anspruch auf eine Sonderbedarfszulassung setze die wirtschaftliche Tragfähigkeit der Praxis voraus. Auch die Meinung des Beklagten, dass Raum nur für eine Sonderbedarfszulassung sei, sei nicht haltbar. In Betracht zu ziehen sei ferner, Sonderbedarfszulassungen nicht nur als Vollzulassungen, sondern auch als Teilzulassungen zu erteilen. Unzureichend sei auch die Bedarfsberechnung des Beklagten. Für einen noch ungedeckten weiteren Versorgungsbedarf spreche, dass die Kläger zu 1. und 2. bisher als Krankenhausärzte ermächtigt gewesen seien, sowie, dass einem phlebologisch tätigen E. Arzt die Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in M. erteilt worden sei. Die Bedarfsberechnung sei auch deshalb fehlerhaft, weil der Beklagte den Versorgungsumfang, der sich aus Behandlungen von Patienten mit Wohnsitz außerhalb von M. durch die ermächtigten Krankenhausärzte ergebe, herausgerechnet habe. Bei solcher Vorgehensweise müsste der Beklagte konsequenterweise die aus M. auspendelnden Versicherten hinzurechnen, was er jedoch nicht getan habe. Schließlich hätte der Beklagte auch die Sondertatbestände für Gemeinschaftspraxen und für ambulantes Operieren - § 24 Buchst c und d Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) - prüfen müssen.
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Mit ihrer Revision gegen dieses Urteil macht die Beigeladene zu 7. geltend, das LSG hätte die ablehnende Entscheidung des Beklagten nicht aufheben dürfen. Der Beklagte habe zu Recht die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung des Klägers zu 1. gemäß § 24 Buchst b BedarfsplRL verneint und dabei den Sachverhalt vollständig ermittelt. Durch die an den E. Chirurgen erteilte Zweigpraxisgenehmigung und durch die Sonderbedarfszulassung des Klägers zu 2. sei der Versorgungsbedarf gedeckt. Der Kläger zu 2. habe zuvor als ermächtigter Arzt eines Krankenhauses je Quartal schon eine Fallzahl von ungefähr 550 gehabt und diese in der Zeit vom 28.5.2008 bis Mitte 2009 auf ca 1100 je Quartal gesteigert; er habe damit annähernd den Durchschnitt der Fachgruppe erreicht. Er habe damit offenbar diejenigen Versicherten mitversorgt, die bisher der Kläger zu 1. im Rahmen seiner Ermächtigung behandelt habe. Ein weitergehender Bedarf sei nicht ersichtlich. Bei alledem seien sowohl die Versorgung von Patienten mit Wohnsitz außerhalb von M. durch die ermächtigten Krankenhausärzte als auch die auspendelnden Patienten außer Betracht gelassen. Ein Bedarf im Umfang einer wirtschaftlich tragfähigen Vertragsarztpraxis - an diesem Kriterium sei festzuhalten - bestehe nicht. Durch die dem E. Chirurgen erteilte Genehmigung zum Betrieb einer Zweigpraxis werde ein Teil des Bedarfs abgedeckt. Einer weiteren Sonderbedarfszulassung stehe auch entgegen, dass dies einen Anspruch auf ein zusätzliches Budget bzw Regelleistungsvolumen begründen würde, was die finanzielle Stabilität und Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung gefährden könnte. Schließlich hätten entgegen der Auffassung des LSG § 24 Buchst c und d BedarfsplRL nicht geprüft werden müssen, denn der Kläger zu 1. habe sich für sein Klagebegehren nur auf Buchst b aaO berufen.
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Der Beklagte schließt sich diesen Ausführungen an.
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Der Beklagte und die zu 7. beigeladene KÄV beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 10.12.2008 zu ändern und die Berufung des Klägers zu 1. gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 28.2.2008 zurückzuweisen.
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Der Kläger zu 1. und die Beigeladene zu 10. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie verteidigen das Urteil des LSG. Es habe den Bescheid des Beklagten zu Recht aufgehoben und ihn zur Neubescheidung verpflichtet. Dieser habe den Sachverhalt nicht vollständig ermittelt; er habe zu Unrecht den gesamten gefäßchirurgischen Versorgungsbedarf als gedeckt angesehen. Im Übrigen hätte er in Betracht ziehen müssen, statt einer Vollzulassung zwei Sonderbedarfszulassungen für je einen hälftigen Versorgungsauftrag zu erteilen. Zweifelhaft sei schon, ob es ausreichen könne, dass der Beklagte für alles Nähere - statt eigene Bewertungen vorzunehmen - auf die Ausführungen des Zulassungsausschusses Bezug nehme. Aber auch wenn man eine solche Bezugnahme ausreichen lasse, fehle es jedenfalls an den vom BSG geforderten Ermittlungen (Befragung der Ärzte und Beiziehung der Anzahlstatistiken). Zur Berechnung des nicht gedeckten Versorgungsbedarfs hätte der Beklagte bei den Krankenkassen Angaben über den Umfang der gefäßchirurgischen Leistungen aufgrund des hier relevanten § 115a SGB V anfordern müssen. Erforderlich wäre die Ermittlung der tatsächlichen Leistungsbereitschaft der bereits niedergelassenen Ärzte. Nicht ausreichend fundiert seien ferner die von der Beigeladenen zu 7. in ihrer Revisionsbegründung angeführten Zahlen über den Leistungsumfang der verschiedenen Ärzte (Frequenztabellen). Unklar bleibe schon, welche Arztgruppe sie bei ihrer Annahme einer durchschnittlichen Fallzahl von ca 1100 herangezogen habe; möglicherweise habe sie die Gesamtgruppe der Chirurgen zugrunde gelegt, der unter anderem auch die Unfallchirurgen zugeordnet seien, während sie allein auf die gefäßchirurgisch tätigen Ärzte hätte abstellen müssen. Ein an den Kläger zu 2. gerichteter Bescheid vom 8.12.2009 weise für die gefäßchirurgisch tätigen Ärzte im Quartal IV/2009 eine "durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der RLV-Fachgruppe" von 702 aus. Lege man diese Zahl zugrunde und berücksichtige zudem, dass die Beigeladene zu 7. mit dem Bescheid vom 8.12.2009 dem Kläger zu 2. für sein Regelleistungsvolumen (RLV) die Fallzahl von 994 auf 1317 erhöht habe und dass dieser aber anstrebe, seine Leistungsmenge auf den Durchschnitt der Fachgruppe zurückzuführen, so ergebe sich, dass durchaus noch Raum für eine zweite Sonderbedarfszulassung sei. Die Beigeladene zu 7. hätte ferner zu den 1000 Behandlungsfällen, die die Kläger zu 1. und 2. im Rahmen ihrer Ermächtigung gehabt hätten, noch die Fälle hinzurechnen müssen, die das Krankenhaus gemäß § 115a SGB V abrechne. Schließlich hätte sie die Zahl der im Rahmen der Ermächtigungen behandelten Fälle deshalb weiter hochrechnen müssen, weil ein ermächtigter Krankenhausarzt wegen des großen Umfangs seines Krankenhausdienstes nur in geringerem Umfang ambulant tätig sein könne als ein aufgrund einer Sonderbedarfszulassung behandelnder niedergelassener Arzt. Ferner hätte der Versorgungsbedarf für die von außerhalb der Stadt einpendelnden Patienten hinzugerechnet werden müssen. Denn es sei, wie vom LSG ausgeführt, auf den Ort der Inanspruchnahme abzustellen, also auf den Ort der Berufstätigkeit. Im Übrigen müssten im Falle der Herausrechnung der einpendelnden Patienten konsequenterweise die auspendelnden hinzugerechnet werden; richtig sei es aber, weder die einpendelnden heraus- noch die auspendelnden hinzuzurechnen. Das Begehren des Klägers zu 1. nach einer Sonderbedarfszulassung scheitere ferner nicht am Erfordernis wirtschaftlicher Tragfähigkeit einer Vertragsarztpraxis. Hätte der Beklagte hierzu Ermittlungen angestellt, so hätte sich gezeigt, dass die Jahresumsätze ca 100 000 Euro betrügen, was ausreiche, zumal noch Einnahmen aus ambulanten Operationen im Krankenhaus gemäß § 115a SGB V hinzukämen. Einer Sonderbedarfszulassung könnten schließlich auch nicht die Kapazitäten der in M. betriebenen Zweigpraxis entgegengehalten werden, weil diese ebenso wie in Krankenhäusern erbrachte Leistungen außer Betracht zu bleiben hätten. Die Teilnahmeform Zweigpraxis stehe gewissermaßen "an letzter Stelle", sodass eine Sonderbedarfszulassung vorrangig sei.
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Die Beigeladenen zu 1. bis 6. sowie 8. und 9. stellen keine Anträge.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Beigeladenen zu 7. hat keinen Erfolg. Der Beklagte ist verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers zu 1., mit dem dieser den Erhalt einer Sonderbedarfszulassung begehrt, unter Beachtung der Rechtsauffassung des erkennenden Senats neu zu entscheiden. Zur Beurteilung, ob der Kläger zu 1. Anspruch auf eine Zulassung wegen Sonderbedarfs im gefäßchirurgischen Tätigkeitsbereich in der Stadt M. hat, bedarf es ergänzender Feststellungen und einer erneuten Beurteilung durch den Beklagten.
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1. In dem Planungsbereich, für den der Kläger seine Zulassung begehrt, bestehen für die Arztgruppe der Fachärzte für Chirurgie, der sowohl die Fachärzte für Allgemeine Chirurgie als auch die Fachärzte für Gefäßchirurgie zugeordnet sind, Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung. Diese sind vom Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 103 Abs 1 und 2 SGB V angeordnet worden(siehe Beschlüsse des Landesausschusses seit dem Stichtag 31.12.2006, Rheinisches Ärzteblatt 9/2007 S 75; 1/2008, S 52; 1/2009, S 57; 8/2009, S 61; 7/2010 S 55 f). Die dem zugrunde liegenden Berechnungen der Überversorgung und das dafür in §§ 9 ff BedarfsplRL festgelegte Verfahren sind rechtlich nicht zu beanstanden, wie das BSG mehrfach entschieden hat(vgl zB - betr Psychotherapeuten - BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 10 ff
, Beschluss vom 4.5.2004 - 1 BvR 749/04 -> und BSG, Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - RdNr 11, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 101 Nr 8 vorgesehen, so im Folgenden zitiert).
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In solchen Planungsbereichen, in denen die Zulassung von Ärzten wegen Überversorgung beschränkt ist, sind Zulassungen für die davon betroffenen Arztgruppen nur ausnahmsweise möglich, nämlich nach Maßgabe der Vorgaben des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3, Nr 4, Nr 5 und des § 103 Abs 4, Abs 4a Satz 5 und Abs 7 SGB V. Durch diese Ausnahmeregelungen wird gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig die Berufsausübung beschränken oder die Verwertung der Arztpraxen hindern und dass die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt. Dies im Einzelnen zu konkretisieren, hat der Gesetzgeber gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 SGB V dem Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) übertragen, der dementsprechend in der BedarfsplRL die Voraussetzungen für solche ausnahmsweisen Besetzungen zusätzlicher Vertragsarztsitze festgelegt hat(§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst a bis e, § 25, § 26 BedarfsplRL). Gegen die Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung auf den GBA bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (vgl zu alledem zB BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 14 mwN; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 11) . Auf der Grundlage der Regelungen von Gesetzgeber und GBA sind dem Zulassungsinteressenten verschiedene Möglichkeiten eröffnet, trotz Beschränkungen eine Zulassung zu erlangen, insbesondere im Wege der Praxisnachfolge (§ 103 Abs 4 SGB V), der Sonderzulassung zur Ausübung belegärztlicher Tätigkeit (§ 103 Abs 7 SGB V), der Zulassung aufgrund besonderen Versorgungsbedarfs (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm §§ 24 bis 26 BedarfsplRL) oder im Wege eines sog Job-Sharings (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 4 und 5 SGB V iVm §§ 23a bis 23h BedarfsplRL; - zu diesen Möglichkeiten vgl zB BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 18; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 12).
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Von diesen Tatbeständen kommt im vorliegenden Fall eine (Sonderbedarfs-)Zulassung gemäß § 24 Buchst b BedarfsplRL in Betracht. Zulassungen nach Buchst a und/oder Buchst e stehen offensichtlich nicht in Frage. Dafür, dass ein Fall der Sonderbedarfszulassung nach Buchst c (Gemeinschaftspraxis mit spezialisierten Versorgungsaufgaben) oder Buchst d (ambulantes Operieren) in Betracht kommen könnte, gibt es zwar möglicherweise Anhaltspunkte, zumal das LSG diese Tatbestände ausdrücklich benannt hat (siehe LSG aaO MedR 2009, 361, 367 unter h und i). Für eine diesbezügliche nähere Prüfung ist aber im Revisionsverfahren kein Raum, weil dafür Tatsachenfeststellungen erforderlich wären. Im Übrigen hat der Kläger zu 1. den Hinweis des LSG auch bisher nicht aufgegriffen. Falls allerdings der Kläger in dem aufgrund der Neubescheidungsverpflichtung neu durchzuführenden Widerspruchsverfahren - oder in einem eventuellen erneuten Klageverfahren - das Vorliegen jener Tatbestände geltend macht, obliegt es dem Beklagten, sich mit diesen Tatbeständen zu befassen (zu Antragsänderungen in Zulassungsverfahren und zu deren Zulässigkeit auch noch im Berufungs- und Revisionsverfahren vgl BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 38).
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2. Ein Sonderbedarf gemäß § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm § 24 Buchst b BedarfsplRL erfordert die Feststellung eines besonderen Versorgungsbedarfs, der in einem Bereich bestehen muss, wie er in der Weiterbildungsordnung durch den Inhalt eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde beschrieben ist(vgl hierzu zuletzt - zur Psychotherapie - BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 38 mwN). Dieser Bedarf kann zB durch eine phlebologische oder gefäßchirurgische Qualifikation erfüllt werden, wie sie nach den Feststellungen des LSG beim Kläger zu 1. besteht.
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Die Frage, ob in dem betroffenen Spezialbereich ein Versorgungsbedarf gegeben war oder ist bzw genauer: ob in diesem Bereich auch noch nach der Erteilung der Sonderbedarfszulassung an den Kläger zu 2. ein ungedeckter Versorgungsbedarf verblieben ist, kann von den Gerichten auf der Grundlage der bisher vom Beklagten durchgeführten Ermittlungen und Feststellungen nicht beurteilt werden. Die Gerichte haben nicht die Kompetenz, ggf fehlende Ermittlungen und Feststellungen nachzuholen. Dies obliegt vielmehr dem Beklagten, weil er einen Beurteilungsspielraum bei der anstehenden inhaltlichen Beurteilung des Vorliegens oder Nichtvorliegens eines ungedeckten Versorgungsbedarfs hat; deshalb hat das LSG zu Recht ihn zu erneuter Entscheidung über den Widerspruch des Klägers zu 1. verpflichtet.
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a) Den Zulassungsgremien steht bei der Beurteilung, ob bzw inwieweit die bereits zugelassenen Ärzte eine ausreichende Versorgung gewährleisten oder ob in diesem Versorgungsbereich der Versorgungsbedarf nicht gedeckt ist, ein Beurteilungsspielraum zu, in den einzugreifen den Gerichten nur in engem Maße gestattet ist (stRspr, vgl zB BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 16; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 mit näheren Ausführungen; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 16, hier auch RdNr 18 zur Übereinstimmung mit Rspr und Lehre im Verwaltungsrecht). Einen Beurteilungsspielraum haben die Zulassungsgremien zum einen bei der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 und 16). Sie haben einen Beurteilungsspielraum zum anderen - und vor allem - bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht (BSG aaO RdNr 15 mwN). Liegen Leistungsangebote von Ärzten vor, so ist bei der Prüfung der Deckung des Versorgungsangebots deren geographische Erreichbarkeit mitzuberücksichtigen; den Versicherten sind weitere Wege umso eher zuzumuten, je spezieller die erforderliche Qualifikation ist (vgl hierzu BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 35; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15).
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b) Soweit die Zulassungsgremien dem Umfang der Leistungserbringung durch die bereits zugelassenen Ärzte oder ihrer Kapazität entscheidende Bedeutung beimessen, muss ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet sein (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 16). Ihnen obliegt es, diejenigen Ärzte bzw Praxen, die solche Leistungen bereits erbringen bzw erbringen können, zu befragen und deren Angaben, da diese interessenorientiert sein könnten, anhand ihnen zugänglicher weiterer Unterlagen - insbesondere der sog Anzahlstatistiken - zu verifizieren. Soweit ein Versorgungsbedarf auch Bereiche umfasst, in denen die Leistungserbringung eine medizinisch-technische Ausstattung und/oder zusätzliche persönliche Qualifikationen erfordert, ist zu ermitteln, ob der Bewerber darüber verfügt. Einen Beurteilungsspielraum haben sie allerdings nicht bei der Frage, wie weit sie ihre Ermittlungen erstrecken; der Umfang ihrer Ermittlungen ist durch § 21 SGB X vorgegeben: Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, dh sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen(s § 21 Abs 1 Satz 1 SGB X, vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 16 mwN).
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Zur Klärung, ob ein ungedeckter Versorgungsbedarf besteht, stehen den Zulassungsgremien verschiedene Methoden zur Verfügung. Sie können die Zahl der im jeweiligen Spezialbereich tätigen Ärzte und die Anzahl ihrer Behandlungsfälle ermitteln, um daraus Schlüsse zu ziehen: So könnte eine zu kleine Zahl an Ärzten oder eine zu große Zahl an Behandlungsfällen die Schlussfolgerung rechtfertigen, dass ein ungedeckter Versorgungsbedarf besteht (vgl zu deren Befragung: BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 18, 19, 28; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 17; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 18 f, 25). Die hierfür erforderlichen Befragungen der Ärzte können auch auf die bei den Ärzten bestehenden Wartezeiten ausgerichtet sein (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 23 f). Bei allgemeinen Leistungen werden Versorgungsangebote, die mehr als 25 km entfernt sind, grundsätzlich nicht berücksichtigt (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 24, 27). Schließlich kann sich ein Indiz für das Vorliegen eines Sonderbedarfs daraus ergeben, dass der Einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einen Abschnitt mit Leistungen ausweist, die nur von dafür speziell qualifizierten Ärzten abgerechnet werden dürfen, die sich bisher nicht unter den bereits zugelassenen Ärzten finden (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 26 iVm 29; - anders bei der Neueinführung zB eines Schwerpunkts durch Neufassung der Weiterbildungsordnung: BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 16).
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c) Kommen die Zulassungsgremien zu dem Ergebnis, dass in dem Spezialbereich ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf gegeben ist, so bedarf es noch der Bewertung, ob der Versorgungsbedarf auch dauerhaft erscheint sowie ob er sich auf die gesamte Breite des jeweiligen Spezialbereichs (Schwerpunkts usw, hier: gefäßchirurgischer Tätigkeitsbereich) erstreckt und auch für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 19 bis 22; s auch BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 25, 29; s ferner noch unten RdNr 37). Sofern keine Anhaltspunkte für Zweifel am Vorliegen dieser Voraussetzungen bestehen, bedarf es insoweit keiner näheren Ermittlungen (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 26). Die Dauerhaftigkeit eines Versorgungsbedarfs kann etwa dann zweifelhaft sein, wenn andere bereits zugelassene Versorger in absehbarer Zeit den Versorgungsbedarf decken werden, weil sie zB in Kürze eine entsprechende zusätzliche Schwerpunktqualifikation erlangt haben werden oder weil sie ihr bisher nur geringes Versorgungsangebot ersichtlich aufstocken (vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 32). Die Bewertung der Frage wirtschaftlicher Tragfähigkeit obliegt vorrangig den Zulassungsgremien, die auch insoweit einen Beurteilungsspielraum haben (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 19-22 und 33; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 40). Sollte eine dieser Anforderungen - dauerhafter Versorgungsbedarf im Spezialbereich, Deckung seiner gesamten Breite, wirtschaftliche Tragfähigkeit - nicht erfüllt sein, könnte zur Bedarfsdeckung die Erteilung einer Ermächtigung in Betracht kommen (gemäß § 116 SGB V iVm § 31a Abs 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte<Ärzte-ZV> an entsprechend qualifizierte Krankenhausärzte oder - bei Unterversorgung - gemäß § 31 Abs 1 Ärzte-ZV auch an andere Ärztinnen bzw Ärzte; vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 33; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 40 mwN), evtl auch die Genehmigung einer Zweigpraxis (gemäß § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 Satz 1 ff Ärzte-ZV).
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3. Bei Anwendung der vorgenannten Maßstäbe auf den Bescheid des Beklagten vom 4.7.2007 ergibt sich, dass dieser seine Beurteilung, es bestehe keine ausreichende Grundlage für eine Zulassung des Klägers zu 1. wegen Sonderbedarfs, nicht auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet und teilweise unzutreffende Rechtsmaßstäbe zugrunde gelegt hat.
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a) Zu Recht hat das LSG in Frage gestellt, ob in M. nur für eine - bereits an den Kläger zu 2. erteilte - Sonderbedarfszulassung Raum sei. Es gibt Anzeichen dafür, dass ein weitergehender ungedeckter Versorgungsbedarf bestehen könnte, wenn nämlich der Kläger zu 2. als gefäßchirurgisch tätiger Vertragsarzt in M. überlastet ist. Soweit bei dieser Überprüfung eine durchschnittliche Fallzahl als Vergleichsmaßstab herangezogen wird, ist auf die Gruppe der gefäßchirurgisch tätigen Fachärzte abzustellen. Ob der Beklagte so verfahren ist, hat der Kläger zu 1. mit Hinweis darauf in Zweifel gezogen, dass die Beigeladene zu 7. dem Kläger zu 2. mit Bescheid vom 8.12.2009 eine Erhöhung seiner individuellen RLV-relevanten Fallzahl von 994 auf 1317 bewilligt und dabei eine "durchschnittliche RLV-relevante Fallzahl der RLV-Fachgruppe" von 702 genannt habe. Ob dieser Einwand zutrifft und tatsächlich eine deutliche Überlast bei dem Kläger zu 2. vorliegt, die sachgerechterweise Anlass zur Erteilung einer weiteren Sonderbedarfszulassung geben müsste, wird der Beklagte zu überprüfen und ggf eine neue Beurteilung vorzunehmen haben.
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Wie im Urteil des LSG ebenfalls zutreffend ausgeführt ist, ist zur Deckung eines etwaigen Versorgungsbedarfs die Erteilung von Sonderbedarfszulassungen auch mit einer Beschränkung auf einen hälftigen Versorgungsauftrag in Betracht zu ziehen. Es besteht kein Rechtssatz, dass Sonderbedarfszulassungen nur als Vollzulassungen erteilt werden könnten. Vielmehr kann, wie in § 19a Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV vorgesehen ist und der Senat auch bereits ausgeführt hat, der Bewerber seinen Zulassungsantrag auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränken(BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 22; dies in Bezug nehmend auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 40). Im Falle des Begehrens nach einem nur hälftigen Versorgungsauftrag braucht die wirtschaftliche Tragfähigkeit der Praxis (s oben RdNr 21) nur in entsprechend geringerem Umfang gegeben zu sein (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 22). Der Bewerber, der eine Sonderbedarfszulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag begehrt, muss dies - jedenfalls zukünftig, ab dem Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Urteils - gegenüber den Zulassungsgremien, also spätestens vor dem Berufungsausschuss, deutlich zum Ausdruck bringen; denn diese benötigen diese Information für ihre Beurteilung, in welchem Umfang ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht und ob für dessen Deckung die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag in Betracht kommt (zu Fragen der Bewerberauswahl s unten RdNr 38 bis 40). Dies ist tunlichst schon mit dem Zulassungsantrag an den Zulassungsausschuss geltend zu machen; der Zulassungsausschuss hat auf die Möglichkeit solcher Beschränkung hinzuweisen. Der Antrag kann auch in Form eines gestaffelten Antrags auf Zulassung - zB vorzugsweise mit vollem, aber hilfsweise mit hälftigem Versorgungsauftrag - gestellt werden.
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b) Im Rahmen der Prüfung, ob bzw in welchem Umfang der Versorgungsbedarf bereits gedeckt ist, ist die durch Zweigpraxen erfolgende Versorgung zu berücksichtigen. Es liegt insofern anders als bei der Leistungserbringung in Krankenhäusern, die in bestimmten Fällen gemäß § 24 Buchst b Satz 5 BedarfsplRL außer Betracht bleibt.
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aa) Zu der Bestimmung des § 24 Buchst b Satz 5 BedarfsplRL, wonach eine "Leistungserbringung in Krankenhäusern … außer Betracht" bleibt, hat der Senat bereits früher Stellung genommen. Nach dieser Vorschrift sind nicht nur die stationären Leistungen der Krankenhäuser unberücksichtigt zu lassen. Vielmehr müssen auch die dort erbrachten ambulanten Leistungen außer Betracht bleiben, dies allerdings nur insoweit, als diese Leistungserbringung gegenüber derjenigen der niedergelassenen Vertragsärzte nachrangig ist (BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 18). So müssen Versorgungsangebote von Krankenhausärzten, die gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV ermächtigt wurden, unberücksichtigt bleiben, weil die Versorgung aufgrund solcher Ermächtigungen nachrangig gegenüber der durch niedergelassene Vertragsärzte ist. Aus dem gleichen Grund der Nachrangigkeit sind auch Versorgungsangebote aufgrund von Ermächtigungen zB gemäß § 31 Abs 1 Buchst a Ärzte-ZV, § 116a, § 119a SGB V unberücksichtigt zu lassen(BSG aaO RdNr 18, 32 mwN).
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Dagegen sind Leistungen aufgrund von Ermächtigungen, die nicht nachrangig sind, sondern bedarfsunabhängig erteilt werden, als erfolgte Bedarfsdeckung zu berücksichtigen: Dies gilt zB für Leistungen auf der Grundlage von § 117 SGB V, wonach Hochschulambulanzen nach Maßgabe der Erfordernisse von Forschung und Lehre - unabhängig von einem durch die Vertragsärzte gedeckten oder nicht gedeckten Versorgungsbedarf - zur Erbringung ambulanter vertragsärztlicher Leistungen ermächtigt werden. Die hierdurch erfolgende Bedarfsdeckung ist zu berücksichtigen und kann bei der Prüfung und Feststellung, ob ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht, zur Ablehnung einer Sonderbedarfszulassung führen (BSG aaO RdNr 18 am Ende; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 33).
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Diesem Falltypus ist auch die Erbringung ambulanter Leistungen auf der Grundlage von §§ 115a, 115b SGB V zuzuordnen. Hierbei handelt es sich um Leistungen im Krankenhaus, die gegenüber denen der Vertragsärzte nicht nachrangig sind. Die gemäß § 115a SGB V erbrachten Leistungen sind daher zu Lasten des Bewerbers um eine Sonderbedarfszulassung als erfolgte Bedarfsdeckung zu berücksichtigen.
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bb) In gleicher Weise sind die in Zweigpraxen erbrachten Leistungen als Bedarfsdeckung zu berücksichtigen, sie können also die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung hindern. Ist eine Zweigpraxis genehmigt worden und wird sie auch tatsächlich betrieben, so handelt es sich um eine Bedarfsdeckung, die real vorhanden und nicht nachrangig ist (zu Letzterem siehe BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 18 bis 40).
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Den Ausführungen des LSG, dass die Zweigpraxisgenehmigung zwar nicht im Sinne einer Drittanfechtungsberechtigung nachrangig sei, aber gegenüber der Vollzulassung als Vertragsarzt, die an der "Spitze der Teilnahmehierarchie" stehe, doch subsidiär sei - jedenfalls dann, wenn sie in einem anderen Planungsbereich als dem des Vertragsarztsitzes betrieben werden solle - (LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2009, 361, 366 unter 3. d bb), vermag der erkennende Senat nicht zu folgen. Das LSG verkennt insoweit das Verhältnis von Zweigpraxisgenehmigung und Sonderbedarfszulassung. Während die Sonderbedarfszulassung gegenüber sog regulären Zulassungen nachrangig ist (vgl BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 21), ist die Zweigpraxisgenehmigung Ausfluss einer regulären Zulassung; sie nimmt am Status der regulären Zulassung teil (vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 29). Dies gilt auch dann, wenn eine Zweigpraxis von einem Arzt aus einem anderen KÄV-Bezirk betrieben wird und deshalb der Zulassungsausschuss gemäß § 24 Abs 3 Satz 3 Ärzte-ZV eine Ermächtigung erteilt hat.
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Mithin kann die Zweigpraxis, anders als das LSG meint, nicht als nachrangig gegenüber Sonderbedarfszulassungen angesehen werden. Vielmehr kommt ihr im Kollisionsfall sogar ein gewisser Vorrang zu: Wenn zwei Bewerber, der eine mit dem Antrag auf eine Zweigpraxisgenehmigung oder -ermächtigung und der andere mit dem Antrag auf eine Sonderbedarfszulassung, um die Deckung desselben Versorgungsbedarfs konkurrieren (Situation einer sog offensiven Bewerberkonkurrenz), ist dem Zweigpraxisbewerber - vorausgesetzt, die Zweigpraxis entspricht auch den Anforderungen des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV - der Vorzug zu geben, soweit damit der Bedarf gedeckt werden kann.
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Dies gilt auch dann, wenn die Genehmigung der Zweigpraxis noch nicht bestandskräftig ist. Entgegen der Ansicht des LSG (MedR aaO unter 3.d aa und bb) kann die Existenz der Zweigpraxisgenehmigung nicht deshalb ignoriert werden, weil sie noch keine Bestandskraft erlangt hat. Denn die Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung als solche bewirkt bereits durch ihre Bekanntgabe an den Begünstigten, dass sie wirksam (§ 37 Abs 1 iVm § 39 Abs 1 Satz 1 SGB X) und deshalb zu beachten ist (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 96 Nr 1 RdNr 23 zu einer noch nicht bestandskräftigen Ermächtigung).
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Etwas anderes käme allenfalls dann in Betracht - ohne dass dies hier näher zu erörtern ist -, wenn eine substantiierte Drittanfechtung durch einen anderen Vertragsarzt vorläge: Dies würde allerdings erfordern, dass die Genehmigungserteilung auf gravierenden Rechtsverstößen beruht und den anderen Vertragsarzt schwer beeinträchtigt (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 43). Sollte der Fall so gelagert sein - was von den Zulassungsgremien zu prüfen ist -, so wäre das Verfahren auf Erteilung der Sonderbedarfszulassung auszusetzen und abzuwarten, ob die Zweigpraxisgenehmigung bestandskräftig wird.
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c) Zutreffend ist die Auffassung des LSG, dass bei der Berechnung des Versorgungsbedarfs auch die Versorgung solcher Patienten einzurechnen ist, die die ermächtigten Krankenhausärzte von außerhalb der Stadt aufsuchen (sog einpendelnde Patienten). Die gegenteilige Ansicht des Beklagten und der Beigeladenen zu 7. widerspricht dem Normenkonzept der BedarfsplRL.
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In den BedarfsplRL wird sowohl für das Bestehen einer Unterversorgung (§ 31 Abs 1 Nr 2 BedarfsplRL) als auch für das Vorliegen eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs (§ 34a Abs 6 Nr 2 BedarfsplRL, eingefügt durch Beschluss des GBA vom 13.3.2008, BAnz Nr 80 vom 3.6.2008 = DÄ 2008, A 1518) auf den "Ort der tatsächlichen Inanspruchnahme der ärztlichen Leistungen" abgestellt. Diese Regelungen zur Berechnung des Versorgungsbedarfs berücksichtigen die faktische, von den Versicherten vorgenommene Wahl des Arztes; die Versicherten haben das Recht der freien Arztwahl, was bedeutet, an jedem ihnen genehmen Ort einen Vertragsarzt aufsuchen zu dürfen (vgl zur freien Arztwahl: § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V; vgl dazu BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 26 und 50 mwN).
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Dementsprechend ist auch sonst für die Ermittlung und Quantifizierung des Versorgungsbedarfs auf die tatsächliche Inanspruchnahme abzustellen. Daraus folgt, dass kein Raum für ein Herausrechnen "einpendelnder" Patienten ist. Ebenso wenig ist Raum für eine Hinzurechnung solcher Patienten, die "zu Unrecht auspendeln", dh ihren Wohnsitz im Planungsbereich haben, aber ärztliche Leistungen in einem anderen Planungsbereich in Anspruch nehmen.
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d) Ergeben die Ermittlungen und Bewertungen der Zulassungsgremien einen noch nicht gedeckten Versorgungsbedarf, so haben sie ferner zu beurteilen, ob das Versorgungsdefizit in dem Spezialbereich als Basis für eine wirtschaftlich tragfähige Vertragsarztpraxis ausreicht. An diesem Erfordernis ist, wie ausgeführt, entgegen der Auffassung des LSG festzuhalten (vgl oben RdNr 21). Reicht der von den Zulassungsgremien festgestellte Versorgungsbedarf im Umfang nicht einmal für einen hälftigen Versorgungsauftrag aus, so ist kein Raum für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung; dann kann zur Bedarfsdeckung die Erteilung einer Ermächtigung oder die Genehmigung einer Zweigpraxis in Betracht kommen (vgl oben RdNr 21 am Ende).
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e) Liegt nach den dargestellten Maßstäben ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf vor, der sich für eine Sonderbedarfszulassung eignet, bewerben sich aber mehrere Ärzte, so haben die Zulassungsgremien eine Auswahlentscheidung zu treffen. Die Erforderlichkeit einer Auswahl stellt sich nicht nur im Fall mehrerer zeitgleicher Anträge auf Sonderbedarfszulassung, sondern auch dann, falls in der Zeit, bevor der Zulassungsausschuss einen Beschluss über die ersteingegangene Bewerbung gefasst hat, weitere Anträge eingehen.
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Die Auswahlentscheidung ist in erster Linie daran auszurichten, welcher Bewerber von seiner Qualifikation, seinem Leistungsspektrum und vom geplanten Praxisstandort her den Versorgungsbedarf am besten deckt, was zu beurteilen den Zulassungsgremien obliegt. Bei insoweit gleicher Eignung sind die Kriterien anzuwenden, die der Gesetzgeber für die Praxisnachfolge und für die Öffnung eines bisher wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrten Planungsbereichs normiert hat (so zutreffend LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2009, 367, 368): berufliche Eignung, Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit (vgl § 103 Abs 4 Satz 5 SGB V) sowie Dauer der Eintragung in die Warteliste (§ 103 Abs 5 Satz 3 SGB V). Dazu ist ergänzend darauf hinzuweisen, dass die Kriterien Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit darauf abzielen, einen gewissen Erfahrungsstand und den dadurch erworbenen Standard zu berücksichtigen; dieser dürfte in den meisten ärztlichen Bereichen nach ca fünf Jahren in vollem Ausmaß erreicht sein, sodass das darüber hinausgehende höhere Alter eines Bewerbers und eine noch längere ärztliche Tätigkeit keinen zusätzlichen Vorzug mehr begründen.
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Grundsätzlich stellt es kein Ausschlusskriterium dar, wenn ein Bewerber eine Zulassung mit nur hälftigem Versorgungsauftrag begehrt, wie bereits ausgeführt worden ist (vgl oben RdNr 24). Dieser Umstand kann aber bei der Bewerberauswahl bedeutsam sein. Die Zulassungsgremien haben die Auswahl nicht nur daran auszurichten, welcher Bewerber den Versorgungsbedarf - von seiner Qualifikation, seinem Leistungsspektrum und dem geplanten Praxisstandort her - besser deckt und welcher von ihnen nach den Kriterien des § 103 Abs 4 Satz 5, Abs 5 Satz 3 SGB V geeigneter ist. Vielmehr dürfen sie auch berücksichtigen, welcher Bewerber den bestehenden Versorgungsbedarf von seinem Einsatzvolumen her vollständiger decken kann. So dürfen die Zulassungsgremien, wenn ein Bewerber eine Vollzulassung und ein anderer nur eine Zulassung für einen hälftigen Versorgungsauftrag begehrt, aber Versorgungsbedarf im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags besteht, dem zu voller Tätigkeit bereiten Arzt den Vorzug geben. Gibt es allerdings zwei Bewerber um einen nur hälftigen Versorgungsauftrag, so sind diese vom angebotenen Versorgungsumfang her gleichrangig mit einem Bewerber, der einen vollen Versorgungsauftrag auszufüllen bereit ist. Kann der Versorgungsbedarf durch einen hälftigen Versorgungsauftrag gedeckt werden, so darf nicht zum Nachteil des Bewerbers gewertet werden, dass er sein Zulassungsbegehren nur hilfsweise dementsprechend reduziert hat.
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4. Nach alledem hat der Beklagte, dem in mehrfacher Hinsicht Beurteilungsspielräume eingeräumt sind, über die Erteilung der Sonderbedarfszulassung an den Kläger zu 1. neu zu entscheiden, wofür - wie ausgeführt - weitere Ermittlungen erforderlich sind. Deshalb hat das LSG im Ergebnis zu Recht das Urteil des SG und den Bescheid des Beklagten aufgehoben sowie diesen zur Neubescheidung verpflichtet.
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5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1 und 3 iVm §§ 159, 162 Abs 3 VwGO. Der Beklagte ist zusammen mit der Beigeladenen zu 7. zur Kostentragung verpflichtet (§ 154 Abs 1 und 3 iVm § 159 Satz 1 VwGO); sie sind beide unterlegen. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 6. sowie 8. und 9. ist nicht veranlasst, weil sie im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
Tenor
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Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Oktober 2010 sowie des Sozialgerichts für das Saarland vom 18. April 2007 aufgehoben.
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Es wird festgestellt, dass der Bescheid des Beklagten vom 14. Februar 2006 rechtswidrig war. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
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Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtstreits in allen Rechtszügen mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 6. bis 10.
Tatbestand
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Die Klägerin wendet sich gegen die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5.
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Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.
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Der Beigeladene zu 5., Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Nephrologie, beantragte im Mai 2003 eine Sonderbedarfszulassung in der Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 2. bis 4., wo er bereits seit 2001 im Rahmen des Job-Sharing tätig war.
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Nachdem die zu 1. beigeladene KÄV dem Beigeladenen zu 5. die Erteilung eines Versorgungsauftrages nach § 3 Abs 3 Buchst d der Anlage 9.1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä)/Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) in gemeinschaftlicher Berufungsausübung mit der Gemeinschaftspraxis Dres. H. zugesichert hatte, erteilte der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 29.6.2005 nach Nr 24 Satz 1 Buchst e der Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) aF dem Beigeladenen zu 5. mit Wirkung zum 1.7.2005 eine Sonderbedarfszulassung zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen im Bereich Nephrologie am Vertragsarztsitz S., J. Str Die Sonderbedarfszulassung wurde zur ausschließlichen Bildung einer Gemeinschaftspraxis mit den Dres. H zur Erfüllung der Voraussetzungen des § 5 Abs 7 Buchst c Nr 1 der Vereinbarung zu den Blutreinigungsverfahren erteilt. Den Beigeladenen zu 2. bis 5. wurde durch weiteren Beschluss vom selben Tag die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Form einer Gemeinschaftspraxis erteilt.
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Gegen die Zulassung legte die Klägerin am 29.12.2005 Widerspruch ein. Es bestehe kein nephrologischer Versorgungsbedarf, der nicht schon durch die bestehenden Zulassungen gedeckt sei. Der beklagte Berufungsausschuss wies mit Beschluss vom 14.2.2006 den Widerspruch der Klägerin zurück, weil er unzulässig sei. Ein Vertragsarzt könne nicht im Wege einer Konkurrentenklage die Zulassung eines anderes Vertragsarztes anfechten. Eine Anfechtungsbefugnis könne allenfalls bei Willkürentscheidungen bestehen. Bereits wegen der Bindung an die Erteilung eines Versorgungsauftrages durch die KÄV könne aber eine Willkürentscheidung des Zulassungsausschusses nicht vorliegen.
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Das dagegen angerufene SG hat auch die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4.2007). Die Klägerin sei nicht berechtigt, gegen die erteilte Sonderbedarfszulassung im Wege der Konkurrentenklage vorzugehen. Die Entscheidung sei auch nicht willkürlich.
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Während des Verfahrens wurde die Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 2. bis 5. aufgelöst. Sie gründeten zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J Straße in S. GmbH", das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Zum ärztlichen Leiter wurde der Beigeladene zu 3. bestimmt. Die Beigeladenen zu 2. und 3. sowie Frau Doc. G. verzichteten auf ihre Zulassung gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, um ab dem 1.4.2007 als Angestellte des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss widerrief die den Beigeladenen zu 2. bis 5. erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Praxis zum 31.3.2007. Mit Beschluss vom selben Tage stellte der Zulassungsausschuss fest, dass die dem Beigeladenen zu 5. erteilte Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 ende. Dem MVZ wurde mit weiterem Beschluss vom 21.3.2007 gemäß Nr 38b iVm Nr 24 Buchst e BedarfsplRL aF die Genehmigung erteilt, den Beigeladenen zu 5. ganztags als angestellten Arzt zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen.
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Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin als unzulässig verworfen. Ihr Rechtsschutzbedürfnis sei entfallen, weil sie nach der Beendigung der Zulassung des Beigeladenen zu 5. kein rechtlich schützenswertes Interesse zur Anfechtung des Beschlusses vom 29.6.2005 mehr habe. Eine Aufhebung des Beschlusses über die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. würde nichts an der Rechtsstellung des MVZ und der ihn beschäftigten angestellten Ärzte ändern. Es bedürfte daher in jedem Fall einer Anfechtung der Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Anstellungsgenehmigung. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestehe nicht, weil die Klägerin das von ihr verfolgte Klageziel auch dadurch verfolgen könne, dass sie die dem MVZ erteilte Genehmigung und die Übertragung der Versorgungsaufträge auf das MVZ mit Rechtsmitteln angreife. Eine Fortsetzungsfeststellungsklage wäre derzeit auch nicht begründet. Da die Entscheidung der KÄV über die Erteilung eines Versorgungsauftrags bindend sei und sonstige gegen eine Rechtmäßigkeit der Sonderbedarfszulassung sprechende Gründe weder vorgetragen noch erkennbar seien, hätte die Klägerin zunächst die Rechtswidrigkeit der Versorgungszusage feststellen lassen müssen.
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Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden eines Mitglieds, der Nephrologin Frau Dr. R., das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.
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Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Umwandlung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. in eine Genehmigung zur Anstellung bewirke eine gesetzliche Klageänderung iS von § 96 Abs 1 SGG. Die Regelungsgehalte der Sonderbedarfszulassung und der Anstellungsgenehmigung seien inhaltlich weitgehend identisch. Materiell beträfen beide Verwaltungsakte den Beigeladenen zu 5. Würde man hier keine Klageänderung annehmen, wäre kein effektiver Rechtsschutz gewährleistet. In der Sache rügt die Klägerin, der Berufungsausschuss habe sich zu Unrecht an die Zusicherung des Versorgungsauftrags durch die Beigeladene zu 1. gebunden gefühlt. Er hätte selbst prüfen müssen, ob ein Sonderbedarf vorliege. Ein solcher Bedarf habe tatsächlich nicht bestanden. Entgegen der Auffassung des LSG habe sie ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Zum einen bestehe Wiederholungsgefahr, zum anderen werde sie einen Amtshaftungsanspruch geltend machen.
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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid des Beklagten vom 14.2.2006 aufzuheben,
hilfsweise, festzustellen, dass der Bescheid des Beklagten vom 14.2.2006 rechtswidrig war.
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Der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 5. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
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Der Beklagte ist der Auffassung, er sei an den von der KÄV erteilten Versorgungsauftrag gebunden. Dieser müsse im Wege der Konkurrentenklage in erster Linie angegriffen werden.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin hat insoweit Erfolg, als die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides festzustellen war. Entgegen der Auffassung des Beklagten war die Klägerin zur (Dritt-)Anfechtung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. berechtigt. Der angefochtene Bescheid des Beklagten war damit rechtswidrig. Die weitergehende Revision der Klägerin ist unbegründet.
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1. Die Revision der Klägerin ist zulässig.
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Entgegen der Auffassung des LSG ist ihre Beteiligtenfähigkeit iS des § 70 Nr 1 SGG nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf diese Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.
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Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9 RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.
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Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte ihre Tätigkeit fortlaufend in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und - im Anschluss an Dr. Z. Dr. G. eingetreten, die ebenfalls in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes. Ob ungeachtet des Fortbestandes der Berufsausübungsgemeinschaft das Rechtschutzbedürfnis entfallen wäre, wenn der Berufsausübungsgemeinschaft kein Arzt mehr mit der Berechtigung zur Versorgung chronisch niereninsuffizienter Patienten angehört hätte, kann hier offen bleiben.
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2. Im Hinblick auf die durch die Beendigung der Sonderbedarfszulassung eingetretene Erledigung ist die Revision zurückzuweisen, soweit die Aufhebung des Bescheides des Beklagten beantragt worden ist. Die Revision ist jedoch begründet, soweit die Klägerin hilfsweise die Feststellung der Rechtswidrigkeit des Bescheides beantragt hat.
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a) Richtige Klageart ist die Fortsetzungsfeststellungsklage. Das Anfechtungsbegehren der Klägerin hat sich iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der von ihr angefochtenen Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde.
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aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin hat dies nicht zu einer Klageänderung kraft Gesetzes im Rahmen der Anfechtungsklage nach § 96 Abs 1 SGG geführt. Die dem MVZ erteilte Genehmigung der Beschäftigung des Beigeladenen zu 5. hat die Sonderbedarfszulassung nicht im Sinne dieser Vorschrift ersetzt. Hierfür reicht der von der Klägerin dargelegte Sachzusammenhang nicht aus. Erforderlich ist vielmehr, dass der Regelungsgegenstand des neuen Verwaltungsaktes mit dem des früheren identisch ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 10; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 96 RdNr 4a). Daran fehlt es hier. Berechtigter und als solcher Adressat der Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V ist das MVZ und nicht der Beigeladene zu 5. Während die Sonderbedarfszulassung die eigenständige Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermöglicht, berechtigt die Anstellungsgenehmigung das MVZ, das als solches über eine Zulassung verfügt, zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis. Zwar wird der Arzt, sofern er mindestens halbtags beschäftigt wird, gemäß § 95 Abs 3 Satz 2 iVm § 77 Abs 3 Satz 2 SGB V Mitglied der KÄV und unterliegt damit ihrer Disziplinargewalt. Das vermittelt indes keinen einer Zulassung vollständig gleichstehenden Status innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Der Status des angestellten Arztes im MVZ ist vielmehr stets abgeleitet von dem MVZ, bei dem dieser Arzt angestellt ist. Die Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung ist dementsprechend nach § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Abs 9b SGB V von einem Antrag des MVZ abhängig. Auch der Umstand, dass die Anstellung des Beigeladenen zu 5. gemäß Nr 38b (seit dem 1.4.2007 § 40) BedarfsplRL zur Deckung eines Sonderbedarfs erfolgte, führt nicht dazu, dass die Genehmigung der Anstellung iS des § 96 Abs 1 SGG an die Stelle der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. tritt. Der insofern bestehende enge Sachzusammenhang begründet nicht die erforderliche Identität des Streitgegenstandes. Der Rechtsschutz der Klägerin wird dadurch nicht verkürzt, weil sie die Möglichkeit hat, die Genehmigung der Anstellung gesondert anzufechten. Auch die nach Maßgabe der Vorschriften über einen Sonderbedarf erfolgte Anstellungsgenehmigung für ein MVZ kann der bereits zugelassene Arzt nach den vom Senat für zum Konkurrenzschutz entwickelten Grundsätzen anfechten.
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bb) Die Klägerin ist aber nicht gehindert, von der Anfechtungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage überzugehen. Das LSG hat zu Unrecht das erforderliche Feststellungsinteresse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG verneint. Es kann offen bleiben, ob nach den Entscheidungen des Senats zur Anfechtung von Sonderbedarfszulassungen vom 17.6.2009 (- B 6 KA 38/08 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 5 und - B 6 KA 25/08 R - BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16) noch generell eine Wiederholungsgefahr angenommen werden kann. Das erforderliche Feststellungsinteresse ist jedenfalls unter dem Gesichtspunkt der Präjudizialität gegeben, weil ein Schadensersatzprozess mit gewisser Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 14; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 131 RdNr 10e). Zwar hat die Klägerin nur gegenüber der KÄV bislang schriftlich Amtshaftungsansprüche geltend gemacht. Auch gegenüber dem Beklagten hat sie aber wiederholt im Verfahren mit hinreichender Deutlichkeit Amtshaftungsansprüche angemeldet.
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b) Der Begründetheit der Fortsetzungsfeststellungsklage steht nicht entgegen, dass die Klägerin den Beschluss des Zulassungsausschusses möglicherweise nicht innerhalb der Monatsfrist des § 84 Abs 1 SGG angefochten hat. Diese Frist greift nur ein, wenn die Entscheidung des Zulassungsausschusses auch dem Konkurrenten bekannt gegeben worden ist. Ist eine solche Bekanntgabe nicht erfolgt, läuft zu Lasten des Konkurrenten grundsätzlich eine Jahresfrist (zu den näheren Einzelheiten vgl Urteile des Senats vom heutigen Tag in den Verfahren B 6 KA 40/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen, und B 6 KA 42/11 R), die die Klägerin hier gewahrt hat.
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c) Die Klägerin ist grundsätzlich zur (Dritt-)Anfechtung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. berechtigt. Die dafür vom BSG formulierten Voraussetzungen sind erfüllt. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des Senats zweistufig (s zB BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 ff und 26 ff; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff). Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt bzw die Berufsausübungsgemeinschaft berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (zB Zulassung, Ermächtigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die den Dritten begünstigende Entscheidung in formeller und materieller Hinsicht rechtmäßig war.
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Unter welchen Voraussetzungen Vertragsärzte berechtigt sind, zugunsten anderer Ärzte ergangene Entscheidungen anzufechten (sog defensive Konkurrentenklage), hat das BSG in seinem Urteil vom 7.2.2007 - im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 17.8.2004 (BVerfG
SozR 4-1500 § 54 Nr 4) - im Einzelnen dargestellt (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10). Danach müssen (1) der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, weiterhin (2) dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt werden, und ferner (3) der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig sein. Letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Leistungserbringern nicht abgedeckt wird (BSGE 98, 98 = SozR 4-1500 § 54 Nr 10, RdNr 19 ff; in der Folgezeit weiterführend zB BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 17 f, 20, 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 19 ff; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 17 ff; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 19; zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18).
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Das BVerfG hat in einem Beschluss vom 23.4.2009 an diese Rechtsprechung angeknüpft (BVerfG
Beschluss vom 23.4.2009 - 1 BvR 3405/08 - GesR 2009, 376 = NVwZ 2009, 977) und ausgeführt, dass eine unter dem Aspekt der Berufsfreiheit nach Rechtsschutz verlangende Verwerfung der Konkurrenzverhältnisse dann in Frage steht, wenn den bereits zum Markt zugelassenen Leistungserbringern ein gesetzlicher Vorrang gegenüber auf den Markt drängenden Konkurrenten eingeräumt ist (BVerfG aaO unter II.1.a unter Bezugnahme auf seinen früheren Beschluss vom 17.8.2004).
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Die Sonderbedarfszulassung, die der zu 5. beigeladene Arzt erhalten hat, ist gegenüber dem Zulassungsstatus der Klägerin nachrangig. Mit der Sonderbedarfszulassung wird dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet und nicht nur ein zusätzlicher Leistungsbereich genehmigt. Sonderbedarfszulassungen dürfen nur erteilt werden, wenn der Versorgungsbedarf nicht durch die bereits zugelassenen Ärzte gedeckt wird. Dies ergibt deren Vorrang vor den eine Zulassung erst anstrebenden Ärzten (BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 22); dieser Vorrang gilt auch für diejenigen bereits zugelassenen Ärzte, die selbst nur aufgrund Sonderbedarfs zugelassen wurden (BSG aaO RdNr 23 f). Wie der Senat am 17.8.2011 (B 6 KA 26/10 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 22) entschieden hat, gilt für die Dialyseversorgung insoweit nichts anderes. Deshalb besteht ein grundsätzlicher Vorrang der Klägerin gegenüber der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5.
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Auch die weitere Voraussetzung für die Anfechtungsberechtigung, dass der Anfechtende und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen erbringen, ist erfüllt. Dafür muss ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt bzw die Berufsausübungsgemeinschaft eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner/ihrer Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat (BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 22 bis 24; BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 21). Dabei kommt es maßgeblich darauf an, ob sich faktisch der Patientenkreis des Anfechtenden mit dem Patientenkreis desjenigen, dem die Sonderbedarfszulassung erteilt worden ist, in relevantem Maße überschneidet (BSGE 99, 145 = SozR 4-2500 § 116 Nr 4, RdNr 24: mehr als 5 %; ebenso BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 25 f). Das Bestehen eines faktischen Konkurrenzverhältnisses ist im Verhältnis von zwei deutlich weniger als 10 km voneinander entfernt liegenden Dialysepraxen plausibel. Bei solcher Nähe und so engem Leistungszuschnitt bedarf es weder näherer Darlegungen des Anfechtenden noch näherer Ermittlungen durch die Zulassungsgremien oder die Gerichte, sondern ist ohne Weiteres ein real bestehendes Konkurrenzverhältnis anzunehmen (hierzu und zur Darlegungslast vgl BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16, RdNr 26 f, 30; BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 22 f; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 11 RdNr 25).
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Hat demnach der Beklagte zu Unrecht die Anfechtungsberechtigung der Klägerin verneint, war sein Bescheid rechtswidrig. Ob infolgedessen auch die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 5. hätte aufgehoben werden müssen, ist vom Senat nicht mehr zu entscheiden (vgl BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 16 RdNr 32-33). Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es insofern maßgeblich auf die Rechtmäßigkeit der Erteilung des Versorgungsauftrags ankommen dürfte (vgl dazu Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 41/11 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Mit der Feststellung der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung ist dem Klagebegehren im Rahmen der Fortsetzungsfeststellungklage in vollem Umfang entsprochen.
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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 1, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist nur hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. bis 5. veranlasst; nur diese haben im Revisionsverfahren Anträge gestellt (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.
(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.
(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über
- 1.
einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung, - 2.
Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur, - 2a.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden, - 2b.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12, - 3.
Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken, - 3a.
allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können, - 4.
Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen, - 5.
Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen, - 6.
Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
- 1.
wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen, - 2.
weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder - 3.
zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.
(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.
(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.
(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.
(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.
(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.
Tenor
I. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts München
des Beklagten vom 17.11.2011 (Az.: 126/11) aufgehoben.
II. Der Beklagte und die Beigeladenen zu 7) und 8) haben die Kosten des Rechtsstreits zu gleichen Teilen zu tragen.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
T a t b e s t a n d :
Die Klägerin wendet sich gegen die mit Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) der Beigeladenen zu 7) erteilten Genehmigung zur Beschäftigung des Beigeladenen zu 8 als angestellter Arzt in ihrer Filiale in C-Stadt mit einem Tätigkeitsumfang vom 31 Stunden/Woche. Der Beklagte hat die sofortige Vollziehung dieser Entscheidung angeordnet.
Die Klägerin, die Beigeladene zu 7) und der Beigeladene zu 8) sind Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie.
Die Klägerin und die Beigeladene zu 7) waren bis 30.06.2011 Partner in einer Berufsausübungsgemeinschaft und betrieben gemeinsam eine onkologische Schwerpunktpraxis in A-Stadt mit weit überdurchschnittlicher Fallzahl. Die Klägerin kündigte ihre Beteiligung an dieser Berufsausübungsgemeinschaft zum 30.06.2011 und betreibt seither eine eigene onkologische Praxis in A-Stadt sowie eine Filiale in C-Stadt gemeinsam mit einer anderen Ärztin mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag.
Der Zulassungsausschuss Ärzte Niederbayern hat mit Bescheid vom 22.06.2011 (Beschluss vom 08.06.2011) den Antrag der Beigeladenen zu 7) auf Genehmigung zur Beschäftigung des Beigeladenen zu 8) bzw. auf Anstellung im Rahmen eines Sonderbedarfs abgelehnt. Mit Beschluss vom 08.06.2011 habe der Zulassungsausschuss den Antrag des Beigeladenen zu 8) auf Sonderbedarfszulassung und hilfsweise auf hälftige Sonderbedarfszulassung für C-Straße 3, C-Stadt abgelehnt. Der Verzicht auf die Sonderbedarfszulassung zwecks Anstellung bei der Beigeladenen zu 7) gehe somit ins Leere.
Hiergegen hat die Beigeladene zu 7) mit Schreiben vom 22.07.2011 Widerspruch eingelegt, der mit Schriftsatz vom 25.07.2011 näher begründet wurde. Der Beschluss des Zulassungsausschusses vom 08.06.2011 sei rechtswidrig, weil eine beurteilungsfehlerfreie Entscheidung nur zu dem Ergebnis gelangen könne, dass der Beigeladenen zu 7) die beantragte Anstellung des Beigeladenen zu 8) zu genehmigen sei. Der Zulassungsausschuss habe die Genehmigung deswegen abgelehnt, weil er eine Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) mit Parallelbeschluss vom 08.06.2011 abgelehnt habe. Diese Ablehnung sei rechtsfehlerhaft, weil dem Beigeladenen zu 8) die beantragte Sonderbedarfszulassung zu erteilen sei. Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat sich hierzu mit Schriftsatz vom 04.08.2011 geäußert. Bei der Entscheidung über einen Antrag auf Sonderbedarfszulassung seien grundsätzlich alle bis zur letzten mündlichen Verhandlung im gerichtlichen Verfahren eintretenden Tatsachen und Rechtsänderungen zu berücksichtigen. Es seien damit im Hinblick auf die Frage der Drittanfechtungsbefugnis die Maßstäbe der Vornahmeklage anzulegen. Für die Beurteilung der Frage, ob die Klägerin ein Drittanfechtungsrecht habe und deshalb zum Verfahren beizuladen sei, sei hier die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten maßgeblich. Die Klägerin sei drittanfechtungsberechtigt, weil sie aufgrund der genehmigten Filialtätigkeit von der Erteilung einer Sonderbedarfszulassung an den Beigeladenen zu 8) tatsächlich betroffen wäre. Sie versorge im gleichen Planungsbereich Patienten, in dem der Beigeladene zu 8) aufgrund der zu erteilenden Sonderbedarfszulassung Patienten versorgen wolle. Die tatsächliche Betroffenheit eines bereits zugelassenen Arztes sei darüber hinaus auch unabhängig von den Planungsbereichsgrenzen zu ermitteln. Die Tätigkeit der Klägerin aufgrund ihrer Vollzulassung stehe in einem Vorrangverhältnis gegenüber der nun erstrebten Sonderbedarfszulassung.
Hierzu haben die Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 7) und 8) mit Schriftsatz vom 12.10.2011 vorgetragen, dass die Beigeladene zu 7) seit Juli 2011 eine Nebenbetriebsstätte i. S. d. § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV in C-Stadt betreibe, in der sie im Quartal 3/2011 insgesamt 160 Patienten behandelt habe. Hiervon hätten sich 42 Patienten nicht in der vormaligen am 30.06.2011 beendeten Gemeinschaftspraxis der Dres. C., A. in Behandlung befunden. Dieses Patientenaufkommen belege den Versorgungsbedarf an hämatologischen-onkologischen Leistungen im Planungsbereich Landkreis C-Stadt. Alle 160 Patienten würden im Planungsbereich Landkreis C-Stadt wohnen. Die von der Klägerin im Schreiben vom 04.08.2011 reklamierte "Drittanfechtungsbefugnis" sei weder gegeben noch substantiiert dargelegt.
Der Beklagte hat mit Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 7) den Beschluss des Zulassungsausschusses Ärzte Niederbayern vom 08.06.2011 aufgehoben und festgestellt, dass die Zulassung des Beigeladenen zu 8) am Vertragsarztsitz C-Stadt, C-Straße 1 aufgrund Verzichts zum 31.10.2011 ende. Der Beigeladenen zu 7) wurde die Genehmigung zur Beschäftigung des Beigeladenen zu 8) als angestellter Arzt ausschließlich in der Filiale in C-Stadt, C-Straße 1 mit einem Tätigkeitsumfang von 31 Stunden/Woche erteilt. Der Widerspruch sei zulässig und auch begründet. Verzichte ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet seien, auf seine Zulassung, um bei einem Vertragsarzt als ein nach § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V angestellter Arzt tätig zu werden, so habe der Zulassungsausschuss gemäß § 103 Abs. 4 b SGB V die Anstellung zu genehmigen. Gemäß § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V i. V. m. § 32 b Abs. 1, Abs. 2 Ärzte-ZV bedürfe die Anstellung eines Arztes durch einen zugelassenen Vertragsarzt der Genehmigung der Zulassungsgremien. Vorliegend seien für den Planungsbereich Landkreis C-Stadt Zulassungsbeschränkungen für die Arztgruppe der fachärztlich tätigen Internisten angeordnet. Der Beigeladene zu 8) habe auf seine Sonderbedarfszulassung für C-Stadt, C-Straße 1, die ihm der Beklagte mit Beschluss vom 29.09.2011 erteilt habe, mit Erklärung vom 19.04.2011 verzichtet, um als angestellter Arzt bei der Beigeladenen zu 7) am Vertragsarztsitz in C-Stadt weiterhin an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Die gesetzlichen Voraussetzungen gemäß § 103 Abs. 4 b SGB V seien erfüllt.
Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 19.12.2011 zum Sozialgericht München. Hinsichtlich des Sachverhalts und der Begründung der Klage wurde auf den klagebegründenden Schriftsatz im insoweit vorgreiflichen Klageverfahren gegen den Parallelbeschluss des 1. Berufungsausschusses für Ärzte Bayern (Az.: 125/11) zur Erteilung einer Sonderbedarfszulassung an den Beigeladenen zu 8 verwiesen. Die Klageerhebung gegen den hier streitgegenständlichen Beschluss (Az.: 126/11) erfolge deshalb lediglich zur Vermeidung des Eintritts der Bestandskraft der Anstellungsgenehmigung. Die Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 7) und 8) haben mit Schriftsatz vom 12.06.2013 Stellung genommen. Die Klage sei unbegründet, weil der Klägerin die erforderliche Anfechtungsberechtigung fehle und der Beklagte der Beigeladenen zu 7) die Genehmigung zur Anstellung des Beigeladenen zu 8) zu Recht erteilt habe. Eine Anfechtungsberechtigung setze nach der ständigen Rechtsprechung des BSG unter anderem voraus, dass die Klägerin und der von der Beigeladenen zu 7) nunmehr angestellte Beigeladene zu 8) im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten, also ein "faktisches Konkurrenzverhältnis" bestehe. Vorsorglich sei darauf hinzuweisen, dass die Klägerin von entsprechenden Darlegungen keinesfalls befreit sei, weil das vom BSG geforderte "faktische Konkurrenzverhältnis" mit "ins Gewicht fallenden Überschneidungen" vorliegend gerade nicht ohne Weiteres auf der Hand liege, sondern offenbar ausscheide. Dies schon deswegen, weil sich der Vertragsarztsitz der Klägerin in A-Stadt befinde, so dass ihre Patienten vornehmlich aus der Stadt bzw. dem Landkreis A-Stadt kommen. Demgegenüber sei die vormalige Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) und seine anschließende Anstellungsgenehmigung für C-Stadt erfolgt, weswegen er vornehmlich Patienten aus dem Landkreis C-Stadt versorge. Hinzu komme, dass das von der Klägerin im Verfahren vor dem SG München (Az.: S 43 KA 1443/11 ER) und im Verfahren vor dem LSG Bayern (Az.: L 12 KA 76/12 B ER) behauptete Patientenaufkommen in ihrer Filiale in C-Stadt augenscheinlich vernachlässigenswert sei. Dort wolle sie lediglich neun Patienten im Quartal 3/2011, 20 Patienten im Quartal 4/2011 und acht Patienten im Quartal 2/2012 behandelt haben. Die Voraussetzungen für die erteilte Anstellungsgenehmigung gemäß § 103 Abs. 4 b, § 95 Abs. 9 SGB V i. V. m. § 32 b Abs. 1, Abs. 2 Ärzte-ZV lägen unzweifelhaft vor, substantielle Einwände trage die Klägerin hierzu nicht vor. Bei der Genehmigung einer Anstellung sei nach den gesetzlichen Vorgaben nicht zu verifizieren, ob die Zulassung, auf welche der anzustellende Arzt verzichte, rechtmäßig ergangen sei. Selbst wenn diese Frage hier inzident zu prüfen wäre, sei sie zu bejahen, da der Beklagte die vormalige Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) rechtskonform gemäß § 101 Abs. 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. § 24 b (a. F.) Bedarfsplanungs-Richtlinie ausgesprochen habe. Der Beklagte habe im Beschluss vom 18.10.2011 zutreffend einen besonderen Versorgungsbedarf bejaht. Ferner sei darauf hinzuweisen, dass im Landkreis C-Stadt auch aus Sicht der dort niedergelassenen Hausärzte ein hämatologischer-onkologischer Versorgungsbedarf bestehe. Vorsorglich sei darauf hinzuweisen, dass der vorhandene Bedarf durch das Patientenaufkommen in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt, das stetig steige, befriedigt werde. Zu berücksichtigen sei, dass die Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt mittlerweile über 300 Patienten pro Quartal behandle, ausschließlich hämatologisch/onkologische Patienten betreue, die vornehmlich aus dem Landkreis C-Stadt kommen, täglich rund 20 Patienten versorge, mittlerweile mehr als 1.000 Patientenkontakte pro Quartal vorweise, mehr als 20 Neupatienten pro Quartal habe, die also in der vormaligen Gemeinschaftspraxis der Beigeladenen zu 7) mit der Klägerin nicht in Behandlung gewesen seien. Es folgt eine genaue Aufstellung der Patientenzahlen und -kontakte vom Quartal 3/2011 bis Quartal 2/2013. Die KVB habe eine Abrechnungsanalyse durchgeführt, welche die Beigeladenen zu 7) und zu 8) dem Beklagten mit anwaltlichem Schriftsatz vom 25.07.2011 als Anlage 10 vorgelegt hätten. Aus der Ansatzhäufigkeit der GOPs 86510, 86512, 86518, die jeweils eine Kostenpauschale für die Behandlung von hämatologischen/ onkologischen/palliativmedizinischen Patienten beinhalte, ergebe sich, dass weit über 500 hämatologische/onkologische Patienten im Landkreis C-Stadt zu versorgen seien. Der Beklagte stelle zutreffend fest, dass eine Filialtätigkeit der Klägerin in C-Stadt den dortigen Versorgungsbedarf nicht abzudecken vermöge. Vorsorglich sei hervorzuheben, dass der Klägerin eine signifikante Ausdehnung ihrer Filialtätigkeit in C-Stadt und damit eine Erhöhung ihres dortigen Patientenaufkommens schon deswegen nicht möglich sei, weil sie und ihre neue Gemeinschaftspraxispartnerin Dr. R. jeweils nur über einen hälftigen Versorgungsauftrag verfügen. Daraus ergebe sich, dass die Klägerin und Frau Dr. R. jeweils nicht nur Abrechnungsbeschränkungen, sondern auch zeitlichen Tätigkeitsbeschränkungen unterliegen. Insbesondere seien die Klägerin und Frau Dr. R. gemäß § 17 Abs. 1 a BMV-Ä jeweils verpflichtet, mindestens zehn Wochenstunden an ihrem Vertragsarztsitz in A-Stadt für Sprechstunden zur Verfügung zu stehen, wobei ihre Tätigkeit am Vertragsarztsitz alle Tätigkeiten in etwaigen Filialen zeitlich überwiegen müsse. Im Übrigen scheide eine wesentliche Ausdehnung der Filialtätigkeit der Klägerin und Frau Dr. R. in C-Stadt auch deswegen aus, weil sie eine weitere Filiale in D-Stadt betreiben und die Belegabteilung des Klinikums A-Stadt versorgen. Folgerichtig werde die Klägerin und Dr. R. in C-Stadt wöchentlich lediglich an zwei Nachmittagen mit vier Stunden Sprechstunden anbieten. Mit diesem beschränkten Sprechstundenangebot lasse sich jedoch keine umfassende und ordnungsgemäße Versorgung von hämatologisch-onkologischen Patienten in C-Stadt gewährleisten. Vielmehr seien hierfür Sprechstunden an fünf Tagen/Woche wie in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt notwendig. Ferner stehe einer Bedarfsdeckung durch die Klägerin entgegen, dass bei ihr augenscheinlich ein gestörtes Arzt-/Patientenverhältnis vorliege. Die Patientenzahlen der Praxis der Beigeladenen zu 7) seien nach dem Ausscheiden der Klägerin aus der vormaligen Gemeinschaftspraxis (30.06.2012) nicht signifikant gesunken, sondern nahezu unverändert geblieben. Die Klägerin habe also nach ihrem Ausscheiden aus der vormaligen Gemeinschaftspraxis mit der Beigeladenen zu 7) weitestgehend keine Patienten "mitgenommen". Die überwiegenden Patienten würden zumindest im Rahmen ihres Rechts auf freie Arztwahl offensichtlich keine Behandlungsleistungen der Klägerin wünschen, so dass eine Bedarfsdeckung insbesondere durch ihre Filiale in C-Stadt ausfalle. Schließlich komme eine Bedarfsdeckung durch die Klägerin auch deswegen nicht in Betracht, weil rund 50 % der in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt betreuten Patienten einer palliativmedizinischen Versorgung bedürften. Eine solche habe die Klägerin während der vormaligen Gemeinschaftspraxiszeit mit der Beigeladenen zu 7) verweigert.
Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat mit Schriftsatz vom 19.09.2013 die Stellungnahme der KVB vom 12.07.2012 an das Landessozialgericht übersandt, wonach insgesamt festzustellen sei, dass vorliegend derzeit kein Bedarf für eine Sonderbedarfszulassung gegeben sei - weder mit vollem Versorgungsauftrag noch mit hälftigem.
Das Sozialgericht München hat mit Urteil vom 19.09.2013 die Klage abgewiesen. Die 43. Kammer des Sozialgerichts München sei in seiner Eilentscheidung vom 11.04.2012 (S 43 KA 1443/11 ER) noch vom Fehlen der Anfechtungsberechtigung der Klägerin ausgegangen, da die Genehmigung alleine die rechtlichen Interessen der Beigeladenen zu 7) und 8) betreffe. Dies sei durch die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17.10.2012 (B 6 KA 42/11 R) überholt. Das BSG habe dargelegt, dass die Klagebefugnis nur dann fehlen würde, wenn die Rechte der Klägerin durch die hier angefochtene Genehmigung des Versorgungsauftrages offensichtlich und eindeutig nach keiner Betrachtungsweise verletzt sein könnten. Das sei hier nicht der Fall. Die Klägerin sei nach der Rechtsprechung des BSG zu den Konkurrentenklagen berechtigt, die Genehmigung anzufechten, da sie und die Beigeladenen zu 7) und 8) im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten. Wie die Beigeladene zu 7) betreibe die Klägerin insbesondere auch eine Filiale in C-Stadt, in dieser Filiale der Beigeladenen zu 7) sei der Beigeladene zu 8) angestellt. Die Klägerin habe zur Beigeladenen zu 7) ein faktisches Konkurrenzverhältnis, durch das plausibel werde, dass sie bzw. die Gemeinschaftspraxis eine nicht nur geringfügige Schmälerung ihrer Erwerbsmöglichkeiten durch die Anstellungsgenehmigung befürchte. Da die Anfechtungsberechtigung der Klägerin zu bejahen sei, sei zu prüfen, ob die der Beigeladenen zu 7) erteilte Anstellungsgenehmigung in formeller und materieller Hinsicht rechtmäßig gewesen sei. Formelle oder materielle Mängel an der Genehmigung als solche würden von der Klage nicht behauptet. Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin verweise vielmehr auf die Rechtswidrigkeit der zeitgleich erteilten Sonderbedarfszulassung. Der Beklagte sei im Genehmigungsverfahren nicht gehalten, die rechtliche Qualität der vorliegenden Zulassung des Anzustellenden zu beurteilen. Für ihn sei lediglich maßgeblich, dass der Anzustellende über eine Zulassung im Planungsbereich der Anstellenden verfüge und auf diese verzichte, um bei der Anstellenden als ein nach § 95 Abs. 9 Satz 1 SGB V angestellter Arzt tätig zu werden. Da diese Voraussetzungen hier vorliegen würden, habe der Beklagte die Anstellungsgenehmigung gemäß § 103 Abs. 4b SGB V zu erteilen gehabt. Fraglich sei, ob das Gericht, das die Anstellungsgenehmigung im Rahmen einer zulässig gegen sie erhobenen Anfechtungsklage überprüfe, die Rechtmäßigkeit der vorgreiflichen Sonderbedarfszulassung inzidenter zu prüfen habe. Nach Ansicht des Gerichts sei dies in eingeschränktem Umfang der Fall. Zwischen dem Zeitpunkt der Erteilung der Zulassung und dem Erheben der Klage gegen die Genehmigung sollten im Interesse der Sicherheit nicht mehr als ein Jahr liegen (entsprechend § 66 Abs. 2 SGG). Diese Frist sei hier gewahrt. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage bezüglich der Sonderbedarfszulassung sei der Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung, nicht der Zeitpunkt der Erledigung der Sonderbedarfszulassung. Der maßgebende Zeitpunkt für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des Verwaltungsakts, hier der Sonderbedarfszulassung, entspreche bei Erledigung eines belastenden Verwaltungsaktes demjenigen der Anfechtungsklage, also komme es auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung an. Rechtswidrig und aufzuheben wäre die angefochtene Genehmigung aber nur dann, wenn die Sonderbedarfszulassung, auf der die Anstellungsgenehmigung beruhe, willkürlich erteilt bzw. offensichtlich rechtswidrig wäre. Dies sei aber nicht der Fall. Der Bescheid des Beklagen vom 18.10.2011, mit dem der Beklagte dem Beigeladenen zu 8) die hälftige Sonderbedarfszulassung erteile, weise zwar rechtliche Mängel bezüglich der konkreten Bedarfsprüfung bzw. der diesbezüglichen Begründung auf. Der Beklagte führe in diesem Bescheid einerseits nachvollziehbar aus, dass hier aus seiner Sicht ein Bedarf für eine Zulassung unter dem Gesichtspunkt des § 24b festzustellen sei. Anschließend mache er aber ebenso zutreffende Ausführungen darüber, dass die zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten noch bestehende Filialgenehmigung für die Klägerin bei seiner Entscheidung zu berücksichtigen sei, weil durch diese Filialgenehmigung jedenfalls teilweise eben dieser festgestellte Bedarf gedeckt werde. Dabei handle es sich um eine Bedarfsdeckung, die real vorhanden und nicht nachrangig sei. Der Zweitpraxis komme in der Tat im Kollisionsfall sogar ein gewisser Vorrang zu. Weiter führe der Beklagte aus, dass es jedoch zu bezweifeln sei, dass diese Filiale den Sonderbedarf für einen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie im Planungsbereich C-Stadt gänzlich abzudecken vermöge, zumal diese Vertragsärzte ihre Hauptpraxen in A-Stadt betreiben würden. Weitere Ausführungen seien nicht mehr erfolgt. Hier hätte sich der Beklagte genauer damit auseinandersetzen müssen, inwiefern der Bedarf durch die Zweitpraxis der Klägerin nicht erfüllt werden könne. Jedenfalls lasse der Bescheid nicht erkennen, ob sich der Beklagte mit diesem Gesichtspunkt ausreichend auseinandergesetzt habe. Dies stelle zwar einen Begründungsmangel im Bescheid bzw. möglicherweise auch einen Mangel bei den bei der Bedarfsprüfung anzustellenden Ermittlungen dar, mache aber den Bescheid noch nicht offensichtlich rechtswidrig. Insofern die Beteiligten zur Bedarfslage zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vorgetragen haben, so erscheine es eher zweifelhaft, ob die Klägerin zu diesem Zeitpunkt den Bedarf auch nur annähernd decke bzw. decken könne. So trage der Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen zu 7) und 8) vor, dass die Klägerin in der seit 3/11 betriebenen Filiale bis zum Quartal 3/13 noch nicht einmal 30 Patienten pro Quartal behandle. Die fachkundig mit einem Arzt und einem erfahrenen Kassenmitarbeiter besetzte Kammer habe keine Anhaltspunkte dafür, dass die Erteilung der Sonderbedarfszulassung auf einer offensichtlichen rechtswidrigen Annahme eines entsprechenden Bedarfs beruhe.
Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin vom 30.01.2014 zum Bayer. Landessozialgericht. Zur Begründung werde auf den Eilrechtsschutzantrag vom 26.04.2013 in dem Verfahren S 43 KA 1444/11 und die Beschwerde gegen die Zurückweisung des Eilrechtschutzantrags vom 23.09.2013, die Gegenstand des Eilverfahrens S 12 KA 99/11 B ER sei, verwiesen. Ergänzend werde ein schwerer Verstoß gegen materielles Recht gerügt. Es sei eine schlicht unverständliche Fehlentscheidung, wenn das Gericht davon ausgehe, dass "rechtswidrig und aufzuheben die Anfechtungsgenehmigung nur dann wäre, wenn die Sonderbedarfszulassung, auf der die Anstellungsgenehmigung beruhe, willkürlich erteilt bzw. offensichtlich rechtswidrig wäre". Das BSG habe insbesondere in der Entscheidung vom 17.10.2012, Az.: B 6 KA 39/11 R, klar und deutlich judiziert, dass auch die auf einen Verzicht folgende Anstellungsgenehmigung nach den Grundsätzen über den Drittrechtsschutz überprüfbar im Hinblick auf das Vorliegen des geltend gemachten Sonderbedarfs sei. Das Sozialgericht habe hier eine unbegründete Rechtsfortbildung betrieben und zwar zu Lasten der grundgesetzlich in ihrer Berufsausübungsfreiheit geschützten und bei der Bedarfsprüfung vorrangigen Klägerin. Das Gebot eines effektiven Rechtsschutzes des zugelassenen Konkurrenten - hier der sogar mit bestandskräftig genehmigter Filiale tätigen Klägerin - gebiete es indes, eine auf der Grundlage einer rechtswidrig erteilten Sonderbedarfszulassung erfolgte Anstellungsgenehmigung genauso aufzuheben wie eine rechtswidrig erteilte Sonderbedarfszulassung. Weiter unverständlich sei die Tatsache, dass das Sozialgericht München, wenn es schon diesen den Rechtsschutz der vorrangig zu berücksichtigenden Klägerin massiv einschränkenden Ansatz verfolge, der Frage nicht substantiiert nachgegangen sei, ob der Beklagte eine offensichtliche rechtswidrige Entscheidung gefällt habe. Dies sei nämlich der Fall. Der geltend gemachte Sonderbedarf habe in keiner Weise vorgelegen. Die Klägerin sei außerdem im Zeitpunkt der Entscheidung des Berufungsausschusses im Besitz einer bestandskräftig genehmigten Filiale gewesen. Die weitere Ärztin Dr. R. habe im Zeitpunkt der Entscheidung einen Antrag auf Filialgenehmigung gestellt. Es sei deshalb für den Beklagten im Zeitpunkt seiner Entscheidung klar erkennbar gewesen, dass sich die Versorgungslage für Patienten gegenüber dem Zeitpunkt, in dem die Entscheidung der Kassenärztlichen Vereinigung gefallen sei, dem Beklagten die Genehmigung einer hälftigen Sonderbedarfszulassung zu empfehlen, verbessert gehabt habe. Der Beklagte habe eine 1,0-Sonderbedarfszulassung ohne jede substantielle Begründung genehmigt, obwohl ihm bekannt gewesen sei, dass die Empfehlung der Beigeladenen zu 1, eine 0,5-Sonderbedarfszulassung zu genehmigen, bereits zugunsten der Klägerin überholt gewesen sei, weil zwischenzeitlich die Filiale bestandskräftig genehmigt und eine weitere beantragt worden sei. Der Planungsbereich C-Stadt im Sinne der hier anzuwendenden Bedarfsplanung a. F. sei nach wie vor nicht nur ausreichend, sondern mit Hämato-/Onkologen überversorgt.
In dem Schriftsatz vom 10.04.2014 wiederholen die Prozessbevollmächtigten der Beigeladenen zu 7) und 8) zunächst in weiten Teilen die Ausführungen im erstinstanzlichen Schriftsatz vom 12.06.2013. Ergänzend wurde ein Schriftsatz der Beigeladenen zu 1) vom 24.06.2013 in Vorlage gebracht, wonach das Patientenaufkommen der Klägerin in C-Stadt offenkundig vernachlässigenswert sei. Angesichts dessen sei eine "ins Gewicht fallende Überschneidung" i. S. d. BSG-Rechtsprechung und damit ein "faktisches Konkurrenzverhältnis" zu verneinen. Die Rechtsmäßigkeit der vormaligen Sonderbedarfszulassung richte sich nach § 24 b a. F. Bedarfsplanungs-Richtlinie, das heiße, der vor dem 01.01.2013 geltenden Richtlinie 2007. Der gemäß § 24b a. F. Bedarfsplanungs-Richtlinie erforderliche Versorgungsbedarf sei unzweifelhaft gegeben. Nach den Ermittlungen des Beklagten seien zum Zeitpunkt seiner Entscheidung ärztliche Leistungen auf dem Gebiet der Hämatologie und Onkologie im Landkreis C-Stadt nicht ausreichend angeboten worden, weil dort kein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie zugelassen gewesen sei, die dort bereits niedergelassenen Ärzte einerseits nur einen Bruchteil des onkologischen/hämatologischen Leistungsspektrums vorgehalten hätten, indem sie lediglich in der Behandlung urologischer Tumore sowie im Bereich der medikamentösen Tumortherapie tätig seien und sie andererseits nicht berechtigt seien, gerade die in den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 13.3.4 EBM niedergelegten hämatologischen/onkologischen Leistungen zu erbringen, da deren Abrechnung ausschließlich Fachärzten für Innere Medizin mit Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie vorbehalten sei, onkologisch/ hämatologische Versorgungsangebote für die Patienten aus dem Landkreis C-Stadt weit mehr als 30 km und mehr als 30 Pkw-Minuten entfernt gewesen seien. Hinzu komme, dass die vom Beklagten ermittelten Entfernungen bzw. Reisezeiten den in der Regel schwer erkrankten Krebspatienten offensichtlich nicht zumutbar seien. Dies gelte umso mehr, als nach der Rechtsprechung des BSG Patienten für die Inanspruchnahme von allgemeinen Leistungen "nicht auf Versorgungsangebote verwiesen werden dürften, die mehr als 25 km entfernt seien". Der vom Beklagten gesehene Versorgungsbedarf werde durch das Patientenaufkommen in der Filiale der Beigeladenen zu 7) in C-Stadt bestätigt. Vom Gericht sei dies zu beachten, da es bei seiner Beurteilung nicht auf den Zeitpunkt der Verzichtserklärung des Beigeladenen zu 8) abzustellen habe. Vielmehr seien nach der Rechtsprechung des BSG "alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz zu berücksichtigen (vgl. Urteil des BSG
Die Beigeladene zu 1) hat mit Schriftsatz vom 16.06.2014 auf Anforderung des Senats eine aktualisierte Übersicht des Versorgungsangebots der Klägerin und ihrer Praxispartnerin bzw. der Beigeladenen zu 7) und 8) in den Filialen in C-Stadt sowie eine Übersicht über die erbrachten und abgerechneten Leistungen in den Filialen in C-Stadt übersandt.
Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat sich mit Schriftsatz vom 04.07.2014 nochmals geäußert. Die Klägerin sei anfechtungsbefugt, weil die behauptete Verletzung einer eigenen materiellen Rechtsposition zumindest möglich erscheine und nicht von vorneherein offensichtlich und eindeutig nach allen in Betracht kommenden Betrachtungsweisen ausgeschlossen sei. Die Klägerin sei auch drittanfechtungsberechtigt, die nach der gefestigten Rechtsprechung des BSG geforderten Voraussetzungen für eine Drittanfechtungsberechtigung seien gegeben. Zunächst bestehe zwischen der Klägerin und den Beigeladenen zu 7) und 8) ein "faktisches Konkurrenzverhältnis", wobei ohne weiteres davon auszugehen sei, dass die Klägerin in ihrer Filiale um die gleichen Patienten werbe wie die Beigeladenen zu 7) und 8) und dass eine nicht nur geringfügige Schmälerung ihrer Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten sei, wenn der Beigeladene zu 8) zugelassen sei. Die beiden anderen Voraussetzungen für das Drittanfechtungsrecht, nämlich die Eröffnung eines Status für die Beigeladene zu 7) und die Vorrangigkeit des Status der Klägerin vor dem des Beigeladenen zu 8) würden zweifelsfrei vorliegen. Der Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) sei rechtswidrig. Für die Prüfung der Rechtmäßigkeit seien die Maßstäbe anzulegen, die an die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Sonderbedarfszulassung zu stellen seien, obwohl vorliegend die Aufhebung der auf den Verzicht des Beigeladenen zu 8) beruhenden Anstellungsgenehmigung begehrt werde. Der Beklagte habe gegen die Grundsätze des BSG wie z.B. im Urteil vom 02.09.2009, Az.: B 6 KA 34/08 R, näher dargelegt, verstoßen. Er habe das zu prognostizierende Leistungsangebot der Klägerin in ihrer Hauptbetriebsstätte sowie in der bereits genehmigten Filiale in C-Stadt genauso wenig quantifiziert wie das Leistungsangebot der Praxispartnerin Dr. R. in Hauptpraxis und Filiale. Er habe nicht ermittelt, inwieweit die Klägerin in der neuen Praxis in der Lage sei bzw. sein müsse, einen Teil der nach A-Stadt einpendelnden Patienten aus C-Stadt zu versorgen und ob insoweit überhaupt noch eine Filialversorgung in C-Stadt möglich sei und wenn ja, inwieweit dies den Bedarf mindestens einer hälftigen Sonderbedarfszulassung erreiche. Das wäre zusätzlich unter Berücksichtigung des Leistungsangebots der Praxispartnerin an der Hauptbetriebsstätte in A-Stadt zu verifizieren gewesen. Des Weiteren wäre zu quantifizieren gewesen, inwieweit eine Versorgung in den Filialen der beiden Ärztinnen erfolgen könne und welche Zahlen hier zugrunde zu legen seien. Dabei zu berücksichtigen, dass die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten angegeben habe, ihre Filialtätigkeit bei entsprechendem Bedarf in C-Stadt auch noch ausdehnen zu können. Diesbezüglich würde den Zulassungsgremien kein Beurteilungsspielraum zustehen, denn es handle sich um entscheidungserhebliche Versorgungstatsachen. Die vom BSG angesprochenen Ermittlungsmethoden habe der Beklagte nicht genutzt. Er habe weder die Klägerin, noch deren Praxispartnerin, noch die Beigeladene zu 7) dazu befragt, wie viele Patienten konkret in den Filialen sie zu versorgen in der Lage seien noch habe sie die Beigeladene zu 1) zur allgemeinen Auslastung von Filialbetriebsstätten und deren durchschnittlichen Zahlen befragt. Zu der Ärztin Dr. R. und deren Versorgungspotential würden jegliche Ermittlungen fehlen, was um so unverständlicher sei, als dem Beklagten bekannt gewesen sei, dass die Klägerin und deren Praxispartnerin zwar auf 0,5-Budgets arbeiten müssten, weil für die Ärztin Dr. R. im Planungsbereich A-Stadt wegen Überversorgung kein Fachinternistensitz zu erwerben gewesen sei, beide Ärztinnen aber ganztags arbeiten würden. Einen möglichen weiteren Bedarf hätten die beiden Ärztinnen im Planungsbereich C-Stadt nach den tatsächlichen und dem Beklagten auch bekannten Umständen unproblematisch abarbeiten können und auch müssen. Dies sei auch nach wie vor so, auch wenn die Klägerin wegen der Geburt ihres dritten Kindes ab Ende Juli 2014 eine kurze Auszeit nehmen werde. Ab dem 4. Quartal 2014 wolle sie wieder zur Verfügung stehen, sowohl in der Hauptpraxis als auch in der Filiale. Die unterbliebenen Ermittlungen würden sich aufdrängen und würden die einzig nachprüfbare Gewähr dafür bringen, dass der Beklagte abschließend eine Beurteilung der tatsächlichen Bedarfslage im Planungsbereich C-Stadt auf ausreichend fundierte Grundlagen stütze. Hilfsweise werde vorgetragen, dass es völlig offen bleibe, ob es sich bei den Patienten der Beigeladenen zu 7) und 8) wirklich ausschließlich um solche handle, die im Planungsbereich C-Stadt wohnen. Denn die Beigeladene zu 1) habe die Leistungsstatistik der Praxis der Beigeladenen zu 7) nicht nach Postleitzahlen der Patientenwohnorte ausgewertet. Es werde bestritten, dass es sich um Patienten handle, die nicht einen näheren Weg in die Hauptbetriebsstätte der Beigeladenen zu 7) bzw. die Praxis der Klägerin hätten.
Hierzu hat sich nochmals der Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen zu 7) und 8) geäußert. Bei der Beantwortung der für die Erteilung der vormaligen Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 8) maßgeblichen Frage, ob ein hämatologisch/onkologischer ungedeckter Versorgungsbedarf gegeben sei, habe dem Beklagten nach der ständigen Rechtsprechung des BSG ein weiter Beurteilungsspielraum zugestanden. Soweit die Ausübung dieses Beurteilungsspielraumes im Rahmen der der Beigeladenen zu 7) erteilten Anstellungsgenehmigung zu überprüfen wäre, würden die Ausführungen der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 belegen, dass die Beurteilungen des Beklagten in keinster Weise zu beanstanden seien. Denn die von der Beigeladenen zu 1) angegebenen Fallzahlen nebst den abgerechneten Gebührenordnungspositionen würden eindrucksvoll zeigen, dass - wie vom Beklagten gesehen - nicht nur ein Versorgungsbedarf existiere, sondern eine Bedarfsdeckung gerade durch die Klägerin seit nunmehr drei Jahren ausscheide. Zudem würden die Angaben der Beigeladenen zu 1) verdeutlichen, dass der Klägerin keine Anfechtungsberechtigung zukomme, da es an dem erforderlichen faktischen Konkurrenzverhältnis fehle. Die Beigeladenen zu 7) und 8) hätten bereits im Schriftsatz vom 10.04.2014 darauf hingewiesen, dass der vom Beklagten zutreffend bejahte Versorgungsbedarf durch ihr Patientenaufkommen in der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) bestätigt werde. Dies würde durch die Angaben der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 bestätigt. Aus dem Schreiben der Beigeladenen zu 1) vom 16.06.2014 gehe ferner hervor, dass die in der C-Stadt Filiale der Beigeladenen zu 7) betreuten Patienten hämatologische/onkologische Krankheitsbilder vorweisen und dort nicht nur dementsprechend, sondern auch umfassend behandelt würden. Die Beigeladenen zu 7) und 8) hätten des Weiteren bereits im Schriftsatz vom 10.04.2014 dargelegt, dass der Beklagte zutreffend eine Abdeckung des vorhandenen Versorgungsbedarfs durch die Klägerin verneint habe. Die Ausführungen der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 würden eindrucksvoll bestätigen, dass keine Bedarfsdeckung durch die Klägerin stattfinde. Gegen eine Bedarfsdeckung durch die Klägerin und Dr. R. spreche zudem, dass sie, wie der Beklagte zutreffend erkannt habe, in C-Stadt lediglich eine Filiale betreiben. Denn diese Filiale biete lediglich an zwei Nachmittagen pro Woche Sprechstundenzeiten an. Mit einem derartig limitierten Sprechstundenangebot lasse sich der vorhandene Bedarf augenscheinlich nicht abdecken, da ausweislich der Ausführungen der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 pro Quartal wenigstens 400 hämatologische/onkologische Patienten aus dem Landkreis C-Stadt zu versorgen seien. Eine Abdeckung des Versorgungsbedarfs durch die C-Stadt Filiale von der Klägerin und Dr. R. entfalle auch deswegen, weil ihnen hierzu qualifiziertes Pflegepersonal fehle, was die Klägerin selber einräume. Festzuhalten bleibe, dass die Klägerin durch ihr eigenes Verhalten bestätige, dass sie entgegen ihren vollmundigen Beteuerungen zu einer Ausdehnung der C-Stadt Filialtätigkeit bzw. zu einer dortigen Bedarfsdeckung offenbar weder willens noch in der Lage sei. Eine Bedarfsdeckung komme schließlich, wie schon vom Beklagten zutreffend erkannt, nicht durch die nächstgelegenen Hämatologie-/Onkologiepraxen außerhalb des Landkreises C-Stadt in Betracht, denn der hier notwendige Reiseaufwand widerspreche nicht nur der gebotenen wohn-/ heimatnahen Versorgung, sondern sei Krebspatienten regelmäßig nicht zumutbar. Die Angaben der Beigeladenen zu 1) im Schreiben vom 16.06.2014 würden zudem die schon im Schriftsatz vom 10.04.2014 erläuterte fehlende Anfechtungsberechtigung der Klägerin bestätigen, weil diese in C-Stadt nur ein äußerst geringfügiges Patientenaufkommen habe (8 bis 22 Patienten pro Quartal) und zentrale Leistungen eines Hämatologen/Onkologen nicht erbringe, wie z.B. zeitaufwendige Chemotherapie.
Hierzu hat sich nochmals die Prozessbevollmächtigte der Klägerin mit Schriftsatz vom 09.07.2014 geäußert. Es bleibe festzuhalten, dass die Beigeladene zu 1) nach wie vor keinen Versorgungsbedarf für eine Sonderbedarfszulassung - weder im Umfang eines hälftigen Versorgungsauftrages und erst recht nicht im Umfang einer 1,0-Sonderbedarfs-zulassung, sehe. Die Aufstellung der Patientenliste zeige lediglich, dass die Beigeladene zu 7) und der Beigeladene zu 8) eine Filialversorgung betreiben, aber nicht, woher die Patienten kommen. Im Übrigen würden die Klägerin und ihre Praxispartnerin selbstverständlich die Onkologievereinbarung in vollem Umfang einhalten, dies gelte insbesondere für die Vorhaltung und Schulung des Personals.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat die Prozessbevollmächtigte der Klägerin den Antrag
aus dem Schriftsatz vom 30.01.2014 gestellt.
Die Vertreterin des Beklagten sowie der Prozessbevollmächtigte der Beigeladenen zu 7) und 8) haben beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Dem Senat liegen die Verwaltungsakten des Beklagten, die Akte des Sozialgerichts München S 43 KA 1491/11 sowie die Berufungsakte L 12 KA 16/14 zur Entscheidung vor, die zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden und auf deren weiteren Inhalt ergänzend Bezug genommen wird.
E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :
Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet.
Das Sozialgericht München hat mit dem angefochtenen Urteil vom 19.09.2013 die Klage der Klägerin zu Unrecht abgewiesen.
Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Bescheid vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) der Beigeladenen zu 7) zu Unrecht die Genehmigung zur Beschäftigung des Beigeladenen zu 8) als angestellter Arzt in der Filiale in C-Stadt mit einem Tätigkeitsumfang vom 31 Stunden/Woche (Bedarfsplanungsanrechnungsfaktor 1,0) ab 01.11.2011 erteilt.
Zwischen den Beteiligten ist zunächst streitig, ob die Klägerin überhaupt zur Anfechtung der der Beigeladenen zu 7) erteilten Anstellungsgenehmigung für den Beigeladenen zu 8) berechtigt ist. Dies ist nach Auffassung des Senats der Fall. Die Prüfung der Begründetheit von Drittanfechtungen vertragsärztlicher Konkurrenten erfolgt nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zweistufig (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2009, B 6 KA 25/08 R, BSGE 103, 269 sowie BSGE 98, 98). Zunächst ist zu klären, ob der Vertragsarzt berechtigt ist, die dem konkurrierenden Arzt erteilte Begünstigung (z. B. Zulassung, Ermächtigung und Anstellungsgenehmigung) anzufechten. Ist das zu bejahen, so muss geprüft werden, ob die Entscheidung des Beklagten in der Sache zutreffend ist. Diese Grundsätze gelten auch für die Anfechtung der der Beigeladenen zu 7) erteilten Anstellungsgenehmigung (vgl. BSG, Urteil vom 17.10.2012, B 6 KA 39/11 R, juris Rdnr. 22). Die Anfechtungsberechtigung zugunsten anderer Ärzte ergangener Entscheidungen (sog. defensive Konkurrentenklage) hat danach drei Voraussetzungen, nämlich 1., dass der Kläger und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten (BSGE 98, 98 und BSGE 99, 145), weiterhin 2., dass dem Konkurrenten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet oder erweitert und nicht nur ein weiterer Leistungsbereich genehmigt wird (BSGE 98, 98 Rdnr. 23, 32) und ferner 3., dass der dem Konkurrenten eingeräumte Status gegenüber demjenigen des Anfechtenden nachrangig ist; letzteres ist der Fall, wenn die Einräumung des Status an den Konkurrenten vom Vorliegen eines Versorgungsbedarfs abhängt, der von den bereits zugelassenen Ärzten nicht abgedeckt wird. Wenn man die genannten Voraussetzungen auf die Anfechtung der Anstellungsgenehmigung anwendet, so ist zunächst festzustellen, dass die 2. Voraussetzung nicht erfüllt wäre, wenn man ausschließlich und isoliert auf die Anstellungsgenehmigung abstellt, weil die Anstellungsgenehmigung die Beigeladene zu 7) nur berechtigt, den Beigeladenen zu 8) in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis anzustellen, nicht aber eine eigenständige Teilnahme des Beigeladenen zu 8) an der vertragsärztlichen Versorgung ermöglicht. Bei einer "Sonderbedarfsanstellung", d.h. einer auf den Verzicht auf eine Sonderbedarfszulassung folgenden Anstellungsgenehmigung, ist bei diesem Kriterium auf die zugrundeliegende dem Beigeladenen zu 8) zugesprochene Sonderbedarfszulassung abzustellen, die diesem die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eröffnet hat. Die 3. Voraussetzung, wonach der dem Konkurrenten eingeräumte Status
- hier im Rahmen der Anstellungsgenehmigung in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis für die Beigeladene zu 8 tätig zu werden - gegenüber der Zulassung der Klägerin nachrangig sein muss, ist ebenfalls erfüllt, wobei auch hier ergänzend auf die dem Beigeladenen zu 8) bewilligte Sonderbedarfszulassung abgestellt werden kann.
Zwischen den Beteiligten umstrittenes Kriterium ist, ob die Klägerin und der Konkurrent (die Beigeladene zu 7) im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten. Im Rahmen der Begründetheit muss die Anfechtungsberechtigung der Klägerin im konkreten Fall bestehen, also nicht nur im Sinne der Möglichkeitstheorie eine Anfechtungsbefugnis, die schon dann gegeben ist, wenn die Verletzung eigener materieller Rechtsposition nicht von vorneherein offensichtlich und eindeutig nach allen in Frage kommenden Betrachtungsweisen ausgeschlossen ist. Hierzu bedarf es der Feststellung, ob zwischen der Klägerin und der Beigeladenen zu 7) eine reale Konkurrenzsituation von wesentlichem Umfang hinsichtlich gleicher Leistungen besteht. Es muss also ein faktisches Konkurrenzverhältnis vorliegen, durch das plausibel wird, dass der bereits zugelassene Arzt eine nicht nur geringfügige Schmälerung seiner Erwerbsmöglichkeiten zu befürchten hat. Hierzu bedarf es der Feststellung, dass es in den Leistungsspektren und den Einzugsbereichen von anfechtendem und konkurrierendem Arzt ins Gewicht fallende Überschneidungen gibt. Dies erfordert im Regelfall die Darlegung des anfechtenden Arztes, welche Leistungen er anbietet und wie viele Patienten und welcher prozentuale Anteil seiner Patienten aus dem Einzugsbereich des dem Konkurrenten zugedachten Praxissitzes kommen (zur Quote von mehr als 5 % und deren Berechnungsgrundlage vgl. BSGE 99, 145). Nähere Darlegungen und Feststellungen zu den Leistungsspektren von anfechtendem und konkurrierendem Arzt bedarf es indessen dann nicht, wenn das Vorliegen ins Gewicht fallender Überschneidungen ohne Weiteres auf der Hand liegt, weil etwa die Praxen in der selben Stadt gelegen sind und beide Ärzte in einem eng umgrenzten Fachgebiet tätig sind. Ein ausreichend eng umgrenztes Fachgebiet kann auch im internistischem Bereich gegeben sein, sofern beide Ärzte denselben Schwerpunkt oder dieselbe fakultative Weiterbildung oder besondere Fachkunde i. S. v. § 24 Satz 1 Buchst. b ÄBedarfsplRl haben, denn in diesem Spezialbereich haben sie typischerweise ihren Tätigkeitsschwerpunkt. In solchen Fällen eines eng umgrenzten Tätigkeitsbereichs sind im Regelfall sowohl nähere Darlegungen des Drittanfechtenden als auch weitere Ermittlungen der Zulassungsgremien zur Frage gleicher Leistungsspektren der Konkurrenten entbehrlich. Die Ausführungen der Klägerin zur konkreten Konkurrenzsituation sind, soweit überhaupt notwendig, jedenfalls ausreichend. Zunächst ist festzustellen, dass die Klägerin mit ihrer Berufsausübungsgemeinschaftspartnerin Dr. R. ebenso wie die Beigeladenen zu 7) und 8) Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie sind. Zudem weisen die Konkurrenten Überschneidungen bezüglich des räumlichen Bereichs auf, weil die Klägerin und die Beigeladene zu 7) ihren Vertragsarztsitz (Zentrale) in A-Stadt haben und unter anderem eine Filiale in C-Stadt betreiben, wobei in der Filiale der Beigeladenen zu 7) der Beigeladene zu 8) tätig ist. Der Begriff desselben räumlichen Bereichs ist dabei weiter zu verstehen als der Begriff "Planungsbereich", weil die Wettbewerbsbeziehungen nicht an den Grenzen der regionalen Planungsbereiche des Bedarfsplanungsrechts Halt machen und die räumliche Abgrenzung der Planungsbereiche ohnehin nicht zur Abbildung der realen Wettbewerbsbeziehungen unter den Leistungserbringern dient, sondern dem Zweck der Sicherstellung einer ausreichenden Versorgung der Versicherten (vgl. hierzu im Einzelnen BSG, Urteil vom 17.10.2007, B 6 KA 42/06 R, juris Rdnr. 18). Aus dem Antrag der Klägerin zur Genehmigung einer Filialpraxis in C-Stadt ist zudem zu ersehen, dass ihr Leistungsspektrum die adjuvante und palliative Betreuung von Tumorpatienten (GOPs 86510, 86512, 86518, 13500, 13501, 13502), die Infusions- und Chemotherapie (GOPs 86516, 02100, 01201, 01510, 01511, 01512), die Abdomen- und Thoraxsonographie (GOPs 33042, 33040), Punktionen: Aszites/Pleura/Knochenmark/Liquor (GOPs 02341, 02342, 02343), die psychosomatische Grundversorgung (GOPs 35100, 35110), Transfusionen (GOPs 02110, 02111) sowie Blutentnahmen umfassen soll. Diese Leistungspositionen finden sich auch in der von der Beigeladenen zu 1) übermittelten Leistungsübersicht über die erbrachten Leistungen der Klägerin in den Quartalen 3/2011 bis 4/2013 größtenteils wieder. Hinsichtlich der Überschneidung in personeller Hinsicht ist festzustellen, dass in der Filiale in C-Stadt der Beigeladenen zu 7) mit dem angestellten Beigeladenen zu 8) in den Quartalen 3/11 bis 1/14 eine kontinuierliche Steigerung der Behandlungsfälle von 150 auf 379 Behandlungsfällen stattgefunden hat, demgegenüber verbleibt die Behandlungsfallzahl in der Filiale der Klägerin in C-Stadt zwar in bescheidenem Umfang (Quartal 3/2011 neun Behandlungsfälle, 4/2011 22, 1/2012 null, 2/2012 acht, 3/2012 16, 4/2012 24, 1/2013 25, 2/2013 22, 3/2013 31, 4/2013 27 und 1/2014 31). Allerdings erreicht die Klägerin bis auf zwei Quartale die Quote von mehr als 5 % der in der Filiale der Beigeladenen zu 7) behandelten Patienten (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 17.06.2009, B 6 KA 25/08 R, juris Rdnr. 26 und BSG, Urteil vom 17.10.2007, B 6 KA 42/96 R, juris Rdnr. 24).
Insgesamt ergibt sich bei einer Gesamtbetrachtung, dass der Klägerin eine Anfechtungsberechtigung bezüglich der der Beigeladenen zu 7) erteilten Anstellungsgenehmigung für den Beigeladenen zu 8) zusteht.
In einem zweiten Schritt ist danach zu klären, ob die Entscheidung des Beklagten vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) auch in der Sache rechtmäßig ist. Gemäß § 103 Abs. 4 b SGB V hat der Zulassungsausschuss die Anstellung zu genehmigen, wenn ein Vertragsarzt in seinem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung verzichtet und Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen.
Zunächst steht unbestritten fest, dass der Beigeladene zu 8) in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, nämlich dem Planungsbereich Landkreis C-Stadt wegen einer Überversorgung für die Arztgruppe der fachärztlich tätigen Internisten von 127,6 % (LA-Sitzung vom 12.07.2011), auf seine Zulassung, nämlich die ihm mit Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011) erteilte Sonderbedarfszulassung mit der Erklärung vom 19.04.2011 verzichtet hat.
Zwischen den Beteiligten strittig ist die Frage, ob und inwieweit die dem Beigeladenen zu 8) mit Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 erteilte volle Sonderbedarfszulassung überprüft werden kann. Nach Auffassung des Senats ist die dem Beigeladenen zu 8) erteilte Sonderbedarfszulassung im Rahmen des Rechtsstreits wegen der Anstellungsgenehmigung vorliegend in vollem Umfang zu überprüfen. Zwar tritt gemäß der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 17.10.2012 (B 6 KA 39/11 R Rdnr. 22) die Anstellungsgenehmigung gemäß § 103 Abs. 4 b Satz 1 nicht an die Stelle der durch Verzicht erloschenen Sonderbedarfszulassung gemäß § 96 Abs. 1 SGG. Der Rechtsschutz wird dadurch aber nicht verkürzt, weil die Möglichkeit besteht, dass die Genehmigung der Anstellung nach den zum Konkurrenzschutz entwickelten Grundsätzen angefochten werden kann. Dieser Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist im Hinblick auf Art. 19 Abs. 4 GG zuzustimmen. Nach Art. 19 Abs. 4 Satz 1 GG steht jedermann, der sich durch die öffentliche Gewalt in seinen Rechten verletzt fühlt, der Rechtsweg zu den Gerichten offen. Im Rahmen des Rechtsstreits über die Rechtsmäßigkeit der Anstellungsgenehmigung gemäß § 103 Abs. 4 b SGB V ist daher inzident die Rechtmäßigkeit der vorgehenden (Sonderbedarfs-)Zulassung zu überprüfen, wenn dies die Gewährung eines effektiven Rechtsschutzes erfordert. Dies ist am deutlichsten dann der Fall, wenn wie hier, der die (Sonderbedarfs-)Zulassung beantragende Arzt auf diese sogleich für den Fall verzichtet, dass der anstellende Arzt eine Genehmigung zu seiner Anstellung erhält, weil dann die Entscheidung über die Sonderbedarfszulassung niemals einer unmittelbaren Überprüfung zugeführt werden konnte. Dabei besteht grundsätzlich ein Anspruch auf eine vollständige, auch die Beurteilungsgrundlagen umfassende Nachprüfung der angefochtenen Entscheidung in rechtlicher und tatsächlicher Hinsicht (BVerfGE 78, 214, 226). Den Zulassungsgremien steht bei der Beurteilung eines ungedeckten Versorgungsbedarfs nach ständiger Rechtsprechung ein den Gerichten nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu (vgl. z. B. BSGE 104, 116), eine weitergehende Einschränkung der Kontrolldichte, wie in erster Instanz angenommen (Prüfungsmaßstab "Sonderbedarfszulassung willkürlich erteilt bzw. offensichtlich rechtswidrig") ist verfassungsrechtlich nicht vertretbar und bedürfte einer gesetzlichen Ermächtigung (vgl. etwa BVerfGE 113, 273/310).
Von daher ist vorliegend zu prüfen, ob dem Beigeladenen zu 8) die Sonderbedarfszulassung durch Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 (Beschluss vom 18.10.2011, Az.: 125/11, rechtmäßig erteilt wurde.
Im Hinblick auf die Sperrung des Planungsbereiches Landkreis C-Stadt für die Arztgruppe der fachärztlich tätigen Internisten könnte sich ein Anspruch des Beigeladenen zu 8) auf eine Sonderbedarfszulassung aufgrund eines besonderes Versorgungsbedarfs (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. mit den §§ 24 bis 26 Bedarfsplanungs-Richtlinien) ergeben.
Von diesen Tatbeständen kommt im vorliegenden Fall eine Sonderbedarfszulassung insoweit in Übereinstimmung mit dem Beklagten nach § 24 Buchst. b Bedarfsplanungs-Richtlinien in Betracht. Ein Sonderbedarf gemäß § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 i. V. m. § 24 Buchst. b Bedarfsplanungs-Richtlinien erfordert die Feststellung eines besonders Versorgungsbedarfs, der in einem Bereich bestehen muss, wie er in der Weiterbildungsordnung durch den Inhalt eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde beschrieben ist.
Den Zulassungsgremien steht bei der Beurteilung, ob bzw. inwieweit durch die bereits zugelassenen Ärzte der Versorgungsbedarf nicht gedeckt ist, ein Beurteilungsspielraum zu, in den einzugreifen den Gerichten nur in engem Maße gestattet ist (vgl. z. B. BSGE 102, 21). Einen Beurteilungsspielraum haben Zulassungsgremien zum einen bei der Bewertung, Gewichtung und Abwägung der ermittelten Tatsachen, zum anderen und vor allem bei der schlussfolgernden Bewertung, ob und inwieweit der Versorgungsbedarf bereits durch das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte gedeckt ist oder ob noch ein Versorgungsbedarf besteht. Liegen Leistungsangebote von Ärzten vor, so ist bei der Prüfung der Deckung des Versorgungsangebots deren geographische Erreichbarkeit mit zu berücksichtigen - den Versicherten sind weitere Wege umso mehr zuzumuten, je spezieller die erforderliche Qualifikation ist (vgl. BSGE 104, 116). Soweit die Zulassungsgremien den Umfang der Leistungserbringung durch die bereits zugelassenen Ärzte oder ihrer Kapazität entscheidende Bedeutung beimessen, muss ihr Beurteilungsergebnis auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet sein. Ihnen obliegt es, diejenigen Ärzte bzw. Praxen, die solche Leistungen bereits erbringen bzw. erbringen können, zu befragen und deren Angaben, da diese interessenorientiert sein könnten, anhand ihnen zugänglicher weiterer Unterlagen zu verifizieren. Kommen die Zulassungsgremien zu dem Ergebnis, dass in dem Spezialbereich ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf gegeben ist, so bedarf es noch der Bewertung, ob der Versorgungsbedarf auch dauerhaft erscheint sowie ob er sich auf die gesamte Breite des jeweiligen Spezialbereichs erstreckt und auch für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht. Ausgehend von diesen rechtlichen Vorgaben ist die Entscheidung des Beklagten bezüglich einer vollen Sonderbedarfszulassung für den Beigeladenen zu 8) für den 17.11.2011 nicht als rechtmäßig anzusehen. In diesem Bescheid wird allerdings zunächst ein grundsätzlich bestehender Versorgungsbedarf für einen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie ausreichend begründet. Als wesentliche Gründe werden genannt das Fehlen eines fachärztlich tätigen Internisten mit dieser Schwerpunktbezeichnung im Planungsbereich Landkreis C-Stadt, die weiten Fahrwege zu den nächsten Internisten mit diesem Schwerpunkt in A-Stadt, E-Stadt, F-Stadt und G-Stadt. Des Weiteren wird nachvollziehbar angeführt, dass die im Planungsbereich Landkreis C-Stadt niedergelassenen Ärzte nur einen Teil des beantragten Leistungsspektrums auf dem Gebiet der Urologie und im Bereich der medikamentösen Tumortherapie abdecken können, jedoch nicht die hier relevanten Leistungen des Abschnitts 13.3.4 (Nrn. 13500, 13501 und 13502) EBM. Zu Recht wird auch darauf hingewiesen, dass Vertragsärzte mit der Anerkennung als onkologisch verantwortlicher Arzt die spezifischen Leistungen des Abschnitts 13.3.4 EBM nicht erbringen und außerdem nur jeweils organbezogen tätig sein können, auch eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern habe außer Betracht zu bleiben (§ 24 b Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Diese Ausführungen basieren auch auf ausreichenden tatsächlichen Feststellungen im Rahmen des Verwaltungsverfahrens und dem Schriftsatz der KVB vom 01.06.2011. In der Folge wird auch gesehen, dass zwei in A-Stadt niedergelassene Internistinnen - Hämatologie und internistische Onkologie (die Klägerin zusammen mit Dr. R. und die Beigeladene zu 7) zwei bis 31.12.2011 befristete Filialen betreiben. Des Weiteren wird das Urteil des Bundessozialgerichts vom 08.12.2010 (B 6 KA 36/09 R) referiert, wonach bei der Frage der Deckung des Versorgungsbedarfes Zweitpraxen zu berücksichtigen seien und ihnen im Kollisionsfall sogar ein gewisser Vorrang zukomme, wenn die Zweitpraxis genehmigt worden sei und auch tatsächlich betrieben werde. Die vor diesem zutreffend dargelegten Prüfungsmaßstab gemachten Ausführungen reichen aber auch bei Beachtung eines weiten Beurteilungsspielraumes des Beklagten nicht aus, die getroffene Entscheidung noch als rechtmäßig anzusehen. Hinsichtlich der Filialen - insbesondere der Filiale der Klägerin in C-Stadt - heißt es lediglich, es sei jedoch zu bezweifeln, dass diese Filialen den Sonderbedarf für einen Internisten mit dem Schwerpunkt Hämatologie und internistische Onkologie im Planungsbereich C-Stadt gänzlich abzudecken vermögen, zumal diese Vertragsärztinnen ihre Hauptpraxen in A-Stadt betreiben. Zum einen spricht der Beklagte hier von Zweifeln, ohne darzulegen, worin die Zweifel genau bestehen um diesen Zweifeln dann konkret nachzugehen mit dem Ziel diese Zweifel entweder auszuräumen oder durch die Angabe konkreter Tatsachen zu untermauern, dass sie einer Bedarfsdeckung entgegen stehen. Es ist nicht ausreichend, solche Zweifel an der Bedarfsdeckung durch die Filialen der Klägerin und der Beigeladenen zu 7) einfach in den Raum zu stellen.
Zum anderen wird offensichtlich konstatiert, dass diese Filialen sehr wohl in gewissem Umfang den Versorgungsbedarf abdecken können ("gänzlich"), ohne dies näher zu verifizieren. Es folgen dann lediglich Ausführungen zum Bestehen eines Versorgungsbedarfs, die die bisherigen Ausführungen hierzu nochmals wiederholen.
Die Ausführungen des Beklagten können jedenfalls nach Auffassung des Senats nur so verstanden werden, dass der Beklagte dem Umfang der Leistungserbringung durch die Filialen der Klägerin und der Beigeladenen zu 7) jedenfalls teilweise entscheidende Bedeutung beimessen, was für die Frage, ob dem Beigeladenen zu 8) eine volle Sonderbedarfszulassung, eine hälftige Sonderbedarfszulassung oder gar keine Sonderbedarfszulassung zuzusprechen war, entscheidungserheblich ist. Vor diesem Hintergrund hätte das Beurteilungsergebnis des Beklagten, soweit dieses in Hinblick auf die Verwendung des Begriffes " Zweifel" überhaupt hinreichend klar ist, auf ausreichend fundierte Ermittlungen gegründet sein müssen. Insbesondere hätte es dem Beklagten oblegen, die Klägerin und die Beigeladene zu 7) zu befragen, ob und inwieweit sie den festgestellten Versorgungsbedarf auf hämatologisch/onkologischem Fachgebiet abdecken können. Das Unterlassen dieser notwendigen Ermittlungen liegt auch nicht im weiten Beurteilungsspielraum des Beklagten.
Im Hinblick auf die nicht durchgeführten Ermittlungen zur Bedarfsdeckung durch die schon niedergelassene Klägerin bzw. die Beigeladene zu 7) stehen auch die weiteren nicht näher begründeten Aussagen zum Vorliegen des besonderen Versorgungsbedarfs in seiner gesamten Breite und dem Vorliegen einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis auf einer nicht ausreichenden Tatsachenbasis.
Damit stellen sich die Erteilung der Sonderbedarfszustellung für den Beigeladenen zu 8) durch Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 (Az.: 125/11) und damit auch die Erteilung der Anstellungsgenehmigung für die Beigeladene zu 7) durch Bescheid des Beklagten vom 17.11.2011 (Az.: 126/11) als rechtwidrig dar.
Daher war dem Antrag der Klägerin stattzugeben. Eine Verurteilung des Beklagten zur nochmaligen Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht kam nicht in Betracht, weil dem Beklagten kein Beurteilungsspielraum mehr verblieben ist. Die Erteilung der Anstellungsgenehmigung war infolge der rechtswidrigen Erteilung der Sonderbedarfszulassung ihrerseits rechtswidrig und die Rechtswidrigkeit kann nicht mehr geheilt werden, weil der Beigeladene zu 8) auf die ihm antragsgemäß erteilte Sonderbedarfszulassung wirksam verzichtet hat.
Nach alledem war zu entscheiden wie geschehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.
Gründe
(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.
(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.
(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
Tenor
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Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.
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Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 6. bis 10.
Tatbestand
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Die Klägerin wendet sich gegen die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 1.
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Die klagende Gemeinschaftspraxis (seit dem 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) bestand zum Zeitpunkt der Klageerhebung aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie sowie einer praktischen Ärztin. Sie betreibt in S. ein Dialysezentrum und eine Diabetologische Schwerpunktpraxis. Zum 1.6.2009 trat eine weitere Vertragsärztin, Frau Dr. R., in die Berufsausübungsgemeinschaft ein.
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Der Zulassungsausschuss erteilte mit Beschluss vom 28.8.2002 dem Beigeladenen zu 1., Facharzt für Innere Medizin, mit Wirkung zum 1.9.2002 eine Sonderbedarfszulassung zur ausschließlichen Erbringung von Leistungen im Bereich Nephrologie in der Gemeinschaftspraxis Dres. H. Den Beigeladenen zu 1. bis 3. wurde durch weiteren Beschluss vom selben Tag die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit erteilt.
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Gegen die Zulassung legte die Klägerin am 18.5.2006 Widerspruch ein. Es bestehe kein nephrologischer Versorgungsbedarf, der nicht schon durch die bestehenden Zulassungen gedeckt sei. Der beklagte Berufungsausschuss wies mit Beschluss vom 29.8.2006 den Widerspruch der Klägerin zurück, weil er unzulässig sei. Ein Vertragsarzt könne nicht im Wege einer Konkurrentenklage die Zulassung eines anderes Vertragsarztes anfechten.
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Das dagegen angerufene SG hat auch die Klage als unzulässig angesehen (Urteil vom 18.4. 2007). Die Klägerin sei nicht berechtigt, gegen die erteilte Sonderbedarfszulassung im Wege der Konkurrentenklage vorzugehen.
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Während des Verfahrens wurde die mittlerweile aus den Beigeladenen zu 1. bis 4. bestehende Berufsausübungsgemeinschaft aufgelöst. Sie gründeten zusammen mit Frau Doc. G. das "Medizinische Versorgungszentrum J. Straße in S. GmbH", das mit Beschluss vom 21.3.2007 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen wurde. Zum ärztlichen Leiter wurde der Beigeladene zu 3. bestimmt. Die Beigeladenen zu 2. und 3. sowie Frau Doc. G. verzichteten auf ihre Zulassung gemäß § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V, um ab dem 1.4.2007 als Angestellte des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) tätig zu werden. Der Zulassungsausschuss widerrief die den Beigeladenen zu 1. bis 4. erteilte Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Praxis zum 31.3.2007. Mit Beschluss vom selben Tage stellte der Zulassungsausschuss fest, dass die dem Beigeladenen zu 1. erteilte Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 ende. Dem MVZ wurde mit weiterem Beschluss vom 21.3.2007 gemäß Nr 38b iVm Nr 24 Buchst e Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL) aF die Genehmigung erteilt, den Beigeladenen zu 1. ganztags als angestellten Arzt zu beschäftigen. Die KÄV hatte zuvor mitgeteilt, dass sie bereit sei, die bestehenden Versorgungsaufträge auf das MVZ zu übertragen.
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Das LSG hat mit Urteil vom 1.10.2010 die Berufung der Klägerin als unzulässig verworfen. Ihr Rechtsschutzbedürfnis sei entfallen, weil sie nach der Beendigung der Zulassung des Beigeladenen zu 1. kein rechtlich schützenswertes Interesse zur Anfechtung des Beschlusses vom 29.8.2006 mehr habe. Eine Aufhebung des Beschlusses über die Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 1. würde nichts an der Rechtsstellung des MVZ und der bei ihm beschäftigten angestellten Ärzte ändern. Es bedürfte daher in jedem Fall einer Anfechtung der mit Beschluss vom 21.3.2007 erfolgten Zulassung des MVZ und der damit verbundenen Anstellungsgenehmigung. Ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse bestehe nicht, weil die Klägerin das von ihr verfolgte Klageziel auch dadurch verfolgen könne, dass sie die dem MVZ erteilte Genehmigung und die Übertragung der Versorgungsaufträge auf das MVZ mit Rechtsmitteln angreife.
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Mit Beschluss vom 8.12.2010 stellte der Zulassungsausschuss im Hinblick auf das Ausscheiden von Frau Dr. R. das Ende der Genehmigung der gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit der klägerischen Berufsausübungsgemeinschaft zum 31.12.2010 und die Fortführung der vertragsärztlichen Tätigkeit der verbliebenen Ärzte in Einzelpraxis fest. Die Widersprüche von Dr. D. und Frau S. gegen diese Entscheidung hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen. Hiergegen ist noch das Verfahren L 3 KA 1/12 beim LSG anhängig. Der Zulassungsausschuss hat mit Wirkung vom 1.4.2011 eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt, die in der Folgezeit um weitere Ärzte erweitert wurde.
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Die Klägerin hat die vom Senat zugelassene Revision eingelegt und zur Begründung vorgetragen, die Umwandlung der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 1. in eine Genehmigung zur Anstellung bewirke eine gesetzliche Klageänderung iS von § 96 Abs 1 SGG. Die Regelungsgehalte der Sonderbedarfszulassung und der Anstellungsgenehmigung seien inhaltlich weitgehend identisch. Materiell beträfen beide Verwaltungsakte den Beigeladenen zu 1. Würde man hier keine Klageänderung annehmen, wäre kein effektiver Rechtsschutz gewährleistet. In der Sache rügt die Klägerin, der Berufungsausschuss habe sich zu Unrecht an die Zusicherung des Versorgungsauftrags durch die Beigeladene zu 5. gebunden gefühlt. Er hätte selbst prüfen müssen, ob ein Sonderbedarf vorliege. Ein solcher Bedarf habe tatsächlich nicht bestanden. Entgegen der Auffassung des LSG habe sie ein Fortsetzungsfeststellungsinteresse. Zum einen bestehe Wiederholungsgefahr, zum anderen werde sie einen Amtshaftungsanspruch geltend machen.
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Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 1.10.2010 und das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 18.4.2007 sowie den Bescheid des Beklagten vom 29.8.2006 aufzuheben.
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Der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1. bis 5. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.
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Der Beklagte ist der Auffassung, er sei an den von der KÄV erteilten Versorgungsauftrag gebunden. Dieser müsse im Wege der Konkurrentenklage in erster Linie angegriffen werden.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Ihr steht zwar grundsätzlich die Berechtigung zur (Dritt-)Anfechtung der Sonderbedarfszulassung an den Beigeladenen zu 1. zu. Der Zulassungsbescheid ist jedoch von der Klägerin nicht fristgerecht angefochten worden.
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1. Die Revision der Klägerin ist zulässig.
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Ihre Beteiligtenfähigkeit iS des § 70 Nr 1 SGG ist nicht weggefallen. Dabei kann hier offen bleiben, ob im Rahmen eines Konkurrentenstreitverfahrens eine aufgelöste Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes - BGBl I 2006, 3439 - zum 1.1.2007: Berufsausübungsgemeinschaft) weiterhin Beteiligte sein kann. Der Senat hat in der Vergangenheit für nachgehende Rechte und Pflichten einer Gemeinschaftspraxis regelmäßig in Anwendung von § 730 Abs 2 Satz 1 BGB deren Beteiligtenfähigkeit auch noch nach ihrer Auflösung angenommen(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 13; BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 33; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Allerdings betraf diese Rechtsprechung ausschließlich Fälle, in denen Geldforderungen umstritten waren. Da ein Zulassungsverfahren und damit auch ein Konkurrentenstreitverfahren stets zukunftsorientiert ist, mag eine Übertragung dieser Rechtsprechung des Senats auf eine solche Konstellation zweifelhaft oder jedenfalls besonders begründungsbedürftig sein. Hier hat die klägerische Berufsausübungsgemeinschaft aber ununterbrochen fortbestanden, sodass ihre Beteiligtenfähigkeit nicht in Frage steht.
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Zwar hat der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 8.12.2010 die Genehmigung zur gemeinsamen Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit "beendet", weil ein Mitglied die zuvor von vier Personen betriebene Praxis verlassen hatte. Unabhängig von den gesellschaftsrechtlichen Konsequenzen eines solchen Personenwechsels, enthält der Beschluss des Zulassungsausschusses eine vertragsarztrechtliche Statusentscheidung. Die Entscheidung über das Bestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft betrifft den Status, in dem die vertragsärztliche Tätigkeit im Rechtsverhältnis zu den Versicherten und den vertragsarztrechtlichen Institutionen ausgeübt wird (vgl BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9, RdNr 17; BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26 für den Ausnahmefall der sachlich-rechnerischen Richtigstellung im Rechtsverhältnis von KÄV und Mitglied). Gegen diese Entscheidung haben aber Dr. D. und Frau S. Widerspruch eingelegt, der gemäß § 96 Abs 4 Satz 2 SGB V und § 86a Abs 1 SGG aufschiebende Wirkung hatte. Diese Widersprüche hat der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 22.3.2011 zurückgewiesen, der noch gerichtlich angefochten ist. Bereits wegen der aufschiebenden Wirkung der Rechtsmittel ist von einem Fortbestehen einer Berufsausübungsgemeinschaft zwischen den verbliebenen Mitgliedern der Gemeinschaft auszugehen.
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Ungeachtet dessen ist auch noch vor dem Ablauf der Rechtsmittelfrist für diesen Beschluss vom Zulassungsausschuss erneut eine Berufsausübungsgemeinschaft zwischen Dr. D. und Frau S. genehmigt worden. Damit wurde zwar formal die zuvor bestehende Berufsausübungsgemeinschaft nicht fortgeführt. Die neue Berufsausübungsgemeinschaft bestand aber aus zwei der verbliebenen Mitglieder der früheren Berufsausübungsgemeinschaft und übte fortlaufend ihre Tätigkeit in den ursprünglichen Praxisräumen aus. Sie hat damit nahtlos die Tätigkeit der zuvor bestehenden Gemeinschaftspraxis fortgesetzt. Ein Beteiligtenwechsel, der als Klageänderung iS des § 99 Abs 1 SGG zu werten wäre, ist damit nicht eingetreten. Eine derartige Konstellation, in der tatsächlich eine personelle Kontinuität gewährleistet ist, steht vielmehr der Situation gleich, in der lediglich ein Mitgliederwechsel innerhalb der bestehenden Berufsausübungsgemeinschaft stattfindet. Auch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Berufsausübungsgemeinschaft ändert nichts an deren Fortbestand, sondern führt lediglich zur Anpassung des Rubrums (vgl BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; vgl auch zum Fortbestand der GbR BGHZ 187, 344 RdNr 13; BGH NJW 2011, 1449 RdNr 16 ff), wie sie hier auch schon vorgenommen worden ist. In die Berufsausübungsgemeinschaft sind mittlerweile Prof. Dr. M. und Dr. G. eingetreten, die hier in das Rubrum aufgenommen worden sind. Soweit das LSG mit dem Verhältnis der personellen Besetzung zum Umfang des etwaigen Konkurrentenschutzes argumentiert, betrifft dies nicht den Bestand einer Berufsausübungsgemeinschaft, sondern eine materielle Frage des Drittschutzes.
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2. Die Revision der Klägerin ist jedoch unbegründet. Zwar hat das LSG die Berufung zu Unrecht als unzulässig verworfen. Entgegen der Auffassung des LSG lagen die allgemeinen und besonderen Prozessvoraussetzungen der Berufung vor. Es fehlte insbesondere nicht am erforderlichen Rechtsschutzbedürfnis. Die Entscheidung des Rechtsstreits durch Prozessurteil anstelle eines Sachurteils hindert den Senat aber nicht an einer abschließenden Sachentscheidung (vgl BSGE 73, 195, 196 = SozR 3-4100 § 249e Nr 3 S 25).
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a) Die Klägerin hat ihr Begehren im Wege einer Fortsetzungsfeststellungsklage verfolgen können. Das Anfechtungsbegehren der Klägerin hat sich iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG erledigt durch den Beschluss des Zulassungsausschusses, mit dem die Beendigung der von ihr angefochtenen Sonderbedarfszulassung zum 31.3.2007 festgestellt wurde.
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aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin hat die Beendigung der angefochtenen Zulassung nicht zu einer Klageänderung kraft Gesetzes im Rahmen der Anfechtungsklage nach § 96 Abs 1 SGG geführt. Die dem MVZ erteilte Genehmigung der Beschäftigung des Beigeladenen zu 1. hat die Sonderbedarfszulassung nicht im Sinne dieser Vorschrift ersetzt. Hierfür reicht der von der Klägerin dargelegte Sachzusammenhang nicht aus. Erforderlich ist vielmehr, dass der Regelungsgegenstand des neuen Verwaltungsaktes mit dem des früheren identisch ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 86 Nr 2 RdNr 10; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 96 RdNr 4a). Daran fehlt es hier. Berechtigter und als solcher Adressat der Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs 2 Satz 7 SGB V ist das MVZ und nicht der Beigeladene zu 1. Während die Sonderbedarfszulassung die eigenständige Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermöglicht, berechtigt die Anstellungsgenehmigung das MVZ, das als solches über eine Zulassung verfügt, zur Anstellung eines Arztes in einem abhängigen Beschäftigungsverhältnis. Zwar wird der Arzt, sofern er mindestens halbtags beschäftigt wird, gemäß § 95 Abs 3 Satz 2 iVm § 77 Abs 3 Satz 2 SGB V Mitglied der KÄV und unterliegt damit ihrer Disziplinargewalt. Das vermittelt indes keinen einer Zulassung vollständig gleichstehenden Status innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung. Der Status des angestellten Arztes im MVZ ist vielmehr stets abgeleitet von dem MVZ, bei dem dieser Arzt angestellt ist. Die Umwandlung einer genehmigten Anstellung in eine Zulassung ist dementsprechend nach § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Abs 9b SGB V von einem Antrag des MVZ abhängig. Auch der Umstand, dass die Anstellung des Beigeladenen zu 1. gemäß Nr 38b (seit dem 1.4.2007 § 40) BedarfsplRL zur Deckung eines Sonderbedarfs erfolgte, führt nicht dazu, dass die Genehmigung der Anstellung iS des § 96 Abs 1 SGG an die Stelle der Sonderbedarfszulassung des Beigeladenen zu 1. tritt. Der insofern bestehende enge Sachzusammenhang begründet nicht die erforderliche Identität des Streitgegenstandes. Der Rechtsschutz der Klägerin wird dadurch nicht verkürzt, weil sie die Möglichkeit hat, die Genehmigung der Anstellung gesondert anzufechten.
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bb) Die Klägerin ist aber nicht gehindert gewesen, von der ursprünglich erhobenen Anfechtungsklage auf eine Fortsetzungsfeststellungsklage überzugehen. Das LSG hat zu Unrecht das erforderliche Feststellungsinteresse iS des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG verneint. Es kann offen bleiben, ob nach den Entscheidungen des Senats zur Anfechtung von Sonderbedarfszulassungen vom 17.6.2009 (- B 6 KA 38/08 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 5 und - B 6 KA 25/08 R - BSGE 103, 269 = SozR 4-1500 § 54 Nr 16) generell noch eine Wiederholungsgefahr angenommen werden kann. Das erforderliche Feststellungsinteresse ist jedenfalls unter dem Gesichtspunkt der Präjudizialität gegeben, weil ein Schadensersatzprozess mit gewisser Wahrscheinlichkeit zu erwarten ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 6 RdNr 14; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 131 RdNr 10e). Zwar hat die Klägerin nur gegenüber der KÄV bislang schriftlich Amtshaftungsansprüche geltend gemacht. Auch gegenüber dem Beklagten hat sie aber wiederholt im Verfahren mit hinreichender Deutlichkeit Amtshaftungsansprüche angemeldet.
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b) Die Revision ist aber in der Sache zurückzuweisen, weil die Frist für die Einlegung des Widerspruchs nicht gewahrt war. Die Klägerin legte am 18.5.2006 gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.8.2002, mit dem der Beigeladene zu 1. zum 1.9.2002 zugelassen worden war, Widerspruch ein. Damit war nicht nur die in § 84 Abs 1 Satz 1 SGG festgelegte Frist von einem Monat ab Bekanntgabe des Verwaltungsaktes verstrichen, sondern auch die - hier maßgebliche - Jahresfrist des § 84 Abs 2 Satz 3 iVm § 66 Abs 2 SGG. Zwar ist die Entscheidung zugunsten des Beigeladenen zu 1. der Klägerin nicht bekanntgegeben worden, weil die Zulassungsgremien sie nicht am Verfahren beteiligt haben. Daraus folgt aber nicht, dass es keine zeitliche Grenze für die Anfechtung der Entscheidung gibt. Im Interesse der Planungssicherheit für den von der Zulassung begünstigten Arzt und nicht zuletzt im Interesse der Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung muss vielmehr ausgeschlossen werden, dass der Status eines Vertragsarztes noch Jahre nach seiner Begründung durch Rechtsbehelfe von Konkurrenten in Frage gestellt werden kann.
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Das Gesetz enthält als möglichen zeitlichen Anknüpfungspunkt für eine Begrenzung in § 66 Abs 2 SGG die Jahresfrist für den Fall, dass keine oder eine unrichtige Rechtsbehelfsbelehrung erteilt wurde. Innerhalb eines Jahres soll eine Anfechtung auch dann noch möglich sein, wenn der Betroffene nicht ordnungsgemäß über seine Verfahrensrechte informiert wurde. Im Interesse der Rechtssicherheit ist aber nach dem Ablauf eines Jahres nach Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes eine Anfechtung grundsätzlich ausgeschlossen. In Anlehnung an diesen Grundsatz, dem eine gesetzgeberische Bewertung des Rechtsschutzinteresses einerseits und der Rechtssicherheit andererseits zu entnehmen ist, kann auch ein Drittwiderspruch gegen eine Sonderbedarfszulassung zulässig nur binnen einer Jahresfrist eingelegt werden. Diese Zeitdauer ist im Vertragsarztrecht für die Anfechtung von Sonderbedarfszulassungen auch dann angemessen, wenn die Zulassungsentscheidung dem Konkurrenten überhaupt nicht iS des § 84 Abs 1 Satz 1 SGG bekannt gemacht worden ist.
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Die Anfechtungsberechtigung eines bereits zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes setzt ua voraus, dass er und der Konkurrent im selben räumlichen Bereich die gleichen Leistungen anbieten (vgl zuletzt BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 26 RdNr 18 mwN). Letztlich geht es darum, ob der bereits niedergelassene Arzt durch die Tätigkeit des Konkurrenten im räumlichen Einzugsbereich seiner Praxis wegen der Überschneidung der ärztlichen Tätigkeit wirtschaftlich beeinträchtigt wird. Dass für den niedergelassenen Arzt eine solche Konkurrenz binnen eines Jahres erkennbar wird, kann unwiderleglich vermutet werden. Den Fristbeginn markiert in diesen Fällen die tatsächliche Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit, die in aller Regel mit dem dafür in der Zulassung genannten Datum übereinstimmen wird. Allein die Statusverleihung muss nicht notwendig zur Kenntnis der bereits niedergelassenen Vertragsärzte gelangen, wenngleich Neuzulassungen - wie im Saarland - häufig in Publikationen der KÄV bekannt gegeben werden. Es kann aber jedenfalls davon ausgegangen werden, dass die tatsächliche Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit, soweit sie Auswirkungen in einer Konkurrenzsituation hat, nicht unbemerkt bleibt. Insofern liegt eine ähnliche Situation vor wie in baurechtlichen Nachbarschaftsstreitigkeiten. Das Bundesverwaltungsgericht wendet nicht nur im unmittelbaren Grenznachbarschaftsverhältnis die Jahresfrist des § 58 Abs 2 VwGO an, wenn der Nachbar von einer Baugenehmigung Kenntnis erlangt hat oder hätte erlangen müssen(vgl BVerwGE 78, 85, 89 f). Dabei betont das Bundesverwaltungsgericht eine Verpflichtung des Nachbarn, nach Erkennen der Beeinträchtigung ungesäumt seine Einwendungen geltend zu machen. Für die Zulassungen in der vertragsärztlichen Versorgung gilt der hierin zum Ausdruck kommende Gedanke des Interessenausgleichs in besonderem Maße.
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Mit der Jahresfrist werden die Interessen der Beteiligten jeweils angemessen berücksichtigt. Der Arzt, dem eine Sonderbedarfszulassung erteilt und im Anschluss daran die Durchführung eines nephrologischen Versorgungsauftrages genehmigt wird, hat ein berechtigtes Interesse an Rechtssicherheit in einem überschaubaren Zeitraum. Er stellt seine gesamte berufliche Tätigkeit hierauf ab. Gerade in dem hier betroffenen Bereich der Dialyseversorgung müssen uU erhebliche Investitionen getätigt und finanzielle Verpflichtungen eingegangen werden. Gleichzeitig wird eine Versorgungsstruktur für die von dem Versorgungsauftrag umfassten Patientengruppen aufgebaut und von den Versicherten auch in Anspruch genommen. Die Einbindung in die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung erfordert sowohl für Statusentscheidungen als auch für andere Entscheidungen, die ausnahmsweise von Dritten unter Konkurrenzgesichtspunkten angegriffen werden können, ein besonderes Maß an Verlässlichkeit. Gegen dieses Interesse des von der (Neu)Zulassung Begünstigten ist abzuwägen der Anspruch des Drittbetroffenen auf Rechtsschutz, der eine verfahrensrechtliche Absicherung seines Grundrechtsschutzes darstellt (vgl BVerfG SozR 4-1500 § 54 Nr 4 RdNr 26). Dieses Recht des Drittbetroffenen wird durch die Anwendung der Ausschlussfrist von einem Jahr ab der tatsächlichen Aufnahme der Tätigkeit nicht unverhältnismäßig eingeschränkt. Sind die Folgen eines Konkurrenzverhältnisses binnen eines Jahres nach Aufnahme der Tätigkeit nicht spürbar, ist von keiner ernsthaften Beeinträchtigung der durch die vertragsärztliche Tätigkeit eröffneten Erwerbschancen auszugehen. Das gilt erst recht, wenn - wie hier - knapp vier Jahre zwischen dem Erlass des Verwaltungsaktes und der Widerspruchseinlegung liegen.
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c) Die Fristversäumnis ist hier auch nicht dadurch geheilt, dass der Beklagte in dem angefochtenen Beschluss hierauf nicht eingegangen ist. Zum einen hat der Beklagte den Widerspruch im Ergebnis zu Recht als unzulässig angesehen. Zum anderen hätte der Beklagte auch nicht zu Lasten des Beigeladenen zu 1. über den verspäteten Widerspruch der Klägerin in der Sache entscheiden und damit den Rechtsweg eröffnen dürfen; bei Verwaltungsakten mit Drittwirkung ist kein Raum für eine Wiedereröffnung des Rechtswegs durch behördliche Sachentscheidung (vgl BVerwGE 65, 313, 318; Leitherer in Meyer/Ladewig/Keller/Leitherer, aaO, § 84 RdNr 7a).
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d) Die Geltung der Jahresfrist mindert nicht die Pflicht der KÄV und der Zulassungsgremien, im Verfahren gemäß § 12 Abs 2 SGB X diejenigen zu beteiligen und zu informieren, zu deren Gunsten Drittschutz besteht. Die zeitliche Eingrenzung der Anfechtungsberechtigung dient der Rechtssicherheit und entlastet die zuständigen Behörde nicht von ihren verfahrensrechtlichen Pflichten. Verstöße gegen diese Pflicht führen indes nicht zur Verlängerung der Jahresfrist, sondern können allenfalls Amtshaftungsansprüche des Arztes auslösen, der nicht am Verfahren beteiligt worden ist, obwohl seine Betroffenheit aus der Sicht der Zulassungsgremien oder der KÄV auf der Hand lag.
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3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten Beigeladener ist nur hinsichtlich der Beigeladenen zu 1. bis 5. veranlasst; nur diese haben im Revisionsverfahren Anträge gestellt (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
Verletzt jemand in Ausübung eines ihm anvertrauten öffentlichen Amtes die ihm einem Dritten gegenüber obliegende Amtspflicht, so trifft die Verantwortlichkeit grundsätzlich den Staat oder die Körperschaft, in deren Dienst er steht. Bei Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit bleibt der Rückgriff vorbehalten. Für den Anspruch auf Schadensersatz und für den Rückgriff darf der ordentliche Rechtsweg nicht ausgeschlossen werden.
(1) Verletzt ein Beamter vorsätzlich oder fahrlässig die ihm einem Dritten gegenüber obliegende Amtspflicht, so hat er dem Dritten den daraus entstehenden Schaden zu ersetzen. Fällt dem Beamten nur Fahrlässigkeit zur Last, so kann er nur dann in Anspruch genommen werden, wenn der Verletzte nicht auf andere Weise Ersatz zu erlangen vermag.
(2) Verletzt ein Beamter bei dem Urteil in einer Rechtssache seine Amtspflicht, so ist er für den daraus entstehenden Schaden nur dann verantwortlich, wenn die Pflichtverletzung in einer Straftat besteht. Auf eine pflichtwidrige Verweigerung oder Verzögerung der Ausübung des Amts findet diese Vorschrift keine Anwendung.
(3) Die Ersatzpflicht tritt nicht ein, wenn der Verletzte vorsätzlich oder fahrlässig unterlassen hat, den Schaden durch Gebrauch eines Rechtsmittels abzuwenden.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.