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Verwaltungsgericht Gelsenkirchen Urteil, 22. Feb. 2016 - 11 K 4602/14

ECLI: ECLI:DE:VGGE:2016:0222.11K4602.14.00

published on 22/02/2016 00:00

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Tenor

Der Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 25. September 2014 verpflichtet, für die Klägerin an die Seniorenresidenz N. GmbH Pflegewohngeld für die Zeit vom 16. Oktober 2014 bis zum 11. März 2015 in Höhe von monatlich 561,55 Euro zu bewilligen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Klägerin trägt 1/11 und der Beklagte trägt 10/11 der Kosten des Verfahrens, für das Gerichtskosten nicht erhoben werden.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Der jeweilige Vollstreckungsschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des jeweils beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der jeweilige Vollstreckungsgläubiger in gleicher Höhe vor der Vollstreckung Sicherheit leistet.

Die Klägerin trägt 1/11 und der Beklagte trägt 10/11 der Kosten des Verfahrens, für das Gerichtskosten nicht erhoben werden.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Pflegewohngeld für den Zeitraum von Oktober 2014 bis zum 11. März 2015.

Die Klägerin, geboren am 12.08.1950, wurde im Juni 2008 durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK) bzgl. ihrer Pflegebedürftigkeit begutachtet. Anlass dieses Gutachtens war der im selben Jahr erfolgte nervliche Zusammenbruch der Klägerin nach privater und beruflicher Überforderung, aufgrund dessen sie nach einer stationären psychischen Behandlung vorläufig in vollstationärer Pflege im Seniorenzentrum L. in I. aufgenommen wurde. Im genannten Gutachten wurde ein Zeitaufwand in der Grundpflege von 55 min und in der Hauswirtschaft von 60 min pro Tag festgestellt, sodass ein Pflegebedarf der Pflegestufe I angenommen wurde. Ebenso wurde eine vollstationäre Pflege für erforderlich erachtet. Auf den daraufhin gestellten Antrag auf Gewährung von Pflegewohngeld bewilligte der Beklagte der Klägerin ab dem 01.05.2008 Pflegewohngeld. Am 11.02.2009 wurde erneut ein Gutachten des MDK eingeholt, in welchem der pflegerische Bedarf der Klägerin bestätigt wurde. Entsprechend bezog die Klägerin daher auch während ihres Aufenthalts in der vollstationären Pflege dauerhaft Leistungen von der Pflegeversicherung gemäß der Pflegestufe I. Im April 2009 zog die Klägerin dann erneut in eine eigene Wohnung unter Nutzung von Leistungen der ambulanten Pflege ein, auch wenn entsprechende Gutachten des MDK für diesen Zeitraum teilweise eine vollstationäre Pflege für notwendig erachtet hatten. Am 28.04.2010 wurde durch das Amtsgericht N1. für die Klägerin zunächst bis zum 23.10.2010 eine Betreuerin im Bereich Vermögensangelegenheiten und Vertretung vor Behörden bestellt. Diese Betreuung wurde durch das Amtsgericht N1. am 19.07.2010 durch eine Ergänzung des Aufgabenkreises in Form der Sozialhilfe-, Renten- und Pflegeversicherungsangelegenheiten bzw. Wohnungsangelegenheiten und auf unbestimmte Dauer erweitert.

Am 28.12.2010 zog die Klägerin daraufhin, nach erfolgten Aufenthalt in ihrer damaligen Wohnung von nunmehr April 2009 bis Dezember 2010 und einem zwischenzeitlichem Aufenthalt in der Kurzzeitpflege von April 2010 bis Mai 2010, in die Q. T. S. N. zur vollstationären Pflege ein. Für diesen Aufenthalt wurden ihr ebenfalls mit Schreiben der Pflegeversicherung vom 27.12 2010 Leistungen für die vollstationäre Pflege gem. der Pflegestufe I bewilligt. Auch in dieser Pflegeeinrichtung wurde für die Klägerin ein Antrag auf Pflegewohngeld unter Bezug auf die bislang gewährte Pflegestufe I gestellt. Entsprechend diesem Antrag wurde mit Bescheid vom 25.03.2011 durch den Beklagten Pflegewohngeld für die Zeit ab dem Einzug ins Heim bewilligt. Ebenfalls wurden für den Aufenthalt in der Pflegeeinrichtung ergänzend Leistungen gem. § 61 SGB XII als Hilfe zur Pflege ab dem 01.01.2011 gewährt. Am 05.09.2012 bat der Beklagte das Gesundheitsamt des Kreises D. um die Klärung der Notwendigkeit einer vollstationären Pflege der Klägerin, da man eine Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes vermutete. Durch Gutachten vom 25.09.2012 wurde eine Notwendigkeit zur vollstationären Pflege durch den Amtsarzt des Kreisgesundheitsamtes D. bestätigt, da die Klägerin aufgrund mangelnder kooperativer Fähigkeiten und psychischer Auffälligkeiten nicht durch den ambulanten Pflegedienst ausreichend versorgt werden könne. Dies ließe sich daraus schließen, dass sie nicht in der Lage sei, sich durchgängig an zeitliche Absprachen zu halten.

Am 06.11.2012 hob das Amtsgericht Dülmen die Betreuung der Klägerin auf. In diesem Zusammenhang teilte die Klägerin dem Beklagten telefonisch mit, dass sie von der jetzigen Einrichtung im Frühjahr 2013 wieder in eine eigene Wohnung ziehen wolle.

Mit Änderungsbescheid vom 11.10.2012 befristete der Beklagte die Leistungen des Pflegewohngeldes und der Hilfe zur Pflege bis zum 31.12.2012, da ein Heimwechsel vom Seniorenheim in eine Einrichtung der psychischen Betreuung für ihn angezeigt sei. Gegen die Befristung der Hilfe zur Pflege erhob die Klägerin nach der Durchführung des Widerspruchverfahrens Klage vor dem Sozialgericht Münster (Az. S 8 SO 61/14), wobei beide Leistungen tatsächlich durch den Beklagten weiter gezahlt wurden.

Am 04.03.2013 erklärte die DAK-Pflegeversicherung der Klägerin gegenüber, dass die Voraussetzungen der Pflegestufe I weiterhin vorliegen und weiterhin Leistungen der Pflegestufe I gezahlt werden.

Am 07.08.2013 wurde die Pflegebedürftigkeit der Klägerin erneut durch den MDK begutachtet, da durch die Leitung des Pflegeheimes vermutet wurde, dass sich deren Zustand erneut maßgeblich verbessert habe. Dieses Gutachten ergab, dass bei der Klägerin keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 ff. SGB XI mehr bestehe. Es ergab sich hiernach ein Zeitaufwand in der Grundpflege von 0 min pro Tag und eine nicht erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz, sodass eine Pflegebedürftigkeit verneint wurde. Das Gutachten wurde aufgrund der Abwesenheit der Klägerin nach Aktenlage und in Absprache des Gutachters mit der Pflegekraft der Klägerin gefertigt.

Daraufhin beabsichtigte die DAK-Pflegeversicherung der Klägerin, den Bescheid vom 27.12.2010, mit dem Leistungen der Pflegestufe I bewilligt wurden, für die Zukunft aufzuheben, da kein Hilfebedarf in der Grundpflege mehr gegeben sei. Gegen dieses Vorhaben legte die Klägerin am 20.08.2013 „Widerspruch“ ein. Entsprechend wurde durch den MDK ein Widerspruchsgutachten am 13.09.2013 erstellt. Bei der hierfür angesetzten Begutachtung war die Klägerin diesmal anwesend. Dieses Gutachten kam zum Ergebnis, dass bei einem ermittelten Zeitaufwand von 27 min für die Grundpflege die Pflegebedürftigkeit der Klägerin unterhalb der Pflegestufe I einzuordnen sei. Dementsprechend hob die Pflegeversicherung der Klägerin mit Bescheid vom 20.09.2013 ihren Bescheid vom 27.12. 2010 zur Gewährung von Leistungen der Pflegestufe I auf und beabsichtigte, ihre Zahlungen ab dem 30.09.2013 einzustellen. Gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin am 27.09.2013 Widerspruch.

Aufgrund der aufgezeigten Gutachten stellte der Beklagte mit Bescheid vom 02.10.2013 die Gewährung von Pflegewohngeld ab dem 30.09.2013 zunächst ein. Nach der Entscheidung der Pflegeversicherung, bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens die Pflegeleistungen vorerst weiter zu gewähren, bewilligte der Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 08.10.2013 erneut Pflegewohngeld in Höhe von 561,55 Euro monatlich, jedoch längstens für eine Zeit von weiteren 12 Monaten.

Am 25.10.2013 bestätigte ein erneut erstattetes Gutachten des MDK die Annahme, dass ein pflegerischer Bedarf unter der Pflegestufe I anzunehmen sei. Hierbei wurde ausgeführt, dass im Vergleich zu den bereits erhobenen Befunden des Gutachtens von Juni 2008 die Klägerin seinerzeit bei Gewährung der Pflegestufe I aufgrund psychischer Probleme den dort genannten pflegerischen Bedarf gehabt hätte, es aber nunmehr aufgrund einer eingetretenen Verbesserung des psychischen Zustandes auch zu einer Verbesserung der Alltagskompetenz gekommen sei.

Am 07.01.2014 wurde die Klägerin im Auftrag des Beklagten im Zuge eigener Amtsermittlungen durch eine Mitarbeiterin des Kreises D. in Bezug auf die vollstationäre Pflege begutachtet.

Auch diese Stellungnahme des Kreises D. kam zu dem Schluss, dass eine vollstationäre Pflege aufgrund des Fehlens selbstgefährdender Verhaltensweisen und nächtlichen Hilfebedarfs nicht mehr als notwendig zu erachten sei. Hierzu wurde aufgeführt, dass die Klägerin in allen Belangen selbst orientiert sei. Sie komme allein aus dem Bett und benötige keine dauerhafte Sauerstoffzufuhr. Insgesamt sei sie rollstuhlmobil. Die Pflegestufe I rechtfertige sich nicht aus dem bestehenden Bedarf bei der persönlichen Hygiene und bei Toilettengängen. Weiterhin habe die Klägerin selbst angegeben, dass sie die Einrichtung möglichst schnell mit dem Ziel einer eigenen Wohnung wieder verlassen wolle. Letztendlich befürwortete der Kreis D. eine befristete Kostenzusage für die vollstationäre Pflege und empfahl eine ambulant betreute Wohngruppe.

Mit Schreiben vom 21.03.2014 wurde die Klägerin durch den Beklagten dazu angehört, dass er beabsichtige, das Pflegewohngeld ab dem 30.06.2014 aufgrund fehlender Heimnotwendigkeit einzustellen.

Mit Bescheid des Widerspruchausschusses bei der DAK vom 10.04.2014 wurde unter Aufhebung des Bescheides vom 20.09.2013 dem Widerspruch der Klägerin bzgl. der Aufhebung von Leistungen der Pflegeversicherung stattgegeben. Pflegeleistungen gem. der Pflegestufe I wurden gemäß dem wirksam bleibenden Bescheid vom 04.03.2013 auch über den 30.09.2013 hinaus gewährt. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass der Widerspruchsausschuss trotz der Berücksichtigung der Gutachten vom 07.08.2013 und 13.09.2013 zu der Überzeugung gelangt sei, dass wesentliche Änderungen der tatsächlichen Verhältnisse seit Juni 2008 nicht eingetreten wären und verwies soweit auf die erhebliche Pflegebedürftigkeit, welche zuletzt im Zuge einer der regelmäßigen Begutachtungen am 20.02.2013 festgestellt wurde.

Mit Bescheid vom 25.06.2014 stellte der Beklagte die Zahlungen von Pflegewohngeld zum 31.08.2014 wegen fehlender Heimnotwendigkeit ein. Begründet wurde dies mit der Rechtsansicht, dass es keine Bindungswirkung der Entscheidung der Pflegeversicherung für den Träger des Pflegewohngeldes gäbe und der Tatsache, dass mehrere Gutachten einen Pflegebedarf unter der Pflegestufe I festgestellt hätten. Dieser Bescheid wurde, nachdem gegen ihn Klage vor dem Verwaltungsgericht Gelsenkirchen (Az. 11 K 3278/14) durch die Klägerin erhoben wurde, vom Beklagten durch Bescheid vom 04.09.2014 zurückgenommen, worauf das entsprechende Verfahren deswegen von den Beteiligten übereinstimmend für erledigt erklärt wurde. Am 12.09.2014 stellte die Klägerin daraufhin einen Antrag auf Zahlung von Pflegewohngeld für die Zeit ab Oktober 2014. Mit Bescheid vom 25.09.2014 lehnte der Beklagte den Antrag auf Pflegewohngeld ab. Zur Begründung führte er an, dass durch die Begutachtung des MDK ein Pflegebedarf unter den Voraussetzungen der Pflegestufe I festgestellt wurde. Ebenso ergebe sich aus dem Gutachten des Amtsarztes vom 07.01.2014, dass eine Heimnotwendigkeit nicht gegeben sei. Diese wäre aber notwendig, da Pflegewohngeld nur bei den Voraussetzungen der Sozialhilfe für vollstationäre Pflege gewährt werden könne.

Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin am 16.10.2014 Klage erhoben.

Am 11.03.2015 ist die Klägerin aus der bisherigen Pflegeeinrichtung ausgezogen und befindet sich daher nicht mehr in der vollstationären Pflege. Nach einem kurzen Aufenthalt im betreuten Wohnen ist die Klägerin erneut in eine eigene Wohnung gezogen.

Die Klägerin behauptet, dass eine Heimnotwendigkeit bei ihr im streitgegenständlichen Zeitraum vorgelegen habe. An der Gesamtsituation der Klägerin habe sich nichts Wesentliches geändert.

Die Klägerin ist weiter der Ansicht, dass ebenfalls eine Pflegebedürftigkeit nach § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII keinen mindestens erheblichen Grad der Pflegebedürftigkeit voraussetze und diese somit auch bei „Pflegestufe Null“ vorliegen könne.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung seines Bescheides vom 25.09.2014 zu verpflichten für die Klägerin an die Seniorenresidenz N. GmbH Pflegewohngeld für die Zeit vom 01. Oktober 2014 bis zum 11. März 2015 in Höhe von monatlich 561,55 Euro zu bewilligen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte behauptet, dass eine Heimnotwendigkeit der Klägerin nicht mehr gegeben sei.

Er ist der Ansicht, dass eine Bindungswirkung der Entscheidung der Pflegeversicherung gem. § 62 SGB XII nur bzgl. der Pflegebedürftigkeit, nicht aber bzgl. der Pflegeart im Zuge der Voraussetzungen des Pflegewohngeldes gegeben sei.

Für die weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes verweist das Gericht auf die Gerichtsakten der zugehörigen Verfahren (11 K 4602/14, 11 K 4570/14, 11 K 3278/14, 11 L 1237/14, 11 L 1554/14), die beigezogenen Verwaltungsvorgänge des Beklagten sowie die beigezogenen Akten der Pflegeversicherung der Klägerin.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Verpflichtungsklage (§ 42 Abs. 1 VwGO) ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet.

Eine für die Klage gem. § 42 Abs. 2 VwGO notwendige Klagebefugnis ist für die Klägerin für den gesamten Zeitraum vom 01.10.2014 bis 11.03.2015 gegeben.

Der Klägerin ist insoweit unter Anwendung des bis zum 15.10.2014 geltenden § 12 des Landespflegegesetzes NRW (PfG NRW) i.V.m. § 4 der Pflegeeinrichtungsförderverordnung (PflFEinrVO) eine eigene Klagebefugnis eingeräumt. Sie kann neben der Pflegeeinrichtung im Sinne des § 42 Abs. 2 VwGO erfolgreich geltend machen, zumindest möglicherweise durch die Ablehnung des Pflegewohngeldantrages in einem eigenen subjektiv-öffentlichen Recht verletzt zu sein. Zwar sah § 12 PfG NRW in dieser Fassung vor, dass grundsätzlich die Pflegeeinrichtung Anspruchsberechtigter des Anspruches auf Pflegewohngeld sein sollte, jedoch lässt sich aus dieser Regelung schließen, dass diese auch dem Heimbewohner ein eigenes subjektives Recht verleihen wollte. Denn die öffentliche Förderung der Investitionskosten vollstationärer Pflegeeinrichtungen dient nicht nur dem öffentlichen Interesse an der Vorhaltung einer leistungsfähigen, zahlenmäßig ausreichenden und wirtschaftlichen pflegerischen Versorgungsstruktur, sondern auch den Interessen der nach § 12 Abs. 1 Satz 1 PfG NRW anspruchsberechtigten Pflegeeinrichtung und den Interessen des Heimbewohners, für dessen Pflegeplatz der Zuschuss gewährt wird. Die begriffliche und tatbestandsmäßige Orientierung dieses Zuschusses an einem konkreten Bewohner und dessen wirtschaftlichen Verhältnissen macht deutlich, dass es bei der Gewährung von Pflegewohngeld letztlich auch darum geht, den Pflegebedürftigen finanziell zu entlasten. Dass die Wahrung der Belange der Pflegebedürftigen ein wesentliches Ziel des Landespflegegesetzes darstellt, ist in dessen § 1 ausdrücklich hervorgehoben worden. Die Vermeidung oder zumindest Abmilderung des mit der Pflegebedürftigkeit häufig einhergehenden Risikos einer Sozialhilfebedürftigkeit war demnach erkennbares Ziel des Pflegewohngeldes.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 09.05.2003 – 16 A 2789/02 - , juris.

Die Klagebefugnis für die auf Gewährung von Pflegewohngeld ab dem 16.10.2014 gerichtete Klage, für die das Alten- und Pflegegesetz NRW (APG NRW) Anwendung findet, ergibt sich daraus, dass die Klägerin als in einer vollstationären Dauerpflegeeinrichtung lebende Person Anspruchsberechtigter gem. § 14 APG NRW sein kann.

Für den Zeitraum vom 01. Oktober 2014 bis 15. Oktober 2014 ist jedoch der Bescheid des Beklagten vom 25. September 2014 rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO), denn insoweit ist kein Anspruch der Klägerin wegen ihres Heimaufenthalts in vollstationärer Pflege auf Pflegewohngeld an ihre damalige Pflegeeinrichtung gem. § 12 PfG NRW i.V.m. § 4 PflFEinrVO gegeben.

Nach § 12 Abs. 1 PfG NRW wird vollstationären Dauerpflegeeinrichtungen zur Finanzierung ihrer betriebsnotwendigen Investitionsaufwendungen Pflegewohngeld gewährt. Die Voraussetzungen für die Gewährung der Leistung wurden aufgrund der Ermächtigung gem. § 12 Abs. 7 PfG NRW in der daraufhin erlassenen PflFEinrVO konkretisiert. Die darin festgelegten Anspruchsvoraussetzungen beinhalten und ergänzen somit die Anforderungen der gesetzlichen Anspruchsnorm. In § 4 Abs. 1 PflFEinrVO wird dementsprechend ausgeführt, dass durch das Pflegewohngeld gesondert berechenbare Aufwendungen für die Pflegeheimplätze in vollstationären Pflegeeinrichtungen bezuschusst werden, die

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1. die Voraussetzungen gem. § 9 Abs. 2 PfG NRW erfüllen,
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2. eine Zustimmung der gesonderten Berechnung gem. § 13 PfG NRW durch die zuständige Behörde erhalten haben,
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3. einen Versorgungsvertrag nach § 72 Abs. 1 SGB XI und eine Vergütungsvereinbarung nach § 85 SGB XI abgeschlossen haben und
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4. von Pflegebedürftigen genutzt werden, die

a) Leistungen nach dem SGB XII erhalten oder

b) Leistungen im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz unmittelbar oder mittelbar erhalten oder

c) Leistungen nach a) oder b) wegen der gesonderten Berechnung zuzüglich eines weiteren Selbstbehalt von 50 Euro erhalten würden und

d) einen Anspruch auf vollstationäre Pflege gem. § 43 Abs. 1 SGB XI haben.

Der geltend gemachte Anspruch auf Pflegewohngeld scheidet bereits dadurch aus, dass bei der Klägerin kein Anspruch auf vollstationäre Pflege gem. § 43 Abs. 1 SGB XI für den Zeitraum vom 01. Oktober 2014 bis 15. Oktober 2014 gegeben ist. Das Erfordernis des § 4 Abs. 1 Nr. 4 d) PflFEinrVO ist somit nicht erfüllt.

Gem. § 43 Abs. 1 SGB XI, welcher nach § 4 Abs. 1 Nr. 4 d) PflFEinrVO direkte Anwendung findet, haben Pflegebedürftige Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

Vorliegend war die Klägerin auch als pflegebedürftig im Sinne des § 43 Abs. 1 SGB XI, aber nicht als heimpflegebedürftig anzusehen. Die Pflegebedürftigkeit ergibt sich aus der Entscheidung der Pflegeversicherung gem. § 14 SGB XI vom 04.03.2013 bzw. der Entscheidung des Widerspruchausschusses vom 10.04.2014, dass die Pflegestufe I auch weiterhin angenommen werden soll. Der Beklagte war insoweit auch im Zuge der Prüfung des § 43 Abs. 1 SGB XI an das festgestellte Ausmaß der Pflegebedürftigkeit gebunden. Dies gilt jedoch nicht für die Entscheidung über die Pflegeart, da sich hierauf die Bindungswirkung nicht erstreckt.

Denn eine Bindung des Beklagten an die Feststellungen der Pflegeversicherung ist nur in Bezug auf die Pflegebedürftigkeit durch die Anwendung des § 62 SGB XII im Pflegewohngeldrecht ersichtlich.

Dem liegt zugrunde, dass die Entscheidung gem. §§ 14 ff. SGB XI bzw. die des Widerspruchsausschusses unmittelbar nur eine Bindungswirkung im Verhältnis des Versicherten zur Pflegeversicherung in Bezug auf seine Leistungen aus der Pflegekasse selbst entfaltet. Einen anderen Träger von Leistungen bei Pflegebedürftigkeit vermag die Entscheidung der Pflegeversicherung deswegen grundsätzlich nicht zu binden.

Vgl. Roller in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, Stand 14.01.2016, § 18 SGB XI Rn. 49.

Eine Bindung des Beklagten an die Entscheidung der Pflegeversicherung ergibt sich auch nicht aus den sozialhilferechtlichen Normen der §§ 61 f. SGB XII in direkter Anwendung. Denn es ergibt sich zwar aus § 62 SGB XII, dass die Entscheidung der Pflegeversicherung über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit nach SGB XI auch bei der Entscheidung im Rahmen der Hilfe zur Pflege zu Grunde zu legen ist, soweit sie auf Tatsachen beruht, die bei beiden Entscheidungen zu berücksichtigen sind. Das Pflegewohngeld ist jedoch nicht als Leistung der Sozialhilfe zu bewerten, da es zwar inhaltlich an die Hilfe zur Pflege angelehnt ist und auch dem Empfänger dieser Leistung zu Gute kommen kann bzw. soll, es hat jedoch eine andere Zweckrichtung, sodass die Vorschriften des Sozialhilfebezuges bzw. spezieller der Hilfe zur Pflege nicht automatisch auf das landesrechtliche Pflegewohngeld übertragen werden können. Schon in seiner damaligen Fassung hatte das Pflegewohngeld das gesetzliche Ziel, eine Infrastruktur zu fördern bzw. aufzubauen, welche die dauerhafte Pflege von pflegebedürftigen Menschen vor allem im Alter durch Förderung entsprechender Pflegeeinrichtungen sicherstellte. Die Leistung zielte damit nicht in erster Linie auf die Sicherung des Einzelnen und seinen pflegerischen Bedarf, wie die Hilfe zur Pflege gem. dem SGB XII oder vorher dem Bundessozialhilfegesetz, sondern auf die Versorgung aller betroffenen Pflegebedürftigen ab. Eine grundsätzliche Anwendung des individuellen Sozialhilferechts des § 62 Abs. 1 SGB XII auf das einrichtungsbezogene Recht des Pflegewohngeldes kann daher nicht ohne weiteres angenommen werden.

Indes ergibt sich eine mittelbare Bindung an die Entscheidung der Pflegekasse aus § 12 PfG NRW bzw. § 4 PflFEinrVO in Bezug auf die Pflegebedürftigkeit, da beim Pflegewohngeld auf die sozialhilferechtlichen Normen nach SGB XII durch den Gesetzgeber Bezug genommen wurde; eine Bindungswirkung in Bezug auf die Pflegeart ist hierdurch jedoch nicht gegeben. Ersichtlich sollte die Gewährung von Pflegewohngeld nach der damaligen Gesetzeslage auch davon abhängig gemacht werden, dass der Betroffene die Voraussetzungen der sozialrechtlichen Normen in Bezug auf die Pflegebedürftigkeit und seine wirtschaftlichen Verhältnisse erfüllen würde, sodass diese Erfordernisse in § 4 Abs. 1 Nr. 4 PflFEinrVO entsprechend festgehalten wurden. Die Gewährung der sozialhilferechtlichen Hilfe zur Pflege ist gemäß § 62 SGB XII an die Entscheidung der Pflegeversicherung gebunden, da verhindert werden sollte, dass die Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit von verschiedenen Leistungsträgern unterschiedlich bewertet wird; vielmehr sollte der Betroffene diesbezüglich Rechtssicherheit erlangen. Die Konsequenz im Sinne des Pflegewohngeldes ist sodann, dass, auch wenn das Pflegewohngeld selbst keine Leistung der Sozialhilfe ist, der Landesgesetzgeber seine Gewährung auch von dem Pflegebedürftigkeitsbegriff des § 62 SGB XII i.V.m. §§ 14 ff. SGB XI abhängig machen wollte, um auch in diesem Bereich dem Betroffenen keine andere Bewertung seiner Pflegebedürftigkeit bei der Entscheidung über das Pflegewohngeld zuzumuten, als bei der Entscheidung des Trägers der Sozialhilfe über den Anspruch auf Hilfe zur Pflege. Jedoch sollte der Träger des Pflegewohngeldes, genauso wie auch der Sozialhilfeträger gem. § 62 SGB XII bei der Hilfe zur Pflege,

vgl. Bieritz-Harder / Conradis / Thie, SGB XII, 9. Aufl. 2012, § 62 Rn. 8; Schellhorn / Hohm / Schneider, SGB XII, 18. Aufl. 2010, § 62 Rn. 5,

bei der Entscheidung über die Leistung nur an das vorgegebene Maß der Pflegebedürftigkeit gebunden werden, eine Bindung bezüglich der Art der Pflege (ambulant, teilstationär, vollstationär) lässt sich dieser Norm nicht entnehmen. Eine weitergehende Bindung sieht das Sozialhilferecht nicht vor. Dementsprechend scheidet auch eine Bindung im Pflegewohngeldrecht aus, da die maßgeblichen Normen des Sozialhilferechts, wie oben aufgezeigt, zwar auf die Gewährung von Pflegewohngeld Anwendung finden sollen, aber auch nicht darüber hinaus.

Ohne Bindungswirkung besteht kein Anspruch auf vollstationäre Pflege. Dieser Anspruch besteht nicht, weil – auch unter der Einbeziehung der Entscheidung der Pflegeversicherung zur Pflegebedürftigkeit nach § 20 SGB X als Indiz - die Klägerin auch im Zeitraum vom 1. bis zum 15. Oktober 2014 in angemessener Weise auf eine der vorrangigen Pflegearten (ambulant, teilstationär) zu verweisen ist.

Vollstationäre Pflege ist wie aufgezeigt nur nachrangig zu gewähren. Sie ist nur dann notwendig, wenn der pflegerische Bedarf im Einzelfall nicht ausreichend durch andere Pflegearten gedeckt werden kann und daher ohne vollstationäre Pflege eine Unterversorgung des Betroffenen drohen würde. Dies ist in Bezug auf die vollstationäre Pflege insbesondere dann anzunehmen, wenn davon ausgegangen werden muss, dass für den Pflegebedürftigen eine Versorgung zu jeder Zeit notwendig werden könnte und daher ständig eine Pflegeperson zugegen sein muss.

Dies wird dadurch bestätigt, dass sich insbesondere folgende Beispielfallgruppen hervorgetan haben, in welchen die vollstationäre Pflege als notwendig erachtet wird (vgl. Luik in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, Stand 13.01.2016, § 43 SGB XI Rn. 64):

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1. Fehlen einer Pflegeperson
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2. fehlende Pflegebereitschaft möglicher Pflegepersonen
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3. drohende oder bereits eingetretene Verwahrlosung des Pflegebedürftigen
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4. Selbst- und Fremdgefährdungstendenzen des Pflegebedürftigen

Vorliegend kann zwar im Fall der Klägerin vermutet werden, dass eine private Pflegeperson nicht vorhanden ist, es kann jedoch nicht angenommen werden, dass die Klägerin, hätte man sie auf eine ambulante oder teilstationäre Pflege verwiesen, durch den pflegerischen Bedarf, welcher sich in den letzten Begutachtungen bzw. aus den Pflegeberichten der Pflegeeinrichtung der Klägerin ergibt, durch eine Unterversorgung bedroht gewesen wäre. Denn die Gutachten aus dem Jahr 2013 in Verbindung mit der Stellungnahme des Kreises D. und den Pflegeberichten aus der Pflegeeinrichtung der Klägerin zeigen, dass der verbleibende Pflegebedarf der Klägerin wieder erneut, wie bereits in Vorjahren geschehen, durch einen ambulanten Pflegedienst hätte gedeckt werden können.

Zwar ist dem Gutachten vom 07.08.2013 insoweit nur eine geringere Aussagekraft zuzusprechen, da es eine Entscheidung nach Aktenlage ohne tatsächliche Begutachtung der Klägerin war. Die darin dokumentierte Verbesserung wurde jedoch gleichsam im Gutachten vom 13.09.2013 wiederholt. Dort wird zwar aufgezeigt, dass die Klägerin weiterhin einen Pflegebedarf hatte, dieser jedoch in vielen Fällen auf zeitlich kurze Verrichtungen beschränkt war und die Klägerin an Selbständigkeit bzgl. alltäglicher Verrichtungen gewonnen hatte. Die Beeinträchtigung durch psychische Probleme wird nicht weiter im Schwerpunkt thematisiert. Zu einem gleichen Ergebnis kommt das Gutachten vom 25.10.2013, das insbesondere aufzeigt, dass eine vollstationäre Pflege aufgrund psychischer Belastung nicht mehr erforderlich ist. Letztendlich schließt sich die Stellungnahme des Kreises D. vom 07.01.2014 insoweit an. Hier wird die Klägerin als orientiert in allen Bereichen dargestellt, welche auch keiner grundsätzlichen Pflege in der Nacht mehr bedarf. Nach den gewonnenen Eindrücken regelt sie ihre Angelegenheiten, insbesondere nach dem von ihr befürworteten Wegfall der Betreuung, gern selbstständig und ist zu diesem Zweck innerhalb und außerhalb ihrer Pflegeeinrichtung mobil gewesen. Hierfür sprechen bereits die zahlreichen Besuche verschiedener Rechtsanwälte und deren Beauftragung bzw. die Besuche bei entsprechenden Behörden oder Ärzten, welche aus dem Verwaltungsvorgang ersichtlich sind. Ein erheblicher pflegerischer Bedarf ist hiernach nicht mehr feststellbar bzw. es wird auf die Möglichkeit vorrangiger Pflegearten verwiesen.

Ebenso bieten die beigezogenen Pflegeberichte der Klägerin aus ihrer Pflegeeinrichtung von Oktober 2014 eine entsprechende Bewertungsgrundlage. Aus den dortigen Aufzeichnungen ist ersichtlich, dass der Pflegebedarf der Klägerin an den jeweiligen Tagen auf wenige Aktivitäten beschränkt war. Insbesondere ist kein bis nur sporadischer Bedarf in der Nacht erkennbar. Zwar wurde die Klägerin täglich gepflegt und für die Nacht versorgt, es ist jedoch nicht erkennbar, dass hierbei Aktivitäten durchgeführt wurden, welche insbesondere eine vollstationäre Pflege erfordern. So sind einzelne Aktivitäten zwar unter Hilfeleistungen durchgeführt worden (Eincremen, Bettzeug wechseln und Haare waschen), Tätigkeiten die jedoch eine Unterversorgung verursachen könnten, wenn sie nicht jederzeit durch eine stets anwesende Pflegekraft übernommen werden könnten (z.B. Duschen, Waschen, Toilettengang, Nahrungsaufnahme und Mobilität im Wohnbereich), wurden durch die Klägerin größtenteils selbstständig durchgeführt, wobei auch hier aus den Berichten erkennbar ist, dass die Klägerin in allen Belangen selbst orientiert ist. Teilweise wurde auf Unterstützung sogar bewusst durch die Klägerin verzichtet. Aufmerksamkeit verdienen in diesem Zusammenhang insbesondere Tage wie der 16.10.2014, an welchem die Klägerin selbstständig mehrere Stunden allein außerhalb der Einrichtung Einkaufen war oder wenn sie selbstständig Außentermine wahrnahm. Es ergibt sich somit ein Bild, welches nicht darauf schließen lässt, dass die Klägerin nicht im Oktober 2014 auch auf eine vorrangige Pflegeart (ambulant, teilstationär) hätte verwiesen werden können. Der vorliegend dokumentierte pflegerische Bedarf beschränkt sich insoweit auf Tätigkeiten, welche ebenfalls auch in einer eigenen Wohnung der Klägerin hätten durchgeführt werden können (Hilfe beim Waschen, Einkäufe, tägliches Eincremen etc.). Es ist daher auch nicht ersichtlich, dass bei der Verweisung auf eine vorrangige Pflegeart eine negative Entwicklung oder gar Gefährdung der Klägerin hätte erwartet werden müssen. Insbesondere muss nicht angenommen werden, dass die Klägerin sich bei einer Verschlechterung des Zustandes nicht hätte bemerkbar machen bzw. Hilfe alarmieren können.

Auch dem eigens geäußerten Wunsch zur Selbstständigkeit, dessen Umsetzung nun aus mehreren Quellen erkennbar ist und sich insbesondere durch die längere und erneute Suche nach einer eigenen Wohnung verdeutlichte, lässt sich entnehmen, dass bei der Klägerin trotz eines bestehenden, pflegerischen Bedarfes keine Heimnotwendigkeit vorlag. Unter diesen Aspekten ist ebenfalls kein Anhaltspunkt für eine Unzumutbarkeit der vorrangigen Pflegeart in Form eines ambulanten Pflegedienstes bei der Klägerin ersichtlich, da diese bereits über einen längeren Zeitraum im Jahr 2009 umgesetzt wurde und von der Klägerin fortlaufend sogar offen gewünscht wurde, da sie eine eigene Wohnung außerhalb des Heimes unter Nutzung eines ambulanten Pflegedienstes anstrebte.

Diese Annahme lässt sich auch nicht durch die vorherigen Gutachten bzgl. der Pflegebedürftigkeit der Klägerin widerlegen, da sich insoweit der damalige Gesundheitszustand der Klägerin verbessert hat.

Im Jahre 2008 wurde eine vollstationäre Pflege für erforderlich erachtet und ein Pflegebedarf im Sinne der Pflegestufe I festgestellt. Seinerzeit war die Klägerin allein aufgrund psychischer Belastung nicht in der Lage, sich im Alltag zu orientieren. Es gab sowohl Defizite im Kontakt mit dem damaligen Pflegepersonal als auch mit den alltäglichen Verrichtungen wie der körperlichen Hygiene. Die Gutachten aus der direkten Folgezeit ergeben ein ähnliches Bild über den Zustand der Klägerin, welcher sich jedoch zunehmend besserte. Am 12.02.2009 wurden noch Suizidgedanken dokumentiert bzw. Hilfe in den Bereichen Mobilität und Kommunikation war nötig. Zwischenzeitlich ist die Klägerin aber bereits ab April 2009 wieder für einen erheblichen Zeitraum von über einem Jahr in eine eigene Wohnung gezogen und wurde dort ebenfalls erfolgreich ambulant versorgt. In dem Gutachten von 01. Juli 2010 werden psychische Probleme nicht mehr als Hauptbestandteil der Dokumentation geführt. Ebenfalls werden die meisten Verrichtungen (Körperpflege etc.) wieder selbst übernommen oder könnten durch den ambulanten Pflegedienst sichergestellt werden. Auch wenn im Gutachten vom 20.02.2013 aufgeführt ist, dass die Klägerin durch dauerhafte Muskel- und Gliedererkrankungen (Rheuma, Osteoporose) weiterhin an den alltäglichen Verrichtungen gehindert war, zeigt jedoch die aktuelle Begutachtungslage auf, dass die ehemals bestehende Ursache für die Feststellung der Heimnotwendigkeit nicht mehr gegeben ist. Insbesondere hat sich die nunmehr bestehende Situation durch die Besserung des psychischen Zustandes und die damit verbundene erneute Orientierung der Klägerin im Alltag ergeben.

Der am 10.04.2014 erfolgte Widerspruchbescheid der Pflegeversicherung der Klägerin bzgl. Pflegeversicherungsleistungen vermag dieses Ergebnis auch nicht zu verändern. Zum Einen stellt dieser kein medizinisches Gutachten dar. Zudem wurde ein anderer Bewertungsmaßstab bei der Prüfung des Widerspruchs angesetzt, da nicht über die Frage der Notwendigkeit von vollstationärer Pflege gem. § 43 Abs. 1 SGB XI entscheiden wurde. Dadurch wurde durch den Widerspruchsausschuss nicht der Fokus auf die Pflegeart, sondern erneut auf den Pflegebedarf gesetzt. Desweiteren wird in der Begründung des Widerspruchausschusses zwar auf eine Veränderung im Gesamtzustand der Klägerin durch Miteinbeziehung der Gutachten von 2013 eingegangen und insoweit festgestellt, dass eine Pflegebedürftigkeit im Sinne der Pflegestufe I aktuell nicht gegeben ist, im Ergebnis wird jedoch ohne nähere Begründung davon ausgegangen, dass keine wesentliche Verbesserung angenommen werden kann und ein pflegerischer Bedarf im Sinne der Pflegestufe I bestehen bleibt. Es ist daher aus dem Widerspruchsbescheid nicht ersichtlich, dass die Gutachten des Jahres 2013 widerlegt werden. Unberücksichtigt bleibt bei diesem, dass nunmehr durch die Verbesserung des psychischen Befindens die Alltagskompetenz gestärkt wurde. Insbesondere die Tatsache, dass sich der Widerspruchsausschuss auf die schon zu dieser Zeit entsprechend weit zurückliegenden Hausbesuche bezieht, lässt seine Aussagekraft in Bezug auf die Bewertung der Frage um die vollstationäre Pflege der Klägerin im Oktober 2014 gering ausfallen, zumal er sich unter den genannten Argumenten als inhaltlich widersprüchlich erweist.

Für die Zeit vom 16.Oktober 2014 bis 11. März 2015 ist dagegen der Bescheid des Beklagten vom 25. September 2014 rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO), denn insoweit ist ein Anspruch der Klägerin gem. § 14 APG NRW auf Pflegewohngeld gegeben.

Gem. § 14 Abs. 1 APG NRW wird Pflegewohngeld in vollstationären Dauerpflegeeinrichtungen in NRW als Unterstützung der Personen (Anspruchsberechtigte) gewährt, die gem. § 14 SGB XI pflegebedürftig und nach § 43 SGB XI anspruchsberechtigt sind.

Zweifel, dass die wirtschaftlichen Verhältnisse der Klägerin im Sinne des § 14 Abs. 1 bis 3 APG NRW in den vorgeschriebenen Grenzen für die Gewährung von Pflegewohngeld liegen, sind nicht gegeben und wurden von den Beteiligten auch nicht vorgetragen, da insoweit keine Veränderungen im Vermögen oder Einkommen der Klägerin ersichtlich sind.

Ebenso bestehen keine Bedenken bzgl. der Förderfähigkeit der Pflegeeinrichtung der Klägerin, da das Bestehen eines Versorgungsvertrages gem. § 72 Abs. 1 SGB XI und einer vertraglichen Regelung gem. § 85 SGB XI im Sinne des § 11 Abs. 2 APG NRW unstreitig ist.

Die Klägerin war auch pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI.

Die notwendige Pflegebedürftigkeit ergibt sich nach Maßgabe der oben aufgezeigten Grundsätze der mittelbaren Bindungswirkung aus der Entscheidung der Pflegeversicherung der Klägerin vom 04.03.2013 i.V.m. dem Bescheid vom 27.12.2010 bzw. aus dem Widerspruchsbescheid vom 10.04.2014. Ergänzend weist die Kammer daraufhin, dass anders als im PfG NRW nunmehr § 14 SGB XI sogar direkt genannt ist. Dies zeigt auf, dass der Gesetzgeber den Pflegebedürftigkeitsbegriff des SGB XI und die Einheitlichkeit der Entscheidung über den Pflegebedarf des betroffenen Heimbewohners in das neue Gesetz übertragen wollte, sodass die mittelbare Bindung der sozialrechtlichen Normen erhalten bleibt. Die Klägerin war daher auch im Zeitraum nach dem 15. Oktober 2014 im Sinne des Bewilligungsbescheides vom 04. März 2013 als pflegebedürftig nach der Pflegestufe I zu betrachten, da insoweit keine anderen Feststellungen der Pflegeversicherung gegeben waren.

Ebenso bestand für die Klägerin im Zeitraum vom 16. Oktober 2014 bis 11.03.2015 auch ein Anspruch gem. § 43 SGB XI. Es kann offen bleiben, ob für den hier maßgeblichen Zeitraum eine Heimpflegebedürftigkeit im Sinne des § 43 Abs. 1 SGB XI angenommen werden kann oder nicht. Denn unter der Geltung des APG NRW ist auch die Anwendung des § 43 Abs. 4 SGB XI möglich, da § 14 Abs. 1 APG NRW auf die gesamte Regelung des § 43 SGB XI verweist, sodass die Klägerin einen Anspruch nach dieser Norm aufgrund der freiwilligen Entscheidung zur Deckung ihres Pflegebedarfes in vollstationärer Pflege hatte.

Gem. § 43 Abs. 4 SGB XI erhalten Pflegebedürftige, die eine vollstationäre Pflege wählen, obwohl diese nach den Feststellungen der Pflegekasse nicht erforderlich ist, zu den pflegebedingten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe des in § 36 Abs. 3 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Gesamtwertes.

Durch die nunmehr mögliche Anwendbarkeit des Abs. 4 ist somit auch ein Anspruch nach § 43 SGB XI möglich, wenn die vollstationäre Pflege nicht erforderlich ist, sondern nur durch den Pflegebedürftigen gewählt wurde, da sie seinen Wünschen nach einer bestimmten Pflegeart besonders entspricht. Dies lässt sich aus dem Gedanken folgern, dass der Gesetzgeber dem Selbstbestimmungsrecht des Pflegebedürftigen (vgl. § 2 SGB XI) im größtmöglichen Maße entsprechen wollte, da die Auswirkungen des mit den Pflegemaßnahmen verbundenen Eingriffs in den Intimbereich des Betroffenen im Sinne der Art. 1 Abs. 1 und 2 Abs. 1 GG hierdurch bestmöglich begrenzt werden können. Dementsprechend sollte vermieden werden, dass der Pflegebedürftige gezwungen wird, sich in die Obhut von Personen zu begeben, denen er die Pflege nicht zumuten will oder denen er gegenüber Abneigung empfindet. Die Pflegeversicherung hat sich daher bei den ausschließlich den höchstpersönlichen Bereich betreffenden Tatsachen zurückzuhalten und diesbezüglich Angaben und Wünschen der Pflegebedürftigen Rechnung zu tragen.

Vgl. Luik, in Schlegel/Voetzke/Luik, Juris-SGB XI, Stand 13.01.2016, § 43 Rn. 106 ff.

Damit stellt Abs. 4 klar, dass dem Wunschprinzip des § 2 Abs. 2 S. 2 SGB XI gewissermaßen eine beschränkte Präponderanz gegenüber dem Vorrang der häuslichen Pflege eingeräumt wird.

Vgl. Linke in Wagner/Knittel/Linke, Soziale Kranken- und Pflegeversicherung, Stand August 2015, § 43 SGB XI, Rn. 10.

Durch die Verweisung des § 14 APG NRW auf die gesamte Regelung des § 43 SGB XI und nicht wie beim PfG NRW nur auf § 43 Abs. 1 SGB XI lässt sich schließen, dass auch der Landesgesetzgeber des Pflegewohngeldes dem Selbstbestimmungsrecht des Pflegebedürftigen entsprechen wollte. Aufgrund des eindeutigen Wortlauts der Neuregelung ist es insoweit unerheblich, dass die Begründung zum APG NRW (LT-Drucksache, 16. Wahlperiode, 16/3388) hierzu keine näheren Ausführungen enthält.

Es ist auch unerheblich, dass § 43 Abs. 4 SGB XI je nach Pflegestufe nur einen geringeren Zuschuss vorsieht als bei der vollstationären Pflege. Dies ändert nichts daran, dass ein Anspruch nach § 43 SGB XI gegeben ist. Dies lässt sich daraus schließen, dass die Pflegeversicherung stets nur Zuschüsse gewährt und keine vollständigen Kosten übernimmt. Im Übrigen sind die übernommenen Zuschüsse nicht gering. In der Pflegestufe III sind sie sogar deckungsgleich mit den Leistungen der stationären Pflege, in den anderen Stufen zumindest vergleichbar (vgl. § 36 Abs. 3 bzw. § 43 Abs. 2 SGB XI).

Vorliegend war ein Wunsch auf vollstationäre Pflege auch bei der Klägerin zu unterstellen. Denn es ändert nichts daran, dass sie bereits zu dieser Zeit mehrfach geäußert hatte, dass sie eine eigene Wohnung und somit eine Pflege außerhalb der vollstationären Pflege wünschte. Entscheidend ist, dass die Klägerin im streitgegenständlichen Zeitraum freiwillig in der vollstationären Pflege verblieb bis eine eigene Wohnung für sie wieder möglich und umsetzbar wurde.

Dem Willen der Klägerin, für einen gewissen Zeitraum in der Pflegeeinrichtung zu verbleiben, welcher unter Umständen im Sinne des § 43 Abs. 1 SGB XI eine nicht erforderliche Maßnahme darstellen würde, ist nach § 43 Abs. 4 SGB XI daher trotzdem zu entsprechen.

Dieser Anspruch wird hier auch nicht dadurch verhindert, dass § 43 Abs. 4 SGB XI vorsieht, dass der Zuschuss gezahlt wird, wenn der Pflegebedürftige sich für die vollstationäre Pflege entscheidet, nachdem die Pflegeversicherung zu der Feststellung kommt, dass diese nicht erforderlich ist, vorliegend indes ausweislich der vorliegenden Feststellungen der Pflegeversicherung der Klägerin, welche dem Bewilligungsbescheid vom 04. März 2013 zugrunde liegen, diese eine vollstationäre Pflege aber für erforderlich ansieht. Denn dieser Anspruch gilt erst recht dann, wenn die Pflegeversicherung die Heimpflegebedürftigkeit sogar angenommen hat, lediglich der Pflegewohngeldträger eine solche aber nur in Abrede stellt.

Zudem beruht dies auf einer entsprechenden Anwendung des § 43 Abs. 4 SGB XI. Während bei der direkten Anwendung des § 43 SGB XI eine Leistungspflicht der Pflegeversicherung stets gegeben ist, nämlich bei einer Befürwortung der vollstationären Pflege gem. § 43 Abs. 1 SGB XI und bei der Ablehnung nach § 43 Abs. 4 SGB XI, ist dieser Fall entsprechend auf das Pflegewohngeld zu übertragen. Da durch die Aufnahme des § 43 SGB XI in den § 14 Abs. 1 APG NRW eine vergleichbare Situation entsteht, welche ausdrücklich aber nur für den Fall der Pflegeversicherung gesetzlich geregelt ist, ist es geboten, die Ablehnung der Heimbedürftigkeit durch den Pflegewohngeldträger an die in § 43 Abs. 4 SGB XI aufgezeigte Situation anzupassen. Dementsprechend ist die Ablehnung durch den Beklagten mit der fiktiven Ablehnung durch die Pflegeversicherung gleichzusetzen, sodass Abs. 4 auch dann Anwendung findet, wenn der Pflegewohngeldträger eine Heimpflegebedürftigkeit ablehnt, der Betroffene jedoch freiwillig eine vollstationäre Pflege wünscht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 S. 1 VwGO und trägt dem Maß des jeweiligen Obsiegens Rechnung. Das Verfahren ist gemäß § 188 S. 2 Halbsatz 1 VwGO gerichtskostenfrei.

Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf § 167 VwGO i.V.m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

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VwGO

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:1.Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;2.Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;3.Urteile, dur

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs. (2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungskl

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Verwaltungsgericht Gelsenkirchen

Tenor Der Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 25. September 2014 verpflichtet, für die Klägerin an die Seniorenresidenz N. GmbH Pflegewohngeld für die Zeit vom 16. Oktober 2014 bis zum 11. März 2015 in Höhe von mo

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Verwaltungsgericht Gelsenkirchen

Tenor Der Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 25. September 2014 verpflichtet, an die Klägerin für den Heimaufenthalt von Frau C. T. Pflegewohngeld für die Zeit vom 16. Oktober 2014 bis zum 11. März 2015 in

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 61 Leistungsberechtigte

Personen, die pflegebedürftig im Sinne des § 61a sind, haben Anspruch auf Hilfe zur Pflege, soweit ihnen und ihren nicht getrennt lebenden Ehegatten oder Lebenspartnern nicht zuzumuten ist, dass sie die für die Hilfe zur Pflege benötigten Mittel aus dem Einkommen und Vermögen nach den Vorschriften des Elften Kapitels aufbringen. Sind die Personen minderjährig und unverheiratet, so sind auch das Einkommen und das Vermögen ihrer Eltern oder eines Elternteils zu berücksichtigen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 62 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit

Die Ermittlung des Pflegegrades erfolgt durch ein Begutachtungsinstrument nach Maßgabe des § 15 des Elften Buches. Die auf Grund des § 16 des Elften Buches erlassene Verordnung sowie die auf Grund des § 17 des Elften Buches erlassenen Richtlinien der Pflegekassen finden entsprechende Anwendung.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 42

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts (Anfechtungsklage) sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts (Verpflichtungsklage) begehrt werden.

(2) Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage nur zulässig, wenn der Kläger geltend macht, durch den Verwaltungsakt oder seine Ablehnung oder Unterlassung in seinen Rechten verletzt zu sein.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

(1) Die Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht (zugelassene Pflegeeinrichtungen). In dem Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen (§ 84 Abs. 4) festzulegen, die von der Pflegeeinrichtung während der Dauer des Vertrages für die Versicherten zu erbringen sind (Versorgungsauftrag).

(2) Der Versorgungsvertrag wird zwischen dem Träger der Pflegeeinrichtung oder einer vertretungsberechtigten Vereinigung gleicher Träger und den Landesverbänden der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe im Land abgeschlossen, soweit nicht nach Landesrecht der örtliche Träger für die Pflegeeinrichtung zuständig ist; für mehrere oder alle selbständig wirtschaftenden Einrichtungen (§ 71 Abs. 1 und 2) einschließlich für einzelne, eingestreute Pflegeplätze eines Pflegeeinrichtungsträgers, die vor Ort organisatorisch miteinander verbunden sind, kann, insbesondere zur Sicherstellung einer quartiersnahen Unterstützung zwischen den verschiedenen Versorgungsbereichen, ein einheitlicher Versorgungsvertrag (Gesamtversorgungsvertrag) geschlossen werden. Er ist für die Pflegeeinrichtung und für alle Pflegekassen im Inland unmittelbar verbindlich. Bei Betreuungsdiensten nach § 71 Absatz 1a sind bereits vorliegende Vereinbarungen aus der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste zu beachten.

(3) Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die

1.: den Anforderungen des § 71 genügen,
2.: die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten und die Vorgaben des Absatzes 3a oder Absatzes 3b erfüllen,
3.: sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln,
4.: sich verpflichten, die ordnungsgemäße Durchführung von Qualitätsprüfungen zu ermöglichen,
5.: sich verpflichten, an dem Verfahren zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes teilzunehmen, sofern es sich bei ihnen um stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 handelt;

ein Anspruch auf Abschluß eines Versorgungsvertrages besteht, soweit und solange die Pflegeeinrichtung diese Voraussetzungen erfüllt. Bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren geeigneten Pflegeeinrichtungen sollen die Versorgungsverträge vorrangig mit freigemeinnützigen und privaten Trägern abgeschlossen werden. Bei ambulanten Pflegediensten ist in den Versorgungsverträgen der Einzugsbereich festzulegen, in dem die Leistungen ressourcenschonend und effizient zu erbringen sind.

(3a) Ab dem 1. September 2022 dürfen Versorgungsverträge nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, Gehälter zahlen, die in Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen vereinbart ist, an die die jeweiligen Pflegeeinrichtungen gebunden sind.

(3b) Mit Pflegeeinrichtungen, die nicht an Tarifverträge oder kirchliche Arbeitsrechtsregelungen für ihre Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, gebunden sind, dürfen Versorgungsverträge ab dem 1. September 2022 nur abgeschlossen werden, wenn diese Pflegeeinrichtungen ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung für Pflegebedürftige erbringen, eine Entlohnung zahlen, die

1.: die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen räumlicher, zeitlicher, fachlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist,
2.: die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen fachlicher Geltungsbereich mindestens eine andere Pflegeeinrichtung in der Region erfasst, in der die Pflegeeinrichtung betrieben wird, und dessen zeitlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist,
3.: die Höhe der Entlohnung von Nummer 1 oder Nummer 2 entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht unterschreitet oder
4.: hinsichtlich der Entlohnungsbestandteile nach Satz 2 Nummer 1 bis 5, die den Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern der in § 82c Absatz 2 Satz 4 genannten Qualifikationsgruppen jeweils im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der jeweiligen regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und hinsichtlich der pflegetypischen Zuschläge nach Satz 2 Nummer 6, die den in Satz 1 genannten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3, jeweils in der nach § 82c Absatz 5 veröffentlichten Höhe, nicht unterschreitet.

Zur Entlohnung im Sinne dieses Gesetzes zählen

1.: der Grundlohn,
2.: regelmäßige Jahressonderzahlungen,
3.: vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers,
4.: pflegetypische Zulagen,
5.: der Lohn für Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft sowie
6.: pflegetypische Zuschläge.

Pflegetypische Zuschläge im Sinne von Satz 2 Nummer 6 sind Nachtzuschläge, Sonntagszuschläge und Feiertagszuschläge. Diese sind von den Pflegeeinrichtungen im Fall von Satz 1 Nummer 4 unter den folgenden Voraussetzungen zu zahlen:

1.: Nachtzuschläge für eine Tätigkeit in der Nacht, mindestens im Zeitraum zwischen 23 und 6 Uhr,
2.: Sonntagszuschläge für eine Tätigkeit an Sonntagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr,
3.: Feiertagszuschläge für eine Tätigkeit an gesetzlichen Feiertagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr.

Die in Satz 1 genannten Pflegeeinrichtungen haben die Entlohnung im Sinne von Satz 1, soweit mit ihr die Voraussetzungen nach dieser Vorschrift erfüllt werden, in Geld zu zahlen. Tritt im Fall von Satz 1 Nummer 1 bis 3 eine Änderung im Hinblick auf die in dem jeweiligen Tarifvertrag oder in den jeweiligen kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen vereinbarte Entlohnung ein, haben die in Satz 1 genannten Pflegeeinrichtungen die erforderlichen Anpassungen der von ihnen gezahlten Entlohnung spätestens innerhalb von zwei Monaten vorzunehmen, nachdem die jeweilige Änderung nach § 82c Absatz 5 veröffentlicht wurde. Erhöhen sich im Fall von Satz 1 Nummer 4 die nach § 82c Absatz 5 veröffentlichten regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 oder die nach § 82c Absatz 5 veröffentlichten regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3, haben die Pflegeeinrichtungen ihren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, die Leistungen der Pflege oder Betreuung für Pflegebedürftige erbringen, die höhere Entlohnung im Zeitraum ab dem 1. Dezember 2022 spätestens ab dem 1. Februar 2023, nach dem 1. Februar 2023 jeweils spätestens ab dem 1. Januar des Jahres, das auf die Veröffentlichung der Werte nach § 82c Absatz 5 folgt, zu zahlen. Zur Erfüllung der Vorgaben von Satz 1 Nummer 4 sind im Zeitraum vom 1. September 2022 bis zum 31. Januar 2023 die aufgrund der Mitteilung nach Absatz 3e in der am 20. Juli 2021 geltenden Fassung und auf der Grundlage von § 82c Absatz 5 in der am 20. Juli 2021 geltenden Fassung veröffentlichten regional üblichen Entgeltniveaus in drei Qualifikationsgruppen und pflegetypischen Zuschläge nach den Sätzen 3 und Satz 4 maßgebend.

(3c) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien, erstmals bis zum Ablauf des 30. September 2021, das Nähere insbesondere zu den Verfahrens- und Prüfgrundsätzen für die Einhaltung der Vorgaben der Absätze 3a und 3b sowie zu den nach Absatz 3e Satz 1 Nummer 2 erforderlichen Angaben fest. In den Richtlinien ist auch festzulegen, welche Folgen eintreten, wenn eine Pflegeeinrichtung ihre Mitteilungspflicht nach Absatz 3d Satz 2 oder Absatz 3e nicht, nicht richtig, nicht vollständig oder nicht rechtzeitig erfüllt. Die in den Richtlinien vorgesehenen Folgen müssen verhältnismäßig sein und im Einzelfall durch den jeweiligen Landesverband der Pflegekassen gegenüber der Pflegeeinrichtung verhältnismäßig angewendet werden. Bei der Festlegung hat der Spitzenverband Bund der Pflegekassen die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen. Die Richtlinien werden erst wirksam, wenn das Bundesministerium für Gesundheit sie im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales genehmigt. Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit sind innerhalb der von ihm gesetzten Frist zu beheben. Die Richtlinien sind für die Pflegekassen und ihre Verbände sowie für die Pflegeeinrichtungen verbindlich.

(3d) Pflegeeinrichtungen haben den Landesverbänden der Pflegekassen zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b mitzuteilen,

1.: an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind,
2.: welcher Tarifvertrag oder welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen in den Fällen des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 1 bis 3 für sie maßgebend ist oder sind oder
3.: ob im Fall des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 4 die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 für sie maßgebend sind.

Im Jahr 2022 sind alle Pflegeeinrichtungen verpflichtet, den Landesverbänden der Pflegekassen die in Satz 1 in der am 20. Juli 2021 geltenden Fassung genannten Angaben spätestens bis zum Ablauf des 28. Februar 2022 mitzuteilen. Die Mitteilung nach Satz 2 gilt, sofern die Pflegeeinrichtung dem nicht widerspricht, als Antrag auf entsprechende Anpassung des Versorgungsvertrags mit Wirkung zum 1. September 2022.

(3e) Pflegeeinrichtungen, die im Sinne von Absatz 3a an Tarifverträge oder an kirchliche Arbeitsrechtsregelungen gebunden sind, haben dem jeweiligen Landesverband der Pflegekassen bis zum Ablauf des 31. August jeden Jahres Folgendes mitzuteilen:

1.: an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind,
2.: Angaben über die sich aus diesen Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen ergebende am 1. August des Jahres gezahlte Entlohnung der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, soweit diese Angaben zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen nach den Absätzen 3a und 3b oder zur Ermittlung des oder der regional üblichen Entlohnungsniveaus sowie der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 erforderlich sind.

Der Mitteilung ist die jeweils am 1. August des Jahres geltende durchgeschriebene Fassung des mitgeteilten Tarifvertrags oder der mitgeteilten kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen beizufügen. Tritt nach der Mitteilung nach Satz 1 eine Änderung im Hinblick auf die Wirksamkeit oder den Inhalt des mitgeteilten Tarifvertrags oder der mitgeteilten kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen ein, haben die in Satz 1 genannten Pflegeeinrichtungen dem jeweiligen Landesverband der Pflegekassen diese Änderung unverzüglich mitzuteilen und dem jeweiligen Landesverband der Pflegekassen unverzüglich die aktuelle, durchgeschriebene Fassung des geänderten Tarifvertrags oder der geänderten kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen zu übermitteln.

(3f) Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert unter Beteiligung des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales bis zum 31. Dezember 2025 die Wirkungen der Regelungen der Absätze 3a und 3b und des § 82c.

(3g) Versorgungsverträge, die mit Pflegeeinrichtungen vor dem 1. September 2022 abgeschlossen wurden, sind spätestens bis zum Ablauf des 31. August 2022 mit Wirkung ab dem 1. September 2022 an die Vorgaben des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b anzupassen.

(4) Mit Abschluß des Versorgungsvertrages wird die Pflegeeinrichtung für die Dauer des Vertrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten zugelassen. Die zugelassene Pflegeeinrichtung ist im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur pflegerischen Versorgung der Versicherten verpflichtet; dazu gehört bei ambulanten Pflegediensten auch die Durchführung von Beratungseinsätzen nach § 37 Absatz 3 auf Anforderung des Pflegebedürftigen. Die Pflegekassen sind verpflichtet, die Leistungen der Pflegeeinrichtung nach Maßgabe des Achten Kapitels zu vergüten.

(5) (aufgehoben)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 85 Pflegesatzverfahren

(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.

(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie

1.: die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,
2.: die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie
3.: die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,

soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als fünf vom Hundert der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen. Die Pflegesatzvereinbarung ist für jedes zugelassene Pflegeheim gesondert abzuschließen; § 86 Abs. 2 bleibt unberührt. Die Vereinigungen der Pflegeheime im Land, die Landesverbände der Pflegekassen sowie der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. im Land können sich am Pflegesatzverfahren beteiligen.

(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.

(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.

(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.

(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.

(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.

(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass

1.: die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden,
2.: in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und
3.: die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.

Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind von der stationären Pflegeeinrichtung im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des stationären Pflegevertrages nachprüfbar und deutlich darauf hinzuweisen, dass ein zusätzliches Betreuungsangebot besteht. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend.

(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass

1.

die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt,

a): das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder
b): das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder
c): für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,

2.

zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden,

3.

notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden,

4.

die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und

5.

die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.

Bei Pflegehilfskräften, die sich im Sinne von Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b oder c in einer Ausbildung befinden, kann die Differenz zwischen dem Gehalt einer Pflegehilfskraft und der Ausbildungsvergütung nur berücksichtigt werden, wenn die Pflegehilfskraft beruflich insgesamt ein Jahr tätig war. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend.

(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.

(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:

1.: die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden,
2.: die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden,
3.: die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal,
4.: die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und
5.: die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.

Für die Mitteilung nach Satz 1 ist ein einheitliches Formular zu verwenden, das der Spitzenverband Bund der Pflegekassen im Benehmen mit dem Bundesministerium für Gesundheit, dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe bereitstellt. Die nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträger können die nach Satz 1 mitgeteilten Angaben beanstanden. Über diese Beanstandungen befinden die Vertragsparteien nach Absatz 2 unverzüglich mit Mehrheit. Die mit dem Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten zusätzlichen Stellen und die der Berechnung des Vergütungszuschlags zugrunde gelegte Bezahlung der auf diesen Stellen Beschäftigten sind von dem Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung unter entsprechender Anwendung des § 84 Absatz 6 Satz 3 und 4 und Absatz 7 nachzuweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

1.: 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.

(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

3.

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

4.

Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

1.: 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 62 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

(1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Jede Feststellung hat zudem eine Aussage darüber zu treffen, ob Beratungsbedarf insbesondere in der häuslichen Umgebung oder in der Einrichtung, in der der Anspruchsberechtigte lebt, hinsichtlich Leistungen zur verhaltensbezogenen Prävention nach § 20 Absatz 5 des Fünften Buches besteht.

(1a) Die Pflegekassen können den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragen, für welchen Zeitanteil die Pflegeversicherung bei ambulant versorgten Pflegebedürftigen, die einen besonders hohen Bedarf an behandlungspflegerischen Leistungen haben und die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 und der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Absatz 2 des Fünften Buches beziehen, die hälftigen Kosten zu tragen hat. Von den Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 sind nur Maßnahmen der körperbezogenen Pflege zu berücksichtigen. Bei der Prüfung des Zeitanteils sind die Richtlinien nach § 17 Absatz 1b zu beachten.

(2) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen.

(2a) Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist.

(2b) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.

(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und

1.: liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
2.: wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
3.: wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,

ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen. Die Pflegekasse hat den Antragsteller auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 des Fünften Buches zu wenden.

(3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen,

1.: soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder
2.: wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.

Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.

(3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversicherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung.

(4) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.

(5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen:

1.: außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen;
2.: Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten.

Der Medizinische Dienst Bund wird ermächtigt, in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien im Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen pflegefachlich unter Berücksichtigung der Ziele nach Satz 2 zu konkretisieren.

(6) Der Medizinische Dienst oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens unverzüglich mitzuteilen. In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Die Feststellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist.

(6a) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich oder elektronisch dokumentiert. Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Bezüglich der empfohlenen Hilfsmittel, die den Zielen nach § 40 dienen, wird die Erforderlichkeit nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften Buches. Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 konkretisiert. Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die Verordnung von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. Die Pflegekasse übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel.

(7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Pflegefachkräfte oder Ärztinnen und Ärzte in enger Zusammenarbeit mit anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln. Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 62 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 20 Untersuchungsgrundsatz

(1) Die Behörde ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen. Sie bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden.

(2) Die Behörde hat alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen.

(3) Die Behörde darf die Entgegennahme von Erklärungen oder Anträgen, die in ihren Zuständigkeitsbereich fallen, nicht deshalb verweigern, weil sie die Erklärung oder den Antrag in der Sache für unzulässig oder unbegründet hält.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

1.: 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

3.

4.

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

1.: 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

(3) Versorgungsverträge dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die

1.: den Anforderungen des § 71 genügen,
2.: die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten und die Vorgaben des Absatzes 3a oder Absatzes 3b erfüllen,
3.: sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln,
4.: sich verpflichten, die ordnungsgemäße Durchführung von Qualitätsprüfungen zu ermöglichen,
5.: sich verpflichten, an dem Verfahren zur Übermittlung von Daten nach § 35 Absatz 6 des Infektionsschutzgesetzes teilzunehmen, sofern es sich bei ihnen um stationäre Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 71 Absatz 2 handelt;

1.: die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen räumlicher, zeitlicher, fachlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist,
2.: die Höhe der Entlohnung eines Tarifvertrags nicht unterschreitet, dessen fachlicher Geltungsbereich mindestens eine andere Pflegeeinrichtung in der Region erfasst, in der die Pflegeeinrichtung betrieben wird, und dessen zeitlicher und persönlicher Geltungsbereich eröffnet ist,
3.: die Höhe der Entlohnung von Nummer 1 oder Nummer 2 entsprechenden kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen nicht unterschreitet oder
4.: hinsichtlich der Entlohnungsbestandteile nach Satz 2 Nummer 1 bis 5, die den Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern der in § 82c Absatz 2 Satz 4 genannten Qualifikationsgruppen jeweils im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der jeweiligen regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und hinsichtlich der pflegetypischen Zuschläge nach Satz 2 Nummer 6, die den in Satz 1 genannten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern im Durchschnitt gezahlt werden, die Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3, jeweils in der nach § 82c Absatz 5 veröffentlichten Höhe, nicht unterschreitet.

Zur Entlohnung im Sinne dieses Gesetzes zählen

1.: der Grundlohn,
2.: regelmäßige Jahressonderzahlungen,
3.: vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers,
4.: pflegetypische Zulagen,
5.: der Lohn für Bereitschaftsdienst und Rufbereitschaft sowie
6.: pflegetypische Zuschläge.

1.: Nachtzuschläge für eine Tätigkeit in der Nacht, mindestens im Zeitraum zwischen 23 und 6 Uhr,
2.: Sonntagszuschläge für eine Tätigkeit an Sonntagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr,
3.: Feiertagszuschläge für eine Tätigkeit an gesetzlichen Feiertagen im Zeitraum zwischen 0 und 24 Uhr.

(3d) Pflegeeinrichtungen haben den Landesverbänden der Pflegekassen zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen des Absatzes 3a oder des Absatzes 3b mitzuteilen,

1.: an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind,
2.: welcher Tarifvertrag oder welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen in den Fällen des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 1 bis 3 für sie maßgebend ist oder sind oder
3.: ob im Fall des Absatzes 3b Satz 1 Nummer 4 die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Entlohnungsniveaus nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 2 und die veröffentlichte Höhe der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 für sie maßgebend sind.

1.: an welchen Tarifvertrag oder an welche kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sie gebunden sind,
2.: Angaben über die sich aus diesen Tarifverträgen oder kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen ergebende am 1. August des Jahres gezahlte Entlohnung der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die Leistungen der Pflege oder Betreuung von Pflegebedürftigen erbringen, soweit diese Angaben zur Feststellung des Vorliegens der Voraussetzungen nach den Absätzen 3a und 3b oder zur Ermittlung des oder der regional üblichen Entlohnungsniveaus sowie der regional üblichen Niveaus der pflegetypischen Zuschläge nach § 82c Absatz 2 Satz 2 erforderlich sind.

(5) (aufgehoben)

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 85 Pflegesatzverfahren

(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.

(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie

1.: die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger,
2.: die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie
3.: die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,

(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass

1.: die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden,
2.: in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und
3.: die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.

(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass

1.

die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt,

a): das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder
b): das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder
c): für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,

2.

3.

4.

die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und

5.

1.: die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden,
2.: die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden,
3.: die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal,
4.: die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und
5.: die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit

1.

Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2.

3.

4.

5.

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a): in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
b): in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
c): in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
d): in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

1.: 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 2 Selbstbestimmung

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen, auch in Form der aktivierenden Pflege, wiederzugewinnen oder zu erhalten.

(2) Die Pflegebedürftigen können zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Ihren Wünschen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. Wünsche der Pflegebedürftigen nach gleichgeschlechtlicher Pflege haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden.

(3) Auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen ist Rücksicht zu nehmen. Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationäre Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.

(4) Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 1

(1) Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.

(2) Das Deutsche Volk bekennt sich darum zu unverletzlichen und unveräußerlichen Menschenrechten als Grundlage jeder menschlichen Gemeinschaft, des Friedens und der Gerechtigkeit in der Welt.

(3) Die nachfolgenden Grundrechte binden Gesetzgebung, vollziehende Gewalt und Rechtsprechung als unmittelbar geltendes Recht.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 2 Selbstbestimmung

(4) Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

1.: 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 155

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 167

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 708 Vorläufige Vollstreckbarkeit ohne Sicherheitsleistung

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:

1.: Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;
2.: Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;
3.: Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird;
4.: Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden;
5.: Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären;
6.: Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden;
7.: Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen;
8.: Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht;
9.: Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung;
10.: Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist;
11.: andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.