Sozialgericht Regensburg Urteil, 13. März 2018 - S 8 KR 601/17
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Tatbestand
die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die Kosten für einen Gebärdensprachkurs im Rahmen des § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX (a. F.) zu erstatten.
die Klage abzuweisen.
Gründe
ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht Regensburg Urteil, 13. März 2018 - S 8 KR 601/17
Urteilsbesprechung schreiben0 Urteilsbesprechungen zu Sozialgericht Regensburg Urteil, 13. März 2018 - S 8 KR 601/17
Referenzen - Gesetze
Referenzen - Urteile
Urteil einreichenSozialgericht Regensburg Urteil, 13. März 2018 - S 8 KR 601/17 zitiert oder wird zitiert von 1 Urteil(en).
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Lübeck vom 2. Mai 2016 und die Bescheide der Beklagten vom 17. April 2013 in der Fassung der Bescheide vom 7. Juni 2013, 3. Juli 2013, 8. August 2013 und 13. August 2013 geändert.
Die Beklagte wird verpflichtet, die endgültigen Beiträge für die Zeit vom 1. April bis 31. Dezember 2012 auf der Grundlage des Einkommensteuerbescheides für 2012 und für die Zeit vom 1. Januar bis 30. April 2013 auf der Grundlage des Einkommensteuerbescheides für 2013 festzusetzen.
Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Instanzen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
- 1
Die Beteiligten streiten im Berufungsverfahren nur noch über die Höhe der für die Zeit vom 1. April 2012 bis 30. April 2013 zu zahlenden Beiträge zur freiwilligen Krankenversicherung und zur Pflegeversicherung.
- 2
Die Klägerin war im streitbefangenen Zeitraum bei der Beklagten freiwillig versichert. Mit Schreiben vom 28. Dezember 2011 zeigte sie der Beklagten an, dass das aufgrund des Einkommensteuerbescheides von 2009 errechnete monatliche Einkommen von 2.581,25 EUR nicht mehr den Tatsachen entspreche, weil es durch die Kündigung des Werkvertrages mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung N. , für den sie Gutachtenaufträge erledigt habe, zu einem massiven Gewinneinbruch gekommen sei. Auch die zu erwartenden Steuerbescheide für die Jahre 2010 und 2011 lägen deutlich über dem zurzeit erzielten Einkommen. Die Klägerin begehrte mit sofortiger Wirkung eine Beitragsreduzierung. Sie übersandte den Vorauszahlungsbescheid über Einkommensteuer und Solidaritätszuschlag des Finanzamtes B. S. vom 9. Februar 2012, der ab dem Kalendervierteljahr 1/2012 eine Festsetzung von 0,00 EUR bis zum Empfang eines neuen Steuerbescheids beinhaltete.
- 3
Mit Bescheid vom 20. Februar 2012 setzte die Beklagte die ab 1. Januar 2012 von der Klägerin zu zahlenden Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge jeweils vorläufig anhand der gesetzlich vorgeschriebenen Mindestbemessungsgrenze (1.968,75 EUR) fest und erhob einen Beitrag zur Krankenversicherung in Höhe von 305,16 EUR und zur Pflegeversicherung in Höhe von 38,39 EUR. Zur Begründung führte sie unter anderem aus, dass die endgültige Beitragshöhe aus dem Arbeitseinkommen aus dem Einkommensteuerbescheid für das maßgebliche Veranlagungsjahr ermittelt werde. Daraus ergebe sich für die Klägerin gegebenenfalls eine Nachforderung oder Erstattung. Die Beiträge aus vorhandenen weiteren Einnahmen seien bereits endgültig festgesetzt. Die vorläufige Beitragsfestsetzung aus dem Arbeitseinkommen ende grundsätzlich mit der Erteilung des nächsten Einkommensteuerbescheides. In der Folgezeit übersandte die Beklagte der Klägerin im Januar 2013 zwei Einnahmeanfragebögen. Die Klägerin führte im Schreiben vom 3. Februar 2013 aus, dass es ihr im Jahr 2012 nicht gelungen sei, neue Auftraggeber zu gewinnen und ihre finanzielle Situation zu verbessern. Die Einkommen in allen früheren Jahren entsprächen nicht mehr der aktuellen Situation. Ihre Einkommensteuererklärung für 2012 sei noch nicht fertig. Überschlägig werde ihr Einkommen für 2012 monatlich etwa 600,00 EUR betragen. Hinzu komme noch – wie bereits im März/April 2012 der Beklagten von der Deutschen Rentenversicherung Bund mitgeteilt worden sei – eine Teilaltersrente von 475,20 EUR. Somit habe sie 2012 ein monatliches Einkommen von ca. 1.075,20 EUR erzielt. Auch für 2013 sei keine Besserung zu erwarten.
- 4
Mit Schreiben vom 7. Februar 2013 forderte die Beklagte von der Klägerin eine Kopie der vollständigen Einkommensteuerbescheide für die Jahre 2010 und 2011 und forderte sie nochmals auf, den Fragebogen zu ihren Einnahmen ausgefüllt zurückzusenden. Eine entsprechende Aufforderung wiederholte sie mit Schreiben vom 22. Februar 2013. Daraufhin teilte die Klägerin mit Schreiben vom 2. März 2013 mit, dass die erbetenen Einkommensteuerbescheide für 2010 und 2011 nicht aussagekräftig seien und ihr ein aktueller aussagekräftiger Steuerbescheid aus 2012 noch nicht vorliege. Der Beklagten sei bekannt, dass die Teilrente der Deutschen Rentenversicherung Bund einkommensabhängig sei und ihr monatliches Einkommen unter 748,13 EUR liegen müsse. Nachdem die Klägerin erneute Einnahmeanfragen der Beklagten unbeantwortet ließ, erhob die Beklagte mit Bescheid vom 17. April 2013 rückwirkend ab 1. Januar 2013 Höchstbeiträge aus der Beitragsbemessungsgrenze in Höhe von 3.937,50 EUR monatlich (Krankenversicherung: 610,31 EUR, Pflegeversicherung 80,72 EUR).
- 5
Die Klägerin erhob am 22. April 2013 Widerspruch, in dem sie ihr bisheriges Vorbringen aus dem Verwaltungsverfahren wiederholte. Mit Schreiben vom 27. Mai 2013 übersandte sie den Einkommensteuerbescheid für 2012 vom 23. Mai 2013, der Einkünfte aus selbstständiger Arbeit in Höhe von 7.293,00 EUR, aus nichtselbstständiger Arbeit in Höhe von 712,00 EUR und steuerpflichtige Renteneinkünfte in Höhe von 3.678,00 EUR auswies. Nachdem die Klägerin die vollständigen Einkommensteuerbescheide für 2010, 2011 und 2012 vorgelegt hatte, korrigierte die Beklagte die Beitragsbemessung mit Bescheid vom 7. Juni 2013 und berechnete die Beiträge aus Arbeitseinkommen für die Zeit vom 1. Januar bis 31. März 2012 endgültig auf der Grundlage der Mindestbemessungsgrenze. Für die Beitragsberechnung ab 1. April 2012 legte sie den Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2010 zugrunde (Arbeitseinkommen: 2.632,58 EUR, Rente: 465,05 EUR, Versorgungsbezug: 60,53 EUR) und erhob einen Beitrag zur Krankenversicherung in Höhe von 489,51 EUR sowie zur Pflegeversicherung in Höhe von 61,58 EUR. Die Beiträge erhöhte sie ab 1. Juli 2012 auf monatlich 498,66 EUR bzw. 62,74 EUR aufgrund der nunmehr gezahlten Rente in Höhe von 476,92 EUR und des Versorgungsbezuges in Höhe von 107,69 EUR. Ab 1. Dezember 2012 erhob die Beklagte einen Krankenversicherungsbeitrag in Höhe von 491,35 EUR und einen Pflegeversicherungsbeitrag in Höhe von 61,82 EUR. Dabei legte sie weiterhin ein Arbeitseinkommen von 2.632,58 EUR, eine Rente in Höhe von 476,92 EUR und einen Versorgungsbezug in Höhe von 60,53 EUR zugrunde. Wegen des um 0,1 % erhöhten Pflegeversicherungsbeitrages zum 1. Januar 2013 setzte sie ab diesem Zeitpunkt den Beitrag zur Pflegeversicherung auf 64,99 EUR fest. Die Beklagte vertrat die Auffassung, der Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2011 sei verspätet eingereicht worden und weise höhere Einnahmen aus, sodass er frühestens ab 1. Juli 2013 für die Beitragsbemessung herangezogen werden könne. Da zu diesem Zeitpunkt bereits der Einkommensteuerbescheid 2012 vorliege (Eingang 28. Mai 2013), finde der Steuerbescheid 2011 keine Anwendung für die Bemessung der Beiträge der Klägerin. Der Einkommensteuerbescheid 2012 weise niedrigere Einnahmen aus und könne frühestens ab dem 1. Juni 2013 für die Bemessung der Beiträge herangezogen werden. Da die Klägerin ihre Mitgliedschaft bei der Beklagten zum 31. Mai 2013 gekündigt habe, werde dieser Bescheid nicht mehr für die laufende Beitragsbemessung herangezogen.
- 6
Die Klägerin hielt ihren Widerspruch gegen die Beitragsbemessung aufrecht und führte zur Begründung aus, es sei zutreffend, dass sie den Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2010 erst im Juni 2013 eingereicht habe, Hintergrund sei aber ihre Einschätzung gewesen, dass mit dem Vorauszahlungsbescheid vom 9. Februar 2012 der Rückgang ihres Einkommens für das Jahr 2012 ausreichend dokumentiert gewesen sei. Wie dem Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2010 entnommen werden könne, seien dementsprechend auch keine Steuervorauszahlungen festgesetzt worden. Es sei bei der Einstufung aus dem Bescheid vom 9. Februar 2012 verblieben. Zum Nachweis ihrer Einkommenssituation hätte sie somit keine andere Erklärung beibringen können. Auch wenn sie den Bescheid vom 30. März 2012 vorher vorgelegt hätte, hätte bei der Beitragsbemessung das niedrigere Einkommen für die Zeit ab 1. April 2012 berücksichtigt werden müssen. Die Beklagte habe für das Jahr 2010 für den Zeitraum ab April 2012 Einnahmen in einer Höhe zugrunde gelegt, die sie tatsächlich nicht erzielt habe. Deshalb sei die Beitragsbemessung unbillig und fehlerhaft.
- 7
Mit Bescheid vom 3. Juli 2013 korrigierte die Beklagte die Beitragseinstufung geringfügig wegen einer anderen Verteilung des zu berücksichtigenden Versorgungsbezuges. Durch die Korrektur entstand eine Senkung der Beiträge in Höhe von insgesamt 36,34 EUR. Mit weiterem Bescheid vom 8. August 2013 half die Beklagte dem Widerspruch der Klägerin teilweise ab. Da der Steuerbescheid für das Jahr 2010 erst Ende März 2012 ausgestellt worden sei, berücksichtige sie diesen erst ab dem 1. Mai 2012. Der Einkommensteuerbescheid für das Jahr 2012 werde in der Zeit des berichtigten Gewinneinbruchs bis zum 30. April 2012 zugrunde gelegt. Dadurch ergebe sich eine Senkung des Beitragsrückstandes um 200,41 EUR. Mit weiterem Bescheid vom 13. August 2013 half die Beklagte dem Widerspruch der Klägerin erneut teilweise ab. Sie stellte fest, dass die Klägerin die Voraussetzungen für eine nebenberufliche Selbstständigkeit seit dem 1. Januar 2012 erfülle und korrigierte deshalb die Beiträge im Zeitraum vom 1. Januar 2012 bis 30. April 2012. In der Zeit ab 1. Mai 2012 ergebe sich keine Beitragsänderung, da der Steuerbescheid 2010 für die Beitragsbemessung maßgeblich sei. Die Beklagte forderte nunmehr Beiträge für die Zeit vom 1. Januar 2012 bis 31. Januar 2012 zur Krankenversicherung in Höhe von 130,38 EUR und zur Pflegeversicherung in Höhe von 17,06 EUR. Die Beiträge für die Zeit vom 1. Februar bis zum 30. April 2012 setzte sie für die Krankenversicherung auf 175,67 EUR und für die Pflegeversicherung auf 22,10 EUR fest. Dadurch reduzierte sich der von ihr errechnete Beitragsrückstand auf 1.890,81 EUR.
- 8
Mit Widerspruchsbescheid vom 11. September 2013 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin im Übrigen zurück. Zur Begründung führte sie aus, für den Personenkreis der hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen sehe der Gesetzgeber vor, dass der Beitragsbemessung grundsätzlich monatliche beitragspflichtige Einnahmen in Höhe der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze (2012 monatlich 3.825 EUR, 2013 monatlich 3.937,50 EUR) zugrunde zu legen seien. Eine am tatsächlichen Einkommen orientierte Einstufung komme nur in Betracht, wenn der Versicherte niedrigere Einnahmen nachweise. Bei Nachweis niedrigerer Einnahmen würden diese, mindestens jedoch ein Betrag in Höhe von 75 % der monatlichen Bezugsgröße (2012 monatlich 1.968,7 EUR 2013 monatlich 2.021,25 EUR herangezogen (§ 240 Abs. 4 Satz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V, § 7 Abs. 3 Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler – BVSzGs –). Bei der Bezugsgröße handele es sich um einen von der Bundesregierung jährlich festgesetzten Wert, der dem monatlichen Durchschnittsentgelt der gesetzlich Rentenversicherten im vorvergangenen Kalenderjahr entspreche. Die einnahmeorientierte Einstufung werde ausschließlich mit Wirkung für die Zukunft mit Beginn des auf die Vorlage des Nachweises folgenden Monats wirksam. Bei freiwillig Versicherten gelte als Einnahme nach § 240 Abs. 4 Satz 1 SGB V mindestens ein Drittel der monatlichen Bezugsgröße (monatlich 875,00 EUR im Jahr 2012, monatlich 898,33 EUR im Jahr 2013). Diese fiktive Mindestgrenze dürfe nach höchstrichterlicher Rechtsprechung auch bei einkommenslosen Mitgliedern nicht unterschritten werden. Das BSG habe mit Urteil vom 2. September 2009 – B 12 KR 21/08 R - entschieden, dass der Nachweis eines geänderten Einkommens unterhalb der Beitragsbemessungsgrenze nur durch Vorlage des Einkommensteuerbescheids geführt werden könne. Es stünden den Krankenkassen für die Ermittlung des Arbeitseinkommens als beitragspflichtige Einnahme keine anderen aussagekräftigen Unterlagen neben den Einkommensteuerbescheiden zur Verfügung. Andere Unterlagen seien von den Krankenkassen nicht mit zumutbarem Arbeitsaufwand überprüfbar. Sie ermöglichten den Krankenkassen somit nur die vorläufige Beitragsfestsetzung. Die Beitragsbemessung habe aber grundsätzlich endgültig zu erfolgen, wobei für die Beitragsbemessung an das bisherige Arbeitseinkommen, so wie es nachgewiesen sei, anzuknüpfen sei. Dementsprechend sei in § 6 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 BVSzGs geregelt, dass der Nachweis für Arbeitseinkommen immer über den aktuellen Einkommensteuerbescheid zu führen sei. Das über den letzten Einkommensteuerbescheid festgesetzte Arbeitseinkommen bleibe bis zur Erteilung des nächsten Einkommensteuerbescheides maßgebend. Der neue Einkommensteuerbescheid sei für die Beitragsbemessung ab Beginn des auf die Ausfertigung folgenden Monats heranzuziehen (§ 7 Abs. 7 BVSzGs). Es könnten deshalb nur die Einnahmen eines bereits vergangenen Zeitraums im Sinne von § 240 Abs. 4 Satz 2 SGB V nachgewiesen werden, die dann als laufende Einnahmen so lange bei der Beitragsfestsetzung berücksichtigt würden, bis ein neuer Einkommensnachweis vorliege. Die damit lediglich zeitversetzte erfolgende Berücksichtigung der tatsächlichen Einnahmen der hauptberuflich Selbstständigen sei nicht zu beanstanden. Auf einen längeren Zeitraum gesehen werde die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit zutreffend berücksichtigt, denn es erfolge ein Ausgleich der wechselnden Einnahmen, indem sowohl die nachgewiesene Erhöhung der Einnahmen als auch deren nachgewiesene Verringerung für die zukünftige Beitragsfestsetzung jeweils bis zum Nachweis einer Änderung berücksichtigt werde. Beim Vorliegen der Voraussetzungen einer unverhältnismäßigen Belastung im Sinne des § 6 Abs. 3a BVSzGs seien die auf der Grundlage eines Vorauszahlungsbescheides ermittelten Beiträge einstweilig festzusetzen. Die einstweilige Beitragsfestsetzung erfolge mit Beginn des auf die Antragstellung und Vorlage des Vorauszahlungsbescheids folgenden Monats und ende mit Ablauf des Monats der Ausfertigung des aktuellen Einkommensteuerbescheids, es sei denn die Voraussetzungen der unverhältnismäßigen Belastung auf der Grundlage der aktuellen Einkommensnachweise seien erneut erfüllt. Die für die Zeit der einstweiligen Beitragsfestsetzung zu zahlenden Beiträge würden endgültig auf der Grundlage des Einkommensteuerbescheides für das maßgebliche Kalenderjahr festgesetzt (§ 7 Abs. 7a BVSzGs). Das gelte analog auch für die Beitragsbemessung in der sozialen Pflegeversicherung (§ 57 Abs. 4 Satz 1 Elftes Buch Sozialgesetzbuch – SGB XI - i.V.m. § 1 Abs. 2 BVSzGs). Gemäß § 206 Abs. 1 Nr. 2 SGB V und § 6 Abs. 4 Satz 1 BVSzGs hätten Mitglieder Änderungen in den Verhältnissen, die für die Beitragsbemessung erheblich sein, unverzüglich mitzuteilen. Beitragseinstufungen in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung seien Verwaltungsakte mit Dauerwirkung. Nach § 48 Abs. 1 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) sei ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass vorgelegen hätten, eine wesentliche Änderung eintrete. Wesentlich sei eine Änderung nach allgemeiner Ansicht immer dann, wenn sie dazu führe, dass der betreffende Verwaltungsakt nun nicht mehr ergehen dürfte. Demgegenüber habe gemäß Satz 2 des § 48 Abs. 1 eine Aufhebung mit Wirkung ab dem Zeitpunkt der Änderung in den Verhältnissen in den Fällen zu erfolgen, in denen der Betroffene die Kasse erst nach Eintritt der Änderung hierüber informiert habe. Unabhängig von der Verpflichtung des Versicherten, eine Änderung der Verhältnisse unaufgefordert der Krankenkasse mitzuteilen, nehme die Beklagte eine jährliche Einkommensbefragung vor. Das über dem letzten Einkommensteuerbescheid festgesetzte Arbeitseinkommen bleibe bis zur Erteilung des nächsten Einkommensteuerbescheides maßgebend. Mit Erhalt des Steuerbescheids habe der Versicherte Kenntnis über seine Einnahmehöhe und damit über eine gegebenenfalls eingetretene Änderung in seinen Einkommensverhältnissen. Der neue Einkommensteuerbescheid sei insofern für die Beitragsbemessung ab Beginn des auf die Ausfertigung folgenden Monats heranzuziehen. Lege das Mitglied den Einkommensbescheid später vor und ergebe sich eine günstigere Beitragsbemessung, seien die Verhältnisse erst ab Beginn des auf die Vorlage dieses Einkommensteuerbescheids folgenden Monats zu berücksichtigen (§ 240 Abs. 4 Satz 6 SGB V, § 7 Abs. 7 Sätze 2 - 4 BVSzGs). Freiwillig Versicherte, deren Beiträge nach dem tatsächlichen Einkommen berechnet würden, seien verpflichtet, eine Änderung in ihren Einkommensverhältnissen unverzüglich mitzuteilen. Hierauf sei die Klägerin auch im Bescheid vom 20. Februar 2012 hingewiesen worden. Dennoch habe sie den Einkommensteuerbescheid für 2010, der ihr im April 2012 vom Finanzamt zugegangen sei, erst im Juni 2013 der Beklagten übersandt. Die Beklagte sei daher verpflichtet gewesen, den Beitrag rückwirkend vom 1. Mai 2012 an neu festzusetzen. Die mit Bescheid vom 20. Februar 2012 bewilligte Beitragsermäßigung wegen Gewinneinbruchs habe nach Zustellung des Einkommensbescheides 2010 zum 30. April 2012 geendet. Bei umgehender Vorlage des Einkommensteuerbescheides für das Jahr 2010 und eines erneuten Antrages hätte die Beklagte prüfen können, ob eine Beitragsermäßigung ab dem 1. Mai 2012 weiterhin möglich gewesen sei. Dies habe die Klägerin nicht getan, so dass in der Zeit vom 1. Mai 2012 bis zum 31. Mai 2013 die Beklagte daher zu Recht die Beiträge nach den im Einkommensteuerbescheid 2010 ausgewiesenen Einkünften zuzüglich der gesetzlichen Rente und des Versorgungsbezug neu festgesetzt habe.
- 9
Die Klägerin hat am 27. September 2013 Klage beim Sozialgericht Lübeck erhoben. Zur Begründung hat sie ergänzend vorgebracht, die Beklagte habe nicht berücksichtigt, dass auch über den Monat April 2012 hinaus von ihr nur eine nebenberufliche selbstständige Tätigkeit ausgeübt worden sei mit ca. 12 Wochenarbeitsstunden. Zudem hätten sich die Einkünfte im Zeitraum von Januar 2012 bis Mai 2013 nicht weiter erhöht, sondern weit unter dem 2010 erzielten Einkommen gelegen. Andernfalls wäre auch niemals eine vorzeitige Altersteilrente gezahlt worden. Dies sei der Beklagten bekannt gewesen. Sie verweise selbst in einem eigenen Flyer auf die entsprechenden rechtlichen Voraussetzungen.
- 10
Die Klägerin hat beantragt,
- 11
den Bescheid der Beklagten vom 7. Juni 2013 sowie die Bescheide vom 3. Juli 2013, 8. August 2013 und 13. August 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, der Bemessung der Beiträge für den Zeitraum vom 1. April 2012 bis 31. Mai 2013 den Einkommensteuerbescheid 2012 zugrunde zu legen und die Beklagte zu verurteilen, sie auch ab Mai 2012 als Rentnerin mit nebenberuflicher, selbstständiger Tätigkeit zu versichern.
- 12
Die Beklagte hat beantragt,
- 13
die Klage abzuweisen.
- 14
Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 2. Mai 2016 die Klage abgewiesen und die Rechtsauffassung der Beklagten bestätigt.
- 15
Gegen den ihr am 6. Mai 2016 zugestellten Gerichtsbescheid wendet sich die Klägerin mit ihrer Berufung, die am 3. Juni 2016 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Sie macht weiterhin geltend, die endgültige Beitragseinstufung ab Mai 2012 sei fehlerhaft gewesen. Sie sei zu diesem Zeitpunkt Rentnerin gewesen und habe im streitgegenständlichen Zeitraum nur eine nebenberufliche selbstständige Tätigkeit ausgeübt, genauso wie im vorangegangenen Zeitraum vom 1. Januar bis 30. April 2012. Für den Zeitraum bis einschließlich April 2012 habe die Beklagte die von ihr mitgeteilten Gewinneinbrüche (seit November 2011 in Höhe von 75 % wegen Wegfall des größten Auftraggebers und monatliche Einkünfte von nur noch 600,00 EUR) bei der Beitragsbemessung berücksichtigt, sei dann jedoch ab Mai 2012 von dem längst überholten Steuerbescheid für 2010 ausgegangen, was zu einer Beitragseinstufung geführt habe, die sie sich finanziell gar nicht habe leisten können. Sie habe die Beklagte nach der mit Bescheid vom 20. Februar 2012 erfolgten vorläufigen Beitragsfestsetzung nach der Mindestbemessungsgrenze mehrfach darauf hingewiesen, dass sie weiterhin aus der selbstständigen Tätigkeit nur Einkommen in Höhe von monatlich ca. 600,00 EUR erziele. Auch über die Rentenbezüge ab 1. Februar 2012 sei die Beklagte durch den Rentenversicherungsträger informiert gewesen. Allerdings habe dies nicht dazu geführt, dass die Beklagte sie hinsichtlich der Beitragsbemessung bzw. als nebenberuflich Selbstständige eingestuft hätte. Die endgültige Beitragsfestsetzung der Beklagten verstoße gegen § 240 Abs. 4 Satz 6 SGB V. Veränderungen der Beitragsbemessung könnten zwar jeweils nur zum ersten Tag des auf die Vorlage eines entsprechenden Nachweises folgenden Monats wirksam werden. Die mit einem Steuerbescheid nachgewiesenen Einnahmen aus selbstständiger Tätigkeit seien als laufende Einnahmen nur so lange bei der Beitragsfestsetzung zu berücksichtigen, bis ein neuer Einkommensnachweis vorliege. Das betreffe allerdings nur endgültige und nicht vorläufige Beitragsfestsetzungen. Abweichend hiervon sehe § 6 Abs. 3a BVSzGs vor, dass auf Antrag des Mitglieds das Arbeitseinkommen über einen Vorauszahlungsbescheid zur Einkommensteuer gemäß § 37 Abs. 3 Einkommensteuergesetz nachzuweisen sei, wenn die Beitragsbemessung aus dem Arbeitseinkommen auf der Grundlage des aktuellen Einkommensteuerbescheides eine unverhältnismäßige Belastung darstelle. Diese liege vor, wenn das angenommene Arbeitseinkommen um mehr als ein Viertel des über dem Einkommensteuerbescheid zuletzt festgestellten Arbeitseinkommens reduziert sei. Fordere die Krankenkasse das Mitglied unter Fristsetzung erfolglos zur Vorlage von Einkommensnachweisen auf, könne sie die vorläufige Festsetzung ändern und über die Beitragshöhe eine Entscheidung nach Lage der Akten treffen. Eine solche Frist sei jedoch nur eine Verfahrensfrist. Das Mitglied könne die geforderte Beibringung von Einkommensnachweisen während des Verfahrens nachholen mit der Folge, dass diese hinsichtlich der rückwirkend neu festgesetzten Beiträge zu berücksichtigen seien. Hinsichtlich der rückwirkend geänderten Beitragserhebung liege auch kein Fall des § 240 Abs. 4 Satz 6 SGB V vor, der bei Nachweis niedrigerer Einnahmen eine geänderte Beitragsfestsetzung nur für die Zukunft zulasse. Diese Vorschrift erfasse nicht den Fall, bei dem die vorläufige Beitragsfestsetzung hinsichtlich derer die Korrektur nach Vorlage von Beitragsnachweisen gerade vorbehalten gewesen sei, für die Vergangenheit durch eine endgültige ersetzt werde. Hiernach seien Nachweise zum Beispiel über entsprechende niedrigere Einnahmen zugunsten des Versicherten auch rückwirkend zu berücksichtigen, wenn sie vor Erlass des Widerspruchsbescheides vorlägen, in dem die endgültige Festsetzung erfolge. Insoweit stütze sie sich auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts in den Urteilen vom 11. März 2009 – B 12 KR 30/07 R - und vom 30. März 2011 - B 12 KR 18/08 – sowie des LSG Hessen im Urteil vom 12. November 2009 – L 1 KR 56/09 –. Das Sozialgericht habe bei seiner Entscheidung nicht berücksichtigt, dass sie den Nachweis geringeren Einkommens auch durch einen entsprechenden Vorauszahlungsbescheid des Finanzamtes habe führen können. Schließlich sei der Bescheid der Beklagten vom 20. Februar 2012 hinsichtlich der Beitragseinstufung ab dem 1. Januar 2012 wegen Gewinneinbruchs auf der Basis der monatlichen Mindestbemessungsgrundlage von 1.968,75 EUR vorbehaltlich einer späteren Korrektur nach Erlass der Steuerbescheides für das maßgebliche Veranlagungsjahr und damit vorläufig erlassen worden.
- 16
Die Klägerin beantragt,
- 17
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts vom 2. Mai 2016 sowie den Bescheid der Beklagten vom 17. April 2013 in der Fassung der Bescheide vom 7. Juni 2013, 3. Juli 2013, 8. August 2013 und 13. August 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. September 2013 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, der Bemessung der Beiträge für den Zeitraum vom 1. April 2012 bis 30. April 2013 die Einkommensteuerbescheide für die Jahre 2012 und 2013 zugrunde zu legen.
- 18
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
- 19
die Berufung zurückzuweisen.
- 20
Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.
- 21
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten verwiesen. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.
Entscheidungsgründe
- 22
Die form- und fristgerecht erhobene Berufung ist zulässig und auch begründet.
- 23
Der angefochtene Gerichtsbescheid des Sozialgerichts hält einer rechtlichen Überprüfung nicht stand. Zu Recht wendet die Klägerin ein, im erstinstanzlichen Verfahren sei nicht beachtet worden, dass es sich bei der mit Bescheid vom 20. Februar 2012 erfolgten Beitragsfestsetzung unter Berücksichtigung der Mindestbemessungsgrenze um eine einstweilige Beitragsfestsetzung ab 1. Januar 2012 wegen des seit Dezember 2011 eingetretenen und nachgewiesenen Gewinneinbruchs handelte. Der MDK N. hatte mit Schreiben vom 30. November 2011 den mit der Klägerin geschlossenen Werkvertrag über die Erstattung von Gutachten mit sofortiger Wirkung gekündigt. Daraus resultierte nach Angaben der Klägerin ein Gewinneinbruch von ca. 75 %. Vor diesem Hintergrund hatte das Finanzamt B. S. mit Vorauszahlungsbescheid vom 9. Februar 2012 die Vorauszahlungen auf die Einkommensteuer und auf den Solidaritätszuschlag ab 1/2012 auf 0,00 EUR und ab 1/2013 ebenfalls auf 0,00 EUR festgesetzt bis zum Empfang eines neuen Steuerbescheides.
- 24
Bei einer einstweiligen Beitragsfestsetzung ist die endgültige Beitragsfestsetzung aus dem Einkommensteuerbescheid für das maßgebliche Veranlagungsjahr zu ermitteln. Das ergibt sich aus den im streitbefangenen Zeitraum geltenden Beitragsverfahrensgrundsätzen Selbstzahler. Hierauf hatte die Beklagte selbst auch im Bescheid vom 20. Februar 2012 hingewiesen. § 7 Abs. 7a BVSzGs bestimmte zum damaligen Zeitpunkt, dass beim Vorliegen der Voraussetzungen einer unverhältnismäßigen Belastung im Sinne des § 6 Abs. 3a die auf der Grundlage eines Vorauszahlungsbescheides ermittelten Beiträge abweichend von Abs. 7 Satz 2 einstweilig festzusetzen seien. Die einstweilige Beitragsfestsetzung sollte mit Beginn des auf die Antragstellung und Vorlage des Vorauszahlungsbescheides folgenden Monats erfolgen, frühestens vom 1. Mai 2009 an. Die einstweilige Beitragsfestsetzung endete mit Ablauf des Monats der Ausfertigung des aktuellen Einkommensteuerbescheides, es sei denn, die Voraussetzungen der unverhältnismäßigen Belastung auf der Grundlage der aktuellen Einkommensteuernachweise waren erneut erfüllt. Die für die Zeit der einstweiligen Beitragsfestsetzung zu zahlenden Beträge waren endgültig auf der Grundlage des Einkommensteuerbescheides für das maßgebliche Kalenderjahr festzusetzen.
- 25
Dieser Vorschrift ist zu entnehmen, dass die einstweilige Beitragsfestsetzung, bei der es sich um einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung handelt, nur dann mit Ablauf des Monats der Ausfertigung des aktuellen Einkommensteuerbescheides endete, wenn die Voraussetzungen der unverhältnismäßigen Belastung auf der Grundlage der aktuellen Einkommensnachweise nicht erneut erfüllt waren. Eine automatische Beendigung nur aufgrund der Erteilung eines neuen Einkommensteuerbescheides ist dort nicht geregelt. Insbesondere kann dieser Vorschrift nicht entnommen werden, dass es selbst für die Fallgestaltung, dass der aktuelle Einkommensteuerbescheid weiterhin belegt, dass die Voraussetzungen für die einstweilige Beitragsfestsetzung gegeben sind, die Beklagte erneut durch Verwaltungsakt die Beiträge einstweilig festsetzen muss.
- 26
Unabhängig davon, was unter „aktuellem“ Einkommensteuerbescheid in den BVSzGs zu verstehen ist, das kann entweder der nächste Einkommensteuerbescheid sein oder der Einkommensteuerbescheid, der mit dem Zeitraum identisch ist, der auch die einstweilige Beitragsfestsetzung betrifft, konnte hier der Einkommensteuerbescheid für 2010 allenfalls dann der Beitragsbemessung zugrunde gelegt werden, wenn er gegenüber dem Einkommensteuerbescheid 2009 deutlich geringere Einkünfte auswies und deshalb nicht mehr den für eine Beitragsreduzierung erforderlichen Gewinneinbruch von mehr als einem Viertel des im Einkommensteuerbescheid für 2009 auswies. Zwar kann nach Auffassung des Senats in der Situation einer unverhältnismäßigen Belastung wegen aktuell deutlich geminderter Einkünfte grundsätzlich nur ein Einkommensteuerbescheid gemeint sein, der für die tatsächliche Einkommenssituation im einstweilig geregelten Zeitraum relevant ist, selbst wenn aber unter „aktuell“ auch der nächste nachfolgende Einkommensteuerbescheid subsumiert würde, wären die Voraussetzungen für eine Beendigung der einstweiligen Beitragsfestsetzung im vorliegenden Fall nicht erfüllt gewesen. Der nächste Einkommensteuerbescheid war der Bescheid vom 30. März 2012 für das Jahr 2010. Dieser wies Einkünfte aus selbstständiger Arbeit in Höhe von einer 31.581,00 EUR (monatlich 2.632,58 EUR) aus. D.h. er belegte weiterhin den Gewinneinbruch, der Grundlage für die einstweilige Beitragsfestsetzung war. Deshalb konnte er sich auch nicht als Beendigungstatbestand im Sinne der Beitragsverfahrensgrundsätze Selbstzahler auswirken. Das Erfordernis einer erneuten Entscheidung durch Verwaltungsakt sahen die BVSzGs in Fallkonstellation der vorliegenden Art entgegen der Auffassung der Beklagten nicht vor.
- 27
Auch war der Bescheid der Beklagten vom 20. Februar 2012 weder befristet noch unter einer auflösenden Bedingung erteilt worden. Hierin führte die Beklagte zwar aus, dass die vorläufige Beitragsfestsetzung aus dem Arbeitseinkommen grundsätzlich mit der Erteilung des nächsten Einkommensteuerbescheides ende. Diese Ausführungen sind jedoch im Sinne einer allgemeinen Information über die Regelungen in den BVSzGs und nicht als eigenständige Regelung der Beklagten durch Verwaltungsakt zu verstehen. Hinsichtlich einer Befristung würde es bereits an der Bestimmtheit des Endzeitpunkts fehlen. So ließ sich den Ausführungen der Beklagten nicht entnehmen, welcher Einkommensteuerbescheid für welches Jahr gemeint war oder wann der Einkommensteuerbescheid erteilt ist. Dies ist in dem hier zu beurteilenden rechtlichen Kontext insbesondere deshalb von Bedeutung, weil es nicht allein auf die Ausfertigung ankommen kann, sondern auch auf den Zugang bei der Klägerin, der allerdings unter Umständen nicht zweifelsfrei ermittelbar ist. Zudem suggeriert die Verwendung des Wortes „grundsätzlich“, dass es Ausnahmen gibt. Dies ist mit einer definitiven Befristung nicht in Einklang zu bringen. Eine entsprechende Regelung der Beklagten stünde auch nicht in Einklang mit den BVSzGs, die zwar einerseits vorsahen, dass die aktuelle Beitragsfestsetzung mit Ablauf des Monats der Ausfertigung des aktuellen Einkommensteuerbescheides endet, andererseits aber diese Rechtsfolge nur regelten, wenn die Voraussetzungen der unverhältnismäßigen Belastung auf der Grundlage der aktuellen Einkommensnachweise nicht erneut erfüllt waren. Letzteres war hier nicht der Fall. Vor diesem Hintergrund hatte die Regelung, dass die Beiträge ab 20. Februar 2012 auf der Grundlage der Mindestbemessungsgrenze erhoben werden, trotz Erlass des Einkommensteuerbescheides für 2010 zunächst weiterhin Bestand. Dies änderte sich auch nicht infolge des Einkommensteuerbescheides für 2011 vom 24. Oktober 2012. Auch dieser wies Einkünfte aus selbstständiger Arbeit von 26.57,00 EUR (monatlich 2.214,75 EUR) aus und damit eine finanzielle Situation, die weiterhin einen Gewinneinbruch von mehr als ein Viertel entsprechend der BVSzGs belegte.
- 28
Auch wenn die Klägerin die Einkommensteuerbescheide für 2010 und 2011 nicht zeitnah vorgelegt hat, hat sie doch auf die Einkommensanfragen der Beklagten Anfang 2013 ausgeführt, dass der massive Gewinneinbruch im Dezember 2011 weiterhin Gültigkeit habe und Gewinne aus den Jahren 2010 und 2011 nicht mehr den Tatsachen entsprächen. Einkommensteuerbescheide aus den Jahren 2010 und 2011 seien daher nicht aussagekräftig. Das entsprach der Wahrheit. Dennoch wäre es ihre Pflicht gewesen, die Einkommensteuerbescheide für 2010 und 2011 sofort vorzulegen und auch die Einkommensanfragen der Beklagten auf den übersandten Formblättern zu beantworten. Allerdings lässt sich aus der Verletzung dieser Pflicht nicht die Konsequenz ableiten, dass die Beklagte nunmehr befugt war, wie mit Bescheid vom 17. April 2013 geschehen, rückwirkend ab Januar 2013 Höchstbeiträge aus der Beitragsbemessungsgrenze in Höhe von 3.937,50 EUR festzusetzen. Dafür fehlt es an einer entsprechenden Rechtsgrundlage. Diese kann insbesondere nicht den BVSzGs entnommen werden. § 6 Abs. 5 Satz 1 BVSzGs bestimmte, dass sofern und solange Nachweise auf Verlangen der Krankenkasse nicht vorgelegt werden, für die weitere Beitragsbemessung für den Kalendertag beitragspflichtige Einnahmen in Höhe von 1/30 der monatlichen Beitragsbemessungsgrenze zugrunde zu legen seien. Die „weitere“ Beitragsbemessung ist ein zukunftsbezogener Ausdruck und kann als Ermächtigungsgrundlage für eine rückwirkende Beitragsfestsetzung nicht herangezogen werden. Diese Auslegung steht auch in Einklang mit § 6 Abs. 5 Satz 2 BVSzGs, wonach Änderungen der Beitragsbemessung nach Satz 1 aufgrund eines später vorgelegten Nachweises erst zum ersten Tag des auf die Vorlage des Nachweises folgenden Monats zu berücksichtigen sind, wenn der Nachweis nach Ablauf eines Monats nach der Bekanntgabe der Beitragsfestsetzung nach Satz 1 der Krankenkasse vorgelegt wird. In den späteren BVSzGs wird sogar geregelt, dass der Beitragsbescheid nach Satz 1 mit einer Bedingung versehen werden soll, wonach die Beitragsfestsetzung aufgehoben wird, wenn die verlangten Nachweise innerhalb von drei Monaten nach der Bekanntgabe des Beitragsbescheides vorgelegt werden. Daraus folgt also, dass auch die Beitragsfestsetzung nach § 6 Abs. 5 BVSzGs zunächst nur eine vorläufige ist, wenn die unterbliebene Mitwirkung innerhalb der Monatsfrist der Bekanntgabe nachgeholt wird.
- 29
Entgegen der Auffassung der Beklagten im Widerspruchsbescheid kommt hier auch § 48 Abs. 1 SGB X als Anspruchsgrundlage für eine rückwirkende endgültige Beitragsfestsetzung nicht in Betracht. Nach dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Satz 2 des § 48 Abs. 1 bestimmt, dass der Verwaltungsakt mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden soll, soweit der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist (Nr. 2). Diese Voraussetzungen waren bereits deshalb nicht erfüllt, weil die Einkommensteuerbescheide für 2010 und 2011, wie oben ausgeführt, keine wesentliche Änderung zum Nachteil der Klägerin belegten, insbesondere noch keine endgültige Beitragsfestsetzung für das Jahr 2012 rechtfertigten.
- 30
Auch hinsichtlich der Beitragshöhe ist der Bescheid vom 27. April 2013 in der Fassung des Bescheides vom 7. Juni 2013 zu beanstanden. Er bemisst die Beiträge für 2012 bis einschließlich April 2013, also den Zeitraum, für den die Beiträge zu Recht erst vorläufig festgesetzt waren, nach dem Arbeitseinkommen aus dem Einkommensteuerbescheid für 2010. Das ist rechtswidrig, denn die Beiträge für 2012 sind aus dem Einkommensteuerbescheid für 2012 und die Beiträge für die Zeit von Januar bis einschließlich April 2013 auf der Grundlage des Arbeitseinkommens im Einkommensteuerbescheid für 2013 festzusetzen. Das ergibt sich aus der Vorschrift des § 7 Abs. 7a BVSzGs, wonach die für die Zeit der einstweiligen Beitragsfestsetzung zu zahlenden Beträge endgültig auf der Grundlage des Einkommensteuerbescheides für das maßgebliche Kalenderjahr festgesetzt werden. Der Einkommensteuerbescheid für 2012 weist Einkünfte aus selbstständiger Arbeit in Höhe von 7.293,00 EUR aus und belegt, dass die endgültige Beitragsfestsetzung ebenfalls auf der Grundlage der Mindestbemessungsgrenze zu erfolgen hat.
- 32
Gründe, die Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG zuzulassen, liegen nicht vor.
(1) Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Kläger zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat; steht er in einem Beschäftigungsverhältnis, so kann er auch vor dem für den Beschäftigungsort zuständigen Sozialgericht klagen. Klagt eine Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts, in Angelegenheiten nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch ein Unternehmen der privaten Pflegeversicherung oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts oder des Schwerbehindertenrechts ein Land, so ist der Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort des Beklagten maßgebend, wenn dieser eine natürliche Person oder eine juristische Person des Privatrechts ist.
(2) Ist die erstmalige Bewilligung einer Hinterbliebenenrente streitig, so ist der Wohnsitz oder in Ermangelung dessen der Aufenthaltsort der Witwe oder des Witwers maßgebend. Ist eine Witwe oder ein Witwer nicht vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die jüngste Waise im Inland ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort hat; sind nur Eltern oder Großeltern vorhanden, so ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Eltern oder Großeltern ihren Wohnsitz oder in Ermangelung dessen ihren Aufenthaltsort haben. Bei verschiedenem Wohnsitz oder Aufenthaltsort der Eltern- oder Großelternteile gilt der im Inland gelegene Wohnsitz oder Aufenthaltsort des anspruchsberechtigten Ehemanns oder geschiedenen Mannes.
(3) Hat der Kläger seinen Sitz oder Wohnsitz oder Aufenthaltsort im Ausland, so ist örtlich zuständig das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Beklagte seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.
(4) In Angelegenheiten des § 51 Abs. 1 Nr. 2, die auf Bundesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Bundesregierung ihren Sitz hat, in Angelegenheiten, die auf Landesebene festgesetzte Festbeträge betreffen, das Sozialgericht, in dessen Bezirk die Landesregierung ihren Sitz hat.
(5) In Angelegenheiten nach § 130a Absatz 4 und 9 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die zur Entscheidung berufene Behörde ihren Sitz hat.
(6) Für Antragsverfahren nach § 55a ist das Landessozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk die Körperschaft, die die Rechtsvorschrift erlassen hat, ihren Sitz hat.
(7) In Angelegenheiten nach § 7a des Vierten Buches Sozialgesetzbuch ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftraggeber seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz hat. Hat dieser seinen Sitz oder in Ermangelung dessen seinen Wohnsitz im Ausland, ist das Sozialgericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Auftragnehmer seinen Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat.
(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.
(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.
(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.
(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.
(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.
(1) Hat ein leistender Rehabilitationsträger nach § 14 Absatz 2 Satz 4 Leistungen erbracht, für die ein anderer Rehabilitationsträger insgesamt zuständig ist, erstattet der zuständige Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den für den leistenden Rehabilitationsträger geltenden Rechtsvorschriften.
(2) Hat ein leistender Rehabilitationsträger nach § 15 Absatz 3 Satz 2 Leistungen im eigenen Namen erbracht, für die ein beteiligter Rehabilitationsträger zuständig ist, erstattet der beteiligte Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den Rechtsvorschriften, die den nach § 15 Absatz 2 eingeholten Feststellungen zugrunde liegen. Hat ein beteiligter Rehabilitationsträger die angeforderten Feststellungen nicht oder nicht rechtzeitig nach § 15 Absatz 2 beigebracht, erstattet der beteiligte Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den Rechtsvorschriften, die der Leistungsbewilligung zugrunde liegen.
(3) Der Erstattungsanspruch nach den Absätzen 1 und 2 umfasst die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen entstandenen Leistungsaufwendungen und eine Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 Prozent der erstattungsfähigen Leistungsaufwendungen. Eine Erstattungspflicht nach Satz 1 besteht nicht, soweit Leistungen zu Unrecht von dem leistenden Rehabilitationsträger erbracht worden sind und er hierbei grob fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt hat.
(4) Für unzuständige Rehabilitationsträger ist § 105 des Zehnten Buches nicht anzuwenden, wenn sie eine Leistung erbracht haben,
- 1.
ohne den Antrag an den zuständigen Rehabilitationsträger nach § 14 Absatz 1 Satz 2 weiterzuleiten oder - 2.
ohne einen weiteren zuständigen Rehabilitationsträger nach § 15 zu beteiligen,
(5) Hat der leistende Rehabilitationsträger in den Fällen des § 18 Aufwendungen für selbstbeschaffte Leistungen nach dem Leistungsgesetz eines nach § 15 beteiligten Rehabilitationsträgers zu erstatten, kann er von dem beteiligten Rehabilitationsträger einen Ausgleich verlangen, soweit dieser durch die Erstattung nach § 18 Absatz 4 Satz 2 von seiner Leistungspflicht befreit wurde. Hat ein beteiligter Rehabilitationsträger den Eintritt der Erstattungspflicht für selbstbeschaffte Leistungen zu vertreten, umfasst der Ausgleich den gesamten Erstattungsbetrag abzüglich des Betrages, der sich aus der bei anderen Rehabilitationsträgern eingetretenen Leistungsbefreiung ergibt.
(6) Für den Erstattungsanspruch des Trägers der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge gilt § 108 Absatz 2 des Zehnten Buches entsprechend.
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsträger) können sein:
- 1.
die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3, - 2.
die Bundesagentur für Arbeit für Leistungen nach § 5 Nummer 2 und 3, - 3.
die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3 und 5; für Versicherte nach § 2 Absatz 1 Nummer 8 des Siebten Buches die für diese zuständigen Unfallversicherungsträger für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5, - 4.
die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3, der Träger der Alterssicherung der Landwirte für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3, - 5.
die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5, - 6.
die Träger der öffentlichen Jugendhilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5 sowie - 7.
die Träger der Eingliederungshilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5.
(2) Die Rehabilitationsträger nehmen ihre Aufgaben selbständig und eigenverantwortlich wahr.
(3) Die Bundesagentur für Arbeit ist auch Rehabilitationsträger für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben für erwerbsfähige Leistungsberechtigte mit Behinderungen im Sinne des Zweiten Buches, sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger zuständig ist. Die Zuständigkeit der Jobcenter nach § 6d des Zweiten Buches für die Leistungen zur beruflichen Teilhabe von Menschen mit Behinderungen nach § 16 Absatz 1 des Zweiten Buches bleibt unberührt. Die Bundesagentur für Arbeit stellt den Rehabilitationsbedarf fest. Sie beteiligt das zuständige Jobcenter nach § 19 Absatz 1 Satz 2 und berät das Jobcenter zu den von ihm zu erbringenden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 16 Absatz 1 Satz 3 des Zweiten Buches. Das Jobcenter entscheidet über diese Leistungen innerhalb der in Kapitel 4 genannten Fristen.
Zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht:
- 1.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, - 2.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, - 3.
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, - 4.
Leistungen zur Teilhabe an Bildung und - 5.
Leistungen zur sozialen Teilhabe.
(1) Zur medizinischen Rehabilitation von Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Menschen werden die erforderlichen Leistungen erbracht, um
- 1.
Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder - 2.
Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhindern sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu verhüten oder laufende Sozialleistungen zu mindern.
(2) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere
- 1.
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe, soweit deren Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung ausgeführt werden, einschließlich der Anleitung, eigene Heilungskräfte zu entwickeln, - 2.
Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Kinder, - 3.
Arznei- und Verbandsmittel, - 4.
Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie, - 5.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 6.
Hilfsmittel, - 6a.
digitale Gesundheitsanwendungen sowie - 7.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie.
(3) Bestandteil der Leistungen nach Absatz 1 sind auch medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen, soweit diese Leistungen im Einzelfall erforderlich sind, um die in Absatz 1 genannten Ziele zu erreichen. Solche Leistungen sind insbesondere
- 1.
Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung, - 2.
Hilfen zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, - 3.
die Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen, wenn die Leistungsberechtigten dem zustimmen, - 4.
die Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten, - 5.
Hilfen zur seelischen Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Kompetenz, unter anderem durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten und im Umgang mit Krisensituationen, - 6.
das Training lebenspraktischer Fähigkeiten sowie - 7.
die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation.
(1) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren zur Sicherung der Zusammenarbeit nach § 25 Absatz 1 gemeinsame Empfehlungen.
(2) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren darüber hinaus gemeinsame Empfehlungen,
- 1.
welche Maßnahmen nach § 3 geeignet sind, um den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden, - 2.
in welchen Fällen und in welcher Weise rehabilitationsbedürftigen Menschen notwendige Leistungen zur Teilhabe angeboten werden, insbesondere, um eine durch eine Chronifizierung von Erkrankungen bedingte Behinderung zu verhindern, - 3.
über die einheitliche Ausgestaltung des Teilhabeplanverfahrens, - 4.
in welcher Weise die Bundesagentur für Arbeit nach § 54 zu beteiligen ist, - 5.
wie Leistungen zur Teilhabe nach den §§ 14 und 15 koordiniert werden, - 6.
in welcher Weise und in welchem Umfang Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Prävention, Rehabilitation, Früherkennung und Bewältigung von Krankheiten und Behinderungen zum Ziel gesetzt haben, gefördert werden, - 7.
für Grundsätze der Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs nach § 13, - 8.
in welchen Fällen und in welcher Weise der behandelnde Hausarzt oder Facharzt und der Betriebs- oder Werksarzt in die Einleitung und Ausführung von Leistungen zur Teilhabe einzubinden sind, - 9.
zu einem Informationsaustausch mit Beschäftigten mit Behinderungen, Arbeitgebern und den in § 166 genannten Vertretungen zur möglichst frühzeitigen Erkennung des individuellen Bedarfs voraussichtlich erforderlicher Leistungen zur Teilhabe sowie - 10.
über ihre Zusammenarbeit mit Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen.
(3) Bestehen für einen Rehabilitationsträger Rahmenempfehlungen auf Grund gesetzlicher Vorschriften und soll bei den gemeinsamen Empfehlungen von diesen abgewichen werden oder sollen die gemeinsamen Empfehlungen Gegenstände betreffen, die nach den gesetzlichen Vorschriften Gegenstand solcher Rahmenempfehlungen werden sollen, stellt der Rehabilitationsträger das Einvernehmen mit den jeweiligen Partnern der Rahmenempfehlungen sicher.
(4) Die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung können sich bei der Vereinbarung der gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt die gemeinsamen Empfehlungen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen ab, soweit die Aufgaben der Pflegekassen von den gemeinsamen Empfehlungen berührt sind.
(5) An der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen werden die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe über die Bundesvereinigung der Kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter sowie die Integrationsämter in Bezug auf Leistungen und sonstige Hilfen für schwerbehinderte Menschen nach Teil 3 über die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen beteiligt. Die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe orientieren sich bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch an den vereinbarten Empfehlungen oder können diesen beitreten.
(6) Die Verbände von Menschen mit Behinderungen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen von Frauen mit Behinderungen sowie die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände werden an der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen beteiligt. Ihren Anliegen wird bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nach Möglichkeit Rechnung getragen. Die Empfehlungen berücksichtigen auch die besonderen Bedürfnisse von Frauen und Kindern mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder.
(7) Die beteiligten Rehabilitationsträger vereinbaren die gemeinsamen Empfehlungen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern auf der Grundlage eines von ihnen innerhalb der Bundesarbeitsgemeinschaft vorbereiteten Vorschlags. Der oder die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit wird beteiligt. Hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu einem Vorschlag aufgefordert, legt die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation den Vorschlag innerhalb von sechs Monaten vor. Dem Vorschlag wird gefolgt, wenn ihm berechtigte Interessen eines Rehabilitationsträgers nicht entgegenstehen. Einwände nach Satz 4 sind innerhalb von vier Wochen nach Vorlage des Vorschlags auszuräumen.
(8) Die Rehabilitationsträger teilen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation alle zwei Jahre ihre Erfahrungen mit den gemeinsamen Empfehlungen mit, die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung über ihre Spitzenverbände. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation stellt dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern eine Zusammenfassung zur Verfügung.
(9) Die gemeinsamen Empfehlungen können durch die regional zuständigen Rehabilitationsträger konkretisiert werden.
(1) Zur medizinischen Rehabilitation von Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Menschen werden die erforderlichen Leistungen erbracht, um
- 1.
Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder - 2.
Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhindern sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu verhüten oder laufende Sozialleistungen zu mindern.
(2) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere
- 1.
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe, soweit deren Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung ausgeführt werden, einschließlich der Anleitung, eigene Heilungskräfte zu entwickeln, - 2.
Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Kinder, - 3.
Arznei- und Verbandsmittel, - 4.
Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie, - 5.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 6.
Hilfsmittel, - 6a.
digitale Gesundheitsanwendungen sowie - 7.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie.
(3) Bestandteil der Leistungen nach Absatz 1 sind auch medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen, soweit diese Leistungen im Einzelfall erforderlich sind, um die in Absatz 1 genannten Ziele zu erreichen. Solche Leistungen sind insbesondere
- 1.
Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung, - 2.
Hilfen zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, - 3.
die Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen, wenn die Leistungsberechtigten dem zustimmen, - 4.
die Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten, - 5.
Hilfen zur seelischen Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Kompetenz, unter anderem durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten und im Umgang mit Krisensituationen, - 6.
das Training lebenspraktischer Fähigkeiten sowie - 7.
die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation.
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Sozialhilfe erhält nicht, wer sich vor allem durch Einsatz seiner Arbeitskraft, seines Einkommens und seines Vermögens selbst helfen kann oder wer die erforderliche Leistung von anderen, insbesondere von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält.
(2) Verpflichtungen anderer, insbesondere Unterhaltspflichtiger oder der Träger anderer Sozialleistungen, bleiben unberührt. Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen anderer dürfen nicht deshalb versagt werden, weil nach dem Recht der Sozialhilfe entsprechende Leistungen vorgesehen sind.
(1) Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111c besteht; dies schließt mobile Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen ein. Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären Pflegeeinrichtungen nach § 72 Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen.
(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, so erbringt die Krankenkasse erforderliche stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Für pflegende Angehörige erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation unabhängig davon, ob die Leistung nach Absatz 1 ausreicht. Die Krankenkasse kann für pflegende Angehörige diese stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer nach § 37 Absatz 3 des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zur Hälfte zu tragen; dies gilt nicht für solche Mehrkosten, die im Hinblick auf die Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts nach § 8 des Neunten Buches von der Krankenkasse zu übernehmen sind. Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch. § 39 Absatz 1a gilt entsprechend mit der Maßgabe, dass bei dem Rahmenvertrag entsprechend § 39 Absatz 1a die für die Erbringung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene zu beteiligen sind. Kommt der Rahmenvertrag ganz oder teilweise nicht zustande oder wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a auf Antrag einer Vertragspartei. Abweichend von § 89a Absatz 5 Satz 1 und 4 besteht das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene in diesem Fall aus je zwei Vertretern der Ärzte, der Krankenkassen und der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und einem weiteren unparteiischen Mitglied. Die Vertreter und Stellvertreter der zertifizierten Rehabilitationseinrichtungen werden durch die für die Erbringer von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation maßgeblichen Verbände auf Bundesebene bestellt.
(3) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter Beachtung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 sowie die Rehabilitationseinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Von der Krankenkasse wird bei einer vertragsärztlich verordneten geriatrischen Rehabilitation nicht überprüft, ob diese medizinisch erforderlich ist, sofern die geriatrische Indikation durch dafür geeignete Abschätzungsinstrumente vertragsärztlich überprüft wurde. Bei der Übermittlung der Verordnung an die Krankenkasse ist die Anwendung der geeigneten Abschätzungsinstrumente nachzuweisen und das Ergebnis der Abschätzung beizufügen. Von der vertragsärztlichen Verordnung anderer Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 darf die Krankenkasse hinsichtlich der medizinischen Erforderlichkeit nur dann abweichen, wenn eine von der Verordnung abweichende gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes vorliegt. Die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist den Versicherten und mit deren Einwilligung in Textform auch den verordnenden Ärztinnen und Ärzten zur Verfügung zu stellen. Die Krankenkasse teilt den Versicherten und den verordnenden Ärztinnen und Ärzten das Ergebnis ihrer Entscheidung in schriftlicher oder elektronischer Form mit und begründet die Abweichungen von der Verordnung. Mit Einwilligung der Versicherten in Textform übermittelt die Krankenkasse ihre Entscheidung schriftlich oder elektronisch den Angehörigen und Vertrauenspersonen der Versicherten sowie Pflege- und Betreuungseinrichtungen, die die Versicherten versorgen. Vor der Verordnung informieren die Ärztinnen und Ärzte die Versicherten über die Möglichkeit, eine Einwilligung nach Satz 5 zu erteilen, fragen die Versicherten, ob sie in eine Übermittlung der Krankenkassenentscheidung durch die Krankenkasse an die in Satz 7 genannten Personen oder Einrichtungen einwilligen und teilen der Krankenkasse anschließend den Inhalt einer abgegebenen Einwilligung mit. Die Aufgaben der Krankenkasse als Rehabilitationsträger nach dem Neunten Buch bleiben von den Sätzen 1 bis 4 unberührt. Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 bis zum 31. Dezember 2021 das Nähere zu Auswahl und Einsatz geeigneter Abschätzungsinstrumente im Sinne des Satzes 2 und zum erforderlichen Nachweis von deren Anwendung nach Satz 3 und legt fest, in welchen Fällen Anschlussrehabilitationen nach Absatz 6 Satz 1 ohne vorherige Überprüfung der Krankenkasse erbracht werden können. Bei einer stationären Rehabilitation haben pflegende Angehörige auch Anspruch auf die Versorgung der Pflegebedürftigen, wenn diese in derselben Einrichtung aufgenommen werden. Sollen die Pflegebedürftigen in einer anderen als in der Einrichtung der pflegenden Angehörigen aufgenommen werden, koordiniert die Krankenkasse mit der Pflegekasse der Pflegebedürftigen deren Versorgung auf Wunsch der pflegenden Angehörigen und mit Einwilligung der Pflegebedürftigen. Leistungen nach Absatz 1 sollen für längstens 20 Behandlungstage, Leistungen nach Absatz 2 für längstens drei Wochen erbracht werden, mit Ausnahme von Leistungen der geriatrischen Rehabilitation, die als ambulante Leistungen nach Absatz 1 in der Regel für 20 Behandlungstage oder als stationäre Leistungen nach Absatz 2 in der Regel für drei Wochen erbracht werden sollen. Eine Verlängerung der Leistungen nach Satz 13 ist möglich, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Satz 13 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. § 23 Abs. 7 gilt entsprechend. Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3 072 Euro für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von sechs Monaten nach Antragstellung keine notwendigen Leistungen zur medizinischen Rehabilitation erbracht worden sind. Satz 18 gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt über das Bundesministerium für Gesundheit dem Deutschen Bundestag für das Jahr 2021 bis zum 30. Juni 2022, für das Jahr 2022 bis zum 30. September 2023 und für das Jahr 2023 bis zum 30. September 2024 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen mit der vertragsärztlichen Verordnung von geriatrischen Rehabilitationen wiedergegeben werden.
(4) Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 werden nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden Vorschriften mit Ausnahme der §§ 14, 15a, 17 und 31 des Sechsten Buches solche Leistungen nicht erbracht werden können.
(5) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(6) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 oder 2 in Anspruch nehmen, deren unmittelbarer Anschluß an eine Krankenhausbehandlung medizinisch notwendig ist (Anschlußrehabilitation), zahlen den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag für längstens 28 Tage je Kalenderjahr an die Einrichtung; als unmittelbar gilt der Anschluß auch, wenn die Maßnahme innerhalb von 14 Tagen beginnt, es sei denn, die Einhaltung dieser Frist ist aus zwingenden tatsächlichen oder medizinischen Gründen nicht möglich. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete kalendertägliche Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 39 Abs. 4 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt unter Beteiligung der Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen) Indikationen fest, bei denen für eine medizinisch notwendige Leistung nach Absatz 2 die Zuzahlung nach Absatz 6 Satz 1 Anwendung findet, ohne daß es sich um Anschlußrehabilitation handelt. Vor der Festlegung der Indikationen ist den für die Wahrnehmung der Interessen der stationären Rehabilitation auf Bundesebene maßgebenden Organisationen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(1) Leistungen zur Sozialen Teilhabe werden erbracht, um eine gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, soweit sie nicht nach den Kapiteln 9 bis 12 erbracht werden. Hierzu gehört, Leistungsberechtigte zu einer möglichst selbstbestimmten und eigenverantwortlichen Lebensführung im eigenen Wohnraum sowie in ihrem Sozialraum zu befähigen oder sie hierbei zu unterstützen. Maßgeblich sind die Ermittlungen und Feststellungen nach den Kapiteln 3 und 4.
(2) Leistungen zur Sozialen Teilhabe sind insbesondere
(1) Versicherte haben nach den folgenden Vorschriften Anspruch auf Leistungen
- 1.
bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§§ 24c bis 24i), - 2.
zur Verhütung von Krankheiten und von deren Verschlimmerung sowie zur Empfängnisverhütung, bei Sterilisation und bei Schwangerschaftsabbruch (§§ 20 bis 24b), - 3.
zur Erfassung von gesundheitlichen Risiken und Früherkennung von Krankheiten (§§ 25 und 26), - 4.
zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52), - 5.
des Persönlichen Budgets nach § 29 des Neunten Buches.
(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.
(3) Bei stationärer Behandlung umfassen die Leistungen auch die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Versicherten oder bei stationärer Behandlung in einem Krankenhaus nach § 108 oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Absatz 2 die Mitaufnahme einer Pflegekraft, soweit Versicherte ihre Pflege nach § 63b Absatz 6 Satz 1 des Zwölften Buches durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen. Ist bei stationärer Behandlung die Anwesenheit einer Begleitperson aus medizinischen Gründen notwendig, eine Mitaufnahme in die stationäre Einrichtung jedoch nicht möglich, kann die Unterbringung der Begleitperson auch außerhalb des Krankenhauses oder der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung erfolgen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls Art und Dauer der Leistungen für eine Unterbringung nach Satz 2 nach pflichtgemäßem Ermessen; die Kosten dieser Leistungen dürfen nicht höher sein als die für eine Mitaufnahme der Begleitperson in die stationäre Einrichtung nach Satz 1 anfallenden Kosten.
(4) Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; dies umfasst auch die fachärztliche Anschlussversorgung. Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung des Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen zu unterstützen. In das Versorgungsmanagement sind die Pflegeeinrichtungen einzubeziehen; dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit Pflegeberatern und Pflegeberaterinnen nach § 7a des Elften Buches zu gewährleisten. Das Versorgungsmanagement und eine dazu erforderliche Übermittlung von Daten darf nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Soweit in Verträgen nach § 140a nicht bereits entsprechende Regelungen vereinbart sind, ist das Nähere im Rahmen von Verträgen mit sonstigen Leistungserbringern der gesetzlichen Krankenversicherung und mit Leistungserbringern nach dem Elften Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.
(5) Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sie als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind. Dies gilt auch in Fällen des § 12a des Siebten Buches.
(6) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung zusätzliche vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht ausgeschlossene Leistungen in der fachlich gebotenen Qualität im Bereich der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 23, 40), der Leistungen von Hebammen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (§ 24d), der künstlichen Befruchtung (§ 27a), der zahnärztlichen Behandlung ohne die Versorgung mit Zahnersatz (§ 28 Absatz 2), bei der Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§ 34 Absatz 1 Satz 1), mit Heilmitteln (§ 32), mit Hilfsmitteln (§ 33) und mit digitalen Gesundheitsanwendungen (§ 33a), im Bereich der häuslichen Krankenpflege (§ 37) und der Haushaltshilfe (§ 38) sowie Leistungen von nicht zugelassenen Leistungserbringern vorsehen. Die Satzung muss insbesondere die Art, die Dauer und den Umfang der Leistung bestimmen; sie hat hinreichende Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung zu regeln. Die zusätzlichen Leistungen sind von den Krankenkassen in ihrer Rechnungslegung gesondert auszuweisen.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt
- 1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, - 3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen, - 4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, - 5.
Krankenhausbehandlung, - 6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.
(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie
- 1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist, - 2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.
(1) Ziel der Unterstützten Beschäftigung ist es, Leistungsberechtigten mit besonderem Unterstützungsbedarf eine angemessene, geeignete und sozialversicherungspflichtige Beschäftigung zu ermöglichen und zu erhalten. Unterstützte Beschäftigung umfasst eine individuelle betriebliche Qualifizierung und bei Bedarf Berufsbegleitung.
(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.
(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.
(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.
(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten
- 1.
über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen, - 2.
in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen, - 3.
über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie - 4.
ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.
(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.
(1) Zur medizinischen Rehabilitation von Menschen mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Menschen werden die erforderlichen Leistungen erbracht, um
- 1.
Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder - 2.
Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhindern sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu verhüten oder laufende Sozialleistungen zu mindern.
(2) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen insbesondere
- 1.
Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte und Angehörige anderer Heilberufe, soweit deren Leistungen unter ärztlicher Aufsicht oder auf ärztliche Anordnung ausgeführt werden, einschließlich der Anleitung, eigene Heilungskräfte zu entwickeln, - 2.
Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Kinder, - 3.
Arznei- und Verbandsmittel, - 4.
Heilmittel einschließlich physikalischer, Sprach- und Beschäftigungstherapie, - 5.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, - 6.
Hilfsmittel, - 6a.
digitale Gesundheitsanwendungen sowie - 7.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie.
(3) Bestandteil der Leistungen nach Absatz 1 sind auch medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen, soweit diese Leistungen im Einzelfall erforderlich sind, um die in Absatz 1 genannten Ziele zu erreichen. Solche Leistungen sind insbesondere
- 1.
Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- und Behinderungsverarbeitung, - 2.
Hilfen zur Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, - 3.
die Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen, wenn die Leistungsberechtigten dem zustimmen, - 4.
die Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten, - 5.
Hilfen zur seelischen Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Kompetenz, unter anderem durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten und im Umgang mit Krisensituationen, - 6.
das Training lebenspraktischer Fähigkeiten sowie - 7.
die Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen der medizinischen Rehabilitation.
(1) Hat ein leistender Rehabilitationsträger nach § 14 Absatz 2 Satz 4 Leistungen erbracht, für die ein anderer Rehabilitationsträger insgesamt zuständig ist, erstattet der zuständige Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den für den leistenden Rehabilitationsträger geltenden Rechtsvorschriften.
(2) Hat ein leistender Rehabilitationsträger nach § 15 Absatz 3 Satz 2 Leistungen im eigenen Namen erbracht, für die ein beteiligter Rehabilitationsträger zuständig ist, erstattet der beteiligte Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den Rechtsvorschriften, die den nach § 15 Absatz 2 eingeholten Feststellungen zugrunde liegen. Hat ein beteiligter Rehabilitationsträger die angeforderten Feststellungen nicht oder nicht rechtzeitig nach § 15 Absatz 2 beigebracht, erstattet der beteiligte Rehabilitationsträger die Aufwendungen des leistenden Rehabilitationsträgers nach den Rechtsvorschriften, die der Leistungsbewilligung zugrunde liegen.
(3) Der Erstattungsanspruch nach den Absätzen 1 und 2 umfasst die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen entstandenen Leistungsaufwendungen und eine Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 Prozent der erstattungsfähigen Leistungsaufwendungen. Eine Erstattungspflicht nach Satz 1 besteht nicht, soweit Leistungen zu Unrecht von dem leistenden Rehabilitationsträger erbracht worden sind und er hierbei grob fahrlässig oder vorsätzlich gehandelt hat.
(4) Für unzuständige Rehabilitationsträger ist § 105 des Zehnten Buches nicht anzuwenden, wenn sie eine Leistung erbracht haben,
- 1.
ohne den Antrag an den zuständigen Rehabilitationsträger nach § 14 Absatz 1 Satz 2 weiterzuleiten oder - 2.
ohne einen weiteren zuständigen Rehabilitationsträger nach § 15 zu beteiligen,
(5) Hat der leistende Rehabilitationsträger in den Fällen des § 18 Aufwendungen für selbstbeschaffte Leistungen nach dem Leistungsgesetz eines nach § 15 beteiligten Rehabilitationsträgers zu erstatten, kann er von dem beteiligten Rehabilitationsträger einen Ausgleich verlangen, soweit dieser durch die Erstattung nach § 18 Absatz 4 Satz 2 von seiner Leistungspflicht befreit wurde. Hat ein beteiligter Rehabilitationsträger den Eintritt der Erstattungspflicht für selbstbeschaffte Leistungen zu vertreten, umfasst der Ausgleich den gesamten Erstattungsbetrag abzüglich des Betrages, der sich aus der bei anderen Rehabilitationsträgern eingetretenen Leistungsbefreiung ergibt.
(6) Für den Erstattungsanspruch des Trägers der Eingliederungshilfe, der öffentlichen Jugendhilfe und der Kriegsopferfürsorge gilt § 108 Absatz 2 des Zehnten Buches entsprechend.
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.