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Sozialgericht München Urteil, 28. März 2019 - S 38 KA 5128/17

28.03.2019

Sozialgericht München Urteil, 28. März 2019 - S 38 KA 5128/17

ra.de-Urteilsbesprechung zu Sozialgericht München Urteil, 28. März 2019 - S 38 KA 5128/17

Gericht

Tenor

I. Der Beigeladene zu 2 wird verurteilt, den Festzuschuss in Höhe von 2.887,46 Euro zuzüglich 103,10 Euro (Gutachterkosten) an die Klägerin zu zahlen (Hilfsantrag vom 19.07.2018, in der heutigen Sitzung berichtigt).

Im Übrigen (Hauptantrag) wird die Klage abgewiesen.

II. Die Kosten werden gegeneinander aufgehoben. Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Gegenstand der zum Sozialgericht München eingelegten Klage war zunächst ausschließlich die Entscheidung des Schadensbeschwerdeausschusses (Sitzung vom 4.10.2017) mit der der Widerspruch der AOK Bayern (Klägerin) gegen die Entscheidung des Schadensprüfungsausschusses vom 14.9.2016 wegen Nichtzuständigkeit zurückgewiesen wurde.

Vorausgegangen war der Heil- und Kostenplan (HKP) des beigeladenen Zahnarztes unter 2. Dieser bezog sich auf eine Kronen- und Brückenversorgung im Oberkiefer und Unterkiefer. Die Eingliederung fand am 27.09.2013 statt. Nachdem die Patientin über Beschwerden klagte, erstattete der Gutachter Dr. F. am 5.2.2014 ein Mängelgutachten. Die nachbehandelnden Zahnärzte beantragten am 29.4.2015 erneut eine prothetische Versorgung des Oberkiefers und des Unterkiefers. Mit Schreiben vom 13.10.2015, gerichtet an den Schadensprüfungsausschuss beantragte die Klägerin die Feststellung des sonstigen Schadens. Der erste Termin vor dem Schadensprüfungsausschuss am 13.04.2016 wurde vertagt. In der weiteren Sitzung am 14.9.2016 wurde der Antrag der Klägerin als unzulässig zurückgewiesen. Zur Begründung führte der Schadensbeschwerdeausschuss aus, das Verfahren vor dem Schadensbeschwerdeausschuss sei ein Verfahren, wo es um die Überprüfung und gegebenenfalls Rückabwicklung von Beträgen gehe, die für fehlerhafte zahnärztliche Leistungen von der KZV vergütet worden seien. Hier aber gehe es um einen Geldfluss zwischen der Krankenkasse und der Patientin bzw. der Patientin und dem Zahnarzt. Im Übrigen würde eine antragsgemäße Entscheidung der Krankenkasse nichts nützen, denn die Krankenkasse müsste auch hier den ungerechtfertigten Zuschuss zurückverlangen.

Dagegen legte die Klägerin Klage zum Sozialgericht München ein. In der Klagebegründung vom 8.1.2018 machte die Klägerin geltend, sie habe Festzuschüsse in Höhe von 2.981,66 Euro gewährt. Der HKP vom 19.3.2013 sei fehlerhaft gewesen. Denn statt der Eingliederung einer endgültigen Versorgung, wie dies der HKP vorgesehen habe, habe eine „langzeitprovisorische Versorgung“ stattgefunden. Die Feststellung des sonstigen Schadens obliege den Prüfungseinrichtungen, wie den §§ 21, 22 und 23 Abs. 1 S. 2 BMV-Z zu entnehmen sei. Im Übrigen werde auf zwei Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 28.4.2004, Az B 6 KA 64/03 R und BSG, Urteil vom 20.3.2013, Az B 6 KA 18/12 R) hingewiesen. Die Klägerin könne nicht direkt ihren Anspruch beim Beigeladenen zu 2 geltend machen, da es zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern keine unmittelbaren Rechtsbeziehungen gebe, solange die Beteiligten in das vertragsärztliche System eingebunden seien. Auch die Versorgung mit Zahnersatz sei Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung (§§ 73 Abs. 2,27 Abs. 1 Nr. 2a SGB V). Dies bedeute, dass bei Rückabwicklung das hierfür vorgesehene spezielle Verfahren einzuhalten sei. Gleiches gelte auch für die andersartige Versorgung, da es auf den Zahlungsweg nicht ankomme (BSG, Urteil vom 28.4.2004, Az B 6 KA 64/03 R). Auch die andersartige Versorgung sei Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung, wie sich aus §§ 87 Absatz 1a SGB V, 55 Abs. 2 S. 1 HS 2 SGB V ergebe. Außerdem sei auf die Entscheidung des Landgerichts München I Aktenzeichen 10 O …/xx hinzuweisen. Daraus ergebe sich, dass eine definitive prothetische Versorgung vereinbart worden sei.

Der Prozessbevollmächtigte des Beigeladenen zu 2 vertrat in seinem Schriftsatz vom 24.4.2018 die Auffassung, der Ausschuss sei unzuständig. Es handle sich nicht um eine vertragszahnärztliche Leistung. Festzuschüsse seien ausschließlich im Verhältnis zwischen der Patientin und der Krankenkasse gewährt worden. Bezüglich der privaten Behandlungskosten sei die Patientin und nicht die Krankenkasse Schuldner des Zahnarztes. Die von der Klägerin zitierten Urteile des Bundessozialgerichts seien auf das streitgegenständliche Verfahren nicht übertragbar. Zum einen habe es sich dort (BSG, Urteil vom 20.3.2013, Az B 6 KA 18/12 R) um ein sogenanntes „Kick-Back-Modell“ gehandelt. Hier aber gehe es um eine Rückabwicklung nach Bereicherungsrecht innerhalb der jeweiligen Leistungsbeziehungen. Auch die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 28.04.2004 (Aktenzeichen B 6 KA 64/03 R) sei auf das streitgegenständliche Verfahren nicht anzuwenden. Denn dort sei Gegenstand der Klage die Reduzierung der Honoraranforderung wegen mangelhafter prothetischer Versorgung gewesen. Hier aber sei Grund für das Begehren der Klägerin, dass ein (versehentlich) fehlerhaft erstellter HKP nachträglich korrigiert wurde. Vereinbart worden sei zwischen dem Zahnarzt und der Patientin von Anbeginn eine provisorische Versorgung, nicht aber eine definitive prothetische Versorgung.

Die Beigeladene zu 1 schloss sich der Auffassung der Prothetikausschüsse an. Deren Zuständigkeit bei einer andersartigen Versorgung sei nicht eröffnet. Insoweit werde auf die Anlage 18 zum BMV-Z/EKV-Z, § 3 Abs. 3 der Anlage 4b zu § 11 GV-Z verwiesen. In der letztgenannten Vorschrift sei ausdrücklich bestimmt, dass es eine Zuständigkeit der Prothetikausschüsse bei andersartigen Versorgungen nicht gebe. Außerdem wurde wie folgt ausgeführt: „Einvernehmlicher Wille der Vertragspartner war, Mängelverfahren für andersartige Versorgungen nicht über die Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung abzuwickeln. Bereits aus der Protokollnotiz zu § 4 Abs. 1 Anlage 12 zum BMV-Z (heute Anlage 17 zum BMV-Z) ergibt sich die Sonderstellung für Mangelverfahren bei andersartigen Versorgungen, da ein formelles Mängelgutachten nach dessen § 4 nicht erstellt wird… Für eine Befassung der Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung mit Mängelrügeverfahren bei andersartigen Versorgungen besteht auch keine Veranlassung. Soweit den Patienten aus derartigen Fällen ein Schadensersatzanspruch gegenüber den behandelnden Zahnärzten zuwächst, gehen diese nach 116 SGB X soweit auf die Krankenkassen über, als diese aufgrund des Schadensereignisses Sozialleistungen zu erbringen haben. Umfang des Schadensersatzanspruchs gemäß § 280 BGB i.V. mit § 116 SGB X kann die Rückabwicklung des ausgezahlten Festzuschusses sein.“

Hierzu führte die Klägerin (Schriftsatz vom 19.7.2018) aus, es gehe ihr nicht um die Feststellung von prothetischen Mängeln, sondern um die schuldhafte Verletzung kassenzahnärztlicher Pflichten, die der Beigeladene zu 2 verursacht habe. Die mit HKP beantragte Versorgung sei nicht angefertigt und eingegliedert worden, sondern ein Langzeitprovisorium. Wie das Landgericht München I in der bereits zitierten Entscheidung ausgeführt habe, gehe aus dem HKP hervor, dass eine definitive Brückenversorgung vereinbart worden war. Der Beigeladene zu 2 habe gegen das Wirtschaftlichkeitsprinzip verstoßen. Hieraus sei der Klägerin ein Schaden erwachsen. Dem Sachverständigengutachten (Dr. M.) seien keine Hinweise zu entnehmen, dass zum Zeitpunkt der Planung eine definitive Versorgung nicht möglich gewesen sei. Der Schaden bestehe darin, dass Festzuschüsse verwendet wurden, ohne die Gesundheitsstörungen abschließend zu beseitigen.

Im Schriftsatz vom 19.7.2018 wurde außerdem hilfsweise beantragt, den Beigeladenen zu 2 zu verurteilen, den Festzuschuss in Höhe von 2.981,66 € zzgl. 103,10 € an die Klägerin zu zahlen. Die Zuständigkeit des Sozialgerichts München ergebe sich aus §§ 51 Abs. 2, 54 Abs. 5, 57 SGG. Es handle sich um eine allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG. Die Klägerin wies darauf hin, die Patientin habe die Forderung an die Klägerin abgetreten. (Abtretungserklärung vom 29.4.2014).

Der Prozessbevollmächtigte des Beigeladenen zu 2 betonte, das Sozialgericht München sei für den hilfsweise gestellten Antrag unzuständig.

In der mündlichen Verhandlung am 28.3.2019 wies die Vertreterin der Klägerin nochmals darauf hin, im Heilund Kostenplan des Beigeladenen zu 2 sei eine andersartige Versorgung beantragt worden. Statt einer definitiven Versorgung sei ein Langzeitprovisorium angefertigt worden. Diese Kosten seien grundsätzlich als privatzahnärztlich anzusehen. Der Beigeladene zu 2 habe nachträglich einen neuen HKP erstellt und diesen bei der Klägerin eingereicht. Der neue HKP habe ebenfalls das Datum 02.01.2013 getragen. Eine Genehmigung des HKP sei nicht erfolgt. Außerdem habe der Beigeladene zu 2 am 26.2.2014 zunächst Bereitschaft signalisiert, die erhaltenen Festzuschüsse zurückzuzahlen, allerdings nur unter der Voraussetzung, dass der neue HKP genehmigt würde. Aus nachfolgenden Telefonaten habe sich ergeben, dass er nunmehr nicht mehr zur Rückzahlung bereit sei. Dem Beigeladenen zu 2 seien mehrere Verstöße anzulasten (wird im Einzelnen aufgezählt).

Die Prozessbevollmächtigte des Beigeladenen zu 2 wies auf Einträge in der Patientenkartei (insbesondere Eintrag vom 5.3.2013) hin, woraus sich ergebe, dass die Patientin eine möglichst günstige Versorgung haben wolle. Dem widersprach die Vertreterin der Klägerin unter Hinweis auf das Protokoll des Landgerichts München I vom 16.05.2017 (Seite 3 des Protokolls) und auf das Schreiben des Beigeladenen zu 2 vom 26.2.2014.

In der mündlichen Verhandlung am 28.3.2019 stellte die Vertreterin der Klägerin den Antrag aus dem Schriftsatz vom 8.1.2018, hilfsweise den Beigeladenen zu 2 zu verurteilen, den Festzuschuss in Höhe von 2.887,46 € zzgl. 103,10 € (Gutachterkosten) an die Klägerin zu zahlen.

Der Vertreter der Beigeladenen zu 1 beantragte, den Hauptantrag abzuweisen.

Die Prozessbevollmächtigte des Beigeladenen zu 2 beantragte, die Klage sowohl im Hauptantrag als auch im Hilfsantrag abzuweisen.

Beigezogen und Gegenstand der mündlichen Verhandlung war die Beklagtenakte. Im Übrigen wird auf den sonstigen Akteninhalt, insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten, sowie die Sitzungsniederschrift vom 28.03.2019 verwiesen.

Gründe

Die zum Sozialgericht München eingelegte Klage ist bezüglich des Hauptantrages zwar zulässig, aber unbegründet, hinsichtlich des Hilfsantrages zulässig und begründet.

Die Klägerin begehrt im Hauptantrag von dem Beklagten eine Entscheidung in der Sache, was voraussetzt, dass die Zuständigkeit der Ausschüsse eröffnet ist. Nach § 23 Abs. 1 S. 2 BMV-Z sind die Prüfungseinrichtungen auch für die Feststellung des sonstigen Schadens einer Kasse infolge schuldhafter Verletzung kassenzahnärztlicher Pflichten durch den Vertragszahnarzt zuständig. Nach dem HKP war eine andersartige Versorgung vorgesehen. Damit die Prüfungseinrichtungen ihrerseits zuständigkeitshalber tätig werden können, müsste es sich bei der andersartigen Versorgung um eine vertragszahnärztliche Versorgung handeln.

Den Regelungen in §§ 87 Abs. 1a SGB V, 55 Abs. 2 S. 1 HS 2, 56 Abs. 2 SGB V ist zu entnehmen, dass der Gesetzgeber zwischen der Regelversorgung einerseits und gleichartigen und andersartigen Versorgungen andererseits unterscheidet. Der Versicherte hat grundsätzlich nach § 56 Abs. 2 SGB V Anspruch auf die Regelversorgung, nicht aber auf eine andersartige Versorgung. Die in § 55 Abs. 2 S. 1 2. HS SGB V genannten Voraussetzungen für eine Zuschussgewährung auch bei dieser Art von Versorgung führen nicht dazu, die andersartige Versorgung als vertragszahnärztliche Versorgung anzusehen. Dies bedeutet, wenn es sich um keine vertragszahnärztliche Versorgung handelt, dann ist auch keine Zuständigkeit der Prüfungsgremien zur Feststellung eines sonstigen Schadens nach § 23 Abs. 1 S. 2 BMV-Z eröffnet.

Auf die Einstufung der andersartigen Versorgung als vertragszahnärztliche Versorgung kommt es jedoch nicht an. Denn unabhängig davon weist die Protokollnotiz zu § 4 Abs. 1 der Anlage 12 zum BMV-Z darauf hin, dass das Gutachterverfahren, beginnend mit einer Antragstellung der Krankenkasse nur für die Regelversorgung vorgesehen ist. Denn in der Protokollnotiz ist festgehalten, es bestehe zwischen der KZBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen Konsens, dass die Krankenkasse in begründeten Einzelfällen bei andersartigen Versorgungen und sogenannten Mischfällen (Nr. 7b) der Anlage 3 BMVZ/Anlage 4 EKVZ ausgeführte prothetische Leistungen innerhalb von 36 Monaten nach der definitiven Eingliederung bei vermuteten Planungs-und/oder Ausführungsmängeln überprüfen lassen kann. Daraus ergibt sich, dass nur in Ausnahmefällen Planungs-und/oder Ausführungsmängel durch die Ausschüsse überprüft werden können. Für sonstige Schäden bei einer andersartigen Versorgung finden sich für die Zuständigkeit der Ausschüsse dagegen keinerlei Hinweise. Zu Recht hat der Beklagte deshalb ausgeführt, es bestehe eine Sonderstellung für Mangelverfahren bei andersartiger Versorgung, zumal ein formelles Mängelgutachten nach dessen § 4 der Anlage 12 zum BMV-Z nicht erstellt wird.

Für diese Rechtsauffassung spricht auch § 3 Ziff. 3 der Anlage 4b zu § 11 Gesamtvertrag Zahnärzte-Bayern. Darin ist folgendes geregelt: „Eine Zuständigkeit der Prothetikausschüsse bei andersartigen Versorgungen besteht nicht.“

Im Ergebnis ist daher festzuhalten, dass sich die Zuständigkeit der Prothetikausschüsse auf Planungs-und/oder Ausführungsmängel bei der Regelversorgung (§ 4 Abs. 1 der Anlage 12 zum BMV-Z) erstreckt, aber auch auf die Feststellung eines sonstigen Schadens im Zusammenhang mit der Regelversorgung (§ 23 Abs. 1 S. 2 BMV-Z). Dagegen sind die Ausschüsse nur in begründeten Einzelfällen für Prothetikmängel bei der andersartigen Versorgung zuständig, überhaupt nicht aber für die Feststellung eines sonstigen Schadens bei der andersartigen Versorgung.

Aus den genannten Gründen war die Klage im Hauptantrag als unbegründet abzuweisen.

Was den hilfsweise gestellten Antrag betrifft, handelt es sich um einen Antrag auf Zahlung einer Geldsumme und somit um eine allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG.

Voraussetzung ist, dass eine öffentlich-rechtliche Streitigkeit in Abgrenzung zu einer zivilrechtlichen Streitigkeit vorliegt. Nach der Zuordnungstheorie kommt es darauf an, ob ein Rechtsverhältnis seine Grundlage im öffentlichen Recht oder im privaten Recht hat (Kopp/Schenke, Komment zur VwGO, Rn 11 zu § 40).

Zunächst ist darauf hinzuweisen, dass es zwischen der Klägerin und den Beigeladenen zu 2 keine unmittelbaren Rechtsbeziehungen gibt. Zwischen der Patientin und der Klägerin bestehen öffentlich-rechtliche Rechtsbeziehungen, aus denen auch die Gewährung des Festzuschusses für andersartige Leistungen erwächst. Die Beziehung zwischen der Patientin und dem Beigeladenen zu 2 ist dadurch gekennzeichnet, dass zwischen den Genannten ein Behandlungsvertrag abgeschlossen wurde, der rein zivilrechtlicher Natur ist. Während eine Rückforderung des Festzuschusses durch die Kasse, gerichtet an die Patientin öffentlich-rechtlicher Natur wäre, wie sich aus § 50 Abs. 1,2 SGB X ergibt, sind wechselseitige Ansprüche zwischen der Patientin und dem Beigeladenen zu 2 rein zivilrechtlicher Natur. Die mit der Abtretungserklärung vom 2.5.2014 erfolgte Abtretung bewirkt, dass der Anspruch der Patientin an den Beigeladenen zu 2 gemäß § 398 BGB auf die Klägerin übergeht. Nachdem der Anspruch der Patientin aus dem Behandlungsvertrag zivilrechtlicher Natur ist, gilt dies grundsätzlich auch für den abgetretenen Anspruch. Leistungsstörungen sind grundsätzlich nur in den jeweiligen Rechtsverhältnissen abzuwickeln. Andererseits ist zu berücksichtigen, dass der Anspruch der Klägerin seinen Ursprung in den Vorschriften des SGB V hat, es sich um einen konkreten Anspruch handelt, der der Höhe des von der Klägerin gewährten Festzuschusses entspricht zuzüglich der verauslagten Gutachterkosten und der Rückforderungsanspruch als „actus contrarius“ zur Gewährung des gewährten Festzuschusses anzusehen ist. In diesem Falle wäre es mit dem System des SGB V nicht zu vereinbaren, die Klägerin auf den Zivilrechtsweg zu verweisen, nur weil es sich um eine andersartige Versorgung handelt und die Zuständigkeit der Prüfungsgremien nicht gegeben ist.

Der Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten nach § 40 Abs. 2 S. 1 VwGO ist deshalb nicht geöffnet, da sich diese Vorschrift wegen dem Zusammenhang mit Ansprüchen aus Amtspflichtverletzung nur auf Ansprüche des Bürgers gegen öffentliche-rechtliche Institutionen bezieht (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Komment. zum SGG Rn 10 zu § 51).

Der Hilfsantrag richtet sich nicht gegen den Beklagten, sondern gegen den Beigeladenen zu 2. Somit liegt eine Klageänderung (Wechsel des Beklagten) vor, die nur unter den in § 99 SGG genannten Voraussetzungen zulässig ist (Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, Komment. zum SGG Rn 6 zu § 99). Erforderlich sind entweder eine Einwilligung der Beteiligten, oder, dass das Gericht seinerseits die Klageänderung für sachdienlich hält. Eine Einwilligung ist zwar nicht ausdrücklich erfolgt, sie ist jedoch auch stillschweigend dadurch möglich, dass sich die Beteiligten auf den hilfsweise gestellten Antrag eingelassen haben. Der Prozessbevollmächtigte des Beigeladenen zu 2 hat zwar die Zuständigkeit des Sozialgerichts München, betreffend den hilfsweise gestellten Antrag, verneint, aber der Klageänderung selbst nicht widersprochen. Unabhängig davon hält das Gericht die Klageänderung auch für sachdienlich, weshalb diese als zulässig anzusehen ist.

Der hilfsweise gestellte Antrag erweist sich als begründet.

Anspruchsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist § 280 Abs. 1 BGB. Danach kann ein Gläubiger Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verlangen, wenn der Schuldner seine Pflicht aus dem Schuldverhältnis schuldhaft verletzt. Die Vorschrift gilt für alle Verträge, gegenseitig und nicht gegenseitig, entgeltlich und unentgeltlich (Palandt, Komment. zum BGB, 78, Auflage 2019, Rn 5 zu § 280).

Unstrittig dürfte sein, dass es sich bei der vom Beigeladenen zu 2 vorgenommenen prothetischen Versorgung im Oberkiefer und Unterkiefer um ein „aliud“ zum Heil- und Kostenplan handelt. Denn statt der definitiven prothetischen Versorgung wurde eine langzeitprovisorische Versorgung eingegliedert. Dagegen kann nicht eingewandt werden, es sei etwas anderes als im Heil- und Kostenplan festgelegt, vereinbart worden. Der Beigeladene zu 2 lässt hier auf einen Karteikarteneintrag hinweisen, wonach die Patientin eine möglichst billige Versorgung gewünscht habe. Denn dies bedeutet nicht zwingend, dass statt einer definitiven prothetischen Versorgung eine langzeitprovisorische Versorgung vereinbart wurde. Vielmehr spricht der HKP dafür, dass eben die darin festgehaltene Versorgung mit der Patientin vereinbart wurde und nichts anderes. Der Behandlungsvertrag beinhaltet eine definitive prothetische Versorgung und nicht eine langzeitprovisorische Versorgung. Davon ist auch das Landgericht München I (Az 10 O …/xx) laut dem Protokoll (Seite 3) ausgegangen.

Deshalb steht für das Gericht fest, dass eine Pflichtverletzung des Beigeladenen zu 2 dadurch vorliegt, indem zwar eine endgültige Versorgung im HKP beantragt, jedoch ein Langzeitprovisorium angefertigt wurde. Weitere Pflichtverletzungen sind darin zu sehen, dass der Beigeladene zu 2 bestätigte, er habe den Zahnersatz in der beantragten Form eingegliedert, sich die Rechnungsstellung auf die definitive Versorgung bezog, selbst auf Nachfrage der Klägerin bestätigt wurde, es sei eine definitive Versorgung eingegliedert worden und die falsche Laborrechnung korrigiert wurde und schließlich gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen wurde (Langzeitprovisorium, obwohl es keine Anhaltspunkte dafür gibt, dass eine definitive Versorgung zum Zeitpunkt der Eingliederung nicht möglich war). Zu Recht hat die Klägerin auf diese Pflichtverletzungen hingewiesen.

Das Gericht hat auch keine Zweifel, dass der Beigeladene zu 2 diese Pflichtverletzungen verschuldet hat. Die Umstände, dass von der im HKP niedergelegten Versorgung abgewichen wird und eine Versorgung bestätigt wurde, die nicht eingegliedert wurde, deuten darauf hin, dass dies nicht nur versehentlich geschah, sondern die Pflichtverletzungen vielmehr über die bloße Fahrlässigkeit hinausgehen.

Der hilfsweise gestellte Antrag ist daher als begründet anzusehen. Im Übrigen (Hauptantrag) war die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 VwGO.

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bei uns veröffentlicht am 20.03.2013

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision des Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 19. Oktober 2011 sowie des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.2.2009 aufgehoben und die Klage

RechtsgebieteAnlegerrecht Handels- und Gesellschaftsrecht Immobilienrecht andere Wirtschaftsrecht

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Bundessozialgericht Urteil, 20. März 2013 - B 6 KA 18/12 R

Tenor

: Auf die Revision des Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 19. Oktober 2011 sowie des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.2.2009 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, begehrt von dem beklagten Zahnarzt Schadensersatz in Höhe von insgesamt 53 533 Euro.

2: Der 1953 geborene Beklagte war ab 1989 in Duisburg zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er wurde mit Urteil vom 16.11.2006 vom BGH in 36 Fällen des gewerbs- und bandenmäßigen Betrugs für schuldig befunden. Der Zulassungsausschuss für Zahnärzte entzog ihm mit Beschluss vom 15.3.2004 die vertragszahnärztliche Zulassung. Der Berufungsausschuss bestätigte diese Entscheidung mit Beschluss vom 9.11.2004. Die vom Beklagten eingelegten Rechtsmittel waren erfolglos (zuletzt Beschluss des Senats vom 5.11.2008 - B 6 KA 59/08 B).

3: Der Beklagte hatte für seine Praxis von der Firma G. (im Folgenden: G.) in den Jahren 1999 bis 2002 Zahnersatz bezogen, der überwiegend in Asien gefertigt wurde. Die Firma G. stellte den Vertragszahnärzten die Leistungen in Höhe der in Deutschland üblichen Preise in Rechnung, die diese über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) abrechneten. Der nach dem sog "Komforttarif" mit den Vertragszahnärzten abgerechnete Zahnersatz wies die gleiche Qualität auf und wurde zum gleichen Einkaufspreis bezogen wie der im sog "Standardtarif" um bis zu 53 % günstiger angebotene Zahnersatz. Um den erhöhten Preis zu rechtfertigen, gewährte G. im "Komforttarif" eine Garantie von bis zu sechs Jahren. Die Vertragszahnärzte erhielten von der Firma G. umsatzabhängige Rabattzahlungen, sog Kickback-Zahlungen, in Höhe von bis zu 30 % der Differenz zwischen den tatsächlichen Herstellungskosten und den im Komforttarif abgerechneten Kosten. Die KZÄV ermittelte für den Beklagten ein Gesamt-Kickback in Höhe von 132 761 Euro, von dem ein Anteil in Höhe von 36 908,75 Euro auf die Klägerin entfiel. Dieser Anteil wurde von der KZÄV an die Klägerin ausgezahlt. Die Klägerin macht nunmehr gegenüber dem Beklagten den bei der Firma G. entstandenen "Gewinnanteil" geltend, den sie einschließlich eines bis zum 31.3.2006 entstandenen Zinsschadens auf 53 533,13 Euro beziffert. Die Forderung ergibt sich aus der Differenz des Komforttarifs zum Standardtarif zuzüglich des auf diese Differenz entfallenden Mehrwertsteuerbetrages unter Abzug der Erstattungsleistungen der KZÄV und des Eigenanteils der Versicherten.

4: Die Klägerin forderte mit Schreiben vom 27.4.2006 und 23.5.2006 den Beklagten zur Zahlung dieses Schadensbetrages auf. Mit Schreiben vom 1.6.2006 bat der Beklagte durch seinen Prozessbevollmächtigten unter Bezugnahme auf das Schreiben vom 23.5.2006 um Übersendung des Schreibens vom 27.4.2006, weil ihm dieses nicht bekannt sei. Die Klägerin entsprach dieser Bitte und wies daraufhin, dass sie, wenn bis zum 20.6.2006 keine Stellungnahme erfolge, dies als Ablehnung werte und das Mahnverfahren einleiten werde. Unter dem 9.8.2006 forderte die Klägerin den Beklagten nochmals zur Zahlung auf, was dieser mit Schreiben vom 25.8.2006 ablehnte. Auf Antrag der Klägerin erließ das Amtsgericht Hagen am 1.9.2006 einen am 30.8.2006 beantragten Mahnbescheid, der dem Beklagten am 6.9.2006 zugestellt wurde. Nach dem Widerspruch des Beklagten am 18.9.2006 hat das Amtsgericht das Verfahren am 4.12.2006 an das Landgericht Duisburg abgegeben, das mit Verfügung vom 12.12.2006 über den Eingang der Akten unterrichtete. Am 9.1.2008 hat die Klägerin die Verweisung des Rechtsstreits an das SG Düsseldorf beantragt. Der entsprechende Verweisungsbeschluss erging am 12.2.2008.

5: Das SG Düsseldorf hat der Klage mit Urteil vom 25.2.2009 stattgegeben. Die Klägerin könne unmittelbar einen Schadensersatzanspruch gegen den Beklagten geltend machen, ohne dass zuvor die Prüfgremien der gemeinsamen Selbstverwaltung einen Schaden festzustellen hätten. Den Prüfgremien sei die Kompetenz zur Feststellung von "sonstigen Schäden" nur innerhalb des Rechts der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten zugewiesen worden, nicht aber die Feststellung eines Schadensersatzanspruches wegen vorsätzlicher unerlaubter Handlung. Die Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch nach § 823 Abs 2 BGB, § 263 StGB, § 830 BGB iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V lägen vor.

6: Das LSG hat mit Urteil vom 19.10.2011 die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. Die Klägerin habe sowohl nach § 823 Abs 2 BGB iVm § 263 StGB als auch nach § 830 BGB Anspruch auf Schadensersatz. Die Kompetenz der Prüfgremien, auch über das Vorliegen sog sonstiger Schäden zu befinden, sei nicht berührt. § 23 Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) sei einschränkend dahingehend zu verstehen, dass den Prüfungseinrichtungen nur eine Schadensfeststellungskompetenz innerhalb des Rechtszwecks der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung zugewiesen werde. Das sei hier aber nicht Streitgegenstand. Es gehe vielmehr um einen deliktischen Schadensersatzanspruch. Der Beklagte habe die zuständige KZÄV darüber getäuscht, dass die abgerechneten Material- und Laborkosten in Höhe des "Komforttarifs" entstanden seien. Kosten seien indes tatsächlich lediglich in Höhe des Tarifmodels "Standard" entstanden. Aufgrund der Gesamtumstände des Falles sei dem Beklagten auch bewusst gewesen, dass die Firma G. aus dem vereinbarten Betrugsgeschäft ebenso wie er selbst einen erheblich über den üblichen Gewinnmargen liegenden "Beuteanteil" beziehen würde. Dabei sei unerheblich, ob der Beklagte den genauen Betrag habe beziffern können oder nicht. Durch die Zahlung der KZÄV auf der Grundlage der Angaben des Beklagten sei der Klägerin ein Schaden entstanden, weil sie den auf sie entfallenden Anteil an den unrichtigen Kosten an die KZÄV überwiesen habe. Es handele sich im Ergebnis um einen sog Dreiecksbetrug, bei dem die verfügende und die geschädigte Person nicht identisch seien. Darüber hinaus ergebe sich ein Schadensersatzanspruch der Klägerin auch aus § 830 Abs 1 Satz 1 und Abs 2 BGB, wonach dann, wenn mehrere durch eine gemeinschaftlich begangene unerlaubte Handlung einen Schaden verursacht hätten, jeder für den Schaden verantwortlich sei.

7: Der Vermögensschaden der Klägerin ergebe sich aus der Differenz zwischen den Kosten für den Zahnersatz nach dem Standardtarif und dem abgerechneten Komforttarif zuzüglich Mehrwertsteuer und abzüglich der erstatteten Kick-Back-Zahlungen. Damit werde die Klägerin so gestellt, als wenn die Material- und Laborkosten ordnungsgemäß abgerechnet worden wären. Die Klägerin habe auch Anspruch auf Ersatz ihres Zinsschadens in Höhe von 6582,09 Euro sowie der ihr entstandenen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 1761,08 Euro.

8: Der Anspruch der Klägerin sei auch nicht verjährt. Er unterliege der regelmäßigen Verjährungsfrist von drei Jahren nach § 195 BGB. Diese Frist beginne nach § 199 Abs 1 BGB mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden sei und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlange oder ohne grobe Fahrlässigkeit habe erlangen müssen. Die Klägerin habe Kenntnis von den anspruchsbegründenden Umständen frühestens durch Einsicht in die Ermittlungsakten der Staatsanwaltschaft am 16.12.2003 erlangt, sodass die Frist mit Ablauf des Jahres 2003 begonnen habe. Sie sei in der Zeit vom 28.4.2006 bis 29.8.2006 nach § 203 BGB gehemmt gewesen, weil zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch geschwebt hätten. Erst mit Schreiben vom 25.8.2006 habe der Beklagte die Forderung endgültig abgelehnt, sodass die Hemmung mit Zugang dieses Schreibens geendet habe. Am 30.8.2006 sei wegen der Beantragung des Mahnbescheides erneut eine Hemmung der Verjährung eingetreten, die am 12.6.2007 (sechs Monate nach Beendigung des Verfahrens) beendet worden sei. Danach habe die Verjährungsfrist am 9.1.2008 noch acht Monate und zwei Tage betragen. An diesem Tag sei nach § 204 Abs 2 Satz 3 BGB erneut eine Hemmung durch Weiterbetreiben des Verfahrens eingetreten.

9: Dagegen richtet sich die Revision des Beklagten. Die Vorinstanzen hätten zu Unrecht die Möglichkeit der Klägerin bejaht, den Anspruch außerhalb des vertragszahnärztlichen Systems geltend zu machen. Der eingeklagte Betrag stelle keinen Schaden dar, der durch das betrügerische Handeln des Beklagten entstanden sei. Das LSG habe übersehen, dass die Klägerin bereits im Rahmen des vertragszahnärztlichen Vergütungssystems einen Schadensersatz in Höhe von ca 37 000 Euro erhalten habe. Sie hätte im Rahmen dieses mittlerweile bestandskräftig abgeschlossenen Verfahrens den auf einem identischen Sachverhalt beruhenden, nunmehr eingeforderten weiteren Schadensersatz geltend machen können. Zu beanstanden sei auch die Schadensberechnung. Der Beklagte sei nur verpflichtet gewesen, erhaltene Rückvergütungen weiterzuleiten. Er habe mit der Firma G. jeden möglichen Preis für Zahnersatz vereinbaren können. Es habe keine Pflicht bestanden, Preise unterhalb der im Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL II) aufgeführten Höchstpreise zu vereinbaren. Rechtswidrig sei nicht die Vereinbarung zwischen ihm und der Firma G. gewesen, sondern allein die Nicht-Weiterleitung der Rückvergütung. Die Klägerin werde ansonsten besser gestellt als sie ohne das schädigende Ereignis gestanden hätte. Der Anspruch sei im Übrigen verjährt. Entgegen der Ansicht des LSG habe in der Zeit vom 28.4.2006 bis 29.8.2006 keine Hemmung nach § 203 BGB bestanden.

10: Der Beklagte beantragt,
die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 19.10.2011 und des SG Düsseldorf vom 25.2.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

11: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12: Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Tatsächlich entstanden seien nur die Kosten für den Standardtarif, nicht für den Komforttarif, der neben dem Anteil, den der Beklagte erhalten habe, auch weitere unrechtmäßige Gewinnanteile enthalten habe.

Entscheidungsgründe

13: Die Revision des Beklagten ist insgesamt begründet.

14: 1. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass nach § 17a Abs 5 GVG eine Prüfung der Rechtswegzuständigkeit nicht mehr in Betracht kommt. Das Gericht, das über ein Rechtsmittel gegen eine Entscheidung in der Hauptsache entscheidet, prüft danach nicht, ob der beschrittene Rechtsweg zulässig ist. Das gilt auch für das Revisionsgericht (vgl BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 14,15 mwN).

15: 2. Das LSG hat zwar materiell zu Recht einen Anspruch der Klägerin auf Schadensersatz bejaht. Eine unmittelbare Leistungsklage der Krankenkasse (KK) gegen den Beklagten als Vertragszahnarzt ist jedoch unzulässig. Die Klägerin hätte vielmehr den im Vertrags(zahn)arztrecht vorgesehenen Weg der Schadensfestsetzung durch die Prüfgremien beschreiten müssen. Das gilt ungeachtet des Umstands, dass der Beklagte mittlerweile nicht mehr als Vertragszahnarzt zugelassen ist.

16: a) Eine direkte Inanspruchnahme des Beklagten durch die Klägerin, ohne dass zuvor die Prüfgremien tätig geworden sind, ist ausgeschlossen. Soweit die Beteiligten eingebunden sind in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem, kommen unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 44; BSG SozR 4-1500 § 55 Nr 1 RdNr 3 f; BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 11). Die Versorgung mit Zahnersatz ist Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 73 Abs 2 Nr 2a SGB V; vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 RdNr 9 ff, 13 f). Daraus folgt, dass auch für die Rückabwicklung ungerechtfertigter Zahlungen und die Geltendmachung von Schadensersatzforderungen die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren von den Beteiligten einzuhalten sind (vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 für einen Schadensregress wegen mangelhafter prothetischer Behandlung). Es entspricht dem vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungssystem, dass Rechtsbeziehungen grundsätzlich nur in dem jeweiligen Verhältnis Versicherter-KK, KK-K(Z)ÄV und K(Z)ÄV-Vertrags(zahn)arzt bestehen, eine Rechtsbeziehung unmittelbar zwischen KK und (Zahn)Arzt hingegen nicht. Dementsprechend hat der Senat in einem Urteil vom 5.5.2010 ausgeführt, dass die KK im Regelfall keine Möglichkeit hat, den Vertragsarzt unmittelbar in Regress zu nehmen, vielmehr die Festsetzung eines Regresses ausschließlich den vertragsarztrechtlichen Gremien zugewiesen ist, auf deren Tätigwerden die KKen angewiesen sind (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 44).

17: Ein Schadensersatzanspruch kann danach nur dann unter Außerachtlassung der besonderen vertragszahnärztlichen Institutionen gerichtlich geltend gemacht werden, wenn sein Gegenstand von den speziellen Vorschriften nicht erfasst wird und nicht in den Zuständigkeitsbereich der Institutionen fällt (vgl zum Kostenverlangen für Sprechstundenbedarf: BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1). Eine solche Konstellation liegt hier nicht vor. Soweit die Vorinstanzen meinen, der Aufgabenbereich der Prüfgremien sei nicht berührt, weil es nicht um die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken gehe, überzeugt dies nicht. Sie beziehen sich zur Begründung auf ein Urteil des Senats, in dem für den Fall des Vermerks eines falschen Leistungsträgers auf einem Verordnungsblatt entschieden wurde, dass die Frage der korrekten Zuordnung einer Leistung zu dem zuständigen Leistungsträger einen Teilbereich der ärztlichen Tätigkeit berühre, der mit der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auch in einem weiteren Sinne nichts zu tun habe (BSGE 69, 264, 266 = SozR 3-5540 § 38 Nr 1 S 3). Es kann offenbleiben, ob der Senat an seiner Auffassung für diesen Fall festhalten würde. Der von der Klägerin hier geltend gemachte Schaden resultiert jedenfalls unmittelbar aus der - dem Grunde nach zulässigen und inhaltlich von den KKen nicht beanstandeten - vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Beklagten und hat einen direkten Bezug zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.

18: Dass der Beklagte einen Schaden hier dadurch verursacht hat, dass er, statt die Leistung nach dem Standardtarif abzurechnen, den teureren Komforttarif abgerechnet hat, hat das LSG zu Recht festgestellt. Dem Beklagten ist zwar zuzugeben, dass die Klägerin, hätte er die Kick-Back-Zahlungen an sie weitergegeben, im Übrigen möglicherweise die von ihm an die Firma G. geleisteten Beträge gezahlt hätte, weil sie die nach dem BEL II maximal abrechenbaren Preise nicht überstiegen. Hier bestand aber die Besonderheit, dass die Firma G. die qualitativ gleiche Leistung zu unterschiedlichen Preisen anbot und der Beklagte bewusst die Tarifvariante wählte, die ihm selbst und den Mitarbeitern von G. einen Vermögensvorteil verschaffte. Hätte der Beklagte statt des Komforttarifs den Standardtarif gewählt, wozu er nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet gewesen wäre, wäre von vornherein eine Leistungspflicht der KK nur in dieser Höhe entstanden. Bei rechtmäßigem Abrechnungsverhalten des Beklagten wären weder die ihm zugeflossenen Kick-Back-Rabatte noch die im Vergleich zum Standardtarif besonders hohen Gewinne für die Verantwortlichen der Firma G. entstanden. Der Komforttarif hatte nach den Feststellungen des LSG gegenüber dem Standardtarif auch keine qualitativen Vorteile. Allein die verlängerte Gewährleistungsfrist vermag eine um mehr als 50 % höhere Vergütung nicht zu rechtfertigen.

19: aa) Die Feststellung eines solchen Schadens obliegt den Prüfungseinrichtungen nach §§ 21, 22 BMV-Z. Gemäß § 23 Abs 1 Satz 2 BMV-Z haben die Prüfungseinrichtungen nach §§ 21, 22 BMV-Z auch den sonstigen Schaden festzustellen, den der Vertragszahnarzt infolge schuldhafter Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten einer KK verursacht hat. Anders als der Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä), der in § 48 Abs 1 als Konstellationen für einen "sonstigen Schaden" die Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, sowie die fehlerhafte Ausstellung von Bescheinigungen nennt(vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 12 ff), enthält der BMV-Z keine nähere Konkretisierung des Begriffs des sonstigen Schadens. Den vertragszahnärztlichen Prüfgremien wird damit im Primärkassenbereich bereits vom Wortlaut des BMV-Z eine umfassende Kompetenz zur Schadensfeststellung zugewiesen (vgl zum ärztlichen Bereich Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 17/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ein Schaden in diesem Sinne kann aber nur ein solcher sein, der nicht bereits nach § 106 SGB V in die originäre Kompetenz der Prüfgremien oder in den Zuständigkeitsbereich einer anderen vertragsärztlichen Institution - etwa nach § 106a SGB V der K(Z)ÄV - fällt(vgl zur Unterscheidung BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 21; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Januar 2013, K § 106 RdNr 109a). Typischerweise wird ein "sonstiger Schaden" in Konstellationen angenommen, in denen das Verhalten des Arztes Folgekosten der KK in anderen Leistungsbereichen ausgelöst hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 17). Im zahnärztlichen Bereich hat der Senat einen "sonstigen Schaden" bejaht, wenn eine fehlerhafte prothetische Versorgung dazu führt, dass eine Neuversorgung stattfinden und von der KK vergütet werden muss (BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 mit Zuständigkeit der KZÄV für die Festsetzung im Bereich der Ersatzkassen). Eine solche Konstellation ist hier zwar nicht gegeben. Der "sonstige Schaden" ist jedoch auch nicht auf diese Fälle beschränkt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 17). So hat der Senat § 48 Abs 1 BMV-Ä dahingehend interpretiert, dass den Prüfgremien eine Schadensfeststellungskompetenz in allen Fällen zugewiesen ist, in denen die unzulässige Verordnung von Leistungen in Rede steht und sie nicht bereits unmittelbar Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist(aaO RdNr 19; Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 17/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Damit sind Verordnungen erfasst, die in der Art und Weise ihrer Ausstellung fehlerhaft waren (zB Verordnungen für Patienten, die sich im Zeitpunkt der Verordnung in stationärer Behandlung befanden). Systematisch hiermit vergleichbar ist die Situation, dass eine dem Grunde nach rechtmäßige Versorgung - hier die prothetische Versorgung - in ihrer konkreten Ausführung rechtswidrig ist und gerade hierdurch ein Schaden verursacht wird, der nicht den Gegenstand der Versorgung selbst betrifft. Der Klägerin ist nicht durch die Mangelhaftigkeit der Behandlung, sondern durch die Art und Weise der Abrechnung der Versorgungsleistungen ein Schaden entstanden. Dieser Schaden ist als "sonstiger Schaden" grundsätzlich von den Prüfgremien festzustellen. Dass hinsichtlich der Kick-Back-Zahlungen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seitens der KZÄV stattgefunden hat, steht der Geltendmachung des Schadens nicht entgegen.

20: bb) Das zur Haftung für einen "sonstigen Schaden" nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 34-35 mwN) erforderliche Verschulden des Beklagten steht nach den - mit zulässigen Verfahrensrügen nicht angegriffenen - Feststellungen des LSG außer Frage. Der Beklagte ist mit rechtskräftigem Urteil des BGH vom 16.11.2006 in 36 Fällen des gewerbs- und bandenmäßigen Betrugs für schuldig befunden worden. Dass der BGH dabei von Betrugstaten zum Nachteil der KZÄV ausgegangen ist, ist in diesem Zusammenhang ohne Belang. Das LSG hat insofern zu Recht im Hinblick auf die Abrechnung der Gesamtleistung über die KZÄV nach § 30 Abs 4 SGB V aF die Konstellation eines sog Dreiecksbetrugs angenommen. Das LSG ist nach den Gesamtumständen nachvollziehbar davon ausgegangen, dass dem Beklagten bei der Wahl des Komforttarifs jedenfalls bewusst war, dass das kollusive Zusammenwirken zu Lasten der KKen nicht nur einen Vermögensvorteil für ihn selbst, sondern auch eine erhöhte Gewinnmarge der Firma G. bezweckte.

21: cc) Für die Geltendmachung eines "sonstigen Schadens" gilt eine vierjährige Verjährungsfrist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 32; aaO Nr 29 RdNr 28, 33 mwN; aaO Nr 28 RdNr 20 mwN; vgl für die bei Verordnungsregressen geltende 4-jährige Ausschlussfrist zuletzt Urteile vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R und B 6 KA 27/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 106 Nr 36 und 37), die noch nicht verstrichen ist. Es kann offenbleiben, auf welchen Zeitpunkt für den Fristbeginn bei einem Schadensregress im Zusammenhang mit der Abrechnung zahnprothetischer Leistungen generell abzustellen ist (generell offen gelassen auch von BSGE 79, 97, 101 = SozR 3-5545 § 23 Nr 1 S 5, 6; zum Fristbeginn für die 4-jährige Ausschlussfrist s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31 mwN). In dem Ausnahmefall, in dem das unwirtschaftliche Verhalten mit einer strafbaren Handlung zusammentrifft, kann die Frist jedenfalls wie bei deliktischen Ansprüchen des Zivilrechts (§ 199 Abs 1, bis zum 31.12.2001 § 852 Abs 1 BGB) erst dann zu laufen beginnen, wenn die KK Kenntnis von diesem Verhalten und dem eingetretenen Schaden erlangt. Das war hier erst im Dezember 2003 der Fall, als die Klägerin Einsicht in die Ermittlungsakte erhielt. Die damit ab dem Schluss des Jahres 2003 laufende 4-Jahresfrist war noch nicht gehemmt durch die Aufforderungen der Klägerin zur Zahlung vom 27.4.2006 und 23.5.2006 sowie das Antwortschreiben des Beklagten vom 1.6.2006. Es kann offenbleiben, ob und ab welchem Zeitpunkt der Briefwechsel als Verhandlung über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände gewertet werden konnte. § 203 BGB findet im Verhältnis des Vertragszahnarztes zur KK im Regressverfahren grundsätzlich keine Anwendung(vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 39; anders für die Rechtsbeziehungen zwischen Vertragszahnarzt und KZÄV sowie KZÄV und KK: BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 14). Das gilt auch, wenn die KK, statt das gebotene Verfahren vor den Prüfgremien zu beantragen, sich unmittelbar an den Vertragszahnarzt wendet. Die Frist war aber jedenfalls seit der Beantragung des am 6.9.2006 zugestellten Mahnbescheides nach § 204 Abs 1 Nr 3 BGB iVm § 167 ZPO gehemmt(zur Klageerhebung bei einem unzuständigen Gericht vgl BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3 RdNr 12; SozR 4-1500 § 153 Nr 11 RdNr 24). Ob in der Folgezeit die hemmende Wirkung entfallen ist, weil das Verfahren nach der Abgabe an das Landgericht vorübergehend nicht weiter betrieben worden ist, kann dahinstehen. Das BSG hat bereits entschieden, dass § 204 Abs 2 Satz 2 BGB im sozialrechtlichen Verwaltungsverfahren keine entsprechende Anwendung findet(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 50; BSGE 92, 159 = SozR 4-6580 Art 19 Nr 1, RdNr 12). Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass wegen Nichtbetreibens des Verfahrens nach der Abgabe an das Landgericht die Hemmung am 12.6.2007 endete, war der Lauf der 4-Jahresfrist am 9.1.2008, als das Verfahren wieder aktiv aufgenommen wurde und damit gemäß § 204 Abs 2 Satz 3 BGB die Hemmung erneut begann, noch nicht beendet. Seitdem ist das Verfahren kontinuierlich betrieben worden, der Ablauf der Frist mithin gehemmt.

22: b) Eine unmittelbare Inanspruchnahme des Beklagten kommt hier auch nicht deshalb in Betracht, weil er seit der Rechtskraft der Entscheidung über die Zulassungsentziehung nicht mehr an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt. Auch gegen einen nicht mehr zugelassenen (Zahn)Arzt darf eine KK, die ihn wegen der Verletzung vertrags(zahn)ärztlicher Pflichten auf Schadensersatz in Anspruch nehmen will, nicht im Wege der Leistungsklage vorgehen; sie hat vielmehr nur die Möglichkeit, bei den Prüfgremien zu beantragen bzw - soweit eine Antragspflicht nicht mehr besteht - anzuregen (vgl dazu Urteile des Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R und B 6 KA 27/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 106 Nr 36 und Nr 37), dass diese einen Regressbescheid gegen den (Zahn)Arzt erlassen (vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 17/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

23: Der Senat hat zwar entschieden, dass eine KK zu Unrecht gezahlte Vergütungen ohne vorherige Richtigstellung durch die KZÄV geltend machen kann, wenn der für die Überzahlung verantwortliche Zahnarzt nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12). Eine Honorarberichtigung gegenüber dem Vertragszahnarzt hat der Senat in diesem Fall nicht für vorgreiflich für den Erstattungsanspruch der KK gegen eine KZÄV gehalten. Begründet hat der Senat seine Entscheidung mit den mangelnden Einwirkungsmöglichkeiten der KZÄV nach Beendigung der Zulassung. Insbesondere könne ein Honorarrückzahlungsanspruch nicht mehr durch Einbehalte aus laufenden Honorarforderungen des Vertragszahnarztes durchgesetzt werden; bisweilen sei ein Rückgriff überhaupt nicht mehr möglich. Allein der Umstand, dass ein Einbehalt von laufenden Zahlungen und damit eine vereinfachte "Vollstreckung" einer Forderung gegen den ausgeschiedenen Vertrags(zahn)arzt und in manchen Fällen eine Realisierung der Forderung überhaupt nicht mehr möglich ist, rechtfertigt aber nicht, die Zuständigkeit der vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen für die Prüfung und Feststellung von Ansprüchen gegenüber dem (Zahn)Arzt nach dessen Ausscheiden aus der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung generell zu verneinen und der KK den Klageweg direkt gegen den (Zahn)Arzt zu eröffnen. Es bestehen vielmehr nach der Beendigung der Zulassung nachgehende Rechte und Pflichten des Vertrags(zahn)arztes, mit denen eine nachwirkende Kompetenz der vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen korreliert (vgl hierzu BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr 1 S 1/2, 3; ebenso BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12: "nachwirkende Regelungsbefugnisse"). Auch nach Beendigung der Zulassung bleibt es bei der ausschließlichen Zuständigkeit der Prüfgremien für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Behandlungsweise und die Feststellung eines sonstigen Schadens. Der Senat führt insofern die Ausführungen im Urteil vom 7.12.1988 fort, in dem er hervorgehoben hat, dass der frühere Status als Vertragsarzt Nachwirkungen entfaltet (BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr 1 S 1/2, 3) und die vertragsarztrechtlichen Institutionen nachwirkende Regelungsbefugnisse haben (so auch BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12).

24: Mit Beendigung der Zulassung ist der (Zahn)Arzt zwar nicht mehr in das System der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung eingebunden. Soweit aber Ansprüche ihren Ursprung in der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit haben, sind die fachkundig besetzten Gremien und Institutionen berufen, die Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Tätigkeit zu beurteilen. Die gesetzgeberische Entscheidung, die Leistungserbringer während ihrer Tätigkeit im System einem besonderen Regime der ärztlichen Selbstverwaltung und der mit Vertretern der K(Z)ÄV und der KKen fachkundig besetzten Gremien zu unterwerfen, verliert nicht dadurch an Bedeutung, dass die vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit beendet wird. Der sachliche Grund für die besondere Zuständigkeit liegt in der besonderen Sachnähe und -kunde sowie in der paritätischen Besetzung der Prüfgremien. Im Hinblick darauf bestehen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung Beurteilungs- und Ermessensspielräume (Beurteilung von Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen, Ausübung von Ermessen bei der Bemessung der Höhe des Regresses bei statistischen Vergleichsprüfungen). Auch für die Schadensregressverfahren gemäß § 48 BMV-Ä wird jedenfalls in Teilbereichen ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum anerkannt(vgl BSGE 79, 97, 104 = SozR 3-5545 § 23 Nr 1 S 9; zu Schadensregressen vgl auch aus dem Zahnbereich BSG SozR SozR 4-5555 § 12 Nr 1 betr Mängel der prothetischen Versorgung). Für die Festsetzung eines sonstigen Schadens nach dem Ausscheiden eines Vertrags(zahn)arztes gilt daher nichts anderes.

25: Diese Sachgründe dafür, dass vor einer etwaigen gerichtlichen Klärung eine Entscheidung der Prüfgremien herbeigeführt werden muss, entfallen nicht automatisch, wenn keine vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit mehr ausgeübt wird. Der Vertrags(zahn)arzt hätte es sonst in der Hand, sich durch ein Ausscheiden aus der Versorgung einem Verfahren vor den Prüfgremien zu entziehen. Es steht aber außer Zweifel, dass auch nach seinem Ausscheiden ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegen den Vertrags(zahn)arzt hinsichtlich vergangener Quartale durchgeführt werden kann. Ebenso kann durch die KZÄV eine sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Fehlabrechnungen erfolgen oder eine Plausibilitätsprüfung durchgeführt werden. Das hat der Senat auch in seiner Entscheidung vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12) nicht in Frage gestellt. Er hat vielmehr ausdrücklich ausgeführt, dass aufgrund der aus dem Mitgliedschaftsverhältnis nachwirkenden Regelungsbefugnis der KZÄV weiterhin Honorarberichtigungen vorgenommen und zu Unrecht gezahlte Honorare aus der Zeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit zurückgefordert werden können. Er hat lediglich gemeint, dass für einen Erstattungsanspruch einer KK gegen die KZÄV der Erlass eines Berichtigungsbescheides gegenüber dem Zahnarzt nicht gefordert werden musste. Daran hält der Senat für Rückforderungsansprüche einer KK gegen eine K(Z)ÄV, die nach Veröffentlichung dieses Urteils erstmalig geltend gemacht werden, nicht mehr fest. Aus Gründen der Einheitlichkeit der Abwicklung fehlerhafter Leistungserbringung und -abrechnung ist stets der Vorrang der vertrags(zahn)ärztlichen Institutionen (KÄV bzw Prüfgremien) zu wahren, die den Umfang der Rückzahlungspflicht eines (Zahn)Arztes mit Wirkung für und gegen alle Beteiligten (VertragsArzt, KÄV, KKen) verbindlich feststellen (vgl dazu auch BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2). So kann die Gefahr widersprechender Feststellungen, die bei der gerichtlichen Durchsetzung einzelner Rückforderungsansprüche möglich sind, verringert werden.

26: Dass insofern eine ausschließliche Zuständigkeit der kraft Gesetzes oder kraft bundesmantelvertraglicher Vereinbarungen zur Entscheidung berufenen Institutionen besteht, dient nicht zuletzt der Rechtssicherheit und liegt im Interesse aller Beteiligten. So wird etwa vermieden, dass - wie hier - zunächst Rechtswegfragen zu klären sind. Inhaltlich wird eine einheitliche Handhabung innerhalb eines KZÄV-Bezirks gesichert. Den KKen ermöglicht die Zuständigkeit der Prüfgremien ein gemeinsames Vorgehen im Prüfverfahren statt der Einleitung jeweils gesonderter gerichtlicher Verfahren. Der Vertrags(zahn)arzt muss sich umgekehrt auch nur mit einem Verfahren auseinandersetzen. Da die erforderlichen Informationen bei den Gremien zusammenkommen, kann der Vertrags(zahn)arzt sicher sein, dass nur die tatsächlich erbrachten und abgerechneten Leistungen Gegenstand einer Prüfung sind, bei einer Richtgrößenprüfung etwa Arzneimittel außen vor bleiben, deren Kosten bereits als sonstiger Schaden festgesetzt worden sind.

27: 3. Im Rahmen einer Festsetzung durch die Prüfgremien kommt ein Zinsanspruch der Klägerin nicht in Betracht. Ein solcher ist im vertrags(zahn)ärztlichen System der Rechtsbeziehungen zwischen den KKen und den Leistungserbringern ausgeschlossen (vgl BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 43b Nr 1 RdNr 52 mwN; zu Honorarforderungen im Insolvenzverfahren s BSGE 108, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 62, RdNr 30 und BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 64 RdNr 22; zusammenfassend BSG ZMGR 2012, 435 RdNr 8). Das gilt auch, soweit es um die Regulierung eines "sonstigen Schadens" geht.

28: 4. Die Kosten für das - nicht erforderliche - vorprozessuale Tätigwerden des Prozessbevollmächtigten der Klägerin können ebenso wenig erstattet werden wie die geltend gemachten Mahnkosten.

29: 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.: die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.: die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.: die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.: die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.: Allgemeinärzte,
2.: Kinder- und Jugendärzte,
3.: Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.: Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.: Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,

teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.: ärztliche Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.: Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.: ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.: Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.: Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.: Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.: Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.: Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.: Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.: medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.: ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.: Verordnung von Soziotherapie,
13.: Zweitmeinung nach § 27b,
14.: Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.

Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.: die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.: die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.: die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.: die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.: die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.: ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes

und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 20. März 2013 - B 6 KA 18/12 R

Tenor

: Auf die Revision des Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 19. Oktober 2011 sowie des Sozialgerichts Düsseldorf vom 25.2.2009 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Die Klägerin, eine gesetzliche Krankenkasse, begehrt von dem beklagten Zahnarzt Schadensersatz in Höhe von insgesamt 53 533 Euro.

2: Der 1953 geborene Beklagte war ab 1989 in Duisburg zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen. Er wurde mit Urteil vom 16.11.2006 vom BGH in 36 Fällen des gewerbs- und bandenmäßigen Betrugs für schuldig befunden. Der Zulassungsausschuss für Zahnärzte entzog ihm mit Beschluss vom 15.3.2004 die vertragszahnärztliche Zulassung. Der Berufungsausschuss bestätigte diese Entscheidung mit Beschluss vom 9.11.2004. Die vom Beklagten eingelegten Rechtsmittel waren erfolglos (zuletzt Beschluss des Senats vom 5.11.2008 - B 6 KA 59/08 B).

3: Der Beklagte hatte für seine Praxis von der Firma G. (im Folgenden: G.) in den Jahren 1999 bis 2002 Zahnersatz bezogen, der überwiegend in Asien gefertigt wurde. Die Firma G. stellte den Vertragszahnärzten die Leistungen in Höhe der in Deutschland üblichen Preise in Rechnung, die diese über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) abrechneten. Der nach dem sog "Komforttarif" mit den Vertragszahnärzten abgerechnete Zahnersatz wies die gleiche Qualität auf und wurde zum gleichen Einkaufspreis bezogen wie der im sog "Standardtarif" um bis zu 53 % günstiger angebotene Zahnersatz. Um den erhöhten Preis zu rechtfertigen, gewährte G. im "Komforttarif" eine Garantie von bis zu sechs Jahren. Die Vertragszahnärzte erhielten von der Firma G. umsatzabhängige Rabattzahlungen, sog Kickback-Zahlungen, in Höhe von bis zu 30 % der Differenz zwischen den tatsächlichen Herstellungskosten und den im Komforttarif abgerechneten Kosten. Die KZÄV ermittelte für den Beklagten ein Gesamt-Kickback in Höhe von 132 761 Euro, von dem ein Anteil in Höhe von 36 908,75 Euro auf die Klägerin entfiel. Dieser Anteil wurde von der KZÄV an die Klägerin ausgezahlt. Die Klägerin macht nunmehr gegenüber dem Beklagten den bei der Firma G. entstandenen "Gewinnanteil" geltend, den sie einschließlich eines bis zum 31.3.2006 entstandenen Zinsschadens auf 53 533,13 Euro beziffert. Die Forderung ergibt sich aus der Differenz des Komforttarifs zum Standardtarif zuzüglich des auf diese Differenz entfallenden Mehrwertsteuerbetrages unter Abzug der Erstattungsleistungen der KZÄV und des Eigenanteils der Versicherten.

4: Die Klägerin forderte mit Schreiben vom 27.4.2006 und 23.5.2006 den Beklagten zur Zahlung dieses Schadensbetrages auf. Mit Schreiben vom 1.6.2006 bat der Beklagte durch seinen Prozessbevollmächtigten unter Bezugnahme auf das Schreiben vom 23.5.2006 um Übersendung des Schreibens vom 27.4.2006, weil ihm dieses nicht bekannt sei. Die Klägerin entsprach dieser Bitte und wies daraufhin, dass sie, wenn bis zum 20.6.2006 keine Stellungnahme erfolge, dies als Ablehnung werte und das Mahnverfahren einleiten werde. Unter dem 9.8.2006 forderte die Klägerin den Beklagten nochmals zur Zahlung auf, was dieser mit Schreiben vom 25.8.2006 ablehnte. Auf Antrag der Klägerin erließ das Amtsgericht Hagen am 1.9.2006 einen am 30.8.2006 beantragten Mahnbescheid, der dem Beklagten am 6.9.2006 zugestellt wurde. Nach dem Widerspruch des Beklagten am 18.9.2006 hat das Amtsgericht das Verfahren am 4.12.2006 an das Landgericht Duisburg abgegeben, das mit Verfügung vom 12.12.2006 über den Eingang der Akten unterrichtete. Am 9.1.2008 hat die Klägerin die Verweisung des Rechtsstreits an das SG Düsseldorf beantragt. Der entsprechende Verweisungsbeschluss erging am 12.2.2008.

5: Das SG Düsseldorf hat der Klage mit Urteil vom 25.2.2009 stattgegeben. Die Klägerin könne unmittelbar einen Schadensersatzanspruch gegen den Beklagten geltend machen, ohne dass zuvor die Prüfgremien der gemeinsamen Selbstverwaltung einen Schaden festzustellen hätten. Den Prüfgremien sei die Kompetenz zur Feststellung von "sonstigen Schäden" nur innerhalb des Rechts der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten zugewiesen worden, nicht aber die Feststellung eines Schadensersatzanspruches wegen vorsätzlicher unerlaubter Handlung. Die Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch nach § 823 Abs 2 BGB, § 263 StGB, § 830 BGB iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V lägen vor.

6: Das LSG hat mit Urteil vom 19.10.2011 die Berufung des Beklagten gegen das Urteil des SG zurückgewiesen. Die Klägerin habe sowohl nach § 823 Abs 2 BGB iVm § 263 StGB als auch nach § 830 BGB Anspruch auf Schadensersatz. Die Kompetenz der Prüfgremien, auch über das Vorliegen sog sonstiger Schäden zu befinden, sei nicht berührt. § 23 Bundesmantelvertrag Zahnärzte (BMV-Z) sei einschränkend dahingehend zu verstehen, dass den Prüfungseinrichtungen nur eine Schadensfeststellungskompetenz innerhalb des Rechtszwecks der Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung zugewiesen werde. Das sei hier aber nicht Streitgegenstand. Es gehe vielmehr um einen deliktischen Schadensersatzanspruch. Der Beklagte habe die zuständige KZÄV darüber getäuscht, dass die abgerechneten Material- und Laborkosten in Höhe des "Komforttarifs" entstanden seien. Kosten seien indes tatsächlich lediglich in Höhe des Tarifmodels "Standard" entstanden. Aufgrund der Gesamtumstände des Falles sei dem Beklagten auch bewusst gewesen, dass die Firma G. aus dem vereinbarten Betrugsgeschäft ebenso wie er selbst einen erheblich über den üblichen Gewinnmargen liegenden "Beuteanteil" beziehen würde. Dabei sei unerheblich, ob der Beklagte den genauen Betrag habe beziffern können oder nicht. Durch die Zahlung der KZÄV auf der Grundlage der Angaben des Beklagten sei der Klägerin ein Schaden entstanden, weil sie den auf sie entfallenden Anteil an den unrichtigen Kosten an die KZÄV überwiesen habe. Es handele sich im Ergebnis um einen sog Dreiecksbetrug, bei dem die verfügende und die geschädigte Person nicht identisch seien. Darüber hinaus ergebe sich ein Schadensersatzanspruch der Klägerin auch aus § 830 Abs 1 Satz 1 und Abs 2 BGB, wonach dann, wenn mehrere durch eine gemeinschaftlich begangene unerlaubte Handlung einen Schaden verursacht hätten, jeder für den Schaden verantwortlich sei.

7: Der Vermögensschaden der Klägerin ergebe sich aus der Differenz zwischen den Kosten für den Zahnersatz nach dem Standardtarif und dem abgerechneten Komforttarif zuzüglich Mehrwertsteuer und abzüglich der erstatteten Kick-Back-Zahlungen. Damit werde die Klägerin so gestellt, als wenn die Material- und Laborkosten ordnungsgemäß abgerechnet worden wären. Die Klägerin habe auch Anspruch auf Ersatz ihres Zinsschadens in Höhe von 6582,09 Euro sowie der ihr entstandenen Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 1761,08 Euro.

8: Der Anspruch der Klägerin sei auch nicht verjährt. Er unterliege der regelmäßigen Verjährungsfrist von drei Jahren nach § 195 BGB. Diese Frist beginne nach § 199 Abs 1 BGB mit dem Schluss des Jahres, in dem der Anspruch entstanden sei und der Gläubiger von den den Anspruch begründenden Umständen und der Person des Schuldners Kenntnis erlange oder ohne grobe Fahrlässigkeit habe erlangen müssen. Die Klägerin habe Kenntnis von den anspruchsbegründenden Umständen frühestens durch Einsicht in die Ermittlungsakten der Staatsanwaltschaft am 16.12.2003 erlangt, sodass die Frist mit Ablauf des Jahres 2003 begonnen habe. Sie sei in der Zeit vom 28.4.2006 bis 29.8.2006 nach § 203 BGB gehemmt gewesen, weil zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch geschwebt hätten. Erst mit Schreiben vom 25.8.2006 habe der Beklagte die Forderung endgültig abgelehnt, sodass die Hemmung mit Zugang dieses Schreibens geendet habe. Am 30.8.2006 sei wegen der Beantragung des Mahnbescheides erneut eine Hemmung der Verjährung eingetreten, die am 12.6.2007 (sechs Monate nach Beendigung des Verfahrens) beendet worden sei. Danach habe die Verjährungsfrist am 9.1.2008 noch acht Monate und zwei Tage betragen. An diesem Tag sei nach § 204 Abs 2 Satz 3 BGB erneut eine Hemmung durch Weiterbetreiben des Verfahrens eingetreten.

9: Dagegen richtet sich die Revision des Beklagten. Die Vorinstanzen hätten zu Unrecht die Möglichkeit der Klägerin bejaht, den Anspruch außerhalb des vertragszahnärztlichen Systems geltend zu machen. Der eingeklagte Betrag stelle keinen Schaden dar, der durch das betrügerische Handeln des Beklagten entstanden sei. Das LSG habe übersehen, dass die Klägerin bereits im Rahmen des vertragszahnärztlichen Vergütungssystems einen Schadensersatz in Höhe von ca 37 000 Euro erhalten habe. Sie hätte im Rahmen dieses mittlerweile bestandskräftig abgeschlossenen Verfahrens den auf einem identischen Sachverhalt beruhenden, nunmehr eingeforderten weiteren Schadensersatz geltend machen können. Zu beanstanden sei auch die Schadensberechnung. Der Beklagte sei nur verpflichtet gewesen, erhaltene Rückvergütungen weiterzuleiten. Er habe mit der Firma G. jeden möglichen Preis für Zahnersatz vereinbaren können. Es habe keine Pflicht bestanden, Preise unterhalb der im Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis (BEL II) aufgeführten Höchstpreise zu vereinbaren. Rechtswidrig sei nicht die Vereinbarung zwischen ihm und der Firma G. gewesen, sondern allein die Nicht-Weiterleitung der Rückvergütung. Die Klägerin werde ansonsten besser gestellt als sie ohne das schädigende Ereignis gestanden hätte. Der Anspruch sei im Übrigen verjährt. Entgegen der Ansicht des LSG habe in der Zeit vom 28.4.2006 bis 29.8.2006 keine Hemmung nach § 203 BGB bestanden.

10: Der Beklagte beantragt,
die Urteile des LSG Nordrhein-Westfalen vom 19.10.2011 und des SG Düsseldorf vom 25.2.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

11: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12: Sie hält die angefochtenen Urteile für zutreffend. Tatsächlich entstanden seien nur die Kosten für den Standardtarif, nicht für den Komforttarif, der neben dem Anteil, den der Beklagte erhalten habe, auch weitere unrechtmäßige Gewinnanteile enthalten habe.

Entscheidungsgründe

13: Die Revision des Beklagten ist insgesamt begründet.

14: 1. Das LSG hat zu Recht darauf hingewiesen, dass nach § 17a Abs 5 GVG eine Prüfung der Rechtswegzuständigkeit nicht mehr in Betracht kommt. Das Gericht, das über ein Rechtsmittel gegen eine Entscheidung in der Hauptsache entscheidet, prüft danach nicht, ob der beschrittene Rechtsweg zulässig ist. Das gilt auch für das Revisionsgericht (vgl BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 14,15 mwN).

15: 2. Das LSG hat zwar materiell zu Recht einen Anspruch der Klägerin auf Schadensersatz bejaht. Eine unmittelbare Leistungsklage der Krankenkasse (KK) gegen den Beklagten als Vertragszahnarzt ist jedoch unzulässig. Die Klägerin hätte vielmehr den im Vertrags(zahn)arztrecht vorgesehenen Weg der Schadensfestsetzung durch die Prüfgremien beschreiten müssen. Das gilt ungeachtet des Umstands, dass der Beklagte mittlerweile nicht mehr als Vertragszahnarzt zugelassen ist.

16: a) Eine direkte Inanspruchnahme des Beklagten durch die Klägerin, ohne dass zuvor die Prüfgremien tätig geworden sind, ist ausgeschlossen. Soweit die Beteiligten eingebunden sind in das vertragszahnärztliche Vergütungssystem, kommen unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen den Leistungsträgern und den Leistungserbringern regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 130; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 44; BSG SozR 4-1500 § 55 Nr 1 RdNr 3 f; BSGE 80, 1, 6 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 11). Die Versorgung mit Zahnersatz ist Teil der vertragszahnärztlichen Versorgung (§ 73 Abs 2 Nr 2a SGB V; vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 RdNr 9 ff, 13 f). Daraus folgt, dass auch für die Rückabwicklung ungerechtfertigter Zahlungen und die Geltendmachung von Schadensersatzforderungen die im System der vertragszahnärztlichen Versorgung vorgesehenen speziellen Verfahren von den Beteiligten einzuhalten sind (vgl BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 für einen Schadensregress wegen mangelhafter prothetischer Behandlung). Es entspricht dem vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungssystem, dass Rechtsbeziehungen grundsätzlich nur in dem jeweiligen Verhältnis Versicherter-KK, KK-K(Z)ÄV und K(Z)ÄV-Vertrags(zahn)arzt bestehen, eine Rechtsbeziehung unmittelbar zwischen KK und (Zahn)Arzt hingegen nicht. Dementsprechend hat der Senat in einem Urteil vom 5.5.2010 ausgeführt, dass die KK im Regelfall keine Möglichkeit hat, den Vertragsarzt unmittelbar in Regress zu nehmen, vielmehr die Festsetzung eines Regresses ausschließlich den vertragsarztrechtlichen Gremien zugewiesen ist, auf deren Tätigwerden die KKen angewiesen sind (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 44).

17: Ein Schadensersatzanspruch kann danach nur dann unter Außerachtlassung der besonderen vertragszahnärztlichen Institutionen gerichtlich geltend gemacht werden, wenn sein Gegenstand von den speziellen Vorschriften nicht erfasst wird und nicht in den Zuständigkeitsbereich der Institutionen fällt (vgl zum Kostenverlangen für Sprechstundenbedarf: BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1). Eine solche Konstellation liegt hier nicht vor. Soweit die Vorinstanzen meinen, der Aufgabenbereich der Prüfgremien sei nicht berührt, weil es nicht um die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Versorgung der Kranken gehe, überzeugt dies nicht. Sie beziehen sich zur Begründung auf ein Urteil des Senats, in dem für den Fall des Vermerks eines falschen Leistungsträgers auf einem Verordnungsblatt entschieden wurde, dass die Frage der korrekten Zuordnung einer Leistung zu dem zuständigen Leistungsträger einen Teilbereich der ärztlichen Tätigkeit berühre, der mit der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung auch in einem weiteren Sinne nichts zu tun habe (BSGE 69, 264, 266 = SozR 3-5540 § 38 Nr 1 S 3). Es kann offenbleiben, ob der Senat an seiner Auffassung für diesen Fall festhalten würde. Der von der Klägerin hier geltend gemachte Schaden resultiert jedenfalls unmittelbar aus der - dem Grunde nach zulässigen und inhaltlich von den KKen nicht beanstandeten - vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Beklagten und hat einen direkten Bezug zur Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung.

18: Dass der Beklagte einen Schaden hier dadurch verursacht hat, dass er, statt die Leistung nach dem Standardtarif abzurechnen, den teureren Komforttarif abgerechnet hat, hat das LSG zu Recht festgestellt. Dem Beklagten ist zwar zuzugeben, dass die Klägerin, hätte er die Kick-Back-Zahlungen an sie weitergegeben, im Übrigen möglicherweise die von ihm an die Firma G. geleisteten Beträge gezahlt hätte, weil sie die nach dem BEL II maximal abrechenbaren Preise nicht überstiegen. Hier bestand aber die Besonderheit, dass die Firma G. die qualitativ gleiche Leistung zu unterschiedlichen Preisen anbot und der Beklagte bewusst die Tarifvariante wählte, die ihm selbst und den Mitarbeitern von G. einen Vermögensvorteil verschaffte. Hätte der Beklagte statt des Komforttarifs den Standardtarif gewählt, wozu er nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot verpflichtet gewesen wäre, wäre von vornherein eine Leistungspflicht der KK nur in dieser Höhe entstanden. Bei rechtmäßigem Abrechnungsverhalten des Beklagten wären weder die ihm zugeflossenen Kick-Back-Rabatte noch die im Vergleich zum Standardtarif besonders hohen Gewinne für die Verantwortlichen der Firma G. entstanden. Der Komforttarif hatte nach den Feststellungen des LSG gegenüber dem Standardtarif auch keine qualitativen Vorteile. Allein die verlängerte Gewährleistungsfrist vermag eine um mehr als 50 % höhere Vergütung nicht zu rechtfertigen.

19: aa) Die Feststellung eines solchen Schadens obliegt den Prüfungseinrichtungen nach §§ 21, 22 BMV-Z. Gemäß § 23 Abs 1 Satz 2 BMV-Z haben die Prüfungseinrichtungen nach §§ 21, 22 BMV-Z auch den sonstigen Schaden festzustellen, den der Vertragszahnarzt infolge schuldhafter Verletzung vertragszahnärztlicher Pflichten einer KK verursacht hat. Anders als der Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä), der in § 48 Abs 1 als Konstellationen für einen "sonstigen Schaden" die Verordnung von Leistungen, die aus der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sind, sowie die fehlerhafte Ausstellung von Bescheinigungen nennt(vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 12 ff), enthält der BMV-Z keine nähere Konkretisierung des Begriffs des sonstigen Schadens. Den vertragszahnärztlichen Prüfgremien wird damit im Primärkassenbereich bereits vom Wortlaut des BMV-Z eine umfassende Kompetenz zur Schadensfeststellung zugewiesen (vgl zum ärztlichen Bereich Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 17/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ein Schaden in diesem Sinne kann aber nur ein solcher sein, der nicht bereits nach § 106 SGB V in die originäre Kompetenz der Prüfgremien oder in den Zuständigkeitsbereich einer anderen vertragsärztlichen Institution - etwa nach § 106a SGB V der K(Z)ÄV - fällt(vgl zur Unterscheidung BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 21; Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: Januar 2013, K § 106 RdNr 109a). Typischerweise wird ein "sonstiger Schaden" in Konstellationen angenommen, in denen das Verhalten des Arztes Folgekosten der KK in anderen Leistungsbereichen ausgelöst hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 17). Im zahnärztlichen Bereich hat der Senat einen "sonstigen Schaden" bejaht, wenn eine fehlerhafte prothetische Versorgung dazu führt, dass eine Neuversorgung stattfinden und von der KK vergütet werden muss (BSG SozR 4-5555 § 12 Nr 1 mit Zuständigkeit der KZÄV für die Festsetzung im Bereich der Ersatzkassen). Eine solche Konstellation ist hier zwar nicht gegeben. Der "sonstige Schaden" ist jedoch auch nicht auf diese Fälle beschränkt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 17). So hat der Senat § 48 Abs 1 BMV-Ä dahingehend interpretiert, dass den Prüfgremien eine Schadensfeststellungskompetenz in allen Fällen zugewiesen ist, in denen die unzulässige Verordnung von Leistungen in Rede steht und sie nicht bereits unmittelbar Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V ist(aaO RdNr 19; Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 17/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Damit sind Verordnungen erfasst, die in der Art und Weise ihrer Ausstellung fehlerhaft waren (zB Verordnungen für Patienten, die sich im Zeitpunkt der Verordnung in stationärer Behandlung befanden). Systematisch hiermit vergleichbar ist die Situation, dass eine dem Grunde nach rechtmäßige Versorgung - hier die prothetische Versorgung - in ihrer konkreten Ausführung rechtswidrig ist und gerade hierdurch ein Schaden verursacht wird, der nicht den Gegenstand der Versorgung selbst betrifft. Der Klägerin ist nicht durch die Mangelhaftigkeit der Behandlung, sondern durch die Art und Weise der Abrechnung der Versorgungsleistungen ein Schaden entstanden. Dieser Schaden ist als "sonstiger Schaden" grundsätzlich von den Prüfgremien festzustellen. Dass hinsichtlich der Kick-Back-Zahlungen eine sachlich-rechnerische Richtigstellung seitens der KZÄV stattgefunden hat, steht der Geltendmachung des Schadens nicht entgegen.

20: bb) Das zur Haftung für einen "sonstigen Schaden" nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 34-35 mwN) erforderliche Verschulden des Beklagten steht nach den - mit zulässigen Verfahrensrügen nicht angegriffenen - Feststellungen des LSG außer Frage. Der Beklagte ist mit rechtskräftigem Urteil des BGH vom 16.11.2006 in 36 Fällen des gewerbs- und bandenmäßigen Betrugs für schuldig befunden worden. Dass der BGH dabei von Betrugstaten zum Nachteil der KZÄV ausgegangen ist, ist in diesem Zusammenhang ohne Belang. Das LSG hat insofern zu Recht im Hinblick auf die Abrechnung der Gesamtleistung über die KZÄV nach § 30 Abs 4 SGB V aF die Konstellation eines sog Dreiecksbetrugs angenommen. Das LSG ist nach den Gesamtumständen nachvollziehbar davon ausgegangen, dass dem Beklagten bei der Wahl des Komforttarifs jedenfalls bewusst war, dass das kollusive Zusammenwirken zu Lasten der KKen nicht nur einen Vermögensvorteil für ihn selbst, sondern auch eine erhöhte Gewinnmarge der Firma G. bezweckte.

21: cc) Für die Geltendmachung eines "sonstigen Schadens" gilt eine vierjährige Verjährungsfrist (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 31 RdNr 32; aaO Nr 29 RdNr 28, 33 mwN; aaO Nr 28 RdNr 20 mwN; vgl für die bei Verordnungsregressen geltende 4-jährige Ausschlussfrist zuletzt Urteile vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R und B 6 KA 27/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 106 Nr 36 und 37), die noch nicht verstrichen ist. Es kann offenbleiben, auf welchen Zeitpunkt für den Fristbeginn bei einem Schadensregress im Zusammenhang mit der Abrechnung zahnprothetischer Leistungen generell abzustellen ist (generell offen gelassen auch von BSGE 79, 97, 101 = SozR 3-5545 § 23 Nr 1 S 5, 6; zum Fristbeginn für die 4-jährige Ausschlussfrist s zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 31 mwN). In dem Ausnahmefall, in dem das unwirtschaftliche Verhalten mit einer strafbaren Handlung zusammentrifft, kann die Frist jedenfalls wie bei deliktischen Ansprüchen des Zivilrechts (§ 199 Abs 1, bis zum 31.12.2001 § 852 Abs 1 BGB) erst dann zu laufen beginnen, wenn die KK Kenntnis von diesem Verhalten und dem eingetretenen Schaden erlangt. Das war hier erst im Dezember 2003 der Fall, als die Klägerin Einsicht in die Ermittlungsakte erhielt. Die damit ab dem Schluss des Jahres 2003 laufende 4-Jahresfrist war noch nicht gehemmt durch die Aufforderungen der Klägerin zur Zahlung vom 27.4.2006 und 23.5.2006 sowie das Antwortschreiben des Beklagten vom 1.6.2006. Es kann offenbleiben, ob und ab welchem Zeitpunkt der Briefwechsel als Verhandlung über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände gewertet werden konnte. § 203 BGB findet im Verhältnis des Vertragszahnarztes zur KK im Regressverfahren grundsätzlich keine Anwendung(vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 39; anders für die Rechtsbeziehungen zwischen Vertragszahnarzt und KZÄV sowie KZÄV und KK: BSG Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 35/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - RdNr 14). Das gilt auch, wenn die KK, statt das gebotene Verfahren vor den Prüfgremien zu beantragen, sich unmittelbar an den Vertragszahnarzt wendet. Die Frist war aber jedenfalls seit der Beantragung des am 6.9.2006 zugestellten Mahnbescheides nach § 204 Abs 1 Nr 3 BGB iVm § 167 ZPO gehemmt(zur Klageerhebung bei einem unzuständigen Gericht vgl BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3 RdNr 12; SozR 4-1500 § 153 Nr 11 RdNr 24). Ob in der Folgezeit die hemmende Wirkung entfallen ist, weil das Verfahren nach der Abgabe an das Landgericht vorübergehend nicht weiter betrieben worden ist, kann dahinstehen. Das BSG hat bereits entschieden, dass § 204 Abs 2 Satz 2 BGB im sozialrechtlichen Verwaltungsverfahren keine entsprechende Anwendung findet(BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 28 RdNr 50; BSGE 92, 159 = SozR 4-6580 Art 19 Nr 1, RdNr 12). Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass wegen Nichtbetreibens des Verfahrens nach der Abgabe an das Landgericht die Hemmung am 12.6.2007 endete, war der Lauf der 4-Jahresfrist am 9.1.2008, als das Verfahren wieder aktiv aufgenommen wurde und damit gemäß § 204 Abs 2 Satz 3 BGB die Hemmung erneut begann, noch nicht beendet. Seitdem ist das Verfahren kontinuierlich betrieben worden, der Ablauf der Frist mithin gehemmt.

22: b) Eine unmittelbare Inanspruchnahme des Beklagten kommt hier auch nicht deshalb in Betracht, weil er seit der Rechtskraft der Entscheidung über die Zulassungsentziehung nicht mehr an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt. Auch gegen einen nicht mehr zugelassenen (Zahn)Arzt darf eine KK, die ihn wegen der Verletzung vertrags(zahn)ärztlicher Pflichten auf Schadensersatz in Anspruch nehmen will, nicht im Wege der Leistungsklage vorgehen; sie hat vielmehr nur die Möglichkeit, bei den Prüfgremien zu beantragen bzw - soweit eine Antragspflicht nicht mehr besteht - anzuregen (vgl dazu Urteile des Senats vom 15.8.2012 - B 6 KA 45/11 R und B 6 KA 27/11 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 106 Nr 36 und Nr 37), dass diese einen Regressbescheid gegen den (Zahn)Arzt erlassen (vgl Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 17/12 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

23: Der Senat hat zwar entschieden, dass eine KK zu Unrecht gezahlte Vergütungen ohne vorherige Richtigstellung durch die KZÄV geltend machen kann, wenn der für die Überzahlung verantwortliche Zahnarzt nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen ist (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12). Eine Honorarberichtigung gegenüber dem Vertragszahnarzt hat der Senat in diesem Fall nicht für vorgreiflich für den Erstattungsanspruch der KK gegen eine KZÄV gehalten. Begründet hat der Senat seine Entscheidung mit den mangelnden Einwirkungsmöglichkeiten der KZÄV nach Beendigung der Zulassung. Insbesondere könne ein Honorarrückzahlungsanspruch nicht mehr durch Einbehalte aus laufenden Honorarforderungen des Vertragszahnarztes durchgesetzt werden; bisweilen sei ein Rückgriff überhaupt nicht mehr möglich. Allein der Umstand, dass ein Einbehalt von laufenden Zahlungen und damit eine vereinfachte "Vollstreckung" einer Forderung gegen den ausgeschiedenen Vertrags(zahn)arzt und in manchen Fällen eine Realisierung der Forderung überhaupt nicht mehr möglich ist, rechtfertigt aber nicht, die Zuständigkeit der vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen für die Prüfung und Feststellung von Ansprüchen gegenüber dem (Zahn)Arzt nach dessen Ausscheiden aus der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung generell zu verneinen und der KK den Klageweg direkt gegen den (Zahn)Arzt zu eröffnen. Es bestehen vielmehr nach der Beendigung der Zulassung nachgehende Rechte und Pflichten des Vertrags(zahn)arztes, mit denen eine nachwirkende Kompetenz der vertrags(zahn)arztrechtlichen Institutionen korreliert (vgl hierzu BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr 1 S 1/2, 3; ebenso BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12: "nachwirkende Regelungsbefugnisse"). Auch nach Beendigung der Zulassung bleibt es bei der ausschließlichen Zuständigkeit der Prüfgremien für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der vertrags(zahn)ärztlichen Behandlungsweise und die Feststellung eines sonstigen Schadens. Der Senat führt insofern die Ausführungen im Urteil vom 7.12.1988 fort, in dem er hervorgehoben hat, dass der frühere Status als Vertragsarzt Nachwirkungen entfaltet (BSGE 64, 209, 210, 212 = SozR 5550 § 18 Nr 1 S 1/2, 3) und die vertragsarztrechtlichen Institutionen nachwirkende Regelungsbefugnisse haben (so auch BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12).

24: Mit Beendigung der Zulassung ist der (Zahn)Arzt zwar nicht mehr in das System der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung eingebunden. Soweit aber Ansprüche ihren Ursprung in der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit haben, sind die fachkundig besetzten Gremien und Institutionen berufen, die Rechtmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit dieser Tätigkeit zu beurteilen. Die gesetzgeberische Entscheidung, die Leistungserbringer während ihrer Tätigkeit im System einem besonderen Regime der ärztlichen Selbstverwaltung und der mit Vertretern der K(Z)ÄV und der KKen fachkundig besetzten Gremien zu unterwerfen, verliert nicht dadurch an Bedeutung, dass die vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit beendet wird. Der sachliche Grund für die besondere Zuständigkeit liegt in der besonderen Sachnähe und -kunde sowie in der paritätischen Besetzung der Prüfgremien. Im Hinblick darauf bestehen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung Beurteilungs- und Ermessensspielräume (Beurteilung von Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen, Ausübung von Ermessen bei der Bemessung der Höhe des Regresses bei statistischen Vergleichsprüfungen). Auch für die Schadensregressverfahren gemäß § 48 BMV-Ä wird jedenfalls in Teilbereichen ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbarer Beurteilungsspielraum anerkannt(vgl BSGE 79, 97, 104 = SozR 3-5545 § 23 Nr 1 S 9; zu Schadensregressen vgl auch aus dem Zahnbereich BSG SozR SozR 4-5555 § 12 Nr 1 betr Mängel der prothetischen Versorgung). Für die Festsetzung eines sonstigen Schadens nach dem Ausscheiden eines Vertrags(zahn)arztes gilt daher nichts anderes.

25: Diese Sachgründe dafür, dass vor einer etwaigen gerichtlichen Klärung eine Entscheidung der Prüfgremien herbeigeführt werden muss, entfallen nicht automatisch, wenn keine vertrags(zahn)ärztliche Tätigkeit mehr ausgeübt wird. Der Vertrags(zahn)arzt hätte es sonst in der Hand, sich durch ein Ausscheiden aus der Versorgung einem Verfahren vor den Prüfgremien zu entziehen. Es steht aber außer Zweifel, dass auch nach seinem Ausscheiden ein Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung gegen den Vertrags(zahn)arzt hinsichtlich vergangener Quartale durchgeführt werden kann. Ebenso kann durch die KZÄV eine sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen Fehlabrechnungen erfolgen oder eine Plausibilitätsprüfung durchgeführt werden. Das hat der Senat auch in seiner Entscheidung vom 18.12.1996 (BSGE 80, 1, 7 = SozR 3-5545 § 19 Nr 2 S 12) nicht in Frage gestellt. Er hat vielmehr ausdrücklich ausgeführt, dass aufgrund der aus dem Mitgliedschaftsverhältnis nachwirkenden Regelungsbefugnis der KZÄV weiterhin Honorarberichtigungen vorgenommen und zu Unrecht gezahlte Honorare aus der Zeit der vertragszahnärztlichen Tätigkeit zurückgefordert werden können. Er hat lediglich gemeint, dass für einen Erstattungsanspruch einer KK gegen die KZÄV der Erlass eines Berichtigungsbescheides gegenüber dem Zahnarzt nicht gefordert werden musste. Daran hält der Senat für Rückforderungsansprüche einer KK gegen eine K(Z)ÄV, die nach Veröffentlichung dieses Urteils erstmalig geltend gemacht werden, nicht mehr fest. Aus Gründen der Einheitlichkeit der Abwicklung fehlerhafter Leistungserbringung und -abrechnung ist stets der Vorrang der vertrags(zahn)ärztlichen Institutionen (KÄV bzw Prüfgremien) zu wahren, die den Umfang der Rückzahlungspflicht eines (Zahn)Arztes mit Wirkung für und gegen alle Beteiligten (VertragsArzt, KÄV, KKen) verbindlich feststellen (vgl dazu auch BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2). So kann die Gefahr widersprechender Feststellungen, die bei der gerichtlichen Durchsetzung einzelner Rückforderungsansprüche möglich sind, verringert werden.

26: Dass insofern eine ausschließliche Zuständigkeit der kraft Gesetzes oder kraft bundesmantelvertraglicher Vereinbarungen zur Entscheidung berufenen Institutionen besteht, dient nicht zuletzt der Rechtssicherheit und liegt im Interesse aller Beteiligten. So wird etwa vermieden, dass - wie hier - zunächst Rechtswegfragen zu klären sind. Inhaltlich wird eine einheitliche Handhabung innerhalb eines KZÄV-Bezirks gesichert. Den KKen ermöglicht die Zuständigkeit der Prüfgremien ein gemeinsames Vorgehen im Prüfverfahren statt der Einleitung jeweils gesonderter gerichtlicher Verfahren. Der Vertrags(zahn)arzt muss sich umgekehrt auch nur mit einem Verfahren auseinandersetzen. Da die erforderlichen Informationen bei den Gremien zusammenkommen, kann der Vertrags(zahn)arzt sicher sein, dass nur die tatsächlich erbrachten und abgerechneten Leistungen Gegenstand einer Prüfung sind, bei einer Richtgrößenprüfung etwa Arzneimittel außen vor bleiben, deren Kosten bereits als sonstiger Schaden festgesetzt worden sind.

27: 3. Im Rahmen einer Festsetzung durch die Prüfgremien kommt ein Zinsanspruch der Klägerin nicht in Betracht. Ein solcher ist im vertrags(zahn)ärztlichen System der Rechtsbeziehungen zwischen den KKen und den Leistungserbringern ausgeschlossen (vgl BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 43b Nr 1 RdNr 52 mwN; zu Honorarforderungen im Insolvenzverfahren s BSGE 108, 56 = SozR 4-2500 § 85 Nr 62, RdNr 30 und BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 64 RdNr 22; zusammenfassend BSG ZMGR 2012, 435 RdNr 8). Das gilt auch, soweit es um die Regulierung eines "sonstigen Schadens" geht.

28: 4. Die Kosten für das - nicht erforderliche - vorprozessuale Tätigwerden des Prozessbevollmächtigten der Klägerin können ebenso wenig erstattet werden wie die geltend gemachten Mahnkosten.

29: 5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 280 Schadensersatz wegen Pflichtverletzung

(2) Schadensersatz wegen Verzögerung der Leistung kann der Gläubiger nur unter der zusätzlichen Voraussetzung des § 286 verlangen.

(3) Schadensersatz statt der Leistung kann der Gläubiger nur unter den zusätzlichen Voraussetzungen des § 281, des § 282 oder des § 283 verlangen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 116 Ansprüche gegen Schadenersatzpflichtige

(1) Ein auf anderen gesetzlichen Vorschriften beruhender Anspruch auf Ersatz eines Schadens geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe über, soweit dieser auf Grund des Schadensereignisses Sozialleistungen zu erbringen hat, die der Behebung eines Schadens der gleichen Art dienen und sich auf denselben Zeitraum wie der vom Schädiger zu leistende Schadensersatz beziehen. Dazu gehören auch

1.: die Beiträge, die von Sozialleistungen zu zahlen sind, und
2.: die Beiträge zur Krankenversicherung, die für die Dauer des Anspruchs auf Krankengeld unbeschadet des § 224 Abs. 1 des Fünften Buches zu zahlen wären.

(2) Ist der Anspruch auf Ersatz eines Schadens durch Gesetz der Höhe nach begrenzt, geht er auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe über, soweit er nicht zum Ausgleich des Schadens des Geschädigten oder seiner Hinterbliebenen erforderlich ist.

(3) Ist der Anspruch auf Ersatz eines Schadens durch ein mitwirkendes Verschulden oder eine mitwirkende Verantwortlichkeit des Geschädigten begrenzt, geht auf den Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe von dem nach Absatz 1 bei unbegrenzter Haftung übergehenden Ersatzanspruch der Anteil über, welcher dem Vomhundertsatz entspricht, für den der Schädiger ersatzpflichtig ist. Dies gilt auch, wenn der Ersatzanspruch durch Gesetz der Höhe nach begrenzt ist. Der Anspruchsübergang ist ausgeschlossen, soweit der Geschädigte oder seine Hinterbliebenen dadurch hilfebedürftig im Sinne der Vorschriften des Zwölften Buches werden.

(4) Stehen der Durchsetzung der Ansprüche auf Ersatz eines Schadens tatsächliche Hindernisse entgegen, hat die Durchsetzung der Ansprüche des Geschädigten und seiner Hinterbliebenen Vorrang vor den übergegangenen Ansprüchen nach Absatz 1.

(5) Hat ein Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe auf Grund des Schadensereignisses dem Geschädigten oder seinen Hinterbliebenen keine höheren Sozialleistungen zu erbringen als vor diesem Ereignis, geht in den Fällen des Absatzes 3 Satz 1 und 2 der Schadenersatzanspruch nur insoweit über, als der geschuldete Schadenersatz nicht zur vollen Deckung des eigenen Schadens des Geschädigten oder seiner Hinterbliebenen erforderlich ist.

(6) Ein nach Absatz 1 übergegangener Ersatzanspruch kann bei nicht vorsätzlichen Schädigungen durch eine Person, die im Zeitpunkt des Schadensereignisses mit dem Geschädigten oder seinen Hinterbliebenen in häuslicher Gemeinschaft lebt, nicht geltend gemacht werden. Ein Ersatzanspruch nach Absatz 1 kann auch dann nicht geltend gemacht werden, wenn der Schädiger mit dem Geschädigten oder einem Hinterbliebenen nach Eintritt des Schadensereignisses die Ehe geschlossen oder eine Lebenspartnerschaft begründet hat und in häuslicher Gemeinschaft lebt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann ein Ersatzanspruch bis zur Höhe der zur Verfügung stehenden Versicherungssumme geltend gemacht werden, wenn der Schaden bei dem Betrieb eines Fahrzeugs entstanden ist, für das Versicherungsschutz nach § 1 des Gesetzes über die Pflichtversicherung für Kraftfahrzeughalter oder § 1 des Gesetzes über die Haftpflichtversicherung für ausländische Kraftfahrzeuge und Kraftfahrzeuganhänger besteht. Der Ersatzanspruch kann in den Fällen des Satzes 3 gegen den Schädiger in voller Höhe geltend gemacht werden, wenn er den Versicherungsfall vorsätzlich verursacht hat.

(7) Haben der Geschädigte oder seine Hinterbliebenen von dem zum Schadenersatz Verpflichteten auf einen übergegangenen Anspruch mit befreiender Wirkung gegenüber dem Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe Leistungen erhalten, haben sie insoweit dem Versicherungsträger oder Träger der Eingliederungshilfe oder der Sozialhilfe die erbrachten Leistungen zu erstatten. Haben die Leistungen gegenüber dem Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe keine befreiende Wirkung, haften der zum Schadenersatz Verpflichtete und der Geschädigte oder dessen Hinterbliebene dem Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe als Gesamtschuldner.

(8) Weist der Versicherungsträger oder Träger der Sozialhilfe nicht höhere Leistungen nach, sind vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 je Schadensfall für nicht stationäre ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln 5 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches zu ersetzen.

(9) Die Vereinbarung einer Pauschalierung der Ersatzansprüche ist zulässig.

(10) Die Bundesagentur für Arbeit und die Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem Zweiten Buch gelten als Versicherungsträger im Sinne dieser Vorschrift.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 51

(1) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden über öffentlich-rechtliche Streitigkeiten

1.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Rentenversicherung einschließlich der Alterssicherung der Landwirte,
2.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch), auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden; dies gilt nicht für Streitigkeiten in Angelegenheiten nach § 110 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch aufgrund einer Kündigung von Versorgungsverträgen, die für Hochschulkliniken oder Plankrankenhäuser (§ 108 Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) gelten,
3.: in Angelegenheiten der gesetzlichen Unfallversicherung mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der Überwachung der Maßnahmen zur Prävention durch die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung,
4.: in Angelegenheiten der Arbeitsförderung einschließlich der übrigen Aufgaben der Bundesagentur für Arbeit,
4a.: in Angelegenheiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende,
5.: in sonstigen Angelegenheiten der Sozialversicherung,
6.: in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts mit Ausnahme der Streitigkeiten aufgrund der §§ 25 bis 27j des Bundesversorgungsgesetzes (Kriegsopferfürsorge), auch soweit andere Gesetze die entsprechende Anwendung dieser Vorschriften vorsehen,
6a.: in Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes,
7.: bei der Feststellung von Behinderungen und ihrem Grad sowie weiterer gesundheitlicher Merkmale, ferner der Ausstellung, Verlängerung, Berichtigung und Einziehung von Ausweisen nach § 152 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch,
8.: die aufgrund des Aufwendungsausgleichsgesetzes entstehen,
9.: (weggefallen)
10.: für die durch Gesetz der Rechtsweg vor diesen Gerichten eröffnet wird.

(2) Die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit entscheiden auch über privatrechtliche Streitigkeiten in Angelegenheiten der Zulassung von Trägern und Maßnahmen durch fachkundige Stellen nach dem Fünften Kapitel des Dritten Buches Sozialgesetzbuch und in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung, auch soweit durch diese Angelegenheiten Dritte betroffen werden. Satz 1 gilt für die soziale Pflegeversicherung und die private Pflegeversicherung (Elftes Buch Sozialgesetzbuch) entsprechend.

(3) Von der Zuständigkeit der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit nach den Absätzen 1 und 2 ausgenommen sind Streitigkeiten in Verfahren nach dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen, die Rechtsbeziehungen nach § 69 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch betreffen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 56 Festsetzung der Regelversorgungen

(2) Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt. Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier. In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes. Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.

(3) Vor der Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 ist dem Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung über die Regelversorgung hinsichtlich der zahntechnischen Leistungen einzubeziehen.

(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat jeweils bis zum 30. November eines Kalenderjahres die Befunde, die zugeordneten Regelversorgungen einschließlich der nach Absatz 2 Satz 10 aufgelisteten zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen sowie die Höhe der auf die Regelversorgung entfallenden Beträge nach § 57 Absatz 1 Satz 3 und Absatz 2 Satz 5 und 6 in den Abstaffelungen nach § 55 Abs. 1 Satz 2, 3 und 5 sowie Abs. 2 im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

(5) § 94 Abs. 1 Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die Beanstandungsfrist einen Monat beträgt. Erlässt das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinie nach § 94 Abs. 1 Satz 5, gilt § 87 Abs. 6 Satz 4 zweiter Halbsatz und Satz 6 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 50 Erstattung zu Unrecht erbrachter Leistungen

(1) Soweit ein Verwaltungsakt aufgehoben worden ist, sind bereits erbrachte Leistungen zu erstatten. Sach- und Dienstleistungen sind in Geld zu erstatten.

(2) Soweit Leistungen ohne Verwaltungsakt zu Unrecht erbracht worden sind, sind sie zu erstatten. §§ 45 und 48 gelten entsprechend.

(2a) Der zu erstattende Betrag ist vom Eintritt der Unwirksamkeit eines Verwaltungsaktes, auf Grund dessen Leistungen zur Förderung von Einrichtungen oder ähnliche Leistungen erbracht worden sind, mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz jährlich zu verzinsen. Von der Geltendmachung des Zinsanspruchs kann insbesondere dann abgesehen werden, wenn der Begünstigte die Umstände, die zur Rücknahme, zum Widerruf oder zur Unwirksamkeit des Verwaltungsaktes geführt haben, nicht zu vertreten hat und den zu erstattenden Betrag innerhalb der von der Behörde festgesetzten Frist leistet. Wird eine Leistung nicht alsbald nach der Auszahlung für den bestimmten Zweck verwendet, können für die Zeit bis zur zweckentsprechenden Verwendung Zinsen nach Satz 1 verlangt werden; Entsprechendes gilt, soweit eine Leistung in Anspruch genommen wird, obwohl andere Mittel anteilig oder vorrangig einzusetzen sind; § 47 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 bleibt unberührt.

(3) Die zu erstattende Leistung ist durch schriftlichen Verwaltungsakt festzusetzen. Die Festsetzung soll, sofern die Leistung auf Grund eines Verwaltungsakts erbracht worden ist, mit der Aufhebung des Verwaltungsaktes verbunden werden.

(4) Der Erstattungsanspruch verjährt in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Verwaltungsakt nach Absatz 3 unanfechtbar geworden ist. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß. § 52 bleibt unberührt.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten bei Berichtigungen nach § 38 entsprechend.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 398 Abtretung

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 40

(1) Der Verwaltungsrechtsweg ist in allen öffentlich-rechtlichen Streitigkeiten nichtverfassungsrechtlicher Art gegeben, soweit die Streitigkeiten nicht durch Bundesgesetz einem anderen Gericht ausdrücklich zugewiesen sind. Öffentlich-rechtliche Streitigkeiten auf dem Gebiet des Landesrechts können einem anderen Gericht auch durch Landesgesetz zugewiesen werden.

(2) Für vermögensrechtliche Ansprüche aus Aufopferung für das gemeine Wohl und aus öffentlich-rechtlicher Verwahrung sowie für Schadensersatzansprüche aus der Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten, die nicht auf einem öffentlich-rechtlichen Vertrag beruhen, ist der ordentliche Rechtsweg gegeben; dies gilt nicht für Streitigkeiten über das Bestehen und die Höhe eines Ausgleichsanspruchs im Rahmen des Artikels 14 Abs. 1 Satz 2 des Grundgesetzes. Die besonderen Vorschriften des Beamtenrechts sowie über den Rechtsweg bei Ausgleich von Vermögensnachteilen wegen Rücknahme rechtswidriger Verwaltungsakte bleiben unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 99

(1) Eine Änderung der Klage ist nur zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält.

(2) Die Einwilligung der Beteiligten in die Änderung der Klage ist anzunehmen, wenn sie sich, ohne der Änderung zu widersprechen, in einem Schriftsatz oder in einer mündlichen Verhandlung auf die abgeänderte Klage eingelassen haben.

(3) Als eine Änderung der Klage ist es nicht anzusehen, wenn ohne Änderung des Klagegrunds

1.: die tatsächlichen oder rechtlichen Ausführungen ergänzt oder berichtigt werden,
2.: der Klageantrag in der Hauptsache oder in bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird,
3.: statt der ursprünglich geforderten Leistung wegen einer später eingetretenen Veränderung eine andere Leistung verlangt wird.

(4) Die Entscheidung, daß eine Änderung der Klage nicht vorliege oder zuzulassen sei, ist unanfechtbar.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 280 Schadensersatz wegen Pflichtverletzung

(2) Schadensersatz wegen Verzögerung der Leistung kann der Gläubiger nur unter der zusätzlichen Voraussetzung des § 286 verlangen.

(3) Schadensersatz statt der Leistung kann der Gläubiger nur unter den zusätzlichen Voraussetzungen des § 281, des § 282 oder des § 283 verlangen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 155

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.