Sozialgericht München Urteil, 19. Juli 2017 - S 38 KA 1012/15, S 38 KA 1013/15

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 11. März 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Streitig ist die Abrechenbarkeit der Nr 7120 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä - in der bis zum 31.3.2005 geltenden Fassung) bei sogenannten fraktionierten Laboruntersuchungen im Quartal II/2003.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin. Die Beklagte stellte ihre Abrechnung für das Quartal II/2003 mit Bescheid vom 17.10.2003 richtig und brachte 40-mal die Leistung nach der Nr 7103 EBM-Ä und 23 571-mal die Leistung nach der Nr 7120 EBM-Ä in Abzug. Die Klägerin habe diese Leistungen bei Anforderungen von Laborzuweisern erbracht. Nach Kapitel U EBM-Ä sei die Pauschalerstattung nach Nr 7103 EBM-Ä aber nur einmal im Behandlungsfall und nur von dem Arzt, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt worden sei, berechnungsfähig. Werde die Auftragsleistung von dem annehmenden Arzt ganz oder teilweise zur Durchführung an einen anderen Arzt weiter überwiesen, sei die Nr 7103 EBM-Ä in demselben Behandlungsfall weder vom weitergebenden noch vom annehmenden Arzt berechnungsfähig. Für diese Weitergabe könnten die Versandkosten auch nicht nach Nr 7120 EBM-Ä angesetzt werden. Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, sie könne zwar die Nr 7103 EBM-Ä nicht für Einsendefälle berechnen, sei aber nicht gehindert, in diesen Fällen die Nr 7120 EBM-Ä hilfsweise für die Übermittlungen der Befundmitteilung in Ansatz zu bringen. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück und führte aus, die Nr 7103 EBM-Ä sei nicht abrechenbar, wenn der Klägerin Laborzielaufträge im Rahmen einer Weiterüberweisung von anderen Laborärzten zugeleitet worden seien. Ein hilfsweiser Ansatz der Nr 7120 EBM-Ä für die Übermittlung von Befundmitteilungen scheide aus, weil eine analoge Bewertung von Leistungen nicht erfolgen dürfe (Widerspruchsbescheid vom 14.9.2004).

Das SG hat der auf die Leistungen nach Nr 7120 EBM-Ä beschränkten Klage stattgegeben und die Beklagte verpflichtet, in der Abrechnung des Quartals II/2003 für die Übermittlung von Befundmitteilungen die Nr 7120 EBM-Ä in Ansatz zu bringen (Urteil vom 26.6.2007). Ein Leistungsausschluss nach Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä bestehe nicht, weil die Klägerin die Nr 7103 EBM-Ä weder abgerechnet habe noch diese Leistung für sie abrechenbar gewesen sei.

Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG Nordrhein-Westfalen das Urteil des SG geändert und die Klage abgewiesen (Urteil vom 11.3.2009). Die Beklagte habe zu Recht die Ansätze der Nr 7120 EBM-Ä sachlich-rechnerisch richtiggestellt. Der Abrechnung stehe der in Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä normierte Abrechnungsausschluss für "Pauschalerstattungen für die Versendung bzw. den Transport von Briefen, Szintigrammen und/oder schriftlichen Unterlagen, Kostenpauschale für Telefax" entgegen. Danach könnten "Kosten für die Versendung, den Transport bzw. die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer oder zytogenetischer Untersuchungsergebnisse" … "für die Fälle nicht nach den Pauschalerstattungen Nrn. 7120 bis 7123 berechnet werden, in denen die Nr. 7103 abgerechnet worden ist." Zu Recht gingen die Beteiligten übereinstimmend davon aus, dass die Klägerin nicht berechtigt sei, bei fraktionierten Laborleistungen die Nr 7103 EBM-Ä in Ansatz zu bringen. Dieser Abrechnungsausschluss betreffe den weitergebenden Arzt aber nur insoweit, als er für die Weitergabe kein Honorar beanspruchen könne. Sein Vergütungsanspruch nach Abs 1 Satz 1 der Präambel zu Kapitel U EBM-Ä bleibe für den nicht weitergegebenen Teil der Auftragsleistung indes unberührt. Die Präambel regele nämlich nicht, dass bei fraktionierten Laborleistungen keiner der beteiligten Laborärzte die Nr 7103 EBM-Ä in Ansatz bringen könne. Wenn dementsprechend der weitergebende Laborarzt - wie hier - zu Recht die Nr 7103 EBM-Ä abrechne, greife der in Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä normierte Abrechnungsausschluss für die Übermittlung von Untersuchungen nicht nur zu seinen, sondern auch zu Lasten des annehmenden Laborarztes. Der Leistungsausschluss sei nicht beschränkt auf Behandlungsfälle iS des § 21 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 25 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatz-kassen (EKV-Ä), sondern umfasse alle Konstellationen, in denen für denselben Kranken in demselben Quartal Laborleistungen erbracht worden seien, unabhängig davon, ob ein Laborarzt tätig geworden sei oder er weitere Laborärzte hinzugezogen habe. Dieses Verständnis entspreche auch der in einer Stellungnahme des Bewertungsausschusses vom 15.11.2005 dargelegten geschichtlichen Entwicklung und Zielsetzung der EBM-Ä-Regelungen zu Kostenpauschalen bei Laborleistungen. Danach habe nur eine Kostenpauschale entstehen sollen, mit der nur von einem Arzt einmalig die gesamten Kosten für die Einsendung einer Laborprobe berechnet werden könnten.

Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Sie macht geltend, das LSG dehne den in Kapitel U Unterpunkt 2 EBM-Ä normierten Abrechnungsausschluss unzulässig aus. Dabei stütze es sich unzulässigerweise auf eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses vom 15.11.2005 und missachte den Wortlaut der einschlägigen Leistungsbestimmungen. Die Nr 7120 EBM-Ä sei nur dann in Ansatz gebracht worden, wenn Teile des Probenmaterials von einem anderen Laborarzt weitergegeben worden seien. Bei derartigen Fallkonstellationen könne die Nr 7103 EBM-Ä nicht abgerechnet werden. Gerade aus der vom LSG vorgenommenen Differenzierung zwischen dem Probenteil, der zur Untersuchung bei dem Erstempfänger verbleibe und dem Probenteil, der weitergegeben werde, folge, dass ein Abrechnungsausschluss für die Nr 7120 EBM-Ä hinsichtlich des weitergegebenen Teils nicht bestehe. Wenn das LSG sodann die Abrechnung der Nr 7103 EBM-Ä für den verbleibenden Probenteil als Ausschlussgrund für die Abrechnung der Nr 7120 EBM-Ä durch die Klägerin ansehe, weil es sich um einen "Fall" handle, so stimme dies weder mit dem Wortlaut noch mit dem Sinn der Präambel überein. Anders als das SG trenne das LSG nicht hinreichend zwischen dem Rechtskreis des ersteinsendenden Arztes und dem Rechtskreis des weitergebenden sowie demjenigen des annehmenden Laborarztes. Schließlich habe sich das LSG auf eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gestützt, obwohl eine entstehungsgeschichtliche Auslegung nur insoweit in Betracht komme, als Dokumente vorlägen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung erläutert hätten. Inhaltlich müsse dieser Stellungnahme widersprochen werden. Es habe lediglich unterbunden werden sollen, dass die Versandkostenpauschale für die Weitergabe berechnet werde. Die Abrechnung der Nr 7120 EBM-Ä sei nur für den Arzt ausgeschlossen, der als Auftragsempfänger bereits die Nr 7103 EBM-Ä abgerechnet habe. Würde man der Auffassung des LSG folgen, müsse sich ein Laborarzt stets erkundigen, ob eine Probe nur teilweise weitergegeben worden sei.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 11. März 2009 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 26. Juni 2007 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Der Begriff des "Falles" in der Anmerkung zu den Nr 7120 - 7123 EBM-Ä sei weiter als der Begriff des "Behandlungsfalles" in § 21 BMV-Ä und umfasse die gesamten für einen Patienten in einem Quartal erbrachten Laboruntersuchungen. Demgegenüber stelle Abs 1 der Präambel zu Kapitel U auf den Behandlungsfall ab. Nur der Arzt, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt werde, könne die Nr 7103 EBM-Ä abrechnen. Der 2. Satz des Abs 1 der Präambel zu Kapitel U diene nicht der Differenzierung zwischen dem verbleibenden und dem weitergegebenen Probenmaterial, sondern der Klarstellung, welche Abrechnungsausschlüsse sich aus der Abrechnungsberechtigung nach Satz 1 ergeben. Wäre in beiden Zusammenhängen von einem "Behandlungsfall" auszugehen, wäre die Anmerkung zu den Nr 7120 - 7123 EBM-Ä überflüssig, weil eine Nebeneinanderberechnung der Leistungen dann nicht vorkommen könne.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht die Vergütung nach der Nr 7120 EBM-Ä versagt.

Die Beklagte war zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung befugt. Rechtsgrundlage hierfür waren hier noch § 45 Abs 2 Satz 1 BMV-Ä und § 34 Abs 4 Satz 2 EKV-Ä. Nach diesen für die Abrechnung des Quartals II/2003 maßgeblichen Vorschriften hat die Kassenärztliche Vereinigung die Befugnis, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtigzustellen. Dabei kann das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchgeführt werden (vgl BSGE 89, 90, 94 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6 und stRspr, zB BSG SozR 4-5520 § 32 Nr 2 RdNr 10; zuletzt Urteil vom 10.12.2008 - B 6 KA 66/07 R -; für Zeiträume ab 1.1.2004 vgl nunmehr § 106a SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190; vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 9 f).

Die auf diesen Grundlagen vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind rechtmäßig. Die Beklagte hat den Vergütungstatbestand der Nr 7120 EBM-Ä zutreffend angewandt. Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Soweit indessen der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es seiner Klarstellung dient, ist Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht. Sie kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (vgl BSG, MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6).

Die Auslegung dieser Anmerkung zur Nr 7120 EBM-Ä nach ihrem Wortlaut sowie der Systematik der Pauschalerstattungen führt zu dem Ergebnis, dass die Klägerin die Kosten für die Versendung der Untersuchungsergebnisse nicht abrechnen konnte. Eine Pauschalerstattung nach der Nr 7120 EBM-Ä kann nach der Anmerkung für die Fälle nicht berechnet werden, in denen die Nr 7103 EBM-Ä abgerechnet worden ist. Zwar hat die Klägerin die Nr 7103 EBM-Ä in den streitigen Fällen nicht selbst abgerechnet. Auch enthält die Anmerkung zur Nr 7120 EBM-Ä keine ausdrückliche Aussage zu der Konstellation, dass die Nr 7103 EBM-Ä nicht von dem annehmenden Arzt selbst, sondern von dem übersendenden Arzt abgerechnet wurde. Ein solches umfassendes Verständnis des Abrechnungsausschlusses ergibt sich aber aus dem Wortlaut, indem der Terminus "Fälle" verwendet wird, der unspezifischer ist als der Begriff des "Behandlungsfalls", der in § 21 Abs 1 Satz 1 des im streitbefangenen Zeitraum geltenden BMV-Ä definiert war als Gesamtheit der von derselben Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommenen Behandlungen. Der Gebrauch des Perfekt als Tempus - "abgerechnet worden ist" - deutet ebenfalls in diese Richtung. Wären ausschließlich "Behandlungsfälle" eines Vertragsarztes gemeint, wäre die Gegenwartsform verwendet worden, wie dies in Abs 1 Satz 1 der Präambel zu Kapitel U geschehen ist.

Dieses Verständnis folgt auch aus der nach den aufgezeigten Grundsätzen möglichen systematischen Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Gebührenregelungen (vgl BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4). Abs 1 der Präambel des Kapitels U, der sich ausdrücklich mit fraktionierten Laborleistungen befasst, spricht dafür, dass die Gebührennummern den gesamten Vorgang der Laboruntersuchungen bezogen auf einen Patienten beschreiben und nicht den auf eine bestimmte Arztpraxis bezogenen Begriff des Behandlungsfalles. Die Beschränkung der einmaligen Abrechenbarkeit der Nr 7103 EBM-Ä auf den Arzt, dem der Überweisungsauftrag erteilt wurde, bei gleichzeitigem Ausschluss der Abrechenbarkeit für die Weitergabe an einen anderen Arzt verdeutlicht die Intention, dass bei fraktionierten Laborleistungen keine höheren Kosten entstehen sollen, die gesamten Kosten für die Versendung, den Transport bzw die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer, histologischer, zytologischer und zytogenetischer Untersuchungsergebnisse vielmehr durch die Nr 7103 EBM-Ä abgegolten sein sollen. Dies gilt umso mehr, als dem Laborarzt nach Nr 7103 EBM-Ä nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet werden, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9). Die Beklagte hat zu Recht darauf hingewiesen, dass der zweite Satz des Abs 1 der Präambel zu Kapitel U nicht der Differenzierung zwischen dem verbleibenden und dem weitergegebenen Probenmaterial dient, sondern der Klarstellung, dass für die Weitergabe von einem Laborarzt zum anderen die Nr 7103 EBM-Ä nicht abgerechnet werden kann. Eine gebührenrechtliche Unterscheidung zwischen dem verbleibenden und dem weitergegebenen Probenmaterial lässt sich dem Wortlaut der Gebührentatbestände ebenso wenig entnehmen wie einer Gesamtschau der Nr 7103 und 7120 EBM-Ä.

Betrachtet man die Beschränkungen der Abrechenbarkeit der Nr 7103 EBM-Ä im Zusammenhang mit der Anmerkung zur Nr 7120 EBM-Ä, wonach neben der Nr 7103 EBM-Ä keine weitere Pauschalerstattung nach den Nr 7120 bis 7123 EBM-Ä abgerechnet werden kann, lässt dies ebenfalls erkennen, dass die Pauschale der Nr 7103 EBM-Ä die gesamten Kosten für Laborleistungen für einen Patienten in einem Quartal erfassen will. Mit diesem Konzept stünde es im Widerspruch, wenn durch die Fraktionierung der Laborleistungen doch von mehreren Ärzten mehrere Pauschalerstattungen hinsichtlich einer Einsendung abgerechnet werden könnten.

Bestätigt wird diese Auslegung durch die weitere Entwicklung der hier streitigen Regelungen über die pauschale Erstattung von Kosten. Die Pauschalen des Kapitels U des EBM-Ä in der bis 31.3.2005 geltenden Fassung befinden sich seit dem 1.4.2005 im Kapitel 40 des EBM-Ä. Die frühere Nr 7103 EBM-Ä ist jetzt die Nr 40100 EBM-Ä. Abgesehen davon, dass die "Pauschalerstattung" jetzt "Kostenpauschale" heißt, sind die Gebührentatbestände wortgleich. Das gilt auch für den ersten Absatz der Präambel zu dem nunmehr einschlägigen Kapitel. Der Gebührentatbestand der Nr 7120 EBM-Ä findet sich - ebenfalls als "Kostenpauschale" - wortgleich in der Nr 40120 EBM-Ä. Der Wortlaut des Abrechnungsausschlusses hat sich insofern geändert, als neben der Erwähnung "molekulargenetischer" Untersuchungsergebnisse die Worte "an den auftragserteilenden Arzt" hinzugefügt sind. Dadurch ist noch deutlicher geworden, dass für die Abrechnung von Kostenpauschalen im Verhältnis des weitergebenden zum annehmenden Laborarzt kein Raum ist.

Das gewonnene Ergebnis stimmt mit der Stellungnahme des Bewertungsausschusses vom November 2005 überein, wonach mit der Formulierung der Nr 7103 EBM-Ä unterbunden werden sollte, dass Laborproben weitergeschickt und jeweils Kostenpauschalen abgerechnet wurden. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat sich das LSG nicht in unzulässiger Weise auf diese vom SG eingeholte Stellungnahme gestützt. Es hat vielmehr lediglich ergänzend - und zutreffend - ausgeführt, dass das zuvor begründete Ergebnis mit der vom Bewertungsausschuss dargelegten Entwicklung und Zielsetzung der EBM-Regelungen übereinstimmt.

Die Kostenentscheidung hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm mit einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. Mai 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Streitig ist die Erstattung der Kosten für eine im Rahmen einer Polypenentfernung bei einem Versicherten der beklagten Krankenkasse verwendete Einmal-Polypektomieschlinge in Höhe von 11,95 Euro.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Innere Medizin mit der Zusatzbezeichnung Gastroenterologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er legte im November 2008 der Beklagten ein Rezept über eine Einmal-Polypektomieschlinge vor, die er bei einem ihrer Versicherten im Rahmen einer Koloskopie verwendet hatte, und bat um Erstattung der Sachkosten in Höhe von 11,95 Euro nach den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä). Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab, weil die beantragten Kosten in den abrechnungsfähigen Leistungen im Rahmen einer Koloskopie bereits enthalten und mit dieser Vergütung abgegolten seien. Auf die Bitte des Klägers um Erteilung eines rechtsmittelfähigen Bescheides lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 27.4.2009 eine Kostenerstattung erneut ab.

Das SG hat mit Urteil vom 21.4.2010 die Klage abgewiesen und zunächst ausgeführt, dass Kosten, die nicht in den Gebührenordnungspositionen enthalten seien und auch nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden könnten, bei der rechnungsbegleichenden Stelle geltend zu machen seien, die durch die Partner des Gesamtvertrages bestimmt werde. Da eine solche Bestimmung in Rheinland-Pfalz nicht vorgenommen worden sei, könnten die Ärzte ihre Ansprüche auf Erstattung von Sachkosten direkt bei der Krankenkasse geltend machen, für deren Versicherten die Kosten aufgewendet worden seien. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen bestehe jedoch nicht. Nach Nr 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä würden ua Materialien, die nach der Anwendung am Patienten verbraucht seien, nicht von den jeweiligen Gebührenordnungsziffern umfasst. Einmal-Polypektomieschlingen seien für den einmaligen Gebrauch gedacht, sodass davon auszugehen sei, dass die Kosten hierfür nicht in der Vergütung nach Nr 13423 EBM-Ä enthalten seien. Dem Gesamtzusammenhang der Regelungen sei jedoch zu entnehmen, dass die Vertragspartner des EBM-Ä davon ausgegangen seien, dass für Polypektomien Mehrfachschlingen verwendet werden könnten, deren Kosten bei Umlegung auf den Einzelfall minimal seien. Der Kläger habe auch bestätigt, dass nach der Ansicht des Robert-Koch-Instituts (RKI) ein verlässliches Verfahren für die Sterilisation von Mehrfachschlingen zur Verfügung stehe und daher deren Verwendung nicht ausgeschlossen sei. Die Vertragspartner des EBM-Ä hätten dementsprechend keinen Anlass gesehen, Regelungen zu den Sachkosten für Polypektomieschlingen zu treffen.

Das LSG hat die Berufung mit dem angefochtenen Urteil vom 5.5.2011 zurückgewiesen. Gemäß Nr 7.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä idF vom 1.8.2007 seien in den Gebührenordnungspositionen - soweit nichts anderes bestimmt sei - ua Kosten für Arzneimittel, Verbandmittel, Materialien, Instrumente, Gegenstände und Stoffe, die nach der Anwendung verbraucht seien, nicht enthalten. Nach § 44 Abs 5 Satz 2 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) wähle der Vertragsarzt diese gesondert berechnungsfähigen Materialien unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der medizinischen Notwendigkeit. Bei der Einmal-Polypektomieschlinge handele es sich zwar um Material, das nicht in den Leistungen des EBM-Ä enthalten sei und auch nicht über Sprechstundenbedarf bezogen werden könne, die Verwendung der Einmal-Polypektomieschlinge entspreche jedoch nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Kostengünstiger sei die Verwendung von Mehrfachschlingen. Wie der Kläger selbst eingeräumt habe, stehe ein verlässliches Verfahren für die Sterilisation von Mehrfachschlingen zur Verfügung.

Hiergegen richtet sich die Revision des Klägers. Bei den Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen handele es sich um gesondert abrechnungsfähige Kosten gemäß den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.3 EBM-Ä. Er könne nicht darauf verwiesen werden, mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen zu benutzen. Die Erstattungsfähigkeit von Einmalmaterialien hänge nicht davon ab, ob für deren Verwendung zwingende medizinische Gründe bestünden. Dies sei im Übrigen der Fall. In anderen europäischen Ländern sei aus Gründen der Hygiene die Verwendung von wiederaufbereiteten Polypektomieschlingen bereits untersagt. Die ordnungsgemäße Wiederaufbereitung mehrfach verwendbarer Polypektomieschlingen sei mit einem enormen organisatorischen und finanziellen Aufwand verbunden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5.5.2011 und das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21.4.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn die Kosten für die Einmal-Polypektomieschlinge in Höhe von 11,95 Euro zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Die Beklagte hat zu Recht die Erstattung der Kosten für die im Rahmen der Behandlung eines bei ihr Versicherten verwendete Einmal-Polypektomieschlinge versagt.

1. Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG zulässig. Der klagende Vertragsarzt begehrt von der beklagten Krankenkasse die unmittelbare Erstattung von Sachkosten, die im Zusammenhang mit der Behandlung eines ihrer Versicherten entstanden sind. Die Beteiligten stehen sich dabei in einem Gleichordnungsverhältnis gegenüber (vgl BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 1 RdNr 10 für das Verhältnis einer Krankenkasse zu einem freiberuflich tätigen Apotheker; BSGE 90, 1, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20 für das Verhältnis zu einem Krankenhaus). Besondere Gründe dafür, dass trotz der Gleichordnung etwa im Hinblick auf eine notwendig einheitliche und abschließende Entscheidung durch Verwaltungsakt zu entscheiden wäre (vgl BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 zur Entscheidung einer KZÄV über den Antrag einer Ersatzkasse auf Richtigstellung einer zahnärztlichen Abrechnung), sind nicht ersichtlich. Die Beklagte hat auch nicht in der Form eines Verwaltungsaktes gehandelt. Sie hat auf die Aufforderung zur Erteilung eines rechtsmittelfähigen Bescheides mit Schreiben vom 27.4.2009 lediglich ihre Rechtsauffassung bekräftigt und auf die Möglichkeit einer Leistungsklage hingewiesen.

2. Die Vorinstanzen haben auch zu Recht entschieden, dass die Klage gegen den richtigen Anspruchsgegner gerichtet war. Gemäß § 44 Abs 5 BMV-Ä fordern Vertragsärzte Kosten, die nicht in den Gebührenordnungspositionen enthalten sind und auch nicht als Sprechstundenbedarf verordnet werden können, bei der rechnungsbegleichenden Stelle an, die von den Gesamtvertragspartnern bestimmt wird. Nach den Feststellungen des LSG ist eine solche Bestimmung für Rheinland-Pfalz nicht getroffen worden. Da somit eine zentrale Abrechnungsstelle nicht vorhanden ist, ist Anspruchsgegner die Krankenkasse, für deren Versicherten die Kosten entstanden sind.

3. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die bei dem Versicherten B. verwendete Einmal-Polypektomieschlinge. Dies ergibt sich aus Abschnitt I Nr 7 iVm Nr 13423 des EBM-Ä.

Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl zuletzt BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs 1 SGB V ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände (vgl BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG MedR 2000, 201, 202; SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6). Bei Anwendung dieser Maßstäbe hat der Kläger keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Einmal-Polypektomieschlinge.

Nach den Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.4 EBM-Ä erfolgt die Abrechnung und Abgeltung der Kosten nach Nr 7.3 nach Maßgabe der Gesamtverträge.

In der hier vom Kläger abgerechneten Nr 13423 EBM-Ä - Polypektomie von Polypen mit einer Größe > 5 mm mittels Hochfrequenzdiathermieschlinge - findet sich keine besondere Bestimmung zu den Kosten für die verwendete Schlinge. Die Kostenregelung richtet sich damit nach den genannten allgemeinen Vorschriften. Kosten für Polypektomieschlingen sind keine allgemeinen Praxiskosten iS der Allgemeinen Bestimmungen Nr 7.1 erster Spiegelstrich EBM-Ä, weil sie nicht durch die ärztliche Tätigkeit allgemein entstehen, sondern speziell einzelnen Leistungen zugeordnet werden können. Polypektomieschlingen sind ärztliche Instrumente, die für die Erbringung bestimmter im EBM-Ä vorgesehener Leistungen benötigt werden. Für Kosten, die durch die Anwendung von ärztlichen Instrumenten entstanden sind, bestimmt Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä, dass sie in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind, soweit nichts anderes bestimmt ist. Instrumente, die nach der Anwendung verbraucht sind, sind hingegen nach der Regelung der Nr 7.3 erster Spiegelstrich in den berechnungsfähigen Leistungen nicht enthalten.

Es kann offenbleiben, ob Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä nicht eine abschließende Regelung zu ärztlichen Instrumenten enthält. Eine streng am Wortlaut orientierte Auslegung legt eine Differenzierung zwischen "ärztlichen Instrumenten" (Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich) einerseits und "Instrumenten" (Nr 7.3 erster Spiegelstrich) andererseits nahe. Nimmt man hinzu, dass der Relativsatz in Nr 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä auch die Möglichkeit enthält, dass der Kranke die Instrumente zur weiteren Verwendung behält, spricht dies ebenfalls für eine solche Differenzierung. Polypektomieschlingen wären dann in jeglicher Verwendungsform - als Einmalartikel und als mehrfach verwendbare Artikel - infolge ihrer Eigenschaft als ärztliche Instrumente nicht gesondert berechnungsfähig. Das entspräche auch dem Wortlaut der Regelungen in der GOÄ, wo in § 4 Abs 3 vorgesehen ist, dass mit den Gebühren die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten sind. Nach § 10 Abs 1 Nr 1 GOÄ können gesondert nur berechnet werden die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Verwendung verbraucht sind. "Instrumente" und "Apparate" werden nicht mehr erwähnt.

Jedenfalls folgt die mangelnde Erstattungsfähigkeit von Kosten für Einmal-Polypektomieschlingen aus einer systematischen Auslegung der Bestimmungen der Nr 7 EBM-Ä. Wie sich bereits aus der Stellung der einzelnen Regelungen innerhalb der Norm ergibt, ist zunächst zu prüfen, ob Kosten für die für eine ärztliche Leistung benötigten Instrumente in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind. Ist dies der Fall, kommt eine weitere Prüfung, ob die Kosten für ein nur einmal verwendbares ärztliches Instrument nach Nr 7.3 erster Spiegelstrich EBM-Ä in den berechnungsfähigen Leistungen nicht enthalten sind, nicht mehr in Betracht. So liegt der Fall hier. Da die Gebührenordnungsnummer 13423 EBM-Ä das zu verwendende Instrument ausdrücklich benennt und gleichzeitig keine Kostenregelung enthält, ist davon auszugehen, dass die Kosten für die benötigten ärztlichen Instrumente nach Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä in der Gebührenordnungsposition enthalten sind. Ob die Relation der Preise für Einmal-Polypektomieschlingen zur punktzahlmäßigen Bewertung der Leistung im EBM-Ä eine Verwendung von Einmal-Instrumenten unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten ausschließt, kann offenbleiben. Die vom Kläger vorgetragene zunehmende Verwendung von Einmal-Schlingen lässt eher eine Verbesserung der Kostensituation vermuten. Jedenfalls sind mangels anderweitiger Bestimmung die Kosten für mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen mit der Gebührenordnungsposition abgegolten. Hiervon gehen auch die Beteiligten übereinstimmend aus. Sind aber mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten, ist daneben die Erstattung von Kosten für eine Einmal-Polypektomieschlinge nicht mehr möglich. Dem Vertragsarzt ist die Verwendung von Einmal-Instrumenten zwar nicht verwehrt, er kann auf diese Weise aber keine gesonderte Erstattung von Kosten erlangen. Die Kostenregelung der Nr 7.1 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä kann nicht dadurch umgangen werden, dass der Vertragsarzt statt mehrfach verwendbarer Instrumente nur einmal verwendbare Instrumente in der Leistungserbringung anwendet. Er würde sonst in unberechtigter Weise privilegiert, weil er die volle Vergütung für die Leistung einschließlich der kalkulatorisch enthaltenen Kostenanteile erhielte und zusätzlich die tatsächlichen Kosten erstattet bekäme.

Im Gegensatz zu den Einmal-Polypektomieschlingen handelte es sich bei den Einmal-Abdecksets, deren Kosten Gegenstand der Entscheidung des LSG NRW vom 16.1.2008 (L 11 KA 44/06 - MedR 2010, 65) sowie des anschließenden Revisionsverfahrens B 6 KA 6/08 R waren, nicht um Instrumente, sondern um Materialien, die zur Gewährleistung der Hygiene im Zusammenhang mit der Anwendung ärztlicher Instrumente verwendet wurden. Sie fanden sich bis zum 30.9.2010 nicht in der Nr 7.1 EBM-Ä und waren damit nicht in den Gebührenordnungspositionen enthalten. Alle Einmal-Artikel, die nicht zugleich auch ärztliche Instrumente oder Apparaturen darstellen, sind grundsätzlich der allgemeinen Regelung der Nr 7.3 zweiter Spiegelstrich EBM-Ä (bis zum 31.3.2005 Nr 4 zweiter Spiegelstrich) zuzuordnen mit der Folge, dass die Kosten gesondert zu erstatten sind, sofern die Einmal-Artikel nicht wiederum in Nr 7.1 dritter Spiegelstrich EBM-Ä (früher Nr 2 dritter Spiegelstrich) ausdrücklich genannt werden. Im Fall der Einmal-Abdecksets griff die allgemeine Regelung zu den Materialien, die nach ihrer Anwendung verbraucht sind und deren Kosten nicht in den berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind.

Es kann dahin stehen, ob eine andere Bewertung in Betracht käme, wenn nur noch die Verwendung von Einmal-Polypektomieschlingen medizinischem Standard entsprechen würde. Das ist jedenfalls selbst nach dem Vorbringen des Klägers nicht der Fall. Auch nach seinem Vortrag - und der Internet-Präsentation des Berufsverbandes Niedergelassener Gastroenterologen Deutschlands eV, deren Vorstandsmitglied der Kläger ist - kommen mehrfach verwendbare Polypektomieschlingen bei der Leistungserbringung nach Nr 13423 EBM-Ä zulässiger Weise zum Einsatz. Ob dies medizinisch und/oder in Anbetracht des Aufwands für die erforderliche Resterilisierung wirtschaftlich sinnvoll ist, mag umstritten sein. Der Einsatz mehrfach verwendbarer Instrumente ist aber jedenfalls erlaubt und entspricht nach wie vor medizinischem Standard. Zu einer anderen Beurteilung führen einzelne Beanstandungen des Verfahrens der Wiederaufbereitung nicht. Da der Bewertungsausschuss in Kenntnis der medizinischen Möglichkeiten keine gesonderte Regelung getroffen hat, kann davon ausgegangen werden, dass er die Leistungserbringung mittels mehrfach verwendbarer Schlingen als hygienisch unbedenklich und wirtschaftlich vertretbar vorausgesetzt hat. Diese Wertung würde ausgehebelt, wenn bei der Leistungserbringung verwendete Einmal-Instrumente gesondert berechnungsfähig wären. Das Ergebnis, dass jedenfalls dann, wenn Kosten für mehrfach verwendbare ärztliche Instrumente als Kostenanteil in den Honoraren für die jeweils berechnungsfähigen Leistungen enthalten sind, eine gesonderte Kostenerstattung für anstelle der mehrfach verwendbaren Instrumente eingesetzte Einmal-Artikel ausscheidet, entspricht auch den Vorgaben des § 72 Abs 2 SGB V einer wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse bei Gewährleistung einer angemessenen Vergütung der ärztlichen Leistung, die auch bei der Auslegung der Abrechnungsbestimmungen des EBM-Ä zu berücksichtigen sind(vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 5 RdNr 19).

Es kann offenbleiben, ob daneben - im Sinne der Auffassung des LSG - auch der seit dem 1.7.2001 geltende § 44 Abs 5 BMV-Ä das Ergebnis stützt. Nach § 44 Abs 5 Satz 2 BMV-Ä wählt der Vertragsarzt die gesondert berechnungsfähigen Materialien unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes und der medizinischen Notwendigkeit aus. Es ist aber nicht ersichtlich, dass damit unter Rückgriff auf das Wirtschaftlichkeitsgebot eine weitere Abgrenzung von gesondert berechenbaren und nicht berechenbaren Einmal-Instrumenten eingeführt wird. Diese Abgrenzung obliegt vielmehr allein dem Bewertungsausschuss. Nach dem Gesamtzusammenhang der Regelungen des § 44 Abs 5 BMV-Ä, die sich insbesondere zur Preisgestaltung verhalten, bezieht sich das hierin nochmals erwähnte Wirtschaftlichkeitsgebot nur auf die Auswahl unter den gesondert berechnungsfähigen Materialien.

Die Kostenentscheidung hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen.