Sozialgericht Mainz Urteil, 04. Dez. 2017 - S 14 U 64/17

1. Die Beklagte wird verurteilt, 26.494,71 Euro an die Klägerin zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Die Beklagte hat 91 Prozent und die Klägerin 9 Prozent der Kosten des Verfahrens zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 28.988,31 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Behandlungskosten für die Behandlung des bei beiden Beteiligten versicherten H. B.

Die Klägerin erkannte aufgrund einer Verdachtsanzeige vom 26. März 2009 mit Bescheid vom 23. September 2009 rückwirkend ab 18. April 2006 den Kehlkopfkrebs des H. B. als Berufskrankheit nach Nr. 4104 der Berufskrankheitenverordnung an und gewährte Verletztenrente (Bl. 251 VA Kl). Darüber informierte sie die Rechtsvorgängerin der Beklagten mit Schreiben vom 24. September 2009 (Bl. 268 d. VA Kl).

Die Beklagte forderte von der Klägerin u.a. mit Schreiben vom 21. Oktober 2009 12.441,60 Euro für Krankenhausaufenthalte vom 26. April 2006 bis 31. Dezember 2006 zur Erstattung (Bl. 346 d. VA Bekl.), darunter im Einzelnen:

Die Beklagte forderte von der Klägerin u.a. mit weiterem Schreiben vom 21. Oktober 2009 11.093,12 Euro für Krankenhausaufenthalte vom 1. Januar 2008 bis 31. Dezember 2008 zur Erstattung (Bl. 339 d. VA Bekl.), darunter im Einzelnen:

Mit weiterem Schreiben vom 28. Oktober 2009 forderte die Beklagte für Hilfsmittel im Zeitraum seit 18. Juni 2006 bis laufend in Höhe von 13.022,67 Euro Erstattung, darunter im Einzelnen:

Mit Schreiben vom 29. Oktober 2009 forderte sie in Höhe von 1.030,44 Euro für Häusliche Krankenpflege (ohne Benennung eines Zeitraums) Erstattung (Bl. 293 d. VA Bekl). Beigefügt waren Belege über eine Summe von 1.037,12 Euro aus dem im Zeitraum vom 1. Juni 2006 bis 31. Oktober 2008, im Einzelnen:

Die Klägerin kürzte den Erstattungsbetrag aus der Erstattungsforderung vom 29. Oktober 2009 laut Schreiben vom 4. Dezember 2009 auf 741,49 Euro (Bl. 467 d. VA Kl). Sie begründete dies damit, dass der Betrag von 288,95 Euro doppelt abgerechnet worden sei.

Erstattung erfolgte durch die Klägerin an die Beklagte in Höhe von 12.441,60 Euro am 9. November 2009 (Bl. 526 d. VA Bekl), in Höhe von 11.093,12 Euro am 9. November 2009 (Bl. 1622 VA d. Kl) , in Höhe von 741,49 Euro am 7. Dezember 2009 (Bl. 1621 d. VA Kl).

H. B. verstarb am 18. September 2011.

Die Klägerin forderte mit Schreiben vom 4. Dezember 2013 Rückerstattung in Höhe von 26.494,71 Euro gemäß § 112 SGB X unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 16. März 2010 (B 2 U 4/09 R) (Bl. 354 d. VA Bekl., Bl. 1553 d. VA Kl).

Die Beklagte hat am 16. Dezember 2013 unter Hinweis auf das Schreiben vom 4. Dezember 2013 auf die Verjährung verzichtet, soweit diese nicht bereits eingetreten sei (Bl. 1555 d. VA Kl).

Mit Schreiben vom 6. Januar 2014 teilte die Beklagte mit, sie bitte um Berichtigung des Erstattungsanspruchs. Nach ihren Unterlagen sei lediglich eine Abrechnung in Höhe von 12.441,60 Euro versandt worden.

Die Klägerin der Beklagten teilte am 22. Dezember 2014 ihre Forderungen im folgender Höhe mit (Bl. 1580 d. VA Kl.):

Die Beklagte bat mit Schreiben vom 6. Januar 2015 um Übersendung der von ihrer Rechtsvorgängerin vorgenommenen Abrechnungen, da ihr weiterhin nur die Abrechnung über 12.441,60 Euro vorliege (Bl. 1582 d. VA Kl).

Mit Schreiben vom 12. März 2015 übersandte die Klägerin der Beklagten die Abrechnungen (Bl. 1593 d. VA Kl).

Mit Schreiben vom 17. März 2015 teilte die Beklagte mit, sie könne Geldeingänge nicht mehr überprüfen, da das Altsystem der Rechtsvorgängerin abgeschaltet sei (Bl. 1594 d. VA Kl)

Mit Schreiben vom 16. Oktober 2015 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass über 12.441,60 Euro Erstattung erfolgen könne. Bei den Krankenhausbehandlungsentgelten in Höhe von 2.760,37 Euro und 6.268,73 Euro fehlten die Zahlungsnachweise. Bei den Hilfsmitteln sei Zahlung in Höhe von 6.103,47 Euro möglich. Für die Kosten der Häuslichen Krankenpflege fehle Nachweis der Zahlung (Bl. 1614 d. VA Kl). Verjährungsverzichtserklärung sei nur für eine Summe von 26.494,71 Euro abgegeben worden.

Mit Schreiben vom 30. Mai 2016 teilte die Klägerin der Beklagten mit, sie habe am 22. Januar 2016 die gewünschten Nachweise übersandt (Bl. 1640 d. VA Kl). Unter diesem Datum finden sich in der Verwaltungsakte der Klägerin Zahlungsbelege über 11.093,12 Euro und 741,49 Euro.

Die Beklagte teilte am 3. November 2016 mit, die Nachweise lägen nicht vor (Bl. 1654 d. VA)

Die Klägerin hat am 2. Mai 2017 Klage erhoben.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, den zu Unrecht gezahlten Betrag in Höhe von 28.988,31 Euro der Klägerin zurück zu erstatten.

Die Beklagte stellt keinen Antrag. Sie beantragte schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie trägt nichts vor.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Die Kammer entschied unter Beachtung von § 126 Sozialgerichtsgesetz (SGG) aufgrund mündlicher Verhandlung, da die Klägerin dies beantragte und die Beklagte in der Ladung zur mündlichen Verhandlung vom 2. November 2017 (Zugang am 2. November 2017) darauf hingewiesen wurde, dass auch im Falle ihres Ausbleibens Entscheidung ergehen kann. Die erkennende Kammer sah nach mehrfachen Fristverlängerungen zu Gunsten der Beklagten keine Notwendigkeit mehr, Entscheidung der entscheidungsreifen Sache weiter aufzuschieben statt sie gleichzeitig mit einem anderen Erstattungsstreit mit gleichen Beteiligten zu entscheiden. Nichts anderes ergibt sich aus dem Hinweis auf eine allein sachbearbeitende Mitarbeiterin der Beklagten. Die erkennende Kammer geht davon aus, dass es zu den Organisationspflichten des Vorstandes einer großen Krankenkasse gehört, Aufgaben personell ausreichend zu unterfüttern und wirksame Vertretungsregelungen zu schaffen.

Die Klage ist zulässig. Richtige Klageart ist die allgemeine Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 SGG, weil aufgrund des zwischen den Beteiligten bestehenden Gleichordnungsverhältnisses ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Die Klage ist im Umfang des Tenors begründet.

Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Rückerstattungsanspruch ist § 112 SGB X. Danach sind die gezahlten Beträge zurückzuerstatten, soweit eine Erstattung zu Unrecht erfolgt ist.

Durchgeführt ist eine Erstattung, wenn die Erstattungszahlung dem Konto des vermeintlich Erstattungsberechtigten gutgeschrieben wurde, nicht schon mit Anweisung der Erstattungszahlung (Leopold in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, § 112 SGB X, Rn. 24). Vorliegend ist die erkennende Kammer davon überzeugt, dass die mit den beiden Schreiben vom 21. Oktober 2009 von der Beklagten geforderten Erstattungen, die solche im Sinne des § 105 Abs. 1, 2 SGB X sind, bei der Beklagten gutgeschrieben wurde.

Für die 12.441,60 Euro ist das zwischen den Beteiligten unstreitig; es finden sich Zahlungsnachweise in beiden Verwaltungsakten. Am 9. November 2009 wurden aufgrund des Schreibens vom 21. Oktober 2009 in Sachen Herbert Bolz laut Beleg in der Akte der Klägerin 11.093,12 Euro überwiesen. Darin enthalten sind auch die Forderung von 9.029,10 Euro (2.760,37 Euro und 6.268,73 Euro).

Für die Zahlung auf das Schreiben vom 28. Oktober 2009 in Höhe von 13.022,67 Euro ist das zwischen den Beteiligten dem Grunde nach auch unstreitig, wenngleich sich kein Zahlungsbeleg in einer Verwaltungsakte befindet. Mit Schreiben vom 16. Oktober 2015 hatte die Beklagte der Klägerin mitgeteilt, dass bei den Hilfsmitteln Zahlung in Höhe von 6.103,47 Euro möglich sei. Dies lässt den Schluss zu, dass die Beklagte die deutlich höhere Zahlung von 13.022,67 Euro verbucht hat. Die Beklagte kann für sich nichts aus dem Vortrag herleiten, sie habe keinen Zugriff mehr auf EDV-Systeme ihrer Rechtsvorgängerin. Da das Gericht die Zahlung nicht nach § 103 SGG ermitteln kann sondern auf den Vortrag der Beteiligten angewiesen ist, muss die Erfüllung der mit Schreiben vom 28. Oktober 2009 geforderten Erstattung im Zweifelsfall von der Klägerin nachgewiesen werden. Erfolgt dies nicht, gilt nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast, dass dies zu Lasten des Beteiligten geht, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleiten möchte, also hier zu Lasten der Klägerin (vgl. BSG, Urteil vom 24.10.1957, Az.:10 RV 945/55). Dies kann jedoch nicht gelten, wenn die zu beweisende Tatsache im Zuständigkeitsbereich der Beklagten liegt und diese statt die Informationen zu offenbaren sich auf rechtswidriges Verhalten beruft. Auch im Sozialgerichtsprozess kommt bei pflichtwidrigen, ja sogar rechtswidrigen Handlungen, die verhindern, dass ein Sozialversicherungsträger an der notwendigen Beweiserhebung mitwirkt oder sie sogar vereitelt der aus § 444 der Zivilprozessordnung entwickelte allgemeine Rechtsgedanke zum Tragen, dass derjenige, der durch schuldhaftes Handeln oder Unterlassen eine an sich mögliche Beweisführung vereitelt, sich gegebenenfalls so behandeln lassen muss, als sei die Beweisführung gelungen. Hat also ein pflichtwidriges Verhalten des Versicherungsträgers den beweisbelasteten Versicherten in eine Beweisnot gebracht, kann der Tatrichter dieses Verhalten als einen für die Wahrheit des Vorbringens des Versicherten sprechenden Umstand berücksichtigen und daraus im Rahmen der freien Beweiswürdigung den Schluss ziehen, dass der Beweis geführt sei (BSG SozR 3-1750 § 444 Nr 1; BSGE 77, 140, 145; BSG SozR Nr 60 zu § 128 SGG; noch weiter gehend im Sinne einer Beweislastumkehr: BSGE 41, 297; BSG, Beschluss vom 13. September 2005 – B 2 U 365/04 B – juris Rn. 12). Die erkennende Kammer sieht auch vor dem Hintergrund dieses Rechtsgedankens den Beweis als erbracht an.

Die laut Vortrag der Beklagten erfolgte nicht-Zugänglichkeit des EDV-Systems der Rechtsvorgängerin für Buchungsdaten ist rechtswidrig. Nach § 13 Abs. 2 Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung (SVRV) muss jeder Sozialversicherungsträger insbesondere sicherstellen, dass wenn Bücher, die auf maschinell verwertbaren Datenträgern geführt werden, die Daten verfügbar sind und jederzeit innerhalb angemessener Frist lesbar gemacht und ausgedruckt werden können. Dies bekräftigt § 14 SVRV. Dieser lautet:

§ 14 Aufbewahrung

(1) Die Bücher und die sonst erforderlichen Aufzeichnungen sind durch geeignete Maßnahmen gegen Verlust, Wegnahme und Veränderung während der Aufbewahrungsfristen zu schützen.

(2) Die Aufbewahrungsfristen für die Bücher und für die sonst erforderlichen Aufzeichnungen sowie die Form der Aufbewahrung sind in allgemeinen Verwaltungsvorschriften zu regeln.

(3) Werden die Bücher und die sonst erforderlichen Aufzeichnungen auf maschinell verwertbaren Datenträgern aufbewahrt, so muß insbesondere sichergestellt werden, dass die Daten während der Aufbewahrungsfrist verfügbar sind und jederzeit innerhalb angemessener Frist lesbar gemacht und ausgedruckt werden können.

Die Aufbewahrungsfrist beträgt nach § 35 Abs. 1 Allgemeine Verwaltungsvorschrift über das Rechnungswesen in der Sozialversicherung (SRVwV) für die Jahresrechnung, das Zeitbuch und das Sachbuch mit ihren Tagesnachweisungen, Sammelnachweisungen und Vorbüchern sowie das Beitragsbuch mindestens 10 Jahre, für die sonstigen Bücher, die Belege, die Nachweise über das Bestehen einer Familienversicherung und die Niederschriften über die Prüfungen der Kasse sowie die Bescheinigungen über die Tages- und Monatsabstimmung mindestens sechs Jahre. Die Aufbewahrungsfrist beginnt mit dem Ende des Geschäftsjahres, auf das sich die genannten Unterlagen beziehen. Nach § 35 Abs. 4 SRVwV gelten die gleichen Fristen, wenn die Unterlagen auf maschinell verwertbaren Datenträgern aufbewahrt werden. Zusätzlich sind Unterlagen über den Aufbau der Datenträger und die Programmdokumentation einschließlich Testunterlagen über die Programme, die zur maschinellen Speicherung verwendet wurden aufzubewahren.

Da die Beklagte diese Regelungen offenbar nicht beachtet hat, geht das Gericht davon aus, dass die Zahlung nachgewiesen ist.

Für die 741,49 Euro findet sich der Zahlungsnachweis in der Verwaltungsakte der Klägerin.

Die vier Erstattungen erfolgten mindestens in dem von der Klägerin vorgebrachten Umfang zu Unrecht, weil die Frist des § 111 Satz 1 SGB X abgelaufen war. Der Anspruch auf Erstattung ist nach dieser Norm ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung erbracht wurde, geltend macht (Satz 1). Der Lauf der Frist beginnt frühestens mit dem Zeitpunkt, zu dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat (Satz 2). Satz 1 und 2 regeln unterschiedliche Fristen. Die Leistung ist im Sinne von Satz 1 „erbracht“ worden, wenn der Leistungsberechtigte sie tatsächlich erhalten hat, sein Anspruch auf eine Sozialleistung also erfüllt wurde (Mutschler in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, § 111 SGB X, Rn. 35). Dies bewirkt, dass allein die Leistungen der letzten 12 Monate vor Erstattungsforderung überhaupt erstattungsfähig sind. Satz 2 führt vorliegend zu keinem anderen Ergebnis, da die Beklagte keine rückwirkende Entscheidung über ihre Leistungspflicht für Heilbehandlung (inkl. Stationäre Behandlung, Hilfsmitteln und Krankenpflege) getroffen hat und treffen durfte. Sind Leistungen vom unzuständigen Träger bereits erbracht worden, darf der erstattungspflichtige Träger keine Entscheidung gegenüber dem Berechtigten mehr treffen (BSG v. 10.05.2005 - B 1 KR 20/04 R -) Dem steht die Erfüllungswirkung des § 107 SGB X entgegen (Mutschler in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, § 111 SGB X, Rn. 46).

Weil die 12 Monate bereits abgelaufen waren, hat die Klägerin die folgenden Erstattungen zu Unrecht vorgenommen:

Der Betrag liegt über dem von der Klägerin geltend gemachten Betrag.

Die Beklagte hat sich jedoch mit Erfolg auf Verjährung im Sinne des § 113 Abs. 1 S. 2 SGB X für einen Teil der Summe berufen. Rückerstattungsansprüche verjähren danach in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Erstattung zu Unrecht erfolgt ist. Nach Absatz 2 gelten für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.

Die Klägerin hat innerhalb der Verjährungsfrist, die mangels Hemmungs- oder Neubeginntatbeständen am 1. Januar 2010 begann und am 31. Dezember 2013 endete, mit Schreiben vom 4. Dezember 2013 Rückerstattung in Höhe von 26.494,71 Euro gemäß § 112 SGB X unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 16. März 2010 (B 2 U 4/09 R) gefordert.

Die Beklagte hat am 16. Dezember 2013 unter Hinweis auf das Schreiben vom 4. Dezember 2013 auf die Verjährung verzichtet, soweit diese nicht bereits eingetreten sei. Die Verjährungsverzichtserklärung war danach auf 26.494,71 Euro begrenzt. Für die diese Summe übersteigenden zu Unrecht erfolgten Erstattungen trat Verjährung ein, auf die sich die Beklagte auch mit Schreiben vom 16. Oktober 2015 berief. Zu erstatten sind somit

In Höhe von 26.494,71 Euro hatte die Klage Erfolg. In Höhe von 2.496,60 Euro war die Klage im Übrigen abzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt dem Ausgang des Verfahrens. Sie berücksichtigt, dass die Klägerin zu weniger als 10 Prozent und damit zu geringem Teil unterlegen ist.

Der Streitwert bestimmt sich nach § 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.

Die Berufung ist für die Klägerin aufgrund des Beschwerdegegenstands unter 10.000 Euro nicht und für die Beklagte aufgrund des Beschwerdegegenstands über 10.000 Euro zugelassen § 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 SGG). Für die Klägerin liegen keine Berufungszulassungsgründe nach § 144 Abs. 2 SGG vor.