Tenor

1. Es wird festgestellt, dass der Antrag des Klägers vom 29.12.2015 auf Gewährung einer bariatrischen Schlauchmagenoperation als Sachleistung gemäß § 13 Abs. 3 a S. 6 SGB V als genehmigt gilt.

2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten.

Tatbestand

1

In Streit steht, ob die Rechtswirkungen der Genehmigungsfiktion eingetreten sind.

2

Unter Vorlage eines ärztlichen Attestes vom 11.12.2015 beantragte der Kläger mit Schreiben vom 28.12.2015 bei der Beklagten eine Operation zur Herstellung eines sog. Schlauchmagens bei Adipositas. Dieses wurde mit Einschreiben mit Rückschein versandt und ging der Beklagten am 29.12.2015 zu.

3

Mit Schreiben vom 05.01.2016 bat die Beklagte den Kläger um die Vorlage weiterer Unterlagen zu bisher durchgeführten Operationen der Adipositas Chirurgie. Der Kläger teilte die gewünschten Informationen per E-Mail am Folgetag mit. Sodann legte die Beklagte den Sachverhalt dem MDK zur Überprüfung vor und teilte dies dem Kläger mit Schreiben vom 08.01.2016 mit. Nachdem der MDK unter dem 29.01.2016 eine Stellungnahme abgeben hatte, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 02.02.2016 ab. Dieser Bescheid wurde mit einfacher Post versandt und ging dem Kläger nach eignen Angaben am 04.02.2016 zu. Der Kläger legte hiergegen am 07.03.2016 Widerspruch ein und erhob am 17.03.2016 vor dem Sozialgericht Mainz Klage auf Feststellung des Eintretens der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

4

Er trägt vor, die Beklagte habe die in dieser Vorschrift eingeräumte Entscheidungsfrist von 5 Wochen nicht eingehalten und auch keine entsprechende Mitteilung an den Kläger nach § 13 Abs.3a Satz 5 SGB V gemacht. Die Genehmigungsfiktion sei damit eingetreten, das Antragsverfahren beendet.

5

Der Kläger beantragt,

6

festzustellen, dass der Antrag des Klägers auf Gewährung einer bariatrischen Operation (Schlauchmagen) als Sachleistung vom 30.12.2015 gemäß V § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.

7

Die Beklagte beantragt,

8

die Klage abzuweisen.

9

Sie hält an der Rechtmäßigkeit der getroffenen Entscheidung fest. Ein Anspruch auf Sachleistung bestehe nicht, da es sich nicht um eine Leistung handele, welche generell als Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse zur Verfügung stehe. Die Durchführung der Adipositas Chirurgie sei komme nur als Ultima Ratio in Betracht und auch nur, wenn eine Reihe von Bedingungen erfüllt seien.

10

Zudem sei auch die Genehmigungsfiktion nicht eingetreten. Die Voraussetzungen seien nicht erfüllt. In Bezug auf die durch den Gesetzgeber angeordnete Frist komme es zur Fristberechnung nicht auf den Zugang bei dem Versicherten an, sondern vielmehr auf den Zeitpunkt der Entscheidung. Sie verweist zur Begründung auf eine Entscheidung des Landessozialgerichts München vom 25.04.2016 (L 5 KR 121/16 B ER). Hier sei die Entscheidung intern am 02.02.2017 und damit noch innerhalb der 5 Wochen Frist getroffen worden. Die Frist solle der Krankenkasse vollumfänglich zur Entscheidung zur Verfügung stehen.

11

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

12

Die erhobene Feststellungsklage ist gemäß § 55 Absatz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig.

13

Ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass die begehrte Behandlung als genehmigt gilt, liegt vor. Ein Interesse ist berechtigt, wenn es nach der Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigt ist; es kann rechtlicher oder als schutzwürdig anzuerkennender tatsächlicher, insbesondere wirtschaftlicher oder ideeller Art sein (Scholz in Roos/Wahrendorf Sozialgerichtsgesetz, § 55 Rn. 21). Der Kläger hat ein solches Feststellungsinteresse, weil mit der gerichtlichen rechtskräftigen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion der Kläger ohne Kostenrisiko sich die begehrten Leistungen selbst beschaffen und Kostenerstattung gegenüber der Beklagten geltend machen kann (ebenso: SG Koblenz, Urteil vom 23. März 2015 S 13 KR 977/14 - juris Rn. 20). Ohne gerichtliche rechtskräftige Feststellung der Genehmigungsfiktion trägt der Kläger im Hinblick auf die grundsätzliche Einhaltung des Beschaffungsweges das Risiko, die Kosten für die Maßnahme selbst tragen zu müssen.

14

Die Klage ist auch begründet.

15

Nach Fristablauf erging gemäß § 13 Absatz 3a SGB V fiktiv ein Verwaltungsakt der Beklagten, so dass das festzustellende Rechtsverhältnis besteht. Die beantragte barbarische Schlauchmagenoperation ist genehmigt.

16

Nach § 13 Absatz 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

17

Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der hier angesichts der Beteiligung des MDK einschlägigen gesetzlichen Frist von fünf Wochen (§ 13 Abs 3a S 1, 2 Alt. SGB V), ohne dem Kläger Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Der Antrag ging am 29.12.2015, einem Dienstag, bei der Beklagten ein. Die Frist endete mithin am Dienstag den 02.02.2016 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2, 193 BGB). Die Entscheidung der Beklagten wurde erst am 04.02.2016 und damit nach Fristablauf bekannt gegeben. Die Entscheidung ging damit ins Leere.

18

Entgegen der Einschätzung der Beklagten kommt es für die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht auf die interne Entscheidungsfindung der Beklagten an. Das Gesetz fordert von der Krankenkasse eine Entscheidung über einen Antrag der versicherten. Diese ergeht grundsätzlich durch Bescheid. Dieser wird grundsätzlich erst mit Bekanntgabe nach § 37 SGB X wirksam; die Bekanntgabe stellt den Abschluss des Verwaltungsverfahrens dar. Angesichts des Zweckes der Vorschrift, die Krankenkassen zu verpflichten, zügig über die Anträge der Versicherten zu entscheiden, sind die für das Antragsverfahren gesetzten Entscheidungsfristen so auszulegen, dass diese einen Abschluss des Verfahrens durch eine dem Versicherten bekannt gegebene Entscheidung verlangen. Hierbei handelt es sich auch um eine unverhältnismäßige Verlagerung des Risikos eines verzögerten Zuganges der Entscheidung, da den Kassen die Möglichkeit gegeben ist, eine rechtzeitige Meldung eines Verzögerungsgrundes abzugeben, wenn absehbar ist, dass die Entscheidung erst zum Ablauf der Frist erfolgen kann. Überdies kann das Verhalten des Antragstellers bei der Beurteilung mit berücksichtigt werden. Das Unvermögen zur rechtzeitigen Entscheidung kann hinreichend darin begründet sein, dass dieser seinen Mitwirkungsobliegenheiten nicht nachkommt; dies gilt auch dann, wenn dieser etwa den Zugang einer rechtzeitig ergangenen Entscheidung verhindert. Vorliegend ist hierfür jedoch nichts ersichtlich. Die Beklagte hat am letzten Tag der Frist entschieden und die nicht fristgerechte Bekanntgabe liegt nicht etwas darin begründet, das sich ein Risiko einer verspäteten Zustellung an den Kläger verwirklicht hätte. Dieser hat vielmehr erklärt, ihm sei das Schreiben am 04.02.2016 und damit einen Tag vor der gesetzlich fingierten 3-Tages-Frist zugegangen. Jedenfalls mit dieser 3-Tages-Frist muss die Krankenkasse rechnen.

19

Nach dem klaren Wortlaut von § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V ist Rechtsfolge die Genehmigung der beantragten Leistung. Weitere Voraussetzungen, insbesondere ob die begehrte Leistung medizinisch zwingend notwendig oder wirtschaftlich sinnvoll ist, enthält die Norm nicht (vgl. zutreffend: SG Koblenz, Urteil vom 23. März 2015 - Az.: 13 KR 977/14 - juris Rn. 25, juris). Erfasst ist auch der Naturalleistungsanspruch; die Fiktion führt nicht lediglich zu einem Kostenerstattungsanspruch (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15)

20

In der aktuellen diesbezüglichen Rechtsprechung verlangt das Bundessozialgericht über den Wortlaut der Norm hinaus ergänzend, dass der Antrag eine Leistung betrifft, die der Versicherte für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Das BSG gesteht zu, dass die Gesetzesregelung eine solche Einschränkung für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich anordne, diese aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck angeordnet sei. Denn die Genehmigungsfiktion begründe zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspreche. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirke eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15). Angesichts des ausdrücklichen Wortlautes der Vorschrift kann diese auch bei Berücksichtigung der Erwägungen des BSG nur begrenzt eingeschränkt werden. Hohe Anforderungen an die durch das BSG geforderte „subjektive Erforderlichkeit" der Leistungen dürfen nicht gestellt werden. Nach Überzeugung der Kammer kann von dieser subjektiven Erforderlichkeit jedenfalls grundsätzlich dann ausgegangen werden, wenn der Versicherte seinen Anspruch gestützt auf eine ärztliche Verordnung oder ein ärztliches Gutachten geltend macht. Bestätigt der behandelnde Mediziner die Erforderlichkeit der beantragten Leistung, so darf der Versicherte sich in der Regel darauf stützen und die Leistung auch subjektiv für erforderlich halten. Bei ärztlicher Verordnung darf der Versicherte auch davon ausgehen, dass die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt. Hiervon mögen dann Ausnahmen gelten, wenn es sich auch dem medizinischen Laien aufdrängt, dass eine Zuständigkeit der Kasse trotz Verordnung nicht gegeben sein kann. Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor.

21

Vorliegend durfte der Kläger die Leistung angesichts der ärztlichen Empfehlung für erforderlich halten. Dem steht nicht entgegen, dass - wie die Beklagte mitteilt - eine bariatrische Operation lediglich als Ultima Ratio erbracht werde. Sie liegt nicht grundsätzlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkasse.

22

Die Kammer weist darauf hin, dass die fiktive erteilte Genehmigung als bestandskräftiger, begünstigender Verwaltungsakt ergeht und den Inhalt des Antrags hat. Auch eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016, aao). Im Falle der Rechtswidrigkeit der Leistungsbewilligung ist der Verwaltungsakt zu vollziehen solange er nicht von der Beklagten aufgehoben wird (ebenso: SG Speyer, Urteil vom 9. Juli 2015 - S 17 KR 327/14 - juris Rn. 36). Anzumerken ist hier, dass für den Fall, dass die fingierte Leistungsbewilligung den gesetzlichen Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB entspricht, von einer Rechtswidrigkeit kaum anzugehen sein dürfte. Denn an den Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB V ist die Rechtmäßigkeit zu messen.

23

Der Klage war daher im Ergebnis stattzugeben.

24

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG

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Sozialgericht Mainz Urteil, 21. Feb. 2017 - S 12 KR 112/16 zitiert 10 §§.

BGB | § 188 Fristende


(1) Eine nach Tagen bestimmte Frist endigt mit dem Ablauf des letzten Tages der Frist. (2) Eine Frist, die nach Wochen, nach Monaten oder nach einem mehrere Monate umfassenden Zeitraum - Jahr, halbes Jahr, Vierteljahr - bestimmt ist, endigt im Falle

SGG | § 193


(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

SGB 10 | § 26 Fristen und Termine


(1) Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5 etwas anderes bestimmt ist. (2) Der Lauf einer Frist, die von einer..

SGB 5 | Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)


Erstes Kapitel Allgemeine Vorschriften § 1 Solidarität und Eigenverantwortung Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten,...

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Sozialgericht Mainz Urteil, 21. Feb. 2017 - S 12 KR 112/16 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).

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Sozialgericht Speyer Urteil, 09. Juli 2015 - S 17 KR 327/14

bei uns veröffentlicht am 09.07.2015

Tenor 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 05.09.2013 und 12.09.2013 verurteilt, die Klägerin mit einem Magenbypass zu versorgen. 2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Tatbestand 1 Zwischen den...

Sozialgericht Koblenz Urteil, 23. März 2015 - S 13 KR 977/14

bei uns veröffentlicht am 23.03.2015

Tenor 1. Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer adipositaschirurgischen Operation im Form des Magenbypass als Sachleistung vom 22.09.2014 gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt. 2. Die Beklagte trägt...

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Dies ist gegeben. Denn die Klägerin stützt die begehrte Versorgung mit dem Magen-Bypass auf die aus § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V folgende Genehmigungsfiktion. Diese Fiktion führt im Falle ihres Eintritts zu dem Ergebnis, dass die beantragte Leistung mit der Wirkung eines Verwaltungsaktes als genehmigt gilt. Der Erlass eines gesonderten Bescheids ist dann nicht mehr erforderlich.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

BGB

Dieses Gesetz dient der Umsetzung folgender Richtlinien:

1.
Richtlinie 76/207/EWG des Rates vom 9. Februar 1976 zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung von Männern und Frauen hinsichtlich des Zugangs zur Beschäftigung, zur Berufsbildung und zum beruflichen Aufstieg sowie in Bezug auf die Arbeitsbedingungen (ABl. EG Nr. L 39 S. 40),
2.
Richtlinie 77/187/EWG des Rates vom 14. Februar 1977 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Wahrung von Ansprüchen der Arbeitnehmer beim Übergang von Unternehmen, Betrieben oder Betriebsteilen (ABl. EG Nr. L 61 S. 26),
3.
Richtlinie 85/577/EWG des Rates vom 20. Dezember 1985 betreffend den Verbraucherschutz im Falle von außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen (ABl. EG Nr. L 372 S. 31),
4.
Richtlinie 87/102/EWG des Rates zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 42 S. 48), zuletzt geändert durch die Richtlinie 98/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 1998 zur Änderung der Richtlinie 87/102/EWG zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 101 S. 17),
5.
Richtlinie 90/314/EWG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Juni 1990 über Pauschalreisen (ABl. EG Nr. L 158 S. 59),
6.
Richtlinie 93/13/EWG des Rates vom 5. April 1993 über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (ABl. EG Nr. L 95 S. 29),
7.
Richtlinie 94/47/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Oktober 1994 zum Schutz der Erwerber im Hinblick auf bestimmte Aspekte von Verträgen über den Erwerb von Teilzeitnutzungsrechten an Immobilien (ABl. EG Nr. L 280 S. 82),
8.
der Richtlinie 97/5/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. Januar 1997 über grenzüberschreitende Überweisungen (ABl. EG Nr. L 43 S. 25),
9.
Richtlinie 97/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Mai 1997 über den Verbraucherschutz bei Vertragsabschlüssen im Fernabsatz (ABl. EG Nr. L 144 S. 19),
10.
Artikel 3 bis 5 der Richtlinie 98/26/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über die Wirksamkeit von Abrechnungen in Zahlungs- und Wertpapierliefer- und -abrechnungssystemen vom 19. Mai 1998 (ABl. EG Nr. L 166 S. 45),
11.
Richtlinie 1999/44/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. Mai 1999 zu bestimmten Aspekten des Verbrauchsgüterkaufs und der Garantien für Verbrauchsgüter (ABl. EG Nr. L 171 S. 12),
12.
Artikel 10, 11 und 18 der Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt ("Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr", ABl. EG Nr. L 178 S. 1),
13.
Richtlinie 2000/35/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. Juni 2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr (ABl. EG Nr. L 200 S. 35).

(1) Eine nach Tagen bestimmte Frist endigt mit dem Ablauf des letzten Tages der Frist.

(2) Eine Frist, die nach Wochen, nach Monaten oder nach einem mehrere Monate umfassenden Zeitraum - Jahr, halbes Jahr, Vierteljahr - bestimmt ist, endigt im Falle des § 187 Abs. 1 mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder des letzten Monats, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tage entspricht, in den das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt, im Falle des § 187 Abs. 2 mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder des letzten Monats, welcher dem Tage vorhergeht, der durch seine Benennung oder seine Zahl dem Anfangstag der Frist entspricht.

(3) Fehlt bei einer nach Monaten bestimmten Frist in dem letzten Monat der für ihren Ablauf maßgebende Tag, so endigt die Frist mit dem Ablauf des letzten Tages dieses Monats.

20

1. Die erhobene Feststellungsklage ist gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Denn die Klägerin hat insbesondere ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass die begehrte Behandlung als genehmigt gilt. Ein Interesse ist berechtigt, wenn es nach der Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigt ist; es kann rechtlicher oder als schutzwürdig anzuerkennender tatsächlicher, insbesondere wirtschaftlicher oder ideeller Art sein (Scholz in Roos/Wahrendorf Sozialgerichtsgesetz, § 55 Rn 21). Die Klägerin hat ein solches Feststellungsinteresse, weil mit der gerichtlichen rechtskräftigen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion die Klägerin ohne Kostenrisiko sich die begehrten Leistungen selbst beschaffen und Kostenerstattung gegenüber der Beklagten geltend machen kann. Ohne gerichtliche rechtskräftige Feststellung der Genehmigungsfiktion trägt sie im Hinblick auf die grundsätzliche Einhaltung des Beschaffungsweges (vgl. § 13 SGB V) das Risiko, die Kosten für die Maßnahme selbst tragen zu müssen.

(1) Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5 etwas anderes bestimmt ist.

(2) Der Lauf einer Frist, die von einer Behörde gesetzt wird, beginnt mit dem Tag, der auf die Bekanntgabe der Frist folgt, außer wenn dem Betroffenen etwas anderes mitgeteilt wird.

(3) Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist mit dem Ablauf des nächstfolgenden Werktages. Dies gilt nicht, wenn dem Betroffenen unter Hinweis auf diese Vorschrift ein bestimmter Tag als Ende der Frist mitgeteilt worden ist.

(4) Hat eine Behörde Leistungen nur für einen bestimmten Zeitraum zu erbringen, endet dieser Zeitraum auch dann mit dem Ablauf seines letzten Tages, wenn dieser auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend fällt.

(5) Der von einer Behörde gesetzte Termin ist auch dann einzuhalten, wenn er auf einen Sonntag, gesetzlichen Feiertag oder Sonnabend fällt.

(6) Ist eine Frist nach Stunden bestimmt, werden Sonntage, gesetzliche Feiertage oder Sonnabende mitgerechnet.

(7) Fristen, die von einer Behörde gesetzt sind, können verlängert werden. Sind solche Fristen bereits abgelaufen, können sie rückwirkend verlängert werden, insbesondere wenn es unbillig wäre, die durch den Fristablauf eingetretenen Rechtsfolgen bestehen zu lassen. Die Behörde kann die Verlängerung der Frist nach § 32 mit einer Nebenbestimmung verbinden.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Ein Verwaltungsakt ist demjenigen Beteiligten bekannt zu geben, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, kann die Bekanntgabe ihm gegenüber vorgenommen werden.

(2) Ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Ein Verwaltungsakt, der im Inland oder Ausland elektronisch übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Absendung als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen.

(2a) Mit Einwilligung des Beteiligten können elektronische Verwaltungsakte bekannt gegeben werden, indem sie dem Beteiligten zum Abruf über öffentlich zugängliche Netze bereitgestellt werden. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Behörde hat zu gewährleisten, dass der Abruf nur nach Authentifizierung der berechtigten Person möglich ist und der elektronische Verwaltungsakt von ihr gespeichert werden kann. Ein zum Abruf bereitgestellter Verwaltungsakt gilt am dritten Tag nach Absendung der elektronischen Benachrichtigung über die Bereitstellung des Verwaltungsaktes an die abrufberechtigte Person als bekannt gegeben. Im Zweifel hat die Behörde den Zugang der Benachrichtigung nachzuweisen. Kann die Behörde den von der abrufberechtigten Person bestrittenen Zugang der Benachrichtigung nicht nachweisen, gilt der Verwaltungsakt an dem Tag als bekannt gegeben, an dem die abrufberechtigte Person den Verwaltungsakt abgerufen hat. Das Gleiche gilt, wenn die abrufberechtigte Person unwiderlegbar vorträgt, die Benachrichtigung nicht innerhalb von drei Tagen nach der Absendung erhalten zu haben. Die Möglichkeit einer erneuten Bereitstellung zum Abruf oder der Bekanntgabe auf andere Weise bleibt unberührt.

(2b) In Angelegenheiten nach dem Abschnitt 1 des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes gilt abweichend von Absatz 2a für die Bekanntgabe von elektronischen Verwaltungsakten § 9 des Onlinezugangsgesetzes.

(3) Ein Verwaltungsakt darf öffentlich bekannt gegeben werden, wenn dies durch Rechtsvorschrift zugelassen ist. Eine Allgemeinverfügung darf auch dann öffentlich bekannt gegeben werden, wenn eine Bekanntgabe an die Beteiligten untunlich ist.

(4) Die öffentliche Bekanntgabe eines schriftlichen oder elektronischen Verwaltungsaktes wird dadurch bewirkt, dass sein verfügender Teil in der jeweils vorgeschriebenen Weise entweder ortsüblich oder in der sonst für amtliche Veröffentlichungen vorgeschriebenen Art bekannt gemacht wird. In der Bekanntmachung ist anzugeben, wo der Verwaltungsakt und seine Begründung eingesehen werden können. Der Verwaltungsakt gilt zwei Wochen nach der Bekanntmachung als bekannt gegeben. In einer Allgemeinverfügung kann ein hiervon abweichender Tag, jedoch frühestens der auf die Bekanntmachung folgende Tag bestimmt werden.

(5) Vorschriften über die Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes mittels Zustellung bleiben unberührt.