Sozialgericht Mainz Urteil, 21. Feb. 2017 - S 12 KR 112/16

ECLI:ECLI:DE:SGMAINZ:2017:0221.S12KR112.16.0A
bei uns veröffentlicht am21.02.2017

Tenor

1. Es wird festgestellt, dass der Antrag des Klägers vom 29.12.2015 auf Gewährung einer bariatrischen Schlauchmagenoperation als Sachleistung gemäß § 13 Abs. 3 a S. 6 SGB V als genehmigt gilt.

2. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten.

Tatbestand

1

In Streit steht, ob die Rechtswirkungen der Genehmigungsfiktion eingetreten sind.

2

Unter Vorlage eines ärztlichen Attestes vom 11.12.2015 beantragte der Kläger mit Schreiben vom 28.12.2015 bei der Beklagten eine Operation zur Herstellung eines sog. Schlauchmagens bei Adipositas. Dieses wurde mit Einschreiben mit Rückschein versandt und ging der Beklagten am 29.12.2015 zu.

3

Mit Schreiben vom 05.01.2016 bat die Beklagte den Kläger um die Vorlage weiterer Unterlagen zu bisher durchgeführten Operationen der Adipositas Chirurgie. Der Kläger teilte die gewünschten Informationen per E-Mail am Folgetag mit. Sodann legte die Beklagte den Sachverhalt dem MDK zur Überprüfung vor und teilte dies dem Kläger mit Schreiben vom 08.01.2016 mit. Nachdem der MDK unter dem 29.01.2016 eine Stellungnahme abgeben hatte, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 02.02.2016 ab. Dieser Bescheid wurde mit einfacher Post versandt und ging dem Kläger nach eignen Angaben am 04.02.2016 zu. Der Kläger legte hiergegen am 07.03.2016 Widerspruch ein und erhob am 17.03.2016 vor dem Sozialgericht Mainz Klage auf Feststellung des Eintretens der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

4

Er trägt vor, die Beklagte habe die in dieser Vorschrift eingeräumte Entscheidungsfrist von 5 Wochen nicht eingehalten und auch keine entsprechende Mitteilung an den Kläger nach § 13 Abs.3a Satz 5 SGB V gemacht. Die Genehmigungsfiktion sei damit eingetreten, das Antragsverfahren beendet.

5

Der Kläger beantragt,

6

festzustellen, dass der Antrag des Klägers auf Gewährung einer bariatrischen Operation (Schlauchmagen) als Sachleistung vom 30.12.2015 gemäß V § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.

7

Die Beklagte beantragt,

8

die Klage abzuweisen.

9

Sie hält an der Rechtmäßigkeit der getroffenen Entscheidung fest. Ein Anspruch auf Sachleistung bestehe nicht, da es sich nicht um eine Leistung handele, welche generell als Sachleistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse zur Verfügung stehe. Die Durchführung der Adipositas Chirurgie sei komme nur als Ultima Ratio in Betracht und auch nur, wenn eine Reihe von Bedingungen erfüllt seien.

10

Zudem sei auch die Genehmigungsfiktion nicht eingetreten. Die Voraussetzungen seien nicht erfüllt. In Bezug auf die durch den Gesetzgeber angeordnete Frist komme es zur Fristberechnung nicht auf den Zugang bei dem Versicherten an, sondern vielmehr auf den Zeitpunkt der Entscheidung. Sie verweist zur Begründung auf eine Entscheidung des Landessozialgerichts München vom 25.04.2016 (L 5 KR 121/16 B ER). Hier sei die Entscheidung intern am 02.02.2017 und damit noch innerhalb der 5 Wochen Frist getroffen worden. Die Frist solle der Krankenkasse vollumfänglich zur Entscheidung zur Verfügung stehen.

11

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den übrigen Inhalt der Gerichts- und beigezogenen Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

12

Die erhobene Feststellungsklage ist gemäß § 55 Absatz 1 Nr 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig.

13

Ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass die begehrte Behandlung als genehmigt gilt, liegt vor. Ein Interesse ist berechtigt, wenn es nach der Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigt ist; es kann rechtlicher oder als schutzwürdig anzuerkennender tatsächlicher, insbesondere wirtschaftlicher oder ideeller Art sein (Scholz in Roos/Wahrendorf Sozialgerichtsgesetz, § 55 Rn. 21). Der Kläger hat ein solches Feststellungsinteresse, weil mit der gerichtlichen rechtskräftigen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion der Kläger ohne Kostenrisiko sich die begehrten Leistungen selbst beschaffen und Kostenerstattung gegenüber der Beklagten geltend machen kann (ebenso: SG Koblenz, Urteil vom 23. März 2015 S 13 KR 977/14 - juris Rn. 20). Ohne gerichtliche rechtskräftige Feststellung der Genehmigungsfiktion trägt der Kläger im Hinblick auf die grundsätzliche Einhaltung des Beschaffungsweges das Risiko, die Kosten für die Maßnahme selbst tragen zu müssen.

14

Die Klage ist auch begründet.

15

Nach Fristablauf erging gemäß § 13 Absatz 3a SGB V fiktiv ein Verwaltungsakt der Beklagten, so dass das festzustellende Rechtsverhältnis besteht. Die beantragte barbarische Schlauchmagenoperation ist genehmigt.

16

Nach § 13 Absatz 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten (Satz 2). Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung (Satz 3). Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

17

Die Beklagte beschied den Antrag nicht innerhalb der hier angesichts der Beteiligung des MDK einschlägigen gesetzlichen Frist von fünf Wochen (§ 13 Abs 3a S 1, 2 Alt. SGB V), ohne dem Kläger Gründe für die Überschreitung der Frist mitzuteilen. Der Antrag ging am 29.12.2015, einem Dienstag, bei der Beklagten ein. Die Frist endete mithin am Dienstag den 02.02.2016 (§ 26 Abs 1 SGB X iVm § 188 Abs 2, 193 BGB). Die Entscheidung der Beklagten wurde erst am 04.02.2016 und damit nach Fristablauf bekannt gegeben. Die Entscheidung ging damit ins Leere.

18

Entgegen der Einschätzung der Beklagten kommt es für die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V nicht auf die interne Entscheidungsfindung der Beklagten an. Das Gesetz fordert von der Krankenkasse eine Entscheidung über einen Antrag der versicherten. Diese ergeht grundsätzlich durch Bescheid. Dieser wird grundsätzlich erst mit Bekanntgabe nach § 37 SGB X wirksam; die Bekanntgabe stellt den Abschluss des Verwaltungsverfahrens dar. Angesichts des Zweckes der Vorschrift, die Krankenkassen zu verpflichten, zügig über die Anträge der Versicherten zu entscheiden, sind die für das Antragsverfahren gesetzten Entscheidungsfristen so auszulegen, dass diese einen Abschluss des Verfahrens durch eine dem Versicherten bekannt gegebene Entscheidung verlangen. Hierbei handelt es sich auch um eine unverhältnismäßige Verlagerung des Risikos eines verzögerten Zuganges der Entscheidung, da den Kassen die Möglichkeit gegeben ist, eine rechtzeitige Meldung eines Verzögerungsgrundes abzugeben, wenn absehbar ist, dass die Entscheidung erst zum Ablauf der Frist erfolgen kann. Überdies kann das Verhalten des Antragstellers bei der Beurteilung mit berücksichtigt werden. Das Unvermögen zur rechtzeitigen Entscheidung kann hinreichend darin begründet sein, dass dieser seinen Mitwirkungsobliegenheiten nicht nachkommt; dies gilt auch dann, wenn dieser etwa den Zugang einer rechtzeitig ergangenen Entscheidung verhindert. Vorliegend ist hierfür jedoch nichts ersichtlich. Die Beklagte hat am letzten Tag der Frist entschieden und die nicht fristgerechte Bekanntgabe liegt nicht etwas darin begründet, das sich ein Risiko einer verspäteten Zustellung an den Kläger verwirklicht hätte. Dieser hat vielmehr erklärt, ihm sei das Schreiben am 04.02.2016 und damit einen Tag vor der gesetzlich fingierten 3-Tages-Frist zugegangen. Jedenfalls mit dieser 3-Tages-Frist muss die Krankenkasse rechnen.

19

Nach dem klaren Wortlaut von § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V ist Rechtsfolge die Genehmigung der beantragten Leistung. Weitere Voraussetzungen, insbesondere ob die begehrte Leistung medizinisch zwingend notwendig oder wirtschaftlich sinnvoll ist, enthält die Norm nicht (vgl. zutreffend: SG Koblenz, Urteil vom 23. März 2015 - Az.: 13 KR 977/14 - juris Rn. 25, juris). Erfasst ist auch der Naturalleistungsanspruch; die Fiktion führt nicht lediglich zu einem Kostenerstattungsanspruch (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15)

20

In der aktuellen diesbezüglichen Rechtsprechung verlangt das Bundessozialgericht über den Wortlaut der Norm hinaus ergänzend, dass der Antrag eine Leistung betrifft, die der Versicherte für erforderlich halten durfte und die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt. Das BSG gesteht zu, dass die Gesetzesregelung eine solche Einschränkung für die Genehmigungsfiktion zwar nicht ausdrücklich anordne, diese aber sinngemäß nach dem Regelungszusammenhang und -zweck angeordnet sei. Denn die Genehmigungsfiktion begründe zugunsten des Leistungsberechtigten einen Naturalleistungsanspruch, dem der im Anschluss hieran geregelte, den Eintritt der Genehmigungsfiktion voraussetzende naturalleistungsersetzende Kostenerstattungsanspruch im Ansatz entspreche. Die Begrenzung auf erforderliche Leistungen bewirke eine Beschränkung auf subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistungen, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegen. Einerseits soll die Regelung es dem Berechtigten erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen. Andererseits soll sie ihn nicht zu Rechtsmissbrauch einladen, indem sie Leistungsgrenzen des GKV-Leistungskatalogs überwindet, die jedem Versicherten klar sein müssen (BSG, Urteil vom 08.03.2016, Az.: B 1 KR 25/15). Angesichts des ausdrücklichen Wortlautes der Vorschrift kann diese auch bei Berücksichtigung der Erwägungen des BSG nur begrenzt eingeschränkt werden. Hohe Anforderungen an die durch das BSG geforderte „subjektive Erforderlichkeit" der Leistungen dürfen nicht gestellt werden. Nach Überzeugung der Kammer kann von dieser subjektiven Erforderlichkeit jedenfalls grundsätzlich dann ausgegangen werden, wenn der Versicherte seinen Anspruch gestützt auf eine ärztliche Verordnung oder ein ärztliches Gutachten geltend macht. Bestätigt der behandelnde Mediziner die Erforderlichkeit der beantragten Leistung, so darf der Versicherte sich in der Regel darauf stützen und die Leistung auch subjektiv für erforderlich halten. Bei ärztlicher Verordnung darf der Versicherte auch davon ausgehen, dass die Leistung nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges liegt. Hiervon mögen dann Ausnahmen gelten, wenn es sich auch dem medizinischen Laien aufdrängt, dass eine Zuständigkeit der Kasse trotz Verordnung nicht gegeben sein kann. Ein solcher Fall liegt hier jedoch nicht vor.

21

Vorliegend durfte der Kläger die Leistung angesichts der ärztlichen Empfehlung für erforderlich halten. Dem steht nicht entgegen, dass - wie die Beklagte mitteilt - eine bariatrische Operation lediglich als Ultima Ratio erbracht werde. Sie liegt nicht grundsätzlich außerhalb des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkasse.

22

Die Kammer weist darauf hin, dass die fiktive erteilte Genehmigung als bestandskräftiger, begünstigender Verwaltungsakt ergeht und den Inhalt des Antrags hat. Auch eine fingierte Genehmigung bleibt wirksam, solange und soweit sie nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist (BSG, Urteil vom 08.03.2016, aao). Im Falle der Rechtswidrigkeit der Leistungsbewilligung ist der Verwaltungsakt zu vollziehen solange er nicht von der Beklagten aufgehoben wird (ebenso: SG Speyer, Urteil vom 9. Juli 2015 - S 17 KR 327/14 - juris Rn. 36). Anzumerken ist hier, dass für den Fall, dass die fingierte Leistungsbewilligung den gesetzlichen Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB entspricht, von einer Rechtswidrigkeit kaum anzugehen sein dürfte. Denn an den Vorgaben des § 13 Abs. 3 a SGB V ist die Rechtmäßigkeit zu messen.

23

Der Klage war daher im Ergebnis stattzugeben.

24

Die Entscheidung über die Kosten folgt aus § 193 SGG

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(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung


(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 188 Fristende


(1) Eine nach Tagen bestimmte Frist endigt mit dem Ablauf des letzten Tages der Frist. (2) Eine Frist, die nach Wochen, nach Monaten oder nach einem mehrere Monate umfassenden Zeitraum - Jahr, halbes Jahr, Vierteljahr - bestimmt ist, endigt im Fa

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 37 Bekanntgabe des Verwaltungsaktes


(1) Ein Verwaltungsakt ist demjenigen Beteiligten bekannt zu geben, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, kann die Bekanntgabe ihm gegenüber vorgenommen werden. (2) Ein schriftlicher Verwaltun

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(1) Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5 etwas anderes bestimmt ist. (2) Der Lauf einer Frist, die von einer B

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Tenor 1. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 05.09.2013 und 12.09.2013 verurteilt, die Klägerin mit einem Magenbypass zu versorgen. 2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Tatbestand 1 Zw

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(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

1. Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer adipositaschirurgischen Operation im Form des Magenbypass als Sachleistung vom 22.09.2014 gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

1

Zwischen den Beteiligten sind Voraussetzungen und Reichweite der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB V) streitig.

2

Die am … 1974 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie leidet an Adipositas mit einem Body Maß Index (BMI) von aktuell über 40 Punkten. Seit dem Jahre 2001 wird die Klägerin wegen dieser Erkrankung im Adipositaszentrum der Klinik … in … behandelt.

3

Im Jahre 2007 versorgte die Beklagte die Klägerin mit einer Schlauchmagenoperation bei einem damaligen Ausgangsgewicht von 122 kg. Die Operation wurde am 21.02.2007 durchgeführt; die Klägerin konnte in der Folgezeit aber nur 5 kg abnehmen.

4

Im April 2013 beantragte die Klägerin die Versorgung mit einer Magenbypassoperation als zweite Option nach der erfolglosen Schlauchmagenoperation. Der Antrag wurde seitens der Beklagten abgelehnt; ein hiergegen eingelegter Widerspruch war erfolglos. Klage erhob die Klägerin nicht.

5

Die Klägerin übersandte der Beklagten unter dem 26.09.2014 ein Schreiben des Adipositaszentrums der Klinik … in …. Hier wurde neben den oben bereits dargestellten Maßnahmen der Vergangenheit ausgeführt:

6

„In unserem letzten Antrag vom April 2013 (Sleeve/Magenbypass) steht, dass bei Misserfolg im Anschluss zur Stabilisierung des Gewichts ggf. zur weiteren Gewichtsabnahme ein Magenbypass erfolgen kann. Frau … erhob am 28.05.2013 Widerspruch zu ihrem abgelehnten Antrag vom 10.05.2013, welcher uns aus folgenden Gründen nicht richtig erscheint:

7

1. Es lag im Vorfeld eine Genehmigung für den Magenbypass vor. […]

8

Aus diesen Gründen bitten wir um erneute Prüfung des Antrags von 2013 und um die Kostenübernahme.“

9

Weitere Informationen waren diesem Schreiben nicht beigefügt.

10

Mit Schreiben vom 14.10.2014, bei der Beklagten eingegangen am 23.10.2014, bestellte sich der Klägerbevollmächtigte unter dem Betreff „Bariatrische Chirurgie/Anhängiges Widerspruchsverfahren“ und übernahm die Vertretung der Klägerin.

11

Sodann teilte die Beklagte dem Klägerbevollmächtigten mit Schreiben vom 21.10.2014 mit, dass das letzte Widerspruchsverfahren der Klägerin durch ablehnenden Bescheid im Mai 2014 beendet worden sei. Eine Klageerhebung sei nicht erfolgt. Sofern das eingereichte Schreiben des Adipositaszentrums als Neuantrag zu werten sei, werde um Mitteilung und Übersendung aussagekräftiger Unterlagen zwecks Prüfung durch den MDK gebeten.

12

Der Klägerbevollmächtigte teilte per Email am 03.11.2014 mit, dass es sich um einen Neuantrag handele. Weitere Unterlagen der Klägerin wurden jedoch nicht eingereicht.

13

Unter dem 11.12.2014 erhob die Klägerin Klage gerichtet auf die Feststellung, dass ihr Antrag auf Durchführung einer Magenbypassoperation gemäß § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelten müsse. Die in § 13 Abs. 3a SGB V vorgesehene Frist sei nicht eingehalten worden; eine schriftliche Mitteilung der Beklagten darüber, warum eine Fristüberschreitung notwendig sei, sei nicht erfolgt. Dies habe nach dem neu konzipierten § 13 Abs. 3a SGB V zwingend zur Folge, dass eine Genehmigungsfiktion eintrete und die Klägerin die begehrte Leistung als Sachleistung beanspruchen könnte. Dass dies die Folge aus § 13 Abs. 3a SGB V sei, hätten zwischenzeitlich eine Vielzahl von Gerichten entschieden. Die Vorschrift führe darüber hinaus nicht nur zu einem Kostenerstattungsanspruch, sondern auch zu einem Sachleistungsanspruch. Die Klägerin habe auch einen für diese Vorschrift hinreichenden Antrag gestellt. Sofern die Beklagte aufgrund des Erfordernisses weiterer Unterlagen die gesetzliche Frist nicht einhalten könne, müsse sie dem Versicherten, in diesem Fall der Klägerin, eine entsprechende Mitteilung zukommen lassen. Dies habe sie allerdings nicht getan. Die bloße Anforderung weiterer Unterlagen zwecks MDK-Prüfung sei hier nicht ausreichend.

14

Die Klägerin beantragt,

15

festzustellen, dass der Antrag der Klägerin auf Gewährung einer adipositaschirurgischen Operation im Form des Magenbypass als Sachleistung vom 22.09.2014 gemäß § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt gilt.

16

Die Beklagte beantragt,

17

die Klage abzuweisen.

18

Sie hält an der Rechtmäßigkeit der angegriffenen Entscheidungen fest und verweist insoweit auf ihr Vorbringen im Rahmen des Verwaltungsverfahrens. Vorliegend sei nicht im Streit, welche Rechtsfolgen § 13 Abs. 3a SGB V auslöse. Entscheidend sei vielmehr, dass die Klägerin keinen ausreichenden, als solchen erkennbaren Leistungsantrag gestellt habe. Vor diesem Hintergrund sei die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V letztlich gar nicht in Lauf gesetzt worden.

19

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die zum Gegenstand der vorliegenden Entscheidung gemacht worden sind.

Entscheidungsgründe

20

1. Die erhobene Feststellungsklage ist gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Denn die Klägerin hat insbesondere ein berechtigtes Interesse an der Feststellung, dass die begehrte Behandlung als genehmigt gilt. Ein Interesse ist berechtigt, wenn es nach der Sachlage vernünftigerweise gerechtfertigt ist; es kann rechtlicher oder als schutzwürdig anzuerkennender tatsächlicher, insbesondere wirtschaftlicher oder ideeller Art sein (Scholz in Roos/Wahrendorf Sozialgerichtsgesetz, § 55 Rn 21). Die Klägerin hat ein solches Feststellungsinteresse, weil mit der gerichtlichen rechtskräftigen Feststellung des Eintritts der Genehmigungsfiktion die Klägerin ohne Kostenrisiko sich die begehrten Leistungen selbst beschaffen und Kostenerstattung gegenüber der Beklagten geltend machen kann. Ohne gerichtliche rechtskräftige Feststellung der Genehmigungsfiktion trägt sie im Hinblick auf die grundsätzliche Einhaltung des Beschaffungsweges (vgl. § 13 SGB V) das Risiko, die Kosten für die Maßnahme selbst tragen zu müssen.

21

2. Die Klage erweist sich weiterhin als begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf eine Krankenhausbehandlung zum Zwecke einer bariatrischen Operation. Dieser Anspruch folgt daraus, dass die Klägerin einen entsprechenden Antrag gestellt hat, über den die Beklagte nicht innerhalb der in § 13 Abs. 3a SGB V vorgeschriebenen Frist entschieden hat. Da die Beklagte die Klägerin auch nicht dahingehend informiert hat, dass ihr eine fristgerechte Entscheidung nicht möglich ist, folgt aus der Versäumung der in § 13 Abs. 3a SGB V niedergelegten Frist nach Überzeugung der Kammer ein Anspruch der Klägerin auf Gewährung der streitgegenständlichen Behandlung als Sachleistung.

22

Gemäß § 13 Abs. 3a SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (Satz 1). Kann die Krankenkasse die Fristen nach Satz 1 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

23

a) Entgegen der von der Beklagten vertretenen Ansicht ist die in § 13 Abs. 3a SGB V niedergelegte Frist vorliegend relevant. Der von der Klägerin gestellte Leistungsantrag mag zwar nicht vollständig gewesen sein. Die zitierte Vorschrift beinhaltet jedoch keine inhaltlichen Anforderungen an den die Entscheidungsfrist in Lauf setzenden Antrag; es ist vielmehr davon auszugehen, dass es ausreichend ist, wenn die Krankenkasse erkennen kann, dass der Versicherte sich mit einem Leistungsbegehren an sie wendet. Das hat die Klägerin vorliegend getan.

24

§ 13 Abs. 3a SGB V beruht auf dem Patientenrechtsgesetz vom 20.02.2013 und ist zum 26.02.2013 in Kraft getreten. Erklärtes gesetzgeberisches Ziel der Vorschrift ist es, die Entscheidungsprozesse der Krankenkassen im Interesse der Patienten zu beschleunigen. Deshalb werden den Krankenkassen im Verwaltungsverfahren bestimmte Fristen auferlegt, die verhindern sollen, dass Versicherte unzumutbar lange auf eine Entscheidung warten müssen (Beck-Online-Kommentar SGB V, § 13 Rn. 21a). Der spezifische Schutzzweck dieser Norm liegt folglich darin, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz [GG]) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen (Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rn. 58l). Insoweit wohnt der Vorschrift gegenüber der zu langsam arbeitenden Krankenkasse auch eine gewisse Sanktionswirkung inne (Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGB, 2013, Seiten 162 ff.).

25

Der Gesetzgeber hat darauf verzichtet, inhaltliche Anforderungen an die Frist des § 13 Abs. 3a SGB V in der Norm niederzulegen. Dies kann letztlich – auch und gerade im Hinblick auf die Zielsetzung des Gesetzes, die Stärkung der Patientenrechte – nichts anderes bedeuten, als dass an den Antrag keine besonderen inhaltlichen Anforderungen zu stellen sind. Es muss vielmehr als ausreichend angesehen werden, wenn sich der Versicherte derart an die Krankenkasse wendet, dass diese erkennen kann, dass und welche Leistung er begehrt. Würde man weitergehende Anforderungen an den Antrag des Versicherten stellen, so würde dies zunächst die Wortlautgrenze des Gesetzes in unzulässiger Weise überschreiten. Darüber hinaus hätte es die Krankenkasse dann letztlich bis zu einem gewissen Grad in der Hand, den Fristbeginn zu bestimmen, indem sie nämlich den Antrag als unvollständig deklarieren und Nachbesserung verlangen könnte.

26

Dass dies nicht die Intention des Gesetzgebers gewesen ist, folgt letztlich auch daraus, dass das Gesetz eine Reihe von Vorkehrungen getroffen hat, um den ordnungsgemäßen Ablauf des Verwaltungsverfahrens zu gewährleisten. Diese finden sich sowohl in den allgemeinen Vorschriften als auch in der Neuregelung des § 13 Abs. 3a SGB V selbst. So hat die Krankenkasse aufgrund der in den §§ 60 ff. Erstes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB I) niedergelegten Mitwirkungspflichten des Versicherten die Möglichkeit, diesen zur Vorlage weiterer Unterlagen bzw. zu weiteren Angaben zu verpflichten. Hält sich der Versicherte an die Aufforderungen der Krankenkasse nicht, so ermöglicht § 60 SGB I es, die begehrte Leistung ungeachtet der Begründetheit des Anspruchs zu verweigern, allein weil die geforderten Mitwirkungshandlungen unterblieben sind. Sollte die Krankenkasse daher ein Leistungsbegehren erreichen, welches im Hinblick auf Art und Umfang nicht dazu geeignet ist, die Krankenkasse in die Lage zu versetzen, über den Antrag (ggf. unter Einschaltung des MDK) zu entscheiden, so muss die Krankenkasse von den ihr eingeräumten Möglichkeiten aus der §§ 60 ff. SGB I Gebrauch machen und den Versicherten zur Mitwirkung auffordern. Tut sie dies nicht, so kann sie einem etwaigen Fristablauf des § 13 Abs. 3a SGB V nicht entgegenhalten, dass der Antrag unvollständig oder nicht eindeutig gewesen ist.

27

Will die Krankenkasse weiterhin nicht auf die in den §§ 60 ff. SGB I niedergelegten Möglichkeiten zurückgreifen, so bietet auch § 13 Abs. 3a SGB V eine Vorgehensweise, mit der die Krankenkasse eine Vervollständigung des Antrags fordern und zugleich den Fristablauf des § 13 Abs. 3a SGB V nebst der hiermit verbundenen Rechtsfolgen verhindern kann. Denn der Krankenkasse ist es nach dem ausdrücklichen Wortlaut der Vorschrift gestattet, den Versicherten darüber zu informieren, dass und aus welchem Grund die vorgeschriebene Frist nicht eingehalten werden kann. So besteht beispielsweise die Möglichkeit, unter Hinweis darauf, dass mangels Vollständigkeit der Unterlagen noch keine Entscheidung getroffen werden kann, eine Einhaltung der Frist nicht erfolgen kann. Eine solche Mitteilung ermöglicht es der Krankenkasse, die gesetzliche Frist beim Vorliegen zwingender Gründe zu verlängern. Dann muss die Krankenkasse von dieser Option aber auch Gebrauch machen, wenn sie den gestellten Antrag als unvollständig ansieht. Auch die Regelung des § 13 Abs. 3a SGB V selbst verbietet es, die Frist abzuwarten und sich hinterher auf einen unzureichenden Antrag zu berufen.

28

Unter Zugrundlegung dieser Überlegungen muss der der Beklagten am 26.09.2014 zugegangene Brief des Adipositaszentrums der Klinik … in … als Antrag der Klägerin auf Durchführung der streitgegenständlichen Behandlung gewertet werden. Zwar war das Schreiben auf den ersten Blick nicht ganz eindeutig, da sich der behandelnde Arzt auf den im Jahre 2013 eingelegten Widerspruch der Klägerin bezogen hat. Der Beklagten war es jedoch leicht möglich, festzustellen, dass das Widerspruchsverfahren bereits abgeschlossen und eine Klageerhebung nicht erfolgt war. Damit konnte das Schreiben des Adipositaszentrums letztlich nur als Neuantrag gewertet werden.

29

Unzweifelhaft war dieser Antrag nicht vollständig; allerdings hat die Beklagte nicht von den oben skizzierten Möglichkeiten Gebrauch gemacht. Die Klägerin wurde weder zur Mitwirkung aufgefordert noch wurde sie darauf hingewiesen, dass mangels weiterer Unterlagen nicht innerhalb der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V entschieden werden kann. Die Beklagte hat sich erst am 21.10.2014 an den Bevollmächtigten der Klägerin gewandt und diesen um Klarstellung gebeten, ob das Schreiben des Adipositaszentrums als Neuantrag zu werten sei. Zu diesem Zeitpunkt war die Dreiwochenfrist des § 13 Abs. 3a SGB V jedoch bereits abgelaufen. Außerdem enthielt das Schreiben keinerlei Hinweis auf eine etwaige Fristüberschreitung.

30

b) Der Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a SGB V führt zur Überzeugung der Kammer zum Eintritt der Genehmigungsfiktion unabhängig davon, ob die begehrte Leistung medizinisch zwingend notwendig oder wirtschaftlich sinnvoll ist. Dabei begründet § 13 Abs. 3a SGB V sowohl einen Kostenerstattungs- als auch einen Sachleistungsanspruch. Dies ergibt sich sowohl aus dem Gesetzeszweck wie auch dem eindeutigen Wortlaut des neu eingeführten § 13 Abs. 3a SGB V.

31

aa) Nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 13 Abs. 3a SGB V gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der gesetzlich festgelegten Frist als genehmigt; eine Einschränkung dahingehend, dass sich diese Genehmigungsfiktion nur auf solche Leistungen bezieht, die grundsätzlich zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehören, die also medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll sind, enthält die Vorschrift eindeutig nicht. Eine solche Einschränkung in die Norm hineinzulesen würde bedeuten, den ausdrücklichen Wortlaut zu überdehnen und den Gesetzeszweck zu umgehen. Darüber hinaus ist eine Genehmigungsfiktion unter Vorbehalt dem deutschen Recht fremd.

32

§ 13 Abs. 3a SGB V begründet eine Genehmigungsfiktion. Stellt der Versicherte einen Antrag, über den die Krankenkasse nicht innerhalb der Frist entscheidet, so gilt der Antrag als genehmigt. Eine Genehmigungsfiktion hat die gleichen Rechtswirkungen wie eine ausdrückliche, per Bescheid erklärte Genehmigung der begehrten Leistung. Dem Versicherten wir durch die Genehmigungsfiktion letztlich eine sichere Rechtsposition eingeräumt, die er gegenüber der Krankenkasse notfalls auch gerichtlich durchsetzen kann. Würde man eine solche Genehmigungsfiktion letztlich unter den Vorbehalt stellen, dass sie sich nur auf diejenigen Leistungen bezieht, die medizinisch notwendig und wirtschaftlich sind und zum Leistungskatalog der GKV gehören, so hätte § 13 Abs. 3a SGB V für den Versicherten letztlich keinerlei Mehrwert. Nach Fristablauf würde zwar grundsätzlich eine Genehmigungsfiktion eintreten. Der Versicherte könnte sich auf diese Fiktion jedoch nicht verlassen, denn sein Anspruch bestünde nur dann, wenn die Leistung ohnehin von der Krankenkasse geschuldet werden würde. Die Versicherung müsste damit trotz eingetretener Fiktion inhaltlich über die Leistung entscheiden. Der Versicherte müsste diese Entscheidung nach wie vor abwarten. Täte er dies nicht, so würde eine etwaige Selbstbeschaffung der Leistung letztlich doch auf eigenes Risiko erfolgen.

33

bb) Würde man § 13 Abs. 3a SGB V als Genehmigungsfiktion unter Vorbehalt verstehen, so hätte das Gesetz letztlich nicht die von dem Patientenrechtsgesetz verfolgte Stärkung der Patientenrechte zur Folge. Die Regelung würde zwar auf den ersten Blick eine Erweiterung der Patientenrechte bewirken. Beschränkte man die Genehmigungsfiktion aber letztlich doch nur auf ohnehin geschuldete Leistungen, so wäre schlimmstenfalls sogar das Gegenteil der Fall. Denn die Krankenkasse könnte letztlich ohne Furcht vor den Folgen ihre Entscheidung verzögern – nachteilige Konsequenzen hätte § 13 Abs. 3a SGB V letztlich nur, wenn die Krankenkasse die Leistung ohnehin schulden würde. Der Versicherte wiederum würde sich ggf. sicher fühlen und sich nach Fristablauf selbst versorgen. Die Krankenkasse könnte ihm dann zwar nicht den fehlenden Kausalzusammenhang, wohl aber z.B. die fehlende Notwendigkeit der Leistung vorhalten. Damit müsste der Versicherte letztlich nach wie vor die Entscheidung der Krankenkasse abwarten.

34

Zur Verwirklichung der oben dargestellten Zielsetzung wird somit nach Ablauf der dargestellten Frist rechtswirksam unterstellt, dass der Antragsteller die beantragte Leistung im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung beanspruchen kann. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist, die im Genehmigungsverfahren zur Ablehnung des Antrags hätten führen können. Ob die Krankenkasse sich von den Rechtsfolgen der fingierten Genehmigung allenfalls über den Weg einer Rücknahme bzw. Aufhebung des Verwaltungsakts (§§ 44 ff. SGB X) lösen kann (dies ist umstritten, vgl. einerseits Hauck/Noftz, SGB V, Loseblatt, Ergänzungslieferung 3/2014, § 13 Rn. 58l, andererseits SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13), ist vorliegend irrelevant.

35

Etwas anderes ergibt sich zur Überzeugung der Kammer auch nicht aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V. Diese Vorschrift lautet:

36

„Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“

37

Die Verwendung der Begriffe des „Leistungsberechtigten“ und der „erforderlichen“ Leistung erlaubt es nach Auffassung des Gerichts nicht, den Kostenerstattungsanspruch (und die Wirkungen der vorgeschalteten Genehmigungsfiktion) an die materielle Leistungsberechtigung des Antragstellers zu knüpfen bzw. nur auf solche Leistungen zu beschränken, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung rechnen (so auch Thorsten Vogel, Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3 a SGB V - Ein gesetzgeberisches Kuckucksei?, NZS, 2014, S. 210f.). Denn ein solches Vorgehen würde zwangsläufig dazu führen, dass § 13 Abs. 3a SGB V entgegen der besonderen Zielsetzung des Patientenrechtsgesetzes weitgehend „leerlaufen“ würde. Allenfalls erscheint es aufgrund der angeführten Begriffe denkbar, die Anwendung von § 13 Abs. 3a SGB V in „Evidenz-Fällen“ auszuschließen. Hieran mag zu denken sein, wenn eine Leistungsberechtigung gegenüber der betreffenden Krankenkasse offenkundig nicht in Betracht kommen kann (beispielsweise Antragstellung durch eine Person, die gar nicht Mitglied der betreffenden Krankenkasse ist). Gleiches kann gelten, wenn die beantragte Leistung offenkundig im Rahmen des krankenversicherungsrechtlichen Leistungsspektrums nicht erforderlich sein kann (bspw. Antrag auf Durchführung eines Erholungsurlaubs auf Mallorca oder Antrag auf Versorgung mit Heroin oder anderen illegalen Drogen). Ein solcher „Evidenz-Fall“ ist vorliegend jedoch nicht ersichtlich.

38

c) Schließlich steht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V nicht nur einen Kostenerstattungs- sondern auch einen Sachleistungsanspruch beinhaltet; die Klägerin muss sich also vorliegend nicht auf eine Selbstbeschaffung mit nachträglicher Kostenerstattung verweisen lassen, die Beklagte schuldet die bariatrische Operation vielmehr als Sachleistung. Nach dem klaren Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und Satz 7 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung. Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen ins Auge gefasst, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtsgesetzes ergibt (BR-Drucks. 312/12, S.46, siehe auch BT-Drucks. 17/10488, S. 32). Nachdem durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710 S.30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 – ohne weitere den klaren Wortlaut einschränkende Erläuterungen – in die Gesetzesänderung aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V aus (so im Ergebnis auch SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13, SG Nürnberg, Beschluss vom 25.3.2014 - S 7 KR 100/14 ER; SG Nürnberg, Urteil vom 27.3.2014 - S 7 KR 520/13; Notiz in Hauck/Haines, SGB V, Erg.-Lfg. 1/14, § 13 S. 78g ff.). Selbst wenn man sich der Auffassung anschließen würde, § 13 Abs. 3a SGB V gewähre nur einen Kostenerstattungsanspruch, so gelangt man zu keinem anderen Ergebnis, da der Kostenerstattungsanspruch auch einen Anspruch auf Freistellung umfasst.

39

Nach alledem war der Klage vollumfänglich stattzugeben.

40

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Für die Berechnung von Fristen und für die Bestimmung von Terminen gelten die §§ 187 bis 193 des Bürgerlichen Gesetzbuches entsprechend, soweit nicht durch die Absätze 2 bis 5 etwas anderes bestimmt ist.

(2) Der Lauf einer Frist, die von einer Behörde gesetzt wird, beginnt mit dem Tag, der auf die Bekanntgabe der Frist folgt, außer wenn dem Betroffenen etwas anderes mitgeteilt wird.

(3) Fällt das Ende einer Frist auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend, endet die Frist mit dem Ablauf des nächstfolgenden Werktages. Dies gilt nicht, wenn dem Betroffenen unter Hinweis auf diese Vorschrift ein bestimmter Tag als Ende der Frist mitgeteilt worden ist.

(4) Hat eine Behörde Leistungen nur für einen bestimmten Zeitraum zu erbringen, endet dieser Zeitraum auch dann mit dem Ablauf seines letzten Tages, wenn dieser auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend fällt.

(5) Der von einer Behörde gesetzte Termin ist auch dann einzuhalten, wenn er auf einen Sonntag, gesetzlichen Feiertag oder Sonnabend fällt.

(6) Ist eine Frist nach Stunden bestimmt, werden Sonntage, gesetzliche Feiertage oder Sonnabende mitgerechnet.

(7) Fristen, die von einer Behörde gesetzt sind, können verlängert werden. Sind solche Fristen bereits abgelaufen, können sie rückwirkend verlängert werden, insbesondere wenn es unbillig wäre, die durch den Fristablauf eingetretenen Rechtsfolgen bestehen zu lassen. Die Behörde kann die Verlängerung der Frist nach § 32 mit einer Nebenbestimmung verbinden.

(1) Eine nach Tagen bestimmte Frist endigt mit dem Ablauf des letzten Tages der Frist.

(2) Eine Frist, die nach Wochen, nach Monaten oder nach einem mehrere Monate umfassenden Zeitraum - Jahr, halbes Jahr, Vierteljahr - bestimmt ist, endigt im Falle des § 187 Abs. 1 mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder des letzten Monats, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tage entspricht, in den das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt, im Falle des § 187 Abs. 2 mit dem Ablauf desjenigen Tages der letzten Woche oder des letzten Monats, welcher dem Tage vorhergeht, der durch seine Benennung oder seine Zahl dem Anfangstag der Frist entspricht.

(3) Fehlt bei einer nach Monaten bestimmten Frist in dem letzten Monat der für ihren Ablauf maßgebende Tag, so endigt die Frist mit dem Ablauf des letzten Tages dieses Monats.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Ein Verwaltungsakt ist demjenigen Beteiligten bekannt zu geben, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, kann die Bekanntgabe ihm gegenüber vorgenommen werden.

(2) Ein schriftlicher Verwaltungsakt, der im Inland durch die Post übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben. Ein Verwaltungsakt, der im Inland oder Ausland elektronisch übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Absendung als bekannt gegeben. Dies gilt nicht, wenn der Verwaltungsakt nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist; im Zweifel hat die Behörde den Zugang des Verwaltungsaktes und den Zeitpunkt des Zugangs nachzuweisen.

(2a) Mit Einwilligung des Beteiligten können elektronische Verwaltungsakte bekannt gegeben werden, indem sie dem Beteiligten zum Abruf über öffentlich zugängliche Netze bereitgestellt werden. Die Einwilligung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Die Behörde hat zu gewährleisten, dass der Abruf nur nach Authentifizierung der berechtigten Person möglich ist und der elektronische Verwaltungsakt von ihr gespeichert werden kann. Ein zum Abruf bereitgestellter Verwaltungsakt gilt am dritten Tag nach Absendung der elektronischen Benachrichtigung über die Bereitstellung des Verwaltungsaktes an die abrufberechtigte Person als bekannt gegeben. Im Zweifel hat die Behörde den Zugang der Benachrichtigung nachzuweisen. Kann die Behörde den von der abrufberechtigten Person bestrittenen Zugang der Benachrichtigung nicht nachweisen, gilt der Verwaltungsakt an dem Tag als bekannt gegeben, an dem die abrufberechtigte Person den Verwaltungsakt abgerufen hat. Das Gleiche gilt, wenn die abrufberechtigte Person unwiderlegbar vorträgt, die Benachrichtigung nicht innerhalb von drei Tagen nach der Absendung erhalten zu haben. Die Möglichkeit einer erneuten Bereitstellung zum Abruf oder der Bekanntgabe auf andere Weise bleibt unberührt.

(2b) In Angelegenheiten nach dem Abschnitt 1 des Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetzes gilt abweichend von Absatz 2a für die Bekanntgabe von elektronischen Verwaltungsakten § 9 des Onlinezugangsgesetzes.

(3) Ein Verwaltungsakt darf öffentlich bekannt gegeben werden, wenn dies durch Rechtsvorschrift zugelassen ist. Eine Allgemeinverfügung darf auch dann öffentlich bekannt gegeben werden, wenn eine Bekanntgabe an die Beteiligten untunlich ist.

(4) Die öffentliche Bekanntgabe eines schriftlichen oder elektronischen Verwaltungsaktes wird dadurch bewirkt, dass sein verfügender Teil in der jeweils vorgeschriebenen Weise entweder ortsüblich oder in der sonst für amtliche Veröffentlichungen vorgeschriebenen Art bekannt gemacht wird. In der Bekanntmachung ist anzugeben, wo der Verwaltungsakt und seine Begründung eingesehen werden können. Der Verwaltungsakt gilt zwei Wochen nach der Bekanntmachung als bekannt gegeben. In einer Allgemeinverfügung kann ein hiervon abweichender Tag, jedoch frühestens der auf die Bekanntmachung folgende Tag bestimmt werden.

(5) Vorschriften über die Bekanntgabe eines Verwaltungsaktes mittels Zustellung bleiben unberührt.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 05.09.2013 und 12.09.2013 verurteilt, die Klägerin mit einem Magenbypass zu versorgen.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

1

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für eine adipositaschirurgische Maßnahme streitig.

2

Die am … 1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert.

3

Die Klägerin leidet an den folgenden Gesundheitsstörungen:

4

- Adipositas per magna (Körpergröße 159 cm, Körpergewicht 107 kg)
- Hypertonie
- Diabetes mellitus, Typ II
- Refluxösophagitis
- Gonarthrose.

5

Mit Schreiben vom 15.05.2013 (Eingang bei der Beklagten am 17.05.2013) stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag auf die Übernahme der Kosten für einen Magenbypass.

6

Mit Schreiben vom 29. 5. 2013 wandte sich die Beklagte daraufhin an die Klägerin und führte aus:

7

„…
Zur weiteren Bearbeitung des Antrags auf einem Magenbypass benötigen wir noch weitere Unterlagen.

8

Bitte reichen Sie uns einen Antrag von ihrem Hausarzt, aktuelle Ernährungsprotokolle sowie einen Antrag des Krankenhauses in dem der Eingriff durchgeführt werden soll“.

9

Auf das Schreiben der Beklagten vom 23.05.2013 (Blatt 28 der Verwaltungsakte) wird Bezug genommen.

10

Die Klägerin übersandte der Beklagten daraufhin mit Schreiben vom 28.06.2013 die angeforderten Ernährungsprotokolle und verwies im Übrigen darauf, dass der Anträge des Hausarztes sowie des Krankenhauses bereits seit Mai 2011 vorliegen würden. Mit Schreiben vom 04.07.2013 forderte die Beklagte die Klägerin unter Hinweis darauf, dass im September 2011 keine Kostenübernahme erfolgen konnte, zur Vorlage eines aktuellen Befundberichts sowie des Antrags des Hausarztes auf.

11

Die Klägerin übersandte daraufhin ein ärztliches Attest der Praxis J. W ./G. M. vom 29.07.2013. Dieses ging am 05.08.2013 bei der Beklagten ein.

12

Die Beklagte führte darauf in dem an die Klägerin gerichteten Schreiben vom 07.08.2013 aus:

13

„…
das ärztliche Attest der Praxis J. ../G. ... haben wir erhalten.

14

Wir haben die Antragsunterlagen nun an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet zur Prüfung, inwieweit die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Maßnahme vorliegen. Bitte haben Sie noch ein wenig Geduld. Sobald uns das Ergebnis vorliegt, werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen“.

15

Auf das Schreiben der Beklagten vom 07.08.2013 (Blatt 35 der Verwaltungsakte) wird Bezug genommen.

16

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) erstattete am 26.08.2013 ein Gutachten. In diesem gab der Arzt im MDK K... an, dass ein adipositaschirurgischer Eingriff sozialmedizinisch nicht befürwortet werden könne, da die konservativen Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft seien. Bisher sei durch die Klägerin noch kein multimodales Behandlungskonzept bestehend aus Ernährungstherapie, Bewegungsmaßnahmen und gegebenenfalls Verhaltenstherapie absolviert worden.

17

Mit Telefonat vom 05.09.2013 lehnte die Beklagte den Antrag auf die Kostenübernahme für den Magenbypass zunächst mündlich und sodann mit Bescheid vom 12.09.2013 schriftlich ab.

18

Die Klägerin legte mit Schreiben vom 06.10.2013 hiergegen Widerspruch ein.

19

Im Rahmen des weiteren Widerspruchsverfahrens führte die Klägerin mit Schreiben vom 25.04.2014 aus, dass Ihr Antrag nunmehr nach § 13 Absatz 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt gelte, da es die Beklagte versäumt habe, binnen einer Frist von 5 Wochen über den Widerspruch vom 06.10.2013 zu entscheiden. Gleichzeitig bat die Klägerin die Beklagte zur Meidung einer Feststellungsklage darum, kurzfristig eine Kostenübernahmeerklärung zur Vorlage beim ausgewählten Krankenhaus zu übersenden.

20

Eine durch die Beklagte veranlasste persönliche Untersuchung durch den MDK lehnte die Klägerin mit Schreiben vom 05.07.2014 unter Hinweis auf die Wirkungen der Genehmigungsfiktion ab.

21

Am 23.05.2014 hat die Klägerin die vorliegende Klage bei dem Sozialgericht Speyer erhoben.

22

Die Klägerin ist der Rechtsauffassung, dass die Genehmigungsfiktion des § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V eingetreten sei, da die Beklagte über den am 15.05.2013 gestellten Antrag erst am 12.09.2013 entschieden habe. Die Klägerin ist weiter der Rechtsauffassung, dass eine den Anforderungen des § 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V genügende schriftliche Mitteilung der Beklagten nicht erfolgt sei. Denn eine solche setzte nach dem Wortlaut der Norm die Information über die Versäumung der Frist sowie die Darlegung der Gründe für die Säumnis voraus.

23

Die Klägerin beantragt:

24

die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 05.09.2013 und 12.09.2013 verurteilt, die Klägerin mit einem Magenbypass zu versorgen.

25

Die Beklagte beantragt:

26

die Klage wird abgewiesen.

27

Die Beklagte ist der Rechtsauffassung, dass § 13 Absatz 3a SGB V lediglich einen Anspruch auf die Erstattung der Kosten für medizinisch notwendige und bereits selbstbeschaffte Leistungen regele. Dies folge zum einen aus dem Umstand, dass der Absatz 3a in § 13 SGB V eingefügt worden sei, dessen amtliche Überschrift „Kostenerstattung" laute. Darüber hinaus stehe § 13 Absatz 3a SGB V in einem systematischen Zusammenhang mit § 13 Abs. 3 SGB V, so das eine Kostenerstattung nur dann möglich sei, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht werden konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt worden sei. Im Ergebnis werde der Versicherte durch § 13 Absatz 3a Satz 6 und 7 SGB V zur Selbstbeschaffung ermächtigt und gleichzeitig von einer Mitwirkung (Fristsetzung, Erklärung) entlastet.

28

Aus dem systematischen Zusammenhang zwischen § 13 Absatz 3a Satz 6 und 7 SGB V und dem Wortlaut von § 13 Absatz 3a Satz 7 SGB V folge des Weiteren, dass die Genehmigungsfiktion nur eine grundsätzlich von der Kasse innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung geschuldete, dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot (§§ 2 Abs. 1 Satz 3,12 Abs. 1 SGB V) genügende Leistung erfasse.

29

Die Beklagte macht des weiteren gelten, dass die Voraussetzungen des § 13 Absatz 3a Satz 6 und 7 SGB V ohnehin nicht gegeben seien, da Klägerin mit Schreiben vom 29.05.2013 darüber informiert worden sei, dass eine Entscheidung erst nach Vorlage der angeforderten medizinischen Unterlagen ergehen könne.

30

Die Beklagte ist weiterhin der Rechtsauffassung, dass die begehrte bariatrische Operation nicht Gegenstand einer Genehmigungsfiktion sein könne, da eine Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V eine eigenverantwortliche Prüfung der medizinischen Notwendigkeit/Erforderlichkeit durch den jeweiligen Krankenhausarzt voraussetze.

31

Zur Ergänzung des Tatbestands wird auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Entscheidungsgründe

32

Die Klage ist zulässig und begründet.

33

Die Klage ist zulässig.

34

Die erhobene echte Leistungsklage (§ 54 Abs. 5 SGG) ist statthaft.

35

Die Statthaftigkeit einer Leistungsklage setzt voraus, dass ein Rechtsanspruch auf die Leistung besteht, ohne dass ein Verwaltungsakt zu ergehen braucht (so Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 54, Rn. 37).

36

Dies ist gegeben. Denn die Klägerin stützt die begehrte Versorgung mit dem Magen-Bypass auf die aus § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V folgende Genehmigungsfiktion. Diese Fiktion führt im Falle ihres Eintritts zu dem Ergebnis, dass die beantragte Leistung mit der Wirkung eines Verwaltungsaktes als genehmigt gilt. Der Erlass eines gesonderten Bescheids ist dann nicht mehr erforderlich.

37

Die durch die Klägervertreter zunächst erhobene (unzulässige) Feststellungsklage konnte gemäß § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG auf die echte Leistungsklage umgestellt werden (vgl. zu dieser Problematik Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 99, Rn. 4).

38

Nach Auffassung der Kammer ist die mit der echten Leistungsklage verbundene Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG) ebenfalls zulässig.

39

Denn der Klägerin muss gerichtlicher Rechtsschutz dafür zustehen, die ablehnenden Bescheide der Beklagten, die außerhalb des bereits durch die Genehmigungsfiktion abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens ergangen sind (vgl. hierzu Hauck/Noftz, SGB V, § 13, S. 78h), zu beseitigen. Denn anderenfalls wäre die Klägerin mit dem Risiko belastet, dass ihr diese formellen Verwaltungsakte, zu deren Erlass die Beklagte nicht mehr befugt war, nach Eintritt der Bestandskraft entgegengehalten werden (so zutreffend SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014, Az.: S 6 KR 339/13, Rn. 28, zitiert nach juris).

40

Die Klage ist begründet.

41

Die Klägerin hat gemäß § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V einen Anspruch gegen die Beklagte auf die Versorgung mit einem Magenbypass.

42

Nach § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von 3 Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachterliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Kann die Krankenkasse die Frist nach § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V nicht anhalten, teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe schriftlich mit (§ 13 Absatz 3a Satz 5 SGB V). Nach § 13 Absatz 3a Satz 6 SGB V gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt, wenn keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes erfolgte. Beschaffen sich die Leistungsberechtigten nach Ablauf der Frist nach § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zu Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

43

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V sind gegeben.

44

Der durch die Klägerin am 15.05.2013 gestellte Antrag auf die Kostenübernahme für den Magen-Bypass ging bei der Beklagten am 17.05.2013 ein. Da durch die Beklagte der MDK eingeschaltet worden ist, war innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

45

Die 5-Wochen-Frist des § 13 Absatz 3a Satz 1 SGB V begann gemäß §§ 26 Abs. 1 und 3 SGB X in Verbindung mit § 187 BGB am 17.05.2013 (Freitag) und endete nach § 188 Abs. 2 BGB mit dem Ablauf desjenigen Tages, welcher durch seine Benennung oder seine Zahl dem Tag entspricht, in den das Ereignis oder der Zeitpunkt fällt, mithin am Freitag dem 21.06.2013.

46

Die Ablehnung des Antrags erfolgte jedoch erst am 05.09.2013 mit einem mündlich erlassenen Verwaltungsakt und sodann mit schriftlichem Bescheid vom 12.09.2013.

47

Nach Auffassung der Kammer ist unschädlich, dass die Beklagte bei der Klägerin mit Schreiben vom 29.05.2013 und 04.07.2013 weitere Unterlagen anforderte sowie mit Schreiben vom 07.08.2013 darüber informierte, dass nunmehr der MDK zum Zwecke der Prüfung der medizinischen Voraussetzungen eingeschaltet worden sei.

48

Denn diese Schreiben genügen nach Auffassung der Kammer nicht den durch § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V gestellten Anforderungen an einen Entscheidungsaufschub. Denn aus den Schreiben ist bereits nicht erkennbar, ob die Beklagte überhaupt von einer Entscheidungsfrist ausging. Jedenfalls fehlt die Mitteilung, dass diese Frist nicht eingehalten werden kann und auf welchen Gründen dies beruht.

49

Soweit die Beklagte darauf verweist, dass die Klägerin aus diesen Schreiben entnehmen konnte, dass eine Entscheidung erst zu einem Zeitpunkt nach Vorlage der notwendigen medizinischen Unterlagen getroffen werden kann, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Denn nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V setzt ein Entscheidungsaufschub voraus, dass der Leistungsberechtigte konkret über die Tatsache der voraussichtlichen Versäumung der Entscheidungsfrist und die hierfür ursächlichen Umstände informiert wird (so Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13, Seite 78 d).

50

Rechtsfolge des § 13 Abs. 3 Satz 6 SGB V ist nach Auffassung der Kammer, dass die beantragte Leistung als genehmigt gilt.

51

Die durch die Beklagte vertretene Rechtsauffassung, dass § 13 Abs. 3a SGB 5 den Anspruch auf eine reine Kostenerstattung beschränkt, folgt die Kammer nicht.

52

Durch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen wird insofern im Beschluss vom 23.05.2014 (Az.: L 5 KR 222/14 B ER) ausgeführt:

53

„Nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gilt die beantragte Leistung damit als genehmigt. Die Rechtsauffassung der Beklagten, dass § 13 Abs. 3a SGB V den Anspruch auf eine Kostenerstattung beschränkt, wird vom Senat nicht geteilt. Nach dem klaren Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und Satz 7 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung. Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen ins Auge gefasst, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtsgesetz (PatRechtG) ergibt (BR-Drucks. 312/12, S.46, siehe auch BT- Drucks. 17/10488, S. 32). Nachdem durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710 S.30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 - ohne weitere den klaren Wortlaut im Sinne der Beklagten einschränkende Erläuterungen - in der Gesetzesänderung aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3a SGB V aus (so im Ergebnis auch SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013 - S 21 KR 282/13 - , SG Nürnberg, Beschluss vom 25.3.2014 - S 7 KR 100/14 ER - und Urteil vom 27.3.2014 - S 7 KR 520/13 - und wohl auch SG Dortmund, Beschluss vom 31.01.2014, Az.: S 28 KR 1/14 ER - sowie Noftz in Hauck/Haines, SGB V, Erg.-Lfg. 1/14, § 13 S. 78g ff.; a.A. wohl Dalichau in Dalichau "SGB V", Stand 1.7.2013, S. 51). Selbst wenn man sich der Auffassung anschließen würde, § 13 Abs. 3a SGB V gewähre nur einen Kostenerstattungsanspruch, so gelangt man zu keinem anderen Ergebnis, da der Kostenerstattungsanspruch auch einen Anspruch auf Freistellung umfasst“.

54

Die Kammer hält diese Ausführungen für zutreffend und schließt sich diesen nach eigener Prüfung an.

55

Entgegen der Auffassung der Beklagten bedarf es einer gesonderten Prüfung der Voraussetzungen der §§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V nicht. Denn die Genehmigungsfiktion führt dazu, dass die beantragte Genehmigung als erlassen gilt, mithin der Antragsteller entsprechend der in einem genehmigenden Verwaltungsakt enthaltenen Regelung zur Leistungsinanspruchnahme berechtigt und die Kasse zur Verschaffung der Leistung verpflichtet ist. Folge ist auch, dass die Kasse mit allen Einwendungen, die im Genehmigungsverfahren zur Versagung der Genehmigung hätten führen können, ausgeschlossen ist (so Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13, Seite 78 g und 78 h).

56

Mit dem eindeutigen Wortlaut des §§ 13 Abs. 3a SGB V und dem Sinn und Zweck des Gesetzes wäre es nicht vereinbar, den § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V dahin auszulegen, dass wie im Falle einer Selbstbeschaffung nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V noch zu prüfen ist, ob die Leistung erforderlich ist.

57

Der Gesetzgeber hat nach dem klaren Wortlaut zwischen einem Versorgungsanspruch und einem Kostenerstattungsanspruch unterschieden. Da die den Versorgungsanspruch tragende Genehmigungsfiktion dazu führt, dass die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen ist (siehe oben), schließt die Fiktionswirkung die Erforderlichkeit der Leistung nach Art und Umfang ein. Bei der Kostenerstattung dagegen, wird der Umfang der Leistung erst im Rahmen der konkreten Inanspruchnahme ausgestaltet und modifiziert. Aufgrund dessen ist vor der Erstattung der entstandenen Kosten die materiellen Überprüfung der konkreten Leistung geboten (so Noftz in Hauck/Haines, SGB V, § 13, Seite 78 e).

58

Darüber hinaus verfolgt die Norm den Zweck, die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern. Dieses Ziel würde ins Leere laufen, wenn die Genehmigungsfiktion von einer -außerhalb der Frist- durchzuführenden nachträglichen Prüfung der einzelnen Leistungsvoraussetzungen abhängig wäre. Eine solche Neuregelung hätte in der Praxis keinerlei spürbare positive Effekte für den gewollten Schutz der Patientenrechte (so zutreffend SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014, Az.: S 6 KR 339/13; LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 23.05.2014, Az.: L5 KR 222/14 B ER, Rn. 9, zitiert nach Juris).

59

Da es sich bei der beantragten adipositaschirurgischen Maßnahme um eine Leistung handelt, die klar vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist, kann dahingestellt sein bleiben, ob die Fiktionswirkung auch für Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs gilt.

60

Die Bescheide der Beklagten vom 05.09.2013 und 12.09.2013 waren klarstellend aufzuheben. Denn diese wurden durch die Beklagte unbefugt außerhalb des durch die Genehmigungsfiktion abgeschlossenen Verwaltungsverfahrens erlassen und verletzen die Klägerin hierdurch in ihren subjektiven Rechten.

61

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.