Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 14. Okt. 2015 - S 2 KA 9/14

Die Revision der Beigeladenen zu 5. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27. Oktober 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass sich der Bescheid des Beklagten vom 16./29. April 2008 erledigt hat und dass das Recht der Klägerin auf Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Stelle nicht erloschen war.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. bis 8.

Streitig ist der Anspruch auf Nachbesetzung einer in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) frei gewordenen Teilzeitstelle.

Das von der klagenden gGmbH betriebene MVZ ist seit dem 1.4.2005 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, mit einem Umfang von zunächst zwei, später - ab 2007 - drei vollzeitig tätigen Ärzten, die zuvor jeweils eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung inne hatten (Radiologe Dr. M., Kinder- und Jugendärztin Dr. J., ab 1.1.2007 Allgemeinärztin Dr. S.). Diese zwei bzw drei Arztstellen waren durch Stundenreduzierungen und durch Ausscheiden von Angestellten sowie durch Neueinstellungen im Verlauf der Jahre mit verschiedenen Ärzten besetzt. Die vom Zulassungsausschuss (ZA) eingeholten Anstellungsgenehmigungen deckten von den zwei bzw drei (Vollzeit-)Arztstellen seit dem 1.3.2006 nur noch 1 ¾ und seit dem 1.1.2007 nur noch 2 ¾ Stellen ab. Die Klägerin beantragte im Juni 2007, ihr zur Nachbesetzung der im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin nicht besetzten ¼-Arztstelle die Anstellung der zu 7. beigeladenen Frau Dr. B. zu genehmigen.

Der ZA lehnte diesen Antrag der Klägerin ab (Beschluss/Bescheid vom 7.11./6.12.2007). Ihren Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss/Bescheid vom 16.4./29.4.2008). Ebenso wie der ZA führte der Beklagte zur Begründung aus, dass eine Genehmigung mit Rückwirkung ab dem 1.3.2006 ohnehin nicht erteilt werden könne; aber auch für die Zukunft könne sie nicht erteilt werden, denn nach so langer Vakanz der Arztstelle komme eine Nachbesetzung nicht mehr in Betracht.

Mit Ablauf des 31.3.2008 wurde im MVZ durch weitere Tätigkeitsreduzierung der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (Frau Dr. J.) eine weitere ¼-Arztstelle frei. Daraufhin genehmigte der ZA die von der Klägerin begehrte Beschäftigung der zu 7. beigeladenen Frau Dr. B. im Umfang einer ¼-Stelle (Beschluss des ZA vom 12.3.2008).

Die Klägerin hat das SG angerufen und beantragt, den Beschluss/Bescheid des Beklagten vom 16.4./29.4.2008 aufzuheben und festzustellen, dass das Nachbesetzungsrecht hinsichtlich der am 1.3.2006 vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht erloschen war. Das SG hat diesem Antrag stattgegeben; das LSG hat die Berufung der zu 5. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zurückgewiesen (Urteile des SG vom 12.3.2009 und des LSG vom 27.10.2010). Das LSG hat ausgeführt, die Feststellungsklage sei zulässig - es bestehe ein Interesse an der begehrten Feststellung zum Fortbestand des Nachbesetzungsrechts - und sie sei auch begründet. Nach dem Gesetz (§ 95 Abs 2 Satz 8 SGB V iVm § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V) sei die Nachbesetzung einer im MVZ frei gewordenen Arztstelle auch in Planungsbereichen, die wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrt seien, zeitlich nicht begrenzt. Ein Rückgriff darauf, dass das BSG in seiner Rechtsprechung zur Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 SGB V in überversorgten Planungsbereichen den Wegfall des Praxissitzes mangels Praxissubstrat annehme, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr in nennenswertem Umfang ausgeübt werde, sei wegen der unterschiedlichen Ausgestaltung der Bestimmungen nicht möglich. Ein Rechtsverlust lasse sich auch nicht aus anderen Vorschriften wie § 95 Abs 1 Satz 6, Abs 6 Satz 1 SGB V, § 19 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und auch weder aus einer "Gesamtanalogie" noch aus einem Rückgriff auf einen allgemeinen Rechtsgedanken aus § 95 Abs 5 bis 7, § 103 Abs 4 SGB V, § 19 Abs 2 und 3 Ärzte-ZV ableiten.

Mit ihrer Revision macht die Beigeladene zu 5. geltend, Nachbesetzungen von Arztstellen in überversorgten Gebieten müssten in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Freiwerden der betroffenen Arztstelle erfolgen. In überversorgten Gebieten sei kein Raum für Zulassungen oder Anstellungen "auf Vorrat"; dies stünde mit dem Wesen der Bedarfsplanung und dem Sicherstellungsauftrag nicht in Einklang. Vergleichbar sei der Fall des § 103 Abs 4 SGB V; hier schränke das BSG das Recht auf eine Praxisnachfolge dahingehend ein, dass noch ein Praxissubstrat vorhanden sein müsse. Diese Grundsätze der Nachfolgezulassung seien erst recht bei der Nachbesetzung anzuwenden. Der Wert, der für ein MVZ mit einer Anstellung verbunden sei, sei geringer als der Wert einer Zulassung mit dem dahinterstehenden Eigentumsschutz, sodass das Ziel der Reduzierung der Überversorgung bei Anstellungen noch stärker ins Gewicht falle. Ein noch ausreichend enger zeitlicher Zusammenhang liege bei einer Nachbesetzung binnen drei Monaten vor - in Anlehnung an § 19 Abs 3 Ärzte-ZV - oder spätestens binnen sechs Monaten - in Anlehnung an § 4 Abs 3 Bundesmantelvertrag Ärzte zur Weiterführung der Praxis eines verstorbenen Vertragsarztes oder in Anlehnung an § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V zum Nicht-mehr-Vorliegen der Gründungsvoraussetzungen eines MVZ -. Vorliegend habe die vorherige Anstellung zum 28.2.2006 geendet, und die Vakanz der ¼-Arztstelle habe im Zeitpunkt des Nachbesetzungsantrags bereits mehr als ein Jahr angedauert.

Der Beklagte schließt sich diesen Ausführungen an.

Der Beklagte und die zu 5. beigeladene KÄV beantragen,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2010 und des Sozialgerichts Aachen vom 12.3.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die Urteile des SG und des LSG. Sie hätten zutreffend festgestellt, dass die ¼-Arztstelle weder erloschen noch vom ZA bzw vom Beklagten wirksam entzogen worden sei. Es gebe keine Norm, die als Rechtsfolge den Wegfall einer Arztstelle, die einem MVZ zugeordnet worden sei, vorsehe. Ein automatisches Erlöschen sei nur für den Fall von Tod, Verzicht oder Wegzug gemäß § 95 Abs 7 SGB V normiert. In allen anderen Fällen - auch zB im Falle des Nicht-(mehr-)Ausübens der vertragsärztlichen Tätigkeit - sei die Durchführung eines förmlichen Entziehungsverfahrens erforderlich. Eine Gesetzeslücke, wie sie Voraussetzung für eine Analogie sei, liege nicht vor. Die gegen diese Rechtsauslegung gerichteten Argumente der Beigeladenen zu 5. könnten nicht überzeugen. Wolle man ernstlich den Wegfall einer Arztstelle bei einer Tätigkeitslücke von mehr als drei oder sechs Monaten annehmen, so müsste dies auch für jede sonstige vertragsärztliche Position gelten, also auch zB für das Nicht-(mehr-)Betreiben einer Zulassung, womit aber die Regelung des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V über ein Zulassungsentziehungsverfahren bei Nicht-(mehr-)Ausüben der vertragsärztlichen Tätigkeit überflüssig wäre.

Die Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. bis 8. stellen keine Anträge.

Die Revision der Beigeladenen zu 5., deren Antrag sich der Beklagte angeschlossen hat, hat keinen Erfolg. Allerdings nimmt der Senat anders als die Vorinstanzen, die zum einen den Bescheid des Beklagten vom 16.4./29.4.2008 aufgehoben und zum anderen die Feststellung getroffen haben, das Recht der Klägerin auf Nachbesetzung der im MVZ vakant gewordenen ¼-Arztstelle sei nicht erloschen, keine Aufgliederung in ein Aufhebungs- und ein Feststellungsbegehren vor. Das Begehren der Klägerin ist vielmehr als Fortsetzungsfeststellungsklage zu qualifizieren, sodass für eine gesonderte Bescheidaufhebung kein Raum ist.

A. Die zu 5. beigeladene KÄV ist zur Einlegung der Revision befugt, allerdings nicht aus dem vom LSG angeführten Grund eines Eingriffs in ihre Zuständigkeit für die Erteilung von Anstellungsgenehmigungen. Vielmehr gründet sich ihre Befugnis, in Zulassungsangelegenheiten Rechtsmittel einzulegen, auf ihre Aufgabe der Sicherstellung der Versorgung gemäß § 75 SGB V iVm der daraus resultierenden Verantwortung für die ordnungsgemäße Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierdurch betreffen Entscheidungen in Zulassungsangelegenheiten stets und unmittelbar den Verantwortungsbereich der KÄV (stRspr, vgl insbesondere BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 13 mwN und BSG vom 17.6.2009 - B 6 KA 14/08 R - Juris RdNr 19; darauf Bezug nehmend BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 5 RdNr 21 mwN; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 9; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 9) .

B. Das Begehren der Klägerin ist als Fortsetzungsfeststellungsklage im Sinne des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG zu qualifizieren(zur entsprechenden Anwendung des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG auf Verpflichtungsklagen vgl BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 3 RdNr 11 mwN). Das von ihr zunächst noch mit ihrem Widerspruch verfolgte Aufhebungsbegehren hat sich durch die Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7. auf einer ¼-Arztstelle - nach dem Ausscheiden der Frau Dr. J. zum 31.3.2008 - erledigt (zur Ausrichtung der Anstellung auf die anzustellende Person - und nicht auf die dafür anvisierte Stelle - siehe BSG SozR 3-5525 § 32b Nr 1 S 2 f; BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3; BSG SozR 3-5520 § 32b Nr 3 S 12; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 7 RdNr 13). Sie begehrt nunmehr die Feststellung, dass ihr Recht auf Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht erloschen war. Das - neben dem Erledigungseintritt erforderliche - Feststellungsinteresse ist gegeben, und zwar unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr, weil die Klärung der Frage des Erlöschens des Nachbesetzungsrechts für das Verhältnis der Klägerin zum Beklagten und zur Beigeladenen zu 5. weiterhin relevant ist (zur Wiederholungsgefahr vgl zB BSG vom 11.5.2011 - B 6 KA 25/10 R - RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und BSG vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/10 R - RdNr 14 am Ende, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Klägerin kann nicht darauf verwiesen werden, beim nächsten Streit um ein solches Erlöschen zunächst wiederum vergeblich eine Genehmigung zu beantragen und dann erst wieder den Rechtsweg zur Klärung dieser Frage zu beschreiten; dies hat das LSG zutreffend ausgeführt.

C. Das SG und das LSG haben in der Sache zu Recht die Feststellung getroffen, dass das Recht der Klägerin auf Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht erloschen war.

1. Rechtsgrundlage für die Nachbesetzung einer in einem MVZ frei gewordenen Arztstelle ist § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Satz 5 SGB V, ggf iVm § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V. Aus § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Satz 5 SGB V ergibt sich, dass die Genehmigung für die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ zu erteilen ist, wenn der Arzt im Arztregister eingetragen ist und der fachübergreifende Charakter des MVZ erhalten bleibt(vgl hierzu auch § 95 Abs 1 Satz 2 bis 4 SGB V). Der Erhalt des fachübergreifenden Charakters setzt voraus, dass für jedes der Fachgebiete mindestens eine ½-Arztstelle zur Verfügung steht, weil das SGB V und die Ärzte-ZV nur zeitlich volle und hälftige Versorgungsaufträge kennen (vgl näher unten RdNr 28 f mit Hinweis auf § 95 Abs 3 Satz 1, Abs 5 Satz 2, Abs 6 Satz 2, § 101 Abs 1 Satz 7, § 103 Abs 4 Satz 2 SGB V, § 26 Abs 1, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV).

Für Planungsbereiche, die wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrt sind, ist weiterhin § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu beachten, wonach auch in gesperrten Planungsbereichen die Nachbesetzung einer in einem MVZ frei gewordenen Arztstelle möglich ist. Dabei ist anders als im Praxisnachfolgeverfahren gemäß § 103 Abs 4 SGB V keine Ausschreibung durch die KÄV und keine Bewerberauswahl durch den ZA vorgesehen; der Verzicht hierauf steht im Zusammenhang mit dem Ziel, das "Ausbluten" eines MVZ zu verhindern (vgl hierzu BT-Drucks 15/1525 S 112). Die darin liegende Privilegierung medizinischer Versorgungszentren ist ausreichend sachlich begründet: Die spezifische Situation, dass jeder neu in ein MVZ eintretende Arzt sich in das MVZ einfügen und sich in dieses eingliedern lassen muss, rechtfertigt es, dem MVZ die alleinige Auswahlbefugnis zu geben (zur - allerdings geringeren - Privilegierung von Gemeinschaftspraxen bei Praxisnachfolgeverfahren vgl § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V und hierzu BSG SozR 3-2500 § 103 Nr 3 S 22 ff; BSGE 85, 1, 6 ff = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 33 ff; BSGE 91, 253 = SozR 4-2500 § 103 Nr 1, RdNr 26-28; vgl auch BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 23).

2. Soweit die gesetzliche Regelung des Rechts eines MVZ auf Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V seinen Bestand und seine Handlungsfähigkeit sichern soll(vgl BT-Drucks 15/1525 S 74 iVm S 107 f), beeinflusst diese Zielsetzung die Auslegung und Anwendung der Vorschrift:

a) Das dort geregelte Nachbesetzungsrecht ist nicht auf den im vorstehenden Satz 4 geregelten Fall beschränkt, dass ein MVZ-Angestellter nach mindestens fünfjähriger Tätigkeit eine Zulassung erhält und deswegen aus dem MVZ ausscheidet. Für die Annahme einer Beschränkung auf diese - ohnehin nur noch übergangsrechtlich weitergeltende - Fallkonstellation reicht die systematische Stellung des Satzes 5 nach dem Satz 4 nicht aus; auch die Erwähnung der Konstellation in der Begründung des Gesetzentwurfs (BT-Drucks 15/1525 S 112) genügt nicht. Maßgebend ist vielmehr, dass eine solche Beschränkung im Wortlaut der Regelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V keinen Niederschlag gefunden hat. Gegen eine solche einschränkende Auslegung spricht auch, dass dies dem Ziel, ein "Ausbluten" des MVZ zu verhindern, zuwiderliefe.

b) Eine "Nach"besetzung setzt nach dem Wortsinn voraus, dass die Anstellung des neuen Angestellten sich umfangsmäßig im Rahmen der bisherigen Besetzung halten muss, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (vgl dazu Pawlita in Schlegel/Voelzke/Engelmann, jurisPraxisKommentar SGB V, § 103 RdNr 97-100, auch mit dem Hinweis, dass die Stelle bereits real durch einen anderen Arzt besetzt gewesen sein muss; siehe auch Konerding, Der Vertragsarztsitz im Medizinischen Versorgungszentrum, 2009, S 130, 132, 134; vgl ferner zur Umfangsbegrenzung zB LSG Baden-Württemberg vom 8.12.2010 - L 5 KA 3673/10 ER-B - Juris RdNr 35, 38 und Thüringer LSG MedR 2011, 747, 750). Außerdem muss das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorigen im Wesentlichen entsprechen (vgl etwa LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2011, 386, 390 = GesR 2011, 108, 112, mit dem Hinweis, dass eine Identität der Fachgebiete nicht erforderlich ist).

c) aa) Entgegen der Ansicht des Beklagten ist kein Raum für eine Heranziehung der zu § 103 Abs 4 SGB V ergangenen Rechtsprechung des BSG, dass ein Praxissitz sich nur so lange für eine Praxisnachfolge eignet, als noch ein Praxissubstrat vorhanden ist(vgl dazu BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34 sowie stRspr; weitere Nachweise hierzu in BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 19; vgl ferner BSGE 87, 158, 170 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 25 S 118). Der Senat hat diese Voraussetzung daraus abgeleitet, dass § 103 Abs 4 SGB V gemäß seinem Einleitungssatz ausdrücklich darauf ausgerichtet ist, dass eine Praxis "fortgeführt" werden soll; dies impliziert eine weitestmögliche Kontinuität des Praxisbetriebs (zu dieser Wortlautanknüpfung ausdrücklich BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34). Solches lässt sich nicht in gleicher Weise aus § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V entnehmen. Eine "Nach"besetzung ist begrifflich dem vorherigen Praxisbetrieb nicht so eng verbunden, wie dies bei einer Praxis"fortführung" der Fall ist. Auch aus der Begründung des Gesetzentwurfs (vgl insbes BT-Drucks 15/1525 S 112) lässt sich kein Anhaltspunkt dafür entnehmen, der Gesetzgeber hätte mit dem Nachbesetzungstatbestand des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V ungeachtet der abweichenden Begriffswahl (Nachbesetzung statt Praxisnachfolge oder -fortführung) an die Rechtsprechung zu § 103 Abs 4 SGB V anknüpfen wollen; die Rechtsprechung zur Notwendigkeit eines Praxissubstrats für eine Praxis"fortführung" hat bei dem Gesetzgeber als bekannt vorausgesetzt werden können, denn sie lag immerhin schon ca vier Jahre vor, als die Regelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 (BGBl I S 2190) geschaffen wurde.

bb) Aus dem Kontext, in den diese Regelung gestellt ist, ergibt sich indessen, dass eine Nachbesetzung gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V grundsätzlich nicht beliebig hinausgezögert werden darf.

Die Bestimmungen der §§ 99, 101, 103, 104 SGB V regeln die Bedarfsplanung, die Rechtsfolgen von Überversorgung sowie die Anordnung von Zulassungssperren und sie enthalten Ausnahmen von den Zulassungsbeschränkungen sowie Vorgaben zum Abbau der Überversorgung. Dort, wo Zulassungssperren angeordnet sind, kommt dem Ziel, Überversorgung abzubauen, ein hoher Rang zu. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf Neubewerber, die durch Zulassungsbeschränkungen in ihrem Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG betroffen sind. Deshalb müssen in Planungsbereichen, die überversorgt und für Neuzulassungen gesperrt sind, frei werdende Vertragsarztsitze grundsätzlich entweder, wenn sie ausnahmsweise fortgeführt werden dürfen - wie es der Gesetzgeber in besonderen Fällen wie § 103 Abs 4 SGB V im Interesse des ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner Erben vorgesehen hat -, für andere Bewerber zur Verfügung stehen, oder sie müssen wegfallen. Eine Regelung, die hiervon abweicht - wie § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V, wonach frei werdende Arztstellen nicht für außenstehende Bewerber zur Verfügung gestellt werden, sondern nach eigener Auswahl des MVZ nachbesetzt werden dürfen -, muss eng ausgelegt werden. Unverträglich wäre es, wenn das MVZ eine frei werdende Arztstelle "auf Vorrat" vorhalten und nach seinem Belieben erst später (oder gar nicht) wiederbesetzen könnte (gegen das Erlangen von Vertragsarztsitzen bzw Arztstellen "auf Vorrat" vgl zB BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 39; BSGE 89, 134, 142 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 27; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 16 RdNr 20 am Ende; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 28 am Ende).

Ein längeres Offenhalten einer Arztstelle durch das MVZ liefe - abgesehen von der Hintanstellung der Interessen außenstehender Bewerber - nicht nur dem Ziel des Abbaus von Überversorgung im gesperrten Planungsbereich zuwider, sondern wäre auch aus der Sicht sachgerechter Bedarfsplanung sowie realitätsnaher Berechnung des Versorgungsgrades schwerlich tolerabel: Arztstellen, die vorhanden sind, aber nicht besetzt werden, müssten in der Bedarfsplanung wohl wie besetzte Stellen gewertet werden; sie würden den Versorgungsgrad rechnerisch - aber der Realität zuwider - erhöhen und somit das Bild der tatsächlichen Versorgung verfälschen.

Aus diesen Gesichtspunkten folgt, dass das Recht auf Nachbesetzung einer Stelle gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V nur für eine begrenzte Frist nach dem Freiwerden der Stelle bestehen kann. Als Frist, binnen derer die Nachbesetzung noch möglich ist, ist von sechs Monaten auszugehen. Dies ergibt sich aus einer Anlehnung an die in § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V bestimmte Sechs-Monats-Frist. Zwar steht diese Regelung insofern in einem anderen Kontext, als dort bestimmt wird, wann einem MVZ die Zulassung zu entziehen ist, bei dem die Gründungsvoraussetzungen durch Ausscheiden eines Arztes weggefallen sind. Diese Vorschrift bietet aber insofern einen geeigneten Anknüpfungspunkt, als sie speziell medizinische Versorgungszentren betrifft: Sie zeigt, dass der Gesetzgeber im Hinblick auf die Zielvorgabe, ein "Ausbluten" von medizinischen Versorgungszentren zu verhindern (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112) und diesen auch sonst einen möglichst breiten Aktionsrahmen mit möglichst wenig Hindernissen einzuräumen (vgl BT-Drucks 15/1525 S 74 iVm S 107 f), für eine Wiederbesetzung nach einem Personalausfall aber doch eine Toleranzgrenze bei sechs Monaten zieht. Bei Wegfall der Gründungsvoraussetzungen für ein MVZ nimmt das Gesetz für sechs Monate eine Abweichung von den normativen Vorgaben in Kauf, bringt aber auch zum Ausdruck, dass er erwartet, dass binnen dieser Vorgaben und Realität wieder in Übereinstimmung gebracht werden. Dies ist entsprechend auf Nachbesetzungen gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu übertragen, sodass auch hier von einer Höchstfrist von sechs Monaten für Vakanzen auszugehen ist.

Gewahrt ist die Sechs-Monats-Frist, wenn der Antrag auf Nachbesetzung binnen dieser Frist dem ZA in vollständiger Form zugegangen ist und auch alle materiellen Voraussetzungen erfüllt hat (Fortführung von BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 37 ff und BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 16 RdNr 18 ff; zum Erfordernis, das Verfahren dann auch zügig weiterzubetreiben, siehe BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 16 RdNr 20 f iVm 28 ff). Die Fristwahrung setzt allerdings voraus, dass es sich um einen "echten" Antrag handelt, dh insbesondere, dass der als Nachfolger benannte Arzt auch ernstlich an der Stelle interessiert sein muss; Anhaltspunkten, die dies als fraglich erscheinen lassen, muss der ZA nachgehen. Wird die Sechs-Monats-Frist nicht eingehalten, so erlischt das Recht auf Nachbesetzung. Allerdings ist dem ZA die Befugnis einzuräumen, die Frist in besonderen Fällen des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzbarkeit trotz erkennbar ernstlichen Bemühens nochmals um höchstens weitere sechs Monate zu verlängern.

3. Diese Anforderungen gelten aber ausnahmsweise dann nicht, wenn nur eine Arztstelle mit einem Beschäftigungsumfang von ¼ zur Verfügung steht. Auf die besondere Situation bei einer Vakanz einer nur ¼-Arztstelle sind die angeführten Erwägungen zur Bedarfsplanung, zur Überversorgung sowie zur Anordnung von Zulassungssperren und zum Abbau von Überversorgung und die daraus gezogenen Folgerungen nicht übertragbar. Bei der Zulassung und Besetzung einer Arztstelle im Umfang von einem nur ¼-Versorgungsauftrag bestehen Besonderheiten.

Während die Bedarfsplanungs-Richtlinie sich auch mit ¼-Arztstellen befasst (siehe in der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Regelungen in § 23i Abs 2 Satz 3 und § 38 Abs 1 Satz 3, jeweils iVm der anschließenden Tabelle), ist dies bei den Regelungen des SGB V und in der Ärzte-ZV nicht der Fall. So ist nach einem Abbau der Überversorgung mit einer sog Entsperrung eine neue Zulassung nur möglich, wenn es sich um mindestens eine ½-Arztstelle handelt; denn Zulassungen sind gemäß § 95 Abs 3 Satz 1, § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 19a Abs 1 und 2 Ärzte-ZV nur im Umfang eines zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages vorgesehen. Hiermit übereinstimmend ist das Ruhen von Zulassungen und deren Entziehung gemäß § 95 Abs 5 Satz 2 SGB V, § 26 Abs 1 Ärzte-ZV auch nur im Umfang vollständigen oder hälftigen Ruhens sowie gemäß § 95 Abs 6 Satz 2 SGB V, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV nur im Umfang vollständiger oder hälftiger Entziehung vorgesehen.

Dies ist auch im Rahmen des § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V zu beachten, der oben(RdNr 25) als Grundlage für die Ableitung der Sechs-Monats-Frist herangezogen worden ist. Nach dieser Regelung iVm § 27 Satz 1 Ärzte-ZV kann die Entziehung der Zulassung auch bei einem MVZ - wegen nachträglichen Wegfalls der Gründungsvoraussetzungen für mehr als sechs Monate - nur im Umfang der hälftigen oder vollen Zulassung erfolgen. Diese Vorgabe, dass erst Vakanzen im Umfang einer nur hälftigen Zulassung bzw Arztstelle für Zulassungen und deren Entziehung relevant sind, gilt in entsprechender Anwendung auch im Rahmen der Nachbesetzungsregelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V: Auch hier bleiben Vakanzen im Umfang von einer nur ¼-Arztstelle grundsätzlich sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht zeitlich begrenzt ist.

Ob diese Modifizierungen obiger Grundsätze in allen Fällen einer nur ¼-Arztstelle gelten oder ob das Nachbesetzungsrecht in besonderen Konstellationen längerer Vakanz auch bei einer nur ¼-Arztstelle erlischt - zB wenn in einem MVZ gezielt Bruchteile von Arztstellen unbesetzt gelassen werden, die kumuliert einen hälftigen Versorgungsauftrag ergeben -, bedarf hier keiner Entscheidung. Für das Vorliegen eines derartigen Falles bestehen bei der Klägerin keine Anhaltspunkte.

4. Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe bleibt die Revision der Beigeladenen zu 5. ohne Erfolg. Das SG und das LSG haben dem Feststellungsbegehren der Klägerin zu Recht stattgegeben; denn der Bescheid des Beklagten, mit dem dieser der Klägerin die Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Arztstelle versagte, war rechtswidrig:

Die Klägerin war berechtigt, die seit dem 1.3.2006 vakante ¼-Arztstelle mit der Beigeladenen zu 7. nachzubesetzen. Dieses Recht war nicht erloschen. Es bestand noch im Zeitpunkt ihres Antrags bis zum Zeitpunkt der Erledigung (diese trat am 31.3./1.4.2008 durch die Anstellung der Beigeladenen zu 7. auf einer anderen ¼-Stelle ein). Die für die Nachbesetzung bestehenden, oben in RdNr 20 dargestellten Voraussetzungen waren erfüllt.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der Beklagte ist zusammen mit der Beigeladenen zu 5. zur Kostentragung verpflichtet, weil sie beide unterlegen sind (§ 154 Abs 1 und 3 iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. bis 8. ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16). Dies gilt gleichermaßen - wie hier klarstellend angemerkt wird - für die Vorinstanzen, die zur Frage der Erstattung von Kosten Beigeladener nicht ausdrücklich Stellung genommen haben.

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 20. November 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 39 394 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht die Feststellung, dass die Ablehnung einer über einen Tätigkeitsumfang von 20 Wochenstunden hinausgehenden Anstellungsgenehmigung für ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) rechtswidrig war, sowie der (vom LSG als unzulässig bewertete) Antrag, dass die Klägerin weiterhin berechtigt ist, die fachinternistische Arztstelle mit einem in Vollzeit beschäftigten Arzt nachzubesetzen.

Die Klägerin, eine Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), betreibt ein MVZ, das zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Gesellschafter der GbR waren in der Zeit vom 1.1.2008 bis 31.12.2011 Dr. P. sowie der zu 7. beigeladene Dr. E., der zugleich als ärztlicher Leiter des MVZ fungierte. Unter dem 14.10.2009, 28.1.2010 und 24.3.2010 wurde von Dr. P. bzw in seinem Auftrag von der Kanzlei l beantragt, die Beschäftigung des PD Dr. B. im MVZ im Anstellungsverhältnis und in Vollzeit zu genehmigen. Die Beschäftigung sollte auf einer Arztstelle erfolgen, die zuvor mit Dr. H. besetzt war, dessen zunächst 34 Wochenstunden umfassende Anstellungsgenehmigung ab 1.10.2009 auf einen Tätigkeitsumfang von 20 Wochenstunden abgeändert wurde. Nachdem der Zulassungsausschuss mit Beschluss vom 17.3.2010 die gestellten Anträge (ua) mangels wirksamer Antragstellung abgelehnt hatte, erteilte er aufgrund eines weiteren Antrags mit Beschluss vom 22.4.2010 der Klägerin die Genehmigung zur Beschäftigung von PD Dr. B. als angestellten Arzt im Umfang von 20 Wochenstunden für den Zeitraum 23.4.2010 bis 31.1.2011; im Übrigen wurde der Antrag zurückgewiesen. Den hiergegen erhobenen, auf die Genehmigung einer Vollzeitstelle gerichteten Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Widerspruchsbescheid vom 24.11.2010 zurück. Klage und Berufung sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 11.5.2012, Urteil des LSG vom 20.11.2013).

Das LSG hat ausgeführt, im Zuge der Nachbesetzung durch Dr. H. sei im Stellenbestand des MVZ eine nachbesetzbare Arztstelle nur noch als Teilzeitstelle vorhanden gewesen. Um diese Folge der zum 1.10.2009 erfolgten Herabsetzung des Beschäftigungsumfangs von Dr. H. zu vermeiden, hätte die Klägerin binnen sechs Monaten einen Antrag auf Wiederanhebung des Beschäftigungsumfangs von Dr. H. oder binnen der Nachbesetzungsfrist von sechs Monaten einen Antrag auf Anstellungsgenehmigung für einen weiteren Arzt im Umfang von 20 Wochenstunden stellen müssen. Beides sei nicht geschehen. Die innerhalb der Antragsfrist gestellten Anträge könnten der Klägerin nicht zugerechnet werden, weil Dr. P., in dessen Namen bzw Auftrag die Anträge gestellt worden seien, nicht alleinvertretungsberechtigt gewesen sei.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet.

Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss danach in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Diesen Anforderungen genügt die Beschwerde nicht, weil sie insbesondere keine ausreichenden Darlegungen zur Frage der Klärungsbedürftigkeit der aufgeworfenen Rechtsfrage enthält, obwohl dies geboten gewesen wäre. Denn die Klärungsbedürftigkeit fehlt, wenn die sich stellende Rechtsfrage bereits geklärt ist; dies ist im Regelfall der Fall, wenn die Frage - wie vorliegend - bereits höchstrichterlich entschieden ist (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 160 RdNr 8 mwN).

Wie die Klägerin selbst einräumt, hat der Senat die von ihr aufgeworfene Rechtsfrage mit Urteil vom 19.10.2011 (BSGE 109, 182 = SozR 4-2500 § 103 Nr 8) entschieden. Der Senat hat dort (aaO RdNr 23) zunächst betont, dass eine Regelung, die - wie § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V - von dem Ziel abweicht, Überversorgung abzubauen, eng ausgelegt werden muss, und darauf hingewiesen, dass es unverträglich wäre, wenn das MVZ eine frei werdende Arztstelle "auf Vorrat" vorhalten und nach seinem Belieben erst später (oder gar nicht) wiederbesetzen könnte. Sodann hat der Senat (aaO RdNr 24) weiter ausgeführt: "Ein längeres Offenhalten einer Arztstelle durch das MVZ liefe - abgesehen von der Hintanstellung der Interessen außenstehender Bewerber - nicht nur dem Ziel des Abbaus von Überversorgung im gesperrten Planungsbereich zuwider, sondern wäre auch aus der Sicht sachgerechter Bedarfsplanung sowie realitätsnaher Berechnung des Versorgungsgrades schwerlich tolerabel: Arztstellen, die vorhanden sind, aber nicht besetzt werden, müssten in der Bedarfsplanung wohl wie besetzte Stellen gewertet werden; sie würden den Versorgungsgrad rechnerisch - aber der Realität zuwider - erhöhen und somit das Bild der tatsächlichen Versorgung verfälschen."

Aus diesen Gesichtspunkten folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG aaO RdNr 25), "dass das Recht auf Nachbesetzung einer Stelle gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V nur für eine begrenzte Frist nach dem Freiwerden der Stelle bestehen kann. Als Frist, binnen derer die Nachbesetzung noch möglich ist, ist von sechs Monaten auszugehen. Dies ergibt sich aus einer Anlehnung an die in § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V bestimmte Sechs-Monats-Frist. Zwar steht diese Regelung insofern in einem anderen Kontext, als dort bestimmt wird, wann einem MVZ die Zulassung zu entziehen ist, bei dem die Gründungsvoraussetzungen durch Ausscheiden eines Arztes weggefallen sind. Diese Vorschrift bietet aber insofern einen geeigneten Anknüpfungspunkt, als sie speziell medizinische Versorgungszentren betrifft: Sie zeigt, dass der Gesetzgeber im Hinblick auf die Zielvorgabe, ein 'Ausbluten' von medizinischen Versorgungszentren zu verhindern (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112) und diesen auch sonst einen möglichst breiten Aktionsrahmen mit möglichst wenig Hindernissen einzuräumen (vgl BT-Drucks 15/1525 S 74 iVm S 107 f), für eine Wiederbesetzung nach einem Personalausfall aber doch eine Toleranzgrenze bei sechs Monaten zieht. Bei Wegfall der Gründungsvoraussetzungen für ein MVZ nimmt das Gesetz für sechs Monate eine Abweichung von den normativen Vorgaben in Kauf, bringt aber auch zum Ausdruck, dass er erwartet, dass binnen dieser Vorgaben und Realität wieder in Übereinstimmung gebracht werden. Dies ist entsprechend auf Nachbesetzungen gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu übertragen, sodass auch hier von einer Höchstfrist von sechs Monaten für Vakanzen auszugehen ist."

Eine höchstrichterlich beantwortete Rechtsfrage bleibt nur dann weiter klärungsbedürftig (bzw wird erneut klärungsbedürftig), wenn der Entscheidung in nicht geringem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht abwegige Einwendungen erhoben werden (Leitherer aaO RdNr 8b mwN); das Gleiche gilt, wenn sich die Lebensverhältnisse grundlegend geändert haben (Becker, SGb 2007, 261, 266 mwN). Insoweit ist die Beschwerde bereits nicht den Darlegungsanforderungen entsprechend begründet worden, weil die Klägerin kein Schrifttum anführt, welches sich kritisch mit der Senatsentscheidung auseinandersetzt. Es müssen zumindest die wesentlichen Fundstellen aufgezeigt werden, aus denen sich nicht nur ein vereinzelter Widerspruch ergibt und im Einzelnen dargelegt werden, dass es sich nicht lediglich um eine nicht näher begründete Kritik handelt, bzw um eine solche, die auf Argumente gestützt wird, mit denen sich das BSG bereits ausführlich auseinandergesetzt hat (vgl Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 6. Aufl 2011, Kapitel IX RdNr 185). Eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, das Schrifttum auf etwaige Reaktionen abzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Die Beschwerdebegründung beschränkt sich darauf, darzulegen, warum die Senatsentscheidung aus Sicht der Klägerin unzutreffend ist. Allein die abweichende Rechtsauffassung eines Verfahrensbeteiligten vermag die Klärungsbedürftigkeit einer Rechtsfrage nicht erneut zu begründen. Auch eine grundlegende Änderung der Lebensverhältnisse liegt nicht vor; dem steht bereits entgegen, dass die Entscheidung des Senats erst wenige Jahre zurückliegt. Im Übrigen genügen die von der Klägerin angegebenen (möglichen) Schwierigkeiten, Facharztstellen nachzubesetzen, nicht, um eine derartige grundlegende Änderung der Lebensverhältnisse zu begründen.

2. Im Übrigen ist die Beschwerde unbegründet. Die Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN; BSG SozR 4-1500 § 160 Nr 5 RdNr 3). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu s zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f sowie BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Nichts anderes gilt, wenn kein vernünftiger Zweifel an der Richtigkeit der vom LSG dazu gegebenen Auslegung bestehen kann, weil sich die Beantwortung bereits ohne Weiteres aus der streitigen Norm selbst ergibt (vgl hierzu BSG Beschluss vom 2.4.2003 - B 6 KA 83/02 B - Juris RdNr 4). Die Bedeutung über den Einzelfall hinaus ist nicht gegeben, wenn die Rechtsfrage aufgrund besonderer Gestaltung des vorliegenden Einzelfalls einer verallgemeinerungsfähigen Beantwortung nicht zugänglich ist (vgl zB BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 50/07 B - RdNr 6 iVm 11). Diese Anforderungen werden nicht erfüllt.

Es steht vorliegend außer Zweifel, dass Dr. P. im hier relevanten Zeitraum kein Alleinvertretungsrecht für das MVZ besaß. § 9 Abs 1 des zwischen ihm und Dr. E. geschlossenen Gesellschaftsvertrages sah die grundsätzlich gemeinsame Geschäftsführung vor. Eine nach § 9 Abs 2 aaO mögliche Delegation von Aufgaben konnte nur durch gemeinsamen Beschluss der Gesellschafter erfolgen; ein solcher ist weder behauptet noch vorgelegt worden. Die in § 9 Abs 3 aaO geregelte getrennte Leitung der Geschäftsbereiche "HNO-Praxis" und "AIM-Praxis" bezog sich ausdrücklich auf das Innenverhältnis. Ob der Beklagte in anderen Fällen Anträge, die allein von Dr. P. gestellt wurden, als wirksam akzeptiert hat, kann dahingestellt bleiben. Zum einen fehlen entsprechende Feststellungen des LSG. Zum anderen waren die Zulassungsgremien selbst dann, wenn sie die Prüfung einer Vertretungsmacht in anderen Fällen großzügigerer gehandhabt hätten, im vorliegenden Fall nicht nur berechtigt, sondern sogar verpflichtet, sich strikt an den Inhalt des Gesellschaftsvertrages der das MVZ tragenden GbR zu halten. Dies ergibt sich daraus, dass zwischen den Gesellschaftern der GbR gerade die Befugnis des Dr. P. umstritten war, für das MVZ den hier in Rede stehenden Antrag auf Anstellungsgenehmigungen ohne Zustimmung von Dr. E. zu stellen: So hatte sich der Beigeladene zu 7. ausdrücklich geweigert, den von Dr. P. gestellten Anträgen zuzustimmen; hierüber wurde sogar ein Gerichtsverfahren zwischen den Gesellschaftern geführt. Unter diesen Umständen verbietet sich die Annahme einer auch nur stillschweigenden Billigung der durch den Gesellschafter Dr. P. gestellten Anträge seitens des Mit-Gesellschafters Dr. E.; vielmehr ist das Gegenteil der Fall.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Als erfolglose Rechtsmittelführerin hat die Klägerin auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens - mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen - zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO, § 162 Abs 3 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 29.1.2014, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Die Revision der Beigeladenen zu 5. gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27. Oktober 2010 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass festgestellt wird, dass sich der Bescheid des Beklagten vom 16./29. April 2008 erledigt hat und dass das Recht der Klägerin auf Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Stelle nicht erloschen war.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. tragen die Kosten des Revisionsverfahrens je zur Hälfte, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. bis 8.

Streitig ist der Anspruch auf Nachbesetzung einer in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) frei gewordenen Teilzeitstelle.

Das von der klagenden gGmbH betriebene MVZ ist seit dem 1.4.2005 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, mit einem Umfang von zunächst zwei, später - ab 2007 - drei vollzeitig tätigen Ärzten, die zuvor jeweils eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung inne hatten (Radiologe Dr. M., Kinder- und Jugendärztin Dr. J., ab 1.1.2007 Allgemeinärztin Dr. S.). Diese zwei bzw drei Arztstellen waren durch Stundenreduzierungen und durch Ausscheiden von Angestellten sowie durch Neueinstellungen im Verlauf der Jahre mit verschiedenen Ärzten besetzt. Die vom Zulassungsausschuss (ZA) eingeholten Anstellungsgenehmigungen deckten von den zwei bzw drei (Vollzeit-)Arztstellen seit dem 1.3.2006 nur noch 1 ¾ und seit dem 1.1.2007 nur noch 2 ¾ Stellen ab. Die Klägerin beantragte im Juni 2007, ihr zur Nachbesetzung der im Bereich der Kinder- und Jugendmedizin nicht besetzten ¼-Arztstelle die Anstellung der zu 7. beigeladenen Frau Dr. B. zu genehmigen.

Der ZA lehnte diesen Antrag der Klägerin ab (Beschluss/Bescheid vom 7.11./6.12.2007). Ihren Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Beschluss/Bescheid vom 16.4./29.4.2008). Ebenso wie der ZA führte der Beklagte zur Begründung aus, dass eine Genehmigung mit Rückwirkung ab dem 1.3.2006 ohnehin nicht erteilt werden könne; aber auch für die Zukunft könne sie nicht erteilt werden, denn nach so langer Vakanz der Arztstelle komme eine Nachbesetzung nicht mehr in Betracht.

Mit Ablauf des 31.3.2008 wurde im MVZ durch weitere Tätigkeitsreduzierung der Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin (Frau Dr. J.) eine weitere ¼-Arztstelle frei. Daraufhin genehmigte der ZA die von der Klägerin begehrte Beschäftigung der zu 7. beigeladenen Frau Dr. B. im Umfang einer ¼-Stelle (Beschluss des ZA vom 12.3.2008).

Die Klägerin hat das SG angerufen und beantragt, den Beschluss/Bescheid des Beklagten vom 16.4./29.4.2008 aufzuheben und festzustellen, dass das Nachbesetzungsrecht hinsichtlich der am 1.3.2006 vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht erloschen war. Das SG hat diesem Antrag stattgegeben; das LSG hat die Berufung der zu 5. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) zurückgewiesen (Urteile des SG vom 12.3.2009 und des LSG vom 27.10.2010). Das LSG hat ausgeführt, die Feststellungsklage sei zulässig - es bestehe ein Interesse an der begehrten Feststellung zum Fortbestand des Nachbesetzungsrechts - und sie sei auch begründet. Nach dem Gesetz (§ 95 Abs 2 Satz 8 SGB V iVm § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V) sei die Nachbesetzung einer im MVZ frei gewordenen Arztstelle auch in Planungsbereichen, die wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrt seien, zeitlich nicht begrenzt. Ein Rückgriff darauf, dass das BSG in seiner Rechtsprechung zur Praxisnachfolge gemäß § 103 Abs 4 SGB V in überversorgten Planungsbereichen den Wegfall des Praxissitzes mangels Praxissubstrat annehme, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr in nennenswertem Umfang ausgeübt werde, sei wegen der unterschiedlichen Ausgestaltung der Bestimmungen nicht möglich. Ein Rechtsverlust lasse sich auch nicht aus anderen Vorschriften wie § 95 Abs 1 Satz 6, Abs 6 Satz 1 SGB V, § 19 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) und auch weder aus einer "Gesamtanalogie" noch aus einem Rückgriff auf einen allgemeinen Rechtsgedanken aus § 95 Abs 5 bis 7, § 103 Abs 4 SGB V, § 19 Abs 2 und 3 Ärzte-ZV ableiten.

Mit ihrer Revision macht die Beigeladene zu 5. geltend, Nachbesetzungen von Arztstellen in überversorgten Gebieten müssten in engem zeitlichem Zusammenhang mit dem Freiwerden der betroffenen Arztstelle erfolgen. In überversorgten Gebieten sei kein Raum für Zulassungen oder Anstellungen "auf Vorrat"; dies stünde mit dem Wesen der Bedarfsplanung und dem Sicherstellungsauftrag nicht in Einklang. Vergleichbar sei der Fall des § 103 Abs 4 SGB V; hier schränke das BSG das Recht auf eine Praxisnachfolge dahingehend ein, dass noch ein Praxissubstrat vorhanden sein müsse. Diese Grundsätze der Nachfolgezulassung seien erst recht bei der Nachbesetzung anzuwenden. Der Wert, der für ein MVZ mit einer Anstellung verbunden sei, sei geringer als der Wert einer Zulassung mit dem dahinterstehenden Eigentumsschutz, sodass das Ziel der Reduzierung der Überversorgung bei Anstellungen noch stärker ins Gewicht falle. Ein noch ausreichend enger zeitlicher Zusammenhang liege bei einer Nachbesetzung binnen drei Monaten vor - in Anlehnung an § 19 Abs 3 Ärzte-ZV - oder spätestens binnen sechs Monaten - in Anlehnung an § 4 Abs 3 Bundesmantelvertrag Ärzte zur Weiterführung der Praxis eines verstorbenen Vertragsarztes oder in Anlehnung an § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V zum Nicht-mehr-Vorliegen der Gründungsvoraussetzungen eines MVZ -. Vorliegend habe die vorherige Anstellung zum 28.2.2006 geendet, und die Vakanz der ¼-Arztstelle habe im Zeitpunkt des Nachbesetzungsantrags bereits mehr als ein Jahr angedauert.

Der Beklagte schließt sich diesen Ausführungen an.

Der Beklagte und die zu 5. beigeladene KÄV beantragen,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 27.10.2010 und des Sozialgerichts Aachen vom 12.3.2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die Urteile des SG und des LSG. Sie hätten zutreffend festgestellt, dass die ¼-Arztstelle weder erloschen noch vom ZA bzw vom Beklagten wirksam entzogen worden sei. Es gebe keine Norm, die als Rechtsfolge den Wegfall einer Arztstelle, die einem MVZ zugeordnet worden sei, vorsehe. Ein automatisches Erlöschen sei nur für den Fall von Tod, Verzicht oder Wegzug gemäß § 95 Abs 7 SGB V normiert. In allen anderen Fällen - auch zB im Falle des Nicht-(mehr-)Ausübens der vertragsärztlichen Tätigkeit - sei die Durchführung eines förmlichen Entziehungsverfahrens erforderlich. Eine Gesetzeslücke, wie sie Voraussetzung für eine Analogie sei, liege nicht vor. Die gegen diese Rechtsauslegung gerichteten Argumente der Beigeladenen zu 5. könnten nicht überzeugen. Wolle man ernstlich den Wegfall einer Arztstelle bei einer Tätigkeitslücke von mehr als drei oder sechs Monaten annehmen, so müsste dies auch für jede sonstige vertragsärztliche Position gelten, also auch zB für das Nicht-(mehr-)Betreiben einer Zulassung, womit aber die Regelung des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V über ein Zulassungsentziehungsverfahren bei Nicht-(mehr-)Ausüben der vertragsärztlichen Tätigkeit überflüssig wäre.

Die Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. bis 8. stellen keine Anträge.

Die Revision der Beigeladenen zu 5., deren Antrag sich der Beklagte angeschlossen hat, hat keinen Erfolg. Allerdings nimmt der Senat anders als die Vorinstanzen, die zum einen den Bescheid des Beklagten vom 16.4./29.4.2008 aufgehoben und zum anderen die Feststellung getroffen haben, das Recht der Klägerin auf Nachbesetzung der im MVZ vakant gewordenen ¼-Arztstelle sei nicht erloschen, keine Aufgliederung in ein Aufhebungs- und ein Feststellungsbegehren vor. Das Begehren der Klägerin ist vielmehr als Fortsetzungsfeststellungsklage zu qualifizieren, sodass für eine gesonderte Bescheidaufhebung kein Raum ist.

A. Die zu 5. beigeladene KÄV ist zur Einlegung der Revision befugt, allerdings nicht aus dem vom LSG angeführten Grund eines Eingriffs in ihre Zuständigkeit für die Erteilung von Anstellungsgenehmigungen. Vielmehr gründet sich ihre Befugnis, in Zulassungsangelegenheiten Rechtsmittel einzulegen, auf ihre Aufgabe der Sicherstellung der Versorgung gemäß § 75 SGB V iVm der daraus resultierenden Verantwortung für die ordnungsgemäße Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierdurch betreffen Entscheidungen in Zulassungsangelegenheiten stets und unmittelbar den Verantwortungsbereich der KÄV (stRspr, vgl insbesondere BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 13 mwN und BSG vom 17.6.2009 - B 6 KA 14/08 R - Juris RdNr 19; darauf Bezug nehmend BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 5 RdNr 21 mwN; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 9; BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 9) .

B. Das Begehren der Klägerin ist als Fortsetzungsfeststellungsklage im Sinne des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG zu qualifizieren(zur entsprechenden Anwendung des § 131 Abs 1 Satz 3 SGG auf Verpflichtungsklagen vgl BSG SozR 4-2500 § 73 Nr 3 RdNr 11 mwN). Das von ihr zunächst noch mit ihrem Widerspruch verfolgte Aufhebungsbegehren hat sich durch die Genehmigung der Anstellung der Beigeladenen zu 7. auf einer ¼-Arztstelle - nach dem Ausscheiden der Frau Dr. J. zum 31.3.2008 - erledigt (zur Ausrichtung der Anstellung auf die anzustellende Person - und nicht auf die dafür anvisierte Stelle - siehe BSG SozR 3-5525 § 32b Nr 1 S 2 f; BSGE 78, 291, 292 f = SozR 3-5520 § 32b Nr 2 S 3; BSG SozR 3-5520 § 32b Nr 3 S 12; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 7 RdNr 13). Sie begehrt nunmehr die Feststellung, dass ihr Recht auf Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht erloschen war. Das - neben dem Erledigungseintritt erforderliche - Feststellungsinteresse ist gegeben, und zwar unter dem Gesichtspunkt der Wiederholungsgefahr, weil die Klärung der Frage des Erlöschens des Nachbesetzungsrechts für das Verhältnis der Klägerin zum Beklagten und zur Beigeladenen zu 5. weiterhin relevant ist (zur Wiederholungsgefahr vgl zB BSG vom 11.5.2011 - B 6 KA 25/10 R - RdNr 31 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und BSG vom 17.8.2011 - B 6 KA 27/10 R - RdNr 14 am Ende, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Die Klägerin kann nicht darauf verwiesen werden, beim nächsten Streit um ein solches Erlöschen zunächst wiederum vergeblich eine Genehmigung zu beantragen und dann erst wieder den Rechtsweg zur Klärung dieser Frage zu beschreiten; dies hat das LSG zutreffend ausgeführt.

C. Das SG und das LSG haben in der Sache zu Recht die Feststellung getroffen, dass das Recht der Klägerin auf Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht erloschen war.

1. Rechtsgrundlage für die Nachbesetzung einer in einem MVZ frei gewordenen Arztstelle ist § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Satz 5 SGB V, ggf iVm § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V. Aus § 95 Abs 2 Satz 8 iVm Satz 5 SGB V ergibt sich, dass die Genehmigung für die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ zu erteilen ist, wenn der Arzt im Arztregister eingetragen ist und der fachübergreifende Charakter des MVZ erhalten bleibt(vgl hierzu auch § 95 Abs 1 Satz 2 bis 4 SGB V). Der Erhalt des fachübergreifenden Charakters setzt voraus, dass für jedes der Fachgebiete mindestens eine ½-Arztstelle zur Verfügung steht, weil das SGB V und die Ärzte-ZV nur zeitlich volle und hälftige Versorgungsaufträge kennen (vgl näher unten RdNr 28 f mit Hinweis auf § 95 Abs 3 Satz 1, Abs 5 Satz 2, Abs 6 Satz 2, § 101 Abs 1 Satz 7, § 103 Abs 4 Satz 2 SGB V, § 26 Abs 1, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV).

Für Planungsbereiche, die wegen Überversorgung für Neuzulassungen gesperrt sind, ist weiterhin § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu beachten, wonach auch in gesperrten Planungsbereichen die Nachbesetzung einer in einem MVZ frei gewordenen Arztstelle möglich ist. Dabei ist anders als im Praxisnachfolgeverfahren gemäß § 103 Abs 4 SGB V keine Ausschreibung durch die KÄV und keine Bewerberauswahl durch den ZA vorgesehen; der Verzicht hierauf steht im Zusammenhang mit dem Ziel, das "Ausbluten" eines MVZ zu verhindern (vgl hierzu BT-Drucks 15/1525 S 112). Die darin liegende Privilegierung medizinischer Versorgungszentren ist ausreichend sachlich begründet: Die spezifische Situation, dass jeder neu in ein MVZ eintretende Arzt sich in das MVZ einfügen und sich in dieses eingliedern lassen muss, rechtfertigt es, dem MVZ die alleinige Auswahlbefugnis zu geben (zur - allerdings geringeren - Privilegierung von Gemeinschaftspraxen bei Praxisnachfolgeverfahren vgl § 103 Abs 6 Satz 2 SGB V und hierzu BSG SozR 3-2500 § 103 Nr 3 S 22 ff; BSGE 85, 1, 6 ff = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 33 ff; BSGE 91, 253 = SozR 4-2500 § 103 Nr 1, RdNr 26-28; vgl auch BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 23).

2. Soweit die gesetzliche Regelung des Rechts eines MVZ auf Nachbesetzung in § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V seinen Bestand und seine Handlungsfähigkeit sichern soll(vgl BT-Drucks 15/1525 S 74 iVm S 107 f), beeinflusst diese Zielsetzung die Auslegung und Anwendung der Vorschrift:

a) Das dort geregelte Nachbesetzungsrecht ist nicht auf den im vorstehenden Satz 4 geregelten Fall beschränkt, dass ein MVZ-Angestellter nach mindestens fünfjähriger Tätigkeit eine Zulassung erhält und deswegen aus dem MVZ ausscheidet. Für die Annahme einer Beschränkung auf diese - ohnehin nur noch übergangsrechtlich weitergeltende - Fallkonstellation reicht die systematische Stellung des Satzes 5 nach dem Satz 4 nicht aus; auch die Erwähnung der Konstellation in der Begründung des Gesetzentwurfs (BT-Drucks 15/1525 S 112) genügt nicht. Maßgebend ist vielmehr, dass eine solche Beschränkung im Wortlaut der Regelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V keinen Niederschlag gefunden hat. Gegen eine solche einschränkende Auslegung spricht auch, dass dies dem Ziel, ein "Ausbluten" des MVZ zu verhindern, zuwiderliefe.

b) Eine "Nach"besetzung setzt nach dem Wortsinn voraus, dass die Anstellung des neuen Angestellten sich umfangsmäßig im Rahmen der bisherigen Besetzung halten muss, dh sie darf deren Umfang nicht überschreiten (vgl dazu Pawlita in Schlegel/Voelzke/Engelmann, jurisPraxisKommentar SGB V, § 103 RdNr 97-100, auch mit dem Hinweis, dass die Stelle bereits real durch einen anderen Arzt besetzt gewesen sein muss; siehe auch Konerding, Der Vertragsarztsitz im Medizinischen Versorgungszentrum, 2009, S 130, 132, 134; vgl ferner zur Umfangsbegrenzung zB LSG Baden-Württemberg vom 8.12.2010 - L 5 KA 3673/10 ER-B - Juris RdNr 35, 38 und Thüringer LSG MedR 2011, 747, 750). Außerdem muss das Tätigkeitsspektrum des neuen Angestellten dem des vorigen im Wesentlichen entsprechen (vgl etwa LSG Nordrhein-Westfalen MedR 2011, 386, 390 = GesR 2011, 108, 112, mit dem Hinweis, dass eine Identität der Fachgebiete nicht erforderlich ist).

c) aa) Entgegen der Ansicht des Beklagten ist kein Raum für eine Heranziehung der zu § 103 Abs 4 SGB V ergangenen Rechtsprechung des BSG, dass ein Praxissitz sich nur so lange für eine Praxisnachfolge eignet, als noch ein Praxissubstrat vorhanden ist(vgl dazu BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34 sowie stRspr; weitere Nachweise hierzu in BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 19; vgl ferner BSGE 87, 158, 170 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 25 S 118). Der Senat hat diese Voraussetzung daraus abgeleitet, dass § 103 Abs 4 SGB V gemäß seinem Einleitungssatz ausdrücklich darauf ausgerichtet ist, dass eine Praxis "fortgeführt" werden soll; dies impliziert eine weitestmögliche Kontinuität des Praxisbetriebs (zu dieser Wortlautanknüpfung ausdrücklich BSGE 85, 1, 5 und 7 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31 f und 34). Solches lässt sich nicht in gleicher Weise aus § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V entnehmen. Eine "Nach"besetzung ist begrifflich dem vorherigen Praxisbetrieb nicht so eng verbunden, wie dies bei einer Praxis"fortführung" der Fall ist. Auch aus der Begründung des Gesetzentwurfs (vgl insbes BT-Drucks 15/1525 S 112) lässt sich kein Anhaltspunkt dafür entnehmen, der Gesetzgeber hätte mit dem Nachbesetzungstatbestand des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V ungeachtet der abweichenden Begriffswahl (Nachbesetzung statt Praxisnachfolge oder -fortführung) an die Rechtsprechung zu § 103 Abs 4 SGB V anknüpfen wollen; die Rechtsprechung zur Notwendigkeit eines Praxissubstrats für eine Praxis"fortführung" hat bei dem Gesetzgeber als bekannt vorausgesetzt werden können, denn sie lag immerhin schon ca vier Jahre vor, als die Regelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003 (BGBl I S 2190) geschaffen wurde.

bb) Aus dem Kontext, in den diese Regelung gestellt ist, ergibt sich indessen, dass eine Nachbesetzung gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V grundsätzlich nicht beliebig hinausgezögert werden darf.

Die Bestimmungen der §§ 99, 101, 103, 104 SGB V regeln die Bedarfsplanung, die Rechtsfolgen von Überversorgung sowie die Anordnung von Zulassungssperren und sie enthalten Ausnahmen von den Zulassungsbeschränkungen sowie Vorgaben zum Abbau der Überversorgung. Dort, wo Zulassungssperren angeordnet sind, kommt dem Ziel, Überversorgung abzubauen, ein hoher Rang zu. Dies gilt insbesondere im Hinblick auf Neubewerber, die durch Zulassungsbeschränkungen in ihrem Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG betroffen sind. Deshalb müssen in Planungsbereichen, die überversorgt und für Neuzulassungen gesperrt sind, frei werdende Vertragsarztsitze grundsätzlich entweder, wenn sie ausnahmsweise fortgeführt werden dürfen - wie es der Gesetzgeber in besonderen Fällen wie § 103 Abs 4 SGB V im Interesse des ausscheidenden Vertragsarztes oder seiner Erben vorgesehen hat -, für andere Bewerber zur Verfügung stehen, oder sie müssen wegfallen. Eine Regelung, die hiervon abweicht - wie § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V, wonach frei werdende Arztstellen nicht für außenstehende Bewerber zur Verfügung gestellt werden, sondern nach eigener Auswahl des MVZ nachbesetzt werden dürfen -, muss eng ausgelegt werden. Unverträglich wäre es, wenn das MVZ eine frei werdende Arztstelle "auf Vorrat" vorhalten und nach seinem Belieben erst später (oder gar nicht) wiederbesetzen könnte (gegen das Erlangen von Vertragsarztsitzen bzw Arztstellen "auf Vorrat" vgl zB BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 39; BSGE 89, 134, 142 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 27; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 16 RdNr 20 am Ende; BSGE 107, 56 = SozR 4-5520 § 20 Nr 3, RdNr 28 am Ende).

Ein längeres Offenhalten einer Arztstelle durch das MVZ liefe - abgesehen von der Hintanstellung der Interessen außenstehender Bewerber - nicht nur dem Ziel des Abbaus von Überversorgung im gesperrten Planungsbereich zuwider, sondern wäre auch aus der Sicht sachgerechter Bedarfsplanung sowie realitätsnaher Berechnung des Versorgungsgrades schwerlich tolerabel: Arztstellen, die vorhanden sind, aber nicht besetzt werden, müssten in der Bedarfsplanung wohl wie besetzte Stellen gewertet werden; sie würden den Versorgungsgrad rechnerisch - aber der Realität zuwider - erhöhen und somit das Bild der tatsächlichen Versorgung verfälschen.

Aus diesen Gesichtspunkten folgt, dass das Recht auf Nachbesetzung einer Stelle gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V nur für eine begrenzte Frist nach dem Freiwerden der Stelle bestehen kann. Als Frist, binnen derer die Nachbesetzung noch möglich ist, ist von sechs Monaten auszugehen. Dies ergibt sich aus einer Anlehnung an die in § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V bestimmte Sechs-Monats-Frist. Zwar steht diese Regelung insofern in einem anderen Kontext, als dort bestimmt wird, wann einem MVZ die Zulassung zu entziehen ist, bei dem die Gründungsvoraussetzungen durch Ausscheiden eines Arztes weggefallen sind. Diese Vorschrift bietet aber insofern einen geeigneten Anknüpfungspunkt, als sie speziell medizinische Versorgungszentren betrifft: Sie zeigt, dass der Gesetzgeber im Hinblick auf die Zielvorgabe, ein "Ausbluten" von medizinischen Versorgungszentren zu verhindern (vgl BT-Drucks 15/1525 S 112) und diesen auch sonst einen möglichst breiten Aktionsrahmen mit möglichst wenig Hindernissen einzuräumen (vgl BT-Drucks 15/1525 S 74 iVm S 107 f), für eine Wiederbesetzung nach einem Personalausfall aber doch eine Toleranzgrenze bei sechs Monaten zieht. Bei Wegfall der Gründungsvoraussetzungen für ein MVZ nimmt das Gesetz für sechs Monate eine Abweichung von den normativen Vorgaben in Kauf, bringt aber auch zum Ausdruck, dass er erwartet, dass binnen dieser Vorgaben und Realität wieder in Übereinstimmung gebracht werden. Dies ist entsprechend auf Nachbesetzungen gemäß § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V zu übertragen, sodass auch hier von einer Höchstfrist von sechs Monaten für Vakanzen auszugehen ist.

Gewahrt ist die Sechs-Monats-Frist, wenn der Antrag auf Nachbesetzung binnen dieser Frist dem ZA in vollständiger Form zugegangen ist und auch alle materiellen Voraussetzungen erfüllt hat (Fortführung von BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 37 ff und BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 16 RdNr 18 ff; zum Erfordernis, das Verfahren dann auch zügig weiterzubetreiben, siehe BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 16 RdNr 20 f iVm 28 ff). Die Fristwahrung setzt allerdings voraus, dass es sich um einen "echten" Antrag handelt, dh insbesondere, dass der als Nachfolger benannte Arzt auch ernstlich an der Stelle interessiert sein muss; Anhaltspunkten, die dies als fraglich erscheinen lassen, muss der ZA nachgehen. Wird die Sechs-Monats-Frist nicht eingehalten, so erlischt das Recht auf Nachbesetzung. Allerdings ist dem ZA die Befugnis einzuräumen, die Frist in besonderen Fällen des Misslingens rechtzeitiger Nachbesetzbarkeit trotz erkennbar ernstlichen Bemühens nochmals um höchstens weitere sechs Monate zu verlängern.

3. Diese Anforderungen gelten aber ausnahmsweise dann nicht, wenn nur eine Arztstelle mit einem Beschäftigungsumfang von ¼ zur Verfügung steht. Auf die besondere Situation bei einer Vakanz einer nur ¼-Arztstelle sind die angeführten Erwägungen zur Bedarfsplanung, zur Überversorgung sowie zur Anordnung von Zulassungssperren und zum Abbau von Überversorgung und die daraus gezogenen Folgerungen nicht übertragbar. Bei der Zulassung und Besetzung einer Arztstelle im Umfang von einem nur ¼-Versorgungsauftrag bestehen Besonderheiten.

Während die Bedarfsplanungs-Richtlinie sich auch mit ¼-Arztstellen befasst (siehe in der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Regelungen in § 23i Abs 2 Satz 3 und § 38 Abs 1 Satz 3, jeweils iVm der anschließenden Tabelle), ist dies bei den Regelungen des SGB V und in der Ärzte-ZV nicht der Fall. So ist nach einem Abbau der Überversorgung mit einer sog Entsperrung eine neue Zulassung nur möglich, wenn es sich um mindestens eine ½-Arztstelle handelt; denn Zulassungen sind gemäß § 95 Abs 3 Satz 1, § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V, § 19a Abs 1 und 2 Ärzte-ZV nur im Umfang eines zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages vorgesehen. Hiermit übereinstimmend ist das Ruhen von Zulassungen und deren Entziehung gemäß § 95 Abs 5 Satz 2 SGB V, § 26 Abs 1 Ärzte-ZV auch nur im Umfang vollständigen oder hälftigen Ruhens sowie gemäß § 95 Abs 6 Satz 2 SGB V, § 27 Satz 1 Ärzte-ZV nur im Umfang vollständiger oder hälftiger Entziehung vorgesehen.

Dies ist auch im Rahmen des § 95 Abs 6 Satz 3 SGB V zu beachten, der oben(RdNr 25) als Grundlage für die Ableitung der Sechs-Monats-Frist herangezogen worden ist. Nach dieser Regelung iVm § 27 Satz 1 Ärzte-ZV kann die Entziehung der Zulassung auch bei einem MVZ - wegen nachträglichen Wegfalls der Gründungsvoraussetzungen für mehr als sechs Monate - nur im Umfang der hälftigen oder vollen Zulassung erfolgen. Diese Vorgabe, dass erst Vakanzen im Umfang einer nur hälftigen Zulassung bzw Arztstelle für Zulassungen und deren Entziehung relevant sind, gilt in entsprechender Anwendung auch im Rahmen der Nachbesetzungsregelung des § 103 Abs 4a Satz 5 SGB V: Auch hier bleiben Vakanzen im Umfang von einer nur ¼-Arztstelle grundsätzlich sanktionslos, sodass das Recht auf Nachbesetzung einer vakant gewordenen ¼-Arztstelle nicht zeitlich begrenzt ist.

Ob diese Modifizierungen obiger Grundsätze in allen Fällen einer nur ¼-Arztstelle gelten oder ob das Nachbesetzungsrecht in besonderen Konstellationen längerer Vakanz auch bei einer nur ¼-Arztstelle erlischt - zB wenn in einem MVZ gezielt Bruchteile von Arztstellen unbesetzt gelassen werden, die kumuliert einen hälftigen Versorgungsauftrag ergeben -, bedarf hier keiner Entscheidung. Für das Vorliegen eines derartigen Falles bestehen bei der Klägerin keine Anhaltspunkte.

4. Bei Zugrundelegung dieser Maßstäbe bleibt die Revision der Beigeladenen zu 5. ohne Erfolg. Das SG und das LSG haben dem Feststellungsbegehren der Klägerin zu Recht stattgegeben; denn der Bescheid des Beklagten, mit dem dieser der Klägerin die Nachbesetzung der vakant gewordenen ¼-Arztstelle versagte, war rechtswidrig:

Die Klägerin war berechtigt, die seit dem 1.3.2006 vakante ¼-Arztstelle mit der Beigeladenen zu 7. nachzubesetzen. Dieses Recht war nicht erloschen. Es bestand noch im Zeitpunkt ihres Antrags bis zum Zeitpunkt der Erledigung (diese trat am 31.3./1.4.2008 durch die Anstellung der Beigeladenen zu 7. auf einer anderen ¼-Stelle ein). Die für die Nachbesetzung bestehenden, oben in RdNr 20 dargestellten Voraussetzungen waren erfüllt.

D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der Beklagte ist zusammen mit der Beigeladenen zu 5. zur Kostentragung verpflichtet, weil sie beide unterlegen sind (§ 154 Abs 1 und 3 iVm § 159 Satz 1 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. bis 8. ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keine Anträge gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16). Dies gilt gleichermaßen - wie hier klarstellend angemerkt wird - für die Vorinstanzen, die zur Frage der Erstattung von Kosten Beigeladener nicht ausdrücklich Stellung genommen haben.

Streitig ist der Anspruch der Klägerin auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in Berlin.

Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen änderte die Bedarfsplanungs-Richtlinien-Ärzte am 24.3.2003 - mit Inkrafttreten am 1.6.2003 - dahin, dass Berlin - statt der bisherigen Gliederung in 12 Planungsbereiche gemäß den Stadtbezirken - ein einheitlicher Planungsbereich wurde (BAnz Nr 125 vom 10.7.2003 S 14785). Dies ließ erwarten, dass sich die Aussichten auf Zulassungen in Berlin verschlechtern würden: Die Bedarfs- und Überversorgungsberechnungen würden nunmehr für Berlin insgesamt vorzunehmen sein, während bisher in einigen Bezirken Berlins, die - allein berechnet - nicht überversorgt waren, Fachärzte bzw Psychotherapeuten noch Zulassungen ohne Zulassungsbeschränkungen erlangen konnten. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Berlin traf am 20.8.2003 seine neuen - auf Gesamtberlin bezogenen - Anordnungen über Zulassungsbeschränkungen mit Wirkung zum 1.6.2003 (KV-Blatt 09/03, A 552; - zum Wirkungszeitpunkt s BAnz aaO unter 3.2.). Dies betraf auch die nichtärztlichen Psychotherapeuten (KV-Blatt, aaO, Anlagen 1 und 2).

Im Mai 2003 hatte die Klägerin, die am 11.3.1999 ihre Approbation als Psychologische Psychotherapeutin erlangt hatte, ihre Zulassung bei dem Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten - Zulassungsbezirk Berlin - beantragt (mit dem Begehren, sie mit Praxissitz in Berlin-Treptow zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung zuzulassen). Den Nachweis über ihre Approbation fügte sie dem Antragsformular bei. Zur Frage nach ihrer Eintragung in ein Arzt- bzw Psychotherapeutenregister vermerkte sie, dass diese beantragt sei.

Ebenfalls im Mai 2003 beantragte sie, sie in das Arzt- und Psychotherapeutenregister des Zulassungsbezirks Berlin als Psychologische Psychotherapeutin einzutragen. Diesen Antrag lehnte die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) Berlin ab, weil die erforderliche Fachkunde nicht ausreichend belegt sei (Bescheid vom 23.10.2003). Die Klägerin erhob Widerspruch (Eingang am 4.11.2003). Mit Schreiben vom 25.11.2003 (Eingang am 1.12.2003) erklärte sie auf einem Briefbogen mit Berliner Absenderanschrift, sie nehme ihren Antrag auf Eintrag in das Arztregister zurück.

Im November 2003 teilte die Klägerin der Meldebehörde in Braunschweig mit, dass sie am 1.11.2003 ihren Wohnsitz in Braunschweig genommen habe (Anmeldebestätigung der Meldebehörde vom 10.11.2003, ohne Angabe eines Auszugsdatums aus ihrer Berliner Wohnung) und beantragte mit Schreiben vom 14.11.2003 bei der KÄV Niedersachsen, sie in das dortige Arztregister einzutragen. Dies erfolgte am 5.1.2004. Den Nachweis hierüber, dh den Registerauszug, überreichte sie am 29.1.2004 dem Zulassungsausschuss Berlin und bat, nunmehr ihrem Zulassungsantrag zu entsprechen. Dies lehnte der Ausschuss ab (Bescheid vom 24.6.2004): Ihrer Zulassung stünden die Zulassungsbeschränkungen entgegen, die seit dem 1.6.2003 für Gesamtberlin angeordnet worden seien. Eine Zulassung hätte ihr nur erteilt werden können, wenn ihr Zulassungsantrag vollständig - einschließlich des Auszugs über ihren Eintrag in ein Arztregister - bis zum 31.5.2003 vorgelegen hätte.

Ihren Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss zurück (Bescheid vom 18.8./20.9.2004). Es habe an dem erforderlichen Nachweis des Eintrags in ein Arztregister gefehlt. Dies stehe aufgrund des Ablehnungsbescheides der KÄV Berlin vom 23.10.2003 fest; diese sei weiterhin zuständig geblieben, denn die Klägerin habe das Mietverhältnis in Berlin-Treptow ausweislich ihrer eigenen Mitteilung vom 29.1.2004 fortgeführt. Für die Zulassungsgremien in Berlin könne die Eintragung in das Arztregister der KÄV Niedersachsen keine Bedeutung haben, weil die Klägerin mit der Erlangung des dortigen Eintrags erkennbar das Scheitern ihres Antrags auf Eintragung in das Register in Berlin habe unterlaufen wollen.

Klage und Berufung sind erfolglos geblieben. Im Urteil des SG ist ausgeführt, die Klägerin habe ihren Antrag auf Zulassung in Berlin zunächst überhaupt nicht wirksam gestellt, weil sie ihrem Antrag auf Zulassung keinen Auszug über einen Antrag in ein Arzt- bzw Psychotherapeutenregister beigefügt habe. Selbst wenn unterstellt werde, die Eintragung in das Register der KÄV Niedersachsen könne für ihren in Berlin gestellten Zulassungsantrag berücksichtigt werden und infolgedessen sei ihr in Berlin gestellter Antrag auf Zulassung nachträglich wirksam geworden, so sei dies erst nach der Anordnung der Zulassungssperre geschehen. Damit habe kein rechtzeitiger wirksamer Antrag vorgelegen, der einen Anspruch auf Zulassung begründen könnte (Urteil vom 10.5.2006). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Darauf, dass sie ihren Zulassungsantrag bereits vor dem Wirksamwerden der Zulassungsbeschränkungen zum 1.6.2003 gestellt habe, könne sie sich nicht berufen, da dieser (zunächst) nicht wirksam gewesen sei. Weder habe sie damals einen Registereintrag nachgewiesen, noch habe ein darauf gerichteter Antrag vorgelegen. Den zunächst gestellten Antrag auf Eintragung in das Register in Berlin habe sie später zurückgenommen, sodass dessen Wirkungen rückwirkend entfallen seien. Der Antrag auf Eintragung in das Register der KÄV Niedersachsen habe ihr nicht mehr nützen können; dieser habe ihrem Zulassungsantrag erst nach dem 1.6.2003, als bereits Zulassungsbeschränkungen gegolten hätten, zur Wirksamkeit verhelfen können. Hierbei habe es sich um ein anderes, neues Verwaltungsverfahren gehandelt, das nicht als Fortsetzung des in Berlin betriebenen Verfahrens auf Registereintrag gewertet werden könne (Urteil des LSG vom 3.12.2008, GesR 2009, 149).

Die Klägerin macht mit ihrer Revision die Verletzung von Bundesrecht geltend. Die Zulassungsbeschränkungen könnten ihrem Zulassungsantrag vom Mai 2003 nicht entgegen gehalten werden. Dieser sei entgegen den rechtsfehlerhaften Ausführungen des LSG wirksam gewesen und geblieben. Es reiche nach der Rechtsprechung des BSG aus, wenn der Bewerber zum Zeitpunkt des Zulassungsantrages einen Rechtsanspruch darauf gehabt habe, in das Arzt- und Psychotherapeutenregister eingetragen zu werden. Es sei nicht notwendig, dass der Eintrag in das Register bereits zum Zeitpunkt der Zulassungsantragstellung vorliege. Dies gelte jedenfalls dann - wie das BSG für die Übergangsregelung des Art 33 § 3 Abs 1 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) angedeutet habe -, wenn der Antrag auf Registereintragung vor Geltung der Zulassungsbeschränkungen vorgelegen habe und allein in der Sphäre der Behörde liegende Gründe die Ausstellung der Urkunde hinausgeschoben hätten. Das BSG habe in mehreren Entscheidungen den Zulassungsantrag immer dann als wirksam angesehen, wenn der Antragsteller alles ihm Zumutbare getan hatte, um die Zulassungsvoraussetzungen für sich zu realisieren. Dieser Vertrauensschutz sei auf den vorliegenden Fall übertragbar. Sie - die Klägerin - habe bereits vor der Einführung von Zulassungsbeschränkungen ihre Zulassungsabsicht ins Werk gesetzt, sie habe auch den dafür erforderlichen Antrag auf Eintragung in das Arzt- bzw Psychotherapeutenregister gestellt, und die Voraussetzungen für eine Eintragung hätten schon damals vorgelegen, wie die erfolgte Eintragung in das Register der KÄV Niedersachsen belege. Unrichtig sei die Auffassung des LSG, die Rücknahme des in Berlin gestellten Antrags auf Eintrag in das Register hätte zur rückwirkenden Unzulässigkeit des Zulassungsantrags geführt: Die Rücknahme eines Antrags im Verwaltungsverfahren wirke grundsätzlich nicht zurück. Zudem wirkten speziell im Vertragsarztrecht Anträge wie Rücknahmen generell erst ex nunc. Das Erfordernis, bei Beantragung der Zulassung den Eintrag in das Arztregister nachzuweisen, diene (lediglich) dazu, rechtsmissbräuchliche Zulassungsanträge auf Vorrat auszuschließen. Rechtsmissbrauch könne ihr nicht vorgehalten werden. Mit der Rücknahme ihres Antrags auf Eintragung in das Register in Berlin habe sie lediglich der neuen Sachlage durch ihren Umzug nach Braunschweig Rechnung getragen; dies könne ihr nicht zum Nachteil gereichen. Im Übrigen werde durch die Regelung des § 19 Abs 1 Satz 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) von dem maßgeblichen Entscheidungszeitpunkt nur hinsichtlich der Zulassungssperre abgewichen; die übrigen Voraussetzungen müssten erst zum Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung vorliegen; dies sei bei ihr, der Klägerin, erfüllt.

Sie beantragt,

das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 3.12.2008 und das Urteil des SG Berlin vom 10.5.2006 aufzuheben und unter Aufhebung des Bescheides vom 18.8.2004 den Beklagten zu verpflichten, die Klägerin zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung für den Praxissitz in Berlin-Treptow zuzulassen,

hilfsweise,

das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 3.12.2008 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1. beantragen,

die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigen das Urteil des LSG. Der Zulassungsantrag der Klägerin sei unwirksam gewesen, es habe sich um einen unzulässigen Antrag auf Vorrat gehandelt. Bei ihrer Antragstellung habe sie keinen Registereintrag nachweisen können, sondern erst über sieben Monate später durch die Eintragung in das Register der KÄV Niedersachsen. Bei nichtärztlichen Psychotherapeuten komme dem Registereintrag besondere Bedeutung zu, weil damit die Fachkunde belegt werde, die Voraussetzung für die Behandlung von gesetzlich Krankenversicherten sei. Das Vorliegen der Eintragungsvoraussetzungen könne der Eintragung nicht gleichstehen. Die Entscheidung des BSG zu Art 33 § 3 Abs 1 GSG habe eine Ausnahmevorschrift betroffen. Zudem sei vom LSG nicht festgestellt, ob die Voraussetzungen für den Registereintrag bereits im Mai 2003 vorgelegen hätten. Mit dem Bescheid vom 23.10.2003 habe die KÄV Berlin vielmehr dargelegt, dass die Fachkunde nicht nachgewiesen sei. Mit dem Antrag auf Eintragung in das Register der KÄV Niedersachsen habe die Klägerin zudem konkludent ihre Absicht, in Berlin einen Praxissitz zu erhalten, aufgegeben, und dadurch sei der hier von ihr gestellte Zulassungsantrag vollends unwirksam geworden. Mit der Wohnsitzverlegung habe sie ferner keine Wohnung gewählt, die die nach § 24 Abs 2 Ärzte-ZV erforderliche Gewähr geboten hätte, an dem benannten Praxissitz in Berlin ihre Sprechstunden zu halten. Im Übrigen sei auch die Auffassung des LSG über die Rückwirkung der Rücknahme des Antrags auf Registereintrag zutreffend, und spätestens dies habe die Unwirksamkeit des Zulassungsantrags zur Folge gehabt.

Die Beigeladenen zu 2. bis 6. stellen keine Anträge.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das SG und das LSG haben zutreffend einen Anspruch der Klägerin auf Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung in Berlin verneint. Ihrer Zulassung standen und stehen die Zulassungsbeschränkungen entgegen, die der Landesausschuss am 20.8.2003 - mit (Rück-)Wirkung ab dem 1.6.2003 - für Gesamtberlin und hier auch für die Gruppe der nichtärztlichen Psychotherapeuten anordnete und die bis heute fortbestehen (siehe hierzu zuletzt Beschluss des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen Berlin vom 10.2.2010, KV-Blatt 2010, A 1199). Die vom Bundesausschuss vorgenommene Neuordnung der Bedarfsplanung in Berlin einschließlich der Planungsbereiche und die durch den Landesausschuss neu beschlossenen Zulassungsbeschränkungen für Psychotherapeuten einschließlich deren (rückwirkender) Inkraftsetzung zum 1.6.2003 sind rechtlich nicht zu beanstanden. Dies hat der Senat in seinem Urteil vom 17.10.2007 im Einzelnen ausgeführt (Az B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95 S 598 ff, in Juris: RdNr 14 ff).

Diese Zulassungsbeschränkungen stünden allerdings der Zulassung der Klägerin dann nicht entgegen, wenn sie bereits vor deren Anordnung ihre Zulassung in einer den Rechtsvorschriften genügenden Weise beantragt hätte. Denn nach § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV darf ein Antrag nur dann wegen Zulassungsbeschränkungen abgelehnt werden, wenn diese bereits bei Antragstellung angeordnet waren. Vorliegend hatte der Landesausschuss die Zulassungsbeschränkungen für die nichtärztlichen Psychotherapeuten mit Wirkung ab dem 1.6.2003 angeordnet. Vor diesem Zeitpunkt stellte die Klägerin jedoch keinen Zulassungsantrag in einer dem § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V genügenden Weise.

Nach § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V ist bei der Zulassungsbewerbung der Eintrag in ein Arzt- bzw Psychotherapeutenregister nachzuweisen. Diese Anforderung erfüllte die Klägerin nicht, denn sie hatte im Mai 2003 noch keinen Registereintrag erlangt und konnte einen solchen dementsprechend auch nicht vorweisen. Einer der Ausnahmefälle, in denen im Hinblick auf den grundrechtlichen Schutz der Zulassungsbewerber aus Art 12 Abs 1 GG der Nachweis einer Registereintragung durch den darauf gerichteten Antrag ersetzt werden kann (unten 1.), liegt hier nicht vor (unten 2.).

1. In bestimmten Konstellationen ist nach der bisherigen Rechtsprechung des Senats § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V verfassungskonform dahin einschränkend auszulegen, dass der Nachweis des Registereintrags auch noch nach der Beantragung der Zulassung erfolgen kann.

§ 95 Abs 2 Satz 1 SGB V und ebenso § 18 Abs 1 Satz 3 Buchst a Ärzte-ZV liegt die Vorstellung zugrunde, dass zunächst die Eintragung in das Arzt- bzw Psychotherapeutenregister erfolgt und erst danach über die Zulassung zu entscheiden ist. Das Zulassungsverfahren ist somit zweistufig aufgebaut. Die Eintragung in das Arzt- bzw Psychotherapeutenregister bildet die erste Stufe, und auf der zweiten Stufe wird über die konkrete Zulassung entschieden (s hierzu zB BSG USK 98 141 S 835; historisch ausführlich: BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 8 ff). Diese Abfolge ist sinnvoll, weil nur solche Ärzte und Psychotherapeuten zugelassen werden können, die die erforderliche Fachkunde erworben haben, was durch den Registerauszug belegt werden kann bzw muss (vgl § 18 Abs 1 Satz 3 Buchst a und b sowie Abs 2 Buchst c Ärzte-ZV; - zur Bindung der Zulassungsgremien vgl BSG SozR 3-2500 § 95a Nr 2 S 5 ff; BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 17, RdNr 15). Auf diese Weise wird verhindert, dass der Streit, ob ein Zulassungsbewerber die in anderen Verfahren zu klärenden sachlichen Voraussetzungen erfüllt, das Zulassungsverfahren belastet. Dieser Aspekt ist besonders wichtig in Fällen der Bewerberkonkurrenz bei Nachfolgezulassungen oder bei kurzfristiger Entsperrung eines Planungsbereichs (vgl zur Auswahlentscheidung zB BSGE 91, 253 = SozR 4-2500 § 103 Nr 1, RdNr 25 ff; BSG SozR 3-2500 § 103 Nr 3 S 24; BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 23 ff; BSGE 99, 218 = SozR 4-2500 § 103 Nr 3, RdNr 18; - zum Erfordernis vollständig vorgelegter Zulassungsanträge s BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 22).

Soweit aber die Zulassungsmöglichkeit zB durch Anordnung von Zulassungsbeschränkungen befristet wird, kann es geboten sein, dem Zulassungsbewerber zu gestatten, zunächst nur den Antrag auf Zulassung zu stellen und den Registereintrag später nachzureichen. Soweit einem Zulassungsbewerber die Chance genommen wird, bis zu einem bestimmten Termin wirksam die Zulassung zu beantragen, allein weil er die förmliche Registereintragung nicht nachweisen kann, könnte darin uU ein übermäßiger Eingriff in seine beruflichen Chancen und Planungen und also ein unverhältnismäßiger Eingriff in sein Grundrecht aus Art 12 Abs 1 GG liegen.

Eine Regelung in diese Richtung enthielt bereits Art 33 § 3 Abs 3 Satz 1 iVm Satz 3 GSG(vom 21.12.1992, BGBl I 2266), der im Zusammenhang mit der 1993 erfolgten Einführung der versorgungsgradabhängigen Bedarfsplanung mit örtlichen Zulassungssperren steht. Art 33 aaO sah vor, dass nur der Zulassungsantrag als solcher noch vor dem Inkrafttreten der Zulassungssperre eingereicht werden musste, während der Nachweis der vertragsärztlichen Vorbereitungszeit und der hiervon abhängige Arztregistereintrag nachgereicht werden durften (vgl dazu BSG USK 98 141 S 835). Das BSG hat im Jahr 2003 entschieden, dass während eines noch schwebenden Verfahrens auf Erteilung einer Approbation bzw auf Rücknahme der Approbation die begehrte Zulassung nicht wegen Nichtvorliegens der Approbation versagt werden darf, sondern der Ausgang des Rechtsstreits um die Approbation abzuwarten ist (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 4 RdNr 20). In diese Reihe verfassungskonform-einschränkender Auslegungen von Zulassungsbeschränkungen fügt sich das Urteil des BSG vom 12.9.2001 ein: Das BSG modifizierte die mit Vollendung des 55. Lebensjahres eintretende Zulassungssperre dahin, dass es ausreiche, wenn der Arzt bis zu diesem Zeitpunkt seine Zulassung beantragte und materiellrechtlich alle Zulassungsvoraussetzungen erfüllte, die Nachweise hierfür aber nachreiche (BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 36 ff, 39 f). Diese verfassungskonforme Einschränkung der Altersgrenzen-Regelung hat das BSG ausdrücklich auf Art 12 Abs 1 GG gestützt, woraus das Verbot resultiere, dem Zulassungsbewerber das Risiko des zeitlichen Ablaufs des Zulassungsverfahrens aufzubürden, und das Gebot, dass er die Alterszugangsgrenze bis zum letzten Tag ausschöpfen könne (BSG, aaO, S 38 f).

Aus diesen Beispielen aus Gesetz und Rechtsprechung ist der allgemeinere Grundsatz abzuleiten, dass derjenige schutzwürdig ist, der noch fristgerecht seine Zulassung beantragt und auch materiellrechtlich alle Zulassungsvoraussetzungen erfüllt, lediglich eine weitere Zeit zur Beschaffung entsprechender Nachweise benötigt. Dieser zusätzliche Zeitbedarf als Folge von Verwaltungsverfahren bei anderen Behörden und deren Entscheidungsprozessen darf nicht zu seinen Lasten gehen, weil dies nicht seine Sphäre betrifft und daher ihm nicht zugerechnet werden kann. Eine solche erweiternde Auslegung unter anderem des § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V ist aber nur geboten, wenn der Zulassungsbewerber seinerseits auch alles in seiner Macht Stehende tut, um die fehlenden Nachweise zu erhalten(vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 23 und BSG USK 2007-95 S 601, jeweils mit der Wendung "… von Seiten des Bewerbers alles Erforderliche getan …"). Dies erfordert, dass er die Realisierung der förmlichen Eintragung nach Kräften betreibt und nicht verzögert oder behindert. Entspricht er diesen Anforderungen nicht, so verliert er seinen Anspruch, aufgrund des rechtzeitigen Zulassungsantrags noch die Zulassung zu erlangen. Hat ein Zulassungsbewerber aber den Antrag auf Registereintragung rechtzeitig gestellt und alles ihm Zumutbare zur Beschaffung der fehlenden Nachweise der Zulassungsvoraussetzungen getan und waren diese materiellrechtlich bereits im Zeitpunkt der Einreichung des Zulassungsantrags erfüllt, so kann nicht von einem unzulässigen Antrag auf Vorrat gesprochen werden (zu dieser Rechtsfigur vgl zB BSG SozR 3-5520 § 25 Nr 5 S 39).

Gemäß diesen Maßgaben galt das Erfordernis des § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V, dass bei der Zulassungsbewerbung der Eintrag in ein Arzt- bzw Psychotherapeutenregister nachzuweisen ist, nicht ausnahmslos. Vielmehr hat auch derjenige Bewerber einen Anspruch auf Zulassung, der fristgerecht seine Zulassung beantragt und auch materiellrechtlich alle Zulassungsvoraussetzungen erfüllt, aber nach rechtzeitiger Beantragung des Registereintrags noch eine Zeit bis zu dessen Beschaffung benötigt und sich darum auch konsequent bemüht.

2. Dementsprechend wäre die Klägerin ungeachtet dessen, dass sie den Eintrag in ein Arzt- bzw Psychotherapeutenregister weder bei Stellung ihres Zulassungsantrags noch wenigstens bis zum Inkrafttreten der am 1.6.2003 in Kraft getretenen Zulassungsbeschränkungen vorweisen konnte, im Wege einschränkender Auslegung des § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V unter folgenden Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen: Sie müsste noch vor Inkrafttreten der Zulassungsbeschränkungen, also noch im Mai 2003, nicht nur ihre Zulassung, sondern auch (a) den Registereintrag beantragt haben, zudem (b) bereits im Mai 2003 einen Anspruch auf den Eintrag gehabt und (c) im Weiteren auch alles in ihrer Macht Stehende getan haben, um diesen Anspruch durchzusetzen.

Ob von diesen Voraussetzungen die ersteren erfüllt sind, ist zweifelhaft, kann aber offen bleiben, denn jedenfalls die letztgenannte Voraussetzung ist nicht erfüllt.

a) Die Klägerin beantragte im Mai 2003 ihre Eintragung in das Arzt- und Psychotherapeutenregister bei der KÄV Berlin. Hierauf nahm sie auch Bezug in ihrem Antrag auf Zulassung bei dem Zulassungsausschuss Berlin; in diesem vermerkte sie zur Frage nach ihrem Registereintrag, dass dieser beantragt sei.

Ob die Auffassung des LSG zutrifft, die Wirkungen dieses Antrages seien rückwirkend wieder entfallen, als die Klägerin ihn mit Schreiben vom 25.11.2003 zurücknahm, ist zweifelhaft. Der Rücknahmeerklärung im Verwaltungsverfahren wird nur vereinzelt sog ex-tunc-Wirkung beigemessen (vgl dazu etwa Kopp/Ramsauer, VwVfG, 10. Aufl 2008, § 22 RdNr 72; Ritgen in: Knack/Henneke, VwVfG, 9. Aufl 2010, § 22 RdNr 28; so wohl auch BSGE 60, 79, 81 ff, 84 = SozR 4100 § 100 Nr 11 S 29 ff, 31 f). Gegen diese Ansicht spricht, dass eine Regelung entsprechend § 269 Abs 3 ZPO, wonach der Rechtsstreit bei Klagerücknahme als nicht anhängig geworden anzusehen ist, sich weder im VwVfG noch im SGG oder im SGB X findet(so auch zB für das VwVfG Schmitz in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 7. Aufl 2008, § 22 RdNr 70 f, unter Berufung auf BayVGH, BayVBl 1992, 21). Aus diesem Grund ist in Betracht zu ziehen, einer Rücknahme - so wie dies für Erledigungserklärungen anerkannt ist - nur ex-nunc-Wirkung beizumessen. Dies gilt zumal in einem Fall wie dem vorliegenden, in dem die Erklärung nach erfolgter Wohnsitznahme in einem anderen Bundesland von einer Nicht-Juristin abgegeben wurde, was eine Deutung als Erledigungserklärung nahe legt. Ergäbe sich, dass die Erklärung vom 25.11.2003 nur ex-nunc-Wirkungen hatte, so könnte als weitere Folgerung in Betracht kommen, dass das Verfahren bei der Registerstelle der KÄV Niedersachsen als Fortsetzung des bisherigen bei der KÄV Berlin anzusehen ist (einen solchen Fortsetzungszusammenhang verneinend für planungsbereichsbezogene Zulassungsanträge: BSGE 79, 152, 156 = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 5 f).

Eines näheren Eingehens auf alle diese Fragen und einer abschließenden Bewertung der Erklärung vom 25.11.2003 bedarf es hier aber nicht. Denn das Begehren der Klägerin hat aus anderen Gründen (unten c) keinen Erfolg.

b) Ob die Klägerin - im Sinne der oben genannten weiteren (zweiten) Voraussetzung - auch materiellrechtlich schon vor dem 1.6.2003 Anspruch auf Eintragung in das Register hatte, ist zweifelhaft. Sie macht zwar geltend, sie habe im Mai 2003 bei der Registerstelle der KÄV Berlin die gleichen Unterlagen eingereicht wie im November 2003 bei der Registerstelle der KÄV Niedersachsen, aufgrund derer sie dort eingetragen worden sei. Näher belegt ist dies aber nicht; die Vorinstanzen haben dazu keine Feststellungen getroffen. Auch wäre zu prüfen, ob aus einem Eintrag durch die KÄV Niedersachsen ohne Weiteres die Folgerung gezogen werden könnte, dass sie einen Anspruch hierauf gehabt habe. Dagegen könnte sprechen, dass die KÄV Berlin die Eintragung der Klägerin in ihr Register mangels ausreichender Fachkundenachweise durch Bescheid vom 23.10.2003 ablehnte (dieser ist nicht bestandskräftig geworden; die Klägerin nahm nicht ihren Widerspruch, sondern ihren Eintragungsantrag zurück bzw erklärte ihn sinngemäß für erledigt). Anhaltspunkte dafür, dem Ablehnungsbescheid lägen erkennbar überzogene Anforderungen an den Nachweis der Fachkunde im Sinne des § 95c SGB V zugrunde, sind nicht ersichtlich. Nicht auszuschließen ist, dass die KÄV Niedersachsen zu geringe Anforderungen gestellt hat.

c) Die Klägerin erfüllte jedenfalls nicht die (dritte) Voraussetzung, nach ihrem Antrag auf Eintragung in das Register auch im Weiteren alles in ihrer Macht Stehende zu tun, um den Erhalt des Eintrags zu realisieren; dies schließt - wie ausgeführt - ein, dass der Antragsteller die Realisierung der förmlichen Eintragung nach Kräften betreibt und nicht verzögert oder behindert. Ein in diesem Sinne zielstrebiges Betreiben der förmlichen Eintragung vermag der Senat bei der Klägerin - auf der Grundlage der ihn bindenden (§ 163 SGG) vorinstanzlichen Tatsachenfeststellungen - nicht zu erkennen.

Unterstellt, die von ihr eingereichten Belege ihrer Fachkunde hätten iS des § 95c SGB V für einen Anspruch auf Eintragung ausgereicht(vgl dazu zuvor b), so hätte sie sich nach dessen Ablehnung durch die KÄV Berlin (Bescheid vom 23.10.2003) konsequent um die Korrektur dieser Entscheidung bemühen müssen. Die Klägerin legte in diesem Sinne zwar zunächst Widerspruch ein (am 4.11.2003). Sie nahm danach aber mit Schreiben vom 25.11.2003 ihren Antrag auf Registereintrag zurück. Damit vereitelte sie eine möglichst umgehende Realisierung des von ihr behaupteten Eintragungsanspruchs.

Diese Rücknahme wäre allerdings dann als unschädlich anzusehen, wenn die Klägerin damit in sachgerechter Weise auf eine neue Sachlage reagiert hätte. In diesem Sinne macht sie geltend, sie habe damit die notwendigen Folgerungen aus der Veränderung der registerbehördlichen Zuständigkeit durch ihren Umzug von Berlin nach Braunschweig gezogen, weshalb das Verfahren bei der KÄV Niedersachsen als Fortsetzung desjenigen bei der KÄV Berlin anzusehen sei und sie somit durchaus ihren Antrag von Mai 2003 konsequent weiterverfolgt habe. Indessen ist das Vorgehen der Klägerin aus mehreren Gründen nicht konsequent. Ausgehend von der Annahme einer Zuständigkeitsänderung hätte es nahe gelegen, nicht nur den Antrag auf Registereintrag, sondern auch den auf Zulassung zurückzunehmen; denn die Zuständigkeitsfrage betraf beide gleichermaßen. Auch kann die Wohnsitznahme in einem anderen Planungsbereich und zumal anderen Bundesland möglicherweise dahin zu deuten sein, dass ein Anspruch auf Zulassung in dem bisher dafür benannten Planungsbereich nicht mehr besteht (vgl dazu BSGE 79, 152, 156 = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 5). Aber auch wenn dieser Aspekt unberücksichtigt gelassen wird, kann die Erklärung der Klägerin vom 25.11.2003 nicht als sachgerechte Reaktion anerkannt werden. Denn wenn sie das Verfahren zielstrebig weiterbetreiben und doch zugleich der veränderten Zuständigkeit Rechnung tragen wollte, hätte es sich angeboten, entweder die KÄV Berlin um Verweisung des Verfahrens an die KÄV Niedersachsen zu bitten oder - falls ihr als Nicht-Juristin das rechtstechnische Instrument der Verweisung unbekannt war - jedenfalls im Zusammenhang mit der Rücknahme ihres Antrags in Berlin auf ihren Umzug bzw auf den Zuständigkeitswegfall hinzuweisen und um die nahtlose und schnelle Weitergabe aller Unterlagen an die KÄV Niedersachsen zu bitten. Im Gegenteil vermied sie gegenüber der KÄV Berlin zunächst jeden Anhaltspunkt für eine Zuständigkeitsänderung, indem sie für die Rücknahmeerklärung vom 25.11.2003 einen Briefbogen mit Berliner Absenderanschrift verwendete und ihre kürzlich erfolgte Wohnsitznahme in Braunschweig nicht erwähnte.

Daher konnte das Rücknahmeschreiben der Klägerin vom 25.11.2003 nur dahin verstanden werden, dass sie ihr Eintragungsbegehren von Mai 2003 nicht mehr weiterverfolgen wolle; es ließ keinen Anhaltspunkt dafür erkennen, sie wolle den im Mai 2003 gestellten Antrag auf Registereintrag noch zu einem Erfolg führen. Mithin lag kein zielstrebiges Weiterbetreiben ihres Antrags von Mai 2003 auf förmliche Eintragung vor.

3. Angesichts dieses Ergebnisses bedarf es keiner Überprüfung mehr, wie die Erklärung der Klägerin zu bewerten ist, sie habe außer ihrer Wohnung in der Straße in Berlin-Tempelhof-Schöneberg (Ortsteil ) ebenfalls ihre Praxisräume in Berlin-Treptow über die gesamte Zeit - auch während der Betreibung der Arztregistereintragung in Niedersachsen - beibehalten (vgl hierzu ihr Schreiben vom 29.1.2004 an den Zulassungsausschuss Berlin). Sollte hieraus zu folgern sein, für die Klägerin sei in Wahrheit die KÄV Berlin und deren Registerstelle zuständig geblieben - und ihre Wohnsitznahme in Braunschweig nur zur Täuschung erfolgt, damit die KÄV Niedersachsen sich als zuständig für das von der Klägerin dort betriebene Verfahren auf Arztregistereintrag ansah -, so wäre möglicherweise der Arztregistereintrag als in rechtswidriger Weise erlangt und damit eventuell als unbeachtlich zu bewerten.

4. Nach alledem ist nicht nur der Hauptantrag der Klägerin auf Zulassung zurückzuweisen, sondern ebenso der Hilfsantrag: Für die hilfsweise begehrte Zurückverweisung der Sache an das LSG ist kein Raum, denn die gegenüber der Klägerin ausgesprochene Ablehnung ihres Zulassungsbegehrens hat sich im Revisionsverfahren gemäß vorstehenden Ausführungen abschließend als rechtmäßig erwiesen.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbs 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Dies umfasst auch die Kosten der Beigeladenen zu 1., weil von den Beigeladenen diese sich im Revisionsverfahren beteiligt und auch einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, jeweils RdNr 16).