Sozialgericht Dortmund Urteil, 22. Juni 2015 - S 40 KR 867/13

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass - wie nicht streitig ist - das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen - von der Beklagten akzeptiert - zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro trat die Beklagte allerdings entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.9.2008). Deren - zugelassene - Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen (Urteil vom 6.8.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V aF. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie (die Beklagte) bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 19 vorgesehen), wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 und des Sozialgerichts Koblenz vom 24. September 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt.

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Die letztgenannte Regelung stützt den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht. Der Anspruch scheitert zwar nicht schon an den Grundvoraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(dazu 2.), dh am Nichtvorliegen einer mit Hilfe des MDK durchgeführten Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und am Fehlen eines dem Krankenhaus verursachten zusätzlichen Aufwandes. Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin hat aber keinen Erfolg, weil die beklagte KK durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten; in derartigen Fällen löst allein die Wahrnehmung der den KKn obliegenden in Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots normierten Prüfpflicht keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend nicht vermindert(dazu 3.).

2. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der klagenden Krankenhausträgerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind erfüllt. Dazu gehört zum einen, dass überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (dazu a), und zum anderen, dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (dazu b). Beides ist hier zu bejahen.

a) Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe und darf sich damit nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Das durch § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V("… Erbringung von Leistungen, insbesondere … Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung …") allgemein eröffnete Prüfspektrum geht insoweit über den reinen Abrechnungsverkehr hinaus. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss aber in jedem Fall die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Demgegenüber würde es für das Entstehen der Aufwandspauschale nicht ausreichen, wenn es darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären.

Wie der Gesetzeswortlaut des § 275 Abs 1 Nr 1 letzter Fall SGB V zeigt("bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung"), können innerhalb des von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinne liegende sonstige "Auffälligkeiten" für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen. Das ist anzunehmen, wenn jedenfalls zu erwarten ist, dass sich die Zweifel der KK an einer "ordnungsgemäßen Abrechnung" mittels des medizinisch-ärztlichen Sachverstandes des MDK und/oder seiner besonderen Kontroll- und Eingriffsbefugnisse (vgl § 276 Abs 4 SGB V) klären lassen.

Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.

b) Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der KKn nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale", dh als pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich, erfordert des Weiteren, dass dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstand. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch bzw der Zahlungspflicht dagegen nicht zu (anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

Ein solcher Aufwand lag hier auf Seiten der Klägerin vor. Der MDK führte tatsächlich eine Prüfung durch, welche beim Krankenhaus einen Verwaltungsaufwand durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verursachte. Der dem Krankenhaus der Klägerin entstandene Aufwand ging über das ohnehin nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V für den Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich Gebotene(Aufnahme bzw Weiterbehandlung "nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich …") sowie über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus. Es verhielt sich nicht etwa so, dass der MDK die KK bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen hätte, dass eigentlich gar kein Prüfanlass bestand und die KK daraufhin von der Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages absah. Bei derartigen Sachverhaltsgestaltungen müsste der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheitern, weil dem Krankenhaus dann auch kein (pauschal) ausgleichsfähiger Zusatzaufwand entstanden wäre.

3. Entgegen der Ansicht des LSG besteht ein Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V im vorliegenden Fall gleichwohl nicht. Der Anspruch scheidet aus, weil die Beklagte jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(ebenso wohl: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351, 352; aA Sieper, GesR 2007, 446, 449; Kruse in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 275 RdNr 14). Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist, griffe dagegen zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs(dazu a) und wird letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (dazu b).

a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG <6. Senat> SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) kann aber nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden. Wird durch das Gesetz von vornherein ohnehin nur einem Teil (hier: der KK) die Pflicht zum pauschalen Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: des Krankenhauses) auferlegt, dem anderen Teil (dem Krankenhaus) dagegen nicht auch die Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: der KK für das Aufgreifen und die Vorprüfung von unklaren Krankenhausabrechnungen), bedarf § 275 Abs 1c SGB V schon zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern einer einschränkenden Auslegung. Eine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus und ist selbst unter dem insoweit angeführten Aspekt hinzunehmender Detailungerechtigkeiten im Einzelfall (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a am Ende) - die nur zu Lasten nur der einen Seite gingen - nicht gewollt.

Die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt hat, widerspräche zudem in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt sind. So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl BSG <1. Senat> SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f). Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda), ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr 7 vorgesehen).

Mit diesem, das Rechtsverhältnis zwischen KKn und Krankenhäusern prägenden Prinzip wäre es unvereinbar, dass Krankenhäuser den KKn gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten KKn selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.

b) Die Gesetzesmaterialien bestätigen bei verständiger Würdigung das vorstehend gewonnene Auslegungsergebnis.

Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V bot ausweislich der Gesetzesbegründung der Umstand, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hatten; bei einzelnen KKn hatten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", wurde eine Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) eingeführt. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem wird die unter a) dargestellte Auslegung gerecht.

Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich dagegen nicht herleiten, dass eine KK die Aufwandspauschale auch "unabhängig davon" entrichten muss, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte. In den Materialen werden vielmehr auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren angesprochen und zum Regelungsgegenstand gemacht, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war. Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42). Während der Gesetzgeber bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen hat, kann dies schon im Ansatz nicht gleichermaßen für die Sachverhaltskonstellationen der hier vorliegenden Art angenommen werden.

Hinzu kommt, dass in den Gesetzesmaterialien Umstände, die für die Pflicht einer KK zur Zahlung der Aufwandspauschale irrelevant sein sollen, durchaus angesprochen werden, allerdings nur unter dem Blickwinkel, "die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse … (entstehe) grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht". Eine vergleichbare Wendung enthält die Gesetzesbegründung in Bezug auf die vorliegend streitige Frage nicht.

Die Gesetzesbegründung (aaO) gibt für die Ansicht des LSG auch unter einem weiteren Gesichtspunkt nichts her. Darin ist zwar davon die Rede, dass mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt" werde, die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien. Diese Ausführungen stehen der aufgezeigten zutreffenden Auslegung des § 275 Abs 1c SGB V jedoch nicht entgegen. Denn die Begründung bringt insoweit nur zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der KK die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann. Um eine solche Auseinandersetzung geht es jedoch vorliegend nicht, weil positiv feststeht, dass die Klägerin tatsächlich eine von ihr zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hatte. Hätte der Gesetzgeber auch in derartigen Fällen eine umfassende Zahlungspflicht der KKn und einen Ausschluss von Einwendungen gegen die Erhebung der Aufwandspauschale anordnen wollen, hätte es auf der Hand gelegen, sich an bereits existierenden Regelungsmodellen zu orientieren und die Aufwandspauschale ähnlich den für das sozialgerichtliche Verfahren geltenden Kostenregelungen als erfolgs- und verursacherunabhängige Pauschgebühr (vgl § 184 SGG)auszugestalten. Davon hat der Gesetzgeber jedoch keinen Gebrauch gemacht, unbeschadet des Problems, dass die Pauschgebühr hier - anders als im sozialgerichtlichen Verfahren - dem Beteiligten zuflösse, der für den Fehler selbst verantwortlich ist, und nicht einem unbeteiligten streitentscheidenden Dritten (oder etwa dem prüfenden MDK).

c) Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des BMG, die es in einer Stellungnahme vom 12.12.2007 geäußert hat, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. November 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. März 2010 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass Zinsen in Höhe von fünf Prozent über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Juni 2009 zu zahlen sind.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen hat.

Die 1919 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Patientin E. R. wurde in der Zeit vom 8. bis 23.10.2007 in der geriatrischen Fachabteilung des von der Klägerin betriebenen GPR-Klinikums in R. vollstationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür auf der Basis des Entgeltkataloges G-DRG 2007 die DRG I41Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) zzgl Zu- und Abschlägen insgesamt 6616,57 Euro in Rechnung (Rechnung vom 6.11.2007). Als Hauptdiagnose gab die Klägerin M81.45 (arzneimittelinduzierte Osteoporose: Beckenregion und Oberschenkel ) an. Aufgrund einer früheren Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes führte sie ua S42.21 als Nebendiagnose auf. Als durchgeführte Prozedur gab sie die OPS-Position 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 28 Therapieeinheiten) an.

Die Beklagte zahlte die Krankenhausrechnung, lehnte aber eine Begleichung der Nachtragsrechnung der Klägerin vom 28.5.2008 ab, mit welcher diese eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 100 Euro geltend machte. Gegen die Nachtragsrechnung wandte die Beklagte ein, die Prüfung durch den MDK sei nur deshalb eingeleitet worden, weil die Klägerin einen nach § 301 SGB V unvollständigen Datensatz gemeldet habe. Die Hauptdiagnose sei seitens des MDK geändert worden. Bei korrekter Vorlage des Datensatzes wäre die MDK-Prüfung nicht erforderlich gewesen.

Auf die Zahlungsklage der Klägerin hat das SG die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.6.2008 verurteilt (Urteil vom 24.3.2010): Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ergebe sich aus § 275 Abs 1c SGB V in der seit dem 1.4.2007 gültigen Fassung. Eine (möglicherweise) fehlerhafte Übermittlung von Daten stehe dem Anspruch nicht entgegen, da für eine solche Einschränkung weder der Gesetzeswortlaut noch die Gesetzesbegründung Anhaltspunkte böten. Zudem sei nicht erkennbar, aus welchem Grund angesichts des zutreffenden DRG-Codes die Hauptdiagnose Anlass für die Einschaltung des MDK gewesen sei. Die Versicherte sei nicht in der chirurgischen Abteilung, sondern in der Geriatrie behandelt worden. Der Diagnoseschlüssel für die durchgeführte Operation, die DRG-Ziffer sowie der Rechnungsbetrag seien unbeanstandet geblieben. Daher stehe der Klägerin die Aufwandspauschale zu. Der Zinsanspruch ergebe sich aus §§ 291, 288 BGB. Für die am 8.5.2008 zugeleitete Rechnung habe eine Zahlungsverpflichtung innerhalb von 30 Tagen bestanden.

Auf die von der Beklagten eingelegte Berufung hat das Hessische LSG das erstinstanzliche Urteil geändert, die Klage abgewiesen und die Revision zugelassen (Urteil vom 29.11.2012). Zur Begründung hat sich das LSG auf das Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3) berufen: Danach sei die Vorschrift des § 275 Abs 1c S 3 SGB V einschränkend auszulegen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale entstehe nicht, wenn in dem an den MDK gerichteten Prüfauftrag Auffälligkeiten konkret benannt würden, der MDK unter Auswertung von medizinischen Behandlungsunterlagen die Widersprüche aufklären könne und es letztlich bei dem angesetzten Rechnungsbetrag bleibe. Die objektiv bestehenden Ungereimtheiten in den vom Krankenhaus übermittelten Daten und Informationen als Grund für die Einschaltung des MDK seien von der Krankenkasse (KK) darzulegen und ggf nachzuweisen. Die von der Klägerin verschlüsselten Diagnosen seien hier nicht kohärent gewesen und hätten auf Unstimmigkeiten schließen lassen. Die angegebene Hauptdiagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose im Bereich der Beckenregion und Oberschenkel stehe im Widerspruch zu der Nebendiagnose einer Fraktur des Oberarmkopfes. Es hätte auch eine arzneimittelinduzierte Osteoporose im Oberarmbereich (Humerus, Ellenbogengelenke) mittels des ICD-10-Codes M81.42 ausgewiesen werden können. Daher habe die Klägerin die Veranlassung für die weitere Aufklärung des Abrechnungsvorgangs durch den MDK gesetzt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts, insbesondere ihres Rechts aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Der vorliegende Sachverhalt sei nicht mit dem zu vergleichen, über den der 1. Senat des BSG in seinem Urteil vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R) entschieden habe, weil dort Konsens über die fehlerhaft kodierte Hauptdiagnose bestanden habe, während hier eine Fehlkodierung weiterhin bestritten werde. Die Humerus-Mehrfragment-Fraktur, die sich die Versicherte durch einen Sturz am 19.8.2007 zugezogen habe, sei am 28.8.2007 in der unfallchirurgischen Abteilung des Klinikums operativ versorgt worden. Danach habe sich die Versicherte mehrere Wochen in der Kurzzeitpflege aufgehalten. Die erneute stationäre Aufnahme im Oktober 2007 sei zur Mobilisierung und Krankengymnastik in der Geriatrie erfolgt. Die Klägerin habe die Osteoporose als Hauptdiagnose gewählt, da die geriatrische Behandlung aufgrund der Gesamtsituation des Bewegungsapparates und des Gesamtzustandes der Patientin erfolgt sei und nicht wegen der alten, bereits seit Monaten versorgten Oberarmfraktur. Die Therapien hätten sich auch nicht auf die Fraktur bezogen. Insbesondere sei die Patientin nicht, wie der MDK angegeben habe, operativ versorgt worden. Die Osteoporose sei ohne pathologische Fraktur (M81.45) angegeben worden, da die Fraktur auf einem Sturz beruht habe. Anlass für die Beauftragung des MDK sei - wie sich aus den Fragen im Gutachtenauftrag ergebe - eine Überprüfung der Indikation sowie der Mindestvoraussetzungen (Belegungstage und Therapieeinheiten) der geriatrischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Code gewesen. Diese Fragen habe der MDK auch zum Gegenstand der Prüfung gemacht und beantwortet. Inkohärenzen bezüglich der übermittelten Haupt- und Nebendiagnosen oder eine Infragestellung der Hauptdiagnose ließen sich dem Prüfauftrag nicht entnehmen. Eine Pflichtverletzung bei der Kodierung sei daher nicht ersichtlich; weitere medizinische Ermittlungen durch die Gerichte würden deshalb im Widerstreit zu der gesetzgeberischen Intention stehen, bei unstreitigem Rechnungsbetrag zusätzlichen bürokratischen Aufwand zu vermeiden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 29.11.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Darmstadt vom 24.3.2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist - abgesehen von einem Teil des Zinsanspruchs - begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen seit dem 9.6.2009.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF von Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V (in der genannten Fassung) ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V). Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten." Erst seit dem 25.3.2009 beträgt die Aufwandspauschale 300 Euro.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst hat(dazu a), dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist(dazu b), die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat (dazu c) und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (dazu d). Diese Voraussetzungen liegen vor.

a) Die Beklagte hat eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst. Da der Anspruch auf die Aufwandspauschale voraussetzt, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, muss es sich bei der Prüfung des MDK um eine Prüfung der Abrechnung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird(vgl dazu ausführlich BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9). Die Einleitung eines solchen Prüfverfahrens durch die Krankenkasse setzt nach dem vom erkennenden Senat entwickelten dreistufigen Schema voraus, dass sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst erschließen (1. Stufe). Ist das der Fall, muss die Krankenkasse den MDK einschalten, der zunächst intern - meist durch eine sozialmedizinische Fallberatung - feststellt, ob die zur Verfügung stehenden Informationen ohne Beteiligung des Krankenhauses zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenbehandlung ausreichen (2. Stufe). Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern(3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9).

Die Klägerin hatte der Beklagten ihre Aufwendungen für den stationären Aufenthalt der Versicherten unter dem 6.11.2007 abschließend in Rechnung gestellt. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Überprüfung dieser Rechnung, weil sich die Abrechnungsvoraussetzungen ihren Mitarbeitern aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschlossen haben. Das geht aus den an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag hervor. Danach stellte sich den Mitarbeitern der Beklagten ua die Frage, ob das Krankheitsbild der Versicherten eine stationäre geriatrische Behandlung rechtfertige. Eine Verneinung dieser Frage kann bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der in Rechnung gestellten Krankenhausvergütung zur Folge haben. Daher kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die Prüfung durch den MDK mit dem Ziel der Abrechnungskürzung eingeleitet und durchgeführt wurde. Es handelte sich mithin um eine Abrechnungsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V.

b) Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 14; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16)kommt die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur in Betracht, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert hatte. Denn nach der Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c S 3 SGB V(BT-Drucks 16/3100 S 171) dient diese Vorschrift in erster Linie dem Bürokratieabbau; die festgestellten hohen Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung belasteten die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgten für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führten in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Die Aufwandspauschale soll daher einen Anreiz setzen, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen und damit einen Beitrag zum angestrebten Bürokratieabbau leisten. § 275 Abs 1c SGB V soll - so die Gesetzesbegründung weiter - eine einfache und unbürokratische Regelung sein; Detailgerechtigkeit werde nicht in jedem Einzelfall gewährleistet. Deshalb wurde auch die Entschädigung der Krankenhäuser für den unnötigen - zusätzlichen - Verwaltungsaufwand pauschaliert. Diesem gesetzgeberischen Ziel entsprechend ist aber gleichwohl ein tatsächlich entstandener Aufwand des Krankenhauses als Voraussetzung für die Aufwandspauschale erforderlich. Denn eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse ohne Aufwand seitens des Krankenhauses würde nicht dem gesetzlichen Zweck gerecht und widerspräche daher dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand wird beim Krankenhaus indes regelmäßig anfallen, wenn der MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf der dritten Stufe des Prüfverfahrens weitere Sozialdaten und/oder Unterlagen anfordert(BSG, aaO).

Ausweislich des vom MDK gefertigten Gutachtens lagen diesem nicht nur die Daten nach § 301 SGB V, sondern darüber hinaus Auszüge aus der Krankenakte, insbesondere der Krankenhausentlassungsbericht zugrunde, die nur vom MDK angefordert worden sein können. Das Heraussuchen, Zusammenstellen und Vorlegen dieser Unterlagen, ja selbst das erneute Befasstwerden mit dem Vorgang, verursacht bei einem Krankenhaus immer einen Verwaltungsaufwand.

c) Schließlich hat die Überprüfung hier auch nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Für diesen Fall bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V grundsätzlich, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro (ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten hat.

d) Dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale kann nicht der Einwand des Rechtsmissbrauchs wegen eigenem Fehlverhalten der Klägerin entgegengehalten werden. Insbesondere hat die Klägerin das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung selbst veranlasst.

aa) Der erkennende 3. Senat folgt insoweit der Rechtsprechung des 1. Senats, nach der ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale trotz unvermindert gebliebener Abrechnung ausscheidet, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten(vgl BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3). Danach wird ausdrücklich eine nachgewiesene Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vorausgesetzt (BSG, aaO, RdNr 26). Das ist folgerichtig, denn nach der oa Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V sollen insbesondere solche zusätzlichen und bürokratieverursachenden Streitigkeiten vermieden werden, in denen die Beteiligten nur mittelbar - also allein wegen der Aufwandspauschale - rechtliche Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen. Der erkennende 3. Senat weist zudem darauf hin, dass eine weitere Aufklärung des Sachverhalts in solchen Fällen mit ggf aufwändigen Ermittlungen mit dem Sinn und Zweck von § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht vereinbar wäre. Mit der Pauschale wird ausdrücklich eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt; sie kann und will deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten (BT-Drucks 16/3100 S 171). Es wäre geradezu widersinnig, zu der Frage, ob ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale besteht, aufwändige Ermittlungen im Hinblick auf die Fehlerhaftigkeit einer Kodierung durchzuführen, wenn feststeht, dass der Abrechnungsbetrag unvermindert bleibt.

Dem kann nicht von der Beklagten entgegengehalten werden, Krankenhäuser müssten ein Gutachten des MDK nur - und sei es auch pauschal und substanzlos - im Ergebnis bestreiten, um einen Anspruch auf die Aufwandspauschale geltend machen zu können. Dieser Einwand berücksichtigt nicht, dass nach dem Wortlaut § 275 Abs 1c S 3 SGB V die Aufwandspauschale ohne weitere Voraussetzungen dann zu entrichten ist, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Die dem Sinn und Zweck nach gerechtfertigte Einschränkung des Anspruchs für den Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung bildet lediglich einen eng zu begrenzenden Ausnahmefall.

bb) Die Klägerin hat das Prüfverfahren vorliegend nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung veranlasst.

Es ist schon nicht ersichtlich, dass die Beklagte die Wahl der Haupt- bzw Nebendiagnosen zum Anlass für ihre Überprüfung genommen hat. Die an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag sprechen vielmehr dafür, dass die Beklagte lediglich überprüfen lassen wollte, ob die Voraussetzungen für die durchgeführte geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach Behandlungstagen, Therapieeinheiten und gegebenenfalls sonstigen durchgeführten Therapien und Maßnahmen sowie aufgrund der Indikation und des insgesamt bestehenden Krankheitsbildes vorgelegen haben. Fragen bzgl der Haupt- und/oder Nebendiagnosen enthält der Gutachtenauftrag nicht.

Darüber hinaus ist eine Falschkodierung durch die Klägerin weder zwischen den Beteiligten unstreitig noch seitens der Beklagten nachgewiesen. Denn die Ausführungen des MDK, dass die Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes (S42.21) als Hauptdiagnose hätte angegeben werden müssen, während die arzneimittelinduzierte Osteoporose im Bereich des Beckens und der Oberschenkel (M81.45) stattdessen als Nebendiagnose aufzuführen gewesen wäre, ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2007 ) wird die Hauptdiagnose definiert als: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (DKR, D002f - Hauptdiagnose, S 4 ff). Weiter wird in den DKR zur Hauptdiagnose ausgeführt: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht" (DKR - D002f, S 4-6). Die Nebendiagnose wird demgegenüber definiert als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt" (DKR - D003d - Nebendiagnosen, S 10 ff). Dazu wird weiter ausgeführt: "Für Kodierzwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- therapeutische Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand" (DKR - D003d, S 10-12).

Daraus wird deutlich, dass die Abgrenzung von Haupt- und Nebendiagnosen nicht immer einfach und eindeutig ist. Entscheidend ist danach nicht in erster Linie die Schwere der Erkrankung, sondern welche Diagnose den Krankenhausarzt nach eigener Analyse zur stationären Aufnahme veranlasste, auf welches Krankheitsbild sich die Behandlung in erster Linie bezieht, welche Diagnose also den Schwerpunkt der stationären Behandlung gebildet hat. Dabei kommt es maßgeblich darauf an, welche operativen Prozeduren durchgeführt werden (sollen). Im Zweifel entscheidet der behandelnde Arzt (vgl hierzu Bartkowski in: ders/Bauer/Witte, G-DRG, Praxiskommentar zum Deutschen Fallpauschalensystem, Allgemeines, 1.4.1 Festlegung der Hauptdiagnose und 1.4.2 Kodierung von Nebendiagnosen).

Nach diesen Kriterien war die von der Klägerin vorgenommene Kodierung nicht nachweislich falsch. Der stationäre Aufenthalt der Versicherten wurde zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskelskelettsystem und Bindegewebe veranlasst. Neben der Diagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose in der Beckenregion und im Bereich der Oberschenkel (Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk sowie Iliosakralgelenk) lag eine Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes vor. Welche der beiden Erkrankungen hauptsächlich für den stationären Aufenthalt der Versicherten verantwortlich war, ließe sich allenfalls durch ein medizinisches Sachverständigengutachten auf der Basis der gesamten Patientenakte gegebenenfalls unter Heranziehung weiterer Unterlagen und Befragung der behandelnden Ärzte, Therapeuten und der Versicherten aufklären - insbesondere mit der Fragestellung, ob sich die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung in erster Linie auf die Behandlung der Osteoporose im Becken- und Oberschenkelbereich bezog oder ob die Beweglichkeit des Oberarms nach der bereits Ende August 2007 stattgehabten Fraktur und operativen Versorgung im Vordergrund stand. Möglicherweise erfüllen aber auch beide Diagnosen gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose, sodass die Entscheidung des behandelnden Arztes, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht, nicht zu beanstanden wäre. Das Gutachten des MDK enthält hierzu keine Aussagen. Die Angaben der Klägerin, die Therapien hätten sich nicht auf die Oberarmfraktur bezogen, sprechen für die Richtigkeit ihrer Kodierung. Eine nachgewiesene Falschkodierung liegt ersichtlich nicht vor.

2. Die Klägerin hat Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 9.6.2009. Dieser Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist. Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB geltend machen(vgl hierzu BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Nach § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage ist am 9.6.2009 beim SG eingegangen und damit rechtshängig geworden. Der Anspruch auf Prozesszinsen beginnt daher an diesem Tag.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Beteiligten streiten über die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V.

Die klagende GmbH ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses, in dem im Mai 2007 die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte B. stationär behandelt wurde. Eine von der Beklagten veranlasste Prüfung der Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ergab, dass - wie nicht streitig ist - das Krankenhaus die bei der Versicherten bestehende Hauptdiagnose in der Abrechnung nicht richtig kodiert hatte. Die anschließend vorgenommene Korrektur führte indessen - von der Beklagten akzeptiert - zu keiner Änderung des Rechnungsgesamtbetrags. Dem Verlangen der Klägerin nach Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V in Höhe von 100 Euro trat die Beklagte allerdings entgegen, weil die MDK-Prüfung nur durch die fehlerhafte Abrechnung der Klägerin veranlasst worden sei.

Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt (Urteil vom 24.9.2008). Deren - zugelassene - Berufung ist beim LSG ohne Erfolg geblieben: Nach dem eindeutigen Wortlaut des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sei alleinige Voraussetzung des Anspruchs auf die Aufwandspauschale, dass die vom MDK durchgeführte Prüfung "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führe. Daher bestehe der Anspruch auch dann, wenn die Abrechnung zwar fehlerhaft gewesen sei, die Korrektur des Fehlers aber keine Minderung des Gesamtabrechnungsbetrags bewirke. Dem Anspruch stünden auch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung und das Verbot widersprüchlichen Verhaltens nicht entgegen (Urteil vom 6.8.2009).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sowie von § 242 BGB iVm § 69 Satz 3 SGB V aF. Der Zahlungsanspruch der Klägerin scheitere schon daran, dass dem MDK kein allgemeiner Prüfauftrag erteilt, sondern nur die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose übertragen worden sei. Da nach ständiger Rechtsprechung des BSG Krankenhausabrechnungen zur Ermöglichung von Rechnungsprüfungen den Anforderungen der §§ 301 ff SGB V entsprechen müssten, könne zudem eine vom Krankenhaus unter Verstoß dagegen verursachte MDK-Prüfung nicht zu einer Aufwandspauschale führen. Die Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V gebe für eine gleichwohl bestehende Zahlungspflicht ebenso wenig her wie die Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG). Jedenfalls stelle die Geltendmachung des Anspruchs eine unzulässige Rechtsausübung und ein venire contra factum proprium dar; die Klägerin habe sie (die Beklagte) bei der Abrechnungsprüfung in die Irre geleitet, sodass die Klägerin aus ihrem eigenen Fehlverhalten nun keine Vorteile ziehen dürfe. Das LSG-Urteil stehe auch nicht in Einklang mit dem Urteil des BSG vom 8.9.2009 - B 1 KR 11/09 R (zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 109 Nr 19 vorgesehen), wonach das Verhältnis zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen (KKn) durch gegenseitige Rücksichtnahmepflichten geprägt sei.

Die Beklagte beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 6. August 2009 und des Sozialgerichts Koblenz vom 24. September 2008 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend. Das Gesetz differenziere nicht danach, mit welchem Prüfauftrag der MDK eingeschaltet worden und wer dafür ursächlich gewesen sei. Der Gesetzgeber habe den Komplex unbürokratisch und ohne Widerspruch zu § 301 SGB V geregelt. Eine dem BSG-Urteil vom 8.9.2009 (aaO) vergleichbare Konstellation liege nicht vor.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Die angefochtenen Urteile sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen.

Die Vorinstanzen haben die Beklagte zu Unrecht zur Entrichtung von 100 Euro verurteilt. Die Voraussetzungen für die Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(mit Wirkung vom 1.4.2007 eingefügt durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG - vom 26.3.2007, BGBl I 378) sind nicht erfüllt.

1. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. In Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ordnet Abs 1c Satz 1 der Regelung an, dass eine Prüfung nach Abs 1 Nr 1 zeitnah durchzuführen ist. Dieses wird in Abs 1c Satz 2 dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. § 275 Abs 1c Satz 3 bestimmt sodann: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten."

Die letztgenannte Regelung stützt den Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte nicht. Der Anspruch scheitert zwar nicht schon an den Grundvoraussetzungen des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V(dazu 2.), dh am Nichtvorliegen einer mit Hilfe des MDK durchgeführten Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V und am Fehlen eines dem Krankenhaus verursachten zusätzlichen Aufwandes. Das Rechtsschutzbegehren der Klägerin hat aber keinen Erfolg, weil die beklagte KK durch eine fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V einzuleiten; in derartigen Fällen löst allein die Wahrnehmung der den KKn obliegenden in Ausfluss des Wirtschaftlichkeitsgebots normierten Prüfpflicht keine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend nicht vermindert(dazu 3.).

2. Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs der klagenden Krankenhausträgerin auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V sind erfüllt. Dazu gehört zum einen, dass überhaupt eine Prüfung iS von § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) eingeleitet und durchgeführt wurde (dazu a), und zum anderen, dass dem Krankenhaus durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand entstand (dazu b). Beides ist hier zu bejahen.

a) Die Durchführung einer die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V auslösenden Prüfung ist nicht schon bei jeglicher Rückfrage der KK beim Krankenhaus im Zusammenhang mit dessen Abrechnung anzunehmen. Vielmehr muss es sich um eine Prüfung aus einem der in § 275 Abs 1 Nr 1 iVm Abs 1c Satz 1 SGB V genannten Anlässe und darf sich damit nicht um eine Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) handeln. Auch muss die KK den MDK gezielt beauftragt haben, eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben, mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung der Vergütung zu gelangen, dh eine Verminderung des (möglicherweise) vom Krankenhaus zu hoch angesetzten Abrechnungsbetrages zu erreichen. Das durch § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V("… Erbringung von Leistungen, insbesondere … Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung …") allgemein eröffnete Prüfspektrum geht insoweit über den reinen Abrechnungsverkehr hinaus. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags an den MDK muss aber in jedem Fall die Abklärung sein, ob aus dessen fachkundiger Sicht Gründe vorliegen - etwa im Hinblick auf die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung -, die die Höhe des Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Demgegenüber würde es für das Entstehen der Aufwandspauschale nicht ausreichen, wenn es darum geht, im Nachhinein eine vermutete Unterversorgung von Versicherten im Krankenhaus aufzudecken oder die Notwendigkeit ergänzender diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen im Anschluss an die Krankenhausbehandlung eines Versicherten abzuklären.

Wie der Gesetzeswortlaut des § 275 Abs 1 Nr 1 letzter Fall SGB V zeigt("bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung"), können innerhalb des von § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinne liegende sonstige "Auffälligkeiten" für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen. Das ist anzunehmen, wenn jedenfalls zu erwarten ist, dass sich die Zweifel der KK an einer "ordnungsgemäßen Abrechnung" mittels des medizinisch-ärztlichen Sachverstandes des MDK und/oder seiner besonderen Kontroll- und Eingriffsbefugnisse (vgl § 276 Abs 4 SGB V) klären lassen.

Die vorstehend beschriebenen Voraussetzungen sind hier erfüllt: Bei der beklagten KK waren mit Rücksicht auf eine vom Krankenhaus vorgenommene auffällige Kodierung des Behandlungsfalls der Versicherten berechtigte Zweifel an der Ordnungsmäßigkeit der Krankenhausabrechnung aufgekommen. Dass die Beklagte - wie sie im Revisionsverfahren vorträgt - dem MDK keinen "allgemeinen Prüfauftrag" erteilt, sondern den Auftrag auf die Prüfung der Richtigkeit der Hauptdiagnose beschränkt hatte, ist insoweit ohne Bedeutung. Ausreichend ist, dass die Beklagte mit ihrem Antrag jedenfalls primär das Ziel verfolgte, eine ordnungsgemäße, möglicherweise zu vermindernde Abrechnung herbeizuführen. Dieses Ziel war gegenüber dem Krankenhaus nur unter Einschaltung des MDK zuverlässig erreichbar. Das Ziel der Beklagten war auf der Grundlage der für den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG) auch nicht etwa auf ein außerhalb des Bereichs der Rechnungsminderung liegendes Ziel gerichtet.

b) Die gesetzliche Ausgestaltung der Zahlungspflicht der KKn nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V als "Aufwandspauschale", dh als pauschaler Ausgleich eines Aufwandes des Krankenhauses für dessen Überprüfungsaktivitäten im Organisationsinnenbereich, erfordert des Weiteren, dass dem Krankenhaus auf den Prüfantrag hin überhaupt ein tatsächlicher Aufwand entstand. Ein aufwandsunabhängiger "Strafcharakter" oder "Sanktionscharakter" kommt dem Anspruch bzw der Zahlungspflicht dagegen nicht zu (anders bzw ungenau: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351; Schliephorst, KH 2007, 572, 573; vgl auch Sieper, GesR 2007, 446, 448 f).

Ein solcher Aufwand lag hier auf Seiten der Klägerin vor. Der MDK führte tatsächlich eine Prüfung durch, welche beim Krankenhaus einen Verwaltungsaufwand durch die erneute Befassung mit dem Behandlungs- und Abrechnungsfall verursachte. Der dem Krankenhaus der Klägerin entstandene Aufwand ging über das ohnehin nach § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V für den Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung grundsätzlich Gebotene(Aufnahme bzw Weiterbehandlung "nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich …") sowie über die Erfüllung der üblichen Mitteilungs- und Abrechnungsobliegenheiten hinaus. Es verhielt sich nicht etwa so, dass der MDK die KK bereits nach Kenntnisnahme des Prüfauftrages darauf hingewiesen hätte, dass eigentlich gar kein Prüfanlass bestand und die KK daraufhin von der Weiterverfolgung ihres Prüfauftrages absah. Bei derartigen Sachverhaltsgestaltungen müsste der Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale scheitern, weil dem Krankenhaus dann auch kein (pauschal) ausgleichsfähiger Zusatzaufwand entstanden wäre.

3. Entgegen der Ansicht des LSG besteht ein Anspruch der klagenden Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V im vorliegenden Fall gleichwohl nicht. Der Anspruch scheidet aus, weil die Beklagte jedenfalls durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten. In derartigen Fällen löst § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V mit Blick auf die zentrale Bedeutung des Wirtschaftlichkeitsgebots und die den KKn zur Wahrung dieses Gebotes gesetzlich übertragenen Aufgaben keine Aufwandspauschale aus, selbst wenn sich der Gesamtabrechnungsbetrag für die Krankenhausbehandlung anschließend im Ergebnis nicht verringert(ebenso wohl: Juskowiak/Rowohlt, ErsK 2008, 350, 351, 352; aA Sieper, GesR 2007, 446, 449; Kruse in Kruse/Hänlein, LPK-SGB V, 3. Aufl 2009, § 275 RdNr 14). Eine isoliert aus dem Wortlaut abgeleitete Auslegung, dass schon die "nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags" führende MDK-Prüfung einzige Voraussetzung für den Anspruch des Krankenhauses nach § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V ist, griffe dagegen zu kurz. Das folgt aus Sinn und Zweck der Regelung und ihrem funktionalen Zusammenspiel mit der Prüfpflicht nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V vor dem Hintergrund des gesamten Regelungszusammenhangs(dazu a) und wird letztlich auch durch die Gesetzesmaterialien bestätigt (dazu b).

a) Das Vorgehen der KKn nach § 275 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots(§ 2 Abs 1 Satz 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) Acht zu nehmen, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 29/09 R). Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Dieser enge Zusammenhang stellt keine auf die Krankenhausversorgung beschränkte Besonderheit dar, vielmehr findet sich Ähnliches auch zB bei den Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen nach §§ 106, 106a SGB V im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung(zur Verklammerung vertragsärztlicher Wirtschaftlichkeitsprüfungen mit den Leistungsansprüchen der Versicherten vgl zB BSG <6. Senat> SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 16 ff; BSG MedR 2010, 276). Auch § 275 Abs 1 SGB V basiert in diesem Sinne auf der gesetzlichen Pflicht einerseits der KKn, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Ein Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher nur: BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). § 275 Abs 1 SGB V verpflichtet die KKn, eben diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten. Allein die Erfüllung dieser gesetzlichen Prüfpflicht mit Hilfe der dazu bereichsspezifisch vorgesehenen Verfahren und Prüfsysteme (vgl auch die nach § 17c Abs 2 KHG vorgesehene Stichprobenprüfung) kann aber nicht einseitige Zahlungsansprüche eines Krankenhauses zu Lasten einer KK auslösen, seien sie auch in das Gewand einer Aufwandspauschale gekleidet. Die für Prüfverfahren entstehenden Kosten sind vielmehr grundsätzlich Teil der Kosten der Leistungserbringung selbst, dh schon in die Vergütung für die erbrachten Leistungen mit "eingepreist" und können daher nur ausnahmsweise - unter eng umrissenen Voraussetzungen - den KKn zusätzlich und allein auferlegt werden. Wird durch das Gesetz von vornherein ohnehin nur einem Teil (hier: der KK) die Pflicht zum pauschalen Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: des Krankenhauses) auferlegt, dem anderen Teil (dem Krankenhaus) dagegen nicht auch die Pflicht zum Ausgleich des Aufwandes des anderen Teils (hier: der KK für das Aufgreifen und die Vorprüfung von unklaren Krankenhausabrechnungen), bedarf § 275 Abs 1c SGB V schon zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern einer einschränkenden Auslegung. Eine davon abweichende Sichtweise liefe vor dem Hintergrund des Wirtschaftlichkeitsgebots auf eine sachlich nicht gerechtfertigte Belastung und Ungleichbehandlung der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung und der sie finanziell tragenden Beitragszahler hinaus und ist selbst unter dem insoweit angeführten Aspekt hinzunehmender Detailungerechtigkeiten im Einzelfall (vgl Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nr 185 <§ 275> zu Buchst a am Ende) - die nur zu Lasten nur der einen Seite gingen - nicht gewollt.

Die gänzliche Ausklammerung des Gesichtspunkts, dass ein Leistungserbringer wie das Krankenhaus selbst Gründe für die berechtigte Einleitung eines Prüfverfahrens gesetzt hat, widerspräche zudem in besonderem Maße den seit jeher bestehenden bereichsspezifischen Besonderheiten in den Leistungsbeziehungen zwischen KK und Krankenhaus, welche durch eine ständige professionelle Zusammenarbeit innerhalb eines dauerhaften Vertragsrahmens geprägt sind. So haben der 1. und 3. Senat des BSG wiederholt ausgesprochen, dass die Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn in partnerschaftlicher Weise zu gegenseitiger Rücksichtnahme nach dem Grundsatz von Treu und Glauben verpflichten und dass diese Sonderrechtsbeziehung auch wechselseitig bestehende Ansprüche begrenzen kann (vgl BSG <1. Senat> SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16; BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - RdNr 10, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; kritisch Korthus, KH 2010, 49 f). Vor diesem Hintergrund kann ein Krankenhaus an der nachträglichen Erhöhung einer zunächst fehlerhaft zu niedrig erstellten Abrechnung gegenüber der KK gehindert sein (BSG, 1. und 3. Senat, ebenda), ebenso wie umgekehrt Ansprüche einer KK gegen ein Krankenhaus aus Anlass der Rückzahlung zu viel gezahlter Vergütung betragsmäßig begrenzt sein können (BSG Urteil vom 8.9.2009 - B 1 KR 8/09 R - RdNr 24 , zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 69 Nr 7 vorgesehen).

Mit diesem, das Rechtsverhältnis zwischen KKn und Krankenhäusern prägenden Prinzip wäre es unvereinbar, dass Krankenhäuser den KKn gegenüber ohne eigenes finanzielles Risiko unter Verstoß gegen ihre gesetzlichen Übermittlungspflichten aus § 301 SGB V fehlerhaft abrechnen könnten, während die zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit verpflichteten KKn selbst bei nachgewiesener Fehlerhaftigkeit der Abrechnung eines Leistungserbringers der Gefahr ausgesetzt wären, gleichwohl die Aufwandspauschale zahlen zu müssen. Es wäre gerade das Gegenteil des beschriebenen rücksichtsvollen Verhaltens, würde es das Gesetz ermöglichen, die Aufwandspauschale selbst dann zu beanspruchen, wenn eigenes Fehlverhalten des Krankenhauses - hier der Verstoß gegen die Pflicht zur korrekten Abrechnung - zu einer überflüssigen, nutzlosen Prüfung geführt hat oder wenn sich sogar der Abrechnungsbetrag im Nachhinein noch zu Lasten der KK erhöht (vgl zum "Verursacherprinzip" in einem ähnlichen Zusammenhang BSG Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R - aaO, RdNr 16). § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V zielt vielmehr nur auf die Einschränkung von Prüfungen ab, die KKn ohne berechtigten Anlass, ggf gar durch "missbräuchliche" Prüfungsbegehren eingeleitet haben, nicht aber auf Verfahren, zu denen es nur durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses gekommen ist.

b) Die Gesetzesmaterialien bestätigen bei verständiger Würdigung das vorstehend gewonnene Auslegungsergebnis.

Anlass zur Schaffung des § 275 Abs 1c Satz 3 SGB V bot ausweislich der Gesetzesbegründung der Umstand, dass einzelne KKn die Prüfungsmöglichkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise" zur Einzelfallsteuerung genutzt hatten; bei einzelnen KKn hatten sich Prüfquoten bis zu 45 % aller Krankenhausfälle ergeben. Dies führe - so die Gesetzesbegründung - insbesondere bei nicht zeitnahen Prüfungen zu "unnötiger Bürokratie", nämlich zu einer teilweise erheblichen Belastung der Abläufe in den Krankenhäusern mit zusätzlichem personellen und finanziellen Aufwand sowie zu in der Regel hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen mit Unsicherheiten bei Erlösausgleichen und Jahresabschlüssen. Um vor diesem Hintergrund "einer ungezielten und übermäßigen Einleitung von Begutachtungen entgegenzuwirken", wurde eine Aufwandspauschale von 100 Euro (ab 25.3.2009 durch das Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 17.3.2009, BGBl I 534, erhöht auf 300 Euro) eingeführt. Mit dieser Pauschale sollten unter dem Blickwinkel eines angestrebten Bürokratieabbaus Anreize gesetzt werden, Einzelfallprüfungen "zukünftig zielorientierter und zügiger" einzusetzen (so zum Ganzen: Gesetzentwurf der Fraktionen der CDU/CSU und SPD zum Entwurf des GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171 zu Nummer 185 <§ 275> zu Buchst a). Dem wird die unter a) dargestellte Auslegung gerecht.

Aus den Gesetzesmaterialien lässt sich dagegen nicht herleiten, dass eine KK die Aufwandspauschale auch "unabhängig davon" entrichten muss, ob sie selbst oder das Krankenhaus die wesentlichen Gründe für die Einschaltung des MDK gesetzt hatte. In den Materialen werden vielmehr auf der Grundlage der in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen erkennbar nur die typischen unbefriedigend verlaufenen ("Bürokratie verursachenden") Verfahren angesprochen und zum Regelungsgegenstand gemacht, in denen es aus der Initiative der KKn heraus zu einer übermäßig starken, "streufeuerartigen", stark zeitversetzten und/oder verzögernden Inanspruchnahme der Prüfmöglichkeit gekommen war. Ein solches Vorgehen einer KK konnte etwa durch das Bestreben motiviert gewesen sein, eigene Liquiditätsgewinne durch eine hinausgezögerte Rechnungsbegleichung zu erzielen (vgl aber zum Ausschluss von Einwendungen einer KK nach Treu und Glauben in solchen Fällen zB schon: BSGE 89, 104, 110 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - "Berliner Fälle" ; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr 6 RdNr 13 ff; BSGE 102, 182 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 42). Während der Gesetzgeber bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt angesehen hat, kann dies schon im Ansatz nicht gleichermaßen für die Sachverhaltskonstellationen der hier vorliegenden Art angenommen werden.

Hinzu kommt, dass in den Gesetzesmaterialien Umstände, die für die Pflicht einer KK zur Zahlung der Aufwandspauschale irrelevant sein sollen, durchaus angesprochen werden, allerdings nur unter dem Blickwinkel, "die Verpflichtung zur Zahlung einer Aufwandspauschale durch die Krankenkasse … (entstehe) grundsätzlich unabhängig davon, ob eine Rechnung bereits beglichen ist oder nicht". Eine vergleichbare Wendung enthält die Gesetzesbegründung in Bezug auf die vorliegend streitige Frage nicht.

Die Gesetzesbegründung (aaO) gibt für die Ansicht des LSG auch unter einem weiteren Gesichtspunkt nichts her. Darin ist zwar davon die Rede, dass mit der Pauschale "eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt" werde, die "deshalb keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten" könne, zumal "aufgrund von Umfang und Komplexität der Kodierregeln Fehlabrechnungen mit zu hohen oder zu niedrigen Rechnungsbeträgen grundsätzlich nicht auszuschließen" seien. Diese Ausführungen stehen der aufgezeigten zutreffenden Auslegung des § 275 Abs 1c SGB V jedoch nicht entgegen. Denn die Begründung bringt insoweit nur zum Ausdruck, dass keine Streitigkeiten gewollt sind, in denen die Beteiligten - bürokratieverursachend - nun mittelbare Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen, indem möglicherweise Rechtsschutz zu der Frage in Anspruch genommen wird, ob das Krankenhaus nach den jeweiligen Umständen des Einzelfalles von der KK die ihm entstandenen Kosten in Form der Aufwandspauschale des § 275c Abs 1c Satz 3 SGB V beanspruchen kann. Um eine solche Auseinandersetzung geht es jedoch vorliegend nicht, weil positiv feststeht, dass die Klägerin tatsächlich eine von ihr zu verantwortende Falschkodierung vorgenommen hatte. Hätte der Gesetzgeber auch in derartigen Fällen eine umfassende Zahlungspflicht der KKn und einen Ausschluss von Einwendungen gegen die Erhebung der Aufwandspauschale anordnen wollen, hätte es auf der Hand gelegen, sich an bereits existierenden Regelungsmodellen zu orientieren und die Aufwandspauschale ähnlich den für das sozialgerichtliche Verfahren geltenden Kostenregelungen als erfolgs- und verursacherunabhängige Pauschgebühr (vgl § 184 SGG)auszugestalten. Davon hat der Gesetzgeber jedoch keinen Gebrauch gemacht, unbeschadet des Problems, dass die Pauschgebühr hier - anders als im sozialgerichtlichen Verfahren - dem Beteiligten zuflösse, der für den Fehler selbst verantwortlich ist, und nicht einem unbeteiligten streitentscheidenden Dritten (oder etwa dem prüfenden MDK).

c) Der von der Klägerin in diesem Zusammenhang ergänzend angeführten Auffassung des BMG, die es in einer Stellungnahme vom 12.12.2007 geäußert hat, kommt keine rechtserhebliche Bedeutung zu.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, die Entscheidung über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm § 52 Abs 3 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. November 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. März 2010 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass Zinsen in Höhe von fünf Prozent über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Juni 2009 zu zahlen sind.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen hat.

Die 1919 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Patientin E. R. wurde in der Zeit vom 8. bis 23.10.2007 in der geriatrischen Fachabteilung des von der Klägerin betriebenen GPR-Klinikums in R. vollstationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür auf der Basis des Entgeltkataloges G-DRG 2007 die DRG I41Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) zzgl Zu- und Abschlägen insgesamt 6616,57 Euro in Rechnung (Rechnung vom 6.11.2007). Als Hauptdiagnose gab die Klägerin M81.45 (arzneimittelinduzierte Osteoporose: Beckenregion und Oberschenkel ) an. Aufgrund einer früheren Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes führte sie ua S42.21 als Nebendiagnose auf. Als durchgeführte Prozedur gab sie die OPS-Position 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 28 Therapieeinheiten) an.

Die Beklagte zahlte die Krankenhausrechnung, lehnte aber eine Begleichung der Nachtragsrechnung der Klägerin vom 28.5.2008 ab, mit welcher diese eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 100 Euro geltend machte. Gegen die Nachtragsrechnung wandte die Beklagte ein, die Prüfung durch den MDK sei nur deshalb eingeleitet worden, weil die Klägerin einen nach § 301 SGB V unvollständigen Datensatz gemeldet habe. Die Hauptdiagnose sei seitens des MDK geändert worden. Bei korrekter Vorlage des Datensatzes wäre die MDK-Prüfung nicht erforderlich gewesen.

Auf die Zahlungsklage der Klägerin hat das SG die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.6.2008 verurteilt (Urteil vom 24.3.2010): Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ergebe sich aus § 275 Abs 1c SGB V in der seit dem 1.4.2007 gültigen Fassung. Eine (möglicherweise) fehlerhafte Übermittlung von Daten stehe dem Anspruch nicht entgegen, da für eine solche Einschränkung weder der Gesetzeswortlaut noch die Gesetzesbegründung Anhaltspunkte böten. Zudem sei nicht erkennbar, aus welchem Grund angesichts des zutreffenden DRG-Codes die Hauptdiagnose Anlass für die Einschaltung des MDK gewesen sei. Die Versicherte sei nicht in der chirurgischen Abteilung, sondern in der Geriatrie behandelt worden. Der Diagnoseschlüssel für die durchgeführte Operation, die DRG-Ziffer sowie der Rechnungsbetrag seien unbeanstandet geblieben. Daher stehe der Klägerin die Aufwandspauschale zu. Der Zinsanspruch ergebe sich aus §§ 291, 288 BGB. Für die am 8.5.2008 zugeleitete Rechnung habe eine Zahlungsverpflichtung innerhalb von 30 Tagen bestanden.

Auf die von der Beklagten eingelegte Berufung hat das Hessische LSG das erstinstanzliche Urteil geändert, die Klage abgewiesen und die Revision zugelassen (Urteil vom 29.11.2012). Zur Begründung hat sich das LSG auf das Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3) berufen: Danach sei die Vorschrift des § 275 Abs 1c S 3 SGB V einschränkend auszulegen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale entstehe nicht, wenn in dem an den MDK gerichteten Prüfauftrag Auffälligkeiten konkret benannt würden, der MDK unter Auswertung von medizinischen Behandlungsunterlagen die Widersprüche aufklären könne und es letztlich bei dem angesetzten Rechnungsbetrag bleibe. Die objektiv bestehenden Ungereimtheiten in den vom Krankenhaus übermittelten Daten und Informationen als Grund für die Einschaltung des MDK seien von der Krankenkasse (KK) darzulegen und ggf nachzuweisen. Die von der Klägerin verschlüsselten Diagnosen seien hier nicht kohärent gewesen und hätten auf Unstimmigkeiten schließen lassen. Die angegebene Hauptdiagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose im Bereich der Beckenregion und Oberschenkel stehe im Widerspruch zu der Nebendiagnose einer Fraktur des Oberarmkopfes. Es hätte auch eine arzneimittelinduzierte Osteoporose im Oberarmbereich (Humerus, Ellenbogengelenke) mittels des ICD-10-Codes M81.42 ausgewiesen werden können. Daher habe die Klägerin die Veranlassung für die weitere Aufklärung des Abrechnungsvorgangs durch den MDK gesetzt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts, insbesondere ihres Rechts aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Der vorliegende Sachverhalt sei nicht mit dem zu vergleichen, über den der 1. Senat des BSG in seinem Urteil vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R) entschieden habe, weil dort Konsens über die fehlerhaft kodierte Hauptdiagnose bestanden habe, während hier eine Fehlkodierung weiterhin bestritten werde. Die Humerus-Mehrfragment-Fraktur, die sich die Versicherte durch einen Sturz am 19.8.2007 zugezogen habe, sei am 28.8.2007 in der unfallchirurgischen Abteilung des Klinikums operativ versorgt worden. Danach habe sich die Versicherte mehrere Wochen in der Kurzzeitpflege aufgehalten. Die erneute stationäre Aufnahme im Oktober 2007 sei zur Mobilisierung und Krankengymnastik in der Geriatrie erfolgt. Die Klägerin habe die Osteoporose als Hauptdiagnose gewählt, da die geriatrische Behandlung aufgrund der Gesamtsituation des Bewegungsapparates und des Gesamtzustandes der Patientin erfolgt sei und nicht wegen der alten, bereits seit Monaten versorgten Oberarmfraktur. Die Therapien hätten sich auch nicht auf die Fraktur bezogen. Insbesondere sei die Patientin nicht, wie der MDK angegeben habe, operativ versorgt worden. Die Osteoporose sei ohne pathologische Fraktur (M81.45) angegeben worden, da die Fraktur auf einem Sturz beruht habe. Anlass für die Beauftragung des MDK sei - wie sich aus den Fragen im Gutachtenauftrag ergebe - eine Überprüfung der Indikation sowie der Mindestvoraussetzungen (Belegungstage und Therapieeinheiten) der geriatrischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Code gewesen. Diese Fragen habe der MDK auch zum Gegenstand der Prüfung gemacht und beantwortet. Inkohärenzen bezüglich der übermittelten Haupt- und Nebendiagnosen oder eine Infragestellung der Hauptdiagnose ließen sich dem Prüfauftrag nicht entnehmen. Eine Pflichtverletzung bei der Kodierung sei daher nicht ersichtlich; weitere medizinische Ermittlungen durch die Gerichte würden deshalb im Widerstreit zu der gesetzgeberischen Intention stehen, bei unstreitigem Rechnungsbetrag zusätzlichen bürokratischen Aufwand zu vermeiden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 29.11.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Darmstadt vom 24.3.2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist - abgesehen von einem Teil des Zinsanspruchs - begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen seit dem 9.6.2009.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF von Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V (in der genannten Fassung) ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V). Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten." Erst seit dem 25.3.2009 beträgt die Aufwandspauschale 300 Euro.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst hat(dazu a), dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist(dazu b), die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat (dazu c) und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (dazu d). Diese Voraussetzungen liegen vor.

a) Die Beklagte hat eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst. Da der Anspruch auf die Aufwandspauschale voraussetzt, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, muss es sich bei der Prüfung des MDK um eine Prüfung der Abrechnung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird(vgl dazu ausführlich BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9). Die Einleitung eines solchen Prüfverfahrens durch die Krankenkasse setzt nach dem vom erkennenden Senat entwickelten dreistufigen Schema voraus, dass sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst erschließen (1. Stufe). Ist das der Fall, muss die Krankenkasse den MDK einschalten, der zunächst intern - meist durch eine sozialmedizinische Fallberatung - feststellt, ob die zur Verfügung stehenden Informationen ohne Beteiligung des Krankenhauses zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenbehandlung ausreichen (2. Stufe). Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern(3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9).

Die Klägerin hatte der Beklagten ihre Aufwendungen für den stationären Aufenthalt der Versicherten unter dem 6.11.2007 abschließend in Rechnung gestellt. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Überprüfung dieser Rechnung, weil sich die Abrechnungsvoraussetzungen ihren Mitarbeitern aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschlossen haben. Das geht aus den an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag hervor. Danach stellte sich den Mitarbeitern der Beklagten ua die Frage, ob das Krankheitsbild der Versicherten eine stationäre geriatrische Behandlung rechtfertige. Eine Verneinung dieser Frage kann bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der in Rechnung gestellten Krankenhausvergütung zur Folge haben. Daher kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die Prüfung durch den MDK mit dem Ziel der Abrechnungskürzung eingeleitet und durchgeführt wurde. Es handelte sich mithin um eine Abrechnungsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V.

b) Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 14; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16)kommt die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur in Betracht, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert hatte. Denn nach der Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c S 3 SGB V(BT-Drucks 16/3100 S 171) dient diese Vorschrift in erster Linie dem Bürokratieabbau; die festgestellten hohen Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung belasteten die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgten für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führten in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Die Aufwandspauschale soll daher einen Anreiz setzen, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen und damit einen Beitrag zum angestrebten Bürokratieabbau leisten. § 275 Abs 1c SGB V soll - so die Gesetzesbegründung weiter - eine einfache und unbürokratische Regelung sein; Detailgerechtigkeit werde nicht in jedem Einzelfall gewährleistet. Deshalb wurde auch die Entschädigung der Krankenhäuser für den unnötigen - zusätzlichen - Verwaltungsaufwand pauschaliert. Diesem gesetzgeberischen Ziel entsprechend ist aber gleichwohl ein tatsächlich entstandener Aufwand des Krankenhauses als Voraussetzung für die Aufwandspauschale erforderlich. Denn eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse ohne Aufwand seitens des Krankenhauses würde nicht dem gesetzlichen Zweck gerecht und widerspräche daher dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand wird beim Krankenhaus indes regelmäßig anfallen, wenn der MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf der dritten Stufe des Prüfverfahrens weitere Sozialdaten und/oder Unterlagen anfordert(BSG, aaO).

Ausweislich des vom MDK gefertigten Gutachtens lagen diesem nicht nur die Daten nach § 301 SGB V, sondern darüber hinaus Auszüge aus der Krankenakte, insbesondere der Krankenhausentlassungsbericht zugrunde, die nur vom MDK angefordert worden sein können. Das Heraussuchen, Zusammenstellen und Vorlegen dieser Unterlagen, ja selbst das erneute Befasstwerden mit dem Vorgang, verursacht bei einem Krankenhaus immer einen Verwaltungsaufwand.

c) Schließlich hat die Überprüfung hier auch nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Für diesen Fall bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V grundsätzlich, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro (ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten hat.

d) Dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale kann nicht der Einwand des Rechtsmissbrauchs wegen eigenem Fehlverhalten der Klägerin entgegengehalten werden. Insbesondere hat die Klägerin das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung selbst veranlasst.

aa) Der erkennende 3. Senat folgt insoweit der Rechtsprechung des 1. Senats, nach der ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale trotz unvermindert gebliebener Abrechnung ausscheidet, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten(vgl BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3). Danach wird ausdrücklich eine nachgewiesene Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vorausgesetzt (BSG, aaO, RdNr 26). Das ist folgerichtig, denn nach der oa Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V sollen insbesondere solche zusätzlichen und bürokratieverursachenden Streitigkeiten vermieden werden, in denen die Beteiligten nur mittelbar - also allein wegen der Aufwandspauschale - rechtliche Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen. Der erkennende 3. Senat weist zudem darauf hin, dass eine weitere Aufklärung des Sachverhalts in solchen Fällen mit ggf aufwändigen Ermittlungen mit dem Sinn und Zweck von § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht vereinbar wäre. Mit der Pauschale wird ausdrücklich eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt; sie kann und will deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten (BT-Drucks 16/3100 S 171). Es wäre geradezu widersinnig, zu der Frage, ob ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale besteht, aufwändige Ermittlungen im Hinblick auf die Fehlerhaftigkeit einer Kodierung durchzuführen, wenn feststeht, dass der Abrechnungsbetrag unvermindert bleibt.

Dem kann nicht von der Beklagten entgegengehalten werden, Krankenhäuser müssten ein Gutachten des MDK nur - und sei es auch pauschal und substanzlos - im Ergebnis bestreiten, um einen Anspruch auf die Aufwandspauschale geltend machen zu können. Dieser Einwand berücksichtigt nicht, dass nach dem Wortlaut § 275 Abs 1c S 3 SGB V die Aufwandspauschale ohne weitere Voraussetzungen dann zu entrichten ist, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Die dem Sinn und Zweck nach gerechtfertigte Einschränkung des Anspruchs für den Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung bildet lediglich einen eng zu begrenzenden Ausnahmefall.

bb) Die Klägerin hat das Prüfverfahren vorliegend nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung veranlasst.

Es ist schon nicht ersichtlich, dass die Beklagte die Wahl der Haupt- bzw Nebendiagnosen zum Anlass für ihre Überprüfung genommen hat. Die an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag sprechen vielmehr dafür, dass die Beklagte lediglich überprüfen lassen wollte, ob die Voraussetzungen für die durchgeführte geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach Behandlungstagen, Therapieeinheiten und gegebenenfalls sonstigen durchgeführten Therapien und Maßnahmen sowie aufgrund der Indikation und des insgesamt bestehenden Krankheitsbildes vorgelegen haben. Fragen bzgl der Haupt- und/oder Nebendiagnosen enthält der Gutachtenauftrag nicht.

Darüber hinaus ist eine Falschkodierung durch die Klägerin weder zwischen den Beteiligten unstreitig noch seitens der Beklagten nachgewiesen. Denn die Ausführungen des MDK, dass die Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes (S42.21) als Hauptdiagnose hätte angegeben werden müssen, während die arzneimittelinduzierte Osteoporose im Bereich des Beckens und der Oberschenkel (M81.45) stattdessen als Nebendiagnose aufzuführen gewesen wäre, ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2007 ) wird die Hauptdiagnose definiert als: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (DKR, D002f - Hauptdiagnose, S 4 ff). Weiter wird in den DKR zur Hauptdiagnose ausgeführt: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht" (DKR - D002f, S 4-6). Die Nebendiagnose wird demgegenüber definiert als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt" (DKR - D003d - Nebendiagnosen, S 10 ff). Dazu wird weiter ausgeführt: "Für Kodierzwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- therapeutische Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand" (DKR - D003d, S 10-12).

Daraus wird deutlich, dass die Abgrenzung von Haupt- und Nebendiagnosen nicht immer einfach und eindeutig ist. Entscheidend ist danach nicht in erster Linie die Schwere der Erkrankung, sondern welche Diagnose den Krankenhausarzt nach eigener Analyse zur stationären Aufnahme veranlasste, auf welches Krankheitsbild sich die Behandlung in erster Linie bezieht, welche Diagnose also den Schwerpunkt der stationären Behandlung gebildet hat. Dabei kommt es maßgeblich darauf an, welche operativen Prozeduren durchgeführt werden (sollen). Im Zweifel entscheidet der behandelnde Arzt (vgl hierzu Bartkowski in: ders/Bauer/Witte, G-DRG, Praxiskommentar zum Deutschen Fallpauschalensystem, Allgemeines, 1.4.1 Festlegung der Hauptdiagnose und 1.4.2 Kodierung von Nebendiagnosen).

Nach diesen Kriterien war die von der Klägerin vorgenommene Kodierung nicht nachweislich falsch. Der stationäre Aufenthalt der Versicherten wurde zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskelskelettsystem und Bindegewebe veranlasst. Neben der Diagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose in der Beckenregion und im Bereich der Oberschenkel (Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk sowie Iliosakralgelenk) lag eine Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes vor. Welche der beiden Erkrankungen hauptsächlich für den stationären Aufenthalt der Versicherten verantwortlich war, ließe sich allenfalls durch ein medizinisches Sachverständigengutachten auf der Basis der gesamten Patientenakte gegebenenfalls unter Heranziehung weiterer Unterlagen und Befragung der behandelnden Ärzte, Therapeuten und der Versicherten aufklären - insbesondere mit der Fragestellung, ob sich die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung in erster Linie auf die Behandlung der Osteoporose im Becken- und Oberschenkelbereich bezog oder ob die Beweglichkeit des Oberarms nach der bereits Ende August 2007 stattgehabten Fraktur und operativen Versorgung im Vordergrund stand. Möglicherweise erfüllen aber auch beide Diagnosen gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose, sodass die Entscheidung des behandelnden Arztes, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht, nicht zu beanstanden wäre. Das Gutachten des MDK enthält hierzu keine Aussagen. Die Angaben der Klägerin, die Therapien hätten sich nicht auf die Oberarmfraktur bezogen, sprechen für die Richtigkeit ihrer Kodierung. Eine nachgewiesene Falschkodierung liegt ersichtlich nicht vor.

2. Die Klägerin hat Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 9.6.2009. Dieser Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist. Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB geltend machen(vgl hierzu BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Nach § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage ist am 9.6.2009 beim SG eingegangen und damit rechtshängig geworden. Der Anspruch auf Prozesszinsen beginnt daher an diesem Tag.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 29. November 2012 geändert und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 24. März 2010 mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass Zinsen in Höhe von fünf Prozent über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 9. Juni 2009 zu zahlen sind.

Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in allen Instanzen.

Der Streitwert für alle Instanzen wird auf 100 Euro festgesetzt.

Streitig ist, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen zu zahlen hat.

Die 1919 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte Patientin E. R. wurde in der Zeit vom 8. bis 23.10.2007 in der geriatrischen Fachabteilung des von der Klägerin betriebenen GPR-Klinikums in R. vollstationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür auf der Basis des Entgeltkataloges G-DRG 2007 die DRG I41Z (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe) zzgl Zu- und Abschlägen insgesamt 6616,57 Euro in Rechnung (Rechnung vom 6.11.2007). Als Hauptdiagnose gab die Klägerin M81.45 (arzneimittelinduzierte Osteoporose: Beckenregion und Oberschenkel ) an. Aufgrund einer früheren Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes führte sie ua S42.21 als Nebendiagnose auf. Als durchgeführte Prozedur gab sie die OPS-Position 8-550.1 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 28 Therapieeinheiten) an.

Die Beklagte zahlte die Krankenhausrechnung, lehnte aber eine Begleichung der Nachtragsrechnung der Klägerin vom 28.5.2008 ab, mit welcher diese eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 100 Euro geltend machte. Gegen die Nachtragsrechnung wandte die Beklagte ein, die Prüfung durch den MDK sei nur deshalb eingeleitet worden, weil die Klägerin einen nach § 301 SGB V unvollständigen Datensatz gemeldet habe. Die Hauptdiagnose sei seitens des MDK geändert worden. Bei korrekter Vorlage des Datensatzes wäre die MDK-Prüfung nicht erforderlich gewesen.

Auf die Zahlungsklage der Klägerin hat das SG die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung der Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.6.2008 verurteilt (Urteil vom 24.3.2010): Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale ergebe sich aus § 275 Abs 1c SGB V in der seit dem 1.4.2007 gültigen Fassung. Eine (möglicherweise) fehlerhafte Übermittlung von Daten stehe dem Anspruch nicht entgegen, da für eine solche Einschränkung weder der Gesetzeswortlaut noch die Gesetzesbegründung Anhaltspunkte böten. Zudem sei nicht erkennbar, aus welchem Grund angesichts des zutreffenden DRG-Codes die Hauptdiagnose Anlass für die Einschaltung des MDK gewesen sei. Die Versicherte sei nicht in der chirurgischen Abteilung, sondern in der Geriatrie behandelt worden. Der Diagnoseschlüssel für die durchgeführte Operation, die DRG-Ziffer sowie der Rechnungsbetrag seien unbeanstandet geblieben. Daher stehe der Klägerin die Aufwandspauschale zu. Der Zinsanspruch ergebe sich aus §§ 291, 288 BGB. Für die am 8.5.2008 zugeleitete Rechnung habe eine Zahlungsverpflichtung innerhalb von 30 Tagen bestanden.

Auf die von der Beklagten eingelegte Berufung hat das Hessische LSG das erstinstanzliche Urteil geändert, die Klage abgewiesen und die Revision zugelassen (Urteil vom 29.11.2012). Zur Begründung hat sich das LSG auf das Urteil des 1. Senats des BSG vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3) berufen: Danach sei die Vorschrift des § 275 Abs 1c S 3 SGB V einschränkend auszulegen. Ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale entstehe nicht, wenn in dem an den MDK gerichteten Prüfauftrag Auffälligkeiten konkret benannt würden, der MDK unter Auswertung von medizinischen Behandlungsunterlagen die Widersprüche aufklären könne und es letztlich bei dem angesetzten Rechnungsbetrag bleibe. Die objektiv bestehenden Ungereimtheiten in den vom Krankenhaus übermittelten Daten und Informationen als Grund für die Einschaltung des MDK seien von der Krankenkasse (KK) darzulegen und ggf nachzuweisen. Die von der Klägerin verschlüsselten Diagnosen seien hier nicht kohärent gewesen und hätten auf Unstimmigkeiten schließen lassen. Die angegebene Hauptdiagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose im Bereich der Beckenregion und Oberschenkel stehe im Widerspruch zu der Nebendiagnose einer Fraktur des Oberarmkopfes. Es hätte auch eine arzneimittelinduzierte Osteoporose im Oberarmbereich (Humerus, Ellenbogengelenke) mittels des ICD-10-Codes M81.42 ausgewiesen werden können. Daher habe die Klägerin die Veranlassung für die weitere Aufklärung des Abrechnungsvorgangs durch den MDK gesetzt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung materiellen Rechts, insbesondere ihres Rechts aus § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Der vorliegende Sachverhalt sei nicht mit dem zu vergleichen, über den der 1. Senat des BSG in seinem Urteil vom 22.6.2010 (B 1 KR 1/10 R) entschieden habe, weil dort Konsens über die fehlerhaft kodierte Hauptdiagnose bestanden habe, während hier eine Fehlkodierung weiterhin bestritten werde. Die Humerus-Mehrfragment-Fraktur, die sich die Versicherte durch einen Sturz am 19.8.2007 zugezogen habe, sei am 28.8.2007 in der unfallchirurgischen Abteilung des Klinikums operativ versorgt worden. Danach habe sich die Versicherte mehrere Wochen in der Kurzzeitpflege aufgehalten. Die erneute stationäre Aufnahme im Oktober 2007 sei zur Mobilisierung und Krankengymnastik in der Geriatrie erfolgt. Die Klägerin habe die Osteoporose als Hauptdiagnose gewählt, da die geriatrische Behandlung aufgrund der Gesamtsituation des Bewegungsapparates und des Gesamtzustandes der Patientin erfolgt sei und nicht wegen der alten, bereits seit Monaten versorgten Oberarmfraktur. Die Therapien hätten sich auch nicht auf die Fraktur bezogen. Insbesondere sei die Patientin nicht, wie der MDK angegeben habe, operativ versorgt worden. Die Osteoporose sei ohne pathologische Fraktur (M81.45) angegeben worden, da die Fraktur auf einem Sturz beruht habe. Anlass für die Beauftragung des MDK sei - wie sich aus den Fragen im Gutachtenauftrag ergebe - eine Überprüfung der Indikation sowie der Mindestvoraussetzungen (Belegungstage und Therapieeinheiten) der geriatrischen Komplexbehandlung nach dem OPS-Code gewesen. Diese Fragen habe der MDK auch zum Gegenstand der Prüfung gemacht und beantwortet. Inkohärenzen bezüglich der übermittelten Haupt- und Nebendiagnosen oder eine Infragestellung der Hauptdiagnose ließen sich dem Prüfauftrag nicht entnehmen. Eine Pflichtverletzung bei der Kodierung sei daher nicht ersichtlich; weitere medizinische Ermittlungen durch die Gerichte würden deshalb im Widerstreit zu der gesetzgeberischen Intention stehen, bei unstreitigem Rechnungsbetrag zusätzlichen bürokratischen Aufwand zu vermeiden.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Hessischen LSG vom 29.11.2012 zu ändern und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Darmstadt vom 24.3.2010 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist - abgesehen von einem Teil des Zinsanspruchs - begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 100 Euro nebst Zinsen seit dem 9.6.2009.

1. Rechtsgrundlage des zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG verfolgten Klagebegehrens auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF von Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378). Nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V (in der genannten Fassung) ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung durch den MDK nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 275 Abs 1c S 2 SGB V). Daran anschließend bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V: "Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro zu entrichten." Erst seit dem 25.3.2009 beträgt die Aufwandspauschale 300 Euro.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt danach voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst hat(dazu a), dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist(dazu b), die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat (dazu c) und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (dazu d). Diese Voraussetzungen liegen vor.

a) Die Beklagte hat eine Abrechnungsprüfung durch den MDK iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V veranlasst. Da der Anspruch auf die Aufwandspauschale voraussetzt, dass die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, muss es sich bei der Prüfung des MDK um eine Prüfung der Abrechnung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V handeln, die mit dem Ziel der Verminderung des Rechnungsbetrages eingeleitet und durchgeführt wird(vgl dazu ausführlich BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9). Die Einleitung eines solchen Prüfverfahrens durch die Krankenkasse setzt nach dem vom erkennenden Senat entwickelten dreistufigen Schema voraus, dass sich die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den - medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten - Mitarbeitern der Krankenkasse aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V oder eines etwaigen Kurzberichts nicht selbst erschließen (1. Stufe). Ist das der Fall, muss die Krankenkasse den MDK einschalten, der zunächst intern - meist durch eine sozialmedizinische Fallberatung - feststellt, ob die zur Verfügung stehenden Informationen ohne Beteiligung des Krankenhauses zur Prüfung insbesondere von Voraussetzung, Art und Umfang der Krankenbehandlung ausreichen (2. Stufe). Erst wenn sich damit kein abschließendes Ergebnis finden lässt, kann der MDK nach § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V die im Einzelfall erforderlichen Sozialdaten und Unterlagen vom Krankenhaus anfordern(3. Stufe - vgl hierzu ua BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9).

Die Klägerin hatte der Beklagten ihre Aufwendungen für den stationären Aufenthalt der Versicherten unter dem 6.11.2007 abschließend in Rechnung gestellt. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Überprüfung dieser Rechnung, weil sich die Abrechnungsvoraussetzungen ihren Mitarbeitern aufgrund der Angaben nach § 301 SGB V nicht selbst erschlossen haben. Das geht aus den an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag hervor. Danach stellte sich den Mitarbeitern der Beklagten ua die Frage, ob das Krankheitsbild der Versicherten eine stationäre geriatrische Behandlung rechtfertige. Eine Verneinung dieser Frage kann bei objektiver Betrachtungsweise eine Herabsetzung der in Rechnung gestellten Krankenhausvergütung zur Folge haben. Daher kann ohne Weiteres davon ausgegangen werden, dass die Prüfung durch den MDK mit dem Ziel der Abrechnungskürzung eingeleitet und durchgeführt wurde. Es handelte sich mithin um eine Abrechnungsprüfung iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V.

b) Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG Urteil vom 22.11.2012 - B 3 KR 20/12 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 14; vgl auch BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 16)kommt die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur in Betracht, wenn der MDK auf der 3. Stufe der Sachverhaltserhebung auf Veranlassung der Krankenkasse zuvor Sozialdaten gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V zur Rechnungsprüfung beim Krankenhaus angefordert hatte. Denn nach der Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c S 3 SGB V(BT-Drucks 16/3100 S 171) dient diese Vorschrift in erster Linie dem Bürokratieabbau; die festgestellten hohen Prüfquoten im Rahmen der Einzelfallprüfung belasteten die Abläufe in den Krankenhäusern teils erheblich, sorgten für zusätzlichen personellen und finanziellen Aufwand und führten in der Regel zu hohen und nicht gerechtfertigten Außenständen und Liquiditätsproblemen. Die Aufwandspauschale soll daher einen Anreiz setzen, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger einzusetzen und damit einen Beitrag zum angestrebten Bürokratieabbau leisten. § 275 Abs 1c SGB V soll - so die Gesetzesbegründung weiter - eine einfache und unbürokratische Regelung sein; Detailgerechtigkeit werde nicht in jedem Einzelfall gewährleistet. Deshalb wurde auch die Entschädigung der Krankenhäuser für den unnötigen - zusätzlichen - Verwaltungsaufwand pauschaliert. Diesem gesetzgeberischen Ziel entsprechend ist aber gleichwohl ein tatsächlich entstandener Aufwand des Krankenhauses als Voraussetzung für die Aufwandspauschale erforderlich. Denn eine Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse ohne Aufwand seitens des Krankenhauses würde nicht dem gesetzlichen Zweck gerecht und widerspräche daher dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Ein zusätzlicher Verwaltungsaufwand wird beim Krankenhaus indes regelmäßig anfallen, wenn der MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auf der dritten Stufe des Prüfverfahrens weitere Sozialdaten und/oder Unterlagen anfordert(BSG, aaO).

Ausweislich des vom MDK gefertigten Gutachtens lagen diesem nicht nur die Daten nach § 301 SGB V, sondern darüber hinaus Auszüge aus der Krankenakte, insbesondere der Krankenhausentlassungsbericht zugrunde, die nur vom MDK angefordert worden sein können. Das Heraussuchen, Zusammenstellen und Vorlegen dieser Unterlagen, ja selbst das erneute Befasstwerden mit dem Vorgang, verursacht bei einem Krankenhaus immer einen Verwaltungsaufwand.

c) Schließlich hat die Überprüfung hier auch nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt. Für diesen Fall bestimmt § 275 Abs 1c S 3 SGB V grundsätzlich, dass die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100 Euro (ab dem 25.3.2009: 300 Euro) zu entrichten hat.

d) Dem Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale kann nicht der Einwand des Rechtsmissbrauchs wegen eigenem Fehlverhalten der Klägerin entgegengehalten werden. Insbesondere hat die Klägerin das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung selbst veranlasst.

aa) Der erkennende 3. Senat folgt insoweit der Rechtsprechung des 1. Senats, nach der ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale trotz unvermindert gebliebener Abrechnung ausscheidet, wenn die Krankenkasse durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung des Krankenhauses veranlasst wurde, das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V unter Beteiligung des MDK einzuleiten(vgl BSG Urteil vom 22.6.2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3). Danach wird ausdrücklich eine nachgewiesene Fehlerhaftigkeit der Abrechnung vorausgesetzt (BSG, aaO, RdNr 26). Das ist folgerichtig, denn nach der oa Gesetzesbegründung zu § 275 Abs 1c SGB V sollen insbesondere solche zusätzlichen und bürokratieverursachenden Streitigkeiten vermieden werden, in denen die Beteiligten nur mittelbar - also allein wegen der Aufwandspauschale - rechtliche Auseinandersetzungen über die Richtigkeit oder Fehlerhaftigkeit einer Kodierung des Krankenhauses führen. Der erkennende 3. Senat weist zudem darauf hin, dass eine weitere Aufklärung des Sachverhalts in solchen Fällen mit ggf aufwändigen Ermittlungen mit dem Sinn und Zweck von § 275 Abs 1c S 3 SGB V nicht vereinbar wäre. Mit der Pauschale wird ausdrücklich eine vereinfachte, aber unbürokratische Regelung verfolgt; sie kann und will deshalb auch keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall gewährleisten (BT-Drucks 16/3100 S 171). Es wäre geradezu widersinnig, zu der Frage, ob ein Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale besteht, aufwändige Ermittlungen im Hinblick auf die Fehlerhaftigkeit einer Kodierung durchzuführen, wenn feststeht, dass der Abrechnungsbetrag unvermindert bleibt.

Dem kann nicht von der Beklagten entgegengehalten werden, Krankenhäuser müssten ein Gutachten des MDK nur - und sei es auch pauschal und substanzlos - im Ergebnis bestreiten, um einen Anspruch auf die Aufwandspauschale geltend machen zu können. Dieser Einwand berücksichtigt nicht, dass nach dem Wortlaut § 275 Abs 1c S 3 SGB V die Aufwandspauschale ohne weitere Voraussetzungen dann zu entrichten ist, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Die dem Sinn und Zweck nach gerechtfertigte Einschränkung des Anspruchs für den Fall einer unstreitig oder nachgewiesen fehlerhaften Abrechnung bildet lediglich einen eng zu begrenzenden Ausnahmefall.

bb) Die Klägerin hat das Prüfverfahren vorliegend nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung veranlasst.

Es ist schon nicht ersichtlich, dass die Beklagte die Wahl der Haupt- bzw Nebendiagnosen zum Anlass für ihre Überprüfung genommen hat. Die an den MDK gerichteten Fragen im Prüfauftrag sprechen vielmehr dafür, dass die Beklagte lediglich überprüfen lassen wollte, ob die Voraussetzungen für die durchgeführte geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach Behandlungstagen, Therapieeinheiten und gegebenenfalls sonstigen durchgeführten Therapien und Maßnahmen sowie aufgrund der Indikation und des insgesamt bestehenden Krankheitsbildes vorgelegen haben. Fragen bzgl der Haupt- und/oder Nebendiagnosen enthält der Gutachtenauftrag nicht.

Darüber hinaus ist eine Falschkodierung durch die Klägerin weder zwischen den Beteiligten unstreitig noch seitens der Beklagten nachgewiesen. Denn die Ausführungen des MDK, dass die Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes (S42.21) als Hauptdiagnose hätte angegeben werden müssen, während die arzneimittelinduzierte Osteoporose im Bereich des Beckens und der Oberschenkel (M81.45) stattdessen als Nebendiagnose aufzuführen gewesen wäre, ist nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien (Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren, Version 2007 ) wird die Hauptdiagnose definiert als: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist" (DKR, D002f - Hauptdiagnose, S 4 ff). Weiter wird in den DKR zur Hauptdiagnose ausgeführt: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht" (DKR - D002f, S 4-6). Die Nebendiagnose wird demgegenüber definiert als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt" (DKR - D003d - Nebendiagnosen, S 10 ff). Dazu wird weiter ausgeführt: "Für Kodierzwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- therapeutische Maßnahmen
- diagnostische Maßnahmen
- erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand" (DKR - D003d, S 10-12).

Daraus wird deutlich, dass die Abgrenzung von Haupt- und Nebendiagnosen nicht immer einfach und eindeutig ist. Entscheidend ist danach nicht in erster Linie die Schwere der Erkrankung, sondern welche Diagnose den Krankenhausarzt nach eigener Analyse zur stationären Aufnahme veranlasste, auf welches Krankheitsbild sich die Behandlung in erster Linie bezieht, welche Diagnose also den Schwerpunkt der stationären Behandlung gebildet hat. Dabei kommt es maßgeblich darauf an, welche operativen Prozeduren durchgeführt werden (sollen). Im Zweifel entscheidet der behandelnde Arzt (vgl hierzu Bartkowski in: ders/Bauer/Witte, G-DRG, Praxiskommentar zum Deutschen Fallpauschalensystem, Allgemeines, 1.4.1 Festlegung der Hauptdiagnose und 1.4.2 Kodierung von Nebendiagnosen).

Nach diesen Kriterien war die von der Klägerin vorgenommene Kodierung nicht nachweislich falsch. Der stationäre Aufenthalt der Versicherten wurde zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung bei Krankheiten und Störungen am Muskelskelettsystem und Bindegewebe veranlasst. Neben der Diagnose einer arzneimittelinduzierten Osteoporose in der Beckenregion und im Bereich der Oberschenkel (Becken, Femur, Gesäß, Hüfte, Hüftgelenk sowie Iliosakralgelenk) lag eine Fraktur des proximalen Endes des Humeruskopfes vor. Welche der beiden Erkrankungen hauptsächlich für den stationären Aufenthalt der Versicherten verantwortlich war, ließe sich allenfalls durch ein medizinisches Sachverständigengutachten auf der Basis der gesamten Patientenakte gegebenenfalls unter Heranziehung weiterer Unterlagen und Befragung der behandelnden Ärzte, Therapeuten und der Versicherten aufklären - insbesondere mit der Fragestellung, ob sich die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung in erster Linie auf die Behandlung der Osteoporose im Becken- und Oberschenkelbereich bezog oder ob die Beweglichkeit des Oberarms nach der bereits Ende August 2007 stattgehabten Fraktur und operativen Versorgung im Vordergrund stand. Möglicherweise erfüllen aber auch beide Diagnosen gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose, sodass die Entscheidung des behandelnden Arztes, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht, nicht zu beanstanden wäre. Das Gutachten des MDK enthält hierzu keine Aussagen. Die Angaben der Klägerin, die Therapien hätten sich nicht auf die Oberarmfraktur bezogen, sprechen für die Richtigkeit ihrer Kodierung. Eine nachgewiesene Falschkodierung liegt ersichtlich nicht vor.

2. Die Klägerin hat Anspruch auf Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 9.6.2009. Dieser Zinsanspruch kann nicht auf Vereinbarungen oder sonstige Regelungen zum Anspruch auf Vergütung für erbrachte Leistungen gestützt werden, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist. Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs 1 S 2 BGB geltend machen(vgl hierzu BSG Urteil vom 2.11.2010 - B 1 KR 11/10 R - BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSG Urteil vom 25.11.2010 - B 3 KR 6/10 R - Juris). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Nach § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage ist am 9.6.2009 beim SG eingegangen und damit rechtshängig geworden. Der Anspruch auf Prozesszinsen beginnt daher an diesem Tag.

3. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. September 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 832,94 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung und die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte in der Frauenklinik ihres nach § 108 SGB V zugelassenen Klinikums die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, 1994 geborene A S (im Folgenden: Versicherte) vom 25. bis 28.3.2010 stationär wegen Unterleibsschmerzen, deren Lokalisation zwischen den Beteiligten streitig ist. Die Klägerin führte eine Laparoskopie durch, kodierte als Hauptdiagnose ICD-10-GM R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) und berechnete die Fallpauschale DRG G12C mit 2850,44 Euro (9.4.2010). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), die Notwendigkeit und Dauer stationärer Behandlungsbedürftigkeit zu überprüfen (Prüfauftrag vom 18.5.2010, MDK-Prüfanzeige vom 21.5.2010). Der MDK ging von einer keine Rechnungskürzung bewirkenden, nur zweitägig notwendigen Behandlungsdauer aus (Krankenhausbegehung und Gutachten vom 19.7.2010). Die Beklagte wandte sich erneut an den MDK zwecks Überprüfung der Hauptdiagnose (20.7.2010) und zahlte 2317,50 Euro an die Klägerin (27.7.2010) unter der Annahme, die Klägerin hätte ICD-10-GM N94.4 (Primäre Dysmenorrhoe) kodieren und DRG N25Z berechnen müssen. Der MDK meinte, die Klägerin hätte - ebenfalls DRG N25Z ansteuernd - ICD-10-GM R10.2 (Schmerzen im Becken und am Damm) kodieren müssen (11.8.2010), was die Klägerin bestritt. Die von der Klägerin in Rechnung gestellte Aufwandspauschale (26.7.2010) bezahlte die Beklagte unter Hinweis auf die Rechnungskürzung nicht. Die Klägerin ist mit ihrer Klage, die Beklagte zur Zahlung von 832,94 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 532,94 Euro seit 28.8.2010 sowie aus 300 Euro seit 11.8.2010 zu verurteilen, beim SG erfolglos geblieben (Urteil vom 6.11.2012). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Klägerin trage die objektive Beweislast dafür, dass die Voraussetzungen für die Kodierung von ICD-10-GM R10.3 als Hauptdiagnose vorgelegen hätten. Der Sachverhalt sei nicht weiter aufklärbar, weil die Klägerin sich geweigert habe, die Behandlungsunterlagen erneut zu Ermittlungszwecken zur Verfügung zu stellen (Urteil vom 19.9.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung der §§ 275 ff SGB V und des § 242 BGB. Das ursprüngliche Prüfverfahren sei beendet gewesen. Eine Erweiterung des ersten Prüfauftrags sei nach Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V ausgeschlossen. Das zweite, die Hauptdiagnose betreffende Prüfverfahren habe die Beklagte nicht einleiten dürfen. Sie habe schon keine Auffälligkeit aufgezeigt und zudem das Prüfverfahren weder fristgemäß eingeleitet noch überhaupt angezeigt. Da das erste Prüfverfahren zu keiner Rechnungskürzung geführt habe, sei auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale begründet.

Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. September 2013 und des Sozialgerichts Mainz vom 6. November 2012 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 832,94 Euro nebst Zinsen von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 532,94 Euro seit 28. August 2010 und aus 300 Euro seit 11. August 2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet. Die Vorinstanzen haben zutreffend entschieden, dass die klagende Krankenhausträgerin gegen die beklagte KK keinen Anspruch auf Zahlung von 832,94 Euro hat. Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10 mwN; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12), aber unbegründet. Der Anspruch der Klägerin auf Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) übersteigt die von der Beklagten gezahlten 2317,50 Euro nicht (dazu 2.). Die dagegen von der Klägerin vorgebrachten Einwendungen greifen nicht durch (dazu 3.). Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro (dazu 4.).

1. Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie die Versicherte vom 25. bis 28.3.2010 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13, alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG erfüllt.

2. Der Klägerin stehen keine weiteren 532,94 Euro Vergütung als Differenzbetrag zwischen vergüteter DRG N25Z und abgerechneter DRG G12C zu. Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG sind die tatsächlichen Voraussetzungen der von der Klägerin abgerechneten DRG G12C (Andere OR-Prozeduren an den Verdauungsorganen ohne komplexe oder mäßig komplexe OR-Prozedur) nicht erwiesen (dazu a). Dafür trägt die Klägerin die objektive Beweislast. Es liegt nichts dafür vor, dass der Anspruch der Klägerin aus anderen Gründen höher ist als der von der Beklagten gezahlte Betrag von 2317,50 Euro (dazu b).

a) Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG -(idF durch Art 2 Nr 7 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG; idF durch Art 1 Nr 4 KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534; vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 (Fallpauschalenvereinbarung 2010 - FPV 2010) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2010) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2010 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2010 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2010 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff, stRspr).

Aus den mit zulässigen und begründeten Revisionsrügen (§ 163 SGG)von der Klägerin nicht angegriffenen Feststellungen des LSG ergibt sich nicht, dass die tatsächlichen Voraussetzungen des ICD-10-GM R10.3 (Schmerzen mit Lokalisation in anderen Teilen des Unterbauches) vorgelegen haben, der im Verbund mit OPS 2010 1-694 (Diagnostische Laparoskopie) nach den aufgezeigten rechtlichen Grundlagen DRG G12C ansteuert. Die symptombezogene Diagnose ICD-10-GM R10.3 ist nach DKR 2010 D002f dann als Hauptdiagnose zu kodieren, wenn keine die Symptomatik erklärende, definitive Diagnose ermittelt wurde oder bei bekannter Diagnose die Behandlung ausschließlich wegen der Symptomatik erfolgte. Den Ausführungen des LSG ist insoweit noch hinreichend die Feststellung zu entnehmen, dass das Klinikum trotz der zu diagnostischen Zwecken durchgeführten Laparoskopie auch bei Entlassung der Versicherten keine die Symptomatik erklärende Diagnose angeben konnte. Hingegen hat das LSG ausgehend von den ihm allein zur Verfügung stehenden MDK-Gutachten vom 11.8.2010 und 24.9.2010 sich nicht die Überzeugung bilden können, wo die Unterleibsschmerzen bei der Versicherten genau zu lokalisieren waren. Es begegnet keinen revisionsrechtlichen Bedenken, dass das LSG hierfür weitere, ihm durch die Weigerung der Klägerin nicht mögliche Sachverhaltsermittlungen für erforderlich gehalten hat.

b) Zu Recht hat das LSG das Risiko der Nichterweislichkeit der tatsächlichen Voraussetzungen des ICD-10-GM R10.3 nach den Grundsätzen über die objektive Feststellungslast der Klägerin zugeordnet. Das entspricht den allgemeinen Grundsätzen: Kann ein behaupteter Sachverhalt nicht nachgewiesen werden, geht dies nach dem im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsatz der objektiven Beweislast (Feststellungslast) zu Lasten des Beteiligten, der aus diesem Sachverhalt Rechte herleitet, hier also der Klägerin (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 19 mwN; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 28 mwN). Die Klägerin trägt in diesem Sinne den rechtlichen Nachteil der Beweislosigkeit des von ihr lediglich behaupteten Sachverhalts, der zu einem Vergütungsanspruch nach DRG G12C führt. Es ist hierfür ohne Belang, dass die Beklagte nicht von der ihr vertraglich eröffneten Möglichkeit Gebrauch machte, zunächst einen Kurzbericht anzufordern (§ 2 Abs 1 Vertrag nach § 112 Abs 2 Nr 2 SGB V zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz e.V. und den Landesverbänden der KKn mit Wirkung vom 1.4.1991). Dies lässt die Beweislastverteilung unberührt. Für andere Vergütungsansprüche, die höher als 2317,50 Euro sind, liegt nichts vor.

3. Die dagegen erhobenen Einwendungen der Klägerin greifen nicht durch, weder diejenigen aus den Anforderungen an Auffälligkeitsprüfungen (vgl § 275 Abs 1c und Abs 1 SGB V, dazu a) noch jene aus dem kompensatorischen Beschleunigungsgebot (dazu b).

a) Die Klägerin kann aus der Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nichts für sich herleiten. Unerheblich ist, ob die von der Beklagten zunächst veranlasste Auffälligkeitsprüfung mit dem MDK-Gutachten vom 19.7.2010 abgeschlossen war oder ob ein Fall vorliegt, in dem der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und der Krankenhausbegehung weitere, der Beklagten zunächst verborgene Auffälligkeiten feststellte, sodass der ursprüngliche Prüfauftrag keine Sperrwirkung entfaltete (vgl dazu BSG Urteil vom 17.12.2013 - B 1 KR 14/13 R - Juris RdNr 13, vorgesehen für SozR 4-2500 § 275 Nr 15). Denn die Beklagte durfte die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnung nach allgemeinen Grundsätzen überprüfen (dazu aa). Das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit besteht unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung (dazu bb).

aa) Das Überprüfungsrecht der KKn von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unterliegt einem eigenen Prüfregime. Die gesetzliche Regelung der Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK (vgl § 301 SGB V)korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf eine Leistungsverweigerung oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Hierbei kann es keinerlei Obliegenheit oder gar Pflicht der KK geben, Zweifel an der Erfüllung einer Anspruchsvoraussetzung durch substantiierten Vortrag zu untermauern (vgl BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 28 mwN). Denn nach der Rechtsprechung des Großen Senats des BSG (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, jeweils RdNr 28 f) obliegt die Entscheidung über den Anspruch des Versicherten auf vollstationäre Krankenhausbehandlung allein der KK und im Streitfall dem Gericht, ohne dass diese an die Einschätzung des Krankenhauses oder seiner Ärzte gebunden sind (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 31).

Andererseits wäre es rechtsmissbräuchlich, wenn KKn flächendeckend ohne irgendeinen Anhaltspunkt jede Krankenhausabrechnung beanstandeten (vgl zur routinemäßigen und pauschalen Weigerung einer KK, Krankenhausrechnungen zu bezahlen, zB BSGE 89, 104, 109 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 S 16 f). Dafür liegt hier aber nichts vor. Jedenfalls dann, wenn sich demgegenüber auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllt, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK zumindest die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben, soweit sich aus den Landesverträgen nach § 112 SGB V keine weitergehenden Mitteilungspflichten ergeben.

Die Beklagte beachtete die genannten Anforderungen an die Überprüfung von Krankenhausabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit. Im vorliegenden Fall bestanden mehr als nur geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit. Denn der MDK ging in seiner gutachtlichen Stellungnahme (11.8.2010) kurz nach Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen und einer Krankenhausbegehung (19.7.2010) davon aus, die Behandlung sei mit ICD-10-GM R10.2 zu kodieren. Die im Gerichtsverfahren urkundsbeweislich verwertbare Stellungnahme des MDK ließ sogar ganz erhebliche Zweifel an der Richtigkeit der von der Klägerin nach § 301 SGB V mitgeteilten Daten zur Hauptdiagnose und damit an der Richtigkeit ihrer Abrechnung aufkommen.

bb) Die Klägerin kann sich demgegenüber nicht auf die Verletzung der Anforderungen an Auffälligkeitsprüfungen, insbesondere des prüfrechtlichen Beschleunigungsgebots berufen. Anders als die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung unterliegt die Überprüfung von Auffälligkeiten der Abrechnung nach § 275 Abs 1c SGB V einem speziellen prüfrechtlichen Beschleunigungsgebot. § 275 Abs 1c S 1 SGB V ordnet in Bezug auf die Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V an, dass eine Prüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V "zeitnah" durchzuführen ist. Dieses wird in § 275 Abs 1c S 2 SGB V dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 10; BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 11). Leitet die KK die Prüfung nicht spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei ihr ein und zeigt der MDK die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V an, bewirkt dies ein sich auch auf Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot(vgl BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24,RdNr 30; SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 28). Die abschließende, abgestufte Regelung des § 275 Abs 1c SGB V sanktioniert in diesem Sinne lediglich die kurze Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 33 ff; dem folgend auch BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24).

Die Überprüfung nach § 275 Abs 1c SGB V setzt eine Auffälligkeit der Abrechnung voraus. Nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V(idF durch Art 1 Nr 6b Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412, mW v 1.1.2003) sind die KKn in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen. Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen Fragen nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18 mwN).

Die Auffälligkeitsprüfung betrifft regelmäßig Fälle, in denen die KK Zweifel daran haben kann, dass das Krankenhaus seine Leistung unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs 1 SGB V) erbracht hat (vgl zur Befugnis der KKn, die Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung zu überprüfen, zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 62/12 R - für BSGE und SozR vorgesehen). Sie begründet in den Fällen, in denen es zu keiner Abrechnungsminderung kommt, einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl § 275 Abs 1c S 3 SGB V).

Soweit das Krankenhaus dagegen dem MDK lediglich im Rahmen der Abklärung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung entsprechend seinen bestehenden Mitwirkungsobliegenheiten oder -pflichten die Möglichkeit eröffnet, die Behandlungsunterlagen einzusehen und/oder eine Krankenhausbegehung durchzuführen, findet § 275 Abs 1c S 3 SGB V keine Anwendung. Das Krankenhaus hat keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, wenn der sachlich-rechnerische Prüfvorgang nicht zu einer Rechnungsminderung führt. Denn es handelt sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung, sondern um eine Mitwirkung des MDK zugunsten des beweisbelasteten Krankenhauses, um diesem die Möglichkeit zu eröffnen, seinen aus § 301 SGB V abzuleitenden Informationsobliegenheiten bzw eventuellen - hier möglicherweise aus § 12 LV abzuleitenden - Auskunfts- und Mitteilungspflichten zu entsprechen. Etwas anderes gilt nur dann, wenn die KK sachlich-rechnerische Auffälligkeiten zum Anlass nimmt, von sich aus gezielt eine Auffälligkeitsprüfung einzuleiten.

b) Die Klägerin kann aus einer Verletzung des "kompensatorischen Beschleunigungsgebots" vorliegend nichts für sich herleiten. Dieses Gebot, zügig zu verfahren, beruht auf dem Regelungskomplex der gesetzlichen Zahlungspflichten, die mit der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser korrespondieren. Aus den gesetzlichen Vorgaben der Vorleistungspflicht der Krankenhäuser erwächst ein gesetzlicher Beschleunigungsauftrag hinsichtlich der Vergütung. Diese Pflicht zur Beschleunigung findet ihren Niederschlag in den Regelungen über Abschlagszahlungen, angemessene monatliche Teilzahlungen und Verzugszinsen bei verspäteter Zahlung (vgl zB § 8 Abs 7 S 2 und S 3, § 11 Abs 1 S 3 Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG; siehe vorliegend § 9 Abs 6 LV - Landesvertrag: Vertrag nach § 112 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - geschlossen zwischen der Krankenhausgesellschaft Rheinland-Pfalz eV einerseits und der Beklagten und den übrigen Krankenkassenverbänden im Land Rheinland-Pfalz andererseits mit dem durch Schiedsspruch vom 19.11.1999 festgesetzten Inhalt). Die genannten Regelungen dürfen nicht dadurch unterlaufen werden, dass die KKn Abschlagszahlungen mit dem bloßen Argument verweigern, es sei nicht auszuschließen, dass eine - noch nicht abgeschlossene - Prüfung künftig ergeben könnte, die erbrachte Leistung sei nicht erforderlich gewesen. Sinn und Zweck der die Vorleistungen zunächst kompensierenden Abschlagszahlungen stehen einem Vorgehen der KKn entgegen, den Krankenhäusern - ohne Rechtfertigung durch ein konkretes Prüfergebnis - solche Zahlungen zu verweigern (vgl zum Ganzen zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27 f mwN; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 34).

Das kompensatorische Beschleunigungsgebots kann sich dementsprechend nicht mehr auswirken, wenn es nicht mehr um Abschlagszahlungen geht, sondern die genaue Vergütungshöhe feststeht. So liegt es hier (vgl oben II. 2).

4. Der Klägerin steht kein Anspruch auf die Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V in Höhe von 300 Euro zu. Führen - wie hier - berechtigte Zweifel an der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erst im Gefolge eines zunächst keine Abrechnungsminderung begründenden MDK-Gutachtens für eine Auffälligkeitsprüfung dazu, dass die geltend gemachte Vergütungsforderung nicht oder nur zum Teil durchsetzbar ist, handelt es sich ebenfalls um eine Minderung des Abrechnungsbetrags im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Dies gilt selbst dann, wenn der MDK die vom Prüfauftrag umfassten Fragen beantwortet hat und der Prüfauftrag insoweit abgeschlossen war.

Nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF durch Art 3 Nr 8a Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009) hat die KK, falls die Prüfung nach § 275 Abs 1c S 1 SGB V nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Führt eine Einzelfallprüfung dagegen zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags, entfällt die Aufwandspauschale (vgl Begründung des Entwurfs eines Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung der Fraktionen der CDU/CSU und SPD, BT-Drucks 16/3100 S 171). Hierin manifestiert sich nämlich, dass die KK die Prüfung gezielt durchgeführt hat. Es genügt dabei, dass die Auffälligkeitsprüfung eine der Bedingungen dafür ist, dass letztlich die KK im Rahmen der sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnung einen zunächst nicht beglichenen Teil der Abrechnung auch weiterhin nicht bezahlen muss oder berechtigt ist, eine Erstattungsforderung geltend zu machen. So verhält es sich hier.

Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die mit abgerechnete Restvergütung von 532,94 Euro. Dies beruht darauf, dass die Beklagte aufgrund der Auffälligkeitsprüfung am 19.7.2010 durch den MDK-Sachverständigen Kenntnis von Behandlungsunterlagen erhielt. Dieser konnte - wie bereits ausgeführt - aus eigener Anschauung der Beklagten über den seiner Auffassung nach unzutreffend kodierten, weil sich anders darstellenden Sachverhalt (Lokalisation der Schmerzen der Versicherten) berichten. Dadurch hatte die Beklagte Anhaltspunkte für die Unrichtigkeit der Abrechnung, die die Klägerin - mit der Folge einer Abrechnungsminderung - nicht ausräumte.

5. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2652,14 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.

Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der klagenden Krankenhausträgerin in S behandelte die 1917 geborene, bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Rosa P. (im Folgenden: Versicherte) vollstationär vom 15.9. bis 4.10.2007 ua wegen Oberschenkelbruchs (Hauptdiagnose ICD-10: S72.10 Femurfraktur trochantär, nicht näher bezeichnet; weitere vielfältige Nebendiagnosen). Die Versicherte wurde zwecks Frührehabilitation in das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin in G
 verlegt und bis 20.10.2007 weiterbehandelt. Die Klägerin berechnete hierfür die Fallpauschale (DRG) I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe; kodiert ua: Operationen- und Prozeduren-Schlüssel 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; insgesamt 10 537,37 Euro; 25.10.2007). Sie übermittelte der Beklagten keine Angaben über die durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Die Beklagte weigerte sich, zu zahlen: Die Klägerin dürfe nach einem Prüfbericht des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlungen nur abrechnen, falls bei Abwesenheit von Dipl. med. G, die allein die Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" führe, adäquater Ersatz zur Verfügung stehe (4.9.2007). Sie habe die Klägerin informiert (9.10.2007), Rechnungen mit OPS 8-550.* nur zu akzeptieren, wenn sie die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung nachweise. Daran fehle es. Nach Klageerhebung hat die Beklagte der Klägerin die ohne frührehabilitative Komplexbehandlung anfallende Vergütung von 7781,57 Euro bezahlt (23.10.2008). Das SG hat die Klage auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 abgewiesen: Die Klägerin habe keine Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzbezeichnung "Klinische Geriatrie" oder einen Facharzt mit mehrjähriger Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" während der gesamten Behandlungszeit sichergestellt. Die allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G sei vom 4. bis 12.10.2007 abwesend gewesen und habe auch am 15.10.2007 nicht an der Teamkonferenz teilgenommen. Die Klägerin habe sich schon mangels Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht auf Verfristung der Prüfanzeige berufen können (Urteil vom 30.7.2013).

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 275 Abs 1c und des § 301 Abs 1 S 1 SGB V. Sie habe alle erforderlichen Angaben gemacht, um die Fälligkeit der Abrechnung herbeizuführen. Das SG habe das Beweisverwertungsverbot missachtet, das aus der Beauftragung des MDK erst am 16.11.2012 folge.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 30. Juli 2013 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 2652,14 Euro nebst 5 vH Zinsen auf 10 537,37 Euro vom 22.12.2007 bis 23.10.2008 und auf 2652,14 Euro ab 24.10.2008 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Sprungrevision der klagenden Krankenhausträgerin ist unbegründet. Das SG hat die auf Zahlung weiterer 2652,14 Euro nebst Zinsen gerichtete Klage zu Recht abgewiesen. Die Klägerin hat keinen weiteren zulässig mittels der echten Leistungsklage (stRspr, vgl zB BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12 mwN)geltend gemachten Vergütungsanspruch für die vollstationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (dazu 1.) und keinen weiteren Zinsanspruch (dazu 2.).

1. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9).

Die Höhe der Vergütung für die Behandlung Versicherter im Jahr 2007 bemisst sich bei DRG-Krankenhäusern wie jenen der Klägerin nach § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz( idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Fallpauschalenänderungsgesetz <2. FPÄndG> vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz( idF durch Art 18 Nr 4 GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz vom 26.3.2007, BGBl I 378; vgl entsprechend BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen ) konkretisiert. Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG). Die Klägerin durfte auf dieser Grundlage im Ansatz rechtmäßig für die Behandlung der Versicherten P. einen Rechnungsbetrag von 7781,57 Euro berechnen, nicht aber 10 537,37 Euro für die I34Z - (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe).

Zu Recht streiten die Beteiligten nicht darüber, dass die Klägerin im hier betroffenen Zeitraum 2007 entsprechend der Rechtsauffassung des SG die DRG I34Z nur abrechnen durfte, falls sie hier zulässig OPS 8-550.1 kodieren konnte. Daran fehlt es.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2007 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (zB die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) herausgegebenen deutschen Fassung (hier in der Version 2007 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Diagnosenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6919, in Kraft getreten am 1.1.2007 ) sowie die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen Operationen- und Prozedurenschlüssels (hier in der Version 2007 einschließlich Erweiterungskatalog vom 25.10.2006 idF der Bekanntmachung des BMG gemäß §§ 295 und 301 SGB V zur Anwendung des Operationen- und Prozedurenschlüssels vom 1.11.2006, BAnz Nr 212 vom 11.11.2006, S 6920, in Kraft getreten am 1.1.2007 ). Die Verbindlichkeit der in dem jeweiligen Vertragswerk angesprochenen Klassifikationssysteme folgt allein aus dem Umstand, dass sie in die zertifizierten Grouper einbezogen sind (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 24).

Die Anwendung der Deutschen Kodierrichtlinien und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG)und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; s zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).

Voraussetzung der DRG I34Z ist nach dem klaren Wortlaut, dass eine geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe zu kodieren ist. Dies ist lediglich bei den OPS 8-550 der Fall, denn allein sie betreffen die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung. Die einzelnen Schlüssel unterscheiden sich insbesondere hinsichtlich Behandlungsdauer und Zahl der Therapieeinheiten (OPS 8-550.0: Mindestens 7 Behandlungstage und 10 Therapieeinheiten; OPS 8-550.1: Mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten; OPS 8-550.2: Mindestens 21 Behandlungstage und 30 Therapieeinheiten). Alle OPS 8-550 setzen nach dem einleitenden Hinweis als eines der Mindestmerkmale ua eine Behandlung durch ein geriatrisches Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung voraus (Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich "Klinische Geriatrie" erforderlich; sofern diese nicht vorliegt, ist zur Aufrechterhaltung bereits bestehender geriatrischer Versorgungsangebote übergangsweise bis zum Jahresende 2007 eine vergleichbare mehrjährige Erfahrung im Bereich "Klinische Geriatrie" ausreichend; zu den Anforderungen an eine aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal vgl BSG Urteil vom selben Tag - B 1 KR 26/13 R - für SozR vorgesehen). Daran fehlt es nach den Feststellungen des SG. Die im Krankenhaus der Klägerin allein hierfür qualifizierte Dipl. med. G war vom 4. bis 12.10.2007 abwesend. Sie leitete auch am 15.10.2007 nicht die Teamkonferenz, sondern nahm hieran nicht teil, obwohl die zitierten Mindestmerkmale der OPS 8-550 ua eine wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele fordern.

Das SG durfte die von der Klägerin zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen verwerten. Denn die Klägerin erfüllte ihre Obliegenheit, die für die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung erforderlichen Informationen der Beklagten zu übermitteln (§ 301 SGB V), erst mit der Überlassung der Behandlungsunterlagen an das SG.

Die Informationsübermittlung vom Krankenhaus an die KK korrespondiert mit der Prüfberechtigung der KK. KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf bestehende Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (§ 301 SGB V). Denn das Krankenhaus hat hierzu zutreffend und vollständig alle Angaben zu machen, deren es zur Überprüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung bedarf (§ 301 Abs 1 SGB V; vgl zB 1. Senat des BSG in BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13, 21; 3. Senat des BSG in BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 18 ff mwN; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 14 mwN, stRspr). Jedenfalls dann, wenn sich dabei auch nur geringste Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Abrechnung nicht sachlich-rechnerisch richtig ist und/oder dass das Krankenhaus seine primären Informationsobliegenheiten und ggf -pflichten über die Abrechnungsgrundlagen nicht erfüllte, trifft das Krankenhaus spätestens auf Anforderung der KK die Obliegenheit, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, insbesondere auch die Behandlungsunterlagen an den MDK oder das Gericht herauszugeben. Die gesetzliche Sechs-Wochen-Frist (§ 275 Abs 1c SGB V) erfasst demgegenüber nur die Prüfung aufgrund einer Auffälligkeit (vgl näher BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 29/13 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen).

Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten bestehen etwa in Fällen, in denen die vom Krankenhaus vorgenommene Auslegung und Anwendung von Abrechnungsvorschriften zweifelhaft ist oder sogar bestehender Kodierpraxis widerspricht oder in denen die erforderlichen Angaben unvollständig sind. Es entspricht nicht nur den gesetzlichen Vorgaben (§ 301 Abs 1 SGB V), sondern den eigenen Interessen des Krankenhauses, der KK die entsprechenden Sachverhalte vollständig und nachvollziehbar mitzuteilen, die es zu seiner Auslegung der Abrechnungsvorschriften veranlasst haben. Nur so beugt das Krankenhaus einer Irreführung und darauf beruhender täuschungsbedingter ungerechtfertigter Vermögensverfügung der KK vor, ermöglicht der KK die sachlich-rechnerische Richtigkeitskontrolle und schafft damit die für die Zusammenarbeit unerlässliche Vertrauensbasis.

Die Beklagte hatte Anhaltspunkte für die sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Abrechnung oder zumindest für die Verletzung der Informationsobliegenheiten der Klägerin. Denn die Klägerin machte keine Angaben zu den durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (§ 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V). Die KKn benötigen die in § 301 Abs 1 SGB V genannten Angaben zur Durchführung ihrer Aufgaben, insbesondere für eine ordnungsgemäße Abrechnung, für die Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und der Verweildauer sowie für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der Krankenhäuser(Didong in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 301 RdNr 7). "Durchgeführte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" sind solche, die das Krankenhaus bereits erbracht hat. Es liegt auf der Hand, dass diese Angaben nicht nur für die Bewilligung künftiger Leistungen, sondern vor allem auch für die Kontrolle einer ordnungsgemäßen Abrechnung erforderlich sind. Zutreffend weist das SG darauf hin, dass die Angaben auch in Zusammenhang mit der Regelung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 SGB V zu sehen sind. Die Krankenhausbehandlung umfasst danach im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Diese Regelung zielt nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und Regelungszweck darauf ab, dass die Rehabilitation von Anfang an integraler Bestandteil der medizinischen Versorgung im Krankenhaus sein soll. Ärzteschaft, Pflegepersonal und das spezifische Fachpersonal haben an dieser Aufgabe mitzuwirken. Für die Feststellung des individuellen medizinischen Rehabilitationsbedarfs im Akutkrankenhaus sind Art und Schwere der Erkrankung und die individuellen Voraussetzungen wie zB Lebensalter und Multimorbidität des Patienten zugrunde zu legen. Hierfür sowie für Art und Umfang der medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen im Rahmen der Krankenhausbehandlung sind Kriterien aufzustellen. Vorrangiges Ziel dieser frühen Rehabilitation im Krankenhaus ist die Wiederherstellung der Basisfähigkeiten, wozu neben der Mobilität die weitgehende Unabhängigkeit in den einfachen Aktivitäten des täglichen Lebens gehört sowie die Kommunikation mit und die Orientierung in der Umwelt; hinzu kommen die frühzeitige Auseinandersetzung mit Fähigkeitsstörungen in der Folge von Erkrankungen/Unfällen und der frühzeitige Einstieg in das Erlernen von Bewältigungsstrategien. Soweit medizinisch erforderlich, sind auch fachspezifische Rehabilitationsansätze zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu integrieren. Über die bereits vorhandenen Rehabilitationsansätze im Krankenhaus hinaus sind jedenfalls seit Einführung der Frührehabilitation in § 39 Abs 1 S 3 Halbs 2 SGB V bereits bei Aufnahme in das Akutkrankenhaus der funktionelle Status, das Rehabilitationspotential und der Rehabilitationsbedarf des Patienten in die Diagnosestellung einzubeziehen und ein am individuellen Bedarf ausgerichtetes Rehabilitationskonzept in die Krankenbehandlung zu integrieren(vgl Begründung zum Gesetzentwurf der Fraktionen der SPD und BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN eines Sozialgesetzbuchs - Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen, BT-Drucks 14/5074 S 117 f Zu Nummer 11 <§ 39 Abs 1>). Die Auffassung der Klägerin, die KKn benötigten die Angaben nach § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB V lediglich für Feststellungen im Zusammenhang mit der Genehmigung weiterer Rehabilitationsmaßnahmen, erweist sich demgegenüber als zu eng.

2. Zu Recht hat das SG auch einen Zinsanspruch der Klägerin verneint. Mangels vollständiger Angaben war der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Behandlung zur Zeit der von der Beklagten geleisteten Zahlung noch nicht fällig. Für die Folgezeit fehlt es schon an einer zu verzinsenden Hauptforderung.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. April 2013 aufgehoben. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 20. Juni 2012 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 100 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale von 100 Euro nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherten Franz R. (im Folgenden: Versicherter) vom 11. bis 13.2.2008 wegen einer geplanten Hauttransplantation nach Vorfußamputation stationär. Da sie im Wundbereich MRSA-Keime feststellte, brach sie die stationäre Behandlung ab und stellte die Behandlung in Rechnung (12.3.2008, zugleich Zugang bei der Beklagten). Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zu prüfen (28.3.2008). Diese Prüfung ergab keine Beanstandungen (Gutachten vom 23.4.2008). Anschließend beauftragte die Beklagte den MDK zu klären, ob die Klägerin während der stationären Behandlung den Versicherten dialysiert habe (4.6.2008). Die Dialyse werde nicht im Gutachten aufgeführt. Der MDK zeigte daraufhin "die Prüfung, den o.g. Krankenhausaufenthalt betreffend," an (Schreiben vom 9.6.2008). Die Beklagte bezahlte die Aufwandspauschale von 100 Euro (Zahlungseingang bei der Klägerin am 9.6.2008). Der MDK bejahte nach erneuter Krankenhausbegehung die Frage der Beklagten (16.7.2008). Eine Rechnungsminderung erfolgte nicht. Die Klägerin forderte die Beklagte erfolglos auf, eine weitere Aufwandspauschale von 100 Euro zu zahlen. Das SG hat ihre Klage abgewiesen: Es habe nur eine Abrechnungsprüfung im Rechtssinne stattgefunden (Urteil vom 20.6.2012). Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Zahlung von 100 Euro nebst Zinsen verurteilt. Es habe sich um zwei selbstständige Aufträge gehandelt. Der erste habe die Notwendigkeit und Dauer der stationären Behandlung, der zweite den Nachweis der Dialyseleistung betroffen (Urteil vom 18.4.2013).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Sie habe mit ihrem zweiten Schreiben den MDK lediglich aufgefordert, das erste unvollständige Gutachten nachzubessern. Aus § 275 Abs 1c SGB V ergebe sich auch keine Anscheinshaftung für einen vermeintlich neuen Prüfauftrag.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. April 2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 20. Juni 2012 zurückzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das LSG-Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision der Beklagten ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und auf die zulässige (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG (stRspr, vgl nur BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 7) einen Anspruch der Klägerin auf Zahlung von 100 Euro bejaht. Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Zahlung einer weiteren Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 185 Buchst a Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007, BGBl I 378, mWv 1.4.2007) sind nicht erfüllt. Der erkennende Senat lässt offen, ob sich die Beklagte mit ihrer Nachfrage vom 4.6.2008 lediglich innerhalb des durch den ursprünglichen Prüfauftrag abgesteckten Rahmens hielt oder ob es sich dabei um einen zweiten selbstständigen Prüfauftrag der Beklagten handelte. Im ersten Fall entstand mangels eines erneuten selbstständigen Prüfauftrags kein erneuter Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale (dazu 1.), im zweiten Fall hätte die Klägerin dem selbstständigen Prüfungsbegehren der Beklagten die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V entgegenhalten können(dazu 2.).

1. Es steht nicht fest, dass die Beklagte dem MDK keinen zweiten Prüfauftrag erteilte, sondern lediglich im Rahmen des ersten Auftrags ergänzend nachfragte. Eine der Grundvoraussetzungen eines Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist, dass eine KK den MDK überhaupt beauftragt, eine erteilte Abrechnung des Krankenhauses wegen Auffälligkeiten zu überprüfen und eine gutachtliche Stellungnahme abzugeben mit dem Ziel, in Verfolgung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu einer Verminderung des Rechnungsbetrages für die Krankenhausbehandlung(§ 39 SGB V) zu gelangen (vgl grundlegend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 13; dem folgend BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 15 f). Ohne die Erteilung eines zweiten Prüfauftrags war diese Voraussetzung nicht erfüllt. Dabei geht der erkennende 1. Senat des BSG - in Übereinstimmung mit dem 3. Senat des BSG (vgl SozR 4-2500 § 275 Nr 9 RdNr 16) - davon aus, dass eine Aufwandspauschale bei einer Krankenhausbehandlung im Sinne eines abrechnungstechnischen Behandlungsfalls mehrfach anfallen kann, wenn die KK dem MDK mehrere selbstständige Prüfaufträge erteilt.

Für die erforderliche Auftragserteilung genügt nicht etwa die Erteilung eines Auftrags zu einer Stichprobenprüfung nach § 17c Abs 2 und 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG, eingefügt durch Art 2 Nr 5 Fallpauschalengesetz - FPG - vom 23.4.2002, BGBl I 1412 in der bis zum 31.7.2013 geltenden Fassung; inzwischen geändert durch Art 5c Nr 2 Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423, und Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucks 17/13947 S 18 ff und S 37 ff) oder eine Anfrage aus anderen zulässigen Gründen. Zielsetzung eines (möglicherweise) die Aufwandspauschale auslösenden Prüfauftrags der KK an den MDK muss in jedem Fall die Abklärung sein, dass aus dessen fachkundiger Sicht Gründe bestehen oder fehlen, die die Höhe des vom Krankenhaus bezifferten Abrechnungsbetrages rechtfertigen. Voraussetzung und Anlass einer Auffälligkeitsprüfung ist lediglich, dass - zumindest - eine Auffälligkeit besteht. So liegt es, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (vgl zu Letzterem BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 33 und 35)Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18; zustimmend BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15). Die Auffälligkeit begründet einen "Anfangsverdacht" (vgl Bericht des Ausschusses für Gesundheit zum Entwurf eines Gesetzes zur Einführung des FPG, BT-Drucks 14/7862 S 6 zu 2.7.). Es bedarf weder eines "konkreten" Verdachts noch muss ein solcher im Zweifel von der KK bewiesen werden (so etwa noch 3. Senat des BSG im Urteil vom 28.2.2007, BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 22 mwN, überholt durch Beschluss des Großen Senats vom 25.9.2007, BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10; vgl dazu 1. Senat des BSG, BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 30 ff mwN).

Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29),eine klare Absage erteilt. Der erkennende 1. Senat des BSG hat hieraus abgeleitet: Beruft sich die KK ohne Rechtsmissbrauch gegenüber einem Anspruch auf Krankenhausvergütung auf die fehlende Erforderlichkeit der Behandlung, ist hierzu von Amts wegen zu ermitteln; die in der Krankenhausabrechnung enthaltene Bejahung der Notwendigkeit ist nicht ausschlaggebend (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20 - 22 mwN). Abgesehen von hier nicht eingreifenden gesetzlich geregelten Ausnahmen und atypischen, eng zu verstehenden, außergewöhnlichen Missbrauchskonstellationen - dürfen nachträgliche Einwendungen und Überprüfungsbefugnisse der KK wie des Gerichts weder faktisch noch rechtlich ausgeschlossen oder über die gesetzlichen Wertungen hinaus erschwert werden (vgl BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 30 ff mwN). An dieser Rechtsprechung hält der erkennende 1. Senat des BSG fest (unzutreffend insoweit BSG Urteil vom 16.5.2013 - B 3 KR 32/12 R - RdNr 15, zur Veröffentlichung vorgesehen; BSG Urteil vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - RdNr 17, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).

Ob eine KK einen erneuten Prüfauftrag mit dem Ziel der Abrechnungsminderung erteilt hat, bemisst sich nach denselben allgemeinen Grundsätzen über die Auslegung von Willenserklärungen (§ 69 S 4 SGB V idF durch Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) wie die Beantwortung der Frage, ob die KK überhaupt einen Prüfauftrag mit dem Ziel der Minderung des Abrechnungsbetrags erteilt hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 14). Dabei ist nicht allein auf die schriftliche, insbesondere formularmäßige Beschreibung des Prüfauftrags abzustellen, insbesondere hierbei nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften, sondern der wirkliche Wille zu erforschen (§ 133 BGB). Namentlich sind auch ergänzende Umstände zu berücksichtigen, etwa eine rechtmäßige allgemeine Übung, mündliche Hinweise der KK oder vor Übersendung der Prüfanzeige an das Krankenhaus einvernehmlich zwischen KK und MDK abgesprochene Prüfinhalte. Zu berücksichtigen ist auch die Interessenlage, insbesondere das Informationsgefälle zwischen Krankenhaus und KK, und - wie dargelegt - der mit dem Auftrag verfolgte Zweck, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu achten. Erst daraus folgt, wie der MDK den Prüfauftrag verstehen musste. Für die Frage, was Inhalt des Prüfauftrags ist, der sich nur an den MDK richtet, kommt es bei alledem auf den Empfängerhorizont des MDK, nicht eines Dritten, an.

Wie der Senat eingehend dargelegt hat, bedarf § 275 Abs 1c S 3 SGB V auch zur Wahrung der Gleichgewichtigkeit der wechselseitigen Interessen von KKn und Krankenhäusern und mit Blick auf das Regelungssystem im Zusammenspiel mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot(§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 SGB V) einer einschränkenden Auslegung (vgl ausführlich BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 18 ff; BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 16 mwN). Dies bedingt im vorliegenden Zusammenhang, grundsätzlich von einem weiten Prüfauftrag auszugehen, soweit die KK nicht ausdrücklich Einschränkungen vorgegeben hat, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot bestmöglich gerecht zu werden. Von diesem Verständnis hat auch der MDK nach seinem Empfängerhorizont auszugehen. Insbesondere darf aus dem Umstand, dass eine im Einzelfall mögliche Abrechnungsprüfung das Vorhandensein von Auffälligkeiten voraussetzt (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 18), nicht abgeleitet werden, dass sich ein Prüfauftrag auf die nach Mitteilung der Abrechnungsdaten ergebenden Auffälligkeiten zu beschränken hat, wenn die KK ihm aus Anlass der Auffälligkeit einen umfassenden Prüfauftrag erteilt hat. Denn die Auffälligkeit begründet einen "Anfangsverdacht" (vgl oben), der Grund für eine umfassende Prüfung sein kann.

Soweit der MDK bei seiner Prüfung der Behandlungsunterlagen und/oder bei einer Krankenhausbegehung weitere, der KK zunächst verborgene Auffälligkeiten feststellt, die bei einem eingeschränkten Prüfauftrag über die durch ihn gezogenen Grenzen hinausgehen, entfaltet der ursprüngliche Prüfauftrag keine Sperrwirkung. Der MDK darf und muss dann - gegebenenfalls nach Rückfrage bei der KK - weitere Ermittlungen anstellen. Dies folgt zwingend aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) und dem Zweck der Abrechnungsprüfung, auf eine ordnungsgemäße Abrechnung hinzuwirken (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V).

Das Vorgehen der KKn nach § 275 Abs 1 SGB V hat seinen Ursprung darin, dass es zu den elementaren Aufgaben einer KK gehört, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots Acht zu geben. Der Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, die Pflicht der KK zu ihrer Bewilligung sowie die Pflicht des Krankenhausträgers zu ihrer Bewirkung hängen von der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots ab. Das Wirtschaftlichkeitsgebot verknüpft die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung, ihre Vergütung und die Kontrolle des Vorliegens ihrer Voraussetzungen durch KKn und MDK untrennbar miteinander. Verpflichtungen zu rechtsgrundlosen Zahlungen der KK an Leistungserbringer sind danach mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot grundsätzlich nicht zu vereinbaren (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 34).

Die KKn sind bei umfassenden Prüfaufträgen oder eingeschränkten Prüfaufträgen, die weitere Verdachtsmomente aufgedeckt haben, solange befugt, erneut Informationen von den Krankenhäusern anzufordern, wie es dafür sachgerechte Gründe gibt. Dies kann im Einzelfall die Pflicht begründen, dem MDK auch wiederholt Behandlungsunterlagen zugänglich zu machen. In keinem Fall ist dagegen die Aufwandspauschale als Entgelt für eine einmalige Zurverfügungstellung von Sozialdaten zu verstehen, die mit jeder weiteren Anforderung zwingend erneut anfällt.

Unerheblich ist hingegen für die Auslegung der Reichweite eines von der KK erteilten Prüfauftrags, dass die KK eine Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V bereits bezahlt hat. Die Zahlung allein stellt - vorbehaltlich einer besonderen Erklärung - keinen Verzicht darauf dar, aufgrund des Auskunftsanspruchs aus dem bisherigen Prüfauftrag weitere Informationen einzufordern. Eine Nachfrage ist bereits dann - ohne erneute Aufwandspauschale - vom Krankenhaus zu beantworten, wenn sie sich im Rahmen des Prüfauftrags hält und dafür sachgerechte Gründe vorliegen. Für die Überlegung, dass die Zahlung der Aufwandspauschale einen der Abnahmeerklärung im Werkvertragsrecht (§ 640 BGB) entsprechenden Erklärungswert haben könnte, fehlt jegliche rechtliche Grundlage.

Der erkennende Senat kann mangels näherer Tatsachenfeststellungen des LSG ausgehend von den aufgezeigten Auslegungsgrundsätzen nicht abschließend entscheiden, dass der zunächst erteilte Auftrag der Beklagten, Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung zu prüfen, sich auch auf die tatsächliche Vornahme einer Dialyse erstreckte. Der Gesamtvorgang der Krankenhausbehandlung war für die Sachbearbeitung der Beklagten unplausibel aufgrund der Auffälligkeit im dargelegten Rechtssinne, dass während der zweitägigen stationären Behandlung nichts Substantielles zu geschehen schien. Andererseits bezweifelt der weit gefasste erste Prüfauftrag (handschriftliche Bemerkung der KK: "keine Notfallaufnahme, keine Maßnahmen ersichtlich") nicht, dass die Klägerin die abgerechneten Leistungen erbrachte. Allerdings findet sich bereits unter dem 1.4.2008 ein Vermerk des MDK, der die Notwendigkeit der stationär erbrachten Dialyse in Zweifel zieht ("amb Dialyse möglich?"). Diese Fragestellung hält sich innerhalb des Rahmens des sich aus der Frage nach der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ergebenden Prüfungsumfangs. Soweit die Beklagte aufgrund des knapp gehaltenen Gutachtens nachfragte, ob die Klägerin den Versicherten tatsächlich dialysiert habe, kommt naheliegend in Betracht, dass die Beklagte lediglich der Vollständigkeit halber eine Ergänzung des Gutachtens veranlassen wollte. Denn hätte der MDK bei der Prüfung der von ihm selbst thematisierten Notwendigkeit der stationären Dialyse eine Falschabrechnung erkannt, hätte die Beklagte erwarten dürfen, dass er ihr dies unaufgefordert mitteilt. Der Senat kann aber letztlich auch nicht ausschließen, dass die Beklagte den MDK im Rahmen eines ganz neuen, anders ausgerichteten Auftrags damit betraute, festzustellen, dass die Klägerin nicht erbrachte Leistungen abgerechnet hatte. Eine Ermittlung des Gewollten wäre nur nach Ermittlung der näheren Umstände möglich, die das LSG nicht festgestellt hat.

Die Prüfung der Nichterbringung von abgerechneten Behandlungsmaßnahmen durch erneute Einsichtnahme in die Behandlungsunterlagen geht jedenfalls über die Prüfung der Notwendigkeit und Dauer der tatsächlich erbrachten stationären Behandlung qualitativ hinaus, wenn - wie hier - eine zuvor erfolgte MDK-Prüfung keine dahingehenden neuen Verdachtsmomente ergeben haben sollte. Soweit die Beklagte dem MDK einen entsprechenden Auftrag erteilt haben sollte, obwohl die Prüfung des MDK bei seiner ersten Begehung am 23.4.2008 keine weitere Auffälligkeit ergeben hatte, handelte es sich um einen zweiten selbstständigen Prüfauftrag. Dies bedarf jedoch keiner weiteren Aufklärung und der Senat kann auch die Frage offenlassen, welche Rechtsfolgen sich aus einem vom MDK fälschlich angenommenen und gegenüber dem Krankenhaus angezeigten Prüfauftrag ergeben. Denn selbst bei einem von der Beklagten so gewollten und vom MDK auch so verstandenen Prüfauftrag steht der Klägerin kein Anspruch auf Zahlung einer zweiten Aufwandspauschale zu.

2. § 275 Abs 1c SGB V eröffnet der Klägerin auch bei Erteilung eines zweiten Prüfauftrags schon deswegen keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale, weil die Klägerin einem - auf der dritten Stufe angesiedelten - zweiten selbstständigen Prüfbegehren der Beklagten durchgreifende Einwendungen hätte entgegenhalten können. Selbst wenn man zugunsten der Klägerin unterstellt, dass die Beklagte dem MDK einen zweiten selbstständigen Prüfauftrag erteilte, fehlt es hier jedenfalls an einer fristgemäßen erneuten Prüfanzeige, die geeignet gewesen wäre, die Klägerin rechtmäßig zu einem weiteren Verwaltungsaufwand zu verpflichten. Soweit das Krankenhaus einen Prüfaufwand dadurch vermeiden kann, dass es sich zu Recht auf den Fristablauf des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 39) beruft (vgl aber auch BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 16 dazu, dass eine Zwischenrechnung den Lauf der Ausschlussfrist nicht in Gang setzen kann), aber gleichwohl dem Prüfbegehren vorbehaltlos entspricht, beruht sein Verwaltungsaufwand nicht wesentlich auf dem Prüfauftrag der KK und begründet deswegen keinen Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale. Ein Grundsatz "dulde und liquidiere" besteht insoweit nicht. Dies folgt aus dem Zweck der Aufwandspauschale (dazu a) und der Binnensystematik des § 275 Abs 1c SGB V(dazu b). Handelte es sich um einen zweiten Prüfauftrag, wäre die Klägerin aufgrund der Prüfanzeige des MDK befugt gewesen, den Fristablauf des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gegen die Erhebung von Sozialdaten im Krankenhaus zur Überprüfung der Schlussrechnung einzuwenden(dazu c).

a) Der Gesetzgeber sah nach der Entstehungsgeschichte lediglich bei missbräuchlichem Vorgehen von KKn bzw bei nahezu routinemäßig erfolgender Prüfungseinleitung im Grenzbereich hin zum Rechtsmissbrauch die Zahlung einer Aufwandspauschale als gerechtfertigt an (vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 24). Zweck der Aufwandspauschale im Sinne des § 275 Abs 1c S 3 SGB V ist es, nur sachwidrige Aufträge der KKn an den MDK im dargelegten Sinne zu verhindern, die der gezielten Überprüfung von Abrechnungen dienen(vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 6 RdNr 15). Die Pflicht zur Zahlung einer Aufwandspauschale soll auf das Verhalten der KKn einwirken, indem sie ihre rechtliche Befugnis, die Übermittlung von Sozialdaten an den MDK zu erzwingen, intern abwägen und von voraussichtlich erfolglosen, tendenziell missbräuchlichen Prüfaufträgen Abstand nehmen. Dementsprechend betrifft § 275 Abs 1c S 3 SGB V nur die Fallgestaltungen, in denen das Krankenhaus überhaupt verpflichtet ist, dem MDK aufgrund des Prüfauftrags der KK Sozialdaten zur Verfügung zu stellen.

b) Hingegen konkretisiert und sichert § 275 Abs 1c S 2 SGB V abschließend den sich aus § 275 Abs 1c S 1 SGB V ergebenden Beschleunigungsgrundsatz durch die Einführung einer Frist(vgl BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 10; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 30 und 33 ff; zur Nichtigkeit weitergehender vertraglicher Regelungen vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 35 ff). Die Regelung führt eine Frist von sechs Wochen nach Eingang des Rechnungsdatensatzes bei der KK ein, innerhalb derer die KK die Prüfung einzuleiten und der MDK dem Krankenhaus die Prüfung anzuzeigen hat. In der Rechtsprechung der in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung hierfür zuständigen Senate des BSG ist geklärt, dass diese Frist nur Bedeutung erlangt, wenn dem MDK über eine Anzeige nach § 301 SGB V und die Vorlage eines Kurzberichtes hinausgehend weitere Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen sind. Der ungenutzte Ablauf der Frist führt lediglich dazu, dass KK und MDK bei einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfungen auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 39 mwN; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 28 mwN). Dies hindert das Krankenhaus nach Fristablauf nicht daran, dem MDK angeforderte Sozialdaten aus freien Stücken zur Verfügung zu stellen. Es ist bloß berechtigt, entsprechende Anforderungen zu verweigern und ggf abzuwehren. Ebenso bleibt das Recht der KK unberührt, für eine Prüfung andere zulässige Informationsquellen zu nutzen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 35-36). An dieser Rechtsprechung hält der erkennende Senat fest. Fordert die KK vom Krankenhaus nach Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V, dem MDK Sozialdaten zur Verfügung zu stellen, und erfüllt das Krankenhaus diesen Wunsch, beruht dies wesentlich darauf, dass das Krankenhaus von dem spezifisch für diesen Fall vom Gesetzgeber vorgesehenen Recht, die Herausgabe von Sozialdaten zu verweigern, keinen Gebrauch macht.

Das Gesetz schützt Krankenhäuser vor unverhältnismäßigen, nicht sachgerechten Auffälligkeitsprüfungen mittelbar durch den Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale (vgl Entwurf eines GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 171). Sie bedürfen aber dann keines mittelbaren Schutzes mehr, wenn sie infolge Fristablaufs eine Herausgabe von Sozialdaten an den MDK verweigern können und autonom darüber entscheiden, ob sie dem Herausgabeverlangen freiwillig entsprechen.

c) Die Klägerin hätte einem Auskunftsverlangen aufgrund eines zweiten, neuen Prüfauftrags der Beklagten den Fristablauf des § 275 Abs 1c S 2 SGB V entgegenhalten können. Die Prüfanzeige des MDK vom 9.6.2008 stellte sich nach dem Empfängerhorizont der Klägerin als Mitteilung eines erneuten selbstständigen Prüfauftrags der Beklagten dar. Sie enthielt keine Bezugnahme auf die erste Prüfanzeige vom 4.4.2008 und auf die sich daraus ergebende Prüftätigkeit. Ausgehend von einem zweiten, neuen Prüfauftrag der Beklagten vom 4.6.2008 war die Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V längst abgelaufen, als die Prüfanzeige des MDK vom 9.6.2008 einging. Die Schlussrechnung war bereits am 12.3.2008 der Beklagten zugegangen.

3. Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Auskunftsanspruch aufgrund eines fortbestehenden Prüfauftrags der KK nicht dadurch untergeht, dass der MDK beim Krankenhaus versehentlich den Eindruck eines neuen selbstständigen Prüfauftrags erweckt. Wenn der MDK eine Nachfrage der KK im Rahmen des bisherigen Prüfauftrags als neuen selbstständigen Prüfauftrag gegenüber dem Krankenhaus anzeigt und dieses sich zunächst zutreffend auf § 275 Abs 1c S 2 SGB V beruft, bleibt es der KK unbenommen, den Sachverhalt gegenüber dem Krankenhaus durch den MDK oder auch selbst richtigzustellen. Insoweit weist der erkennende Senat vorsorglich auch darauf hin, dass nach seiner Rechtsprechung die Regelung des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V der KK keinen bestimmten Weg für die Einleitung und Fortführung des Begutachtungsverfahrens vorschreibt. Auch bildet § 275 Abs 1c S 2 SGB V mit der Prüfanzeige des MDK gegenüber dem Krankenhaus lediglich den Regelfall ab. Die Regelung schließt ein anderes Vorgehen nicht aus. Hierfür gäbe es auch keine Sachgründe. Es ist zulässig, dass sich die KK direkt an das Krankenhaus wendet und ihm einen dem MDK erteilten Prüfauftrag fristwahrend anzeigt.

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 18. Juli 2012 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 451,04 Euro festgesetzt.

Streitig ist die weitere Vergütung einer stationären Krankenhausleistung in Höhe eines Restbetrages von 451,04 Euro .

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte G.H. wurde vom 4. - 6.3.2008 wegen einer coronaren Gefäßerkrankung im Hause der Klägerin stationär behandelt und einer Herzkatheteruntersuchung unterzogen. Die anschließend erstellte Rechnung über 1347,89 Euro bezahlte die Beklagte nicht, sondern teilte der Klägerin nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) (Gutachten vom 20.5.2008) mit, dass eine ambulante Behandlung möglich gewesen und kein Grund für eine stationäre Behandlung ersichtlich sei. Hiergegen wandte sich die Klägerin mit einer umfangreichen medizinischen Stellungnahme (Schreiben vom 3.12.2008), die die Beklagte erneut dem MDK zuleitete; mit Gutachten vom 11.12.2008 kam dieser nun zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Behandlung von einem Tag (DRG F66Z) nachvollziehbar sei. Die Beklagte erkannte die Richtigkeit der nunmehr vom MDK ermittelten Berechnungsgrundlagen an, zahlte jedoch zunächst gleichwohl nicht.

Das SG hat die auf 1347,89 Euro gerichtete Zahlungsklage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 11.12.2009): In Höhe von 896,85 Euro sei die Klage unzulässig, weil die Beklagte den Zahlungsanspruch in dieser Höhe anerkannt habe; im Übrigen sei die Klage unbegründet, weil nur ein stationärer Behandlungstag erforderlich gewesen sei. Das LSG hat die nach angenommenem Anerkenntnis der Beklagten über 896,85 Euro reduzierte Berufung der Klägerin in Höhe des Restbetrages von 451,04 Euro zurückgewiesen (Urteil vom 18.7.2012): Die durchgeführte Herzkatheteruntersuchung werde in der Regel ambulant vorgenommen. Deshalb hätte die Klägerin der Beklagten gegenüber die Gründe angeben müssen, warum hier ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich gewesen sei. Dies sei nicht geschehen und die Rechnung der Klägerin darum gar nicht fällig geworden (Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 - B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24). Das Nachholen der Begründung ändere an diesem Ergebnis nichts, weil das Krankenhaus hiermit nach § 242 BGB ausgeschlossen sei. Denn diese Begründung sei erst nach mehreren Schriftwechseln und ca acht Monate nach der Schlussrechnung durch die Klägerin erfolgt, nämlich in der ärztlichen Stellungnahme vom 3.12.2008.

Hiergegen wendet sich die Klägerin mit der vom LSG zugelassenen Revision. Sie habe ihre gesetzlich vorgegebenen Informationspflichten im Verhältnis zur Beklagten vollständig erfüllt. Das vom LSG zugrunde gelegte Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012 sei in sich widersprüchlich und unvereinbar mit den Regelungen des § 301 Abs 1 SGB V und der auf dieser Grundlage getroffenen Datenübermittlungsvereinbarung. Weder die gesetzliche Regelung noch die Vereinbarung enthielten Vorgaben oder überhaupt Möglichkeiten zur Übermittlung zusätzlicher Daten zum Grund der Aufnahme oder der Aufnahmediagnose. Die vom BSG aufgestellten Anforderungen seien deshalb auch nicht konform mit den datenschutzrechtlichen Vorgaben des § 67b Abs 1 SGB X. Unzutreffend sei das LSG zudem davon ausgegangen, dass die von ihr erbrachte Leistung grundsätzlich ambulant durchzuführen gewesen sei. Herzkatheteruntersuchungen rechneten nach der Vereinbarung zu § 115b SGB V zu den sog Kategorie-2-Leistungen, die ambulant wie stationär durchgeführt werden dürften.

Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.7.2012 und den Gerichtsbescheid des SG Hannover vom 11.12.2009 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihr weitere 451,04 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 18.4.2008 zu zahlen.

Die Beklagte verteidigt das angefochtene Berufungsurteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Revision ist im Sinne der Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Ob der geltend gemachte restliche Vergütungsanspruch besteht, kann auf Grundlage der bisher getroffenen Feststellungen nicht abschließend entschieden werden.

1. Gegenstand des Revisionsverfahrens ist das Begehren der Klägerin, die im Streit stehende Versorgung nach der ungekürzten DRG F66Z und damit ohne einen Abschlag für die Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer in Höhe von 451,04 Euro vergütet zu erhalten. Nachdem die Beklagte die Notwendigkeit der stationären Behandlung wegen der eingetretenen Komplikationen für den Tag im Anschluss an die Katheteruntersuchung bereits anerkannt hat, ist nur noch darüber zu befinden, ob der Versicherte - wie die Klägerin geltend macht - schon am Vorabend der Untersuchung notwendig stationär hat aufgenommen werden dürfen und die Krankenhausleistung deshalb mit der vollen Fallpauschale zu vergüten ist. Dieses Begehren verfolgt die Klägerin zulässig mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG(stRspr; vgl zB BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 18, 20; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 10; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9).

2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten restlichen Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG(hier anzuwenden idF von Art 2 Nr 5 Buchst a des Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetzes - 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) und der für die Versorgung maßgeblichen Pflegesatzvereinbarung sowie dem am 1.11.1992 in Kraft getretenen "Vertrag zwischen der Niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den zuständigen Verbänden der Krankenkassen" (nachfolgend: Landesvertrag). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht zugelassener Krankenhäuser iS des § 109 Abs 4 S 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der auf der Grundlage der gesetzlichen Ermächtigung in §§ 16 und 17 KHG in der Pflegesatzvereinbarung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger festgelegt wird(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20).

3. Ob die Klägerin im Sinne dieser Vergütungsvoraussetzungen auch vom 4. auf den 5.3.2008 eine iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderliche" stationäre Leistung erbracht hat, ist entgegen der Auffassung des LSG nicht deshalb unerheblich, weil die hierfür maßgebenden Gründe erst in der ärztlichen Stellungnahme vom 3.12.2008 und damit ca acht Monate nach der von ihr vorgelegten Abrechnung benannt worden sind. Das ist insbesondere nicht der Entscheidung des erkennenden Senats vom 16.5.2012 (B 3 KR 14/11 R - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24) zu entnehmen.

a) Mit jenem Urteil hat der Senat entschieden, dass die Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V für Prüfungen einer Krankenhausbehandlung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V nur in Gang gesetzt wird, wenn die Krankenkasse vom Krankenhaus über Anlass und Verlauf der Krankenhausversorgung ordnungsgemäß informiert worden ist. Denn die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V). Bei Krankenhausbehandlungen nach § 39 SGB V ist diese Prüfung nach der durch Art 1 Nr 185 Buchst a des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes ) vom 26.3.2007 mit Wirkung zum 1.4.2007 eingeführten Regelung des § 275 Abs 1c S 1 "zeitnah" durchzuführen. Nach S 2 der Vorschrift wird das dahin präzisiert, dass eine Prüfung spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen ist. Demgemäß darf der MDK seither (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4) für Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V Sozialdaten beim Krankenhaus nur noch erheben, wenn die Fristvoraussetzungen des § 275 Abs 1c S 2 SGB V gewahrt sind. Da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in die ärztlichen Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen (BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3), hat das nach der oa Senatsentscheidung vom 16.5.2012 zur Folge, dass Krankenkasse und MDK bei einer einzelfallbezogenen Abrechnungsprüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der Krankenkasse im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung jeweils zur Verfügung gestellt hat(Urteil vom 16.5.2012, aaO, RdNr 17 ff und 24 ff).

b) Diese Begrenzung steht im Zusammenhang mit den wechselseitigen Auskunfts-, Prüf- und Mitwirkungspflichten zwischen Krankenhäusern, Krankenkassen und MDK, die nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats auf drei Ebenen bestehen: Danach sind zwingend auf der ersten Stufe zunächst die Angaben nach § 301 Abs 1 SGB V(hier anwendbar idF von Art 1 Nr 171 GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zu machen. Hiernach ist das Krankenhaus verpflichtet, der Krankenkasse bei Krankenhausbehandlung die wesentlichen Aufnahme- und Behandlungsdaten zu übermitteln. Aus datenschutzrechtlichen Gründen ist abschließend und enumerativ aufgelistet, welche Angaben der Krankenkasse bei einer Krankenhausbehandlung von Versicherten auf jeden Fall zu übermitteln sind (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124); darunter befindet sich auch - hier von besonderem Belang - gemäß § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V der "Grund der Aufnahme". Erschließen sich aufgrund dessen oder eines landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht selbst, hat diese auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einzuleiten und beim MDK eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen, die auf der Grundlage der vom Krankenhaus der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Unterlagen - also insbesondere den Angaben nach § 301 SGB V - sowie ggf mit vom Versicherten überlassenen Unterlagen zu erstellen ist(§ 276 Abs 1 S 2 SGB V). Lässt sich auch unter Auswertung dieser Sozialdaten ein abschließendes Ergebnis nicht finden, so hat das Krankenhaus schließlich auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung auf eine von der Krankenkasse nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V ordnungsgemäß eingeleitete Prüfung dem MDK gemäß § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V auch alle weiteren Angaben zu erteilen und Unterlagen vorzulegen, die im Einzelfall zur Beantwortung der Prüfanfrage der Krankenkasse benötigt werden. Auf dieser Grundlage ist der MDK ermächtigt, die erforderlichen Sozialdaten beim Krankenhaus anzufordern (vgl BSGE 90, 1 = SozR 3-2500 § 12 Nr 3); das Krankenhaus ist zu deren Vorlage verpflichtet, weil in einem solchen Fall allein durch die Angaben gemäß § 301 SGB V und einen etwaigen Kurzbericht eine zuverlässige Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit oder anderer Fragen der Abrechnung nicht möglich ist. Diese nachgelagerte Mitwirkungspflicht des Krankenhauses entfällt indes gemäß § 275 Abs 1c S 2 SGB V seit dem 1.4.2007, wenn die Krankenkasse bzw der MDK einen entsprechenden Prüfauftrag nicht innerhalb der Sechs-Wochen-Frist zeitgerecht erteilt und dem Krankenhaus hierüber Mitteilung gemacht hat (BSG Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 17 ff).

c) Voraussetzung für diesen Wegfall der Mitwirkungspflicht des Krankenhauses auf der dritten Stufe der Sachverhaltsermittlung bei Versäumung der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V ist allerdings auf Seite der Krankenhäuser die ordnungsgemäße Information der Krankenkassen über die von ihnen abgerechneten Versorgungen nach Maßgabe ihrer Mitwirkungsobliegenheiten insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen. Hierin ist abschließend aufgezählt, welche Angaben die Krankenhäuser den Krankenkassen bei einer Krankenhausbehandlung ihrer Versicherten unmittelbar zu übermitteln haben. Nach der zugrunde liegenden Vorstellung des Gesetzgebers sind damit die Mindestangaben bezeichnet, die die Krankenkasse insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigt (vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Fehlt es an einer dieser Angaben, so tritt nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats mangels formal ordnungsgemäßer Abrechnung bereits die Fälligkeit der abgerechneten Forderung nicht ein (vgl BSGE 90, 1, 3 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 22; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 1 RdNr 12). Ebenso mangelt es dann an der verfahrensrechtlichen Voraussetzung für den Beginn der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V(Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 33).

d) An dieser Rechtsprechung hält der Senat trotz der Angriffe der Revision ausdrücklich fest. Bereits vor Begründung der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V und der zugleich eingeführten Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V war der Gesetzgeber davon ausgegangen, dass die Krankenhäuser den Krankenkassen auf der Grundlage von § 301 Abs 1 SGB V alle notwendigen Angaben zur Verfügung zu stellen haben, die diese insbesondere zur ordnungsgemäßen Abrechnung und zur Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung benötigen(vgl BT-Drucks 12/3608 S 124). Das ist zur Erfüllung der Krankenkassenaufgaben auch regelungssystematisch geboten. Nach den klaren Vorstellungen des Gesetzgebers liegt es in der Verantwortung der Krankenkassen (vgl § 275 Abs 1 S 1 Halbs 1 SGB V: "sind … wenn es … erforderlich ist, verpflichtet"), Krankenhausabrechnungen auch in medizinischer Hinsicht überprüfen zu lassen. Wie das BSG bereits mehrfach hervorgehoben hat, rechnet es danach zu einer elementaren Krankenkassenaufgabe, auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 2 Abs 1 S 1, § 4 Abs 3, § 12 SGB V) zu achten, welches uneingeschränkt auch im Bereich des Leistungserbringungsrechts gilt (§ 70 Abs 1 SGB V, vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4). In diesem Sinne basiert § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V auf der Pflicht einerseits der Krankenkassen, nur solche Leistungen zu bewilligen, und andererseits der Krankenhäuser, nur solche Leistungen zu bewirken, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Der Anspruch auf Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V setzt deshalb ua voraus, dass die Behandlung notwendig bzw erforderlich war(vgl dazu und zu den sich daraus ergebenden Anforderungen näher BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff, 27 ff). Es obliegt den Krankenkassen, gerade diese Voraussetzungen zu überprüfen und hierzu ggf den MDK einzuschalten (vgl zu diesem Zusammenhang eingehend BSGE 106, 214 = SozR 4-2500 § 275 Nr 3, RdNr 19; Urteil des erkennenden Senats vom 16.5.2012, SozR 4-2500 § 275 Nr 5 RdNr 10).

Dieser Rechtspflicht sind die Krankenkassen durch die Einführung von § 275 Abs 1c SGB V mit seinen Beschleunigungsgeboten und dem Anreiz möglichst zur Vermeidung von einzelfallbezogenen Prüfungen(§ 275 Abs 1c S 3 SGB V) nicht enthoben worden; sie sollen sie nur zielgerichteter wahrnehmen. Anlass für die Neuregelung war ausweislich der Materialien die Einschätzung, dass die Prüfungsmöglichkeiten nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V von einzelnen Krankenkassen in unverhältnismäßiger und nicht sachgerechter Weise zur Einzelfallsteuerung genutzt worden waren, was zu unnötiger Bürokratie geführt hatte. Als Beitrag zum Bürokratieabbau wurde deshalb mit der Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V ein Anreiz dafür gesetzt, Einzelfallprüfungen zielorientierter und zügiger durchzuführen(BT-Drucks 16/3100 S 171). Das gewährleistet zwar keine Detailgerechtigkeit in jedem Einzelfall, jedoch können Krankenkassen, die ihre Einzelfallprüfung gezielt durchführen, Mehrausgaben weitgehend vermeiden (BT-Drucks aaO). Diesen gesetzgeberischen Vorstellungen können die Krankenkassen nur gerecht werden, wenn sie ihrerseits vom Krankenhaus alle zur Beurteilung des jeweiligen Einzelfalls unerlässlichen Informationen erhalten, um die Prüfung der Krankenhausabrechnungen im Sinne der vom Gesetzgeber angestrebten Bürokratieminderung bereits auf der ersten oder zweiten Stufe und ohne Beauftragung des MDK mit Erhebungen im Krankenhaus auf der dritten Stufe der Sachverhaltserhebung abschließen zu können.

Entsprechend dem Grundsatz "ambulant vor stationär" hat ein Krankenhaus deshalb im Rahmen des § 301 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB V - Grund der Aufnahme - ebenfalls notwendige Angaben dazu zu machen, warum eine im Regelfall ambulant durchführbare Versorgung im konkreten Einzelfall stationär vorgenommen worden ist. Auch nach Einführung von § 275 Abs 1c SGB V haben die Krankenkassen nach der eindeutigen Vorstellung des Gesetzgebers den MDK einzuschalten, wenn "Zweifel an der Behandlungsnotwendigkeit" bestehen(BT-Drucks 16/3100 S 171 unter Verweis auf Urteil des erkennenden Senats vom 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R - BSGE 89, 104 = SozR 3-2500 § 112 Nr 2 - Berliner Fälle). Solche Zweifel muss eine Krankenkasse bei einer in der Regel ambulant durchführbaren Versorgung aus Rechtsgründen notwendigerweise haben, wenn sie vom Krankenhaus keine Angaben dazu erhalten hat, warum im abgerechneten Einzelfall gleichwohl eine stationäre Behandlung notwendig gewesen sein soll, weil das Behandlungsziel mit den ambulanten Möglichkeiten nicht erreicht werden konnte (BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff). Wäre die Rechtsauffassung der Klägerin zutreffend, müsste demnach der MDK in all diesen Fällen mit einer Prüfung auf der dritten Stufe beauftragt und auf Grundlage der von ihm so beizuziehenden Behandlungsunterlagen ermittelt werden, ob ausnahmsweise besonderer Anlass für die stationäre Versorgung einer grundsätzlich auch ambulant durchführbaren Behandlung bestanden hat. Das ist ersichtlich schon mit den Zielen unvereinbar, die der Gesetzgeber mit der Einführung von § 275 Abs 1c SGB V verfolgt hat; sie bezweckte ja gerade eine Reduzierung und nicht die Ausweitung der Einzelfallprüfungen nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V. Hinzu kommt, dass der MDK der falsche Adressat wäre, denn er ist der Sachwalter der medizinischen Expertise und darf hiervon erst dann Gebrauch machen, wenn es um medizinische Fragen und Bewertungen geht. Die Pflicht des Krankenhauses zu ergänzenden Angaben betrifft aber keine gemäß § 301 SGB V unzulässige medizinische Auskunft an die Krankenkasse, sondern - ähnlich wie Einweisungs- und Aufnahmediagnose - lediglich den Grund für das Abweichen vom Standardvorgehen "ambulant vor stationär". Ob dieser Grund tatsächlich vorliegt und die durchgeführte stationäre Versorgung wirklich trägt, ist dann eine medizinische Frage, die zu klären allein dem MDK obliegt. Im Übrigen wäre es mit den gegenseitigen Obhutspflichten in der Dauerbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhaus schlechterdings unvereinbar, wenn ein Krankenhaus bei ihm verfügbare und für die Prüfung der Krankenhausabrechnung erforderliche Informationen nicht weitergibt und die Krankenkasse dadurch dem Risiko aussetzt, ihrem Prüfauftrag nur um den Preis eines Kostenrisikos nach § 275 Abs 1c S 3 SGB V nachkommen zu können(zu diesen Obhutspflichten vgl schon BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 18 RdNr 32 sowie BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 12).

e) An der Erfüllung dieser Informationspflichten ist die Klägerin - anders als sie meint - auch nicht durch die Datenübermittlungsvorschriften gehindert, die gemäß § 301 Abs 3 SGB V vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger zur Ausgestaltung der Übermittlungserfordernisse nach § 301 Abs 1 SGB V gemeinsam vereinbart werden. Dabei kann offenbleiben, ob diese Vorgaben tatsächlich keine Angaben zum Grund der Aufnahme bei auch ambulant durchführbaren Leistungen erlauben, wie die Klägerin vorträgt. Denn die im Schreiben der Klägerin vom 3.12.2008 mitgeteilten weiteren medizinischen Daten deuten darauf hin, dass diese möglicherweise ergänzend als Nebendiagnosen hätten Eingang finden können, so dass ein Abweichen vom ambulanten Regelfall für die Beklagte früh plausibel gewesen wäre. Entscheidend ist aber, dass eine Krankenhausabrechnung nach den dargelegten Maßgaben grundsätzlich nur dann schlüssig ist, wenn ihr iS von § 301 Abs 1 Nr 3 SGB V ausreichende Angaben zum Grund der stationären Leistungserbringung beigegeben werden. In vielen Fällen wird die Krankenkasse die notwendigen Angaben schon zweifelsfrei dem vom Krankenhaus übermittelten Datensatz entnehmen können. Ist das nicht der Fall, kann dies - so lange die Vertragspartner des § 301 Abs 3 SGB V die erforderlichen Vordrucke noch nicht angepasst haben - in entsprechender Anwendung des § 301 Abs 1 S 2 SGB V durchaus auf dem Weg geschehen, dass erforderliche Angaben in nicht maschinenlesbarer Form erfolgen - also zB durch separates Anschreiben, Fax oder E-Mail. Dass zumindest dies nicht möglich gewesen ist, hat die Klägerin selbst nicht geltend gemacht. Deshalb wäre jedenfalls spätestens die Krankenhausabrechnung der richtige Anlass gewesen, der Krankenkasse den Grund der stationären Durchführung einer grundsätzlich ambulant erbringbaren Leistung mitzuteilen.

f) Das bedeutet indes nicht, dass das Krankenhaus - wie vom LSG angenommenen - an der nachträglichen Ergänzung seiner ursprünglich nicht ausreichend substantiierten Schlussrechnung gehindert wäre. Dies ist auch mit der Entscheidung vom 16.5.2012 selbst nicht ausgesagt worden. Urteilsgrundlage war damals in tatsächlicher Hinsicht die auf die medizinischen Unterlagen gestützte und mit zulässigen Revisionsrügen nicht angegriffene Feststellung des LSG, dass die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten im streitigen Zeitraum medizinisch nicht erforderlich gewesen sei. Auf dieser sachlichen und den Senat bindenden (§ 163 SGG) Grundlage bestand kein Raum, der klagenden Klinik nochmals Gelegenheit zur Darlegung von Gründen dafür zu geben, warum in dem dort zu entscheidenden Fall ausnahmsweise Gründe für eine stationäre Durchführung der kardiorespiratorischen Polysomnographie bestanden haben (BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 34).

g) Auch ansonsten ist die vom LSG angenommene zeitliche Begrenzung nicht zu rechtfertigen. Dabei kann offenbleiben, ob und inwieweit die zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern bestehenden Pflichten zu gegenseitiger Rücksichtnahme zeitliche Grenzen für die nachträgliche Information der Krankenkasse über den Anlass für die ausnahmsweise stationäre Durchführung einer ansonsten dem ambulanten Bereich vorbehaltenen Versorgung setzen. Ebenso kann offenbleiben, ob die vom 1. und 3. Senat entwickelten Grundsätze zur nachträglichen Rechnungskorrektur (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 und 28) hier anzuwenden sein könnten. Zwar hat die Klägerin erst mit Schreiben vom 3.12.2008 und damit vergleichsweise spät auf die nicht unberechtigte Anfrage der Beklagten vom 20.5.2008 nach den Gründen der stationären Versorgung des Versicherten reagiert und mitgeteilt, weshalb aus Ihrer Sicht ausnahmsweise dessen Aufnahme ins Krankenhaus veranlasst war. Mit einer solchen zeitlichen Abfolge sind - anders als vom LSG angenommen - die äußeren zeitlichen Grenzen aber noch nicht verletzt, die sich insoweit aus Treu und Glauben ergeben könnten.

4. Der Nachweis der Erforderlichkeit der stationären Behandlung des Versicherten als Vergütungsvoraussetzung ist - anders als möglicherweise die Klägerin meint - auch nicht deshalb entbehrlich, weil es sich vorliegend um eine medizinische Maßnahme im Rahmen von § 115b SGB V handelt. Denn die Herzkatheteruntersuchung kann trotz ihrer Aufnahme in den Katalog nach § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V fakultativ auch stationär durchgeführt werden. Der Statuierung einer Ausnahme von der Pflicht zur Angabe des Grundes der Aufnahme stünde - wie das LSG im Ergebnis zu Recht ebenfalls angenommen hat - § 39 Abs 1 S 2 SGB V iVm § 115b SGB V und der auf dieser Rechtsgrundlage geschlossene "Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus" entgegen(hier anzuwenden in der ab 1.4.2005 geltenden Fassung gemäß der Bundesschiedsamt-Festsetzung in der Sitzung am 18.3.2005, vgl http://daris.kbv.de/daris.asp, Rechtsquellen, Teil F, Dokumentation, recherchiert am 6.3.2013). Die im Urteil vom 16.5.2012 für stationäre Versorgungen, die in der Regel ambulant zu erbringen sind, entwickelten Grundsätze finden deshalb uneingeschränkt auch im Rahmen des § 115b SGB V Anwendung.

a) Der grundsätzlich unmittelbar durch die Inanspruchnahme der Leistung seitens des Versicherten ausgelöste und auf § 109 Abs 4 S 3 SGB V beruhende Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses für eine stationäre Behandlung(vgl BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr 1 S 3; BSGE 90, 1, 2 = SozR 3-2500 § 112 Nr 3 S 20) entsteht - wie bereits dargelegt - nur, soweit die stationäre Versorgung iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V "erforderlich" gewesen ist. Das setzt voraus, dass die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln eines Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 15 ff; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 13; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 18). Davon ist bei ambulant durchführbaren Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffen nach § 115b SGB V nur auszugehen, wenn im jeweiligen konkreten Einzelfall die ambulanten Versorgungsmöglichkeiten zur Verfolgung der Behandlungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V nicht ausreichend sind. Diesbezüglich haben die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam, die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe vereinbart (§ 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V). Darin sind diejenigen ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert benannt, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände bestimmt, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann (§ 115b Abs 1 S 2 SGB V).

b) Dies belegt, dass der in §§ 39 Abs 1 S 2, 73 Abs 4 S 1 SGB V normierte Nachrang der stationären Versorgung auch bei den Katalogleistungen nach § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V gilt - und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine Leistung nach der Kategorie I oder II handelt. Werden diese Leistungen nicht ambulant erbracht, besteht Anlass für das Krankenhaus, den Grund für die stationäre Aufnahme - wenn es sich schon nicht aus den Aufnahmediagnosen selbst ergibt - näher darzulegen, also auch für die hier von der Klägerin erbrachte Herzkatheteruntersuchung (vgl AOP-Katalog 2008, Abschnitt 2: Ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115b SGB V außerhalb Anhang 2 zu Kapitel 31 des EBM, Zeilen 5 ff, vgl http://www.kbv.de/9897.html, recherchiert am 6.3.2013). Zwar gilt für Leistungen dieser Art nicht schon eine grundsätzliche Vermutung, dass sie von besonderen Ausnahmefällen abgesehen dem ambulanten Bereich vorbehalten sind. Darauf kommt es indes nicht maßgebend an. Entscheidend ist vielmehr, dass die Aufnahme in den Katalog des § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 SGB V prinzipiell die Möglichkeit ihrer Erbringung im ambulanten Rahmen eröffnet und deshalb die Erforderlichkeit der stationären Versorgung der besonderen Begründung bedarf. Die Leistungen der Kategorie II mögen zwar häufiger stationär durchzuführen sein als die Leistungen der Kategorie I; rechtlich sind aber beide der ambulanten Versorgung zugänglich, wenn die Versorgungsziele des § 27 Abs 1 S 1 SGB V so ausreichend verfolgt werden können. Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht - anders als die Revision möglicherweise meint - nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr 12, RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 20).

5. Ob für die stationäre Aufnahme des Versicherten bereits am Vortag der bei ihm durchgeführten Herzkatheteruntersuchung die demnach vorausgesetzte Erforderlichkeit iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V vorgelegen hat, kann der Senat anhand der vom Berufungsgericht bisher getroffenen Feststellungen nicht beurteilen. Das LSG wird dieser Frage deshalb im erneuten Berufungsverfahren weiter nachzugehen haben. Hierbei werden allerdings die Grenzen zu beachten sein, die sich aus der Senatsentscheidung vom 16.5.2012 ergeben. Da die Beklagte den MDK nach dem Schreiben der Klägerin vom 3.12.2008 ausschließlich zu einer internen Fallberatung nach Aktenlage (2. Stufe der Sachverhaltserhebung) beigezogen und nicht mit einer weitergehenden Sachverhaltsaufklärung im Krankenhaus (3. Stufe der Sachverhaltserhebung) beauftragt hat, können die Behandlungsunterlagen der Klägerin wegen der Fortwirkung der Ausschlussfrist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V nunmehr auch im gerichtlichen Verfahren nicht mehr beigezogen werden(vgl Urteil vom 16.5.2012 - BSGE 111, 58 = SozR 4-2500 § 109 Nr 24, RdNr 24 ff). Die Beweisaufnahme hat sich deshalb auf die Frage zu beschränken, ob die von der Klägerin gegebene Begründung vom 3.12.2008 die Erforderlichkeit der Aufnahme des Versicherten bereits am Vorabend der Herzkatheteruntersuchung aus medizinischer Sicht schlüssig zu begründen vermag. Den Einwänden der Beklagten gegen die Richtigkeit der insoweit von der Klägerin gegebenen Sachverhaltsdarstellung wird dagegen nur auf der Grundlage der bisher vorgelegten Unterlagen nachzugehen sein; die nachträgliche Beiziehung der Krankenbehandlungsunterlagen als Beweismittel scheidet dagegen aus.

6. Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

7. Die Festsetzung des Streitwerts für das Revisionsverfahren beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 GKG.