Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Beschluss, 24. Apr. 2013 - L 4 KR 80/12 NZB
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Tenor
Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 31. Juli 2012 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen.
Der Streitwert wird auf 681,17 EUR festgesetzt.
Gründe
I.
- 1
Streitig ist ein weiterer Vergütungsanspruch für eine stationäre Krankenhausbehandlung in Höhe von 681,17 EUR.
- 2
Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, das in den Krankenhausplan des Landes Sachsen-Anhalt aufgenommen ist. Die am 14. Mai 2007 geborene, bei der Beklagten versicherte C. B. wurde in der Zeit vom 18. bis 25. März 2008 im Klinikum der Klägerin stationär behandelt. Die Klägerin stellte die DRG E69A in Rechnung und machte eine Gesamtsumme in Höhe von 2.271,16 EUR geltend.
- 3
Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDK) mit der Prüfung, ob neben der Hauptdiagnose einer akuten Bronchitis durch sonstige näher bezeichnete Erreger (J20.8) und der Nebendiagnose Diarrhoe und Gastroenteritis, vermutlich infektiösen Ursprungs (A09) als weitere Nebendiagnose Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung (R63.3) kodiert werden dürfe. Sie wies darauf hin, dass nach den Kodierrichtlinien ein Symptom nur dann als Nebendiagnose verschlüsselt werden könne, wenn es ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung darstelle.
- 4
Der MDK teilte in einer kurzen Stellungnahme mit, eine Ernährungsstörung (R63.3) sei bei einem Kind mit 41,5° Fieber (kurz zuvor), obstruktiver Bronchitis und gastrointestinalem Infekt (fast) immer, also regelhaft vorhanden und könne daher nach den Kodierrichtlinien nicht kodiert werden. Es sei daher die DRG E69C abzurechnen. Dies teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 15. Mai 2008 mit und bat um eine entsprechende Abrechnung.
- 5
Dem widersprach die Klägerin mit Schreiben vom 13. März 2009 und fügte an den MDK eine medizinische Begründung bei, in der sie ausführte: Eine Ernährungsstörung sei bei kranken Kindern zwar häufig, bedürfe aber zusätzlicher Überwachungs- und Behandlungsmaßnahmen und gehe daher mit einem zusätzlichen Ressourcenverbrauch einher. Bei der Patientin C. B. sei eine bilanzierte Glukose-Elektrolyt-Infusion appliziert worden, wozu eine Flexüle gelegt und gewechselt worden sei. Bei Kindern erfordere dies einen zusätzlichen Aufwand und rechtfertige daher die Kodierung als eigenständiges Symptom.
- 6
Der MDK verblieb bei seiner Auffassung mit der Begründung, die Ernährungsstörung sei beim Kind mit fieberhaftem Infekt typisch, weshalb der damit verbundene Aufwand in der DRG bereits kalkuliert sei und keine gesonderte Kodierung der Ernährungsstörung erfolge. Dies teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 7. Mai 2009 mit.
- 7
Am 14. Januar 2010 hat die Klägerin Zahlungsklage über 681,17 EUR nebst 8 % Zinsen seit dem 11. September 2009 gegen die Beklagte beim Sozialgericht Stendal erhoben. Sie hat ausgeführt: Die Beklagte habe den zunächst vollständig gezahlten Rechnungsbetrag am 10. September 2009 wieder verrechnet und am gleichen Tag lediglich einen Betrag in Höhe von 1.589,99 EUR auf die streitgegenständliche Rechnung bezahlt. Daraus ergebe sich die Klageforderung in Höhe von 681,17 EUR. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 sei die Nebendiagnose definiert als:
- 8
"Eine Krankheit oder Beschwerde die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt.
- 9
Für Kodierungszwecke müssen Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist:
- 10
– therapeutische,
– diagnostische Maßnahmen
– erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand."
- 11
Des weiteren sei ein Symptom nach den Deutschen Kodierrichtlinien 2008 nicht zu kodieren, wenn es im Regelfall als eindeutige und unmittelbare Folge mit der zu Grunde liegenden Krankheit vergesellschaftet sei. Stelle ein Symptom jedoch ein eigenständiges, wichtiges Problem für die medizinische Betreuung dar, so werde es als Nebendiagnose kodiert. Die Ernährungsstörung der Versicherten habe ein eigenständiges wichtiges Problem für ihre medizinische Betreuung dargestellt, denn dem Kind sei eine bilanzierte Glukose-Elektrolyt-Infusion appliziert worden, wofür eine Flexüle habe gelegt und auch gewechselt werden müssen. Bei Kindern erfordere dies einen zusätzlichen Aufwand, zumal bei Kleinkindern immer die Gefahr nicht ausreichender Flüssigkeitszufuhr bestehe. Sie hat auf eine entsprechende Kommentierung hingewiesen. Danach sei die Kodierung der Nebendiagnose R63.3 zu Recht erfolgt.
- 12
Nach Übersendung der Patientenakten hat der MDK durch den Facharzt für Kinderheilkunde, Neonatologie und Sozialmedizin Dr. R. am 5. Mai 2011 ein Gutachten gefertigt. Danach hat die Versicherte vor der stationären Aufnahme anamnestisch unter einer Enteritis mit durchfälligen Stühlen gelitten und deutliche Zeichen einer obstruktiven Bronchitis aufgewiesen. Sie sei aber fieberfrei gewesen. Sie habe eine Infusion mit bilanzierter Elektrolyt-Glukoselösung, eine parenterale Glukokortikoidgabe sowie intensive bronchosekretolytische Maßnahmen (Inhalationen) erhalten und während des gesamten Verlaufs weder Fieber noch durchfällige Stühle aufgewiesen. Sie habe bereits kurz nach der stationären Aufnahme 150 ml aus der Flasche getrunken. Ernährungs- bzw. Trinkprobleme seien nicht geschildert. Zeichen einer Gastroenteritis hätten nicht bestanden, sie seien sogar per Stuhldiagnostik ausgeschlossen worden. Es gebe keine Hinweise für Ernährungsprobleme. Die Versicherte habe zusätzlich zur Infusionsbehandlung die Milchnahrung getrunken. Die Infusionsbehandlung habe der Ergänzung des Flüssigkeitsbedarfs bei erhöhter Atemarbeit, Sekretolyse und eingeschränkter Trinkleistung bei Obstruktion gedient. Das bei Aufnahme offenbar bestehende Flüssigkeitsdefizit wäre ggf. spezifischer durch die Nebendiagnose ICD E86 abzubilden. Daher könne nur die Abrechnung der DRG E69C vorgeschlagen werden.
- 13
Das Sozialgericht Magdeburg hat die Klage mit Urteil vom 31. Juli 2012 abgewiesen und die Berufung nicht zugelassen. Es hat ausgeführt: Während des stationären Aufenthaltes hätten keine kodierungsfähigen Ernährungsprobleme bestanden. Nachdem die Versicherte bis zum Vortrag der stationären Aufnahme unter Durchfall und Fieber gelitten habe, sei es danach zu einer Besserung ihres Gesundheitszustandes gekommen. In der Patientenakte sei die Nahrungsaufnahme mehrfach dokumentiert. Im Entlassungsbericht finde sich kein Hinweis auf eine Ernährungsstörung. Eine Nahrungsverweigerung sei auch im Pflegebericht nicht dokumentiert. Wenn die Gefahr des Austrocknens bestanden haben sollte, käme nur eine Verschlüsselung nach E 68 (Volumenmangel) in Betracht. Diese sei nicht erlösrelevant. Die Berufung sei nicht statthaft, da die Berufungssumme von 750 EUR nicht erreicht werde. Zulassungsgründe lägen nicht vor, da nicht eine Rechtsfrage, sondern die rechtliche Bewertung eines Einzelfalls streitig sei.
- 14
Gegen das ihr am 21. August 2012 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. September 2012 Nichtzulassungsbeschwerde erhoben. Zur Begründung trägt sie vor: Das Sozialgericht habe ohne eigenen medizinischen Sachverstand über medizinische Fragestellungen geurteilt. Es wäre verpflichtet gewesen, den Sachverhalt von Amts wegen durch die Einholung eines Sachverständigengutachtens weiter zu erforschen (§ 103 Sozialgerichtsgesetz [SGG]). Das Gericht habe übersehen, dass das Kind eine Wasser- und Glukoseinfusion von 40 ml/h zusätzlich zum Trinken aus der Flasche bekommen und ansonsten keine Nahrung zu sich genommen habe. Ein gesundes Kind in diesem Alter trinke vier- bis fünfmal am Tag eine Flasche mit 200ml und esse zusätzlich. Die Nahrungsverweigerung sei auch in den Patientenunterlagen dokumentiert. Im Arztbrief sei festgehalten, die Mutter habe angegeben, dass die Versicherte derzeit weder esse noch trinke. Schon weil das von der Mutter geführte Trinkprotokoll nicht Inhalt der Patientenakte geworden sei, hätte sich das Gericht veranlasst sehen müssen, den Sachverhalt ggf. durch Vernehmung der Mutter weiter zu erforschen. Es könne aber nicht davon ausgegangen werden, dass keine Ernährungsprobleme bestanden hätten.
- 15
Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen sinngemäß,
- 16
die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 31. Juli 2012 zuzulassen.
- 17
Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,
- 18
die Nichtzulassungsbeschwerde zurückzuweisen.
- 19
Die Beklagte hat ausgeführt: Im Rahmen der Nichtzulassungsbeschwerde seien nach § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG Verstöße gegen materielles Recht nicht rügefähig. Dazu zählten auch eventuelle Verstöße bei der Tatsachenfeststellung und der Beweiswürdigung. Der MDK sei in dem umfangreichen und präzisen Gutachten vom 5. Mai 2011 zu dem Ergebnis gekommen, dass bei der Versicherten keine Ernährungsprobleme bestanden hätten. Vor diesem Hintergrund habe das Gericht die Klage abweisen können.
- 20
Die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten und die Patientenakte haben vorgelegen und waren Gegenstand der Entscheidungsfindung. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Sachvortrags der Beteiligten wird auf den Inhalt dieser Akten ergänzend verwiesen.
II.
- 21
Die Beschwerde der Klägerin gegen Nichtzulassung der Berufung in dem Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 31. Juli 2012 ist nach § 145 SGG zulässig, jedoch unbegründet.
- 22
Die im Grundsatz nach § 143 SGG statthafte Berufung ist hier kraft Gesetzes nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 SGG ausgeschlossen, weil der Wert des Beschwerdegegenstandes 750,00 EUR nicht übersteigt. Gegenstand des Rechtsstreits ist ein Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Beklagten in Höhe von 681,17 EUR, so dass die Nichtzulassungsbeschwerde das zutreffende Rechtsmittel ist.
- 23
Das Sozialgericht hat die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung mit Recht verneint und in der Rechtsmittelbelehrung folgerichtig auf die Nichtzulassungsbeschwerde verwiesen. Nach § 145 Abs. 1 Satz 1 SGG kann die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht mit der Beschwerde angefochten werden. Die Klägerin hat diese form- und fristgerecht (§ 145 Abs. 1 Satz 2 SGG) eingelegt.
- 24
Die Beschwerde ist jedoch unbegründet, da kein Zulassungsgrund besteht. Nach § 144 Abs. 2 SGG ist die Berufung zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr. 1), das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts (BSG), des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr. 2) oder ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (Nr. 3). Diese Voraussetzungen sind nicht gegeben.
- 25
Das Sozialgericht hat seine Entscheidung im Wesentlichen darauf stützt, dass bei dem versicherten Kind keine Ernährungsprobleme bestanden hätten und aus diesem Grund die Kodierung von Ernährungsprobleme als Nebendiagnose nicht in Betracht komme. Darin liegt die Bewertung eines Einzelfalls ohne grundsätzliche Bedeutung und ohne Abweichung von der Entscheidung eines anderen Gerichts.
- 26
Die Klägerin rügt mit der Nichtzulassungsbeschwerde einem Verstoß des Sozialgerichts gegen seine Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG. Sie macht damit einen Verfahrensmangel geltend.
- 27
Ein Verfahrensmangel ist ein Verstoß gegen eine Vorschrift, die das sozialgerichtliche Verfahren regelt. Es geht dabei um das prozessuale Vorgehen des Gerichts, nicht um den sachlichen Inhalt des Urteils. Der Verfahrensmangel muss geltend gemacht werden und vorliegen und die Entscheidung muss auf ihm beruhen können. Ein Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG kann einen solchen Verfahrensmangel darstellen, wenn sich das Gericht zu weiteren Ermittlungen aus seiner rechtlichen Sicht hätte gedrängt fühlen müssen.
- 28
Zur Beurteilung der Frage, ob bei der Versicherten eine kodierfähige Ernährungsstörung vorgelegen hat, konnte sich das Sozialgericht auf zwei kurze Stellungnahmen des MDK sowie eine medizinische Begründung seitens der Klägerin im außergerichtlichen Verwaltungsverfahren stützen sowie auf ein durch den Facharzt für Kinderheilkunde, Neonatologie und Sozialmedizin des MDK Dr. R. nach Auswertung der gesamten Patientenakte während des Klageverfahrens gefertigtes ausführliches Gutachten.
- 29
Ein "Zweitgutachten" oder "Obergutachten" ist in der Regel erforderlich, wenn das Erstgutachten nicht überzeugend, lückenhaft, widersprüchlich oder nicht von ausreichender Sachkunde getragen ist. Nur bei solchen erheblichen Mängeln eines Gutachtens kann die Nichteinholung eines weiteren Gutachtens durch das Gericht ein Verfahrensmangel sein (BSG SozR Nr. 42 zu § 128 SGG; BSG 6. Juni 86, 5b RJ 86/85; 24. März 2005, B 2 U 368/04 B; vgl. auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage 2012, § 103 Rn. 11b, c mit weiteren Angaben). Solche Mängel sind im Gutachten von Dr. R. vom 5. Mai 2011 weder erkennbar, noch hat die Klägerin solche Mängel dargelegt. Zwar führt die Klägerin aus, es sei übersehen worden, dass das Kind eine Wasser- und Glukoseinfusion von 40 ml/h zusätzlich zum Trinken aus der Flasche bekommen und ansonsten keine Nahrung zu sich genommen haben. Ein gesundes Kind in diesem Alter trinke vier- bis fünfmal am Tag eine Flasche mit 200 ml und esse zusätzlich. Es kann aber nicht davon ausgegangen werden, dass ein Facharzt für Kinderheilkunde bei der Bewertung von Ernährungsproblemen übersieht, wie viel ein gesundes Kind im Alter des zu beurteilenden versicherten Kindes durchschnittlich zu sich nimmt. Die Klägerin legt auch nicht dar, woraus sie diesen Schluss zieht. Die Infusion mit Elektrolyt-Glukoselösung hat der Gutachter ebenso berücksichtigt wie die sich aus den Patientenunterlagen ergebende Menge der von der Versicherten aufgenommenen Nahrung und Flüssigkeit. Das Gutachten ist daher weder lückenhaft noch widersprüchlich. Es bestehen auch keine Zweifel an der Sachkunde oder der Unparteilichkeit des Gutachters. Der MDK ist eine von der Beklagten unabhängige Arbeitsgemeinschaft in Form einer rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts (§ 278 Abs. 1 SGB V). Die Ärzte des MDK sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgabe nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen (§ 275 Abs. 5 SGB V). Das Sozialgericht durfte daher die Bewertungen des Gutachters für überzeugend halten und seinem Urteil zu Grunde legen, auch wenn die Klägerin bei gleicher Sachlage zu einer anderen Bewertung gekommen ist und von Ernährungsproblemen der Versicherten ausgeht.
- 30
Die Kostenentscheidung für das Beschwerdeverfahren folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
- 31
Der Beschluss ist nach § 177 SGG unanfechtbar und das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg wird mit der Entscheidung nach § 145 Abs. 4 SGG rechtskräftig.
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(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht kann durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten einzulegen.
(2) Die Beschwerde soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Landessozialgericht entscheidet durch Beschluss. Die Zulassung der Berufung bedarf keiner Begründung. Der Ablehnung der Beschwerde soll eine kurze Begründung beigefügt werden. Mit der Ablehnung der Beschwerde wird das Urteil rechtskräftig.
(5) Läßt das Landessozialgericht die Berufung zu, wird das Beschwerdeverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung durch den Beschwerdeführer bedarf es nicht. Darauf ist in dem Beschluß hinzuweisen.
Gegen die Urteile der Sozialgerichte findet die Berufung an das Landessozialgericht statt, soweit sich aus den Vorschriften dieses Unterabschnitts nichts anderes ergibt.
(1) Die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht kann durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten einzulegen.
(2) Die Beschwerde soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Landessozialgericht entscheidet durch Beschluss. Die Zulassung der Berufung bedarf keiner Begründung. Der Ablehnung der Beschwerde soll eine kurze Begründung beigefügt werden. Mit der Ablehnung der Beschwerde wird das Urteil rechtskräftig.
(5) Läßt das Landessozialgericht die Berufung zu, wird das Beschwerdeverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung durch den Beschwerdeführer bedarf es nicht. Darauf ist in dem Beschluß hinzuweisen.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.
(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind.
(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.
(1) In jedem Land wird ein Medizinischer Dienst als Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet. Für mehrere Länder kann durch Beschluss der Verwaltungsräte der betroffenen Medizinischen Dienste ein gemeinsamer Medizinischer Dienst errichtet werden. Dieser Beschluss bedarf der Zustimmung der zuständigen Aufsichtsbehörden der betroffenen Länder. In Ländern, in denen bereits mehrere Medizinische Dienste oder ein gemeinsamer Medizinischer Dienst bestehen, kann die jeweilige Aufteilung beibehalten werden. § 94 Absatz 1a bis 4 des Zehnten Buches gilt entsprechend.
(2) Die Fachaufgaben des Medizinischen Dienstes werden von Ärztinnen und Ärzten, Pflegefachkräften sowie Angehörigen anderer geeigneter Berufe im Gesundheitswesen wahrgenommen. Die Medizinischen Dienste stellen sicher, dass bei der Beteiligung unterschiedlicher Berufsgruppen die Gesamtverantwortung bei der Begutachtung medizinischer Sachverhalte bei ärztlichen Gutachterinnen und Gutachtern und bei ausschließlich pflegefachlichen Sachverhalten bei Pflegefachkräften liegt. § 18 Absatz 7 des Elften Buches bleibt unberührt.
(3) Bei jedem Medizinischen Dienst wird eine unabhängige Ombudsperson bestellt, an die sich sowohl Beschäftigte des Medizinischen Dienstes bei Beobachtung von Unregelmäßigkeiten, insbesondere Beeinflussungsversuchen durch Dritte, als auch Versicherte bei Beschwerden über die Tätigkeit des Medizinischen Dienstes vertraulich wenden können. Die Ombudsperson berichtet dem Verwaltungsrat und der zuständigen Aufsichtsbehörde in anonymisierter Form jährlich und bei gegebenem Anlass und veröffentlicht den Bericht drei Monate nach Zuleitung an den Verwaltungsrat und die Aufsichtsbehörde auf ihrer Internetseite. Das Nähere regelt die Satzung nach § 279 Absatz 2 Satz 1 Nummer 1.
(4) Die Medizinischen Dienste berichten dem Medizinischen Dienst Bund zweijährlich zum 1. April über
- 1.
die Anzahl und die Ergebnisse der Begutachtungen nach § 275 und der Prüfungen nach den §§ 275a bis 275d, - 2.
die Personalausstattung der Medizinischen Dienste und - 3.
die Ergebnisse der systematischen Qualitätssicherung der Begutachtungen und Prüfungen der Medizinischen Dienste für die gesetzliche Krankenversicherung.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.
(1) Die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht kann durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten einzulegen.
(2) Die Beschwerde soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Landessozialgericht entscheidet durch Beschluss. Die Zulassung der Berufung bedarf keiner Begründung. Der Ablehnung der Beschwerde soll eine kurze Begründung beigefügt werden. Mit der Ablehnung der Beschwerde wird das Urteil rechtskräftig.
(5) Läßt das Landessozialgericht die Berufung zu, wird das Beschwerdeverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung durch den Beschwerdeführer bedarf es nicht. Darauf ist in dem Beschluß hinzuweisen.