Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Urteil, 21. Jan. 2010 - L 10 KR 22/07

ECLI:ECLI:DE:LSGST:2010:0121.L10KR22.07.0A
bei uns veröffentlicht am21.01.2010

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. Januar 2007 sowie der Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2006 teilweise aufgehoben und die Beklagte verurteilt, über die erstinstanzlich bereits rechtskräftig zugesprochenen 390,00 € hinaus weitere 760,00 € an den Kläger zu zahlen.

Die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits trägt die Beklagte.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1

Streitig ist, ob der Kläger Kostenerstattung für Echthaarersatz anstelle von Kunsthaarersatz von der beklagten Krankenkasse, bei der er Mitglied ist, verlangen kann.

2

Bei dem 1963 geborenen und als Außendienstmitarbeiter tätigen Kläger befindet sich nach einer Operation im Jahre 2002 auf der Schädeldecke am Capillitium links ein ca. 8 x 8 cm großer haarloser, eingesunkener und unebener Hautbezirk (vgl. Fotos Bl. 5 bis 7 der Verwaltungsakte = VA). Am 12. September 2005 verordnete die Fachärztin für Allgemeinmedizin DM S. dem Kläger eine Echthaarperücke (Bl. 3 R VA). Am 21. Oktober 2005 beantragte der Kläger unter Vorlage der Verordnung sowie eines Kostenvoranschlages der Firma L. M. vom 6. Oktober 2005 über den Betrag von 1.000,00 € zzgl 16 % MWSt bei der Beklagten die Versorgung mit einer Echthaarperücke. Diese verwies den Kläger mit Schreiben vom 24. Oktober 2005 darauf, dass konfektionierte Kunsthaarperücken bereits für maximal 165,00 € erhältlich seien; im Falle des Klägers werde sie sich aber (nach Abzug der Zuzahlung) mit 390,00 € an den Kosten einer maßgefertigten Kunsthaarperücke beteiligten. Weitergehende Leistungen lehnte die Beklagte ab und hielt daran im Widerspruchsbescheid vom 20. Januar 2006 fest.

3

Mit der am 17. Februar 2006 erhobenen Klage verfolgt der Kläger den Anspruch auf Versorgung mit einer Echthaarperücke weiter. Er hat vorgetragen, dass er sich den Haarersatz selbst beschafft und die Kosten hierfür gemäß dem Kostenvoranschlag in voller Höhe getragen habe. Wegen einer Hauttransplantation in dem betreffenden Bereich und der Gefahr von Schweißbildung und Entzündung könne er eine Kunsthaarperücke nicht tragen.

4

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht von DM S. vom 15. Juni 2006 eingeholt (Bl. 18 Gerichtsakten = GA). Danach hat der Hautdefekt am Kopf den Kläger psychisch sehr belastet. Nachdem eine im April 2004 verordnete Echthaarperücke inzwischen verschlissen gewesen sei, sei eine erneute Verordnung erforderlich geworden. Eine Kunsthaarperücke sei ihres Erachtens „nicht indiziert“.

5

Mit Urteil vom 15. Januar 2007 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen, soweit sie über die zugesagte (und noch nicht gezahlte) Kostenbeteiligung von 390,00 € hinausging. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass das Erscheinungsbild des Klägers auch durch eine Kunsthaarperücke ausreichend wiederhergestellt sei. Medizinische Gründe für eine Echthaarversorgung seien nicht ersichtlich.

6

Gegen das am 2. Februar 2007 zugestellte Urteilt wendet sich die am 2. März 2007 beim Sozialgericht eingegangene Berufung des Klägers. Er macht geltend, dass Krankenkassen in vergleichbaren Fällen eine komplette Kostenübernahme gewähren. Den streitigen Haarersatz habe er am 1. Dezember 2005 angeschafft und bezahlt. Neben dem Problem der Schweißbildung und der Entzündungsgefahr gehe es ihm um eine optisch zufriedenstellende Verdeckung des Hautdefekts am Kopf unter Einbindung in sein vorhandenes Haupthaar.

7

Der Kläger beantragt sinngemäß,

8

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Halle vom 15. Januar 2007 sowie ihres Bescheides vom 24. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2006 zu verurteilen, über die erstinstanzlich bereits rechtskräftig zugesprochenen 390,00 € hinaus weitere 760,00 € an den Kläger zu zahlen.

9

Die Beklagte beantragt,

10

die Berufung zurückzuweisen.

11

Sie verweist darauf, dass sich der Anspruch des Klägers auf Versorgung auf das notwendige Maß beschränke (§ 12 Abs. 1 Fünftes Buch SozialgesetzbuchSGB V). Micro Lines seien keine Hilfsmittel iSd Gesetzes, da sie anders befestigt würden als die (in der Hilfsmittelrichtlinie aufgeführten) Perücken bzw. Toupets.

12

Auf Bitten des Senats hat die Beklagte das Gutachten des MDK vom 7. Januar 2009 (J. K., Bl. 93 – 100 GA) vorgelegt. Danach beträgt idR die Haltbarkeit einer Kunsthaarperücke bei dauerhaftem Tragen ca. vier bis sechs Monate, wobei – nicht näher bezeichnete – Hinweise auf eine neue Generation solcher Perücken mit erheblich höherer Haltbarkeit bestünden, während die Echthaarperücke bei permanentem Tragen ca. zwölf Monate hält. Bei permanentem Tragen sei die Echthaarperücke zu empfehlen. Sie sei insbesondere gut für Toupets. Kunsthaar würde im Gegensatz zu Echthaar bei Schwimmen und Tauchen durch Chlor angegriffen. Bei Wind und Böen könne es plötzlich abstehen und nicht wieder natürlich zurück fallen. Es sei für Allergiker problematisch und reagiere sehr empfindlich auf Hitze, während Echthaar hierbei relativ unempfindlich sei, mit der Zeit aber heller werde. Insgesamt biete Echthaar für Permanentsysteme eindeutige Vorteile.

13

Der Senat hat ferner Auskünfte der Firma L. M. eingeholt. Unter dem 15. Juni 2009 hat diese mitgeteilt, dass sie die Rechnung über den Erwerb des Haarersatzes durch den Kläger aufgrund einer Rechnerumstellung verloren habe und nicht vorlegen könne. Der Kläger sei jedoch seit dem Jahr 2004 Kunde und beziehe regelmäßig sogenannte „Micro Lines“ von der Firma H. . Auch im Jahr 2005 habe er diese erworben. Dieser Haarersatz sei nicht vergleichbar mit einem Toupet oder einer Perücke. Er fülle das Eigenhaar mit fremdem Echthaar auf, sei unauffällig und für den Kunden nicht spürbar. Dieser könne sich frei und normal bei Wind, Wetter und Wasser etc. bewegen. Die „Micro Lines“ seien licht- und luftdurchlässig. Ihre Befestigung erfolge, indem der äußere Trägerring des Befestigungsnetzes mit Hilfe einer Häkelnadel durch Schlaufenbildung mit dem Eigenhaar an 24 Punkten festgemacht werde. Wegen des Haarwachstums müsse dieser Haarersatz ca. alle 4 - 6 Wochen gelöst und nach dem Schnitt des Haares wieder angebracht werden. In der weiteren Stellungnahme vom 18. August 2009 hat die Firma L. M. mitgeteilt, dass in ihrem Kostenvoranschlag vom 6. Oktober 2005 eine „Echthaarperücke“ aufgeführt sei, weil „Micro Lines“ von den Krankenkassen nicht anerkannt würden. Eine Standardausführung der „Micro Lines“, wie sie der Kläger 2005 bezogen habe, hätte seinerzeit 1.200 Euro gekostet. Neben der etwa jährlichen Erneuerung des Echthaares müsse der Kläger für das etwa vier- bis sechswöchentliche Nachziehen jeweils zwischen 23,90 Euro und 36,90 Euro zuzüglich weiterer gelegentlicher Kosten aufwenden.

14

Über die Anschaffung von Haarersatz am 1. Dezember 2005 hat der Kläger im Rechtsstreit mehrere unterschiedliche, nachträglich gefertigte Rechnungen und Quittungen der Fa. L. M. vorgelegt.

15

Das Berufungsgericht hat weiterhin die ärztliche Stellungnahme des Leitenden Oberarztes der Universitätsklinik H. Dr. S. vom 19. August 2009 eingeholt, der im Jahre 2002 die Operation beim Kläger durchgeführt hatte. Dr. S. teilt mit, dass es in dem Bereich des Hautdefektes am Kopf des Klägers keine Schweißdrüsen mehr gebe, so dass eine Schweißbildung nicht stattfinden könne. Seines Erachtens bestehe beim Kläger auch keine erhöhte Allergie- oder Entzündungsgefahr aufgrund des Tragens eines Kunsthaartoupets.

16

Der Senat hat schließlich eine Auskunft des Bundesverbandes der Zweithaar-Einzelhändler und Zertifizierter Zweithaarpraxen (BVZ) in Albstadt vom 7. September 2009 eingeholt, auf deren Inhalt Bezug genommen wird (Bl. 153a GA).

17

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, sowie die Protokollerklärungen der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

I.

18

Die zulässige Berufung des Klägers ist begründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten iHv 760,00 € für den im Jahre 2005 angeschafften Haarersatz (1.160,00 € abzüglich 400,00 € rechtskräftig zugesprochene und von der Beklagten zugestandene Leistung iHv 390,00 € nebst 10,00 € Zuzahlung). Die Bescheide der Beklagten vom 24. Oktober 2005 und 20. Januar 2006 verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 54 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz – SGG) und sind daher – ebenso wie das Urteil des Sozialgerichts – in entsprechendem Umfang aufzuheben.

19

Grundlage des Erstattungsanspruchs ist § 15 Abs 1 Satz 4, 2. Alt. iVm Satz 3 Neuntes Buch SozialgesetzbuchSGB IX. Die für Erstattungsansprüche gegen Krankenversicherungsträger bei selbstbeschaffter Leistung ansonsten einschlägige Vorschrift des § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V findet hier keine Anwendung. Denn der Kläger stützt den Versorgungsanspruch, der seinem Kostenerstattungsanspruch zugrunde liegt, maßgeblich auf den rechtlichen Gesichtspunkt des Behinderungsausgleichs. Damit geht es (auch) um eine Teilhabe-Leistung zur medizinischen Rehabilitation iSv §§ 5 Nr 1, 26 Abs 1 Nr 1, Abs 2 Nr 6 SGB IX. Rechtsgrundlage der Kostenerstattung solcher selbstbeschafften Leistungen ist gemäß § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V ausschließlich § 15 SGB IX.

20

Nach § 15 Abs 1 Sätze 3 u. 4 SGB XI hat der zuständige Rehabilitationsträger dem Leistungsberechtigten unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit die Aufwendungen für eine selbstbeschaffte Leistung auf Teilhabe zu erstatten, wenn er diese zu Unrecht abgelehnt hat. Die Vorschrift ist § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V nachgebildet, so dass die dort entwickelten Grundsätze über die Voraussetzungen der Erstattungspflicht übertragen werden können (Welti in Lachwitz/Schellhorn/Welti, SGB IX § 15 Rz 13 f.). Danach hat die Krankenkasse dem Versicherten die notwendigen Kosten für die Selbstbeschaffung einer Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit diese auf einer rechtswidrigen Ablehnung der Leistung beruhen. Diese Voraussetzungen sind erfüllt. Dem Kläger sind infolge der Ablehnung der Beklagten notwendige Kosten iHv 1.160,00 € entstanden (dazu 1.); die Ablehnung der Beklagten war rechtswidrig (dazu 2.).

1.

21

Dem Kläger sind durch die Leistungsablehnung der Beklagten notwendige Kosten iHv 1.160,00 € entstanden.

a.

22

Maßgebliche Leistungsablehnung der Krankenkasse iSd § 15 Abs 1 Satz 4, 2. Alt. SGB IX ist der Bescheid über die Ablehnung einer beantragten Leistung. Die Entscheidung über den Widerspruch gegen die Leistungsablehnung (hier 20. Januar 2006) braucht nach ständiger Rechtsprechung grundsätzlich nicht abgewartet zu werden (BSG v. 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 45, 22). Die Leistungsablehnung der Beklagten erfolgte mit Bekanntgabe des Ablehnungsbescheides vom 24. Oktober 2005. Dieser betraf zwar eine Echthaarperücke, während sich der Kläger einen anderweitigen Echthaarersatz angeschafft hat („Micro Lines“). Die beantragte Versorgung war jedoch bei verständiger, auf ihre Funktion abstellender Auslegung auf Echthaarersatz für den defekten Hautbezirk am Kopf des Klägers gerichtet; so hat die Beklagte den Antrag offenbar auch verstanden. Die nähere Bezeichnung des Hilfsmittels (Perücke, Toupet, Haarteil o.ä.) ist unter diesen Umständen unerheblich. Der Leistungsantrag und seine Ablehnung umfasste daher auch die vom Kläger gewählte Versorgung mit „Micro Lines“, bei der es sich nur um eine andere Form von Echthaarersatz handelt, nicht aber um eine andersartige Leistung (aliud) der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In diesem Zusammenhang ist entgegen der Auffassung der Beklagten die Art der Befestigung des Haarersatzes am Kopf unerheblich. Entscheidend ist allein, dass der vom Kläger gewählte Haarersatz derselben Ausgleichsfunktion dient wie eine Perücke bzw. ein Toupet. Ohne Bedeutung ist ferner, dass im Hilfsmittelverzeichnis nur Perücken, nicht aber „Micro Lines“ aufgeführt sind. Das Hilfsmittelverzeichnis enthält zum einen keine abschließende, die Leistungspflicht der GKV begrenzende Liste von Hilfsmitteln, sondern stellt nur eine Auslegungs- und Orientierungshilfe für die Praxis dar (st Rspr, vgl BSG v. 25. Juni 2009 – B 3 KR 4/08 R, Juris). Zum anderen dürfte der dort aufgeführte Begriff „Perücke“ als Synonym für Haarersatz zu verstehen sein.

b.

23

Den Echthaarersatz hat sich der Kläger am 1. Dezember 2005 und damit zeitlich und kausal infolge der Ablehnung der Leistung selbst beschafft. Allerdings liegt eine dieses Datum ausweisende Rechnung für die vom Kläger angeschafften „Micro Lines“ nicht vor. Die verschiedenen Rechnungen der Fa. L. M. vom 1. Dezember 2005 (Bl. 107) sind nachträglich im Verlaufe des Rechtsstreits angefertigt worden und verhalten sich über eine Echthaarperücke. Nach eigener Darstellung hat der Kläger die „Micro Lines“ am 1. Dezember 2005 erworben (Bl. 106). Das steht in Einklang damit, dass er den Kostenvoranschlag vom 6. Oktober 2005 am 21. Oktober 2005 bei der Beklagten eingereicht hat (Bl. 3 VA). Nach Auskunft der Fa. L. M. ist die Originalrechnung aufgrund einer Rechnerumstellung verloren gegangen. Der Kläger habe aber – wie schon seit 2004 – „auch 2005 … neue Micro Lines“ erworben (Bl. 121). Den Erwerb hat die Firma in ihren nachträglich angefertigten Rechnungen auf den 1. Dezember 2005 datiert. Dass diese sich auf den Erwerb einer Echthaarperücke und nicht der tatsächlich erworbenen „Micro Lines“ beziehen, sei dem Umstand geschuldet, dass die Krankenkasse „Micro Lines“ nicht als Hilfsmittel anerkenne. Dies hat die Vertreterin der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat bestätigt. Aus den von der Beklagten vorgelegten Unterlagen (Schriftsatz vom 4. August 2009, Bl. 135 ff.) ergibt sich zudem eine auf den Kläger bezogene Geldleistung der Beklagten für „Maßanfertigungen für Erwachsene, Synthetik“ mit dem Datum „10.11.2005“ (Bl. 143). Da die weiteren dort für die Folgejahre aufgeführten Geldleistungen für Perücken jeweils zeitlich dicht mit den Rechnungsdaten korrespondieren (vgl. Bl. 139), spricht auch diese Eintragung für einen zeitnahen Erwerb und damit für eine Anschaffung nach Ablehnung der Beklagten. Gegenteilige Anhaltspunkte sind nicht ersichtlich. Auch die Beklagte selbst stellt die Anschaffung der Micro Lines am 1. Dezember 2005 nicht in Frage.

c.

24

Der Höhe nach hat der Kläger am 1. Dezember 2005 zumindest 1.160,00 € für den Haarersatz („Micro Lines“) aufgewendet. Das steht aufgrund der Auskunft der Fa. L. M. fest. Danach kostete eine Standardausführung „Micro Lines“, wie sie der Kläger im Jahre 2005 erworben hat, seinerzeit 1.200,00 € (vgl. Schreiben vom 18. August 2009, Bl. 150). Dies entspricht den nachträglich von der Fa. L. M. erstellten Rechnungen und der in Fotokopie im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegten Quittung, wonach der Kläger (ohne den Anteil der Krankenkasse) 871,50 € in bar gezahlt hat. Die Angaben stehen ferner in Einklang mit der Auskunft des BVZ vom 7. September 2009 (Bl. 153a GA), wonach der Preis von „Micro Lines“ zwischen 500,00 € und 2000,00 € liegen könne. Auch die Beklagte selbst stellt schließlich die Höhe der aufgewendeten Kosten nicht in Frage und hat dementsprechend den von ihr zugestandenen Anteil erbracht (wie auch in den Folgejahren). Dass die „Micro Lines“ teurer sind als eine Echthaarperücke, ist unschädlich, da der Kläger die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V selbst zu tragen hat.

d.

25

Die aufgewendeten Kosten iHv 1.160,00 € waren für eine Versorgung mit Echthaar notwendig. Dies belegt der Kostenvoranschlag der Fa. L. M. vom 6. Dezember 2005 über eben diesen Betrag. Die Beklagte macht nicht geltend, dass ein maßgefertigter Echthaarersatz – etwa aufgrund von Preisvereinbarungen mit örtlichen Leistungserbringern – günstiger zu erstehen wäre. Für weitere Ermittlungen insoweit („ins Blaue hinein“) bestand kein Anlass. Auch Festbetragsregelungen iSv § 12 Abs 2 SGB V bestehen nicht.

2.

26

Die Beklagte hat die Leistung des Echthaarersatzes zu Unrecht abgelehnt.

a.

27

Der Anspruch des Klägers auf Haarersatz besteht dem Grunde nach. Grundlage ist § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 iVm § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V. Es geht um den Ausgleich einer bestehenden Behinderung. Auch Krankheiten und Verletzungen mit entstellender Wirkung können hierunter fallen. Der auf der Schädeldecke des Klägers bestehende besondere haarlose Hautbezirk von ca. 8 x 8 cm stellt eine Behinderung dar (dazu aa). Haarersatz ist aus der Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht ausgeschlossen (dazu bb).

aa.

28

Der Kläger weicht durch seinen besonderen Hautdefekt am Capillitium in einer körperlichen Funktion länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand ab. Der dauerhafte Verlust eines Teils des Haupthaares beruht auf der Einbuße der körperlichen Funktion "Neubildung und Wachstum der Haare". Er ist im Falle des Klägers krankheitsbedingt, nämlich als Folge des operativen Eingriffs in die Schädeldecke eingetreten und beruht nicht auf „natürlichem“ altersabhängigem männlichem Haarausfall.

29

Durch seine besondere Ausgestaltung beeinträchtigt dieser Defekt den Kläger in seiner Teilhabe am Leben in der Gesellschaft (§ 2 Abs 1 SGB X). Die beim Kläger bestehende Kahlstelle auf der Schädeldecke hat entstellende Wirkung, wie die Beklagte selbst anerkennt und auch das Sozialgericht gesehen hat.

30

Zwar liegt in der Beeinträchtigung des Aussehens erwachsener Männer durch den Verlust ihres Haupthaares – anders als bei Frauen – für sich allein grundsätzlich keine Entstellung, die durch Versorgung mit Haarersatz zu Lasten der GKV auszugleichen wäre (BSG vom 18. Februar 1981 - 3 RK 49/79, SozR 2200 § 182b Nr 18, SozR 2200 § 182b Nr 18; SG Dresden vom 30. Juni 2005 – S 18 KR 1380/04, Juris). Darin dürfte keine unzulässige Ungleichbehandlung der Geschlechter iSv Art 3 Abs 3 Satz 1 Grundgesetz (GG) zu sehen sein. Eine Differenzierung auf Grund des Geschlechts ist ausnahmsweise zulässig, soweit sie zur Lösung von Problemen, die ihrer Natur nach nur entweder bei Männern oder bei Frauen auftreten können, zwingend erforderlich ist (BVerfG v. 24.1.1995 – 1 BvL 18/93 u.a., BVerfGE 92,91 m.w.N.). Um ein solches geschlechtsspezifisches Problem handelt es sich bei der (genetisch und altersbedingten) Haarlosigkeit, weil sie aufgrund der biologischen Unterschiede zwischen den Geschlechtern ausschließlich bei Männern eine verbreitete Erscheinung ist (vgl. die Nachweise in LSG Rheinland-Pfalz v. 5. April 2007, aaO) und demgemäß ausschließlich bei Frauen zu einem – das ist der entscheidende Differenzierungsgrund – ernsthaften Außenseiterproblem werden kann (vgl. auch SG Dresden vom 30. Juni 2005 – S 18 KR 1380/04, aaO; LSG Rheinland-Pfalz v. 5. April 2007, L 5 KR 151/06, Juris; aA BVerwG vom 31.01.2002 – 2 C 1.01, NJW 2002, 2045; vgl. inzwischen aber BVerwG v. 16. August 2005 – 2 B 28/05, Juris und BVerfG v. 11. September 2006 – 2 BvR 1646/05, NVwZ-RR 2007, 362).

31

Doch kann die Frage hier offen bleiben. Denn beim Kläger handelt es sich äußerlich ins Auge fallend nicht um einen solchen „natürlichen“ Haarausfall, wie er bei vielen Männern typischerweise altersabhängig auftritt. Die beim Kläger bestehende operationsbedingte Kahlstelle von ca. 8 x 8 cm ist asymmetrisch, eingesunken und uneben und wirkt dadurch in ihrer exponierten Lage am Kopf entstellend. Davon hat sich der Senat anhand der in der Verwaltungsakte befindlichen Fotografien überzeugt.

bb.

32

Der beantragte Haarersatz ist auch weder als allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens (§ 33 Abs 1 Satz 1 letzter Halbsatz SGB V) noch als Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis (§ 34 Abs 4 Satz 1 SGB V) von der Versorgung ausgeschlossen (BSG v. 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R, aaO).

b.

33

Der Anspruch besteht in der geltend gemachten Höhe, da der Kläger eine Versorgung mit Echthaarersatz zu Lasten der GKV verlangen konnte.

34

Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist die Förderung ihrer Selbstbestimmung und ihrer gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 1 Satz 1 SGB IX). Der Anspruch ist auf eine geeignete, notwendige, aber auch ausreichende Hilfsmittelversorgung des Versicherten gerichtet (§§ 2 Abs 4, 12 Abs 1 und 33 Abs 1 SGB V). Qualität und Ausstattung eines Hilfsmittels orientieren sich an dem konkreten Zweck der Versorgung im Einzelfall. Danach schuldet die beklagte Krankenkasse zwar nur einen so genannten (mittelbaren) Basisausgleich der Folgen der Behinderung des Klägers (vgl dazu aa); dieser umfasst im vorliegenden Einzelfall aber die geforderte Versorgung mit einer Echthaarperücke (vgl dazu bb).

aa.

35

Der Anspruch des Klägers ist nur auf einen (mittelbaren) Basisausgleich der Folgen seiner Behinderung gerichtet.

(1)

36

Nach der Rechtsprechung handelt es sich um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich, wenn das Hilfsmittel die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern soll (so genannter unmittelbarer Behinderungsausgleich, zB Prothesen); in diesem Fall muss das Hilfsmittel grundsätzlich die ausgefallene bzw gestörte Funktion möglichst weit gehend kompensieren, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bieten und gemäß § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen (BSG v. 6. Juni 2002 - B 3 KR 68/01 R zum C-Leg, stRspr). Der mittelbare Behinderungsausgleich dient hingegen ohne Verbesserung elementarer Körperfunktionen allein der Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens (etwa Teilhabe am gesellschaftlichen Leben). Sein Umfang bemisst sich nicht nach dem technisch Machbaren, sondern umfasst nur einen Basisausgleich der Behinderungsfolgen (BSG v. 25. Juni 2009 – B 3 KR 2/08 zur Badeprothese, Juris).

(2)

37

Danach steht im vorliegenden Fall nur ein mittelbarer Behinderungsausgleich in Rede. Zwar ist die Einbuße der körperlichen Funktion "Neubildung und Wachstum der Haare" in einem Teilbereich des Capillitiums auslösende Ursache der auszugleichenden Behinderung des Klägers. Doch bewirkt Haarersatz nicht einen unmittelbaren Ausgleich dieser defekten Körperfunktion, da er nicht die Neubildung und das Wachstum der Haare ermöglicht. Haarersatz substituiert allerdings das Produkt der verlustigen Funktion, nämlich das hervorgebrachte Haar, und die Funktion, den dieses (evolutionsbiologisch) für den Menschen (gehabt) haben mag, nämlich den Schutz des Kopfes vor Hitze und Kälte. Insoweit besteht aber kein Anspruch auf Behinderungsausgleich. Denn allein der Verlust dieses Schutzes stellt jedenfalls bei Männern keine Behinderung, also Abweichung von dem für das Lebensalter typischen Zustand dar. Dies zeigt die Vielzahl von Männern im Alter des Klägers, die genetisch und altersbedingt ganz oder teilweise auf diesen Schutz verzichten müssen, ohne dass sie darunter, was Hitze oder Kälte angeht, nennenswert zu leiden haben (vgl oben unter 2. a. aa.). Zudem wäre der Ausgleich einer solchen Behinderung kostengünstiger und ohne Qualitätseinbußen durch eine entsprechende Kopfbedeckung möglich. Der Behinderungsausgleich durch Haarersatz bezweckt daher allein, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen, nämlich die Beschränkung in der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben als Folge der entstellenden Wirkung der beim Kläger bestehenden spezifischen Kahlstelle auf der Schädeldecke (mittelbarer Behinderungsausgleich).

bb.

38

Der danach geschuldete Basisausgleich der Behinderungsfolgen umfasst im Falle des Klägers die Versorgung mit Echthaarersatz.

(1)

39

Beim Basisausgleich geht es nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Die ausgefallene bzw gestörte Funktion muss nicht – wie beim unmittelbaren Behinderungsausgleich – möglichst weitgehend kompensiert werden, also den umfassendsten Gebrauchsvorteil bieten und gemäß § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V in Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt berücksichtigen. Aufgabe der GKV ist allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Auf die berufliche Situation des Klägers als Außendienstmitarbeiter kann daher für den Anspruch aus der GKV nicht entscheidend abgestellt werden.

40

Der so begrenzte mittelbare Behinderungsausgleich (Basisausgleich) wird in Fällen der vorliegenden Art nach der Rechtsprechung des BSG schon erreicht, wenn der Verlust des natürlichen Haupthaares für einen unbefangenen Beobachter nicht sogleich erkennbar ist. Denn damit ist die freie Bewegung unter den Mitmenschen gewährleistet. Diese wird bei der Perückenversorgung nicht bereits in Frage gestellt, wenn einige wenige vertraute Personen oder Fachleute das Haupthaar als Haarersatz erkennen. Das wäre erst dann der Fall, wenn dies auch jedem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffiele (BSG v. 23. Juli 2002 – B 3 KR 66/01 R, aaO). Dem folgt der Senat.

41

Damit ist nur die Funktion des Hilfsmittels bestimmt. Dem Gegenstand nach, also in Bezug auf die konkrete Ausstattung des Hilfsmittels nach Qualität, Komfort und äußerlicher Gestaltung, richtet sich der Versorgungsanspruch auf ein im Einzelfall ausreichendes, zweckmäßiges und wirtschaftliches Hilfsmittel, nicht jedoch auf eine Optimalversorgung. Das gilt für den unmittelbaren wie für den mittelbaren Behinderungsausgleich. Deshalb besteht kein Anspruch auf ein teureres Hilfsmittel, soweit die kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell in gleicher Weise geeignet ist (vgl BSG v. 16. April 1998 – B 3 KR 6/97 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 26; stRspr); andernfalls sind die Mehrkosten gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V von dem Versicherten selbst zu tragen. Demgemäß haben die Krankenkassen nicht für solche "Innovationen" aufzukommen, die keine wesentlichen Gebrauchsvorteile für den Versicherten bewirken, sondern sich auf einen bloß besseren Komfort im Gebrauch oder eine bessere Optik beschränken (BSG v. 6. Juni 2002 – B 3 KR 68/01 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 44). Dient allerdings ein Hilfsmittel wie hier dem Ausgleich einer Entstellung, muss bedacht werden, dass die „Optik“ – in den zuvor dargestellten Grenzen (BSG v. 23. Juli 2003, aaO) – funktionsrelevant ist.

(2)

42

Bei Anwendung dieser Grundsätze kann der Kläger die Versorgung mit einer Echthaarperücke verlangen.

(a)

43

Allerdings besteht beim Kläger eine medizinische Notwendigkeit für die Ausführung des Haarersatzes in Echthaar nicht, selbst wenn ein solcher Haarersatz eine bessere Durchlässigkeit für Licht und Luft bewirken sollte (obwohl es dafür weniger auf die Art des Ersatzhaares als auf dessen Unterbau bzw. Montur ankommen dürfte, vgl. die Stellungnahme des BVZ vom 7. September 2009, Bl. 153a GA). Denn eine erhöhte Schweißbildung ist laut Auskunft des Dr. S. vom 19. August 2009 (Bl. 151) beim Kläger nicht zu befürchten, da in dem betroffenen Bereich aufgrund der Operation im Jahre 2002 keine Schweißdrüsen mehr vorhanden sind. Auch die Gefahr von Entzündungen oder Allergien ist beim Kläger nicht indiziert. Anhaltspunkte hierfür hat weder der vom Senat dazu mit Schreiben vom 3. Dezember 2007 (Bl. 64 GA) ausdrücklich befragte Kläger noch seine behandelnde Ärztin DM S. geliefert. Dr. S., der im Jahre 2002 die Operation am Kopf des Klägers durchgeführt hat, stellt in seiner Stellungnahme eine medizinische Notwendigkeit für die Versorgung mit Echthaar auch aus diesem Blickwinkel in Abrede.

(b)

44

Die Notwendigkeit einer Ausführung des Haarersatzes in Echthaar ergibt sich im vorliegenden Einzelfall aus dem Zweck der Versorgung, im Rahmen des mittelbaren (Basis-) Behinderungsausgleichs die beim Kläger bestehende spezifische Entstellung auszugleichen und ihm so eine freie Bewegung unter den Mitmenschen und eine Teilhabe am gesellschaftlichen Leben zu ermöglichen. Der besondere Bedarf des Klägers ist auf Dauer auf einen zumindest den Tag und den Abend umfassenden Teilhaarersatz gerichtet (aa). Diesem Zweck würde eine Kunsthaarversorgung im Gegensatz zu einer solchen mit Echthaar nicht gerecht (dazu bb). Zudem führt Echthaarersatz bei der gebotenen Betrachtung über einen längeren Zeitraum nicht zu höheren oder jedenfalls nicht zu wesentlich höheren Kosten (dazu cc).

(aa)

45

Der Kläger ist zunächst nicht gehalten, wegen eines ca. 8 x 8 cm großen Hautdefektes am Capillitium eine Vollperücke zu tragen und sein vorhandenes Haupthaar entsprechend zu kürzen und zu verdecken. Einen so weitgehenden Eingriff in seine durch Art 2 GG geschützte Persönlichkeit rechtfertigt ein möglicherweise mit dieser Versorgungsform verbundener relativ geringfügiger Kostenvorteil nicht, zumal die „technischen“ Voraussetzungen für einen maßgefertigten Behinderungsausgleich im Friseurhandwerk ohne weiteres bestehen. In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass beim Kläger eine lebenslange Dauerversorgung in Rede steht und es nicht lediglich um einen vorübergehenden Behinderungsausgleich geht, wie er etwa bei Haarausfall aufgrund einer Chemotherapie auftritt. Der Kläger hat daher Anspruch auf einen lediglich den defekten Hautbezirk abdeckenden Teil-Haarersatz.

46

Sodann erfordert der hier geschuldete Behinderungsausgleich grundsätzlich eine permanente Versorgung mit Haarersatz. Dem Kläger kann nicht angesonnen werden, den Haarersatz wie einen Hut mehrmals am Tag oder Abend für kurzzeitige Begegnungen mit anderen Menschen jeweils neu anzubringen, etwa wenn es an der Haustür klingelt. Das würde eine freie Bewegung unter den Mitmenschen nicht ermöglichen. Dabei kann offen bleiben, ob zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft ein Haarersatz auch „rund um die Uhr“ erforderlich oder doch aus Gründen der Zweckmäßigkeit geboten ist (kein Abnehmen und Anbringen für die Nacht oder etwa für ein Bad).

(bb)

47

Den damit verbundenen Anforderungen würde eine Kunsthaarversorgung zur Überzeugung des Senats nicht gerecht. Sie würde jeweils nach kürzerer Zeit zu einem von dem unmittelbar umgebenden natürlichen Haar des Klägers auffällig abweichenden Erscheinungsbild führen, so dass auch dem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick die Behinderung auffiele (oder der Kläger gar Gefahr liefe, lächerlich zu wirken). Echthaarersatz bietet dagegen einen deutlich besseren Ausgleich für die beim Kläger bestehende Behinderung.

48

So ist Kunsthaar zunächst deutlich weniger der mit einer permanenten Versorgung verbundenen Dauerbeanspruchung gewachsen als Echthaar (möglicherweise abgesehen von besonderen neueren Spezialfasern). Der Sachverständige des MDK K. berichtet in Auswertung der Literatur von einer Haltbarkeit von idR ca. 12 Monaten (Echthaarperücken) gegenüber idR ca. 4-6 Monaten (Kunsthaarperücken) (Bl.95, 99 GA). Nach dieser Dauer wird der Haarersatz aufgrund des Verschleißes unansehnlich. Der Sachverständige führt in diesem Zusammenhang aus, dass in der Literatur stets auf das Trageverhalten hingewiesen und betont werde, dass bei permanentem Tragen eine Echthaarperücke zu empfehlen sei. Dieser Einschätzung schließt er sich in seinem abschließenden Urteil an. Abweichende Einschätzungen werden offenbar nicht vertreten. Auch der Senat legt sie seiner Entscheidung zu Grunde. Dabei befindet er sich – ohne dass es darauf allerdings für seine Entscheidung ankommt – offenbar auch in Einklang mit mehreren Sachverständigenäußerungen und der gerichtlichen Feststellung in einem anderen Verfahren, die übereinstimmend zu dem Ergebnis gelangen, dass das optische Erscheinungsbild von Kunsthaarperücken im Vergleich zu Echthaarperücken bereits nach kurzer Tragezeit beeinträchtigt sei und ihre gesamte Lebensdauer limitiere (LSG Schleswig-Holstein v. 15. Juni 2005 – L 5 KR 20/04, Juris, den Parteien mitgeteilt). Nach Sichtung der einschlägigen Rechtsprechung fällt auch auf, dass dort idR um verschiedene Formen von Echthaarperücken gestritten wird; eine Entscheidung, die eine Versorgung mit einer Kunsthaarperücken zum Ergebnis hatte, war nicht darunter.

49

Hinzu tritt, dass Kunsthaar nach der Einschätzung des Gutachters K. (S. 6 des Gutachtens, Bl. 99 GA) auch in bestimmten Witterungslagen, etwa bei Wind und Böen oder bei Hitze, anders als natürliches Haar reagiert und ein abweichendes Erscheinungsbild abgeben kann (etwa Abstehen wie elektrisiertes Haar). Aufgrund dieser Eigenschaften gelangt er zu seiner abschließenden Einschätzung, dass bei permanentem Tragen eine Echthaarversorgung vorzuziehen sei.

50

Ob diese Defizite Kunsthaar schlechthin als ungeeignet für eine Permanentversorgung mit Haarersatz erscheinen lassen, lässt der Senat dahinstehen. Im vorliegenden Fall betrifft die Permanentversorgung nur einen Teilhaarersatz. Dieser muss sich in das natürliche Haupthaar des Klägers einfügen, ohne dass es einem unbefangenen Beobachter nach kurzem Blick auffällt. Das jedenfalls ist bei Kunsthaarersatz aufgrund der festgestellten Eigenschaften nicht mit ausreichender Dauer und Verlässlichkeit sichergestellt. Eine freie und unbefangene Bewegung des Klägers unter den Mitmenschen wäre nicht gewährleistet. Dass der Haarersatz möglicherweise nur gelegentlich und in unregelmäßigen Abständen auffällig wird, ändert nichts. Denn das ist für seinen Träger nicht kalkulierbar. Obendrein droht die Gefahr, dass seine Erscheinung ins Skurrile oder Lächerliche umschlägt (etwa wenn der Haarersatz wie elektrisiert absteht, das eigene Haar aber anliegt).

51

cc) Bei alledem ist zu berücksichtigen, dass die Echthaarversorgung auf Dauer keine oder nur unwesentliche Mehrkosten im Vergleich zu einer Versorgung mit Kunsthaar auslöst und damit dem Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V entspricht. Zwar liegen die einmaligen Anschaffungskosten von Echthaar über denen von Kunsthaar, sofern hier spezielle und wohl noch teurere Kunsthaarfasern außer Betracht bleiben. Doch bleibt die Haltbarkeit von Kunsthaarersatz bei permanentem Tragen deutlich hinter der von Echthaarersatz zurück. Dies hat der Sachverständige des MDK J. K. in seinem Gutachten vom 7. Januar 2009 unter Auswertung der einschlägigen Literatur ausgeführt (idR ca. 4-6 Monate gegenüber ca. 12 Monaten, vgl. S. 3 des Gutachtens, Bl. 95 GA). Soweit der Sachverständige von nicht näher bestimmten Hinweisen in der Literatur auf eine neue Generation von Kunsthaarperücken berichtet, fehlen hierzu sowie über deren Kosten allerdings nähere Angaben. Der Sachverständige bezieht sie daher nicht weiter in seine Überlegungen ein. Bei der beim Kläger gebotenen dauerhaften Versorgung fällt daher die höhere Erneuerungsfrequenz des Kunsthaarersatzes kostensteigernd ins Gewicht. Insgesamt bietet somit Kunsthaarersatz zur Überzeugung des Senats im Falle des Klägers keinen angemessenen Behinderungsausgleich.

II.

52

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

53

Gründe für die Zulassung der Revision bestehen nach § 160 Abs. 2 SGG nicht, weil es sich um eine Einzelfallenscheidung handelt und die aufgeworfenen Rechtsfragen durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts und des Bundesverfassungsgerichts geklärt sind.


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(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht. (2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber

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(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. B

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(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht:

1.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
2.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
3.
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen,
4.
Leistungen zur Teilhabe an Bildung und
5.
Leistungen zur sozialen Teilhabe.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Stellt der leistende Rehabilitationsträger fest, dass der Antrag neben den nach seinem Leistungsgesetz zu erbringenden Leistungen weitere Leistungen zur Teilhabe umfasst, für die er nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 sein kann, leitet er den Antrag insoweit unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Dieser entscheidet über die weiteren Leistungen nach den für ihn geltenden Leistungsgesetzen in eigener Zuständigkeit und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(2) Hält der leistende Rehabilitationsträger für die umfassende Feststellung des Rehabilitationsbedarfs nach § 14 Absatz 2 die Feststellungen weiterer Rehabilitationsträger für erforderlich und liegt kein Fall nach Absatz 1 vor, fordert er von diesen Rehabilitationsträgern die für den Teilhabeplan nach § 19 erforderlichen Feststellungen unverzüglich an und berät diese nach § 19 trägerübergreifend. Die Feststellungen binden den leistenden Rehabilitationsträger bei seiner Entscheidung über den Antrag, wenn sie innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung oder im Fall der Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens beim leistenden Rehabilitationsträger eingegangen sind. Anderenfalls stellt der leistende Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen umfassend fest.

(3) Die Rehabilitationsträger bewilligen und erbringen die Leistungen nach den für sie jeweils geltenden Leistungsgesetzen im eigenen Namen, wenn im Teilhabeplan nach § 19 dokumentiert wurde, dass

1.
die erforderlichen Feststellungen nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen von den zuständigen Rehabilitationsträgern getroffen wurden,
2.
auf Grundlage des Teilhabeplans eine Leistungserbringung durch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen zuständigen Rehabilitationsträger sichergestellt ist und
3.
die Leistungsberechtigten einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung und Leistungserbringung nicht aus wichtigem Grund widersprechen.
Anderenfalls entscheidet der leistende Rehabilitationsträger über den Antrag in den Fällen nach Absatz 2 und erbringt die Leistungen im eigenen Namen.

(4) In den Fällen der Beteiligung von Rehabilitationsträgern nach den Absätzen 1 bis 3 ist abweichend von § 14 Absatz 2 innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine Teilhabeplankonferenz nach § 20 durchgeführt, ist innerhalb von zwei Monaten nach Antragseingang zu entscheiden. Die Antragsteller werden von dem leistenden Rehabilitationsträger über die Beteiligung von Rehabilitationsträgern sowie über die für die Entscheidung über den Antrag maßgeblichen Zuständigkeiten und Fristen unverzüglich unterrichtet.

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

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(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

(1) Stellt der leistende Rehabilitationsträger fest, dass der Antrag neben den nach seinem Leistungsgesetz zu erbringenden Leistungen weitere Leistungen zur Teilhabe umfasst, für die er nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 sein kann, leitet er den Antrag insoweit unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Dieser entscheidet über die weiteren Leistungen nach den für ihn geltenden Leistungsgesetzen in eigener Zuständigkeit und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(2) Hält der leistende Rehabilitationsträger für die umfassende Feststellung des Rehabilitationsbedarfs nach § 14 Absatz 2 die Feststellungen weiterer Rehabilitationsträger für erforderlich und liegt kein Fall nach Absatz 1 vor, fordert er von diesen Rehabilitationsträgern die für den Teilhabeplan nach § 19 erforderlichen Feststellungen unverzüglich an und berät diese nach § 19 trägerübergreifend. Die Feststellungen binden den leistenden Rehabilitationsträger bei seiner Entscheidung über den Antrag, wenn sie innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung oder im Fall der Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens beim leistenden Rehabilitationsträger eingegangen sind. Anderenfalls stellt der leistende Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen umfassend fest.

(3) Die Rehabilitationsträger bewilligen und erbringen die Leistungen nach den für sie jeweils geltenden Leistungsgesetzen im eigenen Namen, wenn im Teilhabeplan nach § 19 dokumentiert wurde, dass

1.
die erforderlichen Feststellungen nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen von den zuständigen Rehabilitationsträgern getroffen wurden,
2.
auf Grundlage des Teilhabeplans eine Leistungserbringung durch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen zuständigen Rehabilitationsträger sichergestellt ist und
3.
die Leistungsberechtigten einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung und Leistungserbringung nicht aus wichtigem Grund widersprechen.
Anderenfalls entscheidet der leistende Rehabilitationsträger über den Antrag in den Fällen nach Absatz 2 und erbringt die Leistungen im eigenen Namen.

(4) In den Fällen der Beteiligung von Rehabilitationsträgern nach den Absätzen 1 bis 3 ist abweichend von § 14 Absatz 2 innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine Teilhabeplankonferenz nach § 20 durchgeführt, ist innerhalb von zwei Monaten nach Antragseingang zu entscheiden. Die Antragsteller werden von dem leistenden Rehabilitationsträger über die Beteiligung von Rehabilitationsträgern sowie über die für die Entscheidung über den Antrag maßgeblichen Zuständigkeiten und Fristen unverzüglich unterrichtet.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.
Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.
Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.
häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.
Krankenhausbehandlung,
6.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.
Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.
asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.
Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

(1) Sind mehrere Behörden örtlich zuständig, entscheidet die Behörde, die zuerst mit der Sache befasst worden ist, es sei denn, die gemeinsame Aufsichtsbehörde bestimmt, dass eine andere örtlich zuständige Behörde zu entscheiden hat. Diese Aufsichtsbehörde entscheidet ferner über die örtliche Zuständigkeit, wenn sich mehrere Behörden für zuständig oder für unzuständig halten oder wenn die Zuständigkeit aus anderen Gründen zweifelhaft ist. Fehlt eine gemeinsame Aufsichtsbehörde, treffen die Aufsichtsbehörden die Entscheidung gemeinsam.

(2) Ändern sich im Lauf des Verwaltungsverfahrens die die Zuständigkeit begründenden Umstände, kann die bisher zuständige Behörde das Verwaltungsverfahren fortführen, wenn dies unter Wahrung der Interessen der Beteiligten der einfachen und zweckmäßigen Durchführung des Verfahrens dient und die nunmehr zuständige Behörde zustimmt.

(3) Hat die örtliche Zuständigkeit gewechselt, muss die bisher zuständige Behörde die Leistungen noch solange erbringen, bis sie von der nunmehr zuständigen Behörde fortgesetzt werden. Diese hat der bisher zuständigen Behörde die nach dem Zuständigkeitswechsel noch erbrachten Leistungen auf Anforderung zu erstatten. § 102 Abs. 2 gilt entsprechend.

(4) Bei Gefahr im Verzug ist für unaufschiebbare Maßnahmen jede Behörde örtlich zuständig, in deren Bezirk der Anlass für die Amtshandlung hervortritt. Die nach den besonderen Teilen dieses Gesetzbuchs örtlich zuständige Behörde ist unverzüglich zu unterrichten.

(1) Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind von der Versorgung nach § 31 ausgeschlossen. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 fest, welche nicht verschreibungspflichtigen Arzneimittel, die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten, zur Anwendung bei diesen Erkrankungen mit Begründung vom Vertragsarzt ausnahmsweise verordnet werden können. Dabei ist der therapeutischen Vielfalt Rechnung zu tragen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel erstellt, regelmäßig aktualisiert wird und im Internet abruffähig sowie in elektronisch weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung steht. Satz 1 gilt nicht für:

1.
versicherte Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
2.
versicherte Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit Entwicklungsstörungen.
Für Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, sind von der Versorgung nach § 31 folgende verschreibungspflichtige Arzneimittel bei Verordnung in den genannten Anwendungsgebieten ausgeschlossen:
1.
Arzneimittel zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten einschließlich der bei diesen Krankheiten anzuwendenden Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfenden und hustenlösenden Mittel,
2.
Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen,
3.
Abführmittel,
4.
Arzneimittel gegen Reisekrankheit.
Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts oder zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Das Nähere regeln die Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6.

(2) Abweichend von Absatz 1 haben Versicherte, bei denen eine bestehende schwere Tabakabhängigkeit festgestellt wurde, Anspruch auf eine einmalige Versorgung mit Arzneimitteln zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung. Eine erneute Versorgung nach Satz 1 ist frühestens drei Jahre nach Abschluss der Behandlung nach Satz 1 möglich. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 fest, welche Arzneimittel und unter welchen Voraussetzungen Arzneimittel zur Tabakentwöhnung im Rahmen von evidenzbasierten Programmen zur Tabakentwöhnung verordnet werden können.

(3) Der Ausschluss der Arzneimittel, die in Anlage 2 Nummer 2 bis 6 der Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21. Februar 1990 (BGBl. I S. 301), die zuletzt durch die Verordnung vom 9. Dezember 2002 (BGBl. I S. 4554) geändert worden ist, aufgeführt sind, gilt als Verordnungsausschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses und ist Teil der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6. Bei der Beurteilung von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen wie homöopathischen, phytotherapeutischen und anthroposophischen Arzneimitteln ist der besonderen Wirkungsweise dieser Arzneimittel Rechnung zu tragen.

(4) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihre Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Für nicht durch Rechtsverordnung nach Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt.

(5) (weggefallen)

(6) Pharmazeutische Unternehmer können beim Gemeinsamen Bundesausschuss Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2 und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend zu begründen; die erforderlichen Nachweise sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben zur Begründung des Antrags unzureichend, teilt der Gemeinsame Bundesausschuss dem Antragsteller unverzüglich mit, welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat über ausreichend begründete Anträge nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden und den Antragsteller über Rechtsmittel und Rechtsmittelfristen zu belehren. Eine ablehnende Entscheidung muss eine auf objektiven und überprüfbaren Kriterien beruhende Begründung enthalten. Für das Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben. Das Nähere insbesondere zur ausreichenden Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.

Menschen mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohte Menschen erhalten Leistungen nach diesem Buch und den für die Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen, um ihre Selbstbestimmung und ihre volle, wirksame und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Dabei wird den besonderen Bedürfnissen von Frauen und Kindern mit Behinderungen und von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder sowie Menschen mit seelischen Behinderungen oder von einer solchen Behinderung bedrohter Menschen Rechnung getragen.

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Das umfasst auch die Förderung der gesundheitlichen Eigenkompetenz und Eigenverantwortung der Versicherten. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewußte Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und unter Berücksichtigung von geschlechts-, alters- und behinderungsspezifischen Besonderheiten auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.

(1) Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsträger) können sein:

1.
die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3,
2.
die Bundesagentur für Arbeit für Leistungen nach § 5 Nummer 2 und 3,
3.
die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3 und 5; für Versicherte nach § 2 Absatz 1 Nummer 8 des Siebten Buches die für diese zuständigen Unfallversicherungsträger für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5,
4.
die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3, der Träger der Alterssicherung der Landwirte für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3,
5.
die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5,
6.
die Träger der öffentlichen Jugendhilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5 sowie
7.
die Träger der Eingliederungshilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5.

(2) Die Rehabilitationsträger nehmen ihre Aufgaben selbständig und eigenverantwortlich wahr.

(3) Die Bundesagentur für Arbeit ist auch Rehabilitationsträger für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben für erwerbsfähige Leistungsberechtigte mit Behinderungen im Sinne des Zweiten Buches, sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger zuständig ist. Die Zuständigkeit der Jobcenter nach § 6d des Zweiten Buches für die Leistungen zur beruflichen Teilhabe von Menschen mit Behinderungen nach § 16 Absatz 1 des Zweiten Buches bleibt unberührt. Die Bundesagentur für Arbeit stellt den Rehabilitationsbedarf fest. Sie beteiligt das zuständige Jobcenter nach § 19 Absatz 1 Satz 2 und berät das Jobcenter zu den von ihm zu erbringenden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 16 Absatz 1 Satz 3 des Zweiten Buches. Das Jobcenter entscheidet über diese Leistungen innerhalb der in Kapitel 4 genannten Fristen.

Zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht:

1.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
2.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben,
3.
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen,
4.
Leistungen zur Teilhabe an Bildung und
5.
Leistungen zur sozialen Teilhabe.

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.
nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.
einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus
aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.