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Landessozialgericht Sachsen-Anhalt Beschluss, 21. Apr. 2010 - L 10 KR 14/10 NZB

ECLI: ECLI:DE:LSGST:2010:0421.L10KR14.10NZB.0A

published on 21/04/2010 00:00

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Tenor

: Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts vom 13. Januar 2010 wird zurückgewiesen.

: Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Gründe

: A.

1: Die Beklagte erstrebt mit der Beschwerde die Zulassung der Berufung. Das Sozialgericht hat die beklagte Krankenversicherung verurteilt, dem Kläger, der an einem ausgedehnten naevus flammaeus (Feuermal) im Gesichts- und Halsbereich leidet, aufgewendete Kosten für eine sogenannte Camouflagebehandlung in Höhe von 505,00 EUR zu erstatten, und die Berufung nicht zugelassen.

2: Der 1982 geborene Kläger beantragte bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für Einweisung und Verbrauchsmaterial in eine Camouflagebehandlung. Dem Antrag war beigefügt der Kostenvoranschlag des "Cosmetic-Camouflage-Centrum" R. K. , B., in Höhe von 286,00 EUR. Ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) gelangte unter dem 27. Mai 2008 zu der Einschätzung, dass es sich bei Camouflage nicht um ein Medikament oder Medizinprodukt handele, so dass eine Verordnung im Rahmen der Arzneimittelrichtlinie bzw. des Medizinproduktegesetzes nicht möglich sei. Medizinisch erscheine die Anwendung von Camouflage zur Abdeckung des Feuermals gegenüber den zur Verfügung stehenden vertraglichen Behandlungsmöglichkeiten sinnvoll.

3: Mit Bescheid vom 12. Juni 2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. September 2008 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie im Widerspruchsbescheid aus, dass die Camouflage keine ärztliche oder ärztlich verordnete Behandlung darstelle und kosmetische Produkte als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens von der Leistungspflicht ausgeschlossen seien.

4: Mit seiner am Sonntag, den 5. Oktober 2008 (der 3. Oktober ist ein Feiertag), beim Sozialgericht per Fax erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass die Behandlung mit Camouflage dem Behinderungsausgleich diene, da ihn das Feuermal entstelle. Die Behandlung sei notwendig, da Hauttransplantation und Laserbehandlung schmerzhaft gewesen sei und keinen ausreichenden Erfolg gebracht hätten. Bei dem Camouflage-Material handele sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Die Produkte würden vorwiegend für Behinderte und Kranke entwickelt und hergestellt und ganz überwiegend von diesen benutzt. Es sei unschädlich, dass Camouflage nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sei. Ferner hat der Kläger Rechnungen über die zwischenzeitlich getätigte Anschaffung von Camouflagematerial sowie über das Honorar für Beratung und eine Unterrichtsstunde in Höhe des Klagebetrages zu den Akten eingereicht.

5: Das Sozialgericht hat der Klage stattgegeben und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger die Versorgung mit Camouflageprodukten als Hilfsmittel beanspruchen könne. Beim Kläger liege eine schwere, sichtbare Entstellung vor, die sowohl eine Krankheit als auch eine Behinderung darstelle. Deren Ausgleich diene die Camouflagebehandlung und ermögliche so eine Teilnahme des Klägers am Leben in der Gemeinschaft. Die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis sei nicht Voraussetzung eines Anspruchs des Versicherten auf Hilfsmittel. Das Camouflagematerial sei auch kein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Es werde von Menschen ohne entstellende Verletzungen oder Verfärbungen im Gesichts- oder Halsbereich allenfalls in Ausnahmefällen benutzt (etwa von Transsexuellen). Das Hilfsmittel sei schließlich auch erforderlich zum Ausgleich der Behinderung. Einer ärztlichen Verordnung des Hilfsmittels bedürfe es nicht. Schließlich umfasse die Hilfsmittelversor-gung auch die Einweisung in ihren Gebrauch.

6: Gegen das am 27. Januar 2010 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer am 4. Februar 2010 beim Landessozialgericht eingegangenen Nichtzulassungsbeschwerde. Sie macht geltend, dass der Rechtsstreit grundsätzliche Bedeutung habe, da über den Streitfall hinaus weitere Betroffene mit gleichen oder ähnlichen Krankheitsbildern Ansprüche stellen könnten. Würde Camouflage, also ein Make-up-Produkt, als Hilfsmittel gewertet, würde die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erweitert. Auch sei mit weiteren Anträgen des Klägers auf Kostenerstattung nach Verbrauch der Materialien zu rechnen. Camouflage diene auch nicht dem Ausgleich einer Behinderung. Es ersetze weder einen Körperteil noch eine ausgefallene körperliche Funktion, sondern diene lediglich der Abdeckung von Körperflächen. Der Kläger benötige das Mittel auch nicht zur Erschließung eines gewissen körperlichen oder geistigen Freiraums oder zur Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Vielmehr wolle er es wohl nur für bestimmte Anlässe nutzen (Theaterbesuch, Urlaub) und könne im Alltagsbereich offenbar am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Es könne auch nicht jedes denkbare Produkt als Hilfsmittel im Sinne des Krankenversicherungsrechts angesehen werden, das eine entstellende Wirkung beseitige. Dann müssten sämtliche Make-up-Produkte in die Hilfsmittelversorgung einbezogen werden. Auch handele es sich entgegen der Auffassung des Sozialgerichts um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, der gegenüber herkömmlichem Make-up nur eine höhere Deckkraft aufweise. Schließlich sei zur Behandlung des Feuermals eine Hauttransplantation als Leistung der GKV möglich.

7: Auf Anfrage des Senats hat die Beklagte mitgeteilt, dass derzeit keine gleich liegenden Verfahren bei ihr anhängig seien. Die grundsätzliche Bedeutung der Sache folge jedoch aus dem allgemeinen Interesse an der Rechtsfortbildung. Es drohe eine Erweiterung des Leistungsspektrums der GKV. Zudem sei mit wiederkehrenden Aufwendungen zu rechnen, so dass § 144 Abs 1 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zu beachten sei.

: B.

8: I. Die gemäß § 145 Abs 1 SGG statthafte sowie form- und fristgerecht eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde ist zulässig; insbesondere besteht das erforderliche Rechtsschutzbedürfnis, weil die Berufung nicht bereits gemäß § 144 Abs 1 Satz 2 SGG statthaft ist. Nach dieser Vorschrift bedarf die Berufung gegen ein Urteil, das eine Klage auf Geldleistung von bis zu 750,00 EUR zum Gegenstand hat, nicht der Zulassung, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft. Das ist hier nicht der Fall. Insbesondere umfasst die Berufung nicht etwaige künftige Leistungs- oder Erstattungsanträge des Klägers nach Verbrauch des hier streitgegenständlichen Camouflage-Materials.

9: II. In der Sache ist die Beschwerde nicht begründet. Zulassungsgründe gemäß § 144 Abs 2 SGG liegen nicht vor. Nach dieser Vorschrift ist die Berufung zuzulassen, wenn

10: 1. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, 2. das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder 3. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

11: Keiner der genannten Gründe liegt vor.

12: 1. Entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin kommt der Rechtssache keine grundsätzliche Bedeutung zu. Das wäre der Fall, wenn die Streitsache eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage aufwirft, deren Klärung im allgemeinen Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern (vgl. Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl § 144 Rdnr 28). Die Rechtsfrage müsste allgemein klärungsbedürftig und im konkreten Fall klärungsfähig sein. Die im vorliegenden Verfahren angesprochenen Rechtsfragen der Versorgung mit Hilfsmitteln gemäß § 33 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sind in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) geklärt. Ist eine Rechtsfrage aber bereits vom BSG nach generellen Kriterien beantwortet worden, muss sie nicht für jedes einzelne Hilfsmittel in einem eigenen Verfahren nochmals konkret beantwortet werden (BSG vom 28. Juni 2001 - B 3 KR 1/01 B, Juris). Die Einzelfrage ist dann nicht mehr klärungsbedürftig.

13: Zwar hat das Bundessozialgericht nicht die Frage entschieden, ob Camouflage ein Hilfsmittel gegen die entstellende Wirkung eines Feuermals sein kann, für das die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) aufzukommen hat. Doch sind in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts generell die Kriterien geklärt, nach denen sich diese Frage beantwortet. Dies gilt für sämtliche vom Fall aufgeworfenen Einzelfragen.

14: a. In der Rechtsprechung des BSG ist entschieden, dass eine schwere sichtbare Entstellung den Krankheitsbegriff erfüllen kann (etwa BSG vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R, Juris; BSG vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R, Juris). Eine körperliche Funktionsbeeinträchtigung und damit eine Behinderung iSv § 2 Abs 1 SGB Neuntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IX) liegt nicht nur dann vor, wenn es sich um den Verlust oder um Funktionsstörungen von Körperteilen wie Gliedmaßen und Sinnesorganen (Augen, Ohren) handelt; auch Krankheiten und Verletzungen mit entstellender Wirkung können hierunter fallen (BSG vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R, Juris). Auf die weitere von der Beschwerdeführerin aufgeworfene Frage, ob die beim Kläger aus der Entstellung außerdem folgenden psychischen Probleme allein mit psychiatrischen Mitteln behandelt werden können, kommt es daher nicht an.

15: b. Das BSG hat bereits anerkannt, dass ein Hilfsmittel iSv § 33 SGB V allein den Ausgleich einer Entstellung bezwecken darf, ohne zugleich auch eine körperliche Funktion zu ersetzen. So liegt es bspw bei der Versorgung mit einer Perücke, welche die gestörte körperliche Funktion "Neubildung und Wachstum der Haare" nicht ersetzt, sondern allein eine daraus resultierende Entstellung vermeidet (BSG vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R, Juris; vgl dazu auch Urteil des Senats vom 21. Januar 2010 - L 10 KR 22/07, demnächst in Juris).

16: c. Geklärt ist ferner in der Rechtsprechung des BSG, dass der Ausgleich einer Entstellung regelmäßig nur ein so genannter mittelbarer Behinderungsausgleich (Basisausgleich) ist, da hier das Hilfsmittel nicht die Ausübung einer beeinträchtigten Körperfunktion unmittelbar ermöglichen, ersetzen oder erleichtern soll (BSG vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R, Juris; vgl dazu auch Urteil des Senats vom 21. Januar 2010 - L 10 KR 22/07, demnächst in Juris). Der mittelbare Behinderungsausgleich dient allein der Befriedigung eines sonstigen allgemeinen Grundbedürfnisses des täglichen Lebens (etwa Teilhabe am gesellschaftlichen Leben; vgl BSG v. 25. Juni 2009 - B 3 KR 2/08 zur Badeprothese, Juris), um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können (BSG vom 23. Juli 2002 - B 3 KR 66/01 R, Juris). Es bedarf nach Auffassung des Senats keiner weiteren rechtlichen Klärung, dass es auch dann um einen Basisausgleich geht, wenn der Kläger es in bestimmten Alltagssituationen notgedrungen hinnimmt, Schauobjekt seiner Umgebung zu sein, und den Einsatz des Hilfsmittels auf den Besuch kultureller Veranstaltungen, auf Urlaube und sonstige vielfältige Gelegenheiten beschränkt, in denen er unter keinen Umständen zu einem solchen Schauobjekt werden will. Viele dieser Gelegenheiten zählen zum Alltag im Rechtssinne, da sonst gerade der Ausschluss aus der Gemeinschaft drohte.

17: d. Klärungsbedürftig ist auch nicht die weitere von der Beschwerdeführerin angeführte Rechtsfrage, ob die Versorgung mit Camouflage deshalb nicht notwendig und somit auch nicht geschuldet ist, weil eine Behandlung des Feuermals durch eine Hauttransplantation als Leistung der GKV möglich ist. Hier erscheint bereits die Klärungsfähigkeit zweifelhaft, weil der Kläger unwidersprochen vorgetragen hat, eine Hauttransplantation mit unbefriedigendem Erfolg durchgeführt zu haben. Ungeachtet dessen stellt auch die Camouflage nach Einschätzung des MDK ein medizinisch sinnvolles Mittel dar, um der Entstellung entgegen zu wirken. Bei mehreren Alternativen braucht sich der Kläger nicht auf eine schmerzhafte Behandlung mit zweifelhaftem Erfolg verweisen zu lassen. Dass die Beklagte nur diese Behandlungsalternative als Sachleistung anbietet, schränkt ihre Leistungspflicht unter den gegebenen Umständen nicht ein (vgl § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V und die umfangreiche Rechtsprechung zum Systemversagen: BSG vom 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R, Juris; BSG vom 04.04.2006 - B 1 KR 5/05 R, Juris). Ob im konkreten Fall die Hauttransplantation tatsächlich eine gleichwertige medizinische Versorgung darstellt, was außerordentlich zweifelhaft erscheint und auch vom MDK nicht so gesehen wurde, ist keine Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung.

18: Aus den vorgenannten Gründen braucht auch nicht mehr geklärt zu werden, ob der Anbieter der Camouflageprodukte ein zugelassener Leistungserbringer der Beschwerdeführerin sein muss. Dies ist eben nicht der Fall, wenn eine Versorgungslücke besteht (vgl etwa BSG vom 16.12.2008 - B 1 KR 2/08 R, Juris ( Rn 24)).

19: e. Sodann bedarf es keiner Klärung, dass die Leistungspflicht der GKV im Bereich der Hilfsmittel sowohl Sach- als auch darauf bezogene Dienstleistungen (Einweisung und Unterrichtung in dem Umgang mit dem Hilfsmittel) umfassen kann. Dies folgt aus dem Gesetz (§ 33 Abs 1 Satz 4 SGB V: "Ausbildung in ihrem Gebrauch"). Auch ist in der Rechtsprechung des BSG bereits anerkannt, dass Voraussetzung der Hilfsmittelgewährung durch die GKV weder die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis (BSG vom 29.09.1997 - 8 RKn 27/96, Juris; BSG vom 16.04.1998 - B 3 KR 9/97 R, Juris) noch eine vertragsärztliche Verordnung ist (BSG vom 16. September 1999 - B 3 KR 1/99 R, BSGE 84, 266).

20: f. Geklärt ist schließlich, dass Hilfsmittel dann gemäß § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX von der Hilfsmittelversorgung ausgeschlossen sind, wenn sie als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens allgemein auch von Gesunden im täglichen Leben verwendet werden. Maßgebend hierfür ist die jeweilige Zweckbestimmung, ausgehend von Funktion und Gestaltung des Gegenstands, wie er konkret beansprucht wird und beschaffen ist. Danach ist ein Gegenstand trotz geringer Verbreitung und trotz hohen Verkaufspreises als allgemeiner Gebrauchsgegenstand einzustufen, wenn er von der Konzeption her nicht vorwiegend für Kranke und Behinderte gedacht ist. Keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind dagegen für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelte und so benutzte Gegenstände, selbst wenn sie - wie bei Brillen oder Hörgeräten - millionen-fach verbreitet sind (vgl zuletzt BSG vom 25.06.2009 - B 3 KR 4/08 R; Juris).

21: Das Sozialgericht ist - offenbar wegen der fünffach stärkeren Pigmentierung der vom Kläger verwendeten Camouflage im Vergleich zu gewöhnlichem Make-up - davon ausgegangen, dass ein solches Mittel von Menschen ohne entstellende Verletzungen oder Verfärbungen im Gesichts- der Halsbereich allenfalls in Ausnahmefällen benutzt wird. Ob das der Fall ist und ob es sich um einen für die speziellen Bedürfnisse kranker oder behinderter Menschen entwickelten Gegenstand handelt, ist eine Tatfrage und daher keine klärungsbedürftige Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung.

22: g. Da somit alle den Fall betreffenden Rechtsfragen in der Rechtsprechung des BSG geklärt sind, hat die Rechtssache, wie eingangs ausgeführt, nicht allein deshalb grundsätzliche Bedeutung, weil die generellen Kriterien bislang noch nicht auf das hier in Streit stehende Hilfsmittel (Camouflage) angewendet worden sind. Auch der Umstand, dass beim Kläger mit wiederholter Antragstellung zu rechnen ist oder aber weitere Versicherte in gleicher Lage solche Ansprüche geltend machen können, rechtfertigt es jedenfalls nach derzeitiger Lage nicht, der Sache grundsätzliche Bedeutung beizumessen. Die Beschwerdeführerin hat auf Befragen des Senats mitgeteilt, dass zurzeit keine weiteren gleichgelagerten Verfahren bei ihr anhängig seien.

23: 2. Die Berufung ist auch nicht wegen einer Abweichung von einer Entscheidung der in § 144 Abs 2 Nr 2 SGG genannten Gerichte gerechtfertigt. Eine solche Abweichung hat die Beklagte nicht aufgezeigt. Sie ergibt sich aus den Entscheidungsgründen auch sonst nicht. Insoweit wird auf die Ausführungen zu Ziff 1 Bezug genommen.

24: 3. Wesentliche Verfahrensfehler sind von der Beklagten nicht gerügt worden und auch sonst nicht ersichtlich.

25: III. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in entsprechender Anwendung. Dieser Beschluss ist unanfechtbar (§ 177 SGG).

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SGG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 1. bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hier

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published on 21/01/2010 00:00

Landessozialgericht Sachsen-Anhalt

Tenor Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Halle vom 15. Januar 2007 sowie der Bescheid der Beklagten vom 24. Oktober 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 20. Januar 2006 teilweise aufgehoben und die Beklagt

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 145

(1) Die Nichtzulassung der Berufung durch das Sozialgericht kann durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des vollständigen Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten einzulegen.

(2) Die Beschwerde soll das angefochtene Urteil bezeichnen und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.

(4) Das Landessozialgericht entscheidet durch Beschluss. Die Zulassung der Berufung bedarf keiner Begründung. Der Ablehnung der Beschwerde soll eine kurze Begründung beigefügt werden. Mit der Ablehnung der Beschwerde wird das Urteil rechtskräftig.

(5) Läßt das Landessozialgericht die Berufung zu, wird das Beschwerdeverfahren als Berufungsverfahren fortgesetzt; der Einlegung einer Berufung durch den Beschwerdeführer bedarf es nicht. Darauf ist in dem Beschluß hinzuweisen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 177

Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.