Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Beschluss, 21. Mai 2014 - L 5 KR 91/14 B ER
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1. Die Beschwerde der Antragsteller gegen den Beschluss des Sozialgerichts Speyer vom 10.4.2014 wird zurückgewiesen.
2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Gründe
I.
- 1
Umstritten ist, ob die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung zu verpflichten ist, den Antragstellern eine stationäre Leistung in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme zu bewilligen.
- 2
Die Antragstellerin zu 1, die verheiratet und beruflich als Augenoptikerin tätig ist, ist die Mutter des am …2009 geborenen Antragstellers zu 2. Sie stellte am 10.3.2014 bei der Antragsgegnerin einen Antrag auf eine Mutter-Kind-Kur. In einer von ihr vorgelegten Stellungnahme des Arztes Dr B… vom 22.2.2014 heißt es: Die Antragstellerin zu 1 leide seit ca einem Jahr an Abgeschlagenheit und Erschöpfungsgefühl. Sie komme mit der Doppelbelastung durch Familie/Mutterschaft und Beruf nicht zurecht. Bei ihr lägen folgende Gesundheitsstörungen vor: 1. psychosomatisches Erschöpfungssyndrom, 2. rezidivierende biomechanische Funktionsstörung der Wirbelsäule, 3. Spannungskopfschmerz, 4. chronische Adipositas (Gewicht 104,8 kg bei 168 cm Körpergröße). Die psychosoziale Situation der Antragstellerin sei geordnet.
- 3
Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag mit Bescheid vom 13.3.2014 ab, da die medizinischen Voraussetzungen einer Mutter-Kind-Maßnahme nicht erfüllt seien; zu empfehlen seien die Durchführung einer Ernährungsberatung und einer Psychotherapie. Gegen diesen Bescheid legten die Antragsteller mit Schreiben vom 20.3.2014 Widerspruch ein.
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Am 24.4.2014 haben die Antragsteller Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beim Sozialgericht (SG) gestellt. Sie haben ua vorgetragen, auf eine spezifische Mutter-Kind-Problematik komme es für einen Anspruch auf eine Mutter-Kind-Kur nicht an; im Übrigen sei eine solche Problematik vorliegend gegeben. Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, nach summarischer Prüfung fehle es an einem Anordnungsanspruch, zumal bei der Antragstellerin zu 1 keine mutterspezifische Problematik bestehe; ferner sei kein Anordnungsgrund gegeben; zudem dürfe die Hauptsache nicht vorweggenommen werden.
- 5
Die Antragsgegnerin hat dem SG ein von ihr veranlasstes Gutachten nach Aktenlage der Ärztin Dr C… vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 4.4.2014 vorgelegt, worin es ua heißt, Dr B habe telefonisch angegeben: Im letzten Jahr hätten bei der Antragstellerin zu 1 keine gehäuften Arztbesuche stattgefunden. Die Antragstellerin zu 1 habe sich ab und zu wegen Wirbelsäulenblockaden vorgestellt. Nach seiner Beobachtung bestehe eine ausgeglichene Mutter-Kind-Beziehung. Eine besondere Vulnerabilität der Antragstellerin zu 1 sei nicht erkennbar. Der Tod ihres Bruders liege zehn Jahre zurück. Die Ehe der Antragstellerin zu 1 sei intakt; es bestünden keine besonderen familiären Belastungen. Die Ärztin Dr C… hat in dem Gutachten vom 4.4.2014 ausgeführt: Erhebliche mutterspezifische Kontextfaktoren seien auch nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt nicht erkennbar. Die Antragstellerin zu 1 erziehe gemeinsam mit ihrem Ehemann ein Kind. Bei gleichzeitiger Halbtagstätigkeit seien ausreichende zeitliche Ressourcen zur Durchführung einer Ernährungsberatung anzunehmen. Eine erhebliche psychische Symptomatik, die eine ambulante Psychotherapie erfordere, werde nicht deutlich.
- 6
Durch Beschluss vom 10.4.2014 hat das SG Speyer den Antrag der Antragsteller auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt und zur Begründung ausgeführt: Die Antragsteller hätten einen Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht. Es gebe keine konkreten Anhaltspunkte für eine spezifische Indikation für die Gewährung einer Mutter-Kind-Maßnahme. Spezifischer Zweck einer stationären Vorsorgemaßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung sei die Reduzierung gesundheitlicher Belastungen, die wesentlich aus der Elternrolle herrührten. Angestrebt sei die Minderung solcher gesundheitlicher Belastungen, die gerade aus der Stellung des Versicherten als Mutter oder Vater eines oder mehrerer Kinder verursacht oder aufrechterhalten würden. Die Ausführungen in der Antragsschrift seien ungeeignet, eine solche spezifische Indikation zu belegen. Die Antragstellerin zu 1 sei weder kinderreich noch alleinerziehend; auch für das Vorliegen eines „klassischen Risikofaktors“ wie Alkohol-, Nikotin- oder Medikamentengenuss finde sich in den Unterlagen nichts. Der verordnende Arzt habe im Gegenteil eine geordnete psychosoziale Situation und eine intakte Familie bescheinigt. Er habe zudem rein körperlich orientierte therapeutische Maßnahmen angeregt, nicht aber eine Erziehungsberatung oder eine psychologische Beratung. Es fänden auch keine gehäuften Arztkontakte statt, und die Antragstellerin zu 1 sei seit der Geburt ihres Sohnes nur vereinzelt kurzzeitig arbeitsunfähig gewesen. Zudem sei nicht ersichtlich, dass den Antragstellern ohne die einstweilige Anordnung schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden. Insofern sei durchaus zu berücksichtigen, ob es weitere Behandlungsoptionen am Wohnort gebe, die geeignet seien, eine etwaige Verschlechterung des Gesundheitszustandes abzuwenden. Die Behauptung, dass dies nur durch die begehrte Maßnahme geschehen könne, sei durch nichts belegt.
- 7
Gegen diesen Beschluss richtet sich die am 24.4.2014 eingelegte Beschwerde der Antragsteller, die ihren bisherigen Vortrag wiederholen und ergänzen: Die Annahme des SG, dass Kontextindikationen für eine Mutter-Kind-Kur nicht glaubhaft gemacht seien, sei nicht nachvollziehbar. Da die Antragsgegnerin im Widerspruchsverfahren nicht innerhalb der in § 13 Abs 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgegebenen Frist mitgeteilt habe, dass sie den MDK konsultieren wolle, gelte die beantragte Maßnahme als bewilligt. Sowohl die Dreiwochenfrist als auch die Fünfwochenfrist des § 13 Abs 3a SGB V zur Bescheidung des Widerspruchs seien abgelaufen. § 13 Abs 3a SGB V gelte auch für das Widerspruchsverfahren (Hinweis auf Vogl NZS 2014, 210 ff). Die Antragsteller haben sich im Übrigen auf ihr Vorbringen in der Widerspruchsschrift vom 20.3.2014 bezogen.
II.
- 8
Die nach §§ 172, 173 SGG zulässige Beschwerde ist nicht begründet. Die begehrte einstweilige Anordnung (§ 86b Abs 2 SGG) ist nicht zu erlassen, weil ein Anordnungsanspruch nicht hinreichend glaubhaft gemacht ist.
- 9
Nach § 24 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte unter den in § 23 Abs 1 SGB V genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Gemäß § 41 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte unter den in § 27 Abs 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Ob vorliegend die Voraussetzungen einer Mutter-Kind-Maßnahme nach § 24 SGB V oder § 41 SGB V erfüllt sind, ist offen und bedarf näherer medizinischer Feststellungen. Beim gegenwärtigen Sach- und Streitstand spricht aber eher mehr gegen als für einen Anspruch, und die erforderliche Interessenabwägung (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage, § 86b Rn 29a) erfordert den Erlass der beantragten einstweiligen Anordnung nicht.
- 10
Es kann offenbleiben, ob die Voraussetzungen einer Mutter-Kind-Kur nur erfüllt sind, wenn die Gesundheitsstörungen der Versicherten durch ihre Stellung als Mutter aufrechterhalten werden (verneinend LSG Rheinland-Pfalz 21.6.2012 – L 5 KR 34/12; abweichend LSG Berlin-Brandenburg 24.9.2013 – L 9 KR 312/12 B; Waßer in juris-PK SGB V, § 41 Rn 10). Denn nach dem bisherigen Sach- und Streitstand bestehen unabhängig davon erhebliche Bedenken, ob vorliegend die Anforderungen einer Mutter-Kind-Kur gegeben sind. Zwar ist es nicht erforderlich, dass vor einer solchen Maßnahme mögliche ambulante Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind (LSG Rheinland-Pfalz 21.6.2012 aaO; Gesetzesbegründung zum Entwurf des GKV-WSG; BT-Drucksache 16/3100 Seite 101). Voraussetzung einer Mutter-Kind-Kur ist es aber, dass die Kur notwendig ist und das Vorsorge- bzw Rehabilitationsziel nicht durch zweckmäßigere bzw wirtschaftliche Maßnahmen erreicht wird; dabei ist das ganzheitliche Therapiekonzept, wie es die Einrichtungen des Muttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen vorhalten, von Bedeutung (LSG Rheinland-Pfalz 21.6.2012 aaO). An der Notwendigkeit der Mutter-Kind-Kur in diesem Sinne bestehen bei der Antragstellerin zu 1 erhebliche Bedenken. Der Arzt Dr B hat zwar in seiner Stellungnahme vom 22.2.2014 einige Gesundheitsstörungen der Antragstellerin zu 1 genannt. Eingehende medizinische Befunde haben die Antragsteller aber auch im Beschwerdeverfahren nicht vorgelegt. Wie die Ärztin im MDK Dr C in ihrem Gutachten vom 4.4.2014 angeführt hat, hat Dr B telefonisch angegeben, im letzten Jahr hätten keine gehäuften Arztbesuche stattgefunden; die Antragstellerin zu 1 habe sich nur ab und zu wegen Wirbelsäulenblockaden vorgestellt. Der Ärztin Dr C… zufolge sind keine Anhaltspunkte für eine erhebliche psychische Symptomatik ersichtlich. Bei dieser Sachlage bestehen deutliche Zweifel an der Notwendigkeit einer Mutter-Kind-Kur.
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Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V liegen nicht vor. Im Antragsverfahren hat die Antragsgegnerin innerhalb von drei Wochen nach Antragstellung (vgl § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V) entschieden. § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V gilt nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht für das Widerspruchsverfahren. Die gegenteilige Auffassung von Vogl (NZS 2014, 210 ff) überzeugt nicht. Nach dem eindeutigen Wortlaut von § 13 Abs 3a Satz 1 und 2 SGB V („über einen Antrag auf Leistungen“) bezieht sich § 13 Abs 3 a SGB V nur auf das Antrags-, nicht aber auf das Widerspruchsverfahren. Aus der Entstehungsgeschichte (vgl Begründung zum Gesetz zur Verbesserung der Rechte der Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013 – BGBl I 277 –, BT-Drucksache 17/10488 Seite 32; Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucksache 17/11710 Seite 30) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen weitergehenden Anwendungsbereich der Vorschrift.
- 12
Bei der gegebenen Sachlage ist es den Antragstellern zumutbar, den Ausgang eines Hauptsacheverfahrens abzuwarten. Das SG wird gehalten sein, den Sachverhalt zügig aufzuklären, sofern dies nicht bereits im Widerspruchsverfahren erfolgt ist – insoweit drängt sich eine persönliche Untersuchung der Antragstellerin zu 1 durch den MDK auf –, damit die Notwendigkeit einer Mutter-Kind-Kur abschließend beurteilt werden kann.
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(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Gegen die Entscheidungen der Sozialgerichte mit Ausnahme der Urteile und gegen Entscheidungen der Vorsitzenden dieser Gerichte findet die Beschwerde an das Landessozialgericht statt, soweit nicht in diesem Gesetz anderes bestimmt ist.
(2) Prozeßleitende Verfügungen, Aufklärungsanordnungen, Vertagungsbeschlüsse, Fristbestimmungen, Beweisbeschlüsse, Beschlüsse über Ablehnung von Beweisanträgen, über Verbindung und Trennung von Verfahren und Ansprüchen und über die Ablehnung von Gerichtspersonen und Sachverständigen können nicht mit der Beschwerde angefochten werden.
(3) Die Beschwerde ist ausgeschlossen
- 1.
in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes, wenn in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte, - 2.
gegen die Ablehnung von Prozesskostenhilfe, wenn - a)
das Gericht die persönlichen oder wirtschaftlichen Voraussetzungen für die Prozesskostenhilfe verneint, - b)
in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte oder - c)
das Gericht in der Sache durch Beschluss entscheidet, gegen den die Beschwerde ausgeschlossen ist,
- 3.
gegen Kostengrundentscheidungen nach § 193, - 4.
gegen Entscheidungen nach § 192 Abs. 4, wenn in der Hauptsache kein Rechtsmittel gegeben ist und der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro nicht übersteigt.
Die Beschwerde ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung beim Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen; § 181 des Gerichtsverfassungsgesetzes bleibt unberührt. Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem Landessozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Belehrung über das Beschwerderecht ist auch mündlich möglich; sie ist dann aktenkundig zu machen.
(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag
- 1.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen, - 2.
in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen, - 3.
in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.
(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.
(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.
(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.
(1) Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.
(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.
(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(4) (weggefallen)
(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
- 1.
eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, - 2.
einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, - 3.
Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder - 4.
Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
(2) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 16 Euro täglich vorsehen. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 25 Euro erhöht werden.
(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 sind die §§ 31 bis 34 anzuwenden.
(4) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, erbringt die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Die Krankenkasse führt statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 2 sowie deren Erledigung durch.
(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Leistungen nach Absatz 4 sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von drei, Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.
(6) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 4 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(7) Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.
(8) (weggefallen)
(9) (weggefallen)
(1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 40 Absatz 2 Satz 1 und 4 gilt nicht; § 40 Absatz 2 Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.
(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(4) (weggefallen)
(1) Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.
(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.
(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(4) (weggefallen)
(1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 40 Absatz 2 Satz 1 und 4 gilt nicht; § 40 Absatz 2 Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.
(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlungen sind an die Krankenkasse weiterzuleiten.
(4) (weggefallen)
(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.
(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.
(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.
(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.
(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.
(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.
(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.