1: Umstritten ist, ob die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung zu verpflichten ist, den Antragstellern eine stationäre Leistung in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme zu bewilligen.

2: Die Antragstellerin zu 1, die verheiratet und beruflich als Augenoptikerin tätig ist, ist die Mutter des am …2009 geborenen Antragstellers zu 2. Sie stellte am 10.3.2014 bei der Antragsgegnerin einen Antrag auf eine Mutter-Kind-Kur. In einer von ihr vorgelegten Stellungnahme des Arztes Dr B… vom 22.2.2014 heißt es: Die Antragstellerin zu 1 leide seit ca einem Jahr an Abgeschlagenheit und Erschöpfungsgefühl. Sie komme mit der Doppelbelastung durch Familie/Mutterschaft und Beruf nicht zurecht. Bei ihr lägen folgende Gesundheitsstörungen vor: 1. psychosomatisches Erschöpfungssyndrom, 2. rezidivierende biomechanische Funktionsstörung der Wirbelsäule, 3. Spannungskopfschmerz, 4. chronische Adipositas (Gewicht 104,8 kg bei 168 cm Körpergröße). Die psychosoziale Situation der Antragstellerin sei geordnet.

3: Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag mit Bescheid vom 13.3.2014 ab, da die medizinischen Voraussetzungen einer Mutter-Kind-Maßnahme nicht erfüllt seien; zu empfehlen seien die Durchführung einer Ernährungsberatung und einer Psychotherapie. Gegen diesen Bescheid legten die Antragsteller mit Schreiben vom 20.3.2014 Widerspruch ein.

4: Am 24.4.2014 haben die Antragsteller Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung beim Sozialgericht (SG) gestellt. Sie haben ua vorgetragen, auf eine spezifische Mutter-Kind-Problematik komme es für einen Anspruch auf eine Mutter-Kind-Kur nicht an; im Übrigen sei eine solche Problematik vorliegend gegeben. Die Antragsgegnerin hat vorgetragen, nach summarischer Prüfung fehle es an einem Anordnungsanspruch, zumal bei der Antragstellerin zu 1 keine mutterspezifische Problematik bestehe; ferner sei kein Anordnungsgrund gegeben; zudem dürfe die Hauptsache nicht vorweggenommen werden.

5: Die Antragsgegnerin hat dem SG ein von ihr veranlasstes Gutachten nach Aktenlage der Ärztin Dr C… vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vom 4.4.2014 vorgelegt, worin es ua heißt, Dr B habe telefonisch angegeben: Im letzten Jahr hätten bei der Antragstellerin zu 1 keine gehäuften Arztbesuche stattgefunden. Die Antragstellerin zu 1 habe sich ab und zu wegen Wirbelsäulenblockaden vorgestellt. Nach seiner Beobachtung bestehe eine ausgeglichene Mutter-Kind-Beziehung. Eine besondere Vulnerabilität der Antragstellerin zu 1 sei nicht erkennbar. Der Tod ihres Bruders liege zehn Jahre zurück. Die Ehe der Antragstellerin zu 1 sei intakt; es bestünden keine besonderen familiären Belastungen. Die Ärztin Dr C… hat in dem Gutachten vom 4.4.2014 ausgeführt: Erhebliche mutterspezifische Kontextfaktoren seien auch nach telefonischer Rücksprache mit dem Hausarzt nicht erkennbar. Die Antragstellerin zu 1 erziehe gemeinsam mit ihrem Ehemann ein Kind. Bei gleichzeitiger Halbtagstätigkeit seien ausreichende zeitliche Ressourcen zur Durchführung einer Ernährungsberatung anzunehmen. Eine erhebliche psychische Symptomatik, die eine ambulante Psychotherapie erfordere, werde nicht deutlich.

6: Durch Beschluss vom 10.4.2014 hat das SG Speyer den Antrag der Antragsteller auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt und zur Begründung ausgeführt: Die Antragsteller hätten einen Anordnungsanspruch nicht glaubhaft gemacht. Es gebe keine konkreten Anhaltspunkte für eine spezifische Indikation für die Gewährung einer Mutter-Kind-Maßnahme. Spezifischer Zweck einer stationären Vorsorgemaßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung sei die Reduzierung gesundheitlicher Belastungen, die wesentlich aus der Elternrolle herrührten. Angestrebt sei die Minderung solcher gesundheitlicher Belastungen, die gerade aus der Stellung des Versicherten als Mutter oder Vater eines oder mehrerer Kinder verursacht oder aufrechterhalten würden. Die Ausführungen in der Antragsschrift seien ungeeignet, eine solche spezifische Indikation zu belegen. Die Antragstellerin zu 1 sei weder kinderreich noch alleinerziehend; auch für das Vorliegen eines „klassischen Risikofaktors“ wie Alkohol-, Nikotin- oder Medikamentengenuss finde sich in den Unterlagen nichts. Der verordnende Arzt habe im Gegenteil eine geordnete psychosoziale Situation und eine intakte Familie bescheinigt. Er habe zudem rein körperlich orientierte therapeutische Maßnahmen angeregt, nicht aber eine Erziehungsberatung oder eine psychologische Beratung. Es fänden auch keine gehäuften Arztkontakte statt, und die Antragstellerin zu 1 sei seit der Geburt ihres Sohnes nur vereinzelt kurzzeitig arbeitsunfähig gewesen. Zudem sei nicht ersichtlich, dass den Antragstellern ohne die einstweilige Anordnung schwere und unzumutbare, anders nicht abwendbare Nachteile entstünden. Insofern sei durchaus zu berücksichtigen, ob es weitere Behandlungsoptionen am Wohnort gebe, die geeignet seien, eine etwaige Verschlechterung des Gesundheitszustandes abzuwenden. Die Behauptung, dass dies nur durch die begehrte Maßnahme geschehen könne, sei durch nichts belegt.

7: Gegen diesen Beschluss richtet sich die am 24.4.2014 eingelegte Beschwerde der Antragsteller, die ihren bisherigen Vortrag wiederholen und ergänzen: Die Annahme des SG, dass Kontextindikationen für eine Mutter-Kind-Kur nicht glaubhaft gemacht seien, sei nicht nachvollziehbar. Da die Antragsgegnerin im Widerspruchsverfahren nicht innerhalb der in § 13 Abs 3a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) vorgegebenen Frist mitgeteilt habe, dass sie den MDK konsultieren wolle, gelte die beantragte Maßnahme als bewilligt. Sowohl die Dreiwochenfrist als auch die Fünfwochenfrist des § 13 Abs 3a SGB V zur Bescheidung des Widerspruchs seien abgelaufen. § 13 Abs 3a SGB V gelte auch für das Widerspruchsverfahren (Hinweis auf Vogl NZS 2014, 210 ff). Die Antragsteller haben sich im Übrigen auf ihr Vorbringen in der Widerspruchsschrift vom 20.3.2014 bezogen.

: II.

8: Die nach §§ 172, 173 SGG zulässige Beschwerde ist nicht begründet. Die begehrte einstweilige Anordnung (§ 86b Abs 2 SGG) ist nicht zu erlassen, weil ein Anordnungsanspruch nicht hinreichend glaubhaft gemacht ist.

9: Nach § 24 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte unter den in § 23 Abs 1 SGB V genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerkes oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Gemäß § 41 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte unter den in § 27 Abs 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Ob vorliegend die Voraussetzungen einer Mutter-Kind-Maßnahme nach § 24 SGB V oder § 41 SGB V erfüllt sind, ist offen und bedarf näherer medizinischer Feststellungen. Beim gegenwärtigen Sach- und Streitstand spricht aber eher mehr gegen als für einen Anspruch, und die erforderliche Interessenabwägung (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Auflage, § 86b Rn 29a) erfordert den Erlass der beantragten einstweiligen Anordnung nicht.

10: Es kann offenbleiben, ob die Voraussetzungen einer Mutter-Kind-Kur nur erfüllt sind, wenn die Gesundheitsstörungen der Versicherten durch ihre Stellung als Mutter aufrechterhalten werden (verneinend LSG Rheinland-Pfalz 21.6.2012 – L 5 KR 34/12; abweichend LSG Berlin-Brandenburg 24.9.2013 – L 9 KR 312/12 B; Waßer in juris-PK SGB V, § 41 Rn 10). Denn nach dem bisherigen Sach- und Streitstand bestehen unabhängig davon erhebliche Bedenken, ob vorliegend die Anforderungen einer Mutter-Kind-Kur gegeben sind. Zwar ist es nicht erforderlich, dass vor einer solchen Maßnahme mögliche ambulante Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft sind (LSG Rheinland-Pfalz 21.6.2012 aaO; Gesetzesbegründung zum Entwurf des GKV-WSG; BT-Drucksache 16/3100 Seite 101). Voraussetzung einer Mutter-Kind-Kur ist es aber, dass die Kur notwendig ist und das Vorsorge- bzw Rehabilitationsziel nicht durch zweckmäßigere bzw wirtschaftliche Maßnahmen erreicht wird; dabei ist das ganzheitliche Therapiekonzept, wie es die Einrichtungen des Muttergenesungswerks oder gleichartige Einrichtungen vorhalten, von Bedeutung (LSG Rheinland-Pfalz 21.6.2012 aaO). An der Notwendigkeit der Mutter-Kind-Kur in diesem Sinne bestehen bei der Antragstellerin zu 1 erhebliche Bedenken. Der Arzt Dr B hat zwar in seiner Stellungnahme vom 22.2.2014 einige Gesundheitsstörungen der Antragstellerin zu 1 genannt. Eingehende medizinische Befunde haben die Antragsteller aber auch im Beschwerdeverfahren nicht vorgelegt. Wie die Ärztin im MDK Dr C in ihrem Gutachten vom 4.4.2014 angeführt hat, hat Dr B telefonisch angegeben, im letzten Jahr hätten keine gehäuften Arztbesuche stattgefunden; die Antragstellerin zu 1 habe sich nur ab und zu wegen Wirbelsäulenblockaden vorgestellt. Der Ärztin Dr C… zufolge sind keine Anhaltspunkte für eine erhebliche psychische Symptomatik ersichtlich. Bei dieser Sachlage bestehen deutliche Zweifel an der Notwendigkeit einer Mutter-Kind-Kur.

11: Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V liegen nicht vor. Im Antragsverfahren hat die Antragsgegnerin innerhalb von drei Wochen nach Antragstellung (vgl § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V) entschieden. § 13 Abs 3a Satz 6 SGB V gilt nach summarischer Prüfung der Sach- und Rechtslage nicht für das Widerspruchsverfahren. Die gegenteilige Auffassung von Vogl (NZS 2014, 210 ff) überzeugt nicht. Nach dem eindeutigen Wortlaut von § 13 Abs 3a Satz 1 und 2 SGB V („über einen Antrag auf Leistungen“) bezieht sich § 13 Abs 3 a SGB V nur auf das Antrags-, nicht aber auf das Widerspruchsverfahren. Aus der Entstehungsgeschichte (vgl Begründung zum Gesetz zur Verbesserung der Rechte der Patientinnen und Patienten vom 20.2.2013 – BGBl I 277 –, BT-Drucksache 17/10488 Seite 32; Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, BT-Drucksache 17/11710 Seite 30) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen weitergehenden Anwendungsbereich der Vorschrift.

12: Bei der gegebenen Sachlage ist es den Antragstellern zumutbar, den Ausgang eines Hauptsacheverfahrens abzuwarten. Das SG wird gehalten sein, den Sachverhalt zügig aufzuklären, sofern dies nicht bereits im Widerspruchsverfahren erfolgt ist – insoweit drängt sich eine persönliche Untersuchung der Antragstellerin zu 1 durch den MDK auf –, damit die Notwendigkeit einer Mutter-Kind-Kur abschließend beurteilt werden kann.

13: Die Kostenentscheidung ergeht in entsprechender Anwendung des § 193 SGG.

14: Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden (§ 177 SGG).

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SGG

Soldatengesetz - SG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

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(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, 1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde

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bei uns veröffentlicht am 21.06.2012

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz

Diese Entscheidung wird zitiert Tenor 1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 08.12.2011 sowie der Bescheid der Beklagten vom12.05.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2011 aufgeho

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 172

(2) Prozeßleitende Verfügungen, Aufklärungsanordnungen, Vertagungsbeschlüsse, Fristbestimmungen, Beweisbeschlüsse, Beschlüsse über Ablehnung von Beweisanträgen, über Verbindung und Trennung von Verfahren und Ansprüchen und über die Ablehnung von Gerichtspersonen und Sachverständigen können nicht mit der Beschwerde angefochten werden.

(3) Die Beschwerde ist ausgeschlossen

1.

in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes, wenn in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte,

2.

gegen die Ablehnung von Prozesskostenhilfe, wenn

a): das Gericht die persönlichen oder wirtschaftlichen Voraussetzungen für die Prozesskostenhilfe verneint,
b): in der Hauptsache die Berufung der Zulassung bedürfte oder
c): das Gericht in der Sache durch Beschluss entscheidet, gegen den die Beschwerde ausgeschlossen ist,

3.

gegen Kostengrundentscheidungen nach § 193,

4.

gegen Entscheidungen nach § 192 Abs. 4, wenn in der Hauptsache kein Rechtsmittel gegeben ist und der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro nicht übersteigt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 173

Die Beschwerde ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe der Entscheidung beim Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen; § 181 des Gerichtsverfassungsgesetzes bleibt unberührt. Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem Landessozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. Die Belehrung über das Beschwerderecht ist auch mündlich möglich; sie ist dann aktenkundig zu machen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86b

(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.: in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.

Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag die Maßnahmen jederzeit ändern oder aufheben.

(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

(1) Versicherte haben unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Vorsorgeleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4 Satz 2 gilt entsprechend.

(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.

(3) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben und eine Leistung nach Absatz 1 in Anspruch nehmen, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,

1.: eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
2.: einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
3.: Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
4.: Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

(2) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 nicht aus oder können sie wegen besonderer beruflicher oder familiärer Umstände nicht durchgeführt werden, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten. Die Satzung der Krankenkasse kann zu den übrigen Kosten die Versicherten im Zusammenhang mit dieser Leistung entstehen, einen Zuschuß von bis zu 16 Euro täglich vorsehen. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen für versicherte chronisch kranke Kleinkinder kann der Zuschuss nach Satz 2 auf bis zu 25 Euro erhöht werden.

(3) In den Fällen der Absätze 1 und 2 sind die §§ 31 bis 34 anzuwenden.

(4) Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Absatz 1 und 2 nicht aus, erbringt die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung in einer Vorsorgeeinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht; für pflegende Angehörige kann die Krankenkasse unter denselben Voraussetzungen Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung auch in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111a besteht. Die Krankenkasse führt statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 2 sowie deren Erledigung durch.

(5) Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls unter entsprechender Anwendung des Wunsch- und Wahlrechts der Leistungsberechtigten nach § 8 des Neunten Buches Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen nach Absatz 4 sowie die Vorsorgeeinrichtung nach pflichtgemäßem Ermessen; die Krankenkasse berücksichtigt bei ihrer Entscheidung die besonderen Belange pflegender Angehöriger. Leistungen nach Absatz 4 sollen für längstens drei Wochen erbracht werden, es sei denn, eine Verlängerung der Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. Satz 2 gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat; von dieser Regeldauer kann nur abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist. Leistungen nach Absatz 2 können nicht vor Ablauf von drei, Leistungen nach Absatz 4 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich.

(6) Versicherte, die eine Leistung nach Absatz 4 in Anspruch nehmen und das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen je Kalendertag den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag an die Einrichtung. Die Zahlung ist an die Krankenkasse weiterzuleiten.

(7) Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.

(8) (weggefallen)

(9) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(1) Versicherte haben unter den in § 27 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Satz 1 gilt auch für Vater-Kind-Maßnahmen in dafür geeigneten Einrichtungen. Rehabilitationsleistungen nach den Sätzen 1 und 2 werden in Einrichtungen erbracht, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht. § 40 Absatz 2 Satz 1 und 4 gilt nicht; § 40 Absatz 2 Satz 5 und 6 gilt entsprechend.

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 24 Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter

(2) § 23 Abs. 5 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 41 Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter

(2) § 40 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Landessozialgericht Rheinland-Pfalz Urteil, 21. Juni 2012 - L 5 KR 34/12

Diese Entscheidung wird zitiert

Tenor

: 1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 08.12.2011 sowie der Bescheid der Beklagten vom12.05.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2011 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin eine Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Kur in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung zu gewähren.

: 2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen.

: 3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Streitig ist die Gewährung einer medizinischen Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme im Müttergenesungswerk oder einer gleichartigen Einrichtung.

2: Die 1963 geborene Klägerin, die bei der Beklagten krankenversichert ist, ist ver- heiratet und Mutter des am 08.02.2001 geborenen Kindes D . Im März 2010 beantragte sie die Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur. Sie legte ärztliche Unter- lagen vor, wonach bei ihr eine zystische Fibrose, Bronchiektasien, eine allergische Rhinokonjunktivitis und ein chronisches Lendenwirbelsäulen (LWS)-Syndrom vor- liegen. Der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. M führte in einer Bescheinigung vom 28.04.2010 aus, auf Grund besonders enger sozialer Bindungen an den Vater und zur Gewährung des Kurerfolgs beim Kind werde die Begleitung durch den Vater dringend befürwortet. Eine Mutter/Vater-Kind-Kur war bereits im Jahr 2004 durchgeführt worden. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) führte in seiner Stellungnahme vom 29.04.2010 aus, ausreichend seien ambulante Maßnahmen am Wohnort (Facharztbehandlung) und zusätzlich Vorsorgemaßnahmen am Kurort (Klimatherapie), die ohne Begleitpersonen möglich seien. Eine psychosoziale Indikation für eine Mutter-Kind-Kur liege nicht vor. Mit Bescheid vom 12.05.2010 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für eine stationäre Mutter-Kind-Maßnahme ab und führte zur Begründung aus, eine Mutter-Kind-Kur sei medizinisch nicht indiziert. Eine psychosoziale Indikation liege nicht vor. Das angestrebte Vorsorgeziel könne mit ambulanter Behandlung am Wohnort erreicht werden. Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein und machte unter Hinweis auf die ärztlichen Unterlagen geltend, es fänden sich Bronchiektasien in beiden Oberlappen. Zur Unterstützung der laufenden fachärzt- lichen Behandlung sei ein Klimawechsel (Insel-/Reizklima) dringend indiziert. Der MDK gab in einer weiteren Stellungnahme vom 13.01.2011 an, ambulante Maß- nahmen am Wohnort (Lungenfacharzt) seien ausreichend; das Fortschreiten der Grunderkrankung sei nicht aufzuhalten, eine Besserung der Symptomatik sei durch die laufenden ambulanten Maßnahmen möglich. Bezüglich der Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort werde auf die Vorbeurteilung Bezug genommen. In seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 16.02.2011 stellte der MDK fest, eine schwerwiegende psychosoziale Indikation liege nicht vor. Die empfohlene ambulante Therapie sei wirtschaftlicher und zweckmäßiger als die Durchführung einer dreiwöchigen stationären Mutter-Kind-Maßnahme. Mit Widerspruchsbescheid vom 08.04.2011 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, ambulante Maßnahmen am Wohnort seien ausreichend, um das Vorsorgeziel zu erreichen.

3: Die hiergegen am 05.05.2011 erhobene Klage hat das Sozialgericht Trier durch Urteil vom 08.12.2011 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klägerin habe keinen Anspruch auf Bewilligung einer Mutter-Kind-Kur nach § 24 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Zweck von Leistungen nach dieser Bestimmung sei nach dem systematischen Kontext der §§ 23, 24 SGB V die Reduzierung von gesundheitlichen Belastungen, die wesentlich aus der Eltern- Kind-Beziehung herrührten. Bei der Klägerin bestehe die Notwendigkeit einer Vorsorgemaßnahme nach § 23 SGB V, wobei neben einer fachärztlichen Behandlung am Wohnort auch eine ambulante Therapie am Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V angezeigt sei. Dies werde von der Beklagten auch nicht bestritten. Die Voraussetzungen für eine Mutter-Kind-Kur lägen dagegen nicht vor, da weder das von der Klägerin betreute Kind erkrankt sei noch psychosoziale Gründe für die Durchfüh- rung einer Mutter-Kind-Kur vorlägen. Die bei der Klägerin bestehenden Erkrankungen seien anlagebedingt und nicht auf besondere Belastungen auf Grund der Kinderbetreuung zurückzuführen.

4: Gegen das ihrem Prozessbevollmächtigten am 22.12.2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 23.01.2012, einem Montag, Berufung eingelegt. Sie macht geltend, § 24 Abs. 1 SGB V postuliere als Anspruchsvoraussetzung lediglich, dass die medizinischen Voraussetzungen des § 23 Abs. 1 SGB V vorlägen und zusätz- lich der Anspruchsinhaber Mutter oder Vater eines Kindes sei. Die vom Sozialgericht genannte Voraussetzung, dass die Erkrankung der Klägerin durch ihre Stellung als Mutter verursacht oder aufrechterhalten worden sei, ergebe sich weder aus dem Wortlaut der Bestimmung noch aus Sinn und Zweck oder Systematik. Nach der Gesetzesbegründung (Bundestags-Drucksachen 11/2237, 169, 180) sei Normzweck des § 24 SGB V, die Weiterführung der Gesundheitsmaß- nahmen des Müttergenesungswerks zu sichern, da der besonderen Situation und Bedarfslage von Eltern eine herausgehobene sozialpolitische Bedeutung beige- messen worden sei. Es sei nicht zutreffend, dass die Beklagte die Notwendigkeit einer ambulanten Therapie am Kurort gemäß § 23 Abs. 2 SGB V nicht bestritten habe. Unabhängig hiervon sei eine Verweisung auf die Vorschrift des § 23 Abs. 2 SGB V nicht möglich, da die Leistungen des § 24 SGB V gerade einer Mischform aus ambulanten und stationären Maßnahmen darstellten. Da die Anspruchsvoraussetzungen vorliegend gegeben seien, habe die Beklagte die Leistung mit voller Kostenübernahme zu bewilligen. Die ursprüngliche Vorschrift, wonach ledig- lich Zuschüsse gewährt worden seien, sei vom Gesetzgeber mit Wirkung vom 01.08.2002 gestrichen worden. Soweit die Beklagte und das Sozialgericht das Vorliegen von "psychosozialen Gründen" für die Durchführung einer Kur vermissten, könne der Bestimmung des § 24 SGB V ein solches Tatbestandsmerkmal nicht entnommen werden. Die Mutter-Kind-Kur sei auch aktuell medizi- nisch notwendig; dies ergebe sich aus den beigefügten Attesten des Arztes für Allgemeinmedizin Dr. M vom 13.03.2012 sowie des Orthopäden Dr. B vom 04.02.2012.

5: Die Klägerin beantragt,

6: das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 08.12.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 12.05.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.04.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr eine Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Kur in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung zu gewähren.

7: Die Beklagte beantragt,

8: die Berufung zurückzuweisen.

9: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und macht geltend, der MDK habe in seinem Gutachten ambulante Vorsorgemaßnahmen am Kurort empfohlen, so dass sie davon ausgehe, dass diese auch erforderlich seien bzw. zum Zeitpunkt der Begutachtung erforderlich gewesen seien. Sollte die Klägerin eine solche Maßnahme beantragen, wäre hierüber in einem neuen Verwaltungsverfahren zu entscheiden.

10: Der Senat hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung persönlich angehört. Sie hat erklärt, eine anderweitige Betreuungsmöglichkeit für ihre Tochter stehe ihr nicht zur Verfügung.

11: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakte der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung war, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

12: Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung einer Vorsorgeleistung in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung.

13: Nach § 24 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte unter den in § 23 Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung; die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden. Nach § 23 Abs. 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei, Verband-, Heil- und Hilfs- mitteln, wenn diese notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen (Nr. 1), einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklungen eines Kindes entgegenzuwirken (Nr. 2), Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden (Nr. 3) oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (Nr. 4). Die Voraussetzungen für die Gewährung medizinischer Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 1 SGB V sind bei der Klägerin erfüllt. Wie sich aus den Stellungnahmen des MDK ergibt, sind neben ärztlichen Behandlungen am Wohnort (gemäß § 23 Abs. 1 SGB V) auch ambulante Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort nach § 23 Abs. 2 SGB V erforderlich. Eine Verbesserung des Krankheitsbilds seit dem Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK ist nach den ärztlichen Attesten des Dr. B vom 04.02.2012 und des Dr. M vom 13.03.2012 nicht gegeben. Die Klägerin leidet weiterhin an einer zystischen Fibrose der Lunge mit chronischer rezidivierender asthmoider Symptomatik und einem chronischen rezidivierenden LWS-Syndrom. Ihre behandelnden Ärzte, die insbesondere auf die chronische Schmerzsymptomatik hingewiesen haben, haben mit überzeugender Begründung ausgeführt, dass auch unter Berücksichtigung der zusätzlich bestehenden pulmonalen Erkrankung die Durchführung ambulanter Maßnahmen nicht ausreichend ist. Voraussetzung für einen Anspruch auf Gewährung einer Leistung nach § 24 Abs. 1 Satz 1 1. Halbsatz SGB V ist nicht, dass die Gesundheitsbeeinträchtigung durch die Stellung als Mutter verursacht oder aufrecht erhalten wird. Die dahingehende Auffassung der Beklagten (vgl. auch Schütze, in jurisPK, § 24 SGB V Rdnr. 20) ergibt sich weder aus dem Wortlaut noch dem Sinn und Zweck der Bestimmung. Durch § 24 SGB V sollten die Müttergenesungskuren erhalten bleiben, die zur Erhaltung der Gesundheit von Frauen aus Familien mit Kindern entwickelt wurden. Die Leistungsvoraussetzungen sind dieselben wie in § 23 Abs. 2 SGB V für die ambulante Vorsorgekur (BT-Drucks. 11/2237, S. 169). Die Leistung umfasst sowohl stationäre als auch ambulante Maßnahmen und hat dabei die besonderen Bedürfnisse von Müttern und Vätern im Blickfeld (Kaltenborn, beck-online, Kommentar § 24 Rdnr. 6). Die Klägerin kann nicht auf eine ambulante Maßnahme verwiesen werden. Denn § 23 Abs. 4 Satz 1 SGB V, wonach Behandlungen mit Unterkunft und Verpflegung nur in Betracht kommen, wenn Maßnahmen nach Abs. 1 und 2 nicht ausreichen, gilt für die medizinische Vorsorge für Mütter und Väter gemäß § 24 Abs. 1 Satz 4 SGB V gerade nicht (vgl. auch Gerlach in Hauck/Noftz, § 24 SGB V, Rdnr. 13).

14: Eine andere Beurteilung ergibt sich im vorliegenden Fall auch nicht aus den in § 12 Abs. 1 SGB V geregelten Wirtschaftlichkeitsgebot. Danach müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewerten und die Krankenkassen nicht bewilligen. Diese Bestimmung ist zwar im Rahmen des § 24 SGB V zu beachten (vgl. hierzu Becker KassKomm § 24 SGB V Rdnr. 4 b); vorliegend ist jedoch die begehrte Vorsorgemaßnahme für die Klägerin angesichts ihrer Erkrankungen und ihrer Stellung als Mutter notwendig. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nach den insoweit über- einstimmenden Feststellungen der behandelnden Ärzte und des MDK Maß- nahmen am Wohnort nicht ausreichend sind. Das Krankheitsbild hat sich - wie oben dargelegt - seit dem Zeitpunkt der Begutachtung durch den MDK auch nicht gebessert. Danach sind die Voraussetzungen für die Gewährung einer Vorsorgeleistung im Müttergenesungswerk oder einer gleichartigen Einrichtung erfüllt.

15: Darüber hinaus hat die Klägerin auch Anspruch auf Durchführung der Maßnahme in Form einer Mutter-Kind-Kur. Der Gesetzgeber regelt nicht ausdrücklich, unter welchen Voraussetzungen eine Mutter-Kind-Maßnahme gewährt werden kann. Nach der vom Medizinischen Dienst des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) erlassenen Begutachtungsrichtlinie Vorsorge und Rehabilitation vom Oktober 2005, der im Februar 2012 aktualisiert wurde, können Mutter-/Vater-Kind-Leistungen u.a. in Betracht kommen, wenn das Kind während der Leistungsinanspruchnahme der Mutter/des Vaters nicht anderweitig betreut und versorgt werden und die Durchführung der Leistung für die Mutter/den Vater daran scheitern kann und die Mitaufnahme des Kindes den Erfolg der Vorsorgemaßnahme nicht gefährdet. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung erklärt, dass eine Betreuungsmöglichkeit für ihre Tochter nicht zur Verfügung steht. Sie hat im Einzelnen dar- gelegt, dass die Großeltern des Kindes aus gesundheitlichem Bekunden nicht zur Betreuung in der Lage sind und ihr Ehemann aus beruflichen Gründen hieran gehindert ist. Zudem hat sie darauf hingewiesen, dass ihre 11-jährige Tochter sich vor einem Schulwechsel in einer schwierigen Phase befindet. Auf Grund der glaubhaften Ausführungen der Klägerin steht zur Überzeugung des Senats fest, dass die aus medizinischem Grund erforderliche Vorsorgemaßnahme in einem Müttergenesungswerk oder einer vergleichbaren Einrichtung scheitern würde, wenn der Klägerin die Mitnahme des Kindes verwehrt würde. Es ist auch weder vorgetragen noch ersichtlich, dass vorliegend wirtschaftlichere Maßnahmen zur Verfügung stehen. Bei dieser Sachlage kommt nach Würdigung aller Umstände des konkreten Falls eine andere Entscheidung nicht in Betracht. Die Klägerin hat mithin einen Anspruch auf Gewährung einer medizinischen Vorsorgeleistung in einem Muttergenesungswerk oder einer gleichartigen Einrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 a SGB V besteht.

16: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Revisionszulassungsgründe nach § § 60 Abs. 2 SGG sind nicht gegeben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.