Landessozialgericht NRW Urteil, 29. Okt. 2014 - L 11 KA 46/13
Tenor
Auf die Berufung der Beigeladenen zu 1) wird das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 22.02.2013 abgeändert. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten beider Rechtszüge. Die Revision wird nicht zugelassen.
1
Tatbestand:
2Streitig ist die Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Krankenhausarzt.
3Der Kläger ist als Facharzt für Innere Medizin in T zugelassen und nimmt dort an der hausärztlichen Versorgung teil. Er ist daneben seit dem 01.03.2011 an der Sankt Antonius Klinik X im Umfang von durchschnittlich ca. 10 bis 11 Wochenstunden angestellt.
4Der Kläger beantragte in seiner Eigenschaft als in der Sankt Antonius Klinik X tätiger Arzt am 11.03.2011 die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) im Bereich der Gastroenterologie für die Gebührenpositionen (GOP) 13400 (Zusatzpauschale Ösophagogastroduedenoskopie), 13401 (Zusätzliche Leistung(en) im Zusammenhang mit der Gebührenposition 13400), sowie 13402 (Polypektomie(n) im Zusammenhang mit der Nr. 13400) EBM auf Überweisung von zugelassenen fachärztlich tätigen Fachärzten für Innere Medizin sowie zugelassenen fachärztlich tätigen Hausärzten.
5Der Zulassungsausschuss für Ärzte Köln bei der Kassenärztlichen Vereinigung Nordhrein ernächtigte ihn mit Beschluss vom 17.08.2011, abgesandt am 26.10.2011, gemäß § 31a Ärzte-ZV zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für die Zeit vom 01.10.2011 bis 31.12.2013 in folgendem Umfang:
6"Die Ermächtigung lautet ab dem 01.10.2011 wie folgt:
7auf Überweisung von zugelassenen Vertragsärzten/-innen, die Leistungen nach der Nr. 13400 EBM zu erbringen:
8a) Langzeit-ph-Metrie des Ösophagus b) Endoskopische Sklerosierungsbehandlung c) Ligatur bei Varizen und Ulzerationen d) Durchzugsmanometrie des Ösophagus e) Therapeutische Mukosektomie nach Nr. 13401 EBM in Verbindung mit Nr. 13400 EBM f) Polypektomie nach Nr. 13402 EBM in Verbindung mit Nr. 13400 EBM.
9Leistungen, die durch den Krankenhausträger gemäß § 115b SGB V angezeigt wurden oder für die das Krankenhaus gemäß § 116b SGB zugelassen ist, sind von dieser Ermächtigung ausgenommen. Die Ermächtigung des Herrn Dr. E endet am 31.12.2013. Sie erlischt automatisch zuvor, wenn er seine Tätigkeit an der Sankt Antonius Klinik GmbH in X, Birkenweg 18, beenden sollte."
10Gegen diesen Beschluss legte die Beigeladene zu 1) am 14.11.2011 Widerspruch ein. Der Kläger sei kein Krankenhausarzt im Sinne des § 116 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) bzw. § 31a Ärzte-ZV. Nach seinen Angaben sei seine Tätigkeit auf wenige Stunden in der Woche beschränkt. Inwieweit er neben der Tätigkeit im Rahmen der streitigen Ermächtigung tatsächlich noch als Krankenhausarzt im stationären Bereich tätig sei, sei fraglich. § 116 SGB V und § 31a Ärzte-ZV seien unter teleologischen Aspekten dahingehend auszulegen, dass die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen der Ermächtigung als Nebentätigkeit in zeitlicher und organisatorischer Hinsicht der Tätigkeit für den Krankenhausträger untergeordnet sein müsse. Die Ermächtigung solle eine Nebentätigkeit zu der stationären Tätigkeit des Krankenhausarztes darstellen.
11Auch der Kläger erhob am 23.11.2011 Widerspruch. Er beantrage weiterhin auch die Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen nach Nr. 13400, 13401 und 13402 EBM ohne Einschränkung des Überweiserkreises, hilfsweise auf Überweisung von zugelassenen hausärztlich tätigen Fachärzten für Innere Medizin. Der Zulassungsausschuss habe die notwendigen Ermittlungen nicht durchgeführt. Für die bedarfsbegründenden Tatsachen verweise er auf die selbst vorgenommenen Ermittlungen durch Befragung ortsansässiger Ärzte. Diese hätten den Bedarf durchgehend bejaht. Außerdem seien auch im Übrigen Ermächtigungen unter anderem für die Leistungen nach der Nr. 13400 EBM ohne die hier streitgegenständlichen Beschränkungen vorgenommen worden. Bedarfsbegründend falle zudem ins Gewicht, dass im Planungsbereich weiterhin kein Facharzt für Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Gastroenterologie ansässig sei. Zudem gebe es für die Patienten Wartezeiten von sechs bis acht Wochen.
12Mit Beschluss vom 07.03.2012, ausgefertigt am 03.04.2012, hob der Beklagte auf den Widerspruch der Beigeladenen zu 1) den Beschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte auf und wies den Widerspruch des Klägers zurück. Für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV fehle beim Kläger die Eigenschaft des Krankenhausarztes. Der Begriff des Krankenhausarztes sei im Gesetz nicht näher definiert. Nebenamtlich tätige Ärzte im Krankenhaus seien nicht als Krankenhausärzte anzusehen. Dafür sprächen sowohl der Wortlaut als auch systematische Gründe. Die Vorschriften des § 116 SGB V und § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV seien erkennbar auf eine Nebentätigkeit des ermächtigten Arztes zugeschnitten, woraus zu schließen sei, dass der zu ermächtigende Arzt überwiegend für den Krankenhausträger tätig sein müsse, um von einem Krankenhausarzt sprechen zu können. Als ermächtigter Arzt nehme er ergänzend an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten teil. Dieses den Vorschriften zugrundeliegende Verhältnis werde im Falle des Klägers "auf den Kopf gestellt". Er sei hauptberuflich als Vertragsarzt in T tätig und strebe für seine Nebentätigkeit an der Sankt Antonius Klinik eine weitere, vom Krankenhaus akzeptierte Nebentätigkeit an. Ein derartiger Umweg sei vom Gesetz nicht gewollt.
13Dagegen hat der Kläger am 11.04.2012 Klage erhoben. Zur Begründung hat er ergänzend vorgetragen, die enge Auslegung des Begriffes Krankenhausarzt werde weder vom Wortlaut der § 116 SGB V und § 31a Ärzte-ZV getragen noch von deren Zweck gedeckt. Eine solche Auslegung habe insbesondere zur Konsequenz, dass bestehende Versorgungslücken im vertragsärztlichen Bereich mitunter nicht geschlossen werden könnten. Ausweislich des Wortlauts der Ermächtigungsvorschriften sei Voraussetzung für seine Ermächtigung, dass er als Arzt im Krankenhaus tätig ist. Das sei unstreitig der Fall. Die Ermächtigungsvorschriften differenzierten nicht nach dem Umfang der Tätigkeit. Der Gesetzgeber habe den Begriff des Krankenhausarztes weit gewählt. Das werde im Übrigen auch im Zusammenhang mit der Einfügung des § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV deutlich. Durch diese Vorschrift habe der Gesetzgeber klargestellt, dass die Tätigkeit eines Vertragsarztes in oder mit einem zugelassenen Krankenhaus mit der vertragsärztlichen Tätigkeit vereinbar sei. Das weite Verständnis des Begriffs des Krankenhausarztes sei in Literatur und Rechtsprechung überwiegend eine Selbstverständlichkeit, da sich die Kommentierungen hierzu regelmäßig nicht äußerten. Zudem sei kein Schwerpunktgastroenterologe im Planungsgebiet I niedergelassen, die gastroenterologischen Leistungen würden nur von ermächtigten Ärzten und dementsprechend nicht umfassend vorgehalten. Auch seien die Fahrtzeiten zu den ermächtigten Ärzten unzumutbar lang. Zudem umfasse nach dem Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Nordrhein-Westfalen vom 09.11.2011 - L 11 KA 35/10 - der Begriff des Krankenhausarztes sämtliche Ärzte eines Krankenhauses und über Chef- und Oberarzt hinaus auch den in dem Krankenhaus in irgendeiner Weise tätigen Arzt mit abgeschlossener Weiterbildung, mithin auch den in Nebentätigkeit oder geringfügig tätigen Arzt.
14Der Kläger hat beantragt,
15den Beschluss des Beklagten vom 07.03.2012 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seinen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 17.08.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
16Der Beklagte hat beantragt,
17die Klage abzuweisen.
18Er hat keine Veranlassung gesehen, von dem im angefochtenen Beschluss eingenommenen Standpunkt abzuweichen. Die vom Kläger herangezogene Entscheidung des LSG gebe keine Veranlassung, die angefochtene Entscheidung aufzuheben. Zum einen sei darauf hinzuweisen, dass dieses Urteil nicht rechtskräftig geworden, sondern vor dem Bundessozialgericht (BSG) unter dem Aktenzeichen B 6 KA 26/12 R noch anhängig sei. Zum anderen sei der Sachverhalt des vom LSG entschiedenen Verfahren mit dem hier zur Entscheidung stehenden Sachverhalt nicht vergleichbar.
19Die Beigeladene zu 1) hat beantragt,
20die Klage abzuweisen.
21Sie hat vorgetragen, der Beschluss des Beklagten sei mit Blick auf das Urteil LSG Nordrhein-Westfalen vom 09.11.2011 - L 11 KA 35/10 - rechtmäßig. Nach dieser Entscheidung komme die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen einer Ermächtigung nur als Nebentätigkeit zur Haupttätigkeit als Krankenhausarzt in Betracht. In dem dortigen Fall sei die Haupttätigkeit als Krankenhausarzt verneint worden, weil der Kläger mit dem Krankenhaus einen "Dienstvertrag mit geringfügiger Beschäftigung" bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von lediglich vier Stunden geschlossen habe. Die Ausführungen des LSG müssten für das vorliegende Verfahren erst recht gelten, da die Haupttätigkeit des Klägers in seiner Tätigkeit als in T mit vollem Versorgungsauftrag niedergelassener Vertragsarzt bestehe. Im Übrigen sei nach der Rechtsprechung des BSG eine Nebentätigkeit eines niedergelassenen Vertragsarztes im Umfang von maximal 13 Wochenstunden zulässig. Der Kläger würde jedoch mit beiden Nebentätigkeiten über dieser vom BSG vorgegebenen Zeitgrenze liegen. Im Übrigen bestehe weder eine quantitative noch eine qualitative Versorgungslücke hinsichtlich der vom Kläger beantragten Leistungen im Planungsbereich I. Die Leistungen der Nr. 13400 EBM seien im Quartal I/2012 von vier fachärztlich tätigen Internisten insgesamt 850 mal sowie von drei hausärztlich tätigen Internisten, die über eine Genehmigung gemäß § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V verfügten, 237 mal erbracht worden. Ferner bestünden drei Ermächtigungen für die streitigen Leistungen.
22Die Beigeladene zu 2) hat sich der Auffassung des Beklagten angeschlossen.
23Mit Urteil vom 22.02.2013 hat das Sozialgericht (SG) Aachen der Klage stattgegeben. Der Kläger erfülle die Voraussetzungen des § 116 Satz SGB V i.V.m. § 31a As. 1 Satz 1 Nr. 1 Ärzte-ZV. Insbesondere handele es sich bei ihm um einen Arzt, der an einem Krankenhaus tätig ist. Bereits der Wortlaut der Vorschriften zeige, dass eine Restriktion, wie sie der Beklagte seinem Beschluss vom 07.03.2012 zu Grunde gelegt habe, nicht geboten erscheine. Denn das Gesetz spreche allein von "Ärzten, die in einem Krankenhaus tätig sind". Der Formulierung sei nicht zu entnehmen, ob eine Tätigkeit überwiegend für den Krankenhausträger erfolgen müsse. Weder aus der Gesetzesbegründung noch der Systematik der Vorschriften über die vertragsärztliche Ermächtigung lasse sich die vom Beklagten zugrunde gelegte Interpretation herleiten. Soweit der Beklagte ausführe, der zu ermächtigende Arzt müsse überwiegend für den Krankenhausträger tätig sein, betreffe dies allein das Verhältnis zwischen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und der Tätigkeit für den Krankenhausträger. Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung müsse als "Nebentätigkeit" in zeitlicher und organisatorischer Hinsicht der Tätigkeit für den Krankenhausträger untergeordnet sein. Diese Voraussetzungen erfülle der Kläger, weil die begehrte Tätigkeit seiner Tätigkeit am Krankenhaus im Umfang von zehn Wochenstunden in zeitlichem und organisatorischem Umfang untergeordnet sei. Es sei auch nicht zu erkennen, dass die für den Krankenhausträger ausgeübte Tätigkeit eine Tätigkeit als Krankenhausarzt schlechthin auszuschließen vermöge. Zu dieser Annahme zwinge auch nicht das Urteil des BSG vom 20.03.2013 - B 6 KA 26/12 R -. Das BSG habe in dieser Entscheidung, deren Entscheidungsgründe noch nicht vorlägen, nach dem Terminsbericht lediglich ausgeführt, eine Tätigkeit als Krankenhausarzt sei dann nicht mehr gegeben, wenn eine Beschäftigung im Umfang von weniger als der Hälfte der Arbeitszeit eines vollbeschäftigten Arztes vorliege und keine Mitwirkung an der Erfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses gegeben sei. Im vorliegenden Fall bestehe keine Zweifel, dass angesichts des zwischen dem Kläger und der Sankt Antonius Klinik geschlossenen Anstellungsvertrages eine überwiegende Mitwirkung (bezogen auf die begehrte Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung) an dem Versorgungsauftrag jenes Krankenhauses gegeben sei. Eine Einschränkung des Begriffs des Krankenhausarztes lasse sich schließlich auch nicht aus der Tätigkeit des Klägers am Vertragsarztsitz in T herleiten. Denn insoweit handele es sich um einen anderen Versorgungsbereich, so dass die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung am Vertragsarztsitz für den Planbereich, in dem die begehrte Tätigkeit ausgeübt werden solle, ohne Belang sei. Auch werde die vom BSG im Hinblick auf § 20 Abs. 1 Ärzte-ZV für zulässig befundene Grenze von 13 Wochenstunden für eine Beschäftigung oder andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit in Ausübung der Tätigkeit am Krankenhaus und der begehrten Ermächtigung insgesamt nicht überschritten.
24Gegen das ihr am 02.04.2013 zugestellte Urteil hat die Beigeladene zu 1) am 19.04.2013 Berufung eingelegt. Das BSG habe in seinem Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 26/12 R - klargestellt, dass ein Krankenhausarzt im Sinne des § 116 SGB V nur ein Arzt sei, der hauptberuflich in einem Krankenhaus beschäftigt sei. Der Beschäftigungsumfang des Arztes müsse so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes präge und dürfe die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten. Da der Begriff Vollzeitbeschäftigung nicht direkt definiert sei, müsse nach ihrer Auffassung § 3 des Arbeitszeitgesetzes herangezogen werden. Danach dürfe der Arbeitnehmer eine werktägliche Arbeitszeit von acht Stunden nicht überschreiten, die auf bis zu zehn Stunden verlängert werden könne. In Tarifverträgen für Ärzte betrage die regelmäßige Arbeitszeit durchschnittlich 40 Stunden wöchentlich. Demgegenüber sei der Kläger für 6 - 12,5 Stunden in der Woche im Krankenhaus tätig. Dies sei weitaus weniger als die Hälfte eines vollzeitbeschäftigten Arztes. Zudem dürfe der Kläger als Vertragsarzt mit einem vollen Versorgungsauftrag lediglich eine Nebentätigkeit ausüben, um seinen Pflichten als Vertragsarzt mit vollem Versorgungsauftrag nachkommen zu können. Die Aufgabenbereiche des Klägers könnten bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von durchschnittlich zehn Stunden in der Woche im Hinblick auf die Erfüllung des Versorgungsauftrags nur als geringfügig angesehen werden. Keineswegs könne die ärztliche Tätigkeit des Klägers mit diesem Umfang einen nennenswerten Einfluss auf die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses haben und daher auch nicht als hauptberufliche Beschäftigung gesehen werden.
25Die Berufungsklägerin und zugleich Beigeladene zu 1) beantragt,
26das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 22.02.2013 abzuändern und die Klage abzuweisen.
27Der Beklagte beantragt,
28das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 22.02.2013 abzuändern und die Klage abzuweisen.
29Er schließt sich den Ausführungen der Berufungsklägerin an.
30Der Kläger beantragt,
31die Berufung der Beigeladenen zu 1) zurückzuweisen.
32Für eine Begrenzung des Ermächtigtenkreises auf hauptberufliche Ärzte gebe es keine gesetzliche Grundlage. Das Urteil des BSG vom 20.03.2013 - B 6 KA 26/12 R - stehe diesem Ergebnis nicht entgegen. Eine Einbindung in den Versorgungsauftrag des Krankenhauses im Umfang von zehn oder mehr Stunden reiche, um die Hälfte des für einen Vollzeit tätigen Arztes maßgeblichen Volumens nicht zu unterschreiten. Dass dieses Volumen ausreiche, folge aus weiteren untergesetzlichen Maßgaben des Vertragsarztrechtes, die eine verbindliche Orientierung für die Entscheidung böten, wann die Hälfte des zeitlichen Volumens eines vollzeitig tätigen Arztes erreicht sei. Der Bundesmantelvertrag für Ärzte sehe gemäß § 17 Abs. 1a Satz 2 in seiner ab 01.10.2013 geltenden Fassung nur einen Mindestumfang einer Sprechstundentätigkeit im Falle einer halben Zulassung von zehn Stunden pro Woche vor. Gemäß § 51 Abs. 1 Satz 4 der Bedarfsplanungsrichtlinie führe eine wöchentliche Tätigkeit von mehr als 10 bis 20 Stunden aufgrund eines Arbeitsvertrages zu einem Anrechnungsfaktor von 0,5. Im Übrigen sei eine andere Entscheidung auch eine nicht zu rechtfertigende Ungleichbehandlung von in Teilzeit beschäftigten Ärzten eines Krankenhauses. Insbesondere würden dadurch auch Frauen benachteiligt. Anders als in dem vom BSG entschiedenen Sachverhalt sei er - der Kläger - nennenswert an der Verwirklichung des Versorgungsauftrages des anstellenden Krankenhauses beteiligt. Zudem sei in dem vom BSG entschiedenen Fall der dortige Kläger nur vier Stunden pro Woche beschäftigt gewesen.
33Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
34Entscheidungsgründe:
35Die Berufung der Beigeladenen zu 1) ist zulässig. Insbesondere steht der Zulässigkeit der Klage als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage nicht der Umstand entgegen, dass der Zulassungsausschuss in seinem Beschluss vom 17.08.2011 die Ermächtigung bis zum 31.12.2013 befristet hatte und dieser Zeitraum zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung verstrichen war. Der Senat hat davon abgesehen, die Beigeladenen zu einer Änderung ihrer Anträge in die Situation einer Fortsetzungsfeststellungsklage anzuhalten. Der Beklagte hat in seinem Beschluss vom 09.07.2014, in dem er über den Widerspruch des Klägers zum Feststellungsbeschluss des Zulassungsausschusses für Ärzte Köln vom 29.01.2014 entschieden hat, die Auffassung vertreten, dass sich die in dem Beschluss vom 17.08.2011 ausgesprochene Befristung nicht auswirken könne, weil er - der Beklagte - diesen Beschluss aufgehoben habe und diese Entscheidung Gegenstand des noch anhängigen Berufungsverfahrens sei.
36Die Berufung der Beigeladenen zu 1) ist auch begründet. Das SG hat den Beschluss vom 07.03.2012 zu Unrecht aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 17.08.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Der Beschluss vom 07.03.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 Satz 1 Soziagerichtsgesetz (SGG)). Der Beklagte hat den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 17.08.2011 zu Recht aufgehoben. Der Kläger hat keinen Anspruch auf die erstrebte Ermächtigung.
37Gegenstand des Rechtstreits ist allein der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich funktionell zuständigen Berufungsausschusses (u.v.a. BSG, Urteile vom 27.01.1993 - 6 RKa 40/91 - und vom 24.11.1993 - 6 RKa 70/91 -).
38Anspruchsgrundlage für die erstrebe Ermächtigung ist § 116 SGB V i.V.m. § 31a Ärzte-ZV. Nach diesen Vorschriften können Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder bestimmen Rehabilitationseinrichtungen tätig sind, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
39Die vom Kläger ausgeübte Tätigkeit an der Sankt Antonius Klinik X reicht als Basis für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31a Ärzte-ZV nicht aus. Auf der Grundlage des § 116 SGB V i.V.m. § 31a Ärzte-ZV können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw. einer der anderen dort genannten Einrichtungen beschäftigt sind (BSG, Urteil vom 20.03.2013 - B 6 KA 26/12 R - m.w.N.). Dieses Erfordernis ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, wohl aber aus ihrer Entstehungsgeschichte. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur Ärzte ermächtigt werden können, die im Krankenhaus vollzeitbeschäftigt sind. Der Beschäftigungsumfang muss jedoch so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht überschreiten (BSG, a.a.O.). Aus gesetzessystematischen Gründen kommen für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V i.V.m. § 31a Ärzte-ZV nur Ärztinnen und Ärzte in Betracht, die hauptberuflich in der stationären Versorgung tätig sind. Auch nach Sinn und Zweck geht es bei der Beteiligung/Ermächtigung von Krankenhausärzten - unabhängig vom Wortlaut - stets um die Einbeziehung der an Krankenhäuser gebundenen ärztlichen Kompetenz in die ambulante Versorgung. Bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem Krankenhaus steht nicht die Kompetenz des Krankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztrechts eine Zulassung benötigt wird. Maßgebliches Kriterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses eingebunden ist, die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem Krankenhaus erteilt wird. Einen weiteren Anhaltspunkt dafür, dass nur ein hauptberuflich bei dem Krankenhaus tätiger Arzt nach § 116 Satz 1 SGB V i.V.m. § 31a Ärzte-ZV ermächtigt werden kann, bildet das Zustimmungserfordernis des Krankenhausträgers in § 116 Satz 1 SGB V und § 31a Ärzte-ZV. Dieses Erfordernis sichert nicht allein die Kontrollmöglichkeit hinsichtlich der Inanspruchnahme sächlicher und personeller Mittel des Krankenhauses für die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes, sondern dient auch der Kontrolle der Vereinbarkeit der krankenhausärztlichen Tätigkeit mit der vertragsärztlichen und damit der Sicherstellung der stationären Versorgung durch das Krankenhaus. Dieses Erfordernis besteht jedoch nur bei einer hauptberuflichen Tätigkeit (BSG, a.a.O).
40Danach liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung des Klägers nicht vor. Seine Tätigkeit in der Sankt Antonius Klinik in X ist nicht seine hauptberufliche Tätigkeit, die seine ärztliche Berufstätigkeit prägt, sondern lediglich eine Nebentätigkeit. Das ergibt sich bereits aus dem Umstand, dass der Kläger mit einem vollen Versorgungsauftrag für die ambulante Versorgung an seinem Praxisstandort in T niedergelassen ist. Nach seinen Angaben in der mündlichen Verhandlung erzielt er auch den Hauptanteil seiner Einnahmen aus der vertragsärztlichen Tätigkeit. Aber auch aus dem zeitlichen Umfang seiner Tätigkeit in der Sankt Antonius Klinik in X ergibt sich, dass dies nur eine untergeordnete Tätigkeit ist. Er übt diese Tätigkeit nur in einem Umfang von ca. zehn Wochenstunden am Mittwoch- und Freitagnachmittag aus, während er in der übrigen Zeit an seinem Praxissitz tätig ist. Da die berufliche Tätigkeit des Klägers durch seine vertragsärztliche Tätigkeit in T maßgeblich geprägt wird, kommt es nicht darauf an, mit welcher Stundenzahl ein Arzt beschäftigt sein muss, damit er die "Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreitet".
41Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
42Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
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(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
- 1.
in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
- 1.
in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
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in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
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in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
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in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
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in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
(1) Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Ein Arzt steht auch dann für die Versorgung der Versicherten in erforderlichem Maße zur Verfügung, wenn er neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen eines Vertrages nach den §§ 73b oder 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch tätig wird. Gleiches gilt für die Tätigkeit im Rahmen eines Vertrages, der nach den §§ 73c und 140b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurde.
(2) Für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist. Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar.
(3) Ein Arzt, bei dem Hinderungsgründe nach den Absätzen 1 oder 2 vorliegen, kann unter der Bedingung zugelassen werden, daß der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. November 2011 wird zurückgewiesen.
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Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. und 7.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Krankenhausarzt.
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Der am 1942 geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie. Bis zum 30.11.2007 leitete er als Chefarzt die Rheumaklinik A. Kliniken gGmbH. Am 19.11.2007 schloss er mit dieser Gesellschaft einen "Dienstvertrag mit geringfügiger Beschäftigung". Danach war er mit Wirkung ab 1.12.2007 als geringfügig Beschäftigter für folgende Tätigkeiten angestellt:
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konsiliarische Untersuchungen von Patienten der Kliniken gGmbH
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Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken GmbH
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Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie
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Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte.
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Dem Arbeitgeber blieb vorbehalten, dem Kläger auch eine andere angemessene Tätigkeit zuzuweisen. Die wöchentliche Arbeitszeit sollte vier Stunden betragen (§ 2 des Vertrages), die monatliche Vergütung 400 Euro (§ 3 des Vertrages).
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Der Kläger war während seiner Tätigkeit als Chefarzt wiederholt durch Beschlüsse des Zulassungsausschusses (ZA) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden. Die Ermächtigung umfasste ua die konsiliarische Beratung niedergelassener Vertragsärzte auf dem Gebiet der Rheumatologie sowie die Durchführung besonderer, im Einzelnen bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, beides begrenzt auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Innere Medizin, Orthopädie und Kinder- und Jugendmedizin. Die letzte Ermächtigung war am 30.8.2006 für den Zeitraum 1.10.2006 bis 30.9.2008 erteilt worden. Der Beschluss enthielt den Zusatz: "Die Ermächtigung erlischt automatisch zuvor, wenn er (der Kläger) seine Tätigkeit an der Rheumaklinik in A. beenden sollte."
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Im April 2008 beantragte der Kläger die Erneuerung seiner Ermächtigung; er sei seit dem 30.11.2007 pensioniert, aber weiterhin in der Rheumaklinik tätig. Der ZA stellte daraufhin das Ende der Ermächtigung des Klägers mit dem 30.11.2007 fest.
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Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, ungeachtet der ab dem 1.12.2007 nur noch ausgeübten Teilzeitbeschäftigung führe er seine ambulante Tätigkeit weiter. Der ZA habe nicht beachtet, dass das betroffene Versorgungsgebiet unterversorgt sei. Bei den niedergelassenen Rheumatologen bestehe eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten; spontan hätten deshalb auch sieben Rheumatologen eine Verlängerung seiner Ermächtigung befürwortet. Sein ehemaliger Oberarzt habe die Nachfolge als Leiter der Abteilung Rheumatologie übernommen; dieser habe aber keine Fachkunde für das Labor und habe auch keinen Ermächtigungsantrag gestellt.
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Der beklagte Berufungsausschuss (BA) wies den Widerspruch zurück: Der Kläger sei als Krankenhausarzt nach § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt gewesen. Nach seinem Ausscheiden bei der Rheumaklinik A. mit Ablauf des 30.11.2007 sei er nicht mehr Krankenhausarzt, sodass eine Erneuerung der Ermächtigung nicht in Betracht komme. Krankenhausärzte iS von § 116 SGB V seien Ärzte, die ihre Haupttätigkeit in einem Krankenhaus aufgrund eines Dienst- oder Arbeitsvertrages ausübten und für die die Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung eine genehmigte Nebentätigkeit darstelle. Eine Haupttätigkeit im Krankenhaus liege nicht vor, wenn die wöchentliche Arbeitszeit lediglich vier Stunden betrage.
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Das SG hat auf die Klage den Beschluss des ZA in der Fassung des Beschlusses des BA insoweit aufgehoben, als die Ermächtigung des Klägers für einen Zeitpunkt vor dem 18.9.2008 aufgehoben worden ist; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 3.3.2010).
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Auf die Berufung der zu 5. beigeladenen KÄV hat das LSG die Klage insgesamt abgewiesen und die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Gegenstand des Rechtsstreits sei allein der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich funktionell zuständigen BA. Inhalt dieses Bescheides sei zum einen die Feststellung des Endes der Ermächtigung des Klägers mit Ablauf des 30.11.2007 und zum anderen die Ablehnung seines Antrags auf Neuerteilung bzw Verlängerung der Ermächtigung. Der ZA habe sich ausweislich des Tenors und der Begründung der Entscheidung auf die Feststellung beschränkt, dass die Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 geendet habe. Bei dieser Entscheidung handele es sich um einen anfechtbaren Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X, denn der ZA habe aus einem Sachverhalt, nämlich der Beendigung der Tätigkeit des Klägers als Krankenhausarzt, eine Rechtsfolge (Beendigung der Ermächtigung) abgeleitet.
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Die im Beschluss des ZA vom 30.8.2006 aufgeführte Bedingung, nämlich die Beendigung der Tätigkeit des Klägers an der Rheumaklinik A., sei mit Ablauf des 30.11.2007 mit der Folge eingetreten, dass auch die Ermächtigung zu diesem Zeitpunkt geendet habe. Grundlage der Ermächtigung sei gewesen, dass der Kläger als Chefarzt bzw Leiter der Rheumaklinik tätig sei. In dieser Funktion sei ihm die Ermächtigung erteilt worden; dementsprechend habe sich die in dem Bescheid enthaltene auflösende Bedingung auch auf diese Tätigkeit bezogen. Mit deren Beendigung habe auch die Ermächtigung enden sollen. Darüber hinaus stelle die ab 1.12.2007 von dem Kläger ausgeübte Tätigkeit keine Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. Krankenhausarzt iS des § 116 SGB V sei nur der Arzt, der zumindest überwiegend an dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses teilnehme und dabei besondere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden anwende, für die eine Ermächtigung erteilt werden könne. Mithin reiche nicht irgendeine Tätigkeit in einem Krankenhaus aus, sondern es müsse sich um eine Behandlungstätigkeit handeln. Im Übrigen sei das Ausmaß der entsprechenden Tätigkeit des Klägers im Hinblick auf die von ihm nach dem Dienstvertrag vom 19.11.2007 geschuldeten weiteren drei Aufgabenbereiche bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von insgesamt vier Stunden so gering, dass seine Behandlungen in Bezug auf die Erfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses von völlig untergeordneter Bedeutung seien (Urteil vom 9.11.2011).
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Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Er rügt die Verletzung von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV. Auch über den 30.11.2007 hinaus habe er die dort genannten Voraussetzungen erfüllt, sodass die Ermächtigung jedenfalls bis zum 30.9.2008 Bestand gehabt habe.
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Die Annahme des LSG, dem Beschluss des ZA vom 30.8.2006 sei eine auflösende Bedingung beigefügt worden, widerspreche dem Wortlaut, der Entstehungsgeschichte und der Zielsetzung von § 116 SGB V, § 31a Ärzte-ZV iVm § 31 Abs 7 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV sei die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Danach seien Ermächtigungen mit Blick auf sich verändernde Versorgungslagen zeitlich zu begrenzen. Das BSG habe ausdrücklich entschieden, dass für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum bleibe. Nach dieser Rechtsprechung und vor dem Hintergrund der Entstehungsgeschichte der Ermächtigungsvorschriften sei es nicht zulässig, die mit der Befristung bezweckte Rechtsklarheit und Rechtssicherheit und den damit verbundenen garantierten Bestand der Ermächtigung für die Dauer der Frist von weiteren Nebenbestimmungen abhängig zu machen. Der ZA habe zudem die Möglichkeit gehabt, angesichts des Alters des Klägers die Ermächtigung auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu befristen. Die dem Kläger durch den Beschluss vom 30.8.2006 erteilte Genehmigung habe daher bis zum Ablauf der vorgesehenen Frist (30.9.2008) Bestand gehabt.
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Außerdem habe ihm das LSG rechtsfehlerhaft die Eigenschaft als Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV abgesprochen. Krankenhausarzt sei jeder Arzt, der am Krankenhaus angestellt sei und zur Erfüllung des Versorgungsauftrages beitrage. Als weitere Vor-aussetzung verlange § 116 SGB V nur noch, dass der Arzt über eine abgeschlossene Weiterbildung verfüge, und knüpfe damit an § 95a Abs 1 Nr 2, Abs 2, Abs 3 SGB V an. Maßgeblich sei damit ausschließlich die fachliche Qualifikation und nicht der zeitliche Umfang der stationären Tätigkeit. Es komme nicht darauf an, in welchem Verhältnis die vom einzelnen Arzt wahrgenommenen Aufgaben zu der Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen. In diesem Zusammenhang sei auch zu berücksichtigen, dass der Krankenhausträger einer Ermächtigung vor deren Erteilung zustimmen müsse, um das ordnungsgemäße Funktionieren des Krankenhauses und der in ihm durchgeführten stationären Versorgung sicherzustellen.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9.11.2011, das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 3.3.2010, soweit es die Klage abgewiesen hat, sowie den Beschluss des Beklagten vom 4.2.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats über seinen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.8.2008, soweit dieser die Ablehnung einer erneuten Ermächtigung betrifft, erneut zu entscheiden.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. beantragen,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
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Der Beklagte verteidigt die Entscheidung des LSG, soweit sich der Kläger gegen die Beendigung der Ermächtigung zum 30.11.2007 wendet. Die zuletzt erteilte Ermächtigung sei seit dem 30.11.2007 erledigt, weil der Kläger zu diesem Zeitpunkt als Klinikleiter ausgeschieden sei. Die Ermächtigung sei akzessorisch zu der von dem Kläger ursprünglich ausgeübten Tätigkeit als Krankenhausarzt gewesen. Auch insoweit habe das LSG zutreffend angenommen, dass der Kläger kein Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV mehr sei. Es komme sehr wohl darauf an, in welchem Verhältnis die von dem Kläger wahrgenommenen Aufgaben zur Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen.
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Die Beigeladene zu 5. trägt vor, Krankenhausarzt sei nur der Arzt, der an einem Krankenhaus beschäftigt sei und überwiegend an dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses teilnehme. Er müsse eine behandelnde Tätigkeit ausüben, in deren Rahmen auch besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Einsatz kämen. Mit Blick auf den Versorgungsauftrag müsse die Tätigkeit zudem ein gewisses Gewicht bzw Ausmaß erreichen. Daran fehle es vorliegend.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Klägers, mit der er die Aufhebung des Beschlusses des beklagten BA begehrt, soweit er das Ende der Ermächtigung feststellt, und weiterhin die Verpflichtung des BA zur erneuten Bescheidung des Widerspruchs gegen die Ablehnung einer Ermächtigung für die Zeit ab 1.10.2008 erreichen will, hat keinen Erfolg. Weder verletzt die Feststellung über das Ende seiner Ermächtigung am 30.11.2007 den Kläger in eigenen Rechten, noch ist die Ablehnung des Antrags auf erneute Erteilung einer Ermächtigung rechtswidrig.
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1. Gegenstand der Entscheidung des Beklagten ist sowohl die Feststellung der Beendigung der Ermächtigung des Klägers zum 30.11.2007 wie die Versagung einer erneuten Ermächtigung. Soweit der ZA den Verlängerungsantrag des Klägers von April 2008 nicht ausdrücklich beschieden hat, wirkt sich das auf den Inhalt der Entscheidung des Beklagten nicht aus. Dieser enthält in der Begründung die Wendung, dass eine "Erneuerung der Ermächtigung nicht in Frage kommt" und hat damit (auch) den Antrag des Klägers auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung über den 30.9.2008 hinaus (regulärer Ablauf des Ermächtigungszeitraums) abgelehnt.
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Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Beschluss die ursprünglich bis zum 30.9.2008 erteilte Ermächtigung nicht aufgehoben, sondern festgestellt, dass diese wegen des Eintritts der ihr ursprünglich beigefügten Bedingung - Beendigung der Tätigkeit in der Rheumaklinik A. geendet hat. Davon ausgehend geht es dem Kläger um die Aufhebung der entsprechenden Feststellung des Beklagten, die mit einem Anfechtungsantrag zu erreichen ist, (unten 2.), und um die Verpflichtung des Beklagten, eine erneute Ermächtigung zu erteilen, die der Kläger mit einem Verpflichtungsantrag (§ 54 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGG) erreichen kann (unten 3.). Die Verbindung beider Anträge ist sachgerecht (§ 56 SGG); beide Begehren bleiben jedoch ohne Erfolg.
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2. Der beklagte BA hat zu Recht das Ende der dem Kläger zuletzt erteilten Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 (des letzten Arbeitstages des Klägers als Leiter der Rheumaklinik A.) festgestellt. Die auf Aufhebung dieses Teils des Beschlusses vom 4.2.2009 gerichtete Anfechtungsklage des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der letzten Ermächtigung des Klägers für die Zeit bis zum 30.9.2008 der Zusatz beigefügt war, dass die Ermächtigung schon vor Zeitablauf ende, sobald der Kläger aus der Rheumaklinik A. ausscheide. Er ist zu Recht davon ausgegangen, dass dieses Ereignis mit Ablauf des 30.11.2007 eingetreten ist und die vom ZA bezeichnete Rechtsfolge ausgelöst hat .
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a) Soweit sich die Revision gegen die Rechtmäßigkeit der Regelung über das Ende der Ermächtigung im Falle einer Beendigung der Tätigkeit an der Rheumaklinik A. im Bescheid des ZA vom 30.8.2006 wendet, kann sie damit im vorliegenden Verfahren nicht gehört werden. Bei dieser Regelung handelt es sich um eine auflösende Bedingung iS von § 32 Abs 2 Nr 2 SGB X. Die Wendung im Tenor dieses Bescheides, "die Ermächtigung endet am 30.09.2008. Sie erlischt automatisch zuvor, wenn er seine Tätigkeit an der Rheumaklinik … beenden sollte", enthält - zusätzlich zu der auf § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV beruhenden Befristung iS des § 32 Abs 2 Nr 1 SGB X - auch eine auflösende Bedingung iS der Nr 2 aaO. Ob diese Bedingung, mit der der Bestand der Ermächtigung an den Bestand des Beschäftigungsverhältnisses des Klägers gekoppelt wird, rechtmäßig war, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Bedingung ist wirksam geworden (§ 39 Abs 1 und 2 SGB X) und geblieben, weil sie nicht nichtig ist (§ 39 Abs 3 SGB X) und Bestandskraft eingetreten ist, weil der Kläger die Nebenbestimmung nicht angefochten hat. Das hätte er tun können (vgl BSGE 70, 167, 168 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 10 f). Die Bestandskraft der Bedingung kann - jedenfalls bei einer auflösenden Bedingung - nicht dadurch faktisch umgangen werden, dass generell keine Rechtsfolgen aus einer rechtswidrigen Nebenbestimmung abgeleitet werden dürfen (vgl BSG vom 5.2.2003 - B 6 KA 22/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9 = Juris RdNr 22: Wirksamkeit reicht aus; vgl auch Gmati, in: jurisPK-SGB X, § 47 SGB X - Stand 3.1.2013 - RdNr 32). Die Bedingung als integrierter Bestandteil der Regelung beschränkt die Wirksamkeit eines Verwaltungsakts auch dann, wenn sie rechtswidrig sein sollte (vgl BVerwG NVwZ 1987, 498, 499; zur Bedeutungslosigkeit der Rechtswidrigkeit eines Widerrufsvorbehalts vgl BVerwG NJW 1991, 766, 767).
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Im Übrigen trifft die Schlussfolgerung, die der Kläger aus dem Senatsurteil vom 19.6.1996 (SozR 3-2500 § 116 Nr 13) zieht, um die Rechtswidrigkeit der Bedingung zu begründen, nicht zu. Die Wendung in diesem Urteil, neben der gesetzlich vorgeschriebenen Befristung von Ermächtigungen bleibe "für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum", bezieht sich auf die für jede Ermächtigung relevante Bedarfs- bzw Versorgungslage. Diese sollen die Zulassungsgremien für den Zeitraum der Ermächtigung abschließend prüfen; deshalb sind Nebenbestimmungen wie "solange der Bedarf andauert" oder "solange, bis sich kein Arzt der jeweiligen Fachgruppe niederlässt" nicht zulässig. Auf andere denkbare Nebenbestimmungen bezieht sich die zitierte Wendung in dem angeführten Senatsurteil nicht; die Zulassungsgremien sind deshalb nicht prinzipiell gehindert, Nebenbestimmungen zur Sicherung der Tatbestandsmerkmale des § 116 Satz 1 SGB V gemäß § 32 Abs 1 SGB X - etwa Fortsetzung der Tätigkeit im Krankenhaus, Zustimmung des Krankenhausträgers - der Ermächtigung beizufügen.
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b) Für die Rechtmäßigkeit der Feststellung des Beklagten über das Ende der Ermächtigung des Klägers kommt es demnach allein darauf an, ob die auflösende Bedingung aus dem Ermächtigungsbeschluss vom 30.8.2006 eingetreten ist. Das hat das LSG zutreffend bejaht.
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Die "Tätigkeit an der Rheumaklinik …", die in der Nebenbestimmung des Bescheides des ZV vom 30.8.2006 angesprochen ist, ist diejenige des Klägers als leitender Arzt dieser Klinik. Diese Position hat der Kläger nach Vollendung des 65. Lebensjahres und dem Ausscheiden aus der Chefarztfunktion mit Ablauf des 30.11.2007 nicht mehr inne. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Kläger nach § 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung auch dann als "Krankenhausarzt" hätte ermächtigt werden können, wenn er nicht Chefarzt oder Oberarzt gewesen wäre. Die Beschränkung der Beteiligungsmöglichkeit auf "leitende Krankenhausärzte (Chefärzte und Leiter selbständiger Fachabteilungen)", die sich aus § 368a Abs 8 Satz 1 RVO ergab(vgl BSGE 70, 167, 170 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 12), ist mit dem Inkrafttreten des SGB V zum 1.1.1989 entfallen. Schon in § 368a Abs 8 RVO war indessen die Verbindung zwischen der Tätigkeit im Krankenhaus und der "Beteiligung" an der ambulanten Versorgung der Versicherten angelegt; die Beteiligung konnte "längstens für die Dauer ihrer Tätigkeit an dem Krankenhaus" erteilt werden. Daran hat sich der Sache nach durch die Neugestaltung des Ermächtigungsrechts durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG vom 20.12.1988, BGBl I 2477 mit Schaffung des § 116 SGB V) nichts geändert.
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Die Ermächtigung ist bedarfsabhängig und hängt (auch) von dem fachlichen Profil des "Krankenhausarztes" (§ 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung) bzw des "in einem Krankenhaus tätigen Arztes" (§ 116 Satz 1 idF des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes
vom 22.12.2011, BGBl I 2983) sowie von der Ausrichtung und Ausstattung des Krankenhauses ab. Deshalb kann mit der "Tätigkeit" des Klägers im Sinne der Regelung im Ermächtigungsbescheid des ZA nur die Funktion gemeint sein, die er innehatte, als er antragsgemäß ermächtigt wurde. Allein hinsichtlich dieser Funktion hat der ZA bezogen auf die fachlichen Kenntnisse des Klägers und die ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten in der Klinik geprüft, ob die Ermächtigungsvoraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V erfüllt sind.
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Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein Krankenhausarzt nach einem Wechsel der Position im Krankenhaus oder auch zu einem anderen Krankenhaus weiterhin die Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V für eine bedarfsabhängige Ermächtigung erfüllt. Das zu beurteilen, ist Sache des ZA, soweit eine neue Ermächtigung beantragt wird. Sinn der Nebenbestimmung im Bescheid des ZA ist, zu verhindern, dass eine Ermächtigung gleichsam "mitgenommen" werden kann, wenn der Arzt die Funktion im Haus oder das Haus selbst wechselt. Mit einem solchen Wechsel entzieht der Arzt der ihm erteilten Ermächtigung selbst die Grundlage. Es ist dann seine Sache, durch einen neuen Antrag zu belegen, dass er auch künftig einen Versorgungsbedarf decken kann, und nicht Sache des ZA, durch einen Widerruf der Ermächtigung den beruflichen Änderungen im Tätigkeitsfeld des Arztes Rechnung zu tragen. Damit ist auch ausgeschlossen, dass ein Arzt nach einem Wechsel der Funktion im Rahmen seiner stationären Tätigkeit als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln gegen einen Widerruf seiner Ermächtigung seine ambulante Tätigkeit im Rahmen einer hauptamtlichen Krankenhaustätigkeit zunächst fortsetzen könnte, die der zuständige ZA nicht darauf überprüfen konnte, ob sie den Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V entspricht. Der Senat hat schon in seinem Urteil vom 27.2.1992 zur Befristung von Ermächtigungen auf den Zusammenhang zwischen der sachgerechten Fassung von Ermächtigungen und einer Begrenzung der Teilnahmemöglichkeiten von Krankenhausärzten allein als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln hingewiesen (BSGE 70, 167, 173 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 15 f).
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Ob sich diese Rechtsfolgen unmittelbar aus § 116 SGB V ergeben - wofür manches spricht -, kann offenbleiben. Der ZA hat die gesetzlichen Vorgaben mit der auf die Funktion des Klägers in der Rheumaklinik bezogenen Nebenbestimmung jedenfalls sachgerecht umgesetzt. Der Beklagte hat aus dem Umstand, dass der Kläger das Amt des leitenden Arztes nicht mehr ausübt, die richtige Konsequenz gezogen und festgestellt, dass die Ermächtigung des Klägers am 30.11.2007 geendet hat.
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3. Nach dem Inhalt der Nebenbestimmung zum Ermächtigungsbescheid vom 30.8.2006 war es für die Beendigung der Ermächtigung des Klägers ausreichend, dass er jedenfalls die konkrete Tätigkeit über den 30.11.2007 nicht mehr ausübt, die seinem Antrag auf Ermächtigung und der Entscheidung des ZA über diesen Antrag zu Grunde gelegen hat. Die Frage, ob die vom Kläger ab dem 1.12.2007 ausgeübte Beschäftigung in der Rheumaklinik Basis für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V sein kann, hat danach nur Bedeutung für seinen Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung. Der Sache nach hat es sich dabei um einen Antrag auf eine neue Ermächtigung gehandelt, weil ihm ein grundlegend neues Profil seiner Tätigkeit in der Klinik zugrunde liegt: der Kläger leitet die Klinik nicht mehr im Rahmen eines Vollzeit-Beschäftigungsverhältnisses, sondern er ist dort noch vier Stunden je Woche als Berater und Mitwirkender an der Mitarbeiterfortbildung sowie an der konsiliarischen Behandlung von Patienten tätig. In dieser Funktion ist er kein "Krankenhausarzt" iS des § 116 Satz 1 aF bzw kein "im Krankenhaus tätiger Arzt" iS des § 116 Satz 1 nF und kann allein aus diesem Grund nicht ermächtigt werden.
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a) Auf der Grundlage des § 116 SGB V können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw einer der anderen dort genannten Einrichtung beschäftigt sind(so auch LSG Baden-Württemberg vom 20.8.2003 - L 5 KR 3769/02 - Juris RdNr 26; Dalichau, SGB V, § 116 - Stand 1.2.2013, S 2 f; Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Kremer/Wittmann, in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 116 - Stand Dezember 2012 - C 116-15; aA Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 116 RdNr 19). Das ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, wohl aber aus ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Regelungszweck. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur Ärzte ermächtigt werden können, die im Krankenhaus vollzeitbeschäftigt sind. Der Beschäftigungsumfang muss aber so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten.
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§ 368a Abs 8 RVO idF des Gesetzes über Kassenarztrecht ermöglichte die Beteiligung der "angestellten oder im Beamtenverhältnis stehenden leitenden Krankenhausärzte". Seit dem 1.7.1977 konnten "zur Erbringung besonderer ärztlicher Untersuchungsmethoden" auch "andere Krankenhausärzte" beteiligt werden (Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.6.1977, BGBl I 1069). Im Zuge der Umgestaltung des Beteiligungsrechts durch das GRG zum 1.1.1989 ist eine Änderung der Einbindung der für eine ambulante Tätigkeit in Betracht kommenden Ärzte in die stationäre Tätigkeit nicht erwogen worden (vgl Regierungsentwurf zum GRG, BT-Drucks 11/2237 S 201 zu § 124). Dazu bestand auch kein Anlass, weil insbesondere durch den Beschluss des BVerfG vom 23.7.1963 (BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG) geklärt war, dass der Chefarzt seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen hat und dadurch seine Arbeitskraft "im Wesentlichen" in Anspruch genommen wird. Das Gericht spricht insoweit mit Blick auf die Inanspruchnahme der Infrastruktur des Krankenhauses von der ambulanten Tätigkeit als "Nebenfunktion" der Krankenhaustätigkeit (BVerfGE aaO S 295 = SozR, aaO, S Ab 4).
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An dieser Charakterisierung der Beteiligung bzw Ermächtigung hat auch die Neufassung des § 116 Satz 1 SGB V durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 (BGBl I 2011, 2983) nichts geändert; diese Fassung des Gesetzes wäre hier im Übrigen auch nicht maßgeblich. Die Ersetzung des Merkmals "Krankenhausärzte" durch "Ärzte die im Krankenhaus tätig sind" kann nicht so gedeutet werden, dass nunmehr jeder Arzt ermächtigt werden könnte, der in irgendeiner Weise (auch) in einem Krankenhaus arbeitet. Ausweislich der Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des GKV-VStG waren allein sprachliche Gründe für die neue Terminologie maßgeblich. Der Kreis der zu ermächtigenden Ärztinnen und Ärzte sollte über die (weiterhin ausdrücklich so bezeichneten) "Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte" hinaus auf Ärztinnen und Ärzte erweitert werden, die ua in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen tätig sind (BT-Drucks 17/6906 S 80 zu Art 1 Nr 42). Zur sprachlichen Vereinheitlichung ist dann allgemein formuliert worden: "Ärztinnen und Ärzte …, die …".
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b) Auch aus gesetzessystematischen Gründen kommen für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V nur Ärztinnen und Ärzte in Betracht, die hauptberuflich in der stationären Versorgung tätig sind. Wären von dieser Vorschrift auch Ärzte erfasst, die in Gesundheitsämtern oder bei Versicherungen tätig sind, und nebenberuflich in einem Krankenhaus eine Koronarsportgruppe leiten oder Kurse zur Vermeidung von Rückenbeschwerden geben, wäre das mit der gesetzlich vorgegebenen Reihenfolge der Ermächtigungstatbestände (vgl näher Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, S 144) nicht vereinbar. Die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV und - auf der Basis des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV - in den Bundesmantelverträgen beruhen jeweils auch auf der Voraussetzung, dass die gesetzlich vorrangige Bedarfsdeckung durch Krankenhausärzte nicht realisierbar ist. Nach dieser gesetzlichen Konzeption soll etwa ein Amtsarzt erst dann ermächtigt werden, wenn schlechterdings anders ein Versorgungsnotstand nicht behoben werden kann. Daran ändert sich nichts dadurch, dass ein solcher Amtsarzt nebenbei stundenweise Mitarbeiter eines Krankenhauses schult.
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Auch nach Sinn und Zweck ging und geht es bei der Beteiligung/Ermächtigung von Krankenhausärzten - unabhängig vom Wortlaut - stets um die Einbeziehung der an Krankenhäuser gebundenen ärztlichen Kompetenz in die ambulante Versorgung (Schnath, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 B III 4 RdNr 32
). Bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem Krankenhaus steht nicht die Kompetenz des Krankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztrechts eine Zulassung benötigt wird. Neben der fachlichen Kompetenz der Krankenhäuser (sichergestellt durch die Beschäftigung ärztlicher Berufsträger), spielt deren technisch-apparative Infrastruktur für die ambulante Versorgung eine Rolle. Über § 116 Satz 1 SGB V wird die - persönliche - fachliche Qualifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in den Krankenhäusern vorgehalten werden, verbunden. Das Gesetz zielt darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt den Zugriff des Arztes hierauf voraus, weshalb - ua - auch die Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers zu einer Ermächtigung erforderlich ist. Das wiederum verlangt entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger, die nicht lediglich mit dem Ziel der Erteilung einer Ermächtigung abgeschlossen werden dürfen. Maßgebliches Kriterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses eingebunden ist (LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.1.1999 - L 11 KA 185/98 - Juris RdNr 29; vgl auch Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 16), die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem Krankenhaus erteilt wird.
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c) Einen weiteren Anhaltspunkt dafür, dass nur ein hauptberuflich bei dem Krankenhaus tätiger Arzt nach § 116 Satz 1 SGB V ermächtigt werden kann, bildet das Zustimmungserfordernis des Krankenhausträgers in § 116 Satz 1 SGB V. Dieses Erfordernis sichert nicht allein die Kontrollmöglichkeit hinsichtlich der Inanspruchnahme sächlicher und personeller Mittel des Krankenhauses für die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes, sondern dient auch der Kontrolle der Vereinbarkeit der krankenhausärztlichen Tätigkeit mit der vertragsärztlichen und damit der Sicherstellung der stationären Versorgung durch das Krankenhaus (vgl Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 116 RdNr 15; Hess, in: Kasseler Komm, § 116 SGB V - Stand 1.12.2012 - RdNr 4; Hohnholz, in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 116 - Stand Februar 2013 - RdNr 29; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 20; Rau, in: Orlowski ua, GKV-Komm, § 116 SGB V - Stand Februar 2013 - RdNr 6). Das ist nur bei einer hauptberuflichen Tätigkeit erforderlich. So kann beispielsweise die Tätigkeit des Klägers mit einem Umfang von vier Stunden in der Woche ernsthafterweise keinen nennenswerten Einfluss auf die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. haben. Gestützt wird diese Annahme auch durch die Vorgängerregelung: In § 368a Abs 8 Satz 2 RVO hieß es bis zum 31.12.1988: "Voraussetzungen für die Beteiligung sind … die Erklärung des Krankenhausträgers an den Zulassungsausschuss, dass durch die beantragte Beteiligung die Krankenhausversorgung nicht beeinträchtigt wird."
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d) Danach liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung des Klägers seit 1.12.2007 nicht mehr vor. In die Erfüllung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. wäre der Kläger von da an allenfalls über die konsiliarischen Untersuchungen von Patienten eingebunden. Unabhängig von der Frage, inwieweit er hier tatsächlich Krankenhausleistungen erbringt, da die Rheumaklinik seinem eigenen Vorbringen nach von einem neuen Leiter geführt wurde/wird, erlaubt der zeitliche Umfang seiner Tätigkeit nicht den Schluss, dass er insoweit besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Betrieb anwenden kann. Dass er solche Methoden beherrscht, reicht - wie ausgeführt - nicht aus. Verantwortung für den Versorgungsauftrag hat er neben dem neuen Leiter der Klinik und den dort hauptamtlich tätigen Berufsträgern nicht übernommen. Das belegt auch der Umstand, dass die vertraglich vereinbarten vier Stunden nicht nur für konsiliarische Untersuchungen von Patienten, sondern auch für die Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken gGmbH, für die Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie und für die Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte geschuldet waren. Schließlich ist nicht erkennbar, inwieweit der Kläger auf der Grundlage der am 19.11.2007 geschlossenen Vereinbarung noch die speziellen rheumatologischen Laboruntersuchungen hätte durchführen können, zu denen er nach lit b) der Ermächtigung ermächtigt worden war.
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-
4. Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist einzig hinsichtlich der Beigeladenen zu 5. veranlasst, weil nur diese im Revisionsverfahren einen Sachantrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSG, 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere
- 1.
die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen, - 2.
die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer, - 3.
die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung, - 4.
die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.
(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen
- 1.
Allgemeinärzte, - 2.
Kinder- und Jugendärzte, - 3.
Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, - 4.
Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und - 5.
Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.
(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.
(1c) (weggefallen)
(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die
- 1.
ärztliche Behandlung, - 2.
zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2, - 2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht, - 3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten, - 4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft, - 5.
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, - 6.
Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen, - 7.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, - 7a.
Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen, - 8.
Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege, - 9.
Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden, - 10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1, - 11.
ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b, - 12.
Verordnung von Soziotherapie, - 13.
Zweitmeinung nach § 27b, - 14.
Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.
(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.
(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.
(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.
(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.
(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.
(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.
(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:
- 1.
die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3, - 2.
die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8, - 3.
die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2, - 4.
die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen, - 5.
die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und - 6.
ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes
(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.
(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. November 2011 wird zurückgewiesen.
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Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. und 7.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Krankenhausarzt.
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Der am 1942 geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie. Bis zum 30.11.2007 leitete er als Chefarzt die Rheumaklinik A. Kliniken gGmbH. Am 19.11.2007 schloss er mit dieser Gesellschaft einen "Dienstvertrag mit geringfügiger Beschäftigung". Danach war er mit Wirkung ab 1.12.2007 als geringfügig Beschäftigter für folgende Tätigkeiten angestellt:
-
konsiliarische Untersuchungen von Patienten der Kliniken gGmbH
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Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken GmbH
-
Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie
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Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte.
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Dem Arbeitgeber blieb vorbehalten, dem Kläger auch eine andere angemessene Tätigkeit zuzuweisen. Die wöchentliche Arbeitszeit sollte vier Stunden betragen (§ 2 des Vertrages), die monatliche Vergütung 400 Euro (§ 3 des Vertrages).
- 4
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Der Kläger war während seiner Tätigkeit als Chefarzt wiederholt durch Beschlüsse des Zulassungsausschusses (ZA) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden. Die Ermächtigung umfasste ua die konsiliarische Beratung niedergelassener Vertragsärzte auf dem Gebiet der Rheumatologie sowie die Durchführung besonderer, im Einzelnen bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, beides begrenzt auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Innere Medizin, Orthopädie und Kinder- und Jugendmedizin. Die letzte Ermächtigung war am 30.8.2006 für den Zeitraum 1.10.2006 bis 30.9.2008 erteilt worden. Der Beschluss enthielt den Zusatz: "Die Ermächtigung erlischt automatisch zuvor, wenn er (der Kläger) seine Tätigkeit an der Rheumaklinik in A. beenden sollte."
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Im April 2008 beantragte der Kläger die Erneuerung seiner Ermächtigung; er sei seit dem 30.11.2007 pensioniert, aber weiterhin in der Rheumaklinik tätig. Der ZA stellte daraufhin das Ende der Ermächtigung des Klägers mit dem 30.11.2007 fest.
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Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, ungeachtet der ab dem 1.12.2007 nur noch ausgeübten Teilzeitbeschäftigung führe er seine ambulante Tätigkeit weiter. Der ZA habe nicht beachtet, dass das betroffene Versorgungsgebiet unterversorgt sei. Bei den niedergelassenen Rheumatologen bestehe eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten; spontan hätten deshalb auch sieben Rheumatologen eine Verlängerung seiner Ermächtigung befürwortet. Sein ehemaliger Oberarzt habe die Nachfolge als Leiter der Abteilung Rheumatologie übernommen; dieser habe aber keine Fachkunde für das Labor und habe auch keinen Ermächtigungsantrag gestellt.
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Der beklagte Berufungsausschuss (BA) wies den Widerspruch zurück: Der Kläger sei als Krankenhausarzt nach § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt gewesen. Nach seinem Ausscheiden bei der Rheumaklinik A. mit Ablauf des 30.11.2007 sei er nicht mehr Krankenhausarzt, sodass eine Erneuerung der Ermächtigung nicht in Betracht komme. Krankenhausärzte iS von § 116 SGB V seien Ärzte, die ihre Haupttätigkeit in einem Krankenhaus aufgrund eines Dienst- oder Arbeitsvertrages ausübten und für die die Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung eine genehmigte Nebentätigkeit darstelle. Eine Haupttätigkeit im Krankenhaus liege nicht vor, wenn die wöchentliche Arbeitszeit lediglich vier Stunden betrage.
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Das SG hat auf die Klage den Beschluss des ZA in der Fassung des Beschlusses des BA insoweit aufgehoben, als die Ermächtigung des Klägers für einen Zeitpunkt vor dem 18.9.2008 aufgehoben worden ist; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 3.3.2010).
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Auf die Berufung der zu 5. beigeladenen KÄV hat das LSG die Klage insgesamt abgewiesen und die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Gegenstand des Rechtsstreits sei allein der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich funktionell zuständigen BA. Inhalt dieses Bescheides sei zum einen die Feststellung des Endes der Ermächtigung des Klägers mit Ablauf des 30.11.2007 und zum anderen die Ablehnung seines Antrags auf Neuerteilung bzw Verlängerung der Ermächtigung. Der ZA habe sich ausweislich des Tenors und der Begründung der Entscheidung auf die Feststellung beschränkt, dass die Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 geendet habe. Bei dieser Entscheidung handele es sich um einen anfechtbaren Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X, denn der ZA habe aus einem Sachverhalt, nämlich der Beendigung der Tätigkeit des Klägers als Krankenhausarzt, eine Rechtsfolge (Beendigung der Ermächtigung) abgeleitet.
- 10
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Die im Beschluss des ZA vom 30.8.2006 aufgeführte Bedingung, nämlich die Beendigung der Tätigkeit des Klägers an der Rheumaklinik A., sei mit Ablauf des 30.11.2007 mit der Folge eingetreten, dass auch die Ermächtigung zu diesem Zeitpunkt geendet habe. Grundlage der Ermächtigung sei gewesen, dass der Kläger als Chefarzt bzw Leiter der Rheumaklinik tätig sei. In dieser Funktion sei ihm die Ermächtigung erteilt worden; dementsprechend habe sich die in dem Bescheid enthaltene auflösende Bedingung auch auf diese Tätigkeit bezogen. Mit deren Beendigung habe auch die Ermächtigung enden sollen. Darüber hinaus stelle die ab 1.12.2007 von dem Kläger ausgeübte Tätigkeit keine Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. Krankenhausarzt iS des § 116 SGB V sei nur der Arzt, der zumindest überwiegend an dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses teilnehme und dabei besondere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden anwende, für die eine Ermächtigung erteilt werden könne. Mithin reiche nicht irgendeine Tätigkeit in einem Krankenhaus aus, sondern es müsse sich um eine Behandlungstätigkeit handeln. Im Übrigen sei das Ausmaß der entsprechenden Tätigkeit des Klägers im Hinblick auf die von ihm nach dem Dienstvertrag vom 19.11.2007 geschuldeten weiteren drei Aufgabenbereiche bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von insgesamt vier Stunden so gering, dass seine Behandlungen in Bezug auf die Erfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses von völlig untergeordneter Bedeutung seien (Urteil vom 9.11.2011).
- 11
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Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Er rügt die Verletzung von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV. Auch über den 30.11.2007 hinaus habe er die dort genannten Voraussetzungen erfüllt, sodass die Ermächtigung jedenfalls bis zum 30.9.2008 Bestand gehabt habe.
- 12
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Die Annahme des LSG, dem Beschluss des ZA vom 30.8.2006 sei eine auflösende Bedingung beigefügt worden, widerspreche dem Wortlaut, der Entstehungsgeschichte und der Zielsetzung von § 116 SGB V, § 31a Ärzte-ZV iVm § 31 Abs 7 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV sei die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Danach seien Ermächtigungen mit Blick auf sich verändernde Versorgungslagen zeitlich zu begrenzen. Das BSG habe ausdrücklich entschieden, dass für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum bleibe. Nach dieser Rechtsprechung und vor dem Hintergrund der Entstehungsgeschichte der Ermächtigungsvorschriften sei es nicht zulässig, die mit der Befristung bezweckte Rechtsklarheit und Rechtssicherheit und den damit verbundenen garantierten Bestand der Ermächtigung für die Dauer der Frist von weiteren Nebenbestimmungen abhängig zu machen. Der ZA habe zudem die Möglichkeit gehabt, angesichts des Alters des Klägers die Ermächtigung auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu befristen. Die dem Kläger durch den Beschluss vom 30.8.2006 erteilte Genehmigung habe daher bis zum Ablauf der vorgesehenen Frist (30.9.2008) Bestand gehabt.
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Außerdem habe ihm das LSG rechtsfehlerhaft die Eigenschaft als Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV abgesprochen. Krankenhausarzt sei jeder Arzt, der am Krankenhaus angestellt sei und zur Erfüllung des Versorgungsauftrages beitrage. Als weitere Vor-aussetzung verlange § 116 SGB V nur noch, dass der Arzt über eine abgeschlossene Weiterbildung verfüge, und knüpfe damit an § 95a Abs 1 Nr 2, Abs 2, Abs 3 SGB V an. Maßgeblich sei damit ausschließlich die fachliche Qualifikation und nicht der zeitliche Umfang der stationären Tätigkeit. Es komme nicht darauf an, in welchem Verhältnis die vom einzelnen Arzt wahrgenommenen Aufgaben zu der Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen. In diesem Zusammenhang sei auch zu berücksichtigen, dass der Krankenhausträger einer Ermächtigung vor deren Erteilung zustimmen müsse, um das ordnungsgemäße Funktionieren des Krankenhauses und der in ihm durchgeführten stationären Versorgung sicherzustellen.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9.11.2011, das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 3.3.2010, soweit es die Klage abgewiesen hat, sowie den Beschluss des Beklagten vom 4.2.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats über seinen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.8.2008, soweit dieser die Ablehnung einer erneuten Ermächtigung betrifft, erneut zu entscheiden.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. beantragen,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
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Der Beklagte verteidigt die Entscheidung des LSG, soweit sich der Kläger gegen die Beendigung der Ermächtigung zum 30.11.2007 wendet. Die zuletzt erteilte Ermächtigung sei seit dem 30.11.2007 erledigt, weil der Kläger zu diesem Zeitpunkt als Klinikleiter ausgeschieden sei. Die Ermächtigung sei akzessorisch zu der von dem Kläger ursprünglich ausgeübten Tätigkeit als Krankenhausarzt gewesen. Auch insoweit habe das LSG zutreffend angenommen, dass der Kläger kein Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV mehr sei. Es komme sehr wohl darauf an, in welchem Verhältnis die von dem Kläger wahrgenommenen Aufgaben zur Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen.
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Die Beigeladene zu 5. trägt vor, Krankenhausarzt sei nur der Arzt, der an einem Krankenhaus beschäftigt sei und überwiegend an dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses teilnehme. Er müsse eine behandelnde Tätigkeit ausüben, in deren Rahmen auch besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Einsatz kämen. Mit Blick auf den Versorgungsauftrag müsse die Tätigkeit zudem ein gewisses Gewicht bzw Ausmaß erreichen. Daran fehle es vorliegend.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Klägers, mit der er die Aufhebung des Beschlusses des beklagten BA begehrt, soweit er das Ende der Ermächtigung feststellt, und weiterhin die Verpflichtung des BA zur erneuten Bescheidung des Widerspruchs gegen die Ablehnung einer Ermächtigung für die Zeit ab 1.10.2008 erreichen will, hat keinen Erfolg. Weder verletzt die Feststellung über das Ende seiner Ermächtigung am 30.11.2007 den Kläger in eigenen Rechten, noch ist die Ablehnung des Antrags auf erneute Erteilung einer Ermächtigung rechtswidrig.
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1. Gegenstand der Entscheidung des Beklagten ist sowohl die Feststellung der Beendigung der Ermächtigung des Klägers zum 30.11.2007 wie die Versagung einer erneuten Ermächtigung. Soweit der ZA den Verlängerungsantrag des Klägers von April 2008 nicht ausdrücklich beschieden hat, wirkt sich das auf den Inhalt der Entscheidung des Beklagten nicht aus. Dieser enthält in der Begründung die Wendung, dass eine "Erneuerung der Ermächtigung nicht in Frage kommt" und hat damit (auch) den Antrag des Klägers auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung über den 30.9.2008 hinaus (regulärer Ablauf des Ermächtigungszeitraums) abgelehnt.
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Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Beschluss die ursprünglich bis zum 30.9.2008 erteilte Ermächtigung nicht aufgehoben, sondern festgestellt, dass diese wegen des Eintritts der ihr ursprünglich beigefügten Bedingung - Beendigung der Tätigkeit in der Rheumaklinik A. geendet hat. Davon ausgehend geht es dem Kläger um die Aufhebung der entsprechenden Feststellung des Beklagten, die mit einem Anfechtungsantrag zu erreichen ist, (unten 2.), und um die Verpflichtung des Beklagten, eine erneute Ermächtigung zu erteilen, die der Kläger mit einem Verpflichtungsantrag (§ 54 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGG) erreichen kann (unten 3.). Die Verbindung beider Anträge ist sachgerecht (§ 56 SGG); beide Begehren bleiben jedoch ohne Erfolg.
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2. Der beklagte BA hat zu Recht das Ende der dem Kläger zuletzt erteilten Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 (des letzten Arbeitstages des Klägers als Leiter der Rheumaklinik A.) festgestellt. Die auf Aufhebung dieses Teils des Beschlusses vom 4.2.2009 gerichtete Anfechtungsklage des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der letzten Ermächtigung des Klägers für die Zeit bis zum 30.9.2008 der Zusatz beigefügt war, dass die Ermächtigung schon vor Zeitablauf ende, sobald der Kläger aus der Rheumaklinik A. ausscheide. Er ist zu Recht davon ausgegangen, dass dieses Ereignis mit Ablauf des 30.11.2007 eingetreten ist und die vom ZA bezeichnete Rechtsfolge ausgelöst hat .
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a) Soweit sich die Revision gegen die Rechtmäßigkeit der Regelung über das Ende der Ermächtigung im Falle einer Beendigung der Tätigkeit an der Rheumaklinik A. im Bescheid des ZA vom 30.8.2006 wendet, kann sie damit im vorliegenden Verfahren nicht gehört werden. Bei dieser Regelung handelt es sich um eine auflösende Bedingung iS von § 32 Abs 2 Nr 2 SGB X. Die Wendung im Tenor dieses Bescheides, "die Ermächtigung endet am 30.09.2008. Sie erlischt automatisch zuvor, wenn er seine Tätigkeit an der Rheumaklinik … beenden sollte", enthält - zusätzlich zu der auf § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV beruhenden Befristung iS des § 32 Abs 2 Nr 1 SGB X - auch eine auflösende Bedingung iS der Nr 2 aaO. Ob diese Bedingung, mit der der Bestand der Ermächtigung an den Bestand des Beschäftigungsverhältnisses des Klägers gekoppelt wird, rechtmäßig war, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Bedingung ist wirksam geworden (§ 39 Abs 1 und 2 SGB X) und geblieben, weil sie nicht nichtig ist (§ 39 Abs 3 SGB X) und Bestandskraft eingetreten ist, weil der Kläger die Nebenbestimmung nicht angefochten hat. Das hätte er tun können (vgl BSGE 70, 167, 168 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 10 f). Die Bestandskraft der Bedingung kann - jedenfalls bei einer auflösenden Bedingung - nicht dadurch faktisch umgangen werden, dass generell keine Rechtsfolgen aus einer rechtswidrigen Nebenbestimmung abgeleitet werden dürfen (vgl BSG vom 5.2.2003 - B 6 KA 22/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9 = Juris RdNr 22: Wirksamkeit reicht aus; vgl auch Gmati, in: jurisPK-SGB X, § 47 SGB X - Stand 3.1.2013 - RdNr 32). Die Bedingung als integrierter Bestandteil der Regelung beschränkt die Wirksamkeit eines Verwaltungsakts auch dann, wenn sie rechtswidrig sein sollte (vgl BVerwG NVwZ 1987, 498, 499; zur Bedeutungslosigkeit der Rechtswidrigkeit eines Widerrufsvorbehalts vgl BVerwG NJW 1991, 766, 767).
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Im Übrigen trifft die Schlussfolgerung, die der Kläger aus dem Senatsurteil vom 19.6.1996 (SozR 3-2500 § 116 Nr 13) zieht, um die Rechtswidrigkeit der Bedingung zu begründen, nicht zu. Die Wendung in diesem Urteil, neben der gesetzlich vorgeschriebenen Befristung von Ermächtigungen bleibe "für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum", bezieht sich auf die für jede Ermächtigung relevante Bedarfs- bzw Versorgungslage. Diese sollen die Zulassungsgremien für den Zeitraum der Ermächtigung abschließend prüfen; deshalb sind Nebenbestimmungen wie "solange der Bedarf andauert" oder "solange, bis sich kein Arzt der jeweiligen Fachgruppe niederlässt" nicht zulässig. Auf andere denkbare Nebenbestimmungen bezieht sich die zitierte Wendung in dem angeführten Senatsurteil nicht; die Zulassungsgremien sind deshalb nicht prinzipiell gehindert, Nebenbestimmungen zur Sicherung der Tatbestandsmerkmale des § 116 Satz 1 SGB V gemäß § 32 Abs 1 SGB X - etwa Fortsetzung der Tätigkeit im Krankenhaus, Zustimmung des Krankenhausträgers - der Ermächtigung beizufügen.
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b) Für die Rechtmäßigkeit der Feststellung des Beklagten über das Ende der Ermächtigung des Klägers kommt es demnach allein darauf an, ob die auflösende Bedingung aus dem Ermächtigungsbeschluss vom 30.8.2006 eingetreten ist. Das hat das LSG zutreffend bejaht.
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Die "Tätigkeit an der Rheumaklinik …", die in der Nebenbestimmung des Bescheides des ZV vom 30.8.2006 angesprochen ist, ist diejenige des Klägers als leitender Arzt dieser Klinik. Diese Position hat der Kläger nach Vollendung des 65. Lebensjahres und dem Ausscheiden aus der Chefarztfunktion mit Ablauf des 30.11.2007 nicht mehr inne. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Kläger nach § 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung auch dann als "Krankenhausarzt" hätte ermächtigt werden können, wenn er nicht Chefarzt oder Oberarzt gewesen wäre. Die Beschränkung der Beteiligungsmöglichkeit auf "leitende Krankenhausärzte (Chefärzte und Leiter selbständiger Fachabteilungen)", die sich aus § 368a Abs 8 Satz 1 RVO ergab(vgl BSGE 70, 167, 170 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 12), ist mit dem Inkrafttreten des SGB V zum 1.1.1989 entfallen. Schon in § 368a Abs 8 RVO war indessen die Verbindung zwischen der Tätigkeit im Krankenhaus und der "Beteiligung" an der ambulanten Versorgung der Versicherten angelegt; die Beteiligung konnte "längstens für die Dauer ihrer Tätigkeit an dem Krankenhaus" erteilt werden. Daran hat sich der Sache nach durch die Neugestaltung des Ermächtigungsrechts durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG vom 20.12.1988, BGBl I 2477 mit Schaffung des § 116 SGB V) nichts geändert.
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Die Ermächtigung ist bedarfsabhängig und hängt (auch) von dem fachlichen Profil des "Krankenhausarztes" (§ 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung) bzw des "in einem Krankenhaus tätigen Arztes" (§ 116 Satz 1 idF des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes
vom 22.12.2011, BGBl I 2983) sowie von der Ausrichtung und Ausstattung des Krankenhauses ab. Deshalb kann mit der "Tätigkeit" des Klägers im Sinne der Regelung im Ermächtigungsbescheid des ZA nur die Funktion gemeint sein, die er innehatte, als er antragsgemäß ermächtigt wurde. Allein hinsichtlich dieser Funktion hat der ZA bezogen auf die fachlichen Kenntnisse des Klägers und die ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten in der Klinik geprüft, ob die Ermächtigungsvoraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V erfüllt sind.
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Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein Krankenhausarzt nach einem Wechsel der Position im Krankenhaus oder auch zu einem anderen Krankenhaus weiterhin die Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V für eine bedarfsabhängige Ermächtigung erfüllt. Das zu beurteilen, ist Sache des ZA, soweit eine neue Ermächtigung beantragt wird. Sinn der Nebenbestimmung im Bescheid des ZA ist, zu verhindern, dass eine Ermächtigung gleichsam "mitgenommen" werden kann, wenn der Arzt die Funktion im Haus oder das Haus selbst wechselt. Mit einem solchen Wechsel entzieht der Arzt der ihm erteilten Ermächtigung selbst die Grundlage. Es ist dann seine Sache, durch einen neuen Antrag zu belegen, dass er auch künftig einen Versorgungsbedarf decken kann, und nicht Sache des ZA, durch einen Widerruf der Ermächtigung den beruflichen Änderungen im Tätigkeitsfeld des Arztes Rechnung zu tragen. Damit ist auch ausgeschlossen, dass ein Arzt nach einem Wechsel der Funktion im Rahmen seiner stationären Tätigkeit als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln gegen einen Widerruf seiner Ermächtigung seine ambulante Tätigkeit im Rahmen einer hauptamtlichen Krankenhaustätigkeit zunächst fortsetzen könnte, die der zuständige ZA nicht darauf überprüfen konnte, ob sie den Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V entspricht. Der Senat hat schon in seinem Urteil vom 27.2.1992 zur Befristung von Ermächtigungen auf den Zusammenhang zwischen der sachgerechten Fassung von Ermächtigungen und einer Begrenzung der Teilnahmemöglichkeiten von Krankenhausärzten allein als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln hingewiesen (BSGE 70, 167, 173 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 15 f).
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Ob sich diese Rechtsfolgen unmittelbar aus § 116 SGB V ergeben - wofür manches spricht -, kann offenbleiben. Der ZA hat die gesetzlichen Vorgaben mit der auf die Funktion des Klägers in der Rheumaklinik bezogenen Nebenbestimmung jedenfalls sachgerecht umgesetzt. Der Beklagte hat aus dem Umstand, dass der Kläger das Amt des leitenden Arztes nicht mehr ausübt, die richtige Konsequenz gezogen und festgestellt, dass die Ermächtigung des Klägers am 30.11.2007 geendet hat.
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3. Nach dem Inhalt der Nebenbestimmung zum Ermächtigungsbescheid vom 30.8.2006 war es für die Beendigung der Ermächtigung des Klägers ausreichend, dass er jedenfalls die konkrete Tätigkeit über den 30.11.2007 nicht mehr ausübt, die seinem Antrag auf Ermächtigung und der Entscheidung des ZA über diesen Antrag zu Grunde gelegen hat. Die Frage, ob die vom Kläger ab dem 1.12.2007 ausgeübte Beschäftigung in der Rheumaklinik Basis für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V sein kann, hat danach nur Bedeutung für seinen Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung. Der Sache nach hat es sich dabei um einen Antrag auf eine neue Ermächtigung gehandelt, weil ihm ein grundlegend neues Profil seiner Tätigkeit in der Klinik zugrunde liegt: der Kläger leitet die Klinik nicht mehr im Rahmen eines Vollzeit-Beschäftigungsverhältnisses, sondern er ist dort noch vier Stunden je Woche als Berater und Mitwirkender an der Mitarbeiterfortbildung sowie an der konsiliarischen Behandlung von Patienten tätig. In dieser Funktion ist er kein "Krankenhausarzt" iS des § 116 Satz 1 aF bzw kein "im Krankenhaus tätiger Arzt" iS des § 116 Satz 1 nF und kann allein aus diesem Grund nicht ermächtigt werden.
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a) Auf der Grundlage des § 116 SGB V können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw einer der anderen dort genannten Einrichtung beschäftigt sind(so auch LSG Baden-Württemberg vom 20.8.2003 - L 5 KR 3769/02 - Juris RdNr 26; Dalichau, SGB V, § 116 - Stand 1.2.2013, S 2 f; Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Kremer/Wittmann, in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 116 - Stand Dezember 2012 - C 116-15; aA Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 116 RdNr 19). Das ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, wohl aber aus ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Regelungszweck. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur Ärzte ermächtigt werden können, die im Krankenhaus vollzeitbeschäftigt sind. Der Beschäftigungsumfang muss aber so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten.
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§ 368a Abs 8 RVO idF des Gesetzes über Kassenarztrecht ermöglichte die Beteiligung der "angestellten oder im Beamtenverhältnis stehenden leitenden Krankenhausärzte". Seit dem 1.7.1977 konnten "zur Erbringung besonderer ärztlicher Untersuchungsmethoden" auch "andere Krankenhausärzte" beteiligt werden (Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.6.1977, BGBl I 1069). Im Zuge der Umgestaltung des Beteiligungsrechts durch das GRG zum 1.1.1989 ist eine Änderung der Einbindung der für eine ambulante Tätigkeit in Betracht kommenden Ärzte in die stationäre Tätigkeit nicht erwogen worden (vgl Regierungsentwurf zum GRG, BT-Drucks 11/2237 S 201 zu § 124). Dazu bestand auch kein Anlass, weil insbesondere durch den Beschluss des BVerfG vom 23.7.1963 (BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG) geklärt war, dass der Chefarzt seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen hat und dadurch seine Arbeitskraft "im Wesentlichen" in Anspruch genommen wird. Das Gericht spricht insoweit mit Blick auf die Inanspruchnahme der Infrastruktur des Krankenhauses von der ambulanten Tätigkeit als "Nebenfunktion" der Krankenhaustätigkeit (BVerfGE aaO S 295 = SozR, aaO, S Ab 4).
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An dieser Charakterisierung der Beteiligung bzw Ermächtigung hat auch die Neufassung des § 116 Satz 1 SGB V durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 (BGBl I 2011, 2983) nichts geändert; diese Fassung des Gesetzes wäre hier im Übrigen auch nicht maßgeblich. Die Ersetzung des Merkmals "Krankenhausärzte" durch "Ärzte die im Krankenhaus tätig sind" kann nicht so gedeutet werden, dass nunmehr jeder Arzt ermächtigt werden könnte, der in irgendeiner Weise (auch) in einem Krankenhaus arbeitet. Ausweislich der Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des GKV-VStG waren allein sprachliche Gründe für die neue Terminologie maßgeblich. Der Kreis der zu ermächtigenden Ärztinnen und Ärzte sollte über die (weiterhin ausdrücklich so bezeichneten) "Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte" hinaus auf Ärztinnen und Ärzte erweitert werden, die ua in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen tätig sind (BT-Drucks 17/6906 S 80 zu Art 1 Nr 42). Zur sprachlichen Vereinheitlichung ist dann allgemein formuliert worden: "Ärztinnen und Ärzte …, die …".
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b) Auch aus gesetzessystematischen Gründen kommen für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V nur Ärztinnen und Ärzte in Betracht, die hauptberuflich in der stationären Versorgung tätig sind. Wären von dieser Vorschrift auch Ärzte erfasst, die in Gesundheitsämtern oder bei Versicherungen tätig sind, und nebenberuflich in einem Krankenhaus eine Koronarsportgruppe leiten oder Kurse zur Vermeidung von Rückenbeschwerden geben, wäre das mit der gesetzlich vorgegebenen Reihenfolge der Ermächtigungstatbestände (vgl näher Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, S 144) nicht vereinbar. Die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV und - auf der Basis des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV - in den Bundesmantelverträgen beruhen jeweils auch auf der Voraussetzung, dass die gesetzlich vorrangige Bedarfsdeckung durch Krankenhausärzte nicht realisierbar ist. Nach dieser gesetzlichen Konzeption soll etwa ein Amtsarzt erst dann ermächtigt werden, wenn schlechterdings anders ein Versorgungsnotstand nicht behoben werden kann. Daran ändert sich nichts dadurch, dass ein solcher Amtsarzt nebenbei stundenweise Mitarbeiter eines Krankenhauses schult.
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Auch nach Sinn und Zweck ging und geht es bei der Beteiligung/Ermächtigung von Krankenhausärzten - unabhängig vom Wortlaut - stets um die Einbeziehung der an Krankenhäuser gebundenen ärztlichen Kompetenz in die ambulante Versorgung (Schnath, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 B III 4 RdNr 32
). Bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem Krankenhaus steht nicht die Kompetenz des Krankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztrechts eine Zulassung benötigt wird. Neben der fachlichen Kompetenz der Krankenhäuser (sichergestellt durch die Beschäftigung ärztlicher Berufsträger), spielt deren technisch-apparative Infrastruktur für die ambulante Versorgung eine Rolle. Über § 116 Satz 1 SGB V wird die - persönliche - fachliche Qualifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in den Krankenhäusern vorgehalten werden, verbunden. Das Gesetz zielt darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt den Zugriff des Arztes hierauf voraus, weshalb - ua - auch die Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers zu einer Ermächtigung erforderlich ist. Das wiederum verlangt entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger, die nicht lediglich mit dem Ziel der Erteilung einer Ermächtigung abgeschlossen werden dürfen. Maßgebliches Kriterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses eingebunden ist (LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.1.1999 - L 11 KA 185/98 - Juris RdNr 29; vgl auch Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 16), die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem Krankenhaus erteilt wird.
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c) Einen weiteren Anhaltspunkt dafür, dass nur ein hauptberuflich bei dem Krankenhaus tätiger Arzt nach § 116 Satz 1 SGB V ermächtigt werden kann, bildet das Zustimmungserfordernis des Krankenhausträgers in § 116 Satz 1 SGB V. Dieses Erfordernis sichert nicht allein die Kontrollmöglichkeit hinsichtlich der Inanspruchnahme sächlicher und personeller Mittel des Krankenhauses für die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes, sondern dient auch der Kontrolle der Vereinbarkeit der krankenhausärztlichen Tätigkeit mit der vertragsärztlichen und damit der Sicherstellung der stationären Versorgung durch das Krankenhaus (vgl Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 116 RdNr 15; Hess, in: Kasseler Komm, § 116 SGB V - Stand 1.12.2012 - RdNr 4; Hohnholz, in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 116 - Stand Februar 2013 - RdNr 29; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 20; Rau, in: Orlowski ua, GKV-Komm, § 116 SGB V - Stand Februar 2013 - RdNr 6). Das ist nur bei einer hauptberuflichen Tätigkeit erforderlich. So kann beispielsweise die Tätigkeit des Klägers mit einem Umfang von vier Stunden in der Woche ernsthafterweise keinen nennenswerten Einfluss auf die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. haben. Gestützt wird diese Annahme auch durch die Vorgängerregelung: In § 368a Abs 8 Satz 2 RVO hieß es bis zum 31.12.1988: "Voraussetzungen für die Beteiligung sind … die Erklärung des Krankenhausträgers an den Zulassungsausschuss, dass durch die beantragte Beteiligung die Krankenhausversorgung nicht beeinträchtigt wird."
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d) Danach liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung des Klägers seit 1.12.2007 nicht mehr vor. In die Erfüllung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. wäre der Kläger von da an allenfalls über die konsiliarischen Untersuchungen von Patienten eingebunden. Unabhängig von der Frage, inwieweit er hier tatsächlich Krankenhausleistungen erbringt, da die Rheumaklinik seinem eigenen Vorbringen nach von einem neuen Leiter geführt wurde/wird, erlaubt der zeitliche Umfang seiner Tätigkeit nicht den Schluss, dass er insoweit besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Betrieb anwenden kann. Dass er solche Methoden beherrscht, reicht - wie ausgeführt - nicht aus. Verantwortung für den Versorgungsauftrag hat er neben dem neuen Leiter der Klinik und den dort hauptamtlich tätigen Berufsträgern nicht übernommen. Das belegt auch der Umstand, dass die vertraglich vereinbarten vier Stunden nicht nur für konsiliarische Untersuchungen von Patienten, sondern auch für die Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken gGmbH, für die Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie und für die Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte geschuldet waren. Schließlich ist nicht erkennbar, inwieweit der Kläger auf der Grundlage der am 19.11.2007 geschlossenen Vereinbarung noch die speziellen rheumatologischen Laboruntersuchungen hätte durchführen können, zu denen er nach lit b) der Ermächtigung ermächtigt worden war.
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4. Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist einzig hinsichtlich der Beigeladenen zu 5. veranlasst, weil nur diese im Revisionsverfahren einen Sachantrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSG, 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
(1) Ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit steht der Eignung für die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit entgegen, wenn der Arzt unter Berücksichtigung der Dauer und zeitlichen Lage der anderweitigen Tätigkeit den Versicherten nicht in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung steht und insbesondere nicht in der Lage ist, Sprechstunden zu den in der vertragsärztlichen Versorgung üblichen Zeiten anzubieten. Ein Arzt steht auch dann für die Versorgung der Versicherten in erforderlichem Maße zur Verfügung, wenn er neben seiner vertragsärztlichen Tätigkeit im Rahmen eines Vertrages nach den §§ 73b oder 140a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch tätig wird. Gleiches gilt für die Tätigkeit im Rahmen eines Vertrages, der nach den §§ 73c und 140b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der am 22. Juli 2015 geltenden Fassung geschlossen wurde.
(2) Für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit ist nicht geeignet ein Arzt, der eine ärztliche Tätigkeit ausübt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist. Die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ist mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar.
(3) Ein Arzt, bei dem Hinderungsgründe nach den Absätzen 1 oder 2 vorliegen, kann unter der Bedingung zugelassen werden, daß der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. November 2011 wird zurückgewiesen.
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Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. und 7.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Krankenhausarzt.
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Der am 1942 geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie. Bis zum 30.11.2007 leitete er als Chefarzt die Rheumaklinik A. Kliniken gGmbH. Am 19.11.2007 schloss er mit dieser Gesellschaft einen "Dienstvertrag mit geringfügiger Beschäftigung". Danach war er mit Wirkung ab 1.12.2007 als geringfügig Beschäftigter für folgende Tätigkeiten angestellt:
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konsiliarische Untersuchungen von Patienten der Kliniken gGmbH
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Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken GmbH
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Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie
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Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte.
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Dem Arbeitgeber blieb vorbehalten, dem Kläger auch eine andere angemessene Tätigkeit zuzuweisen. Die wöchentliche Arbeitszeit sollte vier Stunden betragen (§ 2 des Vertrages), die monatliche Vergütung 400 Euro (§ 3 des Vertrages).
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Der Kläger war während seiner Tätigkeit als Chefarzt wiederholt durch Beschlüsse des Zulassungsausschusses (ZA) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden. Die Ermächtigung umfasste ua die konsiliarische Beratung niedergelassener Vertragsärzte auf dem Gebiet der Rheumatologie sowie die Durchführung besonderer, im Einzelnen bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, beides begrenzt auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Innere Medizin, Orthopädie und Kinder- und Jugendmedizin. Die letzte Ermächtigung war am 30.8.2006 für den Zeitraum 1.10.2006 bis 30.9.2008 erteilt worden. Der Beschluss enthielt den Zusatz: "Die Ermächtigung erlischt automatisch zuvor, wenn er (der Kläger) seine Tätigkeit an der Rheumaklinik in A. beenden sollte."
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Im April 2008 beantragte der Kläger die Erneuerung seiner Ermächtigung; er sei seit dem 30.11.2007 pensioniert, aber weiterhin in der Rheumaklinik tätig. Der ZA stellte daraufhin das Ende der Ermächtigung des Klägers mit dem 30.11.2007 fest.
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Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, ungeachtet der ab dem 1.12.2007 nur noch ausgeübten Teilzeitbeschäftigung führe er seine ambulante Tätigkeit weiter. Der ZA habe nicht beachtet, dass das betroffene Versorgungsgebiet unterversorgt sei. Bei den niedergelassenen Rheumatologen bestehe eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten; spontan hätten deshalb auch sieben Rheumatologen eine Verlängerung seiner Ermächtigung befürwortet. Sein ehemaliger Oberarzt habe die Nachfolge als Leiter der Abteilung Rheumatologie übernommen; dieser habe aber keine Fachkunde für das Labor und habe auch keinen Ermächtigungsantrag gestellt.
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Der beklagte Berufungsausschuss (BA) wies den Widerspruch zurück: Der Kläger sei als Krankenhausarzt nach § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt gewesen. Nach seinem Ausscheiden bei der Rheumaklinik A. mit Ablauf des 30.11.2007 sei er nicht mehr Krankenhausarzt, sodass eine Erneuerung der Ermächtigung nicht in Betracht komme. Krankenhausärzte iS von § 116 SGB V seien Ärzte, die ihre Haupttätigkeit in einem Krankenhaus aufgrund eines Dienst- oder Arbeitsvertrages ausübten und für die die Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung eine genehmigte Nebentätigkeit darstelle. Eine Haupttätigkeit im Krankenhaus liege nicht vor, wenn die wöchentliche Arbeitszeit lediglich vier Stunden betrage.
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Das SG hat auf die Klage den Beschluss des ZA in der Fassung des Beschlusses des BA insoweit aufgehoben, als die Ermächtigung des Klägers für einen Zeitpunkt vor dem 18.9.2008 aufgehoben worden ist; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 3.3.2010).
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Auf die Berufung der zu 5. beigeladenen KÄV hat das LSG die Klage insgesamt abgewiesen und die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Gegenstand des Rechtsstreits sei allein der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich funktionell zuständigen BA. Inhalt dieses Bescheides sei zum einen die Feststellung des Endes der Ermächtigung des Klägers mit Ablauf des 30.11.2007 und zum anderen die Ablehnung seines Antrags auf Neuerteilung bzw Verlängerung der Ermächtigung. Der ZA habe sich ausweislich des Tenors und der Begründung der Entscheidung auf die Feststellung beschränkt, dass die Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 geendet habe. Bei dieser Entscheidung handele es sich um einen anfechtbaren Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X, denn der ZA habe aus einem Sachverhalt, nämlich der Beendigung der Tätigkeit des Klägers als Krankenhausarzt, eine Rechtsfolge (Beendigung der Ermächtigung) abgeleitet.
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Die im Beschluss des ZA vom 30.8.2006 aufgeführte Bedingung, nämlich die Beendigung der Tätigkeit des Klägers an der Rheumaklinik A., sei mit Ablauf des 30.11.2007 mit der Folge eingetreten, dass auch die Ermächtigung zu diesem Zeitpunkt geendet habe. Grundlage der Ermächtigung sei gewesen, dass der Kläger als Chefarzt bzw Leiter der Rheumaklinik tätig sei. In dieser Funktion sei ihm die Ermächtigung erteilt worden; dementsprechend habe sich die in dem Bescheid enthaltene auflösende Bedingung auch auf diese Tätigkeit bezogen. Mit deren Beendigung habe auch die Ermächtigung enden sollen. Darüber hinaus stelle die ab 1.12.2007 von dem Kläger ausgeübte Tätigkeit keine Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. Krankenhausarzt iS des § 116 SGB V sei nur der Arzt, der zumindest überwiegend an dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses teilnehme und dabei besondere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden anwende, für die eine Ermächtigung erteilt werden könne. Mithin reiche nicht irgendeine Tätigkeit in einem Krankenhaus aus, sondern es müsse sich um eine Behandlungstätigkeit handeln. Im Übrigen sei das Ausmaß der entsprechenden Tätigkeit des Klägers im Hinblick auf die von ihm nach dem Dienstvertrag vom 19.11.2007 geschuldeten weiteren drei Aufgabenbereiche bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von insgesamt vier Stunden so gering, dass seine Behandlungen in Bezug auf die Erfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses von völlig untergeordneter Bedeutung seien (Urteil vom 9.11.2011).
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Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Er rügt die Verletzung von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV. Auch über den 30.11.2007 hinaus habe er die dort genannten Voraussetzungen erfüllt, sodass die Ermächtigung jedenfalls bis zum 30.9.2008 Bestand gehabt habe.
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Die Annahme des LSG, dem Beschluss des ZA vom 30.8.2006 sei eine auflösende Bedingung beigefügt worden, widerspreche dem Wortlaut, der Entstehungsgeschichte und der Zielsetzung von § 116 SGB V, § 31a Ärzte-ZV iVm § 31 Abs 7 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV sei die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Danach seien Ermächtigungen mit Blick auf sich verändernde Versorgungslagen zeitlich zu begrenzen. Das BSG habe ausdrücklich entschieden, dass für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum bleibe. Nach dieser Rechtsprechung und vor dem Hintergrund der Entstehungsgeschichte der Ermächtigungsvorschriften sei es nicht zulässig, die mit der Befristung bezweckte Rechtsklarheit und Rechtssicherheit und den damit verbundenen garantierten Bestand der Ermächtigung für die Dauer der Frist von weiteren Nebenbestimmungen abhängig zu machen. Der ZA habe zudem die Möglichkeit gehabt, angesichts des Alters des Klägers die Ermächtigung auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu befristen. Die dem Kläger durch den Beschluss vom 30.8.2006 erteilte Genehmigung habe daher bis zum Ablauf der vorgesehenen Frist (30.9.2008) Bestand gehabt.
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Außerdem habe ihm das LSG rechtsfehlerhaft die Eigenschaft als Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV abgesprochen. Krankenhausarzt sei jeder Arzt, der am Krankenhaus angestellt sei und zur Erfüllung des Versorgungsauftrages beitrage. Als weitere Vor-aussetzung verlange § 116 SGB V nur noch, dass der Arzt über eine abgeschlossene Weiterbildung verfüge, und knüpfe damit an § 95a Abs 1 Nr 2, Abs 2, Abs 3 SGB V an. Maßgeblich sei damit ausschließlich die fachliche Qualifikation und nicht der zeitliche Umfang der stationären Tätigkeit. Es komme nicht darauf an, in welchem Verhältnis die vom einzelnen Arzt wahrgenommenen Aufgaben zu der Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen. In diesem Zusammenhang sei auch zu berücksichtigen, dass der Krankenhausträger einer Ermächtigung vor deren Erteilung zustimmen müsse, um das ordnungsgemäße Funktionieren des Krankenhauses und der in ihm durchgeführten stationären Versorgung sicherzustellen.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9.11.2011, das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 3.3.2010, soweit es die Klage abgewiesen hat, sowie den Beschluss des Beklagten vom 4.2.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats über seinen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.8.2008, soweit dieser die Ablehnung einer erneuten Ermächtigung betrifft, erneut zu entscheiden.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. beantragen,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
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Der Beklagte verteidigt die Entscheidung des LSG, soweit sich der Kläger gegen die Beendigung der Ermächtigung zum 30.11.2007 wendet. Die zuletzt erteilte Ermächtigung sei seit dem 30.11.2007 erledigt, weil der Kläger zu diesem Zeitpunkt als Klinikleiter ausgeschieden sei. Die Ermächtigung sei akzessorisch zu der von dem Kläger ursprünglich ausgeübten Tätigkeit als Krankenhausarzt gewesen. Auch insoweit habe das LSG zutreffend angenommen, dass der Kläger kein Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV mehr sei. Es komme sehr wohl darauf an, in welchem Verhältnis die von dem Kläger wahrgenommenen Aufgaben zur Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen.
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Die Beigeladene zu 5. trägt vor, Krankenhausarzt sei nur der Arzt, der an einem Krankenhaus beschäftigt sei und überwiegend an dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses teilnehme. Er müsse eine behandelnde Tätigkeit ausüben, in deren Rahmen auch besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Einsatz kämen. Mit Blick auf den Versorgungsauftrag müsse die Tätigkeit zudem ein gewisses Gewicht bzw Ausmaß erreichen. Daran fehle es vorliegend.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Klägers, mit der er die Aufhebung des Beschlusses des beklagten BA begehrt, soweit er das Ende der Ermächtigung feststellt, und weiterhin die Verpflichtung des BA zur erneuten Bescheidung des Widerspruchs gegen die Ablehnung einer Ermächtigung für die Zeit ab 1.10.2008 erreichen will, hat keinen Erfolg. Weder verletzt die Feststellung über das Ende seiner Ermächtigung am 30.11.2007 den Kläger in eigenen Rechten, noch ist die Ablehnung des Antrags auf erneute Erteilung einer Ermächtigung rechtswidrig.
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1. Gegenstand der Entscheidung des Beklagten ist sowohl die Feststellung der Beendigung der Ermächtigung des Klägers zum 30.11.2007 wie die Versagung einer erneuten Ermächtigung. Soweit der ZA den Verlängerungsantrag des Klägers von April 2008 nicht ausdrücklich beschieden hat, wirkt sich das auf den Inhalt der Entscheidung des Beklagten nicht aus. Dieser enthält in der Begründung die Wendung, dass eine "Erneuerung der Ermächtigung nicht in Frage kommt" und hat damit (auch) den Antrag des Klägers auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung über den 30.9.2008 hinaus (regulärer Ablauf des Ermächtigungszeitraums) abgelehnt.
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Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Beschluss die ursprünglich bis zum 30.9.2008 erteilte Ermächtigung nicht aufgehoben, sondern festgestellt, dass diese wegen des Eintritts der ihr ursprünglich beigefügten Bedingung - Beendigung der Tätigkeit in der Rheumaklinik A. geendet hat. Davon ausgehend geht es dem Kläger um die Aufhebung der entsprechenden Feststellung des Beklagten, die mit einem Anfechtungsantrag zu erreichen ist, (unten 2.), und um die Verpflichtung des Beklagten, eine erneute Ermächtigung zu erteilen, die der Kläger mit einem Verpflichtungsantrag (§ 54 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGG) erreichen kann (unten 3.). Die Verbindung beider Anträge ist sachgerecht (§ 56 SGG); beide Begehren bleiben jedoch ohne Erfolg.
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2. Der beklagte BA hat zu Recht das Ende der dem Kläger zuletzt erteilten Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 (des letzten Arbeitstages des Klägers als Leiter der Rheumaklinik A.) festgestellt. Die auf Aufhebung dieses Teils des Beschlusses vom 4.2.2009 gerichtete Anfechtungsklage des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der letzten Ermächtigung des Klägers für die Zeit bis zum 30.9.2008 der Zusatz beigefügt war, dass die Ermächtigung schon vor Zeitablauf ende, sobald der Kläger aus der Rheumaklinik A. ausscheide. Er ist zu Recht davon ausgegangen, dass dieses Ereignis mit Ablauf des 30.11.2007 eingetreten ist und die vom ZA bezeichnete Rechtsfolge ausgelöst hat .
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a) Soweit sich die Revision gegen die Rechtmäßigkeit der Regelung über das Ende der Ermächtigung im Falle einer Beendigung der Tätigkeit an der Rheumaklinik A. im Bescheid des ZA vom 30.8.2006 wendet, kann sie damit im vorliegenden Verfahren nicht gehört werden. Bei dieser Regelung handelt es sich um eine auflösende Bedingung iS von § 32 Abs 2 Nr 2 SGB X. Die Wendung im Tenor dieses Bescheides, "die Ermächtigung endet am 30.09.2008. Sie erlischt automatisch zuvor, wenn er seine Tätigkeit an der Rheumaklinik … beenden sollte", enthält - zusätzlich zu der auf § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV beruhenden Befristung iS des § 32 Abs 2 Nr 1 SGB X - auch eine auflösende Bedingung iS der Nr 2 aaO. Ob diese Bedingung, mit der der Bestand der Ermächtigung an den Bestand des Beschäftigungsverhältnisses des Klägers gekoppelt wird, rechtmäßig war, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Bedingung ist wirksam geworden (§ 39 Abs 1 und 2 SGB X) und geblieben, weil sie nicht nichtig ist (§ 39 Abs 3 SGB X) und Bestandskraft eingetreten ist, weil der Kläger die Nebenbestimmung nicht angefochten hat. Das hätte er tun können (vgl BSGE 70, 167, 168 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 10 f). Die Bestandskraft der Bedingung kann - jedenfalls bei einer auflösenden Bedingung - nicht dadurch faktisch umgangen werden, dass generell keine Rechtsfolgen aus einer rechtswidrigen Nebenbestimmung abgeleitet werden dürfen (vgl BSG vom 5.2.2003 - B 6 KA 22/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9 = Juris RdNr 22: Wirksamkeit reicht aus; vgl auch Gmati, in: jurisPK-SGB X, § 47 SGB X - Stand 3.1.2013 - RdNr 32). Die Bedingung als integrierter Bestandteil der Regelung beschränkt die Wirksamkeit eines Verwaltungsakts auch dann, wenn sie rechtswidrig sein sollte (vgl BVerwG NVwZ 1987, 498, 499; zur Bedeutungslosigkeit der Rechtswidrigkeit eines Widerrufsvorbehalts vgl BVerwG NJW 1991, 766, 767).
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Im Übrigen trifft die Schlussfolgerung, die der Kläger aus dem Senatsurteil vom 19.6.1996 (SozR 3-2500 § 116 Nr 13) zieht, um die Rechtswidrigkeit der Bedingung zu begründen, nicht zu. Die Wendung in diesem Urteil, neben der gesetzlich vorgeschriebenen Befristung von Ermächtigungen bleibe "für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum", bezieht sich auf die für jede Ermächtigung relevante Bedarfs- bzw Versorgungslage. Diese sollen die Zulassungsgremien für den Zeitraum der Ermächtigung abschließend prüfen; deshalb sind Nebenbestimmungen wie "solange der Bedarf andauert" oder "solange, bis sich kein Arzt der jeweiligen Fachgruppe niederlässt" nicht zulässig. Auf andere denkbare Nebenbestimmungen bezieht sich die zitierte Wendung in dem angeführten Senatsurteil nicht; die Zulassungsgremien sind deshalb nicht prinzipiell gehindert, Nebenbestimmungen zur Sicherung der Tatbestandsmerkmale des § 116 Satz 1 SGB V gemäß § 32 Abs 1 SGB X - etwa Fortsetzung der Tätigkeit im Krankenhaus, Zustimmung des Krankenhausträgers - der Ermächtigung beizufügen.
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b) Für die Rechtmäßigkeit der Feststellung des Beklagten über das Ende der Ermächtigung des Klägers kommt es demnach allein darauf an, ob die auflösende Bedingung aus dem Ermächtigungsbeschluss vom 30.8.2006 eingetreten ist. Das hat das LSG zutreffend bejaht.
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Die "Tätigkeit an der Rheumaklinik …", die in der Nebenbestimmung des Bescheides des ZV vom 30.8.2006 angesprochen ist, ist diejenige des Klägers als leitender Arzt dieser Klinik. Diese Position hat der Kläger nach Vollendung des 65. Lebensjahres und dem Ausscheiden aus der Chefarztfunktion mit Ablauf des 30.11.2007 nicht mehr inne. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Kläger nach § 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung auch dann als "Krankenhausarzt" hätte ermächtigt werden können, wenn er nicht Chefarzt oder Oberarzt gewesen wäre. Die Beschränkung der Beteiligungsmöglichkeit auf "leitende Krankenhausärzte (Chefärzte und Leiter selbständiger Fachabteilungen)", die sich aus § 368a Abs 8 Satz 1 RVO ergab(vgl BSGE 70, 167, 170 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 12), ist mit dem Inkrafttreten des SGB V zum 1.1.1989 entfallen. Schon in § 368a Abs 8 RVO war indessen die Verbindung zwischen der Tätigkeit im Krankenhaus und der "Beteiligung" an der ambulanten Versorgung der Versicherten angelegt; die Beteiligung konnte "längstens für die Dauer ihrer Tätigkeit an dem Krankenhaus" erteilt werden. Daran hat sich der Sache nach durch die Neugestaltung des Ermächtigungsrechts durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG vom 20.12.1988, BGBl I 2477 mit Schaffung des § 116 SGB V) nichts geändert.
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Die Ermächtigung ist bedarfsabhängig und hängt (auch) von dem fachlichen Profil des "Krankenhausarztes" (§ 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung) bzw des "in einem Krankenhaus tätigen Arztes" (§ 116 Satz 1 idF des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes
vom 22.12.2011, BGBl I 2983) sowie von der Ausrichtung und Ausstattung des Krankenhauses ab. Deshalb kann mit der "Tätigkeit" des Klägers im Sinne der Regelung im Ermächtigungsbescheid des ZA nur die Funktion gemeint sein, die er innehatte, als er antragsgemäß ermächtigt wurde. Allein hinsichtlich dieser Funktion hat der ZA bezogen auf die fachlichen Kenntnisse des Klägers und die ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten in der Klinik geprüft, ob die Ermächtigungsvoraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V erfüllt sind.
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Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein Krankenhausarzt nach einem Wechsel der Position im Krankenhaus oder auch zu einem anderen Krankenhaus weiterhin die Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V für eine bedarfsabhängige Ermächtigung erfüllt. Das zu beurteilen, ist Sache des ZA, soweit eine neue Ermächtigung beantragt wird. Sinn der Nebenbestimmung im Bescheid des ZA ist, zu verhindern, dass eine Ermächtigung gleichsam "mitgenommen" werden kann, wenn der Arzt die Funktion im Haus oder das Haus selbst wechselt. Mit einem solchen Wechsel entzieht der Arzt der ihm erteilten Ermächtigung selbst die Grundlage. Es ist dann seine Sache, durch einen neuen Antrag zu belegen, dass er auch künftig einen Versorgungsbedarf decken kann, und nicht Sache des ZA, durch einen Widerruf der Ermächtigung den beruflichen Änderungen im Tätigkeitsfeld des Arztes Rechnung zu tragen. Damit ist auch ausgeschlossen, dass ein Arzt nach einem Wechsel der Funktion im Rahmen seiner stationären Tätigkeit als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln gegen einen Widerruf seiner Ermächtigung seine ambulante Tätigkeit im Rahmen einer hauptamtlichen Krankenhaustätigkeit zunächst fortsetzen könnte, die der zuständige ZA nicht darauf überprüfen konnte, ob sie den Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V entspricht. Der Senat hat schon in seinem Urteil vom 27.2.1992 zur Befristung von Ermächtigungen auf den Zusammenhang zwischen der sachgerechten Fassung von Ermächtigungen und einer Begrenzung der Teilnahmemöglichkeiten von Krankenhausärzten allein als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln hingewiesen (BSGE 70, 167, 173 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 15 f).
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Ob sich diese Rechtsfolgen unmittelbar aus § 116 SGB V ergeben - wofür manches spricht -, kann offenbleiben. Der ZA hat die gesetzlichen Vorgaben mit der auf die Funktion des Klägers in der Rheumaklinik bezogenen Nebenbestimmung jedenfalls sachgerecht umgesetzt. Der Beklagte hat aus dem Umstand, dass der Kläger das Amt des leitenden Arztes nicht mehr ausübt, die richtige Konsequenz gezogen und festgestellt, dass die Ermächtigung des Klägers am 30.11.2007 geendet hat.
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3. Nach dem Inhalt der Nebenbestimmung zum Ermächtigungsbescheid vom 30.8.2006 war es für die Beendigung der Ermächtigung des Klägers ausreichend, dass er jedenfalls die konkrete Tätigkeit über den 30.11.2007 nicht mehr ausübt, die seinem Antrag auf Ermächtigung und der Entscheidung des ZA über diesen Antrag zu Grunde gelegen hat. Die Frage, ob die vom Kläger ab dem 1.12.2007 ausgeübte Beschäftigung in der Rheumaklinik Basis für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V sein kann, hat danach nur Bedeutung für seinen Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung. Der Sache nach hat es sich dabei um einen Antrag auf eine neue Ermächtigung gehandelt, weil ihm ein grundlegend neues Profil seiner Tätigkeit in der Klinik zugrunde liegt: der Kläger leitet die Klinik nicht mehr im Rahmen eines Vollzeit-Beschäftigungsverhältnisses, sondern er ist dort noch vier Stunden je Woche als Berater und Mitwirkender an der Mitarbeiterfortbildung sowie an der konsiliarischen Behandlung von Patienten tätig. In dieser Funktion ist er kein "Krankenhausarzt" iS des § 116 Satz 1 aF bzw kein "im Krankenhaus tätiger Arzt" iS des § 116 Satz 1 nF und kann allein aus diesem Grund nicht ermächtigt werden.
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a) Auf der Grundlage des § 116 SGB V können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw einer der anderen dort genannten Einrichtung beschäftigt sind(so auch LSG Baden-Württemberg vom 20.8.2003 - L 5 KR 3769/02 - Juris RdNr 26; Dalichau, SGB V, § 116 - Stand 1.2.2013, S 2 f; Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Kremer/Wittmann, in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 116 - Stand Dezember 2012 - C 116-15; aA Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 116 RdNr 19). Das ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, wohl aber aus ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Regelungszweck. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur Ärzte ermächtigt werden können, die im Krankenhaus vollzeitbeschäftigt sind. Der Beschäftigungsumfang muss aber so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten.
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§ 368a Abs 8 RVO idF des Gesetzes über Kassenarztrecht ermöglichte die Beteiligung der "angestellten oder im Beamtenverhältnis stehenden leitenden Krankenhausärzte". Seit dem 1.7.1977 konnten "zur Erbringung besonderer ärztlicher Untersuchungsmethoden" auch "andere Krankenhausärzte" beteiligt werden (Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.6.1977, BGBl I 1069). Im Zuge der Umgestaltung des Beteiligungsrechts durch das GRG zum 1.1.1989 ist eine Änderung der Einbindung der für eine ambulante Tätigkeit in Betracht kommenden Ärzte in die stationäre Tätigkeit nicht erwogen worden (vgl Regierungsentwurf zum GRG, BT-Drucks 11/2237 S 201 zu § 124). Dazu bestand auch kein Anlass, weil insbesondere durch den Beschluss des BVerfG vom 23.7.1963 (BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG) geklärt war, dass der Chefarzt seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen hat und dadurch seine Arbeitskraft "im Wesentlichen" in Anspruch genommen wird. Das Gericht spricht insoweit mit Blick auf die Inanspruchnahme der Infrastruktur des Krankenhauses von der ambulanten Tätigkeit als "Nebenfunktion" der Krankenhaustätigkeit (BVerfGE aaO S 295 = SozR, aaO, S Ab 4).
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An dieser Charakterisierung der Beteiligung bzw Ermächtigung hat auch die Neufassung des § 116 Satz 1 SGB V durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 (BGBl I 2011, 2983) nichts geändert; diese Fassung des Gesetzes wäre hier im Übrigen auch nicht maßgeblich. Die Ersetzung des Merkmals "Krankenhausärzte" durch "Ärzte die im Krankenhaus tätig sind" kann nicht so gedeutet werden, dass nunmehr jeder Arzt ermächtigt werden könnte, der in irgendeiner Weise (auch) in einem Krankenhaus arbeitet. Ausweislich der Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des GKV-VStG waren allein sprachliche Gründe für die neue Terminologie maßgeblich. Der Kreis der zu ermächtigenden Ärztinnen und Ärzte sollte über die (weiterhin ausdrücklich so bezeichneten) "Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte" hinaus auf Ärztinnen und Ärzte erweitert werden, die ua in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen tätig sind (BT-Drucks 17/6906 S 80 zu Art 1 Nr 42). Zur sprachlichen Vereinheitlichung ist dann allgemein formuliert worden: "Ärztinnen und Ärzte …, die …".
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b) Auch aus gesetzessystematischen Gründen kommen für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V nur Ärztinnen und Ärzte in Betracht, die hauptberuflich in der stationären Versorgung tätig sind. Wären von dieser Vorschrift auch Ärzte erfasst, die in Gesundheitsämtern oder bei Versicherungen tätig sind, und nebenberuflich in einem Krankenhaus eine Koronarsportgruppe leiten oder Kurse zur Vermeidung von Rückenbeschwerden geben, wäre das mit der gesetzlich vorgegebenen Reihenfolge der Ermächtigungstatbestände (vgl näher Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, S 144) nicht vereinbar. Die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV und - auf der Basis des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV - in den Bundesmantelverträgen beruhen jeweils auch auf der Voraussetzung, dass die gesetzlich vorrangige Bedarfsdeckung durch Krankenhausärzte nicht realisierbar ist. Nach dieser gesetzlichen Konzeption soll etwa ein Amtsarzt erst dann ermächtigt werden, wenn schlechterdings anders ein Versorgungsnotstand nicht behoben werden kann. Daran ändert sich nichts dadurch, dass ein solcher Amtsarzt nebenbei stundenweise Mitarbeiter eines Krankenhauses schult.
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Auch nach Sinn und Zweck ging und geht es bei der Beteiligung/Ermächtigung von Krankenhausärzten - unabhängig vom Wortlaut - stets um die Einbeziehung der an Krankenhäuser gebundenen ärztlichen Kompetenz in die ambulante Versorgung (Schnath, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 B III 4 RdNr 32
). Bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem Krankenhaus steht nicht die Kompetenz des Krankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztrechts eine Zulassung benötigt wird. Neben der fachlichen Kompetenz der Krankenhäuser (sichergestellt durch die Beschäftigung ärztlicher Berufsträger), spielt deren technisch-apparative Infrastruktur für die ambulante Versorgung eine Rolle. Über § 116 Satz 1 SGB V wird die - persönliche - fachliche Qualifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in den Krankenhäusern vorgehalten werden, verbunden. Das Gesetz zielt darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt den Zugriff des Arztes hierauf voraus, weshalb - ua - auch die Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers zu einer Ermächtigung erforderlich ist. Das wiederum verlangt entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger, die nicht lediglich mit dem Ziel der Erteilung einer Ermächtigung abgeschlossen werden dürfen. Maßgebliches Kriterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses eingebunden ist (LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.1.1999 - L 11 KA 185/98 - Juris RdNr 29; vgl auch Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 16), die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem Krankenhaus erteilt wird.
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c) Einen weiteren Anhaltspunkt dafür, dass nur ein hauptberuflich bei dem Krankenhaus tätiger Arzt nach § 116 Satz 1 SGB V ermächtigt werden kann, bildet das Zustimmungserfordernis des Krankenhausträgers in § 116 Satz 1 SGB V. Dieses Erfordernis sichert nicht allein die Kontrollmöglichkeit hinsichtlich der Inanspruchnahme sächlicher und personeller Mittel des Krankenhauses für die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes, sondern dient auch der Kontrolle der Vereinbarkeit der krankenhausärztlichen Tätigkeit mit der vertragsärztlichen und damit der Sicherstellung der stationären Versorgung durch das Krankenhaus (vgl Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 116 RdNr 15; Hess, in: Kasseler Komm, § 116 SGB V - Stand 1.12.2012 - RdNr 4; Hohnholz, in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 116 - Stand Februar 2013 - RdNr 29; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 20; Rau, in: Orlowski ua, GKV-Komm, § 116 SGB V - Stand Februar 2013 - RdNr 6). Das ist nur bei einer hauptberuflichen Tätigkeit erforderlich. So kann beispielsweise die Tätigkeit des Klägers mit einem Umfang von vier Stunden in der Woche ernsthafterweise keinen nennenswerten Einfluss auf die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. haben. Gestützt wird diese Annahme auch durch die Vorgängerregelung: In § 368a Abs 8 Satz 2 RVO hieß es bis zum 31.12.1988: "Voraussetzungen für die Beteiligung sind … die Erklärung des Krankenhausträgers an den Zulassungsausschuss, dass durch die beantragte Beteiligung die Krankenhausversorgung nicht beeinträchtigt wird."
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d) Danach liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung des Klägers seit 1.12.2007 nicht mehr vor. In die Erfüllung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. wäre der Kläger von da an allenfalls über die konsiliarischen Untersuchungen von Patienten eingebunden. Unabhängig von der Frage, inwieweit er hier tatsächlich Krankenhausleistungen erbringt, da die Rheumaklinik seinem eigenen Vorbringen nach von einem neuen Leiter geführt wurde/wird, erlaubt der zeitliche Umfang seiner Tätigkeit nicht den Schluss, dass er insoweit besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Betrieb anwenden kann. Dass er solche Methoden beherrscht, reicht - wie ausgeführt - nicht aus. Verantwortung für den Versorgungsauftrag hat er neben dem neuen Leiter der Klinik und den dort hauptamtlich tätigen Berufsträgern nicht übernommen. Das belegt auch der Umstand, dass die vertraglich vereinbarten vier Stunden nicht nur für konsiliarische Untersuchungen von Patienten, sondern auch für die Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken gGmbH, für die Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie und für die Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte geschuldet waren. Schließlich ist nicht erkennbar, inwieweit der Kläger auf der Grundlage der am 19.11.2007 geschlossenen Vereinbarung noch die speziellen rheumatologischen Laboruntersuchungen hätte durchführen können, zu denen er nach lit b) der Ermächtigung ermächtigt worden war.
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4. Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist einzig hinsichtlich der Beigeladenen zu 5. veranlasst, weil nur diese im Revisionsverfahren einen Sachantrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSG, 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
Die werktägliche Arbeitszeit der Arbeitnehmer darf acht Stunden nicht überschreiten. Sie kann auf bis zu zehn Stunden nur verlängert werden, wenn innerhalb von sechs Kalendermonaten oder innerhalb von 24 Wochen im Durchschnitt acht Stunden werktäglich nicht überschritten werden.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. November 2011 wird zurückgewiesen.
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Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. und 7.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Krankenhausarzt.
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Der am 1942 geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie. Bis zum 30.11.2007 leitete er als Chefarzt die Rheumaklinik A. Kliniken gGmbH. Am 19.11.2007 schloss er mit dieser Gesellschaft einen "Dienstvertrag mit geringfügiger Beschäftigung". Danach war er mit Wirkung ab 1.12.2007 als geringfügig Beschäftigter für folgende Tätigkeiten angestellt:
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konsiliarische Untersuchungen von Patienten der Kliniken gGmbH
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Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken GmbH
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Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie
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Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte.
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Dem Arbeitgeber blieb vorbehalten, dem Kläger auch eine andere angemessene Tätigkeit zuzuweisen. Die wöchentliche Arbeitszeit sollte vier Stunden betragen (§ 2 des Vertrages), die monatliche Vergütung 400 Euro (§ 3 des Vertrages).
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Der Kläger war während seiner Tätigkeit als Chefarzt wiederholt durch Beschlüsse des Zulassungsausschusses (ZA) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden. Die Ermächtigung umfasste ua die konsiliarische Beratung niedergelassener Vertragsärzte auf dem Gebiet der Rheumatologie sowie die Durchführung besonderer, im Einzelnen bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, beides begrenzt auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Innere Medizin, Orthopädie und Kinder- und Jugendmedizin. Die letzte Ermächtigung war am 30.8.2006 für den Zeitraum 1.10.2006 bis 30.9.2008 erteilt worden. Der Beschluss enthielt den Zusatz: "Die Ermächtigung erlischt automatisch zuvor, wenn er (der Kläger) seine Tätigkeit an der Rheumaklinik in A. beenden sollte."
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Im April 2008 beantragte der Kläger die Erneuerung seiner Ermächtigung; er sei seit dem 30.11.2007 pensioniert, aber weiterhin in der Rheumaklinik tätig. Der ZA stellte daraufhin das Ende der Ermächtigung des Klägers mit dem 30.11.2007 fest.
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Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, ungeachtet der ab dem 1.12.2007 nur noch ausgeübten Teilzeitbeschäftigung führe er seine ambulante Tätigkeit weiter. Der ZA habe nicht beachtet, dass das betroffene Versorgungsgebiet unterversorgt sei. Bei den niedergelassenen Rheumatologen bestehe eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten; spontan hätten deshalb auch sieben Rheumatologen eine Verlängerung seiner Ermächtigung befürwortet. Sein ehemaliger Oberarzt habe die Nachfolge als Leiter der Abteilung Rheumatologie übernommen; dieser habe aber keine Fachkunde für das Labor und habe auch keinen Ermächtigungsantrag gestellt.
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Der beklagte Berufungsausschuss (BA) wies den Widerspruch zurück: Der Kläger sei als Krankenhausarzt nach § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt gewesen. Nach seinem Ausscheiden bei der Rheumaklinik A. mit Ablauf des 30.11.2007 sei er nicht mehr Krankenhausarzt, sodass eine Erneuerung der Ermächtigung nicht in Betracht komme. Krankenhausärzte iS von § 116 SGB V seien Ärzte, die ihre Haupttätigkeit in einem Krankenhaus aufgrund eines Dienst- oder Arbeitsvertrages ausübten und für die die Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung eine genehmigte Nebentätigkeit darstelle. Eine Haupttätigkeit im Krankenhaus liege nicht vor, wenn die wöchentliche Arbeitszeit lediglich vier Stunden betrage.
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Das SG hat auf die Klage den Beschluss des ZA in der Fassung des Beschlusses des BA insoweit aufgehoben, als die Ermächtigung des Klägers für einen Zeitpunkt vor dem 18.9.2008 aufgehoben worden ist; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 3.3.2010).
- 9
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Auf die Berufung der zu 5. beigeladenen KÄV hat das LSG die Klage insgesamt abgewiesen und die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Gegenstand des Rechtsstreits sei allein der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich funktionell zuständigen BA. Inhalt dieses Bescheides sei zum einen die Feststellung des Endes der Ermächtigung des Klägers mit Ablauf des 30.11.2007 und zum anderen die Ablehnung seines Antrags auf Neuerteilung bzw Verlängerung der Ermächtigung. Der ZA habe sich ausweislich des Tenors und der Begründung der Entscheidung auf die Feststellung beschränkt, dass die Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 geendet habe. Bei dieser Entscheidung handele es sich um einen anfechtbaren Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X, denn der ZA habe aus einem Sachverhalt, nämlich der Beendigung der Tätigkeit des Klägers als Krankenhausarzt, eine Rechtsfolge (Beendigung der Ermächtigung) abgeleitet.
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Die im Beschluss des ZA vom 30.8.2006 aufgeführte Bedingung, nämlich die Beendigung der Tätigkeit des Klägers an der Rheumaklinik A., sei mit Ablauf des 30.11.2007 mit der Folge eingetreten, dass auch die Ermächtigung zu diesem Zeitpunkt geendet habe. Grundlage der Ermächtigung sei gewesen, dass der Kläger als Chefarzt bzw Leiter der Rheumaklinik tätig sei. In dieser Funktion sei ihm die Ermächtigung erteilt worden; dementsprechend habe sich die in dem Bescheid enthaltene auflösende Bedingung auch auf diese Tätigkeit bezogen. Mit deren Beendigung habe auch die Ermächtigung enden sollen. Darüber hinaus stelle die ab 1.12.2007 von dem Kläger ausgeübte Tätigkeit keine Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. Krankenhausarzt iS des § 116 SGB V sei nur der Arzt, der zumindest überwiegend an dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses teilnehme und dabei besondere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden anwende, für die eine Ermächtigung erteilt werden könne. Mithin reiche nicht irgendeine Tätigkeit in einem Krankenhaus aus, sondern es müsse sich um eine Behandlungstätigkeit handeln. Im Übrigen sei das Ausmaß der entsprechenden Tätigkeit des Klägers im Hinblick auf die von ihm nach dem Dienstvertrag vom 19.11.2007 geschuldeten weiteren drei Aufgabenbereiche bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von insgesamt vier Stunden so gering, dass seine Behandlungen in Bezug auf die Erfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses von völlig untergeordneter Bedeutung seien (Urteil vom 9.11.2011).
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Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Er rügt die Verletzung von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV. Auch über den 30.11.2007 hinaus habe er die dort genannten Voraussetzungen erfüllt, sodass die Ermächtigung jedenfalls bis zum 30.9.2008 Bestand gehabt habe.
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Die Annahme des LSG, dem Beschluss des ZA vom 30.8.2006 sei eine auflösende Bedingung beigefügt worden, widerspreche dem Wortlaut, der Entstehungsgeschichte und der Zielsetzung von § 116 SGB V, § 31a Ärzte-ZV iVm § 31 Abs 7 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV sei die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Danach seien Ermächtigungen mit Blick auf sich verändernde Versorgungslagen zeitlich zu begrenzen. Das BSG habe ausdrücklich entschieden, dass für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum bleibe. Nach dieser Rechtsprechung und vor dem Hintergrund der Entstehungsgeschichte der Ermächtigungsvorschriften sei es nicht zulässig, die mit der Befristung bezweckte Rechtsklarheit und Rechtssicherheit und den damit verbundenen garantierten Bestand der Ermächtigung für die Dauer der Frist von weiteren Nebenbestimmungen abhängig zu machen. Der ZA habe zudem die Möglichkeit gehabt, angesichts des Alters des Klägers die Ermächtigung auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu befristen. Die dem Kläger durch den Beschluss vom 30.8.2006 erteilte Genehmigung habe daher bis zum Ablauf der vorgesehenen Frist (30.9.2008) Bestand gehabt.
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Außerdem habe ihm das LSG rechtsfehlerhaft die Eigenschaft als Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV abgesprochen. Krankenhausarzt sei jeder Arzt, der am Krankenhaus angestellt sei und zur Erfüllung des Versorgungsauftrages beitrage. Als weitere Vor-aussetzung verlange § 116 SGB V nur noch, dass der Arzt über eine abgeschlossene Weiterbildung verfüge, und knüpfe damit an § 95a Abs 1 Nr 2, Abs 2, Abs 3 SGB V an. Maßgeblich sei damit ausschließlich die fachliche Qualifikation und nicht der zeitliche Umfang der stationären Tätigkeit. Es komme nicht darauf an, in welchem Verhältnis die vom einzelnen Arzt wahrgenommenen Aufgaben zu der Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen. In diesem Zusammenhang sei auch zu berücksichtigen, dass der Krankenhausträger einer Ermächtigung vor deren Erteilung zustimmen müsse, um das ordnungsgemäße Funktionieren des Krankenhauses und der in ihm durchgeführten stationären Versorgung sicherzustellen.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9.11.2011, das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 3.3.2010, soweit es die Klage abgewiesen hat, sowie den Beschluss des Beklagten vom 4.2.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats über seinen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.8.2008, soweit dieser die Ablehnung einer erneuten Ermächtigung betrifft, erneut zu entscheiden.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. beantragen,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
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Der Beklagte verteidigt die Entscheidung des LSG, soweit sich der Kläger gegen die Beendigung der Ermächtigung zum 30.11.2007 wendet. Die zuletzt erteilte Ermächtigung sei seit dem 30.11.2007 erledigt, weil der Kläger zu diesem Zeitpunkt als Klinikleiter ausgeschieden sei. Die Ermächtigung sei akzessorisch zu der von dem Kläger ursprünglich ausgeübten Tätigkeit als Krankenhausarzt gewesen. Auch insoweit habe das LSG zutreffend angenommen, dass der Kläger kein Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV mehr sei. Es komme sehr wohl darauf an, in welchem Verhältnis die von dem Kläger wahrgenommenen Aufgaben zur Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen.
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Die Beigeladene zu 5. trägt vor, Krankenhausarzt sei nur der Arzt, der an einem Krankenhaus beschäftigt sei und überwiegend an dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses teilnehme. Er müsse eine behandelnde Tätigkeit ausüben, in deren Rahmen auch besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Einsatz kämen. Mit Blick auf den Versorgungsauftrag müsse die Tätigkeit zudem ein gewisses Gewicht bzw Ausmaß erreichen. Daran fehle es vorliegend.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Klägers, mit der er die Aufhebung des Beschlusses des beklagten BA begehrt, soweit er das Ende der Ermächtigung feststellt, und weiterhin die Verpflichtung des BA zur erneuten Bescheidung des Widerspruchs gegen die Ablehnung einer Ermächtigung für die Zeit ab 1.10.2008 erreichen will, hat keinen Erfolg. Weder verletzt die Feststellung über das Ende seiner Ermächtigung am 30.11.2007 den Kläger in eigenen Rechten, noch ist die Ablehnung des Antrags auf erneute Erteilung einer Ermächtigung rechtswidrig.
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1. Gegenstand der Entscheidung des Beklagten ist sowohl die Feststellung der Beendigung der Ermächtigung des Klägers zum 30.11.2007 wie die Versagung einer erneuten Ermächtigung. Soweit der ZA den Verlängerungsantrag des Klägers von April 2008 nicht ausdrücklich beschieden hat, wirkt sich das auf den Inhalt der Entscheidung des Beklagten nicht aus. Dieser enthält in der Begründung die Wendung, dass eine "Erneuerung der Ermächtigung nicht in Frage kommt" und hat damit (auch) den Antrag des Klägers auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung über den 30.9.2008 hinaus (regulärer Ablauf des Ermächtigungszeitraums) abgelehnt.
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Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Beschluss die ursprünglich bis zum 30.9.2008 erteilte Ermächtigung nicht aufgehoben, sondern festgestellt, dass diese wegen des Eintritts der ihr ursprünglich beigefügten Bedingung - Beendigung der Tätigkeit in der Rheumaklinik A. geendet hat. Davon ausgehend geht es dem Kläger um die Aufhebung der entsprechenden Feststellung des Beklagten, die mit einem Anfechtungsantrag zu erreichen ist, (unten 2.), und um die Verpflichtung des Beklagten, eine erneute Ermächtigung zu erteilen, die der Kläger mit einem Verpflichtungsantrag (§ 54 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGG) erreichen kann (unten 3.). Die Verbindung beider Anträge ist sachgerecht (§ 56 SGG); beide Begehren bleiben jedoch ohne Erfolg.
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2. Der beklagte BA hat zu Recht das Ende der dem Kläger zuletzt erteilten Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 (des letzten Arbeitstages des Klägers als Leiter der Rheumaklinik A.) festgestellt. Die auf Aufhebung dieses Teils des Beschlusses vom 4.2.2009 gerichtete Anfechtungsklage des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der letzten Ermächtigung des Klägers für die Zeit bis zum 30.9.2008 der Zusatz beigefügt war, dass die Ermächtigung schon vor Zeitablauf ende, sobald der Kläger aus der Rheumaklinik A. ausscheide. Er ist zu Recht davon ausgegangen, dass dieses Ereignis mit Ablauf des 30.11.2007 eingetreten ist und die vom ZA bezeichnete Rechtsfolge ausgelöst hat .
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a) Soweit sich die Revision gegen die Rechtmäßigkeit der Regelung über das Ende der Ermächtigung im Falle einer Beendigung der Tätigkeit an der Rheumaklinik A. im Bescheid des ZA vom 30.8.2006 wendet, kann sie damit im vorliegenden Verfahren nicht gehört werden. Bei dieser Regelung handelt es sich um eine auflösende Bedingung iS von § 32 Abs 2 Nr 2 SGB X. Die Wendung im Tenor dieses Bescheides, "die Ermächtigung endet am 30.09.2008. Sie erlischt automatisch zuvor, wenn er seine Tätigkeit an der Rheumaklinik … beenden sollte", enthält - zusätzlich zu der auf § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV beruhenden Befristung iS des § 32 Abs 2 Nr 1 SGB X - auch eine auflösende Bedingung iS der Nr 2 aaO. Ob diese Bedingung, mit der der Bestand der Ermächtigung an den Bestand des Beschäftigungsverhältnisses des Klägers gekoppelt wird, rechtmäßig war, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Bedingung ist wirksam geworden (§ 39 Abs 1 und 2 SGB X) und geblieben, weil sie nicht nichtig ist (§ 39 Abs 3 SGB X) und Bestandskraft eingetreten ist, weil der Kläger die Nebenbestimmung nicht angefochten hat. Das hätte er tun können (vgl BSGE 70, 167, 168 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 10 f). Die Bestandskraft der Bedingung kann - jedenfalls bei einer auflösenden Bedingung - nicht dadurch faktisch umgangen werden, dass generell keine Rechtsfolgen aus einer rechtswidrigen Nebenbestimmung abgeleitet werden dürfen (vgl BSG vom 5.2.2003 - B 6 KA 22/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9 = Juris RdNr 22: Wirksamkeit reicht aus; vgl auch Gmati, in: jurisPK-SGB X, § 47 SGB X - Stand 3.1.2013 - RdNr 32). Die Bedingung als integrierter Bestandteil der Regelung beschränkt die Wirksamkeit eines Verwaltungsakts auch dann, wenn sie rechtswidrig sein sollte (vgl BVerwG NVwZ 1987, 498, 499; zur Bedeutungslosigkeit der Rechtswidrigkeit eines Widerrufsvorbehalts vgl BVerwG NJW 1991, 766, 767).
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Im Übrigen trifft die Schlussfolgerung, die der Kläger aus dem Senatsurteil vom 19.6.1996 (SozR 3-2500 § 116 Nr 13) zieht, um die Rechtswidrigkeit der Bedingung zu begründen, nicht zu. Die Wendung in diesem Urteil, neben der gesetzlich vorgeschriebenen Befristung von Ermächtigungen bleibe "für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum", bezieht sich auf die für jede Ermächtigung relevante Bedarfs- bzw Versorgungslage. Diese sollen die Zulassungsgremien für den Zeitraum der Ermächtigung abschließend prüfen; deshalb sind Nebenbestimmungen wie "solange der Bedarf andauert" oder "solange, bis sich kein Arzt der jeweiligen Fachgruppe niederlässt" nicht zulässig. Auf andere denkbare Nebenbestimmungen bezieht sich die zitierte Wendung in dem angeführten Senatsurteil nicht; die Zulassungsgremien sind deshalb nicht prinzipiell gehindert, Nebenbestimmungen zur Sicherung der Tatbestandsmerkmale des § 116 Satz 1 SGB V gemäß § 32 Abs 1 SGB X - etwa Fortsetzung der Tätigkeit im Krankenhaus, Zustimmung des Krankenhausträgers - der Ermächtigung beizufügen.
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b) Für die Rechtmäßigkeit der Feststellung des Beklagten über das Ende der Ermächtigung des Klägers kommt es demnach allein darauf an, ob die auflösende Bedingung aus dem Ermächtigungsbeschluss vom 30.8.2006 eingetreten ist. Das hat das LSG zutreffend bejaht.
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Die "Tätigkeit an der Rheumaklinik …", die in der Nebenbestimmung des Bescheides des ZV vom 30.8.2006 angesprochen ist, ist diejenige des Klägers als leitender Arzt dieser Klinik. Diese Position hat der Kläger nach Vollendung des 65. Lebensjahres und dem Ausscheiden aus der Chefarztfunktion mit Ablauf des 30.11.2007 nicht mehr inne. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Kläger nach § 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung auch dann als "Krankenhausarzt" hätte ermächtigt werden können, wenn er nicht Chefarzt oder Oberarzt gewesen wäre. Die Beschränkung der Beteiligungsmöglichkeit auf "leitende Krankenhausärzte (Chefärzte und Leiter selbständiger Fachabteilungen)", die sich aus § 368a Abs 8 Satz 1 RVO ergab(vgl BSGE 70, 167, 170 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 12), ist mit dem Inkrafttreten des SGB V zum 1.1.1989 entfallen. Schon in § 368a Abs 8 RVO war indessen die Verbindung zwischen der Tätigkeit im Krankenhaus und der "Beteiligung" an der ambulanten Versorgung der Versicherten angelegt; die Beteiligung konnte "längstens für die Dauer ihrer Tätigkeit an dem Krankenhaus" erteilt werden. Daran hat sich der Sache nach durch die Neugestaltung des Ermächtigungsrechts durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG vom 20.12.1988, BGBl I 2477 mit Schaffung des § 116 SGB V) nichts geändert.
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Die Ermächtigung ist bedarfsabhängig und hängt (auch) von dem fachlichen Profil des "Krankenhausarztes" (§ 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung) bzw des "in einem Krankenhaus tätigen Arztes" (§ 116 Satz 1 idF des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes
vom 22.12.2011, BGBl I 2983) sowie von der Ausrichtung und Ausstattung des Krankenhauses ab. Deshalb kann mit der "Tätigkeit" des Klägers im Sinne der Regelung im Ermächtigungsbescheid des ZA nur die Funktion gemeint sein, die er innehatte, als er antragsgemäß ermächtigt wurde. Allein hinsichtlich dieser Funktion hat der ZA bezogen auf die fachlichen Kenntnisse des Klägers und die ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten in der Klinik geprüft, ob die Ermächtigungsvoraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V erfüllt sind.
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Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein Krankenhausarzt nach einem Wechsel der Position im Krankenhaus oder auch zu einem anderen Krankenhaus weiterhin die Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V für eine bedarfsabhängige Ermächtigung erfüllt. Das zu beurteilen, ist Sache des ZA, soweit eine neue Ermächtigung beantragt wird. Sinn der Nebenbestimmung im Bescheid des ZA ist, zu verhindern, dass eine Ermächtigung gleichsam "mitgenommen" werden kann, wenn der Arzt die Funktion im Haus oder das Haus selbst wechselt. Mit einem solchen Wechsel entzieht der Arzt der ihm erteilten Ermächtigung selbst die Grundlage. Es ist dann seine Sache, durch einen neuen Antrag zu belegen, dass er auch künftig einen Versorgungsbedarf decken kann, und nicht Sache des ZA, durch einen Widerruf der Ermächtigung den beruflichen Änderungen im Tätigkeitsfeld des Arztes Rechnung zu tragen. Damit ist auch ausgeschlossen, dass ein Arzt nach einem Wechsel der Funktion im Rahmen seiner stationären Tätigkeit als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln gegen einen Widerruf seiner Ermächtigung seine ambulante Tätigkeit im Rahmen einer hauptamtlichen Krankenhaustätigkeit zunächst fortsetzen könnte, die der zuständige ZA nicht darauf überprüfen konnte, ob sie den Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V entspricht. Der Senat hat schon in seinem Urteil vom 27.2.1992 zur Befristung von Ermächtigungen auf den Zusammenhang zwischen der sachgerechten Fassung von Ermächtigungen und einer Begrenzung der Teilnahmemöglichkeiten von Krankenhausärzten allein als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln hingewiesen (BSGE 70, 167, 173 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 15 f).
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Ob sich diese Rechtsfolgen unmittelbar aus § 116 SGB V ergeben - wofür manches spricht -, kann offenbleiben. Der ZA hat die gesetzlichen Vorgaben mit der auf die Funktion des Klägers in der Rheumaklinik bezogenen Nebenbestimmung jedenfalls sachgerecht umgesetzt. Der Beklagte hat aus dem Umstand, dass der Kläger das Amt des leitenden Arztes nicht mehr ausübt, die richtige Konsequenz gezogen und festgestellt, dass die Ermächtigung des Klägers am 30.11.2007 geendet hat.
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3. Nach dem Inhalt der Nebenbestimmung zum Ermächtigungsbescheid vom 30.8.2006 war es für die Beendigung der Ermächtigung des Klägers ausreichend, dass er jedenfalls die konkrete Tätigkeit über den 30.11.2007 nicht mehr ausübt, die seinem Antrag auf Ermächtigung und der Entscheidung des ZA über diesen Antrag zu Grunde gelegen hat. Die Frage, ob die vom Kläger ab dem 1.12.2007 ausgeübte Beschäftigung in der Rheumaklinik Basis für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V sein kann, hat danach nur Bedeutung für seinen Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung. Der Sache nach hat es sich dabei um einen Antrag auf eine neue Ermächtigung gehandelt, weil ihm ein grundlegend neues Profil seiner Tätigkeit in der Klinik zugrunde liegt: der Kläger leitet die Klinik nicht mehr im Rahmen eines Vollzeit-Beschäftigungsverhältnisses, sondern er ist dort noch vier Stunden je Woche als Berater und Mitwirkender an der Mitarbeiterfortbildung sowie an der konsiliarischen Behandlung von Patienten tätig. In dieser Funktion ist er kein "Krankenhausarzt" iS des § 116 Satz 1 aF bzw kein "im Krankenhaus tätiger Arzt" iS des § 116 Satz 1 nF und kann allein aus diesem Grund nicht ermächtigt werden.
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a) Auf der Grundlage des § 116 SGB V können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw einer der anderen dort genannten Einrichtung beschäftigt sind(so auch LSG Baden-Württemberg vom 20.8.2003 - L 5 KR 3769/02 - Juris RdNr 26; Dalichau, SGB V, § 116 - Stand 1.2.2013, S 2 f; Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Kremer/Wittmann, in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 116 - Stand Dezember 2012 - C 116-15; aA Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 116 RdNr 19). Das ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, wohl aber aus ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Regelungszweck. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur Ärzte ermächtigt werden können, die im Krankenhaus vollzeitbeschäftigt sind. Der Beschäftigungsumfang muss aber so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten.
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§ 368a Abs 8 RVO idF des Gesetzes über Kassenarztrecht ermöglichte die Beteiligung der "angestellten oder im Beamtenverhältnis stehenden leitenden Krankenhausärzte". Seit dem 1.7.1977 konnten "zur Erbringung besonderer ärztlicher Untersuchungsmethoden" auch "andere Krankenhausärzte" beteiligt werden (Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.6.1977, BGBl I 1069). Im Zuge der Umgestaltung des Beteiligungsrechts durch das GRG zum 1.1.1989 ist eine Änderung der Einbindung der für eine ambulante Tätigkeit in Betracht kommenden Ärzte in die stationäre Tätigkeit nicht erwogen worden (vgl Regierungsentwurf zum GRG, BT-Drucks 11/2237 S 201 zu § 124). Dazu bestand auch kein Anlass, weil insbesondere durch den Beschluss des BVerfG vom 23.7.1963 (BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG) geklärt war, dass der Chefarzt seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen hat und dadurch seine Arbeitskraft "im Wesentlichen" in Anspruch genommen wird. Das Gericht spricht insoweit mit Blick auf die Inanspruchnahme der Infrastruktur des Krankenhauses von der ambulanten Tätigkeit als "Nebenfunktion" der Krankenhaustätigkeit (BVerfGE aaO S 295 = SozR, aaO, S Ab 4).
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An dieser Charakterisierung der Beteiligung bzw Ermächtigung hat auch die Neufassung des § 116 Satz 1 SGB V durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 (BGBl I 2011, 2983) nichts geändert; diese Fassung des Gesetzes wäre hier im Übrigen auch nicht maßgeblich. Die Ersetzung des Merkmals "Krankenhausärzte" durch "Ärzte die im Krankenhaus tätig sind" kann nicht so gedeutet werden, dass nunmehr jeder Arzt ermächtigt werden könnte, der in irgendeiner Weise (auch) in einem Krankenhaus arbeitet. Ausweislich der Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des GKV-VStG waren allein sprachliche Gründe für die neue Terminologie maßgeblich. Der Kreis der zu ermächtigenden Ärztinnen und Ärzte sollte über die (weiterhin ausdrücklich so bezeichneten) "Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte" hinaus auf Ärztinnen und Ärzte erweitert werden, die ua in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen tätig sind (BT-Drucks 17/6906 S 80 zu Art 1 Nr 42). Zur sprachlichen Vereinheitlichung ist dann allgemein formuliert worden: "Ärztinnen und Ärzte …, die …".
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b) Auch aus gesetzessystematischen Gründen kommen für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V nur Ärztinnen und Ärzte in Betracht, die hauptberuflich in der stationären Versorgung tätig sind. Wären von dieser Vorschrift auch Ärzte erfasst, die in Gesundheitsämtern oder bei Versicherungen tätig sind, und nebenberuflich in einem Krankenhaus eine Koronarsportgruppe leiten oder Kurse zur Vermeidung von Rückenbeschwerden geben, wäre das mit der gesetzlich vorgegebenen Reihenfolge der Ermächtigungstatbestände (vgl näher Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, S 144) nicht vereinbar. Die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV und - auf der Basis des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV - in den Bundesmantelverträgen beruhen jeweils auch auf der Voraussetzung, dass die gesetzlich vorrangige Bedarfsdeckung durch Krankenhausärzte nicht realisierbar ist. Nach dieser gesetzlichen Konzeption soll etwa ein Amtsarzt erst dann ermächtigt werden, wenn schlechterdings anders ein Versorgungsnotstand nicht behoben werden kann. Daran ändert sich nichts dadurch, dass ein solcher Amtsarzt nebenbei stundenweise Mitarbeiter eines Krankenhauses schult.
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Auch nach Sinn und Zweck ging und geht es bei der Beteiligung/Ermächtigung von Krankenhausärzten - unabhängig vom Wortlaut - stets um die Einbeziehung der an Krankenhäuser gebundenen ärztlichen Kompetenz in die ambulante Versorgung (Schnath, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 B III 4 RdNr 32
). Bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem Krankenhaus steht nicht die Kompetenz des Krankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztrechts eine Zulassung benötigt wird. Neben der fachlichen Kompetenz der Krankenhäuser (sichergestellt durch die Beschäftigung ärztlicher Berufsträger), spielt deren technisch-apparative Infrastruktur für die ambulante Versorgung eine Rolle. Über § 116 Satz 1 SGB V wird die - persönliche - fachliche Qualifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in den Krankenhäusern vorgehalten werden, verbunden. Das Gesetz zielt darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt den Zugriff des Arztes hierauf voraus, weshalb - ua - auch die Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers zu einer Ermächtigung erforderlich ist. Das wiederum verlangt entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger, die nicht lediglich mit dem Ziel der Erteilung einer Ermächtigung abgeschlossen werden dürfen. Maßgebliches Kriterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses eingebunden ist (LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.1.1999 - L 11 KA 185/98 - Juris RdNr 29; vgl auch Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 16), die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem Krankenhaus erteilt wird.
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c) Einen weiteren Anhaltspunkt dafür, dass nur ein hauptberuflich bei dem Krankenhaus tätiger Arzt nach § 116 Satz 1 SGB V ermächtigt werden kann, bildet das Zustimmungserfordernis des Krankenhausträgers in § 116 Satz 1 SGB V. Dieses Erfordernis sichert nicht allein die Kontrollmöglichkeit hinsichtlich der Inanspruchnahme sächlicher und personeller Mittel des Krankenhauses für die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes, sondern dient auch der Kontrolle der Vereinbarkeit der krankenhausärztlichen Tätigkeit mit der vertragsärztlichen und damit der Sicherstellung der stationären Versorgung durch das Krankenhaus (vgl Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 116 RdNr 15; Hess, in: Kasseler Komm, § 116 SGB V - Stand 1.12.2012 - RdNr 4; Hohnholz, in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 116 - Stand Februar 2013 - RdNr 29; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 20; Rau, in: Orlowski ua, GKV-Komm, § 116 SGB V - Stand Februar 2013 - RdNr 6). Das ist nur bei einer hauptberuflichen Tätigkeit erforderlich. So kann beispielsweise die Tätigkeit des Klägers mit einem Umfang von vier Stunden in der Woche ernsthafterweise keinen nennenswerten Einfluss auf die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. haben. Gestützt wird diese Annahme auch durch die Vorgängerregelung: In § 368a Abs 8 Satz 2 RVO hieß es bis zum 31.12.1988: "Voraussetzungen für die Beteiligung sind … die Erklärung des Krankenhausträgers an den Zulassungsausschuss, dass durch die beantragte Beteiligung die Krankenhausversorgung nicht beeinträchtigt wird."
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d) Danach liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung des Klägers seit 1.12.2007 nicht mehr vor. In die Erfüllung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. wäre der Kläger von da an allenfalls über die konsiliarischen Untersuchungen von Patienten eingebunden. Unabhängig von der Frage, inwieweit er hier tatsächlich Krankenhausleistungen erbringt, da die Rheumaklinik seinem eigenen Vorbringen nach von einem neuen Leiter geführt wurde/wird, erlaubt der zeitliche Umfang seiner Tätigkeit nicht den Schluss, dass er insoweit besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Betrieb anwenden kann. Dass er solche Methoden beherrscht, reicht - wie ausgeführt - nicht aus. Verantwortung für den Versorgungsauftrag hat er neben dem neuen Leiter der Klinik und den dort hauptamtlich tätigen Berufsträgern nicht übernommen. Das belegt auch der Umstand, dass die vertraglich vereinbarten vier Stunden nicht nur für konsiliarische Untersuchungen von Patienten, sondern auch für die Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken gGmbH, für die Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie und für die Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte geschuldet waren. Schließlich ist nicht erkennbar, inwieweit der Kläger auf der Grundlage der am 19.11.2007 geschlossenen Vereinbarung noch die speziellen rheumatologischen Laboruntersuchungen hätte durchführen können, zu denen er nach lit b) der Ermächtigung ermächtigt worden war.
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4. Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist einzig hinsichtlich der Beigeladenen zu 5. veranlasst, weil nur diese im Revisionsverfahren einen Sachantrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSG, 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
- 1.
in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
- 1.
in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
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in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Tenor
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Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. November 2011 wird zurückgewiesen.
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Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 4. sowie 6. und 7.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung als Krankenhausarzt.
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Der am 1942 geborene Kläger ist Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Rheumatologie. Bis zum 30.11.2007 leitete er als Chefarzt die Rheumaklinik A. Kliniken gGmbH. Am 19.11.2007 schloss er mit dieser Gesellschaft einen "Dienstvertrag mit geringfügiger Beschäftigung". Danach war er mit Wirkung ab 1.12.2007 als geringfügig Beschäftigter für folgende Tätigkeiten angestellt:
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konsiliarische Untersuchungen von Patienten der Kliniken gGmbH
-
Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken GmbH
-
Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie
-
Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte.
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-
Dem Arbeitgeber blieb vorbehalten, dem Kläger auch eine andere angemessene Tätigkeit zuzuweisen. Die wöchentliche Arbeitszeit sollte vier Stunden betragen (§ 2 des Vertrages), die monatliche Vergütung 400 Euro (§ 3 des Vertrages).
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Der Kläger war während seiner Tätigkeit als Chefarzt wiederholt durch Beschlüsse des Zulassungsausschusses (ZA) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden. Die Ermächtigung umfasste ua die konsiliarische Beratung niedergelassener Vertragsärzte auf dem Gebiet der Rheumatologie sowie die Durchführung besonderer, im Einzelnen bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, beides begrenzt auf Überweisung von zugelassenen Fachärzten für Innere Medizin, Orthopädie und Kinder- und Jugendmedizin. Die letzte Ermächtigung war am 30.8.2006 für den Zeitraum 1.10.2006 bis 30.9.2008 erteilt worden. Der Beschluss enthielt den Zusatz: "Die Ermächtigung erlischt automatisch zuvor, wenn er (der Kläger) seine Tätigkeit an der Rheumaklinik in A. beenden sollte."
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Im April 2008 beantragte der Kläger die Erneuerung seiner Ermächtigung; er sei seit dem 30.11.2007 pensioniert, aber weiterhin in der Rheumaklinik tätig. Der ZA stellte daraufhin das Ende der Ermächtigung des Klägers mit dem 30.11.2007 fest.
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Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, ungeachtet der ab dem 1.12.2007 nur noch ausgeübten Teilzeitbeschäftigung führe er seine ambulante Tätigkeit weiter. Der ZA habe nicht beachtet, dass das betroffene Versorgungsgebiet unterversorgt sei. Bei den niedergelassenen Rheumatologen bestehe eine Wartezeit von bis zu sechs Monaten; spontan hätten deshalb auch sieben Rheumatologen eine Verlängerung seiner Ermächtigung befürwortet. Sein ehemaliger Oberarzt habe die Nachfolge als Leiter der Abteilung Rheumatologie übernommen; dieser habe aber keine Fachkunde für das Labor und habe auch keinen Ermächtigungsantrag gestellt.
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Der beklagte Berufungsausschuss (BA) wies den Widerspruch zurück: Der Kläger sei als Krankenhausarzt nach § 31a Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt gewesen. Nach seinem Ausscheiden bei der Rheumaklinik A. mit Ablauf des 30.11.2007 sei er nicht mehr Krankenhausarzt, sodass eine Erneuerung der Ermächtigung nicht in Betracht komme. Krankenhausärzte iS von § 116 SGB V seien Ärzte, die ihre Haupttätigkeit in einem Krankenhaus aufgrund eines Dienst- oder Arbeitsvertrages ausübten und für die die Tätigkeit im Rahmen einer Ermächtigung eine genehmigte Nebentätigkeit darstelle. Eine Haupttätigkeit im Krankenhaus liege nicht vor, wenn die wöchentliche Arbeitszeit lediglich vier Stunden betrage.
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-
Das SG hat auf die Klage den Beschluss des ZA in der Fassung des Beschlusses des BA insoweit aufgehoben, als die Ermächtigung des Klägers für einen Zeitpunkt vor dem 18.9.2008 aufgehoben worden ist; im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 3.3.2010).
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Auf die Berufung der zu 5. beigeladenen KÄV hat das LSG die Klage insgesamt abgewiesen und die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Gegenstand des Rechtsstreits sei allein der Bescheid des nach seiner Anrufung ausschließlich funktionell zuständigen BA. Inhalt dieses Bescheides sei zum einen die Feststellung des Endes der Ermächtigung des Klägers mit Ablauf des 30.11.2007 und zum anderen die Ablehnung seines Antrags auf Neuerteilung bzw Verlängerung der Ermächtigung. Der ZA habe sich ausweislich des Tenors und der Begründung der Entscheidung auf die Feststellung beschränkt, dass die Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 geendet habe. Bei dieser Entscheidung handele es sich um einen anfechtbaren Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X, denn der ZA habe aus einem Sachverhalt, nämlich der Beendigung der Tätigkeit des Klägers als Krankenhausarzt, eine Rechtsfolge (Beendigung der Ermächtigung) abgeleitet.
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Die im Beschluss des ZA vom 30.8.2006 aufgeführte Bedingung, nämlich die Beendigung der Tätigkeit des Klägers an der Rheumaklinik A., sei mit Ablauf des 30.11.2007 mit der Folge eingetreten, dass auch die Ermächtigung zu diesem Zeitpunkt geendet habe. Grundlage der Ermächtigung sei gewesen, dass der Kläger als Chefarzt bzw Leiter der Rheumaklinik tätig sei. In dieser Funktion sei ihm die Ermächtigung erteilt worden; dementsprechend habe sich die in dem Bescheid enthaltene auflösende Bedingung auch auf diese Tätigkeit bezogen. Mit deren Beendigung habe auch die Ermächtigung enden sollen. Darüber hinaus stelle die ab 1.12.2007 von dem Kläger ausgeübte Tätigkeit keine Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. Krankenhausarzt iS des § 116 SGB V sei nur der Arzt, der zumindest überwiegend an dem Versorgungsauftrag eines Krankenhauses teilnehme und dabei besondere Behandlungs- und Untersuchungsmethoden anwende, für die eine Ermächtigung erteilt werden könne. Mithin reiche nicht irgendeine Tätigkeit in einem Krankenhaus aus, sondern es müsse sich um eine Behandlungstätigkeit handeln. Im Übrigen sei das Ausmaß der entsprechenden Tätigkeit des Klägers im Hinblick auf die von ihm nach dem Dienstvertrag vom 19.11.2007 geschuldeten weiteren drei Aufgabenbereiche bei einer wöchentlichen Arbeitszeit von insgesamt vier Stunden so gering, dass seine Behandlungen in Bezug auf die Erfüllung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses von völlig untergeordneter Bedeutung seien (Urteil vom 9.11.2011).
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Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Er rügt die Verletzung von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV. Auch über den 30.11.2007 hinaus habe er die dort genannten Voraussetzungen erfüllt, sodass die Ermächtigung jedenfalls bis zum 30.9.2008 Bestand gehabt habe.
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Die Annahme des LSG, dem Beschluss des ZA vom 30.8.2006 sei eine auflösende Bedingung beigefügt worden, widerspreche dem Wortlaut, der Entstehungsgeschichte und der Zielsetzung von § 116 SGB V, § 31a Ärzte-ZV iVm § 31 Abs 7 Ärzte-ZV. Nach § 31 Abs 7 Ärzte-ZV sei die Ermächtigung zeitlich, räumlich und ihrem Umfang nach zu bestimmen. Danach seien Ermächtigungen mit Blick auf sich verändernde Versorgungslagen zeitlich zu begrenzen. Das BSG habe ausdrücklich entschieden, dass für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum bleibe. Nach dieser Rechtsprechung und vor dem Hintergrund der Entstehungsgeschichte der Ermächtigungsvorschriften sei es nicht zulässig, die mit der Befristung bezweckte Rechtsklarheit und Rechtssicherheit und den damit verbundenen garantierten Bestand der Ermächtigung für die Dauer der Frist von weiteren Nebenbestimmungen abhängig zu machen. Der ZA habe zudem die Möglichkeit gehabt, angesichts des Alters des Klägers die Ermächtigung auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu befristen. Die dem Kläger durch den Beschluss vom 30.8.2006 erteilte Genehmigung habe daher bis zum Ablauf der vorgesehenen Frist (30.9.2008) Bestand gehabt.
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Außerdem habe ihm das LSG rechtsfehlerhaft die Eigenschaft als Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV abgesprochen. Krankenhausarzt sei jeder Arzt, der am Krankenhaus angestellt sei und zur Erfüllung des Versorgungsauftrages beitrage. Als weitere Vor-aussetzung verlange § 116 SGB V nur noch, dass der Arzt über eine abgeschlossene Weiterbildung verfüge, und knüpfe damit an § 95a Abs 1 Nr 2, Abs 2, Abs 3 SGB V an. Maßgeblich sei damit ausschließlich die fachliche Qualifikation und nicht der zeitliche Umfang der stationären Tätigkeit. Es komme nicht darauf an, in welchem Verhältnis die vom einzelnen Arzt wahrgenommenen Aufgaben zu der Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen. In diesem Zusammenhang sei auch zu berücksichtigen, dass der Krankenhausträger einer Ermächtigung vor deren Erteilung zustimmen müsse, um das ordnungsgemäße Funktionieren des Krankenhauses und der in ihm durchgeführten stationären Versorgung sicherzustellen.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9.11.2011, das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 3.3.2010, soweit es die Klage abgewiesen hat, sowie den Beschluss des Beklagten vom 4.2.2009 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats über seinen Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 13.8.2008, soweit dieser die Ablehnung einer erneuten Ermächtigung betrifft, erneut zu entscheiden.
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Der Beklagte und die Beigeladene zu 5. beantragen,
die Revision des Klägers zurückzuweisen.
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Der Beklagte verteidigt die Entscheidung des LSG, soweit sich der Kläger gegen die Beendigung der Ermächtigung zum 30.11.2007 wendet. Die zuletzt erteilte Ermächtigung sei seit dem 30.11.2007 erledigt, weil der Kläger zu diesem Zeitpunkt als Klinikleiter ausgeschieden sei. Die Ermächtigung sei akzessorisch zu der von dem Kläger ursprünglich ausgeübten Tätigkeit als Krankenhausarzt gewesen. Auch insoweit habe das LSG zutreffend angenommen, dass der Kläger kein Krankenhausarzt iS von § 116 SGB V iVm § 31a Ärzte-ZV mehr sei. Es komme sehr wohl darauf an, in welchem Verhältnis die von dem Kläger wahrgenommenen Aufgaben zur Erfüllung des gesamten Versorgungsauftrages des Krankenhauses stehen.
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Die Beigeladene zu 5. trägt vor, Krankenhausarzt sei nur der Arzt, der an einem Krankenhaus beschäftigt sei und überwiegend an dem Versorgungsauftrag des Krankenhauses teilnehme. Er müsse eine behandelnde Tätigkeit ausüben, in deren Rahmen auch besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zum Einsatz kämen. Mit Blick auf den Versorgungsauftrag müsse die Tätigkeit zudem ein gewisses Gewicht bzw Ausmaß erreichen. Daran fehle es vorliegend.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Klägers, mit der er die Aufhebung des Beschlusses des beklagten BA begehrt, soweit er das Ende der Ermächtigung feststellt, und weiterhin die Verpflichtung des BA zur erneuten Bescheidung des Widerspruchs gegen die Ablehnung einer Ermächtigung für die Zeit ab 1.10.2008 erreichen will, hat keinen Erfolg. Weder verletzt die Feststellung über das Ende seiner Ermächtigung am 30.11.2007 den Kläger in eigenen Rechten, noch ist die Ablehnung des Antrags auf erneute Erteilung einer Ermächtigung rechtswidrig.
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1. Gegenstand der Entscheidung des Beklagten ist sowohl die Feststellung der Beendigung der Ermächtigung des Klägers zum 30.11.2007 wie die Versagung einer erneuten Ermächtigung. Soweit der ZA den Verlängerungsantrag des Klägers von April 2008 nicht ausdrücklich beschieden hat, wirkt sich das auf den Inhalt der Entscheidung des Beklagten nicht aus. Dieser enthält in der Begründung die Wendung, dass eine "Erneuerung der Ermächtigung nicht in Frage kommt" und hat damit (auch) den Antrag des Klägers auf Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung über den 30.9.2008 hinaus (regulärer Ablauf des Ermächtigungszeitraums) abgelehnt.
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Der Beklagte hat mit dem angefochtenen Beschluss die ursprünglich bis zum 30.9.2008 erteilte Ermächtigung nicht aufgehoben, sondern festgestellt, dass diese wegen des Eintritts der ihr ursprünglich beigefügten Bedingung - Beendigung der Tätigkeit in der Rheumaklinik A. geendet hat. Davon ausgehend geht es dem Kläger um die Aufhebung der entsprechenden Feststellung des Beklagten, die mit einem Anfechtungsantrag zu erreichen ist, (unten 2.), und um die Verpflichtung des Beklagten, eine erneute Ermächtigung zu erteilen, die der Kläger mit einem Verpflichtungsantrag (§ 54 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGG) erreichen kann (unten 3.). Die Verbindung beider Anträge ist sachgerecht (§ 56 SGG); beide Begehren bleiben jedoch ohne Erfolg.
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2. Der beklagte BA hat zu Recht das Ende der dem Kläger zuletzt erteilten Ermächtigung mit Ablauf des 30.11.2007 (des letzten Arbeitstages des Klägers als Leiter der Rheumaklinik A.) festgestellt. Die auf Aufhebung dieses Teils des Beschlusses vom 4.2.2009 gerichtete Anfechtungsklage des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat seine Entscheidung darauf gestützt, dass der letzten Ermächtigung des Klägers für die Zeit bis zum 30.9.2008 der Zusatz beigefügt war, dass die Ermächtigung schon vor Zeitablauf ende, sobald der Kläger aus der Rheumaklinik A. ausscheide. Er ist zu Recht davon ausgegangen, dass dieses Ereignis mit Ablauf des 30.11.2007 eingetreten ist und die vom ZA bezeichnete Rechtsfolge ausgelöst hat .
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a) Soweit sich die Revision gegen die Rechtmäßigkeit der Regelung über das Ende der Ermächtigung im Falle einer Beendigung der Tätigkeit an der Rheumaklinik A. im Bescheid des ZA vom 30.8.2006 wendet, kann sie damit im vorliegenden Verfahren nicht gehört werden. Bei dieser Regelung handelt es sich um eine auflösende Bedingung iS von § 32 Abs 2 Nr 2 SGB X. Die Wendung im Tenor dieses Bescheides, "die Ermächtigung endet am 30.09.2008. Sie erlischt automatisch zuvor, wenn er seine Tätigkeit an der Rheumaklinik … beenden sollte", enthält - zusätzlich zu der auf § 31 Abs 7 Satz 1 Ärzte-ZV beruhenden Befristung iS des § 32 Abs 2 Nr 1 SGB X - auch eine auflösende Bedingung iS der Nr 2 aaO. Ob diese Bedingung, mit der der Bestand der Ermächtigung an den Bestand des Beschäftigungsverhältnisses des Klägers gekoppelt wird, rechtmäßig war, bedarf hier keiner Entscheidung. Die Bedingung ist wirksam geworden (§ 39 Abs 1 und 2 SGB X) und geblieben, weil sie nicht nichtig ist (§ 39 Abs 3 SGB X) und Bestandskraft eingetreten ist, weil der Kläger die Nebenbestimmung nicht angefochten hat. Das hätte er tun können (vgl BSGE 70, 167, 168 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 10 f). Die Bestandskraft der Bedingung kann - jedenfalls bei einer auflösenden Bedingung - nicht dadurch faktisch umgangen werden, dass generell keine Rechtsfolgen aus einer rechtswidrigen Nebenbestimmung abgeleitet werden dürfen (vgl BSG vom 5.2.2003 - B 6 KA 22/02 R - SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9 = Juris RdNr 22: Wirksamkeit reicht aus; vgl auch Gmati, in: jurisPK-SGB X, § 47 SGB X - Stand 3.1.2013 - RdNr 32). Die Bedingung als integrierter Bestandteil der Regelung beschränkt die Wirksamkeit eines Verwaltungsakts auch dann, wenn sie rechtswidrig sein sollte (vgl BVerwG NVwZ 1987, 498, 499; zur Bedeutungslosigkeit der Rechtswidrigkeit eines Widerrufsvorbehalts vgl BVerwG NJW 1991, 766, 767).
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Im Übrigen trifft die Schlussfolgerung, die der Kläger aus dem Senatsurteil vom 19.6.1996 (SozR 3-2500 § 116 Nr 13) zieht, um die Rechtswidrigkeit der Bedingung zu begründen, nicht zu. Die Wendung in diesem Urteil, neben der gesetzlich vorgeschriebenen Befristung von Ermächtigungen bleibe "für weitere einschränkende Nebenbestimmungen kein Raum", bezieht sich auf die für jede Ermächtigung relevante Bedarfs- bzw Versorgungslage. Diese sollen die Zulassungsgremien für den Zeitraum der Ermächtigung abschließend prüfen; deshalb sind Nebenbestimmungen wie "solange der Bedarf andauert" oder "solange, bis sich kein Arzt der jeweiligen Fachgruppe niederlässt" nicht zulässig. Auf andere denkbare Nebenbestimmungen bezieht sich die zitierte Wendung in dem angeführten Senatsurteil nicht; die Zulassungsgremien sind deshalb nicht prinzipiell gehindert, Nebenbestimmungen zur Sicherung der Tatbestandsmerkmale des § 116 Satz 1 SGB V gemäß § 32 Abs 1 SGB X - etwa Fortsetzung der Tätigkeit im Krankenhaus, Zustimmung des Krankenhausträgers - der Ermächtigung beizufügen.
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b) Für die Rechtmäßigkeit der Feststellung des Beklagten über das Ende der Ermächtigung des Klägers kommt es demnach allein darauf an, ob die auflösende Bedingung aus dem Ermächtigungsbeschluss vom 30.8.2006 eingetreten ist. Das hat das LSG zutreffend bejaht.
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Die "Tätigkeit an der Rheumaklinik …", die in der Nebenbestimmung des Bescheides des ZV vom 30.8.2006 angesprochen ist, ist diejenige des Klägers als leitender Arzt dieser Klinik. Diese Position hat der Kläger nach Vollendung des 65. Lebensjahres und dem Ausscheiden aus der Chefarztfunktion mit Ablauf des 30.11.2007 nicht mehr inne. Dabei kommt es nicht darauf an, dass der Kläger nach § 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung auch dann als "Krankenhausarzt" hätte ermächtigt werden können, wenn er nicht Chefarzt oder Oberarzt gewesen wäre. Die Beschränkung der Beteiligungsmöglichkeit auf "leitende Krankenhausärzte (Chefärzte und Leiter selbständiger Fachabteilungen)", die sich aus § 368a Abs 8 Satz 1 RVO ergab(vgl BSGE 70, 167, 170 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 12), ist mit dem Inkrafttreten des SGB V zum 1.1.1989 entfallen. Schon in § 368a Abs 8 RVO war indessen die Verbindung zwischen der Tätigkeit im Krankenhaus und der "Beteiligung" an der ambulanten Versorgung der Versicherten angelegt; die Beteiligung konnte "längstens für die Dauer ihrer Tätigkeit an dem Krankenhaus" erteilt werden. Daran hat sich der Sache nach durch die Neugestaltung des Ermächtigungsrechts durch das Gesundheits-Reformgesetz (GRG vom 20.12.1988, BGBl I 2477 mit Schaffung des § 116 SGB V) nichts geändert.
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Die Ermächtigung ist bedarfsabhängig und hängt (auch) von dem fachlichen Profil des "Krankenhausarztes" (§ 116 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung) bzw des "in einem Krankenhaus tätigen Arztes" (§ 116 Satz 1 idF des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes
vom 22.12.2011, BGBl I 2983) sowie von der Ausrichtung und Ausstattung des Krankenhauses ab. Deshalb kann mit der "Tätigkeit" des Klägers im Sinne der Regelung im Ermächtigungsbescheid des ZA nur die Funktion gemeint sein, die er innehatte, als er antragsgemäß ermächtigt wurde. Allein hinsichtlich dieser Funktion hat der ZA bezogen auf die fachlichen Kenntnisse des Klägers und die ihm zur Verfügung stehenden Möglichkeiten in der Klinik geprüft, ob die Ermächtigungsvoraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V erfüllt sind.
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Es ist nicht ausgeschlossen, dass ein Krankenhausarzt nach einem Wechsel der Position im Krankenhaus oder auch zu einem anderen Krankenhaus weiterhin die Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V für eine bedarfsabhängige Ermächtigung erfüllt. Das zu beurteilen, ist Sache des ZA, soweit eine neue Ermächtigung beantragt wird. Sinn der Nebenbestimmung im Bescheid des ZA ist, zu verhindern, dass eine Ermächtigung gleichsam "mitgenommen" werden kann, wenn der Arzt die Funktion im Haus oder das Haus selbst wechselt. Mit einem solchen Wechsel entzieht der Arzt der ihm erteilten Ermächtigung selbst die Grundlage. Es ist dann seine Sache, durch einen neuen Antrag zu belegen, dass er auch künftig einen Versorgungsbedarf decken kann, und nicht Sache des ZA, durch einen Widerruf der Ermächtigung den beruflichen Änderungen im Tätigkeitsfeld des Arztes Rechnung zu tragen. Damit ist auch ausgeschlossen, dass ein Arzt nach einem Wechsel der Funktion im Rahmen seiner stationären Tätigkeit als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln gegen einen Widerruf seiner Ermächtigung seine ambulante Tätigkeit im Rahmen einer hauptamtlichen Krankenhaustätigkeit zunächst fortsetzen könnte, die der zuständige ZA nicht darauf überprüfen konnte, ob sie den Voraussetzungen des § 116 Satz 2 SGB V entspricht. Der Senat hat schon in seinem Urteil vom 27.2.1992 zur Befristung von Ermächtigungen auf den Zusammenhang zwischen der sachgerechten Fassung von Ermächtigungen und einer Begrenzung der Teilnahmemöglichkeiten von Krankenhausärzten allein als Folge der aufschiebenden Wirkung von Rechtsmitteln hingewiesen (BSGE 70, 167, 173 f = SozR 3-2500 § 116 Nr 2 S 15 f).
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Ob sich diese Rechtsfolgen unmittelbar aus § 116 SGB V ergeben - wofür manches spricht -, kann offenbleiben. Der ZA hat die gesetzlichen Vorgaben mit der auf die Funktion des Klägers in der Rheumaklinik bezogenen Nebenbestimmung jedenfalls sachgerecht umgesetzt. Der Beklagte hat aus dem Umstand, dass der Kläger das Amt des leitenden Arztes nicht mehr ausübt, die richtige Konsequenz gezogen und festgestellt, dass die Ermächtigung des Klägers am 30.11.2007 geendet hat.
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3. Nach dem Inhalt der Nebenbestimmung zum Ermächtigungsbescheid vom 30.8.2006 war es für die Beendigung der Ermächtigung des Klägers ausreichend, dass er jedenfalls die konkrete Tätigkeit über den 30.11.2007 nicht mehr ausübt, die seinem Antrag auf Ermächtigung und der Entscheidung des ZA über diesen Antrag zu Grunde gelegen hat. Die Frage, ob die vom Kläger ab dem 1.12.2007 ausgeübte Beschäftigung in der Rheumaklinik Basis für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V sein kann, hat danach nur Bedeutung für seinen Antrag auf Verlängerung der Ermächtigung. Der Sache nach hat es sich dabei um einen Antrag auf eine neue Ermächtigung gehandelt, weil ihm ein grundlegend neues Profil seiner Tätigkeit in der Klinik zugrunde liegt: der Kläger leitet die Klinik nicht mehr im Rahmen eines Vollzeit-Beschäftigungsverhältnisses, sondern er ist dort noch vier Stunden je Woche als Berater und Mitwirkender an der Mitarbeiterfortbildung sowie an der konsiliarischen Behandlung von Patienten tätig. In dieser Funktion ist er kein "Krankenhausarzt" iS des § 116 Satz 1 aF bzw kein "im Krankenhaus tätiger Arzt" iS des § 116 Satz 1 nF und kann allein aus diesem Grund nicht ermächtigt werden.
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a) Auf der Grundlage des § 116 SGB V können nur Ärzte ermächtigt werden, die hauptberuflich in einem Krankenhaus bzw einer der anderen dort genannten Einrichtung beschäftigt sind(so auch LSG Baden-Württemberg vom 20.8.2003 - L 5 KR 3769/02 - Juris RdNr 26; Dalichau, SGB V, § 116 - Stand 1.2.2013, S 2 f; Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Kremer/Wittmann, in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 116 - Stand Dezember 2012 - C 116-15; aA Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 1. Aufl 2007, § 116 RdNr 19). Das ergibt sich zwar nicht unmittelbar aus dem Wortlaut der Norm, wohl aber aus ihrer Entstehungsgeschichte und ihrem Regelungszweck. Hauptberuflich in diesem Sinne bedeutet nicht, dass nur Ärzte ermächtigt werden können, die im Krankenhaus vollzeitbeschäftigt sind. Der Beschäftigungsumfang muss aber so ausgestaltet sein, dass er die ärztliche Berufstätigkeit des Arztes prägt und darf - ausgedrückt in Stunden der regelmäßigen vertragsgemäßen Beschäftigung - die Hälfte des insoweit für einen vollzeitbeschäftigten Arzt maßgeblichen Volumens nicht unterschreiten.
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§ 368a Abs 8 RVO idF des Gesetzes über Kassenarztrecht ermöglichte die Beteiligung der "angestellten oder im Beamtenverhältnis stehenden leitenden Krankenhausärzte". Seit dem 1.7.1977 konnten "zur Erbringung besonderer ärztlicher Untersuchungsmethoden" auch "andere Krankenhausärzte" beteiligt werden (Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.6.1977, BGBl I 1069). Im Zuge der Umgestaltung des Beteiligungsrechts durch das GRG zum 1.1.1989 ist eine Änderung der Einbindung der für eine ambulante Tätigkeit in Betracht kommenden Ärzte in die stationäre Tätigkeit nicht erwogen worden (vgl Regierungsentwurf zum GRG, BT-Drucks 11/2237 S 201 zu § 124). Dazu bestand auch kein Anlass, weil insbesondere durch den Beschluss des BVerfG vom 23.7.1963 (BVerfGE 16, 286 = SozR Nr 8 zu Art 12 GG) geklärt war, dass der Chefarzt seine Arbeitskraft in erster Linie der stationären Behandlung der Krankenhauspatienten zu widmen hat und dadurch seine Arbeitskraft "im Wesentlichen" in Anspruch genommen wird. Das Gericht spricht insoweit mit Blick auf die Inanspruchnahme der Infrastruktur des Krankenhauses von der ambulanten Tätigkeit als "Nebenfunktion" der Krankenhaustätigkeit (BVerfGE aaO S 295 = SozR, aaO, S Ab 4).
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An dieser Charakterisierung der Beteiligung bzw Ermächtigung hat auch die Neufassung des § 116 Satz 1 SGB V durch das GKV-VStG zum 1.1.2012 (BGBl I 2011, 2983) nichts geändert; diese Fassung des Gesetzes wäre hier im Übrigen auch nicht maßgeblich. Die Ersetzung des Merkmals "Krankenhausärzte" durch "Ärzte die im Krankenhaus tätig sind" kann nicht so gedeutet werden, dass nunmehr jeder Arzt ermächtigt werden könnte, der in irgendeiner Weise (auch) in einem Krankenhaus arbeitet. Ausweislich der Begründung der Bundesregierung zum Entwurf des GKV-VStG waren allein sprachliche Gründe für die neue Terminologie maßgeblich. Der Kreis der zu ermächtigenden Ärztinnen und Ärzte sollte über die (weiterhin ausdrücklich so bezeichneten) "Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte" hinaus auf Ärztinnen und Ärzte erweitert werden, die ua in Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen tätig sind (BT-Drucks 17/6906 S 80 zu Art 1 Nr 42). Zur sprachlichen Vereinheitlichung ist dann allgemein formuliert worden: "Ärztinnen und Ärzte …, die …".
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b) Auch aus gesetzessystematischen Gründen kommen für eine Ermächtigung nach § 116 SGB V nur Ärztinnen und Ärzte in Betracht, die hauptberuflich in der stationären Versorgung tätig sind. Wären von dieser Vorschrift auch Ärzte erfasst, die in Gesundheitsämtern oder bei Versicherungen tätig sind, und nebenberuflich in einem Krankenhaus eine Koronarsportgruppe leiten oder Kurse zur Vermeidung von Rückenbeschwerden geben, wäre das mit der gesetzlich vorgegebenen Reihenfolge der Ermächtigungstatbestände (vgl näher Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, S 144) nicht vereinbar. Die Ermächtigungstatbestände des § 31 Abs 1 Ärzte-ZV und - auf der Basis des § 31 Abs 2 Ärzte-ZV - in den Bundesmantelverträgen beruhen jeweils auch auf der Voraussetzung, dass die gesetzlich vorrangige Bedarfsdeckung durch Krankenhausärzte nicht realisierbar ist. Nach dieser gesetzlichen Konzeption soll etwa ein Amtsarzt erst dann ermächtigt werden, wenn schlechterdings anders ein Versorgungsnotstand nicht behoben werden kann. Daran ändert sich nichts dadurch, dass ein solcher Amtsarzt nebenbei stundenweise Mitarbeiter eines Krankenhauses schult.
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Auch nach Sinn und Zweck ging und geht es bei der Beteiligung/Ermächtigung von Krankenhausärzten - unabhängig vom Wortlaut - stets um die Einbeziehung der an Krankenhäuser gebundenen ärztlichen Kompetenz in die ambulante Versorgung (Schnath, in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 5 B III 4 RdNr 32
). Bei einer zeitlich nur ganz untergeordnet ausgeübten ärztlichen Tätigkeit an einem Krankenhaus steht nicht die Kompetenz des Krankenhauses, sondern der Zugang eines Arztes zur ambulanten Versorgung im Vordergrund, wofür nach den Teilnahmevoraussetzungen des Vertragsarztrechts eine Zulassung benötigt wird. Neben der fachlichen Kompetenz der Krankenhäuser (sichergestellt durch die Beschäftigung ärztlicher Berufsträger), spielt deren technisch-apparative Infrastruktur für die ambulante Versorgung eine Rolle. Über § 116 Satz 1 SGB V wird die - persönliche - fachliche Qualifikation des Arztes mit den sächlichen Mitteln, die in den Krankenhäusern vorgehalten werden, verbunden. Das Gesetz zielt darauf ab, dass diese personellen und sächlichen Ressourcen für die ambulante Versorgung nutzbar gemacht werden. Das setzt den Zugriff des Arztes hierauf voraus, weshalb - ua - auch die Zustimmung des jeweiligen Krankenhausträgers zu einer Ermächtigung erforderlich ist. Das wiederum verlangt entsprechende vertragliche Vereinbarungen zwischen dem Arzt und dem Träger, die nicht lediglich mit dem Ziel der Erteilung einer Ermächtigung abgeschlossen werden dürfen. Maßgebliches Kriterium ist, dass der Arzt seiner Weiterbildung entsprechend in die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags des Krankenhauses eingebunden ist (LSG Nordrhein-Westfalen vom 13.1.1999 - L 11 KA 185/98 - Juris RdNr 29; vgl auch Hencke, in: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, § 116 - Stand 1.1.2012 - RdNr 2; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 16), die Ermächtigung also nur gelegentlich einer ohnehin ausgeübten Tätigkeit an dem Krankenhaus erteilt wird.
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c) Einen weiteren Anhaltspunkt dafür, dass nur ein hauptberuflich bei dem Krankenhaus tätiger Arzt nach § 116 Satz 1 SGB V ermächtigt werden kann, bildet das Zustimmungserfordernis des Krankenhausträgers in § 116 Satz 1 SGB V. Dieses Erfordernis sichert nicht allein die Kontrollmöglichkeit hinsichtlich der Inanspruchnahme sächlicher und personeller Mittel des Krankenhauses für die vertragsärztliche Tätigkeit des Arztes, sondern dient auch der Kontrolle der Vereinbarkeit der krankenhausärztlichen Tätigkeit mit der vertragsärztlichen und damit der Sicherstellung der stationären Versorgung durch das Krankenhaus (vgl Becker, in: Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 116 RdNr 15; Hess, in: Kasseler Komm, § 116 SGB V - Stand 1.12.2012 - RdNr 4; Hohnholz, in: Hauck/Noftz, SGB V, K § 116 - Stand Februar 2013 - RdNr 29; Köhler-Hohmann, in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 116 RdNr 20; Rau, in: Orlowski ua, GKV-Komm, § 116 SGB V - Stand Februar 2013 - RdNr 6). Das ist nur bei einer hauptberuflichen Tätigkeit erforderlich. So kann beispielsweise die Tätigkeit des Klägers mit einem Umfang von vier Stunden in der Woche ernsthafterweise keinen nennenswerten Einfluss auf die Wahrnehmung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. haben. Gestützt wird diese Annahme auch durch die Vorgängerregelung: In § 368a Abs 8 Satz 2 RVO hieß es bis zum 31.12.1988: "Voraussetzungen für die Beteiligung sind … die Erklärung des Krankenhausträgers an den Zulassungsausschuss, dass durch die beantragte Beteiligung die Krankenhausversorgung nicht beeinträchtigt wird."
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d) Danach liegen die Voraussetzungen für eine Ermächtigung des Klägers seit 1.12.2007 nicht mehr vor. In die Erfüllung des Versorgungsauftrags der Rheumaklinik A. wäre der Kläger von da an allenfalls über die konsiliarischen Untersuchungen von Patienten eingebunden. Unabhängig von der Frage, inwieweit er hier tatsächlich Krankenhausleistungen erbringt, da die Rheumaklinik seinem eigenen Vorbringen nach von einem neuen Leiter geführt wurde/wird, erlaubt der zeitliche Umfang seiner Tätigkeit nicht den Schluss, dass er insoweit besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im stationären Betrieb anwenden kann. Dass er solche Methoden beherrscht, reicht - wie ausgeführt - nicht aus. Verantwortung für den Versorgungsauftrag hat er neben dem neuen Leiter der Klinik und den dort hauptamtlich tätigen Berufsträgern nicht übernommen. Das belegt auch der Umstand, dass die vertraglich vereinbarten vier Stunden nicht nur für konsiliarische Untersuchungen von Patienten, sondern auch für die Weiter- und Fortbildung von Mitarbeitern der Kliniken gGmbH, für die Öffentlichkeitsarbeit im Bereich der Rheumatologie und für die Beratung des Klinikträgers bei der Entwicklung medizinischer Konzepte geschuldet waren. Schließlich ist nicht erkennbar, inwieweit der Kläger auf der Grundlage der am 19.11.2007 geschlossenen Vereinbarung noch die speziellen rheumatologischen Laboruntersuchungen hätte durchführen können, zu denen er nach lit b) der Ermächtigung ermächtigt worden war.
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4. Die Kostenentscheidung beruht auf der Anwendung von § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 ff VwGO. Der Kläger hat die Kosten des von ihm erfolglos geführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Die Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen ist einzig hinsichtlich der Beigeladenen zu 5. veranlasst, weil nur diese im Revisionsverfahren einen Sachantrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl dazu BSG, 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
- 1.
in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
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in einem Krankenhaus, - 2.
in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Die Zulassungsausschüsse können Ärzte, die
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in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch besteht, oder - 3.
nach § 119b Absatz 1 Satz 3 und 4 des Fünftens Buches Sozialgesetzbuch in einer stationären Pflegeeinrichtung
(2) Der Antrag eines Arztes nach Absatz 1 Satz 1 auf Ermächtigung ist schriftlich an den Zulassungsausschuß zu richten, in dessen Bereich die Einrichtung liegt, in der der Arzt tätig ist. Ihm sind die in § 31 Abs. 6 genannten Bescheinigungen und Erklärungen, die Urkunde, aus der sich die Berechtigung zum Führen einer Gebietsbezeichnung ergibt, sowie eine schriftliche Zustimmungserklärung des Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, beizufügen. § 18 Abs. 3 gilt entsprechend.
(3) § 31 Abs. 7 bis 10 gilt entsprechend.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.