Landessozialgericht NRW Urteil, 16. März 2016 - L 11 KA 12/14
Tenor
Auf die Berufung des Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 03.02.2014 abgeändert. Der Beklagte wird unter Abänderung seiner Beschlüsse vom 25.08.2010 und 23.01.2013 verurteilt, über den Widerspruch der Klägerin gegen die Bescheide des Zulassungsausschusses vom 24.11.2009 und 23.08.2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut zu entscheiden. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen. Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Beklagte zu 2/3, die Klägerin zu 1/3 mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen. Die Revision wird nicht zugelassen.
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Tatbestand:
2Streitig ist die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Sonderbedarfs mit vollem, hilfsweise mit hälftigem Versorgungsauftrag.
3Der Klägerin wurde im Juli 1997 die Approbation verliehen. Seit Februar 2007 ist sie im Ärzteregister der Beigeladenen zu 1) eingetragen. Sie ist Fachärztin für Chirurgie, Schwerpunkt Unfallchirurgie. Am 14.06.2007 hat sie die Zusatzbezeichnung Handchirurgie nach einer dreijährigen Weiterbildungszeit und Ablegen einer mündlichen Prüfung erworben. Grundlage war die Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein vom 31.12.1994 nebst § 20 Abs. 6 der Weiterbildungsordnung von 2005.
4Die Klägerin ist als Oberärztin in der Allgemeinen, Unfall- und Handchirurgischen Abteilung des St. X-spitals in F tätig. Im Falle der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung beabsichtigt sie die Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit in Berufsausübungsgemeinschaft mit den Gesellschaftern der Praxisgemeinschaft Dr. C und Dr. S mit dem Praxissitz L-straße 00 in C.
5Der Planungsbereich Kreis C wurde aufgrund einer Überversorgung für den Bereich Chirurgie durch den Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen gesperrt. Im August 2011 betrug der aktuelle Versorgungsgrad in diesem Bereich 170,4 v.H. Zum Zeitpunkt der erstinstanzlichen Entscheidung 2014 lag der Versorgungsgrad bei 183,4 v.H., 2015 bei 164,6 v.H. Der ehemalige Chefarzt der Klinik für Plastische und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie des St. N-Hospital C Dr. Z war zur Erbringung handchirurgischer Leistungen ermächtigt, soweit nicht das Krankenhaus gemäß § 115 b SGB V befugt ist, die entsprechenden Leistungen zu erbringen. Aktuell ist der neue Chefarzt Dr. K entsprechend ermächtigt.
6Im August 2008 beantragte die Klägerin die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Wege des Sonderbedarfs. Zur Begründung wies sie u.a. darauf hin, dass im Rahmen der qualifizierten Handchirurgie Leistungen in dem in einer Entfernung von mehr als 30 km von C gelegenen Ort W erbracht würden. Außerdem machte sie einen besonderen Versorgungsbedarf im Rahmen der Durchführung ambulanter Operationen zum Zwecke der Bildung einer Schwerpunktpraxis geltend. Mit Beschluss vom 24.11.2009 lehnte der Zulassungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Münster den Antrag der Klägerin auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung im Rahmen einer Sonderbedarfsfeststellung ab.
7Gegen diesen Beschluss erhob die Klägerin Widerspruch mit der Begründung, dass handchirurgische Fachkompetenz in der Nähe zum geplanten Vertragsarztsitz lediglich in W und F vorgehalten würde. Die Verbindung mit öffentlichen Verkehrsmitteln zu diesen Orten betrage weit mehr als eine Stunde. Die Handchirurgie sei aufgrund der dreijährigen Weiterbildung nicht nur als Zusatzbezeichnung sondern als Schwerpunkt/fakultative Weiterbildung anzuerkennen bzw. zu berücksichtigen.
8Nach Beiziehung der Durchschnittsfallzahlen der Gruppe der Chirurgen im Kreis C sowie der Fallzahlliste der Behandler im Bereich Chirurgie im Kreis C und Einholung einer Stellungnahme der Beigeladenen zu 1) sowie nach Prüfung der von Dr. M, St. N-Krankenhaus B, im Rahmen der Ermächtigung abgerechneten Leistungen wies der Beklagte mit Beschluss vom 25.08.2010 den Widerspruch der Klägerin gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses zurück. Zur Begründung führte er aus, die Voraussetzungen des § 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 15.02.2007 (BAnz. S. 3491; BedarfsplRL 2007) seien nicht gegeben. Es bestehe weder ein Bedarf für handchirurgische Leistungen in dem regional kleineren Bereich C einschließlich der nächsten Umgebung noch im Planungsbereich Kreis C. Die medizinische Versorgung der Versicherten in der Kleinregion sei durch die zur Arztgruppe gehörenden und diese Leistungen anbietenden und abrechnenden Ärzte der Gemeinschaftspraxis Dres. E und Kollegen sowie durch Dr. S in C selbst sichergestellt. Immerhin seien in C bei einem Bedarf von 1,6 Chirurgen vier niedergelassen, von denen Dr. S auch handchirurgische Leistungen erbringe und abrechne. Im Kreis C bestehe im Bereich Chirurgie ein "Ärzte-Soll" von acht Ärzten. Von den weit mehr zugelassenen Fachärzten für Chirurgie seien acht handchirurgisch tätig. Zusätzlich könnten diese Ärzte besondere Problemfälle handchirurgischer Art an Prof. Dr. M überweisen, dessen ohnehin so gut wie nicht vorhandene Fallzahlen nicht berücksichtigt werden könnten. Die chirurgische Versorgung in einem Krankenhaus nach § 115b SGB V sei außer Acht zu lassen.
9Am 11.05.2011 beantragte die Klägerin (hilfsweise) die Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag. Gegen den ablehnenden Beschluss des Zulassungsausschuss vom 23.08.2011 legte die Klägerin am 05.10.2011 Widerspruch ein.
10Der Beklagte schrieb ausweislich der Verwaltungsakte 20 im Kreis C niedergelassene und ermächtigte Fachärzte für Chirurgie sowie sechs dort niedergelassene Fachärzte für Orthopädie (insgesamt 16 Praxen) an. Nach Auswertung der Auskünfte bestätigte der Beklagte mit Beschluss vom 23.01.2013 seine Entscheidung vom 25.08.2010 hinsichtlich der Zurückweisung des Widerspruchs der Klägerin gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 24.11.2009. Er führte im einzelnen aus, welche niedergelassenen Ärzte wie viele Patienten pro Quartal zur handchirurgischen Behandlung weiterüberwiesen. Selbst wenn die Hälfte dieser Patienten ambulant behandelt werden könnte, reiche dies nicht für eine Zulassung der Klägerin aus. Als einzig ermächtigter handchirurgisch tätiger Krankenhausarzt komme Dr. B in Betracht. Er erbringe nach seinen Angaben bei 50 Patienten pro Quartal handchirurgische Leistungen und sei im Wesentlichen ordinativ, nicht operativ tätig. Er decke damit nicht die gesamte Breite des speziellen Gebiets der Handchirurgie ab. Die ermächtigten Ärzte Dr. M (W) und Dr. S (H) müssten aus Zumutbarkeitsgründen wegen zu großer Entfernung außer Betracht bleiben. Zudem hätten die jeweiligen Krankenhäuser handchirurgische Leistungen nach § 115b SGB V angemeldet. Es bestehe insgesamt ein Bedarf von allenfalls 41 Fällen pro Quartal. Die Fälle von Dr. S seien nicht als Bedarf anzusehen, da sie von diesem behandelt würden. Der vorgetragene Umstand, dass die ein oder andere Leistung, z.B. Handgelenks-Arthroskopie, nicht ambulant erbracht werde, rechtfertige keine Zulassung, weil für einzelne Leistungen allenfalls Ermächtigungen ausgesprochen werden könnten. Die Kritik der Klägerin am Überweisungsverhalten der Vertragsärzte möge in welchem Ausmaß auch immer gerechtfertigt sein, spiele aber für die Bedarfsermittlung keine Rolle. Mit der in Betracht kommenden Anzahl von Fällen sei eine wirtschaftlich tragfähige Praxis weder bei einer Zulassung mit ganzem noch mit hälftigem Versorgungsauftrag zu betreiben. Die Durchschnittszahl im Quartal II/2012 habe im Bereich der KVWL 1.040 und im Kreis C 1.073 betragen.
11Unter Bezugnahme auf diesen Beschluss wies der Beklagte mit Beschluss vom selben Tag auch den Widerspruch der Klägerin gegen die Entscheidung des ZA vom 23.08.2011 zum hälftigen Versorgungsauftrag zurück.
12Gegen den am 29.12.2010 zugestellten Beschluss des Beklagten vom 25.08.2010 hat die Klägerin am 26.01.2011 und gegen die am 27.03.2013 zugestellten Beschlüsse des Beklagten vom 23.01.2013 hat die Klägerin am 25.04.2013 Klage erhoben. Das SG hat die Klagen zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden.
13Die Klägerin hat zur Begründung ihrer Klagen vorgetragen, es sei ein offensichtlicher Versorgungsbedarf für handchirurgische Leistungen gegeben. Dies ergebe sich zwingend daraus, dass für den Kreis C lediglich Dr. Z zur Erbringung handchirurgischer Leistungen ermächtigt sei. Diese Ermächtigung sei zudem durch die Befugnis des St. N-Hospitals C zur Erbringung operativer Leistungen eingeschränkt. Der Beklagte habe zudem die Feststellung unterlassen, in welchem Umfang Patienten in einem Krankenhaus nach § 115b SGB V ambulant versorgt würden. Er missverstehe die Formulierung in der Bedarfsplanungs-Richtlinie, wonach bei der Bedarfsfeststellung das Leistungsangebot von zu ambulanten Operationen bereiten Krankenhäusern gemäß § 115b SGB V außer Betracht bleibe. Diese Klausel sei so zu verstehen, dass die Bedarfsfeststellung ohne dieses Leistungsangebot stattfinden müsse. Der Beklagte habe das Leistungsangebot der Krankenhäuser bei der Bedarfsfeststellung einbezogen und sei aus diesem Grunde zu Unrecht von einer Bedarfsdeckung ausgegangen. Die von den ermächtigten Ärzten Dres. B, M und S abgerechneten Gebührenziffern würden Folgendes beweisen: Es bestehe ein handchirurgischer Versorgungsbedarf in Höhe von 1.182 Fällen (233 Fälle von Dr. B, 555 Fälle von Dr. M und 286 Fälle von Dr. S). Grund dafür, dass sich in den Abrechnungen dieser Ärzte keine handchirurgischen Leistungen fänden, sei, dass die Krankenhäuser, in denen diese Ärzte tätig seien, offenbar sämtlich die Durchführung von ambulanten Operationen angezeigt hätten. Die den Ärzten erteilte Ermächtigung werde dazu genutzt, Patienten für die ambulante oder stationäre Behandlung im Krankenhaus zu gewinnen. Auffällig sei, dass keiner der vom Beklagten befragten Chirurgen eine Arthroskopie des Handgelenks, die eine der häufigsten handchirurgischen Operationen darstelle, durchführe. Auch niedergelassene Orthopäden und Neurologen würden Patienten mit einem peripheren Nervenengpasssyndrom oft an einen handchirurgischen Spezialisten überweisen. Es wäre daher erforderlich gewesen, auch bei diesen Ärzten Bedarfserhebungen anzustellen.
14Die Klägerin hat beantragt,
15die Beschlüsse des Beklagten vom 25.08.2010 und 23.01.2013 aufzuheben und
161. den Beklagten zu verurteilen, ihr einen vollen Versorgungsauftrag für die Erbringung handchirurgischer Leistungen zu erteilen,
172. hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, ihr einen hälftigen Versorgungsauftrag für die Erbringung handchirurgischer Leistungen zu erteilen,
183. äußerst hilfsweise den Beklagten zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über ihren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Münster vom 24.11.2009 hinsichtlich der Ablehnung des Antrags auf Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit vollem Versorgungsauftrag und über ihren Widerspruch gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Regierungsbezirk Münster vom 23.08.2011 hinsichtlich der Ablehnung ihres Antrags auf hälftige Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung neu zu entscheiden.
19Der Beklagte und die Beigeladene zu 1) haben beantragt,
20die Klage abzuweisen.
21Der Beklagte hat die Auffassung vertreten, entscheidend sei, dass die handchirurgischen Leistungen bereits erbracht würden. In die Bedarfsermittlung seien die Dres. M und S nicht einzubeziehen. Diese Ärzte würden ihre Leistungen außerhalb des Zumutbarkeitsrahmens erbringen. Die an den weiter entfernt liegenden Orten zugelassenen Chirurgen seien nur der Vollständigkeit halber in die Ermittlungen einbezogen worden. Die Fallzahl der von den niedergelassenen Chirurgen ausgestellten Überweisungen sei zu Gunsten der Klägerin geteilt worden. Eine Ermittlung der im Planungsbereich nicht ambulant durchgeführten Handgelenksarthrosen sei nicht möglich. Eine Bedarfsermittlung bei Neurologen und Orthopäden scheide aus, da diese Ärzte den Patienten an einen Chirurgen überweisen würden, der wiederum weiter überweise. Diese Fälle seien in den durch die Befragung ermittelten Fällen enthalten. Dr. S stelle die chirurgische und handchirurgische Versorgung im Rahmen seiner Möglichkeiten sicher. Die Patienten, die er nicht behandeln könne, überweise er zur stationären und ambulanten Behandlung an ein Krankenhaus. Die in C zugelassenen Ärzte Dres. E und Kollegen könnten noch bis zu 1.000 Patienten pro Quartal zusätzlich behandeln.
22Die übrigen Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.
23Das SG hat durch Urteil vom 03.02.2014 die Beschlüsse des Beklagten vom 25.08.2010 und 23.01.2013 aufgehoben und den Beklagten verurteilt, der Klägerin einen vollen Versorgungsauftrag für die Erbringung handchirurgischer Leistungen zu erteilen. Die Zusatzbezeichnung Handchirurgie sei als besondere Qualifikation im Sinne des § 37 Abs. 2 Satz 2 der am 01.01.2013 in Kraft getretenen Bedarfsplanungs-Richtlinie (BedarfsplRL 2012) aufgrund der Ausbildungszeit von drei Jahren anzuerkennen. Die eingeholten Stellungnahmen der befragten Ärzte seien interessenorientiert und zur Klärung des qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs nicht geeignet. Die an der Entscheidungsfindung mitwirkende ehrenamtliche Richterin Dr. M übe ihre vertragsärztliche Tätigkeit mit dem Praxissitz in Ahaus aus. Aufgrund dieses Umstands sei ihr die Versorgungssituation im Kreis C bekannt. Dort sei augenblicklich kein Chirurg mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie zugelassen. Lediglich Dr. Z sei zur Erbringung handchirurgischer Leistungen ermächtigt und das St. N-Hospital in C gemäß § 115b SGB V zur Erbringung handchirurgischer Leistungen befugt. Mit diesem Versorgungsangebot sei nach Einschätzung der Kammer der Bedarf nicht gedeckt. Vielmehr sei davon auszugehen, dass im großen Umfang handchirurgische Leistungen in Krankenhäusern außerhalb des Planungsbereichs erbracht würden. Angesichts dieser Umstände sei eine Verurteilung des Beklagten zur Erteilung der Sonderbedarfszulassung möglich und geboten.
24Gegen das ihm am 13.02.2014 zugestellte Urteil hat der Beklagte am 24.02.2014 Berufung eingelegt. Zur Begründung bezieht er sich auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden und weist insbesondere darauf hin, dass die Klägerin die Zusatzbezeichnung Handchirurgie nach der alten, bis zum 30.09.2005 geltenden Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein erworben habe. Zwar habe sich die Weiterbildungszeit über 36 Monate erstreckt. Es könne jedoch davon ausgegangen werden, dass ebenso wie nach der neuen Weiterbildungsordnung Zeiten, die in den Bereichen der Allgemein- und Unfallchirurgie abgeleistet wurden, Berücksichtigung fanden. Damit habe sich die spezielle Weiterbildungszeit auf nur noch 24 Monate verkürzt, so dass zumindest erhebliche Zweifel an der Gleichstellungsmöglichkeit mit z.B. dem Erwerb eines Schwerpunkts bestünden. Diese Zweifel würden dadurch bestärkt, dass von der alten Weiterbildungsordnung - ebenfalls anders als z.B. beim Erwerb eines Schwerpunkts - eine abschließende Prüfung nicht gefordert worden sei. Nicht zuletzt deshalb habe das Bundessozialgericht (BSG) seine erweiternde Rechtssprechung im Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R - allein auf Weiterbildungen nach den ab 01.10.2005 geltenden Weiterbildungsordnungen bezogen. Jedenfalls bestehe für die begehrte Sonderbedarfszulassung kein Versorgungsbedarf. Da allein der Fachbereich Chirurgie bedarfsplanerisch relevant sei, könne ein Versorgungsauftrag "Handchirurgie" nicht Inhalt einer (Sonderbedarfs-)Zulassung sein. Maßgeblich sei § 24 Satz 1 a) - e) der Bedarfsplanungsrichtlinie vom 2007 (BedarfsplRL). Für jeden dieser Tatbestände sei das Vorhandensein von Versorgungsbedarf Voraussetzung. Handchirurgischer Versorgungsbedarf sei im Planungsbereich Kreis C nicht gegeben. Zur Ermittlung, in welchem Umfang das Leistungsangebot der zugelassenen Ärzte den Versorgungsbedarf decke, habe er, der Beklagte, die in diesem Bereich als behandelnde Ärzte in Betracht kommenden Chirurgen und Orthopäden befragt. Auf die Frage des SG, welche Leistungen die Klägerin in der Lage sei im handchirurgischen Bereich zu erbringen, habe diese die gesamte OPS-Liste 2011 übersandt. Wenn das SG urteile, dass die im Katalog enthaltenen Prozeduren alle grundsätzlich ambulant erbracht werden könnten, übersehe es, dass der OPS-Katalog nicht lediglich für ambulant operierende Ärzte aufgestellt worden sei, sondern auch für die zu den Vertragsärzten gehörenden Belegärzte, die auch stationär ihre Leistungen erbrächten. So mangelhaft könne die vom SG als interessenorientiert abgestempelte fachärztliche Meinung der niedergelassenen Chirurgen/Orthopäden deshalb nicht sein. Die (im Übrigen eher geringe Zahl an) Patienten, die die befragten Ärzte stationär behandeln ließen, seien für den ambulanten Bereich "verloren". Allenfalls die zu einer ambulanten Operation in ein Krankenhaus nach § 115b SGB V zugewiesenen Patienten könnten ihrer Zahl nach als potentielle Patienten einem Handchirurgen zugewiesen werden. Da insofern von den Befragten nicht immer in diese beiden Krankenhaus-Kategorien unterschieden werde, habe der Beklagte, um verwertbare Mengen zu erhalten, die mitgeteilten Zahlen zu Gunsten der Klägerin halbiert und diese Hälfte dem Bedarf hinzugerechnet. Sämtliche Krankenhäuser, an denen Krankenhausärzte zu handchirurgischen Leistungen ermächtigt seien, hätten handchirurgische Leistung nach § 115b SGB V angemeldet. Dies habe zur Folge, dass diese Ärzte keine handchirurgischen Operationen trotz ihrer Ermächtigung ausführen dürften. Die rein ordinative Beurteilung, welcher Patient stationär im "eigenen" Krankenhaus aufzunehmen sei und welcher Patient selbstverständlich auch im "eigenen Haus" ambulant weiter operativ behandelt werden solle, rechtfertige, gleich bei welchen Fallzahlen, keine Sonderbedarfszulassung. Denn eine solche setze voraus, dass Versorgungsbedarf auf der gesamten Breite des speziellen ärztlichen Bereichs bestehe und nicht - wie hier - allenfalls im ordinativen Bereich. Der operative Teil werde von den nach § 115b SGB V ambulant operierenden Krankenhäusern und natürlich durch die zugelassenen Chirurgen erbracht. Damit sei dieser Bedarf gedeckt. Im Übrigen habe Dr. B derzeit eine Ermächtigung, die handchirurgische Leistungen ausschließe. Die vom SG errechneten ca. 850 handchirurgischen Fälle pro Quartal könnten ohne Mühe von der Gemeinschaftspraxis Dres. E & Kollegen aufgenommen werden. Diese Ärztinnen hätten ihrer Auskunft vom 13.9.2013 entsprechend (die das SG offensichtlich nicht zur Kenntnis genommen habe) noch die Kapazitäten, 1000 Patienten zusätzlich zu behandeln. Für die Quartale III/2011-II/2012 sei den in der Akte befindlichen Fallzahllisten zu entnehmen, dass die vier zur Gemeinschaftspraxis gehörenden Ärztinnen im Schnitt 901,25 Fälle pro Quartal behandelt hätten. Bei einem Fallzahldurchschnitt in dieser Zeit im Planungsbereich Kreis C von 1152,75 Fällen ergäben sich 251,5 Fälle pro Chirurgin, zusammen somit 1006 Fälle, die von dieser Praxis unter dem Schnitt der Chirurgen im Planungsbereich behandelt würden. Die Angabe 1000 Patienten noch versorgen zu können, sei deshalb durchaus glaubhaft. Nach all dem bestehe für weiteres chirurgisches, insbesondere handchirurgisches Leistungsangebot im Planungsbereich Kreis C kein Bedarf. Allgemeinchirurgen könnten in ausgesprochen großem Umfang handchirurgische Leistungen qualitativ hochwertig erbringen. Soweit sie die Leistung nicht erbringen könnten, würden diese wenigen Fälle, die vom Beklagten bei der Bedarfsermittlung berücksichtigt worden seien, an Krankenhäuser zur Weiterbehandlung überwiesen. Diese Menge sei allerdings so gering, dass es zu einer Sonderbedarfszulassung, in welchem Umfang auch immer, nicht reiche. Weitere Ermittlungen seien nicht möglich. Anders als in den Urteilen des BSG vom 05.11.2008 - B 6 KA 56/07 R und B 6 KA 10/08 R - hätten die befragten Ärzte hier keine positiven Angaben zu ihrem Leistungsvermögen gemacht, die anhand der Anzahlstatistiken der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) verifiziert werden könnten. Denn es gehe um Behandlungen, die der Arzt nicht oder nicht zu Ende erbracht sondern für die er eine Überweisung ausgestellt habe. Aus den Honorarabrechnungsunterlagen der ermächtigten Krankenhausärzte ergebe sich zwar, wie viele Patienten sie auf Überweisung behandelt hätten, aber nicht, welcher Arzt welchen Patienten wegen welcher Mit- oder Weiterbehandlungsnotwendigkeit überwiesen habe. Die handchirurgischen Fälle seien nicht feststellbar. Aus den Ansatzhäufigkeiten in den Honorarabrechnungen der einzelnen für Chirurgen in Betracht kommenden GOP könnten nicht die Leistungen entnommen werden, die der Arzt nicht erbracht habe; denn es existiere keine GOP für nicht erbrachte Leistungen. Auch aus der Ansatzhäufigkeit der GOP 01430, die nicht nur Überweisungen, sondern auch Wiederholungsrezepte und die Übermittlung von Befunden und ärztlichen Anordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt erfasse, könne weder die Anzahl der Überweisungen überhaupt noch die der handchirurgischen Überweisungen im speziellen eruiert werden. Aus dem Ansatz der chirurgischen Grundpauschale, die die Leistung "Überweisung" enthalte, könne nicht ermittelt werden, ob der Patient abschließend behandelt oder am Ende "nur" überwiesen worden sei. Handchirurgische Fälle seien diesen Ansätzen schon gar nicht zu entnehmen. Auch aus den Diagnosestellungen nach ICD.10 durch die jeweilige Praxis lasse sich nichts ableiten, da zum einen unter den einzelnen ICD.10-Ziffern auch Diagnosekomplexe zusammengefasst seien, und zum anderen nicht behandelte oder diagnostizierte Erkrankungen darin nicht enthalten seien. Daher bleibe es bei den dem Beklagten durchaus als glaubhaft erscheinenden Angaben der befragten Ärzte, und bei den Zahlen, die er bereits in seinem angefochtenen Beschluss errechnet habe.
25Der Beklagte beantragt,
26das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 03.02.2014 abzuändern und die Klage abzuweisen.
27Die Klägerin beantragt,
28die Berufung des Beklagten zurückzuweisen.
29Sie trägt vor, die vom Beklagten geäußerten Zweifel hinsichtlich der Wirkungen der "Zusatzbezeichnung" Handchirurgie seien unbegründet. Insbesondere hätten in ihrer Weiterbildung Zeiten aus der Allgemeinchirurgie keine Berücksichtigung gefunden und sie habe sich auch einer Prüfung unterziehen müssen. Immerhin seien ihre Kenntnisse und Fähigkeiten von der Ärztekammer Nordrhein mit der Maßgabe anerkannt, dass sie eine volle Weiterbildungsbefugnis im Umfang von 36 Monaten erhalten habe. Selbstverständlich könne auch im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung ein Versorgungsauftrag für den Bereich der "Handchirurgie" erteilt werden, da sich handchirurgische Leistungen von den übrigen chirurgischen Leistung ohne weiteres (spätestens über die OPS-Prozeduren) abgrenzen ließen. Es gehe vorzugsweise um die Abdeckung des qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarfs im Sinne von § 101 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Bei den von ihr mitgeteilten OPS-Prozeduren handele es sich im Wesentlichen um solche, die den im AOP-Katalog enthaltenen Leistungen entsprächen. Die Äußerungen der niedergelassenen Ärzte seien interessenorientiert. Andernfalls hätten die Ärzte jedenfalls die Prozeduren benennen können, welche sie selbst ambulant erbrächten. Dass den Stellungnahmen aus dem niedergelassenen Bereich mit Zurückhaltung zu begegnen sei, entspreche der ständigen Rechtsprechung des BSG. Allein die Aufnahme der Prozeduren in die Kataloge spreche dafür, dass sie - auch im Planungsbereich C - tatsächlich vorkämen, aber eben außerhalb des Planungsbereichs oder in Krankenhäusern stationär erbracht würden. Schließlich müsse der Beklagte eine Antwort auf die Frage geben, weshalb die Zusatzbezeichnung "Handchirurgie" überhaupt Eingang in die Weiterbildungsordnung gefunden habe, wenn die Ärzte ohne Zusatzbezeichnung in ihrer Gesamtheit die gleichen Erfahrungen aufwiesen wie sie, die Klägerin. Soweit der Beklagte die mitgeteilten Zahlen zu Gunsten der Klägerin halbiert habe, lasse er es an jeder Begründung dafür fehlen, wieso gerade eine Halbierung sachgerecht sei. Vielmehr hätte er diese Mengen ihr, der Klägerin, voll zurechnen müssen, denn augenscheinlich gehe er Beklagte ja auch davon aus, dass eine große Anzahl stationärer Operationen durch ihre Tätigkeit erübrigt werden könnte. Soweit Krankenhäuser handchirurgische Leistungen nach § 115b SGB V angemeldet hätten, berühre dies ihren Zulassungsanspruch nicht. Die vom Beklagten herangezogenen Ermächtigungen von Dr. M/Z ließen ebenfalls den Sonderbedarf für die Klägerin unberührt. Selbstverständlich seien die von ihnen erbrachten Leistungen/Fallzahlen zu berücksichtigen. Dies ergebe sich bereits daraus, dass Ermächtigungen stets und immer gegenüber Zulassungen nachrangig seien. Dr. M sei für die Zeit ab 28.10.2014 (während des laufenden Quartals) bis zum 14.07.2016 für den bezüglich entsprechender Leistungen wichtigen Überweiserkreis zur Durchführung von Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen im Bereich der plastischen Chirurgie und der Handchirurgie allgemein ermächtigt worden. Diese Ermächtigung werde ihren Grund haben. Die beigeladene KV gehe augenscheinlich davon aus, dass im Planungsbereich C erheblicher Versorgungsbedarf bestehe. So sei der bisherige Ermächtigungskatalog von Dr. M auf Dr. K übertragen worden. Mithin lasse sich der Bedarf für die angestrebte Zulassung nicht leugnen. Dass die errechneten 850 handchirurgischen Fälle pro Quartal von der Gemeinschaftspraxis Dr. E & Kollegen übernommen werden sollten, sei unverständlich. In der Praxis gebe es keinerlei Spezialisierung auf dem Gebiet der Unfall- oder Handchirurgie. Aus den übersandten Gebührennummernstatistiken ergebe sich, dass im eigentlichen Sinne handchirurgische Leistungen von den derzeit niedergelassenen Ärzten nicht erbracht würden: in der Praxis Dres. E pp. fänden sich vorzugsweise Behandlungen im Bereich Phlebologie, Prokto-/Rektroskopie und Dermatochirurgie. Die Praxen N und M seien in erster Linie gefäßchirurgisch ausgerichtet. Die Praxis C zeige wenige kleinchirurgische Eingriffe. Der Schwerpunkt liege bei der Prokto-/Rektroskopie. Die stichprobenhafte Durchsicht der anderen Praxen habe nichts anderes ergeben. Nicht nachvollziehbar sei die vom Beklagten angegebene "Nicht-Erkenntnismöglichkeit" hinsichtlich der Auswertung der Leistungen nach dem ICD.10-Schlüssel. Es stelle sich doch die Frage, warum bei der KV derartige Kodierungen verlangt würden und erfolgten, wenn sie im Folgenden nicht ausgewertet würden. Gehe man davon aus, dass es absolut unrealistisch sei, für den Planungsbereich C kein Vorkommen von handchirurgischen Eingriffen anzunehmen, bleibe im Ergebnis nur die Feststellung, dass derartige Eingriffe entweder außerhalb des Planungsbereichs vorgenommen würden, in Krankenhäusern über § 115b SGB V zur Abrechnung kämen oder - entgegen der Vorgaben des AOP-Katalogs - einer stationären Behandlung unterzogen würden.
30Die Beigeladene zu 1) schließt sich dem Antrag des Beklagten an. Sie habe sich nicht (positiv) zu einem Versorgungsbedarf positioniert. Die Ermächtigung für Dr. K sei aufgrund des engen Zeitfensters bis zur Entscheidung des Zulassungsausschusses zunächst lediglich quartalsweise und damit vorbehaltlich einer zeitlich aufwändigen Überprüfung der aktuellen Versorgungslage befürwortet worden. Zu der beantragten Erweiterung der Ermächtigung sei bereits negativ Stellung genommen worden. Zwischenzeitlich sei durch niedergelassene Chirurgen gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses zur quartalsweisen Ermächtigung von Dr. K Widerspruch eingelegt worden.
31Der Senat hat den Leiter Weiterbildung der Ärztekammer Nordrhein, N, als Zeugen vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf die Sitzungsniederschrift vom 16.03.2016 Bezug genommen.
32Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.
33Entscheidungsgründe:
34Die zulässige, insbesondere gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) frist- und formgerecht eingelegte Berufung des Beklagten ist im Sinne seiner Verpflichtung zur Neubescheidung teilweise begründet.
35I. Der Anspruch der Klägerin auf eine Sonderbedarfszulassung richtet sich nach § 24 Satz 1 BedarfsplRL 2007.
36Im Hinblick auf die für die Gruppe der Chirurgen wegen Überversorgung angeordneten Zulassungsbeschränkungen im Planungsbereich C kommt eine Zulassung der Klägerin nur wegen eines besonderen Versorgungsbedarfs in Betracht. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V bestimmt, dass der Gemeinsame Bundessausschuss (GBA) in Richtlinien für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze Vorgaben beschließt, soweit diese zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind. Diese Ausnahme dient dem Ziel, auch im Einzelfall sicherzustellen, dass angeordnete Zulassungssperren nicht unverhältnismäßig - weil in der konkreten örtlichen Situation ein Versorgungsdefizit besteht - die Berufsausübung beschränken. Zugleich wird dem GBA die Aufgabe übertragen, nähere Vorgaben für diese Zulassungen zu normieren. Gegen diese Übertragung der Befugnis zur Normkonkretisierung bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken, zumal der Gesetzgeber Inhalt, Zweck und Ausmaß der Regelung präzise vorgegeben und damit die wesentlichen Fragen selbst entschieden hat (st.Rspr., vgl. nur BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 10/08 R - m.w.N.).
37Im vertragsärztlichen Bereich hat der GBA diesen Normsetzungsauftrag mit den §§ 24 bis 26 BedarfsplRL 2007 bzw. ab 01.01.2013 mit den §§ 36 und 37 BedarfsplRL 2012 umgesetzt.
38Zwar sind grundsätzlich alle Tatsachenänderungen bis zur mündlichen Verhandlung der letzten Tatsacheninstanz und alle Rechtsänderungen bis zum Abschluss der Revisionsinstanz zu berücksichtigen (BSG, Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R -). Nach § 63 Abs. 5 BedarfsplRL 2012 gilt jedoch "für entsprechend der Ärzte-ZV ordnungsgemäß und vollständig gestellte Zulassungsanträge der Arztgruppen nach §§ 11, 12 und 13 Absatz 1 Nummer 1, 2 und 4, die vor den Beschlüssen des Landesausschusses nach den Absätzen 2 und 3 gestellt worden sind, die Richtlinie 2007 weiter." § 12 Abs. 1 Nr. 2 BedarfsplRL 2012 benennt die Chirurgen, so dass für die Anträge der Klägerin aus den Jahren 2008 und 2011 die BedarfsplRL 2007 weiter Anwendung findet.
39II. Nach dem hier einzig in Betracht kommenden § 24 Satz 1 b) und d) BedarfsplRL 2007 darf der Zulassungsausschuss unbeschadet der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen durch den Landesausschuss dem Zulassungsantrag eines Vertragsarztes der betroffenen Arztgruppe entsprechen, wenn eine der nachstehenden Ausnahmen vorliegt: "[...]
40b) Es liegt besonderer Versorgungsbedarf vor, wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist. Ein besonderer Versorgungsbedarf kann auch bei einer Facharztbezeichnung vorliegen, wenn die Arztgruppe gemäß § 4 mehrere unterschiedliche Facharztbezeichnungen umfasst. Voraussetzung für eine Zulassung ist, dass die ärztlichen Tätigkeiten des qualifizierten Inhalts in dem betreffenden Planungsbereich nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen und dass der Arzt die für den besonderen Versorgungsbedarf erforderlichen Qualifikationen durch die entsprechende Facharztbezeichnung sowie die besondere Arztbezeichnung oder Qualifikation (die Subspezialisierung muss Leistungen beinhalten, die die gesamte Breite des spezialisierten Versorgungsbereichs ausfüllen) nachweist. Die Berufsbezeichnung Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut ist dabei einer Schwerpunktbezeichnung im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung gleichgestellt. Eine mögliche Leistungserbringung in Krankenhäusern bleibt außer Betracht. [ ...]
41d) Die Voraussetzungen für eine Ausnahme sind gegeben, wenn unbeschadet der festgestellten Überversorgung in einer Arztgruppe, welche nach ihrer Gebietsbeschreibung auch ambulante Operationen einschließt, diese Versorgungsform nicht in ausreichendem Maße angeboten wird. Voraussetzung für eine Ausnahme ist, dass der Vertragsarzt, der sich um die Zulassung bewirbt, schwerpunktmäßig ambulante Operationen aufgrund der dafür erforderlichen Einrichtungen ausübt. 3Dasselbe gilt im Falle einer Gemeinschaftspraxisbildung mit dem Schwerpunkt ambulante Operationen. Bei der Bedarfsfeststellung bleibt das Leistungsangebot von zu ambulanten Operationen bereiten Krankenhäusern gemäß § 115b SGB V außer Betracht. [ ...]"
421. Die Anerkennung eines Sonderbedarfs gemäß § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V i.V.m. § 24 Satz 1 b) BedarfsplRL 2007 erfordert die Prüfung und Feststellung einer besonderen Qualifikation des Arztes und eines dementsprechenden Versorgungsbedarfs. Hier ist der Bedarfsprüfung das Gebiet der Handchirurgie und nicht allgemein der Chirurgie oder der Unfallchirurgie zugrunde zu legen. Das Erfordernis einer besonderen Qualifikation (Schwerpunkt, fakultative Weiterbildung, besondere Fachkunde) im Sinne des § 24 Satz 1 b) BedarfsplRL 2007 kann Schwierigkeiten unterliegen, seitdem die Begriffe der heutigen Weiterbildungsordnungen (WBOen) der Landesärztekammern nicht mehr durchgängig denjenigen des § 24 Satz 1 b) BedarfsplRL 2007 entsprechen. Die landesrechtlichen WBOen verwenden teilweise andere Termini als § 24 Satz 1 b) BedarfsplRL 2007. Während hier noch von Schwerpunkten, fakultativen Weiterbildungen und besonderen Fachkunden die Rede ist, sind nach der WBO Nordrhein in der zum 01.10.2005 erfolgten Neufassung (Ministerialblatt Nordrhein-Westfalen 2005, 1068) außer Facharzt- und Schwerpunktbezeichnungen auch Zusatzbezeichnungen vorgesehen, die sich auf sog. Zusatzweiterbildungen gründen (§ 3 Abs 1 und 3, § 4 Abs 4 bis 6 WBO Nordrhein), bei denen aber kein relevanter sachlicher Unterschied zur Schwerpunktbezeichnung besteht. Eine solche sachliche Identität erfordert die rechtliche Gleichbehandlung (BSG, Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R -). So liegt der Fall auch hier. Denn die von der Klägerin erworbene Zusatzbezeichnung "Handchirurgie" ist einem Schwerpunkt, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde i.S.v. § 24 Satz 1 b) BedarfsplRL 2007 gleichzustellen. Während eine ohne Prüfung ausschließlich nach der Weiterbildungsordnung von 1997 erworbene Zusatzbezeichnung nicht zum Nachweis der erforderlichen Qualifikation i.S.v. § 24 Satz 1 b) BedarfsplRL 2007 ausreicht (vgl. dazu Senat, Urteil vom 09.11.2000 - L 11 KA 195/99 -), trifft das auf die von der Klägerin nach sechsunddreißigmonatiger Weiterbildung und Ablegen einer Prüfung erworbene Zusatzbezeichnung nicht zu. Es besteht kein relevanter sachlicher Unterschied zu einem Schwerpunkt. Dies ergibt sich aus der den Senat überzeugenden Aussage des in der mündlichen Verhandlung vom 16.03.2016 vom Senat angehörten Zeugen N. Dieser hat angegeben, dass die Klägerin gegenüber der Ärztekammer Nordrhein eine dreijährige Weiterbildung nachgewiesen habe. Die Weiterbildungsordnung von 1994 habe keine Anrechnung von anderen Weiterbildungszeiten auf den Erwerb der Zusatzweiterbildung vorgesehen. Die Klägerin habe auch eine mündliche Prüfung ablegen müssen. Denn mit Änderung der Weiterbildungsordnung 2005 sei eingeführt worden, dass auch zum Erwerb einer nach vorheriger Weiterbildungsordnung begonnenen Anerkennung dies nur noch über die mündliche Prüfung möglich sei. Die Bezeichnung der Handchirurgie als Zusatzbezeichnung habe sich daraus ergeben, dass 1994 für deren Erwerb eine Facharztanerkennung im Gebiet Chirurgie, Plastische Chirurgie oder Orthopädie Voraussetzung gewesen sei. Diese Facharztgebiete seien heute in einem Gebiet Chirurgie zusammengefasst, so dass nach der ursprünglichen Systematik daraus heute ein Schwerpunkt gemacht werden müsste. Von der inhaltlichen Ausgestaltung, von der Art der Weiterbildung, von dem Leistungsspektrum und dem Leistungsumfang würden einige Zusatzweiterbildungen, darunter auch die Handchirurgie, von der Gewichtung her zum Erlernen genau so viel benötigen wie ein Schwerpunkt.
43An der Richtigkeit dieser Aussage bestehen keine Zweifel. Die Gleichwertigkeit der von der Klägerin erworbenen Zusatzbezeichnung mit einer nur nach der WBO 2005 erworbenen Zusatzbezeichnung wird dadurch bestätigt, dass die Klägerin zur Weiterbildung von Ärzten nach der WBO 2005 befugt ist, also über die Kenntnisse und Fertigkeiten verfügt, die nach der WBO 2005 zum Erwerb der Zusatzbezeichnung erforderlich sind.
442. In der Sache ist der Beklagte unter Abänderung der vorinstanzlichen Entscheidung zu verpflichten, über den Widerspruch der Klägerin gegen die Entscheidung des Zulassungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden. Die Verurteilung des Beklagten zur Erteilung der Sonderbedarfszulassung durch das SG war rechtlich fehlerhaft. Es ist nicht befugt, an der Stelle des Beklagten die Voraussetzungen einer Sonderbedarfszulassung selbst zu prüfen (BSG, Urteil vom 19.03.1997 - 6 RKa 43/96 -; Senat, Urteil vom 11.02.2009 - L 11 KA 98/08 -). Denn dem Beklagten steht bei der Prüfung des Sonderbedarfs ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum hinsichtlich der Prüfung der Versorgungslage und der Ermittlung eines entsprechenden Bedarfs zu (std. Rspr., vgl. zusammenfassend m.w.N. Senat, Beschluss vom 11.02.2009 - L 11 KA 98/08 -). Die insoweit eingeschränkte Überprüfungsmöglichkeit beruht darauf, dass auch die fachkundigen und ortsnahen Zulassungsinstanzen oft nur ungefähr sagen können, ob und inwieweit eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten durch die zugelassenen Vertragsärzte gewährleistet ist. Durch die Regelungen über die Besetzung der Zulassungsgremien hat der Gesetzgeber zu erkennen gegeben, dass er die Entscheidung innerhalb des vorgegebenen rechtlichen Rahmens denjenigen anvertraut, die es angeht, also den Krankenkassen und den Vertragsärzten. Alle Entscheidungen der Zulassungsinstanzen, die sich im Rahmen der ungefähren Richtigkeit halten, sind deswegen als rechtmäßig anzusehen. Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich im Rahmen des den Zulassungsinstanzen zustehenden Beurteilungsspielraumes darauf, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, ob die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs gegebenen Grenzen eingehalten hat, und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist. Diese geltenden Grundsätze sind auch maßgebend, wenn die Zulassung im Wege des Sonderbedarfs erfolgt (BSG, Urteil vom 19.03.1997 - 6 RKa 43/96 -; Senat, Urteile vom 10.12.2008 - L 11 KA 47/08 - und 11.02.2009 - L 11 KA 98/08 -). Selbst wenn es rechtlich überhaupt eine "Beurteilungsreduzierung auf Null" geben sollte, bestehen hier keine Anhaltspunkte für eine solche Reduzierung im konkreten Fall, aufgrund derer das SG seine Beurteilung an die Stelle derjenigen des Beklagten hätte setzen dürfen.
453. Der Beklagte hat seine Beschlüsse im Wesentlichen mit der Annahme begründet, dass kein Versorgungsbedarf im Bereich der Handchirurgie im Planungsbereich C bestehe, und dies auf die Angaben der befragten Ärzte gestützt. Die zugrundeliegenden Ermittlungen tragen die angefochtene Entscheidung nicht. Der Sachverhalt ist unvollständig ermittelt. Der Beklagte wird bei einer erneuten Entscheidung noch weitere rechtliche und tatsächliche Aspekte zu beachten und zu würdigen haben.
46Alle Tatbestände von § 24 BedarfsplRL 2007 setzen einen Versorgungsbedarf voraus. Zur notwendigen Ermittlung des Sachverhalts hat das BSG im Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 10/08 R - ausgeführt: "Bei der Entscheidung über Sonderbedarfszulassungen müssen sich die Zulassungsgremien ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht angeboten werden. Zur Ermittlung der konkreten Bedarfssituation ist es regelmäßig geboten, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen. Diese Befragung hat sich mit Rücksicht auf § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V entsprechend der Zielrichtung von Sonderbedarfszulassungen grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu erstrecken. Die Ermittlungen dürfen sich ferner auf die gesamte jeweilige Gruppe der Gebietsärzte beziehen, die nach dem einschlägigen Weiterbildungsrecht befugt sind, die Leistungen eines streitigen Teilgebiets zu erbringen."
47Wenn die Leistungen von verschiedenen Arztgruppen nach der Weiterbildungsordnung gleichermaßen erbracht werden dürfen, ist für die Frage, ob die - in diesem Fall - Operationen in ausreichendem Maße angeboten werden, auf alle Arztgruppen abzustellen, die diese Leistungen erbringen dürfen. Würde die Versorgungsform der ambulanten Operationen im Bereich der Handchirurgie in ausreichendem Maße von der Arztgruppe der Chirurgen erbracht, machte es keinen Sinn trotz unter Umständen erheblicher tatsächlicher Überversorgung einen Sonderbedarf in der Weise zu konstruieren, dass im Bereich der Arztgruppe der Orthopäden handchirurgische Operationen nur in geringem Maße angeboten werden oder umgekehrt. Eine andere Betrachtungsweise stünde im Widerspruch zu der gesetzlichen Vorschrift des § 101 Satz 1 Nr. 3 SGB V, wonach die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze nur erfolgen darf, wenn sie unerlässlich ist (Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg, Urteil vom 03.03.2004 - L 5 KA 656/03 -). Das Abstellen nur auf eine Arztgruppe macht auch deshalb wenig Sinn, weil die Klägerin ja selbst nicht im Kernbereich der chirurgischen fachärztlichen Versorgung tätig werden will, sondern ausschließlich in einem Teilbereich der von Chirurgen sonst ausgeführten ambulanten Operationen im Bereich der Handchirurgie. Im Hinblick auf die Zuordnung der Handchirurgie sowohl zur Chirurgie als auch zur plastischen Chirurgie und Orthopädie (siehe dazu die Zusatzbezeichnung Handchirurgie der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Nordrhein von 1995, worin aufgeführt ist, dass weiterbildungsfähig derjenige ist, der die Anerkennung für die Gebiete Chirurgie, Plastische Chirurgie oder Orthopädie hat) erscheint es sachgerecht, im Rahmen der hier notwendigen Feststellung des Sonderbedarfs auch auf (sämtliche) Orthopäden und plastischen Chirurgen des Planungsgebiets abzustellen. Diesen Vorgaben ist der Beklagte nicht in vollem Umfang nachgekommen. Er hat nur die im Planungsbereich niedergelassenen Chirurgen und einen - nach nicht benannten Kriterien vorausgewählten - Kreis von Orthopäden befragt. Der rechtserhebliche Sachverhalt ist schon aus diesem Grund nur unvollständig festgestellt worden. Da die Sonderbedarfszulassung für die entsprechende Versorgungsform unerlässlich sein muss, wird der Beklagte in einem ersten Ermittlungsschritt in Erfahrung bringen müssen, wie viele Chirurgen, plastischen Chirurgen und Orthopäden im Planungsbereich in welcher Häufigkeit die Leistungen erbringen und abrechnen, die die Klägerin ebenfalls erbringen möchte.
48Hat der Beklagte einen Überblick gewonnen, inwieweit Leistungen der Handchirurgie im maßgeblichen Planungsbereich tatsächlich angeboten werden, ist in einem weiteren Prüfungsschritt zu ermitteln, ob diese Leistungen als "in ausreichendem Maße angeboten" beurteilt werden können. Zu beachten ist dabei der Wortlaut der Vorschrift von § 24 Satz 1 BedarfsplRL 2007, wonach entscheidend ist, ob die Tätigkeiten nicht oder nicht ausreichend zur Verfügung stehen (Buchst. b) bzw. ob die Versorgungsform der ambulanten Operationen in ausreichendem Maße angeboten wird (Buchst. d) und nicht ob sie in ausreichendem Maße angeboten werden könnte. Allerdings ist rechtsmissbräuchliches Verhalten von Ärzten, die ihrem vertragsärztlichen Versorgungsauftrag bewusst nicht nachkommen, nicht hinnehmbar (BSG, Urteil vom 09.06.1999 - B 6 KA 25/98 R -; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 03.03.2004 - L 5 KA 656/03 -; SG Marburg, Beschluss vom 06.03.2006 - S 12 KA 97/06 ER -).
49Die Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts darf sich allerdings typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich in dem Fachgebiet tätigen Vertragsärzte erschöpfen. Denn die Gefahr, dass die Äußerungen der befragten Ärzte in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage mit beeinflusst sein können, erfordert eine kritische Würdigung der Antworten durch die Zulassungsgremien. Das beruht in bestimmten Konstellationen darauf, dass die bereits niedergelassenen Vertragsärzte bestrebt sein können, den Zugang eines weiteren Arztes wegen unerwünschter Konkurrenz möglichst zu verhindern. Denkbar ist auch, dass einer der im Planungsbereich zugelassenen Ärzte an der Sonderbedarfszulassung eines Kollegen interessiert ist, weil er eine enge Kooperation mit entsprechenden Vorteilen erwartet, während ein anderer eher die Konkurrenz fürchtet. Die Aussagen der im Planungsbereich niedergelassenen Ärzte zur Bedarfslage sind jedenfalls nicht ohne weiteres als Entscheidungsgrundlage ausreichend, sondern müssen sorgfältig ausgewertet, weitestmöglich durch weitere Ermittlungen ergänzt und so objektiviert werden. Hierfür ist es erforderlich, etwa die Anzahlstatistiken der in Frage kommenden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustellen, inwieweit im Bereich des streitigen Sonderbedarfs von diesen Ärzten Leistungen erbracht werden (BSG, Urteil vom 05.11.2008 - B 6 KA 10/08 R -; Senat, Urteil vom 11.02.2009 - L 11 KA 97/08 -).
50Im vorliegenden Fall wird anhand der konzertierten Antwort der "unterzeichnenden niedergelassenen Ärzte im Kreis C" vom 29.05.2012 (Dres. I, B, T, L, Q, S, M, L, E, E, C) deutlich, dass sie daran interessiert sind, eine Zulassung der Klägerin zu verhindern. So ist der Klägerseite zuzustimmen, wenn sie bemängelt, dass diese niedergelassenen Ärzte angegeben haben, einige von der Klägerin als von ihr erbringbare Leistungen seien nur stationär zu erbringen: Die z.B. angegebenen OPS 8-201.6 - 8-201.9 sind im AOP-Katalog in Abschnitt 2 als ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe nach § 115b SGB V aufgeführt. Andererseits ist nicht davon auszugehen, dass alle handchirurgischen Leistungen, die stationär erbracht werden, ambulant durch die Klägerin erbringbar wären. Denn es kann nicht ohne weiteres unterstellt werden, dass Krankenhäuser im Kreis C grundsätzlich handchirurgische Leistungen stationär erbringen und so Gefahr laufen, dafür keine Vergütung durch die Krankenkassen zu erhalten (vgl. dazu BSG, Urteil vom 21.04.2015 - B 1 KR 9/15 R - m.w.N.). Genauso kann aber auch die Antwort von Dr. S, der mit der Klägerin in Praxisgemeinschaft treten möchte, (in die andere Richtung) interessenorientiert sein. Der Beklagte hätte daher die Angaben der Ärzte, welche Leistungen sie erbringen und wegen welcher Leistungen sie zur ambulanten oder stationären Behandlung überweisen, verobjektivieren müssen. Im Beschluss vom 23.01.2013 hat der Beklagte aber lediglich die Angaben der niedergelassenen Ärzte zugrunde gelegt. Ob und ggf. wie er die Angaben verobjektiviert hat, ist dem Beschluss nicht zu entnehmen. Selbst wenn er für den Beschluss von 2013 neuere als die auf Bl. 73 der Gerichtsakte enthaltenen Ziffernauswahllisten (diese betreffen die Quartale IV/2008 - III/2009) beigezogen und zugrunde gelegt haben sollte, hat er dies im Beschluss nicht niedergelegt. Ergibt sich aus den Anzahlstatistiken, dass die von der Klägerin beabsichtigten Leistungen bisher im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung im Planungsbereich nicht angeboten werden, obliegt es dem Beklagten nachzuvollziehen, ob diese Leistungen bei den Versicherten dieses Planungsbereichs (aus welchem Grund?) gar nicht anfallen oder ob sie außerhalb des Bereichs erbracht werden (müssen). Zur weiteren Verobjektivierung der Angaben der befragten Ärzte könnte er beispielsweise einen Vergleich mit dem Bedarf in anderen Planungsbereichen anstellen, die Krankenhäuser, die im handchirurgischen Bereich Leistungen nach § 115b SGB V angemeldet haben, und Leistungserbringer, die außerhalb des Planungsbereichs C aber in an diesen angrenzenden Gebieten niedergelassen sind, befragen.
51Zutreffend hingegen hat der Beklagte bei der Bedarfsfeststellung das Leistungsangebot von zu ambulanten Operationen bereiten Krankenhäusern außer Betracht gelassen. Dies gilt sowohl für die Bedarfsfeststellung nach § 24 Satz 1 b) als auch nach § 24 Satz 1 d) BedarfsplRL 2007. Nach § 24 Satz 1 b) Satz 4 BedarfsplRL 2007 hat eine Leistungserbringung in Krankenhäusern außer Betracht zu bleiben. Nach § 24 Satz 1 d) BedarfsplRL 2007 bleibt das Leistungsangebot von zu ambulanten Operationen bereiten Krankenhäusern gemäß § 115b SGB V außer Betracht. Somit sind nicht nur die stationären Leistungen der Krankenhäuser, sondern auch deren ambulante Leistungen bei der Bedarfsfeststellung unberücksichtigt zu lassen, soweit diese Leistungserbringung gegenüber derjenigen der niedergelassenen Ärzte gleichrangig ist. Zwar sind Versorgungsangebote von Krankenhausärzten, die gemäß §§ 116 SGB V, 31a Ärzte-ZV ermächtigt wurden, nachrangig gegenüber der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte (vgl. BSG, Urteil vom 17.06.2009 - B 6 KA 25/08 R -; Urteil vom 17.06.2009 - und - B 6 KA 38/08 R -) und können einer Sonderbedarfszulassung nicht entgegen gehalten werden. Anderes gilt indessen für Befugnisse zur Leistungserbringung, die bedarfsunabhängig erteilt werden bzw. bestehen, wie im Falle des § 115b SGB V. Die hierdurch erfolgende Bedarfsdeckung ist zu berücksichtigen und kann bei der Prüfung und Feststellung, ob ein nicht gedeckter Versorgungsbedarf besteht, zur Ablehnung einer Sonderbedarfszulassung führen (vgl. zu § 117 SGB V BSG, Urteil vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R -). Denn die Leistungen im Rahmen des § 115b SGB V sind dem Versorgungsbereich Krankenhaus zuzuordnen (Clement in: Heidelberger Kommentar, 2016, Ambulantes Operieren, Rdn. 7) und können daher keinen Bedarf für die vertragsärztliche Versorgung begründen. Schließlich können die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Vertragsärzte die Krakenhäuser nicht daran hindern, die ambulanten Operationen durchzuführen, für die diese gemäß § 115b SGB V kraft Gesetzes zugelassen sind (Senat, Urteil vom 11.02.2009 - L 11 KA 97/08 -). Der mithin insoweit tatsächlich abgedeckte Bedarf kann nicht zur Erhöhung eines im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung zu ermittelnden Bedarfs an vertragsärztlicher ambulanter Tätigkeit herangezogen werden (so zu § 117 SGB V: Senat, Urteil vom 26.06.2013 - L 11 KA 23/12 -).
52Weiter wird der Beklagte festzustellen haben, ob der Bedarf dauerhaft erscheint, sich grundsätzlich auf die gesamte Breite der Zusatzbezeichnung Handchirurgie erstreckt und für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht (BSG, Urteile vom 02.09.2009 - B 6 KA 34/08 R und B 6 KA 35/08 R-).
53Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.
54Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).
ra.de-Urteilsbesprechung zu Landessozialgericht NRW Urteil, 16. März 2016 - L 11 KA 12/14
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(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über
- 1.
einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung, - 2.
Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur, - 2a.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden, - 2b.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12, - 3.
Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken, - 3a.
allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können, - 4.
Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen, - 5.
Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen, - 6.
Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
- 1.
wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen, - 2.
weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder - 3.
zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.
(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.
(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.
(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.
(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.
(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über
- 1.
einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung, - 2.
Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur, - 2a.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden, - 2b.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12, - 3.
Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken, - 3a.
allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können, - 4.
Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen, - 5.
Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen, - 6.
Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
- 1.
wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen, - 2.
weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder - 3.
zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.
(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.
(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.
(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.
(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.
(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über
- 1.
einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung, - 2.
Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur, - 2a.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden, - 2b.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12, - 3.
Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken, - 3a.
allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können, - 4.
Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen, - 5.
Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen, - 6.
Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
- 1.
wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen, - 2.
weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder - 3.
zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.
(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.
(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.
(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.
(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.
(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.
(1) Die Beschwerde in truppendienstlichen Angelegenheiten hat keine aufschiebende Wirkung. Die Einlegung der Beschwerde befreit insbesondere nicht davon, einen Befehl, gegen den sich die Beschwerde richtet, auszuführen. § 11 des Soldatengesetzes bleibt unberührt.
(2) Die für die Entscheidung zuständige Stelle prüft auch ohne Antrag des Beschwerdeführers, ob die Ausführung des Befehls oder die Vollziehung einer Maßnahme bis zur Entscheidung über die Beschwerde auszusetzen ist oder andere einstweilige Maßnahmen zu treffen sind. Wird ein entsprechender Antrag abgelehnt, kann der Beschwerdeführer die Entscheidung des Wehrdienstgerichts beantragen.
(1) Der Beschwerdeführer kann vor Einlegung der Beschwerde einen Vermittler anrufen, wenn er sich persönlich gekränkt fühlt und ihm ein gütlicher Ausgleich möglich erscheint.
(2) Der Vermittler darf frühestens nach Ablauf einer Nacht und muss innerhalb einer Woche, nachdem der Beschwerdeführer von dem Beschwerdeanlaß Kenntnis erhalten hat, angerufen werden.
(3) Als Vermittler wählt der Beschwerdeführer einen Soldaten, der sein persönliches Vertrauen genießt und an der Sache selbst nicht beteiligt ist. Der als Vermittler Angerufene darf die Durchführung der Vermittlung nur aus wichtigem Grund ablehnen. Unmittelbare Vorgesetzte des Beschwerdeführers oder desjenigen, über den die Beschwerde geführt wird (Betroffener), dürfen die Vermittlung nicht übernehmen.
(4) Der Vermittler soll sich in persönlichem Benehmen mit den Beteiligten mit dem Sachverhalt vertraut machen und sich um einen Ausgleich bemühen.
(5) Bittet der Beschwerdeführer den Betroffenen vor der Vermittlung oder an Stelle einer Vermittlung um eine Aussprache, hat der Betroffene ihm Gelegenheit zur Darlegung seines Standpunkts zu geben.
(6) Der Lauf der Beschwerdefrist wird durch eine Vermittlung oder eine Aussprache nicht gehemmt.
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über
- 1.
einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung, - 2.
Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur, - 2a.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden, - 2b.
Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12, - 3.
Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken, - 3a.
allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können, - 4.
Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen, - 5.
Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen, - 6.
Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.
(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist
- 1.
wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen, - 2.
weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder - 3.
zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.
(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.
(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.
(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.
(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.
(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.
Tenor
Auf die Berufung der Beigeladenen Ziffer 1 wird das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 11. Dezember 2002 dahin abgeändert, als der Beklagte bei der erneuten Entscheidung über den Widerspruch der Beigeladenen Ziffer 1 vom 27. März 2002 die Rechtsauffassung des Senats zu beachten hat.
Die Beigeladene Ziffer 1 trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Tatbestand
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(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
Tenor
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Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Januar 2014 wird zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
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Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 19 265,13 Euro festgesetzt.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
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Der bei der klagenden Krankenkasse (KK) versicherte, 1980 geborene S. E. (im Folgenden: Versicherter) erhielt vertragsärztlich nach erfolgloser Therapie mit Breitbandantibiotika bei "unkl. therapieresistentem Fieberzustand" als Notfall Krankenhausbehandlung verordnet (22.9.2005). Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus der beklagten Trägerin behandelte ihn vollstationär (22.9. bis 10.11.2005). Der Versicherte ist von Geburt an schwerst mehrfach behindert (ua Epilepsie, spastische Zerebralparese, schwerste Intelligenzminderung). Die Ernährung erfolgte mittels perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG). Die Beklagte tauschte die PEG-Sonde aus (28.9.2005). Nach Rückgang des Fiebers traten ua vermehrt Krampfanfälle und massives Erbrechen auf. Die Beklagte stellte den Versicherten auf eine neue medikamentöse antikonvulsivische Therapie ein und tauschte erneut die PEG-Sonde aus. Sie berechnete die nach Anlage 3 der Fallpauschalenvereinbarung 2005 (FPV 2005) zu vergütende Fallpauschale DRG (Diagnosis Related Group) B76A (Anfälle, mehr als ein Belegungstag, mit komplexer Diagnostik und Therapie; kodierte Hauptdiagnose ICD-10-GM <2005> G40.2 - Lokalisationsbezogene
symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen; kodierte Prozedur nach Operationen- und Prozeduren-Schlüssel : 8-972.2 - Komplexbehandlung bei schwerbehandelbarer Epilepsie - Mindestens 21 Behandlungstage; 29 401,30 Euro)
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Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung der DKR (Deutsche Kodierrichtlinien) D002d und der entsprechenden Anwendung des § 818 Abs 3 BGB iVm § 69 SGB V sowie Verfahrensfehler. Als Hauptdiagnose sei bei mehreren in Betracht kommenden Diagnosen diejenige zu kodieren, die für die weitere stationäre Behandlung maßgeblich geworden sei, auch wenn sie im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme noch keine stationäre Behandlung erfordert hätte. Das Urteil sei nicht mit Gründen versehen, soweit das LSG von der Sepsis als Hauptdiagnose ausgegangen sei. Es habe im Übrigen den Sachverhalt für seine medizinischen Behauptungen nicht hinreichend aufgeklärt. Zudem habe es die ärztliche Entscheidungskompetenz übergangen. Jedenfalls aber hätte das LSG berücksichtigen müssen, dass 14 308 Euro der in Rechnung gestellten und gezahlten Vergütung im Rahmen der rückwirkenden Vereinbarung krankenhausindividueller Entgelte nach § 6 Abs 1 S 1 Krankenhausentgeltgesetz(Absenkung des Tagessatzes von zunächst 600 Euro auf 308 Euro) durch den nachfolgenden Erlösausgleich zurückgeführt worden seien. Insoweit sei zumindest Entreicherung eingetreten.
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Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Januar 2014 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 8. Juli 2009 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 16. Januar 2014 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision der Beklagten ist unbegründet. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass die klagende KK gegen die beklagte Krankenhausträgerin einen Anspruch auf Rückzahlung von 19 265,13 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 23.7.2007 hat. Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis erhobene (echte) Leistungsklage ist zulässig (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8) und begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen öffentlich-rechtlichen Anspruch auf Erstattung überzahlter Vergütung. Der Differenzbetrag zwischen der allein abrechenbaren DRG (2005) T60B und der zu Unrecht bezahlten DRG (2005) B76A beträgt 19 265,13 Euro (dazu 1.). Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch (dazu 2.). Die Klägerin hat auch Anspruch auf die vom LSG zuerkannten Zinsen (dazu 3.).
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1. Die Klägerin hat der Beklagten 19 265,13 Euro Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt, weil die Beklagte die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen in dieser Höhe nicht abrechnen durfte. In dieser Höhe steht der Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu (vgl zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 9 ff mwN, stRspr). Die Beklagte hat gegen die Klägerin einen Vergütungsanspruch für Krankenhausbehandlung erworben (dazu a). Die geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich generell nach vertraglichen Fallpauschalen (dazu b). Die konkrete Anspruchshöhe ergibt sich nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) aus der niedriger vergüteten DRG (2005) T60B und nicht aus der von der Beklagten angesetzten höher vergüteten und einem anderen Vergütungsprinzip (tagesbezogene Entgelte) folgenden DRG (2005) B76A (dazu c). Die rechnerische Differenz zwischen der abgerechneten und gezahlten DRG (2005) B76A und der allein abrechenbaren DRG (2005) T60B beträgt 19 265,13 Euro (dazu d).
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a) Die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung sind erfüllt. Die Klägerin ist - was sie auch nicht bestreitet - verpflichtet, die stationäre Krankenhausbehandlung ihres Versicherten im Krankenhaus der Beklagten vom 22.9. bis 10.11.2005 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist(stRspr, vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13 mwN). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.
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b) Die betroffene Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu aa). Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich aus einem Fallpauschalen-Katalog, der Teil einer Vereinbarung ist, und Regelungen zur Ermittlung der jeweiligen Fallpauschale, auf die in dieser Vereinbarung Bezug genommen wird und die ihrerseits durch vertragliche Kodierrichtlinien erst operationabel sind (dazu bb).
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aa) Die der Beklagten zustehende Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser
vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz(; idF durch Art 2 Nr 5 Zweites Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuser und zur Änderung anderer Vorschriftenvom 15.12.2004, BGBl I 3429) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(; idF durch Art 1 Nr 4 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) . Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Nach § 1 Abs 1 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 1 Gesetz zur Änderung der Vorschriften zum diagnose-orientierten Fallpauschalensystem für Krankenhäuservom 17.7.2003, BGBl I 1461) werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäuser nach diesem Gesetz und dem KHG vergütet. § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG bestimmt: "Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit folgenden Entgelten abgerechnet: 1. Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 9), …." Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung des Patienten erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet (§ 7 S 2 KHEntgG). Die Spitzenverbände der KKn (ab 1.7.2008: Spitzenverband Bund der KKn) und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 8 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen nach § 9 Abs 1 S 1 Nr 3 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412).
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Vereinbarungen auf Landesebene zwischen den in § 18 Abs 1 S 2 KHG genannten Vertragsparteien mit Wirkung für die ("lokalen") Vertragsparteien nach § 18 Abs 2 KHG(§ 10 KHEntgG idF durch Art 2 Nr 7 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429), Vereinbarungen zwischen den Krankenhausträgern und den Sozialleistungsträgern für das einzelne Krankenhaus (§§ 3 bis 6 KHEntgG, idF durch Art 2 Nr 1 bis 4 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429; § 11 KHEntgG) und vertragliche Regelungen nach § 112 SGB V können den Vergütungsanspruch ebenfalls konkretisieren.
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bb) Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien
) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (vgl näher dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 17). Im vorliegenden Fall sind maßgebend - jeweils normativ wirkend (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18) -die am 16.9.2004 getroffene Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2005 (FPV 2005) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere: Anlage 1 und dort Teil a und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2005 (Ergänzungsvereinbarung 2005 zur Ergänzungsvereinbarung 2004, zur Ergänzungsvereinbarung 2003 und zur Vereinbarung zu den DKR Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG vom 23.9.2004,; Anlage 3 ) ) . Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zum Groupierungsvorgang unter Berücksichtigung von ICD-10-GM und OPS vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff). Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 KHG) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; siehe zum Ganzen auch BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 12 ff mwN).
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c) Die Beklagte durfte die erfolgte stationäre Behandlung des Versicherten - ausgehend von den dargelegten generellen Vorgaben - nicht nach der DRG (2005) B76A, sondern nur nach der niedriger vergüteten DRG (2005) T60B abrechnen. Nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG ist als Hauptdiagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) zu kodieren (dazu aa). Die dagegen von der Beklagten erhobenen Einwendungen greifen nicht durch (dazu bb). Nach der DRG-Entscheidungslogik steuert der Grouper aufgrund der Hauptdiagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 die DRG T60B an (dazu cc).
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aa) Die Hauptdiagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 ist für die Kodierung der betroffenen Behandlung des Versicherten zutreffend. Denn sie veranlasste objektiv nach dem Kenntnisstand am Ende der Krankenhausbehandlung die Aufnahme des Versicherten in das Krankenhaus der Beklagten. Hauptdiagnose im Sinne der DKR (2005) D002d als Teil der Allgemeinen Kodierrichtlinien ist die Diagnose, die bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis die Aufnahme zur stationären Behandlung erforderlich machte. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, wenn innerhalb eines abrechenbaren Behandlungsfalls nach der Aufnahme ins Krankenhaus weitere Krankheiten oder Beschwerden auftreten die ebenfalls für sich genommen stationäre Behandlung bedingen, selbst wenn die stationäre Behandlungsbedürftigkeit aufgrund der ersten Diagnose wegfällt. Bestehen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, kommt es darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größten Ressourcenverbrauch. Dies folgt aus Wortlaut (dazu 1) und System der DKR (dazu 2). Dabei kommt auch den in den DKR (2005) enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten.
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(1) DKR (2005) D002d definiert die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Zentraler Begriff ist für die DKR (2005) D002d die "Veranlassung" des stationären Krankenhausaufenthalts. Sie meint die ursächliche Auslösung des stationären Behandlungsgeschehens. Das zeitliche Moment als ein wesentliches Definitionsmerkmal grenzt dabei von später hinzugetretenen Diagnosen ab, die ebenfalls stationäre Behandlungsbedürftigkeit bedingen. Ein bereits - objektiv zutreffend - veranlasster stationärer Krankenhausaufenthalt kann nicht später, nach Aufnahme in das Krankenhaus nochmals veranlasst, sondern allenfalls aufrechterhalten werden. Diagnosen, die erst nachfolgend Behandlungsbedürftigkeit begründen, sind irrelevant. Insbesondere kommt es nicht darauf an, dass die den stationären Krankenhausaufenthalt veranlassende Diagnose zugleich den größeren Anteil am Ressourcenverbrauch hat. Dies belegt Anmerkung 1 zu DKR (2005) D002d: "Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt. Im Rahmen der Entwicklung und Pflege des Entgeltsystems werden solche Fälle verfolgt und auf ggf. notwendige Maßnahmen geprüft." Der Normgeber war sich bewusst, dass Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts nicht notwendig Veranlassung des überwiegenden Teils des Ressourcenverbrauchs bedeutet.
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Die Hauptdiagnose - als Singular formuliert - impliziert, dass es überhaupt nur eine, nicht aber zugleich mehrere "Hauptdiagnosen" geben kann. Dies steht in Einklang mit der Eingabemaske der zertifizierten, in das Normanwendungsprogramm mit normativer Wirkung einbezogenen Grouper. Hiernach ist die ersteinzutragende Diagnose immer die Hauptdiagnose (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 42). Bedingen gleichzeitig anfänglich zwei oder mehrere Diagnosen den stationären Krankenhausaufenthalt, sieht die Erläuterung zu DKR (2005) D002d - vorbehaltlich spezieller Regelungen - eine Auffangregelung vor. Sie stellt ausnahmsweise auf den quantitativen Aspekt des Ressourcenverbrauchs ab: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, ist … diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht."
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Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies - entgegen der Meinung der Beklagten - nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl zu den Grundsätzen auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 30 f). Ein anderes Verständnis widerspräche höherrangigem Recht. Der Große Senat hat früheren Versuchen, die im Ergebnis dazu führten, dass im Vergütungsstreit die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit zugunsten des Krankenhauses vermutet wird (vgl BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29), eine klare Absage erteilt. Nichts anderes gilt, wenn der Vergütungsanspruch nicht dem Grunde, sondern der Höhe nach streitig ist. Aus den Vorschriften, welche die Stellung und die Funktion der Krankenhäuser innerhalb des Versorgungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung regeln, lässt sich ein solcher Vorrang nicht herleiten. Die zugelassenen Krankenhäuser erbringen kraft gesetzlicher Aufgabenzuweisung die den Versicherten von den KKn als Naturalleistung geschuldete Krankenhausbehandlung; sie sind gemäß § 109 Abs 4 S 2 SGB V im Rahmen ihres Versorgungsauftrags zur Behandlung der Versicherten nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften verpflichtet. Vereinbarungen in Normsetzungsverträgen können nicht bewirken, dass die Vergütungshöhe entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben festgelegt wird, sondern nach der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes. Soweit sich - wie die Beklagte meint - aus der Rechtsprechung des früher auch für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. Senats des BSG etwas hiervon Abweichendes ergibt (BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 16 RdNr 25), gibt der erkennende Senat diese Rechtsprechung aus den dargelegten Gründen klarstellend auf.
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Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung.
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(2) Dieser sich aus der Wortlautauslegung ergebende Regelungsgehalt der Definition der Hauptdiagnose steht auch in Einklang mit der Systematik. Denn DKR (2005) D003d definiert die Nebendiagnose als: "Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt." Eine Diagnose, die sich während des Krankenhausaufenthalts entwickelt, ist ungeachtet des damit verbundenen Ressourcenverbrauchs zwingend keine Hauptdiagnose. Im Übrigen verweisen die Erläuterungen zur DKR (2005) D003d darauf, dass für Kodierungszwecke Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden müssen, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich ist: therapeutische Maßnahmen, diagnostische Maßnahmen oder erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand. Sie erfordern einen solchen Ressourcenverbrauch. Eine Krankheit oder Beschwerde, die gleichzeitig mit anderen Krankheiten oder Beschwerden die Aufnahme in das Krankenhaus veranlasst, ist Nebendiagnose, wenn sie nicht für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat.
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Die Gleichsetzung des stationären Krankenhausaufenthalts mit einem abrechenbaren Behandlungsfall folgt aus der aufgezeigten Einordnung der DKR in das System der Ermittlung der Fallpauschale. Sie hat immer einen abrechenbaren Behandlungsfall im Sinne der FPV zum Gegenstand (vgl BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 19).
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Gemäß der aufgezeigten Auslegung des Begriffs der Hauptdiagnose nach DKR (2005) D002d war ICD-10-GM <2005> A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) zu kodieren. Eine speziellere Kodierregel besteht insoweit nicht. Nach den Feststellungen des LSG hat allein diese Diagnose den stationären Krankenhausaufenthalt des Versicherten veranlasst.
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bb) Die dagegen erhobenen Einwendungen der Beklagten greifen nicht durch. Die Sepsis des Versicherten (ICD-10-GM <2005> A41.9) war entgegen der Auffassung der Beklagten nicht bloß eine Verdachtsdiagnose. Dies sind nach DKR (2005) D008b Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthaltes weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen werden können. Der Versicherte litt dagegen nach den Feststellungen des LSG bei Krankenhausaufnahme an einem mit den Mitteln der ambulanten Krankenbehandlung nicht mehr beherrschbaren septischen Fieber. Die Epilepsie des Versicherten (ICD-10-GM <2005> G40.2) kam als zu kodierende Hauptdiagnose nicht in Betracht. Sie bedingte erst später, im sich an die Aufnahme ins Krankenhaus der Beklagten anschließenden weiteren Behandlungsverlauf stationäre Behandlungsbedürftigkeit.
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Die prozessualen Rügen der Beklagten sind unzulässig. Soweit die Beklagte mit der Revision rügt, das LSG habe seine Entscheidung hinsichtlich der getroffenen Feststellungen nicht mit Gründen iS des § 128 Abs 1 S 2 SGG versehen, bezeichnet sie nicht iS von § 164 Abs 2 S 3 SGG alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen(vgl § 164 Abs 2 S 3 SGG; BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22 RdNr 27 f mwN; siehe ferner BSG Urteil vom 11.12.2008 - B 9 VS 1/08 R - Juris RdNr 68 ff mwN, insoweit nicht abgedruckt in BSGE 102, 149 = SozR 4-1100 Art 85 Nr 1). Notwendig hierfür ist eine Darlegung, die das Revisionsgericht in die Lage versetzt, sich allein anhand der Revisionsbegründung ein Urteil darüber zu bilden, ob die angegriffene Entscheidung auf einem Verfahrensmangel beruhen kann (BSG SozR 1500 § 164 Nr 31 S 49). Eine Entscheidung ist nicht schon dann nicht mit Gründen iS des § 128 Abs 1 S 2 SGG versehen, wenn das Gericht sich unter Beschränkung auf den Gegenstand der Entscheidung kurz fasst und nicht jeden Gesichtspunkt, der erwähnt werden könnte, behandelt hat(vgl zB BSGE 76, 233, 234 = SozR 3-1750 § 945 Nr 1 S 3; BSG Beschluss vom 7.2.2013 - B 1 KR 68/12 B - Juris RdNr 5 mwN). Die Beklagte legt selbst dar, dass das LSG seine Feststellungen auf eine Begründung gestützt hat.
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Auch soweit die Beklagte mit der Revision rügt, das LSG habe es unter Verstoß gegen den Amtsermittlungsgrundsatz (§ 103 SGG) unterlassen, die tatsächlichen Voraussetzungen der Hauptdiagnose ausreichend zu ermitteln, bezeichnet sie iS von § 164 Abs 2 S 3 SGG nicht alle Tatsachen, die den Mangel ergeben sollen. Notwendig hierfür ist eine Darlegung der Tatsachen, aus denen sich ergibt, dass sich das LSG von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen. Die maßgeblichen Vorgänge müssen so genau angegeben sein, dass das Revisionsgericht sie, die Richtigkeit des Vorbringens unterstellt, ohne weitere Ermittlungen beurteilen kann (vgl BSG SozR 4-7837 § 2 Nr 18 RdNr 15; BSG Urteil vom 30.10.2014 - B 5 R 8/14 R - Juris RdNr 20, für BSGE und SozR vorgesehen; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 164 RdNr 12 mwN). Daran fehlt es.
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Die Beklagte legt mit ihrer Rüge nicht dar, aufgrund welcher Tatsachen sich das LSG zu einer weiteren Tatsachenermittlung hätte gedrängt fühlen müssen. Sie macht zwar geltend, es sei unerfindlich, worauf das LSG seine medizinischen Behauptungen stütze, dass (1) das Fieber des Versicherten nicht Ausdruck der Epilepsie gewesen sei, sondern auf dem Boden der Sepsis bestanden habe, (2) dass die Epilepsie des Versicherten ambulant medikamentös behandelbar gewesen sei und entsprechend behandelt worden sei, (3) dass das Fieber mit Temperaturen bis zu 40,5°C mit den Mitteln der ambulanten Krankenbehandlung (antibiotische Therapie) nicht mehr beherrschbar gewesen sei und (4) dass es sich bei dem Fieber bzw der Sepsis nicht um Symptome oder um eine Verdachtsdiagnose gehandelt habe. Die Beklagte legt aber selbst dar, dass das LSG sich hierfür auf das Gesamtergebnis des Verfahrens, "namentlich den Inhalt der die streitige Behandlung des Versicherten betreffenden Krankenakte" stützen konnte und ihm entnommen hat, dass ICD-10-GM (2005) A41.9 als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Die Beklagte weist selbst zutreffend darauf hin, dass dies der Einschätzung der MDK-Gutachten entspricht, die sich auf die Inhalte der Behandlungsunterlagen einschließlich des Entlassungsberichts gründen. In diesem (beigefügte Aktennotiz vom 10.11.2005) führte Chefarzt Dr. R
aus: Die Einweisung wegen septischer intermittierender Temperaturen sei notfallmäßig erfolgt. Eine infizierte PEG-Anlage habe das septische Fieber verursacht. Die Beklagte trägt selbst vor, dass auch nach der späteren Einschätzung von Dr. R in den ersten Tagen der Behandlung die septischen Fieberschübe im Vordergrund standen. Sie legt nicht schlüssig dar, wieso sich das LSG bei dieser Beweislage zu weiterer Beweisaufnahme hätte gedrängt fühlen müssen. Die Beklagte setzt sich auch nicht damit auseinander, warum sich das LSG - inzident - nicht vornehmlich auf die zeitnahen und ausführlichen Stellungnahmen von Dr. R stützen durfte, die dem Ergebnis der MDK-Gutachten entsprechen.
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cc) Der Grouper steuert bei Eingabe der Diagnose ICD-10-GM (2005) A41.9 als Hauptdiagnose die MDC (Major Diagnostic Category) 18B (Infektiöse und parasitäre Krankheiten; vgl G-DRG German Diagnosis Related Groups Version 2005, Definitionshandbuch, Band 4
S 133, im Folgenden: Definitionshandbuch) an. Nach dem Algorithmus dieser MDC (vgl Definitionshandbuch S 131 f) führt der Weg über die ADRG T60 Sepsis (vgl Definitionshandbuch S 137) und dem hier vorliegenden PCCL (Patient Clinical Complexity Level) 4 (vgl dazu BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 37 ff) zur DRG (2005) T60B.
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d) Da die Klägerin hierfür rechtmäßig aufgrund der DRG (2005) T60B nur insgesamt 10 136,17 Euro berechnen durfte, nicht aber nach der DRG (2005) B76A 29 401,30 Euro, kam es zu einer rechtsgrundlosen Überzahlung des sich daraus errechnenden Differenzbetrags von 19 265,13 Euro.
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Der erkennende Senat hat im Revisionsverfahren 29 401,30 Euro als die von der Klägerin tatsächlich gezahlte Vergütung zugrunde zu legen, weil das LSG diesen - zwischen den Beteiligten unstreitigen Betrag - verbindlich festgestellt hat. Er geht auch von insgesamt 10 136,17 Euro als dem für die DRG (2005) T60B genannten Betrag aus, der sich aus den vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage unter Berücksichtigung des für das Krankenhaus der Klägerin maßgeblichen Basisfallwerts und weiteren Rechnungsposten errechnet. Wenn - wie hier - Rechnungsposten von (normen)vertraglichen Vereinbarungen zahlenförmigen Inhalts mit abhängen und beide Beteiligte insoweit eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen, wenn die Berechnungsergebnisse keinem Streit zwischen den Beteiligten ausgesetzt sind und sonstige konkrete Umstände keine Anhaltspunkte für eine fehlerhafte Berechnung ergeben (vgl auch BSG SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 17 mwN zur eingeschränkten amtlichen Sachaufklärung bei übereinstimmendem Vorbringen Beteiligter mit besonderer professioneller Kompetenz). So liegt der Fall hier. Die Beteiligten haben die Höhe des aus der DRG (2005) T60B resultierenden Betrags zu keinem Zeitpunkt im Verfahren in Zweifel gezogen.
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2. Einwendungen und Einreden gegen den Erstattungsanspruch greifen nicht durch. Der Beklagten steht gegen den Anspruch der Klägerin nicht die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs 3 BGB zu.
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Die von der Beklagten erhobene Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs 3 BGB iVm § 69 SGB V greift nicht durch. Die Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs entsprechen zwar denen des bürgerlich-rechtlichen Bereicherungsanspruchs, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind. Es scheidet aber ein Rückgriff auf die bürgerlich-rechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht. Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 10 f mwN). Es bedarf hier keiner abschließenden Klärung, ob die Einrede der Entreicherung entsprechend § 818 Abs 3 BGB niemals gegenüber einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch mit Erfolg erhoben werden kann(so BSGE 115, 247 = SozR 4-7610 § 812 Nr 7, RdNr 27; offengelassen von BSGE 61, 19, 22 f = SozR 2200 § 368f Nr 11 S 32; beide unter Bezugnahme auf BVerwGE 71, 85, 89 f). Jedenfalls stehen hier öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegen, die sich aus dem Regelungssystem und -zweck des KHEntgG ergeben.
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Die Beklagte kann nicht mit Erfolg geltend machen, sie sei in Höhe von 14 308 Euro (49 Tage * 292 Euro) deswegen entreichert, weil sie mit den anderen Vertragsparteien iS von § 18 Abs 2 KHG in der Vergütungs-Pflegesatzvereinbarung 2005, genehmigt durch Bescheid der Bezirksregierung Arnsberg vom 27.12.2005, auf der Grundlage von § 15 Abs 2 KHEntgG(idF durch Art 5 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) Ausgleichsbeträge festsetzte, die sich auf Leistungen beziehen, die nach § 6 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 4 Buchst a 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) iVm Anlage 3 der FPV 2005 im Jahr 2005 noch nicht mit den DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelten sachgerecht vergütet werden konnten. In den vereinbarten Ausgleichsbeträgen nach § 15 Abs 2 KHEntgG wurde der abgerechnete Behandlungsfall des Versicherten mit 14 308 Euro (49 Tage * 292 Euro) mit Wirkung für die Jahre 2006 und 2007 berücksichtigt, nachdem die Vertragsparteien das zunächst nach § 10 Abs 1 S 3 FPV 2005 abgerechnete tagesbezogene Entgelt von 600 Euro/Tag auf 308 Euro reduziert hatten. Insoweit trifft es zu, dass der Ausgleichsbetrag nach § 15 Abs 1 S 4 KHEntgG um 14 308 Euro niedriger zu bemessen gewesen wäre, wenn die Beklagte rechtmäßig nur die DRG (2005) T60B abgerechnet hätte.
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Gleichwohl kann die Beklagte daraus keine Entreicherung hinsichtlich der rechtsgrundlosen Überzahlung ableiten. Dies folgt aus Regelungssystem und Regelungszweck des Budgetrechts nach dem KHEntgG. Denn die das Erlösbudget betreffenden Vorschriften des hier maßgeblichen KHEntgG regeln in einer von der Ebene der Abrechnung der einzelnen Behandlungsfälle getrennten Budgetebene spezifisch und abschließend die vorzunehmenden Anpassungen, die sich aus erlösausgleichsrelevanten Vergütungen ergeben.
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Grundsätzlich kann das Krankenhaus nur im Rahmen des vereinbarten Budgets Leistungen erbringen. Diese Mengensteuerung kann aber wegen der Vielzahl von Kostenträgern nicht durch die Zahlung eines (Gesamt-)Budgets gesichert werden. Vielmehr müssen die Kostenträger die Behandlungen als einzelne Fälle endgültig vergüten. Budgetrechtlich sind die Vergütungen für die Behandlungsfälle jedoch nur Abschlagszahlungen (vgl BVerwG Urteil vom 18.3.2009 - 3 C 14/08 - Juris RdNr 17 = Buchholz 451.73 § 12 BPflV Nr 2; BVerwG Urteil vom 20.12.2007 - 3 C 53/06 - Juris RdNr 23 = Buchholz 451.73 § 12 BPflVO Nr 1) auf das nicht real gezahlte, sondern in den Vereinbarungen nach § 11 KHEntgG nur als Rechengröße festgesetzte Erlösbudget. Die Festsetzung des Erlösbudgets beruht auf zugrunde gelegten Prognosen, die nicht eintreten müssen. Das kann dazu führen, dass die tatsächlich erzielten Erlöse des Krankenhauses nach unten oder nach oben vom jährlich festzusetzenden Budget abweichen und einen Korrekturbedarf auslösen. Dieser rechnerische Budgetrahmen wird erst durch eine Vielzahl von Behandlungsfällen mit unterschiedlichen Kostenträgern vergütungsmäßig im Idealfall genau ausgefüllt. Dabei ist der jeweils erbrachte und abgerechnete Behandlungsfall nach Maßgabe der jeweils aktuell geltenden vergütungsrechtlichen Regelungen ein in sich abgeschlossener Vorgang, der allein das Rechtsverhältnis zwischen Krankenhausträger und KK oder sonstigem Kostenträger betrifft. Dies gilt namentlich auch für die rechtliche Bewältigung von sich daraus ergebenden Leistungsstörungen. Weder das KHG noch das KHEntgG enthalten Regelungen, die abgerechnete Vergütungen und damit korrespondierende Vergütungs- und Erstattungsansprüche von späteren budgetrechtlichen Rechtsfolgen abhängig machen. Die vom Gesetz auf der Budgetebene vorgesehenen Ausgleichsmechanismen sind hiervon vollständig abgekoppelt (vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 29.1.2009 - L 16 KR 242/06 - Juris RdNr 33 iVm RdNr 13). Sie wirken entsprechend ihrem Zweck der Mengensteuerung summativ, kollektiv und nur in der Zukunft. Die abgerechneten Behandlungsfälle ergeben in ihren Summen ausgleichswirksame Gesamtverrechnungseinheiten, die grundsätzlich auf das zukünftige Erlösbudget einwirken, indem sie - bei idealtypisch unveränderten sonstigen Parametern - dort die Kosten der zukünftigen Behandlungsfälle sämtlicher Kostenträger erhöhen oder reduzieren, je nachdem in welche Richtung der Ausgleich zu erfolgen hat (vgl dazu bereits das flexible Budget nach § 12 Bundespflegesatzverordnung
in den vom 1.1.1995 bis 31.12.2012 geltenden Fassungen) .
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§ 4 KHEntgG(idF durch Art 2 Nr 2 2. FPÄndG vom 15.12.2004, BGBl I 3429) regelt das Erlösbudget, aus dem die Leistungen zu vereinbaren sind, die über DRG-Fallpauschalen und Zusatzentgelte aus den bundesweit geltenden Katalogen vergütet werden. Für dieses Erlösbudget sind nach § 4 Abs 9 KHEntgG Mehr- und Mindererlösausgleiche durchzuführen(Erlösausgleich; vgl dazu Tuschen/Braun/Rau, KH 2005, 955), die den Basisfallwert verändern (siehe Beispiel bei Tuschen/Trefz, KHEntgG, 1. Aufl 2004, Erl § 4 KHEntgG, S 240). Der Gesetzgeber hat neben unbudgetierten Bereichen bestimmte Leistungen und besondere Einrichtungen aus der DRG-Vergütung herausgenommen und sie ihrerseits einer gesonderten flexiblen Budgetierung (Erlössumme) nach den Regeln der BPflV unterworfen (vgl Tuschen/Trefz, KHEntgG, 1. Aufl 2004, S 114 f). Hierzu zählt auch die Vergütung der hier von der Beklagten abgerechneten DRG (2005) B76A. Sie ist gemäß Anlage 3 zur FPV 2005 eine nicht mit dem Fallpauschalen-Katalog vergütete Leistung, für die ein krankenhausindividuelles, tagesbezogenes Entgelt nach § 6 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG zu vereinbaren ist. Nach § 6 Abs 3 KHEntgG ist ua für diese tagesbezogenen Entgelte eine Erlössumme zu bilden, auf die § 12 BPflV(idF durch Art 4 Abs 2 Nr 12 FPG vom 23.4.2002, BGBl I 1412) Anwendung findet.
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Ergänzend dazu sieht der hier maßgebliche § 15 KHEntgG allerdings vor: "(1) Die für das Kalenderjahr vereinbarte krankenhausindividuelle Höhe der Fallpauschalen und sonstiger Entgelte sowie erstmals vereinbarte Entgelte nach § 6 werden vom Beginn des neuen Vereinbarungszeitraums an erhoben. Wird die Vereinbarung erst nach diesem Zeitpunkt genehmigt, sind die Entgelte ab dem ersten Tag des Monats zu erheben, der auf die Genehmigung folgt, soweit in der Vereinbarung oder Schiedsstellenentscheidung kein anderer zukünftiger Zeitpunkt bestimmt ist. Bis dahin sind die bisher geltenden Entgelte weiter zu erheben; dies gilt auch für die Einführung des DRG-Vergütungssystems im Jahr 2003 oder 2004. Sie sind jedoch um die darin enthaltenen Ausgleichsbeträge zu bereinigen, wenn und soweit dies in der bisherigen Vereinbarung oder Festsetzung so bestimmt worden ist. (2) Mehr- oder Mindererlöse infolge der Weitererhebung der bisherigen Entgelte werden durch Zu- und Abschläge auf die im restlichen Vereinbarungszeitraum zu erhebenden neuen Entgelte ausgeglichen; wird der Ausgleichsbetrag durch die Erlöse aus diesen Zu- und Abschlägen im restlichen Vereinbarungszeitraum über- oder unterschritten, wird der abweichende Betrag über die Entgelte des nächsten Vereinbarungszeitraums ausgeglichen; es ist ein einfaches Ausgleichsverfahren zu vereinbaren. Würden die Entgelte durch diesen Ausgleich und einen Betrag nach § 3 Abs. 8 oder § 4 Abs. 11 insgesamt um mehr als 30 vom Hundert erhöht, sind übersteigende Beträge bis jeweils zu dieser Grenze in nachfolgenden Budgets auszugleichen. Ein Ausgleich von Mindererlösen entfällt, soweit die verspätete Genehmigung der Vereinbarung von dem Krankenhaus zu vertreten ist."
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Diese Regelungen sind geschaffen worden, um Situationen zu bewältigen, bei denen - wie hier als die Vergütungs-Pflegesatzvereinbarung für 2005 erst nach dem 27.12.2005 wirksam wurde - Vereinbarungen rückwirkend die Erlössumme beeinflussen. Der erkennende Senat kann offenlassen, ob im Wege der öffentlich-rechtlichen Erstattung rückabgewickelte Vergütungen nach § 15 KHEntgG vertraglicher Gegenstand berücksichtigungsfähiger Ausgleichspositionen sein können. Jedenfalls kann nach der aufgezeigten Regelungssystematik ein Ausgleich allein im Rahmen des § 15 KHEntgG auf der Budgetebene erfolgen(vgl Beispiel für die Ermittlung eines einheitlichen Zuschlags-Prozentsatzes für den restlichen Vereinbarungszeitraum bei Tuschen/Trefz, KHEntgG, 1. Aufl 2004, Erl § 15 KHEntgG, S 319), nicht hingegen mittels entsprechender Anwendung des § 818 Abs 3 BGB auf der Abrechnungsebene.
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3. Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch Anspruch auf die Zahlung von Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz aus dem geltend gemachten Erstattungsbetrag (vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 16 ff). Das zitierte Urteil des erkennenden Senats, auf das das LSG im angefochtenen Urteil ausdrücklich Bezug genommen hat, betrifft einen Sachverhalt im Geltungsbereich desselben Vertrags nach § 112 SGB V und dasselbe Kalenderjahr. Die Beteiligten haben nichts davon Abweichendes vorgetragen. Auch die Verurteilung zur Zahlung von Zinsen ab 23.7.2007 begegnet keinen durchgreifenden Bedenken. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG nicht länger die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von Prozesszinsen seit Rechtshängigkeit (23.3.2007, so der Antrag der Klage- und der Berufungsschrift) beantragt, sondern erst ab 23.7.2007. Das LSG hat die Beklagte insoweit antragsgemäß verurteilt. Ob der Klägerin unter Berücksichtigung des § 123 SGG dennoch ein Zinsanspruch ab Rechtshängigkeit zustehen könnte, bedarf keiner weiteren Klärung(vgl § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 158 Abs 1 VwGO).
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4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
(1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen
- 1.
in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie - 2.
für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen,
(2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Ermächtigung der Hochschulambulanzen
- 1.
an Psychologischen Universitätsinstituten und - 2.
an Universitätsinstituten, an denen das für die Erteilung einer Approbation als Psychotherapeut notwendige Studium absolviert werden kann,
(3) Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 des Psychotherapeutengesetzes sind zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, ermächtigt, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3a) Die folgenden Ambulanzen im Sinne des Absatzes 3 bedürfen abweichend von Absatz 3 einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss:
- 1.
Ambulanzen, die vor dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt wurden, aber noch keine Behandlungsleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht haben, weil das von ihnen angewandte psychotherapeutische Behandlungsverfahren noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt war, oder - 2.
Ambulanzen, die nach dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt werden.
- 1.
soweit sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3b) Ambulanzen an Einrichtungen, die nach Landesrecht für die Weiterbildung von Psychotherapeuten oder Ärzten in psychotherapeutischen Fachgebieten zugelassen sind, sind vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, zu ermächtigen,
- 1.
soweit die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung der Versicherten sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3c) Für die Vergütung der in den Ambulanzen nach den Absätzen 3 bis 3b erbrachten Leistungen gilt § 120 Absatz 2 Satz 1 und 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass dabei eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll. § 120 Absatz 3 Satz 2 und 3 und Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend. Die Ambulanzen sind verpflichtet, von der Vergütung, die sie von den Krankenkassen für die durch einen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden erbrachte Leistung erhalten, jeweils einen Anteil in Höhe von mindestens 40 Prozent an den jeweiligen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden auszuzahlen. Sie haben die Auszahlung des Vergütungsanteils den Krankenkassen nachzuweisen. Die Ambulanzen haben der Bundespsychotherapeutenkammer die jeweils aktuelle Höhe der von den Aus- oder Weiterbildungsteilnehmern zu zahlenden Ausbildungskosten sowie des auszuzahlenden Vergütungsanteils, erstmalig bis zum 31. Juli 2021, mitzuteilen. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat eine bundesweite Übersicht der nach Satz 5 mitgeteilten Angaben zu veröffentlichen.
(4) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs der Hochschulambulanzen nach den Absätzen 1 und 2 sein, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. § 137c Absatz 3 gilt entsprechend.
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren auf der Grundlage des Gutachtens nach Absatz 1a bis zum 31. Januar 2022
- 1.
einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen, - 2.
einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte.
(1a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen leiten bis zum 30. Juni 2020 das Verfahren für die Vergabe eines gemeinsamen Gutachtens ein, in dem der Stand der medizinischen Erkenntnisse zu ambulant durchführbaren Operationen, stationsersetzenden Eingriffen und stationsersetzenden Behandlungen untersucht wird. Das Gutachten hat ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen konkret zu benennen und in Verbindung damit verschiedene Maßnahmen zur Differenzierung der Fälle nach dem Schweregrad zu analysieren. Im Gutachtensauftrag ist vorzusehen, dass das Gutachten spätestens innerhalb eines Jahres, nachdem das Gutachten in Auftrag gegeben worden ist, fertigzustellen ist.
(2) Die Krankenhäuser sind zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog genannten Operationen, stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen zugelassen. Hierzu bedarf es einer Mitteilung des Krankenhauses an die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen, die Kassenärztliche Vereinigung und den Zulassungsausschuß (§ 96); die Kassenärztliche Vereinigung unterrichtet die Landeskrankenhausgesellschaft über den Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung. Das Krankenhaus ist zur Einhaltung des Vertrages nach Absatz 1 verpflichtet. Die Leistungen werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität erfolgt durch die Krankenkassen; die Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen die Daten nach § 301, soweit dies für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen erforderlich ist. Leistungen, die Krankenhäuser auf Grundlage des Katalogs nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 ambulant erbringen, unterliegen nicht der Prüfung durch den Medizinischen Dienst nach § 275c Absatz 1 in Verbindung mit § 275 Absatz 1 Nummer 1.
(3) Kommt eine der Vereinbarungen nach Absatz 1 nicht fristgerecht zustande oder wird eine Vereinbarung nach Absatz 1 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Absatz 1 Satz 7 gilt entsprechend für die Festsetzung nach Satz 1 durch das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a.
(4) In der Vereinbarung nach Absatz 1 können Regelungen über ein gemeinsames Budget zur Vergütung der ambulanten Operationsleistungen der Krankenhäuser und der Vertragsärzte getroffen werden. Die Mittel sind aus der Gesamtvergütung und den Budgets der zum ambulanten Operieren zugelassenen Krankenhäuser aufzubringen.
(1) Ambulanzen, Institute und Abteilungen der Hochschulkliniken (Hochschulambulanzen) sind zur ambulanten ärztlichen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen
- 1.
in dem für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang sowie - 2.
für solche Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanz bedürfen,
(2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Ermächtigung der Hochschulambulanzen
- 1.
an Psychologischen Universitätsinstituten und - 2.
an Universitätsinstituten, an denen das für die Erteilung einer Approbation als Psychotherapeut notwendige Studium absolviert werden kann,
(3) Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach § 28 des Psychotherapeutengesetzes sind zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, ermächtigt, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3a) Die folgenden Ambulanzen im Sinne des Absatzes 3 bedürfen abweichend von Absatz 3 einer Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss:
- 1.
Ambulanzen, die vor dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt wurden, aber noch keine Behandlungsleistungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht haben, weil das von ihnen angewandte psychotherapeutische Behandlungsverfahren noch nicht vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt war, oder - 2.
Ambulanzen, die nach dem 26. September 2019 nach § 6 des Psychotherapeutengesetzes in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung staatlich anerkannt werden.
- 1.
soweit sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung der Versicherten, insbesondere in neuen vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannten Psychotherapieverfahren, sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3b) Ambulanzen an Einrichtungen, die nach Landesrecht für die Weiterbildung von Psychotherapeuten oder Ärzten in psychotherapeutischen Fachgebieten zugelassen sind, sind vom Zulassungsausschuss auf Antrag zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung der Versicherten und der in § 75 Absatz 3 genannten Personen in Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 92 Absatz 6a anerkannt sind, zu ermächtigen,
- 1.
soweit die Ermächtigung notwendig ist, um eine ausreichende psychotherapeutische Versorgung der Versicherten sicherzustellen, und - 2.
sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen.
(3c) Für die Vergütung der in den Ambulanzen nach den Absätzen 3 bis 3b erbrachten Leistungen gilt § 120 Absatz 2 Satz 1 und 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass dabei eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen soll. § 120 Absatz 3 Satz 2 und 3 und Absatz 4 Satz 1 gilt entsprechend. Die Ambulanzen sind verpflichtet, von der Vergütung, die sie von den Krankenkassen für die durch einen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden erbrachte Leistung erhalten, jeweils einen Anteil in Höhe von mindestens 40 Prozent an den jeweiligen Aus- oder Weiterbildungsteilnehmenden auszuzahlen. Sie haben die Auszahlung des Vergütungsanteils den Krankenkassen nachzuweisen. Die Ambulanzen haben der Bundespsychotherapeutenkammer die jeweils aktuelle Höhe der von den Aus- oder Weiterbildungsteilnehmern zu zahlenden Ausbildungskosten sowie des auszuzahlenden Vergütungsanteils, erstmalig bis zum 31. Juli 2021, mitzuteilen. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat eine bundesweite Übersicht der nach Satz 5 mitgeteilten Angaben zu veröffentlichen.
(4) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können Gegenstand des Leistungsumfangs der Hochschulambulanzen nach den Absätzen 1 und 2 sein, soweit der Gemeinsame Bundesausschuss im Rahmen der Beschlüsse nach § 137c für die Krankenhausbehandlung keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. § 137c Absatz 3 gilt entsprechend.
(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.
(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.
(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.
(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.
(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.
(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.
(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.