Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 15. Nov. 2013 - L 4 KR 3347/10
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 8. Juni 2010 abgeändert und die Klage in vollem Umfang abgewiesen.
Außergerichtliche Kosten beider Rechtszüge sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
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(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 26. Juni 2008 wird verworfen.
Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten auch des Berufungsverfahren zu erstatten.
Tatbestand
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Tenor
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Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 geändert, soweit die Beklagte verurteilt worden ist, der Klägerin Krankengeld über den 27. Oktober 2008 hinaus zu gewähren. Insoweit wird die Klage abgewiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt ein Drittel der Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens und die Hälfte der Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld (Krg).
- 2
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Die Klägerin war aufgrund einer Beschäftigung in der Praxisgemeinschaft der Ärztinnen U. und C. pflichtversichertes Mitglied einer der Rechtsvorgängerinnen der beklagten Krankenkasse (KK; im Folgenden einheitlich als Beklagte bezeichnet). Die Ärztin U. bescheinigte am 30.9.2008, dem letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin, wegen der Diagnose Rheumatismus zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis 10.10.2008. In Folgebescheinigungen attestierte sie AU bis 7.1.2009. Die Beklagte lehnte die Gewährung von Krg ab, weil die Klägerin am 1.10.2008 - an dem Tag, an dem der Krg-Anspruch habe entstehen können - nicht mehr mit Anspruch auf Krg, sondern nur noch nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V krankenversichert gewesen sei(Bescheid vom 7.11.2008; Widerspruchsbescheid vom 30.4.2009). Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin Krg ab 30.9.2008 zu zahlen (Urteil vom 3.12.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Verurteilung der Beklagten zur Krg-Gewährung bis zum 1.12.2008 bestätigt, hinsichtlich der Zahlung von Krg vom 2.12.2008 bis 7.1.2009 aber die Klage abgewiesen: Auch wenn nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V der Krg-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU entstehe und die Klägerin an diesem Tag nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei, habe die Klägerin gleichwohl einen Krg-Anspruch erworben. Soweit sich die Klägerin trotz Feststellung der AU in einer Folgebescheinigung nur bis zum 27.10.2008 bei der Ärztin U. erst am 28.10.2008 wieder vorgestellt habe, schließe dies den Krg-Anspruch nicht aus. Die Klägerin habe damals nicht wissen müssen, dass sie spätestens am letzten Tag der attestierten AU eine weitere ärztliche AU-Feststellung hätte herbeiführen müssen. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, einen entsprechenden Hinweis in die AU-Bescheinigung aufzunehmen. Dies gelte wegen der Ausführungen im Bescheid vom 7.11.2008 aber nicht mehr für die ärztlich festgestellten AU-Zeiten ab 2.12.2008 (Urteil vom 14.7.2011).
- 3
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Für die Fortsetzung des Mitgliedschaftsverhältnisses setze § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V keine AU voraus, sondern einen Anspruch auf Krg. Im Zeitpunkt seiner Entstehung müsse eine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestehen. Ein Krg-Anspruch entstehe gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V erst am Tag nach der ärztlichen AU-Feststellung, hier also am 1.10.2008. An diesem Tag sei die Klägerin nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen.
- 4
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 6
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision, mit der sich die beklagte KK gegen die Verurteilung zur Zahlung von Krg für die Zeit vom 1.10. bis 1.12.2008 wendet, ist nur zum Teil begründet. Sie ist unbegründet, soweit das LSG die Berufung gegen die Verurteilung zur Krg-Zahlung für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 durch das SG zurückgewiesen hat (dazu 1.). Im Übrigen hat die Revision Erfolg. Das SG-Urteil ist zu ändern, soweit es die Beklagte verurteilt hat, der Klägerin für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 Krg zu gewähren. Das LSG-Urteil ist zu ändern, soweit es die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen hat. Insoweit ist die Klage abzuweisen (dazu 2.). Denn die Klägerin hat lediglich Anspruch auf Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008, nicht aber für die Folgezeit.
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1. Der Klägerin steht Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 nach § 44 Abs 1 SGB V zu. Sie war am 1.10.2008, dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Entstehung des Anspruchs auf Krg und die Beurteilung des dafür notwendigen Versicherungsschutzes, mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a) und erfüllte auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen (dazu b).
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a) Gemäß § 44 Abs 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Dabei ist für den geltend gemachten Krg-Anspruch an den jeweils in Betracht kommenden Entstehenstatbestand anzuknüpfen. Denn das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krg hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10).
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Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11). Wie der Senat bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN).
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Die Klägerin war am 1.10.2008, dem Tag nach der ärztlichen Feststellung ihrer AU, aufgrund der Aufrechterhaltung ihres Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krg versichert. Es bedurfte der Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes, weil das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin als Grundlage eines Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V; zu ausgeschlossenen Versicherungsverhältnissen vgl § 44 Abs 2 SGB V) mit Ablauf des 30.9.2008 endete. Das die Mitgliedschaft in einer KK vermittelnde Versicherungsverhältnis ist an den Fortbestand der versicherungspflichtigen Beschäftigung geknüpft. Es endet mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs 2 SGB V).
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Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, hier die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft, besteht indes unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht.
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Eine rein wortlautbezogene Auslegung könnte allerdings zu dem Fehlschluss verleiten, wer Krg vor Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses wegen ärztlich festgestellter AU begehre und nicht bereits tatsächlich Krg beziehe, müsse sich für den Erhalt der Mitgliedschaft nach § 192 SGB V bereits zwei Tage vor Ende des Beschäftigungsverhältnisses AU (zutreffend) ärztlich bescheinigen lassen. Ein solches Normverständnis verfehlte aber Regelungszweck und -system. § 46 S 1 Nr 2 SGB V und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V schließen nach ihrem dargelegten Wortlaut nicht aus, dass der Fortbestand der Mitgliedschaft durch eine nahtlose Abfolge von Beschäftigtenversicherung aufgrund von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V und unmittelbar anschließendem mitgliedschaftserhaltendem Krg-Anspruch möglich ist. Zu Recht sind LSG und SG einer solchen Sichtweise gefolgt und haben die ärztliche AU-Feststellung am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses für den Erhalt der Mitgliedschaft der Klägerin ausreichen lassen.
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aa) Schon die Entwicklungsgeschichte der Regelung verdeutlicht die Zielsetzung, sozialen Versicherungsschutz zu gewährleisten. Mit diesem Ziel harmoniert es in besonderer Weise, zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft die Erfüllung aller Voraussetzungen des Krg-Anspruchs mit Beendigung des letzten Tages des Beschäftigungsverhältnisses genügen zu lassen, das Krankenversicherungsschutz begründet. § 192 Abs 1 SGB V entspricht weitgehend dem bis Ende 1988 geltenden § 311 S 1 RVO(vgl BT-Drucks 11/2237 S 217). Schon dessen Vorläufer, § 54a Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter und - dem folgend - die Ursprungsfassung des § 311 RVO, verdeutlichten Ziel und Zweck der Regelung: "Arbeitsunfähige bleiben Mitglieder, solange die Kasse ihnen Leistungen zu gewähren hat"(vgl Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 2, Stand 31.1.1988, § 311 RVO Anm 1). Die Mitgliedschaft sollte letztlich aus öffentlich-rechtlichen fürsorgerischen Gründen erhalten bleiben (vgl Horst Peters, ebenda, § 311 RVO Anm 3c). Die später ua ausdrücklich auf Krg bezogene Regelung (vgl Reichsarbeitsministeriums
-Erlass vom 20.5.1941, AN 1941 S II 197, übernommen in Erlass vom 2.11.1943, AN 1943, S II 485, zur Fortgeltung vgl BSGE 28, 54, 55 = SozR Nr 8 zu RAM-Erl über KrV Allg vom 2.11.1943; Anpassung des Gesetzeswortlauts durch § 21 Nr 21 Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 7.8.1974, BGBl I 1881) sollte eine bestehende Mitgliedschaft erhalten, die andernfalls aufgrund krankheitsbedingter Unfähigkeit zur Fortsetzung des Beschäftigungsverhältnisses geendet hätte. Die Erhaltung der Mitgliedschaft sicherte den Erhalt des Leistungsanspruchs, um sozialen Versicherungsschutz zu gewähren. Daran hat sich im Kern trotz der Modifizierung von Einzelheiten der Regelungen bis heute nichts geändert.
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bb) Den aufgezeigten Regelungszweck verwirklicht auch das Regelungssystem. Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses. Erst dort, wo die Mitgliedschaft nach allgemeinen Regeln endet, greifen die Erhaltungstatbestände des § 192 SGB V ein. Einer wie auch immer gearteten Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung bedarf es hierzu nicht, auch wenn Überschneidungen nicht ausgeschlossen sind. Das belegen andere Fallgestaltungen des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, in denen sich der Anspruch auf die Sozialleistung lediglich ohne Überschneidung an das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis anschließt und dadurch die Mitgliedschaft aufrechterhält.
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So schließen sich das Ende eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses wegen Schwangerschaft und die anschließende Entstehung des Anspruch auf Mutterschaftsgeld zwecks Erhalt der Mitgliedschaft taggenau nahtlos aneinander an (vgl zur Nahtlosigkeit zwischen schwangerschaftsbedingter Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses und sich unmittelbar anschließendem Wochengeldbezug als ausreichendes rechtliches Band für den Fortbestand der Mitgliedschaft bereits Reichsversicherungsamt EuM 45, 192 f). Wird Mutterschaftsgeld in den Fällen des § 3 Abs 2 Mutterschutzgesetz (MuSchG) beansprucht, folgt der Anspruch auf diese Leistung nahtlos im Anschluss an das vorangegangene Beschäftigungsverhältnis, das die Grundlage für eine Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V ist. Der Anspruch auf das Mutterschaftsgeld reicht nicht in das Beschäftigungsverhältnis hinein. Sechs Wochen vor dem aufgrund ärztlicher Feststellung ermittelten, rechtlich maßgeblichen Entbindungstermin (§ 5 Abs 2 MuSchG) darf die schwangere Versicherte gegen ihren Willen nicht mehr beschäftigt werden (§ 3 Abs 2 MuSchG). Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld (§ 13 Abs 1 MuSchG) entsteht erst mit dem ersten Tag des vorgeburtlichen Beschäftigungsverbots, wenn deswegen kein Arbeitsentgelt gezahlt wird (§ 200 Abs 1, Abs 3 S 1 RVO). Die Regelung ist gegenüber § 7 Abs 3 S 1 SGB IV spezieller. Danach gilt eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat. Dies gilt wiederum dann nicht, wenn Mutterschaftsgeld für den Monatszeitraum bezogen wird (§ 7 Abs 3 S 3 SGB IV). Der Bezug von Mutterschaftsgeld lässt (gegebenenfalls auch nachträglich und rückwirkend) die Fiktion des § 7 Abs 3 S 1 SGB IV entfallen. Es kommt zu keiner Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Anspruch auf Mutterschaftsgeld.
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Nichts anderes, nämlich der nahtlose Anschluss von Beschäftigungsverhältnis und Leistungsbezug ohne Überschneidung, gilt auch für das Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Fällen des vollständigen Verzichts auf Erwerbstätigkeit durch die dort genannten anspruchsberechtigten Personen (vgl § 1 Abs 1, 3 und 4 BEEG, § 7 Abs 3 S 3 SGB IV).
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Dem entspricht die Rechtsprechung des erkennenden Senats in Fällen, in denen die Erhaltung der Mitgliedschaft Versicherter nach beendetem Beschäftigungsverhältnis durch den Krg-Anspruch bei abschnittsweiser Krg-Bewilligung auf der Grundlage befristeter AU-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt allein auf der Nahtlosigkeit der Krg-Bewilligung beruht. Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Auch in diesen Konstellationen können sich die Krg-Ansprüche nur nahtlos aneinander anschließen, nicht aber überschneiden. Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527).
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cc) Die Rechtsfolge des § 46 S 1 Nr 1 SGB V steht dem aufgezeigten Normverständnis des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht entgegen. Sie führt lediglich dazu, dass der Krg-Anspruch bei stationärer Behandlung einen Tag früher beginnt als im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V(zum einheitlichen Beginn des Entgeltfortzahlungsanspruchs am Tag des Eintritts der AU vgl BAGE 23, 340 = AP Nr 3 zu § 1 LohnFG). Diese objektiv weiterhin nicht willkürliche Differenzierung (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 16) zielt nicht darauf ab, die Fortdauer des Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu Lasten der in § 46 S 1 Nr 2 SGB V erfassten Versicherten ungünstiger zu gestalten.
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b) Die Klägerin erfüllte für die Zeit vom 1. bis 27.10.2008 auch die weiteren Voraussetzungen eines Krg-Anspruchs. Nach den unangegriffenen und deshalb den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Ärztin U. am 30.9.2008 zutreffend AU der Klägerin bis zum Ablauf des 10.10.2008 fest. Diese Feststellung erfolgte rechtzeitig am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin. Die Ärztin U. meldete der Beklagten die AU der Klägerin. Die Klägerin ließ auch rechtzeitig vor dem Ende des ersten AU-Zeitraums die Fortdauer der AU bis zum 27.10.2008 zutreffend ärztlich feststellen (AU-Bescheinigung vom 10.10.2008).
- 21
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2. Der Klägerin steht dagegen kein Krg-Anspruch für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 zu. Denn die Klägerin war ab 28.10.2008 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b). Schließlich hat sie keinen Anspruch auf Krg nach § 19 Abs 2 SGB V für die Zeit vom 28.10. bis 27.11.2008 (dazu c).
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a) Als die Klägerin am 28.10.2008, einem Dienstag, erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer ihrer AU feststellen zu lassen, war sie nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert. Wie oben dargelegt, musste die Klägerin vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung ihre AU erneut ärztlich feststellen lassen, um ihre Mitgliedschaft als Pflichtversicherte zu erhalten (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Sie unterließ dies. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 27.10.2008.
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b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu in den Verantwortungsbereich der KK fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlichen Fehlbeurteilungen, zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff; zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).
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Entgegen der Ansicht des LSG ist die Klägerin auch nicht aufgrund des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe sie rechtzeitig, also am 27.10.2008, die AU ärztlich feststellen lassen, weil die Beklagte die Klägerin nicht ausdrücklich auf die Notwendigkeit der erneuten ärztlichen AU-Feststellung vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums hingewiesen habe. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (stRspr; vgl dazu zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 20; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - USK 2008-128, RdNr 22; BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 17 mwN). Dafür liegt hier nichts vor.
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Es fehlt bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung. Die in den von der Ärztin U. verwendeten AU-Bescheinigungen gemäß Muster 1 iS von § 5 Abs 1 AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses(GBA; AU-RL vom 1.12.2003, BAnz Nr 61 vom 27.3.2004, S 6501, geändert durch Beschluss des GBA vom 19.9.2006, BAnz Nr 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Unerheblichkeit des verwendeten Vordrucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.5.2012 - B 1 KR 20/11 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) enthaltenen Hinweise "voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich" besagen entgegen der Auffassung des LSG nichts zu der Rechtsfrage, wie Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten ist. Nichts anderes gilt im Ergebnis für Muster 17 ("Noch arbeitsunfähig? □ ja □ nein ggf. voraussichtlich bis _________ Nächster Praxisbesuch am _______"). Sowohl Muster 1 als auch Muster 17 geben lediglich einen Rahmen für die gutachtliche Stellungnahme des Arztes vor, der AU bescheinigt. Er soll sich auch zu deren voraussichtlicher Dauer äußern. Gewährt eine KK ihrem Versicherten auf dieser Grundlage Krg, ist der Versicherte in seinem Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Leistung geschützt. Der Hinweis auf die voraussichtliche Dauer der AU kann aber schon im Ansatz nicht die irrige Vorstellung erzeugen, der Versicherte sei nach Ablauf des bescheinigten Zeitpunktes weiterhin arbeitsunfähig, er sei auch dann noch mit Anspruch auf Krg versichert und habe deshalb gar einen Krg-Anspruch.
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Nichts anderes gilt im Ergebnis entgegen der Auffassung des LSG hinsichtlich der Regelung zur Bescheinigung der AU bei Entgeltfortzahlung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Insoweit setzt sich das LSG schon nicht damit auseinander, dass sich die rechtlichen Anforderungen an die Entstehung eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung grundlegend von jenen an die Entstehung eines Anspruchs auf Krg unterscheiden, und geht insoweit von unzutreffenden Prämissen aus (vgl §§ 3, 5 EntgFG gegenüber §§ 44, 46 SGB V; zur Möglichkeit rückwirkender AU-Bescheinigungen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151). Aber auch, wenn man - abweichend vom LSG - § 6 AU-RL zur Bescheinigung der AU nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in den Blick nimmt, gibt diese Regelung für eine Pflichtverletzung schlechterdings nichts her. Insoweit genügt der Hinweis, dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung des Krg-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten AU (vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr) und der Meldung der AU (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist. Die Regelung in § 6 AU-RL nimmt für sich in keiner Weise in Anspruch, die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen des Krg-Anspruchs zu konkretisieren oder gar zu modifizieren. Sie ist ungeeignet, pflichtwidrig falsche Vorstellungen von den gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs oder von den Obliegenheiten Versicherter zur Wahrung ihrer Rechte zu erzeugen.
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KKn sind auch nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen, hier also in dem Vordruck nach Muster 1 (AU-Bescheinigung). Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen können.
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Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN) gehabt hätte, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Beklagte konnte schon nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird.
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Würde der Rechtsauffassung des LSG gefolgt, bestimmten nicht mehr die gesetzlich geregelten Anforderungen den Inhalt und die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs, sondern ein richterrechtlich entwickelter Pflichtenkanon. Der Herstellungsanspruch ist demgegenüber auf Herstellung eines dem Gesetz und seinen Zielen entsprechenden Zustands gerichtet und darf nicht zu Ergebnissen führen, die mit dem Gesetz nicht übereinstimmen (vgl BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, LS 3).
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c) Die Klägerin hat auch keinen Krg-Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V. Die Klägerin war ab dem 28.10.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V krankenversichert. Gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V haben die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Versicherten keinen Krg-Anspruch. Der Versicherungsschutz nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V geht hier einem nachwirkenden Anspruch auf Leistungen gemäß § 19 Abs 2 SGB V vor. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 2 SGB V) verdrängt nur dann eine Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). Wortlaut und Regelungssystem lassen diese Auslegung zu. Sie entspricht dem Normzweck und harmoniert mit den allgemeinen Grundsätzen der Feststellung von Versicherungsverhältnissen.
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Nach dem Wortlaut der Regelung sind Personen ua dann versicherungspflichtig, wenn sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V). Die Mitgliedschaft beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland (§ 186 Abs 11 S 1 SGB V). Die Versicherungspflicht tritt kraft Gesetzes ein (BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13, RdNr 10).
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§ 5 Abs 8a SGB V regelt die Konkurrenzen. Danach ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist(§ 5 Abs 8a S 1 SGB V). Dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz(§ 5 Abs 8a S 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird (§ 5 Abs 8a S 3 SGB V). Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht(§ 5 Abs 8a S 4 SGB V).
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§ 5 Abs 8a S 4 SGB V bezweckt, grundsätzlich den Vorrang der Auffangversicherung(§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) gegenüber einem nachwirkenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs 2 SGB V festzulegen. Maßgeblich ist der zu erwartende Ablauf bei vorausschauender Betrachtung. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen bei der Feststellung der Versicherungspflicht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 6 Nr 15 S 47; BSGE 108, 222 = SozR 4-2500 § 5 Nr 14, RdNr 30; BSG SozR 4-2600 § 5 Nr 6 RdNr 16 f). Der Versicherungsstatus Betroffener darf nicht in der Schwebe bleiben. Ohne die Regelung des § 5 Abs 8a S 4 SGB V könnten die Betroffenen geltend machen, dass die Voraussetzungen der Auffangversicherung - kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall - mit Blick auf ihnen zustehende nachwirkende Leistungsansprüche nicht erfüllt seien.
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Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft verdrängt dagegen ausnahmsweise die Auffangversicherung, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 Halbs 2 SGB V). Ohne diese Einschränkung liefe die Regelung nachwirkender Leistungsansprüche leer, weil sie vollständig durch die Auffangversicherung verdrängt würde. Sinn der Einschränkung des Vorrangs der Auffangversicherung ist es, nachwirkende Leistungsansprüche in Fällen absehbar kurzfristiger Überbrückungen zum Zuge kommen zu lassen. Denn der nachwirkende Leistungsanspruch ist auf die Dauer von längstens einem Monat begrenzt (vgl § 19 Abs 2 S 1 SGB V). Versicherte mit nachwirkenden Leistungsansprüchen sollen nicht nur ganz kurz in die Auffangversicherung aufgenommen werden.
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Die Klägerin erfüllte die dargelegten Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes nicht. Es lagen am 27.10.2008 keine Umstände vor, die erwarten ließen, dass die Klägerin spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen würde. Insbesondere war nach übereinstimmender Einschätzung der Beteiligten nicht damit zu rechnen, dass die Klägerin bis dahin wieder arbeitsfähig und als Bezieherin von SGB III-Leistungen nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V pflichtversichert sein würde.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
- 1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, sofern sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind oder sofern sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und eine Wahlerklärung nach Nummer 2 abgegeben haben, - 2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung), - 3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben, - 4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.
(4) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen.
Tenor
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Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 geändert, soweit die Beklagte verurteilt worden ist, der Klägerin Krankengeld über den 27. Oktober 2008 hinaus zu gewähren. Insoweit wird die Klage abgewiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt ein Drittel der Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens und die Hälfte der Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld (Krg).
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Die Klägerin war aufgrund einer Beschäftigung in der Praxisgemeinschaft der Ärztinnen U. und C. pflichtversichertes Mitglied einer der Rechtsvorgängerinnen der beklagten Krankenkasse (KK; im Folgenden einheitlich als Beklagte bezeichnet). Die Ärztin U. bescheinigte am 30.9.2008, dem letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin, wegen der Diagnose Rheumatismus zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis 10.10.2008. In Folgebescheinigungen attestierte sie AU bis 7.1.2009. Die Beklagte lehnte die Gewährung von Krg ab, weil die Klägerin am 1.10.2008 - an dem Tag, an dem der Krg-Anspruch habe entstehen können - nicht mehr mit Anspruch auf Krg, sondern nur noch nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V krankenversichert gewesen sei(Bescheid vom 7.11.2008; Widerspruchsbescheid vom 30.4.2009). Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin Krg ab 30.9.2008 zu zahlen (Urteil vom 3.12.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Verurteilung der Beklagten zur Krg-Gewährung bis zum 1.12.2008 bestätigt, hinsichtlich der Zahlung von Krg vom 2.12.2008 bis 7.1.2009 aber die Klage abgewiesen: Auch wenn nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V der Krg-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU entstehe und die Klägerin an diesem Tag nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei, habe die Klägerin gleichwohl einen Krg-Anspruch erworben. Soweit sich die Klägerin trotz Feststellung der AU in einer Folgebescheinigung nur bis zum 27.10.2008 bei der Ärztin U. erst am 28.10.2008 wieder vorgestellt habe, schließe dies den Krg-Anspruch nicht aus. Die Klägerin habe damals nicht wissen müssen, dass sie spätestens am letzten Tag der attestierten AU eine weitere ärztliche AU-Feststellung hätte herbeiführen müssen. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, einen entsprechenden Hinweis in die AU-Bescheinigung aufzunehmen. Dies gelte wegen der Ausführungen im Bescheid vom 7.11.2008 aber nicht mehr für die ärztlich festgestellten AU-Zeiten ab 2.12.2008 (Urteil vom 14.7.2011).
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Für die Fortsetzung des Mitgliedschaftsverhältnisses setze § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V keine AU voraus, sondern einen Anspruch auf Krg. Im Zeitpunkt seiner Entstehung müsse eine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestehen. Ein Krg-Anspruch entstehe gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V erst am Tag nach der ärztlichen AU-Feststellung, hier also am 1.10.2008. An diesem Tag sei die Klägerin nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen.
- 4
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision, mit der sich die beklagte KK gegen die Verurteilung zur Zahlung von Krg für die Zeit vom 1.10. bis 1.12.2008 wendet, ist nur zum Teil begründet. Sie ist unbegründet, soweit das LSG die Berufung gegen die Verurteilung zur Krg-Zahlung für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 durch das SG zurückgewiesen hat (dazu 1.). Im Übrigen hat die Revision Erfolg. Das SG-Urteil ist zu ändern, soweit es die Beklagte verurteilt hat, der Klägerin für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 Krg zu gewähren. Das LSG-Urteil ist zu ändern, soweit es die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen hat. Insoweit ist die Klage abzuweisen (dazu 2.). Denn die Klägerin hat lediglich Anspruch auf Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008, nicht aber für die Folgezeit.
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1. Der Klägerin steht Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 nach § 44 Abs 1 SGB V zu. Sie war am 1.10.2008, dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Entstehung des Anspruchs auf Krg und die Beurteilung des dafür notwendigen Versicherungsschutzes, mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a) und erfüllte auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen (dazu b).
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a) Gemäß § 44 Abs 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Dabei ist für den geltend gemachten Krg-Anspruch an den jeweils in Betracht kommenden Entstehenstatbestand anzuknüpfen. Denn das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krg hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10).
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Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11). Wie der Senat bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN).
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Die Klägerin war am 1.10.2008, dem Tag nach der ärztlichen Feststellung ihrer AU, aufgrund der Aufrechterhaltung ihres Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krg versichert. Es bedurfte der Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes, weil das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin als Grundlage eines Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V; zu ausgeschlossenen Versicherungsverhältnissen vgl § 44 Abs 2 SGB V) mit Ablauf des 30.9.2008 endete. Das die Mitgliedschaft in einer KK vermittelnde Versicherungsverhältnis ist an den Fortbestand der versicherungspflichtigen Beschäftigung geknüpft. Es endet mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs 2 SGB V).
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Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, hier die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft, besteht indes unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht.
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Eine rein wortlautbezogene Auslegung könnte allerdings zu dem Fehlschluss verleiten, wer Krg vor Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses wegen ärztlich festgestellter AU begehre und nicht bereits tatsächlich Krg beziehe, müsse sich für den Erhalt der Mitgliedschaft nach § 192 SGB V bereits zwei Tage vor Ende des Beschäftigungsverhältnisses AU (zutreffend) ärztlich bescheinigen lassen. Ein solches Normverständnis verfehlte aber Regelungszweck und -system. § 46 S 1 Nr 2 SGB V und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V schließen nach ihrem dargelegten Wortlaut nicht aus, dass der Fortbestand der Mitgliedschaft durch eine nahtlose Abfolge von Beschäftigtenversicherung aufgrund von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V und unmittelbar anschließendem mitgliedschaftserhaltendem Krg-Anspruch möglich ist. Zu Recht sind LSG und SG einer solchen Sichtweise gefolgt und haben die ärztliche AU-Feststellung am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses für den Erhalt der Mitgliedschaft der Klägerin ausreichen lassen.
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aa) Schon die Entwicklungsgeschichte der Regelung verdeutlicht die Zielsetzung, sozialen Versicherungsschutz zu gewährleisten. Mit diesem Ziel harmoniert es in besonderer Weise, zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft die Erfüllung aller Voraussetzungen des Krg-Anspruchs mit Beendigung des letzten Tages des Beschäftigungsverhältnisses genügen zu lassen, das Krankenversicherungsschutz begründet. § 192 Abs 1 SGB V entspricht weitgehend dem bis Ende 1988 geltenden § 311 S 1 RVO(vgl BT-Drucks 11/2237 S 217). Schon dessen Vorläufer, § 54a Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter und - dem folgend - die Ursprungsfassung des § 311 RVO, verdeutlichten Ziel und Zweck der Regelung: "Arbeitsunfähige bleiben Mitglieder, solange die Kasse ihnen Leistungen zu gewähren hat"(vgl Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 2, Stand 31.1.1988, § 311 RVO Anm 1). Die Mitgliedschaft sollte letztlich aus öffentlich-rechtlichen fürsorgerischen Gründen erhalten bleiben (vgl Horst Peters, ebenda, § 311 RVO Anm 3c). Die später ua ausdrücklich auf Krg bezogene Regelung (vgl Reichsarbeitsministeriums
-Erlass vom 20.5.1941, AN 1941 S II 197, übernommen in Erlass vom 2.11.1943, AN 1943, S II 485, zur Fortgeltung vgl BSGE 28, 54, 55 = SozR Nr 8 zu RAM-Erl über KrV Allg vom 2.11.1943; Anpassung des Gesetzeswortlauts durch § 21 Nr 21 Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 7.8.1974, BGBl I 1881) sollte eine bestehende Mitgliedschaft erhalten, die andernfalls aufgrund krankheitsbedingter Unfähigkeit zur Fortsetzung des Beschäftigungsverhältnisses geendet hätte. Die Erhaltung der Mitgliedschaft sicherte den Erhalt des Leistungsanspruchs, um sozialen Versicherungsschutz zu gewähren. Daran hat sich im Kern trotz der Modifizierung von Einzelheiten der Regelungen bis heute nichts geändert.
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bb) Den aufgezeigten Regelungszweck verwirklicht auch das Regelungssystem. Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses. Erst dort, wo die Mitgliedschaft nach allgemeinen Regeln endet, greifen die Erhaltungstatbestände des § 192 SGB V ein. Einer wie auch immer gearteten Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung bedarf es hierzu nicht, auch wenn Überschneidungen nicht ausgeschlossen sind. Das belegen andere Fallgestaltungen des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, in denen sich der Anspruch auf die Sozialleistung lediglich ohne Überschneidung an das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis anschließt und dadurch die Mitgliedschaft aufrechterhält.
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So schließen sich das Ende eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses wegen Schwangerschaft und die anschließende Entstehung des Anspruch auf Mutterschaftsgeld zwecks Erhalt der Mitgliedschaft taggenau nahtlos aneinander an (vgl zur Nahtlosigkeit zwischen schwangerschaftsbedingter Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses und sich unmittelbar anschließendem Wochengeldbezug als ausreichendes rechtliches Band für den Fortbestand der Mitgliedschaft bereits Reichsversicherungsamt EuM 45, 192 f). Wird Mutterschaftsgeld in den Fällen des § 3 Abs 2 Mutterschutzgesetz (MuSchG) beansprucht, folgt der Anspruch auf diese Leistung nahtlos im Anschluss an das vorangegangene Beschäftigungsverhältnis, das die Grundlage für eine Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V ist. Der Anspruch auf das Mutterschaftsgeld reicht nicht in das Beschäftigungsverhältnis hinein. Sechs Wochen vor dem aufgrund ärztlicher Feststellung ermittelten, rechtlich maßgeblichen Entbindungstermin (§ 5 Abs 2 MuSchG) darf die schwangere Versicherte gegen ihren Willen nicht mehr beschäftigt werden (§ 3 Abs 2 MuSchG). Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld (§ 13 Abs 1 MuSchG) entsteht erst mit dem ersten Tag des vorgeburtlichen Beschäftigungsverbots, wenn deswegen kein Arbeitsentgelt gezahlt wird (§ 200 Abs 1, Abs 3 S 1 RVO). Die Regelung ist gegenüber § 7 Abs 3 S 1 SGB IV spezieller. Danach gilt eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat. Dies gilt wiederum dann nicht, wenn Mutterschaftsgeld für den Monatszeitraum bezogen wird (§ 7 Abs 3 S 3 SGB IV). Der Bezug von Mutterschaftsgeld lässt (gegebenenfalls auch nachträglich und rückwirkend) die Fiktion des § 7 Abs 3 S 1 SGB IV entfallen. Es kommt zu keiner Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Anspruch auf Mutterschaftsgeld.
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Nichts anderes, nämlich der nahtlose Anschluss von Beschäftigungsverhältnis und Leistungsbezug ohne Überschneidung, gilt auch für das Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Fällen des vollständigen Verzichts auf Erwerbstätigkeit durch die dort genannten anspruchsberechtigten Personen (vgl § 1 Abs 1, 3 und 4 BEEG, § 7 Abs 3 S 3 SGB IV).
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Dem entspricht die Rechtsprechung des erkennenden Senats in Fällen, in denen die Erhaltung der Mitgliedschaft Versicherter nach beendetem Beschäftigungsverhältnis durch den Krg-Anspruch bei abschnittsweiser Krg-Bewilligung auf der Grundlage befristeter AU-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt allein auf der Nahtlosigkeit der Krg-Bewilligung beruht. Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Auch in diesen Konstellationen können sich die Krg-Ansprüche nur nahtlos aneinander anschließen, nicht aber überschneiden. Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527).
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cc) Die Rechtsfolge des § 46 S 1 Nr 1 SGB V steht dem aufgezeigten Normverständnis des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht entgegen. Sie führt lediglich dazu, dass der Krg-Anspruch bei stationärer Behandlung einen Tag früher beginnt als im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V(zum einheitlichen Beginn des Entgeltfortzahlungsanspruchs am Tag des Eintritts der AU vgl BAGE 23, 340 = AP Nr 3 zu § 1 LohnFG). Diese objektiv weiterhin nicht willkürliche Differenzierung (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 16) zielt nicht darauf ab, die Fortdauer des Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu Lasten der in § 46 S 1 Nr 2 SGB V erfassten Versicherten ungünstiger zu gestalten.
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b) Die Klägerin erfüllte für die Zeit vom 1. bis 27.10.2008 auch die weiteren Voraussetzungen eines Krg-Anspruchs. Nach den unangegriffenen und deshalb den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Ärztin U. am 30.9.2008 zutreffend AU der Klägerin bis zum Ablauf des 10.10.2008 fest. Diese Feststellung erfolgte rechtzeitig am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin. Die Ärztin U. meldete der Beklagten die AU der Klägerin. Die Klägerin ließ auch rechtzeitig vor dem Ende des ersten AU-Zeitraums die Fortdauer der AU bis zum 27.10.2008 zutreffend ärztlich feststellen (AU-Bescheinigung vom 10.10.2008).
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2. Der Klägerin steht dagegen kein Krg-Anspruch für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 zu. Denn die Klägerin war ab 28.10.2008 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b). Schließlich hat sie keinen Anspruch auf Krg nach § 19 Abs 2 SGB V für die Zeit vom 28.10. bis 27.11.2008 (dazu c).
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a) Als die Klägerin am 28.10.2008, einem Dienstag, erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer ihrer AU feststellen zu lassen, war sie nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert. Wie oben dargelegt, musste die Klägerin vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung ihre AU erneut ärztlich feststellen lassen, um ihre Mitgliedschaft als Pflichtversicherte zu erhalten (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Sie unterließ dies. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 27.10.2008.
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b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu in den Verantwortungsbereich der KK fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlichen Fehlbeurteilungen, zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff; zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).
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Entgegen der Ansicht des LSG ist die Klägerin auch nicht aufgrund des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe sie rechtzeitig, also am 27.10.2008, die AU ärztlich feststellen lassen, weil die Beklagte die Klägerin nicht ausdrücklich auf die Notwendigkeit der erneuten ärztlichen AU-Feststellung vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums hingewiesen habe. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (stRspr; vgl dazu zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 20; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - USK 2008-128, RdNr 22; BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 17 mwN). Dafür liegt hier nichts vor.
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Es fehlt bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung. Die in den von der Ärztin U. verwendeten AU-Bescheinigungen gemäß Muster 1 iS von § 5 Abs 1 AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses(GBA; AU-RL vom 1.12.2003, BAnz Nr 61 vom 27.3.2004, S 6501, geändert durch Beschluss des GBA vom 19.9.2006, BAnz Nr 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Unerheblichkeit des verwendeten Vordrucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.5.2012 - B 1 KR 20/11 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) enthaltenen Hinweise "voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich" besagen entgegen der Auffassung des LSG nichts zu der Rechtsfrage, wie Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten ist. Nichts anderes gilt im Ergebnis für Muster 17 ("Noch arbeitsunfähig? □ ja □ nein ggf. voraussichtlich bis _________ Nächster Praxisbesuch am _______"). Sowohl Muster 1 als auch Muster 17 geben lediglich einen Rahmen für die gutachtliche Stellungnahme des Arztes vor, der AU bescheinigt. Er soll sich auch zu deren voraussichtlicher Dauer äußern. Gewährt eine KK ihrem Versicherten auf dieser Grundlage Krg, ist der Versicherte in seinem Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Leistung geschützt. Der Hinweis auf die voraussichtliche Dauer der AU kann aber schon im Ansatz nicht die irrige Vorstellung erzeugen, der Versicherte sei nach Ablauf des bescheinigten Zeitpunktes weiterhin arbeitsunfähig, er sei auch dann noch mit Anspruch auf Krg versichert und habe deshalb gar einen Krg-Anspruch.
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Nichts anderes gilt im Ergebnis entgegen der Auffassung des LSG hinsichtlich der Regelung zur Bescheinigung der AU bei Entgeltfortzahlung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Insoweit setzt sich das LSG schon nicht damit auseinander, dass sich die rechtlichen Anforderungen an die Entstehung eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung grundlegend von jenen an die Entstehung eines Anspruchs auf Krg unterscheiden, und geht insoweit von unzutreffenden Prämissen aus (vgl §§ 3, 5 EntgFG gegenüber §§ 44, 46 SGB V; zur Möglichkeit rückwirkender AU-Bescheinigungen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151). Aber auch, wenn man - abweichend vom LSG - § 6 AU-RL zur Bescheinigung der AU nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in den Blick nimmt, gibt diese Regelung für eine Pflichtverletzung schlechterdings nichts her. Insoweit genügt der Hinweis, dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung des Krg-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten AU (vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr) und der Meldung der AU (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist. Die Regelung in § 6 AU-RL nimmt für sich in keiner Weise in Anspruch, die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen des Krg-Anspruchs zu konkretisieren oder gar zu modifizieren. Sie ist ungeeignet, pflichtwidrig falsche Vorstellungen von den gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs oder von den Obliegenheiten Versicherter zur Wahrung ihrer Rechte zu erzeugen.
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KKn sind auch nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen, hier also in dem Vordruck nach Muster 1 (AU-Bescheinigung). Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen können.
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Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN) gehabt hätte, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Beklagte konnte schon nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird.
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Würde der Rechtsauffassung des LSG gefolgt, bestimmten nicht mehr die gesetzlich geregelten Anforderungen den Inhalt und die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs, sondern ein richterrechtlich entwickelter Pflichtenkanon. Der Herstellungsanspruch ist demgegenüber auf Herstellung eines dem Gesetz und seinen Zielen entsprechenden Zustands gerichtet und darf nicht zu Ergebnissen führen, die mit dem Gesetz nicht übereinstimmen (vgl BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, LS 3).
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c) Die Klägerin hat auch keinen Krg-Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V. Die Klägerin war ab dem 28.10.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V krankenversichert. Gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V haben die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Versicherten keinen Krg-Anspruch. Der Versicherungsschutz nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V geht hier einem nachwirkenden Anspruch auf Leistungen gemäß § 19 Abs 2 SGB V vor. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 2 SGB V) verdrängt nur dann eine Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). Wortlaut und Regelungssystem lassen diese Auslegung zu. Sie entspricht dem Normzweck und harmoniert mit den allgemeinen Grundsätzen der Feststellung von Versicherungsverhältnissen.
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Nach dem Wortlaut der Regelung sind Personen ua dann versicherungspflichtig, wenn sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V). Die Mitgliedschaft beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland (§ 186 Abs 11 S 1 SGB V). Die Versicherungspflicht tritt kraft Gesetzes ein (BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13, RdNr 10).
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§ 5 Abs 8a SGB V regelt die Konkurrenzen. Danach ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist(§ 5 Abs 8a S 1 SGB V). Dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz(§ 5 Abs 8a S 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird (§ 5 Abs 8a S 3 SGB V). Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht(§ 5 Abs 8a S 4 SGB V).
- 33
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§ 5 Abs 8a S 4 SGB V bezweckt, grundsätzlich den Vorrang der Auffangversicherung(§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) gegenüber einem nachwirkenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs 2 SGB V festzulegen. Maßgeblich ist der zu erwartende Ablauf bei vorausschauender Betrachtung. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen bei der Feststellung der Versicherungspflicht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 6 Nr 15 S 47; BSGE 108, 222 = SozR 4-2500 § 5 Nr 14, RdNr 30; BSG SozR 4-2600 § 5 Nr 6 RdNr 16 f). Der Versicherungsstatus Betroffener darf nicht in der Schwebe bleiben. Ohne die Regelung des § 5 Abs 8a S 4 SGB V könnten die Betroffenen geltend machen, dass die Voraussetzungen der Auffangversicherung - kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall - mit Blick auf ihnen zustehende nachwirkende Leistungsansprüche nicht erfüllt seien.
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Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft verdrängt dagegen ausnahmsweise die Auffangversicherung, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 Halbs 2 SGB V). Ohne diese Einschränkung liefe die Regelung nachwirkender Leistungsansprüche leer, weil sie vollständig durch die Auffangversicherung verdrängt würde. Sinn der Einschränkung des Vorrangs der Auffangversicherung ist es, nachwirkende Leistungsansprüche in Fällen absehbar kurzfristiger Überbrückungen zum Zuge kommen zu lassen. Denn der nachwirkende Leistungsanspruch ist auf die Dauer von längstens einem Monat begrenzt (vgl § 19 Abs 2 S 1 SGB V). Versicherte mit nachwirkenden Leistungsansprüchen sollen nicht nur ganz kurz in die Auffangversicherung aufgenommen werden.
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Die Klägerin erfüllte die dargelegten Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes nicht. Es lagen am 27.10.2008 keine Umstände vor, die erwarten ließen, dass die Klägerin spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen würde. Insbesondere war nach übereinstimmender Einschätzung der Beteiligten nicht damit zu rechnen, dass die Klägerin bis dahin wieder arbeitsfähig und als Bezieherin von SGB III-Leistungen nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V pflichtversichert sein würde.
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, - 2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, - 4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, - 5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, - 7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind, - 8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, - 9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen, - 10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt, - 11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren, - 11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend, - 11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch - a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder - b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
- 12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben, - 13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und - a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder - b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.
(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für
- 1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder - 2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.
(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.
(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:
- 1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, - 2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und - 3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.
(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.
(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.
(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.
(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.
(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.
(10) nicht belegt
(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet mit dem Tod des Mitglieds.
(2) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter endet mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet.
(3) (weggefallen)
(4) Die Mitgliedschaft unständig Beschäftigter endet, wenn das Mitglied die berufsmäßige Ausübung der unständigen Beschäftigung nicht nur vorübergehend aufgibt, spätestens mit Ablauf von drei Wochen nach dem Ende der letzten unständigen Beschäftigung.
(5) Die Mitgliedschaft der nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten endet mit dem Tage, an dem die Versicherungspflicht auf Grund der Feststellung der Künstlersozialkasse endet; § 192 Abs. 1 Nr. 2 und 3 bleibt unberührt.
(6) Die Mitgliedschaft von Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden, endet mit dem Ende der Maßnahme.
(7) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben endet mit dem Ende der Maßnahme, bei Weiterzahlung des Übergangsgeldes mit Ablauf des Tages, bis zu dem Übergangsgeld gezahlt wird.
(8) Die Mitgliedschaft von versicherungspflichtigen behinderten Menschen in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen, Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen endet mit Aufgabe der Tätigkeit.
(9) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Ablauf des Semesters, für das sie sich zuletzt eingeschrieben oder zurückgemeldet haben, wenn sie
- 1.
bis zum Ablauf oder mit Wirkung zum Ablauf dieses Semesters exmatrikuliert worden sind oder - 2.
bis zum Ablauf dieses Semesters das 30. Lebensjahr vollendet haben.
(10) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Praktikanten endet mit dem Tag der Aufgabe der berufspraktischen Tätigkeit oder vor Aufgabe des Praktikums mit Vollendung des 30. Lebensjahres. Die Mitgliedschaft von zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigten endet mit dem Tag der Aufgabe der Beschäftigung.
(11) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Rentner endet
- 1.
mit Ablauf des Monats, in dem der Anspruch auf Rente wegfällt oder die Entscheidung über den Wegfall oder den Entzug der Rente unanfechtbar geworden ist, frühestens mit Ablauf des Monats, für den letztmalig Rente zu zahlen ist, - 2.
bei Gewährung einer Rente für zurückliegende Zeiträume mit Ablauf des Monats, in dem die Entscheidung unanfechtbar wird.
(11a) Die Mitgliedschaft der in § 9 Abs. 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen, die das Beitrittsrecht ausgeübt haben, sowie ihrer Familienangehörigen, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand, die aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und die bis zum 31. März 2002 nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, endet mit dem Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11.
(12) Die Mitgliedschaft der Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches und Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch endet mit Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung bezogen wird.
(13) Die Mitgliedschaft der in § 5 Abs. 1 Nr. 13 genannten Personen endet mit Ablauf des Vortages, an dem
Satz 1 Nr. 1 gilt nicht für Mitglieder, die Empfänger von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches sind.(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
Tenor
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Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2010 aufgehoben, soweit es wegen des Anspruchs auf Krankengeld für die Zeit vom 23. September 2005 bis 30. November 2006 die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Februar 2007 zurückgewiesen hat. Insoweit wird der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Im Übrigen wird die Revision des Klägers zurückgewiesen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) vom 15.8.2005 bis 30.11.2006.
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Der 1943 geborene Kläger war als selbstständiger Taxifahrer bei der beklagten Krankenkasse (KK) freiwillig krankenversichert. Nach vorausgegangenem Krg-Bezug ging er ab 21.5.2004 wieder seiner Tätigkeit nach. Dr. A. stellte bei ihm zunächst am 2.12.2004 Arbeitsunfähigkeit (AU) ab 30.11.2004 fest und am 27.12.2004 für eine nicht absehbare Dauer wegen Virusinfektion - nicht näher bezeichnet - (ICD-10-GM B34.9) und einer depressiver Episode - nicht näher bezeichnet - (ICD-10-GM F32.9). Der Kläger erhielt bis 5.1.2005 Krg (Prozessvergleich vom 26.7.2005). Dr. S. attestierte dem Kläger AU wegen Dysthymie (ICD-10-GM F34.1) und Somatisierungsstörung (ICD-10-GM F45.0) vom 6.1.2005 bis 28.7.2005 und am 28.7.2005 erneut zunächst bis 11.8.2005 und danach fortlaufend - zum Teil durch einen Praxisvertreter - mindestens bis zum 15.9.2005. Aufgrund einer am 9.8.2005 erfolgten Untersuchung meinte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), dass beim Kläger AU nur noch bis 14.8.2005 vorliege. Dr. A. stellte beim Kläger am 8.9.2005 wegen Bronchitis (ICD-10-GM J40) und akuter Infektion der oberen Atemwege - nicht näher bezeichnet - (ICD-10-GM J06.9) AU rückwirkend ab 6.9.2005 und wegen Bronchitis auch fortlaufend für die Zeit danach fest. Die Beklagte beendete mit Ablauf des 14.8.2005 die Krg-Zahlung (Bescheid vom 9.8.2005; Widerspruchsbescheid vom 5.12.2005). Das SG hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.2.2007), das LSG die Berufung zurückgewiesen: Der Kläger sei ab dem 15.8.2005 nicht mehr arbeitsunfähig erkrankt und bei einem nach dem 5.9.2005 möglichen Wiedereintritt der AU nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen (Urteil vom 26.11.2010).
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Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 44 Abs 1 SGB V und des § 103 SGG. Er sei durchgehend ab 15.8.2005 bis 30.11.2006 arbeitsunfähig krank gewesen. Sein Taxigewerbe habe er nicht aufgegeben. Das LSG hätte ein lungenfachärztliches Gutachten einholen müssen.
- 4
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2010 und das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Februar 2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. August 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Dezember 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger vom 15. August 2005 bis 30. November 2006 Krankengeld zu gewähren,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2010 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
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Die Beklagte hat schriftlich beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet, soweit der Kläger Krg für die Zeit vom 15.8. bis 22.9.2005 begehrt. Zu Recht hat das LSG die Berufung gegen das klageabweisende SG-Urteil insoweit zurückgewiesen (dazu 1.). Die Revision ist im Übrigen hinsichtlich des vom 23.9.2005 bis 30.11.2006 geltend gemachten Krg-Anspruchs im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist insoweit aufzuheben. Das LSG hat materielles Recht verletzt. Der erkennende Senat ist an einer abschließenden Entscheidung gehindert. Die Feststellungen des LSG, die unangegriffen und deshalb für den Senat bindend sind (§ 163 SGG), reichen nicht für eine abschließende Entscheidung darüber aus, dass der Kläger im betroffenen Zeitraum einen Anspruch auf Krg hat. Entgegen der Auffassung des LSG konnte der Kläger in diesem Zeitraum auch dann mit Anspruch auf Krg versichert sein, wenn er nach dem 30.11.2004 seine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit als Taxiunternehmer bis zum 23.9.2005 tatsächlich nicht mehr ausübte (dazu 2.). Die Entscheidung des LSG erweist sich auch weder ganz noch teilweise aus anderen Gründen als zutreffend (dazu 3.). Das LSG wird nunmehr das noch Erforderliche aufzuklären haben (dazu 4.).
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1. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Krg für die Zeit vom 15.8. bis 22.9.2005. Er war zwar in dieser Zeit mit Anspruch auf Krg versichert, doch fehlte es an den weiteren Anspruchsvoraussetzungen. Für den Versicherungsschutz eines mit Anspruch auf Krg freiwillig Versicherten ist es unerheblich, dass er im Zeitpunkt des Eintritts der AU seine Erwerbstätigkeit bereits eingeschränkt oder aufgegeben hat. Dies wirkt sich nur bei der Prüfung der Höhe des Krg-Anspruchs nach § 47 SGB V aus(dazu a). Der Kläger war im relevanten Zeitraum aufgrund satzungsrechtlicher Grundlage mit Anspruch auf Krg freiwillig versichert (dazu b). Die ärztlicherseits auf eine Somatisierungsstörung (ICD-10-GM F45.0) und Dysthymie (ICD-10-GM F34.1) gegründete AU des Klägers war jedenfalls ab dem 15.8.2005 beendet (dazu c). Eine am 6.9.2005 mögliche neue AU konnte nicht vor dem 23.9.2005 zu einem Anspruch des Klägers auf Krg führen (dazu d).
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a) Voraussetzung für einen Anspruch auf Krg ist, dass der freiwillig Versicherte mit Anspruch auf Krg versichert ist (dazu aa). Nicht erforderlich ist jedoch, dass die satzungsmäßig geregelten Zugangsvoraussetzungen fortbestehen müssen (dazu bb). Es ist Aufgabe des Versicherten, die Versicherung geänderten Verhältnissen anzupassen und ggf das AU-Risiko nicht länger zu versichern (dazu cc).
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aa) Nach § 44 Abs 1 S 1 Alt 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn - was hier allein in Betracht kommt - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. § 44 Abs 2 SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen
vom 20.12.1988, BGBl I 2477) sieht vor, dass die Satzung für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krg ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen kann. Soweit die Satzung der KK den Krg-Anspruch nicht ausschließt, können auch selbstständig Erwerbstätige als freiwillig Versicherte mit Anspruch auf Krg versichert sein, wenn sie einen derartigen Versicherungsschutz gewählt haben (zur satzungsmäßigen Ausgestaltung des Krg-Anspruchs eines hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen vgl BSG Urteil vom 19.9.2007 - B 1 KR 9/07 R - USK 2007-90; zur Rechtslage für die Zeit vom 1.1.2009 bis 31.7.2009 vgl Art 1 Nr 33, Art 2 Nr 6a Buchst b Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherungvom 26.3.2007, BGBl I 378, wonach ein Anspruch auf Krg für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige nur aufgrund eines Wahltarifs nach § 53 Abs 6 SGB V idF des GKV-WSG eröffnet war; zur geltenden Rechtslage vgl § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 1 Buchst a Doppelbuchst aa Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990, und § 46 S 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 2 Buchst a Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften, die dem hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen - neben der Möglichkeit des Wahltarifs nach § 53 Abs 6 SGB V - einen gesetzlichen Anspruch auf Krg ab der siebten Woche bei Ausübung des Wahlrechts einräumen; zur Begründung vgl BT-Drucks 16/12256 S 64). Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für die Prüfung, ob eine freiwillige Versicherung mit Anspruch auf Krg besteht, gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folgt, soweit die Satzung bei freiwillig Versicherten gemäß § 44 Abs 2 SGB V den Zeitpunkt der Anspruchsentstehung nicht noch weiter hinausschiebt(vgl BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11 mwN; nach § 46 S 2 SGB V idF des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften, in Kraft seit 1.8.2009, beginnt der Anspruch für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V abgegeben haben, von der siebten Woche der AU an; eine Übersicht zu den auf der Grundlage des § 53 Abs 6 SGB V durch Satzung vorgesehenen Krg-Wahltarifen für Selbstständige bietet http://www.test.de/Wahltarife-mit-Krankengeld-fuer-Selbststaendige-Angebote-der-Krankenkassen-4288469-4290483/ ). § 44 Abs 2 SGB V(hier idF des GRG) lässt es zu, freiwillig Versicherten in der Satzung das Recht einzuräumen, zwischen Dreierlei zu wählen (vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 16): (a) Versicherungsschutz ohne Krg-Anspruch mit ermäßigtem Beitragssatz (§ 243 Abs 1 SGB V idF des GRG), (b) Versicherungsschutz mit allgemeinem Beitragssatz mit Krg-Anspruch beginnend nach Ablauf von (mindestens) sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt (§ 241 SGB V idF des GRG) sowie (c) Versicherungsschutz mit erhöhtem Beitragssatz mit Krg Anspruch beginnend vor Ablauf von sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt (§ 242 SGB V idF des GRG). Soweit durch die Satzung der Zugang zu einer freiwilligen Versicherung eröffnet ist, die auch einen Anspruch auf Krg beinhaltet, müssen die Versicherten die gesetzlichen und satzungsrechtlichen Voraussetzungen im Zeitpunkt ihrer Wahl für die Erstreckung der Versicherung auf die Absicherung des AU-Risikos erfüllen. § 44 Abs 2 SGB V(idF des GRG) verlangt dafür nur, dass es sich um freiwillig Versicherte handeln muss. Eine weitergehende Einschränkung sieht das Gesetz nicht ausdrücklich vor. § 44 Abs 2 SGB V lässt es aber zu, das Wahlrecht zur Gruppe (c) - erhöhter Beitragssatz - kraft Satzung beim Versicherungsschutz auf die Gruppe der hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen zu beschränken. Grundsätzlich differenziert § 44 Abs 2 SGB V allerdings nicht zwischen verschiedenen Gruppen freiwillig Versicherter. Das SGB V trifft aber selbst an anderer Stelle unterschiedliche Regelungen für freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind (§ 240 Abs 4 S 2 SGB V), und für solche freiwilligen Mitglieder, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind (§ 257 Abs 1 und 2 SGB V). § 243 Abs 1 SGB V setzt ausdrücklich die Möglichkeit voraus, für einzelne Mitgliedergruppen den Umfang der Leistungen zu beschränken(vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 23). Danach konnten die KKn danach differenzieren, ob es sich um Mitglieder handelt, die bei AU nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben (erhöhter Beitragssatz nach § 242 SGB V idF des GRG), oder um solche, die einen derartigen Anspruch hatten (allgemeiner Beitragssatz nach § 241 S 3 SGB V idF des GRG) und für die erste Gruppe weitere Zugangsvoraussetzungen aufstellen.
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Die Entstehung des Anspruchs freiwillig Versicherter auf Krg zum in der Satzung genannten frühestmöglichen Zeitpunkt verlangt, dass die freiwillige Versicherung mit Anspruch auf Krg an diesem Tag weiterhin beim freiwillig Versicherten besteht und er nach ärztlicher Feststellung noch arbeitsunfähig ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 2 RdNr 10 ff).
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bb) Der aufgrund einer wirksam ausgeübten Wahl begründete Krg-Versicherungsschutz ist allerdings nicht davon abhängig, dass die durch die Satzung vorgegebenen weiteren Voraussetzungen fortbestehen. Dies folgt daraus, dass § 44 Abs 2 SGB V(idF des GRG und § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 und 3 SGB V in der geltenden Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften) lediglich Zugangsvoraussetzungen zur Absicherung des AU-Risikos durch einen Krg-Anspruch aufstellt, also beschreibt, unter welchen Voraussetzungen dem freiwillig Versicherten ein Wahlrecht zukommt, nicht hingegen die Anspruchsvoraussetzungen des einzelnen Krg-Anspruchs (mit)definiert. Im hier maßgeblichen § 44 Abs 2 SGB V idF durch das GRG folgt dies aus dem Verweis auf die Satzung der KK, die dem freiwillig Versicherten unter den in der Satzung näher genannten Bedingungen ein Wahlrecht eröffnet(nach § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 und 3 SGB V idF des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften ist das Wahlrecht schon ausdrücklich im Gesetz geregelt). Die nicht fortlaufende Überprüfung dieser Zugangsvoraussetzungen entspricht auch dem Zweck des Krg, das darauf ausgerichtet ist, den Wegfall von Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen als der Mittel zur Bestreitung des laufenden Lebensunterhalts schnell zu substituieren. Die KK ist im Übrigen durch § 47 SGB V davor geschützt, Leistungen zu erbringen, wenn der Versicherte keine Erwerbstätigkeit mehr ausübt, weil dann auch kein erzieltes regelmäßiges Arbeitseinkommen vorhanden ist, so dass ein dem Grunde nach bestehender Krg-Anspruch der Höhe nach mit Null anzusetzen ist. Bei einem nur noch in geringem Umfang selbstständig Erwerbstätigen, der nicht mehr hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist, obwohl die Satzung als Zugangsvoraussetzung Hauptberuflichkeit fordert, mag eine finanzielle Absicherung des AU-Risikos eingeschränkt noch fortbestehen, wenn dieses Arbeitseinkommen der Beitragsberechnung zugrunde zu legen ist (§ 47 Abs 1 S 1 SGB V). Dafür entrichtet der Versicherte aber weiterhin Beiträge. Eine Äquivalenzstörung ist insoweit ausgeschlossen.
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cc) Es bleibt hingegen der eigenständigen Prüfung des mit Anspruch auf Krg versicherten freiwilligen Mitglieds überlassen, ob es an dem regelmäßig ins Leere gehenden Versicherungsschutz festhalten will, wenn die Zugangsvoraussetzungen zu einer freiwilligen Versicherung mit Anspruch auf Krg entfallen sind. Sind die Zugangsvoraussetzungen entfallen, ist das Mitglied ungeachtet etwaiger Mindestbindungsfristen (vgl dazu jetzt § 44 Abs 2 S 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 1 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990) berechtigt, beitragsrechtlich wirksam die freiwillige Versicherung ohne Anspruch auf Krg fortzuführen. Hält das Mitglied gleichwohl an der freiwilligen Versicherung mit Anspruch auf Krg fest, bleibt es zur Beitragszahlung nach dem erhöhten Beitragssatz nach § 242 SGB V verpflichtet(bzw nach der gegenwärtigen Regelung - vgl dazu BT-Drucks 16/12256 S 64 - zur Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes nach § 241 SGB V idF durch Art 1 Nr 17 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
) . Ein eventuell doch geltend gemachter Krg-Anspruch scheitert am Fehlen eines erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens (§ 47 Abs 1 S 1 SGB V).
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b) Der Kläger war nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen seit 1968 bei der Beklagten als selbstständig erwerbstätiger Taxifahrer mit Anspruch auf Krg versichert. Die im relevanten Zeitraum geltende Satzungsbestimmung der Beklagten (§ 23 Abs 2 Nr 3 Satzung vom 15.6.1998 idF des Nachtrags Nr 11 vom 18.12.2003) eröffnete auch einen Krg-Anspruch für selbstständig Erwerbstätige. Sie sah vor: "Selbständig Erwerbstätige, die im Fall der Arbeitsunfähigkeit ihr Einkommen ganz oder überwiegend verlieren, können beantragen, dass das Krankengeld a) vom Beginn der 3. Woche der Arbeitsunfähigkeit (15. Tag) oder b) vom Beginn der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit (43. Tag) an gezahlt wird."
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c) Es kann offenbleiben, ob der Kläger, der nach den den Senat bindenden, weil unangegriffenen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) bis zum 30.11.2004 als selbstständiger Taxifahrer tatsächlich tätig war, bis einschließlich 14.8.2005 fortlaufend arbeitsunfähig oder ob er in Zeiten davor auch arbeitsfähig war, aber wegen Aufgabe seiner selbstständigen Erwerbstätigkeit als Taxifahrer keinen AU-bedingten Einkommensausfall mehr hatte. Der vor dem SG am 26.7.2005 geschlossene Prozessvergleich trifft insoweit nur eine Regelung zum Krg-Anspruch und begrenzt ihn - unter Berücksichtigung des Zeitraums bis 26.7.2005 - auf die Zeit bis 5.1.2005. Hieraus ergeben sich weder vertragliche Reglungen zur Dauer der AU als solcher noch zum Arbeitseinkommensausfall, der auf einer anderen Ursache als der vom Kläger angenommenen AU beruhen könnte. Der Anspruch des Klägers auf Krg für die Zeit vom 15.8. bis 5.9.2005 scheitert gleichwohl auch bei einer möglicherweise fortbestehenden selbstständigen Erwerbstätigkeit als Taxifahrer bereits am Wegfall der AU zum 15.8.2005. Die Somatisierungsstörung (ICD-10-GM F45.0) und die Dysthymie (ICD-10-GM F34.1) begründeten nach den Feststellungen des LSG entgegen den AU-Feststellungen der Dres. A., S. und W. ab dem 15.8.2005 keine AU mehr. Ab dem 15.8.2005 und vor dem 6.9.2005 war der Kläger danach auch nicht wegen einer anderen Erkrankung arbeitsunfähig.
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Das LSG hat unter Hinweis auf das MDK-Gutachten und das vom SG bei dem Facharzt für Allgemeinmedizin und Diplompsychologen Br. eingeholte Gutachten eine über den 14.8.2005 hinaus fortbestehende AU aufgrund einer psychischen oder psychosomatischen Störung bei zugleich fehlender AU aufgrund einer anderen Erkrankung verneint. Der Senat ist an diese getroffene Feststellung gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe vorgebracht (vgl § 163 SGG). Die Feststellungen des LSG hat der Kläger nicht mit einer die Voraussetzungen des § 164 Abs 2 S 3 SGG erfüllenden Verfahrensrüge(vgl BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 mwN) angegriffen. Er hat nicht die Tatsachen bezeichnet, die die gerügte Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG ergeben. § 164 Abs 2 S 3 SGG verlangt, dass der Rügende darzustellen hat, welche Umstände die Vorinstanz zu weiteren Ermittlungen hätte veranlassen müssen, welche Ermittlungen hätten vorgenommen werden müssen und zu welchem Ergebnis diese Ermittlungen geführt hätten. Der Kläger meint, der MDK-Arzt Dr. B. habe ihm am 9.8.2005 keine Arbeitsfähigkeit bescheinigt. Diese Beurteilung sei auf dem Gutachtensformular nicht mit der Handschrift von Dr. B. eingetragen worden. Der Kläger hat im Rahmen der Schilderung des Sachverhalts - ohne eine Aufklärungsrüge zu erheben - in der Revisionsbegründung nur auf die unterschiedlichen Handschriften hingewiesen und angeregt, der erkennende Senat möge sich das handschriftlich ausgefüllte Original vorlegen lassen. Im Übrigen geht der Kläger nicht darauf ein, dass das LSG seine Entscheidung auch auf das vom SG bei dem Arzt Br. eingeholte Gutachten gestützt hat. Dieser hat unter Bezugnahme auf den von Dr. B. erhobenen Befund (Kläger klagsam und leidensorientiert, in keiner Weise depressiv) AU infolge einer psychischen Erkrankung ab dem 15.8.2005 verneint. Hiernach konnte eine erneute AU aufgrund der von Dr. A. erst am 8.9.2005 zurückreichend bis 6.9.2005 wegen Bronchitis festgestellten AU nicht vor dem 6.9.2005 eingetreten sein.
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d) Selbst wenn der Kläger ab dem 6.9.2005 wegen der Bronchitis arbeitsunfähig gewesen sein sollte, worüber das LSG - nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig - ausdrücklich keine Feststellungen getroffen hat, konnte der Krg-Anspruch des Klägers schon nach den satzungsrechtlichen Regelungen der Beklagten nicht vor dem 23.9.2005 entstehen.
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Die der Beklagten nach § 44 Abs 2 SGB V eingeräumte Rechtsetzungskompetenz berechtigte sie nur, in ihrer Satzung für freiwillig Versicherte den Krg-Anspruch auszuschließen oder zu einem späteren als im Gesetz genannten Zeitpunkt entstehen zu lassen, nicht hingegen die Voraussetzungen für den nach der Satzung frühestmöglichen Beginn abweichend von § 46 SGB V zu regeln. § 23 Abs 2 Nr 3 der Satzung der Beklagten sah Krg vom Beginn der dritten Woche (15. Tag) oder vom Beginn der siebten Woche (43. Tag) der AU an vor. Im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V bedeutete dies, dass der Krg-Anspruch ab dem 15. bzw dem 43. Tag, der dem Tag der ärztlichen AU-Feststellung folgt, beginnen konnte. Der Kläger versicherte gemäß der Satzung sein AU-Risiko und wählte als Anspruchsbeginn den 15. Tag. Dr. A. stellte am 8.9.2005 beim Kläger AU fest, so dass der 23.9.2005 der 15. Tag nach der Feststellung der AU war (zur Unbeachtlichkeit einer zeitlich rückbezogenen AU-Feststellung für den Beginn des Krg-Anspruchs vgl zB BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 23 ff; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 15 mwN).
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2. Es steht nicht fest, dass alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf Zahlung von Krg vom 23.9.2005 bis 30.11.2006 erfüllt sind. In dieser Zeit bestand zwar nach den Feststellungen des LSG Versicherungsschutz des Klägers fort (dazu a), doch fehlt es an Feststellungen dazu, dass der Kläger vom 8.9.2005 bis 30.11.2006 arbeitsunfähig war (dazu b) und die AU den Wegfall von Arbeitseinkommen überhaupt bewirken konnte. Daran würde es fehlen, wenn der Kläger seine Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Krg-Anspruchsentstehung aufgegeben hat (dazu c).
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a) Der Kläger war nach den dargelegten Grundsätzen auch im Zeitraum 23.9.2005 bis 30.11.2006 unverändert mit Anspruch auf Krg freiwillig versichert. Nach § 191 SGB V endet die freiwillige Mitgliedschaft nur, wenn die Voraussetzungen eines der dort abschließend genannten vier Tatbestände erfüllt sind. Daran fehlte es.
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Anders als bei den Pflichtversicherten kommt es auf einen fortlaufenden Bezug von Krg zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krg nicht an. Einer § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V entsprechenden Regelung, wonach die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger ua erhalten bleibt, solange Anspruch auf Krg besteht oder bezogen wird, sieht das Gesetz konsequenter Weise nicht vor. Denn bei freiwillig Versicherten ist - anders als bei Versicherten nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V - der Bestand des Versicherungsverhältnisses durch den Eintritt von AU nicht gefährdet(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 11 RdNr 13; zur fortbestehenden Beitragspflicht trotz § 224 Abs 1 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 224 Nr 1 RdNr 6 ff, dort zum Erziehungsgeld; s ferner Peters in Kasseler Komm, Stand Dezember 2012, § 224 SGB V RdNr 10). Bei mit Anspruch auf Krg freiwillig Versicherten kommt es insoweit nur darauf an, dass die Mitgliedschaft fortbesteht (vgl zu den Regelungsunterschieden des Endes der Mitgliedschaft § 190 und § 191 SGB V). Das LSG hat nicht festgestellt, dass der Kläger im betroffenen Zeitraum zu irgendeinem Zeitpunkt seine Versicherung bei der Beklagten beendet hat. Hierfür findet sich in den Verfahrensakten im Übrigen auch kein Anhaltspunkt. Entgegen der Auffassung des LSG führt der Umstand, dass nach seinen den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen der Kläger nach Wegfall der AU zum 15.8.2005 (vgl II.1.c) bis 23.9.2005 tatsächlich keiner Erwerbstätigkeit nachging, nicht dazu, dass der Kläger nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert war.
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b) Das LSG hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent - keine Feststellungen zur AU des Klägers vom 8.9.2005 bis 30.11.2006 getroffen. Die Vorschriften über das Krg enthalten keine spezifischen Regelungen und Maßstäbe für die Feststellung der AU bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen. Insoweit gilt nichts anderes als bei der Prüfung des Eintritts der AU abhängig Beschäftigter (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 11 RdNr 12 f mwN). Wie bei diesen ist im Falle der selbstständig Erwerbstätigen die im Zeitpunkt des Eintritts der AU konkret ausgeübte Erwerbstätigkeit maßgeblich.
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c) Soweit AU des Klägers ab 8.9.2005 über den 22.9.2005 hinaus feststeht, muss der Eintritt der AU den Kläger daran gehindert haben, Arbeitseinkommen zu erzielen. Daran fehlt es, wenn der Kläger schon vor AU-Beginn seine Erwerbstätigkeit aufgegeben hat. Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen (tatsächlich) bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 23 ff, auch zu den Ausnahmen vom strengen Zuflussprinzip; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 8 RdNr 24; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - Juris RdNr 12 mwN = USK 2008-128). Dies gilt auch für Versicherte, die - wie der Kläger - keine Arbeitnehmer sind. So bemisst sich bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen das Krg nach dem erzielten Arbeitseinkommen und nicht nach dem für die Beitragsbemessung maßgebenden Mindesteinkommen (BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1; BSG Urteil vom 7.12.2004 - B 1 KR 17/04 R - USK 2004-61; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 10 RdNr 11 mwN).
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Bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen ist das Krg nach § 47 Abs 4 S 2 SGB V nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats im Sinne einer widerlegbaren Vermutung nach dem Regelentgelt zu berechnen, das dem Betrag entspricht, aus dem zuletzt vor Eintritt der AU Beiträge entrichtet worden sind. So kann in den Fällen der fiktiven Beitragsbemessung nach § 240 Abs 4 S 2 SGB V wegen der Entgeltersatzfunktion des Krg grundsätzlich nicht auf das der Beitragsbemessung zugrunde liegende Arbeitseinkommen zurückgegriffen werden. Die Vermutung kann widerlegt werden, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass dieses Einkommen erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war (vgl BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 9, in Abgrenzung zu BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 10 RdNr 13 mwN). Dieser Grundsatz gilt erst recht, wenn der Versicherte vor Eintritt der AU, also aus hiervon unabhängigen Gründen seine Erwerbstätigkeit völlig eingestellt hat. Dem entspricht es sinngemäß, dass der erkennende Senat andererseits - ohne weitere Ermittlungsnotwendigkeiten anzunehmen - davon ausgeht, dass ein vollständiger Verlust des Arbeitseinkommens durch AU eintritt, wenn der Versicherte vor Beginn der AU im Unternehmen hauptberuflich persönlich mitgearbeitet hat und diese Mitarbeit nunmehr aufgrund der AU entfällt (vgl BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 17).
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Der Kläger hat dementsprechend dann der Höhe nach keinen Anspruch auf Krg, wenn er seine Erwerbstätigkeit als Taxifahrer bis zu Beginn des 23.9.2005 bereits endgültig aufgegeben hat und ein AU-bedingter Ausfall von Arbeitseinkommen ab diesem Zeitpunkt ausgeschlossen ist (dazu aa). Unschädlich für den Krg-Anspruch ist hingegen die Aufgabe der Erwerbstätigkeit nach Entstehung des Krg-Anspruchs (dazu bb).
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aa) Das bloße Unterlassen der Erzielung von Arbeitseinkommen infolge ärztlich festgestellter AU, die sich im Rechtsstreit über Krg nicht bestätigt, lässt die Grundlage für einen Zahlungsanspruch auf Krg nicht entfallen. Dazu bedarf es vielmehr der Feststellung, dass der Versicherte seine Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Anspruchsentstehung aufgegeben hat. So liegt es etwa, wenn der Versicherte zu diesem Zeitpunkt - unabhängig von einer vermeintlichen AU - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgehen will und diesen Entschluss umsetzt, oder wenn er aus anderen als medizinischen Gründen einer Erwerbstätigkeit nicht mehr nachgehen kann. Übt der Versicherte auf der Grundlage ärztlicher AU-Feststellungen in gutem Glauben, arbeitsunfähig zu sein, aktuell keine Erwerbstätigkeit aus, um Arbeitseinkommen zu erzielen und stellt sich nachträglich heraus, dass die ärztliche Einschätzung unzutreffend war, unterlässt der Versicherte auch dann nur aus Gründen der AU seine Tätigkeit.
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bb) Ist der mit Anspruch auf Krg freiwillig Versicherte bei Eintritt der AU erwerbstätig, ist es für die Fortdauer seines Krg-Anspruchs unerheblich, dass er den bisherigen Betrieb seines Unternehmens bzw den zur Ausübung der selbstständigen Tätigkeit notwendigen rechtlichen (zB behördliche Genehmigungen) und wirtschaftlichen Rahmen nach der Entstehung des Krg-Anspruchs aufrechterhält. Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (stRspr, vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 20 mwN). Der Gesetzgeber hat der Berechnung des Krg die sog Bezugs- bzw Referenzmethode bewusst zugrunde gelegt, die - im Gegensatz zum Lohnausfallprinzip - unberücksichtigt lässt, wie sich das Arbeitsentgelt außerhalb des Bezugs- bzw des Bemessungszeitraums, insbesondere nach Eintritt des Leistungsfalles, entwickelt (stRspr, vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 21 mwN). Es kommt dementsprechend nach der gesetzlichen Konzeption während des Krg-Bezugs nicht darauf an, dass der Versicherte ohne die eingetretene AU die bisherige Erwerbstätigkeit fortsetzen könnte. Aus den §§ 49 ff SGB V geht nicht hervor, dass dem Versicherten nach Entstehung des Krg-Anspruchs die wirtschaftliche und die gesundheitliche Möglichkeit verbleiben muss, seine bisherige Tätigkeit fortzusetzen. Dies entspricht auch dem Schutzzweck des Krg (vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 21 f mwN).
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3. Die Entscheidung des LSG erweist sich auch weder ganz noch teilweise aus anderen Gründen als zutreffend. Das LSG hat nichts festgestellt, was einen Ausschluss des Anspruchs nach § 48 Abs 2 SGB V begründen könnte.
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4. Das LSG wird nunmehr zu ermitteln haben, dass der Kläger vom 8.9.2005 bis 30.11.2006 arbeitsunfähig war. Soweit danach AU des Klägers ab 8.9.2005 über den 22.9.2005 hinaus feststeht, hat das LSG zudem zu ermitteln, dass der Kläger zu irgendeinem Zeitpunkt vor dem 23.9.2005 seine Erwerbstätigkeit endgültig aufgegeben hat und dass ein durch AU bedingter Ausfall von Arbeitseinkommen ab diesem Zeitpunkt ausgeschlossen ist. Insoweit wird das LSG insbesondere zu prüfen haben, dass der Kläger sein Gewerbe abmeldete, sich vorhandener sächlicher Betriebsmittel entledigte und behördliche Genehmigungen (vgl § 2 Personenbeförderungsgesetz) bis zum 23.9.2005 für ihn erloschen.
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5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
(1) Versicherungsfrei sind
- 1.
Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt, - 1a.
nicht-deutsche Besatzungsmitglieder deutscher Seeschiffe, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt nicht in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz haben, - 2.
Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes, eines Gemeindeverbandes, einer Gemeinde, von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen oder Verbänden öffentlich-rechtlicher Körperschaften oder deren Spitzenverbänden, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, - 3.
Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, - 4.
Geistliche der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben, - 5.
Lehrer, die an privaten genehmigten Ersatzschulen hauptamtlich beschäftigt sind, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben, - 6.
die in den Nummern 2, 4 und 5 genannten Personen, wenn ihnen ein Anspruch auf Ruhegehalt oder ähnliche Bezüge zuerkannt ist und sie Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben, - 7.
satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnliche Personen, wenn sie sich aus überwiegend religiösen oder sittlichen Beweggründen mit Krankenpflege, Unterricht oder anderen gemeinnützigen Tätigkeiten beschäftigen und nicht mehr als freien Unterhalt oder ein geringes Entgelt beziehen, das nur zur Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen ausreicht, - 8.
Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften bei Krankheit geschützt sind.
(2) Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtige Hinterbliebene der in Absatz 1 Nr. 2 und 4 bis 6 genannten Personen sind versicherungsfrei, wenn sie ihren Rentenanspruch nur aus der Versicherung dieser Personen ableiten und nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben.
(3) Die nach Absatz 1 oder anderen gesetzlichen Vorschriften mit Ausnahme von Absatz 2 und § 7 versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie eine der in § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5 bis 13 genannten Voraussetzungen erfüllen. Dies gilt nicht für die in Absatz 1 Nr. 3 genannten Personen, solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei sind.
(3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich. Satz 1 gilt nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sind.
(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.
(5) (weggefallen)
(6) Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 1 Nr. 1 beträgt im Jahr 2003 45 900 Euro. Sie ändert sich zum 1. Januar eines jeden Jahres in dem Verhältnis, in dem die Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer (§ 68 Abs. 2 Satz 1 des Sechsten Buches) im vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und -gehältern im vorvergangenen Kalenderjahr stehen. Die veränderten Beträge werden nur für das Kalenderjahr, für das die Jahresarbeitsentgeltgrenze bestimmt wird, auf das nächsthöhere Vielfache von 450 aufgerundet. Die Bundesregierung setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch fest.
(7) Abweichend von Absatz 6 Satz 1 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 41 400 Euro. Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend.
(8) (weggefallen)
(9) (weggefallen)
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 26. Juni 2008 wird verworfen.
Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten auch des Berufungsverfahren zu erstatten.
Tatbestand
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Entscheidungsgründe
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Gründe
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Tenor
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Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 geändert, soweit die Beklagte verurteilt worden ist, der Klägerin Krankengeld über den 27. Oktober 2008 hinaus zu gewähren. Insoweit wird die Klage abgewiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
-
Die Beklagte trägt ein Drittel der Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens und die Hälfte der Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
- 1
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Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld (Krg).
- 2
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Die Klägerin war aufgrund einer Beschäftigung in der Praxisgemeinschaft der Ärztinnen U. und C. pflichtversichertes Mitglied einer der Rechtsvorgängerinnen der beklagten Krankenkasse (KK; im Folgenden einheitlich als Beklagte bezeichnet). Die Ärztin U. bescheinigte am 30.9.2008, dem letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin, wegen der Diagnose Rheumatismus zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis 10.10.2008. In Folgebescheinigungen attestierte sie AU bis 7.1.2009. Die Beklagte lehnte die Gewährung von Krg ab, weil die Klägerin am 1.10.2008 - an dem Tag, an dem der Krg-Anspruch habe entstehen können - nicht mehr mit Anspruch auf Krg, sondern nur noch nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V krankenversichert gewesen sei(Bescheid vom 7.11.2008; Widerspruchsbescheid vom 30.4.2009). Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin Krg ab 30.9.2008 zu zahlen (Urteil vom 3.12.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Verurteilung der Beklagten zur Krg-Gewährung bis zum 1.12.2008 bestätigt, hinsichtlich der Zahlung von Krg vom 2.12.2008 bis 7.1.2009 aber die Klage abgewiesen: Auch wenn nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V der Krg-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU entstehe und die Klägerin an diesem Tag nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei, habe die Klägerin gleichwohl einen Krg-Anspruch erworben. Soweit sich die Klägerin trotz Feststellung der AU in einer Folgebescheinigung nur bis zum 27.10.2008 bei der Ärztin U. erst am 28.10.2008 wieder vorgestellt habe, schließe dies den Krg-Anspruch nicht aus. Die Klägerin habe damals nicht wissen müssen, dass sie spätestens am letzten Tag der attestierten AU eine weitere ärztliche AU-Feststellung hätte herbeiführen müssen. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, einen entsprechenden Hinweis in die AU-Bescheinigung aufzunehmen. Dies gelte wegen der Ausführungen im Bescheid vom 7.11.2008 aber nicht mehr für die ärztlich festgestellten AU-Zeiten ab 2.12.2008 (Urteil vom 14.7.2011).
- 3
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Für die Fortsetzung des Mitgliedschaftsverhältnisses setze § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V keine AU voraus, sondern einen Anspruch auf Krg. Im Zeitpunkt seiner Entstehung müsse eine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestehen. Ein Krg-Anspruch entstehe gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V erst am Tag nach der ärztlichen AU-Feststellung, hier also am 1.10.2008. An diesem Tag sei die Klägerin nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen.
- 4
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
- 5
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 6
-
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
- 7
-
Die zulässige Revision, mit der sich die beklagte KK gegen die Verurteilung zur Zahlung von Krg für die Zeit vom 1.10. bis 1.12.2008 wendet, ist nur zum Teil begründet. Sie ist unbegründet, soweit das LSG die Berufung gegen die Verurteilung zur Krg-Zahlung für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 durch das SG zurückgewiesen hat (dazu 1.). Im Übrigen hat die Revision Erfolg. Das SG-Urteil ist zu ändern, soweit es die Beklagte verurteilt hat, der Klägerin für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 Krg zu gewähren. Das LSG-Urteil ist zu ändern, soweit es die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen hat. Insoweit ist die Klage abzuweisen (dazu 2.). Denn die Klägerin hat lediglich Anspruch auf Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008, nicht aber für die Folgezeit.
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1. Der Klägerin steht Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 nach § 44 Abs 1 SGB V zu. Sie war am 1.10.2008, dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Entstehung des Anspruchs auf Krg und die Beurteilung des dafür notwendigen Versicherungsschutzes, mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a) und erfüllte auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen (dazu b).
- 9
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a) Gemäß § 44 Abs 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Dabei ist für den geltend gemachten Krg-Anspruch an den jeweils in Betracht kommenden Entstehenstatbestand anzuknüpfen. Denn das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krg hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10).
- 10
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Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11). Wie der Senat bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN).
- 11
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Die Klägerin war am 1.10.2008, dem Tag nach der ärztlichen Feststellung ihrer AU, aufgrund der Aufrechterhaltung ihres Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krg versichert. Es bedurfte der Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes, weil das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin als Grundlage eines Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V; zu ausgeschlossenen Versicherungsverhältnissen vgl § 44 Abs 2 SGB V) mit Ablauf des 30.9.2008 endete. Das die Mitgliedschaft in einer KK vermittelnde Versicherungsverhältnis ist an den Fortbestand der versicherungspflichtigen Beschäftigung geknüpft. Es endet mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs 2 SGB V).
- 12
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Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, hier die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft, besteht indes unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht.
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Eine rein wortlautbezogene Auslegung könnte allerdings zu dem Fehlschluss verleiten, wer Krg vor Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses wegen ärztlich festgestellter AU begehre und nicht bereits tatsächlich Krg beziehe, müsse sich für den Erhalt der Mitgliedschaft nach § 192 SGB V bereits zwei Tage vor Ende des Beschäftigungsverhältnisses AU (zutreffend) ärztlich bescheinigen lassen. Ein solches Normverständnis verfehlte aber Regelungszweck und -system. § 46 S 1 Nr 2 SGB V und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V schließen nach ihrem dargelegten Wortlaut nicht aus, dass der Fortbestand der Mitgliedschaft durch eine nahtlose Abfolge von Beschäftigtenversicherung aufgrund von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V und unmittelbar anschließendem mitgliedschaftserhaltendem Krg-Anspruch möglich ist. Zu Recht sind LSG und SG einer solchen Sichtweise gefolgt und haben die ärztliche AU-Feststellung am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses für den Erhalt der Mitgliedschaft der Klägerin ausreichen lassen.
- 14
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aa) Schon die Entwicklungsgeschichte der Regelung verdeutlicht die Zielsetzung, sozialen Versicherungsschutz zu gewährleisten. Mit diesem Ziel harmoniert es in besonderer Weise, zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft die Erfüllung aller Voraussetzungen des Krg-Anspruchs mit Beendigung des letzten Tages des Beschäftigungsverhältnisses genügen zu lassen, das Krankenversicherungsschutz begründet. § 192 Abs 1 SGB V entspricht weitgehend dem bis Ende 1988 geltenden § 311 S 1 RVO(vgl BT-Drucks 11/2237 S 217). Schon dessen Vorläufer, § 54a Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter und - dem folgend - die Ursprungsfassung des § 311 RVO, verdeutlichten Ziel und Zweck der Regelung: "Arbeitsunfähige bleiben Mitglieder, solange die Kasse ihnen Leistungen zu gewähren hat"(vgl Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 2, Stand 31.1.1988, § 311 RVO Anm 1). Die Mitgliedschaft sollte letztlich aus öffentlich-rechtlichen fürsorgerischen Gründen erhalten bleiben (vgl Horst Peters, ebenda, § 311 RVO Anm 3c). Die später ua ausdrücklich auf Krg bezogene Regelung (vgl Reichsarbeitsministeriums
-Erlass vom 20.5.1941, AN 1941 S II 197, übernommen in Erlass vom 2.11.1943, AN 1943, S II 485, zur Fortgeltung vgl BSGE 28, 54, 55 = SozR Nr 8 zu RAM-Erl über KrV Allg vom 2.11.1943; Anpassung des Gesetzeswortlauts durch § 21 Nr 21 Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 7.8.1974, BGBl I 1881) sollte eine bestehende Mitgliedschaft erhalten, die andernfalls aufgrund krankheitsbedingter Unfähigkeit zur Fortsetzung des Beschäftigungsverhältnisses geendet hätte. Die Erhaltung der Mitgliedschaft sicherte den Erhalt des Leistungsanspruchs, um sozialen Versicherungsschutz zu gewähren. Daran hat sich im Kern trotz der Modifizierung von Einzelheiten der Regelungen bis heute nichts geändert.
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bb) Den aufgezeigten Regelungszweck verwirklicht auch das Regelungssystem. Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses. Erst dort, wo die Mitgliedschaft nach allgemeinen Regeln endet, greifen die Erhaltungstatbestände des § 192 SGB V ein. Einer wie auch immer gearteten Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung bedarf es hierzu nicht, auch wenn Überschneidungen nicht ausgeschlossen sind. Das belegen andere Fallgestaltungen des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, in denen sich der Anspruch auf die Sozialleistung lediglich ohne Überschneidung an das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis anschließt und dadurch die Mitgliedschaft aufrechterhält.
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So schließen sich das Ende eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses wegen Schwangerschaft und die anschließende Entstehung des Anspruch auf Mutterschaftsgeld zwecks Erhalt der Mitgliedschaft taggenau nahtlos aneinander an (vgl zur Nahtlosigkeit zwischen schwangerschaftsbedingter Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses und sich unmittelbar anschließendem Wochengeldbezug als ausreichendes rechtliches Band für den Fortbestand der Mitgliedschaft bereits Reichsversicherungsamt EuM 45, 192 f). Wird Mutterschaftsgeld in den Fällen des § 3 Abs 2 Mutterschutzgesetz (MuSchG) beansprucht, folgt der Anspruch auf diese Leistung nahtlos im Anschluss an das vorangegangene Beschäftigungsverhältnis, das die Grundlage für eine Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V ist. Der Anspruch auf das Mutterschaftsgeld reicht nicht in das Beschäftigungsverhältnis hinein. Sechs Wochen vor dem aufgrund ärztlicher Feststellung ermittelten, rechtlich maßgeblichen Entbindungstermin (§ 5 Abs 2 MuSchG) darf die schwangere Versicherte gegen ihren Willen nicht mehr beschäftigt werden (§ 3 Abs 2 MuSchG). Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld (§ 13 Abs 1 MuSchG) entsteht erst mit dem ersten Tag des vorgeburtlichen Beschäftigungsverbots, wenn deswegen kein Arbeitsentgelt gezahlt wird (§ 200 Abs 1, Abs 3 S 1 RVO). Die Regelung ist gegenüber § 7 Abs 3 S 1 SGB IV spezieller. Danach gilt eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat. Dies gilt wiederum dann nicht, wenn Mutterschaftsgeld für den Monatszeitraum bezogen wird (§ 7 Abs 3 S 3 SGB IV). Der Bezug von Mutterschaftsgeld lässt (gegebenenfalls auch nachträglich und rückwirkend) die Fiktion des § 7 Abs 3 S 1 SGB IV entfallen. Es kommt zu keiner Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Anspruch auf Mutterschaftsgeld.
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Nichts anderes, nämlich der nahtlose Anschluss von Beschäftigungsverhältnis und Leistungsbezug ohne Überschneidung, gilt auch für das Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Fällen des vollständigen Verzichts auf Erwerbstätigkeit durch die dort genannten anspruchsberechtigten Personen (vgl § 1 Abs 1, 3 und 4 BEEG, § 7 Abs 3 S 3 SGB IV).
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Dem entspricht die Rechtsprechung des erkennenden Senats in Fällen, in denen die Erhaltung der Mitgliedschaft Versicherter nach beendetem Beschäftigungsverhältnis durch den Krg-Anspruch bei abschnittsweiser Krg-Bewilligung auf der Grundlage befristeter AU-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt allein auf der Nahtlosigkeit der Krg-Bewilligung beruht. Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Auch in diesen Konstellationen können sich die Krg-Ansprüche nur nahtlos aneinander anschließen, nicht aber überschneiden. Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527).
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cc) Die Rechtsfolge des § 46 S 1 Nr 1 SGB V steht dem aufgezeigten Normverständnis des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht entgegen. Sie führt lediglich dazu, dass der Krg-Anspruch bei stationärer Behandlung einen Tag früher beginnt als im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V(zum einheitlichen Beginn des Entgeltfortzahlungsanspruchs am Tag des Eintritts der AU vgl BAGE 23, 340 = AP Nr 3 zu § 1 LohnFG). Diese objektiv weiterhin nicht willkürliche Differenzierung (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 16) zielt nicht darauf ab, die Fortdauer des Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu Lasten der in § 46 S 1 Nr 2 SGB V erfassten Versicherten ungünstiger zu gestalten.
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b) Die Klägerin erfüllte für die Zeit vom 1. bis 27.10.2008 auch die weiteren Voraussetzungen eines Krg-Anspruchs. Nach den unangegriffenen und deshalb den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Ärztin U. am 30.9.2008 zutreffend AU der Klägerin bis zum Ablauf des 10.10.2008 fest. Diese Feststellung erfolgte rechtzeitig am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin. Die Ärztin U. meldete der Beklagten die AU der Klägerin. Die Klägerin ließ auch rechtzeitig vor dem Ende des ersten AU-Zeitraums die Fortdauer der AU bis zum 27.10.2008 zutreffend ärztlich feststellen (AU-Bescheinigung vom 10.10.2008).
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2. Der Klägerin steht dagegen kein Krg-Anspruch für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 zu. Denn die Klägerin war ab 28.10.2008 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b). Schließlich hat sie keinen Anspruch auf Krg nach § 19 Abs 2 SGB V für die Zeit vom 28.10. bis 27.11.2008 (dazu c).
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a) Als die Klägerin am 28.10.2008, einem Dienstag, erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer ihrer AU feststellen zu lassen, war sie nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert. Wie oben dargelegt, musste die Klägerin vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung ihre AU erneut ärztlich feststellen lassen, um ihre Mitgliedschaft als Pflichtversicherte zu erhalten (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Sie unterließ dies. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 27.10.2008.
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b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu in den Verantwortungsbereich der KK fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlichen Fehlbeurteilungen, zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff; zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).
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Entgegen der Ansicht des LSG ist die Klägerin auch nicht aufgrund des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe sie rechtzeitig, also am 27.10.2008, die AU ärztlich feststellen lassen, weil die Beklagte die Klägerin nicht ausdrücklich auf die Notwendigkeit der erneuten ärztlichen AU-Feststellung vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums hingewiesen habe. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (stRspr; vgl dazu zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 20; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - USK 2008-128, RdNr 22; BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 17 mwN). Dafür liegt hier nichts vor.
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Es fehlt bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung. Die in den von der Ärztin U. verwendeten AU-Bescheinigungen gemäß Muster 1 iS von § 5 Abs 1 AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses(GBA; AU-RL vom 1.12.2003, BAnz Nr 61 vom 27.3.2004, S 6501, geändert durch Beschluss des GBA vom 19.9.2006, BAnz Nr 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Unerheblichkeit des verwendeten Vordrucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.5.2012 - B 1 KR 20/11 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) enthaltenen Hinweise "voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich" besagen entgegen der Auffassung des LSG nichts zu der Rechtsfrage, wie Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten ist. Nichts anderes gilt im Ergebnis für Muster 17 ("Noch arbeitsunfähig? □ ja □ nein ggf. voraussichtlich bis _________ Nächster Praxisbesuch am _______"). Sowohl Muster 1 als auch Muster 17 geben lediglich einen Rahmen für die gutachtliche Stellungnahme des Arztes vor, der AU bescheinigt. Er soll sich auch zu deren voraussichtlicher Dauer äußern. Gewährt eine KK ihrem Versicherten auf dieser Grundlage Krg, ist der Versicherte in seinem Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Leistung geschützt. Der Hinweis auf die voraussichtliche Dauer der AU kann aber schon im Ansatz nicht die irrige Vorstellung erzeugen, der Versicherte sei nach Ablauf des bescheinigten Zeitpunktes weiterhin arbeitsunfähig, er sei auch dann noch mit Anspruch auf Krg versichert und habe deshalb gar einen Krg-Anspruch.
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Nichts anderes gilt im Ergebnis entgegen der Auffassung des LSG hinsichtlich der Regelung zur Bescheinigung der AU bei Entgeltfortzahlung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Insoweit setzt sich das LSG schon nicht damit auseinander, dass sich die rechtlichen Anforderungen an die Entstehung eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung grundlegend von jenen an die Entstehung eines Anspruchs auf Krg unterscheiden, und geht insoweit von unzutreffenden Prämissen aus (vgl §§ 3, 5 EntgFG gegenüber §§ 44, 46 SGB V; zur Möglichkeit rückwirkender AU-Bescheinigungen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151). Aber auch, wenn man - abweichend vom LSG - § 6 AU-RL zur Bescheinigung der AU nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in den Blick nimmt, gibt diese Regelung für eine Pflichtverletzung schlechterdings nichts her. Insoweit genügt der Hinweis, dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung des Krg-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten AU (vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr) und der Meldung der AU (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist. Die Regelung in § 6 AU-RL nimmt für sich in keiner Weise in Anspruch, die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen des Krg-Anspruchs zu konkretisieren oder gar zu modifizieren. Sie ist ungeeignet, pflichtwidrig falsche Vorstellungen von den gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs oder von den Obliegenheiten Versicherter zur Wahrung ihrer Rechte zu erzeugen.
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KKn sind auch nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen, hier also in dem Vordruck nach Muster 1 (AU-Bescheinigung). Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen können.
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Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN) gehabt hätte, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Beklagte konnte schon nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird.
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Würde der Rechtsauffassung des LSG gefolgt, bestimmten nicht mehr die gesetzlich geregelten Anforderungen den Inhalt und die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs, sondern ein richterrechtlich entwickelter Pflichtenkanon. Der Herstellungsanspruch ist demgegenüber auf Herstellung eines dem Gesetz und seinen Zielen entsprechenden Zustands gerichtet und darf nicht zu Ergebnissen führen, die mit dem Gesetz nicht übereinstimmen (vgl BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, LS 3).
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c) Die Klägerin hat auch keinen Krg-Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V. Die Klägerin war ab dem 28.10.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V krankenversichert. Gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V haben die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Versicherten keinen Krg-Anspruch. Der Versicherungsschutz nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V geht hier einem nachwirkenden Anspruch auf Leistungen gemäß § 19 Abs 2 SGB V vor. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 2 SGB V) verdrängt nur dann eine Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). Wortlaut und Regelungssystem lassen diese Auslegung zu. Sie entspricht dem Normzweck und harmoniert mit den allgemeinen Grundsätzen der Feststellung von Versicherungsverhältnissen.
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Nach dem Wortlaut der Regelung sind Personen ua dann versicherungspflichtig, wenn sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V). Die Mitgliedschaft beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland (§ 186 Abs 11 S 1 SGB V). Die Versicherungspflicht tritt kraft Gesetzes ein (BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13, RdNr 10).
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§ 5 Abs 8a SGB V regelt die Konkurrenzen. Danach ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist(§ 5 Abs 8a S 1 SGB V). Dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz(§ 5 Abs 8a S 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird (§ 5 Abs 8a S 3 SGB V). Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht(§ 5 Abs 8a S 4 SGB V).
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§ 5 Abs 8a S 4 SGB V bezweckt, grundsätzlich den Vorrang der Auffangversicherung(§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) gegenüber einem nachwirkenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs 2 SGB V festzulegen. Maßgeblich ist der zu erwartende Ablauf bei vorausschauender Betrachtung. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen bei der Feststellung der Versicherungspflicht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 6 Nr 15 S 47; BSGE 108, 222 = SozR 4-2500 § 5 Nr 14, RdNr 30; BSG SozR 4-2600 § 5 Nr 6 RdNr 16 f). Der Versicherungsstatus Betroffener darf nicht in der Schwebe bleiben. Ohne die Regelung des § 5 Abs 8a S 4 SGB V könnten die Betroffenen geltend machen, dass die Voraussetzungen der Auffangversicherung - kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall - mit Blick auf ihnen zustehende nachwirkende Leistungsansprüche nicht erfüllt seien.
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Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft verdrängt dagegen ausnahmsweise die Auffangversicherung, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 Halbs 2 SGB V). Ohne diese Einschränkung liefe die Regelung nachwirkender Leistungsansprüche leer, weil sie vollständig durch die Auffangversicherung verdrängt würde. Sinn der Einschränkung des Vorrangs der Auffangversicherung ist es, nachwirkende Leistungsansprüche in Fällen absehbar kurzfristiger Überbrückungen zum Zuge kommen zu lassen. Denn der nachwirkende Leistungsanspruch ist auf die Dauer von längstens einem Monat begrenzt (vgl § 19 Abs 2 S 1 SGB V). Versicherte mit nachwirkenden Leistungsansprüchen sollen nicht nur ganz kurz in die Auffangversicherung aufgenommen werden.
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Die Klägerin erfüllte die dargelegten Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes nicht. Es lagen am 27.10.2008 keine Umstände vor, die erwarten ließen, dass die Klägerin spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen würde. Insbesondere war nach übereinstimmender Einschätzung der Beteiligten nicht damit zu rechnen, dass die Klägerin bis dahin wieder arbeitsfähig und als Bezieherin von SGB III-Leistungen nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V pflichtversichert sein würde.
(1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit
- 1.
die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt, - 2.
der Betroffene einer durch Rechtsvorschrift vorgeschriebenen Pflicht zur Mitteilung wesentlicher für ihn nachteiliger Änderungen der Verhältnisse vorsätzlich oder grob fahrlässig nicht nachgekommen ist, - 3.
nach Antragstellung oder Erlass des Verwaltungsaktes Einkommen oder Vermögen erzielt worden ist, das zum Wegfall oder zur Minderung des Anspruchs geführt haben würde, oder - 4.
der Betroffene wusste oder nicht wusste, weil er die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat, dass der sich aus dem Verwaltungsakt ergebende Anspruch kraft Gesetzes zum Ruhen gekommen oder ganz oder teilweise weggefallen ist.
(2) Der Verwaltungsakt ist im Einzelfall mit Wirkung für die Zukunft auch dann aufzuheben, wenn der zuständige oberste Gerichtshof des Bundes in ständiger Rechtsprechung nachträglich das Recht anders auslegt als die Behörde bei Erlass des Verwaltungsaktes und sich dieses zugunsten des Berechtigten auswirkt; § 44 bleibt unberührt.
(3) Kann ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt nach § 45 nicht zurückgenommen werden und ist eine Änderung nach Absatz 1 oder 2 zugunsten des Betroffenen eingetreten, darf die neu festzustellende Leistung nicht über den Betrag hinausgehen, wie er sich der Höhe nach ohne Berücksichtigung der Bestandskraft ergibt. Satz 1 gilt entsprechend, soweit einem rechtmäßigen begünstigenden Verwaltungsakt ein rechtswidriger begünstigender Verwaltungsakt zugrunde liegt, der nach § 45 nicht zurückgenommen werden kann.
(4) § 44 Abs. 3 und 4, § 45 Abs. 3 Satz 3 bis 5 und Abs. 4 Satz 2 gelten entsprechend. § 45 Abs. 4 Satz 2 gilt nicht im Fall des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1.
(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) behandelt werden.
(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
- 1.
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten; dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, sofern sie abhängig beschäftigt und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt sind oder sofern sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und eine Wahlerklärung nach Nummer 2 abgegeben haben, - 2.
hauptberuflich selbständig Erwerbstätige, es sei denn, das Mitglied erklärt gegenüber der Krankenkasse, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll (Wahlerklärung), - 3.
Versicherte nach § 5 Absatz 1 Nummer 1, die bei Arbeitsunfähigkeit nicht mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts auf Grund des Entgeltfortzahlungsgesetzes, eines Tarifvertrags, einer Betriebsvereinbarung oder anderer vertraglicher Zusagen oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben, es sei denn, das Mitglied gibt eine Wahlerklärung ab, dass die Mitgliedschaft den Anspruch auf Krankengeld umfassen soll. Dies gilt nicht für Versicherte, die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes Anspruch auf Zahlung eines Zuschlages zum Arbeitsentgelt haben, - 4.
Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-rechtlichen Versicherungseinrichtung oder Versorgungseinrichtung ihrer Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren Stellen beziehen, die ihrer Art nach den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen entspricht. Für Versicherte nach Satz 1 Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art nach den in dieser Vorschrift aufgeführten Leistungen entspricht.
(3) Der Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts bei Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach arbeitsrechtlichen Vorschriften.
(4) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher oder elektronischer Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher oder elektronischer Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich oder elektronisch widerrufen werden. Die Krankenkassen dürfen ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches genannten Stellen übertragen.
Tenor
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Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 geändert, soweit die Beklagte verurteilt worden ist, der Klägerin Krankengeld über den 27. Oktober 2008 hinaus zu gewähren. Insoweit wird die Klage abgewiesen. Im Übrigen wird die Revision zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt ein Drittel der Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens und die Hälfte der Kosten des Revisionsverfahrens.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Krankengeld (Krg).
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Die Klägerin war aufgrund einer Beschäftigung in der Praxisgemeinschaft der Ärztinnen U. und C. pflichtversichertes Mitglied einer der Rechtsvorgängerinnen der beklagten Krankenkasse (KK; im Folgenden einheitlich als Beklagte bezeichnet). Die Ärztin U. bescheinigte am 30.9.2008, dem letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin, wegen der Diagnose Rheumatismus zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis 10.10.2008. In Folgebescheinigungen attestierte sie AU bis 7.1.2009. Die Beklagte lehnte die Gewährung von Krg ab, weil die Klägerin am 1.10.2008 - an dem Tag, an dem der Krg-Anspruch habe entstehen können - nicht mehr mit Anspruch auf Krg, sondern nur noch nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V krankenversichert gewesen sei(Bescheid vom 7.11.2008; Widerspruchsbescheid vom 30.4.2009). Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin Krg ab 30.9.2008 zu zahlen (Urteil vom 3.12.2009). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG die Verurteilung der Beklagten zur Krg-Gewährung bis zum 1.12.2008 bestätigt, hinsichtlich der Zahlung von Krg vom 2.12.2008 bis 7.1.2009 aber die Klage abgewiesen: Auch wenn nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V der Krg-Anspruch erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung der AU entstehe und die Klägerin an diesem Tag nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen sei, habe die Klägerin gleichwohl einen Krg-Anspruch erworben. Soweit sich die Klägerin trotz Feststellung der AU in einer Folgebescheinigung nur bis zum 27.10.2008 bei der Ärztin U. erst am 28.10.2008 wieder vorgestellt habe, schließe dies den Krg-Anspruch nicht aus. Die Klägerin habe damals nicht wissen müssen, dass sie spätestens am letzten Tag der attestierten AU eine weitere ärztliche AU-Feststellung hätte herbeiführen müssen. Die Beklagte wäre verpflichtet gewesen, einen entsprechenden Hinweis in die AU-Bescheinigung aufzunehmen. Dies gelte wegen der Ausführungen im Bescheid vom 7.11.2008 aber nicht mehr für die ärztlich festgestellten AU-Zeiten ab 2.12.2008 (Urteil vom 14.7.2011).
- 3
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Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Für die Fortsetzung des Mitgliedschaftsverhältnisses setze § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V keine AU voraus, sondern einen Anspruch auf Krg. Im Zeitpunkt seiner Entstehung müsse eine Versicherung mit Anspruch auf Krg bestehen. Ein Krg-Anspruch entstehe gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V erst am Tag nach der ärztlichen AU-Feststellung, hier also am 1.10.2008. An diesem Tag sei die Klägerin nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen.
- 4
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Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 14. Juli 2011 und des Sozialgerichts Düsseldorf vom 3. Dezember 2009 zu ändern und die Klage insgesamt abzuweisen.
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Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision, mit der sich die beklagte KK gegen die Verurteilung zur Zahlung von Krg für die Zeit vom 1.10. bis 1.12.2008 wendet, ist nur zum Teil begründet. Sie ist unbegründet, soweit das LSG die Berufung gegen die Verurteilung zur Krg-Zahlung für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 durch das SG zurückgewiesen hat (dazu 1.). Im Übrigen hat die Revision Erfolg. Das SG-Urteil ist zu ändern, soweit es die Beklagte verurteilt hat, der Klägerin für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 Krg zu gewähren. Das LSG-Urteil ist zu ändern, soweit es die dagegen gerichtete Berufung der Beklagten zurückgewiesen hat. Insoweit ist die Klage abzuweisen (dazu 2.). Denn die Klägerin hat lediglich Anspruch auf Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008, nicht aber für die Folgezeit.
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1. Der Klägerin steht Krg für die Zeit vom 1.10. bis 27.10.2008 nach § 44 Abs 1 SGB V zu. Sie war am 1.10.2008, dem maßgeblichen Zeitpunkt für die Entstehung des Anspruchs auf Krg und die Beurteilung des dafür notwendigen Versicherungsschutzes, mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a) und erfüllte auch die weiteren Anspruchsvoraussetzungen (dazu b).
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a) Gemäß § 44 Abs 1 SGB V haben "Versicherte" Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Dabei ist für den geltend gemachten Krg-Anspruch an den jeweils in Betracht kommenden Entstehenstatbestand anzuknüpfen. Denn das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis bestimmt, wer in welchem Umfang als Versicherter Anspruch auf Krg hat (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10).
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Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V) von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag nach Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11). Wie der Senat bereits entschieden und ausführlich begründet hat, bietet das Gesetz weder einen Anhalt für das Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloßer Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN).
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Die Klägerin war am 1.10.2008, dem Tag nach der ärztlichen Feststellung ihrer AU, aufgrund der Aufrechterhaltung ihres Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung mit Anspruch auf Krg versichert. Es bedurfte der Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes, weil das Beschäftigungsverhältnis der Klägerin als Grundlage eines Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg (§ 5 Abs 1 Nr 1 SGB V; zu ausgeschlossenen Versicherungsverhältnissen vgl § 44 Abs 2 SGB V) mit Ablauf des 30.9.2008 endete. Das die Mitgliedschaft in einer KK vermittelnde Versicherungsverhältnis ist an den Fortbestand der versicherungspflichtigen Beschäftigung geknüpft. Es endet mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs 2 SGB V).
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Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, hier die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft, besteht indes unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung des Ablaufs dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht.
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Eine rein wortlautbezogene Auslegung könnte allerdings zu dem Fehlschluss verleiten, wer Krg vor Beendigung seines Beschäftigungsverhältnisses wegen ärztlich festgestellter AU begehre und nicht bereits tatsächlich Krg beziehe, müsse sich für den Erhalt der Mitgliedschaft nach § 192 SGB V bereits zwei Tage vor Ende des Beschäftigungsverhältnisses AU (zutreffend) ärztlich bescheinigen lassen. Ein solches Normverständnis verfehlte aber Regelungszweck und -system. § 46 S 1 Nr 2 SGB V und § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V schließen nach ihrem dargelegten Wortlaut nicht aus, dass der Fortbestand der Mitgliedschaft durch eine nahtlose Abfolge von Beschäftigtenversicherung aufgrund von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V und unmittelbar anschließendem mitgliedschaftserhaltendem Krg-Anspruch möglich ist. Zu Recht sind LSG und SG einer solchen Sichtweise gefolgt und haben die ärztliche AU-Feststellung am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses für den Erhalt der Mitgliedschaft der Klägerin ausreichen lassen.
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aa) Schon die Entwicklungsgeschichte der Regelung verdeutlicht die Zielsetzung, sozialen Versicherungsschutz zu gewährleisten. Mit diesem Ziel harmoniert es in besonderer Weise, zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft die Erfüllung aller Voraussetzungen des Krg-Anspruchs mit Beendigung des letzten Tages des Beschäftigungsverhältnisses genügen zu lassen, das Krankenversicherungsschutz begründet. § 192 Abs 1 SGB V entspricht weitgehend dem bis Ende 1988 geltenden § 311 S 1 RVO(vgl BT-Drucks 11/2237 S 217). Schon dessen Vorläufer, § 54a Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter und - dem folgend - die Ursprungsfassung des § 311 RVO, verdeutlichten Ziel und Zweck der Regelung: "Arbeitsunfähige bleiben Mitglieder, solange die Kasse ihnen Leistungen zu gewähren hat"(vgl Horst Peters, Handbuch der Krankenversicherung Bd 2, Stand 31.1.1988, § 311 RVO Anm 1). Die Mitgliedschaft sollte letztlich aus öffentlich-rechtlichen fürsorgerischen Gründen erhalten bleiben (vgl Horst Peters, ebenda, § 311 RVO Anm 3c). Die später ua ausdrücklich auf Krg bezogene Regelung (vgl Reichsarbeitsministeriums
-Erlass vom 20.5.1941, AN 1941 S II 197, übernommen in Erlass vom 2.11.1943, AN 1943, S II 485, zur Fortgeltung vgl BSGE 28, 54, 55 = SozR Nr 8 zu RAM-Erl über KrV Allg vom 2.11.1943; Anpassung des Gesetzeswortlauts durch § 21 Nr 21 Gesetz über die Angleichung der Leistungen zur Rehabilitation vom 7.8.1974, BGBl I 1881) sollte eine bestehende Mitgliedschaft erhalten, die andernfalls aufgrund krankheitsbedingter Unfähigkeit zur Fortsetzung des Beschäftigungsverhältnisses geendet hätte. Die Erhaltung der Mitgliedschaft sicherte den Erhalt des Leistungsanspruchs, um sozialen Versicherungsschutz zu gewähren. Daran hat sich im Kern trotz der Modifizierung von Einzelheiten der Regelungen bis heute nichts geändert.
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bb) Den aufgezeigten Regelungszweck verwirklicht auch das Regelungssystem. Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses. Erst dort, wo die Mitgliedschaft nach allgemeinen Regeln endet, greifen die Erhaltungstatbestände des § 192 SGB V ein. Einer wie auch immer gearteten Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung bedarf es hierzu nicht, auch wenn Überschneidungen nicht ausgeschlossen sind. Das belegen andere Fallgestaltungen des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V, in denen sich der Anspruch auf die Sozialleistung lediglich ohne Überschneidung an das versicherungspflichtige Beschäftigungsverhältnis anschließt und dadurch die Mitgliedschaft aufrechterhält.
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So schließen sich das Ende eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses wegen Schwangerschaft und die anschließende Entstehung des Anspruch auf Mutterschaftsgeld zwecks Erhalt der Mitgliedschaft taggenau nahtlos aneinander an (vgl zur Nahtlosigkeit zwischen schwangerschaftsbedingter Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses und sich unmittelbar anschließendem Wochengeldbezug als ausreichendes rechtliches Band für den Fortbestand der Mitgliedschaft bereits Reichsversicherungsamt EuM 45, 192 f). Wird Mutterschaftsgeld in den Fällen des § 3 Abs 2 Mutterschutzgesetz (MuSchG) beansprucht, folgt der Anspruch auf diese Leistung nahtlos im Anschluss an das vorangegangene Beschäftigungsverhältnis, das die Grundlage für eine Versicherung nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V ist. Der Anspruch auf das Mutterschaftsgeld reicht nicht in das Beschäftigungsverhältnis hinein. Sechs Wochen vor dem aufgrund ärztlicher Feststellung ermittelten, rechtlich maßgeblichen Entbindungstermin (§ 5 Abs 2 MuSchG) darf die schwangere Versicherte gegen ihren Willen nicht mehr beschäftigt werden (§ 3 Abs 2 MuSchG). Der Anspruch auf Mutterschaftsgeld (§ 13 Abs 1 MuSchG) entsteht erst mit dem ersten Tag des vorgeburtlichen Beschäftigungsverbots, wenn deswegen kein Arbeitsentgelt gezahlt wird (§ 200 Abs 1, Abs 3 S 1 RVO). Die Regelung ist gegenüber § 7 Abs 3 S 1 SGB IV spezieller. Danach gilt eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauert, jedoch nicht länger als einen Monat. Dies gilt wiederum dann nicht, wenn Mutterschaftsgeld für den Monatszeitraum bezogen wird (§ 7 Abs 3 S 3 SGB IV). Der Bezug von Mutterschaftsgeld lässt (gegebenenfalls auch nachträglich und rückwirkend) die Fiktion des § 7 Abs 3 S 1 SGB IV entfallen. Es kommt zu keiner Überschneidung von Beschäftigungsverhältnis und Anspruch auf Mutterschaftsgeld.
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Nichts anderes, nämlich der nahtlose Anschluss von Beschäftigungsverhältnis und Leistungsbezug ohne Überschneidung, gilt auch für das Elterngeld nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) in Fällen des vollständigen Verzichts auf Erwerbstätigkeit durch die dort genannten anspruchsberechtigten Personen (vgl § 1 Abs 1, 3 und 4 BEEG, § 7 Abs 3 S 3 SGB IV).
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Dem entspricht die Rechtsprechung des erkennenden Senats in Fällen, in denen die Erhaltung der Mitgliedschaft Versicherter nach beendetem Beschäftigungsverhältnis durch den Krg-Anspruch bei abschnittsweiser Krg-Bewilligung auf der Grundlage befristeter AU-Feststellungen ab dem zweiten Bewilligungsabschnitt allein auf der Nahtlosigkeit der Krg-Bewilligung beruht. Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Auch in diesen Konstellationen können sich die Krg-Ansprüche nur nahtlos aneinander anschließen, nicht aber überschneiden. Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527).
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cc) Die Rechtsfolge des § 46 S 1 Nr 1 SGB V steht dem aufgezeigten Normverständnis des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V nicht entgegen. Sie führt lediglich dazu, dass der Krg-Anspruch bei stationärer Behandlung einen Tag früher beginnt als im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V(zum einheitlichen Beginn des Entgeltfortzahlungsanspruchs am Tag des Eintritts der AU vgl BAGE 23, 340 = AP Nr 3 zu § 1 LohnFG). Diese objektiv weiterhin nicht willkürliche Differenzierung (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 16) zielt nicht darauf ab, die Fortdauer des Versicherungsschutzes aus der Beschäftigtenversicherung nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V zu Lasten der in § 46 S 1 Nr 2 SGB V erfassten Versicherten ungünstiger zu gestalten.
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b) Die Klägerin erfüllte für die Zeit vom 1. bis 27.10.2008 auch die weiteren Voraussetzungen eines Krg-Anspruchs. Nach den unangegriffenen und deshalb den erkennenden Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Ärztin U. am 30.9.2008 zutreffend AU der Klägerin bis zum Ablauf des 10.10.2008 fest. Diese Feststellung erfolgte rechtzeitig am letzten Tag des Beschäftigungsverhältnisses der Klägerin. Die Ärztin U. meldete der Beklagten die AU der Klägerin. Die Klägerin ließ auch rechtzeitig vor dem Ende des ersten AU-Zeitraums die Fortdauer der AU bis zum 27.10.2008 zutreffend ärztlich feststellen (AU-Bescheinigung vom 10.10.2008).
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2. Der Klägerin steht dagegen kein Krg-Anspruch für die Zeit vom 28.10. bis 1.12.2008 zu. Denn die Klägerin war ab 28.10.2008 nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b). Schließlich hat sie keinen Anspruch auf Krg nach § 19 Abs 2 SGB V für die Zeit vom 28.10. bis 27.11.2008 (dazu c).
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a) Als die Klägerin am 28.10.2008, einem Dienstag, erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer ihrer AU feststellen zu lassen, war sie nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert. Wie oben dargelegt, musste die Klägerin vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung ihre AU erneut ärztlich feststellen lassen, um ihre Mitgliedschaft als Pflichtversicherte zu erhalten (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V). Sie unterließ dies. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 27.10.2008.
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b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu in den Verantwortungsbereich der KK fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlichen Fehlbeurteilungen, zusammenfassend BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff; zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).
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Entgegen der Ansicht des LSG ist die Klägerin auch nicht aufgrund des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als habe sie rechtzeitig, also am 27.10.2008, die AU ärztlich feststellen lassen, weil die Beklagte die Klägerin nicht ausdrücklich auf die Notwendigkeit der erneuten ärztlichen AU-Feststellung vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums hingewiesen habe. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch greift nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Auf der Rechtsfolgenseite muss durch die Vornahme einer Amtshandlung des Trägers ein Zustand hergestellt werden können, der bestehen würde, wenn die Pflichtverletzung nicht erfolgt wäre (stRspr; vgl dazu zB BSGE 99, 180 = SozR 4-2500 § 13 Nr 15, RdNr 20; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - USK 2008-128, RdNr 22; BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 17 mwN). Dafür liegt hier nichts vor.
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Es fehlt bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung. Die in den von der Ärztin U. verwendeten AU-Bescheinigungen gemäß Muster 1 iS von § 5 Abs 1 AU-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses(GBA; AU-RL vom 1.12.2003, BAnz Nr 61 vom 27.3.2004, S 6501, geändert durch Beschluss des GBA vom 19.9.2006, BAnz Nr 241 vom 22.12.2006, S 7356; zur Unerheblichkeit des verwendeten Vordrucks für den Krg-Anspruch vgl BSG Urteil vom 10.5.2012 - B 1 KR 20/11 R - RdNr 13 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) enthaltenen Hinweise "voraussichtlich arbeitsunfähig bis einschließlich" besagen entgegen der Auffassung des LSG nichts zu der Rechtsfrage, wie Versicherungsschutz aufrechtzuerhalten ist. Nichts anderes gilt im Ergebnis für Muster 17 ("Noch arbeitsunfähig? □ ja □ nein ggf. voraussichtlich bis _________ Nächster Praxisbesuch am _______"). Sowohl Muster 1 als auch Muster 17 geben lediglich einen Rahmen für die gutachtliche Stellungnahme des Arztes vor, der AU bescheinigt. Er soll sich auch zu deren voraussichtlicher Dauer äußern. Gewährt eine KK ihrem Versicherten auf dieser Grundlage Krg, ist der Versicherte in seinem Vertrauen auf die Rechtmäßigkeit der Leistung geschützt. Der Hinweis auf die voraussichtliche Dauer der AU kann aber schon im Ansatz nicht die irrige Vorstellung erzeugen, der Versicherte sei nach Ablauf des bescheinigten Zeitpunktes weiterhin arbeitsunfähig, er sei auch dann noch mit Anspruch auf Krg versichert und habe deshalb gar einen Krg-Anspruch.
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Nichts anderes gilt im Ergebnis entgegen der Auffassung des LSG hinsichtlich der Regelung zur Bescheinigung der AU bei Entgeltfortzahlung in § 5 Abs 3 S 2 AU-RL. Insoweit setzt sich das LSG schon nicht damit auseinander, dass sich die rechtlichen Anforderungen an die Entstehung eines Anspruchs auf Entgeltfortzahlung grundlegend von jenen an die Entstehung eines Anspruchs auf Krg unterscheiden, und geht insoweit von unzutreffenden Prämissen aus (vgl §§ 3, 5 EntgFG gegenüber §§ 44, 46 SGB V; zur Möglichkeit rückwirkender AU-Bescheinigungen vgl bereits zu §§ 3, 5 LFZG zB BAGE 28, 144, 151). Aber auch, wenn man - abweichend vom LSG - § 6 AU-RL zur Bescheinigung der AU nach Ablauf der Entgeltfortzahlung in den Blick nimmt, gibt diese Regelung für eine Pflichtverletzung schlechterdings nichts her. Insoweit genügt der Hinweis, dass schon im Ansatz zwischen der ärztlichen Feststellung der AU als Voraussetzung des Krg-Anspruchs (vgl § 46 S 1 Nr 2 SGB V; § 4 Abs 2 AU-RL), der Bescheinigung der ärztlich festgestellten AU (vgl § 6 AU-RL; zur Funktion vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 7 RdNr 20 mwN, stRspr) und der Meldung der AU (vgl hierzu § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V) zu unterscheiden ist. Die Regelung in § 6 AU-RL nimmt für sich in keiner Weise in Anspruch, die gesetzlich bestimmten Voraussetzungen des Krg-Anspruchs zu konkretisieren oder gar zu modifizieren. Sie ist ungeeignet, pflichtwidrig falsche Vorstellungen von den gesetzlichen Voraussetzungen des Krg-Anspruchs oder von den Obliegenheiten Versicherter zur Wahrung ihrer Rechte zu erzeugen.
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KKn sind auch nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen, hier also in dem Vordruck nach Muster 1 (AU-Bescheinigung). Nur ergänzend weist der Senat darauf hin, dass von KKn nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten zwar ggf Schadensersatzansprüche gegen die Ärzte, nicht aber Krg-Ansprüche gegen KKn auslösen können.
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Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN) gehabt hätte, ist ebenfalls nicht ersichtlich. Die Beklagte konnte schon nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird.
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Würde der Rechtsauffassung des LSG gefolgt, bestimmten nicht mehr die gesetzlich geregelten Anforderungen den Inhalt und die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs, sondern ein richterrechtlich entwickelter Pflichtenkanon. Der Herstellungsanspruch ist demgegenüber auf Herstellung eines dem Gesetz und seinen Zielen entsprechenden Zustands gerichtet und darf nicht zu Ergebnissen führen, die mit dem Gesetz nicht übereinstimmen (vgl BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, LS 3).
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c) Die Klägerin hat auch keinen Krg-Anspruch nach § 19 Abs 2 SGB V. Die Klägerin war ab dem 28.10.2008 nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V krankenversichert. Gemäß § 44 Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V haben die nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V Versicherten keinen Krg-Anspruch. Der Versicherungsschutz nach § 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V geht hier einem nachwirkenden Anspruch auf Leistungen gemäß § 19 Abs 2 SGB V vor. Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft (§ 19 Abs 2 SGB V) verdrängt nur dann eine Auffangversicherung (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V), wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 SGB V). Wortlaut und Regelungssystem lassen diese Auslegung zu. Sie entspricht dem Normzweck und harmoniert mit den allgemeinen Grundsätzen der Feststellung von Versicherungsverhältnissen.
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Nach dem Wortlaut der Regelung sind Personen ua dann versicherungspflichtig, wenn sie keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und zuletzt gesetzlich krankenversichert waren (§ 5 Abs 1 Nr 13 Buchst a SGB V). Die Mitgliedschaft beginnt mit dem ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Inland (§ 186 Abs 11 S 1 SGB V). Die Versicherungspflicht tritt kraft Gesetzes ein (BSGE 107, 177 = SozR 4-2500 § 5 Nr 13, RdNr 10).
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§ 5 Abs 8a SGB V regelt die Konkurrenzen. Danach ist nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V nicht versicherungspflichtig, wer nach § 5 Abs 1 Nr 1 bis 12 SGB V versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 SGB V versichert ist(§ 5 Abs 8a S 1 SGB V). Dies gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 Asylbewerberleistungsgesetz(§ 5 Abs 8a S 2 SGB V). Dies gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird (§ 5 Abs 8a S 3 SGB V). Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs 2 SGB V gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall iS von § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht(§ 5 Abs 8a S 4 SGB V).
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§ 5 Abs 8a S 4 SGB V bezweckt, grundsätzlich den Vorrang der Auffangversicherung(§ 5 Abs 1 Nr 13 SGB V) gegenüber einem nachwirkenden Leistungsanspruch nach § 19 Abs 2 SGB V festzulegen. Maßgeblich ist der zu erwartende Ablauf bei vorausschauender Betrachtung. Dies entspricht den allgemeinen Grundsätzen bei der Feststellung der Versicherungspflicht (stRspr, vgl zB BSG SozR 3-2500 § 6 Nr 15 S 47; BSGE 108, 222 = SozR 4-2500 § 5 Nr 14, RdNr 30; BSG SozR 4-2600 § 5 Nr 6 RdNr 16 f). Der Versicherungsstatus Betroffener darf nicht in der Schwebe bleiben. Ohne die Regelung des § 5 Abs 8a S 4 SGB V könnten die Betroffenen geltend machen, dass die Voraussetzungen der Auffangversicherung - kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall - mit Blick auf ihnen zustehende nachwirkende Leistungsansprüche nicht erfüllt seien.
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Ein nachwirkender Anspruch nach dem Ende der Mitgliedschaft verdrängt dagegen ausnahmsweise die Auffangversicherung, wenn bei prognostischer Betrachtung davon auszugehen ist, dass die betroffenen Versicherten spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen werden (§ 5 Abs 8a S 4 Halbs 2 SGB V). Ohne diese Einschränkung liefe die Regelung nachwirkender Leistungsansprüche leer, weil sie vollständig durch die Auffangversicherung verdrängt würde. Sinn der Einschränkung des Vorrangs der Auffangversicherung ist es, nachwirkende Leistungsansprüche in Fällen absehbar kurzfristiger Überbrückungen zum Zuge kommen zu lassen. Denn der nachwirkende Leistungsanspruch ist auf die Dauer von längstens einem Monat begrenzt (vgl § 19 Abs 2 S 1 SGB V). Versicherte mit nachwirkenden Leistungsansprüchen sollen nicht nur ganz kurz in die Auffangversicherung aufgenommen werden.
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Die Klägerin erfüllte die dargelegten Voraussetzungen des Ausnahmetatbestandes nicht. Es lagen am 27.10.2008 keine Umstände vor, die erwarten ließen, dass die Klägerin spätestens nach Ablauf eines Monats nach dem Ende ihrer bisherigen Mitgliedschaft eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall erlangen würde. Insbesondere war nach übereinstimmender Einschätzung der Beteiligten nicht damit zu rechnen, dass die Klägerin bis dahin wieder arbeitsfähig und als Bezieherin von SGB III-Leistungen nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V pflichtversichert sein würde.
(1) Versicherungspflichtig sind
- 1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, - 2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, - 3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, - 4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes, - 5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, - 6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht, - 7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind, - 8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung, - 9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen, - 10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt, - 11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren, - 11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend, - 11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch - a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder - b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
- 12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben, - 13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und - a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder - b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.
(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für
- 1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder - 2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.
(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.
(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.
(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:
- 1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden, - 2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und - 3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.
(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.
(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.
(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.
(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.
(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.
(10) nicht belegt
(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet mit dem Tod des Mitglieds.
(2) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtig Beschäftigter endet mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet.
(3) (weggefallen)
(4) Die Mitgliedschaft unständig Beschäftigter endet, wenn das Mitglied die berufsmäßige Ausübung der unständigen Beschäftigung nicht nur vorübergehend aufgibt, spätestens mit Ablauf von drei Wochen nach dem Ende der letzten unständigen Beschäftigung.
(5) Die Mitgliedschaft der nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten endet mit dem Tage, an dem die Versicherungspflicht auf Grund der Feststellung der Künstlersozialkasse endet; § 192 Abs. 1 Nr. 2 und 3 bleibt unberührt.
(6) Die Mitgliedschaft von Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden, endet mit dem Ende der Maßnahme.
(7) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben endet mit dem Ende der Maßnahme, bei Weiterzahlung des Übergangsgeldes mit Ablauf des Tages, bis zu dem Übergangsgeld gezahlt wird.
(8) Die Mitgliedschaft von versicherungspflichtigen behinderten Menschen in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen, Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen endet mit Aufgabe der Tätigkeit.
(9) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Ablauf des Semesters, für das sie sich zuletzt eingeschrieben oder zurückgemeldet haben, wenn sie
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bis zum Ablauf oder mit Wirkung zum Ablauf dieses Semesters exmatrikuliert worden sind oder - 2.
bis zum Ablauf dieses Semesters das 30. Lebensjahr vollendet haben.
(10) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Praktikanten endet mit dem Tag der Aufgabe der berufspraktischen Tätigkeit oder vor Aufgabe des Praktikums mit Vollendung des 30. Lebensjahres. Die Mitgliedschaft von zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigten endet mit dem Tag der Aufgabe der Beschäftigung.
(11) Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Rentner endet
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mit Ablauf des Monats, in dem der Anspruch auf Rente wegfällt oder die Entscheidung über den Wegfall oder den Entzug der Rente unanfechtbar geworden ist, frühestens mit Ablauf des Monats, für den letztmalig Rente zu zahlen ist, - 2.
bei Gewährung einer Rente für zurückliegende Zeiträume mit Ablauf des Monats, in dem die Entscheidung unanfechtbar wird.
(11a) Die Mitgliedschaft der in § 9 Abs. 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen, die das Beitrittsrecht ausgeübt haben, sowie ihrer Familienangehörigen, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand, die aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und die bis zum 31. März 2002 nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, endet mit dem Eintritt der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11.
(12) Die Mitgliedschaft der Bezieher von Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches und Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach dem Dritten Buch endet mit Ablauf des letzten Tages, für den die Leistung bezogen wird.
(13) Die Mitgliedschaft der in § 5 Abs. 1 Nr. 13 genannten Personen endet mit Ablauf des Vortages, an dem
Satz 1 Nr. 1 gilt nicht für Mitglieder, die Empfänger von Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches sind.(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
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sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
Tenor
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Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2010 aufgehoben, soweit es wegen des Anspruchs auf Krankengeld für die Zeit vom 23. September 2005 bis 30. November 2006 die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Februar 2007 zurückgewiesen hat. Insoweit wird der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen. Im Übrigen wird die Revision des Klägers zurückgewiesen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) vom 15.8.2005 bis 30.11.2006.
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Der 1943 geborene Kläger war als selbstständiger Taxifahrer bei der beklagten Krankenkasse (KK) freiwillig krankenversichert. Nach vorausgegangenem Krg-Bezug ging er ab 21.5.2004 wieder seiner Tätigkeit nach. Dr. A. stellte bei ihm zunächst am 2.12.2004 Arbeitsunfähigkeit (AU) ab 30.11.2004 fest und am 27.12.2004 für eine nicht absehbare Dauer wegen Virusinfektion - nicht näher bezeichnet - (ICD-10-GM B34.9) und einer depressiver Episode - nicht näher bezeichnet - (ICD-10-GM F32.9). Der Kläger erhielt bis 5.1.2005 Krg (Prozessvergleich vom 26.7.2005). Dr. S. attestierte dem Kläger AU wegen Dysthymie (ICD-10-GM F34.1) und Somatisierungsstörung (ICD-10-GM F45.0) vom 6.1.2005 bis 28.7.2005 und am 28.7.2005 erneut zunächst bis 11.8.2005 und danach fortlaufend - zum Teil durch einen Praxisvertreter - mindestens bis zum 15.9.2005. Aufgrund einer am 9.8.2005 erfolgten Untersuchung meinte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), dass beim Kläger AU nur noch bis 14.8.2005 vorliege. Dr. A. stellte beim Kläger am 8.9.2005 wegen Bronchitis (ICD-10-GM J40) und akuter Infektion der oberen Atemwege - nicht näher bezeichnet - (ICD-10-GM J06.9) AU rückwirkend ab 6.9.2005 und wegen Bronchitis auch fortlaufend für die Zeit danach fest. Die Beklagte beendete mit Ablauf des 14.8.2005 die Krg-Zahlung (Bescheid vom 9.8.2005; Widerspruchsbescheid vom 5.12.2005). Das SG hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens die Klage abgewiesen (Urteil vom 28.2.2007), das LSG die Berufung zurückgewiesen: Der Kläger sei ab dem 15.8.2005 nicht mehr arbeitsunfähig erkrankt und bei einem nach dem 5.9.2005 möglichen Wiedereintritt der AU nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert gewesen (Urteil vom 26.11.2010).
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Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung des § 44 Abs 1 SGB V und des § 103 SGG. Er sei durchgehend ab 15.8.2005 bis 30.11.2006 arbeitsunfähig krank gewesen. Sein Taxigewerbe habe er nicht aufgegeben. Das LSG hätte ein lungenfachärztliches Gutachten einholen müssen.
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Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2010 und das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 28. Februar 2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. August 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Dezember 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger vom 15. August 2005 bis 30. November 2006 Krankengeld zu gewähren,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2010 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.
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Die Beklagte hat schriftlich beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet, soweit der Kläger Krg für die Zeit vom 15.8. bis 22.9.2005 begehrt. Zu Recht hat das LSG die Berufung gegen das klageabweisende SG-Urteil insoweit zurückgewiesen (dazu 1.). Die Revision ist im Übrigen hinsichtlich des vom 23.9.2005 bis 30.11.2006 geltend gemachten Krg-Anspruchs im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene LSG-Urteil ist insoweit aufzuheben. Das LSG hat materielles Recht verletzt. Der erkennende Senat ist an einer abschließenden Entscheidung gehindert. Die Feststellungen des LSG, die unangegriffen und deshalb für den Senat bindend sind (§ 163 SGG), reichen nicht für eine abschließende Entscheidung darüber aus, dass der Kläger im betroffenen Zeitraum einen Anspruch auf Krg hat. Entgegen der Auffassung des LSG konnte der Kläger in diesem Zeitraum auch dann mit Anspruch auf Krg versichert sein, wenn er nach dem 30.11.2004 seine hauptberuflich selbstständige Erwerbstätigkeit als Taxiunternehmer bis zum 23.9.2005 tatsächlich nicht mehr ausübte (dazu 2.). Die Entscheidung des LSG erweist sich auch weder ganz noch teilweise aus anderen Gründen als zutreffend (dazu 3.). Das LSG wird nunmehr das noch Erforderliche aufzuklären haben (dazu 4.).
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1. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Krg für die Zeit vom 15.8. bis 22.9.2005. Er war zwar in dieser Zeit mit Anspruch auf Krg versichert, doch fehlte es an den weiteren Anspruchsvoraussetzungen. Für den Versicherungsschutz eines mit Anspruch auf Krg freiwillig Versicherten ist es unerheblich, dass er im Zeitpunkt des Eintritts der AU seine Erwerbstätigkeit bereits eingeschränkt oder aufgegeben hat. Dies wirkt sich nur bei der Prüfung der Höhe des Krg-Anspruchs nach § 47 SGB V aus(dazu a). Der Kläger war im relevanten Zeitraum aufgrund satzungsrechtlicher Grundlage mit Anspruch auf Krg freiwillig versichert (dazu b). Die ärztlicherseits auf eine Somatisierungsstörung (ICD-10-GM F45.0) und Dysthymie (ICD-10-GM F34.1) gegründete AU des Klägers war jedenfalls ab dem 15.8.2005 beendet (dazu c). Eine am 6.9.2005 mögliche neue AU konnte nicht vor dem 23.9.2005 zu einem Anspruch des Klägers auf Krg führen (dazu d).
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a) Voraussetzung für einen Anspruch auf Krg ist, dass der freiwillig Versicherte mit Anspruch auf Krg versichert ist (dazu aa). Nicht erforderlich ist jedoch, dass die satzungsmäßig geregelten Zugangsvoraussetzungen fortbestehen müssen (dazu bb). Es ist Aufgabe des Versicherten, die Versicherung geänderten Verhältnissen anzupassen und ggf das AU-Risiko nicht länger zu versichern (dazu cc).
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aa) Nach § 44 Abs 1 S 1 Alt 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn - was hier allein in Betracht kommt - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. § 44 Abs 2 SGB V(hier anzuwenden idF durch Art 1 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen
vom 20.12.1988, BGBl I 2477) sieht vor, dass die Satzung für freiwillig Versicherte den Anspruch auf Krg ausschließen oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen kann. Soweit die Satzung der KK den Krg-Anspruch nicht ausschließt, können auch selbstständig Erwerbstätige als freiwillig Versicherte mit Anspruch auf Krg versichert sein, wenn sie einen derartigen Versicherungsschutz gewählt haben (zur satzungsmäßigen Ausgestaltung des Krg-Anspruchs eines hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen vgl BSG Urteil vom 19.9.2007 - B 1 KR 9/07 R - USK 2007-90; zur Rechtslage für die Zeit vom 1.1.2009 bis 31.7.2009 vgl Art 1 Nr 33, Art 2 Nr 6a Buchst b Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherungvom 26.3.2007, BGBl I 378, wonach ein Anspruch auf Krg für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige nur aufgrund eines Wahltarifs nach § 53 Abs 6 SGB V idF des GKV-WSG eröffnet war; zur geltenden Rechtslage vgl § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 1 Buchst a Doppelbuchst aa Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990, und § 46 S 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 2 Buchst a Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften, die dem hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen - neben der Möglichkeit des Wahltarifs nach § 53 Abs 6 SGB V - einen gesetzlichen Anspruch auf Krg ab der siebten Woche bei Ausübung des Wahlrechts einräumen; zur Begründung vgl BT-Drucks 16/12256 S 64). Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für die Prüfung, ob eine freiwillige Versicherung mit Anspruch auf Krg besteht, gemäß § 46 S 1 Nr 2 SGB V grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folgt, soweit die Satzung bei freiwillig Versicherten gemäß § 44 Abs 2 SGB V den Zeitpunkt der Anspruchsentstehung nicht noch weiter hinausschiebt(vgl BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11 mwN; nach § 46 S 2 SGB V idF des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften, in Kraft seit 1.8.2009, beginnt der Anspruch für hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige, die eine Wahlerklärung nach § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V abgegeben haben, von der siebten Woche der AU an; eine Übersicht zu den auf der Grundlage des § 53 Abs 6 SGB V durch Satzung vorgesehenen Krg-Wahltarifen für Selbstständige bietet http://www.test.de/Wahltarife-mit-Krankengeld-fuer-Selbststaendige-Angebote-der-Krankenkassen-4288469-4290483/ ). § 44 Abs 2 SGB V(hier idF des GRG) lässt es zu, freiwillig Versicherten in der Satzung das Recht einzuräumen, zwischen Dreierlei zu wählen (vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 16): (a) Versicherungsschutz ohne Krg-Anspruch mit ermäßigtem Beitragssatz (§ 243 Abs 1 SGB V idF des GRG), (b) Versicherungsschutz mit allgemeinem Beitragssatz mit Krg-Anspruch beginnend nach Ablauf von (mindestens) sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt (§ 241 SGB V idF des GRG) sowie (c) Versicherungsschutz mit erhöhtem Beitragssatz mit Krg Anspruch beginnend vor Ablauf von sechs Wochen nach dem allgemeinen gesetzlichen Entstehungszeitpunkt (§ 242 SGB V idF des GRG). Soweit durch die Satzung der Zugang zu einer freiwilligen Versicherung eröffnet ist, die auch einen Anspruch auf Krg beinhaltet, müssen die Versicherten die gesetzlichen und satzungsrechtlichen Voraussetzungen im Zeitpunkt ihrer Wahl für die Erstreckung der Versicherung auf die Absicherung des AU-Risikos erfüllen. § 44 Abs 2 SGB V(idF des GRG) verlangt dafür nur, dass es sich um freiwillig Versicherte handeln muss. Eine weitergehende Einschränkung sieht das Gesetz nicht ausdrücklich vor. § 44 Abs 2 SGB V lässt es aber zu, das Wahlrecht zur Gruppe (c) - erhöhter Beitragssatz - kraft Satzung beim Versicherungsschutz auf die Gruppe der hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen zu beschränken. Grundsätzlich differenziert § 44 Abs 2 SGB V allerdings nicht zwischen verschiedenen Gruppen freiwillig Versicherter. Das SGB V trifft aber selbst an anderer Stelle unterschiedliche Regelungen für freiwillige Mitglieder, die hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind (§ 240 Abs 4 S 2 SGB V), und für solche freiwilligen Mitglieder, die wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei sind (§ 257 Abs 1 und 2 SGB V). § 243 Abs 1 SGB V setzt ausdrücklich die Möglichkeit voraus, für einzelne Mitgliedergruppen den Umfang der Leistungen zu beschränken(vgl BSGE 99, 95 = SozR 4-2500 § 44 Nr 13, RdNr 23). Danach konnten die KKn danach differenzieren, ob es sich um Mitglieder handelt, die bei AU nicht für mindestens sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung ihres Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer die Versicherungspflicht begründenden Sozialleistung haben (erhöhter Beitragssatz nach § 242 SGB V idF des GRG), oder um solche, die einen derartigen Anspruch hatten (allgemeiner Beitragssatz nach § 241 S 3 SGB V idF des GRG) und für die erste Gruppe weitere Zugangsvoraussetzungen aufstellen.
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Die Entstehung des Anspruchs freiwillig Versicherter auf Krg zum in der Satzung genannten frühestmöglichen Zeitpunkt verlangt, dass die freiwillige Versicherung mit Anspruch auf Krg an diesem Tag weiterhin beim freiwillig Versicherten besteht und er nach ärztlicher Feststellung noch arbeitsunfähig ist (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 2 RdNr 10 ff).
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bb) Der aufgrund einer wirksam ausgeübten Wahl begründete Krg-Versicherungsschutz ist allerdings nicht davon abhängig, dass die durch die Satzung vorgegebenen weiteren Voraussetzungen fortbestehen. Dies folgt daraus, dass § 44 Abs 2 SGB V(idF des GRG und § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 und 3 SGB V in der geltenden Fassung des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften) lediglich Zugangsvoraussetzungen zur Absicherung des AU-Risikos durch einen Krg-Anspruch aufstellt, also beschreibt, unter welchen Voraussetzungen dem freiwillig Versicherten ein Wahlrecht zukommt, nicht hingegen die Anspruchsvoraussetzungen des einzelnen Krg-Anspruchs (mit)definiert. Im hier maßgeblichen § 44 Abs 2 SGB V idF durch das GRG folgt dies aus dem Verweis auf die Satzung der KK, die dem freiwillig Versicherten unter den in der Satzung näher genannten Bedingungen ein Wahlrecht eröffnet(nach § 44 Abs 2 S 1 Nr 2 und 3 SGB V idF des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften ist das Wahlrecht schon ausdrücklich im Gesetz geregelt). Die nicht fortlaufende Überprüfung dieser Zugangsvoraussetzungen entspricht auch dem Zweck des Krg, das darauf ausgerichtet ist, den Wegfall von Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen als der Mittel zur Bestreitung des laufenden Lebensunterhalts schnell zu substituieren. Die KK ist im Übrigen durch § 47 SGB V davor geschützt, Leistungen zu erbringen, wenn der Versicherte keine Erwerbstätigkeit mehr ausübt, weil dann auch kein erzieltes regelmäßiges Arbeitseinkommen vorhanden ist, so dass ein dem Grunde nach bestehender Krg-Anspruch der Höhe nach mit Null anzusetzen ist. Bei einem nur noch in geringem Umfang selbstständig Erwerbstätigen, der nicht mehr hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist, obwohl die Satzung als Zugangsvoraussetzung Hauptberuflichkeit fordert, mag eine finanzielle Absicherung des AU-Risikos eingeschränkt noch fortbestehen, wenn dieses Arbeitseinkommen der Beitragsberechnung zugrunde zu legen ist (§ 47 Abs 1 S 1 SGB V). Dafür entrichtet der Versicherte aber weiterhin Beiträge. Eine Äquivalenzstörung ist insoweit ausgeschlossen.
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cc) Es bleibt hingegen der eigenständigen Prüfung des mit Anspruch auf Krg versicherten freiwilligen Mitglieds überlassen, ob es an dem regelmäßig ins Leere gehenden Versicherungsschutz festhalten will, wenn die Zugangsvoraussetzungen zu einer freiwilligen Versicherung mit Anspruch auf Krg entfallen sind. Sind die Zugangsvoraussetzungen entfallen, ist das Mitglied ungeachtet etwaiger Mindestbindungsfristen (vgl dazu jetzt § 44 Abs 2 S 2 SGB V idF durch Art 15 Nr 1 des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 17.7.2009, BGBl I 1990) berechtigt, beitragsrechtlich wirksam die freiwillige Versicherung ohne Anspruch auf Krg fortzuführen. Hält das Mitglied gleichwohl an der freiwilligen Versicherung mit Anspruch auf Krg fest, bleibt es zur Beitragszahlung nach dem erhöhten Beitragssatz nach § 242 SGB V verpflichtet(bzw nach der gegenwärtigen Regelung - vgl dazu BT-Drucks 16/12256 S 64 - zur Zahlung des allgemeinen Beitragssatzes nach § 241 SGB V idF durch Art 1 Nr 17 Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung
) . Ein eventuell doch geltend gemachter Krg-Anspruch scheitert am Fehlen eines erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens (§ 47 Abs 1 S 1 SGB V).
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b) Der Kläger war nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen seit 1968 bei der Beklagten als selbstständig erwerbstätiger Taxifahrer mit Anspruch auf Krg versichert. Die im relevanten Zeitraum geltende Satzungsbestimmung der Beklagten (§ 23 Abs 2 Nr 3 Satzung vom 15.6.1998 idF des Nachtrags Nr 11 vom 18.12.2003) eröffnete auch einen Krg-Anspruch für selbstständig Erwerbstätige. Sie sah vor: "Selbständig Erwerbstätige, die im Fall der Arbeitsunfähigkeit ihr Einkommen ganz oder überwiegend verlieren, können beantragen, dass das Krankengeld a) vom Beginn der 3. Woche der Arbeitsunfähigkeit (15. Tag) oder b) vom Beginn der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit (43. Tag) an gezahlt wird."
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c) Es kann offenbleiben, ob der Kläger, der nach den den Senat bindenden, weil unangegriffenen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) bis zum 30.11.2004 als selbstständiger Taxifahrer tatsächlich tätig war, bis einschließlich 14.8.2005 fortlaufend arbeitsunfähig oder ob er in Zeiten davor auch arbeitsfähig war, aber wegen Aufgabe seiner selbstständigen Erwerbstätigkeit als Taxifahrer keinen AU-bedingten Einkommensausfall mehr hatte. Der vor dem SG am 26.7.2005 geschlossene Prozessvergleich trifft insoweit nur eine Regelung zum Krg-Anspruch und begrenzt ihn - unter Berücksichtigung des Zeitraums bis 26.7.2005 - auf die Zeit bis 5.1.2005. Hieraus ergeben sich weder vertragliche Reglungen zur Dauer der AU als solcher noch zum Arbeitseinkommensausfall, der auf einer anderen Ursache als der vom Kläger angenommenen AU beruhen könnte. Der Anspruch des Klägers auf Krg für die Zeit vom 15.8. bis 5.9.2005 scheitert gleichwohl auch bei einer möglicherweise fortbestehenden selbstständigen Erwerbstätigkeit als Taxifahrer bereits am Wegfall der AU zum 15.8.2005. Die Somatisierungsstörung (ICD-10-GM F45.0) und die Dysthymie (ICD-10-GM F34.1) begründeten nach den Feststellungen des LSG entgegen den AU-Feststellungen der Dres. A., S. und W. ab dem 15.8.2005 keine AU mehr. Ab dem 15.8.2005 und vor dem 6.9.2005 war der Kläger danach auch nicht wegen einer anderen Erkrankung arbeitsunfähig.
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Das LSG hat unter Hinweis auf das MDK-Gutachten und das vom SG bei dem Facharzt für Allgemeinmedizin und Diplompsychologen Br. eingeholte Gutachten eine über den 14.8.2005 hinaus fortbestehende AU aufgrund einer psychischen oder psychosomatischen Störung bei zugleich fehlender AU aufgrund einer anderen Erkrankung verneint. Der Senat ist an diese getroffene Feststellung gebunden, denn der Kläger hat diesbezüglich keine zulässigen und begründeten Revisionsgründe vorgebracht (vgl § 163 SGG). Die Feststellungen des LSG hat der Kläger nicht mit einer die Voraussetzungen des § 164 Abs 2 S 3 SGG erfüllenden Verfahrensrüge(vgl BSGE 111, 168 = SozR 4-2500 § 31 Nr 22, RdNr 27 mwN) angegriffen. Er hat nicht die Tatsachen bezeichnet, die die gerügte Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG ergeben. § 164 Abs 2 S 3 SGG verlangt, dass der Rügende darzustellen hat, welche Umstände die Vorinstanz zu weiteren Ermittlungen hätte veranlassen müssen, welche Ermittlungen hätten vorgenommen werden müssen und zu welchem Ergebnis diese Ermittlungen geführt hätten. Der Kläger meint, der MDK-Arzt Dr. B. habe ihm am 9.8.2005 keine Arbeitsfähigkeit bescheinigt. Diese Beurteilung sei auf dem Gutachtensformular nicht mit der Handschrift von Dr. B. eingetragen worden. Der Kläger hat im Rahmen der Schilderung des Sachverhalts - ohne eine Aufklärungsrüge zu erheben - in der Revisionsbegründung nur auf die unterschiedlichen Handschriften hingewiesen und angeregt, der erkennende Senat möge sich das handschriftlich ausgefüllte Original vorlegen lassen. Im Übrigen geht der Kläger nicht darauf ein, dass das LSG seine Entscheidung auch auf das vom SG bei dem Arzt Br. eingeholte Gutachten gestützt hat. Dieser hat unter Bezugnahme auf den von Dr. B. erhobenen Befund (Kläger klagsam und leidensorientiert, in keiner Weise depressiv) AU infolge einer psychischen Erkrankung ab dem 15.8.2005 verneint. Hiernach konnte eine erneute AU aufgrund der von Dr. A. erst am 8.9.2005 zurückreichend bis 6.9.2005 wegen Bronchitis festgestellten AU nicht vor dem 6.9.2005 eingetreten sein.
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d) Selbst wenn der Kläger ab dem 6.9.2005 wegen der Bronchitis arbeitsunfähig gewesen sein sollte, worüber das LSG - nach seiner Rechtsauffassung folgerichtig - ausdrücklich keine Feststellungen getroffen hat, konnte der Krg-Anspruch des Klägers schon nach den satzungsrechtlichen Regelungen der Beklagten nicht vor dem 23.9.2005 entstehen.
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Die der Beklagten nach § 44 Abs 2 SGB V eingeräumte Rechtsetzungskompetenz berechtigte sie nur, in ihrer Satzung für freiwillig Versicherte den Krg-Anspruch auszuschließen oder zu einem späteren als im Gesetz genannten Zeitpunkt entstehen zu lassen, nicht hingegen die Voraussetzungen für den nach der Satzung frühestmöglichen Beginn abweichend von § 46 SGB V zu regeln. § 23 Abs 2 Nr 3 der Satzung der Beklagten sah Krg vom Beginn der dritten Woche (15. Tag) oder vom Beginn der siebten Woche (43. Tag) der AU an vor. Im Falle des § 46 S 1 Nr 2 SGB V bedeutete dies, dass der Krg-Anspruch ab dem 15. bzw dem 43. Tag, der dem Tag der ärztlichen AU-Feststellung folgt, beginnen konnte. Der Kläger versicherte gemäß der Satzung sein AU-Risiko und wählte als Anspruchsbeginn den 15. Tag. Dr. A. stellte am 8.9.2005 beim Kläger AU fest, so dass der 23.9.2005 der 15. Tag nach der Feststellung der AU war (zur Unbeachtlichkeit einer zeitlich rückbezogenen AU-Feststellung für den Beginn des Krg-Anspruchs vgl zB BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 23 ff; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 15 mwN).
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2. Es steht nicht fest, dass alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf Zahlung von Krg vom 23.9.2005 bis 30.11.2006 erfüllt sind. In dieser Zeit bestand zwar nach den Feststellungen des LSG Versicherungsschutz des Klägers fort (dazu a), doch fehlt es an Feststellungen dazu, dass der Kläger vom 8.9.2005 bis 30.11.2006 arbeitsunfähig war (dazu b) und die AU den Wegfall von Arbeitseinkommen überhaupt bewirken konnte. Daran würde es fehlen, wenn der Kläger seine Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Krg-Anspruchsentstehung aufgegeben hat (dazu c).
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a) Der Kläger war nach den dargelegten Grundsätzen auch im Zeitraum 23.9.2005 bis 30.11.2006 unverändert mit Anspruch auf Krg freiwillig versichert. Nach § 191 SGB V endet die freiwillige Mitgliedschaft nur, wenn die Voraussetzungen eines der dort abschließend genannten vier Tatbestände erfüllt sind. Daran fehlte es.
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Anders als bei den Pflichtversicherten kommt es auf einen fortlaufenden Bezug von Krg zur Aufrechterhaltung der Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krg nicht an. Einer § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V entsprechenden Regelung, wonach die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger ua erhalten bleibt, solange Anspruch auf Krg besteht oder bezogen wird, sieht das Gesetz konsequenter Weise nicht vor. Denn bei freiwillig Versicherten ist - anders als bei Versicherten nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V - der Bestand des Versicherungsverhältnisses durch den Eintritt von AU nicht gefährdet(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 11 RdNr 13; zur fortbestehenden Beitragspflicht trotz § 224 Abs 1 SGB V vgl BSG SozR 4-2500 § 224 Nr 1 RdNr 6 ff, dort zum Erziehungsgeld; s ferner Peters in Kasseler Komm, Stand Dezember 2012, § 224 SGB V RdNr 10). Bei mit Anspruch auf Krg freiwillig Versicherten kommt es insoweit nur darauf an, dass die Mitgliedschaft fortbesteht (vgl zu den Regelungsunterschieden des Endes der Mitgliedschaft § 190 und § 191 SGB V). Das LSG hat nicht festgestellt, dass der Kläger im betroffenen Zeitraum zu irgendeinem Zeitpunkt seine Versicherung bei der Beklagten beendet hat. Hierfür findet sich in den Verfahrensakten im Übrigen auch kein Anhaltspunkt. Entgegen der Auffassung des LSG führt der Umstand, dass nach seinen den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen der Kläger nach Wegfall der AU zum 15.8.2005 (vgl II.1.c) bis 23.9.2005 tatsächlich keiner Erwerbstätigkeit nachging, nicht dazu, dass der Kläger nicht mehr mit Anspruch auf Krg versichert war.
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b) Das LSG hat - von seinem Rechtsstandpunkt aus konsequent - keine Feststellungen zur AU des Klägers vom 8.9.2005 bis 30.11.2006 getroffen. Die Vorschriften über das Krg enthalten keine spezifischen Regelungen und Maßstäbe für die Feststellung der AU bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen. Insoweit gilt nichts anderes als bei der Prüfung des Eintritts der AU abhängig Beschäftigter (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 11 RdNr 12 f mwN). Wie bei diesen ist im Falle der selbstständig Erwerbstätigen die im Zeitpunkt des Eintritts der AU konkret ausgeübte Erwerbstätigkeit maßgeblich.
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c) Soweit AU des Klägers ab 8.9.2005 über den 22.9.2005 hinaus feststeht, muss der Eintritt der AU den Kläger daran gehindert haben, Arbeitseinkommen zu erzielen. Daran fehlt es, wenn der Kläger schon vor AU-Beginn seine Erwerbstätigkeit aufgegeben hat. Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen (tatsächlich) bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 23 ff, auch zu den Ausnahmen vom strengen Zuflussprinzip; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 8 RdNr 24; BSG Urteil vom 6.11.2008 - B 1 KR 8/08 R - Juris RdNr 12 mwN = USK 2008-128). Dies gilt auch für Versicherte, die - wie der Kläger - keine Arbeitnehmer sind. So bemisst sich bei hauptberuflich selbstständig Erwerbstätigen das Krg nach dem erzielten Arbeitseinkommen und nicht nach dem für die Beitragsbemessung maßgebenden Mindesteinkommen (BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1; BSG Urteil vom 7.12.2004 - B 1 KR 17/04 R - USK 2004-61; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 10 RdNr 11 mwN).
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Bei freiwillig versicherten hauptberuflich Selbstständigen ist das Krg nach § 47 Abs 4 S 2 SGB V nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats im Sinne einer widerlegbaren Vermutung nach dem Regelentgelt zu berechnen, das dem Betrag entspricht, aus dem zuletzt vor Eintritt der AU Beiträge entrichtet worden sind. So kann in den Fällen der fiktiven Beitragsbemessung nach § 240 Abs 4 S 2 SGB V wegen der Entgeltersatzfunktion des Krg grundsätzlich nicht auf das der Beitragsbemessung zugrunde liegende Arbeitseinkommen zurückgegriffen werden. Die Vermutung kann widerlegt werden, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass dieses Einkommen erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der AU entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war (vgl BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 9, in Abgrenzung zu BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1; BSG SozR 4-2500 § 47 Nr 10 RdNr 13 mwN). Dieser Grundsatz gilt erst recht, wenn der Versicherte vor Eintritt der AU, also aus hiervon unabhängigen Gründen seine Erwerbstätigkeit völlig eingestellt hat. Dem entspricht es sinngemäß, dass der erkennende Senat andererseits - ohne weitere Ermittlungsnotwendigkeiten anzunehmen - davon ausgeht, dass ein vollständiger Verlust des Arbeitseinkommens durch AU eintritt, wenn der Versicherte vor Beginn der AU im Unternehmen hauptberuflich persönlich mitgearbeitet hat und diese Mitarbeit nunmehr aufgrund der AU entfällt (vgl BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 17).
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Der Kläger hat dementsprechend dann der Höhe nach keinen Anspruch auf Krg, wenn er seine Erwerbstätigkeit als Taxifahrer bis zu Beginn des 23.9.2005 bereits endgültig aufgegeben hat und ein AU-bedingter Ausfall von Arbeitseinkommen ab diesem Zeitpunkt ausgeschlossen ist (dazu aa). Unschädlich für den Krg-Anspruch ist hingegen die Aufgabe der Erwerbstätigkeit nach Entstehung des Krg-Anspruchs (dazu bb).
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aa) Das bloße Unterlassen der Erzielung von Arbeitseinkommen infolge ärztlich festgestellter AU, die sich im Rechtsstreit über Krg nicht bestätigt, lässt die Grundlage für einen Zahlungsanspruch auf Krg nicht entfallen. Dazu bedarf es vielmehr der Feststellung, dass der Versicherte seine Erwerbstätigkeit vor Eintritt der Anspruchsentstehung aufgegeben hat. So liegt es etwa, wenn der Versicherte zu diesem Zeitpunkt - unabhängig von einer vermeintlichen AU - keiner Erwerbstätigkeit mehr nachgehen will und diesen Entschluss umsetzt, oder wenn er aus anderen als medizinischen Gründen einer Erwerbstätigkeit nicht mehr nachgehen kann. Übt der Versicherte auf der Grundlage ärztlicher AU-Feststellungen in gutem Glauben, arbeitsunfähig zu sein, aktuell keine Erwerbstätigkeit aus, um Arbeitseinkommen zu erzielen und stellt sich nachträglich heraus, dass die ärztliche Einschätzung unzutreffend war, unterlässt der Versicherte auch dann nur aus Gründen der AU seine Tätigkeit.
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bb) Ist der mit Anspruch auf Krg freiwillig Versicherte bei Eintritt der AU erwerbstätig, ist es für die Fortdauer seines Krg-Anspruchs unerheblich, dass er den bisherigen Betrieb seines Unternehmens bzw den zur Ausübung der selbstständigen Tätigkeit notwendigen rechtlichen (zB behördliche Genehmigungen) und wirtschaftlichen Rahmen nach der Entstehung des Krg-Anspruchs aufrechterhält. Krg kann grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte beansprucht werden, die der Versicherte vor Eintritt der AU bzw vor Beginn der stationären Behandlung als Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (stRspr, vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 20 mwN). Der Gesetzgeber hat der Berechnung des Krg die sog Bezugs- bzw Referenzmethode bewusst zugrunde gelegt, die - im Gegensatz zum Lohnausfallprinzip - unberücksichtigt lässt, wie sich das Arbeitsentgelt außerhalb des Bezugs- bzw des Bemessungszeitraums, insbesondere nach Eintritt des Leistungsfalles, entwickelt (stRspr, vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 21 mwN). Es kommt dementsprechend nach der gesetzlichen Konzeption während des Krg-Bezugs nicht darauf an, dass der Versicherte ohne die eingetretene AU die bisherige Erwerbstätigkeit fortsetzen könnte. Aus den §§ 49 ff SGB V geht nicht hervor, dass dem Versicherten nach Entstehung des Krg-Anspruchs die wirtschaftliche und die gesundheitliche Möglichkeit verbleiben muss, seine bisherige Tätigkeit fortzusetzen. Dies entspricht auch dem Schutzzweck des Krg (vgl BSGE 96, 246 = SozR 4-2500 § 47 Nr 4, RdNr 21 f mwN).
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3. Die Entscheidung des LSG erweist sich auch weder ganz noch teilweise aus anderen Gründen als zutreffend. Das LSG hat nichts festgestellt, was einen Ausschluss des Anspruchs nach § 48 Abs 2 SGB V begründen könnte.
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4. Das LSG wird nunmehr zu ermitteln haben, dass der Kläger vom 8.9.2005 bis 30.11.2006 arbeitsunfähig war. Soweit danach AU des Klägers ab 8.9.2005 über den 22.9.2005 hinaus feststeht, hat das LSG zudem zu ermitteln, dass der Kläger zu irgendeinem Zeitpunkt vor dem 23.9.2005 seine Erwerbstätigkeit endgültig aufgegeben hat und dass ein durch AU bedingter Ausfall von Arbeitseinkommen ab diesem Zeitpunkt ausgeschlossen ist. Insoweit wird das LSG insbesondere zu prüfen haben, dass der Kläger sein Gewerbe abmeldete, sich vorhandener sächlicher Betriebsmittel entledigte und behördliche Genehmigungen (vgl § 2 Personenbeförderungsgesetz) bis zum 23.9.2005 für ihn erloschen.
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5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten.
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
(1) Versicherungsfrei sind
- 1.
Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt, - 1a.
nicht-deutsche Besatzungsmitglieder deutscher Seeschiffe, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt nicht in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz haben, - 2.
Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes, eines Gemeindeverbandes, einer Gemeinde, von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen oder Verbänden öffentlich-rechtlicher Körperschaften oder deren Spitzenverbänden, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, - 3.
Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, - 4.
Geistliche der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben, - 5.
Lehrer, die an privaten genehmigten Ersatzschulen hauptamtlich beschäftigt sind, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben, - 6.
die in den Nummern 2, 4 und 5 genannten Personen, wenn ihnen ein Anspruch auf Ruhegehalt oder ähnliche Bezüge zuerkannt ist und sie Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben, - 7.
satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnliche Personen, wenn sie sich aus überwiegend religiösen oder sittlichen Beweggründen mit Krankenpflege, Unterricht oder anderen gemeinnützigen Tätigkeiten beschäftigen und nicht mehr als freien Unterhalt oder ein geringes Entgelt beziehen, das nur zur Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen ausreicht, - 8.
Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften bei Krankheit geschützt sind.
(2) Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtige Hinterbliebene der in Absatz 1 Nr. 2 und 4 bis 6 genannten Personen sind versicherungsfrei, wenn sie ihren Rentenanspruch nur aus der Versicherung dieser Personen ableiten und nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben.
(3) Die nach Absatz 1 oder anderen gesetzlichen Vorschriften mit Ausnahme von Absatz 2 und § 7 versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie eine der in § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5 bis 13 genannten Voraussetzungen erfüllen. Dies gilt nicht für die in Absatz 1 Nr. 3 genannten Personen, solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei sind.
(3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich. Satz 1 gilt nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sind.
(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.
(5) (weggefallen)
(6) Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 1 Nr. 1 beträgt im Jahr 2003 45 900 Euro. Sie ändert sich zum 1. Januar eines jeden Jahres in dem Verhältnis, in dem die Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer (§ 68 Abs. 2 Satz 1 des Sechsten Buches) im vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und -gehältern im vorvergangenen Kalenderjahr stehen. Die veränderten Beträge werden nur für das Kalenderjahr, für das die Jahresarbeitsentgeltgrenze bestimmt wird, auf das nächsthöhere Vielfache von 450 aufgerundet. Die Bundesregierung setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch fest.
(7) Abweichend von Absatz 6 Satz 1 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 41 400 Euro. Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend.
(8) (weggefallen)
(9) (weggefallen)
(1) Die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger bleibt erhalten, solange
- 1.
sie sich in einem rechtmäßigen Arbeitskampf befinden, - 2.
Anspruch auf Krankengeld oder Mutterschaftsgeld besteht oder eine dieser Leistungen oder nach gesetzlichen Vorschriften Erziehungsgeld oder Elterngeld bezogen oder Elternzeit in Anspruch genommen oder Pflegeunterstützungsgeld bezogen wird, - 2a.
von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von sonstigen öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes bezogen werden oder diese beansprucht werden können, - 3.
von einem Rehabilitationsträger während einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation Verletztengeld, Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld gezahlt wird oder - 4.
Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bezogen wird.
(2) Während der Schwangerschaft bleibt die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger auch erhalten, wenn das Beschäftigungsverhältnis vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst oder das Mitglied unter Wegfall des Arbeitsentgelts beurlaubt worden ist, es sei denn, es besteht eine Mitgliedschaft nach anderen Vorschriften.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.