1: Der Beschwerdeführer wendet sich dagegen, dass ihm als ermächtigtem Arzt die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung magnetresonanztomographischer Leistungen (MRT-Leistungen: MRT-Angiographien und sonstige MRT-Untersuchungen) auf dem Gebiet der Kardiologie für gesetzlich Krankenversicherte versagt wird.

2: 1. a) Die Durchführung und Abrechnung von MRT-Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach Maßgabe der "Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung)" in der Fassung vom 17. September 2001 allein den Radiologen und Nuklearmedizinern (§ 4 Abs. 1 Nr. 2) sowie von MRT-Angiographien nach Maßgabe der "Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur MR-Angiographie (Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie)" in der Fassung vom 1. Oktober 2007 allein den Radiologen (§ 3 Abs. 1 Nr. 1) vorbehalten.

3: b) § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003 (BGBl I S. 2190) - insoweit nach wie vor in Kraft in der Fassung des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16. Juli 2015 (BGBl I S. 1211) - lautet:

: § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

: (1) …

: (2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis) sowie einer besonderen Praxisausstattung oder weiterer Anforderungen an die Strukturqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören.

4: Die amtliche Begründung für die Einführung von § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V lautet (BTDrucks 15/1525, S. 124):

: "Satz 4 ermächtigt die Partner der Bundesmantelverträge, Regelungen zur Erbringung von medizinisch-technischen Leistungen zu treffen, nach denen diese Leistungen nur von den Ärzten erbracht werden dürfen, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Zwar können die Vertragspartner bereits nach Satz 1 für ärztliche Leistungen, deren Ausführung eine besondere Strukturqualität oder eine besondere Praxisausstattung erfordert, besondere Qualifikationsanforderungen vereinbaren, jedoch gibt Satz 2 ihnen vor, dass einem Vertragsarzt die Erbringung dieser besonderen Leistungen grundsätzlich zu erlauben ist, wenn diese Leistungen weiterbildungsrechtlich in den Weiterbildungsordnungen aller Bundesländer inhaltsgleich zu seinem Fachgebiet gehören. Die neue Regelungskompetenz in Satz 4 lockert diese enge Bindung an das landesrechtliche Weiterbildungsrecht, indem es den Vertragspartnern ermöglicht, die Durchführung dieser technischen Leistungen auf die Fachärzte zu konzentrieren, für die diese Leistungen nicht nur zum Rand, sondern zum Kern ihres Fachgebietes gehören, d. h. für ihr Gebiet wesentlich und prägend sind, wenn dadurch die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Erbringung dieser Leistungen verbessert wird. Mit dieser Regelungskompetenz wird den Vertragspartnern eine Leistungssteuerung ermöglicht, die eine Trennung zwischen der Diagnosestellung und Befundbewertung durch den therapeutisch tätigen Arzt einerseits und der Durchführung der diagnostischen Maßnahmen (medizinisch-technischen Leistungen) durch den lediglich diagnostisch tätigen Facharzt andererseits bewirkt. Die Konzentration dieser Leistungen auf einen für diese Tätigkeit besonders qualifizierten Arzt gewährleistet - wie das Bundessozialgericht in seinem Urteil vom 31. Januar 2001 - Az.: B 6 KA 24/00 R (Kernspintomographie-Entscheidung) ausführt -, dass die für die spezifische medizinische Fragestellung geeigneteste diagnostische Methode ausgewählt wird und die Ergebnisse sachgerecht interpretiert werden, z. B. sog. Zufallbefunde erkannt werden. Außerdem bewirkt eine derartige Arbeitsteilung im Sinne des so genannten Mehraugenprinzips, dass die Diagnostik unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolgt, damit der optimalen Patientenversorgung dient und außerdem dem sparsamen Einsatz der Leistungsressourcen. Diese Gesichtspunkte haben bei den medizinisch-technischen Leistungen, die typischerweise sowohl kostspielig sind als auch für den Patienten belastend sein können, wie z. B. Computertomographie, Magnetresonanztomographie, besonders große Bedeutung. Diese Regelung dient deshalb sowohl der Gesundheit der Versicherten als auch der finanzielle[n] Stabilität und Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung."

5: c) Die Partner der Bundesmantelverträge sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (vgl. § 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Sie haben zahlreiche Qualitätssicherungsvereinbarungen geschlossen, die für die Kassenärztlichen Vereinigungen und deren Mitglieder, die Vertragsärztinnen und -ärzte, verbindlich sind (vgl. § 81 Abs. 3 Nr. 1, § 95 Abs. 4 Satz 2 SGB V).

6: d) Die Ärztekammer Berlin regelt in § 2 Abs. 1 ihrer Weiterbildungsordnung vom 18. Februar/16. Juni 2004 (in der Fassung des 1. bis 4. Nachtrags) den Erwerb von Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen. Aus ihr ergeben sich die Weiterbildungsziele, Weiterbildungszeiten und Weiterbildungsinhalte für die Ausbildungen unter anderem zum Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie (Internist und Kardiologe) sowie für die Ausbildung zum Facharzt für Radiologie (Radiologe) unter Einschluss der Schwerpunkte Kinderradiologie und Neuroradiologie. Sie sieht in § 3 Abs. 3 das Führen von Zusatzbezeichnungen vor, zu denen gemäß Abschnitt C auch die Zusatzweiterbildung "Magnetresonanztomographie - fachgebunden -" ("MRT - fachgebunden -") gehört:

: "Definition: Die Zusatz-Weiterbildung Magnetresonanztomographie - fachgebunden - umfasst in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Durchführung und Befundung gebietsbezogener Bildgebungsverfahren mittels Magnetresonanztomographie.

: Weiterbildungsziel: Ziel der Zusatz-Weiterbildung ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in fachgebundener Magnetresonanztomographie nach Ableistung der vorgeschriebenen Weiterbildungszeit und Weiterbildungsinhalte."

7: Das zuvor in Berlin gültige ärztliche Berufsrecht sah diese Zusatzweiterbildung nicht vor. Deren Einführung geht auf einen Beschluss des 106. Deutschen Ärztetags 2003 zurück, der zunächst in 15 der 16 Länder umgesetzt wurde. Zuletzt setzte die Landesärztekammer Rheinland-Pfalz eine entsprechende Regelung mit Wirkung ab dem 2. August 2016 in Kraft.

8: 2. Der Beschwerdeführer ist Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie und Direktor der kardiologischen Abteilung eines Herzzentrums. Er ist seit vielen Jahren zur Erbringung vertragsärztlicher MRT-Leistungen auf dem Gebiet der Kardiologie ermächtigt (§ 116 SGB V) und verfügt seit dem 17. August 2007 über die erfolgreich abgeschlossene Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -". Er begehrt für seine ambulante Tätigkeit die Befugnis, diese MRT-Leistungen zu Gunsten gesetzlich Versicherter durchführen und abrechnen zu dürfen.

9: Der Beschwerdeführer beantragte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin, Beklagte des Ausgangsverfahrens, die entsprechende Abrechnungsgenehmigung 2007 für MRT-Untersuchungen und 2008 für MRT-Angiographien. Diese lehnte die Anträge ab, da der Beschwerdeführer nicht über die erforderliche Facharztausbildung als Radiologe verfüge. Der Widerspruch blieb erfolglos, da auch nach Einführung der Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" weder die Kernspintomographie-Vereinbarung noch die Qualitätssicherungsvereinbarung zur MR-Angiographie entsprechend angepasst worden seien, so dass sich auch auf Grund der Zusatzweiterbildung kein Anspruch auf Erteilung der Genehmigung ergebe.

10: Das Sozialgericht Berlin verpflichtete die Kassenärztliche Vereinigung Berlin mit Urteil vom 6. April 2011 - S 71 KA 151/10 -, juris, dem Beschwerdeführer die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung der begehrten MRT-Leistungen zu erteilen.

11: Das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg hob auf die Berufung der Beklagten mit Urteil vom 20. Februar 2013 - L 7 KA 60/11 -, juris, das Urteil des Sozialgerichts auf und wies die Klage ab. Zum einen dürfe der Beschwerdeführer die nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen erforderlichen Facharztbezeichnungen nicht führen, zum anderen seien die Qualitätssicherungsvereinbarungen nicht dahingehend auszulegen, dass die Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" anstelle der geforderten Facharztqualifikationen genüge. Die Vertragspartner im Sinne des § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V hätten im Verfahren schriftlich mitgeteilt, dass sie bewusst davon abgesehen haben, anstelle der erforderlichen Facharztabschlüsse auch die Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" ausreichen zu lassen, so dass mangels Planwidrigkeit einer Lücke eine analoge Anwendung der maßgeblichen Zulassungsnormen ausscheide. Nichts anderes ergebe sich mit Blick auf Art. 3 Abs. 1 GG, da ein sachlicher Grund für die Ungleichbehandlung gegeben sei. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sei bei einer Ausweitung des Personenkreises "mit einer Beeinflussung der Wirtschaftlichkeit im Sinne einer überproportionalen Leistungsausweitung durch vermehrte Selbstüberweisung zu rechnen". Dies decke sich mit den Überlegungen des Gesetzgebers. Die Unterscheidung zwischen Radiologen und anderen Fachärzten mit der Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" sei daher nicht zu beanstanden. Schließlich gelte die begehrte Behandlungs- und Abrechnungsbefugnis für alle MRT-Leistungen ohne Beschränkung auf einzelne Organe, da die Qualitätssicherungsvereinbarungen eine entsprechende Begrenzung nicht enthielten. Die dafür erforderliche umfassende Sachkunde sei nur bei den Radiologen anzunehmen. Ein Verstoß gegen Art. 12 Abs. 1 GG scheide aus, da der Beschwerdeführer durch die Regelungen nur in einem Teilausschnitt im Randbereich seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen sei und ferner nicht dargelegt habe, dass diese Beschränkung für ihn wirtschaftlich unzumutbar ist. Die Revision wurde zugelassen.

12: Das Bundessozialgericht wies die vom Beschwerdeführer erhobene Revision durch Urteil vom 2. April 2014 - B 6 KA 24/13 R -, juris, zurück. Der Leistungsausschluss auf Grundlage von § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V bestehe auch dann in zulässiger Weise aus Gründen der Wirtschaftlichkeit - Trennung von Diagnostik und Therapie -, wenn ein Arzt zur Leistungserbringung berufsrechtlich berechtigt sei. Die Typisierungsbefugnis sei nicht überschritten worden. Das Auseinanderfallen von ärztlichem Berufsrecht und vertragsärztlichem Abrechnungsrecht sei unschädlich. Verfassungsrecht werde nicht verletzt.

13: Die hiergegen erhobene Anhörungsrüge blieb ohne Erfolg (Beschluss vom 17. September 2014 - B 6 KA 2/14 C -).

14: 3. Die Verfassungsbeschwerde richtet sich gegen die Urteile des Landessozialgerichts und des Bundessozialgerichts sowie gegen die diesen zu Grunde liegenden Qualitätssicherungsvereinbarungen, soweit diese für die Erteilung der Behandlungs- und Abrechnungsbefugnis das Führen der Facharztbezeichnung Radiologe voraussetzen. Die Verfassungsbeschwerde ist um den Beschluss des Bundessozialgerichts über die Anhörungsrüge nachträglich erweitert worden und rügt ausschließlich die Verletzung von Art. 3 Abs. 1 GG. Es liege eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung von ihm als im Vergleich zu Radiologen mindestens gleich qualifiziertem Facharzt vor. Die neu geschaffene Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" liefe leer, wenn fachgebundene MRT-Leistungen nicht auch durch entsprechend fortgebildete Fachärzte durchgeführt und abgerechnet werden dürften. Er sei auf dem Teilgebiet des Herzens zumindest hinreichend qualifiziert, letztlich sogar besser als Radiologen; für deren Facharztausbildung sei die Durchführung von MRT-Leistungen auf dem Gebiet des Herzens nicht zwingend vorgeschrieben. Landessozialgericht und Bundessozialgericht blendeten die sich aus § 135 Abs. 2 SGB V ergebenden Anforderungen an die Qualitätssicherung aus. Die von den Obergerichten angenommene Rechtfertigung der Ungleichbehandlung durch die angefochtenen Qualitätssicherungsvereinbarungen könne keinen Bestand haben. Die Vereinbarungen ließen sich nicht auf die Ermächtigungsgrundlage des § 135 Abs. 2 SGB V stützen, da sie letztlich nicht der Qualitätssicherung im Sinne der Norm dienten. Die beabsichtigte Sicherung der Wirtschaftlichkeit genüge für sich genommen nicht und hätte zur Vermeidung von wirtschaftlichen Fehlanreizen überdies durch die Einführung eines ihn weniger belastenden Überweisungsvorbehalts erreicht werden können.

: II.

15: Die Voraussetzungen für die Annahme der Verfassungsbeschwerde (§ 93a Abs. 1 BVerfGG) liegen nicht vor, denn sie ist unbegründet. Die angefochtenen Entscheidungen verletzen den Beschwerdeführer in seinem von ihm allein gerügten Grundrecht aus Art. 3 Abs. 1 GG nicht; auch sind die Qualitätssicherungsvereinbarungen - soweit hier entscheidungserheblich - von Verfassungs wegen nicht zu beanstanden.

16: 1. § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V selbst beanstandet die Verfassungsbeschwerde nicht und trägt nichts zu dessen Verfassungswidrigkeit vor; unbeschadet dessen bestehen auch gegen die vorliegend in Streit stehende Differenzierung nach Facharztgruppen keine durchgreifenden verfassungsrechtlichen Bedenken, da sich der Normgeber aus den nachfolgenden Gründen innerhalb des ihm eröffneten Gestaltungsspielraums bewegt hat.

17: 2. Ein Verstoß gegen Art. 3 Abs. 1 GG liegt nicht vor. Es kann dabei offen bleiben, ob mit dem Beschwerdeführer von einer Ungleichbehandlung vergleichbarer Arztgruppen auszugehen ist und mit welchem Maßstab das Bundesverfassungsgericht die Rechtfertigung einer solchen Ungleichbehandlung zu prüfen hat. Denn selbst bei einer Vergleichbarkeit von Radiologen und Kardiologen mit Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" und einer engmaschigen gerichtlichen Kontrolle liegt ein Gleichheitsverstoß im Ergebnis nicht vor.

18: a) Das Bundesverfassungsgericht führt zum Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG in ständiger Rechtsprechung aus (BVerfGE 107, 133<141>; vgl. auch BVerfGE 62, 256 <274> m.w.N.; 102, 41 <54>; 104, 126 <144 f.>):

: "Dieser gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Damit ist dem Gesetzgeber allerdings nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt aber das Gleichheitsgrundrecht, wenn er bei Regelungen, die Personengruppen betreffen, eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu einer anderen Gruppe anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (vgl. BVerfGE 102, 41 [54]; 104, 126 [144 f.]; stRspr). Dabei sind dem Gesetzgeber bei der Ausgestaltung der jeweiligen Regelung umso engere Grenzen gesetzt, je stärker sich die Ungleichbehandlung auf die Ausübung grundrechtlich geschützter Freiheiten, etwa auf die durch Art. 12 Abs. 1 GG garantierte Freiheit der beruflichen Tätigkeit (vgl. BVerfGE 62, 256 [274]), nachteilig auswirken kann (vgl. BVerfGE 92, 53 [69]; stRspr)."

19: b) Anders als der Beschwerdeführer meint, ist es jedenfalls nicht zwingend, die Gruppe der Radiologen als mit der Gruppe der Kardiologen mit Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" im Sinne des Art. 3 Abs. 1 GG vergleichbar anzusehen. Die behauptete Vergleichbarkeit der Gruppen wäre nur dann gegeben, wenn die Gruppenbildung an den jeweiligen tatsächlichen Fähigkeiten und Kenntnissen auszurichten wäre; nicht hingegen, wenn die Vergleichsgruppen unter Anwendung des ärztlichen Berufsrechts die Fachärzte betreffend zu bilden wären. Denn die Inhalte der Facharztausbildung zum Kardiologen weichen von den Inhalten der Facharztausbildung zum Radiologen auch unter den hier maßgeblichen Gesichtspunkten grundlegend ab.

20: Gegen die Vergleichsgruppenbildung anhand der tatsächlichen Kenntnisse und Fähigkeiten spricht zum einen, dass der insoweit maßgebliche Erfahrungs- und Kenntnisstand zum Zeitpunkt des Abschlusses der Zusatzweiterbildung testiert wird, jedoch offen bleibt, wie sich die tatsächlichen Kenntnisse und Fähigkeiten später entwickeln. Diese Ungewissheit haftet zwar grundsätzlich jeder Berufszulassungsprüfung mit Stichtagsprinzip an, kann sich für MRT-Leistungen, die nicht zum Kernbereich der Tätigkeit von Fachärzten gehören und daher nicht die Gewähr der ständigen Durchführung in sich tragen, aber verstärkt auswirken. Dies gilt unabhängig von den individuellen Kenntnissen und Fähigkeiten des Beschwerdeführers, da die Regelungen in den Qualitätssicherungsvereinbarungen genereller Natur sind und sich nicht nur auf die berufliche Tätigkeit des Beschwerdeführers beziehen (vgl. bereits BSG, Urteil vom 11. Oktober 2006 - B 6 KA 1/05 R -, juris, Rn. 20 ff.).

21: Zum anderen aber sprechen demgegenüber gute Gründe für eine Vergleichsgruppenbildung unter Zugrundelegung des jeweiligen Facharztgebietes. Denn der Facharztwahl kommt nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts jedenfalls eine der Berufswahl nahekommende, grundlegende Spezialisierungsentscheidung zu (vgl. BVerfGE 33, 125 <161 f.>), so dass die Zugehörigkeit zu einer Facharztgruppe der Ordnung des Vertragsarztrechts insgesamt dient und deshalb Grundlage für strukturelle Zuordnungen sein kann. Die Einführung von Zusatzweiterbildungen führt hingegen gerade nicht zu einer weiteren, normativ geprägten Arztgruppe, da eine Zusatzweiterbildung einer Facharztausbildung nicht gleichwertig ist (vgl. BVerfG, Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 9. März 2000 - 1 BvR 1662/97 -, juris, Rn. 25).

22: Die Frage der Vergleichsgruppenbildung bedarf jedoch letztlich keiner abschließenden Entscheidung, da jedenfalls tragfähige Differenzierungsgründe für den Fall einer Ungleichbehandlung von Radiologen und Kardiologen mit Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" vorliegen.

23: c) Eine mögliche Ungleichbehandlung vergleichbarer Gruppen durch die Qualitätssicherungsvereinbarungen und in deren Anwendung auch durch die angefochtenen Entscheidungen ist selbst dann durch § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V gerechtfertigt, wenn die verfassungsrechtlichen Vorgaben den Spielraum der Vertragspartner eng begrenzen sollten (vgl. zu den unterschiedlichen verfassungsrechtlichen Anforderungen an gesetzliche Vorschriften: BVerfGE 110, 274 <291>; 117, 1 <30>; 121, 317 <369 f.>; 122, 39 <52> m.w.N.).

24: aa) Für eine engmaschige gerichtliche Kontrolle spricht, dass die mögliche Ungleichbehandlung der Ärzte an Kriterien anknüpft, auf die der Einzelne nach der Festlegung auf ein Facharztgebiet faktisch keinen Einfluss mehr hat, und er daher nachteilige Folgen nicht mehr vermeiden kann (vgl. BVerfGE 122, 39 <52>). Zwar steht im Rahmen der Berufs- und Facharztwahl das Fachgebiet zunächst der Disposition des Einzelnen offen. Mit der einmal getroffenen Auswahl liegt aber eine zumeist dauerhafte Festlegung vor (vgl. BVerfGE 33, 125 <161>).

25: Ein reduzierter Prüfungsmaßstab könnte sich hingegen aus den Grundsätzen ergeben, die für die Überprüfung untergesetzlicher Normen von Selbstverwaltungskörperschaften bestehen (vgl. BVerfGE 33, 125 <159 ff.>; vgl. auch Schmidt-Aßmann, in: Maunz/Dürig, GG, Art. 19 Abs. 4, Rn. 217 f. ). Der Beschwerdeführer ist als ermächtigter Arzt Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (§ 77 Abs. 3 Satz 1 SGB V), die mit den übrigen Kassenärztlichen Vereinigungen die Kassenärztliche Bundesvereinigung bildet (§ 77 Abs. 4 Satz 1 SGB V). Auch das Bundessozialgericht ist insoweit für die Überprüfung der auf § 135 Abs. 2 Satz 1 SGB V beruhenden Zytologie-Vereinbarung von einem eher weiten Einschätzungs- und Prognosespielraum bei eingeschränkter Überprüfbarkeit durch die Gerichte ausgegangen (vgl. Urteil vom 18. März 1998 - B 6 KA 23/97 R -, juris, Rn. 21 f.).

26: bb) Die Differenzierung lässt sich jedenfalls auf den Rechtfertigungsgrund der "Sicherung der Wirtschaftlichkeit" stützen. Diese war für den Gesetzgeber ein wesentlicher Gesichtspunkt für die Einführung des § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V. Es sollte die Wirtschaftlichkeit im Bereich der teuren Gerätemedizin durch den fehlenden Anreiz gesichert werden, sich als Arzt der sogenannten Organfächer selber Patienten für die eigene Tätigkeit als Arzt der sogenannten Methodenfächer zu überweisen. Der Wirtschaftlichkeit der Versorgung dient letztlich auch die Qualitätssicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, indem sie nicht nur ein bestimmtes Niveau der Versorgung gewährleistet, sondern auch den sparsamen Einsatz von Ressourcen (BVerfG, Beschluss vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 -, juris, Rn. 25).

27: § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V macht die "Sicherung der Qualität" in dem Sinn zur Voraussetzung für den Erlass von untergesetzlichen Regelungen, dass diese durch Konzentration von Leistungen auf eine bestimmte Fachärztegruppe der Qualitätssteigerung dienen müssen. Vorausgesetzt wird jedoch nicht, dass die im Einzelfall bestmögliche Qualität angestrebt oder erreicht wird, so dass es auf die vom Beschwerdeführer im Vergleich zu Radiologen behauptete eigene (noch) bessere fachliche Qualifikation letztlich nicht ankommt. Von Verfassungs wegen genügt, dass Radiologen, zu deren Fachgebiet im Kern die hier streitigen MRT-Leistungen gehören, aufgrund ihrer Ausbildung hinreichende Gewähr für deren qualitative Durchführung bieten. Wird - wie hier - der nach dem Schutzziel des § 135 Abs. 2 SGB V zu bestimmende Qualitätsrahmen erreicht beziehungsweise dienen die untergesetzlichen Regelungen der Erreichung dieses Rahmens in hinreichender Weise, so ist § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V taugliche Rechtsgrundlage für nach Facharztgruppen differenzierende Abrechnungsbestimmungen für MRT-Leistungen. Eine Differenzierung nach tatsächlichen Kenntnissen im Einzelfall wird von § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V hingegen nicht gefordert. Außerdem gewährleistet der Gesetzgeber auf Grundlage seines Regelungskonzepts die Sicherung der Qualität durch die Etablierung des Mehraugenprinzips bei Trennung von Organ- und Methodenfächern.

28: Eine hinreichende Qualität von MRT-Leistungen führt grundsätzlich auch zu geringeren finanziellen Belastungen der Krankenkassen, da die Gefahr unzureichender, zu wiederholender oder die Behandlung in eine falsche Richtung lenkender Untersuchungen sinkt. Umgekehrt führt die hinreichend gesicherte Wirtschaftlichkeit grundsätzlich auch dazu, dass MRT-Leistungen erbringende Ärzte diese hinreichend häufig und kostendeckend durchführen und dementsprechend die Qualität der Leistungserbringung gewährleistet ist. Dies gilt sowohl für die Kenntnisse und Fähigkeiten der Ärzte als auch für die Anschaffung und den Unterhalt von dem Stand von Wissenschaft und Technik genügenden MRT-Geräten.

29: cc) Die in den Qualitätssicherungsvereinbarungen aufgegriffene Differenzierung nach Facharztgruppen lässt sich auf § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V rückführen, der die Leistungs- und Abrechnungsbefugnis der Facharztgruppe zuordnet, für die die jeweiligen Leistungen "zum Kern ihres Fachgebietes gehören". Die Norm knüpft dabei an die diesbezügliche Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu Art. 12 GG an (vgl. Beschluss der 2. Kammer des Ersten Senats vom 16. Juli 2004 - 1 BvR 1127/01 -, juris, Rn. 21 f.; vgl. auch Beschluss der 2. Kammer des Zweiten Senats vom 8. Juli 2010 - 2 BvR 520/07 -, juris, Rn. 13).

30: § 135 Abs. 2 Satz 4 SGB V erlaubt Zuständigkeitsregelungen für die Erbringung der dort bezeichneten Leistungen, die "den Fachärzten vorbehalten" sind. Somit geht die Norm selber von der ausschließlichen Zuständigkeit einer Facharztgruppe im Verhältnis zu den übrigen Facharztgruppen aus und bedient sich der Facharztgruppenzugehörigkeit als ordnendem beziehungsweise differenzierendem Merkmal. Der Gesetzgeber hat davon abgesehen, etwa an die Gesamtheit des Weiterbildungsrechts - so § 135 Abs. 2 Satz 2 SGB V - oder an die Sicherstellung der Versorgung - so in anderem Zusammenhang §§ 116, 119c SGB V - oder an die Eignung des jeweiligen Arztes im Einzelfall anzuknüpfen. Angesichts des Stellenwertes, der der Facharztgruppenbildung für die Berufsausübung zukommt (vgl. BVerfGE 33, 125 <161 f.>), ist an einer nach Facharztgruppen differenzierenden Regelung von Verfassungs wegen nichts zu erinnern.

31: dd) Der Leistungsausschluss ist verhältnismäßig.

32: Eine Erweiterung des Überweisungsvorbehalts liefe dem Mehraugenprinzip zuwider und ist daher zur Sicherung der Qualität nicht gleich geeignet, da wirtschaftliche Fehlanreize dadurch nicht ebenso wirksam vermieden werden können und nicht auszuschließen ist, dass die Diagnostik unabhängig von der Therapie erfolgt. Bei einer Erweiterung des Überweisungsvorbehalts wäre eine Umgehung immer noch dadurch möglich, dass Patienten wechselseitig zur Diagnostik überwiesen werden, was bei der allein Radiologen vorbehaltenen Durchführung von MRT-Leistungen nicht zu befürchten ist.

33: Darüber hinaus geht die Beschränkung der Behandlungsbefugnis auf Radiologen nach dem vom untergesetzlichen Normgeber verfolgten Regelungskonzept einher mit der Abrechnungsbefugnis. Denn die Qualitätssicherungsvereinbarungen sehen keine nach Organen differenzierte Untersuchungs- und Abrechnungsteilbefugnis vor, sondern gehen von einer Gesamtbefugnis aus. Die dafür erforderlichen umfassenden Kenntnisse weisen nach dem Ausbildungsrecht jedoch allein Radiologen auf. Die generelle Einbeziehung von Fachärzten, die keine Radiologen sind und über die Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" verfügen, wäre deshalb zu weitgehend. Sie beträfe wegen der Vielzahl der Fachärzte, die nicht Radiologen sind, auch nicht nur eine untergeordnete Gruppe (vgl. BSG, Urteil vom 2. April 2014 - B 6 KA 24/13 R -, juris, Rn. 33).

34: Diese Entscheidung ist unanfechtbar.

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bei uns veröffentlicht am 02.04.2014

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20. Februar 2013 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteSteuerrecht Strafrecht Urheber- und Medienrecht Verfassungsrecht Verwaltungsrecht

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Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 82 Grundsätze

(2) Die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durch Gesamtverträge geregelt. Die Verhandlungen können auch von allen Kassenarten gemeinsam geführt werden.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen können mit nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen, der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und der landwirtschaftlichen Krankenkasse von § 83 Satz 1 abweichende Verfahren zur Vereinbarung der Gesamtverträge, von § 85 Abs. 1 und § 87a Abs. 3 abweichende Verfahren zur Entrichtung der in den Gesamtverträgen vereinbarten Vergütungen sowie von § 291a Absatz 2 Nummer 1 abweichende Kennzeichen vereinbaren.

(4) In den Verträgen ist ebenfalls das Nähere zur erneuten Verordnung eines mangelfreien Arzneimittels für versicherte Personen im Fall des § 31 Absatz 3 Satz 7 zu vereinbaren, insbesondere zur Kennzeichnung entsprechender Ersatzverordnungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 81 Satzung

(1) Die Satzung muss insbesondere Bestimmungen enthalten über

1.: Namen, Bezirk und Sitz der Vereinigung,
2.: Zusammensetzung, Wahl und Zahl der Mitglieder der Organe,
3.: Öffentlichkeit und Art der Beschlussfassung der Vertreterversammlung,
4.: Rechte und Pflichten der Organe und der Mitglieder,
5.: Aufbringung und Verwaltung der Mittel,
6.: jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsprüfung und Abnahme der Jahresrechnung,
7.: Änderung der Satzung,
8.: Entschädigungsregelungen für Organmitglieder einschließlich der Regelungen zur Art und Höhe der Entschädigungen,
9.: Art der Bekanntmachungen,
10.: die vertragsärztlichen Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags.

Die Satzung bedarf der Genehmigung der Aufsichtsbehörde.

(2) Sollen Verwaltungs- und Abrechnungsstellen errichtet werden, müssen die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen Bestimmungen über Errichtung und Aufgaben dieser Stellen enthalten.

(3) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten, nach denen

1.: die von den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen abzuschließenden Verträge und die dazu gefaßten Beschlüsse sowie die Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind,
2.: die Richtlinien nach § 75 Abs. 7, § 92, § 136 Absatz 1 und § 136a Absatz 4 für die Kassenärztlichen Vereinigungen und ihre Mitglieder verbindlich sind.

(4) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen Bestimmungen enthalten für die Fortbildung der Ärzte auf dem Gebiet der vertragsärztlichen Tätigkeit, das Nähere über die Art und Weise der Fortbildung sowie die Teilnahmepflicht.

(5) Die Satzungen der Kassenärztlichen Vereinigungen müssen ferner die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder bestimmen, die ihre vertragsärztlichen Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen. Maßnahmen nach Satz 1 sind je nach der Schwere der Verfehlung Verwarnung, Verweis, Geldbuße oder die Anordnung des Ruhens der Zulassung oder der vertragsärztlichen Beteiligung bis zu zwei Jahren. Das Höchstmaß der Geldbußen kann bis zu fünfzigtausend Euro betragen. Ein Vorverfahren (§ 78 des Sozialgerichtsgesetzes) findet nicht statt.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte

Ärzte, die in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 Absatz 2 besteht, oder nach § 119b Absatz 1 Satz 3 oder 4 in einer stationären Pflegeeinrichtung tätig sind, können, soweit sie über eine abgeschlossene Weiterbildung verfügen, mit Zustimmung des jeweiligen Trägers der Einrichtung, in der der Arzt tätig ist, vom Zulassungsausschuß (§ 96) zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Ärzten der in Satz 1 genannten Einrichtungen nicht sichergestellt wird.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Bundessozialgericht Urteil, 02. Apr. 2014 - B 6 KA 24/13 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20. Februar 2013 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens und der Blutgefäße.

2: Der 1942 geborene Kläger ist Kardiologe und Direktor der Klinik für Innere Medizin/Kardiologie am D B Er ist seit vielen Jahren zur Erbringung vertragsärztlicher Leistungen ermächtigt. Zuletzt wurde ihm bis zum 4.12.2015 eine Ermächtigung für Magnetfeldresonanztomographie (MRT)-Leistungen nach den Nrn 34430 (MRT-Untersuchung des Thorax), 34452 (Zuschlag), 34470 (MRT-Angiographie der Hirngefäße), 34475 (MRT-Angiographie der Halsgefäße), 34480 (MRT-Angiographie der thorakalen Aorta und ihrer Abgänge und/oder ihrer Äste), 34485 (MRT-Angiographie der abdominalen Aorta und ihrer Äste erster Ordnung), 34486 (MRT-Angiographie von Venen), 34489 (MRT-Angiographie der Becken- und Beinarterien) und 34492 (Zuschlag) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) erteilt (Beschluss des Berufungsausschusses vom 8.8.2012, ergänzt mit Beschluss vom 4.12.2013). Die beklagte KÄV hat diesen Beschluss angefochten, das Verfahren ist noch nicht abgeschlossen. Die Ermächtigungen enthielten jeweils den Hinweis, dass genehmigungspflichtige Leistungen nur eingeschlossen sind, wenn die Beklagte eine Genehmigung für diese Leistungen erteilt hat.

3: In der Vergangenheit hatte sich der Kläger gegenüber der Beklagten ohne Erfolg um die Feststellung bemüht, dass er auch ohne Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens und der Blutgefäße berechtigt sei (BSG Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R). Der Senat hat auch einen Anspruch des Klägers auf Erteilung der Genehmigung nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung - KernspinV) verneint, weil er die darin genannten Voraussetzungen nicht erfülle, ua nicht berechtigt sei, die Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" zu führen. Die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Senats hat das BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen ( Beschluss vom 8.7.2010 - 2 BvR 520/07).

4: Nachdem der Kläger im August 2007 die Berechtigung erworben hatte, die Zusatzbezeichnung "Magnetresonanztomographie (MRT) - fachgebunden -" zu führen, beantragte er am 26.9.2007 erneut die Abrechnungsgenehmigung für MRT-Untersuchungen des Herzens bzw des Thorax und am 25.1.2008 die Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie. Beide Anträge lehnte die Beklagte ab, weil der Kläger weder die Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" noch die Fachgebietsbezeichnung "Radiologie" führen dürfe. Auch nach der Einführung der fachgebundenen Zusatzweiterbildung seien weder die KernspinV noch die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 SGB V zur MR-Angiographie (MR-AngioV) entsprechend angepasst worden.

5: Das SG hat die Bescheide der Beklagten aufgehoben und sie verpflichtet, dem Kläger die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens (EBM-Ä Nr 34430) und der Blutgefäße (EBM-Ä Nrn 34470, 34475, 34480, 34485, 34486 und 34489) zu erteilen. § 4 KernspinV und § 3 Abs 1 MR-AngioV seien, soweit sie die Bezeichnungen "Diagnostische Radiologie" bzw "Radiologie" erforderten, erweiternd auszulegen. Der Ausschluss der höher qualifizierten Kardiologen von Kardio-MRT-Untersuchungen verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG.

6: Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigungen. Die fachliche Befähigung für die Ausführung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfordere nach § 4 KernspinV die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung "Diagnostische Radiologie, Kinderradiologie, Neuroradiologie oder Nuklearmedizin". Parallel dazu fordere die MR-AngioV als fachliche Befähigung die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie". Der Kläger dürfe keine der genannten Facharztbezeichnungen führen. Eine bundesweit inhaltsgleiche berufsrechtliche Regelung iS des § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V liege nicht vor. Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung von § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV seien nicht gegeben. Die Partner der Bundesmantelverträge hätten übereinstimmend dargelegt, dass sie bewusst davon abgesehen hätten, auch die Fachärzte anderer Gebiete mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" einzubeziehen. Dies sei auch verfassungsrechtlich nicht geboten. Der Gesetzgeber habe mit § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V den Vertragspartnern ermöglichen wollen, die Durchführung der MRT-Diagnostik auf die Fachärzte zu konzentrieren, für die diese Leistungen nicht nur zum Rand, sondern zum Kern ihres Fachgebietes gehörten. Insbesondere habe den Vertragspartnern eine Leistungssteuerung ermöglicht werden sollen, die auf einer Trennung zwischen der Diagnosestellung und Befundbewertung durch den therapeutisch tätigen Arzt einerseits und der Durchführung der diagnostischen Maßnahme durch den lediglich diagnostisch tätigen Facharzt andererseits basiere. Der Gesetzgeber habe damit nicht nur eine Qualitätsverbesserung durch die Konzentration auf den besonders qualifizierten Arzt intendiert, sondern zusätzlich auch eine wirtschaftlichere Leistungserbringung, indem Anreize für den therapeutisch tätigen Arzt, kostspielige diagnostische Maßnahmen selbst durchzuführen, beseitigt worden seien. Diese Gesichtspunkte, an die die Partner der Bundesmantelverträge angeknüpft hätten, gälten für alle Fachärzte mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -". Die Partner der Bundesmantelverträge dürften insofern von typischen Sachverhalten ausgehen. Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG liege nicht vor. Die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten diene der Qualität der Versorgung sowie der Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Kläger werde allenfalls in einem Teilausschnitt seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen. Derzeit zähle die Durchführung von MRT-Untersuchungen weder nach dem Recht der Ärztekammer B noch nach der von der Bundesärztekammer verabschiedeten Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO) zu den Inhalten einer Tätigkeit als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie. Aus den genannten Gründen komme auch eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie nicht in Betracht.

7: Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor: Es liege eine ausfüllungsbedürftige, planwidrige Regelungslücke vor, seit berufsrechtlich in fast allen Landesweiterbildungsordnungen die Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" eingeführt worden sei. Diese Lücke müsse durch eine erweiternde Auslegung von § 4 KernspinV geschlossen werden. Das LSG habe die Hinweise in der Entscheidung des BVerfG vom 16.7.2004 - 1 BvR 1127/01 - sowie des BSG vom 11.10.2006 außer Acht gelassen, dass nach einer Änderung des Berufsrechts mit der Einführung einer Zusatzweiterbildung in fachgebundener MRT Anlass zur Prüfung bestehe, ob auf der Grundlage einer geänderten oder ggf auch erweiternd auszulegenden Fassung des § 4 Abs 1 Satz 1 KernspinV Ärzten mit dieser Zusatzqualifikation eine Erlaubnis nach § 2 KernspinV zu erteilen wäre. Für die Zeit des Abschlusses der aktuell geltenden Qualitätssicherungsvereinbarung für Kernspintomographie nach § 135 Abs 2 SGB V idF vom 17.9.2001 könne bereits deshalb nicht von einem bewussten Absehen der Vertragspartner von einer Anpassung der KernspinV ausgegangen werden, weil die Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" erst in den Jahren 2005/2006 und damit nach Inkrafttreten der derzeitigen KernspinV in die Landesweiterbildungsordnungen aufgenommen worden sei. Es sei auch nicht ersichtlich, dass die Normgeber seit der letzten Änderung der KernspinV im Jahr 2001 in irgendeiner Weise damit befasst gewesen seien, ob sie auch die Fachärzten anderer Gebiete erteilte Zusatzqualifikation für fachgebundene MRT ausreichen lassen wollten.

8: Eine Leistungsausweitung sei bei der Konzentration auf eine kleine Gruppe von qualifizierten Ärzten nicht zu befürchten. Der Ausschluss der Arztgruppe der Kardiologen mit Zusatzqualifikation Herz-MRT von den kernspintomographischen Herzuntersuchungen sei nicht geeignet, die Qualität der Versorgung sicherzustellen. Die abrechnungsberechtigten Radiologen seien vielmehr gegenüber Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" geringer qualifiziert. Kardio-MRT-Untersuchungen nähmen im Hinblick auf die Art der Bildgebung, ihre medizinisch-fachliche Komplexität, die Erforderlichkeit von besonders fundiertem Spezialwissen zur betreffenden Körperregion und die Notwendigkeit der Kompetenz auch zur qualifizierten Behandlung des Patienten bei Stresstests eine Sonderstellung ein. Sie seien nicht Gegenstand der berufsrechtlichen Weiterbildung in der Radiologie. Auch die KernspinV führe das Herz nicht gesondert auf.

9: Da sich mangelnde Qualität grundsätzlich auch wirtschaftlich nachteilig auswirke, sei die vollständige Konzentration der Kardio-MRT-Leistungen bei Radiologen auch zur Erreichung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht geeignet. Qualifiziert durchgeführte MRT-Untersuchungen führten vielmehr letztlich zur Kostenersparnis. Auch der Gesetzgeber des § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V habe den engen Zusammenhang zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit mehrfach angesprochen. Das gesetzgeberische Ziel der Vermeidung von Leistungsausweitungen könnte im Übrigen auf einfachere Weise dadurch erreicht werden, dass der Überweisungsvorbehalt für die Erbringung von Leistungen durch Radiologen auf die Erbringung aller MRT-Leistungen erstreckt werde. Überweisungsvorbehalte seien nicht auf Methodenfächer beschränkt, wie etwa die Überweisungsvorbehalte bei Ermächtigungen zeigten. § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V ermächtige nur zur Statuierung von Anforderungen an die Qualität. Vereinbarungen, die ausschließlich auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung abstellten, gleichzeitig aber die Qualität der betreffenden Leistung vermindern würden, könnten nicht auf § 135 Abs 2 SGB V gestützt werden. Dass im Übrigen auch für die Untersuchung einzelner Körperregionen Genehmigungen erteilt werden könnten, zeige sich an der Genehmigung für die Untersuchung der Mamma nach § 4a KernspinV. Auch das Anliegen, die diagnostisch tätigen Ärzte als Berufsgruppe zu erhalten, müsse sich am Ziel der Qualitätssicherung messen lassen. Es sei auch nicht zu erkennen, dass außer den Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebun-den -" weitere Arztgruppen in die MRT-Leistungserbringung einbezogen werden müssten und die wirtschaftliche Existenz der Fachgruppe der Radiologen dadurch gefährdet würde. Neben Art 3 GG werde auch Art 12 Abs 1 GG verletzt, weil der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit unverhältnismäßig sei. Der Ausschluss der Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fach-gebunden -" sei weder geeignet noch erforderlich zur Qualitätssicherung oder zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Die Ausführungen gälten im Übrigen auch für Angiographien im Bereich der Kardio-MRT.

10: Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20.2.2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 6.4.2011 zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Beklagte zu verpflichten, ihn zu einem Kolloquium gemäß § 4 Abs 1 Ziffer 5 iVm § 8 Abs 2 KernspinV und gemäß § 8 Abs 5 MR-Angiographie-Vereinbarung zur Prüfung seiner Befähigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zuzulassen und ihm nach erfolgreicher Teilnahme an dem Kolloquium die Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zu erteilen.

11: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Eine planwidrige Regelungslücke, die durch eine erweiternde Auslegung von § 4 KernspinV geschlossen werden müsste, liege nicht vor. Der Kardiologe mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" sei auch nicht in derselben Weise wie ein Radiologe für bildgebende Verfahren qualifiziert. Die Partner der Bundesmantelverträge sähen die Trennung von Organ- und Methodenfach im Bereich der Kernspintomographie als wesentlich für die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Leistungserbringung an.

13: Der zu 1. beigeladene GKV-Spitzenverband sowie die zu 2. beigeladene KÄBV halten das Urteil des LSG ebenfalls für zutreffend. Die MR-AngioV habe im Jahr 2007 die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung "Radiologie" als Voraussetzung für die Ausführung und Abrechnung von MR-Angiographie-Untersuchungen normiert. Wenn der Normgeber im Jahr 2007 auf eine Einbeziehung der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" verzichtet habe, sei es nur konsequent gewesen, § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV ebenfalls unverändert zu lassen. Das LSG habe zutreffend auf die Gefahr einer Leistungsausweitung hingewiesen, wenn therapeutisch tätige Fachärzte der Organfächer selbst aufwendige diagnostische Maßnahmen vornehmen, anstatt sie an Fachärzte der Methodenfächer zu überweisen.

Entscheidungsgründe

14: Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat zu Recht das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die beklagte KÄV hat seinen Antrag, ihm die Genehmigung zur Durchführung von MRT-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zu erteilen, im Ergebnis zu Recht abgelehnt.

15: 1. Für den Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag hat der Kläger ein Rechtsschutzbedürfnis, weil er bis zum 4.12.2015 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden ist. Dass die Beklagte die Ermächtigung angefochten hat, steht dem nicht entgegen. Ungeachtet der im dortigen Verfahren streitigen Frage, ob ein Bedarf für die Ermächtigung des Klägers besteht, kann eine Lücke im Bereich der ambulanten Versorgung, die durch die Ermächtigung weitergebildeter Krankenhausärzte auf der Grundlage des § 116 Satz 1 SGB V geschlossen werden soll, nicht durch Ermächtigungen für solche Leistungen geschlossen werden, die der Krankenhausarzt aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbringen und abrechnen darf(BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149).

16: Das Rechtsschutzbedürfnis kann auch nicht deshalb verneint werden, weil kernspintomographische Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße, die der Kläger ambulant erbringen kann, nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien. Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 1/05 R - BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10) für MRT-Untersuchungen des Herzens ausgeführt. Das Rechtsschutzbedürfnis würde im Übrigen nur fehlen, wenn der Kläger ersichtlich nur Leistungen erbringen wollte, die von vornherein nicht Gegenstand der Leistungspflicht der GKV sind (BSG aaO RdNr 14). Das ist indes nicht der Fall.

17: 2. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung der Genehmigung zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße hat.

18: a) Nach § 2 Satz 1 der von den Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen KernspinV vom 10.2.1993 in der ab 1.4.2001 geltenden und hier anzuwendenden Fassung ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Genehmigung durch die KÄV zulässig. Das gleiche gilt nach § 2 Abs 1 der ebenfalls von den Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen MR-AngioV vom 1.10.2007 für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiografien in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Kläger fällt unter diese Verbote mit Erlaubnisvorbehalt, weil er kernspintomographische Untersuchungen des Herzens und Angiografien mittels MRT durchführen will und als ermächtigter Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV nennt als Voraussetzung ua die Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie, Kinderradiologie, Neuroradiologie oder Nuklearmedizin". Zur fachlichen Befähigung bestimmt § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV, dass die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie" nachzuweisen ist. Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht. Er verfügt über keine der in der KernspinV und der MR-AngioV genannten Facharztbezeichnungen.

19: b) Die Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigungen nach § 2 Satz 1 KernspinV und § 2 Abs 1 MR-AngioV gelten nicht deshalb als erfüllt, weil der Kläger berufsrechtlich über die für die Erbringung von kardiologischen MRT-Leistungen erforderliche Fachkunde verfügt. Auf der Grundlage des in B geltenden Weiterbildungsrechts hat ihm die Ärztekammer die Berechtigung zuerkannt, die Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" zu führen. Die berufsrechtliche Berechtigung eines Arztes, bestimmte Leistungen eines anderen Fachgebietes erbringen zu dürfen, hat jedoch nicht zwingend zur Folge, dass diese Befugnis auch innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl insoweit nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16; SozR 4-2500 § 87 Nr 19). Allerdings ergibt sich aus § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V eine enge Verzahnung von Berufsrecht und Vertragsarztrecht. Danach sind dann, wenn für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, die als Qualifikation für die Ausführung und Abrechnung einer Leistung vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung bundesweit inhaltsgleiche und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, diese Qualifikationen notwendige und ausreichende Voraussetzung. Diese Voraussetzung hat das LSG mit der Begründung verneint, die im Abschnitt C der MWBO des Deutschen Ärztetages vorgesehene Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" gelte nicht "bundeseinheitlich", weil sie nach wie vor in Rheinland-Pfalz nicht in das Weiterbildungsrecht übernommen worden ist. Der Senat hat allerdings Zweifel, ob die Voraussetzung einer bundesweit einheitlichen Regelung immer nur dann erfüllt ist, wenn alle 17 Ärztekammern in der Bundesrepublik identische Vorschriften haben. Sicher ist nur, dass dieses Tatbestandsmerkmal "bundesweit inhaltsgleich" erfüllt ist, wenn der Deutsche Ärztetag einen Beschluss gefasst hätte, der in allen Kammerbezirken umgesetzt worden wäre. Nicht erfüllt ist das Merkmal "bundeseinheitlich", wenn zwar auf Bundesebene die MWBO geändert worden ist, die Umsetzung dieses Beschlusses aber in mehreren Kammerbezirken scheitert, weil die Regelung in der Ärzteschaft umstritten ist, wie dies etwa bei dem Streit um das Verbot der Beihilfe zur Selbsttötung in der MWBO der Fall ist. Der Gesetzgeber des SGB V hat sich bei Einfügung des § 135 Abs 2 Satz 2 durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (vom 23.6.1997 - BGBl I 1520) ersichtlich nicht vorgestellt, dass auch in einer Frage, die nach Beschlussfassung durch den Deutschen Ärztetag geklärt ist, eine einzelne Kammer ohne schwerwiegende Gründe von der Umsetzung absehen würde (vgl Ausschussempfehlung und -bericht, BT-Drucks 13/7264 S 69 zu Art 1 Nr 33). Gerade weil das in der Vergangenheit nicht geschehen ist, konnte der Gesetzgeber ohne Gefährdung der Einheitlichkeit der Versorgung auf landesrechtliche Weiterbildungsregelungen verweisen, wie das in § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V erfolgt ist. Es bedarf hier keiner Entscheidung des Senats, welche Rechtsfolge sich ergibt, wenn die Erwartung, die Ärztekammern folgten in strukturellen Fragen den Vorgaben des Deutschen Ärztetages, auch um die Einheitlichkeit des Arztberufs in Deutschland nicht zu gefährden, nicht mehr erfüllt wird. Es spricht manches dafür, dass in besonders gelagerten Fällen die "Bundeseinheitlichkeit" auch dann gegeben ist, wenn eine einzelne Kammer die Umsetzung verweigert und die zuständige Aufsichtsbehörde das nicht beanstandet. Ob ein solcher Fall hier vorliegt, kann aber offenbleiben. Die in der KernspinV und der MR-AngioV erfolgte Beschränkung der Leistungserbringung auf ein Fachgebiet betrifft nicht die konkreten Qualifikationsanforderungen. Selbst eine bundeseinheitliche Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" würde für die vertragsärztliche Versorgung die grundsätzliche Zuordnung der MRT-Leistungen zu den ausdrücklich genannten Methodenfächern, insbesondere der Radiologie, nicht ändern. Es bestünde auch keine Verpflichtung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge, nunmehr die fachgebundene MRT aller Facharztgruppen in die Vereinbarungen - ggf mit fachgebietsspezifischen Einschränkungen - mitaufzunehmen.

20: c) Der Ausschluss der Kardiologen, die über die Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" verfügen, von der Erbringung kernspintomographischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung wird von § 135 Abs 2 Sätze 1 und 4 SGB V getragen. Der Senat hat sich bereits in seinem Urteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 24/00 R - (SozR 3-2500 § 135 Nr 16) im Verfahren eines Arztes für Orthopädie, der kernspintomographische Untersuchungen der Extremitäten durchführen wollte, eingehend mit der Rechtmäßigkeit der in der KernspinV normierten Konzentration der kernspintomographischen Leistungen auf Ärzte für Radiologie sowie mit den Qualifikationsvoraussetzungen für derartige Leistungen auseinandergesetzt. In diesem Urteil ist dargelegt, dass die Partner der Bundesmantelverträge auf der Grundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21.12.1992, BGBl I 2266) berechtigt waren, die Erbringung kernspintomographischer Leistungen vom Nachweis einer speziellen Qualifikation abhängig zu machen, und dass solche Ärzte, die nicht eine umfassende radiologische Weiterbildung durchlaufen haben, von der Erbringung kernspintomographischer Leistungen aus Gründen der Qualitätssicherung und mittelbar der Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen werden dürfen. Dieser Ausschluss greift auch dann ein, wenn Leistungen erfasst werden, die der Arzt berufsrechtlich erbringen darf. Auch dann rechtfertigt nach wie vor der Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung die Beschränkung des Kreises der Leistungserbringer in § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV und § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV.

21: Entgegen der Auffassung des Klägers ist der Senat, wie dargelegt, bereits zu § 135 Abs 2 SGB V aF davon ausgegangen, dass die Vertragspartner auf dieser Grundlage qualitative Anforderungen auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung statuieren dürfen. Eine Diagnostik, die unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolge, diene zum einen der optimalen Patientenversorgung, zum anderen aber auch dem sparsamen Einsatz von Leistungsressourcen. Durch die Arbeitsteilung zwischen diagnostischer Methodik und Therapie werde der Möglichkeit vorgebeugt, dass der Behandler Befunde ausdehnend interpretiere und damit nicht unbedingt notwendige kostenträchtige Behandlungsmaßnahmen rechtfertige (SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 90). Die Annahme, dass die Vergütung Anreizwirkung entfaltet, ist angesichts ihrer Höhe und der für die Anschaffung eines MRT aufzuwendenden Kosten weiterhin plausibel. Hält der Kardiologe ein MRT für erforderlich und muss er dazu den Patienten überweisen, besteht für diese Entscheidung - bei korrektem Vorgehen - hingegen kein wirtschaftlicher Anreiz.

22: In seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006, hat der Senat diesen Aspekt noch einmal ausdrücklich betont und auf die Formulierung des BVerfG hingewiesen, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18). Dies gelte grundsätzlich auch für Kardiologen. Der Senat hat sich durch die Ergänzung des § 135 Abs 2 SGB V durch das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zum 1.1.2004 um einen Satz 4 bestätigt gesehen. Dort ist nunmehr bestimmt: "Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören." Bei der Neugestaltung des § 135 Abs 2 SGB V ist im Gesetzgebungsverfahren die hier betroffene Bündelung der MRT-Leistungen bei den Radiologen ausdrücklich angesprochen worden(Gesetzentwurf zum GMG vom 8.9.2003, BT-Drucks 15/1525 S 124, zu Art 1 Nr 99 Buchst b <§ 135>). In der Begründung der Fraktionen der SPD, CDU/CSU und Bündnis 90/Die Grünen zu dieser Ergänzung des § 135 Abs 2 SGB V wird auf das Senatsurteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 24/00 R - Bezug genommen und die Notwendigkeit betont, die Durchführung diagnostischer Maßnahmen (medizinisch-technischer Leistungen) auch dann bei den dafür spezialisierten Ärzten zu konzentrieren, wenn diese Leistungen nach dem landesrechtlichen Berufsrecht (auch) zum Fachgebiet des "therapeutisch tätigen Arztes" zählen (BT-Drucks 15/1525 S 124, zu Art 1 Nr 99 Buchst b <§ 135>). Dem Gesichtspunkt, dass die Diagnostik unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolgt, wird bei den medizinisch-technischen Leistungen, die typischerweise sowohl kostspielig als auch für den Patienten belastend sind, besondere Bedeutung beigemessen. Die Regelung soll nach der Begründung des Gesetzentwurfs sowohl der Gesundheit der Versicherten als auch der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der GKV dienen. Die Zugehörigkeit kernspintomographischer Diagnostik auch zum jeweiligen Fachgebiet (Chirurgie, Orthopädie, Innere Medizin, Gynäkologie) ist danach für die hier allein betroffene vertragsärztliche Versorgung ohne Bedeutung (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18).

23: Die Voraussetzungen des § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V sind insofern erfüllt, als die MRT zum Kernbereich des Fachgebietes der Radiologen, nicht aber der Internisten und Kardiologen gehört. Nach der MWBO gemäß dem Beschluss des 106. Deutschen Ärztetages 2003 zählen Magnetresonanztomographien zu den definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren, deren Anwendung Ziel der Weiterbildung im Gebiet Radiologie ist. Eine Zusatz-Weiterbildung beinhaltet die Spezialisierung in Weiterbildungsinhalten, die zusätzlich zu den Facharzt- und Schwerpunktweiterbildungsinhalten abzuleisten sind. Nach der MWBO sowie der Weiterbildungsordnung (WBO) der Ärztekammer B sind die Inhalte der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" integraler Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie. Nach ihrer Definition umfasst die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Durchführung und Befundung gebietsbezogener Bildgebungsverfahren mittels MRT. Ziel ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in fachgebundener MRT. Die Weiterbildungszeit beträgt 24 Monate, davon mindestens 12 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten für Radiologie. Letzteres verdeutlicht, dass die Kompetenz für die MRT auch berufsrechtlich in erster Linie bei den Radiologen gesehen wird. Die Einführung der Zusatz-Weiterbildung hat jedenfalls nicht dazu geführt, dass MRT-Untersuchungen nunmehr auch zum Kernbereich des jeweiligen Fachgebietes gehören. Dass fakultativ eine Zusatzqualifikation zur Durchführung von MRT-Untersuchungen erworben werden kann, ändert nichts daran, dass die Weiterbildung zum Internisten und Kardiologen diese Qualifikation nicht fordert. Anders als bei den Apheresen, über die der Senat mit Urteil vom 19.2.2014 (B 6 KA 38/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) entschieden hat und die weder zum Kern des Fachgebietes der Internisten und Nephrologen noch zu demjenigen der Transfusionsmediziner gehören, ist damit bzgl der MRT eine eindeutige Zuordnung erfolgt, die nach wie vor Bestand hat.

24: Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 ausgeführt, dass das Argument des Klägers, Kardiologen seien zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens sogar besser qualifiziert als alle bzw bestimmte Ärzte für Radiologie, für die rechtliche Beurteilung des Verbots mit Erlaubnisvorbehalt in § 2 KernspinV ohne Bedeutung ist(BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 20). Dass die durch die Zusatz-Weiterbildung erworbene Qualifikation derjenigen eines Radiologen überlegen sein soll, ist bereits deshalb nicht nachvollziehbar, weil sie nach der MWBO und der WBO-Berlin - zumindest 12 Monate lang - bei einem weiterbildungsberechtigten Radiologen erworben werden muss. Im Einzelfall ist nie auszuschließen, dass ein Arzt einer bestimmten Fachrichtung für eine bestimmte hochspezialisierte Leistung in besonderer Weise qualifiziert ist, die üblicherweise von Ärzten einer anderen Fachrichtung erbracht wird, und dass umgekehrt ein Facharzt im Rahmen seiner Weiterbildung mit einer ganz speziellen Leistung nur am Rande befasst worden ist. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass der Normgeber sich an derartig untypischen Situationen weder auf der Ebene des Gesetzes noch im Rahmen von Vereinbarungen auf der Grundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V orientieren muss. Normsetzung darf von typischen Sachverhalten und Konstellationen ausgehen, und einem typischen Sachverhalt entspricht es, dass Ärzte, die langjährige Tätigkeit und Erfahrung in der Kernspintomographie haben, die erforderliche Qualifikation zur Durchführung zumindest derjenigen kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion besitzen, die Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 20). Diese Beurteilung wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass Kardiologen nunmehr generell die berufsrechtliche Qualifikation für die Durchführung von fachgebundenen MRT-Untersuchungen erwerben können. Auch das Weiterbildungsrecht sieht weiterhin die Kompetenz für MRT-Untersuchungen generell bei den Fachärzten für Radiologie. Das schließt nicht aus, dass diese sich etwa im Bereich der Kardio-MRT weiterbilden oder in Ausnahmefällen bei Durchführung von Leistungen, die mit erhöhten Risiken für Patienten verbunden sind, einen Facharzt eines Organfaches hinzuziehen.

25: Der Senat hat sich auch bereits mit der Auffassung des Klägers auseinandergesetzt, die Konzentration der kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion bei den kernspintomographisch speziell qualifizierten Radiologen sei zumindest dann rechtswidrig, wenn nicht nachgewiesen sei, dass der jeweilige Radiologe während seiner Weiterbildung in hinreichendem Umfang MRT-Untersuchungen des Herzens durchgeführt habe (BSG aaO RdNr 21 f). Er hat darauf hingewiesen, dass nach § 4 Abs 1 Nr 1a KernspinV die selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung ua von 1000 Untersuchungen im Bereich Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane unter Anleitung nachgewiesen werden muss. Die dort nicht gesondert erwähnten kernspintomographischen Untersuchungen des Herzens seien ggf - im Einklang mit der Leistungslegende der Nr 34430 EBM-Ä - als Thoraxuntersuchungen abzurechnen. Grundsätzlich sei gewährleistet, dass jeder Arzt, der die Genehmigung nach § 2 Satz 1 KernspinV erhalte, auch Untersuchungen der Thoraxorgane durchgeführt habe. Bundesrechtlich sei nicht zu beanstanden, dass die Normgeber der KernspinV darauf verzichteten, für jedes einzelne Untersuchungsgebiet Mindestzahlen vorzugeben, und sich darauf beschränkten, die betroffenen Untersuchungsgebiete zu nennen und insgesamt eine Mindestzahl der nachzuweisenden eigenständigen Untersuchungen festzulegen. Die Forderung nach Mindestzahlen für jede Körperregion bzw für jedes einzelne Körperorgan würde zu unverhältnismäßigen Erschwerungen bei der ärztlichen Weiterbildung führen. Die Normgeber dürften darauf vertrauen, dass ein Arzt, der die Voraussetzungen der KernspinV erfülle, von sich aus darum bemüht sei, eine möglichst breite Palette von Kenntnissen und Erfahrungen bei der Untersuchung verschiedener Organsysteme zu erwerben, um alle ihm in seiner späteren Tätigkeit überwiesenen Behandlungsfälle im Einklang mit den Regeln der ärztlichen Kunst bearbeiten zu können. Es könne davon ausgegangen werden, dass ein Arzt, der in seiner Weiterbildung tatsächlich keine Erfahrungen mit kernspintomographischen Untersuchungen bestimmter Herzregionen gemacht habe, diese schon aus Haftungsgründen nicht anbieten werde, soweit er sich nicht entsprechend nachqualifiziert habe. Daran hält der Senat fest.

26: d) § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV und § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV sind auch nicht erweiternd dahin auszulegen, dass die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" den Facharztbezeichnungen "Radiologie" oder "Nuklearmedizin" beschränkt auf das Fachgebiet Innere Medizin und Kardiologie gleichzustellen ist.

27: aa) Eine analoge Anwendung von § 4 KernspinV und § 3 MR-AngioV kommt nicht in Betracht. Das LSG hat insofern zutreffend eine planwidrige Regelungslücke verneint. Eine solche besteht nicht deshalb, weil die KernspinV und die MR-AngioV nach wie vor nur Radiologen und Nuklearmediziner zur Durchführung von MRT-Untersuchungen berechtigen. Bei der KernspinV kann schon deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass nach der Regelungsabsicht der Normgeber auch die Frage der Einbeziehung der Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung "MRT - fach-gebunden -" einer Regelung bedurfte, weil es zum Zeitpunkt ihres Abschlusses diese Weiterbildung noch nicht gab (zum Begriff der "Gesetzeslücke" vgl Larenz/Canaris, Methodenlehre der Rechtswissenschaft, 3. Aufl 1995, S 191 ff). Die MR-AngioV wurde im Jahr 2007 und damit zeitlich nach der Einführung der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" durch den Deutschen Ärztetag geschlossen. Dass die Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung nicht einbezogen wurden, beruht damit auf einer bewussten Entscheidung der Vertragspartner und begründet keine "planwidrige Unvollständigkeit". Es kann nicht unterstellt werden, dass den Vertragspartnern die Änderungen des Berufsrechts nicht bekannt waren.

28: Die Änderung der MWBO mit der Einführung der fakultativen Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" hat lediglich dazu geführt, dass das ärztliche Berufsrecht und die vertragsarztrechtlichen Bestimmungen differieren. Hieraus allein ergibt sich aber noch keine Regelungslücke. Dass berufsrechtliche Regelungen nicht notwendig mit Qualifikationsanforderungen im Vertragsarztrecht übereinstimmen müssen, hat der Senat wiederholt entschieden (vgl nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16; SozR 4-2500 § 87 Nr 19). Dabei stellt sich stets die Frage der Zulässigkeit, insbesondere der Verfassungsmäßigkeit, einer solchen Differenzierung, nicht aber die Frage einer Analogie. Selbst wenn man aber eine nachträgliche Regelungslücke der KernspinV annimmt, haben die Beklagte und die Beigeladenen zu Recht darauf hingewiesen, dass die fehlende Änderung der KernspinV nach dem Abschluss der MR-AngioV im Jahr 2007 den Schluss zulässt, dass die Partner der Vereinbarung bewusst von einer Einbeziehung der Fachärzte mit dieser Zusatzqualifikation abgesehen haben. Wegen des engen Zusammenhangs kann von der fehlenden Aufnahme der Fachärzte mit einschlägiger Zusatz-Weiterbildung in die MR-AngioV auch auf die Willensbildung hinsichtlich der KernspinV geschlossen werden. Der Beigeladene zu 1. hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es einer positiven Feststellung der Nichtänderung durch die Vertragspartner nicht bedurfte.

29: bb) Dem LSG ist auch zuzustimmen, dass der Ausschluss des Klägers von den begehrten Leistungen nicht verfassungswidrig ist.

30: (1) Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist die durch Art 12 Abs 1 GG dem Gesetzgeber wie den Vertragspartnern nach § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V gezogene Grenze für die Konzentration von apparativ-technischen Leistungen auf ein bestimmtes medizinisches Fachgebiet erst dann erreicht, wenn spezialisierte Fachärzte damit von der Erbringung solcher Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Kernbereich ihres Fachgebietes zählen. Das BVerfG hat bereits in seinem (Kammer-) Beschluss vom 16.7.2004, mit dem es die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Senats vom 31.1.2001 (SozR 3-2500 § 135 Nr 16) nicht zur Entscheidung angenommen hat, ausgeführt, dass zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV eine Beschränkung der Berufstätigkeit auf einen engeren Bereich zulässig ist, für den die WBO eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt (1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr 2). Danach sind die Ärzte für Innere Medizin, speziell die Ärzte für Innere Medizin und Kardiologie nicht in ihrem Status betroffen. MRT-Leistungen gehören, wie bereits dargelegt, auch nach Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" nicht zum Kernbereich der fachärztlichen Tätigkeit eines Internisten und Kardiologen. Das BVerfG hat im Ergebnis die Annahme für vertretbar gehalten, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten der Qualität der Versorgung sowie deren Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der GKV diene (SozR aaO RdNr 26).

31: Die Entscheidung des BVerfG vom 16.7.2004 ist ebenso wie die des Senats vom 31.1.2001 zur Abrechnungsberechtigung von Orthopäden hinsichtlich kernspintomographischer Leistungen ergangen, jedoch nicht auf diese Arztgruppe beschränkt. Dies hat der Senat in seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006 ausdrücklich ausgeführt und dies auf die Formulierung des BVerfG gestützt, dass "die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten" zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18). Dies gelte grundsätzlich auch für Kardiologen.

32: Der Abrechnungsausschluss ist als Berufsausübungsregelung im Sinne von Art 12 Abs 1 GG auch nach Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" durch Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt und verhältnismäßig. Zwar ist nunmehr davon auszugehen, dass auch der Kläger als Internist und Kardiologe mit der fachgebundenen MRT-Weiterbildung über die Qualifikation zur Durchführung von MRT-Leistungen verfügt. Dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung kommt nach der Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" für Ärzte, die diese Bezeichnung führen, keine Bedeutung mehr zu. Es verbleibt aber der Aspekt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Interesse der Funktionsfähigkeit der GKV. Das BVerfG hat bereits in seinem Beschluss aus dem Jahr 2004 die Anforderungen der KernspinV vor allem im Hinblick auf die Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung gerechtfertigt. Dass dieser Aspekt im vertragsärztlichen Bereich über das Berufsrecht hinausgehende Beschränkungen erlaubt, hat das BVerfG in seinem Beschluss vom 1.2.2011 zur geringfügigen fachgebietsfremden Tätigkeit erneut betont (1 BvR 2383/10 - BVerfGK 18, 345 = NZS 2012, 62). Im Ergebnis hat das BVerfG in seinem Beschluss aus 2004 die Konzentration der kernspintomographischen Leistungen bei den Radiologen gebilligt. In seiner Entscheidung vom 8.7.2010 (2 BvR 520/07 - SozR 4-2500 § 135 Nr 16) zum Urteil des Senats vom 11.10.2006 hat das BVerfG sich auf den Beschluss vom 16.7.2004 bezogen und die Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit des Klägers als verhältnismäßig angesehen. Sie diene den Gemeinwohlinteressen der Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV. Der Kläger werde auch nur in einem Teilausschnitt seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen.

33: Maßgebliche Änderungen, die nunmehr zu einer anderen Beurteilung führen müssten, sind insofern nicht eingetreten. Die Konzentration von MRT-Untersuchungen bei den Fachärzten für Radiologie und Nuklearmedizin ist sowohl im Hinblick auf die Kosten der apparativen Ausstattung als auch die Gefahr der unnötigen Ausweitung diagnostischer Untersuchungen weiterhin geboten. Anders als etwa bei den Ultraschalluntersuchungen, die fachgebietsspezifisch durchgeführt werden dürfen (vgl § 4 Ultraschall-V: Berechtigung zur Durchführung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik nach dem für den Arzt maßgeblichen Weiterbildungsrecht), sind die Kosten für Kernspintomographen so erheblich, dass ihre Konzentration auf wenige Praxen wirtschaftlich sinnvoll ist. Die hohen Kosten für die erforderliche apparative Ausstattung bergen, worauf die Beigeladenen zu Recht hinweisen, die Gefahr einer überproportionalen Leistungsausweitung durch Selbstzuweisungen. Insofern ist es im Interesse der Wirtschaftlichkeit sachgerecht, wenn die Normgeber an der strukturellen Trennung von Organ- und Methodenfächern festhalten. Durch die Trennung von Diagnostik und Therapie werden jedenfalls Anreize für eine unwirtschaftliche Diagnostik vermieden. Auch der vom BVerfG angesprochene Gesichtspunkt des Erhalts der Fachgruppe der Radiologen, für die die MRT-Leistungen zum Kern ihres Fachs gehören, spricht für diese Bewertung. Soweit der Kläger darauf hinweist, dass nur eine kleine Gruppe von Kardiologen (bundesweit nach Angabe des Klägers 46 in 10 Ärztekammerbezirken) als weitere Leistungserbringer keine maßgebliche Konkurrenz für die Radiologen darstellen würde, greift dies zu kurz. Da die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" nicht auf Kar-diologen beschränkt ist, müsste unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten auch anderen Facharztgruppen wie etwa den Orthopäden die Durchführung gebietsbezogener MRT-Untersuchungen ermöglicht werden. Besonderheiten, die allein die Internisten und Kardiologen mit der Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" auszeichnen und eine Beschränkung der gebietsbezogenen Genehmigung von MRT-Leistungen auf diese Arztgruppe rechtfertigen könnten, sind nicht erkennbar. Würden aber alle Facharztgruppen mit der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fach-gebunden -" für ihr Fachgebiet MRT-Untersuchungen durchführen, könnte dies zu deutlichen Mehrausgaben für die Krankenkassen und auch spürbaren Auswirkungen auf die Fachgruppe der Radiologen führen.

34: Der Abrechnungsausschluss ist auch verhältnismäßig. Soweit der Kläger geltend macht, der Gefahr einer Leistungsausweitung könne auch durch einen Überweisungsvorbehalt begegnet werden, verkennt er, dass damit die strukturelle Trennung von Organ- und Methodenfach nicht stringent gewährleistet wäre. Ein Überweisungsvorbehalt wäre zwar ein milderes Mittel, aber nicht in gleicher Weise geeignet, dem Wirtschaftlichkeitsgebot gerecht zu werden. Die Konzentration kostenaufwendiger Untersuchungen bei einem Methodenfach, das diese Untersuchungen in ihrer ganzen Breite und nicht nur gebietsspezifisch durchführt, entspricht dem Gebot der sparsamen Verwendung von Ressourcen in der GKV mehr als ein bloßer Überweisungsvorbehalt für bestimmte Leistungen eines Organfachs. Der Beigeladene zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass insofern ein Gestaltungsspielraum der Normgeber besteht, in den einzugreifen, hier jedenfalls verfassungsrechtlich nicht geboten ist.

35: Der Kläger wird nur in einem Teilbereich seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen, nämlich in seiner ambulanten Tätigkeit als ermächtigter Arzt. Diese Tätigkeit stellt aber nur einen Annex seiner hauptberuflichen Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. In dieser Haupttätigkeit ist er nicht gehindert, MRT-Leistungen zu erbringen. Über die Möglichkeit, die Leistungen im Rahmen seiner Ermächtigung zu erbringen, verfügt der Kläger im Übrigen nur, weil er in seiner Funktion als leitender Arzt des D Herzzentrums die dortige Infrastruktur nutzen kann.

36: (2) Da sachliche Gründe für die Beschränkung der Leistungserbringung auf Fachärzte für Radiologie bestehen, liegt auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG nicht vor. Das BVerfG hat bereits in seiner Entscheidung aus 2004 ausgeführt, dass die Partner der Bundesmantelverträge als Normsetzer nicht gehindert sind, für unterschiedliche Leistungsbereiche unterschiedliche Anforderungen zu statuieren (SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 28).

37: 3. Der Hilfsantrag des Klägers, der darauf gerichtet ist, dass ihm die Möglichkeit eingeräumt wird, auf der Grundlage des § 8 KernspinV seine Befähigung zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße durch ein Kolloquium nachzuweisen, ist ebenfalls unbegründet. Nach § 8 Abs 2 KernspinV kann die KÄV die Erteilung der Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig machen, wenn trotz vorgelegter Zeugnisse begründete Zweifel bestehen, dass die in Abschnitt B dieser Vereinbarung festgelegten Anforderungen an die fachliche Befähigung erfüllt sind. Das gleiche gilt, wenn der antragstellende Arzt im Vergleich zu dieser Vereinbarung eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweist. Einem Anspruch des Klägers auf Durchführung eines Kolloquiums steht bereits § 8 Abs 2 Satz 3 KernspinV entgegen, in dem bestimmt ist, dass die festgelegten Anforderungen durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden können. Kolloquien zur Klärung der Kenntnisse und Fähigkeiten des antragstellenden Arztes können somit nur dann durchgeführt werden, wenn die erforderlichen Unterlagen und Nachweise nach § 4 Abs 1 KernspinV vorliegen, aber deren Aussagekraft zweifelhaft ist. Dass diese Regelung, die einen Vorrang des Qualifikationsnachweises durch Bescheinigungen über durchgeführte Ausbildungen vor einem Kolloquium normiert, nicht zu beanstanden ist, hat der Senat bereits entschieden (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 34). Für § 8 Abs 5 MR-AngioV gilt nichts anderes. Danach kann die Genehmigung von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig gemacht werden, wenn trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen begründete Zweifel an der fachlichen Befähigung von Ärzten nach § 3 MR-AngioV bestehen. Da in § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie" gefordert wird, dies mithin Voraussetzung für den Nachweis der weiteren Befähigung durch ein Kolloquium ist, kann auch hier die erforderliche Facharztqualifikation nicht durch ein Kolloquium ersetzt werden.

38: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach trägt der Kläger auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Bundesverfassungsgerichtsgesetz - BVerfGG | § 93a

(1) Die Verfassungsbeschwerde bedarf der Annahme zur Entscheidung.

(2) Sie ist zur Entscheidung anzunehmen,

a): soweit ihr grundsätzliche verfassungsrechtliche Bedeutung zukommt,
b): wenn es zur Durchsetzung der in § 90 Abs. 1 genannten Rechte angezeigt ist; dies kann auch der Fall sein, wenn dem Beschwerdeführer durch die Versagung der Entscheidung zur Sache ein besonders schwerer Nachteil entsteht.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 77 Kassenärztliche Vereinigungen und Bundesvereinigungen

(2) Mit Zustimmung der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder können sich Kassenärztliche Vereinigungen auf Beschluss ihrer Vertreterversammlungen auch für den Bereich mehrerer Länder vereinigen. Der Beschluss bedarf der Genehmigung der vor der Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörden. § 155 Absatz 2, 5 und 6 gilt entsprechend. Die Bundesvereinigung nach Absatz 4 ist vor der Vereinigung zu hören. Die gemeinsame Kassenärztliche Vereinigung kann nach Bereichen der an der Vereinigung beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen getrennte Gesamtverträge längstens für bis zu vier Quartale anwenden. Darüber hinaus können die Vertragspartner der Gesamtverträge unterschiedliche Vergütungen im Einvernehmen mit der zuständigen Aufsichtsbehörde vereinbaren, soweit es zum Ausgleich unterschiedlicher landesrechtlicher Bestimmungen oder aus anderen besonderen Gründen erforderlich ist.

(3) Die zugelassenen Ärzte, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in den zugelassenen medizinischen Versorgungszentren tätigen angestellten Ärzte, die bei Vertragsärzten nach § 95 Abs. 9 und 9a angestellten Ärzte, die in Eigeneinrichtungen nach § 105 Absatz 1a und Absatz 5 Satz 1 angestellten Ärzte und die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden ermächtigten Krankenhausärzte sind Mitglieder der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung. Voraussetzung der Mitgliedschaft angestellter Ärzte in der für ihren Arztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ist, dass sie mindestens zehn Stunden pro Woche beschäftigt sind.

(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen bilden die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (Kassenärztliche Bundesvereinigungen). Die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen können die für sie zuständigen obersten Bundes- und Landesbehörden insbesondere in Fragen der Rechtsetzung kurzzeitig personell unterstützen. Dadurch entstehende Kosten sind ihnen grundsätzlich zu erstatten; Ausnahmen werden in den jeweiligen Gesetzen zur Feststellung der Haushalte von Bund und Ländern festgelegt.

(5) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts.

(6) §§ 88, 94 Abs. 1a bis 4 und § 97 Abs. 1 Satz 1 bis 4 des Zehnten Buches gelten entsprechend. Wenn eine Kassenärztliche Vereinigung eine andere Kassenärztliche Vereinigung nach Satz 1 in Verbindung mit § 88 des Zehnten Buches beauftragt, eine ihr obliegende Aufgabe wahrzunehmen und hiermit eine Verarbeitung von Sozialdaten durch die Beauftragte verbunden ist, wird die Beauftragte mit dem Empfang der ihr nach § 285 Absatz 3 Satz 7 übermittelten Sozialdaten Verantwortliche. § 80 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 bis 3 und Satz 2 des Zehnten Buches gilt entsprechend, Satz 1 Nummer 1 jedoch mit der Maßgabe, dass nur der Auftragsverarbeiter anzuzeigen ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 116 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 119c Medizinische Behandlungszentren

(1) Medizinische Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen, die fachlich unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche Behandlung bieten, können vom Zulassungsausschuss zur ambulanten Behandlung von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen ermächtigt werden. Die Ermächtigung ist zu erteilen, soweit und solange sie notwendig ist, um eine ausreichende Versorgung von Erwachsenen mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen sicherzustellen.

(2) Die Behandlung durch medizinische Behandlungszentren ist auf diejenigen Erwachsenen auszurichten, die wegen der Art, Schwere oder Komplexität ihrer Behinderung auf die ambulante Behandlung in diesen Einrichtungen angewiesen sind. Die medizinischen Behandlungszentren sollen dabei mit anderen behandelnden Ärzten, den Einrichtungen und Diensten der Eingliederungshilfe und mit dem Öffentlichen Gesundheitsdienst eng zusammenarbeiten.

Bundessozialgericht Urteil, 02. Apr. 2014 - B 6 KA 24/13 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 20. Februar 2013 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Genehmigung für die Durchführung und Abrechnung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens und der Blutgefäße.

2: Der 1942 geborene Kläger ist Kardiologe und Direktor der Klinik für Innere Medizin/Kardiologie am D B Er ist seit vielen Jahren zur Erbringung vertragsärztlicher Leistungen ermächtigt. Zuletzt wurde ihm bis zum 4.12.2015 eine Ermächtigung für Magnetfeldresonanztomographie (MRT)-Leistungen nach den Nrn 34430 (MRT-Untersuchung des Thorax), 34452 (Zuschlag), 34470 (MRT-Angiographie der Hirngefäße), 34475 (MRT-Angiographie der Halsgefäße), 34480 (MRT-Angiographie der thorakalen Aorta und ihrer Abgänge und/oder ihrer Äste), 34485 (MRT-Angiographie der abdominalen Aorta und ihrer Äste erster Ordnung), 34486 (MRT-Angiographie von Venen), 34489 (MRT-Angiographie der Becken- und Beinarterien) und 34492 (Zuschlag) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für die ärztlichen Leistungen (EBM-Ä) erteilt (Beschluss des Berufungsausschusses vom 8.8.2012, ergänzt mit Beschluss vom 4.12.2013). Die beklagte KÄV hat diesen Beschluss angefochten, das Verfahren ist noch nicht abgeschlossen. Die Ermächtigungen enthielten jeweils den Hinweis, dass genehmigungspflichtige Leistungen nur eingeschlossen sind, wenn die Beklagte eine Genehmigung für diese Leistungen erteilt hat.

3: In der Vergangenheit hatte sich der Kläger gegenüber der Beklagten ohne Erfolg um die Feststellung bemüht, dass er auch ohne Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens und der Blutgefäße berechtigt sei (BSG Urteil vom 11.10.2006 - B 6 KA 1/05 R). Der Senat hat auch einen Anspruch des Klägers auf Erteilung der Genehmigung nach der Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung - KernspinV) verneint, weil er die darin genannten Voraussetzungen nicht erfülle, ua nicht berechtigt sei, die Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" zu führen. Die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Senats hat das BVerfG nicht zur Entscheidung angenommen ( Beschluss vom 8.7.2010 - 2 BvR 520/07).

4: Nachdem der Kläger im August 2007 die Berechtigung erworben hatte, die Zusatzbezeichnung "Magnetresonanztomographie (MRT) - fachgebunden -" zu führen, beantragte er am 26.9.2007 erneut die Abrechnungsgenehmigung für MRT-Untersuchungen des Herzens bzw des Thorax und am 25.1.2008 die Abrechnungsgenehmigung für Leistungen der MR-Angiographie. Beide Anträge lehnte die Beklagte ab, weil der Kläger weder die Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie" noch die Fachgebietsbezeichnung "Radiologie" führen dürfe. Auch nach der Einführung der fachgebundenen Zusatzweiterbildung seien weder die KernspinV noch die Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs 2 SGB V zur MR-Angiographie (MR-AngioV) entsprechend angepasst worden.

5: Das SG hat die Bescheide der Beklagten aufgehoben und sie verpflichtet, dem Kläger die Abrechnungsgenehmigung für die Durchführung von Kernspintomographieuntersuchungen des Herzens (EBM-Ä Nr 34430) und der Blutgefäße (EBM-Ä Nrn 34470, 34475, 34480, 34485, 34486 und 34489) zu erteilen. § 4 KernspinV und § 3 Abs 1 MR-AngioV seien, soweit sie die Bezeichnungen "Diagnostische Radiologie" bzw "Radiologie" erforderten, erweiternd auszulegen. Der Ausschluss der höher qualifizierten Kardiologen von Kardio-MRT-Untersuchungen verstoße gegen Art 3 Abs 1 GG.

6: Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Erteilung der begehrten Genehmigungen. Die fachliche Befähigung für die Ausführung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfordere nach § 4 KernspinV die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung "Diagnostische Radiologie, Kinderradiologie, Neuroradiologie oder Nuklearmedizin". Parallel dazu fordere die MR-AngioV als fachliche Befähigung die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie". Der Kläger dürfe keine der genannten Facharztbezeichnungen führen. Eine bundesweit inhaltsgleiche berufsrechtliche Regelung iS des § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V liege nicht vor. Die Voraussetzungen für eine analoge Anwendung von § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV seien nicht gegeben. Die Partner der Bundesmantelverträge hätten übereinstimmend dargelegt, dass sie bewusst davon abgesehen hätten, auch die Fachärzte anderer Gebiete mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" einzubeziehen. Dies sei auch verfassungsrechtlich nicht geboten. Der Gesetzgeber habe mit § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V den Vertragspartnern ermöglichen wollen, die Durchführung der MRT-Diagnostik auf die Fachärzte zu konzentrieren, für die diese Leistungen nicht nur zum Rand, sondern zum Kern ihres Fachgebietes gehörten. Insbesondere habe den Vertragspartnern eine Leistungssteuerung ermöglicht werden sollen, die auf einer Trennung zwischen der Diagnosestellung und Befundbewertung durch den therapeutisch tätigen Arzt einerseits und der Durchführung der diagnostischen Maßnahme durch den lediglich diagnostisch tätigen Facharzt andererseits basiere. Der Gesetzgeber habe damit nicht nur eine Qualitätsverbesserung durch die Konzentration auf den besonders qualifizierten Arzt intendiert, sondern zusätzlich auch eine wirtschaftlichere Leistungserbringung, indem Anreize für den therapeutisch tätigen Arzt, kostspielige diagnostische Maßnahmen selbst durchzuführen, beseitigt worden seien. Diese Gesichtspunkte, an die die Partner der Bundesmantelverträge angeknüpft hätten, gälten für alle Fachärzte mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -". Die Partner der Bundesmantelverträge dürften insofern von typischen Sachverhalten ausgehen. Ein Verstoß gegen Art 12 Abs 1 GG liege nicht vor. Die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten diene der Qualität der Versorgung sowie der Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Kläger werde allenfalls in einem Teilausschnitt seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen. Derzeit zähle die Durchführung von MRT-Untersuchungen weder nach dem Recht der Ärztekammer B noch nach der von der Bundesärztekammer verabschiedeten Muster-Weiterbildungsordnung (MWBO) zu den Inhalten einer Tätigkeit als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie. Aus den genannten Gründen komme auch eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiographie nicht in Betracht.

7: Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger vor: Es liege eine ausfüllungsbedürftige, planwidrige Regelungslücke vor, seit berufsrechtlich in fast allen Landesweiterbildungsordnungen die Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" eingeführt worden sei. Diese Lücke müsse durch eine erweiternde Auslegung von § 4 KernspinV geschlossen werden. Das LSG habe die Hinweise in der Entscheidung des BVerfG vom 16.7.2004 - 1 BvR 1127/01 - sowie des BSG vom 11.10.2006 außer Acht gelassen, dass nach einer Änderung des Berufsrechts mit der Einführung einer Zusatzweiterbildung in fachgebundener MRT Anlass zur Prüfung bestehe, ob auf der Grundlage einer geänderten oder ggf auch erweiternd auszulegenden Fassung des § 4 Abs 1 Satz 1 KernspinV Ärzten mit dieser Zusatzqualifikation eine Erlaubnis nach § 2 KernspinV zu erteilen wäre. Für die Zeit des Abschlusses der aktuell geltenden Qualitätssicherungsvereinbarung für Kernspintomographie nach § 135 Abs 2 SGB V idF vom 17.9.2001 könne bereits deshalb nicht von einem bewussten Absehen der Vertragspartner von einer Anpassung der KernspinV ausgegangen werden, weil die Zusatzweiterbildung "MRT - fachgebunden -" erst in den Jahren 2005/2006 und damit nach Inkrafttreten der derzeitigen KernspinV in die Landesweiterbildungsordnungen aufgenommen worden sei. Es sei auch nicht ersichtlich, dass die Normgeber seit der letzten Änderung der KernspinV im Jahr 2001 in irgendeiner Weise damit befasst gewesen seien, ob sie auch die Fachärzten anderer Gebiete erteilte Zusatzqualifikation für fachgebundene MRT ausreichen lassen wollten.

8: Eine Leistungsausweitung sei bei der Konzentration auf eine kleine Gruppe von qualifizierten Ärzten nicht zu befürchten. Der Ausschluss der Arztgruppe der Kardiologen mit Zusatzqualifikation Herz-MRT von den kernspintomographischen Herzuntersuchungen sei nicht geeignet, die Qualität der Versorgung sicherzustellen. Die abrechnungsberechtigten Radiologen seien vielmehr gegenüber Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" geringer qualifiziert. Kardio-MRT-Untersuchungen nähmen im Hinblick auf die Art der Bildgebung, ihre medizinisch-fachliche Komplexität, die Erforderlichkeit von besonders fundiertem Spezialwissen zur betreffenden Körperregion und die Notwendigkeit der Kompetenz auch zur qualifizierten Behandlung des Patienten bei Stresstests eine Sonderstellung ein. Sie seien nicht Gegenstand der berufsrechtlichen Weiterbildung in der Radiologie. Auch die KernspinV führe das Herz nicht gesondert auf.

9: Da sich mangelnde Qualität grundsätzlich auch wirtschaftlich nachteilig auswirke, sei die vollständige Konzentration der Kardio-MRT-Leistungen bei Radiologen auch zur Erreichung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht geeignet. Qualifiziert durchgeführte MRT-Untersuchungen führten vielmehr letztlich zur Kostenersparnis. Auch der Gesetzgeber des § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V habe den engen Zusammenhang zwischen Qualität und Wirtschaftlichkeit mehrfach angesprochen. Das gesetzgeberische Ziel der Vermeidung von Leistungsausweitungen könnte im Übrigen auf einfachere Weise dadurch erreicht werden, dass der Überweisungsvorbehalt für die Erbringung von Leistungen durch Radiologen auf die Erbringung aller MRT-Leistungen erstreckt werde. Überweisungsvorbehalte seien nicht auf Methodenfächer beschränkt, wie etwa die Überweisungsvorbehalte bei Ermächtigungen zeigten. § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V ermächtige nur zur Statuierung von Anforderungen an die Qualität. Vereinbarungen, die ausschließlich auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung abstellten, gleichzeitig aber die Qualität der betreffenden Leistung vermindern würden, könnten nicht auf § 135 Abs 2 SGB V gestützt werden. Dass im Übrigen auch für die Untersuchung einzelner Körperregionen Genehmigungen erteilt werden könnten, zeige sich an der Genehmigung für die Untersuchung der Mamma nach § 4a KernspinV. Auch das Anliegen, die diagnostisch tätigen Ärzte als Berufsgruppe zu erhalten, müsse sich am Ziel der Qualitätssicherung messen lassen. Es sei auch nicht zu erkennen, dass außer den Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebun-den -" weitere Arztgruppen in die MRT-Leistungserbringung einbezogen werden müssten und die wirtschaftliche Existenz der Fachgruppe der Radiologen dadurch gefährdet würde. Neben Art 3 GG werde auch Art 12 Abs 1 GG verletzt, weil der Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit unverhältnismäßig sei. Der Ausschluss der Kardiologen mit der Zusatzqualifikation "MRT - fach-gebunden -" sei weder geeignet noch erforderlich zur Qualitätssicherung oder zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung. Die Ausführungen gälten im Übrigen auch für Angiographien im Bereich der Kardio-MRT.

10: Der Kläger beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 20.2.2013 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 6.4.2011 zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Beklagte zu verpflichten, ihn zu einem Kolloquium gemäß § 4 Abs 1 Ziffer 5 iVm § 8 Abs 2 KernspinV und gemäß § 8 Abs 5 MR-Angiographie-Vereinbarung zur Prüfung seiner Befähigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zuzulassen und ihm nach erfolgreicher Teilnahme an dem Kolloquium die Abrechnungsgenehmigung zur Durchführung von Kernspintomographie-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zu erteilen.

11: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

12: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Eine planwidrige Regelungslücke, die durch eine erweiternde Auslegung von § 4 KernspinV geschlossen werden müsste, liege nicht vor. Der Kardiologe mit der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" sei auch nicht in derselben Weise wie ein Radiologe für bildgebende Verfahren qualifiziert. Die Partner der Bundesmantelverträge sähen die Trennung von Organ- und Methodenfach im Bereich der Kernspintomographie als wesentlich für die Gewährleistung einer wirtschaftlichen Leistungserbringung an.

13: Der zu 1. beigeladene GKV-Spitzenverband sowie die zu 2. beigeladene KÄBV halten das Urteil des LSG ebenfalls für zutreffend. Die MR-AngioV habe im Jahr 2007 die Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung "Radiologie" als Voraussetzung für die Ausführung und Abrechnung von MR-Angiographie-Untersuchungen normiert. Wenn der Normgeber im Jahr 2007 auf eine Einbeziehung der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" verzichtet habe, sei es nur konsequent gewesen, § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV ebenfalls unverändert zu lassen. Das LSG habe zutreffend auf die Gefahr einer Leistungsausweitung hingewiesen, wenn therapeutisch tätige Fachärzte der Organfächer selbst aufwendige diagnostische Maßnahmen vornehmen, anstatt sie an Fachärzte der Methodenfächer zu überweisen.

Entscheidungsgründe

14: Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat zu Recht das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die beklagte KÄV hat seinen Antrag, ihm die Genehmigung zur Durchführung von MRT-Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße zu erteilen, im Ergebnis zu Recht abgelehnt.

15: 1. Für den Anfechtungs- und Verpflichtungsantrag hat der Kläger ein Rechtsschutzbedürfnis, weil er bis zum 4.12.2015 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden ist. Dass die Beklagte die Ermächtigung angefochten hat, steht dem nicht entgegen. Ungeachtet der im dortigen Verfahren streitigen Frage, ob ein Bedarf für die Ermächtigung des Klägers besteht, kann eine Lücke im Bereich der ambulanten Versorgung, die durch die Ermächtigung weitergebildeter Krankenhausärzte auf der Grundlage des § 116 Satz 1 SGB V geschlossen werden soll, nicht durch Ermächtigungen für solche Leistungen geschlossen werden, die der Krankenhausarzt aus Rechtsgründen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nicht erbringen und abrechnen darf(BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 76; SozR 3-2500 § 95 Nr 30 S 149).

16: Das Rechtsschutzbedürfnis kann auch nicht deshalb verneint werden, weil kernspintomographische Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße, die der Kläger ambulant erbringen kann, nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung seien. Dies hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 (B 6 KA 1/05 R - BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10) für MRT-Untersuchungen des Herzens ausgeführt. Das Rechtsschutzbedürfnis würde im Übrigen nur fehlen, wenn der Kläger ersichtlich nur Leistungen erbringen wollte, die von vornherein nicht Gegenstand der Leistungspflicht der GKV sind (BSG aaO RdNr 14). Das ist indes nicht der Fall.

17: 2. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung der Genehmigung zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße hat.

18: a) Nach § 2 Satz 1 der von den Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen KernspinV vom 10.2.1993 in der ab 1.4.2001 geltenden und hier anzuwendenden Fassung ist die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Kernspintomographie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erst nach Genehmigung durch die KÄV zulässig. Das gleiche gilt nach § 2 Abs 1 der ebenfalls von den Partnern der Bundesmantelverträge geschlossenen MR-AngioV vom 1.10.2007 für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der MR-Angiografien in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Kläger fällt unter diese Verbote mit Erlaubnisvorbehalt, weil er kernspintomographische Untersuchungen des Herzens und Angiografien mittels MRT durchführen will und als ermächtigter Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV nennt als Voraussetzung ua die Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Diagnostische Radiologie, Kinderradiologie, Neuroradiologie oder Nuklearmedizin". Zur fachlichen Befähigung bestimmt § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV, dass die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie" nachzuweisen ist. Diese Voraussetzungen erfüllt der Kläger nicht. Er verfügt über keine der in der KernspinV und der MR-AngioV genannten Facharztbezeichnungen.

19: b) Die Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigungen nach § 2 Satz 1 KernspinV und § 2 Abs 1 MR-AngioV gelten nicht deshalb als erfüllt, weil der Kläger berufsrechtlich über die für die Erbringung von kardiologischen MRT-Leistungen erforderliche Fachkunde verfügt. Auf der Grundlage des in B geltenden Weiterbildungsrechts hat ihm die Ärztekammer die Berechtigung zuerkannt, die Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" zu führen. Die berufsrechtliche Berechtigung eines Arztes, bestimmte Leistungen eines anderen Fachgebietes erbringen zu dürfen, hat jedoch nicht zwingend zur Folge, dass diese Befugnis auch innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung besteht (vgl insoweit nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16; SozR 4-2500 § 87 Nr 19). Allerdings ergibt sich aus § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V eine enge Verzahnung von Berufsrecht und Vertragsarztrecht. Danach sind dann, wenn für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, die als Qualifikation für die Ausführung und Abrechnung einer Leistung vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung bundesweit inhaltsgleiche und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, diese Qualifikationen notwendige und ausreichende Voraussetzung. Diese Voraussetzung hat das LSG mit der Begründung verneint, die im Abschnitt C der MWBO des Deutschen Ärztetages vorgesehene Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" gelte nicht "bundeseinheitlich", weil sie nach wie vor in Rheinland-Pfalz nicht in das Weiterbildungsrecht übernommen worden ist. Der Senat hat allerdings Zweifel, ob die Voraussetzung einer bundesweit einheitlichen Regelung immer nur dann erfüllt ist, wenn alle 17 Ärztekammern in der Bundesrepublik identische Vorschriften haben. Sicher ist nur, dass dieses Tatbestandsmerkmal "bundesweit inhaltsgleich" erfüllt ist, wenn der Deutsche Ärztetag einen Beschluss gefasst hätte, der in allen Kammerbezirken umgesetzt worden wäre. Nicht erfüllt ist das Merkmal "bundeseinheitlich", wenn zwar auf Bundesebene die MWBO geändert worden ist, die Umsetzung dieses Beschlusses aber in mehreren Kammerbezirken scheitert, weil die Regelung in der Ärzteschaft umstritten ist, wie dies etwa bei dem Streit um das Verbot der Beihilfe zur Selbsttötung in der MWBO der Fall ist. Der Gesetzgeber des SGB V hat sich bei Einfügung des § 135 Abs 2 Satz 2 durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz (vom 23.6.1997 - BGBl I 1520) ersichtlich nicht vorgestellt, dass auch in einer Frage, die nach Beschlussfassung durch den Deutschen Ärztetag geklärt ist, eine einzelne Kammer ohne schwerwiegende Gründe von der Umsetzung absehen würde (vgl Ausschussempfehlung und -bericht, BT-Drucks 13/7264 S 69 zu Art 1 Nr 33). Gerade weil das in der Vergangenheit nicht geschehen ist, konnte der Gesetzgeber ohne Gefährdung der Einheitlichkeit der Versorgung auf landesrechtliche Weiterbildungsregelungen verweisen, wie das in § 135 Abs 2 Satz 2 SGB V erfolgt ist. Es bedarf hier keiner Entscheidung des Senats, welche Rechtsfolge sich ergibt, wenn die Erwartung, die Ärztekammern folgten in strukturellen Fragen den Vorgaben des Deutschen Ärztetages, auch um die Einheitlichkeit des Arztberufs in Deutschland nicht zu gefährden, nicht mehr erfüllt wird. Es spricht manches dafür, dass in besonders gelagerten Fällen die "Bundeseinheitlichkeit" auch dann gegeben ist, wenn eine einzelne Kammer die Umsetzung verweigert und die zuständige Aufsichtsbehörde das nicht beanstandet. Ob ein solcher Fall hier vorliegt, kann aber offenbleiben. Die in der KernspinV und der MR-AngioV erfolgte Beschränkung der Leistungserbringung auf ein Fachgebiet betrifft nicht die konkreten Qualifikationsanforderungen. Selbst eine bundeseinheitliche Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" würde für die vertragsärztliche Versorgung die grundsätzliche Zuordnung der MRT-Leistungen zu den ausdrücklich genannten Methodenfächern, insbesondere der Radiologie, nicht ändern. Es bestünde auch keine Verpflichtung der Vertragspartner der Bundesmantelverträge, nunmehr die fachgebundene MRT aller Facharztgruppen in die Vereinbarungen - ggf mit fachgebietsspezifischen Einschränkungen - mitaufzunehmen.

20: c) Der Ausschluss der Kardiologen, die über die Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" verfügen, von der Erbringung kernspintomographischer Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung wird von § 135 Abs 2 Sätze 1 und 4 SGB V getragen. Der Senat hat sich bereits in seinem Urteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 24/00 R - (SozR 3-2500 § 135 Nr 16) im Verfahren eines Arztes für Orthopädie, der kernspintomographische Untersuchungen der Extremitäten durchführen wollte, eingehend mit der Rechtmäßigkeit der in der KernspinV normierten Konzentration der kernspintomographischen Leistungen auf Ärzte für Radiologie sowie mit den Qualifikationsvoraussetzungen für derartige Leistungen auseinandergesetzt. In diesem Urteil ist dargelegt, dass die Partner der Bundesmantelverträge auf der Grundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V(idF des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21.12.1992, BGBl I 2266) berechtigt waren, die Erbringung kernspintomographischer Leistungen vom Nachweis einer speziellen Qualifikation abhängig zu machen, und dass solche Ärzte, die nicht eine umfassende radiologische Weiterbildung durchlaufen haben, von der Erbringung kernspintomographischer Leistungen aus Gründen der Qualitätssicherung und mittelbar der Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen werden dürfen. Dieser Ausschluss greift auch dann ein, wenn Leistungen erfasst werden, die der Arzt berufsrechtlich erbringen darf. Auch dann rechtfertigt nach wie vor der Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung die Beschränkung des Kreises der Leistungserbringer in § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV und § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV.

21: Entgegen der Auffassung des Klägers ist der Senat, wie dargelegt, bereits zu § 135 Abs 2 SGB V aF davon ausgegangen, dass die Vertragspartner auf dieser Grundlage qualitative Anforderungen auch im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung statuieren dürfen. Eine Diagnostik, die unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolge, diene zum einen der optimalen Patientenversorgung, zum anderen aber auch dem sparsamen Einsatz von Leistungsressourcen. Durch die Arbeitsteilung zwischen diagnostischer Methodik und Therapie werde der Möglichkeit vorgebeugt, dass der Behandler Befunde ausdehnend interpretiere und damit nicht unbedingt notwendige kostenträchtige Behandlungsmaßnahmen rechtfertige (SozR 3-2500 § 135 Nr 16 S 90). Die Annahme, dass die Vergütung Anreizwirkung entfaltet, ist angesichts ihrer Höhe und der für die Anschaffung eines MRT aufzuwendenden Kosten weiterhin plausibel. Hält der Kardiologe ein MRT für erforderlich und muss er dazu den Patienten überweisen, besteht für diese Entscheidung - bei korrektem Vorgehen - hingegen kein wirtschaftlicher Anreiz.

22: In seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006, hat der Senat diesen Aspekt noch einmal ausdrücklich betont und auf die Formulierung des BVerfG hingewiesen, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18). Dies gelte grundsätzlich auch für Kardiologen. Der Senat hat sich durch die Ergänzung des § 135 Abs 2 SGB V durch das Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Modernisierungsgesetz vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zum 1.1.2004 um einen Satz 4 bestätigt gesehen. Dort ist nunmehr bestimmt: "Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören." Bei der Neugestaltung des § 135 Abs 2 SGB V ist im Gesetzgebungsverfahren die hier betroffene Bündelung der MRT-Leistungen bei den Radiologen ausdrücklich angesprochen worden(Gesetzentwurf zum GMG vom 8.9.2003, BT-Drucks 15/1525 S 124, zu Art 1 Nr 99 Buchst b <§ 135>). In der Begründung der Fraktionen der SPD, CDU/CSU und Bündnis 90/Die Grünen zu dieser Ergänzung des § 135 Abs 2 SGB V wird auf das Senatsurteil vom 31.1.2001 - B 6 KA 24/00 R - Bezug genommen und die Notwendigkeit betont, die Durchführung diagnostischer Maßnahmen (medizinisch-technischer Leistungen) auch dann bei den dafür spezialisierten Ärzten zu konzentrieren, wenn diese Leistungen nach dem landesrechtlichen Berufsrecht (auch) zum Fachgebiet des "therapeutisch tätigen Arztes" zählen (BT-Drucks 15/1525 S 124, zu Art 1 Nr 99 Buchst b <§ 135>). Dem Gesichtspunkt, dass die Diagnostik unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolgt, wird bei den medizinisch-technischen Leistungen, die typischerweise sowohl kostspielig als auch für den Patienten belastend sind, besondere Bedeutung beigemessen. Die Regelung soll nach der Begründung des Gesetzentwurfs sowohl der Gesundheit der Versicherten als auch der finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit der GKV dienen. Die Zugehörigkeit kernspintomographischer Diagnostik auch zum jeweiligen Fachgebiet (Chirurgie, Orthopädie, Innere Medizin, Gynäkologie) ist danach für die hier allein betroffene vertragsärztliche Versorgung ohne Bedeutung (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18).

23: Die Voraussetzungen des § 135 Abs 2 Satz 4 SGB V sind insofern erfüllt, als die MRT zum Kernbereich des Fachgebietes der Radiologen, nicht aber der Internisten und Kardiologen gehört. Nach der MWBO gemäß dem Beschluss des 106. Deutschen Ärztetages 2003 zählen Magnetresonanztomographien zu den definierten Untersuchungs- und Behandlungsverfahren, deren Anwendung Ziel der Weiterbildung im Gebiet Radiologie ist. Eine Zusatz-Weiterbildung beinhaltet die Spezialisierung in Weiterbildungsinhalten, die zusätzlich zu den Facharzt- und Schwerpunktweiterbildungsinhalten abzuleisten sind. Nach der MWBO sowie der Weiterbildungsordnung (WBO) der Ärztekammer B sind die Inhalte der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" integraler Bestandteil der Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie. Nach ihrer Definition umfasst die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" in Ergänzung zu einer Facharztkompetenz die Durchführung und Befundung gebietsbezogener Bildgebungsverfahren mittels MRT. Ziel ist die Erlangung der fachlichen Kompetenz in fachgebundener MRT. Die Weiterbildungszeit beträgt 24 Monate, davon mindestens 12 Monate bei einem Weiterbildungsbefugten für Radiologie. Letzteres verdeutlicht, dass die Kompetenz für die MRT auch berufsrechtlich in erster Linie bei den Radiologen gesehen wird. Die Einführung der Zusatz-Weiterbildung hat jedenfalls nicht dazu geführt, dass MRT-Untersuchungen nunmehr auch zum Kernbereich des jeweiligen Fachgebietes gehören. Dass fakultativ eine Zusatzqualifikation zur Durchführung von MRT-Untersuchungen erworben werden kann, ändert nichts daran, dass die Weiterbildung zum Internisten und Kardiologen diese Qualifikation nicht fordert. Anders als bei den Apheresen, über die der Senat mit Urteil vom 19.2.2014 (B 6 KA 38/12 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) entschieden hat und die weder zum Kern des Fachgebietes der Internisten und Nephrologen noch zu demjenigen der Transfusionsmediziner gehören, ist damit bzgl der MRT eine eindeutige Zuordnung erfolgt, die nach wie vor Bestand hat.

24: Der Senat hat bereits in seinem Urteil vom 11.10.2006 ausgeführt, dass das Argument des Klägers, Kardiologen seien zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens sogar besser qualifiziert als alle bzw bestimmte Ärzte für Radiologie, für die rechtliche Beurteilung des Verbots mit Erlaubnisvorbehalt in § 2 KernspinV ohne Bedeutung ist(BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 20). Dass die durch die Zusatz-Weiterbildung erworbene Qualifikation derjenigen eines Radiologen überlegen sein soll, ist bereits deshalb nicht nachvollziehbar, weil sie nach der MWBO und der WBO-Berlin - zumindest 12 Monate lang - bei einem weiterbildungsberechtigten Radiologen erworben werden muss. Im Einzelfall ist nie auszuschließen, dass ein Arzt einer bestimmten Fachrichtung für eine bestimmte hochspezialisierte Leistung in besonderer Weise qualifiziert ist, die üblicherweise von Ärzten einer anderen Fachrichtung erbracht wird, und dass umgekehrt ein Facharzt im Rahmen seiner Weiterbildung mit einer ganz speziellen Leistung nur am Rande befasst worden ist. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass der Normgeber sich an derartig untypischen Situationen weder auf der Ebene des Gesetzes noch im Rahmen von Vereinbarungen auf der Grundlage des § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V orientieren muss. Normsetzung darf von typischen Sachverhalten und Konstellationen ausgehen, und einem typischen Sachverhalt entspricht es, dass Ärzte, die langjährige Tätigkeit und Erfahrung in der Kernspintomographie haben, die erforderliche Qualifikation zur Durchführung zumindest derjenigen kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion besitzen, die Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 20). Diese Beurteilung wird nicht dadurch in Frage gestellt, dass Kardiologen nunmehr generell die berufsrechtliche Qualifikation für die Durchführung von fachgebundenen MRT-Untersuchungen erwerben können. Auch das Weiterbildungsrecht sieht weiterhin die Kompetenz für MRT-Untersuchungen generell bei den Fachärzten für Radiologie. Das schließt nicht aus, dass diese sich etwa im Bereich der Kardio-MRT weiterbilden oder in Ausnahmefällen bei Durchführung von Leistungen, die mit erhöhten Risiken für Patienten verbunden sind, einen Facharzt eines Organfaches hinzuziehen.

25: Der Senat hat sich auch bereits mit der Auffassung des Klägers auseinandergesetzt, die Konzentration der kernspintomographischen Untersuchungen der Herzregion bei den kernspintomographisch speziell qualifizierten Radiologen sei zumindest dann rechtswidrig, wenn nicht nachgewiesen sei, dass der jeweilige Radiologe während seiner Weiterbildung in hinreichendem Umfang MRT-Untersuchungen des Herzens durchgeführt habe (BSG aaO RdNr 21 f). Er hat darauf hingewiesen, dass nach § 4 Abs 1 Nr 1a KernspinV die selbstständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung ua von 1000 Untersuchungen im Bereich Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane unter Anleitung nachgewiesen werden muss. Die dort nicht gesondert erwähnten kernspintomographischen Untersuchungen des Herzens seien ggf - im Einklang mit der Leistungslegende der Nr 34430 EBM-Ä - als Thoraxuntersuchungen abzurechnen. Grundsätzlich sei gewährleistet, dass jeder Arzt, der die Genehmigung nach § 2 Satz 1 KernspinV erhalte, auch Untersuchungen der Thoraxorgane durchgeführt habe. Bundesrechtlich sei nicht zu beanstanden, dass die Normgeber der KernspinV darauf verzichteten, für jedes einzelne Untersuchungsgebiet Mindestzahlen vorzugeben, und sich darauf beschränkten, die betroffenen Untersuchungsgebiete zu nennen und insgesamt eine Mindestzahl der nachzuweisenden eigenständigen Untersuchungen festzulegen. Die Forderung nach Mindestzahlen für jede Körperregion bzw für jedes einzelne Körperorgan würde zu unverhältnismäßigen Erschwerungen bei der ärztlichen Weiterbildung führen. Die Normgeber dürften darauf vertrauen, dass ein Arzt, der die Voraussetzungen der KernspinV erfülle, von sich aus darum bemüht sei, eine möglichst breite Palette von Kenntnissen und Erfahrungen bei der Untersuchung verschiedener Organsysteme zu erwerben, um alle ihm in seiner späteren Tätigkeit überwiesenen Behandlungsfälle im Einklang mit den Regeln der ärztlichen Kunst bearbeiten zu können. Es könne davon ausgegangen werden, dass ein Arzt, der in seiner Weiterbildung tatsächlich keine Erfahrungen mit kernspintomographischen Untersuchungen bestimmter Herzregionen gemacht habe, diese schon aus Haftungsgründen nicht anbieten werde, soweit er sich nicht entsprechend nachqualifiziert habe. Daran hält der Senat fest.

26: d) § 4 Abs 1 Nr 2 KernspinV und § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV sind auch nicht erweiternd dahin auszulegen, dass die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" den Facharztbezeichnungen "Radiologie" oder "Nuklearmedizin" beschränkt auf das Fachgebiet Innere Medizin und Kardiologie gleichzustellen ist.

27: aa) Eine analoge Anwendung von § 4 KernspinV und § 3 MR-AngioV kommt nicht in Betracht. Das LSG hat insofern zutreffend eine planwidrige Regelungslücke verneint. Eine solche besteht nicht deshalb, weil die KernspinV und die MR-AngioV nach wie vor nur Radiologen und Nuklearmediziner zur Durchführung von MRT-Untersuchungen berechtigen. Bei der KernspinV kann schon deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass nach der Regelungsabsicht der Normgeber auch die Frage der Einbeziehung der Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung "MRT - fach-gebunden -" einer Regelung bedurfte, weil es zum Zeitpunkt ihres Abschlusses diese Weiterbildung noch nicht gab (zum Begriff der "Gesetzeslücke" vgl Larenz/Canaris, Methodenlehre der Rechtswissenschaft, 3. Aufl 1995, S 191 ff). Die MR-AngioV wurde im Jahr 2007 und damit zeitlich nach der Einführung der Zusatzqualifikation "MRT - fachgebunden -" durch den Deutschen Ärztetag geschlossen. Dass die Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung nicht einbezogen wurden, beruht damit auf einer bewussten Entscheidung der Vertragspartner und begründet keine "planwidrige Unvollständigkeit". Es kann nicht unterstellt werden, dass den Vertragspartnern die Änderungen des Berufsrechts nicht bekannt waren.

28: Die Änderung der MWBO mit der Einführung der fakultativen Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" hat lediglich dazu geführt, dass das ärztliche Berufsrecht und die vertragsarztrechtlichen Bestimmungen differieren. Hieraus allein ergibt sich aber noch keine Regelungslücke. Dass berufsrechtliche Regelungen nicht notwendig mit Qualifikationsanforderungen im Vertragsarztrecht übereinstimmen müssen, hat der Senat wiederholt entschieden (vgl nur BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16; SozR 4-2500 § 87 Nr 19). Dabei stellt sich stets die Frage der Zulässigkeit, insbesondere der Verfassungsmäßigkeit, einer solchen Differenzierung, nicht aber die Frage einer Analogie. Selbst wenn man aber eine nachträgliche Regelungslücke der KernspinV annimmt, haben die Beklagte und die Beigeladenen zu Recht darauf hingewiesen, dass die fehlende Änderung der KernspinV nach dem Abschluss der MR-AngioV im Jahr 2007 den Schluss zulässt, dass die Partner der Vereinbarung bewusst von einer Einbeziehung der Fachärzte mit dieser Zusatzqualifikation abgesehen haben. Wegen des engen Zusammenhangs kann von der fehlenden Aufnahme der Fachärzte mit einschlägiger Zusatz-Weiterbildung in die MR-AngioV auch auf die Willensbildung hinsichtlich der KernspinV geschlossen werden. Der Beigeladene zu 1. hat zu Recht darauf hingewiesen, dass es einer positiven Feststellung der Nichtänderung durch die Vertragspartner nicht bedurfte.

29: bb) Dem LSG ist auch zuzustimmen, dass der Ausschluss des Klägers von den begehrten Leistungen nicht verfassungswidrig ist.

30: (1) Nach der Rechtsprechung des BVerfG ist die durch Art 12 Abs 1 GG dem Gesetzgeber wie den Vertragspartnern nach § 135 Abs 2 Satz 1 SGB V gezogene Grenze für die Konzentration von apparativ-technischen Leistungen auf ein bestimmtes medizinisches Fachgebiet erst dann erreicht, wenn spezialisierte Fachärzte damit von der Erbringung solcher Leistungen ausgeschlossen werden, die zum Kernbereich ihres Fachgebietes zählen. Das BVerfG hat bereits in seinem (Kammer-) Beschluss vom 16.7.2004, mit dem es die Verfassungsbeschwerde gegen das Urteil des Senats vom 31.1.2001 (SozR 3-2500 § 135 Nr 16) nicht zur Entscheidung angenommen hat, ausgeführt, dass zur Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV eine Beschränkung der Berufstätigkeit auf einen engeren Bereich zulässig ist, für den die WBO eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vorschreibt (1 BvR 1127/01 - SozR 4-2500 § 135 Nr 2). Danach sind die Ärzte für Innere Medizin, speziell die Ärzte für Innere Medizin und Kardiologie nicht in ihrem Status betroffen. MRT-Leistungen gehören, wie bereits dargelegt, auch nach Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" nicht zum Kernbereich der fachärztlichen Tätigkeit eines Internisten und Kardiologen. Das BVerfG hat im Ergebnis die Annahme für vertretbar gehalten, dass die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten der Qualität der Versorgung sowie deren Wirtschaftlichkeit im Interesse der Funktionsfähigkeit der GKV diene (SozR aaO RdNr 26).

31: Die Entscheidung des BVerfG vom 16.7.2004 ist ebenso wie die des Senats vom 31.1.2001 zur Abrechnungsberechtigung von Orthopäden hinsichtlich kernspintomographischer Leistungen ergangen, jedoch nicht auf diese Arztgruppe beschränkt. Dies hat der Senat in seiner späteren, den Kläger betreffenden Entscheidung vom 11.10.2006 ausdrücklich ausgeführt und dies auf die Formulierung des BVerfG gestützt, dass "die Konzentration aller kernspintomographischen Leistungen bei speziell qualifizierten Ärzten" zur Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung zulässig sei (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 18). Dies gelte grundsätzlich auch für Kardiologen.

32: Der Abrechnungsausschluss ist als Berufsausübungsregelung im Sinne von Art 12 Abs 1 GG auch nach Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" durch Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt und verhältnismäßig. Zwar ist nunmehr davon auszugehen, dass auch der Kläger als Internist und Kardiologe mit der fachgebundenen MRT-Weiterbildung über die Qualifikation zur Durchführung von MRT-Leistungen verfügt. Dem Gesichtspunkt der Qualitätssicherung kommt nach der Einführung der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" für Ärzte, die diese Bezeichnung führen, keine Bedeutung mehr zu. Es verbleibt aber der Aspekt der Wirtschaftlichkeit der Versorgung im Interesse der Funktionsfähigkeit der GKV. Das BVerfG hat bereits in seinem Beschluss aus dem Jahr 2004 die Anforderungen der KernspinV vor allem im Hinblick auf die Sicherung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung gerechtfertigt. Dass dieser Aspekt im vertragsärztlichen Bereich über das Berufsrecht hinausgehende Beschränkungen erlaubt, hat das BVerfG in seinem Beschluss vom 1.2.2011 zur geringfügigen fachgebietsfremden Tätigkeit erneut betont (1 BvR 2383/10 - BVerfGK 18, 345 = NZS 2012, 62). Im Ergebnis hat das BVerfG in seinem Beschluss aus 2004 die Konzentration der kernspintomographischen Leistungen bei den Radiologen gebilligt. In seiner Entscheidung vom 8.7.2010 (2 BvR 520/07 - SozR 4-2500 § 135 Nr 16) zum Urteil des Senats vom 11.10.2006 hat das BVerfG sich auf den Beschluss vom 16.7.2004 bezogen und die Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit des Klägers als verhältnismäßig angesehen. Sie diene den Gemeinwohlinteressen der Sicherung von Qualität und Wirtschaftlichkeit in der GKV. Der Kläger werde auch nur in einem Teilausschnitt seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen.

33: Maßgebliche Änderungen, die nunmehr zu einer anderen Beurteilung führen müssten, sind insofern nicht eingetreten. Die Konzentration von MRT-Untersuchungen bei den Fachärzten für Radiologie und Nuklearmedizin ist sowohl im Hinblick auf die Kosten der apparativen Ausstattung als auch die Gefahr der unnötigen Ausweitung diagnostischer Untersuchungen weiterhin geboten. Anders als etwa bei den Ultraschalluntersuchungen, die fachgebietsspezifisch durchgeführt werden dürfen (vgl § 4 Ultraschall-V: Berechtigung zur Durchführung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik nach dem für den Arzt maßgeblichen Weiterbildungsrecht), sind die Kosten für Kernspintomographen so erheblich, dass ihre Konzentration auf wenige Praxen wirtschaftlich sinnvoll ist. Die hohen Kosten für die erforderliche apparative Ausstattung bergen, worauf die Beigeladenen zu Recht hinweisen, die Gefahr einer überproportionalen Leistungsausweitung durch Selbstzuweisungen. Insofern ist es im Interesse der Wirtschaftlichkeit sachgerecht, wenn die Normgeber an der strukturellen Trennung von Organ- und Methodenfächern festhalten. Durch die Trennung von Diagnostik und Therapie werden jedenfalls Anreize für eine unwirtschaftliche Diagnostik vermieden. Auch der vom BVerfG angesprochene Gesichtspunkt des Erhalts der Fachgruppe der Radiologen, für die die MRT-Leistungen zum Kern ihres Fachs gehören, spricht für diese Bewertung. Soweit der Kläger darauf hinweist, dass nur eine kleine Gruppe von Kardiologen (bundesweit nach Angabe des Klägers 46 in 10 Ärztekammerbezirken) als weitere Leistungserbringer keine maßgebliche Konkurrenz für die Radiologen darstellen würde, greift dies zu kurz. Da die Zusatz-Weiterbildung "MRT - fachgebunden -" nicht auf Kar-diologen beschränkt ist, müsste unter Gleichbehandlungsgesichtspunkten auch anderen Facharztgruppen wie etwa den Orthopäden die Durchführung gebietsbezogener MRT-Untersuchungen ermöglicht werden. Besonderheiten, die allein die Internisten und Kardiologen mit der Zusatzbezeichnung "MRT - fachgebunden -" auszeichnen und eine Beschränkung der gebietsbezogenen Genehmigung von MRT-Leistungen auf diese Arztgruppe rechtfertigen könnten, sind nicht erkennbar. Würden aber alle Facharztgruppen mit der Zusatz-Weiterbildung "MRT - fach-gebunden -" für ihr Fachgebiet MRT-Untersuchungen durchführen, könnte dies zu deutlichen Mehrausgaben für die Krankenkassen und auch spürbaren Auswirkungen auf die Fachgruppe der Radiologen führen.

34: Der Abrechnungsausschluss ist auch verhältnismäßig. Soweit der Kläger geltend macht, der Gefahr einer Leistungsausweitung könne auch durch einen Überweisungsvorbehalt begegnet werden, verkennt er, dass damit die strukturelle Trennung von Organ- und Methodenfach nicht stringent gewährleistet wäre. Ein Überweisungsvorbehalt wäre zwar ein milderes Mittel, aber nicht in gleicher Weise geeignet, dem Wirtschaftlichkeitsgebot gerecht zu werden. Die Konzentration kostenaufwendiger Untersuchungen bei einem Methodenfach, das diese Untersuchungen in ihrer ganzen Breite und nicht nur gebietsspezifisch durchführt, entspricht dem Gebot der sparsamen Verwendung von Ressourcen in der GKV mehr als ein bloßer Überweisungsvorbehalt für bestimmte Leistungen eines Organfachs. Der Beigeladene zu 1. weist zu Recht darauf hin, dass insofern ein Gestaltungsspielraum der Normgeber besteht, in den einzugreifen, hier jedenfalls verfassungsrechtlich nicht geboten ist.

35: Der Kläger wird nur in einem Teilbereich seiner ärztlichen Tätigkeit betroffen, nämlich in seiner ambulanten Tätigkeit als ermächtigter Arzt. Diese Tätigkeit stellt aber nur einen Annex seiner hauptberuflichen Tätigkeit als Krankenhausarzt dar. In dieser Haupttätigkeit ist er nicht gehindert, MRT-Leistungen zu erbringen. Über die Möglichkeit, die Leistungen im Rahmen seiner Ermächtigung zu erbringen, verfügt der Kläger im Übrigen nur, weil er in seiner Funktion als leitender Arzt des D Herzzentrums die dortige Infrastruktur nutzen kann.

36: (2) Da sachliche Gründe für die Beschränkung der Leistungserbringung auf Fachärzte für Radiologie bestehen, liegt auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG nicht vor. Das BVerfG hat bereits in seiner Entscheidung aus 2004 ausgeführt, dass die Partner der Bundesmantelverträge als Normsetzer nicht gehindert sind, für unterschiedliche Leistungsbereiche unterschiedliche Anforderungen zu statuieren (SozR 4-2500 § 135 Nr 2 RdNr 28).

37: 3. Der Hilfsantrag des Klägers, der darauf gerichtet ist, dass ihm die Möglichkeit eingeräumt wird, auf der Grundlage des § 8 KernspinV seine Befähigung zur Durchführung kernspintomographischer Untersuchungen des Herzens und der Blutgefäße durch ein Kolloquium nachzuweisen, ist ebenfalls unbegründet. Nach § 8 Abs 2 KernspinV kann die KÄV die Erteilung der Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung der beantragten Leistungen von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig machen, wenn trotz vorgelegter Zeugnisse begründete Zweifel bestehen, dass die in Abschnitt B dieser Vereinbarung festgelegten Anforderungen an die fachliche Befähigung erfüllt sind. Das gleiche gilt, wenn der antragstellende Arzt im Vergleich zu dieser Vereinbarung eine abweichende, aber gleichwertige Befähigung nachweist. Einem Anspruch des Klägers auf Durchführung eines Kolloquiums steht bereits § 8 Abs 2 Satz 3 KernspinV entgegen, in dem bestimmt ist, dass die festgelegten Anforderungen durch ein Kolloquium nicht ersetzt werden können. Kolloquien zur Klärung der Kenntnisse und Fähigkeiten des antragstellenden Arztes können somit nur dann durchgeführt werden, wenn die erforderlichen Unterlagen und Nachweise nach § 4 Abs 1 KernspinV vorliegen, aber deren Aussagekraft zweifelhaft ist. Dass diese Regelung, die einen Vorrang des Qualifikationsnachweises durch Bescheinigungen über durchgeführte Ausbildungen vor einem Kolloquium normiert, nicht zu beanstanden ist, hat der Senat bereits entschieden (BSGE 97, 158 = SozR 4-2500 § 135 Nr 10, RdNr 34). Für § 8 Abs 5 MR-AngioV gilt nichts anderes. Danach kann die Genehmigung von der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium abhängig gemacht werden, wenn trotz der vorgelegten Zeugnisse und Bescheinigungen begründete Zweifel an der fachlichen Befähigung von Ärzten nach § 3 MR-AngioV bestehen. Da in § 3 Abs 1 Nr 1 MR-AngioV die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung "Radiologie" gefordert wird, dies mithin Voraussetzung für den Nachweis der weiteren Befähigung durch ein Kolloquium ist, kann auch hier die erforderliche Facharztqualifikation nicht durch ein Kolloquium ersetzt werden.

38: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Danach trägt der Kläger auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Bundesverfassungsgericht Nichtannahmebeschluss, 02. Mai 2018 - 1 BvR 3042/14

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Gericht

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I.

II.

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