Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 22. Feb. 2018 - L 4 P 45/15
vorgehend
Tenor
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 7. Juli 2015 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
das Urteil des Sozialgerichts München vom 07.07.2015 und den Bescheid vom 14.02.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.03.2013 abzuändern und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin für den Zeitraum 27.05.2011 bis 31.12.2016 Pflegegeld nach der Pflegestufe III statt II (13.497,- Euro) zu gewähren.
die Berufung zurückzuweisen.
Gründe
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(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.
(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.
(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben; § 37c Absatz 3 gilt entsprechend. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.
(2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
(2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.
(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.
(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.
(7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden. Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versicherten erfolgen.
(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 verordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen Pflegefachkräfte, die die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 7 geregelten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderliche Häufigkeit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontaktes und zur Information der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes durch den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen.
(9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leistungen pseudonymisieren die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzuführenden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt und diese Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten übermittelt. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der beauftragte unabhängige Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 übermittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss der Evaluierung zu löschen.
(10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 übermittelten Daten insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 verbundenen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Absatz 8 sowie die Auswirkungen auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung hat durch einen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauftragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen.
(1) Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind
- 1.
Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote), - 2.
Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden), - 3.
Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).
(2) Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen. Die Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält. Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden. Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hierfür in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren.
(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen. Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berücksichtigen.
(4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden. Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags nicht überschreiten. Zur Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 bedarf es keiner vorherigen Antragstellung. Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 bei Beantragung der dafür erforderlichen finanziellen Mittel von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag entstanden sind. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zustehenden Sachleistung. Ist vor der Auszahlung der Kostenerstattung nach Satz 1 für den jeweiligen Kalendermonat bereits mehr Pflegegeld oder anteiliges Pflegegeld an den Pflegebedürftigen ausgezahlt worden, als er nach Berücksichtigung des Betrags der zu erstattenden Aufwendungen beanspruchen kann, wird der Kostenerstattungsbetrag insoweit mit dem bereits ausgezahlten Pflegegeldbetrag verrechnet. Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5 und 7 bis 9 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt. Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhängig voneinander.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
- 1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; - 3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; - 4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; - 5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: - a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, - b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, - c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie - d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
- 6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
Tenor
-
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
- 1
-
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger für die Zeit ab Januar 2010 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.
- 2
-
Der am 11.8.2000 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert und erhält seit 16.12.2009 Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Nach einer schweren Darmnekrose im Alter von vier Jahren mit mehrfachen Operationen leidet er an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Ein Versuch mit Sondenkosternährung musste wegen zu geringer Resorptionsmenge aufgegeben werden. Der Kläger nimmt ca 8 bis 12 kleine Mahlzeiten täglich zu sich und wird daneben intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Stoffwechsellage ist weiter instabil, es kommt zu intermittierenden Azidosen und Unterzuckerungszuständen.
- 3
-
Eine am 5.1.2010 beantragte Höherstufung auf Geldleistungen nach der Pflegestufe II lehnte die Beklagte nach Einholung eines sozialmedizinischen Pflegegutachtens, in dem ein Zeitbedarf für die Grundpflege von 53 Minuten täglich festgestellt worden war, ab (Bescheid vom 26.1.2010). Auf den Widerspruch der Mutter des Klägers bestätigte die Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen durch die zwei bis drei Mal wöchentlich auftretenden Azidosen verursachten pflegerischen Mehraufwand von ca 10 Minuten täglich, lies aber den Zeitaufwand für die parenterale Ernährung weiter unberücksichtigt. Auf dieser Grundlage wies der Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.5.2010).
- 4
-
Klage und Berufungsverfahren sind erfolglos geblieben (Urteil des SG Trier vom 28.9.2012; Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013). Das LSG hat ausgeführt: Die parenterale Ernährung gehöre nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI), die grundsätzlich über den Mund erfolge. Deshalb werde das "mundgerechte Zubereiten der Nahrung" zur Grundpflege gerechnet (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI). Nahrung seien dabei alle festen und flüssigen Stoffe, die der Mensch zu seiner Ernährung zu sich nehme. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches - Begutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) von der Nahrungszufuhr umfasst. Bei der parenteralen Ernährung werde dagegen nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen. Hilfeleistungen bei der parenteralen Ernährung gehörten daher nicht zur Grundpflege, sondern zu den im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verordnungsfähigen Leistungen der Behandlungspflege iS des § 37 Abs 2 SGB V iVm Nr 16 der Anlage der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V. Da die parenterale Ernährung über den Broviac-Katheter in der Nacht erfolge und kein unmittelbarer zeitlicher oder sachlicher Zusammenhang mit der oralen Nahrungsaufnahme bestehe, handele es sich nicht um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme.
- 5
-
Mit der Revision macht der Kläger geltend, der für die Pflegestufe II erforderliche Hilfebedarf von 120 Minuten für die Grundpflege werde unter Berücksichtigung des für die parenterale Ernährung erforderlichen Hilfebedarfs erreicht. Die Verrichtung der Nahrungsaufnahme beschränke sich nach Wortlaut, Systematik und Sinn und Zweck des § 14 Abs 4 Ziffer 2 SGB XI weder allein auf eine Nahrungsaufnahme mit dem Mund, noch sei eine Verarbeitung der Nahrung im Magendarmtrakt notwendig. Schon nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97), die die Sondennahrung mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln als eine Form der künstlichen Ernährung beispielhaft aufführe, könne es auf eine Aufnahme der Nahrung in den Mund jedenfalls nicht ankommen. Unter Nahrungsaufnahme sei die Zufuhr aller zur Erhaltung des Lebens, dh des Betriebs- und Baustoffwechsels, notwendigen Flüssigkeiten und festen Nährstoffe zu verstehen (Definition der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.gbe-bund.de). Auch wenn die parenterale Ernährung eine behandlungspflegerische Leistung im Sinne des SGB V sei, müsse sie als untrennbarer Bestandteil der Verrichtung der Nahrungsaufnahme der Grundpflege zugerechnet werden, weil sie eine Maßnahme der Grundpflege vollständig ersetze.
- 6
-
Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 und des Sozialgerichts Trier vom 28.9.2012 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 26.1.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.5.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Pflegegeld ab 1.1.2010 nach der Pflegestufe II unter Anrechnung bereits geleisteten Pflegegeldes zu zahlen;
- 7
-
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
- 8
-
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 9
-
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt ergänzend aus, die parenterale Ernährung könne auch schon deshalb nicht den Grundpflegeverrichtungen zugerechnet werden, weil die Komplikationsrate durch die periphere Venenverweilkanüle oder einen zentralen Venenkatheter erheblich höher sei als bei der Sondenernährung.
Entscheidungsgründe
- 10
-
Der Senat konnte trotz der fehlenden Vertretung des Klägers im Termin (einseitig) mündlich verhandeln und entscheiden, weil der Kläger in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist und keine erheblichen Gründe iS der §§ 202 SGG, 227 ZPO für eine Vertagung vorlagen.
- 11
-
Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils des LSG und der Zurückverweisung des Rechtsstreits an dieses Gericht begründet. Der Zeitaufwand, den eine Pflegeperson für die erforderlichen Hilfeleistungen zur parenteralen Ernährung benötigt, ist für die Zuordnung zu einer Pflegestufe zu berücksichtigen (hierzu 1.). Da weder dieser noch im Übrigen der für die Zuordnung des Klägers zu einer Pflegestufe erforderliche Zeitaufwand insgesamt hinreichend festgestellt wurde (hierzu 2.), kann der Senat nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
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1. Für die Gewährung von Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) sind nach § 15 SGB XI(idF durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) pflegebedürftige Personen iS des § 14 SGB XI einer der drei Pflegestufen zuzuordnen:
1.
Pflegebedürftige der Stufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
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Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs 2 SGB XI). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss nach § 15 Abs 3 SGB XI wöchentlich im Tagesdurchschnitt
1.
in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
2.
in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
3.
in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
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Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist nach § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind nach § 15 Abs 3 Satz 3 SGB XI Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
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Nach Maßgabe dieser Vorschriften ist die parenterale Ernährung eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme und der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die hierzu erforderlichen Hilfeleistungen benötigt, ist für die Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen. Denn die parenterale Ernährung ist untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI, nämlich der Nahrungsaufnahme.
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a) Behandlungspflege, die als krankenpflegerische Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe der §§ 37 ff SGB V gewährt wird, und die von der Pflegeversicherung umfasste Grundpflege sind im Einzelfall nicht immer klar gegeneinander abzugrenzen. Unter der Behandlungspflege werden die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen erfasst, das heißt solche, die durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 2, 9, 11 und 18). Im Rahmen der Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs 1 Satz 1 und Satz 3 SGB V umfasst die häusliche Krankenpflege neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall erforderliche Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung, sodass zeitgleich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nicht in Betracht kommen. Demgegenüber wird nach § 37 Abs 2 SGB V als häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung lediglich Behandlungspflege gewährt. Zwar umfasst dieser Anspruch auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (und zwar auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist), Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sind aber unter diesen Voraussetzungen grundsätzlich nicht Aufgabe der Kranken- sondern der Pflegeversicherung. Im Rahmen der daher erforderlichen Abgrenzung zwischen Behandlungspflege und Grundpflege ist zu berücksichtigen, dass es Überschneidungsbereiche gibt, in denen die Grundpflege gleichzeitig Krankenpflege ist und umgekehrt. Das ist dann der Fall, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung aus dem Katalog grundpflegerischer Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht. Das BSG hat für solche Pflegemaßnahmen den Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahme geprägt (BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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b) Bei der Zuordnung dieser Pflegemaßnahmen zum Aufgabenkreis der Kranken- und/oder Pflegeversicherung sind vorrangig die unterschiedlichen Ziele dieser Gesetze zu berücksichtigen. Die Pflegeversicherung ist insbesondere mit dem Ziel geschaffen worden, die Bereitschaft von Angehörigen und sonstigen ehrenamtlichen Pflegekräften zur häuslichen Pflege zu unterstützen und zu fördern. Demgegenüber besteht ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 1 und Abs 2 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann(§ 37 Abs 3 SGB V). Die gesetzliche Krankenversicherung wird auf diese Weise durch die familiäre Hilfe entlastet. Für Kinder besteht daher in aller Regel kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn die Pflegemaßnahmen keine Fachkunde erfordern. Unter diesem Gesichtspunkt hat die Rechtsprechung schon sehr früh festgestellt, dass eine Zuordnung der Behandlungspflege zu den Leistungen der Krankenversicherung insbesondere dann geboten ist, wenn die Behandlungspflege von fachlich qualifizierten Krankenpflegekräften zu erbringen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 53 Nr 10). Demgegenüber besteht kein Grund, Behandlungspflege, die keine Fachkunde erfordert und bei denen eine Hilfeleistung im Zusammenhang mit den Katalogtätigkeiten erforderlich wird, bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt zu lassen. Denn die Einbeziehung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen in die Bemessung des Pflegebedarfs entspricht dem mit der Einführung der Pflegeversicherung verbundenen gesetzgeberischen Ziel, durch die Förderung der Bereitschaft zur häuslichen Pflege die kostenintensive stationäre Pflege zurückzudrängen (BT-Drucks 11/2237, S 148, 182 in Bezug auf die Einführung der §§ 53 ff SGB V zum 1.1.1989; BT-Drucks 12/5262, S 61 ff in Bezug auf die Einführung des SGB XI zum 1.1.1995). Nach der Begründung des Gesetzesentwurfs besteht die Aufgabe der Pflegeversicherung insbesondere darin, denjenigen Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, die aufgrund des Ausmaßes ihrer Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet sind, dass ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern (so zum Ausdruck gekommen in § 1 Abs 4 SGB XI; vgl BT-Drucks 12/5262 S 89). Hilfeleistungen, durch welche die Angehörigen erheblich belastet werden und die zugleich im Rahmen der Katalogverrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI für die existenzielle Lebensführung des Pflegebedürftigen unverzichtbar sind, sind daher konsequenterweise bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen.
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c) Vor diesem Hintergrund hat das BSG die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zunächst in die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegeversicherung verwiesen. Daraufhin hat der Gesetzgeber durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz
vom 14.11.2003, BGBl I S 2190) dem § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V einen Halbsatz hinzugefügt, nach welchem das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch dann erfasst wurde, wenn dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI zu berücksichtigen war. Dadurch hat der Gesetzgeber eine Doppelzuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung geschaffen. Um aufgrund dieser doppelten Zuständigkeit für dieselben Leistungen Doppelleistungen zu vermeiden, hat die Rechtsprechung anschließend den Versicherten ein Wahlrecht zugestanden, ob sie die Maßnahme als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Behandlungssicherungspflege beanspruchen oder eine Berücksichtigung im Rahmen von Leistungen der Pflegeversicherung vorziehen. Sie hat dieses Wahlrecht auf alle verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ausgeweitet (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3 RdNr 28 ff = BSGE 94, 192 RdNr 31 ff). Dieses Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber zum 1.4.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) wieder beseitigt, die Regelung gleichzeitig aber entsprechend der Rechtsprechung auf sämtliche verrichtungsbezogene Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet (vgl dazu BT-Drucks 16/3100 insbes Nr 22 b S 104 ff). Zugleich hat er die damit korrespondierende Regelung in § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI geschaffen und damit klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung findet. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben(vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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Aufgrund dieser Rechtsentwicklung kann nicht mehr zweifelhaft sein, dass Behandlungspflege und Grundpflege nicht streng gegeneinander abgrenzbare Pflegemaßnahmen sind, sondern die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen bilden, die sowohl in der Krankenversicherung bei der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei des Pflegebegutachtung zu berücksichtigen sind. Es besteht insbesondere kein Grund, eine bestimmte Maßnahme der Hilfe bei den Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB V bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung unberücksichtigt zu lassen, nur weil diese Maßnahme zugleich der Krankenbehandlung dient. Um eine diesem Überschneidungsbereich zuzurechnende Pflegemaßnahme handelt es sich bei krankheitsspezifischer Pflege daher dann, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer grundpflegerischen Verrichtung aus dem Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht(vgl zum Ganzen auch BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11).
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d) Der in § 14 Abs 4 SGB XI enthaltene Katalog der für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgebenden Kriterien ist - wie die Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergibt - abschließend. Damit hat der Gesetzgeber eindeutig angeordnet, dass nur auf die dort genannten Verrichtungen im Bereich der Grundpflege bzw der hauswirtschaftlichen Versorgung abzustellen ist (vgl schon BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3 mwN). Daher werden nicht ausnahmslos alle speziellen krankheitsbedingten Hilfeleistungen, die täglich anfallen, vom Verrichtungsbegriff erfasst. Dennoch orientiert sich die Auslegung der einzelnen Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI wiederum an der oben dargelegten Zielrichtung der Pflegeversicherung, nämlich der Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte. Insbesondere aufgrund der Schwierigkeiten, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen, legt das BSG in ständiger Rechtsprechung die einzelnen Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI weit aus(vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3). Die Grenze bildet der Wortlaut. So wird zB von der Verrichtung der "Blasenentleerung" die Abführung der in den Nieren produzierten Körperflüssigkeit auch dann umfasst, wenn sie sich nicht in der natürlichen Harnblase, sondern - wie bei der Katheterisierung - in einem Blasenersatz mit künstlich geschaffenem Harnausgang gesammelt hat (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15). Von einer "Blasenentleerung" kann hingegen auch bei weiter Auslegung dieses Tatbestandsmerkmals im Fall einer Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) nicht mehr gesprochen werden, sodass die Hilfestellung bei dieser Maßnahme nicht der Grundpflege zuzurechnen ist (BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3).
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e) Bei Anwendung dieser Maßstäbe ist die parenterale Ernährung als untrennbarer Bestandteil der in § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI aufgeführten Verrichtung der Nahrungsaufnahme bei der Bemessung des Pflegebedarfs des Klägers zu berücksichtigen.
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Die Rechtsprechung geht von einem untrennbaren Zusammenhang mit einer Verrichtung der Grundpflege aus, wenn diese durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. So wird etwa bei der Sondenernährung (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34) die übliche Nahrungsaufnahme, bei der Stomaversorgung zur Darmentleerung (vgl BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3 S 24f = Juris RdNr 18) das Ausscheiden oder bei der Katheterisierung die Blasenentleerung (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15) jeweils durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt. Das Ersetzen einer Katalogverrichtung durch eine Behandlungsmaßnahme macht besonders deutlich, dass die dabei erforderlichen Hilfeleistungen untrennbarer Bestandteil der Hilfe für die Katalogverrichtungen sind (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 8 = Juris RdNr 16 - Medikamentengabe).
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Beim Kläger wird die Nahrungsaufnahme teilweise durch die parenterale Ernährung, die intravenös über den Broviac-Katheter erfolgt, ersetzt. Deshalb kommt es nicht darauf an, zu welcher Tageszeit die parenterale Ernährung erfolgt. Denn auf einen unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang ist nur abzustellen, wenn die Maßnahme nicht schon untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung ist, weil sie diese ersetzt.
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Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme von Nahrung in den Körper führen (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe; BSGE 82, 27, 28 f = SozR 3-3300 § 14 Nr 2 S 3 = Juris RdNr 13). Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme ist bei der gebotenen weiten Auslegung der Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI nicht gerechtfertigt. Insbesondere lässt sich eine solche Einschränkung nicht daraus ableiten, dass eine andere Verrichtung im Bereich der Ernährung auf die "mundgerechte" Zubereitung der Nahrung beschränkt ist. Bei den Verrichtungen handelt es sich um eine Aufzählung der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Handlungen, die gesunde Menschen im täglichen Ablauf durchführen. Ein weiterer innerer Zusammenhang, der Rückschlüsse von einer auf die andere Verrichtung zuließe, ist - wie bereits die Entscheidungen, die Gesetzesbegründung und die Begutachtungsrichtlinien zur Sondenernährung zeigen (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34, vgl auch BT-Drucks 12/5262 S 96 f; sowie Begutachtungsrichtlinien unter: D.4.2.9.) - nicht erkennbar. Dem Gesetz kann auch kein Anhaltspunkt dafür entnommen werden, die Nahrung müsse den Magen-Darm-Trakt oder den Verdauungsprozess oder Teile davon durchlaufen haben. Der Begriff der Nahrungsaufnahme setzt weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließt er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Denn trotz ihrer besonderen Aufbereitung handelt es sich doch letztlich um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe).
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Schließlich trifft die Auffassung der Beklagten nicht zu, die parenterale Ernährung könne wegen ihrer hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht den grundpflegerischen Verrichtungen zugerechnet werden. Für die Bemessung der Pflegestufe ist nach § 15 Abs 3 SGB XI nur der Zeitaufwand zu berücksichtigen, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine fachlich qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechend qualifizierten Krankenpflegekräften oder Ärzten erbracht werden können, sind daher nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfeleistungen ist dem Kläger ggf zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw ärztliche Behandlung zu gewähren.
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Der Kläger begehrt im Rahmen der vorliegenden Klage aber lediglich die Berücksichtigung des Zeitaufwandes, den seine Mutter für Hilfeleistungen im Rahmen seiner parenteralen Ernährung tatsächlich benötigt. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Maßnahmen nur durch qualifizierte Pflegekräfte erbracht werden können, zumal die Mutter des Klägers die Hilfe nunmehr seit Jahren täglich ohne besondere Probleme erbringt, und auch im Rahmen der nach § 37 Abs 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher offensichtlich nicht beanstandet wurde.
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2. Der Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
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a) Das Berufungsgericht hat - auf Basis seiner Auffassung konsequent - keine Feststellungen zum Hilfebedarf des Klägers bei der parenteralen Ernährung getroffen. Zwar hat seine Mutter als Pflegeperson hierzu ausführlich vorgetragen und der MDK hat ausdrücklich den so beschriebenen Hilfebedarf bestätigt. Unklar ist aber insbesondere, ob auch der in diesen Aufzeichnungen der Mutter angegebene Zeitbedarf für die einzelnen Schritte der Hilfeleistung vom MDK als angemessen angesehen wird. Abgesehen davon, dass im Urteil des LSG hierzu jegliche Feststellungen fehlen, kann vorliegend auch nicht ohne Weiteres von einem vollständig ausermittelten Sachverhalt ausgegangen werden.
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b) Das gleiche gilt für den übrigen Hilfebedarf des Klägers. Zwar hat das Berufungsgericht ausgeführt, der Zeitaufwand für Leistungen der Grundpflege belaufe sich - wie von der Beklagten zuletzt festgestellt - weiterhin auf durchschnittlich 63 Minuten pro Tag. Ein während des gesamten Verfahrens unverändert gebliebener Hilfebedarf des Klägers ist aber nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Denn bei Kindern ist nach § 15 Abs 2 SGB XI nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Die Gutachten des MDK setzen sich in keiner Weise mit dem Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind auseinander. Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass in den Gutachten dennoch bei den einzelnen Verrichtungen jeweils der Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind vom konkreten Hilfebedarf des Klägers in Abzug gebracht worden ist und damit nur der zusätzliche Hilfebedarf des Klägers Berücksichtigung gefunden hat, hätte nach den Begutachtungsrichtlinien ein je nach Lebensalter unterschiedlicher Pflegeaufwand für ein gesundes Kind in Abzug gebracht werden müssen. Denn der Kläger war zur Zeit der Begutachtung im Januar 2010 neun und bei der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG am 19.8.2013 14 Jahre alt. So werden beispielsweise für gesunde Kinder im Alter von acht bis neun Jahren für den Bereich der Körperpflege noch vier Minuten, für neun- bis zehnjährige Kinder zwei Minuten und danach kein Hilfebedarf mehr für die Körperpflege berücksichtigt. Ähnliches gilt auch für andere Verrichtungen. Ein unverändert gebliebener berücksichtigungsfähiger Zeitaufwand würde also voraussetzen, dass der Kläger früher einen insgesamt höheren Pflegebedarf hatte.
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Das Berufungsgericht ist bezüglich des notwendigen Zeitaufwandes zu keiner abschließenden Überzeugung gelangt. Seine Überzeugungsbildung bezieht sich ausschließlich darauf, dass die Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II nicht in Betracht kommt, wenn die für die parenterale Ernährung erforderliche Hilfeleistung keine Berücksichtigung findet. Es wird sich nunmehr auch unter diesen Gesichtspunkten mit dem Pflegebedarf des Klägers auseinanderzusetzen haben.
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3. Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.
(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit
- 1.
nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, - 2.
aus der gesetzlichen Unfallversicherung und - 3.
aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge
(2) Die Leistungen nach dem Fünften Buch einschließlich der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches bleiben unberührt. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches oder der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches zu leisten sind.
(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege
- 1.
nach dem Zwölften Buch, - 2.
nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz, - 3.
nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
(3a) (weggefallen)
(4) Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe zusammen, vereinbaren mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse und der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger,
- 1.
dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat, - 2.
dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie - 3.
die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.
(4a) Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte für ein Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe, bezieht der für die Durchführung eines Teilhabeplanverfahrens oder Gesamtplanverfahrens verantwortliche Träger mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse in das Verfahren beratend mit ein, um die Vereinbarung nach Absatz 4 gemeinsam vorzubereiten.
(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.
(5) Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen und bei Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängig ist, unberücksichtigt; dies gilt nicht für das Pflegeunterstützungsgeld gemäß § 44a Absatz 3. Satz 1 gilt entsprechend bei Vertragsleistungen aus privaten Pflegeversicherungen, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Rechtsvorschriften, die weitergehende oder ergänzende Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung von der Einkommensermittlung ausschließen, bleiben unberührt.
(6) Wird Pflegegeld nach § 37 oder eine vergleichbare Geldleistung an eine Pflegeperson (§ 19) weitergeleitet, bleibt dies bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson unberücksichtigt. Dies gilt nicht
- 1.
in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs, - 2.
für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
- 1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; - 3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; - 4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; - 5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: - a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, - b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, - c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie - d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
- 6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.
(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
(1) Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrechtzuerhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind
- 1.
Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote), - 2.
Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden), - 3.
Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).
(2) Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen. Die Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält. Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert werden. Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hierfür in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren.
(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen. Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berücksichtigen.
(4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden. Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags nicht überschreiten. Zur Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 bedarf es keiner vorherigen Antragstellung. Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 bei Beantragung der dafür erforderlichen finanziellen Mittel von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der Leistungen der Angebote zur Unterstützung im Alltag entstanden sind. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zustehenden Sachleistung. Ist vor der Auszahlung der Kostenerstattung nach Satz 1 für den jeweiligen Kalendermonat bereits mehr Pflegegeld oder anteiliges Pflegegeld an den Pflegebedürftigen ausgezahlt worden, als er nach Berücksichtigung des Betrags der zu erstattenden Aufwendungen beanspruchen kann, wird der Kostenerstattungsbetrag insoweit mit dem bereits ausgezahlten Pflegegeldbetrag verrechnet. Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5 und 7 bis 9 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt. Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhängig voneinander.
(1) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden einzusetzen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der Pflegebedürftigen bei der Gestaltung ihres Alltags. Er dient der Erstattung von Aufwendungen, die den Versicherten entstehen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von
- 1.
Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, - 2.
Leistungen der Kurzzeitpflege, - 3.
Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36, in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung, - 4.
Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a.
(2) Der Anspruch auf den Entlastungsbetrag entsteht, sobald die in Absatz 1 Satz 1 genannten Anspruchsvoraussetzungen vorliegen, ohne dass es einer vorherigen Antragstellung bedarf. Die Kostenerstattung in Höhe des Entlastungsbetrags nach Absatz 1 erhalten die Pflegebedürftigen von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle bei Beantragung der dafür erforderlichen finanziellen Mittel gegen Vorlage entsprechender Belege über entstandene Eigenbelastungen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Absatz 1 Satz 3 genannten Leistungen. Für Zwecke der statistischen Erfassung bei den Pflegekassen und den privaten Versicherungsunternehmen muss auf den Belegen eindeutig und deutlich erkennbar angegeben sein, im Zusammenhang mit welcher der in Absatz 1 Satz 3 Nummer 1 bis 4 genannten Leistungen die Aufwendungen jeweils entstanden sind.
(3) Der Entlastungsbetrag nach Absatz 1 Satz 1 findet bei den Fürsorgeleistungen zur Pflege nach § 13 Absatz 3 Satz 1 keine Berücksichtigung. § 63b Absatz 1 des Zwölften Buches findet auf den Entlastungsbetrag keine Anwendung. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 darf der Entlastungsbetrag hinsichtlich der Leistungen nach § 64i oder § 66 des Zwölften Buches bei der Hilfe zur Pflege Berücksichtigung finden, soweit nach diesen Vorschriften Leistungen zu gewähren sind, deren Inhalte den Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 entsprechen.
(4) Die für die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 Nummer 1 bis 4 verlangte Vergütung darf die Preise für vergleichbare Sachleistungen von zugelassenen Pflegeeinrichtungen nicht übersteigen. Näheres zur Ausgestaltung einer entsprechenden Begrenzung der Vergütung, die für die Erbringung von Leistungen nach Absatz 1 Satz 3 Nummer 4 durch nach Landesrecht anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag verlangt werden darf, können die Landesregierungen in der Rechtsverordnung nach § 45a Absatz 3 bestimmen.
(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.
(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.
(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.
(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.
(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
- 1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; - 3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; - 4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; - 5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: - a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, - b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, - c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie - d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
- 6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.
(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit mit Pflegegrad 2, 3, 4 oder 5 im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.
(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben; § 37c Absatz 3 gilt entsprechend. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.
(2a) Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an den Kosten der medizinischen Behandlungspflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen mit einem jährlichen Pauschalbetrag in Höhe von 640 Millionen Euro, der an den Ausgleichsfonds der sozialen Pflegeversicherung zu leisten ist. Die Zahlung erfolgt anteilig quartalsweise. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erhebt hierzu von den Krankenkassen eine Umlage gemäß dem Anteil der Versicherten der Krankenkassen an der Gesamtzahl der Versicherten aller Krankenkassen. Das Nähere zum Umlageverfahren und zur Zahlung an die Pflegeversicherung bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
(2b) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.
(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.
(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.
(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.
(7) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in Richtlinien nach § 92 unter Berücksichtigung bestehender Therapieangebote das Nähere zur Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden. Die Versorgung von chronischen und schwer heilenden Wunden kann auch in spezialisierten Einrichtungen an einem geeigneten Ort außerhalb der Häuslichkeit von Versicherten erfolgen.
(8) Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt in der Richtlinie über die Verordnung häuslicher Krankenpflege nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Juli 2022 Rahmenvorgaben zu einzelnen nach dem Leistungsverzeichnis der Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 verordnungsfähigen Maßnahmen, bei denen Pflegefachkräfte, die die in den Rahmenempfehlungen nach § 132a Absatz 1 Satz 4 Nummer 7 geregelten Anforderungen erfüllen, innerhalb eines vertragsärztlich festgestellten Verordnungsrahmens selbst über die erforderliche Häufigkeit und Dauer bestimmen können, sowie Vorgaben zur Notwendigkeit eines erneuten Arztkontaktes und zur Information der Vertragsärztin oder des Vertragsarztes durch den Leistungserbringer über die erbrachten Maßnahmen.
(9) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgabenvolumens für die im Rahmen einer Versorgung nach Absatz 8 erbrachten Leistungen pseudonymisieren die Krankenkassen die Angaben zu den Ausgaben jeweils arztbezogen sowie versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben nach Durchführung der Abrechnungsprüfung dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der diese Daten für den Zweck der nach Absatz 10 durchzuführenden Evaluierung kassenartenübergreifend zusammenführt und diese Daten dem nach Absatz 10 Satz 2 beauftragten unabhängigen Dritten übermittelt. Das Nähere zur Datenübermittlung und zum Verfahren der Pseudonymisierung regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der beauftragte unabhängige Dritte nach Absatz 10 Satz 2 haben die ihnen nach Satz 2 übermittelten pseudonymisierten Daten spätestens ein Jahr nach Abschluss der Evaluierung zu löschen.
(10) Drei Jahre nach Inkrafttreten der Regelungen nach Absatz 8 evaluieren der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer unter Berücksichtigung der nach Absatz 9 Satz 2 übermittelten Daten insbesondere die mit der Versorgung nach Absatz 8 verbundenen Auswirkungen auf das Versorgungsgeschehen im Bereich der häuslichen Krankenpflege, die finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkassen, die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nach Absatz 8 sowie die Auswirkungen auf die Behandlungs- und Ergebnisqualität. Die Evaluierung hat durch einen durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die in § 132a Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen der Leistungserbringer gemeinsam zu beauftragenden unabhängigen Dritten zu erfolgen.
Tenor
-
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
- 1
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Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger für die Zeit ab Januar 2010 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.
- 2
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Der am 11.8.2000 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert und erhält seit 16.12.2009 Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Nach einer schweren Darmnekrose im Alter von vier Jahren mit mehrfachen Operationen leidet er an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Ein Versuch mit Sondenkosternährung musste wegen zu geringer Resorptionsmenge aufgegeben werden. Der Kläger nimmt ca 8 bis 12 kleine Mahlzeiten täglich zu sich und wird daneben intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Stoffwechsellage ist weiter instabil, es kommt zu intermittierenden Azidosen und Unterzuckerungszuständen.
- 3
-
Eine am 5.1.2010 beantragte Höherstufung auf Geldleistungen nach der Pflegestufe II lehnte die Beklagte nach Einholung eines sozialmedizinischen Pflegegutachtens, in dem ein Zeitbedarf für die Grundpflege von 53 Minuten täglich festgestellt worden war, ab (Bescheid vom 26.1.2010). Auf den Widerspruch der Mutter des Klägers bestätigte die Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen durch die zwei bis drei Mal wöchentlich auftretenden Azidosen verursachten pflegerischen Mehraufwand von ca 10 Minuten täglich, lies aber den Zeitaufwand für die parenterale Ernährung weiter unberücksichtigt. Auf dieser Grundlage wies der Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.5.2010).
- 4
-
Klage und Berufungsverfahren sind erfolglos geblieben (Urteil des SG Trier vom 28.9.2012; Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013). Das LSG hat ausgeführt: Die parenterale Ernährung gehöre nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI), die grundsätzlich über den Mund erfolge. Deshalb werde das "mundgerechte Zubereiten der Nahrung" zur Grundpflege gerechnet (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI). Nahrung seien dabei alle festen und flüssigen Stoffe, die der Mensch zu seiner Ernährung zu sich nehme. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches - Begutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) von der Nahrungszufuhr umfasst. Bei der parenteralen Ernährung werde dagegen nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen. Hilfeleistungen bei der parenteralen Ernährung gehörten daher nicht zur Grundpflege, sondern zu den im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verordnungsfähigen Leistungen der Behandlungspflege iS des § 37 Abs 2 SGB V iVm Nr 16 der Anlage der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V. Da die parenterale Ernährung über den Broviac-Katheter in der Nacht erfolge und kein unmittelbarer zeitlicher oder sachlicher Zusammenhang mit der oralen Nahrungsaufnahme bestehe, handele es sich nicht um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme.
- 5
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Mit der Revision macht der Kläger geltend, der für die Pflegestufe II erforderliche Hilfebedarf von 120 Minuten für die Grundpflege werde unter Berücksichtigung des für die parenterale Ernährung erforderlichen Hilfebedarfs erreicht. Die Verrichtung der Nahrungsaufnahme beschränke sich nach Wortlaut, Systematik und Sinn und Zweck des § 14 Abs 4 Ziffer 2 SGB XI weder allein auf eine Nahrungsaufnahme mit dem Mund, noch sei eine Verarbeitung der Nahrung im Magendarmtrakt notwendig. Schon nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97), die die Sondennahrung mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln als eine Form der künstlichen Ernährung beispielhaft aufführe, könne es auf eine Aufnahme der Nahrung in den Mund jedenfalls nicht ankommen. Unter Nahrungsaufnahme sei die Zufuhr aller zur Erhaltung des Lebens, dh des Betriebs- und Baustoffwechsels, notwendigen Flüssigkeiten und festen Nährstoffe zu verstehen (Definition der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.gbe-bund.de). Auch wenn die parenterale Ernährung eine behandlungspflegerische Leistung im Sinne des SGB V sei, müsse sie als untrennbarer Bestandteil der Verrichtung der Nahrungsaufnahme der Grundpflege zugerechnet werden, weil sie eine Maßnahme der Grundpflege vollständig ersetze.
- 6
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Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 und des Sozialgerichts Trier vom 28.9.2012 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 26.1.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.5.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Pflegegeld ab 1.1.2010 nach der Pflegestufe II unter Anrechnung bereits geleisteten Pflegegeldes zu zahlen;
- 7
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hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
- 8
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 9
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt ergänzend aus, die parenterale Ernährung könne auch schon deshalb nicht den Grundpflegeverrichtungen zugerechnet werden, weil die Komplikationsrate durch die periphere Venenverweilkanüle oder einen zentralen Venenkatheter erheblich höher sei als bei der Sondenernährung.
Entscheidungsgründe
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Der Senat konnte trotz der fehlenden Vertretung des Klägers im Termin (einseitig) mündlich verhandeln und entscheiden, weil der Kläger in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist und keine erheblichen Gründe iS der §§ 202 SGG, 227 ZPO für eine Vertagung vorlagen.
- 11
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Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils des LSG und der Zurückverweisung des Rechtsstreits an dieses Gericht begründet. Der Zeitaufwand, den eine Pflegeperson für die erforderlichen Hilfeleistungen zur parenteralen Ernährung benötigt, ist für die Zuordnung zu einer Pflegestufe zu berücksichtigen (hierzu 1.). Da weder dieser noch im Übrigen der für die Zuordnung des Klägers zu einer Pflegestufe erforderliche Zeitaufwand insgesamt hinreichend festgestellt wurde (hierzu 2.), kann der Senat nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
- 12
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1. Für die Gewährung von Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) sind nach § 15 SGB XI(idF durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) pflegebedürftige Personen iS des § 14 SGB XI einer der drei Pflegestufen zuzuordnen:
1.
Pflegebedürftige der Stufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
- 13
-
Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs 2 SGB XI). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss nach § 15 Abs 3 SGB XI wöchentlich im Tagesdurchschnitt
1.
in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
2.
in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
3.
in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
- 14
-
Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist nach § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind nach § 15 Abs 3 Satz 3 SGB XI Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
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Nach Maßgabe dieser Vorschriften ist die parenterale Ernährung eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme und der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die hierzu erforderlichen Hilfeleistungen benötigt, ist für die Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen. Denn die parenterale Ernährung ist untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI, nämlich der Nahrungsaufnahme.
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a) Behandlungspflege, die als krankenpflegerische Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe der §§ 37 ff SGB V gewährt wird, und die von der Pflegeversicherung umfasste Grundpflege sind im Einzelfall nicht immer klar gegeneinander abzugrenzen. Unter der Behandlungspflege werden die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen erfasst, das heißt solche, die durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 2, 9, 11 und 18). Im Rahmen der Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs 1 Satz 1 und Satz 3 SGB V umfasst die häusliche Krankenpflege neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall erforderliche Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung, sodass zeitgleich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nicht in Betracht kommen. Demgegenüber wird nach § 37 Abs 2 SGB V als häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung lediglich Behandlungspflege gewährt. Zwar umfasst dieser Anspruch auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (und zwar auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist), Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sind aber unter diesen Voraussetzungen grundsätzlich nicht Aufgabe der Kranken- sondern der Pflegeversicherung. Im Rahmen der daher erforderlichen Abgrenzung zwischen Behandlungspflege und Grundpflege ist zu berücksichtigen, dass es Überschneidungsbereiche gibt, in denen die Grundpflege gleichzeitig Krankenpflege ist und umgekehrt. Das ist dann der Fall, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung aus dem Katalog grundpflegerischer Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht. Das BSG hat für solche Pflegemaßnahmen den Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahme geprägt (BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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b) Bei der Zuordnung dieser Pflegemaßnahmen zum Aufgabenkreis der Kranken- und/oder Pflegeversicherung sind vorrangig die unterschiedlichen Ziele dieser Gesetze zu berücksichtigen. Die Pflegeversicherung ist insbesondere mit dem Ziel geschaffen worden, die Bereitschaft von Angehörigen und sonstigen ehrenamtlichen Pflegekräften zur häuslichen Pflege zu unterstützen und zu fördern. Demgegenüber besteht ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 1 und Abs 2 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann(§ 37 Abs 3 SGB V). Die gesetzliche Krankenversicherung wird auf diese Weise durch die familiäre Hilfe entlastet. Für Kinder besteht daher in aller Regel kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn die Pflegemaßnahmen keine Fachkunde erfordern. Unter diesem Gesichtspunkt hat die Rechtsprechung schon sehr früh festgestellt, dass eine Zuordnung der Behandlungspflege zu den Leistungen der Krankenversicherung insbesondere dann geboten ist, wenn die Behandlungspflege von fachlich qualifizierten Krankenpflegekräften zu erbringen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 53 Nr 10). Demgegenüber besteht kein Grund, Behandlungspflege, die keine Fachkunde erfordert und bei denen eine Hilfeleistung im Zusammenhang mit den Katalogtätigkeiten erforderlich wird, bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt zu lassen. Denn die Einbeziehung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen in die Bemessung des Pflegebedarfs entspricht dem mit der Einführung der Pflegeversicherung verbundenen gesetzgeberischen Ziel, durch die Förderung der Bereitschaft zur häuslichen Pflege die kostenintensive stationäre Pflege zurückzudrängen (BT-Drucks 11/2237, S 148, 182 in Bezug auf die Einführung der §§ 53 ff SGB V zum 1.1.1989; BT-Drucks 12/5262, S 61 ff in Bezug auf die Einführung des SGB XI zum 1.1.1995). Nach der Begründung des Gesetzesentwurfs besteht die Aufgabe der Pflegeversicherung insbesondere darin, denjenigen Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, die aufgrund des Ausmaßes ihrer Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet sind, dass ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern (so zum Ausdruck gekommen in § 1 Abs 4 SGB XI; vgl BT-Drucks 12/5262 S 89). Hilfeleistungen, durch welche die Angehörigen erheblich belastet werden und die zugleich im Rahmen der Katalogverrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI für die existenzielle Lebensführung des Pflegebedürftigen unverzichtbar sind, sind daher konsequenterweise bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen.
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c) Vor diesem Hintergrund hat das BSG die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zunächst in die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegeversicherung verwiesen. Daraufhin hat der Gesetzgeber durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz
vom 14.11.2003, BGBl I S 2190) dem § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V einen Halbsatz hinzugefügt, nach welchem das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch dann erfasst wurde, wenn dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI zu berücksichtigen war. Dadurch hat der Gesetzgeber eine Doppelzuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung geschaffen. Um aufgrund dieser doppelten Zuständigkeit für dieselben Leistungen Doppelleistungen zu vermeiden, hat die Rechtsprechung anschließend den Versicherten ein Wahlrecht zugestanden, ob sie die Maßnahme als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Behandlungssicherungspflege beanspruchen oder eine Berücksichtigung im Rahmen von Leistungen der Pflegeversicherung vorziehen. Sie hat dieses Wahlrecht auf alle verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ausgeweitet (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3 RdNr 28 ff = BSGE 94, 192 RdNr 31 ff). Dieses Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber zum 1.4.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) wieder beseitigt, die Regelung gleichzeitig aber entsprechend der Rechtsprechung auf sämtliche verrichtungsbezogene Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet (vgl dazu BT-Drucks 16/3100 insbes Nr 22 b S 104 ff). Zugleich hat er die damit korrespondierende Regelung in § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI geschaffen und damit klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung findet. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben(vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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Aufgrund dieser Rechtsentwicklung kann nicht mehr zweifelhaft sein, dass Behandlungspflege und Grundpflege nicht streng gegeneinander abgrenzbare Pflegemaßnahmen sind, sondern die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen bilden, die sowohl in der Krankenversicherung bei der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei des Pflegebegutachtung zu berücksichtigen sind. Es besteht insbesondere kein Grund, eine bestimmte Maßnahme der Hilfe bei den Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB V bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung unberücksichtigt zu lassen, nur weil diese Maßnahme zugleich der Krankenbehandlung dient. Um eine diesem Überschneidungsbereich zuzurechnende Pflegemaßnahme handelt es sich bei krankheitsspezifischer Pflege daher dann, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer grundpflegerischen Verrichtung aus dem Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht(vgl zum Ganzen auch BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11).
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d) Der in § 14 Abs 4 SGB XI enthaltene Katalog der für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgebenden Kriterien ist - wie die Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergibt - abschließend. Damit hat der Gesetzgeber eindeutig angeordnet, dass nur auf die dort genannten Verrichtungen im Bereich der Grundpflege bzw der hauswirtschaftlichen Versorgung abzustellen ist (vgl schon BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3 mwN). Daher werden nicht ausnahmslos alle speziellen krankheitsbedingten Hilfeleistungen, die täglich anfallen, vom Verrichtungsbegriff erfasst. Dennoch orientiert sich die Auslegung der einzelnen Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI wiederum an der oben dargelegten Zielrichtung der Pflegeversicherung, nämlich der Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte. Insbesondere aufgrund der Schwierigkeiten, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen, legt das BSG in ständiger Rechtsprechung die einzelnen Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI weit aus(vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3). Die Grenze bildet der Wortlaut. So wird zB von der Verrichtung der "Blasenentleerung" die Abführung der in den Nieren produzierten Körperflüssigkeit auch dann umfasst, wenn sie sich nicht in der natürlichen Harnblase, sondern - wie bei der Katheterisierung - in einem Blasenersatz mit künstlich geschaffenem Harnausgang gesammelt hat (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15). Von einer "Blasenentleerung" kann hingegen auch bei weiter Auslegung dieses Tatbestandsmerkmals im Fall einer Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) nicht mehr gesprochen werden, sodass die Hilfestellung bei dieser Maßnahme nicht der Grundpflege zuzurechnen ist (BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3).
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e) Bei Anwendung dieser Maßstäbe ist die parenterale Ernährung als untrennbarer Bestandteil der in § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI aufgeführten Verrichtung der Nahrungsaufnahme bei der Bemessung des Pflegebedarfs des Klägers zu berücksichtigen.
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Die Rechtsprechung geht von einem untrennbaren Zusammenhang mit einer Verrichtung der Grundpflege aus, wenn diese durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. So wird etwa bei der Sondenernährung (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34) die übliche Nahrungsaufnahme, bei der Stomaversorgung zur Darmentleerung (vgl BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3 S 24f = Juris RdNr 18) das Ausscheiden oder bei der Katheterisierung die Blasenentleerung (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15) jeweils durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt. Das Ersetzen einer Katalogverrichtung durch eine Behandlungsmaßnahme macht besonders deutlich, dass die dabei erforderlichen Hilfeleistungen untrennbarer Bestandteil der Hilfe für die Katalogverrichtungen sind (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 8 = Juris RdNr 16 - Medikamentengabe).
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Beim Kläger wird die Nahrungsaufnahme teilweise durch die parenterale Ernährung, die intravenös über den Broviac-Katheter erfolgt, ersetzt. Deshalb kommt es nicht darauf an, zu welcher Tageszeit die parenterale Ernährung erfolgt. Denn auf einen unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang ist nur abzustellen, wenn die Maßnahme nicht schon untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung ist, weil sie diese ersetzt.
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Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme von Nahrung in den Körper führen (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe; BSGE 82, 27, 28 f = SozR 3-3300 § 14 Nr 2 S 3 = Juris RdNr 13). Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme ist bei der gebotenen weiten Auslegung der Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI nicht gerechtfertigt. Insbesondere lässt sich eine solche Einschränkung nicht daraus ableiten, dass eine andere Verrichtung im Bereich der Ernährung auf die "mundgerechte" Zubereitung der Nahrung beschränkt ist. Bei den Verrichtungen handelt es sich um eine Aufzählung der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Handlungen, die gesunde Menschen im täglichen Ablauf durchführen. Ein weiterer innerer Zusammenhang, der Rückschlüsse von einer auf die andere Verrichtung zuließe, ist - wie bereits die Entscheidungen, die Gesetzesbegründung und die Begutachtungsrichtlinien zur Sondenernährung zeigen (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34, vgl auch BT-Drucks 12/5262 S 96 f; sowie Begutachtungsrichtlinien unter: D.4.2.9.) - nicht erkennbar. Dem Gesetz kann auch kein Anhaltspunkt dafür entnommen werden, die Nahrung müsse den Magen-Darm-Trakt oder den Verdauungsprozess oder Teile davon durchlaufen haben. Der Begriff der Nahrungsaufnahme setzt weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließt er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Denn trotz ihrer besonderen Aufbereitung handelt es sich doch letztlich um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe).
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Schließlich trifft die Auffassung der Beklagten nicht zu, die parenterale Ernährung könne wegen ihrer hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht den grundpflegerischen Verrichtungen zugerechnet werden. Für die Bemessung der Pflegestufe ist nach § 15 Abs 3 SGB XI nur der Zeitaufwand zu berücksichtigen, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine fachlich qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechend qualifizierten Krankenpflegekräften oder Ärzten erbracht werden können, sind daher nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfeleistungen ist dem Kläger ggf zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw ärztliche Behandlung zu gewähren.
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Der Kläger begehrt im Rahmen der vorliegenden Klage aber lediglich die Berücksichtigung des Zeitaufwandes, den seine Mutter für Hilfeleistungen im Rahmen seiner parenteralen Ernährung tatsächlich benötigt. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Maßnahmen nur durch qualifizierte Pflegekräfte erbracht werden können, zumal die Mutter des Klägers die Hilfe nunmehr seit Jahren täglich ohne besondere Probleme erbringt, und auch im Rahmen der nach § 37 Abs 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher offensichtlich nicht beanstandet wurde.
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2. Der Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
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a) Das Berufungsgericht hat - auf Basis seiner Auffassung konsequent - keine Feststellungen zum Hilfebedarf des Klägers bei der parenteralen Ernährung getroffen. Zwar hat seine Mutter als Pflegeperson hierzu ausführlich vorgetragen und der MDK hat ausdrücklich den so beschriebenen Hilfebedarf bestätigt. Unklar ist aber insbesondere, ob auch der in diesen Aufzeichnungen der Mutter angegebene Zeitbedarf für die einzelnen Schritte der Hilfeleistung vom MDK als angemessen angesehen wird. Abgesehen davon, dass im Urteil des LSG hierzu jegliche Feststellungen fehlen, kann vorliegend auch nicht ohne Weiteres von einem vollständig ausermittelten Sachverhalt ausgegangen werden.
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b) Das gleiche gilt für den übrigen Hilfebedarf des Klägers. Zwar hat das Berufungsgericht ausgeführt, der Zeitaufwand für Leistungen der Grundpflege belaufe sich - wie von der Beklagten zuletzt festgestellt - weiterhin auf durchschnittlich 63 Minuten pro Tag. Ein während des gesamten Verfahrens unverändert gebliebener Hilfebedarf des Klägers ist aber nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Denn bei Kindern ist nach § 15 Abs 2 SGB XI nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Die Gutachten des MDK setzen sich in keiner Weise mit dem Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind auseinander. Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass in den Gutachten dennoch bei den einzelnen Verrichtungen jeweils der Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind vom konkreten Hilfebedarf des Klägers in Abzug gebracht worden ist und damit nur der zusätzliche Hilfebedarf des Klägers Berücksichtigung gefunden hat, hätte nach den Begutachtungsrichtlinien ein je nach Lebensalter unterschiedlicher Pflegeaufwand für ein gesundes Kind in Abzug gebracht werden müssen. Denn der Kläger war zur Zeit der Begutachtung im Januar 2010 neun und bei der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG am 19.8.2013 14 Jahre alt. So werden beispielsweise für gesunde Kinder im Alter von acht bis neun Jahren für den Bereich der Körperpflege noch vier Minuten, für neun- bis zehnjährige Kinder zwei Minuten und danach kein Hilfebedarf mehr für die Körperpflege berücksichtigt. Ähnliches gilt auch für andere Verrichtungen. Ein unverändert gebliebener berücksichtigungsfähiger Zeitaufwand würde also voraussetzen, dass der Kläger früher einen insgesamt höheren Pflegebedarf hatte.
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Das Berufungsgericht ist bezüglich des notwendigen Zeitaufwandes zu keiner abschließenden Überzeugung gelangt. Seine Überzeugungsbildung bezieht sich ausschließlich darauf, dass die Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II nicht in Betracht kommt, wenn die für die parenterale Ernährung erforderliche Hilfeleistung keine Berücksichtigung findet. Es wird sich nunmehr auch unter diesen Gesichtspunkten mit dem Pflegebedarf des Klägers auseinanderzusetzen haben.
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3. Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
- 1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; - 3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; - 4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; - 5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: - a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, - b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, - c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie - d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
- 6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
Tenor
-
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
- 1
-
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger für die Zeit ab Januar 2010 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.
- 2
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Der am 11.8.2000 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert und erhält seit 16.12.2009 Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Nach einer schweren Darmnekrose im Alter von vier Jahren mit mehrfachen Operationen leidet er an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Ein Versuch mit Sondenkosternährung musste wegen zu geringer Resorptionsmenge aufgegeben werden. Der Kläger nimmt ca 8 bis 12 kleine Mahlzeiten täglich zu sich und wird daneben intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Stoffwechsellage ist weiter instabil, es kommt zu intermittierenden Azidosen und Unterzuckerungszuständen.
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Eine am 5.1.2010 beantragte Höherstufung auf Geldleistungen nach der Pflegestufe II lehnte die Beklagte nach Einholung eines sozialmedizinischen Pflegegutachtens, in dem ein Zeitbedarf für die Grundpflege von 53 Minuten täglich festgestellt worden war, ab (Bescheid vom 26.1.2010). Auf den Widerspruch der Mutter des Klägers bestätigte die Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen durch die zwei bis drei Mal wöchentlich auftretenden Azidosen verursachten pflegerischen Mehraufwand von ca 10 Minuten täglich, lies aber den Zeitaufwand für die parenterale Ernährung weiter unberücksichtigt. Auf dieser Grundlage wies der Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.5.2010).
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Klage und Berufungsverfahren sind erfolglos geblieben (Urteil des SG Trier vom 28.9.2012; Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013). Das LSG hat ausgeführt: Die parenterale Ernährung gehöre nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI), die grundsätzlich über den Mund erfolge. Deshalb werde das "mundgerechte Zubereiten der Nahrung" zur Grundpflege gerechnet (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI). Nahrung seien dabei alle festen und flüssigen Stoffe, die der Mensch zu seiner Ernährung zu sich nehme. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches - Begutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) von der Nahrungszufuhr umfasst. Bei der parenteralen Ernährung werde dagegen nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen. Hilfeleistungen bei der parenteralen Ernährung gehörten daher nicht zur Grundpflege, sondern zu den im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verordnungsfähigen Leistungen der Behandlungspflege iS des § 37 Abs 2 SGB V iVm Nr 16 der Anlage der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V. Da die parenterale Ernährung über den Broviac-Katheter in der Nacht erfolge und kein unmittelbarer zeitlicher oder sachlicher Zusammenhang mit der oralen Nahrungsaufnahme bestehe, handele es sich nicht um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme.
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Mit der Revision macht der Kläger geltend, der für die Pflegestufe II erforderliche Hilfebedarf von 120 Minuten für die Grundpflege werde unter Berücksichtigung des für die parenterale Ernährung erforderlichen Hilfebedarfs erreicht. Die Verrichtung der Nahrungsaufnahme beschränke sich nach Wortlaut, Systematik und Sinn und Zweck des § 14 Abs 4 Ziffer 2 SGB XI weder allein auf eine Nahrungsaufnahme mit dem Mund, noch sei eine Verarbeitung der Nahrung im Magendarmtrakt notwendig. Schon nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97), die die Sondennahrung mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln als eine Form der künstlichen Ernährung beispielhaft aufführe, könne es auf eine Aufnahme der Nahrung in den Mund jedenfalls nicht ankommen. Unter Nahrungsaufnahme sei die Zufuhr aller zur Erhaltung des Lebens, dh des Betriebs- und Baustoffwechsels, notwendigen Flüssigkeiten und festen Nährstoffe zu verstehen (Definition der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.gbe-bund.de). Auch wenn die parenterale Ernährung eine behandlungspflegerische Leistung im Sinne des SGB V sei, müsse sie als untrennbarer Bestandteil der Verrichtung der Nahrungsaufnahme der Grundpflege zugerechnet werden, weil sie eine Maßnahme der Grundpflege vollständig ersetze.
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Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 und des Sozialgerichts Trier vom 28.9.2012 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 26.1.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.5.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Pflegegeld ab 1.1.2010 nach der Pflegestufe II unter Anrechnung bereits geleisteten Pflegegeldes zu zahlen;
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hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt ergänzend aus, die parenterale Ernährung könne auch schon deshalb nicht den Grundpflegeverrichtungen zugerechnet werden, weil die Komplikationsrate durch die periphere Venenverweilkanüle oder einen zentralen Venenkatheter erheblich höher sei als bei der Sondenernährung.
Entscheidungsgründe
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Der Senat konnte trotz der fehlenden Vertretung des Klägers im Termin (einseitig) mündlich verhandeln und entscheiden, weil der Kläger in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist und keine erheblichen Gründe iS der §§ 202 SGG, 227 ZPO für eine Vertagung vorlagen.
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Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils des LSG und der Zurückverweisung des Rechtsstreits an dieses Gericht begründet. Der Zeitaufwand, den eine Pflegeperson für die erforderlichen Hilfeleistungen zur parenteralen Ernährung benötigt, ist für die Zuordnung zu einer Pflegestufe zu berücksichtigen (hierzu 1.). Da weder dieser noch im Übrigen der für die Zuordnung des Klägers zu einer Pflegestufe erforderliche Zeitaufwand insgesamt hinreichend festgestellt wurde (hierzu 2.), kann der Senat nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
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1. Für die Gewährung von Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) sind nach § 15 SGB XI(idF durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) pflegebedürftige Personen iS des § 14 SGB XI einer der drei Pflegestufen zuzuordnen:
1.
Pflegebedürftige der Stufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
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Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs 2 SGB XI). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss nach § 15 Abs 3 SGB XI wöchentlich im Tagesdurchschnitt
1.
in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
2.
in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
3.
in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
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Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist nach § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind nach § 15 Abs 3 Satz 3 SGB XI Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
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Nach Maßgabe dieser Vorschriften ist die parenterale Ernährung eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme und der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die hierzu erforderlichen Hilfeleistungen benötigt, ist für die Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen. Denn die parenterale Ernährung ist untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI, nämlich der Nahrungsaufnahme.
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a) Behandlungspflege, die als krankenpflegerische Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe der §§ 37 ff SGB V gewährt wird, und die von der Pflegeversicherung umfasste Grundpflege sind im Einzelfall nicht immer klar gegeneinander abzugrenzen. Unter der Behandlungspflege werden die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen erfasst, das heißt solche, die durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 2, 9, 11 und 18). Im Rahmen der Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs 1 Satz 1 und Satz 3 SGB V umfasst die häusliche Krankenpflege neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall erforderliche Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung, sodass zeitgleich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nicht in Betracht kommen. Demgegenüber wird nach § 37 Abs 2 SGB V als häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung lediglich Behandlungspflege gewährt. Zwar umfasst dieser Anspruch auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (und zwar auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist), Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sind aber unter diesen Voraussetzungen grundsätzlich nicht Aufgabe der Kranken- sondern der Pflegeversicherung. Im Rahmen der daher erforderlichen Abgrenzung zwischen Behandlungspflege und Grundpflege ist zu berücksichtigen, dass es Überschneidungsbereiche gibt, in denen die Grundpflege gleichzeitig Krankenpflege ist und umgekehrt. Das ist dann der Fall, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung aus dem Katalog grundpflegerischer Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht. Das BSG hat für solche Pflegemaßnahmen den Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahme geprägt (BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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b) Bei der Zuordnung dieser Pflegemaßnahmen zum Aufgabenkreis der Kranken- und/oder Pflegeversicherung sind vorrangig die unterschiedlichen Ziele dieser Gesetze zu berücksichtigen. Die Pflegeversicherung ist insbesondere mit dem Ziel geschaffen worden, die Bereitschaft von Angehörigen und sonstigen ehrenamtlichen Pflegekräften zur häuslichen Pflege zu unterstützen und zu fördern. Demgegenüber besteht ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 1 und Abs 2 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann(§ 37 Abs 3 SGB V). Die gesetzliche Krankenversicherung wird auf diese Weise durch die familiäre Hilfe entlastet. Für Kinder besteht daher in aller Regel kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn die Pflegemaßnahmen keine Fachkunde erfordern. Unter diesem Gesichtspunkt hat die Rechtsprechung schon sehr früh festgestellt, dass eine Zuordnung der Behandlungspflege zu den Leistungen der Krankenversicherung insbesondere dann geboten ist, wenn die Behandlungspflege von fachlich qualifizierten Krankenpflegekräften zu erbringen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 53 Nr 10). Demgegenüber besteht kein Grund, Behandlungspflege, die keine Fachkunde erfordert und bei denen eine Hilfeleistung im Zusammenhang mit den Katalogtätigkeiten erforderlich wird, bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt zu lassen. Denn die Einbeziehung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen in die Bemessung des Pflegebedarfs entspricht dem mit der Einführung der Pflegeversicherung verbundenen gesetzgeberischen Ziel, durch die Förderung der Bereitschaft zur häuslichen Pflege die kostenintensive stationäre Pflege zurückzudrängen (BT-Drucks 11/2237, S 148, 182 in Bezug auf die Einführung der §§ 53 ff SGB V zum 1.1.1989; BT-Drucks 12/5262, S 61 ff in Bezug auf die Einführung des SGB XI zum 1.1.1995). Nach der Begründung des Gesetzesentwurfs besteht die Aufgabe der Pflegeversicherung insbesondere darin, denjenigen Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, die aufgrund des Ausmaßes ihrer Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet sind, dass ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern (so zum Ausdruck gekommen in § 1 Abs 4 SGB XI; vgl BT-Drucks 12/5262 S 89). Hilfeleistungen, durch welche die Angehörigen erheblich belastet werden und die zugleich im Rahmen der Katalogverrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI für die existenzielle Lebensführung des Pflegebedürftigen unverzichtbar sind, sind daher konsequenterweise bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen.
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c) Vor diesem Hintergrund hat das BSG die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zunächst in die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegeversicherung verwiesen. Daraufhin hat der Gesetzgeber durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz
vom 14.11.2003, BGBl I S 2190) dem § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V einen Halbsatz hinzugefügt, nach welchem das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch dann erfasst wurde, wenn dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI zu berücksichtigen war. Dadurch hat der Gesetzgeber eine Doppelzuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung geschaffen. Um aufgrund dieser doppelten Zuständigkeit für dieselben Leistungen Doppelleistungen zu vermeiden, hat die Rechtsprechung anschließend den Versicherten ein Wahlrecht zugestanden, ob sie die Maßnahme als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Behandlungssicherungspflege beanspruchen oder eine Berücksichtigung im Rahmen von Leistungen der Pflegeversicherung vorziehen. Sie hat dieses Wahlrecht auf alle verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ausgeweitet (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3 RdNr 28 ff = BSGE 94, 192 RdNr 31 ff). Dieses Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber zum 1.4.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) wieder beseitigt, die Regelung gleichzeitig aber entsprechend der Rechtsprechung auf sämtliche verrichtungsbezogene Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet (vgl dazu BT-Drucks 16/3100 insbes Nr 22 b S 104 ff). Zugleich hat er die damit korrespondierende Regelung in § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI geschaffen und damit klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung findet. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben(vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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Aufgrund dieser Rechtsentwicklung kann nicht mehr zweifelhaft sein, dass Behandlungspflege und Grundpflege nicht streng gegeneinander abgrenzbare Pflegemaßnahmen sind, sondern die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen bilden, die sowohl in der Krankenversicherung bei der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei des Pflegebegutachtung zu berücksichtigen sind. Es besteht insbesondere kein Grund, eine bestimmte Maßnahme der Hilfe bei den Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB V bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung unberücksichtigt zu lassen, nur weil diese Maßnahme zugleich der Krankenbehandlung dient. Um eine diesem Überschneidungsbereich zuzurechnende Pflegemaßnahme handelt es sich bei krankheitsspezifischer Pflege daher dann, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer grundpflegerischen Verrichtung aus dem Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht(vgl zum Ganzen auch BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11).
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d) Der in § 14 Abs 4 SGB XI enthaltene Katalog der für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgebenden Kriterien ist - wie die Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergibt - abschließend. Damit hat der Gesetzgeber eindeutig angeordnet, dass nur auf die dort genannten Verrichtungen im Bereich der Grundpflege bzw der hauswirtschaftlichen Versorgung abzustellen ist (vgl schon BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3 mwN). Daher werden nicht ausnahmslos alle speziellen krankheitsbedingten Hilfeleistungen, die täglich anfallen, vom Verrichtungsbegriff erfasst. Dennoch orientiert sich die Auslegung der einzelnen Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI wiederum an der oben dargelegten Zielrichtung der Pflegeversicherung, nämlich der Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte. Insbesondere aufgrund der Schwierigkeiten, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen, legt das BSG in ständiger Rechtsprechung die einzelnen Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI weit aus(vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3). Die Grenze bildet der Wortlaut. So wird zB von der Verrichtung der "Blasenentleerung" die Abführung der in den Nieren produzierten Körperflüssigkeit auch dann umfasst, wenn sie sich nicht in der natürlichen Harnblase, sondern - wie bei der Katheterisierung - in einem Blasenersatz mit künstlich geschaffenem Harnausgang gesammelt hat (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15). Von einer "Blasenentleerung" kann hingegen auch bei weiter Auslegung dieses Tatbestandsmerkmals im Fall einer Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) nicht mehr gesprochen werden, sodass die Hilfestellung bei dieser Maßnahme nicht der Grundpflege zuzurechnen ist (BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3).
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e) Bei Anwendung dieser Maßstäbe ist die parenterale Ernährung als untrennbarer Bestandteil der in § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI aufgeführten Verrichtung der Nahrungsaufnahme bei der Bemessung des Pflegebedarfs des Klägers zu berücksichtigen.
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Die Rechtsprechung geht von einem untrennbaren Zusammenhang mit einer Verrichtung der Grundpflege aus, wenn diese durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. So wird etwa bei der Sondenernährung (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34) die übliche Nahrungsaufnahme, bei der Stomaversorgung zur Darmentleerung (vgl BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3 S 24f = Juris RdNr 18) das Ausscheiden oder bei der Katheterisierung die Blasenentleerung (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15) jeweils durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt. Das Ersetzen einer Katalogverrichtung durch eine Behandlungsmaßnahme macht besonders deutlich, dass die dabei erforderlichen Hilfeleistungen untrennbarer Bestandteil der Hilfe für die Katalogverrichtungen sind (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 8 = Juris RdNr 16 - Medikamentengabe).
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Beim Kläger wird die Nahrungsaufnahme teilweise durch die parenterale Ernährung, die intravenös über den Broviac-Katheter erfolgt, ersetzt. Deshalb kommt es nicht darauf an, zu welcher Tageszeit die parenterale Ernährung erfolgt. Denn auf einen unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang ist nur abzustellen, wenn die Maßnahme nicht schon untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung ist, weil sie diese ersetzt.
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Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme von Nahrung in den Körper führen (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe; BSGE 82, 27, 28 f = SozR 3-3300 § 14 Nr 2 S 3 = Juris RdNr 13). Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme ist bei der gebotenen weiten Auslegung der Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI nicht gerechtfertigt. Insbesondere lässt sich eine solche Einschränkung nicht daraus ableiten, dass eine andere Verrichtung im Bereich der Ernährung auf die "mundgerechte" Zubereitung der Nahrung beschränkt ist. Bei den Verrichtungen handelt es sich um eine Aufzählung der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Handlungen, die gesunde Menschen im täglichen Ablauf durchführen. Ein weiterer innerer Zusammenhang, der Rückschlüsse von einer auf die andere Verrichtung zuließe, ist - wie bereits die Entscheidungen, die Gesetzesbegründung und die Begutachtungsrichtlinien zur Sondenernährung zeigen (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34, vgl auch BT-Drucks 12/5262 S 96 f; sowie Begutachtungsrichtlinien unter: D.4.2.9.) - nicht erkennbar. Dem Gesetz kann auch kein Anhaltspunkt dafür entnommen werden, die Nahrung müsse den Magen-Darm-Trakt oder den Verdauungsprozess oder Teile davon durchlaufen haben. Der Begriff der Nahrungsaufnahme setzt weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließt er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Denn trotz ihrer besonderen Aufbereitung handelt es sich doch letztlich um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe).
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Schließlich trifft die Auffassung der Beklagten nicht zu, die parenterale Ernährung könne wegen ihrer hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht den grundpflegerischen Verrichtungen zugerechnet werden. Für die Bemessung der Pflegestufe ist nach § 15 Abs 3 SGB XI nur der Zeitaufwand zu berücksichtigen, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine fachlich qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechend qualifizierten Krankenpflegekräften oder Ärzten erbracht werden können, sind daher nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfeleistungen ist dem Kläger ggf zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw ärztliche Behandlung zu gewähren.
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Der Kläger begehrt im Rahmen der vorliegenden Klage aber lediglich die Berücksichtigung des Zeitaufwandes, den seine Mutter für Hilfeleistungen im Rahmen seiner parenteralen Ernährung tatsächlich benötigt. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Maßnahmen nur durch qualifizierte Pflegekräfte erbracht werden können, zumal die Mutter des Klägers die Hilfe nunmehr seit Jahren täglich ohne besondere Probleme erbringt, und auch im Rahmen der nach § 37 Abs 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher offensichtlich nicht beanstandet wurde.
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2. Der Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
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a) Das Berufungsgericht hat - auf Basis seiner Auffassung konsequent - keine Feststellungen zum Hilfebedarf des Klägers bei der parenteralen Ernährung getroffen. Zwar hat seine Mutter als Pflegeperson hierzu ausführlich vorgetragen und der MDK hat ausdrücklich den so beschriebenen Hilfebedarf bestätigt. Unklar ist aber insbesondere, ob auch der in diesen Aufzeichnungen der Mutter angegebene Zeitbedarf für die einzelnen Schritte der Hilfeleistung vom MDK als angemessen angesehen wird. Abgesehen davon, dass im Urteil des LSG hierzu jegliche Feststellungen fehlen, kann vorliegend auch nicht ohne Weiteres von einem vollständig ausermittelten Sachverhalt ausgegangen werden.
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b) Das gleiche gilt für den übrigen Hilfebedarf des Klägers. Zwar hat das Berufungsgericht ausgeführt, der Zeitaufwand für Leistungen der Grundpflege belaufe sich - wie von der Beklagten zuletzt festgestellt - weiterhin auf durchschnittlich 63 Minuten pro Tag. Ein während des gesamten Verfahrens unverändert gebliebener Hilfebedarf des Klägers ist aber nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Denn bei Kindern ist nach § 15 Abs 2 SGB XI nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Die Gutachten des MDK setzen sich in keiner Weise mit dem Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind auseinander. Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass in den Gutachten dennoch bei den einzelnen Verrichtungen jeweils der Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind vom konkreten Hilfebedarf des Klägers in Abzug gebracht worden ist und damit nur der zusätzliche Hilfebedarf des Klägers Berücksichtigung gefunden hat, hätte nach den Begutachtungsrichtlinien ein je nach Lebensalter unterschiedlicher Pflegeaufwand für ein gesundes Kind in Abzug gebracht werden müssen. Denn der Kläger war zur Zeit der Begutachtung im Januar 2010 neun und bei der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG am 19.8.2013 14 Jahre alt. So werden beispielsweise für gesunde Kinder im Alter von acht bis neun Jahren für den Bereich der Körperpflege noch vier Minuten, für neun- bis zehnjährige Kinder zwei Minuten und danach kein Hilfebedarf mehr für die Körperpflege berücksichtigt. Ähnliches gilt auch für andere Verrichtungen. Ein unverändert gebliebener berücksichtigungsfähiger Zeitaufwand würde also voraussetzen, dass der Kläger früher einen insgesamt höheren Pflegebedarf hatte.
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Das Berufungsgericht ist bezüglich des notwendigen Zeitaufwandes zu keiner abschließenden Überzeugung gelangt. Seine Überzeugungsbildung bezieht sich ausschließlich darauf, dass die Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II nicht in Betracht kommt, wenn die für die parenterale Ernährung erforderliche Hilfeleistung keine Berücksichtigung findet. Es wird sich nunmehr auch unter diesen Gesichtspunkten mit dem Pflegebedarf des Klägers auseinanderzusetzen haben.
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3. Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
- 1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; - 3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; - 4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; - 5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: - a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, - b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, - c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie - d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
- 6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
(1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
(2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:
- 1.
Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen; - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch; - 3.
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; - 4.
Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; - 5.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: - a)
in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, - b)
in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, - c)
in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie - d)
in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
- 6.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.
(3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt.
(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.
(2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:
- 1.
Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und - 5.
Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.
- 1.
Mobilität mit 10 Prozent, - 2.
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, - 3.
Selbstversorgung mit 40 Prozent, - 4.
Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, - 5.
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.
(3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:
- 1.
ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 2.
ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 3.
ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 4.
ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, - 5.
ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.
(4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Medizinische Dienst Bund konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.
(5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
(6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend.
(7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft:
Tenor
-
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
- 1
-
Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger für die Zeit ab Januar 2010 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.
- 2
-
Der am 11.8.2000 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert und erhält seit 16.12.2009 Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Nach einer schweren Darmnekrose im Alter von vier Jahren mit mehrfachen Operationen leidet er an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Ein Versuch mit Sondenkosternährung musste wegen zu geringer Resorptionsmenge aufgegeben werden. Der Kläger nimmt ca 8 bis 12 kleine Mahlzeiten täglich zu sich und wird daneben intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Stoffwechsellage ist weiter instabil, es kommt zu intermittierenden Azidosen und Unterzuckerungszuständen.
- 3
-
Eine am 5.1.2010 beantragte Höherstufung auf Geldleistungen nach der Pflegestufe II lehnte die Beklagte nach Einholung eines sozialmedizinischen Pflegegutachtens, in dem ein Zeitbedarf für die Grundpflege von 53 Minuten täglich festgestellt worden war, ab (Bescheid vom 26.1.2010). Auf den Widerspruch der Mutter des Klägers bestätigte die Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen durch die zwei bis drei Mal wöchentlich auftretenden Azidosen verursachten pflegerischen Mehraufwand von ca 10 Minuten täglich, lies aber den Zeitaufwand für die parenterale Ernährung weiter unberücksichtigt. Auf dieser Grundlage wies der Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.5.2010).
- 4
-
Klage und Berufungsverfahren sind erfolglos geblieben (Urteil des SG Trier vom 28.9.2012; Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013). Das LSG hat ausgeführt: Die parenterale Ernährung gehöre nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI), die grundsätzlich über den Mund erfolge. Deshalb werde das "mundgerechte Zubereiten der Nahrung" zur Grundpflege gerechnet (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI). Nahrung seien dabei alle festen und flüssigen Stoffe, die der Mensch zu seiner Ernährung zu sich nehme. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches - Begutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) von der Nahrungszufuhr umfasst. Bei der parenteralen Ernährung werde dagegen nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen. Hilfeleistungen bei der parenteralen Ernährung gehörten daher nicht zur Grundpflege, sondern zu den im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verordnungsfähigen Leistungen der Behandlungspflege iS des § 37 Abs 2 SGB V iVm Nr 16 der Anlage der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V. Da die parenterale Ernährung über den Broviac-Katheter in der Nacht erfolge und kein unmittelbarer zeitlicher oder sachlicher Zusammenhang mit der oralen Nahrungsaufnahme bestehe, handele es sich nicht um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme.
- 5
-
Mit der Revision macht der Kläger geltend, der für die Pflegestufe II erforderliche Hilfebedarf von 120 Minuten für die Grundpflege werde unter Berücksichtigung des für die parenterale Ernährung erforderlichen Hilfebedarfs erreicht. Die Verrichtung der Nahrungsaufnahme beschränke sich nach Wortlaut, Systematik und Sinn und Zweck des § 14 Abs 4 Ziffer 2 SGB XI weder allein auf eine Nahrungsaufnahme mit dem Mund, noch sei eine Verarbeitung der Nahrung im Magendarmtrakt notwendig. Schon nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97), die die Sondennahrung mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln als eine Form der künstlichen Ernährung beispielhaft aufführe, könne es auf eine Aufnahme der Nahrung in den Mund jedenfalls nicht ankommen. Unter Nahrungsaufnahme sei die Zufuhr aller zur Erhaltung des Lebens, dh des Betriebs- und Baustoffwechsels, notwendigen Flüssigkeiten und festen Nährstoffe zu verstehen (Definition der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.gbe-bund.de). Auch wenn die parenterale Ernährung eine behandlungspflegerische Leistung im Sinne des SGB V sei, müsse sie als untrennbarer Bestandteil der Verrichtung der Nahrungsaufnahme der Grundpflege zugerechnet werden, weil sie eine Maßnahme der Grundpflege vollständig ersetze.
- 6
-
Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 und des Sozialgerichts Trier vom 28.9.2012 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 26.1.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.5.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Pflegegeld ab 1.1.2010 nach der Pflegestufe II unter Anrechnung bereits geleisteten Pflegegeldes zu zahlen;
- 7
-
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
- 8
-
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
- 9
-
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt ergänzend aus, die parenterale Ernährung könne auch schon deshalb nicht den Grundpflegeverrichtungen zugerechnet werden, weil die Komplikationsrate durch die periphere Venenverweilkanüle oder einen zentralen Venenkatheter erheblich höher sei als bei der Sondenernährung.
Entscheidungsgründe
- 10
-
Der Senat konnte trotz der fehlenden Vertretung des Klägers im Termin (einseitig) mündlich verhandeln und entscheiden, weil der Kläger in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist und keine erheblichen Gründe iS der §§ 202 SGG, 227 ZPO für eine Vertagung vorlagen.
- 11
-
Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils des LSG und der Zurückverweisung des Rechtsstreits an dieses Gericht begründet. Der Zeitaufwand, den eine Pflegeperson für die erforderlichen Hilfeleistungen zur parenteralen Ernährung benötigt, ist für die Zuordnung zu einer Pflegestufe zu berücksichtigen (hierzu 1.). Da weder dieser noch im Übrigen der für die Zuordnung des Klägers zu einer Pflegestufe erforderliche Zeitaufwand insgesamt hinreichend festgestellt wurde (hierzu 2.), kann der Senat nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
- 12
-
1. Für die Gewährung von Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) sind nach § 15 SGB XI(idF durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) pflegebedürftige Personen iS des § 14 SGB XI einer der drei Pflegestufen zuzuordnen:
1.
Pflegebedürftige der Stufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
- 13
-
Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs 2 SGB XI). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss nach § 15 Abs 3 SGB XI wöchentlich im Tagesdurchschnitt
1.
in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
2.
in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
3.
in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
- 14
-
Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist nach § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind nach § 15 Abs 3 Satz 3 SGB XI Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
- 15
-
Nach Maßgabe dieser Vorschriften ist die parenterale Ernährung eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme und der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die hierzu erforderlichen Hilfeleistungen benötigt, ist für die Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen. Denn die parenterale Ernährung ist untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI, nämlich der Nahrungsaufnahme.
- 16
-
a) Behandlungspflege, die als krankenpflegerische Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe der §§ 37 ff SGB V gewährt wird, und die von der Pflegeversicherung umfasste Grundpflege sind im Einzelfall nicht immer klar gegeneinander abzugrenzen. Unter der Behandlungspflege werden die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen erfasst, das heißt solche, die durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 2, 9, 11 und 18). Im Rahmen der Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs 1 Satz 1 und Satz 3 SGB V umfasst die häusliche Krankenpflege neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall erforderliche Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung, sodass zeitgleich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nicht in Betracht kommen. Demgegenüber wird nach § 37 Abs 2 SGB V als häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung lediglich Behandlungspflege gewährt. Zwar umfasst dieser Anspruch auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (und zwar auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist), Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sind aber unter diesen Voraussetzungen grundsätzlich nicht Aufgabe der Kranken- sondern der Pflegeversicherung. Im Rahmen der daher erforderlichen Abgrenzung zwischen Behandlungspflege und Grundpflege ist zu berücksichtigen, dass es Überschneidungsbereiche gibt, in denen die Grundpflege gleichzeitig Krankenpflege ist und umgekehrt. Das ist dann der Fall, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung aus dem Katalog grundpflegerischer Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht. Das BSG hat für solche Pflegemaßnahmen den Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahme geprägt (BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
- 17
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b) Bei der Zuordnung dieser Pflegemaßnahmen zum Aufgabenkreis der Kranken- und/oder Pflegeversicherung sind vorrangig die unterschiedlichen Ziele dieser Gesetze zu berücksichtigen. Die Pflegeversicherung ist insbesondere mit dem Ziel geschaffen worden, die Bereitschaft von Angehörigen und sonstigen ehrenamtlichen Pflegekräften zur häuslichen Pflege zu unterstützen und zu fördern. Demgegenüber besteht ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 1 und Abs 2 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann(§ 37 Abs 3 SGB V). Die gesetzliche Krankenversicherung wird auf diese Weise durch die familiäre Hilfe entlastet. Für Kinder besteht daher in aller Regel kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn die Pflegemaßnahmen keine Fachkunde erfordern. Unter diesem Gesichtspunkt hat die Rechtsprechung schon sehr früh festgestellt, dass eine Zuordnung der Behandlungspflege zu den Leistungen der Krankenversicherung insbesondere dann geboten ist, wenn die Behandlungspflege von fachlich qualifizierten Krankenpflegekräften zu erbringen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 53 Nr 10). Demgegenüber besteht kein Grund, Behandlungspflege, die keine Fachkunde erfordert und bei denen eine Hilfeleistung im Zusammenhang mit den Katalogtätigkeiten erforderlich wird, bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt zu lassen. Denn die Einbeziehung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen in die Bemessung des Pflegebedarfs entspricht dem mit der Einführung der Pflegeversicherung verbundenen gesetzgeberischen Ziel, durch die Förderung der Bereitschaft zur häuslichen Pflege die kostenintensive stationäre Pflege zurückzudrängen (BT-Drucks 11/2237, S 148, 182 in Bezug auf die Einführung der §§ 53 ff SGB V zum 1.1.1989; BT-Drucks 12/5262, S 61 ff in Bezug auf die Einführung des SGB XI zum 1.1.1995). Nach der Begründung des Gesetzesentwurfs besteht die Aufgabe der Pflegeversicherung insbesondere darin, denjenigen Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, die aufgrund des Ausmaßes ihrer Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet sind, dass ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern (so zum Ausdruck gekommen in § 1 Abs 4 SGB XI; vgl BT-Drucks 12/5262 S 89). Hilfeleistungen, durch welche die Angehörigen erheblich belastet werden und die zugleich im Rahmen der Katalogverrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI für die existenzielle Lebensführung des Pflegebedürftigen unverzichtbar sind, sind daher konsequenterweise bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen.
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c) Vor diesem Hintergrund hat das BSG die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zunächst in die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegeversicherung verwiesen. Daraufhin hat der Gesetzgeber durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz
vom 14.11.2003, BGBl I S 2190) dem § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V einen Halbsatz hinzugefügt, nach welchem das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch dann erfasst wurde, wenn dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI zu berücksichtigen war. Dadurch hat der Gesetzgeber eine Doppelzuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung geschaffen. Um aufgrund dieser doppelten Zuständigkeit für dieselben Leistungen Doppelleistungen zu vermeiden, hat die Rechtsprechung anschließend den Versicherten ein Wahlrecht zugestanden, ob sie die Maßnahme als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Behandlungssicherungspflege beanspruchen oder eine Berücksichtigung im Rahmen von Leistungen der Pflegeversicherung vorziehen. Sie hat dieses Wahlrecht auf alle verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ausgeweitet (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3 RdNr 28 ff = BSGE 94, 192 RdNr 31 ff). Dieses Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber zum 1.4.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) wieder beseitigt, die Regelung gleichzeitig aber entsprechend der Rechtsprechung auf sämtliche verrichtungsbezogene Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet (vgl dazu BT-Drucks 16/3100 insbes Nr 22 b S 104 ff). Zugleich hat er die damit korrespondierende Regelung in § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI geschaffen und damit klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung findet. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben(vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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Aufgrund dieser Rechtsentwicklung kann nicht mehr zweifelhaft sein, dass Behandlungspflege und Grundpflege nicht streng gegeneinander abgrenzbare Pflegemaßnahmen sind, sondern die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen bilden, die sowohl in der Krankenversicherung bei der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei des Pflegebegutachtung zu berücksichtigen sind. Es besteht insbesondere kein Grund, eine bestimmte Maßnahme der Hilfe bei den Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB V bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung unberücksichtigt zu lassen, nur weil diese Maßnahme zugleich der Krankenbehandlung dient. Um eine diesem Überschneidungsbereich zuzurechnende Pflegemaßnahme handelt es sich bei krankheitsspezifischer Pflege daher dann, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer grundpflegerischen Verrichtung aus dem Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht(vgl zum Ganzen auch BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11).
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d) Der in § 14 Abs 4 SGB XI enthaltene Katalog der für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgebenden Kriterien ist - wie die Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergibt - abschließend. Damit hat der Gesetzgeber eindeutig angeordnet, dass nur auf die dort genannten Verrichtungen im Bereich der Grundpflege bzw der hauswirtschaftlichen Versorgung abzustellen ist (vgl schon BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3 mwN). Daher werden nicht ausnahmslos alle speziellen krankheitsbedingten Hilfeleistungen, die täglich anfallen, vom Verrichtungsbegriff erfasst. Dennoch orientiert sich die Auslegung der einzelnen Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI wiederum an der oben dargelegten Zielrichtung der Pflegeversicherung, nämlich der Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte. Insbesondere aufgrund der Schwierigkeiten, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen, legt das BSG in ständiger Rechtsprechung die einzelnen Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI weit aus(vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3). Die Grenze bildet der Wortlaut. So wird zB von der Verrichtung der "Blasenentleerung" die Abführung der in den Nieren produzierten Körperflüssigkeit auch dann umfasst, wenn sie sich nicht in der natürlichen Harnblase, sondern - wie bei der Katheterisierung - in einem Blasenersatz mit künstlich geschaffenem Harnausgang gesammelt hat (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15). Von einer "Blasenentleerung" kann hingegen auch bei weiter Auslegung dieses Tatbestandsmerkmals im Fall einer Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) nicht mehr gesprochen werden, sodass die Hilfestellung bei dieser Maßnahme nicht der Grundpflege zuzurechnen ist (BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3).
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e) Bei Anwendung dieser Maßstäbe ist die parenterale Ernährung als untrennbarer Bestandteil der in § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI aufgeführten Verrichtung der Nahrungsaufnahme bei der Bemessung des Pflegebedarfs des Klägers zu berücksichtigen.
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Die Rechtsprechung geht von einem untrennbaren Zusammenhang mit einer Verrichtung der Grundpflege aus, wenn diese durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. So wird etwa bei der Sondenernährung (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34) die übliche Nahrungsaufnahme, bei der Stomaversorgung zur Darmentleerung (vgl BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3 S 24f = Juris RdNr 18) das Ausscheiden oder bei der Katheterisierung die Blasenentleerung (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15) jeweils durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt. Das Ersetzen einer Katalogverrichtung durch eine Behandlungsmaßnahme macht besonders deutlich, dass die dabei erforderlichen Hilfeleistungen untrennbarer Bestandteil der Hilfe für die Katalogverrichtungen sind (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 8 = Juris RdNr 16 - Medikamentengabe).
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Beim Kläger wird die Nahrungsaufnahme teilweise durch die parenterale Ernährung, die intravenös über den Broviac-Katheter erfolgt, ersetzt. Deshalb kommt es nicht darauf an, zu welcher Tageszeit die parenterale Ernährung erfolgt. Denn auf einen unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang ist nur abzustellen, wenn die Maßnahme nicht schon untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung ist, weil sie diese ersetzt.
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Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme von Nahrung in den Körper führen (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe; BSGE 82, 27, 28 f = SozR 3-3300 § 14 Nr 2 S 3 = Juris RdNr 13). Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme ist bei der gebotenen weiten Auslegung der Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI nicht gerechtfertigt. Insbesondere lässt sich eine solche Einschränkung nicht daraus ableiten, dass eine andere Verrichtung im Bereich der Ernährung auf die "mundgerechte" Zubereitung der Nahrung beschränkt ist. Bei den Verrichtungen handelt es sich um eine Aufzählung der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Handlungen, die gesunde Menschen im täglichen Ablauf durchführen. Ein weiterer innerer Zusammenhang, der Rückschlüsse von einer auf die andere Verrichtung zuließe, ist - wie bereits die Entscheidungen, die Gesetzesbegründung und die Begutachtungsrichtlinien zur Sondenernährung zeigen (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34, vgl auch BT-Drucks 12/5262 S 96 f; sowie Begutachtungsrichtlinien unter: D.4.2.9.) - nicht erkennbar. Dem Gesetz kann auch kein Anhaltspunkt dafür entnommen werden, die Nahrung müsse den Magen-Darm-Trakt oder den Verdauungsprozess oder Teile davon durchlaufen haben. Der Begriff der Nahrungsaufnahme setzt weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließt er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Denn trotz ihrer besonderen Aufbereitung handelt es sich doch letztlich um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe).
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Schließlich trifft die Auffassung der Beklagten nicht zu, die parenterale Ernährung könne wegen ihrer hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht den grundpflegerischen Verrichtungen zugerechnet werden. Für die Bemessung der Pflegestufe ist nach § 15 Abs 3 SGB XI nur der Zeitaufwand zu berücksichtigen, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine fachlich qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechend qualifizierten Krankenpflegekräften oder Ärzten erbracht werden können, sind daher nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfeleistungen ist dem Kläger ggf zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw ärztliche Behandlung zu gewähren.
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Der Kläger begehrt im Rahmen der vorliegenden Klage aber lediglich die Berücksichtigung des Zeitaufwandes, den seine Mutter für Hilfeleistungen im Rahmen seiner parenteralen Ernährung tatsächlich benötigt. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Maßnahmen nur durch qualifizierte Pflegekräfte erbracht werden können, zumal die Mutter des Klägers die Hilfe nunmehr seit Jahren täglich ohne besondere Probleme erbringt, und auch im Rahmen der nach § 37 Abs 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher offensichtlich nicht beanstandet wurde.
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2. Der Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
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a) Das Berufungsgericht hat - auf Basis seiner Auffassung konsequent - keine Feststellungen zum Hilfebedarf des Klägers bei der parenteralen Ernährung getroffen. Zwar hat seine Mutter als Pflegeperson hierzu ausführlich vorgetragen und der MDK hat ausdrücklich den so beschriebenen Hilfebedarf bestätigt. Unklar ist aber insbesondere, ob auch der in diesen Aufzeichnungen der Mutter angegebene Zeitbedarf für die einzelnen Schritte der Hilfeleistung vom MDK als angemessen angesehen wird. Abgesehen davon, dass im Urteil des LSG hierzu jegliche Feststellungen fehlen, kann vorliegend auch nicht ohne Weiteres von einem vollständig ausermittelten Sachverhalt ausgegangen werden.
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b) Das gleiche gilt für den übrigen Hilfebedarf des Klägers. Zwar hat das Berufungsgericht ausgeführt, der Zeitaufwand für Leistungen der Grundpflege belaufe sich - wie von der Beklagten zuletzt festgestellt - weiterhin auf durchschnittlich 63 Minuten pro Tag. Ein während des gesamten Verfahrens unverändert gebliebener Hilfebedarf des Klägers ist aber nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Denn bei Kindern ist nach § 15 Abs 2 SGB XI nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Die Gutachten des MDK setzen sich in keiner Weise mit dem Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind auseinander. Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass in den Gutachten dennoch bei den einzelnen Verrichtungen jeweils der Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind vom konkreten Hilfebedarf des Klägers in Abzug gebracht worden ist und damit nur der zusätzliche Hilfebedarf des Klägers Berücksichtigung gefunden hat, hätte nach den Begutachtungsrichtlinien ein je nach Lebensalter unterschiedlicher Pflegeaufwand für ein gesundes Kind in Abzug gebracht werden müssen. Denn der Kläger war zur Zeit der Begutachtung im Januar 2010 neun und bei der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG am 19.8.2013 14 Jahre alt. So werden beispielsweise für gesunde Kinder im Alter von acht bis neun Jahren für den Bereich der Körperpflege noch vier Minuten, für neun- bis zehnjährige Kinder zwei Minuten und danach kein Hilfebedarf mehr für die Körperpflege berücksichtigt. Ähnliches gilt auch für andere Verrichtungen. Ein unverändert gebliebener berücksichtigungsfähiger Zeitaufwand würde also voraussetzen, dass der Kläger früher einen insgesamt höheren Pflegebedarf hatte.
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Das Berufungsgericht ist bezüglich des notwendigen Zeitaufwandes zu keiner abschließenden Überzeugung gelangt. Seine Überzeugungsbildung bezieht sich ausschließlich darauf, dass die Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II nicht in Betracht kommt, wenn die für die parenterale Ernährung erforderliche Hilfeleistung keine Berücksichtigung findet. Es wird sich nunmehr auch unter diesen Gesichtspunkten mit dem Pflegebedarf des Klägers auseinanderzusetzen haben.
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3. Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.
Ein öffentlich-rechtlicher Vertrag ist schriftlich zu schließen, soweit nicht durch Rechtsvorschrift eine andere Form vorgeschrieben ist.
(1) Ein öffentlich-rechtlicher Vertrag ist nichtig, wenn sich die Nichtigkeit aus der entsprechenden Anwendung von Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuches ergibt.
(2) Ein Vertrag im Sinne des § 53 Abs. 1 Satz 2 ist ferner nichtig, wenn
- 1.
ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nichtig wäre, - 2.
ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre und dies den Vertragschließenden bekannt war, - 3.
die Voraussetzungen zum Abschluss eines Vergleichsvertrages nicht vorlagen und ein Verwaltungsakt mit entsprechendem Inhalt nicht nur wegen eines Verfahrens- oder Formfehlers im Sinne des § 42 rechtswidrig wäre, - 4.
sich die Behörde eine nach § 55 unzulässige Gegenleistung versprechen lässt.
(3) Betrifft die Nichtigkeit nur einen Teil des Vertrages, so ist er im Ganzen nichtig, wenn nicht anzunehmen ist, dass er auch ohne den nichtigen Teil geschlossen worden wäre.
Ein Rechtsgeschäft, welches der durch Gesetz vorgeschriebenen Form ermangelt, ist nichtig. Der Mangel der durch Rechtsgeschäft bestimmten Form hat im Zweifel gleichfalls Nichtigkeit zur Folge.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
Tenor
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Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19. August 2013 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Kläger für die Zeit ab Januar 2010 Pflegegeld der Pflegestufe II statt der zuerkannten Pflegestufe I zusteht.
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Der am 11.8.2000 geborene Kläger ist bei der Beklagten pflegeversichert und erhält seit 16.12.2009 Pflegegeld nach der Pflegestufe I. Nach einer schweren Darmnekrose im Alter von vier Jahren mit mehrfachen Operationen leidet er an einem schweren Kurzdarm-Syndrom. Ein Versuch mit Sondenkosternährung musste wegen zu geringer Resorptionsmenge aufgegeben werden. Der Kläger nimmt ca 8 bis 12 kleine Mahlzeiten täglich zu sich und wird daneben intravenös über Broviac-Katheter ernährt (parenterale Ernährung). Die Stoffwechsellage ist weiter instabil, es kommt zu intermittierenden Azidosen und Unterzuckerungszuständen.
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Eine am 5.1.2010 beantragte Höherstufung auf Geldleistungen nach der Pflegestufe II lehnte die Beklagte nach Einholung eines sozialmedizinischen Pflegegutachtens, in dem ein Zeitbedarf für die Grundpflege von 53 Minuten täglich festgestellt worden war, ab (Bescheid vom 26.1.2010). Auf den Widerspruch der Mutter des Klägers bestätigte die Gutachterin des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einen durch die zwei bis drei Mal wöchentlich auftretenden Azidosen verursachten pflegerischen Mehraufwand von ca 10 Minuten täglich, lies aber den Zeitaufwand für die parenterale Ernährung weiter unberücksichtigt. Auf dieser Grundlage wies der Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 31.5.2010).
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Klage und Berufungsverfahren sind erfolglos geblieben (Urteil des SG Trier vom 28.9.2012; Urteil des LSG Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013). Das LSG hat ausgeführt: Die parenterale Ernährung gehöre nicht zur Verrichtung der Nahrungsaufnahme (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI), die grundsätzlich über den Mund erfolge. Deshalb werde das "mundgerechte Zubereiten der Nahrung" zur Grundpflege gerechnet (§ 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI). Nahrung seien dabei alle festen und flüssigen Stoffe, die der Mensch zu seiner Ernährung zu sich nehme. Die Ernährung über Sonden mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln sei nach den Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches - Begutachtungsrichtlinien (D.4.2.9.) von der Nahrungszufuhr umfasst. Bei der parenteralen Ernährung werde dagegen nicht nur der Mund, sondern auch der Magendarmtrakt mit der dortigen Verarbeitung der Nahrung umgangen. Hilfeleistungen bei der parenteralen Ernährung gehörten daher nicht zur Grundpflege, sondern zu den im Rahmen der häuslichen Krankenpflege verordnungsfähigen Leistungen der Behandlungspflege iS des § 37 Abs 2 SGB V iVm Nr 16 der Anlage der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 6 und Abs 7 SGB V. Da die parenterale Ernährung über den Broviac-Katheter in der Nacht erfolge und kein unmittelbarer zeitlicher oder sachlicher Zusammenhang mit der oralen Nahrungsaufnahme bestehe, handele es sich nicht um eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme.
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Mit der Revision macht der Kläger geltend, der für die Pflegestufe II erforderliche Hilfebedarf von 120 Minuten für die Grundpflege werde unter Berücksichtigung des für die parenterale Ernährung erforderlichen Hilfebedarfs erreicht. Die Verrichtung der Nahrungsaufnahme beschränke sich nach Wortlaut, Systematik und Sinn und Zweck des § 14 Abs 4 Ziffer 2 SGB XI weder allein auf eine Nahrungsaufnahme mit dem Mund, noch sei eine Verarbeitung der Nahrung im Magendarmtrakt notwendig. Schon nach der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 12/5262, S 96, 97), die die Sondennahrung mit ausschließlich flüssigen Nahrungsmitteln als eine Form der künstlichen Ernährung beispielhaft aufführe, könne es auf eine Aufnahme der Nahrung in den Mund jedenfalls nicht ankommen. Unter Nahrungsaufnahme sei die Zufuhr aller zur Erhaltung des Lebens, dh des Betriebs- und Baustoffwechsels, notwendigen Flüssigkeiten und festen Nährstoffe zu verstehen (Definition der Gesundheitsberichterstattung des Bundes, www.gbe-bund.de). Auch wenn die parenterale Ernährung eine behandlungspflegerische Leistung im Sinne des SGB V sei, müsse sie als untrennbarer Bestandteil der Verrichtung der Nahrungsaufnahme der Grundpflege zugerechnet werden, weil sie eine Maßnahme der Grundpflege vollständig ersetze.
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Der Kläger beantragt nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 und des Sozialgerichts Trier vom 28.9.2012 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 26.1.2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.5.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Pflegegeld ab 1.1.2010 nach der Pflegestufe II unter Anrechnung bereits geleisteten Pflegegeldes zu zahlen;
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hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 19.8.2013 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und führt ergänzend aus, die parenterale Ernährung könne auch schon deshalb nicht den Grundpflegeverrichtungen zugerechnet werden, weil die Komplikationsrate durch die periphere Venenverweilkanüle oder einen zentralen Venenkatheter erheblich höher sei als bei der Sondenernährung.
Entscheidungsgründe
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Der Senat konnte trotz der fehlenden Vertretung des Klägers im Termin (einseitig) mündlich verhandeln und entscheiden, weil der Kläger in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist und keine erheblichen Gründe iS der §§ 202 SGG, 227 ZPO für eine Vertagung vorlagen.
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Die zulässige Revision des Klägers ist im Sinne der Aufhebung des angefochtenen Urteils des LSG und der Zurückverweisung des Rechtsstreits an dieses Gericht begründet. Der Zeitaufwand, den eine Pflegeperson für die erforderlichen Hilfeleistungen zur parenteralen Ernährung benötigt, ist für die Zuordnung zu einer Pflegestufe zu berücksichtigen (hierzu 1.). Da weder dieser noch im Übrigen der für die Zuordnung des Klägers zu einer Pflegestufe erforderliche Zeitaufwand insgesamt hinreichend festgestellt wurde (hierzu 2.), kann der Senat nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
- 12
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1. Für die Gewährung von Leistungen nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch - Soziale Pflegeversicherung - (SGB XI) sind nach § 15 SGB XI(idF durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung - GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) pflegebedürftige Personen iS des § 14 SGB XI einer der drei Pflegestufen zuzuordnen:
1.
Pflegebedürftige der Stufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
2.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
3.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
- 13
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Bei Kindern ist für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs 2 SGB XI). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss nach § 15 Abs 3 SGB XI wöchentlich im Tagesdurchschnitt
1.
in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen,
2.
in der Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen,
3.
in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
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Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist nach § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI ein Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen; dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt. Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind nach § 15 Abs 3 Satz 3 SGB XI Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 SGB XI ist oder mit einer solchen Verrichtung notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.
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Nach Maßgabe dieser Vorschriften ist die parenterale Ernährung eine verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahme und der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die hierzu erforderlichen Hilfeleistungen benötigt, ist für die Bestimmung der Pflegestufe zu berücksichtigen. Denn die parenterale Ernährung ist untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung nach § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI, nämlich der Nahrungsaufnahme.
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a) Behandlungspflege, die als krankenpflegerische Leistung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nach Maßgabe der §§ 37 ff SGB V gewährt wird, und die von der Pflegeversicherung umfasste Grundpflege sind im Einzelfall nicht immer klar gegeneinander abzugrenzen. Unter der Behandlungspflege werden die krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen erfasst, das heißt solche, die durch eine bestimmte Krankheit verursacht werden, speziell auf den Krankheitszustand des Versicherten ausgerichtet sind und dazu beitragen, die Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu verhindern oder zu lindern, wobei diese Maßnahmen typischerweise nicht von einem Arzt, sondern von Vertretern medizinischer Heilberufe oder auch von Laien erbracht werden (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 2, 9, 11 und 18). Im Rahmen der Krankenhausersatzpflege nach § 37 Abs 1 Satz 1 und Satz 3 SGB V umfasst die häusliche Krankenpflege neben der Behandlungspflege auch die im Einzelfall erforderliche Grundpflege sowie die hauswirtschaftliche Versorgung, sodass zeitgleich Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nicht in Betracht kommen. Demgegenüber wird nach § 37 Abs 2 SGB V als häusliche Krankenpflege zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung lediglich Behandlungspflege gewährt. Zwar umfasst dieser Anspruch auch verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (und zwar auch in den Fällen, in denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach den §§ 14, 15 des Elften Buches zu berücksichtigen ist), Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung sind aber unter diesen Voraussetzungen grundsätzlich nicht Aufgabe der Kranken- sondern der Pflegeversicherung. Im Rahmen der daher erforderlichen Abgrenzung zwischen Behandlungspflege und Grundpflege ist zu berücksichtigen, dass es Überschneidungsbereiche gibt, in denen die Grundpflege gleichzeitig Krankenpflege ist und umgekehrt. Das ist dann der Fall, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung aus dem Katalog grundpflegerischer Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht. Das BSG hat für solche Pflegemaßnahmen den Begriff der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahme geprägt (BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3; vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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b) Bei der Zuordnung dieser Pflegemaßnahmen zum Aufgabenkreis der Kranken- und/oder Pflegeversicherung sind vorrangig die unterschiedlichen Ziele dieser Gesetze zu berücksichtigen. Die Pflegeversicherung ist insbesondere mit dem Ziel geschaffen worden, die Bereitschaft von Angehörigen und sonstigen ehrenamtlichen Pflegekräften zur häuslichen Pflege zu unterstützen und zu fördern. Demgegenüber besteht ein Anspruch auf häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs 1 und Abs 2 SGB V nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht in dem erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann(§ 37 Abs 3 SGB V). Die gesetzliche Krankenversicherung wird auf diese Weise durch die familiäre Hilfe entlastet. Für Kinder besteht daher in aller Regel kein Anspruch auf häusliche Krankenpflege, wenn die Pflegemaßnahmen keine Fachkunde erfordern. Unter diesem Gesichtspunkt hat die Rechtsprechung schon sehr früh festgestellt, dass eine Zuordnung der Behandlungspflege zu den Leistungen der Krankenversicherung insbesondere dann geboten ist, wenn die Behandlungspflege von fachlich qualifizierten Krankenpflegekräften zu erbringen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 53 Nr 10). Demgegenüber besteht kein Grund, Behandlungspflege, die keine Fachkunde erfordert und bei denen eine Hilfeleistung im Zusammenhang mit den Katalogtätigkeiten erforderlich wird, bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt zu lassen. Denn die Einbeziehung krankheitsspezifischer Pflegemaßnahmen in die Bemessung des Pflegebedarfs entspricht dem mit der Einführung der Pflegeversicherung verbundenen gesetzgeberischen Ziel, durch die Förderung der Bereitschaft zur häuslichen Pflege die kostenintensive stationäre Pflege zurückzudrängen (BT-Drucks 11/2237, S 148, 182 in Bezug auf die Einführung der §§ 53 ff SGB V zum 1.1.1989; BT-Drucks 12/5262, S 61 ff in Bezug auf die Einführung des SGB XI zum 1.1.1995). Nach der Begründung des Gesetzesentwurfs besteht die Aufgabe der Pflegeversicherung insbesondere darin, denjenigen Pflegebedürftigen Hilfen zur Verfügung zu stellen, die aufgrund des Ausmaßes ihrer Pflegebedürftigkeit in einer Weise belastet sind, dass ein Eintreten der Solidargemeinschaft notwendig wird, um eine Überforderung der Leistungskraft des Pflegebedürftigen und seiner Familie zu verhindern (so zum Ausdruck gekommen in § 1 Abs 4 SGB XI; vgl BT-Drucks 12/5262 S 89). Hilfeleistungen, durch welche die Angehörigen erheblich belastet werden und die zugleich im Rahmen der Katalogverrichtungen des § 14 Abs 4 SGB XI für die existenzielle Lebensführung des Pflegebedürftigen unverzichtbar sind, sind daher konsequenterweise bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung zu berücksichtigen.
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c) Vor diesem Hintergrund hat das BSG die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen zunächst in die ausschließliche Zuständigkeit der Pflegeversicherung verwiesen. Daraufhin hat der Gesetzgeber durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz
vom 14.11.2003, BGBl I S 2190) dem § 37 Abs 2 Satz 1 SGB V einen Halbsatz hinzugefügt, nach welchem das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Kompressionsklasse 2 vom Anspruch auf häusliche Krankenpflege auch dann erfasst wurde, wenn dieser Hilfebedarf bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit nach dem SGB XI zu berücksichtigen war. Dadurch hat der Gesetzgeber eine Doppelzuständigkeit von Kranken- und Pflegeversicherung geschaffen. Um aufgrund dieser doppelten Zuständigkeit für dieselben Leistungen Doppelleistungen zu vermeiden, hat die Rechtsprechung anschließend den Versicherten ein Wahlrecht zugestanden, ob sie die Maßnahme als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der Behandlungssicherungspflege beanspruchen oder eine Berücksichtigung im Rahmen von Leistungen der Pflegeversicherung vorziehen. Sie hat dieses Wahlrecht auf alle verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen ausgeweitet (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3 RdNr 28 ff = BSGE 94, 192 RdNr 31 ff). Dieses Wahlrecht der Versicherten hat der Gesetzgeber zum 1.4.2007 durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I S 378) wieder beseitigt, die Regelung gleichzeitig aber entsprechend der Rechtsprechung auf sämtliche verrichtungsbezogene Maßnahmen der Behandlungspflege ausgeweitet (vgl dazu BT-Drucks 16/3100 insbes Nr 22 b S 104 ff). Zugleich hat er die damit korrespondierende Regelung in § 15 Abs 3 Satz 2 SGB XI geschaffen und damit klargestellt, dass der Bedarf an verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen sowohl in der Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei der Pflegebegutachtung Berücksichtigung findet. Die Parallelität und Gleichrangigkeit der Ansprüche gegen die Krankenkasse und die Pflegekasse kommt auch in der Vorschrift des § 13 Abs 2 SGB XI zum Ausdruck, wonach die Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V unberührt bleiben(vgl auch BSG Urteil vom 16.7.2014 - B 3 KR 2/13 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 37 Nr 12 - Gilchristverband).
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Aufgrund dieser Rechtsentwicklung kann nicht mehr zweifelhaft sein, dass Behandlungspflege und Grundpflege nicht streng gegeneinander abgrenzbare Pflegemaßnahmen sind, sondern die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen einen Überschneidungsbereich grund- und behandlungspflegerischer Maßnahmen bilden, die sowohl in der Krankenversicherung bei der häuslichen Krankenpflege als auch in der Pflegeversicherung bei des Pflegebegutachtung zu berücksichtigen sind. Es besteht insbesondere kein Grund, eine bestimmte Maßnahme der Hilfe bei den Verrichtungen des § 14 Abs 4 SGB V bei der Bemessung des Pflegebedarfs für den Leistungsanspruch in der Pflegeversicherung unberücksichtigt zu lassen, nur weil diese Maßnahme zugleich der Krankenbehandlung dient. Um eine diesem Überschneidungsbereich zuzurechnende Pflegemaßnahme handelt es sich bei krankheitsspezifischer Pflege daher dann, wenn die Hilfe untrennbarer Bestandteil einer grundpflegerischen Verrichtung aus dem Katalog des § 14 Abs 4 SGB XI ist oder jedenfalls mit einer solchen Verrichtung objektiv notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang steht(vgl zum Ganzen auch BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11).
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d) Der in § 14 Abs 4 SGB XI enthaltene Katalog der für die Zuordnung zu einer Pflegestufe maßgebenden Kriterien ist - wie die Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergibt - abschließend. Damit hat der Gesetzgeber eindeutig angeordnet, dass nur auf die dort genannten Verrichtungen im Bereich der Grundpflege bzw der hauswirtschaftlichen Versorgung abzustellen ist (vgl schon BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3 mwN). Daher werden nicht ausnahmslos alle speziellen krankheitsbedingten Hilfeleistungen, die täglich anfallen, vom Verrichtungsbegriff erfasst. Dennoch orientiert sich die Auslegung der einzelnen Katalogverrichtungen des § 14 SGB XI wiederum an der oben dargelegten Zielrichtung der Pflegeversicherung, nämlich der Förderung und Unterstützung der häuslichen Pflege durch Angehörige und sonstige ehrenamtliche Pflegekräfte. Insbesondere aufgrund der Schwierigkeiten, Pflegemaßnahmen, die von Familienangehörigen erbracht werden können, im Rahmen der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung zu berücksichtigen, legt das BSG in ständiger Rechtsprechung die einzelnen Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI weit aus(vgl BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr 2; BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3). Die Grenze bildet der Wortlaut. So wird zB von der Verrichtung der "Blasenentleerung" die Abführung der in den Nieren produzierten Körperflüssigkeit auch dann umfasst, wenn sie sich nicht in der natürlichen Harnblase, sondern - wie bei der Katheterisierung - in einem Blasenersatz mit künstlich geschaffenem Harnausgang gesammelt hat (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15). Von einer "Blasenentleerung" kann hingegen auch bei weiter Auslegung dieses Tatbestandsmerkmals im Fall einer Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) nicht mehr gesprochen werden, sodass die Hilfestellung bei dieser Maßnahme nicht der Grundpflege zuzurechnen ist (BSG SozR 4-3300 § 14 Nr 3).
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e) Bei Anwendung dieser Maßstäbe ist die parenterale Ernährung als untrennbarer Bestandteil der in § 14 Abs 4 Nr 2 SGB XI aufgeführten Verrichtung der Nahrungsaufnahme bei der Bemessung des Pflegebedarfs des Klägers zu berücksichtigen.
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Die Rechtsprechung geht von einem untrennbaren Zusammenhang mit einer Verrichtung der Grundpflege aus, wenn diese durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt wird. So wird etwa bei der Sondenernährung (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34) die übliche Nahrungsaufnahme, bei der Stomaversorgung zur Darmentleerung (vgl BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3 S 24f = Juris RdNr 18) das Ausscheiden oder bei der Katheterisierung die Blasenentleerung (BSG Urteil vom 22.8.2001 - B 3 P 23/00 R - Juris RdNr 15) jeweils durch eine Maßnahme der Behandlungspflege ersetzt. Das Ersetzen einer Katalogverrichtung durch eine Behandlungsmaßnahme macht besonders deutlich, dass die dabei erforderlichen Hilfeleistungen untrennbarer Bestandteil der Hilfe für die Katalogverrichtungen sind (BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 8 = Juris RdNr 16 - Medikamentengabe).
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Beim Kläger wird die Nahrungsaufnahme teilweise durch die parenterale Ernährung, die intravenös über den Broviac-Katheter erfolgt, ersetzt. Deshalb kommt es nicht darauf an, zu welcher Tageszeit die parenterale Ernährung erfolgt. Denn auf einen unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang ist nur abzustellen, wenn die Maßnahme nicht schon untrennbarer Bestandteil einer Katalogverrichtung ist, weil sie diese ersetzt.
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Zur Nahrungsaufnahme gehören alle Verrichtungen, die unmittelbar zur Aufnahme von Nahrung in den Körper führen (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe; BSGE 82, 27, 28 f = SozR 3-3300 § 14 Nr 2 S 3 = Juris RdNr 13). Eine Einschränkung auf die orale Nahrungsaufnahme ist bei der gebotenen weiten Auslegung der Verrichtungen des Katalogs in § 14 Abs 4 SGB XI nicht gerechtfertigt. Insbesondere lässt sich eine solche Einschränkung nicht daraus ableiten, dass eine andere Verrichtung im Bereich der Ernährung auf die "mundgerechte" Zubereitung der Nahrung beschränkt ist. Bei den Verrichtungen handelt es sich um eine Aufzählung der gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Handlungen, die gesunde Menschen im täglichen Ablauf durchführen. Ein weiterer innerer Zusammenhang, der Rückschlüsse von einer auf die andere Verrichtung zuließe, ist - wie bereits die Entscheidungen, die Gesetzesbegründung und die Begutachtungsrichtlinien zur Sondenernährung zeigen (stRspr, zuletzt BSGE 106, 173 = SozR 4-2500 § 37 Nr 11 RdNr 34, vgl auch BT-Drucks 12/5262 S 96 f; sowie Begutachtungsrichtlinien unter: D.4.2.9.) - nicht erkennbar. Dem Gesetz kann auch kein Anhaltspunkt dafür entnommen werden, die Nahrung müsse den Magen-Darm-Trakt oder den Verdauungsprozess oder Teile davon durchlaufen haben. Der Begriff der Nahrungsaufnahme setzt weder eine bestimmte Form der Nahrung voraus, noch schließt er die Zufuhr besonders aufbereiteter Nährstoffe, wie sie zur parenteralen Ernährung verwendet werden, aus. Denn trotz ihrer besonderen Aufbereitung handelt es sich doch letztlich um Nahrung, die dem Körper zur Erhaltung des notwendigen Stoffwechsels und der Energieversorgung zugeführt wird, und nicht etwa um Medikamente (vgl BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 3, insbes RdNr 11 = Juris RdNr 19 - Medikamentengabe).
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Schließlich trifft die Auffassung der Beklagten nicht zu, die parenterale Ernährung könne wegen ihrer hohen Komplikationsrate und dem daraus resultierenden Erfordernis einer engmaschigen Überwachung nicht den grundpflegerischen Verrichtungen zugerechnet werden. Für die Bemessung der Pflegestufe ist nach § 15 Abs 3 SGB XI nur der Zeitaufwand zu berücksichtigen, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegefachkraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Die zur parenteralen Ernährung erforderlichen Maßnahmen, die eine fachlich qualifizierte Behandlung erfordern und nur von entsprechend qualifizierten Krankenpflegekräften oder Ärzten erbracht werden können, sind daher nicht zu berücksichtigen. Für solche Hilfeleistungen ist dem Kläger ggf zusätzlich häusliche Krankenpflege bzw ärztliche Behandlung zu gewähren.
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Der Kläger begehrt im Rahmen der vorliegenden Klage aber lediglich die Berücksichtigung des Zeitaufwandes, den seine Mutter für Hilfeleistungen im Rahmen seiner parenteralen Ernährung tatsächlich benötigt. Es liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass diese Maßnahmen nur durch qualifizierte Pflegekräfte erbracht werden können, zumal die Mutter des Klägers die Hilfe nunmehr seit Jahren täglich ohne besondere Probleme erbringt, und auch im Rahmen der nach § 37 Abs 3 SGB XI abzurufenden Beratungseinsätze die hinreichende und qualitätsgerechte Sicherstellung der Pflege des Klägers bisher offensichtlich nicht beanstandet wurde.
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2. Der Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen nicht entscheiden, ob die Voraussetzungen der Pflegestufe II vorliegen.
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a) Das Berufungsgericht hat - auf Basis seiner Auffassung konsequent - keine Feststellungen zum Hilfebedarf des Klägers bei der parenteralen Ernährung getroffen. Zwar hat seine Mutter als Pflegeperson hierzu ausführlich vorgetragen und der MDK hat ausdrücklich den so beschriebenen Hilfebedarf bestätigt. Unklar ist aber insbesondere, ob auch der in diesen Aufzeichnungen der Mutter angegebene Zeitbedarf für die einzelnen Schritte der Hilfeleistung vom MDK als angemessen angesehen wird. Abgesehen davon, dass im Urteil des LSG hierzu jegliche Feststellungen fehlen, kann vorliegend auch nicht ohne Weiteres von einem vollständig ausermittelten Sachverhalt ausgegangen werden.
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b) Das gleiche gilt für den übrigen Hilfebedarf des Klägers. Zwar hat das Berufungsgericht ausgeführt, der Zeitaufwand für Leistungen der Grundpflege belaufe sich - wie von der Beklagten zuletzt festgestellt - weiterhin auf durchschnittlich 63 Minuten pro Tag. Ein während des gesamten Verfahrens unverändert gebliebener Hilfebedarf des Klägers ist aber nicht ohne Weiteres nachvollziehbar. Denn bei Kindern ist nach § 15 Abs 2 SGB XI nur der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgebend. Die Gutachten des MDK setzen sich in keiner Weise mit dem Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind auseinander. Selbst wenn davon ausgegangen wird, dass in den Gutachten dennoch bei den einzelnen Verrichtungen jeweils der Hilfebedarf für ein gesundes gleichaltriges Kind vom konkreten Hilfebedarf des Klägers in Abzug gebracht worden ist und damit nur der zusätzliche Hilfebedarf des Klägers Berücksichtigung gefunden hat, hätte nach den Begutachtungsrichtlinien ein je nach Lebensalter unterschiedlicher Pflegeaufwand für ein gesundes Kind in Abzug gebracht werden müssen. Denn der Kläger war zur Zeit der Begutachtung im Januar 2010 neun und bei der letzten mündlichen Verhandlung vor dem LSG am 19.8.2013 14 Jahre alt. So werden beispielsweise für gesunde Kinder im Alter von acht bis neun Jahren für den Bereich der Körperpflege noch vier Minuten, für neun- bis zehnjährige Kinder zwei Minuten und danach kein Hilfebedarf mehr für die Körperpflege berücksichtigt. Ähnliches gilt auch für andere Verrichtungen. Ein unverändert gebliebener berücksichtigungsfähiger Zeitaufwand würde also voraussetzen, dass der Kläger früher einen insgesamt höheren Pflegebedarf hatte.
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Das Berufungsgericht ist bezüglich des notwendigen Zeitaufwandes zu keiner abschließenden Überzeugung gelangt. Seine Überzeugungsbildung bezieht sich ausschließlich darauf, dass die Gewährung von Leistungen nach der Pflegestufe II nicht in Betracht kommt, wenn die für die parenterale Ernährung erforderliche Hilfeleistung keine Berücksichtigung findet. Es wird sich nunmehr auch unter diesen Gesichtspunkten mit dem Pflegebedarf des Klägers auseinanderzusetzen haben.
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3. Die Kostenentscheidung bleibt dem Schlussurteil vorbehalten.