Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 25. Juni 2014 - L 12 KA 122/12

bei uns veröffentlicht am25.06.2014

Gericht

Bayerisches Landessozialgericht

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.04.2012, S 21 KA 288/09, aufgehoben, soweit der Klage stattgegeben wurde und die Klage auch insoweit abgewiesen.

II. Die Klägerin hat die Kosten des Verfahrens in beiden Instanzen zu tragen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

T a t b e s t a n d :

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der Rückforderung von Abschlagszahlungen für das Quartal in Höhe von 36.966,25 € wegen der ausschließlichen Leistungserbringung durch Vertreter ohne Vertretungsgenehmigung.

Der 2004 verstorbene Ehemann der Klägerin, Dr. A., nahm vom 01.02.1983 bis 18.12.2001 als praktischer Arzt an der vertragsärztlichen Versorgung in A-Stadt teil. Die Staatsanwaltschaft A-Stadt erhob im Januar 2001 gegen Dr. A. Anklage wegen gefährlicher Körperverletzung und Betrugs, worauf die Regierung von Oberbayern mit Bescheid vom 18.05.2001, bekannt gegeben am 28.05.2001, das sofortige Ruhen der Approbation anordnete. In dem Bescheid wies die Regierung von Oberbayern auf § 6 Abs. 4 Bundesärzteordnung hin, wonach bei Erfüllung der Voraussetzungen die Möglichkeit besteht, die Praxis durch einen anderen Arzt weiterzuführen. Mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 05.12.2001 (zugestellt 18.12.2001) wurde Dr. A. die Zulassung als Vertragsarzt mit sofortiger Wirkung entzogen. Der Bescheid wurde bestandskräftig.

In dem Zeitraum vom 05.02.2001 bis 19.12.2001 beschäftigte Dr. A. drei Vertreter wie folgt:

1. Dr. Q. 05.02.2001 bis 28.02.200

und

24.05.2001 bis 08.06.2001

2. Dr. M. 18.06.2001 bis 22.06.2001

3. Dr. L. 25.06.2001 bis 19.12.2001

Am 19. Dezember 2001 wurde die Praxis wegen des Entzuges der Zulassung geschlossen und ab 01.01.2002 an den Nachfolger Herrn Dr. S. verkauft. Mit (rechtskräftigem) Urteil vom 03.01.2002 verurteilte das Amtsgericht A-Stadt Dr. A. unter anderem wegen gefährlicher Körperverletzung und Betrug zu einer Freiheitsstrafe von einem Jahr und 6 Monaten auf Bewährung und sprach zudem ein vierjähriges Berufsverbot als Arzt aus.

Mit Bescheid vom 06.11.2002 setzte die Beklagte das Honorar des Dr. A. für das Quartal auf 0,- € fest und forderte die bereits geleisteten Abschlagszahlungen in Höhe von insgesamt 36.966,25 € zurück. Der Sofortvollzug wurde angeordnet. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass der Kläger jedenfalls seit dem 29.05.2001 mangels Approbation kein Recht mehr zu Leistungserbringung als Vertragsarzt gehabt habe und für die vom Vertreter erbrachten Leistungen keine Genehmigung nach § 32 Abs. 2 Zulassungsverordnung-Ärzte (Ärzte-ZV) vorgelegen habe. Die Abschlagszahlungen dürften als Überzahlungen nach § 7 Abs. 8 HVM zum unverzüglichen Ausgleich zurückgefordert werden.

Hiergegen legte Dr. A. am 02.12.2002 durch seinen Prozessbevollmächtigten Widerspruch ein. Er sei der Auffassung gewesen, der Hinweis der Regierung von Oberbayern auf § 6 Abs. 4 BÄO und somit auf die Möglichkeit, die Praxis auch nach dem Ruhen der Approbation durch einen anderen Arzt weiterführen zu lassen, beinhalte bereits die erforderliche behördliche Zulassung zur Beschäftigung eines Vertreters und berechtige ihn auch, sich vertragsärztlich vertreten zu lassen. Dass es hierfür einer vorherigen schriftlichen Genehmigung bedürfe, sei ihm nicht bewusst gewesen, zumal die Beklagte von der Vertretertätigkeit durch diverse Telefonate der Vertreter sowie ihm selbst Kenntnis gehabt habe. Zudem seien die Abrechnungen für die Quartale 2/01 und durch den Vertreter Dr. L. unterschrieben worden. Auch sei im Rahmen des Praxisübergabeverfahrens die Vertretung offen thematisiert worden.

Mit Bescheid vom 03.02.2003 gestattete die Regierung von Oberbayern Herrn Dr. A. rückwirkend nach § 6 Abs. 4 BÄO die Weiterführung der Praxis in den oben genannten Zeiträumen durch die eingesetzten Vertreter Drs. Q., M. und L.. Zur Begründung für die nachträgliche Zulassung verwies die Regierung von Oberbayern darauf, dass entscheidend aus ihrer Sicht die materielle Rechtslage sei, wonach die Einsetzung und Beschäftigung der genannten Vertreter zulässig gewesen wäre.

Den Antrag auf rückwirkende Genehmigung der Vertretertätigkeit nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV lehnte die Beklagte ab. Die hiergegen zum Sozialgericht München eingelegte Klage wurde am 11.05.2007 zurückgenommen (S 39 KA 878/04), nachdem das Gericht auf die ständige Rechtsprechung zu Vertretergenehmigungen als Statusentscheidungen, die nicht rückwirkend erfolgen könnten, hingewiesen hatte.

Die Klägerin hielt als Erbin ihres verstorbenen Ehemannes den Widerspruch gegen den hier streitgegenständlichen Bescheid aufrecht und verwies zudem auf ihre schwierige finanzielle Lage. Zwischenzeitlich hätten sich Rückforderungsanspüche u.a. auch der Krankenkassen auf eine Gesamtsumme von über 180.000 € summiert. Sie besäße keine eigenen Einkünfte und keine nennenswerte Alterssicherung, sondern lediglich das schuldenfreie Eigenheim mit einem geschätzten Wert von 290.000 €. Zum Bestreiten ihres Lebensunterhalts sei sie auf die Vermietung des Obergeschosses ihres Hauses angewiesen. Die Klägerin sei nicht in der Lage, die Rückzahlung vorzunehmen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18.02.2009 zurück. Die Rückforderung der Abschlagszahlungen sei rechtmäßig, da durch das Ruhen der Approbation die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung durch Dr. A. nicht mehr habe erfüllt werden können. Eine nachträgliche Genehmigung der Vertretertätigkeit nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV sei bestandskräftig abgelehnt worden. Damit habe Herr Dr. A. über keine Vertretergenehmigung verfügt mit der Folge, dass die Leistungen der verschiedenen tätig geworden Ärzte von der Vergütung über die Beklagte ausgeschlossen seien, weshalb für dieses Quartal kein Honorar zu zahlen sei. Abschlagszahlungen hätten lediglich den Charakter von Vorschüssen auf den künftig festzusetzenden Honoraranspruch (BayLSG, Beschluss vom 05.03.1998, L 12 B 384/97). Das Wesen der Abschlagszahlungen als jederzeit aufrechenbarer und gegebenenfalls zurückzuzahlender Vorschuss sei nicht zu beanstanden (BayLSG, Urteil vom 21.11.2001, L 12 KA 85/00). Das überzahlte Honorar sei deshalb gemäß § 7 Abs. 8 HVM (in der bis 31.3.2005 geltenden Fassung) zurückzufordern. Zwar habe Dr. A. für das Quartal eine Abrechnung eingereicht, ein Honorarbescheid sei aber nicht ergangen. Abschlagszahlungen stellten lediglich Vorschüsse auf eine zu erwartende Honorarabrechnung dar. Somit stünden Vertrauensschutzaspekte einer Rückforderung der Abschlagszahlungen nicht entgegen.

In der hiergegen zum Sozialgericht München eingelegten Klage werden die bisher vorgetragenen Argumente wiederholt und vertieft. Zweck des Genehmigungserfordernisses sei es, der zuständigen Behörde eine präventive Kontrolle zu ermöglichen. Diese sei vorliegend jedoch auch ohne ausdrückliche schriftliche Genehmigung möglich gewesen, da die Beklagte zu jeder Zeit von der Vertretung gewusst habe und jederzeit hätte einschreiten können. Die genannten Vertreter seien aus einer von der Beklagten vorgeschlagenen Liste ausgewählt worden und ordnungsgemäß approbierte und vertragsärztlich zugelassene Ärzte. Man könne daher von einer konkludenten Genehmigung der Vertretung reden. Zudem hätte die Beklagte Herrn Dr. A. auf seine Verpflichtung aus § 32 Ärzte-ZV - Einholung einer schriftlichen Genehmigung - hinweisen müssen. Die Beklagte treffe außerdem ein Mitverschulden, da sie durch ihr Verhalten einen Vertrauenstatbestand geschaffen habe. Zudem sei Herr Dr. A. - wie sich aus dem Strafurteil ergebe - aufgrund seiner schweren Erkrankung nur sehr eingeschränkt in der Lage gewesen, sich um seine beruflichen Belange zu kümmern und insoweit auf die ordnungsgemäße Beratung und Mithilfe durch die Beklagte in besonderer Form angewiesen gewesen.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 25.04.2012 den Bescheid der Beklagten im Hinblick auf den zu erstattenden Betrag teilweise aufgehoben und bei Klageabweisung im Übrigen den Erstattungsbetrag auf 13.370,27 € festgesetzt. Der streitgegenständliche Rückforderungsbescheid sei wegen fehlender Vertretergenehmigung bei ruhender Approbation rechtlich nicht zu beanstanden. Die Beklagte habe entsprechend den anzuwendenden Vorschriften gehandelt. Da der Vertragsarzt 2004 verstorben sei, sei im sozialgerichtlichen Verfahren nur zu klären, ob und inwieweit die Erbin für die Verbindlichkeit ihres verstorbenen Ehemannes einzustehen habe. Das Gericht habe bei seiner Entscheidung insbesondere den Umstand berücksichtigt, dass die Patienten ordnungsgemäß versorgt wurden und der Vertreter hätte entlohnt werden müssen. Zudem sei der Vertreter der Beklagten bekannt gewesen. Da an den Vertreter im Quartal 20.000 DM gezahlt worden seien, sei der Rückforderungsbetrag um diese Summe zu reduzieren, vom restlichen Betrag seien noch die tatsächlich entstandenen Praxiskosten abzuziehen. Jedes andere Ergebnis würde dem Gerechtigkeitsgedanken nicht entsprechen.

Hiergegen legte die Beklagte Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht ein. Angesichts der Gesamtumstände sei es im angefochtenen Bescheid zu einer Honorarfestsetzung auf 0 € und der Rückforderung der Abschlagszahlungen gekommen. Eine (frühere) Honorarabrechnung sei zwar erstellt, Herrn Dr. A. aber nicht zugesandt worden. Die Abrechnung von Leistungen, die von einem Vertreter ohne Genehmigung gebracht worden seien, widerspräche dem Gebot der persönlichen Leistungserbringung (Hinweis auf Urteil des BSG vom 10.05.1995 - 6 RKa 30/94). Hierfür habe Herr Dr. A. keinen Vergütungsanspruch erworben. Bei den Abschlagszahlungen handle es sich um Vorschüsse auf die zu erwartende quartalsbezogene Vergütung. Mit einer Vorschusszahlung werde regelmäßig die vorweggenommene Erfüllung einer Forderung bezweckt. Stelle sich - wie vorliegend - heraus, dass eine Honorarforderung nicht entstanden sei, zeige sich damit gleichzeitig, dass der mit der Vorschusszahlung verfolgte Zweck - vorweggenommene Erfüllung der Honorarforderung - nicht erreicht werden könne und die Abschlagszahlung zu Unrecht geleistet worden sei. Da Dr. A. seit 1983 vertragsärztlich tätig gewesen sei, habe er den Vorläufigkeitscharakter von Abschlagszahlungen gekannt beziehungsweise diesen kennen müssen, so dass er sich von vornherein nicht auf ein etwaiges schutzwürdiges Vertrauen berufen könne. Die Besonderheit, dass sich der hier infrage stehende Erstattungsanspruch der Beklagten auf Abschlagszahlungen beziehe, sei vom Erstgericht vollkommen außer Acht gelassen worden. Abschlagszahlungen an Vertragsärzte erfolgten nur insoweit zu Recht, als damit die vorweggenommene Erfüllung eines Honoraranspruchs erreicht werde. Die Klägerin trete als Alleinerbin ihres Mannes in dessen Verbindlichkeiten ein.

Die Prozessbevollmächtigten der Beklagten beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 25.04.2012 - S 21 KA 288/09 insoweit aufzuheben, als der Klage stattgegeben worden ist und die Klage auch insoweit abzuweisen.

Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Klägerin hält das Urteil des SG für zutreffend und vertieft insoweit ihre bereits vorgetragenen Argumente. Sie verweist insbesondere auf den Gesundheitszustand des Dr. A. im maßgeblichen Zeitraum, der ein grob fahrlässiges Nichteinholen der Genehmigung ausschließe. Dies sei auch im Strafverfahren bestätigt worden. Es könne allenfalls von leichter Fahrlässigkeit ausgegangen werden. Im Zusammenhang mit dem Schutzzweck der Norm sei hier eine Rückforderung unverhältnismäßig.

Die Beigeladenen haben keine Anträge gestellt.

Die Beigeladene zu 1) verweist darauf, dass Statuserteilungen im Vertragsarztrecht nur ex nunc und nicht ex tunc wirkten. Vertragsärztliche Leistungen hätten deshalb nur ab dem Zeitpunkt erbracht werden können, ab dem eine Vertretergenehmigung nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV vorgelegen habe. Die Beachtung der Einhaltung dieser Vorschriften gehöre zum Sicherstellungsauftrag der Beklagten nach § 75 SGB V und diene den Interessen der GKV-Versicherten.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des Sozialgerichts. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die zulässige Berufung der Beklagten ist begründet.

Rechtsgrundlage für die Rückforderung der Abschlagszahlungen ist § 7 Abs. 8 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM auf Grundlage des Beschlusses der Vertreterversammlung der KVB vom 12.12.1998 bzw. 24./25.03.2000, zuletzt geändert am 25.11.2000 in der ab dem 1.1.2001 geltenden Fassung). Danach kann bei Überzahlungen, Rückforderungen und Schadensersatzansprüchen die KVB den festgestellten Betrag sofort mit Ansprüchen des Arztes verrechnen oder zum unverzüglichen Ausgleich zurückverlangen. Gemäß § 7 Abs.1 des HVM der Beklagten werden auf das für den einzelnen Vertragsarzt zu erwartende Vierteljahreshonorar durch die zuständige KVB-Bezirksstelle monatliche Abschlagszahlungen geleistet. Die Höhe und die Termine der Abschlagszahlungen richten sich nach den Beschlüssen des Vorstandes der KVB. Gemäß § 7 Abs.7 des HVM wird die Honoraranforderung des Vertragsarztes unbeschadet der geleisteten Abschlagszahlungen sowie der Restzahlung erst fällig, wenn die in den Verträgen geregelten Antragsfristen der Krankenkassen für die Überprüfung der Abrechnung abgelaufen sind und/oder eventuell erforderliche Berichtigungs- und Prüfverfahren für die Beteiligten bindend abgeschlossen sind. Bis dahin sind alle Zahlungen der KVB an die Vertragsärzte jederzeit aufrechnungsfähige und gegebenenfalls vom Arzt zurückzuzahlende Vorschüsse. Auch ein erteilter Honorarbescheid steht unter dem Vorbehalt eines vollständigen oder teilweisen Widerrufs und der Neufestsetzung des Honorars (Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 21. November 2001 - L 12 KA 84/00 -, juris). Das im Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten beschriebene Wesen der Abschlagszahlung als jederzeit aufrechenbarer und gegebenenfalls zurückzuzahlender Vorschuss ist nicht zu beanstanden.

Die Beklagte hat mangels Vertretergenehmigung nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV im Quartal den Honoraranspruch des Dr. A. zutreffend auf 0,- € festgesetzt. Denn bei den in diesem Quartal abgerechneten Leistungen handelt es sich nicht um abrechnungsfähige Leistungen. Solche sind nach § 3 Abs. 1 S. 1 des im Quartal geltenden HVM nur solche Leistungen, die zur vertragsärztlichen Versorgung gehören und auf der Grundlage der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Bestimmungen erbracht worden sind. Hiernach hat der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben (§ 32 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-ZV). Dieser Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung, wird nach Maßgabe des § 32 Abs. 1 Satz 2 bis 4 und Abs. 2 Ärzte-ZV durchbrochen. Ein Vertretungsfall nach § 32 Abs. 1 Sätze 2 und 3 Ärzte-ZV (Krankheit, Urlaub, Teilnahme an einer ärztlichen Fortbildung oder Wehrübung, unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang mit einer Entbindung) liegt im Quartal nicht vor. Wegen des Ruhens der Approbation des Dr. A. ab dem 29.05.2001 handelt es sich auch im streitgegenständlichen Quartal vielmehr um einen Vertretungsfall nach § 32 Abs. 2 S. 2 Ärzte-ZV (Vertretung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung). Für die Tätigkeit eines Vertreters nach dieser Vorschrift bedarf es aber einer vorherigen Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 98 Abs. 2 Nr. 13 SGB V, § 32 Abs. 2 S. 4 Ärzte-ZV). Eine rückwirkende Genehmigung ist bereits nach dem Wortlaut ausgeschlossen. Die Beklagte war auch nicht gehalten, wegen der rückwirkend erteilten Genehmigung nach § 6 Abs. 4 BÄO vom 03.02.2003 ihrerseits eine rückwirkende Vertretergenehmigung nach § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV auszusprechen. In ständiger Rechtsprechung des BSG ist geklärt, dass die Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht rückwirkend zuerkannt werden kann (vgl. BSG, Urteil v. 28.03.2007 - B 6 KA 30/06 R - juris Rn. 11 ff., BSG, Beschluss vom 03.02.2010, B 6 KA 20/09 B mwN). Das gilt sowohl für die Zulassung von Vertragsärzten als auch für die Ermächtigung von Krankenhausärzten wie für die Genehmigung zur Anstellung von Ärzten. Auch weitere - nicht auf der Ebene des Status angesiedelte - Genehmigungen, die zB an persönliche Qualifikationen anknüpfen und damit einhergehend zur Erbringung bestimmter Leistungen berechtigen, können nicht rückwirkend erteilt werden (vgl BSG SozR 3-1500 § 97 Nr. 3 S 5 f).

Die Genehmigung nach § 32 Ärzte-ZV ist durch den Vertragsarzt zu beantragen. Dabei hat der Vertragsarzt die Person des Vertreters namentlich zu benennen, da es sich um eine personengebundene Genehmigung handelt (Bäune, Komm. zur Ärzte-ZV, § 32 Rdnr. 29 unter Verweis auf LSG Rheinland-Pfalz, Urteil vom 21.08.1997, L 5 KA 41/96). Die Genehmigung ist zudem nach § 32 Abs. 2 S. 3 Ärzte-ZV zu befristen. Werden Leistungen durch einen nicht genehmigten Vertreter erbracht, steht dem Vertragsarzt insoweit kein Vergütungsanspruch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu (BSG, Urteil vom 10.05.1995, 6 RKa 30/94). Verschuldensgesichtspunkte spielen hierbei keine Rolle.

Eine solche Genehmigung kann mangels Bestimmtheit dementsprechend auch nicht konkludent erteilt werden, denn sie würde vorliegend dem Befristungserfordernis des § 32 Abs. 2 S. 5 Ärzte-ZV nicht genügen und insbesondere nicht deutlich machen, auf welche Person des Vertreters sie sich für welchen Zeitraum bezieht. Sofern die Klägerin geltend macht, eine konkludente Genehmigung sei darin zu sehen, dass die Beklagte die Abrechnungen von Herrn Dr. A., unterschrieben durch Dr. L., nicht beanstandet habe, würde dies wiederum eine unzulässige rückwirkende Genehmigung bedeuten. Der Zweck und die Zielrichtung eines Genehmigungserfordernisses im Verwaltungsrecht bestehen aber darin, der zuständigen Behörde eine präventive Kontrolle zu ermöglichen. Sinn des präventiven Erlaubnisvorbehalts ist es gerade, der Behörde vor Durchführung potentiell unerwünschter oder gefährlicher Tätigkeiten die Möglichkeit zur Prüfung und erforderlichenfalls zum Eingreifen zu geben.

Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, dass die Beklagte Dr. A. generell oder aufgrund dessen Gesundheitszustandes über das Erfordernis der vorherigen Erteilung einer Vertretergenehmigung hätte aufklären müssen. Die vom Bundessozialgericht zum sozialrechtlichen Herstellungsanspruch entwickelte Betreuungspflicht, deren Verletzung die Voraussetzung für einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch ist, gilt nur in so genannten Sozialrechtsverhältnissen, das heißt im Sozialleistungsrecht (vergleiche BSG a.a.O.; Reinhardt in: Krahmer/Trenk-Hinterberger, Sozialgesetzbuch I, 3. Aufl. 2014, § 14 Rn. 19; Schlegel in: juris PK-SGB V § 1 Rn. 90), nicht jedoch im Vertragsarztrecht. Eine "allgemeine" Betreuungspflicht jenseits des Leistungsrechtes ist weder richterrechtlich anerkannt noch gesetzlich vorgesehen. Insbesondere findet § 25 VwVfG im SGB X keine Entsprechung, weil spezielle Auskunfts- und Beratungspflichten in den §§ 13 bis 15 SGB I geregelt sind. §§ 13 bis 15 SGB I sind jedoch im Vertragsarztrecht nicht anwendbar, da die Beklagte, die Kassenärztliche Vereinigung, kein Leistungsträger im Sinne von § 12 SGB I ist (BayLSG, Urteil vom 20.11.2013, Az.: L 12 KA 66/12). Vertragsärzte sind nicht in gleicher Weise schutzbedürftig wie ein Großteil der Sozialleistungsempfänger. Von

einem Vertragsarzt muss daher erwartet werden, dass er sich selbst rechtzeitig um die Vertretung seiner vertragsärztlichen Praxis bemüht und sich eigenverantwortlich um die Einhaltung der hierfür erforderlichen gesetzlichen Bestimmungen kümmert.

Ein mangels Vertretergenehmigung dem Grunde nach nicht bestehender Honoraranspruch entsteht auch nicht dadurch, dass der Vertragsarzt bzw. die Klägerin als seine Erbin eigene Aufwendungen in Form von Praxiskosten und Vertreterhonoraren erbracht hat. Für die ohne Rechtsgrund geleisteten Abschlagszahlungen der Beklagten besteht grundsätzlich ein Rückforderungsanspruch. Der Anspruch der Beklagten auf Erstattung der Abschlagszahlungen in Höhe von 36.966,25 € ist auch nicht teilweise erloschen. Bereicherungsrechtliche Grundsätze sind im Vertragsarztrecht bei Bezahlung vorschriftswidrig erbrachter und deshalb nicht vergütungsfähiger Leistungen nicht anwendbar (BSG, Urteil vom 10.05.1995, 6 RKa 30/94, juris Rn. 16), zumal es sich vorliegend sogar nur um Vorschusszahlungen handelte. Denn dadurch würde die Zweckbestimmung öffentlich-rechtlicher Vorschriften unterlaufen. Ein "Gegenrechnen" - wie vom SG vorgenommen - mit den Praxiskosten des Dr. A. und den Kosten für die Vertreter ist daher nicht zulässig. Auch spielt der Gesundheitszustand von Dr. A. im streitgegenständlichen Zeitraum keine Rolle, da die Rückforderung der Abschlagszahlungen verschuldensunabhängig ist.

Die Höhe der Rückforderung ist nicht zu beanstanden, da bei einer Honorarfestsetzung auf 0,- € die gesamten Abschlagszahlungen zurückgefordert werden können. Dafür, dass die Höhe der Abschlagszahlungen nicht korrekt ist, gibt es keine Anhaltspunkte und wird auch nichts vorgetragen. Verschuldensgesichtspunkte spielen hierbei keine Rolle. Auch ein Vertrauensschutz von Herrn Dr. A. kann nicht anerkannt werden, zumal für das Quartal vor dem streitgegenständlichen Bescheid keine Honorarfestsetzung erging, die Vertrauensschutztatbestände hätte auslösen können.

Die Klägerin haftet als Alleinerbin von Dr. A. nach § 1967 Abs. 1 BGB für die Nachlassverbindlichkeiten. Hierunter fallen auch öffentlich-rechtlich Erstattungsansprüche. Die Klägerin tritt als Alleinerbin voll in die Stellung ihres Rechtsvorgängers in verfahrensrechtlicher materieller Hinsicht ein.

Die Berufung hat daher Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 HS 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, weil sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

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VwGO | § 154


(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er.

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Bundessozialgericht Beschluss, 03. Feb. 2010 - B 6 KA 20/09 B

bei uns veröffentlicht am 03.02.2010

---------- Tatbestand ---------- 1 Zwischen dem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger und der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) ist umstritten, ob die Beklagte Koloskopieleistungen des Klägers vergüten muss, die dieser...

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Tatbestand

1

Zwischen dem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Kläger und der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) ist umstritten, ob die Beklagte Koloskopieleistungen des Klägers vergüten muss, die dieser vor Erteilung der Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung von Koloskopien durchgeführt hat.

2

Der Kläger hatte am 9.12.2002 bei der Rechtsvorgängerin der Beklagten beantragt, ihm aufgrund der übergangsrechtlichen Regelung des § 10 der zum 1.10.2002 in Kraft getretenen Vereinbarung zu den "Voraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung von koloskopischen Leistungen - Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie" die Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung koloskopischer Leistungen zu erteilen. Das hatte die Beklagte zunächst abgelehnt. Im Verlaufe des dagegen geführten Klageverfahrens (S 8 KA 633/03 Sozialgericht Mainz) hatte die Beklagte einer in einem anderen Rechtsstreit geäußerten Rechtsauffassung des Berufungsgerichts Rechnung getragen und am 8.9.2004 erklärt, dem Kläger werde übergangsrechtlich die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Koloskopien erteilt. Diese Absicht setzte die Beklagte mit Bescheid vom 9.9.2004 um. Im Hinblick auf diese als Anerkenntnis gewertete Entscheidung der Beklagten wurde das Klageverfahren gegen die Versagung der Genehmigung erledigt.

3

Der Antrag des Klägers, ihm die vor Erteilung der Genehmigung erbrachten Koloskopien zu vergüten, hatte weder im Widerspruchs- noch im anschließenden Klage- und Berufungsverfahren Erfolg. Das Landessozialgericht (LSG) hat seine Entscheidung damit begründet, der Kläger habe keinen Anspruch darauf, die vor Wirksamwerden der Genehmigung vom 9.9.2004 erbrachten Koloskopieleistungen vergütet zu erhalten. Weder dieser Bescheid noch die ihm zugrunde liegende Koloskopievereinbarung sähen eine rückwirkende Genehmigungserteilung vor, und die prozessualen Wirkungen des Anerkenntnisses führten nicht zu einer anderen Beurteilung (Urteil vom 2.4.2009) .

4

Mit seiner Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision rügt der Kläger einen Verfahrensmangel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) und macht geltend, im Rechtsstreit seien Fragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG) .

Entscheidungsgründe

5

Die Beschwerde hat keinen Erfolg. Sie ist zulässig, weil den Begründungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG entsprochen wird, hat aber in der Sache keinen Erfolg.

6

Der Kläger hält für grundsätzlich bedeutsam, ob ein "uneingeschränktes Zugeständnis" Rückwirkung auf den Zeitpunkt beinhaltet, in dem der anerkannte Anspruch erstmals geltend gemacht worden ist. Diese Rechtsfrage - ihre Klärungsfähigkeit in dem angestrebten Revisionsverfahren unterstellt - ist jedenfalls nicht klärungsbedürftig. In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass die Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nicht rückwirkend zuerkannt werden kann (zuletzt BSG SozR 4-2500 § 98 Nr 4 RdNr 11-17 und BSG, Urteil vom 11.3.2009, B 6 KA 15/08 R RdNr 15, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 96 Nr 1 vorgesehen). Das gilt sowohl für die Zulassung von Vertragsärzten als auch für die Ermächtigung von Krankenhausärzten wie für die Genehmigung zur Anstellung von Ärzten. Auch weitere - nicht auf der Ebene des Status angesiedelte - Genehmigungen, die zB an persönliche Qualifikationen anknüpfen und damit einhergehend zur Erbringung bestimmter Leistungen berechtigen, können nicht rückwirkend erteilt werden (vgl BSG SozR 3-1500 § 97 Nr 3 S 5 f) . Das hat der Senat etwa für die Standortgenehmigung von Großgeräten (BSGE 80, 48, 50 = SozR 3-2500 § 85 Nr 19 S 119 f), für die Erfüllung der Qualifikationsvoraussetzungen nach § 135 Abs 2 SGB V lediglich in der Person des Vertragsarztes und nicht in derjenigen des Vertreters (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr 6) sowie für die Zustimmung zur Durchführung von Substitutionsbehandlungen (BSGE 78, 70, 90 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 46) entschieden. Dasselbe gilt für den Nachweis medizinisch-technischen Standards zB bei der Kernspintomographie (BSG, Beschluss vom 8.9.2004 - B 6 KA 32/04 B) . Weshalb im Hinblick auf die hier betroffene Koloskopievereinbarung, die ihre Grundlage in § 135 Abs 2 SGB V hat, etwas anzunehmen sein könnte, ist weder ersichtlich noch in der Beschwerdebegründung dargetan.

7

Auf dem Hintergrund dieser Rechtsprechung bedarf es nicht der Durchführung eines Revisionsverfahrens, um zu klären, dass das vom Berufungsgericht als Anerkenntnis gewertete Schreiben der Beklagten vom 8.9.2004 allenfalls dann im Sinne einer Bereiterklärung zur rückwirkenden Erteilung der Koloskopiegenehmigung verstanden werden könnte, wenn sich dies ausdrücklich aus dem Wortlaut ergeben würde. Da sich die Beklagte mit einer rückwirkenden Genehmigungserteilung im Widerspruch zur gefestigten Rechtsprechung des Senats zur Unzulässigkeit rückwirkender Erteilung von statusrelevanten Berechtigungen und sonstigen qualifikationsbezogenen Genehmigungen im Recht der vertragsärztlichen Versorgung gesetzt hätte, bedürfte die Annahme, die Beklagte habe in diesem Sinne verfahren wollen, zwingender Hinweise. Solche sind nicht ersichtlich.

8

Die übrigen in der Beschwerdebegründung aufgezeigten Rechtsfragen sind ersichtlich auf die Besonderheit des hier vorliegenden Falles, in dem die beklagte KÄV im laufenden Rechtsstreit im Hinblick auf eine in einem Parallelrechtsstreit geäußerte Rechtsauffassung des Berufungsgerichts ein Anerkenntnis abgegeben hat, zugeschnitten und einer Verallgemeinerung nicht zugänglich. Das selbe gilt für die Frage, ob der Kläger die rückwirkende Erteilung der Genehmigung beantragt hat. Wenn eine solche Genehmigung nach Maßgabe der Vorschriften des Bundesrechts nicht erteilt werden kann, bedarf die Frage der Auslegung des maßgeblichen Antrags keiner Klärung in einem Revisionsverfahren.

9

Soweit der Kläger einen Verfahrensmangel darin sieht, dass sich das Berufungsgericht nicht zu den Vorschriften verhalten hat, denen zufolge grundsätzlich eine Genehmigung zur Erbringung qualifikationsgebundener Leistungen nicht rückwirkend erteilt werden kann, könnte darauf die angefochtene Entscheidung jedenfalls nicht iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG beruhen. Da sich der Grundsatz, den das Berufungsgericht seiner Entscheidung zutreffend zugrunde gelegt hat, aus den einschlägigen vertragsarztrechtlichen Vorschriften (zB § 135 Abs 2 SGB V) ergibt, kann ein fehlender Hinweis des LSG auf diese Vorschriften bzw auf die auf diese Vorschriften aufbauende gefestigte Rechtsprechung des Senats die Entscheidung nicht beeinflusst haben.

10

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Der Kläger hat die Kosten des von ihm erfolglos geführten Beschwerdeverfahrens zu tragen.

11

Die Streitwertfestsetzung entspricht der Festsetzung durch das LSG vom 2.4.2009, deren Richtigkeit von keinem Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz) .

(1) Die Behörde soll die Abgabe von Erklärungen, die Stellung von Anträgen oder die Berichtigung von Erklärungen oder Anträgen anregen, wenn diese offensichtlich nur versehentlich oder aus Unkenntnis unterblieben oder unrichtig abgegeben oder gestellt worden sind. Sie erteilt, soweit erforderlich, Auskunft über die den Beteiligten im Verwaltungsverfahren zustehenden Rechte und die ihnen obliegenden Pflichten.

(2) Die Behörde erörtert, soweit erforderlich, bereits vor Stellung eines Antrags mit dem zukünftigen Antragsteller, welche Nachweise und Unterlagen von ihm zu erbringen sind und in welcher Weise das Verfahren beschleunigt werden kann. Soweit es der Verfahrensbeschleunigung dient, soll sie dem Antragsteller nach Eingang des Antrags unverzüglich Auskunft über die voraussichtliche Verfahrensdauer und die Vollständigkeit der Antragsunterlagen geben.

(3) Die Behörde wirkt darauf hin, dass der Träger bei der Planung von Vorhaben, die nicht nur unwesentliche Auswirkungen auf die Belange einer größeren Zahl von Dritten haben können, die betroffene Öffentlichkeit frühzeitig über die Ziele des Vorhabens, die Mittel, es zu verwirklichen, und die voraussichtlichen Auswirkungen des Vorhabens unterrichtet (frühe Öffentlichkeitsbeteiligung). Die frühe Öffentlichkeitsbeteiligung soll möglichst bereits vor Stellung eines Antrags stattfinden. Der betroffenen Öffentlichkeit soll Gelegenheit zur Äußerung und zur Erörterung gegeben werden. Das Ergebnis der vor Antragstellung durchgeführten frühen Öffentlichkeitsbeteiligung soll der betroffenen Öffentlichkeit und der Behörde spätestens mit der Antragstellung, im Übrigen unverzüglich mitgeteilt werden. Satz 1 gilt nicht, soweit die betroffene Öffentlichkeit bereits nach anderen Rechtsvorschriften vor der Antragstellung zu beteiligen ist. Beteiligungsrechte nach anderen Rechtsvorschriften bleiben unberührt.

(1) Das Ruhen der Approbation kann angeordnet werden, wenn

1.
gegen den Arzt wegen des Verdachts einer Straftat, aus der sich seine Unwürdigkeit oder Unzuverlässigkeit zur Ausübung des ärztlichen Berufs ergeben kann, ein Strafverfahren eingeleitet ist,
2.
nachträglich die Voraussetzung nach § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 weggefallen ist,
3.
Zweifel bestehen, ob die Voraussetzung des § 3 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 noch erfüllt ist und der Arzt sich weigert, sich einer von der zuständigen Behörde angeordneten amts- oder fachärztlichen Untersuchung zu unterziehen,
4.
sich ergibt, dass der Arzt nicht über die Kenntnisse der deutschen Sprache verfügt, die für die Ausübung der Berufstätigkeit in Deutschland erforderlich sind oder
5.
sich ergibt, dass der Arzt nicht ausreichend gegen die sich aus seiner Berufsausübung ergebenden Haftpflichtgefahren versichert ist, sofern kraft Landesrechts oder kraft Standesrechts eine Pflicht zur Versicherung besteht.

(2) Die Anordnung ist aufzuheben, wenn ihre Voraussetzungen nicht mehr vorliegen.

(3) Der Arzt, dessen Approbation ruht, darf den ärztlichen Beruf nicht ausüben.

(4) Die zuständige Behörde kann zulassen, daß die Praxis eines Arztes, dessen Approbation ruht, für einen von ihr zu bestimmenden Zeitraum durch einen anderen Arzt weitergeführt werden kann.

BGB

Dieses Gesetz dient der Umsetzung folgender Richtlinien:

1.
Richtlinie 76/207/EWG des Rates vom 9. Februar 1976 zur Verwirklichung des Grundsatzes der Gleichbehandlung von Männern und Frauen hinsichtlich des Zugangs zur Beschäftigung, zur Berufsbildung und zum beruflichen Aufstieg sowie in Bezug auf die Arbeitsbedingungen (ABl. EG Nr. L 39 S. 40),
2.
Richtlinie 77/187/EWG des Rates vom 14. Februar 1977 zur Angleichung der Rechtsvorschriften der Mitgliedstaaten über die Wahrung von Ansprüchen der Arbeitnehmer beim Übergang von Unternehmen, Betrieben oder Betriebsteilen (ABl. EG Nr. L 61 S. 26),
3.
Richtlinie 85/577/EWG des Rates vom 20. Dezember 1985 betreffend den Verbraucherschutz im Falle von außerhalb von Geschäftsräumen geschlossenen Verträgen (ABl. EG Nr. L 372 S. 31),
4.
Richtlinie 87/102/EWG des Rates zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 42 S. 48), zuletzt geändert durch die Richtlinie 98/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. Februar 1998 zur Änderung der Richtlinie 87/102/EWG zur Angleichung der Rechts- und Verwaltungsvorschriften der Mitgliedstaaten über den Verbraucherkredit (ABl. EG Nr. L 101 S. 17),
5.
Richtlinie 90/314/EWG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Juni 1990 über Pauschalreisen (ABl. EG Nr. L 158 S. 59),
6.
Richtlinie 93/13/EWG des Rates vom 5. April 1993 über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (ABl. EG Nr. L 95 S. 29),
7.
Richtlinie 94/47/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Oktober 1994 zum Schutz der Erwerber im Hinblick auf bestimmte Aspekte von Verträgen über den Erwerb von Teilzeitnutzungsrechten an Immobilien (ABl. EG Nr. L 280 S. 82),
8.
der Richtlinie 97/5/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. Januar 1997 über grenzüberschreitende Überweisungen (ABl. EG Nr. L 43 S. 25),
9.
Richtlinie 97/7/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Mai 1997 über den Verbraucherschutz bei Vertragsabschlüssen im Fernabsatz (ABl. EG Nr. L 144 S. 19),
10.
Artikel 3 bis 5 der Richtlinie 98/26/EG des Europäischen Parlaments und des Rates über die Wirksamkeit von Abrechnungen in Zahlungs- und Wertpapierliefer- und -abrechnungssystemen vom 19. Mai 1998 (ABl. EG Nr. L 166 S. 45),
11.
Richtlinie 1999/44/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. Mai 1999 zu bestimmten Aspekten des Verbrauchsgüterkaufs und der Garantien für Verbrauchsgüter (ABl. EG Nr. L 171 S. 12),
12.
Artikel 10, 11 und 18 der Richtlinie 2000/31/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 8. Juni 2000 über bestimmte rechtliche Aspekte der Dienste der Informationsgesellschaft, insbesondere des elektronischen Geschäftsverkehrs, im Binnenmarkt ("Richtlinie über den elektronischen Geschäftsverkehr", ABl. EG Nr. L 178 S. 1),
13.
Richtlinie 2000/35/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. Juni 2000 zur Bekämpfung von Zahlungsverzug im Geschäftsverkehr (ABl. EG Nr. L 200 S. 35).

(1) Der Erbe haftet für die Nachlassverbindlichkeiten.

(2) Zu den Nachlassverbindlichkeiten gehören außer den vom Erblasser herrührenden Schulden die den Erben als solchen treffenden Verbindlichkeiten, insbesondere die Verbindlichkeiten aus Pflichtteilsrechten, Vermächtnissen und Auflagen.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

§ 155

(1) Wenn ein Beteiligter teils obsiegt, teils unterliegt, so sind die Kosten gegeneinander aufzuheben oder verhältnismäßig zu teilen. Sind die Kosten gegeneinander aufgehoben, so fallen die Gerichtskosten jedem Teil zur Hälfte zur Last. Einem Beteiligten können die Kosten ganz auferlegt werden, wenn der andere nur zu einem geringen Teil unterlegen ist.

(2) Wer einen Antrag, eine Klage, ein Rechtsmittel oder einen anderen Rechtsbehelf zurücknimmt, hat die Kosten zu tragen.

(3) Kosten, die durch einen Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand entstehen, fallen dem Antragsteller zur Last.

(4) Kosten, die durch Verschulden eines Beteiligten entstanden sind, können diesem auferlegt werden.

§ 156

Hat der Beklagte durch sein Verhalten keine Veranlassung zur Erhebung der Klage gegeben, so fallen dem Kläger die Prozeßkosten zur Last, wenn der Beklagte den Anspruch sofort anerkennt.