Amtsgericht Schorndorf Urteil, 16. Dez. 2009 - 2 C 359/09

Tatbestand:

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Die Klägerin ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Sie hat den früheren Beklagten zu 1 als operierenden Arzt und die Beklagte zu 2 als Trägerin des Kreiskrankenhauses B. S. auf Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen fehlgeschlagener ärztlicher Behandlung in Anspruch genommen.

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Die Klägerin begab sich am 8. Mai 1998 wegen eines schnellenden Fingers in die Handsprechstunde des Chefarztes Dr. G. in der Ambulanz im Kreiskrankenhaus der Beklagten zu 2. Sie wurde vom bei der Beklagten zu 2 ange- stellten Oberarzt Dr. K. untersucht. Dieser verabredete für den 13. Juli 1998 eine ambulante Operation, die vom Beklagten zu 1, einem ebenfalls bei der Beklagten zu 2 angestellten Oberarzt, durchgeführt wurde. Dessen Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 116 SGB V war mit Ablauf des 31. Dezember 1997 erloschen. Dr. K. verfügte nur über eine Ermächtigung für "besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, eingeschränkt auf Problemfälle der Traumatologie", die nicht die Durchführung der an der Klägerin vorgenommenen Operation erfasste. Die Beklagte zu 2 hatte für ihre chirurgische Klinik mit Standort B. L., nicht aber für das Kreiskrankenhaus in B. S. eine Mitteilung nach § 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V abgegeben.

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Der linke Daumen der Klägerin blieb postoperativ trotz einer am 12. August 1998 vom Beklagten zu 1 durchgeführten Revisionsoperation, die mit einem anschließenden stationären Krankenhausaufenthalt verbunden war, nur eingeschränkt beweglich.

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Das Landgericht hat der Klage gegen beide Beklagte stattgegeben. Das Berufungsgericht hat die Berufung des Beklagten zu 1 nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückgewiesen und auf die Berufung der Beklagten zu 2 die gegen sie gerichtete Klage abgewiesen. Nach Zulassung der Revision durch den erkennenden Senat verfolgt die Klägerin ihren Anspruch gegen die Beklagte zu 2 weiter.

Entscheidungsgründe:

I.

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Das Berufungsgericht meint, die Beklagte zu 2 (im Folgenden: Beklagte) sei nicht Vertragspartnerin der Klägerin geworden. Die vertragliche Gestaltung bei der medizinischen Versorgung von Mitgliedern einer gesetzlichen Kranken- kasse werde von dem im Sozialgesetzbuch V geregelten Zusammenwirken der Krankenkassen und der Ärzte zur Sicherung der medizinischen Grundversorgung geprägt. Vertragspartner des Kassenpatienten sei deshalb bei der ambulanten Behandlung ausschließlich der an der kassenärztlichen Versorgung beteiligte Arzt. Zwar bestehe für Krankenhäuser gemäß § 115 b Abs. 2 Satz 1 SGB V eine gesetzliche Zulassung für ambulantes Operieren. Die dafür erforderliche Mitteilung der Beklagten nach § 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V habe aber für das Krankenhaus B. S. nicht vorgelegen. Die Beklagte habe auch nicht einen Anschein dafür gesetzt, selbst Partner des Behandlungsvertrages zu sein, sondern lediglich den Betrieb der Ambulanz mit personellen und sachlichen Mitteln unterstützt.

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Dass die Zulassung des Beklagten zu 1 abgelaufen gewesen sei und die Zulassung des Dr. K. die vorgenommene Behandlung nicht erfasst habe, begründe nicht einen Vertragsschluss mit der Beklagten. Wegen der rechtlichen Trennung zwischen Ambulanz und Krankenhaus berührten Wirksamkeitshindernisse nur das in Aussicht genommene Vertragsverhältnis. Selbst die Ermöglichung oder Duldung einer unzulässigen Praxis bei der ambulanten Behandlung von Kassenpatienten durch nachgeordnete Ärzte eines Krankenhauses führten nicht zu einer vertraglichen Mithaftung des Krankenhausträgers.

II.

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Das angefochtene Urteil hält der revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand.

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1. Das Berufungsgericht ist unter Anwendung der vom erkennenden Senat entwickelten Grundsätze (vgl. Senatsurteile BGHZ 100, 363, 367 f.; 105, 189, 194; 120, 376, 382 ff.; 124, 128, 131ff.) zu der Auffassung gelangt, die Klägerin sei jedenfalls nicht in vertragliche Beziehungen zu der Beklagten getreten , weil die ambulante Versorgung von Kassenpatienten in erster Linie Aufgabe der zugelassenen Kassenärzte bzw. des zur kassenärztlichen Versorgung zugelassenen Chefarztes sei. Nach dieser Rechtsprechung tritt der Kassenpatient , der zur ambulanten Behandlung in ein Krankenhaus überwiesen wird, in vertragliche Beziehungen nur zu dem die Ambulanz kraft kassenärztlicher Zulassung gemäß den geltenden Vorschriften (früher § 368 a Abs. 8 RVO, nachfolgend §§ 95, 116 SGB V) betreibenden Chefarzt, nicht aber in eine solche zu dem Krankenhausträger. Dies gilt auch dann, wenn die Überweisung des Hausarztes auf das Krankenhaus lautet und die Behandlung in der Krankenhausambulanz von einem nachgeordneten Krankenhausarzt durchgeführt wird (vgl. BGHZ 100, 363, 367 ff.; 124, 128, 132 f.; ebenso BGHZ 105, 189, 192 ff. für Privatpatienten). Auch der Umstand, dass der Krankenhausträger eine unzulässige Praxis der Behandlung von überwiesenen Kassenpatienten durch nachgeordnete Ärzte des Krankenhauses organisatorisch ermöglicht und geduldet hat, führt nicht zu seiner vertraglichen Mithaftung aus dem Behandlungsvertrag zwischen dem beteiligten Chefarzt und dem in seine Ambulanz überwiesenen Kassenpatienten. An den Krankenhausträger ist dieser Patient nicht überwiesen. Dieser bleibt deshalb Patient des zur Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung zugelassenen Chefarztes, und nur für diesen rechnet die Krankenkasse über die kassenärztliche Vereinigung ab (BGHZ 100, 363, 370 f.). Etwas anderes gilt allerdings bei der Haftung gegenüber dem Kassenpatienten einer vom Krankenhaus getragenen Institutsambulanz (vgl. BGHZ 120, 376, 385).

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2. Diese Rechtsprechung beruht auf der Gesetzeslage vor dem 1. Januar 1993, an welchem das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) in Kraft getreten ist. Hintergrund war das damalige System einer weitgehenden Trennung von ambulanter und stationärer Krankenpflege.

Die ambulante Versorgung von Kassenpatienten war in erster Linie Aufgabe der zugelassenen Kassenärzte und, wenn sie im Krankenhaus anfiel, der an der kassenärztlichen Versorgung beteiligten Chefärzte. Das Krankenhaus als Institution konnte eine ambulante Behandlung grundsätzlich nur in Notfällen übernehmen , für die weder ein Kassenarzt noch ein "beteiligter" Chefarzt zur Verfügung stand (vgl. BGHZ 100, 363, 366; 105, 189, 194; 124, 128, 132).

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Die für die frühere Rechtslage entwickelten Grundsätze werden der Gesetzeslage nach In-Kraft-Treten des Gesundheitsstrukturgesetzes nicht mehr in vollem Umfang gerecht. Die Gesetzesänderung verfolgte nämlich das Ziel, eine teure vollstationäre Versorgung zu vermeiden, wenn medizinisch eine ambulante Durchführung bisher stationär erbrachter Eingriffe möglich ist (vgl. Begründung des Gesetzesentwurfs, BT-Drucksache 12/3608, S. 103). Daher sind Krankenhäuser nunmehr von Gesetzes wegen zur ambulanten Durchführung der Operationen zugelassen, die in einem dreiseitigen Vertrag zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen aufgrund der Ermächtigung aus § 115 b Abs. 1 SGB V vereinbart wurden. Einer separaten Zulassung durch Entscheidung der Zulassungsinstanzen nach § 96 SGB V bedarf es nicht, jedoch ist für das Wirksamwerden der Zulassung eine Mitteilung des Krankenhausträgers an die in § 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V genannten Stellen erforderlich (vgl. BSG MedR 2000, 242, 243; Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht , Stand 1. Juni 2005, SGB V, § 115 b, Rn. 4). Da es sich beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V um einen Teil der Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V und - anders als bei der ambulanten Operation durch nach § 116 SGB V ermächtigte Krankenhausärzte - nicht um einen Teil der vertragsärztlichen Versorgung handelt, bedarf es auch einer Überweisung durch einen Vertragsarzt nicht; der Versicherte darf das Krankenhaus vielmehr unmittelbar aufsuchen (vgl. Gesetzesbegründung, BT-Drucksache 12/3608, S. 103; Hess in Kasseler Kommentar, aaO, Rn. 6; Jung in Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung, Stand: September 1994, § 115 b, Rn. 5).

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Hier gehörte die bei der Klägerin durchgeführte Operation zu dem Katalog nach § 115 b SGB V. Dies ergibt sich daraus, dass die Beklagte nach den Feststellungen der Instanzgerichte für eine andere von ihr betriebene Klinik in B. L. eine Mitteilung nach § 115 b Abs. 2 SGB V für derartige Operationen abgegeben hat.

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3. a) Seit dem 1. Januar 1993 ist die ambulante operative Versorgung von gesetzlich versicherten Patienten nicht mehr in erster Linie Aufgabe der zugelassenen Vertragsärzte. Vielmehr soll nach der Intention des Gesetzgebers und der neuen rechtlichen Ausgestaltung die ambulante Operation als Krankenhausleistung in Verantwortung des Krankenhausträgers gegenüber der vertragsärztlichen Ermächtigung des einzelnen Krankenhausarztes den Regelfall darstellen (Kern NJW 1996, 1561, 1564). Dem gemäß ist für die Zulassung eines Krankenhausarztes zur ambulanten Operation nach § 116 SGB V kein Raum, wenn die Leistungen, die Gegenstand der Ermächtigung sein sollen, vom Krankenhaus bereits auf der Grundlage des § 115 b SGB V angeboten und erbracht werden (vgl. BSG aaO; vgl. auch BSG MedR 1997, 286; Kruschinsky in Noftz u.a., SGB V Gesetzliche Krankenversicherung, Stand XII/01, K § 116, Rn. 21; Hess in Kasseler Kommentar, aaO; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Sozialgesetzbuch V, Stand: 1. März 2005, § 115 b Rn. 4).

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Da der Gesetzgeber dem Krankenhausträger die Entscheidungsfreiheit darüber einräumt, ob und in welchem Umfang er ambulante Operationen anbie- tet, kann ohne Feststellung besonderer Umstände des Einzelfalles, die eine solche Zuschreibung rechtfertigen, allerdings nicht davon ausgegangen werden , dass die von einem Krankenhausträger für eines seiner Krankenhäuser abgegebene Mitteilung auch für alle anderen in seiner Trägerschaft gilt (vgl. BSG MedR 2000, 242, 243 f.). Somit fehlt es an einer Erklärung der Beklagten nach § 115 b SGB V für das hier betroffene Krankenhaus.

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b) Für den Patienten erschließt sich nach der Gesetzesänderung wegen des gleichen Zugangswegs zum Behandelnden nicht, ob er bei einer ambulanten Operation im Krankenhaus vertragsärztliche oder Krankenhausleistungen in Anspruch nimmt. Der gesetzlich Versicherte benötigt nämlich nicht mehr eine Überweisung zur Inanspruchnahme ambulanter Operationsleistungen als Krankenhausleistung ; auch für die Inanspruchnahme einer ambulanten Operation als vertragsärztliche Leistung durch einen ermächtigten Krankenhausarzt ist eine Überweisung nur dann erforderlich, wenn die Ermächtigung des Krankenhausarztes eine entsprechende Einschränkung enthält, was der Patient nicht überprüfen kann (vgl. Steege in Noftz u.a., aaO, K § 115 b, Rn. 17 und Kruschinsky in Noftz u.a., aaO, § 116, Rn. 17; Hencke in Peters, aaO, Rn. 6 und § 116, Rn. 5). Der Patient wird daher im Regelfall - wie bisher - als seinen Vertragspartner denjenigen Arzt ansehen, dem aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht die Honorierung zusteht (vgl. Senatsurteil BGHZ 100, 363, 371).

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c) Darf somit der gesetzlich versicherte Patient aufgrund der §§ 115 b, 116 SGB V davon ausgehen, dass es einen sozialrechtlich befugten Behandler für die Durchführung der ambulanten Operation gibt, nämlich entweder das Krankenhaus oder einen ermächtigten Krankenhausarzt, so darf eine Unklarheit - wie im Streitfall - darüber, ob er vertragsärztliche Leistungen oder Krankenhausleistungen in Anspruch genommen hat, haftungsrechtlich nicht zu seinen Lasten gehen. Der Tatrichter muss deshalb in solchen Fällen klären, ob in die konkrete Behandlung eingebundene Ärzte oder der - wie hier nach den Feststellungen des Berufungsgerichts - die Ambulanz betreibende Chefarzt, dem das Handeln dieser Ärzte gegebenenfalls gemäß § 278 BGB zuzurechnen wäre , eine kassenärztliche Ermächtigung für die konkret durchgeführte Operation besaßen. Wenn nämlich in den Räumlichkeiten des Krankenhauses durch angestellte Ärzte des Krankenhausträgers ambulante Operationen durchgeführt werden, ohne dass die behandelnden Ärzte oder der Chefarzt zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt sind, wird aufgrund des gesetzlichen Leitbildes der Anschein erweckt, dass zumindest der Krankenhausträger als von Gesetzes wegen grundsätzlich zur ambulanten Operation zugelassener Leistungsträger sozialrechtlich befugt ist. Deshalb muss dem gesetzlich Versicherten in dem Fall, dass keine anderen sozialrechtlich als befugt anzusehenden Ärzte zu ermitteln sind, jedenfalls der Krankenhausträger als zumindest aufgrund eines Organisationsverschuldens nach § 823 Abs. 1 BGB Haftender zur Verfügung stehen.

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Dies entspricht zum einen dem sich aus den §§ 115 b, § 116 SBG V ergebenden Grundsatz, dass der Durchführung ambulanter Operationen im Krankenhaus als Krankenhausleistungen ein Vorrang gegenüber der vertragsärztlichen Leistung durch nach § 116 SGB V ermächtigte Krankenhausärzte einzuräumen ist (vgl. BSG MedR 2000, 242, 243). Zum anderen belastet es den Krankenhausträger nicht über Gebühr. Aufgrund der Verträge mit seinen angestellten Ärzten über die Überlassung von Operationsräumen und der - auch hier vom Berufungsgericht festgestellten - Unterstützung mit personellen und sachlichen Mitteln sowie der nach § 120 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch im Falle der Operation durch einen nach § 116 SGB V ermächtigten Krankenhausarzt über den Krankenhausträger erfolgenden Abrechnung der ärztlichen Tätigkeit (vgl. hierzu BSGE 69, 1 ff.) hat er nämlich jederzeit einen Überblick darüber, in welchem Bereich und für welche zeitliche Dauer ein ermächtigter Krankenhausarzt zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Wenn er es dennoch zulässt, dass ambulante Operationen durch nicht oder nicht mehr nach § 116 SGB V ermächtigte angestellte Krankenhausärzte durchgeführt werden, muss er dafür haftungsrechtlich einstehen. Dem stehen die Ausführungen des erkennenden Senats in BGHZ 100, 363, 370 im Hinblick auf die veränderte Gesetzeslage nicht entgegen, weil damals eine ambulante Operation grundsätzlich nur von einem zugelassenen Kassenarzt und nicht von einem Krankenhaus vorgenommen werden durfte. Demgegenüber kommt aus den dargelegten Gründen nunmehr eine Haftung des Krankenhausträgers durchaus in Betracht.

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4. Zudem rügt die Revision zu Recht, das Berufungsgericht habe den unter Beweis gestellten Vortrag der Klägerin übergangen, die Beklagte habe beide Operationen mit der Krankenkasse der Klägerin abgerechnet. Das Berufungsgericht hat dazu festgestellt, die Abrechnung der Behandlungsleistungen des Beklagten zu 1 sei mit der Krankenkasse der Klägerin von dem Beklagten zu 1 über die kassenärztliche Vertragsnummer des Dr. K. erfolgt. Einen Tatbestandsberichtigungsantrag der Klägerin hat es mit der Begründung zurückgewiesen , diese sei dem anders lautenden Vortrag der Beklagten in der Berufungsinstanz nicht mehr entgegengetreten. Dass die Klägerin auf das detaillierte Vorbringen der Gegenpartei nicht reagiert habe, lasse den Schluss darauf zu, dass das ursprüngliche Vorbringen nicht mehr aufrechterhalten werde.

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Das Berufungsgericht hat insoweit verkannt, dass mit einem zulässigen Rechtsmittel grundsätzlich der gesamte aus den Akten ersichtliche Prozessstoff der ersten Instanz ohne weiteres in die Berufungsinstanz gelangt und vom Berufungsgericht in dem von §§ 529 ff. ZPO vorgegebenen Rahmen zu berücksichtigen ist (vgl. BGHZ 158, 269, 278). Im Hinblick darauf hätte es den Vortrag nicht übergehen dürfen. Wird ein in erster Instanz gestellter Beweisantrag im Berufungsrechtszug nicht wiederholt, obwohl ihm dort erst seine eigentliche Bedeutung zukommt, und sind keine Umstände dafür zu erkennen, dass die Partei auf ihn bewusst nicht mehr zurückgreifen will, so hat das Gericht gemäß § 139 Abs. 1 ZPO nachzufragen, bevor es den Antrag für nicht mehr gestellt erachtet (vgl. Senatsurteil vom 3. Juni 1997 - VI ZR 133/96 - VersR 1997, 1422, 1423). Dies muss auch gelten, wenn sowohl der entsprechende Vortrag als auch der Beweisantrag übergangen sind. Nach Lage des Falles spricht nichts dafür, dass die Klägerin ihren Vortrag fallen lassen wollte, zumal die Revision zu Recht darauf hinweist, dass eine unmittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse eher für eine Haftung der Beklagten spricht. Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte werden nämlich vom Krankenhausträger für diese mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet (§ 120 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Handelt es sich jedoch um eine Institutsambulanz, also eine Krankenhausleistung, erfolgt die Abrechnung der Vergütung unmittelbar mit der Krankenkasse (vgl. Hencke in Peters, aaO, § 115 b, Rn. 5; Hess in Kasseler Kommentar, aaO, Rn. 5; Steege in Noftz u.a., aaO, K § 115 b, Rn. 7, 23).

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5. Ebenso hat die Revision Erfolg, soweit sie sich dagegen wendet, dass das Berufungsgericht nicht geprüft hat, ob eine Haftung der Beklagten wegen einer fehlerhaften Revisionsoperation begründet ist.

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Bei der Revisionsoperation handelt es sich um eine stationäre Krankenhausbehandlung. Unabhängig davon, ob die Entscheidung zum Verbleib der Patientin über Nacht bereits zu Beginn der Behandlung getroffen wurde, liegt nämlich eine - einheitliche - vollstationäre Krankenhausbehandlung vor (vgl. BSGE 92, 223, 229 f. Rn. 21, 23 und BSG, Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - GesR 2005, 39).

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Die Revision hat insoweit geltend gemacht, nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen, die die Klägerin zum Gegenstand ihres erstinstanzlichen Vortrags gemacht habe, sei die Revisionsoperation nicht ausreichend gewesen, wenn bei dem Eingriff "nur ein Anteil des Ringbands A 1" entfernt worden sei. Eine abschließende Klärung sei wegen des fehlenden OPBerichts nicht möglich gewesen. Auch der Privatgutachter Dr. Sch. habe die Revisionsoperation als fehlerhaft bezeichnet. Das erstinstanzliche Gericht musste diese Frage nicht klären, weil es der Klage auch gegen die Beklagte stattgegeben hat. Das Berufungsgericht hätte aber den entsprechenden Vortrag nicht übergehen dürfen, weil im Falle einer fehlerhaften Revisionsoperation eine Haftung der Beklagten aus dem Behandlungsvertrag und aus §§ 823, 831 BGB in Betracht kommt.

III.

22

Nach alldem kann das Berufungsurteil keinen Bestand haben (§ 562 Abs. 1 ZPO). Der erkennende Senat ist an einer eigenen Entscheidung gehindert , weil es nach den vorstehenden Ausführungen weiterer Feststellungen des Berufungsgerichts bedarf. Die Sache ist deshalb zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (§ 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Müller Wellner Diederichsen Stöhr Zoll

Vorinstanzen:
LG Meiningen, Entscheidung vom 04.06.2003 - 2 O 945/01 -
OLG Jena, Entscheidung vom 02.06.2004 - 4 U 630/03 -

Tatbestand

Die klagende Stadt ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem S. - P. H. , die Tochter der Beklagten und ihres früheren Ehemannes S. H. , stationär behandelt wurde.
Am 5. März 1999 brachte die Beklagte ihre Tochter zur s tationären Behandlung in das Krankenhaus der Klägerin. Bei der Aufnahme gab sie an, für ihre Tochter bestehe Versicherungsschutz durch die AOK L. Versicher- ; ter sei ihr Ehemann, der Dachdecker S. H. . Ferner unterschrieb die Beklagte einen "Aufnahme-Antrag", in dem es unter anderem hieß:
"Ich beantrage für meine Person/für den oben bezeichneten Patienten die Gewährung der Regelleistung im Krankenhaus. … Ich erkenne hiermit die Allgemeinen Vertragsbedingungen und die Hausordnung für die Patienten sowie den Pflegekostentarif in der jeweils gültigen Fassung an."
§ 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen der K lägerin bestimmt, daß ein Kassenpatient, der Leistungen des Krankenhauses in Anspruch nimmt, die nicht durch die Kostenübernahme einer Krankenkasse gedeckt sind, als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts für diese Leistungen verpflichtet ist.
Nach der vorgenannten, bis zum 19. März 1999 dauernden stationären Behandlung war die Tochter der Beklagten nochmals, nämlich vom 19. Februar 2000 bis zum 20. März 2000, im Krankenhaus der Klägerin. Bei diesem Krankenhausaufenthalt hatte der damalige Ehemann der Beklagten das Kind eingeliefert.
Die AOKL. übernahm die Kosten dieser stati onären Behandlungen nicht, weil der Ehemann der Beklagten zur fraglichen Zeit nicht versichert war und damit auch keine Familienversicherung für die gemeinsame Tochter S. -P. bestand. Das Krankenhaus stellte der Beklagten daraufhin für die stationäre Behandlung der Tochter in der Zeit vom 5. bis 19. März 1999 9.124,02 DM (= 4.665,04 €) und für die stationäre Behandlung vom 19. Februar 2000 bis zum 20. März 2000 weitere 20.202,39 DM (= 10.329,32 €), insgesamt also 14.994,36 €, in Rechnung. Dieser Betrag nebst Zinsen wird mit der Klage geltend gemacht.
Die Klägerin trägt vor, die Tochter der Beklagten sei aufgrund eines am 5. März 1999 mit der Beklagten geschlossenen Behandlungsvertrages im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen worden. Für die bis zum 19. März 1999 dauernde stationäre Behandlung könne sie nach dem Behandlungsvertrag und nach ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen von der Beklagten das Entgelt beanspruchen, nachdem sich herausgestellt habe, daß für deren Tochter keine gesetzliche Krankenversicherung bestanden habe. Für die Kosten der von dem damaligen Ehemann der Beklagten veranlaßten stationären Behandlung der Tochter im Jahr 2000 hafte die Klägerin nach § 1357 BGB.
Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, das Berufu ngsgericht hat sie abgewiesen. Mit der von dem Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Zahlungsbegehren weiter.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist begründet, soweit die Klägerin Zahlung von 4.665,04 € nebst Zinsen begehrt. Im übrigen führt die Revision zur Aufhebung des Berufungsurteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I.

Das Berufungsgericht hat im wesentlichen ausgeführt:
Bezüglich der Behandlung der Tochter der Beklagten in der Zeit vom 5. bis zum 19. März 1999 sei ein entgeltlicher Behandlungsvertrag zwischen den Parteien nicht zustande gekommen. Ein etwaiger Behandlungsvertrag des Kassenpatienten mit dem Krankenhaus habe jedenfalls nicht zum Inhalt gehabt , daß der Patient - über die gesetzlich vorgeschriebene Selbstbeteiligung hinaus - ein Entgelt für die stationäre Behandlung zu zahlen habe. Denn mit der Angabe der gesetzlichen Krankenversicherung gebe der Patient - wie hier die Beklagte als Mutter der Patientin - unmißverständlich zu erkennen, daß er sich nicht persönlich zu einer Zahlung verpflichten wolle. Aus dem von der Beklagten unterschriebenen "Aufnahme-Antrag" ergebe sich nichts anderes. Auf § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen könne die Klägerin ihre Entgeltforderung nicht stützen. Die Allgemeinen Vertragsbedingungen seien nicht wirksam in einen etwaigen Behandlungsvertrag der Parteien einbezogen worden (§ 2 Abs. 1 Nr. 2 AGBG); zudem habe es sich bei § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen um eine überraschende und deshalb nach § 3 AGBG nichtige Klausel gehandelt.
Zu einer Zahlungsverpflichtung der Beklagten führe fer ner nicht eine ergänzende Vertragsauslegung. Bei der Abwägung der beiderseitigen Interes-
sen könne ein Wille der Parteien, wonach bei fehlendem Versicherungsschutz die Beklagte die Krankenhauskosten zu tragen habe, nicht ermittelt werden. Zwar habe im Behandlungsvertrag möglicherweise eine Regelungslücke bestanden. Die Parteien hätten sich nicht über den Fall verständigt, daß ein Versicherungsverhältnis nicht bestehe. Diesbezüglich sei indes auszuschließen, daß sich die Beklagte bereitgefunden hätte, eine Zahlungsverpflichtung zu übernehmen. Denn sie sei mangels eigener Einkünfte nicht zahlungsfähig gewesen. Daß die Klägerin aus einer solchen vertraglichen Verpflichtung den Ehemann der Beklagten nach § 1357 BGB hätte in Anspruch nehmen können, sei unerheblich.
Die Beklagte müsse nicht gemäß § 1357 Abs. 1 BGB für di e Kosten der von ihrem damaligen Ehemann veranlaßten Behandlung ihrer Tochter (19. Februar 2000 bis 20. März 2000) einstehen. Diese Mithaftung entfalle nämlich schon dann, wenn der in Anspruch genommene Ehegatte, wie hier die Beklagte , nicht über die erforderlichen Mittel verfüge, um den - im Streitfall durch die stationäre Behandlung des gemeinsamen Kindes verursachten - Sonderbedarf zu bestreiten.
Auch ein Anspruch der Klägerin auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 683, 670 BGB) scheide aus.

II.

Das Berufungsurteil hält der rechtlichen Prüfung nicht stand.
1. Die Klägerin kann von der Beklagten für die Behandlung von deren Tochter im März 1999 eine Vergütung in Höhe von 4.665,04 € beanspruchen (§ 611 Abs. 1 BGB).

a) Wie das Berufungsgericht im Ansatz zu Recht ausgeführt hat, ging der Wille der Parteien dahin, einen für die Beklagte nicht mit Zahlungspflichten verbundenen (privatrechtlichen) Vertrag über die stationäre Behandlung von deren Tochter zu schließen.
Die Parteien gingen nach den Feststellungen des Berufu ngsgerichts davon aus, die Tochter der Beklagten werde als Kassenpatientin in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. In einem solchen Fall besteht ein Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers unmittelbar und ausschließlich gegen die gesetzliche Krankenkasse. Das gilt unbeschadet dessen, daß neben dieses öffentlich-rechtliche "Abrechnungsverhältnis" ein "Behandlungsverhältnis" zwischen dem Patienten und dem Krankenhaus tritt, das auf einem privatrechtlichen Vertrag (§ 611 BGB) beruht. Dementsprechend richtete sich schon das "Angebot" der Klägerin von vornherein auf die stationäre Behandlung ohne Kostenbelastung - nach den Modifizierungen des Sozialrechts - für die Patientin und die diese einliefernde Beklagte (vgl. BGHZ 89, 250, 258; BGH, Urteil vom 9. Mai 2000 - VI ZR 173/99 - NJW 2000, 3429 f; s. auch Senat BGHZ 140, 102, 110; BSGE 70, 20, 22 f und BSG NJW-RR 1998, 273, 274).

b) Die Parteien haben keine subsidiäre Haftung der Be klagten ausbedungen für den Fall, daß - entgegen ihrer gemeinsamen Annahme - gesetzlicher Krankenversicherungsschutz für die Tochter der Beklagten nicht besteht.
aa) Eine solche Haftung kann nicht § 8 Abs. 3 der - in dem schriftlichen "Aufnahme-Antrag" der Beklagten in Bezug genommenen - Allgemeinen Vertragsbedingungen der Klägerin entnommen werden.
In der von der Klägerin nur dem Wortlaut nach mitget eilten Klausel heißt es, ein Kassenpatient, der Leistungen des Krankenhauses in Anspruch nehme, die nicht durch die Kostenübernahme einer Krankenkasse gedeckt seien, sei als Selbstzahler zur Entrichtung eines Entgelts für diese Leistungen verpflichtet. Der Senat kann diese Bestimmung selbst auslegen, weil das Berufungsgericht deren Inhalt nicht hinreichend geprüft hat und weitere Feststellungen insoweit nicht zu erwarten sind. Die Prüfung ergibt, daß offenbleibt, ob § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen überhaupt die vorliegende Sachverhaltsgestaltung betrifft. Die Revisionserwiderung macht mit Recht geltend, die Klausel scheine den - hier nicht gegebenen - Fall zu regeln, daß vom Kassenpatienten Wahlleistungen oder sonstige, von vornherein nicht im GKVLeistungs -Katalog enthaltene Behandlungen oder Leistungen in Anspruch genommen würden; § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen bestimme nicht darüber hinaus die Vergütungspflicht eines Patienten, der - in der irrtümlichen Annahme, gesetzlich versichert zu sein - sich als Kassenpatient in stationäre Behandlung begeben und die üblichen Leistungen für gesetzlich Versicherte erhalten habe. Der Wortlaut des § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen läßt ein solches Verständnis zu. Von ihm ist nach der Unklarheitenregel (§ 5 AGBG i.V.m. Art. 229 § 5 Satz 1 EGBGB§ 305c abs. 2 bgb>) zu Lasten der Verwenderin der AGB, d.h. der Klägerin, auszugehen.
bb) Eine ergänzende Vertragsauslegung, wonach die Bekla gte eine (subsidiäre) Haftung für die Krankenhausbehandlung ihrer Tochter trifft, hätte
eine Regelungslücke - eine planwidrige Unvollständigkeit - vorausgesetzt (vgl. BGHZ 127, 138, 142). Eine solche dürfte im Streitfall indes - was das Berufungsgericht offengelassen hat und damit der Feststellungsbefugnis des Senats unterliegt - nicht vorliegen. Die Parteien haben die Frage, ob die Beklagte für die Kosten der stationären Behandlung ihrer Tochter aufkommen muß, geregelt ; nämlich in dem Sinne, daß die Tochter der Beklagten im Rahmen der sozialversicherungsrechtlichen Versorgung - mit Kostenausgleich im Verhältnis der Klägerin und der zuständigen AOK - behandelt und die Beklagte nicht in Anspruch genommen werden sollte. Daß die Parteien dabei von falschen Voraussetzungen ausgingen, ändert nichts daran, daß sie diesen Punkt - den Ausschluß einer Zahlungspflicht der Beklagten - tatsächlich geregelt haben.

c) Das Berufungsgericht hat jedoch nicht berücksichtigt, daß dem privatrechtlichen "Behandlungsverhältnis", das zwischen den Parteien bestand, die Geschäftsgrundlage fehlte und die deshalb gebotene Vertragsanpassung zu einem Zahlungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte führt.
Geschäftsgrundlage sind die gemeinsamen Vorstellungen be ider Vertragspartner , die nicht zum eigentlichen Vertragsinhalt erhoben worden sind, die beim Abschluß aber zutage getreten sind, oder die dem Geschäftspartner erkennbaren oder von ihm nicht beanstandeten Vorstellungen der anderen Partei von dem Vorhandensein und dem künftigen Eintritt oder Nichteintritt bestimmter Umstände, auf denen sich der Geschäftswille der Parteien aufbaut (st. Rspr., z.B. BGHZ 25, 390, 392; 40, 334, 335 f; 61, 153, 160; 84, 1, 8 f; 120, 10, 23; BGH, Urteile vom 26. Oktober 1999 - X ZR 54/97 - NJW-RR 2000, 1219 und vom 15. November 2000 - VIII ZR 324/99 - NJW 2001, 1204, 1205).

aa) Zwischen der Klägerin und der Beklagten kam - jede nfalls konkludent - mit der von der Beklagten gewünschten Behandlung ihrer Tochter im Krankenhaus der Klägerin ein von der Beklagten im eigenen Namen geschlossener Vertrag über die stationäre Behandlung ihrer Tochter zustande (§§ 611, 328 BGB; vgl. BGHZ 89, 263, 266; 106, 153, 161; BGB-RGRK/Nüßgens 12. Aufl. 1989 § 823 Anh. II Rn. 7; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht 9. Aufl. 2002 Rn. 10; Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts 3. Aufl. 2002 § 40 Rn. 8; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht 5. Aufl. 2003 Rn. 81 und 563).
bb) Bei Abschluß des Behandlungsvertrages hatten die Par teien gemeinsam die Vorstellung, die AOKL. werde die Kosten des Krankenhausaufenthalts der Tochter der Beklagten übernehmen, weil die Tochter über den damaligen Ehemann der Beklagten familienversichert sei; das stellte sich als Irrtum heraus. Ein solcher gemeinschaftlicher Irrtum ist ein typischer Fall des Fehlens der Geschäftsgrundlage (vgl. BGHZ 58, 355, 361 f; 123, 76, 82; Staudinger/J. Schmidt, BGB 13. Bearb. 1995 § 242 Rn. 370; s. auch § 313 Abs. 2 BGB n.F.).
cc) Fehlte aber dem von den Parteien geschlossenen Behand lungsvertrag die Geschäftsgrundlage, dann hat eine Anpassung des Vertragsinhalts nach den Grundsätzen von Treu und Glauben unter umfassender Abwägung der beiderseitigen Interessen zu erfolgen (vgl. BGH, Urteil vom 26. Oktober 1999 aaO S. 1220; s. auch § 313 Abs. 1 BGB n.F.). Eine solche Vertragsanpassung führt hier dazu, daß die Klägerin die Vergütung für die stationäre Behandlung von der Beklagten fordern kann.
(1) Die Beklagte trug das Risiko, daß das von ihr zur stat ionären Behandlung gebrachte Kind krankenversichert war. Es ist nicht Sache des Krankenhausträgers , für den Versicherungsschutz des Patienten Sorge zu tragen. Der Patient (bzw. bei Minderjährigen deren Eltern) hat hierzu im eigenen Interesse das Nötige zu veranlassen und den Krankenhausträger zutreffend zu unterrichten. Er weiß in der Regel, ob und bei wem eine Krankenversicherung besteht; Zweifel kann er gewöhnlich ohne Schwierigkeiten durch eine Anfrage bei der Krankenkasse ausräumen. Besteht kein Versicherungsschutz, kann der Patient gegebenenfalls durch die Inanspruchnahme von Sozialhilfe für Kostendeckung sorgen. Umgekehrt hat der Krankenhausträger in der Regel keinen Einblick in die persönlichen und sozialversicherungsrechtlichen Verhältnisse sowie in die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Patienten. Dem Krankenhausträger, der täglich eine Vielzahl von Aufnahmen - teilweise unter Notfallbedingungen - zu bewältigen hat, ist es schon aus praktischen Gründen kaum möglich, die Angaben des Patienten bezüglich der Krankenversicherung jeweils vor Beginn der Behandlung zu überprüfen. Vielmehr darf er grundsätzlich darauf vertrauen, daß der Patient ihm gegenüber zutreffende Angaben macht. Zwar holt bei den Kassenpatienten meist das Krankenhaus die Kostenübernahme der Krankenkasse für den Patienten ein. Diese, ersichtlich durch Gründe der Verwaltungsvereinfachung veranlaßte Übung, berührt die vorbeschriebene Risikozuweisung an den Patienten jedoch nicht. Auch kann es einem Krankenhausträger nicht angesonnen werden, sich ohne konkreten Anlaß mit der Einkommens- und Vermögenslage eines eingelieferten Patienten zu befassen, um vorsorglich abzuklären, ob eigene Leistungsansprüche gegen den zuständigen Sozialhilfeträger wegen der Behandlung des - mittellosen - Patienten in Betracht kommen (§ 121 BSHG; jetzt § 25 SGB XII; siehe dazu
das zur Veröffentlichung vorgesehene Senatsurteil vom 10. Februar 2005 - III ZR 330/04).
(2) Die Vertragsanpassung hat den gesetzlichen Vorgaben zu folgen. Die Klägerin war gehalten, für ihre allgemeinen Krankenhausleistungen das nach Maßgabe der §§ 10 ff BPflV zu ermittelnde Entgelt zu fordern. Von den danach zugrunde zu legenden Pflegesätzen durfte sie nicht abweichen; insbesondere war eine Differenzierung nach der Einkommens- und Vermögenslage des Patienten nicht zulässig (vgl. § 17 Abs. 1 Satz 1 KHG; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht § 17 KHG Erl. I 4 und § 10 BPflV Erl. 2). Dieses staatliche Preisrecht läßt keinen Raum für - ansonsten bei der Vertragsanpassung gebotene - Zumutbarkeitserwägungen. Im Zuge der Vertragsanpassung ist die Beklagte daher verpflichtet, für die von ihr veranlaßte Behandlung ihrer Tochter den einheitlichen Pflegesatz zu entrichten.
2. Auch wegen der von dem Ehemann der Beklagten veranlaßten stationären Behandlung (19. Februar 2000 bis 20. März 2000) der gemeinsamen Tochter kommt entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts eine Haftung der Beklagten in Betracht.

a) Wird ein minderjähriges Kind zur stationären Behan dlung eingeliefert, dann wird der Behandlungsvertrag in der Regel zwischen den Eltern und dem Krankenhausträger als Vertrag zugunsten des Kindes zustande kommen (§§ 611, 328 BGB; s. oben unter II 1 c aa m.w.N.). Aus einem solchen Behandlungsvertrag werden, soweit sich nicht aus den Umständen etwas anderes er-
gibt, beide Eltern berechtigt und verpflichtet; es kommt grundsätzlich nicht darauf an, wer das Kind zur Aufnahme in die stationäre Behandlung begleitet hat.
Das Berufungsgericht hat diesen, von der Klägerin aller dings bisher auch nicht geltend gemachten, Gesichtspunkt nicht geprüft. Die Klägerin erhält insoweit Gelegenheit zu neuem Sachvortrag. Das Berufungsgericht wird gegebenenfalls festzustellen haben, ob der Ehemann der Beklagten einen Behandlungsvertrag zugunsten der gemeinsamen Tochter im eigenen Namen und im Namen der Beklagten (§ 164 BGB) schloß. Die Beklagte könnte aus einem solchen - gegebenenfalls nach den vorgenannten Grundsätzen angepaßten - Vertrag unmittelbar haften, und zwar als Gesamtschuldnerin mit ihrem damaligen Ehemann.

b) Auf der Grundlage der bisher von dem Berufungsgeri cht getroffenen Feststellungen kann jedenfalls ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte gemäß §§ 611, 1357 Abs. 1 BGB wegen der von dem Ehemann der Beklagten veranlaßten Krankenhausbehandlung nicht verneint werden.
aa) Nach § 1357 Abs. 1 BGB ist jeder Ehegatte berechti gt, Geschäfte zur angemessenen Deckung des Lebensbedarfs der Familie zu besorgen. Die hier zu beurteilende stationäre Behandlung der Tochter der Beklagten und ihres Ehemannes, die medizinisch geboten war und ohne Inanspruchnahme von Sonderleistungen erfolgte, gehörte grundsätzlich zum angemessenen Unterhalt der Familie (BGHZ 116, 184, 186 f).
Durch solche Geschäfte werden beide Ehegatten berechtigt und verpflichtet , es sei denn, daß sich aus den Umständen etwas anderes ergibt. Die
auf dem Ersten Gesetz zur Reform des Ehe- und Familienrechts vom 14. Juni 1976 (BGBl. I S. 1421) beruhende Fassung der Vorschrift knüpft nicht mehr an die nach früherem Recht bestehende Pflicht der Frau an, den Haushalt in eigener Verantwortung zu führen (§ 1356 Abs. 1 Satz 1 BGB a.F.), und an die ihr dementsprechend eingeräumte Befugnis, Geschäfte innerhalb ihres häuslichen Wirkungskreises mit Wirkung für den Mann zu besorgen. Vielmehr ist mit Rücksicht darauf, daß die Aufgabenverteilung in der ehelichen Gemeinschaft den Partnern selbst überlassen und das Leitbild der sogenannten Hausfrauenehe aufgegeben worden ist, die Rechtsmacht zur Verpflichtung auch des Partners an die "angemessene Deckung des Lebensbedarfs der Familie" gebunden worden. Der Bundesgerichtshof hat hierzu entschieden, wie weit der Lebensbedarf der Familie reiche, bestimme sich familienindividuell nach den Verhältnissen der Ehegatten. Da die Einkommens- und Vermögensverhältnisse dem Vertragspartner allerdings häufig verborgen bleiben, ist entscheidend auf den Lebenszuschnitt der Familie abzustellen, wie er nach außen in Erscheinung tritt. Darüber hinaus ist die Einbindung des § 1357 BGB in das Unterhaltsrecht zusammenlebender Ehegatten (§§ 1360, 1360a BGB) zu beachten. Zu den Umständen , die bei der Anwendung des § 1357 BGB von Bedeutung sein können, gehören daher auch die wirtschaftlichen Verhältnisse in ihrem Bezug zu den Kosten, die durch die jeweils in Rede stehende Geschäftsbesorgung ausgelöst werden. Auch insoweit ist die Sicht eines objektiven Beobachters nach dem Erscheinungsbild der Ehegatten, wie es für Dritte allgemein offenliegt, entscheidend (vgl. BGHZ 94, 1, 5 f; 116, 184, 188 f; Senatsurteil vom 11. März 2004 - III ZR 213/03 - NJW 2004, 1593, 1594).
bb) Diese Grundsätze hat das Berufungsgericht nicht hinre ichend berücksichtigt , indem es allein auf die Mittellosigkeit der Beklagten abgestellt hat.
Es kam darauf an, ob nach dem äußeren Erscheinungsbild die Kosten der - wie die Klägerin betont, unaufschiebbaren - Krankenhausbehandlung der gemeinsamen Tochter noch im Rahmen der damaligen wirtschaftlichen Verhältnisse der Familie der Beklagten standen; denn die Eheleute lebten damals nicht getrennt (vgl. BGHZ 116 aaO; Senatsurteil vom 11. März 2004 aaO). Das ist in dem von dem Berufungsgericht zitierten Urteil des Oberlandesgerichts Köln NJW-RR 1999, 733 mißverstanden worden. Daß die Kosten der Krankenhausbehandlung außer Verhältnis zu dem Lebenszuschnitt der Familie standen, kann nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht ohne weiteres zugrunde gelegt werden. Nach dem Berufungsurteil hat die Beklagte bei ihrer Vernehmung als Partei ausgesagt, ihr Ehemann sei als Lkw-Fahrer beschäftigt gewesen , als sie ihre Tochter zum Krankenhaus gebracht habe. Ihr damaliger Ehemann hat als Zeuge bestätigt, in der fraglichen Zeit ständig als Arbeitnehmer tätig gewesen zu sein.
Das Berufungsgericht wird diesbezüglich noch Feststellungen zu treffen haben. Die Darlegungs- und Beweislast dafür, daß die grundsätzlich als Geschäft im Sinne des § 1357 Abs. 1 Satz 1 BGB anzusehende Krankenhausbehandlung der gemeinsamen Tochter ausnahmsweise deshalb nicht zu einer Mithaftung der beklagten Ehefrau nach Satz 2 dieser Bestimmung führt, weil die wirtschaftlichen Familienverhältnisse als ein Umstand zu bewerten sind, aus dem sich etwas anderes ergibt, liegt bei der Beklagten.
cc) Sollte sich nach der neuen Berufungsverhandlung ergeb en, daß die Beklagte nicht nach § 1357 Abs. 1 BGB haftet, schiede auch eine Inanspruchnahme nach den Grundsätzen der Geschäftsführung ohne Auftrag aus. Ob und inwieweit sich aus Rechtsgeschäften eines Ehegatten wegen des diesem Ge-
schäft zugrundeliegenden "Familienbezugs bzw. -interesses" eine Mithaftung des anderen Ehegatten ergibt, beantwortet sich vorrangig nach § 1357 Abs. 1 BGB. Die sich aus dieser - in erster Linie haftungserweiternden - Vorschrift ergebenden Haftungseinschränkungen dürfen nicht über eine Anwendung der Regeln über die Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 683, 670 BGB) zu Lasten des anderen Ehegatten überspielt werden. Schlick Wurm Kapsa Dörr Galke

Tatbestand:

1

Die Klägerin ist Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse. Sie hat den früheren Beklagten zu 1 als operierenden Arzt und die Beklagte zu 2 als Trägerin des Kreiskrankenhauses B. S. auf Schmerzensgeld und Schadensersatz wegen fehlgeschlagener ärztlicher Behandlung in Anspruch genommen.

2

Die Klägerin begab sich am 8. Mai 1998 wegen eines schnellenden Fingers in die Handsprechstunde des Chefarztes Dr. G. in der Ambulanz im Kreiskrankenhaus der Beklagten zu 2. Sie wurde vom bei der Beklagten zu 2 ange- stellten Oberarzt Dr. K. untersucht. Dieser verabredete für den 13. Juli 1998 eine ambulante Operation, die vom Beklagten zu 1, einem ebenfalls bei der Beklagten zu 2 angestellten Oberarzt, durchgeführt wurde. Dessen Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 116 SGB V war mit Ablauf des 31. Dezember 1997 erloschen. Dr. K. verfügte nur über eine Ermächtigung für "besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, eingeschränkt auf Problemfälle der Traumatologie", die nicht die Durchführung der an der Klägerin vorgenommenen Operation erfasste. Die Beklagte zu 2 hatte für ihre chirurgische Klinik mit Standort B. L., nicht aber für das Kreiskrankenhaus in B. S. eine Mitteilung nach § 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V abgegeben.

3

Der linke Daumen der Klägerin blieb postoperativ trotz einer am 12. August 1998 vom Beklagten zu 1 durchgeführten Revisionsoperation, die mit einem anschließenden stationären Krankenhausaufenthalt verbunden war, nur eingeschränkt beweglich.

4

Das Landgericht hat der Klage gegen beide Beklagte stattgegeben. Das Berufungsgericht hat die Berufung des Beklagten zu 1 nach § 522 Abs. 2 ZPO zurückgewiesen und auf die Berufung der Beklagten zu 2 die gegen sie gerichtete Klage abgewiesen. Nach Zulassung der Revision durch den erkennenden Senat verfolgt die Klägerin ihren Anspruch gegen die Beklagte zu 2 weiter.

Entscheidungsgründe:

I.

5

Das Berufungsgericht meint, die Beklagte zu 2 (im Folgenden: Beklagte) sei nicht Vertragspartnerin der Klägerin geworden. Die vertragliche Gestaltung bei der medizinischen Versorgung von Mitgliedern einer gesetzlichen Kranken- kasse werde von dem im Sozialgesetzbuch V geregelten Zusammenwirken der Krankenkassen und der Ärzte zur Sicherung der medizinischen Grundversorgung geprägt. Vertragspartner des Kassenpatienten sei deshalb bei der ambulanten Behandlung ausschließlich der an der kassenärztlichen Versorgung beteiligte Arzt. Zwar bestehe für Krankenhäuser gemäß § 115 b Abs. 2 Satz 1 SGB V eine gesetzliche Zulassung für ambulantes Operieren. Die dafür erforderliche Mitteilung der Beklagten nach § 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V habe aber für das Krankenhaus B. S. nicht vorgelegen. Die Beklagte habe auch nicht einen Anschein dafür gesetzt, selbst Partner des Behandlungsvertrages zu sein, sondern lediglich den Betrieb der Ambulanz mit personellen und sachlichen Mitteln unterstützt.

6

Dass die Zulassung des Beklagten zu 1 abgelaufen gewesen sei und die Zulassung des Dr. K. die vorgenommene Behandlung nicht erfasst habe, begründe nicht einen Vertragsschluss mit der Beklagten. Wegen der rechtlichen Trennung zwischen Ambulanz und Krankenhaus berührten Wirksamkeitshindernisse nur das in Aussicht genommene Vertragsverhältnis. Selbst die Ermöglichung oder Duldung einer unzulässigen Praxis bei der ambulanten Behandlung von Kassenpatienten durch nachgeordnete Ärzte eines Krankenhauses führten nicht zu einer vertraglichen Mithaftung des Krankenhausträgers.

II.

7

Das angefochtene Urteil hält der revisionsrechtlichen Überprüfung nicht stand.

8

1. Das Berufungsgericht ist unter Anwendung der vom erkennenden Senat entwickelten Grundsätze (vgl. Senatsurteile BGHZ 100, 363, 367 f.; 105, 189, 194; 120, 376, 382 ff.; 124, 128, 131ff.) zu der Auffassung gelangt, die Klägerin sei jedenfalls nicht in vertragliche Beziehungen zu der Beklagten getreten , weil die ambulante Versorgung von Kassenpatienten in erster Linie Aufgabe der zugelassenen Kassenärzte bzw. des zur kassenärztlichen Versorgung zugelassenen Chefarztes sei. Nach dieser Rechtsprechung tritt der Kassenpatient , der zur ambulanten Behandlung in ein Krankenhaus überwiesen wird, in vertragliche Beziehungen nur zu dem die Ambulanz kraft kassenärztlicher Zulassung gemäß den geltenden Vorschriften (früher § 368 a Abs. 8 RVO, nachfolgend §§ 95, 116 SGB V) betreibenden Chefarzt, nicht aber in eine solche zu dem Krankenhausträger. Dies gilt auch dann, wenn die Überweisung des Hausarztes auf das Krankenhaus lautet und die Behandlung in der Krankenhausambulanz von einem nachgeordneten Krankenhausarzt durchgeführt wird (vgl. BGHZ 100, 363, 367 ff.; 124, 128, 132 f.; ebenso BGHZ 105, 189, 192 ff. für Privatpatienten). Auch der Umstand, dass der Krankenhausträger eine unzulässige Praxis der Behandlung von überwiesenen Kassenpatienten durch nachgeordnete Ärzte des Krankenhauses organisatorisch ermöglicht und geduldet hat, führt nicht zu seiner vertraglichen Mithaftung aus dem Behandlungsvertrag zwischen dem beteiligten Chefarzt und dem in seine Ambulanz überwiesenen Kassenpatienten. An den Krankenhausträger ist dieser Patient nicht überwiesen. Dieser bleibt deshalb Patient des zur Beteiligung an der kassenärztlichen Versorgung zugelassenen Chefarztes, und nur für diesen rechnet die Krankenkasse über die kassenärztliche Vereinigung ab (BGHZ 100, 363, 370 f.). Etwas anderes gilt allerdings bei der Haftung gegenüber dem Kassenpatienten einer vom Krankenhaus getragenen Institutsambulanz (vgl. BGHZ 120, 376, 385).

9

2. Diese Rechtsprechung beruht auf der Gesetzeslage vor dem 1. Januar 1993, an welchem das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992 (BGBl. I S. 2266) in Kraft getreten ist. Hintergrund war das damalige System einer weitgehenden Trennung von ambulanter und stationärer Krankenpflege.

Die ambulante Versorgung von Kassenpatienten war in erster Linie Aufgabe der zugelassenen Kassenärzte und, wenn sie im Krankenhaus anfiel, der an der kassenärztlichen Versorgung beteiligten Chefärzte. Das Krankenhaus als Institution konnte eine ambulante Behandlung grundsätzlich nur in Notfällen übernehmen , für die weder ein Kassenarzt noch ein "beteiligter" Chefarzt zur Verfügung stand (vgl. BGHZ 100, 363, 366; 105, 189, 194; 124, 128, 132).

10

Die für die frühere Rechtslage entwickelten Grundsätze werden der Gesetzeslage nach In-Kraft-Treten des Gesundheitsstrukturgesetzes nicht mehr in vollem Umfang gerecht. Die Gesetzesänderung verfolgte nämlich das Ziel, eine teure vollstationäre Versorgung zu vermeiden, wenn medizinisch eine ambulante Durchführung bisher stationär erbrachter Eingriffe möglich ist (vgl. Begründung des Gesetzesentwurfs, BT-Drucksache 12/3608, S. 103). Daher sind Krankenhäuser nunmehr von Gesetzes wegen zur ambulanten Durchführung der Operationen zugelassen, die in einem dreiseitigen Vertrag zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam und den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen aufgrund der Ermächtigung aus § 115 b Abs. 1 SGB V vereinbart wurden. Einer separaten Zulassung durch Entscheidung der Zulassungsinstanzen nach § 96 SGB V bedarf es nicht, jedoch ist für das Wirksamwerden der Zulassung eine Mitteilung des Krankenhausträgers an die in § 115 b Abs. 2 Satz 2 SGB V genannten Stellen erforderlich (vgl. BSG MedR 2000, 242, 243; Hess in Kasseler Kommentar Sozialversicherungsrecht , Stand 1. Juni 2005, SGB V, § 115 b, Rn. 4). Da es sich beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V um einen Teil der Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V und - anders als bei der ambulanten Operation durch nach § 116 SGB V ermächtigte Krankenhausärzte - nicht um einen Teil der vertragsärztlichen Versorgung handelt, bedarf es auch einer Überweisung durch einen Vertragsarzt nicht; der Versicherte darf das Krankenhaus vielmehr unmittelbar aufsuchen (vgl. Gesetzesbegründung, BT-Drucksache 12/3608, S. 103; Hess in Kasseler Kommentar, aaO, Rn. 6; Jung in Gemeinschaftskommentar zum Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung, Stand: September 1994, § 115 b, Rn. 5).

11

Hier gehörte die bei der Klägerin durchgeführte Operation zu dem Katalog nach § 115 b SGB V. Dies ergibt sich daraus, dass die Beklagte nach den Feststellungen der Instanzgerichte für eine andere von ihr betriebene Klinik in B. L. eine Mitteilung nach § 115 b Abs. 2 SGB V für derartige Operationen abgegeben hat.

12

3. a) Seit dem 1. Januar 1993 ist die ambulante operative Versorgung von gesetzlich versicherten Patienten nicht mehr in erster Linie Aufgabe der zugelassenen Vertragsärzte. Vielmehr soll nach der Intention des Gesetzgebers und der neuen rechtlichen Ausgestaltung die ambulante Operation als Krankenhausleistung in Verantwortung des Krankenhausträgers gegenüber der vertragsärztlichen Ermächtigung des einzelnen Krankenhausarztes den Regelfall darstellen (Kern NJW 1996, 1561, 1564). Dem gemäß ist für die Zulassung eines Krankenhausarztes zur ambulanten Operation nach § 116 SGB V kein Raum, wenn die Leistungen, die Gegenstand der Ermächtigung sein sollen, vom Krankenhaus bereits auf der Grundlage des § 115 b SGB V angeboten und erbracht werden (vgl. BSG aaO; vgl. auch BSG MedR 1997, 286; Kruschinsky in Noftz u.a., SGB V Gesetzliche Krankenversicherung, Stand XII/01, K § 116, Rn. 21; Hess in Kasseler Kommentar, aaO; Hencke in Peters, Handbuch der Krankenversicherung - Sozialgesetzbuch V, Stand: 1. März 2005, § 115 b Rn. 4).

13

Da der Gesetzgeber dem Krankenhausträger die Entscheidungsfreiheit darüber einräumt, ob und in welchem Umfang er ambulante Operationen anbie- tet, kann ohne Feststellung besonderer Umstände des Einzelfalles, die eine solche Zuschreibung rechtfertigen, allerdings nicht davon ausgegangen werden , dass die von einem Krankenhausträger für eines seiner Krankenhäuser abgegebene Mitteilung auch für alle anderen in seiner Trägerschaft gilt (vgl. BSG MedR 2000, 242, 243 f.). Somit fehlt es an einer Erklärung der Beklagten nach § 115 b SGB V für das hier betroffene Krankenhaus.

14

b) Für den Patienten erschließt sich nach der Gesetzesänderung wegen des gleichen Zugangswegs zum Behandelnden nicht, ob er bei einer ambulanten Operation im Krankenhaus vertragsärztliche oder Krankenhausleistungen in Anspruch nimmt. Der gesetzlich Versicherte benötigt nämlich nicht mehr eine Überweisung zur Inanspruchnahme ambulanter Operationsleistungen als Krankenhausleistung ; auch für die Inanspruchnahme einer ambulanten Operation als vertragsärztliche Leistung durch einen ermächtigten Krankenhausarzt ist eine Überweisung nur dann erforderlich, wenn die Ermächtigung des Krankenhausarztes eine entsprechende Einschränkung enthält, was der Patient nicht überprüfen kann (vgl. Steege in Noftz u.a., aaO, K § 115 b, Rn. 17 und Kruschinsky in Noftz u.a., aaO, § 116, Rn. 17; Hencke in Peters, aaO, Rn. 6 und § 116, Rn. 5). Der Patient wird daher im Regelfall - wie bisher - als seinen Vertragspartner denjenigen Arzt ansehen, dem aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht die Honorierung zusteht (vgl. Senatsurteil BGHZ 100, 363, 371).

15

c) Darf somit der gesetzlich versicherte Patient aufgrund der §§ 115 b, 116 SGB V davon ausgehen, dass es einen sozialrechtlich befugten Behandler für die Durchführung der ambulanten Operation gibt, nämlich entweder das Krankenhaus oder einen ermächtigten Krankenhausarzt, so darf eine Unklarheit - wie im Streitfall - darüber, ob er vertragsärztliche Leistungen oder Krankenhausleistungen in Anspruch genommen hat, haftungsrechtlich nicht zu seinen Lasten gehen. Der Tatrichter muss deshalb in solchen Fällen klären, ob in die konkrete Behandlung eingebundene Ärzte oder der - wie hier nach den Feststellungen des Berufungsgerichts - die Ambulanz betreibende Chefarzt, dem das Handeln dieser Ärzte gegebenenfalls gemäß § 278 BGB zuzurechnen wäre , eine kassenärztliche Ermächtigung für die konkret durchgeführte Operation besaßen. Wenn nämlich in den Räumlichkeiten des Krankenhauses durch angestellte Ärzte des Krankenhausträgers ambulante Operationen durchgeführt werden, ohne dass die behandelnden Ärzte oder der Chefarzt zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt sind, wird aufgrund des gesetzlichen Leitbildes der Anschein erweckt, dass zumindest der Krankenhausträger als von Gesetzes wegen grundsätzlich zur ambulanten Operation zugelassener Leistungsträger sozialrechtlich befugt ist. Deshalb muss dem gesetzlich Versicherten in dem Fall, dass keine anderen sozialrechtlich als befugt anzusehenden Ärzte zu ermitteln sind, jedenfalls der Krankenhausträger als zumindest aufgrund eines Organisationsverschuldens nach § 823 Abs. 1 BGB Haftender zur Verfügung stehen.

16

Dies entspricht zum einen dem sich aus den §§ 115 b, § 116 SBG V ergebenden Grundsatz, dass der Durchführung ambulanter Operationen im Krankenhaus als Krankenhausleistungen ein Vorrang gegenüber der vertragsärztlichen Leistung durch nach § 116 SGB V ermächtigte Krankenhausärzte einzuräumen ist (vgl. BSG MedR 2000, 242, 243). Zum anderen belastet es den Krankenhausträger nicht über Gebühr. Aufgrund der Verträge mit seinen angestellten Ärzten über die Überlassung von Operationsräumen und der - auch hier vom Berufungsgericht festgestellten - Unterstützung mit personellen und sachlichen Mitteln sowie der nach § 120 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch im Falle der Operation durch einen nach § 116 SGB V ermächtigten Krankenhausarzt über den Krankenhausträger erfolgenden Abrechnung der ärztlichen Tätigkeit (vgl. hierzu BSGE 69, 1 ff.) hat er nämlich jederzeit einen Überblick darüber, in welchem Bereich und für welche zeitliche Dauer ein ermächtigter Krankenhausarzt zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist. Wenn er es dennoch zulässt, dass ambulante Operationen durch nicht oder nicht mehr nach § 116 SGB V ermächtigte angestellte Krankenhausärzte durchgeführt werden, muss er dafür haftungsrechtlich einstehen. Dem stehen die Ausführungen des erkennenden Senats in BGHZ 100, 363, 370 im Hinblick auf die veränderte Gesetzeslage nicht entgegen, weil damals eine ambulante Operation grundsätzlich nur von einem zugelassenen Kassenarzt und nicht von einem Krankenhaus vorgenommen werden durfte. Demgegenüber kommt aus den dargelegten Gründen nunmehr eine Haftung des Krankenhausträgers durchaus in Betracht.

17

4. Zudem rügt die Revision zu Recht, das Berufungsgericht habe den unter Beweis gestellten Vortrag der Klägerin übergangen, die Beklagte habe beide Operationen mit der Krankenkasse der Klägerin abgerechnet. Das Berufungsgericht hat dazu festgestellt, die Abrechnung der Behandlungsleistungen des Beklagten zu 1 sei mit der Krankenkasse der Klägerin von dem Beklagten zu 1 über die kassenärztliche Vertragsnummer des Dr. K. erfolgt. Einen Tatbestandsberichtigungsantrag der Klägerin hat es mit der Begründung zurückgewiesen , diese sei dem anders lautenden Vortrag der Beklagten in der Berufungsinstanz nicht mehr entgegengetreten. Dass die Klägerin auf das detaillierte Vorbringen der Gegenpartei nicht reagiert habe, lasse den Schluss darauf zu, dass das ursprüngliche Vorbringen nicht mehr aufrechterhalten werde.

18

Das Berufungsgericht hat insoweit verkannt, dass mit einem zulässigen Rechtsmittel grundsätzlich der gesamte aus den Akten ersichtliche Prozessstoff der ersten Instanz ohne weiteres in die Berufungsinstanz gelangt und vom Berufungsgericht in dem von §§ 529 ff. ZPO vorgegebenen Rahmen zu berücksichtigen ist (vgl. BGHZ 158, 269, 278). Im Hinblick darauf hätte es den Vortrag nicht übergehen dürfen. Wird ein in erster Instanz gestellter Beweisantrag im Berufungsrechtszug nicht wiederholt, obwohl ihm dort erst seine eigentliche Bedeutung zukommt, und sind keine Umstände dafür zu erkennen, dass die Partei auf ihn bewusst nicht mehr zurückgreifen will, so hat das Gericht gemäß § 139 Abs. 1 ZPO nachzufragen, bevor es den Antrag für nicht mehr gestellt erachtet (vgl. Senatsurteil vom 3. Juni 1997 - VI ZR 133/96 - VersR 1997, 1422, 1423). Dies muss auch gelten, wenn sowohl der entsprechende Vortrag als auch der Beweisantrag übergangen sind. Nach Lage des Falles spricht nichts dafür, dass die Klägerin ihren Vortrag fallen lassen wollte, zumal die Revision zu Recht darauf hinweist, dass eine unmittelbare Abrechnung mit der Krankenkasse eher für eine Haftung der Beklagten spricht. Die im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen Leistungen der ermächtigten Krankenhausärzte werden nämlich vom Krankenhausträger für diese mit der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechnet (§ 120 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Handelt es sich jedoch um eine Institutsambulanz, also eine Krankenhausleistung, erfolgt die Abrechnung der Vergütung unmittelbar mit der Krankenkasse (vgl. Hencke in Peters, aaO, § 115 b, Rn. 5; Hess in Kasseler Kommentar, aaO, Rn. 5; Steege in Noftz u.a., aaO, K § 115 b, Rn. 7, 23).

19

5. Ebenso hat die Revision Erfolg, soweit sie sich dagegen wendet, dass das Berufungsgericht nicht geprüft hat, ob eine Haftung der Beklagten wegen einer fehlerhaften Revisionsoperation begründet ist.

20

Bei der Revisionsoperation handelt es sich um eine stationäre Krankenhausbehandlung. Unabhängig davon, ob die Entscheidung zum Verbleib der Patientin über Nacht bereits zu Beginn der Behandlung getroffen wurde, liegt nämlich eine - einheitliche - vollstationäre Krankenhausbehandlung vor (vgl. BSGE 92, 223, 229 f. Rn. 21, 23 und BSG, Urteil vom 8. September 2004 - B 6 KA 14/03 R - GesR 2005, 39).

21

Die Revision hat insoweit geltend gemacht, nach den Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen, die die Klägerin zum Gegenstand ihres erstinstanzlichen Vortrags gemacht habe, sei die Revisionsoperation nicht ausreichend gewesen, wenn bei dem Eingriff "nur ein Anteil des Ringbands A 1" entfernt worden sei. Eine abschließende Klärung sei wegen des fehlenden OPBerichts nicht möglich gewesen. Auch der Privatgutachter Dr. Sch. habe die Revisionsoperation als fehlerhaft bezeichnet. Das erstinstanzliche Gericht musste diese Frage nicht klären, weil es der Klage auch gegen die Beklagte stattgegeben hat. Das Berufungsgericht hätte aber den entsprechenden Vortrag nicht übergehen dürfen, weil im Falle einer fehlerhaften Revisionsoperation eine Haftung der Beklagten aus dem Behandlungsvertrag und aus §§ 823, 831 BGB in Betracht kommt.

III.

22

Nach alldem kann das Berufungsurteil keinen Bestand haben (§ 562 Abs. 1 ZPO). Der erkennende Senat ist an einer eigenen Entscheidung gehindert , weil es nach den vorstehenden Ausführungen weiterer Feststellungen des Berufungsgerichts bedarf. Die Sache ist deshalb zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen (§ 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Müller Wellner Diederichsen Stöhr Zoll

Vorinstanzen:
LG Meiningen, Entscheidung vom 04.06.2003 - 2 O 945/01 -
OLG Jena, Entscheidung vom 02.06.2004 - 4 U 630/03 -

Tatbestand

Die klagende Stadt ist Trägerin eines Krankenhauses, in dem S. - P. H. , die Tochter der Beklagten und ihres früheren Ehemannes S. H. , stationär behandelt wurde.
Am 5. März 1999 brachte die Beklagte ihre Tochter zur s tationären Behandlung in das Krankenhaus der Klägerin. Bei der Aufnahme gab sie an, für ihre Tochter bestehe Versicherungsschutz durch die AOK L. Versicher- ; ter sei ihr Ehemann, der Dachdecker S. H. . Ferner unterschrieb die Beklagte einen "Aufnahme-Antrag", in dem es unter anderem hieß:
"Ich beantrage für meine Person/für den oben bezeichneten Patienten die Gewährung der Regelleistung im Krankenhaus. … Ich erkenne hiermit die Allgemeinen Vertragsbedingungen und die Hausordnung für die Patienten sowie den Pflegekostentarif in der jeweils gültigen Fassung an."
§ 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen der K lägerin bestimmt, daß ein Kassenpatient, der Leistungen des Krankenhauses in Anspruch nimmt, die nicht durch die Kostenübernahme einer Krankenkasse gedeckt sind, als Selbstzahler zur Entrichtung des Entgelts für diese Leistungen verpflichtet ist.
Nach der vorgenannten, bis zum 19. März 1999 dauernden stationären Behandlung war die Tochter der Beklagten nochmals, nämlich vom 19. Februar 2000 bis zum 20. März 2000, im Krankenhaus der Klägerin. Bei diesem Krankenhausaufenthalt hatte der damalige Ehemann der Beklagten das Kind eingeliefert.
Die AOKL. übernahm die Kosten dieser stati onären Behandlungen nicht, weil der Ehemann der Beklagten zur fraglichen Zeit nicht versichert war und damit auch keine Familienversicherung für die gemeinsame Tochter S. -P. bestand. Das Krankenhaus stellte der Beklagten daraufhin für die stationäre Behandlung der Tochter in der Zeit vom 5. bis 19. März 1999 9.124,02 DM (= 4.665,04 €) und für die stationäre Behandlung vom 19. Februar 2000 bis zum 20. März 2000 weitere 20.202,39 DM (= 10.329,32 €), insgesamt also 14.994,36 €, in Rechnung. Dieser Betrag nebst Zinsen wird mit der Klage geltend gemacht.
Die Klägerin trägt vor, die Tochter der Beklagten sei aufgrund eines am 5. März 1999 mit der Beklagten geschlossenen Behandlungsvertrages im Krankenhaus der Klägerin aufgenommen worden. Für die bis zum 19. März 1999 dauernde stationäre Behandlung könne sie nach dem Behandlungsvertrag und nach ihren Allgemeinen Vertragsbedingungen von der Beklagten das Entgelt beanspruchen, nachdem sich herausgestellt habe, daß für deren Tochter keine gesetzliche Krankenversicherung bestanden habe. Für die Kosten der von dem damaligen Ehemann der Beklagten veranlaßten stationären Behandlung der Tochter im Jahr 2000 hafte die Klägerin nach § 1357 BGB.
Das Landgericht hat der Klage stattgegeben, das Berufu ngsgericht hat sie abgewiesen. Mit der von dem Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Zahlungsbegehren weiter.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist begründet, soweit die Klägerin Zahlung von 4.665,04 € nebst Zinsen begehrt. Im übrigen führt die Revision zur Aufhebung des Berufungsurteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

I.

Das Berufungsgericht hat im wesentlichen ausgeführt:
Bezüglich der Behandlung der Tochter der Beklagten in der Zeit vom 5. bis zum 19. März 1999 sei ein entgeltlicher Behandlungsvertrag zwischen den Parteien nicht zustande gekommen. Ein etwaiger Behandlungsvertrag des Kassenpatienten mit dem Krankenhaus habe jedenfalls nicht zum Inhalt gehabt , daß der Patient - über die gesetzlich vorgeschriebene Selbstbeteiligung hinaus - ein Entgelt für die stationäre Behandlung zu zahlen habe. Denn mit der Angabe der gesetzlichen Krankenversicherung gebe der Patient - wie hier die Beklagte als Mutter der Patientin - unmißverständlich zu erkennen, daß er sich nicht persönlich zu einer Zahlung verpflichten wolle. Aus dem von der Beklagten unterschriebenen "Aufnahme-Antrag" ergebe sich nichts anderes. Auf § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen könne die Klägerin ihre Entgeltforderung nicht stützen. Die Allgemeinen Vertragsbedingungen seien nicht wirksam in einen etwaigen Behandlungsvertrag der Parteien einbezogen worden (§ 2 Abs. 1 Nr. 2 AGBG); zudem habe es sich bei § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen um eine überraschende und deshalb nach § 3 AGBG nichtige Klausel gehandelt.
Zu einer Zahlungsverpflichtung der Beklagten führe fer ner nicht eine ergänzende Vertragsauslegung. Bei der Abwägung der beiderseitigen Interes-
sen könne ein Wille der Parteien, wonach bei fehlendem Versicherungsschutz die Beklagte die Krankenhauskosten zu tragen habe, nicht ermittelt werden. Zwar habe im Behandlungsvertrag möglicherweise eine Regelungslücke bestanden. Die Parteien hätten sich nicht über den Fall verständigt, daß ein Versicherungsverhältnis nicht bestehe. Diesbezüglich sei indes auszuschließen, daß sich die Beklagte bereitgefunden hätte, eine Zahlungsverpflichtung zu übernehmen. Denn sie sei mangels eigener Einkünfte nicht zahlungsfähig gewesen. Daß die Klägerin aus einer solchen vertraglichen Verpflichtung den Ehemann der Beklagten nach § 1357 BGB hätte in Anspruch nehmen können, sei unerheblich.
Die Beklagte müsse nicht gemäß § 1357 Abs. 1 BGB für di e Kosten der von ihrem damaligen Ehemann veranlaßten Behandlung ihrer Tochter (19. Februar 2000 bis 20. März 2000) einstehen. Diese Mithaftung entfalle nämlich schon dann, wenn der in Anspruch genommene Ehegatte, wie hier die Beklagte , nicht über die erforderlichen Mittel verfüge, um den - im Streitfall durch die stationäre Behandlung des gemeinsamen Kindes verursachten - Sonderbedarf zu bestreiten.
Auch ein Anspruch der Klägerin auf Aufwendungsersatz aus Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 683, 670 BGB) scheide aus.

II.

Das Berufungsurteil hält der rechtlichen Prüfung nicht stand.
1. Die Klägerin kann von der Beklagten für die Behandlung von deren Tochter im März 1999 eine Vergütung in Höhe von 4.665,04 € beanspruchen (§ 611 Abs. 1 BGB).

a) Wie das Berufungsgericht im Ansatz zu Recht ausgeführt hat, ging der Wille der Parteien dahin, einen für die Beklagte nicht mit Zahlungspflichten verbundenen (privatrechtlichen) Vertrag über die stationäre Behandlung von deren Tochter zu schließen.
Die Parteien gingen nach den Feststellungen des Berufu ngsgerichts davon aus, die Tochter der Beklagten werde als Kassenpatientin in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. In einem solchen Fall besteht ein Vergütungsanspruch des Krankenhausträgers unmittelbar und ausschließlich gegen die gesetzliche Krankenkasse. Das gilt unbeschadet dessen, daß neben dieses öffentlich-rechtliche "Abrechnungsverhältnis" ein "Behandlungsverhältnis" zwischen dem Patienten und dem Krankenhaus tritt, das auf einem privatrechtlichen Vertrag (§ 611 BGB) beruht. Dementsprechend richtete sich schon das "Angebot" der Klägerin von vornherein auf die stationäre Behandlung ohne Kostenbelastung - nach den Modifizierungen des Sozialrechts - für die Patientin und die diese einliefernde Beklagte (vgl. BGHZ 89, 250, 258; BGH, Urteil vom 9. Mai 2000 - VI ZR 173/99 - NJW 2000, 3429 f; s. auch Senat BGHZ 140, 102, 110; BSGE 70, 20, 22 f und BSG NJW-RR 1998, 273, 274).

b) Die Parteien haben keine subsidiäre Haftung der Be klagten ausbedungen für den Fall, daß - entgegen ihrer gemeinsamen Annahme - gesetzlicher Krankenversicherungsschutz für die Tochter der Beklagten nicht besteht.
aa) Eine solche Haftung kann nicht § 8 Abs. 3 der - in dem schriftlichen "Aufnahme-Antrag" der Beklagten in Bezug genommenen - Allgemeinen Vertragsbedingungen der Klägerin entnommen werden.
In der von der Klägerin nur dem Wortlaut nach mitget eilten Klausel heißt es, ein Kassenpatient, der Leistungen des Krankenhauses in Anspruch nehme, die nicht durch die Kostenübernahme einer Krankenkasse gedeckt seien, sei als Selbstzahler zur Entrichtung eines Entgelts für diese Leistungen verpflichtet. Der Senat kann diese Bestimmung selbst auslegen, weil das Berufungsgericht deren Inhalt nicht hinreichend geprüft hat und weitere Feststellungen insoweit nicht zu erwarten sind. Die Prüfung ergibt, daß offenbleibt, ob § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen überhaupt die vorliegende Sachverhaltsgestaltung betrifft. Die Revisionserwiderung macht mit Recht geltend, die Klausel scheine den - hier nicht gegebenen - Fall zu regeln, daß vom Kassenpatienten Wahlleistungen oder sonstige, von vornherein nicht im GKVLeistungs -Katalog enthaltene Behandlungen oder Leistungen in Anspruch genommen würden; § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen bestimme nicht darüber hinaus die Vergütungspflicht eines Patienten, der - in der irrtümlichen Annahme, gesetzlich versichert zu sein - sich als Kassenpatient in stationäre Behandlung begeben und die üblichen Leistungen für gesetzlich Versicherte erhalten habe. Der Wortlaut des § 8 Abs. 3 der Allgemeinen Vertragsbedingungen läßt ein solches Verständnis zu. Von ihm ist nach der Unklarheitenregel (§ 5 AGBG i.V.m. Art. 229 § 5 Satz 1 EGBGB§ 305c abs. 2 bgb>) zu Lasten der Verwenderin der AGB, d.h. der Klägerin, auszugehen.
bb) Eine ergänzende Vertragsauslegung, wonach die Bekla gte eine (subsidiäre) Haftung für die Krankenhausbehandlung ihrer Tochter trifft, hätte
eine Regelungslücke - eine planwidrige Unvollständigkeit - vorausgesetzt (vgl. BGHZ 127, 138, 142). Eine solche dürfte im Streitfall indes - was das Berufungsgericht offengelassen hat und damit der Feststellungsbefugnis des Senats unterliegt - nicht vorliegen. Die Parteien haben die Frage, ob die Beklagte für die Kosten der stationären Behandlung ihrer Tochter aufkommen muß, geregelt ; nämlich in dem Sinne, daß die Tochter der Beklagten im Rahmen der sozialversicherungsrechtlichen Versorgung - mit Kostenausgleich im Verhältnis der Klägerin und der zuständigen AOK - behandelt und die Beklagte nicht in Anspruch genommen werden sollte. Daß die Parteien dabei von falschen Voraussetzungen ausgingen, ändert nichts daran, daß sie diesen Punkt - den Ausschluß einer Zahlungspflicht der Beklagten - tatsächlich geregelt haben.

c) Das Berufungsgericht hat jedoch nicht berücksichtigt, daß dem privatrechtlichen "Behandlungsverhältnis", das zwischen den Parteien bestand, die Geschäftsgrundlage fehlte und die deshalb gebotene Vertragsanpassung zu einem Zahlungsanspruch der Klägerin gegen die Beklagte führt.
Geschäftsgrundlage sind die gemeinsamen Vorstellungen be ider Vertragspartner , die nicht zum eigentlichen Vertragsinhalt erhoben worden sind, die beim Abschluß aber zutage getreten sind, oder die dem Geschäftspartner erkennbaren oder von ihm nicht beanstandeten Vorstellungen der anderen Partei von dem Vorhandensein und dem künftigen Eintritt oder Nichteintritt bestimmter Umstände, auf denen sich der Geschäftswille der Parteien aufbaut (st. Rspr., z.B. BGHZ 25, 390, 392; 40, 334, 335 f; 61, 153, 160; 84, 1, 8 f; 120, 10, 23; BGH, Urteile vom 26. Oktober 1999 - X ZR 54/97 - NJW-RR 2000, 1219 und vom 15. November 2000 - VIII ZR 324/99 - NJW 2001, 1204, 1205).

aa) Zwischen der Klägerin und der Beklagten kam - jede nfalls konkludent - mit der von der Beklagten gewünschten Behandlung ihrer Tochter im Krankenhaus der Klägerin ein von der Beklagten im eigenen Namen geschlossener Vertrag über die stationäre Behandlung ihrer Tochter zustande (§§ 611, 328 BGB; vgl. BGHZ 89, 263, 266; 106, 153, 161; BGB-RGRK/Nüßgens 12. Aufl. 1989 § 823 Anh. II Rn. 7; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht 9. Aufl. 2002 Rn. 10; Laufs/Uhlenbruck, Handbuch des Arztrechts 3. Aufl. 2002 § 40 Rn. 8; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht 5. Aufl. 2003 Rn. 81 und 563).
bb) Bei Abschluß des Behandlungsvertrages hatten die Par teien gemeinsam die Vorstellung, die AOKL. werde die Kosten des Krankenhausaufenthalts der Tochter der Beklagten übernehmen, weil die Tochter über den damaligen Ehemann der Beklagten familienversichert sei; das stellte sich als Irrtum heraus. Ein solcher gemeinschaftlicher Irrtum ist ein typischer Fall des Fehlens der Geschäftsgrundlage (vgl. BGHZ 58, 355, 361 f; 123, 76, 82; Staudinger/J. Schmidt, BGB 13. Bearb. 1995 § 242 Rn. 370; s. auch § 313 Abs. 2 BGB n.F.).
cc) Fehlte aber dem von den Parteien geschlossenen Behand lungsvertrag die Geschäftsgrundlage, dann hat eine Anpassung des Vertragsinhalts nach den Grundsätzen von Treu und Glauben unter umfassender Abwägung der beiderseitigen Interessen zu erfolgen (vgl. BGH, Urteil vom 26. Oktober 1999 aaO S. 1220; s. auch § 313 Abs. 1 BGB n.F.). Eine solche Vertragsanpassung führt hier dazu, daß die Klägerin die Vergütung für die stationäre Behandlung von der Beklagten fordern kann.
(1) Die Beklagte trug das Risiko, daß das von ihr zur stat ionären Behandlung gebrachte Kind krankenversichert war. Es ist nicht Sache des Krankenhausträgers , für den Versicherungsschutz des Patienten Sorge zu tragen. Der Patient (bzw. bei Minderjährigen deren Eltern) hat hierzu im eigenen Interesse das Nötige zu veranlassen und den Krankenhausträger zutreffend zu unterrichten. Er weiß in der Regel, ob und bei wem eine Krankenversicherung besteht; Zweifel kann er gewöhnlich ohne Schwierigkeiten durch eine Anfrage bei der Krankenkasse ausräumen. Besteht kein Versicherungsschutz, kann der Patient gegebenenfalls durch die Inanspruchnahme von Sozialhilfe für Kostendeckung sorgen. Umgekehrt hat der Krankenhausträger in der Regel keinen Einblick in die persönlichen und sozialversicherungsrechtlichen Verhältnisse sowie in die Einkommens- und Vermögensverhältnisse des Patienten. Dem Krankenhausträger, der täglich eine Vielzahl von Aufnahmen - teilweise unter Notfallbedingungen - zu bewältigen hat, ist es schon aus praktischen Gründen kaum möglich, die Angaben des Patienten bezüglich der Krankenversicherung jeweils vor Beginn der Behandlung zu überprüfen. Vielmehr darf er grundsätzlich darauf vertrauen, daß der Patient ihm gegenüber zutreffende Angaben macht. Zwar holt bei den Kassenpatienten meist das Krankenhaus die Kostenübernahme der Krankenkasse für den Patienten ein. Diese, ersichtlich durch Gründe der Verwaltungsvereinfachung veranlaßte Übung, berührt die vorbeschriebene Risikozuweisung an den Patienten jedoch nicht. Auch kann es einem Krankenhausträger nicht angesonnen werden, sich ohne konkreten Anlaß mit der Einkommens- und Vermögenslage eines eingelieferten Patienten zu befassen, um vorsorglich abzuklären, ob eigene Leistungsansprüche gegen den zuständigen Sozialhilfeträger wegen der Behandlung des - mittellosen - Patienten in Betracht kommen (§ 121 BSHG; jetzt § 25 SGB XII; siehe dazu
das zur Veröffentlichung vorgesehene Senatsurteil vom 10. Februar 2005 - III ZR 330/04).
(2) Die Vertragsanpassung hat den gesetzlichen Vorgaben zu folgen. Die Klägerin war gehalten, für ihre allgemeinen Krankenhausleistungen das nach Maßgabe der §§ 10 ff BPflV zu ermittelnde Entgelt zu fordern. Von den danach zugrunde zu legenden Pflegesätzen durfte sie nicht abweichen; insbesondere war eine Differenzierung nach der Einkommens- und Vermögenslage des Patienten nicht zulässig (vgl. § 17 Abs. 1 Satz 1 KHG; Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht § 17 KHG Erl. I 4 und § 10 BPflV Erl. 2). Dieses staatliche Preisrecht läßt keinen Raum für - ansonsten bei der Vertragsanpassung gebotene - Zumutbarkeitserwägungen. Im Zuge der Vertragsanpassung ist die Beklagte daher verpflichtet, für die von ihr veranlaßte Behandlung ihrer Tochter den einheitlichen Pflegesatz zu entrichten.
2. Auch wegen der von dem Ehemann der Beklagten veranlaßten stationären Behandlung (19. Februar 2000 bis 20. März 2000) der gemeinsamen Tochter kommt entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts eine Haftung der Beklagten in Betracht.

a) Wird ein minderjähriges Kind zur stationären Behan dlung eingeliefert, dann wird der Behandlungsvertrag in der Regel zwischen den Eltern und dem Krankenhausträger als Vertrag zugunsten des Kindes zustande kommen (§§ 611, 328 BGB; s. oben unter II 1 c aa m.w.N.). Aus einem solchen Behandlungsvertrag werden, soweit sich nicht aus den Umständen etwas anderes er-
gibt, beide Eltern berechtigt und verpflichtet; es kommt grundsätzlich nicht darauf an, wer das Kind zur Aufnahme in die stationäre Behandlung begleitet hat.
Das Berufungsgericht hat diesen, von der Klägerin aller dings bisher auch nicht geltend gemachten, Gesichtspunkt nicht geprüft. Die Klägerin erhält insoweit Gelegenheit zu neuem Sachvortrag. Das Berufungsgericht wird gegebenenfalls festzustellen haben, ob der Ehemann der Beklagten einen Behandlungsvertrag zugunsten der gemeinsamen Tochter im eigenen Namen und im Namen der Beklagten (§ 164 BGB) schloß. Die Beklagte könnte aus einem solchen - gegebenenfalls nach den vorgenannten Grundsätzen angepaßten - Vertrag unmittelbar haften, und zwar als Gesamtschuldnerin mit ihrem damaligen Ehemann.

b) Auf der Grundlage der bisher von dem Berufungsgeri cht getroffenen Feststellungen kann jedenfalls ein Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte gemäß §§ 611, 1357 Abs. 1 BGB wegen der von dem Ehemann der Beklagten veranlaßten Krankenhausbehandlung nicht verneint werden.
aa) Nach § 1357 Abs. 1 BGB ist jeder Ehegatte berechti gt, Geschäfte zur angemessenen Deckung des Lebensbedarfs der Familie zu besorgen. Die hier zu beurteilende stationäre Behandlung der Tochter der Beklagten und ihres Ehemannes, die medizinisch geboten war und ohne Inanspruchnahme von Sonderleistungen erfolgte, gehörte grundsätzlich zum angemessenen Unterhalt der Familie (BGHZ 116, 184, 186 f).
Durch solche Geschäfte werden beide Ehegatten berechtigt und verpflichtet , es sei denn, daß sich aus den Umständen etwas anderes ergibt. Die
auf dem Ersten Gesetz zur Reform des Ehe- und Familienrechts vom 14. Juni 1976 (BGBl. I S. 1421) beruhende Fassung der Vorschrift knüpft nicht mehr an die nach früherem Recht bestehende Pflicht der Frau an, den Haushalt in eigener Verantwortung zu führen (§ 1356 Abs. 1 Satz 1 BGB a.F.), und an die ihr dementsprechend eingeräumte Befugnis, Geschäfte innerhalb ihres häuslichen Wirkungskreises mit Wirkung für den Mann zu besorgen. Vielmehr ist mit Rücksicht darauf, daß die Aufgabenverteilung in der ehelichen Gemeinschaft den Partnern selbst überlassen und das Leitbild der sogenannten Hausfrauenehe aufgegeben worden ist, die Rechtsmacht zur Verpflichtung auch des Partners an die "angemessene Deckung des Lebensbedarfs der Familie" gebunden worden. Der Bundesgerichtshof hat hierzu entschieden, wie weit der Lebensbedarf der Familie reiche, bestimme sich familienindividuell nach den Verhältnissen der Ehegatten. Da die Einkommens- und Vermögensverhältnisse dem Vertragspartner allerdings häufig verborgen bleiben, ist entscheidend auf den Lebenszuschnitt der Familie abzustellen, wie er nach außen in Erscheinung tritt. Darüber hinaus ist die Einbindung des § 1357 BGB in das Unterhaltsrecht zusammenlebender Ehegatten (§§ 1360, 1360a BGB) zu beachten. Zu den Umständen , die bei der Anwendung des § 1357 BGB von Bedeutung sein können, gehören daher auch die wirtschaftlichen Verhältnisse in ihrem Bezug zu den Kosten, die durch die jeweils in Rede stehende Geschäftsbesorgung ausgelöst werden. Auch insoweit ist die Sicht eines objektiven Beobachters nach dem Erscheinungsbild der Ehegatten, wie es für Dritte allgemein offenliegt, entscheidend (vgl. BGHZ 94, 1, 5 f; 116, 184, 188 f; Senatsurteil vom 11. März 2004 - III ZR 213/03 - NJW 2004, 1593, 1594).
bb) Diese Grundsätze hat das Berufungsgericht nicht hinre ichend berücksichtigt , indem es allein auf die Mittellosigkeit der Beklagten abgestellt hat.
Es kam darauf an, ob nach dem äußeren Erscheinungsbild die Kosten der - wie die Klägerin betont, unaufschiebbaren - Krankenhausbehandlung der gemeinsamen Tochter noch im Rahmen der damaligen wirtschaftlichen Verhältnisse der Familie der Beklagten standen; denn die Eheleute lebten damals nicht getrennt (vgl. BGHZ 116 aaO; Senatsurteil vom 11. März 2004 aaO). Das ist in dem von dem Berufungsgericht zitierten Urteil des Oberlandesgerichts Köln NJW-RR 1999, 733 mißverstanden worden. Daß die Kosten der Krankenhausbehandlung außer Verhältnis zu dem Lebenszuschnitt der Familie standen, kann nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht ohne weiteres zugrunde gelegt werden. Nach dem Berufungsurteil hat die Beklagte bei ihrer Vernehmung als Partei ausgesagt, ihr Ehemann sei als Lkw-Fahrer beschäftigt gewesen , als sie ihre Tochter zum Krankenhaus gebracht habe. Ihr damaliger Ehemann hat als Zeuge bestätigt, in der fraglichen Zeit ständig als Arbeitnehmer tätig gewesen zu sein.
Das Berufungsgericht wird diesbezüglich noch Feststellungen zu treffen haben. Die Darlegungs- und Beweislast dafür, daß die grundsätzlich als Geschäft im Sinne des § 1357 Abs. 1 Satz 1 BGB anzusehende Krankenhausbehandlung der gemeinsamen Tochter ausnahmsweise deshalb nicht zu einer Mithaftung der beklagten Ehefrau nach Satz 2 dieser Bestimmung führt, weil die wirtschaftlichen Familienverhältnisse als ein Umstand zu bewerten sind, aus dem sich etwas anderes ergibt, liegt bei der Beklagten.
cc) Sollte sich nach der neuen Berufungsverhandlung ergeb en, daß die Beklagte nicht nach § 1357 Abs. 1 BGB haftet, schiede auch eine Inanspruchnahme nach den Grundsätzen der Geschäftsführung ohne Auftrag aus. Ob und inwieweit sich aus Rechtsgeschäften eines Ehegatten wegen des diesem Ge-
schäft zugrundeliegenden "Familienbezugs bzw. -interesses" eine Mithaftung des anderen Ehegatten ergibt, beantwortet sich vorrangig nach § 1357 Abs. 1 BGB. Die sich aus dieser - in erster Linie haftungserweiternden - Vorschrift ergebenden Haftungseinschränkungen dürfen nicht über eine Anwendung der Regeln über die Geschäftsführung ohne Auftrag (§§ 683, 670 BGB) zu Lasten des anderen Ehegatten überspielt werden. Schlick Wurm Kapsa Dörr Galke